Action plan for reducing microbial antibiotic resistance in veterinary medicine for 2019-2023

1.1 Õigusraamistik ............................................................................................................... 5

1.2 Seosed teiste arengudokumentidega, humaanmeditsiini ja keskkonna valdkonnaga .. 7 2 Tegevuskava eesmärk........................................................................................................... 8 3 Mikroobide resistentsuse valdkonnapõhine analüüs .......................................................... 10 3.1 Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad................................ 10

3.1.1 Olukorra kirjeldus ................................................................................................. 10

3.1.2 Valdkonna eesmärgid .......................................................................................... 16

3.2 Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine ...................................................... 17

3.2.1 Olukorra kirjeldus ................................................................................................. 17

3.2.2 Valdkonna eesmärk.............................................................................................. 19

3.3 AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud ............................................................. 19

3.3.1 Olukorrakirjeldus .................................................................................................. 19

3.3.2 Valdkonna eesmärk.............................................................................................. 22 4 Rahastamine ja elluviimine ................................................................................................. 23 Lisa I. Rakendusplaan ..................................................................................................................... 24 1. Meetmed veterinaarravimite ja ravimsöötade vastutustundlikuks kasutamiseks .......... 24 2. Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine ...................................................... 25 3. AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud ................................................................. 27 Lisa II. AMRi koolitusplaan ............................................................................................................. 29 Lisa III. Mitmeaastaste teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2019–2023 ...................... 30 1. Mitmeaastaste teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2019–2023 ................... 30 2019 .................................................................................................................................. 30 2020 .................................................................................................................................. 30 2021 .................................................................................................................................. 30 2. Mitmeaastase teadus- ja rakendusuuringute kava laiendatud mahus perioodiks 2019–2023 ......................................................................................................................................... 31 Teadus- ja rakendusuuringute läbiviimise metoodika ...................................................... 31 Tegevused eesmärkide elluviimiseks ............................................................................... 31 Aastatel 2019–2023 läbiviidavate teadus- ja rakendusuuringute seos antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskavaga veterinaarmeditsiini valdkonnas ........ 32 Lisa IV. Mitmeaastane seirekava aastateks 2019–2023 ................................................................ 33 2 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Lühendite loetelu AMR mikroobide resistentsus, AMR TK eesmärkide ja meetmete kontekstis mikroobide antibiootikumiresistentsus AMR TK mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas AB antibiootikumid EFSA Euroopa Toiduohutusamet EK Euroopa Komisjon EL Euroopa Liit ELÜ Eesti Loomaarstide Ühing EMA Euroopa Ravimiamet EMÜ Eesti Maaülikool EPN Euroopa Parlament ja nõukogu EPRUMA loomakasvatuses ravimite vastutustundliku kasutuse Euroopa platvorm ESBL laiendatud toimespektriga beetalaktamaas ESVAC Antibiootikumide Veterinaarias Kasutamise Seire Euroopas FAO ÜRO Toidu- ja Põllumajandusorganisatsioon FVE Euroopa Veterinaaride Föderatsioon MeM Maaeluministeerium MRSA metitsilliinile resistentne Staphylococcus aureus OECD Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsioon OIE Maailma Loomatervishoiuorganisatsioon PIP “Eesti maaelu arengukava 2014–2020” meetme 1 „Teadmussiire ja teavitus“ tegevus: teadmussiirde pikaajaline programm PRIA Põllumajandus Registrite ja Informatsiooni Amet RA Ravimiamet RITA valdkondliku teadus- ja arendustegevuse tugevdamise programm RUP MeM rakendusuuringute programm SoM Sotsiaalministeerium TA Terviseamet TÜ Tartu Ülikool VTA Veterinaar- ja Toiduamet VTL Veterinaar- ja Toidulaboratoorium VRM Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus (EL) 2018/…,…, veterinaarravimite kohta ning millega tunnistatakse kehtetuks direktiiv 2001/82/EÜ RSM Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus (EL) 2018/…, ravimsööda tootmise, turuleviimise ja kasutamise kohta, millega muudetakse Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrust (EÜ) nr 183/2005 ning tunnistatakse kehtetuks nõukogu direktiiv 90/167/EMÜ WHO Maailma Terviseorganisatsioon ÜRO Ühinenud Rahvaste Organisatsioon Sissejuhatus Mikroobide resistentsus (ingl antimicrobial resistance, AMR) on mikroorganismide võime antimikroobsete ainete toimele vastu panna. Nii Euroopas kui kogu maailmas on AMR oluline 3 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 sotsiaalne probleem, mis hõlmab mitmeid valdkondi, nt humaanmeditsiini, veterinaarmeditsiini, loomakasvatust, põllumajandust, keskkonda ning kaubandust. ELi AMRi vähendamise tegevuse baasdokumendiks oli EK poolt välja töötatud ja 2011. aastal vastu võetud AMRi vähendamise viieaastane tegevuskava1. 2015. aastal avaldati WHO, FAO ja OIE koostöös välja töötatud ülemaailmne tegevuskava2, mille eesmärgiks on tagada kõigile abivajajatele tõhus ja ohutu nakkushaiguste ravi nii kauaks kui võimalik. Mõlema dokumendi aluseks on põhimõte „Üks tervis“, mis tähendab koostööd inim- ja loomatervise ning keskkonnaga seotud valdkondade vahel. 17. juunil 2016 võeti vastu Euroopa Nõukogu järeldused AMRi vähendamiseks3, millega antakse soovitused ELi edasisteks tegevusteks AMRi valdkonnas. Järeldustes korratakse ülemaailmses tegevuskavas tehtud üleskutset riigisiseste tegevuskavade koostamiseks 2017. aasta keskpaigaks, võttes arvesse „Üks tervis“ põhimõtet ja ülemaailmse tegevuskava eesmärke. Alates 26.06.2017. a kehtib uus EK 5- aastane tegevuskava - komisjoni teatis nõukogule ja Euroopa parlamendile „Euroopa terviseühtsuse tegevuskava antimikroobikumiresistentsuse vastu võitlemiseks“4. Valdkonnaülest lähenemist toetab ka Eesti ELi-suunaline raamdokument „Eesti Euroopa Liidu poliitika 2015–2019“5. Selle kohaselt tuleb AMRi levikuga senisest süsteemsemalt ja tõhusamalt tegeleda, arvestades probleemi mitut sektorit hõlmavat iseloomu. Lahendusena nähakse ravimipoliitika konservatiivsemaks muutmist, asjakohaste uuringute tegemist enne antibiootikumiravi määramist ning antimikroobsete ainete kasutamise järelevalve ja keskkonda sattunud ravimijääkide seire tugevdamist. Samuti tuleb täpsustada veterinaarravimite reklaaminõudeid sarnaselt inimestel kasutatavate ravimitega, et veterinaararsti ravimi valik oleks eesmärgipärane, lähtuks looma heaolust ja inimeste tervisest ega kutsuks üles antibiootikumide liigtarbimisele. Käesolev dokument katab loomatervise valdkonda, lähtudes MeMi valitsemisala arengukava ühest eesmärgist – tagada põllumajandus- ja lemmikloomadel antimikroobsete ainete vastutustundlik kasutamine. Oluline on tõsta üldist teadlikkust, tõhustada järelevalvet antibiootikumide kasutamise üle ning luua antibiootikumide kasutamisest teavitamise süsteem. Mikroobide resistentsuse vähendamise tegevuskava koostamiseks moodustati töörühm põllumajandusministri 21. jaanuari 2015. aasta käskkirjaga nr 14. Töörühma kuuluvad MeMi, VTA, VTLi, EMÜ, RA ja ELÜ esindajad. Töörühma otsusel käsitletakse käesolevas tegevuskavas eelkõige mikroobide antibiootikumiresistentsust, mitte mikroobide resistentsust laiemalt. Töörühma ülesanne on valmistada ette tegevuskava, teha selles vajaduse korral muudatusi ja täiendusi ning esitada maaeluministrile ettepanek tegevuskava kinnitamise kohta. Algne „Mikroobide resistentsuse vähendamise tegevuskava 2017 – 2021“ on kinnitatud maaeluministri 24. aprilli 2017.a käskkirjaga nr 1.1- 2/47. 1 Komisjoni teatis Euroopa Parlamendile ja Nõukogule „Action plan against the rising threats from Antimicrobial Resistance“, 15.11.2011. http://ec.europa.eu/transparency/regdoc/rep/1/2011/ET/1-2011-748-ET-F1-1.Pdf 2 http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254753/9789241509763-est.pdf?sequence=1 3 http://www.consilium.europa.eu/et/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/ 4 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=CELEX:52017DC0339https://eur-lex.europa.eu/legal- content/ET/TXT/?uri=CELEX:52017DC0339 5 https://riigikantselei.ee/sites/default/files/content-editors/Failid/EL/elpol-2015-2019.pdf 4 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 1 Tegevuskava lähtealused

1.1 Õigusraamistik Eestis reguleerib ravimite, sealhulgas veterinaarravimite ja ravimsööda eelsegude valdkonda (müügilubade väljaandmine, käitlemine ja turustamine, väljakirjutamine, kasutamine, kliinilised uuringud ja reklaam ning ravimialane järelevalve ja vastutus) ravimiseadus6 ühes oma rakendusaktidega, sh põllumajandusministri 23. veebruari 2005. aasta määrusega nr 21 „Ravimite ning ravimsöötade loomahaiguste ennetamiseks ja raviks kasutamise tingimused ja kord“7. Ravimsööda valdkonda reguleerib söödaseadus8 ja selle alusel kehtestatud põllumajandusministri 10. detsembri 2007. aasta määrus nr 150 „Ravimsööda käitlemise nõuded”9. Veterinaartegevus on korraldatud veterinaarkorralduse seadusega10. Lisaks eespool nimetatud õigusaktidele reguleerivad valdkonda veel mitmed teised Eesti ja ELi õigusaktid. AMRi seire on ELis koordineeritud läbi EPN direktiivi 2003/99/EÜ11. Seirenõuded on kehtestatud põllumajandusministri 8. juuli 2005. aasta määrusega nr 79 „Nõuded zoonooside seire korraldamise kohta“12. Selle eesmärk on tagada, et zoonooside, zoonootilise toimega mõjurite ja nendega seotud resistentsuse üle toimuks nõuetekohane seire ning toidust põhjustatud haiguspuhangutele järgneks nõuetekohane epidemioloogiline uuring. Direktiivist tulenevate kohustuste täitmise jälgimiseks edastab EK liikmesriikide aruanded EFSAle, kes vaatab need läbi ja avaldab kokkuvõtva aruande, kus käsitletakse zoonooside, zoonootilise toimega mõjurite ja antimikroobsete ravimite suhtes esineva resistentsuse arenguid ja allikaid ELis. EPN direktiivi 2003/99/EÜ artiklite 7 ja 9 rakendamiseks kehtib EK rakendusotsus nr 2013/652/EL, 12. november 2013, zoonootiliste ja kommensaalsete bakterite antimikroobse resistentsuse seire ja aruandluse kohta13. EK on välja töötanud ka juhendmaterjale, mille järgimine ei ole liikmesriikidele kohustuslik, kuid mis annavad valdkonnale ühtsed suunised. 2015. aastal töötati välja juhenddokument „Suunised antimikroobikumide mõistlikuks kasutamiseks veterinaarmeditsiinis“14. Ravimsööda tootmist on käsitletud EK veebilehel avaldatud EL suunistes segasööda hea tootmistava kohta15. Koostöös EMÜ teadlaste ning VTLiga on koostatud soovitused antibiootikumide mõistlikuks kasutamiseks eri loomaliikide bakteriaalsete infektsioonide ravis16. Eestis võib müüa ja kasutada ainult ravimeid, sh veterinaarravimeid ja ravimsööda eelsegusid, millele RA või EK on väljastanud müügiloa või millele RA on kutsetegevusluba omava veterinaararsti põhjendatud taotluse alusel väljastanud ühekordse sisseveoloa ja turustamisloa (eriluba müügiloata ravimi veterinaarseks kasutamiseks). Samuti võib ravimeid valmistada apteegis arsti 6 https://www.riigiteataja.ee/akt/130122015040?leiaKehtiv 7 https://www.riigiteataja.ee/akt/104022011012?leiaKehtiv 8 https://www.riigiteataja.ee/akt/130122014013?leiaKehtiv 9 https://www.riigiteataja.ee/akt/128062014111?leiaKehtiv 10 https://www.riigiteataja.ee/akt/101092015033?leiaKehtiv 11 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1454502199661&uri=CELEX:02003L0099-20130701 12 https://www.riigiteataja.ee/akt/921685 13 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=CELEX:32013D0652 14 http://ec.europa.eu/health/antimicrobial_resistance/docs/2015_prudent_use_guidelines_et.pdf 15 http://ec.europa.eu/food/sites/food/files/safety/docs/animal-feed-guides-good-practice-efmc_community- guide_v1-2.pdf 16 http://www.vet.agri.ee/?op=body&id=1232 5 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 või veterinaararsti väljastatud retsepti alusel. Kõik müügiloaga ravimid on kantud ravimiregistrisse17. Eraldi register on veterinaarravimitele18 ning humaanravimitele19. Veterinaararstide registris olev kutsetegevusluba omav veterinaararst võib veterinaarseks otstarbeks hankida ravimeid apteegist või ravimite hulgimüügiettevõttest. Teistest allikatest (näiteks postimüügist või interneti teel) hangitud ravimite kasutamine loomade raviks ei ole lubatud. Ravimite väljakirjutamist ja kasutamist reguleerib põllumajandusministri 23. veebruari 2005. aasta määrus nr 21 „Ravimite ning ravimsöötade loomahaiguste ennetamiseks ja raviks kasutamise tingimused ja kord“, millega muu hulgas on kehtestatud astmeline tegutsemisskeem ehk kaskaad juhtudeks, kus antud loomaliigile vastava näidustuse korral müügiloaga ravim puudub. Kaskaadi kasutamine peab olema meditsiiniliselt põhjendatud. Veterinaararsti tegevusele seavad piiranguid ka ravimiseaduse §-d 42 ja 43, mille kohaselt ei tohi veterinaarteenust osutada ravimite hulgimüügi või ravimite tootmise tegevusloa omaja ega ka üldapteegis, veterinaarapteegis, ravimite hulgimüügi või tootmise tegevusloa omaja juures töötav veterinaararst. Aastal 2001 koondati kõik veterinaarravimeid puudutavad ELi eeskirjad veterinaarravimite tootmise, turustamise, müügi ja kasutamise kohta veterinaarravimeid käsitlevatesse EL õigusaktidesse – EPNi direktiivi 2001/82/EÜ20 ning EPNi määrusesse (EÜ) nr 726/200421. 2014. aasta septembris algatas EK kolm määruse eelnõud (n-ö veterinaarravimite pakett: veterinaarravimite, ravimsööda ja Euroopa Ravimiameti põhimääruse kohta), millega ajakohastatakse seni kehtinud põhimõtted veterinaarravimite ja ravimsööda kohta. Veterinaarravimite pakett22 avaldati EL Teatajas 07. jaanuaril 2019 ja kohaldatakse alates 28. jaanuar 2022. a. Teiste muudatuste hulgas käsitletakse veterinaarravimite määruses23 senisest enam läbivalt AMR teemat, näiteks: • ELis luuakse ühtne süsteem andmete kogumiseks mikroobivastaste veterinaarravimite kasutamise kohta, et otseselt või kaudselt hinnata ravimite kasutamist toiduks tarvitatavatel põllumajandusloomadel liigi ja ravimiliigi lõikes põllumajandusettevõtte tasemel – iga liikmesriik kogub müügimahu ja kasutamise andmed ja edastab need analüüsimiseks EMAle. Andmete kogumist on lubatud rakendada samm-sammult hiljemalt kaheksa aasta jooksul; • piiratakse mikroobivastaste veterinaarravimite kasutamist – antimikroobikumide rutiinne ning kasvu soodustamiseks või jõudluse suurendamiseks kasutamine on keelatud; veterinaararsti väljakirjutatav antibiootikumide kogus peab vastama tema hoole all olevate loomade raviks vajalikule kogusele; koostatakse loetelu vaid inimeste raviks kinnitatud antimikroobikumidest, mille müügiloa tingimustest erinev ehk kaskaadi põhimõtete kohaselt kasutamine on keelatud; antimikroobikumide profülaktiline ja metafülaktiline kasutamine on lubatud vaid põhjendatud erandjuhtudel; veterinaarretseptil tuleb märkida asjaolu, kui ravimit kasutatakse kaskaadi põhimõtetest lähtuvalt, profülaktikaks või metafülaktikaks; antimikroobikumi retsept kehtib viis päeva; 17 https://www.ravimiamet.ee/ravimiregister 18 http://ravimiregister.ravimiamet.ee/default.aspx?pv=VetRavimid.Otsing 19 http://ravimiregister.ravimiamet.ee/default.aspx?pv=HumRavimid.Otsing 20 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1454670609116&uri=CELEX:02001L0082-20090807 21 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1454670671779&uri=CELEX:32004R0726 22 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=OJ:L:2019:004:TOC 23 https://eur-lex.europa.eu/legal- content/ET/TXT/?uri=uriserv:OJ.L_.2019.004.01.0043.01.EST&toc=OJ:L:2019:004:TOC 6 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 volitusnorm suu kaudu manustatavate veterinaarravimite tõhusa ja ohutu kasutamise kohta muu kui ravimsööda kaudu, näiteks joogivee segamine veterinaarravimiga või veterinaarravimi käsitsi segamine söödaga, mida loomapidaja manustab toiduloomadele. Eestis puuduvad praegu riiklikud suunised antibiootikumide kasutamise kohta loomadel. • piiratakse mikroobivastaste veterinaarravimite turustamist ja müügilubade väljastamist –müügiloa väljastamisest võib keelduda, kui antibiootikum suurendab looma jõudlust või on olulise tähtsusega inimeste ravimisel; müügiloa taotlusele tuleb lisada teave ravimi kasutamisega seotud resistentsuse tekke ohu ja riskivähendusmeetmete kohta; ravimi omaduste kokkuvõttes peab olema kirjas selle liigitus vastavalt ravimi strateegilisele tähtsusele inimeste ravis, kasutamise eritingimused seoses resistentsuse tekkimisest tulenevate kasutamise piirangutega ning resistentsuse arvestamine ravimi kasu-riski suhte hindamisel; koostatakse loetelu vaid inimeste raviks mõeldud antimikroobikumidest ja kehtestatakse selle loetelu moodustamise alused. Samuti käsitletakse ravimsööda määruses24 senisest enam AMRi teemat. Määruses sätestatud eeskirjadega tagatakse, et ravimsööt on toodetud nõuetekohases ettevõttes ning ravimsööda tootmiseks kasutatakse üksnes veterinaarravimit, mis on lubatud ravimsööda tootmiseks. AMRi levikut piiratakse selliste meetmetega nagu keeld kasutada antimikroobikume sisaldavat ravimsööta profülaktilisel eesmärgil või loomade kasvu stimuleerimiseks ning kogu ELi ulatuses kehtestatakse veterinaarravimijääkide tavasööta ülekandumise piirmäärad. Loomade raviks kasutatavatest ravimitest parema ülevaate saamiseks on sätestatud kohustus koguda andmeid loomadel kasutatavate mikroobivastaste ravimite kohta, mis sisalduvad ravimsöödas või ravimsööda vahetootes. Lisaks käsitleb AMRi EPN määrus 2016/429, loomataudide kohta, millega muudetakse teatavaid loomatervise valdkonna õigusakte või tunnistatakse need kehtetuks (loomatervise määrus) 25. Määruses võetakse arvesse loomatervise seost AMRiga.

1.2 Seosed teiste arengudokumentidega, humaanmeditsiini ja keskkonna valdkonnaga Käesolev tegevuskava on seotud peamiselt järgmiste riiklike strateegiate, arengukavade ja muude dokumentidega:  „Maaeluministeeriumi valitsemisala arengukava 2019–2022“, kinnitatud ministri 12.12.2018 käskkirjaga nr 17226  Põllumajanduse ja kalanduse valdkonna arengukava aastani 2030 27  Rahvastiku tervise arengukava 2009–202028 24 https://eur-lex.europa.eu/legal- content/ET/TXT/?uri=uriserv:OJ.L_.2019.004.01.0001.01.EST&toc=OJ:L:2019:004:TOC 25 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1547027667380&uri=CELEX:02016R0429-20160331 26 https://www.agri.ee/sites/default/files/content/arengukavad/ministeerium-valitsemisala-arengukava-2019- 2022.pdf 27 https://www.agri.ee/et/pollumajanduse-ja-kalanduse-valdkonna-arengukava-aastani-2030 - eelnõu 28 https://www.sm.ee/et/tervis 7 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023  Rahvastiku tervise arengukava 2020-2030 29  Põllumajanduslikud rakendusuuringud ja arendustegevus aastatel 2015–202130  Eesti Euroopa Liidu poliitika 2015–201931  Valdkondliku teadus- ja arendustegevuse tugevdamise programm (RITA)32 Tegevuskava saab tulevikus kasutada „Üks tervis“ põhimõttel koostatud ühtse riikliku AMRi vähendamise tegevuskava osana. AMR on aastaid olnud jätkuvalt aktiivne teema paljudes rahvusvahelistes organisatsioonides, mille töös püüab ka Eesti võimalusel osaleda – EK, EFSA, OIE, WHO, EMA, OECD, FVE, EPRUMA. 2 Tegevuskava eesmärk Antibiootikumide vastutustundlik kasutamine põllumajandus- ja lemmikloomadel Tegevuskava eesmärk on kooskõlas WHO, FAO ja OIE koostöös välja töötatud ülemaailmse tegevuskavaga, EK AMRi vähendamise viieaastase tegevuskavaga ning Eesti Vabariigi ELi poliitika ja seadustega. Eesmärgi saavutamise hindamiseks on seatud järgmised mõõdikud. Mõõdik Algtase 2015 2016 Sihttase Sihttase 2020 2023 Antibiootikumide kasutamine (mg/PCU) (allikas: 65,2 64,0 41 39 ESVAC) Kliiniliselt tervetelt loomadelt isoleeritud 51 58,8 30 28 multiresistentsete indikaatorbakterite (E. coli) (sead/ (broilerid) osakaal uuritud isolaatide arvust – broilerid) sead/broilerid/veised (%) (allikas: VTL, VTA) Joonisel 1 on toodud tegevuskava eesmärk ja kolm valdkonda, mille abil eesmärk saavutada. 29 https://www.sm.ee/et/rahvastiku-tervise-arengukava-aastani-2030 - eelnõu 30 http://agri.ee/et/pollumajanduslikud-rakendusuuringud-ja-arendustegevus-aastatel-2015-2021 31 https://riigikantselei.ee/sites/default/files/content-editors/Failid/EL/elpol-2015-2019.pdf 32 http://www.etag.ee/rahastamine/programmid/rita 8 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Joonis 1. Tegevuskava eesmärk ja valdkonnad Antibiootikumide vastutustundlik kasutamine põllumajandus- ja lemmikloomadel Teadlikkus antibiootikumide Veterinaarseks otstarbeks kasutamisest. Koolitus, AMRi seire ning teadus- ja kasutatavad ravimid ja nõustamine, teabe rakendusuuringud ravimsöödad levitamine Järgnevalt on kirjeldatud kõigi kolme valdkonna praegust seisu, püstitatud eesmärgid ja seatud mõõdikud. Otsustamisel on aluseks võetud algse tegevuskava33 lisas 1 toodud valdkonnapõhised SWOT-analüüsid. Tegevuskava eesmärkide saavutustaset hinnatakse igal aastal ja parima tulemuseni jõudmiseks vajadusel tegevuskava täiendatakse. 33 „Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021“ kinnitatud maaeluministri 24. aprilli 2017.a käskkirjaga nr 1.1- 2/47. 9 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 3 Mikroobide resistentsuse valdkonnapõhine analüüs

3.1 Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad

3.1.1 Olukorra kirjeldus

3.1.1.1 Järelevalve korraldus Järelevalve veterinaarravimite ja ravimsöötade eelsegude registreerimise ja kasutamise üle on Eestis jagatud kahe ametkonna vahel: • RA väljastab ravimite müügilubasid veterinaarravimitele ja ravimite käitlemise tegevuslubasid ravimikäitlejatele, teostab järelevalvet ravimite käitlemise nõuetekohasuse üle apteekides, ravimite hulgimüügi- ja tootmisettevõtetes ja ravimite reklaami nõuetest kinnipidamise üle. Info müügiloaga ravimite ja ravimite tootmise, ravimite hulgimüügi, apteegiteenuse osutamise ja ravimite vahendamise tegevusloaga ettevõtete kohta on kättesaadav RA veebilehel; • VTA väljastab veterinaararsti kutsetegevuslubasid ja peab arvestust retseptiplankide üle ning teostab järelevalvet veterinaarravimite kasutamise ja produktiivloomade ravil kasutatud ravimite keeluaegadest kinnipidamise üle. Samuti teostab VTA järelevalvet ravimsöötade tootmise üle ning korraldab zoonooside ja loomade seedetrakti normaalse mikrofloora antibiootikumiresistentsuse ning veterinaarravimijääkide seiret loomses toidus ja elusloomadel. Järelevalve kvaliteet sõltub järelevalveametnikust ja on seetõttu kõikuv. Praeguste nõuete kohaselt ei hinda järelevalve antibiootikumide vastutustundlikku kasutamist. Kutsetegevusloaga veterinaararste kontrollitakse riikliku järelevalve käigus üks kord kolme aasta jooksul. Kontrollimisel hinnatakse ravimite ja ravimsöötade eelsegude kasutamist veterinaarteenuse osutamisel. Põhilisteks rikkumisteks on olnud puudused ravimite inventuuris ja ravimite ostmise ning kasutamise arvestuses. Probleeme on olnud ka ravimite säilitamise kohtades temperatuuri kontrollimise ja dokumenteerimisega. 2017. aastal tehti veterinaararstidele 226 plaanilist kontrolli ja ravimite käitlemise kohta tehti 31 ettekirjutust. Loomakasvatusettevõtte kontrollimisel hinnatakse loomatervise nõuetele vastavust, sh ravimite arvestust, ravimite kasutamist ja loomsete saaduste inimtoiduks kasutamise keeluajast kinnipidamist. 2017. aastal kontrolliti 3983 loomakasvatusettevõtet. Loomatervise nõuete rikkumiste kohta koostati 2017. aastal 345 akti, puudusi ravimite käitlemisel leiti 3 korral. Kontrollijad ei teosta kontrolli ravimi kasutamise vastutustundlikkuse aspektist lähtuvalt. Ravimsööda käitlejate kontrollimisel hinnatakse ravimsööda tootmise ja märgistamise nõudeid ja kontrolle viiakse läbi kaks korda aastas. Lisaks sellele on ravimsööda tootjatel kohustus esitada VTAle neli korda aastas andmed toodetud ja turustatud ravimsööda koguste kohta. Ravimsööda käitlejate kontrolli käigus tehti 2017. aastal ettekirjutusi tsinkoksiidi sisaldava ravimsööda tootmise ja märgistamise nõuete rikkumise osas 5-le ravimsööda käitlejale. Siseriikliku järelevalve käigus võeti söödakäitlejate juurest 17 proovi antibiootikumide sisalduse määramiseks söödas. Mittevastavusi ei leitud. Mitmed rikkumised on võimalikud tänu „hallidele aladele“ seadusandluses. Näiteks puudub praegu kohustus määrata antibiootikumiravi ainult laboridiagnoosi alusel, mille tõttu teeb veterinaararst seda sageli vaid oma eelnevale kliinilisele kogemusele tuginedes. Siiski kohustab kehtiv õigusakt kasutama ravimit asjakohasel näidustusel ning looma tervise ja heaolu seisukohalt põhjendatult; 10 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 parimaks tõestuseks selleks on diagnoosile ja ravile eelnenud tõenduspõhised uuringud. VTA on astunud samme riskipõhise järelevalve suunas. Tabelis 1 on toodud 2014. - 2017. aasta järelevalvetulemuste andmed maakondade kaupa. Tabel 1. Loomakasvatusettevõtete ja veterinaararstide ravimite käitlemise järelevalve tulemused maakondade kaupa aastatel 2014- 2017 2014 2015 2016 2017 Loomatervise järelevalve Vet.arstide kontroll Loomatervise järelevalve Vet.arstide kontroll Loomatervise järelevalve Vet.arstide kontroll Loomatervise järelevalve Vet.arstide kontroll Kontrollide arv Kontrollide arv Kontrollide arv Kontrollide arv Ettekirjutuste Ettekirjutuste Ettekirjutuste Ettekirjutuste Maakond Ravimite Ravimite Ravimite Ravimite Ravimite Ravimite Ravimite Ravimite Farmide arv Farmide arv Farmide arv Farmide arv käitlemise käitlemise käitlemise käitlemise käitlemise käitlemise käitlemise käitlemise arv puuduste arv puuduste arv arv puuduste arv puuduste arv arv puuduste arv puuduste arv arv puuduste arv puuduste arv Harjumaa 250 10 1 32 8 153 22 1 54 1 207 26 1 57 14 152 10 0 39 4 Hiiumaa 139 1 0 4 0 224 32 0 4 0 229 18 0 1 0 244 12 0 5 0 Ida-Virumaa 89 10 1 3 1 73 48 0 3 0 105 54 0 13 0 136 21 1 20 1 Jõgevamaa 132 1 0 7 0 122 22 0 21 0 184 11 0 13 0 150 6 0 5 0 Järvamaa 125 5 1 6 3 149 125 1 13 0 289 51 1 21 1 167 7 0 12 0 Läänemaa 118 0 0 12 0 135 5 0 10 0 149 6 0 8 0 183 4 0 12 0 Lääne-Virumaa 250 1 0 10 2 241 107 3 19 0 274 99 2 7 0 323 201 0 8 0 Põlvamaa 188 14 2 14 0 214 38 0 11 0 96 0 0 10 0 123 0 0 6 0 Pärnumaa 312 2 0 24 0 231 1 0 18 0 435 24 0 1 0 496 27 2 2 1 Raplamaa 214 0 0 26 0 290 1 0 6 0 359 13 0 12 3 277 11 0 10 6 Saaremaa 472 7 0 7 0 531 37 0 7 0 475 42 0 6 0 581 23 0 7 0 Tartumaa 87 2 0 5 3 167 3 0 2 0 87 2 0 4 4 191 0 0 58 10 Valgamaa 311 3 0 6 0 288 42 0 7 0 282 13 0 8 0 328 13 0 9 0 Viljandimaa 311 5 3 17 2 293 2 0 20 0 326 6 1 16 0 309 3 0 21 2 Võrumaa 326 2 0 13 0 384 69 0 13 0 372 13 0 6 0 323 7 0 12 7 Kokku 3356 49 8 186 19 3495 554 5 208 1 3869 378 5 183 22 3983 345 3 226 31 Allikas: VTA

3.1.1.2 Ravimite ja ravimsöötade tootmine ja turustamine Ravimeid võib käidelda ainult ravimite käitlemise ja vahendamise tegevusloa omaja, kes on kantud RA tegevuslubade registrisse34. Ravimsööda tootmiseks tegevusloa saanud söödakäitleja on kantud toidu- ja söödakäitlejate registrisse35. Tegevusluba peab olema järgmistel tegevusaladel tegutsemiseks:  ravimite tootmine;  ravimsööda tootmine;  ravimite hulgimüük;  apteegiteenuse, sh üldapteegiteenuse, haiglaapteegiteenuse ja veterinaarapteegiteenuse osutamine;  ravimite vahendamine – kõik toimingud, mis on seotud tervishoius kasutatavate ravimite ostu ja müügiga, välja arvatud ravimite hulgimüük, ning mis seisnevad iseseisvalt teise füüsilisest isikust ettevõtja või juriidilise isiku nimel peetavates läbirääkimistes. Ravimite vahendamine ei hõlma ravimite füüsilist käitlemist. Eestis omab (seisuga 01.01.2018) tegevusluba 7 ravimsöödatootjat, 64 ravimite hulgimüügiga tegelevat ettevõtet (nendest 6 tegelevad ainult veterinaarravimite hulgimüügiga, 22 nii humaan- kui ka veterinaarravimite hulgimüügiga ja 36 ettevõtet ainult humaanravimite hulgimüügiga), 514 34 http://rkav.sm.ee 35 https://jvis.agri.ee/jvis/login.html 11 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 apteeki (334 üldapteeki, 152 üldapteegi haruapteeki, 23 haiglaapteeki, 1 haiglaapteegi haruapteek, 4 veterinaarapteeki) ja kaks ravimite vahendamisega tegelevat ettevõtet. Ravimsööta võib toota vaid RAs veterinaarravimina registreeritud ravimsööda eelsegust ja veterinaararsti väljastatud ravimsööda retsepti alusel. Ravimsööta võib väljastada üksnes ravimiseaduse alusel välja antud tegevusluba omavale ravimite jae- ja hulgimüügiga tegelevale isikule, veterinaararstile või loomapidajale. RAl on ravimite müügistatistika olemas alates 2006. aastast. Veterinaarravimite statistika põhineb Eestis tegevusluba omavate ravimite hulgimüüjate kvartaalselt esitatavatel aruannetel. Veterinaarravimite statistikas võetakse arvesse veterinaarravimite hulgimüüki üld- ja veterinaarapteekidele, veterinaararstidele ning teistele asutustele. Tabelis 2 on esitatud aastatel 2012–2017 veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumide toimeainete kogused kilogrammides. Põllumajandusloomade raviks on müüdud 40 antibiootikumi toimeainet, mis kuuluvad 14 antibiootikumirühma. Tabel 2. Aastatel 2012–2017 veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumide toimeainete kogused (kg) Toimeaine Müügikogus (kg) 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Aminoglükosiidid 780 813 899 549 408 439 Amfenikoolid 21 41 52 39 41 55 Fluorokinoloonid 128 202 201 225 149 151 Linkoosamiidid 147 208 302 98 34 54 Makroliidid 463 466 584 349 267 240 Penitsilliinid ja penitsilliinide kombinatsioonid 2 711 3 544 3 154 3 614 3 683 2 486 Pleuromutiliinid 561 512 1 827 931 728 692 Polümüksiinid 540 697 398 137 83 109 Sulfoonamiidide ja trimetoprimi kombinatsioonid 140 297 207 118 201 405 Tetratsükliinid 1 806 1 766 2 224 2 032 1 833 1 675 Tsefalosporiinid 1. (ja 2.) põlvkond 119 94 86 80 78 69 Tsefalosporiinid 3. ja 4. põlvkond 71 80 80 76 82 92 Teised antibiootikumid ja antibakteriaalsed ained 21 21 25 34 52 65 KOKKU 7 508 8 741 10 039 8 282 7 639 6 532 Allikas: RA RA statistika alusel on veterinaarseks otstarbeks müüdud süsteemsete infektsioonivastaste ainete üldkogused suurenevas trendis. MeMi tellitud rakendusuuringu andmete kohaselt suurenes toimeainete müügi üldkogus 2012. ja 2013. aasta võrdluses 1194,8 kg ehk 15,1% võrra. Alates 2014. aastast on toimeainete müügikogus olnud kahanev (tabel 2). Enimmüüdud veterinaarsete antibiootikumide rühmad Eestis on penitsilliinid ja penitsilliinide kombinatsioonid (kogused on ümber arvutatud bensüülpenitsilliiniks), tetratsükliinid, pleuromutiliinid ja aminoglükosiidid. 2016. aastal moodustas eelnimetatud rühmade osakaal kõikidest veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumidest vastavalt 48%, 24%, 10% ja 5%.(RA, 2018) Tabelis 3 on esitatud põllumajandusloomad, kelle puhul kasutatakse enim ravimeid, ja nende arv aastatel 2012–2017. Piimalehmade, hobuste ja sigade koguarv on vähenenud, lammaste, kitsede ja lindude arv on kasvanud. Võrreldes 2013. aasta lõpuga oli 2016. aasta lõpus sigade arv 26% väiksem ja piimalehmade arv 12% väiksem. Samal ajaperioodil vähenes veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumide kogus kokku 24%. (RA, 2018) 12 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Tabel 3. Põllumajandusloomade arv (tuhandetes) Eestis aastatel 2012–2017 Põllumajandusloom Loomade arv (1000 tk) 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Veised 246,0 261,4 264,7 255,7 248,2 250,9 sh piimalehmad 96,8 97,9 95,6 89,9 86,1 86,4 Sead 375,1 358,7 357,9 327,5 265,9 289,1 Lambad ja kitsed 81,4 86,8 89,8 83,9 90,6 85,9 Hobused 6,2 6,3 6,3 6,3 5,7 5,7 Linnud 2 170,9 2 139,2 2 339,6 2161,8 2112,0 2252,7 Allikas: PRIA Veterinaarseks otstarbeks müüdud toimeainetest on suurima kasvutrendiga viimasel aastakümnel olnud amoksitsilliini müük (joonis 2). Joonis 2. Aastatel 2006–2016 veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumide toimeainete kogused Allikas: RA

3.1.1.3 Ravimite ja ravimsöötade kasutamine Eestis on (seisuga 14.11.2018) väljastatud 793 veterinaararstide kutsetegevusluba, kuid on teada, et kõik kutsetegevusluba omavad veterinaararstid ei tegele veterinaarteenuse osutamisega. Looma ravimiseks retsepti väljakirjutamise õigus on vaid kutsetegevusloaga veterinaararstil. Antibiootikumid on Eestis retseptiravimid. Üldine põhimõte ravimite vastutustundliku kasutamise hindamisel näeb ette, et väljakirjutatavate antibiootikumide kogused vastaksid arsti hoole all olevate loomade raviks vajalikule mõistlikule kogusele. NK järeldustes36 on rõhutatud, et tegevused peavad hõlmama meetmeid AMRi tekkimise ohu vähendamiseks ning antimikroobikumide vastutustundlikumaks kasutamiseks veterinaartervishoius kooskõlas ELi ja LRide suunistega, hõlmates ka meetmeid veterinaarsete antimikroobikumide rutiinse ennetava kasutamise ärahoidmiseks ning meetmeid selleks, et piirata inimeste tervishoiuks kriitilise tähtsusega antibiootikumide kasutamist loomadel (nt kasutamine antimikroobse tundlikkuse määramise alusel). 36 Nõukogu järeldused, mis käsitlevad „Ühe tervise“ põhimõttele rajaneva lähenemisviisi kohaseid järgmisi samme antimikroobikumiresistentsuse vastu võitlemiseks 13 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Lähtudes EK soovitusest luua kõiki liikmesriike kaasav süsteem andmete kogumiseks ja aruandluseks liikmesriikides loomadel antibiootikumide kasutamise kohta, alustas EMA 2010. aastal projektiga ESVAC. ESVAC kogub andmeid antibiootikumide kasutamise kohta loomadel kogu ELis. Kogutav info on vajalik, et teha kindlaks riskifaktoreid, mis võivad soodustada resistentsete mikroobide teket ja levikut loomadel. Praeguseks on ESVACi raames koostatud seitse raportit antibiootikumide kasutamise kohta, viimane raport koondab 2016. aasta andmed. Tabelis 4 on toodud andmed ESVACi 2016. aasta raportist. Tabelis on 30 riigi andmed antibiootikumide toimeainete müügikoguste kohta tonnides arvestatud populatsiooni korrigeerimise ühikuks (PCU).30 riigi võrdluses on Eesti 18. kohal mg/PCUga. 2014. aasta raportis oli Eesti 13. kohal. Eestist vähem kasutavad mg/PCUd riigid, mis omavad rangemaid AMRi ohjamise kavasid. Tabel 4. 2016. aastal ELis veterinaarseks otstarbeks kasutatud antibiootikumide toimeainete müügikogused Riik Müüdud PCU (1 000 tonni) mg/PCU (koht 30 riigi põllumajandus- hulgas alates loomadele (kogus väikseimast tonnides) mg/PCU)) Austria (12.) 44,1 957 46,1 Belgia (25.) 240,4 1715 140,1 Bulgaaria (26.) 61,1 393 155,3 Eesti (18.) 7,2 113 64 Hispaania (29.) 2724,9 7518 362,5 Holland (15.) 181,7 3446 52,7 Horvaatia (22.) 26,6 286 92,9 Iirimaa (14.) 102,3 1963 52,1 Island (2.) 0,6 120 4,7 Itaalia (28.) 1213,2 4116 294,8 Kreeka (17.) 79,9 1258 63,5 Küpros (30.) 46,3 102 453,4 Leedu (8.) 12,7 338 37,7 Luksemburg (7.) 1,9 55 35,5 Läti (5.) 5,4 180 29,9 Norra (1.) 5,6 1896 2,9 Poola (23.-24.) 570,2 4407 129,4 Portugal (23.-24.) 210,9 1014 129,4 Prantsusmaa (19.) 513,9 7143 71,9 Rootsi (3.) 9,8 805 12,1 Rumeenia (20.) 265,4 3116 85,2 Saksamaa (21.) 779,2 8734 89,2 Slovakkia (13.) 12,2 242 50,4 Sloveenia (6.) 5,4 178 30,3 Soome (4.) 9,7 521 18,6 Suurbritannia (10.) 321,7 7142 45 Šveits (11.) 37,6 806 46,6 Taani (9.) 98,7 2420 40,8 Tšehhi (16.) 43,2 705 61,2 Ungari (27.) 155,6 832 187,1 Allikas: ESVACi 2016. aasta raport Ravimi määramisel peab veterinaararst tuginema looma kliinilise läbivaatuse, tehtud uuringute ja/või võetud proovi laboratoorse vastuse põhjal kujunenud põhjendatud diagnoosile ning arvestama ka senist ja varasemaid ravikuure ning kasutatava sööda omadusi. Ravimiseaduse 14 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 kohaselt peavad ravimite kasutamise üle arvestust pidama nii veterinaararst kui ka loomapidaja. Loomapidaja vastutab selle eest, et ravimit kasutatakse vastavalt veterinaararsti juhistele ja kehtestatud keeluajale ning loomsete toodete tarbimine on seeläbi ohutu. Hetkel puudub Eestis süsteemne IT-lahendus aruandluseks loomade raviks kasutatud antibiootikumide kogustest loomaliikide lõikes, mistõttu ei ole võimalik teha täpsemat analüüsi nende mõistliku kasutamise kohta. Selline aruandlus eeldab seadusemuudatust õiguslike aluste loomiseks, elektroonilise andmekogu loomist ja veterinaaride valmisolekut selle kasutamiseks. Veterinaarravimite vastutustundetu kasutamine on seotud ka põllumajandustootja majandusliku huviga. Näiteks ei ole loomaomaniku palgal olev veterinaararst alati oma ravivalikutes sõltumatu ja on võib-olla sunnitud raviotsuste langetamisel lähtuma majanduslikust tasuvusest. Ka interneti vahendusel müüdavate ravimite soodne hind on ahvatlev, kuigi nende kasutamine loomade raviks ei ole lubatud. Eestis on ESVACi andmetel võrreldes 30 riigiga mediaanist suurem kasutamine 3.- 4. põlvkonna tsefalosporiinide, fluorokinoloonide, pleuromutiliinide, aminoglükosiidide ja penitsilliinide osas. 3. ja 4. põlvkonna tsefalosporiinid ja kinoloonid on ravimid, mis ravimiomaduste kokkuvõtte järgi kuuluvad reservravimite hulka ja neid on lubatud kasutada ainult kindlate näidustuste korral. Võttes arvesse antibiootikumide kasutamise suurenemist ja tehtud laboriuuringute väikest arvu, võib järeldada, et osa loomaarste kasutab ravimeid vastutustundetult. Olulisemad antibiootikumide kasutamist soodustavad põhjused:  antibiootikumid toimivad söödalisandina kasutatuna varjatud kasvustimulaatorina, kuigi on keelatud neid sellisel otstarbel kasutada;  ravimid on loomaomanikule kättesaadavad ja atraktiivsed läbi hulgimüügifirmade agressiivse müügitaktika, mitmesuguste boonussüsteemide ja reklaami;  loomade eksportija ja vahendaja survestab kasutama ravimeid haigusi ennetaval eesmärgil;  intensiivne tootmissüsteem suurendab vajadust loomade rühmaraviks;  puuduvad süsteemsed, loomapidajaid motiveerivad karjatervise programmid nakkushaiguste ennetamiseks;  loomaarstide vähene teadlikkus AMRi riskidest ühiskonnale. Sarnastele vigadele antibiootikumide kasutamisel juhib tähelepanu ka EK koostatud juhend ”Suunised antimikroobikumide mõistlikuks kasutamiseks veterinaarmeditsiinis“37. Karja tervis sõltub suurel määral farmi üldisest hügieenitasemest ja rakendatud bioturvalisuse meetmetest. Eestis puudub teadmine ravimite kasutamise seostest karja üldise tervise tasemega. Kuigi antibiootikumiravi määramine peaks põhinema laborist saadud bakterioloogilisel diagnoosil, tehakse seda Eestis harva. Bakterioloogilist diagnoosi ning patogeenide resistentsust ja sobivat antibiogrammi saab määrata vastavat akrediteeringut omav VTL. Tabelis 5 on toodud ülevaade VTLis aastatel 2014–2017 tehtud põllumajandus- ja lemmikloomadelt võetud diagnostiliste proovide bakterioloogilistest uuringutest ja antibiogrammidest. Puuduvad andmed, kui palju kasutatakse diagnoosimisel kiirteste ja teiste riikide laboreid. 37 http://ec.europa.eu/health/antimicrobial_resistance/docs/2015_prudent_use_guidelines_et.pdf 15 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Tabel 5. Aastatel 2014–2017 VTLis tehtud põllumajandus- ja lemmikloomadelt võetud diagnostiliste proovide bakterioloogiliste uuringute ja antibiogrammide (diskdifusiooni meetodil) koguarv Proovi päritolu (maatriks) 2014 2015 2016 2017 Antibiogramme Antibiogramme Antibiogramme Antibiogramme Bakt. uuringuid Bakt. uuringuid Bakt. uuringuid Bakt uuringuid (proovide arv) (proovide arv) (proovide arv) (proovide arv) Põllu- organid, 3998 proove 3270 proove 3198 proove 3213 proove majandus- rooja- 57 190 147 133 loomad proovid jm analüüse analüüse analüüse analüüse (PML) 60 203 165 171 piima- 4141 proove 188 proove 1685 proove 1272 proove proovid, 839 415 412 362 bakter- kultuurid analüüse analüüse analüüse analüüse (mastiit) 900 377 462 379 Kokku erinevaid PML 8139 5158 4883 4485 proovide tellijaid 2014– 2017 Lemmikloomad, 341 proove 412 proove 406 proove 466 proove loomaaialoomad 195 176 182 269 analüüse analüüse analüüse analüüse 217 211 247 366 Kokku erinevaid tellijaid* 8480 5570 5289 4951 2014–2017 *Tellijad on nii veterinaararstid kui ka loomaomanikud. Allikas: VTL Tabelist 5 selgub, et kõige enam uuritakse antibiootikumitundlikkust veiste piimaproovidest isoleeritud haigustekitajate suhtes. Samas tehti haigestunud põllumajandusloomade organproovidest isoleeritud haigustekitajatele aastatel 2014–2017 keskmiselt ainult 150 antibiogrammi. Kuna bakterioloogilisi analüüse pakkuvate veterinaarsete eralaborite arv on Eestis väike ning välismaale saadetud bakterioloogiliste analüüside arvu võib lugeda marginaalseks, võib väita, et bakterioloogilise analüüsita alustatud antibiootikumiravide arv on Eestis väga kõrge. ESVACi 2016. aasta raporti põhjal võib väita, et just reservantibiootikumide müük on Eestis suur võrreldes mitmete teiste EL riikidega.

3.1.2 Valdkonna eesmärgid

3.1.2.1 Tootmine ja turustamine Kvaliteetsed, ohutud ja efektiivsed ravimid ja ravimsöödad on kättesaadavad ja nõuetekohaselt turustatud Tase Tase Tase Tase Tase 2014 2015 2016 2017 2023 Antibiootikumide toimeaine müügistatistika 10 039 8 281 7 639 6 533 5000 (kg) (allikas: RA) Kriitiliste antibiootikumide fluorokinoloonid 201 225 149 151 15 toimeaine müügistatistika 3. ja 4. põlvkonna 80 76 82 92 9 (kg) (allikas: RA) tsefalosporiinid makroliidid 584 349 267 240 24 16 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Suukaudselt manustatavate antibiootikumide 6 719 5 532 4 982 4 218 4000 toimeaine müügistatistika (pulber, v.a tabletid) (kg) (allikas:RA) Kolistiini müügistatistika (kg) (allikas: RA) 397 137 83 109 10

3.1.2.2 Kasutamine Veterinaarseks otstarbeks kasutatavate ravimite ja ravimsöötade kasutamine on meditsiiniliselt põhjendatud (diagnoos, toimeaine valiku printsiip, manustamisviis, kaskaad), kasutamine analüüsitav (diagnoosi ja loomaliigi põhine) ja kontrollitud Mõõdikud Algtase 2015 Sihttase Sihttase 2020 2023 Kriitiliste antibiootikumide30toimeaine fluorokinoloonid (2015) 222,3 vähendada Vähendada kasutamine (kg) (allikas: ESVAC) vähemalt vähemalt 30% 90 % 3. ja 4. põlvkonna (2014) 74,8 vähendada Vähendada tsefalosporiinid 30% vähemalt 90 % makroliidid (2014) 342,6 vähendada Vähendada 30% vähemalt 90 %

3.2 Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine

3.2.1 Olukorra kirjeldus Veterinaararst, loomapidaja ja ravimsööda käitleja, kaudselt ka toidukäitleja, peavad olema teadlikud AMRi tekkimise riskidest, et üheskoos vähendada resistentsuse edasikandumise riski loomade, inimeste ja keskkonna vahel. Teadlikkuse tõstmise eelduseks on inimeste õpivalmidus. Teadlikkust saavad aidata edendada loomapidajate ja põllumajandustootjate katusorganisatsioonid ning nõustamissüsteemid, veterinaararstide erialaorganisatsioonid, ülikoolid, riskihindajad ja järelevalveasutused. Veterinaararsti kvalifikatsiooni on Eestis võimalik omandada EMÜ akrediteeritud veterinaarmeditsiini õppekava põhjal. Ravimite üldist kasutamist käsitletakse farmakoloogia õppeaines, kus tutvustatakse veterinaarias kasutatavaid toimeaineid grupiti. Kõikides kliinilistes õppeainetes toimub antibiootikumiravi tõenduspõhine käsitlus. Veterinaararstidel on kohustus vähemalt kord viie aastas jooksul ennast erialaselt täiendada. Erialaseks täiendamiseks loetakse osavõttu veterinaarmeditsiini õppekava omava ülikooli (Eestis, välismaal) või erialaorganisatsiooni korraldatud erialasest õppepäevast, kursusest, seminarist või konverentsist või neil erialase ettekandega esinemist; osalemist veterinaarmeditsiini valdkonna õpetamises või teadustöös ning praktiseerimist teise veterinaararsti või veterinaarmeditsiini eriala õpetava ülikooli juures eesmärgiga tõsta oma kompetentsi. Teave ravimite vastutustundliku kasutamise ja mikroobide resistentsuse riski kohta on laialt kättesaadav. Teabe levitajateks Eestis on RA, ELÜ, EMÜ, MeMi, VTA ning TÜ AMRi projekti raames loodud temaatilist teadustegevust koondav portaal38, kuid see vajaks pidevat ajakohastamist ja 38 https://sisu.ut.ee/amr/avaleht 17 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 täiendamist. Jätkuv on vajadus konkreetselt Eesti olusid arvestava teabe järgi. Näited eestikeelse teabe ja teabekanalite kohta on järgmised:  ravimiregistris on kättesaadavad müügiloaga humaan- ja veterinaarravimite ravimi omaduste kokkuvõtted;  ELÜ korraldab kord aastas veterinaararstidele erialase konverentsi ning annab perioodiliselt välja ajakirja Eesti Loomaarstlik Ringvaade;  EMÜ on pikaajalise uuringu „Loomade mikroobide antibiootikumiresistentsuse monitooring 2000–2014“ põhjal koostanud antibiootikumide mõistliku kasutamise juhendid loomaliigiti (siga, veis) veterinaararstidele ja loomapidajatele, mis on avaldatud ajakirjas Eesti Loomaarstlik Ringvaade ning kättesaadavad VTA veebilehel:  „Soovitused antibiootikumide mõistlikuks kasutamiseks eri loomaliikide ravis“39  „Antibiootikumide kasutamise soovitused veiste haiguste ravis“40  „Antibiootikumide kasutamise soovitused sigade haiguste ravis“41  EMÜ on korraldanud ligi 10 koolitust antibiootikumide kasutamisest kokku umbes 100 osalejaga;  eksperdid annavad nõu ravimite kasutamise parimate praktikate kohta (nt ELÜ, Eesti Väikeloomaarstide Selts, EMÜ);  FVE suunised antimikroobikumide vastutustundliku kasutamise kohta  Ravijuhised loomaarstidele (2017)  Ravijuhised loomapidajatele (2017)42 Probleemiks on ühtse veebilehe puudumine, mis koondaks olulist teavet nii Eesti kui ka rahvusvahelise teadmuse ja võimaluste kohta:  teadusteave (nt AMR Eesti kontekstis, lähtuvalt rahvusvahelisest teadmusest);  koolitusteave – süsteemsem teave riigi ja erialaorganisatsioonide poolt veterinaararstidele ja loomapidajatele pakutavatest koolitustest ja infopäevadest;  praktiline teave: - haigustekitaja antibiootikumitundlikkuse määramise olulisus; - antibiootikumide vastutustundliku kasutamise suunised loomaliigiti (nt mastiidi jt enamlevinud bakternakkuste ravijuhised, antibiootikumirühmade vahel valimine); - antibiootikumiravi alternatiivid (nt bioohutuse nõuete järgimine, haigusi ennetavate pidamisviiside ja -hügieeni soodustamine, vaktsineerimine (nt farmispetsiifilised vaktsiinid), hea tervisetaseme hoidmine karjas);  järelevalveteave (nt resistentsuse seiretulemuste sidusanalüüs ja leitule tuginevad tegevused; kokkuvõtted ravimite kasutamise järelevalvest);  ettepaneku esitamise võimalus (nt millistel teemadel soovitakse koolitusi, korduma kippuvad küsimused). Sihtgruppide teadlikkust ravimite vastutustundlikust kasutamisest ja AMRist ei ole professionaalselt koostatud küsimustiku abil hinnatud, seega puuduvad järjepidevad suunatud koolitused ning enesetäiendused. 39 http://www.vet.agri.ee/static/files/1289.antibiootikumide%20kasutamine%20eri%20loomliikide%20puhul.pdf 40 http://www.vet.agri.ee/static/files/1290.ab%20kasutamine%20veised.pdf 41 http://www.vet.agri.ee/static/files/1291.AB%20kasutamine%20sead.pdf 42 https://www.pikk.ee/valdkonnad/teadmussiirde-pikaajalised-programmid/loomakasvatuse-teadmussiirde- programm/looma-pip-teavikud/ 18 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023

3.2.2 Valdkonna eesmärk Teabekogu ja koolitussüsteem tagavad veterinaararstide, loomapidajate ja toidukäitlejate teadlikkuse ravimite vastutustundlikuks kasutamiseks Mõõdikud Algtase 2017 Sihttase Sihttase 2020 2023 Toimunud koolitused karjatervisest, sh AMRist (veterinaararstid/ 13 x 8 h 15 x 8 h = 15 x 8 h= loomapidajad/toidukäitlejad) (akadeemiline tund / aastas) (allikas: 120 h 120 h EMÜ, ELÜ, VTA) AMRi käsitlevatel koolitustel osalenud kutsetegevusloaga 13 x 8 h 300 350 veterinaararstid (arv) (allikas: EMÜ, VTA) Publikatsioonid (arv/aastas) (allikas: EMÜ) 7 /2017- 4 6 2018

3.3 AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud

3.3.1 Olukorrakirjeldus

3.3.1.1 Seire Riikliku järelevalve korras tegeleb VTA Salmonella spp. ja Campylobacter spp. resistentsuse seirega alates 2004. aastast. Alates 2014. aastast muudeti seire läbiviimise põhimõtteid ja uued nõuded seirele kehtestati EK 12. novembri 2013 rakendusotsusega (2013/652/EL) zoonootiliste ja kommensaalsete bakterite mikroobse resistentsuse seire ja aruandluse kohta. Seire hõlmab broileritel, nuumsigadel ja värskes broileri-, sea- ning veiselihas esinevaid zoonoosseid haigusetekitajaid ning loomade seedetrakti normaalse mikrofloora baktereid. Seire alla kuuluvad järgmised bakterid: Salmonella spp., Campylobacter jejuni (broilerid), E. coli (broilerid, nuumsead) ning Salmonella spp. ja E. coli, kes toodavad järgmisi ensüüme: laiendatud spektriga β-laktamaasid ja/või AmpC β-laktamaasid ning karbapenemaasid. Vabatahtliku seire alla kuuluvad: Enterococcus faecium ja Enterococcus faecalis (broilerid, nuumsead) ning Campylobacter coli (broilerid, nuumsead). Seiret kaasrahastab EK. Mõned Eesti jaoks olulised loomaliigid ning mikroobide liigid ei ole kahjuks ühtlustatud seirega hõlmatud, kuid lisaks kohustuslikule seirele uurib VTA samadelt ja teistelt loomaliikidelt ning toidust järelevalve korras võetud proovidest isoleeritud Salmonella spp., Campylobacter spp., Enterococcus spp. tüvede resistentsust. Probleemiks on ka seireks ette nähtud proovide arv. Väikesed liikmesriigid (liikmesriigid, kus toodetakse alla 100 000 tonni kodulinnuliha aastas ja alla 100 000 tonni sealiha aastas) peavad analüüsima mikroobide antibiootikumitundlikkuse suhtes 85 isolaati, testides kõigi EK rakendusotsuses loetletud bakteriliikide, loomapopulatsioonide prooviliikide ja toidukategooriate kõiki kombinatsioone. Suured liikmesriigid peavad analüüsima 170 isolaati. Selleks et saada 85 isolaati, peab Eestis uurima näiteks 425 broileri umbsoole proovi, mis on väikese riigi jaoks väga suur proovide arv. Eestis on ainult üks broilerite kasvatamisega tegelev ettevõte, kus kasvatatakse aastas ligikaudu 600 broilerikarja. Broilerite tapmine toimub samale ettevõttele kuuluvas tapamajas. Seega tähendab ettenähtud mahus seire ühe ettevõtte toodangu lauskontrolli. Nuumsigade umbsoole proovide (st farmide) arv, mida Eesti peab uurima, on 150. Proovid võetakse tapamajades ja nuumsigadelt võetakse 1 umbsooleproov farmi kohta aastas. 2017. a võeti 68 proovi. Farmide arv, kes saadavad oma nuumsigu tapmiseks tapamajja järjest väheneb. Seega sarnaselt broilerite proovide uurimisega tähendab nõutud arvu proovide uurimine Eesti jaoks nuumsigade lauskontrolli. 19 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 2017. aastal 243 isolaatide antibiootikumiresistentsust. Antibiootikumitundlikkus määrati mikrodilutsiooni meetodil ning uuringud viidi läbi Veterinaar- ja Toidulaboratooriumis. VTL on referentlabori kohuseid ametlikult täitnud 2007. aastast, mis on võimaldanud olla kursis värskema erialase teabega ning osaleda referentlabori korraldatud koolitustel (MRSA ja ESBLide määramine) ja laboritevahelistes võrdluskatsetes. VTL on osalenud koolitustel Soome toiduohutusametis EVIRA ja sealses laboris ning korraldanud väljaõpet TA spetsialistidele. Genotüpeerimise võimekus VTLil praegu puudub, kuid selles vallas toimib hea koostöö EL referentlaboriga ja hulga laboritega teistes riikides. Vajadusel on võimalik korraldada oskusteabe omandamist ja koolitusi. VTA teeb koostööd TAga, kes edastab VTAle andmed inimestelt isoleeritud Salmonella spp. ja Campylobacter spp. antibiootikumiresistentsuse kohta. TAst saadud andmeid võrreldakse AMRi seire raames saadud tulemustega. Seire andmed avaldatakse Eesti zoonooside aastaaruandes, mis on kättesaadav VTA veebilehel43. Nuumsigade 2017. a seire tulemused näitavad, et võrreldes 2015. aastaga on umbsooltest isoleeritud E.coli-de resistentsete isolaatide arv vähenenud. Multiresistentsete isolaatide osakaal on vähenenud 18,7% võrra. Resistentsuse tase antibiootikumite suhtes võrreldes aastaga 2015 on langenud ning resistensust kolmanda põlvkonda tsefalosporiinide suhtes 2017. a E. coli isolaatidel ei tuvastatud. Nuumsigade umbsooltest isoleeritud E. faecalis resistentsete tüvede ning multiresistentsete tüvede osakaal on kõrge. Väga suur osa E.faecalis tüvedest omab resistentsust tetratsükliinile, eritromütsiinile ja tsiprofloksatsiinile. Nuumsigade umbsooltest isoleeritud E. faecium multiresistentsete tüvede osakaal ei ole kõrge, kuid 80% uuritud tüvedest osutusid resistentseteks vähemalt ühe antibiootikumi suhtes. Väga suur osa E. faecium tüvedest omab resistentsust eritromütsiinile ja kinupristiinile/dalfopristiinile. Nuumsigade umbsooltest isoleeritud ESBL/AmpC E. coli tüvede osakaal ei ole muutunud võrreldes aastaga 2015 ning moodustas 35,3% (2015 – 37,9%). Natukene vähenes multiresistentsete tüvede osakaal (81,8% →62,5%). Nuumsigadelt isoleeritud Campylobacter coli resistentsete tüvede tase on suurenenud võrreldes aastaga 2015 (87,9% →95%) ning on jäänud väga kõrgeks. On suurenenud tüvede resistentsus streprotmütsiinile 72,7% →85%. Jaekaubandusest võetud sea- ja veiseliha proovidest isoleeritud ESBL/AmpC E. coli tüvede arv on jäänud ka 2017. aastal väikeseks (2015 a. -3%; 2017 a.-2%).

3.3.1.2 Teadus- ja rakendusuuringud EMÜ veterinaarmeditsiini ja loomakasvatuse instituut on Eesti peamine teadusasutus, kus uuritakse loomadel esinevat AMRi. Lisaks VTA ametlikule seirele on EMÜ uurinud loomadelt isoleeritud mikroobide AMRi alates 2000. aastast, mil esmalt võeti vaatluse alla veiste mastiiti põhjustavate mikroobide AMR. Järgmisest aastast lisandusid veiste ja sigade normaalmikrofloora AMRi uuringud. Alates 2005. aastast toimib loomadelt isoleeritud mikroobide AMRi monitooringu programm. Programmi elluviimiseks monitooritakse igal aastal mitmete oluliste mikroobiliikide (nt stafülokokid, kolibakterid, salmonella) AMRi ning võrreldakse nende mikroobide AMRi arenemist eelnevatel aastatel kogutud andmetega. Alates 2000. aastast on resistentsuse teemal kaitstud üks doktoritöö ning avaldatud enam kui 10 uurimistööd. AMRi uuriv töögrupp on välja töötanud soovitused antibiootikumide 43 https://vet.agri.ee/?op=body&id=820 20 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 vastutustundlikuks kasutamiseks loomade ravis loomapidajatele ja veterinaararstidele. Süsteemset lähenemist ei ole siiski tekkinud, sest rahastuse ebakindlus takistab põhjalikumate uurimisküsimuste püstitamist. 2015.–2016. aastal viidi läbi rakendusuuringu projekt „Veistelt isoleeritud Escherichia coli antibiootikumiresistentsus Eestis“, mille käigus hinnati kliiniliselt tervetelt veistelt isoleeritud E. coli laiendatud spektriga beetalaktamaasi tootmist (ESBL/AmpC) ning AMRi esinemist vasikatelt pärinevas E. coli’s. Riikliku programmi “Põllumajanduslikud rakendusuuringud ja arendustegevus aastatel 2015–2021” raames teostati jaanuar 2017.- märts 2018. a uuring „Metitsilliinresistentsete stafülokokkide levimus, antibiootikumiresistentsus ja levikuteed veistel ja koertel Eestis“. Metitsilliinresistentsete stafülokokkide levimus koertelt ja veistel isoleeritud stafülokokkide hulgas oli madal, sest 180st uuritud tüvest 2,7% omas metitsilliiniresistentsust kodeerivat meqA geeni. Väikeloomakliinikute pinnaproovides (n = 358) oli MRS esinemus 15,3%, kusjuures oluliselt sagedamini esines MRS ainult inimestega seotud pindadel. Keskkonnast pärit nosokomiaalinfektsioonide vältimiseks peaksid väikeloomakliinikud koostama bioohutuse kava. Veistelt ja koertelt isoleeritud stafülokokkide fenotüübiline resistentsus oli erinev. Suuremat tähelepanu peab pöörama reservantibiootikumide suhtes tekkinud resistentsuse vähendamisele. Teadus- ja rakendusuuringute raames teeb analüüse VTL. VTLi peamiseks koostööpartneriks AMRi alal on EL referentlaborina tegutsev Taani Tehnikaülikooli riiklik toiduinstituut (DTU Food). VTLi riigisiseseks partneriks on olnud EMÜ. Koostööd on tehtud laboreid ühendava Kliiniliste ja Laboratoorsete Standardite Instituudi (CLSI) võrgustikus (infovahetus, valideerimiskatse kampülobakterite antibakteriaalsete ainete vastase tundlikkuse määramises diskdifusiooni meetodil). Võrdluskatsete, infovahetuse ja koolituste puhul on koostööd tehtud ka WHO-OIE AMRi võrgustikuga. VTLi toodud kliinilise näidustusega proovidest moodustavad suurima osa udarapõletike bakterioloogiliseks diagnoosimiseks toodud piimaproovid. 2015. aastal uuriti vaid 1888 proovi. Samas teisi proove saadetakse laborisse kõikide loomaliikide kohta kokku keskmiselt 500 korral aastas. Napib ka testitud isolaate puudutavat taustainfot, mis oleks hindamisel abiks (farmis kasutatavad ravimid, looma individuaalseks raviks kasutatud ravimid, loomade päritolu jms.). Tehtud uuringute ja mikroorganismide antibiootikumidele tundlikkuse põhjal ei ole võimalik ennustada AMRi ülekandeteid loomade, inimeste ja keskkonna vahel, sest uuritud on ainult teatud mikroobiliikide fenotüübilist resistentsust; samuti puuduvad andmed antibiootikumide loomaliigipõhisest kasutamisest. Probleemiks on ka see, et Eestis ei seirata lemmikloomadelt isoleeritud haigustekitajate AMRi. Samas on lemmikloomad inimestega väga lähedas kokkupuutes, mistõttu nende kaasamist antibiootikumiresistentsuse seiresse toetab ka ülemaailmne algatus „Üks tervis“. Põhimõtte „Üks tervis“ praktiliseks rakendamiseks on vajalik valdkonnaülene koostöö. Praeguseks on läbi viidud vaid üks inimestelt, loomadelt ja keskkonnast isoleeritud mikroobide resistentsust puudutav teadusprojekt. Selleks oli aastatel 2012–2015 tervishoiuteaduste võimekuse edendamise programmist TerVE rahastatud projekt „Antibiootikumiresistentsuse levikuteed“. Selle projekti tulemusena on loodud meeskond erineva kompetentsiga teadlastest TÜ mikrobioloogia instituudist, TÜ tehnoloogia instituudist ning EMÜ veterinaarmeditsiini ja loomakasvatuse instituudist. EMÜ AMRi töögrupi liikmed osalevad RA veterinaarravimite müügilubade komisjoni töös. Koostöö TÜ tehnoloogiainstituudiga võimaldab korraldada resistentsusgeenide laiapõhjalisi 21 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 uuringuid. Kõik teadusprojektid, kuhu Eesti on kaasatud, on kättesaadavad TÜ loodud veebilehel Eesti antibiootikumiresistentsuse-alasest uuringutest44. Käivitumas on RITA1 projekt „Mikroobide resistentsuse ohjamise ja vähendamise võimalused“, mille eesmärk on töötada välja teaduslikul analüüsil põhinevad „Üks tervis“ põhimõttest lähtuvad soovitused meetmete kujundamiseks, et ohjata AMRiga seotud probleeme ning anda riigile teaduslikud alused AMRi poliitika kujundamiseks, et vähendada antibiootikumide kasutamist, antibiootikumijääkide jõudmist keskkonda ja AMRi levikut Eestis. Uuringu käigus tuleb kombineerida olemasolevaid andmeid uute kogutavate andmetega. Etteantud seiremahtude täitmist ja teadusprojektide läbiviimist raskendab ka põllumajanduses valitsev olukord. Madala toormehinna tõttu väheneb Eestis põllumajandusloomade hulk ja seetõttu on piisava valimimahu täitmine teatud juhtudel võimatu. Teadusprojektide läbiviimist raskendab paljude põllumajandustootjate soovimatus seireuuringutes osaleda. Põhjuseks on tootjate piiratud teadlikkus mikroobide antibiootikumiresistentsusest, selle tagajärgedest ja vahetust seosest loomade ravimisega, sh tootja enda tegevustega. Võimalikke uuringutulemusi pigem kardetakse kui oodatakse ning neid ei osata olukorra parandamiseks ära kasutada. Riikliku rahastuse vähendamine teaduses on viinud ka teadusprojektide vähenemisele. Teadusprojekte on vähe ja noorteadlastele ning doktorantidele võimaldatav palk ei ole konkurentsivõimeline. See vähendab noorte huvi teadustöö vastu ning viib neid veelgi enam Eestist välja.

3.3.2 Valdkonna eesmärk AMRi seire, teadus- ja rakendusuuringud on järjepidevad, tegevuskava eesmärki ja riiklikku AMRi poliitikat toetavad ning eesmärgipärased Mõõdikud Algtase 2015 Sihttase Sihttase 2020 2023 Teadus- ja rakendusuuringud vastavalt AMR TK rakendusplaanile vähemalt 1/a vähemalt 1/ vähemalt (arv) (allikas: EMÜ) astas aastas 1/aastas Riiklik seire vastavalt AMR TK rakendusplaanile (%) (allikas: VTA, 95 95 95 VTL) Noorteadlaste kaasamine (allikas: EMÜ) 1 doktorant vähemalt vähemalt 1 1 doktorant doktorant 44 https://sisu.ut.ee/amr/maailm-ja-amr 22 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 4 Rahastamine ja elluviimine Tegevuskava viiakse ellu vastavalt “Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas 2019–2023” rakendusplaanile. 5-aastane rakendusplaan on toodud tegevuskava lisas I ja see on jaotatud kolme ossa vastavalt käsitletud valdkondadele.  Meetmed veterinaarravimite ja ravimsöötade vastutustundlikuks kasutamiseks  Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine.  AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud. Rakendusplaan sisaldab tegevusi, sihtgruppi, ressursivajadust, perioodi, võimalikku rahastamisallikat ja täitjaid. See on indikatiivne ning mittesiduv riigieelarve ja teiste rahastamisallikate suhtes. Osa tegevusi saab ellu viia administratiivselt ilma lisakuludeta igapäevase töö käigus. Tegevuskava elluviimist rahastatakse erinevatest allikatest, mitmesuguste arengukavade ja õigusaktide alusel:  MeMi valitsemisala arengukava 2019–2022  PIP loomakasvatuse tegevusvaldkonnas;  MeMi eelarve;  RUP 2015–2020;  RITA;  ELi kaasrahastatavad projektid;  Horisont 2020;  Euroopa Ühisprogramm „Üks tervis“;  muudest vahenditest rahastatavad projektid. 23 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Lisa I. Rakendusplaan 1. Meetmed veterinaarravimite ja ravimsöötade vastutustundlikuks kasutamiseks Tegevus Sihtgrupp Eeldatav Periood Võimalik Vastutav täitja Kaastäitja Hetkeseis, märkused maksumus / rahastusallikas (kontaktisik) d täiendav rahaliste vahendite vajadus Põllumajandusloomade liigi- ja loomapidajad 2019 PIP MeM EMÜ uus haiguspõhiselt ravijuhiste kirjutamine vene keeles Põllumajandusloomade liigi- ja Veterinaararstid ? 2019- riigieelarve, MeM VTA uus haiguspõhiselt ravijuhiste tõlkimine vene 2020 teavituskava, keelde PIP Põllumajandusloomade liigi- ja Veterinaararstid/ ? 2020 riigieelarve, MeM jätkutegevus haiguspõhiselt ravijuhiste trükkimine loomapidajad teavituskava, paberile PIP Põllumajandus- ja lemmikloomadel ravimite Veterinaararstid, - 2019 riigieelarve MeM VTA, RA jätkutegevus kasutamise aruandluseks elektroonilise VTA, (Piret Aasmäe) andmekogu loomise lähteülesande loomapidajad koostamine ja kaardistamine Elektroonilise andmekogu loomine VTA, 2019: kuni 2017– IT nõukogu VTA RA, EMÜ jätkutegevus põllumajandus- ja lemmikloomadel ravimite veterinaararstid 40 000 €; 2023 MeM kasutamise aruandluseks 2020-2023: registri väljatöötamine – kuni 300 000 € 24 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Õiguslike aluste loomine ravimite kasutamise veterinaararstid - 2018- - MeM ELÜ, EMÜ, VRM (sh art 57) ja RSM aruandluse esitamise kohta, seosed ELi 2023 (Kairi VTA, RA (art 4(4), vastuvõtmine määrusega veterinaarravimite ja ravimsööda Šljaiteris) EPs 2018 sügis/, kohta kohaldub 3 a pärast, selleks ajaks ka AMR allaktid; jätkutegevus Teatud AB toimeainete reserveerimine turustajad, - 2018- - MeM SoM, RA VRM art-d 37, 107 ning humaanmeditsiinile – ettepanek SoMile; veterinaararstid 2023 (Kairi allaktid sõltuvalt aluseks WHO juhend. Šljaiteris) kohaldumisajast; LRl õigus põhjendatult täiendavalt piirata: tuleks lähtuda vähemalt samadest kriteeriumidest, mis VRMs ja arvestada rakendusuuringute tulemustega; jätkutegevus Kasutamise järelevalve plaanide ja suuniste järelevalve- - 2019 - VTA jätkutegevus analüüs, protseduurireeglite ülevaatamine ametnikud 2. Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine Tegevus Sihtgrupp Eeldatav Periood Võimalik Vastutav täitja Kaastäitjad Hetkeseis, märkused maksumus / rahastus- (kontaktisik) täiendav rahaliste allikas vahendite vajadus AMRi koolitusplaani veterinaararstid, 2019– PIP EMÜ MeM Läbi viidud 2017-2018 13 koolitust rakendamine loomapidajad jt 2023 (Piret Kalmus, 158 osalejaga; huvigrupid Avatud Ülikool) jätkutegevus 25 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Tegevus Sihtgrupp Eeldatav Periood Võimalik Vastutav täitja Kaastäitjad Hetkeseis, märkused maksumus / rahastus- (kontaktisik) täiendav rahaliste allikas vahendite vajadus AMRi teemaleht MeMi kõik huvigrupid 2017– PIP EMÜ MeM, VTA, jätkutegevus veebilehel 2020 ELÜ, TÜ Küsitluse analüüs -ravimite veterinaararstid, 2019 riigieelarve EMÜ MeM, VTA, Küsitlus saadetud, enamik kasutamise teadlikkuse kohta loomapidajad (Birgit Aasmäe) sotsiaal- vastuseid laekunud, analüüs algab magistritöö käigus koostatud teadlased 2018 septembris küsimustik Ravimite kasutamise veterinaararstid, 2019 I pa EMÜ MeM, VTA, jätkutegevus teadlikkuse kohta toimunud loomapidajad (Birgit Aasmäe) sotsiaal- küsitluse analüüs teadlased AMRi meediakajastus, sh kõik huvigrupid 2017 – riigieelarve, MeM SoM, EMÜ, jätkutegevus MeMi maablogi, pressiteated 2023 teavituskava VTA, RA jne. 26 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 3. AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud Tegevus Sihtgrup Eeldatav Periood Võimalik Vastutav täitja Kaastäitjad Hetkeseis , märkused p maksumus / rahastus- (kontaktisik) täiendav rahaliste allikas vahendite vajadus Mitmeaastaste teadus- ja - 2019 I pa - EMÜ AMR TK jätkutegevus rakendusuuringute kava (Piret Kalmus) töörühm väljatöötamine perioodiks 2019– 2023 (AMR TK lisa 3) Teadusuuringute elluviimine 32 000 € aastas 2018 – riigieelarve, EMÜ MeM jätkutegevus riigieelarvest vastavalt AMR TK 2023 II pa RUP (Piret Kalmus) lisas 3 olevale kavale Teadusuuringute elluviimine 2018– Horizon 2020, VTL TÜ jätkutegevus välisvahenditest 2020 JPI jm Seirekava rakendamine 28 000–44 000 € 2019– riigieelarve, VTL VTA jätkutegeus (kohustuslik ja täiendav seire) – aastas 2023 EK kaasrahast (Liidia Häkkinen) analüüside teostamine us Seirekava rakendamine 28 000–44 000 € 2019– riigieelarve, VTL VTA (kohustuslik ja täiendav seire) – aastas 2023 EK kaasrahast (Liidia Häkkinen) analüüside teostamine us 27 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Tegevus Sihtgrup Eeldatav Periood Võimalik Vastutav täitja Kaastäitjad Hetkeseis , märkused p maksumus / rahastus- (kontaktisik) täiendav rahaliste allikas vahendite vajadus Seire tulemuste analüüs, järelduste - iga aasta riigieelarve VTA EMÜ, VTL jätkutegevus tegemine ja edasiste tegevuste I kv (Jelena Sõgel) (Liidia kavandamine Häkkinen) VTL investeeringud seire orienteeruvalt 2019- riigieelarve VTL MeM Vastavalt laboriekspertide nõukogu rakendamiseks 85 000 € 2023 (Toomas Kramarenko) tegevuskavale perioodi jooksul 28 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Lisa II. AMRi koolitusplaan Koolitusplaan 2019–2023 Valdkond AMR tegevuskavas Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine. Valdkonna eesmärk Teabekogu ja koolitussüsteem tagavad veterinaararstide, loomapidajate, sööda- ja toidukäitlejate teadlikkuse ravimite vastutustundlikuks kasutamiseks. Koolituse pealkiri Antibiootikumide kasutamine põllumajandusloomade ravis. Koolituste eesmärk Tõsta veterinaararstide, loomapidajate, sööda- ja toidukäitlejate teadlikkust ravimite vastutustundlikust kasutamisest. Sihtgrupp Kutsetegevusluba omavad loomaarstid, põllumajandustootjad, sööda - ja toidukäitlejad. Koolitusel kasutatavad õppemeetodid Loengud vaheldumisi grupitöödega. Arutelu. Õpiväljundid koolituse läbimise järel Loomaarst: - oskab koostada diagnostilist ja raviplaani veiste ja sigade enamlevinud bakteriaalsete infektsioonide raviks; - teab antibiootikumide kasutamise võimalikke kõrvalmõjusid; - oskab farmerit nõustada antibiootikumiresistentsuse vältimise teemadel. Põllumajandustootja: - teab antibiootikumiravi võimalikke kõrvalmõjusid; - oskab hinnata antibiootikumiravi ja karjaterviseprogrammide majanduslikku mõju. Sööda- ja toidukäitleja: - teab antibiootikumide kasutamise võimalikke kõrvalmõjusid; - omab ülevaadet loomadele kasutatavatest antibiootikumidest ja nende mõjust toidule. Toimumiskoht, -aeg ja kestus Ühe koolituspäeva kestus on 8 akadeemilist tundi. Ajavahemikus 2017–2023 toimub kokku 15 koolituspäeva;. Ühele koolitusele planeeritakse osalejate arvuks 20. Toimumiskohad valitakse iga koolitusaasta alguses arvestusega, et koolitused toimuvad eri maakondades. Koolitajad Eesti Maaülikooli ja välisülikoolide õppejõud. 29 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Lisa III. Mitmeaastaste teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2019–2023 Mitmeaastased teadus- ja rakendusuuringud viiakse läbi läbi RITA1 AMRi teemalise programmi. 1. Mitmeaastaste teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2019–2023 Rakendusuuringute üheks eesmärgiks on koguda iga-aastaselt esinduslik valim eri loomaliikidel olulisi bakteriaalseid nakkusi põhjustavaid mikroobe, lähtudes „Ühe tervise“ põhimõtetest. Mikroobitüvede kollektsiooni olemasolul on võimalik operatiivselt hinnata resistentsust kandvate geenide leidumist Eesti põllumajandus- ja lemmikloomade populatsioonides esinevatel mikroobidel ning leida seoseid resistentsusgeenide ülekandes loomade, inimeste ja keskkonna vahel. Plaanis on iseloomustada igal aastal ühelt valitud mikroobiliigilt leitud resistentsusmarkereid, kasutades täisgenoomanalüüsi. 2019 Rakendusuuringu teema: „Loomadelt isoleeritud mikroobide antibiootikumiresistentsus. Metitsilliinresistentsete stafülokokkide ja laiendatud beetalaktamaase tootva Echerichia coli levimus piimakarjas. Escherichia coli lemmikloomade haiguste põhjustajana“. Rakendusuuringuga on võimalik hinnata muutust multiresistentsete mikroobitüvede osakaalus võrreldes mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskavas määratud sihttasemega. 2020 Rakendusuuringu teema: „Metitsilliinile resistentsete stafülokokkide ja laiendatud spektriga beetalaktamaase tootvate mikroobitüvede genotüübiline iseloomustamine ning resistentsust kandvate geenide levikuteed loomade, inimeste ja keskkonna vahel“. Rakendusuuring toetab tõenduspõhiselt tegevust, mille lõpptulemuseks peab olema teatud kindlate ravimite toimeainete reserveerimine inimmeditsiinile. 2021 Rakendusuuringu teema: „Sigadelt, lihaveistelt, piimaveistelt ja koertelt isoleeritud mikroobide resistentsus“. Rakendusuuringu eesmärk on hinnata AMR tegevuskava tõhusust eri loomaliikidelt kogutud mikroobide antibiootikumiresistentsuse määramise kaudu. Rakendusuuring toetab tegevust, mis suurendab nii põllumajandustootjate kui ka loomaarstide teadlikkust ravimresistentsusest ning antibiootikumide kasutamisest. Lisaks annab kogutud tõenduspõhine informatsioon aluse antibiootikumide müügi ja kasutamise objektiivseks hindamiseks Eestis. 30 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 2. Mitmeaastase teadus- ja rakendusuuringute kava laiendatud mahus perioodiks 2019–2023 Mikroobide resistentsuse teemaga seotud teadus- ja rakendusuuringute eesmärkideks on: 1. järjepidevalt monitoorida ja uurida resistentsete mikroobiliikide levikut loomade, inimeste ja keskkonna vahel ning toetada tõenduspõhiselt tegevusi, mis aitavad kaasa mikroobide resistentsuse vähenemisele; 2. järjepidevalt monitoorida ja uurida resistentsete mikroobiliikide esinemust toidus, sh Eestisse imporditud toidus ja söödas; 3. hinnata antibiootikumide kasutamist mõjutavaid tegureid erinevates loomakasvatusettevõtetes ning välja töötada antibiootikumide kasutamise vähendamise rakendusplaanid loomakasvatusettevõtetele kaasaegsete karjaterviseprogrammide põhjal; 4. uurida raskemetallide ja desinfektantide suhtes resistentsete mikroobide selekteerumist eri tüüpi loomakasvatus- ja toidukäitlemisettevõtetes. Teadus- ja rakendusuuringute läbiviimise metoodika Igal aastal kogutakse ja säilitatakse esinduslik valim mikroobitüvesid, mis pärinevad kliiniliselt tervetelt ja haigetelt loomadelt, loomi ja inimesi ümbritsevast keskkonnast, sh pinnaveest, puhastusseadmetest ja ruumidest. Isoleeritud mikroobitüvedel määratakse antibiootikumitundlikkus mikrodilutsiooni meetodil ning mikroobide resistentsuse ülekandemehhanismide väljaselgitamiseks iseloomustatakse resistentsust kodeerivate geenide olemasolu kaasaegsete genoomika metoodikatega. Tegevused eesmärkide elluviimiseks 1. Humaan- ja veterinaarmeditsiinis on muutunud kõige ohtlikumaks mikroobiliigid, mis omandavad antibiootikumiresistentsuse kiiresti ning on seetõttu inimeste tervisele ääretult ohtlikud. Seda mikroobirühma nimetatakse akronüümiga ESKAPE ja sinna kuuluvad Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa ja Enterobacteriaceae spp. Nende mikroobiliikide kollektsiooni olemasolul on võimalik operatiivselt hinnata antimikroobikumiresistentsust kandvate geenide olemasolu Eesti põllumajandus- ja lemmikloomade populatsioonides ning leida seoseid resistentsusgeenide ülekandes loomade, inimeste ja keskkonna vahel. 2. Antibiootikumidele resistentsed mikroorganismid võivad nakatada inimesi ning loomi toidu ja sööda kaudu. Toidust ja söödast isoleeritud mikroobide resistentsust uuritakse teadus- ja rakendusuuringutega, kus erilise tähelepanu all on kõrgema resistentsuse tasemega riikidest pärit toiduainete ja loomasööda monitooring ja uurimine. Uuringusse kaasatakse ESKAPE mikroobid, mis on isoleeritud nii järelevalvetegevuse käigus kui ka rakendusuuringu proovivõtuplaani alusel. 3. Kaasaegsed karjaterviseprogrammid on suunatud haiguste ennetamisele ja seeläbi antibakteriaalset ravi vajavate haiguste vähendamisele. Rakendusuuringuks on läbilõikeuuring Eesti farmides, kus analüüsitakse antibiootikumide kasutamist mõjutavaid tegureid. Lisaks hinnatakse väljavalitud testfarmides antibiootikumide vähendamise rakendusplaani mõju loomade haigestumisele ning farmi resistentsuse alasele olukorrale. 31 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 4. Viimastel aastatel on fookusesse tõusnud loomadelt isoleeritud mikroobidel arenenud resistentsus raskemetallide (peamiselt vase ja tsingi) ja desinfektantide (triklosaan) suhtes. Teadaolevalt ei ole Eestis seni uuritud mikroobide resistentsust raskemetallide suhtes. Rakendusuuringus hinnatakse loomadelt, loomakliinikutest, loomakasvatusettevõtetest (sea- ja linnukasvatus) ja toidukäitlemisettevõtetest isoleeritud Salmonella spp, MRSA ja laiendatud spektriga beetalaktamaase tootvate E. coli tüvede resistentsust raskemetallide ja biotsiidide suhtes. Aastatel 2019–2023 läbiviidavate teadus- ja rakendusuuringute seos antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskavaga veterinaarmeditsiini valdkonnas 1. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava näeb ette inimmeditsiinis oluliste antibiootikumide kasutamise vähendamist veterinaarmeditsiinis. Väljundiks on rakendusuuringute jooksul loomadelt isoleeritud Escherichia coli, Salmonella spp. ja stafülokokkide resistentsus inimmeditsiinile tähtsate antibiootikumide suhtes. Saadud informatsioon toetab tõenduspõhiselt tegevust, mille lõpptulemuseks peab olema kindlate toimeainete reserveerimine inimmeditsiinile. 2. Multiresistentsete mikroobitüvede osakaalu vähenemine. Rakendusuuringu „Sigadelt, lihaveistelt, piimaveistelt ja koertelt isoleeritud mikroobide resistentsus“ põhjal on võimalik hinnata multiresistentsete mikroobitüvede olemasolu osakaalu muutust võrreldes mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskavas määratud sihttasemega. 3. Põllumajandustootjate ja loomaarstide teadlikkuse suurenemine ravimresistentsusest ning antibiootikumide kasutamisest. Antibiootikumide kasutamise vähendamise rakendusplaanide väljatöötamine ja katsetamine farmides kaasaegsete karjaterviseprogrammide raames toetab tegevusi antibiootikumide müügikoguste ja mikroobide resistentsuse vähendamiseks. Eestis tehtav läbilõikeuuring annab teavet antibiootikumide kasutamist mõjutavatest teguritest ning võimaldab seeläbi antibiootikumide müüki ja kasutamist objektiivselt hinnata. 32 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 Lisa IV. Mitmeaastane seirekava aastateks 2019–2023 Campylobacter E.faecalis/ Karbapenemaasi Maatriks Campylobacter coli E.coli ESBL/AmpC E.coli Salmonella spp. jejuni E.faecium tootev E.coli 2019 Nuums ea umbs ool ( 150 proov i / 1 proov f armi k oht a aas t as ) Al l a 1. a v anus t e v ei s t e umbs ool ei uuri, kuna veiseliha toodang ei ületa 10 000 t taptud loomi aastas S eal i ha ( 150 proov i ) Vei s el i ha ( 150 proov i ) Nuums i gade rümpadel t määrus e 2073/ 2005 k ohas el t et t ev õt et e enes ek ont rol l i raames v õet av ad proov i d Al l a 1. a v anus t e v ei s t e rümpadel t määrus e 2073/ 2005 k ohas el t et t ev õt et e ei uuri, kuna veiseliha toodang ei ületa 10 000 t taptud loomi aastas enes ek ont rol l i raames v õet ud proov i d T ei s ed l oomad + t oi t 2020 Ei uuri, kuna Broi l eri umbs ool ( 85 proov i / 1 proov k arj a uurisime 2014, 2016 k oht a aas t as ) ja 2018. a Broi l eri l i ha ( 75 proov i ) M unak anadel t j a broi l eri t el t määrus e 2160/ 2003 k ohas el t k ont rol l programmi de raames v õet ud proov i d Broi l eri t e rümpadel t määrus e 2073/ 2005 k ohas el t et t ev õt et e enes ek ont rol l i raames v õet ud proov i d T ei s ed l oomad + t oi t 2021 Nuums ea umbs ool ( 150 proov i / 1 proov Ei uuri, kuna uurisime Ei uuri, kuna uurisime f armi k oht a aas t as ) 2015. ja 2017. a 2015. ja 2017. a Al l a 1. a v anus t e v ei s t e umbs ool ei uuri, kuna veiseliha toodang ei ületa 10 000 t taptud loomi aastas S eal i ha ( 150 proov i ) Vei s el i ha ( 150 proov i ) Nuums i gade rümpadel t määrus e 2073/ 2005 k ohas el t et t ev õt et e enes ek ont rol l i raames v õet av ad proov i d Al l a 1. a v anus t e v ei s t e rümpadel t määrus e 2073/ 2005 k ohas el t et t ev õt et e ei uuri, kuna veiseliha toodang ei ületa 10 000 t taptud loomi aastas enes ek ont rol l i raames v õet ud proov i d T ei s ed l oomad + t oi t 2022-2023 Euroopa Komisjoni määrus 2013/652 kehtib kuni 2021. a. seega ei ole võimalik seireplaani koostada aastateks 2022 ja 2023. teostatavad uuringud Seire on osaliselt kaasfinantseeritav Euroopa Komisjoni poolt vastavalt Euroopa Komisjoni kaasfinantseerimisotsusele. Iga aasta kohta väljastab Euroopa Komisjon eraldi kaasfinantserimisotsuse. 33 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2019–2023 34