Action plan for reducing anti-microbial resistance in veterinary medicine 2021-2026

Kinnitatud maaeluministri 15.04.2021 käskkirjaga nr 1.1-2/58 LISA.15.04.2021 Tegevuskava 15.04.2021 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 2 Sisukord Lühendite loetelu............................................................................................................................................. 3 Sissejuhatus .................................................................................................................................................... 4 1 Tegevuskava lähtealused ....................................................................................................................... 5 1.1 Õigusraamistik ............................................................................................................................... 5 1.2 Seosed teiste arengudokumentidega, humaanmeditsiini ja keskkonna valdkonnaga ................... 7 2 Tegevuskava eesmärk ............................................................................................................................ 8 3 Mikroobide resistentsuse valdkonnapõhine analüüs ............................................................................. 9 3.1 Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad .................................................. 9 3.1.1 Olukorra kirjeldus ....................................................................................................................... 9 3.1.2 Valdkonna eesmärgid .............................................................................................................. 15 3.2 Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine ............................................................................. 16 3.2.1 Olukorra kirjeldus ..................................................................................................................... 16 3.2.2 Valdkonna eesmärk .................................................................................................................. 17 3.3 AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud .............................................................................. 17 3.3.1 Olukorra kirjeldus ..................................................................................................................... 17 3.3.2 Valdkonna eesmärk .................................................................................................................. 20 4 Rahastamine ja elluviimine ................................................................................................................... 21 I lisa. Rakendusplaan .................................................................................................................................... 22 Meetmed veterinaarravimite ja ravimsöötade vastutustundlikuks kasutamiseks ................................... 22 Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine ............................................................................. 23 AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud .......................................................................................... 24 II lisa. AMRi koolitusplaan ............................................................................................................................. 25 III lisa. Mitmeaastaste teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2019–2023 ..................................... 26 Mitmeaastaste teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2019–2023 ............................................ 26 2019 ...................................................................................................................................................... 26 2020 ...................................................................................................................................................... 26 2021 ...................................................................................................................................................... 26 Mitmeaastase teadus- ja rakendusuuringute kava laiendatud mahus perioodiks 2019–2023 ................ 26 Teadus- ja rakendusuuringute tegemise metoodika ............................................................................ 27 Tegevused eesmärkide elluviimiseks ................................................................................................... 27 Aastatel 2019–2023 tehtavate teadus- ja rakendusuuringute seos antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskavaga veterinaarmeditsiini valdkonnas ........................................................... 28 IV lisa. Mitmeaastane seirekava aastateks 2021–2026 ............................................................................... 29 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 3 Lühendite loetelu AMR mikroobide resistentsus, AMRi TK eesmärkide ja meetmete kontekstis mikroobide antibiootikumiresistentsus AMRi TK mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas AB antibiootikumid ECDC Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskus EFSA Euroopa Toiduohutusamet EK Euroopa Komisjon EL Euroopa Liit ELÜ Eesti Loomaarstide Ühing EMA Euroopa Ravimiamet EMÜ Eesti Maaülikool EPN Euroopa Parlament ja nõukogu EPRUMA loomakasvatuses ravimite vastutustundliku kasutuse Euroopa platvorm ESBL laiendatud toimespektriga beetalaktamaas ESVAC Antibiootikumide Veterinaarias Kasutamise Seire Euroopas EUCAST Antimikroobse Tundlikkuse Euroopa Analüüsikomitee FAO ÜRO Toidu- ja Põllumajandusorganisatsioon FVE Euroopa Veterinaaride Föderatsioon KeM Keskkonnaministeerium MeM Maaeluministeerium MLST mitme lookuse järjestuse tüpiseerimine MRSA metitsilliinile resistentne Staphylococcus aureus OECD Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsioon OIE Maailma Loomatervishoiuorganisatsioon PIP “Eesti maaelu arengukava 2014–2020” meetme 1 „Teadmussiire ja teavitus“ tegevus: teadmussiirde pikaajaline programm PRIA Põllumajandus Registrite ja Informatsiooni Amet PTA Põllumajandus- ja Toiduamet RA Ravimiamet RITA valdkondliku teadus- ja arendustegevuse tugevdamise programm RUP MeMi rakendusuuringute programm SoM Sotsiaalministeerium Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 4 TA Terviseamet TÜ Tartu Ülikool VTA Veterinaar- ja Toiduamet VTL Veterinaar- ja Toidulaboratoorium VRM Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus (EL) 2019/6, veterinaarravimite kohta ning millega tunnistatakse kehtetuks direktiiv 2001/82/EÜ RSM Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus (EL) 2019/4, ravimsööda tootmise, turuleviimise ja kasutamise kohta, millega muudetakse Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrust (EÜ) nr 183/2005 ning tunnistatakse kehtetuks nõukogu direktiiv 90/167/EMÜ WGS täisgenoomi sekveneerimise analüüs WHO Maailma Terviseorganisatsioon ÜRO Ühinenud Rahvaste Organisatsioon Sissejuhatus Mikroobide resistentsus (ingl antimicrobial resistance, AMR) on mikroorganismide võime antimikroobsete ainete toimele vastu panna. Nii Euroopas kui ka kogu maailmas on AMR oluline sotsiaalne probleem, mis hõlmab mitmeid valdkondi, nt humaanmeditsiini, veterinaarmeditsiini, loomakasvatust, põllumajandust, keskkonda ning kaubandust. ELi AMRi vähendamise tegevuse baasdokument aastatel 2011–2016 oli EK koostatud ja 2011. aastal vastu võetud AMRi vähendamise viieaastane tegevuskava1. 2015. aastal avaldati WHO, FAO ja OIE koostöös välja töötatud ülemaailmne tegevuskava 2 , mille eesmärk on tagada kõigile abivajajatele tõhus ja ohutu nakkushaiguste ravi nii kauaks kui võimalik. Mõlema dokumendi alus on põhimõte „Üks tervis“, mis tähendab koostööd inim- ja loomatervise ning keskkonnaga seotud valdkondade vahel. 17. juunil 2016 võeti vastu Euroopa Nõukogu järeldused AMRi vähendamiseks3, millega antakse soovitused ELi edasisteks tegevusteks AMRi valdkonnas. Järeldustes korratakse ülemaailmses tegevuskavas esitatud üleskutset riigisiseste tegevuskavade koostamiseks 2017. aasta keskpaigaks, võttes arvesse põhimõtet „Üks tervis“ ja ülemaailmse tegevuskava eesmärke. Alates 26. juunist 2017 kehtib uus EK viieaastane tegevuskava – komisjoni teatis nõukogule ja Euroopa parlamendile „Euroopa terviseühtsuse tegevuskava antimikroobikumiresistentsuse vastu võitlemiseks“4. Valdkonnaülest lähenemist toetab ka Eesti ELi-suunaline raamdokument „Eesti Euroopa Liidu poliitika prioriteedid 2020–2021“5. Selle kohaselt peab EL jätkama AMRi-vastast võitlust nii liidu sees kui ka sellest väljas, olles võitluse eestvedaja maailmatasandil ja lähtudes ELi tasandil kokkulepitud põhimõtetest. ELi tasandil tuleb võtta regulatiivseid ja toetavaid meetmeid, mis aitaksid parandada ravimite kättesaadavust, sh tagada nii uute kui ka juba turul olevate tõendatud kasutusega ravimitega varustamine kõikides liikmesriikides. 1 Komisjoni teatis Euroopa Parlamendile ja Nõukogule „Action plan against the rising threats from Antimicrobial Resistance“, 15.11.2011. http://ec.europa.eu/transparency/regdoc/rep/1/2011/ET/1-2011-748-ET-F1-1.Pdf 2 http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254753/9789241509763-est.pdf?sequence=1 3 http://www.consilium.europa.eu/et/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/ 4https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=CELEX%3A52017DC0339 5https://www.valitsus.ee/sites/default/files/news-related-files/eesti el poliitika prioriteedid 2020-2021.pdf http://ec.europa.eu/transparency/regdoc/rep/1/2011/ET/1-2011-748-ET-F1-1.Pdf http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254753/9789241509763-est.pdf?sequence=1 http://www.consilium.europa.eu/et/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/ https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=CELEX%3A52017DC0339 https://www.valitsus.ee/sites/default/files/news-related-files/eesti el poliitika prioriteedid 2020-2021.pdf Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 5 Märtsis 2019. a tegid Eestisse ühisvisiidi AMRi olukorda ja ennetustegevusi hindav Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskus ja EK. Visiidi käigus leidis kinnitust, et praegu on Eestis AMRi vallas seis hea. Üks järeldustest, mis visiidi kokkuvõtteks esitati, on vajadus tõhusama koordineerimise järele riigi tasandil, et tagada tulevikus valmisolek AMRi kasvuks ja sissetoomiseks teistest riikidest. AMRi ennetustegevuste süsteemsuse ja sektorite koostöö parandamiseks loodi 2019. aastal Sotsiaalministeeriumi juurde AMRi juhtrühm. Selle eesmärk on koordineerida ja tagada AMRi teema terviklikku käsitlust. Juhtrühma tegevus on suunatudi AMR tekke ja leviku ohjamisele ning vähendamisele läbi AMRi seisu hindamise ning asjakohaste ettepanekute ja soovituste tegemise seotud ministeeriumidele, asutustele ja huvigruppidele. AMRi tegevuskava panustab loomatervise valdkonda, lähtudes "Põllumajanduse ja kalanduse valdkonna arengukava aastani 2030“ ühest eesmärgist – tõkestada AMRi edasist levikut, mis on tihedalt seotud antibiootikumide ja teiste antimikroobsete ravimite kasutamisega põllumajanduses ja lemmikloomadel. Oluline on tõsta üldist teadlikkust, tõhustada järelevalvet antibiootikumide kasutamise üle ning luua antibiootikumide kasutamisest teavitamise süsteem. Mikroobide resistentsuse vähendamise tegevuskava koostamiseks moodustati töörühm põllumajandusministri 21. jaanuari 2015. aasta käskkirjaga nr 14. Töörühma kuuluvad MeMi, PTA (kuni 01.01.2021 Veterinaar- ja Toiduamet), VTLi, EMÜ, RA ja ELÜ esindajad. Alates 2021. aastast kuuluvad töörühma veterinaarravimite hulgimüüjate esindajad (MTÜ Veterinaarravimitootjate Liit, Veterinaarravimite Hulgimüüjate Liit). Töörühma koosseisu ja töökorra muudatused on kehtestatud maaeluministri 28. jaanuari 2021. aasta käskkirjaga nr 1.1–2/20. Töörühma otsusel käsitletakse tegevuskavas eelkõige mikroobide antibiootikumiresistentsust, mitte mikroobide resistentsust laiemalt. Töörühma ülesanne on valmistada ette tegevuskava, teha selles vajaduse korral muudatusi või täiendusi, esitada aruandeid rakendusplaani täitmisest ning teha maaeluministrile ettepanek tegevuskava kinnitamiseks. Algne, aastate 2017–2021 mikroobide resistentsuse vähendamise tegevuskava on kinnitatud maaeluministri 24. aprilli 2017. a käskkirjaga nr 1.1–2/47. Tegevuskava uuendati 14. veebruaril 2019 aastateks 2019–2023 maaeluministri käskkirjaga nr 1.1–2/36 1 Tegevuskava lähtealused 1.1 Õigusraamistik Eestis reguleerib ravimite, sealhulgas veterinaarravimite ja ravimsööda eelsegude valdkonda (müügilubade väljaandmine, käitlemine ja turustamine, väljakirjutamine, kasutamine, kliinilised uuringud ja reklaam ning ravimialane järelevalve ja vastutus) ravimiseadus6 ühes oma rakendusaktidega, sh põllumajandusministri 23. veebruari 2005. aasta määrusega nr 21 „Ravimite ning ravimsöötade loomahaiguste ennetamiseks ja raviks kasutamise tingimused ja kord“7. Ravimsööda valdkonda reguleerib söödaseadus8 ja selle alusel kehtestatud põllumajandusministri 10. detsembri 2007. aasta määrus nr 150 „Ravimsööda käitlemise nõuded”9. Veterinaartegevus on korraldatud veterinaarkorralduse seadusega10, mis muutub kehtetuks alates veterinaarseaduse jõustumisest 2021. aastal. Lisaks nimetatud õigusaktidele reguleerivad valdkonda veel mitu muud Eesti ja ELi õigusakti. Eestis võib müüa ja kasutada ainult ravimeid, sh veterinaarravimeid ja ravimsööda eelsegusid, millele RA või EK on väljastanud müügiloa või millele RA on kutsetegevusluba omava veterinaararsti põhjendatud taotluse alusel väljastanud ühekordse sisseveoloa ja turustamisloa (eriluba müügiloata ravimi veterinaarseks kasutamiseks). Samuti võib ravimeid valmistada apteegis veterinaararsti väljastatud retsepti alusel. Kõik 6 https://www.riigiteataja.ee/akt/130122015040?leiaKehtiv 7 https://www.riigiteataja.ee/akt/104022011012?leiaKehtiv 8 https://www.riigiteataja.ee/akt/130122014013?leiaKehtiv 9 https://www.riigiteataja.ee/akt/128062014111?leiaKehtiv 10 https://www.riigiteataja.ee/akt/101092015033?leiaKehtiv https://www.riigiteataja.ee/akt/130122015040?leiaKehtiv https://www.riigiteataja.ee/akt/104022011012?leiaKehtiv https://www.riigiteataja.ee/akt/130122014013?leiaKehtiv https://www.riigiteataja.ee/akt/128062014111?leiaKehtiv https://www.riigiteataja.ee/akt/101092015033?leiaKehtiv Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 6 müügiloaga ravimid on kantud ravimiregistrisse. Eraldi register on veterinaarravimitele ning humaanravimitele. Veterinaararstide registris olev kutsetegevusluba omav veterinaararst võib veterinaarseks otstarbeks hankida ravimeid apteegist või ravimite hulgimüügiettevõttest. Teistest allikatest (näiteks postimüügist või interneti teel) hangitud ravimite kasutamine loomade raviks ei ole lubatud. Kehtestatud on astmeline tegutsemisskeem ehk kaskaad juhtudeks, kus loomaliigile asjakohase näidustuse korral müügiloaga ravim puudub. Kaskaadi kasutamine peab olema meditsiiniliselt põhjendatud. Alates 1. juulist 2021. a. hakkavad kehtima piirangud 3. ja 4. põlvkonna tsefalosporiinide ja kinoloonide kasutamiseks. Veterinaartegevus on korraldatud veterinaarkorralduse seadusega, mis muutub kehtetuks alates veterinaarseaduse jõustumisest 2021. aastal. Lisaks nimetatud õigusaktidele reguleerivad valdkonda veel mitu muud Eesti ja ELi õigusakti. AMRi seire on ELis koordineeritud läbi EPNi direktiivi 2003/99/EÜ. Seirenõuded on kehtestatud põllumajandusministri 8. juuli 2005. aasta määrusega nr 79 „Nõuded zoonooside seire korraldamise kohta“. Selle eesmärk on tagada, et zoonooside, zoonootilise toimega mõjurite ja nendega seotud resistentsuse üle tehtaks nõuetekohast seiret ning toidust põhjustatud haiguspuhangutele järgneks nõuetekohane epidemioloogiline uuring. Direktiivist tulenevate kohustuste täitmise jälgimiseks edastab EK liikmesriikide aruanded EFSAle, kes vaatab need läbi ja avaldab kokkuvõtva aruande, kus käsitletakse zoonooside, zoonootilise toimega mõjurite ja antibiootikumide suhtes esineva resistentsuse arenguid ja allikaid ELis. EPNi direktiivi 2003/99/EÜ artiklite 7 ja 9 rakendamiseks kehtib EK rakendusotsus nr 2013/652/EL, 12. november 2013, zoonootiliste ja kommensaalsete bakterite antimikroobse resistentsuse seire ja aruandluse kohta. EK on välja töötanud ka juhendmaterjale, mille järgimine ei ole liikmesriikidele kohustuslik, kuid mis annavad valdkonnas tegutsejatele ühtsed suunised. 2015. aastal töötati välja juhenddokument „Suunised antimikroobikumide mõistlikuks kasutamiseks veterinaarmeditsiinis“11. Ravimsööda tootmist on käsitletud EK veebilehel avaldatud ELi suunistes segasööda hea tootmistava kohta. Koostöös EMÜ teadlaste ning VTLiga on koostatud soovitused antibiootikumide mõistlikuks kasutamiseks eri loomaliikide bakteriaalsete infektsioonide ravis. Veterinaararsti tegevusele seavad piiranguid ka ravimiseaduse §-d 42 ja 43, mille kohaselt ei tohi veterinaarteenust osutada ravimite hulgimüügi või ravimite tootmise tegevusloa omaja ega ka üldapteegis, veterinaarapteegis, ravimite hulgimüügi või tootmise tegevusloa omaja juures töötav veterinaararst. Aastal 2001 koondati kõik veterinaarravimeid puudutavad ELi eeskirjad veterinaarravimite tootmise, turustamise, müügi ja kasutamise kohta veterinaarravimeid käsitlevatesse ELi õigusaktidesse – EPNi direktiivi 2001/82/EÜ ning EPNi määrusesse (EÜ) nr 726/2004. Need muutuvad kehtetuks siis, kui jõustub veterinaarravimeid käsitlevate määruste kogum 12 (veterinaarravimite, ravimsööda ja EMA põhimääruse kohta), mis avaldati Euroopa Liidu Teatajas 7. jaanuaril 2019 ja mida kohaldatakse alates 28. jaanuarist 2022. a. Muude muudatuste hulgas käsitletakse veterinaarravimite määruses senisest enam läbivalt AMRi teemat, näiteks nähakse ette järgmist. • ELis luuakse ühtne süsteem andmete kogumiseks mikroobivastaste veterinaarravimite kasutamise kohta, et otseselt või kaudselt hinnata ravimite kasutamist toiduks tarvitatavatel põllumajandusloomadel loomaliigi ja antibiootikumi toimeaine kaupa põllumajandusettevõtte 11 http://ec.europa.eu/health/antimicrobial resistance/docs/2015 prudent use guidelines et.pdf 12 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=OJ:L:2019:004:TOC http://ec.europa.eu/health/antimicrobial resistance/docs/2015 prudent use guidelines et.pdf https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=OJ:L:2019:004:TOC Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 7 tasemel – iga liikmesriik kogub müügimahu ja kasutamise andmed ja edastab need analüüsimiseks EMAle. Andmete kogumist on lubatud rakendada samm-sammult hiljemalt kaheksa aasta jooksul. • Piiratakse mikroobivastaste veterinaarravimite kasutamist – ABde rutiinne ning kasvu soodustamiseks või jõudluse suurendamiseks kasutamine on keelatud. Veterinaararsti väljakirjutatav antibiootikumikogus peab vastama tema hoole all olevate loomade raviks vajalikule kogusele. Koostatakse loetelu vaid inimeste raviks kinnitatud ABdest, mille müügiloa tingimustest erinev ehk kaskaadi põhimõtete kohaselt kasutamine on keelatud. ABde metafülaktiline kasutamine on lubatud vaid põhjendatud erandjuhtudel. Veterinaarretseptile kirjutatakse põhjendus kaskaadi kasutamisel. ABde retsept kehtib viis päeva. Kehtestatakse nõuded suu kaudu manustatavate veterinaarravimite tõhusa ja ohutu kasutamise kohta muu kui ravimsööda kaudu (näiteks joogivee segamine veterinaarravimiga või veterinaarravimi käsitsi segamine söödaga, mida loomapidaja manustab toiduloomadele). • Piiratakse mikroobivastaste veterinaarravimite turustamist ja müügilubade väljastamist. Müügiloa väljastamisest võib keelduda, kui AB suurendab looma jõudlust või on olulise tähtsusega inimeste ravimisel. Müügiloa taotlusele tuleb lisada teave ravimi kasutamisega seotud resistentsuse tekke ohu ja riskivähendusmeetmete kohta. Ravimi omaduste kokkuvõttes peab olema kirjas selle liigitus vastavalt ravimi strateegilisele tähtsusele inimeste ravis, kasutamise eritingimused seoses resistentsuse tekkimisest tulenevate kasutamise piirangutega ning resistentsuse arvestamine ravimi kasu ja riski suhtes. • Ravimsööda määruses13 käsitletakse senisest enam AMRi teemat. Määruses sätestatud eeskirjadega tagatakse, et ravimsööt on toodetud nõuetekohases ettevõttes ning ravimsööda tootmiseks kasutatakse üksnes veterinaarravimit, mis on lubatud ravimsööda tootmiseks. AMRi leviku piiramiseks võetakse mitmesuguseid meetmeid, näiteks keeld kasutada AB sisaldavat ravimsööta profülaktilisel eesmärgil või loomade kasvu stimuleerimiseks, ning kogu ELi ulatuses kehtestatakse veterinaarravimijääkide tavasööta ülekandumise piirmäärad. Loomade raviks kasutatavatest ravimitest parema ülevaate saamiseks on sätestatud kohustus koguda andmeid loomadel kasutatavate mikroobivastaste ravimite kohta, mis sisalduvad ravimsöödas või ravimsööda vahetootes. Lisaks käsitleb AMRi EPNi määrus 2016/429, loomataudide kohta, millega muudetakse teatavaid loomatervise valdkonna õigusakte või tunnistatakse need kehtetuks (loomatervise määrus)14. Määruses võetakse arvesse loomataudide seost AMRiga. 1.2 Seosed teiste arengudokumentidega, humaanmeditsiini ja keskkonna valdkonnaga Käesolev tegevuskava on seotud peamiselt järgmiste riiklike strateegiate, arengukavade ja muude dokumentidega:  MeMi valitsemisala arengukava 2019–202215;  „Põllumajanduse ja kalanduse valdkonna arengukava aastani 2030“16;  programm „Põllumajandus, toit ja maaelu 2021–2024“17;  „Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030“18; 13 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=uriserv:OJ.L .2019.004.01.0001.01.EST&toc=OJ:L:2019:004:TOC 14 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1547027667380&uri=CELEX:02016R0429-20160331 15 https://www.agri.ee/sites/default/files/content/arengukavad/ministeerium-valitsemisala-arengukava-2019-2022.pdf 16 https://www.agri.ee/et/pollumajanduse-ja-kalanduse-valdkonna-arengukava-aastani-2030 17 https://www.agri.ee/sites/default/files/content/arengukavad/uhisprogramm-pollumajandus-2021-2023.pdf 18 https://www.sm.ee/et/rahvastiku-tervise-arengukava-aastani-2030 - eelnõu https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?uri=uriserv:OJ.L .2019.004.01.0001.01.EST&toc=OJ:L:2019:004:TOC https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/?qid=1547027667380&uri=CELEX:02016R0429-20160331 https://www.agri.ee/sites/default/files/content/arengukavad/ministeerium-valitsemisala-arengukava-2019-2022.pdf https://www.agri.ee/et/pollumajanduse-ja-kalanduse-valdkonna-arengukava-aastani-2030 https://www.agri.ee/sites/default/files/content/arengukavad/uhisprogramm-pollumajandus-2021-2023.pdf https://www.sm.ee/et/rahvastiku-tervise-arengukava-aastani-2030 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 8  „Põllumajanduslikud rakendusuuringud ja arendustegevus aastatel 2015–2021“19;  „Valdkondliku teadus- ja arendustegevuse tugevdamise programm (RITA)“20. Tegevuskava saab tulevikus käsitleda põhimõttele „Üks tervis“ tuginedes koostatud ühtse riikliku AMRi vähendamise tegevuskava osana. AMR on aastaid olnud aktuaalne teema paljudes rahvusvahelistes organisatsioonides, mille töös püüab ka Eesti võimalusel osaleda – EK, EFSA, OIE, WHO, EMA, OECD, FVE, EPRUMA. 2 Tegevuskava eesmärk Antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava eesmärk on antibiootikumide vastutustundlik kasutamine põllumajandus- ja lemmikloomadel. Tegevuskava eesmärk on kooskõlas WHO, FAO ja OIE koostöös välja töötatud ülemaailmse tegevuskava, EK AMRi vähendamise viieaastase tegevuskavaga ning „Põllumajanduse ja kalanduse valdkonna arengukava aastani 2030“ eesmärkidega. Eesmärgi saavutamise hindamiseks on seatud järgmised mõõdikud (tabel 1). Tabel 1. Eesmärgid kasutatud antibiootikumikogustele ja multiresistentsete mikroobitüvedele Mõõdik Algtase 2015 2016 2017 2018 2019³ Sihttase 2020 Sihttase 2023 Antibiootikumide kasutamine (mg/PCU) (allikas: ESVAC) 65,2 64,0 56,7 53,3 40 39 Kliiniliselt tervetelt loomadelt isoleeritud multiresistentsete indikaatorbakterite (E. coli) osakaal uuritud isolaatide arvus – sead/broilerid/veised (%) (allikas: VTL, PTA) 511,2 58,81 11,92 31,21 21,12 30 28 1 Proovid broileritelt 2 Proovid sigadelt ³ Andmed avaldatakse ESVACi aruandes 2021. a oktoobris Joonisel 1 on kujutatud tegevuskava eesmärk ja kolm valdkonda, mille abil eesmärk saavutada. Joonis 1. Tegevuskava eesmärk ja valdkonnad 19 http://agri.ee/et/pollumajanduslikud-rakendusuuringud-ja-arendustegevus-aastatel-2015-2021 20 http://www.etag.ee/rahastamine/programmid/rita Antibiootikumide vastutustundlik kasutamine põllumajandus- ja lemmikloomadel Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad – nõuded ja järelevalve Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest. Koolitus, nõustamine, teabe levitamine AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud http://agri.ee/et/pollumajanduslikud-rakendusuuringud-ja-arendustegevus-aastatel-2015-2021 http://www.etag.ee/rahastamine/programmid/rita Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 9 Järgmises, 5. peatükis on kirjeldatud kõigi kolme valdkonna praegust seisu, neile tegevuskavas püstitatud eesmärke ja seatud mõõdikuid. Otsustamisel on aluseks võetud algse tegevuskava 21 lisas 1 toodud valdkonnapõhised SWOT-analüüsid. Tegevuskava eesmärkide saavutustaset hinnatakse igal aastal ja parima tulemuseni jõudmiseks vajadusel tegevuskava täiendatakse. 3 Mikroobide resistentsuse valdkonnapõhine analüüs 3.1 Veterinaarseks otstarbeks kasutatavad ravimid ja ravimsöödad 3.1.1 Olukorra kirjeldus 3.1.1.1 Järelevalve korraldus Järelevalve veterinaarravimite ja ravimsöötade eelsegude registreerimise ja kasutamise üle on Eestis jagatud kahe ametkonna vahel. Ravimiamet väljastab ravimite müügilubasid veterinaarravimitele ja ravimite käitlemise tegevuslubasid ravimikäitlejatele ning teeb järelevalvet ravimireklaamide ja apteekides ning ravimite hulgimüügi- ja tootmisettevõtetes toimuva ravimikäitluse nõuetekohasuse üle. Info müügiloaga ravimite ja ravimite tootmise, ravimite hulgimüügi, apteegiteenuse osutamise ja ravimite vahendamise tegevusloaga ettevõtete kohta on kättesaadav RA veebilehel. Põllumajandus- ja Toiduamet (kuni 1. jaanuarini 2021 VTA) väljastab veterinaararsti kutsetegevuslubasid ja peab arvestust retseptiplankide üle ning teeb järelevalvet veterinaarravimite kasutamise ja produktiivloomade ravil kasutatud ravimite keeluaegadest kinnipidamise üle. Samuti teeb PTA järelevalvet ravimsöötade tootmise üle ning korraldab zoonooside ja loomade seedetrakti normaalse mikrofloora antibiootikumiresistentsuse ning veterinaarravimijääkide seiret loomses toidus ja elusloomadel. Alates aastast 2019 on kutsetegevusloaga veterinaararstide riikliku järelevalve plaani aluseks riskid, mis seonduvad kriitiliste antibiootikumide soetamise ja kasutamisega, Euroopa Liidu lemmikloomapasside väljastamisega, ravimiarvestusega ja kõlbmatute ravimite nõuetekohase kahjutustamisega. Samuti kontrollitakse veterinaararsti tegevust vihjepõhiselt (näiteks loomaomanike kaebuste peale), millistel juhtudel kontrollitakse ka veterinaararsti tegevust täismahus. Kontrollimisel hinnatakse ravimite ja ravimsöötade loomahaiguste ennetamiseks ja raviks kasutamise, loomapidajale ravimi väljastamise, ravimi ja ravimsööda säilitamise, veterinaararsti peetava ravimiarvestuse ja kõlbmatute ravimite käitlemise vastavust nõuetele. Kontrollvisiitidel vaadatakse lähemalt ka antibiootikumide kasutamise ja valiku põhjendatust, bioohutuse põhimõtete rakendamist igapäevatöös jms. Veterinaararstide järelevalvet teevad alates 2021. aastast neli ametnikku, üks igas regioonis. 2019. aastal tehti tegevusloaga veterinaararstidele kokku 44 ettekirjutust. Neist 20 puudutasid ravimiarvestuse nõudeid, 11 ravimite säilitamise nõudeid, 7 kõlbmatute ravimite käitlemise nõudeid, 2 narkootiliste ja psühhotroopsete ravimite käitlemist, 2 riikliku veterinaararstide registri sissekannete ajakohastamist, 1 ravimite manustamist ja 1 ravimite loomapidajale väljastamist. 2020. aastal tehti kokku 29 ettekirjutust, kusjuures reaalselt sunniraha määrati ettekirjutuse täitmata jätmise tõttu 9 korral. Ettekirjutused käsitlesid 10 juhul puudulikku ravimiarvestust, 8 juhul ravimite säilitamise nõuete rikkumist, 6 juhul kõlbmatute ravimite vale käitlemist ning 5 juhul narkootiliste ja psühhotroopsete ravimite käitlemise nõuete rikkumist. 2020. aastal korraldati kutsetegevusloaga veterinaararstidele neli infopäeva, kus kõneldi nõuetest veterinaararsti ravimikäitlusele ja veterinaarpraksises tekkivate jäätmete käitlemisele, aga ka veterinaararsti tegevuse seostest keskkonna, inimeste ja loomade vahel ringlevate resistentsete bakteritega. 21 „Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2017–2021“ kinnitatud maaeluministri 24. aprilli 2017. a käskkirjaga nr 1.1–2/47. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 10 Loomakasvatusettevõtte kontrollimisel hinnatakse loomatervise vastavust nõuetele, sh ravimite arvestust, ravimite ja ravimsöötade kasutamist ja loomsete saaduste inimtoiduks kasutamise keeluajast kinnipidamist. 2019. aastal kontrolliti 3331 loomakasvatusettevõtet ja loomatervise nõuete rikkumiste kohta tehti 2019. aastal 378 ettekirjutust. Puudusi ravimite käitlemisel leiti viiel korral. 2020. aastal kontrolliti 1296 loomakasvatusettevõtet ja tehti 113 ettekirjutust, millest 2 puudutasid loomapidaja ravimikäitlust. Ravimsööda käitlejate kontrollimisel hinnatakse ravimsööda tootmise ja märgistamise nõudeid; kontrolle tehakse kord aastas. Ravimsööda käitlejate kontrolli käigus tehti 2020. aastal ettekirjutusi tsinkoksiidi sisaldava ravimsööda tootmise ja märgistamise nõuete rikkumise tõttu kahele ravimsööda käitlejale. Riikliku järelevalve käigus võeti söödakäitlejate juurest 10 proovi antibiootikumisisalduse määramiseks söödas ja 15 tsingisisalduse määramiseks ravimsöödas või ristsaastumise määramiseks. Tuvastati kolm nõuete rikkumise juhtu. Paljud rikkumised on võimalikud tänu n-ö hallidele aladele õigusaktides. Näiteks puudub praegu kohustus määrata antibiootikumiravi ainult laboridiagnoosi alusel, mistõttu teeb veterinaararst seda sageli vaid oma eelnevale kliinilisele kogemusele tuginedes. Siiski kohustab kehtiv õigusakt kasutama ravimit asjakohasel näidustusel ning looma tervise ja heaolu seisukohalt põhjendatult; parimaks tõestuseks selleks on diagnoosile ja ravile eelnenud tõenduspõhised uuringud. 3.1.1.2 Ravimite ja ravimsöötade tootmine ja turustamine Ravimeid võib käidelda ainult ravimite käitlemise ja vahendamise tegevusloa omaja, kes on kantud RA tegevuslubade registrisse22. Ravimsööda tootmiseks tegevusloa saanud söödakäitleja on kantud toidu- ja söödakäitlejate registrisse23. Tegevusluba peab olema järgmistel tegevusaladel tegutsemiseks:  ravimite tootmine;  ravimsööda tootmine;  ravimite hulgimüük;  apteegiteenuse, sh üld-, haigla- ja veterinaarapteegiteenuse osutamine;  ravimite vahendamine – kõik toimingud, mis on seotud tervishoius kasutatavate ravimite ostu ja müügiga (välja arvatud ravimite hulgimüük) ning mis seisnevad iseseisvalt teise füüsilisest isikust ettevõtja või juriidilise isiku nimel peetavates läbirääkimistes. Ravimite vahendamine ei hõlma ravimite füüsilist käitlemist. Eestis omas 2021. a 1. jaanuari seisuga tegevusluba 9 ravimsöödatootjat, 54 ravimite hulgimüügiga tegelevat ettevõtet (neist 2 tegelesid ainult veterinaarravimite hulgimüügiga, 24 nii humaan- kui ka veterinaarravimite hulgimüügiga ja 28 ettevõtet ainult humaanravimite hulgimüügiga), 508 apteeki (384 üldapteeki, 97 üldapteegi haruapteeki, 23 haiglaapteeki, 1 haiglaapteegi haruapteek, 3 veterinaarapteeki) ja 3 ravimite vahendamisega tegelevat ettevõtet. Ravimsööta võib toota vaid RAs veterinaarravimina registreeritud ravimsööda eelsegust ja veterinaararsti väljastatud ravimsöödaretsepti alusel. Ravimsööta võib väljastada üksnes ravimiseaduse alusel välja antud tegevusluba omavale ravimite jae- ja hulgimüügiga tegelevale isikule, veterinaararstile või loomapidajale. RA-l on ravimite müügistatistika olemas alates 2006. aastast. Veterinaarravimite statistika põhineb Eestis tegevusluba omavate ravimite hulgimüüjate kvartaalselt esitatavatel aruannetel. Statistikas võetakse arvesse veterinaarravimite hulgimüüki üld- ja veterinaarapteekidele, veterinaararstidele ning teistele asutustele. Tabelis 2 on esitatud aastatel 2016–2020 veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumide 22 http://rkav.sm.ee 23 https://jvis.agri.ee/jvis/login.html http://rkav.sm.ee/ https://jvis.agri.ee/jvis/login.html Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 11 toimeainete kogused kilogrammides. Põllumajandusloomade raviks on müüdud 40 antibiootikumi toimeainet, mis kuuluvad 13 antibiootikumirühma. Tabel 2. Aastatel 2016–2020 veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumide toimeainete kogused (kg) Toimeaine Müügikogus (kg) 2016 2017 2018 2019 2020 Aminoglükosiidid 408 439 473 407 418 Amfenikoolid 41 55 56 49 45 Fluorokinoloonid 149 151 143 132 130 Linkoosamiidid 34 54 78 66 38 Makroliidid 267 240 349 216 184 Penitsilliinid ja penitsilliinide kombinatsioonid 3 683 2 486 2 159 1 824 1 651 Pleuromutiliinid 589 565 856 956 997 Polümüksiinid 83 109 83 44 25 Sulfoonamiidide ja trimetoprimi kombinatsioonid 201 405 440 651 589 Tetratsükliinid 1 833 1 675 1 396 1 862 1 691 Tsefalosporiinid 1. (ja 2.) põlvkond 78 69 62 55 51 Tsefalosporiinid 3. ja 4. põlvkond 82 92 104 88 81 Teised antibiootikumid ja antibakteriaalsed ained 435 592 656 819 848 Kokku 7 882 6 931 6 855 7 169 6 748 Allikas: RA RA statistika alusel saab öelda, et aastatel 2016–2018 veterinaarseks otstarbeks müüdud süsteemsete infektsioonivastaste ainete üldkogused üha kahanesid. 2019. aastal tõusis ABde toimeainete müügikogused 4,6% võrreldes eelneva aastaga. Müüdud toimeainete üldkogus vähenes 2020. aastal võrreldes eelneva aastaga 5,9% (tabel 2). Enim müüdud veterinaarsete antibiootikumide rühmad Eestis on tetratsükliinid, penitsilliinid ja penitsilliinide kombinatsioonid (kogused on ümber arvutatud bensüülpenitsilliiniks), pleuromutiliinid ja sulfoonamiidide ja trimetroprimi kombinatsioonid. 2019. aastal vähenes kõikide B kategooriasse kuuluvate antibiootikumide müük: polümüksiinid 47%, 3. ja 4. põlvkonna tsefalosporiinid 15% ja flurokinoloonid 8%. 2020. aastal vähenes polümüksiinide müük 43%, 3. ja 4. põlvkonna tsefalosporiinide müük 7,5% ja flurokinoloonide müük 1,5% (RA, 2021). Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 12 Joonis 2. Aastatel 2006–2019 veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumide toimeainete kogused (allikas: Ravimiamet) Hinnates valitud toimeainete trende viimase 13 aasta jooksul (joonis 2) võib öelda, et on doksütsükliini, tiamuliini ja monensiini müüdud kogused on aastatega suurenenud ning teiste toimeainete müüdud kogused jäänud enam-vähem samaks. Tabelis 3 on esitatud põllumajandusloomad, kelle puhul kasutatakse enim ravimeid, ja nende arv aastatel 2012–2020. Loomade arv vähenes kõige enam 2016. aastal, kui vähenes ka veterinaarseks otstarbeks müüdud antibiootikumide kogus kokku 24% (RA, 2018). Tabel 3. Põllumajandusloomade arv (tuhandetes) Eestis aastatel 2012–2020 Põllumajandusloom Loomade arv (tuhandetes) 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2020 (seis 9/14/2020) Veised 246,0 261,4 264,7 255,7 248,2 250,9 260,8 sh piimalehmad 96,8 97,9 95,6 89,9 86,1 86,4 85,0 Sead 375,1 358,7 357,9 327,5 265,9 289,1 302,0 Lambad ja kitsed 81,4 86,8 89,8 83,9 90,6 85,9 76,5 Hobused 6,2 6,3 6,3 6,3 5,7 5,7 11,5 Linnud 2 170,9 2 139,2 2 339,6 2 161,8 2 112,0 2 252,7 2 080,2 Allikas: PRIA 3.1.1.3 Ravimite ja ravimsöötade kasutamine Eestis oli 2021. a 01. märtsi seisuga väljastatud 826 veterinaararsti kutsetegevusluba, kuid on teada, et kõik kutsetegevusluba omavad veterinaararstid ei tegele veterinaarteenuse osutamisega. Looma ravimiseks retsepti väljakirjutamise õigus on vaid kutsetegevusloaga veterinaararstil. Antibiootikumid on Eestis retseptiravimid. Üldine põhimõte ravimite vastutustundliku kasutamise hindamisel näeb ette, et väljakirjutatavate antibiootikumide kogused peaksid vastama arsti hoole all olevate loomade raviks vajalikule mõistlikule 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 T oi m ea in e m üü du d ko gu s (k g) Doksütsükliin Amoksitsilliin Tiamuliin Monensiin Bensüülpenitsilliin Sulfametoksasool Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 13 kogusele. NK järeldustes24 on rõhutatud, et tegevused peavad hõlmama meetmete võtmist AMRi tekkimise ohu vähendamiseks ning antimikroobsete ainete vastutustundlikumaks kasutamiseks veterinaarias kooskõlas ELi ja liikmesriikide suunistega, hõlmates ka meetmeid selleks, et hoida ära antibiootikumide ennetavat kasutamist ning piirata inimeste tervishoiuks kriitilise tähtsusega antibiootikumide kasutamist loomadel (nt kasutamine antibiootikumitundlikkuse määramise alusel). Lähtudes EK soovitusest luua kõiki liikmesriike kaasav süsteem andmete kogumiseks ja aruandluseks liikmesriikides loomadel antibiootikumide kasutamise kohta, alustas EMA 2010. aastal projektiga ESVAC. ESVAC kogub andmeid antibiootikumide kasutamise kohta loomadel kogu ELis. Kogutav info on vajalik, et teha kindlaks riskifaktoreid, mis võivad soodustada resistentsete mikroobide teket ja levikut loomadel. Praeguseks on ESVACi raames koostatud 10 raportit antibiootikumide kasutamise kohta, seni viimane raport koondab 2018. aasta andmeid. Tabelis 4 on andmed ESVACi kümnendast raportist, mis sisaldab 2018. aasta andmeid. Tabelis on 31 riigi andmed antibiootikumide toimeainete müügikoguste kohta tonnides arvestatuna populatsiooni korrigeerimise ühikuks (PCU). 31 riigi võrdluses on Eesti 15. kohal 53,3 mg/PCUga. 2014. aasta raportis oli Eesti 13. kohal. Eestist vähem kasutavad mg/PCUd riigid, mis omavad rangemaid AMRi ohjamise kavasid. Tabel 4. 2018. aastal ELis veterinaarseks otstarbeks kasutatud antibiootikumide toimeainete müügikogused ELi liikmesriigid Müüdud põllumajandus loomadele (tonni) PCU (* 1 000 tonni) mg/PCU Norra 5,7 1 927,5 2,9 Island 0,6 116,4 4,9 Rootsi 9,8 818,5 12,5 Soome 9,3 496,8 18,7 Suurbritannia 212,9 7 215,7 29,5 Leedu 10,7 323,8 33,1 Luksemburg 1,8 54,7 33,6 Läti 6,0 167,3 36,1 Taani 93,6 2 446,7 38,2 Šveits 32,9 818,5 40,2 Iirimaa 98,6 2 142,1 46,0 Sloveenia 7,8 179,8 43,2 Slovakkia 12,1 246,6 49,3 Austria 48,0 957,2 50,1 Eesti 6,1 114,0 53,3 Tšehhi 40,2 704,6 57,0 Holland 183,9 3 200,8 57,5 Prantsusmaa 456,2 7 107,0 64,2 Horvaatia 19,6 293,0 66,8 Rumeenia 230,7 2 788,2 82,7 Saksamaa 753,1 8 517,6 88,4 Kreeka 113,0 1 243,9 90,9 Belgia 195,0 1 724,4 113,1 Bulgaaria 47,8 399,9 119,6 Malta 2,1 14,2 150,9 Portugal 191,8 1 028,1 186,6 Poola 782,2 4 672,6 167,4 Ungari 150,2 831,8 180,6 24 Nõukogu järeldused, mis käsitlevad „Ühe tervise“ põhimõttele rajaneva lähenemisviisi kohaseid järgmisi samme antimikroobikumiresistentsuse vastu võitlemiseks http://www.consilium.europa.eu/et/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/ http://www.consilium.europa.eu/et/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/ Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 14 ELi liikmesriigid Müüdud põllumajandus loomadele (tonni) PCU (* 1 000 tonni) mg/PCU Hispaania 1 724,1 7 865,4 219,2 Itaalia 932,1 3 819,3 244,0 Küpros 53,4 114,5 466,3 Allikas: ESVACi 2018. aasta raport Antibiootikumiravi määramise otsus peab põhinema diagnoosil, mis on pandud looma kliinilise läbivaatuse, võetud proovide laboratoorse analüüsi vastuse või mõlema põhjal. Arvesse võib võtta ka eelnevat või käimasolevat ravi. Ravimiseaduse kohaselt peavad ravimite kasutamise üle arvestust pidama nii veterinaararst kui ka loomapidaja. Loomapidaja vastutab selle eest, et ravimit kasutataks vastavalt veterinaararsti juhistele. Kehtestatud keeluajast tuleb kinni pidada, et tagada loomset päritolu toodete ohutus. Praegu puudub Eestis kohustus koguda ja analüüsida andmeid loomade raviks kasutatud antibiootikumide kohta. Tegevuskava eesmärgi täitmine eeldab seadusemuudatust andmekäitluse õiguslike aluste loomiseks, elektroonilise andmekogu loomist ja veterinaaride valmisolekut selle kasutamiseks. MeM korraldas 2020. aastal hanke loomaliigipõhise antibiootikumide kasutamise arvestuse andmebaasi tehnilise kirjelduse koostamiseks. 2021.–2022. aastal arendatakse andmebaas välja. Veterinaarravimite vastutustundetu kasutamine on seotud ka põllumajandustootja majandusliku huviga. Näiteks ei ole veterinaararst alati oma ravivalikutes sõltumatu ja võib olla loomaomaniku survel sunnitud raviotsuste langetamisel lähtuma majanduslikust tasuvusest. Maria Baranova 2019. a lõputöö „Piimaveistega tegelevate loomakasvatajate ja loomaarstide suhtumine mikroobide resistentsusesse ja antibiootikumide kasutamisse“ 25 näitab, et antibiootikumi valikut mõjutab 28% juhtudest loomaomanik. Lõputöö põhjal on veterinaararstide teadlikkus teemast hea, aga teadmata põhjusel ei võeta kõiki võimalikke meetmeid resistentsuse vähendamiseks. Tegevuskava koostamisel koostatud SWOT-analüüsi põhjal on olulisemad võimalikud antibiootikumide väärkasutamist soodustavad põhjused järgmised:  antibiootikumid toimivad varjatud kasvustimulaatorina, kuigi neid on keelatud sellisel otstarbel kasutada;  hulgimüügifirmad turustavad antibiootikume atraktiivsete müügitaktikatega, kasutades mitmesuguseid boonussüsteeme;  loomade eksportija ja vahendaja survestab kasutama ravimeid haigusi ennetaval eesmärgil;  kasutusel olev intensiivne tootmissüsteem, mis halvendab loomade tervist ning vähendab loomade heaolu, suurendab vajadust loomade rühmaraviks;  puuduvad süsteemsed, loomapidajaid motiveerivad karjaterviseprogrammid nakkushaiguste ennetamiseks ja karjatervise parandamiseks;  loomaomanikud (ettevõtte juhatus) pole piisavalt teadlikud AMRiga seotud riskidest ühiskonnale. Veterinaararstil on fikseeritud eelarve, mis üldjuhul ei sisalda võimalusi rahastada nakkushaiguste ennetamist. Sarnastele vigadele antibiootikumide kasutamisel juhib tähelepanu ka EK koostatud juhend ”Suunised antimikroobikumide mõistlikuks kasutamiseks veterinaarmeditsiinis“26. 25https://dspace.emu.ee/xmlui/bitstream/handle/10492/4878/Maria Baranova 2019LA VM t%c3%a4istekst.pdf?sequence=1&isAllowed=y 26 http://ec.europa.eu/health/antimicrobial resistance/docs/2015 prudent use guidelines et.pdf https://dspace.emu.ee/xmlui/bitstream/handle/10492/4878/Maria Baranova 2019LA VM t%c3%a4istekst.pdf?sequence=1&isAllowed=y http://ec.europa.eu/health/antimicrobial resistance/docs/2015 prudent use guidelines et.pdf Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 15 Karja tervis sõltub suurel määral farmi üldisest hügieenitasemest ja võetud bioturvalisuse meetmetest. Puudub analüüs, kas ja kuidas ravimite väärkasutus mõjutab karja tervist. Kuigi antibiootikumiravi määramine peaks põhinema laborist saadud bakterioloogilisel diagnoosil, tehakse seda Eestis harva. Bakterioloogilist diagnoosi ning patogeenide resistentsust ja sobivat antibiogrammi saab määrata selleks akrediteeringut omav VTL. Lisaks võivad veterinaararstid kasutada teisi (välis)laboreid, kus on kasutusel asjakohane metoodika. Tabelis 5 on antud ülevaade VTLis aastatel 2015–2020 tehtud põllumajandus- ja lemmikloomadelt võetud diagnostiliste proovide bakterioloogilistest uuringutest ja antibiogrammidest. Põllumajandusloomade uuringuid on aastate vaates tehtud rohkem, kuid lemmikloomade uuringute arv on vähenenud. Puuduvad andmed, kui palju kasutatakse diagnoosimisel kiirteste ja teiste riikide laboreid. Tabel 5. Veterinaar- ja Toidulaboratooriumis tehtud diagnostilistel eesmärgil tehtud bakterioloogiliste uuringute ja antibiogrammide arv ajavahemikus 2015–2020 Proovi päritolu (maatriks) 2015 2016 2017 2018 2019 2020 B ak t. u ur in gu id (p ro ov id e ar v) A nt ib io gr am m e* B ak t. u ur in gu id (p ro ov id e ar v) A nt ib io gr am m e B ak t. u ur in gu id (p ro ov id e ar v) A nt ib io gr am m e B ak t uu ri ng ui d (p ro ov id e ar v) A nt ib io gr am m e B ak t uu ri ng ui d (p ro ov id e ar v) A nt ib io gr am m e B ak t uu ri ng ui d (p ro ov id e ar v) A nt ib io gr am m e P õl lu m aj an du s lo om ad ( P M L) Organid, rooja proovid 3 270 203 3 198 165 3 213 171 3 628 192 2 683 195 2 664 273 Piima proovid 1 888 377 1 685 462 1 272 379 1 850 473 1 383 490 2 075 595 Lemmikloomad, loomaaialoomad 412 211 406 247 466 366 441 294 415 254 684 334 * diskdifusiooni meetod 2017. aastal tellis bakterioloogilisi analüüse laborist 366 veterinaararsti või loomapidajat, 2018. aastal 415, 2019. aastal 478 ning 2020. aastal 403. Neist põllumajandusloomade bakterioloogiliste uuringute tellijate arv oli vastavalt 261, 315, 379 ja 320. 3.1.2 Valdkonna eesmärgid Kvaliteetsed, ohutud ja efektiivsed ravimid ja ravimsöödad on kättesaadavad ja nõuetekohaselt turustatud. Veterinaarseks otstarbeks kasutatavate ravimite ja ravimsöötade kasutamine on meditsiiniliselt põhjendatud (diagnoos, toimeaine valiku printsiip, manustamisviis, kaskaad), kasutamine analüüsitav (diagnoosi ja loomaliigi põhine) ja kontrollitud. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 16 Tegevuse eesmärgi saavutamist jälgitakse järgmiste mõõdikutega. Tabel 6. Turustatud antibiootikumikogused (allikas: Ravimiamet) Mõõdikud Tase 2017 Tase 2018 Tase 2019 Sihttase 2023 Antibiootikumide müügistatistika (toimeaine, kg) (allikas: RA) 6 931 6 855 7 169 5 000* Kriitiliste antibiootikumide müügistatistika (toimeaine,kg) Fluorokinoloonid 151 143 132 15 3. ja 4. põlvkonna tsefalosporiinid 92 104 88 9 Makroliidid 240 349 216 24 Suukaudselt manustatavate antibiootikumide müügistatistika (pulber, v.a tabletid) (toimeaine,kg) 4 218 3 940 4 103 4 000 Kolistiini müügistatistika (toimeaine,kg) 109 83 44 0 * vähendada 30% 2017. aastast 3.2 Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine 3.2.1 Olukorra kirjeldus Veterinaararst, loomapidaja ja ravimsööda käitleja, kaudselt ka toidukäitleja, peavad olema teadlikud AMRi tekkimisest, et üheskoos vähendada resistentsete mikroobide ja resistentsuse infot kandvate geenide loomade, inimeste ja keskkonna vahel edasikandumise riski. Teadlikkuse tõstmise eelduseks on inimeste õpivalmidus. Teadlikkuse parandamisele saavad kaasa aidata riiklikud institutsioonid, ülikoolid, põllumajandustootjate katusorganisatsioonid ning veterinaararstide erialaorganisatsioonid. Eesti on võimalik omandada veterinaararsti amet, läbides Eesti Maaülikooli veterinaarmeditsiini õppekava. Veterinaarmeditsiini õppekava omab rahvusvahelist akrediteeringut. Veterinaarmeditsiini õppes on eraldi farmakoloogia õppeaine, kus käsitletakse antibiootikume ning antibiootikumiravi üldisi põhimõtteid. Kõikides kliinilistes õppeainetes käsitletakse antibiootikumiravi loomaliigi- ja haiguspõhiselt. Veterinaararstidel on kohustus vähemalt kord viie aastas jooksul ennast erialaselt täiendada. Erialaseks täiendamiseks loetakse osavõttu veterinaarmeditsiini õppekava omava ülikooli (Eestis, välismaal) või erialaorganisatsiooni korraldatud erialasest õppepäevast, kursusest, seminarist või konverentsist. Enesetäienduseks loetakse ka erialase ettekandega esinemist, osalemist veterinaarmeditsiini valdkonna õpetamises või teadustöös ning praktiseerimist teise veterinaararsti või veterinaarmeditsiini eriala õpetava ülikooli juures eesmärgiga tõsta oma kompetentsi. Teave ravimite vastutustundliku kasutamise ja mikroobide resistentsuse tekke riski kohta on laialt kättesaadav. Teabe levitajateks Eestis on RA, ELÜ, EMÜ, MeM, PTA ,VTL ning TÜ. TÜ on AMRi projekti raames loonud temaatilist teadustegevust koondava portaali 27 , mida võimalusel ajakohastatakse ja täiendatakse. Pidev vajadus on Eesti olusid arvestava teabe järgi. Näited eestikeelse teabe ja teabekanalite kohta on järgmised:  ravimiregistris on kättesaadavad müügiloaga humaan- ja veterinaarravimite raviomaduste kokkuvõtted;  ELÜ korraldab korra aastas veterinaararstidele erialase konverentsi ning annab perioodiliselt välja ajakirja Eesti Loomaarstlik Ringvaade; 27 https://sisu.ut.ee/amr/avaleht https://sisu.ut.ee/amr/avaleht Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 17  EMÜ on pikaajalise uuringu „Loomade mikroobide antibiootikumiresistentsuse monitooring 2000– 2014“ põhjal koostanud antibiootikumide mõistliku kasutamise juhendid loomaliigiti (siga, veis) veterinaararstidele ja loomapidajatele, mis on avaldatud ajakirjas Eesti Loomaarstlik Ringvaade ning kättesaadavad PTA veebilehel28;  VTL korraldab infopäevi ja osaleb AMRi-teemaliste ettekannetega PTA infopäevadel ja erialaseltside infopäevadel;  EMÜ korraldab regulaarselt koolitusi antibiootikumide kasutamisest;  eksperdid annavad nõu ravimite kasutamise heade tavade kohta (nt ELÜ, Eesti Väikeloomaarstide Selts, EMÜ). Välja on antud järgnevad teabematerjalid: FVE suunised ABde vastutustundliku kasutamise kohta 29 , ravijuhised loomaarstidele (2020)30 ja ravijuhised loomapidajatele (2017)31. 3.2.2 Valdkonna eesmärk Teabekogu ja koolitussüsteem tagavad veterinaararstide, loomapidajate ja toidukäitlejate teadlikkuse ravimite vastutustundlikust kasutamisest. Tegevuse eesmärgi saavutamist jälgitakse järgmiste mõõdikutega. Tabel 7. Toimunud koolitused, neil osalemine ja avaldatud publikatsioonid Mõõdik Algtase 2017 Sihttase 2020 Sihttase 2023 Toimunud koolitused karjatervisest, sh AMRist (veterinaararstid, loomapidajad, toidukäitlejad) (akadeemilised tunnid aastas) (allikas: EMÜ, ELÜ, PTA) 13 x 8 h 15 x 8 h = 120 h 15 x 8 h= 120 h AMRi käsitlevatel koolitustel osalenud kutsetegevusloaga veterinaararstid (arv) (allikas: EMÜ, PTA) 13 x 8 h 300 350 Publikatsioonid (arv aastas) (allikas: EMÜ) 7 4 6 3.3 AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud 3.3.1 Olukorra kirjeldus 3.3.1.1 Seire Riikliku järelevalve korras tegeleb PTA Salmonella spp. ja Campylobacter spp. resistentsuse seirega alates 2004. aastast. Alates 2014. aastast muudeti seire läbiviimise põhimõtteid ja uued nõuded seirele kehtestati EK 12. novembri 2013 rakendusotsusega (2013/652/EL) zoonootiliste ja kommensaalsete bakterite mikroobse resistentsuse seire ja aruandluse kohta. Seire hõlmab broileritel, nuumsigadel ja värskes broileri-, sea- ning veiselihas esinevaid zoonoosseid haigusetekitajaid ning loomade seedetrakti normaalse mikrofloora baktereid. Seire alla kuuluvad järgmised bakterid: Salmonella spp., Campylobacter (C.) jejuni (broilerid), Escherichia (E.) coli (broilerid, nuumsead) ning Salmonella spp. ja E. coli, mis toodavad järgmisi ensüüme: laiendatud spektriga β-laktamaasid ja/või AmpC β-laktamaasid ning karbapenemaasid. Vabatahtliku seire alla kuuluvad Enterococcus (E.) faecium ja Enterococcus (E.) faecalis (broilerid, nuumsead) ning Campylobacter (C.) coli (broilerid, nuumsead). Seiret kaasrahastab EK. Mõned Eesti jaoks olulised loomaliigid ning mikroobide liigid ei ole kahjuks ühtlustatud seirega hõlmatud, kuid lisaks kohustuslikule 28 https://pta.agri.ee/ettevotjale-tootjale-ja-turustajale/loomakasvatus/loomade-ravi-ja-veterinaaria#antibiootikumide-kas 29 https://fve.org/fve-guidelines-responsible-use-of-antibiotics/ 30 https://www.agri.ee/sites/default/files/content/valjaanded/juhend-2020-antibiootikumiravi-loomad.pdf 31 https://www.pikk.ee/valdkonnad/teadmussiirde-pikaajalised-programmid/loomakasvatuse-teadmussiirde-programm/looma-pip-teavikud/ https://pta.agri.ee/ettevotjale-tootjale-ja-turustajale/loomakasvatus/loomade-ravi-ja-veterinaaria#antibiootikumide-kas https://fve.org/fve-guidelines-responsible-use-of-antibiotics/ https://www.agri.ee/sites/default/files/content/valjaanded/juhend-2020-antibiootikumiravi-loomad.pdf https://www.pikk.ee/valdkonnad/teadmussiirde-pikaajalised-programmid/loomakasvatuse-teadmussiirde-programm/looma-pip-teavikud/ Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 18 seirele uurib PTA samadelt ja teistelt loomaliikidelt ning toidust järelevalve korras võetud proovidest isoleeritud Salmonella spp., Campylobacter spp. ja Enterococcus spp. tüvede resistentsust. Alates 2021. aastast on EK kehtestanud uue seireperioodi nõuded EK 17. novembri 2020 rakendusotsusega (2020/1729/EL), milles käsitletakse zoonootiliste ja kommensaalsete bakterite antibiootikumiresistentsuse seiret ja aruandlust ning millega tunnistatakse kehtetuks rakendusotsus 2013/652/EL. Põhimõtted jäävad samaks, kuid lisanduvad proovid piirikontrollil ning tervetelt loomadelt. Väikesed liikmesriigid (sellised, kus toodetakse aastas alla 100 000 tonni kodulinnuliha ja alla 100 000 tonni sealiha) peavad analüüsima mikroobide antibiootikumitundlikkuse suhtes 85 isolaati, testides kõigi EK rakendusotsuses loetletud bakteriliikide, loomapopulatsioonide prooviliikide ja toidukategooriate kõiki kombinatsioone. Suured liikmesriigid peavad analüüsima 170 isolaati. Selleks et saada 85 isolaati, peab Eestis uurima näiteks 425 proovi broilerite umbsoolest. Eestis on ainult üks broilerite kasvatamisega tegelev ettevõtte, kus kasvatatakse aastas ligikaudu 600 broilerikarja. Broilerid tapetakse samale ettevõttele kuuluvas tapamajas. Seega tähendab ettenähtud mahus seire väga suurt hulka proove ühe ettevõtte toodangust. Nende andmete valimimahtu tuleb andmeid teiste riikidega võrreldes silmas pidada. Nuumsigade umbsooleproovide (st farmide) arv, mida Eesti peab uurima, on 150. Proovid võetakse tapamajades ja nuumsigadelt. Võetakse üks umbsooleproov farmi kohta aastas. 2017. a võeti 68 proovi ning 2019. a võeti 74 proovi. Farmide arv, kes saadavad oma nuumsigu tapmiseks tapamajja, järjest väheneb. Seega sarnaselt broileriproovide uurimisega tähendab nõutud arvu proovide uurimine Eesti jaoks väga suurt nuumsigadelt võetud proovide arvu. Antibiootikumitundlikkust määratakse VTLis mikrodilutsiooni meetodil, kasutades ELis kinnitatud kommertsiaalseid mikrodilutsiooniplaate. Samuti on VTLis olemas võimekus genotüübilise resistentsuse määramiseks. Täisgenoomi sekveneerimise analüüsimine (WGS) ning mitme lookuse järjestuse tüpiseerimine (MLST) on kasutusel alates 2019. aastast. Seire alla kuuluvaid antibiootikumide rühmasid ja mikroobide resistentsuse piirväärtuseid hinnatakse Antimikroobse Tundlikkuse Euroopa Analüüsikomitee (EUCASTi) juhendi alusel ja uuritavad kontsentratsioonivahemikud on toodud Euroopa Komisjoni rakendusotsuses 2013/652/EL. PTA teeb koostööd TAga, kes edastab PTAle andmed inimestelt isoleeritud Salmonella spp. ja Campylobacter spp. antibiootikumiresistentsuse kohta. PTA võrdleb TAst saadud andmeid AMRi seire raames saadud tulemustega. Seire andmed avaldatakse Eesti zoonooside aastaaruandes, mis avaldatakse PTA veebilehel32 . Seire aastast sõltuvalt on valimis eri päritolu proovid. Isoleeritud mikroobide tüvede antibiootikumiresistentsus ei ole ühelgi uuritud loomaliigil ega bakteriliigil kahe aasta võrdluses vähenenud. 2019. aastal koguti 74 proovi nuumsigade umbsoolest ning jaekaubandusest võeti 150 proovi sealihast ja 150 veiselihast. Sigade umbsoolest isoleeritud E. coli isolaatide antibiootikumiresistentsus oli 2017. aastaga võrreldes kasvanud. Kui 2017. aastal oli tundlike isolaatide osakaal 62,7%, siis 2019. aastal oli see langenud 57,7%ni. Multiresistentsete isolaatide osakaal oli suurenenud 9,2% võrra. Seire raames hinnatakse ka laiendatud spektriga beetalaktamaaside (ESBL, AmpC) olemasolu E. coli isolaatidel. Kokku tuvastati 74 umbsooleproovist 37 juhul ESBL / AmpC E. coli isolaati, millest 29 osutusid multiresistentseteks. Sigade umbsoolest isoleeritud enterokokkide (E. faecalis 22 juhul, E. faecium 54 juhul) antibootikumiresistentsuse tase on jäänud kõrgeks, sest ligikaudu ¾ kõikidest isolaatidest olid resistentsed vähemalt ühe uuritud antibiootikumi suhtes. Sama kõrge on ka Campylobacter coli antibiootikumiresistentsus, mis ei ole eelnevate seireperioodidega võrreldes vähenenud. Suurenenud on inimmeditsiini jaoks olulise fluorokinolooni resistentsus. 32 https://pta.agri.ee/zoonoosid https://pta.agri.ee/zoonoosid Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 19 Broileritelt pärinevaid proove uuriti 2018. aastal. Proove koguti broilerite umbsooltest kokku 85 korral ning jaekaubandusest võeti proove broilerilihast 75 korral (jaekaubanduse proovid sisaldasid ka teistes ELi liikmesriikides toodetud liha). Broilerite umbsoolest 85 korral isoleeritud E. coli isolaatidest olid 9,4% tundlikud kõikide testitud antibiootikumide suhtes. Kaks aastat varem oli tundlike isolaatide osakaal 6,8%. Multiresistentsete isolaatide osakaal 2016. aastal oli 58,8%, 2018. aastal aga 61,2%. 2018. aastal tuvastati 81,2% E. coli isolaati, mis olid resistentsed kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide suhtes (st isoleeriti ESBL/AmpC tootvat E. coli). Nendest isolaatidest 50,7% ehk 35 osutusid multiresistentseks. Broilerite umbsoolest isoleeritud enterokokkide resistentsus ei ole kahe aasta võrdluses oluliselt muutunud, kus ¾ uuritud isolaatidest olid vähemalt ühe antibiootikumi suhtes resistentsed. Kokku tuvastati 75 broilerilihaproovist 38 ehk 50,7% puhul E. coli isolaati, mis osutusid resistentseteks kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide suhtes (st isoleeriti ESBL/AmpC tootev E. coli). 3.3.1.2 Teadus- ja rakendusuuringud Loomadelt isoleeritud mikroobide antibiootikumiresistentsusega seotud teadus-ja rakendusuuringuid korraldab Eestis peamiselt EMÜ veterinaarmeditsiini ja loomakasvatuse instituut. Toidupatogeenide molekulaarepidemioloogilisi ning antibiootikumiresistentsuse uuringuid tehakse EMÜ toiduhügieeni õppetooli teadlaste eestvedamisel. Teadus- ja rakendusuuringute koostööpartneriks on Veterinaar- ja Toidulaboratoorium (VTL), kus tehakse kõiki analüüse, sh antibiootikumitundlikkuse määramist. Camplylobacter spp. uuringuid tehakse EMÜ toiduhügieeni laboratooriumis. VTLi peamised koostööpartnerid AMRi alal on ELi referentlaborina tegutsev Taani Tehnikaülikooli riiklik toiduinstituut (DTU Food) ja Tartu Ülikooli tehnoloogiainstituut. Koostöö TÜ tehnoloogiainstituudiga võimaldab korraldada laiapõhjalisi resistentsusgeenide uuringuid. Koostööd on tehtud laboreid ühendava Kliiniliste ja Laboratoorsete Standardite Instituudi (CLSI) võrgustikus (infovahetus, valideerimiskatsed kampülobakterite antibiootikumitundlikkuse määramiseks diskdifusiooni meetodil). Võrdluskatsete, infovahetuse ja koolituste puhul on koostööd tehtud ka WHO-OIE AMRi võrgustikuga. 2019. aastast osaletakse koos EMÜga võrgustikus COST-ENOVAT, mille üks töösuuni on töötada välja piirväärtusi kliiniliste isolaatide antibiootikumitundlikkuse hindamiseks, kuna veterinaarias puuduvad paljude mikroobi- ja loomaliikide puhul standarditud kriteeriumid. COST-ENOVATi meeskond töötab välja ka antibiootikumide kasutamise ühtseid juhiseid erinevate bakternakkuste raviks. Põhimõtte „Üks tervis“ rakendamiseks on vajalik valdkondadeülene koostöö. 2021. aasta seisuga on läbi viidud üks inimestelt, loomadelt ja keskkonnast isoleeritud mikroobide resistentsust käsitlev teadusprojekt. See oli aastatel 2012–2015 tervishoiuteaduste võimekuse edendamise programmist TerVE rahastatud projekt „Antibiootikumiresistentsuse levikuteed“. Projekti tulemusena on loodud meeskond erineva kompetentsiga teadlastest TÜ mikrobioloogia instituudist, TÜ tehnoloogiainstituudist ning EMÜ veterinaarmeditsiini ja loomakasvatuse instituudist. Kõik teadusprojektid, kus Eesti on või on olnud kaasatud, on kättesaadavad TÜ loodud veebilehel Eesti antibiootikumiresistentsuse uuringutest33. TÜ ja EMÜ teadlased uurivad alates 2019. aasta II poolest koostöös VTLiga kolme aasta jooksul võimalusi, mis aitaks tõkestada antibiootikumiravile allumatute mikroobide levikut ning teket. Tegemist on Eesti Teadusagentuuri programmist RITA1 rahastatud uuringuga „Mikroobide resistentsuse ohjamise ja vähendamise võimalused“. Eesmärk on koostada teaduslikul analüüsil põhinevad, põhimõttest „Üks tervis“ lähtuvad soovitused meetmete väljatöötamiseks, millega ohjata AMRiga seotud probleeme, ning anda riigile teaduslikud alused AMRi-ga võitlemise poliitika kujundamiseks, et vähendada Eestis antibiootikumide kasutamist, antibiootikumijääkide jõudmist keskkonda ja AMRi levikut. 33 https://sisu.ut.ee/amr/avaleht Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 20 Ainult loomadelt pärit mikroobide antibootikumiresistentsust käsitlevaid rakendusuuringuid tehakse riikliku programmi “Põllumajanduslikud rakendusuuringud ja arendustegevus aastatel 2015–2021” raames. Programmi kestuse jooksul on tehtud kaks rakendusuuringut. 2015.–2016. aastal viidi läbi rakendusuuringu projekt „Veistelt isoleeritud Escherichia coli antibiootikumiresistentsus Eestis“, mille käigus hinnati kliiniliselt tervetelt veistelt isoleeritud E. coli laiendatud spektriga beetalaktamaasi tootmist (ESBL/AmpC) ning vasikatelt isoleeritud E. coli AMR. Aastatel 2017–2018 korraldati uuring „Metitsilliinresistentsete stafülokokkide levimus, antibiootikumiresistentsus ja levikuteed veistel ja koertel Eestis“. Alates 2019. aastast koondusid uuringud RITA projekti juurde. Rakendusuuringute tulemusena on alates 2016. aastast kaitstud kaks doktoriväitekirja (Kristi Praakle ning Birgit Aasmäe) ning neli veterinaarmeditsiini eriala lõputööd. Rahvusvaheliselt eelretsenseeritavates ajakirjades on avaldatud viimasel viiel aastal üheksa teadusartiklit. Mikrobioloogia ja antibiootikumide teemaga seotud aktiivseid doktorante õppis Eestis 2020. aastal kokku neli. Kuigi antibiootikumiresistentsust käsitlevate uuringute arv ja maht on viimastel aastatel olnud hea, ei taga see siiski pikemaajalist järjepidevust, et hinnata toimuvaid muutusi ja trende ajas. Riikliku rahastuse vähendamine teaduses on viinud ka teadusprojektide vähenemisele ja noorteadlastele ning doktorantidele võimaldatav palk ei ole konkurentsivõimeline. See vähendab noorte huvi teadustöö vastu ning viib neid veelgi enam Eestist välja. Loomadelt pärit mikroobide antibiootikumiresistentsuse monitooringuks ning mõju hindamiseks tuleb igal aastal koguda esinduslik valim proove. Laborisse rutiinselt saadetud proovide arv varieerub aastati. Arvestades Eesti väiksust ning teaduse rahastamise seisu, saab tulevikus analüüsida ainult teadusprojektide raames kogutud proove. See tingib vajaduse koostada pikemaajaline teadus- ja rakendusuuringute plaan, kus seataks igaks aastaks uus uurimiseesmärk ning -küsimus. Andmete koondamiseks ning tulemuste esitamiseks on vaja hakata välja andma iga-aastast antibiootikumide kasutamise ja antibiootikumiresistentsuse infot koondavat brošüüri. Sellised kirjalikud raportid on kasutusel väga paljudes Euroopa riikides, näiteks Taanis (DANMAP), Rootsis (SWEDRES) ja Hollandis (MARAN.) 3.3.2 Valdkonna eesmärk AMRi seire, teadus- ja rakendusuuringud on järjepidevad, tegevuskava eesmärki ja riiklikku AMRi poliitikat toetavad ning eesmärgipärased. Tegevuse eesmärgi saavutamist jälgitakse järgmiste mõõdikutega. Tabel 8. Teadus- ja rakendusuuringud ning seire Mõõdikud Algtase 2015 Sihttase 2020 Täitmine 2020 Sihttase 2023 Teadus- ja rakendusuuringute arv vastavalt AMR TK rakendusplaanile (allikas: EMÜ) ≤ 1 ≤ 1 RITA1 projekt ≤ 1 Riiklik seire vastavalt AMR TK rakendusplaanile (%) (allikas: PTA, VTL) 95 95 100 100 Noorteadlaste kaasamine (allikas: EMÜ) ≤ 1 ≤ 1 3 ≤ 1 Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 21 4 Rahastamine ja elluviimine Tegevuskava viiakse ellu “Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas 2019–2023” rakendusplaanile tuginedes. Viieaastane rakendusplaan on kirjas tegevuskava lisas I ja see on jaotatud kolme ossa käsitletud valdkondade kaupa:  meetmed veterinaarravimite ja ravimsöötade vastutustundlikuks kasutamiseks;  teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine;  AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud. Rakendusplaan sisaldab tegevusi, sihtgruppi, ressursivajadust, perioodi, võimalikku rahastamisallikat ja täitjaid. See on indikatiivne ega ole siduv ei riigieelarve ega teiste rahastamisallikate suhtes. Osa tegevusi saab ellu viia administratiivselt ilma lisakuludeta igapäevase töö käigus. Tegevuskava elluviimist rahastatakse erinevatest allikatest, mitmesugustest arengukavadest ja riiklike ning rahvusvaheliste teadusprojektide abil. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 22 I lisa. Rakendusplaan Meetmed veterinaarravimite ja ravimsöötade vastutustundlikuks kasutamiseks Tegevus Sihtgrupp Eeldatav maksumus / vajadus lisarahastuseks Periood Võimalik rahastusallikas Vastutav täitja (kontaktisik) Kaastäitjad Hetkeseis, märkused Lemmikloomade ravijuhised Veterinaararstid 2021 Riigieelarve, teavituskava, PIP MeM EMÜ Elektroonilise andmekogu loomine põllumajandus- ja lemmikloomadel ravimite kasutamise aruandluseks PTA, veterinaararstid 2021: 180 000 €, MeMi eelarve 2020–2023: registri väljatöötamine – kuni 300 000 € 2021– 2023 IT nõukogu PTA, MeM RA, EMÜ Jätkutegevus – 2020. a koostatud tehniline kirjeldus Õiguslike aluste kohandamine ELi VRMi ja selle allaktide nõuetele ning ravimite kasutamise aruandluse esitamisele Veterinaararstid, kõik huvigrupid 2021– 2023 MeM ELÜ, EMÜ, PTA, RA VRM (sh art 57) ja RSM (art 4(4)), kohaldub 1. jaanuarist 2022. a; jätkutegevus AMRi TK aruandluse koostamine Kõik huvigrupid Iga aasta - MeM AMRi TK töörühma liikmed Jätkutegevus ABde kasutamise järelevalve planeerimine ja tulemuste analüüs, protseduurireeglite ülevaatamine Järelevalveametnikud - 2021– 2026 PTA Jätkutegevus Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 23 Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine Tegevus Sihtgrupp Eeldatav maksumus / vajadus lisarahastuseks Periood Võimalik rahastusallikas Vastutav täitja (kontaktisik) Kaastäitjad Hetkeseis, märkused AMRi koolitusplaani rakendamine Veterinaararstid, loomapidajad jt huvigrupid 2021–2026 PIP (loomakasvatuse PIP, ühend-PIP) EMÜ avatud ülikool MeM Jätkutegevus AMRi teemaleht MeMi veebilehel Kõik huvigrupid 2021–2026 Riigieelarve MeM EMÜ, PTA, ELÜ, TÜ Jätkutegevus Regulaarne küsitlus ravimite kasutamise teadlikkuse teemal Veterinaararstid, loomapidajad U 6000 €/a 2022–2026 Riigieelarve, RUP MeM EMÜ, PTA, sotsiaalteadlased AMRi meediakajastus, sh MeMi maablogi, pressiteated, iga-aastane AB päeva või nädala tähistamine jne. Kõik huvigrupid 2021–2026 Riigieelarve, teavituskava MeM SoM, EMÜ, PTA, RA Jätkutegevus AMRi ja ABde kasutamise põhimõtted viia sisse loomade heaolu meetmesse Loomapidajad, veterinaararstid 2021–2026 Riigieelarve, teavituskava MeM EMÜ, PTA, PRIA Jätkutegevus Vastutustundliku ABde kasutuse edendaja vms tublilt AMRi ohjanud isiku aastaauhind vm äramärkimine. Kõik huvigrupid 2021. aastast 1 x aastas ABde päeval Riigieelarve (MeMi kommunikatsiooniplaan) MeM Jätkutegevus 2021. a statuudi väljatöötamine. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 24 AMRi seire ning teadus- ja rakendusuuringud Tegevus Sihtgrupp Eeldatav maksumus / lisarahavajadus Periood Võimalik rahastusallikas Vastutav täitja (kontaktisik) Kaastäitjad Hetkeseis , märkused Mitmeaastased teadus- ja rakendusuuringud 2021–2023 (AMRi TK III lisa) Projekti eelarve: 900 000 € 2021–2023 RITA1 TÜ EMÜ , VTL – projekti meeskond Jätkutegevus Teadusuuringute tegemine riigieelarvest AMRi TK III lisas oleva kava põhjal 32 000 € aastas 2018–2026 Riigieelarve, RUP, RES EMÜ MeM Jätkutegevus (lähtub 2022. a lõppeva RITA1 projekti tulemustest) Teadusuuringute tegemine välisrahastusega 2021–2026 Horizon EU, JPI jm VTL TÜ Jätkutegevus Mitmeaastase seirekava väljatöötamine aastateks 2021– 2026 Iga aasta Riigieelarve PTA VTL Jätkutegevus Seirekava rakendamine (kohustuslik ja täiendav seire) – analüüside tegemine 28 000–44 000 € aastas 2019–2026 Riigieelarve, EK kaasrahastus VTL PTA, EMÜ Jätkutegevus (sildfinantseeringuga) Seiretulemuste analüüs, järelduste tegemine ja edasiste tegevuste kavandamine Iga aasta I kv Riigieelarve PTA EMÜ, VTL Jätkutegevus VTLi investeeringud seire tegemiseks U 85 000 € Aastate 2021– 2026 jooksul Riigieelarve VTL MeM Laboriekspertide nõukogu tegevuskava alusel Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 25 II lisa. AMRi koolitusplaan Koolitusplaan 2021–2026 Valdkond AMRi tegevuskavas Teadlikkus antibiootikumide kasutamisest (veterinaararst, loomapidaja, ravimsööda käitleja, toidukäitleja). Koolitus, nõustamine, teabe levitamine. Valdkonna eesmärk Teabekogu ja koolitussüsteem tagavad, et veterinaararstid, loomapidajad ning sööda- ja toidukäitlejad on teadlikud sellest, kuidas kasutada ravimeid vastutustundlikult. Koolituse pealkiri Antibiootikumide kasutamine põllumajandusloomade ravis. Koolituste eesmärk Tõsta veterinaararstide, loomapidajate, sööda- ja toidukäitlejate teadlikkust ravimite vastutustundlikust kasutamisest. Sihtgrupp Kutsetegevusluba omavad veterinaararstid, põllumajandustootjad, sööda- ja toidukäitlejad. Koolitusel kasutatavad õppemeetodid Loengud vaheldumisi grupitöödega. Arutelu. Õpitulemused koolituse läbimise järel Veterinaararst:  oskab koostada diagnostilist ja raviplaani veiste ja sigade levinumate bakteriaalsete infektsioonide raviks;  teab antibiootikumide kasutamise võimalikke kõrvalmõjusid;  oskab põllumajandustootjat ning sööda- ja toidukäitlejat nõustada antibiootikumiresistentsuse vältimise teemadel. Põllumajandustootja:  teab antibiootikumiravi võimalikke kõrvalmõjusid;  oskab hinnata antibiootikumiravi ja karjaterviseprogrammide majanduslikku mõju. Sööda- ja toidukäitleja:  teab antibiootikumide kasutamise võimalikke kõrvalmõjusid;  omab ülevaadet loomadele manustatavatest antibiootikumidest ja nende mõjust toidule. Toimumiskoht ja -aeg ning kestus Ühe koolituspäeva kestus on 8 akadeemilist tundi. Ajavahemikus 2021–2026 toimub kokku 15 koolituspäeva. Igal koolituspäeval saab olla kuni 20 osalejat. Toimumiskohad valitakse iga koolitusaasta alguses arvestusega, et koolitused toimuvad eri maakondades. Koolitajad Eesti Maaülikooli ja välisülikoolide õppejõud. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 26 III lisa. Mitmeaastaste teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2019–2023 Mitmeaastased teadus- ja rakendusuuringud korraldatakse RITA1 AMRi-teemalise programmi raames kuni aastani 2022. Seejärel töötatakse välja uus teadus- ja rakendusuuringute kava Mitmeaastaste teadus- ja rakendusuuringute kava perioodiks 2019– 2023 Rakendusuuringute üks eesmärke on koguda igal aastal esinduslik valim eri loomaliikidel olulisi bakteriaalseid nakkusi põhjustavaid mikroobe, lähtudes lähenemise „Üks tervis“ põhimõtetest. Mikroobitüvede kollektsiooni olemasolul on võimalik operatiivselt hinnata resistentsust kandvate geenide leidumist Eesti põllumajandus- ja lemmikloomade populatsioonides esinevatel mikroobidel ning leida seoseid resistentsusgeenide ülekandes loomade, inimeste ja keskkonna vahel. Plaanis on iseloomustada igal aastal ühelt valitud mikroobiliigilt leitud resistentsusmarkereid, kasutades täisgenoomanalüüsi. 2019 Rakendusuuringu teema: „Loomadelt isoleeritud mikroobide antibiootikumiresistentsus. Metitsilliinresistentsete stafülokokkide ja laiendatud beetalaktamaase tootva Escherichia coli levimus piimakarjas. Escherichia coli lemmikloomade haiguste põhjustajana“. Rakendusuuringu käigus on võimalik hinnata muutust multiresistentsete mikroobitüvede osakaalus võrreldes mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskavas määratud sihttasemega. 2020 Rakendusuuringu teema: „Metitsilliinile resistentsete stafülokokkide ja laiendatud spektriga beetalaktamaase tootvate mikroobitüvede genotüübiline iseloomustamine ning resistentsust kandvate geenide levikuteed loomade, inimeste ja keskkonna vahel“. Rakendusuuringu korraldamine toetab tõenduspõhiselt tegevust, mille lõpptulemuseks peab olema määratletud ravimite toimeainete reserveerimine inimmeditsiinile. 2021 Rakendusuuringu teema: „Sigadelt, lihaveistelt, piimaveistelt ja koertelt isoleeritud mikroobide resistentsus“. Rakendusuuringu eesmärk on hinnata AMRi tegevuskava tõhusust eri loomaliikidelt kogutud mikroobide antibiootikumiresistentsuse määramise kaudu. Rakendusuuringu korraldamine toetab tegevust, mis suurendab nii põllumajandustootjate kui ka veterinaararstide teadlikkust ravimiresistentsusest ning antibiootikumide kasutamisest. Lisaks annab kogutud tõenduspõhine informatsioon aluse antibiootikumide müügi ja kasutamise objektiivseks hindamiseks Eestis. Mitmeaastase teadus- ja rakendusuuringute kava laiendatud mahus perioodiks 2019–2023 Mikroobide resistentsuse teemaga seotud teadus- ja rakendusuuringute eesmärgid on järgmised: 1. järjepidevalt seirata ja uurida resistentsete mikroobiliikide levikut loomade, inimeste ja keskkonna vahel ning toetada tõenduspõhiselt tegevusi, mis aitavad kaasa mikroobide antimikroobikumiresistentsuse vähenemisele; 2. järjepidevalt seirata ja uurida resistentsete mikroobiliikide esinemust toidus, sh Eestisse imporditud toidus ja söödas; Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 27 3. hinnata antibiootikumide kasutamist mõjutavaid tegureid erinevates loomakasvatusettevõtetes ning välja töötada antibiootikumide kasutamise vähendamise rakendusplaanid loomakasvatusettevõtetele kaasaegsete karjaterviseprogrammide põhjal; 4. uurida raskemetallide ja desinfektantide suhtes resistentsete mikroobide selekteerumist eri tüüpi loomakasvatus- ja toidukäitlemisettevõtetes. Teadus- ja rakendusuuringute tegemise metoodika Igal aastal kogutakse ja säilitatakse esinduslik valim mikroobitüvesid, mis pärinevad nii kliiniliselt tervetelt kui ka haigetelt loomadelt ning loomi ja inimesi ümbritsevast keskkonnast, sh pinnaveest, puhastusseadmetest ja ruumidest. Isoleeritud mikroobitüvedel määratakse antibiootikumitundlikkus mikrodilutsiooni meetodil ning mikroobide resistentsuse ülekandemehhanismide väljaselgitamiseks iseloomustatakse resistentsust kodeerivate geenide olemasolu kaasaegsete genoomikameetoditega. Tegevused eesmärkide elluviimiseks 1. Humaan- ja veterinaarmeditsiinis on muutunud kõige ohtlikumaks mikroobiliigid, mis omandavad antibiootikumiresistentsuse kiiresti ning on seetõttu inimeste tervisele ääretult ohtlikud. Seda mikroobirühma nimetatakse akronüümiga ESKAPE ja sinna kuuluvad Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa ja Enterobacteriaceae spp. Nende mikroobiliikide kollektsiooni olemasolul on võimalik operatiivselt hinnata antimikroobikumiresistentsust kandvate geenide olemasolu Eesti põllumajandus- ja lemmikloomade populatsioonides ning leida seoseid resistentsusgeenide ülekandes loomade, inimeste ja keskkonna vahel. 2. Antibiootikumidele resistentsed mikroorganismid võivad nakatada inimesi ning loomi toidu ja sööda kaudu. Toidust ja söödast isoleeritud mikroobide resistentsust uuritakse teadus- ja rakendusuuringutega, kus erilise tähelepanu all on kõrgema resistentsuse tasemega riikidest pärit toiduainete ja loomasööda seire ja uurimine. Uuringusse kaasatakse ESKAPE-mikroobid, mis on isoleeritud nii järelevalvetegevuse käigus kui ka rakendusuuringu proovivõtuplaani alusel. 3. Kaasaegsed karjaterviseprogrammid on suunatud haiguste ennetamisele ja seeläbi antibakteriaalset ravi vajavate haiguste vähendamisele. Rakendusuuringuks on läbilõikeuuring Eesti farmides, kus analüüsitakse antibiootikumide kasutamist mõjutavaid tegureid. Lisaks hinnatakse väljavalitud testfarmides antibiootikumide vähendamise rakendusplaani mõju loomade haigestumisele ning resistentsuse esinemist. 4. Viimastel aastatel on fookusesse tõusnud loomadelt isoleeritud mikroobidel arenenud resistentsus raskemetallide (peamiselt vase ja tsingi) ja desinfektantide (triklosaan) suhtes. Teadaolevalt ei ole Eestis seni uuritud mikroobide resistentsust raskemetallide suhtes. Rakendusuuringus hinnatakse loomadelt, loomakliinikutest, loomakasvatusettevõtetest (sea- ja linnukasvatus) ja toidukäitlemisettevõtetest isoleeritud Salmonella spp, MRSA ja laiendatud spektriga beetalaktamaase tootvate E. coli tüvede resistentsust raskemetallide ja biotsiidide suhtes. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 28 Aastatel 2019–2023 tehtavate teadus- ja rakendusuuringute seos antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskavaga veterinaarmeditsiini valdkonnas 1. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava näeb ette inimmeditsiinis oluliste antibiootikumide kasutamise vähendamist veterinaarmeditsiinis. Selle tulemuseks on rakendusuuringute käigus kogutud informatsioon loomadelt isoleeritud Escherichia coli, Salmonella spp. ja stafülokokkide resistentsusest inimmeditsiinile tähtsate antibiootikumide suhtes. Saadud informatsioon toetab tõenduspõhiselt tegevust, mille lõpptulemus peab olema valitud toimeainete reserveerimine inimmeditsiinile. 2. Multiresistentsete mikroobitüvede osakaalu vähenemine. Rakendusuuringu „Sigadelt, lihaveistelt, piimaveistelt ja koertelt isoleeritud mikroobide resistentsus“ põhjal on võimalik hinnata multiresistentsete mikroobitüvede esinemise osakaalu muutust võrreldes mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskavas määratud sihttasemega. 3. Põllumajandustootjate ja loomaarstide teadlikkuse suurenemine ravimiresistentsusest ning antibiootikumide kasutamisest. Antibiootikumide kasutamise vähendamise rakendusplaanide väljatöötamine ja katsetamine farmides kaasaegsete karjaterviseprogrammide raames toetab tegevusi antibiootikumide müügikoguste ja mikroobide resistentsuse vähendamiseks. Eestis tehtav läbilõikeuuring annab teavet antibiootikumide kasutamist mõjutavatest teguritest ning võimaldab seeläbi antibiootikumide müüki ja kasutamist objektiivselt hinnata. Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 29 IV lisa. Mitmeaastane seirekava aastateks 2021–2026 Maatriks Campylobacter spp. E. coli E. faecalis / E. faecium ESBL / AmpC E. coli Karbapenemaasi tootev E. coli Salmonella spp. 2021 Nuumsea umbsool tapamajas (150 proovi aastas) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Sealiha jaekaubanduses (150 proovi) Veiseliha jaekaubanduses (150 proovi) Teised loomad + toit ✓ 2022 Broileri umbsool tapamajas (150 proovi / 1 proov karja kohta aastas) ✓ ✓ ✓ ✓ Broileriliha jaekaubanduses (150 proovi) ✓ ✓ Munakanadelt, aretuskanadelt ja broileritelt määruse 2160/2003 kohaselt kontrollprogrammide raames võetud proovid ✓ Teised loomad + toit ✓ ✓ 2023 Nuumsea umbsool tapamajas (150 proovi aastas) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Sealiha jaekaubanduses (150 proovi) ✓ ✓ Veiseliha jaekaubanduses (150 proovi) ✓ ✓ Teised loomad + toit ✓ ✓ 2024 Broileri umbsool tapamajas (150 proovi / 1 proov karja kohta aastas) ✓ ✓ ✓ ✓ Broileriliha jaekaubanduses (150 proovi) ✓ ✓ Munakanadelt, aretuskanadelt ja broileritelt määruse 2160/2003 kohaselt kontrollprogrammide raames võetud proovid ✓ Teised loomad + toit ✓ ✓ 2025 Nuumsea umbsool tapamajas (150 proovi aastas) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Sealiha jaekaubanduses (150 proovi) ✓ ✓ Veiseliha jaekaubanduses (150 proovi) ✓ ✓ Teised loomad + toit ✓ ✓ Mikroobide antibiootikumiresistentsuse vähendamise tegevuskava veterinaarmeditsiini valdkonnas aastateks 2021–2026 30 Maatriks Campylobacter spp. E. coli E. faecalis / E. faecium ESBL / AmpC E. coli Karbapenemaasi tootev E. coli Salmonella spp. 2026 Broileri umbsool tapamajas (150 proovi / 1 proov karja kohta aastas) ✓ ✓ ✓ ✓ Broileriliha jaekaubanduses (150 proovi) ✓ ✓ Munakanadelt, aretuskanadelt ja broileritelt määruse 2160/2003 kohaselt kontrollprogrammide raames võetud proovid ✓ Teised loomad + toit ✓ ✓ ✓ – tehtavad uuringud Seiret kaasrahastab Euroopa Komisjon oma kaasrahastamisotsuse põhjal. Iga aasta kohta väljastab komisjon eraldi kaasrahastamistaotluse.