National Strategy for the Prevention of Infections in the Health Service and Antibiotic Resistance (2008–2012)

1.1. Bakgrunn 7

1.2. Organisering av arbeidet 8

1.3. Innhold 8

1.4. Definisjoner 8

1.5. Roller, ansvar og relevant regelverk 8

1.6. Oppfølging 9 2. Tilstand 11 3. Enkelte utviklingstrekk og spesielle utfordringer 13 4. Nasjonale målsettinger 15 Delmål 1-1: Videreutvikle NORM 16 Delmål 1-2: Videreutvikle overvåking av MRSA 16 Delmål 1-3: Bedre overvåking av andre resistente mikrober i helsetjenesten 17 Delmål 1-4: Styrke deltakingen i europeisk resistensovervåking 18 Delmål 1-5: Overvåke for å motarbeide resistens mot antivirale midler 18 Delmål 1-6: Videreutvikle NORM-VET 18 Delmål 1-7: Videreutvikle og utnytte resept­registeret 19 Delmål 1-8: Etablere en nasjonal mal for overvåking av antibiotikabruk ved sykehus og sykehjem 19 Delmål 1-9: Aktiv deltakelse i europeisk antibiotika­forbruksovervåking 20 Delmål 1-10: Etablere et register for legemidler til dyr/Veterinært legemiddelregister 20 Delmål 1-11: Restriktiv godkjenningspraksis av antibiotika 21 Delmål 1-12: Utvikle veiledere for antibiotikabruk 21 Delmål 1-13: Sikre faglig forsvarlig antibiotikabruk 21 Delmål 1-14: Etablere og drive kompetansesentre for antibiotikabruk 22 Delmål 1-15: Utvikle kompetanse i faglig forsvarlig antibiotikabruk 23 Delmål 1-16: Videreutvikle kommunikasjon med og informasjon til publikum 24 Delmål 1-17: Redusere den totale miljøbelastningen av antibiotika 24

4.2 Hovedmål 2: Forekomsten av infeksjoner ervervet i helsetjenesten i Norge skal reduseres 25 Delmål 2-1: Videreutvikle Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS) 25 Delmål 2-2: Utvikle bedre overvåkingssystemer for infeksjoner ervervet i kommunale helse­institusjoner for eldre 26 Delmål 2-3: Utvikle sykehusinterne overvåkingssystemer for infeksjoner 26 Delmål 2-4: Styrke veiledningen om praktisk smittevern i helsetjenesten 27 Delmål 2-5: Sørge for at forskriften om smittevern i helsetjenesten implementeres bedre i kommunale helseinstitusjoner for eldre 27 Delmål 2-6: Videreutvikle kompetanse om smittevern i helsetjenesten 28 6 Delmål 2-7: Forbedre fysisk utforming og bruk av helseinstitusjoner 28 Delmål 2-8: Styrke vaksinasjon 29 Delmål 2-9: Styrke smittevernet i barnehager 30 Delmål 2-10: Revidere regelverket og fastsette mål for smittevernarbeidet i helsetjenesten 31 Delmål 2-11: Definere personellbehovet og eventuelt øke personellet 31 Delmål 2-12: Gjennomføre internrevisjon i sykehus 32

4.3 Hovedmål 3: Kunnskapen om forekomst, årsakssammenhenger og effekt av tiltak for å motvirke infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens skal styrkes. 32 Delmål 3-1: Utarbeide nasjonal plan for forskning og utvikling om infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens 32 Delmål 3-2: Utvikle modeller for kostnadsberegning av infeksjoner ervervet i helseinstitusjoner 34 Vedlegg – Faktabeskrivelse til strategien 1. Roller og ansvar 37

1.1 Rollefordeling 37

1.2 Relevant regelverk 39

2.1 Situasjonen for helsetjeneste­ervervete infeksjoner i Norge 43 2. Helsetjenesteervervete infeksjoner 43

2.2 Situasjonen for sykehusinfeksjoner i Europa 45

2.3 Grunnlag for ny plan 46

2.4 Behov for videreføring 47

3.1 Historisk bakgrunn 49 3. Antibiotikaresistens 49

3.2 Antibiotika 50

3.3 Antibiotikaresistens 50

3.4 Situasjonen for antibiotikaresistens i Norge 53

3.5 Situasjonen for antibiotikaresistens i Europa 57

3.6 Antibiotikaforbruk 57

3.7 Grunnlag for ny plan 61 7 1. Innledning og bakgrunn

1.1. Bakgrunn hvert kunne dominere mens ikke-resistente smitte­ stoffer dør ut. Økende forekomst av resistente Under behandling i helsetjenesten, og særlig i smittestoffer skyldes sannsynligvis flere forhold sykehus, er det alltid en viss risiko for å bli smittet som økt forbruk av antibiotika, bruk av mer og få en infeksjon. Med bakgrunn i studier av bredspektrede antibiotika og sviktende sykehus­ forekomsten av sykehusinfeksjoner i Norge er det hygiene. antatt at 50 000 pasienter som hvert år innlegges i sykehus, får en sykehusinfeksjon. Dette påfører Antibiotikaresistens kan få alvorlige konsekvenser: pasientene unødvendig lidelse og samfunnet økte Det kan bli vanskeligere å velge riktig antibiotikum kostnader. Det er anslått at infeksjonen i gjennom­ i situasjoner der man ikke kan undersøke smitte­ snitt vil forlenge oppholdet med fire dager, dvs. til stoffene først, og man kan oftere bli tvunget til å sammen 200 000 dager. De direkte kostnadene benytte antibiotika som er dyrere og kanskje har knyttet til dette er betydelige for helseforetakene. I mer bivirkninger. I verste fall kan noen infeksjons­ tillegg kommer sykepenger, tapt arbeidsfortjeneste, sykdommer bli uhelbredelige ved at antibiotika ikke produksjonstap mv. Infeksjoner utgjør også et stadig virker. Internasjonalt har man sett en akselererende økende problem i helsetjenesten utenfor sykehus. økning av forekomsten av resistente, sykdomsfram­ Det er ikke mulig å fjerne risikoen for slike infeksjo­ kallende smittestoffer hos dyr og mennesker. ner helt. Det er imidlertid holdepunkter for å hevde Utviklingen ses også i Norge, men problemet er at 20-30 % av infeksjonene kan forebygges ved foreløpig mindre her enn de fleste andre steder. effektivt smittevernarbeid. I tillegg til å hindre Likevel møter leger og veterinærer daglig antibioti­ lidelser og død, vil dette kunne frigjøre betydelig karesistens som et problem i behandlingen av sine kapasitet i helsetjenesten til andre prioriterte pasienter. Resistens fra ellers harmløse bakterier oppgaver. Effekten av forebyggingstiltak vil i stor kan spres til bakterier som gir sykdom hos dyr og grad være avhengig av samhandling, bl.a. mellom mennesker. Resistente bakterier kan også spres fra tjenestenivåene. dyr til mennesker via matvarer. Forebygging og bekjempelse av antibiotikaresistens er derfor et Antibiotika har bidratt til å redusere spredning, viktig satsningsområde for å sikre trygge nærings­ følgetilstander og død av infeksjonssykdommer. midler til forbrukerne. Nytten av antibiotika reduseres når smittestoffene får endret sitt arvestoff slik at de kan motstå angrep Myndighetenes innsats for å motvirke antibiotika­ fra antibiotika. Resistente smittestoffer vil etter resistens og forebygge infeksjoner i helsetjenesten 8 har siden 2000 vært fulgt opp gjennom Tiltaksplan tilstandsbeskrivelse av situasjonen innenfor disse for å motvirke antibiotikaresistens 2000–2004 og områdene i Norge og internasjonalt. Sammen med Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner erfaringene fra de to tidligere planene danner 2004–2006. Begge disse planene var et nybrotts­ faktadelen grunnlag for strategiens innretning og arbeid, også i europeisk sammenheng, og de har aktuelle tiltak. bidratt til at situasjonen i Norge på disse områdene er gunstig sammenlignet med andre land.

1.4. Definisjoner Selv om Norge er kommet langt i kampen mot infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens, Antibiotika – naturlige substanser som produseres er dette en kamp som må føres kontinuerlig. Det av mikrober, og som hemmer veksten av eller lagt opp til å se disse to satsningsområdene samlet i dreper andre mikrober. det videre arbeidet gjennom en ny felles strategi. Kjemoterapeutiske stoffer er kunstig framstilte stoffer med de samme egenskaper.

1.2. Organisering av arbeidet Ordet antimikrobielt middel har vært definert Folkehelseinstituttet fikk i oppdrag å koordinere som ethvert stoff - naturlig, semi-syntetisk eller utarbeidelsen av et utkast til ny og felles plan. syntetisk - som dreper eller hemmer veksten av en Departementene i styringsgruppen for antibioti­ mikrobe og samtidig gjør liten eller ingen skade på kaplanen, og deres underliggende etater, ble invitert det individet som får stoffet. For enkelthets skyld lar til å bidra med innspill. I utarbeidelsen av utkastet vi her antibiotika dekke både de egentlige antibio­ har Folkehelseinstituttet også lagt til grunn resulta­ tika og kjemoterapeutiske stoffer. tene fra evaluerings-/erfaringskonferansene knyttet til de tidligere planene og forskning innen antibioti­ Antibiotikaresistens – et smittestoffs evne til å karesistens og smittevern i helse­t jenesten. Videre motstå antibiotika. For enkelthets skyld benyttes har Folkehelseinstituttet benyttet sine nettverk i flere ganger bare betegnelsen resistens og begrepet fagmiljøene, bl.a. Antibiotika­komiteen. brukes i denne sammenheng også om resistens mot antiviralia. Den interdepartementale styringsgruppen, bestå­ ende av representanter fra Arbeids- og inkluderings­ Smittestoff – for eksempel virus, bakterier, sopp og departementet, Fiskeri- og kystdepartementet, protozoer (encellete dyr) som har en evnen til å Landbruks- og matdepartementet, Miljøvern­ forårsake sykdom. Noen ganger benyttes synonymt departementet og Helse- og omsorgsdepartementet, ordet mikrobe. har hatt i oppdrag å sluttføre arbeidet med å utforme denne nye strategien etter at utkastet har vært på en faglig kommentarrunde. 1.5. Roller, ansvar og relevant regelverk Strategiens mål og tiltak berører flere samfunnssek­

1.3. Innhold torer og involverer aktører på alle forvaltnings­ nivåer. I hovedsak involverer startegien de fem Denne strategien viderefører og styrker innsatsen departementene som sammen står bak den og deres som er gjennomført gjennom de to foregående underliggende etater og virksomheter, herunder handlings-/tiltaksplanene. Det er i kapittel fire også det regionale og lokale nivået (fylkesmannen/ angitt tre nasjonale mål for denne strategien. Disse helsetilsynet i fylkene og kommunene). Relevante 3 målene er igjen inndelt i til sammen 31 delmål aktører og deres roller er nærmere beskrevet i den med aktuelle tiltak hvor aktørene som har et vedlagte faktadelen, jf vedleggets kapittel 1. oppfølgingsansvar er nærmere angitt. Den aktøren som har hovedansvaret for oppfølgingen er ført opp Videre ligger det til grunn et omfattende regel­ med uthevet skrift. verk som setter rammer for bl.a. aktørers og tjenesters plikter i forhold til delmålene i denne Som vedlegg følger en faktadel som gir en nærme­ handlings­planen, herunder også tilsyn med at re beskrivelse av aktørene som er sentrale i regelverket følges. oppfølgingen, det regulatoriske rammeverket og en De viktigste lovområdene i denne sammenheng er: I listen under følger en oversikt over forkortelsene 9 • Lov om vern mot smittsomme sykdommer på aktørene i tiltakskapitlene i kapittel 4. (smittevernloven) • Lov om matproduksjon og mattrygghet mv. Arbeids og inkluderingsdepartementet AID (matloven) • Lov om veterinærer og annet dyrehelsepersonell Fiskeri- og kystdepartementet FKD (dyrehelsepersonelloven) Helse- og omsorgsdepartementet HOD • Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) Landbruks- og matdepartementet LMD Miljøverndepartementet MD Relevant regelverk, herunder lover og forskrifter, er Arbeidstilsynet AT nærmere beskrevet i den vedlagte faktadelen, jf vedleggets kapittel 1. Mattilsynet MT Nasjonalt folkehelseinstitutt FHI

1.6. Oppfølging Helsedirektoratet Hdir Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten NKH Strategien er et redskap for styrking og koordine­ ring av innsatsen innenfor de sektorene som de fem Statens helsetilsyn Htil departementene representerer. Det legges opp til at Statens legemiddelverk SLV styringsgruppen som har hatt i oppdrag å sluttføre arbeidet med å utforme den nye planen videreføres. Veterinærinstituttet VI Viktige oppgaver for styringsgruppen i det videre Direktoratet for naturforvaltning DN arbeidet vil bli å vurdere den løpende oppfølgingen av planen og etablere et rapporteringssystem m.h.t. Statens forurensningstilsyn SFT til å utarbeide statusrapporter. Styringsgruppen må Regionale helseforetak RHF også i denne sammenheng, og løpet av planperio­ den, vurdere om det skal gjennomføres en ekstern Sykehusapotekene SA evaluering mot slutten av perioden. Universitetssykehuset i Nord-Norge UNN I hovedsak vil strategien bli fulgt opp innenfor de Kommunen K eksisterende bevilgninger de fem departementene Kommunehelsetjenesten KHT disponerer, relevante styringsverktøy, tilskuddsord­ ninger og stortingsdokumenter. Antibiotikakomiteen AK Lederforum for medisinsk mikrobiologiske LMM avdelinger Norsk overvåkingsystem for resistense mikrober NORM Antibiotikasenteret for primærmedisin AFP Antibiotikasenteret for spesialisthelsetjenesten AFS Regionale kompetansesentre for sykehushygiene RKS 10 11 2. Tilstand Det nasjonale systemet for overvåkning av infeksjo­ ble registrert. Dette gir en nasjonal prevalens på 7,3 ner i helsetjenesten gjennomføres gjennom to %. Urinveisinfeksjon forekom hyppigst og utgjorde systemer: 53 % av infeksjonene. Hud- og nedre luftveis­ infeksjoner utgjorde hver 21 % av infeksjonene. - Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehus­ tjenesten (NOIS), som er forankret i NOIS-­ Gjennom NOIS ble det i 2006 registrert infeksjoner forskriften, og baserer seg på å måle hyppigheten etter kirurgiske inngrep fra 38 sykehus. 92 % av alle (insidensen) av infeksjonene. NOIS er bygd opp pasienter som ble operert i løpet av overvåkings­ med overvåkningsperioder der visse pasient­ perioden ble fulgt opp i 30 dager etter operasjon, grupper skal følges opp. noe som er en svært stor andel sammenliknet med - Prevalensundersøkelser, som er en dags opp­ andre land som deltar i europeiske samarbeid om tellinger i helseinstitusjoner av antall innlagte slik overvåking. Studien inkluderte 3 693 operasjo­ pasienter og andelen av disse som har en infek­ ner og det ble registrert 241 infeksjoner. Andelen sjon. Hensikten med prevalensundersøkelsene er å opererte pasienter som fikk en infeksjon innen 30 få en grov oversikt over byrden av infeksjoner dager etter inngrepet varierte mellom de forskjel­ ervervet i sykehus og helseinstitusjoner for eldre, lige kirurgiske inngrepene. Kun 15,4 % av infeksjo­ hvilke infeksjoner som dominerer og å se trender ­ nene var diagnostisert før utskrivelse, men dette over tid. varierte også mellom de ulike inngrepene. Total insidensrate for 2006 var 6,5 %, i 2005 var den 6,0 %. Prevalensovervåkingen ble gjennomført siste gang 24. oktober 2007. Totalt 10 167 pasienter fra sykehus Smittevernet i helsetjenesten bygger på de såkalte ble inkludert. 639 infeksjoner ble registrert. Den sykehushygieniske standardtiltak. Dette er et sett nasjonale prevalensen av sykehusinfeksjoner var av grunnleggende hygieneregler som gjelder alt dermed 6,3 %. Prevalensen av sykehusinfeksjoner i personell og alle pasienter. Det kanskje aller Norge har vært nokså stabil de siste årene, inklu­ viktigste tiltaket er håndhygiene. I den forrige dert fordelingen av de ulike typene infeksjoner. planperioden gjennomførte Folkehelseinstituttet i samarbeid med sykehusene et skifte fra håndvask Prevalensundersøkelsene i helseinstitusjoner for med såpe og vann til hånddesinfeksjon med sprit eldre ble gjennomført siste gang i uke 42 i 2007. som den dominerende håndhygienemetoden. Totalt 19 480 beboere fra 401 institusjoner ble inkludert. 1413 helsetjenesteervervete infeksjoner 12 Når det gjelder matbårne infeksjoner (Salmonella og estimerte at salg av antibakterielle midler til Campylobacter) sees mer resistens ved smitte pasienter på sykehjem utgjør ca 6 % av totalt salg. utenlands enn ved smitte innenlands. Slike bakterie­ stammer er ofte motstandsdyktige mot flere typer Prevalens for antibakterielle midler i primærhelse­ antibiotika (multiresistente). Hos bakterier fra tjenesten var 200/203 per 1000 menn og 285/288 norske dyr er antibiotikaresistens fortsatt lite per 1000 kvinne for 2005/2006. Med andre ord, i utbredt. Hos hund derimot er multiresistens vanlig den norske befolkningen vil 20 % av mennene og 29 blant stafylokokker fra hudinfeksjoner. % av kvinnene få forskrevet et antibakterielt middel i løpet av ett år. Med antibakterielt bruk mener vi her I Norge er den nasjonale overvåkingen av antibiotika­ antibakterielle midler til systemisk bruk. Antibakte­ resistens organisert langs fire ulike akser: rielle midler brukes i ulik grad i ulike aldersgrup­ per. Barn mellom 8 og 15 år bruker lite antibiotika. - Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens Fra 16-17 års alder får vi en rask økning i antibakte­ hos mikrober (NORM) er basert på standardisert rielt bruk. Storbrukere av antibakterielle midler er mikrobiologisk undersøkelse og innrapportering de aller yngste barna og eldre. Penicillinase­ av definerte mikrober i definerte tidsperioder. følsomme penicilliner brukes av nesten en av ti - European Antimicrobial Resistance Surveillance nordmenn i løpet av ett år. Dette er den mest brukte System (EARSS) er basert på uttrekk av resulta­ antibiotikagruppen i alle aldersgrupper utenom for ter fra laboratorienes datasystemer. Cirka ti kvinner over 75 år der flere bruker penicilliner med norske laboratorier rapporterer til EARSS. utvidet spektrum. - Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) mottar meldinger om hvert tilfelle av Salget av antibakterielle midler til dyr ble i perioden infeksjon og bærerskap med definerte antibiotika­ 1995–2001 redusert med 40 %. Siden har nivået vært resistente bakterietyper. relativt stabilt, med en svak økning de to siste årene - Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens (2005–2006). Forbruket av antibiotika innen hos mikrober – Veterinærmedisin (NORM-VET) havbruksnæringen ble redusert med 97 % fra 1987 er basert på sentralisert analyse av sykdoms­ til 2001. Da snudde trenden, og i 2006 var totalsalget fremkallende bakterier og indikatorbakterier fra av antibiotika til fisk i Norge på 1478 kg. aktiv fôr, dyr og mat. substans, hvorav kinoloner utgjorde 79 %. Endrin­ gen skyldes den økte bruken til torsk i oppdrett. Fra De ulike aksene belyser resistensepidemiologien fra 2006 til 2007 har det imidlertid skjedd en meget ulike synsvinkler og utfyller hverandre. positiv utvikling slik at salget i 2007 var nede i 649 kg,. det samme nivået som i 2001. Den betydelige Det samlede forbruket av antibakterielle midler har bedringen siden 1987 kan tilskrives innføringen av vært forholdsvis stabilt siden begynnelsen av effektive vaksiner til laks og ørret samt sykdoms­ 90-årene. Totalsalget av antibiotika til systemisk forebyggende tiltak, herunder bedrede miljøforhold. bruk de to siste årene har imidlertid vist en årlig økning på rundt 5-6 % målt i doser. I 2006 var salget For nærmere omtale av tilstanden i Norge, se 19 DDD/1000 innbyggere/dag. Økningen er kapittel 2 og 3 i vedlegget. hovedsakelig grunnet penicillingruppen og metena­ min (Hiprex). Salg av tetracykliner, makrolider og kinoloner er også økende, mens salget av sulfonami­ der og trimetoprim er synkende. Salget av antibakterielle midler til sykehus utgjorde i 2006 omtrent 8 % av totalt salg registrert i grossist­ databasen. Penicilliner står for 48 % av salget i sykehus målt i DDD, fulgt av cefalosporiner (22 %), kinoloner (7 %) og metronidazol (6 %). Dette er estimater siden det i dag ikke er mulig å skille ut sykehusinstitusjoner i grossistdatabasen. Det er heller ikke mulig å hente data på salg til sykehjem. Men en undersøkelse på 133 sykehjem i 2003 13 3. Enkelte utviklingstrekk og spesielle utfordringer Siden de forrige planene ble utgitt, er det visse Helse- og dyrehelsepersonell utdannet trekk i samfunnsutviklingen som vil gi nye utfor­ i utlandet dringer i forhold til infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens. Disse utviklingstrekkene med Det forventes mangel på helsepersonell i Norge i utfordringer omtales her fordi de har betydning for årene framover. Etter hvert vil flere komme til arbeidet i den kommende planperioden. Andre utfor­ Norge fra andre land for å jobbe innenfor helse­ dringer og problemområder er beskrevet under de tjeneste og innen veterinærmedisin, og norsk enkelte delmålene i kapittel 4. ungdom vil komme tilbake etter å ha utdannet seg i utlandet. Dette vil gjøre det nødvendig å oppdatere personellet på norsk antibiotikapolitikk. Pasientmobilitet i Europa Antibiotikabehandling er unik ved at den er den Norge har sannsynligvis den laveste forekomsten av eneste behandlingsform i medisinen som varierer resistente bakterier i sykehus i Europa. Foreløpig fra land til land. For eksempel anbefales fastleger i har vi for eksempel lykkes i å hindre MRSA-bakteri­ Norge å behandle lungebetennelse med vanlig er i å etablere seg i norske sykehus. Situasjonen er penicillin. I de fleste andre land i verden vil dette betydelig verre i Europa utenfor Norden og Neder­ være livsfarlig feilbehandling fordi bakteriene der land. Når det nå lages ordninger for friere bruk av med stor sannsynlighet er resistente mot vanlig helsetjenester innenfor EØS-området, møter vi en penicillin. Ettersom vi har en så gunstig resistens­ særlig utfordring. Vi må sikre at norske og utenland­ situasjon, kan vi benytte billige og smalspektrede ske pasienter som er behandlet i helseinstitusjoner antibiotika der man i de fleste andre land benytter utenfor Norge med høy forekomst av MRSA og nye, resistens-drivende og også dyrere antibiotika. andre resistente bakterier, ikke overfører disse Helse- og dyrehelsepersonell må lære at en feilbe­ videre under opphold i norske helseinstitusjoner. handling i et annet land kan være faglig forsvarlig behandling i Norge. For det andre er det nødvendig å forebygge at personell som har arbeidet eller utdannet seg i utenlandske sykehus, uforvarende bringer med seg MRSA og andre resistente bakterier til norske 14 sykehus. Her har vi allerede faste rutiner, og disse regioner, og det er mange utfordringer på dette må følges opp og evalueres fortløpende. området. Det er først og fremst gjennom et interna­ sjonalt samarbeid vi forebygger at slike zoonoser utvikler seg til et alvorlig globalt folkehelseproblem. Overføring av pasienter mellom sykehus og sykehjem Norge deltar i EU’s rapporteringssystem for zoono­ ser og sender inn data til Zoonoserapporten ­– Com­ Sykehusene blir mer avanserte og spesialiserte og munity Summary Report on Zoonoses som publise­ tilstreber kortere liggetider. Ferdigbehandlete res av EFSA hvert år. Rapporten omfatter også pasienter skal raskere overføres til oppfølging i rapportering av antibiotikaresistens. Veterinærinsti­ primærhelsetjenesten, eventuelt i sykehjem. Dette tuttet har koordineringsansvaret for dette arbeidet. er trolig en gunstig utvikling fra et smittevernsyns­ Norge deltar også i arbeidsgrupper under EU og punkt fordi det blir kortere eksposisjonstid for mulig Codex på dette området. smitte i sykehusene. Det fører imidlertid også til hyppigere pasientoverføringer mellom sykehus og sykehjem. Tidlig utskrevne pasienter kan risikere å Europeisk smittevernsenter måtte innlegges i sykehus på ny. European Centre for Disease Prevention and I sykehjem er det av ulike grunner ikke mulig å ha Control (ECDC) ble etablert i 2005. Norge er som et like strengt smittevern som i sykehus, bl.a. pga. EØS-land med i dette samarbeidet. ECDC har en mer omfattende samkvem mellom pasientene i viktig rolle i å koordinere europeisk overvåking av fellesrom etc. Det betyr at for eksempel MRSA nok smittsomme sykdommer og antibiotikaresistens og etablerer seg lettere i sykehjem enn i sykehus. arbeide for bedre og mer harmoniserte råd for Dermed kan sykehjemmene bli leverandører til smittevern i Europa. sykehusene av pasienter som er smittet med MRSA. Samarbeidet i ECDC gir Norge gode muligheter til å dra nytte av kompetanse og felles europeiske råd. Internettkjøp av legemidler Samarbeidet gir oss også muligheten til å påvirke utviklingen i resten av Europa. Mange andre Norge har en streng antibiotikapolitikk. Antibiotika europeiske land kan ha nytte av å følge våre eksem­ utleveres bare mot resept, og reklame for antibiotika pler for smittevern og kamp mot resistens. Skal vi mot allmennheten er forbudt. Dette har bidratt til en oppnå nytte av ECDC, må vi investere i de prosesser gunstig resistenssituasjon ved at antibiotikaforbru­ som ECDC driver gjennom deltaking i møter og ket er lavt. Lekfolks overforbruk og feilbruk av grupper og utlån av personell. antibiotika er et stort problem i en rekke land, særlig i Asia, og kan potensielt også bli et problem i Norge ved en liberalisering av antibiotikapolitikken. Omsetning av legemidler på internett fra utlandet kan derfor komme til å undergrave norsk antibiotika­politikk. Dersom mange blir vant til å bestille antibiotika selv og bruke det som de selv tror er riktig, kan vi også i Norge se en forverring av resistenssituasjonen. Internasjonalt samarbeid Et bredt globalt beredskapssamarbeid er en grunn­ leggende forutsetning for å sikre at vi i vår nordiske region fortsatt skal kunne opprettholde en god status i forhold til alvorlige smittsomme dyre­ sykdommer og zoonoser. Mange zoonoser har vist seg å kunne spres over lange avstander og gi alvorlige utbrudd av eksotiske sykdommer i nye 15 4. Nasjonale målsettinger Denne strategien bygger på to tidligere handlings-/ Arbeidet med å kvalitetssikre resistensbestemmel­ tiltaksplaner mot henholdsvis sykehusinfeksjoner ser generelt i norske mikrobiologiske laboratorier er og antibiotikaresistens. Siden 2000 er det oppnådd en viktig funksjon som danner grunnlaget for god en rekke varige forbedringer og opprettet flere diagnostikk og et troverdig overvåkningssystem. varige systemer som har gitt Norge et godt utgangs­ Denne viktige funksjonen ivaretas av flere sentrale punkt for fortsatt forebygging av infeksjoner i nasjonale aktører, som bl.a. Arbeidsgruppen for helsetjenesten og mot utvikling av mer antibiotika­ antibiotikaspørsmål (AFA), Nasjonalt kompetanse­ resistens. Disse tiltakene forutsettes videreført. senter for påvisning av antibiotikaresistens (K-res), NORM, NORM-VET, og referanselaboratoriet for Nasjonale mål for perioden 2008–2012 er: MRSA, i samarbeid med de øvrige medisinsk- 1. Forekomsten av antibiotikaresistens i Norge skal ­m ikrobiologiske laboratoriene. ikke øke. 2. Forekomsten av infeksjoner ervervet i helsetjenes­ De første seks delmålene dreier seg om å bygge ten i Norge skal reduseres. videre på flere års arbeid med å etablere god 3. Kunnskapen om forekomst, årsakssammenhenger overvåking av antibiotikaresistens. I strategi­ og effekt av tiltak for å motvirke infeksjoner i perioden skal systemene utvikles videre og utnyttes helsetjenesten og antibiotikaresistens skal bedre i kvalitetssikring og forskning. Overvåkingen styrkes. av antibiotikabruk skal også forbedres. Delmålene 7 til 10 dreier seg om å bygge videre på flere års arbeid med å etablere god overvåking av antibiotikabruk

4.1. Hovedmål 1: Forekomsten av anti­ utenfor helseinstitusjoner. I denne planperioden skal biotikaresistens i Norge skal ikke øke overvåkingen utvides til helseinstitusjoner. Norge er fortsatt gunstig stilt hva gjelder forekom­ Delmålene 11 til 16 tar sikte på å opprettholde den sten av antibiotikaresistens. Mange europeiske land faglig forsvarlige antibiotikabruken vi har hatt i er i en langt vanskeligere situasjon enn oss. Med Norge. I denne planperioden skal det lages nye økende internasjonalisering og økt antibiotikabruk veiledere for antibiotika-bruk og det skal opprettes vil utviklingen av resistente stammer av bakterier kompetansesenter for antibiotikabehandling i og virus raskt kunne øke også hos oss. spesialisthelsetjenesten. 16 Delmål 17 omhandler innsats for å redusere den Aktuelle tiltak: Oppfølgingsansvar: totale miljøbelastningen av antibiotika. Vurdere om det er hensiktsmessig Delmål 1-1: Videreutvikle NORM å gjøre NORM personidentifiser- HOD, FHI, AK bart. Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) ble etablert i 2000 og er i Drøfte videreutvikling av NORM, FHI dag ferdig utbygd. NORM er sammen med de herunder større bruk av rutinedata. tilsvarende systemene i de andre nordiske land Legge bedre til rette for bruk av verdensledende i nasjonal overvåking av antibiotika­ FHI NORM-data i forskning. resistens. NORM er hjemlet i egen forskrift under helseregisterloven og smittevernloven, og data­ Utrede et eventuelt overvåkings- system eller kartleggingsundersø- behandlingsansvarlig er Folkehelseinstituttet med AK kelser basert på populasjonsbaser- Universitetssykehuset i Nord-Norge HF som te bakterieprøver. databehandler. NORM har vært en suksess som gir viktig informasjon til arbeidet mot antibiotika­ Bidra til NORM, og utnytte RHF resistens. NORM-data i forskning. I dag skjer overvåkingen ved at alle de medisinsk- ­mikrobiologiske laboratoriene gjør ekstra resistens­ Delmål 1-2: Videreutvikle overvåking av MRSA undersøkelser med standardiserte metoder av Meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) spesifiserte utvalg av bakterier. Dermed blir resulta­ er gule stafylokokker som er resistente mot de tene av høy kvalitet og de kan sammenliknes mellom vanlig brukte antibiotika. Gule stafylokokker er laboratoriene. Utvalget av bakterier kan variere fra uskyldige og vanlig forekommende hudbakterie hos år til år og bestemmes i samarbeid med fagmiljøene. mange av oss, men de er også hyppige årsaker til et bredt spekter av infeksjoner (fra neglerots­ Ulempen med dagens system er at overvåkingen betennelse og sårinfeksjoner til lungebetennelse og innebærer ekstraarbeid i laboratoriene, som blodforgiftning), særlig hos pasienter i helse­ allerede har undersøkt de samme bakteriene med institusjoner. Så lenge MRSA-forekomsten i norske sine rutinemetoder. Fagmiljøet må derfor drøfte helseinstitusjoner er svært lav, kan legen gå ut i fra videre om man i NORM skal samle data fra de at slike infeksjoner ikke er forårsaket av MRSA og rutinemessige undersøkelsene i laboratoriene. velge antibiotika deretter. Dersom vi i Norge skulle Dette kan spare ressurser og forbedre kvaliteten på få en situasjon som på kontinentet eller de britiske rutinedata. Det vil imidlertid kreve en større øyer (der 30-50 % av sykdomsfremkallende gule harmonisering mellom laboratoriene i regi av stafylokokker er MRSA), står legene overfor andre NORM enn i dag, blant annet i forhold til bruk av valg mens de venter på laboratorieundersøkelsene. felles, kvalitetssikrede metoder, felles mal for De må da velge mer bredspektrede og dyre antibio­ dataregistrering, registrering av kvantitative tika for å være sikker på å drepe også MRSA. Dette resultater og dokumentert kvalitetssikring i labora­ kan så igjen føre til økt resistens hos andre bakte­ toriene. Mange i fagmiljøet har ønsket person­ rier, og man er inne i en ond sirkel. Det er derfor identifiserbare data i NORM for å kunne koble viktig å overvåke forekomsten av MRSA og forsøke NORM-data til andre helseregistre i forbindelse å bevare den så lav som mulig. med forskning, noe som bl.a. kan være nyttig for forskning om resistensutvikling. Overvåkingen av MRSA er betydelig forbedret i løpet av forrige planperiode. Det er nå meldingsplikt Resistensdata av bakterier innsendt fra pasienter kan til MSIS også dersom MRSA påvises hos friske gi et skjevt bilde fordi disse bakteriene mer sannsyn­ bærere, altså ikke lenger bare ved infeksjon og lig er resistente. Dermed overvurderes resistensfore­ sykdom. Videre er det utpekt et nasjonalt referanse­ komsten, noe som kan lede til unødvendig bruk av laboratorium ved St Olavs Hospital. De andre bredspektrede antibiotika ved empirisk behandling. laboratoriene sender sine påviste MRSA-bakterier Det er derfor ønskelig for mange bakteriers vedkom­ til referanselaboratoriet for genetisk typing. Det mende i mange tilfeller å etablere overvåkingssyste­ gjenstår nå bare en del detaljer i operasjonaliserin­ mer som ikke er avhengige av spontant innsendte gen av denne overvåkingen og fordeling av oppgaver prøver, men benytter bakterier som er dyrket ved mellom laboratorier på ulike nivåer og MSIS ved screeningprøver av populasjonsutvalg. Folkehelseinstituttet. MRSA-bakterien påvises også stadig oftere hos dyr. ESBL-egenskapen overføres mellom ulike bakteri­ 17 I løpet av de siste årene har det etablert seg spesi­ er. For det andre kan bakteriene smitte mellom elle «dyretilpassede» MRSA-kloner hos produk­ pasienter i sykehus. Foreløpig er problemet lite i sjonsdyr og hest i Europa. I Norge er bakterien Norge. Dersom ESBL-egenskapen blir vanlig hos foreløpig kun påvist noen få ganger. bakterier i norske sykehus, blir mange typer antibiotika uvirksomme, og vi må endre standardbe­ Oppfølgings­ handling ved mange tilstander. Aktuelle tiltak: ansvar: ESBL-bakterier overvåkes ikke systematisk i Norge i Sørge for at en nasjonal medisinsk dag. Det bør gjennomføres en kunnskapsoppsumme­ mikrobiologisk referansefunksjon for HOD ring i forhold til klinisk og smittevernmessig nytte av MRSA opprettholdes. nasjonal overvåkning av ESBL-stammer. Grunnlaget Sammen med kommunene, de regionale for dette er at ESBL er et komplekst felt. Det finnes sykehushygieniske sentrene, nasjonalt mange forskjellige ESBL-typer. Det diagnostiske referanselaboratorium for MRSA, og det grunnlag for identifikasjon av ESBL-stammer er mikrobiologiske fagmiljøet for øvrig, FHI avklare oppgaver og ansvarsforhold ikke klarlagt, og det finnes i dag intet standardisert mellom lokalt, regionalt og ­ system for klonal identifikasjon av bakteriestammer nasjonalt nivå. som er bærere av de ulike ESBL-typer. Støtte opp om den nasjonale overvåkin- gen ved at sykehusene melder MRSA-til- Oppfølgings­ RHF Aktuelle tiltak: ansvar: feller til MSIS og sender MRSA-stammer til nasjonalt referanselaboratorium. Utvikle en standardisert metode for å Sørge for at diagnostikk av MRSA er gi generell oversikt over resistensfor- tilgjengelig for alle sykehus i regionen, hold i sykehus. Denne metoden skal RHF kunne brukes i praktisk arbeid på enten lokalt eller ved samarbeid med andre laboratorier. helseforetaksnivå, herunder definere FHI, RHF, NORM hvilke antibiotikagrupper som skal Gjennom de regionale laboratorier eller overvåkes og hvilke mikrober som skal de regionale sykehushygieniske sentre være «markørmikrober» i en slik kunne tilby genotypisk karakterisering RHF overvåking. av MRSA-bakterier ved etterforskning av utbrudd. Gjennomføre en kunnskapsoppsum- mering i forhold til klinisk og smitte- Vurdere retningslinjer for håndtering av FHI, LMM vernmessig nytte av nasjonal overvåk- MRSA hos dyr i forbindelse med en bred ning av ESBL-stammer. MT gjennomgang av framtidig dyrehelsefor- valtning. Fortsette å overvåke infeksjoner og kolonisering med vankomycinresisten- te enterokokker (VRE) i MSIS. Dersom Delmål 1-3: Bedre overvåking av andre resistente VRE-situasjonen endrer seg, vurdere å FHI mikrober i helsetjenesten anbefale en mer detaljert overvåkning med en referansefunksjon for En rekke gramnegative bakterier er viktige årsaker detaljkarakterisering av bakterien. til alvorlige infeksjoner hos pasienter i sykehus, særlig pasienter som er svekket av høy alder eller Utvikle en standardisert metode for alvorlig grunnsykdom. Flere av disse bakteriene generell oversikt over resistensforhold RHF, FHI, NORM kan ta opp i seg gener som koder for produksjon av i sykehus. enzymet bredspektret betalaktamase (ESBL). Dette Bidra til hensiktsmessig sykehusintern enzymet ødelegger de viktigste antibiotika som i rapportering om resistente bakterier dag brukes mot disse bakteriene. Dermed er (ha epidemiologisk oversikt, oppklare RHF bakteriene blitt resistente. utbrudd, oppdage og rapportere om spesiell virulens). Ved siden av MRSA og vankomycinresistente Bidra til å utarbeide oversikter over enterokokker (VRE) er ESBL den største resistens­ bakteriers antibiotikafølsomhet som trusselen mot sykehusene. Problemet med ESBL- distribueres regelmessig og minst en RHF bakterier kan øke på to måter. For det første kan gang i året internt til de kliniske avdelingene. selve genet overføres mellom bakterier, det vil si at 18 Delmål 1-4: Styrke deltakingen i europeisk Delmål 1-5: Overvåke for å motarbeide resistens resistensovervåking mot antivirale midler Gjennom EØS-avtalen er Norge forpliktet på EUs Virusinfeksjoner behandles i økende grad med regelverk på smittevernområdet, herunder nettver­ antivirale midler. Det gjelder blant annet infeksjoner ket for epidemiologisk overvåking og det europeiske med hiv, hepatitt B og hepatitt C, herpes simplex, smittevernsenteret ECDC. ECDC har overtatt cytomegalovirus, Epstein-Barr og influensa. Som koordineringen og finansieringen av det europeiske for bakterier, kan behandlingen føre til utvikling av resistensovervåkingssystemet (EARSS). I dette virus som er resistente mot legemidlene. Dette er systemet samles anonyme rutinedata om resistens i særlig problematisk ved kroniske infeksjoner, som visse bakterier isolert fra blod og spinalvæske. Som hiv og hepatitt B, der det gis langvarig behandling, i kompetent myndighet for ECDC har Folkehelsein­ noen tilfeller livslang. Valg av behandling til den stituttet delegert den norske deltakingen i ECDCs enkelte pasient kan tilpasses etter resistensundersø­ resistensovervåking til databehandler for NORM, kelsene, men noen ganger må behandlingen starte Universitetssykehuset i Nord-Norge HF. Systemet før svar på resistensundersøkelsen foreligger. supplerer derfor det norske NORM-systemet og kan Overvåking av virusresistens kan veilede slik bl.a. dokumentere den gunstige norske situasjonen empirisk behandling. I tillegg kan overvåkingen internasjonalt. Det er derfor ønskelig at flere enn varsle om uheldige utviklingstrekk. Særlig viktig er dagens elleve laboratorier deltar. overvåking av resistens ved influensavirus. Denne overvåkingen kan gi grunnlag for å vurdere forven­ På dyrehelsesiden deltar Norge ved Mattilsynet og tet virkning av antivirale midler under en pandemi. Veterinærinstituttet i europeisk samarbeid på Undersøkelsene av virusresistens er ressurskreven­ zoonoser. Norge deltar i EU’s rapporteringssystem de og bør samles i noen få laboratorier. for zoonoser og sender inn data til Zoonoserapporten - Community Summary Report on Zoonoses som Oppfølgings­ publiseres av EFSA (European Food Safety Autho­ Aktuelle tiltak: ansvar: rity) hvert år. Rapporten omfatter også rapportering av antibiotikaresistens. Veterinærinstituttet har Ta stilling til en utredning om overvå- kingssystem for resistens mot antivirale HOD, FHI, AK koordineringsansvaret for dette arbeidet. Norge legemidler. deltar også i arbeidsgrupper under EU og Codex på dette området. Veterinærinstituttet koordinerer Videreutvikle overvåkingssystemet for FHI, RHF også arbeidet med NORM-VET (Norsk overvå­ resistens hos hiv. kingssystem for resistens hos mikrober på veteri­ Utvikle et overvåkingssystem for nærsiden). resistens hos influensavirus gjennom å benytte erfaringene fra systemet for hiv FHI og bygge videre på den nasjonale Oppfølgings­ overvåkingen av influensavirus. Aktuelle tiltak: ansvar: Bidra til overvåkingssystemene for Følge utviklingen i europeisk resistenso- RHF FHI, UNN resistens hos hiv og influensavirus. vervåking. Styrke norsk deltaking i europeisk resistensovervåking ved at flere FHI, UNN laboratorier deltar. Delmål 1-6: Videreutvikle NORM-VET Bidra med rutinedata til europeisk NORM-VET dokumenterer forekomst av resistens resistensovervåking fra de medisinsk RHF hos bakterier fra norske husdyr og norsk mat. Dette mikrobiologiske laboratoriene. gir et godt grunnlag for identifisering av trender, for risikovurdering og for iverksetting av intervensjon Følge utviklingen i europeisk sammen- heng når det gjelder forekomst av av aktuelle tiltak og evaluering av slike. NORM- zoonotiske smittestoff og antibiotikare- MT VET blir internasjonalt ansett som en god modell sistens hos disse i fôr, dyr, næringsmidler for resistensovervåking og bidrar til Norges oppfyl­ og mennesker. lelse av forpliktelsene i EUs zoonosedirektiv Bidra med rutinedata til europeisk (Rådsdirektiv 2003/99/EF) vedrørende antibiotika­ VI resistens hos Salmonella og Campylobacter. zoonose- og resistensovervåkning. Gjennomføringen av forpliktelsen iht. zoonosedirek­ tivet er ivaretatt ved intern instruks (OK-instruk­ sen) til Mattilsynets distriktskontorer, og i samar­ oppfølging av antibiotikapolitikken, men også 19 beidet med Veterinærinstituttet om NORM-VET. nasjonale data kan være interessante. Veterinærinstituttet ivaretar samarbeidet med institusjoner som kartlegger resistens på humansi­ Sykehusapotekene i Norge har fra 2006 etablert en den og utarbeider rapporter. Dette har vært en sentral database for legemiddelstatistikk. Dette er etablert praksis siden 2000. en intern database for norske sykehus som innehol­ der alt salg av legemidler (deriblant antibiotika) fra For å sikre en god videreutvikling av NORM-VET er sykehusapoteket til sykehuset. Databasen er ment det viktig med en god samhandling mellom Mattil­ som et lokalt styringsverktøy, men gir også mulig­ synet og Veterinærinstituttet. het for sammenstilling regionalt og ­nasjonalt. Aktuelle tiltak: Oppfølgingsansvar: Apotekene rapporterer også leveranser til sykehus og sykehjem til Reseptregisteret. Det benyttes Videreutvikle NORM-VET. VI, MT imidlertid ingen standardisert koding av sykehus, sykehjem, avdelinger og poster i denne rapporter­ ingen. Derfor gir disse dataene foreløpig svært Delmål 1-7: Videreutvikle og utnytte mangelfull informasjon om antibiotikabruk på resept­registeret sykehus og andre helseinstitusjoner. Resept­ Reseptregisteret gir nå svært god informasjon om registeret har lagt opp til at det nye Helseenhets­ omfanget og fordelingen av antibiotikabruk utenfor registeret skal benyttes i rapporteringen fra apotek helseinstitusjonene, men foreløpig er disse dataene så snart det foreligger i endelig versjon, men dette lite benyttet til kvalitetsforbedring og forskning om antas å ligge langt frem i tid. antibiotikabruk. En begrensning er at dataene ikke er koblet til diagnose. Det er derfor ikke mulig å Det aller meste av omsetningen til sykehjem skjer studere hvilke antibiotika som gis ved de enkelte fra lokale apotek. Disse dataene er ikke samlet i diagnoser. noen sentral database for uttak av statistikk til enkeltinstitusjoner. Det er mulig for apotekene Oppfølgings­ lokalt å ta ut statistikk for antibiotikasalg til de Aktuelle tiltak: ansvar: institusjoner apoteket leverer legemidler til. Derfor bør det i det videre arbeidet legges opp til et sam­ Utrede innføring av diagnosekode arbeid med de private apotekene, via kommunenes for antibiotika som forskrives på HOD tilsynsfarmasøyter, som i stor grad er knyttet til de hvit resept i Reseptregisteret. lokale apotekene. Stimulere til mer bruk av Reseptre- gisteret til kvalitetsforbedring og FHI, fagmiljøer Grossiststatistikken - en database som rapporterer forskning. alt salg av legemidler fra grossist til apotek eller Benytte Reseptregisteret til sykehusapotek - gir et bilde på totalt bruk av RHF, KHT, forsknings- kvalitetsforbedring og forskning antibiotika i Norge. Det er mulig å sortere ut salg av miljøer om antibiotikabruk. antibiotika til sykehus i denne databasen, men per i dag har en ikke utviklet metode for å hente ut data om antibiotikabruk. Nasjonalt folkehelse­institutt har Delmål 1-8: Etablere en nasjonal mal for overvå- ansvar for Grossist­statistikken. king av antibiotikabruk ved sykehus og sykehjem Det aller meste av omsatt antibiotika brukes Det bør, med utgangspunkt i eksisterende statis­ utenfor helseinstitusjoner. Men forbruket per tikk, utvikles en nasjonal mal for måling av antibioti­ persondøgn er mye høyere i sykehus, og her kaforbruk per sykehus­avdeling og sykehus (og brukes de mest avanserte og resistensdrivende eventuelt sykehjem). Malen kan også legge opp til at antibiotika. Det er derfor av stor betydning å data samles på regionalt og nasjonalt nivå etter etablere et system for overvåking av antibiotika­ innrapportering fra de enkelte avdelinger og bruken i sykehus (og sykehjem) slik at man kan sykehus. Dette kan være etter mønster av NOIS. følge forbruket og måle effekten av eventuelle Folkehelseinstituttet bør få ansvar for denne intervensjoner. Nytten av disse opplysningene er koordineringen, som også bør bygge ut farmakoepi­ størst for sykehuset selv, for eksempel til bruk for demiologisk metode­kompetanse. Det kan være aktuelt å etablere noen pilotmiljøer der metoden for 20 lokal innsamling av data utprøves, og der man Sørge for å kunne levere forbruksdata til prøver ut metoder for en aktiv tilbakemelding og SA bruk i overvåkingen. dialog med avdelingene. Presentere rapporter om forbruksdata inkludert kostnader til foretaksledelse og SA Antibiotikabruk kan også registreres i forbindelse avdelingene. med de årlige prevalens-undersøkelsene av sykehus­ infeksjoner. I den forbindelse bør det etableres metode for registrering av forskrivningskvalitet Delmål 1-9: Aktiv deltakelse i europeisk (etterlevelse av retningslinjer) som kobles sammen antibiotika­forbruksovervåking med prevalensregistrering av sykehusinfeksjoner. Norge har de siste årene utviklet gode systemer for overvåking av infeksjoner i sykehus og helse­ Oppfølgings­ institusjoner for eldre. Det arbeides nå med å utvide Aktuelle tiltak: ansvar: systemene til også å inkludere overvåking av antibiotikabruk. Overvåking av antibiotikaforbruket Legge til rette for at de regionale er viktig for å avdekke om det gis for mye eller feil helseforetakene avsetter ressurser på HOD antibiotika, så det kan gis råd om fortsatt nøkternt regionalt og på helseforetaksnivå, slik at overvåkingen kan gjennomføres. bruk. Norske overvåkingsmaler bør baseres på europeiske protokoller for antibiotikaovervåking i Gjennomgå lovverket og sørge for at det helseinstitusjoner (ESAC – European Surveillance Hdir ligger til rette for overvåkingen. of Antimicrobial Consumption) så vi kan sammen­ Sørge for at det inngås avtale på likne forbruksdata mellom landene. nasjonalt eller regionalt nivå om at sykehusapotekene leverer medikament- Hdir Oppfølgings­ statistikk i et format som kan kobles til Aktuelle tiltak: ansvar: aktivitetsdata. Følge utviklingen i europeisk antibiotika- Sørge for at Norsk pasientregister kan Hdir forbruksovervåking, og bidra med levere liggedøgnsdata til overvåkingen. FHI antibiotikaforbruksdata til europeisk Utvikle en nasjonal mal for overvåking av antibiotikastatistikk. antibiotikaforbruk i avdelinger og Følge utviklingen i europeisk antibiotika- sykehus (og sykehjem), inkludert FHI overvåking på veterinærsiden og bidra utprøving av relevante måleenheter for MT med rutinedata til europeisk antibioti- antibiotikabruk. kastatistikk. Etablere en nasjonal database for avdelingers og sykehus’ antibiotikafor- FHI bruk. Delmål 1-10: Etablere et register for legemidler til dyr/Veterinært legemiddelregister Utrede en metode som kan hente ut data Reseptregisteret inneholder også opplysninger om om antibiotikabruk i norske sykehus fra FHI grossiststatistikken. legemidler til fisk og dyr, men har en rekke begrens­ ninger for bruk i overvåking. Veterinærenes bruk av Etablere metodekompetanse for å støtte antibiotika kan ikke spores til dyreart. Salg av medisin­ de enkelte sykehjem i deres antibiotika- FHI fôr eller fôrtilsetningsstoffer med antibakteriell effekt overvåking. er ikke inkludert og rekvirentens identitet er pseudo­ Vurdere nytten av å inkludere antibioti- nymisert. Det er derfor behov for et eget register over kabruk som en variabel i de nasjonale legemiddelforskrivning til fisk og landdyr. prevalensundersøkelsene av sykehusin- FHI feksjoner i sykehus og kommunale Formålet med registeret vil være å fremme mat­ helseinstitusjoner for eldre. trygghet, dyrehelse og dyrevelferd ved å gi grunn­ Støtte de enkelte helseforetak i deres RHF lag for i) målrettet tilsyn med rekvirering og bruk av antibiotikaovervåking. legemidler til dyr, tilbakeholdelsestider og reststof­ Sørge for at helseforetakene etablerer fer, ii) kunnskapsbasert antibiotikapolitikk, her­ overvåking av antibiotikaforbruk og at under resistensforebyggende arbeid, iii) kvalitetsfor­ RHF resultater fra overvåkingen av antibioti- bedring, rådgivning, optimalisering av undervisning kaforbruk følges opp. og informasjonsaktiviteter, iv) forskning og under­ visning og v) fremme forbrukerhensyn. For å nå disse målene må registeret kunne gi data retningslinjene, og det kan være uoverensstemmel­ 21 for all bruk av antibiotika per dyreart, per besetning ser mellom dem. eller oppdrettslokalitet og for visse kategorier matproduserende dyr per aldersklasse. Rekviren­ Det er derfor behov for en klargjøring av arbeidsfor­ tens identitet må framgå av registeret. Registeret delingen. Veiledere for sykehus kan bygge på de må forskriftsfestes for å kunne kreve rapportering nasjonale veilederne. Veiledere bør foreligge i et av data fra de aktuelle datakildene. brukervennlig format, gjerne både på papir og i PDA-format, og de må tydelig angi kunnskaps­ Oppfølgings­ grunnlaget. Aktuelle tiltak: ansvar: Det er klart behov for oppdatering av veilederne Fastsette og gjennomføre forskrift om («terapianbefalingene») om antibiotikabruk til dyr FKD, LMD, HOD et veterinært legemiddelregister. samt at veilederne også må inkludere fisk. Oppdate­ ringen må gjøres av et bredt fagmiljø og bidra til Delmål 1-11: Restriktiv godkjenningspraksis skjønnsom bruk av antibiotika slik at resistenspro­ av antibiotika blemene minimaliseres. Gjennom deltakelse i de europeiske godkjennings­ prosedyrene arbeider Statens legemiddelverk aktivt Oppfølgings- med å påvirke avgjørelsen for antibakterielle midler Aktuelle tiltak: ansvar: slik at bruken samsvarer med de restriktive norske holdningene i antibiotikaspørsmål. Dette gjenspei­ Sørge for at relevante fagmiljøer gir nye veiledere om antibiotikabruk til mennes- les i preparatomtalene som er basis for all videre Hdir ker i primærhelsetjenesten, i kommunale informasjon om legemidler i Norge. helseinstitusjoner og i sykehus. Vurdere involveringen av NKH og SLV i Aktuelle tiltak: Oppfølgingsansvar: Hdir utarbeidelsen av nye veiledere. Fortsette å påvirke beslutnings- Sørge for at Arbeidsgruppen for antibioti- prosessene for godkjenning av SLV kaspørsmål (AFA) i samarbeid med antibiotika. Nasjonalt folkehelseinstitutt og NORM Arbeide for at indikasjon og lager nasjonale retningslinjer for resis- dosering samsvarer med norsk SLV tensbestemmelse og kvalitetskontroll av Hdir antibiotikapolitikk. slike undersøkelser, og vurdere om det er hensiktsmessig å samordne dette arbeidet med Mattilsynet slik at også fisk og landdyr blir inkludert i dette arbeidet. Delmål 1-12: Utvikle veiledere for antibiotikabruk Bidra til ny veileder om antibiotikabruk i Veiledere for rasjonell bruk av antibiotika kan være KHT kommunale helseinstitusjoner. et viktig verktøy i kvalitetssikringen av legemiddel­ bruken. I dag er det imidlertid ikke noe enhetlig Revidere veilederen for antibiotikabruk i AFP system for utvikling og vedlikehold av slike veilede­ primærhelsetjenesten. re, verken for mennesker (i sykehus og utenfor) I samarbeid med Statens legemiddelverk, eller for dyr. sørge for at veileder for bruk av antibio- MT tika til dyr oppdateres. Det foreligger nasjonale veiledere for bruk av antibiotika i allmennpraksis og på sykehus utgitt i 1990-årene av Statens helsetilsyn. Det finnes i Delmål 1-13: Sikre faglig forsvarlig antibiotikabruk tillegg flere landsdekkende retningslinjer for Retningslinjer for antibiotikabruk har liten verdi antibiotikabruk i allmennpraksis, for eksempel uten aktiv implementering og oppfølging. Syke­ Norsk elektronisk legehåndbok og Legemiddel­ husene må derfor sette retningslinjene inn i en håndboken, samt lokale eller regionale retningslin­ læringsmessig sammenheng der elementer kan jer for antibiotikabruk på sykehus, bl.a. utgitt av de være regelmessig tilbakemelding på passende nivå enkelte legespesialiteter. Det finnes også terapi­ om antibiotikabruk og antibiotikaresistens, kurs og veiledninger for antibiotikabruk til dyr. Ingen vet i individuell veiledning. Dette er sykehusledelsens hvor stor grad og hvor mange som bruker de ulike ansvar, og virksomheten må kunne kontrolleres gjennom sykehusets internrevisjon og eksterne 22 tilsyn. Kravene må på en effektiv måte formuleres Delmål 1-14: Etablere og drive kompetansesentre gjennom egne rundskriv eller bestillerdokumentet for antibiotikabruk til foretakene, og som faglige anbefalinger i veilede­ Antibiotikasenteret for primærhelsetjenesten ble ren til forskrift om smittevern i helsetjenesten. Også opprettet 1. juli 2006 og driver med forskningspro­ i de kommunale helseinstitusjonene er det behov for sjekter, fagutvikling og formidling. Senteret er opprusting av antibiotikapolitikken. sentral i revidering av veilederen for antibiotikabe­ handling i primærhelsetjenesten. Veterinærer og fiskehelsebiologer kan rekvirere antibiotika til dyr. Rekvireringen og bruken skal Det er behov for en liknende ordning for antibiotika­ være forsvarlig, og det gjelder både den enkelte bruk i spesialisthelsetjenesten. Det bør utredes om behandling og rekvirentens totale forskrivning. det er hensiktsmessig å etablere et Antibiotikasen­ Mattilsynet fører tilsyn med om rekvirentene driver ter for spesialisthelsetjenesten etter modell som for forsvarlig, og overtredelser kan føre til reaksjoner primærhelsetjenesten. fra Mattilsynet, i verste fall tap av forskrivningsrett eller autorisasjon og straff. Om en veterinær eller en Sentrene må samarbeide tett og stimulere til fiskehelsebiolog har utøvd forsvarlig virksomhet, samarbeid på tvers av sektorene. Arbeidet mot må vurderes konkret basert på alle relevante antibiotikaresistens i primærhelsetjenesten og i opplysninger i saken og på solid faglig grunnlag, spesialisthelsetjenesten må ses i sammenheng. herunder faglige vurderinger fra relevante Dette illustreres spesielt i sykehjemmene. I Sverige ­fagmiljøer. har man gode erfaringer med lokale grupper der fagpersonell fra ulike sektorer møtes regelmessig Som nærmere omtalt under kapittel 3, kan økt for å håndtere utfordringer innen antibiotikaresis­ internetthandel av legemidler komme til å utfordre tens i eget opptaksområde. En tilsvarende modell norsk antibiotikapolitikk. I tillegg til at internetthan­ bør prøves ut i Norge, gjerne med geografiske del øker risikoen for tilgang til legemidler av dårlig grenser som fylkene eller helseforetakenes opptaks­ kvalitet, kan den også bidra til overforbruk og område. feilbruk av antibiotika. Oppfølgings- Oppfølgings­ Aktuelle tiltak: ansvar: Aktuelle tiltak: ansvar: Sørge for videreføring av Antibiotikasen- HOD Presisere kravene til de regionale teret for primærhelsetjenesten. helseforetakene og kommunene om å føre en aktiv antibiotikapolitikk, eventu- HOD Vurdere å etablere et nasjonalt kompe- elt gjennom en forsterking av forskrift om tansesenter for antibiotikabruk i spesia- HOD, FHI, RHF smittevern i helsetjenesten. listhelsetjenesten etter samme modell som for primærhelsetjenesten. Sørge for at fagmiljøene lager en utvidet veiledning til hvordan sykehusene og de Prøve ut en ordning med lokal samar- Hdir beidskomité for antibiotikaresistens i Hdir, FHI kommunale helseinstitusjonene kan lage en aktiv antibiotikapolitikk. noen kommuner og helseforetak. Sørge for at sykehusene har en antibioti- Utvikle modeller der tilsynsfarmasøyter kapolitikk som inkluderer blant annet med styrket kompetanse på riktig RHF antibiotikabruk setter i gang tiltak som tilbakemelding om antibiotikaforbruk og Hdir antibiotikaresistens. kan bidra til å bedre antibiotikabruken på sykehjem, for eksempel ved hjelp av Utrede om totalforbud mot privatimport legemiddelstatistikk, retningslinjer etc. SLV av antibiotika er et egnet virkemiddel. Inkludere kompetansesentrene i Antibio- Sørge for at de kommunale helseinstitu- tikakomiteen og dermed bidra til nasjonal FHI KHT koordinering. sjonene har en antibiotikapolitikk. Føre tilsyn med at veterinærer og Sørge for samarbeid med Antibiotikasen- fiskehelsebiologer utøver forsvarlig bruk MT teret for primærhelsetjenesten i viderefø- FHI av antibiotika til dyr ring av publikumsinformasjon om resistens og faglig forsvarlig antibiotikabruk. Delmål 1-15: Utvikle kompetanse i faglig Bidra til etableringen av medisinske 23 forsvarlig antibiotikabruk RHF kvalitetsregistre innen infeksjonsmedisin. Personell som har forskrivningsrett for antibiotika Sikre at det finnes et tilbud om introduk- er den viktigste faktoren i arbeidet for faglig sjons-/etterutdanningskurs til veterinæ- forsvarlig antibiotikabruk. Det finnes ikke retnings­ rer/annet dyrehelsepersonell utdannet linjer som sikrer at dette personellet har tilstrekke­ MT utenfor Norge som gir kunnskap om lig kompetanse om diagnostikk og behandling av norsk resistenssituasjon og antibiotika­ infeksjonssykdommer. politikk. Delta i den etablerte Antibiotikakomiteen I 2007 ble det for første gang arrangert introduk­ på humansiden for å bidra til et bedre MT sjonskurs for veterinærer utdannet utenfor Norge samarbeid mot dyrehelsesiden. for å sikre dem kunnskap om norsk resistenssitua­ sjon og antibiotikapolitikk. Kurset var i regi av Den Norske Veterinærforening og i samarbeid med Norges veterinærhøgskole, Veterinærinstituttet og helsetjenestene for dyr. Medisinere utdannet utenfor Norden og EU/EØS, har måttet gjennomgå kurs i antibiotikaresistens og praktisk antibiotikabruk for å få praktisere som lege i Norge. Systemet er nå under omlegging og det er ikke bestemt hva som blir kravene fremover. Medisinske kvalitetsregistre innen infeksjonsmedi­ sin kan bidra til bedre kunnskapsgrunnlag for fornuftig antibiotikabehandling og til evaluering av behandling. Det arbeides nå med å opprette registre for meningitt (hjernehinnebetennelse) og endokar­ ditt (hjertebetennelse) og etter hvert for andre sykdommer med stor betydning for antibiotikabruk og resistensutvikling. Oppfølgings- Aktuelle tiltak: ansvar: Arbeide for at legeutdanningen får økt antall timer til undervisning i antibiotika- Hdir bruk. Vurdere behovet for å kreve utdanning i antibiotikabruk for medisinske spesia­ Hdir liteter. Sørge for at undervisning om faglig forsvarlig antibiotikabruk inkluderes i Hdir introduksjonskursene for leger utdannet i utlandet. Bidra til etableringen av medisinske Hdir kvalitetsregistre innen infeksjonsmedisin. Arrangere kurs og seminarer om FHI, AK, KFA antibiotika­bruk. Tilrettelegge slik at leger får mulighet til å tilegne seg kompetanse i faglig forsvarlig RHF antibiotikabruk. 24 Delmål 1-16: Videreutvikle kommunikasjon med Produsere informasjonsmateriell til bruk og informasjon til publikum for kjæle- og hobbydyreiere, for eventuell MT Bestemmelsen om en voksen pasient, et barn eller utdeling gjennom smådyrklinikker. et (kjæle)dyr skal bruke antibiotika ved en infek­ sjonssykdom vokser fram i en samhandling mellom pasient, foreldre eller dyreeier på den ene siden og Delmål 1-17: Redusere den totale miljøbelastnin- lege eller veterinær på den andre siden. Denne gen av antibiotika samhandlingen kan være preget av ulik forståelse Siden bakterier utveksler genetisk informasjon, kan av sykdommen og ikke-uttalte forventninger og resistens hos bakterier i naturen få betydning for oppfatninger. bakterier som er sykdomsfremkallende for mennes­ ker. Derfor er det ønskelig å redusere den totale Folkehelseinstituttet har siden forrige planperiode miljøbelastningen av antibiotika. På noen områder fordelt over 100 000 brosjyrer om faglig forsvarlig er det særlige utfordringer. Det gjelder genmodifi­ antibiotikabruk til småbarnsforeldre gjennom serte organismer som har fått tilført markørgener helsestasjonene og legekontorene, under slagordet som koder for resistens. Man tenker seg at disse «Alle barn får ørebetennelse». Brosjyren gir kort genene kan overføres til andre bakterier. informasjon om symptomer på ulike luftveisinfeksjo­ ner og hvordan foreldrene kan lindre plagene til sitt Videre er det for lite kunnskap om hvordan antibio­ syke barn. Brosjyren forteller også om når det er tika nedbrytes eller akkumuleres i naturen. Det er nødvendig å oppsøke lege, hvilke bivirkninger også en utfordring av stadig flere produkter, som antibiotika kan gi barnet og i hvilke tilfeller antibio­ vaskemidler og overflatestoffer, tilsettes anti­ tika kan være nødvendig. bakterielle midler. I tillegg har legene kunnet benytte såkalte «antibio­ Gjennom produktkontrolloven er det bl.a. fokus på tikafrie resepter», som er små brosjyrer om hen­ regulering av bruken av aktive stoffer (kjemiske holdsvis halsbetennelse, feber, ørebetennelse og stoffer eller mikroorganismer, herunder bakterier, bronkiolitt. Disse kan legen benytte i konsultasjon virus eller sopp) med tilsiktet virkning på en eller med småbarnsforeldre. Brosjyrene underbygger flere skadeorganismer, som skal inngå i et biocid­ budskapet om at barnets infeksjon mest sannsynlig produkt. Produkter med biocider benyttes til vil gå over av seg selv - uten behandling med bekjempelse av uønskede organismer og omfatter antibiotika. De antibiotikafrie reseptene inneholder blant annet desinfeksjonsmidler. Mange biocider informasjon om vanlige virusinfeksjoner og hvorfor har svært betenkelige egenskaper i forhold til helse antibiotika ikke har noen effekt på disse. De og miljø. forteller også hva foreldrene selv kan gjøre for å lindre sitt barns plager og hva foreldrene må være Miljøvernmyndighetene har et spesifikt fokus på å spesielt oppmerksomme på. redusere bruken av triklosan. Triklosan er et bakteriehemmende stoff som mistenkes for å bidra Siden stadig nye foreldre og småbarn kommer til, er til økende antibiotikaresistens hos bakterier. det nødvendig å gjenta informasjonen regelmessig Triklosan er svært giftig for vannlevende organis­ og videreføre dette arbeidet. mer, bioakkumuleres og er tungt nedbrytbart, og triklosan er funnet i undersøkelser i miljøet. Kjente Oppfølgings- bruksområder for triklosan er blant annet som Aktuelle tiltak: ansvar: antibakterielt middel i plastprodukter, kosmetikk og tekstiler. Videreføre kampanjen for småbarns­ FHI foreldre om fornuftig antibiotikabruk. Oppfølgings­– Vurdere å revidere de «antibiotikafrie Aktuelle tiltak: ansvar: reseptene» i tråd med ny veiledning om FHI, AFP antibiotikabruk hos barn. Videreføre streng politikk for god­ kjenning av genmodifiserte organismer FKD, HOD, LMD, Stimulere til mer populærvitenskapelig som har fått tilført gener som koder for MD dekning i massemediene om riktig FHI, KFA antibiotika­resistens. antibiotikabruk. Arbeide for å fremskaffe bedre Omfanget av overvåking av postoperative sår­ 25 kunnskap om horisontal gen­ DN, MT infeksjoner bør økes. De obligatoriske tremåneders overføring. observasjonsperiodene bør gradvis økes til kontinu­ erlig (tolvmåneders) overvåking. Dette vil gi Følge opp biocidforskriften, som regulerer godkjenning og markeds­ MD, SFT sykehusene større tallgrunnlag for sine vurderin­ føring av biocidprodukter. ger. Videre vil det bli lettere å innarbeide NOIS som en del av det strategiske arbeidet med å forbedre Vurdere best egnede virkemidler pasientbehandlingen. Hvilke typer operasjoner som for å redusere bruk og utslipp av skal inkluderes, bør stadig vurderes. Man bør velge Triklosan, som mistenkes for å bidra MD, SFT vanlige operasjonstyper der det er særlige faglige til økende antibiotikaresistens hos grunner til å følge opp kvaliteten. bakterier. Ved siden av operasjoner er det to andre invasive prosedyrer som særlig utsetter sykehuspasienter for Hovedmål 2: Forekomsten av infeksjoner infeksjoner. Innlegging av katetre i blodårer (intra­ ervervet i helsetjenesten i Norge skal vasale) øker risikoen for infeksjoner i blodbanen reduseres («blodforgiftning»), og respiratorbehandling øker risikoen for lungebetennelse. Disse prosedyrene og Overvåkingen av infeksjoner ervervet i helsetjenes­ infeksjonene er særlig hyppige i intensivavdelinger. ten skal forbedres. Delmålene 1 til 3 dreier seg om å Det antas at mange av infeksjonene kan forebygges, bygge videre på flere års arbeid med å etablere god og at overvåking er et grunnlag for slik forebygging. overvåking av infeksjoner ervervet i helsetjenesten. NOIS bør i strategiperioden utvides til å omfatte Med denne strategien skal systemene utvikles overvåking av blodbaneinfeksjoner assosiert med videre og utnyttes bedre i kvalitetssikring og intravasale katetre. En bør videre vurdere nærmere forskning. Smittevernet i helsetjenesten skal om det kan være hensiktsmessig å innføre over­ styrkes. Delmålene 4 til 9 dreier seg om å forbedre våkingen av respiratorassosiert pneumoni. smittevernet i helsetjenesten for å spare pasienter for lidelser og redusere behovet for antibiotika­ Oppfølgings­ behandling, samt å minske risikoen for smitte til Aktuelle tiltak: ansvar: personalet. Videre skal smittevernet for barn og eldre styrkes slik at det oppstår færre infeksjoner Vurdere om det er hensiktsmessig å gjøre HOD, FHI NOIS personidentifiserbart som må behandles med antibiotika. Delmålene 10 til 13 dreier seg om å sikre fornuftig regulering og Ytterligere forbedre kvaliteten i NOIS ved organisering samt tilstrekkelig personell i arbeidet å forbedre definisjonene, forenkle driften, mot antibiotikaresistens og infeksjoner i helsetjenes­ forbedre resultatpresentasjonen på FHI Internett og forbedre tilbakemelding av ten. I denne perioden skal helseinstitusjonene sette resultatene til sykehusene. mål for smittevern-arbeidet og klarlegge personell­ behovet. Videreutvikle arbeidet i referansegrup- pen for NOIS for ytterligere å engasjere FHI Delmål 2-1: Videreutvikle Norsk overvåkingssys- fagmiljøene i kirurgi og intensivmedisin i arbeidet. tem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS) Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehus­ I løpet av strategiperioden gradvis tjenesten (NOIS) ble etablert i 2005 og har nå iverksette kontinuerlig overvåking av FHI gjennomført tre tre-måneders perioder med nasjo­ infeksjoner etter visse kirurgiske inngrep. nal overvåking av infeksjoner etter vanlige kirurgis­ Evaluere NOIS etter standard prosedyre ke inngrep ved alle landets sykehus. NOIS er FHI for evaluering av overvåkingssystemer. sammen med de to årlige en-dags prevalensunder­ Stimulere til at NOIS blir benyttet til søkelsene blitt hjørnesteinen i overvåkingen av FHI klinisk – epidemiologisk forskning. sykehusinfeksjoner. Utbyggingen av NOIS har brakt Norge fram i en ledende europeisk posisjon på dette Innføre en ny modul i NOIS med obligato- området. Den videre utbyggingen av overvåking av risk overvåking av blodbaneinfeksjoner FHI sykehusinfeksjoner bør i hovedsak skje innenfor relatert til bruk av intravasale katetre. rammen av NOIS og utnytte dets tekniske infra­ struktur og juridiske rammeverk. 26 Vurdere om det bør innføres en ny modul Oppfølgings­ i NOIS med mikrobiologisk overvåking av Aktuelle tiltak: ansvar: FHI respiratorassosiert pneumoni, herunder se på kost-nytte-aspekter. Utarbeide en mal for insidens­ FHI, KHT overvåking i sykehjem. Delta i utviklingen av europeiske overvåkingssystemer for sykehus­ FHI Etablere et system for insidensovervå- infeksjoner. king i sykehjem med frivillig innrap- FHI portering til nasjonal database. Fullføre implementering av obligatorisk overvåking og rapportering av sykehus- Vurdere forbedring av eksisterende infeksjoner til NOIS ved alle landets RHF overvåkingssystemer for infeksjoner i sykehus, herunder iverksette kontinuerlig kommunale helseinstitusjoner, KHT overvåking. herunder bl.a. vurdere å innføre et system for insidensovervåking i Iverksette obligatorisk overvåking i NOIS sykehjem. av blodbaneinfeksjoner relatert til bruk RHF av intravasale katetre. Motivere og legge til rette for syke- hjem til å delta i nasjonal insidens­ KHT Benytte resultatene i det strategiske overvåking RHF arbeidet med å forbedre tjenestene. Sørge for at datastøtte for overvåkingen RHF er etablert. Delmål 2-3: Utvikle sykehusinterne overvåkings- systemer for infeksjoner Sørge for statistisk og epidemiologisk RHF Fra tid til annen oppstår det ved enkelte sykehus kompetanse. utbrudd av sykehusinfeksjoner forårsaket av visse Sørge for at ansvaret for gjennomføring bakteriestammer, for eksempel Pseudomonas aerugi­ av overvåkingsaktivitetene er klart nosa eller Acinetobacter baumannii. Noen ganger plassert i organisasjonen, herunder hvem RHF kan stammen etablere seg i sykehuset og gi vedva­ som har ledelsesansvar og myndighet, hvem som skal gjennomføre oppgaven rende smittevernutfordringer i flere måneder. og hvordan kommunikasjonslinjene er. Sykehusene bør utnytte det nære samarbeidet mellom de kliniske avdelingene, sykehusenes Etablere rutiner for å anvende resultatene smittevernpersonell og de medisinsk mikrobiologis­ av overvåkingen i eget kvalitets­ RHF ke laboratoriene til å oppdage slike situasjoner forbedringsarbeid. tidlig. Det er nødvendig å utarbeide en mal som kan Aktivt bidra i det nasjonale arbeidet med RHF tas i bruk av de sykehus som vil etablere en overvå­ å vedlikeholde og utvikle NOIS. king for raskt å oppdage endringer i hyppighet eller fordeling av smittestoffer som gir sykehus­ infeksjoner. Delmål 2-2: Utvikle bedre overvåkingssystemer for infeksjoner ervervet i kommunale helse­ Clostridium difficile-assosiert diare (CDAD) er institusjoner for eldre vanligvis utløst av antibiotikabruk. I en del land er Infeksjoner ervervet i sykehjem er et alvorlig det sett alvorlige utbrudd av CDAD som er forårsa­ problem. Prevalensundersøkelser har vist at slike ket av visse stammer av Clostridium difficile, og infeksjoner er like utbredt i institusjoner for eldre som ikke er relatert til antibiotikabruk. Det er ikke som i sykehus. Nyere undersøkelser fra Norge viser etablert et system med mikrobiologisk diagnostikk dessuten at helsetjenesteassossierte infeksjoner for å oppdage disse stammene i Norge. øker risikoen for sykehusinnleggelse og død. I dag er det bare etablert punktprevalensundersø­ kelser som overvåkingsmetode. Det bør utvikles et tilbud om løpende overvåkingen av infeksjoner i kommunale helseinstitusjoner for eldre, for eksem­ pel i 3 -6 måneders perioder. 27 Oppfølgings- Vurdere å lage generelle retningslinjer for Aktuelle tiltak: ansvar: mikrobiologiske undersøkelser (screening) av pasienter og helsepersonell, herunder i Utarbeide en mal for sykehusintern hvilke situasjoner (innleggelse/arbeidsstart overvåking av sykehusinfeksjoner med FHI, RHF. NORM i sykehus, overflyttinger, regelmessige ved etiologisk diagnose. Hdir, FHI opphold i visse avdelinger) undersøkelser Utrede hvordan en best skal diagnostise- skal gjøres, hva det skal undersøkes for og re ulike stammer av bakterien Clostridium hvilke tiltak som skal iverksettes i påvente FHI, RHF, LMM av prøvesvar og dersom spesifikke difficile og overvåke infeksjoner forårsa- ket av disse. antibiotikaresistente bakterier påvises. Delmål 2-4: Styrke veiledningen om praktisk Delmål 2-5: Sørge for at forskriften om smitte- smittevern i helsetjenesten vern i helsetjenesten implementeres bedre i Smittevernarbeid i helsetjenesten er en kontinuerlig kommunale helseinstitusjoner for eldre prosess der utfordringer hele tiden dukker opp. Det Det er mange grunner til at smittevernet i de er et stort behov for retningslinjer, veiledere og kommunale helseinstitusjonene for eldre er blitt informasjonsmateriell både lokalt, regionalt og stadig viktigere. Beboerne er flere, de er eldre, og nasjonalt. Samtidig er utarbeidelsen av slikt mate­ de er mer hjelpetrengende og infeksjonsutsatte enn riale tids- og ressurskrevende. Arbeidet bør derfor tidligere. Både beboere og helsepersonell flytter fordeles mellom de ulike aktørene og distribueres mellom disse institusjonene og sykehusene. I tillegg fritt og samordnes mellom dem. En økende andel av flytter beboerne mellom institusjonene og eget dette bør være tilgjengelig på internett. hjem, der de også mottar tjenester. Smitteverntiltak i sykehjem vil til dels være forskjel­ Oppfølgings- Aktuelle tiltak: ansvar: lig fra tiltak i sykehus, ikke minst fordi dette er beboerens hjem og opphold som oftest er langvarig. Utarbeide en kampanje om standard­tiltak FHI innen smittevernet i helse­institusjoner. Oppfølgings- Revidere nasjonale MRSA-retningslinjer Aktuelle tiltak: ansvar: og arbeide for at felles retningslinjer FHI brukes over hele landet. Gi råd og anbefalinger til kommunehel- FHI setjenesten om smittevern. Vurdere å utarbeide veiledere i forebygging FHI Tilby å bistå kommunehelsetjenesten av de mest vanlige sykehusinfeksjoner. med å utarbeide tilpassede infeksjons- RHF Vurdere å utarbeide veileder om forebyg- kontrollprogrammer. FHI ging av infeksjoner i intensivavdelinger Sørge for at sykehjemmene utarbeider Vurdere å utarbeide veileder for risiko- og infeksjonskontrollprogram og bistå K sårbarhetsundersøkelser for smittevern i virksomhetene i dette arbeidet sykehusene (herunder analyse av behov FHI Sørge for at lokale retningslinjer innen for smittevernpersonell) og for ledelsens årlige gjennomgang innen smittevern, smittevern er i tråd med nasjonale KHT bl.a. i samarbeid med Arbeidstilsynet. anbefalinger. Vurdere å utarbeide informasjonsmate- Påse at smittevernpersonell har tilstrekke- riell (plakater, brosjyrer, annet) om ulike lig kompetanse til å ivareta pålagte KHT FHI oppgaver og ansvar. tema som for eksempel MRSA, tuberku- lose, antibiotikabruk. Tilrettelegge slik at smittevernpersonell får mulighet til å tilegne seg kompetanse, KHT både formalisert videreutdanning og etterutdanning. 28 Vurdere behovet for annet personell med Bidra til at det etableres nødvendig KHT oppgaver som er relatert til smittevern. kapasitet og kvalitet i organiserte utdanningstilbud til alle grupper smitte- Føre tilsyn med de kommunale helseinsti- vernpersonell (kommuneleger, smitte- Hdir, FHI tusjonenes overholdelse av forskrift om Htil vernleger, rådgivere i smittevern, hygiene- smittevern i helsetjenesten sykepleiere, personell i sterilforsyning, fagrevisorer, smittevernkontakter osv). Gjennomgå landets sterilforsyningsenhe- Hdir, FHI Delmål 2-6: Videreutvikle kompetanse om ter med tanke på kvalitet og kompetanse. smittevern i helsetjenesten Arbeide for at relevante helsefagutdan- Helsepersonellet er den viktigste faktoren i smitte­ ninger får økt antall timer til undervisning Hdir, FHI vernet i helsetjenesten. Det finnes ikke noen i smittevern. overordnet plan for å sikre at ulike kategorier smittevernpersonell har tilstrekkelig kompetanse Vurdere behovet for å kreve utdanning i smittevern for enkelte medisinske og heller ikke noe formalisert utdanningstilbud. spesialiteter og videreutdanninger i Hdir, FHI sykepleie. I mange sykehus er det vanskelig å rekruttere leger til stillinger som smittevernlege og mange blir i Arrangere kurs og seminarer for smitte- vernpersonell, og holde seminarer om stillingen i kort tid. Særlig er dette et problem for aktuelle smitteverntema og epidemiologi FHI leger i deltidsstilling i mindre og mellomstore i samarbeid med de regionale kompetan- sykehus. Mange smittevernleger har heller ikke sesentrene. avsatt tid til arbeidet, har ingen formell utdanning og deltar ikke i det daglige smittevernarbeid i Påse at smittevernpersonell er riktig plassert i helseforetakene og i organisa- sykehus. Rekruttering, organisering og tilretteleg­ RHF sjonen og har tilstrekkelig kompetanse til ging av arbeidsforholdene bør vurderes. å ivareta pålagte oppgaver og ansvar. Sterilforsyningsenheter er viktige for å forebygge Tilrettelegge slik at smittevernpersonell infeksjoner i helseinstitusjoner. Ved mindre sykehus får mulighet til å tilegne seg kompetanse, RHF både formalisert videreutdanning og er enhetene ofte organisert under operasjons­ etterutdanning. avdelingen. Mange ansatte mangler utdanning i smittevern og kvalitetssikring, noen har heller ikke Vurdere behovet for annet personell med RHF helsefaglig utdanning. Ny viten, omfattende lovverk, oppgaver som er relatert til smittevern. nye faglige standarder samt stadig utvikling av nytt og ofte komplisert medisinsk utstyr har ført til strengere krav til kvalitetssikring av hele steril­ Delmål 2-7: Forbedre fysisk utforming og bruk forsyningstjenesten, og denne virksomheten må av helseinstitusjoner kvalitetssikres blant annet gjennom utdanning Helseinstitusjoner er kompliserte bygg med mange av ansatte. spesialfunksjoner. For å hindre smittespredning, inkludert spredning av resistente bakterier, er det Oppfølgings- viktig at bygningsmassen er hensiktsmessig Aktuelle tiltak: ansvar: innrettet slik at pasienter, personell og besøkende skjermes fra unødvendige smittesituasjoner. Dette I samarbeid med egne og andre relevante gjelder generelle forhold som utforming av pasient­ etater sikre at det er nødvendig kapasitet rom og plassering av håndvasker og desinfeksjons­ og kvalitet i organiserte utdanningstilbud til alle grupper smittevernpersonell rom (tidligere kalt skyllerom). Det er også stilt HOD myndighetskrav til flere typer spesialrom som (kommuneleger, smittevernleger, rådgivere i smittevern, hygienesykeplei- operasjonsrom, behandlingsrom for invasive ere, personell i sterilforsyning, fagreviso- undersøkelser og isolatrom (enkle isolatrom og rer, hygienekontakter osv.) kompliserte luftsmitteisolat). Disse spesielle rommene er kostbare å bygge og kan være kostbare i drift. Generelt er det for få rom av disse typene som oppfyller myndighetskrav og faglige normer. Det finnes i dag ingen samlet kompetanse på dette Sørge for å vurdere isolatbehovet som 29 området i Norge. Kompetanse finnes i helse­ beskrevet i isoleringsveilederen, her- foretakenes tekniske staber, hos enkelte arkitekter under foreta risiko- og sårbarhetsanalyser og bygningskonsulenter og tildels blant et fåtall og ta beredskapshensyn og deretter RHF smitteverninteresserte leger og hygienesykepleiere. legge en plan for hvordan dette behovet skal oppfylles ved nybygg og om­ bygginger. Ved nybygging og ombygging av helseinstitusjoner er det mange kryssende interesser fra ulike fag­ Avvikle praksisen med å plassere RHF grupper og fra administrasjonen og disse interes­ pasienter i korridorer. sene må veies mot kostnadene. Det kreves kompe­ Ved nybygg prioritere bygging av tanse fra så ulike fagfelt som arkitektur, tilstrekkelig antall enerom med eget dusj, bygnings­teknikk og helsefag, herunder smittevern. RHF toalett og skyllerom ved somatiske Ved planlegging og utføring av byggeprosjekter må avdelinger, inklusive intensivavdelinger. det tas hensyn til smittevern i hele prosessen. Når et Inkludere smittevernpersonell i planleg- bygge-prosjekt er ferdig, er det viktig å beholde den gingen av nybygg og ombygginger i RHF kompetansen som er opparbeidet i byggeperioden. sykehus. Ved nybygg prioritere bygging av Oppfølgings- tilstrekkelig antall enerom med eget dusj, Aktuelle tiltak: ansvar: K toalett og tilstrekkelig antall desinfek- sjonsrom. I samarbeid med egne og andre relevante etater sikre at det etableres en nasjonal Inkludere smittevernpersonell i planleg- og regional kompetanse på smittevern HOD gingen av nybygg og ombygginger av K ved nybygging og ombygging av sykehjem og omsorgsboliger. helseinstitusjoner. Være involvert i planleggingen av nye Bidra til at de fleste sengeplasser i KHT institusjoner på et tidlig stadium. helseinstitusjoner som etableres – inklu- dert i intensivavdelinger og kommunale HOD helseinstitusjoner for eldre – er i ensengs- rom. Delmål 2-8: Styrke vaksinasjon Vaksinasjonsprogrammet i Norge har svært god Sørge for at de regionale helseforetakene oppslutning og har hovedæren for at sykdommer gjennomfører tidligere pålegg om HOD som poliomyelitt, difteri, stivkrampe, Hib-sykdom, avvikling av praksisen med å plassere pasienter i korridorer. meslinger, kusma og røde hunder så å si er elimi­ nert i Norge. Den gode oppslutningen i Norge I samarbeid med andre relevante etater sammenliknet med flere andre europeiske land kan utarbeide planer for etablering av trolig tilskrives foreldrenes tiltro til programmet, nasjonal og regional kompetanse på Hdir smittevern ved nybygging og ombygging helsepersonellets gode dialog med foreldrene og av helseinstitusjoner. programmets ryddige organisering i aksen mellom Folkehelseinstituttet og kommunenes helse­ I samarbeid med relevante aktører stasjoner og skolehelsetjenester. utarbeide en veileder om hvilke momen- ter innen smittevernet som bør vurderes under planlegging av nybygg og Hdir I tillegg til at vaksinasjon forebygger sykdom og ombygging av helseinstitusjoner og om død, kan vaksinasjon forebygge unødig antibiotika­ hvordan smittevernpersonell skal bruk på to måter. For det første: Vaksinasjon hindrer involveres i prosessen. tilfeller av sykdommer (som difteri og stivkrampe) Spesielt vurdere smitterisikoforholdene der antibiotika hadde vært behandlingen. For det ved byggesaksbehandling av helseinsti- AT andre: Vaksinasjon hindrer tilfeller av andre syk­ tusjoner. dommer (som meslinger og influensa) som kan føre til bakterielle sekundærinfeksjoner som krever Sørge for at det etableres regional antibiotikabehandling. Ved å forebygge smittsomme kompetanse på smittevern ved nybyg- RHF ging og ombygging av helseinstitusjoner. sykdommer som kanskje må behandles med antibiotika, er vaksinasjon altså med på å forebygge unødvendig antibiotikabruk. 30 Det er potensial for å forebygge enda mer sykdom, Oppfølgings- død og antibiotikabruk gjennom styrking av Aktuelle tiltak: ansvar: vaksinasjon mot tre sykdommer: Vurdere tiltak for å stimulere til økt oppslutning om influensa- og pneumo- Kikhoste: Målet for kikhostevaksineringen er å HOD, FHI kokkvaksine til definerte målgrupper beskytte de minste barna mot denne sykdommen utenom barnevaksinasjonsprogrammet. som kan gi dem alvorlige komplikasjoner. De senere årene er imidlertid kikhoste blitt hyppigere blant Styrke arbeidet med å øke oppslutningen skolebarn og unge voksne. Dette er ikke farlig for blant eldre og andre risikogrupper om FHI, RHF vaksinasjon mot pneumokokksykdom og dem, men det fører til langvarige, unødvendige årlig influensavaksinasjon. plager og mye antibiotikabruk. Og det opprettholder sirkulasjon av kikhostebakteriene i befolkningen. Følge opp innføringen av en ny dose Derfor ble det fra 2006 innført en ny dose kikhoste­ kikhostevaksine og måle virkningen på FHI forekomsten av kikhoste. vaksine ved skolestart. Denne skal bidra til at beskyttelsen mot kikhoste varer lenger opp i Følge opp innføringen av pneumokokk- skolealderen. vaksine i barne-vaksinasjonsprogrammet og måle virkningen på forekomsten av FHI Pneumokokksykdom: Pneumokokkvaksine ble pneumokokksykdom, serotypefordeling og antibiotikaresistens hos pneumokokker. innført i barnevaksinasjonsprogrammet fra 1. juli 2006 for å hindre alvorlig pneumokokksykdom hos Styrke arbeidet med å øke oppslutningen små barn. En tilleggseffekt kan være redusert blant helsepersonell om influensavaksi- FHI, RHF forekomst av luftveisinfeksjoner forårsaket av nasjon. pneumokokker. Disse må ofte behandles med Holde seg oppdatert om utvikling av nye antibiotika. Oppslutningen er svært god. Innføring vaksiner og gi råd til Helse- og omsorgs- FHI av vaksinen har ført til en reduksjon på 74% i antall departementet i denne forbindelse barn som har fått invasiv (alvorlig) pneumokokk­ sykdom(IPD). For barn under 2 år falt forekomsten av IPD fra 67,7/100 000 til 32,6% etter innføringen av Delmål 2-9: Styrke smittevernet i barnehager vaksinen i følge en fersk studie fra FHI. Hos eldre Barnehager har en rekke positive effekter for barna kan pneumokokkvaksinering bidra til færre tilfeller og samfunnet. Ettersom de minste barna i barne­ av lungebetennelse, som må behandles med antibio­ hage har naturlig dårlig utviklet immunforsvar og tika. Vaksinen er anbefalt for eldre som fyller 65 år daglig kontakt med mange andre barn, har barne­ og for folk med kroniske lunge- og hjertesykdom­ hagebarn økt forekomst av luftveisinfeksjoner og mer. Det er så langt for få eldre som tar vaksinen. mage-tarminfeksjoner sammenlignet med barn som ikke går i barnehage. En stadig større andel av Influensa: Influensavaksinering hver høst anbefales norske barn går nå i barnehage. En stor andel av det for eldre og folk med kroniske lunge- og hjertesyk­ norske totalforbruket av antibiotika, forskrives til dommer og enkelte andre sykdommer. Vaksinering barn. Dersom man bedre kan forebygge smitte i kan forebygge influensa og dermed også følgetil­ barnehagene, vil man derfor indirekte kunne stander til influensa, som lungebetennelse som redusere antibiotikaforbruket. krever antibiotikabehandling. Oppslutningen om influensavaksineringen blant de eldre er imidlertid Trolig har både persontettheten i barnehagene og fremdeles for lav. håndhygiene en viss betydning for den økte smitte­ risikoen. Derfor har det vært diskutert tiltak som å øke innendørs areal, øke oppholdstiden utendørs, forbedre ventilasjonen og forbedre håndhygienen. På dette området har det imidlertid vært lite forskning, og man vet lite om hvilke tiltak som gir best effekt. Det ville være uklokt å iverksette dyre og inngripende tiltak uten et tilstrekkelig kunn­ skapsgrunnlag. 31 Oppfølgings- Vurdere å utvikle et fast nettverksforum Aktuelle tiltak: ansvar: med kommunehelsetjenesten om FHI smittevern i helseinstitusjoner. Utrede kunnskapsgrunnlaget for FHI, NKH smitteverntiltak i barnehager. Sørge for tilfredsstillende organisering og ledelse av smittevernet i helseregionen RHF Forske om årsaker til smitte i barnehager og ved de enkelte helseforetakene. FHI, KHT og effekt av smitteverntiltak. Utarbeide og rullere regional smitte­ RHF vernplan. Delmål 2-10: Revidere regelverket og fastsette Sørge for en tilfredsstillende beredskap i RHF mål for smittevernarbeidet i helsetjenesten tilfelle utbrudd av infeksjoner. Organiseringen av smittevernet fungerer ikke godt Tydeliggjøre ledelsens ansvar for nok i helsetjenesten. Smittevernet i helsetjenesten smittevernet i kommunale helse­ K er regulert gjennom smittevernloven og smittevern­ institusjoner. forskriften og gjennom arbeidsmiljøloven og I samarbeid med Helsedirektoratet og forskrift om biologiske faktorer. Ikke alle deler av Folkehelseinstituttet definere sine helse- og sosialtjenesten og tannhelsetjenesten er hovedutfordringer innen smittevernet i regulert gjennom forskriften. kommunale helseinstitusjoner og KHT beskrive mål og tiltak for smittevernet i I kommunehelsetjenesten møtes både helseperso­ de ulike kommunale helsetjenestene i nell og brukere innenfor sykehjem, omsorgsboliger kommunens smittevernplan. og hjemmebaserte tjenester på en rekke arenaer. Utarbeide en plan for kommunens tilsyn Det bør derfor utredes hvordan regelverk og med smittevernet i de ulike helse­ KHT retningslinjer best mulig kan samordnes. tjenestene. Bistå ledelsen ved helseinstitusjonene Oppfølgings- med å vurdere kompetansebehovet KHT Aktuelle tiltak: ansvar: innen smittevern. Vurdere å klargjøre smittevernets Sørge for at sykehjemmene utarbeider organisatoriske plassering og ledelse som HOD infeksjonskontrollprogram og bistå KHT beskrevet i smittevernforskriften § 2-3. virksomhetene i dette arbeidet. Vurdere form og innhold i styringsdoku- Tilstrebe en tett kontakt og dialog mentet til de regionale helseforetakene mellom ledelse, kommunelege, syke- KHT og de årlige meldingene fra de regionale HOD hjemslege og hygienekontakt for å sikre helseforetakene til Helse- og omsorgsde- ivaretakelse av smittevernet. partementet som omfatter smittevern. Ha et fokus på smittevern og smittefor- Fastsette mål for smittevernarbeidet, hold, på lik linje med andre biologiske nedfelle disse i styringsdokumenter til de HOD faktorer (jfr. forskrift om vern mot AT regionale helseforetakene. eksponering for biologiske faktorer på arbeidsplassen), i sitt tilsyn med arbeids- Tydeliggjøre kommunens ansvar for miljøet ved helseinstitusjoner. smittevernet i kommunale helseinstitu- HOD sjoner, og vurdere rapportering som synliggjør dette. Vurdere behovet for eventuell regulering Delmål 2-11: Definere personellbehovet og av smitteverntiltak i helsetjenester eventuelt øke personellet Hdir utenom de som omfattes av forskrift om Oppgavene til smittevernpersonell i sykehus er smittevern i helsetjenesten. mange steder mangelfullt beskrevet, og behovet for Vurdere om det er behov for en veileder personell er ikke tallfestet. Infeksjonsleger, medisin­ som klarlegger hva som er forsvarlig ske mikrobiologer og sykehusfarmasøyter er viktige Hdir smittevern og hvordan smittevernet bør for faglig forsvarlig antibiotikabruk i helseinstitusjo­ innlemmes i internkontrollsystemet. ner. Som regel er det også disse to nevnte lege­ spesialistene som blir smittevernleger i sykehus. Behovet for personell utdannet i smittevern må vurderes. 32 Oppfølgings- Oppfølgings- Aktuelle tiltak: ansvar: Aktuelle tiltak: ansvar: Gjennomgå behov for utdanningsstillin- Sikre at internrevisjonen i helseforetak og ger for medisinske mikrobiologer og sykehus også omfatter smittevern og RHF infeksjonsmedisinere gjennom en infeksjonskontroll. kartlegging av situasjonen i dag og nye Hdir behov i årene framover og sørge for at Lage en plan for å inkludere aktiviteter det nødvendige antall utdanningsstillin- innen infeksjonskontrollprogrammet i ger blir etablert. sykehusenes internrevisjonsprogram og RHF sørge for at infeksjonskontroll-programmet, Vurdere behovet for å øke antallet inkludert antibiotika-politikken, revideres utdanningsstillinger og overlegestillinger på samme måte som øvrig internrevisjon. i infeksjonsmedisin og medisinsk RHF mikrobiologi, samt vurdere behovet for Sikre at avvikssystemene også omfatter RHF hygienesykepleiere. smittevern. Vurdere, systematisere og beskrive hvilke Måle effekten av smitteverntiltakene i oppgaver som skal utføres innen form av forekomst av sykehusinfeksjoner RHF smittevernet i henhold til nasjonale krav RHF og på andre måter. og faglige anbefalinger, tilpasset foretakets øvrige mål og strategier. Utarbeide stillingsinstruks for smittevern- personell på bakgrunn av funksjonsbe- RHF Hovedmål 3: Kunnskapen om forekomst, skrivelse. årsakssammenhenger og effekt av tiltak for å motvirke infeksjoner i helsetjenes- Bidra til at det etableres operative tverrfaglige antibiotikakomiteer av blant RHF ten og antibiotikaresistens skal styrkes. andre leger, sykepleiere og farmasøyter. Forskning som grunnlag for bedre smittevern og Utarbeide stillingsinstruks for smittevern- mindre antibiotikaresistens skal styrkes. Delmålene RHF, personell på bakgrunn av funksjonsbe- dreier seg om kunnskapsgrunnlaget for bedre fagmiljøene skrivelser. smittevern og mindre antibiotikaresistens. Delmål 3-1: Utarbeide nasjonal plan for forskning Delmål 2-12: Gjennomføre internrevisjon og utvikling om infeksjoner i helsetjenesten og i sykehus antibiotikaresistens Internrevisjon er et viktig kvalitetssikringsverktøy i Begge de tidligere planene pekte på behovet for økt helsetjenesten og brukes flittig på mange områder. forskning. Det er gjennomført en del forskning om Innen smittevern blir det i økende grad tatt i bruk, sykehushygiene og antibiotikaresistens under disse men det finnes foreløpig ikke gode nok verktøy lett planene, men få av de konkrete tiltakene ble gjen­ tilgjengelig for alle. nomført. Det foreslås derfor å konkretisere dette området bedre gjennom en egen helhetlig nasjonal forskningsplan om infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens i Norge. Behovet for bedre forskning er tydelig: Vi mangler grunnleggende kunnskap om forekomst, årsaks­ sammenhenger og effekt av smittevern og resistens­ forebygging. En del forskningskunnskap er ikke overførbar fra land til land. Spesielle forhold i Norge krever spesifikk kunnskap om norske forhold både når det gjelder forekomst og forebyggende tiltak. Videre er forskningskompetanse en viktig forutset­ ning for å evaluere og applisere resultater fra vitenskapelige undersøkelser. Kompetanse i forskning er nødvendig. Dette bør - Kjøtt som mulig kilde for visse resistente bakte­ 33 særlig utvikles innen epidemiologi og statistikk, rier (særlig ESBL-produserende Escherichia økonomisk evaluering og atferdsforskning. Videre coli) i Norge. bør det utvikles kompetanse i formidling og utfor­ - Betydning av husdyr og kjæledyr som reservoar ming av søknader. for MRSA-bakterier. Samarbeid er nødvendig. Planen bør inneholde C. Effekt av forebyggende tiltak mot infeksjoner i veiledning om samordning og nettverkssamarbeid. helsetjenesten og resistens En nasjonal «database» med oversikt over pågående - Smitteforebyggende effekt av infeksjonsovervå­ prosjekter bør etableres. Det bør også etableres en king i NOIS og andre overvåkingssystemer og instans hvor en kan melde inn skisser til prosjekter evaluering av overvåkingssystemenes kvalitet. eller interesse for etablering av samarbeid. Likele­ - Effekt av screening for resistente bakterier før des bør det etableres en nasjonal publikasjonsover­ innlegging, og metoder for screening. sikt over norske publikasjoner, inkludert abstrakt og - Effekt av smitteverntiltak (som isolering, stan­ «postere». Det bør også etableres et nasjonalt dardtiltak, bruk av beskyttelsesutstyr, sanerings­ forskerforum og legges en plan for alliansebygging behandling og desinfeksjon) på prioriterte nasjonalt og internasjonalt. områder, herunder infeksjoner i operasjons­ området, blodbaneinfeksjoner, pneumonier og Finansiering må avklares. En slik forskningssatsing eksogene vs. endogene infeksjoner. kan finansieres gjennom etablerte forskningskana­ - Kost-nytte-effekt av smitteverntiltak (mini-SE­ ler nasjonalt, regionalt og lokalt, eventuelt i tillegg NIC); både studier av hvilke metoder som er best gjennom øremerking av midler. egnet og hvilke tiltak som er mest effektive. - Effekt av intervensjoner for å endre legers Forskningstemaer er mange, og må prioriteres i en forskrivning av antibiotika, både i allmennpraksis nasjonal plan. Noen av temaene er: og i sykehjem og sykehus. - Utvikling av bedre vaksiner mot sykdommer hos A. Forekomst og konsekvenser av resistens, sykehus­ oppdrettsfisk. infeksjoner og antibiotikabruk - Optimal antibiotikabruk til landdyr og fisk. - Bruken av data fra NOIS, NORM, MSIS, grossist­ statistikken og Reseptregisteret må stimuleres. Oppfølgings- - Sykehusinfeksjoners forekomst og konsekvenser, Aktuelle tiltak: ansvar: ved bruk av blant annet NOIS-data. - Forekomst og konsekvenser av antibiotikaresis­ Utarbeide en nasjonal strategi for HOD, FKD, forskning innen smittevern i helsetjenes- LMD, FHI, Hdir, tens, ved bruk av blant annet NORM-data. ten og antibiotikaresistens . MT, RHF - Forekomst av antibiotikabruk i allmennpraksis og i sykehjem og sykehus. Vurdere å gi øremerkede tilskudd til - Forekomst av antibiotikaresistens blant sykdoms­ Norges forskningsråd til en særskilt HOD, FKD, LMD fremkallende agens hos fisk. forskningssatsning om infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens. B. Årsaker til helseinstitusjonservervete infeksjoner Etablere systematisk samarbeid innen FHI, RKS, AFP, og resistens forskning og utvikling. AFS - Infeksjonenes årsaker, ved bruk av blant annet Legge forholdene til rette for at helse­ NOIS-data. tjenesten stimulerer til forskning innen - Betydning av pasientoverflyttinger mellom Hdir antibiotikaresistens og sykehus­ helseinstitusjoner. infeksjoner. - Betydningen av helsepersonells og pasienters Etablere forskningsmiljøer ved de atferd for antibiotikaresistens og helseinstitusjons­ regionale kompetansesentrene og ervervete infeksjoner. RHF stimulere til forskning, organisatorisk og - Betydningen av antibiotikabruk og antibiotikapro­ økonomisk. fylakse for opptreden av infeksjoner med resisten­ Inkludere antibiotikaresistens og te bakterier. smittevern mot sykehusinfeksjoner i RHF - Årsaker til MRSA-infeksjoner utenfor sykehus. forskningsplanene. 34 Evaluere de regionale kompetansesentre- ne blant annet på deres forsknings­ RHF aktivitet. Sikre at smittevernpersonell og annet fag- personell får avsatt tilstrekkelig tid til å RHF bidra i forskning og utvikling. Sikre at fagmiljøene bistår myndighetene i å definere forskningsområder innenfor RHF antibiotikaresistens og sykehushygiene. Delmål 3-2: Utvikle modeller for kostnadsbereg- ning av infeksjoner ervervet i helseinstitusjoner Det er vanskelig å anslå kostnader som følge av infeksjoner ervervet i helseinstitusjoner. Dermed blir det også vanskelig å anslå den mulige nytten av smitteverntiltak i økonomisk henseende. Det er ønskelig med en enkel og robust metode som helseforetakene kan bruke for å beregne kostnade­ ne som slike infeksjoner påfører dem. Oppfølgings- Aktuelle tiltak: ansvar: Utarbeide en robust og kunnskapsbasert metode for å beregne kostnadene av de FHI, Hdir, NKH viktigste sykehusinfeksjonene og kostnadene av forebyggende arbeid. Bidra i utarbeidelsen og kvalitetssikringen RHF av metoden for kostnadsberegninger. Benytte metoden for kostnadsberegninger. RHF 35 Vedlegg – Faktabeskrivelse til nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens. 36 37 1. Roller og ansvar

1.1 Rollefordeling innrapportering og Mattilsynets kontroll med legemiddelbruk er viktig for å sikre trygg sjømat. Handlingsplanens mål og tiltak berører flere Målsettingen er å sikre forbrukerne helsemessig samfunnssektorer og involverer aktører på alle trygg sjømat av riktig kvalitet. Det faglige ansvaret forvaltningsnivåer. Nedenfor beskrives de relevante på det matpolitiske området er delt mellom Fiskeri- aktørene og deres oppgaver og myndighet. og kystdepartementet, Helse- og omsorgs­ departementet og Landbruks- og mat­departementet. Arbeids- og inkluderingsdepartementet (AID) Fiskeri- og kystdepartementet har sammen med har ansvar for arbeidsmarkedspolitikk, arbeids­ Helse- og omsorgsdepartementet ansvaret for å miljø- og sikkerhetspolitikk, integrerings- og sikre trygg sjømat. mangfoldspolitikk, innvandrings- og asylpolitikk, same- og minoritetspolitikk, pensjonspolitikk og Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) er velferds- og sosialpolitikk. øverste administrative instans for helsetjenesten i Norge og utøver samtidig eierskap til de fem På arbeidsmiljøområdet er det et overordnet mål å regionale helseforetakene. Som øverste instans for bidra til et sikkert og inkluderende arbeidsliv for helsetjenesten utarbeider departementet rammer alle, der det er lagt vekt på å forebygge helseskader, for bl.a. riktig legemiddelbruk og det infeksjons­ sykdom, ulykker og utstøting. Hovedstrategien er å forebyggende arbeidet i helsetjenesten. bidra til at virksomhetene selv tar ansvar for å forebygge ulykker og helseskade. Myndighetenes I spesialisthelsetjenesten er staten ved Helse- og hovedvirkemidler i arbeidet er å utvikle regelverket, omsorgsdepartementet eier av de regionale helse­ føre tilsyn og å drive kunnskaps- og metode­ foretakene (RHF) som igjen eier helseforetakene utvikling. (HF). Helse- og omsorgsdepartementet sender sine styringssignaler enten gjennom myndighetsstyring Fiskeri- og kystdepartementet (FKD) har i det årlige oppdragsdokumentet eller, gjennom sin øverste ansvar for tilrettelegging og kontroll med posisjon som eier, i foretaksmøter med de regionale fiskeri- og akvakulturnæringen, fiskehelse og helseforetakene. Helsedirektoratet har en viktig velferd, sjømattrygghet og kvalitet. Når det gjelder rolle i gjennomføringen av myndighetsstyringen, akvakultur legger departementet føringer for bl.a. gjennom forvaltning av en rekke lover, forskrif­ forvaltning av fiskesykdommer hvor et av målene er ter og tilskuddsordninger. å minimalisere behovet for legemidler. Næringens 38 Landbruks- og matdepartementet (LMD) er På HMS-området samarbeider Petroleumstilsynet administrativt ansvarlig for Mattilsynet og har bl.a. med Helsedirektoratet om en helhetlig regule­ sammen med Helse- og omsorgsdepartementet og ring. De helserelaterte temaene i tilsynet ivaretas av Fiskeri- og kystdepartementet det øverste faglige Helsetilsynet. ansvaret på matområdet. Ansvaret etter Matloven er delt mellom de tre departementene. Landbruks- og Mattilsynet (MT) har hovedansvaret for å føre matdepartementets ansvarsområder er særlig tilsyn med etterlevelse av regelverket om mat­ knyttet til innsatsvarer, primærproduksjon, dyre­ trygghet, plante-, fiske- og dyrehelse, velferd hos helse og dyrevelferd hos landdyr samt kvalitets­ fisk og landdyr og kvalitet og forbrukerhensyn i regelverk og regelverk som skal beskytte særskilte mat­produksjonskjeden. En grunnleggende oppgave produksjonsformer og produktnavn. Landbruks- og er å sikre vern av forbrukernes helse og dyrehelsen. matdepartementet har også ansvaret for Lov om Herunder ligger overvåkning og kontroll av status, veterinærer og annet dyrehelsepersonell. utvikling av regelverk samt nødvendig beredskap på området. Aktiv rettledning er også viktig. Forvalt­ Miljøverndepartementet (MD) har hovedansvaret ningsområdet er langt på vei fullt ut harmonisert for gjennomføring av regjeringens miljøpolitikk, og med EU gjennom EØS avtalen. har ansvar bl.a. for produktkontrolloven og gen­ teknologiloven. Innenfor rammen av genteknologi­ Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) er i henhold loven skal departementet gjennomføre en streng til smittevernloven § 7-9 statens smitteverninstitutt. politikk for godkjenning av organismer som har fått Viktige oppgaver er å overvåke smittsomme tilført gener som koder for antibiotikaresistens. sykdommer, drive forskning på smittevernområdet, sikre vaksineforsyning/beredskap og gi veiledning Innenfor rammen av produktkontrolloven har til institusjoner og befolkningen om smittevern­ departementet bl.a. fokus på godkjenning av tiltak. I henhold til forskrift om smittevern i helse­ biocider og biocidprodukter som benyttes til tjenesten skal Folkehelseinstituttet blant annet bekjempelse av uønskede organismer. holde oversikt over forekomst av infeksjoner i institusjoner, utarbeide statistikk og tilby assistanse Departementet har også fokus på å redusere bruken ved oppklaring av utbrudd. Videre skal instituttet av triklosan som mistenkes å bidra til økende drive undervisningsvirksomhet, kurs samt oppdate­ antibiotika­resistens hos bakterier. ring av kunnskaper i smittevern. Arbeidstilsynet (AT) fører tilsyn med at bestem­ Helsedirektoratet (Hdir) er nasjonal smittevern­ melsene gitt i og i medhold av arbeidsmiljøloven blir myndighet og har i henhold til smittevernloven § overholdt. Tilsynet fører tilsyn med at virksomhete­ 7-10 myndighet til å gi en rekke pålegg. Eksempler ne etterlever lovkravet om forsvarlig arbeidsmiljø, at på dette er myndighet til å pålegge midlertidige det gjennomføres systematisk HMS-arbeid for å meldings- og varslingsplikter, påby kartleggings­ vurdere risikofaktorer, og at gjennomføres risiko­ undersøkelser, påby vaksinering og treffe hasteved­ reduserende og sykdoms- og skadeforebyggende tak om flere forhold. tiltak. Arbeidstilsynet har ansvar for å koordinere virksomhetsrettet HMS-tilsyn. I henhold til forskrift om smittevern i helsetjenesten skal Helsedirektoratet ha en overordnet strategi for Arbeidstilsynet skal bl.a. føre tilsyn med de kommu­ bekjempelse av infeksjoner i helsetjenesten, fastset­ nale helseinstitusjonenes overholdelse av forskrift te normer og formulere krav til utdanning i sykehus­ om vern mot eksponering for biologiske faktorer hygiene hos helsepersonell. (bakterier, virus, sopp m.m.) på arbeidsplassen. Statens helsetilsyn (Htil) har i henhold til lov om Petroleumstilsynet (PT) har ansvar for regelverk statlig tilsyn med helsetjenesten det overordnede og tilsyn med helse, miljø og sikkerhet på kontinen­ faglige tilsynet med helsetjenesten i Norge. Etter talsokkelen og enkelte anlegg på land. Petroleums­ smittevernloven § 7-10a har Statens helsetilsyn det tilsynet har også ansvar for å koordinere den overordnede tilsynet med at den kommunale, samlede regelverksutvikling og tilsyn med helse, fylkeskommunale og statlige virksomheten er i miljø og sikkerhet (HMS) i petroleums­ samsvar med lov og forskrift. Helsetilsynet fører virksomheten. også tilsyn med private helseinstitusjoner. I henhold til forskrift om smittevern i helsetjenesten skal Helsetilsynet ha det overordnede tilsynet med spesialisthelsetjenesteloven § 1-2, ha ansvar for at 39 smittevernet i norske helseinstitusjoner. Helse­ infeksjonskontrollprogram utformes, iverksettes og tilsynet i fylket skal i henhold til lov og forskrift ha vedlikeholdes som del av internkontrollsystemet. særlig oppmerksomhet rettet mot allmennfarlige Videre skal ledelsen sørge for nødvendig sykehus­ smittsomme sykdommer og føre tilsyn med det hygienisk personell, herunder hygienesykepleier og infeksjonsforebyggende arbeidet i helseinstitusjo­ en smittevernkoordinerende lege, og meldings­ ner, herunder infeksjonskontrollprogram. plikter skal ivaretas. Statens legemiddelverk (SLV) har forvaltnings­ De regionale helseforetakene har i tillegg til å oppgaver som er knyttet til klinisk utprøving av forvalte det statlige eierskapet, også som sin legemidler, utredning av kvalitet, sikkerhet og oppgave å sørge for at befolkningen får den spesia­ effekt i forbindelse med godkjenning av legemidler listhelsetjenesten de trenger innen gjeldende faglige (markedsførings­t illatelse), maksimalpris­ kvalitetskrav og økonomiske rammer. De regionale fastsettelse, opptak av legemidler på forhåndsgod­ helseforetakene viderefører Helse- og omsorgs­ kjent refusjon, vedlikehold av markedsførings­ departementets styringssignaler bl.a. gjennom tillatelser for legemidler på markedet, foretaksmøter med helseforetakene. Helse­ bivirknings­­­­overvåking, kvalitetskontroll, veiledning foretakene har en utøvende rolle i dette sammen om riktig legemiddelbruk, forvaltning og tilsyn med med private tjenesteytere som de regionale helsefor­ legemiddelforsyningskjeden og forvaltning og etakene har avtale med. På denne bakgrunn har vi i overvåking av den legale omsetningen av narkotiske denne strategien bare omtalt de regionale helse­ legemidler og virkestoff. foretakenes ansvar for ulike tiltak, da de legger rammer for helseforetakenes virksomhet. Dette Veterinærinstituttet (VI) er et biomedisinsk endrer ikke at helseforetakene har et faglig forskningsinstitutt med dyrehelse, fiskehelse og gjennomførings­a nsvar for de oppgaver de er pålagt. mattrygghet som kjerneområder. Instituttet mottar grunnbevilgning fra Landbruks- og mat­ Fylkesmannen (FK)/Helsetilsynet i fylkene departementet, Fiskeri- og kystdepartementet og (HiF) skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot Norges forskningsråd. Primæroppgavene til allmennfarlige smittsomme sykdommer, og skal Veterinærinstituttet er forskning, kunnskaps­ holde Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet utvikling og å gi kunnskapsbasert støtte til myndig­ orientert om forholdene i fylket. hetene, primært Mattilsynet. Viktige støtteoppgaver for myndighetene er diagnostikk, referansefunksjo­ Kommunen (K) skal i henhold til smittevernloven ner, overvåking og beredskap mot smittsomme § 7-1 sørge for at alle som bor eller midlertidig sykdommer hos dyr, zoonoser samt antibiotika­ oppholder seg i kommunen mottar nødvendig resistens hos dyr og i næringsmidler. helsetjeneste hva angår smittsomme sykdommer. Kommunen skal utarbeide kommunal smittevern­ Regionale helseforetak (RHF) skal i henhold til plan og er tilsynsmyndighet. Kommunelegen har en smittevernloven § 7-3 sørge for at befolkningen er særskilt rolle innen smittevernet og skal i henhold sikret nødvendig spesialisthelsetjeneste med til smittevernloven § 7-2 utføre de oppgaver innen hensyn til smittsom sykdom, og de skal ha utarbei­ smittevernet som pålegges i loven. Kommunen har det en regional smittevernplan. Det regionale ansvar for at forskrift om smittevern i helsetjenesten helseforetaket har i henhold til forskrift om smitte­ oppfylles i forhold til de kommunale institusjoner vern i helsetjenesten det overordnede ansvar for som er omfattet, herunder plikten til å ha infeksjons­ etablering og vedlikehold av infeksjonskontroll­ kontrollprogram. programmet for sine helseinstitusjoner. Regionale helseforetak har blant annet ansvar for at nødvendi­ ge tjenester etableres, en hensiktsmessig fordeling 1.2 Relevant regelverk av smittevernpersonell og for opplæring. Regionale helseforetak har pålagt de tidligere region­ Det ligger det til grunn et omfattende regelverk som sykehusene ansvar for å opprette og drive regionale setter rammer for bl.a. aktørers og tjenesters plikter kompetansesentre i sykehushygiene. i forhold til innsatsområdene i denne handlings­ planen. Nedenfor beskrives lover og forskrifter med I henhold til forskrift om smittevern i helsetjenesten vekt på relevans for områdene denne handlings­ skal ledelsen ved institusjoner som omfattes av planen omfatter. 40 Lov om vern mot smittsomme sykdommer1 dagkirurgiske klinikker. Forskriften gir regler for Smittevernloven har til formål å verne befolkningen innsamling og behandling av helseopplysninger i mot smittsomme sykdommer ved å forebygge dem overvåkingssystemet. Registeret skal bidra til og motvirke at de overføres i befolkningen, samt overvåking av infeksjoner hos pasienter i sykehus motvirke at slike sykdommer føres inn i Norge eller og dagkirurgiske klinikker gjennom fortløpende og føres ut av Norge til andre land. Loven skal sikre at systematisk innsamling, analyse, tolkning og helsemyndighetene og andre myndigheter setter i rapportering av opplysninger om forekomst av verk nødvendige smitteverntiltak og samordner sin infeksjoner i virksomhetene. Virksomheter som virksomhet i smittevernarbeidet. Loven skal ivareta behandler pasienter i nærmere angitte pasient­ rettssikkerheten til den enkelte som blir omfattet av grupper, skal delta i overvåkingssystemet for smitteverntiltak etter loven. infeksjoner i sykehustjenesten, dersom ikke data­ behandlingsansvarlig har fritatt dem for deltaking. Lov om matproduksjon og mattrygghet Helsepersonell ved disse virksomhetene har plikt til mv. (matloven)2 å melde nærmere angitte opplysninger til registeret. Matloven har til formål å sikre helsemessig trygge næringsmidler og fremme helse, kvalitet og forbru­ Forskrift om internkontroll i sosial- og kerhensyn langs hele produksjonskjeden, samt helsetjenesten6 ivareta miljøvennlig produksjon. Loven skal også Formålet med forskriften er å bidra til faglig fremme god plante- og dyrehelse, samt ivareta forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og hensynet til aktørene langs hele produksjonskjeden, helselovgivningen oppfylles gjennom krav til herunder markedsadgang i utlandet. systematisk styring og kontinuerlig forbedrings­ arbeid i tjenestene. Internkontroll innebærer Lov om veterinærer og annet dyrehelsepersonell3 systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens Lovens formål er å bidra til at dyrehelsepersonell aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og utøver forsvarlig virksomhet og dermed bidrar til vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i god dyrehelse, forsvarlig dyrevern, trygg mat og medhold av sosial- og helselovgivningen. ivaretakelse av miljøhensyn. Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og Forskrift om smittevern i helsetjenesten4 stillingsvern mv.7 Forskriften har som formål å forebygge og begrense Arbeidsmiljøloven har som sentralt formål å sikre et forekomsten av infeksjoner i helsetjenesten. I arbeidsmiljø som gir grunnlag for en helsefremmen­ henhold til forskriften plikter alle institusjoner som de og meningsfylt arbeidssituasjon, som gir full omfattes av forskriften, skal ha et infeksjons­ trygghet mot fysiske og psykiske skadevirkninger. kontrollprogram som bl.a. skal inneholde tiltak for Det er arbeidsgiver som skal sørge for at bestem­ infeksjonsforebygging, Skriftlige retningslinjer melsene i loven blir overholdt. Arbeidsmiljøloven vedrørende undersøkelse, behandling og pleie, har særskilte regler knyttet rutiner for håndtering, Skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika i erstatning og registrering av kjemisk og biologisk virksomheten og for isolering av pasienter med materiale, jf § 4-5. smittsomme sykdommer. Infeksjonskontroll­ programmet stiller også krav til å etablere et system Forskrift om systematisk helse-, miljø og sikkerhets­ for overvåking av infeksjoner i institusjonen og arbeid i virksomheter (Internkontroll­forskriften)8 retningslinjer for oppklaring og begrensning av Gjennom krav om systematisk gjennomføring av utbrudd av infeksjoner. tiltak, skal denne forskriften fremme et forbedrings­ arbeid i virksomhetene innen arbeidsmiljø og Forskrift om innsamling og behandling av sikkerhet, forebygging av helseskade eller miljøfor­ helse­opplysninger i Norsk overvåkingssystem for styrrelser fra produkter eller forbrukertjenester, infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS-register­ vern av det ytre miljø mot forurensning og en bedre forskriften)5 behandling av avfall slik at målene i helse-, miljø- og Forskriften etablerer et landsomfattende Norsk sikkerhetslovgivningen oppnås. I petroleums­ overvåkingssystem for infeksjoner i sykehus og virksomheten på kontinentalsokkelen gjelder et eget, tilsvarende regelverk. 1 Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer 2 Lov 19. desember 2003 nr. 124 om matproduksjon og mattrygghet m.v. 3 Lov 15. juni 2001 nr. 75 om veterinærer og annet dyrehelsepersonell 6 Forkrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og ­helse­tjenesten. 4 Forskrift 17. juni 2005 nr. 610 om smittevern i helsetjenesten 7 Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. 5 Forskrift 17. juni 2005 nr. 611 om innsamling og behandling av helse­ 8 Forskrift 6. desember 1996 nr. 1127 om systematisk helse-, miljø- og opplysninger i Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten sikkerhetsarbeid i virksomheter Forskrift om utforming og utrustning av innret- vet for godkjenning og markedsføring av biocid­ 41 ninger med mer i petroleumsvirksomheten produkter og omfatter bl.a. desinfeksjonsmidler. (Innretningsforskriften)9 Biociddirektivet setter forbud mot innførsel, Forskriften har blant annet bestemmelser om omsetning og bruk av aktive stoffer og av biocid­ utforming av helseavdeling og nødhospital på produkter så lenge stoffene og produktene ikke er innretningene som benyttes i petroleums­ vurdert for godkjenning og funnet akseptable i virksomheten på kontinentalsokkelen henhold til direktivets krav. Forskrift om utføring av aktiviteter i Petroleums- Forskrift om kontrolltiltak for restmengder av virksomheten (Aktivitetsforskriften)10 visse stoffer i animalske næringsmidler, produk- Forskriften inneholder bl.a. bestemmelser om sjonsdyr og fisk for å sikre helsemessig trygge oppgaver for og organisering av helsetjenesten på næringsmidler (Restkontrollforskriften)14 innretningene som benyttes i petroleums­ Forskriften skal bidra til å hindre produksjon, virksomheten. bearbeiding, import og omsetning av produksjons­ dyr og animalske næringsmidler som inneholder Forskrift om vern mot eksponering for biologis- restmengder av forbudte stoffer, forurensende ke faktorer (bakterier, virus, sopp m.m.) på stoffer, samt restmengder av veterinærpreparater arbeidsplassen11 over fastsatte grenseverdier og sikre at kravet til Forskriftens formål er å beskytte arbeidstakernes helse, kvalitet og redelighet blir ivaretatt. helse og sikkerhet og å forebygge at de utsettes for farer som oppstår eller kan oppstå ved at de ekspo­ Forskrift om journal for dyrehelsepersonell15 neres for biologiske faktorer i arbeidsmiljøet, og Forskriften skal bidra til at dyrehelsepersonell som gjelder for virksomheter der arbeidstakerne ekspo­ yter dyrehelsehjelp, dokumenterer virksomheten neres eller kan bli eksponert for biologiske faktorer sin på en forsvarlig måte og dermed bidrar til god i forbindelse med arbeidet. dyrehelse, forsvarlig dyrevern, trygg mat og ivaretakelse av miljøhensyn. Journalen skal innehol­ Genteknologiloven med forskrifter12 de opplysninger om rekvirering og bruk av lege­ Lovens formål er å sikre at framstilling og bruk av midler, herunder legemidlets navn og varenummer, genmodifiserte organismer og framstilling av dosering og varighet av legemiddelbruken. Videre klonede dyr skjer på en etisk og samfunnsmessig skal journalen inneholde tilbakeholdelsestider for forsvarlig måte, i samsvar med prinsippet om kjøtt, melk, egg og fisk som dyrehelsepersonellet bærekraftig utvikling og uten helse- og miljømes­ har fastsatt ved bruk av legemidler. sige skadevirkninger. Dette skjer bl.a. gjennom utredning av konsekvensene av en genmodifisert Forskrift om bruk av legemidler til dyr16 organisme iht. konsekvensutredningsforskriften. Forskriften skal bidra til forsvarlig bruk av legemid­ Utredningen omfatter blant annet hvorvidt en slik ler til dyr for å unngå unødvendig lidelse hos dyr og organisme inneholder gener som koder for antibioti­ bidra til god dyrehelse, samt oppnå helsemessig karesistens, i så fall hvilke antibiotika det gjelder og trygge næringsmidler. i hvilken grad de er i bruk for å forbygge og behand­ le sykdom hos dyr og mennesker. Forskrifter på zoonoseområdet Zoonoseregelverket består av forordning (EF) nr. Forskrift om godkjenning av biocider og biocid- 2160/2003 om kontroll av Salmonella og visse andre produkter (biocidforskriften).13 matbårne zoonotiske smittestoff og direktiv Forskriftens formål er å forhindre uakseptable 2003/99/EF om overvåkning av zoonoser og visse effekter på helse og miljø som følge av håndtering zoonotiske smittestoff. Både forordningen og og bruk av aktive stoffer (biocider) og biocidproduk­ direktivet er tatt inn i EØS-avtalen. Mattilsynet ter. Forskriften er en gjennomføring av EU-direkti­ deltar i arbeidsgrupper i EU og jobber fortløpende med å implementere endringer/gjennomførings­ 9 Forskrift 3. september 2001 nr. 1100 om utforming og utrusting av bestemmelser til forordningen og direktivet. innretninger med mer i petroleumsvirksomheten 10 Forskrift 3. september 2001 nr. 1157 om utføring av aktiviteter i ­petroleumsvirksomheten 11 Forskrift 19. desember 1997 nr. 1322 om vern mot eksponering for biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp m.m.) på arbeidsplassen 14 Forskrift 27. januar 2000 nr. 65 om kontrolltiltak for restmengder av visse 12 Lov 2. april 1993 nr. 38 om framstilling og bruk av genmodifiserte stoffer i animalske næringsmidler, produksjonsdyr og fisk for å sikre organismer m.m. helsemessig trygge næringsmidler 13 Forskrift 18. desember 2003 nr. 1848 om godkjenning av biocider og 15 Forskrift 20. februar 2006 nr. 229 om journal for dyrehelsepersonell biocidprodukter 16 Forskrift 16. januar 2007 nr. 50 bruk av legemidler til dyr 42 Forordningen er implementert i norsk rett ved preparatrestforskriften skal fisken ikke slaktes før forskrift 23. desember 2005 nr. 1703 om gjennomfø­ norsk slaktefrist er overholdt. Ved bruk av lege­ ring av forordning (EF) nr. 2160/2003 av 17. novem­ midler uten annen norsk slaktefrist for fisk, gjelder ber 2003 om kontroll av Salmonella og visse andre slaktefrist på minimum 500 døgngrader. matbårne zoonotiske smittestoff. Den setter krav til gjennomføring av nasjonale kontrollprogram for de Forskrift om fôrvarer19 zoonoser og zoonotiske smittestoff som EU fastset­ Fôrvareforskriften skal sikre at fôrvarer ikke ter felles mål for bekjempelsen av. medfører fare for helseskade hos dyr eller mennes­ ker eller skade på miljøet. Den skal også bidra til å Myndighetsforpliktelsene til å kartlegge og evalu­ sikre fôrvarer av høy kvalitet. Forskriften omfatter ere data om zoonoser og antimikrobiell resistens, tilvirking, innførsel, utførsel og omsetningen av som nedfelt i zoonosedirektivet, er ivaretatt ved fôrvarer og fôring av dyr. Den gir generelle bestem­ intern instruks (OK-instruksen) til Mattilsynets melser om fôrvarer, godkjenning av virksomheter, distriktskontorer. Mattilsynet vurderer i tillegg om grenseverdier for uønskede stoff, liste over forbudte det skal utarbeides en egen forskrift om overvåk­ fôrmidler, regler for merking av fôrvarer og bestem­ ning av zoonoser, zoonotiske smittestoffer, antimi­ melser om salmonella i fôr. krobiell resistens og sykdomsutbrudd (zoonose­ forskriften). Fôrvareforskriften omfatter diettfôr, men ikke legemidler, som reguleres av legemiddel-lovgivnin­ Akvakulturdriftsforskriften17 gen. Produksjon av medisinfôr til akvatiske dyr er Forskriften skal fremme akvakulturnæringens lønn­ underlagt godkjenning og tilsyn fra Statens lege­ somhet og konkurransekraft innenfor rammene av middelverk. en bærekraftig utvikling, og bidra til verdiskaping på kysten. Formålet er også å sikre god helse hos Forskrift om fôrhygiene akvakulturdyr og ivareta god velferd hos fisk. Der Fôrhygieneforskriften vil sannsynligvis tre i kraft er en egen bestemmelse om bruk av legemidler og fra 01.08.08. Forskriften gir generelle regler for kjemikalier. Ved bruk av legemidler og kjemikalier fôrvarehygiene, for registrering av virksomheter og skal det vises særlig aktsomhet for å unngå at for sporbarhet. Den omfatter aktiviteten til drifts­ midlene slipper ut i det omkringliggende miljø. ansavarlige for fôrforetak i alle ledd fra primær­ Dersom akvakulturdyr tilføres legemidler som produksjon til og med omsetning av fôrvarer. Fôring medfører plikt til å holde akvakulturdyrene tilbake av dyr som er bestemt til matproduksjon omfattes (tilbakeholdelsestid), skal dette varsles ved skilt også. Forskriften vil pålegge alle fôrvirksomheter som skal stå sammen med lokalitetsskiltet. Skiltet unntatt primærprodusentene å ha et HACCP-basert skal kunne ses fra sjøen og annen naturlig adkomst. egenkontrollsystem. Varslingsplikten gjelder fra påbegynt behandling og til tilbakeholdelsestiden for det aktuelle medika­ Forskrift om såvarer20 mentet som benyttes er utløpt. Forskriften skal bidra til å sikre produksjon og omsetning av såvare med best mulig helse og Kvalitetsforskriften for fisk og fiskevarer18 kvalitet. Et sentralt element i dette er at all såvare Denne forskrift omfatter omsetning, tilvirkning og som omsettes av kultiverte plantearter skal oppfylle transport av fisk og fiskevarer og varer der fisk, fastsatte kvalitetskrav, være underlagt offentlig fiskevarer eller lignende, er den eneste eller en stor kontroll under produksjonen, og blir avslutningsvis del av råstoffet og varen har karakter av å være en godkjent for omsetning gjennom en offentlig fiskevare. Forskriften omfatter også fisk og fiske­ sertifiseringsordning. Forskriften regulerer for varer av utenlandsk opprinnelse. Den omfatter øvrig også import av såvare som skal oppfylle kontroll av legemiddelrester. Dette innebærer at fisk tilsvarende kvalitets- og sertifiseringskrav som som har vært behandlet med et legemiddel, skal norsk produsert vare. ikke slaktes før rester av legemiddelet er under tillatte grenseverdier fastsatt i veterinær­ preparatrestforskriften. Ved bruk av legemidler som ikke trenger grenseverdier i henhold til veterinær­ 17 Forskrift 22. desember 2004 nr. 1785 om drift av akvakulturanlegg 19 Forskrift 12. april 2005 nr. 319 om tilsetningsstoffer til bruk i fôrvarer 18 Forskrift 14. juni 1996 nr. 667 Kvalitetsforskrift for fisk og fiskevarer 20 Forskrift 13. september 1999 nr. 1052 om såvarer 43 2. Helsetjenesteervervete infeksjoner Under behandling i helsetjenesten, og særlig i - Omgivelsesfaktorer: Dette er forhold ved personel­ sykehus, er det alltid en viss risiko for å bli smittet let og det fysiske miljøet. Dårlig håndhygiene, og få en infeksjon. Faktisk må vi alltid regne dårlig generell hygiene og stor pasienttetthet kan infeksjoner som en potensiell bivirkning av sykehus­ forverre risikoen. behandling; en nullvisjon er urealistisk. Internasjo­ nalt regner man med forbedret smittevern i sykehu­ På flere av disse områdene kan det ventes forver­ sene kan forebygge inntil en tredel av infeksjonene. ring. Andelen resistente stammer i sykehus øker noe, og det er hele tiden fare for import av resistente Vanligvis regner man at risikoen påvirkes av smittestoffer fra utlandet. Pasientenes gjennom­ følgende faktorer: snittsalder øker, og stadig flere har immun­ - Smittestoffaktorer: Dette er forhold ved smitte­ svekkende sykdom. Behandlingen blir stadig mer stoffene. I sykehus kan visse særlig sykdoms­ komplisert. Uten noen tiltak kan vi derfor forvente framkallende stammer etablere seg. Resistente økning i forekomsten av helsetjenesteervervete smittestoffer utvikler seg ofte i sykehus pga. det infeksjoner. høye antibiotikaforbruket der. Disse smitte­ stoffene trives også i sykehusmiljøet fordi de har en fordel i forhold til andre smittestoffer. 2.1 Situasjonen for helsetjeneste­ - Pasientfaktorer: Dette er forhold ved pasientene. ervervete infeksjoner i Norge Blant annet kan følgende forhold forverre risikoen for infeksjon under oppholdet: Høy eller Overvåkingen veldig lav alder; underliggende sykdom som Prevalensundersøkelser er en dags opptellinger i kreft, nyre­sykdom eller annen immunsvekkende helseinstitusjoner av antall innlagte pasienter og sykdom; dårlig ernæringstilstand og immun­ andelen av disse som har en infeksjon. Hensikten svekkende legemidler. med prevalensundersøkelsene er å få en grov - Behandlingsfaktorer: Dette er forhold ved oversikt over byrden av infeksjoner ervervet i behandlingen. Særlig vil invasive prosedyrer øke sykehus og helseinstitusjoner for eldre, hvilke risikoen for infeksjon, for eksempel inn­leggelse infeksjoner som dominerer og å se trender over tid. av intravasale katetre eller urinveis­katatre, intubasjon og operasjoner. Deltakelse i prevalensundersøkelsene er frivillig, og både sykehus og helseinstitusjoner for eldre invite­ res til å delta to ganger i året. Registreringen gjøres 44 ved at alle inneliggende pasienter kontrolleres på Alvorlige infeksjoner må diagnostiseres av lege, undersøkelsesdagen om de har en av de fire infek­ mens overflatiske infeksjoner kan diagnostiseres av sjoner som overvåkes. I tillegg registreres hvor pasienten selv. Alle postoperative sårinfeksjoner mange som bruker antibiotika og om pasienten/ skal registreres, og pasientene anbefales å oppsøke beboeren har gjennomgått en operasjon de siste 30 lege hvis de får tegn til infeksjon. I tillegg registre­ dager (siste året ved implantasjonskirurgi). res variabler som antas å influere på risikoen for infeksjon, slik som bruk av antibiotikaprofylakse, Følgende infeksjoner registreres i undersøkelsen: ASA-score (et mål på pasientens helsetilstand), - Urinveisinfeksjoner (UVI) inngrepets renhetsgrad og varighet, og hvorvidt - Nedre luftveisinfeksjoner (NLVI) inngrepet er elektivt eller ikke. - Overfladiske og dype postoperative sår­infeksjoner (SI) Smittevernpersonell på sykehuset samler data og - Hudinfeksjoner (kun i helseinstitusjoner for kobler dem sammen med pasientopplysninger fra eldre) (HUD) sykehusets database, og etter en kvalitetssjekk blir - Septikemier (kun i sykehus) (SEPT) dataene (i anonymisert form) sendt til Nasjonalt folkehelseinstitutt etter overvåkingsperiodens slutt. Disse infeksjonene utgjør størstedelen av det totale antall helseinstitusjonservervete infeksjoner. Prevalens av infeksjoner i sykehus i 2007 Eksempler på infeksjoner som ikke inngår i Prevalensovervåkingen ble gjennomført siste gang ­registreringen, er mage- tarminfeksjoner og 24. oktober 2007. Totalt 10 167 pasienter fra sykehus øye­infeksjoner. ble inkludert. 639 infeksjoner ble registrert per 8. desember 2007. Den nasjonale prevalensen av I NOIS måles hyppigheten av postoperative sårin­ sykehusinfeksjoner var dermed 6,3 %. Utviklingen feksjoner som oppstår etter utvalgte kirurgiske av registrerte sykehusinfeksjoner over tid og inngrep. Overvåkningen foregår i en tremåneders fordelingen av de ulike infeksjonstypene kan sees i periode hvert år og følger en standardisert metode figuren under. Prevalensen av sykehusinfeksjoner i beskrevet i NOIS-malen. Deltagelse i denne nasjo­ Norge har vært nokså stabil de siste årene, inklu­ nale overvåkingen er obligatorisk for alle sykehus i dert fordelingen av de ulike typene infeksjoner. Norge. Den første overvåkingsperioden (NOIS-1) var 1. september – 30. november 2005 og inkluderte Total NLVI fem typer kirurgiske inngrep. NOIS-2 foregikk den UVI SI SEPT samme perioden i 2006. 7% 6,2% 6,3% Følgende kirurgiske prosedyrer var inkludert i 5,8% 6% 5,8% 5,7% NOIS-1 og 2 (i prioritert rekkefølge): 5,2% 5,6% 5,2% - Aortokoronar bypass (inkludert høstested) - Keisersnitt 5% - Innsetting av protese i hofteledd - Appendektomi 4% - Kolecystektomi 3% Alle pasienter som gjennomgår de aktuelle prosedy­ rene følges opp i 30 dager etter operasjonen. Alle 2% sykehus som foretar aortokoronar bypass overvåker dette inngrepet; hvis sykehuset ikke utfører dette inngrepet skal neste inngrep på listen overvåkes. 1% Infeksjonsstatus registreres ved utskrivelse og 30 0% jun.04 okt.04 jun.05 okt.05 mai.06 okt.06 mai.07 okt.07 dager (ett år ved implantatkirurgi) etter operasjo­ nen (ved oppfølgingsbrev eller telefonisk kontakt). Figur 2.1 Infeksjonenes alvorlighetsgrad blir også registrert. Prevalens av fire sykehusinfeksjoner i sykehus 2004-2007, Man skiller mellom overflatisk og dyp infeksjon, fordelt på infeksjonstype (uvi: urinveisinfeksjon nlvi: nedre samt infeksjoner som omfatter organ/hulrom. luftveisinfeksjon si: postoperativ sårinfeksjon sept: septikemi) Prevalens av infeksjoner i helseinstitusjoner undersøkelsene startet i 2002. Det er forekomsten 45 for eldre i 2007 av urinveisinfeksjoner og nedre luftveisinfeksjoner Prevalensundersøkelsene i helseinstitusjoner for som har økt. Årsaken til økningen er ukjent. eldre ble gjennomført siste gang i uke 42 2007. Totalt 19 480 beboere fra 401 institusjoner ble inkludert. Infeksjoner etter kirurgiske inngrep 1413 helsetjenesteervervete infeksjoner ble regis­ Det ble levert data fra 38 sykehus til NOIS for trert. Dette gir en nasjonal prevalens på 7,3 %. overvåkingsperioden i 2006 (NOIS-2). 92 % av alle Urinveisinfeksjon forekom hyppigst og utgjorde 53% pasienter som ble operert i løpet av overvåking­ av infeksjonene. Hudinfeksjoner og nedre luftveis­ sperioden ble fulgt opp i 30 dager etter operasjon, infeksjoner utgjorde hver 21% av infeksj­on­ene. noe som er en svært stor andel sammenliknet med andre land som deltar i europeiske samarbeid om Utviklingen av registrerte infeksjoner over tid og slik overvåking. fordelingen av de ulike infeksjonstypene kan sees i figuren under. NOIS-2 inkluderte 3 693 operasjoner og det ble registrert 241 infeksjoner. Andelen opererte pasien­ Total HUD ter som fikk en infeksjon innen 30 dager etter UVI NLVI SI inngrepet (insidensandelen) varierte mellom de 8% 7,8% forskjellige kirurgiske inngrepene. Kun 15,4 % av 7,1% 7,3% 7,2% 6,9% infeksjonene var diagnostisert før utskrivelse, men 6,7% 6,8% 7% 6,3% dette varierte også mellom de ulike inngrepene. Total insidensandel for 2006 var 6,5 %, i 2005 var 6% den 6,0 %. Insidensrate (alle pasienter) 5% 10% 9% 8% 4% 7% 6% 3% 5% 4% 3% 2% 2% 1% 0% 1% p ni tt Ko l To t Ap Ke ise rs ec al en g e av k tin te et ro ns p s ss yste 0% In fte ho pa by ) ar ed m Uke 23 Uke 42 Uke 21 Uke 42 Uke 19 Uke 42 Uke 19 Uke 42 ok ø on st or ste to rt l. h Ao lsk i - 04 - 04 - 05 - 05 - 06 - 06 - 07 - 07 (e kt om i de Figur 2.2 Figur 2.3. Prevalens av fire infeksjoner ervervet i helseinstitusjoner for Total insidensandel etter 30 dagers oppfølging, fordelt på eldre 2004-2007, fordelt på infeksjonstype (uvi: urinveis­ type operasjon, NOIS-2, 2006 infeksjon nlvi: nedre luftveisinfeksjon si: postoperativ sårinfeksjon hud: hudinfeksjon) Etter keisersnitt opplevde 9,1% av kvinnene å få en sårinfeksjon. Etter innlegging av hofteprotese var Resultatene viser en relativt stabil prevalens over de det 4,4% som fikk en infeksjon. siste årene. Urinveisinfeksjoner er den vanligste infeksjonen, etterfulgt av nedre luftveisinfeksjoner og hudinfeksjoner. 2.2 Situasjonen for sykehusinfeksjoner i Europa Figuren over viser en nedgang i prevalens våren 2005, men det kan skyldes uvanlig lav deltagelse i Det eksisterer få sammenliknende studier av denne undersøkelsen. Høsten 2006 ble det regis­ sykehusinfeksjoner i Europa, og et europeisk trert en økt deltagelse, noe som gir sikrere tall på overvåkingsprosjekt (HELICS/IPSE) har hatt nasjonalt nivå. En prevalens på 7,8 % i 2006 var den begrenset suksess i å framskaffe sammenliknbare høyest rapporterte prevalensen siden de nasjonale data fra hele Europa. Norge ligger høyt i forhold til 46 8 SSI cumulative incidence (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 AT BE DE ES FI FR HU LT NL NO UE UN UN UW 1164 544 5987 379 3898 4777 1203 473 6011 1008 39678 1994 2970 460 n=6 n=6 n=100 n=5 n=12 n=200 n=7 n=3 n=26 n=20 n=172 n=NA n=NA n=NA Figur 2.4 Andel av hodfteopererte som fikk en kirurgisk sårinfeksjon etter inngrepet ved utvalgte sykehus i europeiske land 2004-5. Data fra Improved Pasient Safety in Europe (IPSE). Antall pasienter og antall sykehus under søylene. andre land i forekomsten av infeksjoner etter 5. Ansvar for og ledelse av smittevernarbeidet i kirurgiske inngrep. Dette skyldes hovedsakelig at institusjonen oppfølgingen etter utskrivelse fra sykehus er bedre i 6. Smittevernpersonell Norge. Dermed fanges flere infeksjoner opp. I flere 7. Bygningsmessige og strukturelle forhold andre land teller man bare eventuelle infeksjoner 8. Internrevisjon fram til pasienten forlater sykehuset. Det er ikke 9. Forskning grunn til å tro at situasjonen i Norge er verre enn i 10. Dokumentasjon og modeller for kostnads­ andre europeiske land. beregning Handlingsplanen har vært sentral i forbedringen av

2.3 Grunnlag for ny plan smittevernet i norske helseinstitusjoner. Den har vært førende for både departementets og helse­ Handlingsplan for å forebygge sykehus­ foretakenes prioriteringer på dette området. infeksjoner 2004–2006 En arbeidsgruppe av Sosial- og helsedirektoratet, Noen av de større tiltak som er gjennomført under Statens helsetilsyn og Folkehelseinstituttet ut­ denne handlingsplanen er: arbeidet på oppdrag fra departementet et forslag til - Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i handlingsplan. Departementet jobbet videre med sykehustjenesten (NOIS) er opprettet som et utkastet og utga det som Handlingsplan for å permanent helseregister. forebygge sykehusinfeksjoner 2004–2006. - Prevalensundersøkelser av sykehusinfeksjoner gjennomføres to ganger i året i landets sykehus Handlingsplanens hovedmål var å redusere antall og sykehjem. sykehusinfeksjoner, definert som infeksjon som - Nasjonalt referanselaboratorium for MRSA er oppstår under eller etter, og som følge av opphold i oppnevnt. sykehus eller annen helseinstitusjon. Handlings­ - Meldingsplikten for MRSA er utvidet til å gjelde planen rettet seg primært mot å forebygge infeksjo­ enhver påvisning av bakterien, ikke bare sykdom. ner i sykehus. Planen hadde tre delmål: Etablere - En kampanje for bedre håndhygiene i helse­ bedre overvåking av sykehusinfeksjoner. Forbedre tjenesten er gjennomført. tiltak for å forebygge sykehusinfeksjoner. Styrke - Veiledere for isolering, for håndhygiene og mot forskning og utvikling. MRSA er utgitt. - Forskrift om smittevern i helsetjenesten er trådt i Det ble satt opp følgende ti innsatsområder for å nå kraft og en veileder er utgitt. disse målene: - Masterutdanning i smittevern i helsetjenesten er 1. Overgang fra prevalensundersøkelser til over­ etablert ved Nordisk hälsovårdhøgskola. våking av insidens av sykehusinfeksjoner 2. Overvåking av antibiotikabruk 6. mars 2007 arrangerte Folkehelseinstituttet en 3. Overvåking av resistente mikroorganismer erfaringsoppsummering om handlingsplan mot 4. Håndhygieneprosjekt sykehusinfeksjoner. Målsettingen for konferansen var å gjøre opp status for handlingsplanen, foreslå kan utvikles videre til å omfatte større deler av 47 videre håndtering av de enkelte tiltakene og lage en virksomheten enn den kirurgiske. Særlig pasienter i skisse for en videreføring av handlingsplanen. Det intensivavdelinger er utsatt for infeksjoner. Videre deltok om lag 80 personer; hovedsakelig smittevern­ er det mulig at også sykehjem bør drive en enkel personell fra sykehus og kommunehelsetjenesten og overvåking etter samme modell som sykehusene. representanter fra den statlige helseforvaltningen Internt i sykehusene er det viktig at man har og administrasjonen ved helseforetakene. systemer for å oppdage uheldige utviklingstrekk. Smittevern i helsetjenesten

2.4 Behov for videreføring Smittevernet i helsetjenesten bygger på de såkalte sykehushygieniske standardtiltak. Dette er et sett Handlingsplanen mot sykehusinfeksjoner var en vik­ av grunnleggende hygieneregler som gjelder alt tig hendelse som ga ny stimulans til arbeidet mot personell og alle pasienter. Det kanskje aller sykehusinfeksjoner. En rekke tiltak ble iverksatt. viktigste tiltaket er håndhygiene. I den forrige Kampen er imidlertid langt fra vunnet, så arbeidet planperioden gjennomførte Folkehelseinstituttet i må videreføres. Kjernen i tiltakene er overvåking av samarbeid med sykehusene et skifte fra håndvask infeksjonene, bedre smitteverntiltak og bedre med såpe og vann til hånddesinfeksjon med sprit organisering, regulering og personellsituasjon. som den dominerende håndhygienemetoden. De nye rutinene er beskrevet i instituttets utgivelse Overvåking av infeksjoner ervervet i Nasjonal veileder for håndhygiene. helsetjenesten Med overvåking av infeksjoner hos pasienter i I tillegg til standardtiltakene finnes noen andre sykehus menes fortløpende og systematisk inn­ enkelte forsterkete tiltak beskrevet i Folkehelsein­ samling, analyse, tolkning og rapportering av stituttets veiledninger MRSA-veilederen og Isole­ opplysninger om forekomst av infeksjoner i virksom­ ringsveilederen. hetene slik at man får et grunnlag for å beskrive fore­komsten av infeksjoner i virksomhetene over tid Etter forskriften om smittevern i helsetjenesten skal og etter kjennetegn ved pasientene, behandlingen alle helseinstitusjoner ha et infeksjonskontroll­ deres og virksomhetene, gi råd til helsepersonell, program som skal omfatte alle nødvendige tiltak for virksomheter og forvaltning om smitteverntiltak, å forebygge infeksjoner i institusjonen, og for å evaluere virkninger av smitteverntiltak i virksom­ håndtere og følge opp utbrudd. Programmet har to hetene, oppdage og bidra til oppklaring av utbrudd hovedpunkter: forebygging og overvåking. Pro­ av smittsomme sykdommer og gi grunnlag for grammet skal bygge på en risikovurdering i den forskning om utbredelsen av infeksjoner og deres enkelte institusjon. Det betyr at man må kartlegge årsaker. forhold ved driften som kan medføre smittefare. Overvåking av sykehusinfeksjoner har vært aner­ Det er stadig behov for å oppdatere helsepersonellet kjent som en sentral del av smittevern i sykehus i standardtiltak og andre smitteverntiltak. Særlig i siden 1970. Overvåkingen vil kunne avdekke sykehjem og andre institusjoner for eldre er det et problemområder, mulige utbrudd, kilder til kryss­ slikt behov. Disse institusjonene har mange ansatte infeksjon og svikt i pasientbehandlingen. En med kortere formelle utdanninger og mange vikarer forutsetning for effektiv overvåking er en god og som kanskje ikke har fått tilstrekkelig opplæring sammenliknbar metode. I Norge har det vært før. gjennomført prevalensundersøkelser av sykehus­ infeksjoner siden 1970-tallet; de siste årene to Regulering, organisering og tilstrekkelig ganger årlig. Disse undersøkelsene gir verdifulle, ­personell men grove data om situasjonen. Fra 2005 har Smittevernarbeidet i helseinstitusjonene er godt helseregisteret NOIS gitt betydelig mer presis regulert gjennom smittevernloven og smittevern­ informasjon om hyppigheten av infeksjoner etter forskriften. Det kan være grunn til å evaluere kirurgiske inngrep. hvordan den siste virker. Vel så viktig er det å definere hvor mye dedikert smittevernpersonell NOIS-forskriften, MSIS-forskriften og forskrift om som trengs i helseinstitusjonene for å få til et smittevern i helsetjenesten legger til rette for effektivt smittevern. overvåking av infeksjoner i helsetjenesten. NOIS 48 49 3. Antibiotikaresistens

3.1 Historisk bakgrunn epoke i behandlingen av så vanlige sykdommer som lungebetennelse som årlig tok livet av tusener av Smittsomme sykdommer har til all tid hatt stor friske unge mennesker, urinveisinfeksjoner, rosen, betydning for menneskehetens utvikling. De siste alvorlig halsbetennelse, gonoré og til og med 150 år har en rekke faktorer bidratt til at de smitt­ hjernehinnebetennelse, som nesten alltid var somme sykdommene har fått mindre betydning i dødelig. Så i 1943–44 ble penicillinet, som Alexan­ mange deler av verden. Oppdagelsen av smitte­ der Flemin hadde oppdaget allerede i 1929, tilgjen­ stoffene og forståelse av smittespredning har gitt gelig. I løpet av noen få år deretter fulgte oppdagel­ grunnlag for et fornuftig smittevern. Smitteveier har sen av flere antibiotika som streptomycinet, blitt brutt gjennom tiltak som bedret boligstandard tetracykliner og kloramfenikol. og dermed lavere beboertetthet, rent drikkevann, forbedret mattrygghet, forbedret håndhygiene, og Dermed var antibiotikaens tidsalder innledet, og det isolering av smittsomme pasienter. var stor optimisme i kampen mot de smittsomme sykdommene. Skarlagensfeber, som for hundre år Bedre ernæring har gitt sterkere generell mot­ siden tok livet av hvert tiende barn som ble rammet, standsdyktighet. Vaksinasjon har bedret den ble en nesten ufarlig sykdom. Tuberkulose ble en spesifikke motstandsdyktigheten (immuniteten) sykdom som kunne helbredes. Soldater kunne mot en rekke infeksjonssykdommer og bidratt til å overleve alvorlige sårskader fordi antibiotika hindret utrydde kopper og så å si eliminere poliomyelitt, sårinfeksjoner. Kirurgiske inngrep ble tryggere meslinger og røde hunder fra Norge. fordi man kunne behandle de livstruende postopera­ tive infeksjonene. I dag er aids så å si utryddet i den I tillegg har antibiotika vært et betydelig framsteg vestlige verden ved at hiv-smittede får antivirale siden midten av 1900-tallet. Antibiotika forandret legemidler og kan leve i flere tiår, kanskje i normal mange alminnelige, men alvorlige infeksjoner fra å livslengde, uten å få aids. Til og med mot influensa ha høy dødelighet, høy forekomst av følgetilstander finnes nå legemidler som kan forkorte sykdoms­ og langvarig sykelighet til å bli mer hverdagslige forløpet. hendelser som stort sett forløper gunstig og med kortvarig sykdom. For mange sykdommer har antibiotika en tilleggs­ effekt: Varigheten av den smittsomme perioden Da de første antibiotika, sulfonamidene, kom på for­kortes slik at smittepresset i samfunnet reduseres. markedet midt på 1930-tallet, innledet de en helt ny 50 3.2 Antibiotika påvises det nå smittestoffer som er resistente mot så å si alle antibiotika. Det gjelder blant annet enkelte Antibiotika er stoffer som dreper eller hemmer tuberkulosebakterier. Det betyr at pasientene må veksten av mikrober og som ikke eller bare i liten klare seg uten antibiotika, akkurat som før antibioti­ grad skader individet som får stoffet. De først kjente kaenes tidsalder. antibiotika var stoffer som noen mikrober (særlig sopper) naturlig produserte for å forsvare seg mot Hvorfor blir mikrober resistente? andre mikrober. Senere lyktes det å kunstig fram­ Resistensutvikling hos mikrober er et eksempel på stille stoffer, kalt kjemoterapeutika, med de samme hvordan levende organismer utvikler seg gjennom egenskaper. Noen av dem er bare litt endrete naturlig utvalg i klassisk darwinistisk forstand. Slik varianter av de opprinnelige antibiotika, mens andre evolusjon forutsetter at det finnes noe genetisk styrt er helt nye kjemiske stoffer. Egentlig skal navnet variasjon i mikrobenes egenskaper, og da spesielt antimikrobielle midler benyttes som et fellesnavn på deres evne til å motstå antibiotika. En slik variasjon de egentlig antibiotika og kjemoterapeutika, men finnes, og den skyldes at mikrobenes arvestoff her benytter vi antibiotika som fellesbetegnelse stadig endres. Det skjer med tilfeldige mutasjoner i fordi dette er dagligtale. arvestoffet hos enkeltmikrober og genoverføringer mellom mikrober. Antibiotika skal drepe eller hemme levende smitte­ stoffer, men uten å skade vertens (menneskets eller Mutasjoner er spontane endringer i mikrobenes dyrets) egne kroppsceller. Derfor må antibiotika arvestoff (DNA eller RNA) uten tilførsel av nytt angripe enten deler av smittestoffet eller mikrobe­ genmateriale utenfra. Slike endringer oppstår nes stoffskifteprosesser som ikke finnes hos kontinuerlig. vetsceller eller som er veldig ulike hos vertsceller. For eksempel angriper mange antibiotika selve Genoverføring av arvestoff (horisontal overføring celleveggen hos bakteriene slik at veggen brister og av egenskaper) skjer når mikroben tar opp i seg bakteriene dør. Celleveggen hos mennesker og dyr arvestoff fra omgivelsene i form av genelementer er helt forkskjellig slik at disse antibiotika er ikke som kalles plasmider og transposoner. giftig for mennesker. Andre antibiotika hemmer bakterienes ribosomer (proteinfabrikker) der Det kan skje på flere måter: cellens byggesteiner lages slik at bakteriene - Transformasjon er endring av mikrobene ved at svekkes eller dør. Heller ikke dette går ut over fritt arvestoff (fra mikrober i nærheten) tas opp vertscellene, som har andre typer ribosomer. Atter og bygges inn i mikrobens eget arvestoff slik at andre antibiotika virker ved å hemme deler av mikrobens egenskaper endres langsomt. stoffskiftet slik at bakteriene ikke får nok energi. - Transduksjon er en overføring av gener fra en bakterie til en annen ved hjelp av bakterievirus Det har vært vanskeligere å finne stoffer som virker (altså virus som kan smitte mellom bakterier). godt mot virus (antivirale midler) enn mot bakterier - Konjugasjon er en overføring av arvestoff ved og sopp. Dette er fordi virus har sparsomt eget direkte kontakt mellom to mikrober. stoffskifte og er avhengige av vertscellenes bio­ kjemiske apparat. Derfor vil midler som virker på Disse mutasjonene eller genoverføringene kan helt virus, også lettere kunne skade pasientens egne tilfeldig føre til at en eller noen mikrober i en celler. populasjon er resistente mot et gitt antibiotikum Z. Det kan være at mikroben mangler de egenskaper eller strukturer som antibiotikumet angriper, ved at

3.3 Antibiotikaresistens antibiotikum ikke klarer å trenge gjennom celle­ veggen (eller blir kastet ut igjen med en gang) eller Med antibiotikaresistens menes en mikrobes evne ved at mikroben produserer «motgift» i form av til å motstå virkningen av antibiotika. Vi sier at antibiotika­nedbrytende enzymer. Dersom mikro­ mikroben er blitt resistent eller motstandsdyktig bepopulasjonen så utsettes for nettopp antibiotikum mot antibiotika. Allerede få år før de første antibio­ Z, vil de resistente mikrobene ha en fordel. De tika ble tatt i bruk, oppdaget man bakterier som var overlever mens alle de andre hemmes eller dør pga motstandsdyktige. Nå vet vi at det økte forbruket av antibiotika­v irkningen. De resistente mikrobene vil antibiotika har ført til at stadig flere smittestoffer er dermed bli naturlig utvalgt. blitt resistente mot stadig flere antibiotika. Av og til Ettersom egenskapen «resistens mot antibiotikum gjelder personell og pasienter som har oppholdt seg 51 Z» er genetisk styrt, vil endringen i arvestoffet i helseinstitusjoner utenlands. Der kan det forekom­ nedarves til neste generasjon (vertikal overføring av me mange resistente mikrober som pasientene eller egenskaper). Siden mikrobenes har så mye kortere personellet kan bringe med seg til norske helseinsti­ generasjonstid enn menneskene (timer versus flere tusjoner. tiår), kan hele populasjoner av mikrober med endrede egenskaper vokse fram svært raskt. Vi sier Mikrober og økologi da at mikroben har gjennomgått adaptasjon; den har Bakterier er den dominerende livsform på vår tilpasset seg slik at den kan leve under endrete planet. Mennesket har i sin tarm ti ganger så mange miljøbetingelser. bakterieceller som det har egne celler i hele orga­ nismen. Her finnes over 500 bakteriearter. Også på Spredning av antibiotikaresistens hud og slimhinner finnes en rekke mikrober. Etter I dag er antibiotikaresistens et globalt problem hos som vi ikke lever i et sterilt miljø, både tilføres og en rekke smittestoffer. Mange av problemene finnes avgir dette økosystemet kontinuerlig en stor også i Norge. Det betyr at antibiotikaresistens må mengde mikrober. Disse utveksles med hele tiden ha spredd seg. Det kan skje på to måter: med miljøet omkring. For det første kan mikrobene, som vi har sett, bli Når et antibiotikum gis til én enkelt person, får det tilført arvestoff (gener) som gjør dem resistente, følgelig virkninger ikke bare for dette ene individets såkalt horisontal spredning av gener uten at de har mikrobiologiske økosystem, men også for de andre formert seg. (Mennesker kan ikke på denne måten som ferdes i hans eller hennes nære omgivelser. utveksle gener med nye egenskaper.) Utvekslingen Dette er trolig den viktigste forklaring på at antibio­ kan skje både til nært beslektede mikrober og tikabruk hos relativt få individer i et miljø kan føre sjeldnere til mer fjerntstående arter. I jord og vann til resistensutvikling blant mikrober i hele nær­ og blant de mikrobene som lever normalt på og i miljøet. Denne spredningen av resistensegenskaper mennesker og dyr, finnes det mange bakterier som hos ett individs mikrober til mikrobene hos et annet har resistensgener som de hele tiden deler med individ synes å skje raskere jo tettere miljø man andre mikrober. befinner seg i, eksempelvis i institusjoner. For det andre kan mikrobene smitte mennesker Mikrober har som vi har sett et stort potensial for å imellom og mellom mennesker og dyr. Det kan skje tilpasse seg nye betingelser i miljøet. I naturen og i ved såkalt direkte kontaktsmitte der smittestoffene dyr og menneskers normalflora finnes det et svært overføres når individene har kroppskontakt. omfattende tilfang av resistensgener. Utstrakt bruk Indirekte kontaktsmitte kan skje via gjenstander, av antibiotika til dyr og mennesker har skapt et som dørhåndtak. Også dråpesmitte regnes som betydelig press på mikrobene slik at de resistente kontaktsmitte. Da skjer smitten ved at smittestof­ mikrobene velges ut. fene slynges ut av nese og munn ved tale eller hosting og treffer en annen person i ansiktet. De Antibiotikabruk som årsak til resistens fleste luftveissykdommer smitter på denne måten. Det er sterke holdepunkter for at antibiotikabruk Noen få smittestoffer kan smitte over noe lengre virkelig er en årsak til resistenstutvikling blant avstander med dråpekjerner og luftbårne partikler, mikrober. Dette gjelder uansett om bruken skjer til såkalt luftsmitte. Det gjelder særlig smittestoffene mennesker, dyr eller planter og uansett om bruken som gir tuberkulose, vannkopper og meslinger. er riktig eller ikke. Ellers ligger det et svært potensial i vehikkelsmitte, altså der smittestoffet bringes med et vehikkel (for Holdepunktene er blant annet: eksempel mat eller vann) fra dyr eller menneske til - I bakterier fra før antibiotikaene ble oppfunnet andre mennesker eller dyr, fordi denne mekanismen finner man ikke ervervet resistens. kan treffe svært mange mennesker og dyr samtidig. - Gang på gang har man observert resistens­ utvikling mot nye antibiotika kort tid etter at de Økt internasjonal trafikk av mennesker, dyr, kjøtt, er tatt i bruk. grønnsaker og frukt bidrar til at mikrober kan - Personer som under antibiotikabehandling får en fraktes raskt over store deler av verden. Dermed tilleggsinfeksjon med en bakterie fra deres egen kan resistensproblemer i en del av verden raskt bli normalflora (f.eks. en nyoperert pasient som et problem også i vårt land. En spesiell utfordring behandles for lungebetennelse og deretter får en 52 urinveisinfeksjon), er oftere enn andre pasienter I Norge forebygger man ikke sykdom hos husdyr infisert med resistente bakterier. ved å gi antibiotika i fôret. Salmonellasituasjonen - Resistens er vanligst der hvor antibiotika brukes her til lands er svært gunstig sammenliknet med mest. Dette gjelder både ved sammenlikning mange europeiske land og det er også bakgrunnen mellom land og ved sammenlikning mellom for at Norge har fått tillatelse til å kreve at ferskt sykehusavdelinger. kjøtt og ferskt fjørfekjøtt fra EU skal følges av et Salmonellasertifikat. Det koster ekstra energi for mikrober å være resistente. Man kan derfor tenke seg at de resisten­ Skulle Salmonella Typhimurium (DT104 eller andre te mikrobene har liten sjanse i kampen mot sine typer) påvises hos levende husdyr i Norge, vil den ikke-resistente artsfrender. De resistente mikro­ aktuelle besetningen bli pålagt restriksjoner inntil bene risikerer derfor å dø ut. Imidlertid kan de klare relevante saneringstiltak er bestemt. Slakting av det å overleve dersom det skjer ytterligere endringer i smittede dyret vil være et av flere mulige tiltak. arvestoffet som kompenserer for den økte energi­ bruken. Det er sett i enkelte studier, hovedsakelig Antibiotikaresistens som folkehelseproblem fra sykehus, at resistensproblemet er blitt mindre Som vi har sett, kunne en rekke smittsomme etter at antibiotikabruken ble redusert. Problemet sykdommer føre til alvorlige komplikasjoner og død blir iallfall ikke verre av redusert antibiotikabruk. i tida før antibiotika ble tilgjengelig. Dersom antibiotika blir uvirksomme, kan dette skje igjen. I Hva betyr resistente bakterier i dyr og nærings- tillegg er nye behandlingsformer kommet til som midler for folkehelsa? øker risikoen for å få infeksjoner, for eksempel Zoonoser er sykdommer og infeksjoner som kan avansert kirurgi, transplantasjoner og behandling overføres mellom menneske og andre virveldyr. I av hiv-smittede. Disse pasientene vil lide dersom Norge er de viktigste zoonosene de som spres med vanlige bakterieinfeksjoner etter hvert bli vanskeli­ næringsmidler, og som skyldes bakteriene Salmo­ gere å behandle som følge av resistens. nella, Campylobacter, Yersinia og E coli. Det viktigste reservoaret for disse bakteriene er mage- Antibiotikaresistente bakterier er heldigvis som tarmkanalen hos friske dyr. Under slakting kan regel ikke mer smittsomme eller sykdoms­ avføring fra dyra forurense kjøttet og dermed framkallende enn andre bakterier. Infeksjoner med smitte menneskene som spiser kjøttet. Andre resistente bakterier er imidlertid vanskeligere å muligheter for smitte til menneske er at avføring fra behandle og kan derfor få et lengre og alvorligere dyra forurenser drikkevann eller frukt og grønnsa­ forløp. Vellykket antibiotikabehandling mot følsom­ ker, for eksempel ved gjødsling eller vanning. Det er me bakterier fører oftest til at smittebæring hos vanligvis ikke nødvendig med antibiotika­ pasientene minsker relativt fort. Hvis behandlings­ behandling for de nevnte sykdommene hos mennes­ effekten blir dårlig, vil de syke kunne skille ut ker. Resistens kan imidlertid være et problem i den bakteriene i større mengder og over lengre tid. andelen av tilfeller der behandling er nødvendig. Dette øker risikoen for spredning av disse ­bakteriene. På liknende måte kan det overføres fra dyr til menneskers tarm resistente bakterier som vanligvis Mulige konsekvenser av økt antibiotika­resistens ikke gir sykdom hos mennesker. Bakteriene kan i kan bli: noen situasjoner gi sykdom, og de kan uansett - Lengre sykdomsvarighet for både alvorlige og overføre sine resistensgener til andre bakterier i ikke-alvorlige infeksjoner vil føre til behov for tarmen. lengre sykehusopphold. - Flere komplikasjoner og dødsfall ved alvorlige Moderne husdyrproduksjon innebærer at husdyra i infeksjoner, og infeksjoner vi i dag ikke regner flere land ofte får antibiotika oralt for å forebygge som alvorlige vil oftere kunne utvikle seg i eller behandle sykdom. Det er grunn til å anta at en ugunstig retning. vesentlig del av resistensutviklingen hos zoonose­ - Flere komplikasjoner og dødsfall ved noen typer bakterier skyldes antibiotikabruk hos dyr og i avansert medisinsk behandling for andre grunn­ mindre grad bruk av antibiotika ved behandling av tilstander, f.eks. avansert kirurgi, immun­ mennesker. Dette gjelder bl.a. for den multiresisten­ svekkende behandling, cytostatikabehandling og te varianten av Salmonella Typhimurium (DT104). transplantasjoner. - Nedsatt effektivitet av antibiotikaprofylakse ved 3.4 Situasjonen for antibiotikaresistens 53 ­k irurgi vil føre til flere komplikasjoner. i Norge - Økt behov for å bruke nyere antibiotika, som kan være dyrere, mer giftige og ha dårligere økolo­ Overvåkingen gisk profil. I Norge er den nasjonale overvåkingen av antibioti­ - Større vansker med å velge antibiotikum for karesistens organisert langs fire ulike akser: behandling av pasienter med akutte alvorlige - Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens infeksjoner før mikrobiologisk diagnose er kjent. hos mikrober (NORM) er basert på standardisert Dette vil oftere kunne føre til ikke-optimalt mikrobiologisk undersøkelse og innrapportering førstevalg oftere enn før. av definerte mikrober i definerte tidsperioder. - Behov for hyppigere sykehusinnleggelser. - European Antimicrobial Resistance Surveillance - Lengre smitteførende periode for noen infeksjo­ System (EARSS) er basert på uttrekk av resulta­ ner og dermed økt smittepress på resten av ter fra laboratorienes datasystemer. Cirka ti samfunnet. norske laboratorier rapporterer til EARSS. - Økt behov for smitteisolering i sykehus, noe som - Meldingssystem for smittsomme sykdommer stiller økte krav til bygningsmessige fasiliteter og (MSIS) mottar meldinger om hvert tilfelle av krever mer personalinnsats enn standardregimer. infeksjon og bærerskap med definerte antibioti­ karesistente bakterietyper. Kampen mot antibiotikaresistens - Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens Økende forekomst av resistente mikrober skyldes hos mikrober – Veterinærmedisin (NORM-VET) dels økt forbruk av antibiotika og dels økt spredning er basert på sentralisert analyse av sykdoms­ av resistente mikrober. Heldigvis har forskningen fremkallende bakterier og indikatorbakterier fra de siste tiårene klart å utvikle stadig flere nye fôr, dyr og mat. antibiotika. Disse har kunnet erstatte dem som ikke lenger er virksomme på grunn av mikrobenes De ulike aksene belyser resistensepidemiologien fra resistens. De aller siste årene har imidlertid denne ulike synsvinkler og utfyller hverandre. Oppsumme­ utviklingen saktnet. Færre antibiotika utvikles nå, ringen som følger er basert på en sammenstilling av og det er blitt mye dyrere å finne opp nye antibioti­ data fra de ulike kildene. ka. Det betyr at vi må angripe problemet fra den andre enden, gjennom å bruke mindre antibiotika Staphylococcus aureus (gule stafylokokker) og forbedre smittevernet. I tillegg må situasjonen S. aureus er den vanligste årsaken til infeksjoner i overvåkes nøye. hud og bløtvev og kan i noen tilfeller føre til sepsis eller infeksjoner i bein, ledd og indre organer. Meticillinresistente S. aureus (MRSA) er den Klinisk diagnose 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Sepsis 1 1 3 4 4 2 6 6 6 10 4 3 Meningitt 1 2 Osteomyelitt 2 1 2 2 1 2 2 1 2 Artritt 1 1 1 2 Luftveisinfeksjon 1 1 4 8 6 9 11 7 9 12 18 Urinveisinfeksjon 1 4 3 4 2 9 12 13 16 19 Sårinfeksjon, abscess 10 9 15 31 63 49 95 110 169 156 214 271 Annen, ukjent 8 4 5 15 10 6 7 5 18 29 13 16 Total infeksjoner 22 16 25 62 88 67 121 143 214 219 260 333 Bærerskap 197 270 Total infeksjoner og bærerskap 22 16 25 62 88 67 121 143 214 219 457 603 Tabell 3.1 Antall tilfeller av MRSA-infeksjoner (1995–2006) og MRSA-bærerskap (2005–2006) meldt til MSIS. 54 klinisk viktigste typen av antibiotikaresistente fra sår var fucidinresistente i 2004 men denne bakterier i den vestlige verden. Andelen av MRSA andelen er redusert til 14,5% i 2006. blant S. aureus ligger under 0,5% i Norge, men antallet rapporterte tilfeller av infeksjon og bærer­ Streptococcus pneumoniae (pneumokokker) skap er sterkt økende. De fleste tilfellene rapporte­ Streptococcus pneumoniae forårsaker luftveis­ res som sårinfeksjoner og abscesser. infeksjoner og alvorlig invasiv sykdom som vanlig­ vis behandles med penicillin V (tabletter) eller G Det har skjedd en gradvis endring av MRSA-epide­ (intravenøst). Mange land har høy forekomst av miologien i Norge over de siste årene. Tidligere var pneumokokker med nedsatt følsomhet for penicillin MRSA knyttet til spesialiserte sykehusavdelinger (PNSP), og dette fører til store vanskeligheter ved og import fra andre land, men man ser nå stadig behandling av banale infeksjonstilstander hos barn. flere tilfeller utenfor sykehus uten kjent tilknytning I Norge var andelen av blodkulturisolater med til utenlandske helseinstitusjoner. Det er også blitt nedsatt følsomhet for penicillin kun 1,9% i 2006. Det avdekket flere store utbrudd i sykehjem og hjemme­ har imidlertid vært en dramatisk økning av andelen baserte omsorgstjenester for eldre. Regionale makrolidresistente pneumokokker fra 2,4% i 2001 til forskjeller i forekomsten av MRSA avspeiler slike 12,4% i 2006. Makrolider er viktige som behand­ utbrudd. lingsalternativ ved penicillinallergi. Resistenssituasjonen synes forholdsvis stabil for Bærerskap ervervet i utlandet Infeksjon ervervet i utlandet andre hyppig sykdomsfremkallende bakterier som Bærerskap ukjent smittested Infeksjon ukjent smittested S. pyogenes, S. agalactiae, Haemophilus influenzae Bærerskap ervervet i Norge Infeksjon ervervet i Norge og Moraxella catarrhalis. 700 Kloramphenicol Cefotaksime Erytromycin Cefuroksime TMS Penicillin G Doxycycline / Tetracyklin 600 14 500 12 400 10 300 8 200 6 100 4 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2 Figur 3.2. Antallet rapporterte tilfeller av MRSA-infeksjon og bærer- 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 skap fordelt på smittested 1995–2006. Figur 3.3 I tillegg til MRSA har fusidinresistente S. aureus Andelen av isolater (%) med nedsatt antibiotikafølsomhet vært et klinisk problem, spesielt hos barn med blant S. pneumoniae fra blodkultur 2000–2006. hudlidelsen bulløs impetigo. Hele 25% av S. aureus Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium resistens i E. coli fra urin i 2006). Det er imidlertid 55 (enterokokker) registrert økende resistens mot ciprofloksacin, et Enterokokker (E. faecalis og E. faecium) forårsaker antibiotikum som bør forbeholdes mer kompliserte urinveisinfeksjoner og spiller en viktig rolle ved infeksjoner. Denne økningen må sees i sammenheng alvorlige infeksjonstilstander i buken. Enterokokker med et stadig økende forbruk av ciprofloksacin. er naturlig resistente mot en rekke antibiotika, og man må ofte behandle med flere ulike virkestoffer Man har også påvist enkelttilfeller og mindre for å oppnå effekt ved alvorlige infeksjoner. Det er utbrudd av enterobakterier med bredspektret derfor urovekkende at forekomsten av resistens mot beta-laktamaseproduksjon (ESBL). Slike bakterier aminoglyksoider og ampicillin har økt sterkt over de er resistente mot flere viktigste antibiotika og siste årene. Blant E. faecium hadde 81,0% av blod­ spredning av ESBL vil gjøre det nødvendig å endre kulturisolatene nedsatt ampicillinfølsomhet i 2006 forskrivningsmønsteret ved vanlige infeksjons­ sammenliknet med 50,0% i 2001. Andelen av isolater tilstander. med aminoglykosidresistens var 27,9% for E. faecalis og 46,6% for E. faecium i 2006. Pseudomonas aeruginosa utgjør en særlig utfor­ dring da denne bakteriearten er lite følsom for ulike antibiotika og lett utvikler resistens under pågående E. faecium Enterococcus spp. E. faecalis behandling. 50 45 9 0,6 40 8 35 0,5 7 30 % nedrsatt følsomhet for ciprofloxacin % nedsatt følsomhet for ciprofloxacin 6 0,4 25 5 20 0,3 4 15 3 0,2 10 2 5 0,1 0 1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0 Figur 3.4 0,0 2003 2004 2005 2006 Andelen av isolater (%) med høygradig gentamicinresistens blant enterokokker fra blodkultur 2000–2006. Figur 3.5 Andelen av E. coli i blodkultur med nedsatt følsomhet for Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus ciprofloxacin (grønn linje) sammenlignet med forbruket av og Pseudomonas aeruginosa ciprofloxacin (DDD/1000 innbyggere/dag) 2003–2006. Enterobakterier og Pseudomonas aeruginosa forårsaker urinveisinfeksjoner og ulike alvorlige Salmonella, Campylobacter, Shigella og Yersinia infeksjonstilstander med utgangspunkt i indre Denne bakteriegruppen forårsaker tarminfeksjoner, organer. De er også viktige i forbindelse med og med unntak av Shigella er de vanligvis zoonoser sykehusinfeksjoner. Urinveisinfeksjoner med med smittespredning fra dyr gjennom mat og vann. enterobakterier kan ofte behandles med tradisjonel­ le antibiotika selv om en betydelig andel av bakterie­ Forekomsten av Salmonella er meget lav i norske isolatene er resistente mot slike midler (for eks. husdyr, og resistensmønsteret hos isolater fra 31,2% ampicillinresistens og 18,5% trimetoprim­ norske pasienter avspeiler derfor situasjonen i 56 landene der aktuelle matvarer er produsert eller Mycobacterium tuberculosis vedkommende har vært på reise. M. tuberculosis forårsaker tuberkulose. Over store deler av verden er multiresistent tuberkulose Shigella forekommer også hovedsaklig som reisein­ (MDR-TB) et alvorlig problem som fører til terapis­ feksjoner, og den høye forekomsten av antibiotikare­ vikt, langvarig smittespredning og dyre sekundær­ sistens kan forklares ut fra antibiotikabruken i medikamenter. I Norge sees kun enkelte spredte andre land. tilfeller av multiresistent tuberkulose, hovedsakelig hos pasienter smittet i utlandet. For Campylobacter er situasjonen mer sammensatt. Isolater fra norske husdyr er generelt følsomme for Gjærsopp alle antibiotika. Dette resulterer i lav forekomst av Systemiske gjærsoppinfeksjoner er et vanskelig antibiotikaresistens blant bakterieisolater fra klinisk problem hos alvorlig syke pasienter. Resis­ pasienter som er smittet i Norge. Pasienter som er tenssituasjonen hos gjærsopp er gunstig i Norge, smittet på reise i utlandet eller fra importert mat har men det skjer en viss utvelgelse av sopparter som ofte stammer som er langt mer resistente. Som har naturlig nedsatt følsomhet for viktige sopp­ eksempel var 58,8% av Campylobacter jejuni fra midler. pasienter smittet i utlandet eller fra importert mat ciprofloxacin-resistens i 2006. Det ble ikke påvist Hiv slik resistens hos pasienter smittet fra innen­ Fra 2006 overvåkes forekomsten av genetiske landske kilder. endringer i humant immunsviktvirus (hiv) som kan redusere effekten av antiretroviral behandling. Det ble gjort resistensbestemmelse av virusisolater fra 118 av 275 nydiagnostiserte hiv-positive (43%), og 14 =>4 av disse (12%) hadde én eller flere resistens­ mutasjoner. 3 Norske broilere Kliniske bakterieisolater fra dyr Staphylococcus intermedius er den vanligste Personer infisert i Norge årsaken til hud- og øreinfeksjoner hos hund, og Resistens mot antall antibiotika 2 Personer infisert utenlands forekomsten av resistens er høy. Staphylococcus aureus fører til mastitter hos storfe, geit og sau. Det 1 er lav forekomst av antibiotikaresistens i slike isolater. Antallet sykdomsfremkallende E. coli fra svin og fjørfe innsendt for resistensbestemmelse har 0 vært så lavt at disse ikke lenger blir inkludert i overvåkingen. 0 20 40 60 80 100 Indikatorbakterier fra dyr og mat Figur 3.6 Forekomsten av ervervet antibiotikaresistens blant Andelen av Campylobacter jejuni fra norske broilere, bakterier fra den normale tarmfloraen kan tjene pasienter smittet i Norge og pasienter smittet i utlandet som som indikator på selektivt antibiotikapress i ulike er resistent mot 0, 1, 2, 3 eller ≥ 4 antibiotika i 2006. populasjoner. I NORM-VET benyttes E. coli og enterokokker som indikatorbakterier. Forekomst av Neisseria gonorrhoeae (gonokokker) resistens hos indikatorbakterier fra norske N. gonorrhoeae forårsaker gonoré. Forekomsten av produksjons­dyr og norskprodusert mat er stabil og antibiotikaresistens er svært høy i mange land, og lav i et internasjonalt perspektiv. resistensmønsteret i norske isolater avspeiler derfor smittested. Ut fra meldingene til MSIS økte andelen av resistente bakterier fra 24% i 2003 til 44% i 2006. Rundt halvparten av isolatene var resistente mot både penicillin og ciprofloksacin slik at man i stadig større grad må bruke nye, dyre og mer bred­ spektrede antibiotika i behandlingen av gonoré.

3.5 Situasjonen for antibiotikaresistens i 57 Europa No data* < 1% Prosjektet European Antimicrobial Resistance 1 – 5% Surveillance System (EARSS) har i en årrekke 5 – 10% samlet data fra flere europeiske land om utbredelsen 10 – 25% 25 – 50% av antibiotikaresistens. Systemet har vært finansiert > 50 av Folkehelseprogrammet i EU. Norge er fullt medlem i EARSS. EARSS gir i sine årsrapporter gode oversikter for sammenlikning mellom landene. Så å si for alle de overvåkede smittestoffene, kommer Norge ut blant landene med gunstigst situasjon. Figurene nedenfor viser forholdene for to viktige smittestoffer. Pneu­ LU MT mokokker er den viktigste årsaken til luftveisinfek­ sjoner, som i noen tilfeller gir lungebetennelse og til og med blodforgiftning. Over store deler av Europa Figur 3.8 er en stor andel av pneumokokkene resistente mot Andelen av stammer av gule stafylokokker fra invasive penicillin. Det gjør at lungebetennelse ikke kan infeksjoner som er MRSA i europeiske land, 2006. Kilde: behandles med dette billige og vanligvis gode EARSS annual report 2006. legemidlet. Slik er det ikke i Norge enda.

3.6 Antibiotikaforbruk No data* < 1% Overvåking av antibiotikabruk i Norge 1 – 5% I Norge kan antibakterielle midler til systemisk 5 – 10% bruk (antibiotika) kun fås på resept. To viktige 10 – 25% databaser har informasjon om antibiotikabruken i 25 – 50% > 50 Norge; grossistdatabasen og Reseptregisteret (NorPD). Grossistdatabasen angir alt salg av legemidler fra legemiddelgrossist til apotek og sykehus i Norge og i Reseptregisteret inkluderes legemidler ekspedert fra apotek til den enkelte kunde. Nasjonalt folkehelseinstitutt har ansvar for disse to databasene. Videre henter Folkehelseinstituttet inn LU MT sykehusdata fra Sykehusapotekenes Legemiddel­ statistikk, en sammenslutning av sykehusapotekene Figur 3.7 i Norge og Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS). Andelen av pneumkokkostammer fra invasive infeksjoner Sykehus­apotekenes Legemiddelstatistikk samler som har redusert følsomhet overfor penicillin i europeiske data om salg til sykehusavdeling fra sykehusapotek. land, 2006. Kilde: EARSS annual report 2006. Fordi databasene samler inn data på ulik måte kan ikke ­informasjonen fra databasene kobles. For gule stafylokokker, en av de viktigste sykehus­ infeksjonsbakteriene, er forskjellene enda tydelige­ I statistikken klassifiseres legemidlene etter det re. Andelen stammer i Norge som har den alvorlige såkalte ATC-klassifikasjonssystemet. I dette resistensformen MRSA er svært lav i Norge og systemet er legemidlene delt i grupper i forhold til Norden, men høy i store deler av Europa for øvrig. hvilket organ eller organsystem de virker på og deres kjemiske, farmakologiske og terapeutiske egenskaper. Måleenheten for legemiddelbruk hos mennesker er definerte døgndoser (DDD). Denne teoretiske måleenheten er definert som: antatt 58 Tetracykliner (J01A) Penicilliner (J01C) Makrolider og linkosamider (J01F) Sulfonamider og trimetoprim (J01E) 9 8 DDD/1000 inhabitant/day 7 6 5 4 3 2 1 0 20 20 20 20 20 20 20 19 19 19 1906 05 04 03 02 01 00 99 98 97 96 95 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 1994 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 1983 82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 Figur 3.9 Salg av penicilliner (J01C), tetracykliner (J01A), makrolider og linkosamider (J01F) og sulfonamider og trimetoprim (J01E) i Norge 1973–2006. gjennomsnitts dose per dag for et legemiddel brukt siste år men er fortsatt på et relativt lavt nivå. Denne for sin hovedindikasjon til voksne. For antibiotika er medikamentgruppen utgjorde 3 % av totalsalget i hovedindikasjonen moderat alvorlig infeksjon. Fra 2006. Reseptregisteret kan vi få prevalens, dvs. andel av befolkningen som er brukere. Kinoloner utgjorde kun 3 % av totalforbruket, men salget har økt med 88 % siden 1999. Antibiotikaforbruk hos mennesker Det samlede forbruket av antibakterielle midler har Det urinveisantiseptiske middelet metenamin vært forholdsvis stabilt siden begynnelsen av utgjorde 14 % av totalforbruket, og salget har økt 90-årene. Totalsalget av antibiotika til systemisk med 39% siden 1999. bruk de to siste årene har imidlertid vist en årlig økning på rundt 5-6 % målt i doser. I 2006 var salget Antibiotikabruk i institusjoner 19 DDD/1000 innbyggere/dag. Økningen er Salget av antibakterielle midler til sykehus utgjorde hovedsakelig grunnet penicillingruppen og metena­ i 2006 omtrent 8 % av totalt salg registrert i grossist­ min (J01XX05). Salg av tetracykliner, makrolider og databasen. Penicilliner står for 48 % av salget i kinoloner er også økende, mens salget av sulfonami­ sykehus målt i DDD, fulgt av cefalosporiner (22 %), der og trimetoprim er synkende. kinoloner (7 %) og metronidazol (6 %). Dette er estimerte tall siden det i dag ikke er mulig å skille ut I 2006 utgjorde penicilliner, målt i DDD, 42 % av det sykehusinstitusjoner i grossistdatabasen (se totale antibiotikaforbruket i Norge. Innen penicillin­ ovenfor). Det er heller ikke mulig å hente data på gruppen har det, over tid, skjedd en forskyvning salg til sykehjem. Men en undersøkelse på 133 mot bredspektrede penicilliner. Men både i 2005 og sykehjem i 2003 estimerte at salg av antibakterielle 2006 var salg av penicillinasefølsomme penicilliner midler til pasienter på sykehjem utgjør ca 6 % av høyere enn i de foregående år. Det er enda for tidlig totalt salg. å si om dette er en trend. Tetracykliner utgjorde 17 % av totalforbruket i DDD. Salget av denne medika­ Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten mentgruppen har vært synkende siden 1993, men Prevalens for antibakterielle midler for 2005 og har økt noe både i 2005 og 2006. 2006 (januar til desember) er presentert, Figur 3.11 Innsamling av data til Reseptregisteret (NorPD) Forbruket av makrolider, linkosamider og strepto­ startet januar 2004. Alle resepter forskrevet til graminer var forholdsvis stabilt gjennom 1990-tal­ innbyggere i Norge i perioden er inkludert i NorPD. let, men har økt siden 2000 og utgjorde 12 % av Databasen har informasjon om alder, kjønn, bosted, totalforbruket i 2006. Erytromycin utgjorde 55 % av forskriver, utleverende apotek, utleveringsdato og salget i denne gruppen. Salget av cefalosporiner, informasjon om legemiddel mens indikasjon for monobaktamer og karbapenemer har økt over de legemiddel er ikke inkludert. Prevalensene var 59 1999 -2006 ATC 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 endring (%) J01A Tetracykliner 3.19 3.17 3.11 3.13 3.03 2.97 3.11 3.24 +2 J01B Amfenikoler 0,005 0,004 0,003 0,002 0,002 0,001 0,001 0,002 J01CA Penicilliner med utvidet spektrum 1.96 2.01 2.1 2.23 2.29 2.37 2.53 2.74 + 40 J01CE β-lactamase sensitive penicilliner 5.01 4.66 4.68 4.48 4.38 4.23 4.55 4.63 -8 J01CF β-lactamase resistente penicilliner 0,32 0,35 0,41 0,50 0,59 0,63 0,56 0,66 + 106 J01CR Kombinasjoner av penicilliner 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 Cefalosporiner, monobaktamer, J01D 0,47 0,52 0,55 0,58 0,62 0,61 0,57 0,60 + 28 karbapenemer J01E Sulfonamider og trimetoprim 1.26 1.17 1.16 1.15 1.08 1.09 1.06 1.04 - 17 Makrolider, linkosamider og J01F 1.59 1.59 1.8 1.98 1.92 1.89 2.12 2.24 + 41 streptograminer J01G Aminoglykosider 0,05 0,04 0,06 0,06 0,07 0,06 0,07 0,07 J01M Kinoloner 0,33 0,35 0,40 0,44 0,48 0,52 0,57 0,62 + 88 J01X Andre antibakterielle midler 2.34 2.39 2.55 2.57 2.63 2.83 3.05 3.18 + 36 Total 16.6 16.3 16.8 17.1 17.1 17.2 18.2 19.0 + 14 Tabell 3.10 Salg av antibakterielle midler til humant bruk i Norge 1999–2006. Bruk er presentert som DDD (definert døgndose)­/1000 innbyggere/døgn og i % endring 1999 –2006. 350 Population prevalence per 1000 per age group 280 210 140 70 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 90 Figur 3.11 Populasjonsprevalens per år for pasienter som bruker antibakterielle midler for systemisk bruk i Norge, 2006. Antibakterielle midler for systemisk bruk inkluderer ATC gruppe J01 (eksl. metenamin), vancomycin (A07AA09) og metronidazol (P01AB01). 200/203 pr 1000 menn og 285/288 pr 1000 kvinne metenamin J01XX05), oral vancomycin A07AA09 og for 2005/2006. Med andre ord, i den norske befolk­ oral metronidazol P01AB01. ningen vil 20 % av mennene og 29 % av kvinnene få forskrevet et antibakterielt middel i løpet av ett år. Antibakterielle midler brukes i ulik grad i ulike Med antibakterielt bruk mener vi her antibakterielle aldersgrupper. Barn mellom 8 and 15 år bruker lite midler til systemisk bruk (ATC J01, ekskludert antibiotika. Fra 16-17 årsalderen får vi en rask 60 økning i antibakterielt bruk. Storbrukere av antibak­ Bruk av antibakterielle legemidler til dyr terielle midler er de aller yngste barna og de eldre. Tabell 3.12 angir salg av antibakterielle legemidler til dyr i Norge i 2006. Salget av antibakterielle Penicillinasefølsomme penicilliner brukes av nesten midler til dyr ble i perioden 1995–2001 redusert en av ti nordmenn i løpet av ett år. Dette er den mest med 40 %. Siden har nivået vært relativt stabilt, med brukte antibiotikagruppen i alle aldersgrupper en svak økning de to siste årene (2005–2006). Mer utenom for kvinner over 75 år der flere bruker informasjon om utviklingen av legemiddelforbruket penicilliner med utvidet spektrum. til dyr er tilgjengelig i NORM/NORM-VET rappor­ ten for 2005. Rapporten er tilgjengelig på www.vetinst.no og www.antibiotikaresistens.no. Grupper av Intra- Andre anti­bakterielle ATCvet Oral og parenteral mammarier administrasjons- midler koder Substanser administrasjon (kg) (kg) former (kg) QG01AA07/ Oxytetracyklin 275 3 Tetracykliner QJ01AA06 QJ01AA02 Doksycyklin 0,1 QJ01CA04 Amoksicillin 303 QJ01CE09/ Betalaktamer, Benzylpenicillinprokain2,3 2059 7 QJ51CE09 penicilliner QJ01CE90 Penethamatehydrojodid2 4 QJ01CR02/ Amoksicillin+clavulansyre4 232 7 QJ51RV01 Sulfadiazine og trimeto- Sulfonamider og QJ01EW10 1547 prim5 trimetoprim- kombinasjoner Sulfadoksin og trimeto- QJ01EW13 105 prim QJ01FF01 Klindamycin 16 Linkosamider QJ01FF02 Linkomycin 3 QA07AA01 Neomycin 29 Aminoglykosider Dihydrostreptomycin QA07AA90 128 (DHS) QJ01MA90 Enrofloksacin 28 Kinoloner QJ01MA96 Ibafloksacin 1 Pleuromutiliner QJ01XQ01 Tiamulin2 154 Sulfonamider, Sulfadimedin + prokain- kombinert med QG51BE 201 epenicillin + DHS andre substanser QJ01RA01/ Benzylpenicillinprokain + Kombinerte 529 736 QJ51RC23 DHS2 antibakterielle midler Penetamathydrojodid + QJ51RC25 13 DHS2 Totalt per adminis- 5256 763 361 trasjonsrute (kg) Totalt (kg) 6380 Tabell 3.12 Salg1 av antibakterielle midler til veterinærmedisinsk bruk i 2006. 1 Salget er beregnet som antall kilo virkestoff i veterinære antibakterielle midler godkjent i Norge (Salg av legemidler til fisk er ikke tatt med). Salgsdata er hentet fra Grossistdatabasen ved Nasjonalt Folkehelseinstitutt, som inneholder salgsdata fra legemiddelgrossistene til alle apotek i Norge. 2. Beregnet som benzylpenicillin 3 Inkluderer èn pakning solgt på registreringsfritak 4 Beregnet innhold av amoksicillin 5 Inkluderer en premiks godkjent til oppdrettsfisk, men brukt nesten utelukkende til landdyr som f.eks. griser og hester (kilde: Reseptregisteret NorPD) Type antibiotikum 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 61 Florfenikol 109 205 154 111 202 302 139 Flumekin 7 5 60 4 28 7 18 Lincomycin/ Spectinomycin (1:2) 50 67 Oksytetracyklin 12 11 45 5 8 0 19 Oksolinsyre 517 998 546 1035 977 1119 406 Totalt 645 1219 805 1159 1215 1478 649 Tabell 3.13 Salg (i kg) av antibakterielle midler til bruk i fisk 2001–7. Forbruket av antibiotika innen havbruksnæringen og spredning av resistente mikrober, forbedre ble redusert med 97 % fra 1987 til 2001. Da snudde bruken av antibiotika og forbedre smittevernet. trenden, og i 2006 var totalsalget av antibiotika til fisk i Norge på 1478 kg aktiv substans, hvorav Sosial- og helsedepartementet (senere Helse- og kinoloner utgjorde 79 %. Endringen skyldes den omsorgsdepartementet) har hatt det overordnede økte bruken til torsk i oppdrett. Fra 2006 til 2007 koordineringsansvar for planen, men også Land­ har det imidlertid skjedd en meget positiv utvikling bruksdepartementet, Fiskeridepartementet, slik at salget i 2007 var nede i 649 kg, det samme Miljøverndepartementet og Kommunal- og nivået som i 2001 (tab 3.13). ­Regionaldepartementet har vært involvert i arbeidet. En interdepartemental styringsgruppe har foretatt Den betydelige siden 1987 kan tilskrives innførin­ årlige oppsummeringer av status i henhold til gen av effektive vaksiner til laks og ørret samt planen. sykdomsforebyggende tiltak, herunder bedrede miljøforhold. Det vil være viktig å bygge på tidligere Det ble satt opp følgende åtte hovedinnsatsområder erfaringer for nye arter som torsk i oppdrett, hvor vi for å nå planens mål: ser en økning i bruk av antibiotika. 1. Overvåking av antibiotikaresistens 2. Overvåking av antibiotikabruk 3. Rekvirering

3.7 Grunnlag for ny plan 4. Kommunikasjon med og informasjon til publikum 5. Smittevern Tiltaksplan for å motvirke antibiotikaresistens 6. Mikrobiologisk diagnostikk og resistens­ 2000–2004 bestemmelse Etter et halvt års intensivt arbeid presenterte det 7. Forvaltning og tilsyn tverrfaglige Hareide-utvalget i 1999 et forslag til en 8. Forskning, utvikling og utredning nasjonal tiltaksplan mot antibiotikaresistens. I mars 2000 ble femårsplanen lansert av fem departementer. Det ble videre satt opp prioriterte tiltak for å nå Planen var et pionerarbeid i Europa. Særlig viktig delmål innenfor hvert innsatsområde. var dens tverrsektorielle perspektiv. Fagfolk og forvaltning fra flere sektorer kom sammen og ble Regjeringens tiltaksplan mot antibiotikaresistens enige om utfordringene. (2000–2004) har vært sentral for innsatsen mot antibiotikaresistens i Norge. I samråd med den Den overordnede målsetting for Regjeringens interdepartementale styringsgruppen ønsket tiltaksplan mot antibiotikaresistens (2000–2004) var Folkehelseinstituttet en bred evaluering av den «å bevare antibiotika som gode og virksomme opprinnelige planen og å foreslå strategier og tiltak legemidler mot infeksjonssykdommer i det 21. for det videre arbeidet. På denne bakgrunn ble århundre gjennom å motvirke utvikling og spred­ Folkehelseinstituttets konferanse for evaluering og ning av antibiotikaresistens». Delmålene var å videreføring av Regjeringens tiltaksplan mot oppnå bedre kunnskaper om antibiotikabruk, antibiotikaresistens (2000–2004) arrangert 14. og forekomst av resistente mikrober hos mennesker og 15. september 2004 på Olavsgård Hotel, Akershus. dyr og i matvarer og miljø, og årsaker til utvikling Konferansen ble organisert av Folkehelseinstituttets komité for forebygging og bekjempelse av antibioti­ 62 karesistens (Antibiotikakomitéen) som er en Behov for videreføring rådgivende arbeidsgruppe innen medisinsk mikro­ Den første norske handlingsplanen mot antibiotika­ biologi, infeksjonsmedisin, farmasi, allmennmedi­ resistens var banebrytende og førte til en rekke nye sin, veterinærmedisin og folkehelsevitenskap som tiltak. Kampen er imidlertid langt fra vunnet, så arbeider for å forebygge og bekjempe antibiotikare­ arbeidet må videreføres. Kjernen i tiltakene er sistens i Norge. overvåking av resistenssituasjonen og antibiotika­ bruken og tiltak for å redusere antibiotikaforbruket I 2004 kunne man slå fast at det internasjonalt har og hindre smitte. vært en negativ utvikling med økende utbredelse av resistens og stadig færre egnede antibiotika til bruk Overvåking av antibiotikaresistens ved vanskelige tilfeller. I Norge har vi fortsatt en Med overvåking av antibiotikaresistens menes tilfredsstillende situasjon, men spesielt den økende vedvarende, systematisk innsamling, analyse og forekomsten av meticillinresistente gule stafylokok­ tolkning av data om mikrobers resistensforhold og ker (MRSA) både i sykehus og i primærhelsetjenes­ deres betydning for folkehelsa til bruk i planlegging, ten gir grunn til bekymring. En rekke av tiltakene i implementering og evaluering av folkehelsetiltak. planen ble fullført, noen var godt i gang, mens andre Overvåkingen kan bidra til å øke forståelsen av ikke var kommet i gang. Flere tiltak er blitt perma­ sammenhengen mellom antibiotikabruk og smitte­ nente og innarbeidet i de enkelte etaters normale verntiltak på den ene siden og utvikling av resistens arbeid. Nettverk er skapt mellom fagfolk. på den andre. Overvåkingen kan derfor også benyttes i evaluering av tiltakene i denne planen. I Folkehelseinstituttet opprettet en komité for tillegg kan overvåkingen veilede valget av legemid­ forebygging og bekjemping av antibiotikaresistens. del ved empirisk behandling (dvs. behandling før Komitén tok et særlig ansvar for å videreføre mikroben og dens resistensmønster er kjent). innsatsen mot antibiotikaresistens. Departementet opprettholdt egne bevilgninger øremerket tiltakene Overvåkingen er derfor et kjernetiltak som må i planen selv om planperioden formelt var over. fortsette i denne planperioden. I forhold til i år 2000 er situasjonen nå mye bedre. Det skjer en utstrakt Planen skisserte over femti tiltak på åtte innsatsom­ overvåking gjennom de offentlige helseregistrene råder. Noen av de større tiltak som er gjennomført MSIS og NORM og på dyresiden i NORM-VET. under denne handlingsplanen er: Disse kan ytterligere forbedres. Det vil også bli - Norsk overvåkingssystem for resistens hos stadig viktigere å få til en god overvåking av mikrober (NORM) er opprettet som et resistens mot antivirale legemidler mot viktige ­permanent helseregister. sykdommer som hiv-infeksjon og influensa. Videre - Norge leverer data av høy kvalitet til det europeis­ må de enkelte sykehusene ha gode systemer for ke resistensovervåkingssystemet EARSS. intern oppdaging av spesielle resistensproblemer. - Overvåking av resistens hos hiv-viruset er etablert som en del av Meldingssystem for Overvåking av antibiotikabruk smittsomme sykdommer (MSIS). Siden bruk av antibiotika er den viktigste årsak til - Reseptregisteret, som også inkluderer antibioti­ utviklingen av resistente mikrober, er det grunnleg­ ka, er opprettet som et permanent helseregister. gende viktig å ha oversikt over forbruksmengden og - Senter for antibiotikabehandling i primærhelse­ –mønsteret i landet. Med overvåking av antibiotika­ tjenesten er opprettet. bruk menes vedvarende, systematisk innsamling, - Publikumskampanjen for bedre antibiotikabruk analyse og tolkning av data om bruk av antibiotika («Alle barn får ørebetennelse») er gjennomført. til mennesker og dyr til bruk i planlegging, imple­ - Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål er mentering og evaluering av tiltak for optimalisering formalisert og bidrar med veiledning, standardi­ av bruken. Overvåkingen kan også bidra til å øke sering og kvalitetssikring for de medisinsk-mi­ forståelsen av sammenhengen mellom antibiotika­ krobiologiske laboratoriene. forbruk og smitteverntiltak på den ene siden og - Det veterinærmedisinske senteret for produsent­ utvikling av resistens på den andre. uavhengig legemiddelinformasjon (VETLIS) er blitt et permanent tiltak. Overvåkingen er derfor et kjernetiltak som må - Et overvåkingssystem for resistens hos mikrober fortsette i denne planperioden. I forhold til i år 2000 fra dyr og næringsmidler (NORM-VET) er er situasjonen nå mye bedre. Det skjer en utstrakt etablert. overvåking gjennom grossiststatistikken og Resept­ registeret. Særlig det siste gir meget presise data barn eller kjæledyr. Det trengs derfor tiltak for å øke 63 om forbruksmønsteret, selv om diagnose foreløpig publikums kunnskap om antibiotika og resistens, mangler på den enkelte resept. Det trengs imidler­ endre deres holdninger til antibiotikabruk, påvirke tid bedre overvåking av forbruket på de enkelte deres atferd i forhold til å be legen om antibiotika for helseinstitusjoner, gjerne ned på avdelingsnivå. seg selv og barna, og påvirke deres atferd i forhold Videre må overvåkingen av antibiotika gitt til dyr og til å bli dyktigere til å lindre plagene til syke barn. fisk forbedres. Bedre antibiotikabruk Fremdeles anvendes det også i Norge mer antibio­ tika enn nødvendig. Antibiotika benyttes noen ganger på feil indikasjon og det velges feil antibioti­ kum, feil dose og feil behandlingstid. Bruken av antibiotika er ikke god nok ut i fra hensynet til den enkelte pasient eller resistenssituasjonen. Særlig i behandlingen av øvre luftveisinfeksjoner utenfor sykehus er det store muligheter for riktigere bruk av antibiotika. Mens den største totalmengden antibiotika benyttes utenfor sykehus, særlig til nokså banale infeksjoner i ører, hals og bihuler, benyttes den største mengden per pasient i sykehus. Her behandles så og si alle pasienter med alvorlige infeksjoner som blodforgiftning, utbredte kirurgis­ ke sårinfeksjoner, alvorlige lungebetennelser, hjernehinnebetennelse, betennelser i hjerteklaffer og ikke minst infeksjoner hos pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar (pasienter med transplanterte organer, leukemi, HIV-infeksjon og andre). Dertil kommer at pasienter med en rekke mindre alvorlige infeksjoner (infeksjoner i hud, bein, ledd og under­ liv, mage-tarminfeksjoner, moderate lungebetennel­ ser osv.) også behandles her. Endelig brukes antibiotika ofte til forebyggelse av kirurgiske sårinfeksjoner. Sykehusene preges av storforbruk av bredspektrete medikamenter som medfører betydelig fare for resistensutvikling. Særlig gjelder dette intensivavdelinger, men også kirurgiske, indremedisinske og pediatriske avdelinger. Siden år 2000 har det skjedd en økende bevisstgjø­ ring blant helsepersonell om betydningen av fornuftig antibiotikabruk. Det er likevel nødvendig med fortsatt innsats. Endring av feilbruk av antibio­ tika krever tiltak overfor dem som rekvirerer antibiotika, dvs. leger, tannleger og veterinærer. Farmasøyter, sykepleiere og andre helsepersonell­ grupper har også viktige roller. Forsøk på å endre rekvirentenes atferd må skje samtidig med forsøk på å påvirke publikums kunnskaper, holdninger og atferd. Det er nemlig slik at publikum selv i stor grad kan påvirke legen eller veterinæren til å forskrive antibiotika for deres Strategi Utgitt av: Helse- og omsorgsdepartementet Offentlige institusjoner kan bestille flere eksemplarer av denne publikasjonen fra: Nasjonal strategi for fore­bygging Departementenes servicesenter Post og distribusjon E-post: publikasjonsbestilling@dss.dep.no av infeksjoner i helse­tjenesten og Telefaks: 22 24 27 86 Oppgi publikasjonskode: I-1136 B antibiotika­resistens (2008–2012) Trykk: Lobo Media 06/2008 - opplag 1500 Design: Rudi Risan, Lobo Media