Plan Nacional de Acción contra la Resistencia Antimicrobiana

1. Introducción Durante las últimas décadas, la resistencia • III. Reducir la incidencia de infecciones a través de antimicrobiana se ha constituido en un problema la efectiva aplicación de medidas de prevención creciente que ha amenazado la prevención y de infecciones. los tratamientos efectivos para infecciones causadas por bacterias, virus, parásitos y hongos. • IV. Optimizar el uso de antimicrobianos en salud La disminución de las opciones de tratamiento humana y animal. efectivo para infecciones comunes resulta en una mayor morbi-mortalidad cuyo impacto se • V. Desarrollar el sustento económico para una observa predominantemente en los pacientes más inversión sostenible que tenga en cuenta las vulnerables.(1) El Reporte Global de la Vigilancia de necesidades de todos los países y aumente Resistencia Antimicrobiana de la OMS del año 2014 la inversión en nuevos medicamentos, no solo caracterizó el problema, sino que permitió herramientas de diagnóstico, vacunas y otras evidenciar la falta de armonización y coordinación intervenciones. en la vigilancia de la resistencia antimicrobiana y los vacíos de conocimiento existentes sobre Los objetivos planteados se basan en el concepto microorganismos de elevada importancia para la de “Una Salud”, término utilizado para describir salud pública.(2) un principio que reconoce que la salud humana y animal en particular, están interconectados. Las En la 68ª Asamblea Mundial de la Salud en mayo de enfermedades se transmiten de los humanos a los 2015, los estados miembros de la OMS aprobaron animales y viceversa y, por lo tanto, deben abordarse el Plan Global de Acción para la contención de la desde ambos aspectos. Los estados miembros se Resistencia Antimicrobiana(3), el cual tiene como comprometieron a desarrollar planes nacionales objetivo general “velar por que, mientras sea de acción que fueran en línea con los objetivos posible, continúe la capacidad de tratar y prevenir estratégicos.(3) enfermedades infecciosas con medicamentos eficaces y seguros que sean de calidad garantizada, Un ejemplo de este concepto se evidencia con la se utilicen de forma responsable y sean accesibles a identificación del nuevo gen mcr-1 que confiere todas las personas que los necesiten”. resistencia a colistín, hecho que motivó una alerta epidemiológica por parte de la OPS en 2016. En En el mismo se establecen los siguientes objetivos un estudio retrospectivo de prevalencia del gen estratégicos para el cumplimiento del objetivo mcr-1, en aislamientos de E. coli y K. pneumoniae general: recolectados entre abril de 2011 y noviembre de 2014, en China se demostró la presencia de cepas de • I. Mejorar la conciencia y el entendimiento E. coli portadoras del gen mcr-1 en 78 (15%) de 523 de la resistencia antimicrobiana a través muestras de carne cruda, 166 (21%) de 804 muestras de la comunicación efectiva, educación y de animales y 16 (1%) de 1322 muestras de pacientes entrenamiento hospitalizados con infección. Posteriormente, otros países informaron hallazgos similares. El gen mcr- • II. Fortalecer el conocimiento y la evidencia a 1 fue detectado en base de datos y colecciones través de la vigilancia de cepas bacterianas en todos los continentes, PLA N N ACIO N A L DE ACC IÓN CONTRA LA RESISTE NC IA ANTIM ICRO BIA NA 7 también en Latinoamérica. Se aislaron cepas de vigilancia representativa de la resistencia primaria y E. coli y Salmonella spp., portadoras de dicho gen adquirida.(7) procedentes, tanto de humanos (aislamientos procedentes de la comunidad) como en carnes de Numerosos elementos pueden influir en la selección cerdos y aves(4). Estos hallazgos corroboraron la y diseminación de mecanismos emergentes de transferencia de genes mediada por plásmidos entre resistencia a los antimicrobianos que pueden abarcar (8): diferentes especies. • políticas regulatorias y técnicas de manejo de En junio de 2018, la OMS publica una Nota de desechos con respecto al uso de antimicrobianos prensa relacionada con las infecciones causadas por en la agricultura animal, Neisseria gonorrhoeae. Según datos de 77 países la resistencia a los antibióticos ha dificultado el • el papel y la efectividad de los programas de tratamiento de la gonorrea, infección de transmisión uso optimizado de antibióticos para reducir y sexual frecuente. Los datos del “Programa Mundial prevenir la resistencia a los antimicrobianos (en de Vigilancia de Antimicrobianos para Gonorrea” salud humana y animal), (GASP) a partir de la información aportada por los países en el periodo 2009-2014, muestran • la disponibilidad e intercambio de datos para resistencia a ciprofloxacina en casi la totalidad de los monitorear y evaluar la implementación y el países, un aumento en la resistencia a azitromicina y progreso de las estrategias, aparición de resistencia en cefalosporinas de amplio espectro.(5) • el desarrollo de estrategias para mantener la efectividad de los medicamentos existentes, La OMS, en su “Informe mundial sobre la tuberculosis para desarrollar nuevos medicamentos y 2017” establece como meta para el 2030 reducir la diagnósticos, y para implementar estrategias de mortalidad en un 90% y su incidencia (nuevos casos prevención de enfermedades, incluido el uso de anuales) en un 80%, comparada a los datos del año vacunas y las alternativas a los antibióticos,

2015. La resistencia a los fármacos antituberculosos amenaza el éxito de la lucha contra la tuberculosis • la necesidad de mecanismos nacionales e (TB), hecho que constituye un problema para la internacionales de colaboración y coordinación salud pública. En el 2016 se detectaron 600.000 en los dominios de “Una Salud” para la prevención nuevos casos resistentes a rifampicina, fármaco de y control, así como la investigación y el desarrollo. primera línea para el tratamiento de la TB, de los cuales 490.000 eran multiresistente.(6) El diseño y aplicación de programas y políticas desde un enfoque multidisciplinario contribuye para el En el 2017 la WHO emitió un reporte de resistencia logro de mejores resultados en la salud pública. El en Virus de Imnunodeficiencia adquirida (VIH). En enfoque de “Una Salud” aplica en la inocuidad de los una de las conclusiones se establece que el acceso alimentos, el control de zoonosis (la rabia, la fiebre al tratamiento de las infecciones por VIH a nivel amarilla, la cisticercosis, la leptospirosis, la peste, mundial, ha resultado en un aumento de resistencia entre otras) y la resistencia a los antimicrobianos.(9) a los fármacos antirretrovirales (ARV) de la familia INNTR (inhibidores de proteasa) en todas las La Asamblea Mundial de Delegados de la regiones, alcanzando o excediendo el 10% en varios Organización Mundial para la Salud Animal, adoptó en países. Surge como recomendación la necesidad el año 2015 la resolución para sus estados miembros de reafirmar los planes nacionales incluyendo una de adherir a los lineamientos del plan global de 8 P L A N NACI O NA L D E ACCIÓ N CO NTR A L A R ES I S TE NCI A A NTIMI CRO B I A N A acción en relación al uso de agentes antimicrobianos nacionales, estrategias y colaboración internacional en animales y asegurar su colaboración con las para la vigilancia, monitorización y contención autoridades en salud humana.(8) de la resistencia antimicrobiana en los alimentos, agricultura y medio ambiente en coordinación En junio de 2015 la 39ª Conferencia de la Organización estrecha con los planes, en el mismo sentido, para la Mundial de Alimentos y Agricultura resolvió instar a salud humana.(10) sus miembros a desarrollar o fortalecer los planes

2. Situación actual 2.1 Situación regional de la vigilancia de la RAM sobre los datos de distribución de serotipos y susceptibilidad de S. pneumoniae, H. influenzae y N. La OPS/OMS implementó estrategias e intervenciones meningitidis a los antibióticos, así como información para contener la RAM en la región de las Américas epidemiológica para la estimación de la carga de en la década del 90 a través de la creación de la “Red estas enfermedades y la formulación de vacunas Latinoamericana para la Vigilancia de la Resistencia a cada vez más eficientes.(12) los Antimicrobianos” (ReLAVRA) con el fin de obtener datos microbiológicos fidedignos, oportunos y Las enfermedades transmitidas por alimentos reproducibles para mejorar la atención del paciente (ETA), son un problema importante a nivel local e y fortalecer la vigilancia mediante programas de internacional, especialmente debido al intercambio garantía de calidad sostenibles. En su etapa inicial, comercial y al movimiento de personas. Representan ReLAVRA enfocó la vigilancia de la resistencia en los aproximadamente el 70 % de los casos de diarrea agentes patógenos adquiridos en la comunidad, pero aguda, según estimaciones de la OMS. En 1996, el a partir del año 2000 ésta se extendió a patógenos Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) nosocomiales. En su estructura a nivel de los países, creó la “Red Nacional de Subtipificación Molecular ReLAVRA cuenta con 19 laboratorios nacionales de para vigilancia de las ETA”, llamada Pulse Net.(13) referencia. A su vez, estos laboratorios se nutren del trabajo de 750 laboratorios centinela. En la práctica, Los CDC en colaboración con la OPS/OMS iniciaron en el laboratorio coordinador a nivel nacional es el el año 2014 en América Latina, la red de vigilancia de laboratorio nacional de referencia y este se encarga, Pulse Net Latinoamérica, con la meta de fortalecer la entre otros, de definir las normas de garantía cooperación técnica entre países participantes. Está de calidad, supervisar su cumplimiento, realizar conformada por los laboratorios de referencia en evaluación periódica del desempeño y recopilar la 14 países (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, información para el informe anual del país.(11) Costa Rica, Cuba, Guatemala, México, Nicaragua, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela). El laboratorio Desde 1993, la importancia de las neumonías de referencia designado para la red es el Instituto y meningitis bacterianas impulsó a la OPS a Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) - implementar un programa regional de vigilancia ANLIS Carlos G. Malbrán. Los países participantes basado en una red de hospitales y laboratorios han adquirido la capacidad para la identificación centinelas, “Sistema de Redes de Vigilancia de los del genotipo de cepas de bacterias patógenas con Agentes Responsables de Neumonias y Meningitis protocolos estandarizados. La vigilancia de redes se Bacterianas” (SIREVA). Posteriormente se creó centra en agentes patógenos seleccionados (Salmonella SIREVA II para proveer una información prospectiva spp., Vibrio cholerae, Escherichia coli O157, Shigella spp., PLA N N ACIO N A L DE ACC IÓN CONTRA LA RESISTE NC IA ANTIM ICRO BIA NA 9 Campylobacter spp., Listeria monocitogenes), creando La Unidad de Bacteriología de DLSP mantiene un una base de datos regional de los aislamientos.(9) control de calidad externo, realizando dos envíos al año para evaluar la calidad de la identificación 2.2 Situación y vigilancia de la resistencia bacteriana y los estudios de susceptibilidad antimicrobiana en Uruguay antibiótica. Vigilancia de laboratorio Desde el año 2010 se realiza la vigilancia de las infecciones fúngicas invasivas en el país. Esta A través del Departamento de Laboratorios de vigilancia se sustenta en una red de 25 laboratorios Salud Pública (DLSP), Uruguay realiza vigilancia de la asistenciales que en su conjunto representan más resistencia a los antibióticos y envía datos a ReLAVRA, del 50% de las camas de internación del país y SIREVA y participa en PulseNet. Asimismo se vigila la gran mayoría de los centros asistenciales de resistencia a antifúngicos y a antirretrovirales. alta complejidad. La vigilancia se plasma en una plataforma informática en la que cada centro OMS definió 12 agentes prioritarios para la centinela puede desarrollar el análisis de variables investigación de resistencia. En los de prioridad que considere de interés. Anualmente se notifican 1, DLSP realiza la confirmación molecular de alrededor de 140 aislamientos invasivos con carbapenemasas en los 3 grupos de microorganismos, predominio de aislamientos fúngicos procedentes de Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. y hemocultivos. En los últimos 2 años ha cambiado el Enterobacterias. Estos aislamientos son remitidos perfil de las especies fúngicas prevalentes. Mientras por los laboratorios de microbiología de todo el país. que las tres especies prevalentes se mantienen Los aislamientos clínicos de Pseudomonas spp. con incambiadas en su orden (Candida albicans, Candida sospecha de producir carbapenemasas fueron 89 en parapsilosis y Cryptococcus neoformans), a partir del 2016 y 64 en 2017. Se confirmaron como productores 2017 C. neoformans pasa del 11% al 20 % del total de carbapenemasas el 36% (32) en 2016 y el 30% de aislamientos. En este último periodo Candida (19) en 2017. Situación diferente experimentaron los tropicalis y Candida glabrata en su conjunto pasaron aislamientos clínicos de Enterobacterias sospechosas de representar el 7% antes del 2017 al 18% del total de producir carbapanemasas. Se recibieron 46 cepas de los aislamientos posteriores a 2017. en 2016 y 86 en 2017. Se confirmaron por técnicas de biología molecular 60% (23) en 2016 y 77% (66) en 2017. Este cambio de prevalencias en las especies se acompaña de un cambio en el perfil de La vigilancia de Laboratorio de Salmonella enterica sensibilidades en el conjunto de la red. La resistencia y Shigella spp. es universal e incluye aislamientos al fluconazol que representaba el 16 % antes del de todas las localizaciones. En 2016, 10% de los 2017, representa hoy el 26% de la totalidad de los aislamientos de Salmonella eran resistentes o aislamientos invasivos. La curva de distribución intermedios a fluoroquinolonas, mientras en 2017 de sensibilidad actualmente tiende a tener una esta cifra fue de 7%. En 2017, por primera vez, configuración bimodal explicada por el ascenso de se identificó un aislamiento de Shigella sp. con las especies naturalmente resistentes. Sin embargo, resistencia al ácido nalidíxico. esta tendencia al aumento de la resistencia a los antifúngicos no se acompaña de un incremento En 2017 se implementó el envío de bacilos Gram en la mortalidad global ni en el tiempo de estadía negativos con resistencia adquirida a polimixinas y promedio en cuidados intensivos que se mantiene la confirmación molecular de presencia de genes de en 42% y 23 días respectivamente. resistencia transmisible a colistín. 10 P L A N NACI O NA L D E ACCIÓ N CO NTR A L A R ES I S TE NCI A A NTIMI CRO B I A N A En el marco de la vigilancia de resistencia a presentó mutaciones de resistencia para alguna antiretrovirales (ARV) en VIH se identifican: la de las familias de ARV estudiadas (INTR, INNTR, Resistencia adquirida, resistencia secundaria al IP). En el estudio se observa que 75.5% (527 sec) tratamiento antirretroviral, que obliga a un cambio presentaron mutaciones que confieren resistencia de tratamiento y; la Resistencia primaria o resistencia a INTR; 60.6% (423 sec) a INNTR y 26% (181 sec) a transmitida que se encuentra presente en pacientes IP. Se encontraron mutaciones de la transcriptasa con VIH antes de haber estado expuestos a reversa que confieren resistencia para INTR e tratamiento con ARV. INNTR en el 55.3 % (386 sec) y 12.9% (90 sec) de las secuencias presentaron mutaciones que afectan a El tratamiento de la infección por VIH se basa en la las tres familias de fármacos. asociación de fármacos ARV, estrategia denominada “Terapia Antirretroviral de elevada eficacia”. Con la Entre las mutaciones encontradas con mayor mayor exposición acumulada a fármacos ARV se prevalencia se destacan: hacen evidentes algunas consecuencias vinculadas a su uso como la aparición de efectos adversos, • asociadas con resistencia a INTR: M184 (69.15%), toxicidades y resistencia viral. y las mutaciones asociadas a timidina (TAMs) tanto de la vía de las TAM 1 como 2, Cada año se diagnostican más de 800 personas con infección por VIH. Nuestro país cuenta con acceso • asociadas con resistencia a INNTR: K103 (38.2%), a ARV desde mediados de los 90, y en los últimos G190 (16.1%), Y181 (10.3%), 20 años el esquema de Tratamiento antirretroviral (TARV) se ha diseñado con la asociación de 2 INTR • asociadas con resistencia a IP: I54 (14.9%), V82 (Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa (13.7%), M46 (12.6%), L90 (11.6%). reversa) + 1 INNTR (Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa), o 2 INTR + IP/r (inhibidores En abril de 2018 se presentó un proyecto para la de proteasa potenciado con ritonavir). “Vigilancia de Resistencia Primaria a Antirretrovirales en pacientes con VIH-1. Este proyecto fue elaborado El fallo al TARV es la principal indicación para por el Área Programática ITS-VIH/Sida, el DLSP y la realización del estudio de resistencia de VIH-1 a ARV División Epidemiología; dependientes de la DIGESA. en Uruguay. El DLSP realiza este estudio de manera (14) gratuita para todos los usuarios del sistema de salud (públicos y privados). Vigilancia de la Tuberculosis Desde el año 2007 DLSP realiza la vigilancia de la La Comisión Honoraria para la lucha antituberculosa y resistencia adquirida a través del test de resistencia enfermedades prevalentes (CHLA-EP), creada con el genotípica de VIH-1 a ARV, que identifica mutaciones fin de la asistencia social y económica a los pacientes de resistencia a fármacos específicos y permite diseñar tuberculosos y sus familiares, realiza la vigilancia de un nuevo plan con ARV activos, condición necesaria enfermedad. Su laboratorio bacteriológico centraliza para lograr la supresión de la carga viral. la bacteriología de la tuberculosis en el país, Centro de Referencia Nacional para Mycobacterias En el período 2007-2016, se analizaron 698 designado por el MSP. secuencias (sec) del gen pol, (proteasa: codón 4-99 transcriptasa reversa: codón 38-247) de VIH-1. Del Desde 1980 hasta mediados de la década del noventa total de secuencias analizadas, 81.4% (568 sec) se registró un descenso constante en el número de PLA N N ACIO N A L DE ACC IÓN CONTRA LA RESISTE NC IA ANTIM ICRO BIA NA 11 casos de TB. A partir de esa fecha el país vivió una grupo de antibióticos se produce por diferentes situación de estabilidad hasta el año 2011 donde mecanismos, la producción de carbapenemasas se registró un aumento en el número de casos que (enzimas que hidrolizan a los carbapenémicos), se mantiene en los años posteriores (12). En 2017 constituye un mecanismo relevante por la capacidad Uruguay reportó una incidencia de 25 casos por cada de diseminación a través de elementos genéticos 100.000 habitantes con distribución heterogénea en móviles, generando una dificultad terapéutica. el país identificándose zonas de baja incidencia. La resistencia a agentes de primera línea RR-TB/MDR- A partir del primer brote hospitalario por un TB fue <1%.(15) microorganismo productor de carbapenemasa (MPC) en el 2011, brotes esporádicos por estos Los cambios demográficos en Uruguay con la llegada microorganismos se han presentado tanto en de inmigrantes de países con alta carga de MDR-TB/ instituciones públicas como privadas, con un XDR-TB, obliga a fortalecer el sistema de vigilancia claro aumento en su número. En el año 2017, nacional. se registraron un total de 10 brotes en todo el país. Las carbapenemasas se han identificado Vigilancia de las infecciones hospitalarias mayoritariamente en Enterobacterias. En los últimos años los laboratorios han optimizado la capacidad La vigilancia de las Infecciones Hospitalarias (IH) diagnóstica, hecho que puede incidir en el aumento en Uruguay se realiza a través de la notificación del número de brotes reportados en 2017. al Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias (SNV-IH). La Unidad de Control de En bacilos Gram negativo no fermentadores, infecciones (UCIH) del MSP, recibe las notificaciones se han detectado aislamientos productores de por parte de los prestadores de salud de todo el país carbapenemasas, con reporte de brotes a partir de las infecciones hospitalarias en áreas de cuidados del año 2014, pero en menor número que para intensivos de adultos, pediátricos y neonatal, Enterobacterias. infecciones de sitio quirúrgico y las situaciones de brote, entre otras. En los últimos años, y derivado de la situación anteriormente descripta, se ha incrementado el Las IH causadas por bacilos Gram negativos (BGN) uso de colistín a nivel hospitalario. En el año 2017 se han constituido en un problema creciente en la se reportó el primer y único brote a la fecha de práctica clínica debido a la aparición de mecanismos Enterobacteria resistente al colistín mediado por el de resistencia a casi la totalidad de antibióticos nuevo gen mcr-1, correspondiente a un aislamiento utilizados en la clínica diaria, lo que resulta un de Escherichia coli. desafío terapéutico y para el control de infecciones. A diferencia de la situación en BGN, en cocos Gram En Enterobacterias, el mecanismo de resistencia más positivos (CGP) no se ha observado incremento en común presente en los aislamientos es la producción el número de brotes. En los últimos cinco años se de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), un ha notificado un único brote de IH por Enterococcus grupo de enzimas capaz de hidrolizar la mayoría de spp. resistente vancomicina y Staphylococcus aureus antibióticos beta-lactámicos, con excepción de los resistente a meticilina. carbapenémicos. En los últimos años, el aumento en el uso de los carbapenémicos para el tratamiento Vigilancia de consumo de ATM de infecciones causadas por MMR ha derivado en resistencia a los mismos. Si bien la resistencia a este La vigilancia del consumo de los antimicrobianos es un 12 P L A N NACI O NA L D E ACCIÓ N CO NTR A L A R ES I S TE NCI A A NTIMI CRO B I A N A pilar fundamental en la lucha frente a la resistencia, “Sistema de Vigilancia epidemiológica de las IH”. Los ya que permite conocer de manera cuantitativa y CIH de los prestadores de salud deben notificar con cualitativa tanto los hábitos de prescripción como la periodicidad establecida por la Autoridad las tasas los comportamientos relacionados con el consumo de IH y la aparición de brotes. de los antimicrobianos. De este modo, la existencia de sistemas de vigilancia bien diseñados puede La Unidad de Control de Infecciones Hospitalarias aportar los datos e instrumentos necesarios para (UCIH) dependiente de la División Epidemiología fundamentar las decisiones terapéuticas, así como del MSP, recibe y procesa la información enviada de los evaluar las consecuencias del uso indebido de los prestadores y devuelve a los mismos reportes realizados. antibióticos en la salud pública y el impacto de las intervenciones de contención de la resistencia. El Decreto 41/12 “Código Nacional sobre Enfermedades y Eventos sanitarios de Notificación Nuestro país no cuenta de un sistema nacional de Obligatoria” no establece específicamente la vigilancia de consumo de antimicrobianos, por lo RAM como evento de notificación obligatoria, cual se hace necesario su diseño e implementación a sin embargo contempla la obligatoriedad de la partir de una fuente de datos fiable y representativa notificación en el caso de “Brotes o eventos de salud del consumo real de antimicrobianos que permita pública de importancia nacional”(17). Los brotes el análisis desagregado por ámbitos sanitarios, causados por microorganismos resistentes son con necesidades de consumo diferenciada entre notificados así como la detección de casos aislados la atención primaria y hospitalaria, así como su de microorganismos portadores de mecanismos de agrupación por grupos de edad y tipo de infección. Se resistencia nuevos para el país epidemiológicamente hace necesario disponer de indicadores cuantitativos relevantes, a través del envió de los aislamientos al de consumo para el análisis de la información y DLSP. comparación de datos, y de indicadores cualitativos de consumo que permitan evaluar la calidad de la El Reglamento Sanitario Internacional (RSI), prescripción. acuerdo internacional jurídicamente vinculante suscrito por 196 países, entre los que se encuentran Marco Normativo todos los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Tiene como objetivo Con el cometido de asesorar en la prevención y ayudar a la comunidad internacional a prevenir y control de las infecciones hospitalarias (IH), se crea en dar respuesta a los riesgos graves para la salud año 1996 la primer Comisión Asesora de Prevención pública que puedan cruzar fronteras y amenazar a la de Infecciones Intrahospitalarias, dependiente de la población mundial(18). Ante un evento relacionado División de Epidemiología del MSP. con la RAM se aplica el “Instrumento de decisión para la evaluación y notificación de eventos que Dicha comisión elaboró el Decreto 436/97 que puedan constituir una emergencia de salud pública establece la creación los Comités de prevención de Importancia Internacional”, según el resultado de y control de las Infecciones Hospitalarias (CIH) la aplicación de la herramienta, se procede o no a la como órganos asesores de la Dirección Técnica notificación al Centro Nacional de Enlace (CNE). en cada Prestador Asistencial público y privado (16). En 1999, el MSP aprueba la circular Nª 45/99 El Departamento de Medicamentos, dependiente de como complemento. Ambas normativas definen la la Dirección general de Salud (DIGESA) del MSP, es estructura y competencias de los CIH, estableciendo el encargado del registro y control de especialidades la obligatoriedad de implementar y mantener un farmacéuticas. PLA N N ACIO N A L DE ACC IÓN CONTRA LA RESISTE NC IA ANTIM ICRO BIA NA 13 La Ley 15443 y sus decretos reglamentarios odontólogo deberá prescribir los medicamentos (Decreto 521/984, Decreto 324/999) regulan la utilizando exclusivamente sus nombres genéricos importación, representación, producción, elaboración y según las indicaciones para las que fueron y comercialización de los medicamentos y demás registrados en el Ministerio de Salud Pública o que productos afines de uso humano. éste haya autorizado. Deberán consignar además en la receta, la forma farmacéutica, posología, vía de El Decreto 387/989 aprueba una nómina de administración y concentración de los mismos.(19) antibióticos y/o quimioterápicos que no pueden ser dispensados en unidades menores a las indicadas. En el Comunicado 04/08 del Departamento de Medicamentos se establece que los antibióticos El Decreto 493/990 clasifica los medicamentos y/o quimioterápicos no podrán comercializarse según su condición de venta, en su Art. 4 establece en presentaciones menores a un tratamiento que para dispensar medicamentos de venta bajo quimioterápicos. receta profesional se debe exigir la receta del profesional autorizado. El Decreto 235/013 en virtud de medidas para limitar el desarrollo y diseminación de la resistencia a los El Decreto 417/00 reitera que la venta de antibióticos antibióticos solicitadas por la OMS; dispone que sin la presentación de la correspondiente receta las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva médica es una falta grave. deben dispensar la cantidad total del tratamiento dispuesto por el médico actuante mediante el cobro El Decreto 265/06 en su Art. 5 reglamenta la de una tasa moderadora equivalente a un ticket de “Prescripción y dispensación de los medicamentos” medicamento.(20) estableciendo que el profesional médico y

3. Respuesta del país En el 2017 el Ministerio de Ganadería, Agricultura El MSP considerando el compromiso para la y Pesca (MGAP) inició el proceso de construcción implementación de un Plan Nacional de Acción de un plan nacional de contención de la RAM en contra la resistencia a los antimicrobianos por Uruguay, a nivel de salud animal. Según Resolución Resolución de la 68ª Asamblea Mundial de la Salud Nº 157/017 de esta Secretaría de Estado se conformó de 2015, crea por Resolución de fecha 28 de Junio una Comisión Técnica integrada por representantes de 2018 un “Grupo Técnico para la prevención de de la División de Sanidad Animal, la División de la Resistencia antimicrobiana”. Este grupo funciona Laboratorios Veterinarios, el Departamento Control bajo la órbita del Dirección General de la Salud y tiene Sanitario de Lácteos. La División Industria Animal y como cometido elaborar e implementar un plan el Programa Nacional de Residuos Biológicos bajo la integral en salud para la vigilancia, monitorización coordinación de un Asesor de la Dirección General. y contención de la resistencia antimicrobiana. El Como resultado del trabajo de esta Comisión se presente plan es el resultado del trabajo de este publica, en el mismo año, el “Plan Nacional de Grupo Técnico y tendrá como finalidad servir de contención de la resistencia antimicrobiana de Uruguay base para un Plan Nacional integrado con el MGAP con enfoque en salud animal y cadenas productoras enmarcado en el concepto de “Una salud”. de alimentos”. 14 P L A N NACI O NA L D E ACCIÓ N CO NTR A L A R ES I S TE NCI A A NTIMI CRO B I A N A

4. Plan estratégico 4.1 Objetivo general Reducir el riesgo de selección y diseminación de microorganismos resistentes a los antimicrobianos utilizados en el tratamiento de las infecciones en humanos. 4.2 Componentes del Plan El PRAM consta de cuatro componentes, que siguen las líneas estratégicas sugeridas por OPS/OMS, apuntando a la generación de conocimiento y evidencia de la RAM a través de la vigilancia, la concientización y sensibilización de la comunidad en general y los profesionales de la salud sobre el tema, la disminución de la incidencia de IAAS y la optimización del uso de antimicrobianos (Cuadro 1). Cuadro 1. Componentes del Plan Nacional de Acción contra la Resistencia Antimicrobiana. Componente 1 Componente 2 Componente 3 Componente 4 Generación de Concientización Control y prevención Consumo de ATM conocimiento y evidencia de IAAS sobre la RAM Cuadro 2. Objetivos estratégicos (OE) asociados a cada componente del PRAM Componente 1 Generación de conocimiento y evidencia sobre la RAM OE 1.1 Desarrollar un sistema de Reforzar el conocimiento de la situación nacional de la vigilancia integrada de RAM RAM a través de la mejora en los sistemas de vigilancia Componente 2 OE 2.1 Sensibilizar a los consumidores sobre el uso Concientización prudente de antimicrobianos. Mejorar la conciencia y el entendimiento de la RAM a través de la OE 2.2 Fomentar la concientización comunicación efectiva, educación y entrenamiento profesional de los profesionales de salud sobre la RAM OE 3.1 Fortalecer los programas Componente 3 hospitalarios de prevención y Control y prevención de IAAS control de las IAAS. Reducir la incidencia de IAAS a través de la efectiva OE 3.2 Incluir a la comunidad aplicación de medidas de prevención y control en las acciones de prevención y control de IAAS Componente 4 OE 4.1 Monitorizar el uso y Consumo de ATM prescripción de ATM Optimizar en uso de ATM en salud humana OE 4.2 Promover el uso racional de ATM PLA N N ACIO N A L DE ACC IÓN CONTRA LA RESISTE NC IA ANTIM ICRO BIA NA 15 Componente 1 Conocimiento y evidencia de la RAM Reforzar el conocimiento de la situación nacional de la RAM a través de la mejora en los sistemas de vigilancia OE 1.1 Desarrollar un sistema de vigilancia integrada de la RAM. Intervenciones estratégicas 1.1.1 Diagnóstico de situación actual de la Vigilancia de estandarizado y coordinado, que proporcione la RAM e integración de los datos generados por los información actualizada y representativa de los sistemas de vigilancia para el análisis de la información agentes infecciosos más relevantes, por síndromes clínicos bien definidos, por edad y por lugar de origen La vigilancia de la RAM es fundamental para (hospitalario o de la comunidad) evaluar la carga que supone y proporcionar la información necesaria para respaldar las estrategias 1.1.5 Generación de un sistema de vigilancia integrada nacionales. Es necesario disponer de una estrategia con salud animal normalizada de recopilación, análisis e intercambio de datos sobre la RAM en el ámbito nacional, a fin Bajo el concepto “Una Salud” es necesaria la creación de fundamentar la toma de decisiones y aportar las y desarrollo de una red nacional de vigilancia de evidencias necesarias para la acción y las actividades la RAM coordinada entre salud humana y animal; de prevención. conformada por especialistas representantes de ambos sectores. Los informes derivados de la 1.1.2 Identificación de microorganismos y resistencias información procesada permitirán contribuir a prioritarias para el país gestionar la RAM. En base a la “Lista OMS de Antimicrobianos de 1.1.6 Participación en redes internacionales de Importancia Crítica para la Medicina Humana” (Lista vigilancia de RAM OMS de AIC – OMS 2017) y a los datos disponibles de la vigilancia realizada en el país. La participación en redes internacionales de vigilancia son un instrumento de intercambio de información 1.1.3 Fortalecimiento del componente RAM del sistema y adquisición de conocimiento que contribuyen a la actual de vigilancia de IAAS capacitación continua. Incorporando la monitorización de la resistencia 1.1.7 Publicación de los resultados de la vigilancia ATM, generando reportes orientados a contribuir a nacional hacia la comunidad científica las medidas de prevención y control. La socialización del conocimiento resultado de la 1.1.4 Consolidación de la red de Laboratorios a nivel vigilancia constituye un pilar fundamental para nacional para la vigilancia de la RAM definir protocolos de tratamiento y actualizar las metodologías de diagnóstico de RAM en los Establecer un sistema nacional de vigilancia (Red prestadores de salud a través del conocimiento del de Laboratorios) de la resistencia a antimicrobianos, contexto epidemiológico nacional. 16 P L A N NACI O NA L D E ACCIÓ N CO NTR A L A R ES I S TE NCI A A NTIMI CRO B I A N A Componente 1: Conocimiento y evidencia de la RAM Reforzar el conocimiento de la situación nacional de la RAM a través de la mejora en los sistemas de vigilancia Objetivos estratégicos (OE) OE 1.1 Desarrollar un sistema de vigilancia integrada de RAM Responsables Intervenciones estratégicas Actividades DEVISA, UCIH. 1.1.1 Diagnóstico de situación 1.1.1.1 Conformación de un grupo de trabajo técnico DLSP actual de la Vigilancia de la multisectorial responsable de la vigilancia que incluya la RAM e integración de los datos vigilancia sanitaria, epidemiológica y por laboratorio. generados por los sistemas de vigilancia para el análisis de la 1.1.1.2 Diagnóstico de la situación de la vigilancia en IH del SNV- información IH. 1.1.1.3 Evaluación de la disponibilidad de datos de consumo de ATM a nivel comunitario y hospitalario. 1.1.1.4 Identificación y caracterización de las fuentes de información disponible por los diferentes sectores para los sistemas de vigilancia. 1.1.1.5 Recopilación de la normativa vigente y evaluación la necesidad de nuevas normas para la implementación de vigilancia de RAM en Uruguay. 1.1.1.6 Establecimiento de acuerdos entre la autoridad sanitaria y la comunidad científica - prestadores de salud para disponer los datos de vigilancia en un solo sitio para su intercambio, uso y análisis. 1.1.1.7 Diseño de un sistema que permita el análisis integrado de la información en forma periódica. 1.1.1.8 Evaluación y gestión (en los casos que sea necesario) de la capacidad técnica, operativa y tecnológica de las redes de vigilancia existentes. 1.1.1.9 Diseño y gestión nuevas redes de vigilancia de RAM inexistentes en el país. DEVISA, UCIH, 1.1.2. Identificación de 1.1.2.1 Descripción de la situación epidemiológica de los DLSP microorganismos y resistencias microorganismos multirresistente y emergentes en el país, para prioritarias para el país su incorporación en el sistema de vigilancia nacional. 1.1.2.2 Adaptación del sistema de vigilancia nacional al sistema GLASS propuesto por la OMS. UCIH 1.1.3 Fortalecimiento del 1.1.3.1 Estandarización de los indicadores del sistema de componente RAM del sistema vigilancia y control de las IAAS. actual de vigilancia de IAAS 1.1.3.2 Elaboración de un sistema de respuesta rápida frente a comportamientos inusuales en la epidemiología de la IAAS. PLA N N ACIO N A L DE ACC IÓN CONTRA LA RESISTE NC IA ANTIM ICRO BIA NA 17 Responsables Intervenciones estratégicas Actividades DIGESA, DLSP 1.1.4 Consolidación de la red de 1.1.4.1 Identificación de los laboratorios que potencialmente Laboratorios a nivel nacional para pueden conformar la red. la vigilancia de la RAM 1.1.4.2 Fortalecimiento de la capacidad de los Laboratorios Nacionales de Referencia. 1.1.4.3 Fortalecimiento de los procesos de bioseguridad en los Laboratorios de Referencia y de la Red. 1.1.4.4 Elaboración de algoritmos y protocolos diagnósticos. DEVISA, DLSP 1.1.5 Generación un sistema de 1.1.5.1 Creación de grupo de trabajo técnico que permita el vigilancia integrada con salud desarrollo de un sistema de vigilancia nacional entre la salud animal humana y animal. 1.1.5.2 Definición de los microorganismos de interés epidemiológico que requieran vigilancia. DEVISA, DLSP. 1.1.6 Participación en redes 1.1.6.1 Participación constante del país en la actividades de la UCIH internacionales de vigilancia de redes de vigilancia de resistencia antimicrobiana internacional. RAM 1.1.6.2 Evaluación continua de los protocoles elaborados de las redes internacionales. 1.1.6.3 Difusión de la experiencia local y regional hacia la comunidad científica. DEVISA. UCIH. 1.1.7 Publicación de los resultados 1.1.8.1 Actualización de protocolos de tratamiento de infecciones. DLSP de la vigilancia nacional hacia la 1.1.8.2 Actualización de protocolos de diagnóstico de laboratorio. comunidad científica. 1.1.8.3 Elaboración de boletines epidemiológicos anuales. 1.1.8.4 Elaboración de informes ante eventos de comportamiento inusual. Componente 2 Concientización Mejorar la conciencia y el entendimiento de la resistencia antimicrobiana a través de la comunicación efectiva, educación y entrenamiento profesional. OE 2.1 Sensibilizar a los consumidores sobre el uso prudente de ATM. OE 2.2 Fomentar la concientización de los profesionales de la salud sobre la RAM. Intervenciones estratégicas OE 2.1 a la población general sobre la resistencia a los antimicrobianos fomentando cambios de 2.1.1 Difusión a la población general acerca del uso conducta, hábitos y comportamiento dirigido al uso racional de los ATM responsable de los antimicrobianos. Para abordar este problema es esencial sensibilizar La inclusión del uso de los antimicrobianos y la 18 P L A N NACI O NA L D E ACCIÓ N CO NTR A L A R ES I S TE NCI A A NTIMI CRO B I A N A resistencia a ellos en los planes de estudio tanto La Agencia Nacional de Investigación e Innovación a nivel primario como secundario, fomentará una (ANII) es una herramienta fundamental a considerar mejor comprensión y concientización del problema para el desarrollo de nuevos proyectos en función a edades tempranas. de las necesidades de conocimiento que aporte a la salud pública en tema de RAM. OE 2.2 2.2.2 Fortalecimiento técnico y profesional en los 2.2.1. Diagnóstico de situación de capacidades de conceptos de prevención y control de infecciones investigación e investigaciones en curso sobre RAM La inclusión de la resistencia a los antimicrobianos Fundamental para fortalecer las capacidades del como componente fundamental de la formación, Ministerio de Salud, en el desarrollo de la función de la capacitación, la formación continua y el rectoría del aprendizaje en RAM y la investigación en perfeccionamiento profesionales en el sector salud, socializando la información y el conocimiento salud, contribuirá a que los profesionales estén más producido por iniciativa de los diferentes grupos concienciados y comprendan mejor el problema. de investigación en el tema (Universidad de la La acción conjunta entre MSP y Universidades es República, Universidades privadas, Instituto Pasteur, fundamental para actualizar los planes de estudio. Instituto Clemente Estable, y todos aquellos que se detecten en el curso del diagnóstico de situación) Componente 2: Concientizaciòn Mejorar la conciencia y el entendimiento de la RAM a través de la comunicación efectiva, educación y entrenamiento profesional Objetivos estratégicos (OE) OE 2.1 Sensibilizar a los consumidores sobre el uso prudente de antimicrobianos Responsables Intervenciones estratégicas Actividades DIGESA, DEVISA, 2.1.1 Difusión a la población 2.1.1.1 Comunicación dirigida a la población en general relacionada UCIH general acerca del uso racional de a la RAM y el riesgo para la salud. los ATM 2.1.1.2 Inclusión de actividades en los programas educativos de la educación primaria y secundaria relacionados a la RAM. 2.1.1.3 Participación en la Semana Mundial de Concientización sobre el Uso de los Antimicrobianos de la OMS. OE 2.2 Fomentar la concientización de los profesionales de salud sobre la RAM. Responsables Intervenciones estratégicas Actividades DIGESA. DLSP, 2.2.1. Diagnóstico de situación de 2.2.1.1 Identificación de los grupos de investigación y creación UCIH capacidades de investigación e de espacios para incentivar la generación del conocimiento que investigaciones en curso sobre permitan contribuir con políticas nacionales RAM 2.2.1.2 Establecimiento de prioridades en temas que requieran mayor conocimiento a nivel nacional 2.2.1.3 Promoción de la investigación en la epidemiologia molecular de NMR-IE. PLA N N ACIO N A L DE ACC IÓN CONTRA LA RESISTE NC IA ANTIM ICRO BIA NA 19 Responsables Intervenciones estratégicas Actividades DIGESA 2.2.2 Fortalecimiento 2.2.2.1 Creación alianzas estratégicas con el sector educativo y técnico y profesional en los sociedades científicas. conceptos de prevención y 2.2.2.2 Adecuación de los programas de formación técnica y control de infecciones profesional incluyendo la RAM. 2.2.2.3 Participación junto a agentes públicos y privados en cursos de educación profesional continua. Componente 3 Control y prevención de IAAS Reducir la incidencia de IAAS a través de la efectiva aplicación de medidas de prevención y control OE 3.1 Fortalecer los programas hospitalarios de prevención y control de las IAAS. OE 3.2 Incluir a la comunidad en las acciones de prevención y control de IAAS. Intervenciones estratégicas OE 3.1 3.1.1. Fortalecimiento de los CIH institucionales a través de la realización de auditorías externas Desarrollo de actividades orientadas a estandarizar el funcionamiento de los CIH del país. 3.1.2. Implementación de programas de vigilancia activa de microorganismos problema adaptados a cada institución Desarrollo e implementación de componente de vigilancia obligatorio de MMR-IE para elaboración de planes de contingencia. 3.1.3. Implementación de protocolos de quimioprofilaxis quirúrgica OE 3.2 3.2.1. Vacunación universal 3.2.2. Control de Infecciones asociadas al primer nivel de atención 3.3.3. Programas de acción en Prevención de IAAS en la comunidad 20 P L A N NACI O NA L D E ACCIÓ N CO NTR A L A R ES I S TE NCI A A NTIMI CRO B I A N A Componente 3: Control y prevención de IAAS Reducir la incidencia de IAAS a través de la efectiva aplicación de medidas de prevención y control Objetivos estratégicos (OE) OE 3.1 Fortalecer los programas hospitalarios de prevención y control de las IAAS. Responsables Intervenciones estratégicas Actividades UCIH 3.1.1. Fortalecimiento de los CIH 3.1.1.1 Implementación de auditorías en situación basal de institucionales a través de la funcionamiento de los CIH de los prestadores de salud. realización de auditorías externas 3.1.1.2 Apoyo activo a los CIH de los prestadores en situación de brote o alerta epidemiológica. 3.1.1.3 Elaboración de informes consolidados de las auditorías realizadas y seguimiento de observaciones. 3.1.1.4 Actividades de formación continua a través de cursos y talleres. 3.1.1.5 Concientización del personal de salud en la higiene de manos a través de actividades continuas. 3.1.1.6 Auditorías del UCIH en la higiene de manos en los prestadores de salud. UCIH, DLSP 3.1.2. Implementación de 3.1.2.1 Desarrollo e incorporación al SNVIH de un componente programas de vigilancia activa de notificación referido a la vigilancia microbiológica activa. de microorganismos problema adaptados a cada institución 3.1.2.2 Coordinación con los protocolos de la red de laboratorios nacional. UCIH 3.1.3. Implementación de 3.1.3.1 Generación de guías de profilaxis quirúrgicas en cada protocolos de quimioprofilaxis prestador de salud. quirúrgica 3.1.3.2 Auditorías del UCIH del protocolo de quimioprofilaxis quirúrgica. OE 3.2 Prevención y control de las infecciones en la comunidad. Responsables Intervenciones estratégicas Actividades PNV 3.2.1. Vacunación universal 3.2.1.1 Fortalecimiento de la campaña ciudadana de vacunación. DEVISA 3.2.2. Control de Infecciones 3.2.2.1 Capacitación del personal en los procesos de Vigilancia, asociadas al primer nivel de Prevención y Control de infecciones. atención 3.2.2.2 Difusión de las precauciones estándar para el control de infecciones. 3.2.2.3 Diseño de estrategias para mejorar la adherencia del personal al cumplimiento de las precauciones estándar. UCIH, DEVISA 3.3.3. Programas de acción 3.3.3.1 Consulta monográfica de patología infecciosa frecuente, en Prevención de IAAS en la ejemplo, infección urinaria a recurrentes. comunidad 3.3.3.2 Implementación de PROA. 3.3.3.3 Programas de educación continua en prevención de IAAS. PLA N N ACIO N A L DE ACC IÓN CONTRA LA RESISTE NC IA ANTIM ICRO BIA NA 21 Componente 4 Consumo de ATM Optimizar en uso de ATM en salud humana OE 4.1 Monitorizar el uso y prescripción de ATM. OE 4.2 Promover el uso racional de ATM Intervenciones estratégicas OE 4.1 OE 4.2 4.1.1. Implementación de módulo de vigilancia de 4.2.1. Promoción de la implementación de PROAs en consumo de ATM en el sistema actual de vigilancia de las instituciones prestadoras de salud IAAS La implementación de los PROA en los hospitales El monitoreo del consumo de antimicrobianos es permiten mejorar los resultados clínicos, reducir los esencial para comprender la presión que ejercen efectos adversos relacionados con la utilización de sobre la aparición de resistencia. Este efecto es de antibióticos, incluyendo la resistencia, y garantizar suma importancia a nivel hospitalario donde el uso una terapia coste-efectiva. de antimicrobianos de amplio espectro suele ser necesario. 4.2.2. Fortalecimiento del control sobre la venta de ATM. 4.1.2. Implementación de un Sistema de Vigilancia de consumo de ATM (Atención primaria y hospitalaria) Entre los factores que inciden en el uso incorrecto de ATM se encuentran la automedicación, la dispensa La vigilancia del uso de los antimicrobianos es sin prescripción y el incumplimiento de indicaciones necesaria en la lucha contra la resistencia, ya que médicas. Es habitual que el número de unidades permite conocer los hábitos de prescripción y los contenidas en las unidades de venta no contemple comportamientos relacionados con su consumo. la duración real de los tratamientos, hecho que 22 P L A N NACI O NA L D E ACCIÓ N CO NTR A L A R ES I S TE NCI A A NTIMI CRO B I A N A Componente 4: Consumo de ATM Optimizar en uso de ATM en salud humana Objetivos estratégicos (OE) OE 4.1 Monitorizar el uso y prescripción de ATM Responsables Intervenciones estratégicas Actividades UCIH 4.1.1. Implementación de módulo 4.1.1.1 Desarrollo y/o fortalecimiento de los mecanismos de de vigilancia de consumo de ATM información acerca del consumo de antimicrobianos a nivel en el sistema actual de vigilancia hospitalario de IAAS 4.1.1.2 Control en el uso de antibióticos críticos DEVISA, UCIH, 4..1.2 Implementación de un 4.1.2.1 Generación de una fuente de datos fiable y Departamento de Sistema de Vigilancia de consumo representativa del consumo real de antibióticos que permita el Medicamentos de ATM (Atención primaria y análisis de datos de forma desagregada por ámbitos sanitarios hospitalaria) con necesidades de consumo diferenciada (Atención Primaria y hospitalaria) OE 4.2 Promover el uso racional de ATM Responsables Intervenciones estratégicas Actividades UCIH, DIGESA 4.2.1. Promoción de la 4.2.1.1 Desarrollo, adaptación o adopción de guías de práctica implementación de PROAs en las clínica en todos los niveles de atención instituciones prestadoras de salud 4.2.1.2 Formación de los profesionales que prescriben ATM en lo relativo a la terapia antibiótica y la duración efectiva más corta 4.2.1.3 Inclusión de algoritmos o alertas en historia clínica electrónica para prescripción de antibióticos. 4.2.1.4 Educación a los profesionales de salud, promoviendo la prescripción responsable de ATM en su práctica asistencial. Departamento de 4.2.2. Fortalecimiento del control 4.2.4.1 Fortalecimiento de la legislación/programas que Medicamentos sobre la venta de ATM. promueven la correcta dispensación y uso de los ATM. 4.2.4.2 Control de las actividades que se realizan a nivel de los prestadores de salud y farmacias de primera categoría para garantizar la calidad de los ATM. 4..2.4.3 Creación de instancias de participación con la industria (Asociación de Laboratorios Nacionales – A.L.N.; Cámara de Especialidades Farmacéuticas y Afines - CEFA) PLA N N ACIO N A L DE ACC IÓN CONTRA LA RESISTE NC IA ANTIM ICRO BIA NA 23

5. Monitoreo y evaluación del plan Se desarrollará un documento, adicional al presente plan, en el cual se establecerán los indicadores de seguimiento en base a recomendación de un grupo técnico conformado a tal fin.

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