Plan National Stratégique de la Lutte contre l’Antibiorésistance

2.1. Présentation du Tchad ............................................................................................ 11

2.2. Les secteurs de la consommation des antimicrobiens et de la résistance antimicrobienne (RAM) ................................................................................................... 13 2.3. Le secteur de la recherche scientifique et la problématique de la RAM ................... 21 2.4. La problématique au sein de la population en générale ............................................ 22

2.5. Le domaine de la déontologie et la problématique de la RAM ................................. 24 III. PLAN STRATEGIQUE NATIONAL....................................................................... 24 IV. CADRE LOGIQUE PLAN RAM ............................................................................. 26 4 LISTE DES ABREVIATIONS, ACRONYMES ET SIGLES AMM Autorisation de Mise sur le Marché ANADER Agence Nationale d’Appui au Développement Rural ANLA Agence Nationale de Lutte Antiacridienne BLSE Béta-lactamase à Spectre Elargi CECOQDA Centre de Contrôle de Qualité des Denrées Alimentaires DG Direction Générale DGE Direction Générale de l’Environnement DGLNE Direction Générale de Laboratoire National des Eaux DGRFFP Direction Générale des Ressources Forestières, Fauniques et de la Pêche DPMP Direction de la Pharmacie, du Médicament et de la Pharmacopée DPVC Direction de la Protection des Végétaux et du Conditionnement DSELM Direction de la Santé Environnementale et de Lutte contre la Maladie DSPN Délégation Sanitaire Provinciale de N’Djamena DSV Direction des Services Vétérinaires FAO Fonds des Nations-Unies pour l’Agriculture et l’Alimentation FSSH Faculté des Sciences de la Santé Humaine et de Pharmacie GF Fonds Mondial HGRN Hôpital Général de Référence Nationale IAS Infections Associées aux Soins ICATB Indicateur de Bon Usage des Antibiotiques IDH Indice de Développement Humain INSEED Institut National des Statistiques, des Etudes Economiques et de Développement INSTA Institut National des Sciences et de Technologies Alimentaires IRED Institut de Recherche en Elevage pour le Développement IST Infection Sexuellement Transmissible Km Kilomètre km² Kilomètre carré Labo-REDES Laboratoire de Recherche, Diagnostic et Expertises Scientifiques LACOMEV Laboratoire de Contrôle des Médicaments Vétérinaires LARSAN Laboratoire de Recherche en Sciences des Aliments et Nutrition MEEP Ministère de l’Environnement, de l’Eau et de la Pêche MEPA Ministère de l’Elevage et des Productions Animales MESRSI Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche Scientifique et de l’Innovation MPIEA Ministère de la Production, de l’Irrigation et des Equipements Agricoles MSP Ministère de la Santé Publique MV Médicaments Vétérinaires OIE Organisation Mondiale de la Santé Animale OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale PAM Programme Alimentaire Mondial PAM-RAM Plan d’Action Mondial pour la Résistance Antimicrobienne PAN Plan d’Action National PCI Prévention et Contrôle des Infections PDDAA Programme Détaillé pour le Développement de l’Agriculture en Afrique 5 PF Point Focal PIB Produit Intérieur Brut PND Plan National de Développement PNDE Plan National de Développement de l’Elevage PTF Partenaires Techniques et Financiers PVV Personne Vivant avec le VIH RAM Résistance aux Antimicrobiens RGE Recensement Général de l’Elevage RGPH2 Recensement Général de la Population et de l’Habitat 2ème Edition RSI Règlement Sanitaire International S-DMTNT Sous-Direction des Maladies Transmissibles et Non Transmissibles S-DPV Sous-Direction de la Pharmacie Vétérinaire SIEC Service d’Information, Education et Communication SSE Service de Santé Environnementale 6 REMERCIEMENTS - A l’OMS pour l’appui technique et financier ; - Aux ministères en charge de l’agriculture, de l’environnement et de l’élevage, pour l’appui technique dans l’élaboration du plan ; - Aux membres du comité de rédaction et de validation du plan national RAM. 7 COMITE DE REDACTION ET DE VALIDATION Nom et prénoms Institution Abakar Djibrine Ahmat DPMP/MSP Abderaman Mahamat Abderaman DEEL-CPN/MSP Abraham Gayang DSV/MEPA Arachid Ahmat Ibrahim DGRFFP/MEEP Djélardjé Madjimbaye Annie SIEC/MSP Dr Alsadick Haroun DPMP/MSP Dr Brahim Taha Dahab DGLNE/MEEP Dr Chérif Baharadine Nimir DSELM/MSP Dr Mahamat Djabert DSPN/MSP Dr Mahamat Tahir Abakar S-DPV/MEPA, PF-OIE/MV Dr Nakiri Nadjimbaye DG/MEPA Dr Ngabéré Colette DPMP/MSP Dr Noël Djémadji Oudjiel NPO/OMS-Tchad Dr Tchombou Hig-Zounet Bertin HGRN/MSP Dr Toyoum Doumnan S-DMTNT/MSP Kadi Kara Nabel PDDAA/MPIEA Koularambaye Julien DGE/MEEP Mme Kadidja Gamougame HGRN/MSP Mme Lamireou Didi IRED/MEPA Mme Naïssem Belemel Françoise SSE/MSP Mme Okala Néloumta Madibé DPVC/MPIEA Pr Abdelsalam Tidjani FSSH/MESRSI Dr Ngaradoumadji Djimtayem Yves Consultant 8 INTRODUCTION La résistance antimicrobienne est un problème émergent de Santé Publique qui touche tous les pays au monde. Cette résistance concerne les parasites, les champignons, les bactéries et les virus. Son impact n’est plus à démontrer dans le monde végétal, animal et humain. Dans le secteur animal, elle augmente le coût de la productivité. Chez l’humain, elle rend le traitement des patients très difficile, coûteux, voire impossible dans les pays en développement, augmentant ainsi la mortalité. Dans le domaine de l’agriculture, l’usage abusif des pesticides influe négativement sur l’environnement humain, végétal et animal. Les antibiotiques ont amélioré l’espérance de vie qui sera malheureusement contrebalancée par la résistance en raison de leur utilisation anarchique dans tous les secteurs. L’Afrique et particulièrement le Tchad, est la zone la plus concernée par la problématique de la RAM du fait : ➢ des faibles ressources matérielles et humaines, ➢ de l’insuffisance de formation des leaders et des différents responsables, ➢ de l’incapacité des pays à règlementer la circulation et l’usage des médicaments. On dispose de très peu de données en matière de RAM au Tchad. Mais il faut néanmoins noter que quelques études cliniques en médecine humaine ont été réalisées à cet effet au niveau de l’Hôpital Général de Référence Nationale et dans les camps des retournés tchadiens de la RCA de Maïngama (Maro) [1, 2]. Ces études ont montré une résistance des entérobactéries aux antibiotiques ordinaires. Il s’agit notamment de : ➢ la résistance des E. coli, Shigella et Salmonella (10-22%) aux pénicillines et quinolones chez les personnes vivant avec le VIH (PVV) [1] ; ➢ la persistance de symptomatologie chez les patients index atteints d’infections sexuellement transmissibles (IST) ainsi que leurs partenaires sexuels, malgré un traitement antibiotique bien conduit selon le protocole national (8,7%) [2] ; 9 ➢ la BLSE d’Escherichia coli pour la gantamycine, l’amikacine, l’acide nalidixique la ciprofloxacine et le triméthoprim+sulfaméthoxazole dans respectivment 62%, 38% 79%, 70% et 90% des cas [3] ; ➢ 85% de cas d’E. coli, Shigella et Salmonella présentaient la résistance aux pénicillines et β-lactamines contre 2% aux quinolones dans les camps des réfugiés du Tchad [4] ; ➢ Chez les enfants, il a été observé une résistance aux β-lactamines et aux quinolones dans les 34% et 15% [5] ; ➢ 26% d’E. coli étaient résistants aux quinolones à l’HGRN [6] ; ➢ 66,67% des 328 bactéries isolées présentaient une multi-résistance aux antibiotiques et 33,33% présentaient une BLSE [7]. En corollaire, il faut améliorer puis intégrer le système de collecte de données sur la RAM au niveau des ministères concernés pour répondre aux exigences de la Communauté Internationale. Pour ce faire, un accompagnement technique et financier est nécessaire. Néanmoins, il convient de souligner que le Tchad dispose d’un engagement politique concrétisé par l’existence d’un Groupe de travail en l’occurrence de surveillance embryonnaire de PCI à l’HGRN, de documents normatifs sur l’usage des antibactériens dans le domaine de la santé et de l’élevage et de services de vaccination (humaine et animale). Cette dynamique a permis la rédaction d’un PAN/RAM s’alignant sur les cinq axes stratégiques du plan mondial. La rédaction de ce document a associé : ➢ les différents Ministères clés à savoir : le Ministère de l’Environnement, de l’Eau et de la Pêche, le Ministère de l’Elevage et des Productions Animales, le Ministère de la Production, de l’Irrigation et des Equipements Agricoles, le Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche Scientifique et de l’Innovation et le Ministère de la Santé Publique et ➢ les partenaires techniques et financiers : OMS, FAO, OIE. Elle intègre aussi l’approche « un monde, une santé » qui est un cadre dans lequel la santé animale et la production végétale ainsi que la santé humaine devront œuvrer ensemble pour contenir la résistance antimicrobienne. 10 La particularité de notre plan stratégique national est qu’il est axé principalement sur la résistance des germes aux antibiotiques dans un souci de plus d’efficacité. Les autres volets de la lutte contre la résistance antimicrobienne sont assurés dans le pays par différents PTF et ONG : ➢ pour les antipaludiques, Malaria Consortium, JH-Piego, ESSO et Global Founds (GF), ➢ pour les antirétroviraux, GF et l’OMS, ➢ et pour les antituberculeux, le GF. Avec ce champ réduit, nous espérons que ce plan stratégique constituera un véritable levier de la lutte et un outil efficace d’accompagnement, d’encadrement et de mise en œuvre des activités. I. MECANISME DE GOUVERNANCE Au Tchad, une structure formelle et multisectorielle de lutte contre la RAM a été mise en place en 2016 et rattachée au Ministère de la Santé comme chef de file. A cet effet, en 2017, un groupe de travail a été constitué. Ce groupe se réunit régulièrement pour faire le point sur les données nationales RAM. En outre, le groupe a organisé avec l’appui matériel, technique et financier de la tripartite (OIE, OMS, FAO) "la semaine du bon usage des antibiotiques " du 13 au 19 décembre 2017. Le groupe multisectoriel sur la RAM a jugé qu’il serait souhaitable d'élargir le principe à tous les secteurs concernés aussi bien publics que privés et qu’il soit rattaché à la Présidence de la République. II. CIRCONSTANCES NATIONALES/ANALYSE SITUATIONNELLE

2.1. Présentation du Tchad Le Tchad, pays subsaharien enclavé, dépourvu de toute façade maritime, couvre une superficie de 1 284 000 km2 (dont plus de la moitié est désertique). Il est situé au cœur du continent entre les 7ème et 24ème degrés de latitude Nord et les 13ème et 24ème degrés de longitude Est. Sur le plan administratif, il est divisé en 23 Provinces. Il est le 4ème pays le plus vaste d’Afrique après l’Algérie, la République Démocratique du Congo et la Libye. Du nord au sud, il s’étend sur 1 700 km et de l’est à l’ouest, sur 1 000 km. Il partage ses frontières 11 avec : au nord, la Libye, à l’est, le Soudan, au sud, la République Centrafricaine et, à l’ouest, le Cameroun, le Nigeria et le Niger [8]. Au plan démographique, la population tchadienne est de 15.778.417 habitants. La population est inégalement répartie sur l’ensemble du territoire avec une densité moyenne estimée à 10,6 habitants au km². L’espérance de vie à la naissance est faible (49 ans pour les femmes et 47 ans pour les hommes). Mais le taux d’accroissement démographique moyen annuel est élevé (3,1%), lié à une très forte fécondité (indice synthétique de fécondité : 6,4 enfants par femme) [9]. Le domaine hydrographique est dominé par les cours d’eau dont les permanents sont le Chari, le Logone et les lacs. Ces cours d’eau forment le système Chari-Logone avec une superficie de leur bassin versant de 600 000 km². Le Lac Tchad, fraction d’une vaste mer intérieure, est menacé de disparition, car d’une superficie de 25 000 km² en 1960 elle est passée à 2 500 km² de nos jours [8]. Les cours d’eau permanents doublés d'égouts à ciel ouvert, assurent une présence permanente d'eaux stagnantes, véritables gîtes de vecteurs des agents pathogènes. Bien que le Tchad dispose d’importantes potentialités économiques (agriculture, élevage, pêche, …), il est classé au 185ème rang sur 188 pour l'Indice de Développement Humain [10]. L’économie tchadienne était basée essentiellement sur le secteur rural jusqu’en 2003, année à laquelle le pays est devenu producteur et exportateur de pétrole brut. L’amélioration du secteur primaire (agriculture et élevage), notamment la mécanisation de l’agriculture et l’aménagement des espaces irrigués (20 000 hectares) et la modernisation de l’élevage permettront d’augmenter la productivité et d’atteindre une autosuffisance alimentaire nationale [11]. Avec la nouvelle donne (entrée du Tchad dans le cercle des pays producteurs du pétrole), il est important de noter que la croissance économique a connu deux périodes : la phase d’avant 2003 supportée par l’agriculture et l’élevage avec une croissance de 6,3%/an et la phase d’après 2003 caractérisée par l’ère pétrolière avec une croissance moyenne de 9%/an. Mais la situation économique a connu la chute drastique du prix du baril à laquelle vient s’ajouter l’insécurité imputable au terrorisme de la secte « bokoo-haram » et la guerre en RCA, en Libye et au Mali ayant occasionné l’intervention du Tchad et le déplacement de nombreuses populations sur le sol tchadien. Les deux facteurs ont porté un coup dur aux finances publiques tchadiennes entrainant une baisse de la croissance à 6,9% en 2014 [12] et 2,5% en 2017 [9]. 12 Entre 2016 et 2017, le gouvernement est obligé de prendre des mesures d’austérité pour répondre aux nouvelles exigences des bailleurs de fonds et supporter le coût de ses plans d’action [13]. En dehors du pétrole, le gouvernement a conçu le Plan National de Développement (PND) 2017-2021 qui s’inscrit dans une dynamique de transformation structurelle de l’économie tchadienne [14]. Ce plan comporte quatre axes stratégiques : ➢ le renforcement de l’unité nationale, ➢ le renforcement de la bonne gouvernance et de l’Etat de droit, ➢ le développement d’une économie diversifiée et compétitive, ➢ l’amélioration de la qualité de vie de la population tchadienne. Le dernier axe passe nécessairement par la prise en compte et l’amélioration des secteurs tels que l’agriculture, l’élevage, l’environnement, la santé, la recherche, l’éducation. (Fin de J1&début de J2)

2.2. Les secteurs de la consommation des antimicrobiens et de la résistance antimicrobienne (RAM)

2.2.1. Le secteur de la santé Le PND prévoit le renforcement d’un système de santé de qualité pour la population et plus particulièrement chez les femmes, les adolescents et les enfants. Pour cela les actions suivantes sont envisagées : ➢ l’amélioration de l’offre des services de santé de qualité, ➢ l’augmentation de la demande de services de santé de qualité, ➢ l’amélioration de la santé maternelle néonatale et infantile, ➢ le renforcement de la couverture sanitaire nationale. Cette vision répond à la préoccupation de la RAM à savoir faire un bon usage des antibiotiques pour mieux couvrir la santé publique. Le système de santé du pays est un système pyramidal à trois niveaux de responsabilité et d’activités : central, intermédiaire et périphérique. 13 Ces différents niveaux du système de santé interagissent en synergie. Cependant, dans la pratique le système est beaucoup plus complexe et est sujet à des difficultés d’ordre organisationnel, avec : ➢ une absence de groupe prévention et de contrôle des infections (PCI) dans les hôpitaux, ➢ une insuffisance des structures réalisant les tests de sensibilité à tous les niveaux, ➢ une rupture fréquente de milieux de culture et de réactifs dans les laboratoires, ➢ une insuffisance des laboratoires d’analyses médicales ne disposant que de peu ou pas de personnel qualifié et/ou d’équipements performants et de réactifs (pour réaliser l’antibiogramme) aux niveaux intermédiaire et périphérique. Par ailleurs, d’autres insuffisances ont été relevées. Il s’agit de : ➢ l’absence de sites sentinelles pour la surveillance des infections causées par des agents pathogènes résistants aux antimicrobiens, ➢ l’absence de cartographie des infections dues aux agents pathogènes, ➢ l’absence de comités performants d’hygiène et de sécurité ou de lutte contre les IAS dans les établissements de santé et de groupes de travail sur le bon usage des antibiotiques sur l’ensemble des sites hospitaliers, ➢ l’absence de suivi et d’évaluation, comme indicateur du bon usage des antibiotiques (ICATB), enquête sur le bon usage des antibiotiques, prévalence du taux des infections nosocomiales, surveillance des infections de site opératoire… Devant un tel constat, l’élaboration du plan d’action national permettra de faire un plaidoyer auprès du Gouvernement et des partenaires internationaux dans le but de résoudre ces problèmes cruciaux. Au plan national, il n’existe pas de laboratoire de contrôle de qualité et de référence pour détecter et notifier les agents pathogènes (surveillance des bactéries résistantes aux antimicrobiens). Il n’existe pas non plus un organe de coordination et de collaboration de différents secteurs concernés par la lutte contre la RAM qui soit chargé de l’élaboration et de la mise en œuvre des procédures standardisées. Le pays ne dispose pas d’une agence de sécurité sanitaire des aliments et de l’environnement. Bien qu’il n’existe pas un registre national de résistance antimicrobienne, il a été observé à l’Hôpital Général de Référence Nationale, sur des échantillons d’urines, 37 souches 14 résistantes d’E. coli (37/1.011) en 2015, A l’Hôpital de Référence, 52 souches résistantes de la même bactérie (52/86) dont 37 BLSE et 6 carbapénases en 2015 [3]. Récemment en 2018, une étude rétrospective sur les entérobactéries a montré qu’il y avait des résistances croisées aux antibiotiques de la liste standard [2]. L’Etat tchadien consent à la mise en place de textes réglementant la vente et l’usage des antibiotiques dans les secteurs humain, végétal et animal. Mais, il y a un manque de suivi de l’application de ces textes. En conséquence, il y a une prolifération de vendeurs ambulants de médicaments de la rue (dans les rues, les marchés et les boutiques), des médicaments contrefaits, prohibés et sortis de la liste des médicaments essentiels du Tchad sur l’ensemble du territoire. Bien qu’ils ne soient pas autorisés à dispenser les médicaments légalement, les vendeurs illicites de médicaments s’installent volontiers en face des structures de santé (étatiques et privées). Actuellement, les produits commercialisés dans le pays doivent disposer d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) par molécule, mais leur traçabilité reste difficile, tant pour l’approvisionnement que pour la dispensation. La prolifération des ventes illicites des antibiotiques dans les marchés, les rues et leurs délivrances anarchiques dans les officines ou dépôts aggravent le problème de la RAM. Les antibiotiques de dernière génération sont délivrés sans ordonnance dans le secteur privé, sans aucun contrôle, alors qu’ils ne devraient être délivrés et dispensés qu’en milieu hospitalier. Ceci dit, il existe sur l’ensemble du pays environ 40 officines et 250 dépôts pharmaceutiques qui exercent l’activité de dispensation des médicaments, y compris les antibiotiques souvent dans l’illégalité. L’inspection et le contrôle de ces structures, faute de financement ne s’effectuent pas de façon régulière et coordonnée.

2.2.2. Le secteur de l’élevage Pays sahélien à vocation pastorale, le Tchad fonde en grande partie son économie sur la valorisation des produits d’élevage. L’élevage renferme un cheptel important d'environ 94 millions de têtes, toutes espèces confondues. Environ 80% du cheptel sont régis par les systèmes pastoraux mobiles très diversifiés et essentiellement tributaires des ressources naturelles aléatoirement renouvelables [15]. 15 Malgré son apport positif dans l’économie nationale, l’activité pastorale est soumise à de nombreuses contraintes d’ordre naturel, institutionnel, juridique, socio-économique et démographique (conflits agriculteurs-éleveurs). Afin de faire face à ces contraintes et relever le défi du développement pastoral, le Ministère de l’Elevage et des Productions Animales (MEPA) a émis des réflexions en atelier national qui ont débouché sur l’élaboration d’un Plan National de Développement de l’Elevage (PNDE) en 2006. La problématique de la RAM et de la pharmacie vétérinaire est intégrée dans le plan [16]. A l’état actuel, l’effectif du personnel technique du Ministère ne permet pas de couvrir convenablement le besoin national en santé animale. C’est ainsi qu’il a été jugé utile de former les auxiliaires d’élevage pour la prise en charge du bétail de leur communauté à travers des gestes élémentaires. Afin de permettre l’accès facile des éleveurs aux bons médicaments, il a été instauré la privatisation de la vente des médicaments. A priori, les idées de privatisation de la vente des médicaments et de la formation des auxiliaires d’élevage sont salutaires. Mais elles sont aussi susceptibles d’insuffisances conduisant au drame actuel de la RAM. En effet, on peut craindre : ➢ l'entrée et l’infiltration massives de faux médicaments sur le territoire national et le risque de la multiplication des médicaments contrefaits et frelatés, ➢ l’administration incontrôlée des médicaments (antibiotiques surtout), l’application par des auxiliaires de l’élevage des actes ne relevant pas de leurs connaissances, formation et compétences actuelles [17, 18]. Le MEPA s’est attelé depuis quelques temps à réguler le secteur à travers l’application de la Loi N°024/PR/2000 du 24 Novembre 2000 relative à la pharmacie en République du Tchad [19]. En dehors de cette Loi et de ses textes d’application [19-23], il n’y a pas de textes relatifs à la surveillance et prévention de la RAM et de l’utilisation des antimicrobiens. Les structures techniques qui ont les potentialités de travailler sur la RAM actuellement au Tchad sont : ➢ l’Institut de Recherche en Elevage pour le Développement (IRED), ➢ le Centre de Contrôle de Qualité des Denrées Alimentaires (CECOQDA), 16 ➢ la Direction de Services Vétérinaires (sous-directions de la santé animale, de la pharmacie vétérinaire et de la santé publique vétérinaire et hygiène). Le CECOQDA et l’IRED sont les deux laboratoires avec chacun un service de microbiologie et/ou de physicochimie mais ceux-ci ne disposent pas des réactifs nécessaires aux tests de sensibilité pour apprécier les résidus d’antibiotiques dans les échantillons. Le contrôle des maladies animales ne peut se faire efficacement qu’avec l’utilisation des médicaments de bonne qualité et suivant les prescriptions d’un professionnel dans un cadre réglementaire. En décembre 2017, une mission de la DGSV a opéré une descente sur le terrain à l’échelle nationale pour inspecter et contrôler le circuit d’approvisionnement, de distribution des médicaments : 50 grossistes répartiteurs, 13 pharmacies vétérinaires, 148 dépôts pharmaceutiques, 15 pharmacies villageoises et 226 autorisations de fonctionnement délivrées [24]. Une étude sur la qualité des médicaments vétérinaires au Tchad a été réalisée par la Division de la Pharmacie Vétérinaire dans le Kanem, le Hadjer Lamis et le Ouaddaï en 2005. Cette étude a permis de constater que malgré l’existence des dépôts pharmaceutiques, beaucoup des médicaments et vaccins sont vendus de façon illicite sur les étals et distribués sur les marchés de proximité dans les campagnes. 50 échantillons de médicaments ont été envoyés au Laboratoire de Contrôle des Médicaments Vétérinaires (LACOMEV) [25]. Les résultats de cette étude ont montré que 24 sur 50 sont non conformes (défaut de délitement, de pH, de dissolution, de solubilité), 15 échantillons sur 50 sont sous-dosés et 3 autres sur dosés [25]. L’étude montre également que les antibiotiques et les trypanocides sont les classes de médicaments vétérinaires les plus touchés par la contrefaction. Le circuit illicite implique globalement tous les médicaments vétérinaires. Car 100% des antibiotiques achetés dans le circuit informel sont non conformes [25].

2.2.3. Le secteur de l’agriculture a) Le secteur de l’Agriculture Les potentialités agricoles du pays sont considérables avec 39 millions d’hectares cultivables. Les principales contraintes au développement agricole sont liées au climat, à l’ensablement, à 17 la croissance démographique, mais aussi aux faibles capacités techniques aggravées par des difficultés de transport, des tensions civiles et des conflits intercommunautaires [26]. L’agriculture tchadienne a besoin d’un appui pour une meilleure productivité tant à des fins de sécurité alimentaire qu’à des fins commerciales. Ce développement passe nécessairement par un soutien à la productivité et c’est ce rôle que le PND entend jouer à travers le Plan National d’Investissement du Secteur Rural (PNISR) [26] Au Tchad, les pesticides sont utilisés en agriculture pour la protection des végétaux (arbres fruitiers et forestiers, cultures, récoltes) contre les ravageurs (insectes, oiseaux granivores, rongeurs, nématodes), les maladies bactériennes et fongiques. En Santé Publique, les pesticides sont aussi utilisés dans la désinfection des locaux, des jardins et la lutte contre les vecteurs des maladies telles que les moustiques. La plupart des pesticides importés et utilisés au Tchad sont : fongicides, insecticides, rodenticides nématicides, herbicides. Ils appartiennent à la famille des organophosphorés, des carbamates, des pyrèthrinoïdes de synthèse… Mais l’utilisation irrationnelle peut entrainer un problème de santé publique et environnementale. Des résistances et la perturbation de l’écosystème (avec disparition de certaines espèces végétales et animales) peuvent apparaître. Dans le cadre institutionnel, le MPIEA a mis en place les structures techniques suivantes : ➢ la Direction de la Protection des Végétaux et du Conditionnement (DPVC), ➢ les bases phytosanitaires, les postes de contrôles et d’observations phytosanitaires aux frontières et à l’Aéroport International de Ndjamena, ➢ l’Agence Nationale de Lutte Antiacridienne (ANLA) avec siège à Abéché, ➢ l’Agence National d’Appui au Développement Rural, (ANADER). Dans le cadre juridique, le Tchad dispose de textes législatifs et règlementaires pour la protection des végétaux et la gestion des pesticides. Il s’agit entre autres de : ➢ la Loi n°14/PR/95 du 13 juillet 1995 [27] relative à la protection des végétaux et le Décret d’application [28], ➢ le Décret N°630/PR/PM/MEERH/2010 du 04 août 2010, portant réglementation des études d’impact sur l’environnement [29], ➢ l’Arrêté N°69/PR/PM/MAE/SG/DGPAF/DPVC/2015 du 16 mars 2015 portant règlementation de l’exercice des activités d’importation, d’exportation, de 18 fabrication, de formulation, de stockage, de détention, de distribution et de commercialisation des pesticides à l’usage agricole en République du Tchad [30]. Malgré l’existence de ces structures et de ces textes, on note des insuffisances telles que : ➢ la gestion anarchique et abusive des pesticides et l’absence de plan de gestion de ces produits, ➢ la méconnaissance de la législation sur la protection des végétaux par la population, ➢ la porosité des frontières qui favorise l’afflux des pesticides contrefaits, d’origine douteuse et du marché parallèle, ➢ le non-respect du délai de rémanence, ➢ la vente des pesticides à proximité et/ou en mélange avec les denrées alimentaires, ➢ la détention des officines de vente de pesticides par des personnes non qualifiées et le mauvais usage chez les utilisateurs, ➢ l’insuffisance de renforcement de capacités du personnel technique dans le domaine de la gestion des pesticides. b) Le secteur de l’Environnement La protection de l’environnement est une priorité dans la politique tchadienne. Des actions ont été menées pour la protection des espèces animales et végétales dès le début de l’indépendance (1960-70). Elles ont eu des portées limitées et n’ont pas permis d’atteindre durablement les résultats escomptés. La mauvaise gestion des produits chimiques et des déchets expose la population aux risques de contamination, d’intoxication, de résistance bactérienne. Elle peut être responsable de la désorganisation de l’écosystème en termes de faune, flore, sols, eau, air, etc. Afin de bien gérer ces substances chimiques et leurs conséquences au Tchad, le département en charge de l’environnement s’est doté d’un cadre institutionnel et juridique. Dans le cadre institutionnel, le ministère est doté de deux structures techniques (Direction en charge des Evaluations Environnementales et de la Lutte Contre les Pollutions et les Nuisances et Direction en charge de l’Education Environnementale). Il est doté également de textes législatifs et règlementaires : 19 ➢ la Loi 14/PR/98 du 17 août 1998, définissant les principes généraux de la protection de l'environnement [27], ➢ le Décret N°904/PR/PM/MERH/2009 du 06 août 2009, portant réglementation des pollutions et des nuisances à l’environnement [28], ➢ le Décret N°630/PR/010 du 04 août 2010, portant réglementation des Etudes d’Impact sur l’Environnement [29], ➢ le Décret N°378 promotion de l’éducation environnementale au Tchad [30] et ➢ le Décret N°409 fixant les conditions d’élaboration et les modalités de mise en œuvre des plans d’urgence en matière d’environnement [31]. Afin de relever le défi, plusieurs documents d’orientation ont été élaborés comme : ➢ Programme national intégré de gestion des produits chimiques et des déchets au Tchad : 2005-2020 [32], ➢ Profil National du Tchad sur la gestion des produits chimiques [33], ➢ Site web substances chimiques et déchets [34]. Ces stratégies ont été mises en œuvre pour répondre aux difficultés que sont : ➢ l'insuffisance d’un personnel qualifié, ➢ le manque de laboratoire de recherche dans le domaine environnemental, ➢ la méconnaissance par la population de la législation sur la protection de l’environnement en général et les substances chimiques en particulier. c) Le secteur de l’Eau Il est également touché par la pollution. Des déchets biomédicaux dangereux sont déversés dans les eaux sans aucun traitement préalable. Il en est de même pour les produits chimiques utilisés dans les usines. Face à ces pratiques nuisibles, l’Etat a riposté en promulguant la Loi N°006/PR/2016 du 22 Avril 2016 et a créé un Laboratoire National des Eaux [35]. La mission principale de ce laboratoire est de mettre en œuvre la stratégie du Gouvernement en matière d’études fondamentales et appliquées des eaux de surfaces et souterraines, d’assurer le contrôle et le suivi de la qualité des eaux suivant les normes requises pour tous les différents usages, notamment culinaire, agricole, pastoral, industriel, en eau de boisson… La loi 006 est accompagnée d’autres actes juridiques à savoir : 20 ➢ Le Décret N°330/PR/PM/ME/2016 du 10 Juin 2016 fixant les modalités d’organisation et de fonctionnement du Laboratoire National des Eaux [36], ➢ Décret N°615/PR/PM/ME/MSP/2010 du 02 Aout 2010 portant définition nationale de l’eau potable au Tchad [37], ➢ Décret N°616/PR/PM/ME/MSP/2010 du 02 Aout 2010portant procédures de contrôle et de suivi de la qualité des eaux destinées à la consommation humaine [38].

2.3. Le secteur de la recherche scientifique et la problématique de la RAM Les animaux, les végétaux et les hommes sont sujets à des maladies qu’il est nécessaire de prévenir ou de traiter. Ainsi, faire un suivi de la consommation des antibiotiques et le l’antibiorésistance, nécessite beaucoup de travaux de recherche. Il faut notamment évaluer l’utilisation et le suivi de l’évolution des pratiques en matière d’antibiothérapie. Pour permettre une évaluation des risques liés à l’antibiorésistance, le rôle des laboratoires des institutions d’enseignement et de recherche est fondamental et nécessite de l’investissement (matériel, humain et financier). Des prélèvements devront être réalisés chaque année pour vérifier la présence de résidus de médicaments (antibiotiques) dans les denrées d’origine animale et végétale, mais aussi les eaux fluviales, sous-terraines et lacustres à cause de déversement des produits non traités en provenance des industries agro-alimentaires et des hôpitaux, etc. Au niveau de la recherche dans les universités, des travaux ont été réalisés en matière d’antibiorésistance. A la Faculté des Sciences de la Santé Humaine (FSSH) de l’Université de N’Djamena par exemple, la susceptibilité aux antibiotiques des bactéries lactiques et des entérobactéries isolées sur des produits laitiers, le profil d’antibiorésistance dans les poissons, ou encore des travaux sur des bactéries multi-résistantes sont entre autres des travaux de recherches menées pour poser les problématiques de résistance aux antibiotiques. Depuis 2017, d’autres études sont en train d’être réalisées dans ce sens [39]. Les analyses microbiologiques ont montré une forte contamination fécale des différents produits laitiers (35 vendeurs enquêtés). Il y avait une absence de Salmonella. Le Staphyloccocus aureus était le plus retrouvé (n=30), 23 souches d’E. coli étaient résistantes à l’acide nalidixique et il y avait une présence de germes indicateurs de contamination fécale 21 probablement liée au non-respect des bonnes pratiques d’hygiène et de fabrication au cours de la traite et de la manipulation pour la transformation [39]. Chez les personnes atteintes d’IST et leurs partenaires sexuels réguliers pris en charge selon le protocole national IST, la récidive des signes malgré l’usage des schémas indiqués est témoin d’une existence de la RAM chez ces personnes [1]. Par ailleurs, au service des maladies infectieuses de l’HGRN, il a été mené une étude sur les entérobactéries, ayant montré la présence de résistance croisée à différents groupes d’antibiotiques, y compris les Céphalosporines de 3ème Génération (C3G) [40]. Ces travaux ont également été réalisés au Laboratoire de Recherche en Sciences des Aliments et Nutrition (LARSAN), l’une des unités du Labo-REDES de la FSSH de l’Université de N’Djamena en collaboration avec l’Unité de Bactériologie du Laboratoire de l’Hôpital Général de Référence Nationale (HGRN) [40]. D’autres travaux sont réalisés dans les laboratoires de l’IRED, de l’INSTA et bien d’autres laboratoires des institutions universitaires. Il existe aussi des activités de recherche en cours dans ces institutions.

2.4. La problématique au sein de la population en générale En général, dans la société lorsque des personnes sont malades, elles consultent en premier lieu le secteur informel (automédication, recours à un personnel soignant qualifié à domicile ou aux praticiens traditionnels). Le recours aux services de soins adaptés intervient quand l’état de la personne s’aggrave et/ou récidive. Peu d’études ont été réalisées sur la question pour cerner la perception, le comportement et la connaissance de la population vis-à-vis de la RAM. L’automédication est courante au Tchad et constitue un risque majeur pour la santé de la population. Un travail a décrit cette pratique et en a identifié les facteurs associés à N’Djamena (1er octobre 2013-28 janvier 2014), dans le 6èmeArrondissement aléatoirement sélectionné, chez des sujets âgés >15 ans, le secteur médical/paramédical étant exclu. Sur 303 enquêtés, 244 pratiquent l’auto antibiothérapie. Les bénéficiaires sont des adultes (85,2%). Les symptômes dominants sont digestifs (21,7%) et fébrile (45%). Les β-lactamines (35,7%) et les sulfamides (31,1%) sont plus utilisés. La voie orale est le mode d’administration dominant (85,5%). 22 Les enquêtés achètent les médicaments au marché (75,4%), d’eux-mêmes (35,6%), sans conseils médical (81,6%) et par manque de moyens financiers (72,1%). Peu de pratiquants savent définir les antibiotiques (15,1%) ou la résistance des bactéries aux antibiotiques (2,8%). Le niveau de scolarisation élevé est associé à une meilleure connaissance des antibiotiques et du risque d’un traitement incomplet (p=0,0000). Les hommes perçoivent mieux ce risque que les femmes et arrêtent tôt le traitement (p=0,003) (Explications sur la significativité). Le PND tout comme le PNDE ont un axe stratégique commun à savoir la garantie de la Santé Publique. Cependant cette santé ne peut être garantie que s’il y a un bon usage des médicaments et particulièrement des antibiotiques. La RAM est actuellement une préoccupation de développement durable car l’interrelation est importante entre les hommes, les animaux et l’environnement. Ceci implique que tous, s’engagent dans la lutte contre la RAM. Pour cela, des travaux de sensibilisation en vue d’amener les populations (même non scolarisées) à comprendre et s’approprier les raisons et la technique de lutte. Les causes de la RAM sont liées à une multitude de facteurs tels que : la mauvaise observance, les prescriptions inadéquates, l’usage irrationnel des antibiotiques dans les différents secteurs (santé, élevage, agriculture), la détention des structures pharmaceutiques par des personnes non qualifiées, l’automédication, la vente illicite des médicaments… La multi-résistance a un impact si important en termes de morbidité, mortalité, et socio- économique (d’ici 2050 la résistance pourrait entrainer 10 M de décès chaque année et une réduction de 2 à 3,5% du PIB) qu’elle est devenue une préoccupation mondiale. Elle a amené la tripartite (OMS, OIE, FAO) à mettre en place un plan d’action mondial de lutte contre la RAM lors de la réunion de l’OMS en 2015. L’atelier de Douala qui a regroupé une dizaine de pays a abordé la problématique de la résistance RAM en termes de priorité pour les pays, Il avait pour objectif d’adopter une méthode commune d’élaboration des plans d’action nationaux pour lutter contre la RAM à l’aide de l’approche « une seule santé ». 23

2.5. Le domaine de la déontologie et la problématique de la RAM Le manque de professionnalisme de tous les agents de santé des divers secteurs pour l’application de bonnes pratiques de prévention des infections, de prescription et de dispensation des antibiotiques sont signalés à tous les niveaux. III. PLAN STRATEGIQUE NATIONAL La vision de ce Plan est : « d’assurer au Tchad, le succès et la sécurité de la prévention et des traitements des maladies infectieuses, la sécurité alimentaire et l’utilisation responsable des antimicrobiens, grâce à une riposte adéquate ». Ce Plan se décline en 5 axes stratégiques : Axe stratégique 1 : Mieux faire connaitre et comprendre le problème de l’antibiorésistance ➢ Sensibiliser les décideurs sur l’utilisation abusive des antimicrobiens et la lutte contre la RAM ; ➢ Sensibiliser les populations sur l’utilisation abusive des antimicrobiens et la lutte contre la RAM ; ➢ Susciter l’adhésion des acteurs sur l’utilisation rationnelle des antimicrobiens et la lutte contre la RAM. Axe stratégique 2 : Mettre en œuvre la surveillance et la recherche sur l’antibiorésistance ➢ Mettre en place un système de surveillance national de la RAM ➢ Renforcer les capacités des laboratoires en vue de de la surveillance de la RAM dans les secteurs clés ➢ Mettre en œuvre les projets de recherche opérationnelle visant à approfondir les connaissances sur la RAM et l’utilisation d’agents antimicrobiens dans le secteur de l’alimentation et de l’agriculture, y compris sur les transferts depuis ou vers l’homme et le contexte de la production agricole et alimentaire Axe stratégique 3. Réduire l’incidence des infections par des mesures efficaces de prévention (hygiène, vaccination) dans les secteurs santé humaine et santé animale 24 ➢ Promouvoir l’hygiène dans les hôpitaux de N’Djamena et des régions ➢ Prévenir les infections nosocomiales en milieux de soins ➢ Prévenir les infections microbiennes en santé animale à impact sur la santé humaine ➢ Promouvoir la vaccination en santé humaine et en santé animale. Axe stratégique 4 : Améliorer l’utilisation des médicaments antimicrobiens en santé humaine, animale et végétale ➢ Promouvoir l’utilisation rationnelle des antimicrobiens en santé humaine, animale et dans l’agriculture Axe stratégique 5: Renforcer le cadre réglementaire de la lutte contre l’antibiorésistance ➢ Mettre en place les textes réglementaires sur la RAM. 25 IV. CADRE LOGIQUE PLAN RAM Axe stratégique 1 : Améliorer la compréhension du problème de la RAM PERIODE OBJ/ INDICATEUR SOURCE DE ACTIVITES RESULTAT RESPONSABLE COUT (USD) INT DE SUIVI VERIFICATION A1 A2 A3 A4 Objectif stratégique 1 : Sensibiliser les décideurs Intervention stratégique 1 : développer un programme de CCC à l’endroit des décideurs Recrutement et paiement du PF national Un PF/RAM est recruté, payé Rapport de PV recrutement et A1.0. OMS X X X X 138.462 RAM (salaire mensuel de 1.500.000 XAF) et disponible sélection du PF bulletins de paie Organiser des réunions de plaidoyer sur la 4 réunions de plaidoyer sont Nombres des Comité multisectoriel/ A1.1 RAM (Parlementaires ; gouvernement ; les Rapports X 4.808 organisées décideurs touchés Groupe d’experts gouverneurs ; société civile ; PTF), Organiser des réunions d’information dans les ministères clés (Santé ; Elevage ; Nombres des 7 réunions sont organisées Comité multisectoriel/ A1.2 Environnement ; Agriculture ; professionnels Rapports X 2.885 dans les ministères clés Groupe d’experts Communication ; Sécurité/Douane, Eau et touchés Enseignement) 26 Objectif stratégique 2 : Sensibiliser les populations sur l’utilisation abusive des antimicrobiens et la lutte contre la RAM Intervention stratégique 2 : développer un programme de CCC sur la RAM à l’endroit de la population Elaborer ; produire et diffuser les supports Les supports de X supports Bon de livraison, Comité multisectoriel/ A1.3 de communication sur la RAM (spot ; X 1.538 communication sont élaborés disponibles PV réception Groupe d’experts affiches ; dépliants émissions…). Un plan de Rapport Elaborer et exécuter un plan national de Un plan de communication est Comité multisectoriel/ A1.4 communication d’élaboration et X X X X 962 communication. élaboré et exécuter Groupe d’experts disponible d’exécution Rapport de la Nombre de Une semaine de Nationale est Comité multisectoriel/ A1.5 Célébrer la semaine nationale sur la RAM. semaine nationale personnes X X X X 9.231 organisée à N’Djamena Groupe d’experts disponible sensibilisées Objectif stratégique 3 : Susciter l’adhésion des acteurs sur l’utilisation rationnelle des antimicrobiens et la lutte contre la RAM Intervention stratégique 3 : Concevoir les supports de sensibilisation sur l’usage adéquat des antimicrobiens au sein de la population Elaborer, produire et diffuser des supports Les supports de de communication spécifiques (Santé X supports Bon de livraison Comité multisectoriel/ A1.6 communication spécifique X X X X 10.769 humaine et animale, Agriculture, Eau et disponibles et PV réception Groupe d’experts sont élaborés Environnement). 27 Nombre de Organiser des journées de communication Les journées de journées de Comité multisectoriel/ A1.7 sur la RAM par les professionnels dans les communication sont Rapports X X X X 12.308 communication Groupe d’experts Ministères clés organisées à N’Djamena réalisées Nombres des Rapport de Former les journalistes et communicateurs Les journalistes et journalistes et Comité multisectoriel/ A1.8 l’atelier de X X 5.000 sur la RAM communicateurs sont formés communicateurs Groupe d’experts formation formés Axe stratégique 2 : Mettre en œuvre la surveillance et la recherche sur la RAM Objectif stratégique 1 : Mettre en place un système de surveillance nationale de la RAM Intervention stratégique 1 : Organiser et implémenter un système national de surveillance de la RAM Constituer un groupe d’experts RAM Un groupe d’expert RAM est A2.1 Acte ou décision Acte de décision Ministère clés X - (Comité national de rédaction RAM) constitué Acte ou décision Une coordination Mettre en place une coordination mettant en place Arrêtés A2.2 multisectorielle RAM est mise Ministères clés X - multisectorielle RAM la coordination ministériels en place multisectorielle Organiser un atelier d’information sur la un atelier d’information sur la Un rapport de Rapport de A2.3 PF/RAM X 11.538 RAM à toutes les parties prenantes RAM est organisé l’atelier l’atelier 28 Inscrire la RAM à l’ordre de jour de la La RAM est inscrite à la Comptes rendus A2.4 réunion mensuelle présidé par le Chef de Rapports Ministères clés X X X X - réunion mensuelle des réunions l’Etat A2.5 Une base des données sur la Comité multisectoriel RAM est Nombre de Créer et tenir à jour une base des données Une base des données sur la Groupe d’experts disponible documents mise à X X X X - sur la RAM RAM est crée Rapport d’étude et le logiciel de jour PF/RAM base des données disponibles A2.6 Renforcer les capacités de la direction AQ Nombre des Rapports, compte DG/CECOQDA X X X X du CECOQDA risques identifiés et PV des Prévoir l’agence de sécurité des aliments et Capacités renforcés - Groupe d’experts X de l’environnement Acte de création réunions Objectif stratégique 2 : Renforcer les capacités des laboratoires en vue de la surveillance de la RAM dans les secteurs clés Intervention stratégique 2 : organiser un système national de laboratoires nationaux de référence pour la surveillance de la RAM A2.7 Nombre des Comité multisectoriel Les laboratoires identifiés et Rapport Identifier et sélectionner les laboratoires laboratoires X 9.615 conformes sélectionnés sont conformes identifiés et d’inspection Groupe d’Experts sélectionnés A2.8 Actualiser la procédure standard pour Comité multisectoriel Les procédures standard sont l’identification des germes et les tests de Rapports de suivi X X X X 7.962 SOP disponible sensibilité aux antibiotiques dans les actualisées Ministères clés laboratoires A2.9 Réactifs et Comité des experts Les laboratoires sont dotés en Doter les laboratoires en réactifs et équipements de Rapports de suivi X X X X - équipements de biosécurité réactifs biosécurité disponibles Ministères clés 29 A2.10 Les personnels des labos sont Nombre des personnes des Rapports de PF/RAM Former le personnel des laboratoires de formés sur la procédure X X 23.077 labos formés de référence sur la procédure standard formation standard sur la procédure Groupe des experts standard A2.11 La supervision et l’application Nombre des Assurer la supervision et l’application des Rapports de Comité multisectoriel supervisions procédures à l’échelle nationale et le suivi des procédures sur les sont X X X X 61.538 réalisées à supervision des données assurées l’échelle nationale Groupe d’experts A2.12 Nombre des Les données normatives avec échanges des Rapport sur les Ministères clés et Echanger les données normatives avec le L’Codex Alimentarius sont données X X X X - Ministère de la Codex Alimentarius normatives avec le données échangées Recherche Code L’x Alimentarius Objectif stratégique 3 : Mettre en œuvre les projets des recherches opérationnelles sur la RAM Intervention stratégique 3 : Renforcer la base de données scientifique nationale de la RAM A2.13 L’étude sur antibiotique- Conduire une étude sur antibiotique- animaux-environnement eaux Nombre d’étude et animaux-environnement eaux de rejet)- publications Rapport de l’étude Comité des experts X 19.231 de rejet)-agriculture est agriculture scientifiques réalisée A2.14 Conduire une étude socio comportementale une étude socio sur l’utilisation des antimicrobiens, Nombre d’étude Rapport de l’étude Comité multisectoriel X 19.231 comportementale est réalisée antibiotiques, vaccins…) Intervention stratégique 4 : Acquérir les financements pour les projets (études) A2.15 Elaborer des projets sur la RAM et les Les projets sur la RAM sont Nombre des Les documents Ministères clés soumettre projets soumis X X - élaborés et soumis des projets 30 A2.16 Faire un plaidoyer pour l’acquisition des Un plaidoyer des fonds pour la Fonds disponible MSP Les documents sur fonds pour la recherche X X X X 3.077 recherche est réalisé le plaidoyer A2.17 Diffuser les résultats des études (bulletin Les résultats des études sont Nombre des Comité multisectoriel RAM, revue, médias en ligne, télévision, résultats des diffusés radios (nationale/FM), conférence, thèse, études sur la Rapports X X X X 46.154 bulletin d’information…) RAM disponible Axe stratégique 3 : prévenir les infections microbiennes en santé animale à impact sur la santé humaine Objectif stratégique 1 : Promouvoir l’hygiène hospitalière dans les formations sanitaires Intervention stratégique 1 : Redynamiser les Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) et les comités d’hygiène Organiser des rencontres dans les 23 régions avec les principaux acteurs de Nombres Rapports des Comité multisectoriel/ A3.1 l’hygiène sur le thème « comment 23 réunions organisées X 6.731 d’acteurs touchés réunions Groupe d’experts améliorer l’hygiène dans les établissements de soins » Former et recycler les techniciens et agents Nombres des d’hygiènes et d’assainissement dans les Les techniciens et agents sont Rapport de Comité multisectoriel/ A3.2 techniciens et X X X 23.077 formations sanitaire sur les directives en formés et recyclés formation Groupe d’experts agents formés matière d’hygiène 31 Objectif stratégique 2 : Prévenir les infections nosocomiales en milieux de soins Intervention stratégique 2 : Surveiller les infections nosocomiales dans les formations sanitaires Evaluer et assurer la surveillance passive des infections nosocomiales dans les Nombres des Les infections nosocomiales Base des données Comité multisectoriel/ A3.3 hôpitaux nationaux, régionaux et de rapports X X X X - sont évaluer et surveiller disponible Groupe d’experts districts (à répertorier également dans les d’évaluation études) ; Objectif stratégique 3 : prévenir les infections microbiennes et leurs impacts sur la santé humaine et animale Intervention stratégique 3 : Surveiller les infections microbiennes ayant d’impact sur la santé humaine Actualiser, vulgariser et superviser les Nombres des Rapports Comité multisectoriel/ A3.4 standard et directives en matière d’hygiène Les directives sont actualisées directives X X X X 48.077 d’actualisation Groupe d’experts dans les établissements de soins ; disponibles organiser des campagnes de sensibilisation Nombres des sur l’hygiène alimentaire, individuelle, Rapports de Comité multisectoriel/ A3.5 X campagnes organisées personnes et X X X X 26.923 environnementale à l’endroit de la sensibilisation Ministères clés localités touchées population 32 Intervention stratégique 4 : Mettre en œuvre les mesures de prévention contre les infections dans les cliniques vétérinaires Intervention stratégique 4 : Elaborer et produire les supports de formation et de sensibilisation des agents d’hygiène et assainissement Rédiger les standards et directives en Les directives standards en X directives Rapports de Comité multisectoriel/ A3.6 matière d’hygiène dans les établissements X 3.462 hygiène sont rédigées disponibles rédaction Groupe d’experts de soins vétérinaires Les directives d’hygiène sont Diffuser les directives d’hygiène dans les Comité multisectoriel/ A3.7 diffusées dans les X diffusions Rapports X 9.615 établissements au niveau national Groupe d’experts établissements de soins Nombre de Superviser l’application des directives L’application des directives Rapports de Comité multisectoriel/ A3.8 supervisions X X X 11.538 d’hygiène vétérinaires à NDJAMENA sont supervisés supervision Groupe d’experts organisé Objectif 5 : Promouvoir l’utilisation rationnelle des antimicrobiens en santé humaine, animale et dans l’agriculture Intervention stratégique 5 : mettre en œuvre les directives pour la vaccination en santé humaine et animale Accélérer et diffuser le calendrier vaccinal A3.9 CF PEV Rapport PEV Rapport MSP X X X X - PEV en cours d’actualisation Intensifier la diffusion des directives de Les directives sont rédigées Nombre de Rapport de A3.10 vaccination pour les acteurs en santé (autres que petits et grand directives MEPA X X X X - rédaction animale ruminants) disponibles Intensifier l’organisation des campagnes de Des campagnes de vaccination Nombre de A3.11 vaccination couplée ; santé humaine et Rapport MSP, MEPA X X X X - couplée sont organisées campagnes animale 33 Axe stratégique 4 : Améliorer l’utilisation des médicaments antimicrobiens en santé humaine, animale et végétale Objectif stratégique 1 : Promouvoir l’utilisation rationnelle des antimicrobiens en santé humaine, animale et en agriculture Intervention stratégique 1 : mettre en œuvre les directives sur la prescription et l’utilisation des antimicrobiens Elaborer les directives de prescription, Les directives de prescription, Documents dispensation et utilisation des dispensation et utilisation des Rapport A.4.1 élaborés PF/RAM X 3.462 antimicrobiens en atelier de 5 jours ciblant antimicrobiens ont été d’activités disponibles 15 participants élaborées Valider les directives de prescription, Les directives de prescription, Documents dispensation et utilisation des Rapport A.4.2 dispensation et utilisation des validés PF/RAM X 2.885 antimicrobiens en un atelier 5 jours ciblant d’activités antimicrobiens ont été validées disponibles 50 participants Les 200 directives de Imprimer en 200 exemplaires les directives prescription, dispensation et Les 200 imprimés Facture de A.4.3. de prescription, dispensation et utilisation PF/RAM X 9.615 utilisation des antimicrobiens sont disponibles commande des antimicrobiens ont été imprimées Les directives de prescription, Diffuser les directives de prescription, dispensation et utilisation des Nombre de Bordereaux de A.4.4 dispensation et utilisation des PF/RAM X X 5.769 antimicrobiens ont été directives livraison/réception antimicrobiens dans les 23 Régions diffusées dans les 23 régions 34 Former et recycler les différents acteurs sur Les différents acteurs ont été l’utilisation des directives de prescription, formés sur l’utilisation des Nombres des dispensation et utilisation des Rapport de A.4.5. directives de prescription, acteurs formés PF/RAM X X X X 30.769 antimicrobiens en un atelier ciblant 50 formation dispensation et utilisation des dans les régions prestataires dans chacun des districts du antimicrobiens pays Organiser la supervision des différents Les différents acteurs ont été acteurs sur l’utilisation des directives de supervisés par un an par une Nombre de Rapport de A.4.6 prescription, dispensation et utilisation des équipe conjointe du niveau supervisions PF/RAM X X X X 34.615 supervision antimicrobiens une fois par an dans les 23 central dans chacune des 23 réalisées régions régions 20 techniciens de laboratoire Former 20 techniciens de laboratoires des Nombre de de chaque ministère clé de la ministères clés de la problématique de la techniciens de RAM à l’identification et de la Rapport de A.4.7 RAM à l’identification et de la sensibilité laboratoire des PF/RAM X 23.077 sensibilité des agents formation des agents pathogènes dans chacune des 23 ministères clés de pathogènes dans chacune des régions RAM formés 23 régions ont été formés 35 Elaborer par ministère clé en charge de la Un programme de bonne problématique de la RAM un programme gestion visant à contrôler et à Nombre de de bonne gestion visant à contrôler et à optimiser l’emploi des document élaboré Bordereau de A.4.8 optimiser l’emploi des antimicrobiens en PF/RAM X 26.923 antimicrobiens dans les dans les livraison/réception un atelier national de 3 jours réunissant ministères clés de la RAM a ministères clés tous les acteurs des 23 régions ciblant 30 été élaboré participants Axe stratégique 5 : Renforcer le cadre réglementaire de la lutte contre la RAM Objectif stratégique 1 : Mettre en place les textes réglementaires sur la RAM Intervention stratégique 1 : Elaborer une législation conforme aux directives et normes internationales (le Codex, par exemple) Nombre d’informations Analyser les informations relatives à la Les informations sur les des A.5.1. mise en œuvre des normes/directives du Fiche d’analyse Comité d’experts X X X X - normes sont analysées normes/directives Codex sur la RAM du Codex sur la RAM disponible Produire et rendre disponibles les textes Nombre des textes réglementaires sur la prescription, Les textes réglementaires sont réglementaires sur A.5.2. Arrêtés MSP X X - l’utilisation, la dispensation des disponibles la RAM antimicrobiens dans les secteurs clés disponibles 36 Intervention stratégique 2 : Renforcer les capacités réglementaires nationales dans les domaines liés à la résistance aux antimicrobiens Assurer le contrôle de l’application des Nombre des textes réglementaires concernant la RAM contrôles de l’application des Le contrôle de l’application A.5.3 textes Fiche d’évaluation MSP X X X X - des textes est effectif réglementaires sur la RAM disponibles Coût global de la mise en œuvre sur les quatre années trois cent quarante et un millions quatre cent mille (341.400.000) francs CFA, soit six cent cinquante-six mille cinq cent trente-huit (656.538) USD. 37 REFERENCES 1. Ndoringar R. Recherche active et prise en charge des partenaires sexuels des personnes atteintes d’Infections Sexuellement Transmissibles au camp des retournés tchadiens de la RCA vivant à Maïnga/Maro. [Thèse de médecine]. N’Djamena : FSSH ; 2018. 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