Measures to Counteract Antibiotic Resistance (2000–2004)

1.1 Bakgrunn 5

1.2 Organisering av arbeidet 5

1.3 Innhold 5

1.4 Videre oppfølging og evaluering av arbeidet 6

1.5 Økonomiske og administrative konsekvenser 6 2 Mål og tiltak 7

2.1 Innsatsområde 1 - Overvåking av resistens 7

2.2 Innsatsområde 2 - Overvåking av antibiotikabruk 7

2.3 Innsatsområde 3 - Rekvirering 8

2.4 Innsatsområde 4 - Kommunikasjon med og informasjon til publiku 8

2.5 Innsatsområde 5 - Smittevern 10

2.6 Innsatsområde 6 - Mikrobiologisk diagnostikk og resistensbestemmelse 11

2.7 Innsatsområde 7 - Forvaltning og tilsyn 11

2.8 Innsatsområde 8 - Forskning, utvikling og utredning 12 5 Tiltaksplan for å motvirke antibiotikaresistens (2000-2004) 1 Innledning og bakgrunn

1.1 Bakgrunn Forbrukerne skal sikres helsemessig trygg mat. Antibiotika er legemidler som dreper eller hemmer Når det gjelder antibiotika, er det to problemstil veksten av mikrober. Før antibiotika kom, var linger som er sentrale i trygg mat-sammenheng. mange infeksjonssykdommer langvarige og førte Den ene er helserisiko knyttet til antibiotikaresis ofte til alvorlige følgetilstander eller død. Moderne tens i bakterier i næringsmidler. Den andre er hel antibiotikabehandling innebar en revolusjon i serisiko knyttet til mulig forekomst av rester av kampen mot sykdom og død forårsaket av smitte antibiotika i næringsmidler. stoffene. Denne situasjonen kan nå være truet. Mange mikrober får endret sitt arvestoff, slik at de Verdenshelseforsamlingen vedtok i mai 1998 en kan motstå virkningen av antibiotika. De er blitt resolusjon der man oppfordret medlemslandene til resistente. Gjennom det naturlige utvalg vil disse blant annet å overvåke antibiotikaforbruk og resi mikrobene etterhvert dominere i et miljø med mye stensforekomst, utdanne helsepersonell og publi antibiotikabruk. Økende forekomst av resistente kum om antibiotikaresistens og styrke mikrober skyldes økt forbruk av antibiotika og økt smittevernet. Liknende oppfordringer kom i den spredning av slike mikrober, for eksempel på såkalte Kjøbenhavnerklæringen fra en EU-konfe grunn av sviktende sykehushygiene. ranse med den danske regjering som vertskap. I denne erklæringen ble det også sterkt fokusert på Internasjonalt har man sett en akselererende bruken av antibiotika i matproduksjonen. økning av forekomsten av resistente, sykdoms fremkallende mikrober hos dyr og mennesker. Utviklingen ses også i Norge, men problemet er 1 .2 Organisering av arbeidet foreløpig mindre her enn i de fleste andre land. Sosial- og helsedepartementet oppnevnte 6. juli Antibiotika benyttes både til mennesker og dyr. I 1998 en prosjektgruppe som fikk i oppdrag å utar Norge står mennesker for om lag 80 % av forbru beide en koordinerende plan for å motvirke antibio ket, husdyr for om lag 18 % og oppdrettsfisk for tikaresistens her i landet. En styringsgruppe på under 2 %. 1 1997 ble det hvert døgn i gjennomsnitt statssekretærnivå koordinerte planprosessen. Pro brukt 17,2 doser antibiotika per 1000 nordmenn. sjektgruppen besto av representanter fra en rekke Dette tilsvarer at nesten 2% av befolkningen hver myndigheter og fagmiljøer og den la fram sin dag tok en normaldose antibiotika, eller at nesten rapport 29. januar 1999. Prosjektgruppens rapport alle nordmenn hadde en antibiotikakur i løpet av ble våren 1999 sendt på bred høring med hørings året. frist 1. juli 1999. Det ble videre opprettet en interde partemental styringsgruppe ledet av Sosial- og Antibiotikaforbruket i Norge har vært i gledelig helsedepartementet, med representanter fra Fiske nedgang de siste årene. Antibiotikabruken til ridepartementet, Kommunal- og regionaldeparte husdyr er redusert med 29% fra 1995 til 1997 etter mentet, Landbruksdepartementet og målrettet innsats fra næringens side. Antibiotika Miljøverndepartementet. Styringsgruppen fikk i bruk til oppdrettsfisk er redusert fra 49 tonn i 1987 oppdrag å utforme en tiltaksplan på bakgrunn av til 3/4 tonn i 1997, som følge av utbredt vaksinering prosjektgruppens rapport og uttalelsene fra av fisken og hygieniske tiltak. På humansiden er høringsrunden. forbruket redusert fra det høyeste målte nivået på 18,3 doser antibiotika per døgn per 1000 nordmenn i 1993 til 17,2 i 1997. 1.3 Innhold For å kunne beholde antibiotika som effektive lege Tiltaksplanen har som overordnet mål å bevare anti midler, er det viktig å motvirke utviklingen av resis biotika som gode og virksomme legemidler mot tens ved å fortsette arbeidet med å redusere infeksjonssykdommer i det 21. århundre, gjennom unødig bruk av antibiotika. å motvirke utvikling og spredning av antibiotika- 6 resistens. Målene i planperioden 1999-2003 legger 1 .5 Økonomiske og administrative vekt på tverrfaglighet og at tiltakene i flere sam konsekvenser funnssektorer må sees i sammenheng. Tiltakene for å nå målene er inndelt i åtte innsatsområder, Sosial- og helsedepartementet har i 1999 bevilget hvert med sitt delmål. 4,5 mill kroner til oppstart av enkelte av Sosial- og helsedepartementets oppfølgingsoppgaver i tiltaks Som vedlegg følger faktadelen av prosjektgruppens planen, bla. igangsetting av prøveprosjektet for et rapport. Prosjektgruppens selvstendige rapport nasjonalt overvåkingssystem for resistens hos kan også fås ved henvendelse til Statens institutt mikrober (NORM). For 2000 er bevilgningen til for folkehelse (ISBN 82-7364-138-4). Sosial- og helsedepartementets oppfølging av planen økt til 10 mill kroner, hvorav 2 mill kroner er øremerket til å styrke forskningen om resistens i

1.4 Videre oppfølging regi av Norges forskningsråd. I tillegg vil vesent og evaluering av arbeidet lige deler av planen bli fulgt opp innenfor de eksis terende bevilgninger Landbruksdepartementet, Det legges opp til at styringsgruppen som har hatt i Fiskeridepartementet, Miljøverndepartementet og oppgave å utforme tiltaksplanen, videreføres og at Sosial- og helsedepartementet disponerer, slik det den holder jevnlige møter i planperioden for å fremgår av selve tiltaksplanen. vurdere den løpende oppfølging av tiltakene. En viktig oppgave for styringsgruppen vil være å utar beide en årlig statusrapport. Det legges videre opp til at det iverksettes en ekstern evaluering av tiltaksplanen mot slutten av planperioden. 7 2 Mål og tiltak Tiltaksplanen har som overordnet mål å bevare knyttes til Norsk overvåkingsystem for resi antibiotika som gode og virksomme legemidler stens hos mikrober (NORM) på humansiden. mot infeksjonssykdommer i det 21. århundre Ansvarlig: Landbruksdepartementet gjennom å motvirke utvikling og spredning av anti biotikaresistens. 3. Fortsette overvåkingen i Meldingsystem for smittsomme sykdommer (MSIS) av infeksjoner Planens hovedmål for perioden 2000-2004 er at forårsaket av visse resistente bakterier. • vi skal oppnå bedre kunnskaper om: Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet - antibiotikabruk, - forekomst av resistente mikrober hos men 4. Fortsette deltakingen i offisielle internasjonale nesker og dyr og i matvarer og miljø systemer for resistensovervåking. - årsaker til utvikling og spredning av antibio Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet tikaresistens bruken av antibiotika til mennesker og dyr skal 5. Etablere overvåking av resistensutviklingen forbedres, og ved de enkelte avdelinger i sykehusene. smittevernet for mennesker og dyr skal for Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet bedres. 6. Videreutvikle kartleggingen av resistente bak terier i matvarer av norsk og utenlandsk opp

2.1 Innsatsområde 1 - rinnelse. Overvåking av resistens Ansvarlig: Landbruksdepartementet og Sosial- og helsedepartementet Med overvåking av antibiotikaresistens menes ved varende, systematisk innsamling, analyse og tolk 7. Kartlegge utbredelsen av resistens hos humant ning av data om mikrobers resistensforhold og immunsviktvirus (HIV) i Norge. deres betydning for folke- og dyrehelsen, til bruk i Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet planlegging, implementering og evaluering av folke- og dyrehelsetiltak. Overvåkingen kan bidra til å øke forståelsen av sammenhengen mellom 2.2 Innsatsområde 2- antibiotikabruk og smitteverntiltak på den ene Overvåking av antibiotikabruk siden og utvikling av resistens på den andre. I tillegg kan overvåkingen veilede valget av lege Bruk av antibiotika er den viktigste årsak til utvik middel ved empirisk behandling (dvs. behandling lingen av resistente mikroben Viktige tiltak for å før mikroben og dens resistensmønster er kjent). motvirke resistens er derfor å forbedre bruken av antibiotika, blant annet gjennom å redusere unød I Norge fins det i dag ikke noe nasjonalt overvå vendig bruk. Å overvåke både forskrivningsmøn kingssystem for antibiotikaresistens. Det er imid steret og resistensutviklingen samtidig, vil kunne lertid behov for et slikt system. Det er flere lokale, gi oss en viktig rettesnor for antibiotikapolitikken. regionale og nasjonale elementer som man kan Man kan da følge utviklingen av både totalforbru bygge videre på. ket og forbruket ved de forskjellige infeksjonssyk dommer. Delmål Overvåke og kartlegge forekomsten og utviklingen For å kunne optimalisere bruken av antibiotika, må av resistens hos mikrober fra mennesker, dyr og vi overvåke antibiotikaforbruket. Med overvåking matvarer. av antibiotikabruk menes vedvarende, systematisk innsamling, analyse og tolkning av data om bruk av Tiltak antibiotika til mennesker og dyr, til bruk i planleg 1. I løpet av 2000 etablere et Norsk overvåkingssy ging, implementering og evaluering av tiltak for stem for resistens hos mikrober (NORM) som optimalisering av bruken. Overvåkingen kan også også inkluderer zoonotiske bakterier på grunn bidra til å øke forståelsen av sammenhengen lag av erfaringer fra prøveprosjektet som ble mellom antibiotikaforbruk og smitteverntiltak på startet i 1999. den ene siden, og utvikling av resistens på den Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet andre. Reseptbasert statistikk vil kunne gi et godt grunnlag for slik overvåking. 2. Etablere et overvakingssystem for resistens hos bakterier fra dyr og næringsmidler som Fiskerimyndighetene overvåker bruken av antibio 8 tika i oppdrettsnæringen, noe som sikrer myndig 3. Fortsette og styrke overvåking av antibiotika hetene en fullstendig oversikt over forbruket i bruk ved de enkelte avdelinger i sykehusene. næringen, ned til hvert enkelt anlegg. Informasjo Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet nen og kunnskapen denne overvåkingen gir, er bestemmende for videre tilsyn og kontroll. 4. Fortsette den reseptbaserte overvåkingen av antibiotikabruk til oppdrettsfisk. Dessverre har overvåkingen av antibiotikabruk til Ansvarlig: Fiskeridepartementet mennesker siden 1995 vært utilstrekkelig, og bety delig dårligere enn i våre naboland. Denne situasjo 5 Fortsette overvåking av restmengder av anti nen må forbedres dersom arbeidet for å motvirke biotika i matvarer. resistens skal bli effektivt. Med den truende resi Ansvarlig: Fiskeridepartementet, Landbruks stensutviklingen øker behovet for god antibiotikao departementet og Sosial- og helsedepartementet vervåking for hvert år. Endringer i rekvirerings mønsteret kan skje fort, blant annet som følge av legemiddelindustriens markedsføring, nye viten 2.3 Innsatsområde 3 - Rekvirering skapelige funn og introduksjon av nye preparater. Som nevnt under 2.2 anvendes det også i Norge Totalforbruket av antibiotika til mennesker i Norge mer antibiotika enn nødvendig. Antibiotika benyttes i dag er omtrent på linje med de andre nordiske noen ganger på feil indikasjon og det velges feil anti landene (se 1.5.2 i vedlegget), og betydelig mindre biotikum, feil dose og feil behandlingstid. Bruken enn i de øvrige europeiske land og de fleste andre av antibiotika er ikke god nok ut i fra hensynet til industrialiserte land. De diagnosebaserte reseptun den enkelte pasient eller resistenssituasjonen. dersøkelsene fra 1991 til 1996 viste imidlertid at det var store rom for forbedringer. Fortsatt brukes Særlig i behandlingen av øvre luftveisinfeksjoner mye antibiotika ufornuftig. utenfor sykehus, den hyppigste årsaken til antibio tikabehandling i Norge, er det store muligheter for Kartleggingen av veterinærmedisinsk antibiotika riktigere bruk av antibiotika. bruk fra 1990 til 1998 har vist at tiltak iverksatt av produsentorganisasjonene og veterinærvesenet for I sykehusene og andre helseinstitusjoner er det å minske forbruket, har vært virksomme. også muligheter for forbedringer. Sykehusene spiller en helt sentral rolle. Her behandles så og si Forbruket av antibiotika til oppdrettsfisk har vist en alle pasienter med alvorlige infeksjoner som blod dramatisk nedgang. Dette skyldes i hovedsak forgiftning, utbredte kirurgiske sårinfeksjoner, utvikling og bruk av vaksiner, iverksettelse av smit alvorlige lungebetennelser, hjernehinnebetennelse, teforebyggende regelverk og satsing på generelle betennelser i hjerteklaffer og ikke minst infeksjo hygienetiltak. ner hos pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar (pasienter med transplanterte organer, leukemi, Det påvises sjelden restmengder av antibiotika i HIV-infeksjon og andre). Dertil kommer at pasien mat. Overvåkingen skjer gjennom Fiskeridirekto ter med en rekke mindre alvorlige infeksjoner ratets overvåkingsprogram for restmidler i fisk og (infeksjoner i hud, bein, ledd og underliv, mage gjennom «Reststoffprogrammet» som koordineres tarminfeksjoner, moderate lungebetennelser osv.) av Statens næringsmiddeltilsyn. også behandles her. Endelig brukes antibiotika ofte til forebyggelse av kirurgiske sårinfeksjoner. Delmål Alt dette fører til at sykehusene er storforbrukere Overvåke all bruk av antibiotika. av antibiotika. På flere avdelinger går inntil halvpar ten av medikamentbudsjettet med til innkjøp av Tiltak antibiotika, ikke minst bredspektrete medikamen 1. Iverksette den planlagte reseptbaserte legemid ter med betydelig fare for resistensutvikling. delstatistikken og arbeide for at den så raskt Særlig gjelder dette intensivavdelinger, men også som mulig kan inkludere diagnosekode og vete kirurgiske, indremedisinske og pediatriske avde rinærers rekvirering. linger. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet og Landbruksdepartementet Det er viktige forbedringsmuligheter også innen veterinærmedisinen. 2. Fortsette overvåking av antibiotikasalg til dyr basert på grossistenes opplysninger som et Endring av denne situasjonen forutsetter blant supplement til reseptbasert overvåking. annet endring av atferd hos rekvirentene av anti Ansvarlig: Landbruksdepartementet biotika, dvs. leger, tannleger og veterinærer. Far- 9 masøyter, sykepleiere og andre helsepersonell 10. Prioritere resistens som tema for videre- og grupper har også viktige roller. etterutdanning av leger, tannleger, veterinærer, farmasøyter og andre relevante faggrupper Delmål (særlig sykepleiere) . Forbedre legers, tannlegers og veterinærers rekvi Ansvarlig: Landbruksdepartementet og Sosial- og rering og bruk av antibiotika. helsedepartementet Tiltak 11. Stimulere allmennleger til å delta i kvalitetsfor 1. Gjøre det veterinærmedisinske senteret for pro bedrende pedagogiske opplegg for å forbedre dusentuavhengig legemiddelinformasjon rekvireringen f eks i smågrupper, gjensidige (VETLIS) til et permanent tiltak. praksisbesøk og praksisregistreringer med til Ansvarlig: Landbruksdepartementet bakemelding. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet 2. Påvirke både norske og utenlandske leger og veterinærer, som er utdannet i utlandet og skal 12. Følge utviklingen av behovet for å utdanne flere praktisere i Norge, til riktig bruk av antibiotika så medisinske mikrobiologer og infeksjonsmedisi tidlig som mulig, helst før de starter å praktisere. nere. Ansvarlig: Landbruksdepartementet og Sosial- og Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet helsedepartementet 3. Skape balanse mellom legemiddelindustriens 2.4 Innsatsområde 4 - Kommunikasjon markedsføring av antibiotika og ikke-kommer med og informasjon til publikum sielle alternativer, og stimulere til kritisk hold ning hos rekvirenter, annet helsepersonell og Som nevnt foran har antibiotikaforbruket i Norge publikum. vært i gledelig nedgang de siste årene. Samlet står Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet mennesker for om lag 80 % av forbruket, husdyr for om lag 18 % og oppdrettsfisk for under 2 %. Infor 4. Vurdere en ordning med gratis revurdering av masjonen til publikum må forholde seg til dette pasienten der legen er i tvil om antibiotika er samtidig som både de humanmedisinske og de indisert Dette kan f eks utprøves ved noen av veterinærmedisinske aspektene kommer frem. de større legevaktene. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet Mange pasienter forventer å få antibiotika ved lege besøk, bl.a. for øvre luftveisinfeksjoner. Det er vist 5. Tilby allmennleger produsentuavhengig infor- at pasienter som har en slik forventning, oftere får masjon om antibiotika. antibiotika. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet Om antibiotika blir rekvirert eller ikke, kan ha 6. Ved evalueringen av fastlegeordningen analy betydning for pasientens tilfredshet med konsulta sere hvordan antibiotikabruken er påvirket. sjonen. I en nyere kvalitativ studie av konsultasjo Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet ner for sår hals i walisisk allmennpraksis var det imidlertid også en rekke andre faktorer som spilte 7. Oppfordre til at det oppnevnes en antibiotikaan inn. Pasientene ønsket først og fremst å bli tatt på svarlig person eller en antibiotika-komité/lege alvor og ikke bli avfeid med utsagn som: "Dette er middelkomite ved alle helseinstitusjonen En slik bare en virusinfeksjon som går over av seg selv". komite bør kunne arbeide med å utvikle strate Pasientene ville ha forklart hvorfor de fikk infeksjo gier for hvordan retningslinjene for bruk av anti nene, hvorfor antibiotika ikke var nødvendig, biotika kan inkluderes i driften av institusjonene. hvordan de skulle bli kvitt infeksjonen, og hva de Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet kunne gjøre for å lindre plagene. 8. Oppfordre til at temaet antibiotikaresistens På den andre sida rapporterer nå mange leger om vektlegges i grunnutdanningen av leger, tannle foreldre som motsetter seg legens foreslåtte anti ger, veterinærer og farmasøyten biotikabehandling av barna. Det kan skyldes mis Ansvarlig: Landbruksdepartementet og Sosial- og forståelser som ovenfor. Dette illustrerer at helsedepartementet budskapet må balanseres. Overdreven tro på anti biotika må ikke erstattes med antibiotikafrykt. 9. Videreføre årlige terapiverksteder med veteri- nærmedisinsk tema. Ansvarlig: Landbruksdepartementet og Sosial- og helsedepartementet 10 Flere faktorer bidrar til at lege- og pasientrollene er 2.5 Innsatsområde 5 - Smittevern i endring: Økt tilgjengelighet av medisinsk informasjon. På Alt smittevern kan bidra til forebygging av resis Internert kan alle finne de nyeste forskningsre tens ved at det reduserer antallet infeksjoner og sultater om enhver sykdom. dermed behovet for antibiotikabehandling, og ved Redusert autoritetsfrykt. at det reduserer smitte også med resistente bakte Økt vekt på forbrukermakt og pasientrettigheter. rier. Dette gjelder både dyr og mennesker. Informasjonen om den begrensete betydningen av Smitteverntiltak tar gjerne utgangspunkt i smitte antibiotika for helbredelse av de fleste infeksjoner i kjeden, som er en seksleddet modell for å beskrive øvre luftveier må deles med pasientene. Det smittestoffenes spredning. Smittestoffet fins i en samme gjelder ulempene, både for den enkelte og smittekilde og skilles ut gjennom en utgangsport for samfunnet, med feil bruk av antibiotika. Det må for å ta en smittevei til en inngangsport hos smitte komme fram at det faktisk har skjedd en betydelig mottaker. Smitteverntiltakene tilpasses den enkelte endring i synet på antibiotika innen medisinen de infeksjon og rettes gjerne inn mot smittekildene, siste årene. smitteveiene og smittemottakerne: Tiltak mot smittekilder: Oppsporing av smitte Delmål kilder, sanering av smitten, isolering, eventuelt Påvirke publikums og dyreeieres kunnskaper, hold inneslutning og atferdsendring. ninger og atferd vedrørende antibiotika, slik at de Tiltak mot smitteveiene: Desinfeksjon, sykehus bidrar til mer fornuftig antibiotikabruk og samtidig hygiene, generell hygiene, næringsmiddelkon- søker medisinsk hjelp ved mulig alvorlig sykdom. troll. Tiltak mot smittemottaker: Styrking av generelt Tiltak: infeksjonsforsvar, vaksinasjon, skjerming, 1. Utarbeide generell informasjon om antibiotika atferdsendring og, hvis smittefare har oppstått, problematikk eventuelt kjemoprofylakse eller behandling. Ansvarlig: Fiskeridepartementet, Kommunal- og For forebygging av resistens kan alle disse tilta regionaldepartementet, Landbruksdepartementet, og kene være aktuelle. Sosial- og helsedepartementet Delmål 2. Utarbeide målrettet informasjonsmateriell til Forbedre smittevernet for mennesker i og utenfor bruk i næringene, ved legekontorer, legevakter sykehus og for dyr og dermed redusere antallet og apotek og til bruk for kjæle- og hobbydyreiere. infeksjoner (også med resistente mikrober) og Ansvarlig: Landbruksdepartementet og Sosial- og minske behovet for antibiotikabehandling. helsedepartementet Tiltak: 3. Iverksette en informasjonskampanje på helse 1. Vurdere kapasiteten og behov for nødvendige stasjonene rettet mot småbarnsforeldre. sanitærinstallasjoner ved sykehusene for å Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet kunne gjennomføre forsvarlig kontakts- og luft smitteisolering. 4. Påse at arbeidet med å redusere antibiotika Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet bruk inkluderes i arbeidet som drives av helse tjenestene for de ulike husdyrslag og 2. Lage retningslinjer som egner seg for lokal til Kvalitetssystemer i landbruket (KSL). pasning for smittevernet i sykehjem og tilsva Ansvarlig: Landbruksdepartementet rende institusjoner og sikre kommunelegens muligheter til å utføre sine smittevernoppgaver 5. Stimulere til redaksjonelt stoff i helsespaltene i i de kommunale helseinstitusjonene. blader, aviser og TV. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet Ansvarlig: Fiskeridepartementet. Landbruks departementet og Sosial- og helsedepartementet 3. Motivere dyrehelsepersonell, dyreprodusenter og fiskeoppdrettere til økt sykdomsforebyg 6. Oppfordre frivillige organisasjoner og nærings gende innsats, herunder vaksinasjon, i dyrepro organisasjoner til å finne sin naturlige plass i duksjonene. forebyggingen av antibiotikaresistens som fol Ansvarlig: Fiskeridepartementet og Landbruks- kehelseproblem. departementet Ansvarlig: Fiskeridepartementet. Landbruks departementet og Sosial- og helsedepartementet 4. Arbeide for å redusere overbelegg i sykehus for å unngå korridorpasienter. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet 11 5. Støtte det internasjonale smittevernarbeidet i ikke er knyttet til undersøkelsen av den enkelte regi av Verdens helseorganisasjon og andre pasientprøve. Dette gjelder særlig aktiviteter multinasjonale organisasjoner, og støtte smitte knyttet til smittevernet, som overvåking av infek vernet i Nordens nærområder spesielt. sjonssykdommer og resistensforhold, samt forsk Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet ning, rådgivning og undervisning. 6. Etablere system for å utvikle prosedyrer som Delmål ivaretar hensiktsmessige hygienetiltak ved Ta prøver av dyr og mennesker med infeksjoner i operasjoner, blant annet ved å sikre at sykehus de rette situasjonene og på en korrekt måte, og for som implanterer infeksjonsutsatte fremmedle bedre laboratorienes identifisering av den syk gemeproteser, har operasjonsrom med tilfreds domsskapende mikroben og bestemmelse av dens stillende mikrobiologisk luftkvalitet. resistensforhold. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet Tiltak: 7. Styrke smittevernveiledning og vaksinasjon av 1. Gi veterinærene insentiver for innsending av til norske reisende. strekkelig prøvemateriale ved infeksjoner i tråd Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet med god veterinærmedisinsk praksis. Ansvarlig: Landbruksdepartementet 8. Opprettholde høy oppslutning om barnevaksi- nasjonsprogrammet. 2. Formalisere ordningene for spesial- og referan Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet sefunksjoner innen medisinsk mikrobiologi. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet 9. Forbedre befolkningens hånd- og kjøkken- 3. Styrke det nasjonale referanselaboratorium for hygiene. tuberkulose Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet 10. Iverksette smitteverntiltak i barnehager så snart 4. Videreføre Norsk senter for kvalitetssikring av kunnskapsgrunnlaget for tiltakene er klart. laboratorievirksomhet utenfor sykehus Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet (NOKLUS) og dets veiledning om klinisk rele vante problemstillinger vedrørende infeksjoner. 11. Erstatte kjemisk desinfeksjon med varmedesin Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet feksjon så langt det er mulig. Ansvarlig: Fiskeridepartementet, Landbruks 5. Bidra til at laboratoriene kvalitetssikrer sine departementet og Sosial- og helsedepartementet resistensbestemmelser i overensstemmelse med krav til akkreditering. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet

2.6 Innsatsområde 6- Mikrobiologisk diagnostikk og resistensbestemmelse 2.7 Innsatsområde 7- Forvaltning og tilsyn Smittevernet og arbeidet mot resistens er avhengig av at de mikrobiologiske laboratoriene oppretthol Som nevnt under 2.2 er det fortsatt store rom for der høy standard. Mikrobiologisk diagnostikk, dvs. forbedringer knyttet til å unngå unødvendig bruk identifisering av smittestoff i kliniske prøvemateria og begrense totalforbruket. I denne forbindelse er ler og eventuelt videre karakterisering av smitte det derfor viktig å gjennomgå eksisterende finansi stoffet, er en hjørnestein i et godt smittevern. Ny eringsordninger, regelverk og tilsynsordninger for teknologi har de siste årene gitt muligheter for tid å vurdere om det er potensiale for forbedringer. ligere og bedre identifisering av mikrober. Mange mikrobiologiske laboratorier har behov for investe Delmål ringer i nytt utstyr, rekruttering av kvalifisert per Gjennomgå og forbedre regelverk, gjøre vedtak og sonell og videreutdanning av eget personell. føre tilsyn som bidrar til streng antibiotikapolitikk og fornuftig bruk av antibiotika. Det er sannsynlig at også mange norske sykehu seiere i framtida vil velge å konkurranseutsette de Tiltak: mikrobiologiske tjenestene. De medisinsk mikro 1. Undersøke hvordan trygderefusjon for antibio biologiske avdelinger kan bli utskilt fra sykehusene tika fungerer og eventuelt stramme inn ordning og bli stilt overfor helt nye krav til markedstilpas ene dersom de stimulerer til unødvendig bruk av ning. Før slike endringer iverksettes, er det nød antibiotika eller til bruk av mindre heldige midler. vendig å finne ordninger som sikrer aktiviteter som Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet 12 2. Fortsette ei streng linje vedrørende markedsfø 2.8 Innsatsområde 8- ringstillatelser for nye antibiotika blant annet Forskning, utvikling og utredning gjennom å la risiko for resistensutvikling fort satt inngå som en viktig del av vurdering av sik Selv om vi kjenner mange ulike resistensmekanis kerheten for et preparat mer og begynner å forstå hvordan antimikrobiell Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet resistens kan utvikles og spres, mangler vi vesent lig kunnskap som grunnlag for å velge de riktige 3. Videreføre bruken av rekvireringsbegrens og nødvendige tiltakene for å få kontroll med det ninger og utleveringsbestemmelser for å forbe truende resistensproblemet. Videre er det få tiltak holde bruken av visse viktige antibiotika til man virkelig har målt effekten av. Det er derfor et særlige situasjoner. umiddelbart behov for å styrke forskningsinnsat Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet sen på dette området, også i Norge. Forskningen skal gi grunnlag for bedre forebygging og motvirk 4. Opprettholde reseptplikt for antibiotika. ning av resistens. Det er flere grunner til at vi må Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet foreta undersøkelser også i Norge og ikke bare utnytte andre lands forskning: 5. Samarbeide med andre land om å påvirke EUs Norge må ha frontlinjeforskere slik at vi kan legemiddelmyndigheter til å innta en strengere oppdage, tolke og nyttiggjøre oss internasjonale holdning til godkjenning av antibiotika. forskningsresultater. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet De norske resistensproblemene har særtrekk 6. Nøye overvåke reklame for antibiotika og gripe som kan studeres bare i Norge. Resultater fra inn mot overtredelser. andre land kan ikke uten videre overføres til Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet. norske forhold. Forskningen vil bidra til å gjøre undervisning og 7. Føre tilsyn med sykehusenes smittevernarbeid, klinisk praksis mer kunnskapsbasert. herunder særlig deres antibiotikastrategi og Norge har en forpliktelse til å bidra til den inter- inneslutningstiltak der slike tiltak er aktuelle. nasjonale kunnskapsbasen. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet Delmål 8. Foreta lov- og forskriftsendringer som grunnlag Styrke kunnskapene om årsakene til utvikling og for å videreutvikle tilsyn, kontroll og overvå spredning av resistens og forbedre kunnskaps king av bruk av legemidler til dyr, herunder fisk grunnlaget for valg av tiltak for å motvirke resis Ansvarlig: Fiskeridepartementet og Landbruks- tens. departementet Tiltak 9. Fortsette tilsyn med bruk av forantibiotika til 1 . Fra 2000 etablere et femårig satsingsprogram i varmblodige dyr. regi av Norges forskningsråd for å styrke forsk Ansvarlig: Landbruksdepartementet. ningen om resistens. Ansvarlig: Sosial- og helsedepartementet 10. Videreutvikle regelverk knyttet til smittefore byggende tiltak i husdyrproduksjon og fiske 2. Forske innen flere fagområder og oppnå bedre oppdrett. forståelse om anvendelsen av antibiotika i et Ansvarlig: Fiskeridepartementet og Landbruks samarbeid mellom fagområder som bakterio departementet logi, klinisk medisin og veterinær-medisin, hel setjenesteforskning og epidemiologi. 11. Videreføre streng politikk når det gjelder gen Ansvarlig: Landbruksdepartementet og Sosial- og modofiserte organismer (GMO) med tilførte helsedepartementet gener som koder for antibiotikaresistens både i mat og for. 3. Vurdere undersøkelse om stabiliteten av og Ansvarlig: Fiskeridepartementet, Landbruks mulige miljøvirkninger av antibakterielle departementet, Miljøverndepartementet og Sosial- og midler. helsedepartementet Ansvarlig: Fiskeridepartementet, Landbruks departementet , Miljøverndepartementet og Sosial- og 12. Oppfordre til å begrense markedsføringen av helsedepartementet «bakteriedrepende vaskemidler». Ansvarlig: Miljøverndepartementet 4. Utrede alternative behandlingsformer og fore byggingstiltak. Ansvarlig: Fiskeridepartementet, Landbruks departementet og Sosial- og helsedepartementet Vedlegg: Faktadelen fra rapporten: «Plan for å motvirke antibiotikaresistens» Avgitt 29. januar 1999 av Prosjektgruppen som ble oppnevnt av Sosial og helsedepartementet 6. juli 1998, og ledet av Statens institutt for folkehelse. 2 Innhold Innledning og bakgrunn 6 Mandat 6 Oppnevning, organisering og arbeidsgrunnlag 6 Oppnevning 6 Sammensetning 6 Organisering og arbeidsgrunnlag 7 Fortolkning av mandatet 8 Ordbruk 8 Oppbygging av rapporten 8 Generelt 8 Del 1. Problemet 8 Del 2. Hva er gjort til nå i Norge? 8 Del 3. Internasjonale planer og anbefalinger 8 Del 4. Hvordan kan vi motvirke resistens? 8 Del 1 : Problemet 10

1.1 Innledning 10 1. 1. 1 Forløpet av infeksjonerfør antibiotika ble tilgjengelige 10

1.1.2 Antibiotika 10

1.2 Antibiotika-tidsalder 11

1.3 Bakgrunn for antibiotikas virkning og for utvikling av resistens 11 1.3. 1 Virkningsmekanismerfor antibiotika 11

1.3.2 Resistens og evolusjon 12

1.3.3 Hvordan blir bakteriene resistente? 12

1.3.4 Kilder til resistensgener 13

1.3.5 Biokjemisk grunnlagfor resistensutvikling 13

1.3.6 Økologi og seleksjonspress 13

1.3.7 Spredning av resistensgener 14

1.3.8 Spredning av resistente bakterier 14

1.3.9 Sykehusinfeksjoner 14

1.3.10 Hvordan angiforekomsten av resistens? 15

1.4 Utvikling av resistens over tid internasjonalt og nasjonalt 15

1.4.1 Innledning 15

1.4.2 Enterobakterier 15

1.4.3 Stafylokokker 16

1.4.4 Enterokokker 16

1.4.5 Pneumokokker 16

1.4.6 Hemofilus 16

1.4.7 Gonokokker 17

1.4.8 Tuberkelbakterier 17

1.4.9 Sopp 18

1.4.10 Virus 18

1.4.11 Resistens hos bakterierfra dyr i Norge 18

1.4.12 Resistens hos bakterierfra næringsmidler 18

1.5 Bruk av antibiotika til mennesker i Norge 19

1.5.1 Innledning 19 3

1.5.2 Totalforbruket 19

1.5.3 Bruk av de enkelte antibiotikagruppene 19

1.6 Bruk av antibiotika til dyr i Norge 22

1.6.1 Innledning 22 I.6.2 Husdyr 23 I.6.3 Fisk 23 I.6.4 Forantibiotika (vekstfremmere) 23 I.6.s Konklusjon 24

1.7 Er antibiotikabruk årsak til resistens, og kan utviklingen snus? 24 1. 7. 1 Antibiotikabruk fører til resistens 24 1. 7.2 Kan resistens motvirkes? 24 1. 7.3 Hva betyr resistente bakterier i dyr og næringsmidlerforfolkehelsa? 25

1.7.4 Konklusjon 25

1.8 Antibiotikaresistens som folkehelseproblem 25

1.8.1 Direkte konsekvenser av resistens 26

1.8.2 Indirekte konsekvenser av resistens 26 1.9 litteratur 27 Del 2: Hva er gjort til nå i Norge? 29

2.1 Innledning 29

2.2 Overvåking og kartlegging av resistens 29

2.2.1 Bakgrunn 29

2.2.2 Bakterierfra mennesker. Nasjonale overvåkingssystemer. 29

2.2.3 Bakterierfra mennesker. Internasjonale overvåkingssystemer med norsk deltaking 30

2.2.4 Bakterierfra dyr 30

2.2.5 Bakterierfra næringsmidler 31

2.3 Overvåking av antibiotikabruk 31

2.3.1 Bakgrunn 31

2.3.2 Grossistbasert statistikk 31

2.3.3 Reseptbasert legemiddelstatistikk 32

2.3.4 Sykehusinterne systemer 32

2.3.5 Antibiotika til oppdrettsfisk, i dyrefor og i næringsmidler 32

2.4 Mikrobiologisk diagnostikk og resistensbestemmelse 33

2.4.1 Bakterierfra mennesker 33

2.4.2 Bakterierfra dyr 33

2.4.3 Norsk senterfor kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) 34

2.5 Riktigere bruk av antibiotika: Samarbeid med rekvirenter 34

2.5.1 Grunnutdanningen 34

2.5.2 Sykehus og andre helseinstitusjoner 34 2.s.3 Allmennpraksis 34

2.5.4 Veterinærmedisinen 35

2.5.5 Videre- og etterutdanningen 35

2.5.6 Veiledere i antibiotikabruk 36 2.s.7Annen veiledning 36

2.6 Riktigere bruk av antibiotika: Kommunikasjon med publikum 36

2.7 Andre smitteverntiltak 36

2.7.1 Sykehushygiene 36 2. 7.2 Sykdomsforebygging i husdyrproduksjonen 37

2.7.3 Vaksinasjon 37

2.8 Forskning, utvikling og utredning 37

2.8.1 Bakteriologi 37 2.B.2 Klinisk medisin 38

2.8.3 Helsetjenesteforskning 38 2.B.4 Epidemiologi «59

2.8.5 Miljøforskning 39

2.8.6 Utredning: Vurdering av antibiotikabruk til dyr 39

2.9 Forvaltning og tilsyn 40

2.9.1 Legemiddelforvaltning 40 4

2.9.2 Tilsyn med smittevern og antibiotikarekvirering 40

2.9.3 Dyr og næringsmidler 41

2.10 Litteratur 42 Del 3: Internasjonale planer og anbefalinger 44

3.1 Innledning 44

3.2 Verdens helseorganisasjon (WHO) 44 3.2. 1 Verdenshelseforsamlingen 1998 44

3.2.2 Antibiotika til matproduserende dyr 44

3.2.3 Strategierforforebygging 45

3.2.4 Resistensovervåking i Europa 45

3.3 Den europeiske union (EU) 46

3.3.1 Københavnerklæringen 46

3.3.2 Arbeidsgruppe 46

3.3.3 Den økonomiske og sosiale komité 46

3.4 USA 47

3.4.1 Institute ofMedicine 47

3.4.2 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 48

3.4.3 American Societyfor Microbiology 49

3.5 United Kingdom (UK) 49

3.5.1 Overhuset 49

3.5.2 Helsedepartementet 50

3.6 Norden 51

3.6.1 Danmark 51

3.6.2 Sverige 51

3.6.3 Finland 53

3.6.4 Nordisk legemiddelstatistikk 54

3.7 Litteratur 54 Del 4: Hvordan kan vi motvirke resistens? 56

4.1 Innledning 56

4.1.1 Hvorfor må vi gjøre noe? 56

4.1.2 Samlet innsats 56

4.1.3 Organisering og evaluering 56

4.2 Overvåking og kartlegging av resistens 56

4.2.1 Bakgrunn 56

4.2.2 Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) 56

4.2.3 Norsk overvåkingssystem for resistens hos mikrober (NORM) 57

4.2.4 Kartlegging av antiviral resistens 58

4.2.5 Internasjonale overvåkingssystemer 58

4.2.6 Lokale sykehusinterne overvåkingssystemer 58 4.2. 7 Mikroberfra dyr, næringsmidler ogfår 58

4.3 Overvåking av antibiotikabruk 58

4.3.1 Bakgrunn 58

4.3.2 Reseptbasert legemiddelstatistikk 59

4.3.3 Grossistbasert statistikk 60

4.3.4 Sykehusinterne systemer 60

4.4 Mikrobiologisk diagnostikk og resistensbestemmelse 60

4.4.1 Mikrobiologisk diagnostikk 60

4.4.2 Standardisering av resistensbestemmelser 61

4.4.3 Kvalitetssikring av resistensbestemmelser 61

4.4.4 Spesial- og referansefunksjoner 61

4.4.5 Norsk senterfor kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) 61

4.4.6 Legers prøvetaking 61

4.4.7 Veterinæren prøvetaking 62

4.5 Riktigere bruk av antibiotika: Samarbeid med rekvirenter 62 4.5. 1 Bakgrunn og begrunnelse for valg av tiltak 62 5

4.5.2 Grunnutdanningen 64

4.5.3 Sykehus og andre helseinstitusjoner 64 4.s.4 Allmennpraksis 65

4.5.5 Veterinærmedisinen 66

4.5.6 Videre- og etterutdanning 67 4.s.7 Legemiddelindustriens rolle 67

4.5.8 Veiledere i antibiotikabruk 68

4.6 Riktigere bruk av antibiotika: Kommunikasjon med publikum 68

4.6.1 Innledning 69

4.6.2 Bakgrunn for kommunikasjon med pasienter og pårørende 69

4.6.3 Mål og målgrupper 70

4.6.4 Tiltak 70 4.6.s Budskap 71

4.6.6 Kommunikasjon med dyreeiere 71

4.6.7 Organisering. 71

4.7 Andre smitteverntiltak 71

4.7.1 Bakgrunn 71

4.7.2 Sykehushygiene 71

4.7.3 Generell hygiene 73

4.7.4 Næringsmiddelhygiene 73

4.7.5 Sykdomsforebygging og -kontroll i husdyrproduksjon 73

4.7.6 Vaksinasjon 74

4.7.7 Internasjonale utfordringer 74

4.8 Forskning, utvikling og utredning 75

4.8.1 Bakgrunn 75

4.8.2 Forskningsområder 75

4.8.3 Organisering ogfinansiering 78

4.9 Forvaltning og tilsyn 79

4.9.1 Legemiddelforvaltning. 79

4.9.2 Tilsyn med smittevern og antibiotikarekvirering. 79

4.9.3 Næringsmidler 80

4.9.4 Genmodifiserte organismer (GMO) 80

4.9.5 Bruk og spredning av mikroorganismer 80

4.10 Litteratur 80 Vedlegg 1. Når de ulike antibiotika ble oppdaet eller tatt i bruk 83 Vedlegg 2. Antibiotika til mennesker 84 Vedlegg 3. Antibiotika til dyr 86 Vedlegg 4. Virkningsmekanismer for antibiotika 87 Vedlegg 5. Mekanismer for resistens mot antibiotika 88 Vedlegg 6. Smittemåter 89 Vedlegg 7. Utvikling av antibiotikaresistens hos noen viktige sykdomsframkallende bakterier 90 6 Innledning og bakgrunn Mandat Oppnevning, organisering og I brev av 6.7.1998 til Statens institutt for folkehelse arbeidsgrunnlag (Folkehelsa) skrev Sosial- og helsedepartementet: Oppnevning I brev av 6.7.1998 til Folkehelsa skrev Sosial- og «Regjeringen har nå bestemt at det skal lages en helsedepartementet: koordinerende plan for å motvirke antibiotikaresis tens i landet. (...) Mandatet for prosjektgruppens «Planen skal utarbeides av en prosjektgruppe som arbeide vil fremgå av følgende målsetting og strate skal ledes av direktøren for Statens institutt for fol gier: kehelse som også vil fungere som sekretariat for prosjektgruppen. Det skal videre opprettes en Hovdmålsettingen for arbeidet med bekjempelsen interdepartemental styringsgruppe som skal ledes av antibiotikaresistens vil være: av statssekretæren i SHD.» 1. Mindre og riktigere bruk av antibiotika fordi all bruk av antibiotika øker risikoen for resisten Departementet oppnevnte så et antall personlige sutvikling. medlemmer av gruppa. I tillegg ble flere statlige 2. Prioritering av forebyggende tiltak for å direktorater, tilsyn og institutter bedt om å opp begrense opptreden av infeksjoner. nevne representanter. 3. Hindre at antibiotikaresistens spres via forflyt ning av biologisk materiale. Det er følgende strategier for å nå disse målene: • Bedre løpende oversikt over forbruket av anti Sammensetning biotika til mennesker og dyr. Prosjektgruppa fikk denne sammensetningen: • Bedre løpende oversikt over forekomsten av • Fiskeridirektoratet ved Bjørn-Tore Lunestad, resistente bakterier hos mennesker og husdyr seksjonsleder dr. scient. og i mat. • Norges veterinærhøgskole ved Kristian Inge • Bedre kunnskap om hvorledes resistens brigtsen, professor dr. med. vet. oppstår og spres mellom bakterier. • Statens dyrehelsetilsyn ved Birgit D Nielsen • Bedre kunnskap om kvalitative og kvantitative (vikar for Eivind Liven) forhold vedrørende spredning av resistens ved • Statens forurensningstilsyn ved Anita Myrmæl forflytning av biologisk materiale. (vikar for Kari R T Løkken) • Statens helsetilsyn ved Kirsten Myhr, rådgiver En samlet plan må beskrive nærmere hvordan og Berit Olsen, avdelingsdirektør (erstattet av disse strategiene kan operasjonaliseres og koordi Asbjørn Haugsbø, avdelingsdirektør) neres. Planen vil omhandle følgende elementer: • Statens institutt for folkehelse ved Bodolf Overvåking og kartlegging (...) Hareide, direktør, leder Standardisering og kvalitetssikring i laboratori • Statens landbrukstilsyn ved Ellen Marie ene (...) Grande Forskning (...) • Statens legemiddelkontroll ved Gro Ramsten Formidling (...) Wesenberg, seniorrådgiver, dr. odont. Forvaltning og tilsyn (...).» • Statens næringsmiddeltilsyn ved Nina Krefting Aas, rådgiver • Veterinærinstituttet ved Kåre Fossum, profes sor dr. med. vet. • Arvid Bjørneklett, overlege dr. med., Rikshospi talet 7 Petter Brandtzæg, overlege professor dr. med., rer mener er de viktigste utfordringene og hvordan Ullevål sykehus, Universitetet i Oslo disse skal møtes. Jeg vil derfor med dette invitere Stig Harthug, avdelingsoverlege førsteamanu institusjoner, foreninger og andre som ikke er med ensis, Haukeland sykehus, Universitetet i i prosjektgruppa, til å bidra til en statusrapport og Bergen idédugnad. Per Hjortdahl, professor dr. med., Universitetet i Oslo Gjør som deltakerne i prosjektgruppa: Skriv et Signe Holta Ringertz, avdelingsoverlege profes notat på inntil et par sider som kort og punktvis sor dr. med., Aker sykehus, Universitetet i gjør rede for institusjonen eller foreningens tidli Tromsø gere, nåværende og planlagte engasjement på Claus Ola Solberg, overlege professor dr. med., området. Innled notatet med en kort beskrivelse av Haukeland sykehus, Universitetet i Bergen hva dere ser på som de viktigste utfordringene ved Martin Steinbakk, overlege, Sentralsykehuset i rørende resistens innen deres interesseområde. Akershus Legg gjerne ved eventuelle relevante utredninger, Per Leiv Svarva, overlege, Regionsykehuset i handlingsplaner, brosjyrer mv. som dere står bak.» Trondheim Lars H Vorland, avdelingsoverlege, Regionsyke Gruppa mottok innspill fra følgende: huset i Tromsø • Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål • Den Norske Veterinærforening Prosjektgruppas sekretariat har bestått av hoved • Den norske tannlegeforening sekretær overlege Preben Aavitsland og sekretær • Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen overlege Arne Høiby, Folkehelsa. Ellers har profes • Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo sorene Oddvar Frøholm og Arve Lystad, Folke • Farmasiforbundet helsa og assistentlege Bjørn G Iversen, Folkehelsa, • Folkhalsoinstitutet, Finland deltatt i sekretariatet. • Forbrukerrådet • Nasjonalforeningen for folkehelsen • Norges forskningsråd • Norges landbrukshøgskole Organisering og • Norges Apotekerforening arbeidsgrunnlag • Norsk Homøopatisk Pasientforening • Norske Homeopaters Landsforbund Prosjektgruppa har hatt seks møter. Utkast til inn • Norske Kvinners Sanitetsforening stillingens ulike deler ble skrevet på grunnlag av • Regionalt legemiddelinformasjonssenter skriftlige innspill og drøftingene i møtene. Utkas (RELIS) Helseregion 5 tene ble så sendt ut før neste møte. • Regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS) Helseregion 4 Styringsgruppas leder, prosjektgruppas leder og • Senter for internasjonal helse, Universitetet i ett medlem samt hovedsekretæren deltok ved kon Bergen feransen The Microbial Threat i København 9.-10. • Smittskyddsinstitutet, Sverige september 1998. • Statens helseundersøkelser • Statens Serum Institut, Danmark Skriftlige innspill fra deltakerne • Sundhedsstyrelsen, Danmark Alle deltakerne ble innledningsvis bedt om å levere et skriftlig notat der de kort og punktvis gjorde Gruppa savnet innspill fra Den norske lægefore rede for eget, institusjonens, eller etatens tidligere, ning, Legemiddelindustriforeningen, naturvernor nåværende og planlagte engasjement på området. ganisasjonene og enkelte andre foreninger. Notatene ble satt sammen med de eksterne bidra gene (se nedenfor) til en statusrapport som seinere Forholdet til styringsgruppa utviklet seg til innstillingens del 2. Bidragene var Styringsgruppa ved lederen, Sosial- og helsedepar også en del av grunnlaget for forslagene om nye tementet og Landbruksdepartementet ble holdt tiltak i innstillingens del 4. løpende orientert om arbeidet i prosjektgruppa gjennom kopier av utsendinger og referater, Skriftlige innspill fra andre etater og foreninger gjennom telefonsamtaler med prosjektgruppas I august 1998 sendte lederen ut brev til ei rekke leder og gjennom hans deltaking i styringsgruppas etater og foreninger. I brevet het det blant annet: møter. Styringsgruppas signaler ble brakt videre til prosjektgruppa av prosjektgruppas leder. Styrings «Under planarbeidet er det viktig med en oversikt gruppas leder deltok i første del av prosjektgrup over de aktiviteter som allerede er satt i verk. pas siste møte. Videre er det nødvendig å vite hva de ulike sekto- 8 Prosjektgruppas opprinnelige frist den 31.12.1998 Rekvirering ble etter forespørsel til styringsgruppa forlenget Rekvirering er muntlig, skriftlig eller elektronisk med én måned til 29.1.1999. bestilling av legemiddel ved resept eller rekvisi sjon. En rekvirent er en person med rett til å rekvi rere legemidler, i denne forbindelse oftest lege, tannlege eller veterinær. Fortolkning av mandatet Prosjektgruppa har sett det som sin oppgave å lage • en statusrapport over arbeidet for å motvirke resistens i Norge, og Oppbygging av rapporten • en plan som regjeringen kan benytte i priorite Generelt ringen av tiltak for å motvirke resistens. Rapporten er delt i fire deler, hver med flere kapit ler. Delene nummereres 1-4. Kapitlene nummere Målet har vært å lage en innstilling som kan få bred res innefor hver del, for eksempel er 2.4 det fjerde oppslutning i forvaltning og fagmiljøer, og som kapitlet i del 2. Det siste kapitlet i hver del er ei lit integrerer arbeidet på flere sektorer, nemlig teraturliste. overfor mikrober fra mennesker, dyr, mat og miljø. Del 1 . Problemet Prosjektgruppa har, i tråd med oppnevningsbrevet, I denne delen beskriver vi resistensproblemet og ikke sett det som sin oppgave å kostnadsberekne dets årsaker. Etter en kort historisk oversikt de foreslåtte tiltakene. beskriver vi det biologiske grunnlaget for resistens mot antibiotika. Deretter gir vi noen data om utvik lingen av resistens hos bakterier fra mennesker og Ordbruk dyr i Norge og i andre land. I de to neste kapitlene gjennomgår vi statistikken over antibiotikabruk for Vi har forsøkt å unngå for mange faguttrykk i instil mennesker og dyr i Norge. Vi diskuterer deretter i lingen. Målet er at den skal kunne leses av perso hvilken grad antibiotikabruk er årsaken til resis ner uten helsefaglig bakgrunn. Fire ord må tens, og om utviklingen kan snus. Til slutt konklu forklares allerede her: derer vi at resistens er et folkehelseproblem. Antibiotika Del 2. Hva er gjort til nå i Norge? Antibiotika er naturlige substanser som produseres I denne delen gir vi en oversikt over de tiltak som av mikrober, og som hemmer veksten av eller dreper ulike etater og sektorer allerede har satt i verk eller andre mikrober. Kjemoterapeutiske stoffer er er i ferd med å sette i verk. Denne delen bygger i kunstig framstilte stoffer med de samme egenska hovedsak på innspill etter en forespørsel til aktuelle per. Ordet antimikrobielt middel har vært definert etater og foreninger. Del 2 er delt i de samme ni som ethvert stoff- naturlig, semisyntetisk eller kapitler som del 4. 1 del 2 beskrives hva som er syntetisk - som dreper eller hemmer veksten av en gjort til nå; i del 4 beskrives gruppas anbefalinger mikrobe og samtidig gjør liten eller ingen skade på for hva som bør gjøres i framtida. det individet som får stoffet. For enkelthets skyld lar vi i denne innstillingen ordet antibiotika dekke Del 3. Internasjonale planer og anbefalinger både de egentlige antibiotika og antimikrobielle I denne delen gir vi et sammendrag av og utdrag midler. (For ytterligere forklaring, se 1.1.1.) fra de nyeste og viktigste utredninger og resolusjo ner om resistens fra land vi kan sammenlikne oss Antibiotikaresistens med og fra internasjonale organer. Vi forsøker ikke Med antibiotikaresistens menes en mikrobes evne å gi noen fullstendig oversikt over de enkelte lands til å motstå antibiotika. For enkelthets skyld benyt ulike strategier, programmer, systemer og tiltak, ter vi flere ganger bare betegnelsen resistens. I men gjengir noen som vi mener kan ha særlig rele tråd med ordbruken ovenfor betyr resistens resis vans for norske forhold. Kapitlene er om Verdens tens mot både de egentlige antibiotika og antimi helseorganisasjon, Den europeiske union, USA, krobielle midler. United Kingdom og Norden. Mikrobe Del 4. Hvordan kan vi motvirke resistens? Med mikrobe menes enhver organisme som er så I denne delen gir vi forslag til tiltak med begrunnel liten at den ikke er synlig med det blotte øye, for ser. Gruppas forslag tar utgangspunkt i forelig eksempel virus, bakterier, sopp og protozoer gende tiltak og strukturer, gruppas oppfatninger, (encellete dyr). Noen ganger benyttes ordet mikro den vitenskapelige litteraturen og anbefalinger i organisme som betyr det samme. Innstillingen andre land. Kapittelinndelingen er den samme som dreier seg først og fremst om bakterier. i del 2. 9 Anbefalingene rettes til statlige, fylkeskommunale fordrer dem til å støtte handlingsplanen gjennom og kommunale myndigheter, til rekvirenter av anti deres virke, for eksempel ved ressurspriorite biotika og annet helsepersonell, til næringsorgani ringer, prosedyrer, planer, myndighetsutøvelse og sasjoner, fagforeninger og frivillige organisasjoner, personlig atferd. Resistens må bli et tema for alle. til utdanningsinstitusjoner, og til publikum. Vi opp- 10 Del 1 : Problemet

1.1 Innledning Tilsvarende var sjansen for overlevelse ved bakteri 1 .1 .1 Forløpet av infeksjoner før antibiotika ble ell hjernehinnebetennelse svært lav (<10%), og de tilgjengelige som overlevde hadde nesten alle betydelige hjerne Infeksjonssykdommene har i historisk tid alltid skader som følge av infeksjonen. vært av stor betydning for menneskene [I]. Mange faktorer har til sammen ført til redusert forekomst Moderne antibiotikabehandling har helt endret av infeksjoner i løpet av de siste 150 år. Innsikt i dette bildet. Forekomsten av sykdommene er bety smittestoffenes egenskaper og smittemekanismer, delig redusert, følgetilstandene er blitt færre, døde og derav følgende fornuftige smitteverntiltak, har ligheten er redusert, og levealderen har økt. I gitt lavere smittespredning. Bedret boligstandard tillegg gir antibiotikabehandling nedsatt smitte med lavere beboertetthet, bedre ernæring som gir press ved å redusere smittebærertilstanden og bedret generell motstandsdyktighet, og renere derved redusere smittespredning. vann og mat har gitt store gevinster i kampen mot infeksjonssykdommene. Desinfeksjon har redusert 1.1 .2 Antibiotika reservoaret av smittestoff og hemmet spredning av Et antibiotikum er et stoff som produseres av smittestoff. Vaksinasjon har bidratt til å øke befolk mikrober og dreper eller hemmer veksten av andre ningens immunitet og ytterligere redusert fore mikroben Ordet antibiotikum ble første gang brukt komsten av mange infeksjonssykdommer. I tillegg i 1942 av streptomycinets oppdager - den ameri har antibiotika vært et betydelig framsteg. kanske forskeren Selman A. Waksman. Antibiotikabehandling innebar en revolusjon i Antibiotika ble opprinnelig framstilt av «ufarlige» kampen mot sykdom og død forårsaket av smitte mikroorganismer - vanligvis sopp fra jordbunnen - stoffene. Antibiotika forandret mange alminnelige, for å bekjempe de «farlige» mikroorganismene, men alvorlige infeksjoner fra å ha høy dødelighet, dvs. dem som forårsaker sykdom hos mennesker høy forekomst av følgetilstander og langvarig syke og dyr. Etter hvert som den kjemiske strukturen til lighet til å bli mer hverdagslige hendelser som stoffene ble klarlagt, har det imidlertid lykkes å stort sett forløper gunstig og med kortvarig framstille en hel rekke antibiotika i laboratoriene sykdom [2]. ad kjemisk (syntetisk) vei. Det har dessuten vært mulig å framstille stadig nye antibiotika ved å foreta Utbrudd av en så alminnelig sykdom som skarla små kjemiske forandringer av de gamle stoffene. I gensfeber (forårsakes av gruppe A-streptokokker) tillegg er det etter hvert også utviklet syntetiske i Norge i siste halvdel av forrige århundre med stoffer som ikke finnes fra før i naturen. førte opptil 10% dødelighet blant rammete barn [3,4]. I dag er alvorlige følger av tilsvarende gruppe Det korrekte navn er kjemoterapeutika, dvs. A-streptokokkinfeksjoner minimale i forhold til kjemisk framstilte stoffer som brukes i behand dette. Dødeligheten ved ekte blodforgiftning (septi lingen av infeksjoner forårsaket av virus, bakterier, kemi) på grunn av samme bakterie i tiden før anti sopp og protozoer (éncellete dyr). Antimikrobielle biotika kom, var nær 80 % og selv unge mennesker midler benyttes som fellesbetegnelse på antibiotika med god allmenntilstand døde [s]. og kjemoterapeutika. Dødeligheten av vanlig bukhinnebetennelse, for Ordet antibiotikum har nå vært i bruk i over 50 år eksempel etter en blindtarmsbetennelse, var heile og er innarbeidet i folks bevissthet ved å bli brukt i 30-50%. Kirurgisk inngrep, som i dag er livred stedet for antimikrobielt middel og omfatter både dende, var dengang svært farlig fordi man ikke naturlig framstilte og syntetiske midler. For enkelt hadde antibiotika å gi under operasjonen. Inngrep hets skyld lar vi i denne innstillingen ordet antibio førte svært ofte til en livstruende blodforgiftning tika dekke både de egentlige antibiotika og de [6]. øvrige antimikrobielle midler. 11 Det har vært vanskeligere å finne stoffer som minst urimelig kostbart å framstille nye antibiotika virker godt mot virus (antivirale midler) enn mot med nye egenskaper. bakterier og sopp. Dette er fordi virus har spar somt eget biokjemisk utstyr og er avhengige av I stedet for stadig nye antibiotika mot infeksjoner vertscellenes biokjemiske apparat. Derfor vil forårsaket av mer resistente mikroorganismer, må midler som virker på virus, også lettere kunne vi derfor snarest satse i motsatt ende av problemet, skade pasientens egne celler. Imidlertid er det de nemlig å bruke mindre antibiotika så resistensut siste årene kommet mange viktige syntetiske anti viklingen reduseres og bruke de antibiotika vi har virale midler også. på en bedre måte.

1.2 Antibiotika-tidsalderen 1.3 Bakgrunn for antibiotikas Neppe noen medikamentgruppe har imponert virkning og for utvikling av menneskene mer enn antibiotika. Da sulfonami resistens dene kom på markedet midt på 1930-tallet, innledet de en helt ny epoke i behandlingen av så vanlige 1 .3.1 Virkningsmekanismer for antibiotika sykdommer som lungebetennelse som årlig tok Antibiotika må kunne utøve giftvirkning på bakte livet av tusener av friske unge mennesker, urinveis rier, sopp, virus mv. uten i vesentlig grad å skade infeksjoner, rosen, alvorlig halsbetennelse, gonoré cellene i kroppen til individet som tar antibiotika. og til og med hjernehinnebetennelse, som nesten Dette kalles selektiv toksisitet (utvelgende giftig alltid var dødelig. het) . Slik virkning har antibiotika dersom de virker på strukturer eller stoffskifteprosesser som mikro Ingen ante på 1930-tallet at det i løpet av mindre ben, men ikke vertscellene har, eller som er svært enn 10 år skulle åpnes helt nye veier som skulle få ulike hos mikrobe og vertscelle. En oversikt over behandling med sulfonamider til å fortone seg virkningsmekanismene for antibiotika er vist i som vandring på gjengrodde stier. Men nettopp vedlegg 4. det var det som skjedde da det første egentlige antibiotikum (oppdaget av Sir Alexander Fleming Bakteriecelleveggen alt i 1929 [7]) - penicillinet - i 1943-44 ble fram Bakteriene har en cellevegg bestående av makro stilt i en slik form at det kunne sprøytes inn på molekylet peptidoglykan som er et nettverk av ami pasienter som behandling for alvorlige infeksjo nosukkerkjeder koplet sammen med små peptider. ner. Celleveggen er heilt forskjellig fra celleveggen hos dyrs og menneskers celler og er derfor et et egnet I løpet av noen få år deretter fulgte oppdagelsen av angrepsmål for antibiotika. Mange viktige antibio flere antibiotika som streptomycinet, tetracykliner tika virker ved å hindre syntese av celleveggens og kloramfenikol. Da var alt flere bakterier blitt byggesteiner eller ved å hindre sammenkoplingen upåvirkelige (resistente) av sulfonamidene. Gono av komponentene til makromolekyl. Da celleveg kokkene var de første bakteriene som utviklet gen er helt nødvendig for bakteriene, vil disse stof resistens - et fenomen som skulle komme til å fene ofte være bakteriedrepende. Viktige spille en avgjørende rolle ved bruk av alle antibio eksempler på slike stoffer er: tika - ja, så avgjørende at mange har spurt om anti betalaktamer (med undergruppene penicilliner, biotikaæraen nå snart er over. cefalosporiner, monobaktamer og karbapene- mer) Vedlegg 1 viser når de ulike antibiotika ble tatt i glykopeptider (med stoffene vankomycin og tei- bruk. Vedlegg 2 og 3 viser når de enkelte medika koplanin). mentene ble markedsført i Norge. Proteinsyntesen I dag vet vi at økende forekomst av resistente Da bakteriene har noe annerledes konstruerte mikrober skyldes økt forbruk av antibiotika og økt ribosomer (cellenes proteinfabrikker som leser av spredning av slike mikrober, for eksempel på genenes koder og lager proteiner) enn høyerestå grunn av sviktende sykehushygiene. I flere tiår har ende celler, har det vist seg mulig å finne stoffer oppdagelse av nye antibiotika i praksis stort sett som selektivt hemmer bakterienes proteinsyn holdt tritt med resistensutviklingen - som vi nå vet tese. I denne gruppen er aminoglykosider bakteri har foregått hele tiden. Den farmasøytiske indus edrepende; de andre er stort sett bakterie- trien har berget oss rimelig bra ut av mange resi hemmende. stensproblemer ved å framstille stadig nye og til Eksempler på slike stoffer er: dels bedre antibiotika. Nå synes imidlertid den tid aminoglykosider (stoffene streptomycin, genta- være kommet at det er blitt svært vanskelig og ikke micin etc.) 12 tetracykliner (stoffene tetracyklin, doksycyklin andringer hos dem. Dette har foregått i sterk grad etc.) de siste vel 60 år. makrolider (erytromycin etc) linkosamider (klindamycin) 1 .3.3 Hvordan blir bakteriene resistente? kloramfenikol. Bakterier og dyrecellers arvemateriale består av deoksyribonukleinsyre (DNA). Bakteriene har ett Hemming av stoffskifteprosesser enkelt kromosom, men kan i tillegg ha arvestoff (hemmer ulike enzymer) utenfor kromosomene i form av plasmider. Erver Bakteriene har et stoffskifte som kan være så for vet resistens kan oppstå på to ulike måter. skjellige fra dyreceller at man kan hemme dem uten å skade vertscellene alvorlig. Her finner man Mutasjon både bakteriostatisk og baktericid virkende stoffer. Mutasjon er spontan endring i bakteriearvestoffet Eksempler på slike er: (DNA) uten tilførsel av nytt genmateriale utenfra. trimetoprim Slike endringer oppstår kontinuerlig. Konsekven sulfonamider sen av mutasjoner er at enkelte slike endringer kan kinoloner gjøre at et antibiotikum mister noe av sin virkning fusidinsyre. overfor bakterien. Dette gir bakteriene et fortrinn i et miljø der antibiotikum finnes. Slik endring vil 1 .3.2 Resistens og evolusjon deretter nedarves til neste generasjon av bakterier Resistensutvikling er endringer i bakteriene som (vertikal overføring av egenskaper). gjør dem i stand til å overleve under nye miljøbe tingelser (adaptasjon) . Bakterier er fra naturens Overføring av nytt DNA side svært tilpasningsdyktige. De er tilpasset alle Opptak av nytt genmateriale fra omgivelsene (hori slags økologiske nisjer, og når nye muligheter for sontal overføring) skjer på flere ulike måter: vekst byr seg, vil noen bakterier etter hvert ha evne til å tilpasse seg de nye betingelsene. Transformasjon Transformasjon er endring av bakteriene ved at Sett fra mikrobenes side vil antibiotika (som altså fritt DNA (fra nabobakterier) tas opp og bygges inn hindrer deres vekst eller dreper dem) være miljø i bakteriens eget DNA Dette kan da medføre en faktorer som er ugunstige for dem. Blant mikro fordelaktig endring i bakteriens egenskaper. Trans bene er det imidlertid stor variasjon i egenskaper. formasjon er utbredt i naturen og kan gi langsom Variasjonen bunner i mutasjoner og overføringer endring av bakterienes egenskaper - som på litt av arvestoff mellom bakterier (se 1.3.3). Med lengre sikt kan bli svært viktige. Slike endringer utgangspunkt i denne variasjonen vil det skje et som gir resistens, er for tiden særlig viktig hos naturlig utvalg av de mikrober som har resistens pneumokokker, Haemophilus influenzae og neisse mot det aktuelle antibiotikum. Disse utvalgte rier, bakterier som kan gi blant annet hjernehinne mikrobene har altså større overlevelsesevne under betennelse. de nye betingelsene. Transduksjon Observasjoner gjort i antibiotikaæraen viser til Dette uttrykket brukes om overføring fra bakterie fulle at mikrobene har stor evne til å overleve ved til bakterie av gener ved hjelp av bakterievirus tilpasning til nye miljøer etter rent darwinistiske (altså virus som kan smitte mellom bakterier). prinsipper. Undersøkelser av bakterier som ble Mest kjent er dette fenomenet som mekanisme for funnet i prøver fra syke mennesker fra tida før anti overføring av penicillinresistens (ved enzymet biotika kom i bruk, bekrefter at ervervet resistens betalaktamase) mellom stafylokokker. mot disse antibiotika da var fraværende [8,9]. Konjugasjon Som mekanismer for tilpasning kan det dreie seg Overføring av arvestoff ved direkte kontakt om at naturlig resistente mikrober får fortrinn slik mellom to bakterier kan skje mellom nært eller at følsomme mikrober fortrenges. Naturlig resi fjernere beslektede organismer. stente bakterier er medfødt motstandsdyktige ved at de mangler de egenskaper eller strukturer som Genelementer som brukes antibiotikumet angriper, ved at antibiotikum ikke til overføring av arvemateriale trenger inn til målmolekylene (permeabilitetsbarri Overføring av genetisk informasjon kan skje ved erer) eller ved at mikroben naturlig har antibiotika hjelp av genetiske elementer kalt plasmider og nedbrytende enzymer. transposoner. Følsomme mikrober kan også miste sin følsomhet Plasmider (erverve resistens) ved at det skjer genetiske for Plasmider er separate DNA-elementer som kan 13 inneholde gener både for egen formering og egen fører til nedsatt tiltrekningskraft, nytt, mindre overføring til nabobakterier. Noen plasmider har påvirkelig målmolekyl eller økt mengde av mål ikke dette fulle apparatet, men kan utnytte andre, molekyl). mer komplette plasmider til dette formålet. Inaktivering av midlet (ved nedbrytning eller kjemisk endring som tilkopling til antibiotika Transposoner molekylet av ny kjemisk gruppe som nedsetter Transposoner, eller hoppegener, er betegnelsen på effekten) . DNA-elementer som er i stand til å bevege seg fra Nedsatt konsentrasjon av midlet ved målmole en organisme til en annen eller fra et kromosom til kylet. Dette kan enten skyldes nedsatt gjen et plasmid innen én enkelt bakterie. nomtrengelighet eller aktiv utpumping (effluks) av midlet. Integroner er avanserte hoppegener som har en mekanisme for å innføre (integrere) gener som 1 .3.6 Økologi og seleksjonspress koder for resistens mot ulike antibiotika, desinfek Bakterier er den dominerende livsform på vår sjonsmidler og tungmetaller, i arvestoffet til andre planet. Alle flercellete organismer har på sine eks bakterier. terne og interne overflater et stort antall bakterie celler. Den største mengde finnes som regel i Bakteriestammer som er blitt resistente mot ett tarmkanalen. Mennesket har i sin tarm ca ti antibiotikum, erverver ofte resistens mot flere. ganger så mange bakterieceller som det har egne Hoppegener og plasmider kan være en forklaring celler i hele organismen. I tarmen har vi et komp på dette fenomenet. lekst økosystem med minst 500 bakteriearter. Etter som vi ikke lever i et sterilt miljø, både tilfø Etter at genmateriale som gir økt antibiotikaresis res og avgir dette økosystemet kontinuerlig en tens er tatt opp i en bakterie, kan det gjennomgå stor mengde mikrobeceller. Det er antagelig mest mutasjoner med ytterligere økt resistens som korrekt å betrakte det enkelte individs «normal resultat. flora» som en ikke-isolert lomme i den omgivende biosfære. 1 .3.4 Kilder til resistensgener Svært mange antibiotikaresistensgener har ukjent Når et antibiotikum gis til én enkelt person, får det opprinnelse, f.eks. genet for meticillinresistens hos følgelig virkninger ikke bare for dette ene indivi stafylokokker. Likevel har man klarlagt noen flere dets mikrobiologiske økosystem, men også for de kilder for disse genene nå enn for få år siden. andre som ferdes i hans eller hennes nære omgi Mikrobene som har produsert antibiotika selv, har velser. Dette er trolig den viktigste forklaring på at lenge vært antatt å være en svært viktig kilde. De antibiotikabruk hos relativt få individer i et miljø ville ha begått selvmord om de ikke hadde metoder kan føre til resistensutvikling blant mikrober i hele for å forsvare seg. Det viser seg at denne antakel nærmiljøet. Denne spredningen av resistensegen sen er riktig [10,11]. Både betalaktamasegener og skaper hos ett individs bakterier til bakteriene hos gener for glykopeptidresistens og for andre viktige et annet individ synes å skje raskere jo tettere miljø stoffgrupper har sannsynligvis slik opprinnelse. man befinner seg i, eksempelvis i institusjoner. Det er også eksempler på at bakteriene kan lage Mikroorganismer har et stort potensiale for å til stoffer som modifiserer antibiotikas giftighet for passe seg nye betingelser i miljøet. I naturen (i bakteriene. Det gjør bakteriene ved å utnytte gener miljøet og i dyr og menneskers normalflora) finnes som koder for enzymer som opprinnelig hadde det et svært omfattende tilfang av resistensgener. andre funksjoner i cellen. Gener eller deler av Utstrakt bruk av antibiotika i jordbruk, i veterinær gener fra mikrober som er naturlig resistente, vil medisinsk og ikke minst i humanmedisinsk kunne tas opp av følsomme bakterier som er utsatt behandling har skapt et betydelig seleksjonspress for trusselen om utryddelse fra antibiotika [10,11]. der de bakteriene som er best i stand til å tilpasse Veiene slike gener vandrer, er stegvise, kompli seg, vil overleve. Miljøer med høyt antibiotisk serte (antakelig med mellomverter) og i høy grad seleksjonstrykk kombinert med høy frekvens av ukjente. mikrobeutveksling, vil innebære stor risiko. Mange utviklingstrekk i moderne medisin bidrar til dette 1 .3.5 Biokjemisk grunnlag for (satsing på avansert transplantasjonsmedisin, resistensutvikling behandling av multitraumatiserte pasienter, Nedsatt virkning av antibiotika på en mikrobe kan behandling av svære brannskader og immunsupp skyldes tre prinsipielt ulike endringer eller kombi rimerte og andre som trenger avansert behandling nasjoner av dem (se også vedlegg 5). Man kan se: over lang tid osv) . I særlig grad vil antibiotikaprofy Endringer i målmolekylet for et middel slik at lakse, særlig antibiotikaprofylakse som pågår det ikke lenger bindes så effektivt (endringen lenge, være risikabelt. 14 De faktiske enkelthendinger på mikrobenivå vet vi dig. Tendenser i moderne matproduksjon, der få altså ikke nok om [10,11]. Uheldige endringer for kilder forsyner store populasjoner, innebærer bety resistensutviklingen kan være svært sjeldne både i delig risiko. Matvarer og for kommer også oftere tid og sted, og de kan foregå i økologiske nisjer vi enn før fra andre land, ikke minst fra land med helt ikke kjenner nok til. Om en endring skal få stor annen økologi og antibiotikafølsomhet hos mikro betydning på sikt, avgjøres av hvor vellykket den befloraen [12,13]. fungerer som tilpasning til seleksjonspresset. Selv en sjelden, men særlig vellykket endring av bakte Økt reising med turister, flyktninger, innvandrere, rien, kan få stor betydning i det lange løp. Slik er adoptivbarn etc. sørger også for samband med det at viktige mekanismer, som f.eks. den som bærerflora (inklusive patogene mikrober) fra helt førte til meticillinresistens hos stafylokokker, eller andre forhold enn hos oss [14] . Det er klare den som ga vankomycinresistens hos enterokok eksempler på at enkeltkloner av resistente og viru ker, kan ha skjedd bare noen få ganger. Likevel har lente bakterier kan spres, langsomt eller raskt, fra bakterier med disse resistensmekanismene spredd kontinent til kontinent via slike mekanismen seg og er nå hyppige over hele kloden. Også personell og pasienter som har oppholdt seg 1 .3.7 Spredning av resistensgener i helseinstitusjoner utenlands kan bringe med seg Spredning av resistensgener kan skje vertikalt eller resistente bakterien Slike bakterier vil sjelden gi horisontalt. Ved vertikal spredning skjer direkte sykdom i første omgang hos bæreren. Likevel kan nedarving til bakterienes avkom, mens horisontal de overføres som hele bakterier til andre verter, spredning skjer til andre bakterier uten at bakteri eller deres resistensmekanisme kan smitte til ene nødvendigvis formerer seg. Denne siste spred andre mikrober i indre eller ytre miljø. Dels kan ningen kan skje både til nært beslektede bakterier en slik resistent bakterie være del av normalflo og (sjeldnere) til mer fjerntstående arter. I sykehus raen hos et individ og først vise seg på et senere er man særlig opptatt av sistnevnte mekanisme. tidspunkt, når seleksjonspresset gir den en fordel. Slik kan en mikrobe som er etablert i normalflo I de senere år er man blitt mer og mer klar over at raen, på et tidspunkt først uker og måneder normalfloraen både hos mennesker og dyr, foruten seinere bidra til en viktig klinisk infeksjon (f.eks. miljøet (jord, vann, omgivelser) er et stort reser en bukhinnebetennelse, urinveisinfeksjon eller voar for allerede resistente bakterien septikemi). For å hindre oppsamling og spredning av resistens 1 .3.9 Sykehusinfeksjoner i sykehus og andre helseinstitusjoner, er det nød Med sykehusinfeksjoner menes infeksjoner som vendig med en bevisst og rasjonell antibiotikapoli oppstår under eller etter et sykehusopphold, og tikk, bedret hygiene og god overvåking og som er en følge av oppholdet. Sykehusinfeksjoner oppfølging av sykdomsutbrudd. Vi vet ikke nå skyldes relativt ofte resistente bakterien Det er i hvilke tiltak som best kan hindre resistensutvikling Norge gjennomført fire landsomfattende under i miljøet. Det ser ut til at bruk av antibiotika og anti søkelser av sykehusinfeksjoner i perioden 1979 biotikaliknende stoffer, men også enkelte desinfek -1997 [15-18]. Disse undersøkelsene var såkalte sjonsmidler og tungmetaller, kan bidra til økt prevalensundersøkelser, dvs. undersøkelser der antibiotikaresistens hos bakterier [11]. man registrerte alle sykehusinfeksjoner hos pasi entene som lå i sykehusene en gitt dag. Andelen 1 .3.8 Spredning av resistente bakterier (prevalensen) av pasienter som hadde en sykehus Bakterier spres på mange måter (se også vedlegg infeksjon har i disse undersøkelsene ligget 6). Dels kan mikrobene spres direkte eller indi omkring seks til sju prosent. rekte mellom mennesker som har helt nær kontakt med hverandre (kontaktsmitte). Kontaktsmitte kan De hyppigste sykehusinfeksjonene har i alle disse være direkte eller indirekte eller via dråper. Noen undersøkelsene vært urinveisinfeksjoner (35-40%), få tilstander smitter over noe lengre avstander med postoperative (kirurgiske) sårinfeksjoner (18-25%) dråpekjerner og luftbårne partikler (hiftsmitte) og luftveisinfeksjoner (18-20%). som tuberkulose, vannkopper og meslinger. Stafy lokokker kan i noen tilfeller spres med luft til Hyppigheten av sykehusinfeksjoner varierer særlig mottakelige individer, som brannskadete avhengig av hvilke pasientkategorier det dreier seg personer og personer under operasjon. om. De mest utsatte er infeksjonsømfintlige pasien ter i intensivavdelinger. Disse utgjør en stigende Ellers ligger det et svært potensiale i vehikkels andel av innlagte pasienten mitte (smittestoffet bringes med et vehikkel for eksempel mat eller vann) fordi denne mekanismen Økende satsing på hjemmebaserte tjenester vil kan treffe svært mange mennesker og dyr samti også medføre at en del av de tradisjonelle sykehus- 15 infeksjonene overføres til primærhelsetjenesten og sykehjemmene. 1 .4 Utvikling av resistens over tid internasjonalt og 1 .3.1 0 Hvordan angi forekomsten av resistens? Særlig ved kartlegging og overvåking av resistens nasjonalt er det nødvendig å angi forekomsten av resistente 1.4.1 Innledning bakterier på en enkel og gyldig måte. Dersom I dette kapitlet omtales hovedsakelig resistens hos resultatene skal sammenliknes med resultater fra bakterier fra mennesker. Avsnitt 1.4.11 og 1.4.12 andre land eller med tidligere år, er det viktig at handler om bakterier fra henholdsvis dyr og utvalget og metodene er like. næringsmidler. Utvalget av de bakterier som skal undersøkes, må Internasjonalt har man sett en akselererende være klart definert og representativt. Metode for økning av forekomsten av resistente, sykdoms prøvetaking, innsending, dyrkning og resistensbe framkallende bakterieisolater (se vedlegg 7) . Feno stemmelse er helt avgjørende for resultatet. Det er menet har vært særlig tydelig de siste 20 år. vanskelig å gjøre dette riktig og likt fra gang til Utviklingen har også skjedd i Norge og ellers i gang. Norden, selv om den foreløpig har vært mindre uttalt her enn de fleste andre steder. Selve målingen av resistens i laboratoriet gir en tall verdi på en skala. For å forenkle tolkningen av I dag vet vi at økende forekomst av antibiotikaresi målingen, særlig for den behandlende legen, deles stente bakterier skyldes et komplisert samspill verdiene langs skalaen i tre grupper: resistent, mellom bakteriene og virkningen av antibiotika. moderat følsom og følsom. Arbeidsgruppen for Antibiotika vil gi bakterier som påvirkes minst en antibiotikaspørsmål (se 2.4.1) anbefaler i Norge fordel framfor dem som er fullt følsomme for hvor på skalaen grensene for de tre gruppene går, midlene. De resistente selekteres. og disse anbefalingene følges av laboratoriene. Økt forekomst skyldes økt forbruk av antibiotika For overvåkingsformål er det vanligvis selve tall og økt spredning av motstandsdyktige mikroorga verdiene som er interessante. Likevel angis ofte nismer, for eksempel på grunn av sviktende syke andelen resistente isolater. Da går man glipp av hushygiene. mye informasjon, for eksempel hvor stor andel som er like under grensa for resistens. I tillegg må man At utviklingen av resistens oftest skjer langsomt, ved sammenlikninger med andre land være sikker og derfor kan undervurderes en tid, kan dels for på at samme skalainndeling er benyttet. klares ved at prosessene, som kan bestå av flere små steg eller av sjeldne hendinger, bruker tid på å Indikatorer er de resultater overvåkingen skal bli tydelige [11]. framskaffe. Det er indikatorene som skal sammen liknes fra år til år og angi utviklingen; de skal indi 1 .4.2 Enterobakterier kere endringer. Indikatorene er som regel antall Bakteriegruppen enterobakterier som Escherichia resistente isolater per antall innbyggere per år coli, Klebsiella og Enterobacter er en del av nor (insidens) eller andel resistente isolater blant de malfloraen i tarmen hos mennesker og dyr. De er undersøkte (prevalens). samtidig svært hyppige årsaker til infeksjoner hos mennesket, for eksempel urinveisinfeksjoner, sår For resistensfenomener som er sjeldne i Norge, og infeksjoner etter kirurgi, bukhinnebetennelser og som nesten alltid blir diagnostisert, kan man oppgi blodforgiftning (septikemi). Normalfloraen vår en insidens. Det gjelder for eksempel hyppigheten byttes jevnlig delvis ut ved vår kontakt med omver av tuberkulose forårsaket av resistente bakterier. denen gejnnom matinntak og kontakt med andre Her kan man imidlertid også ha nytte av å oppgi mennesker. Forekomst av enterobakterier i mat og andel resistente bakterier blant alle tuberkelbakte vann er en god indikator på forurensing med avfø rier. Eller man kan oppgi gjennomsnittet (eller hele ring og avspeiler også muligheten for overføring av fordelingen) av resistensmålingene av alle tuber resistens [12,13]. kelbakteriene. Mens mange slike bakterier var følsomme for For hyppigere resistensformer er det vanlig å ampicillin da dette medikamentet ble markedsført oppgi andelen resistente isolater blant alle under for 30 år siden, er resistensen nå økt betydelig. I søkte isolater. Man bør imidlertid også her heller dag er 30-40% av alle E coli-isolater ampicillinresi beskrive fordelingen av følsomhet over hele måle stente mot langt under 10% før 1980 [19,20]. På skalaen. 1970-tallet var samme art også svært følsom for tri metoprim-sulfa; i dag er forholdene i ferd med å bli som for ampicillin. 16 Den farmasøytiske industrien har svart med å lage meticillinresistente stafylokokker og mot diaré for mer bredspektrete medikamenter (blant annet årsaket av Clostridium difficile kombinert med andre- og tredjegenerasjons cefalosporiner og sviktende sykehushygiene. bredspektrete penicilliner). Enterobakteriene har deretter forbausende raskt tilpasset seg og utviklet Avoparcin, et vankomycinliknende antibiotikum, resistens i stigende grad mot de nye stoffene i har i mange land vært brukt som vekstfremmende mange land. I Norden og Nederland har slik utvik tilsetning til dyrefor, særlig for fjørfe. Dette har ført ling hittil vært moderat, mens den i Sør-Europa til at YRE har oppstått hos fjørfe og siden blitt over (Hellas, Italia, Frankrike og Spania) og USA har ført til fjørfebønder (se 1.6.4 og 1.7.3). vært meget fremtredende. 1 .4.5 Pneumokokker 1 .4.3 Stafylokokker Pneumokokkene er viktige årsaker til bl.a. mellom Meticillinresistens hos stafylokokker innebærer at ørebetennelser, lungebetennelser, hjernehinnebe man ikke kan bruke noe betalaktam-antibiotikum tennelser og blodforgiftninger både i og ikke minst til å behandle infeksjoner med disse bakteriene. utenfor sykehus. Pneumokokker med nedsatt peni Slik resistens ble første gang beskrevet 1961. Hos cillinresistens er et stort problem i noen deler av gule stafylokokker (Staphylococcus aureus) har verden. Det er spesielle kloner (bakterier med problemet i Norge, unntatt et relativt stort utbrudd samme egenskaper og felles opprinnelse) av pneu midt i 1970-årene i Trondheim, vært lite. Meticillin mokokkbakteriene som har vist en forbausende resistente gule stafylokokker (MRSA) er særlig et evne til internasjonal spredning gjennom alminne sykehus- og sykehjemsproblem. Mens det har vært lig kontakt mellom individer. I Skandinavia har pro om lag 20 tilfeller i Norge per år, er opptil 50% av blemet hittil vært reknet som lite, selv om det har alle stafylokokkinfeksjoner i enkelte sykehusavde økt på 1990-tallet. Island har imidlertid hatt betyde linger i USA og Sør-Europa forårsaket av slike lige problemer med resistente pneumokokker som stammer. Imidlertid har vi i 1998 både i Norge og på grunn av sannsynlig import fra Spania med Sverige sett en tydelig økning. Antallet infeksjoner turister [24]. med MRSA meldt til MSIS fra 1995 til 1998 er hen holdsvis 21, 17, 25 og ca 50. I Norge ble den første pasienten med blodforgift ning med pneumokokker med nedsatt penicillinføl Selv om hvite stafylokokker er typiske opportunis somhet diagnostisert i 1983. Seinere år har tiske bakterier, er de problematiske i mange situa forekomsten vært godt under 1% av isolatene fra sjoner i moderne medisin, særlig i samband med blod og spinalvæske [24] . 1 1998 er forekomsten protesekirurgi. Meticillinresistente hvite stafylo imidlertid ca. 2% slike stammer. kokker (MRSE) har i løpet av de siste 20 år blitt et uttalt problem også i Norge (over 40-60% MRSE i MSIS-overvåkingen har i årene 1995 - 1998 regis enkelte sykehus). trert henholdsvis 4, 3, 1 og 5 infeksjonstilfeller med penicillinresistente stammer. Økt forekomst av meticillinresistente stafylokokker i sykehus kan føre til økt bruk av vankomycin. 1.4.6 Hemofilus Dette legger grunnlaget for resistensutvikling mot Hemofilus har mange varianter og er viktig årsak vankomycin hos stafylokokkene selv og andre bak til lungeinfeksjoner hos voksne og øvre luftveisin terier, særlig enterokokkene. feksjoner i alle aldre. Varianten serotype b har vært en hyppig og viktig årsak til hjernehinnebetennelse 1 .4.4 Enterokokker hos barn. Dette problemet er heldigvis nesten eli Enterokokkene viser internasjonalt i økende grad minert takket være bruk av en nyutviklet vaksine. resistens mot ampicillin og vankomycin særlig på Viktig er det at denne nye vaksinen også har ført til sykehus i land med generelle resistensproblemer. at nesten ingen er smittebærere av serotype b- Det kan se ut som at problemet bl.a. tiltar ved økt kloner, uansett antibiotikafølsomhet. Alvorlig sero bruk av intensivenheter, men spres så til de andre type b-sykdom er i mange land praktisk talt avdelingene. I Norge er problemet med vankomy eliminert gjennom systematisk barnevaksinasjon; i cinresistente enterokokker (VRE) foreløpig Norge fra 1992 [25] . Derved er man kvitt et betyde begrenset til noen få sykehus. VRE-infeksjoner er lig resistensproblem knyttet til alvorlig sykdom hos overvåket i MSIS fra 1996, da fem tilfeller ble barn. påvist. 1 1997 fant man ingen og i 1998 ble tre tilfel ler meldt [21,22]. Likevel har andre varianter av hemofilus enn sero type b i økende grad blitt resistente mot penicillin Mange forhold kan ha bidratt til at VRE oppsto. I (betalaktamase og endringer i penicillinbindende USA, der problemet er aller størst, mener man at proteiner) de siste 25 år, slik at det mange steder i årsaken er bruk av store mengder vankomycin mot dag er 30-40% av stammene som ikke kan behand 17 les med penicillin. I Norge er penicillinresistensen alle pasienter, selv før antibiotikabehandling også økt til ca. 20% av invasive hemofilusstammer starter, er det derfor alltid noen bakterier som er [26]. resistente mot hvert enkelt av de aktuelle medika mentene. Dersom behandlingen starter med bare 1 .4.7 Gonokokker ett medikament, f.eks. isoniazid, vil alle bakteriene Gonokokkene er fra 1976 blitt tiltakende penicillin dø unntatt de som er isoniazidresistente. Disse resistente. 1 1998 var heile 25% av gonorétilfellene resistente bakteriene vil overleve og formere seg, meldt til MSIS forårsaket av penicillinresistente og dermed er pasienten raskt infisert med resi gonokokker. Det gjør at penicillinpreparater ikke stente bakterier (ervervet resistens) som han så lenger kan benyttes som standardbehandling. kan smitte videre (mottakeren av denne nye Nåværende standardbehandling er fluorokinoloner smitten vil da ha primær resistens) . Det er bak [271, men det er allerede observert resistente grunnen for at det er så viktig fra første stund å stammer importert med norske menn fra Thailand behandle tuberkulose med flere medikamenter og Filippinene [281 Dette gjør at utviklingen må samtidig. Da vil de få isoniazidresistente bakteriene følges nøye, og den enkelte pasient må følges inntil bli drept av andre medikamenter, for det er ingen han er helbredet og smittefri. bakterier som i utgangspunktet er resistente mot flere enn ett medikament. Pasienter med primær 1 .4.8 Tuberkelbakterier resistent tuberkulose kan imidlertid, gjennom Tuberkulose har, med nitid oppfølging med aner samme mekanisme som ovenfor, utvikle resistens kjent strategi, i flere tiår vært under kontroll i de mot nok et medikament og få ervervet polyresis fleste industrilandene. I utviklingsland og i tidli tens. gere Sovjetrepublikker har situasjonen lenge vært alvorlig og ute av kontroll mange steder. Økono Lang behandling miske problemer, manglende vilje eller evne til Tuberkulosepasienter må behandles i flere oppfølging av svake grupper og økt antall immun måneder. Dersom behandlingen ikke gjennomfø svekkete individer, særlig HIV-infiserte, har ført til res riktig, f.eks. fordi det ikke fins nok medisiner, betydelige problemer selv i land der situasjonen pasientene slurver eller helsetjenesten ikke følger tidligere har vært under rimelig kontroll. pasientene nøye opp, er det altså stor fare for resi stensutvikling. Dette er et stort problem i land der Resistensutvikling tilførselen av medikamenter ofte svikter. Hjørnes Tuberkelbakteriene (Mycobacterium tuberculosis) teir en i forebyggingen av resistens ved tuberku har større evne enn de fleste andre bakterier til iose er et nasjonalt program som sikrer tidlig rask resistensutvikling. Resistensutvikling skyldes diagnose, effektiv behandling og overvåking av mutasjoner, og ikke horisontal genoverføring. Hos sykdommen og tuberkulosebakteriene. Tabell 1. Andel resistente isolater av Mycobacterium tuberculosis mot henholdsvis minst ett og minst to medi kamenter, og andel med resistens mot hovedmedikamentene isoniazid og rifampicin (multiresistens) i 1994 -97. Med primær resistens menes resistens hos en pasient som aldri har vært behandletfor tuberkulose. Med ervervet resistens menes resistens oppstått under eller etter behandling. Utvalgfra [31]. Land Primær resistens (%) Ervervet resistens (%) >1 >2 Multi >1 >2 Multi Botswana 3,7 0,2 0,2 14,9 7,9 6,1 Brasil 8,6 2,1 0,9 14,4 7,1 5,4 Cuba 8,3 1,0 0,7 91,3 26,1 13,0 Dominikanske rep. 40,6 14,9 6,6 52,1 29,9 19,7 Estland 28,2 16,9 10,2 46,2 38,5 19,2 Frankrike 8,2 2,6 0,5 21,5 9,2 4,1 Latvia 34,0 26,5 14,4 73,7 68,9 54,4 Romania 9,8 4,3 2,8 36,3 19,6 14,4 Russland (Ivanovo) 28,2 12,9 4,0 100,0 54,5 27,3 Russland (Arkhangelsk og Murmansk) * 26,2 4,8 68,1 29,8 Sør-Korea 10,4 3,5 1,6 52,9 38,6 27,5 * Egen undersøkelse i samarbeid mellom Folkehelsa og helsemyndighetene i Murmansk og Arkhangelsk [32]. 18 Norge streptomycin og 6,0% mot tetracyklin. Blant Strepto I Norge har situasjonen vært stabil, men krever cocccus dysgalactiae var 0,3% resistente mot penicil stadig påpasselighet. Tuberkulosesmittete innvan lin, 1,1% mot streptomycin og 1,8% mot tetracyklin. drere kommer regelmessig til landet, noen med Det var ingen store forskjeller mellom data fra 1992 resistente bakterier. På grunn av flytting rundt i og 1996. landet og manglende koordinert oppfølging er det også sett tilfeller av rask utvikling til multiresistens Bakterier fra hudbetennelser hos hund her hjemme. 1 1995, 1996 og 1997 var henholdsvis Blant stafylokokker isolert fra hudbetennelser hos 0,7%, 2,8% og 0,7% av nyisolerte tuberkelbakteries hund i 1986-87 og 1993-94 har det vært en økning i tammer (ca. 150 per år) multiresistente [29,30] . resistens mot de fleste antibiotika [36] . 1 1993-94 Multiresistens defineres som resistens mot de to var 58% av stafylokokkene penicillinresistente, 25% viktigste midlene isoniazid og rifampicin. erytromycinresistente, 20% klindamycinresistente og 28% tetracyklinresistente. Det var en økning i Internasjonalt andel multiresistente stammer. Økning i makrolid I verden for øvrig er situasjonen helt annerledes, og linkosamidresistens skyldes trolig økt bruk av selv om nøyaktig statistikk mange steder mangler. disse midlene i behandlingen av hunder. Verdens helseorganisasjon rapporterte nylig resul tater fra en verdensomspennende kartlegging av E colifra gris resistens ved tuberkulose (tab 1). Her kom det E coli fra gris er undersøkt ved Veterinærinstituttet fram at problemet fantes over hele verden, men at i perioden 1992-96 [37] . Det har ikke vært noen Estland og Latvia var blant de absolutt verst stilte. økning i resistens overfor de vanligste antibiotika i Norsk-russiske undersøkelser viser at det er høy perioden. 1 1996 var andelen resistente isolater 40% grad av resistens hos tuberkelbakterier fra pasien mot sulfa, 18% mot trim-sulfa, 47% mot tetracykli ter i Nordvest-Russland også (tab 1). ner, 15% mot enrofloxacin, 33% mot ampicillin og 55% mot neomycin. 1 .4.9 Sopp Stammer fra alvorlige soppinfeksjoner har fra 1991 1 .4.1 2 Resistens hos bakterier fra vært systematisk undersøkt i Norge, noe som er næringsmidler uten sidestykke internasjonalt. Vi kan derfor si at Statens næringsmiddeltilsyn kartlegger forekom vesentlig resistens foreløpig ikke foreligger [33] . sten av resistens hos indikatorbakterier i norsk og Innføring av nye midler og behandling av stadig utenlandsk slakt. I en undersøkelse ved Veterinær flere pasienter med sterkt nedsatt immunforsvar vil instituttet vinteren 1997-98 ble blant annet 100 E sannsynligvis kunne føre til endringer. coli- og 100 enterokokkisolater fra norsk fjørfekjøtt undersøkt [38].

1.4.10 Virus Det er nå kjent at bruk av en rekke antivirale 34 av de 100 E coli-isolatene var resistente mot ett midler kan føre til utvikling av resistens [34] . Resis eller flere av de undersøkte antibiotika; to var tens er påvist hos herpes simplex virus (HSV) mot multiresistente. Man fant følgende antall resistente acyklovir, hos cytomegalovirus (CMV) mot ganci isolater: sulfa 24, tetracyklin 13, streptomycin 4, klovir og foscavir og hos humant immunsviktvirus trimetoprim 3, kanamycin 1 og nalidiksinsyre 1. (HIV) mot alle de antivirale midlene som i dag anvendes i behandlingen. 52 av de 100 enterokokkisolatene var resistente mot ett eller flere av de undersøkte antibiotika; fem Resistensproblemene ved HIV-infeksjon øker rela var multiresistente. Man fant følgende antall resi tivt raskt. Det har allerede ført til behandlingssvikt stente isolater: tetracyklin 17, erytromycin 11, hos enkeltpasienter. I framtiden kan det også bli et pristinamycin 18, virginiamycin 40, streptomycin 2 problem for dem som smittes ved at viruset er og penicillin 2. resistent allerede ved smittetidspunktet. En liknende undersøkelse av importerte animalske 1 .4.1 1 Resistens hos bakterier fra dyr i Norge næringsmidler høsten 1997 viste også at det var Bakterier som girjurbetennelser mye resistens i indikatorbakterier fra fjørfekjøtt Hvert år resistensbestemmes over 15 000 isolater [39]. I bakterier fra skalldyr, storfekjøtt, antilope fra melkeprøver hos storfe [35] . 1 1996 utgjorde kjøtt og ost var forekomsten av resistens übetyde gule stafylokokker 52%, koagulasenegative (hvite) lig. stafylokokker 27% og streptokokker 18%. 5,6% av de gule stafylokokkene var resistente mot penicillin, 6,5% mot streptomycin og 1,6% mot tetracyklin. Blant de koagulasenegative (hvite) stafylokokkene var 29,2% resistente mot penicillin, 15,9% mot 19 1 .5 Bruk av antibiotika til Forbruket i Norge mennesker i Norge I Norsk Medisinaldepots grossiststatistikk over legemiddelforbruket i Norge kan vi lese at totalfor

1.5.1 Innledning bruket (antibiotika, midler mot sopp og virus, urin For å kunne sammenlikne legemiddelforbruket fra veisantiseptika) økte fra 12,8 DDD/1000 land til land og fra år til år benyttes en teknisk innb/døgn i 1973 til topp på 18,3 i 1993 [40,41], måleenhet som kalles definerte døgndoser, og Deretter har det vært en svak nedgang til 17,2 i disse angis gjerne per 1000 innbyggere per døgn 1997 (tab 2) . Dette svarer til om lag fire millioner (DDD/1000 innbyggere/døgn). DDD er den antatt ukeskurer med antibiotika per år eller til at hele gjennomsnittlige døgndosen hos voksne for et befolkningen har fått én kur å 5-7 dagers varighet i legemiddel brukt på dets hovedindikasjonen. Føl året. gelig betyr for eksempel 50 DDD per 1000 innbyg gere per døgn et forbruk som tilsvarer at 5% av Sykehusenes forbruk er lavere enn 15% av totalen, innbyggerne til enhver tid bruker legemidlet i den men fordi sykehusene bruker mer spesialiserte vanligste doseringen. antibiotika som er dyre, representerer antibiotika en stor kostnad for sykehusene, ca. 25-40% av deres

1.5.2 Totalforbruket totale legemiddelkostnader. Forskjeller i Norden Forbruk av antibiotika i Norden, basert på salg fra De totale kostnadene til antibiotika har økt for grossist til apotek, har vært tilgjengelig i mer enn holdsvis mer enn den rekvirerte mengden. Omset 20 år. Forbruket i de nordiske land viser store for ningen i kroner til forbruker var i 1980 129 skjeller gjennom hele denne perioden med millioner kroner og i 1997 524 millioner kroner. Danmark og Norge med lavest forbruk, Finland og Det er særlig utgiftene til cefalosporiner, makroli Island med høyest (fig 1) . Det er grunn til å under der, kinoloner og antivirale midler som har økt. I søke om Danmarks forbruk er adekvat, og om det 1997 utgjorde de typiske sykehusmidlene cefalos finnes årsaker til at resten av Norden skal ha et porinene (inkludert karbapenemer og monobak annet forbruk. Det er mulig at det i alle andre land tam) 2% av de gitt dosene, men 21% av kostnadene enn Danmark er et overforbruk. Den store forskjel (109 millioner kroner). Til sammenlikning utgjorde len kan jevnes ut litt fordi sykehusforbruket ikke er vanlige penicilliner 33% av dosene, men bare 15% av inkludert i statistikken fra Danmark, men den kostnadene. utgjør trolig ikke mer enn 15%. Det er verdt å merke seg at man også i Danmark arbeider med å få ned 1 .5.3 Bruk av de enkelte antibiotikagruppene antibiotikaforbruket ytterligere, og at de seinere Det er forskjeller mellom de nordiske landene i årenes innsats i Sverige har gitt store resultater. hvilke antibiotika som er de mest brukte. I —o— Danmark —D— Finland —*— Island —•— Norge — —Sverige 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 Figur 1. Forbruket av antibiotika (JOD tilsystemisk bruk i Norden 1975-1997, angitt i DDD/1000 innb/døgn. (For Danmark er bruk i sykehus ikke med.) 20 on ru, et av anti ioti a ti systemisi ru, orge »-i \ angitt i 10i inn løgn. Gruppe 1980 1985 1990 1995 1997 JOIA Tetracykliner 2,9 4,0 4,0 4,1 3,6 JOIB Amfenikoler 0,01 0,01 0,01 0,005 0,005 JOICA Penicilliner, utvidet sp, 0,9 1,0 1,4 1,7 1,9 JOIC EFR Penicilliner, smalsp, 3,5 4,0 4,7 5,6 5,6 JOIDA Cefalosporiner 0,05 0,2 0,3 0,4 0,4 JOIEA Trimetoprim 0,003 0,5 0,9 1,0 0,9 JOIEBC Sulfonamider 1,3 0,4 0,06 0,006 0,003 JOIEE Trimetoprim-sulfa 2,0 2,0 1,2 0,8 0,55 JOIFA Makrolider 0,5 1,2 1,3 1,5 1,5 JOIM Kinoloner 0,01 0,25 0,27 JOIXD Imidazoler 0,01 0,05 0,04 0,05 0,05 Øvrige antibiotika 0,07 0,08 0,09 0,1 0,2 SumJOl Antibiotika 11,2 13,3 14,0 15,6 14,8 JO2 Antimykotika 0,01 0,02 0,07 0,09 0,08 JO5 Antivirale midler 0,04 0,06 0,26 GO4A Urinveisantiseptika 2,3 2,0 1,7 1,7 2,0 Sum totalt 13,5 15,3 15,8 17,4 17,2 Danmark brukes mer smalspektrete midler enn i Karbapenemer og monobaktamer er typiske syke Norge, noe som må anses å være gunstig. For huspreparater og brukes lite; under 0,01 eksempel bruker vi i Norge mer enn dobbelt så DDD/1000 innb/døgn. mye tetracykliner i andel av totalforbruket som det Danmark gjør (i 1995 25% mot 12%). Vi bruker også Makrolider mer makrolider og trimetoprim-sulfa. Luftveisinfeksjoner er den vanligste grunnen til at det benyttes makrolider. Makrolider anvendes ofte Tallene nedenfor er hentet fra grossist- og resept som alternativ til penicilliner ved mistanke om statistikken slik de er presentert i boken Legemid penicillinallergi, noe det sjelden er grunnlag for. delforbruket i Norge [41] , i publikasjoner fra Møre Preparatene brukes også som førstehåndsmiddel og Romsdalsstudien [42] og fra Norge for øvrig til små barn, trolig fordi smaken på miksturer er [43] og i publikasjoner fra Nordisk legemiddel bedre enn på penicillinmikstur. At makrolider fore nemnd. trekkes fremfor penicilliner, har flere ulemper. Bivirkningene for makrolider er større, de har mindre god effekt mot Haemophilus influenzae, og Betalaktamantibiotika det er stor risiko for resistensutvikling hos nettopp Det er ønskelig med et høyere forbruk av smal de bakterier der vi trenger et oralt alternativ ved spektrete penicilliner (vanlig penicillin og betalak penicillinallergi. tamasestabile penicilliner) enn av bredspektrete penicilliner ved moderate infeksjoner. Cefalospori Resistensutvikling er veldokumentert både for ner bør reserveres for alvorlige infeksjoner. Norge gruppe A-streptokokker og for stafylokokker. I har et gledelig lavt forbruk av cefalosporiner (tab Finland steg forbruket av makrolider kraftig og lå i 2) . Dette kan nok delvis tilskrives at vi hittil ikke 1990 langt over de øvrige nordiske land. Samtidig har tatt i bruk tredjegenerasjons perorale midler. økte resistensen hos gruppe A-streptokokker til foruroligende 13%. Med hjelp av nasjonale ret Siste tilgjengelige data fra diagnose-reseptstatis ningslinjer for bruk av makrolider, og publisitet tikk, dvs. fra 1995 [40], samt fra Møre og Romsdals omkring problemet har det lykkes å redusere for studien [42], viser at det benyttes mye bruket kraftig [50]. Man fikk da en reduksjon i resi bredspektrete midler hos eldre pasienter. Videre stensnivået fra toppen i 1993 med 19% til 8,6% i 1996 brukes det for mye antibiotika ved luftveisinfeksjo (fig 2) . Også i Sverige har man sett problemet med ner som akutt bronkitt der antibiotika ikke er indi erytromycinresistens hos streptokokker, og man sert. har også der lykkes i å få ned forbruket. 21 —o— Danmark —O— Finland é. Island — — Norge —-•— Sverige 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Figur 2. Forbruket av makrolider (J01F) til systemisk bruk i Norden 1984-1997, angitt i DDD/1000 innb/døgn. (For Danmark er bruk i sykehus ikke med.) Norge har inntil 1994 hatt det laveste forbruket av penicilliner. Til tross for dette brukes tetracykliner makrolider i Norden, og resistensnivået har også ved alle former for luftveisinfeksjoner. vært lavt. Flere nye makrolider er introdusert. Markedsføringen er aktiv og nye indikasjonsområ Den hyppigste indikasjonen for tetracyklin var i der er tilført slik at man kan risikere at makrolidfor 1993 bronkitt, og et slikt stort forbruk er ikke bruket øker ytterligere (tab 1) . Det er viktig å stå medisinsk motivert. En viss reduksjon har skjedd vakt om dagens antibiotikapolitikk og redusere de siste årene, trolig på grunn av opplysningsvirk bruken av makrolider ved luftveisinfeksjoner. somhet, men forbruket bør reduseres ytterligere (fig 3, tab 2). Tetracykliner Tetracykliner er bredspektrete antibiotika, men Trimetoprim og sulfa deres indikasjonsområde er meget smalt. De er før Disse midlene brukes vesentlig ved urinveisinfek stehåndsmedikamenter ved infeksjoner forårsaket sjoner. Trimetoprim-sulfa brukes i stor utstrekning av Mycoplasma og Chlamydia, men ved andre i utviklingsland istedenfor penicillin pga. sin lave infeksjoner skal andre antibiotika velges, særlig pris. —°— Danmark —D— Finland a Island Norge —•— Sverige 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 Figur 3. Forbruket av tetracykliner (JOLA) til systemisk bruk i Norden 1984-1997, angitt i DDD/1000 innb/døgn. (For Danmark er bruk i sykehus ikke med.) 22 —«—Danmark —D— Finland -A -Island * Norge —•— Sverige 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Figur 4. Forbruket av kinoloner (J01M) tilsystemisk bruk (Norden 1990-1997, angitt i DDD/1000 innb/døgn. (For Danmark er bruk i sykehus ikke med.) Forbruket av trimetoprim har vært temmelig midlene brukes mer ukritisk og også utenfor stabilt fra 1990 til 1997, mens de tidligere så livsvik sykehus, er resistensutvikling et stort problem. tige sulfonamidene nærmest er forsvunnet fra mar kedet (tab 2) . De viktigste årsakene til nedgangen Midler mot soppinfeksjoner er økt resistensutvikling og overgang til midler Forbruket av soppmidler har økt fra 0,01 med færre alvorlige bivirkninger. DDD/1000 innb/døgn i 1982 til 0,082 i dag (tab 2). Alvorlige soppinfeksjoner opptrer hyppig hos pasi Forbruket av trimetoprim-sulfa er også betydelig enter som har svekket immunforsvar. Forbruksøk redusert. Dette skyldes nok delvis hyppige bivirk ningen skyldes i stor grad det stadig økende antall ninger (til dels alvorlige og dødelige) , delvis resi pasienter med nedsatt immunforsvar, f.eks. kreftpa stensutvikling og informasjon om riktig bruk. For sienter, pasienter som har fått transplantert et bare 12 år siden var hver femte antibiotikaresept til organ og HIV-positive. Forbruket er foreløpig barn på et trimetoprim-sulfapreparat. Bruken til moderat, men det bør følges nøye da resistensut barn synes å ha avtatt de siste årene. vikling kan bli et problem. Kinoloner Midler mot virusinfeksjoner Kinoloner kom i bruk i Norge først fra 1991 (fig 4, I de senere år er det kommet en rekke lovende tab 2). De brukes ved kompliserte urinveisinfeksjo midler mot virusinfeksjoner, ikke minst for behand ner, alvorlige tarminfeksjoner og enkelte mer spesi ling av HIV-infiserte pasienter. Resistens har vist elle infeksjoner. Forbruket har økt langsomt. I land seg å kunne utvikles raskt hos den enkelte pasient. med høyt forbruk har resistensutvikling blitt et Det eneste som i noen grad har vist seg å kunne betydelig problem innenfor mange grupper av bak forhindre dette, er samtidig bruk av minst tre terier. I Norden har Sverige det høyeste forbruket, effektive medikamenter. og der skjer det en resistensutvikling hos Pseudo monas og urinveispatogener. Innsatsen for å minske bruken har i Sverige gitt 25% reduksjon i 1 .6 Bruk av antibiotika forbruket. Det er meget viktig at vi fortsatt bruker til dyr i Norge kinoloner bare ved få og klare indikasjoner.

1.6.1 Innledning Aminoglykosider Det finnes ingen nøyaktig oversikt over antibiotika Aminoglykosidene brukes vesentlig i kombinasjon forbruket i tradisjonelt norsk husdyrhold. De beste med et annet antibiotikum ved alvorlige og livstru oversiktene er basert på legemiddelgrossistenes ende infeksjoner, ofte før man vet hvilken bakterie statistikk over salg til apotek. Antibiotikabruk til som har forårsaket infeksjonen, eller ved infeksjo oppdrettsfisk og som fortilsetning er bedre overvå ner der bakteriene er resistente mot de fleste anti ket. biotika. Vi har et lavt forbruk som har holdt seg stabilt gjennom mange år (tab 2). I land hvor disse En arbeidsgruppe oppnevnt av Landbruksdeparte 23 mentet leverte i oktober 1997 innstillingen Vurde 1 1991 ble det solgt 10 860 kg antibiotika målt som ring av antibiotikabruk til dyr. Innstillingen gir en aktiv substans til husdyr i Norge. 1 1995 var tallet omfattende beskrivelse av antibiotikabruken til dyr. bare redusert til 10 156 kg, men så begynte en Nedenfor refereres noen hovedpunkter fra innstil betydelig nedgang: 1 1996 var tallet 8 720 kg og i lingen og noen oppdateringer med data fra 1997. 1997 7 250 kg. Dette er en reduksjon på 29% fra Det er anslått at samlet bruk av antibiotika til dyr 1995 til 1997. utgjør 20% av totalforbruket i Norge. I hovedsak er de antibiotika som benyttes i veteri

1.6.2 Husdyr nærmedisinen, de samme eller kjemisk like dem Her omtales antibiotika som benyttes til behand som benyttes i humanmedisinen. 1 1996 fordelte ling av syke dyr og til forebygging av infeksjons bruken (målt som kg aktiv substans) seg omtrent sykdommer hos dyr. slik på de ulike gruppene: Smalspektrete penicilli ner 40%, aminoglykosider 24%, sulfapreparater 13%, De største mengdene antibiotika til husdyr benyt trimetoprim-sulfa 12%, tetracykliner 4% og bred tes til å behandle jurbetennelse (mastitt) , børbeten spektrete penicilliner 2%. Det var svært lavt forbruk nelse og forskjellige diarésykdommer [35,44]. av kinoloner og makrolider. Utviklingen går i Storfe står for noe over halvparten av antibiotika retning av mer smalspektrete preparater. forbruket, og i halvparten av tilfellene er det jurbe tennelser som behandles. I gjennomsnitt 1.6.3 Fisk behandles om lag hver fjerde ku for jurbetennelse Antibiotika i fiskeoppdrett er de siste ti årene hoved minst ei gang i året. Om lag 10% av forbruket går til saldig blitt brukt til å behandle laks med sykdom griser. Her er det særlig diarésykdommer som mene kaldtvannsvibriose (Vibrio salmonicida) og fører til antibiotikabehandling, men også jur- og furunkulose (Aeromonas salmonicida). Forbruket er børbetennelser er viktige indikasjoner. Om lag 10% blitt sterkt redusert (tab 3) etter at man tidlig på nitti av forbruket går til sauer, og her er jurbetennelse tallet begynte å vaksinere mot disse sykdommene den vanligste indikasjonen. Fjørfe står for bare 1% [45] samtidig som andre smitteforebyggende tiltak av forbruket. Forbruket av koksidiostatika har ble satt i verk. Det høyeste forbruket var i 1987. imidlertid økt de siste årene. Dette skyldes økt forekomst av en viss type alvorlig tarminfeksjon 1.6.4 Forantibiotika (vekstfrem mere) (nekrotiserende enteritt) etter at avoparcin ble Forantibiotika er antibiotika som blir tilsatt foret og forbudt som fortilsetning i 1995. gitt husdyr i doser som er for små til å behandle sykdom, men som likevel fremmer veksten av dyra Til familiedyr og hest blir det til en viss grad også (tab 4). Mekanismen for vekstfremmingen er ikke benyttet antibiotika som er beregnet for mennes avklart. I Norge er det et generelt forbud mot å til ker. Det er derfor vanskelig å anslå totalforbruket sette antibiotika i dyrefor. Statens landbrukstilsyn til disse dyregruppene. Til familiedyr blir det iblant har imidlertid gitt enkelte tillatelser etter søknad. valgt antibiotika som det fra et humanmedisinsk (Se også 2.9.2) synspunkt er betenkelig å benytte som førstevalg. Det blir sjelden utført resistensbestemmelse ved Etter at svineprodusentene i 1995 påla seg selv start av behandling. forbud mot bruk av forantibiotika, var det bare fjør- Tabell 3. Forbruket av antibiotika til behandling av oppdrettsfisk i Norge 1987-97, angitt i kg aktiv substans. Data fra Norsk Medisinaldepot og Norges veterinærhøgskole. År Forbruk (kg) Mest brukte legemidler 1987 48 570 Oksytetracyklinklorid (56%), nifurazolidin (33%) 1988 32 470 Oksytetracyklinklorid (56%), oksolinsyre (29%) 1989 19 350 Oksolinsyre (65%), oksytetracyklinklorid (26%) 1990 37 432 Oksolinsyre (74%), oksytetracyklinklorid (17%) 1991 26 798 Oksolinsyre (43%), oksytetracyklinklorid (21%) 1992 27 485 Flumekin (36%), oksolinsyre (28%), trim-sulfa (21%) 1993 6144 Oksolinsyre (42%), flumekin (35%) 1994 1396 Oksolinsyre (58%), oksytracyklinklorid (24%), flumekin (16%) 1995 3116 Oksolinsyre (90%), flumekin (6%) 1996 1037 Oksolinsyre (81%), flumekin (10%) 1997 746 Oksolinsyre (68%), florfenikol (16%) 24 Tabell 4. Forbruket av forantibiotika til gris ogfjørfe i Norge 1991-97, angitt i kg aktiv substans. Data fra Statens landbrukstilsyn. Legemiddel 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Avoparcin 754 779 865 982 419 Virginiamycin 3 Sinkbacitracin 667 408 292 234 129 64 27 fenæringen som benyttet forantibiotika. Etter at er riktig eller ikke. Holdepunktene er blant annet avoparcin i 1995 ble forbudt som forantibiotikum, [46]: vedtok også fjørfenæringen generelt å avstå fra I bakterier fra før antibiotikaæraen finner man bruk av forantibiotika. Virginiamycin ble forbudt i ikke ervervet resistens [B]. 1998. 1 dag er det således bare sinkbacitracin som Gang på gang har man observert resistensut- er tillatt brukt i enkelte blandinger. Det er imidler vikling mot nye antibiotika kort tid etter at de er tid ikke registrert forbruk av dette stoffet de tre tatt i bruk. første kvartalene i 1998. Personer som under antibiotikabehandling får en tilleggsinfeksjon med en bakterie fra deres For å forebygge parasittsykdommen koksidiose til egen normalflora (f.eks. en nyoperert pasient settes kraftforblandinger midler som hemmer som behandles for lungebetennelse og deretter veksten av disse, såkalte koksidiostatika. Flere av får en urinveisinfeksjon), er oftere enn andre disse virker imidlertid også mot bakterier. Det vik pasienter infisert med resistente bakterier tigste middelet er narasin, som det i 1996 ble brukt [47,48]. 3 500 kg av. Resistens er vanligst der hvor antibiotika brukes mest [47-49]. Dette gjelder både ved

1.6.5 Konklusjon sammenlikning mellom land og ved sammenlik Forbruket av antibiotika til dyr er betydelig redu ning mellom sykehusavdelinger. Resistenspro- sert siden 1991 (tab 5) . Dette er et resultat av felles blemene er som regel mye mer alvorlige i innsats fra myndigheter, forskningsinstitusjoner, intensivavdelinger enn for eksempel i øyeavde næringen og veterinærene. Tiltakene har vært vak linger. sinasjon og andre smitteverntiltak og nye behand lingsstrategier. I Norge brukes det lite antibiotika i 1 .7.2 Kan resistens motvirkes? forhold til dyretallet sammenliknet med de andre De siste 50 år har menneskene tilført vårt økosy nordiske landene. stem store mengder antibiotika. Dette har ført til et seleksjonspress på mange viktige mikrober. Resi stente mikrober er dermed naturlig blitt valgt ut til å overleve. 1 .7 Er antibiotikabruk årsak til resistens, og kan utviklingen De mikrober som har eller kan bli tilført gener som snus? koder for resistens for det aktuelle antibiotikum, får en fordel og overlever. Hvordan vil det så gå når

1.7.1 Antibiotikabruk fører til resistens antibiotikapresset opphører? Det er sterke holdepunkter for at antibiotikabruk virkelig er en årsak til resistenstutvikling blant bak Det koster ekstra energi for bakterier å være resi terier. Dette gjelder uansett om bruken skjer til stente. Man kan derfor tenke seg at de resistente mennesker, dyr eller planter og uansett om bruken bakteriene har liten sjanse i kampen mot sine ikke- Tabell 5. Forbruket av antibiotika og koksidiostatika i norsk husdyrhold 1991-96, angitt i kg aktiv substans [35]. År Til behandling av Til behandling F6r- Koksidio- Totalt dyr (utenom fisk) av fisk antibiotika statika 1991 10 860 26 798 1424 4 903 43 985 1996 8 720 1037 64 5 022 14 843 Endring -20% -96% -95% 2% -66% 25 resistente artsfrender. De resistente bakteriene land antibiotika som vekstfremmende middel. I risikerer derfor å dø ut. Imidlertid kan de klare å Danmark ble det i 1994 benyttet 44 tonn antibiotika overleve dersom det skjer ytterligere endringer i til behandling av mennesker, 90 tonn til forebyg arvestoffet som kompenserer for den økte energi ging og behandling av sykdom hos dyr og 120 tonn bruken. som vekstfremmende middel [35]. Tilsvarende tall for Nederland var henholdsvis 80, 300 og 300 tonn i Det er sett i enkelte studier [46,50,51], hovedsake 1990. 1 Norge ble det i 1997 benyttet bare 10 tonn til lig fra sykehus, at resistensproblemet er blitt behandling av sykdom hos dyr og praktisk talt ing mindre etter at antibiotikabruken ble redusert. enting til vekstfremming (tab 5) . Slike vitenskapelige studier er vanskelig å utføre fordi man ikke kan ha kontroll over alle de faktorer Det er grunn til å anta at en vesentlig del av resi som kan påvirke resistensproblemet. For eksempel stensutviklingen hos zoonosebakterier skyldes vil en intervensjon som tar sikte på å endre antibio antibiotikabruk hos dyr og i mindre grad bruk av tikabruken i en sykehusavdeling, ofte ledsages av antibiotika ved behandling av mennesker. Dette forbedrete hygienerutiner. Det er da vanskelig å gjelder bl.a. for den multiresistente varianten av avgjøre hva som forårsaket en eventuell nedgang i Salmonella Typhimurium (DTIO4). resistens. 1 .7.4 Konklusjon 1 .7.3 Hva betyr resistente bakterier i dyr og Det foregår en kontinuerlig utveksling mellom dyr næringsmidler for folkehelsa? og mennesker av bakterier og deres arvestoff, dels Zoonoser er sykdommer og infeksjoner som kan direkte og dels indirekte. Sammenhengen mellom overføres mellom menneske og andre virveldyr antibiotikabruk til dyr og mennesker og økt resis [52]. I Norge er de viktigste zoonosene de som tens er sikker. Følgende faktorer antas å ha stor spres med næringsmidler, og som skyldes bakteri betydning for økning i forekomst av resistente bak ene Salmonella, Campylobacter, Yersinia og EHEC terier hos mennesker: [53] . Det viktigste reservoaret for disse bakteriene Antibiotikabruk til mennesker i Norge. er mage-tarmkanalen hos friske dyr. Under slak Antibiotikabruk til dyr i Norge. ting kan avføring fra dyra forurense kjøttet og Import av resistente bakterier med mennesker. dermed smitte menneskene som spiser kjøttet. Import av resistente bakterier med dyr. Andre muligheter for smitte til menneske er at Import av resistente bakterier med matvarer. avføring fra dyra forurenser drikkevann eller frukt Manglende smitteverntiltak, inkludert svik og grønnsaker, for eksempel ved gjødsling eller tende sykehushygiene. vanning. De fleste forskere antar at den første faktoren er Det er vanligvis ikke nødvendig med antibiotikabe klart viktigst selv om den forholdsmessige betyd handling for de nevnte sykdommene hos mennes ningen av faktorene varierer fra mikrobe til ker. Resistens kan imidlertid være et problem i den mikrobe. En faktor som er viktig for forekomsten andelen av tilfeller der behandling er nødvendig. av resistens hos en bakterie, kan være mindre viktig hos en annen. Redusert forbruk vil likevel På liknende måte kan det overføres fra dyr til men oppnå det viktigste, nemlig å bremse utviklingen av neskers tarm resistente bakterier som vanligvis ny resistens og utvelging av den allerede forelig ikke gir sykdom hos mennesker. Et mye fokusert gende resistensen. eksempel er vankomycinresistente enterokokker (VRE) [21,22] . Enterokokker hos dyr kan bli resi Muligheten for å redusere et allerede foreliggende stente når dyra får forantibiotikumet avoparcin. resistensproblem gjennom å redusere antibiotika Avoparcin benyttes ikke til mennesker, men likner bruken varierer trolig også fra mikrobe til mikrobe. så mye på det viktige antibiotikumet vankomycin at Det er nok godt mulig å oppnå reduksjon i fore avoparcinresistente bakterier er resistente mot komsten for noen former for resistens hos noen begge. Så lenge enterokokkene befinner seg i bakterier, men ikke for alle. Uansett er det viktig tarmen, gir de ikke sykdom hos mennesker. Ente med forbedret smittevern for å bremse spred rokokkene er imidlertid en vanlig årsak til urinveis ningen av bakterier som er blitt resistente. infeksjon og til sårinfeksjoner, ofte etter operasjoner. Personer som steller dyr som får anti biotika, har oftere enn andre personer resistente 1 .8 Antibiotikaresistens som bakterier i tarmen. folkehelseproblem Moderne husdyrproduksjon innebærer at husdyra Før antibiotika var til vår disposisjon var bakterie i flere land ofte får antibiotika oralt for å forebygge sykdommene under svært dårlig kontroll. De eller behandle sykdom. Dessuten får dyr i mange hadde høy forekomst, og dødeligheten var mye 26 høyere enn i dag blant pasienter med infeksjonen I kan være dyrere, mer giftige og ha dårligere tillegg er nye behandlingsformer kommet til som økologisk profil. øker risikoen for å få infeksjonen Effektiv behand Større vansker med å velge antibiotikum for ling av infeksjoner er derfor også nødvendig for å behandling av pasienter med akutte alvorlige kunne gjennomføre mange moderne medisinske infeksjoner før mikrobiologisk diagnose er former for behandling uten uakseptable komplika kjent. Dette vil oftere kunne føre til ikke-opti sjoner i form av infeksjonen Betydelig økt antibioti malt førstevalg oftere enn før. karesistens medfører at vi i mange situasjoner vil Behov for hyppigere sykehusinnleggelser. være uten effektive antimikrobielle midler. Dette Lengre smitteførende periode for noen infeksjo vil kunne føre til vidtrekkende endringer for enkelt ner. individene og i større perspektiv for folkehelsa på Økt behov for smitteisolering i sykehus, noe mange ulike områder også i vårt land. Noen som stiller økte krav til bygningsmessige fasili momenter skisseres: teter og krever mer personalinnsats enn stan dardregimer. 1 .8.1 Direkte konsekvenser av resistens Antibiotikaresistente bakterier er som regel ikke 1 .8.2 Indirekte konsekvenser av resistens mer smittsomme eller sykdomsframkallende enn Blant noe mer indirekte konsekvenser må også andre bakterien Infeksjoner med resistente bakte nevnes: rier er imidlertid vanskeligere å behandle og kan Økt behov for tilgang til spesialisttjenester i derfor få et lengre og alvorligere forløp. Vellykket poliklinikker og utenfor sykehus for akutte antibiotikabehandling mot følsomme bakterier infeksjoner, dvs. akuttfunksjon med kort vente fører oftest til at smittebæring hos pasientene tid. minsker relativt fort. Hvis behandlingseffekten blir Økt behov for spesialisttjenester i medisinsk dårlig , vil de syke kunne skille ut bakteriene i mikrobiologi, infeksjons-medisin, farmakologi, større mengder og over lengre tid. Dette øker risi farmasi og sykehushygiene i sykehusene. koen for spredning av disse bakteriene. Behov for bedret diagnostikk av infeksjoner både i allmennpraksis og i sykehus. Økt antibiotikaresistens vil med høy sannsynlighet Økt utdanningsbehov i infeksjonsmedisin, ha konsekvenser for mange infeksjonssykdommer hygiene og mikrobiologi for primær-leger og og deres følger for samfunnet. Dette vil ikke bare alle kliniske spesialister som behandler infek- gjelde de spesielle sykdommene som vi ofte tenker sjoner, men også andre grupper helsepersonell. på som infeksjonssykdommer, som pneumokokk Skjerpede krav til hygienetiltak i samfunnet meningitt, streptokokksykdom 01, men også generelt. mange svært vanlige tilstander med mer blandet Behov for strenge restriksjoner for antibiotika- årsak der infeksjonskomponenten likevel er av bruk i husdyrhold, landbruk, matvareproduk svært stor betydning for om tilstanden kan behand sjon 0.1. les med vellykket resultat. Dette gjelder for eksem Behov for økte restriksjoner på antibiotikare pel infeksjoner etter kirurgi, som sårinfeksjoner og kvirering og bruk i klinisk praksis. bukhinnebetennelser, lungebetennelser hos inten Kartlegging av når og hvorfor antibiotika sivpasienter og muligheten for å sette inn proteser i brukes og årsaker til valg av spesielle antibio- ortopedi og karkirurgi. tika - for å kunne påvirke rasjonelle valg. Økt satsing på terapi og forebygging uten bruk Mulige konsekvenser av økt antibiotikaresistens av antibiotika. kan bli: Økt satsing på vaksiner (og evt. passiv immuni- Lengre sykdomsvarighet for både alvorlige og sering) der slike kan minske sykdomsfore- ikke-alvorlige infeksjoner vil føre til behov for komst eller alvorlighet av infeksjonen Selv om lengre sykehusopphold. vaksiner er svært viktige midler med god økolo Flere komplikasjoner og dødsfall ved alvorlige gisk profil, kan de imidlertid neppe løse proble- infeksjoner, og infeksjoner vi i dag ikke regner met for annet enn utvalgte mikrober - fordi som alvorlige vil oftere kunne utvikle seg i mange av mikro-bene som er vanlige sykdoms- ugunstig retning. årsaker har så høy grad av antigen variasjon. Flere komplikasjoner og dødsfall ved noen typer avansert medisinsk behandling for andre grunn-tilstander, f.eks. avansert kirurgi, immunsvekkende behandling, cytostatikabe handling og transplantasjonen Nedsatt effektivitet av antibiotikaprofylakse ved kirurgi vil føre til flere komplikasjonen Økt behov for å bruke nyere antibiotika, som 27

1.9 Litteratur 21. Haarr E, Simonsen G, Olsvik 0, Sundsfjord A, Harbo K, Natås 0. Første infeksjon med vankomycinresistente enterokokker type VanA i et norsk sykehus. Tidsskr 1. Diamond J. The third chimpanzee. The evolution and Norlægeforen 1998; 118: 1188-90. future of the human animal. New York: HarperCollins Publishers, 1992. 22. Harthug S, Langeland N, Digranes A, Simonsen GS, Olsvik 0, Sundsfjord A, Natås 08, Haarr E, Gaustad P, 2. Greenwood D. Historical introduction. I: o'Grady F, Lambert HP, Finch RG, Greenwood D, red. Antibiotic Høiby EA, Svarva PL. Infeksjoner forårsaket av multi reistente enterokokker i Norge. Tidsskr Nor Lægefo- and chemotherapy. Anti-infective agents and their use ren 1998; 118: 4070-3. in therapy. 7. utgave. New York: Churchill livingstone, 23. Kristinsson KG. Penicillinresistens hos pneumokokker. 1997: 2-9. Nord Med 1996; 82: 837-42. 3. Johannessen A. Die epidemische Verbreitung des 24. Høiby EA, Hasseltvedt V, Lystad A. Pneumokokksyk Scharlachsfieber in Norwegen. Kristiania: Jacob dom og antibiotikafølsomhet. MSIS-rapport 1994; 22: Dybwads forlag, 1884. 38. 4. Tschudi Madsen T. Scarlet fever and erysipelas in 25. Peltola H, Aavitsland P, Hansen KG, Jonsdottir KE, Norway during the last hundred years. Infection 1973; Nøkleby H, Romanus V. Perspective: a five-country ana 1: 73-6. lysis of the impact of four different Haemophilus influ 5. Keefer CS, Ingelfinger FJ, Spink WW. Significance of enzae type b conjugates and vaccination strategies in hemolytic streptococcal bacteremia. A study of two Scandinavia. J Infect Dis 1999; 179: 223-9. hundred and forty-six patients. Arch Intern Med 1937; 26. Høiby EA, Lermark G. Betalaktamasedannende syste 60: 1084-97. 6. Gorbach SL. Intraabdominal infections. Clin Infect Dis miske Haemophilus influenzae type b i Norge 1991 -1992. MSIS-rapport 1992; 20: 49. 1993; 17: 961-5. 27. Aavitsland P, Høiby EA Behandling av ukomplisert 7. Fleming A, red. Penicillin. Its practical application. gonoré hos voksne. Nye anbefalingr fra arbeidsgrup- London: Butterworth & Co, 1946: 1-380. pen mot gonoré. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116. 8. Hughes VM, Datta N. Conjugative plasmids in bacteria 1577-80. in the «pre-antibiotic era». Nature 1983; 302: 725-6. 28. Aavitsland P, Lassen J. PPNG i Norge 1975-96. Resis 9. Datta N, Hughes VM. Plasmids of the same Inc groups tens 1997; 1: 2. before and after the medical use of antibiotics. Nature 29. Heidal E. Tuberkuløs sykdom i Norge 1995-96. MSlS 1983; 306: 616-7. 10. Davies J. Inactivation of antibiotics and the dissemina rapport 1997; 25: 44. 30. Det sentrale tuberkuloseregister, Statens helseundersø- tion of resistance genes. Science 1994; 264: 375-82. keiser. Tuberkuløs sykdom i Norge 1996-97. MSlS 11. Davies J, Webb V. Antibiotic resistance in bacteria. I: rapport 1998; 26: 21. Krause RM, red. Emerging infections. Biomedical 31. WHO Global Tuberculosis Programme. Anti-tuberculo reports. San Diego, London: Academic Press 1998:239 sis drug resistance in the world. Geneve: World Health -73. Organization, 1997. 12. Kapperud G, Rørvik LM, Hasseltvedt V, Høiby EA, 32. Sandven P, Caugant DA. Tuberkulose i Arkhangelsk og Iversen BG, Staveland K, Johnsen G, Leitao J, Herikstad Murmansk. Resistens 1997; 1: 3. H, Andersson Y, Langeland G, Gondrosen B, Lassen J. 33. Sandven P, Bevanger L, Digranes A, Gaustad P, Hauk Outbreak of Shigella sonnei infection traced to impor land HH, Steibakk M, The Norwegian Yeast Study ted iceberg lettuce. J Clin Microbiol 1995; 33: 609-14. Group. Constant low rate of fungemia in Norway, 1991 13. Høiby EA, Kapperud G, Rørvik LM. The tip of the to 1996. J Clin Microbiol 1998; 36: 3455-9. iceberg. American Society for Microbiology News 1995; 34. Pillay D, Zambon M. Antiviral drug resistance. BMJ 61: 613. 1998; 317. 660-2. 14. Høiby EA, Jenum P, Sandven R Antibiotikaresistens hos 35. Landbruksdepartementets arbeidsgruppe for vurde pneumokokker. MSIS-rapport -1985; 13: 19-20. ring av antibiotikabruk. Vurdering av antibiotikabruk til 15. Hovig B, Lystad A, Opsjøn H. A prevalence survey of dyr. Innstilling. Oslo: 1997. infections among hospitalized patients in Norway. 36. Kruse H, Hofshagen M, Thoresen SI, Bredal WP, NIPH Ann 1981; 4: 49-60. Vollset I, Søli NE. The antimicrobial susceptibility of 16. Lystad A, Stormark M. A national prevalence survey of Staphylococcus species isolated from canine dermatitis. hospital acquired infections in Norway. I: Acts from the Vet Res Comm 1996; 20: 205-14. International Symposium on the Control of Hospital 37. Fossum K Antibiotikaresistens hos Escherichia coli i Infections 1987 April 27-29; Rome. Florence: Edizione feces fra slaktegris. Nor Vet Tidsskr 1995; 107: 837-44. Riviste Scientifiche, 1987. 38. Kruse H. Kartlegging av forekomst av antibiotikaresi 17. Aavitsland P, Stormark M, Lystad A Hospital-acquired stente bakterier i norsk kjøtt og kjøttprodukter. Oslo: infections in Norway: A national prevalence survey in Veterinærinstitutet, 1998. 1991. Scand J Infect Dis 1992; 24: 477-83. 39. Løvseth A, Kruse H. Kartleggingsprogram - impor 18. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey on terte næringsmidler høsten 1997. Oslo. Veterinærinsti hospital infections in Norway. J Hosp Infect 1999; i tuttet, 1997. trykken. 40. Norsk Medisinaldepot. Legemiddelforbruket i Norge 19. Digranes A Solberg CO, Sjursen H, Skovlund E, 1989-1993. Oslo: Norsk Medisinaldepot, 1994. Sander J. Antibiotic susceptibility of blood culture isola 41. Norsk Medisinaldepot. Legemiddelforbruket i Norge tes of Enterobacteriaceae from six Norwegian hospitals 1993-1997. Oslo: Norsk Medisinaldepot, 1998. 1991-1992. APMIS I997; 105: 854-60. 42. Straand J, Rokstad KS, Sandvik H. Prescribing systemic 20. Høiby EA Sandven P, Lassen J, Kvaløy S, Vorkinn E, antibiotics in general practice. A report from the Møre Holte H, Aas N, Giercksky K-E, Danielsen S, Wæhre H, og Romsdal prescription study. Scand J Prim Health Rindal R, Aune H, Kongsgaard U, Kristensen G, Care 1998; 16: 121-7. Slørdal L, Vilberg A Hov A Nordal H. Antimikrobielle 43. Andrew M, Solberg CO. Forbruk av antimikrobielle midler. Grunnlag for fornuftig bruk. Oslo: Det Norske midler i Norge 1980-92. Tidsskr Nor Lægeforen 1994; Radiumhospital og Statens institutt for folkehelse, 114: 169-73. 1997: 1-224. 28 44. Grave K, Rønning M. Forskrivningen av antibakterielle 49. Huovinen P, Seppålå H, Kataja J, KlaukkaT. The relati midler til dyr redusert med 23% fra 1995 til 1997. Nor onship between erythromycin consumption and anti VetTidsskr 1998; 110: 52-53. biotic resistance in Finland. Finnish Study Group for 45. Markestad A, Grave K Reduction of antibacterial drug Antimicrobial Resistance. Ciba Found Symp 1997; 207: use in Norwegian fish farming due to vaccination. 3641. Develop Biol Stand 1997; 90: 365-9. 50. Seppålå H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A, Hel 46. Standing Medical Advisory Committee, Sub-Group on enius H, Lager K, Huovinen P and the Finnish Study Antimicrobial Resistance. The path of least resistance. Group for Antimicrobial Resistance. The effects of London: Department of Health, 1998. changes in the consumption of macrolide antibiotics on 47. Chow JW, Fine MJ, Shlaes DM, Quinn JP, Hooper DC, erythromycin resistance in group A streptococci in Johnson MP, Ramphal R, Wagener MM, Miyashiro DK, Finland. N EnglJ Med 1997; 337: 441-6. Yu VL. Enterobacter bacteremia: clinical features and 51. Betts RF, Valenti WM, Chapman SW, Chonmaitree T, mergence of antibiotic resistance during therapy. Ann Mowrer G, Pincus P, Messner M, Robertson R. Five Intern Med 1991; 115: 585-90. year surveillance of aminoglycoside usage in a univer 48. Muder RR, Brennen C, Drenning SD, Stout JE, sity hospital. Ann Intern Med 1984; 100: 219-22. Wagener MM. Multiple antibiotic resistantgram-nega 52. Palmer SR, Soulsby EJL, Simpson DIH, red. Zoonoses. tive bacilli in a long-term care facility: a case-control Oxford: Oxford University Press, 1998. study of patient risk factors and prior antibiotic use. 53. Hasseltvedt V. Zoonoserapporten 1997. MSIS-rapport Infect Control Hosp Epidemiol 1997, 18: 809-13. 1997; 26: 44. 29 Del 2: Hva er gjort til nå i Norge?

2.1 Innledning 2.2.2 Bakterier fra mennesker. Nasjonale overvåkingssystemer. Her gis en oversikt over tiltak som ulike etater og Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) sektorer allerede har satt i verk eller planlegger å Meldingssystem for smittsomme sykdommer sette i verk i den nærmeste framtid. Hvert tiltak (MSIS) mottar meldinger om tilfeller av sykdom eller hver aktivitet beskrives kort. Ytterligere opp forårsaket av følgende resistente mikrober: meti lysninger kan fås hos de ansvarlige for tiltakene. cillinresistente gule stafylokokker (MRSA) , van Oversikten er ikke uttømmende. komycinresistente enterokokker (VRE), betalaktamase-produserendegonokokker Resistensproblemet i Norge er mindre enn i de (PPNG) og pneumokokker med nedsatt følsom fleste andre land. Det betyr at vi antakelig gjør het for penicillin. Resultatene blir jevnlig rappor mange riktige ting. Det er behov for å dokumen tert i MSIS-rapport, Resistens og SHE-nytt [1-3]. tere hva vi gjør, og finne ut hvilke av tiltakene som Folkehelsa planlegger å foreslå overfor Statens er særlig viktige. Det kan være av betydning for helsetilsyn å inkludere flere resistensforhold andre land som ser på Norge og de andre nordiske (særlig fluorokinolonresistens) ved melding til landene som modeller på dette området. MSIS om gonoré. En rekke av tiltakene omtales igjen i del 4 der pro Kontinuerlige innsamlinger av bakterieisolater sjektgruppa gir anbefalinger om hvilke tiltak som Tuberkulose er meldingspliktig i MSIS. Resistens særlig bør fortsette. forhold hos tuberkelbakteriene bestemmes i refe ranselaboratoriet ved Folkehelsa og resultater sendes til Det sentrale tuberkuloseregisteret i

2.2 Overvåking og kartlegging Statens helseundersøkelser for innlemming i den av resistens offisielle tuberkulosestatistikken [41 . Resistensfor hold kan sammenholdes med kliniske og epidemio

2.2.1 Bakgrunn logiske opplysninger i registeret. Med overvåking av antibiotikaresistens menes ved varende, systematisk innsamling, analyse og tolk De fleste bakterieisolater identifiseres og resi ning av data om mikrobers resistensforhold og stensbestemmes ved de medisinsk mikrobiolo deres betydning for folkehelsa til bruk i planleg giske avdelinger og laboratorier i fylkene. Noen ging, implementering og evaluering av folkehelse isolater samles ved Folkehelsa for referanseunder tiltak. Overvåkingen kan bidra til å øke forståelsen søkelse. Så langt kapasiteten tillater det, gjentas da av sammenhengen mellom antibiotikaforbruk og de viktigste resistensundersøkelsene, og bakteri smitteverntiltak på den ene siden og utvikling av ene karakterieres videre (serotyping, genetiske resistens på den andre. I tillegg kan overvåkingen undersøkelser mv.) . Det gjelder enteropatogene veilede valget av legemiddel ved empirisk behand mikrober, meningokokker, Haemophilus influen ling (dvs. behandling før mikroben og dens resi zae (systemiske) , Legionella, Listeria, pneumo stensmønster er kjent) . kokker (systemiske), gruppe A streptokokker (systemiske og lokaliserte) og sopp. Det foregår Overvåking i denne betydningen må skilles fra stort sett ingen systematisk offentliggjøring av enkeltstående, tidsbegrensete kartleggingspro resultatene. sjekter som også måler forekomsten av resistens. Disse kan noen ganger være del av et overvåkings Episodiske innsamlinger av bakterieisolater system. Nedenfor nevnes også enkelte kartleg Regionsykehuset i Tromsø og Telelab samarbeider gingsprosjekter. om episodisk kartlegging av resistens hos bakte rier som er vanlige årsaker til øvre luftveisinfeksjo ner (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae og Streptococcus pyogenes). Isolater 30 samles fra fem mikrobiologiske avdelinger i to tids Enter-Net overvåker salmonelloser og EHEC-infek perioder hvert tredje år og undersøkes ved Nord sjoner i Europa og vil fra 1999 også inkludere resi land sentralsykehus. stensforhold hos Salmonella og EHEC. Systemet koordineres av smitteverninstituttet i England og Isolater av gramnegative stavbakterier fra sykehu Wales, og Folkehelsa er det norske kontaktpunk sinnlagte pasienter blir hvert sjette år samlet inn tet. ved Haukeland sykehus for felles resistensbestem melse [s]. European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) [7,8], som startet 1.10.98, skal Norsk overvåkingssystem for resistens hos mikrober foreløpig overvåke resistens hos bare to mikrober: (NORM) Prevalens av penicillin- og ciprofloxacinresis- Planleggingen av et Norsk overvåkingssystem for tens hos pneumokokker fra blod og cerebrospi resistens hos mikrober (NORM) startet i 1997 ved nalvæske. Folkehelsa og har i 1998 skjedd i samarbeid med Forekomst av meticillinresistente gule stafylo fagmiljøene i medisinsk mikrobiologi og infek kokker i blod hos pasienter innlagt i sykehus: sjonsmedisin og med Statens helsetilsyn [6]. Flere Antall i forhold til antall innleggelser, totalt statlige etater og fagmiljøer vil bli involvert i den antall pasientdøgn og totalt antall isolater av videre planleggin-gen med tanke på start i 1999. Se gule stafylokokker. mer om NORM i 4.2.3. Systemet koordineres av folkehelseinstituttet i Nederland. Folkehelsa er det norske kontakt Lokal overvåking punktet. En rekke sykehus benytter data fra de rutinemes sige kliniske undersøkelsene til overvåking av resi EuroTß vil fra 1999 samle opplysninger om tuber stensforhold i sykehuset og i allmennpraksis i kulosetilfeller, inkludert resistensforhold. Systemet sykehusets opptaksområde. Noen eksempler er: koordineres av det europeiske senteret for overvå Mikrobiologisk avdeling ved Regionsykehuset i king av AIDS i Frankrike. Statens helseunder- Tromsø registrerer resistensforhold for alle iso- søkelser er det norske kontaktpunktet. later som resistensundersøkes rutinemessig. Kommunelegene får hvert år en rapport om Verdens helseorganisasjon situasjonen i sitt eget fylke. Verdens helseorganisasjon har et Antimicrobial Regionsykehuset i Trondheim produserer halv- Resistance Monitoring (ARM) program som bl.a. årlige statistikker over resistensforhold hos alle skal bedre den nasjonale standarden for resistens kliniske isolater som er blitt testet. bestemmelse og drive internasjonal overvåking av Resistensforhold for alle bakterieisolater i resistens. Programmet gir ut et dataprogram prøver fra pasienter i sykehuset og i allmenn WHONET for registrering av resistensforhold. praksis er i mer enn 20 år blitt registrert ved Avdeling for mikrobiologi og immunologi ved 2.2.4 Bakterier fra dyr Haukeland sykehus. Statistisk bearbeidede rap- Statens dyrehelsetilsyn vurderer å gjøre infeksjo porter har regelmessig vært utarbeidet og dis ner med visse typer resistente bakterier meldings tribuert til rekvirentene. pliktige på linje med smittsomme dyresykdommer.

2.2.3 Bakterier fra mennesker. Internasjonale Bakterier isolert fra infeksjoner hos produksjons overvåkingssystemer med norsk og kjæledyr blir rutinemessig undersøkt for anti deltaking. biotikaresistens ved Veterinærinstituttet, de regio Det fins en rekke internasjonale systemer for resi nale laboratorier og Norges veterinærhøgskole. stensovervåking. Mange av dem er i regi av eller Bakterier isolert fra melkekyr med mastitt, hunder finansiert av legemiddelindustrien. Internasjonale med hudinfeksjoner og griser med enteritt blir faglige sammenslutninger har satt i gang flere undersøkt for resistens med overvåking som et systemer. delmål. Den europeiske union Norges veterinærhøgskole foretar også en viss Norge deltar i tre europeiske systemer. Det første overvåking av resistens hos fiskepatogene mikro (Enter-Net) finansieres av forskningsprogram-met ber. Veterinærinstituttet, Norges veterinærhøg BIOMED2 under EU-kommisjonens tolvte general skole og Universitetet i Tromsø har samarbeidet direktorat mens de to andre finansieres av folkehel om å kartlegge forekomsten av vankomycinresi seprogrammet om AIDS og andre smittsomme stente enterokokker i norsk kylling og svin og hos sykdommer under EUs femte generaldirektorat. fjørfeprodusenter (se 2.8.4). Norge er fullt betalende deltaker i disse to pro grammene. Et nordisk nettverk for å koordinere overvåking av 31 antibiotikaresistens hos bakterier fra dyr er under sjekter som også måler forbruket av antibiotika. opprettelse etter initiativ fra Veterinærinstituttet. Disse kan noen ganger være del av et overvåkings system. Nedenfor nevnes også enkelte kartleg

2.2.5 Bakterier fra næringsmidler gingsprosjekter. Ei rekke kartleggingsprogrammer for forekomst av resistente bakterier i matvarer er initiert av 2.3.2 Grossistbasert statistikk Statens næringsmiddeltilsyn. 1 1997 undersøkte Problemer med dagens overvåking man resistensforhold hos E coli, Enterococcus spp Dagens statistikk over antibiotikabruk er lite detal og Salmonella fra importerte animalske matvarer jert og presist og består stort sett av statistikk fra [9] . Samme år undersøkte man også E coli og de tre store grossistenes salg av legemidler til Enterococcus spp fra norsk kjøtt og kjøttprodukter apotek og sykehus. Den gir verdifull informasjon [10] . Undersøkelsene er utført av Veterinærinsti om totalomsetningen av legemidler, men detalje tuttet. 1 1998 er kartleggingen utvidet til flere pro ringsnivået er svært lavt. dukter. Antibiotika til mennesker SNT har også initiert en kartlegging av resistens Estimater for befolkningens legemiddelforbruk forhold hos bakterier i starterkulturer som benyt skjer ved å fordele grossistsalg på alle innbyggere i tes i meieriindustrien. Undersøkelsen utføres av et fylke eller i hele landet. Statistikken gir ikke Veterinærinstitut-tet i samarbeid med det kommu mulighet for å følge den enkelte leges rekvirering nale næringsmiddeltilsynet for Midt-Rogaland og og heller ikke informasjon om legemiddelbruk Rogalandsforskning. Videre undersøker man fore relatert til individ eller sykdom. Videre skiller den komst av resistens hos Listeria fra mat (Veterinær ikke mellom legemiddelbruk i institusjon og pri instituttet og Norges veterinærhøgskole). mærhelsetjeneste og gir ikke et korrekt kostnads bilde. Ei rekke isolater av enteropatogene bakterier fra dyr, næringsmidler og for samles fra landets Antibiotika til dyr mikrobiologiske laboratorier ved Folkehelsa for Ved å bruke grossistdata som kilde vil man bare referanseundersøkelse. Så langt kapasiteten tilla kunne registrere forbruket til dyr av de prepara ter det, bestemmes da også de viktigste resistens tene som kun er registrert til veterinærmedisinsk forholdene. Resultatene kan sammenholdes med bruk. Humanpreparater som blir brukt til dyr, vil undersøkelsene av tilsvarende isolater fra mennes bli registrert som solgt til human bruk. Videre gir ker. ikke grossistdata (med få unntak) noen informa sjon om hvilke dyrearter preparatene er brukt til, Det er for øvrig ulike former for nordisk samarbeid eller på hvilke indikasjoner. Statistikken gir heller på dette området i regi av Nordisk Ministerråd, ikke opplysninger om den enkelte veterinærs Nordisk Embetsmannskomité for næringsmiddel rekvirering. spørsmål samt Nordisk Kontaktorgan for Jord bruksforskning. Norsk medisinaldepots rolle Norsk medisinaldepot (NMD) hadde tidligere monopol som legemiddelgrossist i Norge. NMD

2.3 Overvåking av leverte på oppdrag fra myndighetene salgsstatis antibiotikabruk tikk på grossistnivå, og publiserte i bokform data over salg i kroner og definerte døgndoser for alle

2.3.1 Bakgrunn legemiddelgrupper. Etter at monopolet opphørte, Med overvåking av antibiotikabruk menes vedva er det nå tre fullsortimentsgrossister i Norge. rende, systematisk innsamling, analyse og tolkning av data om bruk av antimikrobielle legemidler Firmaet Farmastat (som eies av legemiddelbran brukt til mennesker og dyr, og bruk av disse opp sjen) kjøper salgsstallene fra de tre fullsortiments lysningene i planlegging, implementering og evalu grossistene, og selger data videre til NMD slik at ering av tiltak for optimalisering av det fortsatt kan publiseres grossistsalgstall for hele antibiotikabruken. Overvåkingen kan bidra til å landet. Statistikken lager NMD fortsatt på oppdrag øke forståelsen av sammenhengen mellom antibio fra myndighetene, og det er ikke umiddelbart inn tika-forbruk og smitteverntiltak på den ene siden lysende at de øvrige grossistene fortsatt vil levere og utvikling av resistens på den andre. Statens hel sine data til NMD. Statistikk over salg av legemid setilsyn har ansvar for å overvåke legemiddelmar ler/legemiddelgrupper (ATC, DDD, kr) fra gros kedet. sist, totalt og med fylkes-fordeling, publiseres årlig i form av boken Legemiddelforbruket i Norge. Overvåking i denne betydningen må skilles fra Siste utgave som dekker 1993-1997 ble publisert i enkeltstående, tidsbegrensete kartleggingspro- mai 1998 [11]. 32 NAF-Stat En nasjonal reseptbasert legemiddelstatistikk Norges Apotekerforening har siden 1993 drevet en Med en nasjonal reseptbasert legemiddelstatis database, NAF-Stat, over legemiddelomsetning ved tikk menes en statistikk basert på apotekenes salg 22 representative apoteker. Opplysningene ekstra av legemidler etter resept og rekvisisjon med poleres til nasjonale data som stilles til rådighet for tillegg av salg av legemidler gjennom andre Rikstrygdeverket. Dataene publiseres ikke, men vil kanaler enn apotek. Statistikken kan i dag for kunne kjøpes av myndighetene. holdsvis enkelt baseres på apotekenes datasyste mer som allerede inneholder de fleste aktuelle

2.3.3 Reseptbasert legemiddelstatistikk opplysninger om salg av legemidler etter resept Norsk reseptstatistikk og rekvisisjon. Alle rekvirenter har et unikt Reseptopplysninger finnes i det enkelte apotek og nummer i Helsepersonellregisteret som sikrer kan benyttes til legemiddelforbruksstudier lokalt, entydig registrering av data. herunder profiler av legers rekvirering hvis apote kets nedslagsfelt er vel avgrenset i forhold til nabo En slik statistikk vil kunne gi helsemyndighetene, apotek. helsevesenet og forskningsmiljøene en mulighet til å følge opp bruken av antibiotika systematisk etter For å få informasjon om legemiddelforbruk på indi registrering både i og utenfor institusjon, for å øke vidnivå ble Norsk reseptstatistikk startet i april kunnskapen om hvordan antibiotika brukes. Se 1990. Den ble basert på innsamling av resepter fra nærmere om dette i 4.3.2. et utvalg av om lag 250 leger hvert halvår. NMD hadde vansker med å rekruttere leger; rundt 70% Tuberkulosemedikamenter av de spurte takket nei til å delta. Innsamlet infor Forbruket av rifampicin overvåkes nøye ved at pre masjon omfattet legemidler som ble brukt, diag paratet (inkludert kombinasjonspreparater) bare nose og pasienters alder og kjønn. utleveres fra Rikshospitalets apotek. Statens helse undersøkelser skal godkjenne utleveringen. Andre Siden 1990 er hvert år en legemiddelgruppe blitt tuberkulostatika må også utleveres fra Rikshospita gjenstand for nærmere analyse vedrørende diag lets apotek dersom de rekvireres for Folketrygdas nosestillinger og rekvireringsmønster i allmenn rekning. praksis. 1 1993 ble antibiotikaforskrivningen analysert, og i boken som kom ut i 1998 har man 2.3.4 Sykehusinterne systemer en mindre, detaljert analyse ut fra data fra første Alle sykehus har statistikk over salg fra apotek periode 1996. eller farmasøytisk avdeling til de enkelte avde linger eller poster. Ved mange sykehus samarbei NMD innledet samarbeid med firmaet Internatio der apoteket og sykehusets legemiddelkomité eller nal Medical Statistics (IMS), som overtok registre antibiotikakomité om overvåking av forbruket av ring og statistisk bearbeidelse av materialet. Det antibiotika. Ofte benyttes overvåkingen direkte i har ikke vært tilfredsstillende at data på denne rådgivningen overfor sykehusets leger. måten har gått ut av hendene på myndighetene, og ikke vært fritt tilgjengelig for forskning og analyse Data er det enkelte sykehus' eiendom, og det har for fagmiljøet i Norge. Data og programvare har kun unntaksvis vært laget sammenliknende statis vært til salgs. IMS har også solgt grossistdata for tikker. Det finnes ikke offentlig tilgjengelig sam legemidler på tilsvarende måte som Farmastat. menliknbar statistikk over legemiddelbruk i landets sykehus. På initiativ fra Rikshospitalet er Avtalen mellom NMD og IMS om at NMD rekrut det gjort en undersøkelse av antibiotikabruk ved terer leger og IMS utfører registrering og bearbei barneavdelingene i Helseregion II i årene 1990-95. delse av data, ble sagt opp av IMS i 1997. Begrunnelsen var at IMS ville rekruttere leger 2.3.5 Antibiotika til oppdrettsfisk, gjennom journaldatasystem slik at data kunne inn i dyrefor og i næringsmidler hentes direkte fra pasientjournal uten ekstra Antibiotika til oppdrettsfisk arbeid for rekvirerende lege. IMS har imidlertid Resept på alle legemidler (inkludert medisinfor) til hatt store problemer med journaldatasystemet og oppdrettsfisk skal skrives på særskilt blankett som har måttet legge prosjektet på is. De siste data fastsettes av Statens helsetilsyn. Rekvirerende vete som finnes fra reseptstatistikk i Norge er dermed rinær plikter å sende kopi av alle resepter til Fiske fra første del av 1996. Nå er vi tilbake til tida før ridirektoratets kontrollverk som har ansvaret for å 1990. Vi har grossistdata som gir bilde av utvik kontrollere at oppdrettsfisk til konsum er fri for hel ling over tid og viser fylkesvise forskjeller, men på sefarlige legemiddelrester. Reseptkopiene registre individnivå og koblet til diagnoser finnes ikke sta res i en database, og data fra denne basen tistikk. anvendes til overvåking av antibiotikabruk i fiske oppdrettsnæringen. 33 Antibiotika i dyrefor Standardisering Statens landbrukstilsyn fører tilsyn med bruk av Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA) ble antibiotika i for til husdyr. Det føres statistikk over oppnevnt i 1978 av Norsk forening for medisinsk mengde brukt per år. Gjennom internkontroll og mikrobiologi. Denne foreningen utnevner fire med stikkprøver kontrollerer man at det ikke forekom lemmer og Norsk forening for infeksjonsmedisin mer ulovlig tilsetting. utnevner to medlemmer til gruppa. Gruppas mandat er blant annet å anbefale brytningspunkter Antibiotika i næringsmidler (se 1.3.10) for de enkelte antibiotika og valg av anti Overvåking av forekomsten av antibiotikarester i biotika for rutineundersøkelsene basert på norsk slakt har siden 1988 pågått i regi av Statens behandlingstradisjon. Videre skal gruppa kontinu næringsmiddeltilsyn. Man undersøker restmeng erlig vurdere nye antibiotika og nye metoder for der av antibiotika i utvalgte slakt. Programmet har resistensbestemmelser. omfattet blant annet sulfonamider, nitrofuraner, tetracykliner, enrofloxacin og kloramfenikol. I AFAs nyeste anbefalinger om resistensbestemmel denne perioden har ingen av de analyserte prøvene ser for bakterier og sopp kom i 1997 [12] og benyt av storfe, gris, sau eller fjørfe vist rester av antibio tes ved de fleste norske medisinsk mikrobiologiske tika over fastsatte grenseverdier. Fra 1999 skal laboratorier. også honning, melk, egg og fisk inkluderes i denne overvåkingen. Melk fra melketanker er i lang tid Kvalitetssikring blitt jevnlig undersøkt for antibiotikarester. Alle de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene deltar i Program for ekstern kvalitetssikring i bak I tillegg gjennomfører det kommunale næringsmid teriologi og mykologi («ringtester») som koordine deltilsynet stikkprøvekontroll for bakteriehem res fra Folkehelsa. Resultatene fra det norske mende stoffer i nyrene til normalslakt. Fra 1994 til programmet gis i rapporter og i strategimøter for 1997 er det funnet rester av bakteriehemmende de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene. Regi stoffer i 0,06-0,51% av de analyserte prøvene. Analy onsykehuset i Tromsø deltar også i tilsvarende ser av kjøtt fra de samme dyra har imidlertid ikke system fra Public Health Laboratory Service i vist rester over de fastsatte grenseverdiene. Colindale, UK Fisk som har vært behandlet med antibiotika, blir Internasjonalt samarbeid rutinemessig undersøkt med hensyn på restkon Regionsykehuset i Tromsø samarbeider med labo sentrasjoner. Analysene utføres ved ett av Fiskeri ratorier i Murmansk om undersøkelser av difteri direktoratets fire laboratorier. Det blir ikke gitt bakterier. Universitetet i Oslo samarbeider med tillatelse til slakting dersom rester av antibiotika helsemyndighetene i Botswana om diagnostikk kan påvises. I tillegg gjennomfører Fiskeridirekto ved øvre luftveisinfeksjoner. ratet på stikkprøvebasis kontroller av fisk etter slakting. Systemet sikrer på en effektiv måte kon Folkehelsa er supranasjonalt referanselaborato sumentene mot å bli eksponert for rester av anti rium (WHO) for tuberkelbasiller for Mosambik og biotika fra fisk. Arkhangelsk med resistensbestemmelse av isola ter derfra [13] og veiledning av lokale mikrobiolo giske laboratorier. Instituttet er også WHO

2.4 Mikrobiologisk diagnostikk Collaborating Centre for Meningococci med resi stensbestemmelse av isolater fra bl.a. Afrika og vei og resistensbestemmelse ledning av afrikanske mikrobiologiske laboratorier.

2.4.1 Bakterier fra mennesker Mikrobiologisk primærdiagnostikk og resistensbe 2.4.2 Bakterier fra dyr stemmelser skjer i de fylkeskommunale og statlige Norges veterinærhøgskole dekker diagnostikk og medisinsk mikrobiologiske laboratoriene og ved resistensundersøkelser fra egne avdelinger. Veteri enkelte private laboratorier i Østlandsområdet. nærinstituttet og de regionale laboratorier dekker det øvrige behovet for diagnostikk og resistensun De mikrobiologiske avdelingene ved flere av regi dersøkelser i Norge. Disse to er sammen med Fol onsykehusene, ved Telelab og ved Folkehelsa har kehelsa referanselaboratorier for mulighet til påvisning av gener som koder for anti næringsmiddeltilsynets laboratorier. Veterinærin biotikaresistens. Det er forskjeller i repertoar og stituttet og Norges veterinærhøgskole foretar resi erfaring. stensundersøkelser av fiskepatogene mikrober. Ved Det odontologiske fakultet i Oslo og ved Telelab gjøres resistensbestemmelser av bakterie isolater fra odontogene infeksjoner. 34

2.4.3 Norsk senter for kvalitetssikring av rer og temauker. Her inngår øvelser i mikrobiolo laboratorievirksomhet utenfor sykehus gisk prøvetaking, rekvirering, tolkning av laborato (NOKLUS) rienes svar og valg av terapi. Fakultetets NOKLUS skal bidra til høy kvalitet i de klinisk kje intensiverte undervisning i klinikkhygiene skal miske og medisinsk mikrobiologiske undersøkel bidra til å forebygge sykdom og dermed minske ser som utføres på allmennlegekontorer og andre behovet for antimikrobiell behandling. steder utenfor sykehus. NOKLUS er knyttet til Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen Veterinærer og finansieres av staten og Den norske lægefore Resistens og bruk av antimikrobielle midler har en ning. NOKLUS har et faglig råd med spesialister i viktig plass i Norges veterinærhøgskoles utdan blant annet medisinsk mikrobiologi, allmennmedi ning av veterinærer, særlig innen fagene farmako sin og klinisk kjemi. NOKLUS startet i 1992. 96% av logi, mikrobiologi og næringsmiddelhygiene. Den landets primærleger er nå tilknyttet NOKLUS. forskningsbaserte undervisningen har som ett av Virksomheten er todelt; veiledning og ekstern kva sine holdningsmål å utdanne veterinærer «som litetssikring («ringtester»). skal lære å søke ny kunnskap og tilpasse sin yrkes utøvelse i takt med skiftende krav». Undervis- Hvert fylke har ansatt 0,5 til 1,5 laboratoriekonsu ningen i forebyggende sykdomsarbeid skal sette lent som reiser rundt og veileder ved de enkelte veterinærene i stand til bedre å forebygge sykdom legekontorene. Hvert fylke har i tillegg en ansvar og dermed minske behovet for antimikrobiell lig avdelingsoverlege og et fylkesutvalg med all behandling. mennpraktikere og en medisinsk mikrobiolog.

2.5.2 Sykehus og andre helseinstitusjoner Fra sentralen i Bergen mottar deltakerne jevnlig Tverrfaglige antibiotikagrupper fins ved noen standardprøver for analyse. Svarene sendes sykehus mens andre har ansatt en egen person NOKLUS som rapporterer tilbake med det kor som antibiotikaveileder. Noen sykehus har begge rekte svaret og kommentarer. En kopi går til fylkes deler. Eksempler på ordninger er: konsulenten som dermed kan veilede Regionsykehuset i Trondheim har en gruppe legekontorene ved behov. på fem medlemmer som er et underutvalg av legemiddelkomitéen. Sykehuset har også Repertoaret av prøver har økt og inkluderer blant ansatt en lege som såkalt antibiotikaveileder annet måling av C-reaktivt protein, et tegn på infek med oppgaver å samarbeide med sykehusets sjon. De to siste årene har man også inkludert leger om riktigere rekvirering av antibiotika. mikrobiologiske prøver; hurtigtester for strepto Haukeland sykehus har opprettet en stilling for kokker og mononukleose og dyrking av bakterier infeksjonsmedisiner som antibiotikaveileder for fra urin. Man har også inkludert sykehistorier med ytterligere å styrke veiledningen fra sykehusets relevante kliniske problemstillinger som legene infeksjonsspesialister. blir bedt om å løse. Rikshospitalet har en velfungerende antibiotika- komité. Den sammenholder løpende avdelings vise statistikker over forbruket av

2.5 Riktigere bruk av antibiotika: antimikrobielle midler og resistensforhold. Samarbeid med rekvirenter Man gir løpende konsulentveiledning til legene ved de kliniske avdelingene og arrangerer

2.5.1 Grunnutdanningen sykehusinterne konsensusmøter om behand- Leger ling. Transplantasjonsvirksomheten ved syke Ved de medisinske fakultetene er resistens et tema huset betyr at mange pasienter er sterkt særlig i undervisningen i medisinsk mikrobiologi. immunsvekket i lange perioder under opphol Temaet kommer igjen i den kliniske undervis det. De er dermed særlig utsatt for infeksjoner ningen i infeksjonsmedisin og i enkelte av de andre med bla. resistente bakterier. Sykehuset har kliniske fagene. Med problembasert læring kan klart å utføre transplantasjonene med færre antibiotikabehandling og resistens behandles med infeksjoner og mindre bruk av antimikrobielle flere fagområder som innfallsport. midler enn tilsvarende sykehus i utlandet. Tannleger 2.5.3 Allmennpraksis Ved Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Sats Oslo får studentene preklinisk undervisning om Sats er et smågruppebasert etterutdanningsopp mikrober og resistens i fagene mikrobiologi, cyto legg i regi av legeforeningens kvalitetsarbeid og logi og farmakologi. Kunnskapene utvikles videre i med godkjenning som videre- og etterutdanning i den senere kliniske undervisningen. Antibiotika og allmennmedisin. Sats skal støtte allmennleger i å resistens blir særskilt behandlet i kliniske semina sette mål for sin virksomhet og vise om målene blir 35 nådd. Hensikten er å gi de deltakende allmennle Veterinærforeningen samarbeider med landbruks gene organisasjonene og Helsetjenestene for storfe og erfaring med å vurdere og forbedre egen svin om å redusere forbruket av antibiotika til pro praksis ut fra enkle registreringer, duksjonsdyr. Målet på 25% reduksjon ble praktisk et utgangspunkt for effektiv læring av et klinisk talt nådd etter bare to år, men prosjektet fortsetter. område, og en ramme for faglig og sosialt fellesskap med Veterinærmedisinsk legemiddelinformasjonssenter kolleger. (VETLIS) Produsentnøytral informasjon kan være et viktig Små grupper med 6-10 allmennleger etablerer seg virkemiddel for å oppnå riktig legemiddelbruk i og får tilsendt fra Sats temahefter for det valgte veterinærmedisinen. Norges Apotekerforening har emnet og en rapportdiskett til bruk i journalsyste finansiert et treårig prøveprosjekt med hovedmål met. Under perioden registreres praksis som en setning å etablere og utprøve drift av et informa del av den vanlige journalføringen. Til møtene tas sjonssenter for legemiddel-bruk til dyr. det ut rapporter over visse praksisindikatorer. Gruppa reflekterer så sammen over deltakernes Målsetningen for VETLIS er å styrke, samordne og resultater, drøfter behov for og planer for endringer kvalitetssikre informasjon om legemiddelbruk til og følger opp med ny registrering. Ett av de fire dyr, og å formidle produsentuavhengig informasjon temaene i Sats til nå har vært sår hals [14] , andre om veterinærmedisinsk bruk av legemidler. De vik infeksjonstema er aktuelle. tigste målgruppene er farmasøyter i apotek og praktiserende veterinærer. VETLIS er organisert Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) som en egen driftsenhet under Rikshospitalets RELIS er et tilbud til helsepersonell om produsen apotek, men med fysisk plassering ved Norges tuavhengig legemiddelinformasjon. I tillegg til veterinærhøgskole. løpende veiledning, skal RELIS samarbeide med legemiddelkomitéer og andre om utarbeiding, Prøveperioden har så langt vist at det er et stort implementering og evaluering av retningslinjer for behov for produsentnøytral legemiddelinformasjon behandling. Sentrene driver også forskning. innen veterinærmedisinen. Prøveprosjektet VETLIS har driftsmidler frem til 1. juli 1999. Ved Bidrag fra apotekene etableringen av prøveprosjektet forutsatte Norges Apotek-lege informasjonssamarbeid (ALIS) er et Apotekerforening at en eventuell permanent drift prosjekt som enkelte apotek og Norges apoteker måtte finansieres av det offentlige. Det ble i denne forening har gjennomført for å bedre rekvireringen forbindelse nedsatt en gruppe som skulle arbeide av bl.a. antimikrobielle midler i allmennpraksis. De for å finne en finansieringsmodell for fortsatt drift. deltakende legene får informasjon og personlig til Så langt har ikke denne gruppa lykkes i sine bakemelding fra apotekene om sin rekvirering av bestrebelser med å få de aktuelle myndigheter til å antimikrobielle midler. I et forsøk i Drammen var bevilge midler til et permanent senter. Også Veteri det en betydelig forbedring av de deltakende nærforeningen og Statens dyrehelsetilsyn har legenes rekvirering (mindre tetracyklin og trimeto bidratt til etableringen av prosjektet. prim, mer penicillin) i forhold til byens øvrige leger. 2.5.5 Videre- og etterutdanningen Leger Legemiddelkomitéer er opprettet også utenfor Haukeland sykehus arrangerer et årlig kurs om sykehus i mange kommuner. Flere apotek ønsker å bruk av antimikrobielle midler som ledd i legers delta i slike komiteer og kan bidra med reseptsta videre- og etterutdanning. Leger ved sykehuset tistikk som grunnlag for personlig tilbakemelding foreleser også i en rekke kurs arrangert av andre. og med legemiddelinformasjon. Også i Oslo arrangeres et årlig kurs om antibiotika behandling.

2.5.4 Veterinærmedisinen Dyrehelsetilsynets distriktsveterinærer har meget Statens helsetilsyn, Folkehelsa og andre har holdt god kontakt med praktiserende veterinærer og kurs i sykehushygiene for relevant personale i dyreeiere. Veterinærer i Norge har tradisjonelt kommune- og institusjonshelsetjenesten. Statens vært svært lojale i forhold til styringssignaler fra helsetilsyn planlegger i samarbeid med fylkesle myndighetene. Dette sammen med distriktsveteri gene og landets sykehus å holde kurs i 1999-2000 nærenes kontinuerlige informasjonsarbeid bidrar om resistens og antibiotikabruk for leger i allmenn til å optimalisere bruken av antibiotika. Imidlertid praksis og sykehusleger. er det sett eksempler på utglidning ved utlevering av legemidler direkte fra veterinærer til husdyrpro Veterinærer dusenter. Derfor bør veiledning og tilsyn styrkes. I den organiserte videre- og etterutdanningen for 36 veterinærer har det vært arrangert flere sentrale gonokokker og gruppe A-strepto-kokker og profy og regionale kurs med antibiotikaresistens som lakse mot malaria, resistensforhold for Haemophi hovedtema. lus influenzae, gruppe A streptokokker, pneumokokker mv.

2.5.6 Veiledere i antibiotikabruk Flere sykehus har laget egne veiledningshefter for Det verdensomspennende Cochrane-samarbeidet antibiotikabruk. Det gjelder blant annet Regionsy lager systematiske oversikter over randomiserte kehuset i Trondheim [15], Aker sykehus, Hauke studier av effekt av antibiotikabehandling på ulike land sykehus [16] og Radiumhospitalet (sammen infeksjoner. Folkehelsa bidrar i betydelig grad til med Folkehelsa) [17] . I tillegg kommer Felleskata samarbeidet, blant annet gjennom utarbeiding av logen, Legemiddelhåndboka, anbefalingene fra veiledningshefte om metoder for systematiske Statens legemiddelkontrolls terapiverksteder og oversikter. hefter og bøker utgitt av legemiddelindustrien eller forlag. Odontologi Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Oslo Statens legemiddelkontroll gjennomfører hvert år har nasjonalt kompetansesenter for odontologisk flere terapiverksteder i samarbeid med svenske farmakologi og farmakoterapi. Man bidrar her til legemiddelmyndigheter. Disse resulterer i produ veiledning om bruk av antimikrobielle midler sentuavhengig informasjon og anbefalinger om innen odontologien. legemidler og deres bruksområde. Anbefalingene sendes gratis til alle leger. Flere av terapiverkste dene har handlet om behandling av infeksjoner.

2.6 Riktigere bruk av 1 1998 ble samarbeidet mellom Statens legemiddel antibiotika: Kommunikasjon kontroll og Låkemedelsverket utvidet til også å med publikum omfatte veterinærmedisinske terapiverksteder. Statens dyrehelsetilsyn og Veterinærforeningen Et faktaark om antibiotikaresistens ble i 1997 utgitt deltok også i dette samarbeidet på norsk side. av Statens forurensningstilsyn etter samarbeid Anbefalinger om bruk av antibakterielle midler til med flere andre etater. Arket forklarer på fire sider produksjonsdyr [18] ble utgitt i 1998 etter et verk de viktigste forhold og problemer vedrørende sted med deltaking fra norske og svenske fagmil resistens og hvilke tiltak ulike myndigheter har satt jøer, bl.a. Norges veterinærhøgskole og i verk. Faktaarket ble distribuert til mange adressa Veterinærinstituttet. Man planlegger nye, årlige ter deriblant alle norske undervisningsinstitusjoner terapiverksted også på veterinærområdet. fra videregående skoler til universiteter. Statens helsetilsyn har under utgivelse en veileder Diverse brosjyrer om infeksjonssykdommer om bruk av antibiotika i sykehus og har satt i gang (meningokokksykdom, Lyme sykdom, reiseråd) er arbeidet med en tilsvarende veileder for allmenn utgitt av Folkehelsa som også har passiv presse praksis. kontakt i forbindelse med oppfølging av notiser i MSIS-rapport, Resistens mv. Instituttet planlegger

2.5.7 Annen veiledning en kampanje med vekt på infeksjoner og antibioti Statens helseundersøkelser kabruk hos barn. Motvirkning av resistensutvikling er en stor utfor dring under den langvarige behandlingen av tuber kulose. Statens helseundersøkelser gir gjennom 2.7 Andre smitteverntiltak heftet Kontroll av tuberkulose [19] og gjennom telefonisk rådgivning og kurs veiledning i behand 2.7.1 Sykehushygiene ling av tuberkulose. Videre følger man opp behand 1 1996 trådte Forskrift om smittevern i helseinstitu lingen og registrerer behandlingsresultat. sjoner - sykehusinfeksjoner i kraft, og Folkehelsa og Statens helsetilsyn utarbeidet en veileder til for Folkehelsa skriften [20] . Forskriften, som er gitt av Sosial- og Meldingsbladet Resistens sendes gratis fra Folke helsedepartementet med hjemmel i smittevernlo helsa til nær 5000 personer innen helsetjenesten, ven, har som formål å forebygge og begrense fore næringsmiddeltilsynet og pressen og gir aktuelle komsten av infeksjoner i sykehus og andre informasjon om resistens og resultater fra nyere helseinstitusjoner. forskning om effekt av antibiotikabehandling. Insti tuttet gir veiledninger i bl.a. MSIS-rapport, SHE Forskriften setter krav til at alle helseinstitusjoner nytt og Tidsskrift for Den norske lægeforening om skal ha et infeksjonskontrollprogram som blant behandling av infeksjoner med meningokokker, annet skal inneholde et opplegg for infeksjonsover- 37 våking og en samling av retningslinjer og prosedy pneumokokkvaksine blant eldre. I mange land er rer for infeksjonsforebygging, herunder bruk av pneumokokker resistente mot en rekke antimikro antibiotika. bielle midler. Videre pålegger forskriften institusjonene å ha nød Forskrift om vern av arbeidstakere mot farer ved vendig personell med utdanning og innsikt i syke arbeid med biologiske faktorer gir arbeidsgiver hushygiene. Regionsykehusene skal ha en enhet plikt til å tilby de ansatte (helsepersonellet) vaksine for sykehushygiene som skal ledes av en heltids mot de infeksiøse agens de kan bli utsatt for, ansatt sykehushygieniker. Enheten skal kunne dersom slik vaksine er sikker og effektiv. fungere som kompetansesenter for regionen. Fol kehelsa skal blant annet holde oversikt over syke Immunprofylakse i form av vaksinasjon og serum husinfeksjoner i landet, tilby assistanse ved behandling har i betydelig grad bidratt til å redu oppklaring av utbrudd, holde kurs og utarbeide sere bruken av antibiotika i norsk husdyrhold. bakgrunnsmateriale for retningslinjer. Folkehelsa Gode eksempler er vaksine mot furunkulose og har gjennom mange år utdannet hygienesyke kaldtvannsvibriose i norsk fiskeoppdrett og mot pleiere og nylig også sterilsentralledere. diaré hos smågris. Sammen med andre forhold har forskriften ført til en ny giv i det sykehushygieniske arbeidet i regi av 2.8 Forskning, utvikling blant andre regionsykehusene, Folkehelsa, Statens og utredning helsetilsyn og Norsk forum for sykehushygiene. Nedenfor gis en del eksempler på norsk forskning Statens helsetilsyn har tatt initiativ til og laget som er relevant for resistensproblemet. Oversikten utkast til forskrift om forhåndsundersøkelse av hel er ikke uttømmende. De fleste forskningsprosjek sepersonell - antibiotikaresistente bakterier, fast tene er tverrfaglige. Klassifiseringen kan derfor satt av Sosial- og helsedepartementet. Helsetilsynet være noe arbitrær. har gitt retningslinjer til forskriften. Helsetilsynet har videre gitt ut rundskrivet Forhåndsundersø 2.8.1 Bakteriologi kelse av pasienter - smittsomme sykdommer. Råd Norges forskningsråd for anvendelse av smittevernloven § 3-3. Sykehu Norges forskningsråd finansierer flere prosjekter sene har innarbeidet disse forskriftene og rådene i om antibiotikaresistens under ulike programmer. sine infeksjonskontrollprogram. Medisin og helse Direktoratet for arbeidstilsynet har gitt ut forskrift Området Medisin og helse sitt Program for Celle til arbeidsmiljøloven om vern av arbeidstakere mot og genteknologi har molekylær mikrobiologi som farer ved arbeid med biologiske faktorer. Sykehu et av sine prioriterte forskningsområder og finansi sene skal innarbeide denne i sitt internkontrollpro erer fire prosjekter hvor studiet av antibiotikaresis gram for helse miljø og sikkerhet. Forskriften tens står sentralt. Programmet Miljøforurensning pålegger blant annet arbeidsgiver å ha løpende risi og helse har eksponeringsforskning som et priori kovurdering av smitteforholdene og eventuelt tert forskningsområde, og har i sin portefølje to treffe tiltak i henhold til forskriftens anvisninger. prosjekter innen feltet human eksponering for anti Det er også laget en veiledning til forskriften. biotikaresistente mikrober.

2.7.2 Sykdomsforebygging i Bioproduksjon ogforedling husdyrproduksjonen Området Bioproduksjon og foredling har flere pro Veterinærforeningen arbeider med næringsorgani sjekter knyttet til antibiotikaresistens under de tre sasjonene for å forbedre det forebyggende helsear programmene Fiske- og dyrehelse, Næringsmidde beidet blant storfe og svin slik at dyra blir sunnere lindustri og Bioteknologi i landbruket. Fiskehelse og behovet for antibiotika mindre. Veterinærinsti forskningen har bidratt til den positive nedgangen i tuttet og Norges veterinærhøgskole bidrar med det antibiotikabruk i oppdrettsnæringen. Sentrale fak faglige grunnlaget for sykdomsforebyggende torer er utviklingen av vaksiner, bedre drift av opp tiltak. drettsanlegg og forvaltningstiltak. Hovedmålet for prosjektet under Næringsmiddelprogrammet har

2.7.3 Vaksinasjon vært å studere i hvilken grad næringsmidler som Vaksinasjon kan forebygge sykdom og dermed er tilsatt industrielle bakteriekulturer bidrar til bidra til at behovet for antibiotikabehandling blir spredning av antibiotikaresistens til humanpato mindre. Folkehelsa importerer, distribuerer og gir gene bakterier. veiledning om vaksiner [21,22]. Særlig arbeider man med å øke bruken av influensavaksine og Bioproduksjon og foredling vil etablere et nytt 38 Program for bioteknologi fra år 2000. 1 programpla kehuset i Tromsø. Videre har man sammenlik nen er det lagt vekt på å utvikle alternative selek net vankomycinresistensgenene fra flere deler sjonsmetoder i stedet for bruk av markørgen for av verden. antibiotikaresistens, og til muligheten for å fjerne Forekomst av og helserisiko ved resistente bak markørgen for antibiotikaresistens etter kloning av terier i næringsmidler studeres ved Veterinær et gen. instituttet og Norges veterinærhøgskole med finansiering fra Norges forskningsråd. Man vil Naturvitenskap og teknologi undersøke forekomsten av antibiotikaresistente Området Naturvitenskap og teknologis program patogene bakterier og fekale indikatorbakterier Grunnleggende bioteknologi har et prosjekt hvor i utvalgte norske og importerte næringsmidler naturlig antibiotikaresistens hos bakterier fra laks av vegetabilsk og animalsk opprinnelse. Man vil og kveite studeres for å bedre helsa hos oppdretts videre studere hvilke resistensgener som koder fisk. for de typer resistens man eventuelt finner og i hvilken grad disse genene er overførbare til Miljø og utvikling andre patogene bakterien Området Miljø og utvikling har programmet Biolo gisk mangfold - dynamikk, trusler og forvaltning 2.8.2 Klinisk medisin som støtter et prosjekt om genmodifiserte organis Ved sykehusene foretar man utprøving av nye mer som er relevant for antibiotikaresistens. medikamenter, farmakokinetiske studier og studier for å finne den rette dosering av antibiotika. Norsk medisinsk bakteriologisk forskning Ifølge Norges forskningsråd står norsk medisinsk Ved de allmennmedisinske instituttene har man bakteriologisk forskning og rekruttering i en rela forsket i spørsmål som har relevans for antibiotika tivt svak stilling. Innsikt i moderne immunkjemiske bruk i allmennpraksis. Særlig ved universitetene i metoder og genteknologi kombinert med grundig Oslo, Bergen og Tromsø har man konsentrert seg cellefysiologisk kompetanse er absolutte krav for å om undersøkelser av diagnostiske hjelpemidler for følge den forskningsmessige utviklingen på vanlige infeksjoner [23,24] og om regimer for området. Områdestyret for Medisin og helse har behandling av blant annet bihulebetennelse [25] og utredet stimuleringstiltak for forskning i medisinsk urinveisinfeksjoner [26]. bakteriologi og kartlagt status for forskning og rekruttering innen norsk medisinsk bakteriologi. En randomisert kontrollert undersøkelse av en Man ønsker nå å styrke disse områdene med en intervensjon for endring av allmennlegers atferd, ekstra satsing for en periode på fem år, 1999 - 2004, herunder antibiotikarekvirering, utføres ved Folke med mulighet for forlengelse etter vurdering av helsa. En liknende studie ved Universitetet i Oslo videre organisering. Det årlige budsjettet foreslås i undersøker om man kan endre legers rekvirerings størrelsesorden 3 mill kroner, hvorav 1/3 fra Kirke, praksis ved urinveisinfeksjoner ved hjelp av resep undervisnings- og forskningsdepartementet og 2/3 tregistreringer, tilbakemelding og diskusjon i fra Sosial- og helsedepartementet. kollegiale grupper. Eksempler Ved Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Her er noen eksempler på forskningsprosjekter: Oslo forskes det på infeksjoner i munnhule. Man er • Ved Norges veterinærhøgskole har det siden særlig opptatt av anaerobe infeksjoner. 1988 vært arbeidet med molekylærbiologiske metoder for å klarlegge hvordan fiskepatogene 2.8.3 Helsetjenesteforskning bakterier utvikler og sprer antibiotikaresistens Legenes rekvireringsmønster ved akutt mellomø gjennom flytting av resistensgener. De siste rebetennelse forsøkes endret i et prosjekt ved Uni årene har slike studier også vært gjennomført versitetet i Tromsø og Legevakten i Tromsø med bakterier som forårsaker mastitt hos mel gjennom bruk av nye retningslinjer og ny resept kekyr. bruk. • Pneumokokker, som er hyppige årsaker til luft veisinfeksjoner og blodforgiftning, kan ta opp Ved Universitetet i Bergen har man forsket på nakent DNA (arvestoff) fra omgivelsene og inn rekvireringsmønsteret for antibiotika hos leger i lemme dette i eget DNA. Dette er en mulighet Møre og Romsdal [27,28]. for overføring av resistens mellom bakterier. Basale studier på disse mekanismene foregår Ved Folkehelsa utarbeides systematiske oversikter ved Norges landbrukshøgskole. over randomiserte studier av tiltak for endring av • Peptidsekvensen av de penicillinbindende pro legers atferd, herunder antibiotikarekvirering. teinene som gir nedsatt følsomhet for penicillin hos pneumokokker er undersøkt ved Regionsy- Ved Norges veterinærhøgskole studeres blant 39 annet legemiddelepidemiologi, det vil si forbruk og bakterier som forårsaker jurbetennelse hos melke forbruksmønster for antibiotika. kyr.

2.8.4 Epidemiologi 2.8.5 Miljøforskning Det er sterke holdepunkter for en sammenheng Resistensfaktorene integroner kan finnes i miljøet mellom bruk av avoparcin som forantibiotika til og tas opp av bakterier der. Ved Folkehelsa utvikler fjørfe og forekomst av vankomycinresistente ente man i samarbeid med Norges veterinærhøgskole rokokker hos menneske. Forekomsten av vanko metoder for påvisning og karakterisering av inte mycinresistensgenet hos enterokokker fra fjørfe groner i vann, kartlegge forekomsten av integroner og fra dem som arbeider på gården [29] er blitt i bl.a. drikkevann og sammenlikne integroner fra undersøkt og sammenliknet i samarbeid mellom kliniske isolater og miljøisolater. Regionsykehuset i Tromsø, Norges veterinærhøg skole og Veterinærinstituttet, med finansiering Antimikrobielle midler gitt til oppdrettsfisk kan blant annet fra Statens helsetilsyn. I samarbeid løses i sjøvannet eller havne i slam på havbunnen. med Veterinærinstituttet og Norges veterinærhøg Stabiliteten av noen antibiotika i disse miljøene er skole vil disse undersøkelsene i 1999 bli fulgt opp undersøkt ved Fiskeridirektoratets Sentrallaborato for å undersøke i hvor stor grad vankomycinresi rium i samarbeid med Havforskningsinstituttet [31 stente enterokokker forblir i fjørfepopulasjonen -33]. etter at avoparcin ble forbudt, og for å vurdere betydningen av fjørfereservoaret for forekomst av Utbredelse av resistens i bakterier fra åkerjord, bei vankomycinresistente enterokokker hos mennes temark og kloakkslam undersøkes av Universitetet ker. i Bergen på oppdrag av Statens forurensningstil syn. Forekomsten av vankomycinresistens hos entero kokker fra sykehusinnlagte pasienter ble under 2.8.6 Utredning: Vurdering av søkt i 1997 ved Regionsykehuset i Tromsø på antibiotika bruk til dyr isolater innsendt fra sju større sykehus [30], med En arbeidsgruppe oppnevnt av Landbruksdeparte finansiering fra Statens helsetilsyn. mentet utarbeidet i 1997 innstillingen Vurdering av antibiotikabruk til dyr [34]. I innstillingen gis ei Ved Haukeland sykehus studerer man kliniske og rekke råd til Landbruksdepartementet om det epidemiologisk forhold ved spredning av entero videre arbeidet for å forebygge resistens blant dyr kokker i sykehus. Man vil også prøve ut strategier og helseproblemer blant mennesker som følge av for å hindre smitteoverføring. Videre koordinerer dette: man en studie i ni sykehus av epidemiologiske forhold ved multiresistente enterokokker, og en Overvåking av antibiotikaforbruk studie i flere sykehus av infeksjoner hos nøytro Om overvåking av antibiotikaforbruket heter det i pene pasienter, herunder resistensforhold, med innstillingen blant annet: «Arbeidsgruppen mener finansiering fra Statens helsetilsyn. det er av vesentlig betydning at forbruket av anti biotika til dyr overvåkes fortløpende. Det er videre Resistensforhold hos bakterier fra blodkulturer viktig at overvåkingen også omfatter bakteriehem hos nyfødte er undersøkt ved nyfødtseksjonene mende stoffer som blir tilsatt forblandinger. Over ved Barneklinikken, Rikshospitalet for 1992-97. sikten over forbruket er først og fremst nødvendig Sykehuset er også engasjert i studier av om probio for å kunne evaluere om bruken er riktig med tika kan forhindre at tarmen koloniseres med resi hensyn til farmakoterapi, næringsmiddelhygiene stente bakterier. og av hensyn til miljø og humanmedisinen. I tillegg er det stor interesse for slike data fra media og ikke Resistensforhold i visse blodkulturisolater fra hele minst fra forbrukerne. En effektiv overvåking av landet, normalflora-isolater fra HIV-positive og i antibiotikaforbruket kan basere seg på data fra både innenlandsk og utenlandsk smittet S typhimu legemiddelgrossister, apotek og praktiserende rium og C jejuni studeres ved Folkehelsa. veterinærer.» Senter for internasjonal helse ved Universitet i Overvåking av resistens Bergen er engasjert i forskning om utbredelsen av Om overvåking av antibiotikaresistens heter det i resistens hos bakterier fra sykehusinnlagte pasien innstillingen blant annet: «Arbeidsgruppen mener ter i Tanzania og Etiopia. det er svært viktig at det blir etablert et program for overvåking av antibiotikaresistens der innsam Ved Veterinærinstituttet og Norges Veterinærhøg ling av prøver koordineres og metodikk standardi skole utføres det samarbeidsprosjekter omkring seres. Det er, ut fra helsemessige og økologiske forekomst og spredning av antibiotikaresistens hos hensyn, nødvendig å følge med i resistenssituasjo 40 nen både blant sykdomsframkallende bakterier og eksakte diagnoser og framskaffe bedre kunnska indikatorbakterier i dyrepopulasjonene, i nærings per om riktig behandling av infeksiøse sykdommer. midler og i miljøet for øvrig. De gener som koder Eksakte diagnoser, anvendt kunnskap om aktuelt for antibiotikaresistens bør kartlegges for å finne ut smittestoff og farmakokinetikk er viktige forutset i hvor stor grad det er de samme arveanlegg som ninger for at antibiotika skal bli brukt riktig i de for ligger til grunn for antibiotikaresistens hos bakte skjellige behandlingssituasjoner.» rier i de ulike økologiske nisjene. Det er viktig at det etableres ordninger slik at kostnadene ved ana Om sykdomsforebyggende arbeid lysene ikke forhindrer at nødvendige prøver blir Gruppa oppnevnt av Landbruksdepartementet gir sendt inn til mikrobiologisk laboratorium for resi også råd om forebyggende sykdomsarbeid gene stensanalyse.» relt: «Arbeidsgruppen mener at det viktigste bidra get til fortsatt reduksjon av antibiotikaforbruket er Om antibiotika til dyr og folkehelsa økt satsning på forebyggende helsearbeid. Dette Om veterinærmedisinsk antibiotikaforbruk og krever målrettet fokusering på forebyggende tiltak humanmedisinske resistensproblemer skriver i forskning, undervisning og veiledning av veteri gruppa blant annet: «Det er generell enighet om at nærer og produsenter. Det er videre viktig at det bruk av antibiotika er årsaken til den økte forekom etableres økonomiske tiltak som kan motivere til sten av antibiotikaresistens, men det er fortsatt økt forebyggende innsats hos de forskjellige aktø uklart hvilken betydning bruk av antibiotika i vete rene i næringen. rinærmedisin har for forekomsten av antibiotikare sistens i humanmedisinen. Spesielt har antibiotika Et viktig ledd i det sykdomsforebyggende arbeidet brukt i lave doser i forblandinger vært kilde for er tilgang på og bruk av effektive vaksiner og andre debatt.» stoffer som stimulerer immunforsvaret. Forskning som gir nye og mer effektive vaksiner og produk «Det er umulig i dag å gi noe endelig svar på hva ter som stabiliserer og potenserer normale antibiotikabruken til husdyr betyr for forekomsten forsvarsfunksjoner vil kunne bidra til en dyrepopu av antibiotikaresistens i humanmedisinen. Dette lasjon med en generell økt motstandskraft mot skyldes bl.a. den kompliserte mikrobiologiske øko infeksiøse agens.» logien, og at dyr og mennesker lever i samme miljø og ofte behandles med de samme typer antibiotika. Nyere arbeider viser at man ikke kan betrakte vete rinærmedisin og humanmedisin separat når det

2.9 Forvaltning og tilsyn gjelder spørsmål om antibiotikaresistens. Det er 2.9.1 Legemiddelforvaltning vist at antibiotika brukt i en del av økosystemet kan Statens legemiddelkontroll (SLK) forsøker å være få konsekvenser for forekomsten av antibiotika restriktive ved godkjenning av nye antimikrobielle resistens i en annen del av økosystemet. Av denne midler, både på human- og veterinærsiden. Risiko grunn bør det tilstrebes å holde poolen av resi for resistensutvikling inngår som en viktig del av stente gener så liten som mulig, noe en bare kan vurdering av sikkerheten for et preparat, og flere oppnå ved å begrense bruken av antibiotika gene preparater har ikke fått godkjenning eller bare relt.» begrenset godkjent bruksområde med henvisning til faren for økt resistensutvikling. SLK legger også Om riktigere antibiotikabruk rekvireringsrestriksjoner på nye eller gamle prepa Om riktigere bruk av antibiotika skriver gruppa rater der det synes nødvendig for å motvirke unød blant annet: «Arbeidsgruppen mener at riktig bruk vendig bruk. Videre er man restriktiv til spesielt av antibiotika til dyr bl.a. er avhengig av tilgang på godkjenningsfritak for antibiotika til veterinærme vitenskapelig basert informasjon. Et viktig virke disinsk bruk. middel i denne sammenhengen vil være å etablere et produsentnøytralt legemiddelinformasjonssen SLK søker råd hos sine rådgivende grupper i anti ter i veterinærmedisinen på permanent basis etter biotikaspørsmål og veterinærspørsmål (som har ett samme modell som de sentra som er opprettet i felles medlem) og hos Arbeidsgruppen for antibio humanmedisinen (RELIS). For øvrig må Norges tikaspørsmål (AFA) under legeforeningen. Gruppa veterinærhøgskole, via Institutt for farmakologi, har utarbeidet en liste over antibiotika som ikke mikrobiologi og næringsmiddelhygiene i samar bør godkjennes til generell veterinærmedisinsk beid med de kliniske instituttene, fortsatt påta seg bruk av hensyn til faren for resistensutvikling på ansvar for informasjon, veiledning og oppdatering humansiden. for riktig bruk av antibiotika hos veterinærstanden generelt. 2.9.2 Tilsyn med smittevern og antibiotikarekvirering Forskning vil kunne øke muligheten for å stille mer Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten pålegger 41 Statens helsetilsyn og fylkeslegene å føre overod på høring en forskrift med forslag om forbud mot net faglig tilsyn med helsetjenesten og helseperso all bruk av antibiotika i for. Forslaget innebærer at nell, herunder med legers og tannlegers det ikke vil bli gitt tillatelse til bruk av noen nye antibiotikarekvirering. Som et ledd i tilsynsvirk forantibiotika, at godkjenningen av sinkbacitracin somheten har Statens helsetilsyn bestemt at fylkes blir trukket tilbake, og at det midlertidige forbudet legene som felles tilsynsoppgave i 1999 skal føre mot virginiamycin gjøres permanent. Landbruks tilsyn med smittevern i helseinstitusjoner. Erfaring departementet har også bedt Veterinærinstituttet ene fra tilsynet vil gi grunnlag for rådgivning på avgi en rapport om koksidiostatika innen utgangen området. Statens helsetilsyn har også en viktig av året. funksjon som rådgiver for helsevesenet og utgir blant annet ei rekke veiledere som setter faglige 2.9.3 Dyr og næringsmidler standarder på ei rekke områder. EØS-avtalens vedlegg I («veterinæravtalen») Norge har forhandlet ferdig med EU en utvidelse Direktoratet for arbeidstilsynet fører tilsyn med av EØS-avtalens vedlegg I om handel med levende sykehusenes forhold i det systematiske helse, miljø dyr og animalske næringsmidler. Utvidelsen trådte og sikkerhetsarbeidet (internkontroll HMS), her i kraft 1. januar 1999. Avtalen innebærer at blant under etter alle relevante forskrifter til arbeidsmilj annet at mulighetene for grensekontroll av animal øloven, inkludert forskrift om vern av ske næringsmidler i det vesentligste falle bort. arbeidstakere mot farer ved arbeid med biologiske faktorer. Helsemessige konsekvenser Ei gruppe under Statens næringsmiddeltilsyns Med dagens lovverk vil Statens dyrehelsetilsyns vitenskapelige komité har vurdert de helsemessige muligheter for å påvirke og styre veterinærenes konsekvenser av avtaleutvidelsen [35] . Gruppa rekvirering ligge i kunnskapsformidling og ved å gi mener bl.a. at kjøtt, melk og egg er de viktigste ani føringer for hva Dyrehelsetilsynet anser som «god malske næringsmidler som kan overføre resistente veterinærskikk» . bakterier til mennesker. Resistente bakterier er vanligere hos husdyr i EU enn i Norge, men det er I forslaget til ny veterinærlov ligger det muligheter usikkert om forekomsten i næringsmidler er til å styre veterinærenes legemiddelbruk sterkere høyere. Det er videre høyere forekomst i EU av ved at Landbruksdepartementet får muligheter til å sykdom forårsaket av resistente bakterier, men det gi forskrifter som regulerer veterinærers bruk mangler epidemiologiske studier som kan si av legemidler, hvilken betydning importerte matvarer har. forby rekvirering og bruk av enkelte legemid Gruppa konkluderer at det er «mulig» at endret ler, og importmønster kan endre smittepresset av resi muligheten til å frata en veterinær rekvisisjons- stente bakterier. retten dersom rekvireringen er uforsvarlig eller i strid med lov eller forskrift. Antibiotika i husdyrholdet Gruppa uttaler videre: «Bruk av antibiotika i hus Regelverket vedrørende forvarer er harmonisert dyrholdet har ført til utvikling av resistens både med EUs regler, men Norge har unntak for hos bakterier som kan gi sykdom hos mennesker bestemmelser om antibiotika, vekstfremmende og hos bakterier i menneskets normalflora. Mens stoffer, koksidiostatika og andre legemidler. Bare den medisinske betydningen av resistens hos syk sinkbacitracin er nå godkjent for tilsetning til domsfremkallende bakterier (salmonellabakterier enkelte forblandinger i Norge, og det benyttes og andre) i næringsmidler er kjent, er betydningen svært lite: 27 kg i heile 1997 og ingenting i de tre av forekomst av resistente bakterier fra dyrs eller første kvartalene av 1998. menneskers normalflora i næringsmidler ennå uklar. Undersøkelser gir grunnlag for å frykte at Avoparcin ble midlertidig forbudt som fortilsetning slike bakterier kan overføre sine resistensgener til av Landbruksdepartementet i 1995 og permanent tarmbakterier hos mennesker. Det er vist at overfø fra 1996, etter innspill fra bl.a. Statens helsetilsyn. ring av slike gener lett skjer hvis forskjellige bakte Virginiamycin ble midlertidig forbudt fra 1998 pga. rier blandes.» mistanke om kryssresistens mot viktige human medisinske antimikrobielle midler. Statens land Resistente bakterier hos dyr brukstilsyn følger situasjonen bl.a. i forhold til «Vi vet at det er blitt importert mat som kan inne eventuell resistensutvikling ved bruk av koksidios holde tarmbakterier med for oss uvanlige resi tatika, og innhenter faglige råd fra Veterinærinsti stensmønstre. Dette ble dokumentert i forbindelse tuttet. med shigellautbruddet i 1994, da det ble påvist vari anter av E coli med resistensmønstre som tidligere Landbruksdepartementet har i januar 1999 sendt ikke har vært påvist i vårt land. Det er delvis en 42 svært omfattende bruk av antibiotika som vekst kan ikke utelukkes. Konsekvensene av dette samt fremmende fortilsetningsmiddel i land utenom det forhold at det er mulig å fremstille genmodifi Norden. Også i Norge er det imidlertid problemer serte matplanter uten antibiotikaresistensgener, med resistente bakterier hos husdyr, særlig hos gjør at vi vil tilråde at genmodifiserte matplanter gris, mens situasjonen er god når det gjelder for med antibiotikaresistensgener som gir resistens eksempel mastittbakterier hos ku.» eller kryssresistens mot antibiotika som benyttes terapeutisk, prinsipielt ikke tillates. Mulig overfø Resistente bakterier i næringsmidler ring av antibiotikaresistens fra mikroorganismer «Forekomsten av resistente bakterier i nærings beregnet for mat representerer trolig en langt midler er neppe dokumentert skikkelig i noe land, større risiko enn hva tilfellet er for genmodifiserte men i Danmark er det startet et omfattende arbeid planter. Vi vil derfor tilråde at bruk av antibiotikare for å kartlegge dette. Foreløpige resultater indike sistensgener i mikroorganismer beregnet for mat rer en større forekomst av resistente bakterier i heller ikke tillates.» importerte enn i danske næringsmidler. Gruppen antar, men kan foreløpig ikke dokumentere, at fore Statens forurensingstilsyn har fått utført undersø komsten av antibiotikaresistente bakterier i kelser som kan danne grunnlag for forvaltningen næringskjeden er høyere i mange andre land enn i av spørsmål om utsetting av genmodifiserte orga Norge.» nismer [38,39] . Overvåkingsprogram Statens forurensingstilsyn har satt i gang et arbeid Statens næringsmiddeltilsyn har foreslått et over om bruk av antibiotikaresistensmarkørgener i gen våkingsprogram for antibiotikaresistente bakterier modifiserte mikrober. Dokumentet handler om i ulike næringsmidler. Gruppa kommenterer dette risiko ved bruk av ulike markørgener og redegjør slik: «Det er sterkt behov for en bedret kartlegging for bruk av alternative markørgener. Dokumentet av situasjonen i Norge, både hos levende dyr og i skal etter planen bli en faglig anbefaling til EU næringsmidler. Metodikker m.m. er ikke avklart, kommisjonen om hvordan søknad om utsetting av og det vil ta tid før en kan danne seg et godt bilde slike mikrober skal behandles. av den reelle situasjonen. Det bør i første rekke legges mer innsats i kartlegging av situasjonen i Miljømyndighetene arbeider for forbud mot bruk våre egne husdyrbesetninger for å få en oversikt av antibiotikaresistensmarkørgener på en rekke over situasjonen hos de dyr som danner grunnlaget internasjonale arenaer, bla. i EU, OECD og under for de næringsmidlene som finnes i det norske Biodiversitetskonvensjonen. Den siste tida har markedet. Ved undersøkelse i detaljleddet bør en temaet vært kraftig debattert i EU. Østerrike og starte med produkter der en antar at problemet Frankrike har forbudt produkter med slike gener. kan være stort, og/eller der næringsmidler fra andre land kan antas å ha en høyere forekomst. Annet Aktuelle eksempler er fjærfekjøtt og svinekjøtt.» Forskrift om deklarering og merking av mikrobio logiske produkter ble vedtatt i 1998. Her stilles det Veterinærforeningen har engasjert seg sterkt mot bl.a. krav om at produsenter og importører av slike utvidelsen av EØS-avtalen, blant annet fordi fore produkter skal gi opplysninger om mikroorganis ningen mener den vil øke risikoen for import av mene i de enkelte produktene er resistente mot resistente bakterier til Norge med dyr eller animal visse antimikrobielle midler. Dersom mikroorga ske matvarer [36,37] . nismene i slike produkter er resistente, vil Statens forurensningstilsyn med hjemmel i produktkon Genmodifiserte organismer trolloven vurdere om produktet skal forbys. Stortinget vedtok i juni 1997 å forby produksjon, import og omsetning av alle genmodifiserte pro Statens næringsmiddeltilsyn har gitt forskrifter dukter som inneholder gener som koder for anti som ikke tillater omsetning av næringsmidler ved biotikaresistens og å arbeide for et internasjonalt funn av restmengder av antibiotika. forbud på dette området. Ifølge EØS-avtalen skal alle genmodifiserte produkter som er godkjent i EU, også kunne omsettes i Norge. Regjeringen har 2.10 Litteratur på grunnlag av stortingsvedtaket likevel besluttet å forby tre produkter som er godkjent i EU. 1. Hasseltvedt V. Infeksjoner forårsaket av penicillinresi stente pneumokokker (PRP) og vankomycinresistente SNTs vitenskapelige komité har vurdert spørsmå enterokokker (VRE). SHE-nytt 1998; 2: 6. let. Etter en risikovurdering konkluderer komi 2. Hasseltvedt V, Lystad A. Sykdom forårsaket av MRSA i Norge, 1.1.95 - 15.10.98. MSIS-rapport 1998; 26: 42. teen: «Overføring av antibiotikaresistens fra 3. Aavitsland P, Nilsen 0. Betalaktamaseproduserande genmodifiserte matplanter til mikroorganismer gonokokkar (PPNG) i 1997. Resistens 1998; 2: 6. 43 4. Heidal E, Sandven P. Resistens ved tuberkulose i Norge infections in primary care: comparison with computed 1995-96. Resistens 1998; 2: 3. tomography. Fam Med 1996; 28: 183-8. 5. Digranes A, Solberg CO, Sjursen H, Skovlund E, 25. Lindbæk M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Randomised, Sander J. Antibiotic susceptibility of blood culture isola double blind, placebo controlled trial of penicillin V and tes of Enterobacteriaceae from six Norwegian hospitals amoxycillin in treatment of acute sinus infections in 1991-1992. APMIS 1997; 105: 854-60. adults. BMJ 1996; 313: 325-9. 6. Aavitsland P, Lystad A. Norsk overvakingssystem for 26. Bærheim A. Single-dose versus five-day treatment with resistens hos mikrobar (NORM). Resistens 1998; 2: 16. trimethoprim for the acute dysuria/pyuria syndrome in 7. www.earss.rivm.nl women. Scand J Prim Health Care 1987; 5: 87-90. 8. Bronzwaer SLAM, Sprenger MJW. A surveillance 27. Straand J, Rokstad K, Heggedal U. Drug prescribing for system for Europe. BMJ 1998; 317: 615. children in general practice. A report from the Møre & 9. Løvseth A, Kruse H. Kartleggingsprogram - impor- Romsdal Prescription Study. Acta Paediatr 1998; 87: terte næringsmidler høsten 1997. Oslo: Veterinærinsti 218-24. tuttet, 1998. 28. Straand J, Rokstad KS, Sandvik H. Prescribing systemic 10. Kruse H. Kartlegging av forekomst av antibiotikaresi antibiotics in general practice. A report from the Møre stente bakterier i norsk kjøtt og kjøttprodukter. Oslo: & Romsdal Prescription Study. Scand J Prim Health Veterinærinstituttet, 1998. Care 1998; 16: 121-7. 11. Norsk Medisinaldepot. Legemiddelforbruket i Norge 29. Kruse H. The use of avoparcin as a feed additive and 1993-1997. Oslo: Norsk Medisinaldepot, 1998. the occurrence of vancomycin resistant Enterococcus 12. Bergan T, Bruun JN, Digranes A, Lingaas E, Melby XX, spp. in poultry production. Oslo: Norges veterinærhøg Sander J. Susceptibility testing of bacteria and fungi. skole og Veterinærinstituttet, 1995. Scand J Infect Dis 1997 (supplementum 103): 1-36. 30. Simonsen GK, Olsvik 0, Sundsfjord A Punktprevalens 13. Sandven P, Caugant D. Tuberkulose i Arkhangelsk og undersøkelse av vankomycinresistente enterokokker. Murmansk. Resistens 1998; 1: 3. Resistens 1998; 2: 34. 14. Gruppe for kvalitetsutvikling i helsetjenesen. Sår hals - 31. Lunestad BT, Samulesen 08, Fjelde S, Ervik A Photos piller, trøst eller begge deler? Oslo: Allmennpraktise tability of eight antibacterial agents in seawater. Aqua rende legers forening og Norsk selskap for allmenn culture 1995; 134: 217-25. medisin, 1999. 32. Samuelsen 08, Lunestad BT, Ervik A, Fjelde S. Stabi 15. Legemiddelkomitéen. Veiledning i antibiotikabruk, lity of antibacterial agents in an artificial marine aqua Regionsykehuset i Trondheim. Trondheim: Regionsy- culture sediment studied under laboratory conditions. kehuset i Trondheim, 1998. Aquaculture 1994; 126: 283-90. 16. Legemiddelkomitéen. Veiledning i bruk av antibiotika. 33. Samuelsen 08, Solheim E, Lunestad BT. Fate and Bergen: Haukeland sykehus, 1996. microbiological effects of furazolidone in a marine aqua 17. Høiby EA, Sandven P, Lassen J, Kvaløy S, Vorkinn E, culture sediment. Sei Total Environ 1991; 108: 275-83. Holte H, Aas N, Giercksky K-E, Danielsen S, Wæhre H, 34. Landbruksdepartementets arbeidsgruppe for vurde Rindal R, Aune H, Kongsgaard U, Kristensen G, Slørdal ring av antibiotikabruk. Vurdering av antibiotikabruk til L, Vilberg A, Hov A, Nordal H. Antimikrobielle midler. dyr. Oslo, 1997. Grunnlag for fornuftig bruk. Oslo: Det Norske Radium 35. SNTs vitenskapelige komité. Helsemessige konsekven hospital og Statens institutt for folkehelse, 1997: 1-224. ser av en mulig utvidelse av EØS-avtalens vedlegg I. 18. Statens legemiddelkontroll. Terapianbefalinger: bruk Oslo: Statens næringsmiddeltilsyn, 1997. av antibakterielle midler til produksjonsdyr. Nytt om 36. Skjerve E, Grønstøl H, Rimstad E, Sandvik O, Skulberg legemidler 1998; 21 (supplement 1): 1-71. A. Matvarekvalitet, dyrehelse og internasjonal handel. 19. Bjartveit K, Eilertsen E, Heidal E, Sandven P, Øvreberg NorVetTidsskr 1996 (supplement 6B): 1-219. K. Kontroll av tuberkulose. Håndbok for kommunehel- 37. Hellesnes I. Utvidelse av EØS-avtalens vedlegg I. Med setjenesten. 3. utg. IK-2551. Oslo: Statens helseundersø en vurdering av foreslåtte endringer og kompensato kelser og Statens helsetilsyn, 1996. riske tiltak på næringsmiddelområdet. Oslo: Den 20. Statens institutt for folkehelse og Statens helsetilsyn. norske veterinærforening, 1998. Smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner. 38. Kruse H, Jansson J. The use of antibiotic resistance IK-2532. Oslo: Statens institutt for folkehelse og Statens genes as marker genes in genetically modified orga helsetilsyn, 1996. nisms. 97:03. Oslo: Statens forurensingstilsyn, 1997. 21. Nøkleby H, red. Veiledning om vaksinasjon, 1998. Oslo: 39. Wiik R, Myhrvold AN, Larsen HS. Åpen bruk av natur Statens institutt for folkehelse, 1998. lige og genmodifiserte mikroorganismen Status og 22. Blystad H, red. Smittevernhåndbok for kommunehelse framtidsperspektiver. 97:17. Oslo: Statens forurensings- tjenesten 1999-2000. Oslo: Statens institutt for folke tilsyn, 1997. helse, 1998. 40. Forskrift om systematiske helse, miljø og sikkerhetsar 23. Melbye H, Aaraas I, Fleten N, Kolstrup N, Mikalsen JI. beidet (Internkontrollforskriften), kgl.res. 6. desember Nytten av å teste C-reaktivt protein ved mulig nedre 1996. luftveisinfeksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 41. Forskrift om vern av arbeidstakere mot farer ved arbeid 1610-5. med biologiske faktorer (bestnr. 550), kgl.res. 19. 24. Lindbæk M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Use of symp desember 1997. toms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus 44 Del 3: Internasjonale planer og anbefalinger

3.2.2 Antibiotika til matproduserende dyr

3.1 Innledning Dette var temaet på et ekspertmøte i WHOs regi i Berlin oktober 1997 [2] . Bakgrunnen for møtet var Det siste tiåret har resistens vært tema for ei rekke bekymring over bruken av antibiotika til matprodu utredninger og resolusjoner i land vi kan sammen serende dyr, selv om det er uklart hvor stor betyd likne oss med og i internasjonale organer. Neden ning dette har for folkehelsa. Man slo fast at for gir vi et sammendrag av og utdrag fra (vår antibiotika brukes i utstrakt grad i husdyr-, fiske oversettelse) de nyeste og viktigste. Vi forsøker og planteproduksjonen. Formålet med møtet var ikke å gi noen fullstendig oversikt over de enkelte derfor todelt. Man skulle finne en internasjonal lands ulike strategier, programmer, systemer og konsensus om de prioriterte medisinske proble tiltak, men gjengir noen som vi mener kan ha mer som følge av bruk av antibiotika i husdyrhol særlig relevans for norske forhold. det, og man skulle gi WHO anbefalinger om de neste steg mot utvikling av retningslinjer for kon troll og avgrensning av utviklingen av medisinsk

3.2 Verdens helseorganisasjon relevant resistens hos matproduserende dyr. (WHO) Møtet ga ei rekke anbefalinger om generelle

3.2.1 Verdenshelseforsamlingen 1998 forhold, resistensovervåking, antibiotikabruk og Verdenshelseforsamlingen drøftet resistens i 1995 forskning, blant annet: og på ny i 1998. 16. mai 1998 vedtok Verdenshelse- « • Bruk av antimikrobielle middel som vekstfrem forsamlingen en resolusjon [1] der medlemslan- mer til dyr bør opphøre dersom middelet dene sterkt oppfordres til å: benyttes terapeutisk til mennesker, eller «1 oppmuntre til utvikling av bærekraftige syste dersom det er kjent for å selektere for kryssre mer for å oppdage antibiotikaresistente patoge sistens mot midler som benyttes i humanmedi ner og dermed øke oppmerksomheten om sinen. antibiotikaresistens, og monitorere volumet av • Landene bør undersøke og overvåke prevalen og mønsteret for bruk av antibiotika og innvirk sen av resistente bakterier i matproduserende ningen av kontrolltiltak; dyrepopulasjoner og animalske næringsmidler. 2 utvikle utdanningsprogram for profesjonelle og • Overvåking bør starte med vakttårnsprosjek lekfolk for å oppmuntre til riktig og kostnadsef ter av isolater som allerede samles inn i fektiv bruk av antibiotika; samband med andre sykdomskontrollprogram 3 forbedre praksiser for å forebygge spredning av mer (f. eks. Salmonella), de større terapeutiske infeksjoner og dermed spredning av resistente antibiotika og isolater fra svin og kylling. patogener og å fremme riktig antibiotikabruk i • Overvåkingsprogrammer for antimikrobiell helseinstitu-sjoner og i samfunnet, og å redu resistens hos isolater fra matdyr og animalske sere bruken av antibiotika til matproduserende næringsmidler må gi mulighet for å sammen dyr; holde data fra dyr, mat og mennesker.» 4 utvikle tiltak for å beskytte helsepersonell mot Rapporten gir så ei rekke detaljerte råd om utfor farene ved resistente patogener; ming av de nasjonale overvåkingsprogrammer. 5 utvikle tiltak for å forby utlevering av antibiotika uten resept fra kvalifisert helsepersonell; Rapporten foreslår at landene undersøker antibioti 6 forsterke lovgivningen for å forebygge produk kabruken til dyr og utformer en nasjonal politikk. sjon, salg og distribusjon av etterlikninger av Denne må følges opp med utdanning av rekvirenter antibiotika og hindre salg av antibiotika på det og bønder, rekvireringsregler, standarder for hus uformelle markedet; dyrhold og tiltak som tar sikte på at regelverket 7 sette i verk tiltak for å oppmuntre til redusert håndheves. bruk av antibiotika til matproduserende dyr». 45

3.2.3 Strategier for forebygging antibiotika, publikum i generell hygiene og for I en artikkel i WHOs uketidsskrift i november 1997 deler og ulemper ved antibiotika, og labora [3] foreslår organisasjonen fire tiltak for å senke toriepersonell i påvisning av bakteriene og hastigheten i framvekst og spredning av antibioti resistenstesting. karesistens: Innføring av tekniske nyvinninger, særlig for « • Overvåking for å definere utbredelsen av resis enklete diagnostiske tester som kan gi diagno tens blant ulike patogener og i ulike populasjo sen mens pasienten er hos legen. ner for å kunne tilpasse behandlingsstrategier Overvåking av resistens og antibiotikabruk. og nasjonal legemiddelpolitikk, og for å kunne Lover som hindrer at helsepersonell tjener måle suksessen til intervensjonstiltak. penger på rekvirering av antibiotika, som • Utdanning av beslutningstakere, rekvirenter, stopper reseptfritt salg av antibiotika, og som helsepersonell og publikum for å redusere hindrer at antibiotika av dårlig kvalitet kommer overforbruk og misbruk av antibiotika. på markedet. • Lovregulering for å sikre maksimal tilgjengelig Forskning for blant annet å optimalisere het og kvalitet av antibiotika i alle markeder i bruken av antibiotika, for å utarbeide bedre ret verden, tilskyndelse og overholdelse av patent ningslinjer, og for å utvikle tiltak som kan kon lover, og kontroll med uetisk reklame for anti trollere resistens. biotika. • Forskning: Undersøkelse av kostnader forbun 3.2.4 Resistensovervåking i Europa det med resistens og kostnadseffektivitet ved WHO arrangerte i desember 1997 et møte i Verona deteksjon av resistens. Sammenholding av labo om resistensovervåking i Europa [s]. De viktigste ratoriedata om resistens med behandlingsresul konklusjonene fra møtet var: tat. Utvikling av nye midler med nye « • Kommunikasjonen mellom overvåkingsnett virknings-mekanismer. » verk for resistens og nasjonale og regionale beslutningstakere må styrkes og utnyttes. Mye I februar 1998 fulgte lederen for smittevernavde brukbar informasjon om antimikrobiell resis lingen i WHO og hans medarbeider opp denne tens blir allerede generert i Europa. Denne artikkelen med en ny artikkel i tidsskriftet Science informasjonen når imidlertid ikke fram til de [4] . Her legger de fram en strategi i tre punkter for personene som er ansvarlige for å utvikle og kontroll med resistensproblemet: implementere den nasjonale antibiotikapolitik For det første må man få mer fornuftig bruk av ken og andre retningslinjer for helsetjenesten. antibiotika i medisinen. Laboratoriene må • Et nøkkelelement i gode overvåkingsprogram kunne isolere bakteriene, teste antibiotikaføl mer for antimikrobiell resistens er vekten som somhet og raskt formidle svaret til klinikeren. legges på veldefinert og implementert kvalitets Laboratoriene bør delta i eksterne kvalitetssi sikring for å sikre gyldighet, kvalitet og sam kringssystemer. Empirisk behandling, det vil si menliknbarhet av de genererte data. Det er behandling før eller uten mikrobiologisk diag behov for å harmonisere kvalitetssikringsstan nose, må følge retningslinjer som blir oppdatert darder i Europa. med jevne mellomrom. De må bygge på overvå • Det er nødvendig med tilstrekkelig støtte til king av de lokale resistensforholdene. Man må utdanningsprogrammer i mikrobiologi og epi ha et system for å overvåke at helsepersonell demiologi, laboratorieinfrastruktur og dataana følger retningslinjene. lyse og -kommunikasjon. Man kan gjøre For det andre må man redusere bruken av anti fremskritt ved å utnytte de talenter og den kapa biotika utenfor medisinen. Antibiotika må bare sitet som allerede fins i Europa og ved å styrke utleveres mot resept fra kvalifisert helseperso denne kapasiteten gjennom utdanning og utvik nell. Rekvirenten må ikke ha økonomiske inter ling av regionale partnerskap under forutset esser i salget av antibiotika. Man må bekjempe ning av at økonomisk støtte er tilgjengelig. forfalskete og dårlige antibiotika og selvmedi • Utvikling og spredning av antimikrobiell resis kasjon. tens kan ikke håndteres av land eller grupper For det tredje må man redusere spredningen av som arbeider isolert. Koordinering og samar resistente mikrober. De samme smittevernprin- beid som omfatter heile Europa er kritiske ele sippene gjelder ved resistente bakterier som menter i effektive tilnærminger. Flere ved andre bakterier. Smitteverntiltak bør for drøftinger er nødvendige for å utvikle samar sterkes i alle land. beid mellom eksisterende overvåkingspro grammer for antimikrobiell resistens.» Forfatterne innrømmer at denne strategien ikke er ny eller grensesprengende, og de peker på fem hjelpemidler for å implementere strategien: Utdanning av helsepersonell i korrekt bruk av 46 tiltak gruppa foreslår og ta hensyn til de implikasjo

3.3 Den europeiske union (EU) ner rådene får.»

3.3.1 Københavnerklæringen Etter et initiativ fra den danske helsedirektøren 3.3.3 Den økonomiske og sosiale komité anbefalte EUs helsedirektører å styrke arbeidet Den økonomiske og sosiale komiteen skal repre mot resistens. Som en start på dette arbeidet arran sentere forbrukerne i EU-landene. Komiteen har gerte den danske regjeringen en europeisk konfe ingen formell beslutningsmyndighet, men skal ranse i København 7.-10. september 1998. uttale seg om saker som behandles av myndighets Konferansens slutterklæring [6] og bakgrunnsdo organene i EU. I september 1998 vedtok komiteen kumentene gir ei rekke anbefalinger. Hovedanbefa en uttalelse om resistens som trussel mot folke lingene er: helsa [7] . Man forklarer her først fenomenet resis « • Den europeiske union og medlemslandene må tens og dets årsaker, beskriver de pågående anerkjenne at antibiotikaresistens er et stort initiativer for å bekjempe problemet og foreslår europeisk og globalt problem. framtidige tiltak på nasjonalt nivå og unionsnivå. • Farmasøytiske firma bør oppfordres til å utvikle Blant anbefalingene er følgende: nye antibiotika, men disse vil ikke løse proble mene i den nærmeste fremtid. Antibiotikabruk til mennesker og dyr: god praksis • Den europeiske union og medlemslandene bør « • Kommisjonen bør oppmuntre til og støtte utvik sette opp et europeisk overvåkingssystem for lingen av retningslinjer i alle medlemslandene antibiotikaresistens. for fornuftig antibiotikabruk innen human- og • Den europeiske union og medlemslandene veterinærmedisinen. Retningslinjene bør regel trenger å samle data om forsyning og forbruk messig oppdateres med bakgrunn i ny vitenska av antibiotika. pelig kunnskap og klinisk erfaring og bør • Den europeiske union og medlemslandene bør tilpasses den lokale antibiotikapolitikken og oppfordre til å ta i bruk en rekke tiltak for å resistensforholdene. Selv om slike retningslin fremme fornuftig bruk av antibiotika. jer bare skal betraktes som anbefalinger og • Den europeiske union, medlemslandene og støtte for beslutninger heller enn strenge regu nasjonale forskningsråd bør prioritere koordi leringer som kunne innskrenke legers terapeu nert forskning om antibiotikaresistens. tiske muligheter, er det viktig å overvåke hvor • Man bør finne en måte å vurdere fremdriften i godt retningslinjene overholdes. oppfølgingen av disse anbefalingene og forsla • Fornuftig bruk av antibiotika vil best sikres gene på.» dersom reseptfritt salg unngås. Derfor bør man gå imot forsøk på å ta bort reseptstatus på anti Den danske helseministeren tar nå med seg doku biotika. Rekvirering må, med andre ord, fortsatt mentet til sine kolleger i EUs ministerråd. Oppføl være en sak for leger og veterinærer. gingen vil skje blant annet i forhold til EU-kommi • Bruk av antibiotika til dyr må begrenses til vele sjonens forsknings- og folkehelseprogrammer. tablerte veterinærmedisinske formål.» Antakelig vil Københavnerklæringen markere et Overvåking av antibiotikabruk vendepunkt i EUs innstilling til resistensproble « • Det er avgjørende med en vedvarende oversikt mene. Det er ventet at EU heretter vil legge mer over volumet og mønsteret av antibiotikabruk. vekt på resistens-problemene, bl.a. i forhold til Følgelig må hvert medlemsland sette opp syste regulering av legemidler og forantibiotika. mer som kan samle og analysere relevant infor masjon.»

3.3.2 Arbeidsgruppe « • I tillegg til nasjonale systemer, må det etableres I lys av blant annet Københavnerklæringen har EU et europeisk samlingspunkt for koordinering og kommisjonens 24. generaldirektorat høsten 1998 utveksling av informasjon fra medlemslandene.» satt ned ei tverrfaglig arbeidsgruppe på området bruk av antibiotika. Gruppa skal blant annet «foreta Overvåking av resistens en vitenskapelig evaluering av den nåværende situ « • For å overvåke og analysere den nasjonale og asjonen vedrørende utbredelse og utvikling av anti den europeiske resistenssituasjonen må det eta mikrobiell resistens og undersøke implikasjonene bleres nasjonale overvåkingssystemer for resis for humanhelse og dyrehelse, særlig vedrørende tens, jf de ovenfor foreslåtte systemene for utvikling og håndtering av infeksjonen Gruppa skal overvåking av antibiotikabruk. Systemene bør evaluere faktorer som forårsaker dagens situasjon, inkludere data om resistens hos bakterier fra undersøke måter å influere eller kontrollere utvik dyr. Resistens bør overvåkes i sykdomsfram lingen av antimikrobiell resistens på og gi anbefa kallende bakterier, zoonotiske bakterier og linger basert på vitenskapelige bevis. Gruppa skal indikatorbakterier. Samlet overvåking av resi også gi råd om overvåking av resultatene av de stensmønstre i mennesker og dyr kan legge til 47 rette for større forståelse av samhandlingen Utdanning og andre tiltak mellom økologiske systemer og gi en plattform « • Én enkelt myndighet iEU (European Medici- for forskingssamarbeid. Systemet må kunne gi nes Evaluation Agency, EMEA, som inkluderer et presist bilde av det nasjonale problemet og, EØS-landene og de sentral- og østeuropeiske med tanke på sammenlikninger, dekke ekstern landene) må bli ansvarlig for søknader om mar kvalitetssikring av laboratoriemetoder. Ved kedsføringstillatelse for antibiotika for bruk til utviklingen av systemet kan de første tiltakene mennesker og dyr. Konseptet med en sentrali for eksempel konsentreres om overvåking av sert prosedyre må utvides.» meticillinresistente gule stafylokokker, vanko « • Antibiotikaresistens bør betraktes som en indi mycinresistente enterokokker, penicillinresi- rekte bivirkning av antibiotika. Etter at et lege stente pneumokokker og multiresistente middel har fått markedsføringstillatelse, må gramnegative bakterier fra blodkulturer. Med- resistensforholdene overvåkes som en spesi lemslandene bør rapportere om utviklingen i fikk del av overvåkingen av manglende virk resistens minst ei gang i året.» ning av legemidlet.» « • I tillegg til de nasjonale overvåkingssystemene « • Kommisjonen bør ta initiativ til og støtte en må det etableres et europeisk samlingspunkt multimediakampanje i regi av medlemslandene som blant annet skal samle og analysere infor for å informere publikum om infeksjoner, masjon fra medlemslandene og sikre full sam hygiene og antibiotika, slik at man styrker opp menliknbarhet mellom de nasjonale data.» merksomheten om antibiotika og gjør publi kum (for eksempel foreldre, lærere og Smittevern i helseinstitusjoner skolebarn) kjent med fakta. « • Alle medlemsland bør utvikle nasjonale standar • Medlemslandene bør aktivt støtte aktivitetene der for smittevern i helseinstitusjoner. Dersom til smittevernavdelingen i Verdens helseorgani man allerede har slike, bør de gjennomgås med sasjon og dens Antibiotic Resistance Monito tanke på å minimalisere spredningen av resi ring-program.» stente bakterier. I denne sammenheng bør man også vurdere kvalitetskontrollsystemer som inkluderer lokal overvåking av resistensmøn 3.4 USA stre, antibiotikabruk og opplæringsaktiviteter. Infeksjonskontrollprogrammer som inkluderer 3.4.1 Institute of Medicine en velutdannet hygienekomité, bør være en Institute of Medicine er kongressens medisinske sentral del av god sykehusdrift og bør få til utredningsinstitutt. Instituttet har et Forum on strekkelige ressurser.» Emerging Infections som i 1997 diskutere problem områder og mulige løsninger vedrørende resistens Forskning [B] . Bakgrunnen var at resistensproblemet i USA « • Det er et presserende behov for bedre forstå så ut til å øke stadig raskere samtidig som man else av de risikofaktorene som er involvert i hadde stadig færre virksomme antibiotika tilgjen framveksten og spredningen av antibiotikare gelig. Innledningsvis peker rapporten fra arbeids sistens. Man bør prioritere forskning som: møtet blant annet på følgende forhold i USA: • anslår risikoen for at de enkelte antibiotika skal Mer enn 90% av gule stafylokokk-stammer er resi miste sin effektivitet pga. resistens gjennom å stente overfor penicillin og liknende antibiotika. gjøre kvantitative studier av utvikling av resis Det er en alarmerende økning i hyppigheten av tens i en bakteriepopulasjon og gjennom å for sykehusinfeksjoner med vankomycinresistente bedre utformingen av kliniske studier, enterokokker. • forbedrer vår forståelse av smittsomheten av I noen områder av USA er heile 40% av pneumo- resistente bakterier i ulike økologiske nisjer, for kokkstammer delvis eller fullstendig resistente eksempel i pasienter i og utenfor sykehus, i overfor penicillin. ulike dyrepopulasjoner og i miljøet, Resistente bakterier medfører kostnader på 35 • studerer innvirkningen av ulike antibiotika milliarder kroner årlig i USA. bruksvaner for utviklingen av resistens i de enkelte medlemslandene, Arbeidsmøtet diskuterer og gir forslag til mulige • resulterer i antibiotikaregimer (dose og varig (og alternative) tiltak på flere områder: het) som er optimale med tanke på å redusere Overvåkingssystem for antibiotikaresistens og risikoen for resistensutvikling, for antibiotikaforbruk må opprettes og ses i • utvikler nye hurtigtester som setter allmennle sammenheng. gen i stand til enkelt å identifisere hvilken NCCLS-retningslinjene for resistensbestem- mikrobe som er årsak til sykdommen og til å melser må distribueres videre og oppdateres bestemme dens resistens, og oftere enn nå. • utvikler nye, effektive vaksiner mot bakterier.» Sammenhengen mellom antibiotikabruk i land- 48 bruket og resistens hos mennesker må stude Delmål A: Utvikle, evaluer og spred utstyr for å res nærmere. identifisere og forstå framvoksende Alle relevante fagmiljøer må gå sammen om å smittsomme sykdommer. lage samlete retningslinjer for antibiotikabe Delmål B: Identifiser atferd, miljøfaktorer og handling. Disse må innføres vidt og jevnlig opp vertsfaktorer som øker risikoen for dateres. smittsomme sykdommer og deres føl- Man må ta i bruk ulike strategier for å påvirke getilstander. holdninger og atferd til alle dem som er invol Delmål C: Utfør forskning for å utvikle og evaluere vert i antibiotikaproblemet for å oppnå fornuftig smittevernstrategier på de ni problem- bruk av antibiotika. områdene. Risikoen ved ufornuftig bruk av antibiotika må kvantifiseres. Infrastruktur og utdanning Det må forskes mer på effekten på behandlings Hovedmål III: Infrastruktur og utdanning. Stryk resultatet av kortere antibiotikakurer og andre den offentlige smitteverninfrastrukturen som doseringer som et grunnlag for å oppdatere ret støtte for overvåking, forskning og innføring av ningslinjer og preparatomtaler. smitteverntiltak. Delmål A: Styrk den epidemiologiske kapasiteten

3.4.2 Centers for Disease Control and og laboratoriekapasiteten. Prevention (CDC) Delmål B: Forbedre CDCs muligheter til å kom- Smittevernplan munisere elektronisk med statenes og CDC er USAs folkehelseinstitutt og har smittevern fylkenes helseråd, grensestasjonene, som en av sine hovedoppgaver. Instituttet er et helsepersonell og andre. nasjonalt og internasjonalt høyt respektert faginsti Delmål C: Styrk landets muligheter til å iverksette tutt som ikke har vedtaksmyndighet fastsatt i lov, tiltak mot komplekse smitteverntrusler men som samarbeider med og gir råd til føderale i USA og internasjonalt, inkludert og statlige myndigheter. 1 1994 la CDC en plan for å utbrudd som kan være forårsaket av gjenoppruste smittevernet i USA [9]. I oktober bioterrorisme. 1998 ble denne planen oppdatert med fase 2: Pre Delmål D: Tilby utdanningsmuligheter i infek- venting emerging infectious diseases: a strategy for sjonsepidemiologi og -diagnostisering i the2lstcentury [10]. USA og i resten av verden. I planen sees resistensproblemet i sammenheng Smittevern med andre smittevernproblemer. Planen retter seg Hovedmål IV: Smittevern. Sørg for rask innføring mot ni problemområder. Antibiotikaresistens av smittevernstrategier og styrk kommunikasjonen nevnes som det første av disse. Blant de andre er med publikum om framvoksende smittsomme syk næringsmiddelbårne sykdommer, zoonotiske syk dommer. dommer og sykdommer som overføres med blod. Delmål A" Innfør, støtt og evaluer smittevernpro- Planens hovedmål og delmål er: grammer mot framvoksende smitt- somme sykdommer. Overvåking Delmål B: Utvikle, evaluer og markedsfør strate- «Hovedmål I: Overvåking og respons. Oppdag, gier for å hjelpe helsepersonell og etterforsk og overvåk framvoksende smittestoffer, andre til å atferd som fremmer smitte. sykdommene de forårsaker, faktorer som påvirker Delmål C: Støtt og markedsføre smittevern inter- framveksten, og sett inn tiltak mot problemene nasjonalt.» etterhvert som de oppdages. Delmål A: Styrk overvåkingen av smittsomme syk- Overvåking dommer og tiltakene mot dem. CDCs smittevernavdelinger er inndelt etter smitte Delmål B: Forbedre metodene for samling og vur- stoff. Hver avdeling overvåker også resistens hos dering av overvåkingsdata. «sin» mikrobe. Man overvåker resistens hos Delmål C: Sørg for at overvåkingsdata benyttes til pneumokokker, gonokokker, tuberkelbakterier, å forbedre smittevernet og medisinsk matbårne mikrober, mikrober som gir sykehusin behandling. feksjoner, malariaparasitten, humant immunsviktvi Delmål D: Styrk den verdensomspennende kapasi- rus (HIV) og herpes simplex virus. teten for overvåking og tiltak mot fram- Informasjonskampanje voksende smittsomme sykdommer. CDC har sammen med USAs barnelegeforening iverksatt en informasjonskampanje for leger og Laboratorievitenskaper og epidemiologi publikum. Grunnlaget for kampanjen var blant Hovedmål II: Integrer laboratorievitenskapene og annet forskning for å sette sammen den tilgjenge epidemiologi for å optimalisere smittevernarbeidet. lige forskningen vedrørende antibiotikabehandling 49 ved luftveisinfeksjoner, og forskning om publikums sere heile genomet til sykdomsfremkallende og legers holdninger og atferd vedrørende antibio mikrober i et forsøk på å identifisere felles mål tika. Kampanjen består av blant annet følgende ele for antibiotika. menter: Det trengs mer grunnforskning for å bestemme Vitenskapelige oversiktsartikler om antibiotika- spredningsmekanismene for smittestoffer, behandling publisert i verdens største tidsskrift særlig i lukkete miljøer som sykehus, barneha for barnemedisin [11]. ger og matproduksjonssteder. Énsides huskelapper på stivt papir for leger Det trengs mer grunnforskning for bedre å med følgende temaer: Diagnostikk og behand forstå mikrobegenetikk og utviklingen av anti ling av ørebetennelse, halsbetennelse, bihule biotikaresistens, særlig hos sopp og nyoppda betennelse og bronkitt og hoste (en lapp hver gete smittestoffer. pluss en oppsummeringslapp). Resistens og Det trengs forskning for å utvikle pålitelige hur antibiotikabruk. Tips for god praksis. tigtester for spesifikke smittestoffer. Mer En generell brosjyre for småbarnsforeldre om klinisk og epidemiologisk forskning er nødven antibiotika: «Ditt barn og antibiotika. Unødven dig for å bestemme den kliniske betydningen av dige antibiotika kan være skadelig.» infeksjoner med resistente smittestoffer og for En standard sykdomsattest som fylles ut av å identifisere det optimale behandlingsvalget legen, og som foreldrene kan gi til barnehagen. for resistente stammer. Mer klinisk forskning Her gis diagnosen, det forklares hvorfor barnet trengs for å klarlegge årsakene til ørebetennel ikke trenger antibiotika og det anbefales at ser og luftveisinfeksjoner i alle aldersgrupper. barnet kan komme tilbake i barnehagen når det Evolusjonslovene tilsier at mikrober før eller ikke lenger har feber. Formålet er å komme i seinere vil bli resistente mot nesten alle antibio møte de barnehagene som krever at barn med tika. Derfor trengs det mer grunnforskning for feber må ha brukt antibiotika i noen dager før å tilrettelegge for utvikling av effektive vaksiner de kan komme tilbake i barnehagen. og andre smitteverntiltak. Vaksiner er de mest Énsides informasjonsark til foreldrene med kostnadseffektive smittverntiltak for mange spørsmål og svar om ørebetennelse og ren sykdommer.» nende nese. Informasjonslapp til foreldrene utformet som en resept med anbefalinger om hvilke tiltak 3.5 United Kingdom (UK) (som mye drikke, febernedsettende medisin mv.) som foreldrene kan benytte for å lindre j.5.1 Overhuset barnets plager. I mars 1998 avga vitenskapskomitéen i det britiske Overhuset en rapport om antibiotikaresistens [13].

3.4.3 American Society for Microbiology I sin innledning skriver komiteen at undersøkelsen Denne foreningen har 40 000 medlemmer fra ei har vært en alarmerende opplevelse som har over rekke fagområder, hovedsakelig medisinsk mikro bevist medlemmene om at antibiotikaresistens er biologi og hovedsakelig fra USA Ei arbeidsgruppe en stor folkehelsetrussel som bør anerkjennes som i foreningen utredet i 1995 resistensproblemet [12] dette i større grad enn i dag. Etter et innledende og ga tre hovedanbefalinger: historisk og teknisk kapittel om resistens drøfter « • Et nasjonalt overvåkingssystem for antibiotika og foreslår komiteen tiltak innen områdene: fornuf resistens bør straks etableres. tig bruk av antibiotika til dyr og mennesker, syke • Utdanning av fagpersoner og publikum om hushygiene, overvåking av resistens, nye smittsomme sykdommer og antibiotika må antibiotika og vaksiner, legemidler mot virus, inter styrkes for å redusere unødvendig bruk av anti nasjonale forhold og forskning. Komiteen avslutter biotika. med ei rekke anbefalinger innen de nevnte områ • Det er umiddelbart behov for mer basalforsk dene, deriblant: ning med tanke på å utvikle nye antibiotika, effektive vaksiner og andre smitteverntiltak.» Fornuftig bruk av antibiotika til mennesker « • For å oppnå mer fornuftig bruk av antibiotika Blant de enkelte tiltakene under den tredje anbefa- bør helsemyndighetene styrke legenes faglige lingen nevnes: utvikling vedrørende antibiotikarekvirering, « • Det er nødvendig med mer basalforskning for å særlig gjennom praksisregistrering og tilbake finne de genetiske og metabolske prosesser, melding, konsulentbesøk og, for allmennleger, inkludert reguleringsfaktorer, som bestemmer gjennom utdanning i kommunikasjonsteknik virulens og antibiotikafølsomhet i bakterier ker for å unngå å gi etter for pasientenes krav som er viktige innen human- og veterinærmedi om antibiotika. sinen.» • Regjeringen og helsemyndighetene må gjøre « • Det trengs mer ressurser for å kunne sekven- mer for å opplyse publikum om riktig bruk av 50 antibiotika. Vi anbefaler særlig en kampanje Etterhvert som nye midler mot virus kommer rettet mot småbarnsmødre. Man må for all del på markedet, må den nasjonale helsetjenesten ikke skremme folk fra å søke lege eller ta nød- allerede fra starten sørge for at de blir brukt vendig medisin. Holdepunktene for at unødven fornuftig, og at resistensforholdene overvåkes. dig antibiotikabruk har betydning for Det må gis nok ressurser til smitteverninstitut folkehelsa og øker risikoen for at ens neste tets referanselaboratorium for resistens hos infeksjon vil være med en resistent stamme, må virus.» imidlertid formidles til publikum.» « • Industrien og andre som finansierer forskning Internasjonale forhold bør prioritere arbeid for billige hurtigtester for « • Regjeringens eksemplariske støtte til smitte diagnose og resistens. Lovende oppfinnelser vernavdelingen i Verdens helseorganisasjon bør bør raskt markedsføres. fortsette. United Kingdoms regjerings eksempel • Legemiddelkontrollen bør vurdere om mar bør inspirere andre land og etater til å bidra til kedsføringstillatelser kan benyttes mer effek dette viktige arbeidet. Vi støtter den resolusjo tivt for å fremme fornuftig bruk av antibiotika til nen som Verdenshelseforsamlingen skal beste for folkehelsa.» behandle i mai 1998 og håper at den blir vedtatt.» Fornuftig bruk av antibiotika til dyr 3.5.2 Helsedepartementet « • Forantibiotika som vekstfremmere, som for I juli 1997 ba den britiske helsedirektøren sitt faste eksempel virginiamycin, som tilhører antibioti medisinske fagråd om å undersøke området anti kaklasser som brukes eller er foreslått brukt til biotikaresistens. Rådet satte da ned et tverrfaglig mennesker og derfor sannsynligvis kan bidra til underutvalg som leverte sin rapport høsten 1998 resistensproblemer innen humanmedisinen, [14] . Utvalget gjennomgår resistensproblemet og bør fases ut. Dette bør fortrinnsvis skje i et fri kommer med ei rekke anbefalinger til helsedepar villig samarbeid mellom de involverte fagmiljø tementet. Et liknende utvalg arbeider med resi ene og produsentene, men må om nødvendig stensproblemet innen veterinærmedisinen. Blant skje ved lovregulering. utvalgets anbefalinger er: • Veterinærene må ta for seg problemet med « • Det bør lages en nasjonal kampanje for leger overforbruk av fluorokinoloner og andre om antibiotikabehandling. Samtidig bør det potente legemidler som er viktige i humanme lages en tilsvarende kampanje for publikum for disinen. Veterinærstanden bør innføre retnings å støtte initiativet i allmennpraksis. Et hoved linjer for når slike antibiotika kan benyttes.» budskap i kampanjen må være å ta vare på sin normale bakterieflora. Videre støtte for riktig Sykehushygiene rekvirering i primærhelsetjenesten bør gis ved « • De som betaler for sykehustjenester bør sette å utvikle og spre retningslinjer for håndtering sykehushygiene i høysetet for styre og drift av av visse infeksjoner, i regi av National Institute sykehus og bevilge ressurser for å få dette til. for Clinical Excellence. Lokale retningslinjer Disse investeringene vil lønne seg. Ledelsen for bør ta utgangspunkt i de nasjonale. For å for den nasjonale helsetjenesten må forsikre seg enkle implementeringen av retningslinjene i om at alle sykehus er dekket av en godt utdan daglig praksis, bør de integreres i legenes data net hygienekomité.» baserte systemer for beslutningstøtte. • Regjeringen må på alle måter søke å fremme i Overvåking av resistens internasjonale fora, særlig EU, kampen mot « • Regjeringen bør involvere seg på en konstruk resistens som et alvorlig folkehelseproblem tiv måte i arbeidet til den britiske antibiotika som krever prioritert handling. foreningen og det britiske smitteverninstituttet • En nasjonal strategi for overvåking av resistens for å gi overvåking en omfattende og strategisk må utvikles og innføres så fort som mulig og basis og må finne ytterligere ressurser til dette. dekke heile UK. De som betaler for sykehustjenester og univer • Forskning på antibiotikaresistens bør bli høyt sitetene bør undersøke om de prioriterer sine prioritert av alle etater som støtter medisinsk mikrobiologiske laboratorier høyt nok. forskning. • Helsedepartementet må revurdere kuttene i • Antibiotikarekvirering må få mer plass i grunn bevilgningen til smitteverninstituttet.» utdannningen av leger, tannleger, farmasøyter og sykepleiere. Undervisningen om antibiotika Vaksiner og legemidler mot virus må integreres med undervisningen om de « • Vi gratulerer med opprettelsen av Edward infeksjonene antibiotika brukes mot. Den Jenner-instituttet for vaksineutvikling. De tall samme styrkingen av utdanningen må fortsette rike etater som forsker for å finne effektive vak i videre- og etterutdanningen. Det samme siner må fortsette sitt gode arbeid. gjelder innen veterinærmedisinen. I tillegg til 51 informasjonsmateriell for voksne, bør antibioti «På antibiotikaområdet er forbruget til behandling kaproblemet bli en del av det nasjonale grunn af mennesker lavt og - fra et resistenssynspunkt - skolepensum. hensigtsmæssigt sammensat, idet hovedvægten Man må vurdere om det bør lages retningslin ligger på smalspektrede penicilliner. Forbruget af jer for smittevern for sykehjem og aldershjem de bredspektrede fluoroquinoloner har således på samme måte som man har for sykehus. været konstant faldende siden 1994.» Bruken av antibiotika i veterinærmedisinen bør følge de samme prinsipper som innenfor «Gennem en dokumentation af udviklingen i fore humanmedisinen, nemlig at antibiotika bør komst af resistens overfor vækstfremmeren avo benyttes bare der det er sannsynlig at de gir parcin har DANMAP kunnet påvise at forbudet reell helsefremming. Det må utvikles alterna mod brug av avoparcin i maj 1995 har bevirket et tive måter for husdyrproduksjon slik at bruken fald i forekomst af resistens overfor dette stof. En av antibiotika som vekstfremmere kan stoppe.» delundersøgelse af kyllinger udtaget i detailleddet har dog samtidig vist at selv om resistensforekom sten har været faldende er de resistente bakterier

3.6 Norden stadig vidt utbredte.»

3.6.1 Danmark «Rapporten viser at sammenligning af resistens Den danske regjeringen tok initiativet til og arran mellem bakterier fra dyr og fra levnedsmidler der gerte konferansen The Microbial Threat som stammer fra de samme dyr ofte udviser afvigelser. resulterte i Københavnerklæringen, se 3.3.1. Det afspejler det forhold, at der under håndtering og bearbejdning sker en overførsel af bakterier Danish IntegratedAntimicrobial Resistance mellem levnedsmidler (krydskontamination), samt Monitoring and Research Programme (DANMAP) eventuellt det forhold, at der kan være forskelle i DANMAP ble opprettet av Sundhedsministeriet og de forskellige bakteriestammers overlevelsesevne Fødevare-, landbrugs- og fiskeriministeriet i 1995 på levnedsmidlerne, hvorved de resistensmønstre, for å drive koordinert overvåking av og forskning der er karakteristiske for dyrearterne udviskes vedrørende resistens i bakterier fra dyr, nærings noget. Undersøgelse af importerede levnedsmidler midler og mennesker mot antibiotika som benyttes for Escherichia coli synes at vise at resistensfore til behandling og som forantibiotika [15,16]. Pro komsten her er større end blandt tilsvarende lev grammet drives i samarbeidet mellom Statens nedsmidler af dansk oprindelse. Serum Institut (det danske folkehelseinstituttet), Statens Veterinære Serumlaboratorium (det Disse forhold er medvirkende til, at selv om en danske veterinærinstitutet) og Levnedsmiddel overførsel af antibiotikaresistens fra dyr til mennes styrelsen (det danske næringsmiddeltilsynet). ker kan sandsynliggøres, bl.a. med baggrund i resultater fra DANMAP er den uhyre vanskelig at DANMAP har til formål: kvantitere.» « • at overvåge antibiotikaresistens blandt bakterier fra produktionsdyr, levnedsmidler og mennesker; Antibiotika. Kun når det er nødvendigt! • at overvåge brugen av antibiotika til behandling Sunhedsstyrelsen har for Sundhedsministeriet af mennesker og dyr og som vækstfremmere; utarbeidet en publikumsbrosjyre som allmennleger • at påvise sammenhænge mellem denne anven kan dele ut til pasientene. Hovedbudskapet i brosjy delse og forekomst af resistens. ren er: «Antibiotika skal kun gives, når der er Resultaterne vil danne grundlag for anbefalinger grund til det. Antibiotika skal ikke gives for en sik vedrørende brug af vækstfremmere til dyr og anti kerheds skyld.» Brosjyren stiller spørsmål og gir biotika til behandling af dyr og mennesker.» svar om antibiotika og resistens. DANMAP er det første slike integrerte overvå 3.6.2 Sverige kingssystem. DANMAP har vakt stor oppsikt inter Strategigruppen for rationell antibiotika-anvåndning nasjonalt og fremheves ofte som et eksempel til och minskad antibiotikaresistens (STRAMA) etterfølgelse. DANMAP demonstrerer imidlertid at STRAMA er et uformelt nettverk av eksperter fra det ikke uten videre er enkelt å dokumentere sam ulike organisasjoner og myndigheter. STRAMA vil menhenger mellom antibiotikaforbruk og resistens gjennom å fremme fornuftig bruk av antibiotika og utvikling. Det er også vanskelig å vise gjennom epidemiologiske tiltak motvirke bakteri sammenhenger mellom resistens hos bakterier fra ers utvikling av resistens mot antibiotika [17]. dyr og næringsmidler og resistens hos mennesker. STRAMA har ingen egen økonomi, men deltakerne Fra DANMAPs fyldige årsrapport for 1997 [16] forventes å kunne involvere seg for sine arbeidsgi siteres følgende konklusjoner som viser bredden i veres rekning. overvåkingen: 52 Målsetting «Att med utgangspunkt från nationella konsensus STRAMA har som målsetting rekommendationer for behandling av infektioner, « • att tillsammans med de regionala STRAMA samt med kånnedom om resultat av grupperna oka allmånhetens och hålso- och sju diagnos/receptundersokningar och lokala forhål kvårdens kunskap om utveckling och spridning landen såtta upp mål for antibiotikaforbrukningen. av antibiotikaresistens hos bakterier, For att kunna foljas upp bor malen helst uttryckas i • att tillsammans med de regionala STRAMA matbara termer. Har nedan ges några tånkbara grupperna påverka allmånhetens och hålso exempel på sådana matbara delmål: och sjukvårdens kunskaper om infektionssjuk Minskning av totalt antibiotikabruk framfor allt domar och attityder till deras behandling, av makroHder och kinoloner. • att tillhandahålla sammanstållningar och utbild < 20% av patienter med diagnoserna akut ningsmaterial (exempelvis statistik over antibio bronkit och oli behandlas med antibiotika. tikaforskrivning, forekomst av resistenta Vid akut sinusit bor i > 90% av diagnostiken vid bakterier) och presentera dessa bl a på Inter diagnosen GAS tonsillit baseras på snabbtest net, eller odling. • att identifiera och beskriva sjukvårdsrelaterad > 90% av GAS tonsilliter behandlas med penicil antibiotikaresistens; att dårvid framta forslag lin V. till handlingsprogram for forhindrande av 90% av antibiotikabehandlingen vid diagno- vidare spridning av antibiotikaresistenta bakte serna okomplicerad primår akut mediaotit och rier samt i detta sammanhang ta fram policydo akut sinusit utgors av penicillin. kument for en rationell antibiotikaanvåndning, Akuta samhållsforvårvade pneumonier innom • att bevaka och initiera forskning och studier oppen vård behandlas ej med kinoloner. kring problemet antibiotikaanvåndning och Okat våxelbruk av antibiotika vid okomplice resistensutveckling inom human- och veterinår rade nedre UVI. medicin Anvåndningen av kinoloner vid okomplicerade • att bistå regionala STRAMA-grupper med nedre UVI skall minska med minst 30% under experthjålp, och 1998.» • att sprida information och resultat mellan regio nala STRAMA-grupper.» STRAMA foreslår å forankre de lokale målsetting ene innen fylket. Eksempler på foreslåtte tiltak er: Organisasjon « • Lokalt anpassa och genomfora nationella Ekspertise fra de følgende myndigheter og organi behandlingsrekommendationer avseende infek sasjoner utgjør sammen nettverket STRAMA: tionssjukdomar. « • Svenska Lakaresållskapets Referensgrupp for Utarbeta och infora lokala vårdprogram och lik Antibiotikafrågor (RAF) nande. Smittskyddsinstitutet Infora kvalitetssåkringssystem avseende diag Smittskyddslåkarorganisationen nostik och behandling vid luftvågs- och urin Lakemedelsverket vågsinfektioner. Detta kan bl a åstadkommas Socialstyrelsen genom regelbunden registrering av diagnos, Apoteksbolaget AB diagnostiska metoder/kriterier och terapi hos NEPI - Nåtverk for Låkemedelsepidemiologi individuella patienter. Statens Veterinårmedicinska Anstalt Folja antibiotikaforsåljningen. Representant for låkemedelskommittéer» Regelbundet återfora resultatet av kvalitetsana- lysen avseende diagnostik och forskrivning, Regionale STRAMA-grupper samt statistik avseende antibiotikaforsåljning STRAMA oppfordrer til dannelse av regionale och resistenssituation till forskrivare/forskri grupper. Det fins nå ei gruppe i hvert fylke. Fylkets vargrupper. smittevernlege har samordningsansvaret. I tillegg Oka allmånhetens kunskaper om och påverka inngår gjerne følgende i gruppa: allmennlege, dess attityder till infektionssjukdomar t ex infeksjonsmedisiner, klinisk bakteriolog, sykehus genom olika former av informationsinsatser hygieniker, representant fra legemiddelkomitéen, och sjukvårdsadministrativa åtgårder såsom øre-nese-halslege, barnelege og apoteker. Grup fria återbesok i opppen vård, forbåttrad sju pene samarbeider med legemiddelkomitéer, lokale kvårdsupplysning.» apotek og representanter for kommunal og privat helsetjeneste. Referensgruppen for Antibiotikafrågor (RAF) RAF er ei tverrsektoriell referansegruppe som De regionale gruppene har samme mål som heile organiseres av Svenska Låkaresållskapet och STRAMA Et foreslått mål for fornuftig diagnostikk Smittskyddsinstitutet. RAFs hovedoppgaver er å og behandling er formulert slik: bestemme antibiotikas brytningspunkter for innde- 53 ling av deres følsomhet overfor antibiotika, og skapelig aktivitet) at det ikke er vanskelig å få labo fremme en fornuftig bruk av antibiotika [18]. ratoriene til å delta. Sammensetning Fiße har et styre på fem valgte medlemmer. Man «Svenska Låkaresållskapets ftireningar for mikro har ikke noe eget budsjett, men mottar støtte fra biologi (3 representanter), infektionssjukdomar legemiddelindustrien til møter. Man håper å kunne (3), barnmedicin (1), klinisk farmakologi (1), oto skaffe penger til å lønne en medisinsk mikrobiolog rinolaryngologi (1), allmanmedicin (1) utser repre for å håndtere de nasjonale databasene. Fiße lager sentanter i enlighet med den angivna fordelningen. nå et system der resultatene av resistensbestem Av mikrobiologernas representanter år en sjålv melsene i alle laboratoriene samles i en database. skriven (ordforande i RAF-M). Smittskyddsinstitu Sentralt i Fiße står folkehelseinstituttets laborato tet utser tre representanter: vice ordforande, rium for antibiotikaforskning. sekreterare (chefsmikrobiolog vid Bakteriologiska enheten, Smittskyddsinstitutet) samt ytterligare en Fiße har sitt eget kvalitetssikringsprogram som representant. Varje forening/sektion har att inkluderer internasjonale programmen Videre har beståmma huruvida sårskild mandattid skall galla man laget en finsk standard for resistensbestem for foreningens representanten Då representant melser. avgår meddelar RAF den aktuella foreningen som har att utse ersåttare. RAF utser ordforande inom Fiße har i perioden 1994-98 publisert tre medisin gruppen. Smittskyddsinstitutet svarar for medlem ske doktorgrader [19-21] og 12 internasjonale marnas reguljåra rese- och sammantrådeskostna vitenskapelige artikler, hvorav minst én, som ble den Traktamente respektive publisert i et av verdens fremste medisinske tids sammantrådesarvoden utgår ej. RAF har ingen skrift New England Journal of Medicine [22] , har egen ekonomi varfor kassor ej behovs. Det står vakt stor internasjonal oppmerksomhet. Man viste RAF fritt att till sammantråden adjungera specialis her at forekomsten av makrolidresistens hos ter eller representanter for myndigheter.» gruppe A-streptokokker gikk tilbake etter at kam panjer overfor legene førte til mindre bruk av RAFs metodegruppe (RAF-M) makroliden «RAF-M's huvuduppgift år att ange referensmetod for resistensbeståmning av antibakteriella medel Program for god klinisk praksis och att bistå RAF vid faststållandet av MIC-grånser Under ledelse av legeforeningen Duodecim er det och zonbrytpunkter for SIR-klassificering av bakte satt ned ekspertpaneler med representanter fra de rien RAF-M skall vidare utveckla metoder for och ulike medisinske spesialiteten Panelene skal i 1999 medverka i kvalitetssåkring av resistensbeståm levere sine anbefalinger for retningslinjer for anti ning. RAF-M skall medverka i nationell utbildning biotikabehandling av de hyppigste infeksjonene och fortbildning av laboratoriepersonal inom utenfor sykehus. området resistensbeståmning. Strategier for antibiotikabruk i Finland (MIKSTRA) Medlemmarna i RAF-M (6-7 stycken) utses av Dette er et femårig (1998-2003) prosjekt som skal Svenska Låkaresållskapets forening for medicinsk følge rekvireringen av antibiotikabruk i allmenn mikrobiologi på ett sådant sått att en geografisk praksis før og etter innføring av retningslinjene representation erhålles och så att varje medlem har nevnt ovenfor. Rekvireringen fra 30 helsesentre ett huvudansvar for resistensbeståmning på det som dekker en befolkning på 600 000 vil bli fulgt. laboratorium vederborande representeran Prosjektet skal undersøke: Gruppen utser inom sig ordforande. Sekreterare i Endringer i diagnostikk og behandling av infek RAF år automatiskt sekreterare i RAF-M. RAF-M's sjoner i primræhelsetjenesten. ekonomi revideras av foreningen for medicinsk Kostnader til behandling av infeksjoner i pri- mikrobiologi.» mærhelsetjenesten før og etter retningslinjene. Legers og pasienters holdninger til antibiotika. De ulike utdanningsprosessene som foregår under programmet.

3.6.3 Finland Utvikling i resistens blant bakterier som er Den finske arbeidsgruppa for antibiotikaresistens vanlige i allmennpraksis. (Fiße) Kostnader og nytte av heile MIKSTRA-pro Fiße er et uavhengig nettverk av nesten alle de grammet. medisinsk mikrobiologiske laboratoriene i Finland. De samarbeider om overvåking av resis Operasjon reine hender tens og forskning. Samarbeidet er frivillig, men gir Hygienetiltak er viktige for å redusere spredningen så mange fordeler (som kvalitetskontroll og viten- av resistente bakterier. Folkhålsoinstitutet forbere 54 der sammen med Institutt for helsefremming en 3.7 Litteratur kampanje for å forbedre håndhygienen. Målgrup pene vil bli barnehager, husholdninger, nærings 1. Fifty-first World Health Assembly. Emerging and other communicable diseases: antimicrobial resistance. WHA middelbedrifter, restauranter og sykehus.

51.17. Geneve: Verdens helseorganisasjon, 1998. 2. World Health Organization. The medical impact of the

3.6.4 Nordisk legemiddelstatistikk use of antimicrobials in food animals. Salgstall på grossistnivå for legemidler i Norden WHO/EMC/ZOO/97.4. Geneve: Verdens helseorgani ble tidligere publisert av Nordisk legemiddel sasjon, 1997. nemnd (NLN). Siste utgaven av boken Nordic Sta 3. World Health Organization. Resistance to antimicrobial agents. Wkly Epidemiol Rec 1997; 72: 333-6. tistics on Medicines, tall for 1993-1995, ble utgitt i 4. Williams RJ, Heymann DL. Containment of antibiotic 1996. Det er ikke planer om fortsatt utgivelse i resistance. Science 1998; 279: 1153-4. bokform da kontinuerlig innsamling av data for 5. World Health Organization. The current status of anti Norden ikke pågår lenger. Det kan bestilles data microbial resistance surveillance in Europe. fra NLN, og NLN sender ut forespørsel til hvert av WHO/EMC/BAC/98.1. Geneve: Verdens helseorgani sasjon, 1998. landene etter søkerens spesifikasjoner. 6. Ministry of Health and Ministry of Food, Agriculture and Fisheries. The Copenhagen recommendations. En årsak til at det ikke lenger samles nordisk statis København: Sundhedsministeriet og Fødevare-, land tikk, er at de andre landene nå ikke vektlegger brugs og fiskeriministeriet, 1998. grossiststatistikk fordi de har reseptstatistikk i en 7. Economic and Social Committee of the European Com munities. Resistance to antibiotics as a threat to public eller annen form. Nordisk grossist-statistikk har health. Brussel: Den økonomiske og sosiale komité, ikke vært umiddelbart sammenliknbar fordi f.eks. 1998. tall fra danske sykehus ikke har vært med. 8. Forum on Emerging Infections of the Institute of Medi cine. Antimicrobial resistance: issues and options. Was Alle nordiske land har tidligere hatt grossistdata hington DC: National Academy Press, 1998. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Addres som basis for legemiddelstatistikk. De nordiske sing emerging infectious disease threats: a prevention land med unntak av Norge har etablert eller har strategy for the United States. Atlanta, GA US Depart under etablering offentlig, heldekkende reseptba ment of Health and Human Services, Public Health sert statistikk på individ- eller personnivå. Service, 1994. Danmark har hatt offentlig reseptbasert legemid 10. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing emerging infectious diseases. A strategy for the 21st delstatistikk siden 1. januar 1994. Det satses bety century. Atlanta, GA US Department of Health and delige ressurser på analyse og bruk av dataene Human Services, Centers for Disease Control and Pre overfor både myndigheter og helsetjenesten. vention, 1998. Danmark har også to regionale reseptdatabaser 11. Dowell SF, red. Principles ofjudicious use of anti (Odense, Nord-Jylland) med personidentifiserbare microbial agents for pediatric upper respiratory tract infections. Pediatrics 1998; 101 (supplement): 163-84. reseptdata som utgjør en viktig forskningsressurs. 12. ASM Task Force On Antibiotic Resistance. Report. Washington DC: American Society for Microbiology, Sverige har også i mange år hatt individbasert 1995. reseptstatistikk i visse områder og innfører nå en 13. Select Committee on Science and Technology of the House of Lords. Resistance to antibiotics and other anti nasjonal reseptbasert statistikk som er personiden microbial agents. Session 1997-98. 7th report. London: tifiserbar. Påføring av diagnosekode krever pasien The Stationary Office, 1998. tens samtykke. I Finland registreres alle resepter 14. Standing Medical Advisory Committee, Sub-Group on som betales over refusjonsordningen (i praksis de Antimicrobial Resistance. The path of least resistance. aller fleste) med person- og legenummer og det er London: Department of health, 1998. nylig etablert et system med tilbakemelding til alle 15. Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme. Antibiotikaforbrug og over leger. Island har under etablering et tilsvarende vågning af resistens hos bakterier fra produktionsdyr, system som Finland og vil bruke krypterte pasient ievnedsmidler og mennesker i Danmark. København: opplysninger basert på personnummer. Dansk Zoonosecenter, 1997. 16. Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme. DANMAP 97. Antibiotika forbrug og overvågning af resistens hos bakterier fra produktionsdyr, levnedsmidler og mennesker i Danmark. København: Dansk Zoonosecenter, 1998. 17. www.strama.org 18. www.ltkronoberg.se/ext/raf/raf.htm 19. Seppåla H. Streptococcus pyogenes; erythromycin resistance and molecular typing. Annales Universitates Turkuensis Ser D 157. Turku: Turun Ylipisto, 1994. 20. Nissinen A Antimicrobial resistance in four major respiratory bacterial pathogens, Streptococcus pyoge nes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen- 55 zae, and Moraxella catarhalis. KTL A2 /1995. Helsinki: changes in the consumption of macrolide antibiotics on Folkhalsoinstitutet, 1995. erythromycin resistance in group A streptococci in 21. Manninen R. Determination of antimicrobial resistance Finland. N Engl J Med 1997; 337: 441-6. in five major clinical bacterial pathogens. KTL A4/1998. 23. Rådsdirektiv 90/679/EØF (med siste endring kommi Turku: Folkhålsoinstiutet, 1998. sjonsdirektiv 97/65/EF) om beskyttelse af arbejdsta 22. Seppåla H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A, Hel gere mod farerne ved at være udsat for biologiske enius H, Lager K, Huovinen P and the Finnish Study agenser under arbejdet (DK versjon). De Europæiske Group for Antimicrobial Resistance. The effects of Fællesskabers Tidende, nr. L 268/71, 29.10.1993 56 Del 4: Hvordan kan vi motvirke resistens? 4.1 .3 Organisering og evaluering

4.1 Innledning Denne rapporten legger grunnlaget for en femårig 4.1 .1 Hvorfor må vi gjøre noe? handlingsplan. Vi mener det kan være nyttig med I mange land kan antibiotikaresistens uten videre ei referansegruppe eller koordineringsgruppe for karakteriseres som et folkehelseproblem. Som implementering av handlingsplanen. Vi foreslår at beskrevet i del 1, er resistens også i Norge blitt et ei slik gruppe opprettes. Denne vil ha en rådgi problem, særlig i sykehus der legene daglig støter vende funksjon for departementene. Det kan også på dette problemet ved behandling av infeksjoner. vurderes om gruppa bør ha en samordnende funk Utenfor sykehus er resistens foreløpig ikke et like sjon i forhold til enkelte av de tiltak som skisseres. stort problem i behandlingen. Mot slutten av perioden kan det vurderes å gjen Utviklingen går også i Norge mot stadig mer resis opprette den nåværende prosjektgruppa med tanke tens blant vanlige sykdomsframkallende bakterien på evaluering av innsatsen og forslag om eventuell I tillegg er vi stadig utsatt for import av resistente videre innsats. bakterier med mennesker, dyr og næringsmidler. Resistens kan utvikle seg til å bli et større folkehel 4.2 Overvåking og kartlegging seproblem i Norge. Vi har imidlertid muligheter til av resistens å bremse utviklingen gjennom å iverksette forebyg gende tiltak. 4.2.1 Bakgrunn Med overvåking av antibiotikaresistens menes ved 4.1 .2 Samlet innsats varende, systematisk innsamling, analyse og tolk Som beskrevet i del 2, foregår det i Norge allerede ning av data om mikrobers resistensforhold og ei rekke aktiviteter som bidrar til å begrense resi deres betydning for folkehelsa til bruk i planleg stensproblemet. Gruppa mener imidlertid at det er ging, implementering og evaluering av folkehelse nødvendig med en større, koordinert innsats for å tiltak. Overvåkingen kan bidra til å øke forståelsen motvirke resistensproblemet i Norge. Som beskre av sammenhengen mellom antibiotikabruk og vet i del 3, er det etterhvert nokså stor enighet smitteverntiltak på den ene siden og utvikling av internasjonalt om hvilke tiltak som er nødvendige. resistens på den andre. Overvåkingen kan derfor også benyttes i evaluering av tiltakene i denne Vi foreslår at arbeidet stimuleres gjennom en planen. I tillegg kan overvåkingen veilede valget av statlig handlingsplan over fem år, fra 2000 til 2004. 1 legemiddel ved empirisk behandling (dvs. behand denne delen av rapporten følger gruppas forslag til ling før mikroben og dens resistensmønster er tiltak med begrunnelser. Gruppas forslag tar kjent). utgangspunkt i foreliggende tiltak og strukturer, gruppas oppfatninger, den vitenskapelige litteratu I Norge fins det i dag ikke noe nasjonalt overvå ren og anbefalinger i andre land. kingssystem for antibiotikaresistens. Det er imid lertid behov for et slikt system, og i del 2 er det vist Anbefalingene rettes til statlige, fylkeskommunale til flere lokale, regionale og nasjonale elementer og kommunale myndigheter, til rekvirenter av anti som man kan bygge videre på. biotika og annet helsepersonell, til næringsorgani sasjoner, legemiddelindustri, fagforeninger og 4.2.2 Meldingssystem for smittsomme frivillige organisasjoner, til utdanningsinstitusjoner, sykdommer (MSIS) og til publikum. Vi oppfordrer alle til å støtte hand MSIS måler insidensen av infeksjoner (dvs. antall lingsplanen gjennom deres virke, for eksempel ved nye tilfeller per tidsenhet og antall personer) forår ressursprioriteringer, prosedyrer, planer, myndig saket av visse resistente bakterien MSIS egner seg hetsutøvelse og personlig atferd. Resistens må bli derfor for overvåking av lite hyppige og klart defi et tema for alle. nerte resistensforhold av særlig betydning. 57 Denne formen for overvåking i MSIS av meticillin kende laboratorier om resistensundersøkelser resistente gule stafylokokker (MRSA), vankomy av utvalgte mikrober, f.eks. alle enterobakterier cinresistente enterokokker (VRE), isolert fra blod. betalaktamaseproduserende gonokokker (PPNG) Kontinuerlig innsamling av utvalgte mikrober, og pneumokokker med nedsatt følsomhet for peni f.eks. alle meningokokker, fra alle landets labo cillin, bør fortsette. Det må løpende vurderes om ratorier til et sentralt laboratorium for resistens nye tilstander skal gjøres meldingspliktige. Resul undersøkelse der. tatene må som før rapporteres ukentlig i MSlS rapport Mikrober og antibiotika I NORM arbeides det med å velge ut hvilke mikro

4.2.3 Norsk overvåkingssystem for resistens ber som skal overvåkes og hvilke antibiotika disse hos mikrober (NORM) skal undersøkes mot. Det er nødvendig med en Planleggingen av NORM startet før denne pro streng prioritering for å sikre et optimalt forhold sjektgruppa ble nedsatt for å lage forslag til en plan mellom innsats, kostnad og nytteverdi. for å motvirke antibiotikaresistens. Gruppa mener at et overvåkingssystem er et nødvendig tiltak og Mikrober vil derfor støtte opprettelsen av NORM. Omtalen Det er satt opp ei rekke kriterier for valg av mikro nedenfor bygger på de foreløpige vurderinger i ber som bør overvåkes. De detaljerte kriteriene er i NORM-samarbeidet fire grupper. Man vil overvåke blant annet: Klinisk viktige mikrober, f.eks. mikrober som Bakgrunn ofte fører til sykdom, som gir særlig alvorlig Etter initiativ fra Folkehelsa og Statens helsetilsyn sykdom eller som man har få antibiotika mot. har representanter fra de medisinsk mikrobiolo Mikrober som man frykter vil bli resistente i giske, infeksjonsmedisinske og sykehushygieniske nær framtid, eller som har utviklet resistens i avdelingene siden 1997 arbeidet med et forslag om andre land. NORM. Tre mindre arbeidsgrupper har utredet Mikrober som kan forekomme i næringsmidler hvordan et system kan utformes. Det har også vært eller som ofte er importert. kontakt med veterinærmiljøene for å sikre koordi Mikrober som lett erverver resistens og nering. En samlet rapport fra arbeidet ventes tidlig dermed tidlig signaliserer at det foreligger et på våren 1999 med tanke på prøvedrift av NORM i uheldig seleksjonspress, men som ikke nødven- løpet av året og videre opptrapping i 2000. digvis er sykdomsframkallende (indikatormi krober). Formål Antibiotika Norsk overvåkingssystem for resistens hos mikro Følgende antibiotika er valgt: ber skal Klinisk viktige antibiotika, dvs. antibiotika som regelmessig, vedvarende og på en valid måte vanligvis benyttes i empirisk behandling av måle utbredelsen av resistens mot visse antibio- infeksjoner med de aktuelle mikrobene, og som tika hos visse sykdomsframkallende mikrober, er representative for de aktuelle gruppene av og antibiotika. gjennom en åpen og dokumentert arbeidsmåte Indikatorantibiotika, dvs. antibiotika som det framskaffe informasjon for handling og gjøre ofte utvikles resistens mot tidlig eller som indi denne informasjonen tilgjengelig for dem som kerer prinsipielt viktige resistensmekanismer. trenger den slik at nødvendige forebyggings- og kontrolltiltak kan settes i verk, og være til Organisering og funksjoner gjengelig for andre. NORM foreslås som et frivillig samarbeid mellom NORM skal dermed både samle informasjon, bear medisinsk-mikrobiologiske laboratorier. Det er beide denne og så spre den. For en stor del er dette ønskelig at flest mulig laboratorier blir med i informasjon som allerede finnes spredt i flere labo NORM. Det er tre funksjoner i NORM: ratorier. 1 NORM-sentralen tar seg av drift av registeret inkludert veiledning av og kommunikasjon med Overvåkingsopplegg de deltakende laboratorier. NORM-sentralen er Overvåkingen av de enkelte mikrober i NORM også sekretariat for NORM og for systemets legges opp etter en av følgende metoder: styringsgruppe. Sekretariatet bør ha nær Episodisk (f.eks. én måned annethvert år) inn kontakt med Arbeidsgruppen for antibiotika samling av data fra de deltakende laboratorier spørsmål. om resistensundersøkelser av visse utvalgte kli 2 Lokallaboratorier skal resistensbestemme en niske isolater, f.eks. alle pneumokokker del isolater, både episodisk og kontinuerlig, og Kontinuerlig innsamling av data fra de delta- rapportere resultatene til NORM-sentralen. 58 3 Sentrallaboratorier mottar og resistensbestem Andre systemer mer isolater som skal undersøkes ett sted, og Kontinuerlig overvåking rapporterer resultatene til NORM-sentralen. I tillegg til at zoonotiske bakterier må overvåkes i Et laboratorium kan ha funksjon som både lokalla NORM, kan det også være aktuelt å følge resisten boratorium og sentrallaboratorium. sutviklingen av spesielle dyrepatogene bakterier som f.eks. stafylokokker samt visse indikatorbakte

4.2.4 Kartlegging av antiviral resistens rier som f.eks. E coli og enterokokkker (eksempel Etter hvert som det kommer stadig nye antivirale vis vankomycinresistente enterokokker) . Dette midler, og stadig flere pasienter får disse midlene i arbeid må ses i relasjon til funksjonen av den nye lange perioder, vil antiviral resistens bli et klinisk zoonoseenheten som er etablert i et samarbeid viktig problem. Problemet er særlig aktuelt ved mellom Veterinærinstituttet og Folkehelsa. HIV-infeksjon. Man bør i Norge snarest ta i bruk metoder for å undersøke slik resistens, hovedsak Materialtilgangen for en fortløpende overvåking i lig for å veilede behandlingen av pasientene. Samti hver region og i landet som helhet vil øke betrakte dig er det nødvendig å kartlegge utbredelsen av lig dersom veterinærene oppfordres til å sende inn slik resistens i Norge. Internasjonalt er det enighet det prøvematerialet som er faglig relevant, og om å forsøke å etablere overvåkingssystemer for undersøkelsene utføres uten kostnader for dyre resistens hos HIV. eier og veterinær.

4.2.5 Internasjonale overvåkingssystemer Episodisk overvåking Norge bør delta i internasjonale offisielle systemer Man kan tenke seg lokale, tidsavgrensete prosjek for resistensovervåking. Dette er viktig for å lære ter der man sammenholder veterinær reseptstatis metoder og få informasjon om de internasjonale tikk og resistensundersøkelser. VETLIS kan hente trendene. Det vil også gi informasjon om situasjo inn data fra apotekene. Statens dyrehelsetilsyn kan nen i andre land som Norge har stor kontakt med være ansvarlig for uttak av prøver og Veterinærin gjennom reisevirksomhet og handel. stituttet for resistensundersøkelsene. Resultatene må formidles samlet til veterinærene av Dyrehelse Særlig bør man søke deltaking i overvåkingsopp tilsynet for å påvirke rekvireringen. legg i regi av Verdens helseorganisasjon og av EU, som European Antimicrobial Resistance Sur Kartleggingsprosjekterfor næringsmidler veillance System (EARSS), Enter-net (Salmonella Kartlegging av forekomst av resistente bakterier i og EHEC) og EuroTß (Mycobacterium tuberculo matvarer av norsk og utenlandsk opprinnelse bør sis). fortsette slik at uheldig utvikling kan oppdages tidlig. Statens næringsmiddeltilsyn kan benytte

4.2.6 Lokale sykehusinterne Veterinærinstituttet og de kommunale næringsmid overvåkingssystemer deltilsyn til undersøkelsene. Sykehusene skal i henhold til Forskrift om smitte vern i helseinstitusjoner, overvåke sykehus infeksjoner. Overvåkingen bør omfatte resistens 4.3 Overvåking av forholdene ved de enkelte avdelinger. Dette gjelder antibiotikabruk i særlig grad ved avdelinger med høyt antibiotika forbruk, som intensivavdelinger. Omtalen nedenfor gjelder i hovedsak legers og tannlegers rekvirering. Langt på vei kan de samme

4.2.7 Mikrober fra dyr, næringsmidler og for forhold gjelde for veterinærer. Forhold som er spe Meldingssystem for smittsomme sykdommer hos dyr sifikke for veterinærer er omtalt under hvert (ANISTAT) avsnitt. Statens dyrehelsetilsyn vurderer å gjøre påvisning av enkelte resistente mikrober meldingspliktige 4.3.1 Bakgrunn på linje med smittsomme dyresykdommer. Hen Bruk av antibiotika er den viktigste årsak til utvik siktsmessigheten av en slik meldingsplikt må vur lingen av resistente mikrober. Viktige tiltak for å deres. motvirke resistens er derfor å forbedre bruken av antibiotika, blant annet gjennom å redusere unød NORM vendig bruk. Veterinærsiden må komme aktivt med i arbeidet med NORM. Det er særlig zoonotiske bakterier Selv om man vet at antibiotikabruk og resistensut isolert fra dyr og næringsmidler som er av inter vikling er to sider av samme sak, er det ikke til esse, slike som Salmonella, Yersinia, Campylobac strekkelig kunnskap til å si hvilken ter og EHEC. forbruks-politikk som er gunstigst for å hindre resi stensutvikling. Det er derfor meget viktig å følge 59 både forbruket og resistensutviklingen i landet. etter resept og rekvisisjon, med tillegg av salg av Man bør kunne følge utviklingen av både totalfor legemidler gjennom andre kanaler enn apotek. bruket og forbruket ved de forskjellige infeksjons sykdommer. Behovet for bedre og mer detaljert kunnskap om legemiddelforbruk og legemiddel-økonomiske Som grunnlag for å optimalisere bruken av antibio utviklingstrekk, samt behov for bedre tilsyns tika, må vi overvåke antibiotikaforbruket Med verktøy nasjonalt og lokalt for å sikre rasjonell og overvåking av antibiotikabruk menes vedvarende, riktig legemiddelbruk for den enkelte og for sam systematisk innsamling, analyse og tolkning av funnet, er fremmet flere ganger og har stått i Stats data om bruk av antibiotika til mennesker og dyr til budsjettet for både 1996-97 og 1997-98. Både NOU bruk i planlegging, implementering og evaluering 1997:7 Piller, prioritering og politikk og NOU av tiltak for optimalisering av bruken. Overvå 1997:6 Rammevilkår for omsetning av legemidler, kingen kan også bidra til å øke forståelsen av sam omtaler betydningen av en bedre statistikk. Det er menhengen mellom antibiotika-forbruk og ennå ikke fattet endelig beslutning om opprettelse. smitteverntiltak på den ene siden og utvikling av resistens på den andre. Reseptbasert statistikk (se Veterinærmedisinsk antibiotikabruk 4.3.2) gir et godt grunnlag for slik overvåking. Overvåking av veterinærmedisinsk forbruk bør søkes integrert i den reseptbaserte legemiddelsta Medisinsk antibiotikabruk tistikken slik at man får en permanent overvåking Dessverre har overvåkingen av antibiotikabruk til også av veterinærmedisinsk antibiotikabruk. mennesker siden 1995 vært utilstrekkelig, og bety Reseptbaserte data kan gi informasjon om rekvire delig dårligere enn i våre naboland. Denne situasjo ring til den enkelte dyreart og om rekvirering av nen må forbedres dersom arbeidet for å motvirke humanpreparater til dyr. Behandlingsdata fra hel resistens skal bli effektivt. Med den truende resi sekort og meldinger fra praktiserende veterinærer stensutviklingen øker behovet for god antibiotika vil også kunne gi slik informasjon. overvåking for hvert år. Endringer i rekvireringsmønsteret kan skje fort, blant annet De formelle og praktiske forholdene rundt utarbei som følge av legemiddelindustriens markedsfø delsen og driften av et slikt veterinærmedisinsk ring, nye vitenskapelige funn og introduksjon av system må selvfølgelig utredes slik at systemet er nye preparater. tilpasset veterinærmedisinske forhold. Totalforbruket av antibiotika til mennesker i Norge Bruk av antibiotika til oppdrettsfisk i dag er omtrent på linje med de andre nordiske Kopi av alle resepter på antibiotika til oppdrettsfisk landene (se 1.5.2), og betydelig mindre enn i de sendes til Fiskeridirektoratets kontrollverk. Dette øvrige europeiske land og de fleste andre land. De danner grunnlaget for en effektiv overvåking av diagnosebaserte reseptundersøkelsene fra 1991 til antibiotikabruk i næringen. Systemet har vist sin 1996 viste imidlertid at det var store rom for forbe nytte gjennom først å avsløre et stort forbruk fulgt dringer. Fortsatt brukes mye antibiotika ufornuftig. av en kraftig nedgang etter at effektive tiltak ble iverksatt. Dette er et eksempel på overvåking i dets Veterinærmedisinsk antibiotikabruk egentlige betydning: informasjon for handling. Kartleggingen av veterinærmedisinsk antibiotika Dette systemet må fortsette og kan fungere som et bruk fra 1990 til 1998 har vist at tiltak iverksatt av eksempel for andre områder. produsentorganisasjonene og veterinærvesenet for å begrense forbruket har vært virksomme. Infor Bruk av statistikken masjon om utviklingen i forbruksmønsteret har For arbeidet med å motvirke antibiotikaresistens vært en viktig motivasjonsfaktor for forbedring av vil den reseptbaserte overvåkingen av antibiotika antibiotikabruken til varmblodige dyr (se 1.6.3). forbruket være særlig verdifull, i tillegg til og uav Forbruket av antibiotika til fisk har i de senere år hengig av de legemiddeløkonomiske hensyn. vist en dramatisk nedgang. Dette skyldes i hoved Overvåkingen kan gi: sak utvikling av virksomme vaksiner og satsing på Totalforbruk av de enkelte typer antibiotika. generelle hygienetiltak i oppdrett. Overvåkingen Forbruket til den enkelte rekvirent. av antibiotikaforbruket har vært en integrert del av Forbruket til den enkelte pasient (som ikke er dette arbeidet. identifiserbar annet enn som et konstruert nummer).

4.3.2 Reseptbasert legemiddelstatistikk Forbruket fordelt på pasientenes kjønn, alder Bakgrunn og kommune. Med en nasjonal reseptbasert legemiddelstatistikk menes en samlet nasjonal overvåking av legemid Fra denne statistikken kan det gis tilbakemel delforbruk basert på apotekenes salg av legemidler dinger til den enkelte rekvirent om egen rekvire 60 ring. Hver enkelt kan da se sin rekvirering i forhold baserte journalsystemer. Ulempen med slike til for eksempel et gjennomsnitt av kollegenes utvalg av leger er at de som sier seg villige til å rekvirering. Dette gir mulighet for innsikt og delta, som regel ikke er representative for alle refleksjon og kan benyttes i en pedagogisk prosess landets leger. Dermed er det stor fare for at man få for å forbedre og kvalitetssikre antibiotikarekvire et skjevt bilde av situasjonen. ringen (se 4.5.1 og 4.5.4). En slik statistikk vil sam tidig kunne gi helsemyndighetene, helsevesenet og 4.3.3 Grossistbasert statistikk forskningsmiljøene en mulighet til å studere anti Den grossistbaserte statistikken bygger på salgs biotikaforbruket blant annet for å få nok kunnskap tallene til legemiddelgrossistene. Denne statistik til å målrette tiltak. ken er nødvendig og utfyller den reseptbaserte statistikken. Statistikken deler forbruket på lege Registrering av diagnosekode middelgruppe og fylke og angir salget i definerte For antibiotikaovervåkingen er verdien av statistik døgndoser og salgsverdi (kroner). Disse dataene ken begrenset dersom det ikke knyttes en diagno har i mange år vært grunnstammen i overvåkingen sekode til hvert medikament. Det skyldes at av antibiotikaforbruket. antibiotika benyttes for ei rekke forskjellige tilstan der. Vi trenger å vite for hvilke infeksjoner antibio Den grossistbaserte statistikken kan videre gi tika skrives ut. Da kan vi få svar på viktige totalforbruket av preparater som er registrert til spørsmål, for eksempel: veterinærmedisinsk bruk. Man får imidlertid ikke Fortsetter legene å rekvirere antibiotika unød med humanmedisinske preparater som er benyttet vendig for ørebetennelser? til dyr. Videre gir ikke grossistdata informasjon om Er legene i ferd med å gå over fra penicillin til hvilke dyrearter preparatene er brukt til. makrolider for halsbetennelser forårsaket av gruppe A-streptokokker? Grossistene er pålagt å levere salgsdata. Når NMD Rekvireres det for mye antibiotika til behand privatiseres, er det viktig å sørge for at oppgavene ling av fordøyelsesbesvær (dyspepsi)? videreføres og opplysningene gjøres tilgjengelig for myndigheter og forskningsmiljøer. Den enkelte lege kan få stor innsikt i sitt eget rekvi reringsmønster: Bruk av forantibiotika Hva rekvirerer jeg vanligvis for urinveisinfek Statens landbrukstilsyns registrering av mengde sjon hos voksne? Er dette i overensstemmelse antibiotika tilsatt i dyrefor må fortsette. Statens med anbefalingene? Hvordan ligger jeg an i næringsmiddeltilsyn overvåker restmengder av forhold til gjennomsnittet av mine kolleger? antibiotika i matvarer. Dette bør fortsette. Hvor mye penicillin rekvirerer jeg for bronkitt i år i forhold til i flor? 4.3.4 Sykehusinterne systemer Det er stor interesse blant leger for et slikt tilbud Sykehusene bør som del av sin antibiotikastrategi om tilbakemelding. Tiltaket er også vist å være et (se 4.5.3) overvåke bruksmønster for antibiotika. effektivt tiltak for å forbedre praksis (se 4.5.1) . Til Data skaffes gjennom sykehusapotekenes registre budet må utvikles i samarbeid med legene selv, for ring av salg til den enkelte post, eventuelt supplert eksempel i samarbeid med sentre for antibiotikabe med regelmessige undersøkelser av antiotikabru handling i allmennpraksis (se 4.5.4). ken til de enkelte pasientene på en gitt dag. Dataene må bearbeides av sykehusets antibiotika I allmennpraksis benyttes et annet diagnosesystem komité og benyttes aktivt i arbeidet for å forbedre enn i sykehus. Det er en viktig utfordring å lage et antibiotikabruken. fungerende overvåkingssystem der denne forskjel len tas hensyn til.

4.4 Mikrobiologisk diagnostikk Utvalgsundersøkelser En reseptbasert legemiddelstatistikk med diagno og resistensbestemmelse sekode er så viktig for antibiotikaovervåkingen at 4.4.1 Mikrobiologisk diagnostikk det bør settes i verk egne utvalgsundersøkelser Smittevernet og arbeidet mot resistens er avhengig dersom den nasjonale statistikken ikke har med av at de mikrobiologiske laboratoriene oppretthol diagnosekoder. der høy standard. Mikrobiologisk diagnostikk, dvs identifisering av smittestoff i kliniske prøvemateria Det er flere måter å gjøre slike utvalgsundersøkel ler og eventuelt videre karakterisering av smitte ser på. En vanlig måte er å registrere alle resepter stoffet, er en hjørnestein i et godt smittevern. Ny som et utvalg frivillige leger utsteder. Enklest og teknologi har de siste årene gitt muligheter for tid best gjøres det innenfor reseptstatistikken, men ligere og bedre identifisering av mikrober. Mange opplysningene kan også hentes fra legenes edb mikrobiologiske laboratorier har behov for investe 61 ringer i nytt utstyr, rekruttering av kvalifisert per for mer sofistikerte undersøkelser for å identifisere sonell og videreutdanning av eget personell. mikroben eller bekrefte det første laboratoriets funn. Slike undersøkelser må gjøres fortløpende da Det er sannsynlig at også mange norske sykehu resultatet kan få betydning for behandlingen av den seiere i framtida vil velge å konkurranseutsette de enkelte pasient. medisinsk mikrobiologiske tjenestene. De medi sinsk mikrobiologiske avdelinger kan bli utskilt fra Referansefunksjoner sykehusene og bli stilt overfor helt nye krav til mar Med referansefunksjoner menes samfunnsrettete kedstilpasning. Før slike endringer iverksettes, er undersøkelser med kartlegging og overvåking som det nødvendig å finne ordninger som sikrer aktivi formål. Alle isolater av en bakterie samles fra alle teter som ikke er knyttet til undersøkelsen av den laboratoriene for å undersøke fordeling av visse enkelte pasientprøve. Dette gjelder særlig aktivite egenskaper, for eksempel resistens, over tid. Slike ter knyttet til smittevernet, som overvåking av undersøkelser kan gjøres samlet én eller flere infeksjonssykdommer og resistensforhold, samt ganger i året. Bakteriene oppbevares nedfrosset og forskning, rådgivning og undervisning. kan undersøkes for nye egenskaper og med nye teknikker mange år seinere.

4.4.2 Standardisering av resistensbestemmelser Tiltak Standardisering av resistensbestemmelser er et Innen medisinsk mikrobiologi er det behov for en viktig arbeid der det offentlige bør ta et større større formalisering av de ordninger som i dag fun ansvar. For å oppnå tilfredsstillende kvalitet i resi gerer rimelig bra for spesial- og referansefunksjo stensbestemmelsene i laboratoriene, kan det bli nød ner. Det er også nødvendig å utrede de vendig med investeringer i utstyr og økt bemanning. økonomiske sider ved ordningene, både for de laboratorier som sender og for dem som mottar Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA) prøver til spesial- eller referanseundersøkelse. Arbeidsgruppens primære arbeidsområde er stan dardisering av resistensbestemmelser for de medi 4.4.5 Norsk senter for kvalitetssikring av sinsk mikrobiologiske laboratoriene. Her er AFA laboratorievirksomhet utenfor sykehus uunnværlig for laboratoriene. AFA er nå uteluk (NOKLUS) kende et frivillig, kollegialt samarbeid mellom labo Prosjektgruppa ser positivt på at NOKLUS kvali ratoriene. AFA-medlemmene oppnevnes av tetssikrer allmennlegenes mikrobiologiske analy legeforeningens spesialforeninger for infeksjons ser, som hurtigtester for mononukleose og gruppe medisin og medisinsk mikrobiologi. AFA må få en A-streptokokker og dyrkning av bakterier fra urin. sterkere offentlig støtte og en formalisert tilknyt Dette må utvides. ning til Norsk overvåkingssystem for resistens hos mikrober. NOKLUS bør fortsette det nordiske samarbeidet om å vurdere validitet og anvendbarhet av nye

4.4.3 Kvalitetssikring av resistensbestemmelser infeksjonsrelaterte hurtigtester som grunnlag for Laboratoriene bør kvalitetssikre sine resistensbe råd til allmennlegene. stemmelser i overensstemmelse med krav til akkreditering. Kostnaden for å oppnå akkredite I kvalitetssikringsopplegget bør NOKLUS enda ring kan være betydelige mens kostnadene for oftere inkludere klinisk relevante problemstillinger ukentlig resistenskontroll etter akkreditering er vedrørende infeksjoner. Dette kan gjerne skje i relativt beskjedne i medisinsk mikrobiologiske samarbeid med de foreslåtte sentre for antibiotika laboratorier. Ved mindre laboratorier vil kostna behandling i allmennpraksis (se 4.5.4). dene relativt sett være betydelig høyere.

4.4.6 Legers prøvetaking

4.4.4 Spesial- og referansefunksjoner Riktig prøvetaking og mulighet for mikrobiologisk Som i den kliniske medisinen er det innenfor medi diagnostikk er viktig ved mange infeksjoner. Riktig sinsk mikrobiologi behov for arbeidsdeling. En slik prøvetaking betyr både at prøve tas i de riktige situ arbeidsdeling skjer vanligvis på basis av agens slik asjonene, og at den tekniske utførelsen er så god at et laboratorium undersøker flere egenskaper ved som mulig, herunder at legen benytter riktig utstyr en bakterie gjennom f.eks. typing og markørunder og sender prøven på riktig måte til laboratoriet. De søkelser. enkelte medisinsk mikrobiologiske laboratorier og Folkehelsa har et ansvar for å veilede legene om Spesialfunksjoner den tekniske utførelsen av prøvetakingen. De kli Med spesialfunksjoner menes pasientrettete under niske fagmiljøene må sammen med laboratoriene søkelser som et laboratorium gjør på vegne av et lage retningslinjer for når det er god medisinsk annet. Mikroben blir sendt til et annet laboratorium praksis å ta prøver. 62

4.4.7 Veterinærers prøvetaking I sykehusene og andre helseinstitusjoner er det Optimal diagnostikk er en forutsetning for optimal også muligheter for forbedringer. Sykehusene antibiotikabruk. Kunnskap om resistenssituasjo spiller en helt sentral rolle. Her behandles så og si nen lokalt er av stor betydning for veterinæren i alle pasienter med alvorlige infeksjoner som blod klinisk praksis når behandlingen må settes i gang forgiftning, utbredte kirurgiske sårinfeksjoner, før mikrobiologisk prøvesvar foreligger. alvorlige lungebetennelser, hjernehinnebeten nelse, betennelser i hjerteklaffer og ikke minst Innsending av prøvemateriale til mikrobiologisk infeksjoner hos pasienter med nedsatt infeksjons undersøkelse bekostes i dag av dyreeier. Husdyr forsvar (pasienter med transplanterte organer, næringen driver under stramme økonomiske leukemi, HIV-infeksjon og andre). Dertil kommer betingelser, og den enkelte dyreeier vil naturligvis at pasienter med en rekke mindre alvorlige infek vurdere kostnad opp mot nytte. I en slik situasjon sjoner (infeksjoner i hud, bein, ledd og underliv, vil dyreeier gjerne velge bort den ekstrakostnaden mage-tarminfeksjoner, moderate lungebetennelser innsending av prøvemateriale er. Dette kan være osv.) også behandles her. Endelig brukes antibio uheldig for behandlingen i det enkelte tilfellet og tika ofte til forebyggelse av kirurgiske sårinfeksjo særlig for overvåkingen av resistenssituasjonen. ner. Veterinærinstituttet må få mulighet til å utføre de Alt dette fører til at sykehusene er storforbrukere mikrobiologiske undersøkelsene uten kostnad for av antibiotika. På flere avdelinger går inntil halvpar dyreeier og veterinær. Veterinærene må gis insenti ten av medikamentbudsjettet med til innkjøp av ver for innsending av tilstrekkelig prøvemateriale. antibiotika, ikke minst bredspektrete medikamen En kan også tenke seg at Statens dyrehelsetilsyn ter med betydelig fare for resistensutvikling. ved distriktsveterinærene står for et visst årlig prø Særlig gjelder dette intensivavdelinger, men også veuttak på samme måte som nasjonale overvå- kirurgiske, indremedisinske og pediatriske avde kings- og kontrollprogrammer foregår i dag. Dette linger. innebærer at staten dekker disse kostnadene eller at det etableres andre ordninger som sikrer god Videre er det ennå forbedringsmuligheter innen veterinærmedisinsk praksis. veterinærmedisinen. Endring av denne situasjonen forutsetter blant annet endring av atferd hos rekvirentene av anti

4.5 Riktigere brukav biotika, dvs. leger, tannleger og veterinæren Far antibiotika: Samarbeid med masøyter, sykepleiere og andre rekvirenter helsepersonellgrupper har også viktige roller. I dette kapitlet omtales først (4.5.1) bakgrunn og Omtalen nedenfor gjelder i hovedsak leger (og begrunnelse for valg av tiltak. Ut fra kunnskaps tannleger) . Til en viss grad kan de samme forhold grunnlaget som presenteres, gruppas vurderinger gjelde for veterinæren Forhold som er spesifikke og norske tradisjoner foreslås tiltak for å forbedre for veterinærer, er omtalt under hvert avsnitt. rekvireringen av antibiotika i Norge. Vi anbefaler at nye tiltak som hovedregel bygger videre på de Hindringer for optimal antibiotikarekvirering tiltak, organisasjoner, rutiner og strukturer som Medisin allerede fins. Hvert tiltak omtales i et eget delkapit Legens utfordring er å finne - blant mange pasien tel (4.5.2-4.5.8). ter med tilsynelatende uskyldige infeksjonssyk dommer - dem som skal ha antibiotika og deretter

4.5.1 Bakgrunn og begrunnelse å velge det riktige antibiotikum. Det er en vanske for valg av tiltak lig oppgave. Bakgrunn Også i Norge anvendes mer antibiotika enn nød Legens mangel på kunnskap om de rette indikasjo vendig. Antibiotika benyttes noen ganger på feil ner for antibiotika kan i noen tilfeller være en for indikasjon og det velges feil antibiotikum, feil dose klaring på suboptimal bruk av antibiotika. Selv med og feil behandlingstid. Bruken av antibiotika er oppdaterte kunnskaper, kan det imidlertid være en ikke god nok ut i fra hensynet til den enkelte rekke årsaker til at legen ikke følger en god pasient eller resistenssituasjonen. praksis. For eksempel kan følgende forhold gjøre at legen finner det enklere og mer bekvemt å gi Særlig i behandlingen av øvre luftveisinfeksjoner pasienten antibiotika [3-s]: utenfor sykehus, den hyppigste årsaken til antibio Klinisk usikkerhet om korrekt diagnose fordi tikabehandling i Norge, er det store muligheter for diagnosen basert på vanlig klinisk undersø- riktigere bruk av antibiotika [1,2]. kelse ofte er vanskelig. 63 Mangel på gode diagnostiske verktøy til bruk i Økonomiske og geografiske forhold som gjør at klinisk praksis, som pålitelige hurtigtester. veterinæren velger terapi som ikke er i tråd Redselen for å overse den sjeldne pasienten med gjeldende anbefalinger. som har en begynnende alvorlig og kanskje Mangelfull tilgang på godkjente veterinærmedi livstruende sykdom som kan helbredes med sinske preparater kan hindre optimal antibioti antibiotika, blant de mange pasientene med katerapi. Eksempel: Ettersom Norge er et så uskyldige virussykdommer. I dette dilemmaet lite marked, finner ikke legemiddelfirmaene det velger legen kanskje å behandle flere enn nød rekningssvarende å søke godkjenning for og vendig med antibiotika «for sikkerhets skyld». holde på markedet så mange smalspektrete Stor avstand mellom legekontor og pasientens preparater med liten fortjenestemargin. bolig slik at en eventuell ny konsultasjon blir Praktiske problemer som smak og formulering besværlig for pasienten eller rask forverring av legemidlet. Dette gjelder når dyreeier selv kan bli farlig for pasienten. skal administrere legemidlet til for eksempel en Frykt for søksmål hvis antibiotika ikke gis og katt. pasienten senere utvikler alvorlig sykdom. Tidspress og mindre forpliktende lege-pasient Intervensjoner for å endre atferd forhold under legevakt. Intervensjoner basert på frivillighet er pedagogiske Pasientens forventninger (og noen ganger tiltak og kombinasjoner av positive og negative krav) om antibiotika oppfylles av en lege som insentiver. Formålet er å få mange rekvirenter til å ikke ønsker å skuffe eller ødelegge forholdet til forbedre sine rekvireringsvaner litt heller enn å få pasienten. Pasientens krav kan forsterkes av noen få rekvirenter til å forandre vanene mye. praktiske forhold som at det er dagen før eksamen eller utenlandsreise, eller at barnet Intervensjoner for å endre allmenn- og sykehusle ikke tillates i barnehagen før antibiotikabehand gers atferd deles gjerne i følgende grupper [6-B]. ling er satt i gang. De fleste forsøk på å oppnå atferdsendring har Rutinene på legekontoret eller sykehusavde inkludert elementer fra flere av intervensjonsmeto lingen kan være mangelfulle. dene. Administrative forhold. For eksempel kan legen Veiledningsmateriell er trykte eller elektro ha dårlig tid i den aktuelle konsultasjonen. niske retningslinjer og veiledere som kan Videre kan legen ønske å unngå ny konsulta leveres personlig eller sendes til den enkelte. sjon pga. tidspresset og fordi det vil påføre pasi Kurs inkluderer konferanser, forelesninger og enten ytterligere kostnader. diskusjonsgrupper utenfor legekontoret eller sykehuset. I en nyere kvalitativ studie av walisiske allmennle Lokale opinionsledere som av kolleger nevnes gers antibiotikarekvirering for sår hals, fant man at som innflytelsesrike, kan brukes til å oppnå legene var klar over at de ikke fulgte god praksis, atferdsendring hos sine kolleger. og de var ukomfortable med dette [4]. De priori Pasientrettete intervensjoner tar sikte på å terte imidlertid hensynet til det langsiktige forhol endre legens atferd indirekte gjennom at andre det til pasientene, som forventet antibiotika, foran gir informasjon (muntlig eller skriftlig) til økologiske hensyn. Legene nevnte også tidspress pasientene, for eksempel i form av offentlig som en grunn; det går fortere (og er mer bekvemt) helseopplysning. å skrive ut en resept enn å forklare hvorfor antibio Praksisregistrering og tilbakemelding er en tika ikke er nødvendig. Frykt for søksmål ble også kvantitativ oppsummering av egen praksis over nevnt. en periode, gjerne sammenliknet med andre legers gjennomsnitt i samme periode. Et Vi kjenner ikke noen tilsvarende studie fra Norge, eksempel er andel bronkittpasienter som fikk men kjenner til en viss grad igjen de samme trek antibiotika. Tilbakemeldingen kan inkludere kene. Intervensjoner for å endre atferd bør ta anbefalinger om kliniske forbedringer. Tilbake- utgangspunkt i de hindringer som antas å ha særlig meldingen kan diskuteres i kollegiale grupper, betydning for de aktuelle legene. Dette kan man eventuelt med veileder. finne ut ved studier av leger, f.eks. gjennom person Påminnelser er enhver intervensjon, skriftlig, lig intervju og gruppediskusjoner, og dette anbefa muntlig eller elektronisk, som minner legen om les før intervensjoner. å utføre en viss handling. Et eksempel kan være små meldinger på skjermen ved inntasting av Veterinærmedisin en viss diagnose: «Du har vel ikke tenkt å I tillegg til at veterinærer møter mange av de rekvirere antibiotika for denne pasienten med samme hindringer for optimal antibiotikabruk som ørebetennelse?» leger, kan følgende forhold utgjøre ytterligere hin Konsulentbesøk er veiledningsbesøk til legen dringer: på legekontoret av en person som er særlig 64 utdannet i det aktuelle temaet. Metoden benyt nelle vaner legges i grunnutdanningen. Dette kan tes i utstrakt grad av legemiddelindustrien. også gjelde vaner med rekvirering av antibiotika. Praksisbesøk er gjensidige ordninger der to Det er derfor nødvendig at problemstillinger eller flere leger gjensidig besøker hverandres knyttet til resistens blir integrert i undervisningen legekontorer og observerer og diskuterer om infeksjoner i flere fag. hverandres praksis. De medisinske fakultetene må gå gjennom sine stu Man kan også tenke seg intervensjon i form av dieplaner med tanke på å styrke undervisningen tilsyn og regulering. Dette er nærmere omtalt i om resistens. Særlig bør resistens bli et tema også i 4.9.1 og 4.9.2. relevante kliniske fag (særlig allmennmedisin, pediatri og øre-nese-halssykdommer) , og ikke bare Effektivitet av intervensjoner i mikrobiologi og infeksjonsmedisin. De samme Det har vært utført få metodisk adekvate studier av anbefalinger gjelder de odontologiske fakultetene. effektivitet av intervensjoner for å endre helseper sonells atferd [6-13]. De fleste studiene er fra Nord- Det er videre ønskelig at Norges veterinærhøgsko Amerika og gjelder leger. Bare i en håndfull studier les undervisning om antibiotikaresistens blir enda har man undersøkt effekt på antibiotikarekvirering. bedre integrert i de ulike fagdisiplinene i veteri Rekvirering av andre legemidler har vært under nærutdanningen. Problembasert læring er nylig søkt i noen flere studien Studiene er likevel det vedtatt innført ved Veterinærhøgskolen og dette beste kunnskapsgrunnlaget vi per i dag har for å forventes å styrke grunnlaget for integrert under velge de mest effektive intervensjoner for å endre visning. legers, tannlegers og veterinærers antibiotikarekvi rering. Stadig flere leger og veterinærer som praktiserer i Norge, er utdannet i utlandet. Dette skyldes delvis Effektive intervensjoner at stadig flere nordmenn tar sin utdannelse i utlan Praksisregistrering og tilbakemelding slik som i det og delvis at utenlandske leger og veterinærer Sats (se 2.5.3) kombinert med andre intervensjo flytter til Norge for å arbeide. Mange har både ner ser ut til å være effektivt i å endre legers rekvi utdanning og praksis fra land med til dels uheldig rering av legemidler [9-10] . og liberal holdning til antibiotikabruk. Vi foreslår at antibiotika og resistens blir et enda viktigere tema Konsulentbesøk og bruk av lokale opinionsledere, ved undervisningen av utenlandsutdannete leger særlig når de tar utgangspunkt i kartlegging av hin og veterinærer som skal praktisere i Norge. Påvirk dringer for god praksis, ser ut til å være en lovende ningen hjemmefra av norske studenter i utlandet metode for å endre legers rekvirering av legemid kan ta til allerede før de kommer hjem for å prakti ler [11-12]. En norsk studie fra Regionsykehuset i sere ved at norske myndigheter i samarbeid med Trondheim [14] var i overensstemmelse med de norske lærestedene sender materiell til studen dette. Bruk av en infeksjonsmedisiner som veileder tene, f.eks. norske veiledningshefter om antibioti for sykehusets andre leger og jevnlig tilbakemel kabruk. dinger til klinikerne økte oppslutningen om behandlingsretningslinjene. 4.5.3 Sykehus og andre helseinstitusjoner Antibiotikastrategi Påminnelser og kurs som inkluderer gruppedisku Alle helseinstitusjoner skal ha skriftlige retningslin sjoner av egen praksis (slik som ved gjensidige jer for bruk av antibiotika, jf Forskrift om smitte praksisbesøk) kan være effektivt. vern i helseinstitusjoner - sykehushygiene §§ 2-1 og 2-2. Retningslinjene inngår i institusjonens Intervensjoner med ingen, liten eller usikker effekt infeksjonskontrollprogram og tilpasses institusjo Veiledningsmateriell aleine har i beste fall en liten nens virksomhet og de lokale infeksjonsproblemer innvirkning på legers atferd [6-8,13]. Metoden er og resistensforhold. imidlertid i seg selv nokså billig og bør kombineres med andre intervensjonen Antibiotikastrategien må inneholde minst følgende elementer: Lokale opinionsledere aleine kan i noen tilfeller ini Retningslinjer for behandling og forebygging tiere atferdsendring, men effekten er uforutsigbar med antibiotika. Slike retningslinjer kan ta [6-8,12]. Pasientrettete intervensjoner og tradisjo utgangspunkt i eksisterende retningslinjer, som nelle kurs med forelesninger aleine ser ut til å være Statens helsetilsyns eller regionsykehusenes lite effektive [6-B]. veiledere. Retningslinjene kan gjerne uttrykkes i et hefte. Det bør inneholde blant annet anbefa

4.5.2 Grunnutdanningen linger om førstevalgs- og alternative regimer for Mye av grunnlaget for helsepersonells profesjo de aktuelle infeksjoner, kriterier for å avslutte 65 behandling eller skifte antibiotikum og kriterier bør inngå avtaler med de fylkeskommunale for å søke råd hos infeksjonsmedisiner eller sykehus om tjenester vedrørende antibiotikastra medisinsk mikrobiolog. (Dette punktet er mini tegi og -komité. Dette kan inngå i kommunenes mumskravet i forskriften.) smittevernplan. Retningslinjer for prøvetaking, innsending av prøver og for svar fra det medisinsk mikrobiolo Også sykepleierne, smittevernpersonell og annet giske laboratoriet. personell i helseinstitusjoner må informeres om og Antibiotikaliste. støtte opp om antibiotikastrategien. Overvåkingssystem for antibiotikaforbruk (se 4.3.4). 4.5.4 Allmennpraksis Overvåkingssystem for resistensforhold (se Smågrupper 4.2.6). Stadig flere allmennleger deltar nå i smågrupper med veiledning av en erfaren kollega. Gruppear Antibiotikakomité beidet suppleres gjerne med gjensidige praksisbe Alle sykehus må ha en antibiotikaansvarlig person søk og praksisregistreringer med tilbakemelding. eller en antibiotikakomité som skal samarbeide Antibiotikarekvirering har vært tema for flere slike med eller utgå fra sykehusets legemiddelkomité og grupper, blant annet i regi av Sats (se 2.5.3) [16]. hygienekomité. Komiteen kan, der slike spesialis Både smågruppedeltaking og praksisbesøk er nå ter er tilgjengelige, bestå av medisinsk mikrobio blitt obligatoriske i videreutdanningen til spesialist log, infeksjonsmedisiner, farmasøyt og i allmennmedisin og i fornyingen av spesialiteten smittevernpersonell. Personen eller komiteen må hvert femte år. få et sterkt og klart mandat fra sykehusledelsen til å koordinere utviklingen, iverksettingen og oppføl Allmennleger bør stimuleres enda sterkere til å gingen av sykehusets antibiotikastrategi. Videre delta i slike kvalitetsforbedrende pedagogiske må komiteen eller personen overvåke resistensfor opplegg. Gruppene bør prioritere resistens som hold og antibiotikaforbruk. tema. Det må utvikles moduler for de elektroniske journalsystemene slik at disse enkelt kan regis Ved behov kan antibiotikakomitéen iverksette tiltak trere praksis vedrørende antibiotikarekvirering. for å fremme legers lojalitet mot antibiotikastrate Alternativt kan man benytte data fra registrering gien. Mulige tiltak er: ene i det lokale apotek. Data fra reseptbasert lege Rekvireringsrestriksjoner, f.eks. at visse anti middelstatistikk egner seg godt for integrering i biotika kan rekvireres bare av overleger eller aen samme pedagogiske prosessen. Smågruppene infeksjonsleger eller bare etter konferanse med kan også samarbeide med det medisinsk mikrobio antibiotikakomitéen. logiske laboratoriet, apoteket, NOKLUS og syke Intensivert registrering av forbruk og tilbake husspesialistene om aktuelle temaer. melding for den enkelte lege, post og avdeling. Konsulentbesøk der medlemmer av antibiotika- Konsulentbesøk komiteen har samtaler med den enkelte lege, De legene som ikke deltar i smågrupper eller gjen gjerne i tilknytning til tilbakemelding på praksis. sidige praksisbesøk, kan være en viktig målgruppe Gruppediskusjoner med utgangspunkt i kon- for forsøk på forbedret antibiotikarekvirering. krete problemstillinger, f.eks. på morgenmøte Trolig vil mange utenlandske leger være i denne eller fagmøter. kategorien. Konsulentbesøk kan egne seg for dem. Krav om utvidet journalføring ved start av anti- Det bør utdannes et korps av antibiotikakonsulen biotikabehandling som avviker fra antibiotika ter rekruttert blant interesserte leger og farmasøy strategien, eller ved start av all ter. antibiotikabehandling. Rutiner for at all antibiotikabehandling som Påminnelser iverksettes, snarest skal gjennomgås av særlig De fleste allmennleger benytter elektronisk jour kompetent person. nalsystem fra én av tre leverandører. I disse pro Automatisk stopp og revurdering av antibiotika grammene kan det legges inn muligheter for behandling etter ei bestemnt tid. elektroniske påminnelser på skjermen ved inntas Komiteen skal delta når konsulenter fra lege- ting av f.eks. visse diagnosekoder, visse antibiotika middelindustrien holder møter på sykehuset eller mange antibiotikaresepter til samme pasient. (se 4.5.7). Senter for antibiotikabehandling i allmennpraksis Sykehusene innen et fylke kan samarbeide om anti Det må utredes å opprette et senter for antibiotika biotikastrategien og for eksempel ha en felles anti behandling i allmennpraksis, for eksempel for en biotikakomité. prøveperiode på fem år. Senteret knyttes til et all Andre helseinstitusjoner, særlig sykehjemmene, mennmedisinsk institutt. Senteret får ansvar for å 66 bidra til at smågruppene inkluderer antibiotika kommer tilbake fordi kroppen selv leger sykdom behandling og resistens i sitt arbeid blant annet men. gjennom å samordne utviklingen av informa- sjonsmateriell til dette etter Sats-modellen og Pasientene på sin side får kanskje mindre følelse av holde kurs for veilederne, å gå tomhendt fra legens kontor etter venting på å samarbeide med programvareleverandørene komme inn og betaling av honorar. De er iallfall om å tilrettelegge for lokale praksisregistre- sikret en gratis konsultasjon dersom det skulle bli ringer og elektroniske påminnelser ved visse nødvendig. diagnoser, samle inn og distribuere kunnskapsbaserte Imidlertid er det ikke bare honoraret som gjør pasi data om diagnostikk og behandling av infek- entene lite lystne på en ny konsultasjon dagen etter. sjonssykdommer i primærhelsetjenesten, Reise- og ventetida er også viktig. Ordningen kan bidra til utredning og forskning om infeksjons- derfor kanskje kombineres med prioritert plass i medisin, antibiotikabehandling og resistens i legevaktskøen. allmennmedisin (se 4.8.2), organisere utdanning og utsending av antibioti Det kan være verdt å prøve ut en slik ordning i kakonsulenter, Norge, i første omgang for eksempel ved noen samarbeide med Norsk overvåkingssystem for større legevakter. Pasienter der legen er i tvil om resistens hos mikrober (NORM) om hensikts antibiotika er indisert, kan få nøye informasjon om messig overvåking av resistens, muligheten for revurdering samt et fripass med samarbeide med Statens helsetilsyn om hen- gyldighet i 48 timer. siktsmessig bruk av den nasjonale reseptba serte antibiotikastatistikken i Utsatt resept? praksisregistrering og tilbakemelding, og En forenklet variant av dette tiltaket er såkalt utsatt samarbeide med de ansvarlige for kampanjer resept. Det betyr at pasienten får resept med om antibiotika (se 4.6.7) beskjed om å kjøpe og ta antibiotika bare dersom holde kontakt med de medisinsk mikrobiolo- sykdommen vedvarer utover et visst tidsrom. Pro giske, infeksjonsmedisinske og andre fagmil sjektgruppa vil ikke generelt anbefale et slikt tiltak jøer ved sykehusene. før det er grundig evaluert. Det må blant annet Dersom senteret blir vellykket, bør man utrede å avklares hva pasientene virkelig gjør med slike opprette tilsvarende sentre ved alle universitetene. utsatte resepter. Det er jo heller ikke slik at det er noen nødvendig sammenheng mellom sykdom Fastlegeordningen mens årsak (virus eller bakterie) og sykdommens Fastlegeordningen vil sannsynligvis bidra til bedre varighet. Tiltaket har i tillegg potensielle uheldige antibiotikabruk. Større kontinuitet i forholdet virkninger: mellom lege og pasient kan gi legen bedre mulig Det blir et påskudd for legen til ikke å følge het til å forklare ulempene med unødvendig anti anbefalt praksis. Hun tror hun følger en streng biotikabruk. praksis, men i virkeligheten rekvirerer hun like mye som før. I tillegg reduserer man problemet med at pasienten Pasienten kan spare resepten eller legemidlet som ikke får en unødvendig antibiotikaresept, og behandle seg selv eller andre ved et seinere prøver på ny hos en annen lege. For legen kan det sykdomstilfelle. Forbruket reduseres dermed da bli enklere å si nei til unødvendige resepter fordi ikke; det bare forskyves. legen slipper å frykte at pasienten bare går videre Pasienten vender ikke tilbake til legen ved til neste lege som kanskje gir resept og derfor kan potensielt alvorlig forverring, men starter i bli oppfattet som både dyktigere og snillere. stedet med antibiotika. Antibiotikabruk må være med som et moment i 4.5.5 Veterinærmedisinen evalueringen av fastlegeordningen. Antibiotika er den legemiddelgruppen som hyp pigst rekvireres til dyr. Innen veterinærmedisinen Gratis revurdering er det behov for tiltak for å optimalisere antibiotika I Sverige har man gode erfaringer med å tilby pasi bruken med hensyn til farmakoterapi, næringsmid entene gratis revurdering hos legen innen få timer delhygiene, miljø og mulige konsekvenser for eller dager der legen er i tvil om antibiotika er indi humanmedisinen. sert. Tanken er at dette skal gjøre det enklere for legen å la være å rekvirere antibiotika ved tvilstilfel Veterinærmedisinsk legemiddelinformasjonssenter ler. Legen kan være sikrere på at de pasientene (VETLIS) som opplever forverring av plagene virkelig Et veterinærmedisinsk legemiddelinformasjons kommer tilbake samtidig som de fleste ikke senter har fungert i en prøveperiode. Senteret er 67 bygget opp etter modell av de humanmedisinske antibiotika kan også vurderes gjort obligatorisk regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS). ved eventuell resertifisering innen disse og VETLIS har høstet viktige erfaringer og avdekket andre spesialiteter. et behov blant veterinærene og apotekene for viten Legeforeningen og dens Norsk forening for skapelig basert og produsentuavhengig legemidde medisinsk mikrobiologi og Norsk forening for linformasjon. Disse forholdene tilsier at VETLIS infeksjonsmedisin bør gjennom markedsføring bør etableres på permanent basis. og andre tiltak bidra til at en større andel enn normalt av de neste ti års store kull av leger Terapiverksteder velger å utdanne seg til medisinske mikrobiolo Terapiverksteder avholdes en gang årlig med vete ger og infeksjonsmedisinere. Staten og fylkes rinærmedisinsk tema. På norsk side samarbeider kommunene bør bidra med å opprette flere Statens legemiddelkontroll og Statens dyrehelsetil utdanningsstillinger i fagene og ellers legge for syn om verkstedene. Anbefalingene som kommer holdene til rette for økt utdanning av spesialis fra disse verkstedene, sendes ut til alle norske vete ter. Nasjonalt råd for spesialistutdanning for rinærer. Dyrehelsetilsynet fremmer anbefalingene leger bør likeledes bidra. overfor praktiserende veterinærer gjennom sin dis Helsepersonell med særlig kompetanse bør triktsbaserte organisering, med 210 distriktsveteri bidra til å spre kunnskap om resistensproble nærer fordelt over hele landet. Årlige met og antibiotikabruk, f.eks. gjennom fore terapiverksteder med veterinærmedisinsk tema drag, fagtidsskrifter og nyhetsbrev. bør videreføres.

4.5.7 Legemiddelindustriens rolle Praksisregistrering og tilbakemelding Legemiddelindustrien har et legitimt ønske om å Rogalandsforskning planlegger i samarbeid med sikre størst mulig avkastning på de investeringer Norges veterinærhøgskole, Statens dyrehelsetilsyn som er gjort i utviklingen av nye antibiotika. Utvik og andre et prosjekt hvor veterinærers rekvirering lingskostnadene for nye antibiotika er svært store. av antibiotika undersøkes på regionalt nivå. Resep Firmaet har kort tid på å oppnå avkastning etter ter vil bli registrert i apotekene. Veterinærene får som patentbeskyttelsen har begrenset varighet. tilbakemelding og kan sammenlikne sin egen Dette gjør at et firma normalt vil kunne fristes til å praksis med gjennomsnittet for regionen. Formålet drive intensiv markedsføring av nye legemidler for er å starte en pedagogisk prosess der veterinæren å oppnå størst mulig salg. kan reflektere over egen praksis og korrigere denne. Markedsføring Markedsføringen av reseptbelagte legemidler kan Data fra en nasjonal reseptbasert legemiddelstatis bare skje overfor rekvirentene. Den tar gjerne føl tikk som omfatter veterinærers rekvirering kan gende former: etterhvert integreres i slike prosjekter, eventuelt på Legemiddelkonsulenter som besøker rekviren permanent basis. tene, i første rekke leger. Reklame i fagtidsskrifter, i brosjyrer og penner,

4.5.6 Videre- og etterutdanning blokker, kalendere mv. som sendes i posten og Muligheten for at resistens kan bli et alvorlig folke på Internert mv. helseproblem også i Norge gjør at synet i fagmiljø Sponsing av kurs og kongresser og rekviren ene på antibiotikabehandling har endret seg raskt. ters deltaking i disse. Dette nye synet og den nye kunnskapen er det nød Utdeling av gratis prøvepakker av medikamen vendig å formidle til allerede utdannete leger, vete ter. rinærer og tannleger. Vi foreslår derfor følgende Utprøving av nye legemidler i forsøk som invol tiltak: verer mange leger (multisenterstudier). Fagforeningene og lærestedene for leger, tann leger, veterinærer og andre relevante faggrup- Interessekonflikten per (særlig farmasøyter og sykepleiere) bør Legemiddelindustriens ønske om profitt kan kolli ytterligere prioritere resistens som tema for dere med samfunnets ønske om fornuftig bruk av videre- og etterutdanningen. antibiotika. Vårt ønske om mindre bruk av mange Resistens bør bli et tema i kurs og andre antibiotika kan støte mot industriens ønske om læringsformer for flest mulig kliniske medisin- større salg. I markedsføring av antibiotika vil ske spesialiteter og i særlig grad allmennmedi derfor legemiddelindustrien i stor grad møte etiske sin. dilemmaer; i verste fall spille en negativ rolle. Kurs i antibiotika bør vurderes gjort obligato- risk for å oppnå spesialitetene medisinsk mikro Helsepersonells, fagmiljøers og myndigheters biologi og barnesykdommer slik det allerede er bevisste holdning til legemiddelindustriens mål og for spesialiteten infeksjonssykdommer. Kurs i midler er en forutsetning for korrekte relasjoner. 68 Industriens virksomhet kan møtes med samarbeid, Mange aktører alternativer og lovregulering. Veiledning om antibiotikabehandling, blant annet i form av egne hefter, gis av en rekke aktører: Samarbeid Statens legemiddelkontroll, Legeforeningen og To samarbeidsformer foregår allerede og bør fort Apotekerforeningen, legemiddelindustrien, syke sette: husene, RELIS, Folkehelsa, Statens helsetilsyn og Helsepersonell deltar i utdanningen av legemid- andre. Innenfor veterinærmedisinen er det til sam delkonsulentene. Målet er å gjøre dem kjent menlikning få aktører som veileder praktiserende med den norske tradisjonen og fagpolitikken på veterinærer om antibiotikabruk. antibiotikaområdet. Disse kan skille seg betyde- lig fra det konsulenten har lært i den interne En del av veiledningen oppfyller ikke de krav som utdanningen som kanskje har foregått i firma bør stilles til råd om medisinsk praksis [17] . Det er ets hjemland. uklart hvor mange av dem som bygger på systema Legeforeningen foreslår deltakere til Legemid- tiske oversikter over tilgjengelig kunnskap. Flere delindustriforeningens Råd for vurdering av blir ikke løpende oppdatert. legemiddelinformasjon. I tillegg kan norske spesialister tilby seg at indus Samordning trien tester ut sine utenlandsk utformete reklame De ulike utgivere av medisinske antibiotikaveile og undervisningsopplegg på dem slike at oppleg dere må i større grad samordne sine utgivelser. gene kan tilpasses den norske antibiotikatradisjon Dette kan motvirke motstridende anbefalinger og og resistenssituasjon. spare ressurser som heller kan benyttes til imple mentering av veilederne. Slik samordning er også Alternativer og kritisk holdning nødvendig i møte med nye problemstillinger, som Industriens markedsføring kan også møtes med antibiotikabehandling av magesår og hjertesyk bedre alternativer og en kritisk holdning: dommer. De nye Retningslinjer for retningslinjer Produsentuavhengig veiledning om antibiotika [17] gir anbefalinger for hvordan slike veiledere (se 4.5.3 og 4.5.4) bør være bedre, mer relevant kan samordnes. Blant annet er det viktig å søke i og mer tilgjengelig enn industriens markedsfø Helsetilsynets database om det fins veiledere på ring. det aktuelle området fra før. Ved besøk av legemiddelkonsulenter i sykehus skal antibiotikakomitéen varsles og gis mulig Innenfor veterinærmedisinen kan en for eksempel heten til å være til stede for blant annet å tenke seg at Norges veterinærhøgskole, Den påpeke eventuelle misvisende utsagn og kom Norske Veterinærforening, Statens dyrehelsetil mentere konsulentens budskap i forhold til syn, Statens legemiddelkontroll, Veterinærinstitut sykehusets antibiotikastrategi. tet, VETLIS og eventuelt andre aktører Smågruppene i allmennpraksis (se 4.5.4) bør (næringsorganisasjonene) etablerer et felles organ drøfte legemiddelkonsulentenes virksomhet og hvor hovedlinjene i veiledningene forankres. drøfte deres budskap i forhold til legenes egen Dermed kan de ulike organisasjonenes og etatenes kunnskapsbaserte praksis. muligheter for veiledning utnyttes optimalt. Helsepersonell bør oftere reagere på markedsfø ring. Benytt fagtidsskriftene til å imøtegå eventu Videre bør flere av veilederne rustes opp for å til ell misvisende reklame. Ta ordet på møter. Advar fredsstille de krav som vanligvis stilles til faglige kolleger mot feil markedsføring. Gi melding om veiledere [17]. brudd på industriens egne regler til Rådet for vurdering av legemiddelinformasjon. Gi melding om brudd på Forskrift om reklame for legemid ler til Statens legemiddelkontroll. 4.6 Riktigere bruk av Leger, tannleger, veterinærer og farmasøyter antibiotika: Kommunikasjon bør prioritere og gis anledning til å delta i ikke- med publikum kommersielle kurs, veiledningsgrupper og andre aktiviteter og til lesing av ikke-kommersi 4.6.1 Innledning elt veiledningsmateriell. Forsøk på å endre rekvirentenes atferd må skje samtidig med forsøk på å påvirke publikums kunn

4.5.8 Veiledere i antibiotikabruk skaper, holdninger og atferd. Dette må skje i et Slike faglige veiledere er viktige fordi de kan gi samlet opplegg, ikke som mange ukoordinerte oversikt over anbefalte praksis, høyne kvaliteten på småprosjekter. Nedenfor omtales først (4.6.2 - helsetjenester og bedre ressursutnyttelsen. Imid 4.6.5) kommunikasjon med publikum for å gjøre lertid har veiledere alene begrenset betydning for å deres egen og pårørendes bruk av antibiotika rikti oppnå endring i praksis [6-8,13]. gere. Deretter (4.6.6) omtales kommunikasjon med 69 dyreeiere for å bidra til bedre antibiotikabehand man dermed kan forspille muligheten til senere ling av dyr. å få effekt av antibiotikabehandling.

4.6.2 Bakgrunn for kommunikasjon med På den andre sida rapporterer nå mange leger om pasienter og pårørende foreldre som motsetter seg legens foreslåtte anti Pasienters holdninger og forventninger biotikabehandling av barna. Det kan skyldes mis Mange pasienter forventer å få antibiotika ved lege forståelser som ovenfor. Dette illustrerer at besøk for øvre luftveisinfeksjoner [18] . Forsk budskapet må balanseres. Overdreven tro på anti ningen har vist at pasienter som har slik biotika må ikke erstattes med antibiotikafrykt. forventning, har større sjanse for å få antibiotika [19]. Når legen fornemmer at pasienten forventer Selvbestemt antibiotikabruk antibiotika, er det flere ganger så stor sjanse for at Utenfor sykehus er antibiotikabruk til en viss grad antibiotika faktisk blir rekvirert [20] . Imidlertid har «selvbestemt». De største mengdene brukes for legen en tendens til å overvurdere hvor mange av øvre luftveisinfeksjoner, og barn er storforbrukere pasientene som faktisk forventer antibiotika [21]. [1,2] . Det er vitenskapelig grunnlag for åsi at anti Dermed oppstår forventningssirkler som fremmer biotika har liten eller ingen effekt ved de fleste øvre unødvendig antibiotikabruk. luftveisinfeksjoner [27], som forkjølelse [28], bron kitt [29-31], rhinitt, ørebetennelse [32-35] og de Om antibiotika blir rekvirert eller ikke, kan ha fleste halsbetennelser [36] . betydning for pasientens tilfredshet med konsulta sjonen [22-25]. I en nyere kvalitativ studie av kon De fleste leger er klar over dette og ønsker å unngå sultasjoner for sår hals i walisisk allmennpraksis unødvendig rekvirering. Legenes ønske støter var det imidlertid også en rekke andre faktorer imidlertid mot foreldrenes forventninger, frykt og som spilte inn [18]. Pasientene ønsket først og krav. Konsultasjonene kan få preg av forhandlinger fremst å bli tatt på alvor og ikke bli avfeid med der legene ofte gir seg fordi det er enklest der og utsagn som: «Dette er bare en virusinfeksjon som da [18] . Mange leger ønsker hjelp til å forrykke går over av seg selv». Pasientene ville ha forklart forhandlingsbalansen, dels ved å ha sterkere hvorfor de fikk infeksjonene, hvorfor antibiotika offentlig støtte i ryggen (f.eks. i form av plakater og ikke var nødvendig, hvordan de skulle bli kvitt brosjyrer) og dels ved at foreldrene på forhånd har infeksjonen, og hva de kunne gjøre for å lindre fått det samme budskapet fra andre, gjerne respek plagene. terte fagfolk og offentlige etater med godt omdømme. Mange pasienter ser ut til å misforstå legens forsøk på å begrense antibiotikarekvireringen. Noen pasi Den informerte pasient enter oppfatter fremdeles antibiotika som et übe Flere faktorer bidrar til at lege- og pasientrollene er tinget gode. De tror legen vil holde det tilbake fra i endring [37]: dem utelukkende av økologiske eller økonomiske Økt tilgjengelighet av medisinsk informasjon. grunner. Det kan derfor være nødvendig å legge På Internert kan alle finne de nyeste forsknings mer vekt på at manglende effekt av antibiotika er resultater om enhver sykdom. hovedgrunnen til at det ikke skal benyttes ved Redusert autoritetsfrykt. noen alminnelig forekommende tilstander. Økt vekt på forbrukermakt og pasientrettighe ter. Misforståelser om antibiotika Anekdotiske opplysninger fra allmennleger tyder Pasienten kan nå ha mer informasjon (om enn ikke på at de følgende misforståelsene er utbredt blant mer kunnskap) enn legen og være mer krevende i pasientene: samhandlingen med legen. Pasienten har lest på «Jeg blir ikke frisk uten antibiotika.» Det er Internert hva slags behandling han skal ha, og han utbredt mistro til kroppens evne til selv å hel- er klar over og står på sine rettigheter. Han vil ha brede infeksjoner. Forskning fra allmennprak reell medinnflytelse på avgjørelsene om sin egen sis i England viser at pasienter som får behandling i et tilnærmet egalitært pasient-lege antibiotika for halsbetennelse, har større sjanse forhold. for å oppsøke lege ved en ny episode av hals vondt [26] . Pasientene læres opp til å assosiere I denne situasjonen kan ikke og ønsker ikke legen helbredelse med antibiotika. Få pasienter å ha monopol på informasjon som så kan porsjone kjenner til at kliniske studier viser svært res ut til pasienten i passende doser. Legen kan moderat effekt av antibiotika ved de fleste øvre uansett aldri ha oversikt over all informasjon på luftveisinfeksjoner. Internert. I stedet må legen hjelpe pasienten å tolke «Man blir resistent mot antibiotika.» Noen tror og sette informasjonen inn i rett sammenheng. at det er mennesket som blir resistent, og at Legen blir like mye pasientens veileder, pedagog 70 og diskusjonspartner som en medisinsk-faglig rer, legevakter og apotek. autoritet. Da kan pasienten ikke bare være infor Styrket tilbud til massemedier om bistand til mert, men også bli reflektert. Etterhvert møter redaksjonelt stoff. legen stadig oftere «den reflekterte pasient». Styrket undervisning i skolen. Oppfordringer til frivillige organisasjoner. Kommunikasjonsstrategi Kommunikasjon med publikum må ta hensyn til Kampanje for småbarnsforeldre blant annet forholdene nevnt ovenfor. Dette kan Helsestasjonen er trolig den mest sentrale arena være en fordel. Informasjonen om den begrensete for kampanjen fordi helsestasjonen møter alle betydningen av antibiotika for helbredelse av de barna og deres foreldre allerede kort tid etter fød fleste infeksjoner i øvre luftveier må deles med selen, og fordi personellet er vant til helseopplys pasientene. Det samme gjelder ulempene, både for ning og har tradisjon for smitteverninformasjon, den enkelte og for samfunnet, med feil bruk av anti bl.a. i tilknytning til vaksinasjonene. biotika. Det må komme fram at det faktisk har skjedd en betydelig endring i synet på antibiotika Helsesøstrene blir de mest sentrale formidlere av innen medisinen de siste årene. informasjon. De må derfor motiveres og rekrutte res og forberedes på kampanjen gjennom fylkes Kommunikasjonsstrategien bør utformes i tråd vise kurs (jf kursene om vaksinasjon med få års med moderne kommunikasjonsteori og med mellomrom) . Muligens bør det også i kampanjepe bistand fra informasjonsfaglig ekspertise. rioden, opprettes en daglig telefonsørvis for helse søstrene slik det er på vaksinasjonsområdet. Her

4.6.3 Mål og målgrupper kan de få ytterligere hjelp til kommunikasjonen Den primære målgruppa for kommunikasjonen er med foreldrene. småbarnsforeldre. Målet er å øke deres kunnskap om antibiotika og resis Materiell til bruk ved legekontorer og apotek tens, Mange leger etterlyser offentlig utgitte plakater og endre deres holdninger til antibiotikabruk, brosjyrer til bruk på legekontorer og legevaktsen påvirke deres atferd i forhold til å be legen om traler. Videre kan man vurdere ferdigtrykte syk antibiotika for seg selv og barna, og domsspesifikke brosjyrer, gjerne utformet som påvirke deres atferd i forhold til å bli dyktigere «liksomresepter» med informasjon om sykdom til å lindre plagene til syke barn. men og hva foreldrene kan gjøre for å undre barnas Den sekundære målgruppa er alle andre enn små plager. I utformingen bør man vurdere materiell fra barnsforeldrene. Alliance for Prudent Use of Antibiotics, Centers for Disease Control and Prevention (se 3.4.2) og Kommunikasjonens budskap og virkemidler vil bli andre. Herfra kan man kanskje hente elementer, endelig utformet etter grundig kartlegging av mål men disse må tilpasses norske forhold. gruppas kunnskap, holdninger, atferd og ønsker, blant annet med utgangspunkt i forholdene Andre tiltak ovenfor. Man bør stimulere til redaksjonelt stoff i helsespal tene i blader, aviser og TV. Stoff kan tilrettelegges Slik kartlegging kan skje med kvalitative forsk bl.a. for leger som skriver legespalter. Aktuelle ningsmetoder, f.eks. diskusjoner i grupper av hen medier er også ukepressen, særlig bladene som holdsvis småbarnsforeldre, allmennleger og retter seg mot småbarnsforeldre. helsesøstre, gjennom innringingsdager for publi kum og gjennom intervju- eller spørreskjemaun Det er positivt at stadig flere nyhetsredaksjoner lar dersøkelse av et landsomfattende utvalg av journalister spesialisere seg i helsespørsmål. Det småbarnsforeldre. øker muligheten for flere innsiktsfulle reportasjer om et så komplekst tema som resistens. Helseper Det er nødvendig å kartlegge om noen grupper sonell bør hjelpe til i utdanningen av journalister i småbarnsforeldre, som innvandrerforeldre og ale helsespørsmål, f.eks. gjennom kurs arrangert av neforeldre, har andre kunnskaper, holdninger, Foreningen for helsejournalister. atferd og ønsker. Resistens er et konkret eksempel på hvordan evo

4.6.4 Tiltak lusjonen virker. Temaet kan egne seg godt for Vi anbefaler at det, samtidig med tiltakene rettet undervisningen i naturfag i ungdomsskolen. Vi mot helsepersonell, settes i verk følgende tiltak: ønsker ikke å lage egne kampanjer eller undervis Kampanje i helsestasjonene rettet mot små ningsopplegg for skolen, men vil stimulere lære barnsforeldre. bokforlag og -forfattere til å inkludere resistens i de Informasjonsmateriell til bruk ved legekonto- ordinære lærebøkene. 71 Frivillige organisasjoner som Norske kvinners 4.6.7 Organisering sanitetsforening og Nasjonalforeningen for folke Informasjonsopplegget bør forankres i en statlig helsen bør oppfordres til å finne sin naturlige plass institusjon med veiledning av Statens informasjons i forebyggingen av resistens som folkehelsepro tjeneste og i samarbeid med andre relevante instan blem. ser. Det er nødvendig med bred enighet om kampanjens budskap. Helsesøstrene, allmenn

4.6.5 Budskap legene og barnelegene er sentrale medspillere. Det endelige budskapet for tiltakene må justeres etter forarbeidet. En viktig avveining er balansen Kommunikasjonsinnsatsen må evalueres under mellom å advare mot antibiotika uten samtidig å veis med tanke på justeringer. gjøre folk så skeptiske at de nekter behandling når det virkelig er indisert. Vi må heller ikke komme i den situasjonen at foreldre ikke lenger synes det er 4.7 Andre smitteverntiltak noe poeng å oppsøke lege med potensielt alvorlig syke barn, fordi foreldrene ikke tror legen vil 4.7.1 Bakgrunn skrive ut resept på antibiotika. Videre må det nøye Alt smittevern kan bidra til forebygging av resis vurderes om det økologiske budskapet i det heile tens ved at det reduserer antallet infeksjoner og tatt er mulig å kommunisere. dermed behovet for antibiotikabehandling, og ved at det reduserer smitte også med resistente bakte Kampanjen bør gi kunnskap om resistensproble rier. Dette gjelder både dyr og mennesker. met, dets årsaker og hva den enkelte kan gjøre for å forebygge problemet. Noen hovedbudskap kan Smitteverntiltak tar gjerne utgangspunkt i smitte være: kjeden, som er en seksleddet modell for å beskrive Antibiotika er legemidler som kan redde liv. De smittestoffenes spredning. Smittestoffet fins i en skal ikke brukes i utide. smittekilde og skilles ut gjennom en utgangsport for Antibiotika har liten eller ingen virkning ved å ta en smittevei til en inngangsport hos smittemotta mange infeksjoner (forkjølel-se, hoste, bronkitt, ker. Smitteverntiltakene tilpasses den enkelte infek ørebetennelse, de fleste halsbetennelser), og sjon og rettes gjerne inn mot smittekildene, kan ha bivirkninger. smitteveiene og smittemottakerne: Du kan lindre egne eller ditt barns plager mens Tiltak mot smittekilder: Oppsporing av smitte kroppen selv bekjemper infeksjonen. kilder, sanering av smitten, isolering, atferdsen- For mye antibiotikabruk gjør bakteriene resi- dring. stente, og det er uheldig for andre barn og ditt Tiltak mot smitteveiene: Desinfeksjon, syke- eget barn. hushygiene, generell hygiene, næringsmiddel- Bakterier er nødvendig for deg. Ta vare på din kontroll. normalflora; den beskytter deg mot infeksjoner Tiltak mot smittemottaker: Styrking av generelt utenfra. infeksjonsforsvar, vaksinasjon, skjerming, atferdsendring og, hvis smittefare har oppstått,

4.6.6 Kommunikasjon med dyreeiere eventuelt kjemoprofylakse og behandling. Næringsorganisasjoner For forebygging av resistens kan alle disse tilta Ei viktig målgruppe er næringsorganisasjonene, kene være aktuelle. Nedenfor fremhever vi dem hvor medlemmene er dyreeiere som har dyr som som er særlig relevante. produksjonsfaktor. Det nåværende samarbeidet mellom veterinærene og næringsorganisasjonene 4.7.2 Sykehushygiene har allerede ført til store forbedringer i antibiotika Mange mennesker med svekket helse og dermed bruken til oppdrettsfisk og husdyr. Dette samarbei øket mottakelighet for infeksjoner er samlet i helse det må videreføres. institusjoner. Det brukes også relativt mye antibio tika og mer bredspektrete antibiotika i sykehus. Hobbydyreeiere Selv om antibiotikaresistens kan oppstå utenfor Den andre viktige målgruppa er eiere av kjæledyr sykehus, er det i sykehus resistensproblemene og hobbydyr. De kan nok dra nytte av mye av den kommer til syne først. Det er en betydelig risiko for informasjonen som gis for øvrig, for eksempel til spredning av bakterier, inkludert resistente bakte småbarnsforeldre. I tillegg kan man tenke seg rier, i sykehus. kampanjer i samarbeid mellom statlige etater og interesseorganisasjoner, som Norsk Kennel Klub, Problemets størrelse Norsk Rasekattforening, travlag, hesteavlsorgani Med bakgrunn i studier av forekomsten av syke sasjoner og andre. Materiell kan utformes for dyre husinfeksjoner i Norge (se 1.3.9) [38,39] kan vi klinikker og dyrebutikker, og man kan tilby rekne med at 50 000 av pasientene som hvert år redaksjonelt stoff til blader om dyr. innlegges i sykehus, får en sykehusinfeksjon. 72 Denne vil i gjennomsnitt forlenge oppholdet med har færre senger og langt færre innleggelser ved fire dager, til sammen 200 000 dager. De direkte de medisinske avdelingene enn de andre nordiske kostnadene ved sykehusene for dette er om lag en landene. halv milliard kroner. I tillegg kommer sykepenger, tapt arbeidsfortjeneste, produksjonstap mv. Kostna Isoleringsrom og desinfeksjon dene vil stige etter hvert som resistente bakterier Sykehusene har i dag for få enerom som er egnet blir en hyppigere årsak til sykehusinfeksjoner. til smitteisolering når det er påkrevet. Forskrift om vern av arbeidstakere mot farer ved arbeid med Inntil halvparten av sykehusinfeksjonene kan fore biologiske faktorer setter krav til isolatene alt etter bygges. Det betyr at flere titusener liggedager og hvilke mikrober en har med å gjøre. Veiledningen flere hundre millioner kroner kan spares gjennom til forskriften gir utdypende informasjon om dette. bedre sykehushygiene. Infeksjoner kan overføres ved kontaktsmitte. Ved Ansvar og standarder de fleste sengeposter er det behov for flere enerom Tiltak for å hindre spredning av resistente bakte eventuelt isolater med nødvendige sanitærinstalla rier må derfor omfatte generelle og spesifikke sjoner for å kunne gjennomføre forsvarlig kontakt infeksjonsforebyggende tiltak. Ansvaret for at syke smitteisolering. Luftsmitteisolater er først og hushygieniske tiltak iverksettes går fram av For fremst nødvendig ved sykehus som forventes å skrift om smittevern i helseinstitusjoner - behandle pasienter med multiresistent tuberkulose sykehusinfeksjoner og av Forskrift om vern av [40,41]. Det arbeides for tiden med en veileder om arbeidstakere mot farer ved arbeid med biologiske isolering i sykehus. Denne kan sammen med over faktoren Det er likevel nødvendig med noen nye våkingsdata om forekomst av de aktuelle smitt tiltak for å redusere risikoen for spredning av resi somme sykdommene danne utgangspunkt for stente bakterien vurderinger av antall og type isoleringsrom som er nødvendige ved de enkelte sykehus. Tradisjonelle og enkle, generelle infeksjonforebyg gende tiltak har på grunn av effektivisering, rasjo Bakterier kan bli resistente også mot kjemiske des nalisering og andre forhold i helseinstitusjonene i infeksjonsmidler. I tillegg er gener som koder for stor grad gått tapt. Et eksempel på dette er bruk av slik resistens i noen tilfeller koplet til gener som stellefrakk. Selv håndvask kan det bli slurvet med koder for antibiotikaresistens. Varmedesinfeksjon når arbeidspresset blir for stort. bør derfor erstatte kjemisk desinfeksjon i alle tilfel ler der dette er mulig. Det er derfor nødvendig å utarbeide nasjonale ret ningslinjer for å sette minimumsstandard for pleie Det er nødvendig med økte ressurser for å få til og behandling i helseinstitusjoner, såkalte stan strekkelig antall enerom og effektive isolasjonsfor dardtiltak (standard precautions). Slike retningslin hold ved sykehusene og for å sikre adekvat jer er nylig vedtatt for sykehus i USA [40] . desinfeksjon av utstyr. Retningslinjene må følges opp med tilstrekkelig bemanning og stor innsats i opplæring og andre Operasjonsrom intervensjonstiltak. I moderne medisin er implantasjon av fremmedle gemer som leddproteser, karproteser og hjerteven Gjeldende forskrift bør også følges opp med kon tiler rutineinngrep. Implantasjon av krete retningslinjer spesielt for sykehjem og tilsva fremmedlegemer innebærer risiko for infeksjon rende institusjonen Ved innføring av med opportunistiske bakterier som ofte er særlig fastlegeordningen må det sikres at kommunelegen antibiotikaresistente. Ettersom konsekvensene av med ansvar for smittevern får tilstrekkelige mulig fremmedlegemeinfeksjoner oftest er svært alvor heter til å utføre sine smittevernoppgaver i de kom lige, anvendes bredspektrete antibiotika profylak munale helseinstitusjonene. tisk i slike tilfeller. Eventuelle infeksjoner som likevel oppstår, krever som regel langvarig antibio Sengeplasser tikabehandling og i verste fall ny operasjon med Trengsel og stort antall korridorpasienter ved fjerning av protesen. mange sykehus representerer en ekstra risiko for spredning av infeksjoner fordi det under slike Behovet for antibiotikabehandling under og etter forhold er vanskelig å gjennomføre adekvate smit kirurgisk innsetting av fremmedlegemer kan redu teforebyggende tiltak. Det må derfor etableres sty seres ved å styrke hygienetiltak ved slike operasjo ringsrutiner som sikrer bedre samsvar mellom ner. Fremmedlegemeimplantasjoner må foregå i behovet for akuttinnleggelser og sengeplasser i ultrareine operasjonsrom. I praksis betyr dette at sykehus. På mange sykehus er det særlig mangel det må sikres at sykehus som implanterer kritiske på sengeplasser ved medisinske avdelinger. Norge fremmedlegemer, har nødvendig operasjonskapasi 73 tet til dette på operasjonsrom der den mikrobiolo at forskjellene er utjevnet ved skolealder. Det giske luftkvaliteten tilfredsstiller visse minimums skulle bety at skolegang i seg selv betyr lite for krav (< 10 cfu/m3 luft). spredning av infeksjonen Studier som sammenlik ner infeksjonsforekomst blant skolebarn og barn

4.7.3 Generell hygiene som ikke går i skole er vanskelige å gjennomføre Barnehager da så å si alle barn går i skole. Infeksjonsrisiko i barnehager Flere epidemiologiske undersøkelser (blant annet Hjemmene fra Finland) har vist at barn som går i barnehager Generelle hygieneregler som at man skal vaske har økt forekomst av luftveisinfeksjoner [42-49] . hendene etter toalettbesøk og før matlaging og Noen studier har også vist økt forekomst av gas ikke skal drikke av samme flaske mv er av betyd trointestinale infeksjoner [46,50]. Undersøkelsene ning. Videre må kjøkkenhygienen i mange hjem har tatt for seg til dels forskjellige infeksjoner og forbedres. Statens næringsmiddeltilsyns kampanje sykdommer og benyttet forskjellige definisjoner av om trygg matlaging («Ikke nok å være god kokk») infeksjoner og barnetilsynsordninger. Dette gjør bør fortsette. det vanskelig å gi en samlet vurdering av resulta tene. De fleste har vist økt infeksjonsrisiko blant Stadig flere eldre og syke pleies hjemme av hjem barn yngre enn to-tre år og oftest for nedre luftveis mesykepleien. Disse pasientene er særlig utsatt for infeksjoner og ørebetennelser. En finsk undersø infeksjoner. Helsepersonell i hjemmesykepleien kelse viste en dobling av risikoen for invasiv må opprettholde gode hygienerutiner og gi god pneumokokkinfeksjon blant 0-2 år gamle barneha informasjon om antibiotika. gebarn [44].

4.7.4 Næringsmiddelhygiene For eldre barn har sammenhengen vært mindre Næringsmiddelregelverket, som først og fremst er uttalt. En ny norsk undersøkelse tyder på en viss ment å virke forebyggende, stiller strenge krav til økt risiko for øvre luftveisinfeksjoner blant 4-5 års hygiene og internkontroll (herunder kontroll med gamle barnehagebarn (ca. 20% økt risiko for forkjø kritiske punker) i virksomhetene. Produsenter og lelse og ca. 50% for ørebetennelse) [51] . Få norske de som frambyr matvarer må fortsatt bidra til god barn passes utenfor hjemmet første leveår. Norske næringsmiddelhygiene slik at matbåren smitte undersøkelser har vist at 0-1 år gamle barn har økt med blant annet resistente bakterier forebygges. risiko for nedre luftveisinfeksjoner og ørebetennel ser hvis de har søsken som er i barnepass utenfor 4.7.5 Sykdomsforebygging og -kontroll hjemmet [52-53] . For de få barna som hadde begynt i husdyrproduksjon i barnepass utenfor hjemmet før ett års alder, var, Et viktig bidrag til fortsatt reduksjon av antibiotika som i flere utenlandske undersøkelser, risikoen for forbruket i husdyrproduksjonen er økt satsing på nedre luftveisinfeksjoner og ørebetennelse økt. forebyggende helsearbeid. Dette krever målrettet fokusering på forebyggende tiltak i forskning, Tiltak i barnehager undervisning og veiledning av veterinærer og pro Det er foreløpig mangelfull kunnskap om hvilke dusenter. Det vil videre være av stor betydning at faktorer ved barnehagene som bidrar til økt fore det etableres økonomiske tiltak som kan motivere komst av infeksjoner. Dette studeres for tida i bar til økt forebyggende innsats hos de forskjellige nehager i Oslo og resultater ventes i løpet av et par aktørene i næringen. år. Det antas at følgende faktorer kan ha særlig betydning for luftveisinfeksjoner: Tilgang på og bruk av effektive vaksiner og andre Persontetthet innendørs, dvs. antall barn per produkter som stimulerer immunforsvaret utgjør arealenhet. et viktig ledd i det sykdomsforebyggende arbeidet. Andel innetid av total oppholdstid i barnehagen. Økt forskningsinnsats for å utvikle nye og mer Ventilasjon. effektive vaksiner og produkter som stabiliserer og Regler for utestengning av syke barn. potenserer normale forsvarsfunksjoner vil kunne Eksponering for tobakksrøyk. bidra til økt motstandskraft mot infeksiøse agens i Uten sikrere kunnskapsgrunnlag er det imidlertid dyrepopulasjonen. ikke riktig å anbefale kostbare tiltak i barnehagene med tanke på infeksjonsforebygging. Økt satsing på forskning for å forbedre dyrepopula sjonens genetiske forutsetninger for å motstå Skoler sykdom og større vektlegging av helse som del av Studiene av barnehagebarn viser at forskjellene i avlsmålet forventes å bidra til reduksjon av antibio infeksjonshyppighet mellom barnehagebarn og tikaforbruket. andre barn utjevnes med økende alder og er svært små allerede ved fireårsalder. Det betyr antakelig Behovet for kunnskap om effekten av behandlings 74 metoder som ikke inkluderer anvendelse av anti aktuelle å inkludere i et slikt program, influensav biotika betinger økt forskningsinnsats. aksine og pneumokokkvaksine. Målgruppene for disse vaksinene er stort sett de samme: alle over 65 Kontrolltiltak som nedslakting av en besetning kan år pluss personer med alvorlige hjerte- og lunge bli aktuelt ved opptreden av smittsom dyresykdom, sykdommer og visse andre lidelser. herunder sykdom forårsaket av resistente bakte rier. I dag lar 25-30% av denne målgruppa seg vaksinere mot influensa før hver sesong, mens under 10% av

4.7.6 Vaksinasjon målgruppa har fått pneumokokkvaksine noen De fleste infeksjonssykdommer rammer små barn gang. Høyere vaksinasjonsdekning kan redusere og eldre mennesker hardest. Begge disse grup hyppigheten av pneumokokksykdom, av influensa pene har dårligere forsvar, både spesifikt og uspesi og av bakterielle infeksjoner (herunder pneumo fikt, mot smittsomme sykdommer. For barn fins et kokksykdom) som kan opptre i tilslutning til influ offentlig organisert og offentlig betalt vaksina- ensa når man er svekket på forhånd. sjonsprogram. For enkelte yrkesgrupper er det også ulike vaksinasjonstilbud. Vaksinasjon av produksjonsdyr og fisk Immunprofylakse i form av vaksinasjon eller Barnevaksinasjonsprogrammet serumbehandling har i betydelig grad bidratt til å Barnevaksinasjonsprogrammet er viktig for det redusere bruken av antibiotika i norsk dyrehold. nasjonale smittevernet. Vaksinasjon mot alvorlig Et godt eksempel er bruk av vaksiner mot visse invasiv sykdom forårsaket av Haemophilus influen infeksjonssykdommer i fiskeoppdrettet [55]. Bruk zae type b (Hib) er et godt eksempel. Etter innfø av vaksiner vil fortsatt være viktig i arbeidet med å ring av vaksinasjon i 1992 har antallet tilfeller falt forebygge sykdom. Optimalisert bruk av eksiste fra rundt 200 til under ti per år [54]. Dermed har rende vaksiner, økt bruk av vaksiner som er resistens hos H influenzae mye mindre alvorlige tilgjengelige i andre land og utvikling av nye konsekvenser enn den ellers ville ha fått. vaksiner mot bestemte sykdommer kan repre sentere et potensiale for reduksjon i antibiotika Også vaksiner mot virussykdommer kan ha betyd forbruket. ning: Vaksinene forebygger indirekte bakterieinfek 4.7.7 Internasjonale utfordringer sjoner som kommer som ettersykdommer til Nesten alle land har større resistensproblemer enn virussykdommen, og som krever antibiotikabe Norge, både i og utenfor sykehus, og sannsynligvis handling. også i næringskjeden og husdyrbruket. Det betyr Vaksinene reduserer antallet antibiotikakurer at utviklingen i Norge avhenger av hvor effektivt vi som feilaktig blir gitt ved virussykdommer hos motvirker resistensutvikling her hjemme, hvor barn. effektivt resistensutvikling motvirkes i andre land og hvor effektivt import av resistente mikrober kan Resistensforhold er ett element når nye vaksiner forebygges. vurderes inkludert i barnevaksinasjonsprogram met. Vaksiner mot meningokokksykdom, vannkop Norske reisende per og pneumokokksykdom kan bli aktuelle for Norske reisende kan bringe med seg resistente programmet. Vaksiner mot ørebetennelse forårsa bakterier tilbake etter reiser i utlandet og eventuelt ket av pneumokokker er under utprøving. Disse spre disse videre her i landet. Eksempelvis er de vaksinene kan få stor betydning også i et resistens fleste tilfeller av gonoré forårsaket av penicillin- og perspektiv etter som penicillinresistens hos pneu kinolonresistente gonokokker og diagnostisert i mokokker kan være i ferd med å bli et problem Norge ervervet av norske menn på reise i Sørøst- også i Norge. Asia [56]. Det har videre vært en økning i antallet tilfeller av tyfoidfeber hos barn som har besøkt for Vaksinasjon av eldre eldrenes hjemland, særlig Pakistan [57]. Det er Eldre har stor overdødelighet av infeksjonssyk bare et tidsspørsmål før det importeres tilfeller for dommer. Influensa og pneumokokksykdom er de årsaket av resistente Salmonella typhi. viktigste. Begge disse sykdommene kan man vaksi nere mot. Vi foreslår et eldrevaksinasjonsprogram Dette kan forebygges gjennom veiledning og vaksi som pålegger kommunen å tilby visse statlig nasjon av norske reisende. Dette forutsetter at betalte vaksiner til alle innbyggere over 65 år. Til publikum er oppmerksom på de aktuelle farene. budet kan gis gjennom helsestasjonene eller all Særlig Folkehelsa har et ansvar for fortsatt å sikre mennlegene. oppmerksomhet om disse problemene og veilede leger og helsesøstre om smittevern på reiser. For Foreløpig er det bare to vaksiner som kan være eksempel er det nødvendig å styrke veiledningen 75 og tyfoidfebervaksinasjon av personer som Internasjonal bistand besøker Pakistan som sitt tidligere hjemland. Moderne internasjonalt smittevern legger vekt på samarbeid om å bekjempe smittsomme sykdom Innvandrere til Norge mer der de forekommer framfor å forsøke å stoppe Innvandrere og adoptivbarn kan, som hjemvendte dem ved grensene [58] . Norge har et betydelig norske turister, bringe med seg resistente bakte ansvar for å støtte det internasjonale arbeidet mot rien Det er særlig grunn til å være oppmerksom på infeksjonssykdommene og mot resistensproble tuberkulose. Prosjektgruppa vil minne om viktig met. heten av tuberkulosescreening av innvandrere i henhold til Forskrift om tuberkulosekontroll § 2-4. Norges støtte til Verdens helseorganisasjons smit tevernarbeid må styrkes. Samarbeidet med Russ Pasienter som overflyttes fra utlandet land om forebygging av tuberkulose i Arkhangelsk Statens helstilsyn har gitt råd i henhold til smitte må videreføres. Det samme gjelder samarbeidet i vernloven § 3-3 om forhåndsundersøkelse for visse regi av Nordisk ministerråd for styrking av smitte resistente bakterier hos pasienter som overflyttes vernet i Nordens nærområder. fra eller nylig har vært behandlet ved helseinstitu sjoner i utlandet (se 2.7.1) . Alle sykehus må i sine Norske deltakere må også i relevante internasjo infeksjonskontrollplaner ha med retningslinjer for nale avtaler, sammenslutninger og konferanser håndtering av slike pasienter. arbeide for fornuftig bruk av antibiotika. Prosjektgruppa minner også om forskriften om for håndsundersøkelse av norsk helsepersonell som 4.8 Forskning, utvikling har arbeidet i helsevesenet i utlandet (se 2.7.1). og utredning Retningslinjer for undersøkelse av disse er gitt av Statens helsetilsyn og må inngå i sykehusenes 4.8.1 Bakgrunn infeksjonskontrollprogram. De nevnte forskrifter Selv om vi kjenner mange ulike resistensmekanis og retningslinjer må løpende vurderes i forhold til mer og begynner å forstå hvordan antimikrobiell aktuelle infeksjonstrusler. resistens kan utvikles og spres, mangler vi vesent lig kunnskap som grunnlag for å velge de riktige Prosjektgruppa vil advare mot at frykt for resi og nødvendige tiltakene for å få kontroll med det stente bakterier fører til at Norge ikke lenger følger truende resistensproblemet. Videre er det få tiltak opp sine humanitære forpliktelser overfor alvorlig man virkelig har målt effekten av. Det er derfor et syke pasienter fra andre land. umiddelbart behov for å styrke forskningsinnsat sen på dette området, også i Norge. Undersøkelse av resistensforholdene og smittever net ved sykehus i utlandet må bli et viktig punkt i Forskningen skal gi grunnlag for bedre forebyg vurderingen av sykehusenes egnethet som motta ging og motvirkning av resistens. Det er flere ker av norske gjestepasienter for kirurgiske grunner til at vi må foreta undersøkelser også i inngrep. Norge og ikke bare utnytte andre lands forskning: Norge må ha frontlinjeforskere slik at vi kan Dyr og næringsmidler oppdage, tolke og nyttiggjøre oss internasjo Resistens kan spres mellom land og regioner nale forskningsresultater. gjennom for, næringsmidler og levende dyr. Den norske resistensproblemene har særtrekk Spredningen kan skje direkte ved at resistente som kan studeres bare i Norge. Resultater fra zoonosebakterier eller mikrober fra normalflo andre land kan ikke uten videre overføres til raen smitter mennesker fra næringsmidler. Dette norske forhold. er det sett mange eksempler på med Salmonella. Forskningen vil bidra til å gjøre undervisning Spredningen kan også være indirekte ved at arve og klinisk praksis mer kunnskapsbasert. stoff fra ikke-sykdomsframkallende bakterier i Norge har en forpliktelse til å bidra til den inter næringsmidler tas opp av mottakerens egne tarm nasjonale kunnskapsbasen. bakterier.

4.8.2 Forskningsområder Økt import til Norge av for, næringsmidler og Forskningsressursene i Norge er begrenset. Vi må levende dyr fra land med større resistensproble derfor nøye vurdere hvor ressursene skal benyttes. mer enn Norge, kan forsterke spredningen av I valg av forskningsområder kan følgende faktorer resistens. Derfor vil de ulike overvåkingsprogram ha betydning: mer som er satt i verk, blant annet som følge av Norges naturlige fortrinn bør utnyttes. Vi har veterinæravtalen med EU, ta hensyn til resistens en liten, homogen og oversiktlig befolkning problemet. som er velegnet for epidemiologiske studier. 76 De miljøer som allerede har vist seg konkurran alvorligste infeksjonene som blodforgiftning, sedyktige, bør stimuleres. utbredte kirurgiske sårinfeksjoner, alvorlige lunge Områder der overføringsverdien fra utenlandsk betennelser, hjernehinnebetennelse, betennelser i forskning er vanskelig, bør prioriteres. Det hjerteklaffer og ikke minst infeksjoner hos pasien gjelder f.eks. innen klinisk forskning der det er ter med svekket immunforsvar. nødvendig å undersøke diagnostiske rutiner og behandlingsopplegg som er relevante for Likevel har vi mangelfull kunnskap om behandling norske forhold. av pasienter med infeksjoner, særlig dem med Områder der de forebyggende og behandlings alvorlige infeksjoner og nedsatt infeksjonsforsvar. messige tiltak har størst virkning, bør priorite Det er behov for mer kunnskap om riktig valg av res. antibiotika, dosering og varighet for å oppnå hurtig Områder der kunnskapen er minst, må priorite helbredelse og minst mulig resistensutvikling, om res. dosering og om behandlingens lengde. For å bedre Det bør tilstrebes tverrfaglig samarbeid og behandlingsresultatene og redusere resistensutvik balanse mellom basalforskning og mer anvendt lingen på sykehus, er det av helt sentral betydning forskning. å støtte forskning som tar sikte på å optimalisere bruk av antibiotika på sykehus. Det er også nødvendig med forskning og utred ninger til støtte for forvaltningen, blant annet i Dette gjelder også forskning om forebyggende samband med nasjonale forskrifter og internasjo antibiotikabehandling under kirurgiske inngrep for nale avtaler. For eksempel trengs det mer kunnska å forebygge infeksjoner etter operasjonen. Endel per om næringsmidlers betydning for spredning av forskning om forebygging, særlig ved tykktarmski resistens og om koksidiostatikas betydning for rurgi, er utført ved norske sykehus. Fremdeles blir utvikling av resistens. imidlertid mange forebyggingsregimer tatt i bruk uten at de er adekvat dokumentert, og særlig ikke i Nedenfor er de prioriterte forskningsområdene for forhold til det mikrobemiljø som fins i norske oversiktens skyld klassifisert etter fag. I de fleste sykehus. forskningsområdene er det selvfølgelig nødvendig med samarbeid mellom flere faggrupper. Klassifi Nye antibiotika må gjennomgå omfattende kliniske seringen kan derfor være noe tilfeldig. undersøkelser før de kan markedsføres. Flere avdelinger ved norske sykehus har lange tradisjo Bakteriologi ner når det gjelder slike undersøkelser. Undersø Innenfor bakteriologisk grunnforskning gir biotek kelsene fokuserer særlig på virkningen av nologi store muligheter til å karakterisere resistens medikamentene ved forskjellige infeksjoner, gener og avdekke de genetiske mekanismene for omsetningen av medikamentene i kroppen, kon resistens, persistens av resistens, mulig reversibili sentrasjon i forskjellige organer mv. Dessverre tet av resistens, spredning av resistensgener (inklu fokuseres lite på medikamentenes innvirkning på dert fra miljø og dyr til mennesker) , seleksjon av bakteriefloraen, for eksempel resistensutvikling. resistente bakteriekloner og resistensepidemiologi. Dette gjelder også medikamenter som benyttes i Det er også nødvendig å studere de eventuelle sam lokalbehandling. Vi har derfor mangelfull kunn menhenger mellom bakteriers resistens og virulens. skap om de forskjellige medikamentenes evne til å forårsake resistensutvikling og bidra til spredning Disse kunnskapene kan også brukes i studier av av resistente bakterier i sykehus. Følgelig er det et nye prinsipper for behandling og forebyggelse av betydelig behov for å styrke forskningsinnsatsen infeksjoner hos mennesker og dyr, for eksempel på dette feltet. probiotika, resistensinhibitorer, immunmodulato rer, immunglobuliner mv. Antibiotikaresistente bakterier spres lett i sykehus. Spredningen kan foregå ved direkte eller indirekte Antibiotikas virkning på menneskers og dyrs nor kontakt mellom mennesker. I noen tilfeller som ved malflora bør studeres nærmere. Videre må man tuberkulose, spres bakteriene ved hjelp av dråpe bedre kartlegge effektene av antibiotika midler som kjerner gjennom luften. Mange infeksjonsforebyg brukes til andre formål enn behandling og forebyg gende tiltak, som bruk av luftsmitteisolater er ging av infeksjoner hos mennesker, f.eks. til behand kompliserte og kostbare. Ofte iverksettes tiltak ling av produksjonsdyr, familiedyr og oppdrettsfisk. uten at det er tilstrekkelig dokumentert at disse er effektive. Det er derfor nødvendig med ytterligere Klinisk medisin undersøkelser for å klarlegge hvilke faktorer som I sykehus fører til økt risiko for smittespredning, og hvordan Det foregår utstrakt bruk av antibiotika i sykehus. man kan forebygge spredningen. Det er nødvendig Her behandles blant annet pasientene med de med så vel mikrobiologiske som kliniske undersø- 77 keiser samt helsetjenesteforskning for å belyse rutiner som kan redusere behovet for antibiotikate disse problemstillingene. rapi. I allmennpraksis Det må undersøkes om det er mulig å skaffe viten Infeksjoner i øvre luftveier (øre, neser, bihuler, skapelig dokumenterbar og anvendbar kunnskap hals, luftrør) er de hyppigste årsakene til antibioti om alternative behandlingsmetoder (alternativ kabehandling, og pasientene er oftest barn. De veterinærmedisin) for infeksjoner hos dyr. fleste slike infeksjoner er forårsaket av virus. Legenes problem er at det er svært vanskelig å Helsetjenesteforskning skille mellom virale og bakterielle infeksjoner. Medisin Derfor trengs bedre metoder for å stille riktig diag Vi vet allerede at det er store variasjoner i rekvire nose under konsultasjonen. Kan sykdomstegn som ring og bruk av antibiotika mellom leger, pasienter, feber, belegg på tunge og tonsiller og smerter mv. sykehus, kommuner og fylker. Det er nødvendig hjelpe legen til å avgjøre om pasienten har en virus med ytterligere beskrivelser av disse forskjellene eller en bakterieinfeksjon? Hvordan skal man diag og forskning for å finne årsakene til dem. Hvilke nostisere og behandle akutt bronkitt hos barn? faktorer ved legene, sykdommene, pasientene og lege-pasient-forholdet kan forklare ulikheter i anti Det er også nødvendig å utvikle og evaluere hjelpe biotikabruk? Er det mer rekvirering ved legevakt midler som ultralyd, infeksjonsrelaterte hurtigtes enn i vanlig kontortid? Hvordan er tilgjengelighe ter av blod og andre prøver (f.eks. måling av CRP, ten av legetjenester ved infeksjoner? Hvordan er hvite blodceller og senkningsreaksjonen) og hur rekvireringen i sykehjem? tigtester for påvisning av det aktuelle smittestoffet (for eksempel tester for gruppe A-streptokokker). Videre er det nødvendig å lære mer om hva som Er disse testene pålitelige? Hvilken betydning kan skjer i kommunikasjonen mellom lege og pasient. bruken av dem ha for valg av og resultat av behand Hvilke faktorer er det som fører til unødvendig lingen? rekvirering av antibiotika? Hvilke hindringer møter legen som ønsker å endre rekvireringspraksis? I Nyere systematiske oversikter har vist at antibio hvilken grad blir antibiotika ikke gitt når det burde tika har nokså begrenset eller ingen nytte ved ha vært gitt? Med denne kunnskapen er det mulig hyppige infeksjoner som ørebetennelse [32-34], å utvikle og prøve ut intervensjoner med sikte på å bihulebetennelse [59], bronkitt [29,30] og halsbe endre uheldig rekvireringspraksis hos leger og tennelse [36]. Oversiktene har også avslørt at det bedre pasientenes medvirkning i behandlingen. fins for få gode studier der antibiotika sammenlik nes med placebo ved blant annet disse tilstandene. I denne planen foreslås ei rekke tiltak for å redu Disse kunnskapshullene bør fylles med flere gode sere antibiotikarekvirering. Det er nødvendig med studier fra norsk allmennpraksis [60]. Studiene må forskning for å evaluere effekt og kostnadseffekti være tilpasset medisinsk praksis utenfor sykehus. vitet av slike tiltak. Videre må generelle smittevern For eksempel bør det drøftes å gjennomføre en pla tiltak, særlig i sykehus, evalueres. cebokontrollert studie av penicillinbehandling av infeksjoner som allmennlegen mener er gruppe A Veterinærmedisin streptokokk-tonsilitter (på bakgrunn av f.eks. hur Også innen veterinærmedisinen er det nødvendig tigtest for gruppe A-streptokokker) . Videre bør med forskning for å beskrive forskjeller i rekvire man forsøke å avklare om det er noen grupper av ringspraksis og finne årsaker til dem. Det er videre pasienter som har nytte av antibiotika ved de nødvendig å finne ut hvilke faktorer i forholdet nevnte tilstandene. Det bør også avklares om det er mellom veterinær og dyreeier som eventuelt bidrar mulig å skaffe vitenskapelig dokumenterbar og til uheldige rekvireringsvaner. anvendbar kunnskap om alternativ behandling (alternativ medisin) av infeksjoner. Epidemiologi Sammenhengen mellom antibiotikabruk og resi Klinisk veterinærmedisin stensutvikling er ikke tilstrekkelig klarlagt [3]. Det er behov for utvikling av pålitelige diagnostiske Sammenhengen kan studeres på ulike nivåer: hjelpemidler til bruk i klinisk praksis. Dette vil pasient, sykehusavdeling, sykehjem, sykehus, bedre grunnlaget for et optimalt preparatvalg sam kommune, fylke og land. Sannsynligvis har andre tidig som det vil medføre at sykdomstilstander som faktorer enn antibiotikabruk betydning. Det er ikke krever antibakteriell terapi, raskt kan uteluk ønskelig å identifisere uheldige faktorer som kan kes. påvirkes i gunstig retning. Slike studier er særlig aktuelle for å avdekke årsaker til infeksjoner med Videre vil forskning vedrørende årsakene til ulike resistente gramnegative staver, penicillinresistente sykdommer kunne medføre endrete behandlings pneumokokker, meticillin-resistente gule stafylo- 78 kokker og vankomycinresistente enterokokker. forskningen om resistens etter prioriteringene Hva er det som gjør at slike infeksjoner er hyppi ovenfor. Programmet er relevant for de fleste av gere ved noen sykehusavdelinger enn ved andre? Forskningsrådets områder, herunder Medisin og helse, Miljø og utvikling, Bioproduksjon og fored Fra andre land foreligger endel forskningsresulta ling og Naturvitenskap og teknologi. ter som viser sammenheng mellom økende bruk av visse antibiotika over kort tid fulgt av tilsvarende Programmet bør komme i tillegg til Forsknings resistensutvikling mot disse antibiotika. Det er rådets nåværende programmer og bevilgninger. også vist at utviklingen kan gå tilbake dersom man Det betyr at forskningsprosjekter der resistens er begrenser bruken av de samme antibiotika. Det et deltema, også må kunne konkurrere om midler bør også i våre sykehus etableres forskning fra andre områder og programmer under Forsk omkring eksisterende resistensproblemer, forhol ningsrådet. Programmet foreslås i tillegg til den det til antibiotikabruk og spredningsmønsteret satsingen på medisinsk bakteriologisk forskning innenfor sengeposter og mellom avdelinger. som Norges forskningsråd allerede har foreslått. Dersom tiltak iverksettes, bør man legge til rette Denne satsingen vil ha resistens bare som et for evaluering av effekten. mindre deltema. I forlengelsen av slike studier er det også viktig å Programmet bør ha et tverrfaglig sammensatt studere hvilken betydning resistens har for infek styre som blant annet vurderer fordelingen sjonssykdommer hos dyr og mennesker. Hvor mye mellom vanlig prosjektstøtte og miljøstøtte. Det mer alvorlig blir sykdommen når behandlingsmu bør stimuleres til samarbeid mellom humanmedi lighetene blir færre, og hvor mye mer koster sinske, veterinærmedisinske og andre forsknings behandlingen? miljøer. De epidemiologiske studiene kan forbedres ved å Internasjonalt samarbeid benytte molekylærbiologiske metoder i karakteri For Norges små forskningsmiljøer er internasjo sering av risikofaktorer og smittestoffer. nalt samarbeid viktig. Dette er også en forutsetning for internasjonal finansiering, f.eks. fra EUs ulike Både for mennesker og dyr er det nødvendig å forsknings-programmer. I lys av Københavnerklæ finne ut mer om miljørelaterte risikofaktorer for ringen [61] ventes resistens å bli prioritert i det infeksjonssykdommer. Dersom slike faktorer kan femte rammeprogrammet for forskning i EU. identifiseres og fjernes, kan man redusere hyppig heten av infeksjonssykdommer i noen grad og Nordisk forskningssamarbeid må videreføres, bl.a. dermed behovet for antibiotikabehandling. på næringsmiddelområdet. Miljøforskning Samarbeid med industrien Det er mange uavklarte problemer vedrørende Samarbeid med industrien er særlig aktuelt ved forekomst og betydning av resistente bakterier, utvikling og evaluering av hurtigtester og andre resistensgener og antibiotikarester i miljøet. For diagnostiske teknikker. Samarbeidet er nødvendig eksempel vet man ikke betydningen av utslipp nær for å bringe eventuelle nyvinninger ut i praktisk norskekysten av ballastvann fra land med høy fore bruk. komst av resistens. Kan det finnes resistente syk domsframkallende bakterier i vannet, og kan disse Også med legemiddelindustrien er det aktuelt med true havbruksnæringen og fiskeriene? Hva er samarbeid. Her må man imidlertid nøye vurdere effektene av bruk av biosider som borekjemikalier om aktørene har felles interesser. For eksempel i oljeutvinningen? kan en produsent være mer interessert i å sam menlikne sitt nye medikament mot ørebetennelse Annen forskning med penicillin enn å finne ut om antibiotikabe Mye annen forskning kan ha betydning for resi handling ved denne tilstanden i det hele tatt er nød stensproblemene uten at dette problemet alene er vendig. Industrien kan også ha interesse av å begrunnelsen for forskningen. Det gjelder en involvere mange allmennleger i studier av nye rekke forskningsområder innen bakteriologi, infek medikamenter for å lære dem opp til å benytte sjonsepidemiologi, immunologi, vaksineutvikling dette medikamentet (såkalte seeding studies). og sykehushygiene. Dette er studier som ikke bør prioriteres fra det offentlige og fagmiljøene.

4.8.3 Organisering og finansiering Forskningsprogram Prosjektgruppa foreslår et femårig program (1999 -2003) i regi av Norges forskningsråd for å styrke 79 Det må vurderes om det kan bidra til mer bevisst

4.9 Forvaltning og tilsyn het blant leger om antibiotika dersom de pålegges å føre generisk navn på reseptene.

4.9.1 Legemiddelforvaltning Markedsføringstillatelse Antibiotika bør som hovedregel fortsatt være Etter at EØS-avtalen trådte i kraft og behovspara reseptpliktige. grafen ble opphevet, har Statens legemiddelkon troll (SLK) fått færre muligheter til å nekte Trygderefusjon godkjenning av antibiotika. Det er likevel nødven I Danmark oppnådde man en betydelig og ønsket dig at SLK så langt som mulig fortsetter sin strenge vridning i antibiotikaforbruket gjennom en gradert linje med sterk støtte i fagmiljøet endring av trygdas refusjon for visse antibiotika. I Norge gis det vanligvis ikke trygderefusjon for Risiko for resistensutvikling må fortsatt inngå som antibiotika. Det største unntaket er ved behandling en viktig del av vurderingen av sikkerheten for et av «pyogene kroniske eller stadig residiverende preparat slik at preparater kan nektes godkjenning infeksjoner i lunger/bronkier eller nyrer/urin eller bare få begrenset godkjent bruksområde med veier», jf § 9 punkt 19 i Forskrift om stønad til henvisning til faren for økt resistens-utvikling. dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr. § 4 og § 9 punkt 38 kan også Videre bør man fortsatt være restriktiv til spesielt under visse betingelser hjemle refusjon for antibio godkjenningsfritak for antibiotika til veterinærme tika. Det er grunn til å undersøke hvordan disse disinsk bruk. paragrafene benyttes og eventuelt endre dem dersom de stimulerer til unødvendig bruk av anti Det må utredes om det i samband med godkjen biotika. ning av nye antibiotika er mulig å kreve dokumen tasjon for preparatets virkning på Reklame for legemidler resistensutviklingen. Ved fornyet godkjenning Statens legemiddelkontroll må fortsatt nøye over etter fem år bør det kreves at produsenten legger våke at Forskrift om reklame for legemidler over fram data om effekten av preparatets bruk på resi holdes. Prosjektgruppa vil særlig peke på stensforholdene. forskriften § 3 som slår fast at «reklame for lege midler skal være nøktern og saklig», «fremme Gjennom den kommende utvidelsen av EØS rasjonell bruk i henhold til gjeldende forskrivnings avtalen på legemiddelområdet vil Norge få delta i regler» og «ikke føre til bruk av legemidler som det legemiddelfaglige arbeidet i EØS-området sam ikke er medisinsk begrunnet». Statens legemiddel tidig som vi forplikter oss til å ta de samme avgjø kontroll må ved overtredelser benytte de sank relsene som EU vedrørende godkjenning av nye sjonsmuligheter som forskriften gir hjemmel for, legemidler. jf §10. Det er ventet at legemiddelmyndighetene i EU i lys Antibiotika som vekstfremmere i dyrefor av blant annet Københavnerklæringen vil innta en Statens landbrukstilsyn bør fortsette sitt tilsyn med stadig strengere holdning til godkjenning av anti bruk av antibiotika i for til husdyr. Gjennom intern biotika. Utviklingen går heilt klart i mer restriktiv kontroll og stikkprøver må man kontrollere at det retning; EU nærmer seg Nordens antibiotikapoli ikke forekommer ulovlig tilsetting. tikk, ikke omvendt. Her kan blant annet Norge, de andre nordiske landene, Storbritannia og Neder 4.9.2 Tilsyn med smittevern og land være viktige pådrivere. antibiotikarekvirering Helseinstitusjoner Rekvireringsbegrensninger og Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten pålegger utleveringsbestemmelser Statens helsetilsyn og fylkeslegene å føre tilsyn For enkelte antibiotika er det særlig ønskelig å med helsetjenester og helsepersonell. Som et ledd i unngå unødvendig bruk og begrense totalforbru tilsynsvirksomheten skal fylkeslegene i 1999 føre ket. Det kan være antibiotika som er de eneste som tilsyn med sykehusenes smittevern i henhold til virker mot visse bakterier, for eksempel vankomy blant annet Forskrift om smittevern i helseinstitu cin mot methicillinresistente gule stafylokokker. sjoner - sykehusinfeksjoner og Lov om statlig For å oppnå dette kan det være nødvendig å legge tilsyn med helsetjenesten. Tilsynsmyndigheten bør restriksjoner på rekvireringen ved at legemidlet legge vekt på forhold omtalt i denne innstillingen, kan utleveres bare for bruk i sykehus eller bare av herunder sykehushygieneforskriftens krav til leger med visse spesialiteter. Statens legemiddel skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika. kontroll må fortsatt, med støtte i fagmiljøene, føre en restriktiv politikk på dette området. Arbeidstilsynet fører tilsyn med sykehusenes 80 smittevernforhold hva angår smittevern for de Norge opptrer med en enhetlig holdning i dette ansatte (helsepersonellet) etter arbeidsmiljøloven spørsmålet i alle de ulike fora der GMO er tema. og forskrift om vern av arbeidstakere mot farer Det gjelder både der næringsmidler, for, medisiner ved arbeid med biologiske faktorer. og andre produkter som består av eller inneholder GMO blir diskutert, enten i form av etablering, Allmennpraksis revidering eller håndheving av regelverk eller Tilsyn med allmennnlegers antibiotikarekvirering avtaler. kan avdekke avvikende rekvirering, for eksempel mye høyere volum enn gjennomsnittet. Det vil I desember 1998 ble det i næringsmiddelloven antakelig ha svært begrenset effekt på det store innført hjemmel til å fastsette forskrifter for å regu antallet leger som rekvirerer innenfor forsvarlige lere nærmere - herunder forby - produksjon, rammer. Derfor er tilsyn trolig en mindre effektiv import og frambud av næringsmidler med antibioti intervensjon enn de frivillige tiltak som er beskre karesistensmarkørgener. en slik forskrift skal utar vet i 4.5.4. beides i 1999. Veterinærmedisinen 4.9.5 Bruk og spredning av mikroorganismer Forvaltningens utforming av og tilsyn med lover og Regelverk som omfatter bruk og spredning av forskrifter som regulerer dyrs livsvilkår har sann mikroorganismer må utformes og håndheves slik synligvis innvirkning på behovet for antibiotikabe at det i minst mulig grad brukes og spres mikroor handling. Det er av stor betydning at forvaltningen ganismer med overførbar antibiotikaresistens. gis slike økonomiske betingelser at utforming og særlig tilsyn med og informasjon om det aktuelle regelverket, kan gis tilstrekkelig høy prioritet. 4.10 Litteratur Hjemmel for å føre tilsyn med veterinærenes rekvi 1. Straand J, Rokstad K, Heggedal U. Drug prescribing for rering ligger i dag under Sosial- og helsedeparte children in general practice. A report from the Møre & Romsdal Prescription Study. Acta Paediatr 1998; 87: mentet. En kan tenke seg at tilsynet utføres av 218-24. Landbruksdepartementets underliggende etat, 2. Straand J, Rokstad KS, Sandvik H. Prescribing systemic Statens dyrehelsetilsyn. antibiotics in general practice. A report from the Møre & Romsdal Prescription Study. Scand J Prim Health Et optimalt tilsyn med veterinærenes rekvirering Care 1998; 16: 121-7. 3. Standing Medical Advisory Committee, Sub-Group on betinger god oversikt over antibiotikaforbruk og Antimicrobial Resistance. The path of least resistance. resistensutvikling. Det er en rekke praktiske og London: Department of Health, 1998. formelle forhold som må utredes og avklares før 4. Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stott N. tilsyn med veterinærers rekvirering kan bli et godt Understanding the culture of prescribing: qualitative virkemiddel i arbeidet med å redusere risikoen for study of general practitioners1 and patients' perceptions of antibiotics for sore throat. BMJ 1998; 317: 637-42. resistensutvikling. 5. Belongia EA, Schwartz B. Strategies for promoting judi cious use of antibiotics by doctors and patients. BMJ Dersom den nye veterinærloven vedtas slik den er 1998; 317: 668-71. foreslått, vil veterinærmyndighetene med hjemmel 6. Oxman AD, Thomson MA, Davis Da, Haynes RB. No i lov kunne styre rekvireringen. magic bullets: a systematic review of 102 trials of inter ventions to improve professional practice. Can Med AssocJ 1995; 153: 1423-31.

4.9.3 Næringsmidler 7. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Det offentlige næringsmiddeltilsynet skal bidra til Changing physician performance: a systematic review at maten er og oppleves som trygg. Den skal være of the effect of continuing medical education strategies. fri for sykdomsframkallende mikrober, inkludert JAMA I99S; 274: 700-5. slike som har ervervet resistens. Videre bør den 8. Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S, Russell I, Hurwitz B, Watt I, Long A, Sheldon T. Developing and ikke inneholde antibiotikarester utover de aksep implementing clinical practice guidelines. Qual Health terte grenseverdier. Care 1995; 4: 55-64. 9. Thomson MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Codex Alimentarius har nedsatt ei arbeidsgruppe Fremmantle N, Harvey EL. Audit and feedback to improve health professional practice and health care som skal vurdere betydningen av antibiotikaresi outcomes (part I) (Cochrane review). I: The Cochrane stente bakterier i næringsmidler. Norge bør delta library, utgave 4, 1998. Oxford: Update Software, 1998. aktivt i dette arbeidet. 10. Thomson MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Fremmantle N, Harvey EL. Audit and feedback to

4.9.4 Genmodifiserte organismer (GMO) improve heaflth professional practice and health care outcomes (part II) (Cochrane review). I: The Cochrane Arbeidet for å etablere et internasjonalt forbud mot Library, utgave 4, 1998. Oxford: Update Software, 1998. antibiotikaresistensmarkørgener i genmodifiserte 11. Thomson MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, organismer må videreføres. Det vil være viktig at Fremmantle N, Harvey EL. Outreach visits to improve 81 health professional practice and health care outcomes for acute bronchitis. (Cochrane review) . I: The (Cochrane review). I: The Cochrane Library, utgave 4, Cochrane Library, utgave 4, 1998. Oxford: Update Soft 1998. Oxford: Update Software, 1998. ware, 1998. 12. Thomson MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, 31. Lindbæk M. Akutt bronkitt i allmennpraksis skal Fremmantle N, Harvey EL. local opinion leaders to sjelden behandles med antibiotika. Resistens 1998; 2: 9. improve health professional practice and health care 32. Mar CD, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indica- outcomes (Cochrane review). I: The Cochrane Library, ted as initial treatment for children with acute otitis utgave 4, 1998. Oxford: Update Software, 1998. media? A meta-analysis. BMJ 1997; 314: 1526-9. 13. Freemantle N, Harvey EL, Wolf F, Grimshaw JM, Grilli 33. Froom J, Culpepper L, Jacobs M, Demelker RA, Green R, Bero LA. Printed educational materials to improve LA, van Buchem L, Grob P, Heeren T. Antimicrobials the behaviour of health care professionals and patient for acute otitis media? A review from the International outcomes. I: The Cochrane Library, utgave 4, 1998. Primary Care Network. BMJ 1997; 315: 98-102. Oxford: Update Software, 1998. 34. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein E, Longstaffe SEA, 14. Myhr K. Use of anti-infectives and impact of surveil Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP et al. Treatment of lance and guidelines on prescribing of anti-infectives. acute otitis media with a shortened course of antibio Tromsø og Oslo: 1996. tics. A meta-analysis. JAMA I99B; 279: 1736-42. 15. Statens helsetilsyn. Retningslinjer for håndtering av 35. Kværner KJ, Mair IWS. Akutt og residiverende akutt antimikrobielle midler. IK-2568. Oslo: Statens helsetil otitis media. Profylakse og behandling i lys av nyere syn, 1997. kunnskap. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 4096-8. 16. Gruppe for kvalitetsutvikling i helsetjenesen. Sår hals - 36. Del Mar CB, Glasziou PR Antibiotics for the symptoms piller, trøst eller begge deler? Oslo: Allmennpraktise and complications of sore throat (Cochrane review). I: rende legers forening og Norsk selskap for allmenn- The Cochrane Library, utgave 4, 1998. Oxford: Update medisin, 1999. Software, 1998. 17. Den norske lægeforening, Funksjonshemmedes Felles 37. Hjortdahl R Informerte pasienter - til glede eller organisasjon, Kommunenes Sentralforbund, Norske besvær. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 2604. Fysioterapeuters forbund, Norsk sykepleierforbund, 38. Stormark M, Scheel 0. Den landsomfattende prevalens Universitetet i Oslo, Statens helsetilsyn og Statens insti undersøkelsen 23. oktober 1997 - foreløpige resultater. tutt for folkehelse. Retningslinjer for retningslinjer. IK SHE-nytt 1997; 1: 7-8. -2563. Oslo: Statens helsetilsyn, 1998. 39. Statens institutt for folkehelse og Statens helsetilsyn. 18. Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stort N. Smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner. Understanding the culture of prescribing: qualitative IK-2532. Oslo: Statens institutt for folkehelse og Statens study of general practitioners' and patients1 perceptions helsetilsyn, 1996. of antibiotics for sore throat. BMJ 1998; 317: 637-42. 40. Garner JS, Hospital Infection Control Practices Advi- 19. Vinson DC, Lutz LJ. The effect of parental expectation sory Committee. Guidelines for isolation precautions in on treatment of children with a cough: a report from hospitals. Am J Infect Control 1996; 24: 24-52. ASPN. J Fam Pract 1997; 37: 23-7. 41. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines 20. Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical far preventing the transmission of tuberculosis in practice: patients1 expecta-tions and doctors1 percepti health-care facilities, 1994. Morbid Mortal Wkly Rep ons of patients1 expectations - a questionnaire study. 1994; 43 (RR-13): 1-132. BMJ 1997; 315: 520-3. 42. Marbury MC, Maldonado G, Waller L. Lower respira 21. Virji A, Britten N. A study of the relationship between tory illness, recurrent wheezing, and day care atten patients1 attitudes and doctors1 prescribing. Fam Pract dance. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 156-61. 1991; 8: 314-9. 43. Louhiala PJ, Jaakkola N, Ruotsalainen R, Jaakkola JJK. 22. Little P, Williamson I, Warner G, Gould C, Gantley M, Form of day care and respiratory infections. Am J Kinmonth A Open randomised trial of prescribing stra Public Health 1995; 85: 1109-12. tegies in managing sore throat. BMJ 1997; 314: 722-7. 44. Takala AK, Jero J, Keia E, Rønnberg PR, Koskenniemi 23. Hamm RM, Hicks RJ, Bemben DA Antibiotics and K, Eskola J. Risk factors for primary invasive pneumo respiratory infections: are patients more satisfied when coccal disease among children in Finland. JAMA 1995; expectations are met? J Fam Pract 1996; 43: 56-62. 273: 859-65. 24. Kai J. What worries parents when their preschool chil- 45. Holberg CJ, Wright AL,Martinez FD, Morgan WJ, dren are acutely ill, and why: a qualitative study. BMJ Taussig LM, and GHMA. Child day care; smoking by 1996; 313: 983-6. caregivers, and lower respiratory tract illness in first 3 25. Kai J. Parents1 difficulties and informations needs in years of life. Pediatrics 1993; 91: 885-92. coping with acute illness in preschool children: a quali 46. Hurwitz ES, Gunn WJ, Pinsky PF, Lawrence B, Schon- tative study. BMJ 1996; 313: 987-90. berger B. Risk of respiratory illness associated with 26. Little P, Gould C, Williamson I, Warner G, Gantley M, day-care attendance: a nationwide study. Pediatrics Kinmonth AL. Re-attendance and complications in a 1991; 87: 62-9. randomised trial of prescribing strategies for sore 47. Wald ER, Guerra N, Byers C. Frequency and severity of throat: the medicalising effect of prescribing antibio infections in day care: three-year follow-up. J Pediatr tics. BMJ 1997; 315: 350-2. 1991; 118: 509-14. 27. Dowell SF, red. Principles ofjudicious use of antimicro 48. Anderson L, Parker R, Strikas R, Farrar JA Gangarosa bial agents for pediatric upper respiratory tract infecti EJ, Keyserling HL, Sikes RK. Day-care center atten ons. Pediatrics 1998; 101 (supplement): 163-84. dance and hospitalization for lower respiratory tract 28. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics versus placebo in the illness. Pediatrics 1988; 82: 300-8. common cold (Cochrane review) . I: The Cochrane 49. Hardy AM, Glenn Fowler M. Child care arrangements Library, utgave 4, 1998. Oxford: Update Software, 1998. and repeated ear infections in young children. Am J 29. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Quantitative systematic Public Health 1995; 83: 1321-5. review of randomised controlled trials comparing anti- 50. Louhiala,PJ, Jaakkola N, Ruotsalainen R, Jaakkola JJK. biotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998; Day-care centers and diarrhea: a public health perspec 316: 906-10. tive. J Pediatr 1997; 131: 476-9. 30. Becker L, Glazier R, Mclsaac W, Smucny J. Antibiotics 51. Nafstad P, Hagen JA Øie L, Magnus P, Jaakkola JJK. 82 Day-care centers and respiratory health. Pediatrics 58. Aavitsland R En plass for karantene? Tidsskr Nor 1999; i trykken. Lægeforen 1998; 118. 3582. 52. Nafstad P, Jaakkola JJK, Hagen JA, Botten G. Lower 59. deFerranti Sd, loannidis JPA, Lav J, Anninger WA, respiratory tract infections among Norwegian infants Barza M. Are amoxycillin and folate inhibitors as effec with siblings in day care. Am J Public Health 1996; 86: tive as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-ana 1456-60. lysis. BMJ 1998; 317: 632-7. 53. Kværner KJ, Nafstad P, Hagen JA, Mair IWS, Jaakkola 60. Lindbæk M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Randomised, JJK Early acute otitis media and siblings1 attendance at double blind, placebo controlled trial of penicillin V and nursery. Arch Dis Child 1996; 55: 338-41. amoxycillin in treatment of acute sinus infections in 54. Peltola H, Aavitsland P, Hansen KG, Jonsdottir KE, adults. BMJ 1996; 313: 325-9. Nøkleby H, Romanus V. Perspective: A five-country 61. Ministry of Health and Ministry of Food, Agriculture analysis of the impact of four different Haemophilus and Fisheries. The Copenhagen recommendations. influenzae type b conjugates and vaccination strategies København: Sundhedsministeriet og Fødevare-, land in Scandinavia. J Infect Dis 1999; 179: 223-9. brugs og fiskeriministeriet, 1998. 55. Markestad A, Grave K Reduction of antibacterial drug 62. Forskrift om vern av arbeidstakere mot farer ved arbeid use in Norwegian fish farming due to vaccination. med biologiske faktorer (bestnr. 550), kgl.res. Develop Biol Stand 1997; 90: 365-9. 19. desember 1997. 56. Aavitsland P, Lassen J. PPNG i Norge 1975-96. Resis 63. Veiledning til forskrift om vern av arbeidstakere mot tens 1997; 1: 2. farer ved arbeid med biologiske faktorer (bestnr. 549), 57. Lassen J, Hasseltvedt V, Hoel T. Økt insidens av tyfoid Direktoratet for arbeidstilsynet, 1999. feber hos personer smittet i Pakistan og India (Punjab). 64. Lov av 4. februar 1977 nr. 4 om arbeidervern og MSIS-rapport 1998; 26: 38. arbeidsmiljø. 83 Vedlegg 1 . Når de ulike antibiotika ble oppdaet eller tatt i bruk Antibiotikum Tid Kilde* Kinin Brukt i Sør- Cinchona bark Amerika før europeerne kom Emetin Ipechuanha rot Salvarsan 1909 (Ehrlich) Syntetisert Sulfa (Prontosil) 1935 (Domagk) Syntetisert Penicillin G 1929-1940 Penicillum notatum (Fleming) Tyrotricin 1939 Bacillus brevis (Gramicidin + Tyrocidin) Griseofulvin 1939 R griseofulvum Streptomycin 1944 Streptomyces grisens Bacitracin 11945 Bacillus licheniformis Kloramfenikol 1947 Streptomyces venezuelae Polymyxin 1947 Bacillus polymyxa Klortetracyklin 1948 Streptomyces aureofaciens Cephalosporin C, N og P 1948 Cephalosporium sp. Neomycin 1949 Streptomyces fradiae Oksytetracyklin 1950 Streptomyces rimosus Nystatin 1950 Streptomyces noursei Erytromycin 1952 Streptomyces erythreus Oleandomycin 1954 Streptomyces antibioticus Spiramycin 1954 Streptomyces ambofaciens Novobiocin 1955 Streptomyces spp. Cycloserin 1955 Streptomyces spp. Vankomycin 1956 Amycolaatopsis (Streptomyces) orientalis Rifamycin 1957 Streptomyces mediterranei Kanamycin 1957 Streptomyces kanamyceticus Fucidinsyre 1960 Fusidium coccineum Spectinomycin 1961-62 Streptomyces flavopersicus Nalidixinsyre 1962 Syntetisert Linkomycin 1962 Streptomyces lincolnensis Gentamicin 1963 Micromonospora purpurea 1.-generasjons cefalosporiner 1964 Kjemisk endring Tobramyin 1968 Streptomyces tenebraeus 2. generasjons cefalosporiner 1973- Kjemisk endring 3. generasjons cefalosporiner 1977- Kjemisk endring Monobaktamer 1980- Chromobacterium violaceum Fluorokinoloner 1980- Syntetisert Karbapenemer 1980- Streptomyces cattleya Mupirocin 1980- Pseudomonas fluorescens Penicillin + 1980- Streptomyces clavuligenus betallaktamaseinhibitor Nye makrolider 1990-92 Kjemisk endring Orale cefalosporiner 2.- og 1990- Kjemisk endring 3.-generasjon Penicillin + 1990-92 Kjemisk endring betalaktamaseinhibitor Teikoplanin 1990-92 Actinoplanes teicomyceticus Ceftriaxon 1993-95 Kjemisk endring *Mange midler er naturlige stoffer som er kjemisk modifisert 84 Vedlegg 2. Antibiotika til mennesker Tabellen viser legemidlenes hovedgruppe, undergruppe, navn, dato for registrering i Norge og antall for skjellige preparater av det enkelte legemidlet. ANTIBAKTERIELLE MIDLER TIL SYSTEMISK BRUK (J 01) A Tetracykliner Tetracyklin mar 1953 2 Oksytetracyklin sep 1953 1 Lymecyklin jun 1962 1 Doksycyklin okt 1967 5 B Amfenikoler Kloramfenikol des 1952 2 C Betalaktamantibakterielle midler: penicilliner A Penicilliner med utvidet gramnegativt spektrum Ampicillin feb 1962 2 Pivampicillin feb 1971 1 Amoksicillin nov 1976 5 Azlocillin aug 1983 Pivmecillinam des 1986 1 Mecillinam 1 E Betalaktamaseømfintlige penicilliner Benzylpenicillin jan 1949 1 Fenoksymetylpenicillin jul 1955 6 F Betalaktamaseresistente penicilliner Kloksacillin apr 1964 1 Dikloksacillin sep 1968 1 R Kombinasjon av penicillin og betalaktamasehemmer Amoksicillin og klavulansyre aug 1995 1 D Andre betalaktamantibakterielle midler A Cefalosporiner og liknende substander Cefalotin aug 1965 1 Cefaleksin jul 1970 2 Cefoksitin jul 1981 1 Cefotaksim mar 1983 1 Ceftazidim okt 1986 1 Ceftriakson feb 1996 1 F Monobaktamer Aztreonam apr 1998 1 H Karbapenemer Imipenem aug 1988 1 Meropenem apr 1997 1 E Sulfonamider og trimetoprim Sulfa jan 1947 1 Sulfametoksazol og trimetoprim apr 1971 2 Trimetoprim okt 1980 3 F Makrolider og linkosamider A Makrolider Erytromycin des 1952 3 Spiramycin jan 1959 1 Klaritromycin apr 1994 1 Azitromycin sep 1994 1 F Linkosamider Linkomycin jun 1966 1 Klindamycin okt 1971 1 85 G Aminoglykosider Streptomycin jan 1950 0 Gentamicin mar 1970 2 Tobramycin aug 1976 1 Netilmicin feb 1983 1 M Kinoloner Ciprofloksacin okt 1990 1 Ofloksacin nov 1991 1 X Andre antibakterielle midler A Glykopeptidantibakterielle midler Vankomycin mar 1959 2 Teikoplanin aug 1994 1 B Polymyksiner Colistin des 1963 1 C Steroidantibakterielle midler Fusidinsyre mar 1964 1 D Imidazolderivater Metronidazol mar 1961 3 ANTIMYKOTIKATIL SYSTEMISK BRUK (J 02) A Antimykotika til systemisk bruk A Antibiotika Amfotericin 2 B Imidazolderivater Ketokonazol okt 1987 1 C Triazolderivater Flukonazol des 1990 1 Itrakonazol des 1995 1 XAndre mykotika til systemisk bruk Flucytosin aug 1976 1 ANnMYKOBAKTERIELLE MIDLER (J 04) A Midler til behandling av tuberkulose B Antibiotika Rifampicin jan 1969 1 C Hydrazider Isoniazid jan 1952 1 B Midler til behandling av lepra A Midler til behandling av lepra Dapson aug 1984 1 ANIWIRALE MIDLER TIL SYSTOMISK BRUK (J 05) A Midler som virker direkte på virus B Nukleosider og nukleotider Aciklovir mai 1983 2 Zidovudin mar 1987 1 Zalcitabin mar 1987 1 Didanosin nov 1992 1 Valaciclovir des 1996 1 Lamivudin mar 1997 1 Ganciclovir mar 1997 1 E HJV-proteasehemmer Indinavir apr 1997 1 Saquinavir jun 1997 1 D Fosforsyrederivater Foscarnet feb 1990 1 XAndre antivirale midler Stavudin mai 1997 1 86 Vedlegg 3. Antibiotika til dyr Tabellen viser legemidlenes hovedgruppe, undergruppe, navn, dato for registrering i Norge og antall for skjellige preparater av det enkelte legemidlet. ANTIBAKTERIELLE MIDLER TIL SYSTEMISK BRUK (JO1) A Tetracykliner Oksytetracyklin mar 1956 6 Doksycyklin mar 1995 3 B Amfenikoler Florfenikol apr 1994 1 C Betalaktamantibakterielle midler: penicilliner A Penicilliner med utvidet gramnegativt spektrum Ampicillin apr 1977 2 Pivampicillin 1 Amoksicillin jul 1993 3 E Betalaktamaseømfintlige penicilliner Prokainpenicillin mar 1950 3 Benzylpenicillin 2 Fenoksymetylpenicillin 4 Pentamathydrojodid okt 1966 1 E Sulfonamider og trimetoprim Sulfa aug 1949 2 Sulfa og trimetoprim mai 1972 4 Sulfa og bakviloprim jul 1994 3 Trimetoprim okt 1980 3 F Makrolider og linkosamider A Makrolider Spiramycin des 1969 1 F Linkosamider Linkomycin jun 1982 1 M Kanoloner A Fluorokinoloner Enrofloxacin mai 1992 1 Flumekin mai 1994 2 Andre kinoloner Oksolinsyre sep 1991 1 R Kombinasjoner av antimikrobielle midler A Kombinasjoner av antimikrobielle midler Penicillin og dihydrostreptomycin apri 1955 4 X Andre antibakterielle midler Tiamulin des 1983 1 ANnBAKTERIELLE MIDLER TIL INTRAMAMMÆR BRUK (J5l) A Tetracykliner Oksyktetracyklin mar 1956 1 C Betalaktamantibakterielle midler, penicilliner Ampicillin og kloksacillin des 1992 2 Penatamathydrojodid 1 RC Kombinasjoner av antibakterielle midler til intrammamær bruk Prokainpenicillin og dihydrostreptomycin jun 1956 5 Penatamathydrojodid og dihydrostreptomycin mai 1968 1 87 Vedlegg 4. Virkningsmekanismer for antibiotika Antibiotikum Målmolekyl i bakteriene Antibiotika som hindrer oppbygging av bakterienes cellevegg Penicilliner Transpeptidase Cefalosporiner Transpeptidase Bacitracin Isoprenylfosfat Glykopeptider Acyl-D-alanyl-D-alanin Cycloserin Alaninracemase/syntetase Fosfomycin Puruvyltransferase Antibiotika som hemmer bakterienes proteinproduksjon (ribosomhemmere) Kloramfenikol Peptidyltransferase Makrolider Translokasjon Linkosaminer Peptidyltransferase Fsidinsyre Elongeringsfaktor G Tetracycliner Ribosomalt A sted Aminoglykosider Initieringskompleks, translasjon Antibiotika som hemmerfunksjonen til bakterienes arvestoff Kinoloner DNA-gyrase (alfaenhet) Novobiocin DNA-gyrase (betaenhet) Rifampicin DNA-avhengig RNA-polymerase 5-nitroimidazoler DNA-trådene forstyrres Nitrofuraner DNA-trådene forstyrres Antibiotika som skader bakteriecellemembranen Polymyksin Fosfolipider Antibiotika som hemmer bakteriens vitaminproduksjon Sulfonamider Pteroatsyntetase Diaminopyrimidiner Dihydrofolatreduktase 88 Vedlegg 5. Mekanismer for resistens mot antibiotika Antibiotikum Mekanisme for resistensutvikling* Bakteriemolekylet som antibiotikumet skal virke på, er endret Aminoglykosider Endret ribosomalt protein Betalaktamantibiotika Endrede, nye, eller økt mengde av penicillinbindende proteiner Erytromycin og klindamycin Metylering av 23S ribosomalt RNA (rRNA) og skjerming av mål- molekyl ved nytt protein Kinoloner Endret DNA-gyrase Rifampicin Endret RNA-polymerase Sulfonamider Ny, insensitiv dihydropteroat syntase, økt mengde enzym Trimetoprim Ny, insensitiv dihydrofolat reduktase og økt produksjon av mål molekyl Tetracykliner Ribosomal skjerming Vankomycin D-lactat terminus i stammepeptidet i petidoglykanet Bakterien produserer enzymer som gjør antibiotikumet virkningsløst Aminoglykosider Acetyltransferase, nukleotidyltransferase, fosfotransferase Betalaktamantibiotika Betalaktamaser Kloramfenikol Acetyltransferase Bakterieveggen er blitt mindre gjennomtrengeligfor antibiotikumet Betalaktamantibiotika Bortfall av yttermembranproteiner (poriner) inklusive imipenem, kloramfenikol, kinoloner, tetracykliner, trimetoprim Antibiotikumet pumpes ut igjen fra bakterien Erytromycin Nytt membrantransportsystem i bakterie-membranen Tetracyclin Fluorokinoloner Karbapenemer * Flere mekanismer kan forekomme samtidig og forsterke hverandre. 89 Vedlegg 6. Smittemåter Smittemåte Smitte overføres ... Forklaring og eksempler Kontaktsmitte -direkte ...ved direkte kontakt Sex, kyss, hudkontakt mellom hud eller slimhinner -indirekte ...via felles Via helsepersonells hender, berøringspunkt eller via dørvridere, leketøy, felles mellomperson brusflaske, medisinske instrumenter -nærdråpesmitte ...med relativt store dråper Hosting på kort rekkevide av spytt eller snørr (under 1 m) Luftbåren smitte ...med små, inntørkete Kan virke over mange dråpekjerner eller med meter; gjelder bare noen få støv sykdommer, som vannkopper, meslinger og tuberkulose Inokulasjonssmitte ...direkte gjennom hud Smitteførende kroppsvæske eller slimhinner og inn i (oftest blod) overføres med vev eller blod nål, kanyle eller kniv Smitte ved ...gjennom morkaken eller svangerskap og under fødselen fra mor til fødsel barn Felles ..fra mat, vann eller annet Brønn som er forurenset vehikkelsmitte til mange personer med avføring, puss fra verkefinger i maten Vektorbåren smitte ...via insekter mv. Kontakt eller bitt 90 Vedlegg 7. Utvikling av antibiotikaresistens hos noen viktige sykdomsfremkallende bakterier Tabellen viser noen milepæler i resistensutvikling hos noen bakterier mot visse antibiotika. Tid Haemophil- Neisseria Neisseria Enterobakterier Stafylokokker Pneumo-kok- Enterokokker usinfluenzae meningitidis gonorrhoeae ker 1940- Penicillin -195- 0 PBP 1960- Sulta (1965) Penicillin (1963) Methicillin Endrete PBP E coli (MRSA) i USA og Ny Guinea 1970- Pencillin Pencillin (1976) Økende Methicillin Penicillin i (1974) ampicillinresi- (MßSA) i Sør-Afrika stens Norge 1980- Kloram- Endrete PBP ESBL (1983) K- Penicillin i Arninoglykosid -fenikol lebsiella USA Spania, Vankomycin (1981) Ungarn (YRE) 1990- Kloramfenikol Fluorokinolon Vankomycin Penicillin i Vankomycin -(VRSA)? Island (YRE) i Norge 3. generasjon (1995) cefalo sporiner *PBP er penicillinbindende proteiner. Når de endrer seg, er det tegn på begynnende resistens mot penicillin. Depotbibl ioteket ØØsd 20 779 Utgitt i mars 2000 av: Fiskeridepartementet. Kommunal- og regionaldepartementet, Landruksdepartementet, Miljøverndepartementet, Sosial- og helsedepartementet Flere eksemplarer av denne publikasjonen kan bestilles fra; Statens trykksakekspedisjon Postboks 8169 Dep, 0034 Oslo Telefaks 22 24 27 86 E-post: ste-bestilling@ft.telemax.no Bestillingsnummer I-09838