National Plan to Combat Antimicrobial Resistance PAN 2023-2025

Ministério da Saúde e Assuntos Sociais S a o T o m e e P r i n c i p e Plano Nacional de Luta Contra a Resistência aos Antimicrobianos PAN 2023-2025 São Tomé -ST, 2022 2 PREFACIO A resistência antimicrobiana (RAM) é considerada hoje em dia um problema crítico de saúde pública a nível global. O perigo é que a RAM pode vir a ser a primeira causa de morte em 2050 se não forem tomadas medidas contundentes para o deter. Este cenário é impulsionado pelo uso inadequado de medicamentos anti-infecciosos na saúde humana, animal e ambiental, e pelas medidas inapropriadas de controle da disseminação de infecções. Em São Tomé e Príncipe, o cenário não é diferente. Incluive, estudos recentes apontaram para existência de resistência aos microrganismos considerados perigosos, em que o ônus financeiro dos serviços nacionais de saúde mal podem arcar, como o Etafilococcus resistentes a meticilina e ainda pior, Enterobacterias produtoras de carbapenemases, em que exigem antibióticos de últimos recursos e de ainda não existentes neste país, respectivamente. A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhecendo a RAM como uma ameaça crescente à saúde global, vem junto aos estados membros e a comunidade internacional para realizarem medidas no sentido de limitar o surgimento e a propagação da RAM, recomendando que seja necessário e urgente que os países elaborem, adotem e implementem um plano integrado de ação nacional para prevenção e controle da RAM ao nível da saúde humana, animal e na agricultura, através da abordagem "uma só saúde – One health". Desta feita, o Ministério da Saúde e Assuntos Sociais de São Tomé e Príncipe, em parceria com Ministerios da saúde animal e ambiental, com o apoio da OMS elaborou um Plano Nacional de Luta Contra a RAM, com recomendações da OMS, com o objetivo de dotar o país de uma estratégia para a detecção, prevenção e redução da RAM, cujo a finalidade é melhorar a consciência e conhecimento sobre a resistência antimicrobiana, reforçar a vigilância e a investigação, reduzir a incidência da infecção e optimizar a utilização de medicamentos antimicrobianos. O documento é o direcionamento de trabalho realizado em um Atelier no ano corrente, através de ação multissectorial coerente, abrangente e integrada, entre a saúde humana, animal e o meio ambiente. Este plano descreve o contexto do problema em São Tomé e Príncipe, as propostas das soluções, das ações, das atividades correspondentes com foco inspiradas no Plano Global, abrangindo de um financiamento alargado e envolvendo os principais parceiros incluindo a sociedade civil. As ações previtas no plano serão realizadas até final de segundo semetre de 2020, e são da responsabilidade multissetorial nacional, e sob coordenação de Ministério da Saúde. Portanto, tenho o prazer de apresentar este plano acreditando que por meio de comunicação e diálogo com todos os envolvidos, poremos-o em prática juntos, pois o nosso compromisso é de promover e facilitar a ação global para conter a RAM e garantir os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), de minimizar o impacto da RAM. CELSIO JUNQUEIRA Ministro da Saúde e Assuntos Sociais de São Tomé e Príncipe Índice I. Introdução ................................................................................................................ 8 I.1. Contexto Sociodemográfico darnel ...................................................................... 10 I.2. Contexto Socioeconómico ................................................................................... 11 I.3. Contexto Epidemiológico .................................................................................... 11 II – Análise da situação ................................................................................................ 13 II.1. Análise FOFA .................................................................................................... 13 II.2.- Análise das causas primárias .......................................................................... 14 III. Objetivos ................................................................................................................ 17 III.1. Objetivo Geral ................................................................................................... 17 III.2. Objetivo Especifico: .......................................................................................... 17 IV. Identificação das soluções ...................................... Erro! Marcador não definido. V. Quadro de implementação.................................................................................... 21 VI. Plano de seguimento e avaliação .......................................................................... 29 4 Ficha técnica Coordenação Ministério da Saúde Financiamento e apoio técnico OMS - Organização Mundial da Saúde Participantes: ❖ Ana Tereza dos Santos Vaz Quaresma - Departamento de Farmácia, MS ❖ Andreza Soares Batista de Sousa Pina, DVE/MS ❖ Antónia de Almeida Afonso Neto –CNES/MS ❖ António Luís dos S. Amado Vaz -ASPF ❖ Brigite Stela de A. Almeida Pires dos Santos, Departamento de Farmácia, MS ❖ Cristiano Joaquim da Costa –DVE/MS ❖ Damião Vaz de Almeida da Trindade, RAP/MS ❖ Darnel Hélio Sousa Baia, DGA/MIRNA ❖ Deodato Xavier Dias –DCS/MS ❖ Eugénia Madre Deus dos Santos Cercínio Dias –ANEP ❖ Eula de Carvalho Batista de Sousa Maquengo– HAM/MS ❖ Gelsa Marila Carvalho Vera Cruz –DGA/MIRNA ❖ Jerciley Cravid –FNM/MS ❖ Joaquim Baia Santana- CIAT/MADR ❖ José Manuel dos PRAZERES, OMS ❖ Juliana Domingas Mercês de Jesus -HCMA ❖ Marisa da Conceição, DCS/MS ❖ Martinho Lopes de Nascimento –ORMED/STP ❖ Quinder dos Santos -AVAM ❖ Sónia Marisa ferreira Penhor -FENAPA ❖ Sulisa Signo Bom Jesus Quaresma –GDA/MIRNA ❖ Vânia da Costa Lima – Laboratório/HAM/MS 5 Validação: • Este documento foi validado aos 28 de novembro de 2022 pela Sua Excelência o Sr Ministro da Saúde, Celsio Junqueira. Participantes/instituição na validação: 1. Celsio Junqueira – Ministro da Saúde 2. Françoise Bigirimana - Representante da OMS 3. Feliciana Sousa Pontes – Directora dos Cuidados de Saíde 4. Celso Matos – Bastonário da Ordem dos Médicos 5. Martinho dos Santos – Médico HAM 6. Danilson Conceição – Médico A.S.Mé-Zochi 7. Celina Batista de Sousa – A.S. Caué 8. Andreza Sousa Batista – Departamento de Vigilência Epidemiológica D.C.S. 9. Dilúvia António – Programa Nacional de Nutrição 10. Bakissy Pina – Direcção dos Cuidados de Saúde 11. Eula Maquengo – Consultora OMS 12. Alane Ribeiro Consultora OMS 13. Ana Tereza Quaresma – Departamento Farmacêutico 14. Vânia Castro – Célula de Gestão das Subvenções 15. Neurice Ramos Neto – Fundo Nacional de Medicamentos 16. Ednilza Solange Barros – Programa de Saúde Reprodutiva 17. Marcos Nascimento – Laboratório Nacional de Referência TB/HIV 18. Joaquim Santana – Centro de Investigação Agronómica e Tecnológica-STP 19. Francisca de Trindade - Centro de Investigação Agronómica e Tecnológica- STP 20. Lusibetty Trigueiros - Centro de Investigação Agronómica e Tecnológica- STP 21. Etelvina de Assunção – Hospital Dr. Ayres de Menezes-Farmácia 22. Hiara das Neves - Hospital Dr. Ayres de Menezes-Laboratório 23. Cecilia Cruz – A.S. Lembá-Farmácia 24. Severina Alves – Direção de Geologia e Recursos Naturais e Energia 25. Odair Barreto – Fundo Nacional de Medicamento 26. Jerciley Cravid - Fundo Nacional de Medicamento 27. Emitério Viana - Fundo Nacional de Medicamento 28. Francisca Alcantara - Centro de Investigação Agronómica e Tecnológica-STP 29. Lúcia Furtado – A.N.E.P 30. Darnel Baia – Direção Geral de Ambiente 31. Danilson dos Ramos – Aluno Licenciatura em Farmácia 32. Paulette dos Ramos Leal – Aluna Licenciatura em Farmácia 33. Norton Managem – TVS 34. Leonel Carvalho – Concelho de Coordenação Multisectorial 35. Idalécio Vicente Barreto – Direcção de Pecuária 36. Cíntia Lima – Gabinete de Cooperação Ministério da Saúde 37. Karla Ramos – Direcção Geral do Ambiente 38. Esperança Carvalho – Médica HAM 39. Anja Major Santos – Direcção Administrativa e Financeira do M.S. 40. Carlos Bandeira – Centro Nacional de Endemias 41. Idalécio Aguiar – Célula de Gestão das Subvenções 42. Jão Pinto – Programa UCMI 6 43. Tomé Santos – Ministério da Agricultura Pesca e Desenvolvimento Rural 44. Martinho Nascimento – Médico: Programa Nacional de Luta contra Tuberculose 45. Mauro Santana - Interprete OMS 46. Alfredo da Mata – Direcção de Pecuária 47. Amarilde dos Santos – Consultora OMS 48. Silvéria Araújo: TVS 49. Antónia Pires dos Santos – Farmácia Vila Maria 50. Maria José dos Santos – Rádio Nacional 51. Jeucilene Monteiro – Departamento de Vigilância Epidemiológica 52. Isaulina Barreto – Directora Clínica HAM 53. Maria José Neto – Direcção dos Cuidados de Saúde 54. Norberto Santo – Direcção Geral de Ambiente 55. Eduardo Neto – Médico: HAM 56. Jeryson Costa – Departamento Farmacêutico 57. Juvenal Bonfim – COMPRAM 58. Calixto Afanso – Departamento Vigilência Epidemiológica 59. Maximíno Carlos – TVS 60. Martinho Costa - 7 Acrómios e Abreviações MS Ministério da Saúde DCS Direcção dos Cuidados de Saúde DVE Departamento de Vigilância Epidemiológica CNES/MS Centro Nacional de Educação para Saúde ASPF Associação Santomense para Promoção Familiar DP Departamento de Farmácia RAP Região Autónoma do Príncipe DGA Direcção Geral do Ambiente ANEP Associação Nacional de Enfermeiros e Parteiras HAM Hospital Ayres de Menezes MIRNA Ministério das Infraestruturas Recursos Naturais e Ambiente FNM Fundo Nacional de Medicamentos MADR Ministério da Agricultura e Desenvolvimento Rural CIAT Centro de Investigação Agronómica e Tecnológica OMS Organização Mundial da Saúde HCMA Hospital da Clínica Médica Animal ORMED Organização da Ordem dos Médicos AVAM Associação dos vendedores ambulantes (Jovens voluntários de STP) FENAPA Federação Nacional dos Pequenos Agricultores RAM Resistência Antimicrobiana ODS Objectivos de Desenvolvimento Sustentável PAM Plano de Acção Mundial FAO Fundo das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura OIE Organização Mundial de Saúde Animal INE Instituto Nacional de Estatística UNICEF Fundo das Nações Unidas para Infância PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento GAVI Aliança Mundial para Vacinas e Imunização IMVF Instituto Marquês de Vale Flor SOPs IVSM Procedimento operacional padrão Instituto Vitor Sa Mahado 8 Apresentação A resistência aos antimicrobianos (RAM) é um dos maiores desafios para a saúde pública, com importante impacto na saúde humana, animal e ambiental. Fatores contribuintes para ocorrência de maior disseminação da RAM tem sido: (i) mau uso de medicamentos antimicrobianos na saúde humana; (ii) programas inadequados ou inexistentes de prevenção e controle de infecções, o que favorece a transmissão da resistência entre os microrganismos e a exposição de indivíduos a microrganismos resistentes; (iii) antimicrobianos de má qualidade; (iv) fraca capacidade laboratorial; (v) vigilância e monitoramento inadequados; (vi) insuficiente regulamentação e fiscalização do uso dos medicamentos antimicrobianos. A fim de prevenir e controlar a RAM, o tema deve ser tratado respeitando-se a abordagem de Uma Só Saúde, o que requer o trabalho em conjunto da saúde humana, animal, ambiental e agrícola. Destaca-se que é preciso ação coordenada e maior envolvimento e engajamento para ação de todas as partes interessadas em alterar os determinantes estruturais da resistência antimicrobiana. Nesse sentido, é preciso que São Tomé e Príncipe desenvolva ações de prevenção e controle da resistência aos antimicrobianos no âmbito de uma só saúde. O presente Plano está oriendado pelos objetivos do Plano de Ação Mundial – PAM, cuja implementação é da responsabilidade da Tripartida FAO/OMS/OIE. Também, com as recomendações feitas pela OMS durante a pandemia de COVID-19. Os objetivos do Plano de Ação Mundial são: Melhorar a consciência e conhecimento sobre a resistência antimicrobiana; Reforçar a vigilância e a investigação; Reduzir a incidência da infecção, Optimizar a utilização de medicamentos antimicrobianose e Garantir um financiamento duradouro. 9 I. Introdução Os medicamentos são parte importante da atenção nos cuidados de saúde desde os primórdios da sua descoberta. Sabe-se que os antimicrobianos desempenham um papel fundamental no tratamento de doenças infecciosas causadas por bactérias, parasitas, fungos e vírus, principalmente os antibióticos. Os diagnósticos laboratoriais e as vacinas têm a função complementar de promover o uso racional desses medicamentos, prevenindo infecções que requerem tratamento antimicrobiano. No entanto, a resistência antimicrobiana (RAM) ameaça o cenário deste paradigma de tratamento de infecções impulsionado pelo uso inadequado de medicamentos anti- infecciosos na saúde humana, animal e na produção de alimentos, e pelas medidas inapropriadas de controlo da disseminação de infecções, constituindo um problema de saúde pública de envergadura nacional e internacional. Trata-se de um fenómeno complexo, multissectorial e multifactorial que tem vindo a aumentar pondo em risco a saúde das populações em todo o mundo com repercussões no desenvolvimento socioeconómico dos países, em detrimento do desenvolvimento de novas moléculas. A RAM ocorre quando uma bactéria evolui e se torna resistente aos antibióticos utilizados no tratamento de infecções por ela causada. Há muitos perigos que ameaçam a humanidade no seu caminho rumo a um mundo melhor em 2030, momento em quase fará o balanço e a avaliação dos níveis de cumprimento dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS). A mudança climática é um dos factores que constitui atualmente um desafio para a humanidade e que há anos está na agenda internacional. Mas o perigo mais desconhecido da opinião pública pode tornar-se a primeira causa de morte em 2050 se não forem tomadas medidas contundentes para o deter: a resistência aos antibióticos. O uso inadequado e desenfreado de antibióticos durante a pandemia de COVID- 19 poderá tornar ainda mais drástico o cenário atual. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), apenas 15% dos infectados pelo SARS-CoV-2 desenvolvem uma coinfecção bacteriana que justifica o uso da antibioticoterapia. Outros estudos afirmam que os antibióticos foram prescritos em cerca de 59% dos casos de internação por COVID-19, independentemente da presença de infecção bacteriana. Estudos revelam que maioria dos antibióticos são lançados no meio ambiente ainda como substâncias ativas por meio de esgotos ou por defecação a céu aberto. Isto aumenta o risco que mais os microrganismos se adaptem a esses produtos farmacêuticos. Outro estudo 10 sobre a poluição farmacêutica dos rios do mundo concluiu que níveis mais altos de patógenos resistentes a antibióticos foram encontrados em países de baixa a média renda e foram associados a áreas com pouca infraestrutura de gestão de águas residuais e de resíduos. Face a estes imperativos, torna-se necessário e urgente que os países elaborem, adoptem e implementem um plano integrado de Acão nacional para prevenção e controlo da resistência antimicrobiana ao nível da saúde humana, animal e na agricultura, segundo aabordagem "Uma única saúde – One health". O presente plano Nacional de Luta contra a Resistência Antimicrobiana – RAM, foi inspirado nos objetivos do Plano de Ação Mundial – PAM, cuja implementação é da responsabilidade da Tripartida FAO/OMS/OIE. Também, com as recomendações feita pela OMS durante a pandemia de COVID-19. Os objetivos do Plano de Ação Mundial (PAM) são: ▪ Melhorar a consciência e conhecimento sobre a resistência antimicrobiana, ▪ Reforçar a vigilância e a investigação, ▪ Reduzir a incidência da infecção, ▪ Otimizar a utilização de medicamentos antimicrobianos, e ▪ Garantir um financiamento duradouro. I.1. Contexto Sociodemográfico A República Democrática de São Tomé e Príncipe é um arquipélago constituído principalmente por duas ilhas situadas no Golfo da Guiné. Com uma população de cerca de 219.078 habitantes (Projeção INE) São Tomé e Príncipe é dividido administrativamente em seis distritos na Ilha de São Tomé e a uma Região Autónoma na Ilha do Príncipe. A ilha de São Tomé com 193.367 habitantes é a maior e tem uma superfície de cerca de 859 km² e situam-se no equador e um pouco distante do Gabão. A ilha do príncipe estende-se dos 142 km². O clima do tipo equatorial, quente e húmido, com temperaturas médias anuais que variam entre os 22 °C e os 30 °C. 11 I.2. Contexto Socioeconómico A economia são-tomense, como a de outros Pequenos Estados Insulares em Desenvolvimento (PEID), é altamente limitada pela insularidade do país, a sua fragilidade e escassos recursos. Isso resulta numa extrema vulnerabilidade a choques externos e forte dependência da Ajuda Pública ao Desenvolvimento (APD), que financia mais de 90% das despesas de investimento (média de 93,6% em relação ao período de 2012-2015), apesar da pouca capacidade de absorção do país. O sector terciário, em grande parte informal, representa quase 60% do PIB e emprega 60% da população activa, enquanto os sectores primário e secundário contribuem cada um com 20% para o PIB. Durante o período de 2010 a 2014, o país registou uma tendência positiva no crescimento económico, com uma taxa média de crescimento de 4% do PIB e, de acordo com as projecções do FMI, com oscilação entre 5% e 9% entre 2015 a 2020. São Tomé e Príncipe ocupou a 143.ª posição de 187 países no Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) ultimamente. Note-se que o IDH também evoluiu positivamente com uma taxa de variação anual média de 0,68%. Em termos do ambiente de negócios, o país está na 166.ª posição de 183 países, segundo o Doing Business de 2016. De acordo com o Banco Mundial, São Tomé e Príncipe tem um Produto Interno Bruto (PIB) per capita de 1410 USD, o que coloca o país no grupo de países de rendimento médio de nível inferior. I.3. Contexto Epidemiológico No Mundo inteiro mais de 50% de todos os medicamentos são prescritos, dispensados, vendidos e utilizados incorrectamente. Mais de metade dos países não implementa políticas básicas de promoção do uso racional de medicamentos, o que está na origem do surgimento de novas resistências aos medicamentos antimicrobianos. No continente Africano a situação epidemiológica, é considerada como grave, predominando resistência nas seguintes bactérias 1- Staphilococcus aureus nasal 12 2- Enterococcusfaecium 3- Meningococcus Ao longo dos tempos alguns estudos comprovaram a resistência antimicrobianos: 1961 – Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA); 1961 – P.falciparum resistente à cloroquina 1986–Enterococcus faecium resistentes à vancomicina efamília das Enterobacteriáceas de largo espectro e meningococos - baixasusceptibilidade àampicilina . Toda esta situação contrasta com a vontade e engajamento dos países africanos em resolver o problema. Em 2017, só4 dos países de África haviaelaborado o seu Plano Nacional de luta contra RAM, sendo que 17% ainda estão a elaborar. 57% dos países africanos organizaram Atelier para a elaboração do Plano e dentre eles só17% já finalizaram a sua analise situacional. Não obstante a ausência de um plano de luta contra a Resistência Antimicrobiana – RAM e os escassos recursos tecnológicos de que o Paísdispõe, São Tomé e Príncipe tem realizado algumas acções na área da investigação: Em 2010 e 2012, Conceição T and cols, no estudo de “Staphylococcus aureus nasal carriage among patients and health care workers in São Tomé and Principe” demostrou que em um total de 332 indivíduos (258 pacientes e 74 profissionais de saúde do Hospital Dr. Ayres Menezes), avaliados15,7% eram portadores nasais de S. aureus, dos quais 26,9% estavam colonizados por MRSA. Os isolados de MRSA pertenciam a três complexos clonais: CC8 (PFGE tipo B-ST8-t064 / t451-IVg / V), CC88 (PFGE E-ST88- t186 / t786-IVa) e CC5 (PFGE K-ST5-t105-IVa / PFGE K-ST105-t002-II). Uma maior diversidade genética foi encontrada entre os isolados de S. aureus sensíveis à meticilina (MSSA), onde 58,5% pertenciam a quatro linhagens principais: PFGE tipo A-ST15-t084; PFGE C-ST508-t861 ou relacionado; PFGE D-ST152-t355 ou relacionado; e PFGE G- ST121-t159 / t2304. Apesar do perfil comum não-mutuante, 98% dos isolados possuíam dois ou mais fatores de virulência. LeucocidinaPanton-Valentine(LPV) foi detectada em 36% dos isolados, todos MSSA. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Concei%C3%A7%C3%A3o%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=24024594 13 Em sequência à RAM, Laurent Poirel and cols, sobre “Screening and characterization of multidrug-resistant Gram-negative bacteria from a remote African area, São Tomé and Principe” demostrou uma alta prevalência de resistência aos antibióticos de último recurso neste país. Pois, a ocorrência de resistência a antibióticos de última instância foi avaliada entre os isolados de Enterobacteriaceae em crianças hospitalizada em São Tomé e Príncipe, ondedentre as 50 criançasselecionadas para colonização por Enterobacteriaceaecarbapenêmico, panaminoglicosídeo ou resistente a polimixina, foram isolados bactérias em 36 (incluindo 30 Escherichia coli e 4 Klebsiella pneumoniae) e foram recuperados de 23 pacientes, incluindo 26 isolados portadores do gene carbamatenase blaOXA-181, um único isolado contendo o gene 16S rRNAmetilasermtB codificando resistência de pan a aminoglicosídeos, e 8 isolados co-abrigando ambos os genes. Um único isolado possuía o gene de resistência à colistina do plasmídeo mcr-1. Uma alta relação clonal foi encontrada para E. coli produtora de OXA-181 (4 clones) e, inversamente, três dos quatro isolados de K. pneumoniae produtores de OXA-181 não foram relacionados de forma clonal. Além disso, em São Tomé e Príncipe, o paludismo por Plamodium falciparum, considerada patologia mesoendêmica, mas, em que a mobi-mortalidade está em declíneo, sendo que entre 2012 e 2016 , a incidência desceu de 65, 5% para 11, 3%, e a mortalidade diminuiu de 3,9 % para zero, com regitro de taxa de positividade inferior à 5%. Entretanto, foram feitos vários estudos em relação à eficácia terapêutica do antipalúdico. Ainda em 1990 investigação feita por Marlet Gandcols, mostrou que a suscetibilidade ao plasmodiumfalciparumà cloroquina na posologia de 25 mg / kg foi avaliada entre 58 crianças, variando de 5 a 11 anos, e a resistência foi observada em 9% e 14% dos casos, respectivamente, aos níveis R I e II. Entre 10 cepas de P. falciparum, 9 foram resistentes à cloroquinain vitro. 2 cepas também eram menos sensíveis ao quinino. II – Análise da situação Uma análise da situação em forma de forças, fraquezas, oportunidades e ameaças foi feita a problemática da RAM, e permitiu chegar-se a seguinte senário: II.1. Análise FOFA FORÇAS ▪ Existência de um plano de controlo de infecção hospitalar. ▪ Existência de um Grupo multissectorial de interesse para a Resistência Antimicrobiana; ▪ Vontade Política; ▪ Existência de quadros capacitados e engajados; ▪ Boa cobertura Vacinal humana; OPORTUNIDADES ▪ Apoios dos parceiros de desenvolvimento; ▪ Participação dos quadros nacionais em atelier regional; 14 ▪ Existência de um Centro de Educação para Saúde; FRAQUEZAS ▪ Infra-estruturas e equipamentos hospitalares obsoletos; ▪ Venda indiscrimina de medicamentos sem prescrição médica; ▪ Fraca capacidade laboratorial para o diagnóstico, pesquiza e fármaco vigilância; ▪ Insuficiência de recursos humanos formados em microbiologia; ▪ Falta de um quadro legislativo específico que possa regulamentar a importação, comercialização, venda, transporte e armazenamentos de produtos farmacêuticos (antibióticos); ▪ Inexistência de protocolo terapêutico para clínicas veterinárias; ▪ Falta de manual terapêutico disponível nos consultórios para os médicos ▪ Défice de equipamentos de protecção individual, bem como más práticas de higiene no meio hospitalar; ▪ Inexistência de estratégias para o controlo de infecções hospitalares e comunitárias; ▪ Inexistência de estatísticas específicas de RAM; ▪ Baixa cobertura vacinal animal; ▪ Inexistência de um plano de gestão de resíduos hospitalares e domésticos; AMEAÇAS ▪ Desemprego; ▪ Crise internacional; ▪ Falta das continuidades políticas dos serviços de saúde; ▪ Não controlo/fiscalização dos medicamentos a entrada no país e no processo de distribuição dos medicamentos; II.2.- Análise das causas primárias Dois grandes problemas foram identificados da análise SWOT feita, sendo nomeadamente “O uso irracional dos antibióticos” e a “Falta de higiene Publica, Sanitária e Comunitária”. Causas prioritárias dos problemas e soluções propostas Falta de higiene Publica, Comunitária e das Unidades de Saúde Higiene Publica HigienenasUnidadesSanitárias HigieneComunitária Ausência de política no âmbito de higiene pública Êxodo rural Ausência de política no âmbito de higiene comunitária Défice de educação cívica e desconhecimento ou desinteresse no cumprimento de normas de conduta social e individual (MAC) Procura de melhores condições de vida. (vida fácil) devido ao aumento de custo de vida no meio rural Transferência de hábitos e costumes para meio urbano e concentração desta população. Incumprimento das leis, procedimentos e normas Falta da apropriação e actualização dos manuais e procedimento de higiene nas Unidades de saúde, da Falta da apropriação da política sanitária Falta de engajamento e de responsabilidade dos responsáveis camarários Falta de autoridade do Estado na tomada de medidas e punição Défice de educação cívica (MAC) Protecção individual, e da anti-sepsia. Falta de engajamento e senso de responsabilidade dos responsáveis sanitários Falta de responsabilidade dos dirigentes ao alto nível na tomada de decisão e mobilização de recurso Défice de educação cívica e dos recursos humano, material e financeiros. Falta de engajamento e senso de responsabilidade dos responsáveis das Unidades de saúde. Insuficiente recurso material e financeiro ( infraestrutura) Défice de educação cívica (MAC) e falta de tomada de medidas e punição Falta de engajamento e de senso de responsabilidade dos responsáveis comunitários Ausência de acções no âmbito da educação cívica e de sensibilização da população MAC Défice de saneamento de meio pelo pouco conhecimento da comunidade na matéria de higiene comunitária. Falta de recursos materiais e financeiros Deficiente apropriação e utilização dos meios de protecção nas estrut. Sanitárias Insuficiente Recursos Humanos Formados e especializados no âmbito da higiene e tratamento dos lixos H Falta de recursos materiais e Insuficiente recurso financeiro 16 -; -; -; -; Uso abusivo dos Antimicrobianos na saúde humana, animal e ambiental. Falta de controlo no uso de antimicrobianos Limitação dos serviços de controlo e fiscalização Falta de recursos técnicos e financeiros Alta dependênciafinanceira do país Fracarentabilização dos recursos internos Venda de antimicrobianos sem prescrição médica e sem autorização das autoridades nacionais Acesso fácil aos medicamentos e aos pesticidas As condições de armazenamento e estocagem dos medicamentos nãosão eficientes Má gestão dos produtos medicamentos; Falta de mecanismos de fiscalização e vigilância na utilizaçao dos medicamentos Insuficiência de quadros nos serviços de inspecção Falta de profissionais formados na área Venda indiscriminada de medicamentos Desvios de medicamentos Falta de mecanismos de controlo, fiscalização evigilância Falta de uso de instrumentos de gestão Faltamotivação dos técnicos Negligências dos técnicos Supervisaoineficiente Falta de estímulo financeiro e meios materiais Falta de informação sobre as consequências da má utilização dos AM Más práticas e gestão dos pesticidas e gestão farmaceutica Medicamentos vendidos sem rótulos e prospecto Implementação ineficiente da lei em vigor 17 III. Objetivos III.1. Objetivo Geral Dotar o país de uma estratégia para a detecção, prevenção e redução da Resistência Antimicrobiana (RAM). III.2- Objetivos Específicos estrategicos: 1. Melhorar a conscientização e a compreensão a respeito da RAM por meio de comunicação, educação e formação efetivas. 2. Reduzir a incidência de infecções com medidas eficazes de saneamento, higiene e prevenção de infecções. 3. Otimizar o uso de medicamentos antimicrobianos na saúde humana e animal. 4. Fortalecer os conhecimentos e a base científica por meio da vigilância e pesquisa. III.3. Intervenções específicas do PAN: ❖ Implementar o mecanismo e fluxo de comunicação, retroinformaçao na gestão das atividades de luta contra RAM. ❖ Reestruturar e reforçar a componente curricular em matéria de resistência aos antimicrobianos e do uso prudente de antibióticos, nos cursos das áreas de veterinária, enfermagem veterinária, ciências farmacêuticas, biologia, agricultura, indústria alimentar e ambiente. ❖ Realizar ações de formação/sensibilização em saúde, bem-estar animal e biossegurança, bem como noutras áreas relevantes, tais como a alimentação animal, que conduzam à diminuição da necessidade de utilização de antimicrobianos. ❖ Promover a adesão voluntária a compromissos para a redução da utilização de antimicrobianos críticos para medicina humana e medicina veterinária (ACIs) e/ou outros entendidos como relevantes. ❖ Sensibilizar a população sobre a RAM a nível nacional. ❖ Formação e capacitação de profissionais e gestores com atuação nas áreas da saúde humana, animal e ambiental em AMR. ❖ Implementar e expandir o programa de controle e prevenção da infecção comunitária e relacionada com assistência em unidades de saúde. ❖ Reforçar capacidade laboratorial para resposta a RAM, no âmbito de uma só saúde. ❖ Implementar sistema de vigilância da RAM na abordagem de uma só saúde. ❖ Implementar rotina de pesquisas científicas sobre RAM. ❖ Implementar a gestão dos antimicrobianos na saúde humana, animal e ambiente. IV. Principais acções para a saúde humana Análise causal permitiu identificar os problemas prioritários relacionados com a resistência Antimicrobiana em São Tome e Príncipe e em consequência algumas soluções foram apontadas como indicam os quadros seguintes: 18 Principais Causas Soluções Falta de uma equipa multissetorial one health Criaçao formal de uma equipa 1. Falta de informação sobre as consequências da má utilização dos AM Educação da população sobre consequências da má utilização dos AM 2. Não utilização dos instrumentos de gestão (fichas de estoques, softwares) Formação/reciclagem dos autores e Responsabilização dos intervenientes da gestão 3. Défice na prescrição racional de antimicrobianos Mobilização dos parceiros e capacitação dos médicos em relação ao uso racional de AM 4. Falta de mecanismos de controlo, fiscalização e vigilância Reforço da inspecção e supervisão do sector farmacêutico. Advogacia para institucionalização da Autoridade Reguladora de Medicamentos; 5. Más práticas e gestão dos pesticidas Criação de protocolos e SOPs de gestão dos pesticidas e outras substâncias antimicrobianas 6. Má gestão dos medicamentos e pesticidas Reforço da inspecção e supervisão do sector farmacêutico. Advogacia para institucionalização da Autoridade Reguladora de Medicamentos; 7. Inexistência da vigilância da resistência aos antimicrobianos Integração dos dados sobre a Resistência aos antimicrobianos no sistema de vigilância nacional e no e SIS 8. Venda de Antimicrobianos em lugares impróprios e sem prescrição Mobilização social contra a venda de Antimicrobianos em lugares impróprios e sem prescrição. Advogacia para institucionalização da Autoridade Reguladora de Medicamentos; 9. Negligencias dos técnicos que trabalham com os antimicrobianos Formação e sensibilização dos técnicos para o uso correto dos Antimicrobianos 10. Ausência de leis específicas que regulem a importação, comercialização e uso dos antimicrobianos Produção de propostas de lei que regulem a importação, comercialização e uso dos antimicrobianos. Advogacia para institucionalização da Autoridade Reguladora de Medicamentos; 11. Debilidade das capacidades institucionais do sector de farmácia Reforço institucional do sector de farmácia. Advogacia para institucionalização da Autoridade Reguladora de Medicamentos; 12. Debilidade das capacidades dos laboratórios nacionais no diagnóstico e investigação da RAM Reforço das capacidades institucionais do laboratório do Hospital Central 13. Insuficiente Recursos Humanos formados e especializados no âmbito Apoio a formação de recursos humanos em áreas de higiene pública, sanitária e comunitária. 19 da higiene pública, sanitária e comunitária. 14. Défice no conhecimento da população quanto aos benefícios da salubridade pública Mobilização social para a promoção da salubridade pública 15. Negligência dos autores em relação ao uso regular dos manuais e procedimento de higiene nas Unidades de saúde, da protecção individual, e da anti-sepsia. Formação / reciclagem do pessoal e criação de SOPs para as unidades sanitárias 16. Défice de conhecimento por parte dos funcionários sobre a lei laboral e a lei base da saúde Capacitação e Sensibilização dos funcionários sobre as principais leis que regem o serviço publico de saúde 17. Ausência de condições sanitárias nas principais concentrações populacionais dos país Promoção do conceito cidades saudáveis. Implementação de abordagem “saneamento total liderado pela comunidade” 18. Falta de comissão multissetorial formal de luta contr RAM para gerir a implementaçao das ações Criaçao formal de uma comissao multissetorial de luta contra RAM. 19. Falta de um programa de controle de infecçao hospitalar Criação e implementaçao de um programa nacional de controle de infecçoes hospitalares. V. Principais acções para a saúde animal Criar condições para melhorar os sistemas nacionais de vigilância na área da saúde animal, designadamente para: 1- Reforçar a monitorização das vendas de antimicrobianos; 2- Monitorizar o consumo dos antibióticos; 3- Implementar a prescrição de medicamentos veterinários; 4- Implementar o registo de medicamentos, nas explorações animais; 5- Reforçar o sistema de fármaco-vigilância nacional por forma a considerar todos os tipos de medicamentos veterinários; Realizar ações de formação/sensibilização em saúde, bem-estar animal e biossegurança, bem como noutras áreas relevantes, tais como a alimentação animal, que conduzam à diminuição da necessidade de utilização de antimicrobianos. 20 Promover a adesão voluntária a compromissos para a redução da utilização de antimicrobianos críticos para medicina humana e medicina veterinária (ACIs) e/ou outros entendidos como relevantes. VI. Principais Ações para o Ambiente Para o sector ambiental preve-se as seguintes acções: -Promover a ampliação das estações de monitorização, dos parâmetros e das rotinas analíticas de qualidade das águas superficiais e subterrâneas. -Melhorar o conhecimento sobre a ocorrência de antimicrobianos de uso humano ou animal (de âmbito veterinário/pecuário) nos recursos hídricos. -Criar de protocolos e SOPs de gestão dos pesticidas -Promover a recolha e tratamento específico para resíduos antimicrobianos. -Implementar programas de monitorização nas Regiões Hidrográficas para detetar medicamentos de ação farmacológica, nomeadamente antibióticos de uso humano ou animal, com prioridade para a primeira lista de vigilância da Diretiva das Substâncias Prioritárias. 21 VII. Quadro de implementação Plano de Luta contra R.A.M. 2023/2025 Uso Racional de medicamentos Soluções Atividades Ano 2023 Ano 2024 Responsável Financiador Ministério envolvido Parceiro Orçamento (USD) 1º T 2º T 3º T 4º T 1º T 2º T 3º T 4º T Objetivo específico Estratégico 1- Melhorar a conscientização e a compreensão sobre a RAM por meio de comunicação, educação e formação efetivas. Intervenção 1 do PAN – Implementar o mecanismo e fluxo de comunicação, retroinformaçao na gestao das atividades de luta contra RAM. 1. Criação de uma comissão multisectorial de uma só saúde de luta contra RAM 1.1-Realizar pelo menos 2 advogacias e criar formalmente uma comissao multisectorial de uma só saúde de luta contra RAM. X MS TRIPARTITE OMS, FAO 800 Intervenção 2 do PAN- Sensibilizar a população sobre a RAM a nível nacional 2. Educação da população sobre consequências da má utilização dos AM 2.1- Realizar 2 campanhas de sensibilização sobre o perigo e consequências do mau uso do AM x ano X X DCS/DF/Distritos Sanitários PNUD TODOS CV, ASPF,ZA 10000 2.2- Produzir e difundir 3 spots televisivos x ano X X X CNES PNUD TV 12000 2.3- Produzir e difundir 3 spots radiofónicos x ano X X X CNES PNUD RADIO várias 8000 2.4- Produzir 10 painéis gigantes X X X CNES PNUD 5000 3. Mobilização social contra a venda de Antimicrobianos em lugares impróprios e sem prescrição 3.1- Atelier de sensibilização dos vendedores de rua sobre o perigo da venda ilegal dos AM bem como melhorar o conhecimento sobre a ocorrência de antimicrobianos de uso humano ou animal (de âmbito veterinário/pecuário) nos recursos hídricos. X COMISSÃO RAM UNICEF MS CV, ASPF,ZA 5000 3.2 Recrutamento de uma ONG para a mobilização social contra a venda de AM em lugares impróprios e sem prescrição medica e também implementar a prescrição de medicamentos veterinários X X X X X X DCS/DF FNUAP TODOS CV, ASPF,ZA 20000 Intervenção 3 do PAN- Formação e capacitação de profissionais e gestores com atuação nas áreas da saúde humana, animal e ambiental em RAM. 22 4.Formação/reciclagem dos autores e Responsabilização dos intervenientes da gestão 4.1- Formar reciclagem de 100 técnicos e gestores de farmácia públicas e privadas de uma só saúde sobre a utilização de instrumentos de gestão dos medicamentos X DCS/DF MS/Pecuaria ISC 9000 4. Capacitação dos profissionais de saúde humana e animal em relação ao uso racional de AM 4.2- Formação em cascata para 250 profissionais de saúde humana e animal (médicos, enfermeiros, veterinários) em matéria de uso racional de AM X X X ORMED FAO DGA OIE OMS MS ORMED FAO OIE 15000 4. Formação e sensibilização dos técnicos para o uso correto dos Antimicrobianos 4.3- Realizar 1Workshop com os médicos no âmbito uma só saúde para a discussão dos efeitos maléficos da supre prescrição de AM X ORMED OMS MS ORMED 10000 4.4- Realizar 1 Workshop com os enfermeiros e outros técnicos para a discussão dos efeitos maléficos da supre prescrição de AM X ANEP OMS MS ANEP 10000 4. Apoio a formação de recursos humanos em áreas de higiene pública, sanitária e comunitária. 4.5- Formação de curta duração (duas semanas) para 20 técnicos de vigilancia epidemiológica dos distritos e serviços municipais, a realizar pelo ICSDVSM/USTP X DVE DGS MS ICSDVSM/U STP 15000 4.6- Capacitar 20 quadros nacionais das instituições intervenientes na gestão de antimicrobianos usados em humano, animais e vegetais X MS FAO MS/MADRP/ MIRNA OMS 4000 4. Incentivaçao das instituiçoes de ensino a incluirem nos curriculos dos cursos tecicos, de graduaçao das areas de saude animal, humana agricultura e ambiental, materia sobre RAM. 4.7- Inclusao nos curriculos dos ensinos basicos secundarios e nos curriculos dos cursos tecnicos e de graduaçao das areas da saude humana, animal, agricultura e ambiente, o ensino da RAM. X X X X X MEC e MS UNICEF Tripartite ORMED OMS 16000 Objetivo específico estratégico 2-Reduzir a incidência de infecções com medidas eficazes de saneamento, higiene e prevenção de infecções. Intervenção 4 do PAN- Implementar e expandir o programa de controle e prevenção da infecção comunitária e relacionada com assistência em unidades de saúde. 23 5-Estruturação da política de prevenção e controle de infecção comunitária e infecção relacionada à assistência em serviços de saúde. 5.1-Criar formalmente um núcleo nacional de Comissão de Controle de Infecção hospitalar X X X X X MS OMS MS 1000 5.2-Realizar atelier para avaliar o plano de ação de prevenção e controle das Infeccções Associadas aos Cuidados de Saúde do HAM (20119-2021) e atualizá- lo. X X HAM OMS MS UNICEF 20000 5.3-Promover a implementaçao de um programa de prevenção e controle de infecções para unidades de saúde com foco na higiene das mãos, descontaminação do ambiente e nas precauções para profissionais de saúde e pacientes X X X X MS OMS, UNICEF e GAVI BILATERAL PNUD 28000 6-Reduzir a incidência de infecções com medidas eficazes de prevenção e controle nos serviços de saúde 6.1-Elaborar POP para implementação de funcionamento adequado de laboratório de microbiologia para realização de culturas para IRAS prioritárias e envolvimento de medidas de resistência microbiana em colonizações por (MRSA, VRE, KPC, além de clostridim). X X X X MS OMS, UNICEF e GAVI BILATERAL PNUD 1000 6.2-Aquisição de reagentes e perfi de sensibilidade para realização de culturas para IRAS prioritárias e envolvimento de medidas de resistência microbiana em colonizações por (MRSA, VRE, KPC, além de clostridim). X X X X MS OMS, UNICEF e GAVI BILATERAL PNUD 25000 6.3-Canalização de água corrente em todas as unidades sanitárias publicas do país e implementar programas de monitorização nas Regiões Hidrográficas para detetar medicamentos de ação farmacológica, nomeadamente antibióticos de uso humano ou animal, com prioridade para a primeira lista de vigilância da Diretiva das Substâncias Prioritárias. X X X X X X UNICEF GAVI BM MS MIRNA 120 000 24 7- Formação / reciclagem do pessoal e criação de SOPs sobre as regras de prevenção dos riscos de infecção para as unidades sanitárias 7.1-Reuniões sectoriais de sensibilização dos trabalhadores de saúde para o uso obrigatório dos meios de proteção individuais X X X DCS/DF/Directores e Deleg OMS MS PUD 1000 7.2- Supervisão para manutenção do estoque dos meios de proteção individual e higiene todas as unidades públicas e privadas do país X DCS/DF OMS MS PNUD 25000 7.3- Despacho ministerial que obriga o uso dos meios de proteção individual nas unidades sanitárias publicas e privadas X MS STP MS OMS, ORMED 0 8-Fortalecimento de adoção das boas práticas agropecuárias 8.1-Implementação de práticas de manejo sanitário e de biosseguridade para prevenção e controle de infecções na saúde animal X X DP FAO BM OIE MADRP MS 20000 8.2-Implementação de boas práticas de uso dos produtos antimicrobianos na prevenção e controle de doenças de origem animal X X DP FAO BM OIE MADRP MS 20000 8.2-Implementação de boas práticas de uso dos produtos fitofarmaceuticos na prevenção e controle de doenças de origem vegetal X X CIAT/DF FAO BM OIE MADRP MS 20000 9-Manter e ampliar as coberturas vacinais preconizadas e pactuadas pelo Programa Nacional de Imunização 9.1-Realizar 3 campanhas de sensibilizaçao para melhorar as coberturas das vacinas disponiveis o Programa Alargado de vacinaçao X X X PAV /MS GAVI OMS UNICEF TRIPARTITE TODOS 55000 9.2-Monitorar, avaliar e divulgar oportunamente as coberturas vacinais por território, faixa etária, imunobiológico e metas preconizadas, bem como o alcance da homogeneidade de cobertura vacinal entre municípios X X X PAV /MS GAVI OMS UNICEF TRIPARTITE TODOS 500 10-Proteçao de profissionais de saúde contra agentes de riscos biológicos 10.1-Implementar imunobiológicos (vacina e imunogobulina contra virus da hepatite B) para profissionais de saúde de risco X MS GAVI OMS PNUD ORMED 35000 11.Promoção do conceito cidades saudáveis 11.1- Advogar junto as camaras distritais e RAP sobre a utilidade da gestão dos residios sólidos na luta contra a RAM X X X X X X X X DGA OMS MS TODOS 5000 11.2-Campanhas de limpeza em prol de cidades limpas x X X X X X X x DGA UNHABITA T TODOS CAMARAS DISTRITAIS 30 000 12- Mobilização social para a promoção da higiene e saneamento para prevenção de infecções 12.1- Construir 10 balneários públicos nos principais centros urbanos dos pais X X X X X X MIRNA UNICEF PNUD BM MIRNA MS CV, ASPF,ZA 100000 25 12.2- Recrutamento de uma ONG para implementar campanha de comunicação para promoção da higiene e saneamento básico e mudança social e de comportamento. X X X X DGA DGA MIRNA UNICEF UE CV, ASPF,ZA, 20000 12.3- Consultoria nacional para a elaboração e Submissão de proposta de normativo legal que proíbe a satisfação de necessidades fisiológicas ao relento nos centros urbanos. X DGA UNICEF MS OMS e PNUD 5000 12.4- Implementação de abordagem “ Saneamento Total Liderado pela Comunidade (Community Lead Total Sanitation)” X X X X X X X X MIRN/DGA OMS UNICEF MEC MS MADRP MIRNA MS 20000 12.5-Realizar 2 campanhas de educação e formação na comunidade e nas escolas sobre a higiene das maos e preparaçao dos alimentos, para prevenir doenças infecciosas X X DGA OMS UNICEF MEC MS MADRP MIRNA MS 20000 12.6- Incorporar nos códigos de construção e de higiene, a obrigação de os proprietários instalarem soluções de saneamento adequadas X X X X MIRN/DGA EU UNICEF UNHABITA T MS Camaras Distritais RAP INOPU ONGs 25000 12.7-Desenvolver taxas e políticas tarifárias e regulamentos para serviços de saneamento em áreas urbanas X X X X MIRN/DGA EU UNICEF MS Camaras Distritais RAP INOPU ONGs 20000 Objetivo específico estratégico 4-Fortalecer os conhecimentos e a base científica por meio da vigilância e pesquisa. Intervenção 5 do PAN- Reforçar capacidade laboratorial para resposta a RAM 13. Reforço das capacidades institucionais dos laboratórios no âmbito uma só saúde, para produzir dados microbiológicos 13.1 Apetrechamento tecnológico do laboratório do Hospital Dr. Ayres de Menezes e do Hospital MQDG, com enfase para a área de microbiologia X X X Laboratório HAM BM MS OMS 75000 13.2-Apetrechamento tecnológico do laboratório de saude animal e agropecuria, com enfase para a área de microbiologia X X X MADRP FAO OIE BM MS OMS PNUD 75000 13.3- Formação de 4 técnicos de laboratório em técnicas de microbiologia na ótica de disgnóstico e investigação no exterior X Dep RH MS Brasil, Portugal EUA MS OMS 120000 13.4- Consultoria internacional para a avaliação da capacidade dos laboratórios nacional “one health e formação dos técnicos em matéria de investigação AM X X MS OMS MS PNUD 15000 Intervenção 6 do PAN- Implementar sistema de vigilância da RAM na abordagem de uma só saúde 26 14-Estabelecer o monitoramento de microrganismos resistentes e de resíduos de antimicrobianos nos alimentos disponíveis nos estabelecimentos comerciais 14.1-Capacitação dos pelo menos 10 tecnicos de recursos humanos (medicos e enfermeiros) para trabalhar na vigilância e monitoramento de IRAS, RAM, doenças animais e meio ambinte X DCS/DF OMS FAO OIE Tripartite PNUD, MADRP 5000 14.2-Formação de 10 técnicos em matéria de investigação em análise de resíduos (AM) X MADRP FAO OIE EUA MIRNA MIRNA 20000 15-. Integração dos dados sobre a Resistência aos antimicrobianos no sistema de vigilância nacional e no e SIS 15.1- Atelier de elaboração dos instrumentos de vigilância da RAM X DCS/DF OMS MS OMS 5000 15.2- Formação de 35 técnicos de epidemiologia e estatistica dos distritos e do departamento e SIS na gestão dos dados da RAM X DCS/DF OMS MS PNUD 4800 16-Aprimoraramento do sistema nacional de vigilância das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRS) 16.1- Realizar pelo menos trimestralmente vigilância das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) X X X X X X MS OMS MS PNUD e Banco Mundial 8000 17-Aprimoraramento do sistema nacional de vigilância ds infecçoes em animais 17.1- Implementar programas de vigilância de resistência aos antimicrobianos em bactérias isoladas dos programas oficiais de patógenos em produtos de outras espécies animais X X X X X X COMISSAO RAM OIE TRIPARTITE Banco Mundial 7000 17.2- Implementar programa de monitoramento do uso de antimicrobianos em animais. X X X X X X COMISSO RAM FAO TRIPARTITE Banco Mundial 5000 Intervenção 7 do PAN- Implementar rotina de pesquisas científicas sobre RAM 18-Promover estudos e pesquisas científicas para melhor conhecimento das IRAS e RAM em serviços de saude humana, animal e ambiental 18.1- Realizar de estudos nacionais de prevalência das IRAS, RAM e doenças animais. X X COMISSO RAM OMS, OIE, FAO TRIPARTITE 13000 18.2-Realizar pesquisas que avaliem a mortalidadee a morbidade relacionadas às IRAS e RAM em humanos e em animais. X X X X X X COMISSO RAM OMS, OIE, FAO TRIPARTITE PNUD e Banco Mundial 18000 18.3- Avaliar e monitorar a qualidade de água utilizada para rega, para gado, industria e rede pública (incluindo aquisição de reagente) X X X X CIAT FAO BM OIE MIRNA TRIPARTITE DGRE 20000 18.4- Implementar programa de monitoramento do uso de antimicrobianos em animais, humanos e em culturas de plantas. X X X X DVE CIAT DP FAO, BM OIE, OMS BRASIL EUA TRIPARTITE OMS PNUD 70000 Objetivo espeficio estrategico 5- Otimizar o uso de medicamentos antimicrobianos na saúde humana e animal. Intervençao 8 do PAN- Implementar a gestão dos antimicrobianos na saúde humana, animal e ambiental 27 19. Reforço institucional do sector de farmácia 19.1- Advogacia para Institucionalização da Autoridade Reguladora de Medicamentos X X X X X X DF BILATERAL MS 500 20. Produção de propostas de lei que regulem a importação, comercialização e uso dos antimicrobianos, inspecção e supervisão do sector farmacêutico 20.1- Realizar uma consultoria nacional para a elaboração de LEI que regule a importação, comercialização e uso dos antimicrobianos X X DCS UNICEF MS Todos 5000 20.2- Elaboração de Decreto lei que regule o uso racional de antimicrobianos no ambito uma só saúde X X DCS UNICEF MS Todos 5000 20.3- Fazer advocacia junto as entidades portuárias e aeroportuárias, Ministério da saúde, Agricultura e Desenvolvimento Rural e Direcção Geral do Ambiente, incluindo RAP para o reforço de fiscalização do uso dos AM X X Departamento Farmaceutico OMS Tripaartite PNUD 3000 20.4- Elaboração /Aprovação e Implementação da lei sobre os produtos químicos, normas e códigos de barra para etiquetagem e rotulagem X X X X X X X X Direção Geral do Ambiente MIRNA TODOS PNUD 10000 20.5- Capacitar 40 técnicos de vários sectores a fins no controlo, fiscalização e vigilância para RAM X X MS/DF UNICEF TRIPARTITE OMS 10000 20.6- Consultoria Nacional para a elaboração da lei sobre a gestão de AM X X DCS/DF UNICEF MS OMS 5000 20.7- Supervisao do stock de ATM no país para evitar rutura de ATM X X X X X X X DF/FNM OMS TRIPARTITE OMS 10000 20.8- Criar e produzir fichas e SOPs de gestão dos antimicrobianos X TODOS China, Brasil MS OMS/FAO OIE 2500 21-Criação de protocolos e SOPs de gestão dos antimicrobianos 21.1- Consultoria nacional para a elaboração de SOPs e outros instrumentos de gestão dos antimicrobianos usados em humano, animais e vegetais X MS FAO MS/MADRP/ MIRNA OMS 5000 21-.2. Produção e distribuição de 300 manuais de bolso sobre medicamentos AM X X X DF ORMED FAO DGA OIE OMS MS ORMED FAO 4000 21.3- Elaboração e colocação de 300 protocolos de uso dos AM em todos consultórios médicos no âmbito uma só saúde públicos e privados do país X X DCS/DF OMS MS ORMED 4000 21.4-Elaboraçao de ATMs de uso restrito X MS/DF OMS MS ORMED 2000 21.5- Elaboraçao e implementaçao de de protocolo de dispensaçao de ATM de uso restitrito X DF OMS MS ORMED 14000 21.6- Criar comite hospitalares de terapeutica e RAM ao nivel das idaes saitarias X MS/DCS OMS MS ORMED 6000 28 22-Fortalecer a adoção das boas práticas agropecuárias 22.1-Avaliar e propor estratégias regulatórias para a adoção das boas práticas agropecuárias. X DP CIAT FAO BM OIE MADRP MS 12000 22.2- Informatizar 9 farmácias públicas do país ate fim de 2025 X X X X X DF/MS China, Brasil MS 15000 22.3- Advogacia junto as farmácias privadas para informatização (incluindo RAP) X DF/MS OMS TRIPARTITE OMS/FAO OIE 3000 Resumo do orçamento : Total: Um milhão, trezentos e trinta e três mil e cem dolares ...………………………………………………. USD 1 333 100,00 29 VIII. Plano de seguimento e avaliação Seguimento: • O monitoramento da implementação deste plano será feito pelo Ministério da saúde através da Direcção dos Cuidados de saúde, no acompanhamento direto das atividades e pelos relatórios de atividades apresentados pelos pontos focais dos diferentes ministérios envolvidos. O seguimento devera ser feito também a nível de reuniões de coordenação dos pontos focais com os respectivos ministérios de tutela. Avaliação: • O Plano será avaliado através a meio percurso em janeiro de 2024. Além disso, uma avaliação será feita no final do período de vigência do plano, ou sendo em dezembro de 2025. Uma avaliação pode ser solicitada por um dos ministérios envolvidos ou por um parceiro com participação financeira na implementação do plano, se houver necessidade de avaliar a atividade do escritório em um determinado momento. Os resultados do monitoramento e avaliação serão usados para guiar a implementação do plano e mudanças e elementos correctivos para alcançar o impacto desejado. Os resultados serão amplamente divulgados. Anexo 1-Indicadores e meios de verificação Soluções Atividades Linha de base Meta Periodicida de Fonte de informação Objetivo especifico Estratégico 1- Melhorar a conscientização e a compreensão sobre a RAM por meio de comunicação, educação e formação efetivas. Intervenção 1 do PAN – Implementar o mecanismo e fluxo de comunicação, retroinformaçao na gestao das atividades de luta contra RAM. 1. Criação de uma comissão multisectorial de uma só saúde de luta contra RAM 1.1-Realizar pelo meno 2 advogacias e criar formalmente uma comissao multisectorial de uma só saúde de luta contra RAM. 0 2 1 Relatórios e despacho ministerial Intervenção 2 do PAN- Sensibilizar a população sobre a RAM a nível nacional 2. Educação da população sobre consequências da má utilização dos AM 2.1- Realizar 2 campanhas de sensibilização sobre o perigo e consequências do mau uso do AM x ano 0 2 1 Relatórios 2.2- Produzir e difundir 3 spots televisivos x ano 0 3 1 Relatorios e materiais produzidos 30 2.3- Produzir e difundir 3 spots radiofónicos x ano 0 3 1 Relatorios e materiais produidos 2.4- Produzir 10 painéis gigantes 0 10 1 Relatorios e ateriais produzidos 3. Mobilização social contra a venda de Antimicrobianos em lugares impróprios e sem prescrição 3.1- Atelier de sensibilização dos vendedores de rua sobre o perigo da venda ilegal dos AM 0 1 2 Relatórios 3.2 Recrutamento de uma ONG para a mobilização social contra a venda de AM em lugares impróprios e sem prescrição medica 0 1 1 TDRs de recrutamento e relatório da atividade Intervenção 3 do PAN- Formação e capacitação de profissionais e gestores com atuação nas áreas da saúde humana, animal e ambiental em RAM. 4.Formação/reciclage m dos autores e Responsabilização dos intervenientes da gestão 4.1- Formar reciclagem de 100 técnicos e gestores de farmácia públicas e privadas de uma só saúde sobre a utilização de instrumentos de gestão dos medicamentos 0 100 1 Relatório da atividade 4. Capacitação dos profissionais de saúde humana e animal em relação ao uso racional de AM 4.2- Formação em cascata para 250 profissionais de saúde humana e animal (médicos, enfermeiros, veterinários) em matéria de uso racional de AM 0 250 1 Relatório da atividade 4. Formação e sensibilização dos técnicos para o uso correto dos Antimicrobianos 4.3- Realizar 1Workshop com os médicos no âmbito uma só saúde para a discussão dos efeitos maléficos da supre prescrição de AM 0 1 1 Relatorio da atividade e lista de presença 4.4- Realizar 1 Workshop com os enfermeiros e outros técnicos para a discussão dos efeitos maléficos da supre prescrição de AM 0 1 1 Relatorio da atividade e lista de presença 4. Apoio a formação de recursos humanos em áreas de higiene pública, sanitária e comunitária. 4.5- Formação de curta duração (duas semanas) para 20 técnicos de vigilancia epidemiológica dos distritos e serviços municipais, a realizar pelo ICSDVSM/USTP 0 20 1 Programa, lista de presença e Relatorio da ativdade 4.6- Capacitar 20 quadros nacionais das instituições intervenientes na gestão de antimicrobianos usados em humano, animais e vegetais 0 20 1 Relatorio da atividade, programa e lista de presença 4. Incentivaçao das instituiçoes de ensino a incluirem nos curriculos dos cursos tecicos, de graduaçao das areas de saude animal, humana agricultura e ambiental, materia sobre RAM. 4.7- Incluir nos curriculos dos ensinos basicos, secundarios e nos curriculos dos cursos tecnicos e de graduaçao das areas da saude humana, animal, agricultura e ambiente, o ensino da RAM. 0 4 1 Programa escolar dos cursos, relatorio da formaçao e lista de presença Objetivo específico estratégico 2-Reduzir a incidência de infecções com medidas eficazes de saneamento, higiene e prevenção de infecções. Intervenção 4 do PAN- Implementar e expandir o programa de controle e prevenção da infecão comunitaria e relacionada com assistência em unidades de saúde. 31 5-Estruturação da política de prevenção e controle de infecção comunitária e infecção relacionada à assistência em serviços de saúde. 5.1-Criar formalmente um núcleo nacional de Comissão de Controle de Infecção hospitalar 0 1 1 Ata das reunioes e Despacho ministerial 5.2-Realizar atelier para avaliar o plano de ação de prevenção e controle das Infeccções Associadas aos Cuidados de Saúde do HAM (20119-2021) e atualizá- lo. 0 1 2 Relatorio da atividade 5.3-Promover a implementaçao de um programa de prevenção e controle de infecções para unidades de saúde com foco na higiene das mãos, descontaminação do ambiente e nas precauções para profissionais de saúde e pacientes 0 1 Analise do Programa de PCI e visita operacional de terreno 6-Reduzir a incidência de infecções com medidas eficazes de prevenção e controle nos serviços de saúde 6.1-Elaborar POP para implementação de funcionamento adequado de laboratório de microbiologia para realização de culturas para IRAS prioritárias e envolvimento de medidas de resistência microbiana em colonizações por (MRSA, VRE, KPC, além de clostridim). 0 1 Analise do Programa de PCI e visita operacional de terreno 6.2-Aquisição de reagentes e perfil de sensibilidade para realização de culturas para IRAS prioritárias e envolvimento de medidas de resistência microbiana em colonizações por (MRSA, VRE, KPC, além de clostridim). 0 1 Relatório de aqusição, vista para observação 6.3-Canalização de água corrente em todas as unidades sanitárias publicas do país. 0 1 Visita para observaçao e analise 7- Formação / reciclagem do pessoal e criação de SOPs sobre as regras de prevenção dos riscos de infecção para as unidades sanitárias 7.1-Reuniões sectoriais de sensibilização dos trabalhadores de saúde para o uso obrigatório dos meios de proteção individuais 0 1 Actas dos encontros e relatórios 7.2- Supervisao para manutenção do estoque dos meios de proteçao individual e higiene todas as unidades públicas e privadas do país 0 1 Relatórios das atividades 7.3- Despacho ministerial que obriga o uso dos meios de proteção individual nas unidades sanitárias publicas e privadas 0 1 Documento de despacho ministerial 8-Fortalecimento de adoção das boas práticas agropecuárias 8.1-Implementação de práticas de manejo sanitário e de biosseguridade para prevenção e controle de infecções na saúde animal 0 1 Visita e relatórios 8.2-Implementação de boas práticas de uso dos produtos antimicrobianos na prevenção e controle de doenças de origem animal 0 1 Visita e relatórios 32 8.2-Implementação de boas práticas de uso dos produtos fitofarmaceuticos na prevenção e controle de doenças de origem vegetal 0 1 Visita para observação e relatórios 9-Manter e ampliar as coberturas vacinais preconizadas e pactuadas pelo Programa Nacional de Imunização 9.1-Realizar 3 campanhas de sensibilizaçao para melhorar as coberturas das vacinas disponiveis o Programa Alargado de vacinaçao 0 1 Relatório da atividade 9.2-Monitorar, avaliar e divulgar oportunamente as coberturas vacinais por território, faixa etária, imunobiológico e metas preconizadas, bem como o alcance da homogeneidade de cobertura vacinal entre municípios 0 1 Visita para observação e relatorios 10-Proteçao de profissionais de saúde contra agentes de riscos biológicos 10.1-Implementar imunobiológicos (20 vacinas e 20 imunogobulina contra virus da hepatite B) para profissionais de saúde de risco 0 2 Documento de aquisição 11.Promoção do conceito cidades saudáveis 11.1- Advogar junto as camaras distritais e RAP sobre a utilidade da gestão dos residios sólidos na luta contra a RAM 0 1 Acta das reuniões 11.2-Campanhas de limpeza em prol de cidades limpas 0 1 Visita de terreno e relatórios 12- Mobilização social para a promoção da higiene e saneamento para prevenção de infecções 12.1- Construir 10 balneários públicos nos principais centros urbanos dos país 0 2 Visita de terreno 12.2- Recrutamento de uma ONG para a promoção da higiene e saneamento básico 0 1 TDR e relatório da atividade 12.3- Consultoria nacional para a elaboração e Submissão de proposta de normativo legal que proíbe a satisfação de necessidades fisiológicas ao relento nos centros urbanos. 0 1 TDR e relatório da atividade 12.4- Implementação de abordagem “saneamento total liderado pela comunidade” 0 1 Visita de terreno 12.5-Realizar 2 campanhas de educaçao e formaçao na comunidade e nas escolas sobre a higiene das maos e preparaçao dos alimentos, para prevenir doenças infecciosas 0 1 Relatorios da ativdade Objetivo específico estratégico 4-Fortalecer os conhecimentos e a base científica por meio da vigilância e pesquisa. Intervenção 5 do PAN- Reforçar capacidade laboratorial para resposta a RAM 13. Reforço das capacidades institucionais dos laboratórios no âmbito uma só saúde, para produzir dados microbiológicos 13.1 Apetrechamento tecnológico do laboratório do Hospital Dr. Ayres de Menezes e do Hospital MQDG, com enfase para a área de microbiologia 0 1 1 Visita de terreno 13.2-Apetrechamento tecnológico do laboratório de saude animal e agropecuria, com enfase para a área de microbiologia 0 2 1 Visita de terreno 13.3- Formação de 4 técnicos de laboratório em técnicas de microbiologia na ótica de disgnóstico e investigação no exterior 0 4 1 Lista de presença, conteuso e programa da formaçao 33 13.4- Consultoria internacional para a avaliação da capacidade dos laboratórios nacional “one health e formação dos técnicos em matéria de investigação AM 0 1 1 TDR e relatório da atividade Intervenção 6 do PAN- Implementar sistema de vigilância da RAM na abordagem de uma só saúde 14-Estabelecer o monitoramento de microrganismos resistentes e de resíduos de antimicrobianos nos alimentos disponíveis nos estabelecimentos comerciais 14.1-Capacitação dos pelo menos 10 tecnicos de recursos humanos (medicos e enfermeiros) para trabalhar na vigilância e monitoramento de IRAS, RAM, doenças animais e meio ambinte 0 10 1 Relatório da atividade 14.2-Formação de 10 técnicos em matéria de investigação em análise de resíduos (AM) 0 10 Relatório da atividade 15-. Integração dos dados sobre a Resistência aos antimicrobianos no sistema de vigilância nacional e no e SIS 15.1- Atelier de elaboração dos instrumentos de vigilância da RAM 0 1 1 Visita para observaçao 15.2- Formação dos técnicos de epidemiologia e estatistica dos distritos e do departamento e SIS na gestão dos dados da RAM 0 35 1 Relatório da atividade 16-Aprimoraramento do sistema nacional de vigilância das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRS) 16.1- Realizar pelo menos trimestralmente vigilância das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) 0 7 1 Relatório periódico da atividade 17-Aprimoraramento do sistema nacional de vigilância ds infecçoes em animais 17.1- Implementar programas de vigilância de resistência aos antimicrobianos em bactérias isoladas dos programas oficiais de patógenos em produtos de outras espécies animais 0 1 Visita para observação e relatórios 17.2- Implementar programa de monitoramento do uso de antimicrobianos em animais. 0 1 Visita para observação e relatórios Intervenção 7 do PAN- Implementar rotina de pesquisas científicas sobre RAM 18-Promover estudos e pesquisas científicas para melhor conhecimento das IRAS e RAM em serviços de saude humana, animal e ambiental 18.1- Realizar de estudos nacionais de prevalência das IRAS, RAM e doenças animais. 0 1 Documento com resultados do trabalho 18.2-Realizar pesquisas que avaliem a mortalidadee a morbidade relacionadas às IRAS e RAM em humanos e em animais. 0 1 Documento com resultados do trabalho 18.3- Avaliar e monitorar a qualidade de água utilizada para rega, para gado, industria e rede pública (incluindo aquisição de reagente) 0 1 Documento com resultados do trabalho 18.4- Implementar programa de monitoramento do uso de antimicrobianos em animais, humanos e em culturas de plantas. 0 1 Relatórios e visita para observaçao Objetivo espeficio estrategico 5- Otimizar o uso de medicamentos antimicrobianos na saúde humana e animal. Intervençao 8 do PAN- Implementar a gestão dos antimicrobianos na saúde humana, animal e ambiental 34 19. Reforço institucional do sector de farmácia 19.1- Advogacia para Institucionalização da Autoridade Reguladora de Medicamentos 0 1 Relatório da atividade 20. Produção de propostas de lei que regulem a importação, comercialização e uso dos antimicrobianos, inspecção e supervisão do sector farmacêutico 20.1- Realizar uma consultoria nacional para a elaboração de LEI que regule a importação, comercialização e uso dos antimicrobianos 0 1 TDR e relatório da atividade 20.2- Elaboração de Decreto lei que regule o uso racional de antimicrobianos no ambito uma só saúde 0 1 Documento de decreto lei 20.3- Fazer advocacia junto as entidades portuárias e aeroportuárias, Ministério da saúde, Agricultura e Desenvolvimento Rural e Direcção Geral do Ambiente, incluindo RAP para o reforço de fiscalização do uso dos AM 0 1 Relatório da atividade 20.4- Elaboração /Aprovação e Implementação da lei sobre os produtos químicos, normas e códigos de barra para etiquetagem e rotulagem 0 1 Relatório da atividade e visita para observação 20.5- Capacitar 40 técnicos de vários sectores a fins no controlo, fiscalização e vigilância para RAM 0 40 1 Relatório da atividade, programa e lista de presença 20.6- Consultoria Nacional para a elaboração da lei sobre a gestão de AM 0 1 TDR e relatório da atividade 20.7- Supervisão do stock de ATM no país para evitar rutura de ATM 0 1 Relatório da atividade 20.8- Criar e produzir fichas e SOPs de gestão dos antimicrobianos 0 1 Visita para observação 21-Criação de protocolos e SOPs de gestão dos antimicrobianos 21.1- Consultoria nacional para a elaboração de SOPs e outros instrumentos de gestão dos antimicrobianos usados em humano, animais e vegetais 0 1 TDR e relatório da atividade 21-.2. Produção e distribuição de 300 manuais de bolso sobre medicamentos AM 0 1 Visualizaçao dos documentos produzidos 21.3- Elaboração e colocação de 300 protocolos de uso dos AM em todos consultórios médicos no âmbito uma só saúde públicos e privados do país 0 1 Relatorio e visita para observação 21.4-Elaboração de ATMs de uso restrito 0 1 Relatorio e visita para pobservação 21.5- Elaboração e implementaçao de protocolo de dispensação de ATM de uso restitrito 0 1 Visita para observaçao 21.6- Criar comite hospitalares de terapêutica e RAM ao nivel das unidades saitarias 0 1 1 Relatórios e vista para observaçao 22-Fortalecer a adoção das boas práticas agropecuárias 22.1-Avaliar e propor estratégias regulatórias para a adoção das boas práticas agropecuárias. 0 1 Visita para observaçao 22.2- Informatizar 9 farmácias públicas do país 0 9 1 Visita para observaçao 22.3- Advogacia junto as farmácias privadas para informatização (incluindo RAP) 0 1 1 Relatorios e lista de presença 35 VII-Referências : 1. Conceição T, Santos Silva I, de Lencastre H, Aires-de-Sousa M. Staphylococcus aureus nasal carriage among patients and health care workers in São Tomé and Príncipe. Send to Microb Drug Resist. 2014 Feb;20(1):57-66. 2. Laurent Poirel, Marta Aires-de-Sousa, Patrick Kubyda, Nicolas Kieffer, Patrice Nordmann. Screening and characterization of multidrug-resistant Gram-negative bacteria from a remote African area, São Tomé and Príncipe. American Society for Microbiology. DOI: 10.1128/AAC.01021-18. 3. São Tomé e Príncipe reforça combate à malária. SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE. etembro, 2017 4. https://www.project-syndicate.org/commentary/amr-public-private-partnerships-by- jorg-reinhardt-2017-07/portuguese?barrier=accesspaylog 5. Dra. Laetitia Gahimbare, Prof. Babacar NDOYE, apresentanção : Troisième atelier de formation des points focaux nationaux à l’ élaboration des Plans d’action de lutte contre la résistance aux antimicrobiens, Douala, 13-16 juin 2017 6. Prof Babacar NDOYE, Sheick Oumar Coulibaly, Atelier de formation des points focaux nationaux sur l’élaboration de plans d’action nationaux sur la RAM, Douala, du 13 au 16 juin 2017. 7. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. About Antimicrobial Resistance. 2016. 8. FAO. Food and Agriculture Organization of the United Nations. Codex texts on foodborne antimicrobial resistance. 2015. 9. OIE. World Organisation for Animal Health. Resistencia a los antimicrobianos – Actividades de la OIE. 2017. 10. WHO/FAO/OIE. World Health Organization; Food and Agriculture Organization of the United Nations; World Organisation for Animal Health. Antimicrobial resistance: A manual for developing national action plans. Version 1. February 2016. 11. WHO/FAO/OIE. World Health Organization; Food and Agriculture Organization of the United Nations; World Organisation for Animal Health. Antimicrobial resistance: A manual for developing national action plans. Version 1. February 2016. 12. Preventing the COVID-19 pandemic from causing an antibiotic resistance catastrophe. World Health Organization, Europa, v. 1, n. 1, p. 1-1, nov./2020. Disponível em: https://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/antimicrobial- resistance/news/news/2020/11/preventing-the-covid-19-pandemic-from-causing-an- antibiotic-resistance-catastrophe. 13. Wei W et al. Limited Role for Antibiotics in COVID-19: Scarce Evidence of Bacterial Coinfection, 2020. Disponível em SSRN 3622388. 14. WHO 2019. Ten threats to global health in 2019. 15. UNEP. Progress in the implementation of resolution 3/10 on addressing water pollution to protect and restore water-related ecosystems. United Nations Environment Assembly of the United Nations Environment Programme. UNEP/EA.5/20. 16 november 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Concei%C3%A7%C3%A3o%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=24024594 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Santos%20Silva%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=24024594 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Lencastre%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=24024594 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aires-de-Sousa%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=24024594 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24024594 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24024594 https://www.project-syndicate.org/commentary/amr-public-private-partnerships-by-jorg-reinhardt-2017-07/portuguese?barrier=accesspaylog https://www.project-syndicate.org/commentary/amr-public-private-partnerships-by-jorg-reinhardt-2017-07/portuguese?barrier=accesspaylog 36 16. WILKINSON JL, Boxall ABA, Kolpin DW et al. Pharmaceutical pollution of the world’s rivers. Proc Natl Acad Sci U S A. 2022 Feb 22;119(8):e2113947119. doi: 10.1073/pnas.2113947119. PMID: 35165193; PMCID: PMC8872717. 17. WHO 2019. MONITORING AND EVALUATION OF THE GLOBAL ACTION PLAN ON ANTIMICROBIAL RESISTANCE Framework and recommended indicators. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325006/9789241515665-eng.pdf?ua=1