Resolución Nº 732 ─ Guía de Manejo de la Enfermedad por Hantavirus de Panamá

No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 1 fl' . . Salud ~ REPÚBLICA DE PANAMÁ MINISTERIO DE SALUD RESOLUCIÓN No. 7.:J 2-., De /fi' de M.l/Vo de2018 Que aprueba y adopta la Guía de Manejo de la Enfermedad por Hantavirus de Panamá EL MINISTRO DE SALUD en uso de sus facultades legales, CONSIDERANDO: Que el artículo 109 de la Constitución Política de la República de Panamá, establece que es función del Estado velar por la salud de la población, entendida ésta como el completo estado de bienestar fisico, mental y social; y el individuo, como parte de la comunidad, tiene el derecho a la promoción, protección, conservación, restitución y rehabilitación de la salud y la obligación de conservarla. Que la Ley 66 del 1 O de noviembre de 1947, que aprueba el Código Sanitario de la República de Panamá, establece que el órgano Ejecutivo, a proposición del Ministerio de Salud, dictará el reglamento que detenninará las enfermedades de notificación obligatoria, los estudios epidemiológicos y los medios y procedimientos de control; por ende, para cumplir con esta responsabilidad sé necesita realizar una efectiva vigilancia del riesgo sanitario. Que el artículo 19 del Decreto Ejecutivo Nº 1617 del 21 de octubre de 2014, que detennina y categoriza los eventos de salud pública de notificación e investigación obligatoria, lista las enfermedades o eventos de notificación obligatoria. Que la enfermedad por Hantavirus, de acuerdo al Decreto Ejecutivo 1617 de 21 de octubre de 2014, es de notificación obligatoria e inmediata Esta enfermedad puede ser considerada una enfermedad profesional cuando la exposición al virus se produce como consecuencia de actividades laborales. Que la infección por Hantavirus es una enfermedad emergente de baja frecuencia que consta de múltiples etapas desde la incubación hasta la fase de convalecencia, La infección por Hantavirus puede presentarse como inaparente o presentar síntomas y es cuando estamos ante pacientes que presentan la enfermedad caracterizada por cuadro febril a la cual denominamos Fiebre por Hantavirus y que puede evolucionar a la forma clfnica más severa conocida como Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH). Que los servicios de vigilancia epidemiológica, atención de salud, debe contar con guías de prevención, diagnóstico y manejo de esta enfermedad, de modo de orientar a los equipos de salud y mejorar la atención de este problema; por lo que el presente documento, elaborado por expertos naci.onales en atención en salud, epidemiólogos, y apoyo de expertos internacionales es!básico en la toma de decisiones y en la optimización del tratamiento de estos casos. No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 2 Resolución No. ?.3?3- de /% de ¿/,,,?' h de 2018 Que aprueba y adopta la Guía de Manejo de la Enfermedad por Hantavirus de Panamá Que la vigilancia epidemiológica permite conocer las tendencias de las infecciones asociadas a la atención de salud, contribuyendo a la implementación de medidas de prevención y control. Que la vigilancia epidemiológica aporta información fundamental para la acreditación de las instalaciones hospitalarias y es un excelente indicador de calidad de atención. Que en virtud de fo antes expuesto, RESUELVE: Artículo Primero: Aprobar y adoptar la Guía de Manejo de la Enfermedad por Hantavirus de Panamá, que se reproduce en el Anexo I y que forma parte integral de la presente Resolución. Artículo Segundo: Establecer que la guía aprobada y adoptada en la presente resolución es de estricto cumplimiento en todas las instalaciones de salud públicas y privadas del territorio nacional, según su nivel de atención y grado de complejidad. Artículo Tercero: La presente Resolución empezará a regir al día siguiente a su promulgación. Fundamento de Derecho: Constitución Política de la República de Panamá, Ley 66 de 1 O de noviembre de 1947, Decreto de Gabinete 1 de 15 de enero de 1969 y Decreto Ejecutivo Nº 1617 del 21 de'.octuhre de 2014. Comuníquese y Cúmplase. ~·~~""V Mini No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 3 Guía de manejo de la enfermedad por Hantavirus (1 Guía de Manejo de la Enfermedad por Hantavirus de Panamá Ministerio de Salud Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 4 Guía de manejo de Ja enfermedad por Hantavirus 12 COMISIÓN TÉCNICA DE EXPERTOS PARA LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO: Hospital Ezequiel Abadía Dra. Heydy Núñez Hospital Gustavo Nelson Collado Dr. Samuel González Dr. José Trujillo Hospital Joaquín Pablo Franco Sallas Dr. Alcibíades Arjona Hospital Luis Chicho Fábrega Dra. Susana Hesse Dr. Femando Rivera Dr. George Edwárds Hospital Rafael 1 Estévez Dr. Jorge Pineda' Dra. Milagros Herrera Hospital de Tonosí Dra. Jamileth Mariñas Departamento de Vigilancia Epidemiológica de Coclé Dr. Domicio Espino Departamento de Vigilancia Epidemiológica de Herrera Dr. Martín Meza Departamento de Vigilancia Epidemiológica de Los Santos Dr. Carlos Muñoz Departamento de Control de Vectores de Herrera-Los Santos MarioÁvila Departamento de Vigilancia Epidemiológica de Veraguas Dr. Ricardo Chong ... # :;,.·· ,~\.\vA Pf:· .. f:~~ . I~· Departamento de Vigilancia Epidemiológica de la Caja de Seguro Social de c~'f8 ~'t-\)'fJ DEL 111"~'1:~~ . Dra. Y aniveth Guevara q;; ~ ~ ~ * o Departamento de Vigilancia Epidemiológica del Nivel Central del MINSA ~. ~ tz~!~Q'J * Dr.HéctorCedeño ·~ ~ .~<::> Dr Lo d r~--.! <\.. ~}'.-.. . t:..v a. m es uw1.;1a '""'-<::f?1o DE. ':J•' ~ 2 No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 5 Guía de manejo de la enfermedad por Hantavirus 13 Departamento Nacional de Epidemiológica de la Caja de Seguro Social Dr. Rudick Kant Departamento de Investigación de Enfermedades Zoonóticas y Emergentes del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud Dr. Blas Annién Dr. Bemardino Denis Lic. Rosa Varga Licda. Tybbysae Salinas Licda. Jeacquelina Salazar COLABORADORES Programa de salud del adulto y adulto mayor del nivel central del MINSA Dra. Raquel Gutiérrez de Mock Hospital del Complejo Hospitalario Dr. Amulfo Arias Madrid de la CSS Dra. Gloria Vega Dr. Ernesto Benalcazar Hospital Santo Tomas Dra. Itzela Paredes de Quiroz Dra. Magela Gómez de Carrillo Dra. Ana Belén Araúz Hospital del Niño Dr. Sonia Vargas Dra. Dora Estripeaut Departamento Genómica y Proteómica del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud Dr. Juan Miguel Pascale Licda. Y amitzel Zaldivar Autores Ministerio de Salud Caja de Seguro Sbcial Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud Editores: Dr. Bias Armién - DIEEZ I ICGES Dr. Bemardino Denis - DIEEZ I ICGES Dr. Héctor Cedeño - DNE I MINSA 3 No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 6 Guía de manejo de la enfermedad por Hantavirus 14 GUIA DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD POR HANTA VIRUS CIE 10: B33 .4 Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus U05.0= Fiebre por Hantavirus JI 2.8S Sospecha de Enfermedad por Hantavirus 4 No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 7 Guía de manejo de la enfermedad por Hantavirus 15 Contenido Prólogo ................................................................................................................................ 6 1. Infección por Hantavirus en Panamá: antecedentes y epidemiología ............................. 8 2. Expresión clínica de la infección .................................................................................... 9 Etapas de la erifennedad: ................................................................................................ 9 Definición de ~aso para diagnóstiC9 y manejo de pacientes con enfennedad por Hantavirus[19]: ............................................................................................................. 10 Clasificación clínica y clasificación de gravedad del SCPH ........................................ 13 3. Pruebas de lahbratorio: hemograma, urianálisis, gasometría arterial, pruebas serológicas y de liiología molecular .................................................................................. 16 4. Evolución radiográfica .................................................................................................. 20 5. Manejo de la enfennedad por Hantavirus: .................................................................... 26 6. Diagnóstico diferencial ................................................................................................. 32 7. Casos especiales, complicaciones y secuelas de la enfermedad por Hantavirus .......... 34 8. Síndrome post Hantavirus ............................................................................................. 36 9. Anatomía patológica ..................................................................................................... 36 1 O. Bioseguridad ............................................................................................................... 3 7 11. Recomendaciones generales a los pacientes ............................................................... 38 Educación sanitaria ........................................................................................................... 42 Bibliografia ........•.............................................................................................................. 43 5 No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 8 Guía de manejo de la enfermedad por Hantavirus 16 Prólogo A contar de la última década del pasado siglo, en la mayoría de los países americanos hem~ enfrentado un desafio, prácticamente desconocido, en el Nuevo Mundo como es la enfennedad por Hantavirus. Esta infección tiene una presentación clínica en América que difiere de la descrita previamente, para el llamado Viejo Mundo y que se ha denominado Síndrome Pulmonar por Hantavirus o Síndrome Cardiopuhnonar por Hantavirus (SCPH), para reflejar los órganos principalmente involucrados, como son el puhnón y el sistema cardiovascular. Desde 1993, cuando se describió por primera vez el SCPH, el trabajo de múltiples personas e ínstituciones ha pennitido realizar progresos en el conocimiento de los diferentes hantavirus americanos, sus reservorios y la enfennedad causada por ellos. Quiero destacar el esfuerzo colaborativo entre equipos de investigadores de los Estados Unidos, Panamá y Chile, que fue posible a través de un "Grant International Collaborations ü:i Infectious Disease Research {ICIDR)" del "National Institutes of Hea1th" (NIH), fülerado por el Dr. Gregory Mertz, y que permitió el trabajo conjunto entre la Universidad de New Mexico, el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de Salud y las Universidades del Desarrollo y Católica de Chile para avanzar en la comprensión de la enfermedad. Hemos aprendido que hay diferentes tipos virales que se encuentran en los distintos países americanos, siguiendo la distribución de sus respectivos roedores reservorios y que hay diferencias epidemiológicas y clínicas entre las enfennedades causadas por estos diferentes tipos. Así en Panamá tenemos los Hantavirus Choclo y Calabazo cuyos reservorios son Oligoryzomys fulvescens y Zygodontomys brevicauda respectivamente (Vincent, 2000). Sin embargo, sólo el virus Choclo, se ha asociado al SCPH con una letalidad de 16.5%. La prevalencia de anticuerpos anti hantavirus oscila entre 16-62%. Por el contrario, en Chile solo se ha encontrado el tipo Andes south, también presente en el sur de Argentina. La seroprevalencia en Chile incluso en poblaciones rurales es baja (0,53-2.15), y la enfennedad en la mayoría de los casos se presenta como un SCPH grave con una letalidad global de un 32%. Sin embargo, los diferentes países presentamos desafios comunes: a la fecha no hay vacunas licenciad~ para los Hantavirus del nuevo mundo y tampoco hay un tratamiento específico. La prevención consiste en evitar el contacto con roedores y sus excretas lo que es dificil en el mundo rural. El tratamiento actual de los casos es a través de medidas de sostén, que en los casos de SCPH grave requiere terapia intensiva, ventilación mecánica, manejo del shock e incluso sistemas de soporte vital extracorpóreo. Un desafio adicional es la rapidez con que evoluciona la enfennedad cuando comienza el compromiso cardiopuhnonar, pudiendo el paciente deteriorarse en horas y caer en shock .... . . ,,, grave. ~ ~ayo~a de los pacientes que fal l~~ lo hacen dentro de las primeras. 24:.4~~~¡t\ DE~ P.;¡-i)'· su hosp1taltzacton. Empero, en la fase lfllctal de la enfermedad, no hay dtf; ~>() ""'%-..s> :-1-i\ significativas entre aquellos que evolucionan a la gravedad y los que no lo hacen wíti / ~ i y\ :\* ~ * Para el enfrentamiento de esta enfermedad se requiere: \ · · • Alto índice de sospecha de la enfermedad ~...::1. - .§ ~~ ~ . ~ 1'tR10 o\:. <o 6 No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 9 Guía de manejo de la enfermedad por Hantavirus 17 • Métodos rápidos, sensibles y específicos de diagnóstico • Observación estrecha de los casos para identificar a los que pueden evolucionar más grave • Traslado rápido de los pacientes a unidades con capacidad de tratamiento intensivo • Equipos de salud altamente capacitados y experimentados en tratamiento intensivo. • Desarrollo de vacunas efectivas • Desarrollo de tratamientos específicos Con esto en mente, cada país, de acuerdo a su realidad epidemiológica y de atención de salud, debe elaborar sus propias guías de prevención, diagnóstico y manejo de esta enfermedad, de modo de orientar a sus equipos de salud y mejorar el enfrentamiento de este problema. En ese sentido, felicitamos a nuestros homólogos panameños, quienes a poco más una d~cada de estar lidiando con el problema han desarrollado su propia guía. El objetivo del presente documento, elaborado por i expertos en atención primaria y epidemiólogos de las regiones donde se presentan los casos, sea una ayuda en la toma de decisiones y en la optimización del tratamiento de estos casos, adaptado a la realidad panameña. El desarrollo de la presente guía, es sin duda, un importante paso al contribuir a incrementar el esfuerzo por la prevención, la sospecha precoz y el manejo estandarizado de los casos en Panamá. Sabemos que queda aún camino por recorrer y necesitamos seguir investigando, hasta poder contar con vacunas y tratamientos efectivos que nos permitan disminuir significativamente el sufrimiento causado por esta enfermedad. Dra. Francisca Valdivieso Programa HantaV:irus Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo 7 No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 10 Guía de manejo de la enfermedad por Hantavirus 18 1. Infección por'Bantavirus en Panamá: antecedentes y epidemiología. Los primeros casos de Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) se detectaron en los Estados Unidos en 1993 y la investigación etiológica identificó a un nuevo Hantavirus (HV) denominado virus Sin Nombre como agente etiológico [2]. En lo que resta de la década de 1990, en varios países de Suramérica tales como Brasil, Chile y Argentina se notifican los primeros casos, lo que llevó a la identificación de nuevos Hantavirus y sus reservorios [3]. En Panamá los primeros casos de esta enfermedad se registran a finales de 1999 e inicios del 2000 [4]. Aunque se identificaron dos roedores reservorios (subfamilia Sigmodontinae) con dos tipos diferentes de Hantavirus, es decir, virus Calabazo en el Zygodontomys brevicauda y el virus Choclo en el Oligoryzomys falvescens, sólo este último se ha asociado al SCPH en los humanos [5]. Actualmente, se han registrado 259 casos de SCPH y 44 defunciones para una letalidad del 17.0% (MINSA, 2015). Los análisis de la serie temporal de los casos registrados muestran que los brotes se observan con cierta periodicidad, presentándose en el año 2000 un total de 21 casos, para el año 2004 fueton 36 casos, 28 casos en el 2009 y 40 en el 2014 (VIGEPI-MINSA ICGES, 2014). Una hipótesis que podemos sugerir al respecto es que factores bióticos y abióticos podrian ser la explicación de estas observaciones [6]. 1 ' De hecho, diversos estudios de ecología realizados han demostrado que . el brote de Hantavirus en Panamá se debió a un disturbio del ecosistema, por la intensa actividad agropecuaria provocada por el ser humano, y posibles factores ambientales (i.e., incremento de la precipitación en 1999) [7]. La deforestación y la actividad agrícola han producido cambios en la diversidad biológica, disminuyendo el número de especies en estas áreas, permitiendo un aumento en las poblaciones de las especies adaptadas a espacios perturbados, fenómeno contrario al que se observa en los sitios conservados [7 ,8]. Además, se identificó que las personas se están infectando tanto en el peridomicilio como el área doméstica [9]. Actualmente, el 61.4% de los casos de SCPH han sido detectados en la provincia de Los Santos (Distritos con mayor casos son: Tonosí, Tablas, y Guararé); el 16.2% en Veraguas (la mayorla en Soná); 13.5% en Coclé (con más casos en Aguadulce y Nata) y 6.6% en Herrera (Chitré) (VIGEPI-ICGES, datos no publicados). Precisamente, en estás mismas regiones se ha capturado el Oligoryzomys falvescens y se determinó que 28% de estos roedores capturados poseen anticuerpos IgG contra Hantavirus[9]. Estudios recientes han verificado que la :distribución de este roedor se extiende desde Chiriquí y Bocas del Toro hasta Chepo (específicamente en la cabecera del distritb) como lo había descrito Méndez en 1993[10]; pero además, hemos capturados especimenes en Bayano de Chepo y Tamarindo en Darién, ampliándose la distribución de este roedor (B. Armien, datos no publicados). No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 11 Guía de manejo de la enfermedad por Hantavirus 19 identificación de. anticuerpos en todos los grupos de edad, observándose un incremento a medida que aumenta la edad y la identificación de factores de riegos entre los que se destacan las actiVidades agropecuarias[l 1]. Además, se demostró que la prevalencia se incrementa de forma significativa en un 5% anual (P=0.0043) y la razón de seroconversión de SCPH: IgG-HV es de 1:14[12]. Este último dato es fundamental para comprender que el subregistro es importante. Para verificar esta observación se realizó un estudio que permitiera la búsqueda activa de febriles y en este sentido una reciente publicación reveló los siguientes resultados: i) Se definió en cuatro categorías la enfermedad por Hantavírus secundaria a una infección por el virus Choclo en pacientes incluidos en cuatro centros hospitalarios entre el 2006-2009. ii) La fiebre, la trombocitopenia, el infiltrado intersticial bilateral y saturación de oxígeno son elementos claves para el manejo y la clasificación . de los pacientes en atención primaria. iii) Al menos, el 21 % de 117 patientes diagnósticados presentaron una fiebre por Hantavírus sin evidencia de distres respiratorio o infiltrado pulmonar en la P A de tórax. iv) El 44o/o(22/50) de los pacientes que presentaron un SCPH leve tenían un edema pulmonar radiográficamente pero sin insuficiencia respiratoria. v) Finalmente, se puede estimar que por cada caso de SCPH se pueden presentar al menos 9 casos de fiebre por Hantavirus [1]. El Hantavirus puede ocasionar, en el hombre, afecciones que involucran, principalmente, el tracto respirafürio, con afecciones menores clasificadas como Enfermedad Leve por Hantavirus y el Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus que es la expresión más grave de la enfermedad y se caracteriza por fiebre, dolores musculares y trastornos gastrointestinales, seguido por tos seca, inicio repentino de insuficiencia respiratoria e hipotensión. La enfermedad evoluciona con rapidez hasta llegar a un cuadro de insuficiencia respiratoria grave, shock y en ocasiones hasta la muerte [13,14]. La enfermedad por Hantavírus, de acuerdo al sustento legal vigente, es de notificación obligatoria e inmediata (DE-1617; G0-27648, 21110/2014). Esta enfermedad puede ser considerada una enfermedad profesional cuando la exposición al virus se produce como consecuencia de actividades laborales. Los hallazgos previamente descritos sustentan la necesidad de elaborar una guía de atención clínica y manejo que le de precisión en la captación y notificación casos de enfermedad por Hantavírus en Panamá. 2. Expresión clúüca de la infección La infección por Hantavírus consta de múltiples etapas desde la incubación hasta la fase de convalecencia, La infección por Hantavirus puede presentarse como inaparente o presentar síntomas y es cuando estamos ante pacientes que presentas la enfermedad caracterizada por cuadro febril a la cual denominamos Fiebre por Hantavirus y que puede ··¡;,,· ~: , evolucionar a la forma clínica más severa conocida como Síndrome Cardiopulmonar p~\.,c DEL ,Q-1-i:: Hantavirus (SCPH). ~-~ :.::> ~.,. ci'f.jil4rlÍ'r:-.s>~ ~~ ffll: )j o 7 •* * Etapas de la enfermedad: t:i~Bu~ ~V """l'l'~lt.:i![,Al.tlD 9 'ylz --~ .;,~ "--&i'r:: 1)-; s"<:f 9 --.,..::-; 13Jg ;.;'-· . No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 12 G u í a d e rn a n e j o d e l a e n fe r rn e d a d p o r H a n ta v i r u s l 10 Incubación: Es el periodo comprendido entre la infección y el inicio de los síntomas, que puede variar entre 7 y 39 días [15]. Sin embargo, esto es materia de investigación. Pródromo: Es él periodo de tiempo en el que se presentan un conjunto de síntomas previos a la aparición de la enfermedad. El mismo puede durar de 3 a 6 días (rango de 1 a 15 días) y se caracteriza por presentar fiebre (2: 38.SºC) debilidad, cefalea, mialgia, dolor abdominal y síntomas gastrointestinales. El hemograma es el examen de laboratorio más útil en esta etapa al evidenciar la trombocitopenia (recuento de plaquetas menores a 150.000 por mm3), leucocítosis, aparición de inmunoblastos y velocidad de eritrosedímentación (VES) normal o discretamente elevada. La radiografia de tórax usualmente es normal. Fase cardiopulmonar: Se trata de la fase más crítica de la enfermedad que se extiende entre 7 y 10 días[l6], caracterizada por la presentación de tos, dificultad respiratoria (disnea) e inestabilidad hemodinámica (hipotensión) secundarios al compromiso de la penneabilídad capilar que afecta predominantemente al pulmón. La falla respiratoria y el compromiso circulatorio pueden evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria severa producida por un edema pulmonar intersticial bilateral y a un shock cardiogénico refractario en un periodo de 4 a 24 horas que podría terminar con desenlace fatal en aproximadamente un 18 - 30% de los pacientes. Al examen físico el paciente presenta taquipnea, taquicardia, fiebre e hipotensión. En los peores casos puede presentarse la muerte en 24 a 48 horas. Los pacientes en esta fase ameritan oxigenoterapia que varía según la severidad del cuadro y soporte intensivo jincluyendo ventilación mecánica precoz y manejo del shock [ 1, 17]. , Convalecencia: A la fase cardiopulmonar le sigue lai fase de convalecencia y tiene un periodo variable; que puede durar 30 o más días. La estabilización hemodinámica se presenta en las primeras 48 horas del manejo, los síntomas respiratorios en la mayoría de los pacientes se resuelven en días a semanas, aunque algunos casos le puede tomar hasta un año post infección, con recuperación completa de la función pulmonar y hemodinámíca, inclusive algunos casos pueden durar un poco más (3 a 8 años). Los valores de laboratorio y exámenes de gabinete pueden tardar hasta 1 O días en normalizarse [14,18]. Def"mición de caso para diagnóstico y manejo de pacientes con enfermedad por Hantavirus[l 9]: . Caso sospechoso: • Persona :que presenta fiebre (temperatura > 38.SºC), mialgias, cefalea, acompañado o no de síntomas gastrointe~tinales, que, además, tiene el anteceden~e de . actividades de riesgo o exposición a roedores silvestres . ; \CA·· ·. . a~r~xima~amente de 1 a 6 .semanas pr~vias al ~cio de los síntomas ~ que ha~~..µ. visitado~ proceda de~ .area end~~ de eb.fermedad por Hantavtrus, y~~~..,.-,~-, ... / :1""~.ii-~~\~ presenta alguna de las SJgwentes cond1c10nes: · /' G · . i -Y o Troml>ocitopenia ( * · · * o Hemoconcentración ·.i\?.: &«dua'J ·~ ~ €-) "<.s.... °':'v.::s 10< €R10 o~ s'f ·· -.. ~--~· No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 13 G u í a d e m a n e j o d e l a e n fe r m e d a d p o r H a n ta v i r u s 111 o Radiografia de tórax con infiltrado intersticial uni o bilateral o Persona previamente asintomática que 1presenta un cuadro de distress respiratorio (SDRA) sin causa que lo explique o Cuadto respiratorio inexplicable, con resUJ.tado de muerte y autopsia* que demuestra edema pulmonar no cardiogétlico, sin una causa específica e identificable por laboratorio. Caso confirmado: • Corresponde a un caso sospechoso que ha sido con:finnado por el Laboratorio autorizado por el MlNSA o por el ICGES en que se demuestra infección aguda por Hantavirus (IgM positiva o PCR). *Es importante recordar que el Decreto Ejecutivo 1617, del 21 de octubre de 2014, en su artículo 53, "Autoriza a los médicos tratantes, directores de hospitales, responsables de epidemiología o al (la) Director (a) General de Salud Pública a solicitar con carácter de obligatoriedad y en forma oportuna, es decir en menos de 48 horas, la autopsia en los casos de que no se haya dilucidado el diagnóstico final de cualquier evento de salud contemplados en el Decreto Ejecutivo". No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 14 G u í a d e m a n e j o d e l a e n f e r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 112 Figura 1. Algoritmo para diagnóstico de enfermedad por Hantavirus Manejoambulatc:do l!leftllltd~2.thet... ll'M!SttRaT Oftt fltr.I~ f!Mlotlz --.......... •RIC~la ·Clllhmgunya "' • aumn ed:ldo clflleo " R14e lorb sin l!"lidmci11 d! hlliltrD ,. • S02>91n~ ,. M:al@dadi!tcVnfco .. R1letorbcmtevid!rcl111deintif:ndl)ylo • S02<90% •tnambosceo:s•debemanteneryf¡fllr.cbisobn!b tTOtnbccltlpcrf'lby :iteradonaeo:t ethm2tocrfto. ~1.!JorilJ?>D deJ ~""."'~~ p~t!:21ltl\~"'.'" Caso Sospecho •SI ¡icnistc~ enrmiemas mblfM (41 • 72 bmls del il:gmO) sctkbll lmt!liprpoTctmctitlJo¡fu No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 15 G u í a d e m a n e j o d e l a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s l 13 Clasificación clínica y clasificación de gravedad del SCPH Previamente se iildicó que el espectro clínico de esta enfermedad en nuestro país se presenta en dos cuadros que difieren tanto en sintomatología como en severidad y pronóstico: • Fiebre ~r Hantavirus • Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) Se debe tener en cuenta la epidemiología del área ya que la primera variante clínica puede mimetizar por ejemplo, enfermedades como Leptospirosis [l] y Dengue al momento de la atención en su fase prodrómica. La segunda variante clínica debe ser sospechada y manejada con premura ya que la progresión del cuadro se da de manera rápida. Las características clínicas y los principales síntomas de cada una se resumen en las Tabla 1 y 2. Fiebre por Bantavirus: Categoría de la enfermedad que se caracteriza por presentar los síntomas prodrómicos sin avanzar a una fase con afección respiratoria o cardíaca, no presentan infiltrado intersticial y no ameritan uso de Ch. Signos/Síntomas principales: fiebre, mialgia, cefalea, síntomas gastrointestinales y debilidad [l]. Esta categoría es importante para los efectos de la vigilancia epidemiológica ya que es un trazador de que un paciente ha tenido contacto en áreas dónde hay exposición al virus; permitiendo intervenciones oportunas de prevención y control. Igualmente, la identificación temprana de esta fase, desde un punto de vista clínico permite el monitoreo y seguimiento del paciente para la aplicación de medidas de apoyo en caso de progresión de la enfermedad. SCPB: Presentación cliriica con afectación cardiorrespiratoria que según su intensidad se puede dividir en 3 clases[l,14]: • Leve: Se trata del nivel más benigno clínicamente hablando del síndrome cardiopuhnonar por Hantavirus caracterizado por presencia de infiltrado pulmonar intersticial bilateral con necesidad de oxígeno. • Moderado: Nivel medio de la presentación del síndrome cardiopulmonar por Hantavirus, se caracteriza por la necesidad de terapia respiratoria agresiva con utilización de ventilación mecánica. No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 16 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n ta v i r u s 114 Miopericarditis por Hantavirus: Se trata de una afección cardíaca que es clínicamente similar a una miopericarditis con evidencia de remodelado cardíaco e infiltrado intersticial en el cual se ha observado la presencia de macrófagos con antígenos o partículas del Hantavirus, a esta presentación se le atribuye la depresión miocárdica y el shock que pueden llegar a presentar estos pacientes (20]. Tabla l. Categorías clínicas de la Enfermedad por Hantavirus[l] Categorías Criterios Fiebre por SCPH Leve SCPH Hantavirus Moderado Fiebre + + + Disnea* Ausente Ausente o presente + Rx Tórax Normal Anormal Anormal Hipoxemia Ausente Sa02>85% Sa02<85% Terapia de No Cánula nasal o oxígeno Mascara facial CPAPNM *Presencia de taquipnea >24/min y sensación de falta de aire # CPAPNM: Continuous Positive Airway PressureNentilación Mecánica Fuente: Armien B. et al., 2013, AJTMH. SCPHSevero + Marcada Anormal Sa02<85% VM+ InotrópicoN asopresores No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 17 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 15 Tabla 2. Características clínicas de las categorías diagnósticas de la enfermedad por Bantavirus[l J. Síntomas Fiebre por Hantavirus SCPHleve SCPH Moderado %(positivo/N) severo N& 52 52 13 Debilidad 84.6 82.7 84.6 Cefalea 88.5 82.7 75.0 Mialgia# 73.1 78.8 66.7 Tos* 23.5 59.6 61.5 Nauseas 44.2 46.2 23.l Vómitos## 29.4 30.8 46.2 Diarrea 11.5 17.3 16.7 Escalofríos 9.6 9.6 23.1 Dolor Abd. ** 3.8 3.8 38.5 Oliguria o.o o.o 15.3 Frecuencia 16, [14-32] (34) 24, [19-43] (50) 25, [20-40] (13) Resp.s % Sat02s 98, [95-99] (12) 97, [85-99] (32) 87, [ 50-90] (1 O) &Todos los pacientes presentaron fiebre *Frecuencia de la tos incrementa con severidad del SCPH, p=0.0003 ~ialgia menos frecuente en pacientes sin infección por HV, p=0.01. ##El Vómito tiende a ser menos frecuente en pacientes sin infección por HV, p=0.06. **El dolor Abdominal incrementa con la severidad del SCPH, p=0.002. $ Frecuencia respiratoria y % Saturación de 02, Promedio [Rango ](n) Fuente: Armien B. et al. 2013 No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 18 G u í a d e m a n e j o d e l a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r '1. s l 16 3. Prnebas de laboratorio: hemograma, urianálisis, gasometria arterial, prnebas serológicas y de biología molecular. Dentro de las pruebas de laboratorio contamos con las herramientas necesarias para realizar la evaluación del estado clínico del paciente, observar su evolución en el tiempo y lograr un diagnóstico oportuno de la infección por Hantavirus. Es importante destacar que todo paciente del que se sospeche enfermedad por Hantavirus se le debe solicitar una biometria hemática completa, radiogra:fia de tórax y frotis de sangre periférica. En la Tabla 3 se resumen los hallazgos de laboratorios tanto para Fiebre por Hantavirus como para SCPH. Biometría hemáti.ca completa: El hemograma es el examen más útil en la fase prodrómica y en el mismo nos vamos a · centrar principalmente en 3 aspectos los cuales progresan jwto con la enfermedad mostrando valores más críticos al encontramos con una presentación clínica más severa[l,21]: • Trombocitopenia (<150 000 células/mm3): Es la alteración más :frecuente y la que se presenta primero, se observa en todas las categorías clínicas y puede variar entre 20,000 - <150,000 células/mm3, la media de trombocitopenia disminuye conforme al grado de severidad de la enfermedad. · • Leucocitosis: Puede presentarse o no y cuando está presente se observa que es debido a neutrofilia con desviación izquierda asociado a una linfopenia relativa, existe también presencia de linfocitos atípicos al realizar un frotis de sangre periférica (mielocitos y promielocitos)[22] • Hemoconcentración: Aumenta conforme la severidad del cuadro clínico, pudiendo no presentarse en todos los pacientes. UrianáJisis: El examen de la muestra de orina se observa con . alteraciones en el contenido de eritrocitos (hematuria) y de leucocitos (leucocituria) que es confundida por los clínicos con una infección de vías urinarias. Hallazgos: • Proteinuria (trazas hasta 3 +) • Hematuria (traz.as hasta 3 +) • Leucocituria (8-60) • Nitritos (negativos) [4] Gasometría arterial: No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 19 Guía de manejo de Ja enfermedad p()r Hantavirus 117 Este laboratorio es especialmente útil en casos que progresan a Síndrome Cardiopulmonar por Hantavims. En algunos casos leves y en todos los casos moderados y severos se observa una hipoxemia progresiva, con disminución de saturación de oxigeno hasta por debajo del 85%, Además se presenta acidosis metabólica (láctica) por insuficiencia respiratoria que conlleva a hipoperfusión de los tejidos. Se ha observado que la presencia de acidosis metabólica en el paciente previo a su conexión al sistema de ventilación mecánica funciona como un valor pronóstico desfavorable. Tabla 3. Hallazgos de laboratorio en la primera visita para todas las categorías diagnósticas. Resultados de laboratorio: n, Promedio (Rango) Hb(gldL) Hematocrito (%) Leucocitos (x1000/mm3) Neutrófilos (%) Linfocitos (%) Plaquetas** (x 1000/mm3) Creatinina (mgldL) FH* SCPHleve SCPH Moderado severo 52, 13.8 (10.6- 52, 13.9 (9.7 - 13, 14.0 (8.3 16.6) 17.7) 19.0.5) 52, 40.4 (33.9- 52, 44.4'(26.9- 13, 41.6 (27.6 48.0) 51.5) 55.7) 52, 5 740 (1 600 - 52, 7 279 (2 280 - 13, 8 426 (3120 18 200) 57 900) 15 900) 51, 70.0 (36.5- 52, 75.1 (54.0- 13, 74.6 (42.0 94.0) 92.0) 91.5) 51, 21.4 (4.0- 51, 16.8 (7.0- 13, 15.8 (5.1 55.0) 48.0) 41.0) 52, 137 52,125 13,81 (20- 352) (34- 357) (26- 155) 25, 0.99 (0.45- 13, 0.98 (0.50- 13, 1.14 (0.7 2. 79) 1.86) 2.97) *FH= Fiebre por Hantavims. **Conteo de plaquetas fue significativamente menor (p < 0.001, Wilcoxon rank sum test) en sujetos HantaVirus+ con edades > 11 años (Promedio; DE; rango: 125.0;63.8;20--357) comparadas a sujetos con Hantavirus- (175;54.9;91-289) · No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 20 G u í a d e m a n e j o d e l a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s l 18 Prnebas diagnósticas: Las pruebas diagnósticas para la enfermedad por Hantavirus en nuestro país se basan en la detección de anticuerpos y proteína viral, mediante prueba serológicas (ELISA y/o Inmunoblot) y de biología molecular (RT-PCR). Se debe considerar la historia natural de la enfermedad y los periodos clave, es decir, inicio .de los síntomas y los días de fiebre para determinar la presencia de virus o la elevación de anticuerpos a fin de facilitar el diagnóstico usando la técnica apropiada. La figura 2 puede ser utilizada como guía para poder determinar la fecha en la que se deben tomar las muestras. Fi~a2. Toma de muestras de sangre del paciente febril ~ 11 años O O O O 00 5 --1-0-an--o-s--0-0--0 O .. ------- 00 r· Dlas de Enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Serología: No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 21 Guía de manejo de la enfermedad por Hantavirus 119 muestra 48 hora8 después de la toma de la primera muestra y procesarla. En el 2008 se inició la descentralización de la prueba de detección de IgM por ELISA (Ficha Técnica: 61162) que esta disponible en las siguientes instalaciones de salud en las que se ha detectado históricamente casos de SCPH: Hospital de Tonosí, Hospital Joaquín Pablo Franco Sayas, Ilospital Ezequiel Abadía y Hospital Regional Rafael Estévez. También está disponible esta técnica en el Hospital Regional Rafael Hemández. La confirmación se realiza en el · Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud mediante Inmunoblot. Transcripción reversa - Reacción en cadena de la polimerasa CRT-PCR): Esta prueba de diagnóstico molecular se utiliza para la detección de material genético viral en suero o en células sanguíneas infectadas presentes en coágulos o capa de blancos (aun mejor) y tejidos (pulmón, hígado, riñón, bazo y cerebro)[3,16,17] congelados (nunca usar formalina para este tipo de prueba). Sólo se reserva para casos sospechosos sin confirmación serológica o pacientes fallecidos con evolución menor de 24 horas. En un caso probable, Captado en las primeras 48 horas de la enfermedad, se podrán enviar muestras en tubo' con EDTA (3 ml; tapa azul) y tubo de química (7 ml; tubo de tapa roja) para realización de RT-PCR en el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud, como instalación de referencia a nivel nacional. lnmunohistogw'mica: . Detección de antígenos virales en células infectadas presentes en tejido pulmonar, pero se ha demostrado la'. presencia de antígenos a nivel del intersticio cardiaco en pacientes con Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH). Esta técnica la realiza el CDC de Atlanta y sólo se utiliza para casos en estudios retrospectivos donde sólo se disponga de tejidos fijados en formalina [14,17]. Necropsias: La muestra de elección es sangre obtenida a través de punción cardíaca. La decisión de enviar tejidos fijados en formalina o congelados (o ambos) dependerá de las condiciones locales. Siempre: es preferible enviar el tejido fresco congelado o refrigerado, lo que permite hacer un diagnóstico más rápido del caso a través de técnicas de: RPC-TR[l 7]. En todas las etapas involucradas en la toma, transporte y envío de muestras, se debe respetar la cadena de frío y todas las normas de bioseguridad establecidas para la manipulación de paquetes con muestras biológicas establecidas por el ICGES. No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 22 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 20 4. Evolución radiográfica Este examen de gabinete es primordial para la clasificación clínica y por ende del manejo de los pacientes con enfermedad por Hantavirus. Fiebre por Hantavirus En los pacientes con presentación clínica de fiebre por Hantavirus en su evaluación clínica no se evidencian alteraciones de las vías respiratorias bajas y esto se corrobora al realizar una radiografia de tórax en donde no se observaran signos que indiquen la presencia o evolución hacia un infiltrado intersticio alveolar, es importante recordar que aún no se logra determinar que pacientes avanzan a fase cardiopulmonar por lo que indicar radiografias de control bajo el criterio médico según la condición del paciente es recomendado (Figura 3). . :\.CA C>.,t- · Figura 3. Radiografía de tórax PA sin alteraciones en paciente con fieb~,;~ ~~''° DE¿ ::\1~ Hantavirus. La radiografia de tórax anteroposterior o posteroanterior se mantie 8:' ;¡¡¡ tt "'lr>,..\1: alteraciones durante la fase prodrómica en la presentación clínica fiebre por Han , · s, . i \ T es decir, que no se evidencian signos de infiltrados intersticiales ( 14, 17]. \ . )'~ .. · ~- ~a:J~-o \ --;::., -'!~s r fit.!!... ;,e ~ ,.~ ·z. ~ .(' ' ;,-...: $"1-;i¡ -;:-C. ~' ... . . '. o lj',:" No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 23 Guía de m a n e jo de 1 a en f ermedad por H a n ta vi r u s 1 21 Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus La presentación clínica del síndrome cardiopulmonar por Hantavirus se caracteriza por sus alteraciones en las vías respiratorias, en la fase inicial (pródromo) no existe signos radiográficos que apoyen la existencia o el progreso hacia un infiltrado intersticial Figura 4. Radiografía de tórax P A sin alteraciones en paciente con pródromo de SCPH. Imagen sin datos de infiltrado pulmonar ni alteraciones en la silueta cardíaca. No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 24 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 22 En posteriores radiografias se evidenciará la apanc1on de engrosamiento septal interlobulillar de manera uni o bilateral (siendo este último caso el mayormente observado) (Figura 5) que apoyaran la existencia de un infiltrado intersticial (Figura 6) Figura 5. Engrosamiento septal interlobulillar en paciente con SCPH. Engrosamiento septal interlobulillar. Opacidades lineales que forman ángulos rectos y que están en contacto con la superficie pleural, cerca de las bases pulmonares (antiguas líneas A y B de Kerley) [23]. No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 25 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 23 Figura 6. Infiltrado intersticial en paciente con SCPH. Los síndromes cardiopulmonares por Hantavirus presentan infiltrado intersticial uní o bilateral, este último es el que mayormente se ha observado [14,17]. Posteriormente evoluciona a alveolar (Figura 7) en algunos casos también se presenta efusión pleural (Figura 8) Figura 7. Infiltrado intersticio-alveolar en paciente con SCPH No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 26 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 24 Figura 8. Efusión pleural en paciente con SCPH (f omado de: (http://yale.edu/imaging/fmdings/pleural effusion/index.html) Se han observado pacientes cuyas manifestaciones clínicas no impulsan al médico a considerar el uso de oxigenoterapia en el paciente, pero al realizar la radiografia de tórax se evidencia infiltrado intersticial por lo que debe ser manejado como Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus. Se debe tomar en cuenta la silueta cardíaca conservada en tamaño y forma (uno de los signos que nos orienta a que la génesis del infiltrado pulmonar no es de origen cardiogénico) [ 14, 17] Si existe un caso probable que no presenta una radiografia de tórax anormal no se debe descartar el diagnóstico de enfermedad por Hantavirus y se debe repetir la radiográfia en un tiempo de 24 horas, siempre que el paciente este clínicamente estable, si el paciente presenta deterioro clínico, la radiografía de tórax debe realizarse inmediatamente En la Tabla 5 se resumen los hallazgos radiográficos en cada forma clínica. No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 27 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a vi r u s 1 25 Tabla 5. Hallazgos de radiografía de tórax en la visita clínica inicial[l]. Hallazgos de Enfermedad por Hantavirus radiografia de tórax Infiltrados bilaterales Infiltrados parahiliares Radiografía de tórax Normal Sin información en cuadrícula* Total N 50 (42.7) 11 (9.4) 25 (21.4) 31 (26.5) 117 FH 48.1 (25) 51.9 (27) 52 SCPH leve# 56.0 (37) 32.0 (11) 12.0 (4) 52 #% de categoría diagnóstico con hallazgos de radiografias (N) *24 (47.l %) pacientes fueron ambulatorios y 27 (52.9%) fueron hospitalizados Fuente: Armien B. et al. 2013 SCPH Moderado severo 100 (13) 13 Como se explicó en puntos anteriores, es posible tener una presentación cardíaca que se comporta como una miopericarditis en pacientes con enfermedad por Hantavirus y esta se muestra como una cardiomegalia con corazón en forma de matraz de Florencia (Figura 9) No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 28 G u í a d e m a n e j o d e l a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 26 S. Manejo de la enfermedad por Hantavirus: Fiebre por Hantavirus Todo paciente con prueba positiva para infección por Hantavirus mediante los métodos de diagnósticos descritos previamente, que no presente síntomas respiratorios ni radiografia de tórax compatible con signos de infiltrado intersticial deberá ser hospitalizado según criterio médico en base a la condición clínica del paciente para observación de su evolución, estos pacientes pueden ser manejados ambulatoriamente siempre que se les brinde la información necesaria para que actúen frente a las señales de alerta y busquen atención médica rápidamente. Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus en adultos Traslado: Todo paciente sospechoso con infiltrado pulmonar bilateral (caso probable) será candidato a traslado a un hospital que cuente con una sala de cuidados intensivos. Mientras se organiza y se realiza el traslado del paciente se debe asegurar su estabilidad hemodinámica y ventilatoria en forma adecuada, controlando la saturación de oxigeno con oxímetro de pulso y administración de líquidos. Todo paciente que se traslade se le debe colocar oxígeno por mascara facial al 100% (monitorizar con un oxímetro de pulso de ser posible), canalizar una vena periférica y colocar solución cristaloide para su hidratación (solución salina normal o lactato de ringer) (Normas de Hantavirus, Panamá). El manejo que se brinda a los pacientes con SCPH es de soporte. Todo paciente con este diagnóstico debe ser manejado en un hospital que tenga una unidad de cuidados intensivos. El transporte de estos enfermos graves, con ventilación asistida o potencialmente inestables, es considerado como un evento de riesgo, incluso dentro de un mismo centro, de manera que se debe evitar al máximo su traslado injustificado. Uso de parámetros de inicio para traslado un paciente con ventilación mecánica Modo asisto/controlado por volumen (Volumen control o CMV) Volumen corriente: 6-8 ml/kg de peso corporal PEEP: 5-1 O cm H20 Tiempo inspiratorio: 0,8y1,7 segundos (relación I: E 1:2-3), Fi02: 100% Frecuencia respiratoria 1 O a 20 rpm No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 29 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 27 Manejo del SCPH según la severidad del cuadro: Cuadros leves: Se recomienda administración de oxígeno para mantener una Süi > 90%. • Monitorización • Realizar gasometría arterial diaria • Se debe monitorizar de manera continua la presión arterial, hematocrito c/24 horas y la S02 [14,17]. Cuadros moderados a severos: Estos cuadros con mayor severidad se consideran como un solo grupo de manejo ya que en ambos se necesita la ventilación mecánica (invasiva o no) como terapia base y todos los pacientes pertenecientes a este grupo deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos (UCI). El manejo de este grupo se divide básicamente en estabilizar al paciente según dos alteraciones: • Insuficiencia respiratoria. • Falla cardiaca [14]. Manejo de la insuficiencia respiratoria: Antes de realizar la intubación, se debe considerar la posibilidad de utilizar la ventilación mecánica no invasiva, independientemente de cuál método se elija el procedimiento y seguimiento debe ser realizado dentro de la UCI y se debe reevaluar el "cambio o no" de la estrategia ventilatoria según criterio médico [17]. La Ventilación mecánica (VM) debe ser manejada según parámetros establecidos para el manejo actual del SORA y la experiencia del médico tratante. Se debe mantener y · asegurar una sedación y analgesia adecuada para lograr el acoplamiento paciente ventilador. Considerar el uso de bloqueadores neuromusculares en caso de que sea necesario[l4,l 7]. Los valores meta de la ventilación mecánica son OBTENER SATURACIÓN DE 02 ~ 900/o, PAüi > 60 mmHg y Criterios para colocar la ventilación mecánica: 1) Aumento del trabajo respiratorio • Frecuencia respiratoria > 30 por minuto • Se evidencia uso de músculos respiratorios accesorios. 2) Hipoxemia refractaria • Saturación de 02 < 90% pese a la administración de oxígeno al 100% por .. . mascara con reservorio. ./..~\CA~ • PaOi/Fi02 < 300 con radiografia de tórax compatible con síndro , /, ~#"º:o Dr,l 1,i ~ dificultad respiratoria aguda (SDRA)[24] ;, * ~ , ~.íl ·~ Ind . ' én d' cu1 ¡ ~ ~ • ucc10n para sost car tovas ar : o » • Hipotensión en presencia de falla de orgánica.(SOFA >7) \\~~~f.~1,.... .t.. ! \ P. . !L~la ~..o "" <~~~ ·í-'> 4-'1?1 \\) ·O DE sr~ No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 30 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 28 • Índice cardíaco< 2,5 l/min/m2 1 • Lactato > 2 mmol/l • BNP (Péptido natriurético atrial) elevado • Ecocardiograma con FE <50%, disfunción global, volumen diastólico final elevado. Medidas de reevaluación y control del uso del ventilador mecánico[ 14, l ?t Radiografia de tórax: Después de intubar se recomienda realizar una radiografía de tórax para evidenciar la posición del tubo endotraqueal y cada 24 horas se debe tomar una nueva radiografia para evaluar el progreso del infiltrado. Gasometria arterial {GSA): Rutinaríamente a todo paciente intubado se le realiza una GSA 20 minutos después de haber sido conectado al ventilador mecánico y luego según criterio médico. Frecuencia respiratoria. Sp02 Medidas de reevaluación del sostén hemodinámico y cardiovascular Tensión arterial invasiva para manejo de cuidados intensivo[14,17] Parámetros a evaluar: o Saturación arterial o PAM o Diuresis horaria o Índice cardiaco o Lactato o Saturación venosa central o V aríabilidad de pulso arterial o Pa/Fi02 o PVC Manejo de disfnnción cardiovascular: Esta alteración :fisiológica por definición se encuentra únicamente en los casos de SCPH severos. Fluidos: ., , .... El manejo de la reanimación debe ser con solución salina normal o lactato de Ringe~t'.JUC4 -~-- ~ Se debe evitar la sobrecarga de volumen. Se recomienda una reposición contr <o Hoo~< .-q.' ··· . , &) 1. -¡.' ' volumen[14,17]. , . /;t <:J f \~\ Se debe colocar una Sonda Foley para evaluar el Balance hídrico y la med110 de la . ~) '$. '. diuresis debe ser horaría [14,17]. .\~ ,~~'- > ! ~~ ,~.,, i2t"""1 *. \\ U1 :r-4~ \\ .. ~"' -: >.'~-91 . 0,Q •· ., "V ¡:: ~f>,\ .. . ... ·.·-... .. "¡-;:. ... ':"":." ~- . No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 31 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 29 Vasopresores e ih.otrópicos: Iniciar luego de ¡que a pesar de la adecuación del volwnen intravascular el paciente persiste con alteración de los parámetros hemodinámicos. Las metas del uso son: 1. Saturación arterial de 02 > 90 %. 2. PAM>70a80mmHg. 3. Diuresis mínima> 0,5 ml/kglh. 4. Índice cardiaco> 2,5 l/min/m2. 5. Lactato < 4 mmol/L. 6. Saturación venosa central 70 % 7. Variabilidad de volwnen arterial< 13% 8. Pa/Fi02 ~00 9. PVC de 8-12% Se recomienda el uso norepinefrina (0.05mcglkglmin) una vez que tengamos para obtener una PAM: >70 mmHg y un índice cardíaco >2.5L/min/m2. si persiste con indice cardiaco bajo, las medidas de reevaluación de sostén hemodinámico aun no muestran las metas deseadas y la variabilidad de volumen arterial es <l 0% con un índice de volmnen sistólico <40 iniciar inotrópico: dobutamina 2.5mcglkglmin o milrinone (sin dosis de carga) 0.375 - 0.75 mcg/kglmin o Levosinmendan (sin dosis de carga) 12.5mg + 500 ce D/A 5% pp iv a 7,cc/h Antibioticoterapia: Debido a que al inicio el diagnóstico diferencial se plantea entre otros con la neumonía adquirida en la comunidad se recomienda brindar antibioticoterapia y la misma debe ser una terapia combinada entre una cefalosporina de 3° generación y un macrólido (especialmente si también se sospecha de Leptospirosis) o una fluroquinolona. Una vez que se confirme el diagnostico SCPH los antibióticos pueden ser retirados a menos que bajo criterio médico se detecte una infección sobreañadida que justifique su uso de lo contrario deben ser suspendidos (14]. Terapia de reemplazo renal: Muchos de estos pacientes presentan falla renal aguda. En ellos se ha utilizado la terapia de hemodiálisis con éxito y sin mayores complicaciones [14,17]. Sedación: Se recomienda el uso de midazolam y fentanilo o petidina, de acuerdo a disponibilidad. A lo anterior, se puede agregar un relajante muscular, según respuesta [14,17]. sin embargo, falta mayor estudio de las mismas. Estas son: • Pa02/Fi02 de ingreso < de 200. • índice de APACHE II al ingreso a UCI mayor de 15. No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 32 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 30 • Índice SOFA al ingreso.a UCI mayor de 8. • Parámetros clínicos o de laboratorio: 1. Insuficiencia renal aguda oligúrica. 2. Frecuencia respiratoria > de 30 por minuto. 3. Leucopenia< de 2.000/mm3 o leucocitosis >25.000/mm3. 4. Ph de ingreso< de 7,2. 5. Inmunoblastos > de 40%. 6. Resistencia vascular pulmonar> 250 dinaslcm.3. 7. Presión arterial sistólica < de 90 mmHg. 8. Presión arterial media< de 70 mmHg [14]. Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus en niños Mediante este apartado se desean realizar algunas acotaciones acerca de los puntos clave del manejo de pacientes pediátricos. Al igual que en adultos no hay un tratamiento específico para el síndrome cardiopulmonar por Hantavirus en pacientes pediátricos, lo que se brinda es terapia de sostén. Estos pacientes deben ser atendidos de manera inmediata al sospecharse un cuadro de shock: l. Fiebre 2. Taquicardia 3. Llenado capilar prolongado o acortado 4. Oliguria : 5. Hipotensión Reanimación: Se deben aplicar bolos de 20cc/kg de solución cristaloide, y si es necesario repetir hasta completar 60 cc/kg en los primeros 15 min [ 13]. Manejo con drogas vasoactivas: Este manejo se utiliza luego de la realización de la reanimación y que el paciente aun continúe con inestabilidad hemodinámica, para este caso se debe utilizar dopamina (5 20 mcg/kglmin) para obtener: PVC dentro de rangos normales para la edad SVC70% Lactato: rangos nonnales[13] Si el shock es refractario al uso de dopamina se debe manejar según el tipo J,le. L\c.t. ·· ... .. / Y)'ó , ~~ ...... shock: ,,,? <(J ~c110 Dei , 4 \ // ~ ,,t# <. A " -'¡? \ Q..., · ~1': ~ . l. Shock Frío: Este se manejará con adrenalina a dosis de 0.05 - 1 mcglkgf . lt, , ~~ 1 ~. %\,,. .z. . } \~ ... - * . /() '\ !J.)\ ' ·,, '-'S? --....-:<~ .. , r.JCJ r;.¡;: <:; P... \,' 3{l.,.-:~;:: . '• . No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 33 Guía de man e jo de 1 a enfermedad por Han ta virus 131 2. Shock Caliente: Este se manejará con noradrenalina a dosis de 0.01 a 0.2mcglkglmin. Si el shock persiste aun utilizando estas medidas, se debe colocar catéter Swan-Ganz para titular los vasopresores con presión de cuña e índice cardíaco [13]. Manejo de falla respiratoria: Las indicaciones para realizar la intubación son similares para los pacientes pediátricos: 1) Aumento del trabajo respiratorio a. Taquipnea b. uso de músculos respiratorios accesorios. 2) Hipoxemiarefractaria a. Saturación de 02 < 90% pese a la administración de oxígeno al 100% por mascara con reservorio. b. Pa02/Fi02 <100 con radiografia de tórax compatible con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 3) Compromiso hemodinámico a. Shock persistente luego de reanimación con volumen. 4) Pacientes que deben ser trasladados y que se encuentran con inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria o altos requerimientos de oxígeno [13]. El paciente con falla respiratoria se manejará como un síndrome de distress respiratorio agudo (SORA) Evitando el daño pulmonar por volutrauma Parámetros de ventilador mecánico: 1. Modo asisto/controlado 2. Volumen eorriente: 6-8 ml/kg de peso corporal 3. PEEP: 8 a 10 cm de H20 4. Titular Fi02 para S02>88% 5. P02: >60mmHg 6. Relación I:E de 1 :2 Sedación y relajación: Los pacientes van a requerir sedación y en muchos casos relajación ya que son manejados con parámetros altos en el respirador y para disminuir las complicaciones de la misma (neumotórax} La sedación se puede realizar con fentanyl dosis de 1 a 1 O rncglkglhr La relajación puede ser con: Atracurio dosis de 5 a 15 mcglkglmin Rocuronio de 5 a 15 mcg/kglmin. No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 34 G u í a d e m a n e j o d e l a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 32 Si a pesar de esto el paciente no mejora la hipoxemia y la Unidad cuenta con ventilación de alta frecuencia puede usarse si tienen la experiencia, los parámetros a usar depende de la edad y de los valores que tenga en la ventilación convencional. Alteraciones de la coagulación: Se pueden administrar plaquetas y plasma fresco congelado si el paciente presenta un compromiso grave de la coagulación. La meta son 50000 plaquetas [13]. Si el paciente presenta Insuficiencia renal aguda se realizaría hemofiltración venovenosa si se cuenta con ella. Vigilando el sangrado. Recordar que debe darse alimentación temprana ya sea enteral o parenteral para evitar el catabolismo del paciente. 6. Diagnóstico diferencial La enfermedad por Hantavirus se caracteriza por presentarse con signos y síntomas inespecíficos lo que puede llevar a un diagnóstico diferencial amplio, al menos en la condición Fiebre por Hantavirus y su fase prodrómica, en estas etapas debe realizarse el diferencial con otras enfermedades febriles, que en la mayoría de los casos presentan síntomas/signos inespecíficos [14,17]. Dengue: Agente etiológico: Virus del dengue. Periodo de incubación: 4-1 O días. Síndrome febril inespecífico acompañado de cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, dolor abdominal, artralgias, erupción cutánea y en algunos casos manifestaciones hemorrágicas. Presenta hemoconcentración y trombocitopenia. Esta entidad mimetiza fácilmente con la enfermedad por Hantavirus en su fase prodrómica al igual que en la clasificación clínica febril [14,17,25]. Leptospirosis: Agente etiológico: Leptospira spp. Periodo de incubación: 1-27 días. Principalmente se debe descartar esta patología en la fase prodrómica y en la presentación clínica de fiebre por hantavirus ya que inicialmente se presenta con síntomas inespecíficos como fiebre, nauseas, vómitos y artralgias. En etapas más avanzadas presenta ictericia y hemorragia, que difiere de la presentación clínica de la enfermedad por Hantavirus. El diagnóstico debe realizarse con pruebas de laboratorio [14,17,26]. Rieketsiosis: Agente etiológico: Rickettsia spp Periodo de incubación: 2-14 días. El desarrollo del cuadro clínico suele ser brusco con aparición de fiebre elev cefalea holocraneal, artromialgias, síntomas gastrointestinales y malestar g esta infección se caracteriza también por la aparición de un eritema caract s No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 35 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 33 el cual se presenta posteriormente al inicio de los otros síntomas (2 - 5 días dependiendo del agente etiológico) [27]. En aquellos casos en los que se presenta SCPH el diagnóstico diferencial se inclina hacia aquellas patologías que presenta afección pulmonar principalmente aquellos con insuficiencia respiratoria aguda. Las siguientes son los principales diagnósticos diferenciales en la fase de SCPH [14,17]: Chikungunya: Agente etiológico: Virus Chikungunya Periodo de incubación: 3-7 días. Infección que presenta cuadro clínico de artralgias intensas, fiebre y otros síntomas inespecíficos (Ej.: escalofiios, dolor retroorbital y mialgias) también muestra trombocitopenia y en algunos casos leucopenia, todo esto puede llevar a confundir el diagnóstico con enfermedades como dengue, hantavirus y otros síndromes febriles en su fase inicial. (OPS/CDC, 2011) Neumonía atípica grave: Agente etiológico: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella pneumophila. Esta infección se presenta con una fase prodrómica caracterizada por síntomas generales y respiratorios altos, como: cefalea, mialgias, odinofagia entre otros y además de síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos o diarrea. El SCPH se distingue de esta patología principalmente porque presenta hemoconcentración y trombocitopenia en el hemograma [ 14, 17]. Neumonía viral pr~aria por Influenza: Agente etiológico: Influenza spp. Presenta cuadro de fiebre y vías respiratorias bajas, pero con gran cantidad de síntomas y signos respiratorios de vía aérea superior como tos, odinofagia, coriza y conjuntivitis. El SCPH difiere en que no presenta síntomas de las vías aéreas superiores, coriza o conjuntivitis [14,17]. Sepsis y shock séptico de otra causa: Esta patología entra al diagnóstico diferencial por poder presentar fiebre alta, trombocitopenia, distrés respiratorio y signos de shock. Es importante evaluar la historia clínica del paciente así como su evolución y descartar el posible foco infeccioso [14,17,28]. No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 36 Guía de manejo de la enfermedad por Hantavirus 134 7. Casos especiales, complicaciones y secuelas de la enfermedad por Hantavirus. Enfermedad por Hantavirus en embarazo: Se han reportado algunos casos de Síndrome pulmonar por Hantavirus en pacientes embarazadas pero debido a los cambios fisiológicos de su condición es dificil observar las alteraciones propias de una infección por Hantavirus. No está claro si en estas pacientes se debe continuar o interrumpir el embarazo, pero sé está de acuerdo en que se deben considerar la edad gestacional como factor limitante de la viabilidad del feto y las indicaciones obstétricas básicas para realizar cualquier tipo de procedimiento. No se ha demostrado transmisión vertical transplacentaria durante la infección para la mayoría de los virus Hanta, pero en el caso del virus Hantaan es el único caso en · el que se ha demostrado transmisión transplacentaria tanto serológicamente como patológicamente [29,30]. No se ha observado transmisión mediante la lactancia materna pero se deben realizar más estudios para corroborar esta afirmación [31 ]. Manifestaciones hemorrágicas: La hematuria, púrpura petequial y hemorragias en sitios de punción son los trastornos más frecuentes. Manifestaciones neurológicas: Se han observado manifestaciones neurológicas, las que pueden aparecer tanto en la fase prodrómica del SCPH, en forma de una meningitis aséptica, como en la fase cardiopulmonar, incluyendo en esta última la resistencia a la sedación y relajación. En la fase de recuperación pueden existir trastornos visuales (no atribuibles a la hipoxemia), hipoacusia sensorio-neural, bradipsiquia, y debilidad muscular extrema. Entre otros trastornos neurológicos tardíos, en niños se ha observado el olvido de la escritura y de los números. Hiperglicemia: Se ha observado que se encuentra relacionada al estrés de los pacientes críticos y su corrección mejora el pronóstico[32]. Se realizará control glicémico dentro las primeras 6 horas de ingreso, los pacientes sin hiperglicemia, sin antecedentes de Diabetes Mellitus pasaran a ser evaluados cada 12 horas y los que presentan Diabetes Mellitus cada 6 horas. Hiperglicemia significativa ~ 150 mg/dl Rango de glicemia objetivo: 120-150 mg/dl Recomendaciones: El paciente deberá ser manejado con insulina rápida vía subcutánea o vía intravenosa. La utilización o no de una bomba de infusión con insulina dep del nivel de glicemia (>300 mg/dl en 3 controles sucesivos) y el criterio clí ;, del médico tratante. No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 37 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 35 Profilaxis de la hemorragia digestiva alta: La hipoperfusión y la acidosis disminuyen el flujo sanguíneo esplácnico que sumado a un pH intraluminal gástrico bajo pueden ser factores fundamentales en la aparición de la hemorragia asociada al estrés. Recomendaciones: Omeprazol 20mg cada 12 horas Ranitidina 50mg cada 8 horas Profilaxis de trombosis venosa profunda: La trombosis venosa profunda es un riesgo que presentan todos los pacientes de la unidad de cuidados intensivos y se dan principalmente en las extremidades inferiores, las trombosis venosas profundas pueden producir un tromboembolismo pulmonar que empeora el pronóstico del paciente o puede volverse fatal inmediatamente. Recomendaciones: Pacientes con alto riesgo de hemorragia: 1. Trombocitopenia < 100000 2. TTPK > 45 segundos 3. Protrombina <50% 4. Hemorragia mayor activa o reciente (digestiva, torácica o cerebral) 5. Profilaxis mecánica con medidas de compresión graduada y/o compresión neumática intermitente Pacientes con riesgo intermedio de hemorragia: 1. Recuento plaquetario 100000 - 150000 2. TTPK 35 - 45 segundos 3. Protrombina 50 - 60% 4. Hemorragia menor, sin hemorragia mayor activa o reciente. a.Si el riesgo de TVP es moderado: Heparina de bajo peso molecular 2000 - 3000 UI anti-Xa se al día. b.Si el riesgo de TVP es elevado (eve femoral, uso de relajantes musculares, hospitalización prolongada):Se recomienda heparina de bajo peso molecular 2000 a 3000 Ulianti-Xa se al día más medias de compresión graduada y/o compresión neumática intermitente. Pacientes con bajo riesgo de hemorragia: Aquellos pacientes que no cumplen los criterios citados en el acápite anterior. Si el riesgo de TVP es moderado: Se recomienda profilaxis con heparina no fraccionada 5000 UI SC cada 12 horas. Si el .ri~go ~e TVP es elevado (eVC femoral, uso de relajantes muscular~s, /. ~~L!CÁ ~ .. hosp1tal1zación prolongada) <t:-<J ~1>-c110 01:, ~ · Se recomienda heparina de bajo p<SO molecular 4000 a 6000 U! anti-Xa SC al di ¡¡.~ Secuelas Oculares: :l\ \ ~ "¡f d: "'(~).\ . ~<;.."l ,'(.) ·,•'lo DE si'\'' 35 No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 38 G u í a d e . m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 36 Las lesiones pueden atribuirse a enfermedad grave, shock, anemia, o vasculitis retinal por Hantavirus, pero realmente, no existe examen que permita afirmar que los hallazgos retinales son causados por la infeccion. Los hallazgos tardíos más :frecuentes fueron las alteraciones Retinales: 1. Petequias 2. Focos de atrofia corioretinal 3. Envainamiento vascular en la periferia inferior 4. Microaneurismas 5. Exudado algodonoso 6. Neuritis óptica 7. Alteración de la percepción de colores (rojo/verde) Un examen retinal en forma seriada a los pacientes en la etapa aguda es un buen método para definir el momento de la aparición de las lesiones y revaluarlos. Secuelas acústicas: La alteración que se observa es la hipoacusia sensorio-neural ascendente. Se puede atribuir como un fenómeno secundario a la hipoperfusión o a la infección viral de nervios y estructuras del oído medio. 8. Síndrome post Hantavirus Se ha observado que la disnea de esfuerzo y las alteraciones en el flujo espiratorio persisten comúnmente por un año después del SCPH, pero se han dado casos en los que una alteración del estado de salud se puede atribuir a una infección por virus Choclo 1 hasta 8 años luego del evento. Los efectos residuales de la infección pulmonar por Hantavirus parecen resolverse en la mayoría de los sujetos. La persistencia de los síntomas respiratorios no se ha correlacionado con la severidad de la enfermedad aguda o el uso de la ventilación mecánica. Aunque los pacientes que presentaron un síndrome cardiopulmonar severo refieren que perciben una disminución de su estado de salud habitual. Las alteraciones del sueño fueron reportadas de manera común durante el primer año de convalecencia [17,18]. 9. Anatomía patológica Los hallazgos anatomopatológicos del SCPH son fiel resultado de su fisiopatología la cual consiste en un aumento de la permeabilidad endotelial por acción en el receptor ap3 integrina lo que desencadena una disminución de la adhesión de las células lo que permite el paso a el espacio alveolar [ 17]. ·: ·,.. ·. ,?..:~~\Jl,;J\ l"\$- , El siguiente listado muestra algunas de las características más importantes: t~cXefj Dt{ ~ ~-1> En el parénquima pulmonar se presenta una neumonitis intersti : alveolar~ \ ~ caracterizada por: ' \ l1Y o ?·: 1 e ., ~ ~ 1 . ongest1on. .., .:::, 1 }~:Ir¡z:§~...a * ! \ -¿.. ~ •. º' "°' / Z "&v ·\'5>:;. ~ / '.',<:- \,.-V .. :·· D~ $f" No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 39 G u í a d e . m a n e j o d e 1 a e n f e r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 37 2. Infiltrado:intersticial con inmunoblastos. 3. Edema intraalveolar y septal [17] Otros órganos: en ganglios, bazo, hígado y vasos sanguíneos se encuentran también inmunoblastos [ 17] Las alteraciones morfológicas afectan predominantemente el pulmón, corazón, riñones y bazo [33], por esto en la autopsia se realizan los siguientes hallazgos: Los pulmones: Duplican y hasta triplican su peso normal a expensas de un edema acentuado, bilateral y difuso. Se evidencia además infiltración mononuclear y de tipo inmunoblastos, relativa indemnidad de los neumocitos y depósito aislado de material fibrinoide. El corazón: Presenta, . en muchas ocasiones, aumento de peso con petequias epicárdicas, edema e infiltración inflamatoria intersticial, constituida en su mayoría por células mieloides' mononucleares. Riñones: : Escasas alteraciones en comparación con los pulmones, por lo que se presenta un SCPH y no una fiebre hemorrágica con compromiso renal como en los países europeos. Bazo: Se aprecian inmunoblastos en el espacio intravascular y en la pulpa roja, está última se muestra hiperplásica. 10. Bioseguridad En Panamá no se ha demostrado transmisión persona a persona por lo que el riesgo se presenta en asistir a lugares endémicos e infección con aerosoles de heces u orina de ratones y no a la atención de pacientes enfermos, pero se deben mantener medidas básicas de seguridad al atenderlos ( 17,21 ], Bioseguridad intrahospitalaria Se debe seguir estrictamente las recomendaciones estándar para la prevención de infecciones asociadas a la atención de salud desde la sospecha. Los pacientes en su estancia intrahospitalaria deben tener restricciones de visitas, mientras que el personal de salud debe seguir las recomendaciones de ~§P- <¡l~ ... .. guantes, lavado de, mano s y uso. ~e bata. Si se rea~~ mani~bras d~ ~ 1~-4 ~- . . como traqueotomia o mtubacmn, se deben utihzar medios adief6~N e º~(% ~ · protección, protección ocular y mascarilla [ 17 ,21 ]. f *(¡~r \ ~ Bioseguridad en el laboratorio: ! "<"' :D :s:: ' '-"• \ o> \~o1'' ~ '-".('~ ~ ,,/J · ·.\,·~¡~~ Or; .... ,...r. .. \'-1 . ·- g7~ No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 40 G u í a d e m a n e j o d e 1 a e n fe r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 38 Las muestras de sangre de pacientes potencialmente infectados por hantavirus deben manejarse en condiciones de Bioseguridad 2. Se recomienda el uso de campana de bioseguridad certificada en procedimentos con potencial de generar salpicaduras o aerosoles. (CDC Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL) 2009 5th Edition. · http://www.cdc.gov/biosafety/publications/bmbl5/ http://www.cdc.gov/biosafety/publications/bmbl5/ Para la obtención y manipulación de muestras de suero y/o coágulo se recomienda respetar las medidas universales de bioseguridad: l. Uso de guantes 2. Lavado de manos antes y después de la manipulación y retiro de guantes 3. Minimizar producción de aerosoles 4. Descontaminación de superficies contaminadas 5. Esterilización en autoclave a todos los materiales antes de ser eliminados 6. Usar protección ocular y mascarilla si no se dispone de gabinete de bioseguridad [ 17 ,21]. 11. Recomendaciones generales a los pacientes: Prevención y control de la infección por Hantavirus en familiares, la comunidad e información para el público basadas en las recomendaciones de la OPS[21 ], ! 1 Precauciones generales para los residentes de las áreas afectadas: 1. Disminuir la disponibilidad de alimentos y sitios o nidos utilizados por los roedores en el interior de la vivienda. 2. Eliminar los roedores del interior de la vivienda. 3. Evitar que los niños jueguen con roedores o sus nidos y pedirles que señalen a sus padres si detectan roedores o sus nidos. 4. Conservar los alimentos (incluido el de las mascotas) y el agua cubiertos y almacenados en recipientes metálicos o de plástico grueso a prueba de roedores, con tapas herméticas. 5. Conservar la basura dentro de la vivienda en recipientes metálicos o de plástico grueso a prueba de roedores, con tapas herméticas. 6. Lavar los platos y utensilios de cocina inmediatamente después de utilizarlos y eliminar todo el alimento derramado. 7. Eliminar desechos y pilas de residuos. 8. Utilizar en la vivienda trampas de resortes automáticas contra roedores, continuamente. 9. Como complemento de las trampas, utilizar rodenticidas con cebos cubiertos con madera o plástico (trampa cubierta y con cebo) en forma permanente dentro de la vivienda. , • . • • • . . ;::;·· '°?\JBLlt:. Practicas generales para evitar la infestac1on de las viviendas por roedores: l1 ~<.:; ACP,. "'!.O.~'. *°s? 'VD~ :::~ · "~ Q '( :'S'.. l. Utilizar malla de acero o cemento para sellar, aislar o cubrir todos los kri cios, ta1. \= ~z. que existan en la vivienda, con un diámetro de 0,5 cm o mayor. \ ~ Í,-- ~ ~ '.\~ -....;, o .l>. \\tP>,\ '!' J. \\~~-~~14 <~t\\ \;() ~-- .. '"':" ...... No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 41 G u í a d e m a n e j o d e l a e n f e r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 39 2. Instalar protectores metálicos como barrera contra roedores, alrededor de la base de habitaciones de madera, arcilla o adobe, hasta una altura de 30 cm y una profundidad de 15 cm. 3. Colocar ~O cm de grava debajo de la base de las viviendas u otras casas rodantes, para evitar que los roedores hagan túneles. 4. Disminuit las posibilidades de que los roedores hagan madrigueras y cuenten con alimentos, en un radio de 30 metros de la vivienda. 5. Cortar hierbas, arbustos y malezas densas en un radio de 30 metros de la vivienda. 6. Utilizar cimientos altos de cemento en la construcción de cobertizos, establos, anexos o depósitos de leña. 7. En la medida de lo posible, situar los depósitos de leña a una distancia de 30 metros o mayor de la casa, y procurar que los leños estén separados unos 30 cm del suelo. 8. Almacenar los granos y alimentos para animales en recipientes a prueba de roedores. 9. Cerca de los edificios, eliminar los alimentos que pudieran atraer a los roedores o almacenar los alimentos y el agua en recipientes a prueba de roedores. 1 O. Almacenar el heno en tarimas y utilizar trampas o rodenticidas en forma continua para que no lo infesten los roedores. 11. No dejar alimento para mascotas en sus platos o bandejas. 12. Colocar la basura y los desperdicios en recipientes a prueba de roedores que estén como mínimo a 30 cm de altura del suelo. 13. Tirar en sitios lejanos basura, vehículos abandonados, neumáticos desechados u otros artíCulos que pudieran servir de nido a los medores. 14. Colocar trampas automáticas de resorte en sitios que pudieran servir de madriguera a los roedores, en un radio de 30 metros de la vivienda, y utilizarlas de manera continua. Eliminación de infestaciones de roedores: guía para los residentes de las áreas afectadas: 1. Antes de emprender las medidas para eliminar los roedores, es necesario ventilar los edificios cerrados o zonas en su interior abriendo puertas y ventanas por lo menos durante 30 minutos. Conviene utilizar un ventilador extractor o ventilación cruzada. La zona se dejará sola hasta terminar el período de ventilación; de este modo, será posible eliminar cualquier virus en aerosol dentro de la estructura cerrada. 2. Es necesario sellar, aislar con malla o cubrir con otros medios todos los orificios existentes en la vivienda que tengan 0,5 cm o más de diámetro. Hecho lo anterior, se colocarán trampas para roedores en el interior de la casa y como cebo se podrá usar crema de cacahuate, frutas, azúcar de caña u otros sustitutos. Se utilizarán sol~en!e trampas automáti?18 de resort~ p~ atrapar a los roedores. . . . ;?ÜBLJC ':·-.. 3. En siguiente lugar, se aplicará en el m.tenor de la estructura un msecti · ~ c;,PACllQ '4 g.(~. certificado para el control de pulgas; se cumplirán las instrucciones específi . 9<i D~~ ... 1., la etiqueta. En vez de aerosoles pueden utilizarse insecticidas por rociami o , . i ~ en polvo, 1si en la etiqueta se señala que son útiles para el control de pulgas. \\ ~ . @ ~ · '\ <1> ~ '.\ • .A ".\ \~ "39? oc SA1 \)\) No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 42 Guía de manejo de la enfermedad por Hantavirus 140 4. Los rodenticidas también pueden utilizarse durante el tratamiento del interior. 5. Se extraerán de las trampas los roedores muertos, y para manipularlos habrá que usar guantes de goma o de plástico. Previo a manipular un roedor muerto se debe empapar con agua con cloro o detergente. Se cblocarán los cuerpos en una bolsa de plásticb que contenga una cantidad suficiente de desinfectante casero de uso general, para humedecer lo mejor posible 1os cadáveres. Estos últimos se colocarán en doble bolsa sellada para eliminarlos por enterramiento en un orificio profundo ! que tenga como mínimo de 0,5 a, 1 metro de profundidad, o por . • .1, mcmerac1on. 6. Antes de quitarse los guantes conviene que el operador lave sus manos con ellos puestos utilizando un desinfectante casero de uso general, y después con agua y jabón. En vez del desinfectante puede utili7.arse una solución de hipoclorito preparada mezclando tres cucharadas soperas de blanqueador casero en 4,5 litros de agua. Si se utiliza esta solución, es importante que la mezcla no salpique las ropas u otros artículos que pudieran deteriorarse. 7. Acto seguido, después de quitarse los guantes el operador se lavará lo mejor posible las manos con agua y jabón. 8. Dentro de la casa dejará permanentemente varias trampas con cebo listas para actuar como precaución adicional contra la reinfestación de roedores. Revisar regularmente las trampas. 9. Las trampas que no estén en uso serán 1desinfectadas lavándolas en un desinfectante casero de uso general o una solución de hipoclorito y se las enjuagará hasta que se limpien. Los guantes se desinfectarán y lavarán como se describió 1en párrafos anteriores y también el operador lavará lo mejor posible sus manos coh agua y jabón antes de comenzar otrak actividades. Limpieza de áreas contaminadas por roedores: guí~ para los residentes de las zonas afectadas: 1 1. Las personas encargadas de la limpieza deben utilizar guantes de goma o de plástico. 2. Rociar los roedores muertos, sus nidos, excreta y alimentos u otros artículos que hayan sido contaminados por roedores con un desinfectante casero de uso general. 3. Humedecer el material en la mejor forma posible y colocarlo en una bolsa de plástico. 4. Una vez que se complete la limpieza (o si se ha llenado la bolsa), sellar la bolsa o el recipiente para colocarlo en otra bolsa de plástico y sellarla. 5. Eliminar el material contenido en las bolsas enterrándolo en un agujero de 0,5 a 1 metro de profundidad o incinerándolo. 6. Después de que se hayan eliminado los residuos mencionados, trapear los pisos . con una solución de agua, detergente y desinfectante. Para no generar~er ~Líc ,,j .. que puedan ser infectantes, no se debe utilizar una aspiradora ni barrer co ~mio o~~·. las superficies secas antes de trapearlas. : Jf ( \ -;,i. ~ ? Si: ~"t ~ o~ \~~~' )f. ·l.¡ ·0 .... ·- Ql'!.i \' No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 43 Guía de man e jo de la enfermedad por Han ta virus 141 7. Rociar los suelos sucios con una solución desinfectante. También puede practicarse un segundo trapeado o rociamiento del suelo con un desinfectante casero de:uso general. 8. Los tapetes pueden desinfectarse de manera eficaz con desinfectantes caseros, o por lavadb profesional a vapor o limpieza con d~ergentes. 9. Desinfectar mesas, alacenas, cajones y otras su:Pemcies duraderas, lavándolas con una soludión de detergente, agua y desinfectante, seguida de la limpieza opcional con un ti~ humedecido con un desinfectantelcasero de uso general. 1 O. En el casb de alfombras o muebles tapizados b mejor limpiarlos a vapor o con solucione~ detergentes: Si los roedores han h~o su nido dentro de un mueble y no es posible la descontaminación, habrá que eliminar e incinerar el mueble. 11. La ropa personal y de cama que pueda estar¡ contaminada se lavará con agua caliente y detergente. Una vez limpia, la ropa se secará utilizando el ciclo caliente de la máquina de secar o se colgará para que se seque al sol. Precauciones especiales para la limpieza de las viviendas de personas con infección por Hantavirus o de edificios con gran infestación de roedores: 1. Se debe extraer una primera muestra de suero, de preferencia en el momento en que emprende sus actividades, de toda persona encargada de la limpieza de viviendas o de edificios con gran infestación de roedores; la muestra será almacenada a -20° C. , 2. Las persónas encargadas de la limpieza deben usar overoles (desechables si es posible), botas de goma o cubiertas desechables de calzado, guantes de goma o de plástico, visores protectores y un dispositivo a(lecuado de protección de las vías respiratorias. · 3. Se considera que los respiradores (incluidos los que usan presión positiva) no protegen ru individuo si el vello facial interfiere en el sello en la cara, porque no puede astgurarse el ajuste exacto. Las prácticas con el respirador deben hacerse de acuerdo a un programa integral del usuario iY serán supervisadas por personal experto. Al final del día y al quitarse la persona el dispositivo protector, debe descontaminarlo. Si los overoles no son desechables, habrá que lavarlos inmediatamente. Si no se cuenta con lavadora, se les remojará en desinfectante líquido hasta que puedan ser lavados a mano. 4. Es necesario colocar en dobles bolsas de material plástico apropiado todo el material de desecho potencialmente infeccioso (incluidos los :filtros del respirador), de operaciones de limpieza, que no pueda ser incinerado o enterrado en algún sitio. Las bolsas con el material deben ser etiquetadas como infecciosas (si es necesario transportarlas) y se les eliminará con arreglo a los requisitos locales para tratar los desechos infecciosos. 5. Los trabajadores que comiencen a mostrar síntomas que sugieran SCPH en el ténnino de 7 a 45 días de la última exposición potencial, deben r~ir- . --.... , inmediatamente atención médica. El médico ¡ debe avisar de inmedi~'(t.: LJc.q'·-·--. •• , auto~dades de salud locales si sospecha al~a enfermedad ~~ ~~ ~Cflo D~ tl(;~ Convten~ obtener una muestra de sangre y enviarla con el suero 1D11t ("' trav l \ \ >\L°>, i)...,, , . \- n ; \') \~~> • -'(-. I \: < /º 4 ~ .,,, .. !Jf SA'L'-§) , ~·:Jo. : • No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 44 G u í a d e rn a n e j o d e l a e n f e r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 42 del departamento de salud estatal, al laboratorio apropiado de referencia para la detección de anticuerpos contra Hantavirus Precauciones para los trabajadores que están expuestos a roedores en áreas afectadas: 1. Se debe obtener una primera muestra de suero, de preferencia para la fecha de contratación, de todas las personas cuya ocupación entraña contacto frecuente con roedores. La muestra debe almacenarse a -20º C. 2. Es necesatio infonnar a todo trabajador en un entorno que pueda ser de alto riesgo sobre los síntomas del SCPH, y darle una guía detallada sobre las medidas preventivas. 3. Los trabajadores que comienzan a mostrar un duadro febril o una afección de las vías respiratorias en el término de 7 a 45 días de la última exposición potencial, deben solicitar y recibir atención clínica e informar al médico del posible riesgo ocupacional de infección por Hantavirus. El médico establecerá contacto inmediatamente con las autoridades de salud locales si sospecha una enfermedad por Hantavirus. A continuación extraerá una muestra de sangre y la enviará con la primera muestra de suero al laboratorio de referencia apropiado para la detección de anticuerpos contra Hantavirus. 4. Los trabajadores deben utilizar un respirador-purificador (o por presión negativa) con mascarilla parcial y protección ocular, cuando extraiga roedores de las trampas o los manipule en el área afectada. Los trabajadores deben utilizar guantes de goma o de plástico cuando manipulen roedores o trampas que los contengan. Dichos guantes se lavarán y desinfectarán antes de quitárselos, como se describió. 5. Las trampas contaminadas con heces u orina de roedores o aquellas en que fueron capturados los roedores deben desinfectarse con un producto comercial o una solución blanqueadora. Los roedores muertos se eliminarán como se describió. Educación sanitaria Las medidas de educación sanitaria[21] contra el SCPH tienen como objetivo incrementar la identificación y el tratamiento de la enfermedad y evitar su ataque al disminuir el contacto de las personas con los roedores. Para disminuir significativamente el impacto de la enfermedad sobre el sistema de salud, es necesario que el equipo de salud tenga el conocimiento y la experiencia adecuada. La prevención depende del conocimiento y la capacidad de la población para anular su contacto con los roedores. Hay que recurrir a medios y mensajes múltiples para hacer llegar las pautas de prevención a estas dos poblaciones ¡;-~rí:is-D:::; ----Educación a la población of..sPAC1~ "'"'1 J·· Los programas de educación sanitaria para el público general se han dividido en do~ ff "1: "~ ... \ tipos: medidas preventivas en situaciones corrientes, es 1decir, en ausencia de brot~ " ~ -~ \ medidas rápidas si surge un caso sospechoso. La prevención es la mejor estrategia\~ ' ~ ~ ~ t: ] puede lograrse al· seguir precauciones sencillas para disminuir el contacto de las p~$1 ~ 0 :t.> \.'13' . . .'-tk- -{:' . TJ:>Z\ SAUJ\) No. 28551 Gaceta Oficial Digital, miércoles 20 de junio de 2018 45 G u í a d e m a n e j o d e l a e n f e r m e d a d p o r H a n t a v i r u s 1 43 con los roedores. Sin embargo, aun así pueden aparecer casos y hay que poner en práctica a muy breve plazo medidas efectivas de educación sanitaria para asegurar que los enfennos busquen atención médica en una fecha temprana y apropiada, para evitar casos adicionales y para aplacar las preocupaciones del público [2 l ]. Medidas preventivas en situaciones corrientes Los programas de educación sanitaria destinados al público general en situaciones corrientes, es decir, en ausencia de brotes, deben orientarse a tres objetivos: brindar información respecto a la enfennedad, identificar el rie8go personal y señalar recomendaciones preventivas. Los mensajes deben adecuarse al estado cultural y socioeconómico ae la población en riesgo, el nivel de riesgo de que en esa población se presente la enfermedad, los hábitos de los roedores y stl número, y la prevalencia de la infección. Es importante destacar algunos puntos frecuentes de confusión: No todas las especies de roedores sirven de reservorio de Hantavirus que ocasionan el SCPH. Para elaborar mensajes adecuados para el públieo, los profesionales de salud deben saber las diferencias entre las especies de roedores, como su distribución geográfica y el comportamiento de los animales que sirven de reservorio, y conocer las especies locales particulannente peligrosas. Por ejemplo, en las áreas urbanas el roedor más :frecuente es la rata gris común Rattus norvegicus; por razones sanitarias es necesario disminuir el número de R. norvegicus que estén en las inmediaciones o en el interior de las viviendas o de los sitios de trabajo, pero no para controlar el SCPH, porque dicha rata no es portadora de Hantavirus que causan SCPH. Entre las especies de roedores que sirven de reservorio de Hantavirus que originan SCPH la infección es común y todo animal puede ser peligroso, aunque el riesgo de que infecte a los humanos y produzca enfennedad es muy pequeño:. El contacto directo con los roedores o sus excreta puede ser peligroso y es mejor evitarlo, pero el mecanismo principal de la infección de las personas son los aerosoles que pueden ser generados por los animales o por sus excreta. Bibliografía l. Aimien B, Pascale JM, Munoz C, Marinas J, Nunez H, et al. (2013) Hantavirus Fever without Pulmonary Syndrome in Panama. Am 1 Trop Med Hyg. 2. Nichol ST, Spiropoulou CF, Morzunov S, Rollin PE, Ksiazek TG, et al. (1993) Genetic identification of a hantavirus associated with an outbreak of acute respiratory illness. Science 262: 914-917. 3. Jonsson CB, Figueiredo LT, Vapalahti O (2010) A global perspective on hantavirus ecology, epidemiology, and disease. Clin Microbio] Rev 23: 412-441. ·=" 4. 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