Estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables

1. Mejorar la salud de la población

2. Disminuir las desigualdades en salud

3. Aumentar la satisfacción de la población frente a los servicios de salud

4. Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias Se determina potenciar acciones de Promoción de Salud, desarrollando entornos saludables y há- bitos y/o estilos de vida saludable, cuyo objetivo se sustenta en reducir los factores de riesgo aso- ciados al consumo de tabaco, consumo de alcohol, sobrepeso y obesidad, sedentarismo, conducta sexual y consumo de drogas ilícitas. 15 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes Estas metas implican incrementar los estilos de vida saludables y crear entornos saludables abor- dando la meta de salud óptima, que involucra aumentar los factores protectores para la salud de las personas. Los objetivos estratégicos asociados a promoción de salud y participación son los si- guientes: • Objetivo Nº 3: referido a factores de riesgo vinculados a la meta de “salud óptima”, cuyo indica- dor mide el número de factores protectores presentes en la población asociados a estilos de vida saludable. • Objetivo Nº 4: en lo que respecta a mejorar la salud de las personas a través del curso de vida. • Objetivo N° 5: referido a la reducción de inequidades en salud • Objetivo Nº 7: relacionado con el fortalecimiento de la institucionalidad del sector salud, incre- mentando la gobernanza y participación, entre otras acciones.(20) Estrategias de Promoción de Salud Espacios Saludables El concepto entorno incorpora distintas dimensiones que pueden ser físicas, ambientales, socia- les, culturales, institucionales. Comprende los lugares donde viven y se desarrollan las personas, su hogar, su comunidad local, su lugar de trabajo y esparcimiento, incluyendo el acceso a los recursos sanitarios y las oportunidades para su empoderamiento.(2) En el programa de Promoción de la Salud se identifican tres entornos para el desarrollo de la promo- ción de la salud: comunal, educacional y laboral. Comuna Comuna se define como el territorio legalmente definido para fines de Administración Local en que se divide la provincia. Constituye el nivel básico de la estructuración del Estado. Su autoridad jurisdiccional es la Municipalidad, cuya sede es determinada por la Ley. La provincia, es el territorio legalmente definido para fines de Gobierno y Administración Interior, en que se divide la Región, constituyendo el segundo nivel de estructuración del país para este efecto. Se conforma por Co- munas y debe contar con una capital que constituye la sede de su autoridad, el Gobernador, y de la demás institucionalidad propia de esta unidad territorial. (21) Considerando que una comuna puede tener población rural, referida al conjunto de personas que habita en las Localidades y Entidades rurales, los que tienen diversas categorías tales como: al- deas, caseríos, asentamientos mineros, fundos, parcelas, entre otros. Sus asentamientos humanos, concentrados o dispersos poseen menos de 1.000 habitantes. Así como también, población urbana, referida al conjunto de personas que habita al interior de una Localidad y/o Entidad Urbana en un conjunto de viviendas concentradas con más de 2.000 Habitantes o entre 1.001 y 2.000 habitantes, cuando su Población Económicamente Activa (PEA) supera el 50% en el sector secundario y/o ter- ciario. (21) La comuna, es el espacio natural donde las personas nacen, viven, crecen, crean vínculos y redes para su desarrollo. En este sentido, es un ámbito de intervención privilegiado porque contiene recursos personales, familiares, comunitarios e institucionales más cercanos de las comunidades. En este ámbito, la construcción de políticas a escala territorial considera las condiciones de vida de las per- 16 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes sonas y comunidades, las que deben responder a las diversas realidades, considerando su cultura, historia local, recursos, capacidades y fortalezas de las personas, así como las diversas formas de vinculación características de cada comunidad. Ciudad Saludable (OMS) Según la OMS, una Ciudad Saludable es “aquella que crea y mejora continuamente sus entornos físicos y sociales y amplía aquellos recursos de la comunidad que permiten el apoyo mutuo de las personas para realizar todas las funciones vitales y conseguir el desarrollo máximo de sus poten- cialidades”. (2) Planes Comunales de Promoción de la Salud Los Planes Comunales de Promoción de la Salud son un instrumento de carácter técnico social cuyo propósito es propiciar que la promoción de salud sea parte de la gestión de los municipios y por lo tanto que esta sea parte de los instrumentos de gestión local. (2) Establecimientos Educacionales Promotores de la Salud Una escuela promotora de salud, es un establecimiento donde la comunidad educativa desarrolla conocimientos, habilidades, destrezas y responsabilidad en el cuidado de la salud personal, familiar y comunitaria. Esta estrategia incluye profesores, alumnos, padres, comunidad y se propone reali- zar actividades curriculares y extracurriculares sobre tres o más condicionantes de salud en forma sistemática. (22) Es una estrategia fundada en un modelo de trabajo en promoción de la salud, de base intersectorial y participativa que se pone a disposición del establecimiento para integrar y ordenar la oferta de programas vinculados a la calidad de vida y realizar intervenciones ajustadas al diagnóstico y la priorización, desde una mirada territorial. Su objetivo es fomentar la creación de entornos saludables donde los establecimientos educacio- nales provean de condiciones en el ambiente que garanticen la salud de su comunidad educativa para que acceda a un ambiente saludable y seguro. Esta estrategia se implementa en coordinación con el sector educación y otros sectores, en esta- blecimientos de nivel preescolar, básico y medio, además cuenta con orientaciones técnicas-me- todológicas; pautas, criterios y procedimientos que forman parte de un sistema de reconocimiento que categoriza, dependiendo del estado de avance, a los establecimientos educacionales en Cali- dad, Calidad Avanzada o Excelencia. En este contexto, los establecimientos realizan diferentes actividades de promoción de la salud; entre las cuales destacan acciones curriculares y extracurriculares sobre áreas que impactan en la salud. Su punto de partida son las condiciones sanitarias mínimas y propone trabajar en ñas áreas de alimentación saludable, actividad física, educación y salud sexual, prevención del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, salud bucal y lactancia materna. Instituciones de Educación Superior Promotoras de la Salud Esta estrategia incluye las instituciones de educación superior que han incorporado como parte de su proyecto educativo y laboral la promoción de salud con el propósito de mejorar la calidad de vida 17 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes de la comunidad universitaria; estudiantes, administrativos y académicos, quienes conviven, estu- dian o trabajan en estas instituciones. Pone énfasis en instalación de políticas institucionales que fomenten acciones de promoción de la salud en los distintos ámbitos.(23) Se trabaja en base a un sistema de reconocimiento que ofrece la oportunidad a estas instituciones de realizar una autoevaluación pedagógica e integral, con la finalidad de generar programas de promoción de salud y desarrollar procesos de mejora continua y de calidad. En efecto, cuenta con orientaciones técnicas-metodológicas; pautas, criterios y procedimientos que forman parte de este sistema de reconocimiento.(24) Lugares de trabajo Promotores de la Salud Esta estrategia fue diseñada en conjunto con el Ministerio del Trabajo para abordar aspectos relati- vos a la calidad de vida de los trabajadores y trabajadoras en los ámbitos de salud ambiental, acti- vidad física, factores protectores psicosociales y alimentación saludable, entre otros. Su objetivo es mejorar los entornos laborales para promover la salud desde una perspectiva amplia de temáticas para mejorar las políticas y prácticas organizacionales. (25) Se define lugar de trabajo saludable como aquel que desarrolla actividades sistemáticas de promo- ción de salud en alimentación, actividad física, ambiente libre del humo de tabaco. Se promueve el bienestar familiar y social de los trabajadores y trabajadoras, a través de la protección de riesgos mecánicos, físicos, ambientales y sicológicos, estimulando su autoestima y control de su propia salud y del medio ambiente. En conjunto con el sector privado y empresas, se desarrollan experiencias pilotos de intervención para la creación de ambientes saludables. También, cuenta con orientaciones técnicas-metodológicas específicas; pautas, criterios y procedi- mientos que forman parte de un sistema de reconocimiento de Lugares de Trabajo Promotores de la Salud. Marco jurídico de la función de Promoción de la Salud en Chile Ley de Autoridad Sanitaria En la División de Políticas Públicas y Promoción de la Salud, de la Subsecretaría de Salud Pública del Ministerio de Salud radica la responsabilidad del diseño, implementación y evaluación de políticas planes y programas correspondientes al desarrollo de la Salud Pública. Para cumplir su misión considera las condicionantes ambientales, los factores de riesgo y los de- terminantes sociales de la salud, construyendo una gestión participativa intra e intersectorial, ejer- ciendo el rol normativo y regulador en áreas de su competencia. También, asesora y da seguimiento a las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud en el cumplimiento de sus funciones como Au- toridad Sanitaria. Los marcos conceptuales de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana proponen una acción cuyo propósito es comprender los factores que determinan históricamente la salud de las pobla- ciones y, desde una perspectiva política, construir colectivamente cursos de acción para elevar los 18 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes niveles de bienestar de las personas. La promoción de la salud es considerada, una piedra angular de la Atención Primaria de Salud y una función esencial de salud pública que permite mitigar el impacto social y económico de las enfermedades, existiendo un amplio consenso en cuanto a la relación exis- tente entre promoción de la salud y desarrollo humano. En enero del año 2005, la Ley Nº 19.937 de Autoridad Sanitaria, define la estructura y funciones que debe cumplir el Ministerio, las Secretarias Regionales Ministeriales de Salud y los Servicios de Salud. Lo establecido en el Artículo 12 del D.F.L. Nº 1 de 2005, del Ministerio de Salud, relativas a las funcio- nes de la Secretaría Regional Ministerial de Salud sobre Promoción de la Salud, señala en su numeral 4, lo siguiente: “Velar por la debida ejecución de las acciones de salud pública por parte de las entidades que integran la red asistencial de cada servicio de salud y, en su caso, ejecutarlas directamente, o mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan”. En el marco de la Reforma de Salud se genera un nuevo contexto para el desarrollo de la Promoción de la Salud, definiéndose funciones del Ministerio de Salud, de las Secretarías Regionales Ministe- riales y de los Servicios de Salud, en que la promoción de la salud se incorpora como un enfoque transversal en Salud Pública. El 13 de abril del año 2012, mediante Resolución Exenta Nº 201 del 21 de Marzo de 2012 (su modi- ficación Resolución Exenta Nº 480 del 27 de Julio de 2012), se aprobó el programa de Promoción de la Salud, para el periodo actual. Su propósito es contribuir al desarrollo de políticas públicas del nivel nacional, regional y comunal que construyan oportunidades para que las personas, familias y comu- nidades accedan a entornos y estilos de vida saludables. Los objetivos estratégicos son: • Impulsar la formulación e implementación de políticas locales en promoción de la salud en los entonos comunales, laborales y educacionales, construyendo oportunidades para que las personas, familias y comunidades accedan a entornos que faciliten los estilos de vida saludables. • Promover la incorporación de lugares de trabajo, instituciones de educación superior y estableci- mientos educacionales a un proceso voluntario de diagnóstico de sus entornos, con la posibilidad de desarrollar programas de mejoramiento continuo para lograr el reconocimiento como entornos promotores de la salud. • Fomentar la participación ciudadana en la gestión de políticas públicas regionales del sector salud y en las acciones de promoción de la salud a nivel local. • Fortalecer la expresión, en el nivel local y en los establecimientos de la red asistencial, de estrate- gias de promoción de la salud, y en particular que los programas ministeriales contengan componen- tes de dicha estrategia. • Fortalecer la oferta pública en vida sana a través de un trabajo intersectorial coordinado y eficiente. Estos objetivos estratégicos representan el fin último hacia donde se orienta el desarrollo de la pro- moción que es garantizar el derecho a la salud de personas, familias y comunidades. 19 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes Oportunidades normativas para la función de promoción de la salud y participación ciudadana en las Seremis de Salud Derecho a la salud La definición autorizada más completa del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, a menudo denominado derecho a la salud, es la que figura en el artí- culo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966) (art. 12). Para aclarar y hacer operativos los determinantes del artículo 12, el comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas adoptó la Observación General Nº 14. Ésta reconoce la importancia de enfatizar los determinantes de la salud al establecer que la salud depende de y contribuye a, la realización de muchos otros derechos humanos, como el derecho a la alimentación, condiciones de vida adecuadas, privacidad y al acceso a la información. (26) La Constitución Política de 1980,(27) en el Artículo 9º establece “El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recu- peración de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”. Desde el sector salud el Código Sanitario regula en forma global los aspectos y materias relacio- nadas con la salud pública. Dicho Código rige todas las cuestiones relacionadas con el fomento, protección y recuperación de la salud de los habitantes. Considera la protección materno-infantil, divulgación y educación sanitaria, higiene y seguridad del ambiente y de los lugares de trabajo y de los productos alimenticios. (28) Participación En el ámbito de la participación ciudadana el Ministerio de Salud cuenta con el siguiente marco regulatorio: • Ley Nº 19.937 modifica el D.L. Nº 2.763, de 1979, “Con la finalidad de establecer una nueva con- cepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana”. Establece los roles y funciones del Minsal y la creación de los siguientes mecanismos: a) Consejo integrador de la red asistencial; b) Consejo asesor de la Seremi y c) Consejos de Desarrollo. (29) • Ley Nº 20.500 “Sobre asociaciones y participación ciudadana en la gestión pública”. Establece la creación de los siguientes mecanismos: a) Consejos de la Sociedad Civil; b) Consultas Ciudadanas y c) Cuenta Pública Participativa. Consagra el derecho de las personas a asociarse libremente para la consecución de fines lícitos; crear asociaciones que expresen la diversidad de intereses sociales e identidades culturales. A su vez, establece el deber del estado de promover y apoyar las iniciativas asociativas. También establece el derecho de las personas a participar en los distintos espacios de la gestión pública, acercando a los gobiernos locales y la administración central a la ciudadanía. (30) 20 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes • La Ley 19.418 aprobada por Decreto Supremo N°58 de 1997 del Ministerio del Interior sobre Jun- tas de Vecinos y demás organizaciones comunitarias, facilita el derecho de asociación e impulsa el desarrollo de organizaciones. La Ley Orgánica Constitucional de Municipalidades obliga a constituir un Fondo de Desarrollo Vecinal dedicado a colaborar con el financiamiento de estas organizaciones. (31) • Ley N° 20.285 sobre Acceso a la Información Pública. Esta establece “el derecho que permite a cualquier persona tener conocimiento de la información que se encuentra en cualquier entidad estatal”.(32) La presente ley regula el principio de transparencia de la función pública, el derecho de acceso a la información de los órganos de la Administración del Estado, los procedimientos para el ejercicio del derecho y para su amparo, y las excepciones a la publicidad de la información. (33) • Norma General sobre Participación Ciudadana en la gestión Pública de Salud, del Ministerio de Salud. Establece los mecanismos de participación a utilizar por MINSAL: a) Cuentas Públicas; b) Con- sejos de la Sociedad Civil; c) Consejos Consultivos y otras Instancias de participación Social, d) Ac- ceso a la Información Pública, e)Presupuestos Participativos, f) Diálogos y Consultas Ciudadanas, g)Comités y Mesas de Trabajo, h) Apoyo al Voluntariado en Salud, i) Estrategias Comunitarias para Apoyar las Acciones en Salud, j) Audiencias Públicas, k)Cabildos Ciudadanos territoriales y Sectoria- les, l) Sistema Integral de Atención Ciudadana-SIAC/OIRS, m)Plataformas Digitales participativas, y n) Normas finales.(34) • “La resolución exenta Nº19 del 13 de enero de 2009 tiene como objetivo la coordinación del sector para dar cumplimiento al Instructivo Presidencial Nº008 del 27 de Agosto del 2008 que mandata la creación del Comité de Trabajo Sectorial de Participación Ciudadana en Salud; cuyas tareas serán coordinar, dirigir, monitorear y evaluar el proceso de implementación en ambas Subsecretarias y en los organismos autónomos. • Con fecha 2 de abril de 2009 el Ministerio de Salud estableció una norma general de participación ciudadana (Resolución exenta nº 168). Este oficio plantea que se debe aplicar también en el Fondo Nacional de Salud, la Superintendencia de Salud, Central de Abastecimiento e Instituto de Salud Pública. La importancia de estos instrumentos legales es que entregan los principales lineamientos guber- namentales en el ámbito de la participación y compromete a los órganos de la Administración del Estado a implementar acciones en materia de participación ciudadana, en un ambiente de corres- ponsabilidad, entendida como la relación de compromiso mutuo que se establece entre el Estado y la ciudadanía”.(35) Sistema Elige Vivir Sano La Ley 20.670 del 31 de mayo de 2013 crea el Sistema Elige Vivir Sano. (36) El Decreto 67, de 17 de Febrero del 2014 aprueba el reglamento del Artículo Nº 3 de citada Ley. Su objetivo es de promover hábitos y estilos de vida saludables en el marco del funcionamiento de un sistema intersectorial.(36) En efecto, al comprometer la participación de diferentes organismos del Estado, se constituye en una oportunidad para construir una plataforma intersectorial para la promoción de salud como política de Estado y para contribuir al cumplimiento de la Estrategia Na- cional de Salud, carta de navegación que establece las prioridades sanitarias al año 2020. 21 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes El reglamemento de esta Ley establece una Secretaría Ejecutiva del Sistema, entidad que adminis- tra, coordina, supervisa y evalúa el Sistema, integrado por políticas, planes y programas dependiente de la Subsecretaría de Servicios Sociales del Ministerio de Desarrollo Social. En su formulación programática, plantea contribuir a la instalación de prácticas de vida saludable en toda la población, con el fin de disminuir los factores y conductas de riesgo asociadas a enferme- dades crónicas no transmisibles. Entre los ámbitos definidos están fomento de la alimentación saludable, promoción de prácticas deportivas; difusión de las actividades al aire libre; actividades de desarrollo familiar, recreación y manejo del tiempo libre; acciones de autocuidado; medidas de información, educación y comunica- ción; contribuir a disminuir obstáculos que dificultan el acceso a hábitos y estilos de vida saludables de las personas más vulnerables. Tabaco La Ley 19.419 de 1995 regula la venta de productos a menores de edad y señala advertencias sobre el daño en envases y publicidad.(37) Además, incluye restricciones para fumar en determinados lugares de uso y transporte público e incorporación en planes del sector educación. Desde el día 1º de marzo del 2013 entra en vigencia la Ley 20.660 de 2013 que modifica la Ley 19.419 en materia de ambientes libres de humo de tabaco, destacándose entre sus avances lo que se enuncia a con- tinuación: Prohibición de fumar en todos los espacios cerrados de libre acceso al público. Prohibición absoluta de la publicidad dentro del todo el país. Incluye todos los productos de tabaco. Se incorpora a los inspectores municipales al proceso de fiscalización y aumenta las sanciones. Respecto de las Advertencias de los productos de tabaco: Faculta al Ministerio para establecer entre dos y seis advertencias las que tienen vigencia entre uno y dos años. (38) Actividad Física Ley del Deporte Nº 19.712 que consagra el deber del Estado de crear las condiciones para desa- rrollar la actividad física y deportiva proveyendo medios y dictando políticas. Incluye disposiciones especiales para el fomento del deporte, a través de subsidios, exenciones tributarias a donaciones, infraestructura deportiva y regulación de las organizaciones deportivas.(39) Alimentación El Reglamento Sanitario de los Alimentos, aprobado por Decreto Supremo N°977 de 1996, del Mi- nisterio de Salud, enfoca su acción a garantizar productos sanos e inocuos, y regula el etiquetado de los productos que declaran propiedades saludables o nutricionales que faciliten la información al consumidor. (40) La Ley 20.606 de la composición de los alimentos y su publicidad, tiene como propósito la protec- ción de la salud de la población, especialmente de los niños y niñas, incorporando un marco regula- torio que permita entregar información más clara y comprensible al consumidor.(41) Es una de las intervenciones que pretende impactar aspectos estructurales determinantes de la 22 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes nutrición y salud de la población, a través de tres ejes principales: La definición de límites para determinar el elevado contenido de energía, grasa saturada, azúcares y sodio en los alimentos; la obligación de incluir en el etiquetado un mensaje que indique cuáles alimentos superan los límites establecidos, de manera visible y de fácil comprensión; y la restricción a toda publicidad de estos alimentos dirigida a niños y la restricción de la venta de estos alimentos en el interior de los es- tablecimientos educacionales. La implementación de esta ley supone el trabajo con la ciudadanía en general y la comunidad edu- cativa en especial, tanto para que comprendan la regulación y se puedan beneficiar de esta, como para contribuir al cumplimiento y vigilancia de la normativa. Ambiente La Ley 19.300 de 1994 Bases Generales del Medio ambiente, da cumplimiento a la garantía cons- titucional relativa al derecho a vivir en un ambiente libre de contaminación e impone al Estado el deber de velar para que este derecho no sea afectado. Las Bases establece que deberán favorecerse la participación ciudadana y promover campañas educativas destinadas a la protección del medio ambiente. Además, establece instrumentos de gestión ambiental, que favorecen la educación am- biental, la participación ciudadana y planes de manejo orientados a la prevención o descontamina- ción ambiental.(42) Consejos Asesores Regionales (CAR) Mediante la Ley 19.937 del 2005, que establece normas en instituciones públicas del sector salud, se constituyen los Consejos Asesores Regionales (CAR) en todas las Autoridades Sanitarias Regiona- les, de carácter consultivo, destinados a fortalecer el trabajo de ciudadanía. La Circular Nº17 08/07, releva incorporación organizaciones sociedad civil, posteriormente se realizan encuentros y un pro- grama de desarrollo de capacidades con suscripción de acuerdos.(29) Le corresponde a cada SEREMI constituir un Consejo Asesor de carácter consultivo que será convo- cado a lo menos en los meses de marzo y noviembre de cada año, con el fin de colaborar en el plan anual de actividades que se propone desarrollar y conocer la cuenta final sobre la gestión del año anterior. Integrado por personas representativas en cada región de las áreas asistenciales públicas y privadas, académica y la comunidad en su estamento vecinal, organizaciones indígenas, gremiales, laborales, económicas, edilicias u otras que considere apropiada la autoridad. Sus acuerdos serán adoptados por simple mayoría. Oportunidad normativa de apoyo a la gestión intersectorial Cuadro Nº 3: Marco jurídico para el trabajo intersectorial Normativa Ámbito de la Regulación Código Sanitario. El Código Sanitario rige todas las cuestiones relacionadas con el Decreto con fuerza de ley Nº 725 fomento, protección y recuperación de la salud de los habitantes de 11 de diciembre de 1967. la República, salvo aquellas sometidas a otras leyes. Autoridad Sanitaria, enero del 2005, definió la estructura y Ley Nº 19.937. funciones que debe cumplir el Ministerio, las Secretarias Regionales Ministeriales de Salud y los Servicios de Salud. 23 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes Normativa Ámbito de la Regulación Ley Nº 19.418. Sobre Juntas de Vecinos y demás organizaciones comunitarias, Aprobada por Decreto Supremo facilita el derecho de asociación e impulsa el desarrollo de N°58 de 1997 del Ministerio del organizaciones. Interior. Ley Orgánica Constitucional de Obliga a constituir un Fondo de Desarrollo Vecinal dedicado a Municipalidades. colaborar con el financiamiento de estas organizaciones. Ley Nº 20.606. Composición nutricional de los alimentos y su publicidad, 2012. Ley Nº 19.419, modificada por la Convenio Marco de Control de Tabaco. ley 20.660. marzo 2013. Deportes; Formación para el Deporte; Instituto Nacional de Deportes Ley Nº 19.712. de Chile; Sistema Nacional de Medición de la Calidad de la Educación Física y Deportiva; Organizaciones Deportivas; Ley Nº. 19.712. Da cumplimiento a la garantía constitucional relativa al derecho a vivir en un ambiente libre de contaminación e impone al Estado Ley Nº 19.300. De 1994. el deber de velar para que este derecho no sea afectado. Establece Bases Generales del Medio instrumentos de gestión ambiental, que favorecen la educación ambiente. ambiental, la participación ciudadana y planes de manejo orientados a la prevención o descontaminación ambiental. Asociaciones y participación ciudadana en la gestión pública Establece la creación de los siguientes mecanismos: a) Consejos Ley Nº 20.500. de la Sociedad Civil; b) Consultas Ciudadanas y c) Cuenta Pública Participativa. Norma General de Participación Establece los mecanismos obligatorios de participación a utilizar por Ciudadana en el Ministerio de MINSAL: a) Cuenta Pública Participativa; b) Consejos de la Sociedad Salud. Civil; c) Consultas Ciudadanas y d) Acceso a la información pública. Delega en los Secretarios Ministeriales de Salud la facultad de Resolución Exenta N° 769. firmar por orden de la Subsecretaria de Salud Pública convenios de Del 28 de noviembre de 2007. Promoción de Salud . Circular A15 N° 17. Instruye a las Secretarias Regionales Ministeriales de Salud Del 13 de agosto de 2007. directrices Relativas a los Consejos Asesores Regionales. Circular N° 19. Entrega Instrucciones sobre Gestión de la Promoción de Salud. Del 4 septiembre de 2007. Resolución Exenta Nº 201. Del 21 de Marzo de 2012 (y Aprueba el Programa de Promoción de la Salud para el periodo modificación Resolución Exenta 2012-2014. Nº480 del 27 de julio de 2012), El objetivo de esta Ley es promover hábitos y estilos de vida Ley Nº 20.670. saludables para mejorar la calidad de vida y el bienestar de las Crea Sistema Elige Vivir Sano. personas. Instruye la creación de unidades de participación ciudadana Instructivo Presidencial de en cada órgano de la administración del Estado. La División Participación Ciudadana. de Organizaciones Sociales (DOS) elabora pautas técnicas y (Ord. del Gab. Pres. 030, del 07 de transferencias metodológicas a los ministerios y servicios sobre diciembre 2000). cada uno de los mecanismos establecidos en la ley. Fuente: Elaboración propia del Departamento de promoción de la Salud y Participación Ciudadana, MINSAL 2015, en base a la normativa existente. 24 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes Marco Teórico Enfoque de la salud basado en los derechos humanos La Declaración Universal de los Derechos Humanos, señala en su Artículo1° “Todos los seres hu- manos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros” y, se reafirma, en el Artículo 2 “Toda per- sona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. Además, no se hará distinción alguna fundada en la condición política, jurídica o internacional del país o territorio de cuya juris- dicción dependa una persona, tanto si se trata de un país independiente, como de un territorio bajo administración fiduciaria, no autónomo o sometido a cualquier otra limitación de soberanía”(43) “Los derechos humanos presentan las siguientes características: • son universales, derechos inalienables de todos los seres humanos; • tienen por objeto salvaguardar la dignidad intrínseca y el valor igual de todos los seres humanos; • son inalienables (no pueden ser suspendidos ni retirados); • son interdependientes y están interrelacionados (cada uno de los derechos humanos está estre- chamente vinculado a otros y depende a menudo de la realización de los mismos); • están articulados como derechos de los individuos (y grupos) que imponen obligaciones de acción u omisión, particularmente a los Estados; • han sido garantizados por la comunidad internacional y están protegidos por la ley”.(26) El principio de los derechos humanos de participación e inclusión significa que todas las personas y todos los pueblos tienen derecho a participar de forma activa, libre y significativa en un desarrollo civil, económico, social, cultural y político en el que puedan hacerse efectivos los derechos humanos y las libertades fundamentales, así como a contribuir a dicho desarrollo y a disfrutar de éste.(26) Lo esencial del enfoque de derechos humanos es “que las políticas e instituciones que tienen por finalidad impulsar estrategias en esa dirección se deben basar explícitamente en las normas y prin- cipios establecidos en el derecho internacional sobre derechos humanos”. (44) En el Artículo 25 se establece “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le ase- gure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivien- da, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de ma- trimonio, tienen derecho a igual protección social”.(43) Por otra parte, se establece, que todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente y que este derecho es fundamental para vivir dignamente y que está ligado a otros derechos de manera indisoluble. No sólo incluye la atención de salud, sino también, los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual 25 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes y reproductiva. Otro aspecto importante es la participación de la población en todo el proceso de adopción de decisiones sobre las cuestiones relacionadas con la salud en los planos comunitario, nacional e internacional indisoluble.(45) El Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales del Consejo Económico y Social de Nacio- nes Unidas ha establecido en su Observación Nº 14 una interpretación progresiva del derecho a la salud, considerando criterios de Evaluación Derecho a la Salud, que se muestran en el siguiente cuadro (45) Cuadro Nº 4: Criterios de Evaluación Derecho a la Salud Criterios de Evaluación Derecho a la Salud Número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y Disponibilidad centros de atención de la salud, así como de programas específicos Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todas las personas, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. Accesibilidad La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas - no discriminación, accesibilidad física, accesibilidad económica y acceso a la información Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, es decir respetuosos de la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles Aceptabilidad a los requisitos del género y el ciclo de vida, y deberán estar concebidos para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas de que se trate. Además, de aceptables desde el punto de vista cultural, los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Esto requiere, entre otras cosas, Calidad personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas. Fuente: Elaborado a partir de Observación General No 14. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales del Consejo Económico y Social de Naciones Unidas. 26 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes Determinantes Sociales de la Salud La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud plantea que “la desigualdad de las condiciones de vida está determinada por estructuras y procesos sociales más profundos. Las desigualdades son sistemáticas y son el resultado de normas, políticas y prácticas sociales que toleran o incluso favorecen una distribución injusta del poder, la riqueza y otros recursos sociales necesarios, y del acceso a estos”.(46) El enfoque de determinantes sociales de la salud permite definir la acción concreta de los líderes, los equipos y todos quienes trabajan en la construcción de ambientes saludables, acotando el es- cenario donde debe desarrollarse la promoción de la salud para mejorar la calidad de vida de las poblaciones; es decir, las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre la salud. En las recomendaciones generales de la comisión mencionada, se establecen tres principios de acción:

1. Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la población nace, crece, vive, trabaja y envejece.

2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, esto es, los factores es- tructurales de los que dependen las condiciones de vida, a nivel mundial, nacional y local.

3. Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la opinión pública a ese respecto. “El enfoque basado en los determinantes sociales exige actuar de manera coordinada y coherente en los sectores de la sociedad que influyen en los determinantes estructurales, a fin de mejorar la salud y reducir las inequidades […] una mejor salud contribuye a otras prioridades sociales impor- tantes, como mayor bienestar, educación, cohesión social, protección medioambiental, mayor pro- ductividad y desarrollo económico”(47). En este sentido, cada vez existe mayor evidencia que los factores de tipo social son los que más im- pactan en la salud de las personas, entre los que se destacan el ingreso económico, empleo, pobreza, educación, condiciones de vivienda, agua y saneamiento básico, ruralidad y algunas condiciones étnicas, culturales y de migración. Este conjunto de factores está generalmente interrelacionado y se concentra en grupos de población con privación de condiciones de vida saludable, vulnerables, excluidas y con menores oportunidades de acceso a los servicios de salud. Desde esta perspectiva, invertir en los primeros años de vida es una de las medidas que con más probabilidad permitiría reducir las desigualdades sanitarias en el lapso de una generación. “Las ex- periencias vividas en la primera infancia (definida como el desarrollo del feto hasta los ocho años de edad), y durante el periodo de educación infantil y posterior sientan las bases sobre las que se sus- tentará el resto del desarrollo vital. Los niños y niñas necesitan vivir en un entorno seguro, salubre, protector, acogedor, receptivo, que favorezca su desarrollo”(48) Por otra parte, el trabajo es el ámbito donde muchos de los aspectos importantes que afectan a la salud ejercen su influencia. Hay una correlación entre los problemas de salud mental y la precarie- dad en el empleo (por ejemplo, contratos de trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiem- po parcial). El estrés laboral está relacionado con el 50% de las cardiopatías coronarias; además, los datos de que se dispone muestran invariablemente que los trabajos con un nivel de exigencia ele- 27 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes vado, la falta de control y el hecho de que el esfuerzo realizado no se vea suficientemente recom- pensado son factores de riesgo que pueden desembocar en problemas de salud física y mental.(48) El enfoque de determinantes sociales de la salud permite fortalecer una visión colectiva y social de la promoción de salud, requiere mirar la salud de las personas, grupos sociales y sociedades a través de una óptica social y estructural del contexto donde se desarrolla la vida, por ejemplo, el acceso a la educación, el acceso a una alimentación saludable, las oportunidades económicas, calidad de las viviendas, funcionamiento del transporte público, la vida cultural, entre otros. Existen distintos modelos explicativos de los Determinantes Sociales de la Salud, que permiten comprender cómo se generan las desigualdades sociales en salud. Uno de los más utilizados ha sido el de Dalghren y Whitehead (1991), (49). que se muestra en la siguiente figura: Figura Nº1 Fuente: Marco de Determinantes Sociales de la Salud de Dalghren y Whitehead (1991). • Factores que no pueden modificarse: edad, sexo y factores constitucionales • Factores relacionados con estilos de vida individuales, que se ven influidos por el contexto social, comunitario y por las condiciones de vida de las personas. • Factores de orden macropolítico que comprende las condiciones generales a nivel socioeconómi- co, cultural y ambiental de la sociedad. Es necesario, considerar que el sistema de salud actúa como un determinante social intermedio, tal como se muestra en el siguiente cuadro (50): Cuadro Nº 5: Determinante Porcentaje Conductas en Salud 30% Sistemas Sanitarios 20% Ambiente Social y Económico 40% Ambiente Físico 10% 28 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes En la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud de Brasil, se identifican algunos principios generales y requisitos claves para tomar medidas en este ámbito, entre los que se destacan:

1. Las medidas sobre los determinantes sociales con el fin de reducir las inequidades en salud exigen una ejecución sostenida a largo plazo.

2. El paso inicial es lograr que la población entienda qué son las inequidades en salud y los deter- minantes sociales de la salud. Las organizaciones de la sociedad civil pueden desempeñar un papel importante para generar conciencia.

3. La equidad en la salud y el bienestar debe ser un objetivo prioritario para el gobierno y la sociedad en general.

4. Es esencial, garantizar la coordinación y la coherencia de las medidas sobre los determinantes sociales.

5. Un enfoque basado en los determinantes sociales no equivale a lanzar un “programa”. Por el con- trario, exige la ejecución y el aprendizaje sistemáticos de la experiencia resultante en cada contex- to. (47) De acuerdo a las metas 2011- 2020, los principales determinantes sociales de la salud son desa- rrollados de forma transversal en toda la Estrategia Nacional de Salud. El énfasis se ha puesto en los condicionantes más relevantes, posición social y localización geográfica, así como en las caracte- rísticas de algunos grupos de elevada vulnerabilidad social.(20) Equidad en Salud La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud incluye la equidad en la agenda global, plan- teando la importancia de abordar los determinantes sociales de la salud, como factor esencial para romper el círculo de la inequidad, que repercuten directamente en la salud de las personas y comu- nidades. Esta comisión definió tres recomendaciones generales que son las siguientes: “Mejorar las condiciones de vida • Velar por que la planificación urbana promueva conductas sanas y seguras según criterios de equi- dad • Ordenación adecuada del medio y aplicación de controles reguladores • Convertir el pleno empleo y el trabajo digno en objetivos nacionales y estrategias de desarrollo • Mejorar progresivamente los sistemas de protección social • Mejorar el bienestar de las niñas, las mujeres y las condiciones en que nacen los niños • Crear sistemas de salud de calidad, con cobertura universal y centrada en la atención primaria de salud Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos • Fortalecer la financiación pública para actuar sobre los determinantes sociales de la salud • Aumentar la ayuda mundial hasta el 0,7% del PIB • Reforzar el papel del Estado en la prestación de servicios básicos y en la reglamentación de bienes y servicios con consecuencias para la salud • Aprobar y aplicar leyes que promuevan la equidad de género e ilegalicen la discriminación • Permitir que la sociedad civil se organice y actúe de forma que se promuevan y respeten los dere- chos políticos 29 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes Medir y analizar el problema y evaluar los efectos de las intervenciones • Disponer de sistemas de seguimiento sistemático de la equidad sanitaria y los determinantes so- ciales de la salud a nivel local, nacional e internacional. • Realizar inversiones para obtener e intercambiar nuevos datos sobre los determinantes sociales de la salud y sobre la eficacia de las medidas adoptadas • Formar a los rectores de la política, las partes interesadas y los profesionales de la salud acerca de los determinantes sociales de la salud, e invertir en sensibilizar a la población”.(48) Nuestro país, presenta elevados índices de desigualdad en los ingresos y de la riqueza, que generan a su vez importantes desigualdades en ámbitos como la educación y la salud. También existen des- igualdades territoriales que generan conflictos entre las regiones y el centro del país, a la vez que se constata discriminación y vulneración de derechos sobre determinados grupos sociales.(51) La Comisión de Determinantes Sociales define las desigualdades en salud como la ausencia de dife- rencias en salud injustas y evitables o remediables, entre grupos sociales.(52) En nuestro país, la re- forma de salud señala la importancia de reducir las desigualdades en salud dentro de sus objetivos, propone reducir las desigualdades evitables e injustas, por la vía de otorgar mayor protección social y acceso universal a la atención de salud. “La equidad es el resultado de una acción intencionada para identificar y disminuir los factores o condiciones que generan las desigualdades evitables y a ello tenemos que dedicar nuestros mayores esfuerzos(Mensaje Proyecto de Ley AUGE, 2002)”.(53) Estas definiciones indican que si la equidad es un objetivo a alcanzar en las intervenciones en salud, se requiere identificar a las personas que se encuentran en desventaja, creando estrategias para mejorar la salud de estos grupos y disminuyendo los riesgos a enfermar. Los avances de la investigación del desarrollo infantil y la neurociencia han aportado importantes evidencias, que eran desconocidas hace un par de décadas en relación con lo clave que resultan las experiencias sensoriales y relacionales que se vivencian los primeros años de vida, incluso desde la etapa prenatal. Por tanto, el acceso a estrategias de promoción, focalizadas en etapas tempranas de la vida, tiene mayores beneficios que las intervenciones en etapas posteriores. Tal como se men- cionara, la primera infancia, es fundamental para el desarrollo humano, desde la gestación hasta los primeros años de vida, donde las condiciones socioafectivas y económicas, son esenciales para un desarrollo saludable. (54) Las condiciones familiares y, particularmente, de la mujer gestante o madre, como del progenitor, tienen una incidencia evidente en el bienestar del niño o niña. Por ejemplo, un modo de vida saluda- ble y la planificación antes del embarazo, la atención prenatal adecuada, las medidas conducentes a una maternidad sin riesgo, la lactancia natural, la vinculación afectiva temprana de un niño/niña con un adulto y los programas de estimulación temprana son todos factores claves para un mejor rendi- miento en la escuela y el trabajo que redundan en mayor beneficio para la sociedad. La adopción de modos de vida sanos se forjan en la familia en su condición de unidad básica de la sociedad, en los entornos sociales que son espacios clave para promover la salud y el bienestar de una generación a otra.(55) En relación a contribuir con la equidad en salud y reconociendo, de una parte la existencia de dife- rencias de salud entre hombres y mujeres, y de otra, diferencias de salud con los pueblos originarios, se revela imperativo incorporar perspectiva de género en las acciones de promoción para alcanzar 30 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes equidad en salud y enfoque intercultural, en las estrategias a implementar, que permitan identificar y reducir las inequidades en salud y abordar los determinantes sociales de la salud.(56) La equidad en salud se logra cuando todas las personas tienen la oportunidad de “alcanzar su pleno potencial de salud” y no existen personas “en desventaja de alcanzar este potencial debido a la po- sición social u otras circunstancias determinadas por la sociedad”. Para mejorar la equidad en salud es necesario para cambiar la distribución subyacente de la función de los determinantes de la salud. Salud en Todas las Políticas Salud en Todas las Políticas es un enfoque de derechos a la salud de la población, que toma en cuen- ta sistemáticamente las implicaciones para la salud, de las decisiones que se toman en todas las políticas públicas. Busca desarrollar sinergias y evitar impactos perjudiciales para la salud con el fin de mejorar la salud de la población y la equidad sanitaria. Como concepto, refleja los principios de: legitimidad, la rendición de cuentas, transparencia y acceso a la información, la participación social, la sostenibilidad, y la colaboración entre los distintos sectores y niveles de gobierno.(57) “La Declaración de Adelaida, perfila la necesidad de un nuevo contrato social entre todos los secto- res para hacer avanzar el desarrollo humano, la sostenibilidad y la equidad, así como para mejorar los resultados sanitarios. Esto requiere una nueva forma de gobernanza en la que haya un liderazgo conjunto dentro de los gobiernos, entre todos los sectores y niveles de gobierno”.(58) Un compo- nente esencial de la formulación de políticas sectoriales e intersectoriales es la incorporación de la salud y bienestar en éstas, contribuyendo de esta forma a los objetivos de gobierno. “Para avanzar en la integración de la Salud en Todas las Políticas el sector salud debe aprender a colaborar con otros sectores. Son imprescindibles la exploración conjunta de innovaciones políticas, nuevos mecanismos e instrumentos, y mejores marcos normativos. Para ello se necesita un sector de la salud que esté orientado hacia el exterior, abierto a los demás y equipado con los conocimien- tos, las capacidades y el mandato necesario. Así mismo, se requiere de un intersector que identifi- que los impactos en salud en sus políticas y considere estas variables en el diseño, implementación y evaluación de sus programas”.(58) La declaración de Adelaida indica que entre las nuevas responsabilidades de los equipos de salud en los distintos niveles “para apoyar una estrategia de integración de la Salud en Todas las Políticas habrá que incluir: • la comprensión de las agendas políticas y de los imperativos administrativos de otros sectores; • la generación de conocimientos y de una base de datos probatorios acerca de las opciones de política y las estrategias; • la evaluación comparativa de las consecuencias sanitarias de diferentes opciones dentro del pro- ceso de formulación de políticas; • la creación de plataformas regulares de diálogo y resolución de problemas con otros sectores; • la evaluación de la eficacia de la labor intersectorial y de la formulación integrada de políticas; • la creación de capacidad con mejores mecanismos, recursos, apoyo de los organismos y un perso- nal dedicado y capacitado; • la colaboración del gobierno para alcanzar los objetivos de estos y de ese modo hacer avanzar la salud y el bienestar”.(58) 31 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes La teoría principal que sustenta la integración de la salud de la población en todas las políticas, es que los socios (gobierno nacional, regional, local, ONG, otros) pueden lograr más trabajando juntos, que cada uno por sí solo. Además, aumentan y perduran los beneficios si estos se logran con la par- ticipación de las personas a las que van dirigidos.(57) Cuando mejor funciona el enfoque de SeTP, es cuando existe un proceso que permita definir un man- dato claro que haga imperativo un gobierno conjunto; procesos sistemáticos que tomen en consi- deración las interacciones entre los diferentes sectores; mediación entre los diferentes intereses; rendición de cuentas, transparencia y procesos de participación; compromiso de partes interesadas ajenas al gobierno; iniciativas intersectoriales prácticas que creen alianzas y confianza. Intersectorialidad Uno de los principios fundamentales para el desarrollo de la promoción de salud se sustenta en la intersectorialidad, concepto que está presente desde Alma Ata (1978) con el impulso de la Estra- tegia de Atención Primaria que destacaba la intersectorialidad y participación social como los ejes claves del desarrollo local. El concepto de intersectorialidad se define como la “intervención coordinada de instituciones re- presentativas de más de un sector social, en acciones destinadas, total o parcialmente, a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida”.(59) “La coordinación intersectorial se expresa en acciones dirigidas al involucramiento paulatino de diferentes actores en el proceso de toma de decisiones, apuntando a la solución efectiva de pro- blemas, para lo cual es necesario generar espacios adecuados para compartir liderazgos, recursos, líneas estratégicas, oportunidades y realizar una planificación conjunta”.(1) Por tanto, se entiende como una relación reconocida entre salud y otros sectores, que se establece para resolver un problema o para lograr resultados, en forma efectiva, eficiente y sustentable. Dado que los resultados en salud dependen en gran parte de las acciones e intervenciones de otros sec- tores sociales, no es posible resolver los problemas de calidad de vida de la población, sólo desde el sector salud. Teniendo en cuenta, que si las causas de las inequidades en salud tienen su origen en determinantes de salud que están fuera del ámbito de acción del sector, es importante poder articular la respuesta de otros sectores.(52) En el proceso de planificación conjunta se definen los marcos conceptuales y metodologías que le otorguen a las intervenciones base conceptual y rigor científico. Será clave la “formación de alianzas intersectoriales que incorporen estrategias de instalación de agendas pro-saludables en todo tipo de ambientes sociales e instituciones de trabajo, hábitat, ocio y consumo y que estimulan procesos de participación e incidencia ciudadana en éstas”.(18) Existen diversas instituciones, servicios y programas que orientan sus acciones para aportar a la ca- lidad de vida de las personas, familias y comunidades; con las que es posible establecer relaciones de trabajo y alianzas estratégicas para abordar las inequidades y las acciones sobre los determinan- tes sociales de la salud. 32 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes En el trabajo intersectorial, es relevante distinguir los grados o niveles de relación del sector salud con otros sectores gubernamentales, considerando los siguientes niveles: Información: Se considera como un primer paso o nivel de intersectorialidad, que forma parte del proceso de construcción de un lenguaje común para lograr el diálogo y el entendimiento respecto de la lógica de trabajo de los sectores y, fundamentalmente, para que el sector de la salud sea más consciente de la lógica y las prioridades de otros sectores, a fin de identificar aspectos comunes o importantes para un proceso de trabajo conjunto. Cooperación: Busca lograr una mayor eficiencia de las acciones de cada sector en base a una relación de coopera- ción, que puede escalar desde una cooperación incidental, casual o reactiva hasta acciones orienta- das estratégicamente con base en problemas y prioridades comunes, en los que las actividades con otros sectores pueden ser determinantes para el logro en salud; por esto, en múltiples ocasiones es la salud pública la que los conduce. Este tipo de acción intersectorial está básicamente presente en el campo de la ejecución o implementación de programas o políticas, y no en su formulación. Coordinación: Se sustenta en relaciones basadas en la “Coordinación”, en que el esfuerzo de trabajo conjunto im- plica el ajuste de las políticas y programas de cada sector en la búsqueda de una mayor eficiencia y eficacia. Por lo general, apunta a una red horizontal de trabajo entre sectores; con una instancia formal de trabajo; y una fuente de financiamiento compartido. Esto es de gran importancia, ya que para crear sinergias (o al menos para evitar anti-sinergias) dentro de la administración pública es necesario tener una visión amplia de los temas o problemas comunes, sobre todo cuando se trata de desarrollar una nueva racionalidad, como lo es la acción intersectorial. No es suficiente que exista la planificación y definición de responsabilidades conjuntas entre los sectores involucrados. También es esencial que este entendimiento se reafirme en los planes y presupuestos de cada uno de éstos. Integración: Es el nivel superior que implica la definición de una nueva política o programa en conjunto con otros sectores que representa las necesidades y el trabajo de todos éstos en el campo de esa política o programa. De este modo, la acción intersectorial se define no sólo por la ejecución o aplicación de políticas conjuntas, sino también por la formulación y el financiamiento conjunto con base en un objetivo social común.”(59) 33 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes Promoción de la Salud La Promoción de la Salud como una función esencial de salud pública, es en sí misma una propuesta de desarrollo que incorpora una mirada social y valórica. (60) Por tanto, la equidad, la inclusión social, la diversidad étnico-cultural, el enfoque de género, así como el respeto a los derechos humanos y el cuidado del medio ambiente son parte de su esencia. La promoción de la salud “es un proceso mediante el cual las personas familias y comunidades lo- gran mejorar su nivel de salud al asumir un mayor control sobre sí mismas”. Se incluyen acciones de educación, prevención y fomento de la salud, donde la población actúa coordinadamente en favor de políticas, sistemas y estilos de vida saludables, por medio de la abogacía, empoderamiento y construcción de un sistema de soporte social que le permita vivir sanamente.(2) Por tanto, se busca incidir en las condiciones ambientales, sociales y económicas en que viven las personas y las comunidades con el fin de mitigar su impacto en la salud pública. Las intervenciones abarcan, no sólo las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y eco- nómicas de las comunidades. La acción intersectorial, la participación social y el empoderamiento -entendido como la capacidad de tomar decisiones- son componentes esenciales para sostener la acción en materia de promoción de la salud. Desde esta perspectiva la promoción de salud, se enfoca a un conjunto de acciones donde el bien- estar, calidad de vida de las personas y comunidades constituye la tarea social más importante. La capacidad de potenciar el desarrollo humano, que permite favorecer la equidad, la participación comunitaria y el trabajo intersectorial. Lo que implica fortalecer el enfoque colectivo-social de la Promoción de la salud, evitando sobre- dimensionar lo referente a los estilos de vida individuales y actuar a nivel de los determinantes sociales para alcanzar mejores resultados en salud, calidad de vida y equidad.(14) “Las responsabilidades que plantea este enfoque son: • Promover la responsabilidad social de la salud; • Incrementar la inversión para el desarrollo de la salud; • Consolidar y expandir nuevas alianzas para la salud; • Aumentar la capacidad de la comunidad y crear poder de las personas (empoderamiento social) • Asegurar una infraestructura para la Promoción de la Salud”. (61) La dimensión estructural de las acciones de promoción de la salud se refiere a una serie de medi- das que instalan condiciones estables, que constituyen mayores oportunidades para que personas, familias y comunidades accedan a la práctica de la promoción de la salud: alimentación saludable, actividad física y vida libre de humo de tabaco, así como también, desarrollo de mecanismos pro- tectores desde el enfoque psicosocial, la participación ciudadana, la pertinencia cultural y territorial a lo largo del ciclo vital. Asimismo, fortalecer la generación de entornos saludables, considerados como los escenarios comunitarios o locales donde deben existir oportunidades de acceso para el desarrollo individual y colectivo.(1) 34 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes En este contexto, los desafíos de la promoción de salud en Chile están: Figura Nº 2 Integrar la promoción de Impulsar procesos de la salud en todos los empoderamiento programas del sector ciudadano vinculados salud con enfoque de a la normativa de salud equidad y de DSS pública Avanzar en la integración Posicionar temas de salud intersectorial con el foco pública en la agenda del de salud en todas Gobierno Regional las políticas Fuente: Elaboración propia. Departamento de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana del Ministerio de Salud Participación Social La participación social y la organización comunitaria es uno de los ejes fundamentales en promo- ción de la salud. Desde la Promoción de Salud se impulsa la creación de relaciones de cooperación, el ejercicio de la responsabilidad social en salud, la constitución de distintos espacios y canales de participación. La participación se define como el “proceso de cooperación mediante el cual el Estado y la ciudada- nía identifican y deliberan conjuntamente acerca de problemas públicos y sus soluciones con me- todologías y herramientas que fomentan la creación de espacios de reflexión y diálogo colectivos, encaminados a la incorporación activa de la ciudadanía en el diseño y elaboración de las decisiones públicas”.(62) La definición de participación ciudadana en salud, como función esencial de Salud Pública, incluye: • “El refuerzo del poder de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido al desarrollo de comportamientos y ambientes saludables de manera de influir en las decisiones que afecten su salud y su acceso a adecuados servicios de salud pública. • La facilitación de la participación de la comunidad organizada en las decisiones y acciones rela- tivas a los programas de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud, para el mejoramiento del estado de salud de la población y la promoción de ambientes que favorezcan la vida saludable”(63) 35 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 1. Antecedentes La participación entendida desde el enfoque de Determinantes Sociales de la Salud supone habilitar a los ciudadanos y ciudadanas en el ejercicio de poder para decidir sobre los determinantes sociales que condicionan el nivel de salud y bienestar.(64) La Agenda Pro Participación Ciudadana 2006 – 2010 contiene un conjunto de orientaciones que ex- presan los lineamientos de política pública para promover la participación, el ejercicio de derechos ciudadanos, el asociacionismo y respeto a la diversidad. “Tiene cuatro ejes definidos, que abarcan los componentes participativos de las políticas públicas: • Derecho Ciudadano a la información pública • Gestión Pública Participativa • Fortalecimiento de la Sociedad Civil • No discriminación y respeto a la diversidad Estos ejes programáticos orientan la acción para una democracia participativa y su operaciona- lización es responsabilidad de cada Ministerio, Servicio Público, Gobierno Municipal, Provincial y Regional”.(64) En el nivel local, cada municipalidad deberá establecer en una ordenanza las modalidades de par- ticipación de la ciudadanía local, teniendo en consideración las características singulares de cada comuna, tales como la configuración del territorio comunal, la localización de los asentamientos humanos, el tipo de actividades relevantes del quehacer comunal, la conformación etária de la po- blación y cualquier otro elemento que, en opinión de la municipalidad, requiera una expresión o representación específica dentro de la comuna y que al municipio le interese relevar para efectos de su incorporación en la discusión y definición de las orientaciones que deben regir la administración comunal.(65) 36 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 2. Descripción Estratégica Municipios, Comunas y Comunidades Saludables CAPÍTULO 2: DESCRIPCION ESRATEGIA MUNICIPIOS, COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES Objetivo General Fortalecer el rol del Municipio, como actor estratégico para mejorar los resultados en salud y la ca- lidad de vida de la población, en conjunto con la comunidad e intersector, a través de la estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Objetivos específicos 1) Desarrollar en cada comuna un plan estratégico trienal participativo e intersectorial de pro- moción de la salud, integrado a instrumentos de planificación comunal para el logro de las metas de comuna saludable, en base a un diagnóstico integral de situación de salud y calidad de vida de la población. 2) Aplicar un modelo consensuado de acción intersectorial, integrada centrado en resultados, con todos los sectores para mejorar los resultados en salud de las comunidades con enfoque de determinantes sociales y curso de vida. 3) Implementar intervenciones para el desarrollo de entornos saludables que contribuyan al desarrollo sustentable y mejoren la calidad de vida de la población. 4) Fortalecer capacidades en el sector salud e intersector, y los grupos organizados de la comu- nidad, respecto de determinantes sociales de la salud, derechos y equidad en salud con énfa- sis en planificación estratégica participativa. 5) Impulsar que el municipio diseñe y ejecute políticas para el abordaje de los determinantes que impactan en la mejora de la salud de la población. 6) Fortalecer el modelo de salud integral familiar y comunitaria, ejecutando estrategias promo- cionales y preventivas, para mejorar resultados en salud. 7) Incrementar la conciencia de salud, desarrollando una estrategia comunicacional con la par- ticipación de la comunidad, en la cual se expresen mensajes de salud positivos. 8) Desarrollar proceso de supervisión, monitoreo y evaluación, utilizando los instrumentos espe- cíficos para ello, con el fin de mejorar la efectividad de la estrategia. Descripción: La Estrategia constituye un proceso de ejercicio de ciudadanía, en la cual los derechos de las per- sonas que viven en una comuna, son reconocidos como tales por quienes son los responsables de la ejecución articulada y focalizada de políticas públicas y de las autoridades. Se ha seleccionado la recomendación de la OMS para la Estrategia, denominada Municipios, Ciudades y Comunidades Saludables (MCS) (66) como marco conceptual. En síntesis un municipio saludable “es aquel que habiendo logrado un pacto social entre las organi- zaciones representativas de la sociedad civil, las instituciones de varios sectores y las autoridades políticas locales, se comprometen, planifican, ejecutan y evalúan acciones que en un periodo defi- nido mejoran la calidad de vida y bienestar de la población”.(67) Las dimensiones que se deberán abordar para que una Comuna sea denominada saludable son: 37 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 2. Descripción Estratégica Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Cuadro Nº 6: Dimensiones de reconocimiento de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Dimensiones Descripción Se trata de desarrollar políticas saludables articuladas y coherentes con el propósito final de lograr comunidades cuya población, viva, se desarrolle, estudie y trabaje en entornos o espacios saludables Entornos Saludables para su bienestar y calidad de ida. Entornos donde las personas viven, estudian y trabajan evitan riesgos y promueven al desarrollo saludable de las personas en búsqueda de su bienestar. Resolución optima de las necesidades de saneamiento, de higiene y Sustentabilidad de ambiente, avance hacia desarrollo sustentable. Se alcanzan mejores niveles de calidad de vida y bienestar en la Calidad de vida población. Acceso oportuno y de calidad a la atención de salud preventiva y a servicios y garantías sociales. Se disminuyen brechas y costos asociados a enfermedad. Equidad en Salud Mejora el estado de salud de población. Posiciona a la promoción de salud como la más alta prioridad en la agenda política. Se establecen alianzas entre las autoridades locales, miembros de Gestión territorial la comunidad y otros sectores públicos o privados que resguarden el ejercicio de garantías sociales y derechos, para intervenir en los determinantes sociales de la salud. Desarrollo de espacios de inclusión de la ciudadanía en las decisiones Participación Ciudadana que afectan su salud. Fuente: Elaboración propia. Departamento de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana Según la OMS ”La estrategia de Municipios, Ciudades y Comunidades Saludables (MCS) representa la implementación local de una de las iniciativas más efectivas de la promoción de la salud. Su misión consiste en fortalecer la ejecución de las actividades de promoción y protección de la salud en el ámbito local, colocando la promoción de la salud como la más alta prioridad de la agenda política; involucrando a las autoridades del gobierno y a la comunidad, fomentando el dialogo y compar- tiendo conocimientos y experiencias; así como estimulando la colaboración entre los municipios, ciudades y comunidades”.(67) Bajo la óptica de salud como calidad de vida, las acciones de la estrategia de MCS se enfocan más hacia los determinantes de la salud que hacia las consecuencias de la enfermedad. En definitiva, lo que se persigue es facilitar los procesos para que las personas puedan mejorar sus condiciones de vida. La estrategia de MCS también pretende establecer y fortalecer las alianzas entre las autoridades locales, miembros de la comunidad y otros sectores. La clave para construir un municipio, ciudad o comunidad saludable es tener una visión hacia el futuro de un ambiente y comunidad saludable y a menudo propiciar un cambio de actitud, de concepto en el modelo de promover la salud, a través del establecimiento de políticas públicas saludables, legislación, servicios y programas que usualmente provee la municipalidad. 38 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 2. Descripción Estratégica Municipios, Comunas y Comunidades Saludables “Para poder mejorar la salud urbana y rural hay que fortalecer la cohesión social, reducir la des- igualdad y exclusión, promover la democracia deliberativa e inclusión social, y fortalecer las redes sociales y políticas”.(68) Se trata de desarrollar políticas articuladas y coherentes con el propósito final de lograr comunida- des cuya población, viva, se desarrolle, estudie y trabaje en entornos o espacios saludables para su bienestar. En este sentido los entornos laborales y educativos son esenciales en este proceso. La estrategia Municipios y Comunidades Saludables otorga condiciones metodológicas y técnicas para que sociedad civil, organizaciones e instituciones del territorio unan esfuerzos para disminuir las inequidades. Es indudable que ello requiere contextos que favorezcan cambios en los entornos en que las personas viven, crecen, juegan, trabajan. Enfoque territorial El enfoque territorial revela la existencia de una serie de desigualdades de salud, educación, oportu- nidades laborales, entre otros. Lo que se da entre y dentro de los territorios que afectan a las comu- nidades que lo habitan. En los límites político-administrativos del Estado de Chile, el municipio es la entidad territorial encargada de la provisión de servicios de salud y otras garantías sociales -edu- cación, subsidios, entre otros.- al igual que articular la respuesta de las diversas instituciones del estado a nivel local. Muchos municipios encuentran límites por la escasez de recursos económicos, insuficiencias en infraestructura básica, conectividad vial y comunicacional, y escasos profesionales y especialistas en distintas áreas de la gestión pública. Es necesario, definir los mecanismos institucionales y alianzas estratégicas para el diseño y gestión de políticas y programas locales de promoción de salud, basados en la articulación e integración de redes y recursos comunitarios, así como en estrategias asociativas intercomunales. Los municipios, como ejes del gobierno local y articulador de la oferta de servicios sociales de las comunas, per- miten convocar y movilizar iniciativas de cambio para favorecer la calidad de vida en las comunas. La estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables, comprende los entornos saludables o promotores de salud, los escenarios comunitarios o locales donde existen oportunidades para el desarrollo individual y colectivo, de mejor calidad de vida y estado de salud, donde se fortalece la capacidad de las personas para afrontar los problemas de su comunidad (OMS, 1998). Contempla como pilares la participación social y el trabajo integrado del sector salud y otros actores institu- cionales, como un requisito esencial para coordinar la acción sobre los determinantes sociales de salud.(69) El propósito consiste en fortalecer la ejecución de actividades de promoción y protección de la sa- lud en el ámbito local, situando la promoción de la salud como la más alta prioridad de la agenda política; involucrando a las autoridades del gobierno y a la comunidad, fomentando el diálogo y compartiendo conocimientos y experiencias comunitarias. El espacio clave es la comunidad porque permite desarrollar acciones con las personas, para hacer frente a los desafíos que afectan su salud. Independientemente del método utilizado, intervencio- nes comunitarias exitosas dependen de una identificación y comprensión de los problemas y un reparto del poder entre la comunidad y los sectores que interactúan en ésta.(70) 39 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 2. Descripción Estratégica Municipios, Comunas y Comunidades Saludables En la comunidad interactúan una gama de grupos de población, como las mujeres, hombres, niños/ niñas, jóvenes, familias, las redes de amistad y de determinados grupos de interés y organizaciones de la comunidad. Esto configura un espacio privilegiado para desarrollar estrategias de promoción de la salud con las personas que se involucran en su diseño, ejecución y evaluación. La salud de las personas que viven en comunidades se determina por las condiciones estructurales y ambientales, tales como, la pobreza, condiciones de vivienda, discriminación social y falta de poder, que configu- ran desventajas para alcanzar una salud óptima en las personas. La participación activa de la comunidad es un principio básico del derecho social, que favorece la cohesión e interacción de los miembros de una comunidad. Tal como se señala en la Carta de Ottawa (OMS, 1986), es vital la activa participación de la comunidad en los asuntos que afectan a la salud, en contraposición a comunidades simplemente receptoras pasivas de intervenciones profesionales. El principio del enfoque participativo en la salud, es el empoderamiento de las comunidades, y el fortalecimiento de su capacidad para tomar decisiones, así como, impulsar medidas de colabora- ción recíprocas. Poland et al señalan la coexistencia de dos tipos de prácticas de promoción de salud en la comu- nidad, uno conocido como el enfoque basado en la comunidad y otro, el enfoque del desarrollo de la comunidad. Para el primero la comunidad, es un lugar para los programas de salud que promue- ven modos individuales de cambios en el comportamiento y de estilos de vida. Para el segundo, la comunidad es un lugar donde es posible la organización y movilización de las personas para hacer frente a los desafíos que afectan a su salud. (71) Si bien, ambos enfoques pueden y de hecho coexisten, difieren en varios aspectos importantes, como se indica a continuación (70): Cuadro Nº 7: Prácticas de Promoción de la Salud en la Comunidad El enfoque basado en la comunidad El enfoque del desarrollo comunitario Empoderamiento de las personas y las La responsabilidad individual por la propia salud comunidades Existen fortalezas y competencias en la Existe un problema o déficit en la comunidad comunidad Los problemas se definen por el gobierno Los problemas se definen por la comunidad El mercadeo social es el enfoque principal que se La justicia social es el enfoque principal que se utiliza utiliza Los profesionales son claves para resolver el Los profesionales son un recurso para la problema comunidad Fuente: Traducido de “The Health Promotion Strategic Framework Published by HSE National Health Promotion Office 2011”. El sentido de pertenencia a una comunidad, con una historia, intereses, hábitos, normas, códigos, símbolos y ritos compartidos, fortalece la capacidad de movilización, la cohesión y cooperación entre los habitantes de una comunidad. Así como también, cuando es activa y organizada responde adecuadamente a las diversas situaciones que enfrenta, contribuye en el diagnóstico de sus necesi- dades, canaliza apropiadamente la información, los recursos existentes y la ayuda externa. 40 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 2. Descripción Estratégica Municipios, Comunas y Comunidades Saludables La comuna es el territorio que agrupa los entornos donde las personas, viven, trabajan, estudian y se recrean, constituyendo una oportunidad para la integración de la oferta en calidad de vida y calidad de vida en barrios, centros de salud, lugares de trabajo, escuelas, jardines infantiles, universidades e instituciones de educación superior entre otros espacios del territorio. Esto configura un espacio privilegiado para desarrollar estrategias de promoción de la salud con las personas que se involu- cran en su diseño, ejecución y evaluación. La Participación Ciudadana puede incluirse en cualquiera de las etapas del ciclo de las políticas públicas (diseño, implementación y evaluación) y es importante porque permite validar y/o corregir aspectos de las políticas públicas incorporando la opinión de la ciudadanía. Es un principio básico del derecho social, que favorece la cohesión e interacción de las personas de una comunidad. En la Carta de Ottawa (OMS, 1986) se recoge lo planteado señalando la necesidad de una activa par- ticipación de la comunidad en los asuntos que afectan a la salud, en contraposición a comunidades simplemente receptoras pasivas de intervenciones profesionales. El principio del enfoque partici- pativo en la salud, es el empoderamiento de las comunidades, y el fortalecimiento de su capacidad para tomar decisiones, así como, impulsar medidas de colaboración reciprocas. En síntesis, la comunidad es el espacio clave para desarrollar con las personas, acciones para hacer frente a los desafíos que afectan su salud. Independientemente del método utilizado, intervencio- nes comunitarias exitosas dependen de una identificación y comprensión de los problemas y un reparto del poder entre la comunidad y los sectores que interactúan.(70) La importancia del enfoque intersectorial en Municipios, Comunas y Comunidades Saludables La estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables, contempla un modelo dónde se combinan responsabilidades de los distintos sectores y niveles de gestión, con el propósito de transformar la promoción de la salud de la población en el eje articulador de la política pública. Para ello se espera un diálogo continuo de los sectores políticos, organizaciones e instituciones y pobla- ción organizada para la construcción efectivas de respuestas en el territorio. La SEREMI de Salud es un actor clave, sobre todo por la abogacía que realiza en el gobierno regional y Municipios, así como, en las organizaciones e instituciones con las que se coordina para el bienes- tar y calidad de vida de la población. Se requiere, poner en la agenda pública en forma permanente y respaldada con evidencia disponible, las razones por las cuales los proyectos en el territorio deben contar con estudios de costo efectividad que definen resultados e impacto en el bienestar de la población. Es importante resaltar, el empoderamiento de la comunidad respecto a las implicancias de su par- ticipación para que los proyectos sociales y económicos que se desarrollen consideren los impactos sobre la salud de las personas, respondan a las necesidades de sus comunidades y los grupos socia- les que la conforman. El rol del Gobierno regional es trascendental, pues a través de su gabinete social, establecerán las prioridades para la región y el plan de desarrollo regional /plan regional de ordenamiento territorial, será el instrumento que otorga un marco para el desarrollo de los PLADECO de las comunas. La Salud de la Población y estrategias de Promoción de salud está en el territorio deberán estar consideradas 41 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 2. Descripción Estratégica Municipios, Comunas y Comunidades Saludables desde el origen y en las bases de la planificación estratégica. El sector salud pone a disposición del territorio la Estrategia Nacional y Regional de Salud 2011- 2020, sustentada en la evidencia y experiencia histórica de avances en salud pública, instrumento que recoge las metas sanitarias a alcanzar en la población y las estrategias efectivas para lograr resultados. En éstas se conjugan estrategias de promoción de salud de carácter universal, las que deberán verse reflejadas en cada proyecto social que el territorio considere para su desarrollo local. Asimismo, pone a disposición del Municipio los recursos asociados a Promoción de la Salud que de- berá estar articulado a la planificación estratégica del Municipio. Transitando hacia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables recomendada por OMS(67) apunta a forta- lecer la ejecución de las actividades de promoción y protección de la salud en el ámbito local, colo- cando la promoción de la salud como la más alta prioridad de la agenda política; involucrando a las autoridades del gobierno y a la comunidad, fomentando el diálogo y compartiendo conocimientos y experiencias; así como, estimulando la colaboración entre los municipios, ciudades y comunidades, el propósito fundamental es generar un entorno de apoyo al desarrollo saludable de las personas, considerando: • Inclusión de la ciudadanía en las decisiones, • Lograr una buena calidad de vida y bienestar, • Resolver las necesidades de saneamiento, de higiene y de ambiente básicas, • Acceso oportuno a la atención de salud preventiva Bajo la óptica de salud como calidad de vida y bienestar, las acciones de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables se enfocan hacia los determinantes de la salud y no a las consecuencias de la enfermedad. Su finalidad es facilitar los procesos para que las personas y comunidades puedan mejorar sus condiciones de vida. Se sustenta en tres conceptos fundamentales: enfoque territorial, equidad y garantías sociales y participación social.(72) De acuerdo a las recomendaciones de la OMS, un Municipio saludable es el lugar donde todos sus ciudadanos, ciudadanas, instituciones y organizaciones trabajan conjuntamente para la salud, el bienestar y la calidad de vida de sus habitantes. Este proceso se inicia cuando sus líderes políticos, organizaciones públicas, privadas y ciudadanos/ ciudadanas se comprometen para mejorar las condiciones de vida, vivienda, educación, alimenta- ción, trabajo y cultura de la población, en relación armoniosa con su entorno, fortaleciendo lazos de solidaridad y equidad. Sus objetivos son: • “Fortalecer las organizaciones locales y movilizarlas en pro de la salud, involucrando a toda pobla- ción, mejorando sus capacidades para identificar prioridades e implementar estrategias de inter- vención, generando comportamientos, estilos de vida y ambientes saludables. • Contribuir al ejercicio de los derechos y deberes ciudadanos en salud, promoviendo la participa- ción de la población en espacios de vigilancia social y de negociación con instituciones públicas y privadas. • Que las autoridades locales compartan conjuntamente las iniciativas de la comunidad para conse- guir su bienestar y superar los problemas más sentidos por la población, garantizando la goberna- bilidad y la democracia”.(73) 42 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables CAPITULO 3: MODELO DE GESTIÓN PARA LOGRAR MUNICIPIOS, COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES La Estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables debe involucrar a toda la comunidad, destacándose el gobierno local, el equipo gestor que coordina el proceso, las personas, familias, líderes de opinión, dirigentes sociales, organizaciones sociales y comunitarias, que se espera que trabajen en forma coordinada e integrada para el logro de sus propósitos. Se consideran 10 componentes importantes de un proceso de gestión de Comunas/Comunidades saludables:

1. “Crear una visión basada en valores compartidos y desarrollar una misión

2. Adoptar una definición amplia de salud y bienestar.

3. Abordar la calidad de vida de todos y todas

4. Involucrar la participación comunitaria diversa.

5. La participación multisectorial.

6. Reconocer los determinantes sociales de la salud y la interrelación de la salud con otras áreas (vivienda, deportes, cultura, trabajo, educación, igualdad, seguridad, justicia social).

7. Enfrentar y solucionar los problemas a través de la solución colaborativa.

8. Enfocarse en los procesos de cambios de los sistemas.

9. Desarrollar el potencial de la iniciativa usando bienes y recursos locales.

10. Medir y evaluar el progreso y los resultados”(74). El concepto de gestión local remite a la idea de ¿qué se hace?, ¿con quiénes?, ¿cómo? y ¿con qué re- cursos?, se interviene en un espacio local, con miras a construir un entorno saludable y sustentable. Según la OMS, la gestión local, se vincula al concepto de desarrollo local, debido a que éste forta- lece la gestión local y la participación de la ciudadanía en las decisiones que inciden y definen las condiciones de salud y calidad de vida.(1) El modelo de gestión, se describe como la guía operativa para la instalación de una planificación es- tratégica en promoción de la salud, basada en procesos de avance continuo para mejorar la calidad de vida de la comunidad. Es fundamental, el componente político, pues se centra en el proceso de toma de decisiones y en lograr compromisos del Gobierno local para generar condiciones estructu- rales que permitan contar con entornos saludables para el desarrollo de las comunidades.(1) Se basa en el enfoque de derechos humanos, equidad y justicia social, como en el enfoque de deter- minantes sociales de la salud, con trabajo intersectorial, interdisciplinario y participación comuni- taria sumado a la implementación de intervenciones multinivel y al fortalecimiento de competen- cias para la acción política en los territorios. El Municipio requiere de toda su estructura para el logro de los objetivos que implican el mejora- miento de la calidad de vida de la población, y del rol protagónico de las autoridades, incentivando la participación de todas las áreas involucradas, sobre todo la participación activa y organizada de la comunidad. En este sentido, este modelo se orienta hacia la participación, transparencia y respon- sabilidad democrática, esta última implica la rendición de cuentas a la propia comunidad. 43 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables La estructura propuesta en el modelo involucra tres niveles de gestión: central, regional y comunal, que está estrechamente relacionado con los procesos de descentralización y desconcentración de las decisiones que se plantean en la agenda de gobierno. Esto posibilita, abordar las necesidades locales de manera ágil e integral. Por otra parte, incluye una gestión articulada y complementaria con otros sectores en el territorio. La estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables, fortalece, la integración de los programas que tienen impacto en la calidad de vida de la población, a través del involucramiento de los distintos responsables o dependencias a nivel municipal tales como: empleo, desarrollo produc- tivo, mejoramiento de vivienda, urbanización, infraestructura, saneamiento ambiental, educación, salud, prevención de adicciones, seguridad ciudadana, deporte, recreación, cultura, entre otros. En virtud de contribuir a este proceso, desde la gestión local, el sector salud pone a disposición del gobierno local municipal, capacidad técnica y recursos sectoriales relacionados con la estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables y aquellos relacionados con la Estrategia Nacional de Salud a través de programas dirigidos a la atención de salud de las personas en la red asistencial. Es un proceso progresivo de acuerdos formales en todos los niveles de elaboración y ejecución de políticas a favor de las personas. Requiere de la concertación de voluntades y capacidad de con- ducción proactiva, por parte, de los que ejercerán el liderazgo y de la comunidad debidamente or- ganizados. Durante el primer semestre de 2015, los equipos de promoción de la Salud, deberán continuar eje- cutando las actividades de continuidad de los PCPS, junto con iniciar una fase preparatoria para el diseño de los Planes Trienales de la Estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables, que será ejecutado en el período 2016-2018 Lo anteriormente señalado, implica entre otros procesos, la coordinación de voluntades políticas centrales, regionales y locales que unen esfuerzos técnicos y financieros a través de políticas so- ciales integradas, la puesta en marcha de un cambio en el modelo de gestión e implementación de estrategias y acciones de promoción de la Salud en el nivel comunal. Procesos que requieren fortalecer capacidades y competencias de equipos de profesionales con- ductores y ejecutores, además de procesos de asistencia técnica en terreno, lo cual demandará tiempos de organización y ejecución específicos. Planes estratégicos para Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Modelo Trienal Tanto el contenido como la estructura del proceso de las Municipios, Comunas y Comunidades Sa- ludables, dependen de las necesidades de la comunidad y, particularmente, de las decisiones que se tomen en forma consensuada. Considerando los 10 componentes mencionados anteriormente, es necesario contemplar lo siguiente (74): 44 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Cuadro Nº 8: Elementos a considerar en la implementación a nivel comunal de la estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables. Diseñar un mapa de actores que reúna un grupo diverso e incluyente. Evaluar los recursos, fortalezas y bienes en la comunidad que puedan ayudar a crear una visión común y a reconocer los problemas que pueden actuar como barreras o brechas de inequidad. Escoger un primer problema que enfrentar contemplando los factores de riesgo y mecanismos protectores. Desarrollar una estrategia comunitaria amplia, incorporando tantas organizaciones, niveles y sectores como sea posible. Implementar el plan. Monitorear y ajustar la iniciativa o intervención. Establecer nuevos sistemas que mantengan y aumenten los beneficios logrados. Celebrar los marcadores de progreso y los éxitos. Enfrentar el problema siguiente. Fuente: Adaptado de “Ciudades saludables/ Comunidades saludables”. Caja de Herramientas Comunitarias. Universidad de Kansas. La Estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables contempla la elaboración y eje- cución de planificaciones estratégicas de promoción de la salud en las comunas a tres años y con el propósito de mejorar la eficiencia de los recursos financieros entregados por el Ministerio de Salud en el contexto de los Planes Comunales de Promoción de la Salud, lo que posibilita y contribuye a los siguientes procesos: Mejora la eficiencia de los recursos. Contribuye a la continuidad de los recursos a nivel local. Mantener intervenciones en el tiempo y realizar actividades ininterrumpidamente. Reconoce las capacidades de planificación en el territorio. Favorece la instalación de un plan estratégico de promoción de la salud en la comuna en estrecha relación con las políticas de desarrollo local. Disminuye los procesos administrativos y burocráticos. Otorga mayor sostenibilidad a los procesos. Logra sintonía con los instrumentos de planificación local (PLADECO, Plan de Salud Comunal y otros) y concordancias respecto de plazos de formulación. Permite realizar evaluaciones de resultado y proceso en la comuna. Posibilita acceder a mayores recursos. Permite tener una visión de promoción de la salud y resultados esperados en la comuna. Contribuye a articular políticas públicas en pro de la salud. Realiza la planificación operativa una vez y los años siguientes sólo se evalúa y se realizan ajustes. Permite contar con planes enfocados en intervenciones estructurales que consideren la creación de entornos que promuevan la salud abordando las determinantes sociales que se manifiestan en los territorios. 45 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Para formalizar el plan estratégico para Municipios, Comunas y Comunidades Saludables se suscri- birá un convenio trienal con renovación automática anual en el caso que la comuna cumpla con re- quisitos definidos en base a una negociación político-técnica entre la comuna y el Comité Regional de Promoción de la Salud que tendrá como misión entregar asistencia técnica, monitorear y evaluar la ejecución del Plan Trienal de Promoción de Salud de la comuna. Los requisitos de las áreas a evaluar son los siguientes: • Acciones planificadas y ejecutadas • Participación multisectorial con compromisos políticos e intersectoriales formales. • Participación de la comunidad en las fases de diseño, ejecución y evaluación • Ejecución presupuestaria y rendición de gastos Diseño de implementación La Organización Panamericana de la Salud propone 3 fases para la implementación, que tienen que ver con una fase inicial y de organización donde su resultado esperado es un Plan Estratégico de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables aprobado, una segunda fase de planificación y una tercera fase de acción. (67) En el caso de Chile, se toma este modelo y se ajusta, diseñando la implementación en tres fases secuenciales que corresponden a: • Fase de organización. • Fase de planificación estratégica • Fase de ejecución. Junto con una cuarta fase de carácter transversal de seguimiento y evaluación. Las fases propuestas son complementarias entre si y pueden superponerse, pero es importante dife- renciarlas para comprender mejor la estrategia. También se describen elementos que son transver- sales a las tres fases como son: Participación Comunitaria, Comunicación y capacitación. Figura Nº3: Fases de implementación estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables. Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Fase de planificación Fase de organización Fase de ejecución estratégica SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN Fuente: Elaboración propia Departamento de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana 46 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Las cuatro fases de desarrollo del proyecto incluyen: Cuadro Nº9: Resumen con recomendaciones para las fases de implementación de la estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables(75). Seguimiento y Evaluación Organización Planificación Ejecución “Para decidir, “Para empezar” “Para continuar” “Para la acción” comunicar e informar” Construir grupo de apoyo Aumentar la o Comité de Dirección Nombrar comité de conciencia de la salud Evaluación “Ex ante” que se legaliza luego de dirección Preparar estrategia aprobada la propuesta comunicacional Implementar de un Entender las ideas y Análisis de instrumentos Ejecutar Plan sistema de registro fortalecimiento de planificación estratégico y y monitoreo del plan competencias estratégica operativo trienal. Conocer la comuna , preparar diagnostico Definir el trabajo del Identificar indicadores participativo y análisis proyecto en comité Movilizar la acción de proceso, estructura fuentes secundarias intersectorial Planes intersectorial y resultado estratégicos y operativa Proceso de priorización Establecer un lugar donde se realicen las reuniones del equipo gestor, se analice, Fomentar la Estimar presupuesto y Elaborar un plan de planifique y se realicen participación de la buscar financiamiento monitoreo las sesiones del comité comunidad · intersectorial y sesiones de intercambio con la comunidad. Decidir ubicación de la Estrategia del plan Promover la Realizar seguimiento y propuesta en el nivel de la aprobada por Comité innovación evaluación “Ex Dure” jerarquía organizativa Intersectorial Implementar políticas públicas saludables Preparar la propuesta Formación de locales Ej. alimentos, Realizar una y consideraciones capacidades y deporte, medio evaluación “Ex Post” administrativas y legales competencias ambiente, barrios seguros etc. Obtener la aprobación, Establecer la rendición compromiso político de cuentas Fuente: Adaptado de “Veinte pasos para desarrollar un proyecto de ciudades saludables” OMS 1995. 47 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Cuadro Nº 10: Fases de implementación de la estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables FASE DE ORGANIZACIÓN FASE DE PLANIFICACIÓN FASE DE EJECUCIÓN 1 A 3 MESES ESTRATÉGICA 2 A 4 MESES 1 A 3 AÑOS RESULTADO RESULTADO RESULTADO ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD ESPERADO ESPERADO ESPERADO Conformación y puesta Elaboración en marcha de Comité Plan operati- Instancia de análisis y ejecución Intersectorial comunal vo en base a Equipo Gestor Instrumentos de de instrumentos de de plan ope- de promoción de la sa- planificación constituido gestión municipal gestión municipal rativo anual/ lud, habiendo realizado estratégica formalmente. analizados (jornada, reunión, Ejecución de previamente abogacía, implemen- taller u otro) Planificación sensibilización y acuer- tado estratégica dos con el intersector. Funcionamien- to regular de Consolidadas las mesas: Diagnósticos del Instancia de análi- las plata- secretaría intersector analiza- sis de diagnósticos Comité Inter- Constitución y/o forta- formas de ejecutiva co- dos por la secretaría participativos por sectorial Consti- lecimiento Equipo Ges- trabajo ins- munal y comité ejecutiva de promo- sector (intersector) tuido tor intersectorial. titucionales intersectorial ción de salud en la (instancia: jornada, e intersecto- para Munici- comuna reunión, taller u otro) riales pios, Comunas y Comunidades Saludables Declaración pública de Diagnóstico de Elaborar un diag- compromiso del go- Implementar situación de salud nóstico de situación Compromiso bierno local para avan- Desarrolla- intervenciones y calidad de vida de salud y la cali- político forma- zar hacia la meta de ser dos entornos multinivel elaborado con la dad de vida con la lizado una comuna saludable saludables basadas en la participación de la participación de la (Carta compromiso con evidencia comunidad comunidad listado) Resultados del aná- Instancia de trabajo Fortalecimiento de lisis de los diagnós- con la comunidad Implementar Actores insti- Desarrolla- competencias: Desa- ticos de los distintos donde se comparten políticas públi- tucionales for- dos entornos rrollar capacitación en sectores presenta- los diagnósticos cas saludables mados saludables el equipo intersectorial dos a la comunidad e (jornada, reunión, locales intersector. taller u otro) Fortalecimiento de Desarrollar una pro- Estrategias Implementar Actores sociales competencias: Desa- Plan estratégico puesta de plan es- comunicacio- Plan comuni- formados rrollar capacitación en desarrollado tratégico y de acción nales imple- cacional la comunidad operativo. mentadas Estrategias co- Desarrollo de estrate- Priorización de pro- Instancia de priori- Actores so- municacionales Formación de gias Comunicacionales blemas, necesidades zación de problemas, ciales e ins- del Plan comu- capacidades y en el marco de un plan y brechas para necesidades y bre- titucionales nicacional im- competencias comunicacional MCCS chas para MCCS formados plementadas Cumplimiento de Aumentada la compromisos adqui- Desarrollar capaci- Presentación de la participación ridos por el Alcalde, tación de dirigentes planificación estra- social. Catastro formalizado a través sociales: Impulsar aso- tégica al consejo de Organizacio- de la firma del plan ciatividad municipal nes estratégico para MCCS Cumplimiento de compromisos adqui- Realización de hito ridos por el Alcalde, de firma del Plan formalizado a través estratégico para de la firma del plan MCCS estratégico para MCCS 48 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables FASE DE ORGANIZACIÓN FASE DE PLANIFICACIÓN FASE DE EJECUCIÓN 1 A 3 MESES ESTRATÉGICA 2 A 4 MESES 1 A 3 AÑOS Realizar una evaluación después de cada año de Implementar un Realizado el Implementado un ejecución del Sistema de registro seguimiento y sistema de registro y plan operativo, y monitoreo del plan evaluación “ex monitoreo que considere trienal. dure” FASE DE SEGUIMIENTO Y EVALUACION procesos y cumplimiento de indicadores y metas Realizada la Realizar evaluación ex Realizar una Evaluación “Ex ante en base a un ins- evaluación ante” trumento ad hoc al finalizar el plan trienal. Identificación de Se evalúan los indicadores de efectos del Identificados los Realizado el proceso estructura plan, se evalúa indicadores de pro- seguimiento y y resultados. Inclu- la efectividad ceso, estructura y evaluación “ex yendo indicadores en el uso de los resultados. post” cuantitativos y cua- recursos, de la litativos. capacitación, de los incenti- vos, el logro de los objetivos y metas trazadas Elaboración de un Elaborado un plan de plan de monitoreo monitoreo técnico y financiero. Fuente: Elaboración propia. Departamento de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana. MINSAL 2015 49 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Fase de organización: 1 a 3 meses Para una implementación eficaz y con el fin de optimizar la gestión estratégica de Municipios, Co- munas y Comunidades Saludables, de acuerdo a resultados de evaluaciones realizadas, se hace ne- cesario desarrollar un soporte institucional dinámico que permita ejecutar acciones coordinadas y continuadas a mediano y largo plazo esto facilitará avanzar en institucionalización e intersectoria- lidad que corresponden a las bases de una fase de organización, dónde se crearán las condiciones necesarias para fundar con éxito la estrategia.(76) En esta etapa las autoridades, la comunidad organizada e intersector se reúnen para la firma de acuerdos, logrando un pacto social hacia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables. Importante considerar el desarrollo de competencias para la gestión de la estrategia de Comunas y Comunidades Saludables, que contempla la capacitación y empoderamiento de actores sociales e institucionales. De esta forma se espera contribuir al desarrollo local y al mejoramiento de la cali- dad de vida de la comuna, mediante la puesta en práctica en diferentes contextos sociales, políticos e institucionales, de los conocimientos, habilidades y destrezas adquiridos en práctica Esta fase incluye las siguientes actividades que apuntan a la generación o fortalecimiento de con- diciones institucionales: Conformación del Equipo Gestor Para lograr una apropiada implementación de la estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables, se propone la creación de un equipo gestor, que tendrá la misión de liderar el diseño, ejecución y evaluación de la estrategia. En esta instancia, es importante cautelar la participación activa de las Direcciones de Desarrollo Comunitario, Secretarias de Planificación Comunal, Dirección de Educación y Salud, representantes del Consejo de la Sociedad Civil, entre otros actores relevantes de la gestión local municipal. Para más detalle, ver la sección “roles y funciones” Conformación Comité intersectorial La plataforma de trabajo para lograr en forma progresiva la integración intersectorial en la estrate- gia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables, será el comité intersectorial, que sesionará a modo de comité ampliado donde todos los sectores que participen definirán responsables, priori- dades, establecerán indicadores y serán los responsables del seguimiento del plan. La constitución de cada comité intersectorial será variable y dependerá de las prioridades que se fijen a nivel local. Es importante garantizar la participación activa del Alcalde, además se espera que participe un representante del concejo municipal. La formalización de la constitución del comité intersectorial será a través de la dictación de un decreto alcaldicio. La expresión local de comités intersectoriales en promoción de la salud, han sido los Comité Comu- nales Vida Chile, los cuales han tenido un importante rol en el desarrollo de los Planes Comunales de Promoción de Salud, realizando grandes esfuerzos por transversalizar la Promoción de Salud en el territorio y ejecutar acciones que contribuyan a elevar la calidad de vida. 50 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Históricamente los Comité Vida Chile han funcionado constantemente en algunos casos, y en otros han sufrido interrupciones, reactivaciones o reestructuraciones, asimismo cuentan con distintos ni- veles de desarrollo, formas de trabajo, grados de compromiso de los sectores participantes, y resul- tados obtenidos. Asimismo, las comisiones mixtas de Salud y Educación, permanecen y trabajan en diversas comunas del país. Por lo que en los casos donde existan será necesario fortalecerlos.(77) Dado que esta estrategia pone en primer lugar la intersectorialidad, como uno de los ejes para ar- ticular los programas de la oferta pública comunal que apuntan a mejorar la calidad de vida de la población, será necesario considerar: • Operativizar el concepto de Salud en todas las Políticas. • Relevar la importancia de la calidad de vida en las políticas. • Conformar alianzas formales intersectoriales e intergubernamentales • Realizar una coordinación internivel, intersectorial efectiva. • Integrar las acciones de los distintos sectores a través de una agenda común. • Monitorear y evaluar Los roles y funciones del Equipo Gestor se describen en la sección “roles y funciones” Fortalecimiento de competencias Estudios indican que la promoción de salud a nivel local se sostiene gracias a la experiencia y co- nocimiento de los equipos profesionales que trabajan en las Comunas y la relación que éstos esta- blecen con la comunidad. La experiencia en atención primaria es que estos equipos comprenden la importancia de la promoción de salud.(16) Se espera que los equipos de Promoción, integrantes del Comité Intersectorial de Municipios, Co- munas y Comunidades Saludables, del Equipo Gestor, actores sociales y autoridades, sean líderes en promoción de salud y logren un trabajo efectivo de las políticas públicas saludables en las redes comunales y sus autoridades, para lo cual deberán recibir capacitación. Especialmente, es crucial que los integrantes del Equipo Gestor sean asistidos técnicamente y habilitados para ajustar e im- plementar una política local en promoción de la salud. En este contexto, es de relevancia iniciar un proceso de transferencia técnica en el ámbito de la planificación estratégica, de los determinantes sociales de la salud de la población, promoción de la salud y otros marcos, que actualicen el saber de los tomadores de decisiones y ejecutores de la estrategia, así como la comunidad organizada a nivel comunal. En una primera fase se busca fortalecer competencias de tomadores de decisión y ejecutores de políticas de salud y sociales que requieren actualización en planificación estratégica y el marco conceptual que sustenta la estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables. El proceso de fortalecimiento de competencias y transferencia técnica, se desplegará gradualmente a partir del año 2015 y durante los 3 primeros años de ejecución de la estrategia. El programa de capacitación deberá contemplar lo siguiente: • Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud. • Equidad en el acceso a servicios e intersectorialidad. 51 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables • Análisis y coordinación con experiencias territoriales de otros sectores; como: Chile Crece Contigo, Quiero mi Barrio, Comunas Sustentables, entre otras. • Foco territorial, en familia y sus entornos según Modelo de Salud Familiar y Comunitario. • Fases de la Estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables. • Modelo de Planificación estratégica, ventajas del marco lógico y sus instrumentos. • Participación social en decisiones que afectan condiciones de vida y de salud de las personas. • Evaluación en promoción de la salud y evaluación en equidad. Como inversión en capital humano a través de la formación de competencias y llevar a cabo proce- sos de sensibilización para la implementación de la estrategia de Municipios, Comunas y Comuni- dades Saludables para el desarrollo de capacidades, se hace necesario, avanzar con capacitación a miembros de la comunidad para construir asociatividad y cohesión social. Una de las metodologías recomendada es la Escuela de Gestores Sociales, cuyo objetivo es contri- buir a la formación de dirigentes, líderes sociales y funcionarios públicos, en participación ciudadana y ejercicio de derechos en salud a través de un proceso sistemático y práctico que incorpora y valida su experiencia y fortalece sus competencias específicas. (78) Los temas a tratar son los siguientes: Promoción de Salud en Chile, la Estrategia de Municipios, Comunas y comunidades Saludables y participación social. Declaración pública de compromiso del gobierno local para avanzar hacia la meta de ser una comuna saludable Para el cumplimiento de esta actividad serán necesarias acciones de abogacía, tanto desde la Auto- ridad Sanitaria del nivel regional como del Comité Intersectorial de Municipios, Comunas y Comuni- dades Saludables, para el logro del compromiso político de la autoridad comunal que se expresará en la firma de una carta de compromiso que incluye una serie de acciones que se ejecutarán en períodos establecidos, definiendo compromisos formales en cada año. Fase de Planificación estratégica: 2 a 4 meses La estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables requiere que se hagan esfuerzos con- tinuos para establecer consensos y formar alianzas y pactos sociales a través de redes y proyectos, que abarquen instituciones, organizaciones comunitarias, tanto del sector salud como de otros sec- tores. Un elemento esencial para poner en práctica la Estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Sa- ludables es desarrollar un Plan Estratégico y Operativo para promoción de la salud en las Comunas, que se define como el “proceso que se sigue para determinar los objetivos y las metas de una orga- nización y las estrategias que permitirán alcanzarlas”.(79) Las comunas según sus funciones realizan este proceso normalmente, el cual queda expresado en instrumentos de gestión local. En esta fase se realiza el diagnóstico de situación de salud y calidad de vida de la comuna, donde se identifican las necesidades, los actores comunitarios y los recursos con que cuenta la comunidad para llegar a las soluciones de los problemas planteados, llegando a la construcción de una plani- ficación estratégica comunal en promoción de la salud para Municipios, Comunas y Comunidades Saludables, junto con un plan operativo a implementar. 52 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Es de gran relevancia que el plan estratégico esté articulado al menos con el Plan de Desarrollo Co- munal y el Plan de Salud Comunal (PLADECO) e idealmente además con Plan Anual de Desarrollo de la Educación Municipal (PADEM), Plano regulador y otros instrumentos de planificación local. En el capítulo III de las presentes orientaciones, se entregaran insumos necesarios para fortalecer la programación y ejecución de las acciones en materia de promoción de la salud de la población, en los cuales el sector participa desde su red asistencial y de salud pública, en conjunto con el in- tersector. La evidencia nacional e internacional recomienda que para avanzar en calidad de vida y bienestar de las comunidades, los procesos de asignación de recursos deben orientarse cada vez más a for- talecer la equidad, la eficacia y la eficiencia de los recursos y por otra parte, los mejores resultados en salud y calidad de vida se logran cuando la comunidad organizada se ha legitimado y participa de las decisiones en las acciones de planificación, ejecución y evaluación en los proyectos que se de- sarrollen para mejorar su calidad de vida. Servicios que se planifican y prestan a nivel local ofrecen mejores oportunidades para comprometerse con las comunidades sobre las cuestiones que afectan a su salud, y la forma de abordarlos.(70) En la construcción de comunas más saludables (plan a tres años) en la que el sector salud se com- promete; la planificación requiere, definir la misión, visión, metas, líneas estratégicas de acción, objetivos, metas e indicadores, que permitirá expresar objetivamente las dimensiones aceptadas de común acuerdo para alcanzar el estatus de “Comuna Saludable” tal proceso deberá ser construido de forma intra e intersectorial y con una real participación comunitaria. El proceso de diseño del plan estratégico Para el desarrollo de un plan estratégico a tres años, es fundamental fortalecer la participación de la comunidad durante todas las fases de la planificación, ejecución y evaluación. En consecuencia, se requiere realizar una gestión local, mediante procesos participativos, cuya ex- presión sea el diagnostico participativo, el análisis de las necesidades, su priorización y plan de ac- ción para el logro de los objetivos y metas propuestas. Se requiere en consecuencia la definición de objetivos, indicadores y metas que fortalezcan la promoción de la salud en la población. Se propone una metodología por fases que señalan diversos pasos a seguir en el logro de las metas establecidas. 53 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Figura Nº 4: Procesos para la Planificación estratégica Diagnóstico Integral de Calidad de Vida Priorización de Problemas / Necesidades / Brechas en Promoción de la Salud Plan Estratégico Trienal de Promoción de la Salud Plan Operativo Anual de Promoción de la Salud Fuente: Elaboración propia. Departamento de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana MINSAL 2015. Fase de Ejecución: 3 años Consiste en la ejecución de la planificación estratégica en promoción de la salud de la comuna, expresado a través de su plan operativo, los que se desarrollarán en distintos espacios, ya sea el comunal, educacional y el laboral. Un punto importante a obtener en esta etapa es lograr que las iniciativas se institucionalicen, es decir, que se generen políticas públicas saludables locales, sus- tentadas en los acuerdos centrales. En este sentido es importante que en esta tercera fase se avance en el empoderamiento de la ciu- dadanía, se consoliden los procesos de diagnósticos y planificación participativa, se avance en la disminución de brechas de inequidades en determinantes sociales de la salud y, por lo tanto, se avance en la construcción de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables. En esta fase es de gran relevancia que la comunidad, municipio e intersector, se organicen para eje- cutar las acciones acordadas en el plan estratégico. Los primeros seis meses de ejecución del plan estratégico para Municipios, Comunas y Comuni- dades Saludables, corresponderán a la puesta en marcha, en la cual los equipos podrán visualizar necesidades de ajustes al plan ya sea en sus objetivos como en su metodología para el logro de las metas propuestas. Implementación de Intervenciones Integradas (oferta programática) Uno de los hallazgos relevantes de las evaluaciones realizadas a los Planes Comunales de Promoción de la Salud, ha sido que la oferta programática del territorio otorgada por diversos sectores se du- plica, generándose una sobre oferta de actividades, tal situación es resultado de una falta de coor- dinación entre los actores municipales, los encargados de Promoción y otros actores institucionales (16) y, más grave aún es que los recursos no son utilizados en forma eficiente, a lo que se suma una disminución del impacto de las metas que se espera lograr. 54 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Es un imperativo ético poner en marcha la ejecución de políticas dirigidas a la población en una oferta articulada, coordinada e integrada. Con la propuesta que se presenta, se elimina la posibilidad de duplicación de la oferta con los consiguientes beneficios para la población. En virtud que es el PLADECO el instrumento matriz del Plan de Promoción de Salud, ahí quedaran es- tablecidas las acciones de corto, mediano y largo plazo descritas y financiadas según el presupuesto definido intersectorialmente. La Planificación operativa es de responsabilidad de cada sector de- cisión que es resultado de las coordinaciones de los Comités Intersectoriales de trabajo territorial que despliega su oferta programática y conocida por la población oportunamente. En el catálogo de prestaciones de cada sector, quedará establecido cómo será expresada la participación de la comunidad, tanto en el diseño, ejecución como evaluación ex ante, ex dure y ex post. La implementación del Plan estratégico para construir Municipios, Comunas y Comunidades Salu- dables, requiere de procesos y protocolos sistemáticos validados y debidamente financiados, junto con la inclusión de intervenciones multinivel basadas en la evidencia con enfoque territorial. De acuerdo al modelo Socio Ecológico de McLeroy et Al 1988, el comportamiento afecta y es afec- tado por múltiples niveles de influencia y además los comportamientos individuales influyen en los entornos y los entornos sociales influyen en el comportamiento. De este modo plantea cinco niveles de actuación, de acuerdo a la siguiente figura: Figura Nº5 Política Pública Comunitario Organizacional Interpersonal Intrapersonal En este sentido, es necesario avanzar en la implementación de intervenciones en los cinco niveles, en el siguiente cuadro, se ejemplifican intervenciones basadas en la evidencia en materia de activi- dad física y alimentación saludable, considerando estos niveles de actuación: 55 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Cuadro Nº11: Intervenciones eficaces para aumentar la actividad física en la población Nivel Intervenciones eficaces “Intervenciones ambientales dirigidas a las zonas edificadas, políticas destinadas a reducir las barreras que impiden llevar a cabo actividades físicas, políticas de transporte, políticas para aumentar los espacios públicos donde se realizan las Políticas actividades recreativas”(80) Ejemplo: Ordenanza ciclorecreovias. “Campañas en los medios de comunicación que promueven la actividad física con actividades comunitarias de apoyo, como programas en escuelas y comunidades locales; o asociadas con políticas para abordar los obstáculos ambientales locales para la participación. Programas de actividad física basados en grupos o clases para un grupo homogéneo Comunitaria de personas”(80) Ejemplo: mensajes radiales promueven uso ciclorecreovia / transporte activo al trabajo o al establecimiento educacional. “Intervenciones escolares de alta intensidad enfocadas a la actividad física, integrales, con múltiples componentes y que incluyen un programa de actividad física, un Organizacional componente paterno/familiar, ambientes o políticas escolares propicios”. Ejemplo: incorporación de recreo activo en el proyecto educativo institucional. “Programas de múltiples componentes que promueven la actividad física y proporcionan espacio para el ejercicio físico e indicaciones para promover el uso de las escaleras, incluyen a los trabajadores en la planificación y ejecución de los programas, incluyen a la familia en intervenciones mediante programas de Interpersonal autoaprendizaje, boletines informativos, festivales, etc”(80) Ejemplo: programa de pausas activas en lugares de trabajo más boletines informativos a la familia de los beneficios de la actividad física. Intervenciones dirigidas a grupos de riesgo de las ENT crónicas que incluyen al menos una sesión (evaluación de riesgos para la salud) con un profesional de la salud, con una breve negociación o discusión para definir metas razonables que se pueden alcanzar y Individual una consulta de seguimiento con personal capacitado.(80) Ejemplo: en APS realización de examen de medicina preventiva y consejería vida sana. Fuente. Elaboración propia. Departamento de Promoción de la Salud y participación Ciudadana. MINSAl.2015 56 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Cuadro Nº12: Intervenciones eficaces para aumentar la alimentación saludable en la población Nivel Intervenciones eficaces Políticas locales reglamentarias en favor de acceso a alimentos saludables y acceso restringido a alimentos con ingredientes críticos. Mensajes de puntos de compra en las tiendas de comestibles, distribuidores Políticas automáticos, cafeterías y restaurantes, para apoyar las opciones más saludables. (80) Ejemplo: ordenanza que restringe la venta de alimentos no saludables cerca de colegios. Programas de educación sobre guías alimentarias, que centran en grupos de alto riesgo (por ejemplo, mujeres menopáusica prediabéticas), con múltiples componentes, Campañas de desarrollo comunitario con cooperación intersectorial o bien con Comunitaria una meta común (por ejemplo, la reducción del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares).(80) Ejemplo: escuela de gestores sociales en temas relacionados con alimentación saludable y huertos comunitarios-recetarios comunitarios Intervenciones escolares de alta intensidad enfocadas al régimen alimentario, integrales, con múltiples componentes y que incluyen: lecciones sobre guías alimentarias, impartidas por profesores capacitados, ambientes o políticas escolares propícios, opciones alimentarias saludables disponibles en los servicios alimentarios Organizacional escolares: el comedor, los kioscos escolares, etc. (80) Ejemplo: incorporación de contenidos de alimentación saludable en el proyecto educativo institucional, desayuno a primera hora e implementación de kioscos escolares saludables Intervenciones en el hogar, donde los adultos mayores tienen un mayor acceso a las frutas y hortalizas utilizando la infraestructura existente. Programas de múltiples componentes que promueven alimentación saludable que Interpersonal incluyen a la familia en intervenciones mediante programas de autoaprendizaje, boletines informativos, festivales, etc.(80) Ejemplo: huertos familiares Programas de pérdida de peso con profesionales de la salud con: consultas personales o por teléfono o Internet durante, al menos, cuatro semanas y un programa de Individual autoayuda que incluya automonitoreo.(80) Ejemplo: en APS programa vida sana Fuente. Elaboración propia. Departamento de Promoción de la Salud y participación Ciudadana. MINSAl.2015 Fase de evaluación (transversal a todas las fases) En el ciclo de la política pública, la etapa de evaluación se ubica al final, posterior a las etapas de definición de la agenda y el diseño de la política, y la planificación, implementación y ejecución de ésta. Así, la evaluación permite cerrar el ciclo, para el rediseño. En este sentido, la evaluación tiene un rol primordial en cuanto permite revisar y analizar qué estamos haciendo, cómo lo estamos ha- ciendo, y si estamos teniendo los resultados esperados delineados en la etapa de diseño. La evaluación toma especial importancia en el contexto de las actuales prioridades de salud pública, debido principalmente a la necesidad de fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria, y a los procesos de reformulación programáticos basados en la incorporación del enfoque de Determinantes Socia- les de la salud. 57 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables En este nuevo y particular escenario, es prioritario realizar una evaluación de las intervenciones de promoción de salud, considerando la evaluación de la implementación como de la efectividad de estas intervenciones, para construir capacidad y lograr los efectos e impactos esperados. Esta instancia de evaluación es de especial relevancia para la sustentabilidad y el desarrollo futuro de la promoción de salud. (81) La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables aporta beneficios reales, necesarios de de- mostrar a los tomadores de decisiones para motivarlos a destinar recursos a la estrategia. Para demostrar estos beneficios es necesario evaluar la estrategia. Según la OPS, la evaluación de las iniciativas contribuirá a: • Influir en los formuladores de políticas y los tomadores de decisiones demostrando la consecuen- cia que la estrategia puede tener. • Establecer pruebas de efectividad de la promoción de salud e iniciativas complementarias • Aportar información que apoye el mejor diseño de la iniciativa de municipios y comunidades salu- dables y facilite una gestión eficaz, receptiva y documentada. • Establecer responsabilidades frente a la ciudadanía, determinando si la iniciativa hace lo que se propuso, y reorientando los esfuerzos si es necesario. • Celebrar éxitos de la estrategia, ampliar el conocimiento general y compartir experiencias que han funcionado, aquellas que no, y por qué. • Sostener la estrategia a lo largo del tiempo. (82) Para implementar la etapa de evaluación de promoción de salud en el espacio local, la Organización Panamericana de la Salud recomienda: • “Adoptar, enfoques participativos para evaluar la promoción de la salud. • Emplear métodos múltiples o mezclados de evaluación. • Establecer un fondo de evaluación con el fin de evaluar la efectividad de la promoción de la salud usando el 10% del total de los recursos financieros para iniciativas de promoción de la salud. • Apoyar la capacitación continua y la educación en la evaluación de la promoción de la salud • Apoyar la investigación aplicada en la evaluación de la promoción de la salud” (67) Indicadores de Evaluación No solo es necesario planificar e implementar la evaluación, sino también medir los resultados. Esto se realiza a través de indicadores que den cuenta de los resultados obtenidos y del impacto de las acciones de promoción de salud llevadas a cabo. Se propone la construcción de indicadores a partir de las recomendaciones de expertos en base al libro “La evidencia de la eficacia de la promoción de la Salud” que establece Resultados Sociales (cuyas medidas incluyen calidad de vida y equidad) y Resultados de Salud (los cuales miden re- ducción de la morbilidad, discapacidad, mortalidad evitable), como puntos finales de la acción en promoción de salud. 58 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Además de ellos, se puede medir de manera previa resultados intermedios, que son los determina- dos de los resultados sociales y los resultados de salud Estos pueden ser evaluados al terminar el período de los tres años de ejecución de la planificación estratégica y contempla la evaluación en torno a tres áreas(83):

1.- Mediciones en los ámbitos de estilos de vida saludable (prevalencias de consumo de tabaco, alcohol y drogas, actividad física suficiente, alimentación saludable, entre otros)(83)

2.- La evaluación de la eficacia de los servicios sanitarios (prestación de servicios preventivos y acceso al sistema de salud)(83)

3.- La creación de entornos saludables, los cuales tienen que ver con entorno seguro, condiciones económicas y sociales que apoyen la salud, buen acceso a alimentos saludables, restricción del ac- ceso a tabaco y alcohol. (83) Para todas estas mediciones, es necesario definir indicadores que den cuenta de la situación inicial (sin programa) y de la situación final (con programa). Ahora bien, en cuanto al impacto de las intervenciones en promoción de la salud o resultados de promoción de la salud, estas se podrán medir en tres ámbitos:

1.- Alfabetización para la salud, donde se medirá el conocimiento relacionado con la salud, actitu- des y motivación, intenciones conductuales, habilidades personales, autoeficacia. (Expertos reco- miendan la aplicación de cuestionarios de autoeficacia y las encuestas CAP). (83)

2.-La acción en influencia sociales, donde se mide la participación comunitaria, normas sociales y opinión pública.(83)

3.-Políticas públicas saludables y prácticas organizativas, sonde se miden: declaraciones políticas, legislación, reglamentación, asignación de recursos, prácticas organizativas. (83) Con el propósito de evaluar en el tiempo el impacto de la estrategia, se contempla el desarrollo de un sistema de monitoreo y evaluación de estándares de calidad de vida y bienestar que aún se en- cuentran en proceso de definición. Otros indicadores que se utilizarán para realizar las evaluaciones, son los que tienen relación con la Estrategia Nacional de Salud, en el objetivo estratégico Nº 3: reducir los factores de riesgo asocia- dos a la carga de enfermedad, a través del desarrollo de hábitos y estilos de vida saludables, 59 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Indicadores de resultado en promoción de la salud Cuadro Nº 13: indicadores estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables INDICADORES La comuna incorpora actividades de promoción de la salud en menos uno de sus instrumentos SI/NO de planificación local (PLADECO, PADEM, Planos reguladores), por Seremi. La Comuna incorpora actividades de promoción de factores protectores psicosociales, en su SI/NO plan operativo derivado de su planificación estratégica en promoción de la salud La Comuna incorpora actividades de recuperación y habilitación del entorno para promover estilos de vida saludables en el plan operativo derivado de su planificación estratégica en SI/NO promoción de la salud. La Comuna incorpora componente de alimentación saludable en el plan operativo derivado de SI/NO su planificación estratégica en promoción de la salud. La Comuna incorpora componente de actividad física en el plan operativo derivado de su SI/NO planificación estratégica en promoción de la salud. Número de establecimientos educacionales intervenidos en alimentación saludable y/o Nº actividad física. Número de lugares de trabajo reconocidos como LTPS. Nº Número de instituciones de Educación Superior reconocidas como IESPS. Nº La Comuna incorpora componente de promoción de factores protectores de salud integral de adolescentes en el plan operativo derivado de su planificación estratégica en promoción de la SI/NO salud. La Comuna en el plan operativo derivado de su planificación estratégica en promoción de la SI/NO salud considera actividades para la Promoción del Desarrollo Infantil. Número de sectores que participan en el comité intersectorial de promoción de la salud en la Nº Comuna. La comuna cuenta con Carta de compromiso o declaración firmada por el Alcalde para ser una SI/NO comuna saludable. Nº de ordenanzas en vida sana con que cuenta la comuna. Nº % de funcionarios municipales que aumentaron sus conocimientos aptitudes y prácticas en % promoción de la salud. % de representantes de la comunidad que aumentaron sus conocimientos aptitudes y % prácticas en promoción de la salud. La comuna incorpora ítem de promoción de salud en el presupuesto municipal. SI/NO % de cumplimiento de las metas propuestas en la planificación estratégica a los tres años. % La comuna cuenta con procesos de cuenta pública del plan estratégico de promoción de la SI/NO salud a la comunidad. La comuna cuenta con presupuestos integrados para mejorar la calidad de vida y bienestar de SI/NO la población. Fuente. Elaboración propia. Departamento de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana. MINSAL 2015. 60 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Elementos comunes a todas las fases: Tal como lo indica la OPS, el modelo chileno también considera los siguientes “elementos transver- sales a las fases: Participación Comunitaria: • Involucrar a la comunidad en todo el proceso de planificación estratégica desde el diagnóstico hasta la evaluación del plan estratégico. • Identificar las estrategias para movilizar a la comunidad de manera eficaz respectando los valores culturales y sociales de cada población específica. Comunicación: • Utilizar todos los medios de comunicación disponibles en la comuna. • Garantizar que los mensajes y la información sean compartidos con la comunidad continuamente. • Adaptar los mensajes de acuerdo a las necesidades de los diferentes grupos y poblaciones y a las prioridades de promoción de la salud a lo largo del ciclo vital. • Promover mensajes sobre la estrategia, utilizando ejemplos positivos existentes y personalidades influyentes. Capacitación: • Utilizar diferentes metodologías de capacitación, por ejemplo: uso de medios digitales, jornadas, reuniones, entre otros. • Los equipos deberán fortalecer sus competencias en ejercicio de derechos, enfoque de género, interculturalidad, determinantes sociales de la salud, equidad, descentralización, planificación es- tratégica y operativa, liderazgo, abogacía, dinámicas de participación social, y desarrollo local en- tre otros contenidos, que potenciaran las capacidades locales para instalar el proceso de Comuna Saludable” (67) 61 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Cronograma de implementación Las estrategias de implementación detalladas anteriormente, se agrupan cronológicamente en la siguiente figura: Figura Nº 6: Ciclo de actividades en la implementación de la estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables. AÑO 0 AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 Ejecución de Renovación de Ejecución de Fase preparatoria y planificación convenio en base a planificación de organización estratégica requisitos estratégica Plan Comunal de Elaboración y Ejecución de Elaboración y Promoción de Salud ejecución de plan planificación ejecución de plan de continuidad operativo anual estratégica operativo anual Proceso de formulación de Elaboración y Suscripción de Seguimiento y la Planificación ejecución de plan convenio trienal evaluación anual estratégica en operativo anual Promoción de salud Formulación de Seguimiento y Seguimiento y capacidades y Evaluación trienal evaluación anual evaluación anual competencias Formación de Formación de Formación de capacidades y capacidades y capacidades y Participación social: competencias competencias competencias Escuela de gestores sociales Participación social Participación social Participación social Fuente: Elaboración propia departamento de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana. MINSAL. 2015. 62 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Carta Gantt del primer año Se propone la construcción de un modelo de implementación en 3 etapas desarrolladas anterior- mente. Los principales hitos al año 2015 son: Cuadro Nº 14: Principales hitos en la implementación de la estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Nivel de Actividad Fecha responsabilidad Conformación o reactivación de la mesa intersectorial, con acta Mayo 2015 Comunal de compromiso intersectorial e interinstitucional. Elaboración de PCPS 2015 que incluye las fases de organización y Enero - Abril Comunal Planificación estratégica. 2015 Puesta en Marcha. Evaluación y Diagnóstico. Marzo - Comunal Diagnóstico participativo y Análisis de situación de salud local Agosto 2015 priorización de problemas. Agosto- Elaboración de Planificación estratégica con enfoque de Noviembre Comunal determinantes sociales y Plan operativo. 2015 Desarrollo de capacidades en promoción de salud, incluye: Mayo- Capacitación y acompañamiento a los equipos comunales, diciembre Comunal y Regional capacitación en gestión local para personas del intersector y 2015 dirigentes sociales. Consenso con autoridades y sectores involucrados: MDS, 2015 Enero- SUBDERE, Educación, Municipios otros. Central julio Firma de acuerdos Abril-mayo Central-Regional y Difusión de la estrategia. 2015 Comunal Fuente: Elaboración propia. Departamento de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana. MINSAL. 2015 Roles y funciones Con el propósito de avanzar en la instalación de la Promoción de Salud en nuestro país, se requiere fortalecer los roles y funciones de cada nivel territorial, que tiene incidencia y responsabilidad en el trabajo en la Estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables, los cuales son los siguientes: 63 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables CUADRO Nº 15: ROLES Y FUNCIONES DE PRINCIPALES ACTORES DE LA ESTRATEGIA MUNICIPIOS, COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES (MCCS) DIRECTOR ALCALDES ASOCIACIÓN COMITÉ INTERSECTORIAL FASES EQUIPO GESTOR COMUNAL DE CHILENA DE COMUNAL SALUD MUNICIPALIDADES - Liderado por el Alcalde de -Conformado con - Promueve la -Definir apoyo técnico y político la comuna, con participación representantes de salud, promoción de la para la implementación de la representativa del Concejo educación, Dideco, salud como función Estrategia. Comunal. Conformado por el Secplac, Finanzas, entre esencial de salud intersector y representantes de la otros. pública. -Fortalecer el trabajo de sociedad civil. colaboración transversal - Identificar - Define entre diferentes instancias del - Contribuir a la abogacía y al compromiso de grupos explícitamente en Municipio posicionamiento de la promoción de interés importantes el plan de salud de la salud en la agenda pública para el apoyo de MCCS comunal prioridad -Definir recomendaciones para local. de promoción financiamiento de la Estrategia - Implementar MCCS. de la salud y MCCS de acuerdo a instrumentos -Liderar la implementación de prevención de las de planificación del Municipio. MCCS -Definir responsables, enfermedades en prioridades, indicadores la red. -Recomendar trabajo de -Sensibilizar y comprometer al y plan de trabajo para el colaboración entre los actores trabajo conjunto de diferentes desarrollo de MCCS. -Participa principales sectores de la comuna a la activamente en implementación de MCCS. -Integrar las acciones el equipo gestor -Fortalecer incorporación de la de los distintos sectores y en el Comité participación de la comunidad -Construir alianzas a través de una agenda intersectorial de la en las instancias del Municipio intersectoriales con actores común. comuna. públicos, privados y la sociedad ALCALDES civil para MCCS. -Reunir y analizar -Incentiva a los información de los equipos para la Liderar la promoción de salud -Reunir y analizar información de diagnósticos locales. incorporación de la y Estrategia de MCCS en la los diagnósticos locales comunidad en las comuna en Comité Intersectorial ORGANIZACION -Velar que el decisiones. Comunal en colaboración con -Velar que el Diagnóstico de Diagnóstico de situación SEREMI. situación de salud y calidad de salud y calidad de de vida de la comuna, sea vida de la comuna, sea Fortalecer trabajo intersectorial participativo. participativo. y la construcción de alianzas entre actores públicos, privados -Participar en la capacitación y -Determinar los y la sociedad civil convocar a equipos ejecutores. instrumentos de diagnóstico, monitoreo Implementar actividades de -Determinar los instrumentos y evaluación de MCCS. capacitación en promoción de la de diagnóstico, monitoreo y salud para los equipos de salud evaluación de MCCS. - Implementar Sistema de la red asistencial primaria de Buenas Prácticas -Generar Sistema de Buenas comunal. Integrar a la comunidad en Prácticas comunal. instancias de participación -Realizar capacitación activa con representantes. -Realizar capacitación y y convocar a equipos convocar a equipos ejecutores. ejecutores. Incentivar posicionamiento de -Realizar convocatoria la promoción de salud en la red -Definir los mecanismos de y motivar a las diversas de establecimientos de salud de convocatoria de la comunidad organizaciones atención primaria y en la agenda y motivar su participación en comunitarias a pública local. MCCS. participar en la implementación de Establece el rol y -Realizar Cuenta Pública Anual MCCS. responsabilidades de los del estado de avance de MCCS. distintos dependencias a nivel - Velar por la ejecución municipal para integración de los -Velar por la ejecución técnica técnica y financiera de programas sociales que tienen y financiera de los recursos los recursos destinados impacto en la calidad de vida destinados a la implementación a la implementación de de la estrategia. la estrategia. 64 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables DIRECTOR ASOCIACIÓN CHILENA COMITÉ INTERSECTORIAL FASES EQUIPO GESTOR COMUNAL DE DE MUNICIPALIDADES Y COMUNAL SALUD ALCALDES -Elaborar el plan estratégico -Participar en -Entregar -Diseñar estrategias para trienal de promoción de la la formulación, información posicionar políticas locales salud, según las orientaciones implementación disponible para de Promoción de la Salud MINSAL. y evaluación de la elaboración de en la Agenda Pública la planificación Plan Estratégico Local (PLADECO, PADEM, -Elaborar el plan operativo estratégica y Trienal Regulaciones locales, etc.). anual en base al plan plan operativo de estratégico de MCCS. promoción de salud - Determinar -Incorpora en los en la comuna. brechas de instrumentos municipales de -Coordinar oferta publica en inequidad en planificación la estrategia y calidad de vida, para la óptima -Contribuir a la el acceso a la su plan de acción ejecución de las actividades coordinación y a atención de planificadas. la evaluación de salud en el nivel -Encarga estudios sobre las acciones que primario de Identificación de brechas en -Incidir en el Plan de realizan las distintas atención en la determinantes sociales de la Salud Comunal para su instituciones locales comuna. salud (DSS) en comunas focalización en Promoción y organizaciones de la Salud y Prevención de sociales en función -Liderar la elaboración de enfermedades, con enfoque de la implementación diagnósticos participativos de determinantes sociales. de la estrategia y los consistentes con los de resultados esperados la Estrategia Municipios, -Evaluar el impacto de Comunas y comunidades PLANIFICACION ESTRATEGICA en calidad de vida y políticas locales en la salud y salud en la comuna. saludables. en la equidad en salud. - Generar Planes -Participa en Priorización de de Trabajo para la problemas y soluciones con implementación de la la comunidad estrategia. - Implementar Sistema de Buenas Prácticas - Evaluar el impacto de políticas locales en la salud y en la equidad en salud. 65 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables DIRECTOR ASOCIACIÓN CHILENA COMITÉ INTERSECTORIAL FASES EQUIPO GESTOR COMUNAL DE DE MUNICIPALIDADES Y COMUNAL SALUD ALCALDES -Ejecutar el plan operativo -Liderar la ejecución -Participa -Solicitar informe de anual en base al plan del plan operativo. activamente en la implementación. estratégico. implementación -Coordinar de MCCS. -Incentiva creación de red de -Implementar, monitorear y recursos y la oferta Comunas Saludables evaluar acciones locales de intersectorial para -Incentiva a promoción de la salud, en la óptima ejecución los equipos a sintonía con las orientaciones de las actividades realizar acciones técnicas emanadas desde planificadas. promocionales en MINSAL. la comunidad -Coordinar y evaluar -Revisar y ajustar planes las acciones que operativos, para el año realizan las distintas siguiente. instituciones locales y organizaciones -Evaluar el impacto de sociales en función políticas locales en la salud y EJECUCION de la implementación en la equidad en salud. de la estrategia y los resultados esperados. - Generar Planes de Trabajo para la implementación de MCCS. -Contribuir a la evaluación del impacto de políticas locales en la salud y en la equidad en salud. -Sistematizar las acciones que se desarrollen en el marco de MCCS. 66 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Rol del Municipio De acuerdo al Código Sanitario las obligaciones sanitarias de las Municipalidades están relacio- nadas con la limpieza y las condiciones de seguridad de sitios públicos, de tránsito y de recreo, así como la reglamentación y control de las condiciones de limpieza y conservación exterior de locales públicos como particulares; también le compete la recolección y transporte de basuras y residuos producidos o depositados en la vía urbana. También se responsabiliza al Municipio para establecer plazas, parques o locales públicos de juego o recreo para adultos y niños, velando por el cumplimiento de las disposiciones de la ordenanza ge- neral de construcciones y urbanización en cuanto a higiene y seguridad, y también es de su respon- sabilidad la limpieza y conservación de los canales, acequias y bebederos, considerando además las condiciones de seguridad necesarias para prevenir accidentes.(28) Todas estas obligaciones inciden en la calidad de vida y bienestar de la población. Por otra parte, de acuerdo a la Ley orgánica Constitucional de Municipalidades, la administración local de cada comuna reside en una Municipalidad y “su finalidad es satisfacer las necesidades de la comunidad local y asegurar su participación en el progreso económico, social y cultural de las respectivas comunas”. (65) Éste instrumento legal, otorga atribuciones a la Municipalidad respecto de instrumentos de gestión municipal como atribuciones en el ámbito de la salud pública y protec- ción del medio ambiente, que permiten que la Estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables considere al Municipio como el impulsor y articulador local de las políticas y planes en Promoción de la Salud. En este contexto, dado que se busca desarrollar un liderazgo político sanitario en los procesos de promoción de la salud a nivel local, el rol del municipio es clave. En este sentido, el apoyo de la autoridad Municipal es una condición que da sustentabilidad a las estrategias de promoción de la salud. Se destacan experiencias donde el alcalde es impulsor de actividades de promoción de la sa- lud, donde se informa, propone y participa de cada una de ellas y además asiste a algunas reuniones del intersector. Esta situación permite la adquisición de compromisos, incluso financieros, transfor- mándose en una inversión.(16)(15) Los roles que ocupan los distintos departamentos municipales también son relevantes. Estudios demuestran que una de las condiciones de la gestión local que dan sustentabilidad a las estrate- gias de promoción de salud a nivel comunal es la colaboración que tienen del área de finanzas de los Municipios. Otra de las relaciones colaborativas más importantes al interior del municipio son las que se mantienen con DIDECO y organizaciones sociales. Por último las relaciones de trabajo y colaboración con Educación y salud, son de gran relevancia.(16) Por otra parte, el rol de SECPLAC es de importancia para lograr que exista una sintonía entre los di- ferentes instrumentos de planificación local. El PLADECO es de responsabilidad de SECPLAC, es ahí donde el municipio establece en forma estratégica como se distribuirán los recursos de la comuna, cuáles serán las áreas prioritarias, por ello desde la concepción de este Plan estratégico, y desde su elaboración será un requisito esencial que se apoye en la participación de todos los sectores vinculados a las políticas sociales, económicas y de desarrollo, así como, de las necesidades de la ciudadanía. 67 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Rol de nivel central y regional A nivel regional, el rol de SEREMI y Servicios de Salud en este proceso será complementario y de colaboración para el logro de las metas propuestas por el Municipio, las organizaciones e institucio- nes públicas, privadas, ONG y los ciudadanos organizados, respecto al mejoramiento de la calidad de vida y bienestar. Los equipos interdisciplinarios que conforman los grupos de gestión territorial de la Estrategia “Mu- nicipios, Comunas y Comunidades Saludables“, establecerán, según recomendaciones técnicas, con- diciones que deberán estar presentes en las comunidades y municipios de la región para instalar el proceso de construcción de Comuna Saludable. A nivel nacional, se plantea la formalización de las alianzas intersectoriales que aportarán a la es- trategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables, donde se espera que la estrategia en- cuentre puntos de conexión con otras estrategias intersectoriales y que al establecer metas comu- nes se produzca un efecto sinérgico en las políticas y programas que se expresan a nivel local. En este trabajo conjunto es clave el rol del Ministerio de Desarrollo Social como articulador de las políticas públicas, el sistema de Protección Social de la Infancia, Chile Crece contigo y a partir de 2014 el Sistema Elige Vivir Sano, constituyen avances en este sentido, tanto a nivel nacional, regio- nal y local. Se trata de fortalecer la descentralización según las directrices del gobierno. Además, a nivel central, se mantendrá una estrecha relación con todos los organismos del gobierno central, que tienen la función de implementar políticas públicas con componentes de calidad de vida y bienestar de la población. Integrando en forma activa el comité interministerial de Desarrollo Social, la mesa de Educación para el Desarrollo Sustentable, la mesa interministerial de actividad física, la mesas de trabajo del Ministerio de Vivienda y Urbanismo vinculadas a la Construcción Sus- tentable y Desarrollo urbano, entre otras instancias donde se realizará abogacía para la movilización de recursos intersectoriales, en torno al desarrollo de la estrategia Municipios, Comunas y Comuni- dades Saludables. Rol de la Comunidad “Es clave en la promoción de la salud el empoderamiento de la población para aumentar las capa- cidades de control que las personas, grupos y comunidades tienen sobre su propia vida y entornos en que habitan con el propósito de lograr el máximo de bienestar, instalando a la salud como un concepto positivo y no sólo relacionado con la enfermedad; así este concepto remite directamente a un énfasis en el fortalecimiento comunitario y la inclusión de la población en las decisiones que permiten tener una mejor calidad de vida”. (15) El rol de la comunidad es fundamental porque permitirá una construcción social de la promoción de salud en el territorio. El modelo planteado, potencia la participación social, de modo que la Comunidad que sea parte de la elaboración, ejecución y evaluación de la promoción de salud. Incluso con un rol que va más allá de las acciones de control, su rol estará en lograr una participación vinculante hasta una cogestión. En este sentido la participación permitirá que las estrategias de promoción de salud nivel local tengan continuidad. Es de suma importancia, construir capacidades para la gestión participativa por ejemplo a través de las escuelas de gestores sociales. Lo importante es mantener las instancias de participación exis- tentes en la comuna y trabajar con éstas, dónde se instale un diálogo permanente con la ciudadanía en base a temas de salud pública. 68 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Gestión administrativa financiera El modelo de gestión administrativo financiero busca responder las preguntas relacionadas con la distribución y entrega de recursos financieros, como el seguimiento y evaluación de la ejecución y gasto de éstos. Actualmente, la implementación de los PCPS es llevado a cabo por medio de un sistema descentra- lizado de asignación de recursos a través de las regiones. Este modelo de gestión, apunta al fortale- cimiento de la Autoridad Sanitaria Regional, los equipos de salud comunales, los gobiernos locales y regionales, al igual que las acciones participativas e intersectoriales. Su financiamiento, princi- palmente proviene desde el Ministerio de Salud, organismo que anualmente transfiere fondos a las Seremis y éstas a su vez a las municipalidades a través de convenios anuales,(76) condicionados a rendición de cuentas. Estos recursos están destinados al impulso de procesos locales cuyo propósito es el levantamiento de políticas y regulaciones locales en vida sana. Esto se traduce en acciones de abogacía con auto- ridades locales y participación ciudadana. También, estos recursos están destinados a intervenir en expresiones locales, brechas o inequidades en la salud que dificultan la vida sana como por ejemplo: acceso a áreas verdes, acceso a infraestructura para actividad física, acceso a alimentación salu- dable en entornos educacionales, etc. Por último, los recursos también se destinan a actividades educativas y comunicacionales que tienen como fin empoderar a la ciudadanía respecto a leyes y regulaciones de salud pública tales como ley de composición de los alimentos y su publicidad, ley de regulación de tabaco, etc. Es así como el programa de promoción de la Salud fortalece la salud pública desde los entornos donde la vida transcurre a diario, tales como: establecimientos educa- cionales, lugares de trabajo y espacios públicos. Además, de los recursos entregados por el Ministerio de Salud para la ejecución de la planificación estratégica de promoción de salud en el territorio, al igual que como se hace hasta ahora con Planes Comunales de Promoción de la Salud, también cuenta con recursos provenientes de otras fuentes presupuestarias como las municipalidades, otros sectores y la misma comunidad. Finalmente, los recursos para Promoción de la salud se entienden como una parte de la totalidad de presupuesto que el municipio destinará para instalar Municipios, Comunas y Comunidades Saluda- bles. Proceso de distribución de recursos: Actualmente para que todas las comunas del país accedan a los recursos, se ha diseñado un mode- lo de distribución que permite que todas las comunas del país cuenten con una preasignación de recursos económicos para elaborar su Plan Comunal de Promoción de Salud a través de la creación y cálculo del Índice Comunal de Promoción de la Salud. Este modelo, predefinido e informado, de preasignación considera indicadores sociodemográficos y de gestión local. Durante el año 2015, se constituirá un grupo de trabajo responsable de revisar el modelo actual de distribución de recursos y de proponer un nuevo modelo que evalúe el modo actual y lo modifique para responder a las necesidades actuales, es decir, que incorpore variables de eficacia y eficiencia en la gestión técnica como financiera. Así como también, incorpore indicadores de equidad. Los Municipios deben recibir los recursos capaces de ser ejecutados de acuerdo a los lineamientos normativos estipulados en la legislación. Se espera que la motivación para el Municipio no sea el incentivo económico sino que la transformación en Comuna Saludable. 69 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Ejecución financiera Los convenios de promoción de salud son celebrados entre Seremis de Salud y Municipalidades, por tanto, la transferencia de recursos se realiza desde las Seremis de Salud a los Municipios. Para dar cumplimiento a la legislación vigente y normativas de la Contraloría General de la Repú- blica(84), los fondos transferidos, deberán ser rendidos mensualmente a la Seremi de Salud, aun cuando no se hayan ejecutado gastos en dicho mes, en tal caso se informará una rendición indicando “sin movimientos”. La rendición de cuentas tiene por objetivo resguardar la eficiencia y eficacia en la utilización de los recursos públicos, lo que permite cumplir con el principio de transparencia en la implementación de los programas. En específico, estas indicaciones aspiran a resguardar el buen uso de los recursos para Municipios, Municipios, Comunas y Comunidades Saludables. En este contexto las comunas contarán con instructivos financieros que guiarán metodológicamen- te los procesos de monitoreo y rendiciones mensuales para que éstos se realicen de manera ade- cuada, con la documentación de respaldo de manera correcta y en las fechas oportunas. Los procesos de monitoreo y rendiciones financieras serán acompañados por los equipos de las Se- remis de Salud, quienes además serán los responsables de revisar y entregar el visto bueno, cuando corresponda. Dado que son anuales los recursos desde el Ministerio de Hacienda, anualmente se debe pasar por un proceso de cierre técnico y financiero que determinará la renovación automática del convenio y la consiguiente transferencia de recursos programados para el año 2 y año 3 sucesivamente, esto quiere decir que se condiciona el financiamiento de los años sucesivos al grado de cumplimiento de cada año. Esto permite la continuidad del financiamiento de las actividades programadas y optimizar los re- cursos, de esta forma las municipalidades podrán disponer de los recursos tempranamente y sólo se firmará en el año 1 del primer ciclo el convenio. Para el óptimo funcionamiento de este modelo se requiere cumplir los plazos y las rendiciones. La línea de evaluación técnica, no puede ser independiente de los procesos de monitoreo financiero y viceversa. En el caso financiero, el equipo de promoción de salud de la Seremi de Salud debe efec- tuar la validación técnica de las actividades en virtud del plan operativo aprobado y de su planifica- ción estratégica de promoción de salud. El Departamento de Finanzas de la Seremi de Salud revisará la rendición del gasto, dará el visto bueno y efectuará el devengo respecto de criterios financieros, amparado en el procedimiento contable para el Sector Público E-09, emitido por la Contraloría Ge- neral de la República. Cabe señalar, que los recursos pasarán por evaluaciones y cierres anuales, formalizados a través de resoluciones de cierre, los que determinarán la renovación automática del convenio para el año siguiente. El detalle del procedimiento respecto de los saldos no rendidos y el correspondiente reintegro de recursos cuando una rendición sea objetada, será claramente explicado en el instructivo financiero. De suceder que en un periodo anual no se logre realizar el cierre financiero, la comuna no podrá con- tinuar con el convenio, y la entrega de recursos será suspendida para los años siguientes. Los saldos asignados a este convenio podrán ser redistribuidos en otras comunas que cumplan eficientemente con la ejecución y rendición de los recursos aportados. 70 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 3. Modelo de Gestión para lograr Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Líneas de financiamiento: ¿qué se financia con recursos MINSAL? Además, de las líneas de financiamiento en los componentes de los Planes Comunales de Promoción de la Salud como: alimentación saludable, vida libre del humo del tabaco y actividad física, entre otros, una nueva línea a financiar será el desarrollo de capacidades en promoción de salud: Capaci- tación en gestión local para personas del intersector, encargados de promoción y equipos de salud, capacitación en diagnóstico territorial y planificación estratégica, en participación social, etc. Otra línea de financiamiento debe ir al fortalecimiento de la participación ciudadana para la promo- ción de salud a nivel comunal. Capacitación de dirigentes y diagnósticos participativos. Se propone que la comunidad participe activamente en el proceso de construcción, monitoreo y evaluación de los planes de comunas y comunidades. 71 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 4. Guía Metodológica CAPITULO 4: GUÍA METODOLÓGICA Planificación estratégica participativa estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables En este capítulo, las orientaciones que se ponen a disposición de los equipos tienen como propósito entregar a los actores involucrados, recomendaciones a través de un conjunto de aspectos técnicos que apuntan a incorporar un cambio en el enfoque de la planificación en promoción de la salud, pa- sando de lo que se ejecuta a lo que se logra. Este énfasis en los resultados y / o impactos, requiere la utilización de herramientas de planificación que articulen claramente los objetivos, metas e indica- dores y las relaciones lógicas y la coherencia entre estos elementos. El plan estratégico se entiende como una forma de relacionar los problemas y necesidades que presenta la población, que viven en espacios geográficos delimitados con conocimientos y recur- sos institucionales y comunitarios. Es esencial la coordinación para definir prioridades, considerar alternativas de acción, asignar recursos, definir responsabilidades y conducir el proceso hasta la resolución o control del problema priorizado en promoción de la salud. La Planificación estratégica fija los límites dentro de los cuales tiene lugar el control y evaluación de gestión. En este capítulo, se explica detalladamente el diagnóstico integral de situación de salud y calidad de vida, que incluye instrumentos de recolección de datos, como fuentes de datos; también se de- talla el análisis de situación con la comunidad, diagnóstico participativo, priorización de problemas, la construcción misma del plan estratégico trienal, y la elaboración del plan operativo. Diagnóstico integral de situación de salud y calidad de vida Se propone que los equipos conformados por representantes de todos los sectores y liderados por el municipio, deberán dar inicio a la realización de un diagnóstico integral de calidad de vida. Pro- ceso reflexivo, en el que se realiza un análisis de la situación de salud de la comuna con enfoque de determinantes sociales y equidad social. La elaboración del diagnóstico integral de la comuna, se construirá partir de fuentes primarias y secundarias, las que se describen más adelante en “Fuentes de datos” El resultado de este diagnóstico es fundamental para reflejar en la planificación estratégica las necesidades de corto, mediano y largo plazo que deberá abordar los proyectos o programas que se desarrollen en el marco del Plan Estratégico y Operativo trienal. El diagnóstico debe reunir la información, percepciones y reflexiones del mayor número de personas a efecto de lograr el consenso necesario de la sociedad civil, y autoridades de la comuna. 72 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 4. Guía Metodológica Al término de este diagnóstico se deben definir las líneas bases, de acuerdo a los instrumentos disponibles, para la medición de los resultados en los principales procesos de cambio, en las dimen- siones siguientes: • Participación de la comunidad • Inclusión de sectores involucrados en el cambio (gradiente intersectorialidad) • Calidad del medio ambiente: físico y saneamiento. • Acceso a servicios de calidad: salud, y garantías sociales (vivienda, transporte entre otro) Disminu- ción de brechas de acceso. • Recuperación de espacios públicos • Equidad • Situación epidemiológica e índice de desarrollo humano. Fuentes de datos Fuentes de datos Primarias Las fuentes primarias son aquellas en que la información se produce especialmente para conocer el objeto de estudio, en este caso, la calidad de vida de las personas de la comuna a través de diversas dimensiones o variables según se trate de estudios cualitativos o cuantitativos. También es posible la aplicación de metodologías mixtas que combinen ambas tradiciones metodológicas. Algunas me- todologías sugeridas para este fin son las siguientes: a) Caracterización epidemiológica de la población. Para realizar una caracterización epidemiológica de la población de una comuna o territorio, se re- comienda la realización de encuestas de salud. Las encuestas se realizan con el fin de extender conclusiones de una muestra al resto de la pobla- ción, y esto es lo que se denomina inferencia estadística. Es a lo que se alude cuando se indica que un dato es “representativo” en términos estadísticos. Estas metodologías, se caracterizan por contar con una serie de requisitos necesarios para poder cumplir con el objetivo de realizar inferencia a la población del universo, es decir, deben contar con unidades de muestreo, un universo, un diseño muestral probabilístico (aleatorio simple, estratifi- cado o por conglomerados, uni, bi o multietápico), método de selección sujetos y de reemplazo, un intervalo de confianza y un error estadístico conocido. Se establecen variables y un cuestionario que contendrá preguntas en su mayoría cerradas, es decir, cuyas respuestas son categorías predefinidas, que será aplicada a una muestra. Habitualmente se trabaja como máximo con un 95% de confianza y un error estadístico de 5%. Otras formas para elaborar una caracterización epidemiológica de la población es utilizar la meto- dología de censo, y la diferencia es que en esta caso se encuesta al universo completo y no a una muestra por lo que no requiere la realización de los procedimientos de muestreo. 73 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 4. Guía Metodológica b) “Tela de Araña” para organizaciones comunitarias en salud.(85) “Uno de los instrumentos de evaluación de la participación comunitaria en salud, diseñado espe- cialmente para ser utilizado en atención primaria, lo constituye el Spidergram, o mapa en tela de araña, publicado por Rifkin, Muller & Bichmann (1988)”.(86) Es una herramienta orientada a medir participación social en una comunidad en el contexto de salud. “Este instrumento, sustentado en la revisión sistemática de un centenar de experiencias de partici- pación comunitaria en el mundo, incorpora la evaluación de 5 variables propias de los procesos de participación, reconociendo niveles crecientes:

1. Evaluación de necesidades,

2. Organización

3. Gestión

4. Movilización de recursos

5. Liderazgo”(86) De acuerdo a sus autores, es un instrumento de evaluación de la participación comunitaria en salud orientado, especialmente a los equipos de atención primaria, que permita fortalecer el trabajo co- munitario y sistematizar las experiencias de participación a nivel local. Es un instrumento de carác- ter cualitativo, flexible en su aplicación, y permite la evaluación de un mismo programa por distintos observadores, con diferentes participantes, y/o en momentos sucesivos de una experiencia. Con in- dicadores divididos en cinco niveles: inexistente, reducido, medio, amplio y avanzado. “Es el grupo comunitario el que se constituye como unidad de observación y análisis, entendiendo que el proceso de participación comunitaria es colectivo y distinto a la suma de las percepciones individuales de cada participante”.(86) Se recomienda la aplicación de esta herramienta para comunidades claramente delimitadas, por ejemplo, un centro de salud y la incidencia de las organizaciones sociales en su gestión. Si se quiere tener el producto de este instrumento con conclusiones para la comuna, tendría que implementarse en todos los centros de salud de la comuna. Esta metodología considera un cuestionario ha sido elaborado por la Ilustre Municipalidad de El Bosque a partir de la metodología descrita en el documento “Primary Health Care: On Measuring Participation”, para el contexto chileno. Su producto, tal como lo indica su nombre es una “Tela de Araña”. Específicamente, es un gráfico radial que da cuenta de las dimensiones consideradas en el instrumento aplicado. Se trata de una metodología mixta. Dado que se utiliza la técnica de entrevistas grupales en las que se utiliza como instrumento de producción de información un cuestionario descrito previamente en el documento antes mencionado y cuya información producida es analizada y categorizada de acuerdo a una escala para cada dimensión de la participación social. En este proceso la información cualitativa se convierte en información cuantitativa, que luego es graficada en el gráfico radial similar a la tela de araña que da nombre a la metodología. (87) 74 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 4. Guía Metodológica En tanto su base es de tradición metodológica cualitativa no es posible establecer inferencia fuera de la comunidad estudiada. Es decir, si estudiamos un centro de salud no podemos afirmar que los resultados son extrapolables a otros centros de salud de la comuna, ni afirmar que es “representa- tivo” del resto de la comuna. Por otra parte, no permite establecer inferencia fuera de la comunidad estudiada. Es decir, si estudiamos un centro de salud no podemos afirmar que los resultados son extrapolables a otros centros de salud de la comuna, ni afirmar que es “representativo” del resto de la comuna. c) Perfil Medioambiental de Salud de la Comunidad “Environmental Profile of a Community´s Heal- th” (EPOCH) Es una herramienta orientada a evaluar el ambiente físico de las personas en diferentes comunida- des, regiones y países. Actualmente, se acepta que el entorno físico y social juegan un papel impor- tante al influir en la dieta, la actividad física, el tabaquismo y otros comportamientos relacionados con la salud de los adultos y los niños. Estos comportamientos de riesgo cardiovascular podrían tener un impacto, directo o indirecto, en condiciones tales como la obesidad, la hipertensión, los perfiles anormales de lípidos y en una serie de enfermedades crónicas.(88) “La elaboración del instrumento que se inspira en la propuesta del EPOCH (‘Eviromental Profile of a Community’s Health’ o ‘Perfil Medioambiental de la Salud de una Comunidad’1) que consiste en un instrumento que busca medir múltiples indicadores del medioambiente o entorno de una comuni- dad, bajo la certeza de que éstos influyen en la dieta, la actividad física, el tabaquismo, los indicado- res de riesgo psicosociales y otros indicadores de riesgo para enfermedades cardiovasculares (CV). El instrumento original fue diseñado a partir de una revisión de instrumentos e indicadores a ni- vel comunitario existentes que miden factores de riesgo cardiovascular (Cardiovascular Risk Fac- tors)”(88), el instrumento se enfoca en tres indicadores que influyen en la salud de una comunidad:

1. “La publicidad de hábitos de alimentación, tabaquismo y actividad física: consiste en la observa- ción de la presencia de anuncios, letreros y afiches que se encuentren en las rutas más concurridas por la comunidad. Este indicador busca medir la composición de la publicidad de hábitos de con- sumo de alimentos saludables y no saludables, particularmente los que se encuentran en formato snack o de colación; la publicidad de hábitos perjudiciales para la salud como el consumo de ciga- rros y de bebidas alcohólicas; y la publicidad y actividades físicas presentes en las rutas observadas. Esto permite el trabajo de formas de promoción que fortalezcan hábitos de alimentación y activi- dades físicas más saludables.

2. El acceso a infraestructura pública adecuada para la realización de actividad física: Consiste en la observación de la infraestructura pública, como plazas, parques, bandejones, centros comunitarios, gimnasios, entre otros, y su evaluación de acuerdo a la capacidad que esta entrega para la realiza- ción de actividad física.

3. El acceso a compra de alimentos, bebestibles y tabaco: consiste en la observación de puntos de venta de alimentos, bebestibles y tabaco, y el catastro de una lista de compras que tengan relación con la salud cardiovascular, la alimentación saludable, el consumo de alcohol y el consumo de ci- garrillo”(88). 1 Chow CK, Bloqueo K, Madhavan M, Corsi DJ, Gilmore AB, et al. 2010 75 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 4. Guía Metodológica El equipo de Promoción de Salud y Participación Comunitaria de la Municipalidad de El Bosque y el Departamento de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana de la Subsecretaria de Salud Pública del Ministerio de Salud, determinó que la metodología de aplicación incluyera una etapa participativa para la identificación de las rutas a observar, y que las observaciones fueran realizadas de forma sistemática, contemplando todos los puntos posibles de registrar en cada comuna del país. La aplicación del instrumento consta de 5 pasos (88): Paso 1: Mapeo participativo para la identificación de los ´centros de la comunidad´. Paso 2: Selección y trazado de las rutas a observar según la información obtenida en el paso 1. Paso 3: Realización de observaciones sistemáticas en las rutas seleccionadas. Paso 4: Análisis descriptivo de los resultados obtenidos en la observación de las rutas. Paso 5: Elaboración de insumos para los planes de promoción de la salud en el territorio observado El diseño del instrumento se realizó para que pueda ser aplicado por cualquier funcionario o equipo encargado de la promoción de salud o de la participación comunitaria a nivel comunal. Se estima que para el proceso de selección, observación y análisis de tres rutas de un sector o zona de la co- muna, se requiere un mínimo de 18 horas de trabajo. Se recomienda que este instrumento sea apli- cado por un funcionario ligado a la promoción de la salud comunal, dedicando las horas disponibles de promoción de un mes para su aplicación, para ello se debe considera el costo hora profesional de inversión en esta tarea. En cuanto a los materiales requeridos para la aplicación, éstos son de bajo costo y en general se encuentran presentes en las municipalidades. Como resultado final de la aplicación de este instrumento, se debe elaborar un informe que podrá servir a futuro como insumo para la planificación de la promoción de la salud en los territorios observados. Podrá servir por tanto de orientación para los talleres de promoción, el trabajo con la comunidad y los vendedores del territorio, la publicidad de hábitos saludables, la intervención en infraestructura y la postulación a fondos de las municipalidades y la comunidad del territorio ob- servado. El trabajo de validación del instrumento realizado mediante la aplicación piloto de éste en la co- muna de El Bosque, consistió en la conformación de un equipo multidisciplinario para el estudio, que estuvo a cargo de traducir y estudiar la propuesta del EPOCH, para posteriormente presentar un instrumento adaptado a los objetivos que se buscaban. Este nuevo instrumento fue testeado en terreno, mediante la aplicación de 3 mapeos participativos y 11 observaciones en 5 rutas. La expe- riencia de esas aplicaciones fue incluida en el proceso mediante la realización de 3 reuniones de trabajo con los aplicadores. En tanto su base es de tradición metodológica cualitativa no es posible establecer inferencia fue- ra del sector estudiado. Es decir, si estudiamos un sector no podemos afirmar que los resultados son extrapolables a otros sectores de la comuna, ni afirmar que es “representativo” del resto de la comuna. La metodología del instrumento es cualitativa y cuantitativa. En su etapa cualitativa, el instrumento realiza un mapeo participativo del territorio para determinar los centros de transporte, servicio y comercio de la comunidad. En su etapa cuantitativa, el instrumento realiza una ‘observa- ción sistemática de rutas’ o ‘censos de rutas’. La información obtenida en las rutas corresponde a un conteo o catastro de indicadores del entorno o medio ambiente de las comunidades que inciden en la salud de la población, particularmente en la salud cardiovascular. Los resultados son insumos para la realización de informes que apoyen la planificación del trabajo de promoción en los territorios observados. 76 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 4. Guía Metodológica Fuentes de Datos Secundarias Las fuentes de datos secundarias son aquellas que aportan información sobre estructura demográ- fica, antecedentes epidemiológicos y socioeconómicos. Se trabaja mediante la elaboración de fi- chas comunales que agrupen información proveniente de distintas bases de datos, esto se realizará en alianza con expertos e integrantes de instituciones académicas u otras. Indicadores La Estrategia Nacional de Salud 2011-2020, y los Programas de Salud del MINSAL han definido una serie de indicadores para el monitoreo y medición de las acciones en el ámbito socio-sanitario. Estos indicadores responden a mediciones de cadena de resultados, asociados a cumplimiento de las estrategias y acciones definidas según evidencia. Un municipio saludable incorpora estos en sus proyectos de desarrollo para el cumplimiento trienal. La base de datos disponibles por comunas en MINSAL es una fuente a utilizar, para ello se requiere seleccionar los de mayor significado para la estrategia. Análisis de Situación con la comunidad Se recomienda la realización de un proceso participativo, en que se trabaje con la comunidad, so- ciedad civil y el intersector. Se logre el diálogo y consensos que lleven a una construcción colectiva y priorizada de las necesidades de salud de la comuna. Esta etapa es de gran relevancia porque permite generar capacidades para el trabajo participativo e intersectorial. Implica pasos que en algunos casos se darán simultáneamente que son los siguientes:

1. Sesiones de capacitación, formación y desarrollo de capacidades que deben tener en cuenta los siguientes contenidos: Determinantes sociales de la salud y gobernanza, Participación social en sa- lud, marco conceptual y metodológico, promoción de la salud desde un enfoque de salud en todas las políticas, Diagnóstico Integral de salud y calidad de vida de la comuna entre otros.

2. Actividades de reflexión y de intercambio colaborativo en grupo. En esta fase es crucial el enfoque territorial ya que implica identificar todas las dimensiones posi- bles que tiene la pertinencia territorial, por ejemplo: perfil epidemiológico, cultural, dinámica de los gobiernos locales, cantidad de población, dispersión geográfica, entre otros. Se recomienda considerar la estructura que ya tiene la comuna (sectorización), configurando el trabajo a través de mesas territoriales respaldadas por el municipio, que se establezcan en conjunto entre los distintos actores municipales. La indicación será partir de lo que ya existe en la comuna, validando las instancias de participación ciudadana que son propias de la organización de cada te- rritorio u otras que será necesario impulsar. El resultado de esta etapa a partir del análisis de situación de salud expresada en el diagnóstico, es la priorización de problemas, con ello se da curso a la etapa siguiente. 77 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 4. Guía Metodológica El resultado de esta etapa a partir del análisis de situación de salud expresada en el diagnóstico, es la priorización de problemas, con ello se da curso a la etapa siguiente. Para esta etapa se sugieren diversas metodologías: Metodología IRAP: Indagación – reflexión – Acción – Participación La metodología IRAP fue desarrollada ampliamente en el proyecto de urbanización saludable, deriva de la metodología de Investigación – Acción y está orientada a la transformación de las prácti- cas(89). • Indagación: Preguntarse por las propias prácticas. Investigación, revisión de información de dis- tintas fuentes. • Reflexión: Examen, análisis y evaluación; discusión de la información para identificar áreas de inequidad a nivel local. • Acción: Planificación e implementación de plan de acciones. Se observan y se miden los efectos del plan en el contexto. • Participación: Transformación de modelos de trabajo jerárquicos y asimétricos, alcanzando meca- nismos de aprendizaje colaborativo y mecanismos de participación directa”.(78) Diagnóstico participativo con enfoque de curso de vida y determinantes sociales El Diagnóstico Participativo en salud, “es el proceso mediante el cual las personas de la comunidad y el equipo de salud, recogen y comparten información que permita conocer la situación de salud de la comunidad o territorio, sus prioridades, fortalezas y debilidades, definen en conjunto el o los problemas a abordar y los recursos con que cuentan para actuar”. Este proceso cuenta con las siguientes etapas: Planificación, Implementación y Evaluación. En cada una de estas etapas se debe trabajar con la comunidad, siendo el producto del proceso un informe en que estarán consignadas las opiniones de la ciudadanía y aquellas materias que considera prio- ritarias para el trabajo comunal en materia de calidad de vida. Lo primero será aproximarse al territorio o sector que interesa, haciendo un catastro de organizacio- nes e instituciones para luego comenzar el acercamiento. Se debe presentar a las organizaciones in- formación del contexto, la que puede haber sido producida con el uso de diferentes metodologías en el caso de la información primaria: estudios cualitativos, observación participante, perfil medioam- biental de salud de la comunidad, tela de araña u otros; recolectada desde diferentes fuentes ya existentes. En el caso de la información secundaria: estudios cualitativos realizados para otros fines, información estadística de la situación de salud local, estadística de la realidad en los ámbitos de la educación, vivienda, programas sociales, deportes, infancia, mujeres, adultos mayores, entre otros. Durante el proceso de planificación es donde se pone en común los problemas o dificultades que tiene o siente cada participante, en relación al tema o problema más global que se pretende abordar. Es aquí donde entran a jugar un papel importante las miradas de cada uno de los actores u obser- vadores implicados, haciéndose presentes sus ideas, historias personales y comunitarias, sus sen- timientos, sus juicios, sus miedos, sus expectativas. La finalidad de esté etapa es construir un “para qué común” del diagnóstico, por tanto, la decisión de cuáles fuentes se pueden utilizar depende principalmente del para qué de la actividad. 78 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 4. Guía Metodológica Es posible utilizar diversas técnicas para llevar a cabo un diálogo sistemático que permita generar una planificación de las actividades como producto del diagnóstico participativo. Estas son: en- trevistas, talleres, entrevistas grupales, observación participante, árbol de problemas y matriz de marco lógico, diagrama de Ishikawa (espina de pescado) y FODA. Priorización de Problemas En base al resultado del diagnóstico integral en calidad de vida realizado en la comuna, el que fue construido en base a fuentes de información primarias y secundarias, información que la comunidad tiene disponible y el diagnostico participativo. Este proceso debe ser conducido por la secretaria ejecutiva de comuna y comunidades saludables del territorio, de forma intersectorial y con participación de la comunidad. Una vez realizado este diagnóstico, el equipo comunal deberá realizar la priorización de problemas, ya que en una determinada comuna, es difícil que surja sólo un problema, por lo que se debe realizar un proceso de priorización. Para lo cual, lo primero que se debe realizar es un listado de problemas y necesidades que afecten la salud de la comunidad y contar con la mayor información posible de cada problema. Además, para realizar la priorización del problema, es necesario considerar criterios de selección, los cuales son: • Magnitud • Vulnerabilidad • Trascendencia • Recursos existentes para el abordaje • Otro de selección local. Posteriormente, es necesario asignar un puntaje a cada problema, según el criterio establecido. Se puede definir puntajes del 1 al 5, siendo el 1 el valor que representa menor prioridad y el 5 una máxima prioridad. Una vez asignados los puntajes para cada problema, se suman los puntajes por problema y finalmente se selecciona el problema con mayor puntaje.(90) Cuadro Nº16: Problemas Magnitud Trascendencia Vulnerabilidad Recursos Puntaje Problema 1 5 4 5 4 18 Problema 2 3 2 3 2 10 Problema 3 4 4 3 2 13 Una vez priorizado el problema, es necesario incorporar o completar la mayor cantidad de ante- cedentes posibles, es decir, datos cuantitativos y cualitativos, permitiendo evidenciar la situación actual, conociéndose este proceso como análisis o diagnóstico de situación. Una vez teniendo prio- rizado el problema, se debe proceder a planificación, en base a las necesidades de la comunidad. PLAN ESTRATEGICO TRIENAL DE PROMOCION DE LA SALUD Luego que los equipos y la comunidad han desarrollado el diagnóstico integral de calidad de vida y han priorizado el problema o necesidad de la comunidad en promoción de la salud, que deberá ser resuelto a 3 años, posteriormente se continúa con la formulación de la planificación estratégica y operativa. 79 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 4. Guía Metodológica Elaborar un Plan estratégico de promoción de la salud, es una construcción colectiva entre los equi- pos técnicos, autoridades y comunidades el que debe señalar con claridad, la visión, misión objeti- vos, metas e indicadores, que se alcanzaran a 3 años. Será el marco para la planificación operativa de promoción de la salud en el marco de la estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables. Componentes del Proceso de Planificación Estratégica: Visión: Se define como el futuro en promoción de la salud que se desea logar en la comuna, para llegar hacer comuna saludable. La visión debe ser más amplia que la misión.(91) Tiene que ver con las as- piraciones que desea lograr el Municipio con la Estrategia de Municipios, Comunas y Comunidades Saludables. Debe responder: • ¿Cuál es la imagen de la comuna deseada? • ¿Cómo será la comuna en el futuro? • ¿Qué hará la comuna y su comunidad en el futuro? Misión: Es el propósito fundamental que desea lograr la comuna. La misión es el rol que se espera que ten- ga el municipio responsable de la conducción del proceso de ejecución del plan y, por ende, de los cambios esperados en la comuna, en términos de promoción de la salud. Asimismo, es clave que las autoridades comunales estén involucradas, liderando el proceso y res- paldando los compromisos establecidos. La misión, por otra parte, debe dar respuestas a: • ¿Quiénes somos? • ¿Qué hacemos? • ¿Para quienes trabajamos? • ¿Qué es lo que se espera lograr? • ¿En qué plazo se espera el logro?(91) Objetivos: Se refieren a los logros que espera cumplir el Municipio para el cumplimiento de la misión estableci- da de forma eficiente y eficaz, es decir, dan cuenta de los resultados que se espera alcanzar. Su definición es esencial como orientadores del proceso. Los objetivos correctamente formulados deben apuntar, sin lugar a dudas, a la solución de los problemas priorizados en el diagnóstico, problemas que se abordaran a través de actividades en los Planes Operativos, expresando con exac- titud las transformaciones que se pretenden lograr sobre situaciones existentes. Su formulación emplea verbos en tiempo infinitivo (por ejemplo: desarrollar, contribuir) y han de expresar una sola acción por objetivo; deben estructurarse en secuencia lógica, de lo más sencillo a lo más complejo. Para evita la formulación de objetivos muy amplios y de difícil cumplimientos, éstos deber ser ob- jetivos deben ser: • Claros • Realistas / alcanzables • Desafiantes • Congruentes 80 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 4. Guía Metodológica Por ejemplo: Desarrollar estrategias que permitan la satisfacción de necesidades deportivas y re- creativas en la comunidad. Líneas Estratégicas: Las líneas estratégicas son los ámbitos de actuación generales de nuestra intervención. Deben estar interrelacionadas lógicamente y ser coherentes unas con otras. Recogen los distintos aspectos que queremos impulsar para alcanzar la situación final, en el con- texto en el que estamos, partiendo de una situación inicial concreta y durante el tiempo para el que hemos acordado planificar. No se trata de un listado de actividades, sino de identificar las grandes líneas que van a enmarcar y guiar el trabajo que vamos a impulsar durante los próximos 3 años. Por ejemplo: • “Fortalecimiento de capacidades en promoción de la Salud para Comunidades Saludables” • “Accesibilidad a servicios de promoción de la salud y garantías sociales • “Fortalecimiento de Participación Social” Indicadores: “Los indicadores son el resultado de operacionalizar los objetivos a alcanzar en el marco de una política, programa o proyecto. Se expresan en metas a partir de las cuales se diseñan los indicadores que permiten medir el grado en el que fueron alcanzadas”. (92) Cada objetivo debe tener al menos un indicador, aunque puede haber más de uno por cada objetivo. Su número debe ser el mínimo necesario para clarificar el objetivo, ya que es necesario establecer mecanismos de seguimiento de los indicadores a medida que se desarrolla el Plan Operativo. Los indicadores deben contemplar dimensiones de cantidad, calidad y tiempo. Un buen indicador debe cumplir con cuatro requisitos básicos: • Accesibilidad: La medición de los indicadores debe ser accesible. • Independiente: Cada indicador debe ser utilizado para medir un solo objetivo • Validez: Cada objetivo de contar con, al menos, un indicador. • Verificable: Cada indicador debe contar con al menos un medio de verificación • Participativo: El proceso de elaboración de los indicadores debe involucrar la participación de to- dos los actores involucrados, asegurando legitimidad y reforzando el compromiso con los objetivos. Sin una correcta definición de los indicadores, se dificulta la recolección de datos y disminuye la po- sibilidad de monitorear o evaluar en forma adecuada la relación entre lo previsto y lo realizado. (92) Por ejemplo: Porcentaje de satisfacción usuaria en el uso de las instalaciones deportivas y recreati- vas de la comuna. Metas: Las metas se definen como los resultados se esperan alcanzar en un tiempo determinado y según los recursos existentes. Las metas deben estar definidas de forma concreta y cuantificable en relación a los objetivos es- tratégicos establecidos en los pasos anteriores y se recomienda que sean consensuadas entre tanto con el intersector involucrado como con representantes de la comunidad. 81 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Capítulo 4. Guía Metodológica Por ejemplo: En un periodo de 3 años lograr el 90% de satisfacción usuaria, en el uso de las instala- ciones deportivas y recreativas de la comuna. Medios de Verificación: Se deben identificar y describir las fuentes de datos, de las cuáles se obtendrán los datos para la construcción de los indicadores. Son las fuentes de información que se pueden utilizar para verifi- car el logro de los objetivos. Es importante considerar, que si es difícil la definición de la fuente de información, se debe cambiar el indicador establecido. Además, es de relevancia que los medios de verificación sean acordados participativamente. Por ejemplo: Encuestas, estadísticas locales y regionales, informes, entre otros. Supuestos: Se describen como los diferentes factores externos que pueden afectar sobre el éxito de las ac- ciones planificadas, a fin de tomar medidas preventivas al respecto, garantizando el éxito de las acciones planificadas. La matriz recomendada para elaborar la planificación estratégica se encuentra en el Anexo Nº 1 PLAN OPERATIVO DE PROMOCION DE LA SALUD Este plan surge de las estrategias definidas en el proceso anterior, el que entrega los insumos téc- nicos para su elaboración. El plan operativo es la etapa donde se implementan las acciones planificadas para superar los pro- blemas y brechas en promoción de la salud y determinantes sociales priorizados. El plan de acción es la etapa donde se implementan las acciones planificadas para superar las los problemas de salud y determinantes sociales identificadas. La identificación de barreras en estos dos ámbitos (salud y garantías sociales), busca fortalecer y coordinar las líneas de acción a nivel sectorial (adaptando los servicios de salud a las necesidades de la comuna) e intersectorial (coordi- nando el trabajo con otros sectores responsables de acciones fuera del centro de salud). En este Plan, se deben definir objetivos específicos actividades, recursos sectoriales e intersecto- riales, tiempo y responsables de cada actividad. Por lo tanto la construcción colectiva y coordinada debe ser un resultado del trabajo del Comité Intersectorial, donde además se encuentre represen- tada la comunidad. 82 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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87. Ilustre Municipalidad de El Bosque, Universidad de Valparaíso. Manual para moderadores: Apli- cación Cuestionario Grupal sobre participación Comunitaria en salud “Tela de araña”: para participa- ción de grupos comunitarios en actividades o programas de salud. 2015.

88. Equipo de promoción de Salud y Participación Cmunitaria, Ilustre Municipalidad de El Bosque, Universidad de Valparaíso. Informe Explicativo: Instrumento para la Observación de factores de Ries- go de la Salud Cardiovascular. Santiago de Chile; 2015 feb.

89. Charnes C. G. Proyecto de urbanización saludable: prácticas de gobernanza para el desarrollo del potencial de salud a nivel local: sistematización de una metodología de trabajo. Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2011. 222 p.

90. Ministerio de Salud Chile, López L. Manual deTrabajo Comunitario Postas de Salud Rural. Salinas C. J, Cáceres O I, Ávila M L, Padilla R, editores. 2010.

91. Armijo M. Manual de Planificación Estratégica e Indicadores de Desempeño en el Sector Público (Versión preliminar) [Internet]. ILPES CEPAL. Santiago de Chile; 2009 [citado 3 de febrero de 2015]. 103 p. Recuperado a partir de: http://www.cepal.org/ilpes/noticias/paginas/3/38453/manual_plani- ficacion_estrategica.pdf

92. Di Virgilio M, Solaño R. Monitoreo y evaluación de políticas, programas y proyectos sociales [Internet]. Gomel Liora. Ciudad de Buenos Aires, Argentina: CIPPEC y UNICEF; 2012 [citado 19 de mayo de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.unicef.org/argentina/spanish/cippec_uni_mo- nitoreo_evaluacion.pdf 89 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015 ANEXOS Anexo Nº 1: Propuesta de matriz de Plan Estratégico de Promoción de la Salud Vision: Misión: Meta 1: Linea Estrategica de Accion: Objetivos Medio de Actores Presupuesto Presupesto Presupesto Indicadores Supuestos estratégicos Verificación implicados Año 1 Año 2 Año 2 90 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015 Anexo Nº 2: Pauta de trabajo “avances para la implementación de la estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables” Definición: Consiste en una pauta de trabajo recomendada para el trabajo de los equipos de las Seremis de Salud y/o Servicios de Salud con las comunas de la región para iniciar el trabajo de implementación. Introducción Los Planes Comunales de Promoción de la Salud, han realizado un camino de implementación que ha producido diversos efectos en la comuna. La necesidad de continuar mejorando las prácticas y mejorar la calidad de vida de la población, es también el propósito esencial que se persigue. Para avanzar hacia la implementación de una estrategia que aborde desde una perspectiva inte- grada, participativa e intersectorial, los problemas que impactan la calidad de vida y bienestar, y con ello la situación de salud de las personas que habitan en un determinado territorio, se requiere contar con algunas condiciones previas necesarias para dar inicio a las acciones. La Estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables requiere, entre otras condiciones para su instalación de: la participación de la comunidad, la voluntad explícita de las autoridades involucradas y de un grupo conductor que lidere y esté motivado. Trabajo de grupo: Realice el siguiente ejercicio en su grupo: Reflexione y explicite los aspectos relacionados con la participación de la comunidad sobre: Identifique las organizaciones de la sociedad civil representativas de cualquier grupo en su comuna y señale de 1 a 5 cuan accesible será su participación en la estrategia. (1 es menos 5 máxima adhe- rencia) considere su grado de involucramiento con los intereses del territorio o su propósito con el desarrollo de la comuna. (Agregue filas si es necesario) Nivel de adherencia Organización Sector que representa 1a5 91 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015 ¿Qué recomendaciones haría Ud. y a quién, para que su comuna cuente con una comunidad informada de la estrategia y motivada para participar en ella (asociatividad)? Señale los mecanismos (consejos asesores, consultivos, asambleas y otros) que utilizaría para lograr la participación de la comunidad Identifique en las áreas siguientes, las principales barreras y su solución para la implementación de la estrategia: AREAS BARRERAS SOLUCIONES ORGANIZACIÓN (por ejemplo: conformación de equipos de trabajo, capacidad técnica, voluntad política capacidad liderazgo y otros) RELACION CON SOCIOS: RED/SERVICIO DE SALUD/ APS/PRIVADOS (trabajo en equipo, disposición al cambio, autoridad, acceso a servicios de APS otros) INTERSECTORIALIDAD (voluntad política, focos de atención, manejo DSS, entre otros) PARTICIPACION DE LA COMUNIDAD de forma transversal en las distintas fases de la estrategia CAPACITACION (temas que se requiere reforzar y horas aprendizaje) PLANIFICACION ESTRATEGICA 92 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015 EJECUCIÓN SEGUIMIENTO Y EVALUACION ¿Reconoce Ud. adherencia a esta Estrategia desde las autoridades del Municipio? Señale como se expresan: Autoridad Fundamentos para la adherencia Alcalde Concejo Jefe Departamento de Salud Municipal Jefe Departamento de Educación Municipal DIDECO SECPLAC Otros 93 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015 Anexo Nº 3: Propuesta de formulario de autodiagnóstico comunal.2 Objetivo: Contribuir a la elaboración del diagnóstico de situación de salud y calidad de vida.

1. Identifique en los siguientes instrumentos de gestión municipal, la misión, visión y objetivos. Con- siderar documentos vigentes aunque no estén actualizados: PLADECO Visión Misión Objetivos PADEM Visión Misión Objetivos PLAN DE SALUD COMUNAL Visión Misión Objetivos PLANES REGULADORES Visión Misión Objetivos 2 Formulario elaborado por la Unidad Promoción de la Salud, Departamento de Salud Pública y Planificación de la Seremi de Salud del Libertador Bernardo O´Higgins. 94 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015

2. Identifique los Establecimientos Educacionales Comprometidos con la estrategia EEPS, incluyen- do Jardines Infantiles Nombre de Establecimientos Educacionales comprometidos con la estrategia EEPS, incluyendo Jardines Infantiles. Nombre de todos los Establecimientos Educacionales de su comuna, incluyendo Jardines Infantiles.

3. Identifique las Instituciones de Educación Superior, Comprometidas con la estrategia LTPS. Nombre de los lugares de trabajo comprometidos con la estrategia LTPS

4. Identifique los Lugares de Trabajo Comprometidos con la estrategia LTPS. Nombre de los lugares de trabajo comprometidos con la estrategia LTPS 95 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015

5. Sistematización de las conclusiones de los diagnósticos participativos con la comunidad. Consi- derar documentos vigentes aunque no estén actualizados: Fecha diagnóstico participativo: Principales conclusiones

6. Nombre de los integrantes de los Consejos Locales de Salud y organización que representan: Nombre Organización

7. Plazas Saludables instaladas por Promoción de la Salud. ¿Tiene programas de actividad física Ubicación de la plaza saludable asociados?

8. Recurso Humano para la función de Promoción de la Salud Nombre Encargado Comunal de Promoción de la Salud y miembros de Nº de horas semanales equipo, en el caso que exista. asignadas 96 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015

9. Equipo Intersectorial: Nombre Sector que representa

10. Mapa que identifique los sectores más vulnerables de la comuna: 97 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015 Anexo Nº 4: Niveles de condiciones comunales para avanzar en la implementación de municipios, comunas y comunidades saludables. 3 Objetivo: Contribuir a mejorar la planificación de la asesoría técnica de los equipos regionales a los comunales, permitiendo construir planes trienales pertinentes a distintos niveles de desarrollo sobre las cuales se proyectará este trabajo. Introducción: Los Planes Comunales de Promoción de la Salud, han realizado un camino de implementación que ha producido diversos efectos en la comuna. La necesidad de continuar mejorando las prácticas y mejorar la calidad de vida de la población, es también el propósito esencial que se persigue. Para avanzar hacia la implementación de una estrategia que aborde desde una perspectiva integra- da, participativa e intersectorial, los problemas que impactan la calidad de vida y bienestar, y con ello la situación de salud de las personas que habitan en un determinado territorio, se requiere con- tar con algunas condiciones previas necesarias para dar inicio a las acciones. La Estrategia Comunas y Comunidades Saludables requiere, entre otras condiciones para su instalación de: la participación de la comunidad, la voluntad explícita de las autoridades involucradas y de un grupo conductor que lidere y esté motivado. Niveles de condiciones comunales para implementar y avanzar en la estrategia Municipios, Comunas y Comunidades Saludables Con el propósito de identificar en qué nivel de desarrollo se encuentra cada comuna de la región respecto de las condiciones necesarias para avanzar con la estrategia MCCS se han establecido 3 niveles, los cuales permitirán al equipo comunal establecer un plan de trabajo con un cronograma realista a sus condiciones específicas y también permitirá al Equipo Regional de la SEREMI (Oficinas y Deptos.) generar apoyos diferenciados de acuerdo al nivel de cada comuna, de modo de facilitar su tránsito en el proceso de constituirse en Comuna y Comunidades Saludables. Los niveles son los siguientes: La comuna no cuenta o cuenta con condiciones mínimas e insuficientes para implementar

1.- Básico MCCS por lo que requiere un fuerte apoyo para iniciar un trabajo paulatino y progresivo en esta estrategia. La comuna cuenta con condiciones mínimas para avanzar la MCCS pero aún le faltan

2.- Medio condiciones para que este proceso se consolide por lo que requiere apoyo para esto.

3.- Superior La comuna cuenta con fuertes condiciones para avanzar y consolidarse en la MCCS. 3 Propuesta de trabajo de la Unidad de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana, Departamento de Salud Púiblica de la SEREMI de Salud Valparaíso.2015 98 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015 Compromiso autoridades Autoridad/ BASICO (1) MEDIO (2) SUPERIOR (3) NOTA Niveles Alcalde además de firmar convenio, Alcalde solo firma Alcalde además de aporta recursos convenio sin firmar convenio, aporta significativos, Alcalde/sa aportes en recursos algunos recursos y/o participa en ni presencia en participa en algunas varias actividades actividades del PCPS. actividades. e incorpora en sus discursos la promoción de salud Sin ninguna Activa participación Concejo Participan en algunas participación en el en las actividades del Municipal actividades del PCPS proceso de los PCPS. PCPS. Asume un rol pasivo Asume un rol activo Asume un rol de apoyo Jefe Depto. en la gestión del PCPS en la gestión de y respaldo al trabajo de Salud con escaso apoyo al promoción de salud del Encargado de Municipal trabajo del Encargado desde su formulación Promoción de Promoción. hasta la ejecución. Participa en algunas Activo respaldo y/o actividades de los EE No participa en la participación en incluidas en el PCPS Jefe/a DAEM gestión de promoción las actividades de o en el proceso de de salud. promoción de salud reconocimiento de de los EE. EEPS. Activa participación en la gestión No participa en la del PCPS, ya sea Participan en algunas DIDECO gestión de promoción gestionándolo actividades del PCPS de salud directamente o participando en las actividades de este. No participa en la Activa participación Participan en algunas SECPLAC gestión de promoción en las actividades del actividades del PCPS de salud PCPS. Otro: Señalar NOTA PROMEDIO 99 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015 Equipo de Trabajo/Gestión Ámbito BASICO (1) MEDIO (2) SUPERIOR (3) NOTA 22 horas a 33 con dedicación a la 44 horas con Recursos Humanos Menos de 22 horas gestión de promoción dedicación destinados a Promoción de dedicación de salud, pero exclusiva “efectiva” (óptimo 44 hrs. “exclusiva” a la compartiendo en la a la gestión en dedicación exclusiva) gestión del PCPS. práctica el tiempo promoción de salud. con tareas de otros ámbitos. Competencias, tanto en gestión (planificación, coordinación, acción Cuenta con comunitaria, abogacía, No cuenta con las competencias evaluación) como de competencias o Cuenta con amplias para la gestión del Promoción de salud éstas son mínimas competencias para PCPS, pero no las (Determinantes sociales para gestionar la avanzar en la MCCS. suficientes para en salud, EVS, etc.) ECCS avanzar con la MCCS. del/a Encargada/o comunal para Gestión Técnica del Plan. Cuenta con apoyo Esta gestión del No cuenta con apoyo parcial para la gestión PCPS la lleva y el/la Encargado Recurso humano administrativa completamente de Promoción para apoyar gestión teniendo que asumir otro funcionario del tiene que además administrativa/ el/la encargado/a área administrativa/ realizar la gestión financiera del plan. de promoción varias financiera del administrativa del tareas de este municipio (Área PCPS. ámbito. salud u otro) El municipio El municipio aporta aporta recursos Recursos financieros El municipio no algunos recursos considerables para reales aportados al plan aporta ningún de acuerdo a sus la ejecución de por Municipio recurso fresco. posibilidades. actividades del PCPS. No cuenta con Existe Comité Existe Comité Comité o si este que no funciona con activo Comité comunal existe es solo regularmente, pero funcionamiento y constituido, con formal sin gestión logra gestionar gestión conjunta de funcionamiento regular. intersectorial “real” algunas acciones varias actividades ni funcionamiento conjuntas de de promoción de regular. promoción de salud. salud. Comuna con gestión Comuna gestiona deficiente de los Comuna logra oportunamente los recursos financieros Gestión financiera gestionar los recursos recursos asignados, asignados: no gasta histórica de los RR.FF. asignados teniendo realizando todos los recursos, del Plan solo dificultades un monitoreo teniendo que realizar en los monitoreos, y rendición devoluciones. No rendiciones los cuales totalmente acorde se ajusta a las son corregidos. a las indicaciones indicaciones para el dadas para ello. uso de recursos, etc. 100 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015 Plan de promoción PCPS no está PCPS está incorporado a incorporado o PCPS está incorporado o se instrumento de articulado con incorporado y/o se articula con el Plan planificación local ningún otro articula con el Plan Comunal de Salud, (PLADECO, PADEM, Plan instrumento de Comunal de Salud. el PADEM y/o el Salud) planificación local. PLADECO. NOTA PROMEDIO Participación comunidad Ámbito BASICO (1) MEDIO (2) SUPERIOR (3) NOTA El Comité incorpora El Comité activamente a Representación El Comité no incorpora a algunas organizaciones de de diversas incorporar organizaciones de la la sociedad civil organizaciones de organizaciones de la sociedad civil solo para organizar la sociedad civil en sociedad civil solo para informar de la en conjunto comité comunal instituciones. gestión del Comité y/o actividades de del PCPS. promoción de salud. Participación de las Las organizaciones Las organizaciones organizaciones de la Las organizaciones de la sociedad civil de la sociedad sociedad civil en forma de la sociedad civil participan solo civil participan transversal en proceso no participan en siendo convocadas activamente en las de planificación/ ninguna etapa del a participar en diferentes etapas ejecución/evaluación PCPS. actividades del PCPS. del PCPS. de PCPS Solo experiencia 1 o más experiencia Experiencia en para el diagnóstico de diagnósticos Ejecución de participativo requerido Ninguna experiencia participativos diagnósticos para el Plan Comunal al respecto. con una relación Participativos en salud de Salud, pero acotado vinculante con la con la comunidad. al quehacer del Área comunidad. de Salud Municipal. NOTA PROMEDIO Trabajo Red salud e Intersectorialidad Ámbito BASICO (1) MEDIO (2) SUPERIOR (3) NOTA El sector salud (APS El PCPS logra Integración sector municipal, hospital articular solo algunas salud en PCPS comunal El PCPS lo trabajo y programas de actividades entre los (salud Municipal, solo el Área de Salud SS) trabaja en centros de salud APS Hospitales, Programas Municipal. conjunto el PCPS, y hospital/es de la Servicio de Salud) participando comuna además del Comité. Existe Comité con Existe Comité participación de con 3 o más Participación en el No existe Comité o Salud, Educación y sectores con activo comité comunal de a si este existe es solo otro sector, el cual funcionamiento y lo menos 3 sectores, formal sin gestión logra gestionar gestión conjunta de diferentes de salud. intersectorial “real”. algunas acciones varias actividades conjuntas de de promoción de promoción de salud. salud. 101 MUNICIPIOS COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES - Orientaciones técnicas 2015 Algunos sectores Algún/os otros Participación en la No participa ningún participan, pero solo sectores participan elaboración, ejecución otro sector en las en la ejecución de activamente en las y evaluación de los diferentes etapas del algunas actividades diferentes etapas otros sectores en PCPS PCPS. del PCPS. del PCPS. NOTA PROMEDIO Competencias y Capacitación Ámbito BASICO (1) MEDIO (2) SUPERIOR (3) NOTA Los integrantes del Integrantes del Comité cuentan con comité comunal Los integrantes del competencias para Comité con amplias con capacitación y Comité no cuentan implementar acciones competencias para competencias técnicas con las competencias del PCPS, pero no gestionar la ECCS. en promoción de la técnicas para la ECCS. necesariamente para salud. impulsar la ECCS. El Encargado de Promoción y/o Existen organizaciones Existen equipo gestor de la comunidad organizaciones Organizaciones de la desconoce si existen capacitadas, pero con sociales comunidad capacitadas organizaciones poca vinculación al capacitadas con un en Promoción de la de la comunidad trabajo en promoción activo trabajo en salud capacitadas en de la salud que se promoción de la promoción de la realiza en la comuna. salud. salud. Autoridades con Autoridades con Autoridades con conocimiento de capacitación y Autoridades sin nociones básicas promoción de salud conocimiento sobre capacitación o se de promoción de principalmente con Promoción de la salud. desconoce si la salud vinculadas un enfoque de DSS (Alcalde, concejales, tienen. principalmente a los y de fuerte trabajo Directores de Deptos.) EVS. intersectorial y con la comunidad. NOTA PROMEDIO PESO DE NOTA FACTOR ÁMBITOS CADA RESULTADO PROMEDIO PONDERACIÓN CALIFICACIÓN ÁMBITO (PROPUESTA): compromiso autoridades 25 0.25 1.0 A 1.6: equipo de trabajo/gestión 25 0.25 NIVEL BASICO. Participación comunidad 20 0.2 1.7 A 2.3: Trabajo red salud e intersectorialidad NIVEL MEDIO. 20 0.2 2.4 A 3.0 NIVEL competencias y SUPERIOR. 10 0.1 capacitación TOTAL 100