Action Plan for Reducing the Antimicrobial Resistance of Microbes in the field of Veterinary Medicine 2017-2021

Kinnitatud maaeluministri 24.04.2017 käskkirjaga nr 1.1-2/47 LISA 24.04.2017 Tegevuskava 24.04.2017 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 1 Sisukord Lühendite loetelu .................................................................................................................................... 3 Sissejuhatus ........................................................................................................................................... 4 1 Tegevuskava lähtealused ............................................................................................................ 5 1.1 Õigusraamistik ..................................................................................................................... 5 1.2 Seosed teiste arengudokumentidega, humaanmeditsiini ja keskkonna valdkonnaga ........ 7 2 Tegevuskava eesmärk ................................................................................................................. 7 3 Mikroobide resistentsuse valdkonnapõhine analüüs .................................................................. 9 3.1 Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad........................................ 9 3.1.1 Olukorrakirjeldus .......................................................................................................... 9 3.1.2 Valdkonna eesmärgid ................................................................................................ 16 3.2 Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine. ............................................. 16 3.2.1 Olukorrakirjeldus ........................................................................................................ 16 3.2.2 Valdkonna eesmärk.................................................................................................... 18 3.3 AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud ................................................................... 18 3.3.1 Olukorrakirjeldus ........................................................................................................ 18 3.3.2 Valdkonna eesmärk.................................................................................................... 21 4 Rahastamine ja elluviimine ....................................................................................................... 22 Lisa I. SWOT-analüüsid ......................................................................................................................... 23 1. Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad ......................................... 23 2. Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine ............................................................ 24 3. AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud ....................................................................... 25 Lisa II. Rakendusplaan .......................................................................................................................... 26 1. Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad ......................................... 26 2. Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine ............................................................ 27 3. AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud ....................................................................... 28 Lisa III. AMRi koolitusplaan .................................................................................................................. 29 Lisa IV. Mitmeaastase teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2017–2021 ............................. 30 1. Mitmeaastase teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2017–2021 .......................... 30 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 2 2. Mitmeaastase teadus- ja rakendusuuringute kava laiendatud mahus perioodiks 2017– 2021 ........................................................................................................................................ 31 Lisa V. Mitmeaastane seirekava aastateks 2017–2021 ....................................................................... 34 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 3 Lühendite loetelu AMR mikroobide resistentsus, AMR TK eesmärkide ja meetmete kontekstis mikroobide antibiootikumiresistentsus AMR TK mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas AB antibiootikumid EFSA Euroopa Toiduohutusamet EK Euroopa Komisjon EL Euroopa Liit ELÜ Eesti Loomaarstide Ühing EMA Euroopa Ravimiamet EMÜ Eesti Maaülikool EPN Euroopa Parlament ja nõukogu EPRUMA loomakasvatuses ravimite vastutustundliku kasutuse Euroopa platvorm ESBL laiendatud toimespektriga beetalaktamaas ESVAC Antibiootikumide Veterinaarias Kasutamise Seire Euroopas FAO ÜRO Toidu- ja Põllumajandusorganisatsioon FVE Euroopa Veterinaaride Föderatsioon MeM Maaeluministeerium MRSA metitsilliinile resistentne Staphylococcus aureus OECD Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsioon OIE Maailma Loomatervishoiuorganisatsioon PIP “Eesti maaelu arengukava 2014–2020” meetme 1 „Teadmussiire ja teavitus“ tegevus: teadmussiirde pikaajaline programm PRIA Põllumajandus Registrite ja Informatsiooni Amet RA Ravimiamet RITA valdkondliku teadus- ja arendustegevuse tugevdamise programm RUP MeM rakendusuuringute programm SoM Sotsiaalministeerium TA Terviseamet TÜ Tartu Ülikool VTA Veterinaar- ja Toiduamet VTL Veterinaar- ja Toidulaboratoorium WHO Maailma Terviseorganisatsioon ÜRO Ühinenud Rahvaste Organisatsioon Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 4 Sissejuhatus Mikroobide resistentsus (ingl antimicrobial resistance, AMR) on mikroorganismide võime antimikroobsete ainete toimele vastu panna. Nii Euroopas kui kogu maailmas on AMR oluline sotsiaalne probleem, mis hõlmab mitmeid valdkondi, nt humaanmeditsiini, veterinaarmeditsiini, loomakasvatust, põllumajandust, keskkonda ning kaubandust. ELi AMRi vähendamise tegevuse baasdokumendiks on EK poolt välja töötatud ja 2011. aastal vastu võetud AMRi vähendamise viieaastane tegevuskava 1 . 2015. aastal avaldati WHO, FAO ja OIE koostöös välja töötatud ülemaailmne tegevuskava 2 , mille eesmärgiks on tagada kõigile abivajajatele tõhus ja ohutu nakkushaiguste ravi nii kauaks kui võimalik. Mõlema dokumendi aluseks on põhimõte „Üks tervis“, mis tähendab koostööd inim- ja loomatervise ning keskkonnaga seotud valdkondade vahel. 17. juunil 2016 võeti vastu Euroopa Nõukogu järeldused AMRi vähendamiseks 3 , millega reguleeritakse ELi edasised tegevused AMRi valdkonnas. Järeldustes korratakse ülemaailmses tegevuskavas tehtud üleskutset riigisiseste tegevuskavade koostamiseks 2017. aasta keskpaigaks, võttes arvesse „Üks tervis“ põhimõtet ja ülemaailmse tegevuskava eesmärke. Valdkonnaülest lähenemist toetab ka Eesti ELi-suunaline raamdokument „Eesti Euroopa Liidu poliitika 2015–2019“ 4 . Selle kohaselt tuleb AMRi levikuga senisest süsteemsemalt ja tõhusamalt tegeleda, arvestades probleemi mitut sektorit hõlmavat iseloomu. Lahendusena nähakse ravimipoliitika konservatiivsemaks muutmist, asjakohaste uuringute tegemist enne antibiootikumiravi määramist ning antimikroobsete ainete kasutamise järelevalve ja keskkonda sattunud ravimijääkide seire tugevdamist. Samuti tuleb täpsustada veterinaarravimite reklaaminõudeid sarnaselt inimestel kasutatavate ravimitega, et veterinaararsti ravimi valik oleks eesmärgipärane, lähtuks looma heaolust ja inimeste tervisest ega kutsuks üles antibiootikumide liigtarbimisele. Käesolev dokument katab loomatervise valdkonda, lähtudes MeMi valitsemisala arengukava ühest eesmärgist – tagada põllumajandus- ja lemmikloomadel antimikroobsete ainete vastutustundlik kasutamine. Oluline on tõsta üldist teadlikkust, tõhustada arvestuse pidamist antibiootikumide kasutamise üle ning luua antibiootikumide kasutamisest teavitamise süsteem. Dokumendi koostamisel osales „Mikroobide resistentsuse vähendamise tegevuskava 2015– 2020“ ettevalmistav töörühm, mis moodustati põllumajandusministri 21. jaanuari 2015. aasta käskkirjaga nr 14. Töörühmas osalesid lisaks MeMi ametnikele VTA, VTLi, EMÜ, RA ja ELÜ esindajad. Töörühma otsusel käsitletakse käesolevas etapis tegevuskavas eelkõige mikroobide antibiootikumiresistentsust, mitte mikroobide resistentsust laiemalt. 1 Komisjoni teatis Euroopa Parlamendile ja Nõukogule „Action plan against the rising threats from Antimicrobial Resistance“, 15.11.2011. http://ec.europa.eu/dgs/health food-safety/docs/communication amr 2011 748 et.pdf 2 http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf file/0003/334641/Global-action-plan-on-antimicrobial-resistance est.pdf 3 http://www.consilium.europa.eu/et/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/ 4 https://riigikantselei.ee/sites/default/files/content-editors/Failid/EL/elpol-2015-2019.pdf http://ec.europa.eu/dgs/health food-safety/docs/communication amr 2011 748 et.pdf http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf file/0003/334641/Global-action-plan-on-antimicrobial-resistance-est.pdf http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf file/0003/334641/Global-action-plan-on-antimicrobial-resistance-est.pdf http://www.consilium.europa.eu/et/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/ https://riigikantselei.ee/sites/default/files/content-editors/Failid/EL/elpol-2015-2019.pdf Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 5 1 Tegevuskava lähtealused 1.1 Õigusraamistik Eestis reguleerib ravimite, sealhulgas veterinaarravimite ja ravimsööda eelsegude valdkonda (müügilubade väljaandmine, käitlemine ja turustamine, väljakirjutamine, kasutamine, kliinilised uuringud ja reklaam ning ravimialane järelevalve ja vastutus) ravimiseadus 5 ühes oma rakendusaktidega, sh põllumajandusministri 23. veebruari 2005. aasta määrusega nr 21 „Ravimite ning ravimsöötade loomahaiguste ennetamiseks ja raviks kasutamise tingimused ja kord “6 . Ravimsööda valdkonda reguleerib söödaseadus 7 ja selle alusel kehtestatud põllumajandusministri 10. detsembri 2007. aasta määrus nr 150 „Ravimsööda käitlemise nõuded” 8 . Veterinaartegevus on korraldatud veterinaarkorralduse seadusega 9 . Lisaks eespool nimetatud õigusaktidele reguleerivad valdkonda veel mitmed teised Eesti ja ELi õigusaktid. AMRi seire on ELis koordineeritud läbi EPN direktiivi 2003/99/EÜ 10 . Seirenõuded on kehtestatud põllumajandusministri 8. juuli 2005. aasta määrusega nr 79 „Nõuded zoonooside seire korraldamise kohta“ 11 . Selle eesmärk on tagada, et zoonooside, zoonootilise toimega mõjurite ja nendega seotud resistentsuse üle toimuks nõuetekohane seire ning toidust põhjustatud haiguspuhangutele järgneks nõuetekohane epidemioloogiline uuring. Direktiivist tulenevate kohustuste täitmise jälgimiseks edastab EK liikmesriikide aruanded EFSAle, kes vaatab need läbi ja avaldab kokkuvõtva aruande, kus käsitletakse zoonooside, zoonootilise toimega mõjurite ja antimikroobsete ravimite suhtes esineva resistentsuse arenguid ja allikaid ELis. EPN direktiivi 2003/99/EÜ artiklite 7 ja 9 rakendamiseks kehtib EK rakendusotsus nr 2013/652/EL, 12. november 2013, zoonootiliste ja kommensaalsete bakterite antimikroobse resistentsuse seire ja aruandluse kohta 12 . EK on välja töötanud ka juhendmaterjale, mille järgimine ei ole liikmesriikidele kohustuslik, kuid mis annavad valdkonnale ühtsed suunised. 2015. aastal töötati välja juhenddokument „Suunised antimikroobikumide mõistlikuks kasutamiseks veterinaarmeditsiinis“ 13 . Ravimsööda tootmist on käsitletud EK veebilehel avaldatud ühenduse suunistes segasööda hea tootmistava kohta 14 . Eestis puuduvad riiklikud suunised antibiootikumide kasutamise kohta loomadel. Koostöös EMÜ teadlaste ning VTLiga on koostatud soovitused antibiootikumide mõistlikuks kasutamiseks eri loomaliikide bakteriaalsete infektsioonide ravis 15 . 5 https://www.riigiteataja.ee/akt/130122015040?leiaKehtiv 6 https://www.riigiteataja.ee/akt/104022011012?leiaKehtiv 7 https://www.riigiteataja.ee/akt/130122014013?leiaKehtiv 8 https://www.riigiteataja.ee/akt/128062014111?leiaKehtiv 9 https://www.riigiteataja.ee/akt/101092015033?leiaKehtiv 10 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1454502199661&uri=CELEX:02003L0099-20130701 11 https://www.riigiteataja.ee/akt/921685 12 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=CELEX:32013D0652 13 http://ec.europa.eu/health/antimicrobial resistance/docs/2015 prudent use guidelines et.pdf 14 http://ec.europa.eu/food/sites/food/files/safety/docs/animal-feed-guides-good-practice-efmc community guide v1-2.pdf 15 http://www.vet.agri.ee/?op=body&id=1232 https://www.riigiteataja.ee/akt/130122015040?leiaKehtiv https://www.riigiteataja.ee/akt/104022011012?leiaKehtiv https://www.riigiteataja.ee/akt/130122014013?leiaKehtiv https://www.riigiteataja.ee/akt/128062014111?leiaKehtiv https://www.riigiteataja.ee/akt/101092015033?leiaKehtiv http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1454502199661&uri=CELEX:02003L0099-20130701 https://www.riigiteataja.ee/akt/921685 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=CELEX:32013D0652 http://ec.europa.eu/health/antimicrobial resistance/docs/2015 prudent use guidelines et.pdf http://ec.europa.eu/food/sites/food/files/safety/docs/animal-feed-guides-good-practice-efmc community-guide v1-2.pdf http://ec.europa.eu/food/sites/food/files/safety/docs/animal-feed-guides-good-practice-efmc community-guide v1-2.pdf http://www.vet.agri.ee/?op=body&id=1232 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 6 Eestis võib müüa ja kasutada ainult ravimeid, sh veterinaarravimeid ja ravimsööda eelsegusid, millele RA või EK on väljastanud müügiloa või millele RA on kutsetegevusluba omava veterinaararsti põhjendatud taotluse alusel väljastanud ühekordse sisseveoloa ja turustamisloa (eriluba müügiloata ravimi veterinaarseks kasutamiseks). Samuti võib ravimeid valmistada apteegis arsti või veterinaararsti väljastatud retsepti alusel. Kõik müügiloaga ravimid on kantud ravimiregistrisse 16 . Eraldi register on veterinaarravimitele 17 ning humaanravimitele 18 . Veterinaararstide registris olev kutsetegevusluba omav veterinaararst võib veterinaarseks otstarbeks hankida ravimeid apteegist või ravimite hulgimüügiettevõttest. Teistest allikatest (näiteks postimüügist või interneti teel) hangitud ravimite kasutamine loomade raviks ei ole lubatud. Ravimite väljakirjutamist ja kasutamist reguleerib põllumajandusministri 23. veebruari 2005. aasta määrus nr 21 „Ravimite ning ravimsöötade loomahaiguste ennetamiseks ja raviks kasutamise tingimused ja kord“, millega muu hulgas on kehtestatud astmeline tegutsemisskeem ehk kaskaad juhtudeks, kus antud loomaliigile vastava näidustuse korral müügiloaga ravim puudub. Kaskaadi kasutamine peab olema meditsiiniliselt põhjendatud. Veterinaararsti tegevusele seavad piiranguid ka ravimiseaduse §-d 42 ja 43, mille kohaselt ei tohi veterinaarteenust osutada ravimite hulgimüügi või ravimite tootmise tegevusloa omaja ega ka üldapteegis, veterinaarapteegis, ravimite hulgimüügi või tootmise tegevusloa omaja juures töötav veterinaararst. Aastal 2001 koondati kõik veterinaarravimeid puudutavad ELi eeskirjad veterinaarravimite tootmise, turustamise, müügi ja kasutamise kohta veterinaarravimeid käsitlevatesse ühenduse õigusaktidesse – EPNi direktiivi 2001/82/EÜ 19 ning EPNi määrusesse (EÜ) nr 726/2004 20 . 2014. aasta septembris algatas EK määruse eelnõu (n-ö veterinaarravimite pakett), millega ajakohastatakse kõik senised veterinaarravimeid puudutavad sätted, tuuakse need kokku ühte õigusakti ning muu hulgas käsitletakse läbivalt AMR teemat järgmiselt: • aastaks 2017 plaanitakse luua ELis ühtne süsteem antibiootikumide loomaliigiti kasutamisest teavitamiseks – iga liikmesriik kogub andmeid ja edastab need analüüsimiseks EMAle. Sarnane süsteem toimib antibiootikumide müügiandmete edastamisel ESVACi andmebaasi; • piiratakse antibiootikumide kasutamist – veterinaararsti väljakirjutatav antibiootikumide kogus peab vastama tema hoole all olevate loomade raviks vajalikule kogusele; koostatakse loetelu antibiootikumidest, mille müügiloata kasutamine on keelatud; • piiratakse antibiootikumide turustamist ja müügilubade väljastamist – luuakse müügiloa väljastamisest keeldumise võimalus, kui antibiootikum suurendab looma jõudlust või on olulise tähtsusega inimeste ravimisel; müügiloa taotlusele tuleb lisada teave ravimi kasutamisega seotud resistentsuse tekke ohu ja riskivähendusmeetmete kohta; ravimi omaduste kokkuvõttes peab olema kirjas selle liigitus vastavalt ravimi strateegilisele tähtsusele inimeste ravis, kasutamise eritingimused seoses 16 https://www.ravimiamet.ee/ravimiregister 17 http://ravimiregister.ravimiamet.ee/default.aspx?pv=VetRavimid.Otsing 18 http://ravimiregister.ravimiamet.ee/default.aspx?pv=HumRavimid.Otsing 19 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1454670609116&uri=CELEX:02001L0082-20090807 20 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1454670671779&uri=CELEX:32004R0726 https://www.ravimiamet.ee/ravimiregister http://ravimiregister.ravimiamet.ee/default.aspx?pv=VetRavimid.Otsing http://ravimiregister.ravimiamet.ee/default.aspx?pv=HumRavimid.Otsing http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1454670609116&uri=CELEX:02001L0082-20090807 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1454670671779&uri=CELEX:32004R0726 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 7 resistentsuse tekkimisest tulenevate kasutamise piirangutega ning resistentsuse arvestamine ravimi kasu-riski suhte hindamisel; koostatakse loetelu vaid inimeste raviks mõeldud antibiootikumidest ja kehtestatakse selle loetelu moodustamise alused. Lisaks veterinaarravimite määruse eelnõule algatas EK 2014. aasta septembris ravimsööda tootmise, turuleviimise ja kasutamise määruse eelnõu. Seni kehtinud põhimõtted, mis olid kehtestatud direktiiviga, kehtestatakse otsekohalduva määrusega. Eelnõu kohaselt piiratakse AMRi levikut keeluga kasutada ravimsööta profülaktilisel eesmärgil või loomade kasvu stimuleerimiseks. Samuti kehtestatakse kogu ELi ulatuses veterinaarravimijääkide tavasööta ülekandumise piirmäärad, mis peaks oluliselt vähendama AMRi väljakujunemise ohtu. 1.2 Seosed teiste arengudokumentidega, humaanmeditsiini ja keskkonna valdkonnaga Käesolev tegevuskava on seotud peamiselt järgmiste riiklike strateegiate, arengukavade ja muude dokumentidega:  MeMi valitsemisala arengukava 2016–2019 21  Rahvastiku tervise arengukava 2009–2020 22  Põllumajanduslikud rakendusuuringud ja arendustegevus aastatel 2015–2021 23  Eesti Euroopa Liidu poliitika 2015–2019 24  Valdkondliku teadus- ja arendustegevuse tugevdamise programm (RITA) 25 Tegevuskava saab tulevikus kasutada „Üks tervis“ põhimõttel koostatud ühtse riikliku AMRi vähendamise tegevuskava osana. AMR on aastaid olnud jätkuvalt aktiivne teema paljudes rahvusvahelistes organisatsioonides, mille töös püüab ka Eesti võimalusel osaleda – EK, EFSA, OIE, WHO, EMA, OECD, FVE, EPRUMA. 2 Tegevuskava eesmärk Antibiootikumide vastutustundlik kasutamine põllumajandus- ja lemmikloomadel Tegevuskava eesmärk on kooskõlas WHO, FAO ja OIE koostöös välja töötatud ülemaailmse tegevuskavaga, EK AMRi vähendamise viieaastase tegevuskavaga ning Eesti Vabariigi ELi poliitika ja seadustega. 21 http://www.agri.ee/sites/default/files/content/arengukavad/pollumajandusministeerium-vau-2016-2019.pdf 22 https://www.sm.ee/et/tervis 23 http://agri.ee/et/pollumajanduslikud-rakendusuuringud-ja-arendustegevus-aastatel-2015-2021 24 https://riigikantselei.ee/sites/default/files/content-editors/Failid/EL/elpol-2015-2019.pdf 25 http://www.etag.ee/rahastamine/programmid/rita http://www.agri.ee/sites/default/files/content/arengukavad/pollumajandusministeerium-vau-2016-2019.pdf https://www.sm.ee/et/tervis http://agri.ee/et/pollumajanduslikud-rakendusuuringud-ja-arendustegevus-aastatel-2015-2021 https://riigikantselei.ee/sites/default/files/content-editors/Failid/EL/elpol-2015-2019.pdf http://www.etag.ee/rahastamine/programmid/rita Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 8 Eesmärgi saavutamise hindamiseks on seatud järgmised mõõdikud. Mõõdik Algtase 2015 Sihttase 2020 Antibiootikumide kasutamine (mg/PCU) (allikas: ESVAC) 62,2 (2013) 41 Kliiniliselt tervetelt loomadelt isoleeritud multiresistentsete indikaatorbakterite (E. coli) osakaal uuritud isolaatide arvust – sead/broilerid/veised (%) (allikas: VTL, VTA) 51 (sead/broilerid) 30 Joonisel 1 on toodud tegevuskava eesmärk ja kolm valdkonda, mille abil eesmärk saavutada. Joonis 1. Tegevuskava eesmärk ja valdkonnad Järgnevalt on kirjeldatud kõigi kolme valdkonna praegust seisu, püstitatud eesmärgid ja seatud mõõdikud. Otsustamisel on aluseks võetud tegevuskava lisas 1 toodud valdkonnapõhised SWOT analüüsid. Antibiootikumide vastutustundlik kasutamine põllumajandus- ja lemmikloomadel Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest. Koolitus, nõustamine, teabe levitamine AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 9 3 Mikroobide resistentsuse valdkonnapõhine analüüs 3.1 Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad 3.1.1 Olukorrakirjeldus 3.1.1.1 Järelevalve korraldus Järelevalve veterinaarravimite ja ravimsöötade eelsegude registreerimise ja kasutamise üle on Eestis jagatud kahe ametkonna vahel: • RA väljastab ravimite müügilubasid veterinaarravimitele ja ravimite käitlemise tegevuslubasid ravimikäitlejatele, teostab järelevalvet ravimite käitlemise nõuetekohasuse üle apteekides, ravimite hulgimüügi- ja tootmisettevõtetes ja ravimite reklaami nõuetest kinnipidamise üle. Info müügiloaga ravimite ja ravimite tootmise, ravimite hulgimüügi, apteegiteenuse osutamise ja ravimite vahendamise tegevusloaga ettevõtete kohta on kättesaadav RA veebilehel; • VTA teostab järelevalvet veterinaarravimite kasutamise ja produktiivloomade ravil kasutatud ravimite keeluaegadest kinnipidamise üle. Samuti teostab VTA järelevalvet ravimsöötade tootmise üle ning korraldab zoonooside ja loomade seedetrakti normaalse mikrofloora antibiootikumiresistentsuse ning veterinaarravimijääkide seiret loomses toidus ja elusloomadel. Järelevalve kvaliteet sõltub järelevalveametnikust ja on seetõttu kõikuv. Praeguste nõuete kohaselt ei hinda järelevalve antibiootikumide vastutustundlikku kasutamist. Kutsetegevusloaga veterinaararste kontrollitakse riikliku järelevalve käigus üks kord kolme aasta jooksul. Kontrollimisel hinnatakse ravimite ja ravimsöötade eelsegude kasutamist veterinaarteenuse osutamisel. Põhilisteks rikkumisteks on olnud puudused ravimite inventuuris ja ravimite ostmise ning kasutamise arvestuses. Probleeme on olnud ka ravimite säilitamise kohtades temperatuuri kontrollimise ja dokumenteerimisega. 2015. aastal tehti veterinaararstidele 208 plaanilist kontrolli ja ravimite käitlemise kohta tehti üks ettekirjutus. 2014. aastal kontrolliti 186 veterinaararsti ja ettekirjutusi tehti 19 korral. Loomakasvatusettevõtte kontrollimisel hinnatakse loomatervise nõuetele vastavust, sh ravimite arvestust, ravimite kasutamist ja loomsete saaduste inimtoiduks kasutamise keeluajast kinnipidamist. 2015. aastal kontrolliti 3495 ja 2014. aastal 3356 loomakasvatusettevõtet. Loomatervise nõuete rikkumiste kohta koostati 2015. aastal 554 akti ja 2014. aastal 49 akti, puudusi ravimite käitlemisel leiti vastavalt 5 ja 8 korral. Kontrollid ei teosta ravimi kasutamise vastutustundlikkuse aspekti. Ravimsööda käitlejaid kontrollitakse kaks korda aastas. Lisaks sellele on ravimsööda tootjatel kohustus esitada VTAle neli korda aastas andmed toodetud ja turustatud ravimsööda koguste kohta. Olenemata kehtivatest nõuetest on praktikas ilmnenud, et ravimsööda tootjal on võimalik saada ravimsööda eelsegusid ilma veterinaarretseptita. On esinenud ka juhtumeid, kus ettevõte toodab ravimsööta ilma nõuetekohast luba omamata. Ravimsööda käitlejate kontrolli käigus tehti 2015. aastal ettekirjutus ühele käitlejale, 2014. aastal neljale käitlejale ja 2013. aastal kahele käitlejale. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 10 Mitmed rikkumised on võimalikud tänu „hallidele aladele“ seadusandluses. Näiteks puudub praegu kohustus määrata antibiootikumiravi ainult laboridiagnoosi alusel, mille tõttu teeb veterinaararst seda sageli vaid oma eelnevale kliinilisele kogemusele tuginedes. Siiski kohustab õigusakt kasutama ravimit asjakohasel näidustusel ning looma tervise ja heaolu seisukohalt põhjendatult; parimaks tõestuseks selleks on diagnoosile ja ravile eelnenud tõenduspõhised uuringud. Tabelis 1 on toodud 2014. ja 2015. aasta järelevalvetulemuste andmed maakondade kaupa. Tabel 1. Loomakasvatusettevõtete ja veterinaararstide ravimite käitlemise järelevalve tulemused maakondade kaupa aastatel 2014 ja 2015 Maakond 2015 2014 Loomatervise järelevalve Vet.arstide kontroll Loomatervise järelevalve Vet.arstide kontroll F a rm id e a rv E tt e ki rj u tu st e a rv R a vi m it e k ä it le m is e p u u d u st e a rv K o n tr o lli d e a rv R a vi m it e k ä it le m is e p u u d u st e a rv F a rm id e a rv E tt e ki rj u tu st e a rv R a vi m it e k ä it le m is e p u u d u st e a rv K o n tr o lli d e a rv R a vi m it e k ä it le m is e p u u d u st e a rv Harjumaa 153 22 1 54 1 250 10 1 32 8 Hiiumaa 224 32 0 4 0 139 1 0 4 0 Ida-Virumaa 73 48 0 3 0 89 10 1 3 1 Jõgevamaa 122 22 0 21 0 132 1 0 7 0 Järvamaa 149 125 1 13 0 125 5 1 6 3 Läänemaa 135 5 0 10 0 118 0 0 12 0 Lääne-Virumaa 241 107 3 19 0 250 1 0 10 2 Põlvamaa 214 38 0 11 0 188 14 2 14 0 Pärnumaa 231 1 0 18 0 312 2 0 24 0 Raplamaa 290 1 0 6 0 214 0 0 26 0 Saaremaa 531 37 0 7 0 472 7 0 7 0 Tartumaa 167 3 0 2 0 87 2 0 5 3 Valgamaa 288 42 0 7 0 311 3 0 6 0 Viljandimaa 293 2 0 20 0 311 5 3 17 2 Võrumaa 384 69 0 13 0 326 2 0 13 0 Kokku 3495 554 5 208 1 3356 49 8 186 19 Allikas: VTA 3.1.1.2 Ravimite ja ravimsöötade tootmine ja turustamine Ravimeid võib käidelda ainult ravimite käitlemise ja vahendamise tegevusloa omaja, kes on kantud RA tegevuslubade registrisse 26 . Ravimsööda tootmiseks tegevusloa saanud söödakäitleja on kantud toidu- ja söödakäitlejate registrisse 27 . Tegevusluba peab olema järgmistel tegevusaladel tegutsemiseks:  ravimite tootmine;  ravimsööda tootmine; 26 http://rkav.sm.ee 27 https://jvis.agri.ee/jvis/login.html http://rkav.sm.ee/ https://jvis.agri.ee/jvis/login.html Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 11  ravimite hulgimüük;  apteegiteenuse, sh üldapteegiteenuse, haiglaapteegiteenuse ja veterinaarapteegiteenuse osutamine;  ravimite vahendamine – kõik toimingud, mis on seotud tervishoius kasutatavate ravimite ostu ja müügiga, välja arvatud ravimite hulgimüük, ning mis seisnevad iseseisvalt teise füüsilisest isikust ettevõtja või juriidilise isiku nimel peetavates läbirääkimistes. Ravimite vahendamine ei hõlma ravimite füüsilist käitlemist. Eestis omab (seisuga 01.01.2017) tegevusluba 7 ravimsöödatootjat, 64 ravimite hulgimüügiga tegelevat ettevõtet (nendest 6 tegelevad ainult veterinaarravimite hulgimüügiga, 22 nii humaan kui ka veterinaarravimite hulgimüügiga ja 36 ettevõtet ainult humaanravimite hulgimüügiga), 490 apteeki (335 üldapteeki, 155 üldapteegi haruapteeki, 23 haiglaapteeki, 1 haiglaapteegi haruapteek, 4 veterinaarapteeki) ja kaks ravimite vahendamisega tegelevat ettevõtet. Ravimsööta võib toota vaid RAs veterinaarravimina registreeritud ravimsööda eelsegust ja veterinaararsti väljastatud ravimsööda retsepti alusel. Ravimsööta võib väljastada üksnes ravimiseaduse alusel välja antud tegevusluba omavale ravimite jae- ja hulgimüügiga tegelevale isikule, veterinaararstile või loomapidajale. RAl on ravimite müügistatistika olemas alates 2006. aastast. Veterinaarravimite statistika põhineb Eestis tegevusluba omavate ravimite hulgimüüjate kvartaalselt esitatavatel aruannetel. Veterinaarravimite statistikas võetakse arvesse veterinaarravimite hulgimüüki üld- ja veterinaarapteekidele, veterinaararstidele ning teistele asutustele. Tabelis 2 on esitatud aastatel 2012–2015 veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumide toimeainete kogused kilogrammides. Põllumajandusloomade raviks on müüdud 40 antibiootikumi toimeainet, mis kuuluvad 14 antibiootikumirühma. Tabel 2. Aastatel 2012–2015 veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumide toimeainete kogused (kg) Toimeaine Müügikogus (kg) 2012 2013 2014 2015 Beetalaktaamid 2972,7 3839,5 3409,2 3962 Tsefalosporiinid kokku 142,7 131,2 111,1 103,1 3. ja 4. põlvkonna tsefalosporiinid 70,5 80,3 79,5 74,8 Beetalaktaamaasi inhibiitorid 88,3 92,1 108,85 117,5 Aminoglükosiidid ja aminotsüklitoolid kokku 734,1 841,5 921,3 541,9 Makroliidid 457,6 460,3 590,4 342,6 Linkosamiidid 145,7 208,2 301,2 97,7 Tetratsükliinid 1995,8 1793,7 2225,4 2038,8 Florokinoloonid 128,2 206,1 197,1 222,3 Amfenikoolid 20,6 31,9 52,1 16,8 Pleuromutiliinid 560,9 512,2 1827 931,2 Aminokumariinid 4,8 3,9 5,8 6,1 Polümüksiinid 477,2 671,8 697,9 136,5 Foolhappe inh. 22,3 48,4 32,4 20,1 Sulfonüülamiidid 108,6 242,1 172,3 98,3 Rifamütsiinid 11,3 12,8 13,3 9,8 KOKKU 7870,8 9095,6 10665,4 8644,6 Allikas: RA Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 12 RA statistika alusel on veterinaarseks otstarbeks müüdud süsteemsete infektsioonivastaste ainete üldkogused suurenevas trendis. MeMi tellitud rakendusuuringu andmete kohaselt suurenes toimeainete müügi üldkogus 2012. ja 2013. aasta võrdluses 1194,8 kg ehk 15,1% võrra. Tabelis 3 on esitatud põllumajandusloomad, kelle puhul kasutatakse enim ravimeid, ja nende arv aastatel 2012–2015. Piimalehmade ja sigade koguarv on vähenenud, lammaste, kitsede ja lindude arv on kasvanud. Tabel 3. Põllumajandusloomade arv (tuhandetes) Eestis aastatel 2012–2015 Põllumajandusloom Loomade arv (1000 tk) 2012 2013 2014 2015 Veised 246,0 261,4 264,7 255,7 sh piimalehmad 96,8 97,9 95,6 89,9 Sead 375,1 358,7 357,9 327,5 Lambad ja kitsed 81,4 86,8 89,8 83,9 Hobused 6,2 6,3 6,3 – Linnud 2 170,9 2 139,2 2 339,6 – Allikas: PRIA Veterinaarseks otstarbeks müüdud toimeainetest on suurima kasvutrendiga viimasel aastakümnel olnud amoksitsilliini ja doksütsükliini müük (joonis 2). Joonis 2. Aastatel 2006–2015 veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumide toimeainete kogused Allikas: RA Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 13 3.1.1.3 Ravimite ja ravimsöötade kasutamine Eestis on (seisuga 19.01.2017) väljastatud 734 veterinaararstide kutsetegevusluba, kuid on teada, et kõik kutsetegevusluba omavad veterinaararstid ei tegele veterinaarteenuse osutamisega. Üldine põhimõte ravimite vastutustundliku kasutamise hindamisel näeb ette, et väljakirjutatavate antibiootikumide kogused vastaksid arsti hoole all olevate loomade raviks vajalikule mõistlikule kogusele. NK järeldustes 28 on rõhutatud, et tegevused peavad hõlmama meetmeid AMRi tekkimise ohu vähendamiseks ning antimikroobikumide vastutustundlikumaks kasutamiseks veterinaartervishoius kooskõlas ELi ja LRide suunistega, hõlmates ka meetmeid veterinaarsete antimikroobikumide rutiinse ennetava kasutamise ärahoidmiseks ning meetmeid selleks, et piirata inimeste tervishoiuks kriitilise tähtsusega antibiootikumide kasutamist loomadel (nt kasutamine antimikroobse tundlikkuse määramise alusel). Lähtudes EK soovitusest luua kõiki liikmesriike kaasav süsteem andmete kogumiseks ja aruandluseks liikmesriikides loomadel antibiootikumide kasutamise kohta, alustas EMA 2010. aastal projektiga ESVAC. ESVAC kogub andmeid antibiootikumide kasutamise kohta loomadel kogu ELis. Kogutav info on vajalik, et teha kindlaks riskifaktoreid, mis võivad soodustada resistentsete mikroobide teket ja levikut loomadel. Praeguseks on ESVACi raames koostatud kuus raportit antibiootikumide kasutamise kohta, viimane raport koondab 2014. aasta andmed. Tabelis 4 on toodud andmed ESVACi 2014. aasta raportist. Tabelis on 29 riigi andmed antibiootikumide toimeainete müügikoguste kohta tonnides, populatsiooni korrigeerimise ühik (PCU) ja müügikogused milligrammides korrigeerituna loomade arvule (mg/PCU). Eesti asub 29 liikmesriigi võrdluses 13. kohal loomade arvule korrigeeritud müügikogustelt milligrammides. Tabel 4. 2014. aastal ELis veterinaarseks otstarbeks kasutatud antibiootikumide toimeainete müügikogused Riik Müüdud põllumajandus loomadele (kogus tonnides) PCU (1 000 000 tonni) mg/PCU Austria 53,4 984,3 56,3 Belgia 265,7 1678 158,3 Bulgaaria 32,6 393,5 82,9 Eesti 9,8 144,4 68,0 Hispaania 2963,9 7077,1 418,8 Holland 214,5 3135,2 68,4 Horvaatia 40,2 273,4 147,2 Iirimaa 89,6 1866,4 48 Island 0,6 115,8 5,2 Itaalia 1431,6 3977,4 359,9 Küpros 41,7 106,6 391,5 Leedu 11,9 335 35,5 Luksemburg 2,1 52 40,9 Läti 6,3 173 36,7 Norra 5,8 1866,1 3,1 Poola 578,5 4108,8 140,8 Portugal 190 942,2 201,6 Prantsusmaa 761,5 7119,8 107 28 Nõukogu järeldused, mis käsitlevad „Ühe tervise“ põhimõttele rajaneva lähenemisviisi kohaseid järgmisi samme antimikroobikumiresistentsuse vastu võitlemiseks http://www.consilium.europa.eu/et/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/ http://www.consilium.europa.eu/et/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/ Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 14 Riik Müüdud põllumajandus loomadele (kogus tonnides) PCU (1 000 000 tonni) mg/PCU Rootsi 9,3 810,8 11,5 Rumeenia 98,1 2501,8 39,2 Saksamaa 1305,8 8748,6 149,3 Slovakkia 16,3 248,1 65,9 Sloveenia 5,7 171,2 33,4 Soome 11,4 509,4 22,3 Suurbritannia 429,6 6914,7 62,1 Šveits 46,4 816,3 56,9 Taani 106,8 2415,3 44,2 Tšehhi 55,9 702,6 79,5 Ungari 150,4 779,1 193,1 Allikas: ESVACi 2014. aasta raport Ravimi määramisel peab veterinaararst tuginema looma kliinilise läbivaatuse, tehtud uuringute ja/või võetud proovi laboratoorse vastuse põhjal kujunenud põhjendatud diagnoosile ning arvestama ka senist ja varasemaid ravikuure ning kasutatava sööda omadusi. Ravimiseaduse kohaselt peavad ravimite kasutamise üle arvestust pidama nii veterinaararst kui ka loomapidaja. Loomapidaja vastutab selle eest, et ravimit kasutatakse vastavalt veterinaararsti juhistele ja kehtestatud keeluajale ning loomsete toodete tarbimine on seeläbi ohutu. Hetkel puudub Eestis süsteemne aruandlus loomade raviks kasutatud antibiootikumide kogustest loomaliikide lõikes, mistõttu ei ole võimalik teha täpsemat analüüsi nende mõistliku kasutamise kohta. Selline aruandlus eeldab seadusemuudatust õiguslike aluste loomiseks, elektroonilise andmekogu loomist ja veterinaaride valmisolekut selle kasutamiseks. Veterinaarravimite vastutustundetu kasutamine on seotud ka põllumajandustootja majandusliku huviga. Näiteks ei ole loomaomaniku palgal olev veterinaararst alati oma ravivalikutes sõltumatu ja on sageli sunnitud raviotsuste langetamisel lähtuma majanduslikust tasuvusest. Ka interneti vahendusel müüdavate ravimite soodne hind on ahvatlev, kuigi nende kasutamine loomade raviks ei ole lubatud. Eestis kasutakse ESVACi andmetel võrreldes teiste EL riikidega kõige enam 3. ja 4. põlvkonna tsefalosporiine ja kinoloone, samas on need ravimid ravimiomaduste kokkuvõtte järgi reservravimid ja neid on lubatud kasutada ainult kindlate näidustuste korral. Võttes arvesse antibiootikumide kasutamise suurenemist ja tehtud laboriuuringute väikest arvu, võib järeldada, et osa loomaarste kasutab ravimeid vastutustundetult. Olulisemad antibiootikumide kasutamist soodustavad põhjused:  antibiootikumid toimivad söödalisandina kasutatuna varjatud kasvustimulaatorina, kuigi on keelatud neid sellisel otstarbel kasutada;  ravimid on loomaomanikule kättesaadavad ja atraktiivsed läbi hulgimüügifirmade agressiivse müügitaktika, mitmesuguste boonussüsteemide ja reklaami;  loomade eksportija ja vahendaja survestab kasutama ravimeid haigusi ennetaval eesmärgil;  intensiivne tootmissüsteem suurendab vajadust loomade rühmaraviks;  puuduvad süsteemsed, loomapidajaid motiveerivad karjatervise programmid nakkushaiguste ennetamiseks;  loomaarstide vähene teadlikkus AMRi riskidest ühiskonnale. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 15 Sarnastele vigadele antibiootikumide kasutamisel juhib tähelepanu ka EK koostatud juhend ”Suunised antimikroobikumide mõistlikuks kasutamiseks veterinaarmeditsiinis“ 29 . Karja tervis sõltub suurel määral farmi üldisest hügieenitasemest ja rakendatud bioturvalisuse meetmetest. Eestis puudub teadmine ravimite kasutamise seostest karja üldise tervisliku tasemega. Kuigi antibiootikumiravi määramine peaks põhinema laborist saadud bakterioloogilisel diagnoosil, tehakse seda Eestis harva. Bakterioloogilist diagnoosi ning patogeenide resistentsust ja sobivat antibiogrammi saab määrata vastavat akrediteeringut omav VTL. Tabelis 5 on toodud ülevaade VTLis aastatel 2012–2015 tehtud põllumajandus- ja lemmikloomadelt võetud diagnostiliste proovide bakterioloogilistest uuringutest ja antibiogrammidest. Puuduvad andmed, kui palju kasutatakse diagnoosimisel kiirteste ja teiste riikide laboreid. Tabel 5. Aastatel 2012–2015 VTLis tehtud põllumajandus- ja lemmikloomadelt võetud diagnostiliste proovide bakterioloogiliste uuringute ja antibiogrammide (diskdifusiooni meetodil) koguarv Proovi päritolu (maatriks) T e lli ja te a rv * 2 0 1 2 – 2 0 1 5 2012 2013 2014 2015 B a kt . u u ri n g u id (p ro o vi d e a rv ) A n ti b io g ra m m e B a kt . u u ri n g u id (p ro o vi d e a rv ) A n ti b io g ra m m e B a kt . u u ri n g u id (p ro o vi d e a rv ) A n ti b io g ra m m e B a kt u u ri n g u id (p ro o vi d e a rv ) A n ti b io g ra m m e Põllu majandus loomad (PML) organid, rooja proovid jm 487 5327 proove 123 5222 proove 95 3998 proove 57 3270 proove 190 analüüse 142 analüüse 116 analüüse 60 analüüse 203 piima proovid, bakter kultuurid (mastiit) 222 2967 proove 1264 3994 proove 1036 4141 proove 839 1888 proove 415 analüüse 1306 analüüse 1085 analüüse 900 analüüse 377 Kokku erinevaid PML proovide tellijaid 2012– 2015 709 8294 9216 8139 5158 Lemmikloomad, loomaaialoomad 218 453 proove 176 358 proove 225 341 proove 195 412 proove 176 analüüse 184 analüüse 244 analüüse 217 analüüse 211 Kokku erinevaid tellijaid 2012–2015 927 8747 9574 8480 5570 *Tellijad on nii veterinaararstid kui ka loomaomanikud. Allikas: VTL Tabelist 5 selgub, et kõige enam uuritakse antibiootikumitundlikkust veiste piimaproovidest isoleeritud haigustekitajate suhtes. Samas tehti haigestunud põllumajandusloomade organproovidest isoleeritud haigustekitajatele aastatel 2012–2015 keskmiselt ainult 106 antibiogrammi. Kuna bakterioloogilisi analüüse pakkuvate veterinaarsete eralaborite arv on Eestis väike ning välismaale saadetud bakterioloogiliste analüüside arvu võib lugeda marginaalseks, 29 http://ec.europa.eu/health/antimicrobial resistance/docs/2015 prudent use guidelines et.pdf http://ec.europa.eu/health/antimicrobial resistance/docs/2015 prudent use guidelines et.pdf Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 16 võib väita, et bakterioloogilise analüüsita alustatud antibiootikumiravide arv on Eestis väga kõrge. ESVACi 2014. aasta raporti põhjal võib väita, et just reservantibiootikumide müük on Eestis suur võrreldes mitmete teiste EL riikidega. 3.1.2 Valdkonna eesmärgid 3.1.2.1 Tootmine ja turustamine Kvaliteetsed, ohutud ja efektiivsed ravimid ja ravimsöödad on kättesaadavad ja nõuetekohaselt turustatud Mõõdikud Algtase 2015 Tase 2016 Sihttase 2020 Antibiootikumide toimeaine müügistatistika (kg) (allikas: RA) 9940 (2014) 8838 (2015) sama tase Kriitiliste antibiootikumide 30 toimeaine müügistatistika (kg) (allikas: RA) fluorokinoloonid 201 (2014) 225 (2015) 140 3. ja 4. põlvkonna tsefalosporiinid 80 (2014) 76 (2015) 56 makroliidid 584 (2014) 349 (2015) 300 Suukaudselt manustatavate antibiootikumide toimeaine müügistatistika (pulber, v.a tabletid) (kg) (allikas:RA) 6794 (2014) 5650 (2015) 5000 Kolistiini müügistatistika (kg) (allikas: RA) 379 (2014) 137 (2015) 70 3.1.2.2 Kasutamine Veterinaarseks otstarbeks kasutatavate ravimite ja ravimsöötade kasutamine on meditsiiniliselt põhjendatud (diagnoos, toimeaine valiku printsiip, manustamisviis, kaskaad), kasutamine analüüsitav (diagnoosi ja loomaliigi põhine) ja kontrollitud Mõõdikud Algtase 2015 Sihttase 2020 Kriitiliste antibiootikumide 30 toimeaine kasutamine (kg) (allikas: ESVAC) fluorokinoloonid (2015) 222,3 vähendada vähemalt 30% 3. ja 4. põlvkonna tsefalosporiinid (2014) 74,8 vähendada 30% makroliidid (2014) 342,6 vähendada 30% 3.2 Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine 3.2.1 Olukorrakirjeldus Veterinaararst, loomapidaja ja ravimsööda käitleja, kaudselt ka toidukäitleja, peavad olema teadlikud AMRi tekkimise riskidest, et üheskoos vähendada resistentsuse edasikandumise riski loomade, inimeste ja keskkonna vahel. Teadlikkuse tõstmise eelduseks on inimeste õpivalmidus. Teadlikkust saavad aidata edendada loomapidajate ja põllumajandustootjate katusorganisatsioonid ning nõustamissüsteemid, veterinaararstide erialaorganisatsioonid, ülikoolid, riskihindajad ja järelevalveasutused. 30 WHO kriitiliselt tähtsate antimikroobikumide nimekiri: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77376/1/9789241504485 eng.pdf?ua=1 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77376/1/9789241504485 eng.pdf?ua=1 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 17 Veterinaararsti kvalifikatsiooni on Eestis võimalik omandada EMÜ akrediteeritud veterinaarmeditsiini õppekava põhjal. Ravimite üldist kasutamist käsitletakse farmakoloogia õppeaines, kus tutvustatakse veterinaarias kasutatavaid toimeaineid grupiti. Kõikides kliinilistes õppeainetes toimub antibiootikumiravi tõenduspõhine käsitlus. Veterinaararstidel on kohustus vähemalt kord viie aastas jooksul ennast erialaselt täiendada. Erialaseks täiendamiseks loetakse osavõttu veterinaarmeditsiini õppekava omava ülikooli (Eestis, välismaal) või erialaorganisatsiooni korraldatud erialasest õppepäevast, kursusest, seminarist või konverentsist või neil erialase ettekandega esinemist; osalemist veterinaarmeditsiini valdkonna õpetamises või teadustöös ning praktiseerimist teise veterinaararsti või veterinaarmeditsiini eriala õpetava ülikooli juures eesmärgiga tõsta oma kompetentsi. Teave ravimite vastutustundliku kasutamise ja mikroobide resistentsuse riski kohta on laialt kättesaadav. Teabe levitajateks Eestis on RA, ELÜ, EMÜ, MeMi, VTA ning TÜ AMRi projekti raames loodud temaatilist teadustegevust koondav portaal 31 . Vähe on aga eestikeelset ja konkreetselt Eesti olusid arvestavat teavet. Näited eestikeelse teabe ja teabekanalite kohta on järgmised:  ravimiregistris on kättesaadavad müügiloaga humaan- ja veterinaarravimite ravimi omaduste kokkuvõtted;  ELÜ korraldab kord aastas veterinaararstidele erialase konverentsi ning annab perioodiliselt välja ajakirja Eesti Loomaarstlik Ringvaade;  EMÜ on pikaajalise uuringu „Loomade mikroobide antibiootikumiresistentsuse monitooring 2000–2014“ põhjal koostanud antibiootikumide mõistliku kasutamise juhendid loomaliigiti (siga, veis) veterinaararstidele ja loomapidajatele, mis on avaldatud ajakirjas Eesti Loomaarstlik Ringvaade ning kättesaadavad VTA veebilehel:  „Soovitused antibiootikumide mõistlikuks kasutamiseks eri loomaliikide ravis“ 32  „Antibiootikumide kasutamise soovitused veiste haiguste ravis“ 33  „Antibiootikumide kasutamise soovitused sigade haiguste ravis“ 34  EMÜ on korraldanud ligi 10 koolitust antibiootikumide kasutamisest kokku umbes 100 osalejaga;  eksperdid annavad nõu ravimite kasutamise parimate praktikate kohta (nt ELÜ, Eesti Väikeloomaarstide Selts, EMÜ);  FVE suunised antimikroobikumide vastutustundliku kasutamise kohta35 Probleemiks on ühtse veebilehe puudumine, mis koondaks olulist teavet nii Eesti kui ka rahvusvahelise teadmuse ja võimaluste kohta:  teadusteave (nt AMR Eesti kontekstis, lähtuvalt rahvusvahelisest teadmusest);  koolitusteave – süsteemsem teave riigi ja erialaorganisatsioonide poolt veterinaararstidele ja loomapidajatele pakutavatest koolitustest; 31 https://sisu.ut.ee/amr/avaleht 32 http://www.vet.agri.ee/static/files/1289.antibiootikumide%20kasutamine%20eri%20loomliikide%20puhul.pdf 33 http://www.vet.agri.ee/static/files/1290.ab%20kasutamine%20veised.pdf 34 http://www.vet.agri.ee/static/files/1291.AB%20kasutamine%20sead.pdf 35 Kuidas saame tagada antimikroobikumide toime nii praegu kui ka tulevikus Kuidas antimikroobikume vastutustundlikult kasutada Kuidas antibiootikume vastutustundlikult kasutada:nõuanded lemmikloomapidajatele https://sisu.ut.ee/amr/avaleht http://www.vet.agri.ee/static/files/1289.antibiootikumide%20kasutamine%20eri%20loomliikide%20puhul.pdf http://www.vet.agri.ee/static/files/1290.ab%20kasutamine%20veised.pdf http://www.vet.agri.ee/static/files/1291.AB%20kasutamine%20sead.pdf http://www.fve.org/veterinary/pdf/medicines/AMR%20leaflets/PUBLIC/FVE antimicrobials A4 ET.pdf http://www.fve.org/veterinary/pdf/medicines/AMR%20leaflets/VETS/FVE antimicrobials A3 ET.pdf http://www.fve.org/veterinary/pdf/medicines/AMR%20leaflets/CA/FVE antimicrobials pets A4 ET.pdf Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 18  praktiline teave: haigustekitaja antibiootikumitundlikkuse määramise olulisus; antibiootikumide vastutustundliku kasutamise suunised loomaliigiti (nt mastiidi jt enamlevinud bakternakkuste ravijuhised, antibiootikumirühmade vahel valimine); antibiootikumiravi alternatiivid (nt bioohutuse nõuete järgimine, haigusi ennetavate pidamisviiside ja -hügieeni soodustamine, vaktsineerimine (nt farmispetsiifilised vaktsiinid), hea tervisliku seisu hoidmine karjas);  järelevalveteave (nt resistentsuse seiretulemuste sidusanalüüs ja leitule tuginevad tegevused; keskne aruandlus ravimite kasutamisest);  ettepaneku esitamise võimalus (nt millistel teemadel soovitakse koolitusi, korduma kippuvad küsimused). Sihtgruppide teadlikkust ravimite vastutustundlikust kasutamisest ja AMRist ei ole professionaalselt koostatud küsimustiku abil hinnatud, seega puuduvad järjepidevad suunatud koolitused. 3.2.2 Valdkonna eesmärk Teabekogu ja koolitussüsteem tagavad veterinaararstide, loomapidajate ja toidukäitlejate teadlikkuse ravimite vastutustundlikuks kasutamiseks Mõõdikud Algtase 2015 Sihttase 2020 Toimunud koolitused karjatervisest, sh AMRist (veterinaararstid/ loomapidajad/toidukäitlejad) (akadeemiline tund / aastas) (allikas: EMÜ, ELÜ, VTA) 15 x 8 h = 120 h AMRi käsitlevatel koolitustel osalenud kutsetegevusloaga veterinaararstid (arv) (allikas: EMÜ, VTA) 300 Publikatsioonid (arv/aastas) (allikas: EMÜ) - 4 3.3 AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud 3.3.1 Olukorrakirjeldus 3.3.1.1 Seire Riikliku järelevalve korras tegeleb VTA Salmonella spp. ja Campylobacter spp. resistentsuse seirega alates 2004. aastast. Esimene ELi ette nähtud AMRi seire viidi läbi aastatel 2007–2012. Seire käigus koguti EPN määruse 2160/2003 36 kohaselt loodud kontroll- ja seireprogrammide põhjal Salmonella spp. tüved munakanadelt, broileritelt ja tapasigadelt. Salmonella spp. tüvede tundlikkust oli kohustuslik määrata 10 antibiootikumi suhtes; Eestis määrati seda alguses 12 ja hiljem 14 antibiootikumi suhtes. Lisaks ELi nõutud seirele uuriti Eestis ka teistelt loomaliikidelt ja toidust järelevalve korras võetud proovidest isoleeritud Salmonella spp. ja Campylobacter spp. tüvede resistentsust. Alates 2014. aastast muudeti seire läbiviimise põhimõtteid ja uued nõuded seirele kehtestati EK 12. novembri 2013 rakendusotsusega (2013/652/EL) zoonootiliste ja kommensaalsete bakterite 36 Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus (EÜ) nr 2160/2003, 17. november 2003, salmonella ja teiste konkreetsete toidupõhiste zoonootilise toimega mõjurite kontrolli kohta, http://eur-lex.europa.eu/legal content/ET/TXT/?uri=CELEX:32003R2160 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=CELEX:32003R2160 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=CELEX:32003R2160 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 19 mikroobse resistentsuse seire ja aruandluse kohta. Seire hõlmab broileritel, nuumsigadel ja värskes broileri-, sea- ning veiselihas esinevaid zoonoosseid haigusetekitajaid ning loomade seedetrakti normaalse mikrofloora baktereid. Seire alla kuuluvad järgmised bakterid: Salmonella spp., Campylobacter jejuni (broilerid), E. coli (broilerid, nuumsead) ning Salmonella spp. ja E. coli, kes toodavad järgmisi ensüüme: laiendatud spektriga β-laktamaasid ja/või AmpC β-laktamaasid ning karbapenemaasid. Vabatahtliku seire alla kuuluvad: Enterococcus faecium ja Enterococcus faecalis (broilerid, nuumsead) ning Campylobacter coli (broilerid, nuumsead). Uute nõuetega muutusid ka antibiootikumide valik ja arv. Seiret kaasrahastab EK. Mõned Eesti jaoks olulised loomaliigid ning mikroobide liigid ei ole kahjuks ühtlustatud seirega hõlmatud. Probleemiks on ka seireks ette nähtud proovide arv. Väikesed liikmesriigid (liikmesriigid, kus toodetakse alla 100 000 tonni kodulinnuliha aastas ja alla 100 000 tonni sealiha aastas) peavad analüüsima mikroobide antibiootikumitundlikkuse suhtes 85 isolaati, testides kõigi EK rakendusotsuses loetletud bakteriliikide, loomapopulatsioonide prooviliikide ja toidukategooriate kõiki kombinatsioone. Suured liikmesriigid peavad analüüsima 170 isolaati. Selleks et saada 85 isolaati, peab Eestis uurima näiteks 425 broileri umbsoole proovi, mis on väikese riigi jaoks väga suur proovide arv. Eestis on ainult üks broilerite kasvatamisega tegelev ettevõtte, kus kasvatatakse aastas ligikaudu 500 broilerikarja. Broilerite tapmine toimub samale ettevõttele kuuluvas tapamajas. Seega tähendab ettenähtud mahus seire ühe ettevõtte toodangu lauskontrolli. Nuumsigade umbsoole proovide (st farmide) arv, mida Eesti peab uurima, on 150. Proovid võetakse tapamajades ja nuumsigadelt võetakse 1 umbsooleproov farmi kohta aastas. 2016. a septembri seisuga oli Eestis 84 farmi, kes saadavad oma nuumsigu tapmiseks tapamajja, ja farmide arv järjest väheneb. Seega sarnaselt broilerite proovide uurimisega tähendab nõutud arvu proovide uurimine Eesti jaoks nuumsigade lauskontrolli. VTA teeb koostööd TAga, kes edastab VTAle andmed inimestelt isoleeritud Salmonella spp. ja Campylobacter spp. resistentsuse kohta. TAst saadud andmeid võrreldakse AMRi seire raames saadud tulemustega. Seire andmed avaldatakse Eesti zoonooside aastaaruandes 37 , mis on kättesaadav VTA veebilehel. VTL on referentlabori kohuseid ametlikult täitnud 2007. aastast, mis on võimaldanud olla kursis värskema erialase teabega ning osaleda referentlabori korraldatud koolitustel (MRSA ja ESBLide määramine) ja laboritevahelistes võrdluskatsetes. VTL on osalenud koolitustel Soome toiduohutusametis EVIRA ja sealses laboris ning korraldanud väljaõpet TA spetsialistidele. Praegu kasutusel olevad uurimismeetodid hõlmavad nii erineva bakteriaalse etioloogiaga loomahaiguste uuringuid kui ka selektiivseid isoleerimismeetodeid normaalmikrofloorast ja tootmise esmatasandilt võetud keskkonnaproovidest, samuti spetsiifilisi määramismeetodeid teatava resistentsusmustriga mikroobiliikide isoleerimiseks (MRSA, ESBLide ja karbapenemaasi tootvate enterobakterite määramine) ning nii fenotüübilise resistentsuse kui ka mõnede resistentsusmarkerite geneetilist määramist (metitsillinresistentsed stafülokokid). Genotüpeerimise võimekus VTLil praegu puudub, kuid selles vallas toimib hea koostöö ühenduse referentlaboriga ja hulga laboritega teistes riikides. Vajadusel on võimalik korraldada oskusteabe omandamist ja koolitusi. 37 http://www.vet.agri.ee/?op=body&id=820 http://www.vet.agri.ee/?op=body&id=820 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 20 3.3.1.2 Teadus- ja rakendusuuringud EMÜ veterinaarmeditsiini ja loomakasvatuse instituut on Eesti peamine teadusasutus, kus uuritakse loomadel esinevat AMRi. Lisaks VTA ametlikule seirele on EMÜ uurinud loomadelt isoleeritud mikroobide AMRi alates 2000. aastast, mil esmalt võeti vaatluse alla veiste mastiiti põhjustavate mikroobide AMR. Järgmisest aastast lisandusid veiste ja sigade normaalmikrofloora AMRi uuringud. Alates 2005. aastast toimib loomadelt isoleeritud mikroobide AMRi monitooringu programm. Programmi elluviimiseks monitooritakse igal aastal mitmete oluliste mikroobiliikide (nt stafülokokid, kolibakterid, salmonella) AMRi ning võrreldakse nende mikroobide AMRi arenemist eelnevatel aastatel kogutud andmetega. Alates 2000. aastast on resistentsuse teemal kaitstud üks doktoritöö ning avaldatud enam kui 10 uurimistööd. AMRi uuriv töögrupp on välja töötanud soovitused antibiootikumide vastutustundlikuks kasutamiseks loomade ravis. AMRi teadusuuringuid on alates 2000. aastast rahastatud nelja aasta pikkuste projektidena. Süsteemset lähenemist ei ole siiski tekkinud, sest rahastuse ebakindlus takistab põhjalikumate uurimisküsimuste püstitamist. Aastatel 2010–2014 määrati projekti „Loomade mikroobide antibiootikumiresistentsus“ raames antibiootikumitundlikkus mikrodilutsiooni meetodil 1326 bakteritüvele. Sõltuvalt bakteritüve omadustest kasutati nelja erinevat VETMICi paneeli; seetõttu hõlmas AMRi monitooringu programm väga palju erinevaid toimeaineid, mida kasutatakse nii loomade kui ka inimeste ravis. 2015.–2016. aastal viidi läbi rakendusuuringu projekt „Veistelt isoleeritud Escherichia coli antibiootikumiresistentsus Eestis“, mille käigus hinnati kliiniliselt tervetelt veistelt isoleeritud E. coli laiendatud spektriga beetalaktamaasi tootmist (ESBL/AmpC) ning AMRi esinemist vasikatelt pärinevas E. coli’s. Teadus- ja rakendusuuringute raames teeb analüüse VTL. VTLi peamiseks koostööpartneriks AMRi alal on EL referentlaborina tegutsev Taani Tehnikaülikooli riiklik toiduinstituut (DTU Food). VTLi riigisiseseks partneriks on olnud EMÜ. Koostööd on tehtud laboreid ühendava Kliiniliste ja Laboratoorsete Standardite Instituudi (CLSI) võrgustikus (infovahetus, valideerimiskatse kampülobakterite antibakteriaalsete ainete vastase tundlikkuse määramises diskdifusiooni meetodil). Võrdluskatsete, infovahetuse ja koolituste puhul on koostööd tehtud ka WHO-OIE AMRi võrgustikuga. VTLi toodud kliinilise näidustusega proovidest moodustavad suurima osa udarapõletike bakterioloogiliseks diagnoosimiseks toodud piimaproovid. 2012. aastal uuriti 2967 proovi, 2013. aastal 3994 proovi ning 2014. aastal 4141 proovi; 2015. aastal samas uuriti vaid 1888 proovi. Samas teisi proove saadetakse laborisse kõikide loomaliikide kohta kokku keskmiselt 500 korral aastas. Napib ka testitud isolaate puudutavat taustainfot, mis oleks hindamisel abiks (farmis kasutatavad ravimid, looma individuaalseks raviks kasutatud ravimid, loomade päritolu jms.). Tehtud uuringute ja mikroorganismide antibiootikumidele tundlikkuse põhjal ei ole võimalik ennustada AMRi ülekandeteid loomade, inimeste ja keskkonna vahel, sest uuritud on ainult teatud mikroobiliikide fenotüübilist resistentsust; samuti puuduvad andmed antibiootikumide loomaliigipõhisest kasutamisest. Probleemiks on ka see, et ELi õigusaktidest ei tulene kohustust seirata lemmikloomadelt isoleeritud haigustekitajate AMRi. Samas on lemmikloomad inimestega väga lähedas kokkupuutes, mistõttu nende kaasamist antibiootikumiresistentsuse seiresse toetab ka ülemaailmne algatus „Üks tervis“. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 21 Põhimõtte „Üks tervis“ praktiliseks rakendamiseks on vajalik valdkonnaülene koostöö. Kuigi pooled eri valdkondadest teevad koostööd, takistab valdkonnaüleste teadusprojektide läbiviimist rahastamise puudulikkus ja valdkonniti erinevad uurimismetoodikad. Praeguseks on läbi viidud vaid üks inimestelt, loomadelt ja keskkonnast isoleeritud mikroobide resistentsust puudutav teadusprojekt. Selleks oli aastatel 2012–2015 tervishoiuteaduste võimekuse edendamise programmist TerVE rahastatud projekt „Antibiootikumiresistentsuse levikuteed“. Selle projekti tulemusena on loodud meeskond erineva kompetentsiga teadlastest TÜ mikrobioloogia instituudist, TÜ tehnoloogia instituudist ning EMÜ veterinaarmeditsiini ja loomakasvatuse instituudist. Neil asutustel on hea võimekus kaardistada ning hinnata AMRi levikuteid ning korraldada kõrgetasemelisi AMRi uuringuid. EMÜ AMRi töögrupi liikmed osalevad RA veterinaarravimite müügilubade komisjoni töös. Koostöö TÜ tehnoloogiainstituudiga võimaldab korraldada resistentsusgeenide laiapõhjalisi uuringuid. Kõik teadusprojektid, kuhu Eesti on kaasatud, on kättesaadavad TÜ loodud veebilehel Eesti antibiootikumiresistentsuse-alasest uuringutest 38 . Etteantud seiremahtude täitmist ja teadusprojektide läbiviimist raskendab ka põllumajanduses valitsev olukord. Madala toormehinna tõttu väheneb Eestis põllumajandusloomade hulk ja seetõttu on piisava valimimahu täitmine teatud juhtudel võimatu. Teadusprojektide läbiviimist raskendab paljude põllumajandustootjate soovimatus seireuuringutes osaleda. Põhjuseks on tootjate piiratud teadlikkus mikroobide antibiootikumiresistentsusest, selle tagajärgedest ja vahetust seosest loomade ravimisega, sh tootja enda tegevustega. Võimalikke uuringutulemusi pigem kardetakse kui oodatakse ning neid ei osata olukorra parandamiseks ära kasutada. Riikliku rahastuse vähendamine teaduses on viinud ka teadusprojektide vähenemisele. Teadusprojekte on vähe ja noorteadlastele ning doktorantidele võimaldatav palk ei ole konkurentsivõimeline. See vähendab noorte huvi teadustöö vastu ning viib neid veelgi enam Eestist välja. 3.3.2 Valdkonna eesmärk AMRi seire, teadus- ja rakendusuuringud on järjepidevad, tegevuskava eesmärki ja riiklikku AMRi poliitikat toetavad ning eesmärgipärased Mõõdikud Algtase 2015 Sihttase 2020 Teadus- ja rakendusuuringud vastavalt AMR TK rakendusplaanile (arv) (allikas: EMÜ) vähemalt 1 vähemalt 1 Riiklik seire vastavalt AMR TK rakendusplaanile (%) (allikas: VTA, VTL) 95 95 Noorteadlaste kaasamine (allikas: EMÜ) 1 doktorant vähemalt 1 doktorant 38 https://sisu.ut.ee/amr/maailm-ja-amr https://sisu.ut.ee/amr/maailm-ja-amr Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 22 4 Rahastamine ja elluviimine Tegevuskava viiakse ellu vastavalt “Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas 2016–2020” rakendusplaanile. 5-aastane rakendusplaan on toodud tegevuskava lisas II ja see on jaotatud kolme ossa vastavalt käsitletud valdkondadele.  Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad.  Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine.  AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud. Rakendusplaan sisaldab tegevusi, sihtgruppi, ressursivajadust, perioodi, võimalikku rahastamisallikat ja täitjaid. See on indikatiivne ning mittesiduv riigieelarve ja teiste rahastamisallikate suhtes. Osa tegevusi saab ellu viia administratiivselt ilma lisakuludeta igapäevase töö käigus. Tegevuskava elluviimist rahastatakse erinevatest allikatest, mitmesuguste arengukavade ja õigusaktide alusel:  MeMi valitsemisala arengukava 2016–2019  PIP loomakasvatuse tegevusvaldkonnas;  MeMi eelarve;  RUP 2015–2020;  RITA;  ELi kaasrahastatavad projektid;  Horisont 2020;  muudest vahenditest rahastatavad projektid. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 23 Lisa I. SWOT-analüüsid 1. Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad Tugevused Nõrkused  õigusraamistik ELi uued AMRi käsitlevad ravimite ja ravimsöötade määrused  järelevalve ja infosüsteemid ravimikäitlejate ja ravimsöödakäitlejate tegevusload riiklikud registrid (tegevusloaga ettevõtted, müügiloaga ravimid) eriluba müügiloata veterinaarravimi kasutamiseks tootmise ja turustamise järelevalve  ravimite müügistatistika alates 2006. aastast  laborsuutlikkus diagnoosimiseks (antibiogramm)  ebapädev kasutamine ABde kasutamise riiklike suuniste puudumine ja FVE suuniste vähene tutvustamine ABde ennetav kasutamine loomahaiguste ravis ilma bakterioloogilise diagnoosita  põllumajandustootjate majanduslikust huvist lähtuv ravimite ebaotstarbekas kasutamine  ebatõhus ja ebaühtlase kvaliteediga järelevalve  aruandluse puudumine loomaliigiti kasutamise kohta  veterinaaride vähene valmidus aruandluseks Võimalused Ohud  tervishoiukulude vähenemine  alternatiivsete ravimite kasutamine ja ravivõimaluste suurenemine  Eesti turu väiksuse mõju ravimite kättesaadavusele  riigisiseste tegevuste sõltumine ELi-ülesest õigusraamistikust  poliitilise soovi puudumine,  sektori soovimatus muutusteks  looma jäämine ravita  ravimite turustamise sõltuvus ravimikontserni poliitikast Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 24 2. Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine Tugevused Nõrkused  akrediteeritud veterinaarmeditsiini õppekava Eestis  õiguslikult reguleeritud veterinaartegevus  veterinaararstide kohustus oma erialaseid teadmisi perioodiliselt täiendada  ravimresistentsuse seire  teabeallikad ravimite ja resistentsuse kohta (koolitused, ravimite ja veterinaarravimite register, ravimivaliku juhised, trükised, TÜ AMRi portaal, veebilehed)  AMRi eksperdid (Eesti Maaülikool, Tartu Ülikool)  resistentsuse seiretulemuste sidus analüüs ja tegevused leitu põhjal  vähene teadlikkus ABde kasutamisest  järjepidevate teadlikkuse tõstmise tegevuste nappus, teadmatus sihtrühma(de) vajadustest  järjepidevate koolituste ja koolitusel osalejate vähesus;  teavet koondava veebilehe puudumine  diagnostiliste laboriuuringute vähesus Võimalused Ohud  müügieelis toodetele, mille valmistamisel on arvestatud antibiootikumide vastutustundlikku kasutamist  loomahaiguste ennetamine vaktsiinide abil  Eestile soodsas suunas liikuv rahvusvaheline AMRi poliitika ja Eesti kontekstis kasutatavate teadmiste tekkimine  suurenenud AMR ja selle ülekanne loomalt inimestele sõltumata veterinaartegevusest  ravimijääkide tõusev tase keskkonnas  rahastuse puudumine  veterinaararsti majanduslik sõltuvus loomapidajast  õpisoovi puudumine  ravimifirmade müügiedendusvõtted, sh ravimireklaam Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 25 3. AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud Tugevused Nõrkused  ELi ja rahvusvaheline prioriteet  ELi-ülene õigusraamistik  Järjepidev ja riikidevaheliselt võrreldava metoodikaga seire  labori võimekus ja teadlaste kompetents  pikaajalised kogemused  asutustevaheline koostöö  laborite rahvusvaheline koostöö  AMRi seire eesmärgid ja uurimisküsimused ühtlustamata (sh teadusuuringute järjepidevus – rahastus tihti projektipõhine; kohustuslik seire ei ole piisav – ei kata kõiki olulisi looma- ja mikroobiliike ning toimeaineid)  ebaühtsed diagnostilised uuringud teadusuuringutes (proovivõtukavad; laborisse laekub vähe proove – ainult haigete proovid)  napib ressursse seire ja teadusuuringute tegemiseks Võimalused Ohud  ELi-ülene õigusraamistik annab alused seire laiendamiseks  suurem riigi ja ELi kaasrahastus  rohkem ELi ja rahvusvahelisi teadusprojekte, kuhu Eesti on kaasatud  kohustusliku lemmikloomadelt isoleeritud haigustekitajate AMRi seire puudumine  seirete maht ja valdkonnad ebapiisavad (ELi õigusaktid ei arvesta väikeriike )  farmide ja loomapopulatsiooni vähenemine (teaduslike järelduste tegemiseks pole piisavalt isolaate; Eesti andmeid ei arvestata pikemaajalistes analüüsides; erisus väikeriikidele)  tootjate soovimatus teadusuuringutes osaleda  rahastamise kättesaadavus,  teadlaste vähesus, nt doktorantide nappus  veterinaar- ja humaanmeditsiinis ning keskkonnauuringutes saadavate andmete võrreldavus  valdkondadevaheline teaduskoostöö Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 26 Lisa II. Rakendusplaan 1. Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad Tegevus Sihtgrupp Eeldatav maksumus / täiendav rahaliste vahendite vajadus Periood Võimalik rahastusallikas Vastutav täitja Kaastäitjad Ravijuhiste väljatöötamine põllumajandusloomade liigi- ja haiguspõhiselt veterinaararstid 15 tk, à 1 A4, elektroonilised 2017 riigieelarve, teavituskava, PIP EMÜ (Piret Kalmus) MeM Elektroonilise andmekogu loomise vajaduste kaardistamine ja esmane analüüs põllumajandus- ja lemmikloomadel ravimite kasutamise aruandluseks VTA, veterinaararstid lähetuskulud 2017 riigieelarve VTA (Diivi Põdersoo), MeM RA, EMÜ Elektroonilise andmekogu loomine põllumajandus- ja lemmikloomadel ravimite kasutamise aruandluseks VTA, veterinaararstid 2018: kuni 40 000 €; 2019: registri väljatöötamine – kuni 100 000 € 2017–2019 IT nõukogu VTA (Diivi Põdersoo), MeM RA, EMÜ Õiguslike aluste loomine ravimite kasutamise aruandluse esitamise kohta, seosed ELi määrusega veterinaararstid - 2017 - MeM (Kairi Hüüdma) ELÜ, EMÜ, VTA, RA Teatud AB toimeainete reserveerimine humaanmeditsiinile – ettepanek SoMile; aluseks WHO juhend. turustajad, veterinaararstid 2016 (nov) - MeM (Kairi Hüüdma) SoM, RA Kasutamise järelevalve plaanide ja suuniste analüüs, protseduurireeglite ülevaatamine järelevalveametnikud - 2017 I pa - VTA (Diivi Põdersoo) Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 27 2. Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine Tegevus Sihtgrupp Eeldatav maksumus / täiendav rahaliste vahendite vajadus Periood Võimalik rahastusallikas Vastutav täitja Kaastäitjad AMRi koolitusplaani väljatöötamine (AMR TK lisa 3) veterinaararstid, loomapidajad jt huvigrupid 2016 - EMÜ (Piret Kalmus) MeM, TK töörühm, ELÜ AMRi koolitusplaani rakendamine veterinaararstid, loomapidajad jt huvigrupid 2017–2020 PIP EMÜ (Piret Kalmus, Avatud Ülikool) MeM AMRi teemaleht MeMi veebilehel kõik huvigrupid 2017–2020 PIP EMÜ MeM, VTA, ELÜ, TÜ Antibiootikumide kasutamise riiklikud suunised, sh FVE suuniste nähtavaks tegemine veterinaararstid - 2016 II pa - MeM (Piret Aasmäe) VTA, RA Küsitluse väljatöötamine ravimite kasutamise teadlikkuse kohta magistritöö käigus koostatud küsimustik veterinaararstid, loomapidajad 2017 I pa riigieelarve EMÜ (Birgit Aasmäe) MeM, VTA, sotsiaalteadlased Iga-aastase küsitluse läbiviimine ravimite kasutamise teadlikkuse kohta farmikülastustel (piimafarmis 1 kord aastas, teised iga 3 aasta tagant) veterinaararstid, loomapidajad 2017–2020 riigieelarve, hankeplaan VTA (Diivi Põdersoo) MeM Järelevalveametnike koolitus vastavalt koolitusplaanile järelevalveametnikud 2017 – 2020 VTA eelarve VTA EMÜ (läbiviija) AMRi meediakajastus, sh MeMi maablogi, pressiteated jne. kõik huvigrupid 2017 – 2020 riigieelarve, teavituskava MeM SoM, EMÜ, VTA, RA Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 28 3. AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud Tegevus Sihtgrupp Eeldatav maksumus / täiendav rahaliste vahendite vajadus Periood Võimalik rahastusallikas Vastutav täitja Kaastäitjad Mitmeaastase teadus- ja rakendusuuringute kava väljatöötamine perioodiks 2017–2021 (AMR TK lisa 4) 2016 - EMÜ (Piret Kalmus) AMR TK töörühm Teadusuuringute elluviimine 25 000 € 2017–2018 (veebruar) riigieelarve (RUP, RITA) EMÜ (Piret Kalmus) MeM Teadusuuringute elluviimine riigieelarvest vastavalt AMR TK lisas 4 olevale kavale 32 000 € aastas 2018 – 2021 II pa riigieelarve, RUP EMÜ (Piret Kalmus) MeM Teadusuuringute elluviimine välisvahenditest 2018–2020 Horizon 2020, JPI jm EMÜ (Piret Kalmus) Mitmeaastase seirekava väljatöötamine aastateks 2017–2021 (AMR TK lisa 5) 2016 riigieelarve VTA (Jelena Sõgel) VTL, EMÜ Seirekava rakendamine (kohustuslik ja täiendav seire) – analüüside teostamine 28 000–44 000 € aastas 2017–2021 riigieelarve, EK kaasrahastus VTL (Liidia Häkkinen) VTA Seire tulemuste analüüs, järelduste tegemine ja edasiste tegevuste kavandamine iga aasta I kv riigieelarve VTA (Jelena Sõgel) EMÜ, VTL (Liidia Häkkinen) VTL investeeringute vajaduse hinnang seire rakendamiseks 2016 - VTL VTA, EMÜ VTL investeeringud seire rakendamiseks orienteeruvalt 85 000 € 2018 riigieelarve VTL (Toomas Kramarenko) MeM Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 29 Lisa III. AMRi koolitusplaan Koolitusplaan 2017–2020 Valdkond AMR tegevuskavas Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine. Valdkonna eesmärk Teabekogu ja koolitussüsteem tagavad veterinaararstide, loomapidajate ja toidukäitlejate teadlikkuse ravimite vastutustundlikuks kasutamiseks. Koolituse pealkiri Antibiootikumide kasutamine põllumajandusloomade ravis. Koolituste eesmärk Tõsta veterinaararstide ja loomapidajate ja toidukäitlejate teadlikkust ravimite vastutustundlikust kasutamisest. Sihtgrupp Kutsetegevusluba omavad loomaarstid, põllumajandustootjad, toidukäitlejad. Koolitusel kasutatavad õppemeetodid Loengud vaheldumisi grupitöödega. Arutelu. Õpiväljundid koolituse läbimise järel Loomaarst: oskab koostada diagnostilist ja raviplaani veiste ja sigade enamlevinud bakteriaalsete infektsioonide raviks; teab antibiootikumide kasutamise võimalikke kõrvalmõjusid; oskab farmerit nõustada antibiootikumiresistentsuse vältimise teemadel. Põllumajandustootja: teab antibiootikumiravi võimalikke kõrvalmõjusid; oskab hinnata antibiootikumiravi ja karjaterviseprogrammide majanduslikku mõju. Toidukäitleja: teab antibiootikumide kasutamise võimalikke kõrvalmõjusid; omab ülevaadet loomadele kasutatavatest antibiootikumidest ja nende mõjust toidule. Toimumiskoht, -aeg ja kestus Ühe koolituspäeva kestus on 8 akadeemilist tundi. Ajavahemikus 2017–2020 toimub kokku 15 koolituspäeva; 2017. aastal toimub kolm ning aastatel 2018–2020 neli koolituspäeva aastas. Ühele koolitusele planeeritakse osalejate arvuks 20. Toimumiskohad valitakse iga koolitusaasta alguses arvetusega, et koolitused toimuvad eri maakondades. 2017. a toimuvad koolitused Tartus, Paides ja Kuressaares. Koolitajad Eesti Maaülikooli ja välisülikoolide õppejõud. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 30 Lisa IV. Mitmeaastase teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2017–2021 1. Mitmeaastase teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2017–2021 Rakendusuuringute üheks eesmärgiks on koguda iga-aastaselt esinduslik valim eri loomaliikidel olulisi bakteriaalseid nakkusi põhjustavaid mikroobe, lähtudes „Ühe tervise“ põhimõtetest. Mikroobitüvede kollektsiooni olemasolul on võimalik operatiivselt hinnata resistentsust kandvate geenide leidumist Eesti põllumajandus- ja lemmikloomade populatsioonides esinevatel mikroobidel ning leida seoseid resistentsusgeenide ülekandes loomade, inimeste ja keskkonna vahel. Plaanis on iseloomustada igal aastal ühelt valitud mikroobiliigilt leitud resistentsusmarkereid, kasutades täisgenoomanalüüsi. 2017 Rakendusuuringu teema: „Metitsilliinile resistentsete stafülokokkide levimus, mikroobide resistentsus ning levikuteed koertel ja piimaveistel“. Antibiootikumide laialdane kasutamine veterinaarmeditsiinis loob eeldused resistentsete mikroobitüvede selekteerumiseks ühel loomaliigil ning levikuks teistele loomadele ja inimestele. Inimesed peavad aasta-aastalt üha enam lemmikloomi ning reisivad maailmas laialt ringi, mistõttu resistentsete mikroobide ülemaailmne levik on riskiteguriks ka Eestis. Eelarve: 32 000 € 2018 Rakendusuuringu teema: „Loomadelt isoleeritud Escherichia coli resistentsus inimmeditsiinile tähtsate antibiootikumide suhtes“. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava näeb ette vähendada inimmeditsiinis oluliste antibiootikumide kasutamist veterinaarmeditsiinis. Rakendusuuring toetab tõenduspõhiselt tegevust, mille tulemuseks peab olema inimmeditsiinis oluliste toimeainete veterinaarmeditsiinis kasutamise lõpetamine. Eelarve: 32 000 € 2019 Rakendusuuringu teema: „Loomadelt isoleeritud mikroobide antibiootikumiresistentsus. Metitsilliinresistentsete stafülokokkide ja laiendatud beetalaktamaase tootva Echerichia coli levimus piimakarjas. Escherichia coli lemmikloomade haiguste põhjustajana“. Rakendusuuringuga on võimalik hinnata muutust multiresistentsete mikroobitüvede osakaalus võrreldes mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskavas määratud sihttasemega. Eelarve: 32 000 € Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 31 2020 Rakendusuuringu teema: „Metitsilliinile resistentsete stafülokokkide ja laiendatud spektriga beetalaktamaase tootvate mikroobitüvede genotüübiline iseloomustamine ning resistentsust kandvate geenide levikuteed loomade, inimeste ja keskkonna vahel“. Rakendusuuring toetab tõenduspõhiselt tegevust, mille lõpptulemuseks peab olema teatud kindlate ravimite toimeainete reserveerimine inimmeditsiinile. Eelarve: 32 000 € 2021 Rakendusuuringu teema: „Sigadelt, lihaveistelt, piimaveistelt ja koertelt isoleeritud mikroobide resistentsus“. Rakendusuuringu eesmärk on hinnata AMR tegevuskava tõhusust eri loomaliikidelt kogutud mikroobide antibiootikumiresistentsuse määramise kaudu. Rakendusuuring toetab tegevust, mis suurendab nii põllumajandustootjate kui ka loomaarstide teadlikkust ravimresistentsusest ning antibiootikumide kasutamisest. Lisaks annab kogutud tõenduspõhine informatsioon aluse antibiootikumide müügi ja kasutamise objektiivseks hindamiseks Eestis. Eelarve: 32 000 € 2. Mitmeaastase teadus- ja rakendusuuringute kava laiendatud mahus perioodiks 2017–2021 Mikroobide resistentsuse teemaga seotud teadus- ja rakendusuuringute eesmärkideks on: 1. järjepidevalt monitoorida ja uurida resistentsete mikroobiliikide levikut loomade, inimeste ja keskkonna vahel ning toetada tõenduspõhiselt tegevusi, mis aitavad kaasa mikroobide resistentsuse vähenemisele; 2. järjepidevalt monitoorida ja uurida resistentsete mikroobiliikide esinemust toidus, sh Eestisse imporditud toidus ja söödas; 3. hinnata antibiootikumide kasutamist mõjutavaid tegureid erinevates loomakasvatusettevõtetes ning välja töötada antibiootikumide kasutamise vähendamise rakendusplaanid loomakasvatusettevõtetele kaasaegsete karjaterviseprogrammide põhjal; 4. uurida raskemetallide ja desinfektantide suhtes resistentsete mikroobide selekteerumist eri tüüpi loomakasvatus- ja toidukäitlemisettevõtetes. Teadus- ja rakendusuuringute läbiviimise metoodika Igal aastal kogutakse ja säilitatakse esinduslik valim mikroobitüvesid, mis pärinevad kliiniliselt tervetelt ja haigetelt loomadelt, loomi ja inimesi ümbritsevast keskkonnast, sh pinnaveest, puhastusseadmetest ja ruumidest. Isoleeritud mikroobitüvedel määratakse antibiootikumitundlikkus mikrodilutsiooni meetodil ning mikroobide resistentsuse ülekandemehhanismide väljaselgitamiseks iseloomustatakse resistentsust kodeerivate geenide olemasolu kaasaegsete genoomika metoodikatega. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 32 Tegevused eesmärkide elluviimiseks 1. Humaan- ja veterinaarmeditsiinis on muutunud kõige ohtlikumaks mikroobiliigid, mis omandavad antibiootikumiresistentsuse kiiresti ning on seetõttu inimeste tervisele ääretult ohtlikud. Seda mikroobirühma nimetatakse akronüümiga ESKAPE ja sinna kuuluvad Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa ja Enterobacteriaceae spp. Nende mikroobiliikide kollektsiooni olemasolul on võimalik operatiivselt hinnata antimikroobikumiresistentsust kandvate geenide olemasolu Eesti põllumajandus- ja lemmikloomade populatsioonides ning leida seoseid resistentsusgeenide ülekandes loomade, inimeste ja keskkonna vahel. 2. Antibiootikumidele resistentsed mikroorganismid võivad nakatada inimesi ja loomi toidu ja sööda kaudu. Toidust ja söödast isoleeritud mikroobide resistentsust uuritakse teadus- ja rakendusuuringutega, kus erilise tähelepanu all on kõrgema resistentsuse tasemega riikidest pärit toiduainete ja loomasööda monitooring ja uurimine. Uuringusse kaasatakse ESKAPE mikroobid, mis on isoleeritud nii järelvalvetegevuse käigus kui ka rakendusuuringu proovivõtuplaani alusel. 3. Kaasaegsed karjaterviseprogrammid on suunatud haiguste ennetamisele ja seeläbi antibakteriaalset ravi vajavate haiguste vähendamisele. Rakendusuuringuks on läbilõikeuuring Eesti farmides, kus analüüsitakse antibiootikumide kasutamist mõjutavaid tegureid. Lisaks hinnatakse väljavalitud testfarmides antibiootikumide vähendamise rakendusplaani mõju loomade haigestumisele ning farmi resistentsuse alasele olukorrale. 4. Viimastel aastatel on fookusesse tõusnud loomadelt isoleeritud mikroobidel arenenud resistentsus raskemetallide (peamiselt vase ja tsingi) ja desinfektantide (triklosaan) suhtes. Teadaolevalt ei ole Eestis seni uuritud mikroobide resistentsust raskemetallide suhtes. Rakendusuuringus hinnatakse loomadelt, loomakliinikutest, loomakasvatusettevõtetest (sea- ja linnukasvatus) ja toidukäitlemisettevõtetest isoleeritud Salmonella spp, MRSA ja laiendatud spektriga beetalaktamaase tootvate E. coli tüvede resistentsust raskemetallide ja biotsiidide suhtes. Aastatel 2017–2021 läbiviidavate teadus- ja rakendusuuringute seos antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskavaga veterinaarmeditsiini valdkonnas 1. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava näeb ette inimmeditsiinis oluliste antibiootikumide kasutamise vähendamist veterinaarmeditsiinis. Väljundiks on rakendusuuringute jooksul loomadelt isoleeritud Escherichia coli, Salmonella spp. ja stafülokokkide resistentsus inimmeditsiinile tähtsate antibiootikumide suhtes. Saadud informatsioon toetab tõenduspõhiselt tegevust, mille lõpptulemuseks peab olema kindlate toimeainete reserveerimine inimmeditsiinile. 2. Multiresistentsete mikroobitüvede osakaalu vähenemine. Rakendusuuringu „Sigadelt, lihaveistelt, piimaveistelt ja koertelt isoleeritud mikroobide resistentsus“ põhjal on võimalik hinnata multiresistentsete mikroobitüvede olemasolu osakaalu muutust võrreldes mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskavas määratud sihttasemega. 3. Põllumajandustootjate ja loomaarstide teadlikkuse suurenemine ravimresistentsusest ning antibiootikumide kasutamisest. Antibiootikumide kasutamise vähendamise Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 33 rakendusplaanide väljatöötamine ja katsetamine farmides kaasaegsete karjaterviseprogrammide raames toetab tegevusi antibiootikumide müügikoguste ja mikroobide resistentsuse vähendamiseks. Eestis tehtav läbilõikeuuring annab teavet antibiootikumide kasutamist mõjutavatest teguritest ning võimaldab seeläbi antibiootikumide müüki ja kasutamist objektiivselt hinnata. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 34 Lisa V. Mitmeaastane seirekava aastateks 2017–2021 Maatriks Campylobacter jejuni Campylobacter coli E. coli E. faecalis / E. faecium ESBL / AmpC E. coli Karbapenemaasi tootev E. coli Salmonella spp. 2017 Nuumsea umbsool (max 150 proovi / 1 proov farmi kohta aastas) + + x + x x Alla 1 a vanuste veiste umbsool Sealiha (150 proovi) x x Veiseliha (150 proovi) x x Nuumsigade rümpadelt määruse 2073/2005 kohaselt ettevõtete enesekontrolli raames võetavad proovid x Alla 1 a vanuste veiste rümpadelt määruse 2073/2005 kohaselt ettevõtete enesekontrolli raames võetud proovid Teised loomad + toit + 2018 Broileri umbsool (73 proovi / 1 proov karja kohta aastas) x + Ei uuri, kuna uurisime 2014. ja 2016. a x x Broileriliha (75 proovi) x x Munakanadelt ja broileritelt määruse 2160/2003 kohaselt kontrollprogrammide raames võetud proovid x Broilerite rümpadelt määruse 2073/2005 kohaselt ettevõtete enesekontrolli raames võetud proovid x Teised loomad +toit + 2019 Nuumsea umbsool (150 proovi / 1 proov farmi kohta aastas) Ei uuri, kuna uurisime 2015. ja 2017. a Ei uuri, kuna uurisime 2015. ja 2017. a x + x x Alla 1 a vanuste veiste umbsool Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021 35 Maatriks Campylobacter jejuni Campylobacter coli E. coli E. faecalis / E. faecium ESBL / AmpC E. coli Karbapenemaasi tootev E. coli Salmonella spp. Sealiha (150 proovi) x x Veiseliha (150 proovi) x x Nuumsigade rümpadelt määruse 2073/2005 kohaselt ettevõtete enesekontrolli raames võetavad proovid x Alla 1 a vanuste veiste rümpadelt määruse 2073/2005 kohaselt ettevõtete enesekontrolliraames võetud proovid Teised loomad + toit + 2020 Broileri umbsool (73 proovi / 1 proov karja kohta aastas) x + Ei uuri, kuna uurisime 2014. ja 2016. a x x Broileriliha (75 proovi) x x Munakanadelt ja broileritelt määruse 2160/2003 kohaselt kontrollprogrammide raames võetud proovid x Broilerite rümpadelt määruse 2073/2005 kohaselt ettevõtete enesekontrolli raames võetud proovid x Teised loomad + toit + +– kohustuslik x – vabatahtlik Kohustuslikke uuringuid rahastab Euroopa Komisjon vastavalt oma kaasrahastamisotsusele. Iga aasta kohta väljastab Euroopa Komisjon eraldi kaasrahastamisotsuse. Seirekava rakendamiseks vajalikud lisakulud (täiendav, st vabatahtlik/riigisisene seire): 28 000–44 000 eurot aastas, sh mittekohustuslikud analüüsid 14 000–30 000 eurot aastas.