Order of the Chief Sanitary Inspector validating Methodical Instructions MUK 4.2.1890-04 “Determination of the sensitivity of microorganisms to antibacterial drugs.”

4.2. МЕТОДЫ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным антибактериальным препаратам препаратам Методические Методические указания МУК МУК 4.2.1890---04 4.2.1890—04 воротник стойка ББК 52.64 0 60 Определение чувствительности микроорганизмов к 0 60 Определение к антибак­ антибак­ териальным препаратам: териальным Методические указания.— препаратам: Методические указания.-М.: М.: Федераль­ Федераль­ ный 2004.-91 России, 2004.— ный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 91 с. Разработаны: Центральным научно-исследовательским 1. Разработаны: научно-исследовательским институтом институтом эпидемиологи (Н. (Н. А. Семина, Семина, С. С. В. Сидоренко); Государственным В. Сидоренко); Государственным научным научным центром по антибиотикам центром антибиотикам (С. (С. П. Резван, С. П. Резван, С. А. Грудинина); Грудинина); Научно-исследо­ Научно-исследо­ вательским институтом вательским институтом антимикробной химиотерапии Смоленской государ­ государ­ ственной медицинской академии (Л. (Л. С. С. Страчунский, Страчунский, О. У. Стецюк, О. У. Стецюк, Р. Р. С. С. Коз­ Коз­ лов, М. лов, М. В. Эйдельштейн); Кафедрой микробиологии и химиотерапии Россий­ В. Эйделынтейн); Россий­ ской медицинской академии последипломного образования (Е. А. Ведьмина, (Е. А. Ведьмина, Л. Г. Л. Столярова, И. Г. Столярова, И. В. Власова); Федеральной службой по надзору в сфере В. Власова); защиты прав потребителей и благополучия человека (3. С. защиты Середа). С. Середа). 2. Утверждены Утверждены и введены введены в действие Главным государственным государственным сани­сани­ врачом Российской Федерации - Первым заместителем тарным врачом заместителем Министра Министра здравоохранения Российской Федерации Г. Г. Онищенко 4 марта2004 г. Г. Г. Введены взамен «Методических указаний по определению 3. Введены определению чувстви­ чувстви­ антибиотикам методом тельности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с ис­ ис­ пользованием дисков», пользованием дисков», утв. Заместителем Главного государственного сани­ утв. Заместителем сани­ тарного врача СССР В. В. Е. Е. Ковшило Ковшило 10 марта 1983 г. № No 2675-83. ББК52.64 ББК 52.64 19Роспотребнадзор,2004 © Роспотребнадзор, © Федеральный центр госсанэпиднадзора 19 госсанэпнднадзора Минздрава России, России, 2004 МУК 4.2.1890-04 У К 4.2.1890— 04 Содержание Содержание 1. Область применения ............................................................................................... применения.....................................................................................................4 Общие сведения 2. Общие ...................................................................................................... 4 сведения............................................................................................................ чувствительнос1И микроорганизмов 3. Показания для исследования чувствительности ан1Ибактериальным препаратам..............................................................................5 к антибактериальным ......................................................................... 4. Методы определения чувствительности чувствительнос1И микроорганизмов к ан- ан­ 1Ибактериальным препаратам тибактериальным ............................................................................... 7 препаратам.................................................................................... Общая характеристика методов

4.1. Общая ..................................................................... 7 методов.......................................................................... Методы серийных разведений...........................................................................10 4.2. Методы ...................................................................... Диска-диффузионный метод (ДДМ)

4.3. Диско-диффузионный ............................................................ 18 (ДДМ)................................................................ 5. Контроль качества определения чувствительнос1И ........................................... чувствительности..............................................21

5.1. Контроль чистоты чистоты роста культуры .............................................................. культуры..................................................................21

5.2. Контроль качества питательных сред..............................................................21 сред .......................................................... 21

5.3. Интегральный контроль качества определения чувствительнос1И чувствительности........... 23 Хранение контрольных штаммов

5.4. Хранение ................................................................. 24 штаммов.....................................................................

5.5. Частота проведения контроля качества ....................................................... 24 качества.......................................................... 6. Определение чувствительности отдельных групп бактерий к антибактериальным препаратам антибактериальным препаратам и интерпретация результатов ....................... 25 результатов........................

6.1. Принципы Прющrшы выбора АБП для тестирования различных видов мик- мик­ роорганизмов и интерпретации результатов .............................................. результатов.................................................25

6.2. Определение чувствительности представителей семейства Enterobacteriaceae .......................................................................................... Enterobacteriaceae................................................................................................27

6.3. Определение чувствительности Р. Р. aeruginosa, Pseudomonas spp., нефермен1Ирующих бактерий (Н Acinetobacter spp. и других неферментирующих (НФБ) ........... Б)............36

6.4. Определение чувствительности Staphylococcus spp......................................38 ...................................

6.5. Определение чувствительности Enterococcus spp......................................... ....................................... 44

6.6. Определение чувствительности микроорганизмов со сложными питательными потребностями ..................................................................... 47 потребностями.........................................................................

6.7. Определение чувствительности Streptococcus spp.........................................48 ......................................

6.8. Определение чувствительности Haemophilus influenzae ............................ influenzae..............................52

6.9. Определение чувствительности Neisseria gonoпhotae ................................ 54 gonorrhotae.................................. 7. Эпидемиологический надзор за резистентностьюрезистентностью к ан1Имикроб- антимикроб­ ным препаратам...........................................................................................................55 .................................................................................................... Приложение 1. Используемые сокращения Приложение ............................................................ сокращения................................................................68 Приложение 2. Таблицы Приложение Таблицы 1— 1-10 1 0 ............................................................................... .................................................................................... 69 Приложение 3. Таблицы Приложение Таблицы 11— 11-19 1 9 ............................................................................. .................................................................................. 82 Приложение 4. Таблицы Приложение Таблицы 20—2 20-233 ............................................................................. .................................................................................. 86 3 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ Главный государственный санитарный врач Российской Федерации, Федерации, Первый заместитель Министра здраво­ здраво­ охранения Российской Федерации Г. Г. Г. Г. Онищенко 4 марта 2004г.г. марта2004 Д~та Дата введения: введения: с момента момента утверждения

4.2. МЕТОДЫ МЕТОДЫКОНТРОЛЯ. КОНТРОЛЯ.БИОЛОГИЧЕСКИЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕИИ ФАКТОРЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Определение чувствительности микроорганизмов Определение антибактериальным препаратам к антибактериальным препаратам Методические указания Методические _____________________МУК 4.2.1890---04 4.2.1890—04_____________________ 1. Область Область применения применения

1.1. В настоящих методических указаниях изложены изложены стандартные методы определения чувствительности микроорганизмов к антибакте­ методы антибакте­ риальным препаратам риальным препаратам (методы (методы серийных разведений и диска-диффу­ диско-диффу­ метод). зионный метод).

1.2. Методические указания предназначены предназначены для применения в мю<­ мик­ робиологических лабораториях учреждений государственной санитар­ санитар­ службы и здравоохранения. но-эпидемиологической службы здравоохранения. 2. Общие Общиесведения сведения Определение чувствительности микроорганизмов - возбудителей антибактериальным препаратам инфекционных заболеваний человека к антибактериальным препаратам (АБП) - приобретает все более важное значение в связи с появлением (АБП) появлением и распространением антибиотико-резистентности широким распространением антибиотика-резистентности у бактерий. бактерий. методы определения чувствительности микроорганизмов к Стандартные методы (диска-диффузионный и серийных разведений) АБП (диско-диффузионный разведений) были разработаны разработаны во вгорой второй половине 60-х - начале 70-х годов XX ХХ века и с тех пор с ме­ ме­ тодической точки зрения не претерпели принципиальных изменений. изменений. Однако внедрение в клиническую клиническую практику значительного количе­ количе­ ства новых АБП и появление новых механизмов антибиотика-резис­ антибиотико-резис­ тентности у микроорганизмов потребовало более строгой стандартиза­ стандартиза­ ции процедуры процедуры тестирования, интерпре- тестирования, разработки новых подходов к интерпре- 4 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 результатов, внедрения современной системы тации результатов, системы внутреннего кон­ кон­ троля тро:ш качества на каждом кащдом этапе исследования. исследования. В настоящих методических указаниях систематизированы систематизированы совре­ совре­ менные подходы к определению менные подходы определению чувствительности бактериальных воз­воз­ человека, учитывающие будителей инфекционных заболеваний человека, учитьmающис реко­ реко­ мендации Европейского комитета по определению определеншо чувствительности к антибиотикам, а также Национального комитета по клиническим антибиотикам, клиническим лабо­ лабо­ раторным стандартам раторным стандартам США. США. Исследования чувствительности микроорганизмов к АБП осу­ осу­ ществляются для решения следующих задач: задач: • обоснование целенаправленной индивидуальной антибактери­ антибактери­ альной терапии для лечения конкретной инфекционной болезни отдель­ отдель­ ным пациентам; пациентам; • обоснование эмпирической терапии отдельных нозологических бо.,езней в пределах лечебных учреждений или форм инфекционных болезней регионов; географических регионов; • осуществление наблюдения за распространением распространением антибиотико- антибиотико­ резистентности в отдельных учреждениях или географических географичес1шх регионах; регионах; • исследование новых химических химичесю1х соединений на наличие анти­ анти­ активности. бактериальной активности. 3. Показания для Показания исследования для чувствительности исследования чувствительности антибактериальным препаратам микроорганизмов к антибактериальным препаратам В ходе повседневной деятельности деяте.Тhности в бактериологических лабора­ лабора­ ториях из различных биологических материалов и объектов внешней среды выделяют среды вьщеляют множество бактерий, различным таксо­ бактерий, относящихся к различным таксо­ номическим группам. номическим группам. Однако определение чувствительности вьщелен­ выделен­ ных микроорганизмов к АБП показано далеко не во всех случаях. случаях. Опре­ Опре­ деление показаний д."IЯ для исследования чувствительности микроорганиз­ микроорганиз­ обязанностью врача-бактериолога. мов к АБП является обязанностью врача-бактериолога. Определять чувствительность к АБП представителей нормальной микрофлоры человека, микрофлоры человека, при их вьще.,ении выделении из естественных мест обита­ обита­ ния, бактерий, выделенных ния, бактерий, вьщеленных из объектов внешней среды, среды, за исключени­ исключени­ ем случаев проведения специальных ем специа.,ьных исследований, исследований, нецелесообразно. нецелесообразно. исследованию на чувствительность к АБП подле­ Обязательному исследованию подле­ жат все микроорганизмы, микроорганизмы, выделенные вьщеленные изиз первично стерильных жидко­ жидко­ стей, органов и тканей человека. стей, человека. В остальных случаях оценке чувстви­ чувстви­ тельности должна предшествовать оценка клинической значимости вы­ вы­ деленного микроорганизма. микроорганизма. Определение чувствительности выделенного вьщеленного штамма штамма микроорга­ микроорга­ показано, если уровень его устойчивости к АБП не может низма показано, может быть 5 МУК 4.2.1890—04 4.2.1890----04 предсказан на основании данных идентификации или вероятной таксо­ таксо­ номической принадлежности микроорганизма. микроорганизма. Практически важной задачей является выявление выявление приобретенной резистентности к АБП у микроорганизмов. Подтверждение природно-чувствительных к ним микроорганизмов. природной чувствительности или резистентности микроорганизма к АБП не является целью це.тью практических исследований. исследований. Исследованию по оценке антибиотикочувствительности подлежат Исследованию чистые культуры культуры микроорганизмов или материал изолированных коло­ коло­ ний с плотных питательных сред после первичного посева образца кли­ кли­ материала, в последнем нического материала, последнем случае параллельно необходимо про­ про­ идентификацию культуры. вести идентификацию культуры. При обнаружении на плотных питательных средах после первич­ первич­ ного посева смешанной культурыкультуры исследовать исс.,едовать антибиотикочувстви- антибиотикочувстви­ тельность до идентификации и оценки этиологической значимости от­ от­ дельных микроорганизмов нецелесообразно. нецелесообразно. Прямое определение чувствительности с использованием Прямое использованием клиниче­ клиниче­ вьщеления чистой культуры) ского материала (без выделения культуры) возможно только в исключительных случаях при условии подтверждения однородности культуры и высокой степени обсемененности при окраске по Граму, культуры раму, причем исследование причем исс.,едование следует повторить после выделения чистой куль­ куль­ туры туры микроорганизма. микроорганизма. Следует уделять особое внимание определению чувствительности внимание определению микроорганизмов, относящихся к таксономическим микроорганизмов, относящихся таксономическим группам, группам, для кото­ кото­ рых характерна высокая частота распространения приобретенной рези­ рези­ стентности. стентности. микроорганизмов, проявляющих универсальную У микроорганизмов, универсальную чувствитель­ чувствитель­ ность к каким-либо АБП, АБП, т.т. е. е. когда случаев резистентности не описано (например, Streptococcus pyogenes - все штаммы чувствительны (например, чувствительны к пени­ пени­ ци.,лину), проводить определение чувствительности к этим циллину), этим препаратам препаратам нецелесообразно. в повседневной практике нецелесообразно. Факты выявления резистентности у микроорганизмов, Факты vrикроорганизмов, для которых этот феномен ранее не был бы., описан в научной литературе, литературе, следует оце­ оце­ нивать с крайней осторожностью осторожностью и рекомендуется обращаться за кон­ кон­ сультациями в лаборатории, изучением антибиотико- лаборатории, занимающиеся изучением антибиотико­ резистентности. резистентности. Не Не следует в практических целях исследовать микроорганизмы, микроорганизмы, для которых методы методы определения опреде.тения чувствительности в настоящее время не стандартизованы не стандартизованы и отсутствуют критерии критерии интерпретации результа­ результа­ тов. Результаты, тов. Результаты, полученные в данном данном случае, случае, не могут служить осно­ осно­ ванием для назначения антибактериального препарата, ванием препарата, если соответ­ соответ­ ствующая нозологическая форма форма не приведена в утвержденной ин­ ин­ струкции попо его его применению. применению. 6 МУК 4.2.1890----04 4.2.1890—04 4. Методы определения Методы чувствительности определения чувствительности антибактериальным препаратам микроорганизмов к антибактериальным препаратам

4.1. Общая Общаяхарактеристика характеристикаметодов методов ста~щартизованные методы Современные стандартизованные методы определения чувстви­ чувстви­ те.,ьности тельности микроорганизмов к АБП подразделяют на методы методы серийных диффузионные. разведений и диффузионные. основаны на прямом Методы серийных разведений основаны прямом определении показателя, характеризующего микробио­ основного количественного показателя, микробио­ логическую активность АБП - величины логическую величины его минимальной подавляю­ подавляю­ щей концентрации (МПК). (МПК). МПК МП К - минимальная концентрация, концентрация, подавляющая подавляющая видимый рост исследуемого микроорганизма в бульонной культуре или на плотной среде. среде. Для Для определения МПК МПК заданные концентрации АБП вносят в пита­ пита­ те.,ьную среду, тельную которую затем среду, которую затем засевают культурой исследуемого мик­ мик­ роорганизма и после инкубации оценивают наличие или отсутствие ви­ ви­ димого роста. димого роста. В зависимости от характера используемой питательной среды среды раз­ раз­ методы серийных разведений в агаре или в бульоне. личают методы бульоне. В зависи­ зависи­ мости от объема объема используемой жидкой питательной питательной: среды среды выделяют вьщеляют методы серийных макро- методы микроразведений. макро- и микроразведений. Разновидностью Разновидностью метода серийных разведений является также ме­ ме­ тод, основанный: тод, основанный на использовании только двух концентраций АБП, АБП, со­ со­ ответствующих пограничным пограничным значениям значениям МПК МПК (см. ниже). Этот (см. ниже). Эгот прин­ прин­ цип исследования широко используется вв автоматизированных систе­ систе­ мах для определения чувствительности микроорганизмов. микроорганизмов. Диффузионные методы Диффузионные методы определения чувствительности основаны основаны на диффузии АБП из носителя в плотнуюплотную питательную питательную среду и подав­ подав­ лении роста исследуемой культуры культуры в той зоне, зоне, где концентрация АБП МПК. превосходит МПК. В настоящее время существуют две основные модификации диф­ диф­ метода: диско-диффузионный фузионного метода: диска-диффузионный: и Е-тест. Е-тест. В диско-диффузионном диска-диффузионном методе в качестве носителя АБП исполь­ исполь­ зуют бумажный: бумажный диск. зоны подавления роста происходит в диск. Образование зоны результате диффузии АБП из носителя в питательную питательную среду. среду. В опреде­ опреде­ ленных пределах величина диаметра зоны зоны подавления роста обратно пропорциональна МПК. МПК. Однако диско-диффузионный метод позволяет лишь косвенно судить о величине МПК, лишь результатом исследования МПК, а результатом является отнесение микроорганизvrа микроорганизма к одной из категорий: чувствитель­ из категорий чувствитель­ ности (чувствительный, (чувствительный, промежуточный или резистентный). резистентный). 7 4.2.1890-----{)4 МУК 4.2.1890—04 Е-тест представляет собой узкую узкую полоску полимера (0,5 х G,O см), 6,0 см), которую нанесен градиент концентраций АБП (от минимальных до на которую максимальных). Подавление роста микроорганизма вокруг полоски максимальных). Е-теста происходит происходит только в той зоне,зоне, где концентрация АБП, АБП, диффун­ диффун­ дирующего из носителя, выше МПК, носителя, выше МПК, при этом этом образуется каплевидная зона ингибиции. ингибиции. Значения концентрации АБП в каждом участке носите­ носите­ ля типографским типографским способом способом нанесены нанесены на наружной (обращенной кис­ ис­ следователю) Е-теста. Величину МПК учитывают в том следователю) поверхности Е-теста. том месте, где месте, где граница зоны зоны подавления роста вплотную вплотную подходит к носите­ носите­ лю. Детальные инструкции по определению лю. определению чувствительности с исполь­ исполь­ зованием Е-тестов прилагаются изготовителем зованием изготовителем к набору реактивов. реактивов.

4.1.1. Основные Основныеэтапы этапыпроведения проведениятестирования тестирования Оценка Оценка антибиотикочувствительности, антибиотикочувствительности, независимо от конкретного метода, метода, предполагает последовательное выполнение нескольких этапов: этапов: • приготовление питательных сред; сред; • приготовление суспензии исследуемых микроорганизмов (иноку- (иноку- люма); люма); инокуляция; • инокуляция; • инкубация; инкубация; результатов, формулировка рекомендаций • учет и интерпретация результатов, по лечению. по лечению. Диффузионные Диффузионные методы методы включают включают также этап наложения дисков или полосок Е-теста на плотную плотную питательную питательную среду. среду.

4.1.2. Приготовление Приготовлениепитательных питательныхсред сред для определения чувствительности Для чувствите.,ьности используют специально предназна­ Для оценки чувствительности предназна­ ченные для этой цели среды, применению в Российской среды, разрешенные к применению Федерации в установленном установленном порядке и по своим своим характеристикам характеристикам удо­ удо­ влетворяющие требованиям, требованиям, приведенным приведенным в разделе 5. Внутрилабора- Внутрилабора­ торный контроль качества среды среды проводят при использовании всех сред, применению в Российской Федерации в установ­ сред, разрешенных к применению установ­ ленном ленном порядке. порядке. Вид питательной среды среды для оценки чувствительности определяют методом проведения исследования (агар или бульон), выбранным методом бульон), а так­ так­ же видом же видом тестируемого микроорганизма. микроорганизма. Выбранную питательную Выбранную питательную среду для определения чувствительности готовят из среды промышленного производства в соответствии с из сухой среды изготовителя. После автоклавирования питате инструкцией изготовителя. .ьную среду питательную сразу жеже разливают в стерильные пробирки или в чашки Петри, Петри, или необходимо) колбы (если необходимо) колбы со средой помещают помещают на водяную водяную баню баню при 8 4.2.1890---04 МУК 4.2.1890—04 48-50 48—50 °С, вьщерживзют до достижения °С, где выдерживают досгижения указанной температуры, температуры, после чего в них асептически вносят термолабильные лабильные питательные до­ до­ бавки и/и.,и растворы антибиотиков, и/или рабочие растворы антибиотиков, а затем затем разливают разливзют в про­ про­ бирки или в чашки Петри. Петри. разливзют по чашкам слоем Агар разливают слоем толщиной 4 мм (на чашку диа­ диа­ метром 100 мм требуется 25 мл агара, метром диаметром 90 мм - агара, на чашку диаметром 20 мл). мл). Чашки оставляют застывания. оставляют при комнатной температуре для застывания. указанным образом Приготовленные указанным образом чашки Петри предпочтительнее немедленно. Допускается хранение в запаянных полиэти­ использовать немедленно. полиэти­ леновых пакетах в холодильнике при 4— 4-88 °С°С в течение 5 суток. суток.

4.1.3. Приготовление Приготовлениесуспензии суспензииисследуемых исследуемых.микроорганизмов микроорганизмов (инокулю.ма) (инокулюма) Общим и принципиально важным для всех методов тестирования является стандартизация суспензии суспензии исследуемого микроорганизма, микроорганизма, ее ее концентрация должна концентрация до.1ЖНа составлять составлять 1,5 хх 108 КОЕ/мл. Практически 8 КОЕ/мл. Практически наибо­ наибо­ методом оценки концентрации бактериальной суспен­ лее приемлемым методом суспен­ зии является измерение ее оптической плотности. плотности. Оптическая плотность бактериальной суспензии бактериальной суспензии сс концентрацией концентрацией 1,5 хх 108 КОЕ/мл при 8 КОЕ/мл при визу­ визу­ альном контроле соответствует стандарту мутности 0,5 по МакФарлан­ альном МакФарлан­ ду. Контроль оптической плотности суспензии можно также осуществ­ ду. осуществ­ лять спектрофотометрически (денситометрически). (денситометрически). Существуют Существуют ком­ ком­ стандарты мутности и спектрофотометры. мерчески доступные стандарты спектрофотометры. Бакте­ Бакте­ риальную суспензию риальную суспензию можно готовить либо из бульонной, бульонной, либо из агаро­ агаро­ культуры. вой культуры. Приготовление инокулюма инокулюма изиз агаровой культуры культуры Для инокулюма используют чистую Для приготовления инокулюма чистую суточную суточную культуру микроорганизмов, микроорганизмов, выросших на плотных питательных средах. средах. Отбирзют несколько однотипных, Отбирают однотипных, четко изолированных колоний, колоний, вы­вы­ росших на неселективных плотных питательных средах. средах. Петлей перено­ перено­ сят незначительное количество материала с верхушек колоний в про­ про­ стерильным физиологическим бирку со стерильным раствором или питательным физиологическим раствором питательным бульоном, доводя плотность инокулюма бульоном, инокулюма точно до 0,5 по стандарту МакФарланда. Ино1<улюм следует использовать в течение 15 мин после МакФарланда. Инокулюм приготовления. приготовления. Приготовление инокулюма инокулюма изиз бульонной культуры культуры При определении чувствительности быстро растущих бактерий с обычными питательными потребностями для приготовления инокулюма инокулюма также можно 5-6-часовую бульонную можно использовать 5—6-часовую бульонную культуру микро­микро­ организма. Для этого отбирзют организма. отбирают несколько однотипных изолированных колоний, петлей переносят незначительное количество материала колоний, материала в 9 МУК 4.2.1890----04 4.2.1890—04 пробирку с 4,0-5,0 неселекгивной питательной средой. 4,0—5,0 мл жидкой неселективной средой. Ин­ Ин­ кубируют при 35 °С. кубируют Через 5-6 °С. Через 5—6 ч инкубации плотность микробной сус­ сус­ пензии приблизительно соответствует необходимой, необходимой, и ее точно доводят до 0,5 по МакФарланду Мак.Фарланду путем путем добавления стерильного бульона или фи­ фи­ зиологического раствора. раствора. Стандарт Стандарт МакФарланда МакФарланда можетможет быть либо приобретен, приобретен, либо приго­ приго­ лаборатории. товлен в лаборатории.

4.1.4. Приготовление Приготовлениестандарта стандарта0,5 поА1акФарланду 0,5 по МакФарланду К 0,5 мл раствора ВаС1 (1Д75 % рас­ ВаС12 в концентрации 0,048 моль/л (1,175 рас­ твор ВаС1 ВаС12 х 2 Н20)) медленно при тщательном тщательном перемешивании доба­доба­ вить 99,5 мл раствора H2S 2 044 в концентрации 0,18 моль/л (1 %) до полу­ полу­ суспензии. чения гомогенной суспензии. Правильность приготовления суспензии необходимо проверить на спектрофотометре. Поглощение при использовании кюветы спектрофотометре. Поглощение кюветы 1 см см долж­ долж­ волны 625 нм. 0,08----0,10 при длине волны но составить 0,08—0,10 нм. Полученную суспензию Полученную суспензию необходимо разлить по 4-6 4—6 мл в пробир­ пробир­ ки с герметично закрывающимися крышками. крьШIКами. Пробирки должны должны быть же диаметра, такого же диаметра, как и используемые для приготовления бактери­ бактери­ суспензии. альной суспензии. Хранить Хранить пробирки с суспензией необходимо в темноте при ком­ ком­ натной температуре. температуре. Перед использованием использованием пробирки необходимо тщательно встряхи­ встряхи­ суспензии. При появлении видимых ча­ вать и оценивать однородность суспензии. ча­ стиц пробирки изымаются из употребления. употребления. Стандарт мутности необходимо обновлять или проверять его опти­ опти­ ческую ческую плотность ежемесячно. ежемесячно. разведепий

4.2. Методы серийных разведений

4.2.1. Прис:тппвление Приготовлениерастворов растворовАБП АБПдлядляАtетодов методовсерийных серийныхразведений разведений Общим и крайне важным этапомэтапом для всех методов серийных раз- раз­ ведений является приготовление растворов АБП. Раз.шчают «основ­ АБП. Различают «основ­ растворы АБП (пригодные для хранения) ные» растворы хранения) и «рабочие» - те,те, кото­ кото­ рые необходимо использовать «ех <<ех tempore» для приготовления пита­пита­ тельных сред. сред. приготов.,ения основных растворов АБП необходимо исполь­ Для приготовления исполь­ зовать субстанции АБП с известной активностью, активностью, лекарственные формы не пригодны. пригодны. Для взвешивания субстанций необходимо использовать электронные лабораторные весывесы с точностью точностью до 4 знака, знака, для измерения дозаторы и пипетки. объёмов - калиброванные дозаторы пипетки. Основные растворы Основные растворы АБП готовят в концентрации 1 000,0 UUU,0 мкг/мл и выше. Навески АБП для приготовления базовых растворов готовят с выше. 10 МУК4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 учетом их активности. учетом активности. Расчет навески АБП для приготовления базового формуле: раствора проводят по формуле: с (мкг! С (мкг! мл) мл) х vmeop. (мл) Vmeop (мл) т т АБт,ор (мг)=---------~---- А Б теор. (М 2) = , где • А (содержание АБП ев мкг! мг) кг! мг) т АБт АБтеор. еорш- расчётная (теоретическая) АБП; (теоретическая) навеска АБП; С - необходимая концентрация АБП; АБП; eop. -~ объём v·m,up. Vm объём растворителя для растворения теоретической навески; навески; А - активность АБП (количество активного вещества, вещества, содержаще- содержаще­ гося в субстанции). субстанции). Взвесить точно расчётное количество порошка порошка практически невоз­ невоз­ можно. Поэтому готовят близкую можно. близкую к расчётной навеску, навеску, а затем затем пересчи­ пересчи­ тывают количество необходимого растворителя. тывают растворителя. т ЛБп т AБпpal(flJ. р а гт (мг) (мг) хX Vпpal(flJ. Упракт (мл){мл) vnpmm. (мл)=------------- ^практ . (- М Л ) , где тАБтеор. т (мг) АБтеор. (м г) Vпракт. У объём растворителя для растворения практической навески; практ. - объём навески; т АБпракт _- полученная навеска АБП; АБП; т АБт АБтеореоР' - расчётная (теоретическая) АБП; (теоретическая) навеска АБП; Vmeop. -~ объём навески. объём растворителя для растворения теоретической навески. В связи с тем, тем, что АБП существенно различаются по растворимо- растворимо­ сти, в ряде случаев возникает необходимость использовать различные сти, (солюбилизации) препаратов вещества для первичного растворения (солюбилизации) (растворители) и для доведения их до заданной концентрации (разбави­ (растворители) (разбави­ тели). В тех случаях когда растворители и разбавители являются разны­ тели). разны­ веществами, для растворения АБП необходимо использовать мини­ ми веществами, мини­ мально возможное количество количество растворителя. растворителя. Отличные от воды Отличные воды растворители и разбавители для отдельных АБП приведены в табл. приведены табл. 1. Основные Основные растворы растворы необходимо хранить при тем­ тем­ выше -20 °С пературе не выше °С (сроки хранения отдельных АБП при этой различаются). Оптимальными условиями для температуре существенно различаются). хранения основных растворов АБП является температура -60 °С °С и ни­ ни­ же, длительность не более 6 месяцев. же, месяцев. При этом этом необходимо иметь в ви­ ви­ ду, что основные ду, растворы бета-лактамных АБП могут терять актив­ основные растворы актив­ ность и в более ранние сроки. сроки. открыванием флаконов с После извлечения из холодильника перед открыванием основными растворами их необходимо довести до комнатной темпера­ темпера­ туры для предотвращения конденсации влаги. туры влаги. Размороженные основ­ основ­ ные растворы ные растворы должны должны быть использованы для приготовления рабочих быть использованы растворов, повторное замораживание не допускается. растворов, допускается. Для приготовле­ приготовле­ ния рабочих растворов используется дистиллированная дистиллпрованная вода. вода. 11 4.2.1890---()4 МУК 4.2.1890—04 МУК Из рабочих Из рабочш, растворов готовят двукратные разведения АБП. АБП. При расчетах за основу берется конечная концентрация АБП в питательной среде равная 1,0 мкг/мл (более высокие - 2, 4, 8, и тт.дд.; более низкие - 0,5; 0,25; 0,125 и т. этом реальные концентрации растворов долж­ т. д.). При этом долж­ ны учитывать фактор разбавления раствора АБП при приготовлении ча­ ча­ шек с плотной питательной средой или при инокуляции. инокуляции. Диапазон дву­ дву­ кратных серийных разведений АБП зависит от вида тестируемого микро­ микро­ организма, предполагаемой организма, предпошш1емой активности АБП и целей исследования. исследования.

4.2.2. Метод Методсерийных серийныхразведений разведенийв вбульоне бульоне Различают два основных варианта метода серийных разведений в бульоне: макрометод (пробирочный) бульоне: (пробирочный) и микрометод (при величине ко­ ко­ нечного объема меньше). Область применения макрометода из- объема 0,2 мл и меньше). из­ за низкой производительности ограничивается случаями необходимости оценки чувствительности единичных штаммов. штаммов. Макро.метод Макрометод Процедура Тестирование проводят в объеме 1 мл каждого разведения АБП с конечной концентрацией исследуемого микроорганизма примерно 5 хх 105 5 КОЕ/мл. КОЕ/мл. Питательная среда Питательный бульон для определения чувствительности разливают по 0,5 мл в каждую каждую пробирку. пробирку. Количество пробирок определяют необ­ необ­ ходимьrм диапазоном ходимым диапазоном разведений АБП и увеличивают на одну для по­ по­ становки «отрицательного» контроля. контроля. Приготовление серийных разведений АБП (рис. (рис. 1) Рабочий раствор АБП готовят из основного раствора с использова­ использова­ нием жидкой питате.,ьной среды. Концентрацию питательной среды. Концентрацию рабочего раствора рас­рас­ считывают исходя из необходимой максимальной концентрации в ряду разведений, учитывая фактор разбавления препарата при по­ серийных разведений, по­ следующей иноъ.-уляции. Затем рабочий инокуляции. Затем рабоLшй раствор в количестве 0,5 мл при помощи микропипетки со со стерильным стерильным наконечником наконечником вносят в первую первую пробирку, содержащую пробирку, содержащую 0,5 мл бульона. бульона. Тщательно перемешивают перемешивают и наконечником переносят 0,5 мл раствора АБП в бу­ стерильным наконечником новым стерильным бу­ вторую пробирку, льоне во вторую содержавшую первоначально 0,5 мл бульо­ пробирку, содержавшую бульо­ на. повторяют, пока не будет приготовлен весь необхо­ на. Эту процедуру повторяют, необхо­ димый ряд разведений. разведений. Из Из последней пробирки 0,5 мл бульона удаляют. удаляют. образом, получают ряд пробирок с растворами АБП, Таким образом, АБП, кон­ кон­ центрации которых отличаются в соседних пробирках в 2 раза. раза. Одно­ Одно­ временно готовят дополнительные ряды серийных разведений АБП для дополнительные ряды 12 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 тестирования контрольных штаммов. штаммов. Серия разведений обязательно должна включать в себя пограничные концентрации и допустимые диа­ должна диа­ пазоны МП пазоны МПК К для контрольных штаммов. штаммов. Приготовление инокулюма инокулюма и инокуляция стандартную микробную Для инокуляции используют стандартную микробную взвесь, взвесь, эк­ эк­ вивалентную 0,5 по стандарту МакФарланда, вивалентную разведенную в 100 раз на МакФарланда, разведенную питательном бульоне, питательном .-~ьоне, после чего концентрация микроорганизма в ней составит примерно составит примерно 106 КОЕ/мл. 6 КОЕ/мл. По инокулюма вносят в кащдую По 0,5 мл инокулюма пробирку, содержащую каждую пробирку, содержащую по .\Ш соответствующего разведения АБП, 0,5 мл АБП, и в одну пробирку с 0,5 мл питательного бульона без антибиотика («отрицательный» контроль). контроль). Конечная концентрация микроорганизма в каждой пробирке достигнет необходимой - примерно необходимой примерно 5 хх 105 КОЕ/мл. Инокулюм 5 КОЕ/мл. Инокулюм должен доюкен быть быть вне­ вне­ сен в пробирки с разведениями АБП не позднее 15-30 15—30 мин с момента приготовления. приготовления. Инкубация Пробирки закрывают стерильными ватно-марлевыми пробками металлическим колпачками и все пробирки с тестируемыми штам­ или металлическим штам­ мами, кроме мами, кроме пробирки «отрицательный» контроль, контроль, инкубируют в обыч­ обыч­ ной атмосфере при температуре 35 °С °С в течение 16—20 20—24 ч (в 16-20 или 20-24 микроорганизма). Пробирку «отри­ зависимости от вида тестируемого микроорганизма). «отри­ помещают в холодильник при 4 °С, цательный» контроль помещают °С, где хранят до учета результатов. результатов. Учет результатов Для определения наличия роста микроорганизма пробирки с посе­ посе­ вами просматривают в проходящем свете. культуры в присутствии свете. Рост культуры АБП сравнивают с референтной пробиркой («отрицательный» кон­ кон­ тро.-~ь), содержащей исходный инокулюм и хранившейся в холодильни­ троль), холодильни­ ке. ке. МПК определяют по наименьшей концентрации АБП, АБП, которая по­ по­ микроорганизма. давляет видимый рост микроорганизма. Микрометод Преимуществами микрометода является высокая производитель­ производитель­ ность и возможность возможность длительного длительного хранения хранения заранее приготовленных планшет. Тестирование проводят при величине конечного объема планшет. объема 0,2 мл и меньше, меньше, чточто позволяет значительно значительно сократить количество расходных материа.-шв. Методика не имеет материалов. макрометода, за исключением имеет отличий от макрометода, исюпочением используемых объемов питательного бульона бульона с разведениями антибиоти­ антибиоти­ ков и инокулюма, инокулюма, но требует дополнительного оснащения лаборатории многоканальными пипетками, пипетками, 96-луночными планшетами для иммуноло­иммуноло­ гических исследований (с плоским плоским дном) дном) со стерильными крышками. крышками. 13 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890— 1- Приготовпение серийных разведений - Приготовление <гх tГЪ^ГЬ^ГЪ 0,5 мл 0,5 мг I L jjjJ сброс Основной 0,5 мл 0,5 мл раствор Рабочий антибиотика раствор 11II - Добавление инокупюма инокулюма 0,1 МЛ плотностью Инокулюм плотностью 0,5 по МакФарланду (1,5 хх 108 КОЕ/мл) 8 КОЕ/мл) 9,9 мл 0,5 мл Рис. 1. Алгоритм определения чувствительности Рис. i i 0,5 мл чувствительноспr одной 0,5 мл культуры к одному АБП методом исследуемой культуры методом разведений в жидкой питательной среде. среде. этапом является изготовление планшет, Первым этапом планшет, пригодных для хранения. После внесения рабочих растворов антибиотиков в лунки, хранения. После лунки, запаянные вв полиэтилен планшеты запаянные планшеты могут храниться при температуре ниже -60 °С ниже °С до момента использования. Повторное замораживание использования. Повторное замораживание­- оттаивание не оттаивание не допускается. допускается. Для проведения исследования планшеты планшеты после извлечения из хо­ хо­ лодильника выдерживают до достижения ими комнатной температуры, температуры, после после чего проводят инокуляцию инокуляцию приготовленной суспензией исследу­ исследу­ емого микроорганизма. микроорганизма. При проведении инкубации планшет обязатель­ обязатель­ но должен быть закрыт крышкой для предотвращения высыхания со­ со­ держимого лунок. лунок. 14 МУК 4.2.1890-04 4.2.1890—04 ячейке без АБП. МПК принимают АБП. За МПК принимают минимальную минимальную концентрацию, концентрацию, обес­ обес­ печивающую полное подавление видимого печивающую полное видимого роста исследуемого штамма. штамма. Метод серийных микроразведений в бульоне легко поддается мо­ мо­ дификациям для разработки тест-систем. дификациям тест-систем. При использовании тест- тест­ систем, разрешенных к применению систем, применению в Российской Федерации в уста­ уста­ новленном порядке, новленном изготовителей. порядке, следует пользоваться инструкциями изготовителей. Контроль Кuнтроль качества качесгва развсдений в бульоне необхо­ При постановке методов серийных разведений необхо­ димо проводить контроль роста культуры культуры в среде без АБП. АБП. Необходимо также контролировать чистоту суспензии микроорганизма, использо­ микроорганизма, использо­ ванной для инокуляции, путем высева на неселективные среды. инокуляции, путем среды. Каждая партия тестируемых штаммов сопровождается внутренним внутренним контролем контролем качества исследования исследования сс использованием использованием соответствующих контроль­ контроль­ (референтных) штаммов. ных (референтных) штаммов.

4.2.3. Метод Методсерийных серийныхразведений разведенийв вагаре агаре Метод серийных разведений в агаре агарс позволяет одновременно опре­ опре­ делить МПК партии штаммов (от 15 до 30 клинических штаммов штаммов+ кон­кон­ штаммы, в зависимости от используемой модели инокулягора). трольные штаммы, инокулятора). Процедура Принцип метода заключается в посеве тестируемых микроорга­ микроорга­ низмов на чашки Петри с агаром, агаром, содержащим последовательные двой­ двой­ ные разведения антибиотиков. ные антибиотиков. Одновременно проводят тестирование партии клинических штаммов и и соответствующих контрольных штам­ штам­ мов, а также контроль роста микроорганизмов на чашках без АБП и мов, чистоты культуры контроль чистоты культуры путем путем высева образцов инокулюма на несе­ несе­ лективные питательные питательные среды. среды. Приготовление серийных разведений АБП Из Из основного раствора исследуемого АБП готовят рабочий раствор в концентрации, концентрации, в 10 раз превосходящей максимальную максимальную из используе­ используе­ мых в конкретном мых конкретном исследовании. Затем готовят серию исследовании. Затем серию двукратных раз-раз­ раствора. Таким образом, ведений рабочего раствора. образом, концентрация АБП в каж­ каж­ дом последующем разведении должна быть в 2 раза меньшей, меньшей, чемчем в предыдущем. Для предыдущем. Длл приготовления серии разведений используют любые любые стерильные химически инертные лабораторные ёмкости с завинчиваю­ завинчиваю­ щимися крышками щимися крьШiками объёмом объёмом не менее 10 Uмл (для удобства размешивания). размешивания). Питательная среда Сухую агаризованную Сухую агаризованную питательную питательную среду растворяют и автокла­ автокла­ вируют в соответствии с инструкцией изготовителя. вируют изготовителя. После автоклави­ автоклави­ колбы с питательной средой помещают рования колбы помещают на водяную водяную баню баню при 48—50 °С, 48-50 °С, где выдерживают вьщерживают до достижения указанной температуры, температуры, 15 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 после чего в них асептически вносят рабочие растворы растворы антибиотиков (11 часть рабочего раствора АБП на 9 частей расплавленного агара) и, и, при необходимости, термо.,абильные питате.Тhные необходимости, термолабильные добавки. Затем питательные добавки. Затем среду тщательно перемешивают и разливают по чашкам Петри, Петри, толщина тошцина слоя среды должна быть 3-4 питательной среды 3—4 мм. мм. способом приготовления Вторым способом приготов.,ения чашек Петри с агаром, агаром, содержа­ содержа­ щим разведения АБП, смешивание питательной среды АБП, является смешивание рас­ среды и рас­ твора АБП непосредственно в чашке Петри. Петри. Для приготовления стан­ стан­ дартных пластиковых чашек диаметром диаметром 90 мм необходимо к 2 мл рас­ рас­ твора АБП добавить 18 мл разогретого до 50 °С агара. Чашки °С жидкого агара. предварительно маркируют маркируют с с указанием указанием препарата и егоего концентрации. концентрации. Очень важно тщательно перемешивать перемешивать агар до того, того, как он начнёт за­ за­ стывать для равномерного распределения АБП по всей толще питатель­ питатель­ среды. Перемешивание производят на горизонтальной поверхности ной среды. последовательно плавными разнонаправленными круговыми круговыми движени­ движени­ чашки. После приготовления чашек агар должен затвердеть в гори­ ями чашки. гори­ зонтальном положении. зонтальном передвигать, переносить чашки до положении. Нельзя резко передвигать, полного застывания агара.агара. Паралле.,ьно с чашками Петри, Параллельно растворы антибио­ Петри, содержащими растворы антибио­ тиков, для контроля роста готовят чашки Петри без антибиотиков. тиков, антибиотиков. Чаш­Чаш­ ки оставляют при комнатной температуре для застывания и подсушива­ подсушива­ ния на 10—10-12 ч. 12 ч. указанным образом Приготовленные указанным образом чашки Петри предпочтитель­ предпочтитель­ нее использовать немедленно, нее немедленно, однако допускается хранение вв запаян­ запаян­ нь~х полиэтиленовых пакетах при 4— ных 4-88 °С °С в течение 5 сут.сут. При этом этом необходимо иметь в виду, виду, что некоторые бета-лактамные антибиотики всего, ампициллин, (прежде всего, ампициллин, цефаклор, цефаклор, имипенем), имипенем), особенно при низких концентрациях, не выдерживают концентрациях, вьщерживают даже указанный срок хранения. хранения. В этой связи стабильность антибиотиков в приготовленных в лаборатории чашках Петри целесообразно устанавливать экспериментально с ис­ ис­ пользованием референтных штаммов. пользованием штаммов. Приготовление инокулюма инокулюма и инокуляция Конечная посевная доза исследуемого микроорганизма на поверх­ поверх­ ности питательной ности питательной среды среды должна должна составлять составлять 1044 КОЕ. Поскольь.-у ком­ КОЕ. Поскольку ком­ инокуляторы или стандартная бактериологическая мерческие инокуляторы бактерио.,огическая петля диаметром 3,0 мм переносят 1-2 диаметром 1—2 мкл жидкости, жидкости, концентрация микро­микро­ организмов вв исходной организмов исходной суспензии суспензии должна быть 107 должна быть КОЕ/мл. Такую 7 КОЕ/мл. Такую кон­ кон­ центрацию можно получить при разведении стандартной микробной центрацию суспензии, соответствующей стандарту 0,5 по МакФарланду, суспензии, МакФарланду, в 10 раз. раз. Полученную суспензию Полученную суспензию необходимо инокулировать на поверхность 16 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 агара в течение 15 мин после приготовления, приготовления, при этом этом образуется пятно диаметром 5— диаметром 5-88 мм. мм. Для контроля качества приготовления суспензий периодически ре­ ре­ комендуется проводить подсчет реальных колониеобразующих единиц путем высева образца приготовленного инокулюма путем инокулюма на неселективные питательные среды. среды. Инкубация чащки оставляют при комнатной температуре После инокуляции чашки для подсыхания, подсыхания, далее переворачивают и инкубируют инкубируют при температуре 35 °С °С в течение 18-24 18—24 ч (в зависимости от вида тестируемого микроор­ микроор­ ганизма). ганизма). Учет результатов Учет Учет результатов проводят, проводят, поместив чащку темную не отража­ чашку на темную отража­ ющую свет поверхность. МПК принимают поверхность. За МПК принимают концентрацию, концентрацию, вызвав­ вызвав­ щую полную шую полную ингибицию ингибицшо видимого роста. роста. Для дифференцирования нежного роста роста от от налета, налета, оставшегося после инокулята, инокулята, в ряде случаев целесообразно использовать увеличение. увеличение. Появление единственной ко­ ко­ чашке с концентрацией на l1 разведение вьШiе, лонии на чашке чем явная МПК, выше, чем МПК, можно не учитывать. учитывать. Результат оценки антибиотикочувствительности имеет смысл учитывать только при при подтверждении подтвер21Щении чистоты чистоты культуры культуры (см. контроль качества). (см. качества). Контроль качества При постановке методов серийных разведений в агаре необходимо культуры на чашке Петри с питательной сре­ проводить контроль роста культуры сре­ дой, не содержащей АБП. дой, АБП. Важнейшим требованием требованием контроля качества высев, использованной для инокуляции суспензии на плотную является высев, плотную неселективную среду для подтверждения неселективную подтвер21Щения чистоты чистоты культуры! культуры! Каждая К321Щая партия тестируемых штаммов сопровождается сопрово21Щается внутренним внутренним контролем контролем качества исследования сс использованием использованием соответствующих контроль­ контроль­ ных (референтных) штаммов. ных (референтных) штаммов.

4.2.4. Общие Общиешмечания замечанияпопометодам методамсерийных серийныхразведений разведений Несмотря на то что методы методы серийных разведений являются наибо­ наибо­ информативными, их постановка в практических лабора­ лее точными и информативными, лабора­ ториях сопряжена со значительными методическим методическим трудностями. трудностями. Пре21Щс всего, Прежде всего, речь идет о необходимости использования субстанций антибиотиков с известным известным уровнем уровнем активности, активности, строгого соблюдения режимов хранения, хранения, тщательного выполнения вьшолнения контроля качества пита­пита­ сред, трудоемкости приготовления рабочих растворов антибио­ тельных сред, антибио­ тиков. тиков. 17 МУК4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 Исполыование тест-систем Использование тест-систем на основе метода микроразведений позволяет избегать трудоемких процедур по стандартизации подготови­ подготови­ этапов, но при этом тельных этапов, этом обеспечивает получение достоверных ко­ ко­ личественных результатов по уровнюуровню антибиотико-резистентности. антибиотика-резистентности. Весьма экономичным и простым в исполнении является также вариант метода серийных микроразведений, микроразведений, основанный на использовании двух пороговых концентраций, концентраций, позволяющий получить качественные резуль­ резуль­ таты (т. таты (т. е. е. распределить штаммы по чувствительности на три категории). категории).

4.3. Диско-диффузиоппый Диско-диффузионныйметод метод(ДДМ) (ДДМ) Принцип метода метоr1а ДДМ определения чувствительности основан на способности АБП ДДМ диффундировать из пропитанных ими бумажных питательную бумажных дисков в питательную среду, среду, угнетая рост микроорганизмов, микроорганюмов, посеянных на поверхности агара. агара. Питательная среда Для Для определения чувствительности ДДМ ДДМ используют такуютакую же, же, как и для метода разведений в агаре, агаре, питательную питательную среду. среду. К качеству диска-диффузионного метода выдви­ питательных сред для постановки диско-диффузионного выдви­ же требования, гают те же питательным средам требования, что и к плотным питательным средам для поста­ поста­ новки метода серийных разведений в агаре,агаре, соответственно используют и те же и же методы методы контроля качества. качества. Приготовление Приготовление чашек Петри с плотной питательной средой связа­ связа­ но с некоторыми особенностями. Плотную питательную особенностями. Плотную питательную среду готовят в соответствии с инструкцией изготовителя. изготовителя. Важным моментом при определении чувствительности ДДМ ДДМ является толщина толшина слоя агара в чашке. Она чашке. Она должна составлять (4,0 ± 0,5) мм, мм, что достигается при вне­ вне­ сении в чашку Петри диаметром диаметром 90 мм строго 20 мл агара, агара, диаметром диаметром 100 мм - 25 мл агара, диаметром 150 мм - 60 мл агара. агара, а диаметром агара. Перед заполне­ заполне­ нием расплавленной средой чашки Петри устанавливают на строго го­ го­ ризонтальную поверхность (выверенную ризонтальную (выверенную по уровню, уровню, без впадин и вы­ вы­ пуклостей). Соблюдение пуклостей). Соблюдение указанных предосторожностей необходимо в связи с тем, тем, что размер и форма форма зоны зоны ингибиции роста зависят от глу­ глу­ бины и равномерности агарового слоя. бины слоя. остав.nIЮт при комнатной температуре После заполнения чашки оставляют застывания. Хранить чашки можно запаянными в полиэтиленовые для застывания. пакеты при 4— пакеты °С в течение 7— 4-88 °С 7-1010 сут. сут. При использовании свежепри­ свежепри­ готовленных чашек или чашек после хранения л1)анения в холодильнике их необ­ необ­ инокуляцией, ~по ходимо подсушить перед инокуляцией, что достигается инкубацией при 35 °С °С с приоткрытой приоткрьпой крышкой в течение 10-20 10—20 мин. мин. Перед иноку:uщи­ инокуляци­ ей необходимо проконтролировать отсутствие конденсата жидкости на внутренней поверхности крышек. крышек. 18 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 Диски с антибиотиками Для ДДМ следует использовать Для определения чувствительности ДДМ только стандартизированные качественные диски. диски. Изготовление дисков с АБП, АБП, необходимых для определения чувствительности диско-диффу­ диско-диффу­ методом, в лабораторных условиях нецелесообразно. зионным методом, нецелесообразно. Это свя­ свя­ зано с жесткими требованиями к исходным материалам материалам (субстанциям (субстанциям АБП, картону) АБП, картону) и со значительной трудоемкостью трудоемкостью методов контроля ка­ ка­ чества дисков. дисков. Для получения правильных результатов определения чувствитель­ Для чувствитель­ ности ДДМ ДДМ необходимо строго соблюдать правила хранения и исполь­ исполь­ зования коммерческих дисков, дисков, вв противном противном случае содержание содержание в них может снизиться ниже антибиотиков может ниже допустимого уровня (прежде всего увлажнения) еще в результате увлажнения) еще до истечения срока годности. годности. Долговременное хранение дисков с АБП осуществляют в герме­ герме­ тичной упаковке в морозильной камере при температуре -18 °С °С и ниже. ниже. Небольшие партии дисков,дисков, используемые используемые при повседневной работе,работе, лl)анить в холодильнике при температуре 4-8 можно хранить °С, плотно уку­ 4—8 °С, уку­ поренными так, чтобы гарантировать невозможность попадания во фла­ так, чтобы фла­ влаги, кроме того для дополнительной защиты кон влаги, защиты от влаги во флаконах (картриджах) с дисками содержится специальный влагопоглотитель (картриджах) (силикагель). (силикагель). Флаконы (картриджи) Флаконы (картриджи) с дисками следует извлекать из холодильни­ холодильни­ ка за 1 чч до начала работы работы и выдерживать герметично закрытыми закрыrыми до достижения ими комнатной температуры, температуры, что предотвращает образова­ образова­ флаконов. ние конденсата на дисках после открывания флаконов. Приготовление Приготовпение бактериальной суспензии и инокупяция инокуляция При определении чувствительности ДДМ ДДМ используют стандартный инокулюм, соответствующий по плотности 0,5 по стандарту МакФар­ инокулюм, МакФар­ ланда и ланда и содержащий содержащий примерно примерно 1,5 хх 1088 КОЕ/мл. Инокулюм следует КОЕ/мл. Инокулюм следует использовать в течение 15 мин после приготовления. приготовления. Для Для инокуляции приготовленных чашек с агаром агаром можно можно использовать два способа. способа. способом инокуляции является использова­ 1. Наиболее удобным способом использова­ ние стерильных ватных тампонов. тампонов. Тампон необходимо погрузить в стан­ стан­ дартную суспензию дартную суспензию микроорганизма, микроорганизма, затем затем избыток инокулюма удалить, удалить, тюшон о стенки пробирки. отжав тампон пробирки. Инокуляцию Инокуляцию проводят штриховыми движениями в трех направлениях, направлениях, поворачивая чашку Петри на 60°. 2. При использовании второго способа стандартный инокулюм наносят пипеткой на поверхность чашки Петри с питательной средой в объеме 1-2 1—2 мл, мл, равномерно распределяют по поверхности покачивани­ покачивани­ ем, инокулюма пипеткой. ем, после чего удаляют избыток инокулюма пипеткой. Приоткрытые подсушивают при комнатной температуре в течение 10— чашки подсушивают 10-15 мин. 15 мин. 19 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 Аппликация дисков и инкубация инь.--убация Не чем через 15 мин после инокуляции на поверхность пи­ Не позднее чем пи­ среды наносяг тательной среды наносят диски с АБП. АБП. Аппликацию Аппликацию дисков проводят с помощью стерильного пинцета или автоматического диспенсера. помощью диспенсера. Рассто­ Рассто­ яние от диска до края чашки и мещдумеящу дисками должно бьпь быть 15-20 мм. 15—20 мм. образом, на одну чашку диаметром Таким образом, диаметром 100 м.vr мм следует помещать не более 6 дисков с АБП. АБП. Дис1ш доmш1ы равномерно Диски должны равно.vrерно контактировать с по­ по­ верхностью агара, для чего верхностью агара, чего их следует аккуратно прижать пинцетом. пинцетом. Непосредственно после аппликации дисков чашки Петри помеща­ помеща­ ют в термостат кверху дном и инкубируют ют инкубируют при температуре 35 °С °С в те­ те­ чение 18-24 18—24 ч (в зависимости от вида тестируемого тестируе.vrого микроорганизма). микроорганизма). Увеличение интервала времени мещду нанесение.vr дисков на поверх­ между нанесением поверх­ среды и началом ность среды началом инкубации (а соответственно - началом началом роста культуры микроорганизма) исследуемой культуры микроорганизма) приводит к «преддиффузии» АБП в агар и к увеличению увеличению диаметра зоны зоны подавления роста. роста. Учет результатов После окончания инкубации чашки помещают помещают кверху дном на темную матовую темную матовую поверхность так, чтобы свет падал на них под углом так, чтобы углом в отраженном свете). 45° (учет в отраженном свете). Диаметр зон задержки роста измеряют с точностью до 1 мм, точностью мм, предпочтительнее пользоваться штангенциркулем штангенциркулем или кронциркулем. кронциркулем. При измерении зон задержки роста следует ориентироваться на зо­ зо­ ну полного подавления видимого роста. роста. Не Не следует обращать внимания на очень очень мелкие мелкие колонии, ко:юнии, выявляемые в пределах зоны зоны задержки роста только при особых условиях освещения или увеличении, увеличении, и едва замет­ замет­ ный налет у края зоны. зоны. Исключение Исключение составляют случаи учета результа­ результа­ тов определения чувствительности стафилококков к оксациллину, оксациллину, когда необходимо учитывать и самые мелкие колонии, самые мелкие колонии, выявляемые выявляемые в преде­ преде­ лах четкой зоны зоны подавления роста. роста. Крупные колонии, выявляемые в пределах четкой зоны Крупные колонии, зоны подавления роста, свидетельствуют о наличии посторонней микрофлоры роста, микрофлоры или о гете­ гете­ рорезистентности популяции микроорганизмов, микроорганизмов, в этомэтом случае необхо­ необхо­ идентификацию микроорганизма, димо повторить идентификацию микроорганизма, формирующего эту колонию, колонию, и опреде.,ение определение чувствительности этого штамма. штамма. При определении чувствительности ДДМ дп;м роящихся штаммов про­ про­ тея, зона подавления роста может тея, может быть бьпь затянута тонкой вуалеобразной пленкой, которая не мешает установлению пленкой, установлению границы границы зоны зоны и не учитыва­ учитыва­ ется при при регистрации результатов. результатов. сульфаниламидам и их ком­ При определении чувствительности к сульфаниламидам ком­ бинации с триметопримом границу зоны зоны подавления роста следует учи­ учи­ тывать на уровне ингибиции роста на 80 %. Это Эго связано с тем, тем, что чго под 20 МУК 4.2.1890—04 4.2.1890-04 действием этих препаратов перед полным подавлением действием подавлением роста возможно завершение 1-2 микроорганизма. 1—2 циклов пролиферации микроорганизма. 5. Контроль Контролькачества качестваопределения определения чувствительности чувствительности При определении чувствительности микроорганизмов к АБП лю­ лю­ методом необходимо выполнять бым методом вьmолнять процедуры процедуры внутреннего контроля качества исследования. исследования. Достоверность результатов исследования чувствительности микро­ микро­ организмов к АБП зависит от следующих параметров: следующих основных параметров: • состава среды; состава питательной среды; • соответствия реальной активности используемых антибиотиков (или их содержания в дисках) дисках) паспортным характеристикам характеристикам (активности); (активности); • соблюдения стандартности вьmолнения выполнения всех лабораторных процедур. процедур. 5.1. чистоты роста культуры

5.7. Контроль чистоты культуры инокулюма, использованного для оценки чувствительно­ Образец инокулюма, чувствительно­ сти, необходимо засеять на чашку с неселективной питательной средой сти, инкубпровать в течение ночи. и инкубировать ночи. При выявлении на неселективной среде смешанной ку.,ьтуры, результаты оценки антибиотикочувствительности культуры, результаты не учитывают, учитьmают, исследование необходимо повторить. повторить. питательных сред

5.2. Контроль качества питательных Контроль роста Каждую партию Каждую партию плотных питательных сред для определения чув­ чув­ ствительности должны проверять на пригодность для роста тестируе­ тестируе­ мых микроорганизмов. мых микроорганизмов. Для этого используют соответствующие кон­ кон­ трольные штаммы Е. Е. coli, Р. Р. aeruginosa, S. aureus, Е. Е. faecalis, pneu- faecalis, S. pneu­ moniae, Н.H. injluenzae, influenzae, N. gonorrhoeae. Из Из суточных 1<ультур культур указанных микроорганизмов готовят микробную микробную взвесь, ювесь, соответствующую соответствующую по плотности 0,5 по стандарту МакФарланда МакФарланда (содержащую (содержащую приблизитель­ приблизитель­ но 1,5 хх 108 но 8 КОЕ/мл). КОЕ/мл). Из Из полученной полученной микробной взвеси готовят микробной взвеси готовят серию серию последовательных разведений 1 : 10. Затем Затем на приготовленные чашки с соответствующим агаром соответствующим агаром высевают по 0,1 мл взвеси -5, -6, -7 разведе­ разведе­ ний, содержащих ний, соответственно 1 хх 103, содержащих соответственно 3 1х х 102, 2 1хх 101 КОЕ/мл. При 1 КОЕ/мл. При хороших питательных свойствах среды среды должен отмечаться рост микро­микро­ организмов из развсдсний. из -6, -7 разведений. Для контроля роста при определении чувствительности методами Для разведений (в агаре, агаре, в жидкой питательной среде) среде) используют чашки с агаром, пробирки с бульоном агаром, бульоном или специально вьщеленные выделенные лунки мик­ мик­ ротитровального вал планшета, в которые не внесен АБП. го планшета, АБП. 21 МУК 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 Контроль стерильности контро."IЯ стерильности проводят инкубацию Для контроля инкубацmо при 35 °С °С в тече­ тече­ ние ние 24 или более часов репрезентативного количества чашек с агаром агаром из каждой партии при определении чувствительности чувствите.,ьности ДДМ, ДДМ, чашек с ага­ ага­ ром или пробирок с бульоном, бульоном, не содержащих антибиотиков, антибиотиков, при те­те­ стировании методом методом разведений в агаре или макроразведений в буль­ буль­ оне, соответственно. При определении чувствительности методом оне, соответственно. методом мик­ мик­ роразведений контроль стерильности производят по специально выде­ выде­ ленным для этой цели лункам лункам микротитровального планшета, планшета, в которые не вносят растворы растворы антибиотиков и микробную микробную взвесь. взвесь. Проверка pHрН агара В условиях рутинной работы работы лаборатории допустимо не контроли­ контроли­ ровать pHрН приготовленного агара, агара, если результаты результаты тестирования кон­ кон­ трольных штаммов находятся в необходимых границах. границах. При возникно­ возникно­ проблем с результатами тестирования контрольных штаммов, вении проблем штаммов, особенно к АБП,АБП, активность которых можетможет существенно изменяться влиянием pH под влиянием рН питательной среды среды (например, аминогликозиды, мак­ (например, аминогликозиды, мак­ ролиды, тетрацик.,ины и др.), ролиды, тетрациклины др.), необходимо провести определение pH рН среды после автоклавирования, среды автоклавирования, внесения всех необходимых добавок и температуры (25 °С). охлаждения до комнатной температуры °С). Для достоверного опре­ опре­ деления pH рН необходимо использовать испо.,ьзовать рН-метр pH-метр с поверхностно-актив­ поверхностно-актив­ электродом, другие методы ным электродом, методы определения pH рН (с помощью помощью лакмусо­ лакмусо­ вой бумаги, бумаги, обычного pH-метра) рН-метра) не должны должны использоваться, использоваться, так как не результатов. Приемлемый обеспечивают получения достаточно точных результатов. диапазон pH рН для питательных сред для определения чувствительности 7,2-7,4. 7,2—7,4. При pH рН среды, пределы, возможны среды, выходящей за указанные пределы, возможны существенные отклонения результатов определения чувствительности существенные значений. от должных значений. Контроль катионного состава Для получения воспроизводимых результатов определения чув­ чув­ аминогликозидам, фторхинолонам, ствительности к АБП (особенно к аминогликозидам, фторхинолонам, карбапенемам, тетрациклинам карбапенемам, тетрациклина'1 и некоторым некоторым другим) другим) питательная среда должна содержать содержать строго стандартизированные стандартиз1Т+ованные концентрации двухва­двухва­ лентных катионов, лентных катионов, прежде прежде всего всего Са2+ Са + ии Mg2+ мg2+ (Са2+ (Са2+ = 20—25 мг/л и 20-25 мг/л и мg2+ Mg2* = 10,0— мг/л). Применение 12,5 мг/л). 10,0-12,5 Применение метода метода атомной атомной абсорбционной абсорбционной спектрофотометрии для непосредственной оценки концентрации двух­ двух­ валентных катионов в среде в повседневной практике мало реально. реально. О содержании в среде двухвалентных катионов косвенно можно судить по результатам результатам тестирования чувствительности контрольного штамма Pseudomonas aeruginosa к аминогликозидам штамма аминогликозидам (диаметр зоны зоны во- во- 22 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 круг диска с гентамицином гентамицином должен быть быгь в пределах I16—21 G-21 мм,мм, а МПК МПК гентамицина - в пределах 0,5-2,0 мкг/мл). 0,5—2,0 мкг/мл). Контроль содержания тимина и тимидина Контроль ТИ'\111'.J:ИНа При определении определеIШи чувствительности к АБП из группы группы антагонистов кислоты (антифолатов) фолиевой кислоты (антифолатов) - сульфаниламидов и триметоприма триметоприма - критически важным важным показателем показателем является содержание антагонистов действия этих препаратов - тимина тимина и тимидина в питательной среде. среде. среды для определения чувствительности к сульфаIШла­ Питательные среды сульфанила­ мидам ии триметоприму должны содержать минимальные концентрации тимидина. О пригодности питательной среды тимидина. среды для определения чувстви­ чувстви­ антифолатам можно косвенно судить по результатам тельности к антифолатам результатам тести­ тести­ штамма Enterococcus faecalis. Среда считается рования контрольного штамма удовлетворительной по качеству при МПК МПК триметоприма/сульфаметок- триметоприма/сульфаметок­ сазола в отношении Е.Н. Faecalis < 0,5/9,5 мг/л мг/ли диаметре зоны зоны подавле­ подавле­ ния роста вокруг вокруг диска с этим этим АБП > ~О мм. 0 мм.

5.3. Интегрш~ьный Интегральныйконтроль контролькачества качестваопределения определения чувствительности Наиболее досrупным интегральным Наиболее доступным интегральным методом методом оценки качества опре­ опре­ деления чувствительности чувствительности является сопоставление сопоставлеIШе результатов определе­ определе­ ния чувствительности (МПК или диаметров зон подавления роста) роста) кон­ кон­ (референтных) штаммов микроорганизмов с соответствующи­ трольных (референтных) соответствующи­ показателями, приведенными в их паспортной характеристике. ми показателями, характеристике. Тести­ Тести­ рование контрольных штаммов проводят в соответствии сс описанными выше методами, параллельно вьппе методами, параллельно тестированию тестированию клинических изолятов. изолятов. Контрольные (референтные) Контрольные (референтные) штаммы микроорганизмов В качестве контрольных используют штаммы, штаммы, отличающиеся гене­гене­ стабильностью и хорошо изученными фенотипическими ха­ тической стабильностью ха­ рактеристиками, в том рактеристиками, том числе и уровнем уровнем чувствительности к АБП. АБП. Если исс.,едовании чувствительности к АБП контрольных штаммов по­ при исследовании по­ лучены значения МПК лучены МПК и .ли диаметров зон подавления роста, роста, соответ­ соответ­ ствующие паспортным паспортным характеристикам этих штаммов, характеристикам этих штаммов, тото это свиде­ свиде­ тельствует о стандартности условий постановки эксперимента. эксперимента. Резуль­ Резуль­ таты таты определения чувствительности клинических изолятов, изолятов, полученные в этих условиях, условиях, следует признать достоверными. достоверными. Выбор референтных штаммов для проведения контроля .я качества тестирования определяется определяется видом исследуемого микроорганизма. видом исследуемого микроорганизма. (бета-лакта­ При детекции отдельных механизмов резистентности (бета-лакта- мазы расширенного спектра - БЛРС, мазы БЛРС, метициллинрезистентности мстициллиирезистентности и др.) штаммов, обла­ возникает необходимость использования контрольных штаммов, обла­ дающих указанными механизмами. механизмами. 23 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 диапазоны значений МПК и диаметров зон подавления Допустимые диапазоны роста для основных контрольных штаммов представлены представлены в табл. табл. 2-5. 2—5.

5.4. Храпение Хранениекоптрольпых контрольныхштамлtов штаммов В условиях лаборатории штаммы штю1мы должны должны храниться таким таким обра­ обра­ зом, чтобы зом, чтобы возможность мутаций и контаминации культуры культуры была ми­ ми­ нимальной. Для этого создается банк контрольных штаммов, нимальной. штаммов, предна­ предна­ хранения, а для ежедневной рутинной рабо­ значенный для длительного хранения, рабо­ ты используются ты испо.,ьзуются регулярно субкультивируемые культуры. культуры. Для длительного хранения штаммов штаммов существуют два основных способа. Первый состоит в приготовлении суспензии микроорганизмов способа. стабилизирующем растворе (50 % фетальной телячьей сыворотки в в стабилизирующем бульоне, 10— бульоне, 10-1515 % глицерина в триптиказо-соевом триптиказо-соевом бульоне, бульоне, дефибри- дефибри­ кровь). Наилучшую нированная баранья или кроличья кровь). Наилучшую сохранность культур удается получить при хранении вв замороженном замороженном состоянии при температуре -7070 °С ниже в морозильной камере или в жидком азоте. °С и ниже азоте. Другой метод длительного хранения контрольных штаммов - в лиофи- лиофи­ лизиро ванном виде. лизированном виде. Для непродо .лжительного хранения «рабочих» <фабочих» контрольных штам­ штам­ выращивают в пробирке со скошенным агаром мов их выращивают агаром (триптиказо- (триптиказо­ соевым или другим соевым и.,и другим аналогичным аналогичным для «непривередливых» микроорга­ «неприверсдливых» микроорга­ низмов, шоколадным для «привередливых» бактерий) низмов, бактерий) и хранят в холо­ холо­ дильнике при температуре 2—2-88 °С, еженедельно. °С, субкультивируя еженедельно. В случае, случае, если «рабочие» контрольные контаминиро­ контрольные штаммы были контаминиро- ваны ваны или результаты результаты определения чувствительности контрольного штам­ штам­ ма не попадают в необходимые пределы, пределы, и это не может может быть бьпь объяснено чувствительности, нарушениями методики определения чувствительности, «рабочий» штамм должен быть заменен на свежий из банка контрольных штаммов. штаммов. Перед использованием использованием для контроля качества определения чув­ в­ стшпельности хранившийся контрольный штамм должен быть дважды ствительности дважды средах. субкультивирован на подходящих питательных средах.

5.5. Частота Частотапроведения проведения контроля контроля качества качества Оптимальным является проведение контроля качества определения чувствительности с использованием испо.,ьзованием набора контрольных штаммов еже­еже­ дневно, параллельно дневно, паралле.Тhно сс тестированием тестированием клинических изолятов. изолятов. практике. при получении достаточно стабильных ре­ Однако на практике, ре­ зультатов контроля качества в течение хотя бы одного месяца, месяца, частота контрольных исследований можетможет быть бьпь сокращена до 1-2 1—2 раз в неде­ неде­ лю. Контрольные исследования необходимо проводить при использова­ лю. использова­ реагентов, прежде всего, нии новых партий реагентов, всего, питательных сред. сред. 24 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 В то же же время, время, если при проведении подобного тестирования полу­ полу­ результаты окажутся за пределами указанных границ, чаемые результаты границ, необхо­ необхо­ димо вернуться к ежедневному контролю контролю качества для выяснения при­ при­ чины чины получения неправильных результатов. результатов. 6. Определение Определение чувствительности чувствительности отдельных отдельныхгрупп групп антибактериальным препаратам бактерий к антибактериальным препаратам и интерпретация результатов Принципы выбора АБП для тестирования различных видов

6.1. Принципы микроорганизмов ;иикроорганизмов и и интерпретации интерпретации результатов результатов Выбор АБП ВыборАБП Основой для выбора АБП, включению в исследова­ АБП, подлежащих включению исследова­ ние, являются данные о природной чувствительности отдельных видов ние, групп, о распространении среди них приобре­ микроорганизмов или их групп, приобре­ тенной резистентности, резистентности, а также о клинической эффективности АБП. АБП. В исследование целесообразно включать АБП, АБП, обладающие обладающие в от­ от­ вьщеленных микроорганизмов природной активностью ношении выделенных активностью и кли­ кли­ эффективностью при соответствующих ин­ нически подтвержденной эффективностью ин­ фекциях. Учитывая значительное количество имеющихся фекциях. имеющихся в клинической АБП, различия мещцу практике АБП, меящу лечебными учреждениями по контин­ контин­ пациентов, особенностям генту пациентов, особенностям этиологической структуры структуры инфекций и по распространенности приобретенной антибиотико-резистентности, антибиотика-резистентности, создать единые стандартные наборы наборы АБП для всех лечебных учрежде­ учрежде­ возможным. ний не представляется возможным. В настоящее время перечень АБП, ре­ АБП, чувствительность к которым ре- коендуется определять у различных видов микроорганизмов, микроорганизмов, принято подазделять на две группы: группы: подлежащие подлежащие изучению изучению в первую первую очередь группа) и дополнительные (I группа) группа). Оценка чувствительности к дополнительные (II группа). группы позволяет получить минимально необходимую препаратам I группы препаратам необходимую информацию для обоснования рациональной информацию рациона.,ьной терапии инфекции, инфекции, вы­ вы­ исследуемым микроорганизмом. званной исследуемым микроорганизмом. Информативность исследова­ исследова­ ний возрастает по мере мере увеличения количества включенных в исследо­ исследо­ группы II. вание АБП из группы Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что прогнозирование клинической эффекгивности том, эффективности АБП, АБП, на основе оценки фенотипа (антибиотикограммы) информативно, чем (антибиотикограммы) менее информативно, чем ее прогнозирование на основе выявления генотипа (набора детерминант резистентности) данного патогена. резистентности) патогена. Однако непосредственная детекция (генотипирова­ детерминант резистентности генетическими методами (генотипирова- ние) в рутинной практике в большинстве случаев неосуществима. ние) неосуществима. В ряде случаев генотипирование можетможет быть быгь заменено оценкой чувстви- чувстви- 25 МУК 4.2.1890-----04 4.2.1890—04 тельности к АБП, являющимся маркерами того или иного механизма АБП, являющимся устойчивости. устойчивости. Наиболее демонстративным примером указанного подхода является Наиболее демонстративным использование оксациллина в качестве маркера устойчивости Staphylo- Staphylo­ coccus spp. ко всем всем бета-лактамным антибиотикам, связанной с наличием бета-лактамным антибиотикам, наличием тесА гена. гена. На На практике возможны возможны ситуации, ситуации, когда исследуемый микро­ микро­ организм при обычном тестировании проявляет устойчивость к оксацил- организм оксацил­ лину, лину, но чувствителен чувствите.--~ен к другим другим бета-лактамам. мам. В указанных случаях прио­ прио­ ритет отдается ритет отдается результатам, результатам, получаемым получаемым при тестировании оксациллина. оксациллина. Следующей важной особенностью, которую необходимо учиты­ особенностью, которую учиты­ вать при составлении наборов АБП для изучения чувствительности яв­ яв­ ляются закономерности перекрестной резистентности бактерий к раз­ раз­ представителям одной группы личным представителям группы АБП. АБП. В пределах некоторых вьщелить подгруппы групп АБП можно выделить подгруппы препаратов, препаратов, в отношении кото­ кото­ рых рых бактерии проявляют полнуюполную перекрестную перекрестную резистентность. резистентность. В этих случаях на практике практике достаточно оценивать оценивать чувствительность только только к одному АБП данной подгруппы. подгруппы. Окончательное формирование наборов АБП для определения чув­ чув­ ствительности различных видов микроорганизмов в конкретных учре­ учре­ врача-бактериолога, для ее решения необхо­ ждениях является задачей врача-бактериолога, необхо­ димо привлекать врачей клинических специальностей. специальностей. Интерпретация результатов Интерпретация Интерпретация результатов оценки чувствительности заключается в прогнозировании результата антибактериальной терапии на основе данных исследования возбудителя инфекционной болезни in vitro. резу.,ьтатов оценки антибиотикочувствительности Интерпретация результатов заключается в отнесении исследуемого исс.,едусмого микроорганизма к одной из трех категорий. категорий. • Чувствительный - Штамм подавляется при концентарциях АБП, АБП, создающихся вв органах органах и тканях человека че.,овека при рекомендуемых режимах дозирования. Лечение инфекции, дозирования. инфекции, вызванной микроорганизмом, микроорганизмом, относя­ относя­ щимся к этой категории. щимся категории, обычно эффективно при применении АБП в рекомендуемых дозах. дозах. • Промежуточный - МПК МПК АБП в отношении штаммов штаммов этой катего­ катего­ рии выше. выше, чем чем вв отношении чувствительных, чувствительных, ноно находится вв пределах, пределах, достижимых при рекомендуемых режимах дозирования.дозирования. Лечение ин­ ин­ фекции, вызванной микроорганизмом, фекции, микроорганизмом, относящимся к этой категории, категории, может может быть эффективным при применении АБП в повышенных дозах, дозах, либо при локализации очага инфекции в тех органах или тканях,тканях, в кото­ кото­ рых в силу физиологических особенностей создаются повышенные повышенные кон­кон­ центрации АБП. АБП. 26 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 • Устойчивый - Штамм не подавляется при концентрациях АБП, АБП, со­ со­ здающихся в органах и тканях при рекомендуемых режимах дозирования. здающихся в органах и тканях при рекомендуемых режимах дозирования. Для устойчивых штаммов харакгерно )].ля характерно наличие определенных механизмов резистентности. инфекции, вызванной микроорганизмом, резистентности. Лечение инфекции, микроорганизмом, отно­ отно­ сяшимся к этой категории, сящимся категории, скорее всего, неэффективным. всего, будет неэффективным. Интерпретация осуществляется на основании сопоставления резуль­ резуль­ (величины МПК татов исследования (величины МГТС АБП или диаметра зонызоны ингибиции ингиб~щии роста) роста) с пограничными значениями этих параметров, параметров, отделяющих чув­ чув­ ствительные штаммы от промежуточных и промежуточные от устойчи­ устойчи­ вьIХ. вых. При выборе значений пограничных концентраций АБП учитывают микробиологические, фармакокинетические, фармакодинамические, микробиологические, фармакокинетические, фармакодинамические, а также клинические факторы. факторы. Обоснование значений пограничных кон­ кон­ центраций является сложным и, и, во многом, многом, субъективным субъективным процессом. процессом. Приведенные выше Приведенные выше категории являются клинически ориентиро­ ориентиро­ ванными и не всегда коррелируют с микробиологическими. микробиологическими. Возможны Возможны как ситуации, ситуации, при которьIХ которых чувствительный с микробиологической точ­ точ­ ки зрения штамм будет отнесен к устойчивым, устойчивым, так и обратные, обратные, при ко­ ко­ торьIХ к чувствительным торых чувствительным будет отнесен штамм, штамм, устойчивый с микро­ микро­ биологической точки зрения. зрения.

6.2. Определение чувствительности представителей семейства Enterobacteriaceae Представители семейства Enterobacteriaceae являются одними из ведущих этиологических агентов как внебольничных, внебольничных, так и нозокоми­ нозокоми­ альных инфекций, инфекций, для них характерно крайнее разнообразие возможных механизмов резистентности к АБП.АБП. При тестировании микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae рекомендуется использовать отдельные наборы наборы АБП для определения чувствительности возбудителей: возбудителей: • внекишечных инфекций (кроме инфекций мочевыводящих мочевьmодяmих путей); путей); кишечньIХ инфекций (Shigella • кишечных {Shigella spp., Salmonella spp., Eschericbla Escherichia spp.); • внебольничных инфекций мочевыводящих путей (ИМП). (ИМП). Необходимость такого разделения связана с особенностями фарма- фарма­ кокинетики отдельных АБП в желудочно-кишечном желудочно-кишечном тракте и мочсвыво­ мочевыво­ дящих путях, путях, а также различиями в их клинической эффективности. эффективности. Критерии интерпретации результатов определения чувствительнос­ чувствительнос­ штаммов Enterobacteriaceae ти для штаммов Enferubacferiaceae (пограничные значения МПК МПК АБП и диаметры зон подавления роста) соответствующие диаметры роста) приведены табл. 2. приведены в табл. 27 МУК 4.2.1890----04 4.2.1890—04 Оценка антибиотикочуестеителъности антибиотикочувствительности Enterobacteriaceae - (ЮСJбудителей внекишечных инфекций возбудителей внскишсчных инфекций, Основу лечения внекишечных инфекций, вызываемых представи­ представи­ телями семейства Enterobacteriaceae, составляют бета-лактамные анти­ анти­ биотики. Выбор препаратов для включения в исследование чувстви­ биотики. чувстви­ тельности, тельности, а а также также принципы принципы интерпретации интерпретации результатов результатов основываются основываются на данных о природной активности антибиотиков. антибиотиков. Несмотря на наличие природной активности в отношении некоторых представителей таlСие препараты, Enterobacteriaceae такие препараты, как незащищенные незащищенные амино-, 1шр­ амино-, кар- бокси- и уреидопенициллины, бокси- уреидопенициллины, а также цефалоспорины цефалоспорины I поколения полностью утратили значение при лечении инфекций, практически полностью инфекций, вы­ вы­ бактериями, в этой связи оценка зываемых этими бактериями, оценка чувствительности к ним лишена лишена практического смысла. смысла. бета-лактамам являются аминогли- Препаратами альтернативными бета-лактамам аминогли­ козиды и фторхинолоны. козиды фторхинолоны. Оценивать чувствительность возбудителей внекишечных инфекций тетрацик..,инам, хлорамфениколу к тетрациклинам, .у и ко-тримоксазолу в настоящее время нецелесообразно. Препараты нецелесообразно. Препараты относятся к бактериостатикам бактериостатикам и существен­ существен­ но уступают уступают по эффективности антибиотикам антибиотикам других групп, групп, кроме этого среди микроорганизмов микроорганизмов к ним широко распространена резистентность. резистентность. Перечень препаратов, препаратов, предлагаемых для тестирования в отношении пред­ пред­ ставителей семейства Enterobacteriaceae, приведен в табл. табл. 13. Характеристика препаратов первоrо первого ряда В первую первую очередь чувствительность представителей семейства препаратам. Enterobacteriaceae необходимо оценивать к следующим препаратам. Ампициллин. представителем подгруппы Ампициллин. Является типовым представителем подrруш1ы амино амино­- пенициллинов. Получаемые результаты пенициллинов. результаты можно полностью полностью экстраполиро­ экстраполиро­ вать на амоксициллин. амоксициллин. Оценивать чувствительность к амоксициллину не­ не­ целесообразно, поскольку критерии чувствительности к этому антибиоти­ целесообразно, антибиоти­ ку для Enterobacteriaceae не обоснованы. обосновань1. Включение ампициллина в набор для тестирования Enterobacteriaceae объясняется не столько кли­ кли­ ническим значением ническим значением этого антибиотика, важностью для оценки антибиотика, сколько важностью фенотипа исследуемого микроорганизма и внутреннего контроля каче­ каче­ ства. ства. Ингибиторзащищенный аминопенuцW1Лuн. Амоксициллин/клавула­ аминопенициллин. Амоксициллин/клавула- нат и ампициллин/сульбактам ампициллин/сульбактам во многом сходнысходны по своим своим антибактери­ антибактери­ альным свойствам. свойствам. В то же время необходимо иметь в виду, виду, что кла- кла­ ингибитором бета-лактамаз. вуланат является более эффективным ингибитором бета-лактамаз. Воз­ Воз­ можны отдельные случаи сохранения чувствительности к амоксицилли- амоксицилли­ ну/клавуланату при устойчивости к ампициллину/сульбактаму. ампициллину/сульбактаму. 28 МУК4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 Цефотаксим или цефтриаксон. цефтриаксон. Оба Оба цефалоспорина практически идентичны по своим идентичны своим антибактериальным антибактериальным свойствам. Результаты иссле­ свойствам. Результаты иссле­ антибиотикам необходимо оце­ дования чувствительности к указанным антибиотикам оце­ нивать, учитывая возможную нивать, возможную продукцию продукцию микроорганизмами БЛРС. БЛРС. При подтверждении продукции БЛРС все цефалоспорины цефалоспорины необходимо рас­ рас­ сматривать как клинически недостаточно эффективные независимо от конкретных результатов тестирования. тестирования. Цефтазидим. Антибиотик не рекомендуется для лечения инфек­ Цефтазидим. инфек­ ций, вызываемых Enterobacteriaceae. ций, цефтазидим вы­ Enterobacteriaceae. Однако поскольку цефтазидим вы­ соко чувствителен к действию действию большинства болышшства БЛРС,БЛРС, то он может может служить маркером продукции этих ферментов исследуемым маркером исследуемым микроорганизмом. микроорганизмом. Гентамицин. Результаты, получаемые Гентамицин. Результаты, получаемые при оценке чувствительно­ чувствительно­ сти к гентамицину, гентамицину, нельзя экстраполировать на другиедругие аминогликозиды. аминоrликозиды. Фторхинолон. Фторхинолон. Применительно к Enterobacteriaceae существенных различий в уровне антибактериальной активности между ципрофлокса- ципрофлокса­ цином, офлоксацином, цином, пефлоксацином, а также новыми «антипневмо- офлоксацином, пефлоксацином, «антипнсвмо­ кокковыми» фторхинолонами нет. Между перечисленными препарата­ нет. Между препарата­ наб:nодают практически полную ми наблюдают полную перекрестную перекрестную резистентность. резистентность. Вы­ Вы­ бор конкретного фторхинолона для вк.nочения включения в исследования должен основываться основьmаться на местных условиях. условиях. Характеристика дополнительных препаратов Включение в набор для исследования Включение исс.,едования дополнительных антибиоти­ антибиоти­ особенностью ЛПУ. ков определяется особенностью ЛПУ. В случае тяжелых, тяжелых, крайне тяжелых и, и, особенно, особенно, госпитальных ин­ин­ фекций, в исследование целесообра·шо фекций, следующие антибиотики. целесообразно включать следующие антибиотики. Карбапене.мы. Поскольку устойчивость к этим Карбапенемы. этим антибиотикам антибиотикам среди Enterobacteriaceae встречается очень редко и, и, как правило, правило, носит пере­ пере­ крестный характер между отдельными представителями группы, группы, то в исследование достаточно включать включать лишь лишь один препарат. препарат. ЦeфenuJ1,t. Антибиотик обладает Цефепим. об.--шдает значительно большей устойчиво­ устойчиво­ стью бета-лактамюам класса С в сравнении с цефалос- стью к хромосомным бета-лактамазам цефалос­ поколения, может поринами III поколения, может также сохранять активность в отноше­отноше­ БЛРС. нии части продуцентов БЛРС. Цефоперазон/сульбактам, т икар цилл и Цефоперазон/сульбактам, икарциллин/клавуланат. Препараты н/клаеулапат. Препараты могут сохранять активность in vitro в отношении части продуцентов БЛРС. Однако клиническое значение этого феномена не определено. БЛРС. определено. Данные, подтверждающие наличие или отсутствие клинической эффек­ Данные, эффек­ тивности указанных АБП при инфекциях, инфекциях, вызываемых продуцентами БЛРС, отсутствуют. БЛРС, отсутствуют. Цефокситин. Антибиотик не имеет Цефокситин. имеет реального значения в лечении инфекций, вызванных Enterobacteriaceae, однако может инфекций, может быть использо- использо- 29 МУК 4.2.1890----()4 4.2.1890—04 взн для дифференцирования ван дифференцировзния продуцентов БЛРС и АтрС. Продуценты AmpC. Продуценты чувствительны, продуценты БЛРС - чувствительны, продуценты А трС - устойчивы. AmpC устойчивы. Амикацин. К амикацину сохраняет чувствительность значительная Амикацин. часть ппаммов, штаммов, устойчивых к гентамицину. гентамицину. Оценивать чувствитель­ чувствитель­ другим аминогликозидам ность Enterobacteriaceae к другим аминогликозидам нецелесообразно. нецелесообразно. Для Для оценки чувствительности возбудителей инфекций легкой и средней степеней тяжести в исследование следует включать вкmочать цефалоспо­ цефалоспо- рины II поколения и оральные цефалоспорины рины цефалоспорины II—III поколений. 11-111 поколений. При определении чувствительности микроорганизмов мш(роорганизмов семейства Enterobacteriaceae особенно важным является выявление штаммов, ппаммов, вы­ вы­ бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС). рабатывающих бета-лактамазы (БЛРС). Необхо­ Необхо­ димость дополнительной детекции данного дзнного механизма механизма устойчивости связана с тем тем фактом, фактом, что часть продуцентов БЛРС при применении существующих критериев попадают в категорию чувствительных, одна­ категоршо чувствительных, одна­ ко клинические наблюдения свидетельствуют о недостаточной эффек­ эффек­ тивности цефалоспоринов II—IV П-IV при инфекциях, инфекциях, вызываемых вызываемых такими микроорганизмами. Для микроорганизмами. дстскции БЛРС предлагается последовательное Для детекции проведение скрининга (выявление подозрительных штаммов) штаммов) и под­под­ тверщцающих тестов в отношении подозрительных штаммов. тверждающих штаммов. Для эф­ эф­ фективного скрининга в рутинное микробиологическое исследование необходимо вк.l!Очать антибиотиков, ми­ включать несколько цефалоспориновых антибиотиков, ми­ нимальный набор должен включать 3 цефалоспорина III поколения: це- 111 поколения: це­ фотаксим, цефтриаксон и цефтазидим. фотаксим, цефтюидим. Методы скрининга БЛРС и подтверждающие Методы подтвсрщцающие тестытесты приведены ниже. приведены ниже. В случае выявления или подозрения на продукциюпродукцшо БЛРС необхо­ необхо­ димо информировать лечащих врачей о высокой вероятности клиниче­ клиниче­ ской неэффективности терапии пенициллинами и цефалоспоринами I— 1- IV поколений, поколений, независимо от конкретных результатов определения чув­ чув­ ствительности. ствительности. вьщаче результатов тестирования При выдаче тестировзния микроорганизмов микрооргзнизмов группыгруппы Enterobacteг, Citrobacter, Serratia, Morganella, Enterobacter, l.1furganella, Providencia Pruvi(lencia необходимо указывать, что при монотерапии генерализованных указывать, генерализовзнных инфекций, инфекций, вызван­ вызван­ ных данными возбудителями, дителя:vrи, цефалоспоринами III 111 поколения возмож­ возмож­ но развитие резистентности но ре:шстентности в в процессе процессе лечения. лечения. При интерпретации результатов оценки устойчивости к аминоглико­аминоглико­ зидам следует ориентироваться на зидам следующие особенности. на следующие особенности. Широкий субстратный профиль аминогликозидмодифицирующих ферментов, ферментов, воз­ воз­ микрооргзнизмами семейства Enterobacteriacae можность продукции микроорганизмами Enterolюcteriacae од­ од­ новременно нескольких энзимов, энзимов, приводят к частой перекрестной рези­ рези­ стентности мещцу межщу отдельными препаратами. препаратами. На основзнии данных о чув­ На основании чув­ ствительности или устойчивости исследуемого микроорганизма микрооргзнизма к одному 30 МУК 4.2.1890-04 4.2.1890—04 или нескольким аминогликозидам прогнозировать уровень резистентно­ иmr нескольким аминогликозидам прогнозировать уровень резистентно­ сти к другим антибиотикам этой группы другим антибиотикам группы практически невозможно. невозможно. ре:шстентности к хинолонам, Интерпретация результатов оценки резистентности хинолонам, как правило, правило, нс затруднения. Штаммы, не вызывает затруднения. Штаммы, устойчивые к нефто- нефто­ рированным рированным хинолонам, хинолонам, могут сохранять чувствительность к фториро­ фториро­ ванным. ванным. НаНа практике можно считать, считать, что между ципрофлоксацином, между ципрофлоксацином, офлоксацином, пефлоксацином и ломефлоксацином офлоксацином, пефлоксацином ломефлоксацином имеется полная перекрестная резистентность. резистентность. Современные Современные антипневмококковые фторхинолоны (левофлоксацин, фгорхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин и моксифлоксацин) моксифлоксацин) не имеют преимуществ перед перечисленными препаратами и характери­ имеют характери­ зуются перекрестной резистентностью. резистентностью. Тестирование Тестирование Enterobacteriaceae - возбудителей кишечных инфекций Основную роль в этиологии кишечных инфекций играют предста­ Основную предста­ вители родов Shigella, Salmonella, Escherichia и Yersinia, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, а также семейств Spirillaceae (род Campylobacter) и Vibrionaceae. В рутинной практике при кишечных ин­ ин­ фекциях определение чувствительности следует проводить только для штаммов штаммов семейства Enterobacteriaceae. АБП, подлежащих исследованию, Перечень АБП, исследованию, весьма ограничен и включает препараты препараты с подтвержденной клинической эффективностью эффективностью (табл. 14). При генерализованных инфекциях, (табл. инфекциях, вызванных микроорга­ микроорга­ низмами рода Salmonella (выделение возбудителя из стерильных локу­ локу­ сов). сов), в исследование необходимо включать цефалоспорины цефалоспорины 111 III поколе­ поколе­ ния (цефотаксим (цефотаксим или иmr цефтриаксон). цефтриаксон). Допо:шительно возможно включение хлорамфеникола и тетрацик- Дополнительно тетрацик­ mrнов, линов, однако их роль в лечении инфекций желудочно-кишечного же.,удочно-кишечного трак­ трак­ та представляется нана сегодняшний день крайне сомнительной. сомнительной. В то же же результаты определения чувствительности к этим время результаты этим АБП могут иметь определенное значение иметь значение для эпидемиологического мониторинга. мониторинга. Тестирование Enterobacteriaceae - возбудителей внеболъничных внебольничных инфекций мочевыводящих htvчевыводящих путей (ИМП) (ИМП) С практической точки зрения ИМП крайне важно разделятьразде.-uпь на внебольничные внебольничные и нозокомиальные. нозокомиальные. Для Для тестирования штаммов штаммов Entero- Entero­ вьще.,енных при нозокомиальных ИМП, bacteriaceae, выделенных ИМП, следует использо­ использо­ же перечень АБП, вать тот же АБП, что и для определения чувствительности возбудителей инфекций различной локализации. локализации. Формирование отдельного набора антибактериальных препаратов Формирование для оценки чувствительности возбудителей внеболъничных внебольничных инфекций мо­ мо­ чевыводящих путей целесообразно при наличии значительного потока та­ та­ исследований. Примерный перечень препаратов приведен в табл. ких исследований. табл. 15. 31 4.2.1890---04 МУК 4.2.1890—04 Выявление БЛГС РСу шmG.Jvt.мoв Enterobacteriaceae у штаммов фе11отипически.ми методами фенотипическими метод11J1.1u Обоснованные рекомендации по выявлению Обоснованные вьrnв.,еншо БЛРС фенотипиче­ фенотипиче­ скими методами метода.v1и распространяются только на штаммы Klebsiella spp. и проду1щия БЛРС может E.coli. Однако продукция может отмечаться практически у всех видов семейства Enterobacteriaceae и ряда других грамотрицательных микроорганизмов. микроорганизмов. Учитывая распространенность ферментов этой груп­ груп­ пы, представляется целесообразным пы, целесообразным проведение скрининга всех вьще­ выде­ ленных в лаборатории лабораторIШ штаммов Enterobacteriaceae с последующим ис­ ис­ пользованием пользованием специальных подтверждающих исследований у любых штаммов, которые по данным штаммов, даниым предварительного тестирования тестирования проявля­ проявля­ ют пониженную ют пониженную чувствительность хотя бы к одному из цефалоспоринов (JvШK ;:,- III поколения (МПК > 2 мг/л, мг/л, либо эквивалентное уменьшение диаметра зоны подавления роста - табл. зоны табл. 3). Скрининг не предполагает проведения специального исследования, Скрининг исследования, его основу до .лжен жен составлять анализ данных, получаемых в рутинной анализ данных, практике. В то же практике. же время, время, для эффективного скрининга в рутинное мик­ мик­ робиологическое исследование необходимо включать несколько цефа- цефа­ лоспориновых антибиотиков, антибиотиков, даже ес.ш если использование некоторых из них в качестве терапевтических препаратов не планируется.планируется. Наиболее чувствительными к гидролизу БЛРС считаются цефподоксим цефподоксим и цефта- цефта­ зидим. Соответственно, зидим. Соответственно, эти препараты препараты целесообразно включать в набор для определения чувствительности Enterobacteriaceae. При отсутствии цефподоксима, минимальный набор цефало­ возможности тестирования цефподоксима, цефало­ споринов III поколения, поколения, используемых для определения чувствительно­ чувствительно­ микроорганизмов, должен включать сти грамотрицательных микроорганизмов, цефотак­ включать цефотак- сим, цефтриаксон и цефтазидим. сим, цефтазидим. Чем больше цефалоспоринов использовано для тестирования,тестирования, тем тем более достоверными будут результатырезультаты выявления БЛРС. БЛРС. Некоторые штаммы могут проявлять высокий уровень устойчивости ко всем всем АБП, АБП, у других жеже обнаруживается лишь лишь незначительное повышение МПК JvШK к 1-2 1—2 АБП цефалоспоринового ряда. Результаты тестирования Klebsiella spp. и ряда. Результаты Е. coli к цефалоспоринам, Е. указываюIЦИе на возможную цефалоспоринам, указывающие возможную продукцию продукцию БЛРС штаммами, приведены этими штаммами, приведены в табл.табл. 10. вьrnвления штамма, После выявления продукцию БЛРС, штамма, подозрительного на продукцию БЛРС, рекомендуется провести подтверждающий тест. тест. Тесты, подтверждающие Тесты, подтверждающие продукцию продукцию БЛРС Все фенотипические тесты тесты для подтверждения продукции БЛРС являются вариантами стандартных методов определения чувствитель­ чувствитель­ основаны на ингибиции БЛРС клавуланатом. ности к АБП и основаны клавуланатом. При поста­ поста­ новке этих тестов проводится сравнение чувствительности исследуемых 32 4.2.1890---04 МУК 4.2.1890—04 различным цефалоспоринам III поколения и к ком­ микроорганизмов к различным ком­ бинации этих антибиотиков с клавулановой кислотой. кислотой. Диско-диффузионный метод предусматривает использование стан­ стан­ дартных дисков с обычным содержанием содержанием цефотаксима и цефтазидима (30 мкг) мкг) или диска с цефподоксимом (10 мкг), мкг), а также диски, диски, содержа­ содержа­ щие комбинации: щие комбинации: цефотаксим цефотаксим + клавуланат или цефтазидим цефтазидим + клавула- клавула­ нат (30/10 мкг) цефподоксим + клавуланат (10/10 мкг). мкг) или цефподоксим мкг). В исследо­ исследо­ вкшочать одновременно и диски с цефотаксимом вание целесообразно включать цефотаксимом и диски с цефтазидим цефтазидимомом и их комбинациями с клавуланатом. ланатом. Постановка теста Методика приготовления микробной взвеси и инокуляции чашек с агаром стандартные. агаром стандартные. НаНа поверхность агара накладывают диски с цефа- цефа­ лоспоринами и их комбинациями с клавулановой кислотой. кислотой. Чашки ин­ ин­ кубируют в термостате при 35 °С кубируют 18-20 ч. °С в течение 18—20 ч. Интерпретация результатов Различие в диаметрах зон подавления роста для дисков с це- це­ фподоксимом/клавулановой кислотой и цефподоксимом на 6 мм и бо­ бо­ лее, для дисков с цефотаксимом/клавулановой кислотой и цефотакси­ лее, цефотакси­ мо:vr, цефтазидимом/клавулановой мом, uефтазидимом/клавулановой кислотой и цефтазидимом цефтазидимом - на 5 мм и более, свидетельствует о продукции штаммом БЛРС. более, БЛРС. Необходимо под­ под­ черкнуть, черкнуть, что результат резу.Тhтат считается положительным, положительным, если указанные раз­ раз­ получены хотя бы для одной пары личия получены пары дисков. дисков. Контроль качества Для контроля качества исследования необходимо использовать два штам:vrа (отрицательный и положительный контроли): штамма контроли): • отрицательный контроль. контроль. При тестировании контрольного контро.Тhного штам­ штам­ ма Е.Е. coli, не продуцирующего р-лактамаз, ~-лактамаз, различия в диаметрах зон мещцу дисками с ингибитором меящу ингибитором и без него не должны должны превышать 2,0 мм; мм; • положительный контроль. контроль. При тестировании контрольного штам­ штам­ ма К.К. pneumoniae, продуцирующего БЛРС, БЛРС, различия в диаметрах зон мещцу дисками с цефподоксимом/клавулановой меящу цефподокси:vrом/клавулановой кислотой и цефподокси­ цефподокси­ мом 2 > 6 :vrм, мм, с цефотаксимом/клавулановой кислотой и цефотаксимом цефотаксимом > 3 :vrм, мм, с цефтазидимом/клавулановой кислотой и цефтазидимом цефтазидимом 2 мм. > 5 мм. lvfemoд серийных разведений в бульоне предполагает использование Метод двойных серийных разведений препаратов в следующих диапазонах концентраций: цефтазидима от 0,25 до 128,0 мг/л, концентраций: цефтазиди:vrа/клавула­ мг/л, цефтазидима/клавула- 0,25/4,U до 128,0/4,0 ната от 0,25/4,0 128,0/4,U мг/л; мг/л; цефотаксима от 0,25 до 64,0 мг/.,; це­ мг/л; це- фотаксима/клаву.,аната от 0,25/4,0 до 64,0/4,0 мг/л. фотаксима/клавуланата мг/л. В исследование це­ це­ лесообразно включать оба цефалоспорина и их комбинации с клавула­ ла­ повой кислотой. новой кислотой. 33 МУК 4.2.1890—04 4.2.1890----04 Постановка Пuстанuвюt теста Методика выполнения исследования (приготовление разведений Методика антибиотиков в бу .льоне, ьоне, микробной взвеси, взвеси, инокуляция и инкубация) инкубация) - стандартная. стандартная. Интерпретация результатов Снижение МПК Снижение МПК цефтазидима цефгазидима или иm1 цефотаксима цефотаксима не менее чем чем в 8 раз (на 3 последовательных двукратных разведения) разведения) в присутствии ингиби­ ингиби­ тора, в сравнении со значениями МПК соответствующих цефалоспоринов тора, без ингибиторов, ингиб1поров, свидетельствует СВiщетельствует о продукции штаммом ппаммом БЛРС. БЛРС. Контроль качества Контроль • Отрицательный контроль. контроль. При тестировании контрольного штамма Е. штамма Е. coli, не продуцирующего р-лактамаз, ~-лактамаз, соотношения МПК МПК со­со­ ответствующих цефалоспоринов III поколения к МПК МПК их комбинации с клавуланатом должны клавуланатом должны быть < 8. • Положительный контроль. контроль. Для штамма штамма К.К. pneumoniae, продуци­ продуци­ БЛРС, соотношения значений МПК рующего БЛРС, МПК цефалоспоринов и МПК их комбинаций с клавуланатом должны быть 2: ланатом должны > 8. lvfemoд двойных дисков Метод Хотя этот метод и не относится к хорошо стандартизованным, стандартизованным, чув­ чув­ ствительность, специфичность и простота выполнения позволяют рас­ ств1пельность, рас­ сматривать его приемлемым методом методом для рутинной рутииной практики. практики. Метод предполагает использование доступных коммерческих дисков с цефало- цефало­ споринами III поколения и с амоксици.шином/клаву ланатом. амоксициллином/клавуланатом. Метод «двойных дисков» представляет собой вариант классиче­ классиче­ ДДМ определения чувствительности, ского ДДМ чувствительности, который позволяет выявить продукцию БЛРС по наличию продукцию на.,ичию расширенной зоны зоны подавления роста во­ во­ круг диска с каким-либо цефалоспорином цефалоспоринам III поколения напротив диска, диска, клавулановую кислоту (синергизм содержащего клавулановую (синергизм отмечается в участке пересечения зон диффузии двух дисков, дисков, расположенных на небольшом друга). расстоянии друг от друга). Постановка Постапош~а теста Методика приготовления микробной взвеси, Методика взвеси, инокуляции и инкуба­ инкуба­ ции чашек чашек не имеет отличий от стандартного ДДМ. Особенностью ме­ ДДМ. Особенностью ме­ то, что через 5— тода является то, 5-10 10 мин после инокуляции на поверхность агара накладывают диски с АБП: АБП: в центр - диск, диск, содержащий клавула­ клавула­ новую кислоту, новую кислоту, обычно в виде в~ще комбинации амоксициллин/клавуланат (20/10 мкг), мкг), по бокам бокам от него на расстоянии расстояиии 20 и 30 мм между центрами дисков - диски с цефтазидимом цефтазидимом (30 мкг)мкг) и цефотаксимом цефотаксимом (30 мкг). мкг). Ис­ Ис­ пользование двух дисков каждого АБП, АБП, расположенных на разном разном рас­ рас­ стоянии от диска с клавулановой кислотой, кислотой, позволяет повысить эффек­ эффек­ тивность обнаружения БЛРС.БЛРС. 34 МУК 4.2.1890-04 4.2.1890—04 Интерпретация результатов Если тестируемый микроорганизм микроорганизм вырабатывает БЛРС (действие которых в большинстве случаев обратимо клаву лаанатом), налом). зона подавле­ подавле­ ния роста вокруг диска с цефалоспорином цефалоспорином III поколения окажется «вы­ «вы­ тянутой» в сторону диска с амоксициллином/клавуланатом амоксици.тином/клавуланатом (рис. (рис. 2). Причиной данного эффекта является дополнительное подавление роста микроорганиз.vrа в той зоне, микроорганизма зоне, куда диффундируют диффундируют и клавуланат к.,аву.,анат и цефа- цефа­ поколения. Тест сугубо качественный и требует опреде- лоспорин III поколения. опреде- Рис. 2. Выявление Рис. Выявление продукцш-r продукции БЛРС с помощью помощью метода «двойных дискою>. дисков». Отрицательные результюы: Отрицательные результаты: aа))E.coli E.coli (БЛРС-)б; (БЛРС-)6; Ь) Е. cloacae (гиперпродукция AmpC). Ъ)Е. Положительные результюы: Положигельные результаты: с), с), d) К. К. pneumoniae (БЛРС+). ). Обозначения дискоrз: Uбозпачеrшя дисков: АМС АМС - амоксицил лин/клаву ановая кислота амоксициллшr/юrаnулапоnая (20/10О мю), (20/1 мкг), CAZ - цефнш-i,цим цефтазидим (30 мю),мкг), цефотаксим (30 J\Псг), СТХ - цефотаксим мкг), СРО - цефпиром CJ:'U- цефпиром (30 мrсг). мкг). 35 4.2.1890---04 МУК 4.2.1890—04 Контроль качества Контроль Паралле.,ьно с анализом Параллельно анализом исследуемых культур тестируют кон­ кон­ трольные тро.Тhные штаммы. штаммы. сожаленmо ни один из традиционных микробиологических ме­ К сожалению ме­ тодов, основанных на тодов, на оценке фенотипа фенотипа микроорганизма, микроорганизма, не обеспечива­ обеспечива­ ет выявление БЛРС в 100 % случаев. случаев. Ситуация существенно затрудня­ затрудня­ ется при наличии у микроорганизмов нескольких детерминант детерминант устойчи­ устойчи­ одновременно, что вости одновременно, чго встречается достаточно достато~пю часто. Например, при часто. Например, продукции БЛРС и гиперпродукции хромосомных бета-лактамаз класса С устойчивость последних к клавуланату маскирует присутствие БЛРС. БЛРС.

6.3. Определение Определениечувствительности чувствительностиР.Р.aeruginosa, aeruginosa,Pseudomonas Pseudomonasspp., spp., Acinetobacter spp. и других неферментирующих иефермеитирующих бактерий (НФБ) (НФБ) При определении чувствительности НФБ НФБ следует иметь в виду, виду, что ДДМ достаточно стандартизован лишь ДДМ .шшь для Р. Лcinetobacter Р. aeruginosa и Acinetobacter Stenotmphmnonas maltophilia, Pseudomonas spp. spp. При исследовании Stenotrophomonas (кроме Р.P. aeruginosa) и других НФБ, НФБ, предпочтение следует отдавать методам серийных разведений. методам разведений. Примерный перечень АБП, АБП, рекомендуе­ рекомендуе­ мых чувствите.,ьности рассматриваемой группы мых для определения чувствительности группы бак­ бак­ терий, приведен в табл. терий, табл. 12. Препараты Препараты первого ряда В первую первую очередь для оценки антибиотикочувствительности Pseu­ Pseu- Acinetobacteг spp. следует использовать препараты, domonas spp. и Acinetobacter препараты, от­ от­ активностью. личающиеся наибольшей природной активностью. Цефтазидим. Цефтазидим. Является одним из основных АБП, АБП, используемых для лечения инфекций, инфекций, вызываемых рассматриваемой группой микро­ микро­ организмов. организмов. Цефепи.м. сопоставимом с цефтазидимом Цефепим. При сопоставимом цефтазидимом уровне природной активности, в ряде случаев цефепим сохраняет активность в отношении активности, микроорганизмов, устойчивых к цефтазидиму. микроорганизмов, цефтазидим.у. Гентамицин, амикацин. Аминогликозиды Гентамицин, амикацин. Аvrиногликозиды для монотерапии инфек­ инфек­ ций, бактерий, не применяются, ций, вызываемых рассматриваемой группой бактерий, применяются, однако во многих случаях являются необходимым компонентом компонентом комби­ комби­ схем терапии. нированных схем терапии. Целесообразность включения в перечень пре­ пре­ паратов первого ряда амикацина и гентамицина обосновывается высокой частотой устойчивости к последнему антибиотику антибиотиь.-у в ряде учрещцений. учреждений. Циприфлоксацин. Ципрофлоксацин. Среди фторхинолонов ципрофлоксацин является препаратом выбора при лечении рассматриваемой группы препаратом группы инфекций. инфекций. Меропенем, и.мипене1н. Меропенем характеризуются наибольшим Меропенем, имипенем. наибольшим уровнем активности в отношении рассматриваемой группы уровнем группы микроорга- микроорга- 36 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 низмов, уступает. Целесообразность включе­ низмов. имипенем ему несколько уступает. включе­ отсутствием между ними в неко­ ния обоих карбапенемов объясняется отсутствием неко­ резистентности. торых случаях перекрестной резистентности. Дополнительные препараты Дополнительные препараты Дополнительные препараты по уровню Дополнительные препараты уровню природной прпродной активности, активности, как правило, уступают антибиотикам правило, антибиотикам первого ряда, ряда, однако во многих слу­ слу­ чаях, прежде всего, чаях, всего, по экономическим экономическим соображениям соображениям могут быть ис­ ис­ пользованы в терапии. пользованы Кроме этого необходимо учитывать, терапии. Кроме учитывать, что нефер­ нефер­ ментирующие бактерии существенно различаются по уровню ментирующие уровню природ­ природ­ ной чувствительности к АБП.АБП. Азтреона.111, цефоперазон. По основным Азтреонам, цефоперазон. основным свойствам свойствам близки к цефта- цефта­ зидиму. зидиму. Цефоперазонlсульбакта.м, Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат. тикарциллин/клаеуланат. Доступные ингибиторы не способны ингибиторы способны подавлять активность большинства больщинства бета- бета­ лактаvrаз, распространенных среди Р. лактамаз, Р. aeruginosa, и в силу этого комби­ комби­ препараты не обладают существенными преимуществами в нированные препараты антибиотиками. сравнении с исходными антибиотиками. Цефоперазон/сульбактам (а также ампициллин/сульбактам) Цефоперазон/сульбактам ампициллин/сульбактам) могут иметь реальное значение в лечении инфекций,инфекций, вызываемых Acineto- наличию у сульбактама собственной активности в bacter spp., благодаря наличию отношении отнощении указанного микроорганизма. микроорганизма. инфекциях, вызываемых Stenotrophomonas maltophilia, клини­ При инфекциях, клини­ ческое значение имеет ко-тримоксазол и тикарциллин/клавуланат. тикарциллин/клавуланат. Мик­ Мик­ роорганизм обладает природной устойчивостью роорганизм устойчивостью ко всем всем бета-лактамам, бета-лактамам, тикарциллина/клавуланата. кроме тикарциллина/клавуланата. Карбенициллин. В силу выраженной токсичности и высокой часто­ Карбеницию1ин. часто­ ты устойчивости применение карбенициллина даже для лечения инфек­ ты инфек­ ций, вызываемых Р. ций, Р. Aeruginosa, следует признать нецелесообразным. нецелесообразным. Очевидно, что «неферментирующие» микроорганизмы Очевидно, микроорганизмы нельзя рас­рас­ единую группу с точки зрения их природной чувстви­ сматривать как единую чувстви­ антибиотикам. Оценка антибиотикочувствительности ред­ тельности к антибиотикам. ред­ ких видов «неферментирующих» микроорганизмов требует индивиду­ индивиду­ ального подхода. ального подхода. Поскольку тяжелые инфекции, псевдомонадами, яв­ инфекции, вызываемые псевдомонадами, яв­ показанием для назначения комбинированной терапии, ляются показанием терапии, целесо­ целесо­ вьщачс ответа в клинику указывать на наиболее эффектив­ образно при выдаче эффектив­ ную с микробиологической точки зрения комбинацию ную комбинацию антибиотиков. антибиотиков. Пограничные значения МПК МПК антибиотиков (и (и соответствующие диаметры зон ингибиции роста) диаметры роста) в отношении Pseudomonas spp., Acinetobacier spp. и неферментирующих бактерий, Acinetobacter бактерий, используемые для 37 4.2.1890----()4 МУК 4.2.1890—04 шперпретации результатов оценки антибиотикочувствительности интерпретации антибиотикочувствителъности при­ при­ ведены в табл. ведены табл. 4.

6.4. Определепие Определениечувствительпости чувствительностиStaphylococcus Staphylococcusspp. spp. первую очередь При оценке чувствительности Staphylococcus spp. в первую препараты, имеющие необходимо тестировать препараты, имеющие основное клиническое значение: бета-лактамы, значение: бета-лактамы, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды лиды, фторхинолоны, аминогликозиды и ванкомицин. ванкомицин. Критерии шперпрстации интерпретации результатов определения чувствительно­ чувствительно­ сти Staphylococcus spp. (пограничные значения диаметров зон подавле­ подавле­ ния роста и МПКМПК АБП) АБП) приведены приведены в табл. табл. 5. Бета-лактамы. Бета-лактамы. Препаратами выбора для лечения стафилококко­ стафилококко­ вых инфекций (вызванных как Staphylococcus aureus, так и коагула- коагула­ стафилококками) являются бета-лактамные антибиоти­ зонегативными стафилококками) антибиоти­ ки, следовательно, ки, первую очередь необходимо определять чувстви­ следовательно, в первую чувстви­ тельность стафилококков к этим этим препаратам. препаратам. бета-лактамным АБП связана либо Устойчивость стафилококков к бета-лактамным с продукцией бета-лактамаз, бета-лактамаз, либо с наличием дополнительного пени- пени­ ци:шино-связывающего белка - ПСБ2а. циллино-связывающего ПСБ2а. Выявление и дифференцирова­ дифференцирова­ ние этих двух механизмов резистентности позволяет надежно прогнози­ прогнози­ ровать активность всех бета-лактамных антибиотиков без непосред­ непосред­ ственной оценки чувствительности к каждомукЮJЩому из этих препаратов. препаратов. При этом необходимо учитывать следующие этом следующие закономерности: закономерности: лишенные механизмов резистентно­ • штаммы Staphylococcus spp., лишенные резистентно­ сти, чувствительны сти, чувствительны ко всем всем бета-лактамным бета-лакгамным АБП; АБП; бета-лактамазы (пенициллиназы) • бета-лактамазы (пенициллиназы) Staphylococcus spp. способны способны гидролизовать природные и полусинтетические пенициллины, пенициллины, за ис­ ис­ метициллина. Чувствительность или рези­ ключением оксациллина и метициллина. рези­ стентность к бензилпенициллину является индикатором индикатором активности природных и полусинтетических амино-, амина-, карбокси- карбокси- и уреидопеницил- уреидопеницил­ линов. Остальные бета-лактамы линов. бета-лактамы с потенциальной антистафилококковой активностью (антистафилококковые пенициллины, активностью пенициллины, цефалоспорины цефалоспорины 1, I, 11 II и IV поколений и карбапснсмы) карбапенемы) сохраняют активность в отношении бета-лактамазпродуцирующих штаммов;штаммов; обладающие ПСБ2а, • штаммы Staphylococcus spp, обладающие ПСБ2а, клинически устойчивы ко всем устойчивы всем бета-лактамным бета-лактамным АБП.АБП. Маркером наличия ПСБ2а ПСБ2а метициллину. Такие штаммы является устойчивость к оксациллину и метициллину. исторически получили название метициллинрезистентных стафилокок­стафилокок­ ков. ков. Метициллин в настоящее время в клинической практике и в лабо­ лабо­ раторной диагностике нс не применяется, применяется, его практически полностью полностью вы- вы- 38 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 теснил оксациллин, оксациллин, соответственно появился появился термин термин «оксадиллиноре- «оксациллиноре­ зистентность», зистентность», являющийся полным синонимом «метициллин­ синонимом термина «метициллин- резистентность». резистентность». образом, определение чувствительности Staphylococcus spp. Таким образом, к бета-лактамным бета-лактамным АБП должно включать выполнение выполнение двух тестов опре­ опре­ деления чувствительности: чувствительности: • к бензилпенициллину или выявления продукции бета-лактамаз (пенициллиназ); пенициллиназ); • к оксациллину или выявления ПСБ2а ПСБ2а или кодирующего его гена тесА. тесА. Определение чуестеительности чувствительности к бензилпенициллину или выявление продукции бета-лактамаз (пенициллиназ) бета-лактамаз (пенициллиназ) Определение чувствительности Staphylococcus spp. к бензилпени­ бензилпени­ циллину несколько затруднено тем тем фактом, фактом, что синтез синтез бета-лактамаз у этого микроорганизма индуцибельным процессом микроорганизма является индуцибельным процессом (продукция фермента усиливается после контакта с антибиотиком). антибиотиком). В результате этого при использовании стандартных методов серийных разведений и ДДМ возможно получение результатов ложной чувствительности. ДДМ чувствительности. проблемы может быть Решением данной проблемы бьпь использование метода непосредственного выявления бста-лактамаз, бета-лактамаз, основанного на использо­ использо­ вании дисков с нитроцефином. нитроцефином. Нитроцефин представляет представ.'IЯет собой хромо­ хромо­ генный цефалоспорин, цефалоспорин, который легко гидролизуется под действием действием всех бета-лактамаз с образованием образованием окрашенного продукта. продукта. Постановка теста Для проведения исследования используют чашку, Для чашку, на которой оце­ оце­ нивали чувствительность исследуемого штаммаштаМма Staphylococcus spp. к пенициллину и/или оксациллину ДДМ. ДДМ. С границы границы зоны зоны ингибиции ро­ро­ ста вокруг диска с оксациллином :шбирается оксациллином бактериологической петлей забирается незначительное количество незначительное количество культуры культуры ии наносится наносится на предварительно предварительно увлажненный диск с нитроцефином. нитроцефином. Диск инкубируют инкубируют при комнатной температуре до 1 ч.ч. Интерпретация результатов Появление красного окрашивания окрашивания свидетельствует о продукции исследуемым штаммом микроорганизма. бета-лактамаз исследуемым микроорганизма. Штамм, бета-лактамазу, рассматривают как Штамм, продуцирующий бета-лактамазу, устойчивый к природным и полусинтетическим полусинтетическим пенициллинам пенициллинам (за ис­ ис­ ключением оксациллина), оксациллина), независимо от коНIСретных конкретных результатов те­те­ стирования к перечисленным перечисленным АБП. АБП. 39 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 Определение чувствительности чуествителъности к оксациллину При определении чувствительности к оксациллину стандартными особенности: методами необходимо учитывать некоторые особенности: • для приготовления инокулюма инокулюма используют только прямой метод суспендирования колоний; колоний; • длительность инкубации до момента учета результатов определе­ определе­ ния чувствительности к оксациллину должна не менее 24 ч. доткна составлять нс ч. Особенности тестирования ДЦМ: ДДМ: диски, содержащие 1 мкг оксациллина; • необходимо использовать диски, оксациллина; • при учете результатов необходимо обращать внимание даже даже на единичные мелкие мелкие колонии стафилококков, стафилококков, обнаруженные в пределах зоны зоны подавления роста. роста. Особенности тестировании методами серийных серийиых разведений В питательную питательную среду целесообразно добавлять NaCl (до конечной концентрации 2 %). Интерпретация тестирования стафилококков к оксациллину Интсрирстация результатов тестироваиия оксациллииу стафилококков, резистентные к оксациллину, Штаммы стафилококков, доткны оксациллину, должны рассматриваться как устойчивые ко ВСЕМВСЕМ бета-лактамным АБП. бета-лактамным АБП. Результаты определения чувствительности стафилококков к окса­ Результаты окса­ ци.-тлину и к другим циллину другим бета-лактамным бета-лактамным АБП могут быть быгь противоре•швы­ противоречивы­ ми, при ми, при этом этом результаты результаты определения чувствительности к оксациллину являются решающими. решающими. Определять чувствительность стафилококков к бета-лактамным бета-лактамным АБП, кроме бензилпенициллина АБП, бензилпеницил:ш:на и оксациллина, оксациллина, нецелесообразно Для Для метициллинрезистентных стафилококков характерно наличие ассоциированной резистентности к АБП других групп. групп. Выявление у стафилококков множественной резистентности при чувствительности к оксаuиллину требует проведения повторных исследований. оксациллину исследований. Следует обратить внимание на различия в критериях метициллин- метициллин­ стафилококков. резистентности для S. aureus и коагулазонегативных стафилококков. по.,учении сомнительных результатов необходимо использо­ При получении использо­ методы (скрининг на агаре - метод приведен ни­ вать дополнительные методы ни­ же, ПСБ2а). же, прямое выявление гена тесА или белка ПСБ2а). Вьщача клиницистам результатов исследования и рекомендаций по Выдача клиницистам лечению. лечению. вьщелении пенициллина- При выделении пенициллино- и метициллино-чувствительных стафилококков, микроорганизм штаммов стафилококков, микроорганизм считается чувствительным чувствительным ко всем бета-лактамным всем бета-лактамным АБП, АБП, а препаратами выбора будут природные и аминопенициллины. аминопенициллинь1. 40 МУК4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 При выявлении продукции бета-лактамаз бета-лактамаз и чувствительности кок­ок- сациллину, сациллину, микроорганизм микроорганизм является резистентным резистентным к природным пени- пени­ циллинам, амино-, циллинам, амино-, карбокси- карбокси- и уреидо-пенициллинам, уреидо-пенициллинам. но чувствителен к оксациллину, пенициллинам и цефалоспори- оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам цефалоспори­ нам I-II поколений, которые I—II поколений, данном которые являются препаратами выбора в данном случае. случае. В отношении данных штаммов штамvrов будут также активны активны цефалос­ цефалос- порины карбапенемы, однако преимуществами в срав­ порины IV поколения и карбапенемы, срав­ нении с препаратами выбора они не обладают. обладают. При выявлении метициллинрезистентности штамм считается устойчивым ко всем устойчивым всем бета-лактамным бета-лактамным антибиотикам, антибиотикам, для лечения необ­ необ­ ходимо использовать ходимо испо.,ьзовать препараты препараты других групп, из которых препаратами групп, из препаратами выбора выбора считаются гликопептиды. гликопептиды. Дополнительные методы выявления метициллинрезистентности метициллинрезистенrпнисти методом выявления метициллинрезистентн- Наиболее надежным методом метициллинрсзистснтн­ сти у стафилококков является непосредственное определение наличия гена тесА молекулярно-генетическими молеь.-улярно-генетическими методами (с помощью помощью полиме­ полиме­ разной цепной реакции - ПЦР). Кроме того, ПЦР). Кроме того, разработан коммерческий метод выявления дополнительного пенициллиносвязывающего белка - ПСБ2а в реакции агглютинации. ПСБ2а агглютинации. В то же же время, время, скрининг на агарс агаре для выявления мстициллинрези­ метициллинрези­ высокочувствительным и специфичным методом, стентности является высокочувствительным методом, легко выполнимым в условиях рутинной работы работы микробиологической лаборатории, лаборатории, однако он может может быть использован только для штаммов S. aureus. Постановка теста Для проведения скрининга готовя. готовят чашки с агаром агаром Мюллера- Мюллера­ Хинтон, содержащие 4 % NaCl и 6,0 мкг/мл оксациллина. Хинтон, оксациллина. Хлористый внося. в питательную натрий вносят питательную среду в необходимом количестве до авто­авто­ клавирования. питательную клавирования. Рабочий раствор оксациллина добавляют в питательную среду после автоклавирования и охлаждения среды среды до 45-50 45—50 °С. °С. Для приготовления рабочего раствора оксациллина используют субстанцию субстанцию АБП с известной активностью. активностью. Микробную взвесь следует готовить только методом Микробную методом прямого сус­ сус­ пендирования из нескольких однотипных изолированных колоний ста­ ста­ филоко~ чашке с неселективным филококка, выросших на чашке питательным агаром, неселективным питательным агаром, в стерильном физиологическом стерильном физиологическом растворе и доводить до мутности 0,5 по Мак-Фарланду (1,5 хх 108 Мак-Фарланду 8 КОЕ/мл). КОЕ/мл). 41 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 Инокуляция Для инокуляции чашек с агаром агаром можно использовать два метода: метода: 1) с помощью помощью микропипетки микропипстки или 2) с помощью помощью стерильного ватного тампона. тампона. (микропипеткой): 1) Метод I (микропипеткой): а) готовят разведение 1 : 100 стандартного инокулюма, люма, соответ­ соответ­ ствующего стандарту мутности 0,5 0.5 по Мак-Фарланду Мш,-Фарланду для получения бактериальной взвеси, бактериальной взвеси, содержащей содержащей 1,5 хх 106 КОЕ/мл (например, 6 КОЕ/мл (например, доба­ доба­ вить 0,1 мл стандартной суспензии к 9,9 мл стерильного физиологиче­ физиологиче­ раствора); ского раствора); б) с помощью б) помощью микропипетки наносят каплю каплю (10 мкл) мкл) разведенной стандартной суспензии на поверхность агара агара с оксациллином. оксациллином. 2) Метод II (с помощью помощью тампона): тампона): а) стерильный ватный тампон погружают в пробирку со стандар­ стандар­ тизированной суспензией (0,5 по Мак-Фарланду), Мак-Фарланду), затем затем отжимают отжимают и.з­ из­ быток влаги о стенку пробирки; пробирки; б) культуру наносят тампоном либо на ограниченную б) ограниченную поверхность (диаметром 10— (диаметром 10-15 мм), либо на всю 15 мм), всю поверхность агара с оксациллином оксациллином в чашке Петри. Петри. Инкубация те'1Пературе 35 °С Штаммы S. aureus инкубируются при температуре °С в течение полных 24 ч,ч, а коагу .лазанегативных стафилококков - в течение 48 ч. ч. Учет Уче1 результатов ре:JуJ1ьтатuв После инкубации чашки тщательно просматривают в проходящем проходящем свете: свете: • появление видимого роста более 1 ко:юнии колонии или вуалеобразного роста на месте нанесения культурык-ультуры означает устойчивость данного штамма к оксациллину (метициллину); штамма (метициллину); • при отсутствии роста роста на культуры исследуемый на месте нанесения культуры (оксациллину); штамм учитывается как чувствительный к метициллину (оксациллину); • при при сомнительных результатах, результатах, а также для штаммов, выделен­ штаммов, выделен­ ных у больных с клинически неэффективной терапией и у больных бо.Тhных с инфе1щиями, необходимо провести развернутое исследова­ серьезными инфекциями, исследова­ ние с определением определением МПКМПК к оксациллину оксаци.,лину и гена тесА. тесА. Контроль качества обязательном контроле роста испыту­ Исследование проводят при обязательном испыту­ емых культур на агаре Мюллера-Хинтон с 4 % NaCl без оксациллина (культуру наносят так же, же, как на агар с оксациллином). оксациллином). 42 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 Паралле.,ьно с исследуемыми тестируют также контрольные Параллельно штаммы метициллин-чувствительных метици.тин-чувствительных и и метициллин-резистетных ста­ ста­ филококков. филококков. lvfакролиды и линкоза.миды. Макролиды Макролиды и линкозамиды линкозамиды. Макролиды линкозамиды являются .,ечения стафилококковых инфек­ альтернативными препаратами для лечения инфек­ ций. В исследование необходимо включать: ций. включать: • один из представителей 14- и 15-членных макролидов. макролидов. Полная перекрестная резистентность резистентность между отдельными отде.,ьными представителями; представителями; • 1шинщ1мицин. клиндамицин. Полная перекрестная резистентность между между 16- членными макролидами и и линкозамидами. линкозамидами. Приведенный выбор препаратов определяется закономерностями перекрестной резистентности между антибиотиками указанных подгрупп. подгрупп. Фторированные хинолоны. Фторированные хинолоны. В последнее время отмечается повы­ повы­ шение интереса к фторхинолонам шение фторхинолонам как к препаратам препаратам для лечения стафи­ стафи­ лококковых инфекций (особенно кожи и мягких тканей).тканей). Новые Новые пред­ пред­ группы АБП (антипневмококковые фторхинолоньг ставители этой группы фторхинолоны - ле- ле­ вофлоксацин, вофлоксацин. спарфлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.) обладают повы­ повы­ активностью в отношении Staphylococcus spp. в сравнении с шенной активностью традиционными препаратами. препаратами. Между Между перечисленными подгруппами препаратов нет полной перекрестной резистентности. резистентности. Антипневмокок­ Антипневмокок- ковые препараты препараты часто сохраняют активность в отношении штаммов,штаммов, другим фторхинолонам. устойчивых к другим фторхинолонам. Аминогликозиды. Аминогликозиды. На На практике необходимо учитывать некоторые результатов, полученных in vitro. Так, особенности интерпретации результатов, Так, при вьщеленный штамм следует рас­ детекции устойчивости к гентамицину выделенный рас­ сматривать как устойчивый ко всем всем аминогликозидам. аминогликозидам. В этой связи ген­ ген­ тамицин должен включаться в набор для тестирования в обязательном обязательном порядке. В то же порядке. же время крайне редко могут встречаться штаммы, штаммы, устой­ устой­ чивые к другим другим аминогликозидам аминогликозидам при чувствительности к гентамицину. гентамицину. Ванкомицин. Ванкомицин является одним из препаратов выбора Ванкомицин. (наряду с оксазолидинонами) инфекций, вызываемых оксазолидинонами) для лечения инфекций, вызьmаемых окса- окса­ ци.,линрезистентными штаммами. циллинрезистентными штаммами. Появление сообщений об устойчиво­ устойчиво­ гликопсптидам требует внимательного отношения сти стафилококков к гликопептидам к оценке результатов исследования. исследования. Дополнительные препараты препараты Липезолид. Оксазолидиноньг Линезолид. Оксазолидиноны являются важным достижением достю1(ением в ле­ ле­ чении инфекций, инфекций, вызываемых оксациллин-резистентными штаммами, штаммами, в том числе и устойчивыми к гликопептидам. том гликопептидам. В то жеже время, время, необходимо иметь в виду, виду, что уже уже известно о формировании устойчивости к анти­ анти­ биотикам этой группы. биотикам группы. 43 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 Другие препараты препараты Ко-тршиоксазол Ко-тримоксазол Хлорамфеникол Фузидиевая кис.лота Фузидиееая кислота Тетрацик.ли11ы Тетрациклины Рифампицин Значение перечисленных препаратов в лечении стафилококковых инфекций, вызванных метициллин-чувствительными штаммами, инфекций, штаммами, невели­ невели­ ко, так они уступают по активности бета-лактамам. ко, бета-.,актамам. Их Их клиническая эф­ эф­ инфекциях, вызываемых оксациллинрезистентными фективность при инфекциях, штаммами, штаммами, изучена недостаточно. недостаточно. Рифампицин, ко-тримоксазол и фузидиевую Рифампицин, фузидиевую кислоту кис.,оту нельзя реко­ реко­ мендовать как средство монотерапии из-за высокой частотычастоты селекции резистентности в процессе лечения. лечения. антибиотшюв для оценки анти- Формировать конкретный набор антибиотиков анти­ биотикочувствительности стафилококков наиболее целесообразно на основании данных оо частоте распространения в стационаре метицил- метицил­ линрезистентности. При отсутствии или низкой частоте метициллинре- линрезистентности. метициллинре­ зистентности вполне вполне достаточно ограничиться оценкой чувствительно­ чувствительно­ оксаuиллину (в плане надзора), сти к оксациллину надзора), макролидам макролидам и, возможно, еще и, возможно, еще к 1—2 препаратам, 1-2 конкретном стационаре для препаратам, реально применяемым в конкретном инфекций. В случае же лечения стафилококковых инфекций. же высокой частоты частоты рас­ рас­ метиuиллинрезистентности в исследование необходимо пространения метициллинрезистентности вюпочать достаточно широкий круг антибиотиков. включать антибиотиков.

6.5. Определение Определениечувствительпости чувствительностиEnterococcus Enterococcusspp. spp. устойчивостью ко мно­ Энтерококки характеризуются природной устойчивостью мно­ гим АБП (цефалоспоринам, гим (цефалоспоринам, аминогликозидам), аминогликозидам), а клиническое значение наблюдаемой in vitro тетрациклинам, хлорамфени- vilro чувствительности к тетрациклинам, хлорамфени­ колу, макролидам колу, лидам и рифампицину окончательно не определено. определено. Таким образом, перечень препаратов, образом, препаратов, подлежащих включению вюпоченшо в исследование энтерококков, весьма ограничен (табл. энтерококков, (табл. 17). При решении вопроса о необходимости определения чувствитель­ чувствитель­ ности Enterococcus spp. к АБП крайне важно оценить клиническую клиническую зна­ зна­ микроорганизмов. Так, чимость этих микроорганизмов. Так, энтерококки, вьщеленные из не­ энтерококки, выделенные не­ стерильных локусов организма, организма, особенно в составе ассоциаций, ассоциаций, чаще чаще всего следует рассматривать как контаминирующие контаминирующие или колонизирую­ колонизирую­ щие щие микроорганизмы, микроорганизмы, соответственно, соответственно, определять чувствительность нецелесообразно. Проводить определение чув­ таких штаммов к АБП нецелесообразно. чув­ вьщеленных ствительности необходимо для штаммов Enterococcus spp., выделенных из крови и других в норме стерильных жидкостей и тканей организма, организма, а 44 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 также также из мочи. мочи. При этом, подходы к определению этом, подходы определению чувствительности этих микроорганизмов и наборы наборы АБП для тестирования несколько раз­ раз­ личаются в зависимости от источника (табл. 17). штаммов (табл. источника выделения штаммов Пенициллин и ампициллин. Данные антибиотики являются препара­ ампициллин. Данные препара­ тами выбора энтсрококковых инфекций. выбора для лечения энтерококковых инфекций. Между Между пеницил­ пеницил­ ампициллшюм отмечается перекрестная резистентность. лином и ампициллином резистентность. Полу­ Полу­ результаты можно экстраполировать на ингибиторозащищенные ченные результаты аминопенициллины и уреидопенициллины. аминопенициллины уреидопенициллины. Поскольку известны известны случаи резистентности энтерококков к пенициллинам, пенициллинам. связанные с продукцией бета-лактамаз, резистентные штаммы следует исследовать на продук­ бета-лактамаз. продук­ цию пенициллиназы цию пеницил.,иназы в тесте с нитроцефином. нитроuефином. А.миногликозиды. Аминогликозиды. Несмотря на то, то, что энтерококки обладают при­ при­ устойчивостью к аv1иног . родной устойчивостью икозидам, данный класс АБП широко аминогликозидам, применяются в комбинированной терапии генерализованных энтеро­ энтеро­ кокковых инфекций. инфекций. Целесообразность таких схемсхем лечения .,ечения объясняется выраженным синергизмом между аминогликозидами и ампициллином синергизмом между ампициллином ванкомицином. Однако синергизм или ванкомицином. синергизм проявляется только в том том случае, случае, МПК аминогликозидов не превосходит 500 мкг/мл для гентамици­ если МПК гентамици­ на и 1 ООО стрептомицина. Указанное обстоятельство требу­ 000 мкг/мл для стрептомицина. требу­ (методом серийных разведений или ДДМ) ет проведения скрининга (методом ддм) на наличие у энтерококков высокого уровня резистентности к стрептоми­ стрептоми­ цину и цину и гентамицину. гентамицину. Ванкол1ицин. Ванкомицин. Ванкомицин является препаратом препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных штаммами, инфекций, штаммами, резистентными к бета-лактамам бета-лактамам и аминогликозидам. В ряде географических регионов устойчивость энте­ аминогликозидам. энте­ рококков к ванкомицину является серьезной клинической проблемой.проблемой. Имеются сообщения сообщения о выделении единичных штаммов ванкомицино- ванкомицино­ резистентных энтерококков и в России. России. Для выявления устойчивости энтерококков к ванкомицину целесообразно проводить целенаправлен­ целенаправлен­ скрининг. ный скрининг. Линешлид. Линезолид. Препарат яв .ляется средством средством выбора для лечения ин­ ин­ фекций штаммами, ванкомицину. Линезолид также рас­ штаммами, устойчивыми к ванкомицину. рас­ сматривается в качестве качестве альтернативы альтернативы ванкомицину ванкомицину при лечении ин­ ин­ фекций, вызываемых штаммами, фекций, штаммами, устойчивыми к бета-лактамам бета-лактамам и ами­ами­ ногликозидам. ног.,икозидам. Другие препараты препараты В отношении ванкомицин-резистентных ванкомиuин-резистентных энтерококков, энтерококков, несмотря данных, возможно оценивать активность на отсутствие убедительных данных, тетрациклинов, хлорамфеникола, тетрациклинов, хлорамфеникола, эритромицина и рифампина. рифампина. 45 МУК 4.2.1890----()4 4.2.1890—04 Для энтерококков, выделенных при инфекциях мочевы­ Для штаммов энтерококков, мочевы­ путей, целесообразно исследовать чувствительность к следу­ водящих путей, следу­ антибиотикам: ющим антибиотикам: • пенициллину или ампициллину; ампициллину; фторхинолонам; • фгорхинолонам; • тетрациклинам; тетрациклинам; нитрофуранам; • нитрофуранам; фосфомицину. • фосфомицину. Критерии интерпретации результатов определения чувствительно­ чувствительно­ Fлterococcus spp. (пограничные значения диаметров зон подавления сти Enterococcus роста и МПК АБП) приведены в табл. АБП) приведены табл. 6. Скрининг для выявления высокого уровня резистентности Скрининг аминогликозидам у энтерококков к аминогликозидам Скрининг можно проводить в агаре или бульоне. Скрининг бульоне. Питательная среда и:ш бульон на сердечно-мозговом Агар или сердечно-мозговом экстракте. экстракте. Питательная среда готовится в соответствии с инструкцией производителя. производителя. После автоклавирования и охлаждения до 45-50 45—50 °С °С в среду асептически добав­ добав­ ляют растворы ляют растворы антибиотиков до следующих конечных концентраций: концентраций: • гентамицин для скрининга в агаре и бульоне - 500 мг/л; мг/л; • стрептомицин; стрептомицин; • для скрининга в агаре - 2000 мг/л; мг/л; • для скрининга скрининга в бульоне - 1 000ООО мг/л. мг/л. взвеси, инокуляция и инкубация Приготовление микробной взвеси, Микробную взвесь готовят путем Микробную путем суспендирования изолированных колоний из 24-часовой культуры, ку:п,туры, выращенной на неселективных средах до концентрации 0,5 по Мак-Фарланду. Мак-Фарланду. Для скрининга на агаре на по­ по­ среды наносят 10,0 мкл суспензии. верхность среды суспензии. ДляДля скрининга скрининга в бульоне бу.,ьоне в среду вносят среду инокулю:vr до вносят инокулюм конечной концентрации до конечной концентрации 5 хх J0 105 КОЕ/мл. КОЕ/мл. Ин­ Ин­ кубацию проводят при температуре 35 °С: кубацию °С: для гентамицина гентамицина - в течение полных 24 ч,ч, для стрептомицина - до 48 ч. ч. Учет результатов Учет Исследуемый штамм рассматривается как резистентный при сле­ сле­ дующих дующих условиях: условиях: • при скрининге на агаре - рост более l1 колонии; ко.,онии; • при скрининге в бульоне - любой видимый рост. рост. 46 4.2.1890---04 МУК 4.2.1890—04 Контроль качества Для контроля качества используют штаммы чувствительных и ре­ Для ре­ зистентных энтерококков. энтерококков. Скрининг для выявления ванкомицинорезистентности Скрининг ванкомициноре1истентности у энтерококков энтерокоюшв Скрининг осуществляется на агаре. Скрининг агаре. Питательная среда Агар на сердечно-мозговом экстракте. Питательная среда готовит­ сердечно-мозговом экстракте. готовит­ ся в соответствии с инструкцией производителя. производителя. После авгоклавирова­ автоклавирова­ 45—50 °С ния и охлаждения до 45-50 °С в среду асептически добавляют раствор ванкомицина до конечной концентрации 6,0 мг/л. мг/л. Приготовление микробной взвеси, взвеси, инокуляция и инкубация Микробную взвесь готовят путем Микробную путем суспендирования изолированных колоний из 24-часовой культуры, культуры, выращенной на неселективных средах до концентрации 0,5 по Мак-Фарланду. Мак-Фарланду. Для скрининга на поверхность агара наносят 10,0 мкл суспензии. Инкубацию проводят при температу­ суспензии. Инкубацию температу­ ре 35 °С °С в течение полных 24 ч. ч. Учет результатов Исследуемый штамм рассматривается как резистентный при росте более 1 колонии на агаре с ванкомицином. ванкомицином. Контроль качества Для контроля качества используют штаммы чувствительных и ре­ Для ре­ зистентных энтерококков. энтерококков.

6.6. Определение Определениечувствительности чувствительностимикроорганизмов микроорганизмов со сложными сложнь1.wи питательными питательнь1.wи потребностями потребностям,и Определение чувствительности микроорганизмов со сложными пи­ пи­ тательными потребностями является методически одной из наиболее трудных задач, задач, т. т. к. к. в ряде случаев требует одновременного использова­ использова­ ния метода серийных разведений и ДДМ. ДДМ, особой тщательности в вы­ вы­ полнении всех процедур, процедур, начиная от приготовления приготов.,ения питательных сред и инокулюма и заканчивая проведением инокулюма проведением контроля качества. же время качества. В то же эффективность эмпирической антибактериальной терапии многих ин­ ин­ фекций, вызываемых микроорганизмами этой группы, фекций, группы, хорошо предска­ предска­ зуема. Учитывая эти факты, зуема. факты, при оценке необходимости определения чувствительности микроорганизмов этой группы группы к АБП следует объек­ объек­ тивно оценить соотношение стоимости и эффективности (клинической значимости) таких исследований, значимости) исследований, а также сопоставить стоимость полно­ полно­ ценного материально-технического материально-технического оснащения оснашения с доступными ресурсами. рссурсюш. 47 4.2.1890----()4 МУК 4.2.1890—04 Попытки даже незначительной модификации стандартных методов дешевые) могут привести к (замена дорогостоящих реагентов на более дешевые) полученmо ошибочных, получению ошибочных, недостоверных результатов, результатов, способных ввести в заблуждение, микробиологов, и клиницистов. заблуждение, и микробиологов, клиницистов. 6. 7. Определение 6. Определениечувствительности Streptococcusspp. чувствительностиStreptococcus spp. Питательные среды среды Для Для определения чувствительности стрептококков используют следующие питательные среды: среды: • для методов серийных разведений в бульоне необходимо исполь­ исполь­ зовать бульон Мюллера-Хинтон с добавлением добавлением 2,0—5,0 2,0-5,0 % лизирован­ лизирован­ крови. Кровь лизируют замораживанием ной лошадиной крови. замораживанием - оттаиванием оттаиванием с последующим центрифугированием центрифугированием для освобождения от теней эрит­ эрит­ роцитов. роцитов. • для методов серийных разведений в агаре и ДДМ ДДМ используют агар Мюллера-Хинтон с добавлением добавлением 5 % дефибринированной бараньей крови. крови. асеIТТИЧески вносят в питательную Указанные добавки асептически питательную основу по­ по­ сле автоклавирования и охлаждения до 48—48-5050 °С. °С. Определение чуестеительности чувствительности Streptococcus pneumoniae Бета-лактамные антибиотики (в частности пенициллин) пенициллин) являются препаратами выбора выбора для терапии пневмококковых инфекций. инфекций. В то жеже время критерии интерпретации результатов определения чу чувствитель­ вствитель­ ности пневмококков к этим этим препаратам препаратам постоянно пересматриваются в связи сс появлением появлением новых клинических и экспериментальных данных об эффективности различных бета-лактамов при пневмококковых ин­ ин­ фекциях, фекциях, вызванных штаммами штаммаVfи с различным различным уровнем уровнем чувствительности к пеницил.,ину. пенициллину. Механизм резистентности S. pneumoniae к пенициллину и другим другим бета-лактамным антибиотикам бета-лактамным антибиотшшм обусловлен изменением изменением пенициллино- .ино­ связывающих белков (ПСБ) (ПСБ) клеточной стенки. стенки. В результате ступенча­ ступенча­ тых мутаций уменьшается сродство ПСБ к бета-лактамным бета-лактамнь~м антибиоти­ антибиоти­ кам. кам. При этом этом установлено, установлено, что при лечении инфекций инфе1щий дыхательных путей, вызванных штаммами S. pneumoniae с промежуточным уровнем путей, уровнем резистентности к пенициллину, пенициллину, бета-лактамные антибиотики остаются эффективными, но применение их при менингите приводит клинически эффективными, к неудаче терапии. терапии. В связи с этим, этим, при разработке критериев интерпретации результа­ результа­ тов определения чувствительности S. pneumoniae к бета-лактамным бста-лактамны:vr ан- 48 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 тибиотикам, было проведено подразделение тибиотикам, подразде.,ение штаммов штаммов по источникам источникам выделения (инфекции дыхательных путей,путей, ликвор) пересмотрены кри­ ликвор) и пересмотрены кри­ терии оценки чувствительности к амоксициллину, амоксициллину. цефотаксиму и це-це­ фтриаксону. Критерии интерпретации результатов определения чув­ фтриаксону. чув­ ствительности к пенициллину пенициллину не не пересмотрены. пересмотрены. Следует обратить внимание на несколько важных особенностей определения чувствительности S. pneumoniae: pneumoniae: • невозможность определения чувствительности к бета-лактамным бета-лактамным антибиотикам (пенициллину, антибиотикам (пенициллину, аминопенициллинам, цефалоспоринам, аминопенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам) ДДМ:; карбапенемам) ДДМ; • невозможность определения чувствительности S. pneumoniae к АБП методом разведений в агаре. агаре. Поэтому определение чувствительности пневмококков к пеници.,­ пеницил­ лину и другим другим бета-лактамным бета-лактамным антибиотикам антибиотикам подразумевает последо­ последо­ (вьщслсние S. pneumoniae из нестерильных локусов) вательное (выделение локусов) или од­ од­ инфеrщиях, выделении новременное (при тяжелых инфекциях, вьщелении пневмококков из ликвора) выполнение двух исследований: крови и ликвора) исследований: • скрининга с диском, диском, содержащим 1,0 мкг мкг оксациллина, оксациллина, с целью целью пенициллинорезистентности. Скрининговый ме­ выявления возможной пенициллинорезистентности. ме­ тод позволяет разделить микроорганизмы микроорганизмы на две группы: группы: группу чув­ чув­ ствительных ств1пельных штаммов и и группу, группу, в которую которую входят часть чувствитель­ чувствитель­ ных, ных, а также умеренно-резистентные и резистентные штаммы пневмо­ пневмо­ кокков. кокков. • определение МПК МПК пенициллина пенициллина и других бета-лактамных анти­анти­ методом разведений в бульоне или с помощью биотиков методом помощью Е-тестов у штаммов, отнесенных ко второй группе по результатам штаммов, результатам скрининга. скрининга. Скрининг на наличие пенициллинорезистентности Скрининг пенuцW1Лu11орезистентности штаммов S. pneumoniae у штаммов Постановка теста Методика проведения исследования не отличается от обычной процедуры определения чувствительности пневмококков к АБП ДДМ. процедуры ДДМ:. Интерпретация результатов зоны подавления роста штамма При выявлении диаметра зоны штамма пневмо­ пневмо­ кокка вокруг диска с 1 мкг мкг оксациллина ;с: мм, S. pneumoniae расце­ > 20 мм, расце­ нивается как чувствительный ко всем всем бета-лактамным бета-лактамным антибиотикам. антибиотикам. зоны подавления роста < 20 мм необхо­ При выявлении диаметра зоны необхо­ димо определение МПК всех бета-лактамных антибиотиков (пеницил­ (пеницил­ лина, аминопенициллинов, цефалоспоринов II—IV лина, аминопенициллинов, ll-IV поколенй, карбапе- поколенй, карбапе- 49 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 немов) методами серийных разведений в бульоне или с помощью немов) помощью Е-Е­ тестов. тестов. Макролиды и линкозамиды. Макролиды линко3амиды. Вторыми по значимости в лечении пневмококковых инфекций являются макролидные и линкозамидные антибиотики. Оценка антибиотики. Оценка чувствительности S. pneumoniae к перечисленным перечисленным антибиотшшм возможна антибиотикам возможна как диско-диффузионным методом, так и мето­ диско-диффузионным методом, мето­ дом серийных разведений. разведений. В связи с разнообразием разнообразием механизмов устой­ устой­ макролидам в повседневной практике могут чивости S. pneumoniae к макролидам варианты перекрестной резистнетности микро­ встречаться различные варианты микро­ группы. организмов к АБП этой группы. Однако в практических целях для характеристики чувствительно­ чувствительно­ сти S. pneumoniae к рассматриваемой группе АБП достаточно оценить чувствительность к эритромицину и к.,индамицину, клиндамицину, что позволяет диф­ диф­ ференцировать два основных фенотипа: фенотипа: МLSв ML S b - перекрестная устойчивость ко всем всем макролидам, линкоза­ лидам, линкоза- мидам и стрептограминам стрептограминам В, В, обусловленная метилированием метилированием мишени препаратов. действия препаратов. устоi'f'Швость к 14- и 15-членным М - устойчивость 15-членным макролидам лидам (сохранении чувствительности к 16- членным макролидам, линкозамидам и стрепто­ лидам, линкозамидам стрепто­ граминам), обусловленная граминам), обуслов.,енная активным активным выведением выведением АБП. АБП. Фторхuнолоны. Фторхинолоны. Традиционные Традиционные фторхинолоны фторхинолоны (пефлоксацин, (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и ломефлоксацин) офлоксацин, ломефлоксацин) не являются адекват­ адекват­ ными для лечения пневмококковых инфекций, инфекций, соответственно оцени­ оцени­ вать чувствительность к этим этим препарата нецелесообразно. нецелесообразно. В последние годы в лечении пневмококковых инфекций важное место заняли антип- годы антип­ невмококковые фторхинолоны фторхинолоны (левофлоксацин, (левофлоксацин, спарфлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин). гатифлоксацин). Частота устойчивости к перечис­перечис­ ленным препаратам минимальна, однако поскольку препаратам минимальна, поскольку между ними не не наблюдают полной перекрестной резистентности, наблюдают резистентности, возникает необходи­ необходи­ мость включения в исследование всей группы.группы. А БП групп. Из П других групп. Из антибиотиков других групп, групп, для лечения пневмококковых инфекций применяютприменяют ко-тримоксазол, ко-тримоксазол, хлорамфени­ хлорамфени- кол, тетрациклины. Однако роль перечисленных препаратов в послед­ кол, тетрациклины. послед­ годы резко снижается в связи с нарастанием ние годы нарастанием устойчивости, устойчивости, меньшей клинической эффективностью эффективностью в сравнении с бета-лактамами, бета-лактамами, макроли­ макроли­ дами и антипневмококковыми фторхинолонами, значительным фгорхинолонами, также значительным числом нежелательных эффектов. числом эффектов. Для лечения тяжелых пневмококковых инфекций, инфекций, вызванных штаммами с высоким уровнем уровнем устойчивости к антибактериальным антибактериальным пре­ пре­ паратам других групп, паратам групп, вв ряде случаев рекомендуется ванкомицин. ванкомицин. 50 МУК 4.2.1890—04 4.2.1890----04 Критерии интерпретации результатов определения чувствительно­ чувствительно­ сти S. pneumoniae (пограничные значения диаметров зон подавления :tvШK АБП) роста и МПК АБП) приведены приведены в табл. табл. 7. Определение чувствительности Streptococcus spp. группа «viridans» Проводить Проводить определение чувствительности штаммов стрептококков группы «viridaпs», группы вьщеленных из нестерильных локусов, «viridans», выделенных локусов, в рутинной практике нецелесообразно. штаммов, выделенных нецелесообразно. У штаммов, вьщеленных из стерильных в :шкусов организма, норме локусов необходимо, в первую организма, необходимо, первую очередь, очередь, исследовать пенициллину. Воспроизводимые результаты чувствительность к пенициллину. результаты при определении чувствительности стрептококков группы группы «viridans» к пе­пе­ нициллину удается получить то.,ько только при помощи метода серийных раз- раз­ ведений, ДДМ ведений, ДДМ не пригоден для этой цели. цели. Штаммы, антибиотику, следует расцени­ Штаммы, чувствительные к этому антибиотику, расцени­ вать, как чувствительные ко всем вать, всем бета-лактамным бета-лактамным антибиотикам. антибиотикам. Часть штаммов, устойчивых к пенициллину, штаммов, пенициллину, могут сохранять чувствитель­ чувствитель­ некоторым цефалоспоринам ность к некоторым цефалоспоринам 111 III поколения (цефотаксиму и це- це­ фтриаксону), IV поколения (цефепиму) фтриаксону), карбапенемам. критерии ин­ (цефепиму) и карбапенемам. ин­ терпретации результатов результатов определения чувствительности вв настоящее установ.,ены только для цефотаксима и цефтриаксона. время установлены цефтриаксона. Определенный интерес может может представлять изучение чувствитель­ чувствитель­ ности стрептококков группыгруппы «viridans» к эритромицину и другим другим мак­ мак­ ролидам, клиндамицину, ролидам, клиндамицину, тетрациклину и хлорамфениколу, хлорамфениколу, однако, однако, кли­ кли­ ническое значение получаемых при при этом этом данных не определено. определено. В случае сниженной чувствительности или резистентности зеле­ зеле­ нящих стрептококков стрептококков к пенициллину пенициллину при выдаче вьщаче результатов тестиро­ тестиро­ клиницистам целесообразно рекомендовать проведение комбини­ вания клиницистам комбини­ рованной терапии бета-лактамами с аминогликозидами, аминогликозидами, которые прояв­прояв­ ляют синергизм ляют синергизм при совместном совместном применении с бета-лактамами, бета-лактамами, несмот­ несмот­ ря на отсутствие у аминогликозидов собственной значимой активности в отношении стрептококков. стрептококков. бета-геАtолитических стрептококков Определение чувствительности бета-гемолитических стрептокоl{l{ов К бета-гемо .литическим итическим стрептококкам стрептококкам относятся микроорганизмы, микроорганизмы, различным серологическим принадлежащие к различным серологическим группам группам по Лансфельд (А, В, (А, В, С, С, G). Среди них наибольшее клиническое значение имеют имеют стреп­ стреп­ группы А тококки группы A (Streptococcus группы В (Streptococcus {Streptococcus pyogenes) и группы {Streptococcus agalactiae). Препаратами выбора для лечения инфекций, инфекций, вызванных бета- бета­ гемолитическими стрептококками, бета-лактамы, причем стрептококками, являются бета-лактамы, причем до­ до­ стоверных случаев устойчивости к АБП этой группы группы не описано. описано. Не Не 51 МУК 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 ванкомицину. Следовательно, описана и устойчивость к ванкомицину. С.,едовательно, оценивать чув­ чув­ указанным АБП в рутинной практике нецелесообразно. ствительность к указанным нецелесообразно. покусов необходимость в оценке При выделении из нестерильных локусов чувствительности возникает только для S. pyogenes и S. agalactiae. При­ При­ мерный перечень препаратов для определения чувствительности этих микроорганизмов включает: вкшочает: макролиды макроmщы (эритромицин) (эритромицин) и линкосамиды линкосамиды (клиндамицин). (клиндамицин). С целью целью мониторинга антибиотико антибиотика-резистентности -резистентности возможно определение чувствительности к хлорамфениколу и лево- лево­ флоксацину. Для бета-гемолитических стрептококков, флоксацину. стрептококков, выделенных вьщеленных из стерильных покусов, локусов, необходимо определять чувствительность ко всем всем вышеперечисленным препаратам препаратам одновременно. одновременно. Примерный перечень АБП, АБП, рекомендуемых для определения чув­ чув­ ствительности S. pneurnoniae, группы «viridans» и бета- pneumoniae, стрептококков группы бета­ гемолитических стрептококков, гемолитических стрептококков, выделенных вьщеленных из из различных локусов ор­ покусов ор­ ганизма, ганизма, представлен в табл. табл. 18. Критерии интерпретации результатов определения чувствительно­ чувствительно­ сти Streptococcus spp. (кроме S. pneumoniae) pneurnoniae) (пограничные значения диаметров зон подавления роста и МПК АБП)АБП) приведены приведены в табл. табл. 8. 6.8.. Определение Определениечувствительпости чувствительностиHaemophilus Haemophilusinjluenzae influenzae Питательные среды среды Для Для определения чувствительности чувствите.,ьности Haemophilus HaemopJ1ilus spp. используют специальную питательную специальную питательную среду, среду, например НТМ, содержашую необхо­ НТМ, содержащую необхо­ димые для гемофил факторы димые факторы роста. роста. Эгу Эту среду можно приготовить в лаборатории на основе среды среды Мюллера-Хинтона: Мюллера-Хинтона: • среду готовят на основе бульона или агара Мюллера-Хинтон. Мюллера-Хинтон. По­По­ сле растворения основы основы в нее добавляют дрожжевой экстракт (до ко­ ко­ мг/мл) и раствор гематина (до конечной концен­ нечной концентрации 5 мг/мл) концен­ трации 15 мг/л). мг/л). Для приготовления основного раствора гематина 50 мг мг порошка помещают порошка помещают в 100,0 мл 0,0 IN NaOH (0,01 моль/л) 0,0lN моль/л) и нагревают тщательном перемешивании до полного растворения. при тщательном растворения. В подготов­ подготов­ ленную для автоклавирования среду на 1 л вносят 30,0 мл основного ленную раствора гематина; гематина; • после автоклавирования и охлаждения основы до 48-50 охлаждения основы 48—50 °С°С в нее асептически вносят раствор никотинамид аденин динуклеотида (НАД) (НАД) до конечной концентрации 15 мг/л. мг/л. Раствор НАД стерилизуют фильтра­ фильтра­ мембранные фильтры цией через мембранные фильтры с размером размером пор 0,45 мкм; мкм; 52 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 чувсгвительносги к сульфаниламидам • при определении чувствительности сульфаниламидам и триме- триме­ топриму в охлажденную охлажденную до 48-50 48—50 °С асептичес1ш вносят также °С среду асептически фосфорилазы до конечной концентрации 0,2 ед./мл. раствор тимидин фосфорилазы ед./мл. чувствительностью к Haemop/Jilus spp. характеризуются природной чувствительностью Haemophilus большинству распространенных антибиотиков, антибиотиков, в т. т. ч., и к бета- бета­ лактамам. исключением является лактамам. Практически важным исключением яв.-rяется отсутствие ак­ак­ тивности в отношении Haemophilus spp. у цефалоспоринов I поколения. поколения. НаИбольшее значение имеет приобретенная резистентность к ампицил Наибольшее ампицил­- лину, обус:ювленная продукцией плазмидных бета-лактамаз ТЕМ-1 лину, обусловленная ТЕМ-1 и ROB-1. Кроме Кроме ампициллина эти ферменты ферменты частично гидролизуют цефа­ цефа- лоспорины I поколения, лоспорины поколения, но не активны активны в отношении препаратов II-III II—III поко.,ений. поколений. Известны штаммы Н. injluenzae, Известны influenzae, устойчивость которых к ампицил­ ампицил­ лину связана с изменением изменением мишени действия р-лактамных ~-лактамных антибиоти­ антибиоти­ ков (пенициллинсвязывающих белков)белков) или снижением снижением проницаемости наружной клеточной стенки. стенки. Эти штаммы получили название бета- бета­ лактамазонегативные ампициллинорезистентные (БЛНАР) и считаются ампициллинорезистентные (БЛНАР) нечувствительными к ингибиторозащищенным пенициллинам и таким таким цефалоспоринам, цефаклор, цефуроксим, цефалоспоринам, как цефаклор, цефиксим, цефтибутен. цефуроксим, цефиксим, цефтибутен. ДоДо настоящего времени не получено клинических штаммов штаммов Н. injluenzae, influenzae, цефалоспоринам III—IV устойчивых к цефалоспоринам III-IV поколений и карбапенемам. карбапенемам. Для выявления ампициллинорезистентности у гемофильной палоч­ Для палоч­ ки в рутинной лабораторной практике достаточно определения чувстви­ чувстви­ диско-диффузионным методом тельности к ампициллину диско-диффузионным методом и теста на продукцию р-лактамаз продукцию ~-лактамаз с нитроцефином. нитроцефином. ампициллино­ Эти два теста позволяют подразделить штаммы на ампициллино- чувствительные, чувствительные, бета-лактамазопродуцирующие ампициллинорези­ ампициллинорези­ стентные (чувствительные к ингибиторозащищенным ингибиторозащищенным пенициллинам пенициллинам и цефалоспоринам II-lV цефалоспоринам II—IV поколений) поколений) и БЛНАР, БЛНАР, которые которые следует расце­ расце­ нивать как резистентные к ингибиторозащищенным пенициллинам и ингибиторозащищенным пенициллинам некоторым цефалоспоринам. некоторым цефалоспоринам. Причем тестирование с диском, диском, содержа­ содержа­ щим ингибиторозащищенные пенициллины, например, амоксицил- пенициллины, например, амоксицил­ лин/клавуланат, не позволяет от.,ичить лин/клавуланат, БЛНАР от ампициллиночув­ отличить БЛНАР ампициллиночув­ ствительных штаммов штаммов Н. influenzae. Макролидные антибиотики, Макролидные антибиотики, в це.,ом, целом, отличаются невысоким невысоким уров­ уров­ нем активности в отношении Haemophilus нем этом между ними Haemopbllus spp., при этом выявляются незначительные различия (наибольшая активность харак­ харак­ терна терна для азитромицина). азитромицина). Низкий уровень активности макролидов свя­ свя­ зан с наличием на.,ичием у этого микроорганизма фоновой активности механиз­ механиз­ мов мов активного выведения. выведения. Подавляющее Подавляющее бо.-~ьшинство большинство штаммов 53 МУК 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 Н. influenzae К injluenzae с микробиологической точки зрения относятся к «дикой» популяции, лишенной дополнительных детерминант резистентности к популяции, этим АБП. этим АБП. Однако, Однако, iп in vivo, при приеме приеме в рекомендуемых дозах концен­ концен­ трации макролидов трации макролидов вв органах и и тканях окюываются оказываются недостаточными для обеспечения эрадикации патогена. факты, патогена. Учитывая приведенные факты, обоснованность критериев чувствительности чувствите.,ьности КН. influenzae азитроми­ injluenzae к азитроми- цину и кларитромицину вызывает вызывает сомнения. сомнения. Устойчивость к фторхинолонам среди К Н. influenzae injluenzae встречается редко, редко, однако частота встречаемости штаммов с с повышенными значе­ значе­ МПК фторхинолонов возрастает, ниями МПК возрастает, что обосновывает необходи­ необходи­ мость тестирования указанных АБП. АБП. Наиболее вероятно, вероятно, что между от­ от­ дельными представителями этой группыгруппы существует перекрестная рези­ рези­ стентность, характерная и для других грамотрицательных бактерий. стентность, бактерий. Примерный перечень АБП, АБП, рекомендуемых для определения чув­ чув­ ствительности Н.И. injluenzae, вьщеленных из различных локусов орга­ influenzae, выделенных орга­ низма, представлен в табл. низма, табл. 18. Критерии интерпретации результатов определения чувствительно­ чувствительно­ Н. influenzae (пограничные значения диаметров зон подавления ро­ сти К ро­ АБП) приведены ста и МПК АБП) приведены в табл. табл. 9.

6.9. Определение Определениечувствительности чувствительностиNeisseria Neisseriagonorrhoeae gonorrhoeae Оценка антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae представляет сложную методическую собой достаточно сложную проблему. Методы определе­ методическую проблему. определе­ ния чувствительности гонококков в бульоне недостаточно надежны,надежны, по­ по­ этому следует использовать только метод разведений в агаре или Д,,ЦМ. ДДМ. Питательные среды среды Для Для определения чувствительности N. gonorrhoeae используют го­ го­ нококковый агар, агар, состоящий из гонококковой агаровой основыосновы и ком­ ком­ плексной питательной добавки следующего состава: состава: Глюкоза люкоза 100 г L-цистеингидрохлорид 25,9 г L-глютамин 10 Юг L-цистин 1,1 rг U Аденин 1г Никотинамидадсниндинуклсотид Никотинамидадениндинуклеотид 0,25 г ВитаминВ12 Витамин 12 0,1 г Тиамина пирофосфат Тиамина 0,1 г Гуанина Гуанина гидрохлорид 0,03 г Fe(N Fe(NO3 6Н2О 03)3 •• 6Н20 0,02 г Парааминобензойная кислота 0,013 г ТиамIШа гидрохлорид Тиамина 3г 54 МУК4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 При тестировании карбапенемов и клавулановой кислоты кислоты необхо­ необхо­ димо использовать добавку, добавку, не содержащую содержащую цистеин. цистеин. Все ингредиенты растворяют в небольшом количестве дистилли­ Все ингредиенты дистилли­ воды и затем рованной воды затем доводят объем объем до 1 л.л. КПД стерилизуют филь­ филь­ трацией через бактериальный фильтр 0,02 мкм. мкм. КПД нельзя хранить и автоклавировать, необходимо использовать ex автоклавировать, ех tempore. Полученную Полученную смесь асептически вносят в GC агар после автоклавирования и охла­ охла­ 48—50 °С ждения до 48-50 °С в количестве 1,0 % (объем/объем). (объем/объем). Агар разливают в чашки Петри без добавления антибиотиков для ДДМ ДДМ и с добавлением добавлением АБП для метода разведения в агаре. агаре. Средствами выбора для лечения гонореи являются бета-лактамные антибиотики. Однако среди штаммов N. gonorrhoeae широко распро­ антибиотики. распро­ странена резистентность к пеници:шину, пенициллину, тетрациклинам тетрациклинам и и макролидам. макролидам. В ряде регионов Земного шара отмечают отмечают резкое возрастание частоты частоты хинолонам. Для резистентности гонококков к фторированным хинолонам. Для практики крайне важно то, то, что до сих пор достоверно не описано случаев рези­ рези­ цефалоспоринам III стентности гонококков к цефалоспоринам поколения, что позволяют 111 поколения, цефалоспорины 111 рассматривать цефалоспорины III поколения (цефотаксим (цефотаксим и цефтриак- цефтриак­ сон) как препараты сон) препараты выбора для лечения гонореи. гонореи. Таким образом, антибиотикочувствитель­ образом, на практике оценивать антибиотикочувствитель- ность гонококков следует следует только только вв тех случаях, случаях, когда для лечения не­не­ цефалоспорины III возможно или нецелесообразно использовать цефалоспорины 111 поко­ поко­ ления. Такие ситуации складываются при наличии у пациентов аллер­ ления. аллер­ бета-лактамам или при смешанных гонорейно-хламидийных ин­ гии к бета-лактамам ин­ фекциях, а также для эпидемиологического мониторинга. фекциях, мониторинга. В набор для д:ш тестирования N. gonorrhoeae рекомендуется включать фторхино:юны (офлоксацин или ципрофлоксацин), фгорхинолоны ципрофлоксацин), тетрациклины, тетрациклины, спек- спек­ тиномицин. тиномицин. Дополнительно для более полной характеристики штаммов и эпидемиологического мониторинга целесообразно изучать чувстви­ чувстви­ тельность к пенициллину и цефалоспоринам цефалоспоринам II—III П-ПТ поколений. поколений. Критерии оценки антибиотикочувствительности Neisseria gonor- gonor­ приведены в табл. rhoeae приведены табл. 10. 7. Эпидемиологический Эпидемиологическийнадзор надзорза зарезистентностью резистентностью антимикробным препаратам к антимикробным препаратам резистентностью Эпидемиологический надзор за антимикробной резистентностью представляет собой систематический постоянный процесс сбора и ана­ ана­ антибио­ лиза данных для количественной оценки распространенности антибио- тико-резистентности и ее временной динамики. динамики. 55 МУК 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 Цель и задачи Цель Целью проведения эпидемиологического надзора за антимикроб­ Целью антимикроб­ ной резистентностью резистентностью является получение информации, информации, необходимой для разработки и внедрения бо.,ее более эффективных подходов к лечению.,ечению инфекций, сдерживанию инфекций, сдерживанию появления и распространения антимикробной резистентности на .,ока. локальном, ьно:vr, региональном, региональном, национальном национальном и и междуна­ междуна­ уровнях. Рекомендации по организации наблюдения родном уровнях. наблюдения за анти­анти­ биотико-резистентностью разработаны биотике-резистентностью разработаны ВОЗ ВОЗ и Исследовательской груп­ груп­ пой Европейского общества болезней. общества микробиологии и инфекционных болезней. Общие принципы Общие принципы эпидемиологическом надзоре за антибиотико-резистентно При эпидемиологическом стью стью микроорганизмов основное внимание микроорганизмов основное внимание следует следует уделять: уделять: • инфекционным заболеваниям, заболеваниям, встречающимся с высокой часто­ часто­ той, сопровождающимся той, сопровождающимся высокой летальностью, тем нозологи­ летальностью, а также тем нозологи­ чес1шм формам, ческим формам, при которых инфекция, инфекция, вызванная резистентными возбудителя, приводит к достоверному снижению штаммами возбудителя, снижению эффектив­ эффектив­ ности терапии; терапии; заболеваниям, склонным • инфекционным заболеваниям, склонным к эпидемическому рас­ рас­ пространению, что может пространению, может приводить к возникновению возникновению вспышек (ши- (ши­ геллез, сальмонеллез геллез, сальмонеллез и др.); др.); получению и анализу данных по заболеваемости и смертности, • получению смертности, связанной с инфекциями, инфекциями, вызванными резистентными штаммами. штаммами. Полученные Полученные эпидемиологические данные по уровню уровню и характеру резистентности должны использоваться использоваться для: для: • оценки временных тенденций и прогнозирования вероятности возникновения и распространения антимикробной резистентности с учетом ее механизмов, учетом распространения, видовой принадлежно­ механизмов, путей распространения, принадлежно­ сти резистентных микроорганизмов, микроорганизмов, вызываемых ими нозологических форм инфекционных заболеваний, заболеваний, факторов риска и характеристик па­ па­ циентов, предрасполагающих к возникновению циентов, возникновению подобных инфекций, инфекций, системы здравоохранения (неэффектив­ последствий их для пациента и системы (неэффектив­ ность терапии, терапии, удлинение сроков госпитализации, госпитализации, повышение стоимо­ повьппение стоимо­ сти лечения и пр.); • информирования информирования органов системысистемы здравоохранения соответ­ соответ­ ствующего уровня о сложившейся ситуации с целью це.,ью разработки страте­ страте­ гии по сдерживанию сдерживанию распространения антибиотикорезистентности, антибиотикорезистентности, надлежаших мероприятий по борьбе с распространением проведения надлежащих распространением резистентных микроорганизмов; микроорганизмов; 56 4.2.1890---04 МУК 4.2.1890—04 • внедрения в практику работы работы микробиологических лабораторий соответствующих процедур и и методов для своевременного и достовер­ достовер­ ного выявления резистентных микроорганизмов; микроорганизмов; • обновления руководств по эмпирической антибактериальной те­ те­ рапии инфекций, препаратов. инфекций, изменения формуляров антимикробных препаратов. Виды эпидемиологического надзора Существуют два основных временных подхода к проведению Существуют проведению эпи­ эпи­ демио.-югического надзора за антибиотикорезистентностью: демиологического антибиотикорезистентностью: 1. Постоянный мониторинг данных по антибиотикорезистентности. антибиотикорезистентности. 2. Специальные (эпизодические) эпидемиологические исследова­ Специальные (эпизодические) исследова­ антибиотикорезистентности, касающиеся какой-либо отдельной ния антибиотикорезистентности, проблемы. Достаточно часто необходимость выполнения специальных проблемы. данными, выявленными при проведении посто­ исследований диктуется данными, посто­ янного мониторинга мониторинга антимикробной резистентности. резистентности. Помимо этого, выделяют два типа эпидемиологического надзора Помимо этого, по степени охвата: по охвата: (полный) эпидемиологический надзор преду­ 1. Всеобъемлющий (полный) преду­ сматривает исследование антибиотико-резистентности определенного вшбудителей определенного инфекционного забо­ микроорганизма или возбудителей забо­ левания во всей популяции (т.(т. е. е. включает в себя сбор данных обо всех случаях инфекции во всей популяции). Учитывая, что проведение по­ популяции). Учитывая, по­ добного надзора требует вовлечения большого числа учреждений и спе­ спе­ циалистов различного профиля, профиля, обычно удается собрать только основ­ основ­ ную информацию ную информацию об анализируемых случаях (например, (например, демографиче­ демографиче­ пациентов, сведения о локализации инфекции, ские данные пациентов, инфекции, виде 1шини­ клини­ ческого материала и фенотипе резистентности). резистентности). 2. Сигнальный (неполный) (неполный) эпидемиологический надзор подразуме­ подразуме­ вает сбор данных на ограниченной территории или у определенной ча­ ча­ сти популяции популяции для получения данных, данных, которые могут служить индика­ индика­ торами состояния антибиотикорезистентности во всей популяции в це­ це­ лом. При этом лом. этом обследуемая популяция должна быть репрезентативной для всей популяции. популяции. Данный тип эпидемиологического надзора являет­ являет­ бо.,ее предпочтительным ся более предпочтительным при необходимости проведения длительно­ длительно­ го и детального сбора данных. данных. По По методике выполнения выполнения эпидемиологический надзор может быть: быть: пассивным, основанным • пассивным, основанным на поступлении отчетов с мест (когда не предпринимается специальных усилий по получению получению данных из перво­ перво­ источника); источника); • активным, при котором активным, при котором затрачиваются регулярные усилия для получения данных по антимикробной резистентности из первоисточника. первоисточника. 57 МУК4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 В зависимости от используемого подхода к сбору данных,данных, эпиде­ эпиде­ может быть: миологический надзор также может бьпь: • рутинным, рутинным, включающим регулярное, реrулярное, систематическое получение данных; определенного набора данных; • расширенным, расширенным, включающим получение получение дополнительных данных, данных, в соответствии сс заранее определенным определенным планом. планом. Выбор вида эпидемиологического надзора определяется конкрет­ конкрет­ ными заранее установленными целями и задачами исследования. исследования. Эпидемиологический надзор за возникновением возникновением и распространени­ распространени­ ем антибиотикорезистентности не ограничивается только сферой меди­ меди­ практики. Подобные цинской практики. Подобные эпидемиологические исследования рас­ рас­ пространения антимикробной резистентности могут моrут проводиться у бак­бак­ терий, терий, резистентность которых может может представлять потенциальную потенциальную человека, выделенных угрозу для человека, вьщеленных из объектов окружающей среды, среды, от животных, из продуктов питания и т. сельскохозяйственных животных, т. д. д. Однако рассмотрение принципов проведения исследований подобного рода не является задачей данного документа. документа. Выбор штаммов микроорганизмов для включения в исслсдовашtс исследование При проведении рутинного эпидемиологического надзора за анти­ анти­ биотико-резистентностью далеко не всегда представляется возможным биотике-резистентностью и рациональным рациональным тестирование всех выделенных всех вьщеленных микроорганизмов. микроорганизмов. этого, при выборе микроорганизмов для включения в си­ Вследствие этого, си­ стемы эпидемиологического надзора, стемы моrут быть использованы надзора, могут использованы следу­ следу­ ющие ющие подходы: подходы: • определение чувствительности всех штаммов определенного вида микроорганизмов, микроорганизмов, выделенных вьщеленных из определенного клинического матери­матери­ ала; ала; • исследование исследование определенного вида вида клинического материала (например, полученного от пациентов с неэффективностью (например, неэффективностью терапии). терапии). Первый подход чашечаще используют для изучения динамики рези­ рези­ стентности, стентности, уже уже распространенной в данном данном регионе или учреждении, учреждении, а второй - для своевременного выявления возможного возникновения и распространения резистентности, потенциа.Тhную или резистентности, представляющей потенциальную теоретическую теоретическую угрозу для данного региона или учреждения. учреждения. Принципы проведения эффективного эпидемиологического надзора Для эффективного проведения эпидемиологического надзора на каждом уровне его проведения (локальном, региональном и т. (локальном, региональном т. д.) дол­ дол­ жен регистрироваться минимально необходимый объем объем информации. информации. Мероприятия, разрабатываемые на основе по .лученных Мероприятия, ученных данных, данных, должны должны принципам доказательной медицины. соответствовать принципам медицины. 58 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 Эффективность эпидемиологического надзора над:юра за инфекциями, инфекция:vrи, вы­ вы­ званными резистентными микроорганизмами, зависит от: званными резистентными микроорганизмами, зависит от: • получения качественных клинических образцов от пациентов с инфекциями; инфекциями; инфекции; • успешного выделения возбудителя инфекции; антимикробным • адекватного определения чувствительности к антимикробным препаратам; препаратам; • качественного сбора, данных; сбора, объединения и анализа данных; • своевременного использования полученной информации для внедрения практических мероприятий. мероприятий. образом, получение достоверных данных зависит от исполь­ Таким образом, исполь­ зования единых правил забора клинического материала,материала, критериев и инфеrщионных заболеваний, определений инфекционных заболеваний. стандартизации методов :vrетодов вы­ вы­ деления, идентификации и определения чувствительности микроорга­ деления, микроорга­ низмов, интерпретации полученных результатов, низмов, результатов, соответствия работы работы стандартам качества выполнения исследований. лабораторий единым стандартам исследований. Клинический материал Забор и последующее исследование юrинического клинического материала для эпидемиологического надзора должно проводиться по единой методо­ методо­ логии. Методики забора материала логии. материа.,--ш должны должны быть приемлемыми и вы­ вы­ по.шимыми для пациента и медицинского персонала, полнимыми мальrм персонала, обладать малым риском риском получения ложноотрицательных и и ложноположительных ложноиоложительных ре­ ре­ зультатов. зультатов. В то же же время необходимо учитывать, учитывать, что исследования образцов, образцов, полученных из стерильных в норме источников (кровь, (кровь, спинно-мозговая имеют значительно более высокую жидкость и пр.) имеют высокую ценность, ценность, чем, чем, например, например, мазок сс поверхности кожи и пр. пр. Однако, для некоторых микроорганизмов (например, Однако, (например, S. pneumoniae или Н. штаммов, колонизи­ Н. influenzae) исследование чувствительности штаммов, колонизи­ рующих носоглотку, носоглотку, коррелирует с с резистентностью штаммов, вызы­ резистентностью штаммов, вызы­ вающих инфекции (острый средний отит, отит, синусит). синусит). Поэтому решение вопроса о возможности использования материалов (смывы с оборудования, санитарной микробиологии (смывы оборудования, поверхностей, поверхностей, ана­ ана­ лиз микробной обсемененности воздуха, воздуха, воды воды и пр.), пр.), поверхностных культур, колонизирующих кожные культур, покровы, слизистые оболочки, кожные покровы, оболочки, желу­ желу­ дочно-кишечный тракт пациента (носительство), ириниматься в (носительство), должно приниматься ситуации, целей и задач проведения зависимости от эпидемиологической ситуации, исследования, видов выделяемых исследования, вьщеляемых микроорганизмов, микроорганизмов, нозологической структуры пациентов, структуры пациентов, определенных характеристик обследуемых лиц 59 МУК 4.2.1890------04 4.2.1890—04 (пациенты с факторами риска, (пациенты риска, медицинский персона..), персонал), возможностей лаборатории и эпидемиологической службы службы медицинского учреждения. учреждения. Вид инфекции Инфекции часто классифицируют в зависимости от условий их возникновения: внебольничные или нозокомиальные (госпитальные). возникновения: (госпитальные). Это имеет существенное значение для проведения эпидемиологического надзора, т. надзора, т. к. к. спектр возбудителей и их резистентность к АБП суще­ суще­ ственно различаются в вышеуказанных группах. группах. Методы выделения и идентификации Методы Для Для получения сравнимых данных о частоте выделения вьщеления определен­ определен­ ных ных микроорганизмов и об этиологической структуре определенных нозологических форм инфекционных заболеваний выделениевьщеление и иденти­ иденти­ фикация микроорганизмов должны фикация должны проводиться в соответствии с нор­ нор­ мативно-методическими документами. документами. Методы определения чувствительности Методы По возможности, По возможности, предпочтение должно быгь быть отдано количествен­ количествен­ ным методам методам определения чувствительности, позволяющим получить чувствительности, позволяющим 1ШК АБП в отношении исследуемого штамма значения МПК штамма микроорганиз­ микроорганиз­ ма. В случае использования ДДМ ма. Д.П.М очень важным является регистрация не только качественных показателей (категорий чувствительности мик­ мик­ роорганизма: чувствительный - Ч, роорганизма: Ч, штамм с промежуточной чувстви­ чувстви­ тельностью - П ил1 тельностью или резистентный - Р), Р), но количественных показателей - диаметров зон подавления роста. роста. Выбор набора АБП для тестирования также является очень важным и детально дета.,ьно рассмотрен в соответствующих разделах. разделах. В большинстве болышшствс слу­ слу­ чаев для проведения рутинного эпидемиологического надзора за анти- анти­ биотико-резистентностью достаточно определения чувствительности к биотико-резистентностью АБП, приведенным в списке препаратов первого ряда для тестирования АБД микроорганизмов. Кроме различных видов микроорганизмов. Кроме того, того, при проведении эпиде­ эпиде­ миологического надзора надзора за антибиотикорезистентностью антибиотикорезистеIТТНостью большое значе­ значе­ ние имеет проведение лабораторией специальных тестов для выявления отдельных видов резистентности, описаны выше резистентности, которые были подробно описаны вьипе (например, детекция БЛРС, (например, БЛРС, скрининг на агаре с оксациллином оксациллином и солью солью для выявления метициллинрезистентных метицил.,инрезистентных стафилококков и т. т. д.). д.). При наличии практической необходимости и возможности, возможности, а также исследований, набор АБП для проведения эпидемиоло­ в целях научных исследований, эпидемиоло­ гического надзора за антибиотикорезистентностью аитибиотикорезистеmностью может может быть увели­ увели­ чен, вт. чен, т. ч. ч. и за счет применения скрининга в бульоне или на чашках с агаром, содержащих агаром, содержаших определенные концентрации антибиотиков, антибиотиков, реко­ реко­ мендуемые в качестве «пороговых» концентраций для выявления мендуемые 60 4.2.1890---04 МУК 4.2.1890—04 штаммов, штаммов, подозрительных подозрюельных на наличие резистентности, резистентности, при скрининго­ скрининго­ вых эпидемиологических исследованиях. исследованиях. В конечном коне•шом юоге, итоге, выбор АБП и используемых тестов будет опре­ опре­ целями, задачами и дизайном деляться целями, дизайном эпидемиологического исследо­ исследо­ вания антибиотикорезистентности. антибиотикорезистснтности. Определение чувствительности микроорганизмов к АБП должно проводиться вв соответствии сс настоящими методическими указаниями.указаниями. антибиотикорезистентности: При получении необычных фенотипов антибиотикорезистентности: • умеренный или высокий уровень резистентности S. aureus к ван- ван- комицину; комицину; • резистентность S. pyogenes к пенициллину или другимдругим р-лакгамам; /3-лактамам; • резистентность S. maltophilia к ко-тримоксазолу; ко-тримоксазолу; • резистентность К Н. influenzae к цефалоспоринам цефалоспоринам III поколения; 111 поколения; • чувствюельность чувствительность Klebsiella spp., Р. Р. aeruginosa к ампициллину. ампициллину. Тестирование необходимо повторить. повторить. При подтверждении полу- полу­ ченных результатов рекомендуется обращаться за консультациями в лаборатории, занимающиеся лаборатории, изучением антибиотикорезистентности. занимающиеся изучением антибиотикорезистентности. Методы молекулярно-генетического выявления резистентности доказали свою свою эффективность в отношении некоторых возбудителей (например, определение тесА гена с помощью (например, помощью ПЦРПЦР у штаммов стафи­стафи­ лококков). В будущем эти методы лококков). методы будут применяться более широко.широко. Методы оценки клонального родства штаммов МеТОi-\Ы В настоящее время известны известны два основных механизма распростра­ распростра­ антибиотикорезистентности: распространение генетических де­ нения антибиотикорезистентности: де­ терминант резистентности сс подвижными генетическими элементами и и распространение клонов резистентных бактерий, сочетания. бактерий, а также их сочетания. Дифференцировка указанных механизмов имеет важное значение для Дифференцировка планирования и проведения мероприятий по сдерживанию сдерживанию распростра­ распростра­ нения резистентности. резистентности. типирования, используемые для оценки, Методы типирования, оценки, родства микроор­ микроор­ ганизмов можно разделить на фенотипические (основанные на изучении антибиограмм, био-, антибиограмм, био-, серо- серо- и фаготипировании, фаготипировании, иммуноблотинге и элек­ элек­ трофорезе белков) белков) и генотипические (основанные на изучении плазмид- плазмид­ ного профиля, рестрикционном анализе плазмидной и хромосомной профиля, рестрикционном ДНК, риботипировании, ДНК, риботипировании, электрофорезе макрорестриктов хромосомной лl)омосомной ДНК в пульсирующем поле, поле, амплификации нуклеиновых кислот, 1шслот, а так­ так­ же на секвенировании отдельных фрагментов генома). же генома). методы различаются по таким Приведенные методы таким характеристикам характеристикам как воспроизводимость, разрешающая способность, воспроизводимость, способность, трудоемкость проведе­ проведе­ результатов. Для двух из генотипиче- ния и особенности интерпретации результатов. генотипиче- 61 МУК 4.2.1890—04 4.2.1890----04 ских методов (электрофорез макрорестриктов хромосомной ДНК в пульсирующем поле и мультилокусное секвенирование) международ­ мультилокусное секвенирование) международ­ ными группами специалистов разработаны разработаны стандартные протоколы, протоколы, что позволяет получать в различных лабораториях полностью полностью сопостави­ сопостави­ мые мые данные и и анализировать распространение резистентных клонов вв географичес1шх регионах, различных географических таюке в пределах всего Земного регионах, а также шара. Использование генотипических методов позволило выявить кло­ шара. кло­ (метициллинрезистент­ ны некоторых резистентных микроорганизмов (метициллинрезистент- ных стафилококков, стафилококков, S. pneumoniae), распространение которых приняло характер. глобальный характер. Поддержание стандартов качества Поддержание Для обеспечения достоверности результатов лаборатории участву­ участву­ ющие в программах по эпидемиологическому надзору за антимикроб­ ющие антимикроб­ резистентностью должны ной резистентностью должны иметь адекватную адекватную систему внутреннего работы и регулярно участвовать в Федеральной контроля качества своей работы программе внешнего контроля качества. качества. Дополнительные сведения Дополнительные Для получения достоверной информации в процессе эпидемиоло­ эпидемиоло­ антибиотикорезистентностью получаемые данные гического надзора за антибиотикорезистентностью о чувствительности выделенного вьщеленного штамма штамма микроорганизма должны доллrnы быть взаимосвязаны с определенным взаимосвязаны случаем заболевания у пациента определенным случаем иациента (демо­ (демо­ графические данные, инфекции, наличие факторов риска, данные, вид инфекции, риска, результат пр.). лечения и пр.). Минима.,ьный Минимальный рекомендуемый набор данных для проведения эпи­ эпи­ демио.,огического надзора за антибиотикорезистентностью демиологического антибиотикорезистентностью должен включать: включать: • уникальный идентификационный код пациента (например, (например, ини- ини­ циалы, номер истории болезни, циалы, болезни, страхового полиса и т.т. п.); п.); • дату дату рождения пациента; пациента; • пол пациента; пациента; • место жительства; жительства; • тип медицинского учреждения; учреждения; • название отделения, отделения, клиники и пр.; пр.; • тип отделения стационара (напр., терапевтическое, стационара (наир., терапевтическое, хирургиче­ хирургиче­ ское ипр.); пр.); • дату дату поступления пациента; пациента; • основные симптомы или особенности клинической картины основные симптомы картины за­ за­ болевания; болевания; заболевание, выявленное у пациента; • инфекционное заболевание, пациента; 62 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 • дату возникновения симптомов инфекции ил1 или установления диа-диа­ гноза; гноза; нозокомиальная); • характер инфекции (внебольничная или нозокомиальная); • вид вид клинического материала; материала; • дату и время забора материала; материала; • данные данные о предшествующей антибиотикотерапии; антибиотикотерапии; • данные данные об антимикробной анги:ми:кробной терапии, терапии, проводимой в настоящее время; время; • сведений об исходе заболевания. заболевания. На практике проведение эпидемиологического надзора за антибио- На антибио­ тико-резистентностью обычно подразумевает использование микробио­ тико-резистентностью микробио­ данных, получаемых на регулярной основе в рутинной логических данных, практике, использование дополнительных сведений о пациенте, практике, пациенте, которые собрать, с их последующей обработкой, возможно собрать, обработкой, анализом ана.-тизом и представ­ представ­ лением лением результатов анализа. анализа. Анализ Анализ и представление данных по антибиотикорезистентности антиuиотикорезистентнuсти Для информации, собранной при прове­ Для анализа больших объемов информации, прове­ антибиотикорезистент­ дении эпидемиологического мониторинга за антибиотикорезистент- ностью, ностью, рекомендуется использовать специальные компьютерные компьютерные про­ про­ граммы (например, граммы WНONET и др.), (например, WHONET др.), позволяющие создавать в микро­ микро­ .-табораториях базы биологических лабораториях базы данных, необходимую данных, содержащие необходимую информацию, анализировать ее и представлять резу льтаты информацию, таты эпидемиоло­ эпидемиоло­ гического мониторинга. преимуществом большинства мониторинга. Дополнительным преимуществом большинства программ является наличие программ системы, сигнали­ наличие встроенной экспертной системы, сигнали­ зирующей о выявлении необычных фенотипов резистентности. резистентности. Помимо Помимо перечисленной выше выше информации, информации, для проведения анали­анали­ за и расчета соответствующих эпидемиологических показателей могут потребоваться данные медицинской статистики, статистики, в частности: частности: Для стационарных учреждений: стационарных лечебных учреждений: • количество количество коек - вв целом целом и по различным различным отделениям отделениям стационара; стационара; • число число случаев госпитализации; госпитализации; • среднее число дней госпитализации - в целом и по различным различным отделениям отделениям стационара; стационара; • количество микробиологических исследований - в целом целом и по различным различным отделениям стационара. отде.,ениям стационара. Для лечебных учреждений амбулаторно-поликлинического профиля: профиля: • количество врачей, обра:щы для микробиологиче­ врачей, направляющих образцы микробиологиче­ ского исследования; исследования; населения; • численность обслуживаемого населения; • среднее число посещений; посещений; 63 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 исследований. • количество микробиологических исследований. Перечисленные статистические данные Перечисленные использоваться: данные могут использоваться: • в качестве контроля получаемых результатов эпидемиологическо­ эпидемиологическо­ го мониторинга (например, ожидаемое число штаммов (например, ожидаемое штаммов микроорганизмов вида, выделенных за определенный период времени); определенного вида, времени); (например, сравнительные • для стратификации результатов (например, сравнительные пока­пока­ затели частоты частоты метициллинрезистентности в различных различных стационарах, стационарах, в госпитализации); зависимости от количества коек или числа случаев госпитализации); • в качестве знаменателя при расчете расчете статистических показателей (например, частота внебольничной пневмонии, (например, пневмонии, вызванной пеницилли­ пеницилли­ норезистентным штаммом S. p n e u moniae, на 100 случаев госпитализа­ норезистентным госпитализа­ ции, частота метициллинрезистентности на 1000 койко-дней); ции, койка-дней); результатов, полученных в определенной ча­ • для экстраполяции результатов, ча­ сти популяции на всювсю популяцию целом, используя региональные популяцию в целом, региональные или национальные данные национальные данные медицинской статистики (например, (например, общую общую чис­ чис­ населения, численность по возрастам ленность населения, возрастам и т.т. д.). Процедуры для выявления и исключения из Процедуры из анализа повторных повторных изолятов Для получения достоверных данных антибиотикорезистентнос­ данных по антибиотикорезистентнос- ти в анализ анализ следует включать только первый штамм микроорганизма вида, выделенный у пациента из определенного очага инфекции. одного вида, инфекции. идентичные первому штаммы Все идентичные микроорганизма, выделенные штаммы микроорганизма, ленные при последующих микробиологических исследованиях клинического мате­ мате­ риала, полученного из очага инфекции у пациента, риала, пациента, должны должны быть ис­ с­ ключены ключены из анализа. анализа. Для установления идентичности штаммов с целью целью выявления по­ о­ вторных изолятов используют несколько несколько критериев: критериев: 1. Временной - в исследование включается только первый выде­ выде­ микроорганизма, причем ленный изолят данного вида микроорганизма, причем независимо от того, того, отмечалось или нет развитие развитие резистентности данного микроор­ микроор­ ганизма к какому-либо АБП во время лечения.лечения. 2. Фенотип чувствительности - при этом этом в анализ анализ может быть микроорганизма, при условии включен повторный изолят данного вида микроорганизма, доказанных значительных отличий в профиле профиле его антибиотикочувстви- антибиотикочувстви­ тельности (Р(Р — ➔» Чили или Ч —➔ Р) к какому-либо АБП, > Р) сравнению с пер­ АБП, по сравнению пер­ изолятом. Минимальные вым изолятом. Минимальные отличия в антибиотикочувствительности (Р -> (Р ➔ П,П, П -» ➔ Р, Р, П -» ➔ Ч или Ч -» ➔ П), П), скорее всего являются проявлением проявлением фенотипической вариабельности экспрессии определенного механизма резистентности, или следствием резистентности, следствием некоторых методических проблем проблем при определении чувствительности, чувствительности, не могут служить основаниемоснованием для включения включения повторного повторного изолята изолята вв анализ. анализ. 64 МУК4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 Кроме этих предлагаются и другие критерии для выявления по­ Кроме по­ вторных изолятов, изолятов, однако они нене превосходят по по точности, достоверно­ точности, достоверно­ сти и удобству использования приведенные выше и не рекомендуются приведенные выше руководствами ВОЗ, ВОЗ, ESGARS и NCCLS. Виды представления данных по но антибиотикорезистентности антибиотикорезистеитиости Данные антибиотmсорезистентности определенного микроорга­ Данные по антибиотикорезистентности микроорга­ группы микроорганизмов к определенному АБП могут быть низма или группы бьпь представлены представлены в следующем виде:виде: • Частотное распределение популяции микроорганизмов по степе­ степе­ ни чувствительности (по МПК или по диаметру зоны зоны подавления роста), роста), табличном или в графическом представленное в табличном графическом (в виде гистограммы) гистограммы) варианте. Этот вид представления данных является наиболее точным варианте. точным и показательным. На показательным. На основании данных о степени чувствительности (рас­ (рас­ пределении значений МПК)МПК) можно можно рассчитать кумулятивные показате­ показате­ ли чувствительности популяции штаммов к определенному АБП: АБП: МПК50С,ЬМПК МПК МПК90 и диапазон значений МПК.МПК. МПК МПК, подавляющей 50 % штаммов исследу­ ПК50 -- это значение МПК, исследу­ емой популяции микроорганизмов. микроорганизмов. МПК МПК, подавляющей 90 % штаммов исследу­ ПК90-- это значение МПК, исследу­ емой популяции микроорганизмов. микроорганизмов. Частоты встречаемости резистешных • Частоты резистентных (Р) (Р) штаммов, штаммов, штаммов с чувствительностью (П) промежуточной чувствительностью (П) и чувствительных (Ч)(Ч) штаммов микроорганизмов. Подобные в исследуемой популяции микроорганизмов. Подобные качественные данные являются менее показательными, показательными, чем чем количественные показате­ показате­ ли частотного распределения штаммов по степени чувствительности и не позволяют выявить ранние тенденции в возникновении и распро­ нс распро­ антибиотикорезистентности. странении антибиотикорезистентности. Частоты встречаемости резистентных • Частоты резистешных к определенному АБП микроорганизмов или определенных механизмов резистентности при определенньLх нозологических формах инфекций, определенных инфекций, в зависимости от воз­воз­ пациешов, пола пациентов, раста пациентов, пациентов, в определенной популяции пациентов, пациентов, в течение определенного интервала интервала времени и т. д. д. Результаты эпидемиологического надзора за антибиотикорезис- Результаты ашибиотикорезис­ тешностью могут быть представлены тентностью представлены в виде показателей различной степени сложности: сложности: Простые. Частота (%) резистентности к определенному АБП у • Простые. вида, например, микроорганизма данного вида, например, частота (%) выделения вьщеления MRSA МRSA среди всех исследованных штаммов S. aureus. сложности. Частота (%) резистентности • Средней степени сложности. резистешности к определенному АБП у микроорганизма данного вида, вида, вьщслснных выделенных из 65 МУК 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 определенного клинического материала, материала, например, например, частота частота(%) (%) выделе­ выделе­ ния ципрофлоксацин-резистентных штаммов штаммов Е. Е. coli, выделенных из мочи. мочи. Сложные.Частота(%) • Сложные. Шiфекции определен­ Частота (%) резистентности при инфекции определен­ вида, например, ного вида, например, частота (%) выделения ципрофлоксацин- ципроф:шксаuин­ резистентных штаммов штаммов Е.Е. coli при внебольничных инфекциях мочевы­ мочевы­ путей. водящих путей. • Очень сложные. сложные. Частота инфекций определенного вида, вида, вы­ вы­ званных определенным определенным резистентным резистентным микроорганизмом микроорганизмом в в указанном указанном подразделении, например, подразделении, например, частота бактериемии, вызванных частота случаев бактериемии, МRSA, и развившихся MRSA, развивIIШхся в отделении интенсивной терапии,терапии, на 1 000ООО дней стационаре. пребывания в стационаре. По возможности, частоты По возможности, частоты резистентности должны должны быть представ­ представ­ определенной попу .ляции в течение опреде­ лены в виде числа случаев в опреде.,енной лены опреде­ лённого промежутка времени. времени. ПJJактические рекомендации Практические JJекомендации по проведению ПJJОВедению анализа данных и представлению пJJедставлению его его результатов Если число штаммов одного вида менее 10, то суммарные суммарные данные по их чувствительности представлять не рекомендуется. рекомендуется. ДляДля представ­ представ­ ления подобных результатов для последующей разработки стандартов эмпирической терапии существует несколько подходов:подходов: • объединение объединение нескольких видов одного рода (например, (например, представ­ представ­ ление данных по микроорганизмам микроорганизмам всего рода Shigella - Shigella-Shigella Shigella spp.); • объедШiение объединение данных по чувствительности за несколько предше­ предше­ ствующих лет; лет; • объедШiение объединение данных по чувствительности нескольких учре'J!Ще- учрежде­ ний, находящихся в данном ний, данном регионе; регионе; • использование ранее опубликованных данных. данных. Использование полученной информации целью эпидемиологического Основной целью эпиде:vrиологического надзора над:юра является предо­предо­ ставление информации в соответствующие органы органы системы системы здравоохра­ здравоохра­ нения для разработки надлежащих мероприятий по контролю контролю и сдержи­ сдержи­ ванию развития и распространения антибиотикорезистентности, ванию антибиотикорезистентности, опти­ опти­ мизации антибактериальной терапии инфекций определенной локализа­ локализа­ пациентов. В зависимости от уровня прове­ ции у различных категорий пациентов. прове­ антибиотикорезистентностью, дения эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью, его результаты результаты могут быть представлены представлены для внутренней информации инфор:vrации клиницистам и администрации определенного лечебного учреждения, клиницистам учреждения, в учре'J!Щений системы виде информации для учреждений системы здравоохранения регио­ регио­ (районного, городского и т. нального (районного, т. д.) уровней, уровней, публикации данных 66 66 4.2.1890~04 МУК 4.2.1890—04 по антибиотико-резистентности атибиотико-резистентности в Российской Федерации (национальный уровень), уровень), а также для интеграции их в Европейскую Европейскую и Международную Международную системы данных по антимикробной системы аюимикробной резистентности. резистентности. Особенно перспек­ перспек­ может быть тивным может быть представление этих данных для свободного доступа в Интернет, что сети Интернет, чго позволяет своевременно дополнять и корректировать представленную информацию представленную информацию при появлении новых сведений. сведений. 67 МУК 4.2.1890----04 МУК 4.2.1890—04 Приложение 1 Исполыуе-"1ые сокращения Используемые БП­ АБ П- препараты антибактериальные препараты ГВ­ АГ В- агар Гивенталя-Ведьминой РП­ АР П- антибиотико-резистентные антибиотике -резистентные пневмококки БЛРС­ БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра бета-лактамазы ВОЗ­ ВО З- Всемирная организация здравоохранения КА­ А- кровяной агар К ОЕ­ Е- единицы колониеобразующие единицы ЛК­ К- лизированная кровь Л ПУ­ У- учрещцения лечебно-профилактические учреждения МП К- ПК- минимальная концентрация АБП, АБП, подавляющая видимый рост исследуемого микроорганизма МХХА­ А- агар Мюллера-Хинтон МХБ­ МХБ - бульон Мюллера-Хинтон НФБ­ - неферментирующие бактерии неферментирующие РП­ ПР П- пенициллин-резистентные пневмококки ГСЭН­ Ц ГС Э Н - центрыгоссанэпиднадзора госсанэпиднадзора ATCC- АТСС - Ашеriсап Type American Туре Cultures Cнltшes Collection Collectioп - Американская коллекция типовых культур микроорганизмов BSAC- AпtiшicroЬial Chemotherapy Britisl1 Society for Antimicrobial British Cheшotherapy - Британское общество по антимикробной химиотерапии CASFM- Coшite СА S l'AпtiЬiogral1lllle de la Societe Francaise de Micro- Comite de TAntibiogramme Ьiologie - Комитет по антибиотикограммам biologie антибиотикограммам Французского общества микробиологов C RG- Coшшissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen - Нормативная Commissie комиссия по определению определению чувствительности, чувствительности, Нидерланды Нидерланды DlN- IN Deнtsches lnstitut Deutsches Norшung - Немецкий институт стандар- Institut fur Normung стандар­ тизации EUCAST EUCA Ешореаn Committee ST-- European Coшшittee for AntiшicroЬial SusceptiЬility Testing - Antimicrobial Susceptibility Европейский комитет по определению определению чувствительности к антибиотикам антибиотикам ESCМlD - European Society for Clinical ESCMID Cliпical МicroЬiology Microbiology andапd Infectious Iпfectious Diseases - Европейское общество по клинической микро­ микро­ биологии и инфекционным болезнямболезням МENSURA- MEN SURA -M Mese Norшalizacion de la Suseptibilitad ese Espanola de Normalizacion SнseptiЬilitad у Resistencia aа los Antimicrobianos AntiшicroЬianos - Испанский совет по стан­ стан­ дартизации чувствительности и резистентности к антибио­ антибио­ тикам. тикам. 68 68 МУК 4.2.1890----04 4.2.1890—04 NCCLS NCCLS- National Committee for Cliпical LaЬoratory Staпdards Clinical Laboratory Standards - Нацио­ Нацио­ клиническим лабораторным нальный комитет по клиническим стандартам лабораторным стандартам США NWGA- Norwegiaп Workiпg Group on Antibiotics Norwegian Working AпtiЬiotics - Норвежская рабо­ рабо­ чая группа по антибиотикам антибиотикам SRGA SRGA-- Swedish Reference Group оп AntiЬiotics - Шведская рефе­ on Antibiotics рефе­ рентная группа по антибиотикам антибиотикам НТМ H T M-- Haenюphilus среда, используемая для опреде­ Haemophilus Test Medium - среда, опреде­ ления чувствительности к АБП гемофильной палочки, палочки, со­ со­ держащая все необходимые для гемофил факторыфакторы роста 69 МУК 4.2.1890----04 У К 4.2.1890— Приложение 2 (обязательное) (обязательное) Таблица 1 разбавители, используемые для приготовления Растворители и разбавители, основных растворов АБП Антибиотик Рас1Воритель Растворитель Разбавитель Амшщилmm Ампициллин Фосфатный буфер 0,1 ОД моль/л Фосфатный буфер 0,1 ОД моль/л рН8,О pH 8,0 рНб,О pH 6,0 Амоксrщиллин Фосфатный буфер 0,1 Амоксициллин ОД моль/л Фосфатный буфер 0,1 ОД моль/л рНб,О pH 6,0 рНб,О pH 6,0 Азюромrщин Азитромицин 95 %-ный этанол или ледяная Питательная среда уксусная кислота АЗ1реонам Азтреонам Натрия бикарбонат Нюрия насьпценный Вода бикарбонат насыщенный раствор Цефазолин Фосфатный буфер 0,1 ОД моль/л Фосфашый буфер ОД Фосфатный 0,1 моль/л рНб,О pH 6,0 рНб,О pH 6,0 Цефалотин Фосфашый буфер 0,1 Фосфатный ОД моль/л Вода рНб,О pH 6,0 Цефуроксим Цефуроксим Фосфатный буфер 0,1 ОД моль/л Вода рНб,О pH 6,0 Цефтазидим Цефтазидим Нюрия карбонат Натрия Вода Цефеrш:м Цефепим Фосфатный буфер 0,1 ОД моль/л Фосфатный буфер 0,1 ОД моль/л рНб,О pH 6,0 рНб,О pH 6,0 Имипенем Имипенем Фосфатный буфер 0,01 моль/л Фосфатный буфер 0,01 моль/л рН7,2 pH 7,2 рН7,2 pH 7,2 Азитромrщин Азитромицин 95 %-ный этанол или ледяная Питательная среда уксусная кислота Эритромrщин Эритромицин 95 %-ный этанол или ледяная Вода уксусная уксусная кислота кислота Кларитромrщин 95 %-ный этанол или ледяная Кларитромицин Фосфатный буфер 0,1 ОД моль/л уксусная кислота рНб,5 pH 6,5 Хлорамфеникол 95 %-ный этанол Вода добав- затем добав­ воды, затем Налидиксовая 1/2 объема воды, Вода каплям 0,1 Энок- лять по каплям кислота Энок- рас- ОД моль/л рас­ сацип сацин 1Вор NaOH до растворения твор Норфлоксацин Офлоксацин Левофлоксацин Нитрофуран- Нитро фуран- Фосфатный буфер 0,1 ОД моль/л Фосфатный буфер 0,1 ОД моль/л тоин рН8,О pH 8,0 рН8,О pH 8,0 Рифамrш:н Рифампин Метанол Вода Сульфанила- Сульфанила­ ми- воды и ми­ 1/2 объема горячей воды Вода миды миды количес1Во 2,5 моль/л нимальное количество рас1Вора NaOH раствора Триметоприм Триметоприм к-ты до Вода рас1Вор соляной к-ты 0,05 N раствор О % от конечного объема 10 70 МУК 4.2.1890-04 У К 4.2.1890— 04 Таблица 2 Критерии интерпретации резу.r~ьтатов опреде.r~ения чувствите.r~ьности результатов определения чувствительности Enterobacteriaceae: пограничные значения диаметров Enterobacteriaceae: зон подавления роста (мм) зон (мм) и МПК (мг/л) (мг/.r~) АБП Содержа­ 0 зон подавлеmш Содержа- подавления роста МПК (мг/л) МПК(мг/л) Антибактериаль­ Антибактериш1h- ние ние (мм) (мм) препараты вв диске ные препараты ные диске (мкг) (мкг) Р р П п Ч ч Р р П п Ч ч 1 2 3 4 5 6 7 8 БЕТЛ-ЛЛКТАМЫ БЕТА-ЛАКТАМЫ Ампициллин А:11ПИЦИmmн 10 ]() <13 ,,; 13 14—16 14-16 >17 2 17 >32 2 32 16 <8 ,,;8 Ампицил- А:11ПИЦИЛ- 10/10 <11 ::;; 11 12—14 12-14 >15 2 15 2> 32/16 16/8 <8/4 ::;; 8/4 лин/сульбактам :тин/сульбактам Амоксицил- А:vюксIЩИЛ- 20/10 ::;; <13 13 14—17 14-17 >18 2 18 2> 32/16 16/8 <8/4 ::;; 8/4 лин/клавуланат :тин/клавуланат Тикарцил- Тикарци:1- 75/10 < 14 ::;; 15—19 15-19 >20 220 2> 128/2 32/2— ::;;<16/2 32/2- 16/2 лин/клавуланат :тин/клавуланат 64/2 Цефалотин 30 < 14 ::;; 15—17 15-17 >18 2 18 >32 2 32 16 <88 ::;; Цефазолин 30 s< 14 15—17 15-17 >18 2 18 >32 2 32 16 <88 ::;; Цефаклор Цефакюр 30 < s14 14 15—17 15-17 >18 2 18 >32 2 32 16 <88 ::;; Цефамандол 30 s<14 14 15—17 15-17 >18 2 18 >32 2 32 16 <8 s8 Цефуроксим Na Цефуроксим 30 s<14 14 15—17 15-17 > 18 2 >32 2 32 16 <8 s8 Цефуроксим ак- Цефуроксим ак- 30 s<14 14 15—22 15-22 >23 223 >32 2 32 8—16 8-16 <4 s4 сетил сетил Цефокситин Цефоксипш 30 s<14 14 15—17 15-17 > 18 2 >32 2 32 16 <8 ,,;8 Цефотетан 30 s<12 12 13—15 13-15 > 16 2 >64 2 64 32 <16 ::;; 16 Цефметазол Цефмеrазол 30 s<12 12 13—15 13-15 > 16 2 >64 2 64 32 <16 ::;; 16 Цефоперазон 75 s<15 15 16—20 16-20 >21 221 >64 2 64 32 <16 ::;; 16 Цефотаксим Цефотаксим 30 s<14 14 15—22 15-22 >23 2 23 >64 2 64 16—32 ln-32 <8 s8 Цефтриаксон Цеф1рш1ксон 30 <13 ::;; 13 14—20 14-20 >21 221 >64 2 64 16—32 16-32 <8 s8 Цефтазидим Цефтазидим 30 <14 ::;; 14 15—17 15-17 > 18 2 >32 2 32 16 <8 s8 Цефиксим Цефиксим 5 <15 ::;; 15 16—18 16-18 > 19 2 2>44 2 <1 ::;; Цефподоксим 10 s<17 17 18—20 18-20 >21 221 >8 28 4 ,,;2 <2 Цефтибутен 30 s<17 17 18—20 18-20 >21 221 >32 2 32 16 <88 ::;; Цефепим Цефеrшм 30 s<14 14 15—17 15-17 > 18 2 >32 2 32 16 <88 ::;; Азтреонам Азтрсонам 30 s<15 15 16—21 16-21 >22 222 >32 2 32 16 <88 ::;; Имипенем И=енем 10 s<13 13 14—15 14-15 > 16 2 > 16 2 8 ::,;4 <4 Меропенем Меро11е11ем 10 <13 ,,; 13 14—15 14-15 > lfi 2 16 > lfi 2 16 8 <4 s4 Эртапенем Эртапенем 10 <15 ,,; 15 16—18 16-18 > 19 2 2>8S 4 <2 s2 71 МУК 4.2.1890— 04 4.2.1890----{)4 11 2 2 г 3а г л4л 5 (i 7 88 L _ s J И 1 7 1 АМИНОГЛИКОЗИДЫ ГЛИКОЗИДЫ Канамицин КшшМIЩИН 30 s<13 13 14—17 14-17 >18 2 18 >64 264 32 s<16 16 Гентамицин Гентамицин 10 s<12 12 13—14 13-14 >15 2 15 >16 2 16 8 <4 s4 Тобрамицин 10 s<12 12 13—14 13-14 >15 2 15 >16 2 16 8 <4 s4 Нетилмицин Нсrилмицин 30 s<12 12 13—14 13-14 >15 2 15 >32 232 16 s8 < Амикацин 30 s<14 14 15—16 15-16 >17 2 17 >64 264 32 s<16 16 хинолоны }(ИНОЛОНЫ Налидиксовая Налидиксовая 30 s<13 13 14—18 14-18 >19 219 >32 232 - - s<16 16 кислота KИCJIO'Ja Норфлоксацин 10 s<12 12 13—16 13-16 >17 217 >16 216 8 <4 s4 Пефлоксацин Пефлоксацш-r 5 s<15 15 16—21 16-21 >22 222 >8 28 4 s<11 Офлоксацин 5 s<12 12 13—15 13-15 >16 2 16 >8 28 4 <2 s2 Ципро флоксацин Ципроф:юксацин 5 s<15 15 16—20 16-20 >21 221 >4 24 2 s<11 Ломефлоксацин Ломефлоксацш-r 10 <18 :<:18 19—21 19-21 >22 222 >8 28 4 <2 s2 Левоф:юксацин флоксацин 5 <13 :<:13 14—16 14-16 >17 217 >8 28 4 <2 s2 Гатифлоксацин Гаrnфлоксацин 5 s<14 14 15—17 15-17 >18 218 >8 28 4 <2 s2 ТЕТРАЦИКЛИНЫ ТЕТРАЦИКЛИНЫ Тетрациклин Т е'Iрациклин 30 s<14 14 15—18 15-18 >19 219 >16 2 16 8 <4 s4 Доксициклин 30 s<12 12 13—15 13-15 > 16 216 >16 2 16 8 <4 s4 ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ ДР}ТИЕ ПРЕПАРАТЫ Хлорамфеникол Х:юрамфеникол 30 s<12 13—17 2> 18 12 13-17 >32 2 32 16 <8 s8 Ко-тримоксазол 1,25/23,75 s<10 КО-'IрИМОКСазо:r 11—15 > 10 11-15 16 24/76 216 >4/76 -- s<2/38 2/38 Нитро фурантоин Ни'Iрофурантоин 300 s< 14 15-16 15—16 > 17 2>128 217 128 64 s<32 32 Фосфомицин" Фосфомици11 200 13—15 > s< 12 13-15 16 >256 216 2256 128 <64 s64 При"\fечание. •* Т\J1и Примечание. Для 011ре;\ене11ии определения МТТК МПК фосфом1щи1ш 11еобхо;\имо использовать фосфомицина необходимо ис1ю.11,ю1шт1, метод серийных разведений в агаре. При определении чувствительности к это­ метод серийных разведеm!Й в агаре. При определении чувствительности к это- му антибиотику как методом серийных разведений в агаре, так и ДДМ, в пита­ мv анrnбиотику как методом сер1~йных разведеm!Й в агаре, так и ДДМ, в иита- тельную среду необходимо вносить 25 мг/л глюкозо-6-фосфата. теш,ную среду необходимо вноситъ 25 мг/л глюкозо-6-фосфата. Таблица З 3 Критерии выявления штаммов IIIПlM"\fOB KlebsieUa Klebsiella spp. ии К Е. coli, предположительно продуцирующих БЛРС Антибиотик Аншби01ик Диаметр зоны подавления роста, мм Диаме'Iр зоны подавлеIПIЯ роста, мм МПК, МllК, мг/л Цефподоксим Цефподоксим s<17 17 >8,0 28,О Цефтазидим Цефтазидим <22 s22 >2,0 22,0 Азтреонам АзЧJеонам <27 s27 >2,0 22,0 Цефотаксим Цефотаксим <27 s27 >2,0 22,0 Цефтриаксон ЦефЧJиаксон <25 s25 >2,0 22,0 72 МУК 4.2.1890----04 У К 4.2.1890— Таблица 4 чувствительности Критерии интерпретации результатов определения чувсгвительности Р. aeruginosa, Pseudonюnas Р. aeruginosa, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и и других других НФБ НФБ1: пограничm,1е значения диаметров зон подавления роста (мм) пограничные (мм) и МПК (мг/л) АБП МПК (мг/л) Содержание Содержание Диаметр зон Аюибактериаль- Антибактериаль­ МПК(мг/л) МПК (мг/л) в диске в диске подавления роста (мм) (мм) ные препараты ные препара11,1 (мкг) (мкг) Р | п р П | ч р Р | п П 1 ч БЕТА-ЛАКТАМЫ БЕТА-ЛАКТАМЫ Амшщил- Ампицил- 10/10 11 s<11 12-14 12— 14 215 >15 2>32/16 32/16 16/8 s<8/4 8/4 лин/ сульбактам лин/сульбактам Тикарuwтин/кла- Тикарциллин/кла- вуланат2)) вуланат P.aeruginosa 75/10 s<14 14 - 215 > >15 2128/2 128/2 -- s<64/2 64/2 Иcinetobacter Acinetobacter spp. 75/10 s<14 15-19 14 15— 19 >20 220 - - - Цефоперазон 75 s<15 15 16-20 16—20 >21 221 264 >64 32 s< 16 Цефотаксим Цефотаксим 30 14 15-22 : :;<14 15—22 >23 223 264 16-32 >64 16—32 : :;<88 Цеф'Iриаксон Цефтриаксон 30 slЗ <13 14-20 14—20 >21 221 264 16-32 >64 16—32 <8 s8 Цефтазидим Цефтазидим 30 s<14 15-17 14 15— 17 >18 218 2 >3232 16 : :;<88 Цефепим 30 s<14 15-17 14 15— 17 >18 218 2 >3232 16 : :;<88 Аз1J)еонам Азтреонам 30 15 16-21 : :;<15 16—21 >22 222 2 >3232 16 s8 <8 Имипенем 10 slЗ <13 14-15 14— 15 >1616 216 >16 8 <4 Меропенем Меропенем 10 s<13 14-15 13 14— 15 >16 216 2 >1616 8 :::,;4 <4 АМИНОГЛИКОЗИДЫ АМИНОГЛИКОЗИДЫ Гентамицин 10 s<12 13-14 12 13— 14 >15 215 >16 216 8 :::,;4 < 4 Тобрамrщин Тобрамицин 10 s<12 13-14 12 13— 14 2 15 >15 2 16 >16 8 :::,;4 <4 Нетилмrщин Нетилмицин 30 : :;<12 13-14 12 13— 14 2 15 >15 2 >3232 16 s8 < Амикацин 30 s<14 15-16 14 15— 16 >1717 >64 32 < 16 хинолоны ХИНОЛОНЫ Норфлоксацин 10 : :;<12 13-16 12 13— 16 2 17 >17 216 >16 8 :::,;4 < 4 Пефлоксацин 5 : :;<12 13-16 12 13— 16 2 17 >17 28 > 4 :::;;2 < 2 Офлоксацин 5 s<12 13-15 12 13— 15 2 16 >16 28 >8 4 :::;;2 <2 Ципрофлоксацин Ципро флоксацин 5 s<15 15 16-20 16—20 >21 221 24 >4 2 : :;<11 Левофлоксацин 5 :::;; <13 14-16 13 14— 16 2 17 >17 28 >8 4 :::;;2 < 2 Ломефлоксацин 10 s<18 18 19-21 222 19—21 >22 28 >8 4 s2 < ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫПРЕПАРАТЫ Хлорамфеникол 30 s<12 13-17 12 13— 17 2> 18 2>32 32 16 s8 < Ко-'Iримоксазол Ко-тримоксазол 1,25/23,75 23,75 : :;<10 11-15 10 11— 15 2> 16 >4/76 24/76 -- :::;; <2/38 2/38 Тетрациклин е'IраrJ,ИКЛИН 30 s<14 15-18 14 15— 18 2> 19 2>16 16 8 s4 < ДОКСIЩИКЛИН Доксициклин 30 s<12 12 13-15 2 > 16 2>16 16 8 :::,;4 < 4 11 ДДМ ДДМ стандарпrзирован стандартизирован только только для для P.aeruginosa и и Acinetobacter spp. При При опреде- опреде­ лении чувствительности друmх других НФБ НФБ необходимо использоваn, использовать методыметоды серийных серийных ~азведений. разведений. 2 Метод сkийных серийных разведений не стандартизован для ,1..1,ЛЯ определения чувстви- чувстви­ тельности Acinetobacter svv. spp. к тикарциллинv/клавvланатv. тикарциллину/клавуланату. 73 МУК У К 4.2.1890— 1890--{)4 04 Таблица 5 Критерии интерпретации результатов определения чувствительности чувствнтельносп1 Staphylococcus spp.: пограничные пограничные значения диаметров зон пп11а~ше11ия (мм) и МПК подавления роста (мм) МПК (мг/л) (мг/л) АБП Содер­ Содер- Дипметр зон подавле- Днпме-~р подавле­ ПК(мг/л) М ПК (мг/л) Антибактериальные Анmбактериальные жание ЖШIИе ния роста (мм) (мм) препараты препара= в диске в диске (мкг) (мю-) р Р п П Ч ч р Р П п Чч 1 2 3 4 5 6 7 8 БЕТА-ЛАКТАМЫ 1 Бетил пенициллин Бензилпенициmrnн lОЕД 10 s<28 28 - >9 29 >0,25 2 0,25 - <0,12 s; 0,12 Оксш1ш1J1И11 Оксациллин2 S. aureus 1 s<10 10 11—12 11-12 >13 213 > 24 - - <2 s2 Коагулазонегаrnвные Коагулазонегативные 1 <17 sl7 - >18 218 >0,5 20,5 - <0,25 s0,25 стафилококки АМИНОГЛИКОЗИДЫ АМИНОГЛИКОЗИДЫ Канамиции Канамицин 30 s<13 13 14—17 14-17 >18 218 >64 264 32 s<16 16 Гентамицин 10 s<12 12 13—14 13-14 >15 215 >16 216 8 <4 s4 Тобрамицин Тобрюшцин 10 s<12 12 13—14 13-14 >15 215 >16 216 8 <4 s4 Нетилмицин Неrnлмицин 30 s<12 12 13—14 13-14 >15 2 15 >32 232 16 <8 s8 А1шкацин Амикацин 30 s<14 14 15—16 15-16 >17 217 >64 264 32 s<16 16 ХИНОЛОНЫ хинолоны Норфлоксацин 10 s<12 12 13—16 13-16 >17 2 17 >16 216 8 <4 s4 Эноксацин ЭноксаIПIН 10 s<14 14 15—17 15-17 >18 2 18 >8 28 4 <2 s2 Пефлоксацш-r Пефлоксацин 5 <15 s; 15 16—21 16-21 >22 222 >8 28 4 <1 sl Офшжсш1ин Офлоксацин 5 <12 s; 12 13—15 13-15 >16 2 16 >8 28 4 <2 s2 \и11роф.юксш IЦипро 1ин флоксацин 5 <15 s; 15 16—20 16-20 >21 2 21 >4 24 2 <1 sl J lo мефшжсш Ломефлоксацин\ИН 10 < 18 s; 19—21 19-21 >22 222 >8 28 4 <2 s2 Леnоф:юксащш Лево флоксацин 5 < 13 s; 14—16 14-16 >17 2 17 >8 28 4 <2 s2 С1шрфлокс,щи11 Спарфлоксацин 5 < 15 s; 16—18 16-18 >19 2 19 >2 22 1 <0,5 :<;; 0,5 Гатифлоксацин атифлоксацин 5 < 14 s; 15—17 15-17 >18 2 18 >8 28 4 <2 s2 ТЕТРАЦИКЛИНЫ ТЕТРАЦИКЛИНЫ Тетрациклин Тетращ1КЛИН 30 < 14 s; 15—18 15-18 > 19 2 >16 2 16 8 <4 s4 Т{оксицикли11 Доксициклин 30 < 12 s; 13—15 13-15 > 16 2 >16 2 16 8 <4 s4 МИНОЩ!КЛИН Миноциклин 30 < 14 s; 15—18 15-18 > 19 2 >16 2 16 8 <4 s4 МАКРОЛИДЫ МАКРОЛИДЫ Эритромицин 15 <13 s 13 14—22 14-22 >23 223 >8 28 1--4 ^ <0,5 s; 0,5 Кларитромицин 15 <13 s; 13 14—17 14-17 >18 2 18 >8 28 4 <2 s2 74 МУК 4.2.1890-04 У К 4.2.1890— 04 1 2 3 4 5 6 7 8 Азитромицин 15 s;<13 13 14-17 14— 18 17 2>18 28 > 4 s; 22 < ЛИНКОЗАМИДЫ ЛИНКОЗАМИДЫ Линкомицин 15 < 17 17—20 17-20 >21 221 >8 4-88 4— s; 22 < Клиндамицин 2 s;<14 15-20 >21 14 15—20 221 > 24 1-2 1—2 s;<0,5 0,5 ГЛИКОПЕПТИДЫ ГЛИКОПЕПТИДЫ Ванкомицин 30 -- -- 2 >1515 232 >32 8-16 8— 16 s4 < ПРЕПАРАТЫ ДРУIИЕ ПРЕПАРА ДРУГИЕ ТЫ Хлорамфеникол 30 s 12 13— <12 13-17 17 2>18 18 32 >32 2 16 s8 < Ко-тримоксазол 1,25/ s< 10 11— 11-15 16 15 2>16 24/76 >4/76 — - s2/38 <2/38 23,75 Нитрофурантоин фурантоин 300 s<14 15-16 14 15— 16 2> 17 128 >128 2 64 s <32 32 Рифамmщин Рифампицин 5 s<16 17-19 16 17— 19 >20 220 > 24 2 s<11 Фузидин 10 < 15 15-21 15—21 222 >22 >32 2 32 4-6 4—6 s2 < Линезолид 30 -- -- 2 21 >21 -- -- s4 < 11В лабораториях оценивать практических лабораториях В практических чувствительность Staphylococcus spp. оценивать чувствительность бета-лактамам кроме к бета-лактамам бензилпеющиллина и оксациллина нецелесообразно. кроме бензилпенициллина нецелесообразно. устойчивые к Штаммы, устойчивые 22 Штаммы, как рассматриваться как однозначно рассматриваться должны однозначно оксациллину должны к оксациллину бета-лактамам. доступным бета-лактамам. всем доступным устойчивые ко всем 75 МУК 4.2.1890—04 4.2.1890----Q4 Таблица 6 Критерии интерпретации результатов определения чувствительности пограничные значения диаметров зон Enterococcus spp.: пограничные Enterococcus зон подавления роста (мм) (мм) и МПК МПК (мг/л) (мг/л) АБП Содер- Содер­ подавлеюm Диаметр зон подавления МПК(мг/л) МПК (мг/л) Антибактериаль- Антибактериаль­ жание роста(мм) роста (мм) ные ные препараты препараты в диске (мкг) (мкг) р Р П п Ч ч р Р п Ч ч БЕТА-JL4.КТАМЫ БЕТА-ЛЛКТАМЫ Бензшшенициллин Бензилпенициллин 10 ЕД lОЕД s<14 14 - 215 >15 216 >16 - - <8 s8 Амшщиллин Ампициллин 10 s<16 16 - 217 > 216 >16 - - <8 s8 ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ Хлорамфеникол 30 s<12 13-17 12 13— 17 >18 218 232 >32 16 <8 s8 Эритромицин мг 15 мг s<13 14-22 >23 13 14—22 223 28 > 4-11 4— <0,5 s0,5 Тетрацикшm Тетрациклин 30 s<14 15-18 14 15— 18 >19 219 216 >16 8 s4 < Доксициклин 30 s<12 12 13-15 13— 15 216 >16 216 >16 8 s4 < Ципрофлоксацин Ципро флоксацин 5 s<15 16-20 >21 15 16—20 221 > 24 2 <11 s Норфлоксацин 10 s<12 13-16 12 13— 16 > 217 216 >16 8 s4 < Левофлоксацин 5 s<13 14-16 13 14— 16 > 217 28 > 4 s2 < Гашфлоксацин Гатифлоксацин 5 s<14 15-17 14 15— 17 >18 218 >8 28 4 <2 s2 Нитрофурантоин фурантоин 300 :::; < 14 15—15-16 16 2> 17 17 2128 >128 64 s32 <32 Ванкомицин 30 s< 14 15—15-16 16 2 17 > 17 2 32 >32 8-16 8— 16 ::,;4 < 4 Линезошщ Линезолид 30 21-22 s20 21—22 <20 23 8 4 <2 s2 Фосфомицин 200 s< 12 13—13-15 15 16 256 128 s<6464 Стрептомицин 2 > юоо1 1000 1 < юоо1 1000 1 (высокий уровень) уровень) 300 6 7-99 7— 2 10 >10 -- 2 > 20002 < 2000 20002 Гентамицин 120 6 7-99 7— 2 10 >10 2 500 >500 - 500 < 500 (высокий уровень) уровень) 11 1 - критерии высокого высокого уровня резистентности резистенnюсш при использовании использовании метода разве- разве­ feюrn дения в бульоне. бульоне. 5 - критерии высокого высокого уровня резистентности резистенnюсш при использовании использовании метода разве- разве­ дения вв агаре. деюm агаре. 76 МУК 4.2.1890-04 У К 4.2.1890— 04 Таблица 7 Критерии иитериретации оиределеиия чувствительности интерпретации результатов определения S. pnellln011iae: пограиичиые значения pneumoniae: пограничные зиачеиия диаметров зон зои иодавлеиия роста (мм) подавления (мм) и МПК МПК (мг/л) (мг/л) АБП Антибактери­ Антибактери- Содер­ Диаметр зон подавления Содер- МПК (мг/л) МllК(мг/л) альные препа­ альные препа- жание жание (мм) роста (мм) раты в диске !Jj\ШЖе раты (мкг) (мкг) Р р П п Ч ч Р р П п Ч ч 1 2 33 4 5 6 7 8 БЕТА-ЛАКТАМЫ БЕТА-ЛАКТАМЫ Бензилпени- hеIПИJШеНИ- 1 мкг окса- мкгокса- - >20 >2 0,12—1 s<0,06 0,12-1 циллин ЦИШIИН цишшна ЦИJJЛИНа -- 220 22 О,Об Амоксициллин АмоксИЦИШIИН -- -- -- - >8 28 4 <2 s2 Амоксициллин / АмоксИЦИШIИН >8/4 4/2 <2/1 клавуланат клавуланат - - - - -- -- 2 8/4 s2/1 Цефотаксим Т~ефО'IШССИМ -- -- -- -- >4 24 2 <1 sl Цефотаксим Т~ефотшссим >2 1 <0,5 менингите) (при менингите) - - -- -- 22 s0,5 Цефтриаксон - - - - - - - >4 24 2 <1 sl Цефтриаксон менингите) (при менингите) - - - - -- -- >2 22 1 <0,5 s0,5 Цефепим - - - -- >4 24 2 <1 sl Цефепим (при менингите) (при менинппе) -- -- -- -- >2 22 1 <0,5 s 0,5 Имипенем Имипенем -- - - -- >1 21 0Д5—0,5 s<0,12 о,25-----0 ,5 0,12 Меропенем Меропенем - - - -- >1 21 0,5 <0,25 s0,25 Эртапенем Эртапенем -- -- -- - >4 24 2 <1 sl А1АКРОЛИДЫ МАКРОЛИДЫ И ЛИНКОЗАivfИДЫ ЛИНКОЗАМИДЫ Эритромицин Эритро:мицин 15 s<15 15 16—20 16-20 >21 2 21 >11 2 0,5 <0,25 s0,25 Кларитромицин Кларитромицин 15 s<16 16 17—20 17-20 >21 2 21 21 > 0,5 <0,25 s0,25 Азитромицин Азитромицш-r 15 s<13 13 14—17 14-17 >18 2 18 22 >2 1 < 0,5 s Линкомицин Лш-rко 15 <17 17 17—20 17-20 >21 2 21 >8 4-8 <2 s2 Клиндамицин Кmп-щамицин 2 s<15 15 16—18 16-18 >19 2 19 >1 21 0,5 0.5 <0,25 s0,25 ДРУГИЕ ДРУJ ПРЕПАРАТЫ 'ИЬ 11РЕПАРАТЫ Тетрациклин 30 <18 s18 19—22 19-22 >23 223 >8 28 4 s2 < Офлоксацин Офлоксацш-r 5 <12 s12 13—15 13-15 >16 2 16 >8 28 4 s2 < Левофлоксацин Левофлоксацш-r 5 <13 s13 14—16 14-16 >17 2 17 >8 28 4 s2 < Спарфлоксацин Спарфлоксацш-r 5 s<15 15 16—18 16-18 >19 2 19 22 > 1 <0,5 s 0,5 Моксифлоксацин 5 <14 s 14 15—17 15-17 >18 2 18 >4 24 2 < sl1 77 МУК МУК 4.2.1890--04 4.2.1890—04 1 2 3 4 5 6 7 8 Га1Ифлоксацин атифлоксацин 5 < 17 ::;; 18-20 18—20 21 2>21 > 24 2 <1 ::;; Хлорамфеникол 30 ::;; <20 20 -- 21 >21 2 28 > -- :::::4 < 4 1/19- 1/19— Ко-тримоксазол 1,25/23,75 < 15 ::;; 16-18 16— 18 >19 2 19 24/76 >4/76 2/38 ::;; 0,5/9,5 <0,5/9,5 Рифампицин 5 < 16 ::;; 17-18 17— 18 19 >19 2 > 24 2 <1 ::;; Ванкомицин 30 -- - 17 > 17 2 - -- s<11 Линезолид 30 -- -- 221 >21 -- -- s2 < П р и м е чания. ДДМ не ан1Ибио1Икам ДДМ бета-лактамным антибиотикам чувствительнос'IИ к бета-лактамным • При оценке чувствительности результаты, необходимо использовать воспроизводимые результаты, позволяет получить воспроизводимые метод серийных разведений в бульоне. бульоне. диском, содержащим 1 мкг ДДМ (с диском, • ДДМ оксациллина) применим только для мкг оксациллина) скрининга скриюmга на наличие наличие пенициллинрезистентности пенициллинрезистенттюс'IИ у штаммов пневмококков. пневмококков. • Штаммы, пенициллину, следует считать чувствительны- Штаммы, чувствительные к пеницилшшу, чувствительны­ антибиотикам. бета-лактамным антибиотикам. всем бета-лактамным ми ко всем те- результатам те­ наличие пенициллинрезистентности по результатам • При подозрении на наличие оксациллином необходимо определить МПК ста с океациллином МПК пенициллина и д р угих бета- бульоне. методом серийных разведений в бульоне. лактамных антибиотиков методом применимы только • Критерии интерпретации результатов определения МПК применимы бульоне. для метода серийных разведений в бульоне. 78 М УК 4.2.1890—04 4.2.1890-04 Таблица 8 К р и терии и н т е р п ретации р е з у л ьтатов о п р е д еления ч у в с т в и тельности кроме Streptococcus spp. ( к р о м S. pneumoniae): п о г р а ничные з н а чения д и а м етров з он п о д а вления р о ста ( мм)) и М ПК ( м г/л)) А БП Содержа- Содержа­ Диаметр зон подавле- подавле­ МПК(мг/л) МПК (мг/л) Антибактериаль- Антибактериаль­ ние иие ния роста (мм) (мм) ные препараты ные препараты в диске в р Р п П ч Ч р Р п П ч Ч (мкг) (мкг) БЕТА-ЛАКТАМЫ 1 БЕТА-ЛАКТАМЫ1 БензИJШенициттн2 Бензилпенициллин2 lОЕД 10 ЕД ::о:: <19 20-27 >28 19 20—27 228 0,25-2 ::О:: 24 0,25—2 > 0,12 <0,12 Ампициллин Ампициллин2 10 ::о:: <18 19-25 >26 18 19—25 226 28 > 0,5--4 0,5—4 ::о:: 0,25 <0,25 Цефотаксим Цефотаксим 30 ::О::25 <25 26-27 >28 26—27 228 22 > 1 s<0,5 0,5 Цефтриаксон 30 s24 25—26 <24 25-26 > 227 22 > 1 s<0,5 0,5 МАКРОЛИДЫ И ЛИНКОЗАМИДЫ МАКРОЛИДЫ ЛИНКОЗАМИДЫ Эритромицин 15 ::о:: <15 16-20 >21 15 16—20 221 >11 2 0,5 s0,25 <0,25 Кларитромицин 15 s <16 17-20 >21 16 17—20 221 21 >1 0,5 s0,25 <0,25 Азитромицин 15 ::о:: <13 13 14-17 14— 17 218 >18 22 > 1 s<0,5 0,5 Клиндамицин 2 ::о:: <15 16-18 15 16— 18 >19 219 21 >1 0,5 s0,25 <0,25 ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫПРЕПАРАТЫ Тетрациклин 30 s <18 19-22 >23 18 19—22 223 28 > 4 s2 < Офлоксацин Офлоксацин3 5 s <12 12 13-15 13— 15 2 >1616 28 > 4 s2 < Лево флоксацин локсацин 5 s<13 14-16 13 14— 16 >217 28 > 4 s2 < Гатифлоксацин 5 s< 17 18-20 >21 17 18—20 221 > 24 2 sl <1 Хлорамфеникол 30 s< 17 18-20 2 17 18—20 >2121 2 >16 16 8 s4 < Ванкомицин 30 -- -- 2 > 17 -- -- sl <1 Линезолид 30 -- -- >21 2 21 -- -- s2 < 1-- штаммов 1 устойчивых к штаммов S. pyogenes, S. agalactiae, устойчивых к пенициллину пеющиллину не не описано. описано. критерии диско-диффузионного 22 -- критерии диско-диффузионного метода метода применимы примеиимы только только длядля ~-гемолити- р-гемолити­ ческих стрептококков. стрептококков. критерии диско-диффузионного 33 -- критерии диско-диффузионного метода метода и и метода метода серийных серийных разведений разведений при- при­ менимы только для р-гемолитических ~-гемолитических стрептококков. стрептококков. 79 МУК У К 4.2.1890—04 4.2.1890--04 Таблица 9 Критерии интерпретации результатов определения чувствительности чувствительности Н. Н. injluenzШ!: influenzae: пограничные пограничные значения диаметров зон зон подавления роста (мм) (мм) и МПК11 (мг/л) и МПК (мг/л) АБП АБП Содержа­ Дипмегр Содержа- Дипметр зон подавления МПК (мг/л) МПК(мг/л) Антибактериаль­ Аmибактериаль- ние ние роста(мм) (мм) ные препараты ные препараты в в диске диске (мкг) (мкг) Р р п Ч ч Р р П п Ч ч 1 2 3 4 5 6 7 8 БЕТА-ЛАКТАМЫ' БЕТА-ЛАКТАМЫ2 Ампициллин Ампициллин 10 s<18 18 19-21 >22 222 >4 24 2 <1 sl Ампициллин/ Ампициллин/ s<19 >20 >4/2 - <2/1 сульбактам сульбактам 10/10 19 - 220 24/2 s2/l Амоксициллин/ Амоксициллин/ 20/10 s<19 19 -- >20 220 >8/4 2 8/4 -- <4/2 s4/2 клавуланат клавуланат Цефаклор 30 s<16 16 17—19 17-19 >20 220 >32 232 16 <8 s8 Цефамандол - -- - - >16 216 8 <4 s4 Цефуроксим Цефуроксим 30 s<16 16 17—19 17-19 >20 220 >16 216 8 <4 s4 Цефотаксим Цефотаксим 30 -- -- >26 226 - - <2 s2 Цефтриаксон 30 -- -- >26 226 - - <2 s2 Цефтазидим Цефтазидим 30 -- -- >26 226 -- - <2 s2 Цефтибутен 30 - -- >28 228 - - <2 s2 Цефиксим Цефиксим 5 -- -- >21 221 -- - <1 sl Цефподоксим Цефподоксим 10 -- -- >21 221 -- - <2 s2 Цефепим 30 - -- >26 226 - - <2 s2 Азтреонам Азтреонам 30 - - >26 226 - - <2 s2 Имипенем Имипенем 10 -- - >16 2 16 -- -- <4 s4 Меропенем Меропенем 10 >20 220 <0,5 s0,5 Эртапенем Эртапенем 10 > 19 2 <0,5 s0,5 МАКРОЛИДЫ МАКРОЛИДЫ Кларитромицин КларитроМИЦIПI 15 <10 :,; 10 11—12 11-12 > 13 213 >32 232 16 <8 s8 Азитромицин 15 - - > 12 2 - -- <4 s4 ХИНОЛОНЫ хинолоны Ципро флоксацин Ципрофлоксацин 5 - - - >21 221 - - - <1 sl Офлоксаицн Офлоксацин 5 -- - > 16 216 - -- <2 s2 Левофлоксацин 5 -- - > 17 2 - - <2 s2 Спарфлоксацин - - - <0,25 s0,25 Моксифлоксацин 5 -- - >18 218 - -- <1 sl 80 М УК 4.2.1890—04 4.2.1890-04 1 2 3 4 5 6 7 8 Гюифлоксацин атифлоксацин 5 -- -- ~ > 18 -- -- :::; 1 < ПРЕПАРАТЫ ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ Тетрациклин етрациюпrn 30 :::; <25 26-28 >29 25 26—28 ~29 > ~8 4 < 2 ::::2 Хлорамфеникол 30 :::; <25 25 26-28 26—28 ~29 >29 ~8 > 4 ::::2 < 2 Рифампицин 5 < 16 17— :::; 17-19 19 >20 ~20 ~4 > 2 :::; 1 < Ко-тримоксазол 1,25/23,75 :::; < 10 11— 11-15 15 ~ > 16 4/76 1/19- <0,5/9,5 1/19— ::::О,5/9,5 2/38 1 резуm,татов тестирования с определением 1 - Критерии интерпретации результатов определением МПК применимы только для метода серийных применимы серийю,IХ разведений в бульоне. бульоне. Для прогнозирования 22 -- Для прогнозирования чувствительности чувствительности к к бета-лактамным бета-лактамным антибиотикам антибиотикам бета-лакта- целесообразно проводить непосредственное выявление выработки бета-лакта- маз маз в тесте с нитроцефином. нитроцефином. Описаны Описаны штаммы устойчивые к ампициллину, а:мшщиллину, но не продуцирующие продуцирующие бета-лактамазы, бета-лактамазы, их следует расценивать как устойчивые устойчивые к пенициллинам и цефалоспоринам защищенным пенициллинам цефалоспоринам II поколения. поколения. 81 МУК 4.2.1890--04 У К 4.2.1890— Таблица 10 Критерии интерпретации результатов определения чувствительности gonorrhoeae: пограничные N. gonorrhoeae: К пограничные значения диаметров зон подавления роста (мм) (мм) и М11К (мг/л) АБП МПК (мг/л) Содер- Содер­ 0 зон подавления роста МПК(мг/л) МПК (мг/л) Анrибактериаль- Антибактериаль­ жание (мм) (мм) ные ные препараты препараты в диске в (мкг) (мкг) р Р У/Р ч Ч р Р У/Р ч Ч БЕТА-ЛАКТАМЫ БЕТА-ЛАКТАМЫ'1 БензИJПiенициллин Бензилпенициллин2 2 10 s26 27^16 <26 27--46 > 247 22 > 0,12-1 s0,06 <0,06 Цефметазол 30 s27 28-32 < 2 33 >33 2 88 > 4 s2 < Цефотетан 30 s <19 19 20-25 226 >26 2 88 > 4 s2 < Цефокситин Цефоксишн 30 s23 <23 24-27 228 >28 2 88 > 4 s2 < Цефуроксим Цефуроксим 30 s25 <25 26-30 2 31 >31 24 > 2 <11 s Цефотаксим Цефотаксим 30 -- - 2 31 >31 - -- s0,5 <0,5 Цефтриаксон 30 -- - 2 35 >35 - - s0,25 <0,25 Цефиксим 5 -- -- 2 31 >31 -- -- s0,25 <0,25 Цефподоксим Цефподоксим 10 -- - 229 >29 - -- s0,5 <0,5 Цефтазидим 30 -- - 2 31 >31 - -- s0,5 <0,5 Цефепим 30 -- -- 2 31 >31 -- - s0,5 <0,5 ПРЕПАРАТЫ ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ Т етрациклrm3 Тетрациклин3 30 s<3030 31-37 2 38 >38 22 > 0,5-1 <0,25 s0,25 Ципрофлоксацин Ципро флоксацин 5 s27 2 8 < 8--40 ^0 2 41 >41 21 > 0,12- <0,06 s0,06 0,5 Офлоксацин 5 s24 < 25-30 2 31 >31 22 > 0,5-1 <0,25 s0,25 Ломефлоксацин 10 s26 <26 27-37 2 38 >38 22 > 0,25-1 s0,12 <0,12 Гатифлоксацин 5 s 33 <33 34-37 2 38 >38 2 0,5 >0,5 0,25 s 0,125 <0,125 Спектиномицин 100 < 14 s 15-17 218 > 18 >2128 128 64 s 32 <32 1 1 - Критерии интерпретации результатов определения чувствительности по значеншо МПК значению МПК применимы применимы только для ,цля метода серийных разведений в агаре. агаре. 2 Предпочтительно поводить 2 -- Предпочтительно поводить непосредственное непосредственное выявление выявление продукции продукции бета- бета- лактамаз с использованием использованием теста с нитроцефином, нитроцефином, положительный результат теста свидетельствует оо резистентности штамма штамма к пенициллину, пенициллину, ампициллину, ампициллину, амоксициллину. амоксициллину. Выявление устойчивости 33 -- Выявление устойчивости к к тетрациклину тетрациклину свидетельствует свидетельствует о резистентности о резистентности к доксициклину. доксициклину. 82 МУК 4.2.1890-04 МУК 4.2.1890—04 Приложение 3 (рекомендуемое) (рекомендуемое) Таблица 11 Рекомендуемый перечень АБП дня Рекоме~щуемый для опре,.1е.11ения определения чувствительности чувствитепьности S. рпешпопiае, pneumoniae, стрептококков группы группы «viridans» и бета-гемопитических стрептококков бета-гемолитических S. pyogenes, pyor;enes, Источник Источник Streptococcus spp. S. agalactiae выделения выделения S. pneumoniae (группа {{Viridans») (группа «viridans») бета- и другие бета- гемолитические ГС~Ю:IИПIЧССКИС стрептококки стрептококки Нестериль­ А) Нестериль- А) Препаршы Препараты выбора выбора Нет • Нет А) Препарап,1 А) Препараты выбора ные локусы •• Скри11и111· ные :rокусы Скрининг на пени- 1ш 11е11и- •• 3pи1po\1Иl\l1ll Эритромицин циллинрезистентность цилmшрезистентность • Клиндамицин мкг оксацил- (диск 1 ~1КГ оксацил- Б) ,Цопо:rнительные ь) Дополнительные лина) нина) АБП Эритромицин • ::Jритромицин Хлорамфеникол • Хлорамфсникол • Линкомицин или Клиндамицин • Левофлоксацин • Тетрациклин ИШI или Доксициклин Доксицик:rин • Ко-тримоксазол Б) Дополнительные Б) АБП Пенициллин* • Пснищпmш* • Цефотаксим* ИШI или Цефтриаксон* Левофлоксацин • Лсвофлоксащш Кровь, Кровь. А) Препарап,1 А) Препараты выбора выбора А) А) Препарап,1 Препараты выбора А) А) Препарап,1 Препараты выбора ликвор ШIКВОр •• Скри1111111· Скрининг на пени- • Пенициллин* 1ш 11е11и- Эритромицин • Эритро'11ИЩIН циллинрезистент- цилmшрезистент- Цефотаксим* • Цефотакси:vr* • Клиндамицин ность HOCTh или Цефтриак­ кшЦефтриак- • Хлорамфеникол мкг окса- (диск 1 111<r окса- сон* • Левофлоксацин циллина) ЦIШШIНа) •• Кни11;щм1щи11 Клиндамицин Пенициллин* • llеНИЦИ.тmш* • Хлорамфеникол • Цефотаксим* (це- (це­ фтриаксон*) фтриаксон*) Карбапенемы* • Карбаиенемы* Ванкомицин • ВаIП(Ш111ЩШ Левофлоксацин • Левофлоксащш • Хлорамфеникол Рифампицин • РисЬю11IИЦ11Н * - для исследования возможно испо:rьзовап, для исследования возможно использовать только метод серийных разве- разве­ дений в Civш,011e. J\е11ий бульоне. 83 МУК 4.2.1890—04 МУК 4.2.1890----04 Таблица 12 Рекомендуемый перечень АБПдля Рекомеuдуемый для определен11я определения чунстн11·1еJ1hносп,1 чувствительности Р. aeruginosa, Pseudomonas spp., Acinetobш:ter Р. Acinetobacter spp. и других НФБ НФБ Препараты первш·о Препарап,r первого ряда Дополнительные препараты Допошrительные препараты Цефтазидим • Цефтазидим • Цефоперазон • Цефепим Азтреонам • Азтреонам Имипенем или • Имипенем ШIИ Цефоперазон/сульбактам • Цефоперазон/сульбактам Меропенем Меропенем • Амттитти.1иIш i/cyj Iьбакта Амmщиш,ин/суJJьбактuм Гентамицин • Гснтамицин (для Acinetobacter spp.) Лмикацил • Лмикацин • Тобрамицин Ципрофлоксацин • Ципрофлоксацmr Тикарциллин/клавуланат (для • Тикарцишrин/клавуланат S. multophilia) • Триметоприм/сульфаметоксазол Тримегоприм/сульфамегоксазол (для S. multophilia) Таблица 13 Рекомендуемый перечень АБП для определения чувствительности Рекомеuдуемый чувствительности Enterobacteriaceae, выделенных Enter11bш:teriaceae, выделенных при внекишечных внекишечных инфекциях Препараты первого ряда Препараты первого ряда Дополнительные препараты Дополнительные препара1ы Ампициллин • А~IШЩИЛЛИН •• Карбапенем Карбапенем (иМIШенем (имипенем ШIИ или меро- меро­ Ингибиторозащищенный пепиЦШI- • Ипгибшuрозащmцеrшый пеницил­ пенем) пепем) лин (ампициллин/сульбактам или mш (амmщшmпн/су:п,бактам ШIИ •• Цсфсним Цефепим амоксициллин/клавуланат) а~юксипиJппн/клаnулmшт) Цефоперазон/сульбактам • Цефоперазон/сульбактам •• Цефалоспорин III III поколетrя поколения (цефо- (цефо- Тикарциллин/клавуланат • ТикарЦШiлин/клавуланат таксим или цефтриаксон) таксим цефтриаксон) • Второй цефалоспорин III поколе­ поколе- •• Цефтазидим Цефтазидим ния (цефтриаксон или цефотаксим) ния (цс,Jприаксон ИJJИ цсфотаксим) Гентамицин • Гентамицш1 • Цефкситин Фторхинолон • Фгорхино:rон • Ам:икацин Амикацин •• Цефуроксю1 Цефуроксим Оральные цефалоспоршш • Оральные цефалоспорины П-Ш II—III поколений поколений Таблица 14 Рекомендуемый перечень АБП д.-rя Рекомеuдуемый для определения чувствительности чувствительности выделенных при юииечных Enterobacteriaceae, вьщеленных кишечных инфеrщиях инфекциях Препараты первого ряда Препараты Дополнительные препарап,r Допошrительные препараты Ампициллин • А~!ШЩИЛЛИН Цефотаксим или • Цефотаксим ШIИ Ко-тримоксазол • Ко-тримоксазо:r Цефтриаксон Норфлоксацин ШIИ • Нор<\JJ1оксацшr или Хлорамфеникол • Хлорамфенико:r Ципрофлоксацин Цiшрофлоксш или \ИН и. ~и • Тетрациклин или Офлоксацин Оdшоксацин Доксициклин ДоксищпсIИН 84 МУК 4.2.1890-04 У К 4.2.1890— 04 Таблица 15 Рекомендуемый перечень АБП для определения чувствительности Enterobacteriaceae, вьщеленных выделенных при внебольничных ИМП Препараты первого ряда Препараты Допоmштельные препараты Дополнительные препараты • Ампициллин Амшщиллин • ФосфоМIЩИН Фосфомицин Амоксицrшлин/клавуланат • Амоксициллин/клавуланат • Нитрофурантоин фурантоин • Ко-тримоксазол • Цефуроксим • Норфлоксацин • Цефотаксим Цефотаксим или цефтриаксон • Цrшрофлоксацин Ципрофлоксацин или офлоксацин • ГентаМIЩИН ентамицин • Амикацин Таблица 16 Рекомендуемый перечень микроорганизмов для включения в программу эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью антибиотикорезистентностью В амбулаторно-полИКЛIПШЧеской амбулаторно-поликлинической В стационарах практике Escherichia coli Escherichia coli mirabllis Proteus mirabilis Proteus mirabilis mirabllis Salmonella spp. Salmonella spp. (включая typhi, paratyphi, (включая typhi, paratyphi, typhimurium, enteritidis) typhimurium, enteritidis) Shigella spp. Shigella spp. Кlebsiellahneumoniae Klebsiella pneumoniae и oxytoca Klebsiella pneumoniae и oxytoca Haemophilus injluezae influezae Enterobacter cloacae и aerogenes Campylocacter jejuni / coli Serratia marcescens Neisseria meningitides Citrobacter freundii Neisseria gonorrhoeae Morganella morganii Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Acinetobacter baumannii Streptococcus pneumoniae Stenotrophomonas maltophilia Streptococcus pyogenes Burkholderia cepacia Streptococcus agalactiae Haemophilus influezae Enterococcus faecalis и faecium Campylocacter jejuni / coli Neisseria meningitides Neisseria gonorrhoeae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus haemolythicus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Enterococcus faecalis и faecium Bacteroides fragilis Clostridium difficile 85 МУК У К 4.2.1890— 4.2.1890----04 Таблица 17 Рекомендуемый перечень АБП для определения чувствительности чувствительносrn E11terococcus spp. Enterococcus Enterococcus spp., выделе~rnые Enteгococcus выделенные Enterococcus spp., при тяжелых и при тяжелых генерализованных и генерализовшrnых выделенные при ИМП выделеIШые Ш!фекциях инфекциях ПеющилЛШ11ши • Пенициллин или • Пе111ш,1шлШ1 Пенициллин или Ампициллин Лмпициллill! Ампициллин AмrnШ,IШЛilll • СтрептоМИЦШ! Стрептомицин (вьшвление (выявление высоко- высоко­ Ципрофлоксац~rn • Ципрофл оксацин го урошш уровня резистентности) резистентности) НорфлоксацШ! • Норфлоксацин • ГенгаМИЦШ! Гентамицин (вьшвление (выявление высокого Нитрофурантоill! • Нитро фурантоин уровня резистентности) резистентности) Фосфо~nщин • Фосфомицин • Банко МИЦШ1 Ванкомицин • Линезоmщ Линезолид Таблица 18 Рекомендуемый перечень перечеш, АБП для ,r1ля определения опре11еления чувствителытосrn чувствительности Н. Н. i11jluenzae influenzae Препараты выбора Препараты Дополнительные АБП Ампицилл1rn • Ампициллин • Тетрациклин етрацикmrn или Амmшилл1m/сульбактам • Ампици ллин/су иm1 льбактам или Доксициклин Доксицикmrn Амоксицштmm/клаву:rанат Амоксициллин/клавуланат и/или • Ко-тримоксазол • Тест Тест с нитроцефШ1ом нитроцефином для вьшвле- выявле­ • Х:rорамфеникол Хлорамфеникол ния продукции бета-лактамаз ФторХШ!ОЛОНЫ • Фторхинолоны • llеdютаксим Цефотаксим или цеmтnиаксон цефтриаксон Таблица 19 Рекомендуемый перечень АБП для определения чувствительности чувствительносrn Staphy/.ococcus Staphylococcus spp. Препараты первого ряда Препараты первого ряда Дополнительные препараты препараты1 Бензилпенициллин ШIИ • Бензиmтенициллин или •• т Тетрациклин етрацI!КЛШI или нитроцефином для вьшвления тест с нитроцефШ!ом выявления Доксициклин ДОКСИЦИКЛill! бета-лактамаз Рифампицин • РифаМПl!Цill! Оксациллин • Оксац~шлин Фузидин • ФузИДIПI Эритромицин • ЭритроМИЦШ! Триметоприм/сульфаметоксазол • Триме1-011рим/суJ11,фаме1·0ксазол Линкомицин или • ЛинкоМИЦШ! • Хлорамфеникол клиндамицин КЛИНДаМИЦШ! Линезолид • Линсзошщ Ципрофлоксацин ШIИ • ЦипрофлоксацШ! или лсвофлоксадill! левофлоксацин фураны22 • Нитрофураны • 1Гентамицин ·енгамиЦШ! Ванкомицин • Ваrшо МИЦШ1 1 1- рекомендуется рекомендуется тестировать тестировать при при высокой высокой частоте частоте метИЦИЛЛill!резистентности метициллинрезистентности лечебном учреждении, в лечебном учреждении, или при вьшвлении выявлении резистентности к препаратам препаратам пер- пер­ вого ряда. вогоряда. 2-- рекомендуется тестировать при Ш!фекциях 2 инфекциях мочевыводящих путей. путей. 86 МУК У К 4.2.1890— 04 4.2.1890-04 Приложение 4 (справочное) (справочное) Таблица 20 Допустимые Допустимые диапазоны диапазоны :шачений значений МПК (мг/л) контрольных 1\П1К (мг/л) штаммов штаммов микроорганизмов с обычиыми обычными питательными потребностями Е. coli Е. АТСС 25922 Антибиотик S. aureus Е. E.faecalis Р. Р. aeruginosa Ангибио= Е. coli Е. АТСС 29213 АТСС А1СС29213 29212 АТСС29212 АТСС АТСС 27853 35218* 1 2 3 4 5 Ьензилпенициллин Бензюшенициллин 0,25—2 0,25-2 1—4 1---4 - - - Ампициллин 0,5—2 0,5-2 0,5—2 0,5-2 2—8 2-8 - Ампициллин/супь- Ампициллин/суль- 2/1—8/4 2/1-8/4 -- -- -- бактам бактам 8/4—32/16* 8/4-32/16* АмоксИЦIШ:nm/кла- Амоксициллин/кла- 0,12/0,06— 0,12/0,06- 0,25/0,12— 0,25/0,12- 2/1—8/4 2/1-8/4 -- вуланат вуланат 0,5/0,25 1,0/0,5 4/2—16/8* 4/2-16/8* Оксациллин 0,12—0,5 0,12----0,5 8—32 8-32 - -- Тикарциллин/кла- Тикарциллин/кла- 4/2—16/2 4/2-16/2 0,5/2—2/2 0,5/2-2/2 16/2--б4/2 16/2-64/2 8/2—32/2 8/2-32/2 вуланат вушшат 8/2—32/2* 8/2-32/2* Цефазолин 0,25—1 0,25-1 -- 1—4 1---4 - Цефалотин 0,12—0,5 0,12-0,5 - 4—16 4-16 -- Цефаклор 1--4 ^ - 1—4 1---4 - Цефамандол 0,25—1 0,25-1 - 0,25—1 0,25-1 -- Цефуроксим Цефуроксим 0,5—2 0,5-2 - 2—8 2-8 - Цефокситин 1--4 1—4 - 2—8 2-8 -- Цефиксим Цефиксим 8—32 8-32 - 0,25—1 0,25-1 -- Цефподоксим Цефподоксим 1—8 1-8 - 0,25—1 0,25-1 Цефтибутен Т~ефтибуген - - 0,12-0,5 0,12—0,5 -- Цефоперазон Цефоперазоп 1—4 1--4 - О, ОД12----0,5 2—0,5 2—8 2-8 Цефотаксим 1—4 1--4 - 0,03—0,12 0,03----0,12 8—32 8-32 Цефтазидим Цефтазидим 4—16 4-16 - О, 06----0 0,06—0,5 1—4 1--4 Цефтриаксон 1—8 1-8 -- 0,03----0,12 0,03—0,12 8—64 8----64 Цефепим 1—4 1--4 -- 0,016----0,12 0,016—0,12 1—8 1-8 Азтреонам Азтреонам - -- 0,06—0,25 0,06----0,25 2—8 2-8 Имипенем 0,016—0,06 0,016----0,06 0,5—2 0,5-2 0,06----0,25 0,06—0,25 1—4 1---4 Меропенем Меропенем 0,03—0,125 0,03----0,125 2—8 2-8 0,008----0,06 0,008—0,06 0,25—1 0,25-1 Эртапенем Эртапенем 0,06—0,25 0,06----0,25 4—16 4-16 О, 004----0, 0,004—0,016 О 2—8 2-8 Налидиксовая к-та -- -- 1—4 1--4 -- 87 МУК МУК 4.2.1890---04 4.2.1890—04 1 2 3 4 5 Норфлоксацин Норфлоксащrn 0,5—2 0,5-2 2—8 2-8 0,03—0,12 0,03---0, 1--4 ^ Ципро флоксацин ЦипрофJJОКСаЦIПI 0,12—0,5 0,12-0,5 0,25—2 0,25-2 0,004—0,016 0,004---0,016 0,25—1 0,25-1 Офлоксацин Офлоксащrn 0,12—1 0,12-1 1--4 ^ 0,015—0,12 0,015---0,12 1—8 1----8 Ломефлоксацин Ломефлокс,щи11 0,25—2 0,25-2 2—8 2-8 0,03—0,12 0,03---0,12 1--4 ^ Левофлоксацшr флоксацин 0,06—0,5 0,06---0,5 0,25—2 0,25-2 0,008—0,06 0,008---0,06 0,5—4 0,5--4 Спарфлоксацин Спарфлоксацшr 0,03—0,12 0,03---0,12 0,12—0,5 0,004---0,16 0,12---0,5 0,004—0,16 0,5—2 0,5-2 Моксифлоксацин Моксифлоксащm 0,016—0,12 0,016---0,12 0,06—0,5 0,008---0,06 0,06---0,5 0,008—0,06 1—8 1----8 Гатифлоксацин Гаrnфлоксащш 0,003—0,12 0,003---0,12 0,12—1 0,12-1 0,008—0,03 0,008---0,03 0,5—2 0,5-2 Гемифлоксацин I ·емифлоксш \ИН 0,008—0,03 0,008---0,03 0,016—0,12 0,004---0,016 0,016---0,12 0,004—0,016 0,25—1 0,25-1 Амикацин Амикацшr 1— 1--4 64—256 64-256 0,5-4 0,5--4 1--4 -4 Гентамицин Геншмицшr 0,12—1 0,12-1 4—16 4-16 0,25—1 0,25-1 0,5—2 0,5-2 Нетилмицин Неrnлмицшr <0,25 4—16 4-16 <0,5-1 0,5—1 0,5—8 0,5----8 Тобрамицин 0,12—1 0,12-1 8—32 8-32 0,25—1 0,25-1 0,25—1 0,25-1 Канамицин 1~4 1--4 16—64 16-64 1--4 -4 -- Эритромицин :::>рюромицин 0,25—1 0,25-1 1--4 -^ -- -- Азитромицин Азитромицшr 0,5—2 0,5-2 - - - -- Кларитромицин Кш1ритроМИI\ИI[ 0,12—0,5 0,12---0,5 -- -- -- Клиндамицин Клиндамицшr 0,06—0,25 0,06---0,25 4—16 4-16 -- -- Телитромицин 0,06—0Д5 0,06---0,25 0,016—0,12 0,016---0,12 -- -- Хлорамфеникол 2—8 2-8 4—16 4-16 2—8 2-8 -- Тетрациклин 0,12—1 0,12-1 8—32 8-32 0,5—2 0,5-2 8—32 8-32 Доксициклин - - 0,5—2 0,5-2 -- Рифампицинн Рифамшщшш 0,004—0,016 0,004---0,016 0,5—4 0,5--4 4—16 4-16 16—64 16---64 Нитрофурантоин Нитрофурантоин 8—32 Х-32 4—16 4-16 4—16 4-16 -- Ко-тримоксазол (1/19) < 0,5/9,5 < 0,5/9,5 < 0,5/9,5 8/152—32/608 8/152-32/608 Ванкомицин Ванкомицшr 0,5—2 0,5-2 1--4 ^ -- -- Линезолид 1--4 -^ 1--4 ^ - -- Фосфомицин* Фосфомицшr* 0,5—4 0,5--4 32—128 32-128 0,5—2 0,5-2 2—8 2-8 Примечание: - дшшые Примечание: данные приведены 11риведепы для методов серийных микроразведений в в бульоне. бульоне. при оценке * - при оценке чувствительности использовать чувствительносrn к фосфомицину необходимо использовап, метод метод cepиfrnыx развсдений в агаре, серийных разведений добавлять 1·mокозо-б- агаре, в среду необходимо добавляп, глюкозо-6- фосфат фосфат до концентрации 25 мкг/мл. мкг/мл. 88 МУК 4.2.1890---04 У К 4.2.1890— Таблица 21 Допустимые Допустимые диапазоны диапазоны значений диаметров зон зон подавления роста (мм) (мм) контрольных штаммов штаммов микроорганизмов с обычными питательными потребностями Е. Е. coli Антибиотик Анги:биоmк Содержание АТСС 25922 Содержаюrе S. aureus Р. aeruginosa Р. в диске, в диске, мю· мкг Е. coli F,_ АТСС 25923 АТСС 27853 АТСС 35218* 1 2 3 4 5 Бензилпенициллин 6 (10 БензИJПiеНИЦiш:шн (Ю ЕД) ЕД) - 26—37 26-37 - Ампициллин А~1ШЩИmmн 10 16-22 27-35 - Ампицил- А~1ШЩИЛ- 10/10 19—24 19-24 29—37 29-37 -- лин/сульбактам лин/сульбактам 13—19* 13-19* Амоксицил- Амоксищш- 20/10 18—24 18-24 28—36 28-36 -- лин/клаву ланат mm/клавуланат 17—22* 17-22* Оксациллин 1 - 18—24 18-24 - Тикарциллин/кла- Тикарциллин/кла- 75/10 24—30 24-30 29—37 29-37 20—28 20-28 вуланат вуланат 21—25* 21-25* Цефазолин 30 21—27 21-27 29—35 29-35 - Цефалотин 30 15—21 15-21 29—37 29-37 - Цефаклор 30 23—27 23-27 27—31 27-31 -- Цефамандол 30 26—32 26-32 26—34 26-34 - Цефуроксим Цефуроксим 30 20—26 20-26 27—35 27-35 - Цефокситин Цефоксишн 30 23—29 23-29 23—29 23-29 - Цефиксим 1\ефиксим 5 23—27 23-27 - - Цефподоксим Цефподоксим 10 23—28 23-28 19—25 19-25 - Цефтибутен 30 27—35 27-35 -- - Цефоперазон 75 28—34 28-34 24—33 24-33 23—29 23-29 Цефотаксим Цефотаксим 30 29—35 29-35 25—31 25-31 18—22 18-22 Цефтазидим 30 25—32 25-32 16—20 16-20 22—29 22-29 Цефтриаксон 30 29—35 29-35 22—28 22-28 17—23 17-23 Цефепим 30 31—37 31-37 23—29 23-29 24—30 24-30 Азтреонам Азтреонам 30 28—36 28-36 - 23—29 23-29 Имипенем 10 26—32 26-32 -- 20—28 20-28 Меропенем Меропенем 10 28—34 28-34 29—37 29-37 27—33 27-33 Эртапенем :-эр,гапенем 10 29—36 29-36 24—31 24-31 13—21 13-21 Налидиксовая к-та к-та 30 22—28 22-28 - - -- НорфJiоксацин Норфлоксацин 10 28—35 28-35 17—28 17-28 22—29 22-29 Ципрофлоксацин Ципро флоксацин 5 30—40 30--40 22—30 22-30 25—33 25-33 89 МУК 4.2.1890—04 МУК 4.2.1890----()4 1 2 3 4 5 Офлоксацип Офлоксацин 5 29-33 29—33 24-28 24—28 17-21 17—21 Ло11еф:юксацин Ломефлоксацин 10 27-33 27—33 23-29 23—29 22-28 22—28 Лево флокс,щин локсацин 5 29-37 29—37 25-30 25—30 19-26 19—26 Спарфлоксацин 5 30-38 30—38 27-33 27—33 21-29 21—29 Моксифлоксатт:ин Моксифлоксацин 5 2Х-35 28—35 2Х-35 28—35 17-25 17—25 Гап1ф:юксац1ш атифлоксацин 5 30-37 30—37 27-33 27—33 20-28 20—28 Гемифлоксацин локсацин 5 29-36 29—36 27-33 27—33 19-25 19—25 Амикацин 30 19-26 19—26 20-26 20—26 18-26 18—26 1·ентамип:ин Гентамицин 10 l'J-2(, 19—26 l'J-27 19—27 lб-21 16—21 Неnшмицип Нетилмицин 30 22-30 22—30 22-31 22—31 17-23 17—23 Тобрамшцrn Тобрамицин 10 18-----'26 18—26 19-29 19—29 19-25 19—25 Кшшмицин Канамицин 30 17-----'25 17—25 19-26 19—26 - Эритромицин 15 - 22-30 22—30 - Аштромют:ин Азитромицин 15 - 21-2(, 21—26 - Клар!ПрО~ШЦШI Кларитромицин 15 -- 26-32 26—32 -- Кmrnдамицин Клиндамицин 2 -- 24-30 24—30 -- Тешr1ромицин Телитромицин 15 - 24-30 24—30 - Хлорю1фсюжол Хлорамфеникол 30 21-27 21—27 19-26 19—26 - Тетратт:111стин Тетрациклин 30 lX-25 18—25 24-311 24—30 - Доксшцпшшr Доксициклин 30 18-24 18—24 23-29 23—29 -- РифаМШIЦИН Рифампицин 5 8-10 8— 10 26-34 26—34 -- Ни1рофуранюин Нитро фурантоин 300 20-----'25 20—25 18-22 18—22 - Ко-тримоксазо:1 Ко-тримоксазол (1/19) 1,25/23,75 23-2'! 23—29 24-32 24—32 -- ВШIКОМИЦИН Ванкомицин 30 - 17-21 17—21 - Линсзоmщ Линезолид 30 - 25-32 25—32 - Фосфомитт:ин* Фосфомицин* 200 22-30 22—30 25-33 25—33 - • оцешсе чувствительности * - при оценке чувстnителыюсш к фосфомицину фосфо1шцшrу в питательную шпателыrую среду пеобхо- необхо­ дюю добавлять димо добшшюъ глюкозо-6-фосфат 1Jоокозо-6-фосфат 110 кониеюрации 25 мкг/мл. до концентрации мю/м.1. 90 МУК 4.2.1890----04 У К 4.2.1890— Таблица 22 Допустимые Допустимые диапазоны диапазоны значений М11К МПК (мг/л) контрольных контрольных штаммов микроорганизмов со сложными питательными потребностями Н. influenzae Н. injluenzae Антибиотик S. pneumoniae АТСС 49247 N. gonorrhoeae АТСС 49619 (А (АТСС 49766) АТСС 49226 БензИJПiеющиллин Бензилпенициллин 0,25-11 0,25— - 0,25-1 0,25— 1 Амmщиmшн Ампициллин 0,06---0,25 0,06—0,25 2-88 2— - - А мпициллш i/cyj11> 6актам мпициллин/сульбшсrам -- 2/1-8/48 2/1—8/48 -- Амоксицrшлин Амоксициллин 0,03---0,12 0,03—0,12 - - Амоксицrшлин/клаву- Амоксициллин/клаву- 0,03/0,016- 0,03/0,016— 2/1-16/8 2/1— 16/8 -— ланат 0,12/0,06 Цефаклор 1---44 1— - -- Цефуроксим 0,25-11 0,25— ( 0 Д5 -1 ) ,25-1) 0,25-11 0,25— Цефотаксим 0,003---0,Ql2 0,003—0,012 0,12---0,5 0,12—0,5 0,015---0,06 0,015—0,06 Цефтазидим Цефтазидим -- 0,12-11 0,12— 0,03-0,12 0,03—0,12 Цефтриаксон 0,03---0,12 0,03—0,12 0,06-0,25 0,06—0,25 0,004—0,016 0,004---0,016 Цефепим 0,03---0,25 0,03—0,25 0,5-2 0,5—2 0,016---0,06 0,016—0,06 Имrшенем Имипенем 0,03---0,12 0,03—0,12 (0,25-1) -- Меропенем Меропенем 0,06---0,25 0,06—0,25 (0,03-0,12) (0,03—0,12) - Эртапенем Эртапенем 0,03---0,25 0,03—0,25 (0,016---0,06) (0,016—0,06) - Эритромицин 0,03---0,12 0,03—0,12 - - Азитромицин 0,06---0,25 0,06—0,25 1--4 1-4 - Кларитромицин 0,03---0,12 0,03—0,12 4-16 - Клиндамицин 0,03---0,12 0,03—0,12 - -- Телитромицин 0,004---0,03 0,004—0,03 1--4 1-4 - Норфлоксацин 2-8 2—8 - - Ципрофлоксацин Ципро флоксацин -- 0,004---0,03 0,004—0,03 0,001—0,008 0,001---0,008 Офлоксацин 1---4 ^ 0,016---0,06 0,016—0,06 0,004—0,016 0,004---0,016 Ломефлоксацин - 0,03-0,12 0,03—0,12 0,008—0,03 0,008---0,03 Левофлоксацин 0,5-2 0,5—2 0,008---0,03 0,008—0,03 - Спарфлоксацин 0,12---0,5 0,12—0,5 0,004---0,016 0,004—0,016 0,004—0,016 0,004---0,016 Моксифлоксацин 0,06---0,25 0,06—0,25 0,008---0,03 0,008—0,03 -- Гатифлоксацин 0,12---0,5 0,12—0,5 0,004---0,03 0,004—0,03 0,002---0,016 0,002—0,016 Хлооамфеникол Хлорамфеникол 2-8 2—8 0,25-11 0,25— - Рифампин 0,015---0,06 0,015—0,06 0,25-11 0,25— - Тетрациклин 0,12---0,5 0,12—0,5 4-32 4—32 0,25-11 0,25— Ко-тримоксазол 0,12/2,4-1/19 0,12/2,4— 1/19 0,03/0,59---0,25/4 0,03/0,59—0,25/4,75 - Ванкомицин Панко 0,12---0,5 0,12—0,5 -- - Линезолид 0,5-2 0,5—2 - - Примечание: - для S. pneumoniae, Н. Примечание: Н. influenzae результаты приведены injluenzae результаты приведены для микроразведеЮIЙ в бульоне, метода серийных микроразведении бульоне, - для N gonormoeae резуm,таты приведены gonorrhoeae результаты меmда серийных разведений в агаре. приведены для метода агаре. 91 Таблица 23 Допустимые Допустимые диапазоны диапазоны значений диаметров зон зон подавления роста (мм) (мм) контрольных штаммов микроорганизмов контрольных штаммов микроорганизмов со сложными пигателъными питательными потребностями Содержание S. Pfceumoniae Содержание Н. i1!Jluenzae Н. influenzae Антибиотик Анrnбио1ИК диске Аpneumoniae в диске в ТСС 49619 49619 АТСС АТСС49247 gonorrhoeae 49247 N.А~onorrhoeae ТСС се 49226 (мкг) (мкг) (АТСС 49766) Бензилпенициллин БензишrеlПЩ!Шmm Ю lОЕДЕД 24—30 24-30 - 26—34 26-34 Ампициллин Ампицишшн 10 30—36 30-36 13—21 13-21 - Амоксициллин/кла- Амоксициллин/кла- 20/10 15—23 15-23 вуланат вуланат -- -- Ампициллин/суль- Ампицишшн/суль- 10/10 -- 14—22 14-22 - бактам бактам Оксациллин 1 :-; <12 12 - - Цефаклор 30 24—32 24-32 (25-31) - Цефуроксим Цефуроксим 30 (28—36) (28-36) Цефотаксим Цефотаксим 30 31—39 31-39 31—39 31-39 38—48 38---48 Цефтазидим Цефтазидим 30 - 27—35 27-35 35—43 35---43 Цефтриаксон ЦефЧJиакСОН 30 30—35 30-35 31—39 31-39 39—51 39-51 Цефепим 30 28—35 28-35 25—31 25-31 37—46 37---46 Имипенем Имипенем 10 - 21—29 21-29 - Меропенем Меропенем 10 28—35 28-35 20—28 20-28 - Эртапенем Эрипенем 10 28—35 28-35 20—28 20-28 27-33 Эритромицин ЭритроМИЦ!П! 15 25—30 25-30 - - Азитромицин АзпгроМИЦ!П! 15 19—25 19-25 13—21 13-21 - Кларитромицин КларпгроМИЦ!П! 15 25—31 25-31 11—17 11-17 - Клиндамицин КлиндаМИЦIП! 2 19—25 19-25 - - Телитромицин ТелитроМИЦ!П! 15 27—33 27-33 17—23 17-23 - Норфлоксацин 10 15—21 15-21 - - Ципро флоксацин Ципрофлоксацин 5 -- 34—42 34---42 48—58 48-58 Офлоксацин 5 16—21 16-21 31— 31---4040 43—51 43-51 Ломефлоксацин 10 - 33-41 33---41 45—54 45-54 Левое шоксацин Левофлоксацин 5 20—25 20-25 32-40 32---40 - Спарфлоксацин 5 21—27 21-27 32—40 32---40 43—51 43-51 Моксифлоксацин 5 25—31 25-31 31—39 31-39 - Гатифлоксацин 5 24—31 24-31 33—41 33---41 45—56 45-56 Хлорамфеникол ХлорамФеникол 30 23—27 23-27 31—40 31---40 - Рифампин 5 25—30 25-30 22—30 22-30 - Тетрациклин Теграциклин 30 27—31 27-31 14—22 14-22 30^12 30---42 Нитро фурантоин Нпгрофурангоин 300 23—29 23-29 - - Ко-тримоксазол Ко-11)имоксазол 1,25/23,75 20—28 20-28 24—32 24-32 - Ванкомицин 30 20—27 20-27 - - Линезолид 30 25—34 25-34 -- -- МУК 4.2.1890-04