Regulation on the registration form, update form and form for removal from the register kept as part of the Database on products and packaging and on waste management

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 31 grudnia 2018 r. Poz. 2528 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA1) z dnia 13 grudnia 2018 r. w sprawie wzorów formularza rejestrowego, formularza aktualizacyjnego i formularza o wykreśleniu z rejestru prowadzonego w ramach Bazy danych o produktach i opakowaniach oraz o gospodarce odpadami Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, 1000, 1479, 1544, 1564 i 1592) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa wzór: 1) formularza rejestrowego oraz formularza aktualizacyjnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) formularza o wykreśleniu z rejestru, o którym mowa w art. 49 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 13 grudnia 2017 r. w sprawie formularza rejestrowego, for mularza aktualizacyjnego i formularza o wykreśleniu z rejestru (Dz. U. poz. 2458). § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Środowiska: H. Kowalczyk 1) Minister Środowiska kieruje działem administracji rządowej – środowisko, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Środowiska (Dz. U. poz. 96). Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 2528 Załączniki do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 13 grudnia 2018 r. (poz. 2528) Załącznik nr 1 Wzór Załączniki do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 13 grudnia 2018 r. (poz. …) Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZ REJESTROWY ORAZ FORMULARZ AKTUALIZACYJNY Dział I. Dane podmiotu WNIOSEK  O WPIS DO REJESTRU1)  AKTUALIZACYJNY2) ADRESAT MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA3) ……………………………………………………………………….. 1. Dane przedsiębiorcy Imię i nazwisko lub nazwa Numer rejestrowy4) NIP, o ile został nadany NIP europejski, o ile został nadany Adres zamieszkania lub siedziby Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 2. Wypełnione działy Liczba tabel Dział II TABELA 1  TAK  NIE TABELA 2  TAK  NIE TABELA 3  TAK  NIE TABELA 4  TAK  NIE TABELA 5  TAK  NIE Dział III TABELA 1  TAK  NIE TABELA 2  TAK  NIE TABELA 3  TAK  NIE TABELA 4  TAK  NIE Dział IV TABELA 1  TAK  NIE TABELA 2  TAK  NIE TABELA 3  TAK  NIE TABELA 4  TAK  NIE TABELA 5  TAK  NIE TABELA 6  TAK  NIE Dział V TABELA 1  TAK  NIE TABELA 2  TAK  NIE TABELA 3  TAK  NIE Dział VI TABELA 1  TAK  NIE TABELA 2  TAK  NIE TABELA 3  TAK  NIE TABELA 4  TAK  NIE TABELA 5  TAK  NIE TABELA 6  TAK  NIE Dział VII  TAK  NIE Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 2528 2 Dział VIII  TAK  NIE Dział IX  TAK  NIE Dział X  TAK  NIE Dział XI Dział XII  TAK  NIE Dział XIII  TAK  NIE 3. Dane osoby wypełniającej formularz Imię Nazwisko Telefon5) E-mail5) Data Podpis6) i pieczątka5) osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu Objaśnienia: 1) Wypełnić jedynie w zakresie prowadzonej działalności podlegającej wpisowi do rejestru. W przypadku konieczności wypełnienia w danym dziale tabeli więcej niż jeden raz należy wypełnić ją powtórnie. 2) W przypadku aktualizacji wniosku wypełnić jedynie w zakresie, którego dotyczy wniosek. W przypadku konieczności wypełnienia w danym dziale tabeli więcej niż jeden raz należy wypełnić ją powtórnie. 3) Zgodnie z art. 49 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). W przypadku przedsiębiorcy zagranicznego zgodnie z art. 53 ust. 3 i 3a tej ustawy. 4) Dotyczy tylko formularza aktualizacyjnego. Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 5) O ile posiada. 6) Wniosek w postaci papierowej opatruje się podpisem własnoręcznym. Wniosek w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym. Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 2528 3 Dział II. Działalność wynikająca z ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 1932) Tabela 1. Przedsiębiorca wprowadzający na terytorium kraju produkty 1. Rodzaj wprowadzanych produktów Sposób wykonania obowiązku zapewnienia odzysku, a w szczególności recyklingu, odpadów powstałych z produktów samodzielnie za pośrednictwem organizacji odzysku Oleje  TAK  NIE  TAK  NIE Preparaty smarowe  TAK  NIE  TAK  NIE Opony pneumatyczne  TAK  NIE  TAK  NIE 2. Dane organizacji odzysku1) Nazwa Numer rejestrowy2) NIP, o ile został nadany Data przejęcia obowiązku [DD/MM/RRRR] Termin obowiązywania umowy3) [DD/MM/RRRR] Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Telefon4) E-mail4) Objaśnienia: 1) Wypełnić w przypadku wykonania obowiązku zapewnienia odzysku i recyklingu odpadów za pośrednictwem organizacji odzysku, z którą zawarto umowę w tym zakresie. 2) Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 3) W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy należy wpisać 00/00/0000. 4) O ile posiada. Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 2528 4 Tabela 2. Prowadzący recykling odpadów powstałych z produktów1) 1. Informacje o stosowanym procesie recyklingu oraz o kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do recyklingu Lp. Proces R2) Nazwa procesu3) Moc przerobowa instalacji służącej do recyklingu [Mg/rok] Kod odpadu 4) Rodzaj odpadu4) 2. Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie recyklingu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 3. Informacje o decyzjach związanych z recyklingiem odpadów Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji6) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] 4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat7) Termin ważności certyfikatu 7) [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Wypełnia tylko podmiot, który przetwarza odpady powstałe z produktów, o których mowa w załącznika 4a do ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej, w procesach recyklingu, o których mowa w art. 3 ust. 9b tej ustawy. 2) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 3) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 4) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). 5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji związanych z recyklingiem odpadów: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. 7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 2528 5 Tabela 3. Prowadzący odzysk odpadów powstałych z produktów1) 1. Informacje o stosowanym procesie odzysku oraz o kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do odzysku Lp. Proces R2) Nazwa procesu3) Moc przerobowa instalacji [Mg/rok] Kod odpadu 4) Rodzaj odpadu4) 2. Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie odzysku Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 3. Informacje o decyzjach związanych z odzyskiem Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji6) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] 4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat7) Termin ważności certyfikatu 7) [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Dotyczy procesu odzysku innego niż recykling – wypełnić dla odpadów niewykazanych w tabeli 2 działu II. Wypełnia tylko podmiot, który przetwarza odpady powstałe z produktów, o których mowa w załącznika 4a do ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej, w procesach odzysku, o których mowa w art. 3 ust. 9a tej ustawy. 2) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 3) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 4) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). 5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji związanych z odzyskiem: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. 7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 2528 6 Tabela 4. Dokonujący eksportu oraz wewnątrzwspólnotowej dostawy odpadów powstałych z produktów w celu poddania ich odzyskowi lub recyklingowi 1. Kod i nazwa rodzajów odpadów powstałych z produktów przyjmowanych w celu eksportu lub wewnątrzwspólnotowej dostawy Lp. Kod odpadu1) Rodzaj odpadu1) 2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją2) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji3) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). 2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 3) Podać odpowiedni rodzaj: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie, d) pozwolenie zintegrowane. Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 2528 7 Tabela 5. Organizacja odzysku 1. Informacja o rodzaju produktów, w stosunku do których organizacja odzysku zamierza wykonywać obowiązek zapewniania odzysku i recyklingu odpadów z nich powstałych Oleje smarowe otrzymane z ropy naftowej, preparaty z ciężkich frakcji, gdzie indziej niesklasyfikowane  TAK  NIE Preparaty smarowe, dodatki, środki zapobiegające zamarzaniu  TAK  NIE Opony pneumatyczne z gumy, nowe, w rodzaju stosowanych w samochodach osobowych  TAK  NIE Opony pneumatyczne z gumy, nowe, w rodzaju stosowanych w motocyklach i rowerach  TAK  NIE Opony pneumatyczne z gumy, nowe, w rodzaju stosowanych w autobusach, samochodach ciężarowych i samolotach  TAK  NIE Opony pneumatyczne bieżnikowane z gumy  TAK  NIE Opony pneumatyczne z gumy, nowe, w rodzaju stosowanych w urządzeniach i maszynach rolniczych, pozostałe nowe opony pneumatyczne z gumy  TAK  NIE Opony pneumatyczne, używane  TAK  NIE 2. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu 1) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat 1) Termin ważności certyfikatu 1) [DD/MM/RRRR] Objaśnienie: 1) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 2528 8 D zi ał I II . D zi ał al no ść w yn ik aj ąc a z us ta w y z dn ia 2 0 st yc zn ia 2 00 5 r. o r ec yk lin gu p oj az dó w w yc of an yc h z ek sp lo at ac ji (D z. U . z 2 01 8 r. p oz . 5 78 , z p óź n. z m .) T ab el a 1. W pr ow ad za ją cy p oj az dy 1. In fo rm ac ja o r od za ju p ro w ad zo ne j d zi ał al no śc i1)  P ro du kc ja p oj az dó w  W ew na tr zw sp ól no to w e na by ci e lu b im po rt p oj az dó w 2. I nf or m ac je o s ta cj ac h de m on ta żu d zi ał aj ąc yc h w r am ac h si ec i z bi er an ia p oj az dó w L p. Im ię i na zw is ko lu b na zw a po dm io tu pr ow ad zą ce go s ta cj ę de m on ta żu W oj ew ód zt w o Po w ia t G m in a M ie js co w oś ć K od p oc zt ow y U lic a N r do m u N r lo ka lu D at a w łą cz en ia d o si ec i [D D /M M /R R R R ] D at a w ył ąc ze ni a z si ec i [D D /M M /R R R R ] 3. I nf or m ac je o p un kt ac h zb ie ra ni a po ja zd ów d zi ał aj ąc yc h w r am ac h si ec i z bi er an ia p oj az dó w L p. Im ię i na zw is ko lu b na zw a po dm io tu pr ow ad zą ce go p un kt zb ie ra ni a po ja zd ów W oj ew ód zt w o Po w ia t G m in a M ie js co w oś ć K od p oc zt ow y U lic a N r do m u N r lo ka lu D at a w łą cz en ia d o si ec i [D D /M M /R R R R ] D at a w ył ąc ze ni a z si ec i [D D /M M /R R R R ] O bj aś ni en ie : 1) T ab el ę na le ży w yp eł ni ć od dz ie ln ie d la k aż de go ro dz aj u pr ow ad zo ne j d zi ał al no śc i. Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 2528 9 Tabela 2. Prowadzący punkt zbierania pojazdów1) 1. Adres punktu zbierania pojazdów2) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją3) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji4) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych punktów zbierania pojazdów. 2) Podać adres miejsca prowadzenia działalności w przypadku punktów zbierania pojazdów działających w ramach sieci zbierania pojazdów. 3) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 4) Podać odpowiedni rodzaj decyzji: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 2528 10 Tabela 3. Prowadzący stację demontażu1) 1. Adres stacji demontażu2) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 2. Informacje o stosowanych procesach przetwarzania Lp. Proces R3) Nazwa procesu4) 3. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji6) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] 4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat7) Termin ważności certyfikatu 7) [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych stacji demontażu. 2) Podać adres miejsca prowadzenia działalności w przypadku stacji demontażu pojazdów działających w ramach sieci zbierania pojazdów. 3) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 4) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. 7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 2528 11 Tabela 4. Prowadzący strzępiarkę1) 1. Adres strzępiarki Imię i nazwisko prowadzącego strzępiarkę lub nazwa strzępiarki Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją2) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji3) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] 3. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu 4) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat 4) Termin ważności certyfikatu 4) [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych strzępiarek. 2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 3) Podać odpowiedni rodzaj decyzji: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. 4) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 2528 12 Dział IV. Działalność wynikająca z ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1466, z późn. zm.) Tabela 1. Wprowadzający sprzęt lub autoryzowany przedstawiciel  Wprowadzający sprzęt  Autoryzowany przedstawiciel 1. Rodzaj prowadzonej działalności 1.1. Produkcja sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym lub wprowadzanie do obrotu sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym zaprojektowanego lub wyprodukowanego dla siebie 1.2. Odsprzedaż na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym wytworzonego przez inne podmioty   1.3. Wprowadzanie do obrotu sprzętu z innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego lub państwa niebędącego państwem członkowskim 1.4. Sprzedaż sprzętu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za pomocą środków porozumiewania się na odległość bezpośrednio gospodarstwom domowym lub użytkownikom innym niż gospodarstwa domowe1)   2. Nazwa marki sprzętu, numer i nazwa grupy sprzętu, typ sprzętu (sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych lub sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych) Lp. Numer i nazwa grupy sprzętu2) Nazwa marki sprzętu3) Typ sprzętu sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych     3. Informacje o umowie z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego4) Lp. Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego Numer rejestrowy5) Nazwa organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego Data zawarcia umowy [DD/MM/RRRR] Termin obowiązywania umowy6) [DD/MM/RRRR] Numer i nazwa grupy sprzętu, dla której organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego wykonuje obowiązki7) Lp. Numer i nazwa grupy sprzętu2) 4. Informacje o masie sprzętu, który wprowadzający sprzęt zamierza wprowadzić do obrotu w danym roku kalendarzowym, zaliczonego do poszczególnych grup sprzętu oraz o formie i wysokości zabezpieczenia finansowego8) Zabezpieczenie finansowe9) Forma zabezpieczenia finansowego Wysokość zabezpieczenia finansowego [zł] Depozyt  Gwarancja bankowa  Gwarancja ubezpieczeniowa  Masa sprzętu, który wprowadzający sprzęt zamierza wprowadzić w danym roku kalendarzowym Lp. Numer i nazwa grupy sprzętu2) Masa [Mg] 5. Informacja o stosowanej technice sprzedaży sprzętu (np. sprzedaż na odległość) 6. Wykaz producentów sprzętu, z którymi autoryzowany przedstawiciel zawarł umowę, o której mowa w art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym10) Lp. Imię i nazwisko lub nazwa producenta Adres zamieszkania lub siedziby producenta Kraj Województwo Powiat Gmina Miejscowość Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 2528 13 Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Telefon11) E-mail11) Strona internetowa11) Objaśnienia: 1) Dotyczy wyłącznie autoryzowanego przedstawiciela. 2) Podać grupy nr 1–6 wymienione w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 3) Jeśli marki sprzętu nie można określić, należy wpisać „bezmarkowy”. 4) Nie wypełniać w przypadku, gdy autoryzowanym przedstawicielem jest organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego. 5) Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 6) W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy, należy wpisać 00/00/0000. 7) Wypełnić w przypadku, gdy zakres jest inny niż w pkt 2 tabeli. 8) Wypełnia wprowadzający sprzęt, który zamierza wprowadzić do obrotu sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych i który nie zawarł umowy z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego. 9) Zabezpieczenie finansowe, o którym mowa w art. 27 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 10) Wypełnia wyłącznie autoryzowany przedstawiciel. 11) O ile posiada. Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 2528 14 Tabela 2. Zbierający zużyty sprzęt 1. Numer i nazwa grupy sprzętu, z której powstał zebrany zużyty sprzęt Lp. Numer i nazwa grupy sprzętu1) 2. Adresy miejsc, w których jest zbierany zużyty sprzęt Lp. Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 3. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją2) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji3) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Podać grupy nr 1–6 wymienione w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 3) Podać odpowiedni rodzaj decyzji: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 2528 15 Tabela 3. Prowadzący zakład przetwarzania1) 1. Numer i nazwa grupy sprzętu, z której powstał przyjmowany zużyty sprzęt Lp. Numer i nazwa grupy sprzętu2) 2. Informacje o zakładzie przetwarzania Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Kod pocztowy Nr domu Nr lokalu Moc przerobowa zakładu przetwarzania [Mg/rok] 3. Informacje o zbieranym zużytym sprzęcie Lp. Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zebrany zużyty sprzęt2) Adresy miejsc, w których zbierany jest zużyty sprzęt Lp. Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 4. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją3) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji4) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] 5. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu 5) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat 5) Termin ważności certyfikatu 5) [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych zakładów przetwarzania. 2) Podać grupy nr 1–6 wymienione w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 3) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 4) Podać odpowiedni rodzaj decyzji: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. 5) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 2528 16 Tabela 4. Prowadzący działalność w zakresie recyklingu1) 1. Informacje o stosowanym procesie recyklingu oraz kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do recyklingu Lp. Proces R2) Nazwa procesu3) Moc przerobowa instalacji służącej do recyklingu [Mg/rok] Kod odpadu4) Rodzaj odpadu4) 2. Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie recyklingu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 3. Informacje o decyzjach związanych z recyklingiem odpadów Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji6) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] 4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu 7) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat 7) Termin ważności certyfikatu 7) [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie miejsc prowadzenia działalności w zakresie recyklingu. Wypełnia tylko podmiot, który wystawia zaświadczenia potwierdzające recykling, o których mowa w art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 2) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 3) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 4) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). 5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. 7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 2528 17 Tabela 5. Prowadzący działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku1) 1. Informacje o stosowanym procesie oraz kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do innego niż recykling procesu odzysku Lp. Proces R2) Nazwa procesu3) Moc przerobowa instalacji służącej do odzysku [Mg/rok] Kod odpadu 4) Rodzaj odpadu4) 2. Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie innych niż recykling procesów odzysku Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 3. Informacje o decyzjach związanych z odzyskiem odpadów Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji6) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] 4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat7) Termin ważności certyfikatu 7) [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie miejsc prowadzenia działalności w zakresie innych niż recykling procesów odzysku. Wypełnia tylko podmiot, który wystawia zaświadczenia potwierdzające inne niż recykling procesy odzysku, o których mowa w art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 2) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 3) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 4) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). 5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. 7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 2528 18 Ta be la 6 . O rg an iz ac ja o dz ys ku s pr zę tu e le kt ry cz ne go i el ek tr on ic zn eg o 1. W yk az a ut or yz ow an yc h pr ze ds ta w ic ie li pr od uc en tó w s pr zę tu , k tó rz y ic h w yz na cz yl i L p. Im ię i na zw is ko lu b na zw a au to ry zo w an eg o pr ze ds ta w ic ie la N um er re je st ro w y1 ) A dr es z am ie sz ka ni a lu b si ed zi by a ut or yz ow an eg o pr ze ds ta w ic ie la Im ię i na zw is ko lu b na zw a pr od uc en ta A dr es z am ie sz ka ni a lu b si ed zi by p ro du ce nt a W oj ew ód zt w o Po w ia t K ra j G m in a M ie js co w oś ć W oj ew ód zt w o Po w ia t K od p oc zt ow y U lic a G m in a M ie js co w oś ć K od p oc zt ow y U lic a N r d om u N r l ok al u N r d om u N r l ok al u W oj ew ód zt w o Po w ia t K ra j G m in a M ie js co w oś ć W oj ew ód zt w o Po w ia t K od p oc zt ow y U lic a G m in a M ie js co w oś ć K od p oc zt ow y U lic a N r d om u N r l ok al u N r d om u N r l ok al u 2. W yk az w pr ow ad za ją cy ch s pr zę t, z kt ór ym i o rg an iz ac ja o dz ys ku z aw ar ła u m ow y L p. Fi rm a pr ze ds ię bi or cy N um er re je st ro w y1 ) Si ed zi ba p rz ed si ęb io rc y W oj ew ód zt w o Po w ia t G m in a M ie js co w oś ć K od p oc zt ow y U lic a N r d om u N r l ok al u W oj ew ód zt w o Po w ia t G m in a M ie js co w oś ć K od p oc zt ow y U lic a N r d om u N r l ok al u 3. Z aś w ia dc ze ni e w yd an e pr ze z ba nk p ro w ad zą cy r ac hu ne k or ga ni za cj i od zy sk u sp rz ęt u el ek tr yc zn eg o i el ek tr on ic zn eg o o w pł ac ie k w ot y ró w ne j w ys ok oś ci k ap it ał u za kł ad ow eg o or ga ni za cj i o dz ys ku s pr zę tu e le kt ry cz ne go i el ek tr on ic zn eg o na p ok ry ci e te go k ap it ał u N az w a ba nk u, k tó ry w yd ał z aś w ia dc ze ni e D at a w yd an ia z aś w ia dc ze ni a [D D /M M /R R R R ] O bj aś ni en ie : 1) Po da ć na da ny n um er re je st ro w y, o k tó ry m m ow a w a rt . 5 4 us ta w y z dn ia 1 4 gr ud ni a 20 12 r. o o dp ad ac h (D z. U . z 2 01 8 r. po z. 9 92 , z p óź n. z m .). Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 2528 19 Dział V. Działalność wynikająca z ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach (Dz. U. z 2016 r. poz. 1803, z późn. zm.) Tabela 1. Wprowadzający baterie lub akumulatory 1. Informacje o rodzaju i marce wprowadzanych baterii i akumulatorów przenośne Lp. Marka wprowadzanych baterii i akumulatorów1)  samochodowe Lp. Marka wprowadzanych baterii i akumulatorów1)  przemysłowe Lp. Marka wprowadzanych baterii i akumulatorów1)  2. Informacja o sposobie realizacji obowiązków wynikających z ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach samodzielnie przy udziale podmiotu pośredniczącego   Dane podmiotu pośredniczącego, z którym wprowadzający baterie lub akumulatory ma podpisaną umowę2) Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu Nr rejestrowy3) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Objaśnienia: 1) Jeśli marki baterii lub akumulatorów nie można określić, należy wpisać „bezmarkowy”. W przypadku braku możliwości określenia marki baterii i akumulatorów będących częścią składową urządzeń, należy podać tylko markę tego urządzenia. 2) Umowa, o której mowa w art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach. 3) Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). Dziennik Ustaw – 21 – Poz. 2528 20 Tabela 2. Prowadzący zakład przetwarzania zużytych baterii lub zużytych akumulatorów1) 1. Informacja o rodzaju przetwarzanych zużytych baterii lub zużytych akumulatorów  kwasowo-ołowiowe  niklowo-kadmowe  pozostałe 2. Informacje o zakładzie przetwarzania Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 3. Informacje o prowadzonych procesach przetwarzania i recyklingu Lp. Proces R2) Nazwa procesu3) Moc przerobowa zakładu przetwarzania [Mg/rok] Rodzaj przetwarzanych zużytych baterii lub zużytych akumulatorów4) 4. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji6) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] 5. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat7) Termin ważności certyfikatu 7) [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych zakładów w zakresie przetwarzania. 2) Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 3) Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 4) Wypełnić zgodnie z podziałem określonym w pkt 1 tabeli. 5) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 6) Podać odpowiedni rodzaj decyzji: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. 7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 2528 21 Tabela 3. Podmiot pośredniczący 1. Wykaz wprowadzających baterie lub akumulatory, z którymi podmiot pośredniczący zawarł umowę1) Lp. Firma przedsiębiorcy Numer rejestrowy2) Siedziba przedsiębiorcy Kraj3) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Kraj3) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 2. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu 4) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat 4) Termin ważności certyfikatu 4) [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Umowa, o której mowa w art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach. 2) Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 3) Wypełnić w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego. 4) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 2528 22 Dział VI. Działalność w zakresie ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, z późn. zm.) Tabela 1. Organizacja odzysku opakowań 1. Rodzaje opakowań, w stosunku do których organizacja odzysku zamierza wykonywać obowiązek zapewniania odzysku lub recyklingu odpadów opakowaniowych 1.1. z tworzyw sztucznych 1.2. z aluminium 1.3. ze stali, w tym z blachy stalowej, oraz z pozostałych metali 1.4. z papieru i tektury     1.5. ze szkła 1.6. z drewna 1.7. pozostałe opakowania    2. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu1) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat1) Termin ważności certyfikatu 1) [DD/MM/RRRR] Objaśnienie: 1) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Tabela 2. Przedsiębiorca eksportujący odpady opakowaniowe oraz przedsiębiorca dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy odpadów opakowaniowych 1. Kod i rodzaj odpadów opakowaniowych przyjmowanych w celu poddania ich recyklingowi lub innemu niż recykling procesowi odzysku poza terytorium kraju Lp. Kod odpadów1) Rodzaj odpadów1) 2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarowaniem odpadami Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją2) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji3) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). 2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 3) Podać odpowiedni rodzaj decyzji: a) zezwolenie na zbieranie, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. Dziennik Ustaw – 24 – Poz. 2528 23 Tabela 3. Przedsiębiorca prowadzący recykling lub inny niż recykling proces odzysku odpadów opakowaniowych1) 1. Informacje o decyzjach związanych z gospodarowaniem odpadami Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją2) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji3) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] 2. Informacje o stosowanym procesie recyklingu oraz kodzie i rodzaju odpadów opakowaniowych przyjmowanych do recyklingu Lp. Proces R4) Nazwa procesu5) Moc przerobowa instalacji lub urządzeń służących do recyklingu [Mg/rok] Kod odpadu 6) Rodzaj odpadu6) 3. Informacje o stosowanym innym niż recykling procesie odzysku oraz kodzie i rodzaju odpadów opakowaniowych przyjmowanych do innego niż recykling procesu odzysku Lp. Proces R4) Nazwa procesu5) Moc przerobowa instalacji lub urządzeń służących do innego niż recykling procesu odzysku [Mg/rok] Kod odpadu6) Rodzaj odpadu6) 4. Miejsce prowadzenia działalności w zakresie recyklingu lub innego niż recykling procesu odzysku Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 5. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu 7) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat 7) Termin ważności certyfikatu 7) [DD/MM/RRRR] Objaśnienia: 1) Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie miejsc prowadzenia działalności w zakresie recyklingu lub innego niż recykling procesu odzysku. Wypełnia podmiot, który wystawia dokumenty DPO lub DPR, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów. 3) Podać odpowiedni rodzaj decyzji: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. 4) Podać symbol procesu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 5) Podać nazwę procesu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 6) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). 7) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 2528 24 Tabela 4. Wprowadzający produkty w opakowaniach1) 1. Informacje o rodzaju opakowań, w których wprowadzane są produkty Informacje o sposobie wykonania obowiązku zapewnienia odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych samodzielnie za pośrednictwem organizacji odzysku opakowań z tworzyw sztucznych   z aluminium   ze stali, w tym z blachy stalowej, oraz z pozostałych metali   z papieru i tektury   ze szkła   z drewna   z pozostałych opakowań   wielomateriałowe  za pośrednictwem porozumienia2)  środki niebezpieczne w opakowaniach   2. Dane organizacji odzysku opakowań3) Nazwa Numer rejestrowy4) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Data zawarcia umowy z organizacją odzysku opakowań [DD/MM/RRRR] Termin obowiązywania umowy z organizacją odzysku opakowań5) [DD/MM/RRRR] 3. Dane organizacji samorządu gospodarczego, z którą zawarto porozumienie Nazwa Data przystąpienia do porozumienia [DD/MM/RRRR] Termin obowiązywania porozumienia5) [DD/MM/RRRR] Rok, od którego obowiązuje przejęcie obowiązku6) przez porozumienie Objaśnienia: 1) Wypełnić oddzielnie dla każdego rodzaju opakowań, w których wprowadzane są produkty. 2) Dotyczy wprowadzającego produkty w opakowaniach wielomateriałowych lub wprowadzającego środki niebezpieczne w opakowaniach, który przystąpił do porozumienia, o którym mowa w art. 25 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 3) Wypełnić w przypadku wykonania obowiązku zapewnienia odzysku i recyklingu odpadów za pośrednictwem organizacji odzysku opakowań, na podstawie umowy, o której mowa w art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 4) Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 5) W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy lub porozumienia należy wpisać 00/00/0000. 6) Dotyczy przejęcia obowiązku w zakresie utworzenia i utrzymania systemu zbierania, transportu, odzysku lub unieszkodliwiania odpadów opakowaniowych powstałych z opakowań wielomateriałowych albo z opakowań po środkach niebezpiecznych. Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 2528 25 Tabela 5. Wprowadzający opakowania oraz eksportujący produkty w opakowaniach i dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy produktów w opakowaniach 1. Informacje o rodzaju prowadzonej działalności 1.1. Wytwarzający opakowania 1.2. Importer lub dokonujący wewnątrzwspólnotowego nabycia opakowań   1.3. Eksporter lub dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań lub produktów w opakowaniach  2. Informacje o rodzaju wytwarzanych, przywożonych z zagranicy oraz wywożonych za granicę opakowań 2.1. z tworzyw sztucznych 2.2. z aluminium 2.3. ze stali, w tym z blachy stalowej, oraz z pozostałych metali 2.4. z papieru i tektury     2.5. ze szkła 2.6. z drewna 2.7. wielomateriałowe 2.8. pozostałe opakowania     Tabela 6. Organizacja samorządu gospodarczego1) Rodzaje opakowań, w stosunku do których organizacja samorządu gospodarczego zamierza wykonywać obowiązek zapewniania odzysku lub recyklingu odpadów opakowaniowych Dane dotyczące porozumienia marszałek województwa, z którym organizacja samorządu gospodarczego zawarła porozumienie Termin rozpoczęcia obowiązywania porozumienia zawartego z marszałkiem województwa [DD/MM/RRRR] Termin zakończenia obowiązywania porozumienia zawartego z marszałkiem województwa2) [DD/MM/RRRR]  wielomateriałowe  po środkach niebezpiecznych  po środkach niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin Objaśnienia: 1) Wypełnić oddzielnie dla każdego rodzaju prowadzonej działalności. 2) W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy lub porozumienia należy wpisać 00/00/0000. Dziennik Ustaw – 27 – Poz. 2528 26 Dział VII. Transportujący odpady Kod i nazwa rodzajów transportowanych odpadów Lp. Kod odpadów1) Rodzaj odpadów1) Objaśnienie: 1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). Dział VIII. Sprzedawca odpadów Kod i nazwa rodzajów nabywanych i zbywanych odpadów Lp. Kod odpadów1) Rodzaj odpadów1) Objaśnienie: 1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). Dział IX. Pośrednik w obrocie odpadami Kod i nazwa rodzajów odpadów będących przedmiotem obrotu Lp. Kod odpadów1) Rodzaj odpadów1) Objaśnienie: 1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). Dział X. Posiadacz odpadów zwolniony z obowiązku uzyskania zezwolenia na przetwarzanie odpadów 1. Kod i nazwa rodzajów przetwarzanych odpadów Lp. Kod odpadów1) Rodzaj odpadów1) 2. Informacja o przyczynie zwolnienia z obowiązku uzyskania zezwolenia na przetwarzanie odpadów2) Objaśnienia: 1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). 2) Podać przyczynę zwolnienia z obowiązku uzyskania zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zgodnie z art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). Dziennik Ustaw – 28 – Poz. 2528 27 Dział XI. Podmioty wpisywane do rejestru z urzędu, o których mowa w art. 51 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach 1. Dane podmiotu Imię i nazwisko lub nazwa Numer rejestrowy1) NIP, o ile został nadany NIP europejski, o ile został nadany Adres zamieszkania lub siedziby Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres siedziby Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 2. Informacje o decyzjach lub o wpisie, o których mowa w art. 51 ust. 1 ustawy o odpadach Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją lub wpisem2) Data wydania decyzji lub data uzyskania wpisu [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji lub wpisu3) Znak decyzji lub wpisu Organ, który wydał decyzję lub dokonał wpisu Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] Przetwarzanie odpadów poza instalacjami lub urządzeniami4)   3. Informacje o rocznej mocy przerobowej instalacji lub urządzenia lub innej działalności w zakresie gospodarowania odpadami Lp. Nazwa instalacji Lokalizacja instalacji Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Rodzaj instalacji lub urządzenia lub innej działalności w zakresie gospodarowania odpadami  spalarnia lub współspalarnia odpadów  instalacja do kompostowania odpadów  instalacja do fermentacji odpadów  instalacja do mechaniczno-biologicznego przetwarzania zmieszanych odpadów komunalnych  instalacja do mechanicznego przetwarzania odpadów  składowisko odpadów  inne5) (podać jakie) Lp. Proces R lub D6), 7) Moc przerobowa instalacji lub urządzenia7), 8), 9) [Mg/rok] Moc przerobowa części mechanicznej7), 10) [Mg/rok] Moc przerobowa części biologicznej7), 10) [Mg/rok] Nazwa instalacji Lokalizacja instalacji Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Rodzaj instalacji lub urządzenia lub innej działalności w zakresie gospodarowania  spalarnia lub współspalarnia odpadów  instalacja do kompostowania odpadów  instalacja do fermentacji odpadów  instalacja mechaniczno-biologicznego przetwarzania zmieszanych odpadów komunalnych  instalacja do mechanicznego przetwarzania odpadów  składowisko odpadów Dziennik Ustaw – 29 – Poz. 2528 28 odpadami  inne5) (podać jakie) Lp. Proces R lub D6), 7) Moc przerobowa instalacji lub urządzeń7), 8), 9) [Mg/rok] Moc przerobowa części mechanicznej7), 10) [Mg/rok] Moc przerobowa części biologicznej7), 10) [Mg/rok] 4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku Wdrożony system jakości TAK  NIE  Wdrożony system zarządzania środowiskowego TAK  NIE  Lp. Data uzyskania certyfikatu 11) [DD/MM/RRRR] Podmiot wydający certyfikat11) Termin ważności certyfikatu11) [DD/MM/RRRR] 5. Informacje o gminach, w których podmiot odbiera odpady komunalne12) Lp. Województwo Powiat Nazwa gminy 6. Informacja o prowadzeniu regeneracji olejów odpadowych Prowadzona jest regeneracja olejów odpadowych  TAK  NIE  NIE DOTYCZY Objaśnienia: 1) Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). 2) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja lub wpis: a) „P” – przetwarzanie odpadów, b) „W” – wytwarzanie odpadów, c) „Z” – zbieranie odpadów, d) „O” – odbieranie odpadów. 3) Podać odpowiedni rodzaj decyzji lub wpisu: a) decyzja zatwierdzająca program gospodarowania odpadami, b) zezwolenie na prowadzenie obiektu unieszkodliwiania odpadów wydobywczych, c) koncesja na podziemne składowanie odpadów, d) wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, e) zezwolenie na zbieranie odpadów, f) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, g) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, h) pozwolenie zintegrowane. 4) Zaznaczyć, jeżeli decyzja lub wpis dotyczy przetwarzania odpadów poza instalacjami lub urządzeniami. 5) Należy zaznaczyć w przypadku podmiotu posiadającego pozwolenie na wytwarzanie odpadów, zbierającego odpady lub pozostałych podmiotów prowadzących przetwarzanie odpadów. 6) Podać symbol procesu zgodnie z załącznikiem nr 1 lub załącznikiem nr 2 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. W przypadku gdy podmiot nie przetwarza odpadów, rubryki nie wypełnia się. 7) Nie dotyczy podmiotu posiadającego zezwolenie na zbieranie odpadów. 8) Nie wypełnia się w przypadku, gdy podmiot nie przetwarza odpadów lub przetwarza odpady poza instalacjami i urządzeniami. 9) Należy podać moc w odniesieniu do części instalacji lub urządzenia służących do przetwarzania odpadów. W przypadku podmiotu posiadającego pozwolenie na wytwarzanie odpadów w związku z funkcjonującą instalacją lub funkcjonującym urządzeniem należy podać moc całkowitą tej instalacji lub tego urządzenia. 10) Wypełnić w przypadku instalacji do mechaniczno – biologicznego przetwarzania zmieszanych odpadów komunalnych. Należy podać moc przerobową oddzielnie dla części mechanicznej i części biologicznej. 11) Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu. 12) Wypełnić w przypadku prowadzenia działalności objętej obowiązkiem uzyskania wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości. Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 2528 29 Dział XII. Wytwórca odpadów obowiązany do prowadzenia ewidencji odpadów niepodlegających obowiązkowi uzyskania pozwolenia na wytwarzanie odpadów albo pozwolenia zintegrowanego 1. Miejsce wytwarzania odpadów1) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 2. Kod i nazwa rodzajów przetwarzanych odpadów Lp. Kod odpadów2) Rodzaj odpadów2) Objaśnienia: 1) Wypełnić oddzielnie dla każdego z miejsc prowadzenia działalności w zakresie wytwarzania odpadów. W przypadku prowadzenia działalności w zakresie obiektów liniowych w rozumieniu art. 3 pkt 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. − Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202, z późn. zm.), oraz w przypadku wykonywania usług, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 32 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, należy wpisać nazwę województwa i gminy, na terenie których są wytwarzane odpady w związku z prowadzeniem działalności w zakresie tych obiektów liniowych lub ze świadczeniem tych usług. 2) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). Dziennik Ustaw – 31 – Poz. 2528 30 Dział XIII. Prowadzący zakład recyklingu statków 1. Adres zakładu recyklingu statków Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu 2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarowaniem odpadami Lp. Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją1) Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR] Rodzaj decyzji2) Znak decyzji Organ, który wydał decyzję Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR] 3. Informacja o metodzie recyklingu statków 4. Informacja o rodzaju i wielkości statków3), które można poddać recyklingowi statków 5. Informacja o ograniczeniach i uwarunkowaniach w funkcjonowaniu zakładu recyklingu statków, w tym dotyczących gospodarowania odpadami niebezpiecznymi 6. Informacja o maksymalnej rocznej wielkości recyklingu statków, którą oblicza się jako sumę mas statków wyrażoną w tonach statku pustego (LDT) w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 24 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 1257/2013 z dnia 20 listopada 2013 r. w sprawie recyklingu statków oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1013/2006 i dyrektywę 2009/16/WE (Dz. Urz. UE L 330 z 10.12.2013, str. 1) Objaśnienia: 1) Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja: a) „P” - przetwarzanie odpadów, b) „W” - wytwarzanie odpadów, c) „Z” - zbieranie odpadów. 2) Podać odpowiedni rodzaj decyzji: a) zezwolenie na zbieranie odpadów, b) zezwolenie na przetwarzanie odpadów, c) pozwolenie na wytwarzanie odpadów, d) pozwolenie zintegrowane. 3) Należy podać masę wyrażoną w tonach statku pustego (LDT). Dziennik Ustaw – 32 – Poz. 2528 31 Załącznik nr 2 WZÓR WNIOSEK O WYKREŚLENIE Z REJESTRU WNIOSEK O WYKREŚLENIE Z REJESTRU ADRESAT: MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA1) …………………………………….……………………………………………… 1. Dane podmiotu Imię i nazwisko lub nazwa Numer rejestrowy2) NIP, o ile został nadany NIP europejski, o ile został nadany Adres zamieszkania lub siedziby Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Kod pocztowy Nr domu Nr lokalu 2. Zaprzestanie wykonywania działalności Data trwałego zaprzestania wykonywania działalności [DD/MM/RRRR] 3. Dane osoby wypełniającej wniosek Imię Nazwisko Telefon3) E-mail3) Data Podpis4) i pieczątka3) osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu Objaśnienia: 1) Zgodnie z art. 49 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.). W przypadku przedsiębiorcy zagranicznego - zgodnie z art. 53 ust. 3 i 3a tej ustawy. 2) Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 3) O ile posiada. 4) Wniosek w postaci papierowej opatruje się podpisem własnoręcznym. Wniosek w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym. Załącznik nr 2 Wzór