Regulation on forms of lists containing information and data of environmental use and level of fees, and ways of presenting this information and data

Oziennik Ustaw Nr 252 - 16546 2128 ROZPORZ~DZENIE MINISTRA SRODOWISKA1) z dnia 15 grudnia 2005 r. Poz. 2127 i 2128 w sprawie wzor6w wykaz6w zawierajllcych informacje i dane 0 zakresie korzystania ze srodowiska oraz 0 wysokosci naleznych optat i sposobu przedstawiania tych informacji i danych Na podstawie art. 286 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony srodowiska (Oz. U. Nr 62, poz. 627, z pozn, zm. 21) zarzadza sie, co nastepuje: 1) Minister Srodowiska kieruje dzlatern administracji rzado wej - srodowisko, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporza dzenia Prezesa Rady Ministr6w z dnia 31 paidziernika 2005 r. w sprawie szczaqotoweqo zakresu dzialania Mini stra Srodowiska (Ol. U. Nr 220, poz, 1899). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostatv ogtoszone w Dz, U. l 2001 r. Nr 115, poz. 1229, l 2002 r. Nr 74, poz, 676, Nr 113, poz, 984, Nr 153, poz, 1271 i Nr 233, poz, 1957, l 2003 r. Nr 46, poz, 392, Nr 80, poz, 717 i 721, Nr 162, poz, 1568, Nr 175, poz, 1693, Nr 190, poz, 1865 i Nr 217, poz, 2124, l 2004 r. Nr 19, poz, 177, Nr 49, poz, 464, Nr 70, poz. 631, Nr 91, poz, 875, Nr 92, poz. 880, Nr 96, poz, 959, Nr 121, poz, 1263, Nr 273, poz, 2703 i Nr 281, poz, 2784 oral l 2005 r. Nr 25, poz, 202, Nr 62, poz, 552, Nr 113, poz, 954, Nr 130, poz, 1087, Nr 132, poz, 1110, Nr 163, poz, 1362, Nr 167, poz. 1399, Nr 169, poz, 1420, Nr 175, poz, 1458 i 1462, Nr 180, poz, 1495 i Nr 249, poz. 2104. § 1. 1. Rozporzqdzenie okresla wzory wykaz6w za wierajqcych informacje i dane 0 zakresie korzystania ze srodowiska oraz 0 wvsokosci naleinych optat i spo s6b przedstawiania tych informacji i danych. 2. Wzory, 0 kt6rych mowa w ust. 1, Sq okreslone w zatqcznikach do rozporzadzenia. § 2. 1. Wzer wykazu zawierajqcego zbiorcze zesta wienie informacji 0 zakresie korzystania ze srodowi ska oraz 0 wvsokosci naleinych optat, okresla zatacz nik nr 1 do rozporzqdzenia. § 3. Wzer wykazu zawierajqcego informacje 0 ilo sci i rodzajach gaz6w lub pyt6w wprowadzanych do powietrza oraz dane, na podstawie kt6rych okreslono te ilosci, oraz informacje 0 wvsokoscl naleinych oplat, okresla zatqcznik nr 2 do rozporzqdzenia. § 4. Wz6r wykazu zawierajqcego informacje 0 ilo sci i jakosci pobranej wody podziemnej, wody po wierzchniowej srodladowe] i morskich w6d wewnetrz Dziennik Ustaw Nr 252 - 16547 - Poz. 2128 nych oraz informacje 0 wvsokosci naleinych optat, okresla zatacznik nr 3 do rozporzadzenia. § 5. Wzar wykazu zawierajaceqo informacje 0: 1) llosci, stanie i sktadzie sclekow wprowadzanych do wad lub do ziemi, 2) wielkosci, rodzaju i sposobie zagospodarowania terenu, z ktoreqo wprowadzane sa do wad lub do ziemi wody opadowe rub roztopowe, pochodzace z powierzchni zanieczyszczonych 0 trwatej na wierzchni, ujete w otwarte lub zamknlete systemy kanalizacyjne, 3) wielkosci produkcji ryb innych niz tososiowate lub innych orqanizmow wodnych oraz powierzchni uiytkowej stawow eksploatowanych w cyklu pro dukcyjnym w obiektach chowu lub hodowli tych ryb lub tych orqanizmow, za okres od dnia 1 maja roku rozpoczvnaiaceqo cykl do dnia 30 kwietnia roku nastepuiaceqo po zakonczeniu tego cyklu produkcyjnego, 4) wvsokosci naleinych optat okresla zatacznik nr 4 do rozporzqdzenia, § 6. Wzar wykazu zawierajaceqo informacje 0 od padach umieszczonych na sktadowisku odpadow oraz o wvsokosci naleinych optat, okresla zatacznik nr 5 do rozporzadzenia, § 7. 1. Wykazy prowadzi sie w formie pisemnej, w uktadzie tabelarycznym. 2. Podmiot korzvstajacv ze srodowiska przedktada wykazy wtasciwvrn organom w formie pisemnej. 3. Jeieli podmiot korzvstajacy ze srodowiska ma taka rnozllwosc, powinien przedtozvc wykazy takze w formie elektronicznej na informatycznych nosnikach danych. § 8. Rozporzqdzenie wchodzi w iycie z dniem 1 stycznia 2006 r.31 Minister Srodowiska: J. Szyszko 3) Niniejsze rozporzadzenie byto poprzedzone przez rozpo rzadzenie Ministra Srodowiska z dnia 26 czerwca 2002 r. w sprawie wzor6w wykaz6w zawlerajacvch informacje i dane 0 zakresie korzystania ze srodowiska i sposobu ich przedstawiania (Dz. U. Nr 100, poz. 920, z 2003 r. Nr 113, poz. 1075 oraz z 2005 r. Nr 53, poz. 481), kt6re na podsta wie art. 23 ustawy z dnia 18 rnaja 2005 r. 0 zmianie usta wy - Prawo ochrony srodowiska oraz nlektorvch innych ustaw (Dz. U. Nr 113, poz. 954), utraci moc z dniem wej scia w iycie niniejszego rozporzadzenia, Dziennik Ustaw Nr 252 - 16548 - Poz. 2128 Zalqczniki do rozporzadzenia Ministra Srodowiska z dnia 15 grudnia 2005 r. (paz. 2128) Zat(lcznik nr 1 WZOR WYKAZ ZAWIERAJACY Z810RCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI 0 ZAKRESIE KORZVSTANIA ZE SRODOWISKA ORAZ 0 WYSOKOSCI NALEZNYCH OPtAT Z/3lq~9ZE;;ZesTA P6lrOCZe/rOk: ZI;,SRODOWIS~O Podmiot korzystajClcy ze srodowiska Nazwa: Adres: REGON: Telefon/faks: Lp. Rodzaj korzystania ze srodowiska Kod Wysokosc optaty tabeli 2) [zt] 1 Wprowadzanie gaz6w lub pyt6w do powietrza 1.1 Zrodla powstawania substancji wprowadzanych do powietrza A 1.2 Przetadunek benzyn silnikowych B 1.3 KoUy 0 nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane w~glem C kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla kt6rych nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gaz6w lub pyt6w do powietrza albo pozwolenie zintegrowane 1.4 Silniki spalinowe 0 1.5 Ch6w lub hodowla drobiu E I Wysokosc optaty za wprowadzanie gaz6w lub pyt6w do powietrza og6tem 3) 2 Pob6rw6d 2.1 Woda podziemna A 2.2 Woda powierzchn iowa srodladowa B 2.3 Morskie wody wewnetrzne C II Wysokosc optaty za pob6r w6d og6tem 3) 3 Wprowadzanie sciek6w do w6d lub do ziemi 3.1.1 Scieki 0 kodzie a 4) A 3.1.2 Scieki 0 kodzie b 4) A 3.1.3 Scieki 0 kodzie c 4) A 3.1.4 Scieki 0 kodzie d 4) A 3.1.5 Scieki rolniczo wykorzystane A 3.1.6 Wody wykorzystane, odprowadzane z obiekt6w chowu lub A hodowli ryb tososiowatych 3.2 Wody chtodnicze B Dziennik Ustaw Nr 252 - 16549 - Poz. 2128 3.3 Wody opadowe lub roztopowe pochodzace z powierzchni C zanieczyszczonych 0 trwatej nawierzchni, uj~te w otwarte lub zarnkniete systemy kanalizacyjne, z wyjqtkiem kanalizacji og61nosptawnej 3.4 Wody zasolone D 3.5 Wody wykorzystane, odprowadzane z obiekt6w chowu lub E hodowli ryb innych niz tososiowate albo innych organizm6w wodnych III Wysokosc optaty za wprowadzanie sciekow do wod lub do ziemi og6tem 3) 4 Sktadowanie odpadew 4.1 Odpady sktadowane selektywnie A 4.2 Odpady sktadowane nieselektywnie A IV Wysokosc optaty za sktadowanie odpadew og6tem 3) ISuma optat ogotem 5} [zt] Obj asn i en ia: 1) Wypetl1ia sie w kaidym przypadku przedktadania kt6regokolwiek z wykaz6w zawartych w zatacznikach nr 2-5. 2) Oznaczenie literowe tabel w zatqcznikach nr 2-5; naleiy podkreslic kod tej tabeli, ktora dany podmiot korzy stajqcy ze srodowiska wypetnit. 3) Zaokrqgla sie do petnych ztotych w ten sposob, ze koricowke kwoty mniejsza nii 50 groszy pornija sie, a kon cowke kwoty wvnoszqca 50 i wiece] groszy podwyisza sie do petnych ztotych. 4) Kody rodzaj6w sciekow wprowadzanych do w6d lub do ziemi: a) scieki bytowe, z wytqczeniem sciekow bytowych wchodzqcych w sktad sciekow komunalnych, sciekow przemystowych lub sciekow innych niz scieki komunalne albo scieki przemystowe, b) scieki komunalne inne niz scieki bytowe wprowadzane urzqdzeniami stuzacvrni do realizacji zadan wta snych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania sciekow komunalnych, c) scieki przemystowe wprowadzane z urzadzen innych nii wymienione w lit. b, d) scieki inne niz wymienione w lit. a-e. 5) Suma optat za poszczeg61ne rodzaje korzystania ze srodowiska, okreslonych w wierszach I, II, III i IV; nie wli cza sie do niej optat z tytutu tych rodzaj6w korzystania ze srodowiska, kt6rych p6troczna wvsokosc nie prze kracza 400 zt. pouczenie: Zawarte w wykazie informacje 0 wvsokosci naleinych optat stanowiq podstawe do wystawienia tytutu wyko nawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. 0 postepowaniu egzekucyjnym wadministra cji (Oz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954). (data) (podpis osoby wypetniajqcej) (pod pis osoby upowainionej do reprezentowania podmiotu) Zatllcznik nr 2 WZOR WYKAZ ZAWIERAJJ\CY INFORMACJE 0 ILOSCI I RODZAJACH GAZOW LUB PYt.OW WPROWADZANYCH DO POWI ETRZA ORAZ DANE, NA PODSTAWIE KTORYCH OKRESLONO TE ILOSCI, ORAZ INFORMACJE 0 WYSOKOSCI NALEZNYCH OPt.AT WPROWAOZANIE GAZ.6W LUB PYL6W DO POWIETRZA * p6trocze/rok: Podmiot korzystajCJcy ze srodowiska IV Lp. Adres Gmina Powiat N ca Nazwa: Adres: -caca~ IVU'-1IlU c::. III .!!!. J!! ~ .- IV 0 REGaN: Telefon/faks: ~ 's ~ ~o 'I/l ~ * W niniejszym wykazie wypetnia sie tylko te tabele, kt6re dotvcza danego podmiotu korzystajqcego ze srodowiska, W tabelach naleiy podac wielkosci wraz z jednostkami miary, w kt6rych zostaty wyraione. TABELAA CHARAKTERYSTYKA ZR60EL POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWAOZANYCH DO POWIETRZA Lp. Adres Rodzaj instalacjil Nominalna moc Rodzaj urzadzenia Pozwolenie na wprowadzanie gazow lub Zuzycie surowcow, dzlatalnosci cieplna urzadzenia ochronnego pylow do powietrza/zintegrowane 1) materialow, llosc spalajqcego paliwo nr i data wydania oraz termin produktow lub inna [MW] organ, ktory wydat obowiqzywania wielkosc 2) 1 2 3 4 5 6 7 8 o ~. CD ::J ::J ;:0; C (fl..... Q) :E z.., N 01 N ..... Ol 01 01 o "'U o r N..... N co TABELA A (cd.) Wielkosc emisji ze wskazanej instalacji lub dzialalnosci 3): '" tr6dlo powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4): ••• Lp. Nazwa i kod substancji 5) Skutecznose/ Wskaznik emisjil Wielkosc emisji Jednostkowa stawka Wysokosc oplaty dyspozycyjnosc Wyniki pomiarow 6), 7) [kg] oplaty 8) [zt] urzadzenia ochronnego [zt/kg] [%] 1 2 3 4 5 6 7 Wysokosc optaty og6tem [zt] Charakterystyka paliw Lp. Rodzaj paliwa Zuzycie Wartosc opalowa Zewartosc popiolu Zawartosc siarki [Mg lub m3] [kJ/kg lub kJ/m3] [%] [% lub mg/m1 1 2 3 4 5 6 Lp. Gmina Suma optat za wprowadzanie gazow do powietrza w poszczeqolnych gminach [zt] Wysokosc optaty og6tem [zt] o N CD ::J ::J "C en-Q) :E z.., ""01 "" .... (J) 01 01.... '1J o N "".... ""00 TABELA B PRZELAOUNEK BENZYN SILNIKOWYCH 'It IGmina: Lp. Rodzaj operacji techn icznej 1I0se Skutecznosc Jednostkowa Wysokose optaty przeJadowanej redukcji emisji stawka optaty [zl] benzyny [Mg] [%] [zllMg) 1 2 3 4 5 6 1 NapeJnianie zbiornik6w z dachem statyrn 2 Opr6i:nianie zbiornik6w z dachem ptywajqcym 3 NapeJnianie zbiornik6w podziemnych 4 NapeJnianie zbiornik6w naziemnych w kontenerowych stacjach paliw 5 NapeJnianie cystern kolejowych 6 NapeJnianie cystern samochodowych 7 NapeJnianie zbiornik6w pojazd6w Wysokosc optaty og6tem [zt] * Niniejszq tabele wypetnia sie oddzielnie dla kaidej gminy. W tabeli wypetnia sie tylko te pozycje, kt6re dotvcza danego podmiotu korzystajqcego ze srodowiska. Lp. Gmina Suma oplat za wprowadzanie gaz6w do powietrza z przeJadunku benzyn silnikowych w poszczeg61nych gminach [zl] Wysokosc optaty og6tem [zt] o !::!. CD ::J ::J '"C (Jl..... Q) ~ z., N (.TI N > 0> (.TI (.TI N 0 o r N > N co TABELAC WPft:PWAQ~NIE ~AZ6W "~lJ,B PY~0Y't DOPOW1a:TRZA.Z KOlll6VV 0 No'~I~ALtiEJ M9.~Y tCIf;PLNEJ, Gmina: 00 1:5 MW~' ,eP~~~'(CH .. WE;G~~M KArll~.NNYMf fS0i{S,EM",.PIIEWNEM~ ' OLEJE."'· ,q JJ:l. PALlwEM ~~O~~f O~I\~~T~~YC!iNJE ;~EST ~~<iANEPq~9L~NI~·NJ\1&VVP~OWA,OZA~IE. q~9~~ ;LU~.: ,~yiO:m'QP PQWIE~~..uJlt»J"PQMQtSt4J.g$ZJ"'11E:~I:lQWA-8~:~J '%:1i :I~&i~ @. ? ~V ~0 As.~<~'Jid~5~ ~ Lp. Rodzaje koU6w Liczba koU6w Zuzycle paliwa Jednostkowa Wysokosc oplaty [Mg lub m1 stawka oplaty [zt] [zt/Mg lub zt/10 6 m1 I Kolty opalane wf1glem kamiennym 1 Kociot z rusztem mechanicznym. nominalna moc cieplna z urzqdzeniem odpylajqcym s3MW nominalna moc cieplna >3MWis5MW 2 Kociot z rusztem mechanicznym, bez urzadzenla odpylajqcego. o nominalnej mocy cieplnej s 5 MW 3 Kociot z rusztem stalyrn, z ci~iem naturalnym, 0 nominalnej mocy cieplnej S 5 MW 4 Kociot z rusztem stalym, z ci~iem sztucznym, z urzqdzeniem odpylaiacym, 0 nominalnej mocy cieplnej S 5 MW 5 Kodot z rusztem stalyrn, z ci~iem sztucznym, bez urzadzenia odpylajqcego. 0 nominalnej mocy cieplnej S 5 MW II Kolty 0 nominalnej mocy cieplnej S 5 MW opalane koksem 1 Kociot z rusztem stalyrn, z ci~iem naturalnym 2 Kociot z rusztem statym, z claqiern sztucznyrn, z urzqdzeniem odpylajqcym 3 Kociot z rusztem stalyrn, z ci~iem sztucznym, bez urzadzenla odpylajqcego III Kolty 0 nominalnej mocy cieplnej S 5 MW opalane drewnem o N (1) :::l :::l 7\ C (Jl-OJ :E z.., i'J (J'1 i'J .... CJ) (J'1 (J'1 w ""tl o !'I i'J.... i'J 00 IV Kotty 0 nominalnej mocy cieplnej S 5 MW opalane olejem 1 Olej lekki (zawartosc siarki nie wi~ksza nit 0,5 %) 2 Olej opalowy (zawartosc siarki nie wieksza nit 1 %) 3 Olej opalowy (zawartosc siarki od 1 % do 1,5 %) 4 Olej napedowy V Kotty opalane paliwem gazowym 1 Gazziemny nominalna moe cieplna S 1,4 MW wysokometanowy nominalna moe cieplna > 1,4 MW i S 5 MW 2 Gazziemny nominalna moe cieplna S 1,4 MW zaazotowany nominalna moe cieplna > 1,4 MW i S 5 MW 3 Gaz ptynny nominalna moe cieplna S 5 MW propan-butan Wvsokosc opl-atv oaotem [ztl * Niniejszq tabele wypetnia sie oddzielnie dla kaidej gminy. W tabeli wypetnia sie tylko te pozycje, kt6re dotvcza danego podmiotu korzystajqcego ze srodowiska. Lp. Gmina Suma oplat za wprowadzanie gazow lub py.ow do powietrza z koU6ww poszczeg61nych gminach [z.] Wysokosc optaty og6tem [zt] C N CD· :::l :::l ~ C ~ Q) s z., r-J (11 r-J ..... 0) (11 (11 ~ ""'0 o !" r-J..... r-J 00 TABELA D WPROWADZANIE OAZOW LUB pnOw DOPOWIETRZA Z PROCESOW SPALANIA P~lIW W SILNIKACH SPAllNOWYCH * Lp. Rodzaj silnika spalinowego Rodzaj paliwa Zuzycie paliwa 9) Jednostkowa stawka Wysokosc oplaty [Mg] oplaty [zt] [zt/Mg] 1 2 3 4 5 6 1 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych benzyna silnikowa po raz pierwszy do dnia 30.06.1995 r. gaz ptynny propan-butan olej napedowy 2 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych benzyna silnikowa po raz pierwszy po dniu 30.06.1995 r. gaz ptynny propan-butan olej napedowy 3 Silniki w samochodach innych nlz osobowe benzyna silnikowa o dopuszczalnej masie catkowitej do 3,5 Mg gaz ptynny propan-butan zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia olej napedowy30.06.1995 r. 4 Silniki w samochodach innych niz osobowe benzyna silnikowa o dopuszczalnej masie catkowitej do 3,5 Mg gaz ptynny propan-butan zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu olej napedowy30.06.1995 r. 5 Silniki w pojazdach samochodowych olej napedowy o dopuszczalnej masie catkowitej powyze] 3,5 Mg z dokumentem potwierdzajacyrn spetnianie wymagan EURO 1 6 Siln iki w pojazdach samochodowych olej napedowy o dopuszczalnej masie catkowitej powyze] 3,5 Mg z dokumentem potwierdzajacym spetnianie wymagar'l EURO 2 o !::!. CD ::J ::J '"C ~ Ql :E z., N U1 N ..... CJ) U1 U1 U1 iJ o ~ N..... N (Xl 7 Silniki w pojazdach samochodowych olej napedowy o dopuszczalnej masie catkowitej powyze] 3,5 Mg z dokumentem potwlerdzalacym spetnianie wymagan EURO 3 8 Silniki w pojazdach samochodowych benzyna silnikowa o dopuszczalnej masie catkowitej powyze] 3,5 Mg olej napedowy bez dokumentu potwierdzalaceqo spemianle wymagan EURO 1, 2 lub 3, z wyj~tkiem autobus6w 9 Silniki w autobusach bez dokumentu olej napedowy potwierdzajaceqo spemlenle wymagan EURO 1, 21ub 3 10 Silniki w cicwnikach rolniczych olej napedowy 11 Silniki w maszynach roboczych benzyna silnikowa olej napedowy 12 Silniki w pojazdach szynowych olej nap~dowy Wysokosc optaty og61em [zl] * W niniejszej tabeli wypetnia sie tylko te pozycje, kt6re dotvcza danego podmiotu korzystajqcego ze srodowiska. o N co· ::J ::J ~ C ~ ll) :E z.., N (11 N ~ m (11 (11 m "'tl o !"I N ~ N 00 Tabala E WPRtSVl~DtANIE GAZ6w LUB pyt.OW'OO POWIETRZA Z CHOWU LUB HODOWU DROBIU if ;.; - ;<', -" .., Lp. Adres Ferma chowu lub hodowli drobiu Pozwolenie na wprowadzanie gaz6w lub pyt6w do powietrza/zintegrowane nr i data wydania oraz organ , kt6ry wydal term in obowiqzywania 1 2 3 4 5 Ferma chowu lub hodowli droblu 11): ••• Liczba stanowisk Faktyczny czas Jednostkowa stawka Wysokosc oplaty 10) Lp. System chowu lub hodowli drobiu w budynku inwentarskim utrzymywania drobiu oplaty 8) [zt] faktycznie wykorzystana wyrazony jako [zU100 stanowisk i rok] w procesie procentowa czesc roku produkcyjnym [%] 1 2 · 3 4 5 6 I Stada reprodukcyjne 1 System bezklatkowy, kury niesne sclolkowy kury rnlesne 2 System bezklatkowy, kury niesne sciolkowy, z mechanicznym kury miesne podsuszaniem odchod6w II Kury niesne 1 System klatkowy, z otwartym zbiom ik zbiomikiem na odchody nienapowietrzany zbiomik napowietrzany o N ro' :J :J "C ~ til s Z.., i'J U1 i'J ..... m U1 U1 ...J "'0 o t'I i'J..... i'J co 2 System klatkowy, Z zarnknietyrn zbiornikiem na odchody, z podsuszaniem odchod6w 3 System klatkowy, z tasrnowym usuwaniem odchod6w 4 System bezklatkowy, sciOtkowy 5 System bezklatkowy, sciolkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchod6w III Brojlery kurze 1 System bezklatkowy, sciOtkowy 2 System bezklatkowy, sciOtkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchod6w 3 System klatkowy. z mechanicznym podsuszaniem odchod6w IV Kurczeta (odchowanie) 1 System bezklatkowy, sciOtkowy 2 System bezklatkowy, sciOtkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchod6w 3 System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodow V Indyki System bezklatkowy, sciolkowy VI Perlice System bezklatkowy, sciolkowy VII G~si, kaczki System bezklatkowy, sciOtkowy Wysokosc optaty og6tem [zt] * W niniejszej tabeli wypefnia sit! tylko te pozycje, ktore dotvcza danego podmiotu korzvstajaceqo ze Srodowiska. o N Cl> ::J ::J '"C (.f) .-+ Ql s Z.... I\.) U1 I\.) .... c:» U1 ~ "'tl o ~ I\.).... I\.) 00 Lp. Gmina Suma oplat za wprowadzanie gaz6w lub pyt6w do powietrza chowu lub hodowli drobiu w poszczeg61nych gminach [zt] Wysokosc optaty og6tem [zt] Objasnl eni a: 1) Ootyczy instalacji. 2) Naleiy podac wielkosc, do kt6rej odnosi sie wskaznik emisji. 3) Wypefniane oddzielnie dla kazde] instalacji lub dziatalnosci: naleiy wskaza6 instalacje lub dzietalnosc. 4) Wypetniane oddzielnie dla kaidego zrodta powstawania wprowadzanych do powietrza substancji; naleiy wskazac zrodto, 5) Numer porzadkowv z listy substancji objetvch optatami zawartej w tabeli A w zataczniku nr 1 do rozporzqdzenia w sprawie opfat za korzystanie ze srodowiska. W przypadku gdy substancja zaliczona zostala do grupy zwiazkow z tej Iisty, naleiy podac doktadnq nazwe substancji. 6) W opisie naleiy podac warunki eksploatacyjne wvstepuiace w trakcie porniarow, w przypadku porniarow ciqgtych - srednle emisje dobowe. 7) Z wytqczeniem informacji dotvczacvch wvnikow porniarow dolaczonvch do wykazu. 8) W przypadku braku wymaganego pozwolenia jednostkowq stawke opfaty naleiy zwiekszvc 0: 100 % - za korzystanie ze srodowiska do dnia 31 grudnia 2006 r., 200 % - za korzystanie ze srodowiska w latach 2007-2008, 500 % - za korzystanie ze srodowiska od dnia 1 stycznia 2009 r. 9) Zuzvcie paliwa wyraione w jednostce objetosci przelicza sie na [ednostke masy uwzqledniajac, ie g~stos6: benzyny silnikowej wynosi 0,755 kg/I, gazu ptynnego propanu-butanu wynosi 0,5 kg/I, oleju napedoweqo wynosi 0,84 kg/I. 10) Optate za wprowadzanie gaz6w lub pytow do powietrza oblicza si{' wedtug wzoru: o =q . k . t . 10-4 w ktorvrn: o - optata za gazy lub pyfy wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu, q - jednostkowa stawka opfaty, k - liczba stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystana w procesie produkcyjnym, t - faktyczny czas utrzymywania drobiu wyraiony jako procentowa czesc roku, 10-4 - mnoinik uwzqledniaiacv to, ie jednostkowa stawka optaty odniesiona jest do 100 stanowisk dla drobiu, a czas utrzymywania drobiu wyraiony jest jako procentowa czesc roku. 11) Wypetniane oddzielnie dla kaidej fermy; naleiy wskazac terrne. o N CD' ::J ::J '"c ~ Q) ~ z.., ~ CJ1 ~ ..... 0) CJ1 U1 (0 Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje 0 wvsokosci naleinych opfat stanowia podstawe do wystawienia tytufu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. 0 postepowaniu egzekucyjnym w administracji (Oz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954). (data) (podpis osoby wypetniajqcej) (pod pis osoby upowainionej do reprezentowania podmiotu) "'tI o !'I I',)..... I',) 00 WZQR WYKAZ ZAWIERAJACY INFORMACJE 0 ILOSCI I JAKOSCI POBRANEJ WOOY POOZIEM NEJ, WOOY POWIERZCHNIOWEJ SROOLAOOWEJ J MOR SKICH WOO WEWN~TRZNYCH ORAZ INFORMACJE 0 WYSOKOSCI NALEZNYCH OPlAT Zatllcznik or 3 l~oB6RWOD* p6tro cze/rok: o N (ii' :::::l :::::l ;<;'" C rn-Qls Z., N 01 N Nazwa: I Adres : Podmiot korzystajqcy ze srodowiska REGON: Telefon/faks: ~ Ql I1J .!!! ~(,,) (,,) r:: ,Ill ,~.~ J!! i .S:! .~ III 0 ::i!le~"Ot! 0o ," ole III Lp. Adres Gmina Powiat RZGW * W niniejszym wykazie wypetnia sie tylko te tabele, kt6re dotvcza danego podmiotu korzystajqcego ze srodowiska. Tabele wypetnia sle oddzielnie dla kaidego ujecia wody. TABELAA Vds6RWd~re~p~I~MNEJ. ~ I:",.:,.,,--,.. ,,:: ' -.... -•...' .. ':':"' ' :~:' .... / ...- . ;-:··-, :·":-·f: ·: ¥t :..:i\'! Uj~ciewody Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane adres nazwa uj~cia nr i data wydania oraz organ, kt6ry wydat termin obowiqzywania 1 2 3 4 "osc pobranej wody podziemnej [m 3 ] Pob6r wody oqolern Pob6r wody inny 1) Woda sprzedana Z og61nego Woda zakupiona Woda, kt6rej zuzycie poboru spowodowato powstanie sciekow 2) 1 2 3 4 5 0) 01 0) o iJ o r N..... N co TABELA A (cd.) Pob6r wody na cele wedtug kod6w WspOtczynnik Jednostkowa stawka Stawka oplaty 5), 6) Wysokose oplaty kod 3) i10se rozniculacy 4) optaty [zt] [zt] [zt] 1 2 3 4 5 6 a b c Wysokosc optaty og6tem [zt] Jakosc pobranej wody podziemnej Wskazniki Zawartosc w pobranej wodzie [mg/dm3] 1I0se substancji w pobranej wodzie, kt6rej zuzycie spowodowato powstanie sciekow 2) [kg] 1 2 3 BZT5 ChZT - Cr Zawiesina og61na Suma jon6w chlork6w i siarczan6w Inne substaneje: Fenole lotne Metale ciezkie 7) Pozostale 8) Lp. Gmina Suma oplat za pob6r wody podziemnej w poszczeg61nych gminach [zt] Wysokosc optaty og6tem [zt] o !:::!. CD ::l ::l '7':" C ~ w :E z..., l'.) U'1 l'.) .... en U'1 en.... "'tl o !'I l'.).... l'.) 00 TABELA B 'POBQR WODYPOWIERZCHNI()WE~·$ROr;:U..AQOViEJ " ....... Uj~cie wody Pob6rwody Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane adres I nazwa uj~cia (ptynqca , stojaca) nr i data wydania oraz organ, kt6ry wydat termin obowiqzywania 1 2 3 4 5 r lIose pobranej wody powierzchniowej sr6dlcldowej [m 1 Pob6r wody inny 1) Woda sprzedana z og61nego Woda, kt6rej zuzycie Pob6r wody ogOtem Woda zakupiona spowodowalo powstanie poboru sciekow 2) 1 2 3 4 5 Pob6r wody na cele wedtug kod6w WspOtczynnik WspOtczynnik Jednostkowa stawka Stawka oplaty CT.12) Wysokose oplaty kod 1I) ilose r6znicujqcy 10) r6znicujqcy (RZGW) 11) oplaty [zt] [zt] [z'] 1 2 3 4 5 6 7 a b Wysokosc optaty og6tem [zt] Jakosc pobranej wody powierzchniowej sr6dlCldowej Wskazniki Zawartosc w pobranej wodzie [mg/dm"] 1I0se substancji w pobranej wodzie, kt6rej zuzycle seowodowato oowstanie sciek6w 2) -rkal 1 2 3 BZTs ChZT - Cr Zawiesina og61na Suma jon6w chlork6w i siarczan6w Inne substancje: Fenole lotne Metale ciezkie 7) Pozostale tl) o N co" ::J ::J ;:0:; C (/l..... Ql ~ Z.., N 01 N .... 0) 01 0) N "ar N.... N 00 Lp. Gmina Suma oplat za pob6 r wody powierzchniowej srod ladowe] w poszczeg61nych gminach [zt] Wysokosc optaty og6tem [zt] TABELAC POBOR MORS~ICH WOD WI!WN1;TRlNYCH . ~ .. .~ '" , .,.,. .. ., -- .... Uj~cie wody Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane Pob6rwody Woda sprzedana Woda Woda, kt6rej zuzycle adres nazwa uj~cia nr i data wydania termin [m 3 ] z og61nego poboru zakupiona spowodowato oraz organ , kt6ry wydat obowiazywania [m1 [m 3 ] powstanie sciek6w 2) [m 3 ] 1 2 3 4 5 6 7 8 Jakosc pobranych morskich w6d wewn~trznych Wskai:niki Zawartosc w pobranej wodzie [mg/dm1 1I0se substancji w pobranej wodzie kt6rej zuzycie spowodowato powstanie sclekow 2) [kg] 1 2 3 BZTs ChZT - Cr Zawiesina og61na Suma jon6w chlork6w i siarczan6w Inne substancje : Fenole lotne Metale ciezkle 7) Pozos tate 8) o N CD' :J :J 7":' C CIl .-+ Q) :E z.., N U1 N (J) U1 (J) CAl "'U o !'l N..... N ex> Obj asn ie n ia: 1) Pob6r wody inny oznacza ilosc wody pobranej na potrzeby wtasne zaktadu (np. ptukanie sieci wodociqgowej, potrzeby technologiczne stacji uzdat niania) oraz straty wody w sieci. 2) Wypetnia sle przy ustalaniu optaty za wprowadzanie sciekow do w6d lub do ziemi w przypadku pomniejszania lloscl substancji zawartych sciekach o ilosc tych substancji zawartych w pobranej wodzie, kt6rej zuiycie spowodowato powstanie tych sciekow, 0 ile podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony srodowiska (Oz. U. Nr 62, poz, 627 i Nr 115, poz, 1229, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 233, pOZ. 1957, z 2003 r. Nr 46, poz, 392, Nr 80, poz. 717 i 721, Nr 162, poz, 1568, Nr 175, poz. 1693, Nr 190, poz. 1865 i Nr 217, poz. 2124, z 2004 r. Nr 19, poz. 177, Nr 49, poz. 464, Nr 70, poz. 631, Nr 91, poz. 875, Nr 92, poz. 880, Nr 96, poz. 959, Nr 121, poz. 1263, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2784 oraz z 2005 r. Nr 25, pOZ. 202, Nr 62, poz. 552, Nr 113, poz. 954, Nr 130, poz. 1087, Nr 132, poz. 1110, Nr 163, poz. 1362, Nr 167, poz. 1399, Nr 169, poz. 1420, Nr 175, poz. 1458 i 1462, Nr 180, poz. 1495 i Nr 249, poz. 2104). 3) Kody odpowiadajqce celom przeznaczenia pobranej wody podziemnej na: a) zaopatrzenie ludnosci w wode przeznaczonq do spoiycia lub na cele socjalno-bytowe, b) potrzeby produkcji, w kt6rej woda wchodzi w sktad albo bezposredni kontakt z produktami zvwnosciowvmi lub farmaceutycznymi lub na cele kon fekcjonowania, c) inne cele. Podana ilosc wody powinna uwzqledniac proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby wtasne zaktadu w odniesieniu do poszczeg61nych cel6w przeznaczenia pobranej wody. 4) Wsp6tczynniki r6inicujqce odpowiadajqce sposobom uzdatniania, kt6re wykonuje podmiot dokonujqcy poboru w6d podziemnych, w zaleznosci od jej jakosci: a) woda nie podlega iadnym procesom uzdatniania lub woda podlega wytqcznie dezynfekcji lub demineralizacji albo innym procesom uzdatniania niewymienionym poniiej, b) woda podlega procesom odielaziania lub utleniania, c) woda podlega procesom odmanganiania, d) woda podlega procesom usuwania amoniaku, koagulacji lub adsorpcji, e) woda podlega procesom usuwania azotan6w lub metali ciezkich. Wysokosc wspotczvnnikow roznicujqcvch odpowiadajqcych wyiej wymienionym sposobom uzdatniania jest okreslona w rozporzqdzeniu w sprawie optat za korzystanie ze srodowiska, 5) Stawka optaty jest iloczynem jednostkowej stawki optaty za pobor wody podziemnej na poszczeg61ne cele i wsp6tczynnika roznicujaceqo odpowia dajqcego sposobom uzdatniania wody. 6) W przypadku braku wymaganego pozwolenia stawke optaty naleiy zwiekszvc 0: 100 % - za korzystanie ze srodowiska do dnia 31 grudnia 2006 r., 200 % - za korzystanie ze srodowiska w latach 2007-2008, 500 % - za korzystanie ze srodowiska od dnia 1 stycznia 2009 r. 7) Rtec, kadm, cynk, miedz, nikiel, chrom, ot6w, arsen, wanad, srebro; naleiy podac zawartosc osobno dla kaidego metalu. 8) heksachlorocykloheksanu (HCH), tetrachlorometanu (czterochlorku w~gla - CCI4) , pentachlorofenolu (PCP), aldryny, dieldryny, endryny, izodryny, heksachlorobenzenu (HCB), heksachlorobutadienu (HCBD), trichlorometanu (chloroformu - CHCI3), 1,2-dichloroetanu (EDC), trichloroetylenu (TRI), tetrachloroetylenu (nadchloroetylenu - PER), trichlorobenzenu (TCB); naleiy podac zawartosc osobno dla kaidej substancji. 9) Kody odpowiadajqce celom przeznaczenia pobranej wody powierzchniowej srodladowe] na: a) zaopatrzenie ludnosci w wode przeznaczona do spoiycia lub na cele socjalno-bytowe, b) inne cefe. Podana ilosc wody powinna uwzqledniac proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby wtasne zaktadu w odniesieniu do poszczeqolnvch cel6w przeznaczenia pobranej wody. 10) Wsp6tczynniki roznicujace odpowiadajqce sposobom uzdatniania, ktore wykonuje podmiot dokonujqcy poboru w6d powierzchniowych srodlado wych, w zaleznosci od jej jakosci: a) woda nie jest uzdatniania lub jest uzdatniana za pomoca cedzenia na kratach lub sitach oraz usuwania z niej zawiesin bez stosowania chemicz nych srodkow wspomagajqcych, badz woda jest uzdatniana za pomoca innych proces6w niewymienionych poniiej, o !::!. CD ::J ::J '" C ~ Q) :E z.... I',) (.TI I',) ..... 0) U1 0) ~ "'tJ o r I',)..... I',) 00 b) woda podlega filtracji pospiesznej lub jest ujmowana za pornoca urzadzen infiltracyjnych, c) woda podlega procesom koagulacji, flokulacji lub filtracji powolnej albo procesom odielaziania lub odmanganiania w przypadku wody z ujec in filtracyjnych, d) woda podlega procesom membranowym, wymiany jonowej, sorpcji na w~glu aktywnym, utleniania ozonem lub innymi utleniaczami. Wysokosc wsp6tczynnik6w roznicujacvch odpowiadajqcych wyiej wymienionym sposobom uzdatniania jest okreslona w rozporzqdzeniu w sprawie optat za korzystanie ze srodowiska, 11) Wsp6tczynniki roznicujace dla w6d powierzchniowych srodladowvch dla czesci obszar6w kraju, okreslonvch jako obszary dziatania Regionalnych Za rzadow Gospodarki Wodnej (RZGW). Wysokosc tych wsp6tczynnik6w jest okreslona w rozporzadzeniu w sprawie optat za korzystanie ze srodowi ska. 12) Stawka optaty jest iloczynem jednostkowej stawki optaty za pob6r wody powierzchniowej srodladowe] na poszczeg61ne cele, wsp6tczynnik6w roz nicujqcych w zaleznosci od sposobu uzdatniania wody i obszaru dziatania Regionalnych Zarzqd6w Gospodarki Wodnej. Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje 0 wvsokosci naleinych optat stanowiq podstawe do wystawienia tytutu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. 0 postepowaniu egzekucyjnym w administracji (Oz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954). o N CD ::J ::J "C (J)..... Ql s Z..., N U1 N (data) (podpis osoby wypetniajllcej) (podpis osoby upowainionej do reprezentowania podmiotu) ..... (J) U1 (J) U1 ""'C o !'l N..... N 00 Zatllcznik nr 4 WZOR WYKAZ ZAWIERAJJ\CY INFORMACJE 0 ILOSCI, STANIE, SKtADZIE I ROD~AJACH $CIEKOW WPROWADZANYCH DO WOO LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE 0 WYSOKOSCI NALEZNYCH OPlAT Nazwa: I Adres: Podm/ot korzystajClcy ze srodow/ska I\J U1 I\J o !::!. CD :J :J "C ~ Ql ~ Z..., RZGWPowiat p6trocze/rok: GminaAdresLp. Q) <, ..., ~ Q) ~ .!!! ..lc u u c::.1II .~.~~ i .!.! !II 0 :E e ~ ~ ~'III Telefon/faks:REGON: WPROWADZANIE $CIEKOWDO WODil:'Ua 00 21EMI * * W niniejszym wykazie wypetnia sle tylko te tabele, kt6re dotvcza danego podmiotu korzystajqcego ze srodowiska. TABELAA ..... (J) U1 (J) (J) WPROWAD~NIE~C.IEK6wDO w6~rr:u~1PQ.~I~N1I ' ; ...... es .. I Lp. Odbiornik sciekow Rodzaj odbiorn ika Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane adres nazwa odbiornika (rzeka, jezloro, ziemia, wewnetrzne nr i data wydania oraz organ, kt6ry termin obowiqzywania wody rnorskie, wody morza wydat terytorialnego) 1 2 3 4 5 6 "'0 o !'l I\J..... I\J CD TABELA A (cd.) lIose i jakosc wprowadzanych sciek6w 1) Wprowadzane Wskazniki Zawartosc IIose IIose IIose Jednostkowa Wsp6kzynnik Stawka Wysokose scieki [mg/dm3] substancji substancji substancji stawka oplaty rozniculacy 6) oplaty 7), 8), 9) oplaty za kod 2) ilose brutto 3) w pobranej netto 5) [zt] [zt] poszczeg61ne [m 3 ] [kg] wodzie 4) [kg] substancje [kg] [zt] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 BZT5 ChZT-Cr Zawiesina og61na Suma jon6w chlork6w i slarczanow Inne substancje: Fenole lotne Metale ciezkie 10) Pozostale 11) Wysokosc optaty og6tem 12) [zt] Lp. Gmina Suma oplat za wprowadzanie sciekow w poszczeg61nych gminach [zt] Wysokose optaty og6tem [zt] o N CD :::3 :::3 '"C en.... Q) ::E z., N U1 N en U1 en ...J "1J o !'J N.... N co TABELA B weROWAOZANIE woo CHlOONICZYCH .. IllII Lp. Odbiornik sciek6w Rodzaj odbiornika Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane adres nazwa odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, nr i data wydania oraz organ, kt6ry wydal termin morskie wody wewnetrzne, obowiazywanla wody morza terytorialnego) 1 2 3 4 5 6 Lp. Wody chlodnicze Temperatura Jednostkowa stawka oplaty 8),9) [zf] Wysokosc oplaty odbiornika zakres temperatur w6d chlodniczych [zf] ~C] llosc [1000 m3] temperatura [0C] t > 26°C i ~ 32°C t > 32°C i ~ 35°C t > 35°C 1 2 3 4 5 6 7 8 Wysokosc optaty og6tem [zt) Lp. Gmina Suma oplat za wprowadzanie w6d chtodniczych w poszczeg61nych gminach [zt] Wysokosc optaty og6tem [zt) o ~. C1l ::::l ::::l 7\ C CIl..... ~ ~ z.., "-l 01 "-l ..... O'l 01 O'l OJ ""'C o !'l "-l..... "-l OJ TABELA C WPROWAOZANIE WOo OPADOWYCH LUB ROZTOPOWYCH POCHODZACYCH Z POWIERZCHNI ZANIECZYSZCZONYCH 0 TRWAlEJ NAWIERZCHNI UJ~TYCH W OTWARTE LUB ZAMKNI~TESYSTEMY KANALIZACYJNE, Z WYJJ\TKIEM KANALlZACJI OGOLNOSPlAWNEJ Lp. Odbiornik sciekow Rodzaj odbiornika Pozwo lenie wodnoprawne/zintegrowane adres nazwa odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, nr i data wydania oraz organ , termin obowiqzywania morskie wody wewnetrzne, kt6ry wydal wody morza terytorialnego) 1 2 3 4 5 6 Charakterystyka terenu Lp. Rodzaj terenu Powierzchnia [m 2 ] Roczna jednostkowa Wysokosc oplaty stawka oplaty 6).9) [zt] polroczne] [zt] 1 2 3 4 5 1 Powierzchnia teren6w przemystowych, sktadowych lub baz transportowych 2 Powierzchnia port6w, 0 kt6rych mowa w ustawie z dnia 21 grudnia 2000 r. 0 i:egludze srodladowe] (Oz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 43 i Nr 100, poz. 1085, z 2002 r. Nr 199, poz. 1672, z 2003 r. Nr 211, poz. 2049 , z 2004 r. Nr 6, poz. 41, Nr 93, poz . 895 i Nr 96, poz . 959 oraz z 2005 r. Nr 85, poz .726 i Nr 155, poz. 1298 i Nr 169,poz.1420), port6w morskich i lotnisk 3 Powierzchnia dr6g i parking6w 0 nawierzchni szczelnej, w tym taki:e polozonych na terenach, 0 kt6rych mowa w Ip. 1 4 Powierzchnia parking6w 0 nawierzchni nieszczelnej, 0 Iiczbie miejsc parkingowych powyze] 500 samochod6w, w tym taki:e polozonych na terenach , 0 kt6rych mowa w Ip.1 5 Powie rzchnia dr6g i parking6w 0 nawierzchni szczelnej, polozonych w miastach 0 gestosci zaludnienia przekraczajqcej 1300 os6b/km2 13) Wysokosc optaty og6tem [zt] o N (1) ::J ::J '"C en.... tll s Z.., !'.) 01 !'.) ..... Ol 01 Ol CD 0 o !" !'.)..... !'.) CO Lp. Gmina Suma oplat za wprowadzanie w6d opadowych lub roztopowych w poszczeg61nych gminach [zf] Wysokosc optaty og6tem [zt] TABELA D WPROWADZANIE w60 ZASOLONYCH Lp. Odbiornik sciekow Rodzaj odbiornika Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane llosc w6d 0 zawartosci sumy adres nazwa odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, nr i data decyzji oraz termin jon6w chlork6w i siarczan6w morskie wody wewnetrzne, organ , kt6ry wydal obowiazywania s 500 mg/dm 3 [m 3 ] wody morza terytorialnego) 1 2 3 4 5 6 7 Lp. Wody 0 zawartosci sumy jon6w chlork6w i siarczan6w Jednostkowa stawka oplaty 8). 9) Wysokos6 oplaty > 500 mg/dm3 [zf] [zf] nose [m 3 ] suma jon6w chlork6w obszar RZGW Gdansk pozostaly obszar RZGW i siarczan6w [mg/dm3] 1 2 3 4 5 6 Wysokosc optaty og6tem [zt] o ~. CD ::l ::l 7':" C III.... Ql s z.., N 01 N (J) 01 ...J o ""0 o r N..... N ex> Lp. Gmina Suma oplat za wprowadzanie w6d zasolonvch w poszczeoolnvch ominach rzn Wysokosc optaty og6tem [zt] TABELA E wPRowADzANiefWYKORzYSTANY'CH'WOOZOBIEK,TOWCHOWU LUSfHdD$VYt.IR~BINNX'CH NIZ;t.OsosiC>WATELUB INNYCH ORGANIZNll:)\N, "w ~'wODN'lcH'"0 1r &iJTI I, '}~ iZ ~~j' ",i'\t " ;,,! ;;:;"'J" ':*' i," ' ~ a . J! .' .•. ..., if; ' ..... ..•. ,, '" ~ •• ~ . 6' ,~ . . . "' /fi .~. 'i. " b ;i""" · ..~ \il •. ,@@. ~; ~1'1 Ii 'ill'w; li:lr. ® es !lll ''lP . ,;. '. . . . ". .", ,c."" ,;@,;;; ,'. , h ; .~ ,,' ;; ID;. ID " Lp. Odbiorn ik sclekow Rodzaj odbiornika Pozwo lenie wodnoprawne/zintegrowane gmina nazwa odbiornika (rzeka, jezioro. ziernia, morskie nr i data wydania oraz organ , kt6ry wydal termin obowiqzywania wody wewnetrzne, wody morza tervtor ialneoo) 1 2 3 4 I 5 6 Lp. Masa Wielkosc Dluqosc trwania Srednioroczny Powierzchnia Srednioroczny Jednostkowa Wysokosc oplaty 15) poczqtkowa 14) produkc)i cyklu 14) przyrost masy uzytkowa stawu 14) przyrost masy stawka oplaty 8), 9) [zt] [kg] w cyklu 4) [lata] w cyklu 14) [hal w cyklu na 1 ha 14) [zt] fkol fkq] fkq/hal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Wysokosc optaty og6tem [zt] o N CD ~ ~ "C ~ Dl :E z ...... '"t.TI '" O'l t.TI "'-J..... ""tJ o N '"..... '"00 Lp. Gmina Suma optat za wprowadzanie wykorzystanych w6d z obiekt6w chowu lub hodowli ryb innych nii: tososiowate lub innych organizm6w wodnvchw poszczeg61nych aminach rztl Wvsokosc oplaty og6tem rztl Obj asn ien ia: 1) Tabele A, w przypadku oddzielnego wprowadzania sciekow 0 r6inych kodach, naleiy wvpetnic dla kaidego kodu odrebnie, Tabele A naleiy wvpetnic takie w przypadku wprowadzania w6d wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb tososiowatych; naleiy podac dane dotvczace jakosci tych w6d w zakresie wskainik6w BZTs' ChZT i zawiesiny og6lnej. Tabele A naleiy wvpetnic takie w przypadku rolniczego wykorzystania sciekow, 2) Kody rodzaj6w sciekow wprowadzanych do w6d lub do ziemi: a) scieki bytowe, z wytqczeniem sciekow bytowych wchodzqcych w sktad sciekow komunalnych, sciekow przemystowych lub sciekow innych nii scieki komunalne albo scieki przemystowe, b) sciekl komunalne inne nii scieki bytowe wprowadzane urzqdzeniami stuzacvrnl do realizacji zadari wtasnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania sciekow komunalnych, c) scieki przemystowe wprowadzane z urzadzen innych nii wymienione w lit. b, d) scieki inne nii wymienione w lit. a-c. W przypadku rolniczego wykorzystania sciekow zamiast kodu wpisac "rws". W przypadku wprowadzania w6d wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli rvb tososiowatych zamiast kodu wpisac "rl". 3) 1I0scsubstancji brutto jest to ilosc substancji zawartych w sciekach wprowadzanych do w6d lub do ziemi, wyraionych wskainikami wymienionymi w kolumnie 3, pomnoiona przez ilosc wprowadzanych sciekow, 4) 1I0sc substancji w pobranej wodzie jest to ilosc substancji zawartych w wodzie pobranej przez uiytkownika urzqdzenia wodnego, kt6rej zuiycie spowodowato powstanie sciekow, obliczona w tabeli A, B lub C zatqcznika nr 3; wypetnia sie przy ustalaniu optaty za wprowadzanie sciekow do wad lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilosci substancji zawartych sciekach 0 ilosc tych substancji zawartych w pobranej wodzie, ktore] zuiycie spowodowato powstanie tych sciekow, 0 ile podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony srodowiska (Oz. U. Nr 62, poz. 627 i Nr 115, poz. 1229, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 233, poz. 1957, z 2003 r. Nr 46, poz. 392, Nr 80, poz. 717 i 721, Nr 162, poz. 1568, Nr 175, poz. 1693, Nr 190, poz, 1865 i Nr 217, poz. 2124, z 2004 r. Nr 19, poz. 177, Nr 49, poz. 464, Nr 70, poz. 631, Nr 91, poz. 875, Nr 92, poz. 880, Nr 96, poz. 959, Nr 121, poz, 1263, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2784 oraz z 2005 r. Nr 25, poz. 202, Nr 62, poz. 552, Nr 113, poz. 954, Nr 130, poz. 1087, Nr 132, poz. 1110, Nr 163, poz. 1362, Nr 167, poz. 1399, Nr 169, poz. 1420, Nr 175, poz. 1458 i 1462, Nr 180, poz. 1495 i Nr 249, poz. 2104). 5) 1I0scsubstancji netto jest to ilosc substancji brutto pomniejszona 0 ilosc substancji w pobranej wodzie. 6) Wysokosc wsp6tezynnik6w r6inicujqcych dla wskainik6w BZTs i ChZT, odpowiadajqcych wyiej wymienionym kodom rodzaj6w sciekow, jest okreslona w rozporzadzeniu w sprawie optat za korzystanie ze srodowiska. 7) Stawka optaty jest iloczynem jednostkowej stawki optaty i wsp6tezynnika r6inicujqcego. 8) W przypadku wprowadzania sciekow do jezior wvsokosc jednostkowej stawki optaty jest podwajana. 9) W przypadku braku wymaganego pozwolenia stawke optaty naleiy zwlekszvc 0: 100 % - za korzystanie ze srodowiska do dnia 31 grudnia 2006 r., 200 % - za korzystanie ze srodowiska w latach 2007-2008, 500 % - za korzystanie ze srodowiska od dnia 1 stycznia 2009 r. o ~. CD :;] :;] ~ c ~ Cl ~ Z.., '"U1 '" ..... 0) U1 ...I '" ." o !'l '"..... '"co 10) Rtec, kadm, cynk, miedz, nikiel, chrom, ot6w, arsen, wanad, srebro; naleiy podac zawartosc osobno dla kaidego metalu. 11) heksachlorocykloheksanu (HCH), tetrachlorometanu (czterochlorku w~gla - CCI4) , pentachlorofenolu (PCP), aldryny, dieldryny, endryny, izodryny, heksachlorobenzenu (HCB), heksachlorobutadienu (HCBD), trichlorometanu (chloroformu - CHCI3), 1,2-dichloroetanu (EDC), trichloroetylenu (TRI). tetrachloroetylenu (nadchloroetylenu - PER), trichlorobenzenu nCB); naleiy podac zawartosc osobno dla kazde] substancji. 12) Optate za wprowadzane scieki ponosi sie za substancje wyraione jako wskainiki BZTs' ChZT, zawiesiny og6lnej, sumy jon6w chlork6w i siarczan6w, biorac pod uwaqe wskainik, kt6ry powoduje optate najwvzsza. Do tak ustalonej optaty, w przypadku wprowadzania do w6d lub do ziemi sciekow przemystowych lub kornunalnych innych niz bytowe, dolicza sie opiate za substancje wymienione w objasnieniu 10 i 11. Opiate za wprowadzanie w6d wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb tososiowatych ustala sie za substancje wyraione wskainikami BZTs' ChZT i zawiesiny og6lnej, biorac pod uwaqe wskainik, kt6ry powoduje optate najwvzsza, 13) Podana g~stosc zaludnienia odnosi sie do granicy miasta. 14) Masa poczatkowa jest to masa ryb albo innych organizm6w wodnych na poczatku cyklu produkcyjnego. Wielkosc produkcji w cyklu jest to masa ryb albo innych organizm6w wodnych wyprodukowanych w cyklu produkcyjnym. Dtuqosc trwania cyklu odnosi sie do okresu od dnia 1 maja roku rozpoczynajqcego cykl do dnia 30 kwietnia roku nastepujaceqo po zakonczeniu cyklu produkcyjnego. Srednioroczny przyrost masy w cyklu jest to wielkosc produkcji ryb lub innych organizm6w wodnych w cyklu pomniejszona 0 rnase poczatkowa i podzielona przez dtuqosc trwania cyklu. Powierzchnia uiytkowa stawu/ow jest to powierzchnia wykorzystana w cyklu produkcyjnym. Srednioroczny przyrost masy w cyklu na 1 ha jest to sredniorocznv przyrost masy w cyklu podzielony przez powierzchnie uzvtkowa stawu/6w, zaokrqglony w g6r~ do petnych 100 kg. 15) Wysokosc optaty naleiy obliczvc w nastepuiacv spos6b: wartosc z kolumny 7 tabeli E pornnozvc przez jednostkowq stawke optaty i podzlelic przez 100. Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje 0 wvsokosci naleinych optat stanowia podstawe do wystawienia tytutu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. 0 postepowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954). o N CD :::l :::l 7<:" C ~ Q) ~ z.., N 01 N .... CJ) 01 ...... W (data) (pod pis osoby wvpetniajacej) (pod pis osoby upowainionej do reprezentowania podmiotu) "o N N.... N 00 ZatClcznik nr 5 WZOR WYKAZ ZAWIERAJACY INFORMACJE 0 ODPADACH UMIESZCZONYCH NA'SKlADOWISKU ODPADOW ORAZ 0 WYSOKOSCI NALEZNYCH OPlAT OOPl\O)' UMIES~f:ZONENASKI:A.OQWI~,~U '"''4!'''' ' JI p6trocze/rok: G '.' Podmiot korzystajtlcy ze srodowiska Q) Lp. Adres Gmina Powiat N "' Nazwa : Adres : Qj "' .~ ~u u c . I/) I/) "' ~..... .iii' - 0 Q) . I/) " REGON: Telefon/faks: :i E ~ e 0-1/) .ll: TABELAA UMIESZCZENIE ODPA06W,J~A SKI:.AOOWISKU 1) J<i< ~"": I Miejsce korzystania ze srodowiska:,i'i; ,rI Decyzja zatwierdzajqca instrukcj~ eksploatacji sktadowiska Zezwolenie na prowadzenie dzlalalnosci w zakresie odzysku lub unieszkodliwiania odpad6wl pozwolenie zintegrowanelinna decyzja w zakresie gospodarki odpadami nr i data wydania oraz organ, kt6ry wydal termin obowiqzywania nr i data wydani a oraz organ, kt6ry wydaJ termin obowiqzywania 1 2 3 4 , Odpady sktadowane selektywnie Lp. Kod Rodzaj odpad6w Masa Stan Wsprnczynnik Liczba Jednostkowa Wysokosc odpad6w [Mg] uwodnienia 2).3) d6b 3) stawka oplaty oplaty [%] [zUMg] [zf] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Wysokosc optaty og6tem [zt] o N CO' :::l :::l "C en..... Ql ~ Z., N (Jl N ..... (J) (Jl ...J """ "'tJ o !"i N..... N ex> TABELA A (cd.) Odpady sktadowane nieselektywnie 4) Lp. Kod Rodzajodpad6w Masa Stan Wsp6tczynnik Liczba Jednostkowa Wysokosc odpad6w [Mg] uwodnienia 2),3) d6b 3) stawka optaty oplaty [%] [zUMg] [zt] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Wysokosc optaty og6tem [zt] Lp. Gmina Suma oplat za sktadowanie odpad6w w poszczeg61nych gminach [zt] Wysokosc optaty og6tem [zt] o N (ii' ::J ::J "C VI r+ Q) ~ z.., I\J U1 I\J en U1 '-l U1 ""'C o r I\J..... I\J 00 Objasnienia: 1) Tabele wypetnia sie oddzielnie dla kazdeqo sktadowiska. W tabeli wypetnia sie tylko te pozvcje, kt6re dotvcza danego podmiotu korzvstajaceqo ze srodowiska. Tabele wypetnia rowniez posiadacz odpad6w obowiqzany do ponoszenia optat podwvzszonvch, zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony srodowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627 i Nr 115, paz. 1229, z 2002 r. Nr 74, paz. 676, Nr 113, poz. 984, Nr 153, paz. 1271 i Nr 233, poz. 1957, z 2003 r. Nr 46, paz. 392, Nr 80, paz. 717 i 721, Nr 162, poz. 1568, Nr 175, paz. 1693, Nr 190, paz. 1865 i Nr 217, paz. 2124, z 2004 r. Nr 19, paz. 177, Nr 49, poz. 464, Nr 70, paz. 631, Nr 91, poz. 875, Nr 92, poz. 880, Nr 96, paz. 959, Nr 121, poz. 1263, Nr 273, paz. 2703 i Nr 281, poz. 2784 oraz z 2005 r. Nr 25, paz. 202, Nr 62, paz. 552, Nr 113, paz. 954, Nr 130, paz. 1087, Nr 132, paz. 1110, Nr 163, paz. 1362, Nr 167, poz. 1399, Nr 169, poz. 1420, Nr 175, paz. 1458 i 1462, Nr 180, paz. 1495 i Nr 249, paz. 2104). 2) Wsp6tezynnik roznicujacv wvsokosc jednostkowej stawki optaty za umieszczenie odpad6w na sktadowisku, zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony srodowiska. 3) Dotyczy posiadaczy odpad6w obowiqzanych do ponoszenia optaty podwvzszonej, 4) W przypadku nieselektywnego sktadowania odpad6w, zgodnego z instrukcja eksploatacji sktadowiska, nalezv podac rodzaje odpad6w, kt6re zostaty zmieszane (np, 1001 02/1001 03). Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje 0 wvsokosci naleznvch optat stanowiq podstawe do wystawienia tytutu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. a postepowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz, U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954). o N CD' ::J ::J '"C !!; Ql :E z.... ""U1 "" (data) (podpis osoby wypelniajqcej) (pod pis osoby upowainionej do reprezentowania podrniotu) ..... 0) U1......, 0) ""tI o N ""..... ""00