Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y contención de resistencia bacteriana a los antimicrobianos

1. Sistema integrado para la vigilancia de la resistencia in vitro a los antimicrobianos 12

2. Flujo de información 17

3. Análisis de los datos 17

4. Eventos a vigilar 18

5. Perfiles de resistencia de microorganismos 19

6. Condiciones generales 21

7. Indicadores de resistencia a los antimicrobianos de las bacterias bajo vigilancia 23

8. Actividades a desarrollar ante la identificación de bacterias multiresistentes en los hospitales 25 VI. Disposiciones finales 30 VII. Vigencia 30 VIII. Terminología 31 IX. Bibliografía 32 7 8 I. Introducción El Ministerio de Salud ha retomado en el contexto de la profundiza- ción de la Reforma de Salud, la prevención, vigilancia y contención de la resistencia bacteriana como una herramienta que contribuye a la garantía de la calidad de atención, procurando además conservar el espectro antimicrobiano de los antibióticos utilizados en el trata- miento de los pacientes. El Salvador cuenta con la red nacional de laboratorios de bacte- riología, que realiza los procedimientos necesarios para la identifi- cación de los agentes bacterianos y su sensibilidad a los antimicro- bianos, incluidos en el Listado Oficial de Medicamentos del Ministerio de Salud. Esta información es reportada en el cubo bacteriológico, que se constituye en una valiosa herramienta para la identificación y el mo- nitoreo del comportamiento bacteriano en los hospitales nacionales, el mismo se encuentra disponible para consulta accediendo a la di- rección electrónica: centinela.salud.gob.sv/vrb. Los presentes lineamientos técnicos constituyen la segunda edi- ción de los mismos y corresponden a la actualización del instrumen- to oficializado en el año 2014; entre los aspectos incluidos se en- cuentran, el establecimiento de la Comisión Nacional de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana como primer nivel en el sistema inte- grado para la vigilancia de la resistencia in vitro a los antimicrobia- nos. Asimismo se presentan las recomendaciones para el abordaje y control de los brotes epidémicos en los establecimientos de salud. Este instrumento desarrolla en su contenido las herramientas que permiten contribuir en la prevención, vigilancia y contención de la resistencia bacteriana a nivel nacional, entre ellas incluyen el sistema de vigilancia, la descripción del flujo de la información, el análisis de la misma, los perfiles de resistencia bacteriana y los in- dicadores de resistencia de las bacterias bajo vigilancia, entre otros. 9 II. Base legal Código de Salud Artículo 41.- Corresponde al ministerio Numeral 4: “Organizar, reglamentar y coordinar el funcionamiento y las atribuciones de todos los servicios técnicos y administrativos de sus dependencias”. Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo Artículo 42.- Compete al Ministerio de Salud Numeral 2: “Dictar las normas y técnicas en materia de salud y or- denar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguar- dar la salud de la población”. 10 III. Objetivos Objetivo General Establecer los lineamientos que el personal de salud debe cumplir para la prevención, vigilancia y contención de la resistencia bacte- riana a los antimicrobianos en las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS), para contribuir al control de la resisten- cia de los principales agentes bacterianos de importancia en salud. Objetivos Específicos

1. Definir el proceso de vigilancia continua y sistemática del com- portamiento epidemiológico de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos en las Unidades Primarias Generadoras de Da- tos, en adelante UPGD.

2. Establecer los mecanismos necesarios para la implementación del sistema integrado para la vigilancia de la resistencia in vitro a los antimicrobianos de los principales agentes patógenos, de importancia en salud.

3. Estandarizar la metodología de la vigilancia epidemiológica y los procesos de notificación de la información de la resistencia a los antimicrobianos en los diferentes niveles de atención.

4. Desarrollar la capacidad institucional para estimar las frecuen- cias de los principales agentes bacterianos, sus fenotipos, per- files y tendencias de resistencia en los antimicrobianos en las UPGD a partir de muestras clínicas de usuarios.

5. Hacer recomendaciones de uso de Antimicrobianos para la ela- boración de guías clínicas que se aplican en el Sistema Nacional de Salud

6. Establecer medidas para el uso adecuado de Antibacterianos en el Sistema Nacional de Salud. 11 IV. Ámbito de aplicación Los presentes lineamientos técnicos son de aplicación para el per- sonal de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud, en adelante RIISS. V. Contenido técnico

1. Sistema integrado para la vigilancia de la resistencia in vitro a los antimicrobianos El Sistema de vigilancia de la resistencia in vitro a los antimicro- bianos, es un conjunto de procesos que se inicia desde la sospecha clínica de infección y la solicitud de las pruebas de laboratorio hasta la retroalimentación de la información en el marco de la prestación integral de servicios de salud, permite definir criterios técnicos, in- tegrar y disponer de la información en el ámbito nacional y local, facilitando el análisis comparativo y el análisis de tendencias de los perfiles de la resistencia a los antimicrobianos para la toma de deci- siones basadas en información. 1.1 Niveles del sistema 1.1.1 Comisión Nacional contra la Resistencia Bacteriana La Comisión Nacional de Resistencia Bacteriana, es la máxima ins- tancia de coordinación y decisión relacionada a dicho tema, siendo conformada por un representante de las instituciones y su respecti- vo suplente, siguientes: • Ministerio de Salud. • Ministerio de Agricultura y Ganadería. • Consejo Superior de Salud Pública. • Dirección Nacional de Medicamentos. • Instituto Salvadoreño del Seguro Social. 12 • Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial. • Comando de Sanidad Militar. • Organización Panamericana de la Salud. • Colegio Médico de El Salvador. • Asociación Salvadoreña de Infectología. • Asociación de Microbiología de El Salvador. • Foro Nacional de la Salud. • Universidad de El Salvador. 1.1.2. Comisión Técnica Asesora contra la Resistencia Bacteriana del Ministerio de Salud (CTACRB) Conformada por la Comisión técnica contra la resistencia bacteria- na, creada por Resolución Ministerial, donde participan las siguien- tes dependencias del MINSAL: • Dirección de Enfermedades Infecciosas (DEI). • Dirección de Vigilancia Sanitaria (DVS). • Dirección de Tecnologías de la Información y Comunicación (DTIC). • Dirección Nacional de Hospitales (DNH). • Unidad de Laboratorio/Dirección de Apoyo a la Gestión (DAG). • Dirección Primer Nivel de Atención (DPNA). • Instituto Nacional de Salud (INS). • Dirección de Tecnología Sanitaria. • Dirección de Regulación y Legislación Sanitaria. 1.1.3. Nivel Local Para la operatividad efectiva de la vigilancia de la resistencia bac- teriana a Nivel Local, se cuenta con tres instancias que deben de trabajar de manera permanente y coordinada, siendo las siguientes: • Comité para la Prevención y Control de las Infecciones Asocia- das a la Atención Sanitaria (IAAS). • Comité Farmacoterapéutico y Farmacovigilancia. • Laboratorio de Microbiología. 13 1.2 Actividades por niveles 1.2.1 Comisión Nacional. La Comisión Nacional debe desarrollar sus reuniones ordinarias anualmente y en forma extraordinaria las veces que sean necesarias, en ellas desarrollará entre otras las siguientes actividades:

1. Conocer y analizar los informes proporcionados por la comisión de cada institución.

2. Proponer los lineamientos al titular de salud, para ser aplicados a nivel nacional. 1.2.2 Comisión Técnica Asesora contra la Resistencia Bacteriana del Ministerio de Salud Esta Comisión se reunirá en forma ordinaria cada dos meses y en forma extraordinaria las veces que sean necesarias, entre sus activi- dades se encuentran:

1. Análisis de los informes generados por el equipo técnico en re- lación a la vigilancia de la resistencia bacteriana.

2. Diseño e implementación del sistema de información de la re- sistencia bacteriana.

3. Diseño, validación e implementación del sistema de vigilancia y evaluación que garantice un control eficiente y eficaz de la gestión de la red de laboratorios de bacteriología del Ministerio de Salud.

4. Organizar y orientar la aplicación de procedimientos para la remisión de muestras y recepción de resultados, de acuerdo a lo establecido en el Manual de toma, manejo y envío de muestras de laboratorio.

5. Definir, vigilar y controlar el cumplimiento de estándares de calidad que deben cumplir los laboratorios de bacteriología en los diferentes niveles de atención.

6. Vigilar el cumplimiento de estándares de calidad tendientes a la acreditación de sus procesos técnicos, científicos y adminis- trativos. 14

7. Coordinar con los laboratorios que corresponda, la disponibili- dad de tarjetas y discos de sensibilidad que estén de acuerdo al listado de medicamentos del MINSAL.

8. Proponer a las autoridades del Ministerio de Salud, las alianzas estratégicas con organismos nacionales e internacionales, que permitan fortalecer la vigilancia de la resistencia bacteriana.

9. Promover y apoyar la realización de investigaciones de la resis- tencia bacteriana.

10. Promover la realización de actividades de educación continuada en temas de resistencia bacteriana que fortalezcan la gestión de la Red nacional de vigilancia y control de la resistencia bacte- riana.

11. Elaborar acciones y recomendaciones dirigidas a la contención de la resistencia bacteriana. 1.2.3 Equipo de la Comisión Técnica Asesora contra la Resistencia Bacteriana del Ministerio de Salud Este equipo debe desarrollar sus reuniones mensualmente, entre sus actividades se encuentran:

1. Analizar los informes generados por las UPGD de vigilancia de la resistencia bacteriana y los emitidos por el Laboratorio Nacional de Referencia respecto a controles de calidad.

2. Recomendar al Nivel Superior y al Nivel Local las acciones a tomar según los resultados analizados.

3. Proponer, asesorar y apoyar técnicamente al Ministerio de Sa- lud en la formulación de políticas, normas y directrices relacio- nadas con la vigilancia y control de la resistencia bacteriana.

4. Proponer al Nivel Superior las alianzas estratégicas con orga- nismos nacionales e internacionales, que permitan fortalecer la vigilancia de la resistencia bacteriana.

5. Implementar según sus competencias, las pruebas de laborato- rio de alta complejidad para la vigilancia en salud pública, así como las pruebas para la vigilancia y control sanitario. 15

6. Realizar la validación de reactivos, pruebas diagnósticas y de técnicas y procedimientos analíticos, acorde con sus competen- cias y según la normativa vigente. 1.2.4 Nivel Local

1. Contar con técnicas estandarizadas para realizar la identifica- ción (hasta el nivel de especie), pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos siguiendo las recomendaciones dictadas por la Comisión de resistencia bacteriana del Nivel Superior.

2. La UPGD debe elaborar el informe mensual de resistencia bac- teriana.

3. Registrar la información en la herramienta web y enviarla al equipo técnico.

4. Analizar la información de resistencia a los antimicrobianos ge- nerada por la UPGD.

5. Presentar y discutir los resultados obtenidos a las autoridades de la institución para validarlas y tomar las respectivas accio- nes.

6. Participar en programas de evaluación externa de la calidad con instituciones nacionales.

7. Aplicar en los procedimientos de laboratorio, incluyendo la re- misión, transporte y conservación de muestras e insumos, así como en el Plan integral de gestión para el manejo de residuos, lo establecido en los Lineamientos técnicos sobre bioseguridad del MINSAL.

8. Investigar los casos sospechosos de brotes y notificar de ma- nera oportuna al Equipo técnico de la Comisión de resistencia bacteriana del Nivel Superior cuando sea el caso.

9. Verificar y garantizar que la toma, manejo y envío de muestra se realice según normativa vigente.

10. Garantizar que el profesional responsable de las acciones de prevención y control cuenten con el tiempo y recursos necesa- rios para desarrollar estas acciones. 16 Las Unidades Primarias Generadoras del Dato (UPGD) estarán constituidas por los laboratorios de bacteriología de cada estable- cimiento.

2. Flujo de información Luego que la información ha sido recopilada por el laboratorio local (UPGD), este debe informar al Comité local de infecciones asocia- das a la atención sanitaria, el que debe analizar los datos y elaborar el reporte mensual para la toma de decisiones a Nivel Local de ma- nera oportuna. La información recabada por cada hospital, debe ser enviada a través de la dirección hospitalaria, por vía electrónica, en el formato acordado por la Dirección de Tecnología de Información y Comunicaciones, a la Dirección de Enfermedades Infecciosas, al Laboratorio Nacional de Referencia y a la Dirección de Vigilancia Sanitaria en los primeros diez días hábiles de cada mes siguiente al periodo reportado. La Comisión técnica tendrá diez días hábiles para analizar y validar la información recibida para su divulgación. Esta información debe estar colocada en la plataforma virtual de la resistencia bacteriana del MINSAL en un periodo no mayor de veinte días después de recibida.

3.Análisis de los datos La Unidad Primaria Gestora de Datos (UPGD) debe consolidar los resultados mensualmente y debe presentarlos al Comité local de control de infecciones asociadas a la atención sanitaria, en adelante CIAAS. Cada CIAAS es responsable del análisis y difusión de la informa- ción pertinente al nivel que corresponda. La Comisión Técnica Asesora contra la resistencia bacteriana del Ministerio de Salud, debe analizar y validar la información ins- titucional como mínimo cada (seis) meses y la Comisión Nacional hará el análisis a nivel nacional como mínimo una vez al año, con el objeto de emitir recomendaciones técnicas para la toma de deci- siones. 17 Se deben utilizar los indicadores de vigilancia para el análisis de la información.

4. Eventos a vigilar Cuadro 1. Aislamientos bacterianos bajo vigilancia (comunitarios) Gram positivos: Gram negativos • Streptococcus beta hemolítico. • Salmonella spp. • Staphylococcus aureus. • Shigella spp. • Streptococcus pneumoniae. • Vibrio cholerae. • Escherichia coli. • Neisseria meningitidis. • Klebsiella pneumoniae. • Haemophilus influenzae. • Campylobacter spp. • Neisseria gonorrhoeae. • Brucella sp. • Bordetella pertussis. Fuente: Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióti- cos. OPS/OMS Washington, United States of America, 2008. Cuadro 2. Aislamientos bacterianos bajo vigilancia (IAAS) Gram positivos: Gram negativos: • Staphylococcus aureus. • Escherichia coli. • Enterococcus spp. • Enterobacter spp. • Staphylococcus epidermidis. * • Acinetobacter spp. • Klebsiella pneumoniae. • Pseudomonas aeruginosa. • Burkholderia cepacia. • Serratia marcescens. • Stenotrophomonas malthophilia. *Unidades de cuidados intensivos neonatal y pediátrica. Fuente: Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióti- cos. OPS/OMS Washington, United States of America, 2008. 18 Cuadro 3. Bacterias sujetas a vigilancia Gram negativos Gram positivos • Acinetobacter baumannii. • Estafilococo aureus. • Klebsiella pneumoniae. • Estafilococo coagulasa negativo. • E. coli. • Enterococcus faecalis. • Pseudomonas aeruginosa. • Enterococcus faecium. Fuente: Dirección de Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud 2015. Cuadro 4. Fenotipos de resistencia bacteriana bajo vigilancia • Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo* resistente a oxa- cilina, cefoxitin. • Staphylococcus aureus resistentes a vancomicina y resistencia inducible a clin- damicina. • Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium resistentes a vancomicina, resis- tencia a alto nivel a aminoglucósidos. • Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae resistentes a cada uno de los siguientes antibióticos: cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, imipenem, meropenem, ertapenem y ciprofloxacina (β-Lactamasa de espectro extendido (BLEE) y posibles carbapenemasas. • Pseudomonas aeruginosa resistente a cefepime, ceftazidima o imipenem o mero- penem o piperacilina tazobactam o ciprofloxacina. • Acinetobacter baumannii resistente a imipenem o meropenem, rifampicina, fosfomicina, polimixina y tigeciclina. *Unidades de cuidados intensivos neonatal y pediátrica. Fuente: Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióti- cos. OPS/OMS Washington, United States of America, 2008.

5. Perfiles de resistencia de microorganismos A partir de la vigilancia continua de la susceptibilidad bacteriana, se debe realizar como mínimo un reporte anual de los perfiles de resistencia globales de los siguientes microorganismos, de manera discriminada por UCI (adulto, pediátrica y neonatal) y servicios de hospitalización diferentes a UCI, incluyendo los servicios de emer- gencias. 19 Tabla 1. Perfiles de resistencia bacteriana sujetos de vigilancia Microorganismo Antibióticos Gram • Streptococcus pneumo- Oxacilina (OXA), eritromicina (ERY), clinda- positivos niae (invasivo). micina (CLI), penicilina (PEN), trimetoprim • Streptococcus beta sulfametoxazol (SXT), linezolid (LNZ), tetraci- hemolítico. clina (TCY), vancomicina (VAN), rifampicina (RIF), ciprofloxacina (CIP), gentamicina (GEN), imipenem (IPM), meropenem (MEM) • Staphylococcus aureus. Eritromicina (ERY), clindamicina (CLI), oxacilina (OXA), trimetoprim sulfametoxazol (SXT), linezolid (LNZ), tetraciclina (TCY), vancomicina (VAN), rifampicina (RIF), ciprofloxacina (CIP), gentamicina (GEN) • Enterococcus faecalis. Ampicilina (AMP), linezolid (LNZ), vancomicina (VAN), gentamicina alta carga (GEH) • Enterococcus faecium. Gram • Haemophilus influenzae.* Ampicilina (AMP), cefazolina (CFZ), gentami- negativos • Neisseria meningitidis. cina (GEN), amoxicilina ac. clavulánico (AMC), • Neisseria gonorrhoeae. ampicilina sulbactam (SAM), piperacilina • Salmonella spp. tazobactam (TZP), cefepime (FEP), cefotaxima • Shigella spp. (CTX), ciprofloxacina (CIP), ertapenem (ETP), • Enterobacter cloacae. imipenem (IPM), meropenem (MEM), trimeto- • Escherichia coli. prim sulfametoxazol (SXT), aztreonam (ATM), • Klebsiella pneumoniae. ceftazidima (CAZ) • Pseudomonas Ceftazidima (CAZ), gentamicina (GEN), aeruginosa. amikacina (AMK), aztreonam (AZT), cefepime (FEP), ciprofloxacina (CIP), imipenem (IPM), meropenem (MEM), piperacilina tazobactam (TZP), colistina (COL) • Acinetobacter Ampicilina sulbactam (SAM), ceftazidima baumannii. (CAZ), amikacina (AMK), cefepime (FEP), cipro- floxacina (CIP), imipenem (IPM), meropenem (MEM), colistina (COL), tigeciclina, fosfomicina y rifampicina. * Por método de difusión en disco Kirby Bauer. Fuente: Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióti- cos. OPS/OMS Washington, United States of America.2008. 20 Caso confirmado de perfiles de resistencia (por laboratorio): • Cualquier aislamiento de E. coli y K. pneumoniae identificado como productor de ß-lactamasa de espectro extendido (BLEE) se considerará en el análisis como resistente a todas las penici- linas, cefalosporinas y aztreonam. • Cualquier aislamiento de Staphylococcus resistente a oxacilina o cefoxitin o con un resultado que sugiera la presencia del gen mecA se considerará en el análisis como resistente a todos los antibióticos ß-Lactámicos.

6. Condiciones generales 6.1. Control de calidad externo indirecto Todas las muestras que presenten patrón de resistencia inusual pro- cedente de cada UPGD participante, se enviarán al Laboratorio Na- cional de Referencia, en adelante LNR, para su confirmación. Junto con los aislamientos, las instituciones deben enviar el for- mato de respuesta de las pruebas de identificación y los perfiles de susceptibilidad antimicrobiana (informe de resultados). El laborato- rio de bacteriología del LNR recibe los informes de cada laboratorio y realiza el procedimiento de aislamiento bacteriano y debe elaborar informe individual de retroalimentación de los resultados. El laboratorio de bacteriología del LNR debe informar sobre los resultados confirmados a las autoridades correspondientes para la toma de decisiones. 6.2. Control de calidad externo directo Para estas evaluaciones se debe enviar a la UPGD, una selección de cepas que correspondan a aislamientos clínicos previamente carac- terizados (fenotípica y genotípicamente). Para cada cepa seleccionada los participantes deben realizar las pruebas de identificación y determinación de la susceptibilidad anti- microbiana de acuerdo con la metodología estandarizada. 21 Se deben realizar por lo menos un envío al año según cronogra- ma preestablecido y cada envío debe constar de: • Cinco cepas en su respectivo medio de transporte. • Cinco formularios de reporte donde se debe incluir el resultado de identificación y los resultados de las pruebas de susceptibili- dad antimicrobiana frente a los antibióticos solicitados. Los resultados deben ser calificados teniendo en cuenta la identifica- ción y la interpretación de los resultados de susceptibilidad. Se debe emitir informe de los resultados obtenidos a la UPGD participante. Para ambas modalidades de evaluación los resultados deben co- rresponder a: 6.3.Tipificación bacteriana Se debe evaluar si la cepa pertenece a alguna de estas categorías: i. Género y especie correctos. ii. Género correcto sin especificar la especie. iii. Género correcto y especie incorrecta. iv. Género incorrecto. 6.4. Susceptibilidad antimicrobiana Las respuestas se deben evaluar con base a la interpretación de acuerdo a los puntos de corte fijados en el documento del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio en adelante (CLSI) vigente. Para categorizar los errores de interpretación en las pruebas de sensibilidad se toman en cuenta las definiciones establecidas por el CLSI: error “menor”, “mayor” o “muy mayor”. A continuación de- tallamos la definición de los errores que se pueden cometer en la categoría de interpretación de las pruebas de sensibilidad: • Error “menor”: discrepancia que involucra la categoría de in- terpretación intermedia (sensible por intermedio, resistente por intermedio, intermedio por sensible o intermedio por resisten- te). 22 • Error “mayor”: clasificación como resistente de una cepa sensi- ble (falsa resistencia). • Error “muy mayor”: clasificación como sensible de una cepa resistente (falsa sensibilidad). 6.3. Control de calidad interno del laboratorio de bacte- riología del LNR El control de calidad que debe ser hecho a cada medio de cultivo de acuerdo a los Procedimientos para el diagnóstico de neumonía y meningitis bacteriana y la caracterización de cepas de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, de l Sistema de Redes de Vigi- lancia de los Agentes responsables de Neumonia y Meningitis Bac- terianas (SIREVA II), de la Organización Panamericana de la Salud, en su versión 2012 y el diagnóstico de laboratorio de las meningitis bacterianas causadas por Neisseria meningitidis, de acuerdo al Ma- nual de procedimientos de la red SIREVA II en su versión 2011. 6.4. Control de calidad externo del laboratorio de bacte- riología del LNR Este debe ser realizado por los laboratorios de los institutos de re- ferencia internacional, acreditados para tal fin.

7. Indicadores de resistencia a los antimicrobianos de las bacterias bajo vigilancia 7.1 Prevalencia de aislamientos bacterianos obtenidos en muestras de sangre de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y servicios no UCI El cálculo del porcentaje de aislamientos bacterianos obtenidos en muestras de sangre de pacientes en UCI y servicios no UCI en un mes de seguimiento, se debe realizar de acuerdo a la siguiente fór- mula: N.o total de aislamientos bacterianos de un determinado género y especie en muestras de sangre X 100 N.o Total de aislamientos bacterianos en muestras de sangre 23 7.2 Prevalencia de fenotipos de resistencia bacteriana ob- tenidos en muestras de sangre de pacientes en UCI y ser- vicios no UCI El cálculo del porcentaje de los fenotipos de resistencia obtenidos en muestras de sangre de pacientes en UCI y servicios no UCI en un mes de seguimiento, se debe realizar de acuerdo a la siguiente fórmula: N.o Total de aislamientos bacterianos de un determi- nado género y especie, resistentes a un antibiótico X 100 N.o Total de aislamientos bacterianos de un determinado género y especie, evaluados in vitro frente a un antibiótico En el análisis de los datos los indicadores definidos para evaluar el comportamiento de la resistencia permitirán: Medir la distribución y frecuencia de los principales microorganis- mos y fenotipos de resistencia encontrados en muestras de sangre, discriminados por servicios. Conocer los perfiles de resistencia y las tendencias de los microor- ganismos sujetos a vigilancia que permitan detectar oportunamente un incremento o cambio en el comportamiento de la resistencia, con el fin de establecer prioridades y orientar la toma de decisiones para la contención de los microorganismos multirresistentes. 7.3 Perfiles de resistencia de microorganismos La determinación de cada uno de los perfiles de resistencia de los microorganismos descritos, deben ser actualizados previo análisis por la UPGD en la herramienta informática, siendo la Comisión Técnica contra la resistencia bacteriana del Nivel Superior, el res- ponsable de analizar los datos como mínimo una vez al mes, median- te la utilización de la plataforma del MINSAL, que es alimentada por el software. Los análisis se deben realizar con la selección: “un solo aisla- miento por paciente”, se incluirá todos los tipos de muestra (excepto 24 las muestras provenientes de cultivos de vigilancia epidemiológica, de ambientes y controles de calidad de microbiología) discriminados por tipo de localización servicios UCI (adulto, pediátrica y neonatal) y servicios de hospitalización no UCI. 7.4 Análisis comparativo Para este análisis comparativo se deben calcular los percentiles de los fenotipos de resistencia, tendencias de la resistencia y la elabo- ración de canales endémicos locales y nacionales. Para el cálculo de los percentiles de resistencia, el Nivel Superior debe consolidar las bases de datos y calcular el porcentaje de resis- tencia para cada fenotipo que permita que las instituciones puedan compararse con el nivel nacional. Cuando el sistema de vigilancia cuente con datos históricos sufi- cientes de la resistencia bacteriana, se debe llevar a cabo el análisis de las tendencias y elaboración de canales endémicos locales y na- cionales para cada fenotipo de resistencia. Esta herramienta permite la comparación de los indicadores epidemiológicos institucionales respecto a la medida de tendencia central (mediana) y dispersión (rango intercuartílico), para el conjunto de unidades que notifican estos eventos en el país. El Nivel Superior debe realizar un análisis semestral de los per- files de resistencia bacteriana encontrados en los microorganismos bajo vigilancia y la frecuencia de microorganismos y principales fe- notipos encontrados a partir de las muestras.

8. Actividades a desarrollar ante la identificación de bacte- rias multirresistentes en los Hospitales 8.1. Actividades dirigidas al diagnóstico y reporte temprano a) La persona encargada del área de microbiología debe reportar inmediatamente al Comité de Control de Infecciones, la identi- ficación preliminar de una bacteria multirresistente y procederá a enviar el respectivo control de calidad al Laboratorio Nacional de Referencia. 25 b) El Comité de Control de Infecciones Asociadas en la Atención Sanitaria (IAAS) verificará el estado del paciente y determinará medidas de bioseguridad a cumplir. c) Las medidas recomendadas por el Comité de IAAS serán de cumplimiento obligatorio y será función del Jefe de Servicio ve- rificar su fiel cumplimiento. d) El Comité de IAAS le comunicará por escrito al Director del Hospital quien convocará a la brevedad al Comité de Gestión para dar seguimiento efectivo al control de dicho microorganis- mo y las medidas adoptadas se comunicarán a la Dirección de Enfermedades Infecciosas del MINSAL. 8.2. Actividades dirigidas a la vigilancia en caso de brote a) Definir el brote: la identificación de una bacteria multirresisten- te que nunca ha sido aislada en dicho hospital, o el aumento de casos de lo esperado en hospitales que ya presentan aislamientos de bacterias multidrogorresistente (MDR). b) Definiciones a utilizar: • Definición de caso clínico: aislamiento de bacteria MDR en una muestra biológica acompañada de signos y/o síntomas en esa localización. • Definición de caso de infección nosocomial: Aislamiento de bacteria MDR en una muestra biológica acompañada de sig- nos y/o síntomas de infección la cual no estaba presente en el momento del ingreso y que apareció 48 a 72 horas después de su admisión o 48 a 72 horas posterior al egreso hospitalario. • Definición de colonizado: aislamiento de una bacteria MDR en una muestra biológica faríngea, inguinal, axilar o rectal en pacientes asintomáticos. c) Implementación de manejo de brotes según lineamientos vigen- tes de IAAS del MINSAL. d) Modo de Vigilancia en caso de brote: • Seguimiento permanente por el Comité de Gestión para el cumplimiento e impacto de las medidas establecidas para el 26 control del brote y determinar nuevas directrices o cambios a implementar según evolución del brote. • Mantener un sistema de búsqueda activa de nuevos casos in- fectados o colonizados en la misma área de hospitalización. 8.3. Actividades dirigidas a los pacientes infectados y co- lonizados a) Pacientes Infectados: • Limitar la recepción de nuevos paciente al área afectada, así como el traslado de y hacia otros servicios; de ser necesario, notificar el estado de infección o colonización. • Implementación de medidas de aislamiento de contacto. • Ubicación de los mismos en habitación individual o cohorte según el espacio, número de casos y necesidades del servicio. • Lavado adecuado de manos con povidona jabonosa o clorex- hidina. • Uso de guantes. • Uso de batas las cuales deberán ser desechables. • Ubicar un contenedor para residuos bioinfecciosos. Tratamiento de los casos: El esquema escogido será de acuerdo a las necesidades indivi- duales de cada paciente, tomando en cuenta el patrón de resis- tencia. En caso de Acinetobacter baumannii MDR se dejará como tratamiento empírico la combinación de meropenem o imipenem a altas dósis más amikacina, más ampicilina y sulbactam más fos- fomicina, todos de uso intravenoso por un período de catorce días. • En caso de pacientes recibiendo ventilación mecánica, el cir- cuito deberá ser desechado y nunca re-esterilizado. • El aspirador de secreciones debe ser de uso exclusivo de pa- cientes. • Alta a la mayor brevedad posible. • En caso de paciente hospitalizado se realizará cultivo semanal. 27 b) Pacientes colonizados: • Se aplicarán las mismas medidas que al paciente infectado. • No se dará tratamiento con antibióticos. 8.4. Actividades dirigidas al personal de salud • Lavado exhaustivo de las manos del personal sanitario con ja- bón antiséptico conteniendo povidona o clorexhidina antes y después de entrar en la habitación del paciente y entre técnicas de cuidados en diferentes localizaciones corporales del mismo paciente. • El jefe del servicio debe monitorear la adherencia del personal a estas recomendaciones. • El carro de curaciones no deberá entrar a la habitación, sino que uso de recipientes con el material necesario. En caso de empleo de equipos comunes, asegurarse la desinfección adecuada entre pacientes. • Asignación de personal sanitario para el cuidado exclusivo de pacientes infectados/colonizados • Capacitación al personal de salud y de limpieza sobre la impor- tancia de bacterias multirresistentes. • Informar periódicamente del comportamiento del brote y de los resultados de muestreos ambientales, así como de las conclusio- nes a las que se llegue. 8.5. Actividades dirigidas a los visitantes • Información a familiares y pacientes afectados sobre el proceso y las medidas de control de infección que ellos mismos deben seguir para evitar la propagación de la contaminación ambiental. • Capacitación a los visitantes sobre correcta higiene de manos y medidas básicas de bioseguridad. 28 8.6. Actividades dirigidas a los espacios físicos • Limpieza exhaustiva de habitaciones y superficies próximas al paciente con agua jabonosa y lejía a dilución 1/10 y con otros desinfectantes de superficie (no se deben utilizar desinfectantes con benzalconio). • Asignación de material de limpieza para uso exclusivo de habi- taciones de aislamiento. • Monitoreo ambiental con frecuencia semanal de superficies próximas al paciente y aquellas en las que exista manipulación habitual (mandos de respiradores o humidificadores, puertas y teléfonos, entre otros). • Al alta del paciente, se debe asegurar el procesamiento adecua- do de colchones y almohadas. • Limpieza exhaustiva de la habitación y nueva monitorización (idealmente la habitación no debería ocuparse hasta que exista garantía de la negativización de los cultivos ambientales). 29 VI. Disposiciones Finales a. Sanciones por el incumplimiento Es responsabilidad del personal del Ministerio de Salud, dar cum- plimiento a los presentes lineamientos técnicos, caso contrario se aplicarán las sanciones establecidas en la legislación administrativa respectiva. b. Derogatoria Déjanse sin efecto los Lineamientos técnicos para la prevención, vigi- lancia y contención de resistencia bacteriana a los antimicrobianos de sep- tiembre de 2014. c. De lo no previsto Todo lo que no esté previsto en los presentes lineamientos técnicos, se debe resolver a petición de parte, por medio de escrito dirigido a la titular de esta cartera de Estado, fundamentando la razón de lo no previsto, técnica y jurídicamente. La titular resolverá emitiendo una adenda que contemple lineamientos claros de lo que antes no estaba previsto. VII. Vigencia Los presentes lineamientos técnicos entran en vigencia a partir de la fecha de la firma de los mismos, por parte de la titular de esta cartera de Estado. 30 VIII. Terminología Bacteriemia: Cultivo positivo de bacterias en sangre, pue- de ser transitoria o continua. BLEE: Lactamasa de espectro extendido. CIAAS: Comité local de control de infecciones aso- ciadas a la atención sanitaria. CLSI: Instituto de Estándares Clínicos y de Labo- ratorio. EED-D-I: Evaluación Externa del Desempeño-Direc- ta-Internacional. EED-D-N: Evaluación Externa del Desempeño-Direc- ta-Nacional. MecA: Gen responsable de la resistencia a Meticili- na en Staphylococcus aureus. MDR: Multidrogorresistente. PBPs: Proteínas de Unión a Penicilina. Presión selectiva: Presión impuesta por la terapia antimicro- biana. RIISS: Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud. SIREVA II: Sistema de Redes de Vigilancia de los Agen- tes responsables de Neumonia y Meningitis Bacterianas. spp: Especie. UCI: Unidad de Cuidados Intesivos. UFC: Unidades Formadoras de Colonias. UPGD: Unidades primarias generadoras de datos. 31 IX. Bibliografía • Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resis- tencia a los Antibióticos. OPS/OMS Washington, United Sta- tes of America, 2008. • Informe del Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos, Buenos Aires, Argentina, 2012. • Performance Standars for Antimicrobial Susceptibility Testing;Twenty-Third. M100-S23, 2013. San Salvador, uno de octubre de 2015. DIOS, UNIÓN, LIBERTAD. Dra. Elvia Violeta Menjívar Escalante Ministra de Salud 32 El documento Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y contención de resistencia bacteriana a los antimicrobianos ha sido posible gracias al apoyo del Fondo Español OPS, POP 2014-2015 de la Organización Panamericana de la Salud. Se terminó de imprimir en San Salvador, El Salvador, en noviembre de 2015. El tiraje consta de 1000 ejemplares. EDITORIAL DEL MINISTERIO DE SALUD Gobierno de El Salvador