Plan national d'action pour la nutrition (1997)

• RÉPUBLIQUE DU TCHAD UNITÉ - TRAVAIL - PROGRÈS MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE MINISTÈRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE PLAN NATIONAL D'ACTION POUR LA NUTRITION ~ RÉSUMÉ Le Tchad est l'un des pays de la sous région de l'Afrique Centrale qui possède d'énormes potentialités agricoles et hydriques. Cependant les modes d'exploitation de ces ressources et les rendements sont d'un niveau insuffisant créant ainsi une insécurité alimentaire chronique, responsable de la malnutrition et de la mortalité pour beaucoup de ménages tchadiens, en touchant particulièrement les enfants de moins de 5 ans. Ces rendements pourraient être fortement améliorés grâce à une modernisation des structures et des méthodes culturales. L'amélioration de la vulgarisation, la formation des paysans, la gestion pertinente de l'eau, ainsi que l'introduction de • technologies appropriées par la recherche appliquée permettraient de faire de l'agriculture le garant de la sécurité alimentaire. • Cependant, les pathologies nutritionnelles ne sont pas le seul fait de l'insuffisance des disponibilités alimentaires. La forte prévalence des maladies (rougeole, diarrhées, parasi toses), les pratiques inappropriées de l'allaitement maternel et de sevrage, la méconnaissance de l'importance diététique des aliments concourent au déséquilibre nutritionnel avec leurs conséquences: la malnutrition protéino énergétique et les diverses carences nutritionnelles en micro-nutriments (iode, fer, vitamine A). Le Plan d'Action National pour la Nutrition se propose à travers la sélection de stratégies et d'activités pertinentes d'améliorer la disponibilité des aliments et de r.!duire la prévalence de la malnutrition et l'incidence des manifestations graves des carences nutritionnelles . • • 1. 1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.2 1.2.2.3 1.3 2. 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.3.1 2.1.3.2 2.1.3.3 2.2 2.2.1 2.2.1.1 2.2.1.2. 2.2.1.2.1 2.2.1.2.2 2.2.1.2.3 2.2.1.2.4. 2.2 .. 3. 2 .. 2 .. 3.1 2 .. 2 .. 3.2 2.2.2 2.2.2.1 2.2.2.2 2 .. 3 2 .. 3.1 2.3.2 2 .. 3.3 SOMMAIRE CONTEXTE ........... . PRÉSENTATION DU TCHAD ............................ . INDICATEURS DE BASE ............................... . DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES .......................... . POTENTIÀLlTÉS DES PRODUCTIONS VIVRIERES .. . LESTERRES .............................. . LES RESSOURCES EN EAU ................... . LES PRODUCTIONS AGRO-PASTORALES ET HALIEUTIQUES ............................ . LES CONTRAINTES MAJEURES AU DÉVELOPPEMENT ........ . ANALYSE DE LA SITUATION ........... . ANALYSE DE LA SITUATION ALIMENTAIRE. . ............... . CADRE INSTITUTIONNEL .............................. . POLITIQUE DE SÉCURITÉ ALIMENTAIRE .................. . ANALYSE DE LA SITUATION ALIMENTAIRE ................. . LA PRODUCTION ALIMENTAIRE ............... . LES IMPORTATIONS ........................ . L'AIDE ALIMENTAIRE ............. ' ........... . ANALYSE DE LA SITUATION SANITAIRE ET NUTRITIONNELLE .......................... . LES MALADIES NUTRITIONNELLES ....................... . LA MALNUTRITION PROTÉINO-ENERGÉTIQUE (M.P.E) ... . LES CARENCES EN MICRO-NUTRIMENTS .... ' ........ . LES TROUBLES DUS A LA CARENCE EN IODE ......... . L'AVITAMINOSE A ............................... . LA CARENCE EN FER ....................... . LES AUTRES CARENCES .............................. . LES PROBLÈMES SANITAIRES LIÉES A LA NUTRITION .. . LES MALADIES DIARRHÉIQUES .................... . L'ALLAITEMENT ET LES PRATIQUES DE SEVRAGE ..... . DÉTERMINANTS SANTÉ - NUTRITION ..................... . POLITIQUE SANITAIRE ET SYSTEME DE SANTÉ ........ . LE CADRE INSTITUTIONNEL DE LA NUTRITION AU NIVEAU DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ LA SÉCURITÉ EN EAU DES MÉNAGES .................... . LA DISPONIBILITÉ DE L'EAU AU TCHAD .............. . ACCÈS A l'EAU ...................................... . LA QUALITÉ DE L'EAU ................................. . 3. OBJECTIFS DU PNAN ................................. . 3.1 OBJECTIF GÉNÉRAL .................................. . 3.2 OBJECTIFS SPÉCIFIQUES .............................. . 3.2.1. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES POUR LA SÉCURITÉ ALIMENTAIRE .................................. . 3.2.2 OBJECTIFS SPÉCIFIQUES POUR L'AMÉLIORATION 5 • • 3.2.2.1 3.2.2.2 3.2.3 4. 4.1 4.2 4.2.1 4.2.1.1 4.2.1.2 4.2.1.3 4.2.1.4 4.2.1.4.1 DE L'ÉTAT NUTRITIONNEL DES GROUPES VULNÉRABLES ........ . MALNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE ............ . LUTTE CONTRE LES CARENCES EN MICRO NUTRIMENTS SÉCURITÉ EN EAU DES MÉNAGES ....................... . LES STRATÉGIES ET ACTIVITÉS DU PNAN ................ . SÉCURITÉ ALIMENTAIRE .............................. . AMÉLIORATION DE L'ÉTAT NUTRITIONNEL DES GROUPES VULNÉRABLES ...................................... . LA LUTTE CONTRE LA MALNUTRITION PROTÉINO ÉNERGÉTIQUE ...................................... . RENFORCEMENT DU SYSTëME DE SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE DES ENFANTS DE 0 R 5 ANS PROMOTION DE L'ALLAITEMENT ET DE L'ALIMENTATION DE COMPLÉMENT DU JEUNE LA RÉCUPÉRATION NUTRITIONNELLE .......... . LES ACTIONS D'APPUI ........................... . LE RENFORCEMENT DE LA CAPACITÉ DE PRISE EN CHARGE DES ENFANTS MALNUTRIS AU NIVEAU DES CENTRES DE SANTÉ ET DES CENTRES SOCIAUX. . ..... 4.2.1.4.2 LE RENFORCEMENT DE LA STRATÉGIE DE LA MOBILISATION SOCIALE ......................................... . 4.2.1.4.3 4.2.2 4.2.2.1 4.2.2.2 4.2.2.3 4.3 4.4 4.4.1 4.4.2 L'AMÉLIORATION DE LA COORDINATION ET DE L'UTILISATION DES INTERVENTIONS LA LUTTE CONTRE LES CARENCES EN MICRONUTRIMENTS ........................ . LA LUTTE CONTRE LES TROUBLES DUS R LA CARENCE EN IODE .............................................. . LA LUTTE CONTRE LES CARENCES EN FER .......... . LA LUTTE CONTRE L'AVITAMINOSE A ................ . SÉCURITÉ EN EAU DE MÉNAGES ....................... . LES PROGRAMMES D'APPUI ............................. . 6~i~~~~~~~M~. ~~. ~~~~ .~~~~~~. ~~~ .~~~~~~~ LA PROMOTION DE L'ALLAITEMENT MATERNEL 5. RENFORCEMENT DU CADRE INSTITUTIONNEL ............. . 5.1 RENFORCEMENT DU CADRE RëGLEMEÉNTAIRE ET LÉGISLATIF 5.2 RENFORCEMENT DU CADRE INSTITUTIONNEL ... . 5.3 RÉORGANISATION ET RÉDÉFINITION DU RÔLE DU CNNTA .... . 5.4 INTÉGRATION DE LA NUTRITION DANS LE CURSUS DE FORMATION ........................................ . 6. MÉCANISMES DE SUIVI DU PLAN ........................ . 6.1 OBJECTIFS ............................... . 6 6.1.1 OBJECTIF GÉNÉRAL . ................................. . 6,1.2 OBJECTIFS SPÉCIFIQUES . ............................. . 6.2 ORGANISATION . ..................................... . 6.2.1 COMITÉ NATIONAL D'ALIMENTATION ET DE NUTRITION ...... . 6.2.2 SECRÉTARIAT PERMANENT .................. . 6.2.3 COMMISSIONS TECHNIQUES ................. . ANNEXES ~. ~ " 7 • • AM: BEF: BET: CIN: CMN: CNNTA: CPA: CPN: CS: DPS: OS: DSIS: ECOSIT FED: HO: IDA: IDE: IEC: IRA: LMD: MPE: MSP: NUT: OMS: ONG: PAM: PALu: PNAN: PCA: PEV: PMA: RGPH: TDCI: ZR: 8 ABREVIATIONS Allaitement Maternel Bien-être Familial (Planning Familial) Borkou Ennedi Tibesti Conférence Internationale sur la Nutrition (Rome, 1992) Carence en Micro-Nutriments Centre National de Nutrition et de Technologie Alimentaire Centrale Pharmaceutique d'Achat Consultation Prénatale Centre de Santé Délégation Préfectorale Sanitaire District Sanitaire Division du Système d'Information Sanitaire EnquEi!te sur la consommation et le secteur informel Fonds Européens de Développement Hôpital de District Association Internationale de Développement Infirmier Diplômé d'Etat Information, Education et Communication Infections Respiratoires Aiguës Lutte contre les Maladies Diarrhéiques Malnutrition Protéino Energétique Ministère de la Santé Publique Nutrition Organisation Mondiale de la Santé Organisation Non Gouvernementale Programme Alimentaire mondial Paludisme Plan d'Action National pour la Nutrition Paquet Complémentaire d'Activités Programme Elargi de Vaccination Paquet Minimum d'Activités Recensement Général de la Population et de l'Habitat Troubles Dus f la Carence en Iode Zone de Responsabilité • • INTRODUCTION Environ 800 millions de personnes dans les pays les plus pauvres, soit 20% de leur population font face à une situation d'insécurité alimentaire. Environ 185 millions d'enfants en âge préscolaire souffrent de sous-alimentation et plusieurs centaines de ' millions. de personneS' de symptômes divers liés à la sous-alimentation et f la malnutrition. De plus, selon les prévisions des Nations Unies , au cours des 25 prochaines années, environ 90 millions de personnes s'ajouteront chaque année à la population mondiale qui devrait atteindre les 8 milliards en 2020 ' De toute son histoire, l'humanité n'a jamais été confrontée à un défi aussi considérable, à savoir comment produire, transformer et distribuer suffisamment d'aliments pour assurer la sécurité de chacun des habitants de notre planète, et cela sans compromettre son environnement. A la conférence internationale sur la nutrition à Rome en Décembre 1992, après avoir déploré le nombre toujours croissant d'enfants de moins de 5 ans atteints de malnutrition en Afrique, en Asie et en Amérique Latine, les pays représentés se sont déclarés déterminés t éliminer la faim et réduire toutes les formes de malnutrition. Pour chaque pays, l'élimination de la faim et la réduction de la malnutrition doit s'organiser autour d'un objectif: 'la sécurité alimentaire' telle que définie par le Forum sur la sécurité alimentaire dans le cadre de la commémoration du 50C anniversaire de la FAO en Octobre 1995: "une situation à laquelle toute personne peut acc~der, économiquement, physiquement et en tout temps, à une alimentation adéquate lui permettant de mener une vie productive et en bonne santé, de laquelle toutes formes de malnutrition et de sous-alimentation sont absentes" . La problématique de la :;écurité alimentaire met donc en jeu des déterminants nombreux et diversifiés. Certains lui sont intimement liés et leurs impacts se manifestent directement au niveau des ménages; il s'agit notamment de la pauvreté dans laquelle vivent les populations, leur état de nutrition et de santé, la dynamique démographique, les comportements alimentaires et la disponibilité des aliments. D'autres déterminants sont d'ordre national, tels les politiques macro-économiques et 'a gestion des marchés, la gestion des ressources naturelles et de l'environnement, l'éducation, la gestion des savoirs et de la technologie et enfin, le contexte international, les institutions, la géopolitique et le commerce. Des actions stratégiques pertinentes sur ces déterminants permettent d'assurer la sécurité alimentaire et le bien-être nutritionnel des populations et ont u;! impact sur la régression des maladies et la réduction de la mortalité. En souscrivant à la déclaration mondiale de la CIN, le Tchad a adopté les grandes lignes du Programme d'actions pour la nutrition et exprimé ainsi sa volonté d'élaborer un Plan National d'Action pour la Nutrition (PNAN). Un comité de rédaction a été mis sur pied et composé de: 9 Dr Oscar YOMADJIOUTENGAR, Responsable du CNNTN M.S.P. Dr Adoum DALlAM, Nutritionniste au CNNTA, Mme Célestine GUIRAL, Nutritionniste au CNNTA, Mr NGARASSEMTA Ngaorndjam, Chef de Division de la Sécurité Alimentaire au Ministère de l'Agriculture, Mr LAOUKOURA Kaguerou Doumian, Chef de Division de la Statistique Agricole, Ministère de l'Agriculture Le Comité de rédaction a bénéficié d'une consultation de l'OMS en la personne de Mr B. LEMAIRE et de l'appui technique du Dr Mohamed SALAH de l'UNICEF Le PNAN analyse les problèmes alimentaires et nutritionnels du pays, en dégage les déterminants principaux et identifie des stratégies et des actions en vue d'assurer la sécurité alimentaire et nutritionnelle des populations les plus vulnérables. L'avant-projet du Gocument a été discuté et amendé au cours de l'Atelier National d'Adoption tenu à N'Djamena les 10 et 11 décembre 1997 grâce à l'appui financier de l'UNICEF. 10 1. CONTEXTE 1.1 PRÉSENTATION DU TCHAD Situé entre le 8e parallèle et le tropique du cancer et entre le 14e et le 24e de longitude Est, le Tchad couvre une superficie de 1.284.000 Kmc. Il est limité au Nord pm la Libye, au Sud par la Centrafrique, à l'Est par le Soudan et f l'Ouest par le Cameroun, le Niger et le Nigéria. Le Tchad est administrativement divisé en 14 Préfectures et 53 Sous-Préfectures. Sa cnpitale, N'Djaména, est divisée en six Arrondissements. Le pays est divisé en 3 zones climatiques bien distinctes: • 1.2 la Zone Soudanienne: Elle couvre les Préfectures du Mayo-Kebbi, du Moyen Chari, du Logone Occidental, du Logone Oriental, de la Tandjilé et du Salamat. Elle est caractérisée par une pluviométrie comprise entre 800 et 1 200 mm. C'est une région fertile comprenant de vastes zones de culture (coton, riz, sorgho, mil, arachide et autres cultures vivrières). la Zone Sahélienne. Cette zone comprend les Préfectures du Batha, du Biltine, du Lac, du Kanem, du Ouaddai, du Guéra et du Chari-Baguirmi. Elle bénéficie d'une pluviométrie comprise entre 200 et 800 mm . Les activités principales sont l'élevage, et les cultures vivrières (mil, sorgho et arachide). La Zone Saharienne: Elle comprend la Préfecture du BET (Borkou-Ennedi Tibesti). Elle est caractérisée par une pluviométrie faible (moins de 200 mm). Les potentialités agro-pastorales sont limitées à l'exploitation des oasis et à l'élevage des camelins et ovins. INDICATEURS DE BASE 1.2.1 DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES : ,,,IUri les projections démographiques' établies par la Division du Système d'lr!l(Hrn;ltion Sanitaire(DSIS, Ministère de la Santé Publique) à partir du recensement 'II 'rll'r ;,1 de la population et de l'habitat (avril 1993) et en tenant compte du taux d.lu rnlssement de 2,36%, la population du Tchad est estimée à 6.762.315 habitants d(lrl! :1 ?75.665 hommes (48,43 %) et 3.486.650 femmes (51,57 %). la population des flr!l;lrl!'; dn moins de 5 ans est relativement importante (24,5 %), celle des femmes en "ql' dl' procréer r 1.541.808 (22,8%). La densité de la population est de 5,27h!Kmc. 1 ; 1 p(JptJI;ltlon est faiblement urbanisée (le taux d'urbanisation est de 21,15%), dispose dl' blhlps revenus (le Tchad est classé au troisième rang des pays les plus pauvres (l" f'roduit National Brut par habitant (P.N.B./h) était estimé à 169 US$ en 1995 11 • • (PNUD-1995). Le taux d'analphabétisme général est de 86,5%/ (77,0 % pour les hommes et 94,8% chez les femmes). L'enquête sur la consommation et le secteur informel au Tchad (ECOSIT, 1995) qui a porté sur un échantillon aléatoire de 2 610 ménages montre une taille moyenne de 5,9 personnes par ménage et un nombre moyen de consommateurs par ménage de 7,9. Cette différence peut s'expliquer par le simple fait que des individus ne faisant pas partie des ménages considérés par l'enquête, viennent partager l'alimentation de ces derniers . 12 • FaVa Zone désertique Zone soudanlenne Sarh • 13 • 1.2.2 INDICATEURS DE BASE DE LA SANTE Taux brut de mortalité: 16,3 pour 1.000 Taux de mortalité infantile: 132 p. 1.000 n. v. Taux de mortalité des moins de cinq ans (TMM5): 216 p. 1.000 n.v. Taux de mortalité maternelle: 800 à 1.500 p. 100.000 naissances Espérance de vie: 47 ans pour les hommes et 54,5 pour les femmes 1.2.3 POTENTIALITES DE PRODUCTION VIVRIERES. Le Tchad possède des atouts agro-pastoraux, hydriques et halieutiques dont la mobilisation rationnelle permettrait aux populations d'être globalement auto-suffisant" au point de vue alimentaire. 1.2.3.1 LES TERRES Le potentiel utilisable des terres pour la production alimentaire est important. " "t évalué comme suit: Superficie cultivable: 39 millions d'hectares environ; Superficie irrigable: 5 778 000 ha; Superficie exploitée: 2 500000 ha ( 6,41 % des terres cultivables); Superficie aménagée pour irrigation: 3 042 ha (0.05 % des superfich" irrigables). Les oasis et ouadis des préfectures du SET, du Kanem et du Ouaddad et les poldert du Lac permettent la production des dattes et des produits maraîchers. Les superficies des formations ligneuses couvrent 31.170.000 ha dont environ 350.000 ha de forets denses, 970.000 ha de forets claires et savanes boisées, 10.200.000 ha de formations arborées et 12.500.000 ha de formation arbustives, y compris les forêt. classées (1.493.184 ha ), les parcs nationaux ( 414.000 ha ) et les réserves d, faunes . 1.2.3.2 LES RESSOURCES EN EAU Bien que considéré comme pays sahélien, le Tchad dispose de ressources en eau non négligeables: ~ Lacs: les Lac Tchad, Fitri, Iro et Léré sont parmi les plus importants. ~ Fleuves: Le Chari, le Logone, la Tandjilé, le Mayo-Kébbi, et leurs nombreux bras plus ou moins importants. ~ Nappes souterraines. 1.2.3.3 LES PRODUCTIONS AGRO-PASTORALES ET HALIEUTIQUES La production agricole joue un rôle moteur dans l'économie tchadienne. Cependant son avenir ne peut se concevoir qu'à partir d'une stratégie à moyen et long termeas 14 • • fondée sur le développement d'une plus grande diversité des cultures (niébé, sésame, arachide, pénicillaire, sorgho) et une exploitation plus rationnelle de l'élevage et de ses sous-prod uits. L'agriculture au Tchad est caractérisée par un taux de productivité assez bas, une faible commercialisation des produits, des infrastructures de transport insuffisantes, des coûts élevés de transport, un système d'informations sur les marchés agricoles limité et un accès réduit au crédit. L'agriculture de subsistance pratiquée à une échelle individuelle ou familiale et de façon traditionnelle constitue l'activité majeure (90% des activités agricoles). La production céréalière varie selon les années entre 345 000 et 850 000 tonnes. Le coton et l'élevage sont les deux produits générateurs de revenus pour les producteurs et de recettes d'exportation pour l'Etat. La production du coton réalisée en zone soudanienne sur une superficie moyenne de l'ordre 200 000 ha se situe autour de 150 000 tonnes. Les rendements qui étaient de 156 kg/ha au début des années 60 sont passés à plus de 800 kg!ha à la fin des années 80. La filière coton génère environ 60% des recettes d'exportation et 20% des recettes fiscales. La production animale (bovins, ovins, caprins, équins, camelins, asins, porcins) est évaluée à plus de 10 millions de têtes par an. Ceci représente pratiquement la reconstitution du cheptel fortement affecté par les sévères sécheresses de 1973 et 1984 et par l'épidémie de peste bovine de 1983. L'exploitation de l'élevage est extensive et représente activité économique d'importance nationale. Le volume et les recettes d'exportations générées des produits de l'élevage (che~tel vif, viande, cuirs) est important. Les exportations sont réalisées principalement vers les pays de l'Afrique Centrale (Cameroun, Congo) et de l'Ouest (Nigéria, essentiellement). La pêche est pratiquée dans presque tous les cours d'eau poissonneux. Les prises annuelles sont évaluées entre 100 000 et 120 000 tonnes de poissons. Environ 800 000 personnes pratiquent et vivent de la pêche. Au cours des quinze dernières années, les sécheresses fréquentes combinées avec des périodes d'instabilité ont profondément modifié les conditions d'exploitation et d'organisation de la pêche. De nombreux agriculteurs-éleveurs se sont reconvertis dans une pêche de subsistance, des populations des zones du nord et des pêcheurs étrangers ont fortement émigré vers les îles du Lac Tchad. Ceci a eu pour conséquence au niveau de la ressource une surexploitation des principaux cours d'eau et, donc, une baisse de la production nationale. La production halieutique contribue énormément à le. sécurité alimentaire des populations. En raison des difficultés d'acheminement vers les lieux de consommation, la plus grande partie des prises, évaluée à 80% des captures, est soit séchée soit fumée pour être essentiellement exportée de façon informelle sur le Nigéria. 1.3 LES CONTRAINTES MAJEURES AU DÉVELOPPEMENT Depuis l'indépendance du Tchad en août 1960, de longues années de guerre et d'instabilité politique ont considérablement affecté les conditions pour amorcer son 15 • développement alors qu'elles étaient difficiles par rapport aux autres pays de la sous région sur le plan des disponibilités infra structurelles, du niveau d'éducation et de la capacité de gestion du pays. La contrainte majeure au développement du Tchad est donc la persistance des conflits armés et des incertitudes politiques qui minent la stabilité, la confiance, l'utilisation des capacités humaines et physiques, l'allocation des faibles ressources financières, éléments tous nécessaires à un bon climat d'investissement privé et à la croissance économique. A cette contrainte majeure, s'ajoutent l'insuffisance des infrastructures de communication (sur un vaste territoire enclavé de 1 284000 km, on compte moins de 300 Km de routes bitumées), l'insuffisance des ressources humaines, les limites de la base de l'économie largement tributaire du secteur agricole notamment cotonnier, la périodicité et la sévérité des calamités naturelles (telles les sécheresses, les ennemis de culture, les inondations etc), le faible niveau des investissements et la faiblesse d'une épargne locale. 2. ANALYSE DE LA SITUATION L'insécurité alimentaire dont les manifestations sont multiples affecte lourdement les populations, notamment les nourrissons et les jeunes enfants. Elle résulte des facteurs structurels et conjoncturels qui déterminent les niveaux des apports alimentaires et de vulnérabilité aux maladies. 2.1 ANAl.YSE DE LA SITUATION ALIMENTAIRE. 2.1.1 CADRE INSTITUTIONNEL La complexité de la problématique de sécurité alimentaire implique la collaboration de nombreux secteurs et Départements ministériels ( Agriculture, Elevage, Environnement, Commerce .... ). De par la multiplicité des intervenants, cette collaboration est mal assurée et de nombreuses initiatives sont prises mais sans grande coordination inter sectorielle. En vue de pallier f cette faiblesse, quelques décisions ont été prises par les autorités nationales, illustrées notamment par la création du Comité d'Action pour la Sécurité Alimentaire et la Gestion des Catastrophes ( CASAGC ) et là révision des attributions de la Direction de la Promotion des Productions Agricoles et de la Sécurité Alimentaire. Ces deux institutions ont respectivement, entre autres missions, d'assurer la coordination et le suivi des efforts visant la séc'Jrité alimentaire au niveau national. Toutefois de nombreux efforts sont f entreprendre pour permettre f ces institutions d'assurer correctement leurs missions. Le CASAGC est un comité qui regroupe les différents intervenants dans les domaines de la sécurité alimentaire et de la nutrition à savoir les représentants du gouvernement, les bailleurs de fonds et les ONGs. Il est présidé par le Ministre en charge de la sécurité alimentaire. 2.1.2 POLITIQUE DE SÉCURITÉ ALIMENTAIRE 16 Dans le domaine de la sécurité alimerltaire, un programme national complet a etil élaboré et adopté depuis 1994. Les objectifs principaux de ce programme sont: , • Augmenter la production alimentaire r travers l'accroissement de la production agricole et l'amélioration de la qualité nutritionnelle de cette production; • Améliorer l'efficacité des opérateurs du marché par l'amélioration de l'accès physique aux denrées alimentaires et l'amélioration du fonctionnement du marché au niveau des différentes filières agro-alimentaires; • Augmenter les sources de revenus de la population tchadienne et permettre r travers ceci l'amélioration de l'accès économique aux aliments et l'amélioration des conditions sanitaires et nutritionnelles des ménages. Ce plan consiste en l'agrégation cohérente de cinq sous programmes identifiés à partir de vingt cinq programmes d'actions complémentaires à visée de sécurité alimentaire. Les cinq sous-programmes sont (1) le sous-programme des productions Alimentaires; (2) le sous-programme socio-économique; (3) le sous-programme infrastructures; (4) le sous programme environnement et (5) le sous-programme services et institutions; • Il est prévu de mettre sur pied une cellule de suivi du programme national complet de . sécurité alimentaire qui doit disposer d'un organe central et des réseaux décentralisés au niveau des régions et en priorité dans les zones vulnérables. Cette cellule doit être placée sous la tutelle du Ministère de l'Agriculture. 2.1.3 ANALYSE DE LA SITUATION ALIMENTAIRE Les disponibilités alimentaires observées sur la période de 1961-1963 à 1992 199t ·(Tabl. 1) ont connu une évolution en baisse. Elles sont passées de 348,9 kg par an et par personne à 298,1 kg. Elles sont par ailleurs déficitaires par rapport aux besoins estimés. Cela illustre la crise d'adaptation de l'offre alimentaire r la croissance démographique. Sur le plan nutritionnel, l'apport calorique moyen par jour et par habitant est évalué par l'ECOSIT à 2.341 Kcal (ce qui est inférieur à la moyenne calorioue mondiale qui est de 2.700 KcaWhab). Par ailleurs, la consommation énergétique par zone varie d'une zone à l'autre (Tabl. 2). La plus forte consommation calorique est par exemple notée dans la Préfecture de Ouaddad avec 3.090,5 KcaWh • alors que la plus faible est observée dans la Préfecture du Moyen-Chari avec 1761 KcaWh. La situation de déséquilibre permanent entre les disponibilités alimentaires et les besoins de consommation a pour conséquence une insécurité alimentaire chronique pour une bonne frange de la population. Ces personnes vulnérables se retrouvent aussi bie;] en milieu rural qu'en milieu urbain. Les principaux facteurs de cette insécurité alimentaire quasi chronique sont: (a) le retard accusé dans le développement des filières agro-alimentaires; la faiblesse des infrastructures routières, (c) le faible niveau des revenus de la majorité de la population et (d) l'insécurité due aux différents conflits qu'a connus continue d'avoir des répercussions sur la sécurité alimentaire des populations. Les disponibilités alimentaires proviennent essentiellement de la production agricole prise dans le sens large du terme et qui comprend :Ies céréales qui représentent en moyenne l'alimentation de base, les racines et tubercules, les légumineuses sèches, les légumes, les fruits, les viandes et abats, les oeufs, les poissons, le lait, les huiles et graisses, les épices, les stimulants, les boissons. 17 '. TABLEAU 1: DISPONIBILITÉS ALIMENTAIRES PAR PERSONNE (Kg personne) 1961- 1964- 1969- 1974- 1979-81 1982- 1984-86 1987- 1989 63 66 71 76 84 89 91 Population 3167 3334 3653 4031 4479 4800 5016 5323 5558 (en milliers) 1 Céréales 1 171,1 176,81 161,3 116,81 109,71 80,91 97,3 " 107,1 1 103 1 1 Racines et 54,8 57,3 69,41 68,7 80,11 90,41 96,6 98,51 99,11 tubercules 1 Edulcorants 5,5 6 61 4,9 61 5,3 7,1 6,21 8,41 1 Légumineuses 15 17,5 12,1 1 9,8 8,31 7 6,3 5,71 5,3 sèches 1 Légumes 11,5 11,3 10,51 101 11,9 13,2 13 12,6 12 1 Fruits 16,3 18,3 20,31 19,21 18,5 18,9 18,5 18 17,1 1 Viandes et abats 1 15,51 16,3 12 1 12,11 14,6 13,3 13,7 17,4 17,9 1 Oeufs 1 0,61 0,6 0,61 0,51 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 / Poissons et fru~s 8,9/ 6,7 4,51 3,91 3,81 2,7 3,2 4 4,7 de mer 1 1 Lait 42 1 41,41 39,71 30,71 32,91 35,2 31,7 27,1 27,3 1 Huiles et graisses 3,91 3,61 3,21 2,61 2,71 3,5 3,7 4,1 4,4 1 Epices ° ° 01 01 01 ° ° ° ° 1 Stimulants 0,5 0,5 0,51 0,31 01 0,2 0,1 0,1 0,1 Boissons 3,3 4,1 4,9 5,7 4,5 3,8 4 3,8 3,6 alcooliques Total 348,9 360,4 345 285,2 293,5 274,9 295,7 305,1 303,4 Source: FAO TABLEAU 2: APPORTS CALORIQUES MOYENS PAR ZONE ZONE Chari-Baguirmi rural Nd'jaména 1 Logone Occ. Rural 1 ,Moundou Moyen Chari rural Sarrh Ouaddai rural Abéché Source: ECOSIT 1995 18 Kcalories 2.855 2.373 2.420 2.099 1.788 1.734 2.901 3280 Ecarts en % de Ecarts en % de 2341 2700 +22 +6 1 1 +1 -12 1 +3 -10 10 -22 1 23 -34 1 26 -36 1 +24 +7 + 40 + 21 1992-94 6013 123,51 78,71 6,71 4,61 11 ,1 1 15,1 1 18,21 0,51 5,9/ 26,21 4,3 ° ° 3,3 298,1 ; . 2.1.3.1 LA PRODUCTION ALIMENTAIRE Cette dernière décennie, la production alimentaire au Tchad a suivi une tendance plutôt défavorable dans l'équilibre entre l'offre et la demande. La production céréalière selon les données disponibles à la OSA relatives aux bilans céréaliers représente 86 % des disponibilités moyennes en céréales. De ces mêmes données, on remarque que le solde des disponibilités et des besoins reste déficitaire sur toute la période sauf en 1994/95 oü la consommation apparente par personne (151 kg) est supérieure f la norme officielle de consommation (141 kg). / De nombreuses contraintes limitent considérablement les performances du secteur de la production agro-alimentaire en général et, partant celle des céréales. Les principales contraintes sont: La trop faible mobilisation et valorisation des potentialités de production agricole: 6,41 % seulement des terres cultivables sont exploitées et 0,05 % seulement des terres irrigables sont mises en valeur. L'insuffisance du crédit agricole et des investissements dans ce domaine. La forte dépendance de la pluviométrie et dcnc des aléas naturels souvent très défavorables ces dernières années (sécheresses répétées, inondation, ennemies du culture ... ). Les méthodes culturales aboutissant à un faible rendement illustre cette affirmation des données statistiques. ~ La valorisation insuffisante des ressources animales. ~ La faible maîtrise de l'exploitation des ressources halieutiques et ~ Le faible niveau de transformation des produits; ~ Les difficultés de vulgarisation des techniques modernes de production; ~ Le faible niveau d'organisation des producteurs. 2.1.3.2 LES IMPORTATIONS. Les importations commerciales portent sur de faibles quantités. Les statistiques disponibles relatives f ces transactions indiquent qu'elles représentent 13 % des disponibilités. Elles concernent essentiellement le riz et la farine de blé destinée f la panification qui est une denrée consommée essentiellement en milieu urbain. Or la population urbaine ne représente que 21,2 % de la population totale selon. les résultats du RGPH d'avril 1 ~93. 2.1.3.3 L'AIDE ALIMENTAIRE. En raison de conflits armés et de faibles pluviométries ces dernières décennies, la production céréalière est insuffisante pour couvrir les besoins alimentaires de ses populations. L'ECOSIT a révélé (en 1996) une consommation céréalière de 1.216.500 tonnes alors que les disponibilités établies par la campagne agricole pour la même période se chiffrent à 1.052.100 tonnes, tonnage inférieur de 13,5% au volume de consommation ci-dessus. Aussi, le Tchad fait-il régulièrement appel à l'aide alimentaire internationale. L'aide alimentaire est fournie sous deux formes: l'aide engagée en appui aux activités de développement, l'aide apportée dans le cadre de l'urgence alimentaire dans les situations de sécheresse notamment. Parmi les principaux projets on peut noter: 19 • L'aide apportée par le PAM dans le cadre du programme des cantines scolaires, • Le Projet d'urgence nutritionnelle dans la Préfecture du Kanem (Action contre la Faim/Union Européenne- ECHO, UNICEF), • Le projet d'éducation nutritionnelle dans les préfectures du Logone Occidental, du Logone Oriental et de la Tandjilé (World Vision), • Le projet de prise en charge des malnutris dans la région de Faya-Largeau (Action contre la Faim/Coopération Française) et • le projet 'éducation des mères en matière de santé et Nutrition -N 'Djaména' (BMSE) • L'aide alimentaire conjoncturelle, fournie généralement en urgence lorsque des crises alimentaires d'une grande ampleur sont observées, 2.2 ANALYSE DE LA SITUATION SANITAIRE ET NUTRITIONNELLE Bien que la Tchad ait ratifié de nombreuses résolutions et conventions visant à eJromouvoir la santé de la communauté au cours de ces deux dernières décennies et que des efforts considérables aient été déployés dans le domaine de la santé maternelle et infantile, la situation sanitaire de la population en général et des femmes et des enfants en particulier demeure préoccupante, En effet, conséquence des troubles socio-politiques de deux décennies ei ce leur corollaire, la pauvreté, les principaux indicateurs de santé sont défavorables au Tchad, plaçant le pays parmi les plus en retard sur le plan sanitaire, Le taux brut de mortalité générale de la population est élevé (16,3 p,mille), Les principales cibles des maladies et des décès sont les enfants et les femmes, Le taux de mortalité infantile (TMI) est estimé à 132 p, mille naissances vivantes (1995), le taux de mortalité de moins de 5 ans (TMM5) à 216 p,mille naissances vivantes et le taux de mortalité maternelle (TMM) à 800 à 1,500 p, cent mille naissances (1993), L'espérance de vie est estimée à 47 ans pour les hommes et de 54,5 ans pour les femmes, .hez l'enfant les causes les plus fréquentes de morbidité et de mortalité infantiles et ~fanto-juvéniles sont respectivement les infections des voies respiratoires, les maladies diarrhéiques: le paludisme et la rougeole, Ces maladies sont fortement intriquées avec les problèmes nutritionnels, 2.2.1 LES PROBLEMES NUTRITIONNELS S'il est difficile de dresser une situation objective des problèmes de malnutrition au Tchad du fait de manque de données fiables, les quelques enquêtes nutritionnelles conduites au Tchad montrent que la malnutrition se rencontre de manière chronique et touche les groupes vulnérables à grande échelle, Les problèmes nutritionnels les pius fréquemment rencontrés au Tchad r l'heure actuelle sont la malnutrition protéino-energétique, l'Avitaminose A, la carence en Iode et l'anémie ferriprive, Ces problèmes sont la conséquence de la pauvreté générale de la population et de la faiblesse des revenus qui limitent l'accès aux biens de consommation et notamment r l'alimentation, Ainsi les enquêtes effectuées en 1987, 1989 et 1995 à N 'Djaména ont révélé des taux 20 , 1 • • variant entre 8,5 et 10% de malnutrition alguf! parmi leI .nlanta de molnl de! ~ 1'" Toutes les études ont montré que ces taux sont restés assez constants, corr.lpondanl souvent à la limite supérieure des moyennes observées dans des pays loclo économiquement comparables. Si les cas de malnutrition notifiés par les rapports de routine du système d'information sanitaire restent modestes, cela est du probablement f la faiblesse des diagnostics et des notifications réalisés par les services de santé. Malgré ce biais méthodologique, il y a lieu de relever que la plupart des cas rapportés touchent les enfants de 1 à 4 ans. La vulnérabilité de cette tranche d'âge a été confirmée par une enquête conduite à N'Djaména en 1991 et qui a montré que les garçons étaient plus fréquemment malnutris que les filles (malnutrition aiguë: 2,7% pour les garçons et 2,1% pour les filles). En plus des problèmes nutritionnels qui affectent le pays tout entier, certaines régions du Tchad connaissent des crises aiguës de malnutrition, en raison de leurs faibles capacités agricoles, et de l'insuffisance des réserves alimentaires des ménages. C'est le cas par exemple du Kanem, qui connaît depuis 1994, une situation critique agricole conséquence d'un déficit pluviométrique important. Une enquête m;tritionnelle menée en mai 1994 par l'ONG ACF a mis en évidence un taux de malnutrition aiguë de 17,6% chez les enfants de moins de 5 ans, avec un plus grand nombre de cas chez les enfants de 6 à 29 mois(27,9%). . Il existe d'autres causes sous-jacentes, tels l'accès économique et physique difficile à la nourriture, les soins maternels et infantiles insuffisants, le bas niveau d'éducation et le mauvais accès aux services essentiels (santé, hygiène du milieu ... ) Ainsi la persistance de coutumes locales en matière de nutrition, tels certains interdits sont néfastes pour les femmes et les enfants. La consommation précoce des oeufs est rendue responsable de la mutité chez les garçons, la stérilité chez les filles. Le sel est censé retarder la marche de l'enfant. Les abats, les oeufs, parfois le poisson, le gibier sont interdits aux femmes enceintes seraient responsables des hémorragies pendant l'accouchement). Ces interdits qui frappent les fractions les plus vulnérables de la population portent sur les aliments riches en protéines animales, indispensables à la croissance et au développement. Dans une étude de 1993 sur l'utilisation des services de récupération nutritionnelle à N'Djaména, la plupart des mères d'enfants dénutris ne font pas de liaison entre le manque de nourriture et l'état de santé de l'enfant. Par exemple, le terme de malnutrition n'existe dans aucun des langages du Tchad. Certaines manifestations telles la diarrhée, les vomissements, ou certaines croyances (diables) sont identifiées comme causes de la maladie. La qualité ou la quantité de la nourriture reçue par l'enfant n'est presque jamais incriminée ou évoquée. 2.2.1.1 LA MALNUTRITION PROTÉINO-ENERGÉTIQUE (M.P.E) D'une manière générale, la MPE, souvent accompagnée de carence en micro nutriments, résulte d'un apportalimentaire insuffisant associé à une maladie infectieuse récurrente. Les résultats des études relatives à la malnutrition entreprises dans le pays relèvent que la prévalence de la M.P.E est très variable selon les régions et fluctue selon les saisons. Les enquêtes réalisées principalement dans la zone sahélienne f la demande du système d'Alerte Précoce (SAP) et d'autres organismes ont montré 21 • dans la plupart des cas des taux de malnutrition aiguë supérieurs à 5% et parfois m~me supérieurs à 10%. Au cours de cette dernière enquête au Kanem, le statut nutritionnel des mères a, également, été évalué en calculant l'indice de masse corporelle (IMC): 16,3% des femmes présentaient un déficit énergétique sévère; 16,0% un déficit énergétique modéré et 26,7% un déficit marginal. 22 • Tableau n° 3 Taux de malnutrition aiguë des enfants de 0 à !5 ln. 1 1 N'OJAMENA MAG. 1.1.5. 1987 10,3 1989 9,5 mai 1994 novembre 1994 1995 14,9 1 mars 1996 octobre 1996 1 novembre 1996 mars 1997 juin 1997 1 octobre 1997 1 13,2 1 2,2 M,A. G : Malnutrition aiguë globale M,S, : Malnutrition sévère KANEM BIL TlNE FAVA MAG 1.1.5. MAG 1.1.5. MAG. 1 17,6 1,5 t',4 30,8 8,1 17,4 2,4 1 19,1 1 9,3 0,9 18,2 1,6 19,4 1 1,7 1 1 1 1 1.1.5. 3,1 1 23 • Tableau N° 4 Statut nutritionnel des mères N'DJAMENA KANEM BILTINE ! Oèlicit Oèficit 1 Oèficit Oèflc~ Oèlicit Oèlic~ Oèlic~ Oèfi Oèlicit énerg énerg energ cil énerg energ energ energ energ étique "ique ene étique sévèr modé margi sévèr modé rg. sévèr modé margi e ré nal e ré mM e ré nal gina 1 Mars 1 4, 7, 2 1997 1 1 a, 6 juin 1997 16, 16 26, 3 7 octobre 3, 6 15, 10, 12, 23, ~ 1997 3 5 3 8 6 2.2.1.2. LES CARENCES EN MICRO NUTRIMENTS Une seule enquête nationale a été conduite pour apprécier la prévalence du goitre, la malnutrition protéino-énergétique et les autres carences en micro-nutriments (avitaminose A, anémie ... ) ont fait l'objet d'enquête limitées. Cependant, le système d'Information sanitaire de routine et l'observation clinique des agents de santé révèlent de forts taux de mortalité et de morbidité infantiles et infanto-juvéniles en relation avec la situation nutritionnelle défavorable des enfants. Les efforts pour réduire ces carences restènt tributaires des moyens mis en oeuvre. 2.2.1.2.1 LES TROUBLES DUS A LA CARENCE EN IODE Les troubles dus à la carence en iode ont été identifiés depuis longtemps au Tchad. Deux études conduites respectivem3nt par Ziegler en 1956 et par Buck en 1966 ont révélé que la carence en iode affectait sévèrement le Sud du Tchad avec 20% de prévalence de goitre visible et que le Nord du Pays était moins affecté que le Sud (2% de prévalence du goitre visible dans le BET). Mais ce n'est qu"en 1992-93, qu"une enquête a été conduite sur la plan national par le Ministère de la Santé Publique avec l'appui de l'OMS, de l'UNICEF et de l'ITS. Les données cliniques, confirmées par les données biologiques (dosage de l'iodurie) ont confirmé la forte prévalence du goitre (63%) dans tout le pays, et a également mis en évidence de nombreux cas de crétinisme et de surdi-mutité dans toutes les régions visitées parmi la population de l'échantillon des individus de 10 à 20 ans, témoignant de la sévérité de l'endémie de la carence en iode(Tabl. 4). 24 • TABLEAU 5 : PRÉVALENCE DU GOITRE AU TCHAD Goitre Zone Zone N'Dlaména Ensemble Sahélienne Soudanlenne Stade 0: Absence 36% 30% 75% 38% de goitre Stade1: Palpable 53% 61% 25% 54% Stade2: Visible tête 9% 9% 1% 8% en position normale Stade3: Volumineux 1% 0% 0% 1% GOITRE TOTAL 64% 70% 25% 63% Source: Ministère de la santé Publique, 1993 2.2.1.2.2 AVITAMINOSE A Au Tchad, la carence en vitamine A ou Avitaminose A serait d'une grande ampleur et pose un grave problème de santé publique, notamment chez les enfants de 0-5 ans ou la prévalence de la xérophtalmie (tache de Bitot + Héméralopie) est particulièrement élevée. L'avitaminose A résulte principalement d'un apport insuffisant de vitamine A dans l'alimentation. Ses manifestations cliniques bien connues sont des signes oculaires de plus en plus marqués et une altération précoce de la fonction visuelle nocturne désignée par le terme d'héméralopie. Les récentes périodes de famine et de sécheresse ont contribué à augmenter le taux de déficit en vitamine A parmi les enfants dans la zone sahélienne. Plusieurs enquêtes ophtalmologiques ont montré la présence de lésions oculaires dues à une carence en vitamine A. notamment auprès des personnes déplac::ées. Er:l mars 1986, l'enquête menée par Helen Keller International (HKI) a conclu que la prévalence de la xérophtalmie chez les enfants âgés de 0 à 5 ans était de 0,6 % et de 0,9 % chez les enfants âgés de 6 à 10 ans. Cette enquête portait sur un échantillon de 1 700 enfants âgés de 0 à 10 ans. Parmi ces enfants, 1,6 % souffraient de cécité nocturne, 0,2 % de xérose de la conjonctive, 0,9 % présentaient des taches de Bitot et 0,5 % des lésions de la cornée. Parmi les enfants présentant déjà des lésions de la cornée, 78 % avaient eu un épisode de rougeole dans les jours précédents. TABLEAU 6: PRÉVALENCE DE L'AVITAMINOSE A AU TCHAD. Degré de Décembre 84 1 Juillet 85 Xérophtalmie Mars 85 (Resnlkoff) (Resnikoff) 1 1 Echantillon 1 1848 1 118 1 i 1 1 Héméralopie i Tache de Bitot 0,69 1 1,69 1 , Xérophtalmie grave 0,17 1 0 1 i Cicatrice cornéenne 0,52 1 0,84 1 . Source. Resnl Koff~f=ft<1 Mars 86 Seuil OM3 (HKI) 973 1 1 2,19 1,0% 0,51 1 0,5% 1 0 1 0,01 0,51 1 0,05 25 • • 2.2.1.2.3 LA CARENCE EN FER Les anémies ferriprives constituent également un problème de santé publique au Tchad. L'étude de la prévalence et des facteurs de risque réalisée à la maternité de N'Djaména par K. WYSS en 1991 et portant sur 660 femmes enceintes a révélé que 50% des femmes ont un taux d'hémoglobine inférieur à 11 g/1 OOml (anémie modérée) et que 1,7% d'entre elles ont un taux d'hémoglobine inférieur à 7g/100ml (anémie grave). Le paludisme contribuerait dans la genèse des 78% d'anémies observée. Alors que depuis plus d'une décennie, le Ministère de la santé a mis en place un programme de lutte contre l'anémie et que la lutte contre la carence en fer fasse partie des soins de santé primaires que doivent assurer les services de santé dans la cadre du Paquet Minimum d'Activités, cette lutte est conduite de manière relativement variée sur le terrain. 2.2.1.3. LES PROBLÈMES SANITAIRES LIÉES A LA NUTRITION La MPE parmi les jeunes enfants et la carence en vitamine A qui demeurent de sérieux problèmes de santé dans le pays ont toujours pour causes la combinaison d'un régime inadéquat et des infections chroniques ou aiguës fréquentes. Une autre cause courante de la malnutrition infantile est la mauvaise conduite de 1 allaitem'ent maternel et la tendance a lui substituer 1 allaitement artificiel. 2.2.1.3.1 LES MALADIES DIARRHÉIQUES, LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES ET LE CHOLERA • Les Maladies diarréhigues:. Comme dans de nombreux pays en voie de développement, au Tchad, les maladies diarrhéiques constituent avec les maladies respiratoires les affections les plus fréquentes et les premières causes de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. Très souvent les maladies diarrhéiques et les problèmes nutritionnels sont intriqués l'un pouvant servir soit de détonateur soit être la conséquence de l'autre. On constate des variations saisonnières du nombre de nouveaux cas, avec une prédominance pendant la saison sèche (mars à juin). Les préfectures présentant le plus grand nombre de cas sont les préfectures du SET et la ville de N'Djaména. La stratégie de lutte contre les maladies diarrhéiques est articulée autour de deux axes: la prise en charge correcte des cas dans les établissements sanitaires et la sensibilisation de la pooulation aux mesures de prévention de la diarrhée et de la déshydratation. L'amélioration de la prise en charge correcte des cas dans les établissements sanitaires résulte de la formation clinique des personnels de santé chargés de la réception et du traitement des malade, la mise en place de conditions techniques minimales de prise en charge et la promotion de mesures spécifiques pour l'allaitement maternel et le maintien de l'alimentation. 26 • • Les l,RA Les l,RA constituent une autre cause majeure de morbilité et de mortalité chez les enfants dans le monde en développement. Elle ont des effets particulièrement meurtriers sur les enfants en bas âge, Au Tchad, selon les statistuqes des services de santé (1996) les IRA constituent la première cause de consultation chez les enfants de 0 à 11 mois et d'hospitalisation chez les enfants de 1 à 4 ans, Les facteurs de risque liés aux problèmes nutritionnels sont: le faible poids à la naissance le malnutrition protéino-calorique le carence en vitamine A et les mauvaises conditions environnementales, Le stratégie de lutte contre les IRA est articulée autour de deux points: 1 - prise en charge standardisée des cas dans les formations sanitaires, 2 - la promotion des mesures préventives, noiamment, la lutte contre la malnutrition, 3 - l'amélioration des conditions d'hygiène des poJupations, la vaccination etc", L'objeclif de la lutte contre les IRA est de reduire l'incidence des IRA et leurs complications, reduire la mortalité liée à la pneumonie et limiter l'utilisation abusive et inappropriés des antibiotiques et autres médicaments dans le traitement des 1 RA chez les enfants de moins de 5 ans, • Cholera Le Cholera est un de ces fléaux qui sement la panique et le désaroi au sein de la population à partir de l'avance d'un seul cas, La première passée épidémique de • choléra, survenue en 1971 au Tchad est dans la mémoire collective des populations, Depuis 1991, on enregistre presque chaque année une épidémie de choléra, L'assainissement insatisfaisant et l'insuffisance d'eau potable créent un environnement propice au développement et au'maintien du vibrion, D'autre part, l'insuffisance de préparation à la lutte contre l'épidémie fait qu'à tous les niveaux, les structures de santé sont prises au dépourvu lorsque l'épidémie survient. L'épidémie de 1997 a duré de 29/3 au 9/11/97, toutes les 14 préfectures, ont touchées; Au total 9001 cas ont été enregistrées avec 455 décès soit un tau de totalité de 5,05 %, 27 Ces données proviennent de la DSIS et sont provisoires. Les objectifs généraux de la lutte contre le choléra, se résument autour des points suivants: le Détection précoce des cas le reduction de la morbilité due au choléra et la reduction de la mortalité due au choléra Les stratégies de lutte sont: la collaboration inter et multisectorielle l'approvisionnement en eau saine l'amélioration des conditions d'alimentation et de nutrition la promotion de meilleures conditions d'hygiène la thérapie de rehydratation orale et l'antibiothérapie selective. • 2.2.1.3.2 L'ALLAITEMENT MATERNEL ET LES PRATIQUES DE SEVRAGE • En général, la durée moyenne de l'allaitement au sein observée chez les femmes tchadiennes est de 18 à 24 mois. Certaines mères retardent parfois la mise au sein pensant que le colostrum est mauvais pour la santé de l'enfant. Les résultats de l'enquête (SARH, 1992) dans le Moyen Chari, indique que la majorité des femmes ont allaité leur enfant seulement 1\ partir de second ou du troisième jour. Cette croyance dans le mauvais colostrum est très répandue et constitue un handicap majeur pour la pratique de l'allaitement matemel précoce. Lorsque la diarrhée ou des vomissements persistent chez un enfant, les mères pensent que c'est leur lait qui en est à l'origine. Elles disent que leur lait est "amer" ou "noir". Ce phénomène est très répandu au Tchad ou la population utilise ce qu'elle appelle le "test de fourmi" pour confirmer la présence du mauvais lait (le test consiste à tremper une fourmi dans un peu de lait maternel. Si la fourmi meurt, on dit que le lait est amer et dans ce cas, la mère cesse sur le champ d'allaiter son nourrisson) . La malnutrition des enfants est en fait souvent liée à la mauvaise pratique du sevrage. Le sevrage doit être progressif à partir de 4 à 6 mois, avec l'introduction d'aliments de qualité et de quantité suffisantes, facilement assimilables et préparés dans de bonnes conditions d'hygiène. Or au Tchad, le sevrage est brutal, séparant l'enfant de la mère et le privant de l'affection maternelle. L'âge d'introduction du premier aliment se situe entre 1 et 6 mois selon l'enquête CAP menée en 1995 auprès des mères. Il y a certes des variations selon le groupe ethnique et selon la région mais le plus souvent l'aliment de base introduit pendant le sevrage est la bouillie à base de farine de céréales (mil, riz, sorgho, ... ) quelquefois enrichie de lait ou de pâte d'arachide. 28 • • 2.2.2 DÉTERMINANTS SANTÉ - NUTRITION 2.2.2.1 POLITIQUE SANITAIRE ET SYSTEME DE SANTÉ En 1993, le Gouvernement du Tchad a adopté une politique nationale de développement sanitaire pour la période 1993 - 2000 qui s'est traduit notamment par une politique de population et l'élaboration d'un plan d'action. L'objectif général de ce plan est d'assurer la disponibilité de soins de santé primaires tels que prévus par la stratégie 'Santé Pour Tous' et définis en 1978 à Alma Ata en vue d'assurer un accès équitable de toute la population à des services de soins essentiels et de bonne qualité. Cet objectif s'appuie sur une combinaison de plusieurs stratégies sanitaires dont les plus importantes sont: (a) le renforcement des programmes sanitaires prioritaires; (b) l'extension de la couverture sanitaire et (c) l'amélioration de l'accès et de la qualité des soins. Ces stratégies sont développées à travers de nombreux programmes de santé dont les principaux sont: la santé maternelle et infantile ( vaccination, lutte contre les maladies diarrhéiques, promotion de l'Allaitement Maternel, lutte contre les infections respiratoires aiguës, lutte contre le paludisme; amélioration de la prise en charge des grossesses et des accouchements, et politique de planification familiale), le contrôle de l'hygiène du milieu, la lutte contre les maladies de carence et la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles et le VIH/SIDA .. La pérennité des ces activités est basée sur la participation communautaire à la définition des objectifs, la planification, le suivi continu des activités et le recouvrement des coûts. . Le système sanitaire national du Tchad est organisé en 3 niveaux. Il comprend: • Le niveau central. Il comprend 4 Directions centrales et 4 Institutions Nationales. Il a la charge d'élaborer la politique sanitaire, de programmer la couverture sanitaire, de coordonner, superviser et évaluer les interventions et de former les personnels de santé. • Le niveau intermédiaire. Il comprend les 14 Préfectures sanitaires auxquelles correspondent un hôpital préfectoral de référence. Elles sont chargées de la mise en oeuvre des politiques et programmes nationaux au niveau préfectoral. • Le niveau périphérique. Il comprend 49 districts sanitaires; chaque district socio-sanitaire est divisé en zones de responsabilité. Ils sont chargés des tâches d'exécution. Les formations sanitaires correspondants sont les Hôpitaux de District et les Centres de Santé. Le Budget de l'Etat était de 56.423.000 millions de FCFA en 1996. Le budget réservé au secteur de la santé en 1996 s'élevait à 4.152.954 milliers de FCFA soit 7.4 % du Budget de l'Etat. En valeur absolue le budget de la santé a doublé depuis 1992. Les dépenses engagées pour le pe(sonnel de santé en 1996 représente 52.4 % du budget total alors que celles allouées au fonctionnement s'élèvent à 47.6.%. L'aide extérieure 29 contri~ue donc pour une grande part au fonctionnement des services et assure l'essentiel des investissements. Une couverture sanitaire quantitativement et qualitativement insuffisante, l'absence chronique de médicaments essentiels et de soins curatifs primaires, le manque de soins d'urgences (notamment obstétricaux), des soins préventifs de qualité, une pénurie importante de ressources ont eu pour conséquences un appauvrissement de la qualité des services publics, un désintéressement de la population du système de santé publique et de l'état de santé de toutes les couches sociales de la population 2.2.2.2 LE CADRE INSTITUTIONNEL DE LA NUTRITION AU NIVEAU DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE Depuis la restructuration du Ministère de la santé publique en 1994, avec notamment l'intégration des activités de santé maternelle et infantile et du bien-être familial (SMI/BEF) au niv~au du PMA, la nutrition relève de la Division de la Santé Maternelle et infantile 4 elle mf?me dépendant de la Direction des Activités Sanitaires (DACS) .. , Au niveau de la Division de la Santé Maternelle et Infantile, la mise en oeuvre des politiques, programmes et projet en nutrition sont délégués au Centre National de Nutrition et de Technologie Alimentaire (CNNTA). Ce dernier créé par Décret n.002/PR du 5 Janvier 1963, a d'abord été rattaché au Ministcre du Plan et de la Reconstruction avant d'être mis à la disposition du Commissariat à la santé Publique et des Affaires sociales par la réunion du Conseil d'Etat le 27 juillet 1982. Ses missions principales consistent à élaborer les stratégies nationales pour la lutte contre les carences en mièro nutriments et la malnutrition protéino-Energétique et à assurer la coordination, le contrôle et la recherche dans les domaines de l'alimentation, de la nutrition et de la technologie alimentaire en vue de l'amélioration de l'état nutritionnel des populations Tchadiennes. De plus le CNNTA est également chargé de développer sur l'ensemble du pays la surveillance nutritionnelle pour détecter les situations d'urgence et pour orienter, planifier et gérer efficacement les progr?mmes de nutrition; de former et recycler le personnel impliqué dans la nutrition. Cependant, la plupart.de ces objectifs ne sont pas atteints. La raiso.,Q essentielle de ce manque d'impact est liée au fait que le CNNTA est resté limité ~n simple service administratif du Ministère de la Santé Publique, confiné aux tâches d'exécution, du fait notamment d'un manque de ressources matérielles et financières; de moyens logistiques et de compétences en épidémiologie. La plupart des programmes sont ainsi dépendant de bailleurs de fonds. La nutrition est un des secteurs les moins bien supportés. Mdlgré des efforts de la part de l'Etat, la santé reste généralement tributaire de l'aide extérieure pour 75 % de son financement. 2.3 LA SÉCURITÉ EN EAU DES MÉNAGES Le Tchad dispose de ressources en eau importantes mais l'accès de la population à l'eau potable est très limité. 30 • • 2 .. 3.1 LA DISPONIBILITÉ DE L'EAU AU TCHAD Le réseau hydrographique renferme d'importantes quantités d'eau dans les principaux fleuves qui sont le système Chari-logo ne (34,4 milliards m3/an), le Mayo-Kebbi (0,6 milliards m3/an) et le Batha (0,9 milliards m3/an). Il existe également une multitude de cours d'eau intermittents qui subsistent.pendant plusieurs mois après la saison des pluies et qui renferment une ressource non négligeable: ce sont les oueds, les mares et les bas-fonds. Outre ces cours d'eau, on trouve des lacs dans diverses régions du pays. le plus important est le lac Tchad qui, en situation moyenne, a un volume d'environ 65 milliards de m3 d'eau douce. les autres lacs sont de moindre importance. Ce sont: Fitri (Batha); lro (Moyen-Chari); Tikem, Tréné, Fianga et léré (Mayo-Kebbi); Ounianga (BET); Karaïnga (Kanem). Par ailleurs, le sous-sol sur près de trois quarts de la superficie du pays est constitué d'un terrain sédimentaire où circule la nappe phréatique généralisée. Il existe aussi d'autres réservoirs d'eau souterraine à des profondeurs différentes dans le sud et le nord ainsi qu'à la périphérie du lac Tchad où certains sont artésiens. Dans le Tibesti, le Guéra, le Ouaddai, l'ouest du Mayo-Kebbi et à l'extrême sud, toutes les ressources en eaux souterraines sont essentiellement localisées dans les nappes discontinues circulant dans les fissures du socle cristallin. la potentialité de l'ensemble de ces nappes est estimée comme suit: d'une part entre 263 à 544 milliards de m3 par an pour les ressources exploitables et d'autre part environ 20.6 milliards de m3 par an pour les ressources renouvelables naturellement. Cependant toutes les ressources se caractérisent par une irrégularité en eau. A cela, s'ajoute la rareté de l'eau potable. En effet, en novembre 1997, 6.100 points d'eau modernes sont exploités . 400 autres sont en cours de réalisation. A ce stade, le secteur rural disposera globalement de 6.500 ouvrages modernes (puits et forages). l'exhaure et le transport de l'eau ont été et restent une corvée fastidieuse pour la femme et les enfants. En effet, le système d'exhaure est peu performant car constitué de calebasses, chadouf, puisettes à corde, etc. Les difficultés d'exhaure varient selon les régions et les profondeurs des puits. Dans les oueds, l'eau est à fleur du sol tandis que dans le bassin sédimentaire' qui couvre la grande partie du pays, la profondeur varie de 10 à 15 m pour les puits villageois et plus de 50 m pour les puits pastoraux où les femmes sont quelquefois obligées d'y aller. Dans la zone de Koro, la profondeur moyenne des puits atteint 50 mètres et des distances de l'ordre de 3 à 4 Km sont requises pour trouver un puits. Dans les zones du socle (Ouaddaï, Biltine, Guéra, Mayo-Kebbi, l'extrême sud,) où l'eau est difficilement captée par les puits traditionnels, les femmes s'approvisionnent soit dans les oueds soit dans les mares et cours d'eau souvent très éloignés des villages ou encore des eaux de pluie. 31 1 1 2.3.2 ACCÈS A l'EAU Les sources d'approvisionnement de la population en eau sont principalement les puits , les forages, les puits traditionnels et eaux de surface. En milieu urbain, la distribution de l'eau potable est assurée par la Société Tchadienne d'Eau et d'Electricité (STEE). Cette desserte touche les grandes villes du pays (N'Djaména, Moundou, Sarh, Abéché, Doba, Mao, Mongo, Moussoro, Bongor, Fianga et Kélo) et atteint un taux de desserte moyen d'environ de 30 %. Les réseaux de distribution sont saturés et ne peuvent assurer une augmentation de la desserte sans d'importants travaux de recalibrage. TABLEAU 7: LES SYSTEMES D'APPROVISIONNEMENT EN EAU Désignation Milieu urbain Milieu rural 1 Ensemble ménages Sources Nbre % Nbre de % Nbre de % d'approvisionne de ménages ménage ment ménag s es 1 Eaux de surface 10.646 1 4.11 136.541 14.07 147.181 11.97 Puits traditionnels 122.549 47.27 665.910 68.61 788.459 64.11 Puits modernes 28.367 10.94 149.520 15.40 177.887 14.46 Fontaines 71.450 27.56 14.237 1.47 85:687 6,97 publiques 25.075 9.67 1.114 0.11 26.189 2.13 Robinets 1.147 0.44 3.305 0.34 4.452 0.36 Autres 1 Total 259.234 100.00 1 970.627 100.00 1.229.86 100.00 9 1 ;:,ource: En milieu rural et dans les quartiers populaires et péri-urbains les populations s'approvisionnent au niveau des puits traditionnels privés ou dans les mares et marigots. Les puits sont équipés de façon très rudimentaire et très souvent mal protégés de la pollution quelle soit d'origine humaine, animale ou agricole. Souvent les puits sont éloignés des lieux de vie et l'eau est transportée sur la tête ou surIe dos, ce qui limite le volume à 30 - 40 litres transporté par voyage, obligeant les personnes r des corvées répétitives pour la satisfaction des besoins domestiques. L'âne est également utilisé à cet effet dans la zone septentrionale. Dans ce cas, le volume transporté est plus important (une centaine de litres) mais par contre l'eau y est vendue, ce qui en limite l'usage. 2 .. 3.3 LA QUALITÉ DE L'EAU Dans le bassin sédimentaire, la qualité physico-chimique de l'eau captée par les puits et forages est généralement correcte, correspondant aux normes admises. Cependant dans certaines zones, telle la zone méridionale dans cert~ines zones (Koro, Kélo, Fianga, Moundou, Sarh, etc.). le taux de fer est très élevé (15 à 20 mg/litre), causant gastrites, diarrhées, problèmes de vue et malformations osseuses. Dans certaines 32 • • zones du Chari et du Logone, les niveaux de nitrate et d'ammoniac sont élevés conséquence de la pollution par des produits chimiques provenant des usines et de l'utilisation des engrais et produits phytosanitaires. Sur le plan bactériologique, les eaux, quelles proviennent des mares ou des puits, sont très souvent polluées. La pollution est causée par les excrétas des hommes et des animaux domestiques et sauvages, les insectes, les eaux de ruissellement souillées. En 1991, une analyse bactériologique de 30 puits choisis dans les quartiers de N'Djaména menée par le Génie sanitaire (Ministère de la Santé Publique) a prouvé que tous les puits visités étaient contaminés. La conservation des eaux de boisson est aussi souvent mal réalisée. Cette conservation se fait dans des jarres ou autres récipients qui ne sont pas généralement fermés, ce qui expose l'eau aux germes et se traduit par la répétition des maladies d'origine hydrique. 3. OBJECTIFS DU PNAN Partie prenante des résolutions du sommet Mondial de L'enfance (New York, 1990), souscrivant aux déclarations de Rome ( 1992) et Montréal (Conférence pour I"élimination de la faim, 1991) et en respect de tous les engagements pris par le Tchad vis f vis de la communauté internationale, le Gouvernement du Tchad a élaboré le présent Plan d'Action dont les objectifs, les stratégies et les axes directeurs (garantie d'une alimentation suffisante et saine, garantie f l'accès à une bonne santé et à un bon état nutritionnel, développement sans danger pour l'environnement et socialement durable) sont des conditions essentielles pour le développement social et économique du pays et de la population. 3.1 OBJECTIF GÉNÉRAL L'Objectif général du Plan d'Action National pour la Nutrition est d'assurer, f moyen et long terme, la sécurité alimentaire et le bien être nutritionnel des populations et de contribuer ainsi à la réduction de la morbidité et la mortalité liées à la sous-alimentation et à la malnutrition. 3.2 OBJECTIFS SPÉCIFIQUES Le Plan d'Action National pour la Nutrition s'articulent autour des deux volets clé sécLOrité alimentaire et amélioration de l'état nutritionnel des groupes vulnérables. Pour chacun de ces volets, des objectifs spécifiques sont assignés. 3.2.1. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES POUR LA SÉCURITÉ ALIMENTAIRE Dans le domaine de la sécurité alimentaire, le Plan d'Action National pour la Nutrition a pour objectifs de: • Renforcer les politiques agro-pastorales visant à accroître et diversifier la production alimentaire, • Rendre efficients les SYSTEMES de transformation de distribution et de commercialisation des produits alimentaires, • Assurer une gestion rationnelle des ressources naturelles dans le cadre du respect et de la préservation de l'environnement, • Faire de la lutte contre la pauvreté un objectif prioritaire en mettant l'accent sur 33 • la valorisation des ressources productives sous exploitées pour permettre aux ménages en situation d'insécurité alimentaire de subvenir f leurs besoins alimentaires minimums, • Encourager et promouvoir les initiatives visant f garantir l'accès des femmes aux moyens de production et la valorisation de leur participation au processus de développement. 3.2.2. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES POUR L'AMÉLIORATION DE L'ÉTAT NUTRITIONNEL DES GROUPES VULNÉRABLES Les groupes les plus vulnérables sont définis comme étant ceux des enfants, des adolescents et des femmes en age de procréer. Il s'agira, pour ces groupes, d'améliorer, f moyen terme, leur statut nutritionnel f travers les objectifs spécifiques suivants: 3.2.2.1 MALNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE Dans le domaine de la lutte contre la malnutrition protéino-énergétique, il s'agira de • Réduire la morbidité et la mortalité dues ou liées à la malnutrition et f la sous alimentation, 3.2.2.2 LUTTE CONTRE LES CARENCES EN MICRO NUTRIMENTS Dans le domaine de la lutte contre les troubles dus aux carences en micro-nutriments, il s'agira de : • Eliminer les troubles dus aux carences spécifiques en vitamine A • Eliminer les troubles dus f la carence en iode; • Réduire l'incidence des anémies ferriprives. 3.2.3 SÉCURITÉ EN EAU DES MÉNAGES • En matière de sécurité en eau des ménages, il s'agira de • Assurer, d'ici l'an 2005, l'accès pour les besoins de première urgence en eau potable à 85 % des populations rurales, • Réduire d'au moins 40% les maladies d'origine hydrique causées par la consommation d'eau de mauvaise qualité et l'évacuation insalubre des excréta et des déchets ménagers. • Améliorer la gestion des points d'eau en vue de garantir la pérennité des ouvrages. 4. LES STRATÉGIES ET ACTIVITÉS DU PNAN Le retard pris dans la réduction des problèmes nutritionnels au Tchad, peut être expliqué par la difficulté d'une programmation unifiée qui nécessite des interventions inter et multisectorielles. Les leçons tirées des expériences dans ce domaine au niveau de pays qui ont été moins perturbés que le Tchad a montré que c'est surtout le manque d'une politique claire et bien ciblée, d'une coordination des actions 34 • • intersectorielles, d'une politique de mobilisation communautaire pertlnenle, (J'un«> décentralisation effective des interventions qui sont véritablement responsablo!l (Ill COL retards, Aussi le PNAN du Tchad veillera t- il à: • Assurer une définition claire des stratégies et politiques, • Mettre en place des mécanismes de suivi opérationnels • Assurer, que quelque soit le domaine d'intervention, l'amélioration de la situation générale en matière de nutrition n'est possible que si les stratégies sont développées en partenariat par les autorités, la société civile. et la communauté. Les champs d'intervention des stratégies essentielles devront être non seulement la réduction des disparités entre les régions et préfectures mais également la réduction des disparités entre les différentes couches socio-économiques. Les stratégies sectorielles des différents départements tiendront également compte du cadre macro économique et des possibilités locales da chaque zone . 4.1 SÉCURITÉ ALIMENTAIRE Le. recherche de la sécurité alimentaire doit s'envisager dans le cadre d'une approche globale multisectorielle. Elle consistera f résoudre les problèmes à la fois de l'agriculture, de l'élevage, de la pêche et de l'hydraulique dans une vision de satisfaction des besoins alimentaires et nutritionnels pour un meilleur développement rural intégré. Les actions seront engagées selon les stratégies suivantes : Augmentation, sécurisation et diversification de la production vivrière grâce f· une meilleure organisation du monde paysan en mettant l'accent sur la participation des femmes dans les structures d'encadrement, sur l'intensification des cultures, sur la constitution des banques de céréales et sur l'aménagement des terres. Renforcement du système de recueil et d'analyse des informations sur la sécurité alimentaire et l'alerte rapide; Garantir le Stock de sécurité alimentaire; Amélioration du cadre institutionnel et législatif [)ropre à garantir la sécurité alimentaire; Développement de la recherche agro-pastorale; Achat au prix rémunérateur des produits agro-pastoraux à leurs producteurs; Promotion des initiatives de transformation des produits locaux. Promotion dans la production des éléments riches en micro-nutriment ,Au nivéau rural Au niveau du monde rural, la stratégie reposera sur • La participation de la communauté, f travers les comités de développement. • L'encouragement et le soutien de la pleine participation des collectivités f la définitioR et f l'expression de leurs problèmes' nutritionnels. 35 ~ La dynamisation des organisations paysannes; Au niveau urbain Au niveau urbain, les actions reposeront sur ~ La garantie des approvisionnements sûrs et nutritionnellement adéquats. ~ L'encouragement de la circulation des produits agricoles des zonU!1 excédentaires vers les zones déficitaires par un meilleur entretien des routlW et des voies de communication. La facilitation des formalités administratives à ceux qui sont intéressés par 1" transfert des produits agricoles. L'amélioration des techniques de conservation et de transformation des produit~ locaux et leurs sous-produits, d'ou nécessité d'installer un laboratoire do technologie alimentaire dont les activités pourront porter sur: L'étude de la valeur nutritionnelle des aliments locaux et leurs sous-produits. La coordination des recherches et activités concernant le traitement, la transformation et la conservation des denrées alimentaires et leurs sous-produits. Le recensement des techniques traditionnelles de transformation et de conservation en vue de leur amélioration. Le développement des nouvelles ressources alimentaires (spiruline du Lac-Tchad et soja) le contrôle de qualité des aliments produits localement comme ceux importés. Au niveau rural et urbain Dans les milieux urbain et rural, la stratégie reposera sur ~ L'encouragement de la production vivrière intensive dans les exploitations agricoles. La promotion de l'allaitement maternel qui est le meilleur moyen d'assurer la sécurité alimentaire des nourrissons et de meilleures pratiques de sevrage. La mise en place d'un système pouvant générer des ressources additionnelles pour les ménages. Dans ce cadre, le système de micro-crédits aux femmes et aux organisations féminines qui a donné ses preuves 8n permettant une amélioration de la sécurité alimentaire des ménages sera étendu. 4.2 AMÉLIORATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL DES GROUPES VULNÉRABLES Cet axe qui relèvera de tous les secteurs sera toutefois développé sous la responsabilité du Ministère de la Santé. Des actions seront menées pour renforcer ou développer l'ensemble de programmes sanitaires visant l'amélioration de l'état nutritionnel de la population: lutte contre la malnutrition, la prévention des carences, lutte contre les maladies diarrhéiques, immunisation universelle, planification familiale, amélioration de l'hygiène alimentaire. Ces programmes seront intégrés dans plusieurs stratégies clés, dont: 36 • L'amélioration de l'offre et de la qualité des services sanitaires en général et pour les problèmes nutritionnels ou liés à la nutrition en particulier. Ceci entrera dans le cadre de l'universalisation du Paquet minimum d'Activités au niveau de tous les centres de santé du Tchad avec notamment un renforcement de la lutte contre les maladies telles: les maladies diarrhéiques, les Infections Respiratoires Aiguës et les maladies cibles du PEV par l'immunisation universelle. • La rationalisation de l'approche des problèmes de nutrition avec • introduction d'une politique de surveillance nutritionnelle ( suivi de routine au niveau des formations sanitaires et centres sociaux mais également en réalisant des enquêtes) • introduction d'une politique de dépistage et de prévention de l'anémie chez la femme et le jeune enfant, • renforcement du processus de réduction des troubles de la carence en iode (législation pour l'iodation du sel de consommation humaine), • en mettant en oeuvre un programme de promotion de la vitamine A • La mobilisation sociale de la communauté f travers les Activités d'Information, d'Education et. de Communication (IEC) afin de susciter la demande des services de Santé Maternelle et Infantile chez les populations et d'induire des changements de comportements vis f vis des modes alimentaires. • La mise en place de mécanismes de suivi et d'évaluation en améliorant les processus de mobilisation des ressources allouées au département de la santé pour la lutte contre les troubles et carences nutritionnels en particulier; . Ces stratégies et actions impliquant l'intervention des différents secteurs nécessiteront la mise en place d'un système de suivi et de monitoring pertinent. Une base de données dans le cadre d'un système national de suivi de la vulnérabilité de la population sera mise en place. 4.2.1 LA LUITE CONTRE LA MALNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE Dans le domaine spécifique de la lutte contre la malnutrition protéino-énergétique la etratégie adoptée repose sur: • Le suivi de l'enfant sain de 0-5 ans; • l'instauration du dépist'~ge systématique des enfants main utris aussi bien au niveau des centres de santé et centres sociaux qu'au niveau de la communauté elle m~me; • la prise en charge des enfants malnutris au niveau des centres de santé et centres sociaux; • la promotion et la protection de l'allaitement maternel; • la promotion de meilleures pratiques de sevrage; • la production des farines infantiles. La prise en charge des cas de malnutris doit faire partie intégrante du Paquet Minimum d'Activités des centre~ socio-sanitaires et se fera en partenariat avec les familles des enfants malades. 37 Les activités de ces stratégies porteront sur les axes suivants: 4.2.1.1 Renforcement du système de surveillance de la croissance d •• enfants de 0-5 ans Cette activité qui a été réalisée dans les années passées dans les centres de sant. et centres sociaux, connaît un net recul par manque de moyens techniques. Elle Ht actuellement en cours de relance dans les centres socio-sanitaires de N'Djaména e, sera étendue pour les centres de santé et centres socio-sanitaires du Tchad. 4.2.1.2 Promotion de l'allaitement et de l'alimentation de complément du jeune enfant Les activités essentielles porteront notamment sur ~ La promotion et protection de l'allaitement maternel; ~ L'encouragement de la production des farines infantiles. ~ La sensibilisation et la formation des femmes pour la préparation des bouillies enrichies en privilégiant les groupes relais tels les groupements et les différentes associations féminines 4.2.1.3 La récupération nutritionnelle Elle s'appuiera sur la mise en place dans les centres socio-sanitaires des centres de Nutrition thérapeutiques et centres de ration sèche. Cela contribuera f la récupération nutritionnelle des enfants sévèrement et modérément malnutris tout en sensibilisant les mères à l'importance du statut nutritionnel de l'enfant. 4.2.1.4 Les actions d'appui 4.2.1.4.1 Le renforcement de la capacité de prise en charge des enfants malnutrls au niveau des centres de santé et des centres sociaux Cette stratégie reposera sur la fo!.rnation des agents de tous les centres de santé et centres socio-sanitaires et leurs équipements de base (balances, toises, fiches de suivi ...... ). Pour les centres de santé, elle s'intégrera dans le processus de revitalisation des districts sanitaires que le Gouvernement met actuellement en place. 4.2.1.4.2 Le Renforcement de la stratégie de mobilisation Sociale Vu le contexte de la nutrition au Tchad et la complexité de la problématique, il s'agira de replacer la problématique nutritionnelle au centre des priorités. Pour ce faire une stratégie de communication et un plan t moyen terme seront élaborés . Ce plan s'intégrera dans la stratégie du Ministëre de la santé et sera mis en oeuvre par les responsables au niveau des districts avec le support technique du CNNT A et de la Division IEC. Un accent particulier sera porté sur les réseaux communautaires et l'utilisation des associations féminines. 38 4,2.1.4.3 L Amélioration de la coordination et de l'utilisation des interventions IIllipportées par l'aide extérieure 1 lJ égard au contexte socio-économique actuel et aux perspectives à court et Illoyen terme, le support de l'aide extérieure constitue une aide précieuse dans la 1\Jlll! contre la malnutrition. Dans ce cadre, la coordination des différentes Ifll"rventions sera renforcée et le suivi sur le terrain amélioré. 4.2.2 LA LUITE CONTRE LES CARENCES EN MICRO-NUTRIMENTS l t:!S malnutritions par carences en Iode, vitamine A et fer sont la principale cause dlJ retard de croissance, de l'augmentation de la morbidité, de mortalité et d'une dlmmution des capacités d'apprentissage et de travail aussi bien parmi les enfants qllf> chez les adultes. 4.2.2.1 LA LUITE CONTRE LES TROUBLES DUS R LA CARENCE EN IODE 1 BS actions qui doivent être conduites dans le cadre de la lutte contre les TDCI .,':, rt/culeront autour de trois axes: • Supplementation des populations à hauts risques (J'abord conçue comme mesure d'urgence lors de la première année pour diminuer rapidement la gravité du problème rencontré, l'administration d'huile iodée sera "rlcore assurée dans les zones sévèrement affectées et ou les populations ont un ilccès difficiles au sel iodé ou privilégient l'usage exclusif du sel traditionnel. ltldministration d'iode sera effectuée sous forme de capsules d'huile iodée dans litS activités de routine des centres de santé ou lors de campagne. La population ( Illle du programme pour la distribution des capsules sera constituée par les tlnfants de moins de 15 ans et les femmes enceintes ou allaitantes. • Promotion de la consommation du sel iodé et des méthodes de transformation des aliments goitrigènes 1 .t stratégie privilégiée au Tchad dans la lutte contre les TDCI reste basée sur 1 I/Illisation du sel iodé. Maintena.nt que le texte législatif impose la i ()mmercialisation de sel iodé pour l'usage alimentaire, il s'agira de maintenir un programme d'Information, Education, Communication (I.E.C) performant p0ur .Iuqrnenter la demande de sel iodé et décourager les importateurs de sel r déroger r 1;1 législation. • Suivi et évaluation 1 , .~; actions de Supplementation et de promotion du sel iodé seront accompagnées JI. 1/ le renforcement du système de suivi et de contrôle régulier de l'iodation du sel .\lIX différentes étapes du circuit de commercialisation du sel. Des enquêtes (II /;tlitatives seront conduites avec le support des associations pour juger le niveau IJ,· 13 consommation du sel iodé au niveau des ménages. Une enqu~te nationale ·.IH l'incidence du goitre néonatal sera également conduite. 39 t···· " 4.2.2.2 LA LUTTE CONTRE LES CARENCES EN FER La stratégie reposera sur la supplementation des populations f risque et la mise en place d'un processus capable de prévenir l'anémip. ferriprive dans la population. Les actions seront menées en deux temps: Stratégie à court et à moyen terme: En même temps qu'une enquête nationale sera conduite, un programme de supplémentation en fer des cibles les plus vulnérables et les plus sévèrement carencées sera mis en place. La supplementation reposera, notamment sur la distribution de fer folates aux femmes enceintes et aux enfants âgés 6 mois à 5 ans. Une mobilisation sociale adaptée aux besoins de résolution du problème sera mise en place. Durant cette première phase, une politique de lutte contre la carence en fer sera établie et diffusée pour lutter contre les pratiques inappropriées dans ce domaine. Stratégie à long terme: Elle consistera à enrichir de sel ferreux un produit alimentaire de base parmi les plus consommés par la population. Dans une première étape des études seront entreprises pour déterminer le meilleur produit qui pourrait atteindre cet objectif et quelle sera l'acceptabilité de cette solution par la population et les opérateurs économiques impliqués. 4.2 .. 2.3 LA LUTTE CONTRE L'AVITAMINOSE A Considérant que la population du Tchad, pays sahélien, est particulièrement exposée aux risques d'avitaminose A, il Y a lieu de renforcer la lutte contre la carence en vitamine A et notamment de réduire de manière significative les carences modérées largement répandue et qui font le lit des maladies. Ainsi, la stratégie nationale dans ce domaine reposera sur la prévention des troubles dus f la carence en vitamine A, la réduction de la xérophtalmie et de la cécité nutritionnelle chez l'enfant telles qu'elles viennent d'être révisées par l'OMS, l'UNICEF et le Groupe consultatif International sur la vitamine A .. C Les principales actions qui seront entreprises seront: ~ Distribution universelle Elle consiste en l'administration périodique des doses supplémentaires de vitamine A aux enfants d'âge préscolaire, en particulier aux enfants âgés de 6 mois à 3 ans ou des régions à très haut risque. Les mères de ces régions peuvent aussi recevoir une forte dose de vitamine A (200 000 UI) dans les 8 semaines précédant leur accouchement. Pour les femmes allaitantes, de petites doses(5 000 à 10 000 UI) peuvent être administrées le plus souvent possible, voire quotidiennement.La distribution sera assurée aux jeunes enfants lors des contacts avec les centres de santé et centres sociaux. Des campagnes de masse seront également organisées pour une plus large distribution, notamment au cours des campagnes nationales de vaccination. Le suivi de la prise de la vitamine A sera assurée f travers l'utilisation de la carte de vaccination qui a été révisée à cet effet. 40 • • • Prise en charge des Enfants très haut risque Les enfants présentant une MPE sévère atteints d'infections telles que la rougeole, les diarrhées, les maladies respiratoires et la varicelle ont un risque élevé de carence vitaminique A. Il leur sera prescrit une dose sauf si l'enfant a reçu une supplémentation durant le mois précédent. Pour améliorer le statut vitaminique A de la mère et du foetus, la mère doit consommer un régime contenant des taux adéquats de vitamine A et/ou recevoir fréquemment de petites doses n'excédant pas 10 000 UI par jour ou 25 000 UI par semaine, f moins que de sévères signes de xérophtalmie soient présents pour nécessiter une forte dose. • Traitement de la xérophtalmie A l'exception des femmes en âge de procréer, les individus portant toutes les étapes de xérophtalmie peuvent subir oralement une première administration immédiatement après le diagnostic de xérophtalmie. Aussitôt après, les personnes avec des lésions cornéennes sont référées f un centre de santé. • Jeunes enfants Ceux avec des diarrhées peuvent avoir une absorption réduite de vitamine A, mais ils peuvent encore en absorber assez pour faire face f leur déficience si des doses recommandées sont administrées. Cependant, les enfants xérophtalmiques avec une sévère MPE ont un statut vitaminique instable qui peut s'empirer rapidement, même lorsqu'ils sont traités avec des doses recommandées. Aussi, des doses additionnelles peuvent être nécessaires pour ce groupe vulnérable. • Femmes en âge de procréer Celles qui présentent une cécité nocturne ou des tâches de Bitot peuvent être traitées. Les stratégies à moyen et long termes reposent la fortification d'un ou plusieurs aliments en vitamine A ainsi que la modification des habitudes alimentaires pour la consommation des produits en vitamine A. 4.3 SÉCURITÉ EN EAU DE MÉNAGES Pour atteindre les objectifs ci-dessus, les stratégies suivantes jèourraient être préconisées: • La création des points d'eau à moindre coût; • La responsabilisation des populations concernées f la reallsation des points d'eau notar.lment f travers la sensibilisation et l'animation préalables des futurs bénéficiaires, création et formation des membres d'un comité de gestion et d'entretien des points d'eau au niveau de chaque village. • La formation des artisans réparateurs soutenus par la mise en place d'un réseau de point de vente des pièces de rechange. 41 • • • La création d'un fOrlds d'entretien des ouvrages au niveau de chaque village dont le montant peut être estimé f 10% de l'investissement qui sera alimenté par la participation des usagers. • La participation des femmes au comité de gestion en qualité de principales utilisatrices et gestionnaires des points d'eau villageois; cela pourrait également permettre de bénéficier des leçons tirées de l'expérience des pratiques traditionnelles qu'elles utilisent pour l'entretien et la gestion des sources traditionnelles. • L'insertion de l'éducation pour la santé dans tous les projets d'approvisionnement en eau potable et assainissement afin d'améliorer les pratiques d'hygiène. Pour améliorer le taux de desserte et résoudre les problèmes liés à l'eau, le gouvernement a mis en place une série de programmes bénéficiant de l'appui de bailleurs de fonds et ONGs . Pour couvrir plus de 75 % des besoins en eau potable du pays, il faudra s'assigner l'objectif de tripler le rythme actuel de réalisation qui est de 300 ouvrages par an en exécutant plus de 900 points d'eau par an d'une part et de l'autre, s'assurer d'une bonne gestion de ces points d'eau. Au niveau de la STEE, un certain nombre de réalisations sont prévues. " s'agit principalement du renforcement du système d'adduction d'eau de la ville d'Abéché, de l'adduction d'eau dans la ville de Biltine, de la réhabilitation du réseau dans les villes de Fianga, Kélo, Mao, Moussoro, Doba et Bangor et de l'extension des réseaux des villes de N'Djaména et Sarh. 4.4 LES PROGRAMMES D'APPUI Quand on sait que le lait est la principale source alimentaire des nourrissons et que les diarrhées entravent une bonne absorption intestinale chez ces derniers, il est nécessaire d'appuyer les actions d'amélioration de l'état nutritionnel par la promotion de l'allaitement maternel et la lutte contre les maladies diarrhéiques . 4.4.1 LE PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHÉIQUES IRA Vu la faiblesse de l'impact des actions engagées dans ce programme durant cette dernière décennie et tenant co:npte des leçons tirées de l'actuelle mis en oeuvre, il y a lieu de renforcer la stratégie de mise en oeuvre qui restera articulée autour des deux axes principaux: prise en charge correcte des cas dans les établissements sanitaires et la sensibilisation de la population aux mesures de prévention de la diarrhée et de la déshydratation et 1 RA. 4.4.2 LA PROMOTION DE L'ALLAITEMENT MATERNEL ET LA BONNE PRATIQUE DE SEVRAGE. A l'instar de nombreux pays en développement de la sous région, le Gouvernement Tchadien a adopté les différentes déclarations et recommandations 42 sur la promotion de l'allaitement rTlAtflrnfll .t In.Ulut1 un proo,.m",,, NI "Cln.' P)", ka promotion de l'allaitement maternel dont Itl prlnci~1 obloctl' •• t d" r"nmc)UVOI, .1 dll protéger l'allaitement maternel et ses bonnes protlqu"'f~ DU l c:tuH1 Ap',,~ IJ' promulgation de la politique nationale de l'allaitement maternftl. In ttr.tOOlet du programme reposera sur les principaux axes suivants: ~ l'intensification de l'Initiative "Hôpitaux Amis des Bébés"; ~ la mise en place du code de commercialisation des substituts du lait; ~ la campagne d'IEC sur les bienfaits du lait maternel et les bonnes pratiques de sevrage. 5. RENFORCEMENT DU CADRE INSTITUTIONNEL 5.1 RENFORCEMENT DU CADRE REGLEMENTAIRE ET LEGISLATIF Dans le domaine de la lutte contre les carences en micro-nutriments, Il y aura lieu de revoir la réglementation en matière de fortification des aliments et compléter la législation actuelle qui ne porte que sur l'iodation du sel par des législations appropriées pour fortifier les aliments en fer et vitamine A Le Décret n° 282/PR/MCI/89 déterminant les modalités de l'importation, de la répartition, de la circulation et de la distribution des produits dans la République du Tchad fait cas de restriction pour des raisons de santé publique, mais ne spécifie les produits alimentaires. Il serait nécessaire d'élaborer une réglementation en ce qui concerne le commerce des produits alimentaires pour protéger les consommateurs des risques d'intoxication alimentaire. 5.2 MISE EN PLACE DU CADRE INSTITUTIONNEL Le CNNTA, en tant qu'organe central devrait être déchargé des ·tâches d'exécution et consacrer ses efforts sur les fonctions d'élaboration des politiques, de conception des programmes, de coordination, de supervision, de formation, de contrôle et d'évaluation des activités. Pour répondre aux besoins prioritaires des populations une restructuration du CNNTA (spécifiques, les termes de référence, élaborer un organigramme précis etc ... ) S'avère nécessaire. En effet, compte tenu de l'importance des activités nutritionnelles, des recommandations du séminaire national sur les TDCI et celles de la Conférence Internationale sur la Nutrition (Rome 1992), il faut développer et rehausser la capacité institutionnelle du CNNTA en vue de renforcer son efficacité et de faciliter ses relations avec les partenaires. Cette restructuration devrait permettre de décharger le CNNTA des tâches d'exécution et de consacrer ses efforts à: ~ Evaluer de manière régulière la situation nutritionnelle du pays; ~ Elaborer les politiques, les programmes, ~ Assurer la coordination et la supervision des projets et plans d'actions décentralisés ~ Organiser les plans de formation continue en nutrition du personnel de la santé et des autres Ministcres, • • • Entreprendre les recherches opérationnelles ayant pour but de tester de stratégies dans le domaine de la nutrition, Le CNNTA, en collaboration avec les autres départements (Agriculture, Élevage, Affaires Sociales et Education Nationale) doit faire adopter par les autorités une politique nationale en matière d'alimentation et de Nutrition, 5.3 INTÉGRATION DE LA NUTRITION DANS LES DIFFERENTS CURSUS DE FORMATION L'objectif général est d'introduire, 1 tous les niveaux de l'enseignement, de modules portant sur la nutrition humaine, depuis les écoles primaires et cours d'alphabétisation pour adultes, jusqu'aux facultés et écoles supérieures mais aussi de développer la recherche appliquée au niveau de l'enseignement supérieur en matière de nutrition en santé publique et de la technologie alimentaire, 6. MÉCANISMES DE COORDINATION DE SUIVI DU PLAN Pour une bonne exécution du Plan National d'Action pour la Nutrition (PNAN), la mise en place d'un organe de coordination est indispensable, Compte tenu du caractère multisectoriel, il est souhaitable que cet organe soit placé sous la tutelle du Premier Mi nistre, Chef de Gouvernement. 6.1 OBJECTIFS 6.1.1 Objectif général Le mécanisme de suivi a pour objectif d'assurer la mise en oeuvre, la gestion, le suivi et l'évaluation du PNAN, 6.1.2. Objectifs Spécifiques Les tâches spécifiques suivantes soutiendront cet objectif général: • • • Coordonner toutes les activités touchant aux secteurs alimentaire et nutritionnel qui seront menées sur l'ensemble du territoire national; Assurer le suivi des activités développées dans le cadre du PNAN; Effectuer l'évaluation du PNAN, • Aider à la mocilisation des ressources nécessaires pour réaliser activités prévues au plan, 6.2. ORGANISATION Ce mécanisme de mise en oeuvre et de suivi sera articulé autour d'un comité national d'alimentation et de nutrition dont l'organe permanent sera un Secrétariat Permanent. 6.2.1. LE COMITE NATIONAL D'ALIMENTATION ET DE NUTRITION C'est un comité interministériel qui sera présidé par le Premier Ministre et composé des ministres suivants: Agriculture, Santé Publique, Action Sociale et FamiUe, Environnement et Eau, Plan, Elevage, Ce comité se réunira au moins deux fois par an pour apprécier la situation alimentaire et 44 · . 6.2.2. SECRETARIAT PERMANENT Il est composé des représentants de la Direction de la S~urn(, Alunen'." •. .,. Il Or....,. de l'Hydraulique et du CNNTA. Son rôle est de: , Centraliser les travaux des différentes commissions techniques, , Préparer des ficheS à l'attention du Comité National; , Organiser et assurer le secrétariat des réunions du Comité National. 6.2.3. COMMISSIONS TECHNIQUES Trois commissions techniqL.:es, créées au seins des ministères concernés principalement par les problèmes d'alimentation et de nutrition assurent: La collecte des données sur l'alimentation et la nutrition; L'analyse de la situation alimentaire et nutritionnelle sur la base des données collectées; La recherche; Appui aux services techniques.