Estrategia Nacional para la Prevención y Control de la Malnutrición de Micronutrientes en la Población de Chile (2020-2030)

ESTRATEGIA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA MALNUTRICIÓN DE MICRONUTRIENTES EN LA POBLACIÓN DE CHILE !"!" - !"#" Subsecretaría de Salud Pública División de Políticas Públicas Saludables y Promoción Departamento de Nutrición y Alimentos Enero, 2021 Mac Iver 459, Comuna de Santiago, Chile. www.minsal.cl ISBN: XXX-XXX-XXX-XXX-X (versión impresa) ISBN: XXX-XXX-XXX-XXX-X (versión digital) Registro de propiedad intelectual: XXXXXX Distribución gratuita. Se autoriza la reproducción total o parcial del contenido del presente libro, la distribución, la comunicación pública y la creación de documentos derivados, siempre y cuando se reconozca la autoría original. 3 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " Responsables MINSAL María Paz Grandón S., Jefa de División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud. María José Arce C., Jefa del Departamento de Nutrición y Alimentos, División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud Responsable Técnico MINSAL Yilda Herrera F., Profesional Asesor del Departamento de Nutrición y Alimentos, División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, Subsecretaría Salud Pública, Ministerio de Salud Equipo Experto Asesor en Materia de Micronutrientes Alejandra Lanas M., Endocrinóloga, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Miembro Sociedad Chilena de Endocrinología (SOCHED). Arturo Borzutzky S., Pediatra, Jefe de Inmunología, Alergia y Reumatología Pediátrica, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Bárbara Ángel B., Matrona, PhD. Nutrición y Alimentos, Unidad de Nutrición Pública, Instituto de Nutrición y Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Carla Leiva R., Nutricionista, Magíster en Nutrición y Alimentos mención Clínica Pediátrica. Acadé mico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Catalina Le Roy O., Médico Pediatra, Profesor Asistente, Departamento de Gastroenterología y Nu trición Pediátrica, Facultad de Medicina. Miembro de la Sociedad Chilena de Pediatría. Cecilia Albala B., Geriatra. Licenciada en Salud Pública, Profesora titular Instituto de Nutrición y Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Cecilia Mellado S., Genetista Clínica, Unidad de Genética, División de Pediatría, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile, Unidad de Genética, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Claudia Riedel S., Bioquímico Instituto Milenio en Inmunología e Inmunoterapia, Departamento de Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencia de la Vida, Universidad Andrés Bello. Dolores Busso P., Bióloga, PhD., Centro de Investigación e Innovación Biomédica, Facultad de Medi cina, Universidad de los Andes. Hugo Sánchez R., Médico cirujano, Académico del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimen tos, INTA, Universidad de Chile. Isabel Riquelme L., Cirujano Dentista, Profesional Asesor del Depto. de Salud Bucal, División de Pre vención y Control de Enfermedades (DIPRECE), Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud. José E. Galgani, F., Nutricionista, Profesor asociado del Departamento de Ciencias de la Salud, Ca rrera de Nutrición y Dietética, Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Facultad de Me dicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Lorena Mosso G., Endocrinóloga. Profesor asociado, Departamento de Endocrinología y CETREN UC, Pontificia Universidad Católica de Chile. 4 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " Manuel Ruz O., Tecnólogo Médico, Académico de la Facultad de Medicina, División Ciencias Médicas Norte, Depto. de Nutrición de la Universidad de Chile. Miguel Arredondo O., Tecnólogo Médico, PhD, Prof. Titular, académico del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Miembro Sociedad Chilena de Nutrición (SOCHINUT). Raquel Burrows A., Pediatra. Endocrinólogo Infantil. Profesor Titular(O), Instituto de Nutrición y Tec nología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Rosa A. Pardo V., Pediatra – Genetista Clínica, Universidad de Chile, Sección de Genética, Hospital Clínico Universidad de Chile, Unidad de Genética, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río Sandra Hirsch B., Médico Cirujano Académico, Profesor Titular Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile Colaboradores expertos agencias internacionales Homero Martínez., Senior Technical Advisor Folate Task ForceGlobal Technical Services Nutrition International Ottawa, ON, Canada Ruth Charrondiere, Nutrition officer. FAO Regional Office for Latin America and the Caribbean. Colaboradores transversales del MINSAL Cristián Cofré B., Profesional Asesor del Departamento de Nutrición y Alimentos, División de Políti cas Públicas Saludables y Promoción, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud. Deborah Navarro-Rosenblatt., Profesional Asesor del Departamento de Evaluación de Tecnologías y Salud Basada en Evidencia Sanitarias, División de Planificación Sanitaria, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud. Emilia Raymond G., Jefe Sub Departamento de Alimentos y Nutrición, Departamento de Salud Am biental, Instituto de Salud Pública de Chile. Hugo Moscoso E., Jefe Sub Departamento de Enfermedades No Transmisibles, Departamento Labo ratorio Biomédico Nacional y de Referencia, Instituto de Salud Pública de Chile. Luisa Kipreos G., Profesional Asesor del Departamento de Nutrición y Alimentos, División de Políti cas Públicas Saludables y Promoción Subsecretaría Salud Pública, Ministerio de Salud. Paola Pellegrini P., Jefa Sección Química Clínica, Sub Departamento de Enfermedades No Transmi sibles Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia del Instituto de Salud Pública de Chile. Xenia Benavides M., Profesional Asesor del Departamento Modelo de Atención Primaria, División de Atención Primaria, Subsecretaria de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud. 5 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " Revisores Álvaro Flores A., Profesional Asesor del Departamento de Nutrición y Alimentos, División de Políti cas Públicas Saludables y Promoción, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud. Cristina Leyton B., Profesional Asesor del Departamento de Nutrición y Alimentos de la División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud. José I. Alarcón M., Profesional Asesor del Departamento de Epidemiología, División de Planificación Sanitaria, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud. Rodrigo Faúndez V., Profesional Asesor del Departamento de Nutrición y Alimentos de la División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud. Sylvina Alvarado F., Profesional Asesor del Departamento de Epidemiología, División de Planifica ción Sanitaria, Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud. Editores Catalina Le Roy., Médico Pediatra, Profesor Asistente, Departamento de Gastroenterología y Nutri ción Pediátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Yilda Herrera F., Profesional Asesor del Departamento de Nutrición y Alimentos, División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud. 6 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " CONTENIDO PRESENTACIÓN 10 CAPITULO I. ALCANCES Y LÍNEAS DE INTERVENCIÓN ESTRATEGIA NACIONAL DE MICRONUTRIENTES PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA MALNUTRICIÓN DE MICRONUTRIENTES 11 1. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES 12 2. REGULACIONES Y NORMATIVAS EN MATERIA DE MICRONUTRIENTES EN CHILE 13 3. ACCIONES Y PROGRAMAS IMPLEMENTADOS EN CHILE PARA CUBRIR LAS NECESIDADES DE MICRONUTRIENTE EN LA POBLACIÓN 14 3.1. Fortificación de alimentos 14 3.2. Programas de Alimentación Complementaria 14 3.3. Suplementación de alimentos 15 4. EPIDEMIOLOGÍA ALIMENTARIO- NUTRICIONAL 15 4.1. Consumo de alimentos y suplementos en Chile 16 4.2. Estado nutricional de la población 16 4.3. Estado nutricional de micronutrientes en la población 17 5. METODOLOGÍA UTILIZADA PARA LA ELABORACIÓN DE LA ESTRATEGIA NACIONAL DE MICRONUTRIENTES 18 5.1. Propósito 18 5.2. Objetivo General 18 5.3. Objetivos Específicos 18 5.4. Principales líneas de intervención 18 5.5. Impactos buscados con la nueva estrategia nacional por cada micronutriente priorizado 19 6. Conclusiones y Recomendaciones Finales del Equipo Experto Asesor 23 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24 CAPITULO II REVISIÓN, ANÁLISIS Y PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN DE LOS MICRONUTRIENTE PRIORIZADOS 26 1. ANÁLISIS Y PROPUESTA YODO 27 1.1. Importancia del Yodo como micronutriente 27 1.2. Factores nutricionales que pueden afectar el estado tiroideo en paralelo al Yodo. 27 1.3. Estrategias para cubrir las necesidades de yodo 28 1.4. Análisis actual y estado nutricional del Yodo 28 1.5. Recomendación y propuesta para cubrir requerimientos de Yodo 29 1.6. Monitoreo y control 30 1.7. Monitoreo del impacto en la población 31 1.8. Necesidades de estudios 31 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32 7 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 2. ANÁLISIS Y PROPUESTA VITAMINA D 35 2.1. Importancia de la Vitamina D como nutriente 35 2.2. Raquitismo, osteomalacia y prevalencia de fracturas en Chile 35 2.3. Recomendaciones de ingesta y causas de deficiencias de Vitamina D 35 2.3.1. Recomendaciones de Ingesta de Vitamina D 35 2.4. Causas de deficiencia de Vitamina D 37 2.5. Evaluación del estado nutricional de Vitamina D 38 2.6. Análisis actual y estado nutricional de Vitamina D en Chile 39 2.7. Vitamina D en alimentos 39 2.8. Estrategias para cubrir las necesidades de Vitamina D en la población 40 2.9. Recomendación y propuesta para cubrir requerimientos de Vitamina D en la población de Chile 41 2.10. Elección de los vehículos de fortificación 42 2.11. Propuesta de fortificación con Vitamina D 43 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45 3. ANÁLISIS Y PROPUESTA ÁCIDO FÓLICO (AF) 47 3.1. Importancia del AF como nutriente 47 3.2. Estrategias para cubrir las necesidades del micronutriente AF en la población 48 3.3. Análisis actual y estado nutricional del micronutriente AF en Chile 50 3.4. Evaluación, Monitoreo y Control 52 3.4.1. Calidad de las Mediciones de AF 53 3.5. Supervisión del impacto en la prevalencia de DTN y de la estrategia de fortificación con AF 53 3.6. Potenciales riesgos descritos y fortificación con AF 53 3.7. Recomendación y propuesta para cubrir requerimientos de AF 55 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 56 4. ANÁLISIS Y PROPUESTA VITAMINA B12 EN PERSONAS MAYORES 59 4.1. Importancia de la vitamina B12 como nutriente 59 4.2. Deficiencia de vitamina B12 en personas mayores 59 4.3. Absorción de vitamina B12 59 4.4. Medición del estado nutricional de vitamina B12 60 4.5. Análisis actual y estado nutricional de vitamina B12 en Chile 61 4.6. Estrategias para cubrir las necesidades de Vitamina B12 en la población 61 4.7. Posibles efectos adversos de la sobreexposición al AF 62 4.8. Programa de Alimentación Complementaria para el Adulto Mayor (PACAM). 62 4.9 Recomendación y estrategias para cubrir requerimientos de vitamina B12 en personas mayores en Chile 63 8 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64 5. ANÁLISIS Y PROPUESTA DE HIERRO Y ZINC 66 5.1. Importancia del Hierro y Zinc 66 5.2. Estrategias para cubrir las necesidades de los micronutrientes Hierro y Zinc en la población 66 5.3 Programas nacionales de alimentación complementaria y fortificación de la harina de trigo con Hierro 67 5.3.1. Biodisponibilidad del hierro en la Leche Purita Fortificada 67 5.3.2. Fortificación de la harina de trigo con Hierro 68 5.4. Análisis actual y estado nutricional de los micronutrientes Hierro y Zinc en Chile 69 5.4.1. Ingesta de Hierro y Zinc a nivel nacional 69 5.4.2. Error en ingesta de energía 70 5.4.3. Error en ingesta de sal 71 5.5. Diagnóstico de anemia general y derivada de deficiencia de Hierro 72 5.6. Prevalencia de anemia 72 5.7. Encuesta Nacional de Salud 2016/17 72 5.7.1. Estado nutricional de Zinc 73 5.7.2. Diagnóstico de deficiencia de Zinc 73 5.7.3. Prevalencia de la deficiencia de Zinc mundial 73 5.7.4. Prevalencia de la deficiencia de zinc en Chile 73 5.8. Recomendación y propuesta para cubrir las necesidades de hierro y zinc en la población de Chile 75 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 76 6. ANÁLISIS Y PROPUESTA DE FLÚOR 77 6.1. Importancia del Flúor como micronutriente. 77 6.2. Estrategias para cubrir las necesidades del micronutriente flúor en la población 77 6.3. Análisis actual y estado nutricional del micronutriente flúor en Chile. 78 6.4. Control de concentración de Flúor en agua 82 6.5. Supervisión del PAE/F 82 6.6. Recomendación y propuesta para cubrir las necesidades de flúor 82 6.6.1. Propuesta de modificación en el Programa de Fluoración en Agua Potable 82 6.6.2. Propuesta de modificación para el Programa de Alimentación Escolar con Leche Fluorada 83 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 84 ANEXO Nº1. CUADRO RESUMEN ESTRATEGIAS Y PROPUESTAS DE ESTUDIOS POR MICRONUTRIENTE, SEGÚN ORDEN DESCENDENTE DE PRIORIDAD 86 9 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " SIGLAS Y ACRÓNIMOS OMS: Organización Mundial de la Salud FAO: Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura UNICEF: fondo de las Naciones Unidas para la Infancia MINSAL: Ministerio de Salud ENS: Encuesta Nacional de Salud ENCA: Encuesta Nacional de Consumo Alimentario DFL: Decreto con Fuerza de Ley RSA: Reglamento Sanitario de los Alimentos GABA: Guías Alimentarias Basada en Alimentos DTN: Defectos del Tubo Neural PNAC: Programa Nacional de Alimentación Complementaria PACAM: Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor LME: Lactancia Materna Exclusiva VD: Vitamina D IDR: Ingesta Diaria Recomendada TSH: Hormona Estimulante de la Glándula Tiroidea ISP: Instituto de Salud Pública ENSI: Encuesta Nacional de Salud Infantil JUNAEB: Junta Nacional de Auxilio Escolar PAE/F: Programa de Alimentación Escolar de Leche Fluorurada FDI: Federación Dental Internacional IADR: Asociación Internacional para la Investigación REM: Registro Estadístico Mensual SEREMI: Secretaria Regional Ministerial JUNAEB: Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas AF: Ácido Fólico RENACH: Registro Nacional de Anomalías Congénitas ELANS: Encuesta Latinoamericana de Nutrición y Salud EFD: Equivalentes de Folatos Dietario CDC: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades SNIP: Sistema Nacional de Información Perinatal DEIS: Departamento de Estadísticas en Información en Salud del MINSAL. NAM: Academia Nacional de Medicina EAR: Requerimiento Promedio Estimado IA: Ingesta Adecuada RDA: Recomendaciones Dietéticas Diarias ODEPA: Oficina de Estudios y Políticas Agrarias FECHIPAN: Federación Chilena de Industriales Panaderos EMPAM: Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor. 10 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " PRESENTACIÓN En los últimos sesenta años Chile logró erradicar la desnutrición infantil por medio de una serie de políticas públicas, que de manera sinérgica contribuyeron a este resultado. A lo anterior, se suma el reconocimiento internacional por la implementación de regulaciones y normativas destinadas a prevenir y controlar la aparición de enfermedades por deficiencia de micronutrientes, tales como la anemia por deficiencia de hierro, el bocio por carencia de yodo y los defectos del cierre del tubo neural en recién nacidos por deficiencia de ácido fólico1. En contraposición a lo anterior, el principal problema de salud pública en la actualidad es el aumento sostenido del sobrepeso y la obesidad a lo largo del curso de vida. En este contexto, coexisten bre chas importantes en materia de nutrientes esenciales y micronutrientes en la población, fenómeno que se ha agudizado a consecuencia de la pandemia por COVID-19 y por sus efectos en la seguridad alimentaria. La Encuesta Social Covid-19 del Ministerio de Desarrollo Social, determinó que el 19,4 por ciento de los hogares encuestados presentó inseguridad alimentaria2, es decir, no tienen acceso a cantidades suficientes de alimentos saludables y nutritivos. En consideración a lo descrito, y a las facultades otorgadas por el Código Sanitario en cuanto al fo mento, protección y recuperación de la salud, este Ministerio, ha desarrollado la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de la Malnutrición de Micronutrientes, documento que constituye una carta de navegación para la generación de diversas normativas, planes y programas en base a la mejor evidencia científica disponible y a las recomendaciones de expertos/as, con miras a reducir de forma significativa la malnutrición de micronutrientes en la población para la próxima década. Agradecemos a cada uno de los/as profesionales de este Ministerio, así como a los/as expertos/as, representantes de sociedades científicas y de agencias internacionales, cuya participación e inva luable contribución facilitarán la concreción de esta importante política pública destinada a mejorar la nutrición del país. 11 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " CAPITULO I ALCANCES Y LÍNEAS DE INTERVENCIÓN ESTRATEGIA NACIONAL DE MICRONUTRIENTES PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA MALNUTRICIÓN DE MICRONUTRIENTES 12 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 1. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES La deficiencia de micronutrientes o “hambre oculta” es definida por la Organización Mundial de Salud (OMS) como una deficiencia crónica de vitaminas y/o minerales, componentes esenciales de una dieta de alta calidad. De este modo, y aun cuando sólo se necesitan en cantidades ínfimas, los micronutrientes son elementos esenciales para el buen funcionamiento del organismo3. En contraposición al hambre clásica o a la malnutrición por déficit, el hambre oculta puede afectar tanto a personas que tengan escasez de alimentos y menores aportes energéticos y nutricionales, así como a personas que ingieren calorías de manera adecuada o sobre las recomendaciones. La variación de los patrones alimentarios a través del tiempo han estado estrechamente vinculados a las prácticas agrícolas y a factores climáticos, ecológicos, culturales y socioeconómicos, determi nando con ello, la disponibilidad de los alimentos4. De este modo, cuando el acceso y variedad de alimentos son suficientes, muchos de estos patrones alimentarios permiten cubrir los requerimien tos nutricionales de la mayor parte de la población5. Los resultados de la ENCA 20106 y de la ENS 2016-177, evidenciaron el alto consumo de energía, grasas saturadas, azúcares y sodio (sal) por parte de la población general, con tasas de consumo más elevadas en los niveles socioeconómicos más bajos y en las áreas rurales. Además, se observó un consumo muy bajo de alimentos saludables como verduras, frutas, legumbres, lácteos y pescados, los cuales constituyen una muy valiosa fuente de micronutrientes. Esta situación se ha agudizado por los efectos de la pandemia del coronavirus (COVID-19) y ha tenido una profunda repercusión en la seguridad alimentaria y nutricional de la población, siendo más afectados los sectores más vul nerables8. Las deficiencias de micronutrientes en gran parte son el resultado de dietas inadecuadas; sin em bargo, resulta muy complejo corregir dichas deficiencias únicamente por medio del consumo de alimentos9. Por ello, la OMS, la Organización de las Naciones Unidas para Alimentación y Agricultura (FAO) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) recomiendan que la prevención de las deficiencias de micronutrientes deben basarse en la implementación de estrategias y/o progra mas de intervención fundamentados en la fortificación de alimentos y suplementación con micronu trientes, además de campañas de comunicación de incentivo al consumo de alimentos saludables10. En Chile, los estudios poblacionales que incluyan la determinación de indicadores bioquímicos del estado nutricional de micronutrientes y de ingesta de alimentos son escasos, situación que clara mente dificulta la definición de estrategias y la toma de decisiones. Es así que los datos obtenidos para la elaboración de esta propuesta, se circunscriben a los resultados poblacionales procedentes de la ENCA 2010, ENS 2009-1011 y ENS 2016-17, instrumentos que entregaron resultados de consu mo de alimentos y conocer mediciones bioquímicas de Yodo, Ácido Fólico, Vitamina D, Hierro-Zinc y Vitamina B12, que permiten determinar la adecuación de la ingesta nutricional. En cuanto a los micronutrientes como tiamina, riboflavina y niacina que son proporcionados a través de la fortificación obligatoria de las harinas, no existe información sobre la evaluación del estado nutricional de estos indicadores en grupos vulnerables, ni se dispone de información que permita relacionar morbilidad con deficiencia, razón por la cual no fueron incorporados al análisis de este documento. De este modo, esta estrategia proporciona un análisis de diversos micronutrientes seleccionados por un grupo de expertos/as de acuerdo a la evidencia disponible, bajo el amparo de la Política Na cional de Alimentación y Nutrición del Ministerio de Salud12. 13 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 2. REGULACIONES Y NORMATIVAS EN MATERIA DE MICRONUTRIENTES EN CHILE Las regulaciones y normativas vigentes e implementadas en materia de micronutrientes en nuestro país son diversas y se presentan secuencialmente a continuación: 1. Código Sanitario, Decreto con Fuerza de Ley (DFL) N° 725, promulgado con fecha 11 de di ciembre de 1967 (fecha publicación: 31 de enero de 1968). Como establece el Artículo 1°, este código “rige todas las cuestiones relacionadas con el fomento, protección y recuperación de la salud de los habitantes de la República, salvo aquellas sometidas a otras leyes”. Posee un título específico para los productos alimenticios. 2. Decreto Supremo Nº 977/96 del Ministerio de Salud que oficializa el Reglamento Sanitario de los Alimentos (RSA), promulgado con fecha 7 de agosto de 1996 (fecha publicación: 13 de mayo de 1997); cuyo objeto es “establecer las condiciones sanitarias a las que deberá ceñir se la producción, importación, elaboración, envase, almacenamiento, distribución y venta de alimentos para uso humano, con el objeto de proteger la salud y nutrición de la población y garantizar el suministro de alimentos sanos e inocuos”. Además, existen resoluciones exentas que complementan las disposiciones del RSA, entre ellas: ! Resolución exenta N° 393, del Ministerio de Salud, que establece las directrices nutricio nales sobre uso de vitaminas, minerales y fibras dietéticas en alimentos, promulgada con fecha 20 de febrero de 2002 (fecha de publicación: 01 de marzo de 2002). ! Resolución exenta N° 394, del Ministerio de Salud, que establece las directrices nutri cionales sobre suplementos alimentarios y sus contenidos en vitaminas y minerales, pro mulgada con fecha 20 de febrero de 2002 (fecha de publicación: 01 de marzo de 2002). ! Resolución Exenta N°860, del Ministerio de Salud, que establece normas técnicas sobre directrices nutricionales para la declaración de propiedades saludables de los alimentos, promulgada con fecha 17 de julio de 2017 (fecha de publicación: 26 de Julio de 2017). 3. Decreto Nº 735/1969 del Ministerio de Salud que oficializa el Reglamento de los Servicios de Agua destinados al consumo humano. Los programas de salud vigentes están destinados a la población infantil, embarazadas, adultos mayores y algunos grupos específicos de alto riesgo, con la finalidad de mantener un óptimo el estado nutricional y sanitario. Algunas normas y guías del Ministerio de Salud relevantes para este efecto son: ! Norma General Técnica Nº 148, sobre Las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA), Resolución Exenta Nº 260 del 16 de mayo del año 2013. ! Norma Técnica Nº 186 del Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) y del Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM) del MINSAL, Resolución Exenta Nº 132, del 12 de mayo de 2016. ! Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud, MINSAL Chile 2014, Resolución Exenta Nº 336, del 22 de mayo de 2014. ! Guía de alimentación del niño(a) menor de 2 años. Guía de Alimentación hasta la Adoles cencia-MINSAL, Cuarta Edición 2016. ! Guía Perinatal 2015 - MINSAL. Resolución Exenta Nº 271 del 04 de junio de 2015. ! Norma de uso de fluoruros en la prevención odontológica, MINSAL -2008. 14 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 3. ACCIONES Y PROGRAMAS IMPLEMENTADOS EN CHILE PARA CUBRIR LAS NECESIDADES DE MICRONUTRIENTE EN LA POBLACIÓN 3.1. Fortificación de alimentos Desde el año 1952 se otorgaba Vitamina D y se prescribía Vitamina C como parte del control del lactante sano y se iniciaba la fortificación de la harina de trigo a nivel nacional con hierro (12 mg/kg), tiamina (6.3 mg /kg), riboflavina (1.3 mg/kg) y niacina (13 mg/kg)13. Posteriormente en el año 1961, se cambió el compuesto de hierro utilizado para la fortificación por sulfato ferroso (30 mg/kg), con el fin de mejorar su biodisponibilidad. Tanto la harina de trigo, como vehículo de fortificación y la concentración de hierro y vitaminas del complejo B, se mantienen hasta la actualidad. Por otro lado, en el año 1960 por medio del Decreto Nº 377/61 se norma la yodación de la sal de mesa (se acepta su existencia, voluntaria). Luego, el Decreto Nº 358 de 1989 modificó el decreto N°60/1982, haciéndolo obligatorio logrando la supresión del bocio endémico del escolar como pro blema de salud pública. Hasta el año 2000 se requerían 100 ppm (100 µg/g sal), pero debido a las altas concentraciones de yodo detectadas desde 1991 en las yodurias de los escolares de cuatro zonas censorias del país, el año 2000 se redujo la exigencia de la concentración de yodo en sal en el RSA de 100 ppm a una media de 40 ppm, con un rango de 20 a 60 ppm14. A continuación, en el año 1985 se implementó la fluorización del agua de manera progresiva en aquellas zonas donde el nivel de fluoruros naturales fuera menor a 0,5 mg/l, con el objetivo de pre venir las caries dentales. En el año 2000, se sumó a la fortificación obligatoria de la harina de trigo el ácido fólico con una dosis de 2,0 -2,4 mg/kg, micronutriente esencial en la dieta de la mujer en el periodo peri-concep cional para prevenir los Defectos del Tubo Neural (DTN) en recién nacidos. Posteriormente, en el año 2009 se modificaron los valores de ácido fólico en la harina, en un rango de 1,0 a 2,6 mg/Kg. Esta disminución, fue implementada de manera obligatoria por modificación del Reglamento Sanitario de los Alimentos (DS 977/96). 3.2. Programas de Alimentación Complementaria En el año 1987 se establece por medio de Ley N° 18.682 el Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) como beneficio universal para los niños menores de 6 años y embarazadas; en tanto que en el año 1999 se crea el Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM) dirigido a las personas mayores, permitiendo la entrega de alimentos formulados especial mente para cubrir las necesidades de macro y micronutrientes de este grupo poblacional15. Desde entonces, los alimentos entregados por ambos programas han sido continuamente mejorados para cubrir requerimientos específicos de vitaminas y minerales de la población objetivo. Por otro lado, el marco regulatorio vigente en nuestro país permite la producción, importación y comercialización de alimentos destinados a la población general, fortificados voluntariamente con cualquier micronutriente, en tanto cumplan con las disposiciones y directrices de cantidades míni mas y máximas, entre otras16. En este sentido, el Codex Alimentarius establece que “como los ali mentos contienen muchas sustancias que promueven la salud, se deberá alentar a las personas a elegir una alimentación equilibrada antes de considerar la posibilidad de recurrir a cualquier com plemento de vitaminas y/o minerales”17. De esta forma, la ingesta elevada de micronutrientes que carezca de la indicación de un profesional sanitario, pueden tener efectos adversos para la salud18. 15 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 3.3. Suplementación de alimentos La necesidad de suplementación puede darse con mayor frecuencia en determinadas etapas del curso de vida en que las necesidades están aumentadas, tales como embarazo, lactancia o personas mayores de 65 años con enfermedades crónicas. Es así que en el embarazo la ingesta dietética re comendada (DRI) de hierro es de 27 mg/día, dosis que usualmente no puede ser cubierta con aporte dietario único, motivo por el cual se hace necesaria su suplementación. La OMS ha impartido una recomendación universal para que todas las gestantes consuman un apor te complementario diario que contenga 30- 60 mg de hierro elemental19. Además, recomienda 400 µg de ácido fólico, cuya administración debe comenzar idealmente tres meses antes o al menos un mes previo de la concepción, y extenderlo durante el embarazo en madres con riesgo nutricional. Dichas recomendaciones han sido implementadas en Chile por medio de las normativas ministeria les correspondientes20. En lactantes se recomienda suplementar con 400 UI de vitamina D (VD) diarios desde el mes de vida y hasta el año de edad, excepto aquellos alimentados únicamente con fórmulas fortificadas con VD. En el caso del hierro, se justifica la suplementación en dosis de 1 mg/kilo de peso desde los 4 meses hasta los 12 meses de vida, ante la condición de Lactancia Materna Exclusiva (LME). No se justifica la suplementación de hierro en lactantes alimentados con fórmulas fortificadas21. Bajo estas direc trices, en Chile no se indica la suplementación de micronutrientes a la población infantil que supera el año de vida. Adicionalmente, en el año 2011 se promulgó la Ley Nº 20.545 que extiende el postnatal hasta los 6 meses de edad, lo cual hizo posible que las madres continúen amamantando durante todo el perío do. Ello ha favorecido un aumento progresivo de la cobertura nacional de Lactancia Materna Exclusi va (LME), desde un 41% al año 2011 a un 60% en el año 2019, según el Registro Estadístico Mensual (REM) del DEIS, permitiendo de esta manera posicionar a Chile como uno de los países con indica dores de LME destacados a nivel internacional, puesto que la prevalencia sub-óptimas de LME hasta los 6 meses, constituye uno de los factores inmediatos más importantes de riesgo de deficiencia de micronutrientes en este grupo etario. Al igual que en la fortificación, la regulación vigente permite la producción, importación y comer cialización de alimentos destinados a la población general16 suplementados voluntariamente con cualquier micronutriente, siempre que sigan las directrices de cantidades mínimas y máximas de los nutrientes regulados, entre otras disposiciones regulatorias. En este sentido, el consumo de suple mentos de micronutrientes se recomienda solo cuando se requieren altas cantidades de uno o más micronutrientes, que no pueden ser alcanzadas mediante el consumo de alimentos convencionales. 4. EPIDEMIOLOGÍA ALIMENTARIO- NUTRICIONAL En la Cumbre Mundial sobre la Alimentación de 1996, se definió que “existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimen tos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y sana”22. Más de dos décadas han pasado desde aquella cumbre donde se dio a conocer un término muy co mún en nuestros días, pero que engloba un problema no resuelto. La falta de acceso a alimentos de calidad que permitan a las personas cubrir sus requerimientos nutricionales para una vida saludable, ha sido una preocupación permanente que se intensifica con la pandemia COVID-19. 16 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " La transición nutricional en países en desarrollo como Chile, es consecuencia de cambios significati vos en la dieta, que se caracterizan por el incremento en el consumo de lípidos e hidratos de carbo no. Algunos estudios aseguran que existe una asociación inversa entre la densidad energética de los alimentos y el costo energético, es decir, alimentos de alta densidad energética y muy bajo aporte nutricional representan opciones de muy bajo costo para los consumidores23,24. La pandemia por COVID-19, como parte del confinamiento, ha favorecido la disminución de la activi dad física e incremento del consumo de alimentos con un alto contenido calórico, en desmedro del adecuado estado nutricional, especialmente en los grupos más vulnerables de la población8. 4.1. Consumo de alimentos y suplementos en Chile La ENCA 2010 evidenció un consumo excesivo de energía, grasas saturadas, azúcares y sodio en to dos los grupos etarios estudiados, lo cual predomina en los niveles socioeconómicos más bajos y en las áreas rurales. Asimismo, la evaluación de las recomendaciones de las Guías Alimentarias para la población de Chile (GABA) de 201325, reporta un incumplimiento general respecto a las cantidades de agua, verduras y frutas, lácteos, pescados, sodio y azúcar. El bajo consumo de pescados y lácteos es común a todos los grupos etarios, a excepción de los menores de 2 años. El promedio de consumo de lácteos alcanza los 330 ml diarios, la mitad de lo recomendado. En contraposición, el 43,9% de los niños y niñas entre 6 y 13 años consume azúcar a través de golosinas y el 52,8% de la población total tiene un alto consumo de grasas saturadas4. Además, dicha encuesta mostró un consumo de suplementos nutricionales en la población que varía entre 2,2% y 24,5%, siendo mayor en mujeres y en personas mayores. Un estudio realizado por la Alianza Latinoamericana de Nutrición Responsable (ALANUR) en tres grandes regiones de Chile (Me tropolitana, Bío Bío y Valparaíso) mostró que el consumo de estos productos alcanza entre el 35% y 55% de la población, con un promedio de un 48%, cuya característica principal eran los concentra dos de vitaminas y minerales. Los resultados de la ENS 2016-17, mostraron que sólo el 9,2% de la población cumple con la reco mendación de consumo de pescados y mariscos; cifra que es menor (6,3%) en quienes tienen me nos de ocho años de estudios cursados; mejorando a 11,2% en quienes poseen más de 12 años de estudios. Asimismo, se observa un bajo consumo de legumbres (24,4%) y frutas y verduras (15,0%) respecto de la recomendación. Por otra parte, el 98,4% de la población consume sal por sobre la re comendación, alcanzando 9,4 gramos de sal al día/persona, tendencia que no ha presentado grandes variaciones respecto del reporte de la ENS 2010 (9,8 gramos)5. Este consumo supera con creces los 5,0 gramos recomendados por la OMS. 4.2. Estado nutricional de la población La malnutrición que incluye la desnutrición, las carencias de micronutrientes, el sobrepeso y la obe sidad, tiene causas complejas y multidimensionales. Impacta no sólo a la salud y calidad de vida de las personas, sino también tiene importantes consecuencias económicas y sociales. En relación al estado nutricional, la ENS 2016-17 reveló que el 40,2% de la población tiene sobrepeso, el 31,4% presenta obesidad y el 3,4% posee obesidad mórbida; en tanto que sólo el 23,8% de la población mayor de 15 años se encuentra en su peso normal. Por otro lado, el “sedentarismo en tiempo libre” llega a 86,7%. Respecto a la población infantil menor de 6 años, el Informe de Vigilancia del Estado Nutricional de la Población Bajo Control en el Sistema Público de Salud del año 2018, indicó que la prevalencia de 17 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " obesidad alcanza a 11,8% y el sobrepeso asciende a 23,07%, es decir, el 34,88% de esta población tiene malnutrición por exceso. En el caso de las gestantes, el 65,5% posee malnutrición por exce so, el 31,1% estado nutricional normal y 3,4% bajo peso. En personas mayores, la tendencia es al aumento de la malnutrición por exceso, puesto que el 29,3% tiene sobrepeso y 24,7% obesidad, en tanto que 36,0% tiene estado nutricional normal. Sin embargo, se observa que la prevalencia de bajo peso alcanza un 10,0 % y se incrementa conforme la edad avanza26. 4.3. Estado nutricional de micronutrientes en la población En consideración a la transición epidemiológica en Chile, la última ENS 2016-17 analizó el nivel de folato sérico en una subpoblación de mujeres chilenas en edad fértil, identificando que el déficit de ácido fólico fue muy bajo (0,9%) lo cual respalda la eficacia de fortificar la harina de trigo con ácido fólico para disminuir las tasas de DTN en recién nacidos. Sin embargo, algunas investigaciones han planteado la necesidad de estudiar la presencia de niveles suprafisiológicos de folato sérico en otros grupos de población, ya que podrían ejercer efectos adversos en la salud, como el cáncer y otras patologías cronicas27,28. Respecto al estado nutricional de la VD, se determinó que el 52% de las mujeres en edad fértil y el 60% de los adultos mayores presentan deficiencia de VD, destacando la presencia de deficiencia severa en un 16% y 21,5% respectivamente. Las causas de esta deficiencia son múltiples y se re lacionan con la escasa exposición solar, una alimentación con fuentes limitadas de esta vitamina, la presencia de obesidad, el uso de bloqueadores solares y tez morena; muchas de las cuales están presentes en forma permanente en nuestra población. La deficiencia de VD se define como concen traciones <20ng/ml de 25 hidroxi vitamina D (25OHD) y deficiencia severa <12ng/ml 25OHD29. En relación al yodo, la dosis diaria necesaria varía según las distintas etapas de la vida. Es así, que sobre los 12 años la ingesta debe alcanzar los 150 microgramos (µg), en tanto que los recién nacidos requieren de 50 µg y embarazadas y nodrizas alrededor de 200 µg de yodo al día30, con el fin de evi tar los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDI). Respecto a la mediana de yoduria, como marcador relevante de la yodación poblacional, debiera ubicarse entre 100 y 199 µg/L y entre 150 y 249 µg/L en gestantes31. La última ENS 2016-17 determinó que la mediana poblacional de concentración de yodo urinario asciende a 201�ʅg/L a nivel nacional; cuyos niveles más elevados se encontraron en las regiones de Tarapacá con 286 µg/L y Araucanía con 268 µg/L. De acuerdo al grupo etario, los niveles más altos de yoduria fueron hallados en menores de 24 años con una mediana de 285 µg/L. Esta encuesta no incluyó embarazadas, sin embargo, las mujeres en edad fértil presentaron una mediana de 207 ug/L. En relación a la anemia por deficiencia de hierro, que es la deficiencia más frecuente en mujeres en edad fértil debido a las pérdidas fisiológicas del mineral32, la ENS 2016-17 reportó una prevalen cia de anemia en mujeres de 15 a 49 años de 6,4%. En Chile no han realizado estudios para medir la magnitud de la deficiencia de zinc, conociendo que los problemas asociados a la misma son la baja talla e infecciones frecuentes; por lo que la fortificación de los alimentos del PNAC con este mineral constituye un eficiente procedimiento para prevenir la deficiencia nutricional de hierro y zinc. Por último, el programa nacional de fluoración del agua potable en Chile considera concentraciones de flúor entre 0,6 y 1,0 mg/L, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS. 18 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 5. METODOLOGÍA UTILIZADA PARA LA ELABORACIÓN DE LA ESTRATEGIA NACIONAL DE MICRONUTRIENTES La construcción de esta estrategia consideró un trabajo coordinado por el Ministerio de Salud junto a un grupo de diversos expertos procedentes de sociedades médicas y científicas, académicos, re presentantes de agencias internacionales e investigadores en materia de micronutrientes, oficiali zados por la Resolución Exenta Nº 675 de 01 de abril de 2019 del MINSAL. La metodología de trabajo contempló una primera fase donde el panel de expertos construyó una propuesta con lineamientos y estrategias para determinados micronutrientes en base a la evidencia científica disponible; en tanto que la segunda fase incorporó la generación de una propuesta de intervención que contuviera las modificaciones regulatorias necesarias. 5.1. Propósito Contribuir a mejorar y controlar las principales deficiencias de micronutrientes en el país de manera integrada, evitando los excesos derivados del consumo inadecuado de algunos micronutrientes. 5.2. Objetivo General Prevenir y reducir las deficiencias y excesos de micronutrientes en la población, con énfasis en niños y niñas menores de 6 años, gestantes, mujeres en edad fértil y personas mayores, a través de políti cas regulatorias y educativas en alimentación y nutrición, fortificación de alimentos y suplementa ción en grupos específicos de la población. 5.3. Objetivos Específicos • Desarrollar y/o actualizar las regulaciones de fortificación de alimentos vigentes para corregir y/o prevenir la deficiencia de algunos micronutrientes en la población. • Actualizar las normativas en materia de suplementación vigentes con el fin corregir y/o preve nir la deficiencia de algunos micronutrientes en grupos específicos de la población. • Monitorear y controlar la efectividad de las medidas destinadas a la prevención y control de la malnutrición de micronutrientes, mediante la realización de estudios poblacionales siste máticos. • Promover una alimentación saludable, variada y suficiente que permita el aporte adecuado de micronutrientes. 5.4. Principales líneas de intervención De acuerdo a la revisión de evidencia científica y al consenso de los/as de expertos/as, los principales micronutrientes que requieren intervención priorizada son los siguientes: yodo, vitamina D, ácido fólico, vitamina B12, hierro- zinc y flúor. De este modo, las principales líneas de intervención necesa rias para prevenir y/o corregir la malnutrición de estos micronutrientes, se resumen a continuación: 1. Mantener la fortificación universal de yodo en la sal y reducir la dosis de yodo a 20 mg/kg de sal, con un rango de 15 a 25mg/kg. 2. Incorporar la fortificación obligatoria de vitamina D3 en leches, productos lácteos y bebidas vegetales elaboradas como alternativa a productos lácteos; y a la harina de trigo, con el pro pósito de mejorar el estado nutricional de este micronutriente en la población. 19 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 3. Mantener la fortificación de AF con 1,8 mg en la harina de trigo destinada a la panificación y modificar el nivel de suplementación de AF recomendado en la Guía Perinatal del MINSAL. 4. Determinar la prevalencia de deficiencia de vitamina B12 en población de personas mayores y reevaluar la fortificación de vitamina B12 en productos entregados a través del PACAM, contemplando los hábitos y barreras de dicha población para un consumo óptimo. 5. Mantener la fortificación de hierro en la harina de trigo, así como el contenido de hierro y zinc de los productos del PNAC y PACAM. 6. Establecer una concentración óptima de flúor en el agua potable de 0,8 mg/L en todo el país, para evitar la variación regional que dificulta el control de esta medida preventiva. La malnutrición de micronutrientes exige un enfrentamiento con políticas y programas integrales, es decir, con políticas selectivas que consideren las particularidades regionales, de género y edad, así como del nivel de seguridad alimentaria en que se encuentra la población objetivo. Los cuadros del numeral 5.5, exponen las intervenciones destinadas a lograr resultados de impacto en la población de cada uno de los micronutrientes priorizados, las cuales básicamente se llevarán a cabo mediante: la investigación, la fortificación de alimentos, la suplementación nutricional, alimentos complemen tarios, el monitoreo y evaluación de acciones, así como de la educación alimentaria- nutricional correspondiente, que servirán de base para el desarrollo del plan de acción para la prevención y con trol de la malnutrición de micronutrientes para la década 2020-2030, cuya implementación a nivel nacional requerirá de la participación del intersector, equipos multidisciplinarios y del rol normativo, regulador y fiscalizador del Ministerio de Salud. 5.5. Impactos buscados con la nueva estrategia nacional por cada micronutriente priorizado 1 . YODO RESULTADO DE IMPACTO INDICADOR EVALUACION Y CRITERIO ÉXITO Disminuir la elevada prevalencia de patología tiroidea en la población adulta. Concentración sanguínea de TSH, T4, anticuerpos anti tiroideos en población adulta Reducir en próxima ENS el porcentaje de hipotiroidismo detectado en las ENS 2010 y 2017 (24% de población mayor de 15 años) Disminuir los altos niveles de excreción urinaria de sodio y yodo en la población general infantil y adulta. Concentraciones urinarias de yodo y sodio en población adulta e infantil En las próximas ENS y Encuesta Nacional de Salud Infantil (ENSI) lograr un porcentaje de adecuación de rangos de yodo urinario de al menos 80% Prevenir bocio, hipotiroidismo, retraso del crecimiento, deterioro intelectual y psicomotor del lactante. Concentración de yodo en leche materna. Contar con estudios poblacionales de yodo en leche materna y en lactantes. Disminuir la exposición de yodo en regiones con valores altos de yodurias y determinar su causa. Evaluación de los contenidos de yodo en agua, alimentos y sustancias inhaladas, especialmente en aquellas regiones en que se encuentran valores de yoduria extremos. Identificar los determinantes de la variabilidad regional en la ingesta de yodo. 20 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 2. VITAMINA D RESULTADO DE IMPACTO INDICADOR EVALUACION Y CRITERIO ÉXITO Evaluar el estatus nutricional de vitamina D en niños. Concentración sanguínea de 25OHD mediante HPLC. Contar con la medición de vitamina D en la próxima ENSI incluyendo niños(as) menores de 6 años. Aumentar el estatus nutricional de vitamina D en adultos chilenos 18-64 años. Concentración sanguínea de 25OHD mediante HPLC. Considerar en la próxima ENS la medición de vitamina D en población de 18-64 años. Evaluar la Densidad Mineral Ósea (DMO) en un subgrupo representativo de personas mayores DMO de columna, fémur y total mediante DEXA. Evaluar la prevalencia promedio de disminución de la DMO y su relación con fracturas por estrés en personas mayores en próxima ENS. Mejorar el estado nutricional de vitamina D en población de personas mayores y mujeres en edad fértil. Concentración sanguínea de 25OHD mediante HPLC. Disminuir la prevalencia promedio de deficiencia severa de 25OHD (<12 ng/mL) en personas mayores y en mujeres en edad fértil a < de un 2,5% de la población. Incorporar mediciones posterior a 5 años de implementado el programa de fortificación con vitamina D en la ENS. Mejorar el estatus nutricional de la vitamina D en la población pediátrica chilena. Concentración sanguínea de 25OHD mediante HPLC. Disminuir la prevalencia promedio de deficiencia severa de 25OHD (<12 ng/mL) en la población chilena pediátrica a < de un 2,5% de la población. Incorporar mediciones luego de al menos 5 años de implementado el programa de fortificación en ENSI Reevaluar la política de fortificación alimentaria con vitamina D en la población chilena pediátrica, adulta, y personas mayores. Concentración sanguínea de 25OHD mediante HPLC. Evaluar la prevalencia promedio de deficiencia de 25OHD (<20 ng/mL) en la población chilena pediátrica, adulta y personas mayores luego de 5 años de intervención. Reevaluar la política de fortificación alimentaria con vitamina D en la población chilena pediátrica, adulta, y personas mayores en las distintas regiones del país. Concentración sanguínea de 25OHD mediante HPLC. Evaluar la necesidad de realizar intervenciones específicas en aquellas regiones del país con una prevalencia promedio de deficiencia severa de 25OHD (12 ng/mL) mayor a un 2,5% en población chilena pediátrica, adulta y adulta mayor luego de 5 y 10 años de intervención. Mejorar el estado nutricional de vitamina D en la población chilena pediátrica, adulta y personas mayores. Concentración sanguínea de 25OHD mediante HPLC. Disminuir la prevalencia promedio de deficiencia de 25OHD (<20ng/mL) en la población chilena pediátrica, adulta y adulta mayor a < de un 20% de la población luego de 10 años de intervención. Disminuir la prevalencia de disminución de la densidad mineral ósea (DMO) en un subgrupo representativo de personas mayores. DMO de columna, fémur y total mediante DEXA. Disminuir la prevalencia promedio de disminución de la DMO y su relación con fracturas por estrés en población chilena adulta mayor en un 20% luego de 10 años de intervención con fortificación alimentaria con VD. de intervención con fortificación alimentaria con VITD 21 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 3. ÁCIDO FÓLICO RESULTADO DE IMPACTO INDICADOR EVALUACION Y CRITERIO ÉXITO Lograr un nivel de insuficiencia de folatos eritrocitarios no mayor a 20% en la población de mujeres en edad reproductiva del país. Concentración de folatos séricos y en eritrocitos Determinar la concentración de folatos séricos y en eritrocitos en toda la población en la próxima ENS. Aumentar la fiscalización y cumplimiento del artículo 115 del RSA, particularmente en lo relativo al agregado de AF. Número de empresas que cumplen niveles de fortificación/ número de fiscalizaciones realizadas/100. Catastrar el contenido de AF en los alimentos fortificados disponibles en el mercado para focalizar las fiscalizaciones del artículo 115 del RSA. Monitorear la prevalencia de Defectos del Tubo Neural (DTN) en recién nacidos, mediante el registro de casos ocurridos en muertes fetales, interrupción voluntaria del embarazo y en recién nacidos vivos. Tasa de DTN/10.000 nacimientos (<9 casos por 10.000 nacimientos) Monitorización de la prevalencia de DTN a partir de RENACH, certificados de muerte fetal, datos del registro de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) por segunda causal. Considerando como meta la internacional para programas para fortificación con AF en niveles óptimos. Prevenir la ocurrencia de DTN con el uso peri-concepcional de 0,4 mg/d de AF y de 4 mg/d de AF para prevenir la recurrencia de DTN, modificando la actual Guía Perinatal del MINSAL. Incorporar nota de cambio en Guía perinatal que modifique este aspecto Verificable en enero 2022 Desarrollar el proceso de edición de la guía Perinatal para adecuar consumo de AF a dosis internacionales avaladas para prevención de ocurrencia y recurrencia de DTN. Presentar una propuesta de ddispensación de comprimidos de AF de 4 mg como medicamentos de venta con receta médica Oficializar que la vena de comprimidos de AF de 4 mg sean sólo bajo receta médica Verificable en enero 2022 Vigilar periódicamente la literatura sobre efectos en la población de reportes de la ingesta crónica de ácido fólico, y desarrollar trabajos de investigación sobre el área. 4. VITAMINA B12 RESULTADO DE IMPACTO INDICADOR EVALUACION Y CRITERIO ÉXITO Determinar la prevalencia de deficiencia de vitamina B 12 en población de personas mayores Concentración sanguínea de vitamina B12, Homocisteina (Hcy) y/o Acido Metil Malónico (AMM) y ácido fólico en personas mayores Mantener la determinación del estado nutricional de vitamina B12 junto al ácido fólico en la próxima Encuesta Nacional de Salud, especialmente en personas mayores. Prevenir enfermedades hematológicas, neurológicas y/o psiquiátricas en personas mayores. Niveles plasmáticos de vitamina B12 superiores a 221 pmol/L y niveles de ácido fólico entre 4,4 y 20 ng/ml. Contar con estudios sistemáticos de Vitamina B12 y ácido fólico en personas mayores Efectividad del PACAM al fortificar con vitamina B12 y la pérdida de funcionalidad en personas mayores Aumentar dosis de vitamina B12 y sea de 30 y 100 veces de las RDI (WHO) por cada porción de producto del PACAM. Contar con estudios poblacionales de monitoreo de la funcionalidad motora y cognitiva en personas mayores beneficiarios del programa PACAM. 22 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 5. HIERRO Y ZINC RESULTADO DE IMPACTO INDICADOR EVALUACION Y CRITERIO ÉXITO Prevenir o reducir la prevalencia de anemia ferropriva en la población. % de personas con una concentración de hemoglobina inferior a la norma establecida, según sexo, edad y el estado fisiológico. Niños de 6-59 meses Umbral: < 110 g/L Niños de 5-11 años Umbral: < 115g/L Adolescentes de 12-14 años y mujeres >15 años no gestantes: Umbral: < 120 g/L Hombres >15 años Umbral: < 120 g/L Determinación de la prevalencia de anemia en mujeres en edad fértil, lactantes, niños (as), adolescentes y hombres en la próxima ENS y ENSI. Criterio de éxito: prevalencia de anemia inferior a 10%. % de personas con una baja tasa de ferritina sérica. < 5 años Umbral: < 12 µg/L > 5 años Umbral: < 15 µg/L Determinación la concentración de ferritina sérica en la ENSI y ENS. Criterio de éxito: prevalencia de ferritina sérica bajo la norma inferior al 20%. 6. FLÚOR RESULTADO DE IMPACTO INDICADOR EVALUACION Y CRITERIO ÉXITO Entregar a la población una concentración constante de flúor, para la prevención de caries dental. Medición índice COPD y ceo-d Determinar la excreción urinaria de flúor en niños y niñas de 2 a 5 años Realizar estudio nacional de prevalencia de caries en población chilena. Lograr que el 40% de los niños de 6 años estén libres de caries. Disminuir a 1,9 el número de dientes con daño por caries en los jóvenes de 12 años que asisten a establecimientos educacionales municipalizados. Prevenir y reducir la morbilidad bucal de mayor prevalencia en escolares de zonas rurales sin acceso a agua potable fluorada. Medición índice COPD y ceo-d Determinar la excreción urinaria de flúor en niños y niñas de 2 a 5 años Realizar estudio nacional de prevalencia de caries en población chilena. Lograr que el 40% de los niños de 6 años estén libres de caries. Disminuir a 1,9 el número de dientes con daño por caries en los jóvenes de 12 años que asisten a establecimientos educacionales municipalizados. Prevenir y reducir la morbilidad bucal de mayor prevalencia en párvulos con énfasis en los más vulnerables. Medición índice COPD y ceo-d Determinar la excreción urinaria de flúor en niños y niñas de 2 a 5 años Realizar estudio nacional de prevalencia de caries en población chilena. Lograr que el 40% de los niños de 6 años estén libres de caries. Disminuir a 1,9 el número de dientes con daño por caries en los jóvenes de 12 años que asisten a establecimientos educacionales municipalizados. 23 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES FINALES DEL EQUIPO EXPERTO ASESOR Superada la urgencia por erradicar el hambre por el déficit de energía y macronutrientes, emerge la necesidad por superar el “hambre oculta”, esto es, aquella referida al déficit de micronutrientes. Algunas de las estrategias para abordar estas deficiencias nutricionales tienen relación con la su plementación y fortificación de alimentos, y en ambas, nuestro país tiene más de medio siglo de experiencia. El avance en el conocimiento de la nutrición, ha puesto en evidencia diversos problemas nutriciona les, derivados de la deficiencia o sobre-exposición a nutrientes específicos. Por lo tanto, los avances para una mejor nutrición requieren investigaciones que incorporen la realidad local, así como del monitoreo continuo de la población mediante instrumentos que permitan la toma de decisiones orientadas a prevenir déficit, como también situaciones de exceso. En este contexto, el comité de expertos elaboró un cuadro resumen (ANEXO Nº1) con las estrategias necesarias por micronutriente, los cuales son presentados en orden de prioridad. Dicho cuadro, indi ca aquellas estrategias que este comité de expertos consideró que deben mantenerse, porque han sido exitosas y necesarias; requieren implementarse y deben ser estudiadas a través de proyectos de investigación. En este sentido, el MINSAL posee un rol clave para apoyar y coordinar ejes prioritarios de investi gación en salud con otros organismos estatales de financiamiento para la investigación en estas materias. Finalmente, este comité consideró priorizar sus recomendaciones sobre un número limitado de mi cronutrientes; en tanto que excluyó otros como vitaminas Tiamina, Riboflavina y Niacina, pues no contó con evidencia que permita determinar la situación nutricional actual. De igual forma, dado la escasez de información procedente de micronutrientes como la vitamina E y el calcio, no fueron incluidos en estas recomendaciones. 24 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vio F, Weisstaub G, Atalah E, Boj T, Jiménez M, Fernández P, et al. Desnutrición infantil en Chile : Políticas y programas que explican su erradicación. Hacia la Erradicación de la desnutrición Infantil en América Latina y el Caribe. 2008;44–75. 2. Ministerio de Desarrollo Social y Familia. Encuesta Covid-19: Inseguridad Alimentaria. 2020. 3. OMS. OMS | 10 datos sobre la nutrición. WHO. 2017; 4. Olivares MHA. Enfoque alimentario para mejorar la adecuación nutricional de vitaminas y minerales [In ternet]. 2000 [cited 2020 Nov 30]. p. 236. Available from: https://www.alanrevista.org/ediciones/2001/1/ art-2/ 5. FAO/WHO. 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Importancia del Yodo como micronutriente El yodo es fundamental para la síntesis de las hormonas tiroideas que regulan el metabolismo, de sarrollo y diferenciación de todas las células del cuerpo, así como para el crecimiento, desarrollo cerebral1; donde las hormonas tiroideas regulan procesos como la mielinización, migración, dife renciación neuronal y de estructuras dendríticas y sinaptogénesis2,3. Estas estructuras subyacen a funciones cerebrales como la memoria, atención, lenguaje, habilidad psicomotora, entre otras4,5. Va rios estudios de cohorte en países de Europa, Asia y Australia muestran como el déficit marginal de Yodo durante la gestación ha afectado el desarrollo cognitivo, debido al compromiso de estructuras dendríticas hipocampales que dificultan la trasmisión neural, incidiendo en la capacidad de memo ria de trabajo e inhibición de la atención6. Esto último se traduce en una diferencia en el puntaje del coeficiente intelectual que fluctúa entre 3,8 a 13,5 puntos menos en niños que se expusieron a este déficit marginal de yodo al compararlos con niños sin dicha exposición6. Se estima que un tercio de la población mundial vive en áreas donde las fuentes naturales de yodo son bajas, lo que requiere intervenciones permanentes de suministro de este micronutriente7. De esta forma, alrededor de 2.000 millones de personas en todo el mundo están expuestas a una in gesta insuficiente de yodo y aproximadamente 241 millones de niños en edad escolar tienen una ingesta insuficiente de yodo7,8. Los grupos más susceptibles al trastorno por deficiencia de yodo son las mujeres en edad reproductiva, las nodrizas y los lactantes, por el alto riesgo de deterioro mental irreversible para el recién nacido. La leche materna suele ser la única fuente de yodo para un niño durante los primeros 6 meses de vida6,9. En razón de lo anterior, la OMS ha puesto especial énfasis en la protección del lactante, la embarazada y la nodriza7,10. Sin embargo, el desarrollo cerebral no se completa hasta después de los 4 años, de forma tal que los preescolares también deben ser vi gilados. La importancia del yodo y su relación con el bocio endémico se conoce desde la antigüedad (2000 A.C.); no obstante, en 1846 se formula la teoría que el bocio endémico se debe a la deficiencia de yodo y luego en 1850 surgen los trabajos que muestran que la incidencia de bocio es inversamente proporcional a la riqueza de yodo en las aguas del medio11. Hasta la década del 60, el bocio endémico era altamente prevalente a nivel mundial (39.5% en va rones y 43.7% en mujeres) y la principal causa de retraso mental prevenible, lo que justificó la ne cesidad de una política mundial de fortificación de la sal para consumo humano con yodo7. En el año 1978, la OMS, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Consejo Mundial de la Alimentación iniciaron una campaña mundial con el fin de combatir el bocio en el próximo decenio12. En Chile, la prevalencia de bocio endémico en aquel entonces fluctuaba entre un 11 y un 60%, por lo que se recomendó la política de yodación de la sal para consumo humano6, 13. 1.2. Factores nutricionales que pueden afectar el estado tiroideo en paralelo al Yodo. Varios minerales y oligoelementos, además del yodo, son esenciales para la síntesis y el metabolismo de las hormonas tiroideas, tal es el caso de la vitamina A, hierro y selenio; por lo que las deficiencias coexistentes de estos elementos pueden afectar la función tiroidea agravando los efectos del déficit de yodo30,31. Con respecto a la deficiencia de zinc, la evidencia es menos concluyente. La vitamina A modula el metabolismo de la glándula tiroides, la acción periférica de la hormona tiroidea y la producción de TSH por parte de la hipófisis. Su deficiencia se asocia a hipertrofia tiroidea, reducción 28 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " de la absorción de yodo tiroideo, disminución de la síntesis de tiroglobulina, T3 y T4 intratiroideas y reducción de la conversión hepática de T4 a T3 31. Asimismo, la deficiencia de hierro altera la síntesis de la hormona tiroidea al reducir la actividad de la peroxidasa tiroidea dependiente del grupo hemo; cuyo resultado es la disminución de las concentraciones plasmáticas de T4 y T3, la reducción de la conversión periférica de T4 a T3 y eventualmente el aumento de la TSH circulante 31. De este modo, la suplementación con hierro mejora la eficacia de la suplementación con yodo31, 32. El selenio (Se) forma parte de las enzimas glutatión peroxidasa, deiodinasa y tiorredoxina reductasa que participan en la síntesis y el metabolismo de las hormonas tiroideas30. Es por ello que la glándula tiroides retiene altas concentraciones de Se. La nutrición adecuada de Se apoya la síntesis y el me tabolismo eficiente de la hormona tiroidea y protege a la glándula tiroides del daño por exposición excesiva al yoduro31. La deficiencia de Se es altamente prevalente en países de Europa y Asia; en tanto que en los suelos del sur de Chile su concentración fluctúa entre 0,02 y 0,18 mg kg-1, rango muy inferior a la media de 0,4 mg kg-1 en los suelos del mundo y similar a los rangos de Finlandia donde la aplicación de Se a los fertilizantes es mandatorio33. 1.3. Estrategias para cubrir las necesidades de yodo La política de yodación de la sal de consumo humano en Chile se inició con una concentración de yodo de 100 mg/kg sal, cuya planificación consideró una ingesta de sal adecuada. Esta política per mitió la eliminación del bocio endémico escolar como se demostró en estudios realizados en 4 zo nas censorias de nuestro país: norte (Calama), centro (Santiago), sur (Temuco) y extremo sur (Punta Arenas), con una prevalencia máxima de 12% en Valparaíso y 1.5% en Calama14-16. La OMS considera que una prevalencia de bocio sobre 5% refleja un déficit del consumo de yodo7. Sin embargo, estudios de comienzos del 2000 mostraron niveles elevados de yodo urinario en esco lares chilenos asociados al alto consumo de sal, por lo que en el Decreto N° 475/1999 el Ministerio de Salud se disminuye la yodación de la sal a 40 mg/kg sal (con un rango de 20-60)17,18. En paralelo, diversos países reportan que poblaciones con exceso en el consumo de yodo (a través de la sal) po seen un aumento de patología tiroidea autoinmune e hipotiroidismo7,19-22. 1.4. Análisis actual y estado nutricional del Yodo La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-10, determinó una frecuencia de TSH elevada de 19,4% en la población, indicando una alta prevalencia de sospecha de hipotiroidismo, lo que obligó a levan tar más estudios al respecto23. Posteriormente en la ENS 2016-17 se confirmó un 19,3% de sospecha de hipotiroidismo y un 2,1% de hipotiroidismo clínico, lo cual pone a Chile como un país con alta tasa de enfermedad tiroidea23. Además, se obtuvo información sobre el nivel de excreción urinario de yodo y sodio, los cuales permitieron demostrar un consumo de sal por sobre lo recomendado, que condicionaba el consumo excesivo de yodo en la población24,25. La recomendación actual de la OMS para la fortificación de yodo depende del consumo poblacional de sal. Para un consumo de sal cercano a 10 gr/día como ocurre en Chile, correspondería aportar 20 mg yodo por kg de sal. Asimismo, la OMS resalta la importancia de la vigilancia para prevenir el exceso de consumo de yodo en población general y hace un especial énfasis en proteger el déficit o el exceso de ingesta de yodo en embarazadas, nodrizas y lactantes7,10, 26. En este sentido, el único estudio que existe en Chile muestra que las embarazadas chilenas tendrían niveles normales altos de yodación26. 29 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " Los muestreos regionales realizados en la ENS del 2016-17 reportaron que la mayoría de las regio nes tienen una ingesta de yodo que está sobre los requerimientos con yodurias entre los 200-250 mg/día, con una mediana de 201 µg/L24. La OMS señala que las medianas adecuadas para yodurias poblacionales debieran ser entre 100-199 mg diarios para la población infantil y adulta, y entre 150-249 mg para embarazadas. Las regiones con niveles más altos de yoduria son Tarapacá con 286 µg/L y Araucanía con 268 µg/L; en tanto que el grupo etario menor de 24 años posee los mayores ni veles de yoduria con una mediana de 285 µg/L. Las mujeres en edad fértil presentaron una mediana de 207 mg/L. Respecto a embarazadas, existe un estudio que carece de representatividad (n=302) que determinó una mediana de 173 mg/L26. El RSA establece que la sal comestible debe contener yodo en una concentración entre 20 y 60 mg/ kg, cuya vigilancia se realiza de forma coordinada entre el nivel central y las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud. Aquellos países que han disminuido el consumo de sal yodada, ya sea por eli minación de la yodación obligatoria de la sal o por fácil acceso al consumo de sal sin yodo, muestran un aumento en la prevalencia de baja excreción urinaria de yodo en embarazadas y nodrizas y un aumento del bocio endémico e hipotiroidismo en la población27-29. Por lo tanto, las recomendaciones actuales de la OMS con respecto al consumo diario de yodo son: de 90 mg/día para niños de 2 a 6 años; 120 mg/día entre los 6 y 12 años; 150 mg/día para mayores de 12 años y adultos; y 200 mg/día para embarazadas y nodrizas7,10. 1.5. Recomendación y propuesta para cubrir requerimientos de Yodo En cuanto a la fortificación en general: • Mantener la fortificación con yodo dado que la experiencia global muestra su éxito como me dida de salud pública. Suspenderla implicaría un alto riesgo de caer en déficit en grupos sus ceptibles. • Mantener la sal como el vehículo de fortificación dado que sigue teniendo las mismas ventajas de acceso, universalidad y factibilidad por las que fue elegida internacionalmente. • La disminución del consumo de sal y la mantención de la yodación son compatibles a nivel de política poblacional, siempre y cuando se realicen los monitoreos, controles y reajustes nece sarios en el tiempo. • Se recomienda la reducción del nivel de yodación de la sal a 20 mg/kg sal con un margen de 15 a 25 mg/kg, basándose en la ingesta de sal de la población nacional. • Toda la sal de consumo humano debe ser yodada, esto incluye a los alimentos procesados, pues el procesamiento de los mismos puede provocar una pérdida de hasta en un 100% el contenido de yodo. • Se recomienda utilizar para el proceso de yodación el yodato de potasio (KIO3) por ser la forma más estable y duradera, facilitando la estabilidad en la industria de alimentos. La sal yodada con yoduro de potasio debe contener carbonato de sodio o bicarbonato de sodio para aumen tar la alcalinidad de la sal, en tanto que, para disminuir la oxidación de yoduro a yodo, debe agregarse dextrosa o tiosulfato de sodio34. 30 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 1.6. Monitoreo y control Las directrices de la OMS indican que el monitoreo se divide en monitoreo interno, monitoreo ex terno y el monitoreo comercial (Figura N°1), con la finalidad de garantizar y verificar la calidad de los alimentos fortificados previo a ser consumidos por la población. Además, se deben considerar indicadores medibles del grado de cumplimiento de las actividades realizadas, sistematización de las actividades realizadas en cada etapa del sistema (manuales de monitoreo) y armonización en el reporte de la información. • Monitoreo Interno. Las empresas productoras o importadoras de sal deben establecer un sis tema de control interno de la yodación de la sal, analizando periódicamente muestras de sal para verificar el contenido de yodo en las mismas, previo a ser empacadas; cuyos registros deben estar disponibles para la autoridad sanitaria. • Monitoreo Externo. La fiscalización debe contemplar visitas a las fábricas productoras o im portadoras de sal, con el propósito de verificar la yodación de la sal de acuerdo a la reglamen tación. La frecuencia de inspecciones puede aumentar o disminuir dependiendo del desempeño del establecimiento, pero se recomienda que al inicio se visiten las instalaciones cada dos se manas. En relación a las sales importadas, la autoridad debería velar por el cumplimiento de la reglamentación vigente en cuanto a ser yodadas y señalar en su envase el contenido de yodo. • Monitoreo comercial y en fábricas de alimentos procesados. Considerando que el conteni do de yodo en la sal puede afectarse por el tiempo y por las condiciones de almacenamiento, es conveniente monitorear el contenido de yodo en la industria de alimentos, ya sea en las empresas productoras utilizando muestras de sal empacada previo a su comercialización o en centros de distribución. En cuanto al método de monitoreo, se recomienda emplear el método de titulación para determinar la cantidad de yodo en la sal35, actualmente utilizado en Chile para este fin36. Los laboratorios de las SEREMI de Salud que disponen de esta capacidad analí tica se encuentran en Iquique, Antofagasta, Viña del Mar, San Felipe, Santiago, Rancagua, Con cepción, Valdivia y Punta Arenas. Expresamente, se desaconseja el uso de kits para determinar la presencia de yodo en la sal, debido a que el “kit” solamente detectará la presencia de yodato, pero no la cantidad de yodo adicionada. FIGURA N°1: DIAGRAMA DE FLUJO DEL MONITOREO IDEAL DE LA YODACIÓN DE LA SAL Y DE LOS EFECTOS SOBRE LAS PATOLOGÍAS TIROIDEAS DE LA POBLACIÓN CHILENA *Fuente: Elaboración propia modificada de esquema OMS. 31 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " En nuestro país, le corresponde a la DIPOL del MINSAL fortalecer el monitoreo y la elaboración de informes anuales sobre la fortificación de la sal con yodo, cuya información debe ser pública34. Asi mismo, se debe promover la cooperación con la industria salinera para asegurar el suministro de yodo adecuado para la población y la existencia de la tecnología necesaria para la fortificación. 1.7. Monitoreo del impacto en la población Además de la monitorización y control del cumplimiento de la estrategia de yodación de la sal, es necesaria la vigilancia de sus efectos en las personas. que debe ser periódica y enfocarse en grupos de riesgo. Para ello se debe incluir la ingesta de yodo medida a través de la yoduria, la ingesta de sal medida a través del sodio urinario y la función tiroidea medida por medio de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), tiroxina libre (T4l) y anticuerpos anti-tiroideos36. El programa de vigilancia puede ser realizado de manera conjunta con los programas de evalua ción de salud de la población: Encuesta Nacional de Salud (ENS), Encuesta Nacional de Salud Infan til (ENSI) y Encuesta Nacional de Consumo Alimentario (ENCA). Además, se requieren evaluaciones complementarias en los siguientes grupos de riesgo: • En población adulta se debe realizar la medición de hormona estimulante de la tiroides (TSH), tiroxina libre (T4l), yoduria y excreción urinaria de sodio (como medición de ingesta de sal) y anticuerpos anti-tiroperoxidasa (Ac TPO). • En población pediátrica se debe realizar medición de TSH, T4l, AcTPO, yoduria, y excreción uri naria de sodio en lactantes, preescolares y escolares de 6-8 años. • En embarazadas y nodrizas se debe evaluar TSH, T4l, AcTPO y yoduria. • Analizar la población controlada por GES de hipotiroidismo y cáncer de tiroides. • Mejorar y monitorear en forma continua el acceso a datos públicos del programa de tamizaje de hipotiroidismo neonatal. 1.8. Necesidades de estudios Además del monitoreo y vigilancia descrita previamente, es necesario desarrollar áreas de investi gación que complementen la toma de decisiones, tales como: • Estudiar en población infantil (lactantes y niños(as) de 2 -8 años): TSH, yoduria, excreción uri naria de sodio. • Estudiar niveles de yodo en leche materna en embarazadas y nodrizas. • Estudiar otros determinantes o fuentes locales externas de yodo que inciden en la variabilidad regional de su excreción urinaria, especialmente en aquellos territorios con niveles más ele vados de yoduria. • Evaluar el contenido de yodo en el agua y los alimentos por región, especialmente en aquellas en que se encuentren valores de yoduria extremos. 32 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. Iodine-deficiency disorders [Internet]. 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También existe asociación con otras enfermedades incluyendo patologías cardiovasculares, autoinmunes1-7, cáncer8, infecciones respiratorias, entre otras. El rol de la VD no está completamente estudiado. 2.2. Raquitismo, osteomalacia y prevalencia de fracturas en Chile En Chile el raquitismo fue descrito por primera vez por el Dr. Roberto del Rio, a fines del siglo XIX. Sin embargo, a principios del siglo XX cobra importancia como problema de salud pública, dado que las tasas en menores de 4 años fueron en ascenso, desde 0,45% el año 1909, a 12% entre los años 1926 y 1929, llegando a afectar a prácticamente la mitad de los lactantes. El uso de monodosis de VD fue implementado el año 1952 junto con la creación del Servicio Nacional de Salud en niños de edades entre 1 y 6 meses; medida que posteriormente fue reemplazada por un esquema de dosis diarias de VD (400 UI/día en todos los niños menores de 1 año), al demostrarse las ventajas fisiológicas de este régimen sobre las monodosis y el menor riesgo de intoxicaciones. Esta medida de suplementación con VD se mantiene en la actualidad y ha permitido erradicar el raquitismo en Chile9. Respecto a osteomalacia, varios estudios han comunicado la prevalencia de insuficiencia y deficiencia de VD en distintos grupos. En población geriátrica en Chile, Schweitzer et al encontraron una prevalencia de hipovitaminosis D (< 30 ng/ml) en la población geriátrica con fractura de cadera de 98% y 80% en rango de deficiencia (< 20 ng/ml) 10 De forma más reciente, la ENS 2016-17 determinó que las fracturas por trauma leve (al menos una fractura por caída casual a nivel) después de los 20 años presentan una prevalencia total de 58.1% y en adultos mayores de 65 años, representan un 71.3%11. 2.3. Recomendaciones de ingesta y causas de deficiencias de Vitamina D 2.3.1. Recomendaciones de Ingesta de Vitamina D A partir de nueva evidencia científica, la Academia Nacional de Medicina (NAM) de Estados Unidos actualizó en el año 2011 el Requerimiento Promedio Estimado (EAR) de VD. De esta manera, se es tablecieron nuevos valores de requerimientos y de Recomendaciones Dietéticas Diarias (RDA) para todos los grupos etarios, exceptuando los menores de 1 año, para quienes se estableció Ingesta Adecuada (IA). Para la elaboración del EAR y RDA, se consideró como biomarcador de exposición los niveles san guíneos de 25-hidroxitamina D (25 OHD) o calcidiol. Es decir, el requerimiento y la recomendación, indican la cantidad de VD que se debiera ingerir para lograr niveles de 25 OHD que permitan una salud ósea integral y adecuada. Es así que los valores presentados en la Tabla Nº 1, además de ase gurar una adecuada absorción de calcio, tienen como propósito aumentar de manera saludable la masa ósea hasta los 18 años; y posteriormente sobre los 70 años prevenir su pérdida. Es importante recalcar que el requerimiento fue elaborado considerando una exposición mínima a la radiación so 36 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " lar; definiéndose una recomendación diaria de VD de 10 µg/día (400 UI/día), sin diferencias por edad, sexo y latitud12. Además, la NAM determinó los valores del límite superior de ingesta tolerable (UL) en 25 mg/día (1000 UI/día) para lactantes entre 0 y 6 meses de vida, 38 mg/día (1500 UI/día) para lactantes entre 6 y 12 meses de vida, 63 mg/día (2500 UI/día) para pre-escolares entre 1 a 3 años, 75 mg/día (3000 UI/día) para escolares de 4 a 8 años y 100 mg/día (4000 UI/día) para mayores de 9 años, embarazo y lactancia12 . TABLA Nº1: INGESTA RECOMENDADA DE VITAMINA D POR LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA ESTADOS UNIDOS (2011)12 Edad AI EAR RDA UL Lactantes 0-6 meses 10 mg (400 UI) 25 mg (1000 UI) 6-12 meses 10 mg (400 UI) 38 mg (1500 UI) Niños(as) 1-3 años 10 mg (400 UI) 15 mg (600 UI) 63 mg (2500 UI) 4-8 años 10 mg (400 UI) 15 mg (600 UI) 75 mg (3000 UI) Hombres 9-18 años 10 mg (400 UI) 15 mg (600 UI) 100 mg (4000 UI) 19-70 años 10 mg (400 UI) 15 mg (600 UI) 100 mg (4000 UI) >70 años 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 100 mg (4000 UI) Mujeres 9-18 años 10 mg (400 UI) 15 mg (600 UI) 100 mg (4000 UI) 19-70 años 10 mg (400 UI) 15 mg (600 UI) 100 mg (4000 UI) >70 años 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 100 mg (4000 UI) Embarazo y Lactancia 14-18 años# 10 mg (400 UI) 15 mg (600 UI) 100 mg (4000 UI) 19-50 años# 10 mg (400 UI) 15 mg (600 UI) 100 mg (4000 UI) AI: Ingesta adecuada; EAR: Requerimiento promedio de ingesta dietaria estimada para cubrir el 50% de la población; RDA: Requerimiento promedio de ingesta dietaria estimada para cubrir el 97,5% de un grupo etario específico; UL: Límite superior de ingesta tolerable12. Requerimiento de madre en Lactancia cuando niño no recibe suplementación de 400 UI/día: 4000-6000 UI/día12. 37 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " TABLA N° 2: INGESTA RECOMENDADA DE VITAMINA D POR DIFERENTES ORGANIZACIONES INTERNACIONALES (2011-2019)13 Edad UK (RNI) NORDEN (RIs) DACH (AI) EFSA (AI) Lactantes 0-6 meses 8-5-10 mg (340-400 UI) 10 mg (400 UI) 10 mg (400 UI) 6-12 meses 8-5-10 mg (340-400 UI) 10 mg (400 UI) 10mg (400 UI) 10 mg (400 UI) Pre -escolares y escolares 1-3 años 10 mg (400 UI) 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 15 mg (600 UI) 4-8 años 10 mg (400 UI) 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 15 mg (600 UI) Hombres 9-18 años 10 mg (400 UI) 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 15 mg (600 UI) 19-70 años 10 mg (400 UI) 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 15 mg (600 UI) >70 años 10 mg (400 UI) 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 15 mg (600 UI) Mujeres 9-18 años 10 mg (400 UI) 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 15 mg (600 UI) 19-70 años 10 mg (400 UI) 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 15 mg (600 UI) >70 años 10 mg (400 UI) 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 15 mg (600 UI) Embarazo y Lactancia 14-18 años# 10 mg (400 UI) 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 15 mg (600 UI) 19-50 años# 10 mg (400 UI) 10 mg (400 UI) 20 mg (800 UI) 15 mg (600 UI) AI, ingesta adecuada; DACH, Alemania, Austria y Suiza; DRI, ingestas dietéticas de referencia; DRV, valores de referencia dietéticos; EAR, requerimiento promedio estimado; EFSA, Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria; RDA, cantidad diaria recomendada; RI, ingestas recomendadas; RNI, ingesta de nutrientes de referencia. Todas estas recomendaciones se establecieron en condiciones de síntesis cutánea mínima de VD. Por otra parte, para convertir las ingestas de referencia de VD de ʅg/día a UI/día se consideró la multipli cación por un factor de 4013. 2.4. Causas de deficiencia de Vitamina D Existen múltiples causas de deficiencia de VD, principalmente relacionadas a bajos niveles de expo sición solar y baja ingesta dietética. En parte, esta deficiencia podría considerarse una epidemia del estilo de vida moderno, por el rol que ostenta la baja exposición solar, el alto número de horas en actividades sedentarias bajo techo, exceso de abrigo, nubosidad, contaminación del aire, uso diario de bloqueador solar y menor síntesis de vitamina en población que vive en latitudes mayores a 35° Norte o Sur, donde la llegada de rayos UVB es mínima, especialmente en otoño e invierno. Otros factores de riesgo de deficiencia de VD incluyen tener una baja ingesta dietética de alimentos ricos en esta vitamina como pescados grasos, una baja disponibilidad de alimentos fortificados, una menor síntesis cutánea de VD a causa de la edad (como es el caso de niños recién nacidos prematuros 38 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " o adultos mayores), y menor síntesis debido a la pigmentación oscura de la piel14, 15. Por último, es im portante mencionar que el aumento de grasa corporal disminuye los niveles de VD circulante, cons tituyendo la malnutrición por exceso (sobrepeso y obesidad) otro factor de riesgo de deficiencia16-18. En nuestro país coexisten varios de los factores antes mencionados, destacándose que desde la ciu dad de Santiago hacia el sur (Santiago: latitud 33° Sur) la población se encuentra en mayor riesgo de deficiencia de VD, lo cual se torna crítico en regiones extremas como Aysén y Magallanes. Adicional mente, la última Encuesta Nacional de Salud 2016-201719, reafirmó que el 87% de los chilenos es sedentario y el 71% presenta malnutrición por exceso, correspondiendo un 31,2 % a obesidad. Por otra parte, y de acuerdo al reporte del censo del año 2017, la proporción de la población mayor de 64 años irá en aumento, proyectándose para el año 2018 que este grupo de edad constituya el 12% de la población, mientras que para 2050 su presencia se duplique y alcance al 25%20. 2.5. Evaluación del estado nutricional de Vitamina D La forma más habitual de medición del estatus de VD es mediante su metabolito 25 hidroxivitamina D (25OHD), ya que es el más abundante y el más estable en la circulación sanguínea en comparación con su metabolito activo la 1,25 dihidroxivitamina D (1,25OH2D). que posee una vida media de solo horas. En la ENS 2016-17, el estatus de VD fue evaluado por puntos de corte de 25OHD de acuerdo al efecto clínico en la salud ósea de los pacientes, considerando las recomendaciones de la Sociedad de Endocrinología de los Estados Unidos. Esta organización define como puntos de corte de 25OHD: deficiencia severa <12ng/mL, deficiencia <20ng/mL, insuficiencia 21-29ng/mL y suficiencia >30ng/ mL13. Actualmente los métodos de medición más usados son el radioinmunanálisis (RÍA) a nivel clí nico y la cromatografía liquida-tándem por espectrometría de masa (LC-MS/MS) en la investigación clínica. Los últimos estudios han revelado que los resultados obtenidos por el RÍA presentan mayo res variaciones entre sí, de acuerdo al equipo utilizado. La LC-MS/MS cuantifica por separado: 25 OH-D3, 25-OH-D2, EPI-25-OH-D3 y EPI-25-OH-D2 con alta sensibilidad, y está siendo considerado como el método de referencia, cuyo uso se dio en la ENS 2016-17. TABLA N°3: PUNTOS DE CORTE 25OHD RECOMENDADAS POR DIFERENTES ORGANIZACIONES INTERNACIONALES14 Estatus de Vitamina D (25OHD) Sociedad de Endocrinología (EUA) NAM (Academia Nacional de Medicina de EUA) UK NORDEN DACH EFSA OMS Deficiencia Severa <12 ng/mL <5 ng/mL 10 ng/ mL <11 ng/ mL Deficiencia <20 ng/mL 5-15 ng/mL <20 ng/mL <20 ng/ mL <20 ng/ mL Insuficiencia 21-30 ng/mL 16-20 ng/mL Suficiencia 31-60 ng/mL 21-100 ng/mL Para convertir de ng/mL a Nmol/L se debe multiplicar por 2,496. 39 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 2.6. Análisis actual y estado nutricional de Vitamina D en Chile La ENS 2016- 17 encontró que el 16% de las mujeres en edad fértil presenta deficiencia severa, el 36,1% presenta deficiencia y 36,9% presenta insuficiencia; cifras que resultan más preocupantes en personas mayores con prevalencias de 21,5%, 38% y 27,1%, respectivamente. A modo de resumen, el 52,1% de las mujeres en edad fértil y el 59,5% de las personas mayores presentan algún grado de deficiencia de VD, sin diferencias significativas por sexo19. Otros estudios no poblacionales han encontrado un 61% de deficiencia en pre-escolares de Coyhaique y un 97% de deficiencia en esco lares de Punta Arenas21-22. Expertos internacionales de la OMS, establecen que la fortificación alimentaria es la medida más costo-efectiva para solucionar este problema de salud pública, no así la suplementación farmaco lógica, por su difícil adherencia en toda la población. Por ello, sugieren considerar la fortificación sistemática de alimentos con VD en poblaciones que presentan más de un 2,5% de sus habitantes con deficiencia severa de VD24-25. Esta necesidad se convierte en imperativa si la prevalencia de de ficiencia severa de VD se acerca o supera el 20% en población general o en subgrupos de ésta. De esta forma, la suplementación farmacológica puede dirigirse a grupos que tengan un mayor riesgo de deficiencia como es el caso de los niños menores de un año, personas mayores y poblaciones de latitudes extremas, como es el caso de las regiones patagónicas de Chile. 2.7. Vitamina D en alimentos La VD está presente en un número limitado de alimentos, incluyendo pescados grasos, aceite de hígado de pescado y huevos. Los pescados grasos son buena fuente de VD conteniendo 2,5 - 12,5 µg/ porción (100-500 UI/porción); sin embargo, menos del 10% de la población chilena consume pes cados al menos 2 veces por semana (ENS 2016-2017)19. La Encuesta Latinoamericana de Nutrición y Salud (ELANS) reveló una ingesta promedio de VD de 2,8 µg/día (112 UI/día) en población chilena de 15-65 años de ambos sexos25; que corresponde a un 28% del requerimiento de VD (NAM-2011: 400 UI); por lo tanto, la alimentación habitual de los chilenos, que además no cuenta con productos adecuadamente fortificados con esta vitamina, es insuficiente para cubrir las recomendaciones po blaciones de la ingesta dietética de referencia de VD27. Algunas empresas nacionales fortifican con VD los productos lácteos de forma voluntaria; sin embargo, las dosis de fortificación utilizadas son bajas e insuficientes para normalizar los niveles séricos de VD en la población, a lo cual se suma la baja ingesta de productos lácteos en la población chilena (<300ml/día)28. Los programas nacionales de alimentación complementaria del MINSAL entregan diversos produc tos a embarazadas, nodrizas, prematuros, menores de 6 años, adultos mayores y pacientes con en fermedades metabólicas. Sin embargo, la fortificación con VD de estos productos es insuficiente para cubrir el déficit tratado previamente (12-98 UI de VD cada 100ml). De acuerdo con las directrices dictadas por el MINSAL (modificadas el año 2005), el Reglamento Sa nitario de los Alimentos en su Resolución Exenta 393 (01-mar-2002 artículo 10) para adultos y niños mayores de 4 años de edad considera como límite máximo de fortificación el 40% de la DDR-2001 (200 UI), es decir, 80 UI/porción de consumo habitual. Para la fortificación de fórmulas lácteas en menores de 1 año se establece como rango máximo de fortificación 120 UI/100 kcal28. Es evidente, a la luz de los resultados de estudios de estatus de VD en Chile, que estas medidas de fortificación, si bien han logrado disminuir efectivamente las tasas de raquitismo infantil, son insuficientes para prevenir deficiencia de VD poblacional y sus potenciales consecuencias. En todo caso, los niveles de suplementación permitidos en Chile, según la resolución Exenta 394 del Ministerio de Salud, que 40 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " complementa el Reglamento Sanitario de los Alimentos y establece niveles de suplementación en los alimentos, define un nivel mínimo de 2 ug/por porción, y un límite máximo diario de 20 ug al día, es decir, niveles entre 80 UI y 800 UI como máximo diario. 2.8. Estrategias para cubrir las necesidades de Vitamina D en la población La mayor parte de los países industrializados que han reportado altas prevalencias de deficiencia de VD, han desarrollado programas de fortificación por ley y de forma mandatora24-25. Otras medidas para prevenir la deficiencia de VD es lograr una mayor exposición solar, considerando siempre los riesgos de promover esta medida debido al aumento de riesgo de desarrollar cáncer de piel, y que, por otro lado, el tratamiento farmacológico a nivel poblacional suele tener una mala adherencia, dado que corresponde a una suplementación diaria y de por vida. En Estados Unidos y Canadá, desde 1940, existen programas de fortificación, en tanto que en Finlandia comenzó la fortificación siste mática de alimentos con VD en el año 200313. TABLA N°4. ALIMENTOS FORTIFICADOS CON VITAMINA D EN NORTE AMÉRICA Y FINLANDIA14 Canadá (Mandatoria) Estados Unidos (Voluntaria) Finlandia (Mandatoria) Leche Productos lácteos: leche evaporada, leche en polvo, leche de cabra, Bebidas de origen vegetal alternativas a la leche (80 UI / 100 ml) Todas las margarinas (1040 UI/100 g) Leches leche líquida (mandatoria), leche acidificada, leche cultivada, leche concentrada leche entera seca Leche seca sin grasa fortificada, Leche evaporada fortificada (nivel máximo permitido para todos; 84 UI/100 g; como vitamina D3) Bebidas de origen vegetal como alternativas a la leche. (84 UI/100 g; como vitamina D2) Yogur (completo, bajo en grasa, sin grasa) (89 UI/100g) Alternativas de yogur a base de plantas (89 UI/100 g; como vitamina D2) Margarina (331 UI/100 g) Jugos y bebidas de naranja fortificadas con calcio [100UI/cantidad de referencia (tamaño de la porción)] Productos de cereales: harina enriquecida, listos para comer, cereal de desayuno, (ambos 350 UI / 100 g), arroz enriquecido, productos de fideos enriquecidos, macarrones enriquecidos (todos 90 UI/100 g) Productos lácteos líquidos (40 UI/100 g) Untables (800UI/100g) El programa de fortificación realizado en Finlandia incluyó productos lácteos líquidos (20 UI / 100 g), margarinas y productos grasos untables (400UI / 100g), con el fin de mejorar el estatus sérico de VD. El éxito de esta intervención fue medido a través de 2 encuestas nacionales (Health2000 y Health2011) que incluyeron las concentraciones séricas de 25 OH D de una muestra representativa que comprendía 6134 y 4051 adultos ("30 años), respectivamente. Los resultados fueron considera dos dentro de las experiencias más exitosas, debido a que los niveles medios de 25OHD en población 41 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " general aumentaron de 19 ng/mL (deficiencia de VD) a 26 ng/mL (insuficiencia de VD). En ambos casos, las concentraciones son subóptimas. Por otra parte, la ingesta media de Vitamina D aumentó de 224 UI en hombres y 188 UI en mujeres a 560 UI y 440 UI, respectivamente. En este seguimiento y posterior intervención, se logró erradicar la deficiencia severa de VD (25OHD <12 ng/mL) y probar que la fortificación es segura e inocua para la salud de la población. Los autores concluyeron que se deben fortificar todos los alimentos con VD (lácteos, aceites, grasas untables, jugos de fruta y cereales); por lo cual en 2010 duplicaron la recomendación de fortificación propues ta previamente, con el fin de alcanzar niveles óptimos de VD en la población general, mejorando su ingesta dietaria a 700 UI/día. La medición de 25OHD poblacional posterior a la implementación de esta medida aún no se encuentra publicada30. Luego de la intervención en Finlandia se presentó una mejoría clínica comprobable: • Post-fortificación alimentaria con VD se erradicó la deficiencia severa de VD30. • Luego de 11 años de seguimiento, se encontró una relación positiva entre las concentraciones séricas suficientes de VD antes de la fractura (" 50 nmol / L) y la sobrevida31. A partir de la experiencia finlandesa, expertos recomiendan que la fortificación debe materializarse en escalamiento; iniciando la fortificando alimentos de consumo masivo como lácteos y materias grasas, para luego incorporar harinas y finalmente todos los alimentos susceptibles de fortificar mediante una regulación de política pública mandatoria. Otros alimentos fortificados con VD son cereales de desayuno, jugos de fruta, harina de trigo, harina de arroz, entre otros; cuya elección obe dece a las características de la ingesta de cada país30. 2.9. Recomendación y propuesta para cubrir requerimientos de Vitamina D en la población de Chile Dada la evidencia, se considera factible y necesaria la fortificación alimentaria con VD por las si guientes razones: 1. Existe suficiente información sobre la deficiencia de VD en la población chilena, que la con vierte en un problema de salud pública. 2. La necesidad de fortificación es imperativa, dada la alta prevalencia de deficiencia severa de VD. 3. Existen suficientes experiencias internacionales exitosas, seguras y costo-efectivas dirigidas a la erradicación de deficiencia severa de VD como también disminución de frecuencia de fractura ósea. 4. La ingesta alimentaria diaria de VD es insuficiente en la población. A partir de resultados obtenidos por la ENS 2016-17 y ELANS, se propone un modelo que permita predecir de forma teórica el impacto de la fortificación alimentaria en el estatus de VD en la pobla ción con miras a sustentar un cambio en esta política pública. 1. Evaluar y actualizar la regulación vigente, de modo que permita la fortificación de los vehícu los tales como harina de trigo, lácteos, derivados lácteos, bebidas vegetales y fórmulas lác teas para menores de 1 año; de tal forma que sean consumidos por toda la población, según las dosis de fortificación recomendadas en esta propuesta. 2. Seleccionar alimentos altamente consumidos como vehículos para fortificación. Utilizando las ecuaciones dosis-respuesta construidas por Cashman32, se predecirá el impacto teóri 42 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " co del consumo de dichas matrices alimentarias sobre el estatus de VD para toda la pobla ción, así como para grupos de riesgo de deficiencia (Preescolares 2-5 años y adultos mayores "65años). Estas ecuaciones se derivaron de 2 ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo realizados en Irlanda e Irlanda del Norte, para establecer la dosis de ingesta de VD necesarias para mantener las concentraciones séricas de 25OHD por sobre los umbrales específicos en jóvenes y personas mayores. Para la estimación en niños de 2-5 años se utiliza la ecuación derivada de adultos, ya que no se cuenta con una ecuación para este grupo etario. Es importante considerar que estas ecuaciones incorporan sólo dos variables, esto es, nive les e ingesta de VD, de forma tal que los factores restantes que influyen en el estatus de VD (obesidad, latitud, contaminación atmosférica, uso de bloqueadores y color de piel), no están incluidos por la dificultad que tiene la determinación de su contribución. Todos estos antece dentes permitirán desarrollar un escalamiento en la dosis de fortificación para cada alimento seleccionado, según los resultados a mediano plazo de la medición de 25OHD. 2.10. Elección de los vehículos de fortificación Para desarrollar este modelo se realizó un análisis de factibilidad de fortificación alimentaria, ya que uno de los desafíos clave es encontrar un vehículo alimentario adecuado fabricado industrialmente (alimento procesado) que sea consumido en cantidades suficientes por la población general y en los que no exista diferencias de consumo por estrato socioeconómico, estacionalidad, edad y sexo; ade más de ser un alimento de bajo costo y accesible especialmente para la población más vulnerable. Para ello, se realizó un análisis de la ingesta alimentaria promedio de los vehículos alimentarios más utilizados en países en vías de desarrollo e industrializados para fortificación alimentaria con vita mina D: Harina de trigo, harina de maíz, jugo de naranja, margarinas y mantequillas, leche y produc tos lácteos y cereales de desayuno. De este análisis, se obtuvo que el único alimento que cumple con todos estos requisitos en Chile es la harina de trigo. Por ello, los alimentos o vehículos alimentarios seleccionados son los siguientes: 1. Primer vehículo: leche y productos lácteos. También serán fortificadas bebidas vegetales ela boradas como alternativa a productos lácteos para personas vegetarianas y veganas. 2. Segundo vehículo: harina de trigo para panificación. La leche y los productos lácteos fueron seleccionados debido a su importancia como alimentos sa ludables y buena fuente de calcio especialmente para la población pediátrica y personas mayores. Las bebidas vegetales se incluyen para garantizar una ingesta adecuada de vitamina D en aquellos grupos de la población que no consumen productos lácteos. Respecto a la harina de trigo panadera, la razón principal para considerarla es que el pan es un ali mento altamente consumido por la población chilena, especialmente por aquella más vulnerable; es de bajo costo y no presenta diferencias de consumo por estacionalidad (Ministerio de Agricultura, ODEPA, 2012). Además, ambos vehículos han sido utilizados en diversos programas de fortificación alimentaria (Estados Unidos, Canadá, Finlandia, Jordania e India) con eficacia probada tanto en su calidad para mejorar el estatus de VD como en su efecto sensorial mínimo en los alimentos, estabilidad en las matrices alimentarias y factibilidad técnica de la fortificación (Moulas y Vaiou, 2018). Para los vehículos escogidos se propone la fortificación de todos los productos comercializados en el país provenientes de estas matrices alimentarias, incluyendo producción nacional e importación. 43 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " Para ambos vehículos se proponen las siguientes dosis fijas de fortificación: • Fortificación para leche, productos lácteos y bebidas vegetales para niños >1 año y adultos: 1 µg/100 g (40 UI/100 g), siguiendo la política vigente en Finlandia (Nurmi-Luthje et al., 2015). • Fortificación de la harina de trigo: 2,25 µg/100 g (90 UI/100 g) siguiendo la política vigente en Estados Unidos (Calvo et al., 2004). Para construir el modelo que permite predecir de forma teórica el impacto de la fortificación ali mentaria en el estatus de vitamina D en la población chilena se consideró: • Una ingesta promedio sin fortificación de 2,8 µg/ día (112 UI/día) de esta vitamina, según la ELANS (Fisberg et al., 2015). • La estimación de la ingesta en la mediana de la población de productos lácteos según grupos de edad (preescolares entre dos y cinco años; adultos entre 19 y 29 años; adultos entre 30 y 49 años, y adultos mayores sobre los 65 años), a partir de los datos obtenidos en la ENCA 2010 2011 (Ministerio de Salud, 2018). • El cálculo de la ingesta media de pan según grupos de edad (preescolares entre dos y cinco años; adultos entre 19 y 29 años; adultos entre 30 y 49 años, y adultos mayores sobre los 65 años), con los datos aportados por la oficina de Estudios y Políticas Agrarias (ODEPA) y la Fede ración Chilena de Industriales Panaderos (FECHIPAN) (Ministerio de Agricultura; ODEPA, 2012). La información anterior se utilizó para predecir el impacto teórico del consumo de dichas matrices alimentarias sobre el estatus de vitamina D para toda la población, así como para grupos con riesgo de deficiencia (preescolares entre dos y cinco años, y adultos mayores igual o sobre los 65 años): • Este ejercicio se realizó utilizando como base las ecuaciones dosis-respuesta construidas por Cashman (Cashman et al., 2008). • Las ecuaciones se derivaron de dos ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con pla cebo y realizados en Irlanda e Irlanda del Norte para establecer la dosis de ingesta de vitamina D requerida para mantener las concentraciones séricas de 25OHD por encima de los umbrales específicos en jóvenes (25OHD = Exp [3.538545 + (0.0365897 # ingesta total vitamina D)]) y adultos mayores (Hombres 25(OH)D = [6.603145 + (0.0926014 # ingesta total vitamina D)]2 Mujeres 25(OH)D = [5.813712 + (0.1594576 # ingesta total vitamina D)]2). Para la estimación, en niños de dos a cinco años se utilizará la ecuación derivada de adultos, debido a que no se cuenta aún con una ecuación para este grupo etario. 2.11. Propuesta de fortificación con Vitamina D Se propone fortificar en forma sistemática y mandatoria con vitamina D3 tanto a la leche, productos lácteos y bebidas vegetales elaboradas como alternativa a productos lácteos, como a la harina de trigo. Para ambos casos, la fortificación debiera ser extensiva a todos los productos comercializados en el país provenientes de estas matrices alimentarias, incluyendo la producción nacional e impor tación. Para construir el modelo se consideró una ingesta promedio de VD sin fortificación de 2,8 µg/día (112 UI/día) según la ELANS25. Luego, a partir de los datos obtenidos en la ENCA 2010-201119, se estimó la mediana de la ingesta productos lácteos, según grupos de edad (Preescolares 2-5 años, adultos 19-29 años, adultos 30-49 años y adultos mayores >65 años). Lo anterior, sumado a los datos apor tados por la Oficina de Estudios y Políticas Agrarias (ODEPA) y la Federación Chilena de Industriales 44 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " Panaderos (FECHIPAN)33, permitió estimar también la ingesta media de pan según grupos de edad (preescolares 2-5 años, adultos 19-29 años, adultos 30-49 años y adultos mayores >65 años) (Tabla 5). Estos antecedentes permiten describir la distribución de los niveles de 25OHD a ingestas totales específicas, incluida la dieta habitual y la dosis de intervención luego de los criterios de fortificación. Sobre la base de dicho modelo, la adición de VD a leche, productos lácteos y harina de trigo panade ra, sería capaz de aumentar la ingesta de VD a > 400 UI/día en la población; contribuyendo a que más del 90% de las personas se encuentren libres de deficiencia severa de VD (con niveles de 25OHD sérica > 12 ng/mL). Es decir, esta política de fortificación lograría disminuir considerablemente la deficiencia severa de VD, y en consecuencia, prevenir las complicaciones de salud asociadas. TABLA N°5. PROPUESTA DE FORTIFICACIÓN ALIMENTARIA CON VITAMINA D30, 34 El modelo considera la política vigente en Finlandia que establece como fortificación para leche, productos lácteos y bebidas vegetales para niños >1 año y adultos 1 µg/100g (40UI/100g) + la política vigente en Estados Unidos que establece como fortificación de la harina de trigo: 2,25 µg/100g (90 UI/100g) Grupos de edad Ingesta media actual de los vehículos a fortificar (lácteos + pan) Ingesta de VD proyectada luego de la fortificación Ecuación predictiva Niveles de 25OHD teóricos proyectados luego de la fortificación Preescolares ambos sexos 2-5 años Lácteos 721,4 ml/día + Pan 40,6 g/día 10,91 µg/día (436,4 UI/día) 25OHD = Exp [3.538545 + (0.0365897 # ingesta total vitamina D)] 51,30 nmol/L 20,52 ng/mL Adultos ambos sexos años Lácteos 325,3 ml/día + Pan 236 g/día 11,31 µg/día (452,4 UI/día) 25OHD = Exp [3.538545 + (0.0365897 # ingesta total vitamina D)] 52,06 nmol/L 20,82 ng/mL >65 años Mujeres y Hombres Lácteos 280 ml/día + Pan 236 g/día 10,91 µg/día (436,4 UI/día) Hombres 25(OH)D = [6.603145 + (0.0926014 # ingesta total vitamina D)]2 Mujeres 25(OH)D = [5.813712 + (0.1594576 # ingesta total vitamina D)]2 Hombres: 57,96 nmol/L 23,18 ng/mL Mujeres: 57,05 nmol/L 22,82 ng/mL 45 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! 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Las diferentes formas de folatos se caracterizan por el número de residuos de glutamato disponible y se encuentran en forma natural principalmente en las hojas verdes, espárragos, brócoli, repollitos de bruselas, cítricos, legumbres, cereales secos, granos enteros, levadura y habas; en tanto que el AF es la forma monoglutámica, completamente oxidada de la vitamina, es sintética y se usa para fortificar alimentos y/o como suplemento vitamínico1. El metabolismo del AF va desde la absorción hasta su excreción, pasando por su distribución, trans formación y efectos. La naturaleza de estos procesos resulta importante para comprender el papel del AF, particularmente en su acción más relevante, esto es, la prevención de los DTN y posibles efectos adversos1. La vía de administración del AF es la vía oral y su absorción ocurre en el tracto gastrointestinal a nivel del duodeno y el yeyuno, principalmente a través de transporte activo, saturable y pH dependiente. No obstante, se ha descrito que puede producirse transporte pasivo discreto cuando se ingieren altas dosis de AF2. En el proceso de absorción del AF es necesario considerar su biodisponibilidad, es decir, la proporción de AF ingerido que se absorbe, llega a la circulación sanguínea y está disponible para ser utilizado por el organismo. De este modo, la biodisponibilidad puede ser afectada por la forma de in gesta, los alimentos y el pH enteral. Cuando se ingiere como suplemento la biodisponibilidad es cerca na al 100%, en tanto que cuando es ingerido como parte de un alimento fortificado disminuye a 85%. Esta disminución se produce por una combinación de factores, entre ellos la competencia con los fo latos por los transportadores de folatos del enterocito, otros con el transporte del AF en sangre da dos por la saturación de la albúmina o de la proteína ligadora de folatos y otros por la alcalinización del medio entérico, ya que los trasportadores de folatos del enterocito actúan a pH neutro o bajo2. Una vez absorbido el AF pasa a la circulación sanguínea, para luego los folatos ser transportados en el plasma mayoritariamente ligados a la albúmina y otras proteínas, aun cuando puede permanecer en el eritrocito, circunstancia favorecida por la proteína ligadora de folatos asociada a las membra nas. A través de la circulación, el folato es distribuido y posteriormente excretado. A nivel del plasma sanguíneo, el AF se encuentra en varias formas conforme a sus residuos de glu tamato, predominando el 5- metil- tetrahidrofolato (5-MTHF). La distribución plasmática lo lleva a todos los tejidos donde se estima que participa en procesos de división celular (favoreciendo la síntesis de ácidos nucleicos e interviniendo en procesos de metilación del ADN). Los depósitos de fo latos se encuentran principalmente en el hígado (50%), aunque también coexisten a nivel del tejido conjuntivo, eritrocitos, riñones y tracto gastrointestinal2. La biodisponibilidad del folato ingerido puede estudiarse midiendo su concentración en el plasma y la orina, siendo la primera medición el mejor método. Sin embargo, esto no resulta útil para los programas poblacionales de fortificación con AF, dado que la medición de folato en plasma sólo re presenta el consumo agudo; razón por la cual la OMS ha definido como parámetro de evaluación de los niveles de insuficiencia de folato (nivel por debajo del cual no se alcanza la máxima prevención contra la aparición de DTN) la cuantificación del folato eritrocitario, a través de la técnica microbio lógica, para estudios poblacionales en países que tienen programas de fortificación con AF4. 48 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " La excreción del folato ocurre vía orina y heces, predominando la excreción renal como principal mecanismo de eliminación; proceso que ocurre en el túbulo proximal a partir de moléculas de mo noglutamato libre3. En adultos se estima que la excreción urinaria alcanza sólo al 6% de la ingesta diaria de folato2; cifra que se reduce a través de las heces, donde, además, resulta complejo definir cuánto procede del folato ingerido y no del procesado por la microflora3. 3.2. Estrategias para cubrir las necesidades del micronutriente AF en la población El uso de AF es la principal estrategia a nivel mundial para la prevención de DTN, que corresponden al segundo grupo de anomalías congénitas más prevalentes, sólo precedidas por las cardiopatías congénitas. Los DTN inciden en la mortalidad infantil y en la calidad de vida de los individuos sobre vivientes en términos de discapacidad (motora en la mayoría de los casos y cognitiva en algunos de ellos), múltiples intervenciones quirúrgicas, dolor neuropático, limitación social y funcional, consti tuyendo la principal causa de discapacidad infantil. La OMS reafirmó la eficiencia, costo efectividad y seguridad del uso diario de 400 µg (0,4 mg) de AF para la prevención de los DTN sugiriendo como estrategias para lograrlo el uso de la fortifica ción o suplementación5. Nuestro país optó por la fortificación de la harina de trigo con AF para la prevención de DTN, haciéndose obligatoria a partir del 1 de enero del año 2000 (Artículo 350 del DS 977/96). La concentración óptima de AF en la harina de trigo fue determinada en 2,2 mg de AF/Kg de harina (con rangos de aceptabilidad de 2,0 a 2,4 mg de AF/Kg de harina); rango que modificado a 1,8 mg de AF/Kg de harina, permitiendo una aceptabilidad de 1,0 a 2,6 mg de AF/Kg de harina6. La prevalencia de DTN previo al programa de fortificación de la harina de trigo con AF en Chile era de 17,1:10.000 nacimientos; cifra que se redujo en un 46% tras 2 años del inicio del programa7, alcan zando el año 2000 8,6:10.000 nacimientos (50% de reducción de casos de DTN)8. Además, la Guía Pe rinatal (CEDIP-MINSAL) incorporó como parte de la consejería pre-concepcional, la suplementación de 400 µg de AF/ día para la prevención de ocurrencia de DTN y de 4 a 5 mg de AF/día si existieran factores de riesgo para recurrencia9. El Institute of Medicine (1998), la European Scientific Committee on Human Nutrition (1993), la Organización Mundial de la Salud y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (2002) establecieron como recomendación global el consumo de AF para la prevención de DTN; lo cual ha sido reafirmado por diversos estudios, en razón de la eficiencia, costo efectividad y seguridad de las dosis recomendadas10,11,5. Además, la OMS sostiene que aquellos países con altas tasas de embarazos no programados pueden ser beneficiados con la implementación de programas de fortificación con AF12; situación que aplica para Chile pues se estima que el 51% de los embarazos no son programados13. En la actualidad más de 70 países en todo el mundo fortifican con AF (Figura Nº 1), los cuales en su mayoría pertenecen al continente americano. Asimismo, países como Costa Rica han incorporado la fortificación a una mayor variedad de alimentos que únicamente la harina de trigo (arroz, harina de trigo, harina de maíz y la leche). 49 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " FIGURA Nº1. PAÍSES EN EL MUNDO QUE FORTIFICAN CON ÁCIDO FÓLICO Fuente: www.ffinetwork.org. La OMS sostiene que la elección del vehículo de fortificación del AF requiere el análisis de la dieta de la población a la cual se destinará esta implementación12; en tanto que la dosis de fortificación, se gún los últimos datos publicados, fluctúan en un rango entre 1,2 y 5,0 mg de AF/Kg de harina, siendo más bajos el de Perú y más alto en Camerún12. Chile se encuentra en un nivel alto de prevención de DTN, ya que la población consume más de 200 µg/día de AF 12,15,16. (Figura Nº2). FIGURA N°2. NIVELES DE FORTIFICACIÓN CON ÁCIDO FÓLICO EN EL MUNDO Fuente: Karcherla et al, 2017 50 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " La prevención primaria de los DTN recomienda el uso de suplementos de AF al menos 2 a 3 me ses antes del embarazo hasta las 12 semanas de gestación. La US Preventive Services Task Force (USPSTF) en su guía 2017, sugiere tomar un suplemento diario que contenga 0,4 a 0,8 mg de AF (recomendación A)17. Por otra parte, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC) en 2015 recomendaron que adicionalmente a la ingesta de una dieta rica en folatos, se continúe suple mentando con dosis oral diaria de 0,4 mg en bajo riesgo, o de 1 mg en riesgo moderado de DTN, 2 o 3 meses antes del embarazo, durante el embarazo y 4 a 6 semanas postparto o tanto como dure la lactancia18. Tanto la USPSTF como para la SOGC, para mujeres con riesgo alto de DTN (ser ella o su pareja portadores de un DTN, haber tenido una gestación previa con un hijo o hija con DTN, consumo de fármacos antifolínicos por patologías crónicas), recomienda una dosis de 4 a 5 mg de AF al menos 2 a 3 meses antes del embarazo y hasta las 12 semanas de gestación17,18. El sustento para las recomendaciones del USPSTF, se basan en los resultados de la National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES), donde sólo el 48% de las mujeres en riesgo reportaba que ingería la dosis recomendada de AF y sólo el 1% de las mujeres en edad reproductiva consumían más de 1mg de AF/día15,19. En Chile se recomienda la suplementación con AF en la Guía Perinatal Ministerial de 2015, con 1 mg de AF/día para prevenir ocurrencia y 4 a 5 mg de AF/día para prevenir recurrencia de DTN20; reco mendaciones que se correlacionan con la disponibilidad en el mercado de tabletas de 1 mg y 5 mg de ácido fólico. Además, esta recomendación procura asegurar la ingesta de niveles adecuados de AF en todas las mujeres durante el periodo periconcepcional, ya que se ha detectado que hasta un 48% no ingieren suficientes folatos desde el pan (fortificación) y otros alimentos (folatos naturales y alimentos con fortificación voluntaria)15,19. Por otra parte, las gestantes o mujeres que amamantan que se encuentran en seguimiento en la atención primaria son beneficiarias del Programa Nacional de Alimentación Complementaria y el producto bebida láctea Purita Mamá (aporte es de 520 µg de AF/100g); cuyas cantidades de entrega dependerán del estado nutricional de la mujer al inicio del inicio de su embarazo (subprograma bá sico o refuerzo)21. Asimismo, durante el periodo de lactancia las cantidades del producto dependerán del estado nutricional de la madre al inicio de la gestación (subprograma básico o refuerzo) y del tipo de lactancia conferida a su hijo/a21. 3.3. Análisis actual y estado nutricional del micronutriente AF en Chile Respecto al consumo de otros alimentos fortificados con AF, una encuesta nutricional aplicada en estudio realizado por el MINSAL en 500 mujeres entre 15 y 49 años de la Región Metropolitana, evidenció que 1,8% de las encuestadas consumía solo pan integral y 1,2% de las mujeres en edad reproductiva referían comer cereales listos para el consumo ocasionalmente15. Este reporte difiere de los resultados encontrados en Estados Unidos donde se estimó que aproximadamente el 4,4% del promedio de la concentración de folatos eritrocitarios en mujeres en edad reproductiva provenían de este tipo de alimento, sugiriendo que el 8% de la reducción de DTN era secundaria al consumo de alimentos con fortificación voluntaria19, 22,23. El Reglamento Sanitario de los Alimentos (DTO. 977/96), no define una imposibilidad que limite la fortificación con AF solo a la harina de trigo6. En el año 2016, el MINSAL realizó un nuevo estudio con el objeto de evaluar el impacto en la reducción del nivel de fortificación a 1,8 mg de AF/Kg de harina de trigo, el cual determino que la tasa de DTN era similar a la encontrada en 2009; 9,5:10.000 del total de nacimientos (vivos y muertos) y 7,7:10.000 recién nacidos vivos, logrando una reducción del 51 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 48% de nacimientos de niños con DTN entre 2000 y 201524. Todos estos estudios de prevalencia de DTN fueron efectuados en los establecimientos hospitalarios de la Región Metropolitana. Desde el año 2016, Chile cuenta con un Registro Nacional de Anomalías Congénitas (RENACH), que tras un año de implementación daba cuenta del 66% de los partos del país y reportó una tasa de DTN de 6,4:10.000 nacidos vivos. Además, el MINSAL ha desarrollado dos mediciones de niveles de folatos séricos y eritrocitarios en mujeres en edad reproductiva no gestantes de la Región Metropolitana, para evaluar cambios en los niveles de este nutriente antes y después del inicio de la fortificación; encontrando un incremento en las concentraciones medias tanto de folatos séricos (9,7 a 37,3 nmol/L) como eritrocitarios (290 a 707 nmol/L), sugiriendo que la población recibe la fortificación con AF y que el nivel de déficit de folatos posterior al inicio del programa fue menor al 1,3%7. El segundo estudio determinó que el 0,4% de las mujeres de la muestra tenían deficiencia en los niveles de folatos séricos; para folatos eritrocitarios el 4,6 y el 14% de la muestra se encontraban en niveles de deficiencia y de insuficien cia respectivamente, y la media de folato eritrocitario de las participantes era de 1072.1 nmol/L15, lo cual ubica a Chile como un país con un rango óptimo para la prevención de DTN, conforme a los linea mientos internacionales. En éstos se reporta que países con mujeres con niveles de folatos eritroci tarios entre 748 a 1215 nmol/L tienen la menor tasa de DTN esperable tras este tipo de intervención (4-8:10.000 nacidos vivos)19,22,26. Por otra parte, el 28% de las encuestadas se encontraban en rango de niveles de AF con beneficio adicional limitado en relación a prevención de DTN (>1216 nmol/L)15. La última ENS 2016-17 midió los niveles de folato sérico en 225 mujeres en edad reproductiva (15 49 años), a través de la técnica de ECLIA27, encontrando un promedio y mediana de folato sérico fueron de 14,2 ng/mL y 13,5 ng/mL (20,1 - 32,2 ng/mL), respectivamente. Sólo el 0,9% de las mujeres mostraron niveles deficientes de folato ($4,4 ng/ml) y 7% mostraron niveles suprafisiológicos ("20 ng/ml), según puntos de corte entregados por la OMS para folato sérico mediante métodos inmu nológicos26. No se encontraron diferencias en los niveles de folatos, según edad, estado nutricional, paridad, educación u otras variables sociodemográficas; sino sólo un nivel significativamente mayor de folato sérico en mujeres que reportaban tomar suplementos de AF (sólo 4 mujeres)27. La OMS aclara que este valor de deficiencia de folato sérico por método inmunológico se basa en la aparición de anemia megaloblástica. No existe a la fecha un límite definido de folato sérico para la prevención de DTN en mujeres en edad reproductiva a nivel poblacional. Estos hallazgos son si milares a los determinados por Hertrampf et al en el año 2003, esto es, déficit de folatos de 1,3% y concentración de folatos séricos de 16,3 ng/mL7. Por otra parte, y como se mencionó en el año 2018, el MINSAL realizó una cuantificación de folatos séricos en mujeres de la Región Metropolitana, efectuada bajo la técnica analítica microbiológica, que reportó una media más alta a las previamente descritas de 22,2 ng/mL15. Recientemente ha sido publicado un artículo que intenta comparar equivalencia de folatos séricos con eritrocitarios para cuantificar niveles de insuficiencia de folatos, estableciendo que 11,3 ng de folatos séricos/mL sería el punto para prevención óptima; no obstante, este parámetro no ha sido validado para seguimiento de programas de fortificación28. En simultáneo con las cuantificaciones de folatos séricos y eritrocitarios, en Chile se evalúa periódi camente el consumo del vehículo principal del AF que es el pan, el cual contribuye aportando apro ximadamente la mitad de los folatos en la dieta de la mujer chilena. Según la ENCA 2010, el consumo de pan y harinas en general se mantiene estable dentro de la población objetivo, con una media de 124,8 g/día15. Un estudio del MINSAL en 500 mujeres entre 15 y 49 años de la Región Metropolitana 52 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " en el año 2018, encontró una media de ingesta de pan de 126 g/día y sólo el 1,2% de las encuestadas refería no ingerir ningún tipo de pan15. Otro recurso que ha contribuido al monitoreo de consumo de folatos ha sido la Encuesta Latino Americana de Nutrición y Salud 2014-2015 (ELANS)29. Conforme a la estratificación de la muestra por quinquenios, el rango de las medias de ingesta de folatos estuvo entre 657,6 a 667,2 Equivalen tes de Folato Dietario (EFD)/día y considerando todo el grupo, se estableció una ingesta promedio de 300 ʅg de AF/día. Por otra parte, el estudio de consumo de pan y folatos en una muestra de muje res en edad reproductiva de la Región Metropolitana evidenció que la mediana de consumo fue de 693,7 EFD/día, con una mediana de consumo de 416,2 µg de AF/día, detectando que el 46,6% de las participantes tenía una ingesta menor a 400 µg de AF/día y que el 2% de las encuestadas consumían más del 1 mg de AF/día15. Durante estos 19 años del programa de fortificación el país ha adquirido independencia tecnológica para supervisar esta intervención de salud pública, estableciendo la boratorios ad-hoc para la cuantificación de folatos en las harinas (2005) y la implementación de la medición de folato eritrocitario por método analítico microbiológico en el ISP (2017), elementos fundamentales para efectuar una óptima supervisión de esta estrategia. 3.4. Evaluación, Monitoreo y Control Conforme a lo dispuesto por el artículo 350 del Reglamento Sanitario de los alimentos, (DS N° 977/96), se debe cuantificar la adición de AF tanto a la harina de trigo destinada a la panificación como a las harinas de trigo de importación. La dosis de AF actual es 1,8 mg/kg de harina, aceptando un rango de 1,0 a 2,6 mg/kg6. Ello exige que las SEREMIS sostengan un catastro actualizado de los molinos en funcionamiento y coordinar con el ISP la frecuencia y fechas de muestreo, con el propó sito de dar respuesta oportuna a la vigilancia del programa. La Resolución Exenta N° 543 del 1 de marzo de 2010, actualizada en mayo del año 201630, dispone una frecuencia de 4 veces al año. FIGURA Nº3. RESULTADOS DE FORTIFICACIÓN DE MUESTRAS DE HARINAS 2012-2018 -ISP *Método HPLC-DAD Basado en método Osseyi31 La Figura Nº3 muestra los resultados del Programa de Control de Fortificación de Harinas con AF desde el 2012 al 2018, con un promedio de 250 muestras al año provenientes de diferentes molinos del país. Del total de muestras analizadas (n= 1746) procedentes de harinas nacionales e importa 53 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " das, el 53,5% se encontró cumpliendo el rango permitido, en tanto que el 5,7% supera el rango de fortificación y el 31,6% bajo este rango. Para el año 2018, el 58% de las muestras analizadas se en contraban en rango normal, 19,8% sobre el mismo y 31,6% bajo el nivel esperado. La variabilidad de los niveles detectados se explica por la complejidad de la homogenización del AF en la harina. 3.4.1. Calidad de las Mediciones de AF El Instituto de Salud Pública (ISP) como Laboratorio de Referencia Nacional, apoya al MINSAL y a las SEREMIS de salud en el Programa de Vigilancia de Fortificación de Harinas realizando la analítica de las muestras, para lo cual cuenta con la tecnología y personal capacitado, así como un control de calidad interno y otro externo basado en las normativas ISO NCh 17025 y participación en ensayos de proficiencia o intercomparación. Por otra parte, el Laboratorio de la Sección de Química Clínica del ISP cuantifica los folatos séricos y eritrocitarios, a través del método microbiológico; por medio de un convenio de colaboración con la Subsecretaría de Salud Pública del MINSAL designada por el Center for Disease Control (CDC) y The Task Force for Global Health, Inc (TEPHINET). Ello permitió el análisis de las muestras para el se gundo estudio de niveles de folatos séricos y eritrocitarios en las mujeres en edad reproductiva no gestantes de la Región Metropolitana durante los años 2017 y 201815. La calidad de las mediciones se certifica por medio de un sistema de gestión de la calidad, de acuerdo a requisitos normativos ISO 15189 y a los estándares CDC. Además, el Laboratorio de la Sección de Química Clínica del ISP, se encuentra implementando un programa de evaluación externa de calidad para los laboratorios del país que ofrecen el examen de cuantificación de folatos, con la finalidad de proveer información respecto de su desempeño analítico y de ser necesario puedan incorporarse planes de mejora. Por otro lado, la Guía Perinatal-MINSAL del 2015, incluye dentro de sus lineamientos de cuidado prenatal el uso de la suplementación con AF, descrito anteriormente20. 3.5. Supervisión del impacto en la prevalencia de DTN y de la estrategia de fortificación con AF La supervisión de la prevalencia de DTN en nacidos vivos se realiza por medio del Registro Nacional de Anomalías Congénitas de Chile (RENACH), a través del Sistema Nacional de Información Perinatal (SNIP) del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). El RENACH proporciona infor mes anuales de las tasas de prevalencia de DTN regional y nacional al Departamento de Nutrición y Alimentos de la DIPOL del MINSAL. Además de este reporte, es preciso considerar los casos acogidos a interrupción voluntaria del embarazo (Ley 21.030 de 2017)32 y al registro de muertes fetales, am bas centralizadas en el DEIS. 3.6. Potenciales riesgos descritos y fortificación con AF La evidencia disponible sobre el rol de los folatos en el riesgo de cáncer o enfermedades psiquiá tricas no es suficientemente concluyente en función de las dosis que está recibiendo actualmente la población en Chile. Tampoco existe clara asociación de AF y encubrimiento de clínica de anemia perniciosa, viéndose equiparado el impacto neurológico de la misma en países con protocolos de seguimiento a las personas mayores33, 34,35. A continuación, se reseñan algunos riesgos potenciales descritos en la literatura científica que todo país con programa de fortificación con AF debiera estar atento de supervisar en su población y revisar periódicamente los avances de la evidencia interna cional al respecto. 54 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " Cáncer: En la década de los 90’s, estudios epidemiológicos sugerían que el estado de folato, a partir de la evaluación de la ingesta de folato dietario con o sin suplementos, presentaba una relación in versa con el riesgo de cáncer colorrectal, mama, esófago entre otros. Posteriormente se ha reportado que niveles altos de folato sérico o eritrocitario se asociarían a mayor riesgo de cáncer colorrectal, próstata y mama. Existen dos estudios retrospectivos observacionales que describieron asociación temporal, sin que se lograra establecer causalidad en ninguno de ellos, entre el incremento de la incidencia de cáncer colorrectal y el inicio de los programas de fortificación con AF obligatoria en Estados Unidos y Canadá36, y en Chile37. Hay además estudios que evalúan el uso de suplementación con AF y vitamina B12 en el contexto de prevención de fracturas osteoporóticas, detectando mayor riesgo de cáncer colorrectal entre los asignados al grupo intervenido frente al que recibió place bo38, otro estudio que evaluó el uso de aspirina para prevención de cáncer colorrectal, observó que el exceso de AF aumentó el riesgo de adenomas sésiles aserrados39. Posteriormente en el Swedish Apolipoprotein Mortality Risk Study (AMORIS) se observó que los niveles elevados de folato sérico se asociaban a mayor riesgo de cáncer de mama, pero no de próstata y cáncer colorrectal40. En las células cancerosas la replicación del ADN y la división celular ocurre a gran velocidad, la re moción de folato y el bloqueo de sus metabolitos inhiben el crecimiento tumoral, siendo esta la base fisiológica de los fármacos antifólicos utilizados en quimioterapia. Por otra parte, los folatos participan de las vías de la metilación, mecanismo por el cual podrían producir cambios epigené ticos que condicionen la activación o silenciamiento de genes promotores o supresores tumorales. Se ha descrito que niveles elevados de folatos, pueden producir cambios en la expresión, activi dad y concentración de ADN metiltranferasas (DNMT), enzimas esenciales para mantener el patrón de metilación del ADN. La sobre-expresión de la DNMT-1 se asocia a hipermetilación aberrante de genes supresores de tumores y aumento de la velocidad de proliferación de células tumorales. En células displásicas de lesiones precancerosas cervicouterina se observó un aumento de la expresión de DNMT-1 después de iniciada la fortificación mandatoria con AF en Estados Unidos41. Esto estaría indicando que algunas de estas alteraciones se pueden corregir o prevenir con suplementación de folato y por otra parte podrían aumentar con concentraciones muy altas de AF. En personas mayores encontramos que altos niveles circulantes de folato (>45,3 nmol/L) están asociados con metilación del ADN de genes supresores y reparadores de tumores CDKN2A (p16), MLH1 y MGM42. Por otra parte, existen varias publicaciones que no encuentran asociación entre niveles elevados de folato y cáncer33,34,43,44,45. Cabe señalar que muchos de los trabajos no han sido diseñados para buscar esta asociación, otros tienen períodos muy cortos de observación, además el rango de dosis recibida por las personas tiene una dispersión muy amplia; algunos han estudiado los efectos de la suplemen tación, en otros la fortificación y en otros ambos tipos de aporte de folatos. Sin embargo, existen estudios in vitro y en animales que muestran que el exceso de AF aumenta la proliferación de células neoplásicas46,47. Asma Infantil: Un meta-análisis recientemente publicado mostró que la ingesta de folato materno durante el embarazo aumenta el riesgo de asma infantil. Mientras tanto, el análisis de dosis-res puesta confirmó una asociación lineal entre la ingesta materna de AF y el riesgo de asma infantil. Se requieren más estudios al respecto, que permita replicar esta asociación48. Alergias: Se ha postulado que el exceso de folato en el embarazo podría estar relacionado con ma yor riesgo de alergias en el hijo, ya que procesos epigenéticos como el aumento de metilación de DNA, podrían producir una desregulación del sistema inmune. Este efecto se ha demostrado en ani males y en algunos estudios en humanos49, sin embargo, la evidencia aún no es concluyente. 55 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " Diabetes Gestacional y Peso de nacimiento: Algunos estudios han postulado que periodos prolon gados de suplementación con AF antes del embarazo podrían asociarse con el riesgo de desarrollar diabetes gestacional y aumento de niños grandes para la edad gestacional, pero a la vez permitiría disminuir el riesgo de nacimiento de niños pequeños para la edad gestacional50; sin embargo, faltan estudios para confirmar este efecto. En consecuencia, es de gran importancia para nuestro país y el mundo, establecer si existe asociación entre niveles altos de folatos séricos y eritrocitarios con el riesgo de desarrollar otras patologías. No obstante, dado que las publicaciones científicas no son concluyentes, la recomendación sería no exponer a la población a un consumo de ácido fólico que conlleve a niveles séricos o eritrocitarios suprafisiológicos. 3.7. Recomendación y propuesta para cubrir requerimientos de AF 1. Continuar con el programa de fortificación de la harina de trigo con AF para la prevención de DTN. 2. Mantener el actual nivel de fortificación de la harina de trigo con AF (1,8 mg de AF/Kg de harina). 3. Emitir desde el MINSAL una recomendación a la población para que consuma de manera in formada los productos fortificados por la industria con AF, guiándose por el etiquetado de los mismos. 4. Recopilar datos de todos los alimentos fortificados disponibles en el país, así como su impacto en la ingesta de AF en la población y conforme a ello reevaluar nuevas modificaciones que sean necesarias al artículo correspondiente del RSA. 5. Efectuar la medición de niveles de vitamina B12 y de folatos séricos y eritrocitarios en pobla ción general y a nivel nacional, para establecer niveles de estos nutrientes en todos los grupos expuestos. 6. Continuar con la supervisión y fiscalización de los niveles de AF en la harina. 7. Monitorear la prevalencia de DTN al nacimiento a través del registro de casos de DTN ocurri dos en muertes fetales, interrupción voluntaria del embarazo y en recién nacidos vivos, datos obtenibles desde el DEIS por registros de certificado de muerte fetal, registro de interrupcio nes voluntarias del embarazo y del RENACH, para lo cual se debe establecer un flujo fluido de comunicación con el DEIS del MINSAL, para tener acceso a esta información periódicamente. 8. Se sugiere modificar la Guía Perinatal de la División de Prevención y Control de Enfermedades (DIPRECE) en lo relativo a su recomendación de uso peri-concepcional de 0,4 mg/d de AF para la prevención de ocurrencia de DTN y de 4-5 mg/d de AF para prevenir la recurrencia de DTN. 9. Permitir el ingreso al mercado local de comprimidos de ácido fólico de 0,4 mg y 4 mg. 10. Solicitar a la autoridad competente que los comprimidos de AF de 4 a 5 mg sean catalogados como medicamentos de venta con receta médica. 11. Realizar estudios conducentes a generar más evidencia local sobre posibles efectos protecto res o adversos del AF en la salud de la población. 12. Vigilar periódicamente la evidencia nacional e internacional sobre efectos protectores y de riesgo del AF en la población chilena. 13. Mantener la evaluación periódica del programa de fortificación de la harina de trigo con AF. 14. Realizar campañas de educación a la comunidad para la prevención de los DTN. 56 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alex Brito, Eva Hertrampf, Manuel Olivares, Diego Gaitán, Hugo Sánchez, Lindsay H. Allen, Ricardo Uauy. Folatos y vitamina B12 en la salud humana. Rev Med Chile 2012; 140:1464-1475 2. Lin Y, Dueker SR, Follett JR, Fadel JG, Arjomand A, Schneider PD, et al. Quantitation of in vivo human folate metabolism. Am J Clin Nutr 2004; 80 (3): 680-91. 3. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes: Thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and choline. Washington, DC: National Aca demy Press, 1998: 196-305. 4. Word Health Organization. 2015. 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Importancia de la vitamina B12 como nutriente A nivel mundial ha aumentado la esperanza de vida, sin embargo, estos años adicionales no necesa riamente traen consigo mejores condiciones de salud, sino más bien una mayor carga de enferme dades que pueden afectar significativamente la calidad de vida1. El envejecimiento de la población no solo ha supuesto una carga para los sistemas de salud, sino también un impacto indirecto en las familias de los individuos y la sociedad. Por lo tanto, el concepto de “envejecimiento saludable” de bería ser una prioridad2. Para ello, es necesario fortalecer diversas intervenciones, entre ellas, las de carácter nutricional por el indiscutible rol de los micronutrientes en procesos metabólicos esencia les, como es el caso de la vitamina B123. La vitamina B12 es un micronutriente esencial en múltiples vías metabólicas, tanto en la formación de glóbulos rojos, como en el sistema nervioso central (SNC). Junto al ácido fólico están involucrados en procesos de metilación, necesarios para la producción de neurotransmisores, colina, nucleótidos y fosfolípidos. La deficiencia de esta vitamina y la alteración subsecuente de los procesos de metila ción, pueden causar enfermedades hematológicas, neurológicas y/o psiquiátricas4-6. Existen estudios que sostienen que la deficiencia de vitamina B12 está asociada a alteraciones cog nitivas que van desde la confusión leve hasta la demencia o la psicosis7,8. Es así que bajos niveles de B12, se han relacionado con una variedad de enfermedades crónicas del envejecimiento, como demencia y deterioro cognitivo leve, enfermedad cardiovascular y osteoporosis. 4.2. Deficiencia de vitamina B12 en personas mayores La deficiencia de vitamina B12 afecta al 10 y15 % de las personas mayores de 60 años, lo que puede llevar a síntesis defectuosa de ADN, afectando el crecimiento y reparación celular7. Por otra parte, la deficiencia de vitamina B12 también puede conducir a la. hiperhomosisteinemia, un posible factor de riesgo para la enfermedad vascular oclusiva. 4.3. Absorción de vitamina B12 La vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble que solo se encuentra en alimentos de origen animal como carnes, aves, pescado, huevos y productos lácteos. La absorción intestinal de vitamina B12 requiere de la participación de varios factores, entre ellos el Factor Intrínseco (FI) secretado por las células parietales de la mucosa gástrica, la haptocorrina (TCI), la tripsina y el ambiente ácido nece sario para liberar la vitamina B12 de la matriz alimentaría3. A nivel gástrico, la vitamina B12 está unida a la Transcobalamina I (TCI), siendo separadas en el ye yuno e íleon por efecto de las enzimas proteolíticas del páncreas. La vitamina B12 liberada se une al FI, formando el complejo Cob-FI que se liga a la cubilina, un transportador de la membrana de los enterocitos, ingresando así a las células endoteliales. Luego de entrar la cobalamina a la célula en dotelial, se separan el FI, la cubilina y la vitamina B12, la cual se une a nivel basolateral con la Trans cobalamina II (TCII), ingresando de esta forma al torrente sanguíneo como HoloTranscobalamina II (Holo TcII). La Holo TcII es el principal transportador de la vitamina B12 absorbida desde el intestino hacia el hígado. La absorción de vitamina B12 ocurre de dos maneras, cada una de las cuales, con sus mecanismos particulares, presenta ventajas y desventajas. 60 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " La absorción depende del factor intrínseco producido en el estómago, es activa, m muy eficiente y posee un nivel de saturación bajo que se alcanza con dosis ingeridas de 2 ug; en tanto que el segundo mecanismo es un transporte pasivo que no tiene nivel de saturación, siendo menos eficiente ya que sólo es capaz de absorber entre 1 y 2% de la dosis ingerida. Este mecanismo adquiere importancia cuando disminuye o desaparece FI, como es el caso de las personas mayores en los que, como con secuencia de la edad, se produce una atrofia paulatina de la mucosa gástrica y una disminución de la capacidad para producir acido clorhídrico9-12. La vitamina B12 se almacena en el hígado y las reser vas pueden rondar entre 1000-3000 ug. Por esta razón, las manifestaciones clínicas o subclínicas de su déficit se presentan bastante tiempo después de iniciada la deficiencia (3 a 6 años) 13. 4.4. Medición del estado nutricional de vitamina B12 La medición de suero/plasma total de vitamina B12 ha sido la prueba clínica estándar para la de ficiencia de vitamina B12 durante muchos años; existiendo una variedad de enfoques analíticos disponibles para este efecto, tales como el ensayo microbiológico tradicional, el ensayo de unión competitiva, el radioinmunoensayo y el ensayo de quimioluminiscencia. Las primeras versiones de las nuevas técnicas carecían de sensibilidad y conducían a concentraciones de B12 falsamente ele vadas. Sin embargo, los nuevos ensayos ostentan una serie de ventajas sobre el ensayo microbioló gico y generalmente son más rápidos. La concentración sérica total baja de vitamina B12 no siempre equivale a una deficiencia de B12 ni un valor normal necesariamente la excluye, por lo que no se utiliza un valor de corte para definir la deficiencia de vitamina B12 y cada laboratorio recomienda determinar su propio rango de referencia en su método de ensayo. La vitamina B12 total en suero no refleja la vitamina B12 intracelular, ya que es una medida que incluye todas las formas de la vitami na, la mayoría de las cuales está ligada a la haptocorrina. La vitamina B12 unida a la haptocorrina se considera metabólicamente inerte y se ha demostrado que responde lentamente a los cambios en el estado de la vitamina B12 en comparación con el holo transcobalamina (holoTC), lo que puede explicar su falta de sensibilidad. Además, los trastornos he páticos, los trastornos mieloproliferativos, la insuficiencia renal, la deficiencia de transcobalamina II, el sobrecrecimiento bacteriano y la hemólisis pueden conducir a concentraciones séricas totales de B12 falsamente elevadas. Las concentraciones bajas falsas de vitamina B12 total en suero están relacionadas con deficiencia severa de folato o hierro, mieloma múltiple, embarazo, infección por VIH y uso de anticonceptivos orales3. La concentración plasmática o sérica de cobalamina es el marcador más utilizado para el esta do de la vitamina B12. Sin embargo, los marcadores funcionales homocisteína total (tHcy) y ácido metilmalónico (MMA), son útiles para determinar el estado de vitamina B12 y más sensibles para identificar deficiencia leve de esta vitamina. Un aumento en estos marcadores puede indicar que el estado deficiente de B12 ha alcanzado un nivel que tiene consecuencias negativas para el desarrollo neurológico. Los requerimientos de esta vitamina para humanos son bajos, siendo estimados en 2,4 ug/día14,15. Sin embargo, en la actualidad no existe consenso sobre qué valores plasmáticos de vitamina B12, debieran ser considerados como normales; aun cuando existe evidencia que valores por debajo de 148 pmol/L constituyen déficit y valores entre 148 pmol/L y 221 pmol/L se han asociado a altera ciones metabólicas, neurológicas o ambas13. Estas alteraciones pueden ser atribuibles al déficit de vitamina B12 o al aumento de los metabolitos Homocisteina (Hcy) y/o Acido Metil-Malónico (AMM) asociados a su déficit. Por otra parte, investigaciones recientes han encontrado mayor vinculación entre deterioro cognitivo y aumento de AMM o de HCy, que el asociado a déficit de vitamina B12, 61 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " encontrando además que la razón Holo TC/vitamina B12, también se relaciona a este déficit8. Por lo que, tanto AMM como Holo TC y Hcy se utilizan como biomarcadores de estatus de vitamina B12. La deficiencia de vitamina B12 es común en personas mayores, con frecuencias ascendentes a me dida que aumenta la edad. Considerando la trascendencia de las complicaciones cognitivas que aca rrea su déficit y que en personas mayores el déficit de B12 es más importante en la elevación de la concentración de Hcy plasmática que el déficit de folato, esto se reconoce como un importante problema de salud pública16. Utilizando valores plasmáticos <148 pmol/L, como punto de corte para deficiencia, diversos estudios poblacionales en personas mayores han estimado que el déficit de vitamina B12 en población mayor de 70 años oscila entre un 20-30% en EE. UU.4,17 y entre un 5-12% en el Reino Unido5; denotando que esta prevalencia se incrementa con la edad. En algunos países americanos como México, Guatemala y Costa Rica la prevalencia fluctúa entre 20% y 30%13 en tanto que, en Cuba, a raíz de la epidemia de neuropatía de 1993, se encontró una prevalencia de 52 – 82% de déficit de vitamina B12 en hombres adultos18. 4.5. Análisis actual y estado nutricional de vitamina B12 en Chile Los resultados de la prevalencia de déficit de vitamina B12 en personas mayores que viven en co munidad son variados, encontrando valores de 50,5% en hombres y 33,1% en mujeres19; 27,6% en sujetos de 70 y más años20 y 23,0% en personas mayores de 70 años21. 4.6. Estrategias para cubrir las necesidades de Vitamina B12 en la población Aunque la principal vía de absorción de vitamina B12 requiere FI, la ingesta de altas dosis diarias de vitamina B12 por vía oral (1000ug) ha mostrado éxito en el tratamiento de anemia megaloblástica. La efectividad de la administración oral de vitamina B12 ha sido demostrada por Kuzminski et al22, en un estudio controlado, randomizado, en que se administraron 2mg diarios de vitamina B12 por vía oral durante 120 días o dosis intramusculares de 1mg en 9 oportunidades durante el mismo período a pacientes con déficit demostrado22. Por otra parte, otros estudios han corroborado que la ingesta diaria de cereal fortificado aumentaba significativamente las concentraciones de vitaminas B6, B12 y folatos y disminuía los niveles plasmáticos de Hcy23. Estos hallazgos han sido confirmados en una investigación recién concluida, que demuestra que la fortificación de una bebida láctea eleva los niveles plasmáticos de B12 y disminuye los niveles de Hcy24. La elaboración de modelos de regresión en los cuales se relaciona ingesta, niveles plasmáticos de vi tamina B12 y nivel de atrofia gástrica, han permitido estimar que fortificaciones/suplementaciones (F/S) con vitamina B12 > 500 ug/d, llevarían a niveles plasmáticos de vitamina B12 superiores a 221 pmol/L17. La efectividad de la suplementación nutricional sobre la función cognitiva en las personas mayores ha sido revisada exhaustivamente por Manders et al25, y sus resultados sugieren que ello puede mejorar la función cognitiva sin producir daño25, sin embargo, otros estudios no encontraron que la disminución de Hcy con vitaminas B mejorara la función cognitiva26. Reino Unido ha mostrado preocupación respecto a la fortificación con ácido fólico en el grupo de personas mayores, ya que produciría efectos adversos sobre la función cognitiva en sujetos con déficit de B12, incrementando la velocidad del deterioro cognitivo27. 62 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 4.7. Posibles efectos adversos de la sobreexposición al AF La evidencia histórica derivada del tratamiento de déficit de vitamina B12 con ácido fólico muestra que altas dosis de AF pueden exacerbar los síntomas neurológicos y enmascarar la anemia en per sonas con bajos niveles de vitamina B12. Desde el inicio de la fortificación obligatoria en EE. UU. y Canadá, se han incrementado de manera ostensible las concentraciones de folato en sangre hasta en un 40%, con ácido fólico no metabolizado (es decir, no la forma de cofactor circulante normal) que ahora se detecta en la circulación. Esto a su vez condujo a un escenario intrigante donde un número creciente de personas mayores tienen concentraciones de folato muy altas junto con un bajo estado de vitamina B12; cuyos posibles efectos adversos en la salud son motivo de preocupación, dado el potencialmente “enmascaramiento” de la anemia por deficiencia de vitamina B12, diagnosticada tradicionalmente por macrocitosis (volumen corpuscular medio [MCV]> 100 fL elevado). En Chile, la ENS 2009-10 analizó los niveles séricos de folato y vitamina B12 en 1.043 personas mayores, de los cuales 827 disponían de valores para folato sérico (FS) y 817 para vitamina B12. Los valores extremos considerados fueron > 62,5�ʅg/L para folato sérico y >1.022 pmol/ml para vitamina B12; observándose que el 4,5 % de los hombres de 65 a 74 años y 11% de los hombres mayores de 75 años presentaban déficit de vitamina B12 (< 200 pg/L), mientras que en mujeres se halló un dé ficit de 7,1% en el grupo de 65 a 74 años y de 12,1% en aquellas mayores de 75 años. En términos generales, el 6,6% de los hombres y el 9,2% de las mujeres presentaban déficit de vitamina B1218. De este total, el 51,7% presentaban niveles de folato suprafisiológicos y solo el 0,3 % tenía asociado un déficit de folatos. Del total estudiado, un 4,1% presentaba un nivel suprafisiológico de folato sérico asociado a un déficit de vitamina B12. 4.8. Programa de Alimentación Complementaria para el Adulto Mayor (PACAM). Estudios emergentes destacan el potencial de los micronutrientes a largo plazo, y en particular en el envejecimiento, por las dificultades que pueden experimentar las personas mayores para obtener una cantidad adecuada de nutrientes a consecuencia de los cambios en el gusto y el olfato, pérdida de apetito, problemas dentales y de masticación y limitaciones en la movilidad, así como un acceso limitado a alimentos frescos de alta calidad; lo que redunda en la ingesta de macro y micronutrien tes por debajo de lo recomendado2. En concordancia con los objetivos de la Política de Salud de las Personas Mayores, el Ministerio de Salud implementó en el año 1999 el PACAM, que, en conjunto con el Control de Salud y otras actividades de promoción y prevención, se orientan a optimizar la calidad de vida de las personas mayores. El PACAM entrega mensualmente 1Kg de un alimento sopa crema llamado “Crema Años Dorados”, elaborado con harina de leguminosas y cereales y una mezcla de vitaminas y minerales; y 1Kg de una “Bebida Láctea Años Dorados”, el cual es un producto en polvo, elaborado con base de leche baja en lactosa y cereales con un suave sabor a vainilla. El consumo diario recomendado aporta el 20% de la energía y al menos 50% de los requerimientos de micronutrientes28. La finali dad de entrega de alimentos en estos grupos etarios se enfoca en la prevención y tratamiento de la vulnerabilidad nutricional y deficiencia de micronutrientes, asegurando una ingesta adecuada de aquellos que permitan prevenir las alteraciones que ocurren como parte de los cambios fisiológicos del envejecimiento biológico. Actualmente, los alimentos del PACAM son distribuidos a través de los establecimientos de Atención Primaria de Salud29; siendo su principal objetivo contribuir a mantener o mejorar la funcionalidad física y cognitiva de las personas mayores, y mejorar la detección y control de factores de riesgo 63 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " de pérdida de funcionalidad. De este modo, se convierte en un instrumento que excede el ámbito estrictamente nutricional. No obstante, de acuerdo con estudios realizados por investigadores del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile, el nivel de for tificación con vitamina B12 de los alimentos del PACAM es insuficiente para obtener niveles óptimos en la población beneficiaria21, encontrando una prevalencia de deficiencia de vitamina B12 de 12% y una deficiencia marginal de 25,4%. Los hombres se encontraban más afectados que las mujeres (p <0.001). La frecuencia de anemia fue del 8,6%, mayor entre las mujeres (p = 0,004). Por lo tanto, existe una alta prevalencia de déficit total y marginal de vitamina B12 entre las personas mayores21. A la luz de los resultados de estudios de estatus de B12 en Chile, la medida de fortificación sería in suficiente para prevenir deficiencia de vitamina B12 poblacional y sus consecuencias. Esta situación debería ser considerada para su corrección a través de posibles modificaciones de este programa. Un ensayo doble ciego controlado con placebo, en personas de 70 a 79 años en una muestra de 300 personas, aleatorizadas en 15 grupos24 se le asignó a) una píldora B12 de 1 mg tomada diariamente y un alimento PACAM de rutina, b) una píldora placebo y el alimento PACAM de leche fortificado para proporcionar 1 mg de B12 c) el PACAM rutinario comida y una pastilla placebo. El período de seguimiento fue de 18 meses. Los resultados primarios evaluados al inicio del estudio a los 4, 9 y 18 meses serán: niveles séricos de vitamina B12, neuroconducción y función cognitiva. Los resultados mostraron que ambas estrategias para proporcionar B12 fueron efectivas para elevar el nivel plas mático de micronutrientes en las personas mayores, asociado a una mejora en algunos parámetros de cognición y función periférica nerviosa de las aferentes sensoriales de calibre grande y pequeño. Además, hubo una mejora significativa en el umbral sensorial para las sensaciones de frío y calor en los pies en aquellos sujetos con niveles más altos de fortificación de B1224. 4.9 Recomendación y estrategias para cubrir requerimientos de vitamina B12 en personas mayores en Chile 1. Cuantificar y monitorear de forma sistemática los niveles de Vitamina B12 y folatos a nivel nacional, especialmente en personas mayores. Incorporar esta medición en la próxima ENS. 2. Estudiar los hábitos de consumo de los beneficiarios del PACAM y las posibles barreras que afectan el consumo óptimo de estos alimentos. Asimismo, se recomienda reevaluar la fortifi cación de vitamina B12 en los actuales productos entregados por el programa. 64 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lloyd-Sherlock P, McKee M, Ebrahim S, Gorman M, Greengross S, Prince M, et al. Population ageing and health. Lancet. 2012 Apr 7;379(9823):1295–6. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(12)60519-4 PMID: 22480756. 2. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Organización Mundial de la Salud. 2015. 3. Hughes CF, Ward M, Hoey L, McNulty H. Vitamin B12 and ageing: Current issues and interaction with fola te. Vol. 50, Annals of Clinical Biochemistry. SAGE PublicationsSage UK: London, England; 2013. p. 315–29. 4. 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Importancia del Hierro y Zinc El hierro y zinc son micronutrientes esenciales en el ciclo vital humano, cuyos déficits están estre chamente asociados, pues ambos metales se encuentran en los mismos alimentos y son afectados de igual manera por los elementos que disminuyen su biodisponibilidad. La principal fuente de am bos en condiciones fisiológicas es la dieta. Dependiendo del tipo de alimentos consumidos, una mis ma cantidad de hierro o zinc se absorberá en distinta magnitud, por lo que una absorción insuficiente comprometerá la salud. De ahí la necesidad de evaluar tanto la suficiencia dietaria, como el estado nutricional de estos micronutrientes1,2. 5.2. Estrategias para cubrir las necesidades de los micronutrientes Hierro y Zinc en la población La suficiencia dietaria de estos micronutrientes se determina comparando una ingesta base con la ingesta que es compatible con un estado de salud adecuado. El Institute of Medicine, National Aca demy of Sciences de los Estados Unidos, elaboró dos niveles de ingesta: Estimated Average Require ment (EAR) y Recommended Dietary Allowance (RDA), que corresponden al nivel de ingesta que cubre el requerimiento del 50,0% y 97,5% de la población, respectivamente3 (Tabla Suplementaria Nº 1). TABLA SUPLEMENTARIA Nº1. REQUERIMIENTO ESTIMADO PROMEDIO (EAR) E INGESTA DIARIA RECOMENDADA (RDA) DE HIERRO Y ZINC3 Hierro (mg/d) Zinc (mg/d) Hombres Mujeres Hombres Mujeres Edad EAR RDA EAR RDA EAR RDA EAR RDA 0 – 6 m 0,27* 0,27* 2,0* 2,0* 7 – 12 m 6,9 11,0 6,9 11,0 2,5 3,0 2,5 3,0 1 – 3 a 3,0 7,0 3,0 7,0 2,5 3,0 2,5 3,0 4 – 8 a 4,1 10,0 4,1 10,0 4,0 5,0 4,0 5,0 9 – 13 a 5,9 8,0 5,7 8,0 7,0 8,0 7,0 8,0 14 – 18 a 7,7 11,0 7,9 15,0 8,5 11,0 7,3 9,0 19 – 30 a 6,0 8,0 8,1 18,0 9,4 11,0 6,8 8,0 31 – 50 a 6,0 8,0 8,1 18,0 9,4 11,0 6,8 8,0 51 – 70 a 6,0 8,0 5,0 8,0 9,4 11,0 6,8 8,0 >70 a 6,0 8,0 5,0 8,0 9,4 11,0 6,8 8,0 Embarazo !18 a 23,0 27,0 10,5 12,0 19 – 50 22,0 27,0 9,5 11,0 Lactancia !18 a 7,0 10,0 10,9 13,0 19 – 50 6,5 9,0 10,4 12,0 * Corresponde a Ingesta Adecuada (AI) 67 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 5.3 Programas nacionales de alimentación complementaria y fortificación de la harina de trigo con Hierro En Chile existen dos programas de alimentación complementaria de alta cobertura poblacional que consideran la fortificación con hierro o zinc, estos son, el Programa Nacional de Alimentación Com plementaria (PNAC) y el Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM); cuyo aporte y suficiencia de hierro y zinc se muestra en la tabla 1. Ambos programas aportan al menos el 20% de la RDA. El cálculo para el alimento Bebida Láctea Purita Mamá del PNAC consideró un contenido de hierro de 5,6 mg/100 g polvo, de acuerdo a la evidencia encontrada. Para el caso de prematuros, se utilizó la RDA del rango etario más cercano, esto es, lactantes entre 6-12 meses. 5.3.1. Biodisponibilidad del hierro en la Leche Purita Fortificada Este alimento ha concentrado especial interés tanto por la población a la que está destinado, como por la biodisponibilidad del mineral (proporción del hierro alimentario que se absorbe en el tracto digestivo); razón por la cual Hertrampf y cols4 compararon la biodisponibilidad de hierro en la Leche Purita Fortificada, leche de vaca y otras fórmulas comerciales (Figura Nº1). FIGURA N°1. ABSORCIÓN RELATIVA Y ABSOLUTA DE HIERRO EN LECHE PURITA FORTIFICADA, LECHE DE VACA Y OTRAS FÓRMULAS COMERCIALES4 La biodisponibilidad de hierro fluctuó entre 4 y 23%, con un valor intermedio de 12% para la Leche Purita Fortificada. La introducción de este producto en el año 2000 como parte del PNAC desplazó la curva de distribución de hemoglobina sanguínea hacia la derecha en niños de 11 a 18 meses 5 (Figura Nº 2), determinando un aumento del promedio de hemoglobina sanguínea de 11,5 ± 1,2 g/dl a 12,7 ± 1,3 g/dl. 68 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " FIGURA N°2. DISTRIBUCIÓN DE LA HEMOGLOBINA SANGUÍNEA ANTES Y DESPUÉS DE LA INTRODUCCIÓN DE LECHE PURITA FORTIFICADA (REF. N°5) Con relación al zinc, se determinó la biodisponibilidad del mineral en la Leche Purita Fortificada, alcanzando el 30%; por lo que de una ingesta de 660 ml/d de Leche Purita Fortificada se absorbe 1,0 mg/d de zinc, a diferencia de una absorción de 0,6 mg/d encontrada en igual volumen de ingesta de fórmula no fortificada6. 5.3.2. Fortificación de la harina de trigo con Hierro Desde hace varias décadas Chile fortifica la harina de trigo con 30 mg de hierro elemental como sulfato ferroso por kg harina. El RSA, establece en su artículo Nº 350 los contenidos de vitaminas y minerales que deben tener las harinas que se consumen en el país, sean estas nacionales o impor tadas. Las Secretarias Regionales Ministeriales de Salud (SEREMIs) deben verificar el cumplimiento de esta normativa, a través de planes de vigilancia y fiscalización, correspondiéndole al Instituto de Salud Pública de Chile (ISP), en su rol de Laboratorio Nacional y de Referencia, la cuantificación de los micronutrientes existentes en la harina y la elaboración de un informe anual de resultados. Peña y cols., evaluaron el contenido de hierro del pan en 301 panaderías, de las cuales el 71% tenían una cantidad adecuada de hierro; cuyo contenido oscilo entre 2,4 ± 0,7 mg/100 g de pan. Este valor es 4% menor al teórico (2,5 mg/100 g pan; asume que 1 kg de harina rinde 1,2 kg de pan). Sin embar go, considerando una ingesta de 300 g/d de pan, se cubre entre un 40 y 90% de la RDA de hierro en la población adulta. Respecto a la absorción de hierro, se encontró una biodisponibilidad de 10-11% en mujeres adultas7, hallazgo concordante con la magnitud considerada para establecer la RDA de hierro. Aun cuando la harina de trigo no está fortificada con zinc, se ha estudiado el eventual im pacto de la combinación de hierro y zinc en esta matriz alimentaria. La adición de 60 mg sulfato de zinc/kg harina de trigo fortificada con 30 mg sulfato ferroso/kg no afectó la absorción de hierro. Sin embargo, una dosis de 90 mg sulfato de zinc/kg redujo la absorción de hierro. Respecto al pan ela borado con harina de trigo y consumido con té, la co-fortificación de harina con 60 mg Zn/kg harina fue suficiente para inhibir la absorción del hierro8. 69 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " TABLA Nº1. APORTE Y SUFICIENCIA DE HIERRO Y ZINC EN ALIMENTOS ENTREGADOS POR PNAC Y PACAM Programas y alimentos Caso g/d Contenido (mg/100 g polvo) Contenido* (mg/100 kcal o 21 g) Ingesta [I] (mg/d) Recomendación[R] (mg/d)** Suficiencia (I/R)"100 PNAC Hierro Zinc Hierro Zinc Hierro Zinc Hierro Zinc Hierro Zinc F. Inicio Prematuro Lactante 3 m sin LM 100 0,45–2,7 0,5–1,8 2,1 12,9 2,4 8,6 11 3 19 117 79 286 F. Continuación Lact Lactante 9 m 100 0,45-3 0,5– 1,5 2,1– 14,3 2,4– 7,1 11 3 19– 130 79– 238 Purita Mamá Gestante 33 5,6 7,5–9,4 1,9 2,5 – 3,1 27 12 7 21– 26 Nodriza LME 67 5,6 7,5–9,4 3,7 5 – 6,3 10 13 37 38– 48 Nodriza LM no excl. 33 5,6 7,5–9,4 1,9 2,5 – 3,1 10 13 19 19– 24 Purita Cereal Niño 20 m 67 6,2–7,75 6,0– 7,5 4,1– 5,2 4,0– 5,0 7 3 59–74 133– 167 Niño 50 m 33 6,2–7,75 6,0– 7,5 2,1– 2,6 2,0– 2,5 10 5 21–26 40– 50 L. Purita Fortificada Lact 9 m 67 10–12,5 5,0– 6,25 6,7– 8,3 3,3– 4,2 11 3 61 – 76 111– 139 Lact 15 m 67 10–12,5 5,0– 6,25 6,7– 8,3 3,3– 4,2 7 3 95– 119 111– 139 Lact 3 m/ con LM no excl. 33 10–12,5 5,0– 6,25 3,3– 4,2 1,7– 2,1 0,27 2 1235– 1543 83– 104 Lact 3 m/ sin LM 67 10– 12,5 5,0– 6,25 6,7– 8,3 3,3– 4,2 0,27 2 2469– 3086 167 208 PACAM B.L. Años Dorados Hombre 70 a 33 5,6– 7,0 12–15 1,9– 2,3 4,0– 5,0 8 11 23–29 36– 45 C. Años Dorados Hombre 70 a 33 4,2– 8,25 3–3,75 1,4– 2,8 1,0– 1,3 8 11 18–34 9–11 ND, no disponible; LME, lactancia materna exclusiva; LM, lactancia materna. *Contenido por 100 kcal o 21 g, este último estimado según dilución recomendada (13-15%). **Recomendación corresponde a RDA o AI basada en DRI (1). En lactantes nacidos de manera prematura se considera grupo de 6-12 m. Estimación de suficiencia considera RDA más alta para el grupo específico. Lact: Lactant 5.4. Análisis actual y estado nutricional de los micronutrientes Hierro y Zinc en Chile 5.4.1. Ingesta de Hierro y Zinc a nivel nacional La ENCA incluyó la estimación de la ingesta de hierro y zinc que se muestra en la Tabla Nº2, además de la energía, sodio y sal; cuyo reporte permite identificar el grado de error obtenido a partir de encuestas alimentarias, con miras a corregir la ingesta reportada de hierro y zinc. Los bajos niveles de ingesta de hierro y zinc por sub-reporte alimentario (común en métodos subjetivos como las encuestas alimentarias) se desglosan en la Tabla Nº3. 70 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " TABLA N°2. MEDIANA DE INGESTA DE ENERGÍA, SODIO, SAL, HIERRO Y ZINC, SEGÚN SEXO. Hombres Mujeres Energía (kcal/d) 2167 1561 Sodio (mg/d) 3462 2711 Sal (g/d) 8,7 6,8 Hierro (mg/d) 15,1 11,0 Zinc (mg/d) 10,6 13,3 Referencia: ENCA 2010-MINSAL TABLA Nº3. MEDIANA DE INGESTA DE ENERGÍA, SODIO, SAL, HIERRO Y ZINC SEGÚN SEXO Y EDAD. Hombres Mujeres Edad Energía (kcal/d) Sodio (mg/d) Sal (g/d) Hierro (mg/d) Zinc (mg/d) Energía (kcal/d) Sodio (mg/d) Sal (g/d) Hierro (mg/d) Zinc (mg/d) < 6 a 1389 2357 5,9 8,8 6,6 1337 2132 5,4 9,7 5,8 6 – 13 1961 2870 7,2 10,5 8,2 1615 2563 6,5 11,2 7,0 14 – 64 2239 3573 9,0 15,5 10,5 1611 2788 7,0 11,2 # 65 1685 2720 6,9 12,5 8,9 1302 2245 5,7 9,9 7,1 Referencia: ENCA 2010-MINSAL Dada la reconocida subestimación de la ingesta que reportan los individuos se realizaron dos análisis para estimar la magnitud del error en la ingesta reportada. 5.4.2. Error en ingesta de energía La información obtenida por las encuestas alimentarias está sujeta a sesgo, típico de métodos sub jetivos que dependen de la memoria, motivación, etc., de los individuos. Una forma de estimar la magnitud de este sesgo es mediante el uso de variables nutricionales en que es posible determinar una cantidad fisiológicamente viable. Este es el caso para la ingesta energética, donde en base a la masa corporal, sexo y edad del individuo, y un nivel de actividad física dada, es factible estimar el gasto energético del sujeto. Si el sujeto mantiene una masa corporal estable, entonces la ingesta energética debiera ser similar al gasto energético. La diferencia entre uno y otro representará la magnitud del sesgo en el reporte alimentario, principio que se utiliza para validar el reporte alimen tario a partir de encuestas. Así, se comparó la ingesta energética de la ENCA con la ingesta energética esperada (fisiológica mente viable) de los individuos. Para ello, se estimó el Gasto Energético Total (GET) en hombres y mujeres a partir de la Tasa Metabólica Basal (TMB) estimada mediante las ecuaciones predictivas de Oxford9. La ENCA no reporta medidas de resumen de la masa corporal, por lo que se utilizó la me diana de masa corporal reportada en la última ENS-2016/17. El GET se obtuvo multiplicando la TMB por 1,55. Este valor corresponde al nivel de actividad física observado en poblaciones con estilos de vida similar y que ha sido cuantificado mediante métodos de referencia10. Este cálculo asume que los individuos están en balance energético nulo, es decir, no están bajando o subiendo de peso. Por lo tanto, la estimación de GET corresponde a la ingesta energética esperada de los individuos. 71 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 5.4.3. Error en ingesta de sal La ingesta de sal reportada en la ENCA también es posible compararla con la ingesta de sal medida objetivamente por la excreción urinaria de sodio, obteniendo una segunda alternativa para validar la información de la ingesta de hierro y zinc de la ENCA. De esta forma, se comparó la ingesta de sal reportada en la ENCA con la ingesta de sal observada en la ENS-2016/17. La Tabla Nº4 muestra el error en la determinación de la ingesta de energía y sal de la ENCA, que es menor en hombres res pecto a las mujeres. TABLA N°4. ESTIMACIÓN DEL GRADO DE ERROR EN LA DETERMINACIÓN DE LA INGESTA DE ENERGÍA Y SAL SEGÚN SEXO EN EL GRUPO ETARIO 14 – 64 AÑOS. Ingesta de energía (kcal/d) (ENCA) Gasto total de energía (kcal/d) Error (%) Ingesta de sal (g/d) (ENCA) Ingesta de sal (g/d) (ENS) Error (%) Hombres 2239 2558 -13 8,7 9,3 -7 Mujeres 1611 2200 -27 6,8 9,3 -27 Datos corresponden a la mediana. GET (kcal/d) = TMB (kcal/d) según ecuación de Oxford # 1,55. TMB (kcal/d) asume masa corporal de 74,4 kg. Corresponde a la mediana nacional, según ENS-2016/17. Con dicha información se recalculó la ingesta de hierro y zinc de la ENCA (Tabla Nº5), para luego comparar la mediana de ingesta de hierro y zinc (ENCA) no corregida y corregida (-7% para hombres, y -27% para mujeres) con la EAR, para calcular la suficiencia dietaria de hierro y zinc, la cual se es timó superior al 100%. Es necesario considerar que el error en la estimación de ingesta de energía y sal puede no ser de igual magnitud para hierro y zinc, y que, ante la inexistencia de indicadores de exactitud en la información reportada en la ENCA, esta aproximación (que incluye múltiples supues tos) representa una alternativa para mejorar el análisis de ingesta de hierro y zinc. TABLA N°5. INGESTA Y ADECUACIÓN DE HIERRO Y ZINC NO CORREGIDA (ENCA) Y CORREGIDA SEGÚN SEXO EN EL GRUPO ETARIO 14 – 64 AÑOS. Hierro Zinc Ingesta, mg/d EAR, mg/d Adecuación, % Ingesta, mg/d EAR, mg/d Adecuación, % No corr Corr No corr Corr No corr Corr No corr Corr Hombres 15,5 16,6 6,0 258 277 10,5 11,2 9,4 112 119 Mujeres 11,2 14,2 8,1 138 175 - 6,8 No Corr: no corregida. Corr: corregida 72 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 5.5. Diagnóstico de anemia general y derivada de deficiencia de Hierro El diagnóstico de anemia general se establece mediante la concentración de hemoglobina sanguí nea (Tabla Nº6); en tanto que para el diagnóstico de anemia ferropriva, se incluyen además al menos dos parámetros más alterados, esto es, i) ferritina sérica <12 µg/L; ii) protoporfirina eritrocitaria libre >70 µg glóbulos rojos/dl; iii) saturación de transferrina <15%; iv) hierro sérico <70 µg/dl; v) volumen corpuscular medio <80 fl; vi) concentración hemoglobina corpuscular media <30 g/dl. Se asume que la mayor parte de los casos de anemia son por déficit de hierro. TABLA N°6. LÍMITES DE HEMOGLOBINA SANGUÍNEA (G/L) PARA DEFINIR AUSENCIA O PRESENCIA DE ANEMIA. Anemia Población* Sin anemia Leve Moderada Grave Niños de 6 a 59 meses de edad "110 100-109 70-99 <70 Niños de 5 a 11 años de edad "115 110-114 80-109 <80 Niños de 12 a 14 años de edad "120 110-119 80-109 <80 Mujeres no embarazadas ("15 años) Mujeres embarazadas "120 "110 110-119 100-109 80-109 70-99 <80 <70 Varones ("15 años) "130 100-129 80-109 <80 *Poblaciones que viven en alturas o fumadores aplican otros valores11. 5.6. Prevalencia de anemia La anemia, en especial aquella por deficiencia de hierro, sigue siendo la carencia nutricional más prevalente a nivel global, pues afecta en a más de 800 millones de personas: niños 273,2 millones, mujeres en edad fértil 496,3 millones, embarazadas 32,4 millones12. En 2008, la OMS publicó la prevalencia de anemia en Chile (Vitamin and Mineral Nutrition Informa tion System), concluyendo que: i) el 21% de los niños de 6 - 59 meses tienen hemoglobina sanguí nea <11 g/dl (problema de salud pública moderado); ii) el 12% de mujeres no embarazadas entre 15 - 49 años tienen hemoglobina sanguínea <12 g/dl (problema de salud pública leve); iii) y el 25% de las embarazadas entre 15 - 49 años tienen hemoglobina sanguínea <11 g/dl (problema de salud pública moderado)12. 5.7. Encuesta Nacional de Salud 2016/17 La concentración de hemoglobina sanguínea en mujeres en edad fértil determinó una prevalencia de 6,4% de anemia (problema de salud pública leve), cifra que representa la mitad del reporte global de la OMS. La Tabla Nº7 resume los trabajos realizados en Chile desde 2004 a la fecha en esta materia. 73 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " TABLA Nº7. ESTUDIOS DE ESTADO NUTRICIONAL DE HIERRO REALIZADOS EN CHILE (2004 EN ADELANTE) Estudio Población (n) Edad Anemia (%) Deficiencia de hierro sin anemia (%) Brito y cols. 5 Niños 12 – 18 meses 12- 16 ferropriva 50 Torrejón y cols. 6 Niños (42) 18±1 meses 12 80 Brito y cols. 13 Niños (218) 2 – 4 años 3,7 56 Burrows y cols. (no publicado) Adultos 21 años Hombres: 0 Mujeres: 1,5 Hombres: 1,8 Mujeres: 1,6 Arredondo y cols. 14 Adultos (90) 59±7 años 6,6 5,5 Arredondo y cols. Fondecyt 1085173 (no publicado) Adultos (362) Hombres: 50±15 años Mujeres: 48±15 años Hombres: 4 Mujeres: 7,9 Hombres: 1,2 Mujeres: 5,8 Älbala y cols. Cohorte Sabe (no publicado) Adultos mayores 73±8 años 22,9 2,9 Mujica-Coopman y cols. 15 Mujeres en edad fértil (86) 18 – 48 años 4,7 ferropriva 21 5.7.1. Estado nutricional de Zinc Dado que algunas fuentes dietarías de hierro son también de zinc, se sospecha que el déficit de hie rro se acompaña al de zinc. En efecto, estudios en niños sanos asistentes a JUNJI mostraron niveles subnormales de zinc16. Se deben considerar intervenciones para mejorar la nutrición infantil con zinc en poblaciones con riesgo de deficiencia de zinc, especialmente donde hay tasas elevadas de bajo peso o retraso del crecimiento17. 5.7.2. Diagnóstico de deficiencia de Zinc A diferencia del hierro, el zinc no dispone de indicadores de alta confiabilidad para evaluar la evo lución de la deficiencia. A partir de un análisis de 32 indicadores potenciales de estado de zinc16, se concluyó que zinc en suero o plasma, orina y en algunos casos en cabello, pueden ser de utilidad; sin embargo, autores advierten que estos indicadores son alterados por estados inflamatorios o infec ciosos, entre otros18. 5.7.3. Prevalencia de la deficiencia de Zinc mundial La base de elaboración de mapas de deficiencia es más débil que la de hierro debido a la menor calidad de los indicadores disponibles. Pese a esto, el International Zinc Consultative Group publicó un mapa con la prevalencia de deficiencia de zinc a nivel mundial, basándose en la proporción de in gesta inadecuada de zinc y la prevalencia de talla baja; reporte que Chile aparece con una baja pro porción de deficiencia de zinc, comparable a países de América del Norte, Europa Central y Australia. 5.7.4. Prevalencia de la deficiencia de zinc en Chile No existe información nacional sobre prevalencia de deficiencia de zinc basada en indicadores de laboratorio (zinc plasmático o en pelo). Los estudios disponibles (Tabla Nº8) no son necesariamente representativos de la situación nacional. Estos estudios muestran una baja frecuencia de individuos 74 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " con niveles de zinc subnormales en el grupo etario estudiado en la ENS 2016/17, lo cual resulta coherente con la situación nutricional de hierro y suficiencia dietaria del mineral. En niños y adultos mayores se observa una situación diferente, con una dispar frecuencia de individuos con niveles subnormales, en algunos casos valores bajos, pero en otros superiores al 50%. TABLA N°8. ESTUDIOS DE ESTADO NUTRICIONAL DE ZINC REALIZADOS EN CHILE. Estudio Población (n) Edad Baja concentración de zinc plasmático (%) Bajo contenido de zinc en pelo (%) Torrejon y cols. 6 Niños (42) 18 meses 55 36 Olivares y cols. 20 Adultos mayores (444 hombres, 198 mujeres) 73±8 años Hombres: 60-74 Mujeres: 65-69 Mujica-Coopman y cols. 15 Mujeres en edad fértil (86) 18 - 48 años 3,5 Mariotti y cols. (No publicados). Adultos mayores 4,8 Ruz y cols. 21 Mujeres con obesidad mórbida (67) 37±10 años 4,5 9,5 Pérez y cols. 22 Adultos con diabetes tipo 2 (80) 55±7 años 3,8 El análisis de la información de la ENCA 2010 y la ENS 2016-17, sugiere que la población adulta tiene una ingesta suficiente de hierro y zinc, aun cuando la biodisponibilidad de la dieta sea baja, como ocurre en dietas bajas en alimentos de origen animal y altos en alimentos ricos en fitatos. La alta suficiencia dietaria de estos nutrientes es coherente con la baja prevalencia de anemia observada en mujeres en edad fértil. Este grupo es vulnerable al déficit de hierro, por lo que grupos de menor riesgo de deficiencia de hierro pueden presentar una situación nutricional de hierro similar o mejor. En otros grupos etarios, como la población infantil, la información se restringe a estudios que no necesariamente son representativos de la población; encontrando una frecuencia de anemia que fluctúa entre 4 y 16%, (Tabla Nº 7) lo cual representa el escenario más perjudicial y un problema de salud pública leve. A esta situación puede contribuir el aporte de hierro suministrado por los ali mentos del PNAC, los cuales son una fuente relevante de hierro. En personas mayores, no se dispone de estudios representativos de población nacional. Sin embargo, la información disponible de una cohorte de personas mayores muestra 23% de anemia (Albala y cols.), justifican el PACAM, el que, de ser consumido en las cantidades recomendadas por el MINSAL, representa cerca del 50% de las necesidades de hierro de esta población. Es posible que la población objetivo no esté consumiendo estos alimentos, según las recomendaciones. En ese caso, se deben considerar estrategias que pro muevan el consumo óptimo de estos productos. Por otro lado, un alimento de consumo transversal es el pan. En función de los hábitos de consumo altamente arraigados en nuestra población y la adecuada biodisponibilidad de hierro presente en este alimento, el pan representa una fuente relevante de hierro para la población. En relación al estado nutricional de zinc, la información es más limitada, encontrándose prevalencias de estados de zinc insuficiente (bajo al punto de corte arbitrario) con amplia variabilidad como se observa en la Tabla Nº 8. La aparente adecuada suficiencia dietaria de este nutriente, anticipa una situación similar a la observada con hierro. 75 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 5.8. Recomendación y propuesta para cubrir las necesidades de hierro y zinc en la población de Chile 1. Mantener la fortificación de hierro y zinc de los productos de los programas alimentarios. 2. Si bien, no se adiciona hierro a la bebida láctea Purita Mama del PNAC, es necesario conocer el aporte basal de hierro del producto. No obstante, cabe señalar que la Guía perinatal del MINSAL-2015, considera la entrega de suplementos de hierro para este grupo de población. 3. Se sugiere reducir la amplitud del rango permitido para el contenido de hierro y zinc en las fórmulas de inicio (para prematuros) y continuación. Es decir, que el límite máximo sea igual o menor a 1,3 veces el límite mínimo. Esto es similar a la mayoría de los otros productos del PNAC y PACAM (ver Tabla 1, columna Suficiencia). 4. Mantener la fortificación de hierro de la harina de trigo. 5. Estudiar el estado nutricional de hierro, para el diagnóstico de anemia y deficiencia de hierro, en población infantil y adulta en las próximas encuestas poblacionales. 6. Estudiar los hábitos de consumo de los beneficiarios del PNAC y PACAM y las posibles barreras que afectan el consumo óptimo de estos alimentos. 76 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arredondo M, Andrews M, Olivares M. Hierro. En: Ruz M, Pérez F, Araya H, Atalah E, Carrasco F, Galgani J. (eds). Nutrición y Salud, 2ª edición. Editorial Mediterráneo, Santiago 2016 pp 151-160. 2. Ruz M. Zinc. En: Ruz M, Pérez F, Araya H, Atalah E, Carrasco F, Galgani J. (eds). Nutrición y Salud, 2ª edi ción. Editorial Mediterráneo, Santiago 2016 pp 161-170. 3. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Man ganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington (DC) 2001. 4. Hertrampf E, Olivares M, Pizarro F, Walter T. High absorption of fortification iron from current infant formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;27(4):425-30. 5. Brito A, Olivares M, Pizarro T, Rodriguez L, Hertrampf E. Chilean complementary feeding program reduces anemia and improves iron status in children aged 11 to 18 months. Food Nutr Bull. 2013;34(4):378-85. 6. Torrejon CS, Castillo-Duran C, Hertrampf ED, Ruz M. Zinc and iron nutrition in Chilean children fed forti fied milk provided by the Complementary National Food Program. Nutrition. 2004;20(2):177-80. 7. Peña G, Pizarro F, Hertrampf E. [Contribution of iron of bread to the Chilean diet]. Rev Med Chil. 1991;119(7):753-7. 8. Olivares M, Castro C, Pizarro F, de Romana DL. 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El metabolismo del flúor está compuesto por procesos que van desde la absorción hasta su excre ción, pasando por su distribución, transformación y efectos. La naturaleza de dichos procesos es vital para comprender el papel del flúor en su acción más relevante, que es la prevención de la caries dental y los efectos adversos que puede ocasionar su utilización1. Las caries dentales constituyen una patología crónica y multifactorial, y desde una perspectiva de causalidad, similar a otras enfermedades no transmisibles como cáncer, diabetes o enfermedades cardiacas. Se manifiesta con lesiones cariosas en los dientes, las que son reversibles en las etapas iniciales, antes que se produzca la cavitación2. El desarrollo de estas lesiones es un proceso dinámi co de desmineralización y remineralización de los tejidos duros del diente, que ocurre varias veces al día, teniendo como resultado el progreso o retroceso de la lesión de caries dental3. La desminerali zación se produce por acción del ácido que producen las bacterias de la placa dental, al metabolizar los carbohidratos fermentables, principalmente la sacarosa (azúcar), presentes en la cavidad bucal. La remineralización se produce por la difusión del calcio, fosfato y flúor hacia el interior del diente, depositándose como una nueva capa sobre el cristal remanente en las lesiones no cavitadas4. Las principales vías de administración del flúor incluyen la vía oral, inhalación (gases fluorurados) y dérmica; siendo más importante por su cuantía y exposición crónica, la ingesta oral. Los fluoruros ingeridos por la dieta y el agua potable son rápidamente absorbidos a nivel del tracto gastrointes tinal, principalmente en el estómago, a través de un mecanismo de acción pasivo. Para los fluoruros iónicos, como el NaF, los tiempos de absorción van de 30 a 60 minutos, desde que se ingiere hasta que se alcanza el peak plasmático posterior a la ingesta. La tasa de absorción va del 90 al 100%, dependiendo de las condiciones de administración. Una vez absorbido el flúor, pasa a la circulación sanguínea para ser distribuido y posteriormente excretado en forma parcial. A nivel del plasma sanguíneo, el flúor se encuentra bajo dos formas, una libre, en forma de ión fluo ruro, que es la que presenta actividad químico-biológica y una segunda forma, unida a moléculas or gánicas como flúor no iónico o inactivo. Su distribución plasmática lo lleva a los tejidos calcificados (dientes y huesos) donde se fija, a espacios extracelulares, a espacios intracelulares de tejidos blan dos o es excretado. La fijación del fluoruro a los tejidos mineralizados se realiza por un mecanismo de sustitución iónica, donde el ión fluoruro se intercambia por iones hidroxilos y bicarbonato de las apatitas biológicas. La mayor retención del flúor se produce en estos tejidos, una menor proporción en piel y anexos y en mucho menor grado en órganos y fluidos biológicos1. La excreción del flúor se realiza por distintas vías, tales como saliva, sudor, leche materna, fluidos di gestivos y heces; todas las cuales son menores a la eliminación por vía renal. En adultos, la excreción urinaria alcanza entre un 50 a 70% de la ingesta diaria de fluoruro; cifra que se reduce en escolares a un promedio del 35% de la ingesta. La remoción sistémica diaria del fluoruro se puede explicar en función de la sumatoria de la excreción renal más el depósito del flúor en los tejidos mineralizados. 6.2. Estrategias para cubrir las necesidades del micronutriente flúor en la población El uso de fluoruros es la principal estrategia a nivel mundial para el control de las caries dentales, patología crónica de alta prevalencia en nuestro país que afecta la calidad de vida de los individuos en términos de dolor, malestar, limitación social y funcional; y principal causa de las pérdidas den 78 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " tarias. Existe suficiente evidencia que reafirma la eficiencia, costo efectividad y seguridad del uso diario de fluoruros en concentraciones óptimas, para la prevención y control de la caries dentales5. La efectividad del flúor en la prevención de caries se mantiene con bajas concentraciones en la ca vidad bucal6. La OMS, la Federación Dental Internacional (FDI) y la Asociación Internacional para la Investigación Dental (IADR), concluyendo que la prevención y control de la caries dental mediante el uso de flúor es la única manera realista de reducir la carga de esta enfermedad en niños y adultos, confirmando que el acceso al flúor para la salud bucal es parte de los derechos básicos en salud1. La concentración de flúor en el agua de consumo recomendada oscila entre 0,5 y 1,0 mg/L, cuyos niveles debieran incrementarse en regiones donde las prevalencias de caries son moderadas o altas1. Existen 25 países en el mundo que fluoran el agua potable, beneficiando a 377.655.000 personas aproximadamente7. Además, algunos países disponen de fluoración natural en concentraciones óp timas para la prevención de caries, lo que incrementa la cifra de la población que consume agua potable con flúor a los 395.655.000. Otros 28 países suministran a más de 280 millones de personas de agua naturalmente fluorada, lo que en algunos casos excede el nivel óptimo, como es el caso de China, India, Tanzania, Zambia y Zimbawe7. Por lo tanto, la población mundial total que bebe agua fluorada en concentraciones óptimas se estima en alrededor de 57,4 millones de personas. Las enfermedades bucales son muy comunes, constituyendo un importante problema de salud pú blica por su alta prevalencia, impacto negativo en los individuos y en la sociedad y por el alto costo de su tratamiento8,9. Las variables elegidas como indicadores del nivel socioeconómico son: clase social, educación, nivel de empleo, ingresos, condición urbano rural y sexo10. A pesar de que en los programas de salud bucal se incorpora la enseñanza de hábitos de higiene desde el embarazo en la Garantía Explícita en Salud (GES) de la Embarazada y programas a los párvulos, aún la higiene bucal resulta deficiente, tanto en embazadas y niños menores de 5 años. Según ruralidad, las niñas, niños y adolescentes que viven en zonas rurales tienen mayor prevalen cia de caries que quienes viven en zonas urbanas11,12. Al analizar esta información, considerando la ausencia de enfermedad (personas libres de caries) y algunos determinantes sociales de la salud, se observa que la proporción de niños y niñas libres de caries disminuye drásticamente entre los 2 y 6 años de edad, siendo mayor esta disminución en la población con menor nivel socioeconómico11-13. 6.3. Análisis actual y estado nutricional del micronutriente flúor en Chile. La fluoración del agua potable se implementó en el año 1985 en la Región de Valparaíso, extendién dose los años siguientes a otras regiones hasta alcanzar un 72% de cobertura a nivel nacional. Las únicas Regiones del País que no han implementado esta medida son las Regiones del Bío-Bío y la recientemente creada Región de Ñuble. La concentración óptima de flúor en el agua potable es determinada por la Autoridad Sanitaria y os cila entre 0,6 y 1,0 mg/L; pues de acuerdo a la evidencia científica, la fluoración en estas concentra ciones confirman una medida efectiva en la prevención y control de las caries dentales1. Además, el protocolo para el desarrollo del Programa de Alimentación Escolar Fluorurada (PAE/F) entrega leche con flúor en zonas rurales desde Coquimbo a Magallanes, incrementando la cobertura de la pobla ción a 12 regiones, a través de un convenio de colaboración, suscrito entre el Ministerio de Salud y la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB); destinado a escolares básicos de localidades rurales que contengan bajas concentraciones de flúor en el agua de consumo (menor a 0,3 mg/L).1 79 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " Cobertura del Programa de Alimentación Escolar con leche Fluorada (PAE/F). • 243 comunas: zonas rurales sin acceso a agua potable fluorada. • 2.837 escuelas rurales • 146.627 niños y niñas de 1º a 8º básico. En Chile, los niños de 2 años tienen una prevalencia de caries de alrededor de 17% y un índice CEOD (número de dientes temporales afectados por caries) de 0,46; en tanto que los niños de 4 años una prevalencia de 50%, con un índice CEOD de 2,25 y los niños de 6 años una prevalencia de 70% y un índice CEOD de 3,71.15,16 En el adulto, casi el 100% ha tenido o tiene al menos una lesión de caries, cuya prevalencia y severidad es mayor en los niveles socioeconómicos medios y bajos, lo que releva la determinación social en la manifestación de la enfermedad. Al comparar el estado dentario de los jóvenes chilenos de 12 años reportado en estudios nacionales de los años 1996-1997 previos a la expansión de la fluoración del agua11,15, con un estudio del 2007, la proporción de adolescentes que no han tenido nunca caries en dentición definitiva aumentó de 15,6% a 37,5% y la severidad del daño por caries, medido a través del índice COPD (Nº de piezas definitivas/permanentes cariadas, obturadas o perdidas por caries), disminuyó de 3,4 a 1,9 en los mismos años. Un nuevo estudio en el año 2016, evaluó el daño por caries en población menor de 13 años y su re lación con la concentración de flúor en agua potable17, utilizando la información proveniente de los diagnósticos nacionales de salud bucal de los años 2007, 2009 y 2010, se observó que la población urbana menor de 13 años, de establecimientos educacionales con concentraciones de flúor en el agua potable iguales o superiores a 0,5 ppm, presentaban una menor prevalencia y promedio de dientes con daño por caries que aquellos que asistían a establecimientos educacionales con con centraciones de flúor en el agua menores a 0,5 ppm. Esta asociación se observó en los niños de 2, 4, 6 y 12 años.17. La Información del Registro Estadístico Mensual (REM) del DEIS, mostró una disminución de un 15% en la prevalencia de caries dental en los niños y niñas de 6 años y 19% en adolescentes de 12 años que se atienden en los centros del sistema público de salud, en el período 2008-2017. Por otro lado, en personas de 15 años y más la ENS 2016-17 mostró que el 54,6% tiene lesiones de caries cavita das; cifra superior en hombres (58,4%) que en las mujeres (50,8%), con diferencias estadísticamente significativas18, lo que es concordante con lo observado en otros estudios y se puede asociar a un menor acceso a la atención odontológica de los hombres. Al comparar los resultados de las ENS 2003 y 2016-17, destaca la disminución en la proporción de personas con lesiones de caries cavitadas en más de 13 puntos porcentuales19. El análisis por sexo también muestra una disminución tanto en hombres como en mujeres con diferencias estadística mente significativas (análisis no ajustado). 80 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " GRÁFICO Nº1: TENDENCIA EN LA PREVALENCIA DE CARIES EN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES QUE SE ATIENDEN EN EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD. CHILE 2008-2016. Fuente: Datos REM-DEIS 2008-2017 El Plan Nacional de Salud Bucodentaria de 199019, incorporó datos del estudio de Salud Bucal en po blación de 6 a 18 años de la Región Metropolitana20, realizado el año 1986; la expansión del Progra ma de Fluoración del agua potable en 1996, desde la Región de Valparaíso al resto del país, incluyó el estudio de impacto de esta medida, realizado por el Servicio de Salud de Valparaíso1; las metas en salud bucal de los objetivos sanitarios del 2000-201021, se fijaron en base a los resultados del estudio de Caries Dentaria y Fluorosis en niños y niñas de 6 a 8 y 12 años en todas las regiones del país16,22. La evaluación del cumplimiento de los objetivos sanitarios 2000-2010 y establecimiento del obje tivo de impacto y metas de salud bucal del Plan Nacional de Salud 2011-2020, consideraron el es tudio nacional de salud bucal en adolescentes de 12 años11(14) y el estudio nacional de salud bucal en niños y niñas de 6 años12, ambos realizados el año 2007. También contribuyeron a fijar el objetivo de impacto y sus metas, el estudio macrozonal en niños y niñas de 2 y 4 años, que se realizó entre los años 2007 y 2010 24–26, y que fue consolidado el año 201213. El Plan Nacional para los Objetivos Sanitarios al 2020 define las prioridades sanitarias y principales líneas de acción para la década 2011-2020. Dentro del eje estratégico 2, que corresponde a las “Enfermedades crónicas, violencia y discapacidad”, se incorpora un objetivo de impacto que busca “prevenir y reducir la morbilidad bucal de mayor prevalencia en los menores de 20 años, con énfasis en los más vulnerables”. Para alcanzarlo, se definen dos metas en población infantil y adolescente: • Lograr que el 40% de los niños y niñas de 6 años estén libres de caries. • Disminuir a 1,9 el número de dientes con daño por caries en los adolescentes de 12 años que asisten a establecimientos municipales de educación. 81 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " GRÁFICO Nº2: PRESENCIA DE LESIONES DE CARIES CAVITADAS, SEGÚN SEXO. CHILE 2003 – 2017 El análisis considera sólo a las personas que tienen dientes en boca. Fuente: ENS 2016-17 En términos generales se observa que las caries dentales siguen siendo una patología bucal de alta prevalencia en la población, que aumenta desde los primeros años de vida, registrándose el mayor aumento de la prevalencia entre los 2 y 4 años, lo que respalda la necesidad de intervenciones preventivas desde el nacimiento, para instalar hábitos higiénicos y facilitar el acceso, a medidas preventivas efectivas, especialmente a la población rural y a aquellos de nivel socioeconómico más bajo, que han mostrado ser los más vulnerables. A medida que aumenta la edad no sólo aumenta la prevalencia de esta patología, sino que también su severidad, observándose un aumento en el nú mero de dientes dañados por caries, que en los primeros años se manifiestan con lesiones de caries, las que terminan ocasionando la pérdida de dientes en la población adulta, siendo las mujeres las más afectadas. Tanto los estudios nacionales como los datos del sector público muestran que existe una tendencia a la disminución de la patología, sin embargo, la prevalencia y el daño existente, si guen siendo muy altos. De acuerdo a lo que dispone el artículo 11 del Reglamento de los Servicios de Agua Destinados al Consumo Humano26, la Autoridad Sanitaria Regional puede disponer de un servicio de agua potable que fluore el agua que distribuye, cuando la población provista presenta altos índices de caries den tales y el nivel de fluoruro natural presente en el agua es inferior a 0,5 mg/L. Dicha disposición se oficializa mediante una resolución que fija la concentración del ión fluoruro a mantener en las redes de distribución. Las SEREMIS de Salud deben mantener debidamente ordenadas las resoluciones que disponen la aplicación de flúor en el agua para consumo humano. 82 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 6.4. Control de concentración de Flúor en agua Las empresas sanitarias que fluoren el agua deben reportar mensualmente a la Autoridad Sanitaria Regional los resultados de los análisis diarios del efluente de la planta de tratamiento y en distintos puntos de la red26. Las SEREMIs de Salud, en contraposición, realiza la vigilancia de estos análisis, así como otras acciones complementarias destinadas a velar por el cumplimiento de las concentracio nes de flúor (Tabla Nº 1)27. TABLA N°1: RANGOS ACEPTABLES DE VARIACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN ÓPTIMA DE FLÚOR EN AGUA Rangos aceptables de variación de la Concentración Óptima de Flúor en agua Concentración mínima de F (mg/l) Concentración máxima de F (mg/l) Rangos aceptables de variación de la Concentración Óptima de Flúor en agua (diarias) COF – 0,1 COF + 0,5 Rangos aceptables de variación de la Concentración Óptima de Flúor en agua (diarias) COF – 0,1 COF+ 0.3 Rangos aceptables de variación de la Concentración Óptima de Flúor en agua (mensuales) COF – 0,1 COF + 0,1 6.5. Supervisión del PAE/F La JUNAEB debe controlar la correcta preparación de la leche por parte de las manipuladoras de alimentos y monitorear el consumo por parte de los escolares1,27; lo cual se complementa con las fiscalizaciones que realizan las SEREMIs a los establecimientos educacionales. 6.6. Recomendación y propuesta para cubrir las necesidades de flúor 6.6.1. Propuesta de modificación en el Programa de Fluoración en Agua Potable Se recomienda contar en todo el país con una concentración óptima de flúor en el agua potable de 0,8 mg/L, cuya aplicación debiera proceder de una modificación del Reglamento de los Sistemas de Agua Destinados al Consumo Humano26 (Decreto 735/69), en sus artículos 11 y 11 bis. También se propo ne modificar los rangos aceptables vigentes de variación de la concentración óptima de flúor (COF) (Tabla Nº2). La propuesta de rangos diarios, mensuales y anuales aceptables se detalla en la Tabla 2. TABLA N°2: PROPUESTA DE RANGOS ACEPTABLES DE VARIACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN ÓPTIMA DE FLÚOR EN AGUA Control Concentración Mínima de F (mg/L) Concentración Máxima de F (mg/L) Diario Promedio de concentraciones diarias COF – 0,2 COF + 0,3 Mensual Promedio de concentraciones diarias COF - 0,1 COF + 0,2 Anual Promedio de concentraciones promedio mensuales COF – 0,1 COF + 0,1 83 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " 6.6.2. Propuesta de modificación para el Programa de Alimentación Escolar con Leche Fluorada Se recomienda actualizar el capítulo de la Norma de uso de fluoruros en la prevención odontológica del Programa de Alimentación Escolar con Leche Fluorada, de acuerdo con la evidencia científica existente que recomienda: • Estudiar sistemáticamente la excreción urinaria de flúor en niños de 2 a 5 años, ante cambios en los programas que impliquen más ingesta o aumento de fluorosis. • Complementar la fluoración del agua con otras medidas preventivas para la población de ma yor riesgo, como Programa Sembrando Sonrisas y otros. 84 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ministerio de Salud de Chile. Norma de Uso de Fluoruros en la Prevención Odontológica. Norma General Técnica No 105. 2008. 2. Thylstrup. Textbook of Clinical Cariology. 2 edition. 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C UA DR O RE SU M EN ES TR AT EG IA S Y PR OP UE ST AS D E ES TU DI OS P OR M IC RO NU TR IE NT E, S EG ÚN O RD EN D ES CE ND EN TE D E PR IO RI DA D M IC RO NU TR IE NT ES ES TR AT EG IA S PR OP UE ST A DE E ST UD IO S YO DO M an te ne r l a fo rt ifi ca ci ón u ni ve rs al c on sa l y od ad a De te rm in ar c on ce nt ra ci ón sa ng uí ne a de T SH , T 4, an tic ue rp os a nt iti ro id eo s y c on ce nt ra ci on es u rin ar ia s d e yo do y so di o en la E nc ue st a Na ci on al d e Sa lu d In fa nt il in cl uy en do la ct an te s y n iñ os (a s) m en or es d e 6 añ os . Re du ci r l a do sis d e yo do a 2 0 m g/ kg d e sa l c on u n ra ng o de 1 5 a 25 . De te rm in ar la c on ce nt ra ci ón d e yo do e n le ch e m at er na . Id en tif ic ar lo s d et er m in an te s d e la v ar ia bi lid ad re gi on al en la in ge st a de y od o. Ev al ua ci ón d el c on te ni do s d e yo do en a gu a, al im en to s y su st an ci as in ha la da s, es pe ci al m en te en a qu el la s r eg io ne s e n qu e se e nc ue nt ra n va lo re s d e yo du ria e xt re m os . VI TA M IN A D In co rp or ar e l R eg la m en to S an ita rio d e lo s A lim en to s ( RS A) la fo rt ifi ca ci ón o bl ig at or ia d e vi ta m in a D3 a lo s s ig ui en te s a lim en to s: le ch e, p ro du ct os lá ct eo s y b eb id as v eg et al es e la bo ra da s c om o al te rn at iv a a pr od uc to s l ác te os y h ar in a de tr ig o. Ac tu al iz ar e l a rt íc ul o 49 8 de l R SA so br e pr ep ar ac io ne s c om er ci al es d e al im en to s i nf an til es , a rt íc ul o 49 5 so br e fó rm ul as d e in ic io y a rt íc ul o 49 6 so br e fó rm ul as d e co nt in ua ci ón . A ct ua liz ac ió n de l r an go in fe rio r de fo rt ifi ca ci ón a 2 u g/ 10 0 kc al d e ac ue rd o a re co m en da ci on es d e la EF SA , 2 01 8. M an te ne r l a de te rm in ac ió n de l e st at us d e vi ta m in a D (2 5O HD ) e n la E nc ue st a Na ci on al d e Sa lu d, e sp ec ia lm en te en lo s g ru po s d e rie sg o de d ef ic ie nc ia . ÁC ID O FÓ LI CO (A F) M an te ne r l a fo rt ifi ca ci ón d e la h ar in a de tr ig o co n 1, 8 m g de A F/ kg d e ha rin a De te rm in ar la c on ce nt ra ci ón d e fo la to s s ér ic os y e n er itr oc ito s p ar a to da la p ob la ci ón e n la E nc ue st a Na ci on al de S al ud . Fo rt al ec er la fi sc al iz ac ió n de lo s a lim en to s q ue c on tie ne n vi ta m in as y m in er al es e n fo rm a añ ad id a, en p ar tic ul ar p ar a AF , d e m od o qu e se cu m pl a el a rt íc ul o 11 5 de l R SA . Es tu di os d e lo s e fe ct os b en éf ic os y a dv er so s d e la fo rt ifi ca ci ón c on A F M on ito re ar la p re va le nc ia d e De fe ct os d el Tu bo N eu ra l ( DT N) e n re ci én na ci do s m ed ia nt e el re gi st ro d e ca so s o cu rr id os e n m ue rt es fe ta le s, in te rr up ci ón v ol un ta ria d el e m ba ra zo y e n re ci én n ac id os v iv os . El ab or ac ió n de in fo rm e de p re va le nc ia d e DT N po r e l M IN SA L. Re co pi la r l os d at os d e co nt en id o de A F en lo s a lim en to s fo rt ifi ca do s d isp on ib le s e n el p aí s M od ifi ca r l a re co m en da ci ón d e AF p er ic on ce pc io na l d e la G uí a Pe rin at al a 0 ,4 m g/ d pa ra p re ve nc ió n de o cu rre nc ia y d e 4 5 m g/ d de AF p ar a pr ev en ir la re cu rre nc ia d e DT N De te rm in ar e l n iv el d e in ge st a de A F pr ov en ie nt e de to do s lo s a lim en to s f or tif ic ad os Ca ta lo ga r l os c om pr im id os d e AF d e 4 5 m g co m o m ed ic am en to s d e ve nt a co n re ce ta m éd ic a 87 Es tr at eg ia N ac io na l p ar a la p re ve nc ió n y co nt ro l d e la m al nu tr ic ió n de m ic ro nu tr ie nt es e n la p ob la ci ón d e Ch ile | !" !" ! "# " VI TA M IN A B1 2 M an te ne r l a de te rm in ac ió n de l e st ad o nu tr ic io na l d e vi ta m in a B1 2 ju nt o al á ci do fó lic o en la p ró xi m a En cu es ta N ac io na l d e Sa lu d, es pe ci al m en te e n la s p er so na s m ay or es . Es tu di ar lo s h áb ito s d e co ns um o in cl uy en do la s b ar re ra s pa ra u n co ns um o óp tim o de lo s p ro du ct os e nt re ga do s a lo s b en ef ic ia rio s d el P AC AM Re ev al ua r l a fo rt ifi ca ci ón d e vi ta m in a B1 2 en tr eg ad a a tr av és d el PA CA M . HI ER RO Y Z IN C M an te ne r e l c on te ni do d e hi er ro y zi nc d e lo s p ro du ct os d el P NA C y PA CA M De te rm in ar la c on ce nt ra ci ón d e he m og lo bi na y fe rr iti na sa ng uí ne a en la E nc ue st a Na ci on al d e Sa lu d In fa nt il (E NS I) y En cu es ta N ac io na l d e Sa lu d (E NS ) M an te ne r l a fo rt ifi ca ci ón d e hi er ro d e la h ar in a de tr ig o Es tu di ar lo s h áb ito s d e co ns um o in cl uy en do la s b ar re ra s pa ra u n co ns um o óp tim o de lo s p ro du ct os e nt re ga do s a lo s b en ef ic ia rio s d el P NA C y PA CA M FL ÚO R Es ta bl ec er la fl uo ra ci ón u ni ve rs al d el a gu a po ta bl e co n 0, 8 m g/ L De te rm in ar la e xc re ci ón u rin ar ia d e flú or e n ni ño s d e 2 a 5 añ os Ac tu al iz ar la “N or m a de U so d e Fl uo ru ro s e n la P re ve nc ió n Od on to ló gi ca ” e n el P ro gr am a de A lim en ta ci ón E sc ol ar c on Le ch e Fl uo ra da . Au m en ta r l a co be rt ur a de la a pl ic ac ió n de fl úo r b ar ni z e n lo s p ár vu lo s de JU NJ I, I NT EG RA y M IN ED UC d el p ro gr am a “S em br an do S on ris as ” Au m en ta r l a co be rt ur a de l P ro gr am a de A lim en ta ci ón E sc ol ar c on Le ch e Fl uo ra da a zo na s r ur al es si n flu or ac ió n ac tu al d el a gu a po ta bl e