Plan de Développement Secteur Santé 2015-2019

1.1. CONTEXTE GÉNÉRAL.........................................................................................................3

1.1.1. Situation géographique ........................................................................................................3

1.1.2. Situation démographique .....................................................................................................3

1.1.3. Situation socioculturelle ......................................................................................................3

1.1.4. Situation économique ..........................................................................................................4

1.1.5. Situation politico-administrative ..........................................................................................5

1.2. CONTEXTE SANITAIRE ......................................................................................................5 II. ANALYSE DE LA SITUATION ................................................................................................6

2.1. ORGANISATION ET GESTION DU SYSTÈME DE SANTE................................................6

2.1.1. Leadership et Gouvernance ..................................................................................................6

2.1.1.1. Leadership .......................................................................................................................7

2.1.1.2. Gouvernance....................................................................................................................7

2.1.2. Ressources humaines ...........................................................................................................9

2.1.2.1. Effectifs et répartition des ressources humaines ................................................................9

2.1.2.2. Gestion des ressources humaines ................................................................................... 10

2.1.2.3. Formation initiale et formation continue......................................................................... 11

2.1.3. Système d’information sanitaire ......................................................................................... 12 2.1.3.1. Principaux éléments du système d’information sanitaire ................................................. 12 2.1.3.2. Principaux problèmes en matière de système d’information sanitaire.............................. 15 2.1.4. Intrants de santé, infrastructures, matériels et équipements ................................................. 16

2.1.4.1. Intrants de Santé ............................................................................................................ 16

2.1.4.2. Infrastructures, matériels et équipements ........................................................................ 20

2.1.5. Financement de la santé ..................................................................................................... 22

2.2. PRESTATIONS DE SERVICES ........................................................................................... 25 2.2.1. Offre de soins à travers les établissements de soins à tous les niveaux ................................ 25

2.2.1.1. Niveau communautaire .................................................................................................. 25 v

2.2.1.2. Niveau soins de base ...................................................................................................... 26

2.2.1.3. Niveau référence ............................................................................................................ 28

2.2.2. Offre de soins à travers les programmes de santé ............................................................... 30

2.2.2.1. Santé de la mère et de l’enfant ....................................................................................... 30 2.2.2.1.1. Situation sanitaire de la mère ......................................................................................... 30 2.2.2.1.2. Situation sanitaire de l’enfant ......................................................................................... 33

2.2.2.2. Santé des adolescents et des jeunes ................................................................................ 36

2.2.2.3. Lutte contre les maladies transmissibles ......................................................................... 37 2.2.2.3.1. VIH/SIDA/IST .............................................................................................................. 37 2.2.2.3.2. Paludisme ...................................................................................................................... 39 2.2.2.3.3. Tuberculose ................................................................................................................... 40 2.2.2.3.4. Maladies émergentes et ré émergentes et maladies tropicales négligées .......................... 41

2.2.2.4. Lutte contre les maladies non transmissibles .................................................................. 44

2.3. PROMOTION DE LA SANTE, COMPORTEMENTS SAINS ET PROTECTION DE LA SANTE............................................................................................................................................. 46

2.3.1. Promotion de la santé......................................................................................................... 46

2.3.1.1. Déterminants de la santé ................................................................................................ 46

2.3.1.2. Communication et mobilisation sociale .......................................................................... 46 2.3.2. Sécurité alimentaire et qualité des denrées alimentaires. ..................................................... 47

2.3.3. Santé et environnement ...................................................................................................... 48

2.3.4. Gestion des risques et des catastrophes .............................................................................. 49

2.4. DIAGNOSTIC, ENJEUX ET DÉFIS..................................................................................... 50 III. PRIORITÉS STRATÉGIQUES EN MATIÈRE DE SANTE ................................................. 54

3.1. PRIORITES SANITAIRES ................................................................................................... 54

3.2. VISION-OBJECTIF GENERAL ........................................................................................... 55 3.3. AXES PRIORITAIRES, OBJECTIFS ET INTERVENTIONS PRIORITAIRES ................... 55 3.3.1. Amélioration de l’offre de services et de soins intégrés de qualité à tous les niveaux .......... 56

3.3.2. Stimulation de la demande pour une meilleure utilisation des services de santé à tous les niveaux .......................................................................................................................................... 58 3.3.3. Renforcement de l’organisation et de la gestion du système de santé .................................. 58 3.3.4. Amélioration de la santé de la mère et de l’enfant .............................................................. 64

3.3.5. Renforcement de la lutte contre les maladies ...................................................................... 68

3.3.6. Promotion des comportements sains et protection de la santé ............................................. 70 IV. CADRE DE MISE EN ŒUVRE............................................................................................ 72

4.1. PRINCIPES DIRECTEURS DE LA MISE EN ŒUVRE ....................................................... 72

4.2. MATRICE DE RÉSULTATS ET DE SUIVI ......................................................................... 72 vi 4.2.1. L’amélioration de l’offre de services et de soins intégrés de qualité à tous les niveaux........ 73

4.2.2. La stimulation de la demande pour une meilleure utilisation des services de santé à tous les niveaux .......................................................................................................................................... 76 4.2.3. Renforcement de l’organisation et de la gestion du système de santé .................................. 77 4.2.4. Amélioration de la santé de la mère et de l’enfant .............................................................. 93

4.2.5. Renforcement de la lutte contre les maladies ...................................................................... 97 4.2.6. Promotion des comportements sains et protection de la santé .......................................... 103

4.3. ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE ..................................................................................... 106

4.3.1. Secteur public .................................................................................................................. 106

4.3.2. Secteur privé ................................................................................................................... 106

4.3.3. Société civile ................................................................................................................... 106

4.3.4. Communauté bénéficiaire ................................................................................................ 106

4.3.5. Partenaires techniques et financiers .................................................................................. 107

4.4. SCHEMA INSTITUTIONNEL DE MISE EN ŒUVRE ...................................................... 107

4.4.1. Comité de pilotage ........................................................................................................... 107

4.4.2. Comité technique ............................................................................................................. 107

4.4.3. Comité de suivi................................................................................................................ 107

4.4.4. Comités régionales et de districts ..................................................................................... 108

4.5. PROCESSUS DE PLANIFICATION .................................................................................. 108

4.6. MECANISMES DE SUIVI ET EVALUATION .................................................................. 108

4.7. PLAN DE SUIVI EVALUATION....................................................................................... 109

4.7.1. Les indicateurs de performance ........................................................................................ 109

4.7.2. Le calendrier de suivi évaluation...................................................................................... 113 V. COUT ET FINANCEMENT DU PDSS .................................................................................. 116

5.1. MÉTHODOLOGIE DE BUDGÉTISATION ....................................................................... 116

5.2. SCENARII DE COÛT ET IMPACTS ................................................................................. 116

5.2.1. Scénario 1 ....................................................................................................................... 116 5.2.1.1. Coût estimatif du scénario 1 selon les axes stratégiques du PDSS ................................. 116

5.2.1.2. Métrique du scénario 1................................................................................................. 117

5.2.2. Scénario 2 ....................................................................................................................... 118 5.2.2.1. Coût estimatif du scénario 2 selon les axes stratégiques du PDSS ................................. 118

5.2.2.2. Métrique du scénario 2................................................................................................. 119

5.2.3. Scénario 3 ....................................................................................................................... 120 5.2.3.1. Coût estimatif du scénario 3 selon les axes stratégiques du PDSS ................................. 120

5.2.3.2. Métrique du scénario 3................................................................................................. 120

5.3. FINANCEMENT ................................................................................................................ 121 vii

5.3.1. Cadrage macro-économique............................................................................................. 121

5.3.2. Estimation des ressources disponibles .............................................................................. 122

5.3.3. Besoins de financement ................................................................................................... 123 CONCLUSION .............................................................................................................................. 124 Annexe 1. BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................. I Annexe 2. GLOSSAIRE ................................................................................................................... III Annexe 3. LISTE DES OMD LIES A LA SANTE ........................................................................... IV Annexe 4. DIAGNOSTIC ET ANALYSE FFOM .............................................................................. V Annexe 5: RÉPARTITION RÉGIONALE DU TAUX DE LÉTALITÉ DE LA TUBERCULOSE SUIVANT LA COHORTE 2012 RAPPORTÉE EN 2013 .............................................................. XIII Annexe 7: TABLEAU DE POSITIONNEMENT DES PARTENAIRES TECHNIQUES ET FINANCIERS ............................................................................................................................... XLI Annexe 8: LISTES DES PERSONNES AYANT PARTICIPES AU CHANTIER PDSS ............ XLVII viii LISTE DES TABLEAUX Tableau 1: Répartition des sources de financement de la santé .............................................. 22 Tableau 2: Évolution des cas d’intoxication alimentaire à Madagascar de 2009 à 2013 ......... 47 Tableau 3: Tableau synoptique des axes prioritaires du PDSS 2015-2019 ............................. 56 Tableau 4: Tableau de matrice de résultats et de suivi par axe stratégique ............................. 73 Tableau 5: Tableau synoptique des indicateurs de performance .......................................... 110 Tableau 6: Calendrier de suivi-évaluation ........................................................................... 113 Tableau 7: Coût estimatif du scenario 1 .............................................................................. 117 Tableau 8: Métriques du scenario 1 .................................................................................... 118 Tableau 9: Coût estimatif du scenario 2 .............................................................................. 118 Tableau 10: Métrique du scenario 2 .................................................................................... 119 Tableau 11: Coût estimatif du scenario 3 ............................................................................ 120 Tableau 12: Métrique du scenario 3 .................................................................................... 121 Tableau 13: Projection du taux de croissance économique réel pour 2015 à 2019 ............... 121 Tableau 14: Projection du taux d’inflation pour 2015 à 2019 .............................................. 122 Tableau 15: Prévision du Financement de l’Etat ................................................................. 122 Tableau 16: Financement Externe ....................................................................................... 123 Tableau 17: Besoin en financement .................................................................................... 123 LISTE DES FIGURES Figure 1: Circuit des informations sanitaires de routine et spécifiques et les utilisateurs du SIS ............................................................................................................................................. 13 Figure 2: Courbes de la mortalité maternelle de 1997 à 2012 et de l’OMD 6 en nombre de décès pour 100 000 naissances vivantes ................................................................................ 31 Figure 3: Courbes de la mortalité néonatale, de la mortalité infantile, de la mortalité infanto- juvénile pour mille naissances vivantes ou 1 000 enfants moins de cinq ans.......................... 33 ix ACRONYMES AC : Agent Communautaire ACT : Artemisinin Combined Therapy ACSQDA : Agence de Contrôle de la Sécurité et Qualité des Denrées Alimentaires AFD : Agence Française de Développement AME : Allaitement Maternel Exclusif AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ARMMN : Accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle et Néo-natale ARV : Anti-Rétro-Viral AS : Agent de Santé AVC : Accident Vasculaire Cérébral BAD : Banque Africaine de Développement BM : Banque Mondiale C4D : Communication for Development (Communication pour le Développement) CAID : Campagne d'Aspersion Intra Domiciliaire d'insecticides CCDS : Comité de Coordination du Développement Sanitaire CDMT : Cadre de Dépense à Moyen Terme CDT : Centre de Diagnostic et de Traitement CGL : Comité de Gestion Logistique CHRD : Centre Hospitalier de Référence de District CHRR : Centre Hospitalier de Référence Régionale CHU : Centre Hospitalier Universitaire CNS : Comptes Nationaux de Santé CoGe : Comité de Gestion CoSan : Comité de Santé CPN : Consultation Pré Natale CRENAM : Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la malnutrition aigüe Modérée CRENAS : Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la malnutrition aigüe Sévère sans complication CRENI : Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive CSB : Centre de Santé de Base CSU : Couverture Santé Universelle CT : Centre de Traitement CTD : Collectivités Territoriales Décentralisées DAMM : Direction de l’Agence de Médicaments de Madagascar DDS : Direction des Districts Sanitaires DEP : Direction des Études et de la Planification DMM : Distribution de Masse de Médicaments DMMGI : Distribution de Masse de Médicaments Généralisée et Intégrée DOTS : Directly Observed Treatment Short Course DPLMT : Direction de la Pharmacie, du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle DRH : Direction des Ressources Humaines DRSP : Direction Régionale de la Santé Publique x EAA : Etablissements Agro-Alimentaires EAH : Eau, à l’Assainissement et à l’Hygiène EDS : Enquête Démographique et de Santé EMAD : Equipe Managériale du District ENAM : École Nationale d’Administration de Madagascar ENSOMD : Enquête Nationale pour le Suivi des Objectifs du Millénaire pour le Développement EPM : Enquête Périodique auprès des Ménages EPP : Ecole Primaire Publique ERC : Etablissements de Restauration Collective FANOME : Fonds d’Approvisionnement Non-stop en Médicaments Essentiels Fandraisana Anjara No Mba Entiko FBR : Financement Basé sur des Résultats FE : Fons d’Equité FEH : Fonds d’Equité Hospitalier FFOM : Forces, Faiblesses, Opportunités, Menaces FO : Fistule Obstétricale GAVI : Global Alliance for Vaccination and Immunization GPEECC : Gestion Prévisionnelle des Effectifs, des Emplois et des Compétences et Carrières HSH : Hommes ayant des rapports Sexuels avec les Hommes HTA : Hypertension artérielle ICAM : Intoxication Collective des Animaux Marins IDH : Indice de Développement Humain IEC/CCC : Information-Éducation-Communication/Communication pour le Changement de Comportement IFIRP : Institut de Formation Inter-Régional des Paraméicaux IHP+ : International Health Partnership (Partenariat International Elargi de la Santé) INSPC : Institut National de Santé Publique et Communautaire INSTAT : Institut National de la Statistique ISF : Indice Synthétique de Fécondité ISPFP : Institut Supérieur Privé de Formation des Paramédicaux IST : Infection Sexuellement Transmissible JANS : Joint Assesment of National health Strategies KIA : Kit Individuel d’Accouchement LNCQ : Laboratoire National de Contrôle de la Qualité MEP : Ministère de l’Economie et de la Planification MER : Maladies Emérgentes et Reémérgentes MFB : Ministère des Finances et du Budget MID : Moustiquaire Imprégnée à efficacité Durable MNT : Maladies Non Transmissibles MMR : Maternité à Moindre Risque MSANP : Ministère de la Santé Publique MTN : Maladies Tropicales Négligées ODD : Objectifs de Développement Durable xi OHT : One Health Tool OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale PAC : Paquet d’Activités Communautaires PAIS : Programme d’Action pour l’Intégration des intrants de Santé PASSOBA : Programme d’Appui aux Services Sociaux de Base PECMAS : Prise en Charge de la Malnutrition Aigüe Sévère PEH : Projet d’Etablissement Hospitalier PEV : Programme Elargi de Vaccination PCA : Paquet Complémentaire d’Activités PCIMEC : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au niveau Communautaire PDC : Plan de Développement Communal PDD : Plan de Développement des Districts PDR : Plan de Développement Régional PDSS : Plan de Développement du Secteur Santé PF : Planification Familiale PGDI : Projet de Gouvernance et de Développement Institutionnel PhaGDis : Pharmacie de Gros du District PhaGeCom : Pharmacie à Gestion Communautaire PIB : Produit Intérieur Brut PIP : Programme d’Investissement Public PMA : Paquet Minimum d’Activités PNDRHS : Plan National de Développement des Ressources Humaines de Santé PNRS : Politique Nationale de Recherche pour la Santé PNS : Politique Nationale de Santé PNSC : Politique Nationale en Santé Communautaire PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement PPA : Parité de Pouvoir d’Achat PS : Professionnelle du Sexe PSRSIS : Plan Stratégique de Renforcement du Système d’Information Sanitaire PTA : Plan de Travail Annuel PTF : Partenaires Techniques et Financiers PTME : Prévention de la Transmission Mère-Enfant PVVIH : Personne Vivant avec le Virus de l’Immunodéficience Humaine RMA : Rapport Mensuel d’Activités SDSP : Service de District de la Santé Publique SFPP : Service de la Formation et du Perfectionnement du Personnel SG : Secrétariat Général SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquise SIG Système d’Information et de Gestion SILOP : Service des Infrastructures, de la Logistique et du Patrimoine SIS : Système d’Informations Sanitaires SLMV : Service de Lutte contre les Maladies liées aux Modes de Vie xii SMN : Santé Maternelle et Néonatale SNISE : Système National Intégré de Suivi-Evaluation SONU : Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence SONUB : Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence de Base SONUC : Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence Complets SORH : Service de l’Observatoire des Ressources Humaines SSME : Semaine de la Santé de la Mère et de l’Enfant STD : Services Techniques Déconcentrés SWAP : Sector Wide Approach (Approche sectorielle élargie) TDR : Test de Diagnostic Rapide TDS : Travailleuse de Sexe TIAC : Toxi-Infection Alimentaire Collective TIC Technologie de l’Information et de la Communication TPI : Traitement Préventif Intermittent TPB + : Tuberculose Pulmonaire Bactériologiquement confirmé UDI : Utilisateurs de Drogues Injectables UE : Union Européenne UNFPA : Fonds des Nations Unies pour la Population UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance UTGL : Unité Technique de Gestion Logistique TB-MR : Tuberculose Multi-Résistante VBG : Violence Basée sur le Genre VIH : Virus de l’Immuno déficience Humaine xiii INTRODUCTION La santé tient une place importante dans les thématiques mondiales; celle-ci est prouvée par les déclarations internationales relatives à la santé telles que celles d’Alma Ata (1978), de Libreville (1997), d’Abuja (2001), de Ouagadougou (2008), de Kampala (2008) et d’Adélaïde (2010). En outre, dans la déclaration des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) signée en septembre 2000, six objectifs sur les huit sont directement en rapport avec la santé (voir annexe 1). L’atteinte des OMD constitue un défi mondial. De ce défi découlent les stratégies pour améliorer l’efficacité de l’aide au développement dans le cadre de la Déclaration de Paris de 20051. Des financements sont mis à la disposition des pays pauvres ayant des stratégies nationales claires. Beaucoup d’initiatives mondiales comme le Global Alliance for Vaccination and Immunization (GAVI Alliance), le Fonds Mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose (Global Fund), le Partenariat International Elargi de la Santé (IHP+) sont apparues pour soutenir les pays en développement afin de combattre les principaux fléaux dans le domaine de la santé, et contribuer au renforcement du système de santé,. A l’échelle internationale, la réflexion porte actuellement sur le post OMD à savoir les Objectifs de Développement Durable (ODD), c’est-à-dire l’après 2015. La mobilisation mondiale autour des OMD montre que le secteur santé reste prioritaire. La santé constitue le moteur, la mesure et les résultats d’un développement durable, selon l’ODD 3. Par rapport à ces enjeux et défis internationaux, Madagascar a mis à jour sa Politique Nationale de la Santé (PNS) en 2005, suivie de l’élaboration d’un Plan de Développement du Secteur Santé (PDSS) de 2007 à 2011 et du Plan Intérimaire de la Santé (2012-2013). Le pays a prévu de mettre en place du Sector Wide Approach (SWAP) pour soutenir la mise en œuvre du PDSS 2007-2011. Le processus SWAP est lancé à partir de l’année 2008 avec l’adhésion de Madagascar à l’initiative IHP+ en signant le Compact mondial en mai 2008. La signature du document «Principes Directeurs sur la Mise en Place d’une Approche Sectorielle» entre le Gouvernement et les parties prenantes (partenaires techniques et financiers, société civile, secteur privé) a été réalisée en décembre 2008. Cependant, la crise socio-politique qui a prévalu à Madagascar depuis fin janvier 2009 n’a pas permis de mettre en œuvre le PDSS en totalité. La baisse progressive de l’enveloppe budgétaire affectée au Ministère chargé de la Santé Publique, la diminution de l’appui financier des Partenaires Techniques et Financiers (PTF) et l’arrêt de la participation effective à l’initiative IHP+ ont ralenti l’exécution des principales activités du PDSS faisant ainsi obstacle à l’atteinte des OMD en 2015 et à l’amélioration de l’état de santé de la population malgache. Dans le cadre de la mise en œuvre de la Politique Générale de l’Etat2, il s’avère primordiale pour le Ministère de la Santé Publique (MSANP) de disposer d’un document stratégique servant, non seulement de référence aux priorités et aux actions à mener au niveau du secteur, mais aussi d’un document de plaidoyer auprès du Ministère des Finances et du Budget (MFB) et des PTF. C’est dans ce contexte que le MSANP a entamé l’élaboration 1 http://apps.who.int/medicinedocs/fr/m/abstract/Js18744fr. 2 Gouvernement, Politique Générale de l’Etat, Axe prioritaire 3: L’élargissement de l’accès aux services sociaux de base de qualité, mai 2014. 1 du PDSS 2015-2019 avec les parties prenantes en janvier 2014. Un processus participatif a été utilisé pour la rédaction du PDSS. Il a connu les étapes clés suivantes: - l’analyse de la situation sanitaire, fruit de la collaboration entre le MSANP et toutes les parties prenantes, et conformément aux six piliers du système de santé; - la formulation des éléments stratégiques du plan : vision, priorités, axes prioritaires et objectifs du plan; - l’estimation des besoins de financement du plan avec l’outil One Health Tool (OHT) et grâce à l’appui technique des partenaires. Le présent document s’articule autour des six piliers du système de santé décrits ci-dessous et qui constituent l’assise des axes prioritaires et des objectifs du plan, reflet des besoins réels de santé de la population malgache en vue de tendre vers la Couverture Santé Universelle (CSU): - le leadership et la gouvernance; - les prestations de services; - le système d’information sanitaire; - les ressources humaines; - les intrants, les infrastructures et les équipements, et - le système de financement du secteur de la santé. La mise en œuvre de ce plan demeure vaine sans le leadership du MSANP, l’adhésion des parties prenantes et la participation effective de la communauté, de la société civile et des PTF du secteur. 2 I. CONTEXTE

1.1. CONTEXTE GÉNÉRAL

1.1.1. Situation géographique Madagascar, île du continent africain classée quatrième du monde de par sa superficie estimée à 587 047 km², se situe au sud-ouest de l'Océan Indien et est séparé de 400 km de la côte sud-est de l’Afrique par le canal de Mozambique. Il s’étend sur une longueur de 1.500 kilomètres entre le Cap Sainte-Marie au sud et le cap d’Ambre à l’extrême nord, et sur près de 500 kilomètres dans sa plus grande largeur. Il possède plus de 5 000 kilomètres de côte. Le pays est constitué de 60% de zones enclavées et inaccessibles, surtout pendant la saison des pluies. L’enclavement constitue ainsi un sérieux problème au développement.

1.1.2. Situation démographique Selon les résultats de l'Enquête Périodique auprès des Ménages (EPM) 2010, la population est estimée à un peu plus de vingt millions d’individus, dont 20% en milieu urbain et 80% en milieu rural. Un ménage compte en moyenne 4,8 individus3. La population malgache se caractérise par sa très grande jeunesse puisque près des deux tiers ont moins de 25 ans (64%) et près de la moitié ont moins de 15 ans (47%)4. Les estimations de la croissance annuelle moyenne de la population pour la période de 2010 à 2015 est de 2,5% si elle a été de trois pourcent pour la période de 1990 à 1995 selon les tendances démographiques énoncées dans le rapport sur le développement humain 2010 du Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD)5. L’Enquête Démographique et de Santé IV (EDS-IV) réalisée en 2008-2009 fait état d’un Indice Synthétique de Fécondité (ISF) à 4,8 et d’un taux brut de natalité à 33,4‰. L’ISF est deux fois et demie plus élevé dans les ménages les plus pauvres que dans les plus riches et c’est en milieu rural que le niveau de la fécondité est le plus élevé. La fécondité demeure malgré tout précoce puisque 32% des adolescentes de 15-19 ans ont déjà commencé leur vie reproductive: 26% ont déjà eu, au moins, un enfant, et six pourcent des jeunes étaient enceintes du premier enfant6. Cette précocité reproductive chez les adolescentes est parmi les causes de morbidité et de mortalité maternelle et néonatale.

1.1.3. Situation socioculturelle Madagascar a été peuplé par les migrations successives provenant d’Indonésie et d’Afrique. Malgré cette origine, la langue reste unique pour les dix-huit ethnies. Cette unicité dans la diversité constitue un atout majeur dans le développement socioculturel du pays. Diverses religions sont librement pratiquées dans le pays, dont les religions chrétienne et musulmane ainsi que les croyances traditionnelles. Selon l'Enquête Nationale sur le Suivi des Objectifs du Millénaire pour le Développement 2012 (ENSOMD 2012), le taux brut de scolarisation (fréquentation) est 3 INSTAT, Enquête Périodique auprès des Ménage, 2010. 4 INSTAT, Enquête Nationale sur le Suivi des Objectifs du Millénaire pour le Développement, 2013. 5 PNUD, Rapport sur le Développement Humain 2010. 6 INSTAT, Enquête Démographique et de Santé 2009. 3 de 10% pour le préscolaire, 108% pour le primaire (ce taux indique que des enfants de moins de six ans ou de plus de 10 ans fréquentent le primaire), 46% pour le collège, 22% pour le lycée et cinq pourcent pour le supérieur et un enfant de six ans sur quatre seulement entre pour la première fois en 1ère année du primaire. En matière de genre, la participation des femmes au développement du pays (faible participation des femmes sur le plan politique) et à l’activité économique (difficulté de trouver un emploi de qualité, difficulté d’accès aux ressources productives) reste encore très difficile. L’ENSOMD 2012 montre que le ratio d’alphabétisation femmes-hommes de 15 à 24 ans est inférieur à un. Les femmes sans instruction et de niveau d’instruction primaire sont nombreuses avec respectivement un ratio femmes-hommes de 1,10 et 1,18 dans tout Madagascar. En outre, plus le niveau d’instruction augmente, plus les femmes sont devenues moins nombreuses que les hommes (le ratio femmes-hommes est de 0,82 pour le niveau secondaire ou plus). Ces constats (faible scolarisation, problèmes de genre) accentués par des us et coutumes inappropriés et des mauvaises pratiques traditionnelles sont parmi les facteurs qui font obstacle à l’efficacité des activités de promotion de la santé tant dans le domaine préventif (malnutrition, mortalité maternelle et infantile) qu’au niveau de la stimulation de la demande d’offres de soins.

1.1.4. Situation économique L’économie de Madagascar est fortement dépendante du reste du monde. Le commerce extérieur est essentiellement constitué de produits agricoles, des produits de la pêche et des mines. Entre 2006 et 2010, il est noté une alarmante dégradation du marché du travail, marquée par une augmentation du chômage et du sous-emploi et, surtout, une explosion du secteur informel de subsistance, un effondrement du pouvoir d’achat des travailleurs et un creusement sensible des inégalités. Les résultats obtenus en matière de réduction de la pauvreté au cours des dernières années ont ainsi été effacés et même inversés. En 2013, Madagascar se place au 151ème rang sur 187 pays pour l’Indice de Développement Humain (IDH)7, au 118ème selon Transparency International et au 142ème selon Doing Business. Le Produit Intérieur Brut (PIB) a reculé de -3,7% en 2009, une stagnation en 2010, une très légère reprise en 2011 (1,9 %) et une reprise en 2012 et 2013 autour de trois pourcent par an. En outre, plus de la moitié de la population malgache vit dans l’extrême pauvreté (56,5 %) mesuré à travers le seuil national (374 941 Ariary) et près des trois quarts (77%), si le seuil est de 1,25 dollars Parité du Pouvoir d’Achat (PPA) de 2005 de la Banque Mondiale. Il existe une double relation de causalité entre la pauvreté et la sous-nutrition. En effet, la sous-nutrition affecte le développement cognitif des enfants, les capacités d’apprentissage et leurs performances scolaires et leur productivité à l’âge adulte. Par ailleurs, il est prouvé que les adultes ayant souffert de sous-nutrition dans leur enfance sont plus à risque de développer des maladies chroniques (Lancet 2013). A l’échelle d’un pays, l’ensemble de ces effets de sous-nutrition peuvent entrainer des pertes économiques équivalents à deux pourcent voire trois pourcent du produit intérieur brut (Source: INSTAT, ENSOMD 2012). 7 PNUD, Rapport sur le Développement Humain, 2014. 4

1.1.5. Situation politico-administrative Selon la dernière Constitution votée en 2010, Madagascar est subdivisé en 6 provinces autonomes, 22 régions, 119 districts, 1 500 communes et 17.500 fokontany. Les régions et les communes sont des collectivités territoriales décentralisées organisées au sein des provinces autonomes. Sur le plan politique, le secteur santé est tributaire des crises cycliques qui sévissent dans le pays. Ces crises sont liées à la mauvaise gouvernance, la forte politisation de l’administration publique, la non redistribution des fruits de la croissance économique à la population.

1.2. CONTEXTE SANITAIRE L’organisation du système de santé se fait sur quatre niveaux: - le niveau central en charge de la coordination générale du secteur santé, des orientations politiques et stratégiques, de la définition des normes et standards; - le niveau intermédiaire ou régional, représentant du ministère au niveau régional et sous le rattachement direct du Secrétariat Général, la Direction Régionale de Santé Publique (DRSP) a pour mission de «planifier, conduire, suivre et évaluer» la mise en œuvre des programmes d’intérêt national au niveau des districts sanitaires de la région sanitaire; - le niveau périphérique ou district, représenté par le Service de District de la Santé Publique (SDSP) dont la mission consiste à coordonner et à appuyer les formations sanitaires de base et de première référence dans l’offre des services de santé. Ce niveau constitue la pierre angulaire du système de santé et doit disposer d’une autonomie de décision et financière; - le niveau communautaire participant dans la promotion de la santé et dans le fonctionnement et la gestion des structures sanitaires de base. L’organisation des soins fait appel à trois échelons: - Le premier échelon, se trouvant au niveau du district sanitaire, est constitué par: ü la fourniture de services au niveau communautaire à travers les agents communautaires et les agents de santé en stratégie avancée; ü les formations sanitaires de base pour les premiers contacts et porte d’entrée de l’usager dans le système de santé: Centre de Santé de Base (CSB) Niveau 1 et 2 offrant le Paquet Minimum d’Activités (PMA); - Le deuxième échelon, constitué par les Centres Hospitaliers de Référence de District (CHRD) sans chirurgie assurant le Paquet Complémentaire d’Activités (PCA) et les CHRD avec chirurgie représentant les hôpitaux de premier recours ou de premier niveau de référence; - Le troisième échelon, formé par les Centres Hospitaliers de Référence Régionale (CHRR) et les Centres Hospitalier Universitaires (CHU): ce sont les hôpitaux de deuxième recours ou de deuxième référence. 5 II. ANALYSE DE LA SITUATION Dans son rapport 2008 sur la santé dans le monde, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini un système de santé comme étant «toutes les organisations, personnes, ressources et actions dans l’intention première est de promouvoir, restaurer ou maintenir la santé». En outre, l’OMS a élaboré un cadre conceptuel identifiant les six piliers d’un système de santé et vise à promouvoir une compréhension commune de ce qu’est un système de santé et des constituantes du renforcement de système de santé. Parmi les piliers du système de santé, cinq (leadership et gouvernance, ressources humaines, information sanitaire, infrastructures, matériels et intrants de santé et financement de la santé) forment un groupe compact, complémentaire et à dimension transversale. De ce fait, le premier volet de l’analyse étudiera ces cinq piliers regroupés sous l’appellation: Organisation et Gestion du Système de Santé. Par la suite, le second volet: Prestation de Services, fera l’objet d’un démembrement dont les différents sous chapitres sont: - l’offre de services et de soins à tous les niveaux; - l’offre de soins à travers les programmes de santé: ü survie, santé et développement de la mère et de l’enfant; ü santé des adolescents et des jeunes; ü lutte contre les maladies transmissibles; ü lutte contre les maladies non transmissibles. Le troisième volet est constitué par: la Promotion de la Santé, Comportements Sains et Protection de la Santé: - Promotion de la santé; - Sécurité alimentaire et qualité des denrées alimentaire; - Santé et environnement; - Gestion des risques et des catastrophes. A chaque chapitre seront présentés l’état des lieux et les principaux problèmes, classés par ordre prioritaire et d’importance et qui demandent une réponse à court et à moyen termes sur le plan stratégique. Le diagnostic et l’analyse des Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces (FFOM) des composantes pour chaque chapitre seront présentés en annexe 2. Enfin, le dernier volet aura pour objet la synthèse des problèmes, les enjeux et défis du secteur.

2.1. ORGANISATION ET GESTION DU SYSTÈME DE SANTE

2.1.1. Leadership et Gouvernance Ce pilier revêt un intérêt capital pour le système de santé. Ces termes concernent la capacité du MSANP à impulser, à coordonner, à susciter l’adhésion des parties prenantes au développement sanitaire. Il s’agit aussi de la mise en place d’institutions, des mesures, des règles, des organes de décision, d’information et de suivi afin d’assurer le bon fonctionnement du Ministère et de respecter les droits à la santé de la population, en termes de redevabilité, de transparence et de participation citoyenne. 6 En matière de leadership et de gouvernance, le MSANP a subi les conséquences de la crise institutionnelle et de l’absence de reconnaissance internationale du pouvoir en place (2009-2013). En effet, l’instabilité politique, l’insécurité et le non-respect de l’Etat de droit, la crise économique accentuée par le retrait des Partenaires Financiers du secteur ont eu des effets négatifs sur l’autorité du MSANP et de ses capacités à assurer le bon fonctionnement du secteur et le contrôle de l’administration. Les conséquences en sont le faible leadership, tant sur le plan intersectoriel qu’intra sectoriel ainsi que la mauvaise gouvernance du secteur.

2.1.1.1. Leadership Le faible leadership intra sectoriel du Ministère se manifeste par l’absence et/ou l’obsolescence de document cadre de référence en matière de développement sanitaire. En effet, avant de devenir obsolète, la PNS 2005 ainsi que le PDSS 2007-2011 n’ont été que partiellement mis en œuvre de 2009 à 2011. Néanmoins, le MSANP a élaboré par la suite le Plan Intérimaire 2012-2013 avec les parties prenantes du secteur santé. Des stratégies thématiques ont été développées, telles que celles relatives à la santé bucco-dentaire, à la santé oculaire, au VIH/SIDA (Virus de l’Immuno déficience Humaine/ Syndrome d'Immuno Déficience Acquise), au paludisme, à la tuberculose et aux services de réadaptation. Mais ces politiques ne sont pas déclinées systématiquement en plan opérationnel. Au niveau du district sanitaire, on note aussi l’absence de Plan de Développement du District qui aurait défini les objectifs et permis la mise en œuvre des activités afin d’assurer un meilleur développement sanitaire du secteur. Cette situation de faible leadership du niveau central est accentuée par le changement fréquent des principaux cadres du ministère et la forte politisation de l’administration. A cela s’ajoute une dilution des responsabilités et le manque de soutien et d’accompagnement du niveau périphérique. Par ailleurs, la coordination et le contrôle de la part du ministère sur le secteur privé sont encore insuffisants. Le faible leadership intersectoriel résulte de la capacité insuffisante du ministère à susciter l’adhésion, l’alignement sur ses politiques et stratégies sectorielles. L’absence de conférence intersectorielle n’a pas permis au ministère d’effectuer un plaidoyer convaincant auprès des autres ministères, notamment pour ceux chargés des Finances et du Budget et de la Fonction Publique. Par ailleurs, les avancées en matière d’approche sectorielle et de l’initiative IHP+ ont été abandonnées durant la crise, entraînant un faible développement du dialogue sectoriel entre le MSANP et les PTF et l’inexistence de la coordination des projets et de leurs unités de gestion. Au niveau périphérique, la faible capacité de leadership de l’EMAD (Equipe Managériale du District) a pour conséquence l’absence de coordination et d’intégration du système de soins au niveau des communes et l’inadéquation du dispositif de gestion des aspects sanitaires.

2.1.1.2. Gouvernance En termes de gouvernance, le mauvais fonctionnement du Ministère est la conséquence de la faible capacité gestionnaire des responsables à tous les niveaux et de l’insuffisance de financement du secteur. En effet, les acquis en matière de bonne gouvernance avant la crise socio-politique telles que le début de la décentralisation du système de santé, la réforme des finances publiques basée sur le budget de programmes et 7 le mécanisme de Planification Budgétisation Suivi Évaluation, l’effectivité des organes de lutte contre la corruption tant au niveau national qu’au niveau du secteur de la santé, n’ont pas été préservés et ont abouti à: - une forte centralisation budgétaire du secteur : 80% du budget sont alloués au niveau central; - une faiblesse des Services Techniques Déconcentrés (STD) tels que les DRSP et les SDSP qui n’arrivent pas à jouer leur rôle d’appui, de coordination, d’encadrement et d’accompagnement des structures de soins; - une mauvaise gestion du budget et une faiblesse du système de suivi financier; - une faible application des audits externes et des mécanismes anticorruption tels que les mesures coercitives en cas de flagrant délit favorisant ainsi la mauvaise gestion des fonds telle que les dépenses inéligibles et les détournements au niveau des Fonds d’Approvisionnement Non-stop en Médicaments Essentiels (FANOME). Concernant la redevabilité sociale, des expériences pilotes sont menées avec l’utilisation de «community score card» au niveau des CSB dans les régions Analamanga, Haute Matsiatra, Anosy. Le Projet Santénet 2 a introduit aussi l’approche qualité sociale dans 800 communes, appuyé par la Banque Mondiale à travers le Projet de Gouvernance et de Développement Institutionnel 2 (PGDI 2). Le bilan de satisfaction des usagers sur les services des agents communautaires ont atteint respectivement 60%, et sur les offres de services des CSB 56% en 20128. Ces taux sont nettement supérieurs au taux moyen national sur la consultation externe des CSB qui est de 28, 2% en 20129. Mais la mise à l’échelle de ces initiatives n’a pas été réalisée et elles sont restées actuellement au stade d’expérience pilote dans quelques régions du pays. En conclusion, les problèmes qui méritent des interventions immédiates et à court terme sont en matière de leadership: - la faible capacité de leadership des cadres à tous les niveaux; - l’absence de mécanisme de suivi et d’évaluation de l’effectivité de toutes les activités mentionnées dans les Plans de Travail Annuel (PTA); - l’absence de documents cadres en vigueur au niveau du secteur (PNS, PDSS et CDMT); - l’absence de coordination et d’intégration des systèmes de soins au niveau des districts et des communes; - le faible alignement des PTF sur les priorités du Ministère. En matière de gouvernance, les problèmes prioritaires sont: - l’insuffisance de supervision et de partage d’information entre le niveau central et périphérique entraînant l’isolement et le manque d’orientation et/ou de soutien des structures périphériques; - la mauvaise gestion et tendance à la corruption du fait de la non institutionnalisation des audits externes et internes et des mécanismes anticorruption sur le système budgétaire y compris le FANOME, et sur le système de passation des marchés publics; 8 USAID, Santénet 2, Amélioration de la santé à travers l’approche de la qualité sociale dans 800 communes de Madagascar, 2012. 9 MSANP, Service des Statistique Sanitaires, Annuaire des Statistique du Secteur Santé, 2012. 8 - la centralisation du secteur; - le manque d’intersectorialité et de démarche intégrée du développement du secteur; - l’insuffisance de sens de responsabilité et de redevabilité de la part des responsables et des acteurs à tous les niveaux.

2.1.2. Ressources humaines Les ressources humaines constituent un pilier déterminant majeur de la performance du système de santé car il influe à la fois sur l’effectivité de l’offre de service et sur la qualité des soins de santé.

2.1.2.1. Effectifs et répartition des ressources humaines En 2014, le MSANP a recensé 15 164 agents fonctionnaires composés de 26,03% de médecins, 37,90% de paramédicaux, 16,55% d’agents administratifs et 19,56% de personnel d’appui. Les régions disposent du plus grand nombre de professionnels de santé (88,56%), mais presque la moitié sont constitués de paramédicaux (42,14 %). Toutefois, si l’on considère le nombre de population desservie, les ressources humaines ont tendance à se concentrer essentiellement au niveau central, au détriment des régions autres que la Région d’Analamanga et des structures sanitaires du niveau périphérique et du milieu rural. En 2014, la moyenne nationale en ratio médecin public par habitants était de 1/10 500, proche de celle préconisée par l’OMS qui est de un médecin pour 10 000 habitants ceux-ci masquant d’importantes disparités inter régionales10. Le manque de personnel est surtout ressenti au niveau des paramédicaux (1 infirmier pour 8 400 habitants et 1 sage-femme pour 15 000 habitants) mais également vrai au niveau des médecins spécialistes. En outre, l’âge moyen toutes catégories confondues est de 50,5 ans, montrant ainsi le vieillissement préoccupant du personnel de la santé et le MSANP prévoit en 2015 le départ en retraite de 646 agents. Par ailleurs, l’éloignement et l’enclavement, l’absence d’infrastructures et le manque de confort, les difficultés à scolariser convenablement les enfants sont autant de raisons qui dissuadent les professionnels de santé de s’installer et travailler dans les zones rurales et enclavées. Le manque de sécurité grandissant depuis la crise de 2009 constitue un problème supplémentaire dans certaines zones. Selon le rapport du MSANP, bon nombre de CSB ne sont pas aux normes préconisées par l’OMS en termes de ressources humaines: 46,6% des CSB2 censés être tenus par un médecin n’en disposent pas, et plus de la moitié des CSB (51,9%) sont gérés par un seul agent, dont 150 par un Aide Sanitaire proche de la retraite (Source: MSANP, Direction des Ressources Humaines (DRH), 2013). Ces agents seuls au poste laissent les CSB fermés lors de leurs déplacements pour raisons de service ou non. Toutefois, le MSANP n’a cessé de recruter des ressources humaines sur budget de l’Etat selon les disponibilités des postes budgétaires octroyés par le MFB (454 agents de santé recrutés en 2014) essentiellement afin de pourvoir au remplacement des agents partis en retraite. Parallèlement, des recrutements 10 MSANP/AFD, Rapport d’analyse de situation en vue de l’élaboration du Plan National de Développement des Ressources Humaines de Santé, août 2014. 9 ont été effectués sous contrat, financés par les PTF: (i) l’appui de GAVI a permis de recruter 156 paramédicaux et 15 médecins pour les CSB, et (ii) le financement de l’Union Europeenne (UE), à travers le projet Programme d'Appui aux Services Sociaux de Base/ Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (PASSOBA/UNICEF), a permis de recruter 297 paramédicaux et rouvrir 63 CSB fermés (Source: PASSOBA, UNICEF Rapport 2014). Malgré cela, 38 CSB restent encore fermés en fin d’année 2013. La formation des Agents de Santé (AS) constitue le levier stratégique pour assurer la continuité de l’offre de service de santé efficace. En 2013, le MSANP a mis en place sa Politique Nationale de Formation en matière de Santé, dont les principaux buts sont: (i) d’assurer la formation et la production des professionnels de santé capables de répondre de manière optimale aux besoins de santé identifiés prioritaires, et (ii) de garantir le développement continu des potentialités du personnel de santé en exercice pour leur permettre d’offrir des soins de qualité correspondant aux besoins du secteur et de la population.

2.1.2.2. Gestion des ressources humaines L’absence des documents et cadres stratégiques, tels que le Plan National de Développement des Ressources Humaines de Santé (PNDRHS) qui est en gestation, rend cette thématique inefficace pour l’atteinte des OMD liés à la santé. Dans le domaine de la Gestion Prévisionnelle des Effectifs, Emplois et Compétences et Carrières (GPEECC), des efforts ont été menés au niveau du MSANP afin d'améliorer le management des ressources humaines: (i) élaboration du manuel de gestion, (ii) création du SORH (Service de l'Observatoire des Ressources Humaines), (iii) mise au point du logiciel dénommé GRH Parfaite. Mais en raison de l'insuffisance de moyen et des déficiences du système d'information (entre les niveaux de la pyramide sanitaire et avec le ministère chargé de la fonction publique), il n'existe pas encore de gestion prévisionnelle des emplois et compétences, et les profils de poste restent à réactualiser. Ainsi, le recrutement et la gestion de la mobilité des ressources humaines restent aléatoires, parfois non conformes administrativement et sans prise en compte de l'évolution de la démographie, de l'épidémiologie et de la morbidité et des normes des formations sanitaires. Sur ce dernier point, en particulier, il est nécessaire d'évaluer la pertinence de ces normes compte tenu des ressources et du besoin. En matière d’effectif et de gestion des ressources humaines, les principaux problèmes sont: - l’insuffisance quantitative et qualitative en professionnels de santé par rapport aux besoins du secteur santé; - le vieillissement des ressources humaines pour toutes catégories de personnel; - la mauvaise répartition des ressources humaines au détriment des zones périphériques; - l’absence de stratégies de fidélisation des AS dans les zones éloignées et enclavées; - la faible gestion des ressources humaines surtout dans les domaines de: (i) la gestion prévisionnelle des emplois, des effectifs et des compétences, (ii) la formation, (iii) la communication interne, (iv) la régulation sociale, (v) le plan de carrière, et (vi) le management et la conduite du changement. 10

2.1.2.3. Formation initiale et formation continue En matière de formation initiale en santé, le pays dispose de deux facultés de médecine (Antananarivo et Mahajanga), d’un institut d’odontostomatologie tropical à Mahajanga et de quatre départements de médecine dans les quatre autres provinces (Antsiranana, Toamasina, Fianarantsoa, Toliara). L’effectif des sortants en 2013 est de 133 médecins, 18 chirurgiens-dentistes et 13 pharmaciens. Pour la formation des paramédicaux, six Instituts de Formation Inter-Régionaux des Paramédicaux (IFIRP) sont installés au niveau des six chefs-lieux de province. En 2013, 320 paramédicaux, toutes filières confondues, sont sortis des 6 IFIRP. En outre, l’Institut National de Santé Publique et Communautaire (INSPC) contribue à la formation de personnel en santé publique et communautaire à travers deux types de formation: (i) formation continue en échographie et en épidémiologie, (ii) formations diplomantes comme le licence en santé et communautaire, le master en santé publique et communautaire et le master en sciences infirmières. Le passage au système de Licence-Master-Doctorat au niveau des IFIRP a commencé en 2014. Environ 470 étudiants sont recrutés en première année par l’Université d’Antananarivo et les quatre départements de médecine (celui de Mahajanga n’est pas commencé en 2014)11. En ce qui concerne les Instituts Supérieurs Privés de Formation des Paramédicaux (ISPFP), leur nombre augmente d’année en année depuis 5 ans environ. Actuellement, l’effectif est de 49 instituts dont 26 habilités par les ministères chargé de l’enseignement supérieur et de la santé et 23 non habilités, repartis dans toutes les provinces. Quant à la formation de personnel administratif, deux filières existent pour l’obtention de diplôme d’études supérieures: (i) la filière des administrateurs hospitaliers de l’INSPC (50 sortants de 2004 à 2014 dont 32 affectés au MSANP), (ii) la filière des administrateurs civils «option santé» à l’École Nationale d’Administration de Madagascar (ENAM) dont 54 sortants de 2008 à 2010 et mis à la disposition de la DRH/MSANP avant leur affectation)12. Les principaux problèmes rencontrés en matière de formation initiale sont: - pour la formation des médecins ü longue attente pour le recrutement au sein du MSANP; - pour les IFIRP: ü vétusté des infrastructures; ü insuffisance des équipements didactiques; ü insuffisance du budget de fonctionnement; ü baisse constante des effectifs cadres; ü insuffisance de formation des formateurs; ü absence de projet de développement ou d’établissement; ü longue attente pour le recrutement au sein du ministère chargé de la santé; - pour les ISPFP: ü inadaptation des infrastructures aux missions d’enseignement (salle trop petite, mobilier en mauvais état, pas de laboratoire,..); 11 MSANP/AFD, Rapport d’analyse de situation en vue de l’élaboration du Plan National de Développement des Ressources Humaines de Santé, août 2014. 12 MSANP/AFD, Rapport d’analyse de situation en vue de l’élaboration du Plan National de Développement des Ressources Humaines de Santé, août 2014. 11 ü absence ou rareté des équipements didactiques et pédagogiques; ü insuffisance et manque de compétence des équipes cadres; ü existence d’instituts sans habilitation et sans équivalence des diplômes. En matière de formation continue, le Service de la Formation et du Perfectionnement du Personnel (SFPP) a en charge la coordination de la formation continue et le perfectionnement des agents du MSANP mais ne dispose pas de réelles compétences en ingénierie de formation au sein de ce service. Il n’existe ni plan de formation réel, ni budget spécifiquement consacré à la formation. L’appropriation du document de politique nationale de formation en matière de santé élaboré en 2011 n’est pas encore effective au niveau des services centraux et déconcentrés du MSANP. L’un des problèmes en matière de formation continue est l’absence de coordination des activités de formations. Les chevauchements des activités de formation et des ciblages non pertinents de participants vont entraîner les sur formations et les absentéismes des AS au détriment des offres de prestations de soins. L’absence de coordination efficace et de synergie entre les différents intervenants en formation entre les différents programmes est attestée par la multiplicité et/ou duplication des modules. En outre, ces formations ne sont pas toujours capitalisées, ni partagées, et par ailleurs la formation n’est pas toujours prise en compte dans la formulation des plans de carrière des agents. Par ailleurs, on note une insuffisance de formation en santé de la mère et de l’enfant. En effet, selon l’enquête sur l’offre de services au niveau de 15 régions, réalisée en 2014, 50% des gynécologues obstétriciens ont reçu de formation en Consultation Pré-Natal (CPN) +, soins humanisés, Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence (SONU), audit des décès maternels, soins du post partum et seuls 19% des sages-femmes des CSB sont formés en SONU, soins du post partum et six pourcent d’entre elles ont reçu une formation en CPN + et en Santé Maternelle et Néonatale (SMN). En outre, seules 11% des sages-femmes et des gynécologues obstétriciens des CHU ont reçu de formation en SMN et SONU13. Les principales causes des problèmes en rapport avec la formation continue sont: - le manque de coordination avec les programmes de santé; - la gestion irrationnelle de la formation (mise en œuvre seulement selon des logiques d’opportunité); - le manque de vision stratégique globale en matière de gestion des ressources humaines; - la faiblesse des outils d’évaluation des besoins des prestataires et de planification des formations; - le manque d’outil de mesure d’impact des formations dispensées (retour sur investissement); - l’absence de capitalisation des pratiques de formation14.

2.1.3. Système d’information sanitaire

2.1.3.1. Principaux éléments du système d’information sanitaire Le Système d’Information Sanitaire (SIS) est un des piliers essentiels pour le renforcement du système de santé et renseigne sur la situation sanitaire de manière générale, basée sur des données recueillies auprès de la population et dans les établissements de santé. Le Plan Stratégique de Renforcement du Système d’Information Sanitaire 2013-2017 (PSRSIS), servant de document de référence à toutes les interventions relatives au SIS, a pour 13 USAID/MCSP, Etat des offres de service en santé maternelle, néonatale et en planification familiale des formations sanitaires de 15 régions, 2014. 14 MSANP/AFD, Rapport d’analyse de situation en vue de l’élaboration du Plan National de Développement des Ressources Humaines de Santé, août 2014. 12 objectif de disposer à temps des informations de qualité, exhaustives, intègres, exploitables, accessibles et utiles aux besoins du système de santé pour la prise de décision et l’action. La figure 1 suivante montre le circuit des informations sanitaires de routine et spécifiques. Le SIS a pour noyau central le système d’information sanitaire de routine ou «SIG/RMA». C’est une gestion informatisée des données sanitaires de routine des formations sanitaires publiques et privées par l’intermédiaire du logiciel dénommé GESIS. Les données compilées à différents niveaux sont traitées au niveau central et utilisées par les autres composantes du SIS: (i) la surveillance épidémiologique, (ii) le système de suivi, (iii) et d’évaluation et la recherche pour la santé. Figure 1: Circuit des informations sanitaires de routine et spécifiques et les utilisateurs du SIS Suivi évaluation Surveillance épidémiologique SIG/RMA Directions/Services (GESIS) Informatisation du centraux/Projets SurEpi et autres système d’information ONG/Partenaires Logiciels, carte sanitaire Gouvernement Recherche pour la Autres ministères santé FS/SDSP/DRSP/Sites sentinelles /Sites spécifiques Données brutes Rétro information Données traitées/ Rapport Service communautaire Source: Direction du Système d’Information/MSANP. A partir de l’année 2010, pour satisfaire les besoins des programmes verticaux (besoins d’informations pour leurs indicateurs spécifiques) et alléger le système de rapportage, deux stratégies ont été adoptées: (i) d’une part la mise à jour périodique du Système d’Information pour la Gestion/Rapport Mensuel d’Activités (SIG/RMA) qui sont des outils de gestion et des logiciels, et (ii) d’autre part, l’intégration des informations à collecter justifiant l’élaboration d’un autre canevas de rapport RMA Additif en sus du RMA usuel. Ce RMA complémentaire contient surtout les informations sur le FANOME, les données communautaires, et autres informations de quelques programmes verticaux. Malgré cette intégration des informations sur deux canevas de rapports, certains programmes verticaux utilisent toujours leurs propres canevas de rapports et outils de gestion, prétextant la faible promptitude et complétude des informations traitées du système officiel, mais cela entraîne une surcharge de travail pour les agents de santé. 13 Dans le cadre de la surveillance épidémiologique, la collecte de données issues du système d’informations sanitaires de routine permet la surveillance des maladies à potentiel épidémique en complémentarité avec le système de surveillance intégrée des maladies qui intègre la surveillance hebdomadaire de routine et la veille sanitaire. Par ailleurs, le système d’alerte précoce permet de notifier en temps réel l’apparition d’une éventuelle épidémie ou autre évènement critique et urgent de santé publique, et la surveillance sentinelle pour certaines maladies (paludisme, syndrome de détresse respiratoire aigüe, …) renforce le système de surveillance de routine. Les informations issues du SIG/RMA sont aussi utilisées dans le cadre du système national de suivi et de l’évaluation. Les indicateurs issus du GESIS et les rapports des autres départements du ministère servent de support à l’élaboration des différents rapports nationaux tels que: - le rapport de suivi budgétaire trimestriel relatif à la performance du MSANP y compris le décaissement des PTF; - le rapport de suivi des activités, des indicateurs des programmes du MSANP et secteurs privés (ONG, Associations, …); - le rapport annuel d’activités du MSANP; - les rapports annuels destinés au Ministère chargé de l’Economie et de la Planification (MEP) et dans le cadre du système de Planification Budgétisation Suivi Évaluation. Bien que le ministère ait mis à l’échelle le système de suivi/évaluation à tous les niveaux (directions centrales, directions régionales et services du district), les résultats sont peu probants à cause de la faible compétence en suivi/évaluation des agents responsables et du manque de culture de suivi/évaluation. En outre, la mise en place d’un mécanisme de suivi-évaluation unique et conjoint (partie nationale et PTF) selon les principes du Joint Assesment of National health Strategies (JANS) reste encore un défi dans le secteur. Les informations issues du logiciel GESIS et des autres supports constituent une banque de données en matière de recherche pour la santé. La disponibilité d’indicateurs dans l’espace et dans le temps est un atout pour la recherche sur le système de santé. Le MSANP a élaboré en 2009 la Politique Nationale de Recherche pour la Santé (PNRS), validée et diffusée au site web du MSANP en 2013. La finalité de la PNRS est de contribuer à l’amélioration et à la protection de la santé de la population. Son but est d’obtenir des bases scientifiques et des bases factuelles servant d’outils d’aide à la prise de décision, nécessaires à tous les niveaux pour améliorer les politiques publiques pour la santé. Le SIS pour son bon fonctionnement nécessite des matériels informatiques performants, d’infrastructures de communication fiables et suffisantes. En effet, leur disponibilité permet un traitement rapide des données avec amélioration de leur qualité. Depuis 2005, une structure déconcentrée de Technologie de l’Information et de Communication (TIC) est mise en place au niveau périphérique, afin d’assurer la coordination de la réalisation de toutes les prestations y afférentes (matériels et infrastructures de communication, logiciels, formation), de fournir une assistance informatique aux différents utilisateurs à tous les niveaux du système de santé et de renforcer la compétence de ces techniciens en charge de l’assistance des usagers en TIC. Cependant, cette structure 14 déconcentrée de TIC n’est que faiblement opérationnelle pour le moment, faute de disponibilité de ressources humaines qualifiées: 16 sur 22 régions seulement disposent un informaticien. Le flux des informations au sein du MSANP et aux autres utilisateurs (partenaires, intersectoriel) se fait soit sur support électronique, sur documentation, sur site web/e-mail, soit sous diverses applications mises en ligne. Au niveau périphérique, la plupart utilise le modem des différents opérateurs.

2.1.3.2. Principaux problèmes en matière de système d’information sanitaire La discordance des informations sanitaires du pays, l’existence de système de traitement des informations multiple et non coordonné, l’incomplétude et la non promptitude des rapports d’activités et la faible utilisation des données existantes pour la prise de décision à chaque niveau constituent les principaux problèmes en matière de SIS (voir Annexe 2). Par ailleurs, les ressources sont limitées (internet à débit insuffisant, capacité limitée des agents, sous-investissement en matière de système de collecte et de diffusion, …). Le budget de l’Etat ne permet pas de rénover à temps les équipements de traitement des données. Les lignes budgétaires pour l’achat de logiciels et assimilés, ainsi que la maintenance des matériels informatiques restent encore centralisées au ministère. L’alimentation en électricité reste encore problématique dans la plupart des districts. Ces principaux problèmes sont liés: (i) à la gouvernance due à l’absence de mécanisme efficace de coordination impliquant les principaux intervenants et utilisateurs du système d’information rendant difficile la production et la gestion d’informations fiables; (ii) à la production, au traitement et à l’exploitation des données; et (iii) aux problèmes de ressources financières et matérielles notamment la production des outils de gestion. En matière de surveillance épidémiologique, la couverture en totalité de toutes les formations sanitaires en sites sentinelles de surveillance des maladies à potentiel épidémique, n’est pas effective. La détection à temps des éclosions d’épidémies n’est pas réelle dans toutes les formations sanitaires. En matière de surveillance épidémiologique de routine et d’autres évènements de santé publique, la promptitude des rapports reste faible. Les renseignements sont souvent devancés par les médias par retard du système d’alerte précoce. La principale cause est le manque de matériels de communication adéquats. Les principaux problèmes observés sont: - l’insuffisance de sites sentinelles de surveillance; - le manque de personnel qualifié au niveau des sites; - le manque de matériels de communication performants. En matière de suivi évaluation, les problèmes majeurs rencontrés sont: - l’absence de directives et recommandations de suivi/évaluation à tous niveaux du système de santé, et à d’autres institutions (MFB, MEP,...); - l’insuffisance de budget alloué pour le suivi et évaluation des programmes de santé (norme entre 5 et 10% du budget total des programmes); - le manque de mécanisme de suivi efficace et opérationnel à tous les niveaux; - le manque de promotion de la culture de suivi-évaluation axée sur les résultats, les évidences et de performance, le partage des bonnes pratiques; - l’absence de mécanisme de suivi-évaluation unique et conjoint; - la faible capacité des responsables des unités de Suivi et Évaluation des directions centrale et régionale du MSANP. 15 La recherche en matière de santé à Madagascar n’est ni bien planifiée, ni coordonnée. Les activités de recherche demeurent ponctuelles dans certaines structures. Les lacunes portent également sur la diffusion des résultats utiles et utilisables pour permettre in fine l’utilisation de ces produits de recherche. Le montant alloué à la recherche en santé demeure insuffisant pour mener une recherche scientifique et technique, aussi bien fondamentale, appliquée ou opérationnelle et les études en sciences sociales. L’effectif des enseignants chercheurs et des chercheurs enseignants est insuffisant par rapport aux besoins prioritaires en matière de recherche en santé15. Par rapport au diagnostic, des problèmes majeurs sont identifiés: - l’insuffisance de priorisation des thèmes de recherche en santé; - l’absence de planification et de coordination de la recherche en santé; - l’ignorance et absence de vision de l’importance de la recherche; - l’inadéquation des recherches exécutées par rapport aux besoins nationaux (pas de système d’intégration); - l’absence de valorisation des chercheurs par absence de plan de carrière; - l’insuffisance d’exploitation scientifique de la recherche y compris la médecine traditionnelle; - l’insuffisance de médiatisation des produits de recherche.

2.1.4. Intrants de santé, infrastructures, matériels et équipements

2.1.4.1. Intrants de Santé La cinquième cible de l’OMD 8 vise à rendre les médicaments essentiels disponibles et abordables dans les pays en développement. D’autre part, il était également capital de permettre aux pays en développement de bénéficier de certains médicaments innovants nécessaires pour lutter contre les maladies dites prioritaires (notamment le VIH SIDA). La généralisation des médicaments génériques, les flexibilités sur les Accords Internationaux sur la Protection des Droits Intellectuels et les nouveaux financements des PTF ont permis de se rapprocher de l’OMD 8 cible 5. En matière de politique et de textes règlementaires, le MSANP dispose d’une Politique Nationale Pharmaceutique (2005-2010) qui, malgré son obsolescence, reste encore l’actuelle référence. Son objectif général est d’assurer la disponibilité à toute la population malagasy des médicaments essentiels dont elle a besoin, de bonne qualité, en bonne quantité, à prix abordable, au bon moment, et au bon endroit de la chaine de distribution logistique. La sélection des produits repose sur la Liste Nationale de Médicaments Essentiels et Intrants de Santé (2011-2014) mise à jour. La gestion des médicaments au niveau des formations sanitaires repose sur le principe de la participation financière des usagers (le FANOME), pour laquelle une partie des recettes y afférente est attribuée à la prise en charge des démunis. Toutefois, l’application de cette participation financière basée sur un système de paiement direct constitue une limite à l’accès universel à la santé. Au niveau du district sanitaire, la PhaGDis est gérée par un prestataire de service provenant d’une ONG. Les PhaGCom des CSB, sous la responsabilité des communes, fonctionnent selon le principe de cogestion entre le Comite de Gestion 15 Institut de Recherche pour le Développement, Paris, France, Gaillard J, Rapport préliminaire de l’état des lieux sur le système national de recherche scientifique et technique à Madagascar, 25 Septembre 2008. 16 (CoGe), issu de la commune, et le responsable du centre de santé. Au niveau des hôpitaux de référence, les unités de pharmacies gérées par des Organisations Non Gouvernementales (ONG) ou par l’établissement disposent d’un comité de pilotage et font directement des commandes périodiques à la Centrale d’Achat SALAMA. Pour les consommables en laboratoire et en imagerie médicale, et face à l’insuffisance des textes régissant les Services des Laboratoires et les Unités d’Imagerie Médicale, un guide de gestion a été élaboré et appliqué depuis 2014. Il précise les directives relatives à l’approvisionnement en consommables, à l’utilisation et à la sécurisation des recettes. Son effectivité permettra d’assurer la pérennisation et le développement des activités de ces services. L’administration pharmaceutique est assurée, au niveau central, par la Direction de l’Agence du Médicament de Madagascar (DAMM), qui possède un statut autonome, et la Direction de la Pharmacie, du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle (DPLMT) du MSANP. La DAMM a en charge d’assurer la qualité des médicaments en menant des activités: - d’évaluation, d’enregistrement des médicaments et d’octroi des Autorisations de Mise sur le Marché (AMM); - d’inspection pharmaceutique; - de pharmacovigilance; - et de contrôle de qualité par l’intermédiaire du Laboratoire National de Contrôle de la Qualité (LNCQ). L’insuffisance de régulation du sous-secteur pharmaceutique et la faiblesse de l’inspection pharmaceutique se traduisent par la prolifération d’un marché parallèle avec la vente de médicaments non enregistrés, de qualité de sous standard. Ce marché illicite de qualité douteuse présente un danger potentiel grave pour la population, d’autant plus que son réseau de distribution parallèle lui permet d’être présent au niveau périphérique. La révision du document de Politique Pharmaceutique Nationale prévoit notamment de renforcer le cadre législatif et règlementaire, ainsi que le service de l’Inspection Pharmaceutique et les capacités du LNCQ. Ce dernier effectue des analyses de certains médicaments. Toutefois, il ne dispose pas de système de contrôle de la qualité des remèdes traditionnels améliorés. La DPLMT, quant à elle, est chargée de l’administration de la démographie pharmaceutique, du suivi de l’approvisionnement en intrants de santé et de la promotion de la médecine et de la pharmacopée traditionnelles. Elle assure également le contrôle des drogues licites et les produits précurseurs. En matière d’approvisionnement des intrants, la gestion du cycle logistique comprend la sélection des intrants de santé, la quantification/prévision, la passation de marché/acquisition, le contrôle de qualité, le stockage et la gestion de stock, la distribution, l’usage rationnel des intrants de sante. Dans le cadre de la coordination des activités de la chaine logistique, un Comité de Gestion Logistique (CGL) et un Unité Technique de Gestion Logistique (UTGL) ont été mis en place. Le CGL est composé des responsables 17 des directions centrales du MSANP, des PTF, des ONG et de la centrale d’achat SALAMA. Le but de ce comité est de coordonner les activités en matière de sécurisation des intrants de santé et aussi mobiliser des ressources pour le renforcement des capacités, l’acquisition, le stockage et l’acheminement des intrants de santé. En ce qui concerne l’UTGL, qui est l’unité technique du CGL, sa mission est d’assurer la qualité des prestations de service à travers la Sécurisation des intrants de santé (quantification, suivi et évaluation, renforcement des capacités, etc.). En terme de distribution du secteur public, la centrale d’achat SALAMA, qui possède un statut autonome d’Association Sans But Lucratif (ASBL) est chargée de l’acquisition, du stockage, du contrôle de qualité et de la distribution des médicaments essentiels génériques entrant dans le système FANOME et des consommables jusqu’au niveau des hôpitaux et des districts sanitaires (PhaGDis). Cette distribution est planifiée selon un planning cyclique par axe géographique de distribution qui prend en compte l’enclavement de certains districts. Quelques remèdes traditionnels améliorés, déjà certifiés par le comité éthique, sont inclus dans le circuit SALAMA, mais très faiblement utilisés au sein des formations sanitaires. L’acquisition des intrants des Programmes Verticaux est très faiblement confiée à la centrale d’achat SALAMA. Toutefois, le stockage et la distribution sont majoritairement intégrés à leurs activités, bien que certains PTF utilisent un autre réseau de distribution. Le Programme d’Appui à l’Intégration des Intrants de Sante (PAIS) visait l’intégration au sein d’un même système des activités d’achats, de stockage, de distribution, un même système d’information en gestion logistique et un même système de rapportage. Sa période de mise en œuvre a expiré en 2012. Il devrait être ainsi évalué et redynamisé. Pour le secteur privé, le réseau de distribution commercial comprend les grossistes importateurs répartiteurs, les pharmacies d’officine (gérées par un pharmacien) et les dépôts pharmaceutiques. Le secteur privé à but non lucratif (confessionnel, interentreprises, ONG) s’approvisionne soit auprès de la centrale d’achat SALAMA, soit auprès du secteur prive commercial, soit auprès de donateurs étrangers, pour la fourniture des intrants de santé destinés aux cliniques et formations sanitaires à but non lucratif. Concernant la gestion des informations, il existe actuellement un système d’information en gestion logistique (SIGL) pour collecter et compiler au niveau des districts sanitaires les données manuscrites concernant l’état de stock disponible et la consommation des formations sanitaires périphériques, à travers un logiciel dénommé Malagasy CHANNEL. Certains projets utilisent également la téléphonie mobile (SMS) à cet effet. Concernant la fonctionnalité du SIGL, la vétusté des matériels informatiques, le manque de personnel qualifié et la surcharge de travail du personnel chargé de collecter et transmettre les données logistiques entravent l’utilisation optimale de ce logiciel. Ceci entraine des problèmes d’exactitude, de promptitude et de complétude des informations de gestion logistique transmises à la DPLMT. 18 Le financement du système de distribution des intrants de sante dans le secteur public comprend schématiquement: - le système FANOME (participation financière des usagers suivant un système de recouvrement de coûts), qui s’applique aux médicaments essentiels génériques autres que ceux financés pour les programmes verticaux; - le budget annuel de l’Etat, pour l’achat complémentaire de médicaments essentiels génériques, des médicaments anticancéreux, puis des réactifs, des produits et consommables de laboratoire et d’imagerie médicale ainsi que des produits de la santé de la mère et de l’enfant et d’autres intrants de santé pour les formations sanitaires publiques; - l’appui des Partenaires Techniques et Financiers, focalisé en priorité sur les programmes de lutte contre les maladies prioritaires (VIH Sida, paludisme, tuberculose, lèpre), ainsi que des produits de la reproduction et de la santé maternelle et infantile. Ces intrants sont délivrés gratuitement à la population. Le budget affecté par le MSANP pour l’achat des médicaments a considérablement diminué de deux tiers de 2008 à 2014 à cause de la crise (3,383 milliards d’Ariary en 2008; 1,008 milliards d’Ariary en 2014-Source: DPLMT). Les principaux problèmes relatifs à la gestion des intrants de sante sont multiples et concernent tous les niveaux de la pyramide sanitaire: - au niveau central, les difficultés rencontrées dans la gestion des intrants de sante sont dues: ü à la faiblesse du leadership du MSANP dans la coordination, la mise en œuvre et le suivi de la gestion du cycle logistique; ü à l’insuffisance de supervision/audit de l’ensemble de la chaine de distribution et le manque des mesures correctives ou de sanctions; ü à la défaillance du système national de régulation pharmaceutique, d’inspection et de sanctions, favorisant la prolifération d’un système de distribution parallèle, exercé de manière illicite et distribuant des produits non enregistrés et de qualité de sous standard; ü à la mise en œuvre parcellaire du PAIS, prônant une utilisation plus rationnelle des ressources humaines, financières et logistiques; ü à la non inclusion de certains intrants essentiels spécifiques parmi la liste des produits subventionnés par l’Etat, notamment ceux relatifs à la réadaptation; - au niveau de la centrale d’achat SALAMA, les problèmes sont: ü les contraintes de trésorerie dues à la défaillance du système de revolving; ü l’existence de rupture de stock due aux difficultés dans l’estimation des besoins des clients; ü les difficultés à satisfaire les besoins des hôpitaux à cause de la limitation de la gamme par la Politique Nationale des Médicaments Essentiels Génériques ; ü les difficultés de planification conjointe entre la centrale d’achat SALAMA, les PTF et/ou les programmes verticaux lors de l’utilisation de cette centrale d’achat comme prestataire de service, ainsi que les difficultés d’harmonisation des procédures de collaboration; - au niveau régional, la faible gestion des intrants est due à: ü la faible capacité technique et le manque de ressources matérielles et financières des responsables régionaux de la gestion des intrants de santé; 19 ü la faiblesse du système de suivi des unités de pharmacie des hôpitaux; ü le fonctionnement limité du SIGL; ü l’insuffisance du système de supervision; - au niveau du district sanitaire, les principaux problèmes sont: ü l’insuffisance de supervision des formations sanitaires; ü les difficultés de gestion des intrants au niveau des PhaGDis due à la faible capacité technique du prestataire; ü la sous-utilisation du logiciel Malagasy CHANNEL pour l’estimation des besoins; ü l’insuffisance de la capacité de stockage et de sécurité des PhaGDis due à la non-conformité aux normes des infrastructures; ü l’érosion du fonds de roulement des PhaGDis due aux dettes contractées par les PhaGCom; ü l’irrégularité de la mise à jour des contrats entre le PhaGDis et le Bureau de Sante de District, le manque d’établissement de contrat de travail entre l’ONG prestataire du PhaGDis et le gestionnaire de l’ONG; ü le manque de financement pour le stockage et le transport des intrants des programmes verticaux; ü le coût du transport des solutés massifs en dehors du circuit SALAMA; - au niveau périphérique (CSB et CHRD), les problèmes se manifestent par: ü l’insuffisance de supervision et d’audits de ces formations sanitaires par les niveaux supérieurs; ü l’irrégularité des commandes auprès des PhaGDis et l’approvisionnement du PhaGCom en dehors des PhaGDis; ü la mauvaise estimation des consommations mensuelles moyennes et des besoins en intrants, favorisant la rupture de stock; ü le manque de financement pour l’acheminement des intrants des programmes verticaux; ü la faible capacité de stockage des intrants au niveau CSB; ü l’absence d’information fiable sur la gestion des fonds FANOME et de la situation des stocks des intrants au niveau des Formations sanitaires; ü la vétusté des locaux des formations sanitaires qui rendent vulnérable la conservation des produits; ü la faible sécurisation des fonds et du magasin des PhaGCom entrainant des vols et des détournements; ü la décapitalisation des CSB (baisse du niveau de stock et de la trésorerie disponible); ü le paiement irrégulier des salaires des dispensateurs et gardiens; ü la position parfois isolée du médecin chef par rapport au CoGe dépendant de la commune; ü l’absence de contrat de travail entre le dispensateur ou le gardien du PhaGCom et la Commune.

2.1.4.2. Infrastructures, matériels et équipements Les formations sanitaires publiques et privées doivent être construites et équipées selon les normes et les standards internationaux en fonction des plateaux techniques ainsi que les normes anticycloniques. Actuellement, les CSB publics à Madagascar sont au nombre 20 de 2563 dont 956 CSB1 et 1632 CSB2. Les hôpitaux de première référence sont au nombre de 87 dont 31 avec chirurgie; et les hôpitaux de 2ème référence: 16 CHRR et 22 (CHU)16. Les forces armées contribuent également à la fourniture de services de soins, à travers deux centres hospitaliers et les dispensaires militaires. Les formations sanitaires privées sont au nombre de 680 centres de santé et 95 CHRD. Elles se chargent elles-mêmes de l’acquisition en équipements et matériels médicaux nécessaires. Mais par faute de moyens financiers, leurs plateaux techniques sont limités. Concernant les formations sanitaires publiques, les normes officielles ne sont pas encore établies. Néanmoins, seulement 30% des CSB sont construites selon les plans types définis par le MSANP. Par ailleurs, 360 CSB sont en matériaux locaux. En ce qui concerne les commodités essentielles (voir glossaire en annexe), l’enquête sur l’offre de services au niveau de 15 régions, réalisée en 201417 montre qu’aucun CHRR/CHRD et seuls 25% des CSB, 33% des CHU ont tous les éléments essentiels. Tous les CHU ont une salle de consultation privée, contre seulement 79% des hôpitaux de référence et 84% des CSB. Presque tous les hôpitaux (100% des CHU, 93% des CHRR/CHRD) ont une source d’électricité et seuls 44% des CSB en ont. Une source d’eau existe dans tous les CHU, dans 93% des CHRR/CHRD et dans 81% des CSB. La moyenne des éléments indispensables (score moyen)18 concernant l’infrastructure, les commodités et le confort est de 76% au niveau des CSB, il est de 62% au niveau des CHRR/CHRD et de 89% au niveau des CHU. Une autre façon de l’exprimer est que sur les 4 éléments essentiels, en moyenne seuls trois existent au niveau des CSB, cinq sur neuf au niveau des CHRR/CHRD et huit sur neuf au niveau des CHU. Des réalisations ont été effectuées au cours des dernières années: 81 hôpitaux de référence et 374 CSB réhabilités; sept nouveaux hôpitaux construits et équipés. Néanmoins, les problèmes prioritaires sont exposés ci-après: - les infrastructures publiques et les plateaux techniques ne sont pas aux normes due à l’insuffisance du budget national alloué à la réhabilitation/construction des formations sanitaires, ainsi qu’à l’absence ou l’insuffisance des matériels et des équipements répondant aux besoins des formations sanitaires; - l’absence du plan prévisionnel pluriannuel des infrastructures et des équipements rendant difficile la répartition de l’implantation des formations sanitaires; - la non fonctionnalité du logiciel de la Banque de Données des Ressources au niveau du service chargé des statistiques sanitaires; - l’inadéquation des besoins et des dotations en équipements des formations sanitaires due à la mauvaise harmonisation des dotations par certains programmes ainsi qu’à la faible allocation budgétaire pour l’acquisition des matériels, équipements; 16 MSANP, Service des Statistique Sanitaires, Rapport d’activités, 2015. 17 USAID/MCSP, Etat des offres de service en santé maternelle, néonatale et en planification familiale des formations sanitaires de 15 régions, 2014. 18 WHO, SARA-référence manual, Le score d’un domaine correspond à la moyenne des éléments traceurs disponibles pour le domaine, 2013. 21 - l’entité responsable de suivi et contrôle des bâtiments administratifs (construction, réhabilitation, entretien des bâtiments) n’est pas bien déterminé au sein du Ministère par manque des termes de référence clairs; - l’absence des textes juridiques régissant la réglementation de la couverture sanitaire ne permet pas d’assurer la complémentarité entre le système public et le système privé rendant les secteurs privés non complémentaires et non synergiques avec le système de santé public; - l’absence de politique d’entretien des bâtiments et de maintenance des matériels et équipements assortie des financements adéquats: (i) les amortissements ne sont pas mis en place et (ii) les remplacements ne sont pas planifiés.

2.1.5. Financement de la santé La structure du financement de la santé est composée par des fonds publics, des fonds privés y compris les ménages et le reste du monde. Le tableau 1 suivant montre l’évolution de la répartition des sources de financement de la santé de 2003 à 2010. Tableau 1: Répartition des sources de financement de la santé Années 2003 2007 2010 Fonds publics 32% 49% 14% Ménages 20% 23% 40% Reste du Monde 37% 17% 42% (PTF) Fonds privés 11% 11% 4% Source: MSANP, Comptes Nationaux de Santé 2003, 2007, 2010. La part du financement extérieur et celle de l’Etat varient inversement durant cette période. Par contre, la part des ménages augmente d’année en année: 20% en 2003, 23% en 2007 et 40% en 2010. Les ménages contribuent massivement au financement de leurs dépenses de santé. En 2010, sur 419 millions USD de dépenses en soins de santé (soit 20,78 USD per capita), 40% ont été dépensés par les ménages (Source: MSANP, Comptes Nationaux de Santé, 2010). La part du budget national allouée à la santé stagne autour de 7,5% du budget national. Elle est loin de l’engagement des Chefs d’Etat pris à Abuja de consacrer 15% des ressources budgétaires nationales au secteur de la santé. Depuis 2008, le budget national alloué au secteur suit une évolution irrégulière passant, en milliards d’Ariary courant, de 237 en 2009 à 189 en 2010 pour atteindre 74 en 2014, soit une baisse de 70% entre 2009 et 2014. En Ariary constant, hormis la solde qui progresse de 27% entre 2008 et 2014, les dépenses de fonctionnement chutent de 22% sur la même période et l’investissement de 66%. Cette baisse affecte bien entendu tous les niveaux de la pyramide sanitaire mais particulièrement pour ce qui est des dépenses de fonctionnement. Le niveau intermédiaire (la DRSP) est frappé par 22 une diminution des ressources allouées de 65% entre 2008 et 2014, puis le niveau périphérique (le SDSP) avec 46%. Pour ce qui est des formations sanitaires, la baisse varie de 40% pour les CHRD à 31% pour les CSB/CHRD en passant par 32% pour les CHRR. Concernant la répartition du budget de l’Etat, une forte centralisation budgétaire a été constatée d’après la Loi des Finances 2014. La proportion des crédits d’investissement affectés au niveau central est 98,1%. Ce taux est de 65,2% pour les crédits de fonctionnement. Les budgets affectés aux régions varient de 1,9% du budget total (Région d’Ihorombe) à 11,2% (Région d’Analamanga). Pour le paiement des actes, notons que le coût moyen des consultations et médicaments a augmenté de 6 193 Ariary à 17 800 Ariary (soit 287,4%) de 2005 à 201019. Les recettes du FANOME ont connu une baisse de 29,7% de 2008 à 2011. L’utilisation du Fonds d’Equité (FE) est non optimalisée. Le pourcentage du nombre de bénéficiaires du FE est de 0,37% alors que l'objectif de taux d'identification des démunis est de un pourcent pour le pays. Par ailleurs, les insuffisances du système de monitoring du FANOME favorisent le détournement des fonds et les vols de médicaments. Quant au pourcentage de l'utilisation du Fonds d’Équité Hospitalier (FEH) par rapport à sa source de financement, il est de 41,64% pour un coût moyen par bénéficiaire, de 35 494 Ariary (20,8$)20. Le nombre peu élevé d'utilisateurs du FEH montre que le mécanisme a très peu d'impact sur l'accessibilité aux hôpitaux. En matière de système de partage des coûts à travers le système de prépaiement (généralement appelé mutuelle de santé), il existe trois type de modèle du système: (i) mutuelle de santé du type assurance, (ii) mutuelle du type crédit, et (iii) mutuelle mixte crédit et assurance (voir glossaire pour les définitions) 21. Les mutuelles contribuent au financement de la santé tant au niveau secteur formel (mutuelle rattachée à des réseaux de microcrédit telle que les mutuelles AFAFI, ADEFI ou gérée par des ONG) qu’au niveau du secteur informel (mutuelle d’association de paysans ou de la population d’une commune comme le cas des «Communes Mendrika» de la Région de Haute Matsiatra). Le but des mutuelles est d’augmenter l’accès de la population, surtout la population défavorisée ou vulnérable, au service des soins de santé. Les mutuelles présentent une fragilité relative à cause de leur dépendance à l’appui des bailleurs lors de leur mise en place. En outre, le taux d’adhésion aux mutuelles de la population cible est généralement faible. Il ne dépasse pas les 30% de la population cible telle que les associations de paysans, les cotisants des microcrédits, la commune ou le fokontany. En ce qui concerne le Financement Basé sur des Résultats (FBR), c’est une approche de réforme du système de santé, axée sur les résultats définis comme la quantité et la qualité des services produits en incluant les personnes vulnérables. Ce système est en cours d’expérimentation par la Banque Mondiale dans la Région de Bongolava avec 29 formations sanitaires. D’autres PTF font des expériences en FBR tels que le projet PASSOBA 19 INSTAT, Enquête Périodique auprès des Ménages, 2005 et 2010. 20 MSANP, Étude sur cinq centres hospitaliers: CHU Mahajanga et Fianarantsoa, CHRR Antsohihy, Ambositra et Antsirabe sur 10 centres pilotes sélectionnés par le Ministère de la Santé Publique, année. 21 MFB, Stratégie Nationale de la Finance Inclusive (SNFI) 2013-2017, décembre 2012. 23 et l’Agence Française de Développement (AFD). Les résultats de ces expériences devraient permettre d’identifier le modèle qui correspondrait au contexte malgache. Le défi du Ministère est de contribuer, à travers ce mécanisme, à l’amélioration de la performance du système de santé. La réussite du projet est conditionnée par le renforcement de capacité des acteurs clés impliqués. Concernant le financement extérieur, une partie n’a pas transité par le Programme d’Investissement Public (PIP) ou le budget de l’Etat, (75,63 millions US$ en 2008, 74,63 millions US$ en 2009, 171, 26 millions US$ en 2010, et 102,47 millions US$ en 2011), mais a été géré par les partenaires extérieurs eux-mêmes et/ou a été directement affectée au niveau périphérique. Par contre, au niveau du PIP, les décaissements extérieurs sont passés de 173,8 milliards à 127,4 milliards Ariary entre 2010 et 2011. Néanmoins, les données disponibles confirment une forte dépendance du secteur aux appuis extérieurs à hauteur de 85,6% en 2013, 86,7% en 2012 et 89,1% en 2011 (Source: MSANP, Direction des Etudes et de la Planification). En effet, en matière d’aide publique au développement (OMD8: construire un partenariat mondial pour le développement), plusieurs initiatives mondiales participent au développement sanitaire du pays telles que le GAVI, le Global Fund, la stratégie globale du Secrétaire Général des Nations Unies pour la Santé de la Femme et de l’Enfant. Leur appui sert à financer une part importante des activités de lutte contre les principales maladies (VIH/SIDA/IST, Paludisme, tuberculose) et de réduction de la mortalité maternelle et infantile. Les problèmes prioritaires concernant le budget de l’Etat, le financement des ménages et le financement externe par les PTF sont: - pour ce qui est du budget de l’Etat, on relève: ü une inadéquation croissante entre les besoins (réels ou exprimés) du secteur et les moyens alloués; ü une baisse généralisée; ü un faible taux d’engagement et d’exécution; ü une forte centralisation budgétaire d’où la faible proportion du budget affecté aux districts; ü une application partielle de critères d’allocation des ressources en tenant compte des besoins prioritaires qui consolident les situations acquises et pérennisent les inégalités notamment géographiques; ü des faiblesses de la planification (stratégique, programmatique et financière) et de la coordination inter et intra sectorielle; ü une insuffisance du contrôle de l’utilisation des ressources mises à disposition; ü une faible efficience de la dépense publique; - Concernant la participation financière des ménages, les problèmes sont: ü une faible utilisation du FE non optimalisée dans une population à très forte proportion de pauvreté (75% de taux de pauvreté); ü une faible couverture des mutuelles sur la prise en charge des soins de la population; ü une forte contribution des ménages aux dépenses de santé augmentant la précarité de la condition de vie de la population démunie et exposant aux dépenses catastrophiques des franges croissantes de la population; 24 - Pour ce qui est des appuis des PTF: ü la faible prévisibilité de l’aide et de l’insuffisance de coordination et d’harmonisation des appuis et des procédures; ü la temporalité limitée des appuis extérieurs. Les causes profondes des problèmes de financement du secteur santé concernent: - l’inexistence de stratégie globale de financement du secteur de la santé; - la dépendance du secteur santé aux financements extérieurs; - l’absence d’un système approprié de prépaiement des soins permettant d’assurer une plus large couverture financière de la population, - le non recours aux mécanismes permettant d’accroître les ressources financières auxquelles peuvent accéder les pays africains à faible revenu et améliorer l’impact de l’aide extérieure (ex IHP+, HHA); - la faible régularisation des fonds sur les financements externes, PIP (SIIGFP) et faible maitrise de suivi, de gestion et de redevabilité.

2.2. PRESTATIONS DE SERVICES

2.2.1. Offre de soins à travers les établissements de soins à tous les niveaux

2.2.1.1. Niveau communautaire De nombreux pays du continent africain misent sur la santé communautaire pour aider à l’atteinte de leurs objectifs en matière de santé et ont adopté en conséquence leurs propres stratégies et initiatives. Ces initiatives ont été renforcées par la Déclaration de Ouagadougou sur les Soins de Santé Primaires et les Systèmes de Santé en Afrique, à laquelle les États membres de l’OMS ont adhéré en Avril 2008. Cette Déclaration réaffirme la pertinence de l’implication, de la participation et de l’autonomisation des communautés dans l’optique du développement sanitaire en vue d’améliorer leur bien-être, et reconnaît l’importance des partenariats fondés sur la concertation, en particulier, avec la société civile, le secteur privé et les partenaires au développement. Madagascar dispose de documents de référence en matière de santé communautaire: (i) le guide du Paquet d’Activités Communautaires (PAC) en 2008, (ii) la Politique Nationale en Santé Communautaire (PNSC) en 2009, et (iii) son guide de mise en œuvre en 2014. La PNSC stipule dans son guide de mise en œuvre la couverture en structure communautaires dans tous les fokontany et communes de Madagascar. Actuellement, 100% des fokontany ont des Agents Communautaires (AC), 72% des communes disposent des Comité de Santé (CoSan) et le nombre total des AC est de 34 000 agents. Toutefois la couverture en Comité Communal de Développement Sanitaire (CCDS) qui est l’organe de coordination et de décision au niveau des communes n’est que de 11% (Source: MSANP, Direction des Districts Sanitaires, février 2014). Les principales attributions de ces AC consistent à effectuer des sensibilisations, à offrir des prestations sur des cas simples et de référence conformément aux PAC et enfin à offrir des prestations spécifiques selon le degré de liberté accordé par les programmes. La mise en œuvre de la PNSC souffre de: - l’absence d’appropriation de certains intervenants au niveau communautaire qui se manifeste par: ü la persistance de l’existence des AC par programme et non affilié au CoSan; 25 ü le non-respect des attributions des AC émises dans les différentes directives; ü l’absence de définition claire et consensuelle du mécanisme de motivation pérenne des AC; ü le non-respect des critères de sélection des AC. Les capacités opérationnelles des AC sont limitées, car seuls les AC de 42 districts sur les 113 sont formés et disposent du guide PAC (Source: Service de la Santé Communautaire, Direction des Districts Sanitaires, MSANP); - la non prise en compte de la dimension genre dans la sélection des AC; - la non prise en compte du rôle de matrones; - l’absence de coordination et d’harmonisation des interventions communautaires accentuant la verticalisation, la multitude des outils de gestion, de formation, et de rapportage et de suivi. La plupart des données rapportées par les AC ne sont pas comptabilisés ni analysés au niveau CSB. Néanmoins, une élaboration de RMA communautaire est en cours de validation actuellement pour remédier à ce problème; - la faible référence de la communauté vers les FS par manque d’Information- Education-Communication/Communication pour le Changement de Comportement (IEC/CCC). Ces problèmes sont liés principalement à 4 ordres de causes: - l’absence de vulgarisation des documents de référence en matière de santé communautaire, (Guide PAC, PNSC, Guide de mise en œuvre PNSC) par faiblesse de leadership et manque de financement. - l’absence de répertoire des ONG travaillant dans le secteur communautaire; - le non-respect du système de santé par certaines ONG qui œuvrent directement au niveau communautaire; - la mauvaise articulation du dispositif communautaire avec le système de santé

2.2.1.2. Niveau soins de base Ce niveau d’offre de service représente un intérêt principal pour le MSANP car c’est la porte d’entrée de l’usager dans le système de santé. Actuellement le pays dispose 2 562 CSB publics fonctionnels dont 1621 CSB2 et 941 CSB1 Dans une optique d’améliorer la qualité des services offerts, un mécanisme de cogestion entre la commune et la formation sanitaire (CoGe) a été mis en place afin d’assurer leur appropriation aux services de santé et d’avoir un meilleur accès aux soins et aux médicaments essentiels. Mais, l’efficacité du système est loin d’être parfaite (absence de financement venant de la commune pour les petites réhabilitations, non-paiement des salaires des dispensateurs et des gardiens,...). Les CSB offrent des services curatifs, préventifs, promotionnels, et gestionnaires, en priorisant la santé maternelle et infantile et la santé de la reproduction dans le cadre du PMA. Les interventions à haut impact sont fournies au niveau CSB et sont gratuites aussi bien en termes de prévention (la vaccination, la supplémentation en vitamine et en micronutriments, la planification familiale) qu’en terme de prise en charge (paludisme, tuberculose, lèpre…). 26 Concernant l’accessibilité géographique, 60% de la population habitent à moins de 5 km d’un CSB, et 20% des zones à Madagascar sont très enclavées alors que la population ne dispose pas des moyens de transports adéquats22. Seuls, 53,52% des formations sanitaires publiques sont accessibles toute l’année en partant du chef-lieu de district. Dans 20 districts sanitaires, moins de 25% des formations sanitaires sont accessibles 12 mois sur 12 par voiture23. Par rapport à l’accessibilité financière, moins de 1% (0,37%) de la population est prise en charge par le FE alors que 54% de la population vit dans l’extrême pauvreté24. Le taux d’utilisation de la consultation externe a régressé annuellement de 2008 à 2012 (37,6% en 2008, 31,2 % en 2010 à 30,6 % en 2012) et a remonté à 35,7% en 2013. Les principales causes de non consultation par ordre de priorité sont la méconnaissance de la gravité de la maladie (maladie non grave à 54,9 %), les problèmes financiers (22,9 %) et l’éloignement (9%)25. Ceci explique en partie l’inefficacité des actions de sensibilisation de la population (IEC/CCC) qui constitue l’une des principales activités du PMA des CSB. Un des problèmes de l’offre de soins de base est lié aux problèmes de ressources, en particulier l’insuffisance de ressources humaines, se manifestant par l’existence d’agents de santé seuls au poste. Cette situation limite l’offre de service au sein des formations sanitaires et/ou occasionne une surcharge de travail. De plus, la mauvaise qualité de service est aggravée par un fort absentéisme: 23% des agents de santé au niveau des CSB publics enquêtés sont absents au poste dont 9,8% pour cause de formation, 4,9% en réunion ou revue et 52,8% en congé personnel26. En outre la vétusté des infrastructures et équipements, la non disponibilité des intrants notamment les médicaments gratuits affectent la qualité de l’offre de soins. La faible confiance de la population aux formations sanitaires tant au niveau de la base qu’au niveau des centres de référence se manifeste par la faible utilisation des services. Elle est due au mauvais accueil, souvent lié au manque de motivation et de compétence des agents de santé. Des efforts ont été déployés à travers l’humanisation des soins et l’amélioration de l’environnement selon les démarches qualité «5S» au sein des formations sanitaires, mais ceux-ci ont été concentrés dans quelques régions. Concernant la référence au niveau supérieur (CHRD avec chirurgie, CHRR, CHU), le taux diminue aussi annuellement de 7,3% en 2008, 3,3 % en 2010, à 1,5 % en 2012 (Source, MSANP, Service des Statistiques Sanitaires, Annuaires des statistiques du Secteur Santé, 2008, 2010,2012). La non effectivité du système de référence contre-référence s’explique par: - l’absence de mécanisme d’entraide des familles, de la population et d’appui de l’Etat et des PTF pour la prise en charge du déplacement vers le centre de référence et de premiers soins d’urgences; - l’éloignement géographique des centres de référence lié à l’insécurité, l’insuffisance des moyens de transport surtout en milieu rural et enclavé; 22 MSANP, Direction des Districts Sanitaires, Etat des lieux, 2014 23 MSANP, JICA, Groupe H4+, Analyse des gaps des interventions en santé maternelle, néonatale et infantile à Madagascar, 2013 24 MSANP, MFB, OMS, Analyse de la finance en santé: enquête conjointe, Juin 2012 25 INSTAT, Enquête Périodique auprès des Ménages, 2010. 26 Banque Mondiale, Enquête sur l’efficience et l’équité des Formations Sanitaires Publiques, juin 2012. 27 - l’absence d’orientation stratégique sur ce système de référence contre référence; - le fonctionnement cloisonné des formations sanitaires les unes par rapport aux autres; - l’absence de système de communication efficace. En outre, le secteur privé à but lucratif ou non (service médicale d’entreprise, confessionnels, les ONG…) tient une place importante en matière de prestations des services. Ces services sont complémentaires aux formations sanitaires publiques car souvent situées en zone peuplée, pauvres et enclavées. Actuellement, selon les données disponibles, le secteur santé de l’Eglise Catholique dispose de 143 formations sanitaires de base, celui du l’Église Protestante (SAF/FJKM) est de 32 formations sanitaires. Au total, on dénombre 630 formations sanitaires privées dont 121 CSB1, 444 CSB2, 4 CHRD sans chirurgie et 61 CHRD avec chirurgie. Ces formations sanitaires offrent un paquet d’activités curatifs et préventifs en priorisant la santé maternelle et infantile (CPN, nutrition, planification familiale, vaccination,…). L’échographie et la dentisterie constituent un plus par rapport à l’offre des services des CSB publics. La complétude de leurs rapports est plutôt satisfaisante car 86,9 % pour les CSB2 et 87,1% pour les CHRD en 2012. En résumé, les problèmes prioritaires de l’offre de soins de base se manifestent par : - la faible disponibilité de soins de qualité due à: (i) l’insuffisance de CSB disposant de plateaux techniques répondant aux normes, (ii) l’insuffisance de personnel soignant tant en quantité qu’en qualité, (iii) la vétusté des formations sanitaires, (iv) l’absentéisme au poste des AS; - la faible utilisation des formations sanitaires dont les causes sont: (i) l’insuffisance de l’accessibilité géographique due à une mauvaise répartition des formations sanitaires de base au détriment des zones enclavées et éloignées, (ii) le faible pouvoir d’achat de la population, (iii) la faible confiance de la population aux CSB due à une manque de l’humanisation des soins, (iv) l’inefficacité de l’IEC/CCC; - la non effectivité du système de référence contre-référence; - la faible participation citoyenne dans la gestion des CSB ; - la faiblesse de la concertation et de la coordination entre les formations sanitaires publiques et les formations sanitaires publiques et privées.

2.2.1.3. Niveau référence Les principaux enjeux de la prestation de service au niveau référence résident dans l’offre continue de services de qualité et accessibles, la disponibilité de plateau technique adéquat et l’effectivité du système de référence contre référence. La réforme hospitalière, adopté en 2007, transcrite en Loi Hospitalière (2011-003), a comme objectif principal de rendre les hôpitaux capables de remplir leur mission, répondant aux attentes de la population en tant que centre de référence. Mais, il y a lieu d’élaborer et de diffuser les textes d’application de cette loi. En 2014, il est recensé 60 CHRD sans chirurgie dont 56 publics et 90 CHRD avec chirurgie dont 31 publics, installés en général au niveau des chefs lieu de district sanitaire 28 et qui sont les centres de référence de premier recours. Les centres de référence de deuxième recours sont représentés par les 16 CHRR, les 22 CHU27. Ce sont des établissements réservés pour les consultations externes de référence et les examens complémentaires en vue de confirmation de diagnostic et de conduite à tenir et pour les actes médicaux et chirurgicaux spécialisés des cas graves ou compliqués. La répartition géographique des centres de référence n’est pas uniforme, 59 districts sanitaires ne disposent pas de CHRD avec chirurgie. Par ailleurs, certaines des structures hospitalières manquent de dispositifs spéciaux pour ne citer que l’absence de système de facilitation des accès des personnes en situation de handicap physique et les moyens pour la gestion des déchets hospitaliers. Entre autre, certains établissements hospitaliers publics et privés ne répondent pas aux normes techniques et d’infrastructures. Les données suivantes mettent en évidence la faiblesse du plateau technique dans les centres hospitaliers de référence (CHRR et CHRD)28. - en matière de ressources humaines qualifiées: ü 95,35% de l’ensemble des centres hospitaliers de référence disposent des techniciens capables de réaliser des opérations césariennes, ü 50% des CHRR disposent des gynécologues obstétriciens et des médecins anesthésistes réanimateurs, 12,5% des pédiatres et des médecins biologistes; - en matière de structures et moyens techniques spécifiques: ü 20,93% des CHRR et CHRD avec chirurgie disposent de bloc opératoire spécial maternité; ü 37,5% des CHRR et 4,17% des CHRD avec chirurgie disposent de service de néonatalogie; ü 50% des CHRR disposent de services de banque de sang; ü 62,5% des CHRR et 4,17% de CHRD avec chirurgie disposent de service d’ambulance; - en matière d’équipements et intrants spécifiques: ü 37,5% des CHRR disposent de l’intégralité des matériels critiques pour la Prise en Charge de la Malnutrition Aigüe Sévère (PECMAS) et 25% pour la disponibilité des intrants en PECMAS, ü 25% des CHRR et 8,33% des CHRD avec chirurgie disposent de l’intégralité des matériels critiques pour les Soins Obstétricaux Néonataux d'Urgence Complets (SONUC). En ce qui concerne le taux d’occupation moyenne des lits (CHRD/CHRR/CHU), il passait de 34,1% en 2008 à 33,7% en 2012 et 40,9% en 2013. Le taux d’utilisation des consultations externes de référence des CHRD a été de 1,2% en 2008, descend à 1,1% en 2010 pour rebondir ensuite à 1,5% en 2012 et à 1,6% en 2013. Pour les CHRR/CHU en 2013, le taux d’occupation moyenne des lits est de 44,7% et le taux d’utilisation des consultations externes de référence de 0,8%. En ce qui concerne le taux de létalité hospitalière en 2013, il est de 32,1% au niveau des CHRD et 54,7% pour les CHRR/CHU. Plusieurs causes sont à l’origine de cette forte létalité, entre autres le retard de l’évacuation sanitaire, le mauvais diagnostic en aval, la faiblesse du plateau technique et l’absence de personnel qualifié. 27 MSANP, Service des Statistiques Sanitaires, Liste des formations sanitaires publiques à Madagascar, Octobre 2014. 28 MSANP, JICA, Groupe H4+, Analyse des gaps des interventions en santé maternelle, néonatale et infantile à Madagascar, 2013 29 Pour les CHU et les établissements spécialisés, la situation sanitaire est très variable d’un établissement à un autre. Mais, en général, des problèmes communs sont observés: - une absence des plateaux techniques indispensables pour un centre de référence; - une mortalité hospitalière élevée; - une faible capacité d’accueil; - une absence d’autonomie financière et insuffisance importante de la subvention de l’Etat; - une absence de Conseil d’Administration et non-effectivité du Comité Médical d’Établissement. En matière d’évacuation sanitaire à l’extérieur, 387 malades ont été évacués entre 2008 et 2014 dont 11,12% sont âgés de moins de 15 ans, 63,56% constitués par des malades en activités et 25,32% par des retraités. Les principales causes d’évacuation sanitaire sont: (i) les maladies cancéreuses (35,91%), (ii) l’insuffisance rénale chronique (7,49%), (iii) les problèmes oculaires (16,02%), (iv) les maladies cardiaques (10,85%), et (v) autres pathologies (29,73%). Cette situation montre la faiblesse des plateaux techniques des centres de référence de deuxième recours ainsi que le manque de médecins spécialistes. En conclusion, les problèmes prioritaires des centres de santé de référence sont: - la faible disponibilité de soins d’urgence et de prise en charge des malades référés due: (i) au manque de plateaux techniques tant en quantité qu’en qualité, (ii) à l’insuffisance en nombre et en qualité de personnel spécialiste et la mauvaise répartition des existants, et (iii) la mauvaise répartition des centres de référence avec chirurgie; - la faible utilisation des centres hospitaliers de référence dont les causes sont : (i) l’inaccessibilité géographique, financière et culturelle, (ii) le manque d’humanisation des soins, (iii) la faiblesse du système de référence, et (iv) la qualité insuffisante des prestations servies; - l’existence d’établissements hospitaliers privés ne répondant pas aux normes techniques et d’infrastructures; - l’absence de plan stratégique hospitalière et absence du décret d’application de la loi hospitalière; - l’absence d’orientation stratégique du système de référence contre référence; - la faiblesse de la concertation et de la coordination entre les formations sanitaires publiques et privées sur le plan managérial et stratégique.

2.2.2. Offre de soins à travers les programmes de santé

2.2.2.1. Santé de la mère et de l’enfant 2.2.2.1.1. Situation sanitaire de la mère La mortalité maternelle a stagné ces dernières années (Figure 2). Elle est passée de 488/100 000 naissances vivantes en 1997 (EDS II) à 469/100 000 naissances vivantes en 2004 (EDS III), pour remonter à 498/100 000 naissances vivantes en 2008 (EDS IV) et à 478/100 000 naissances vivantes en 2012 (ENSOMD 2012). Autrement dit, neuf femmes meurent chaque jour suite aux complications de la grossesse ou de l'accouchement. Près de 34% des décès maternels surviennent dans la tranche 30 d’âge de 15 à 19 ans. L’objectif de mortalité maternelle de 127/100 000 naissances vivantes en 2015 (OMD 5) ne sera pas probablement atteint pour Madagascar. Les principales causes de décès maternels sont l’hémorragie (20%), les complications d’avortement (16%), l’éclampsie (13 %), la rupture utérine (8%), le travail prolongé (8%), et l’infection du post-partum (6%)29. Mais en 2012, l’enquête confidentielle sur les décès maternels montre que les septicémies sont devenues la première cause de décès maternels (23,6%), viennent ensuite les hémorragies (19,4%), la rupture utérine (15,3%), les complications d’avortement (11,8%) et l’éclampsie/pré éclampsie (8,3%). Figure 2: Courbes de la mortalité maternelle de 1997 à 2012 et de l’OMD 6 en nombre de décès pour 100 000 naissances vivantes 600 500 488 498 469 478 Décès pour 100 000 NV 400 300 Mortalité maternelle OMD 200 127 100 0 1997 2004 2008 2012 2015 Source: INSTAT, Enquête Démographique de Santé, 1997, 2004, 2008. INSTAT, Enquête Nationale sur le Suivi des Objectifs du Millénaire pour le Développement, 2012. Quant à l’accouchement, selon l’ENSOMD 2012, seules 44% des femmes reçoivent l’assistance d’un professionnel de santé qualifié et 38 % accouchent au niveau des formations sanitaires. Parallèlement, un déficit en Opération Césarienne par rapport au minimum recommandé par l’OMS est observé avec un taux de naissance par opération césarienne égal à 1,9 % (EDS IV) contre 5 %. Par ailleurs, une femme sur 20 est porteuse de fistule obstétricale à cause de la mauvaise qualité de la prise en charge obstétricale et 94% des femmes en âge de procréer déclarent ne pas connaitre les signes cliniques de fistule obstétricale et seulement 11 % sait que la fistule obstétricale peut se soigner (ENSOMD 2012). Les enjeux principaux concernant la santé de la mère résident sur les stratégies pour amener les femmes à accoucher au centre de santé par des personnes qualifiées et sur la disponibilité de plateaux techniques efficaces et efficients dans les centres de santé. Selon l’enquête des besoins en SONU conduite en 2009, seules 22 sur 3227 formations sanitaires (soit 0,6%) disposent d’un plateau technique pour offrir les SONU. 29 MSANP, Évaluation des Besoins en Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence (SONU) à Madagascar, 2009. 31 Depuis 2010, des efforts ont été déployés par le programme et appuyés par les PTF, entre autres la formation en SONU des agents de santé ainsi que la dotation en matériels et en équipements SONU des formations sanitaires. Mais le coût élevé de ces interventions a rendu difficile la mise à l’échelle d’où une couverture insuffisante pour un impact palpable au niveau national. En effet, 47 districts sanitaires sont encore en-dessous de la norme minimale de quatre formations sanitaires SONUB pour 500.000 habitants et seuls 25% des CHRR et 8,33% des CHRD avec chirurgie disposent de l’intégralité des matériels critiques pour les SONUC en 201230 . En outre, d’après une enquête réalisée au niveau de 15 régions en 2014, seuls 50% des gynécologues obstétriciens ont reçu une formation en CPN +, en SONU, en audit de décès et en soins du postpartum et seules 19% des sages-femmes des CSB enquêtées sont formé en SONU et en soins du post partum31. Enfin, l’enquête sur la sécurisation des produits de la santé de reproduction réalisée en 2012 montre que seules 8,8% des formations sanitaires enquêtées disposent des sept médicaments vitaux pour la Maternité à Moindre Risque (MMR). Pour le MSANP, les sept médicaments vitaux sont: Ampicilline 1gr injectable, gentamicine 80 mg injectable, métronidazole 500 mg injectable, céfexime, Benzathine Penicilline, sulfate de magnésie et l’ocytocine et les deux médicaments essentiels sont le sulfate de magnésie et l’ocytocine. Le retard de la prise en charge, le mauvais accueil, l’approche genre en ce qui concerne l’accouchement et l’inaccessibilité géographique et financière, aiguisant les femmes à accoucher à domicile assisté par des accoucheuses traditionnelles, sont autant de problèmes qui concourent à la stagnation voire augmentation de la mortalité maternelle. L’audit des décès maternels initié en 2009 mérite une mise à l’échelle en vue d’une amélioration de la gestion des urgences maternelles et néonatales au niveau des hôpitaux de référence. En 2009, la dotation gratuite de Kits Individuels d’Accouchement (KIA) a nettement amélioré l’utilisation des services d’accouchements dans l’ensemble du pays. Par contre, plusieurs formations sanitaires ont rencontré une rupture de stock de ces kits depuis 2010. Ce n’était juste qu’au début 2008 qu’on a constaté un excès d’allocation de fonds pour le financement de KIA. Les manques de financement se font sentir par la suite et augmentaient annuellement. En ce qui concerne les consultations prénatales, le pourcentage de femmes ayant reçu des soins prénataux (quatre fois et plus pendant leur grossesse) est estimé à 81,9% en 1997 pour diminuer à 49,3% en 2008 et à 51 % en 2012 (ENSOMD 2012). De ce fait, moins d’une femme sur 2 reçoit deux doses de vaccin antitétanique (42%), 56% de suppléments en fer et acide folique et 57% sont déparasitées pendant la grossesse; ce qui amène à un taux d’anémie extrêmement élevé chez les femmes, de l’ordre de 35% (EDS IV). L’Enquête de Séroprévalence Nationale 2009 montre que la prévalence du VIH chez la femme enceinte est de 0,09% et celle de la syphilis est à 3,4%. En matière du Planning Familial, bien que des résultats encourageants aient été enregistrés, ils restent encore insuffisants. En effet, le taux de prévalence contraceptive a 30 MSANP, JICA, Groupe H4+, Analyse des gaps des interventions en santé maternelle, néonatale et infantile à Madagascar, 2013. 31 USAID/MCSP, Etat des offres de service en santé maternelle, néonatale et en planification familiale des formations sanitaires de 15 régions de Madagascar, 2014. 32 atteint 33% en 2012 (ENSOMD 2012) contre 29 % en 2008 et 19% en 1997. Les besoins non satisfaits en matière de Planification Familiale (PF) sont passés de 25.6% en 1997 à 18% en 2012. En outre, l’offre de services de planification familiale en post-partum n’est pas encore suffisamment vulgarisée car très de prestataires ont la capacité d’offrir ces services. En conclusion, les principaux problèmes rencontrés au niveau des interventions pour réduire la mortalité maternelle sont: - le faible taux d’accouchement par un personnel qualifié; - le faible taux d’accouchement au niveau des formations sanitaires; - le mauvais accueil au niveau des formations sanitaires; - le faible taux de consultation prénatale recentrée; - la faiblesse du système de référence contre référence; - la faible couverture en formations sanitaires disposant d’un plateau technique pour offrir les SONU; - le manque de personnel qualifié pour la prise en charge des SONU; ü grossesses précoces chez les adolescentes; ü faible demande (seulement 51%) en service de planification familiale; ü insuffisance de l’offre de service de planification familiale en post-partum. 2.2.2.1.2. Situation sanitaire de l’enfant De 1997 à 2012, des avancées remarquables ont été constatées dans le domaine de la santé de l’enfant. D’après la figure 3 ci-dessous, le taux de mortalité infantile a connu une nette diminution. Il est passé successivement de 96‰ en 1997, 58‰ en 2003, 48‰ en 2008 et 42 ‰ en 2012 (EDS 1997, 2003, 2009 et ENSOMD 2012). La forte accélération de la baisse est notée au cours de la période 1997 à 2003. L’OMD 4 fixé à 31pour 1000 naissances vivantes pourrait être atteint en 2015. Quant au taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans, Madagascar enregistre une régression notable de cet indicateur et il est estimé à 159 ‰ en 1997, 94 ‰ en 2003, 72‰ en 2008 et 62‰ en 2012 (EDS 1997, 2003, 2008 et ENSOMD 2012). Il aura une forte chance que Madagascar atteindra l’OMD 4 fixé à 56‰ en 2015. Figure 3: Courbes de la mortalité néonatale, de la mortalité infantile, de la mortalité infanto- juvénile pour mille naissances vivantes ou 1 000 enfants moins de cinq ans 180 5 e 160 159 d sn io 140 m st n 120 fa n e M o r t a lit é in f a n t ile 100 u s 96 94 o n a M o r t a lit é in f a n t o - ju v é n il e V 80 N 0 72 M o r t a lit é n é o n a t a l e 0 0 62 1 60 58 56 ru 48 o p 40 40 42 sè 32 31 c 24 26 é d 20 17 0 1997 2004 2008 2012 2015 Source: INSTAT, Enquête Démographique de Santé 1997, 2004, 2008. INSTAT, Enquête Nationale sur le Suivi des Objectifs du Millénaire pour le Développement, 2012 33 Néanmoins, les résultats selon les régions font apparaître des disparités très importantes: la Région de Vatovavy Fitovinany se caractérise par le niveau de mortalité des enfants de moins de 5 ans le plus élevé estimé à 188‰ contre un minimum de 41‰ dans la Région de Bongolava (EDS 2008). En outre, les quatre principales causes de mortalité hospitalière chez les enfants de moins de cinq ans sont: les infections néonatales (26,87%), le paludisme (23,44%), l’anoxie et hypoxie du nouveau-né (16,04%) et les maladies diarrhéiques (12,60%) (Source: MSANP, Service des Statistiques Sanitaires, Annuaire des Statistique du Secteur Santé, 2012). La mortalité néonatale, responsable du tiers de la mortalité infanto juvénile, a baissé de 32 à 24 pour 1000 naissances vivantes de 2004 à 2008 (EDS II, III, IV). Cependant, elle accuse une légère augmentation de 26 pour 1000 naissances vivantes en 2012 (ENSOMD 2012). L’objectif du pays fixé à 17 pour 1000 d’ici 2015 semble difficile à atteindre. Les causes directes des décès néonatals sont la prématurité (35%), l’asphyxie et le traumatisme à la naissance (29%) et l’infection (17%)32. Selon l’ENSOMD 2012, 65,8% des nouveau-nés bénéficient d’une mise au sein précoce dans l’heure qui suit l’accouchement contre 62,4% en 2008 (EDS IV). En matière de Prise Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) communautaire, les objectifs fixés concernant la mise en place des sites ont été atteints à 100% mais 35,51% sont seulement opérationnels (Source: MSANP, Direction de la Santé de l’Enfant, de la Mère et de la Reproduction, Rapport d’Activités, 2012). La stratégie de PCIME a été mise à jour mais faute de financement, le nombre des agents de santé formés et le suivi formatif sont insuffisants. Les mouvements des agents de santé formés en PCIME clinique (l’affectation ou le départ en retraite) ont eu des répercussions sur la qualité de l’offre de service. De plus, la mise en œuvre de la PCIME est également entravée par la non disponibilité des ressources (équipements et intrants) tant au niveau clinique qu’au niveau communautaire. En ce qui concerne la vaccination, la couverture vaccinale, en général, a connu une amélioration. Selon les données estimées par l’OMS/UNICEF, entre 2002 et 2011, le taux de couverture en DTCHepBHib3 était passé respectivement de 62% à 89%. En 2013, la couverture en vaccin contre la rougeole est de 86% et le taux de couverture vaccinal en DTCHepBHib3 est de 90% mais avec des disparités régionales allant de 52 % à 123 % (Source: OMS/UNICEF, Join Report, 2013). Par ailleurs, certains districts sont silencieux en matière de surveillance des maladies évitables de vaccination particulièrement pour la PFA: (i) 13 districts n’ont pas envoyé des rapports et (ii) 11 districts pour la rougeole en 2012. En ce qui concerne l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans, la proportion de ces enfants présentant une insuffisance pondérale est passée de 39% en 1992 à 28% en 2010, l’objectif de l’OMD1 étant de 19% en 2015. En outre, la proportion d’enfants de moins de 5 ans souffrant d'un retard de croissance ou malnutrition chronique a varié de 54% en 1992, 47% en 2004 à 50% en 2008 et 47% en 2012 (EDS IV et ENSOMD 2012). Parmi les enfants souffrant de la malnutrition chronique, les régions les plus affectées sont les régions des Hautes Terres: Haute Matsiatra (65,2 %), Vakinankaratra (65,2%), Amoron’i Mania (64,0%). La capitale Antananarivo présente une prévalence assez importante à 46,2% (ENSOMD 2012). Enfin, lors des trois dernières années, le Sud et le Sud Est ont été considérés parmi les zones les plus vulnérables. L’enquête SMART menée dans ces régions 32 CHERG/WHO/UNICEF, Distribution of causes of neonatal and under-five deaths (published in Liu et al, Lancet 2012) cité dans le document “Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health (MCA/WHO). Madagascar : Neonatal and Child Health Profile” 34 pendant les périodes de soudures a indiqué que l’émaciation des enfants moins de cinq ans varie de 10% à 15% (Source: UNICEF Madagascar, Nutrition Cluster Data Base,). En 2012, la malnutrition aigüe touche 8,6% des enfants de moins de 5ans avec 1,4% de forme sévère. Mais le problème de malnutrition aigüe ne se limite plus aux 3 régions du grand sud. La malnutrition aigüe prend de plus en plus d’importance au niveau de la Région du Boeny avec 12,8% de cas de malnutrition aigüe, de Vakinankaratra à 12,6% et d’Atsinanana à 12, 4% (ENSOMD 2012). En matière de prise en charge des enfants malnutris, Madagascar dispose en 2012 de 49 Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive (CRENI), 438 Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la malnutrition aigüe Sévère sans complication (CRENAS) et 12 Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la malnutrition aigüe Modérée (CRENAM) fonctionnels 33. Aussi, il s’avère nécessaire pour le MSANP et ses PTF de mettre en place de nouveaux centres de récupération nutritionnelle afin d’étendre la couverture de prise en charge de ces groupes vulnérables. Parmi les facteurs qui contribuent à une meilleure croissance pondérale du nourrisson, la pratique de l’Allaitement Maternel Exclusif (AME) a régressé, elle est passée de 51 % (EDS 2009) à 41% (ENSOMD 2012). La proportion d’enfants exclusivement allaités au sein diminue de manière rapide avec l’âge puisque parmi ceux de 4-5 mois, près de sept sur dix reçoivent déjà d’autres aliments que le lait maternel dont 44 % des aliments de complément (EDS 2009). Cette situation est due à la faible couverture effective des interventions de promotion telles que les CSB et hôpitaux «Ami des Bébés». Concernant la carence en vitamine A, les résultats de l’ENSOMD 2012 montrent que parmi les enfants de 6 à 59 mois. Seulement 43% ont reçu des supplémentations en vitamine A au cours des six mois ayant précédé l’enquête, soit une réduction importante par rapport à 2008 (72%) selon l’EDS IV. Les principaux problèmes rencontrés au niveau des interventions pour la survie et développement de l’enfant se manifestent par : - la faible couverture en site PCIME communautaire fonctionnelle; - l’insuffisance de ressources matérielles et d’intrants au niveau des PCIME cliniques et communautaires; - la faible couverture vaccinale au niveau des zones éloignées et ou enclavées ; - le faible taux d’allaitement maternel exclusif; - la couverture insuffisante en CREN surtout au niveau des zones vulnérables. En matière de santé scolaire, les principales activités réalisées par le service de santé scolaire du district sanitaire, les formations sanitaires et les enseignants au niveau des Ecoles Primaires Publiques (EPP) sont: - la visite médicale des élèves des écoles primaire et secondaire; - la promotion de la santé buccodentaire; - le déparasitage des enfants des EPP; - la promotion des comportements sains en matière d’hygiène et d’assainissement; 33 MSANP, Plan National d’Action pour la Nutrition à Madagascar 2012-2015, 2012 35 En outre, dans le cadre de la lutte contre la malnutrition et de la sécurité alimentaire, des cantines scolaires ont été mises en place dans les régions Androy, Anosy et Atsimo Andrefana ainsi que dans les quartiers urbains défavorisés d’Antananarivo, Toamasina et Toliara. Les problèmes rencontrés se manifestent par: - les problèmes relatifs à l’Eau, à l’Assainissement et à l’Hygiène (EAH): (i) 79,76% des EPP ne disposent pas de point d’eau dans leur enceinte et (ii) 41,69 % n’ont pas de latrines en 201034; - la faible couverture des EPP utilisant le système amélioré d’EAH dans les zones cibles (voir glossaire): 26 % en 2012; - la faible capacité des AS et des enseignants en IEC/CCC.

2.2.2.2. Santé des adolescents et des jeunes Quant à la santé des adolescents et des jeunes, elle est surtout menacée par des phénomènes persistants ou croissants tels que les grossesses précoces, les IST et le VIH, les avortements clandestins, la consommation de tabac et de drogues, qui sont souvent liés aux pratiques socio culturelles préjudiciables. En outre, plus d’un tiers des filles de moins de 19 ans sont mères ce qui accroît le nombre de nouveaux nés de faible poids à la naissance (<2,5 kg), et la grossesse chez les adolescentes, qui est à 30%, porte des risques particulièrement élevés par rapport à la morbidité et la mortalité maternelle et néonatale. Par ailleurs, plus de 17% des filles dans la tranche d’âge de 15-19 ans ont eu leurs premiers rapports à l’âge de 15 ans. En comparant les résultats de l’EDS IV et ceux de l’ENSOMD 2012, il est noté une légère régression de l’âge médian aux premiers rapports sexuels des femmes et des hommes de 25-49ans. Les âges médians aux premiers rapports sexuels sont passés entre les deux enquêtes de17, 3 à 17,1ans pour les femmes et de 18,1 à 17,7 ans pour les hommes. Les enjeux sont de disposer des stratégies de communication adaptées aux jeunes selon leurs cultures respectives et leurs situations loco-régionales ainsi que des structures d’accueil satisfaisant pour ces jeunes. Par ailleurs, beaucoup d’efforts ont déjà été entrepris pour améliorer la santé des adolescents et des jeunes; ne serait-ce que l’adoption de la loi sur l’âge minimum de mariage à 18 ans mais son application n’est pas effective, la mise en place des 42 CSB «Amis des Jeunes» (Source: MFB, Rapport de suivi de l’exécution budgétaire, 4ème trimestre, 2013) et le renforcement de la collaboration multisectorielle avec le Ministère de la Jeunesse et de Loisir et Ministère de l’Education Nationale en matière de la santé des adolescents et des jeunes. Les principaux problèmes résident sur: (i) l’insuffisance de centre capable d’accueillir le jeune sur le plan infrastructure, (ii) l’insuffisance des matériels d’IEC et d’équipements, et (iii) la faible disponibilité de personnel compétent, formé en santé de la reproduction des adolescents. 34 INSTAT, Enquête Périodique auprès des Ménages, 2010 36

2.2.2.3. Lutte contre les maladies transmissibles 2.2.2.3.1. VIH/SIDA/IST Les statistiques récentes en matière de VIH/SIDA à Madagascar montrent une très faible prévalence du VIH au sein de la population générale avec une épidémie concentrée à l’intérieur des groupes de population clés les plus exposés au risque: les Hommes ayant des rapports sexuels avec les Hommes (HSH), les Utilisateurs de Drogues Injectables (UDI), les Professionnelles du Sexe (PS), les jeunes et dans certaines régions où le nombre de cas de Personne Vivant avec le Virus de l'Immunodéficience Humaine (PVVIH) dépistées augmentent au fil des ans. La prévalence du VIH dans la population adulte est passée de 0,02% en 1989 à 0,13% en 2007 et à 0,4% chez les adultes de 15-49 ans et de 0,16% chez les jeunes 15-24 ans en 201135. L’enquête comportementale et biologique de base effectuée en 2010 donne un niveau de prévalence à 14,7% chez les hommes ayant des HSH avec des variations régionales, 10% à Toliara, 9% à Mahajanga, 10% à Antsiranana, 16% à Toamasina et 17,6% à Antananarivo. Par ailleurs, la prévalence du VIH auprès des UDI est de 7.1% dans trois villes de Madagascar en 2012. Les jeunes sont les plus vulnérables car 50% des femmes séropositives sont âgées de 15 à 24 ans. Selon les données de l’enquête de surveillance biologique chez les professionnelles du sexe en 2012, la prévalence du VIH dans ce groupe est estimée à 1,2% sans variation ni en fonction du lieu de résidence ni en fonction de l’âge. Chez les patients IST, la prévalence du VIH est passée de 0.28% en 2007 à 0.32% en 2010 (Source: Enquête de surveillance biologique 2007, 2010). Actuellement, la faible prévalence du VIH/SIDA place Madagascar parmi les pays sur la bonne voie vers l’atteinte de la cible 6A des OMD qui stipule de stopper d'ici 2015 la propagation du VIH/SIDA et commencer à inverser la tendance. La lutte contre le VIH/SIDA et les IST rencontre trois grandes catégories de problèmes dans le pays: des problèmes comportementaux, des problèmes de dépistage et des problèmes de résistance aux médicaments. En effet, sur le plan comportemental, les jeunes qui constituent la majeure partie de la population sont particulièrement vulnérables. Si 85% des filles de 15-19 ans ont entendu parler du VIH/SIDA, 94% d’adolescents et 91% des filles n’ont jamais effectué le test de VIH. De plus, 7,3% des adolescentes âgés de 15-19 ans ont déclaré avoir utilisé un condom au cours des derniers rapports sexuels et 39,7% des adolescentes n’ont pas accès aux médias (écrit, radio, télévision)36. En outre, le taux d'utilisation de condom chez les personnes de15 à 24 ans reste insuffisant: il a été de 12,2% en 2004 et 12,3% en 2008; tandis que chez les Travailleuses de Sexe (TDS) il a été de 76% en 2004, 81% en 2006 et 86% en 2008. (EDS III, IV) Une certaine réticence de la population à connaître son statut sérologique est remarquée. Chez les hommes, la proportion de ceux qui n’ont jamais effectué un test de dépistage du VIH est plus élevé (91%) que celle observée chez les femmes soit 86 % (EDS IV). Le dépistage des 41 000 malgaches PVVIH reste le plus grand défi, ayant comme enjeu la maîtrise complète de l’épidémie. 35 ONUSIDA, L’estimation de l’ONUSIDA est effectuée à travers l’utilisation de logiciel SPECTRUM. 36 Primature, Ministère de l’Economie et de l’Industrie, Rapport sur la Coopération au Développement 2009- 2010 Madagascar, Septembre 2010. 37 En outre, la pauvreté galopante, aggravée par la crise sociopolitique depuis 2009, ayant entrainé son lot de violation des droits humains, constitue le soubassement de l’évolution de l’épidémie VIH/SIDA. Et la persistance des us et coutumes contraires au droit positif et des dispositifs législatifs coercitifs pour certaines populations clés (comme les UDI), combinée avec la discrimination et la stigmatisation dont elles font encore l’objet, risquent encore d’entraver les efforts menés à cet effet37. Le nombre de sites de prise en charge des PVVIH (centres de référence PVVIH) est passé de 8 en 2006 à 47 à partir de 2009 dont 32 disposent d’un compteur de CD4. Le nombre de médecins référents en fin 2011 étaient de 60, soit une moyenne de 1,3 par site. Le nombre de PVVIH suivies est passé de 229 en 2007 dont 138 sous traitement Anti-Retro- Viraux (ARV) (soit 60,2% sous traitement) à 1169 en 2014 dont 695 sous traitement ARV (soit 59,45% sous traitement). En outre, le suivi des PVVIH sous traitement est insuffisant. L’absence de registre de suivi des patients sous traitement ARV ou d’un mécanisme de suivi des patients à partir de la dispensation38 et le problème de rupture de stock en ARV sont des facteurs favorisant l’abandon aux traitements. L’écart entre le nombre de patients suivis et ceux sous ARV s’est agrandi d’année en année alors qu’en application des recommandations de l’OMS en 2013, les patients sont inclus à partir de 500 CD4/mm3 au lieu de 350 CD4/mm3. Cet écart s’explique par les prévisions en termes de nombre de traitements prévus au niveau de différentes sources de financement, nettement inférieures aux besoins. D’après le rapport d’évaluation de la sécurisation des intrants de santé en 201239, 50% des CHRD avec chirurgie et des CHU enquêtés et 71,4% des CHRR disposent de Lopinavir/Ritonavir et de Zidovudine/Lamivudine au moment de l’enquête. En outre, 64,7% des centres de référence enquêtés déclarent avoir eu une rupture de stock en Lopinavir/Ritonavir au cours des six derniers mois avec un nombre moyen de jours de rupture de l’ordre de 141 jours et 61,1% des centres pour les médicaments Zidovudine/Lamivudine avec un nombre moyen de 147 jours. Cette rupture de stock en ARV est due au retard de déblocage des financements. L’apparition de résistance aux antirétroviraux a été rapportée dans certaines études ; résistance primaire rencontrée chez certaines populations vulnérables –HSH et dans certaines régions. Des sous-types de virus résistants ont été identifiés et méritent plus d’études approfondies40. La revue du protocole de traitement national a été évoquée, étant donné qu’une bonne partie des médecins référents adoptent d’autres protocoles thérapeutiques dans la prise en charge. Par ailleurs, l’analyse de la résistance des gonocoques aux antibiotiques de routine à Madagascar a montré une résistance élevée de 69,92 % à la Ciprofloxacine, 70,5 % à la pénicilline et 91 % à la Doxycycline. Aucune résistance n’a été décelée aux céphalosporines, à la gentamycine, à l’Azythromycine et à la Spectinomycine (Source: MSANP, Revue Conjointe Partenaires-Ministère de la Santé, Décembre 2008). 37 Primature, Ministère de l’Economie et de l’Industrie, Rapport sur la Coopération au Développement 2009- 2010 Madagascar, Septembre 2010 38 SECNLS, Plan stratégique de lutte contre le VIH/SIDA 2013-2017 à Madagascar, 2012 39 MSANP/UNFPA, Évaluation de la sécurisation des intrants de santé à Madagascar, 2012. 40 MSANP, Programme d’Action pour l’Intégration des Intrants de Santé 2008-2012, Août 2008. 38 La résistance aux antirétroviraux et certains antibiotiques contre les IST a incité le programme à développer le nouveau protocole de prise en charge des PVVIH en 2013 et celui des IST classiques selon l’approche syndromique en 2013. Concernant les IST, porte d’entrée de l’infection au VIH, la prévalence de la Syphilis est passée de 8.2% en 2003 à 6,3% en 2009: une femme enceinte sur 20 et une PS sur six sont positives à la syphilis (Enquête bio-comportementale chez les PS, 2012). Les résultats de l’étiologie de l’écoulement génital ont montré que la gonococcie est la plus rencontrée dans 40,52 % des cas. Elle est suivie de la vaginose bactérienne dans 18,7 % des cas, ensuite de la chlamydiose pour 14,29%, la trichomonose pour 7,79%, la levurose pour 2,08 % et de la mycoplasmose pour 0,78% des cas (Source: MSANP, Revue Conjointe Partenaires-Ministère de la Santé, Décembre 2008). Les résultats de l’étiologie de l’ulcération génitale ont montré que la maladie virale Herpès Simplex 2 est la première cause des IST ulcératives. Elle est suivie par le chancre mou, occasionné par Haemophilus ducreyi. La syphilis occupe seulement la troisième et la dernière cause de l’ulcération génitale. Les agents pathogènes des écoulements et des ulcérations sont identifiés à Madagascar. Le protocole thérapeutique pour y faire face a été recommandé. Les principaux problèmes des IST sont: (i) l’automédication entraînant des résistances aux antibiotiques usuels, (ii) le faible dépistage des IST et le faible pratique des examens bactériologiques (culture bactériologique), et (iii) les problèmes comportementaux (maladies honteuses, non dépistage du partenaire, rapport sexuel non protégé, multipartenaires). 2.2.2.3.2. Paludisme A Madagascar, le paludisme demeure un problème majeur de santé publique. En 2008, il occupe le cinquième rang parmi les dix maladies dominantes vues en consultation externe au niveau des CSB. Le taux d'incidence du paludisme est passé de 9,28% à 1,54% de 2000 à 2009, soit une diminution de plus de 75 %. Pour le taux de mortalité hospitalière, une diminution de près de 50% est observée (taux de mortalité de 14,69% en 2000 et 8,17 en 2009). Cette situation est le reflet de l'amélioration du diagnostic du paludisme tant au niveau des centres de santé de base qu'au niveau des centres hospitaliers et ce, par la généralisation de l'utilisation de Test de Diagnostic Rapide (TDR) à partir de 2007 et de l'introduction de l'Artemisinin Combined Therapy (ACT), la combinaison thérapeutique à base d’Artémisinine dans le traitement du paludisme simple41. Géographiquement, le taux d'incidence reste élevé dans les provinces où le paludisme sévit de manière permanente (Antsiranana à 1,2% et Toamasina à 2%)42. De 2006 à 2009, le taux d'incidence diminue plus rapidement, particulièrement dans les zones subdésertiques (à 1,3 %), où la période de transmission est très courte et conditionnée par la pluie. C'est dans les zones à faciès équatorial (à l'Est du pays) où le taux d'incidence du paludisme reste élevé à 2,9 % en 2009. Il en est de même pour la Région de Betsiboka (1,6% en 2011)43. Ce taux demeure faible dans les régions des hautes terres centrales (0,2% pour les zones de faciès hauts plateaux). Dans les régions d’Analamanga, de Haute Matsiatra et d'Amoron'i Mania, le paludisme ne figure pas parmi les dix maladies dominantes vues en consultation externe des CSB en 200913 41 INSTAT, Enquête Nationale su le Suivi des Objectifs du Millénaire pour le Développement, 2012. 42 OMS, Global malaria Program, Base de données Paludisme, 2011. 43 WHO, World Health Report 2010 "Health systems financing: the path to universal coverage, 2010. 39 Concernant les mesures préventives de lutte contre le paludisme, le taux d’utilisation de Moustiquaire Imprégnée à efficacité Durable (MID) a augmenté de 88,4% (ENSOMD 2012) contre 71% (l’EDS IV) chez les enfants de moins de 5ans et 91,7% contre 76% chez les femmes enceintes. Le taux de couverture en Traitement Préventif Intermittent (TPI) est légèrement diminué de 8,2% (ENSOMD 2012) contre 11% (EDS IV). Quant à la prise en charge des cas de paludisme simple, la mise à l’échelle des TDR et ACT était effective dans tous les CSB de même que l’implication progressive du secteur privé, la mise à l’échelle de la PCIME au niveau communautaire , y compris la prise en charge des enfants de moins de cinq ans atteint du paludisme et la mise à disposition des ACT fortement subventionnées au niveau du secteur privé. En 2012, le traitement du paludisme simple par l’ACT a subi une légère diminution par rapport aux données de l’EDS IV avec un taux respectif de 0,9% et 1%. La réduction très significative du taux d'incidence du paludisme et de la mortalité hospitalière due à cette maladie au cours des dernières années pourraient permettre d’atteindre les objectifs fixés. Ainsi, le grand enjeu de la lutte actuelle concerne la préservation des acquis et l’amélioration de façon harmonieuse des situations épidémiologiques entre toutes les régions pour espérer l’élimination de cette maladie à Madagascar. 2.2.2.3.3. Tuberculose En 2013, la prévalence de la tuberculose toutes formes à Madagascar est estimée par l’OMS à 413 cas pour 100.000 habitants, entourée cependant d’une large Intervalle de Confiance (IC à 95%: 216-671). Le nombre de décès est estimé à 12.500, soit une mortalité de 52 pour 100.000 habitants. L’incidence de la tuberculose toutes formes est estimée à 233 cas pour 100.000 habitants (IC à 95%: 207-262)44. Par ailleurs, le taux moyen de notification toutes formes était de 122 pour 100.000, et la moitié des régions dépistent plus de 100 pour 100.000 cas de TPM+ chaque année. La notification était la plus forte dans les régions Boeny, Menabe et Atsimo Andrefana, et la plus faible dans celles de Sava, Vakinankaratra, Itasy et Analanjirofo. Les régions Atsimo Andrefana et Atsinanana connaissent une tendance continue à la hausse. Le taux de succès ajusté du traitement de la cohorte 2012 rapporté fin 2013 des nouveaux cas TPM+ était de 85,4%, atteignant ainsi l’objectif fixé par l’OMS. Le taux de succès brut était de 82,7%, illustrant la progression par rapport au taux moyen depuis 1997. Le taux d’abandon du traitement de la cohorte 2012 rapporté fin 2013 des nouveaux cas TPM+ est encore supérieur à 10% dans 9 des 22 régions. La proportion des cas de tuberculose multi-résistante parmi les cas de tuberculose déjà traités est de 3,2%. Ce taux n’a pas augmenté par rapport à l’enquête de 2005. Suivant la cohorte 2012 rapportée en 2013, le taux de létalité varie de 2% à 7% dans les 22 régions, avec une moyenne nationale de 3,85% pour les nouveaux cas TPM+. Plus de la moitié des régions dépasse encore la moyenne nationale (voir la répartition régionale de ce taux de létalité en annexe). L'intégration de test VIH a été relancée au dernier trimestre de l'année 2009 au niveau des 11 Centre de Diagnostic et de Traitement (CDT) de 4 Régions avec un taux 44 MSANP, Plan Stratégique National de lute contre la Tuberculose 2015-2019, 2015. 40 de prévalence de 0,90 %. En 2010, l’incidence tuberculose-HIV+ atteint 8,8/100.000 (Source: MSANP, Plan Stratégique National de lute contre la Tuberculose 2015-2019, 2015). En 2013, parmi les 111 CDT ayant effectué le test VIH, 63 cas ont été rapportés avec un taux de prévalence de 1,2%45. La lutte contre la tuberculose s’appuie sur un réseau de 215 CDT. Elle bénéficie des appuis financiers des divers partenaires en plus du budget alloué par l’Etat. Malgré l'atteinte de l'objectif de 70 % des cas des TPM+ dépistés recommandé par l'OMS, il reste encore beaucoup d'efforts à fournir dans le cadre de la mobilisation de la communauté à la lutte contre la maladie de tuberculose et de l'amélioration de la qualité des services offerts par les CDT. La mise en œuvre de la lutte contre la tuberculose rencontre les contraintes suivantes: - le faible accès des malades aux CDT; - l’insuffisance de la prise en charge des tousseurs chroniques au niveau des Centres de Santé de Base (CSB) ; - l'enclavement de certaines zones; - la mutation des prestataires formés; - l'insuffisance de la participation de la communauté dans le dépistage et la recherche des cas de perdus de vue. Selon les enquêtes effectuées, la majorité des malades éprouvent des difficultés à subvenir à leurs dépenses nutritionnelles pendant le traitement (Source: MSANP, Plan Stratégique National de lute contre la Tuberculose 2015-2019, 2015). Les mesures telles que le remboursement des frais de transport, l'hébergement en pension et la distribution de la nourriture aux malades devraient contribuer à l'amélioration de la détection et du traitement de la tuberculose. 2.2.2.3.4. Maladies émergentes et ré émergentes et maladies tropicales négligées Les Maladies Emergentes et Ré émergentes (MER) et les Maladies Tropicales Négligées (MTN) constituent un problème de santé publique. Des efforts mondiaux et nationaux sont menés pour les éradiquer. La peste, maladie transmissible à déclaration obligatoire, sévit encore de façon endémo-épidémique à Madagascar et provoque chaque année une épidémie dans certains districts foyers, malgré les efforts déployés par les responsables sanitaires. Durant l’année 2013, la peste a été enregistrée dans 30 districts répartis dans 9 régions, avec 134 communes et 253 fokontany. Le taux de létalité par la peste environne les 12,1%. Au cours de la saison pesteuse de 2013, des épidémies de peste sont apparues dans 27 districts dont celui de Soanierana Ivongo qui était indemne auparavant. Parmi les 329 cas suspects rapportés, 75 ont été confirmés par l’IPM. Parmi les 81 décès suspects, 17 sont confirmés positifs à la peste.46 Les principaux problèmes concernent la prévention et la lutte contre les vecteurs de la maladie: (i) la mauvaise mesure d’hygiène et d’assainissement au niveau de 45 WHO, Global Tuberculosis Control-Report, 2011 46 MSANP, Direction des Urgences et de Lutte contre les Maladies Négligées, Rapport d’Activités, 2013 41 la communauté; et (ii) la destruction des forêts et la culture sur brulis entraînant la prolifération des rats porteurs de bacille pesteux dans les villages. En outre, le retard de dépistage et de traitement a un impact négatif sur la morbidité et la létalité de la maladie pesteuse. En ce qui concerne la lutte contre la filariose lymphatique à Wuchereria Bancrofti, la maladie est transmise à Madagascar par les Anophèles. Suite à la création du Programme National d’Élimination de la Filariose Lymphatique en 2002, différentes activités épidémiologiques ont été menées dans les districts sanitaires à risque: (i) la cartographie de l’endémicité de chaque district sanitaire, (ii) l’enquête nationale au niveau de 193 villages, (iii) la cartographie de la filariose lymphatique. Les résultats ont montré une prévalence moyenne de 8,91% (0 à 58%) et 98 districts endémiques sur les 112 existants. Une campagne de Distribution de Masse de Médicaments (DMM) est mise en œuvre depuis 2005 par le programme. Une distribution de comprimés d’Albendazole et de Diethylcarbamazine a été réalisée au niveau de trois districts pilotes à forte prévalence de la Région de Vatovavy Fitovinany: Manakara, Mananjary et Vohipeno. En termes de complication, le nombre de cas de lymphoedèmes recensés est de 11 316 et de cas d’hydrocèles de 11 283 en 2011. Seules les ONG partenaires du programme prennent en charge le volet contrôle de morbidité au niveau de trois régions: Atsinanana, Vatovavy Fitovinany et Analanjirofo. L’ampleur des accès aigus n’a pu être évaluée. Depuis 2003 jusqu’à la fin de l’année 2011: (i) 2 756 interventions hydrocèles ont été réalisées et (ii) 11 191 lymphoedèmes prise en charge. Les problèmes rencontrés sont: - le retard de la mise à l’échelle du DMM; - le contrôle de morbidité et des complications limité; - l’Insuffisance de financement pour le DMM. Concernant la lutte contre les schistosomiases (urinaire et intestinale), 95 districts sont endémiques à la schistosomiase sur les 112 qui existent. La schistosomiase uro-génitale à Schistosoma haematobium sévit sur la moitié Ouest et le Nord de l’Île, au-dessus de l’isotherme +28°C. La schistosomiase intestinale due à Schistosoma mansoni se rencontre sur la partie Est et Sud de l’Île et sur les hautes terres centrales, isotherme +18°C. Un système de dépistage par la méthode de sondage binomial Lot Quality Assurance Sampling a été mis en place dans 71 districts sanitaires entre 1999 et 2006. Les autres données ont été obtenues à travers le rapport mensuel d’activités des centres de santé de base. Les résultats montrent que la prévalence de schistosomiase varie de 0 à 95% au niveau des districts sanitaires cibles. La forte prévalence en schistosomiase a pour causes: - la faiblesse de l’IEC/CCC en matière de lutte contre le péril fécal - l’absence de lutte contre les gites larvaires - la mauvaise condition d’hygiène de la population. La neurocysticercose, principale cause d’épilepsie secondaire et de nombreux troubles neuropsychiatriques, constituent un problème de santé à Madagascar due à l’inaccessibilité de la majorité de la population aux moyens diagnostics et à des possibilités thérapeutiques limitées. La prophylaxie axée sur la lutte contre le téniasis constitue donc le meilleur moyen pour combattre ce fléau. Une dose infime de Praziquantel permet de rompre la transmission du taenia solium chez l’homme, seule source d’infestation de la cysticercose. 42 Des enquêtes sérologiques effectuées dans quelques régions de l’île ont montré que la prévalence globale de la cysticercose active à l’échelle du pays se situe autour de 16 %. Elle indique une endémicité à haut niveau et place Madagascar parmi les pays les plus touchés (L’OMS définit une zone endémique à la cysticercose avec une prévalence supérieure à 10%). Les données obtenues montrent une inégale répartition dans les différentes régions de l’île. Ainsi, des études plus étendues s’avèrent nécessaires pour avoir la situation actuelle de l’endémie téniasis/cysticercose. Trente-trois districts sont présumés endémiques dont 16 non co-endémique avec la bilharziose doivent bénéficier d’une campagne de traitement anti- téniasis seule. Une initiative de conduite d’une Distribution de Masse de Médicaments Généralisée et Intégrée (DMMGI) a été prise par le MSANP en 2010 pour lutter contre les MTN ciblées par la polychimiothérapie préventive. En 2011, il a été effectué une phase pilote ciblant cinq maladies (Filariose lymphatique, Schistosomiases, Géohelminthiases, Tunguose, et Taeniasis) au niveau de six régions de l’Ile (Boeny, Betsiboka, Melaky, Itasy, Bongolava, et Menabe). Faute d’insuffisance de financement pour la mise en œuvre de la campagne, la mise à l’échelle n’était pas effective malgré la dotation régulière des médicaments par des firmes pharmaceutiques en collaboration avec l’OMS. En matière de lutte contre la lèpre, en fin 2006, Madagascar a atteint le seuil de l’élimination de la lèpre avec un taux de prévalence égal à 0,86 pour 10.000 habitants. Par conséquent, elle ne constitue plus un problème de santé publique au niveau national. Toutefois, 12 régions et 43 districts sanitaires n’ont pas encore atteint le seuil de l’élimination en fin 2011. En moyenne, 1500 nouveaux cas de lèpre sont détectés et 1 700 malades suivent le traitement chaque année. La proportion des multi-bacillaires parmi les nouveaux cas tourne autour de 80%; ce qui traduit la persistance de la transmission. Concernant la proportion des infirmités 2 chez les nouveaux cas, une augmentation allant de 9% à 22% de 2006 à 2010 est constatée; pourtant en 2011 la proportion du nombre de cas d’infirmités 2 déclarée a trouvé une diminution mais reste encore élevée (17%). Cette situation traduit le retard de dépistage des malades. La réduction du taux de nouveau cas ayant des infirmités de degré 2 à inférieur 1 pour 1 000 000 d’habitants d’ici fin 2020 est l’objectif général du Programme National de Lutte contre la Lèpre. A cet effet, il est nécessaire de renforcer la détection des cas de lèpre d’une manière précoce, de renforcer le système de surveillance et de la prise en charge adéquate de la maladie, de renforcer les activités de mobilisation sociale et l’implication de la communauté dans la lutte, d’assurer la disponibilité des médicaments, ainsi que la Prévention des Infirmités et la Réadaptation Physique. Concernant les maladies virales, des travaux de recherche récents tendent à montrer que certains virus respiratoires comme les virus grippaux, les virus respiratoires syncitiaux et les rhinovirus entraînent une morbidité communautaire non négligeable et sans doute sous-estimée47. En effet, les maladies émergentes et ré-émergentes constituent des causes de morbidité et de mortalité. La grippe, responsable d’absentéisme scolaire et au travail, de complication respiratoire et cardio-vasculaire surtout chez les personnes âgées et les enfants en bas âge, sévit pendant toute l’année dans le pays. 47 Razanajatovo NH, Richard V, Hoffmann J, Reynes JM, Razafitrimo GM, Randremanana RV, and Heraud JM. Viral Etiology of Influenza-Like Illnesses in Antananarivo, Madagascar, July 2008 to June 2009. PLoS One. 2011 Mar 3;6(3). 43 Les arboviroses peuvent toucher un nombre considérable d’individus et pouvant entrainer des formes hémorragiques responsables d’une mortalité élevée. Au mois de juin 2013, l’épidémie d’arboviroses avec 109 cas suspects dont 8 cas confirmés dans la Commune Urbaine d’Antsiranana I a été vite contrôlée. Aucun décès n’a été enregistré grâce à la rapidité et l’efficacité de la riposte. En 2013, une recrudescence alarmante d’épidémie de la rage humaine sévit dans le pays par rapport aux cas rencontrés pendant toute l’année 2012: cinq cas en 2012 sur huit au premier trimestre 2013. Plusieurs facteurs rendent difficile la lutte contre la rage à Madagascar: - la réduction du nombre des Centres de Traitements Antirabiques (CTAR), selon les nouvelles recommandations de l’OMS en 2007 : 27 CTAR fonctionnels dans tout le territoire national; - la non gratuité de la prophylaxie préexposition pour les personnes à risque; - l’insuffisance et la cherté de la vaccination contre la rage des chiens et/ou chats domestiques; - l’augmentation du nombre des chiens errants avec une augmentation parallèle du nombre des morsures des chiens qui sont les principales causes d’exposition; - la décanisation plus ou moins impossible à cause de la rupture de stock de la strychnine (poison efficace) qui a un coût très élevé; - l’insuffisance d’observation vétérinaire des animaux mordeurs; - l’incomplétude et l’insuffisance des textes législatifs régissant la lutte contre la rage (vaccination antirabique des animaux domestiques, rôle de chaque entité non respecté). Pourtant, une rage déclarée est fatale à 100%. La seule prévention d’une personne exposée à la rage est la vaccination antirabique avec administration d’Immunoglobuline pour les exposés de troisième degré. Enfin, Madagascar est menacé par des épidémies de fièvres hémorragiques virales telles que Ebola; ou par la fièvre jaune du fait de conditions éco-épidémiologiques et de sensibilité des populations défavorables. En 2014, 13 567 cas dont 4 951 décès sont recensés dans les huit pays touchés par la maladie à virus EBOLA (1 667 cas et 1 018 décès au Guinée, 6 535 cas et 2 413 décès au Libéria et 5 338 cas et 1 510 décès au Sierra Léone)48. Finalement, les menaces les plus importantes à considérer à l’échelle nationale sont constituées par la grippe pandémique dérivant de la grippe aviaire, le choléra et les arboviroses, bien que toutes les autres menaces puissent réapparaître en cas de déficience des services socio-sanitaires, de crise socio-économique grave, d’introduction de l’extérieur ou au décours de toute catastrophe naturelle ou anthropique.

2.2.2.4. Lutte contre les maladies non transmissibles La situation sanitaire se traduit par l’émergence des Maladies Non Transmissibles (MNT) qui est actuellement devenu un problème de santé publique. Ces MNT regroupent les quatre principales maladies: les maladies cardio-vasculaires, le diabète, les cancers, les maladies respiratoires chroniques telles que l’asthme (95% des cas) et les broncho- 48 OMS, Rapport sur la situation de l’épidémie de la maladie à virus EBOLA en Afrique, 31 octobre 2014. 44 pneumopathies chroniques et obstructives (5% des cas). Elles sont liées à quatre facteurs de risque comportementaux communs: le tabagisme, l’alcoolisme, l’alimentation et la sédentarité. La mortalité due aux MNT devrait encore augmenter de 17 % au cours des dix prochaines années, selon les estimations de l’OMS (Global health). L’Hypertension artérielle (HTA) connait une augmentation constante des cas vus en consultation externe des FS (CSB, CHRD et CHRR/CHU) durant les dernières années. De 148 678 cas en 2009, on arrive à 186 631 cas en 201249. La dernière enquête de prévalence de l’HTA (Enquête STEPS de 2005) a montré que 35,8% des adultes de 25 à 64 ans sont affectés par cette maladie. Quant au diabète, en 2014, la prévalence du diabète (types I et II) est estimé à 4% (Source: OMS, Rapport annuel, 2014). Le taux de létalité hospitalière est de l’ordre de 9,2% au niveau des CHRD (Source: MSANP, Service des Statistiques Sanitaires, Annuaires des statistiques du secteur santé 2012). Les principaux problèmes sont: (i) la faiblesse du dépistage du diabète, (ii) le coût élevé des traitements, et (iii) la faiblesse de l’IEC/CCC sur les facteurs de risques. Environ 1 400 malades cancéreux sont enregistrés chaque année au niveau des services d’oncologie (Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona, CHU Fianarantsoa, Centre Hospitalier de Soavinandriana) dont plus de la moitié (60%) sont vus à des stades déjà avancés. Les cancers gynécologiques dont le cancer du col utérin occupent plus de 50% des cas et viennent ensuite les cancers du sein. En matière de prévention du cancer du col utérin, Madagascar est en phase d’introduction du vaccin anti Human Papilloma Virus chez les fillettes scolarisées de 9 à 13 ans dans deux districts (Toamasina I et Soavinandriana). Les principales maladies respiratoires chroniques sont l’asthme et les allergies respiratoires. Ces maladies figurent parmi les 10 principales causes de morbidité hospitalière. En outre, en matière de consultation externe de référence, elles occupent le 8ème rang au niveau des CHRD et le 6ème rang (2.1%) au niveau des CHRR/CHU (Source: MSANP, Service des Statistiques Sanitaires, Annuaires des statistiques du secteur santé 2012). En outre, les troubles mentaux, la drépanocytose, ainsi que les maladies oculaires et bucco-dentaires sont des facteurs importants de morbidité et un fardeau global des maladies non transmissibles mais qui manquent énormément de financement, les partenaires techniques et financiers étant plus enclins à intervenir dans le domaine des maladies transmissibles. Concernant les violences et les traumatismes, l’incidence des traumatismes est très élevée, deuxième rang des causes de consultation curative dans les formations sanitaires. Les principales causes de leur survenue sont les accidents de circulation, les accidents domestiques et les blessures champêtres. Parmi les victimes de traumatismes reçues dans les services d’urgence hospitalière, les accidents de circulation viennent en tête avec 57,4 % des traumatismes au niveau des services des urgences dans les hôpitaux50. Pour les déficiences et facteurs sources d’incapacité et handicap, en se référant à la prévalence mondiale du handicap, on peut estimer à plus de 3 000 000 les personnes en 49 MSANP, Service des Statistiques Sanitaires, Annuaires statistiques, 2009, 2010, 2011, 2012. 50 MSANP, Service de la Lutte contre les Maladies Liées aux Modes de Vie, OMS, Enquête au niveau des 12 Centres Hospitaliers de Référence, 2010 45 situation de handicap à Madagascar51. Chez l’enfant de 2 à 9 ans, un peu plus du tiers de l’ensemble, soit 34,5% des enfants présentaient un risque positif d’incapacité avec une prédominance de l’incapacité liée au développement moteur (14,3%), suivie de celle liée au retard mental (11,6%)52. Chez l’adulte, le premier facteur de risque d’incapacité physique est l’HTA, principale cause d’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) et d’hémiplégie à Madagascar. En effet, le nombre de nouveaux cas d’AVC ne cesse d’augmenter, de 2103 cas enregistrés en 2008 à 3220 en 2010, soit un accroissement de 53% en trois ans53. L’hémiplégie se trouve en tête des cas pris en charge chez l’adulte dans nos services de rééducation.

2.3. PROMOTION DE LA SANTE, COMPORTEMENTS SAINS ET PROTECTION DE LA SANTE

2.3.1. Promotion de la santé

2.3.1.1. Déterminants de la santé Pendant plusieurs années, le pays a entrepris de nombreux efforts pour le renforcement du programme de promotion de la santé, notamment à travers l’élaboration de la Politique Nationale de Promotion de la Santé (PNPS). Depuis 2013, Madagascar dispose d’un rapport d’analyse de l’équité en santé et des déterminants sociaux et économiques de la santé. A l’issue de ce rapport, l’iniquité prédominante est l’accès aux soins de qualités. Douze déterminants socio-économiques ont été identifiés dont cinq ont été priorisés: (i) développement au cours de la petite enfance; (ii) niveau d'éducation; (iii) accessibilité au service de santé et qualité de services; (iv) conditions de travail; et (v) revenus. En outre, trois grandes actions primordiales ont été citées: la réduction ou l'élimination des effets néfastes aux principaux déterminants de la santé, l'exploitation des énormes potentialités de certains déterminants de la santé, la promotion de la collaboration intersectorielle et le partenariat public-privé, y compris la société civile et les communautés.

2.3.1.2. Communication et mobilisation sociale Des plateformes intersectorielles à différents niveaux sont mises en place. En 2014, les 71 membres de ces plateformes sont formés en communication pour le développement (C4D) et suscités pour la mise en œuvre des activités conjointes visant l’atteinte des objectifs sanitaires. Différents manuels et documents de formation pour les agents communautaires ont été développés (prise en charge de PCIMEc, communication, guides de mobilisation, curriculum de formation des AC sur la communication pour le développement,…). Tous les AC ciblés dans les 4 districts foyers de peste (Ifanadiana, Mandritsara, Miarinarivo et Moramanga) ont été formés en C4D pour la lutte contre la peste. 91,37% des AC et mobilisateurs des 4 districts de la région Analamanga ont été formés pour le remplissage de cahier de registre communautaire. En 2008, un manuel de formation en plaidoyer pour les 40 pools d’acteurs en promotion de la santé des 4 régions (Vakinankaratra, Haute Matsiatra, Atsinanana et Itasy) a été élaboré. 51 OMS, Banque Mondiale, Rapport mondial sur le handicap, 2011. 52 INSTAT, DDSS, UNICEF, Enquête MICS, 2000. 53 MSANP, Service des Statistiques Sanitaires, Annuaires statistiques, 2010. 46 Ces dernières années, la collaboration avec les médias pour la diffusion des messages clés des programmes prioritaires a été renforcée, notamment en vue de la gratuité de leur diffusion. C’est une opportunité afin d’assurer la continuité de la communication envers la population. Différents spots et documents d’information du public (304 émissions Feon’nyFahasalamana par an) ont été produits et diffusés. De même, pour la communication du secteur institutionnel sanitaire vers le public, les médias à tous les niveaux sont sollicités. L’identification des besoins de la population en matière des supports IEC/CCC par des agents formés s’avère nécessaire. Les renforcements de capacité des utilisateurs des supports identifiés aussi ne seront pas négligeables afin d’obtenir des résultats escomptés. La collaboration avec les autres secteurs est de plus en plus développée, mais demande à être soutenue, notamment pour la mise en œuvre effective des résolutions. Ainsi, le plaidoyer selon le besoin du programme et pour les actions intersectorielles, l’élaboration du Plan Stratégique National de contrôle des Déterminants Sociaux économiques de la Santé constituent les perspectives majeures de la Promotion de la Santé à Madagascar avec l’appui des PTF. Le renforcement des mécanismes de suivi et d’évaluation des activités de la promotion de la santé reste indispensable.

2.3.2. Sécurité alimentaire et qualité des denrées alimentaires. Le programme de contrôle de la sécurité sanitaire et de la qualité des aliments a été initié par le Ministère en charge de la Santé en 2003 avec un laboratoire de fraude alimentaire. La réglementation des produits alimentaires et non alimentaires (répression des fraudes et contrôle de qualité) qui date de 1905 a été réactualisée. En outre, l’Agence de Contrôle de la Sécurité et Qualité des Denrées Alimentaires (ACSQDA) créée en 2002 a pour mission de protéger la santé des consommateurs en veillant à ce que les denrées alimentaires consommées, distribuées, commercialisées ou produites à Madagascar soient conformes aux normes les plus strictes de sécurité sanitaire et d’hygiène alimentaire. Elle effectue les analyses microbiologiques, physico-chimiques, après que le ministère chargé du commerce ait fait le prélèvement à la douane. Ses activités sont: (i) la délivrance du certificat de consommabilité; (ii) la promotion des bonnes pratiques d'hygiène; (iii) la recension et l’investigation des cas de Toxi-Infections Alimentaires Collectives (TIAC); (iv) l’enregistrement des Etablissements Agro-Alimentaires (EAA) et des Etablissements de Restauration Collective (ERC). Sa mission est limitée au marché local. En matière d’intoxication alimentaire, le tableau 2 suivant montre l’évolution des intoxications alimentaires de 2009 à 2013. Tableau 2: Évolution des cas d’intoxication alimentaire à Madagascar de 2009 à 2013 Année IAC TIAC ICAM Total Décès 2009 30 785 6 821 8 2010 830 22 852 12 2011 72 1639 507 2218 25 2012 5 910 7 922 8 2013 5 547 144 696 22 TOTAL 112 4 711 686 5 509 75 Source: MSANP, Contrôle de la Sécurité et Qualité des Denrées Alimentaires, 2014. 47 D’emblée, l’évolution des intoxications alimentaires reste stationnaire entre 2009 et 2013, sauf en 2011 où le nombre de cas a fait un bond de 2 218 cas recensés dont 507 cas d’Intoxication Collective des Animaux Marins (ICAM). Concernant le contrôle de la qualité des denrées alimentaires, le Ministère chargé de la santé dispose d’Inspecteurs d’Hygiène et de Salubrité des Aliments au niveau des 22 régions. En tant qu’Officier de Police Judiciaire, les Inspecteurs contrôlent les pratiques d’hygiène et de conservation et la qualité des denrées alimentaires et ils sont habilités à verbaliser les restaurants et les gargotes ne respectant pas les normes d’hygiène et de qualité des denrées alimentaires. En outre, des arrêtés communales définissent les normes d’hygiène des gargotes et appliquent des sanctions (fermeture temporaire ou définitive) en cas de non-respect des mesures d’hygiène dans les communes d’Antananarivo. Les principaux problèmes en matière de sécurité et qualité des denrées alimentaires sont: - le manque d’IEC en matière de lutte contre les TIAC et les ICAM; - l’absence de texte règlementaire définissant les normes de confection, d’hygiène et de conservation des aliments vendus dans les gargotes et les restaurants; - la faible coordination entre les différents départements ministériels dans le cadre de l’inspection de la salubrité des aliments vendus dans les épiceries et au niveau de gargotes et des restaurants; - le manque de matériels de laboratoire et de réactifs du laboratoire de fraudes alimentaires.

2.3.3. Santé et environnement Selon l’OMS, la santé et environnement sont l’ensemble des aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, qui sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement54. A Madagascar, 66 000 décès évitables ont été causés par des problèmes relatifs à l’environnement55. Les maladies liées à l’environnement sont multiples et variées. Elles peuvent être directement et indirectement causées par la variation des différentes composantes de l’environnement ou par la perturbation de l’interaction entre ces différents éléments. Selon l’Analyse Situationnelle et l’Estimation des Besoins de Madagascar en matière de Santé et Environnement de 2010, les facteurs responsables des maladies liées à l’environnement sont: - la pollution de l’air ambiant et la pollution de l'air à l'intérieur des habitations et du milieu de travail qui constituent les principaux facteurs de risque des maladies respiratoires, - l’émission des gaz à effet de serre entraîne le changement climatique accentuant la fréquence et l’intensité des phénomènes météorologiques extrêmes (cyclone, inondation, sécheresse,…) responsable de la prolifération des rongeurs et des vecteurs nuisibles à l’origine des épidémies du paludisme, de la peste et des maladies émergentes et ré émergentes comme les arboviroses (dengue, chikungunya, …), 54 OMS, site : www.santé‐environnement‐travail.fr/ministie‐php3?id_rubrique,1994. 55 OMS, site : www.unep.org/roa/hesa/portels/66/hesa/.../sana‐Madagascar, 2007. 48 - la pollution de l’eau due à la mauvaise gestion des déchets et la non utilisation des latrines hygiéniques sont responsables des maladies diarrhéiques et des maladies de la peau, - la pollution du milieu due à la mauvaise gestion : (i) des produits chimiques et des pesticides à l’origine des malformations congénitales, des troubles de la croissance, des cancers et des maladies dégénératives ; (ii) des différents types et sources de déchets susceptibles d’engendrer des risques sanitaires et environnementaux ; - la dégradation de l’environnement d’origine climatique ou humaine, source d’insécurité alimentaire qui est le principal facteur de malnutrition autant chez l’adulte que chez l’enfant ; - le contexte économique et psychosocial dans lequel vit la population engendre des problèmes psycho sanitaires liés au mode de vie à l’origine des maladies telles que le diabète, l’hypertension artérielle et les accidents vasculaires cérébraux, les suicides et les stress. En 2011, Madagascar dispose d’une Politique Nationale de Santé et Environnement dont la mise en œuvre est conjointement menée par différents acteurs: les ministères chargés de l’environnement, de l’eau et de la santé, les ONG, la société civile, le secteur et les communautés locales. Les interventions en santé et environnement au sein du MSANP sont sous la coordination et avec l’appui technique du Service de la Santé et Environnement, notamment en matière d’EAH. Les principales activités en EAH sont: (i) la promotion de l’utilisation de source d’eau améliorée, (ii) la promotion de l’utilisation des latrines avec dispositif de lavage des mains, (iii) la sensibilisation de masse sur les pratiques d’hygiène, et (iv) la lutte contre la défécation à l’air libre, et la construction de bloc sanitaire au niveau des CSB. En 2012, le taux d’utilisation des latrines par la population a connu pour la première fois depuis 2007, une légère amélioration atteignant 46,1% contre 45,5% en 2011 (Source: VPEI, Rapport de mise en œuvre des programmes, 2012). En matière d’accès à des sources d’eau potable améliorée, le taux est de 27,70% en 2012 (Source: INSTAT, ENSOMD 2012) alors que l’OMD est de 68% en 2015. Les problèmes rencontrés en matière de santé et environnement sont liés à: - la faible capacité d’IEC/CCC en EAH de responsables des formations sanitaires et des AC; - l’existence des us et coutumes en contradiction avec les bonnes pratiques en EAH; - la faiblesse du financement pour la mise à l’échelle des mesures d’hygiène et d’assainissement au niveau des formations sanitaires.

2.3.4. Gestion des risques et des catastrophes L’île de Madagascar est exposée à de nombreuses catastrophes naturelles telles que les cyclones, les inondations, la sécheresse, les épidémies/pandémies et auxquelles s’ajoutent les incendies et les invasions acridiennes. La dernière saison cyclonique la plus intense remonte à 2007-2008, avec le passage d’un cyclone tropical de catégorie 4, ayant affecté directement environ 525.000 personnes et dont les dommages et pertes ont été estimés à 333 millions de $US. Plus généralement, le pays a enregistré 46 désastres naturels affectant 49 cumulativement plus de 11 millions de personnes au cours des 35 dernières années, causant des dommages estimés à 1 milliard $US. Des études menées en 2008 par la Direction de la Météorologie Malagasy sur les changements climatiques prévoient, pour les 50 prochaines années, une plus grande intensification des cyclones dans le bassin Sud-Ouest de l’Océan Indien, dans lequel se trouve Madagascar, ainsi qu’une abondance des précipitations. En moyenne, quatre cyclones par an touchent le pays. En 2012, lors de passage des cyclones GIOVANNA ET IRINA, 109 formations sanitaires publiques ont été touchées dont 29 sont complètement détruites56. Le reste était soit partiellement détruit ou décoiffé. Au cours de la saison cyclonique de 2013, le passage du cyclone tropical HARUNA a affecté plus de 41 600 personnes57. En début de cette année 2014, une zone de convergence intertropicale dans la partie Sud-Ouest, Centre Ouest et Nord-Ouest du pays a menacé la population dans 15 régions. Deux cyclones tropicaux sont passés aussi dans le voisinage de Madagascar. En plus des dégâts humains, des dégâts matériels sont constatés surtout au niveau des formations sanitaires publiques. Enfin, des incendies ravagent régulièrement des petits villages dans le pays. En 2011, 14 cas d’incendies font l’objet des interventions du MSANP. En termes de capacités de réponse à ces catastrophes, quelle que soit leur nature, le pays dispose (i) d’une soixantaine d’ONG, dont une vingtaine internationales, qui ne couvrent pas évidemment toutes les zones à risque ; et (ii) d’environ 15.000 agents humanitaires directs dont 14.000 volontaires de la croix rouge basés au niveau de la communauté, 400 à 500 agents des agences onusiennes, ONG et des ministères confondus, 192 éléments de corps de protection civile et 238 pompiers secouristes58. Ce qui est très insuffisant en cas de catastrophe majeure pour les 20 millions d’habitants répartis sur 587.047 km². Sur le plan couverture sanitaire, chaque région dispose de service mobile d’intervention doté de matériel roulant et d’intrants généralement acquis par le budget de l’Etat. Au niveau national, le service en charge des interventions au sein du MSANP assure l’appui des structures régionales par des intrants et de matériels techniques sous forme de pré positionnement effectué annuellement et par des interventions sur terrains.

2.4. DIAGNOSTIC, ENJEUX ET DÉFIS. Suite à l’analyse de chaque pilier du système de santé et l’identification des principaux problèmes, des goulots d’étranglement importants ou points de blocage sont identifiés et ayant comme trame de fond l’état de grande pauvreté, conséquence des crises sociopolitique successives, et les comportements socioculturels négatifs de la communauté (refus de changement de comportement, discrimination et stigmatisation). Certains de ces goulots ont une dimension transversale: - insuffisance et inadéquation de l’approche communautaire liée à: (i) une manque de coordination et d’harmonisation des interventions des agents communautaires, (ii) une manque d’harmonisation des modalités de 56 MSANP, Direction des Urgences et de Lutte contre les Maladies Négligées, Rapport Annuel d’Activité, 2012. 57 Ministère de l’Intérieur et de la Décentralisation, Bureau National de la Gestion des Risques et Catastrophes, Rapport sur la situation du passage du cyclone HARUNA, 2013. 58 Ministère de l’Intérieur et de la Décentralisation, Bureau National de la Gestion des Risques et Catastrophes, Rapport sur la situation du passage du cyclone HARUNA, 2013. 50 recrutement et de motivation des AC, (iii) une insuffisance d’appui et de support pour les AC, et (iv) une faible dissémination et appropriation des documents cadres de la PNSC par les acteurs; - insuffisance de la qualité des soins à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, principalement en termes de: (i) accueil des patients, (ii) disponibilité de plateaux techniques conformes aux normes, et (iii) disponibilité de ressources financières en conformité avec les besoins des centres de soins; - insuffisance de ressources humaines tant en quantité qu’en qualité; - répartition inéquitable des ressources humaines au détriment des zones périphériques; - démotivation du personnel de santé par des salaires insuffisants, par le manque d’un système de reconnaissance de la performance; - mauvaise gestion des ressources humaines à tous les niveaux; - faible maîtrise du circuit d’approvisionnement, de distribution et de gestion des intrants par les prestataires à tous les niveaux; - défaillance du système d’information sanitaire en rapport à des problèmes de rapportage des données (multiplicité des rapports, faible complétude et promptitude des rapports), de la qualité et de la sous-utilisation des informations à tous les niveaux; - insuffisance de capacités institutionnelles du MSANP en matière de suivi- évaluation et de recherche en santé; - faiblesse de la promotion de la santé et des activités préventives en santé et environnement, en rapport avec: (i) une faible maîtrise des supports IEC/CCC par les utilisateurs communautaires et ceux des formations sanitaires, (ii) une faible maîtrise des activités de plaidoyer, (iii) l’absence de stratégie de communication adaptée à chaque catégorie de cibles, et (iv) un faible financement des activités de promotion de la santé, en particulier, par manque d’adhésion et d’appropriation des PTF. Quant aux autres, ils sont reliés à des programmes spécifiques: - difficultés d’intégration des activités de formation et de supervision des programmes verticaux; - insuffisance de couverture sanitaire pour l’accès universel aux soins et services de santé de la reproduction de qualité et à haut impact sur la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infantile: la planification familiale, la consultation prénatale recentrée, l’accouchement assisté par un personnel qualifié, les SONU, le Programme Elargi de Vaccination (PEV), la PCIME et la nutrition; - faiblesse de la prise en charge des principales maladies transmissibles, non transmissibles et des déficiences et incapacité liée à l’insuffisance de financement (achat des intrants et des matériels, campagnes de masse de prévention et de traitement) et à la qualité des prestations; - faible fonctionnalité de la référence contre référence entravant la continuité et la qualité des services. Il importe aussi de relever les contraintes majeures suivantes: - le sous financement du secteur et l’inefficacité de l’aide au développement du secteur santé; - la faiblesse du leadership et de la gouvernance à tous les niveaux du système de santé; 51 - la faible participation de la communauté et de la société civile aux activités curatives et promotionnelles, y compris la référence des cas compliqués mettant en jeu l’état de santé de la mère et de l’enfant; - les carences dans la gestion et la maintenance des infrastructures sanitaires et des équipements. Ces aspects sont à prendre en considération pour donner plus d’efficacité à la réalisation des interventions et des activités à haut impact sur lesquelles le MSANP entend concentrer son attention en vue de la réduction de la mortalité maternelle et infanto-juvénile, de la lutte contre les principales maladies et au-delà, de l’atteinte des ODD 2015-203059. En effet, les enjeux en matière de réduction des morbidités et mortalités maternelle, néonatale, infantile et infanto-juvénile consistent à maintenir les gains et capitaliser les acquis. Des mesures correctrices devront être menées pour améliorer la couverture vaccinale et l’opérationnalisation des sites de PCIME communautaires et cliniques et des CREN (dotation en personnels, intrants et équipements). En outre, les enjeux principaux concernant la santé de la mère résident sur les stratégies qui priorisent le renforcement des actions de plaidoyer pour l’Accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle et Néo-natale (ARMMN), la focalisation des efforts vers les interventions à haut impact notamment celles qui ont trait à la période pré et post accouchement. Pour le programme VIH/SIDA, l’enjeu est la diminution ou l’arrêt de l’expansion du virus au sein de la population, en particulier à l’intérieur des groupes de population les plus exposés au risque. En outre, beaucoup d’efforts doivent être entrepris pour assurer à tous ceux qui en ont besoin l’accès aux traitements contre le VIH/SIDA. Concernant le paludisme, le grand enjeu de la lutte actuelle concerne la préservation des acquis et l’amélioration de façon harmonieuse des situations épidémiologiques entre toutes les régions pour espérer l’élimination de cette maladie à Madagascar. Pour la lutte contre la tuberculose, les enjeux sont la diminution de l’abandon au traitement et la poursuite du financement du programme. Les autres enjeux majeurs du système de santé sont: (i) le leadership et la gouvernance à tous les niveaux, (ii) le recadrage institutionnel rigoureux, (iii) la qualité des soins et la lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles, (iv) la valorisation des ressources humaines, (v) la mobilisation et la politique d’allocation des ressources adéquates, et (vi) la culture de performance. En ce qui concerne les ODD, l’enjeu se focalisera surtout sur l’engagement de tous «à œuvrer en faveur d’un monde juste et équitable et à travailler ensemble en faveur d’une croissance économique durable qui profite à tous, du développement social et de la protection de l’environnement dans l’intérêt de tous, et en particulier des enfants de par le monde, des jeunes et des générations futures, sans distinction d’âge, de sexe, de handicap, de culture, de race, d’appartenance ethnique, d’origine, de statut migratoire, de religion et de statut économique ou autre»60. 59 http://www.un.org/fr/millenniumgoals/beyond2015.shtm 60 ONU, Rapport du Groupe de travail ouvert de l’Assemblée générale sur les ODD, août 2014. 52 En définitive, les défis ci-après apparaissent particulièrement importants pour l’atteinte des objectifs du PDSS: - l’équité dans l’accès aux soins préventifs et curatifs de qualité, notamment en matière de lutte contre les maladies transmissibles et dans le cadre de la survie de la mère et de l’enfant; - le renforcement des capacités des acteurs à tous les niveaux du système de santé; - l’implication soutenue de la communauté, des Collectivités Territoriales Décentralisées (CTD), de la société civile et des PTF; - le financement équitable, partagé et durable des coûts de développement du système de santé. 53 III. PRIORITÉS STRATÉGIQUES EN MATIÈRE DE SANTE

3.1. PRIORITES SANITAIRES Depuis deux décennies, beaucoup d’efforts ont été menés pour améliorer l’état de santé de la population, mais la situation sanitaire du pays demeure préoccupante à l’examen des problèmes et contraintes qui laissent entrevoir un certain nombre de priorités à relever. Au regard de cette situation, et pour tendre vers la CSU, les priorités sanitaires suivantes méritent une attention toute particulière: - le renforcement de la participation communautaire qui nécessite l’amélioration de la gestion des ressources humaines communautaires et l’appropriation des intervenants à la PNSC; - l’offre d’un PMA pour les formations sanitaires de base et d’un PCA pour les centres de référence, qui identifie ce que le système de santé doit fournir: ü - la gamme de soins à tous les niveaux ; ü - les plateaux techniques nécessaires au dépistage, aux traitements des maladies; ü - les intrants de santé. - la stimulation de la demande pour une meilleure utilisation des services de santé à tous les niveaux; - la couverture équitable et de qualité en infrastructures sanitaires; - l’amélioration du financement du secteur qui requiert la participation effective du Gouvernement, des PTF, de la Société Civile, des CTD et de la communauté au financement des interventions sanitaires de façon coordonnée et efficace; - la décentralisation/déconcentration du système de santé qui suppose le transfert des ressources et des responsabilités associé à un transfert de l’autorité vers les SDSP et les DRSP. - l’amélioration du SIS qui nécessite l’acquisition des données sanitaires fiables, promptes et disponibles à toutes les parties prenantes du secteur; - l’amélioration de la santé maternelle et infantile qui suppose: (i) la priorité donnée à la mise en œuvre des interventions à haut impact sur la réduction des mortalités infantile et maternelle, (ii) la participation effective des parties prenantes tant sur le plan technique que financier, et (iii) l’engagement du gouvernement à promouvoir les stratégies de réduction de la mortalité infantile et maternelle; - la lutte contre les principales maladies transmissibles (VIH/SIDA, paludisme et tuberculose) qui exige des ressources humaines qualifiées et financières pour son éradication ou l’inversion de sa tendance actuelle; - le renforcement de la lutte contre les MER et MTN, les MNT et la gestion des risques et catastrophes, qui exige des ressources humaines qualifiés, matérielles et financières afin de réduire leur importance en tant que problème de santé publique; - le renforcement des interventions dans le cadre de la promotion et de la protection de la santé. 54 Ainsi, les grandes priorités du Ministère de la Santé se portent essentiellement sur: 1. l’Accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle, Néo-natale et infantile; 2. la mise en œuvre de la CSU; 3. le renforcement du système de santé, en particulier les ressources humaines ; 4. le développement du partenariat. Le plan de mise en œuvre précisera les séquences et les coûts y afférents.

3.2. VISION-OBJECTIF GENERAL Compte tenu des priorités évoquées dans l’analyse de la situation ainsi que dans la perspective de la souscription aux ODD 2015-2030, le MSANP s’est fixé comme vision « En 2030, l’ensemble de la population malgache est en bonne santé dans un environnement sain, ayant une vie meilleure et productive ». L’objectif général est de participer pleinement à la lutte contre la pauvreté et au redressement socio-économique du pays par l’amélioration de l’état de santé de la population.

3.3. AXES PRIORITAIRES, OBJECTIFS ET INTERVENTIONS PRIORITAIRES Afin de concrétiser sa vision pour le bien-être de la population dans les prochaines années à venir, le MSANP a déterminé les axes prioritaires, les objectifs globaux ainsi que les objectifs spécifiques du plan et ce, conformément à la Politique Générale de l’Etat et au Plan National de Développement du pays. Résultant des priorités sanitaires assignées au PDSS, six axes prioritaires: (i) l’amélioration de l’offre de services et de soins intégrés de qualité à tous les niveaux; (ii) la stimulation de la demande pour une meilleure utilisation des services de santé à tous les niveaux; (iii) le renforcement de l’organisation et de la gestion du système de santé; (iv) l’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant; (v) le renforcement de la lutte contre les maladies; et (vi) promotion des comportements sains et protection de la santé; ont été retenus par le Ministère chargé de la Santé afin d’améliorer la situation sanitaire actuelle et d’inverser la tendance à la baisse des principaux indicateurs de santé à moyen terme. Les objectifs globaux définis, ainsi que les différents objectifs spécifiques visés, résultent des problèmes et des enjeux identifiés dans l’analyse de la situation (Tableau 3). Ils traduisent la volonté de tendre vers la CSU et mettent en exergue les solutions préconisées pour résoudre les problèmes de santé de la population et aboutir à une meilleure efficacité du système de santé. Enfin, pour faire face aux problèmes prioritaires et urgents issus de l’analyse de la situation, des interventions prioritaires à réaliser à court terme et à moyen terme seront mentionnées dans le tableau des axes prioritaires. 55 Tableau 3: Tableau synoptique des axes prioritaires du PDSS 2015-2019 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES

3.3.1. Amélioration de l’offre de services et de soins intégrés de qualité à tous les niveaux Objectif Global Objectif spécifique A court terme: 3.3.1.1: 3.3.1.1.1: Rendre - Renforcement des compétences de façon Optimiser l’offre effective la continue d’au moins 80% des prestataires de de service et des dispensation des service de santé soins de base de PMA à 80% des - Mise en place des normes des plateaux qualité formations sanitaires techniques au niveau des formations sanitaires en mettant l’accent permettant de mettre en œuvre le PMA sur l’offre intégrée - Renforcement de l'application des précautions universelles dans les formations de santé A moyen terme: - Mise aux normes des plateaux techniques au niveau des formations sanitaires permettant de mettre en œuvre le PMA - Continuum de soins à travers la disponibilité des services intégrés au niveau des formations sanitaires Objectif spécifique A court terme: 3.3.1.1.2: Assurer la - Vulgarisation des documents de référence en mise en œuvre de la matière de santé communautaire (Guide PAC, Politique Nationale PNSC, Guide de mise en œuvre PNSC) de Santé - Renforcement des compétences des AC en Communautaire guide PAC - Organisation de réunions annuelles des acteurs du niveau communautaire au niveau des 22 DRSP A moyen terme: - Renforcement continu des capacités des AC - Développement de mécanismes de motivation basés sur les performances pour les AC - Mise en œuvre d’un système de suivi efficace des interventions des ONG - Élaboration du répertoire des ONG travaillant dans le secteur communautaire 56 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES Objectif spécifique A court terme: 3.3.1.1.3: Améliorer - Réactualisation des directives et des l’intégration, la dispositifs en matière de référence contre coordination et la référence et suivi de leur application complémentarité des A moyen terme: services sanitaires - Développement des systèmes de publics, privés et référence/contre référence adaptés aux réalités communautaires locales avec application des initiatives communautaires - Développement et mise en œuvre de l’approche réseau de soins - Développement du partenariat public privé pour améliorer l’offre - Mise en place de cases d’hébergement pour les accompagnants au niveau des centres de référence Objectif Global Objectif spécifique A court terme: 3.3.1.2: 3.3.1.2.1: Assurer la - Mise en place des normes des plateaux Améliorer la prise en charge techniques au niveau des hôpitaux permettant de capacité des correcte des cas mettre en œuvre le PCA hôpitaux de référés au niveau des - Mise en œuvre de l'assurance qualité au référence à CHRD/CHRR/CHU niveau des hôpitaux de référence prendre en - Dotation en personnels de santé en quantité et charge les cas qualité au niveau des hôpitaux de référence référés selon le - Organisation de réunion semestrielle des PCA hôpitaux de référence des régions A moyen terme: - Augmentation progressive du budget alloué aux hôpitaux de référence - Mise aux normes des matériels et équipements des hôpitaux de référence - Disponibilité de matériels roulants (ambulance) au niveau des hôpitaux de référence - Mise à l'échelle des soins humanisés au niveau des hôpitaux de référence - Poursuite de la dotation en personnels de santé des hôpitaux de référence - Poursuite de la mise en œuvre de l'assurance qualité au niveau des hôpitaux de référence 57 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES

3.3.2. Stimulation de la demande pour une meilleure utilisation des services de santé à tous les niveaux Objectif global Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.2.1: 3.3.2.1.1: - Renforcer les connaissances et la prise de Améliorer Renforcer la mise en conscience des leaders traditionnels et de la l’utilisation des œuvre de la population sur l’utilité et l’utilisation des services et des promotion de la santé structures d’offre de services et de soins soins par la orientée vers les - Renforcement des compétences des AC et population à stratégies qui des AS en technique de CCC et en C4D tous les niveaux concourent à la - Sensibilisation de la population sur les de la pyramide stimulation de la problèmes de santé et sur l’utilité des services de sanitaire demande santé par les AS et les AC - Renforcement de l’éducation pour la santé - Amélioration des structures d’accueil des malades et leur famille au niveau des hôpitaux de référence (case d’hébergement) - Promotion de l’engagement du genre masculin sur l’utilité et l’utilisation des structures de santé - Renforcement du leadership en fournissant les orientations et l'assistance nécessaires dans le développement et dans la mise en œuvre de la promotion de la santé, basée sur les priorités nationales - Promotion de l’utilisation des stratégies de promotion de la santé et ses cinq niveaux d’action pour le développement - Développement d’une base de données factuelle et de la recherche opérationnelle en promotion de la santé ; - Mobilisation des ressources et du soutien politique pour la promotion de la santé. - Mise en place d’un système de mobilisation sociale

3.3.3. Renforcement de l’organisation et de la gestion du système de santé Objectif global Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.1: 3.3.3.1.1: Assurer la - Mise à jour de la Politique Nationale de Renforcer le réactualisation des Santé leadership et la documents de A moyen terme: bonne politiques, - Révision des textes législatifs et gouvernance du stratégiques et des réglementaires secteur textes législatifs et - Elaboration et/ou mise à jour des documents indépendamment réglementaires de politique et stratégiques de tout afférents à changement l’organisation et à la institutionnel gestion du système de santé 58 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.1.2: - Formation des formateurs en leadership et en Assurer la bonne management gestion du système de - Formation en leadership et en management santé à tous les des cadres du niveau central, des responsables niveaux régionaux et de districts - Mise en place des manuels de gestion à tous les niveaux A moyen terme: - Suivi des critères de performance managériale à tous les niveaux Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.1.3: Rendre - Réactualisation et application des outils et effective la bonne mécanismes de planification, de suivi, de gouvernance à tous supervision de contrôle et d’audit à tous les les niveaux niveaux A moyen terme: - Élaboration, mise à l’échelle et application des outils et mécanismes de redevabilité sociale - Élaboration, mise en œuvre et suivi des dispositifs organisationnels et managériaux adaptés aux défis du secteur (décentralisation, contractualisation, financement basé sur les résultats et autres réformes du secteur) Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.1.4: Renforcer - Élaboration et mise en œuvre des cadres la collaboration appropriés de concertation et de planification intersectorielle et du - Reprise de l’initiative IHP+ (compact 2015- partenariat dans le 2019, évaluation conjointe du PDSS, revue secteur de la santé conjointe des réalisations du secteur) A moyen terme: - Développement d’un cadre de partenariat avec les prestataires du secteur privé, la communauté et la société civile Objectif global Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.2: 3.3.3.2.1: Assurer la - Publication et mise en œuvre du Plan Renforcer la mise en place d’un National de Développement des Ressources mise à système de gestion Humaines en Santé (PNDRHS) disposition efficiente des RH - Réactualisation et mise en œuvre des textes équitable des juridiques requis pour le déploiement du ressources PNDRHS à tous les niveaux de la pyramide humaines sanitaire suffisantes, - Remise à niveau des responsables de compétentes et l’EMAD et des régions en gestion des ressources adaptées aux humaines besoins du - Mise en place du système d’information des secteur. ressources humaines en santé à tous les niveaux 59 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES A moyen terme: - Renforcement du système d’information des ressources humaines en santé à tous les niveaux - Élaboration et mise en œuvre des outils de suivi et d’évaluation du PNDRHS - Élaboration et mise en œuvre d’un système de motivation basé sur la performance des agents de santé - Renforcement de la décentralisation de la gestion des ressources humaines relative aux actes administratifs - Mise en place d’un mécanisme de gestion des ressources humaines harmonisée et intégrée impliquant la redevabilité des responsables déconcentrés - Mise en place d’un système de gestion prévisionnelle des emplois, des effectifs et des compétences Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.2.2: - Réactualisation et mise en œuvre des normes Assurer la mise aux et standards des compétences ressources normes en ressources humaines en santé à tous les niveaux humaines de santé à - Réalisation d’un inventaire des besoins tous les niveaux actuels en ressources humaines des services et des formations sanitaires au niveau de chaque région et redéploiement des personnels en fonction des effectifs disponibles pour chaque catégorie - Recrutement et affectation des personnels de santé par rapport aux besoins à tous les niveaux - Mise en place et mise en fonction d’un comité interministériel assurant l’adéquation des curricula des établissements de formation du personnel de santé (publics et privés) répondant aux besoins de compétence du secteur A moyen terme: - Renforcement des capacités du personnel de santé selon les besoins des structures - Élaboration et mise en œuvre d’une stratégie nationale de formation initiale et continue à tous les niveaux de la pyramide sanitaire Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.2.3: Assurer - Mise en place d’un système d’incitation et de l’incitation et la motivation des personnels de santé affectés dans fidélisation des AS les zones rurales et enclavées dans les zones A moyen terme: éloignées et - Évaluation de l’opération et réajustement des enclavées mécanismes d’incitation 60 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES Objectif global Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.3: 3.3.3.3.1: Renforcer - Réactualisation des textes /guides /normes Renforcer le le cadre institutionnel relatifs à la mise en œuvre du SIS système pour la coordination - Mise en place ou renforcement des structures d’information du SIS afin de de coordination du SIS au niveau des régions et sanitaire garantir la fiabilité et des districts l’utilisation des données à tous les échelons Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.3.2: Assurer la - Mise à jour du document d’indicateurs gestion rationnelle du essentiels de base et optionnels selon les besoins SIS intégré des programmes de santé - Intégration dans un système d’information unique les sous-systèmes ou sous composantes existantes (GESIS des formations sanitaires, de la gestion des ressources humaines) - Mise en place de nouveaux sous-systèmes intégrant les informations utiles aux programmes de santé selon les indicateurs essentiels de consensus (GESIS Communautaire, Banque de Données Ressources, carte sanitaire) - Mise en place de la gestion informatisée du patient (actes, parcours de soins, gestion des pharmacies et facturation des frais de séjour) - Amélioration du système de rapportage en milieu hospitalier (GESIS hospitalier) répondant aux besoins des utilisateurs - Amélioration de la disponibilité permanente des outils de gestion en matière de SIS à tous les niveaux A moyen terme: - Développement d’un système d’information et de retro information périodique prompte et adapté aux différents utilisateurs à tous les niveaux du système de santé Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.3.3: Assurer la - Disponibilité des équipements informatiques disponibilité et la performants à tous les niveaux fonctionnalité en - Promotion de l'utilisation de la téléphonie matériels TIC à tous mobile pour l'envoi des informations urgentes et les niveaux communications ponctuelles A moyen terme: - Amélioration des dispositifs de diffusion des informations sanitaires (site web, visioconférence, télémédecine, …) - Opérationnalisation de l'Observatoire National du Cyber Santé 61 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.3.4: Améliorer - Redynamisation de l’unité de suivi- le système de suivi- évaluation du niveau central, régional et district évaluation à tous les - Évaluation unique et conjointe des stratégies nationales de santé (JANS) niveaux - Mise en œuvre des revues conjointes annuelles du secteur A moyen terme: - Révision et mise en application du guide de suivi-évaluation - Diffusion des rapports trimestriels et annuels du MSANP aux instances supérieures Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.3.5: Renforcer - Renforcement de capacités de l’équipe les capacités technique pour l’élaboration des Comptes institutionnelles et Nationaux de Santé 2013 (CNS) - Mise en place de base de données de opérationnelles du recherche en santé MSANP dans le A moyen terme: domaine de la - Mise en place du mécanisme de coordination recherche de la recherche - Promotion de la culture de recherche à tous les niveaux Objectif global Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.3.4: 3.3.3.4.1: Réduire de - Élaboration de textes juridiques régissant la Améliorer la 50% les disparités réglementation de la couverture sanitaire afin disponibilité et régionales en termes d’assurer la complémentarité entre le système l’accessibilité public et le système privé des de couverture - Réactualisation de la carte sanitaire infrastructures sanitaire - Amélioration de la couverture en CSB sanitaires, des répondant aux normes équipements et - Amélioration de la couverture en CHRD avec intrants de santé chirurgie Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.3.4.2: Assurer la - Élaboration de plan prévisionnel pluriannuel mise aux normes de des infrastructures et des équipements 70% des - Mise en place d’une coordination entre le Service des Infrastructures, de la Logistique et du infrastructures Patrimoine et le niveau périphérique concernant sanitaires l’implantation et l’entretien de bâtiments - Respect des besoins en équipements par rapport aux dotations de programmes - Amélioration des infrastructures existantes à tous les niveaux (entretien, maintenance, réhabilitation…) - Construction de nouvelles infrastructures - Renforcement des plateaux techniques des formations sanitaires - Dotation des formations sanitaires et établissements publiques en matériels roulants (moto, ambulance…) - Maintenance des équipements sanitaires des formations sanitaires 62 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.4.3: - Mise en œuvre de la politique nationale Promouvoir la pharmaceutique disponibilité continue - Élaboration des textes réglementaires, des intrants de santé à manuel de procédures intégrées en matière de tous les niveaux de la gestion de FANOME et de la gestion des intrants pyramide sanitaire de santé - Actualisation et redynamisation du PAIS en tenant compte l’acquisition, acheminement et stockage des intrants de santé des hôpitaux et des programmes verticaux - Mise à l’échelle du «Malagasy CHANNEL» nouvelle version au niveau des SDSP et DRSP - Renforcement de la capacité de tous les acteurs en gestion logistique rationnelle des intrants de santé à tous les niveaux - Contrôle et audit des unités de pharmacie des centres hospitaliers, PhaGDis, PhaGeCom A moyen terme: - Aménagement de magasin de stockage de capacité suffisante au niveau des antennes SALAMA - Aménagement de magasin de stockage pour les intrants de santé à tous les niveaux - Facilitation de l’acquisition des médicaments essentiels génériques et intrants de santé en plus de ceux inscrits dans la Liste Nationale des Médicaments Essentiels et des Intrants de Santé pour les hôpitaux Objectif global Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.5: 3.3.3.5.1: Amener les - Élaboration du Cadre de Dépenses à Moyen Renforcer le parties prenantes à Terme 2015-2019 (CDMT) financement du s’aligner à l’objectif - Organisation d’une conférence budgétaire secteur pour assurer d’Abuja par une avec le MFB et des PTF (présentation du PDSS l’accessibilité augmentation et du CDMT) aux soins de la soutenue du budget population alloué à la santé d’au surtout la couche moins 2% du budget la plus national par an vulnérable Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.3.5.2: Optimiser - Élaboration et mise en application d’un l’utilisation efficiente manuel de gestion financière et administrative et rationnelle du - Renforcement des contrôles internes et des audits financiers budget de l’Etat à - Élaboration et mise en application des tous les niveaux de la critères de répartition/allocation des ressources pyramide sanitaire financières à tous les niveaux et en fonction de la performance/résultats atteints 63 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.5.3: Développer - Revitalisation de l’initiative IHP+ un cadre de coordination élargie de l’aide Objectif spécifique A court terme: 3.3.3.5.4:.Améliorer - Renforcement du système d’information sur le mécanisme de le FANOME et du FE financement du - Optimisation de l’utilisation du FE (participation élargie au financement du FE et FANOME et des augmentation de la liste des utilisateurs) fonds d’équité à tous A moyen terme: les niveaux de la - Mise en place du système de monitoring et de pyramide sanitaire contrôle du FANOME - Audit périodiques des unités de pharmacie, PhaGDis, PhaGeCom par les équipes managériales de région et les EMAD - Motivation des membres du CoGe Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.3.5.5: Développer - Redynamisation et mise à l’échelle des un système de mutuelles de santé prépaiement constitué - Mise à l’échelle du système de voucher - Étude de faisabilité de l’assurance maladie par des mutuelles de obligatoire santé et autres A moyen terme: mécanismes - Mise en place d’un projet pilote d’assurance innovateurs à tous les maladie obligatoire niveaux de la - Mise en place d’un mécanisme de prise en pyramide sanitaire charge gratuite des victimes de Violence Basée sur le Genre (VBG) - Développement des mécanismes de prime de performance des prestataires - Mise en place de la Couverture Santé Universelle

3.3.4. Amélioration de la santé de la mère et de l’enfant Objectif global Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.4.1: 3.3.4.1.1: Accroitre la - Actualisation et renforcement des cadres Renforcer la demande en services politique et organisationnel du programme lutte contre la de santé de la mère et - Renforcement des activités de plaidoyer et de morbidité et la du nouveau-né sensibilisation en santé maternelle et néonatale mortalité (CARMMA) maternelle et - Renforcement de la communication sur les néonatale soins maternels et néonatals à tous les niveaux par des campagnes et des journées de sensibilisation sur la Santé Maternelle et Infantile, la promotion des pratiques des communautés sur les soins maternels et néonatals à domicile - Renforcement de la participation communautaire à la facilitation de l’accès aux 64 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES soins Objectif spécifique A court terme: 3.3.4.1.2: Améliorer - Transformation de 50 CSB en SONUB et 10 l’accessibilité à des CHRR/CHRD avec chirurgie en SONUC avec soins complets et de équipements aux normes qualité en santé - Renforcement des compétences et des maternelle et performances des AC et des AS en soins néonatale à tous les maternel et néonatal y compris au niveau des niveaux de la nouveaux SONU pyramide sanitaire - Mise en œuvre de soins maternels, néonataux complets et de qualités au niveau des formations sanitaires (CPN recentrée, accouchement assisté par personnel qualifié, soins post avortement, Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME), dépistage de la syphilis, soins essentiels du nouveau-né,...) et prise en charge des victimes des violences basées sur le genre. - Mise à l’échelle des interventions pilotes à haut impact sur la mortalité maternelle et néonatale (Chlorhexidine, misoprostol,...) - Amélioration de l’accès aux services des soins obstétricaux à travers le développement d’un système de référence contre référence efficace et adapté aux réalités locales - Renforcement de la dotation de KIA et des intrants opération césarienne au niveau des formations sanitaires. - Recrutement de 600 paramédicaux et sages- femmes - Renforcement de la prévention et la prise en charge des fistules obstétricales A moyen terme: - Transformation de 144 CSB en SONUB et 12 CHRR/CHRD avec chirurgie en SONUC avec équipements aux normes - Mise à l’échelle de la surveillance et de l'audit de décès à tous les niveaux - Amélioration de l’enregistrement des naissances et des décès au niveau communautaire - Amélioration de la couverture nationale sur la prise en charge de l’infécondité et de la ménopause - Renforcement de la prévention du cancer du col utérin y compris la vaccination anti- Human Papilloma Virus et le dépistage par l’inspection visuelle à l’acide acétique et le traitement des lésions précancéreuses par cryothérapie 65 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.4.1.3: Promouvoir - Extension des activités de promotion (CCC/ la Planification mobilisation sociale) et de prestations de service Familiale de PF de base par les AC - Intégration de la prise en charge des VBG dans les plans ou programmes santé de reproduction - Plaidoyer pour l’adoption de la loi PF - Elargissement des offres de prestations de contraception par des méthodes de courte et de longue durée, y compris les nouvelles méthodes au niveau de tous les CSB du secteur - Suivi des activités des AC en PF Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.4.1.4: Réduire la - Augmentation de 50% du nombre de CSB vulnérabilité des «ami des jeunes» en assurant le counseling selon adolescents aux - Renforcement des activités de counseling des VIH/SIDA, aux CSB «ami des jeunes» selon l’approche jeune grossesses à risque et (life skills) pour les activités de prévention telles aux conséquences que la prévention de la grossesse précoce et la d’autres prévention des mésusages des produits toxiques comportements à risque (avortements, tabac et drogues, ...) Objectif global Objectifs spécifiques A court et moyen termes : 3.3.4.2. : 3.3.4.2.1. : - Renforcement de la prise en charge intégrée Renforcer la Développer et mettre des maladies de l'enfant (PCIME) au niveau des lutte contre la à l’échelle les CSB (dotation en matériels, médicaments, remise morbidité et la interventions à niveau des AS); mortalité préventives et - le renforcement des activités de infantile et curatives à haut communication au niveau communautaire sur les infanto-juvénile impact relatives à pratiques familiales essentielles à travers la l’enfant de moins de formation des AC en technique de cinq ans communication - Renforcement des interventions communautaires intégrées sur la santé de l'enfant incluant la PCIMEC - Poursuite du dépistage et de la prise en charge des déformations et troubles du développement des enfants de moins de 5 ans - Mise en œuvre périodique des campagnes Semaine de la Santé de la Mère et de l’Enfant (SSME) 66 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES Objectif spécifique A court terme: 3.3.4.2.2: Améliorer - Mise en œuvre des activités de promotion de la lutte contre la la croissance et du développement de l’enfant à malnutrition chez les tous les niveaux enfants de moins de - Renforcement du dépistage de la malnutrition cinq ans à tous les niveaux; - Mise en œuvre des activités de promotion de la pratique optimale d’alimentation/nutrition des groupes vulnérables (femme enceinte/femme allaitante, enfants moins de cinq ans, enfant d’âge scolaire) à tous les niveaux - Mise en œuvre des activités de promotion de l’allaitement maternel exclusif à tous les niveaux - Renforcement des stratégies de supplémentations en micronutriments, déparasitage et des groupes vulnérables (routine, campagne) A moyen terme: - Renforcement de la prise en charge de la malnutrition aiguë à tous les niveaux (CRENI, CRENAS et CRENAM) Objectif spécifique A court et à moyen termes: 3.3.4.2.3: Renforcer - Renforcement de la vaccination de routine y la lutte contre les compris l'introduction de nouveaux vaccins maladies évitables (JIVR: Journées d’intensification de la par la vaccination vaccination de routine, disponibilité des vaccins, chaine de froid, infrastructures) - Renforcement du système de coordination, suivi et évaluation du programme élargi de vaccination, la participation communautaire en vue d'une meilleure performance - Renforcement de la surveillance des maladies évitables par la vaccination; - Mise en œuvre d’un plan de communication programme élargi de vaccination à tous les 67 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES niveaux

3.3.5. Renforcement de la lutte contre les maladies Objectif global Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.5.1: 3.3.5.1.1: Améliorer - Renforcement des activités de prévention Renforcer la les capacités de notamment chez les groupes à risque à tous les lutte contre le prévention et de prise niveaux VIH/SIDA et les en charge du - Extension du programme d’éducation à la vie IST VIH/SIDA et des IST et de l’éducation sexuelle dans le programme scolaire - Renforcement des services d’information et conseils sur le VIH de la ligne verte - Promotion du dépistage volontaire au sein de la population - - Renforcement du programme de distribution/vente des préservatifs masculins et féminins - Amélioration du suivi et de la prise en charge des femmes enceintes vivant avec le VIH - Renforcement de la prise en charge thérapeutique des femmes enceintes avec VIH et des enfants nés de mères vivant avec le VIH - Renforcement des activités de lutte contre la stigmatisation des PVVIH et l’exclusion des PVVIH et des enfants orphelins ou avec des parents vivant avec le VIH - Renforcement de l’offre de service de prise en charge Objectif global Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.5.2: 3.3.5.2.1: Renforcer - Distribution gratuite et universelle de MID de Renforcer la les activités de façon continue et poursuite des Campagnes lutte contre le prévention et de lutte d’Aspersion Intra Domiciliaire dans les zones paludisme contre le vecteur du ciblées paludisme - Continuation du TPI des femmes enceintes par le Sulfadoxine Pyrimetamine - Renforcement des IEC sur la prise en charge, l'utilisation de MID, le TPI à tous les niveaux Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.5.2.2: Assurer la - Renforcement du diagnostic et du traitement prise en charge correcte des cas de fièvre pour chaque tranche correcte des d’âge et à tous les niveaux y compris paludéens communautaire - Diagnostic et traitement correct des cas de paludisme simple confirmés au niveau des formations sanitaires - Traitement correct des cas de paludisme grave en milieu hospitalier 68 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES - Renforcement de la surveillance épidémiologique du paludisme Objectif global Objectif spécifique A court terme: 3.3.5.3: Réduire 3.3.5.3.1: Améliorer - Amélioration de l’accès au dépistage des cas la charge de la la qualité des services de tuberculose - Extension des moyens de diagnostic de la morbidité de la Directly Observed TB-MR tuberculose dans Treatment Short - Mise en œuvre d’un traitement normalisé la population Course (DOTS) et de avec surveillance et soutien aux patients la prise en charge des - Faciliter l’adhérence au traitement des Tuberculoses Multi- patients TB-MR A moyen terme: Résistantes (TB-MR) - Renforcement du système d'approvisionnement et de gestion des intrants anti -tuberculeux Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.5.3.2: Assurer la - Établissement des mécanismes de maîtrise de la Co- coordination Tuberculose-VIH entre le infection programme en charge de la lutte contre la tuberculose et celui des IST/SIDA Tuberculose-VIH - Développement des stratégies de prise en charge de la co- infection Tuberculose-VIH Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.5.3.3: Renforcer - Extension des moyens de dépistage de la le dépistage et la tuberculose chez l’enfant prise en charge de la - Extension de la couverture et de la prise en tuberculose chez les charge de la tuberculose en milieu carcéral enfants, en milieu - Élaboration de stratégies de dépistage et de carcéral et dans les prise en charge dans les zones d’extraction zones à risque minière informelle Objectif global Objectif spécifique A court et moyen termes : 3.3.5.4: 3.3.5.4.1: Améliorer - Prévention et prise en charge de façon Renforcer la la prévention et la intégrée des cas des MER et des MTN ciblées par lutte contre les prise charge intégrée la poly chimiothérapie préventive à tous les niveaux MER et les des MER et des MTN - Dépistage précoce et prise en charge MTN intensive des MER et des MTN à tous les niveaux Objectif global Objectif spécifique A court terme: 3.3.5.5: 3.3.5.5.1: Améliorer - Renforcement de l’application des mesures Renforcer la la prévention des législatives et règlementaires pour réduire les facteurs de risque des principales maladies non lutte contre les MNT (en particulier transmissibles et pour soutenir les personnes en maladies non les maladies cardio- situation de handicap: loi anti-tabac, restriction transmissibles vasculaires, le de la vente d’alcool et du tabac,... diabète, les cancers et - Promotions d’une alimentation saine et d’une les maladies activité physique régulière individuelle - Dotation en plateaux techniques des respiratoires formations sanitaires pour le dépistage précoce chroniques) et du des MNT et des déficiences et incapacités handicap - Dotation en personnels qualifiés pour le dépistage et la prise en charge des MNT et des déficiences et incapacités - Organisation de campagnes nationales de dépistage des MNT (Diabète, HTA, cancers 69 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES gynécologiques…) Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.5.5.2: Assurer la- Dotation des formations sanitaires en prise en charge matériels et médicaments contre les MNT; correcte des MNT et - Dotation des formations sanitaires en des déficiences et matériels et équipements pour la réadaptation incapacités - Plaidoyer pour la participation financière des PTF à la lutte contre les MNT et le handicap - Suivi-évaluation des MNT et handicap (GESIS nouvelle version) et surveillance des facteurs de risque

3.3.6. Promotion des comportements sains et protection de la santé Objectif global Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.6.1: Assurer 3.3.6.1.1: Renforcer - Mise en place d’un Comité National de un les capacités Contrôle des Déterminants Socio-économiques environnement institutionnelles du de la Santé sain et durable secteur santé en - Développement des capacités pour une matière de promotion institutionnelles du Ministère chargé de la Santé meilleure santé de la santé et des différents acteurs en matière de promotion de la population de la santé A court et moyen termes Objectif spécifique - Promotion de l’utilisation de source d’eau 3.3.6.1.2: Renforcer améliorée les interventions en - Renforcement de la mobilisation sociale au EAH niveau communautaire pour la promotion de l'assainissement et le respect de l'environnement - Amélioration de l’accès à des sources d’eau améliorée au niveau de la communauté et des formations sanitaires publiques - Amélioration de l’accès à des latrines avec dispositifs de lavage des mains au niveau des formations sanitaires et des EPP - Mise à l’échelle du système de traitement des déchets médicaux au niveau des formations sanitaires Objectif global Objectif spécifique A court et moyen termes 3.3.6.2: 3.3.6.2.1: Renforcer - Mise à l’échelle de la stratégie basée sur Promouvoir la l’implication de la l’arrêté communal de lutte contre les sécurité et la communauté et des intoxications alimentaires (création d’association qualité des CDT dans la de gargotiers dans chaque commune, formation denrées prévention des des gargotiers en hygiène alimentaire et alimentaires intoxications assainissement, élaboration d’arrêté communal alimentaires régissant la surveillance de l’hygiène alimentaire des gargotes et l’application des sanctions prises en cas d’infraction) - Renforcement des activités de prévention des ICAM par les formations sanitaires et les 70 OBJECTIFS OBJECTIFS INTERVENTIONS PRIORITAIRES 2015-2019 GLOBAUX SPÉCIFIQUES communes au niveau des zones à risque d’ICAM Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.6.2.2: Renforcer - Élaboration de texte règlementaire le système de définissant les normes de confection, d’hygiène contrôle de la qualité et de conservation des aliments vendus dans les des denrées gargotes et les restaurants alimentaires - Amélioration de la capacité de contrôle du Laboratoire de fraudes alimentaires - Renforcement de la coordination entre les différents départements ministériels dans le cadre de l’inspection des denrées alimentaires Objectif global Objectif spécifique A court et moyen termes: 3.3.6.3: 3.3.6.3.1: Renforcer - Renforcement de la continuité des soins Améliorer la les réponses aux préventifs et curatifs, y compris la santé de gestion des risques et reproduction en situation d’urgence, dans les risques et des catastrophes zones affectées catastrophes - Renforcement du monitoring et de l’évaluation sur la gestion des risques et catastrophes - Amélioration du financement du programme 71 IV. CADRE DE MISE EN ŒUVRE

4.1. PRINCIPES DIRECTEURS DE LA MISE EN ŒUVRE La mise en œuvre du PDSS repose sur les principes suivants: 1. Intégration La fourniture de soins de qualité passe par une prestation intégrée des services et la coordination des approches du système de santé entre les programmes, les acteurs et les initiatives multiples sans pour autant minimiser les particularités de chaque programme. 2. Obligation liées aux responsabilités (Redevabilité) Les acteurs au développement de santé allant du premier responsable jusqu’au niveau du simple bénéficiaire ainsi que les partenaires techniques financiers qui se sont engagées devraient œuvrer vers l’atteinte des objectifs selon leur niveau de responsabilité respective. 3. Efficience L’efficience des interventions est assurée par l’utilisation rationnelle et coordonnée des ressources existante. La bonne gouvernance assure l’articulation entre les acteurs et toutes les parties prenantes à l’efficience du système de santé. 4. Innovation Le contexte appelle à une approche innovante dans la planification, la mise en œuvre et le suivi de ce plan de développement et pour l’assurance de l’atteinte des objectifs.

4.2. MATRICE DE RÉSULTATS ET DE SUIVI Cette matrice est un dispositif de suivi évaluation qui permettra à chaque comité d’effectuer correctement le suivi des interventions et activités dans le PDSS. 72 Tableau 4: Tableau de matrice de résultats et de suivi par axe stratégique

4.2.1. L’amélioration de l’offre de services et de soins intégrés de qualité à tous les niveaux Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur (facteurs Valeur de externes non- Libellé cible base 2013 maitrises) 2019 Effet 1: l’offre et l’utilisation des soins de base de qualité améliorées Produit 1.1: la - % d’AS ND 50% Hypothèse: dispensation ayant reçu une - Disponibilité des PMA à formation de ressources 80% des intégrée sur les formations financières de principales l’Etat et des sanitaires en mettant maladies PTF l’accent sur - % des ND 80% - Disponibilité l’offre intégrée formations en ressources est effectif sanitaires humaines disposant de qualifiées et plateaux motivées techniques adéquats - % des ND 80% formations sanitaires appliquant les précautions universelles - % des ND 80% formations sanitaires ayant des services intégrés (continuum des soins) Produit 1.2: la - % des 72% 100% Hypothèses: mise en œuvre communes ayant - Volonté de de la Politique CoSan changement Nationale de fonctionnel des ONG Santé - % des 11% 40% - Participation Communautair communes ayant active de la e est assurée CCDS communauté, fonctionnels de la société - % de district 37% 100% civile et des sanitaire ayant CDT des AC formés - Disponibilité sur les guides de ressources PAC/PNSC financières - % de 0% 100% pour la districts formation des 73 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur (facteurs Valeur de externes non- Libellé cible base 2013 maitrises) 2019 sanitaires ayant AC, le des assistants de recrutement et soins de santé la formation primaires des assistants recrutés, formés de soins de et en activité au niveau des CBS santé primaires - % de 0% 100% districts sanitaires ayant été l’objet d’un suivi des interventions des ONG - Nombre de 0 4 réunions de coordination des activités réalisées par DRSP par an - Nombre de 0 1 répertoire des ONG travaillant dans le secteur communautaire élaboré Effet 2: la - Taux CHRD: Hypothèse: capacité d’occupation 36,9% 45% - Disponibilité des moyenne des lits de ressources au niveau des financières de hôpitaux de hôpitaux de CHRR/ l’Etat et des référence à référence CHU: PTF prendre en 44,7% 50% - Disponibilité charge les en ressources cas référés humaines selon le qualifiées PCA améliorée Produit 2.1: - % des ND 100% les cas référés hôpitaux de sont pris en référence hors normes dotés en charge matériels et correctement équipements aux au niveau des normes CHRD/CHRR/ - % des ND 100% CHU hôpitaux de référence sans ambulance dotés en ambulance - % des ND 100% hôpitaux de 74 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur (facteurs Valeur de externes non- Libellé cible base 2013 maitrises) 2019 référence ayant mis en œuvre l’assurance qualité - % des ND 25% hôpitaux de référence dotés en personnels qualifiés et répondant aux normes - % des ND 100% hôpitaux de référence ayant mis en œuvre des soins humanisés - % des ND 100% hôpitaux de référence ayant élaboré et mis en œuvre le PEH - % ND 5% par an d’augmentation annuelle du budget alloué aux hôpitaux de référence 75

4.2.2. La stimulation de la demande pour une meilleure utilisation des services de santé à tous les niveaux Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur (facteurs Valeur de Libellé cible externes non- base 2013 2019 maitrises) Effet 3: la - Taux 35,7% 40% Hypothèse: population d’utilisation de - Forte utilise les la consultation participation du services et externe des gouvernement, les soins à CSB des PTF, de la tous les société civile et niveaux de la communauté Produit 3.1: la - % de 0% 100% mise en œuvre districts de la promotion sanitaires ayant de la santé des AC et AS orientée vers les formés en stratégies qui technique de concourent à la CCC et de C4D stimulation de - % de la ND 80% la demande population qui renforcée connaissent les signes de danger des principales et qui sont conscients de la nécessité de recours une formation sanitaire - % de ND 75% centres hospitaliers disposant de case d’hébergement des malades et leur famille - % régions 40% 100% disposant de Plateforme intersectorielle en faveur de la santé opérationnelle - % base de 0% 100% données factuelles et de la recherche opérationnelle en promotion de la santé disponible 76

4.2.3. Renforcement de l’organisation et de la gestion du système de santé Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) Effet 4: le - % des ND 100% Hypothèse: leadership documents et - Projets de et la bonne des textes textes gouvernance élaborés et/ou réglementaires du secteur mis à jour par validés par le renforcés rapport aux Gouvernement indépendam planifiés - Projets de ment de tout textes législatifs changement validés par le institutionnel Gouvernement et adoptés par l’Assemblée Nationale Produit 4.1: - Nb de ND 100% - Volonté les documents documents politique des politiques, élaborés et/ou instances stratégiques et mis à jour par dirigeantes textes rapport aux d’instaurer un juridiques du planifiés Etat de Droit et secteur santé - % des textes ND 100% une bonne sont élaborés législatifs gouvernance ou réactualisés élaborés et/ou à temps mis à jour - % de textes 25% 100% réglementaires diffusés et appliqués - Proportion 0% 100% d’établissements organisés conformément à leurs statuts Produit 4.2: la - % de hauts 0% 80% Bonne gestion responsables du système de formés en leadership santé est - % des 0% 100% assurée cadres des régions et de districts formés en leadership 0% 100% - % des EMAD suivis selon les critères de performance 77 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) Produit 4.3: la - % des ND 100% coordination et réunions de la gestion de la coordination et mise en œuvre de suivi des programmes des entre les PTF et interventions le MSANP sont effectuées par améliorées à rapport aux tous les nombres niveaux du prévues dans système de l’année santé - % de visites ND 100% conjointes sur terrain réalisées par rapport au nombre prévu - % de ND 100% réunions intra sectorielles grand staff) effectuées par rapport aux nombres prévus dans l’année - % de ND 80% réunions de revues périodiques réalisées au niveau des Régions par rapport aux nombres prévues dans l’année - % de ND 75% réunions de revues périodiques réalisées au niveau des districts sanitaires par rapport aux nombres prévues dans l’année 78 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) Produit 4.4: la - % d’outils ND 80% bonne de lutte gouvernance anticorruption est effective à institutionnalisés tous les - % de ND 50% niveaux structures auditées et contrôlées - % de ND 100% responsables des structures défaillantes sanctionnées après contrôle - % de ND 100% directions et services centraux, ainsi que de DRSP et de SDSP disposant des canevas de rapportage des réalisations significatives physiques et financières et qui envoient les rapports dans le temps imparti - % de centres ND 100% hospitaliers (CHRR, CHRD) qui disposent de Comité de Pilotage fonctionnels - % de CoSan: Formations 72% 100% Sanitaires qui CCDS: disposent de 11% 100% CoSan et CCDS opérationnels 79 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) - % de ND 100% conventions et/ou de contrats de Partenariat Public-Privé établis et mis en œuvre par rapport aux contrats négociés - Nombre de ND 100% district appliquant la FBR Produit 4.5: la - % des ND 100% collaboration conventions de intersectorielle partenariats et le signés et mis en partenariat œuvre par dans le secteur rapport aux santé sont conventions développés négociées - Nombre de 0 5 domaines d’action de l’initiative IHP+ appliqués Effet 5: la Risque: mise à - Changement disposition fréquent des des responsables qui ressources affecte la humaines pérennisation de suffisantes, la PNRHS compétentes - Forte et adaptées politisation de aux besoins l’administration du secteur par rapport à renforcée l’affectation et recrutement 80 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) Produit 5.1 La - Proportion 0% 100% mise en place de services d’un système centraux et de gestion périphériques efficiente des disposant de la RH est assurée PNRHS et du PNDRHS à tous les niveaux - % des textes ND 100% règlementaires de la PNRHS et du PNDRHS réactualisés et mis en œuvre à tous les niveaux de la pyramide sanitaire (GPPEEC) - % des ND 100% responsables de l’EMAD et des Régions formés en gestion des ressources humaines - % des SDSP 0% 100% et DRSP supervisés en gestion des ressources humaines en santé - % des SDSP 0% 100% et DRSP disposant d’un système informatisé de la gestion des effectifs et des besoins en ressources humaines 81 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) Produit 5.2: - % de 0% 100% Hypothèse: La mise aux structures Normes de normes des sanitaires l’OMS relatifs à ressources disposant et l’effectif et appliquant les humaines de normes et répartition du santé à tous les standards des personnel de niveaux est compétences des santé comme assurée ressources cadre de humaines référence incluant l'humanisation des soins - % de SDSP 0% 80% disposant de CSB respectant les normes d'effectif et de répartition des ressources humaines - % de ND 80% CHRD/CHRR/ CHU disposant des ressources humaines conformes aux normes d'effectif, de répartition en ressources humaines et de compétence - % des IFP ND 100% dotés en matériels et en ressources humaines qualifiées - % des 0% 100% services centraux et périphériques appliquant les nouvelles stratégies nationales de formation continue 82 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) Produit 5.3: la - % des CSB ND 80% fidélisation des enclavés AS dans les pourvus de centres de personnels de santé dans les santé éloignés normes et enclavés est assurée Effet 6: le - Taux de 90% 100% Risque: système complétude - Faiblesse de d’informati - Taux de 75% 100% leadership et de on sanitaire promptitude gouvernance. renforcé - Proportion 60% 100% - Surcharge des informations de travail disponibles dans le SIS officiel - Proportion 0% 75% de district sanitaire ayant effectué des contrôles et validité des données Produit 6.1: le - % des ND 100% cadre textes/guides/no institutionnel rmes relatifs à la pour la mise en œuvre du SIS coordination réactualisés du SIS est - % des ND 100% renforcé structures de coordination du SIS au niveau des Régions et des districts sanitaires mises en place et fonctionnelles - Proportion ND 100% des parties prenantes (ministère et partenaires) utilisant le SIS officiel intégré (respect des directives en vigueur) 83 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) Produit 6.2: - Proportion 40% 90% Risque: les ressources du budget alloué - Non relatives au au SIS par couverture en fonctionnemen rapport aux réseaux de t du SIS sont besoins communication, développées, y - Proportion 25% 100% - Faible compris les des matériels et utilisation des ressources équipements NTIC humaines, les indispensables - Financement réseaux pour le inadéquat, informatiques, fonctionnement Hypothèse: matériels, la du SIS - Personnel TIC et les disponibles compétent outils de gestion. Produit 6.3: la - % de 0% 100% Risques: gestion services - Réticence de rationnelle du centraux et certains SIS intégré est périphériques programmes assurée appliquant le verticaux Manuel des - Non indicateurs appropriation du essentiels mécanisme - % des SDSP 0% 100% d'intégration par et DRSP chaque utilisant le programme GESIS intégrant les sous- systèmes - Proportion 0% 100% de logiciels intégrés fonctionnels à tous les niveaux - % des 0% 100% structures sanitaires utilisant le système d’information et de rétro- information périodique à tous les niveaux 84 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) - % des 15% 100% hôpitaux de référence appliquant la gestion informatisée des actes et des soins des patients - % des 0% 100% hôpitaux de référence utilisant le GESIS hospitalier amélioré Produit 6.4: le - Proportion 50% 100% Risque: mécanisme de de région et - Réticence suivi et district ayant un et/ou non évaluation point focal de appropriation du intégré, suivi-évaluation suivi efficace et fonctionnel Hypothèse: performant est - Evaluation consolidé intégrée par certains programmes verticaux et les EPA Produit 6.5: - Proportion ND Augmenta Risque: les ressources du budget alloué tion de - Manque de adéquates pour à la recherche 10% par coordination la recherche opérationnelle an intersectorielle opérationnelle par rapport aux - Absence afin besoins d'unité de d’améliorer les - % des ND 100% gestion de bases programmes de personnels de données santé sont formés en CNS relatives aux mobilisées - % des 0% 100% recherches parties prenantes effectuées utilisant la base de données de recherche 85 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) Effet 7: la Risque: disponibilité - Budget du et MSANP l’accessibilité insuffisant par aux des rapport aux infrastructures besoins sanitaires, - Faible des implication des équipements PTF et intrants de santé améliorées Produit 7.1: - % de Textes 0% 100% les disparités juridiques régionales en régissant la termes de réglementation couverture de la couverture sanitaire sont sanitaire réduites appliqués - Nombre de 0 347 CSB construits dans les zones dépourvues de FS - Nombre de 0 54 CHRD sans chirurgie transformés en CHRD avec chirurgie Produit 7.2: la - % des 0% 100% mise aux services normes de centraux et 70% des périphériques infrastructures appliquant le sanitaires est plan assurée prévisionnel pluriannuel des infrastructures et des équipements 86 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) - Nombre de 0 22 Cellule de Coordination entre le SILOP et le niveau périphérique concernant l’implantation et l’entretien de bâtiments mise en place et fonctionnelle - % des CSB ND 50% réhabilités selon les normes et dotés en équipements médicaux par rapport aux nombre de CSB en mauvais état - % des ND 20% CHRD avec chirurgie/ CHRR/CHU réhabilités selon les normes et dotés en équipements médicaux par rapport aux nombre de CHRD avec chirurgie/ CHRR/CHU en mauvais état - % des ND 10% CHRD avec chirurgie/ CHRR/CHU dotés en matériels roulants (ambulance) 87 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) - % des 0% 75% hôpitaux de référence disposant de kit de matériels et d’équipements pour la maintenance des équipements sanitaires Produit 7.3: la - % de textes 0% 100% disponibilité réglementaires, continue en manuel de intrants de procédures santé à tous les intégrées en niveaux de la matière de pyramide gestion de sanitaire est FANOME et de assurée la gestion des intrants de santé élaborés et appliqués - Nombre de 0 112 SDSP appliquant le Malagasy CHANNEL nouvelle version - % de ND 100% programmes verticaux ou PTF appliquant le PAIS - % des 0% 100% EMAD et des responsables des GIS formés en gestion logistique des intrants de santé - Taux de 87% 100% disponibilité en médicaments traceurs au niveau des CSB 88 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) - % des 0% 50% Unités de pharmacie des centres hospitaliers, PhaGDis, PhaGeCom contrôlées et ou auditées - % ND 100% d’antennes SALAMA ayant une capacité de stockage suffisante des intrants - Nombre de ND 112 PhaGDis ayant une capacité de stockage suffisante des intrants Effet 8: les Hypothèse: stratégies de - Volonté financement politique du du secteur gouvernement pour assurer pour l’accessibilité l’application de aux soins de l’objectif la d’Abuja population - La surtout la croissance couche la économique du plus pays évolue vulnérable progressivement sont d’une manière développées positive Produit 8.1: - CDMT 0 1 Risque: l’augmentation 2015-2019 - Mauvaise soutenue du élaboré gouvernance à budget alloué à tous les niveaux la santé d’au moins 2% du - Faible budget national participation de par an est la communauté acquise 89 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) - Conférence 0 1 budgétaire avec le Ministère des Finances et du Budget et des PTF (présentation du PDSS et du CDMT) réalisée Produit 8.2. - % de 0% 100% - Suspension l’utilisation services, SDSP des aides efficiente et et DRSP budgétaires par appliquant le les PTF rationnelle du Manuel de - Régression budget de gestion du Taux de l’Etat à tous les financière et pression fiscale niveaux de la administrative pyramide - % des 0% 50% sanitaire est services, SDSP optimisée et DRSP ayant fait l’objet de contrôles internes et des audits financiers - % des 0% 100% services, des SDSP et DRSP dont les allocations financières sont calculées selon les critères de répartition /allocation des ressources financières Produit 8.3:.le - cinq 0 5 cadre de domaines coordination d’action de élargie de l’Initiatives l’aide est IHP+ mis en développé œuvre 90 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) Produit 8.4: le - Taux de ND 100% mécanisme de complétude des financement du rapports mensuels des FANOME et activités des des fonds FANOME et d’équité à tous FE des CSB et les niveaux de des SDSP la pyramide envoyé au sanitaire est niveau central amélioré - % des 0% 100% districts sanitaires appliquant les stratégies d’optimisation du FE (participation élargie au financement du FE et augmentation de la liste des bénéficiaires) - % de 0% 50% PhaGeCom/Pha GDis et unités de pharmacie ayant été l’objet de monitoring par les EMAR et les EMAD et le niveau central - % des unités 0% 50% de pharmacie, PhaGeCom, PhaGDis ayant été l’objet d’Audits périodiques par les EMAR et les EMAD et le niveau central 91 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellés de base Cible externes non- 2013 2019 maitrises) Produit 8.5: le - % de 0% 100% Hypothèse: système de mutuelles de - Volonté prépaiement santé politique des constitué par redynamisées instances des mutuelles par rapport aux 0% 100% dirigeantes de santé et existantes - Adhésion et autres - % des SDSP acceptation du mécanismes appliquant le système de innovateurs à système voucher ND 1 prépaiement par tous les au niveau des les cibles niveaux de la hôpitaux de bénéficiaires pyramide référence sanitaire est - Nombre ND 1 développé d’Étude de faisabilité d’assurance maladie obligatoire réalisée - Nombre de Loi sur l’assurance maladie obligatoire adoptée et appliquée 92

4.2.4. Amélioration de la santé de la mère et de l’enfant Indicateurs Objectivement Hypothèses et Vérifiables (I.O.V.) risques (facteurs Effet Produits Valeur Valeur externes non- Libellé de base cible maitrises) 2013 2019 Effet 9: la - Taux de 478 300 Hypothèse: lutte mortalité - Engagement contre la maternelle pour des autorités morbidité 100 000 compétentes et la naissances - Volonté mortalité vivantes politique maternelle - Taux de 26 17 - Appui PTF et mortalité - Développement néonatale néonatale pour de partenariat renforcée 1000 naissances - Collaboration vivantes multisectorielle - Implication de la communauté, de la société civile et des CTD Produit 9.1: les - Taux 44,3% 90% services de d’accouchement santé de la mère dans les centres et du nouveau- de santé né sont utilisés - % des FAR ND 80% par la qui connaissent population les signes de dangers pendant la grossesse, l’accouchement et la période postnatale pour la femme et le nouveau-né, ainsi que l’importance d’accoucher dans une FS par un personnel qualifié, la prévention des fistules, etc... - % des ND 80% jeunes et des FAR qui connaissent les effets néfastes de l’avortement 93 Indicateurs Objectivement Hypothèses et Vérifiables (I.O.V.) risques (facteurs Effet Produits Valeur Valeur externes non- Libellé de base cible maitrises) 2013 2019 Produit 9.2: - % de CSB1, ND 100% L’accessibilité à CSB2 et de des soins maternité complets et de disposant en qualité en santé permanence de maternelle et KIA néonatale est - % de centres ND 80% assurée à tous hospitaliers les niveaux de la disposant de pyramide bloc chirurgical sanitaire disposant en permanence de kit OC - Taux de 2% 80% couverture en SONUB - Taux de 52,7% 100% couverture en SONUC - Taux 1,9% 5% d’opérations césariennes par les centres OC - Nombre de 0 900 paramédicaux et sages-femmes recrutés - Proportion 7% 100% des hôpitaux de districts publics disposant des services de néonatologie - % des 20% 100% centres chirurgicaux publics ayant la capacité de prendre en charge les femmes porteuses des fistules obstétricales 94 Indicateurs Objectivement Hypothèses et Vérifiables (I.O.V.) risques (facteurs Effet Produits Valeur Valeur externes non- Libellé de base cible maitrises) 2013 2019 Produit 9.3. la - Taux de 28% 38 % population couverture bénéficie des contraceptive en informations et % des services de - Proportion 2% 25% PF de FAR qui utilise un implant contraceptif 10% - Proportion 0,5% de FAR qui utilise le DIU Produit 9.4: la - Taux de 37% 15% vulnérabilité des fécondité des adolescents aux adolescentes VIH/SIDA, aux (<18ans) grossesses à - Proportion 1% 50% risque et aux des formations conséquences sanitaires ayant d’autres des agents de comportements santé formés en à risque est "Approche réduite jeune" Effet 10: - Taux de 62 36 la lutte mortalité contre la infanto-juvénile mortalité pour 1000 infantile naissances et infanto- vivantes juvénile - Taux 32% 23% renforcée d’insuffisance pondérale en % des enfants moins de 5 ans Produits 10.1: - Pourcentage 9% 35% les interventions des formations préventives et sanitaires curatives à haut appliquant la impact relatives PCIME à la santé de - Pourcentage 60% 100% l’enfant sont des sites disponibles à PCIMEC tous les niveaux fonctionnels - Nombre de 2 2 campagnes SSME réalisées par an 95 Indicateurs Objectivement Hypothèses et Vérifiables (I.O.V.) risques (facteurs Effet Produits Valeur Valeur externes non- Libellé de base cible maitrises) 2013 2019 Produit 10.2: la - Taux 38% 28% population d'insuffisance bénéficie des pondérale des services de enfants de prévention et de moins de 5ans prise en charge fréquentant les de la sites de nutrition malnutrition communautaires - Taux de 47% 32% malnutrition chronique chez les enfants de moins de 5 ans - Taux 42% 70% d'allaitement maternel exclusif - Taux 50% 25% d'anémie chez les enfants 6-59 mois - Pourcentage 9% 4% des enfants de moins de 5 ans atteints de malnutrition aigüe globale Produit 10.3. la - Taux de 90% 95% Hypothèse: lutte contre les couverture - Poursuite de maladies vaccinale en l’appui de GAVI évitables par la DTC3HépB3 - Poursuite du vaccination est - Taux de 85% 95% financement par renforcée couverture l’Etat des vaccinale pour contreparties les sept Antigènes - Taux de 65% 72% couverture en vaccin antitétanique chez les femmes enceintes 96

4.2.5. Renforcement de la lutte contre les maladies Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur (facteurs Valeur Libellé de base externes non- cible 2019 2013 maitrisés) Effet 11: - Prévalence 0,40% <0,40% Hypothèse: la lutte du VIH chez les - Poursuite du contre le adultes de 15-49 financement du ans Global Found VIH/SIDA - Prévalence 0,09% <0,09% Risque: et les IST du VIH chez les - Insuffisance renforcée femmes de coordination enceintes des intervenants - Non disponibilité de test de dépistage VIH Produit 11.1: - Prévalence PS: PS:<0,29% - Restriction les capacités de du VIH chez la 0,29% HSH:<14,7 de la capacité prévention et de population à HSH: % d'accueil dans prise en charge risque 14,7% CDI:<7,1% les centres du VIH/SIDA et CDI: hospitaliers des IST sont 7,1% améliorées - % de ND <5% nourrissons nés de mères séropositives qui sont infectés par le VIH - % d'adultes 60% 95% dont on sait qu'ils sont sous ARV 12 mois après l'initiation du traitement ARV - % des 98% + 98% personnes ayant fait le test de dépistage et retiré les résultats - % des 96% 98% femmes enceintes vivant avec le VIH ayant reçu des ARV 97 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur (facteurs Valeur Libellé de base externes non- cible 2019 2013 maitrisés) - File active 356 11 350 d'adultes vivant avec le VIH sous ARV - File active 27 2 358 d'enfants vivant avec le VIH sous ARV Effet 12. Risque: la lutte - Insuffisance contre le du budget alloué paludisme par l'Etat et les renforcée PTF Produit 12.1: - Pourcentage 85% 95% les activités de de populations prévention et de dans les zones lutte contre les ciblées couvertes par vecteurs du une paludisme sont pulvérisation renforcées intra- domiciliaire au cours des 12 derniers mois - % de la 82,3% 95% Population de fait des ménages avec, au moins, une MID ayant dormi sous une MID la nuit dernière - % de 27,4% 90% ménage ayant au moins 1 MID pour 2 personnes - % de 23% 80% femmes enceintes ayant reçues au moins 2 doses de Sulfadoxine Pyrimethamine en CPN 98 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur (facteurs Valeur Libellé de base externes non- cible 2019 2013 maitrisés) Produit 12.2: la - % d’enfants 6,8% 25% prise en charge moins de 5 ans correcte des ayant eu de la paludéens fièvre et à qui on assurée a prélevé du sang - % d’enfants 12,5% 50% moins de 5 ans ayant eu de la fièvre et ayant pris d’antipaludique Effet 13: Hypothèse: la charge - Poursuite du de la financement des morbidité PTF de la - Participation tuberculos active de la e dans la communauté, population des CTD et de la réduite société civile Produit 13.1. la - Taux de 82% Supérieur - qualité des succès à 85% services DOTS thérapeutique et la prise en des nouveaux charge des TB- cas TPB+ MR sont - Taux 2% 5% par an améliorées d’augmentation du nombre de cas notifiés par an - Taux de ND 80% dépistage du VIH chez les patients tuberculeux - % de ND 100% districts sanitaires ayant une structure de prise en charge alimentaire des tuberculeux 99 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur (facteurs Valeur Libellé de base externes non- cible 2019 2013 maitrisés) - Pourcentage ND Supérieur des patients à 85% tubeculeux seropositifs sous traitement ARV et prophylaxie au cotrimoxazole pendant le traitement antituberculeux - Taux de 8,52% Inférieur à perdus de vue 7% des nouveaux cas TPB+ Effet1 4: Hypothèse: la lutte - Volonté politique pour la contre les prise en charge maladies des MER et émergente MTN s, ré - Forte participation émergente communautaire s et - Implication négligées soutenue des renforcée PTF Produits 14.1: - Taux de - la prévention et prévalence des la prise charge MTN ciblées par intégrée des le traitement maladies médicamenteux émergentes, ré de masse: émergentes et ü Filariose 8,91% < 1% négligées sont lymphatique améliorées ü Géo >50% < 20% helminthiase ü Bilharziose >50% < 20% - Pourcentage 39,29% 100% des districts sanitaires ciblés ayant atteint le seuil de l'élimination de la lèpre 100 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur (facteurs Valeur Libellé de base externes non- cible 2019 2013 maitrisés) - Taux 1,30/100 < 0,1/100 d'invalidité de 000 000 degré 2 chez le habitants habitants nouveau cas de lèpre - Taux de 17,12% < 10% létalité de la peste Effet 15: - Taux de 40% 20% Hypothèse: la lutte létalité par AVC - Volonté contre les en milieu politique pour la maladies hospitalier prise en charge non - Prévalence 35,8% 30% des MNT et des transmissi de l’HTA déficiences et bles incapacités renforcée - Forte participation communautaire - Implication soutenue des PTF Produits 15.1: - Pourcentage 20% 50% la prévention et de cas dépistés la prise en en facteurs de charge des risque (Maladies maladies non chroniques non transmissibles transmissibles) sont améliorées au niveau formations sanitaires - Taux de 40% 20% létalité par AVC en milieu hospitalier - Nombre de 5 558 10 000 cataractes opérées par an - Nombre de 8.200 15 000 femmes dépistées par IVA par an - % de 52% 80% femmes traitées par cryothérapie 101 Indicateurs Objectivement Vérifiables Hypothèses et (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur (facteurs Valeur Libellé de base externes non- cible 2019 2013 maitrisés) - Taux 10% 20% d’utilisation de centre de dentisterie - Proportion 20% 45% de malades en santé mentale pris en charge en consultations hospitalière - Nombre de 6 500 12 000 personnes en situation de handicap prises en charge dans les services de rééducation fonctionnelle 102

4.2.6. Promotion des comportements sains et protection de la santé Indicateurs Objectivement Hypothèses et Vérifiables (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellé de base cible externes non- 2013 2019 maitrisés) Effet 16: la - % 27,7% 53% Hypothèse: santé de la population - Fort population ayant accès à engagement du dans un des sources gouvernement environnement d'eau potable - Forte sain et durable améliorée participation assurée - % de la 70,6% 96% communautaire population et des CTD ayant accès aux - Implication latrines soutenue des confondues PTF Risque: - Us et coutumes en opposition avec les activités d’assainissement Produit 16.1: - % 12% 100% les capacitésInstitutions institutionnelles intégrant les du secteur santé stratégies de la en matière de promotion de la promotion de la santé dans leur santé renforcées programmation voir planification Produit 16.2: - Taux 48% 73% les interventions d’utilisation des en EAH sont points d’eau renforcées améliorée - % de la 25% 100% population sensibilisée sur les trois des messages clés de Wash (EAH) - % des CSB ND 100% ayant une source d’eau améliorée - Taux 46,1% 55% d’utilisation des latrines 103 Indicateurs Objectivement Hypothèses et Vérifiables (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellé de base cible externes non- 2013 2019 maitrisés) - % des CSB ND 100% disposant de latrines avec dispositif de lavage des mains - Taux de 39% 14% défécation à l’air libre - % des CSB 1% 100% disposant un incinérateur - % des 57% 100% Centres hospitaliers disposant un incinérateur (CHRD, CHRR, CHU, ES) Effet 17: la - Nombre de 696 348 Hypothèse: sécurité et la cas - Forte implication des qualité des d’intoxications ministères denrées alimentaires chargés de la alimentaires santé et du assurées commerce - Participation active de la communauté et des CTD Produit 17.1. la - % de ND 50% communauté et communes les CDT sont appliquant la impliquées dans stratégie basée sur l’arrêté la lutte conte les communal de intoxications lutte contre les alimentaires intoxications alimentaires - % de ND 100% communes des zones à risque d’ICAM ayant été l’objet d’activités de sensibilisation et de prévention sur les ICAM 104 Indicateurs Objectivement Hypothèses et Vérifiables (I.O.V.) risques Effet Produits Valeur Valeur (facteurs Libellé de base cible externes non- 2013 2019 maitrisés) Produit 17.2: le - Texte 0 1 système de règlementaire contrôle de définissant les qualité des normes de denrées confection, alimentaires est d’hygiène et de renforcé conservation des aliments vendus dans les gargotes et les restaurants Effet 18: la Hypothèse: gestion des - Fort risques et engagement du catastrophes gouvernement améliorée - Forte participation communautaire et des CTD - Implication soutenue des PTF Produit 18.1: - Proportion 50% 90% les réponses aux de la population risques et sinistrée pris en catastrophes charge sont renforcées médicalement dans les zones touchées par les catastrophes - Nombre de 15j <10j jour de maîtrise des épidémies 105

4.3. ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE Les acteurs de mise en œuvre du PDSS concernent le secteur public, le secteur privé, la société civile, les communautés bénéficiaire, les PTF.

4.3.1. Secteur public Les institutions et les ministères impliqués dans le développement de la santé de la population, ainsi que les structures rattachées à la présidence et à la primature forment le secteur public. Au niveau du ministère de la santé, particulièrement concerne: a. Le niveau central Le niveau central a comme rôle la conception des politiques et des stratégies, le pilotage du PDSS, la coordination et l’intégration des activités au niveau régional. Dans sa mission le niveau central appuie et accompagne le niveau régional. b. le niveau régional Le niveau régional a comme rôle de coordonner, d’intégrer la mise en œuvre du PDSS au niveau des districts. Pour l’obtention des résultats, ce niveau appuie et accompagne les districts dans la réalisation des activités du PDSS. c. Le niveau district L’opérationnalisation du PDSS s’effectue à ce niveau. Comme le niveau district constitue la cheville ouvrière du système de santé, il doit disposer d’une forte capacité décisionnelle et d’une autonomie de gestion financière. Le district appuie, coordonne et accompagne les formations sanitaires ainsi que tous les intervenants qui offrent des soins de qualité à la population. d. Les formations sanitaires sont les parties intégrantes dans le processus de mise en œuvre de la planification et le suivi du PDSS.

4.3.2. Secteur privé Le secteur privé inclus les organisations sanitaires interentreprises, les organisations non gouvernementales confessionnelles, nationales et internationales participe, apparemment il assure le 1/3 des offres de services en santé et participe ainsi pleinement à la mise en œuvre du PDSS à l’atteinte des objectifs et à la réalisation des résultats.

4.3.3. Société civile La société civile est censée représenter la population à tous les niveaux décisionnels de l’organisation et est garant de l’atteinte des objectifs et de la mise en œuvre du PDSS.

4.3.4. Communauté bénéficiaire Les bénéficiaires sont acteurs de la mise en œuvre du PDSS. Leur participation est active par le biais des agents communautaires à travers les différentes structures 106 de démembrements leur prise de responsabilité au processus de développement sanitaire (planification, mise en œuvre, suivi évaluation, contrôle,…) facilitent l’atteinte des objectifs et des résultats attendus du PDSS. Les communes et les régions, structures décentralisées représentent le fer de lance de la mise en œuvre du PDSS.

4.3.5. Partenaires techniques et financiers Les PTF participent grandement dans les investissements au niveau du système de santé. Cet engagement auprès du ministère de santé témoigne de leur prise de responsabilité qui devrait se traduire aussi par une redevabilité mutuelle et commune pour l’atteinte des objectifs.

4.4. SCHEMA INSTITUTIONNEL DE MISE EN ŒUVRE Pour assurer l’effectivité des orientations, de la coordination, de l’évaluation des interventions à chaque niveau des structures doivent être mise en place: comité de pilotage, comité technique, comité de suivi, et comité régionales et districts.

4.4.1. Comité de pilotage Sous l’égide du Secrétaire General du Ministère chargé de la Santé, ce comité est composé des représentants du parlement, Ministère en charge des Finances et du Budget, des PTF, de la société civile et du secteur privé. Le comité de pilotage est créé par arrêté ministériel qui précisera sa composition, ses missions, ses attributions et son fonctionnement. En somme, le comité est l’instance décisionnelle concernant les reformes, les orientations stratégiques, les communications institutionnelles et le mécanisme de collaboration avec les PTF.

4.4.2. Comité technique Sous l’égide de la Direction Générale de la Santé, le comité est composé de techniciens issus des directions clés du Ministère chargé de la santé, et des PTF. Le comité technique est créé par arrêté du Ministère chargé de la Santé qui précisera sa composition, ses missions, ses attributions et son fonctionnement. . Le secrétariat général de ce comité est dévolu à la Direction des Etudes et de la Planification (DEP) qui travaille et provoque la réunion des membres tous les trimestres. Le comité technique appuie dans la conception/révision des documents techniques (PTA, Budget, Plan d’acquisition/Plan de Passation des Marchés), dans la proposition d’une feuille de route au comité de pilotage, dans la capacité fonctionnelle du comité de suivi.

4.4.3. Comité de suivi Sous l’égide de la DEP, le comité de suivi est composé des personnes ressources du Ministère issues des différentes directions. Il a pour fonction principale de faire l’accompagnement des directions régionales dans la mise en œuvre des reformes, la mise à jour de la capacité fonctionnelle des équipes régionale et du district. Ce comité s’assure 107 du bon déroulement de la mise en œuvre et le traitement des données collectées avec des propositions de mesures rectificatives. Il assure le bon fonctionnement de toutes les activités du suivi notamment les descentes des parties prenantes pour les supervisions conjointes.

4.4.4. Comités régionales et de districts Sous l’égide de la Direction Régionale chargé de la Santé, les comités regroupent les parties prenantes à chaque niveau (Elus, autorités, PTF, société civile, secteur privé, STD). Les comités au niveau régional et district sont mis en place par arrêté régional ainsi que la nomination des membres. Ces comités assurent le leadership ainsi que la coordination de la mise en œuvre du PDSS à leur niveau respectif. Le fonctionnement de ce comité reflète les organisations mises en place au niveau central.

4.5. PROCESSUS DE PLANIFICATION Pour traduire l’opérationnalisation des stratégies contenues dans le PDSS, un Plan de mise en œuvre pluriannuel, de Plan de Développement Régional (PDR), de Plan de Développement des Districts (PDD), de Plan de Développement Communal (PDC) sont à élaborer. Le processus de planification est ascendant et participatif.

4.6. MECANISMES DE SUIVI ET EVALUATION Selon la gestion axée sur les résultats, le principe de redevabilité devra sous- tendre toutes les actions prévues dans le cadre du suivi de la mise en œuvre du PDSS. Le système de supervision et de monitorage sera renforcé à chaque niveau de la pyramide sanitaire. La supervision suit l’organisation hiérarchique du système de santé. Les structures déconcentrées assurent aussi la supervision programmatique des établissements de soins de leurs aires respectives, selon une périodicité bien définie. Les agents de santé au niveau du CSB superviseront les relais communautaires. Tous les outils de suivi seront développés ou mis à jour comprenant entre autre les tableaux de bord spécifiques pour le ministère chargé de la santé. Les tableaux de bord permettent de suivre en temps réel les plans d’actions annuels des directions et des services, les PDR, les PDD, les PDC, les rapports d’activités, les documents cadres de coopération technique ou financière en vigueur ainsi que les rapports des différents comités, les rapports d’études et d’ enquêtes, et les rapports annuels sur la situation sanitaire. Dans un souci d’efficacité et de transparence du système, le Ministère chargé de la Santé mettra en place des mécanismes innovants et opérationnels de contrôle et procédera à des inspections à tous les échelons de la pyramide sanitaire. Les actions de l’Inspection Générale de la Santé en collaboration avec l’Inspection Générale des Finances et l’Inspection d’Etat seront renforcées. Les procédures de gestion administrative, financière et comptable d’une part, les mécanismes de contrôle et d’audit d’autre part, devront être améliorées, disséminés et appliqués à tous les niveaux du système de santé. Sous la supervision de la Direction Administrative et Financière, les DRSP seront chargées d’assurer le contrôle des opérations comptables et financières des établissements de soins de leur circonscription. Le Cabinet s’assurera chaque année de la qualité du contrôle interne du Ministère chargé de la Santé et procédera à travers un cabinet d’étude externe des enquêtes de satisfaction des usagers. 108 Une analyse de la réalisation des objectifs annuels sera effectuée sous l’égide du Service de l'Audit et du contrôle de Gestion. Il s’agit de mesurer et d’expliquer les écarts entre les objectifs et les résultats; les moyens utilisés et les réalisations et impliquant également les Audits de Suivi des Dépenses. En outre, la Direction des Affaires Financières du Ministère de la santé, veillera en collaboration avec l’Inspection Générale des Finances, au suivi de la régularité des opérations comptables et financières des établissements, des directions et des services. Les autres directions et services des moyens comme SILOP et DRH assureront respectivement l’utilisation adéquate du patrimoine du ministère et le contrôle annuel des effectifs. En plus des mécanismes de suivi suscités, une revue conjointe sectorielle et une revue annuelle interne sont instaurées. La revue conjointe sectorielle ayant pour objectif de présenter le Plan de Travail Annuel du Ministère avec son schéma de financement, et d’évaluer conjointement la mise en œuvre de ce plan est tenue annuellement. Il s’agit de donner les recommandations en vue du prochain cycle de planification. Cette revue conjointe sectorielle regroupe les parties prenantes du secteur santé dans la mise en œuvre du PDSS. Elle est tenue deux fois par an. Une revue annuelle en interne du Ministère a pour objectif de présenter la performance de chaque structure opérationnelle périphérique et intermédiaire dans l’atteinte des objectifs et des résultats du PDSS et consiste aussi à discuter en interne les problèmes et chercher les solutions communes, et de tirer les leçons afin d’améliorer le prochain cycle de planification.

4.7. PLAN DE SUIVI EVALUATION Le plan de suivi évaluation comporte les indicateurs de performance, les calendriers de suivi évaluation et permettre d’aboutir à l’émission des recommandations qui réorienter la continuité de la réalisation de la mise en œuvre de toutes les interventions du PDSS.

4.7.1. Les indicateurs de performance Après mise en harmonisation du PDSS avec le PND, le document de performance MSANP et du cadre du suivi et évaluation du Système National Intégré de Suivi et Evaluation (SNISE), les indicateurs de performance à surveiller sont résumés dans le tableau ci -dessous: 109 Tableau 5: Tableau synoptique des indicateurs de performance Loi des Finances INDICATEURS PDSS PND SNISE 2015 Taux Programme 024: d'exécution Administration et budgétaire Coordination Objectif 024-3: Développer une stratégie appropriée de financement du secteur santé Taux 4.2.2: Stimulation Programme 502: de la demande d'utilisation des Fourniture de consultations pour une services de santé externes au meilleure de base niveau des CSB utilisation des Axe 4: services de santé Objectif 502-1: « Capital à tous les niveaux Améliorer l'accès humain Effet 1: La aux services de adéquat au population utilise santé de qualité processus de les services et les développement » soins à tous les niveaux Programme 1: Taux 4.2.4: Programme 506: Défi 1: Assurer santé aux d’accouchement Amélioration de Survie et la fourniture de normes de au niveau des la santé de la développement de services de qualité et CSB et CHRD mère et de la mère et de santé de qualité accessible à l’enfant l'enfant à tous tous Effet 1: La lutte Objectif 506-1: Effet 1: Objectif 1: contre la Accélérer la Services de Améliorer morbidité et la réduction de la santé adéquats, l’accès de la mortalité mortalité accessibles et population aux maternelle et maternelle et de qualité soins de qualité néonatale infantile dispensés à la renforcée population Sous-objectif 2: Améliorer le Produit 1.1: Les niveau de services de santé satisfaction des de la mère et du usagers et de la nouveau-né sont fonctionnalité utilisés par la du système population sanitaire 110 Loi des Finances INDICATEURS PDSS PND SNISE 2015 Taux de 4.2.4: Programme 506: Défi 5: Réduire couverture Amélioration de Survie et la mortalité vaccinale la santé de la développement de infanto- DTCHepb Hib3 mère et de la mère et de juvénile l’enfant l'enfant Effet 2: La lutte Objectif 506-1: Effet 1: contre la Accélérer la Mortalité mortalité infantile réduction de la infanto- et infanto- mortalité juvénile juvénile renforcée maternelle et réduite infantile (506-1-2) Produit 2.3: La Produit 2: lutte contre les Prise en charge maladies intégrée de la évitables par la santé de vaccination est l'enfant assurée renforcée au niveau des services de santé de base Taux de 4.2.4: Programme 506: Défi 4: Mettre couverture Amélioration de Survie et en œuvre une contraceptive la santé de la développement de stratégie mère et de la mère et de efficace de l’enfant l'enfant planning familial Effet 1: La lutte Objectif 506-2: contre la Promouvoir la Effet 1: Taille morbidité et la santé de moyenne de la mortalité reproduction de la famille maternelle et femme et de malagasy néonatale l'adolescente réduite renforcée (506-1-3) Produit 1: Produit 1.3: la Satisfaction population des besoins en bénéficie des planification informations et familiale des services de assurée, surtout PF au niveau communautaire et dans les zones rurales enclavées 111 INDICATEUR PARAMETRES VALEUR DE VALEUR SOURCE DE RESULTATS MESURES BASE 2013 CIBLE 2019 FINANCEMENT Taux d’exécution 74,27% (Taux Document de budgétaire d’engagement) performance Part du budget Document de alloué au secteur performance santé par rapport au budget général 8,1% 12% de l’Etat (proportion du budget de l’état alloué à la santé) PRESTATION DE SERVICE/SOINS Taux d'utilisation des consultations Fréquentation 35,7% 40% externes au niveau des CSB des CSB Santé Mère-Enfant Taux Document de d’accouchement performance au niveau des CSB et CHRD (taux Normes en d’accouchement matière 44,3% 90% assistés par du d’accouchement personnel qualifiés) Service de qualité Taux de Document de couverture performance 90% 95% vaccinale DTCHepb Hib3 Taux de Utilisation de Document de couverture méthodes 28% 38 % performance contraceptive contraceptives Lutte contre les maladies Taux de létalité 17,12% < 10% par la peste Taux d'incidence du paludisme au 3,2% niveau CSB Taux de succès Supérieur à thérapeutique des 82% 85% nouveaux cas par an TPB+ Taux de dépistage du VIH chez les femmes enceintes 76,2% au niveau formations sanitaires 112 INDICATEUR PARAMETRES VALEUR DE VALEUR SOURCE DE RESULTATS MESURES BASE 2013 CIBLE 2019 Taux de létalité Prise en charge Document de par AVC en milieu correcte de 40% 20% performance hospitalier l’HTA RESSOURCES HUMAINES Pourcentage de CSB2 ayant au moins 2 agents de santé SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRES Taux de 75% 100% promptitude INTRANTS, INFRASTRUCTURES ET EQUIPEMENT Taux de disponibilité en Médicaments Essentiels 87% 100% Génériques de qualité au niveau CSB

4.7.2. Le calendrier de suivi évaluation Tableau 6: Calendrier de suivi-évaluation COUT ACTIVITES PERIODE OBJECTIFS ESTIMATIF Supervision 2 fois par an - Faire le point sur (Centrale- l’état de mise en œuvre des activités Régionale) du PDSS - Apprécier l’efficacité et l’efficience des interventions - Apprécier les stratégies de mise en œuvre - Mettre en adéquation les intrants et les résultats à court et moyen terme du PDSS - Identifier les points forts et les points faibles - Formuler des recommandations pour l’amélioration de la mise en œuvre du PDSS - Faire le suivi de la mise en œuvre des recommandations 113 COUT ACTIVITES PERIODE OBJECTIFS ESTIMATIF Supervision 2 fois par an (Régionale-District) Supervision 2 fois par an (District-CSB) Supervision (CSB – mensuelle Communautaire) Contrôle (CISS/ annuelle - Assurer DAAF/SILOP/DRH) l’efficacité et la transparence - Améliorer les procédures de gestion administratives, financières et comptables - Disséminer et appliquer les mesures rectificatives Contrôle de qualité/ annuelle - Assurer la qualité enquête des du contrôle bénéficiaires interne effectué (CABINET) ainsi que l’avis des bénéficiaires à propos des services offerts. - Partager les résultats de toutes les descentes. - Prendre des mesures rectificatives. Revue semestrielle Juin et Décembre / chaque année Revue annuelle Décembre / chaque Ar. 120.000.000 (JANS) année Evaluation à mi- Janvier 2017 (après 3% du coût total du - Faire le point sur parcours revue annuelle 2016) PDSS l’état de mise en œuvre des activités du PDSS - Apprécier l’efficacité et l’efficience des interventions - Apprécier les stratégies de mise en œuvre 114 COUT ACTIVITES PERIODE OBJECTIFS ESTIMATIF - Mettre en adéquation les intrants et les résultats à court et moyen terme du PDSS - Identifier les points forts et les points faibles - Formuler des recommandations pour l’amélioration de la mise en œuvre du PDSS Evaluation finale Juillet 2019 (après 5% du coût total du - Faire le point sur 1ère revue PDSS la mise en œuvre semestrielle 2019) du PDSS - Évaluer l’atteinte des objectifs d’impact - Apprécier la pérennité et la durabilité des acquis - Faire des propositions pour la pérennisation des acquis - Formuler des recommandations pour l’élaboration du prochain PDSS Pour chaque évaluation on aura: - une évaluation interne et une évaluation externe; - une enquête auprès des bénéficiaires (enquête de satisfaction); - des études ou enquêtes spécifiques à déterminer si nécessaire. 115 V. COUT ET FINANCEMENT DU PDSS La mise en œuvre des différentes stratégies dans le PDSS requiert la mobilisation de ressources de la part de l’Etat et des PTF. Ces ressources devraient couvrir les coûts de ces stratégies, c’est-à-dire les besoins financiers du secteur santé pour la période 2015-2019.

5.1. MÉTHODOLOGIE DE BUDGÉTISATION Madagascar a décidé d’utiliser l’outil financier OHT pour la budgétisation du PDSS. C’est un outil pour la planification stratégique de santé à moyen terme au niveau national, un outil fédérateur pour les PTF. Le processus a commencé par le renforcement des capacités d’une équipe nationale, suivi d’une collecte des données par chaque direction et programme selon les modules dans l’OHT. L’OMS et l’U S A I D (USAID) ont apporté les appuis techniques et financiers dans la mise en œuvre de ce processus.

5.2. SCENARII DE COÛT ET IMPACTS Trois scénarii de coût sont présentés dans ce document. Ces scénarii vont être mis en œuvre en fonction des ressources qui vont être disponibles. Il s’agit du: i. Scénario selon les besoins réels du secteur santé; ii. Scénario de maintien de la couverture et des interventions pour la santé maternelle et infantile et une réduction de 1/3 des autres interventions; iii. Scénario de réduction de 1/3 de l’ensemble des couvertures et des interventions Pour chaque scénario, il est présenté le coût estimatif et les impacts. Il est à signaler que plus les ressources disponibles baissent, plus les impacts diminuent. Ainsi, la présentation de ces trois scénarii constitue un instrument de plaidoyer pour le secteur santé auprès du Gouvernement et des PTF.

5.2.1. Scénario 1

5.2.1.1. Coût estimatif du scénario 1 selon les axes stratégiques du PDSS Le tableau ci-après montre le coût estimatif pour chaque axe prioritaire du PDSS. Il reflète les besoins réels de financement du secteur santé. La couverture pour les interventions dans ce scénario est présentée en annexe. 116 Tableau 7: Coût estimatif du scenario 1 En milliard Ariary Axes prioritaires 2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL 1. L’amélioration 4,82 3,70 3,87 2,85 2,79 18,03 de l’offre de services et de soins intégrés de qualité à tous les niveaux 2. La stimulation de 0,43 0,23 0,23 0,23 0,23 1,34 la demande pour une meilleure utilisation des services de santé à tous les niveaux 3. Renforcement de 420,09 355,94 323,63 338,03 365,68 1 803,37 l’organisation et de la gestion du système de santé 4. Amélioration de 325,56 360,25 391,55 368,75 386,57 1 832,69 la santé de la mère et de l’enfant 5. Renforcement de 167,82 272,17 196,82 195,51 275,46 1 107,78 la lutte contre les maladies 6. Promotion des 18,30 19,66 22,63 23,55 24,33 108,49 comportements sains et protection de la santé TOTAL 937,03 1 011,95 938,73 928,92 1 055,06 4 871,69

5.2.1.2. Métrique du scénario 1 Le tableau sur les métriques permet de mesurer l’impact des interventions pour ce scénario. Ainsi, avec ce scénario, le taux de mortalité maternelle passera de 434,51 pour 100 000 naissances vivantes en 2015 à 308,86 pour 100 000 naissances vivantes en 2019. Par ailleurs, le taux de mortalité des moins de 5 ans et le taux de mortalité néonatale passeront successivement de 48,28 à 34,52 et de 23,31 à 15,40 pour la même période. 117 Tableau 8: Métriques du scenario 1 Métrique 2015 2016 2017 2018 2019 Cout total (en milliard 937,03 1 011,95 938,73 928,92 1 055,06 Ariary) Population Totale 23 835 427 24 480 359 25 128 652 25 781 502 26 435 881 Coût total par habitant 39 312 41 337 37 357 36 030 39 910 (Ariary) Taux de mortalité des 48 45 41 38 35 moins de 5 ans (pour 1 000 naissances) Taux de mortalité 23 21 19 17 15 néonatale (pour 1 000 naissances) Taux de mortalité 435 401 368 336 309 maternelle (pour 100 000 naissances vivantes) Décès totaux infantiles 2 273 5 403 8 250 11 137 13 870 évités (âges 0-4) Décès maternels totaux 337 611 880 1 136 1 360 évités Décès dus au SIDA 332 465 591 684 774 évités (tous âges)- cumulatifs

5.2.2. Scénario 2 Le scénario 2 maintien au même niveau du scénario 1 toutes les interventions en faveur de la santé de la mère et de l’enfant. Par contre pour ce scénario, les autres interventions sont diminuées de 1/3, entre autre la couverture ainsi que le coût des interventions.

5.2.2.1. Coût estimatif du scénario 2 selon les axes stratégiques du PDSS Tableau 9: Coût estimatif du scenario 2 Axes prioritaires 2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL 7. L’amélioration de 4,37 3,58 3,43 2,73 2,68 16,79 l’offre de services et de soins intégrés de qualité à tous les niveaux 8. La stimulation de la 0,29 0,15 0,15 0,15 0,15 0,89 demande pour une meilleure utilisation des services de santé à tous les niveaux 118 Axes prioritaires 2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL 9. Renforcement de 406,78 349,84 318,01 334,73 361,89 1 771,25 l’organisation et de la gestion du système de santé 10. Amélioration de la 320,29 355,76 386,67 364,18 381,70 1 808,60 santé de la mère et de l’enfant 11. Renforcement de la 114,61 224,30 135,01 143,33 219,52 836,77 lutte contre les maladies 12. Promotion des 12,55 13,50 15,51 16,17 16,74 74,47 comportements sains et protection de la santé TOTAL 858,89 947,12 858,79 861,29 982,68 4 508,77

5.2.2.2. Métrique du scénario 2 Le scénario 2 a le même impact que le scénario 1, en ce qui concerne la santé maternelle et infantile. Ces impacts sont résumés dans le tableau des métriques de ce scénario. Tableau 10: Métrique du scenario 2 Métrique 2015 2016 2017 2018 2019 Cout total (en milliard 858,89 947,12 858,79 861,29 982,68 Ariary) Population Totale 23 834 647 24 478 832 25 126 451 25 778 684 26 432 494 Coût total par habitant 32 675,85 36 547,36 32 659,52 32 179,11 36 836,49 (Ariary) Taux de mortalité des 48 45 41 38 35 moins de 5 ans (pour 1 000 naissances) Taux de mortalité 23 21 19 17 15 néonatale (pour 1 000 naissances) Taux de mortalité 435 401 368 336 309 maternelle (pour 100 000 naissances vivantes) Décès totaux infantiles 2 273 5 403 8 250 11 137 13 870 évités (âges 0-4) Décès maternels totaux 337 615 886 1 146 1 372 évités Décès dus au SIDA 206 256 354 420 479 évités (tous âges) – cumulatifs 119

5.2.3. Scénario 3 Le scénario 3 utilise comme point de départ le scénario 2. Par contre à la différence de ce dernier, la couverture et les interventions en matière de santé maternelle et infantile sont réduites de 1/3.

5.2.3.1. Coût estimatif du scénario 3 selon les axes stratégiques du PDSS Tableau 11: Coût estimatif du scenario 3 Axes prioritaires 2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL 1. L’amélioration de l’offre de services et de 4,37 3,58 3,43 2,73 2,68 16,79 soins intégrés de qualité à tous les niveaux 2. La stimulation de la demande pour une meilleure utilisation des 0,29 0,15 0,15 0,15 0,15 0,89 services de santé à tous les niveaux 3. Renforcement de l’organisation et de la 388,51 342,43 312,98 329,40 355,73 1 729,06 gestion du système de santé 4. Amélioration de la santé de la mère et de 222,68 246,22 267,20 252,98 260,72 1 249,79 l’enfant 5. Renforcement de la 104,69 214,77 125,42 133,63 209,62 788,13 lutte contre les maladies 6. Promotion des comportements sains et 12,56 13,50 15,52 16,17 16,74 74,48 protection de la santé TOTAL 733,10 820,66 724,70 735,06 45,64 3 859,15

5.2.3.2. Métrique du scénario 3 Les impacts du scénario 3 sont très minimes par rapport à ceux des scénarii 1 et 2. Ainsi en l’espace de 5 ans, les gains sont de 5 points de pourcentage pour le taux de mortalité infantile pour la période 2015-2019, contre 13 points de pourcentage pour les deux premiers scénarii. Il en est de même pour le taux de mortalité maternelle qui passe de 452 à 422 pour 100 000 naissances vivantes si pour les deux scénarii, ces taux passent de 435 à 309 entre 2015 et 2019. 120 Tableau 12: Métrique du scenario 3 Métriques 2015 2016 2017 2018 2019 Cout total (en milliard 733,10 820,66 724,70 735,06 845,64 Ariary) Population Totale 23 833 669 24 475 379 25 119 262 25 766 512 26 412 186 Coût total par habitant 27 399,35 31 385,45 27 330,73 27 295,24 31 676,11 (Ariary) Taux de mortalité des 50 48 46 44 45 moins de 5 ans (pour 1 000 naissances) Taux de mortalité 24 23 22 20 21 néonatale (pour 1 000 naissances) Taux de mortalité 452 431 409 387 422 maternelle (pour 100 000 naissances vivantes) Décès totaux infantiles 1 293 2 905 4 473 6 090 5 632 évités (âges 0-4) Décès maternels totaux 202 372 548 725 445 évités Décès dûs au SIDA 206 256 354 420 479 évités (tous âges) - cumulatifs

5.3. FINANCEMENT Le volet financement met en évidence la prévision des ressources pour l’Etat et les partenaires techniques et financiers, à partir du cadrage macro-économique et sur la base de la projection des tendances observées.

5.3.1. Cadrage macro-économique Le cadrage macroéconomique permet d’estimer l’espace budgétaire qui peut revenir au secteur santé. L’estimation de ce budget tient compte des perspectives ou contraintes économiques et financières projetées pour la période 2015-2019, dont notamment le taux de croissance économique et le taux d’inflation. Le développement des scénarii dépend de ce cadrage. Tableau 13: Projection du taux de croissance économique réel pour 2015 à 2019 Scénario 2015 2016 2017 2018 2019 Tendance 1995-2012 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% Projection Fonds 5,0% 5,0% 5,0% 5,0% 5,0% Monétaire International Estimation PND 5,0% 7,0% 8,9% 10,4% 10,5% 121 Tableau 14: Projection du taux d’inflation pour 2015 à 2019 Scénario 2015 2016 2017 2018 2019 Tendance 1995-2012 9,4% 9,4% 9,4% 9,4% 9,4% Projection Fonds 7,3% 5,7% 5,3% 5,0% 5,0% Monétaire International

5.3.2. Estimation des ressources disponibles La contribution de l’Etat au financement du PDSS, pour la période 2015-2019 tiendra compte du cadrage macro-économique, mais également de la capacité d’absorption du Ministère chargé de la Santé. Ainsi, il peut y avoir au moins 3 scénarii de financement pour l’Etat. i. Le premier scénario se réfère de la tendance d’avant 2015, avec un taux de croissance économique de l’ordre de 3,5% par ans et un taux d’inflation de 9,4% par an. ii. Pour le deuxième scénario, le taux de croissance économique se réfère de la projection du PND combiné avec l’évolution du taux d’inflation suivant la projection du FMI. Pour ces deux scénarii, le budget alloué au secteur santé est en moyenne de 8,1% du budget de l’Etat. iii. Quant au troisième scénario, il se réfère du deuxième mais prend en considération la recommandation d’Abuja et qui a été reprise par la Feuille de route pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Ainsi, une augmentation de la part du budget de l’Etat allouée à la santé de l’ordre de 1,5 point de pourcentage par an est prévu pour atteindre les 15% en 2019. Tableau 15: Prévision du Financement de l’Etat En milliards d’Ariary Scénario 2015 2016 2017 2018 2019 Suivant la tendance 1995-2014 415,87 468,07 527,13 593,95 669,55 Suivant estimation du PND 408,42 459,48 524,16 604,64 698,55 (Taux d'inflation selon projection Fonds Monétaire International) Suivant estimation du PND et 461,6 604,7 786,9 1 019,50 1 306,60 tenant compte de la recommandation d’Abuja Pour ce qui est du financement provenant des partenaires, deux scénarii sont proposés. Le premier se réfère de l’annonce et du positionnement de chaque partenaire, combiné avec une projection de la part des aides budgétaires. Pour le deuxième scénario, il est projeté une augmentation de 15% par an de leurs contributions. 122 Tableau 16: Financement Externe (Selon taux de change septembre 2014 BCM) En milliards d’Ariary Scénario 2015 2016 2017 2018 2019 Positionnement des PTF 3,30 3,06 3,36 3,42 3,84 Total OMS 117,60 117,60 117,60 114,00 - Total USAID 32,40 18,00 4,32 - - Total UE 65,33 74,20 96,79 - - Total Fonds Mondial 49,69 59,78 50,43 45,90 - Total GAVI 31,69 31,02 11,07 4,42 4,42 Total BAD 39,60 36,00 16,80 15,60 15,60 Total UNICEF 0,87 0,91 0,91 - - Total CBM 17,62 11,99 0,23 0,17 - Total AFD 18,00 15,60 15,60 15,60 15,60 Total UNFPA 34,09 7,24 - - - Total Banque Mondiale 94,78 94,78 94,78 94,78 94,78 Total Autres 504,98 470,18 411,88 293,89 134,24 TOTAL

5.3.3. Besoins de financement En se référant au scénario de financement le plus bas pour l’Etat et au positionnement des PTF, les trois scénarii de dépenses mettent en évidence un GAP de financement qu’il faut combler. Le tableau suivant met en exergue ce besoin de financement pour la période 2015-2019. Tableau 17: Besoin en financement En milliard Ariary Financement prévisionnel disponible Scénario Coût total GAP Etat PTF Total Scénario 1 4 871,69 2674,57 1815,17 4 489,74 381,95 Scénario 2 4 508,77 2674,57 1815,17 4 489,74 19,03 Scénario 3 3 859,15 2674,57 1815,17 4 489,74 0 123 CONCLUSION Ce PDSS donne les cadrages des interventions de développement sanitaire pour les cinq années à venir à Madagascar. De façon pragmatique, il est attendu, au terme de sa mise en œuvre, que la population malagasy accède et utilise les soins de qualité, offerts à tous les niveaux du système de soins, et selon ses besoins. Les stratégies mises en place réduiront au minimum les préoccupations sanitaires liées à l’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant, à la maîtrise de l’évolution des maladies endémiques, épidémiques, négligées et non transmissibles, et à l’adoption des comportements sains par la population. Pour y parvenir, le système de santé devra être renforcé, bien organisé, et bien géré dans un cadre de bonne gouvernance et de leadership fort. La réussite de la mise en œuvre de ce PDSS dépend fortement de l’implication effective, coordonnée et efficace de toutes les parties prenantes dans le développement sanitaire du pays, de leur redevabilité, ainsi que de la disponibilité de toutes les ressources nécessaires à sa réalisation. Sur ce dernier point, comme l’économie nationale est encore fragile avec un taux de croissance très faible, les ressources disponibles sont rares et ne permettent pas de répondre à l’ampleur des besoins réels de santé. Le budget du secteur santé étant tributaire du financement externe à près de 80% environ, la réalisation des interventions prioritaires va inévitablement souffrir à défaut d’aides extérieures et de la participation des entités concernées. Le budget alloué au secteur de la santé devrait alors augmenter annuellement parallèlement aux besoins ressentis et les procédures de mobilisation et d’utilisation des fonds devraient être assouplies. En sus de ces problèmes de ressources financières, la mauvaise gouvernance, les crises sociopolitiques récurrentes, la politisation de l’administration, les changements fréquents des responsables, le non-respect de la continuité de l’Etat dans l’administration des services publics, la suspension des aides budgétaires par les PTF et l’influence négative encore prépondérante des us et coutumes constituent des risques potentiels qui peuvent rendre illusoire l’atteinte des objectifs. La compréhension des enjeux et défis, décrits dans ce document, par le Gouvernement, les PTF, la Société Civile, le secteur privé, la Communauté et les agents de santé eux-mêmes, constitue l’étape primordiale pour mettre en place la volonté d’œuvrer ensemble en vue de la concrétisation des objectifs fixés. La dissémination accompagnée d’explication de ce document auprès de tous les acteurs du secteur de la santé s’avère ainsi indispensable. Par la suite, tous les programmes sous-sectoriels de la santé doivent être articulés à ce PDSS pour qu’il y ait une synergie des actions ainsi qu’une efficacité et efficience de l’utilisation des ressources. Ces étapes sont déterminantes et décisives avant d’espérer que la réalisation soit effective et que la réussite soit au rendez-vous. 124 ANNEXES

Annexe 1. BIBLIOGRAPHIE 1 : 62ème Assemblée Mondiale de la Santé: Extraits: OMS Avril 2009 2 : Analyse des modalités de renforcement du financement du secteur de la santé depuis 2004 3 : Atlas OMS 4 : Christian ABONNEL: Extraits étude de la LF 2014: Nov.2014 5 : Conférence internationale sur les soins de santé primaire et le système de santé en Afrique 6 : Déclaration d’Ouagadougou, 28 au 30 avril 2008 7 : Déclaration de Kampala on "Fair and Sustainable Health Financing : Nov.2005 8 : Déclaration d’Ouagadougou-Extraits : Avril 2008 9 : Déclaration de Paris: 2005 10 : Déclaration de Rome sur l’harmonisation : Mars 2003 11 : HEALTH METRICS NETWORK, Directives relatives au processus de planification stratégique du SIS Version 6-Mars 2009 12 : HERA: Étude de critères pour la répartition e des allocations budgétaires aux structures sanitaires décentralisées: Février 2014 13 : J. Sauret, Évolutions en matière de Systèmes d'information de santé (SIS), dossier médical personnel-Corte 20 juillet 2007 14 : M. Kouidhi: Madagascar UNDAF 2015-2019 : Éléments de diagnostic et d'orientation stratégique-Février 2014 15 : Évaluation de la vulnérabilité et des Politiques Sociales et Perspectives d'Avenir (Banque Mondiale-Mai 2012) 16 : Manuel de procédure de la Gestion des Ressources Humaines du Ministère de la Santé Publique 17 : Plan stratégique de renforcement du système national d’information et de gestion 2011-2015, Cotonou, décembre 2010 18 : OMS, Comité Régional de l’Afrique, Plan Stratégique Régional pour le PEV 2006– 2009, Rapport AFR/RC56/7, 17 juin 2006 19 : Organigramme du Ministère de la Santé Publique 20 : Partenariat de Busan pour une coopération au service de développement : BUSAN, RDC, 29 Nov.-1 Déc. 2011 21 : PDSS du Ministère de la Santé 2007 2011 22 : Peter BACHRACH : Proposition des modalités d'élaboration et de répartition du Budget de l’Etat pour l'année 2014 Nov.2012 23 : Plan intérimaire du Ministère de la Santé-2011-2012 24 : Plan Stratégique de Lutte contre la Tuberculose Madagascar 2012-2016 I 25 : Plan Stratégique de Lutte contre le Paludisme Madagascar 2013-2017 26 : Plan Stratégique de Renforcement du Système d’Information Sanitaire Cameroun, 2009 – 2015, Décembre 2008 27 : Plan Stratégique des Centres Hospitaliers et des Établissements Universitaires de Soins à Antananarivo, 2012-2016. Septembre 2011 28 : Politique Nationale de Formation en Santé 29 : Public procurement in the Health sector- Assessment Report: August 2009 30 : Rapport final en vue de l’élaboration du Plan de Développement des Ressources Humaines pour le secteur santé de Madagascar 2007 31 : Sonia LANGUILLE: Madagascar: Diagnostic du cycle de la dépense publique 32 : Sources de financement des Dépenses Courantes de Santé (DCS) un CNS 2010 33 : Textes réglementaires régissant les agents non encadrés de l’Etat 34 : Textes réglementaires régissant les fonctionnaires de l’Etat 35 : World Health Report 2010 "Health systems financing : the path to universal coverage 36 : World Health Report 2010 "Health systems financing : the path to universal coverage 37 : EEFS Banque Mondiale 2010 et 2012 38 : Plan stratégique pour le renforcement du système d’information sanitaire 39 : Analyse des GAP sur la santé maternelle et infantile II

Annexe 2. GLOSSAIRE - Commodités essentielles au niveau Disposition de latrines, des salles de consultation des CSB: garantissant la confidentialité et l’intimité, d’une source d’eau propre, d’une source d’électricité. - Commodités essentielles au niveau Disposition de latrines, des salles de consultation des Hôpitaux: garantissant la confidentialité et l’intimité, une source d’eau propre, une source d’électricité, d’ambulance, de téléphone, d’ordinateurs et de connexion internet. - Mutuelle de santé du type assurance: Le mécanisme utilisé consiste à apporter une protection mutuelle par la mise en commun des ressources sur la base des principes de l’assurance. Par conséquent il fonctionne sur la base d’une cotisation forfaitaire périodique de chaque adhérent. Cette participation assure le membre du type de risque que la mutuelle accepte de prendre en charge pour une période déterminée par les règlements de la mutuelle. Cette période est généralement d’une année et le renouvellement de la cotisation conditionne la disponibilité permanente du fonds de renouvellement. - Mutuelle du type crédit: Exemple: Mutuelle de crédit d’Ankazomanga Ouest à Antananarivo Le fonctionnement peut être assimilé à celui du système bancaire. Les cotisations des membres alimentent un fonds à partir duquel chaque membre pourra prélever à titre de prêt ce dont il a besoin ou une somme fixée par les règlements de la mutuelle pour payer les soins en cas de maladie. La somme prêtée sera remboursée sans aucun intérêt mais dans les conditions fixées par les membres La somme prêtée sera remboursée sans aucun intérêt mais dans les conditions fixées par les membres. Le remboursement assure la disponibilité permanente du fonds. - Mutuelle mixte crédit et assurance Exemple: cas de la Mutuelle Fitsinjo à Sahambavy, dans la région de Fianarantsoa Le système mixte combine en même temps le crédit et l’assurance dans ses modalités de prise en charge. Pour certains paquets de services, la prise en charge est totalement assurée, tandis que pour des paquets bien déterminés le crédit est appliqué. Ainsi, le système fonctionne sous forme de micro assurance pour les soins de base mais pour certaines pathologies nécessitant une référence au niveau du CHRD, le patient bénéficie à titre de crédit un montant variable liée à la nature de la pathologie. III

Annexe 3. LISTE DES OMD LIES A LA SANTE OMD 1: Réduire l’extrême pauvreté et la faim (Cible 3 : Réduire de moitié entre 1990 et 2015 la part des individus souffrant de la faim (malnutrition, sous-nutrition) ; OMD 4: Réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans (Cible A: réduire de 2/3 le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans entre 1990 et 2015); OMD 5: Améliorer la santé maternelle (Cible 1: réduire de 3/4 le taux de mortalité maternelle entre 1990 et 2015; Cible 2 Rendre universel l’accès à la médecine procréative d’ici à 2015); OMD 6: Combattre le VIH/ Sida, le Paludisme et d’autres maladies (Cible 1: arrêter la propagation du VIH/Sida et inverser la tendance actuelle d’ici 2015; Cible 2: rendre accessible à tous d’ici 2015 les traitements disponibles contre le VIH/SIDA; Cible 3: maîtriser le paludisme et inverser la tendance; réduire de moitié la prévalence de la tuberculose en 2015) ; OMD 7: Assurer un environnement durable (Cible 1: réduire de moitié d’ici 2015 le % de la population qui n’a pas accès de façon durable à un approvisionnement en eau de boisson salubre et à des services d’assainissement; OMD 8: Mettre en place un partenariat mondial pour le développement (Cible E: rendre les médicaments essentiels disponibles et abordables dans les pays en développement en coopération avec l’industrie pharmaceutique). IV

Annexe 4. DIAGNOSTIC ET ANALYSE FFOM 1. Diagnostic et Analyse FFOM du volet «Organisation et gestion du système national de santé» Le faible leadership et la mauvaise gouvernance à tous les niveaux du système de santé sont dus principalement aux effets négatifs de la crise sociopolitique de 2009 à 2013. Cette situation se manifeste surtout par (i) le non-respect de l’Etat de droit, (ii) la forte centralisation du système, et (iii) l’absence d’une planification de politique de développement sanitaire coordonnée, inclusive et cohérente. La mauvaise gouvernance est aggravée par l’insuffisance des ressources humaines en santé ainsi que par la faible capacité des responsables en leadership et en gestion du système. Le faible financement du secteur accentue la mauvaise gestion du secteur. En effet les problèmes de financement résident surtout dans l’absence d’une politique et des stratégies de financement de la santé, l’inefficience du budget de l’Etat par rapport aux priorités et aux besoins réels de la population. Il s’agit aussi de la faible mobilisation des ressources locales et nationales en faveur de la santé. Par rapport au SIS, diverses stratégies ont été mises en œuvre pour améliorer la qualité des données en vue de leur utilisation en collaboration avec les partenaires (enquêtes, supervision, formation, revues…). Mais la culture d’utilisation des données est jusqu’à maintenant peu développée malgré les formations fréquentes réalisées. En termes de ressources humaines en gestion de données, leur qualité est fonction de leur niveau de connaissance en informatique (manipulation logiciel) et statistique de base sinon leur production se limite en termes de recueil et d’envoi des données. La non disponibilité ou insuffisance de statisticiens et d’épidémiologistes au sein du Ministère de la Santé Publique est une problématique importante pour l’exploitation approfondie des données, affaiblit le système d’information sanitaire, occasionnant ainsi le recours à des consultants nationaux ou internationaux pour des travaux d’évaluations, des études/enquêtes épidémiologiques. En outre, le faible financement du SIS limite le renouvellement du parc informatique et l’utilisation des NTIC. Ces constats entrainent des problèmes en matière de surveillance épidémiologique. En effet, la détection à temps des éclosions d’épidémies n’est pas effective faute de moyens de communication adéquats. En termes de suivi-évaluation du système, l’absence des directives et de contrôle des activités de suivi-évaluation intra et extra sectoriels, l’insuffisance du budget alloué pour le suivi et l’évaluation entraînent une défaillance dans l’application du système de Planification Budgétisation Suivi Évaluation. Enfin, en matière de recherche opérationnelle, l’absence de coordination, l’insuffisance d’exploitation scientifique de la recherche et l’ inadéquation des recherches exécutées par rapport aux besoins nationaux constituent des obstacles à l’obtention de bases scientifiques et des bases factuelles servant d’outils d’aide à la prise de décision, nécessaires à tous les niveaux pour améliorer les politiques publiques pour la santé. Par rapport aux intrants de santé, l’insuffisance de suivi et d’audit au niveau des PhaGeCom, PhaGDis et unités de pharmacie des hôpitaux de référence favorise la mauvaise gestion logistique des intrants, les vols et détournements. En outre, l’incapacité de pérenniser le système revolving au niveau des P PhaGeCom, des unités de pharmacies des centres V hospitaliers entraine la rupture des médicaments et le dysfonctionnement du système d’approvisionnement jusqu’à la Centrale d’achat SALAMA. Concernant les infrastructures, le diagnostic révèle une couverture sanitaire peu satisfaisante car seules 60% de la population vivent à moins de 5km d’une formation sanitaire. Seuls 30% des CSB sont aux normes en matière d’infrastructure et de plateaux techniques, et 71% sont sans eau et non électrifié. Cette situation montre que beaucoup reste à faire pour l’amélioration des infrastructures sanitaires de base. D’où la volonté du Ministère chargé de la santé publique de transférer la maîtrise d’ouvrage des infrastructures sanitaires au CTD. Pour les infrastructures et équipements hospitaliers, on note une faible accessibilité géographique et financière de la population aux centres hospitaliers de référence (avec chirurgie). En effet, 50 districts sanitaires ne disposent pas de CHRD avec chirurgie et certains d’entre eux sont dans des zones très enclavées et difficilement accessibles toute l’année (Ambatomainty, Antsalova, Befotaka Sud, Kandreho). En outre, il est à noter le manque de plateaux techniques des centres hospitaliers de référence tant en quantité qu’en qualité. Analyse FFOM L’analyse du volet «Organisation et gestion du système de santé» permet de dégager les forces, les faiblesses, les menaces et les opportunités suivantes: FORCES FAIBLESSES - la disponibilité des bonnes pratiques en - le manque de vision et de stratégie claire; matière de santé publique qui nécessitent une - la faible capacité de leadership et de mise à l’échelle: 5S, qualité sociale et management des responsables à tous les communes championnes, financement basé niveaux; sur la performance, interventions - l’inexistence des outils de gestion de base des ressources humaines communautaires, - l’approche GPEEC inexistante - l’existence d’un réservoir d’agents à la - la déficience en gestion des informations; DRH disponibles, ayant soif d’apprendre et - la défaillance en matière de coordination d’amorcer le changement (adhésion à priori); et d’harmonisation du SIS; - la mise en œuvre du Plan Stratégique de - la déficience en logiciels, en matériels informatiques et en moyens de Renforcement du SIS avec appui des communication; partenaires; - la faible capacité de planification et de - la disponibilité d’un circuit gestion des recherches sur le système de d’approvisionnement des intrants de santé santé des acteurs; - la faible sécurisation des fonds et du aux normes magasin des PhaGCom entrainant des vols et des détournements; - la rupture de stock en intrants trop fréquente au niveau des PhaGCom et des PhaGDis; - la faiblesse de l’accessibilité géographique et financière des centres de référence - les infrastructures publiques et les plateaux techniques ne sont pas aux normes; - le financement insuffisant du secteur - la faible capacité en gestion des finances publiques des acteurs VI OPPORTUNITÉS MENACES - la volonté politique du gouvernement - la continuité de la politisation du dans la gestion du SIGFP et l’application du Ministère; système de Planification Budgétisation Suivi - le non alignement des PTF sur les Évaluation; priorités nationales; - l’engagement présidentiel sur l’Etat de - la verticalisation des programmes de droit et de la bonne gouvernance; santé; - le mouvement de réforme administrative et institutionnelle au niveau national; - la volonté politique du gouvernement d’améliorer les services de base; - la volonté institutionnelle d’amorcer une approche de GPEEC; - la collaboration étroite avec les PTF; 2. Diagnostic et analyse FFOM en matière de prestation de services Les problèmes majeurs en matière d’offre de services cités ci-dessus ont en général des causes d’ordre financier, organisationnel et de gouvernance. Mais, outre l’iniquité de l’accès aux soins de santé de base, le continuum des soins tant sur le domaine horizontal que vertical n’est pas satisfaisant. En effet, les paquets de soins (CPN recentrée, lutte contre les principales maladies transmissibles, ...) ne sont pas disponibles en totalité au niveau des formations sanitaires (faute de plateaux techniques ou d’insuffisance en personnels qualifiés) ou bien les soins sont dispensés dans différents centres souvent très éloignés les uns des autres. En outre, en matière de demande, la faiblesse de l‘IEC/CCC, de la mobilisation social et ainsi que l’insuffisance de la participation communautaire et du plaidoyer accentue la faible fréquentation de ces paquets de soins de ces services. Pour le continuum de soins dans le domaine vertical, le problème majeur est la faiblesse du système de référence contre référence à tous les niveaux surtout en matière d’urgence obstétricale et néonatale dont les principales causes sont: - l’insuffisance des moyens de transport ; - la faible capacité financière des malades et de la famille pour le transport et le séjour à l’hôpital ; - la faiblesse de l’entraide au niveau de la communauté ; - la faiblesse de l’IEC et du CCC sur les dangers des principales maladies à risque ; - la faible compétence des agents de santé du niveau périphérique (CSB, CHRD1) en matière de diagnostic et de prise de décision ; - la faiblesse des plateaux techniques et en ressources humaines qualifiées du centre de référence. VII Analyse FFOM FORCES FAIBLESSES - la disponibilité de structure - L’absence de coordination et organisationnelle et de décision (COGE, d’harmonisation des interventions CoSan….); communautaires; - la disponibilité de personnels - la faible couverture en CCDS; compétents en matière d’IEC/CCC; - le faible financement des interventions - la disponibilité en personnes ressources communautaires; au niveau de la communauté; - l’iniquité de l’accès aux soins de santé - la disponibilité en documents de de base au détriment des zones enclavées et référence à tous les niveaux du système de éloignées; soins (communautaire, soins de base et soins - l’insuffisance de FS disposant de de référence); plateaux techniques répondant aux normes; - la disponibilité en personnels qualifiés - la vétusté des formations sanitaires; au niveau des centres hospitaliers de - l’insuffisance de personnels soignants référence; tant en quantité qu’en qualité; - la gratuité des soins à haut impact; - la non-effectivité du système de - la disponibilité de FE à tous les niveaux référence contre référence; d’offres de soins. - la faible disponibilité en moyens de transport; - la non disponibilité de centre hospitalier de 1er niveau de référence au niveau de certains districts sanitaires; - l’insuffisance en nombre et en qualité de personnels spécialisés et la mauvaise répartition des existants; - l’absence de planification stratégique hospitalière (Politique hospitalière, Plan de développement du système hospitalier). OPPORTUNITÉS MENACES - la forte volonté politique du MSANP en - l’instabilité politique; matière de réforme hospitalière ; - l’insécurité; - la prise de conscience de la population - la forte dépendance aux PTF; pour la gestion de sa santé ; - la mauvaise condition climatique - l’existence de personnel qualifié et (cyclone, inondation, ..); services spécialisés dans les CHU (USIC, - la mauvaise qualité des infrastructures dialyse, cancérologie) routières - l’existence de guide de la mise en œuvre de la PNSC 3. Diagnostic et analyse FFOM en matière de programmes de santé liés aux OMD Les principaux problèmes rencontrés au niveau des interventions sanitaires liées à l’atteinte des OMD sont: i. la forte mortalité maternelle, liée surtout à la faible capacité de prise en charge des SONU au niveau des formations sanitaires publiques et privées et des facteurs des causes de décès maternels qu’on représente généralement sous la notion des «trois retards»: - le retard dans la décision de rechercher des soins, - le retard dans le transfert pour aller au centre de santé, VIII - et le retard dans la réception des soins dans les formations sanitaires. L’application du modèle des trois retards est valable aussi bien dans l’explication de la survenue d’un décès maternel que dans la recherche des causes de manquement aux soins prénatals et postnatals. En amont des trois retards existent des facteurs liés à l’environnement, des facteurs liés aux modes de vie et aux comportements de la population et des facteurs liés aux capacités réactives du système des soins. ii. la tendance à la hausse de la mortalité néonatale. Cette hausse pourrait être due aux relâchements dans les pratiques d’allaitement et de la vaccination au cours de la grossesse ainsi qu’au contexte sociopolitique que le pays a traversé. Plus de la moitié des décès néonatals surviennent dans les 48 heures qui suivent l’accouchement61. Le faible poids à la naissance, la résidence en milieu rural, le bas niveau d’instruction de la mère, les mauvaises conditions socioéconomiques du ménage (pauvreté) constituent les principaux facteurs de risque corrélés à l’avènement des décès infantiles et donc néonatals. iii. Malgré la tendance à la baisse de la mortalité infantile, on note cependant une disparité régionale importante de la mortalité. Quant aux interventions ayant un haut impact sur la mortalité infantile, la couverture vaccinale au niveau communautaire reste encore insatisfaisante due à des problèmes de faible capacité de planification et de coordination des activités avancées. En matière de nutrition, la proportion d’enfants de moins de cinq ans présentant une insuffisance pondérale et souffrante d’un retard de croissance reste élevée. Les problèmes majeurs sont: - l’alimentation inadéquate et insuffisante du nourrisson soit par des mauvaises pratiques nutritionnelles des parents, soit par l’existence de difficultés financières du ménage, soit par l’absence de sécurité alimentaire dans les zones à risque; - la faible pratique de l’allaitement maternel exclusif; - la carence en nutriments et en vitamines A; - la faiblesse de centre de prise en charge de la malnutrition tant en quantité qu’en qualité. En matière de planification familiale et santé de la reproduction des adolescents, les principaux problèmes sont (i) la faible sécurisation des produits contraceptifs surtout au niveau communautaire; (ii) l’insuffisance de l’offre de service PF; (iii) la non fonctionnalité des services à base communautaire dans certaines régions; et (iv) insuffisance des centres de jeunes et de CSB «ami des jeunes» tant sur le plan infrastructure que sur la plan matériels et équipements. En ce qui concernent les maladies transmissibles, malgré la faible prévalence du VIH, la lutte contre le VIH rencontre 4 grands problèmes: (i) des problèmes comportementaux de PPVIH et de la population; (ii) des problèmes de dépistage; (iii) des problèmes de résistances aux médicaments; et (iv) et l’insuffisance de financement interne et la précarité du financement externe. Pour la lutte contre le paludisme, outre la disparité épidémiologique du taux d’incidence du paludisme, les principaux problèmes sont: (i) faible compétence des AS et des 61 Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health (MCA/WHO). Madagascar : Neonatal and Child Health Profile IX AC; (ii) la pratique de l’automédication; et (iii) l’insuffisante de la lutte anti-vectorielle par manque de mesure d’hygiène et d’assainissement. En matière de lutte contre la tuberculose, on constate surtout le faible accès des pauvres tuberculeux au centres de traitements (problèmes de transport, problèmes nutritionnels durant le traitement), l’insuffisance de la participation communautaire dans le dépistage et la recherche des cas de perdus de vue et le manque de motivation des AC dans l’accompagnement des malades. Analyse FFOM FORCES FAIBLESSES - l’existence de stratégies à haut impact - l’insuffisance de la couverture en centres sur la réduction de la mortalité maternelle, SONUB et SONUC; néonatale et infantile; - l’insuffisance de la prise en charge des - l’existence de plateaux techniques malnutris surtout au niveau communautaire adéquats (ressources humaines compétentes, - la faible pratique de l’allaitement structures, matériels et intrants) à tous les maternel exclusif; niveaux du système de santé; - la faiblesse de centre de prise en charge - la bonne couverture en soins des de la malnutrition tant en quantité qu’en principales maladies transmissibles; qualité; - la disponibilité en ressources humaines - l’insuffisance de la couverture vaccinale qualifiés dans la prise en charge du au niveau communautaire; VIH/SIDA, du paludisme et de la - la faible sécurisation des produits tuberculose; contraceptifs surtout au niveau - la disponibilité de plateaux techniques communautaire et au niveau des CSB; au niveau central et périphérique en matière - l’insuffisance de l’offre de service PF; de dépistage et de traitement des maladies - la non fonctionnalité des services à base transmissibles. communautaire dans certaines régions; - l’insuffisance des centres de jeunes et de CSB «ami des jeunes» tant sur le plan infrastructure que sur la plan matériels et équipements; - la pratique de l’automédication; - l’insuffisante de la lutte anti-vectorielle par manque de mesure d’hygiène et d’assainissement; - le faible accès des pauvres tuberculeux aux centres de traitements; - l’insuffisance de la participation communautaire dans le dépistage et la recherche des cas de perdus de vue; - le manque de motivation des AC dans l’accompagnement des malades. OPPORTUNITÉS MENACES - la présence d’un environnement - le bas niveau d’instruction de la mère; favorable à la santé de la mère et du - les mauvaises conditions nouveau-né tant sur le plan juridique, social socioéconomiques du ménage (pauvreté); et économique que sur le plan technique; - l’insuffisance de financement interne et la précarité du financement externe; X - l’engagement du gouvernement à la - l’existence de résistance aux ARV; réduction de la mortalité maternelle, - Stigmatisation et exclusion des PVVIH néonatale, et infantile et à la lutte contre le par la population. VIH/SIDA. 4. Diagnostic et analyse FFOM en matière de maladies négligées, de maladies non transmissibles, de la promotion de la santé et de la gestion des risques et des catastrophes Les maladies négligées constituent un problème de santé publique de plus en plus important à Madagascar. En effet, elles sont devenues une cause de morbidité et de mortalité non négligeable pour le secteur. En outre, les stratégies de prévention ne sont guère efficaces ou trop couteuses (lutte contre les vecteurs, DMM,...) et des facteurs comportementaux et socio-culturels de la population aggravent la situation épidémiologique de ces maladies (péril fécal, manque d’hygiène et d’assainissement). La riposte du MSANP aux maladies négligées est assez importante mais la faible implication des PTF et de l’insuffisance de la coordination intersectorielle limitent l’efficacité des interventions. En ce qui concerne les maladies non transmissibles, l’un des principaux problèmes est la tendance à la hausse de la morbidité et de la mortalité des maladies non transmissibles. Les principales causes sont: - l’insuffisance des plateaux techniques pour le dépistage précoce des maladies; - la faible capacité technique des prestataires pour la prise en charge des cas; - l’insuffisance de personnels qualifiés pour le dépistage et la prise en charge des MNT; - la faiblesse de la prise en charge des cas par manque de structure de soins et de médicaments; - la faible couverture sanitaire; - l’insuffisance de coordination intersectorielle; - la faible implication des PTF. En ce qui concerne les risques et catastrophes, les problématiques reposent sur la promptitude des interventions lors des catastrophes et l’efficacité des interventions. En effets, la riposte est loin d’être immédiate ou à temps du fait de l’inaccessibilité ou des difficultés de transports pour atteindre les zones sinistrées. En outre, la vaste étendue des catastrophes est une des sources des problèmes en matière de prise en charge des sinistrés et de la reconstruction des infrastructures publiques. Mais l’efficacité des interventions dépend en grande partie de la disponibilité financière du secteur et de la participation effective des PTF. Concernant la promotion de la santé, les principaux problèmes sont: - la faible capacité technique des acteurs en IEC/CCC; - le manque de financement de l’activité de prévention et de promotion de la santé; - le manque de personnels œuvrant dans la promotion de la santé (AC, AS); - la faible coordination entre les formations sanitaires, la communauté, la société civile et les PTF dans la gestion des campagnes de sensibilisation et de promotion de la santé; - la mauvaise répartition géographique des activités de promotion; - le cloisonnement des actions entreprises des différents acteurs en promotion de la santé. XI Analyse FFOM FORCES FAIBLESSES - la disponibilité en centre de prise en - le manque de financement pour la prise charge des maladies négligées et maladies en charge et la prévention des maladies non transmissibles; négligées et des maladies non - la disponibilité en documents de transmissibles; politique et de manuels de formation pour la - le manque de matériel de dépistage des lutte contre les maladies négligées et les MNT (Diabète au niveau de formations MNT; sanitaires); - l’organisation annuelle de campagne de - le retard de dépistage des HTA et traitement de masse sur certaines des cancers; maladies négligées et des maladies non - le manque d’infrastructures aux normes transmissibles; pour la prise en charge des maladies - la disponibilité au niveau central et négligées et des MNT; régional de structure d’intervention en cas de - le manque de personnels qualifiés pour catastrophes; les maladies négligées, MNT et la promotion - la forte participation des ONG, de la de la santé; communauté en matière de promotion de la - la faible participation de la communauté santé; à la prévention contre les maladies - la disponibilité des AC ainsi que de négligées, MNT et la promotion de la santé; documents et manuels de formation; - le faible financement des activités de - la disponibilité et la maitrise des promotion de la santé, de lutte contre les matériels d’IEC/CCC à tous les niveaux. maladies négligées, des MNT et de riposte aux catastrophes. OPPORTUNITÉS MENACES - l’engagement des autorités nationales - l’insécurité; pour la lutte contre les maladies négligées, - instabilité politique; MNT, PS et gestion des risques et - le changement climatique; catastrophes; - le non alignement des PTF sur la lutte - l’engagement des PTF, ONG et de la contre les maladies négligées et MNT. société civile dans la lutte contre les maladies négligées, MNT, promotion de la santé; - la disponibilité d’une structure de gestion des risques et de catastrophe au niveau gouvernemental; - l’engagement et la solidarité des PTF, ONG et de la société civile en cas de catastrophes. XII

Annexe 5: RÉPARTITION RÉGIONALE DU TAUX DE LÉTALITÉ DE LA TUBERCULOSE SUIVANT LA COHORTE 2012 RAPPORTÉE EN 2013 Melaky Haute Matsiatra Betsiboka Diana Androy Vakinankaratra Vatovavy Fitovinany Sofia SAVA Alaotra mangoro Atsinanana Anosy Menabe Ihorombe Itasy Boeny Atsimo Atsinanana Amoron 'i Mania Bongolava Ats imo Andrefana Ana lanjirofo Analamanga 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% XIII

Annexe 6: TAUX DE COUVERTURE DES INTERVENTIONS POUR LES 3 SCENARII. Couvertures en % des interventions - Scénario 1 2015 2016 2017 2018 2019 Santé maternelle, du nouveau-né et de la reproduction Planification familiale Stérilisation féminine 1,2 1,2 1,3 1,4 1,5 Stérilisation masculine 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 MAMA 1,1 1,1 1,2 1,3 1,3 Méthode de barrière vaginale 0 0 0 0 0 Tablettes vaginales 0 0 0 0 0 Autres contraceptifs 0 0 0 0 0 Contraception Urgence (Postinor) 0,4 0,8 1,2 1,6 2 Comprimes vaginaux (Spermicide, Mefengol) 0,4 0,8 1,2 1,6 2 Éducation sur la planification familiale et les 20 20,8 21,6 22,4 23,2 pratiques sexuelles sûres Pilule 2 2,8 3,6 4,4 5,2 Préservatif 0,4 0,8 1,2 1,6 2 Injectable 5,6 6,4 7,2 8 8,8 DIU 0,4 0,8 1,2 1,6 2 Implants 0,8 1,6 2,4 3,2 4 Gestion des complications d'avortement Prise en charge des cas post-avortement 8,5 7,5 6,7 5,8 4,8 Soins prénatals - CPN Soins prénataux de base 32 33 34 35 36 CPN4 24 26 28 30 32 Soins prénatals - Traitement des complications de grossesse Prise en charge des cas de maladie hypertensive 100 100 100 100 100 Gestion des pré-éclampsies (sulfate de 20 30 50 75 90 magnésium) Gestion des complications de la grossesse 20 24 28 32 36 d'autres Soins à l'accouchement - installations de naissances Prise en charge de travail et de l’accouchement 55 66 78 89 100 Prise en charge de la troisième étape de travail 28 37 47 56 65 Gestion de l'éclampsie (sulfate de magnésium) 28 37 47 56 65 Réanimation néonatale (dans un établissement 12 16 21 26 31 de santé) Conseil pour l'alimentation et soutien pour 43,9 55,1 66,3 77,6 88,8 nourrissons de faible poids de naissance Soins à l'accouchement - accouchements à la maison Pratiques propres et immédiates de soins 43 57 70 85 100 néonataux essentiels (à domicile) Soins à l'accouchement - Autres Corticostéroïdes prénataux pour travail avant 28 37 47 56 65 XIV 2015 2016 2017 2018 2019 terme Antibiotiques pour RPM avant terme 28 37 47 56 65 Déclenchement du travail (après 41 semaines) 3 4 5 6 7 Soins post-accouchement - Traitement de l'état septique Prise en charge des cas septicémie maternelle 50 60 70 80 90 Soins post-accouchement - Traitement des états septiques chez le nouveau-né Septicémie néonatale - antibiotiques injectables 100 100 100 100 100 Soins post-accouchement - Autres Traitement de l'hémorragie post-partum 40 50 60 70 80 Pratiques post-natal propre 50 55 60 65 70 Autre Sante de la reproduction des adolescents 50 60 70 80 90 Réparation chirurgicale des femmes porteuses de fistule obstétricale 7,2 12,8 15,6 21,6 28,8 Santé des Enfants Visite médicale systématique des élevés/suivi de sante 14 28 42 56 70 Gestion de la diarrhée SRO 30 40 50 60 70 Zinc (traitement de la diarrhée) 30 40 50 60 70 Pneumonie Traitement de la pneumonie (enfants) 45 55 65 75 85 Paludisme Traitement du paludisme (enfants) 28 38 48 58 68 Vaccination Anatoxine tétanique (femmes enceintes) 67 69 70 71 72 Vaccin contre le rotavirus 92 94 94 95 95 Vaccin contre la rougeole 92 94 94 95 95 Vaccin pentavalent 92 94 94 95 95 Vaccin contre la polio 92 94 94 95 95 Vaccin BCG 92 94 94 95 95 Vaccin contre le pneumocoque 92 94 94 95 95 Vaccin contre le VPH 65 69 71 74 78 Vaccin IPV 60 92 94 95 95 Vaccin Td 0 50 60 65 70 Surveillance des cas de PFA 0 0 0 0 0 Surveillance des cas de rougeole 0 0 0 0 0 Surveillance des cas de Tétanos néonatal 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Paludisme Matériaux traités aux insecticides 80 80 80 80 80 Aspersion résiduelle intérieure 96 96 96 96 96 TPI (femmes enceintes) 30 40 50 60 70 Traitement du paludisme (adultes) 100 100 100 100 100 Diagnostic de la malaria 100 100 100 100 100 Tuberculose Diagnosis: Microscopy Microscopie : test de diagnostic pour le 40 40 41 42 43 dépistage passif de TB XV 2015 2016 2017 2018 2019 Microscopie : test pour surveiller le traitement 85 85 85 85 85 des cas de TB pulmonaire Diagnosis: Culture Culture : surveiller le traitement de la TB multi 100 100 100 100 100 résistante ou résistante à la rifampicine Culture: diagnosis of MDR 100 100 100 100 100 Diagnosis: DST Test de sensibilité aux médicaments pour les 100 100 100 100 100 médicaments de première intention : cas de TB précédemment traités Diagnosis: Molecular Test moléculaire Xpert : cas présumés de TB 3 3 4 4 5 Test moléculaire Xpert : cas de retraitement 25 27 29 32 35 Diagnosis: X-rays Rayons X pour l'identification de la TB 29 27 26 25 24 First-line treatment Médicaments anti TB de première intention 100 100 100 100 100 pour les patients des Catégories I et III (adultes) Traitement de première intention de la TB pour 100 100 100 100 100 les enfants Médicaments anti TB de première intention 100 100 100 100 100 pour les patients de la Catégorie II (adultes) MDR and XDR TB Médicaments anti TB de seconde ligne 100 100 100 100 100 Effets indésirables 100 100 100 100 100 Patient support Prise en charge du patient pour les nouveaux 39 38 36 34 32 patients Prise en charge du patient pour la TB multi 100 100 100 100 100 résistante Diagnosis: Tuberculin Skin Test (IDR) Test a la tuberculine= Intra-Dermo-Reaction 29 41 51 60 70 Diagnosis: Tubage gastrique Sonde nasogastrique 36 0 34 0 70 Diagnosis: Test HAIN Test HAIN: diagnosis of MDR 25 27 29 32 35 Diagnosis: anatomie pathologique Anatomie pathologique for TB identification 35 34 32 30 29 VIH/SIDA Prévention - selon l'établissement de Coûts du Programme Interventions focalisées par jeunesse - Dans- 51 66 81 95 100 école Sécurité du sang 100 100 100 100 100 Appui au secteur prive 100 100 100 100 100 Sécurité transfusionnelle 100 100 100 100 100 Prévention - Autres Interventions centrées sur les hommes ayant des 52 66 80 80 80 rapports sexuels avec des hommes XVI 2015 2016 2017 2018 2019 Conseils et dépistage volontaires 64,5 72,5 80 80 80 Préservatifs 79 80 80 80 80 PTME 8,1 17,3 37,9 56,4 61,4 Prophylaxie post-exposition 100 100 100 100 100 Prévention PS 59 70 80 80 80 CDV Femmes enceintes 60 70 80 93 100 Préservatifs féminins 100 100 100 100 100 PF pour les Femmes vivant avec le VIH 53 67 80 80 80 (PVVIH) Prévention: ligne verte 100 100 100 100 100 Prévention IDU 51 66 80 80 80 Contrôle qualité du dépistage de l'infection à 75 75 75 75 75 VIH (pour les 1/10 des séronégatifs, indéterminés et séropositifs) Post-exposure prophylaxis (PEP) chez les 57 69 80 80 80 victimes des violences sexuelles Interventions pour les jeunes non scolarises et 50 65 84 98 100 déscolarisés couverts par le service VIH/SIDA Interventions pour les personnes détenues 52 68 80 80 80 couvertes par le service VIH/SIDA Interventions pour les jeunes scolarises couverts 51 66 81 95 100 par le service IEC VIH/SIDA Prise en charge des PVVIH Proportion of adults on ART using Second-Line 1,3 1,9 2,8 4,8 5 ART TAR hommes 4,9 7,6 10,3 13 16,4 TAR femmes 7,8 12,1 16,6 21,3 26,2 Cotrimoxazole pour enfants 3,1 4,7 6,5 8,7 11,2 TAR pédiatrique 1,2 1,8 2,8 4,7 8,4 Management of opportunistic infections 100 100 100 100 100 associated with HIV/AIDS Cotrimoxazole pour les nouveau-nés (0-18 43,8 60,8 80 80 80 mois)- OI Prophylaxis Prise en charge psychosociale 47 63 80 80 80 Bilan initiale des PVVIH 60 70 80 80 80 Bilan de suivi trimestriel des PVVIH 60 70 80 80 80 Bilan de suivi semestriel (tous les 6 mois) des 60 70 80 80 80 PVVIH Bilan annuel des PVVIH 60 70 80 80 80 Prophylaxie au cotrimoxazole pour les adultes 52 67 80 80 80 TAR Adultes 1° Ligne 100 100 100 100 100 TAR Adultes 2° Ligne 100 100 100 100 100 Collaboration VIH/SIDA et interventions contre TB CDV VIH pour TB 70 75 80 90 100 Prise en charge des IST Détection et traitement de la syphilis (femmes 41 48 56 64 73 enceintes) Prise en charge de la syphilis 75 75 80 80 80 XVII 2015 2016 2017 2018 2019 Prise en charge des ulcérations génitales 80 80 80 80 80 Prise en charge des écoulements génitaux 80 80 80 80 80 Dépistage de la syphilis chez les patients avec 75 75 80 80 80 écoulements génitaux Nutrition Suivi de l'iodation du sel 77 82 87 92 97 Pregnant and lactating women Supplémentation quotidienne en acide folique 57 67 77 90 100 et fer (femmes enceintes) Enfants Déparasitage (enfants) 60 65 70 75 80 Conseil en allaitement et soutien 65 67 70 72 75 Supplémentation en vitamine A pour 50 55 60 65 70 nourrissons et enfants 6-59 mois Supplément de fer intermittent pour les enfants 10 25 35 40 50 Fortification Alimentaire chez les enfants 6-23 35 40 45 50 55 mois Suivi et Promotion de la croissance (SPC) des 28 26 24 22 20 enfants de 0-59 mois Prise en charge des enfants malnutris aigus au 30 35 40 45 50 niveau creni (enfants 0-59 mois) Prise en change des enfants malnutris aigus 30 35 40 45 50 dans crenas (enfants 6-59 mois) Prise en charge des enfants malnutris aigus au 85 85 85 85 85 niveau crenam (enfants 6-59 mois) Suivi et promotion de la croissance des enfants 10 25 35 40 50 d’âge scolaire (6-14 ans) Dépistage de la malnutrition chez les enfants 6- 90 90 90 90 90 59 mois Promotion Promotion de l'Alimentation complémentaire 35 40 45 50 55 chez les enfants 6-23 mois Promotion de la Nutrition de la Femme des 60 65 70 80 90 Femmes Enceintes et Femmes allaitantes Eau, Assainissement et Hygiène Elimination améliorée des excréments (latrines 5 5 5 6 6 / toilettes) Mobilisation sociale au niveau communautaire 25 50 75 85 100 pour la promotion des 3 messages clés WASH Sensibilisation aux risques sanitaires liés à 25 50 75 85 100 l'environnement Les maladies non transmissibles ACV & diabètes Dépistage du risque ACV/diabètes 20 25 30 35 40 Traitement des cas avec diabète type I (avec 10 15 20 25 30 insuline) Dépistage de prévention du pied diabétique 100 100 100 100 100 Traitement de cas avec diabète type II (avec 10 15 20 25 30 insuline) XVIII 2015 2016 2017 2018 2019 Cancer du sein Sensibilisation de base au cancer du sein 20 25 30 35 50 Mammographie 0 0 0 0 0 Traitement du cancer du sein : étape 1 50 50 50 50 50 Traitement du cancer du sein : étape 2 30 35 45 55 65 Traitement du cancer du sein : étape 3 10 10 70 70 70 Traitement du cancer du sein : étape 4 50 50 50 70 70 Soins palliatifs de base pour le cancer du sein 50 50 40 40 40 Post-treatment surveillance for breast cancer 50 50 50 50 50 patients Cancer du col Traitement du cancer du col de l'utérus 0 0 0 0 0 Dépistage des lésions précancéreuses du col 8 10 12 14 16 utérin Traitement des lésions précancéreuses du col de 60 60 60 60 60 l'utérus Soins buccaux et cancer Traitement du cancer buccal 15 20 25 30 35 Sensibilisation sur la sante buccodentaire 50 50 50 50 50 Respitory disease Identification et contrôle de l'asthme 100 100 100 100 100 Traitement des bronchopneumopathies 100 100 100 100 100 obstructives Prevention Education à la sante sur les méfaits du 20 40 60 80 100 tabagisme et de l'alcoolisme Education à la sante sur les avantages de 13 26 39 52 65 l'exercice physique et l'alimentation équilibrée L'analyse de sang occulte dans les selles pour le 1,2 2,4 3,6 4,8 6 cancer de l'intestin Other cancers Examen annuel du cancer digestif 15 20 25 30 35 Examen annuel du rétinoblastome 100 100 100 100 100 Examens paracliniques du cancer 50 50 60 65 70 Maladies cardiovasculaires Traitement de l'hypertension artérielle 10 15 20 25 30 Mesure de la pression sanguine de routine au 20 25 30 35 40 OPD Prise en charge de l'AVC en consultation 6 10 15 20 25 externe Prise en charge de l'AVC en hospitalisation 6 10 15 20 25 Prise en charge de l'AVC en réanimation 6 10 15 20 25 Infarctus du myocarde 6 10 15 20 25 Cardiopathie rhumatismale 16,5 18,5 20,5 25 30 Drepanocytose Dépistage de la drépanocytose 1 1 1 1 1 Prise en charge de la drépanocytose 50 50 50 50 50 XIX 2015 2016 2017 2018 2019 Santé bucco-dentaire Prévention des caries dentaires 1 2 3 4 5 Soins des caries dentaires 44 50 55 60 65 Extraction dentaire 90 80 70 60 50 Autre Gestion des conditions d'hématologie 50 55 60 65 70 Gestion des troubles gastro-intestinaux 100 100 100 100 100 Gestion des conditions génito-urinaires 100 100 100 100 100 Gestion des conditions musculo-squelettiques 100 100 100 100 100 Gestion des maladies de la peau 100 100 100 100 100 Sante Mentale Dépression Traitement psychosocial et médicaments 6 12 18 24 30 antidépresseurs intensifs Chimiothérapie antidépresseur 10 15 20 25 30 Psychose Soutien psychosocial et médicaments 10 15 20 25 30 antipsychotiques intensifs Chimiothérapie antipsychotique 10 15 20 25 30 Troubles bipolaires Intervention psychosociale intensive pour des 10 15 20 25 30 troubles bipolaires Chimiothérapie régulateur de l'humeur 10 15 20 25 30 Epilepsie Soutien, conseils et suivi psychosocial de base, 10 15 20 25 30 plus médicaments anti épilepsie Chimiothérapie antiépileptique ou anti 10 15 20 25 30 comitialité Troubles Anxieux et troubles du sommeil Chimiothérapie anxiolytique et hypnotique (les 10 15 20 25 30 autres médicaments pouvant être utilisés comme antidépresseur et antipsychotique déjà mentionnés auparavant) Psychothérapie 10 15 20 25 30 Urgences et Maladies Transmissibles URGENCE/GESTION DES RISQUES ET CATASTROPHES Réponse aux besoins sanitaires urgents dont la 100 100 100 100 100 SR d’urgence des personnes affectées Investigations et ripostes à tous les niveaux en 100 100 100 100 100 cas d’épidémie et/ou catastrophes Continuité des soins préventifs et curatifs de 100 100 100 100 100 santé y compris la SR en situation d’urgence des personnes dans les zones affectées CYSTICERCOSE Traitement Médicamenteux de Masse en milieu 85 85 85 85 85 scolaire-CYSTI XX 2015 2016 2017 2018 2019 GEOHELMINTHIASES/BILHARZIOSES Traitement Médicamenteux de Masse en milieu 85 85 85 85 85 scolaire/GEOHELMINTHIASE Déparasitage systématique des enfants d'âge 20 35 50 80 90 scolaire (6 à 14 ans) Traitement Médicamenteux de Masse en milieu 85 85 85 85 85 scolaire/ BILHARZIOSE PESTE Prévention et surveillance de la population 100 100 100 100 100 murine-PESTE Prise en charge des cas- PESTE 100 100 100 100 100 Contrôle de l'extension de l'épidémie- PESTE 100 100 100 100 100 Filariose lymphatique Traitement Médicamenteux de Masse à base 70 71 72 73 0 communautaire- PEFL Tungose Traitement Médicamenteux de Masse à base 85 85 85 85 85 communautaire- TUNGOSE Lèpre Dépistage précoce et prise en charge des cas- 100 100 100 100 100 Lèpre Prévention des invalidités et réadaptation 100 100 100 100 100 physique-Lèpre Rage Prise en charge des expositions à la rage par 100 100 100 100 100 vaccination et des contacts Handicap et readaptation Sante physique Paralysie cérébrale 5 10 15 20 25 Pied bot varus équin 20 40 60 80 100 Rachitisme 20 40 60 80 100 Hémiplégie 20 40 60 80 100 Paraplégie 20 40 60 80 100 Tétraplégie 20 40 60 80 100 Luxation congénitale hanche 20 40 60 80 100 Scoliose 20 40 60 80 100 Torticolis 20 40 60 80 100 Amputation du membre inferieur 2 4 6 8 10 Séquelles de fracture 8 16 24 32 40 Arthrose 20 40 60 80 100 Sante oculaire Dépistage et chirurgie de la cataracte 15 17 20 30 40 Sante auditive Prise en charge de l'otite 2 4 6 8 10 Traumatismes prise en charge en urgence des victimes 20 40 60 80 100 d'accident de circulation XXI 2015 2016 2017 2018 2019 Violence Prise en charge des victimes de violence 2 4 6 8 10 sexuelle Prise en charge des victimes d'autolyse 20 40 60 80 100 Promotion de la Sante Mettre en place un Comité National de Contrôle 20 40 60 80 100 de Déterminants Socio-économiques de la sante Développer les capacités institutionnelles du 20 40 60 80 100 Ministère chargé de la Santé et des différents acteurs en matière de promotion de la santé. Assurer le leadership en fournissant les 20 40 60 80 100 orientations et l'assistance nécessaires dans le développement et dans la mise en œuvre de la promotion de la santé, basée sur les priorités nationales. Promouvoir l’utilisation des stratégies de 20 40 60 80 100 promotion de la santé et ses 5 niveaux d’action pour le développement Promouvoir les comportements sains au niveau 20 40 60 80 100 de la communauté Développer une base de données factuelles et la 20 40 60 80 100 recherche opérationnelle en promotion de la santé Totale Laboratoire Pharmacie-Salama Totale Salama Médicaments et consommables 100 100 100 100 100 Médico-Sociale Médico-Sociale Totale 100 100 100 100 100 XXII Couvertures en % des interventions - Scénario 2 2015 2016 2017 2018 2019 Santé maternelle, du nouveau-né et de la reproduction Planification familiale Stérilisation féminine 1,2 1,2 1,3 1,4 1,5 Stérilisation masculine 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 MAMA 1,1 1,1 1,2 1,3 1,3 Méthode de barrière vaginale 0 0 0 0 0 Tablettes vaginales 0 0 0 0 0 Autres contraceptifs 0 0 0 0 0 Contraception Urgence (Postinor) 0,4 0,8 1,2 1,6 2 Comprimes vaginaux (Spermicide, Mefengol) 0,4 0,8 1,2 1,6 2 Éducation sur la planification familiale et les 20 20,8 21,6 22,4 23,2 pratiques sexuelles sûres Pilule 2 2,8 3,6 4,4 5,2 Préservatif 0,4 0,8 1,2 1,6 2 Injectable 5,6 6,4 7,2 8 8,8 DIU 0,4 0,8 1,2 1,6 2 Implants 0,8 1,6 2,4 3,2 4 Gestion des complications d'avortement Prise en charge des cas post-avortement 8,5 7,5 6,7 5,8 4,8 Soins prénatals - CPN Soins prénataux de base 32 33 34 35 36 CPN4 24 26 28 30 32 Soins prénatals - Traitement des complications de grossesse Prise en charge des cas de maladie hypertensive 100 100 100 100 100 Gestion des pré-éclampsies (sulfate de 20 30 50 75 90 magnésium) Gestion des complications de la grossesse 20 24 28 32 36 d'autres Soins à l'accouchement - installations de naissances Prise en charge de travail et de l’accouchement 55 66 78 89 100 Prise en charge de la troisième étape de travail 28 37 47 56 65 Gestion de l'éclampsie (sulfate de magnésium) 28 37 47 56 65 Réanimation néonatale (dans un établissement 12 16 21 26 31 de santé) Conseil pour l'alimentation et soutien pour 43,9 55,1 66,3 77,6 88,8 nourrissons de faible poids de naissance Soins à l'accouchement - accouchements à la maison Pratiques propres et immédiates de soins 43 57 70 85 100 néonataux essentiels (à domicile) Soins à l'accouchement - Autres Corticostéroïdes prénataux pour travail avant 28 37 47 56 65 terme Antibiotiques pour RPM avant terme 28 37 47 56 65 Déclenchement du travail (après 41 semaines) 3 4 5 6 7 XXIII 2015 2016 2017 2018 2019 Soins post-accouchement - Traitement de l'état septique Prise en charge des cas septicémie maternelle 50 60 70 80 90 Soins post-accouchement - Traitement des états septiques chez le nouveau-né Septicémie néonatale - antibiotiques injectables 100 100 100 100 100 Soins post-accouchement - Autres Traitement de l'hémorragie post-partum 40 50 60 70 80 Pratiques post-natal propre 50 55 60 65 70 Autre Sante de la reproduction des adolescents 50 60 70 80 90 Réparation chirurgicale des femmes porteuses 7,2 12,8 15,6 21,6 28,8 de fistule obstétricale Santé des Enfants Visite médicale systématique des élèves/suivi 14 28 42 56 70 de sante Gestion de la diarrhée SRO 30 40 50 60 70 Zinc (traitement de la diarrhée) 30 40 50 60 70 Pneumonie Traitement de la pneumonie (enfants) 45 55 65 75 85 Paludisme Traitement du paludisme (enfants) 28 38 48 58 68 Vaccination Anatoxine tétanique (femmes enceintes) 67 69 70 71 72 Vaccin contre le rotavirus 92 94 94 95 95 Vaccin contre la rougeole 92 94 94 95 95 Vaccin pentavalent 92 94 94 95 95 Vaccin contre la polio 92 94 94 95 95 Vaccin BCG 92 94 94 95 95 Vaccin contre le pneumocoque 92 94 94 95 95 Vaccin contre le VPH 65 69 71 74 78 Vaccin IPV 60 92 94 95 95 Vaccin Td 0 50 60 65 70 Surveillance des cas de PFA 0 0 0 0 0 Surveillance des cas de rougeole 0 0 0 0 0 Surveillance des cas de Tétanos néonatal 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Paludisme Matériaux traités aux insecticides 53,3 53,3 53,3 53,3 53,3 Aspersion résiduelle intérieure 64 64 64 64 64 TPI (femmes enceintes) 30 40 50 60 70 Traitement du paludisme (adultes) 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Diagnostic de la malaria 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Tuberculose Diagnosis: Microscopy Microscopie : test de diagnostic pour le 26,7 26,7 27,3 28 28,7 dépistage passif de TB Microscopie : test pour surveiller le traitement 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 des cas de TB pulmonaire XXIV 2015 2016 2017 2018 2019 Diagnosis: Culture Culture : surveiller le traitement de la TB multi 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 résistante ou résistante à la rifampicine Culture: diagnosis of MDR 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Diagnosis: DST Test de sensibilité aux médicaments pour les 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 médicaments de première intention : cas de TB précédemment traités Diagnosis: Molecular Test moléculaire Xpert : cas présumés de TB 2 2 2,7 2,7 3,3 Test moléculaire Xpert : cas de retraitement 16,7 18 19,3 21,3 23,3 Diagnosis: X-rays Rayons X pour l'identification de la TB 19,3 18 17,3 16,7 16 First-line treatment Médicaments anti TB de première intention 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 pour les patients des Catégories I et III (adultes) Traitement de première intention de la TB pour 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 les enfants Médicaments anti TB de première intention 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 pour les patients de la Catégorie II (adultes) MDR and XDR TB Médicaments anti TB de seconde ligne 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Effets indésirables 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Patient support Prise en charge du patient pour les nouveaux 26 25,3 24 22,7 21,3 patients Prise en charge du patient pour la TB multi 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 résistante Diagnosis: Tuberculin Skin Test (IDR) Test a la tuberculine= Intra-Dermo-Reaction 19,3 27,3 34 40 46,7 Diagnosis: Tubage gastrique Sonde nasogastrique 24 0 22,7 0 46,7 Diagnosis: Test HAIN Test HAIN: diagnosis of MDR 16,7 18 19,3 21,3 23,3 Diagnosis: anatomie pathologique Anatomie pathologique for TB identification 23,3 22,7 21,3 20 19,3 VIH/SIDA Prévention - selon l'établissement de Coûts du Programme Interventions focalisées par jeunesse - Dans- 34 44 54 63,3 66,7 école Sécurité du sang 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Appui au secteur prive 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Sécurité transfusionnelle 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Prévention - Autres Interventions centrées sur les hommes ayant des 34,7 44 53,3 53,3 53,3 rapports sexuels avec des hommes Conseils et dépistage volontaires 43 48,3 53,3 53,3 53,3 Préservatifs 52,7 53,3 53,3 53,3 53,3 XXV 2015 2016 2017 2018 2019 PTME 8 17 38 56 61 Prophylaxie post-exposition 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Prévention PS 39,3 46,7 53,3 53,3 53,3 CDV Femmes enceintes 60 70 80 93 100 Préservatifs féminins 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 PF pour les Femmes vivant avec le VIH 35,3 44,7 53,3 53,3 53,3 (PVVIH) Prévention: ligne verte 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Prévention IDU 34 44 53,3 53,3 53,3 Contrôle qualité du dépistage de l'infection à 50 50 50 50 50 VIH (pour les 1/10 des séronégatifs, indéterminés et séropositifs) Post-exposure prophylaxis (PEP) chez les 38 46 53,3 53,3 53,3 victimes des violences sexuelles Interventions pour les jeunes non scolarises et 33,3 43,3 56 65,3 66,7 déscolarisés couverts par le service VIH/SIDA Interventions pour les personnes détenues 34,7 45,3 53,3 53,3 53,3 couvertes par le service VIH/SIDA Interventions pour les jeunes scolarises couverts 34 44 54 63,3 66,7 par le service IEC VIH/SIDA Prise en charge des PVVIH Proportion of adults on ART using Second-Line 0,9 1,3 1,9 3,2 3,3 ART TAR hommes 3,3 5,1 6,9 8,7 10,9 TAR femmes 5,2 8,1 11,1 14,2 17,5 Cotrimoxazole pour enfants 2,1 3,1 4,3 5,8 7,5 TAR pédiatrique 0,8 1,2 1,9 3,1 5,6 Management of opportunistic infections 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 associated with HIV/AIDS Cotrimoxazole pour les nouveau-nés (0-18 29,2 40,5 53,3 53,3 53,3 mois)- OI Prophylaxis Prise en charge psychosociale 31,3 42 53,3 53,3 53,3 Bilan initiale des PVVIH 40 46,7 53,3 53,3 53,3 Bilan de suivi trimestriel des PVVIH 40 46,7 53,3 53,3 53,3 Bilan de suivi semestriel (tous les 6 mois) des 40 46,7 53,3 53,3 53,3 PVVIH Bilan annuel des PVVIH 40 46,7 53,3 53,3 53,3 Prophylaxie au cotrimoxazole pour les adultes 34,7 44,7 53,3 53,3 53,3 TAR Adultes 1° Ligne 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 TAR Adultes 2° Ligne 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Collaboration VIH/SIDA et interventions contre TB CDV VIH pour TB 46,7 50 53,3 60 66,7 Prise en charge des IST Détection et traitement de la syphilis (femmes 41 48 56 64 73 enceintes) Prise en charge de la syphilis 50 50 53,3 53,3 53,3 Prise en charge des ulcérations génitales 53,3 53,3 53,3 53,3 53,3 Prise en charge des écoulements génitaux 53,3 53,3 53,3 53,3 53,3 XXVI 2015 2016 2017 2018 2019 Dépistage de la syphilis chez les patients avec 50 50 53,3 53,3 53,3 écoulements génitaux Nutrition Suivi de l'iodation du sel 77 82 87 92 97 Pregnant and lactating women Supplémentation quotidienne en acide folique 57 67 77 90 100 et fer (femmes enceintes) Enfants Déparasitage (enfants) 60 65 70 75 80 Conseil en allaitement et soutien 65 67 70 72 75 Supplémentation en vitamine A pour 50 55 60 65 70 nourrissons et enfants 6-59 mois Supplément de fer intermittent pour les enfants 10 25 35 40 50 Fortification Alimentaire chez les enfants 6-23 35 40 45 50 55 mois Suivi et Promotion de la croissance (SPC) des 28 26 24 22 20 enfants de 0-59 mois Prise en charge des enfants malnutris aigus au 30 35 40 45 50 niveau creni (enfants 0-59 mois) Prise en charge des enfants malnutris aigus dans 30 35 40 45 50 crenas (enfants 6-59 mois) Prise en charge des enfants malnutris aigus au 85 85 85 85 85 niveau crenam (enfants 6-59 mois) Suivi et promotion de la croissance des enfants 10 25 35 40 50 d’âge scolaire (6-14 ans) Dépistage de la malnutrition chez les enfants 6- 90 90 90 90 90 59 mois Promotion Promotion de l'Alimentation complémentaire 35 40 45 50 55 chez les enfants 6-23 mois Promotion de la Nutrition de la Femme des 60 65 70 80 90 Femmes Enceintes et Femmes allaitantes Eau, Assainissement et Hygiène Elimination améliorée des excréments (latrines 3,3 3,3 3,3 4 4 / toilettes) Mobilisation sociale au niveau communautaire 16,7 33,3 50 56,7 66,7 pour la promotion des 3 messages clés WASH Sensibilisation aux risques sanitaires liés à 16,7 33,3 50 56,7 66,7 l'environnement Les maladies non transmissibles ACV & diabètes Dépistage du risque ACV/diabètes 13,3 16,7 20 23,3 26,7 Traitement des cas avec diabète type I (avec 6,7 10 13,3 16,7 20 insuline) Dépistage de prévention du pied diabétique 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Traitement de cas avec diabète type II (avec 6,7 10 13,3 16,7 20 insuline) XXVII 2015 2016 2017 2018 2019 Cancer du sein Sensibilisation de base au cancer du sein 13,3 16,7 20 23,3 33,3 Mammographie 0 0 0 0 0 Traitement du cancer du sein : étape 1 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 Traitement du cancer du sein : étape 2 20 23,3 30 36,7 43,3 Traitement du cancer du sein : étape 3 6,7 6,7 46,7 46,7 46,7 Traitement du cancer du sein : étape 4 33,3 33,3 33,3 46,7 46,7 Soins palliatifs de base pour le cancer du sein 33,3 33,3 26,7 26,7 26,7 Post-treatment surveillance for breast cancer 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 patients Cancer du col Traitement du cancer du col de l'utérus 0 0 0 0 0 Dépistage des lésions précancéreuses du col 5,3 6,7 8 9,3 10,7 utérin Traitement des lésions précancéreuses du col de 40 40 40 40 40 l'utérus Soins buccaux et cancer Traitement du cancer buccal 10 13,3 16,7 20 23,3 Sensibilisation sur la santé buccodentaire 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 Respitory disease Identification et contrôle de l'asthme 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Traitement des bronchopneumopathies 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 obstructives Prévention Education à la sante sur les méfaits du 13,3 26,7 40 53,3 66,7 tabagisme et de l'alcoolisme Education à la sante sur les avantages de 8,7 17,3 26 34,7 43,3 l'exercice physique et l'alimentation équilibrée L'analyse de sang occulte dans les selles pour le 0,8 1,6 2,4 3,2 4 cancer de l'intestin Autres cancers Examen annuel du cancer digestif 10 13,3 16,7 20 23,3 Examen annuel du rétinoblastome 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Examens paracliniques du cancer 33,3 33,3 40 43,3 46,7 Maladies cardiovasculaires Traitement de l'hypertension artérielle 6,7 10 13,3 16,7 20 Mesure de la pression sanguine de routine au 13,3 16,7 20 23,3 26,7 OPD Prise en charge de l'AVC en consultation 4 6,7 10 13,3 16,7 externe Prise en charge de l'AVC en hospitalisation 4 6,7 10 13,3 16,7 Prise en charge de l'AVC en réanimation 4 6,7 10 13,3 16,7 Infarctus du myocarde 4 6,7 10 13,3 16,7 Cardiopathie rhumatismale 11 12,3 13,7 16,7 20 Drépanocytose Dépistage de la drépanocytose 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 Prise en charge de la drépanocytose 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 XXVIII 2015 2016 2017 2018 2019 Santé bucco-dentaire Prévention des caries dentaires 0,7 1,3 2 2,7 3,3 Soins des caries dentaires 29,3 33,3 36,7 40 43,3 Extraction dentaire 60 53,3 46,7 40 33,3 Autre Gestion des conditions d'hématologie 33,3 36,7 40 43,3 46,7 Gestion des troubles gastro-intestinaux 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Gestion des conditions génito-urinaires 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Gestion des conditions musculo-squelettiques 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Gestion des maladies de la peau 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Santé Mentale Dépression Traitement psychosocial et médicaments 4 8 12 16 20 antidépresseurs intensifs Chimiothérapie antidépresseur 6,7 10 13,3 16,7 20 Psychose Soutien psychosocial et médicaments 6,7 10 13,3 16,7 20 antipsychotiques intensifs Chimiothérapie antipsychotique 6,7 10 13,3 16,7 20 Troubles bipolaires Intervention psychosociale intensive pour des troubles bipolaires 6,7 10 13,3 16,7 20 Chimiothérapie régulateur de l'humeur 6,7 10 13,3 16,7 20 Epilepsie Soutien, conseils et suivi psychosocial de base, 6,7 10 13,3 16,7 20 plus médicaments anti épilepsie Chimiothérapie antiépileptique ou anti 6,7 10 13,3 16,7 20 comitialité Troubles Anxieux et troubles du sommeil Chimiothérapie anxiolytique et hypnotique (les 6,7 10 13,3 16,7 20 autres médicaments pouvant être utilisés comme antidépresseur et antipsychotique déjà mentionnés auparavant) Psychothérapie 6,7 10 13,3 16,7 20 Urgences et Maladies Transmissibles Urgence/GRC Réponse aux besoins sanitaires urgents dont la 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 SR d’urgence des personnes affectées Investigations et ripostes à tous les niveaux en 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 cas d’épidémie et/ou catastrophes Continuité des soins préventifs et curatifs de 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 santé y compris la SR en situation d’urgence des personnes dans les zones affectées CYSTI Traitement Médicamenteux de Masse en milieu 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 scolaire-CYSTI XXIX 2015 2016 2017 2018 2019 GEOH/BILH Traitement Médicamenteux de Masse en milieu 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 scolaire/GEOHELMINTHIASE Déparasitage systématique des enfants d'âge 13,3 23,3 33,3 53,3 60 scolaire (6 à 14 ans) Traitement Médicamenteux de Masse en milieu 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 scolaire/ BILHARZIOSE PESTE Prévention et surveillance de la population 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 murine-PESTE Prise en charge des cas- PESTE 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Contrôle de l'extension de l'épidémie- PESTE 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Filariose lymphatique Traitement Médicamenteux de Masse à base 46,7 47,3 48 48,7 0 communautaire- PEFL Tungose Traitement Médicamenteux de Masse à base 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 communautaire- TUNGOSE Lèpre Dépistage précoce et prise en charge des cas- 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Lèpre Prévention des invalidités et réadaptation 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 physique-Lèpre Rage Prise en charge des expositions à la rage par 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 vaccination et des contacts Handicap et réadaptation Sante physique Paralysie cérébrale 3,3 6,7 10 13,3 16,7 Pied bot varus équin 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Rachitisme 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Hémiplégie 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Paraplégie 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Tétraplégie 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Luxation congénitale hanche 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Scoliose 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Torticolis 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Amputation du membre inferieur 1,3 2,7 4 5,3 6,7 Séquelles de fracture 5,3 10,7 16 21,3 26,7 Arthrose 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Sante oculaire Dépistage et chirurgie de la cataracte 10 11,3 13,3 20 26,7 Sante auditive Prise en charge de l'otite 1,3 2,7 4 5,3 6,7 Traumatismes prise en charge en urgence des victimes 13,3 26,7 40 53,3 66,7 d'accident de circulation XXX 2015 2016 2017 2018 2019 Violence Prise en charge des victimes de violence 1,3 2,7 4 5,3 6,7 sexuelle Prise en charge des victimes d'autolyse 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Promotion de la Sante Mettre en place un Comité National de Contrôle 13,3 26,7 40 53,3 66,7 de Déterminants Socio-économiques de la sante Développer les capacités institutionnelles du 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Ministère chargé de la Santé et des différents acteurs en matière de promotion de la santé. Assurer le leadership en fournissant les 13,3 26,7 40 53,3 66,7 orientations et l'assistance nécessaires dans le développement et dans la mise en œuvre de la promotion de la santé, basée sur les priorités nationales. Promouvoir l’utilisation des stratégies de 13,3 26,7 40 53,3 66,7 promotion de la santé et ses 5 niveaux d’action pour le développement Promouvoir les comportements sains au niveau 13,3 26,7 40 53,3 66,7 de la communauté Développer une base de données factuelles et la 13,3 26,7 40 53,3 66,7 recherche opérationnelle en promotion de la santé Totale Laboratoire Pharmacie-Salama Totale Salama Médicaments et consommables 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Médico-Sociale Médico-Sociale Totale 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 XXXI Couvertures en % des interventions - Scénario 3 2015 2016 2017 2018 2019 Santé maternelle, du nouveau-né et de la reproduction Planification familiale Stérilisation féminine 1,2 1,2 1,3 1,4 1,5 Stérilisation masculine 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 MAMA 1,1 1,1 1,2 1,3 1,3 Méthode de barrière vaginale 0 0 0 0 0 Tablettes vaginales 0 0 0 0 0 Autres contraceptifs 0 0 0 0 0 Contraception Urgence (Postinor) 0,3 0,5 0,8 1,1 1,3 Comprimes vaginaux (Spermicide, Mefengol) 0,3 0,5 0,8 1,1 1,3 Éducation sur la planification familiale et les 13,3 13,9 14,4 14,9 15,5 pratiques sexuelles sûres Pilule 1,3 1,9 2,4 2,9 3,5 Préservatif 0,3 0,5 0,8 1,1 1,3 Injectable 3,7 4,3 4,8 5,3 5,9 DIU 0,3 0,5 0,8 1,1 1,3 Implants 0,5 1,1 1,6 2,1 2,7 Gestion des complications d'avortement Prise en charge des cas post-avortement 5,7 5 4,5 3,9 3,2 Soins prénatals - CPN Soins prénataux de base 21,3 22 22,7 23,3 24 CPN4 16 17,3 18,7 20 21,3 Soins prénatals - Traitement des complications de grossesse Prise en charge des cas de maladie hypertensive 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Gestion des pré-éclampsies (sulfate de 13,3 20 33,3 50 60 magnésium) Gestion des complications de la grossesse 13,3 16 18,7 21,3 24 d'autres Soins à l'accouchement - installations de naissances Prise en charge de travail et de l’accouchement 33,9 40,2 46,4 52,6 41,6 Prise en charge de la troisième étape de travail 16,2 21,1 26 30,9 17 Gestion de l'éclampsie (sulfate de magnésium) 16,2 21,1 26 30,9 17 Réanimation néonatale (dans un établissement 5,9 8,1 10,4 12,6 5,4 de santé) Conseil pour l'alimentation et soutien pour 29,3 36,8 44,2 51,7 59,2 nourrissons de faible poids de naissance Soins à l'accouchement - accouchements à la maison Pratiques propres et immédiates de soins 24,2 29,6 34,8 40,1 28,4 néonataux essentiels (à domicile) Soins à l'accouchement - Autres Corticostéroïdes prénataux pour travail avant 16,2 21,1 26 30,9 17 terme Antibiotiques pour RPM avant terme 16,2 21,1 26 30,9 17 Déclenchement du travail (après 41 semaines) 1,1 1,6 2,1 2,6 0,9 XXXII 2015 2016 2017 2018 2019 Soins post-accouchement - Traitement de l'état septique Prise en charge des cas septicémie maternelle 33,3 40 46,7 53,3 60 Soins post-accouchement - Traitement des états septiques chez le nouveau-né Septicémie néonatale - antibiotiques injectables 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Soins post-accouchement - Autres Traitement de l'hémorragie post-partum 26,7 33,3 40 46,7 53,3 Pratiques post-natal propre 33,3 36,7 40 43,3 46,7 Autre Sante de la reproduction des adolescents 33,3 40 46,7 53,3 60 Réparation chirurgicale des femmes porteuses 4,8 8,5 10,4 14,4 19,2 de fistule obstétricale Santé des Enfants Visite médicale systématique des élèves/suivi 9,3 18,7 28 37,3 46,7 de sante Gestion de la diarrhée SRO 13,3 17,8 22,2 26,7 31,1 Zinc (traitement de la diarrhée) 13,3 17,8 22,2 26,7 31,1 Pneumonie Traitement de la pneumonie (enfants) 20 24,4 28,9 33,3 37,8 Paludisme Traitement du paludisme (enfants) 12,4 16,9 21,3 25,8 30,2 Vaccination Anatoxine tétanique (femmes enceintes) 29,8 30,7 31,1 31,6 32 Vaccin contre le rotavirus 40,9 41,8 41,8 42,2 42,2 Vaccin contre la rougeole 40,9 41,8 41,8 42,2 42,2 Vaccin pentavalent 61,3 62,7 62,7 63,3 63,3 Vaccin contre la polio 40,9 41,8 41,8 42,2 42,2 Vaccin BCG 40,9 41,8 41,8 42,2 42,2 Vaccin contre le pneumocoque 40,9 41,8 41,8 42,2 42,2 Vaccin contre le VPH 43,3 46 47,3 49,3 52 Vaccin IPV 40 61,3 62,7 63,3 63,3 Vaccin Td 0 33,3 40 43,3 46,7 Surveillance des cas de PFA 0 0 0 0 0 Surveillance des cas de rougeole 0 0 0 0 0 Surveillance des cas de Tétanos néonatal 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Paludisme Matériaux traités aux insecticides 35,6 35,6 35,6 35,6 35,6 Aspersion résiduelle intérieure 42,7 42,7 42,7 42,7 42,7 TPI (femmes enceintes) 20 26,7 33,3 40 46,7 Traitement du paludisme (adultes) 44,4 44,4 44,4 44,4 44,4 Diagnostic de la malaria 44,4 44,4 44,4 44,4 44,4 Tuberculose Diagnosis: Microscopy Microscopie : test de diagnostic pour le 26,7 26,7 27,3 28 28,7 dépistage passif de TB Microscopie : test pour surveiller le traitement 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 des cas de TB pulmonaire XXXIII 2015 2016 2017 2018 2019 Diagnosis: Culture Culture : surveiller le traitement de la TB multi 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 résistante ou résistante à la rifampicine Culture: diagnosis of MDR 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Diagnosis: DST Test de sensibilité aux médicaments pour les 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 médicaments de première intention : cas de TB précédemment traités Diagnosis: Molecular Test moléculaire Xpert : cas présumés de TB 2 2 2,7 2,7 3,3 Test moléculaire Xpert : cas de retraitement 16,7 18 19,3 21,3 23,3 Diagnosis: X-rays Rayons X pour l'identification de la TB 19,3 18 17,3 16,7 16 First-line treatment Médicaments anti TB de première intention 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 pour les patients des Catégories I et III (adultes) Traitement de première intention de la TB pour 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 les enfants Médicaments anti TB de première intention 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 pour les patients de la Catégorie II (adultes) MDR and XDR TB Médicaments anti TB de seconde ligne 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Effets indésirables 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Patient support Prise en charge du patient pour les nouveaux 26 25,3 24 22,7 21,3 patients Prise en charge du patient pour la TB multi 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 résistante Diagnosis: Tuberculin Skin Test (IDR) Test a la tuberculine= Intra-Dermo-Reaction 19,3 27,3 34 40 46,7 Diagnosis: Tubage gastrique Sonde nasogastrique 24 0 22,7 0 46,7 Diagnosis: Test HAIN Test HAIN: diagnosis of MDR 16,7 18 19,3 21,3 23,3 Diagnosis: anatomie pathologique Anatomie pathologique for TB identification 23,3 22,7 21,3 20 19,3 VIH/SIDA Prévention - selon l'établissement de Coûts du Programme Interventions focalisées par jeunesse - Dans- 34 44 54 63,3 66,7 école Sécurité du sang 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Appui au secteur prive 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Sécurité transfusionnelle 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Prévention - Autres Interventions centrées sur les hommes ayant des 34,7 44 53,3 53,3 53,3 rapports sexuels avec des hommes Conseils et dépistage volontaires 43 48,3 53,3 53,3 53,3 Préservatifs 52,7 53,3 53,3 53,3 53,3 XXXIV 2015 2016 2017 2018 2019 PTME 5,3 11,3 25,3 37,3 40,7 Prophylaxie post-exposition 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Prévention PS 39,3 46,7 53,3 53,3 53,3 CDV Femmes enceintes 40 46,7 53,3 62 66,7 Préservatifs féminins 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 PF pour les Femmes vivant avec le VIH 35,3 44,7 53,3 53,3 53,3 (PVVIH) Prévention: ligne verte 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Prévention IDU 34 44 53,3 53,3 53,3 Contrôle qualité du dépistage de l'infection à 50 50 50 50 50 VIH (pour les 1/10 des séronégatifs, indéterminés et séropositifs) Post-exposure prophylaxis (PEP) chez les 38 46 53,3 53,3 53,3 victimes des violences sexuelles Interventions pour les jeunes non scolarises et 33,3 43,3 56 65,3 66,7 déscolarisés couverts par le service VIH/SIDA Interventions pour les personnes détenues 34,7 45,3 53,3 53,3 53,3 couvertes par le service VIH/SIDA Interventions pour les jeunes scolarises couverts 34 44 54 63,3 66,7 par le service IEC VIH/SIDA Prise en charge des PVVIH Proportion of adults on ART using Second-Line 0,9 1,3 1,9 3,2 3,3 ART TAR hommes 3,3 5,1 6,9 8,7 10,9 TAR femmes 5,2 8,1 11,1 14,2 17,5 Cotrimoxazole pour enfants 2,1 3,1 4,3 5,8 7,5 TAR pédiatrique 0,8 1,2 1,9 3,1 5,6 Management of opportunistic infections 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 associated with HIV/AIDS Cotrimoxazole pour les nouveau-nés (0-18 29,2 40,5 53,3 53,3 53,3 mois)- OI Prophylaxis Prise en charge psychosociale 31,3 42 53,3 53,3 53,3 Bilan initiale des PVVIH 40 46,7 53,3 53,3 53,3 Bilan de suivi trimestriel des PVVIH 40 46,7 53,3 53,3 53,3 Bilan de suivi semestriel (tous les 6 mois) des 40 46,7 53,3 53,3 53,3 PVVIH Bilan annuel des PVVIH 40 46,7 53,3 53,3 53,3 Prophylaxie au cotrimoxazole pour les adultes 34,7 44,7 53,3 53,3 53,3 TAR Adultes 1° Ligne 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 TAR Adultes 2° Ligne 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Collaboration VIH/SIDA et interventions contre TB CDV VIH pour TB 46,7 50 53,3 60 66,7 Prise en charge des IST Détection et traitement de la syphilis (femmes 27,3 32 37,3 42,7 48,7 enceintes) Prise en charge de la syphilis 50 50 53,3 53,3 53,3 Prise en charge des ulcérations génitales 53,3 53,3 53,3 53,3 53,3 Prise en charge des écoulements génitaux 53,3 53,3 53,3 53,3 53,3 XXXV 2015 2016 2017 2018 2019 Dépistage de la syphilis chez les patients avec 50 50 53,3 53,3 53,3 écoulements génitaux Nutrition Suivi de l'iodation du sel 51,3 54,7 58 61,3 64,7 Pregnant and lactating women Supplémentation quotidienne en acide folique 38 44,7 51,3 60 66,7 et fer (femmes enceintes) Enfants Déparasitage (enfants) 40 43,3 46,7 50 53,3 Conseil en allaitement et soutien 28,9 29,8 31,1 32 33,3 Supplémentation en vitamine A pour 22,2 24,4 26,7 28,9 31,1 nourrissons et enfants 6-59 mois Supplément de fer intermittent pour les enfants 6,7 16,7 23,3 26,7 33,3 Fortification Alimentaire chez les enfants 6-23 23,3 26,7 30 33,3 36,7 mois Suivi et Promotion de la croissance (SPC) des 18,7 17,3 16 14,7 13,3 enfants de 0-59 mois Prise en charge des enfants malnutris aigus au 20 23,3 26,7 30 33,3 niveau creni (enfants 0-59 mois) Prise en charge des enfants malnutris aigus dans 20 23,3 26,7 30 33,3 crenas (enfants 6-59 mois) Prise en charge des enfants malnutris aigus au 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 niveau crenam (enfants 6-59 mois) Suivi et promotion de la croissance des enfants 6,7 16,7 23,3 26,7 33,3 d’âge scolaire (6-14 ans) Dépistage de la malnutrition chez les enfants 6- 60 60 60 60 60 59 mois Promotion Promotion de l'Alimentation complémentaire 23,3 26,7 30 33,3 36,7 chez les enfants 6-23 mois Promotion de la Nutrition de la Femme des 40 43,3 46,7 53,3 60 Femmes Enceintes et Femmes allaitantes Eau, Assainissement et Hygiène Elimination améliorée des excréments (latrines 2,2 2,2 2,2 2,7 2,7 / toilettes) Mobilisation sociale au niveau communautaire 16,7 33,3 50 56,7 66,7 pour la promotion des 3 messages clés WASH Sensibilisation aux risques sanitaires liés à 16,7 33,3 50 56,7 66,7 l'environnement Les maladies non transmissibles ACV & diabètes Dépistage du risque ACV/diabètes 13,3 16,7 20 23,3 26,7 Traitement des cas avec diabète type I (avec 6,7 10 13,3 16,7 20 insuline) Dépistage de prévention du pied diabétique 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Traitement de cas avec diabète type II (avec 6,7 10 13,3 16,7 20 insuline) XXXVI 2015 2016 2017 2018 2019 Cancer du sein Sensibilisation de base au cancer du sein 13,3 16,7 20 23,3 33,3 Mammographie 0 0 0 0 0 Traitement du cancer du sein : étape 1 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 Traitement du cancer du sein : étape 2 20 23,3 30 36,7 43,3 Traitement du cancer du sein : étape 3 6,7 6,7 46,7 46,7 46,7 Traitement du cancer du sein : étape 4 33,3 33,3 33,3 46,7 46,7 Soins palliatifs de base pour le cancer du sein 33,3 33,3 26,7 26,7 26,7 Post-treatment surveillance for breast cancer 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 patients Cancer du col Traitement du cancer du col de l'utérus 0 0 0 0 0 Dépistage des lésions précancéreuses du col 5,3 6,7 8 9,3 10,7 utérin Traitement des lésions précancéreuses du col de 40 40 40 40 40 l'utérus Soins buccaux et cancer Traitement du cancer buccal 10 13,3 16,7 20 23,3 Sensibilisation sur la santé buccodentaire 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 Respitory disease Identification et contrôle de l'asthme 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Traitement des bronchopneumopathies 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 obstructives Prevention Education à la sante sur les méfaits du 13,3 26,7 40 53,3 66,7 tabagisme et de l'alcoolisme Education à la sante sur les avantages de 8,7 17,3 26 34,7 43,3 l'exercice physique et l'alimentation équilibrée L'analyse de sang occulte dans les selles pour le 0,8 1,6 2,4 3,2 4 cancer de l'intestin Autres cancers Examen annuel du cancer digestif 10 13,3 16,7 20 23,3 Examen annuel du rétinoblastome 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Examens paracliniques du cancer 33,3 33,3 40 43,3 46,7 Maladies cardiovasculaires Traitement de l'hypertension artérielle 6,7 10 13,3 16,7 20 Mesure de la pression sanguine de routine au 13,3 16,7 20 23,3 26,7 OPD Prise en charge de l'AVC en consultation 4 6,7 10 13,3 16,7 externe Prise en charge de l'AVC en hospitalisation 4 6,7 10 13,3 16,7 Prise en charge de l'AVC en réanimation 4 6,7 10 13,3 16,7 Infarctus du myocarde 4 6,7 10 13,3 16,7 Cardiopathie rhumatismale 11 12,3 13,7 16,7 20 Drépanocytose Dépistage de la drépanocytose 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 Prise en charge de la drépanocytose 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 XXXVII 2015 2016 2017 2018 2019 Santé bucco-dentaire Prévention des caries dentaires 0,7 1,3 2 2,7 3,3 Soins des caries dentaires 29,3 33,3 36,7 40 43,3 Extraction dentaire 60 53,3 46,7 40 33,3 Autre Gestion des conditions d'hématologie 33,3 36,7 40 43,3 46,7 Gestion des troubles gastro-intestinaux 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Gestion des conditions génito-urinaires 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Gestion des conditions musculo-squelettiques 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Gestion des maladies de la peau 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Santé Mentale Dépression Traitement psychosocial et médicaments 4 8 12 16 20 antidépresseurs intensifs Chimiothérapie antidépresseur 6,7 10 13,3 16,7 20 Psychose Soutien psychosocial et médicaments 6,7 10 13,3 16,7 20 antipsychotiques intensifs Chimiothérapie antipsychotique 6,7 10 13,3 16,7 20 Troubles bipolaires Intervention psychosociale intensive pour des 6,7 10 13,3 16,7 20 troubles bipolaires Chimiothérapie régulateur de l'humeur 6,7 10 13,3 16,7 20 Epilepsie Soutien, conseils et suivi psychosocial de base, 6,7 10 13,3 16,7 20 plus médicaments anti épilepsie Chimiothérapie antiépileptique ou anti 6,7 10 13,3 16,7 20 comitialité Troubles Anxieux et troubles du sommeil Chimiothérapie anxiolytique et hypnotique (les 6,7 10 13,3 16,7 20 autres médicaments pouvant être utilisés comme antidépresseur et antipsychotique déjà mentionnés auparavant) Psychothérapie 6,7 10 13,3 16,7 20 Urgences et Maladies Transmissibles Urgence/GRC Réponse aux besoins sanitaires urgents dont la 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 SR d’urgence des personnes affectées Investigations et ripostes à tous les niveaux en 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 cas d’épidémie et/ou catastrophes Continuité des soins préventifs et curatifs de 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 santé y compris la SR en situation d’urgence des personnes dans les zones affectées CYSTICERCOSE Traitement Médicamenteux de Masse en milieu 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 scolaire-CYSTI XXXVIII 2015 2016 2017 2018 2019 GEOHELMINTHIASES/BILHARZIOSES Traitement Médicamenteux de Masse en milieu 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 scolaire/GEOHELMINTHIASE Déparasitage systématique des enfants d'âge 13,3 23,3 33,3 53,3 60 scolaire (6 à 14 ans) Traitement Médicamenteux de Masse en milieu 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 scolaire/ BILHARZIOSE PESTE Prévention et surveillance de la population 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 murine-PESTE Prise en charge des cas- PESTE 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Contrôle de l'extension de l'épidémie- PESTE 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Filariose lymphatique Traitement Médicamenteux de Masse à base 46,7 47,3 48 48,7 0 communautaire- PEFL Tungose Traitement Médicamenteux de Masse à base 56,7 56,7 56,7 56,7 56,7 communautaire- TUNGOSE Lèpre Dépistage précoce et prise en charge des cas- 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Lèpre Prévention des invalidités et réadaptation 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 physique-Lèpre Rage Prise en charge des expositions à la rage par 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 vaccination et des contacts Handicap et réadaptation Sante physique Paralysie cérébrale 3,3 6,7 10 13,3 16,7 Pied bot varus équin 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Rachitisme 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Hémiplégie 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Paraplégie 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Tétraplégie 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Luxation congénitale hanche 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Scoliose 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Torticolis 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Amputation du membre inferieur 1,3 2,7 4 5,3 6,7 Séquelles de fracture 5,3 10,7 16 21,3 26,7 Arthrose 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Sante oculaire Dépistage et chirurgie de la cataracte 10 11,3 13,3 20 26,7 Sante auditive Prise en charge de l'otite 1,3 2,7 4 5,3 6,7 Traumatismes prise en charge en urgence des victimes 13,3 26,7 40 53,3 66,7 d'accident de circulation XXXIX 2015 2016 2017 2018 2019 Violence Prise en charge des victimes de violence 1,3 2,7 4 5,3 6,7 sexuelle Prise en charge des victimes d'autolyse 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Promotion de la Sante Mettre en place un Comité National de Contrôle 13,3 26,7 40 53,3 66,7 de Déterminants Socio-économiques de la sante Développer les capacités institutionnelles du 13,3 26,7 40 53,3 66,7 Ministère chargé de la Santé et des différents acteurs en matière de promotion de la santé. Assurer le leadership en fournissant les 13,3 26,7 40 53,3 66,7 orientations et l'assistance nécessaires dans le développement et dans la mise en œuvre de la promotion de la santé, basée sur les priorités nationales. Promouvoir l’utilisation des stratégies de 13,3 26,7 40 53,3 66,7 promotion de la santé et ses 5 niveaux d’action pour le développement Promouvoir les comportements sains au niveau 13,3 26,7 40 53,3 66,7 de la communauté Développer une base de données factuelles et la 13,3 26,7 40 53,3 66,7 recherche opérationnelle en promotion de la santé Totale Laboratoire Pharmacie-Salama Totale Salama Médicaments et consommables 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 Médico-Sociale Médico-Sociale Totale 66,7 66,7 66,7 66,7 66,7 XL

Annexe 7: TABLEAU DE POSITIONNEMENT DES PARTENAIRES TECHNIQUES ET FINANCIERS Année Programme / Projet Catégorie Monnaie Total 2015 2016 2017 2018 2019 Support au budget (non spécifique) USD 600 000 0 0 0 0 600 000 Ressources Humaines USD 375 000 0 0 0 0 375 000 PACSS Supervision USD 15 000 0 0 0 0 15 000 Autres (FBR) USD 750 000 450 000 0 0 0 1 200 000 Autres (audit) USD 18 000 18 000 0 0 0 36 000 Autres (suivi -évaluation) USD 130 500 0 0 0 0 130 500 Total PACSS 1 888 500 468 000 - - - 2 356 500 Kits, fournitures sante maternelle/néonatal/infantile) USD 2 995 032 2 647 168 0 0 0 5 642 200 Autres (renforcement AFD capacité) USD 867 000 745 500 0 0 0 1 612 500 PASMI Autres (mobilisation communautaire) USD 685 500 577 500 0 0 0 1 263 000 Infrastructure USD 151 050 135 300 0 0 0 286 350 Autres (suivi évaluation audit) USD 87 750 76 800 0 0 0 164 550 Total PASMI 4 786 332 4 182 268 - - - 8 968 600 Autres (nutrition - NUTRIZAZA complément alimentaire 6 à 24 mois) USD 519 000 346 500 94 500 72 000 0 1 032 000 Total NUTRIZAZA 519 000 346 500 94 500 72 000 - 1 032 000 Autres (expertises Assistance Technique techniques) USD 147 000 0 0 0 0 147 000 Total Assistance Technique 147 000 - - - - 147 000 TOTAL AFD USD 7 340 832 4 996 768 94 500 72 000 0 12 504 100 XLI Année Programme / Projet Catégorie Monnaie Total 2015 2016 2017 2018 2019 SNV (Soutien aux nouveaux vaccins et achat vaccins PCV10, Penta, Rota, HPV, IPV): - IPV USD 1 537 000 1 803 500 1 803 500 1 803 500 6 947 500 - PCV10 USD 11 137 000 10 761 000 9 185 000 8 209 000 39 292 000 Gavi, L'alliance - Pentavalent Budget Programme) USD 1 765 500 1 500 675 1 235 850 971 025 5 473 050 du vaccin - Antirotavirus USD 2 586 500 4 315 000 3 667 750 3 020 500 13 589 750 - Anti-HPV USD 130 500 128 500 259 000 Total SNV 17 156 500 18 508 675 15 892 100 14 004 025 - 65 561 300 RSS (Renforcement du système de santé) USD 3 549 250 6 400 000 5 120 000 5 120 000 20 189 250 Total RSS 3 549 250 6 400 000 5 120 000 5 120 000 - 20 189 250 TOTAL GAVI USD 20 705 750 24 908 675 21 012 100 19 124 025 0 85 750 550 PTA SR Mini SAN/Activités USD 1 500 000 1 500 000 1 500 000 1 500 000 1 500 000 7 500 000 UNFPA Contraceptifs et associés/Produits SR USD 5 000 000 5 000 000 5 000 000 5 000 000 5 000 000 25 000 000 PTA/ONGs USD 1 000 000 1 000 000 TOTAL UNFPA USD 7 500 000 6 500 000 6 500 000 6 500 000 6 500 000 33 500 000 Projet d'Appui d'Urgence aux Services Banque mondiale Essentiels de l'Education, de la Santé et de la Nutrition (PAUSENS) USD 14 205 046 3 015 559 17 220 605 TOTAL BM USD 14 205 046 3 015 559 0 0 0 17 220 605 Lutte contre le Paludisme USD 24 844 763 18 031 943 28 252 733 71129439 Lutte contre le VIH/Sida USD 1 395 055 4 905 830 6 050 464 12351350 Fonds Mondial Lutte contre la Tuberculose USD 982 753 3 558 051 3 053 318 7594122 Renforcement du Système de Santé USD 4 419 860 2 970 704 7390564 TOTAL Fonds Mondial USD 27 222 571 30 915 684 40 327 219 98 465 475 XLII Année Programme / Projet Catégorie Monnaie Total 2015 2016 2017 2018 2019 Elaboration politique Politiques et systèmes outil/guide, Formation, Supervision USD 250 000 200 000 200 000 200 000 220 000 1 070 000 Elaboration outil/guide, Santé de la mère Formation, Supervision USD 200 000 150 000 150 000 150 000 200 000 850 000 Surveillance polio, appui à la Santé des enfants vaccination (évaluation, enquête, suivi, supervision) OMS USD 310 000 400 000 450 000 450 000 450 000 2 060 000 Autres médicaments/produits USD 350 000 200 000 200 000 200 000 250 000 1 200 000 Lutte contre les maladies tropicales négligées Formation, Supervision, évaluation USD 50 000 20 000 20 000 20 000 50 000 160 000 Elaboration outil/guide, Lutte contre les autres maladies transmissibles Formation, Supervision USD 112 000 200 000 250 000 275 000 300 000 1 137 000 Surveillance épidémiologique USD 30 000 30 000 30 000 30 000 30 000 150 000 Urgences sanitaires Kits médicaments - riposte USD 75 000 75 000 100 000 100 000 100 000 450 000 TOTAL OMS USD 1 377 000 1 275 000 1 400 000 1 425 000 1 600 000 7 077 000 Administration and oversight Autres: Administration et supervision des programmes USD 1 841 600 1 950 000 1 950 000 2 014 000 7 755 600 Centers for Disease Control and Prevention Supervision USD 76 000 76 000 76 000 76 000 304 000 Child Survival Commodity Supply Kits, fournitures sante maternelle/néonatal/infantile USD 250 000 250 000 250 000 250 000 1 000 000 Contraceptive procurement Contraceptifs et fournitures associées USD 850 000 2 000 000 2 000 000 2 000 000 6 850 000 USAID Autres: Analyse du systeme DELIVER Supply Chain Assessment d'approvisionnement de médicaments USD 254 291 211 219 465 510 DELIVER and follow-on Moustiquaires et divers médicaments/produits USD 13 035 000 13 000 000 13 000 000 13 000 000 52 035 000 Autres: Surveillance des Grant to Institut Pasteur de Madagascar fièvres, Recherches Opérationnelles en nutrition et santé maternelle USD 462 000 500 000 500 000 500 000 1 962 000 XLIII Health System Strenghtening Autres: Renforcement du système de Santé USD 1 561 311 2 000 000 2 000 000 2 000 000 7 561 311 Indoor Residual Spraying (IRS) Médicaments/tests/fournitures Palu USD 5 356 000 5 500 000 5 500 000 4 000 000 20 356 000 Integrated Social Marketing Médicaments USD 8 700 000 8 500 000 4 956 870 4 900 000 27 056 870 Leadership, Management, and Governance Autres: Formation et Coaching du MINSANP USD 300 000 - - - 300 000 Autres: Projet communautaire MAHEFA and follow-on intégré incluant Nutrition et Eau & Assainissement USD 6 531 048 2 152 781 6 000 000 6 000 000 20 683 829 Malaria Care Autres: Malaria USD 150 000 150 000 150 000 150 000 600 000 MCSP Autres: Santé Maternelle et Néonatale incluant malaria USD 1 300 000 1 300 000 1 300 000 1 300 000 5 200 000 Autres: Projet communautaire MIKOLO intégré incluant Nutrition et Eau & Assainissement USD 3 785 093 6 000 000 6 000 000 6 000 000 21 785 093 Monitoring and Evaluation activities Autres: Etudes, enquêtes et évaluations USD 1 608 400 1 550 000 1 457 130 1 450 000 6 065 530 Peace Corps Autres: sensibilisation malaria et sante maternelle et infantile USD 62 000 60 000 60 000 60 000 242 000 SIFPO Autres: planning familial USD 1 775 000 2 000 000 2 000 000 2 000 000 7 775 000 Autres: Appui a l'amélioration du systeme Supply Chain Strengthening d'approvisionnement de médicaments USD 602 257 1 300 000 1 300 000 1 300 000 4 502 257 Autres: sensibilisation en Water, Sanitation and Hygiene (WASH) Hygiène, Eau et Assainissement USD 500 000 500 000 500 000 500 000 2 000 000 TOTAL USAID USD 49 000 000 49 000 000 49 000 000 47 500 000 0 194 500 000 XLIV Année Programme / Projet Catégorie Monnaie Total 2015 2016 2017 2018 2019 PURE : part de l'Aide budgétaire ciblée sur le secteur santé USD 11 083 333 6 927 083 - - - 18 010 417 AIDES D'URGENCE PESTE/EBOLA : Equipements, Médicaments, Tests USD 852 031 - - - - 852 031 AIDES D'URGENCE CHEDZA : Constructions, BAD Equipements, Médicaments USD 415 625 - - - - 415 625 AIDES D'URGENCE NUTRITION : Denrées alimentaires pour CRENA/CRENI et communautaires USD 852 031 - - - - 852 031 AIDES D'URGENCE : Constructions, Equipements, Médicaments, Tests USD - 1 842 604 1 842 604 1 842 604 1 842 604 7 370 417 Pavillon International HJRB : Construction, BAD/BIsD Equipement USD - 4 156 250 2 770 833 - - 6 927 083 TOTAL BAD USD 13 203 021 12 925 938 4 613 438 1 842 604 1 842 604 34 427 604 PASSOBA santé (catégorie : budget, RH, UE médicament, fournitures, formation, supervision) USD 13 500 000 7 500 000 1 800 000 - - 22 800 000 TOTAL UE USD 13 500 000 7 500 000 1 800 000 0 0 22 800 000 Lutte contre la cécité SALFA Support au budget USD 101 399 96 000 96 000 - - 293 399 CBM Lutte contre la surdité SALFA Support au budget USD 37 500 60 000 60 000 - - 157 500 Support au Développement Réhabilitation CRMM/CAM budget/infrastructure USD 225 000 225 000 225 000 - - 675 000 TOTAL CBM 363 899 381 000 381 000 0 0 1 125 899 Appui aux Politiques/Stratégies et Santé de la mère et de l'enfant Renforcement du système de santé USD 8 608 800 6 611 900 253 700 235 700 235 800 15 945 900 Santé de la mère et de l'enfant Santé maternelle/néonatale UNICEF et de l'enfant USD 2 169 000 2 305 600 2 305 000 2 140 400 2 140 100 11 060 100 Santé de la mère et de l'enfant Vaccin USD 2 706 500 2 876 800 2 876 200 2 670 700 2 670 900 13 801 100 Santé de la mère et de l'enfant Urgence USD 159 200 169 300 169 100 157 100 157 000 811 700 Santé de la mère et de l'enfant Support au programme USD 2 856 500 3 036 400 1 396 000 1 296 100 1 296 200 9 881 200 TOTAL UNICEF 16 500 000 15 000 000 7 000 000 6 500 000 6 500 000 51 500 000 Programme / Projet Catégorie Monnaie Année Total XLV 2015 2016 2017 2018 2019 Chine USD 2 993 750 2 993 750 2 993 750 2 993 750 2 993 750 14 968 750 CRS USD 1 922 917 1 922 917 1 922 917 1 922 917 1 922 917 9 614 583 ADRA USD 1 825 000 1 825 000 1 825 000 1 825 000 1 825 000 9 125 000 France/IR USD 1 754 167 1 754 167 1 754 167 1 754 167 1 754 167 8 770 833 OPEP USD 1 035 417 1 035 417 1 035 417 1 035 417 1 035 417 5 177 083 JICA USD 906 250 906 250 906 250 906 250 906 250 4 531 250 MSF USD 862 500 862 500 862 500 862 500 862 500 4 312 500 GIZ USD 502 083 502 083 502 083 502 083 502 083 2 510 417 Regione Terzo Mondo USD 3 312 500 3 312 500 3 312 500 3 312 500 3 312 500 16 562 500 Handicap International USD 3 145 833 3 145 833 3 145 833 3 145 833 3 145 833 15 729 167 Japon USD 2 354 167 2 354 167 2 354 167 2 354 167 2 354 167 11 770 833 France / Pas de Calais USD 1 458 333 1 458 333 1 458 333 1 458 333 1 458 333 7 291 667 France / SCAC USD 1 354 167 1 354 167 1 354 167 1 354 167 1 354 167 6 770 833 AUTRES Norwegian Agency USD 1 104 167 1 104 167 1 104 167 1 104 167 1 104 167 5 520 833 Groupe Recherches/Echanges Technologiques USD 916 667 916 667 916 667 916 667 916 667 4 583 333 ONUSIDA USD 791 667 791 667 791 667 791 667 791 667 3 958 333 Norvège USD 645 833 645 833 645 833 645 833 645 833 3 229 167 France / Aquitaine USD 500 000 500 000 500 000 500 000 500 000 2 500 000 PNUD USD 437 500 437 500 437 500 437 500 437 500 2 187 500 France / Rhône-Alpes USD 3 333 333 3 333 333 3 333 333 3 333 333 3 333 333 16 666 667 France / Meylan USD 2 291 667 2 291 667 2 291 667 2 291 667 2 291 667 11 458 333 France / Alsace USD 1 666 667 1 666 667 1 666 667 1 666 667 1 666 667 8 333 333 France / Ile de France USD 1 458 333 1 458 333 1 458 333 1 458 333 1 458 333 7 291 667 France / Finistère USD 1 250 000 1 250 000 1 250 000 1 250 000 1 250 000 6 250 000 Réunion / St Denis USD 625 000 625 000 625 000 625 000 625 000 3 125 000 France / Oise USD 625 000 625 000 625 000 625 000 625 000 3 125 000 Allemagne / KFW USD 416 667 416 667 416 667 416 667 416 667 2 083 333 TOTAL AUTRES USD 39489583 39 489 583 39 489 583 39 489 583 39 489 583 197 447 917 TOTAL GENERAL USD 210 407 702 195 908 207 171 617 840 122 453 213 55 932 188 756 319 149 XLVI

Annexe 8: LISTES DES PERSONNES AYANT PARTICIPES AU CHANTIER PDSS MEMBRES DU COMITE DE COORDINATION TAFANGY Philemon.B Secrétariat Général RANDRIANTSIMANIRY Damoela OMS ABONNEL Christian AT/ Secrétariat Général VOLOLONTSOA Tiana L DEP SAHONDRA Josée DDS RAPATSALAHY Haingolalao Sahondranjanahary DRH ROBIARIVONY Josiane CT/CECM YEO AMELIA MARIE STOPES MADAGASCAR RANDRIANARIVO Hasinjaka DULMNT RAKOTOARIBAKO Ony EKAR SANTE RANDRIAMANAMPISOA Carmen DPS SOANARIVOLA Eléonore FONDATION AKBARALY RAMAMONJISOA Haja AMADIA RALAINIRINA Paul Richard UNICEF ROUGERIE Julien ACF Christine Bellas CABANE COOPERATION FRANCAISE RANDRIANTSOA Jeannot JICA RAMAHATANAHARISOA Aristide Williams DSI RAVOAVY Michel PFNSOC RAVELONDRAZANA Célestine HANDICAP INTERNATIONAL Jeannette DANHO UNFPA RAHERIVOLOLONA Evelyne DGS RASOARINIAINA Lalasoa ASOS RAMANIVOARISOA Marie Claudine DGS ANDRIANTSARA Guy OMS MASY Harisoa OMS RAJOELA Voahirana BM Claudia ALLERGRI Fondation AKBARALY Agnès DUBAND UE RASAMIHAJAMANANA Eugénie Secrétariat Général Robert KOLESAR USAID XLVII MEMBRES DU COMITE TECHNIQUE NOMS ET PRENOMS ENTITES RASAMIHAJAMANANA Eugénie AT/ Secrétariat Général VOLOLONTSOA Tiana Lalaoarijaona DEF ANDRIANIRINARISON Jean Claude SSEp/DVSSE ANDRIAMIZARASOA Fidèlis Adolphe DULMT ABONNEL Christian AT/ Secrétariat Général RALAINIRINA Paul Richard Health Specialist/UNICEF ANDRIANTSARA Guy Health Economist/OMS RAKOTOVAO Jean Pierre MCSP ANDRIAMIADANA Jocelyne USAID DANHO Jeannette UNFPA RAJOELA Voahirana BM MEMBRES DES GROUPES DE TRAVAIL: GROUPE 1 : LEADERSHIP ET GOUVERNANCE NOMS ET PRENOMS ENTITES Leader MSANP RASAMIHAJAMANANA Eugénie Secrétariat Général Leader PTF ANDRIANTSARA Guy OMS Membres RAJOELA Voahirana Banque Mondiale FIRINGA Jonhson Victorius MADAIDS, ANDRIANIAINA Harivelo Rijasoa SE/CNLS, ANDRIANOELINA Miara Zo SE/CNLS, ANDRIANTSARA Guy OMS BAYANT Zohra, INSPC, RAVAORISOA Lantonirina INSPC, RABARISON Marie Léon Ludovic CISS RAHERIVOLOLONA Evelyne DGS RAMANIVOARISOA Claudine DGS RANDRIANTSIMANIRY Damoela OMS RALAINIRINA Paul Richard UNICEF Claudia ALLERGRI Fondation AKBARALY RASAMIMANANA Tiana Fondation AKBARALY CRESPI EMANUELE Fondation AKBARALY SANGARE ISSIAKA Fondation AKBARALY Olivier VALLEE COOPERATION FRANCAISE RANDRIAMANAMPISOA Carmen DPS RAKOTOARISON Norohasina DPS RASOAMAMPIONONA Fanja DP RASOLONJATOVO SLRC RANDRIAMAMPIANDRA Hasindrainy SLRC XLVIII ANDRIANIAINA Harivelo Rijasoa UGFM/SE/CNLS RAJAONARIVONY J.Roland DDS MAHAVORY Jean Berthin Chef CSB2 ANALAMAHITSY ANDRIANARIJAONA Bakondrainy Chef CSB2 ANDOHALO RAKOTOARIMBOLA Harintsoa Chef CSB2 ISOTRY CENTRAL RAZAFINDRANAMBO Fortunat Chef CSB2 AMPASANIMALO RAKOTOARINALA Clémenceau Chef CSB2 ANTANIMENA RAKOTOMANGA Dominique CCM RAKOTOMALALA Benjamina H, DRH/AT SFP RASAMINANJA Orlando CHUA RAVOAVY Lyda Haja Nirina CHUA RAKOTOMANGA Nivoarisoa Sylviane PRMP/UGPM ANDRIAMIALINJATOVO Ando PRMP/UGPM RAZAFIMANJATO John C DSH VOLOLONTSOA Tiana Lalaoarijaona DEP RANDRIANIRINA Luc Herman DLMN RAVONIARISOA Marie Georgette DSEMR RANDRIAMANOMANA DPLMT RANDRIANJAVONIMPANANA Heritiana HUME TSARALALANA RAMIARONDRABE Hajason Association FIMF INJERONA Jean Eugene WATERAID RANDRIANARY Haja CHU FENOARIVO RANDRIAMBOAVONJY Kanto CSB2 AMBOHIMANARINA RANDRIANASOLO Sylviana HME AMBOMIANDRA RAKOTOARIVONY Ny AINA Doria EUSSPA ANDRIANARIMALALA Bakotiana CHU JRB RATSIMAMANGA A Sylla CHU JRB RAHAJANIRINA Christiane ET/DEP RAJAONALISON Rojomalala SPRO/DEP GROUPE 2: PRESTATION DE SERVICE NOMS ET PRENOMS ENTITES Lead MSANP RAHERIVOLOLONA Evelyne DGS Lead PTF RALAINIRINA Paul Richard UNICEF Membres RANDRIAMANAMPISOA Carmen DPS RAHOLIARIMANANA Sahondraritera Herimamy DPS TATA Venance DPS RAONISONJARISON Mamy DPS RAKOTOVAO Gisele DPS/SST ANDRIANASOLO Eric ONM RATSIMBAZAFY Corinne Nadia Estelle ONM NASOLONIAINA Rivosoa SALFA RABENASOLO Lanto SALFA XLIX MASY Harisoa OMS LAMINA Arthur OMS ANDRIANARISOA Samuel OMS RAMINOSOA Malala OMS RAZANATSOA Angeline OMS RAZAIARIMANGA Marie Constance OMS RAVAONORO Christine DSMER RAMANOELINA Saholiarisoa DSMER RAHARINORO Claire DSMER RAMANANJANAHARY Haingonirina DSMER RAMANGAKOTO Mamy Hariné DSMER RAKETANDRIANA Nivohanta DSMER RAHERISOANJATO Annie DSMER RANDRIAMASIARIJAONA Hasinilina DSMER RAJERISON Clara Sylvie DSMER RAZANAMALALA Monique DSMER RAZARINIMANANA Jean Olivier DSMER RAVOAVY Lydia Haja Nirina DGCHU ANDRIAMANDRATO José Nirina DGCHU ANDRIAMIZARASOA Fidélis Adolphe DULMN RANDRIANASOLO Mahery Alexandre DULMN RAZAFINDRAKOTO Honoré DULMN RAZAFINDRALAHA Lava Christian DULMN/UACMN RAZANAKOTO Jean Christian DULMNT RAKOTONOMENJANAHARY Henintsoa Suzanne DULMNT RAMBOASALAMA Andriamanga DSH SAHONDRANIAINA Zafindramavo Louisette DSH RANAIVOARIMANANA Domoina ACSQDA RAJEMIARIMIRAHO Lazaniaina ACSQDA ANDRIANTSILAZINA Harijaona OFNALAT RANDRIAMBOLOLONA Tovoniaina OFNALAT Patrice PIOLA IPM Rindra Vatosoa RANDREMANANA IPM RAVAOALIMALALA Vololomboahangy IPM Jean Claude MUBALAMA UNICEF RASOARINIAINA Lalasoa ASOS RAHARIMANANA Gertrude ASOS RAHERIMANANA Emile ASOS RAVELOSON Clarimond ONUSIDA ANDRIAMIADANA Jocelyne USAID RAVAOMANANA Edwige UNFPA RAZAFINJANAHARY Jeanne Françoise Marie EKAR SANTE Sœur Anne Claire ESQUILLAN ANYMA RANDREMANANA Rindra Vatosoa IPM RAVAOALIMALALA Vololomboahangy IPM L ANDRIAMAHENINA Herizo MEDECIN DU MONDE ANDRIAMAMONJY R. Vololona DDS ANDRIAMAHALANJA Fenosoa DDS HANTAMALALA Elisa DDS RAMBELOSON Merlyne DDS ANDRIANJARANASOLO Felix SG Karel ZELENKA CRS Claudia ALLERGRI Fondation AKBARALY RAKOTONJANAHARY Martin PNLT RASELANIVO RAMBELOSON Jeanne Alice PNLT RAKOTONDRAZANANY Harolalaina PNLT RAPATSALAHY Fetra PLNS RANDRIANTSARA Haja PLNS VOLOLOARINOSINJATOVO .M . Monique PNLP ANDRIAMANIVO Hery Mamy PNLP RAKOTOARY Jean DSH RAMIADAMPAMONJY Eveline Bakoly Voninirina DSH Jeannette DANHO UNFPA RAMIHANTANIARIVO DGS RAMANIVOARISOA Claudine DGS RASOLOMPIAKARANA Dolores DGS Paul NGAWKUM UNICEF RAHELIMALALA Robertine JSI MAHEFA RIBAIRA Yvette JSI/MAHEFA ANDRIAMANDAY Rivo JSI/MAHEFA RAKOTOARIBAKO Ony EKAR SANTE RAKOTONDRABE Christian DPLMT RASOAMANARIVO Hanitranirina DVSSE RASOALIMANANA Rondro Miangola Michèle DVSSE RAONIHERIJAONA Hasinarimino Louisette DVSSE RANDRIA Mamy CHUJRB RANDRIANASOLO Henri CHUJRB RAZAFIMAHANDRY Jean Claude CHUJRA RAHARIMANGA Mbolatian'Ny Aina CHUJRA RAFOLOHANITRARIVO Rio Cornel CHUJRA RANDRIANAROVANA Raïssa CHUJRA RAVAOSENDRASOA Hantanirina CHUJRA ANDRIANARIJAONA Liva A REAMED CHUJRA RASOANAMBININJANAHARY Tianarivo ONG DSF RAVELONDRAZANA Celestin Handicap International RAHARISOA Hanta ONG L'homme et environnement MIHARIMANANA Alexis Marie Stopes RALAMBOMANANA Florence DRSP ANALAMANGA SOLOARIVELO Andriamaro Fanekena CAM RASOARIMBOAHANGY Miarintsoa Centre de cure ARO AINA/Plateforme LI de l'OSC RAVELOMANANINDRINA ROVANTSOA PLATE FORME DE LA SOCIETE CIVILE RAVOAJA Michel Pascal CENTRE DE STOMATOLOGIE ANDRIANTSOAMANALINA Nicolas CENTRE DE STOMATOLOGIE RASOLOARINIVO Justine CENTRE DE STOMATOLOGIE RASOLOFOMANANA Olvia Laurence EUSSPA RAMANANTOANINA Nirinarilala CHUA HOPITAL FENOARIVO RAZANAMASY Voninavoko SPRO/DEP ANDRIAMORASATA Sylvie SPRO/DEP RASOARINORO Lalao Delphine ET/DEP RAZAFY Alisoa Zolinarivo ET/DEP MAHEFASON Maminirainy Hajanirina ET/DEP GROUPE 3: SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRE NOMS ET PRENOMS ENTITES Lead MSANP RAMAHATANAHARISOA Aristide Williams DSI Lead PTF RANDRIANTSOA Jeannot JICA Membres ANDRIANTSARA Guy OMS RAHANITRINIAINA Lantosahondra DSI RABEMANANJARA Rija DEP/SSS RADIASON Martinien Robert DSI RANDRIANASOLO Marie Laurence IPM BRICETTE Jane Léa Nirina IPM RANDRIAMAMPIONONA Jane Léa IPM RAVAOALIMALALA Vololomboahangy IPM RAHERIVOLOLONA Evelyne DGS RAMANIVOARISOA Claudine DGS Toshiko TAKAHASHI UNICEF Claire Mulanga TSHIDIBI ONUSIDA ANDRIANASOLO Eric ONM RATSIMBAZAFY Corinne Nadia Estelle ONM RAHANTARIVELO Veronique Rachel RESEAU MAD'AIDS Claudia ALLEGRI Fondation Akbaraly RASOALIMANANA Rondro Miangola Michèle DVSSE RASOAMANARIVO Hanitranirina DVSSE RAONIHERIJAONA Hasinarimino DVSSE RABENAMPOIZINA Nohisoa UNFPA Olivier VALLEE COOPERATION FRANCAISE RANDRIANASOLO Bruno ADHP à la plate-forme de SC RANDRIAMANANA Théodpre CHU Befelatanana LII RAKOTONDRABE Christian DPLMT RANDRIANARISOA Mamy CHUJRA RAHARIMANANJARA Zo CHUJRA PAZOELIARISOA Jackie CHUJRA ANDRIAMIARINOSY Santatra HMEA RABEMANANJARA Francine Aimée HUMET RANDRIANTSAMIAHOTRA Herizo Patrick HUMET RANDRIANATOANDRO M. Samuel CHU Fenoarivo RAHANITRANDRASANA Esther Odile HUSMA RAZAFINDRANOSY Olivier HUSMA RAKOTO RAMAMBASON Haingotiana PNLT RANDRIANARISON Ralijaona Dimbiniaina SSE/DEP RAKOTOMALALA Bien Aimé Jocelyn ET/DEP ANDRIANATOANDRO Maminiaina T. SARESS/DEP RAZAFY Alisoa Zolinarivo ET/DEP RAZAFIARIMANANA Raholiarisoa DRS ANALAMANGA GROUPE 4 : RESSOURCES HUMAINES NOMS ET PRENOMS ENTITES Lead MSANP RAPATSALAHY Haingolalao Sahondranjanahary DRH Lead PTF Agnés DUBAND UE RANDRIANTSIMANIRY Damoela OMS Membres ANDRIANTSARA Guy OMS ANDRIANASOLO Eric ONM RAKOTOSON Heritiana Alain DRH RANDRIAMANAMPISOA Hariniaina Patrick DRH SOBINSON Ernest DGS RASOLOMPIAKARANA Dolores DGS SOLOMANDRESY Ratsarazaka UNFPA RABEFITIA Ginette UNFPA ANDRIANARISON Joelle UE RABENIRINA Danielle AFD RAJAOARISOA Sylvie SG RATSIMBAZAFY Carinne Nadia ONM RAKOTOVAO Gisèle ONM RASAMOELINA Damy RTM (Reggio Tere Mondo) RABEMANANJARA Richard DIFP RAKOTOMALALA Remi UGP RAKOTOMANGA JDM Conseil santé GABORIAU Christel Conseil santé RAHELINIRINA Arisaina DDS RAKOTOARY Jean DSH LIII RAMIADAMPAMONJY Eveline Bakoly Voninirina DSH ANDRIAMOSE Rondrotiana HUJRA RASENDRANOMENERIMALALA Fanja HUJRA RANDRIAMANANTENA Chantal HUJRA RAZAFINDANDY Niaina Tahinarisoa HUJRA RAVAKAHARISOA Domoina Sarah HUMEA HAJANIAINA Lea Marie Florette HU Fenoarivo RAZAKARITOMPO Armand Fidel Stomatologie RAMANITRARIVO Judith HUJRB SOAVINA Léonie HUSMA NDATASON Frederic HUSMA ANDRIAMANDRANTO Fanja HUMET RAZAFIARIMBOLA Malala HUMET RAVELOMANANINDRINA Rovantsoa Plateforme de l’OSC RAHARIMANANA Justine Sylvie Plateforme de l’OSC RAZAKAMANANTSOA Rita ET/DEP RAZAFINDRAFARA A Voahangy ET/DEP RASOARINORO Lalao Delphine ET/DEP RAZAFY Alisoa Zolinarivo ET/DEP MAHEFASON Maminirainy Hajanirina ET/DEP GROUPE 5: INTRANT DE SANTE, MATERIELS, INFRASTRUCTURES, EQUIPEMENTS NOMS ET PRENOMS ENTITES Lead MSANP SAHONDRA Josée DDS Lead PTF Jeannette DANHO UNFPA Membres FORTUNEE CNTS RANDRIANAIVO Jean Honoré UPASM RAKOTONIRINA Raymond UPASM ANDRIAMBOLOLONA Zo DPLMT RANDRIANTSIMANIRY Damoela OMS ANDRIANTSARA Guy OMS Christine Bellas CABANE COOP FRANCAISE RAMANANTSOA RANDRETH Nancy Landy CNTS ANDRIANANTENAINA Eric CNTS HARIZO Patrick DAMM RABENANDRASANA Volatiana DAMM RAMANIVOARISOA Claudine DGS Benedicte CONTAMIN Fondation Mérieux RAKOTOARISOA Luciana Fondation Mérieux RIBAIRA Yvette JSI/MAHEFA LIV DATIAN Wanogo Ali UNFPA RAKOTOZANANY Luc SALAMA ANDRIANJAFY Tahina SALAMA RASOANAIVO Johnson Jack RESEAU MAD'AIDS RAKOTONDRABE Christian DPLMT RANDRIAMANOMANA DPLMT RAKOTOMANANA Jone .E PNLT RAHELINIRINA Arisaina DDS ANDRIAMANANTENASOA Fidy DDS RAMBELOSON Vallyne DDS RAKOTOARY Jean DSH RAMIADAMPAMONJY Eveline Bakoly V. DSH RAMIARAMANANA Nirina SMSR/DSEMR RAVAOSOLO Jeannine SMSR/DSEMR RIVOHANTANIRINA Nicole Eveline DSEMR ANDRIANASOLO Sehenolalao DSEMR RAHARIMBOAHANGY Vola DSEMR RAKETANDRIANA Nivohanta DSEMR RANANOSON Alexandre DRSP ANALAMANGA RANDRIAMAVO Jean DRSP ANALAMANGA RAZATINAKANGA Yvon Adolphe DRSP ANALAMANGA RASOARIMANANA Vololona DRSP ANALAMANGA RAKOTOARIVONY Maminirina SDSP TANA VILLE RANDRIANTSARA Haja PNLS VOLOLONIAINA NIVOARISOA Manoela C. DULMN RAMAROLAHY Emérantien Benoit DULMN RANDRIANANDRASANA Solofohery DULMN ZAZOU Raharo Salohy DULMN RAKOTONIAINA Anne HUFA RAFALIMANANA Christian CHUJRA RANDRIANAIVO Ravelona Mamy CHUJRA RAKOTO ALISON Olivat CHUJRA RAJAONA RAZAFINDRAKETAKA CHUJRB VOLOLONIAINA Andrienne CHUJRB ANDRIANAVALONA Vola Nirina HUSMA RAKOTOHARISOA Nirina Farah HUSMA RANOSIARISOA Zoly Nantenaina HUGOB RASOLOFONIRINA H Mahaleo EUSSPA RAMAHATRA RAKOTONIAINA Harinaivo CHU/HUMET RATSITOHAINA Hanta CHU/HUMET RAZAKANTOANINA Maminirina CHU/HMEA RAVOAVINOMENJANAHARY Faratiana CHUAMBOHIMIANDRA RAKOTONIRINA Ruffin Association de Dvpt Rural RAZANAKOTO Jean Christian DLMNT RAKOTO Hariso Rodolph WATERAID LV RANDRIANALIZAKA Jacques SSE/DEP RANDRIANARISON Ionisoa Hantanantenaina SPRO/DEP RAZAFY Alisoa Zolinarivo ET/DEP RASOARINORO Lalao Delphine ET/DEP MAHEFASON Maminirainy Hajanirina ET/DEP GROUPE 6: FINANCEMENT DE LA SANTE NOMS ET PRENOMS ENTITES Lead MSANP RAMANIVOARISOA Marie Claudine DGS Lead PTF RAJOELA Voahirana BM Membres ANDRIANTSARA Guy OMS Agathe SIMONIN AFAFI RAZAFY Sylvain SG SOBINSON Ernest DGS RAKOTOMANGA Nivo UGPM RANDRIAMIHANTANIRINA S Hersel PRMP RAZANAMANANA Hortencia DAAF RAKOTONIRINA Désiré DDS RAHARIJAONA Herihaja CISS RASOLOFONDRAIBE Josefa DPLMT RAZANAJESY Andriniaina Manovontsoa DPLMT ANDRIANARISATA John Eric BAD RAJAONARY Francky FUNHECE RASOLOMPIAKARANA Dolores DGS RABENIRINA Danielle AFD Corrado CIMINO Fondation Akbaraly SOANARIVOLA Eléonore Fondation Akbaraly Christine Bellas CABANE COOPERATION FRANCAISE RAHARISON Tsihory DAAF RASOANOMENJANAHARY Joséphine SARESS/DEP RAFENOMANANA SPRO/DEP RAMANAMIRIJA Andriamampandry SPRO/DEP RASOARINORO Lalao Delphine ET/DEP RAZAFY Alisoa Zolinarivo ET/DEP Emanuele CRESPI Fondation Akbaraly RABE ANDRIANARIVO DDS RAKOTONDRASOA GEORGES DDS RATIANARIMALALA Chariline CHUA MARIE Yvonne HUMEA ROBISOA Aina HUJRA RANDRIAMBOLOLONA L .Valerie HUJRA RAKOTOZAFY Andrianavaloniaina HUJRA LVI ANDRIAMADIO Zafy Rondrolalao HUSMA RAHARIJAONA Falihery HUFenoarivo ANDRIANAIVOJAONA Mamy Heriniaina HUMET RAZANAMAHEFA Rolland HUJRB RAKOTOMALALA Remi UGP SECRETARIAT PERMANENT ET EQUIPE TECHNIQUE DEP NOMS ET PRENOMS ENTITES MAHEFASON Maminirainy Hajanirina SARESS/DEP RAKOTOARISOA Zoliarivelo Sehenoniaina ET/DEP RAHELIARIVELO R. Nivo SARESS /DEP RAKOTOALISINA Harilalao SPRO/DEP RANDRIANANTENAINA Hantarisolo Lynah SPRO/DEP MEMBRES DU NOYAU DUR OHT NOMS ET PRENOMS ENTITES VOLOLONTSOA Tiana Lalaoarijaona DEP ANDRIAMIZARASOA Fidèlis Adolphe DULMT RAKOTOSON Heritiana Alain SORH/DRH RANDRIAMANAMPISOA Hariniaina Patrick AT/DRH RAHARISON Tsihory AT/DAF RANDRIAMANANA Saholy HPP RABEMANANJARA Rija SSS/DEP RAKOTONDRAVELO Holinarisanta ET/SG RAZANAMASY Voninavoko Spro/DEP LVII