Resolución Nº 2.283 - Guía para el abordaje integral de la Leishmaniasis en Panamá

No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 1 Salud Mlnlatedg dw Sabld P•n•mA REPÚBLICA DE PANAMÁ MINISTERIO DE SALUD Resolución No~de ru de octubre de 2016 Que adopta la "GUÍA PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA LEISHMANIASIS EN PANAMÁ, 2015". EL MINISTRO DE SALUD, En uso de sus facultades legales, CONSIDERANDO: Que la Constitución Política de Panamá en su Artículo 109, señala que es función esencial del Estado velar por la salud de la población de la República. El individuo, como parte de la comunidad, tiene derecho a la promoción, protección, conservación, restitución y rehabilitación de la salud y la obligación de conservarla, entendida ésta como el completo bienestar físico, mental y social; Que la Ley 66 de 1 O de noviembre de 194 7, por Ja cual se aprueba el Código Sanitario, regula en su totalidad los asuntos relacionados con la salubridad e higiene pública, la policía sanitaria y la medicina preventiva, curativa y las disposiciones de este Código se aplican de preferencia a toda otra disposición legal en materia de salud pública y obliga a personas naturales o jurídicas y entidades nacionales o privadas, nacionales o extranjeras existentes o que en el futuro existan, transitoria o frecuentemente. en el territorio de la República; Que de conformidad con In excerta legal antes señalada., le corresponde al Ministerio de Salud tomar las medidas necesarias para hacer desaparecer toda causa de enfermedad comunicable o mortalidad especial; Que el Decreto de Gabinete 1 de t S de enero de 1969, crea el Ministerio de Salud para la ejecución de las acciones de promoción, protección, reparación y rehabilitación de la salud, y tiene a su cargo la detenninación y conducción de la política de salud del Gobierno en e] país; ·Que el Decreto75 de 27 de febrero de 1969, que establece el estatuto Orgánico del Ministerio de Salud, regula las normas para el funcionamiento de los servicios técnicos-administrativos y los manuales de operación que deben orientar Ja ejecución de los programas en el plano nacional, bajo patrones de funcionamiento de eficiencia comprobada; Que mediante Resolución No.683 de 26 de noviembre de 2007, se crea la Comisión Técnica Nacional para la Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas y la Leishmaniasis; No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 2 Resolución N"~ Dc.iU. de octubre de 2016 Página 2de2 Que en atención a lo antes señalado este despacho, RESUELVE: PRIMERO: ADOPTAR la "GUÍA PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA LEISHMANIASIS EN PANAMA, 2015"' que se reproduce en el Anexo 1 de la presente Resolución. SEGUNDO: ORDENAR al PROGRAMA NACIONAL DE ADULTOS Y ADULTO MAYOR a realizar todos los trámites conducentes para implementar esta Guía. TERCERO: La presente Resolución entrará a regir a partir de su promulgación. FUNDAMENTO DE DERECHO: Constitución Política de la República de Panamá, Ley 66 de 1 O de noviembre de 194 7, Decreto de Gabinete 1 de 15 de enero de 1969, Decreto 7 5 de 27 de febrero de 1969, Resolución No.683 de 26 de noviembre de 2007. COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE, " lM LL\11'1 <..~\I \ ' \·! No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 3 ANEXO! No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 4 ~ Salud Ml ftlt !erl a fe h !vd ,. ...... Humaniránd11nos Organiza~ión Panamericana de la Salud /& Organización ~Mundial de la Salud """Am4rlcas No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 5 . GUIA PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA LEISHMANiASIS EN PANAMÁ, 2015 " Salud ....... ,,... ..... H1/llallirálltl111111s ...... --- ~ No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 6 GUIA PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA LEISHMANIASIS EN PANAMA. 2015 ISBN 978-9962-51-190-8 Publicado por: Organización Panamericana di! la Salud / Organización Mundial de la Salud. 2016 Representación de OPSIOMS en Panamá Avenida Gorgas. Corregimiento de Ancón. Edificio 261. 211 piso. Panamá 0843-03441, Panamá Diseño V dragramaclón: Editora Sibauste, S.A. ! Tel.: 229.4576 esibauste@lCWpanama.net Impreso en Panamá, 2016 No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 7 Dr. Francisco Javier Terrtentes /Ministro de Salud Dr. Estlvenson Glrón I Director General Caja del Seauro Social Dr. MfBuel Mayo/ Vlcemlnlstro di!! Salud Dr. Erlc Ulloa I Secretarlo General. MINSA Ora. ttza Barahona de Mosca I Dlrtctor.i lieneral de Salud Pública, MINSA Masrster Jenny Vergara I Directora Nacional de Farmacia v Drogas. MINSA Dra. Felicla Tulloch / St&-Dlrectora Nacional de Atención a ta Población, MINSA Dra.llka Tefad11 de Urrlola I Jefe Nac:lonal del Departamento de Salud y Atención Integral a la Población Dra. Lourdes García/ Jefe Nacional de Epldemlologla-MINSA Lle:. Fernando Vizcaíno I Jefe Nacional del Departamento de Control de Vectores, MINSA Dra. Omalra Tejada I Dtrectora Nacional de Premoción, MIN5A Dr. Federico Hemande2-Plmentel I Representante de la Or11antzaclón Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud en Panamll No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 8 Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social (MIN5A-C55 Paf1ill'M) Dra. Yadlra Carrera QEPD. Programa Nll\1!2 y Adolescencia - MINSA. Dra. Raquel de Mock Dra. Jeslca Candanedo Dr. F1füx Correa Dfaz Pro¡rama de Salud de Adulto - MINSA Ora. Llzbeth Cerezo Ora. Lorena Merlo Epldemlóloea • MINSA Or. Eddv Cabrera Epldemlólogo-CS5 lle. José Laso Jefe de la Sección de Lelshmanla - MINSA Departamento de Control de Vectores l k:. David Cortes Departamento de Gestión de Laboratorio - MINSA Or. José Calzada Dr. Asael Saldaña Dr. Héctor Pai Clfnlca de "Medicina Tropical· Ora. Anayansl Valderrama. Investigadores en Salud Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudlott de la Salud. ICGES Uc. Carlos Justo Jefe de la Sección de Parasltoloefa. ICGES/LCRSP Lic. Beatriz Oiaz lezcano Promoción de la Salud-MINSA Lic. Miguel Dfaz lle. Lorena Cruz Dirección Nadonal de Farmacia v Drogas - MINSA Or Max Ramirez Ora. Adrlana Chung Programa Nli\ez y Adolescencia - MINSA. Mgter. Eusebla Calderon de Copete Sub-Jefa Nacional de Enfenneria - MINSA CONSULTORES OPS/OMS Dra. Mónica Guardo Asesora Subreglonal Restamento Sanitario lntemaclonal, OPS/OMS Pilnamá Lle:. Adellna Barrantes Consultora Enfermedades Tran!imlslbles OPS/OMS Parlamá Ora. Ana flllce Elkhourv Asesora Regional de Lelshmanlasls OPS/OMS Brasil No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 9 lle. Genevleve Epailly Asesora Lepl-MINSA Dra. Amella Martlz Dermatologa Reglón de Herrera Dr. Cesar Cuero Nefrólogo Dr. Freddy Olaz Dermatólogo CSS Dra. Ana Belén Arauz lnfectologa HST Ora. Amarllls Meléndez. Otorrlnolartngolosa • HST. Dra. Felicla Tuloc:h Epldemlologla - HST Dra. Elda Velarde Dirección de Asuntos lndlgenas Dr. Edwln Al2purúa Dirección de Provisión de Servicios Dr. Nestor Sosa Director ICGES Dr. Juan Rodrfgue2 Eptdemlotoso Panamá Oeste Dra. Cristina Gómez Olreccldn de Planificación - MINSA Dr. Humberto Olarte Dirección de Promoción de Salud - MINSA Dra. Dina Rolz Programa de Salud de Adulto - MINSA No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 10 Reglón de S~ud de Panamá Oeste Dr. Mercedez Henrtquez Reelón de Salud de Bocas del Toro Ucda. Marabely de López Ora. Carla Padmore Reglón de Salud Comarca Npbe Bugle Dr. César Gantes Reglón de Salud de Panamá Norte Ora. Maylln lbañez Reglón Metropolitana de Salud Dra. Mltzla Rosas Dr. Mario Rutz Re@lón de Salud de Coch! Ucda. Mirlan Salazar Hospital Santo Tomás Dra. Amarllls Meléndez. Servicio de Otorrlnolarlngologla Dra. Ana Belén Araúz. Servicio de tnfectologfa Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (ICliES) Anayansl Valderrama. Entomólaga e 1nvest19adora Héctor Paz. Médico Investigador Jase Calzada. Médico lnvestlsador CaJa del Seguro Social Dr. Fredy Dlaz. Servicio de Dermatología de Policlínica de Colón. Dr. Eddy Cabrera. Epidemiólogo Universidad de Panamá Perr:I Garcés, Entomólogo. Fac:. de Blolos!a OPS/OMS Dr. Jorge Victoria Asesor Subreefonal para Centroamérica y México Prevención V Control de Tuberculosis Nivel Nacional del Ministerio de Salud Dra. Legtslay Degracfa Sección Nacional Salud Sexual y Reproductiva Llc:da. Vlcenta Ríos Olrec:dón de Promoción de Salud Dra. Adrlana Chung Sección Nacional de Nll'lez y Adolescencia Dr. Enrique Donado Dirección Nacional de Planificación lle. Miguel Ofaz Dirección Nacional de Farmacia y Drogas Llc:da. Lorena Crúz Dirección Nacional de Farmacia y Drogas Llcda. Tanla Cubilla Departamento Nacional de Enfermería Dra. Lorena Merlo Departamento de Epidemiología Dr. Félix Correa Sección de Adulto y Adulto Mayor Dra. Jeslca candanedo Sección de Adulto y Regulación de Investigación Dra. Raquel Gutlem!2 de Mock Sección Nacional de Adulto y Adulto Mayor No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 11 PALABRAS POR su EXCELENCIA MtNISTRO OE SALUO ............................. m ....... .. . - . ....... m ......... ........ .... ..................... 9 GLOSARIO DE lt:RMINOS ................................................................................. ........................ ................ .................... 10 OBJETIVOS ................................................................................................ - ....................................................... 13 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................................ 15 ASPECTOS GENERALES DE LA LEISHMAN!ASIS ............................................................................................................... 16 EPIDEMIOLOG(A OE LA LEISHMANIASIS ........................................................................................................................... .20 Etiolog(a .................................................................................................................................................... 20 Definiciones de caso ..... .. ......... ..... . ............. . ......................................................................................... 22 LetshrnanJasJs wtaoea ........... ............................................................................... ...................... 22 Ll!lshmanlasi5 mucosa o ITll.lcocutanea (LM) .................................................... ........................... 24 LetshrnanlasiS v~ceral (LV} ....................................................................................................... 25 Vlgllanda epidemiológica .................................. ....................................................................................... 26 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO ..................................... .................................................................................................. 27 Pruebas directas .................................................................. ...... ............................................................... 27 Diagnóstico parasltotóglco .......................................................................................................... 27 Frotls de lesión cutánea .............................................................................................................. 27 Cultivo de lelstvnanla .................. - ............................................................................................ .. 27 Pruebas moleculares (PCR) ........................................................................ ............................... 27 Examen htstopatológico .......................................................................................................... .. 27 Pruebas Indirectas .................................................................................................................................... 28 Prueba de Montenrgro o lntradermorreacción (IORM) ................................................................ 29 Métodos diagnósticos en Letshmaolasls rnucocut,nea ............................................................................ 29 Torna de la, muestra .......................................................................... ....... ..... ............................. 30 MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO DEt PACU:NTE ........................................................................................................... 31 Medicamentos de prllnera elección .................................................................. -.................................. 33 Medicamentos de se8lJl'da elección ........................................................................................................ 37 Tratamiento de casos especiales en las lefshmatiasls cutMea y mucosa. ............................................. 42 Cntenos de referencia .............................................................................................................................. 43 Cuidados de enfermeria ........................................... ............ ..................................................................... 43 No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 12 VIGILANCIA ENTOMOLOGICA Y CONTROL DE VECTORES DE LA LEISHMANIASIS .......................................................... .45 Ob¡etlvos de La Vigilancia EntomológJca ........................................................................................... ........ 45 Disposiciones senerales ............ ............................................................................................................... 45 Ofl¡poslclones especlficas .................................................................................................................... ...... 46 Vigilancia de la susceptibilidad y resistencia a plagutctdas ....................................................................... 46 Control Integrado y selectivo de vectores ........ - .............. ....................................................................... 47 Indicadores de vigilancia ............ ............................................................................................................... 48 lndtcadore5 de rl2SUl.tado ..................................................................... ................................ .................... .49 Flufo de lnforrnaclón ................. .. ............................................................... .. ............................................ .49 Investigación entomológlca ...................................................................................................................... 50 Planlñcaclón, supervisión y evaluación ..................................... .................................... ............................ 50 INFORMACIÓN, EDUCAOÓN V COMUNICACION PARA PREVENCIÓN Y CONTROL ........................ . ................................. 52 Educaclón: ................................................................................................................................................. 52 Actividades educativas a ntvel lnstltuclonal.. ............................................................................... 52 Actividades a nivel faniillar .......................................................................................................... 52 Actividades a nivel de La coniunlded ............................................................................................ 53 Actividades de Participación Soclal. ............................................................................................. 53 Actividades de fnvestlgaclón ........................................................................................................ 53 Medldac¡ personales y cOITlUnltarlas ............................................................................................ 53 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ......................................................................................................................................... 54 Anexo Nº 1. Informe de OMS sobre control de lelshmanlasls 2010 .......................................................... 55 Anexo Nº 2. Galería de lesiones ............................................................................... ................................ 58 Anexo Nº 3. Material requerido para Las actividades entomológlc:a!i segiln niveles Nivel local (klentlñcaclon de lutzornlas) ....................................... .......................................... 59 Anexo Nº 4. Materlal de laboratorio ......................................................................................................... 59 Equipos ....................................................................................................................................... 60 Insumos qulmlcos ....................................................................................................................... 60 Pruebas de campo ........................................................... ............... ...... ...................................... 60 Anexo N' 5. Proudlmlento para la capttJra de Lutzomylas (chltras) ....................................................... 61 Anexo N" 6. Formularlo para la notllicac:lón obligatoria Individual de eventos de Salud Pública ............. 62 Anexo Nº 7. Formularlo de sospecha de reacciones adversas ................................................................. 63 Anexo N' 8. Formularlo de falla; Farmacéuticas y Terapéuticas .............................................. ........... : .. 64 Anexo Nº 9. Monitorización de paciente balo tratamiento con Antlmonlato de Meglumlna ...................... 65 Anexo Nº 10. Galería Virtual del Nodo de Panamjj .................................................................................... 66 , . ª .. ..... .. ... ................................................................... . No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 13 Dr. Francisco Javier Terrientes La leishmaniasis constituye un con¡unto de enfermeda­ des tropicales. de mucha importancia para la Salud Pú­ blica en nuestro país. Es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panameri­ cana de la Salud (OPS) como Enfermedad Desatendida Reemergente por su tendencia al aumento a nivel mun­ dial. lo que asociado al calentamiento global. la defores­ tación. el urbanismo. el cambio en la técnicas de agri­ cultura. y la Invasión del ser humano a zonas selváticas afecta. principalmente. a poblaciones vulnerables. La presente Guía es producto del trabajo de la Comisión Nacional de Leishmanlasls conformada por un equipo técnico de la Dirección General de Salud que en asocia­ ción con colaboradores del Instituto Conmemorativo Gorgas (ICGES). Hospital Santo Tomás, Caja de Seguro Social. la Universidad de Panamá y las Regiones de Sa­ lud conformaron la Comisión Nacional de Leishmanlasis. Por recomendación de la OPS/OMS. para el proceso de elaboración y revisión de La gula contempló crear las condiciones para su aplicación, por ende, se efectuaron visitas de campo. auditorias de expedientes. consultas a especialistas. investigaciones bibliográficas y talleres lnterdisclplinarios con la intención de identificar las ne­ cesidades más Importantes y así desarrollar las herra­ mientas básicas para que el aborda¡e de la lelshmanlasls en Panamá se haga de manera efectiva. Las conclusio­ nes más Importantes que forman parte de esta guía son las siguientes: l . La seguridad del paciente es lo primero a considerar, por tanto. no es una urgencia aplicar el tratamiento . Ante un caso sospechoso es necesario obtener de ser posible, por métodos directos o Indirectos de la­ boratorio, la confirmación diagnóstica. Previo al ini­ cio del tratamiento medicamentoso se ha de evaluar cuidadosamente a cada paciente para determinar sus comorbilidades y posibles riesgos terapéuticos de recibir antimoniales pentavalentes . 2. La leishmanlasls es una enfermedad sistémica; hay que tener présente el concepto de cura parasitoló­ glca. de tal forma que es necesario la selección de medicamentos de probada eficacia como el antlmo­ nlato de meglumina. requiriéndose la completa su­ pervisión de su aplicación, ademas del seguimiento del paciente hasta por 90 días una vez concluido el tratamiento. 3. La vigilancia epidemiológica y entomológlca. ¡unto con la atención efectiva de los casos confirmados. son necesarias para pensar a futuro en la elimina­ ción de la Leishmaniasis en Panamá. 4. Por todo lo anterior los equipos de salud deben tra­ bajar armónicamente e integralmente ante esta y otras enfermedades. Sabemos que esta guía les será de gran utilidad y en beneficio de nuestra población. . .. . .. .. . ... . . ............. ... ........................ . ... ...................... 9' I No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 14 ACTIVIDAD BID-HORARIA: Ritmo de aparición de los vec­ tores en relación a las horas del día. ANTROPOFILIA: artrópodos que prefieren alimentarse de sangre de humanos. CICLO GONOTROFICO: es el periodo de desarrollo de los ovarios comenzando con una adecuada toma de sangre y terminando con los huevos maduros lnfertlllzados (oo­ c:ltos) listos para la fertlUzadón y ovlposlclón. CICLO DE OVIPOSICION: Incluye no solo el ciclo gonotró­ fico. sino además el periodo necesario para que la hem­ bra encuentre un criadero, ovlposlte. encuentn~ un hués· ped v tome otra comida de sangre. CRIADERO: ambiente acuático donde se encuentran hue­ vos, larvas y pupas de mosquitos. EFECTIVIDAD: es la relación objetivos/resultados bajo condiciones reales. Efectividad= Obfetlvos Resultados Cuando se Llevan a la práctica acciones para lograr el pro­ pósito que previamente se alcanzó ba¡o condiciones ideales y éste se c005lgue bajo las c:ondlctones reales existentes. los recll"Sos puestos en función para ese fin fueron efec­ tivos. EFICIENCIA: es la relación recursos/resultados bajo con· dlclones real Eficiencia: Recursos Resultados Cuando se crean condiciones de máximo acondiciona­ miento para alcanzar un fin v éste se logra. los recursos puestos en función de ese ñn fueron eficaces. La eficacia es un punto de referencia para lograr algo que se ha de· mostrado que es posible. La eficiencia se evalúa a partir de comparaciones. Los estudios de eficacia y efectividad no Incluyen recursos. los de eficiencia sí. Para que haya eficiencia el proceso tiene que ser efectivo: el máS eficiente es el que mefor relac:lón recursosfresultados presenta. ENDEMIA: Incidencia normal de la enfermedad o trastor­ no en un periodo. área o grupo determinado. ENDOFILIA: preferencia de un Insecto en descansar en el Interior de las vMendas después; de allmentarse de san­ gre y, a veces, reproducirse también en el Interior de las viviendas. ENDOF AGIA: preferencia de un Insecto hembra de ali­ mentarse de sangre en el Interior de las viviendas. EPIDEMIA: estado de Incidencia de la enfermedad o tras­ torno que excede lo que cabe prever normalmente en la faja de endemlcidad. en una zona o en un grupo determl· nado. ESPECIE: población de organismos que se entrecruzan. prodJr:léndose así un ftufo genético entre ellos. reproduc­ tivamente aislados de los otros grupos. Desde el punto de vista taxonómico. es la unidad básica de la c:lasllicaclón bio­ lógica. EXOF AGIA: preferencia de un Insecto hembra de aumen­ tarse de sangre fuera de las viviendas. 1 ·~; ......... .......... ........ ' .. .... ..... ..... . ~ ... ....... ' ............. ... ...... . No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 15 EXOFILIA: preferencia de un Insecto de de¡cansar de~ pués de alimentarse de sansre y reproducirse fuera de las viviendas. FLEBOTOMINOS: Termino seneral referido a pequeños dípteros de 2-3 mm y con alas peludas y puntiagudas. únicamente unas 70 son vectores probados o sospecho· sos de transmitir las lelshmanlosls. En el Nuevo Mln.lo todas ellas pertenecen al 9énero Lutzomyla y en el Viejo Mundo al género Phlebotomus. INFECTIVIDAD: es el poder de un agente biológico de al~ jarse y multiplicarse. INCRIMINADO: Término referencia a la demostración del papel vli!ctorlal que juega un artrópodo hematófago en la transmisión de un agente pató9eno a los susceptibles. LONGEVIDAD: periodo de tiempo de Vida adulta del rros­ qulto hembra. Medido por el rúmero de ovlposlclones de la misma. NICHO ECOLÓGICO: función que una especie desempena en un ecosistema, generalmente definida por sus relacio­ nes con otras especies y por su forma de alimentación. Dos especies que vivan en el mismo espacio g1109rálico no pueden ocupar el mismo nicho ecotógfco. pues com­ piten por el mismo alimento y una acabe siempre por desptazar a la otra TASA DE PARIDAD: porcentaje de hembras de mosquitos que pusieron huevos por lo meno11 una vez en relación con un número de especímenes disecados para tal fin. TORSADES Df POINTES: {o simplemente torsades) es un término francés que literalmente significa puntas retorcidas. Lo describió Fram;ols Oessertenne 1m 1966 y se refiere a una taquicardia ventricular especffica que muestra distintas c:aracterlstlcas en el electrocardlogra­ ma (ECG). El ECG en las torsades manifiesta una taquicardia ventri­ cular rápida y pollmórfic:a con característicos giros del compleJo ORS en tomo a La línea Soeléctrica. Se asocia con una calda de la tensión arterial. que puede Incluso producir síncope. Usualmente termina espontáneam~ te. pero puede degenerar en una fibrilación ventricular que puede conducir a la muerte súbita en ausencia de Intervención médica. Está asociado con síndrome del QT largo. l.Jla condición en la que existe un Intervalo QT pro­ longado en el ECG. PRUEBA DE PRECIPITINA: t~cnlca directa para conocer la selección del huésped. es decir'. determinar la especie animal a que pertenece la sangre ingerida por et mos­ quito. Consiste en disolver el contenido estomacal del mosquito en suero fisiológico y comprobarlo con sueros precipitantes específicos para las proteínas de la sangre humana o de otros animales. RIESGO: Condición previa que podrfa facilitar un evento. SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS: Respuesta no­ civa. no deseada. que oc:urre a las dosis normalmente utilizadas para la profilaxis. dtasnóstico. tratamiento o para La modificación de las funciones fisiológicas. Para efectos de esta gula se reportarán las reacciones adver­ sas serlas (causan hospitalización, discapacidad o muer­ te) y no serlas. esperadas v no esperadas. SOSPECHA DE FALLA FARMACitUTICA: Toda alteración fi51ca. qu<mica o microbiológica que presente un produc ... .. .. ................... .. ................... .. ................................ i1. 1 No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 16 to medleamentoso como por e1emplo cambio de color. olor. presencia de cuerpos extrai'\os, entre otros. SOSPECHA DE FALLA TERA~UTICA: producto medi­ camentoso que no posee la actividad terapéutica com­ probada para la cual fue lnclcado. Se considerara falla terapéutica cuando habiendo reaUzado dos esquemas terapéuticos no pnisenta cura cUnlca compll!ta. SUSCEPTIBILIDAD: Nivel de una población de Insectos de morir a causa de un plaguicida determinado. VECTOR: organismos en los cuales el agente patógeno se transporta o se desarrolla en un ciclo extrínseco. es decir. el periodo en el cual el microorganismo se desa· rrolla en el artrópodo. v siendo capaz de transmitirlo, portando de esta manera la forma lnfectante al hospe­ dero. VECTOR PRIMARIO O PRINCIPAL: artrópodo u otro lnver· tebrado con amplia distribución v que por su eñclenc:la es responsable de la tr.m~mlslón en grandes áreas en­ démicas. VECTOR SECUNDARIO: son aquellas especies que trans­ miten agentes patógenos especfficos Irregularmente y/o con distribución geográfica limitada. A condiciones nor­ males son menos Rficlentes que el vector principal. l ' 1 2 .. .. ........... ...... .................. ........ ................. .... ........ .. . . No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 17 GENERAL Brindar a\ profesional de la salud un Instrumento técnico para la prevención. diagnóstico adecuado y oportuno. control. vigilancia, manelo terapéutico y monltoreo en el abordale Integral de la telshmanlasls. ESPECIFICOS Fortalecer las medidas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud en relación a la lelshmaniasls en Panamá. Capacitar al profesional de la salud en los mlltodos y procedimientos para el diagnóstico clfnlco-epldemlológlco, y de laboratorio especifico para el tratamiento adecuado y oportuno de la lelshmanlasls en las condiciones de mayor seguridad posible para el paciente. Presentar los esquemas terapéuticos especllic:os basados en la evidencia c:rentlfica. Establecer esquemas de monltoreo del diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Fortalecer las acciones de farmacovlgllancla. control. vi131lanc:la epidemiológica y entomológica para la lelshmanla­ sls. . ....... . ........ :· 1 No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 18 La lelshmanlasls produce manifestaciones en el ser hu­ mano que causan un conjunto de síndromes cllnlcos que pueden comprometl!r la piel. las mucosas y las vlsceras. Son causadas por distintas especies de protozoos del s~­ nero Lelshmanla y transmitida a los animales y humanos por Insectos vectores de la familia Psycodldae. En seneral todas las especies de sénero Lelshmanla p~ seen un ciclo de vida similar. En Panamá la especie pre­ dominante es L. panamensls: aunque ocasionalmente se han reportado Infecciones en humanos por L. bra2lllen­ sls V L. colomblensls. Comunmente se observa un cldo de vida silvestre donde el paraslto circula entre los re­ servorlos naturales (mono perezoso. zarigüeya y roedo­ res entre otros) manteniendo el delo con la participación de vectores propios de la zona. Balo estas condiciones. el hombre se Infecta accldental.JMnte al Incursionar en i!reas boscosas y semi-boscosas donde circula estable­ mente la Infección. Con menos frecuencia estos vec­ tores pueden Infectar al hombre y a algunos animales domésticos (perros) dentro o alrededor de la vivienda. En Panamá la lelshmanlasls presenta una creciente In· cldenda de aprolClmadamente 2,000 a 3,000 casos anuales. Sin embargo. esta cifra no refle¡a la verdadera dimensión de este Importante problema de salud púbU­ ca debido a un alto grado de sub·reBfstro. la estimativa es de 6.100 a 10.100 casos/al\o La manifestación clfnl­ ca observada en la mayoría de los casos es la cutánea. principalmente. de la forma ulcerada (LC). Sin embargo, debido al tropismo linfático de la L. panamensls un por­ centa¡e de estos casos aproximadamente un 5% pueden evolucionar a la forma cUnlca más agresiva que es la lel­ shmanlasls mucosa (LM) o mucocut¡jnea (LMC). Hasta la fecha no se han detectado en el pals casos de lelshmanlasls visceral (LV} aunque se ha observado la presencia de su vector y reservarlos sil ves tres potencia­ les en algunas zonas del país. Cabe sel"ialar que la LV se ha detectado en algunos paises de la reglón; por lo que se requiere establecer una vigilancia v capacidad técnica para detectar esta forma clínica de la te1shman1as1s. Para confirmar la sospecha cUnlcalepldemlOlóSICa de un caso de lelshrnanlasls son útiles los métodos paraslto· lóelcos directos {frotls de Glemsa, cultivo. biopsia de la lesión V reacción en cadena de la pollmerasa (PCR) e lndl· rectos (lntradermorreacclón de Montenesro) El tratamiento de elección de la lershmanrasls en Panamá se basa en el uso de antimoniales pent.:lvalentes. Estos · medicamentos se acompanan de frecuentes reacciones . adversas que afectan su adherencia v por tanto. requie­ ren una estricta evaluación del paciente con historia clínica minuciosa v exámenes completos antes de su aplicación, monltoreo durante el mane¡o terapliutlco y seguimiento post ·tratamiento. El control de la lelshmanlasls es complicado debido a las caracteristlcas epidemiológicas que presenta esta Infec­ ción (delo selvático-suburbano, gran variedad de reser­ varlos selváticos y vectores, etc.). El control en Panamá se basa en el diagnóstico cllnlco y de laboratorio, el tra­ tamiento oportuno de la población afectada y vlSllancla de las áreas endémicas. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · ··················································1s·I No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 19 La leishmaniasis es una zoonosis parasitaria de gran im­ portancia epidemiológica en Panamá. La severidad de la enfermedad varía desde lesiones cutáneas superficiales hasta lesiones mucocutáneas graves. Esta amplia gama de manifestaciones clínicas depende en gran parte de La especie de Leishmania Involucrada en la Infección y de La respuesta inmune del huésped. La Infección es transmi­ tida por insectos vectores (chitras o flebotomos) perte­ necientes al género Lutzomyia. Figuro l. Imagen: zarigüeya Nivel mundial La Leishmaniasis está vinculada a Los cambios ambienta­ les. como la deforestación, la construcción de presas. los sistemas de riego y la urbanización. En Las Américas, se diagnostican cada año un promedio de 60.000 casos de Lelshmaniasis cutánea y de mucosa y 4.000 casos de leishmaniasis visceral. La tasa de mor­ talidad por Leishmaniasis visceral es de 7%, constituyen­ do un problema de salud pública debido a su alta inciden­ cia. morbilidad. amplia distribución geográfica, variedad de especies del parásito y de formas clínicas. falta de esquemas terapéuticos y de medidas de prevención ade­ cuados. Según OMS 2009 . más de 12 millones de perso­ nas a nivel mundial están infectadas por la leishmaniasis y 350 millones están en riesgo de contraerla. La leishmaniasis es endémica en 98 países y territorios y es responsable de una carga de la enfermedad de 2,35 millones de AVAO (años de vida ajustados por discapa­ cidad). de Los cuales 2.3% ocurren en Las Américas. Se estima que el 75% de todos los casos de leishmaniasis cutánea se concentran en 10 paises. de los cuales cuatro están en las Américas: Brasil, Colombia. Perú y Nicaragua. Quince .de las 22 especies de Leishmania que causan en­ fermedades en los seres humanos se han identificado en las Américas y 54 especies diferentes de vectores es­ tán potencialmente implicadas en su transmisión. Esto le confiere a la leishmaniasis La categoría de enfermedad Infecciosa desatendida del grupo 3 por el desafío que im­ plica la complejidad y el grado de dificultad en el control como problema de salud publica (PAHO. 2012). La coinfección por Leishmanla y VIH se produce en 35 países. por lo que aumenta la carga de La enfermedad debido a la mayor dificultad en el manejo y el tratamiento clínico. En los últimos 10 años el número de casos tanto de Leish­ maniasis cutánea como de leishmanlasis visceral ha ve­ nido en aumento. por lo que es considerada por la OMS como una enfermedad re-emergente. 1 ·,¿ ... . .. . . . ... .. ... .. ... .. . ... ... .... .. ........ .. ...... . ... . .... ........ .. . ... . .. . No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 20 Durante el periodo de 1989 a 1999 se reportaron en la República de Panamá 18.415 casos de lelshmanlasls: y la mayor cantidad de casos en el ai'lo 1999 fueron reporta· dos de las reglones de salud de Bocas del Toro, Oarlén, Panami! Oeste. Colón. Vera9uas y Panamá Este. En el período del 2000 al 2014 se reportaron 33.491 stendo el año con mayor número de casos el 2006 (3.774) con una tasa de 114,9por100,000 habitantes y las re91ones con mayor rles90 de enfermar en este ai'lo fueron las de Bocas del Toro. Coclé, Panamá Metro y Panamá Oeste con una tasa por 100.000 habitantes de 691.3: 399,9; 308.8 y 247. l rl!spectrvamente. (ver gri!­ ñca 1) En el ai"lo 2014 se registraron a nivel nacional 1,572 ca· sos con una tasa de lnc:ldenda de 40.2 por 100,000 ha­ bitantes. Se registró en todas las reglones, pero con una mayor tase de Incidencia por 100.000 habitantes en B~ cas del Toro (444.7), Oarlén (93.5}, Colón (59.5). Coc:lé (52.6) Panamá Este (47.9). Seeün datos estadísticos del Departamento de Epide­ miología Nacional. para el ai'\o 2014 se reportaron en la población menor de 19 al\os. un total de 662 casos de Lelshmaniasls cutánea, correspondiendo al sexo mas­ culino el 52% de estos casos y con un predominio en el srupo etario menor de 5 ar.os. La mayor cantidad de casos se reportó en la Reglón de Bocas del Toro, con residencia en el O!strtto de Chirtquí Grande. Ver Tabla 1. Gráfica 1. Casos y tasas de lelshmanlasls en la República de Panamá 2DDD-2014. LEISHMANIASIS EN LA REPÚB\.ICA DE PANAMA. AÑOS 2000-2014 ll!5iS X 100.000 Hab. 00.0 TOO.O 80.0 60.0 40D JO.CI 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1013 201.i¡ Fuente: Departamento de Epldem:ololjfa. Sección de EstaciStlc::i!S de Vl¡¡llancl¡i. SISVIG. TABLA N.-1. Mlnfsterlo de Salud. Dirección General de Salud • Coordinación de N!Mz y Adolescencia Lelshmanlasls C~nea (855.1) se¡¡ún Sexo v Grupo de Edad. < 5 anos 194 198 392 57.7 5 • 9 aflos 69 69 137 20.7 10 - 19 ai\os 68 75 143 2t6 Total '661 Fuente· Oepartamiinto de Epldemlotcgie. 2014 . . . . . . . . . . . . . . ' ............................... ..... .............. .. .... .. .... .... ;..,· 1 No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 21 Gráfica 2. Cil5M y tasas de Lllshmanfasls en la Repciblka de Panamá por rqlón de salud 2014. LEISHMANIA515 EN LA REPÚBUCA DE PANAMÁ. ANOS 200-2014 ·- · Fuente: Mlnsterto dt! Salud. Oepartanento dt Epklemiolog(a. Sección de Estadistica. FJgura. 2. Mapa d• riesgo par distrito (ldentfficar áreas ~ para aplltar 1.11 def1nlcl6n de caso}. CASOS DE LEISHMANIASIS, POR REGIÓN DE SALUD, EN LA REPÚBLICA DE PANAMÁ. A~O: 2014 HARCARIBE IJCEÑIO PAClllCJJ CASOS ... úacWW: " -· J Caos•llilllll.1.571 -*& , 41 r..i.: ~de~ Secdl1n de Estldstir.as .11 11 n 113 • \1gillllclr. ..... • -· 18' ~ .. :DASIS/ROO HilSI ítdl:llllfll ·m& Praymi!ft lllllZ7 lm4 /ltnl 17 ti Salud ""'"1%;1;"': 1 ·1n · · · t • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 22 Rgura. 3. TASA DE LEISHMANIASIS. POR REGIÓN DE SALUD, EN LA REPÚBLICA DE PANAMÁ. Af.lO: 2014 CASOS -< l .• c:::=i tt m c:::::J IJ.U ll.9 C::J JUI SU · 5l.G NARCARIBE INDICADOR NACIONAL: e- ff ldslim. 411 Cllalle por 100.aao tiab. hft: Oepartmieat. lie E~emiologia. Sealdn de fstaeistiaS de., ..... Miasi. Pre¡mlo pot; ll.t.STS I REGES Hinsa Fecha: N)'O • 2015 OCEÁNO PACIFICO PfOYICddn llldl7UTM/l»M11 ~ Salud . .......... ,.,., ,,,.,, ······································································ ··········lo·I No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 23 Descripción de la Lelshmanlasls Cutáne;a v Muc:ocutánea: Enfermedad polimorfa de la piel y de las mucosas causada por varios protozoos per­ tenecientes a especies del sénero Lelshmanla que exis­ ten como parásitos Intracelulares obligados en los seres humanos y otros huéspedes mamfferos. La enfermedad comienza con una mácula y luego una pápula. que crece v se transforma de manera característica en•una t.ilcera Indolora y poco activa cuando no hay Infección bacteria· na. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, en oca­ siones no ulceradas v difusas: puede cicatrizar espontá­ neamente en el término de semana o meses. o persistir durante un al\o o más, Dado que de una ulcera cutánea se puede evolucionar a lesión mucocutánea se considera que la leishmanlasls es una enfermedad sistémica. ETIOLOGÍA Hay identtficado diferentes especies de protozoos del género Lelshmanla que comprende cerca de 22 espe­ cies patógenas al hombre. En las Américas. la Infección humana se produce por 15 especies. que se agrupan en compte1os (subgéneros) del parásito Lelshmania: Subgenéros: L Lelshmanla Lmexlcana L.venezuelensls L plfanol Lgamhami L lníantum (synl L chagasi L Vlannla L. brazlliens1s • Lpanamensb • Lperuvlana • L guyanensls • L shawi • lnaiffi l lalnsonl • l colomblensls • L lindenbergi Las especies son morfo\óglcamente indistinguibles. pero se pueden diferenciar por análisis de rsoenzlmas. méto­ dos moleculares o anticuerpos monoclonales. Ful!nte de lnf ecclón En América el ciclo de transmisión de las lelshmanlasls es el zoonótleo siendo necesaria la presencia de un re· servorlo animal para el mantenimiento del parásito en la naturaleza. Los reservarlos sel v~tlcos Identificados para los diferentes tipos de leishmanla Incluyen varias especies ele animales slnantrópicos. Algunas especies de roedores. marsupiales y edentados. Modo de transmisión La forma lnfectante. el promastlgote metacfcllco, es Inoculado a traves de la picadura de dípteros del género Lut?omyla. en América. y constituye el principal meca· nlsmo de transmisión. Estos Insectos pueden adquirir la Infección de humanos y de reservarlos tales como roe­ dores, cánidos y prtmates. la transmisión entre huma­ nos puede ocurrir por contacto con material de una le­ slóny hay relatos en transplante de órganos. transfusión sanguínea y a través de la placenta para lelshmanlasls visceral. Al respecto. no se requiere tamlza¡e de sangre como medida de salud publica. 1 ...... . .. ....... . .. ..... ..... .............. ............... .......... ............ . . ~ . No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 24 GUfA PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA LEISHMANlASiS EN PANAMÁ 1 2015 I t ••••••••• ~ •••••••••••• • • •• •••••••• • •••• • ••••• • •• • •• • • •• •• •• • • •• • •••• •• ••• • •••• • •• Despu~s de que el flebótomo (chltra) se ha alimentado de un huésped mamífero Infectado, los promastlgotes móviles se desarrollan y se multiplican en el Intestino del flebótomo: en el wrso de B a 20 días aparecen para· sitos lnfectantes. que son lnfectcmtes al picar. En los se. res humanos y otros mamfferos, los microorganismos son fagocitados por los macrófasos. Período de Incubación El periodo de Incubación en los seres humanos es de 2 a 3 meses en promedio. pero puede tener períodos de Incubación más cortos (2 semanas) o más largos (das años). Período de transmlslblUdad El hombre es lnfectante mientras haya parásitos en Las lesiones de la piel o en la sangre circulante. En casos no tratados de lelshmanlasls cutánea. los parásitos pueden perdurar de pocos meses a 2 años y muchos de los ~ cientes tienden a curar espont~neamente. En la lelshma­ nlasis vise.eral. los parásitos persisten Inclusive después del restablecimiento clfnlc:o de los pacientes. FfSura 4. Oclo de vida de las lelshmantasls Estadio mosquito Estadio humano SUsceptlbllldad La susc:eptibllldad es general y el factor más importan­ te en la lnmunidad es la aparición de una respuesta ade· cuada mediada por células. En la lelshmaniasfs c:utánea puede haber lnrn.mldad permanente especifica y que no protege contra 1nfec:c1ones causadas por otras especies de Lelshmania. Dfap6stlco cUnlco El diagnóstico de la lelshmanlasls se basa en criterios clínicos y epidemlológlc:os. Una adecuada anamnesls y un examen físico minucioso permiten establecer un plan dagnóstlco. terapéutico y de seguimiento en los paclen· tes con sospecha de lelshmaniasls. En la liistorfa clínica se debe consignar los datos personales de edad, género, procedencia. l!Stolartdad y ocupación: tiempo de expo­ sición. las carac:terfstlcas de la(s) lesion(es), el tiempo de evolución y complicaciones del cuadro clínico. Es Im­ portante presuntar al paciente si se ha automedlcado con algún producto ya sea comercial o a base de hierbas naturales. El uso de cremas con corticoides tienden a de­ formar la lesión al cambiar sus características. Estadio humano 1. El ITID5qulto torna la sangre (Inyecta el promas­ tlgote en la piel). 2. Promasttgote es fagocitado por et macróf11110. 3. El promi15tlgote se transforma a amast1eote en el Interior del macrOfago. 4. El amastl¡¡ote se multlpllca en las cl!hJl.as di! diversos teltdos (Incluyendo los nacróf a¡¡os) Estillflo mosquttu 5. El mosquito toma sangre (Ingiere macrdf.igos Infectados con amastlgotes). 6. ln¡¡etldn de la c&la Infectada. 1. El arn;gt1sote se tran!ifMTia a estadio IJ(omas­ tJgote en el Intestino del mosquito. a. Se divide en el tntesuno y migra Nieta ta pro­ boscts. 1: Estadio lnft!Ccloso d: Estadio cftatlnóstlco F'uent11; C:enters for Otsease Control & PrlM!ntlon Natlonal Cimtl!f' for lnfectlous Olseases. CMslon of Parasltlc Olseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ' ........... ~·1 No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 25 Definiciones del caso Lelshmanlasls cutánea Caso sospechoso: Persona con lesión cutánea únlc:a o múltiple. o persona cuyas lesiones asintomáticas (ej. no dolorosas o prurlgtnosas). que Inician en forma de pápu­ las con progresión a lesiones ulcerativas o ulceroc:os· trosas. generalmente de bordes bien definidos. aspec­ to redondeado: que puede presentar adenopatfas en la proximidad de la lesión, con tiempo de evolución mayor de 4 semanas. procedente o residente en área endémica de lelshmanlasls. Caso confirmado: Caso sospechoso que es conñrmado por presencia del parásito de nombre lelshrnanla en es­ tudio parasltoló9lco de muestra de raspado/biopsia del borde de la lesión (frotts. cultivo e hlstopatolóslco). PCR o evidencia indirecta mediante la prueba de lntradermo­ rreacclón de Montenegro. En Panamá la L.C. es conocida por los nombres picada de Bejuco, Picada de Bayano, Va te vi. La enfermedad comienza con una picada por una chitra (Lutzomyia) y se forma una papula erltematosa. que a partir de los 7 días en adelante se agranda de forma Irre­ gular y se necrosa en el centro convirtiéndose en una úl­ cera. La lesión puede ser única o mlttiple, generalmente Indolora. Puede acampanarse de llnfodenopatlas peri­ féricas al área afectada. Se consideran dos cuadros clí­ nicos cutáneos: leishmanlasls cutánea localizada (LCL). 9eneralmente circunscrita al sitio de Inoculación gracias a una respuesta Inmune celular protectora, y lelshma· nlasls cutánea difusa LCO caracterizada por una pobre respuesta Inmune celular. que permite la diseminación no controlada en piel. Esta ultima manifestación es poco frecuente pero ha sido descrita en Panamé. Bocas del Tero V Colón. la ILCLl. se manifiesta con una lesión Inicial en forma de pápula que evoluciona a un nódulo eritematoso, pruri­ ginoso e indoloro. acompal\ada hasta en un 30% de los casos de adenopatía regional. con un diámetro de 1 - 10 cm y que se ulcera en un lapso de 1 - 3 meses. La úlcera característica es redondeada, de borde elevado v bli?n definido, lndurado, cubierta por una costra amarillenta: cuando ésta se desprende revela un fondo de tejido de granulación limpio. Es posible que aparezcan lesiones satélites. Con alguna frecuencia existe Infección secun­ darla. con lesiones purulentas y dolorosas. Ver fig. 5 Figura S. La enfermedad puede tornarse de Larga evolución Luego de 12 semanas sin cierre de la úlcera. Ocasionalmente, observamos la transformación de la misma en una placa verrugosa de bordes elevados recubiertos con escamas y/o costras que coinciden con los bordes de la lesión Ini­ cial. Ver íig.6 Frecuentemente. suele confundirse las lesiones de lel­ shmanlasls con las de otras patologías. Es Importante tener presente los d1a9nóstlcos diferenciales posibles según la edad del paciente. Flgura6. O!AGNOSTICO DIFERENCIAL DE LC 122· ··· ····· ········· ······ ························································ No. 28150-A Gaceta Oficial Digital, lunes 31 de octubre de 2016 26 GUIA PARA El ABORDAJE INTEGRAL DE l~ .L~.s~~!"!~~~.~ ~~~:.\~) ?~!~ 1 t 4 . ............. . ......... . ...... . ...... . .... . ......... .. .. Frecuentes • Ulcera traumática • Ulcera de miembros Werlores por anema falciforme. • Neoplasias cutáneas ulceradas. (basocelular V espl· nocelular) • Ulceras por mlcobacterlas atiplcas. (trabajadores de industria pesquera). • Ectlmas. (trabajadores manuales). En adultos Mayores • Ulcera de estasls • Ulceras vasculares v linfáticas (pacientes diabéti cos). • Esporotrlcosls (trabadores del campo). • Cromomlcosls (trabadores del campo). Niños y Adolescentes • Impétigo • Plodermltls lnfrecul!ntes: • Carcinomas esplnocelulares • Parac:occldloldomlcosls • Sarcoldosls • Psorlasls • Lepra • Tuberculosis verrugosa • Tuberculosts cutiVlea • Hlstoplasmosls La Leishmanlasls cut~nea difusa (LCD). es una forma rara de lelshmanlasls caracterizada por falta de respues­ ta Inmune mediada por células frente al parásito Lersh­ manla lo que lleva a una reproducción Incontrolada de los mismos, originando una gran cantidad de lesiones di­ seminadas en la piel de los pacientes susceptibles. Esta presentación clfnlca di!' lelshmanlasls ha sido descrita de manera aislada en Venezuela. República Oomlnlc:ana. Brasil, México. Colombia, Bolivia, Perú v África. En Amé­ rica. la LCD es producida por Lelshmanla amazonensis, L venezuelensis y Lelshmanla mexicana y también hay reportes de LCD causada por L. brazlliensls en colnfecta­ dos con Virus de Inmunodeficiencia Humana. El d1aBnostlco de LCD ante hallazsos como: pápulas. pla­ cas o nódulos en distintas áreas de la superficie corpo­ ral. Hay gran cantidad de paráslt05 en las lesiones. Hlsto­ patologlcamente. se observa la epidermis habitualmente atrófica. con rectificación del limite dermo-eptdérmlco, salvo en lesiones hlperqueratós;lcas o verrugosas donde la epidermis se aprecia ac:antótlca con hlperqueratosls V acúrn.1Lo de pollmorfonucleares, relacionados con infec­ ción secundarla. La dermis está ocupada por un denso Infiltrado macrofáglco vacuolado. con escasa o mode­ rada cantidad de células linfoides y celulas plasmáticas. Le Infiltración puede llegar hasta el te¡ldo subcutáneo. Los macrófagos vacuotados contienen en su interior gran cantidad de parásitos. Pueden presentarse recaídas despu~s