Estrategia Nacional de Salud

1.1 VIH/SIDA por VIH/SIDA Virus de Inmunodeficiencia 100.000 100.000 100.000 Humana/ Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Disminuir a 5 x 100.000 Eliminar la Tuberculosis habitantes la tasa de 12,1 por 9,7, por <5,0 por

1.2 Tuberculosis como problema de incidencia proyectada de 100.000 100.000 100.000 salud pública Tuberculosis Mantener logros Enfermedades alcanzados en el Mantener el número de

1.3 Transmisibles control o eliminación casos de enfermedades 0 casos 0 casos 0 casos de las Enfermedades transmisibles seleccionadas* Transmisibles Infecciones Mantener la tasa de Reducir la mortalidad mortalidad proyectada por 14,3 por 10,4 por 7,6 por

1.4 Respiratorias por infecciones infecciones respiratorias 100.000 100.00 100.000 Agudas respiratorias agudas agudas * Enfermedades transmisibles seleccionadas: * Casos de Rabia por virus canino (casos humanos y casos animales); Malaria (casos autóctonos); Fiebre amarilla y Dengue (casos autóctonos en Chile Continental); Cólera (casos autóctonos); Poliomielitis: (casos por virus salvaje); Difteria (casos autóctonos); Tétanos neonatal (casos); Sarampión (casos autóctonos); Rubéola Congénita: (casos). ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 23 Las enfermedades infecciosas han mostrado im- cia Adquirida (VIH/SIDA) la principal causa. Destaca portantes reducciones en su incidencia, no obstan- la baja presencia de enfermedades inmunopreveni- te, continúan siendo una de las principales causas bles, con excepción de tuberculosis (MINSAL, 2008). de muerte en el mundo. Estos cambios en la epidemiología de las enferme- Factores como la erradicación, eliminación y dis- dades infecciosas en Chile, hacen necesario realizar minución en la incidencia de enfermedades como mayores esfuerzos y coordinaciones para el logro viruela, lepra, sarampión, poliomielitis y cólera, de los objetivos de prevención y control de estas hicieron pensar que éstas estaban controladas. enfermedades. Este desafío se hace patente en la Sin embargo, los cambios en la sociedad, en la evolución de la tuberculosis, donde la reducción tecnología, los factores ambientales y el rendi- permanente de la endemia se ha reconocido como miento decreciente de ciertas medidas de con- altamente positiva. Sin embargo, al superar el “um- trol, han ocasionado que algunas enfermedades bral de eliminación” en el año 2000 (tasa de inci- infecciosas tengan una mayor repercusión sobre dencia de 20 por 100.000 habitantes), la progresión la salud de la población, sea por su incidencia hacia la etapa de eliminación avanzada (tasa de in- como por el número de muertes que pueden oca- cidencia de 10 por 100.000 habitantes) requiere de sionar (Mesa Ridel et al., 2004). más y mejores recursos. Además, han surgido nuevas amenazas ligadas tan- Una situación semejante se presenta con el VIH/ to a la emergencia de nuevas enfermedades trans- SIDA, cuyo manejo ha permitido el descenso sos- misibles como a la re-emergencia de enfermeda- tenido de la mortalidad y un aumento de la so- des que se creían controladas. Estas enfermedades brevida de las personas. No obstante, persiste una pueden aparecer en cualquier lugar y diseminarse proporción de personas que inician el tratamiento rápidamente por medio de los viajes y el comer- tardíamente, en las cuales la efectividad de la in- cio, representando un reto mundial que requiere tervención se ve disminuida. Esto obliga a desarro- una respuesta global coordinada. Es así como el 23 llar estrategias innovadoras que requieren de ma- de mayo del 2005, la 58ª Asamblea Mundial de la yor esfuerzo, para pesquisar, diagnosticar y tratar a Salud adoptó el nuevo Reglamento Sanitario Inter- las personas en riesgo en etapas tempranas de la nacional (RSI, 2005), el cual entró en vigencia en infección. junio del 2007. Este RSI constituye una normativa internacional para reducir el riesgo de diseminación Resulta relevante considerar que si bien la carga de transfronteriza de enfermedades. enfermedades infecciosas se ha reducido en las úl- timas décadas en Chile (MINSAL, 1996), el impacto En el ámbito nacional, las enfermedades transmi- de esta mejoría es desigual entre distintos grupos sibles han presentado un descenso rápido en la de población, predominando en poblaciones vulne- mortalidad durante la transición epidemiológica, rables, lo que da cuenta de la necesidad de abordar siendo desplazadas como carga de enfermedad las estrategias considerando esta distribución. por las patologías crónicas no transmisibles y las lesiones. El objetivo estratégico desarrollado en el presen- te documento, contempla el análisis de situación En relación con las causas específicas, en las mu- de las enfermedades transmisibles más relevantes jeres las enfermedades infecciosas (incluidas las para la salud pública en Chile. Las enfermedades respiratorias), dan cuenta del 1,2% de los Años de transmitidas por alimentos (ETA) son abordadas en Vida Saludable perdidos por muerte prematura y el Objetivo Estratégico 6; el cáncer relacionado con discapacidad (AVISA). En tanto que en los hombres, agentes infecciosos en el Objetivo Estratégico 2; y corresponden a un 2%, siendo el Virus de Inmuno- el ámbito de la prevención primaria de VIH/SIDA en deficiencia Humana / Síndrome de Inmunodeficien- el Objetivo Estratégico 3. 24 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

1.1 Disminuir la mortalidad por VIH/SIDA. Análisis de situación muestran las tasas acumuladas más altas desde el inicio de la epidemia, tanto de VIH como de SIDA. La epidemia de VIH en Chile, se presenta de forma concentrada (ONUSIDA, 2009a), es decir, su trans- La evolución de la mortalidad registra, en el perío- misión sucede en grupos específicos de la pobla- do de 1990 a 2008, un total de 6.494 defunciones ción, con prevalencias mayores al 5% en pobla- por SIDA, el 87,6% en hombres. La tasa de morta- ciones de más riesgo (como es el caso de hombres lidad aumentó progresivamente hasta el año 2001, homo/bisexuales) y bajo 1% en mujeres embaraza- en que se observó la tasa más alta del período (3,6 das. La epidemia se caracteriza por tener transmi- por 100.000 habitantes). Sin embargo, en el último sión predominantemente sexual (95% de los casos quinquenio (2004–2008) la mortalidad ha eviden- notificados), presentar concentración en hombres ciado un descenso sostenido, llegando a 2,3 muer- adultos jóvenes entre 20 y 39 años, y afectar ma- tes por 100.000 habitantes. El descenso sostenido yoritariamente a personas con menores niveles de en la mortalidad por VIH se puede vincular al acce- escolaridad. so garantizado a la TARV. Al observar la tasa de notificación anual de nuevas La tendencia de la mortalidad se muestra en la ta- infecciones por VIH, se presenta un aumento soste- bla 1.1.1 y figura 1.1.1. nido hasta el 2003, para luego disminuir, volviendo a aumentar a partir del 2008, fundamentalmente en hombres. El 2009 la incidencia de notificaciones al- Tabla 1.1.1 canzó 7,2 por 100.000 habitantes (MINSAL, 2010a), Tasa de mortalidad por VIH/SIDA por 100.00 fenómeno que se atribuye a la mejoría en la vigi- habitantes, observada y estimada. lancia habitual, y también a la búsqueda activa de 2000-2008. casos, a partir de 2008. Tasa de En relación con la notificación de SIDA, se registró Tasa Año Mortalidad IC (95%) Estimada un aumento sostenido hasta 1991, para luego esta- por VIH/SIDA* bilizarse entre 2,5 y 3,2 por 100.000 habitantes. En- 2000 3,01 3,2 2,5 - 4 tre 2004 y 2006 disminuye, para nuevamente subir en 2007 (a 3,6 por 100.000 habitantes). Este incre- 2001 3,57 3,0 2,4 - 3,8 mento coincide con la modificación de la definición de caso de SIDA. 2002 2,79 2,9 2,3 - 3,6 La prevalencia estimada de personas viviendo con 2003 2,64 2,7 2,2 - 3,4 VIH en Chile, para 2009, alcanza el 0,4% de la po- blación general (0,3% - 0,5%). Esto se traduce en 2004 2,37 2,6 2,1 - 3,2 cerca de 40.000 personas infectadas con VIH, de 2005 2,35 2,5 2 - 3,1 las cuales un 97,5% corresponderían a mayores de 15 años. El grupo de hombres que tienen sexo con 2006 2,51 2,4 1,9 - 3 hombres, concentra los niveles más altos de pre- valencia estimada (10,4%) (cifras obtenidas de la 2007 2,31 2,3 1,8 - 2,9 aplicación del Programa de Proyecciones y Estima- ciones Spectrum desarrollado por ONUSIDA, 2010). 2008 2,26 2,2 1,7 - 2,8 Según distribución geográfica, las regiones de Arica Fuente: DEIS - EPIDEMIOLOGIA y Parinacota, Metropolitana, Tarapacá y Valparaíso, IC (95%): Intervalo de Confianza del 95% ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 25 Figura Tasa de mortalidad por VIH/SIDA por 100.000 habitantes, 1.1.1. observada 2000-2008 y estimada 2000-2020. Observada Estimada LI LS 4,5 4,0 R2=0,71 3,5 Tasas por 100.000 hab 3,0 2,5 2,3 2,0 1,5 1,2 1,0 0,5 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 LI: Límite Inferior del Intervalo de Confianza del 95% LS: Límite Superior del Intervalo de Confianza del 95% Fuente: DEIS. En el estudio de evaluación del impacto de la TARV Respecto a la pesquisa de VIH, el estudio de Preva- (MINSAL, 2008) se verificó un aumento de la so- lencia de VIH asociada a comportamientos, realizada brevida de las personas con terapia a tres años de en población homosexual, considerada población de seguimiento, desde 85,0% en el 2005 a 90,9% en riesgo (ONUSIDA, 2009b), mostró que sólo un 59,4% el 2008, y una disminución de las infecciones opor- de los participantes declaró haberse realizado el tunistas de 8% a 3% en igual período, a pesar que examen VIH alguna vez en la vida (MINSAL, 2010b). según el sistema de vigilancia epidemiológica, en el quinquenio 2004-2008, el 42% de los hombres Frente a la situación descrita, se considera nece- notificados por primera vez se encontraba en etapa sario avanzar en el inicio oportuno y la mantención diagnóstica de SIDA (MINSAL, 2010a). adecuada de la TARV en personas viviendo con VIH. Como se mencionó, los aspectos preventivos serán Otro aspecto importante se relaciona con la ad- abordados en el Objetivo Estratégico 3. herencia al tratamiento antirretroviral. Un estudio realizado en Chile en el año 2006, mostró que la Estrategias Alta Adherencia Global (cumplimiento de indica- ciones de la terapia en dosis y horario) alcanzó a Dentro de las estrategias desarrolladas en la dé- 69%. Aunque se considera un alto nivel y un resul- cada 2000-2010, se propuso aumentar el acceso a tado importante, la proporción de personas que no TARV a 100% en el sistema público de salud, lo que cumplen con las indicaciones médicas y presentan se logró en el año 2003, gracias al apoyo inicial de una Baja Adherencia Global (cercana al 30%) avala un proyecto financiado por el Fondo Mundial de lu- la necesidad de establecer estrategias específicas cha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Con (MINSAL, 2007). la incorporación de este acceso en las Garantías Ex- plícitas en Salud (GES), a partir de julio de 2005, se Por otro lado, entre el 2005 y 2008 se observó una dis- aseguró la continuidad de esta estrategia. minución del gasto de un 15% por concepto de licen- cias médicas asociadas a VIH/SIDA (Palacios A., 2010). Con respecto a la pesquisa de VIH, los exámenes 26 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 de detección realizados en el país y el número de Programa se desarrolla a través de servicios otor- personas que acceden al test ha aumentado, pero gados por el equipo de atención entrenado para en base a poblaciones “cautivas”. Es el caso de las ello, y por consejeros entre pares (personas que vi- embarazadas en control prenatal y de las perso- ven con VIH), preparados y capacitados. Consiste en nas donantes de sangre, focalizaciones que buscan un trabajo asociativo con agrupaciones de personas prevenir la infección pediátrica en el primer caso, que viven con VIH, lo que significa la instalación de y asegurar transfusiones libres de infección, en el competencias en las organizaciones sociales para segundo. A pesar del aumento en el testeo, la pro- que brinden apoyo a sus pares. porción de exámenes confirmados por parte del Instituto de Salud Pública ha descendido, ello por- Dentro de los actores relevantes, relacionados con la que ambas poblaciones son de bajo riesgo, y pre- sobrevida de personas que inician TARV, se encuen- sentan una baja prevalencia de infección por VIH. tran el Comité Científico Asesor y las Sociedades Sin embargo, estas estrategias que fueron imple- Científicas, quienes apoyan al Programa Nacional en mentadas en Chile en el 2005 en las embarazadas la actualización de guías clínicas y protocolos de tra- y tempranamente en el año 1987 en el caso de los tamiento. Las compañías farmacéuticas son actores donantes de sangre, han mostrado un alto impacto, medulares en el cumplimiento de los estándares de reduciendo la transmisión vertical del VIH de 28% calidad y plazos de distribución exigidos en las bases (antes de 1996, cuando no se disponía de protoco- de licitación para la adquisición de los fármacos an- lo terapéutico preventivo) a 4% en 2009, mientras tirretrovirales; también son parte de los procesos de que no se han notificado casos de infección trans- negociación de precios para el abastecimiento de la fusional desde la década de los 90. red pública de atención. Las organizaciones sociales y agrupaciones de personas que viven con VIH, cum- Se debe destacar también, la definición del Mo- plen un rol fundamental para el desarrollo de la es- delo de Atención Integral de VIH/SIDA que fija los trategia de consejería entre pares, constituyéndose protocolos de atención que han permitido estan- 25 de estas en referentes sociales para los grupos darización de ésta. Su implementación se inició en objetivo de la atención integral y del acceso a trata- el 2005 en la totalidad de los centros de atención miento antirretroviral, y ejerciendo el control social públicos de VIH (33 centros). de las Políticas Públicas relacionadas. El tratamiento de las infecciones oportunistas y de La Estrategia Nacional de Salud, propone cuatro las reacciones adversas a TARV, ha sido fundamental estrategias: (1) aumentar la toma de examen de pues se ha asociado a una disminución en las hospi- pesquisa de VIH; (2) estimular el ingreso precoz a talizaciones y una baja de las licencias médicas por tratamiento; (3) desarrollar un modelo de focaliza- enfermedades asociadas al VIH. ción y priorización en personas con riesgo de baja adherencia (abandono); y (4) fortalecer el Modelo El avance en el conocimiento y la investigación per- de Atención Integral. manente a nivel mundial en este ámbito, implica la necesidad de actualización de Guías Clínicas, Proto- El retraso en el diagnóstico disminuye tanto la efec- colos de Tratamiento y capacitación continua a los tividad de la TARV, como la sobrevida (MINSAL, 2008). equipos de atención. Esta estrategia ha permitido La detección de casos en etapas más iniciales reque- contar con equipos multidisciplinarios debidamen- rirá del aumento de personas que se realicen examen te capacitados en los centros de atención de VIH. de VIH. Tanto las coberturas en poblaciones específi- cas a intervenir, como las formas de abordaje en los Otra línea de trabajo desarrollada ha sido el Pro- niveles comunales y regionales, se están evaluando a grama Apoyo Psicosocial y Consejería para la ad- nivel ministerial, en base a la evidencia disponible y a herencia a control y tratamiento, autocuidado y la factibilidad técnica y económica. prevención secundaria, considerada relevante para el éxito de la TARV, que requiere de altos niveles de Respecto a la segunda estrategia propuesta, la evi- cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. El dencia muestra que el diagnóstico y tratamiento ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 27 precoz confieren claras ventajas para la sobrevida. observa disminución de la cantidad de virus cir- La sobrevida media cuando el VIH se detecta con un culante en la sangre (medida a través de la Carga recuento CD4 de 320/mcL se estima en 24,2 años, Viral); y/o Fracaso Clínico, expresado a través de la comparada con 13 años cuando el tratamiento se aparición de enfermedades oportunistas o asocia- inicia con un recuento de CD4 de 87/mcL. La so- das al VIH/SIDA (AIDS info, 2009). brevida media después del diagnóstico de SIDA ha aumentado desde 1,6 años en ausencia de trata- La “Adherencia Global”, se asocia al tiempo en terapia miento a 14,9 años en la era de la TARV (Hanssens C., de las personas, la aparición de reacciones adversas a 2007). Por otra parte, se ha comparado el efecto de las TARV y la complejidad de los esquemas terapéuti- la triterapia según nivel de CD4 al inicio de la tera- cos (MINSAL, 2007). Diversos estudios han demostra- pia y se ha demostrado una reducción estadística- do que también los factores cognitivos, psicológicos mente significativa en el riesgo de muerte cuando y sociales, tienen un impacto en la adherencia. Para el inicio de TARV se hace con recuentos de CD4 más ello se requiere identificar factores de vulnerabilidad altos, de hasta un 74% (RR = 0,26, IC 95%: 0.11, 0.62, y riesgo de abandono a nivel nacional, que permitan p = 0,002) (Siegfried N. et al., 2010). diseñar nuevos modelos de intervención, como por ejemplo la consejería, que favorezcan la adherencia Un estudio de evaluación del impacto de las TARV (Singh N. et al., 1996; Alvis O. et al., 2009). en Chile, evidenció que la progresión a la muerte a 3 años de seguimiento en personas que iniciaron Con respecto a la estrategia de fortalecer el mo- tratamiento con nivel de CD4 entre 0 y 99 células/ delo de atención integral, el monitoreo en su cum- campo fue de 19%, mientras que para aquellos con plimiento, muestra que se han generado brechas niveles de 200 a 349 células/campo la letalidad a 3 debido al aumento de personas en control y trata- años fue de 4% (MINSAL 2008). Lo anterior significa miento. El año 2010 se analizó la brecha del RRHH que a pesar del acceso garantizado a TARV, la efec- médico para esta estrategia, encontrándose que 8 tividad de las terapias está mediada por la oportu- de los 27 Servicios de Salud que brindan atención, nidad, concentrándose el fracaso terapéutico y la no cumplían con el estándar definido en el Mode- menor sobrevida en la proporción de personas que lo de Atención Integral. Se aumentó la dotación ingresan tardíamente a control y tratamiento. Este de horas médicas, a través de la contratación de fracaso terapéutico, se refiere a la no obtención de médicos para 8 Servicios de Salud. No obstante, se los resultados esperados de la TARV. Puede expre- requiere continuar fortaleciendo el programa en la sarse a través del Fracaso Inmunológico consisten- red asistencial y revisar y actualizar periódicamen- te en la disminución o no recuperación del recuento te el Modelo de Atención para lograr su adecuación de linfocitos CD4; Fracaso Virológico, cuando no se a la realidad epidemiológica y asistencial.

1.2 Eliminar la Tuberculosis como problema de salud pública. Análisis de situación incidencia del país fue 41,3 por 100.000 habitantes, mientras que en 2009 fue de 13,2 por 100.000 ha- En los últimos 20 años, la reducción de la tasa de bitantes. Sin embargo, durante el último quinque- mortalidad por tuberculosis fue de 6,6% anual, lle- nio, la tasa de incidencia ha evidenciado una des- gando a 1,34 defunciones por 100.000 habitantes aceleración, con una reducción anual promedio de en 2008 (DEIS/Programa Tuberculosis MINSAL). 2% (Programa Tuberculosis MINSAL). Por su parte, la tasa de incidencia sigue un patrón La distribución regional de la incidencia muestra similar que la tasa de mortalidad. Desde 1990 man- importantes diferencias. En el año 2009, el 35% tiene una reducción constante, cercana al 6% anual. de la población vivía en áreas con incidencias infe- Esto se ha visto reflejado en que en 1990 la tasa de riores a 5 por 100.000 habitantes, mientras que un 28 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 14% de la población vivía en zonas con tasas de 15 Observando los elementos expuestos que dan a 19, y un 3,8% lo hacía en zonas con tasas superio- cuenta de las características actuales de la ende- res a 20 por 100.000 habitantes (651.684 habitan- mia de tuberculosis en Chile, se puede deducir que tes) (Programa Tuberculosis MINSAL). aún se requieren mayores esfuerzos. La meta para el período 2011-2020, sigue siendo la eliminación El análisis por edades muestra un riesgo creciente de la tuberculosis como problema de salud pública, a mayor edad. En niños el número de casos es re- vale decir, lograr una tasa de incidencia estimada ducido y los casos graves son excepcionales. Esto para 2020 inferior a 5 por 100.000 habitantes. En se explica por la cobertura de vacunación Bacillus la figura 1.2.1 se puede observar la tendencia de la Calmette-Guérin (BCG), que para el 2009 fue de incidencia de Tuberculosis en los últimos 19 años. 95% en el país. Dicha tendencia se repite para am- bos sexos, obteniendo a lo largo del ciclo vital un Tabla 1.2.1 riesgo mayor en hombres. La estructura etaria de Tasa de incidencia de tuberculosis por la distribución de la tuberculosis coincide con la de 100.000 habitantes, observada y estimada. países desarrollados y en etapas avanzadas de con- 2000-2010 trol de la endemia (Programa Tuberculosis MINSAL). Tasa de Tasa Año Incidencia de Estimada IC (95%) En Chile, al observar la distribución geográfica de la TBC incidencia y su relación con la realización de exá- 2000 17,7 22,2 19,2 - 25,7 menes de TBC, se evidencia una relación directa entre la tasa de incidencia y la cantidad de baci- 2001 18 20,9 18 - 24,2 loscopias ajustadas por número de consultas, en 2002 17,5 19,7 17 - 22,8 los Servicios de Salud. En total se ha observado una disminución de 20% de baciloscopias, pasando de 2003 16,6 18,5 16 - 21,5 324.199 el año 2001 a 258.779 en 2009 (Acciones 2004 15,9 17,4 15 - 20,2 bacteriológicas Programa Tuberculosis MINSAL). 2005 14,2 16,4 14,1 - 19,1 En el período 2000-2008 se estudiaron 30.709 2006 14,2 15,4 13,3 - 18 contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar (86,7% de los contactos censados). En el año 2008 2007 13,7 14,5 12,5 - 16,9 se detectaron 41 nuevos casos a través de los con- tactos, que representaron el 1,6% de los casos de 2008 13,6 13,7 11,7 - 16 tuberculosis en el país durante ese año. 2009 13,2 12,9 11,0 - 15,0 La proporción de pacientes que egresan con ba- 2010 - 12,1 10,3 - 14,2 ciloscopia positiva se ha mantenido desde el año 2000 en torno a un 17%, principalmente debido a abandonos de tratamiento (que generan riesgo Estrategias poblacional) y a muertes por diagnóstico tardío (Cohorte de tratamiento Programa Tuberculosis Dentro de las estrategias implementadas, encon- MINSAL). tramos el Programa de Control de la Tuberculosis de Chile aún vigente, que fue creado en 1973. Este Respecto de la coinfección con VIH, en el año 2009 programa de alcance nacional beneficia a toda la alcanzaba un 3,5% de los casos de tuberculosis (Re- población, independiente de su condición previ- gistro Nacional de Pacientes Programa Tuberculosis sional. Sus acciones son gratuitas y se cumplen en MINSAL). Esta cifra es menor a la estimada por la todos los niveles de la estructura del Sistema de OMS para Chile (4,7%). Las estrategias relacionadas Salud. Su objetivo general es reducir el riesgo de al tratamiento de VIH-SIDA se encuentran aborda- infección, la morbilidad y muerte por tuberculosis. das en el presente Objetivo Estratégico. Se destacan las altas coberturas de la vacuna BCG ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 29 Figura Tasa de incidencia de tuberculosis por 100.000 habitantes, 1.2.1. obervada 2000-2009 y estimada 2000-2020. 60 50 R2=0,97 40 30 20 13,2 10 6,6 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Observada Estimada LI LS LI: Límite Inferior del Intervalo de Confianza del 95% LS: Límite Superior del Intervalo de Confianza del 95% Fuente: DEIS- Departamento de Epidemiología en recién nacidos y el estudio sistemático de con- al tratamiento, debido a que estos grupos presen- tactos. Sin embargo, se observa una reducción en tan mayor riesgo de enfermar de tuberculosis (Gar- la pesquisa de casos mediante baciloscopia de ex- cía C., 2010). pectoración. La Estrategia Nacional de Salud propone 4 estra- Otra estrategia implementada ha sido la formación tegias basadas en la evidencia para lograr la elimi- continua de recursos humanos en los distintos ni- nación de la tuberculosis como problema de salud veles del sistema de salud. Esto ha permitido man- pública: (1) mantener la cobertura de vacuna BCG; tener en aplicación la normativa técnica desde el (2) aumentar el número de baciloscopias y de es- nivel local hasta el nivel central. tudios de contactos; (3) aumentar la adherencia a controles y tratamiento; y (4) capacitación. Por otro lado, los proyectos de localización de casos y adherencia a tratamiento, han sido implementa- La vacunación de los recién nacidos con la vacuna dos en 12 Servicios de Salud, incluyendo proyectos BCG ha demostrado reducir la mortalidad por tu- de apoyo económico para el traslado de pacientes, berculosis en los menores de edad (Aronson JD. et alimentación complementaria, capacitaciones y al., 1935; Levine MI. et al., 1946; Aronson JD. et al., educación e información a la comunidad. 1946), mediante la protección frente a formas dise- minadas y a meningitis tuberculosa (Wünsch FV. et Respecto a los actores relevantes, el sistema carce- al., 1990; Wünsch FV. et al, 1993; Miceli I. et al.,1988; lario concentra factores de riesgo reconocidos para Murtagh K., 1980; Zodpey SP. et al., 1996; Chava- la transmisión de la tuberculosis como una tasa de littamrong B. et al., 1986; Sharma RS. et al., 1989; incidencia alta, hacinamiento, malnutrición, alcoho- Camargos PAM. et al., 1988; Myint TT. et al., 1987). lismo y drogadicción, entre otros. Por otro lado, las organizaciones que trabajan con adultos mayores La localización de casos mediante baciloscopía ha o con personas en situación de calle, juegan un rol demostrado ser una medida eficiente y de bajo cos- importante en la orientación, localización y apoyo to, que juega un rol fundamental en el control de la 30 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 tuberculosis. La detección en consultantes con sín- los fracasos de tratamiento y la aparición de cepas tomas respiratorios se ha demostrado como una im- multi-resistentes (Weis SE. et al., 1994). portante estrategia focalizada (Baily GV. et al., 1967; Banjeri D. et al., 1963; Suárez PG. et al., 2001; Larbaoui La alta rotación de profesionales en los estableci- D. et al., 1970; Grispun M. et al., 1973; OMS 2000). mientos de salud y especialmente en la Atención Primaria, hace necesario mantener una política de Desde principios de la década de los noventa, la capacitación permanente, con el fin de instalar la OMS recomienda que el tratamiento de la tubercu- pesquisa de la tuberculosis como una actividad dia- losis sea gratuito y se realice de manera supervisada ria en el ejercicio de la provisión de servicios sani- y observada por personal capacitado. Esto asegura tarios. El 30% de los profesionales que trabajan en la correcta ingesta de medicamentos (Bechan S. et tuberculosis no han recibido capacitación formal en al., 1997) y estimula la adherencia (Walley JD. et al., la normativa técnica, lo que hace aun más impor- 2001; Snider DE. et al., 1986; Sbarbaro JA., 1979), tante reforzar la formación y cerrar la brecha exis- puntos fundamentales para prevenir los abandonos, tente (MINSAL, 2010).

1.3 Mantener logros alcanzados en el control o eliminación de las Enfermedades Transmisibles. Análisis de situación torios principales se abordan en la siguiente meta de este Objetivo Estratégico. Las enfermedades transmisibles surgidas en los úl- timos años han demostrado un gran potencial de Entre las enfermedades producidas por agentes en- diseminación y capacidad de saturar los recursos téricos se encuentran el cólera, hepatitis A y la tifoi- nacionales, causando emergencias epidémicas de dea, y recientemente el Vibrio parahemolítico. El úl- gran envergadura (Gala A., 2005). La epidemia de timo brote de cólera que afectó al país comenzó en Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) que 1991. Chile se mantiene libre de cólera desde el úl- apareció en noviembre de 2002, demostró que sólo timo caso registrado en enero de 1998. No obstante, los sistemas de salud fortalecidos y con una alta es una enfermedad con gran potencial epidémico. Hoy capacidad de respuesta a eventos de esta natura- sigue siendo una amenaza permanente, en especial si leza, permiten controlar este tipo de contingencias se consideran los recientes eventos en El Caribe y las (WHO, 2011). precarias condiciones posteriores al terremoto-ma- remoto del 27 de febrero de 2010 en Chile. De acuerdo con la OMS, el mundo enfrenta amena- zas de brotes en tres contextos diferentes: emer- En el año 1995 se alcanzó la incidencia más alta de gencia de enfermedades, re-emergencia y biote- hepatitis A, con una tasa de 109 por 100.000 habi- rrorismo. Es así como ha promovido fortalecer los tantes. Se presenta en forma de ciclos epidémicos, componentes del sistema nacional de alerta y res- desencadenados por la acumulación de población puesta a situaciones de importancia en salud públi- susceptible. El último ciclo epidémico se inició en ca (OMS, 2005) . el año 2002 (2001 en algunas regiones) y se man- tuvo en el 2003, para ir disminuyendo paulatina- A continuación se realiza el análisis de situación mente, con brotes comunitarios dispersos cada vez para las principales formas ocasionadas por agentes menos frecuentes. Actualmente, la enfermedad se transmisibles relevantes para la salud de la pobla- encuentra en fase de endemia intermedia, con 847 ción chilena. Entre ellos, se destacan agentes enté- casos en 2008 (5,1 por 100.000 habitantes), eviden- ricos, agentes relacionados con cánceres, zoonosis ciándose un desplazamiento de la enfermedad a de todo tipo, agentes transmitidos por vectores y edades mayores y a hombres (adolescentes y adul- otros agentes re-emergentes. Los agentes respira- tos jóvenes). Los egresos hospitalarios y defuncio- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 31 nes igualmente presentan tendencia al descenso. pecuaria, en modificaciones de ecosistemas, en la La tasa de mortalidad pasó de 0,12 por 100.000 en economía, en el turismo y, en consecuencia, en las el año 2000 a 0,02 por 100.000 habitantes en 2007 condiciones de vida y posibilidades de desarrollo (4 casos fallecidos) (DEIS, MINSAL). de la población (FAO et al., 2008). Numerosos fac- tores intervienen en la presentación, propagación e En Chile, la última epidemia de fiebre tifoidea ocu- incremento de estas enfermedades, siendo los más rrió entre 1976-1985. Las intervenciones de salud relevantes la interrelación con diversas especies pública (control ambiental y campañas sanitarias), animales, la disponibilidad y calidad de la infraes- han reducido en 81,2% su incidencia y evitado la tructura sanitaria, el aumento de la población hu- aparición de grandes brotes estacionales en el ve- mana en zonas urbanas y periurbanas, los factores rano. Actualmente, la presentación habitual es en culturales y socioeconómicos de la población, el forma de casos aislados o pequeños brotes intra- creciente tráfico internacional de personas, anima- familiares, identificándose como mecanismo de les, alimentos y mercancías, además del efecto del transmisión más frecuente la vía fecal-oral directa cambio climático. (ciclo corto), afectando a un número reducido de personas. El grupo de edad más afectado es el de Dentro de las zoonosis de tipo viral, la rabia en mur- 5 a 19 años, sin diferencias por sexo. En los egre- ciélagos insectívoros es endémica en todo el país, sos hospitalarios y defunciones, también se observa por lo que se debe mantener la vigilancia activa de tendencia al descenso, con una tasa de mortalidad la enfermedad. Durante el 2010 se registraron 62 de 0,01 por 100.000 habitantes en 2007, con un fa- casos, todos en murciélagos. Otra zoonosis viral de llecido (DEIS, MINSAL). interés por su alta letalidad, es el Hantavirus, enfer- medad transmitida por un roedor silvestre llamado Finalmente, se han observado importantes brotes Oligoryzomys longicaudatus. Se presenta en forma de diarreas, como el ocurrido por Vibrio parahaemo- endémica entre las regiones de Valparaíso y Ay- lyticus en el año 2005, que implicó la notificación de sén, con años epidémicos en el 2001 y 2002. El año 10.984 casos (Depto. Epidemiología, MINSAL). 2009 y 2010 se registraron 34 y 61 casos, respec- tivamente. La letalidad alcanza a un 36% (Depto. Otro grupo relevante son los agentes relacionados Epidemiología, MINSAL). con el desarrollo de cánceres. El cáncer cervicoute- rino y el cáncer gástrico, se consideran actualmen- En relación con las enfermedades zoonóticas pa- te prevenibles por la OMS, conociéndose sus prin- rasitarias, persisten áreas endémicas de Equinoco- cipales agentes causales: el virus Papiloma Humano cosis quística en las regiones del sur austral y en (VPH) y la bacteria Helicobacter pylori (HP), respec- áreas focalizadas del resto de las regiones del país, tivamente. Existen herramientas costo-efectivas notificándose 252 casos en 2009, en tanto los egre- innovadoras y validadas en el país, para identificar sos por esta causa superan los 1.000 casos anuales precozmente estos agentes causales, así como (DEIS, MINSAL). Triquinelosis y teniasis/cisticercosis, las lesiones pre-cancerosas, y tratarlas antes que son importantes en áreas rurales de escasos recur- evolucionen a un cáncer invasor (Ferrecio C., 2010). sos, en que la enfermedad se asocia a crianza de Estos dos agentes son desarrollados en el Objetivo subsistencia de porcinos y, en consecuencia, impac- estratégico 2, tema cáncer. tan en poblaciones de bajo nivel socioeconómico. En el año 2008 se notificaron 16 casos de triqui- En relación con las enfermedades transmitidas por nelosis y teniasis/cisticercosis, aumentando a 42 en los animales al hombre, denominadas zoonosis, 2009 (DEIS, MINSAL). Por otra parte, en las áreas ur- existen varios agentes. De acuerdo a la OMS, cerca banas se requiere evaluar el real impacto a la salud del 75% de las enfermedades emergentes repor- de toxocariasis, cuyo agente infeccioso es transmi- tadas son zoonosis (Taylor L. et al., 2001). Dentro tido por el perro, afectando principalmente a niños. de las enfermedades transmitidas por artrópodos vectores, se observa un incremento progresivo de Entre las zoonosis bacterianas, la leptospirosis es su impacto en la salud pública, en la producción una enfermedad subdiagnosticada. Se registran 32 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 casos aislados, asociados a exposiciones de ries- gue, que puede aparecer después de un segundo o go, especialmente de tipo laboral, con 13 y 5 casos tercer ataque de fiebre dengue. La enfermedad es anuales en 2009 y 2010, respectivamente (Depto. ahora hiperendémica en muchos países (CDC Den- Epidemiología, MINSAL). La brucelosis se presenta gue Bulletin Volume, 1997). La presencia de Fiebre con casos esporádicos en los sectores rurales; sin Amarilla en la región incorpora un nuevo riesgo ya embargo, llama la atención la emergencia de casos que es transmitida por el mismo vector. Todo esto en áreas urbanas, los que podrían estar asociados constituye un escenario de alerta para la aparición a Brucela canis, existiendo el riesgo de reintroduc- de casos de dengue en Chile continental y dengue ción al territorio de Brucela mellitensis. El carbunco hemorrágico en Isla de Pascua. también se presenta en forma esporádica en zonas rurales, asociado a actividades agrícolas. Otra enfermedad vectorial relevante en Latinoa- mérica es la malaria, de la cual Chile se encuentra Las zoonosis alimentarias, son frecuentemente libre de casos autóctonos desde 1945, existiendo generadoras de enfermedades trasmitidas por ali- sólo focos remanentes de infestación vectorial en mentos (ETA), es por este motivo que se abordan en la Región de Arica y Parinacota. Al igual que las el Objetivo Estratégico 6, tema enfermedades tras- otras enfermedades transmitidas por mosquitos, mitidas por alimentos. existe riesgo de presentación de casos exóticos, de diseminación del vector hacia zonas libres y de Respecto a las enfermedades transmitidas por reintroducción del ciclo de transmisión endémica. vectores, en relación con la enfermedad de Cha- gas, Chile logró la interrupción de la transmisión Algunas otras patologías vectoriales son el vi- vectorial del Tripanosoma cruzi en 1999, produc- rus de la Fiebre del Nilo Occidental (West Nile), to del control realizado sobre el vector, el Triato- transmitida por el mosquito del género culex, que ma infestans (vinchuca). En cumplimiento con los apareció en América el año 1999 y que desde esa acuerdos de INCOSUR, el indicador de la efectiva fecha ha experimentado una rápida dispersión en interrupción de la transmisión vectorial y su man- la región (Rev Panam Salud Pública, 2001). Chile tención, se evalúa a través de encuestas seroló- está libre de la enfermedad, sin embargo, países gicas periódicas a menores de cinco años que vi- vecinos como Argentina han presentado casos en ven en áreas chagásicas. En esta perspectiva, se animales y humanos, lo que aumenta el riesgo han desarrollado encuestas entre las regiones de para el país. También se debe considerar la cir- Arica-Parinacota y de O’Higgins, no encontrándo- culación en los países de la región de otras en- se ningún caso de transmisión vectorial. Los casos fermedades virales transmitidas por mosquitos positivos registrados en estas encuestas se trata- del género culex, ampliamente distribuidos, tales ron de transmisiones connatales. Actualmente, el como la encefalitis equina (OPS/OMS, 2003; OPS/ país se encuentra en una fase avanzada de control, OMS 2003b; OMS/OPS, 2010) y la fiebre de San que busca eliminar la infestación domiciliaria. En Luis (OPS/OMS, 2010b). el año 2008, se detectaron sólo 41 unidades do- miciliarias colonizados con Triatoma infestans. El La actual situación de control de la morbimorta- año 2009, ocurrieron 13 casos de chagas connatal lidad secundaria a enfermedades inmunopreveni- y 10 casos en 2010. bles es extremadamente sensible a las coberturas de vacunación, y puede revertirse rápidamente El dengue, otra enfermedad vectorial, ha aumen- con caídas relativamente discretas de la inmuni- tado por la extensión del mosquito vector Aedes dad a nivel poblacional. En los últimos años se han aegypti, estableciendo nuevos hábitats en las Amé- acumulado ejemplos de re-emergencia de estas ricas y en parte de África y Asia (San Martín JL. et al., enfermedades en países que han descuidado sus 2010). En los últimos 40 años, el número de casos programas de vacunación, y han experimentado se- se ha multiplicado por lo menos por 20 (OMS, 1999). veras crisis sanitarias, con altas tasas de morbimor- También se ha incrementado en el mismo período talidad por causas inmunoprevenibles previamente el número de casos de fiebre hemorrágica den- controladas. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 33 En el caso de poliomielitis, la enfermedad está dió a más de cuatro mil casos. Como medida de erradicada de las Américas, aunque existe riesgo de control de brotes, y sumado a la necesidad de con- aparición de casos asociados a la vacuna. Durante cretar la eliminación de rubéola en Chile y América, el período 2003-2010 no se han presentado casos. se realizó una campaña masiva contra la rubéola, dirigida a hombres entre 19 y 29 años (grupo de Desde hace más de una década se ha observado un susceptibles), alcanzando un 92,3% de cobertura. descenso sostenido en el número de casos de dif- Posterior a esta campaña, no se han presentado ca- teria en las Américas hasta llegar a la presentación sos autóctonos, solo un caso importado aislado en de casos esporádicos. En Chile, desde 1996 a la fe- el mes de julio de 2008 procedente de Argentina. A cha no se han confirmado casos de difteria. Anual- partir de entonces, el país se ha mantenido libre de mente, aparece a lo menos un caso sospechoso, casos. (Depto. Epidemiología). Desde el año 2001 al que ha sido descartado por criterios clínico-epide- 2007, no se confirmaron nuevos casos de SRC; sin miológicos o de laboratorio (Depto. Epidemiología). embargo, durante el 2008 se confirmaron 3 casos La presentación de brotes, durante el año 2010, en como consecuencia del brote de rubéola del año Haití y Bolivia obliga a mantener altas coberturas anterior (Depto. Epidemiología, ISP). de vacunación y alerta de la vigilancia. La Hepatitis B es considerada como de baja ende- El tétanos en Chile se presenta de forma esporádi- micidad en Chile, como se muestra en la Encuesta ca, con un rango entre 7 y 17 casos anuales en los Nacional de Salud 2009-2010, con una prevalencia últimos 14 años, con tasas de incidencia entre 0,04 en mayores de 15 años de 0,15%. La prevalencia y 0,12 por 100.000 habitantes para el mismo perío- de antígeno de superficie (HbsAg) positivo para he- do. No se han notificado casos de tétanos neonatal patitis B en donantes de bancos de sangre alcanza desde 1996 (DEIS, MINSAL). alrededor de 0,7 casos por 1.000 donantes, y au- menta con la edad, alcanzando su máximo en los Con respecto a sarampión, el año 2002 la Organiza- mayores de 60 años (2,81 casos por 1.000 donan- ción Panamericana de la Salud (OPS) declaró la inte- tes). Los resultados de la vigilancia muestran que la rrupción de la transmisión autóctona del sarampión tasa de notificación de hepatitis B comenzó a as- en el continente Americano. Sin embargo, existe un cender paulatinamente entre 1990 y 2001. En 2009 riesgo permanente de re-introducción de la enfer- alcanzó una tasa de 2,8 por 100.000 habitantes. El medad, dada la aparición de casos importados que mayor porcentaje de los casos notificados corres- pudieran originar un restablecimiento de la transmi- ponde a hepatitis B aguda. Se destaca la importan- sión endémica. En Chile, posterior al caso importado cia de esta enfermedad en adultos entre 20 a 49 del año 2003 (genotipo H1), sólo se ha confirmado años de edad, con un predominio en los hombres una nueva importación en febrero de 2009 (genotipo (Depto. Epidemiología). El aumento de las tasas D4) y 4 casos asociados a importación en 2011 (ge- observado en los últimos años, se debería princi- notipo D4) (Depto. Epidemiología, ISP). palmente al incremento de la notificación. La tasa de mortalidad de Hepatitis B presenta poca varia- En lo relativo a rubéola y Síndrome de Rubéola Con- ción en el último decenio, con una tasa de 0,1 por génita (SRC), en 1990 se introdujo la vacuna tres ví- 100.000 habitantes (DEIS, MINSAL). rica (sarampión, rubéola, parotiditis), observándose un descenso de la incidencia de la rubéola. En 1997 Respecto a la Enfermedad Meningocócica, en el y 1998, aparece un repunte del número de casos, año 1994 se produjo un resurgimiento de la Neis- con desplazamiento de la edad hacia adolescen- seria meningitidis serogrupo C, llegando a consti- tes y adultos jóvenes. En el año 2005, se produce tuir brotes en los años 2000 y 2002. A diferencia el primer brote de rubéola institucional, que es el del serogrupo prevalente (B), el tipo C tiene una que ocurre en grupos cerrados o semicerrados, en vacuna efectiva para su control (Navarro, 2006). La hombres. Posteriormente, entre marzo 2007 y ene- incidencia de esta enfermedad muestra una ten- ro 2008 se presenta un brote de extensión nacional, dencia al descenso a partir de 2001, cambiando su concentrándose en hombres jóvenes y que ascen- presentación a una endemia baja, disminuyendo su 34 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 incidencia en un 75% entre 2002 y 2010 (2,4 y 0,5 El RSI es un compromiso de Estado y un instrumen- por 100.000 habitantes respectivamente). La pre- to para la seguridad sanitaria internacional. El Mi- sentación habitual de los casos es en forma aisla- nisterio de Hacienda, a partir del 2006, mantiene da (casos primarios) o en pequeños brotes (casos una línea presupuestaria destinada al RSI para cum- secundarios o co-primarios) (Depto. Epidemiología). plir con los objetivos propuestos para su completa Respecto a la letalidad, durante el último decenio implementación al 2012. Ello, significó la creación ha oscilado entre 6,5 a 14,0%. La mortalidad, por su de los Centros Regionales y Nacional de Enlace ya parte, no ha superado el 0,3 por 100.000 habitantes mencionados, y la elaboración de planes de con- en ese período (DEIS, MINSAL). tingencia frente a eventos de importancia en salud pública. El funcionamiento las 24 horas del día y los Considerando la situación expuesta, es que se con- 7 días de la semana de dichos centros, a través de sidera pertinente realizar las acciones tendientes instalaciones físicas y de conectividad permanente a mantener los logros alcanzados en el control de (teléfono, mail, fax, radio); la implementación de la las enfermedades trasmisibles. Si bien la meta es estrategia de equipos de respuesta rápida a nivel mantener la ausencia de casos en algunas enfer- nacional; y la mantención de las oficinas sanitarias medades, las estrategias también hacen referencia de frontera, son las actividades que permiten cum- a entidades que se consideran endémicas o de pre- plir con el RSI. sentación esporádica. La estrategia de vigilancia integrada para el en- Estrategias frentamiento de las enfermedades transmisibles se realiza a través de componentes ambientales, Dentro de los esfuerzos y estrategias desarrolla- clínico- epidemiológicos y de laboratorio. Para lo- das los últimos años destaca el Centro Nacional grar la integración de la vigilancia se requiere con- de Enlace en funcionamiento desde 2008. Junto a sensuar sus diferentes componentes y actualizar ello se han implementado seis Oficinas Sanitarias permanentemente las normativas con la asesoría de Fronteras y quince Centros Regionales de Enlace. de expertos de las diversas áreas. Un ejemplo de Además, se ha realizado capacitación permanente ello ha sido el enfrentamiento de las enfermedades utilizando las nuevas tecnologías de información vectoriales como dengue, donde la detección de en los distintos niveles de la red de vigilancia, con los riesgos ambientales se asoció a la prevención énfasis en los delegados de epidemiología de los y a la pesquisa de los casos y su confirmación. En establecimientos de salud. la situación de cólera, la vigilancia activa jugó un rol importante, junto con los programas de control En paralelo se han desarrollado programas de en- de agua y alimentos y, muy especialmente, con las frentamiento de enfermedades emergentes, la im- campañas comunicacionales que tuvieron un fuerte plementación del Reglamento Sanitario Internacio- impacto en la conducta de la población. Otras en- nal (RSI 2005), la vigilancia integrada, la vigilancia fermedades zoonóticas (hanta, leptospirosis, bru- epidemiológica de infección por VPH, estrategias celosis y carbunco), han requerido un trabajo con- de cooperación internacional, participación en re- junto entre los Departamentos de Acción Sanitaria des nacionales e internacionales y actividades de y Salud Pública-Epidemiología para llevar a cabo comunicación de riesgo. Todos ellos se describen a una adecuada vigilancia epidemiológica y ambien- continuación. tal, como también para optimizar la aplicación de medidas de control. Desde el año 2002 el Programa de Enfrentamiento de Enfermedades Emergentes, a través de los com- Otros sistemas de vigilancia que se han mantenido ponentes de vigilancia epidemiológica, laboratorio, durante la década son el de SRC que se inició en vigilancia y control ambiental, comunicación y di- Chile en septiembre de 1999, y el de Chagas que fue fusión, ha garantizado los fondos necesarios para extendido a los bancos de sangre de todo el terri- detectar y controlar oportunamente las enferme- torio nacional en 2008 (MINSAL 2008). La vigilancia dades susceptibles de provocar brotes epidémicos. epidemiológica de la enfermedad en personas se ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 35 realiza mediante la notificación obligatoria de todos tos transversales a las políticas públicas de gobier- los casos (MINSAL, Decreto N° 158). Esta vigilancia no (determinantes sociales, equidad, transparencia, considera una muestra de sangre tomada a todo re- eficiencia). Además, debe cumplir los siguientes cién nacido hijo de madre chagásica para estudio de propósitos: sostener los logros alcanzados hasta PCR en el ISP o centro reconocido por ISP. ahora; reducir la morbimortalidad y la carga asisten- cial secundaria a enfermedades inmunoprevenibles, La cooperación internacional ha sido muy relevante. mediante la incorporación racional y oportuna de La OPS, los CDC y otros organismos internacionales, nuevas vacunas relevantes para la población chile- han apoyado con recursos para llevar a cabo la im- na; gestionar los programas de vacunación en forma plementación de capacidades. Ejemplos recientes transparente, eficiente, con altos estándares de cali- han sido la creación de seis laboratorios regiona- dad, seguridad, y satisfacción de los usuarios. les con capacidad para realizar la técnica de PCR; la implementación de la vigilancia de IRA grave y Producto de un trabajo de revisión del PNI, se ha el sistema de notificación en línea para influenza e actualizado el marco regulatorio; se ha creado el IRA grave; la reposición de todo el equipamiento de Comité Asesor en Vacunas y Estrategias de Inmu- los centros regionales de enlace de Biobío y Maule, nización; se ha mejorado la capacidad de almace- entre otros. Destaca también la incorporación de namiento en frío en el nivel intermedio a través de la “Iniciativa intergubernamental de control vecto- 25 cámaras en todo el país; se ha implementado un rial y transfusional de la Enfermedad de Chagas del sistema de gestión de productos en línea, además Cono Sur” que ha permitido fortalecer, estandarizar de un registro continuo de campañas. En el caso y evaluar las intervenciones, ha facilitado el inter- de Influenza (2009-2010) y Sarampión - Rubéo- cambio de conocimientos y experiencias entre los la (2010), este sistema facilitó mantener control y expertos de los distintos países, y ha favorecido el seguimiento actualizado sobre las actividades rela- intercambio tecnológico y el perfeccionamiento de cionadas. Recientemente se implementó el Regis- los trabajadores del sector salud. tro Nacional de Inmunizaciones (RNI), para las otras enfermedades objeto del programa. Una segunda línea de estrategias implementadas durante la última década es el de las inmunizacio- Entre las estrategias destinadas a la prevención de nes. El Programa Nacional de Inmunizaciones es un las enfermedades a través de la inmunización, y a bien público compuesto por un conjunto articulado dieciséis años de la erradicación de la poliomielitis de programas de vacunación, cuya finalidad es pre- de las Américas, el objetivo primordial es detectar venir la morbilidad, discapacidad y muertes secun- rápidamente zonas donde circula el polio virus deri- darias a enfermedades infecciosas inmunopreveni- vado de la vacuna Sabin o el polio virus salvaje, a fin bles relevantes para la población chilena, a lo largo de adoptar las medidas de control apropiadas. Para de todo el ciclo vital. Las enfermedades objeto del lograrlo, es esencial la vigilancia epidemiológica PNI son definidas mediante Decreto Supremo. exhaustiva de todo menor de 15 años que presente parálisis fláccida aguda de causa no traumática. El PNI comprende trece enfermedades, a saber: tu- berculosis, difteria, tos convulsiva, tétanos, polio- La vacunación para prevención de la hepatitis B mielitis, infecciones invasoras por H.influenzae tipo en grupos de riesgo, como el personal de salud o b, hepatitis B, sarampión, rubéola, parotiditis, in- pacientes en programa de hemodiálisis crónica, se fluenza, infecciones neumocócicas y rabia humana. inició en el país en 1990. A partir de abril de 2005, se ha incluido la vacuna anti Hepatitis B en el Pro- A partir del 2009, se inició un proceso de reformula- grama Nacional de Inmunizaciones. Incluir vacuna ción del programa como parte necesaria e inherente neumococcica a la reforma del sector. Esta apunta a redefinir roles y responsabilidades; reconectar los procesos en la Finalmente, la comunicación de riesgo es una es- nueva estructura del sector; consolidar el funciona- trategia que se ha utilizado ampliamente desde la miento en la red asistencial; y alinear con precep- epidemia de cólera en 1991. Durante el último dece- 36 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 nio se han desarrollado campañas comunicacionales so; contar con la conectividad necesaria en caso de masivas de prevención para el enfrentamiento de emergencias; lograr el apoyo técnico y la moviliza- enfermedades respiratorias, entéricas, por hantavi- ción de recursos de todos los sectores pertinentes rus y otras. Esta estrategia se ha adaptado a la si- para la aplicación del Reglamento Sanitario Inter- tuación epidemiológica de cada enfermedad emer- nacional (RSI) y contar con planes de acción regio- gente, como en el caso de la listeria, recientemente. nales para su implementación. La modificación al Reglamento, aprobada en la 58° Asamblea Mundial Dentro de los actores relevantes fuera del sector de la Salud de OMS, amplió la definición de los pro- salud, el Ministerio de Hacienda ha permitido contar blemas de interés internacional, incorporando a los con los recursos financieros específicos; las Socie- “Eventos de Salud Pública de Importancia Interna- dades Científicas han apoyado a través de expertos cional” (ESPII), incluyendo accidentes químicos y ra- en la actualización de protocolos y guías clínicas dio nucleares, así como el bioterrorismo. Dado que (CAVEI); el Servicio Agrícola Ganadero (SAG), el Co- el RSI abarca la vigilancia epidemiológica, el control mité Nacional de Facilitación Marítima y la Direc- sanitario, la detección y respuesta ante un ESPII, se ción General de Aguas (DGA) colaboran en las ac- necesitan algunas capacidades básicas. ciones de detección y control en puntos de entrada; FFAA y Carabineros de Chile contribuyen a la res- Estos recursos implican a nivel local la detec- puesta coordinada frente a eventos de importancia ción oportuna de eventos que suponen niveles de (ejemplo, Bioterrorismo); Organismos Internacio- morbilidad o mortalidad superiores a los previstos nales como OPS, OMS, OIE, FAO, Organismo Andino para un tiempo y lugar determinados, la comuni- de Salud- Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU) cación inmediata al nivel apropiado de respuesta son fundamentales para la cooperación técnica. El de salud pública de toda la información esencial Ministerio de Educación mediante la coordinación disponible, y la aplicación adecuada de acciones con el MINSAL refuerza las actividades de vacu- de control. Todas ellas son funciones que debe nación dirigidas a la población escolar, en las que asumir el delegado de epidemiología en cada uno colaboran JUNJI e INTEGRA. El sector privado de sa- de los establecimientos de salud. Por otra parte, lud, en coordinación con el sistema público, aplica la participación en actividades internacionales la estrategia de vacunación y comparte bases de permite contar con apoyo técnico para reforzar datos, como las de VPH. Finalmente, los productores los sistemas de alerta y respuesta, facilitar la de vacunas e insumos para las inmunizaciones per- preparación y coordinación de salud pública para miten la provisión de productos seguros y eficaces. responder a las enfermedades transmisibles en forma global. Para el 2012 se espera que estas Dada la situación general de las enfermedades capacidades estén instaladas (OMS). transmisibles y su distribución e impacto desigual en la población, se desarrollarán estrategias des- Respecto al grupo de estrategias de inmunización y tinadas tanto a mantener los logros alcanzados en su cobertura, el país cuenta desde 1978 con un Pro- esta materia, así como la incorporación de nuevas grama Ampliado de Inmunizaciones. Este ha permi- estrategias para la prevención y control de los de- tido la disminución de la morbilidad y mortalidad safíos que han surgido. Las estrategias propuestas de las enfermedades Inmunoprevenibles contri- en la Estrategia Nacional de Salud corresponden a buyendo a la disminución de la mortalidad infantil. tres grupos: (1) mejorar capacidad de alerta y res- Entre sus logros más destacados se encuentran la puesta; (2) asegurar coberturas de inmunizaciones; erradicación de la viruela (1950), de la poliomelitis y (3) comunicación de riesgo. (1975) y la eliminación del sarampión (1992). Según decreto vigente, son trece las enfermedades inmu- Respecto al primer grupo de estrategias, se pre- noprevenibles, objeto del Programa: la tuberculosis, tende asegurar la capacidad de reacción frente a difteria, tos convulsiva, tétanos, Hemofilus Influen- emergencias sanitarias que afecten a la población za b, hepatitis B, poliomelitis, sarampión, rubéola, general involucrando el fortalecimiento de la segu- paperas, influenza, rabia, y enfermedades por neu- ridad sanitaria para el control en puntos de ingre- mococo recientemente incorprada el año 2010. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 37 El programa posee un enfoque integral y tiene como la pasada década, la comunicación de riesgo para la objetivo prevenir morbilidad, discapacidad y muer- salud ha jugado un papel importante en los esfuer- tes secundarias a enfermedades inmunopreveni- zos para prevenir o mitigar consecuencias adversas bles, a lo largo de todo el ciclo vital. La vacunación para la salud humana (OPS/OMS, 2011). incluye el promover y coordinar la cooperación téc- nica y las alianzas con los sectores públicos y priva- Los miembros de la comunidad, el personal local, los dos y la comunidad internacional, para apoyar los grupos de ciudadanos, los profesionales de la salud y esfuerzos de los países en lograr la reducción equi- los representantes del gobierno, son todos recursos tativa y sustentable de la morbilidad y mortalidad para obtener la información necesaria para comu- de las enfermedades prevenibles por vacunación a nicar eficazmente el riesgo para la salud pública. El través de estrategias adecuadas de control y eli- involucrar a la comunidad en el proceso de recopi- minación. La OPS asiste a los países en mejorar los lación de información hace más creíbles los comu- programas de vigilancia y vacunación, tanto desde nicados, y sienta las bases de la participación co- el punto de vista técnico como de apoyo financiero. munitaria para ayudar a resolver los problemas. Las comunidades necesitan y quieren estar involucradas Respecto a la última estrategia, la comunicación de activamente en la identificación, caracterización y riesgos para la salud, es un área relevante. Durante solución de los problemas que afectan sus vidas.

1.4 Disminuir la tasa de mortalidad por infecciones respiratorias agudas Análisis de situación determina una gran cantidad de consultas de urgen- cia, muchas de las cuales son por requerimiento de Las infecciones respiratorias agudas (IRA), conti- oxígeno y eventual necesidad de apoyo respiratorio. núan siendo un importante problema de salud pú- blica y afectan principalmente a grupos de mayor La neumonía corresponde a uno de los procesos in- riesgo como son los niños, los portadores de pato- flamatorios agudos del parénquima pulmonar, que logía crónica y los adultos mayores. Presentan un pone en riesgo de morir a quienes la desarrollan, y significativo aumento durante el período invernal, cuya etiología es difícil de precisar en cada caso in- lo que se asocia a los descensos de la temperatura, dividual. Por ello, la vigilancia periódica de la circu- la mayor circulación de virus respiratorios y al au- lación de sus agentes etiológicos es un importante mento de la exposición a contaminantes, tanto in- insumo en el manejo de estas enfermedades. tra como extradomiciliarios. Las consultas por esta causa pueden llegar a ser la mayoría de las consul- Es relevante mencionar el rol que juega la infección tas ambulatorias principalmente de los menores de por el virus influenza debido a su alta variabilidad 5 años (DEIS, 2011). antigénica causa de su elevado potencial epidémi- co. Esto se traduce en fuerte ausentismo laboral y En las IRA bajas es donde se concentra el mayor ries- escolar, una alta demanda de atención ambulatoria go de morir por esta causa, sobresaliendo el síndro- e incluso requerimientos hospitalarios, incluyendo me bronquial obstructivo (SBO) en el grupo pediátri- aquellos de alta complejidad. Su mayor impacto se co, y la neumonía en los adultos mayores de 65 años. presenta en los grupos de riesgo antes mencionados, en los cuales es responsable del aumento estacional El SBO o bronquitis obstructiva, es una enfermedad de la mortalidad. La influenza hoy día es considerada de origen fundamentalmente viral, que se caracte- como una enfermedad viral emergente. riza por la inflamación y estrechamiento de la pa- red bronquial e hipersecreción de mucus que se En niños, el virus respiratorio sincicial (VRS) posee acumula en el interior, lo cual lleva a la obstrucción una alta importancia como causante de IRA baja, de los bronquios dificultando el paso del aire. El SBO llegando a ser la primera causa respiratoria de hos- 38 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 pitalización en lactantes y niños pequeños. La in- años. La letalidad por meningitis y septicemias fluenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3, también son causadas por el neumococo, fluctúa entre 20% responsables de esta patología. El metapneumo- y 40%, y está concentrada en el menor estrato virus se ha descrito recientemente como causa de socioeconómico (aproximadamente 60 muertes infecciones respiratorias bajas en niños pequeños, anuales en menores de 5 años). ocasionando fundamentalmente obstrucción bron- quial y neumonía. El adenovirus es más frecuente En Chile, en el año 2008, se registraron 136.000 entre los 6 meses a 2 años, y algunos serotipos (7h, egresos hospitalarios de personas mayores de 65 2b) pueden ocasionar una neumonía grave con se- años; de ellas, 11.574 poseían el diagnóstico de cuelas pulmonares (MINSAL, 2011). neumonía. La tasa de mortalidad en menores de un año alcanzó el 28,6 por 100.000 niños (71 falle- La etiología bacteriana también se encuentra en la cidos) y en adultos mayores de 65 años fue de un neumonía de los niños, destacándose el Strepto- 201,6 por 100.000 adultos (2.906 fallecidos) (DEIS, coccus pneumoniae o Pneumococo, y el Mycoplas- MINSAL). ma pneumoniae como los más frecuentes en esco- lares y en adolescentes. La Chlamydia pneumoniae La mortalidad por influenza presenta fluctuaciones y la Chlamydia trachomatis, que afectan a niños en- anuales, asociadas a las características epidémicas tre 2 a 12 semanas de vida, tienen baja incidencia que presenta cada 3 a 4 años. En 1999 y en 2004, se en Chile. Otros agentes de menor frecuencia son el registraron 135 y 58 defunciones por influenza (tasa Haemophilus influenzae, el Stafilococcus aureus y de 0,90 y 0,37 por 100.000 habitantes, respectiva- el Streptococcus betahemolítico grupo A. mente), siendo ambos considerados años epidémi- cos. Aproximadamente un 82% de las defunciones Otros síndromes relevantes en niños son el coque- ocurrieron en personas de 65 años y más. Durante luche y el síndrome coqueluchoídeo. Respecto al el 2009 se notificaron 368.118 casos ambulatorios, primero, corresponde a una enfermedad infeccio- compatibles con la definición de caso sospechoso sa bacteriana aguda, que afecta el tracto respira- de influenza pandémica. 12.302 casos se confirma- torio, y se concentra en los menores de 6 meses. ron, a través de RT-PCR específico, como influen- Es causada por Bordetella pertussis y es una infec- za pandémica (H1N1). Entre los confirmados, 1.622 ción inmunoprevenible, que a pesar de la introduc- presentaron una IRA grave, y un 53% de los casos ción de la vacuna para la población pediátrica en tenía el antecedente de enfermedad crónica. Falle- el Programa Nacional de Inmunizaciones, continúa cieron 153 personas con una edad promedio de 44 siendo endémica. años. Dada la carencia de confirmación diagnóstica en muchos de los fallecimientos por neumonías, es El síndrome coqueluchoídeo corresponde a una posible que exista una subvaloración de la etiología entidad de características clínicas similares a la viral en la mortalidad. anterior, siendo producida por otros agentes etio- lógicos, como ADV, VRS, RVS, Chlamydias (en me- La mortalidad por causas respiratorias agudas es un nores de 2 meses) y Mycoplasma pneumoniae (en indicador sólido para medir el éxito de la mayoría preescolares y escolares). Su evolución es más de las estrategias implementadas para disminuir corta y benigna, y no posee las manifestaciones la carga de enfermedad asociada a IRA. En la figu- sistémicas de coqueluche. ra 1.4.1, se observa el importante avance en este indicador en los últimos años, asociado a la imple- Es importante destacar que las infecciones produ- mentación de los programas de aumento de cober- cidas por Streptococcus pneumoniae son en Chile tura de vacunación anti-influenza de los últimos 20 una importante causa de consultas y hospitaliza- años, la implementación de las salas IRA, y la co- ciones tanto en niños como en adultos. Este agen- bertura de pacientes respiratorios crónicos contro- te produce cuadros tales como otitis media aguda, lados en el programa ERA. La meta de impacto fue sinusitis, bronquitis y neumonía, y es la primera establecida en función de la estimación y proyec- causa de infecciones invasoras en menores de 5 ción de datos del año 2000 en adelante. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 39 Tabla 1.4.1 Estrategias Tasa de mortalidad por infecciones respiratorias agudas, observada y estimada 2000-2010. Las estrategias desarrolladas durante los últimos 10 Tasa de Tasa años para disminuir la mortalidad por IRA han sido Año IC (95% Mortalidad Estimada variadas. Por una parte, se encuentra la incorpora- 2000 30,2 26,7 19,5 - 36,6 ción de la vacuna anti-influenza en Chile, que se inició a partir de 1997, con campañas masivas de 2001 26,8 25,1 18,6 - 33,9 vacunación, recomendadas por los CDC, dirigidas a 2002 22,1 23,6 17,6 - 31,6 adultos mayores de 65 años y enfermos crónicos, 2003 19,1 22,1 16,7 - 29,5 que estaban bajo control y tratamiento médico en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (Moreno, C., 2004 20,5 20,8 15,7 - 27,6 2000). La cobertura de la estrategia de vacunación 2005 18,3 19,5 14,7 – 26,0 contra la influenza, el año 2010, alcanzó 90,4% (PNI). 2006 16,5 18,4 13,7 - 24,6 En Chile, la enfermedad invasora por Streptococcus 2007 20,3 17,2 12,8 - 23,3 pneumoniae es objeto del PNI. Es así como se ha 2008 17,0 16,2 11,8 - 22,2 estado impartiendo un programa de prevención de 2009 - 15,2 10,9 - 21,2 infecciones neumocócicas en adultos mayores, en el contexto de la introducción de la Vacuna Anti- 2010 - 14,3 10,1 - 20,3 neumocócica. Este programa se inició en 2007 (Or- IC (95%): Intervalo de Confianza del 95% Fuente: DEIS dinario B211 N°3809, 2007) y se amplió progresiva- mente hasta abarcar toda la población mayor de 65 años e infantil del país. Figura Tasa de mortalidad por infecciones respiratorias agudas por 100.000 habitantes, 1.4.1. observada 2000-2008 y estimada 2000-2009. 40 35 R2=0,72 30 Tasas por 100.000 hab 25 20 17,0 15 10 7,6 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Observada Estimada LI LS LI: Límite Inferior del Intervalo de Confianza del 95% LS: Límite Superior del Intervalo de Confianza del 95% Fuente: DEIS 40 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Las campañas de invierno corresponden a un plan Entre los actores relevantes, que intervienen en la orientado a resolver el aumento de las consultas disminución de la mortalidad por IRA, destacan el en el período invernal, lo que permite una aten- Ministerio de Salud y sus redes asistenciales, las ción oportuna de la población. Como parte de este Sociedades Científicas para el apoyo a través de plan, se implementan ciertas medidas destinadas expertos en la actualización de protocolos y guías a ampliar las coberturas de atención, como son clínicas, así como también los organismos interna- el programa de apoyo diagnóstico radiológico, la cionales (OPS, OMS), fundamentales para la coope- atención de hospitalización abreviada en salas IRA, ración técnica. Como se mencionó en la meta an- la aplicación de score de riesgo de morir por neu- terior, el sector privado de salud también juega un monía, la reconversión de camas hospitalarias y el rol relevante. apoyo financiero para recurso humano, fármacos y equipamiento. La Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 propo- ne dos grupos de estrategias: (1) procurar cobertu- En el ámbito de la vigilancia, el Decreto 158/04 ras adecuadas de inmunizaciones; y (2), mejorar la actualizado el año 2010, incorporó como enfer- prevención y tratamiento de las neumonías. medades de notificación obligatoria la neumonía y la infección respiratoria aguda grave (IRA grave). Respecto a las inmunizaciones, la vacunación in- También se mantiene la vigilancia centinela de fantil universal contra Streptococo pneumoniae, la influenza, como herramienta que contribuye a no solo se fundamenta por la carga de enfermedad evaluar el impacto de las medidas de control im- asociada, sino también por la seguridad y eficacia plementadas. Esta vigilancia permite conocer las de la vacuna en este grupo de edad (O’Brien, KL., et cepas circulantes y los cambios en el perfil epide- al., 2009; WER, 2008; Grijalva, CJ., et al., 2007). Se miológico de la enfermedad. puede señalar que esta inmunización universal tie- ne un efecto indirecto sobre la morbimortalidad en El DEIS monitorea las atenciones de urgencia por población adulta, y ha resultado costo-efectiva en causas respiratorias y las consultas de la atención países de ingresos altos, medios y bajos (Constenla, primaria de salud, a través de 15 centros centine- D., et al., 2006; Lagos, R., et al., 2009). En personas las, lo que permite disponer de información opor- inmunocompetentes, de 65 o más años, la efecti- tuna sobre el comportamiento de la enfermedad y vidad de la vacunación es de 75%, mientras que en su impacto en la atención de salud. Por otra parte, el grupo de pacientes con enfermedades crónicas también vigila la mortalidad, anualmente, a través oscila entre un 65% y un 84%. Los estudios epide- de los certificados de defunción, previo al procesa- miológicos sugieren que la vacuna entrega protec- miento oficial del INE-MINSAL. ción durante al menos nueve años, por lo que no se recomienda la revacunación rutinaria en personas El Programa de Infecciones Respiratorias Agudas, en inmunocompetentes (Farjas, M., et al., 2009). La OPS la década del ’90, incorporó el manejo del SBO, in- recomienda la vigilancia centinela de las neumo- cluyendo kinesiólogos y transferencia progresiva de nías, como una estrategia para la adecuada evalua- tecnología a los centros de atención primaria para ción del impacto de la introducción de la vacuna, la mejorar su capacidad resolutiva. Hoy se cuenta con monitorización de la prevalencia de cepas circulan- 510 salas implementadas en el país. De la misma tes y los cambios en el perfil epidemiológico de la forma, el Programa de Enfermedades Respiratorias enfermedad. Esta vigilancia se inició en 2011. del Adulto (ERA), que empezó el año 2001, tuvo como objetivo reducir la mortalidad y letalidad de estas Respecto a la influenza, la estrategia más eficaz enfermedades en Chile. Actualmente este programa para prevenirla es la vacunación anual. Existe abun- tiene implementadas 530 salas a lo largo del país. dante evidencia que señala la eficacia de la vacuna Cabe señalar que ya están implementadas 300 salas anti-influenza en prevenir síntomas asociados a la mixtas (IRA-ERA) en comunas rurales. Ambas estra- enfermedad, infección demostrada por laboratorio, tegias serán desarrolladas con mayor detalle en el hospitalizaciones y muertes (ACIP, 2010). Se han re- Objetivo Estratégico 2. comendado diferentes estrategias que se centren ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 41 en la vacunación periódica de personas con mayor familiar en relación con las medidas de prevención, riesgo de sufrir complicaciones a causa de la in- permite reconocer ciertos factores de riesgo no pre- fluenza. La vacunación de ciertos grupos de riesgo, cisados en la anamnesis y realizar modificaciones en que constituyen una fuente de contagio del virus conjunto con la familia para poder disminuirlos. de la influenza, puede brindar protección adicional a las personas en riesgo de sufrir complicaciones Respecto del control y seguimiento de pacientes con asociadas, además de reducir la carga general de la diagnóstico de neumonía, permite evaluar el cum- enfermedad. Sin embargo, esta estrategia requiere plimiento del tratamiento y de los cuidados. Además, un alto nivel de cobertura en los grupos objetivos es posible educar en reconocimiento de los signos para lograr la reducción de las complicaciones y la de gravedad y detectarlos en forma precoz. muerte. Al igual que Chile, otros países han iniciado la vacunación universal contra la influenza de los En los casos de IRA, la auditoría de muertes en domi- lactantes sanos entre 6 y 24 meses de edad (Vega- cilio, se aplica a madres o cuidadores de menores de Briceño et al., 2006). un año que fallecen por neumonía. Es un proceso de análisis de los acontecimientos clínicos que permi- Respecto a los planes relacionados con la prevención ten reconocer fallas o condicionantes evitables y así y el tratamiento de las neumonías, la visita domici- establecer las causas de una muerte. Esta auditoría liaria ha resultado exitosa en grupos específicos en se realiza con un formato prediseñado y para todas situación de vulnerabilidad (Kotliarenco, MA., 2010). las muertes por esta causa por igual. Además, cons- Las visitas domiciliarias en niños con riesgo de morir tituye una fuente de información para implementar por neumonía y la educación a la madre y al grupo medidas correctoras al interior del centro de salud. Premisas y Amenazas del Objetivo Estratégico En el nivel micro, la mantención de la capacidad del sis- disminuir las condiciones de vida de la población, tema sanitario actual, en términos organizativos y de generarán obstáculos para alcanzar la eliminación atención, es una premisa para las metas relacionadas de la tuberculosis. con enfermedades trasmisibles. Asímismo, los recursos disponibles para programas de inmunizaciones. A nivel Una amenaza importante en este tema, es la apa- macro, si Chile mantiene el crecimiento económico y rición de nuevas patologías emergentes o reemer- reduce la pobreza de manera sostenida, las condiciones gentes, que desvíen la atención y recursos en la de vida de las personas mejorarán y se reducirá el ries- prevención primaria. Otro elemento a considerar es go de enfermedades infecciosas relacionadas. que la situación epidemiológica de baja o nula in- cidencia de algunas enfermedades reducen la per- En cuanto a las amenazas, la disminución del finan- cepción de riesgo de la población, por lo que ad- ciamiento para lograr un manejo adecuado puede hieren menos a estrategias de prevención primaria. repercutir de manera negativa, como también la fo- calización de los prestadores públicos de salud en La globalización y la variabilidad de criterios para el patologías que cuenten con financiamiento directo manejo de casos de patologías trasmisibles en los o con garantías de acceso y atención. Los cambios diferentes países puede amenazar las fronteras de en la economía mundial o nacional que signifiquen control de enfermedades. 42 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Indicadores de Resultados Esperados

1.1 VIH/SIDA RE 1 Detección e Ingreso Precoz a Tratamiento Porcentaje de población homosexual, que declara haberse realizado el examen VIH alguna vez en la 1.1T vida Porcentaje de personas que inician tratamiento antirretroviral, que presentan CD4 basal menor de 100 1.2T células/mm3 Proporción anual de SEREMI, que cuentan con estrategias de Promoción de toma de examen en 1.3 población de riesgo incorporadas en su Respuesta Regional Integrada de Prevención* RE 2 Adherencia a Control y Tratamiento 2.1T Sobrevida a tres años de personas que inician tratamiento antirretroviral Porcentaje de personas en tratamiento antirretroviral, que mantiene niveles de Alta Adherencia 2.2T Global*, a los 24 meses después del inicio de la terapia Proporción anual de SS que implementan Modelo de priorización y focalización*, en personas en 2.3 terapia con riesgo de abandono* RE 3 Programa VIH/SIDA

3.1 Orientaciones Técnicas* del Modelo de Atención Integral, revisadas/evaluadas al menos cada 5 años Porcentaje de horas médicas de nivel secundario, que son establecidas por el Modelo de Atención 3.2 Integral de VIH/SIDA*, por SS seleccionados

1.2 Tuberculosis RE 1 Cobertura de Inmunización

1.1 Tasa anual de recién nacidos vivos, que reciben vacunación BCG, por SS RE 2 Detección Precoz Razón de Incidencia Observada versus Esperada de casos pulmonares con baciloscopia o cultivo 2.1T positivo Tasa anual de baciloscopía de diagnóstico por consultas ambulatorias de adultos en SS Priorizados*, 2.2 por SS

2.3 Porcentaje anual de contactos censados, que son estudiados completamente*, por SS RE 3 Adherencia a Control y Tratamiento

3.1 Porcentaje anual pacientes ingresados por TBC, que reciben alta de tratamiento completo*, por SS Proporción anual de SS priorizados*, que cuentan con proyectos de adherencia y localización de casos 3.2 generados en forma participativa RE 4 Capacitación Porcentaje anual de establecimientos de salud que cuentan con al menos 1 profesional y 1 técnico 4.1 paramédico capacitados* en la norma técnica del programa de tuberculosis, durante los últimos 5 años, por SS ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 43

1.3 Enfermedades Transmisibles RE 1 Capacidad de Alerta y Respuesta

1.1 Proporción anual de Centros de Enlace operativos* 24/7 Número anual de Planes de Contingencia* para enfermedades priorizadas por macrozona (cólera, 1.2 malaria, dengue, influenza, otros), actualizados al menos cada 5 años, por SEREMI Número anual de Planes de Contingencia* para enfermedades priorizadas por macrozonas, evaluados 1.3 mediante simulaciones y/o simulacros cada 5 años, por SEREMI Porcentaje anual de casos sospechosos notificados de sarampión rubéola, que cuentan con muestra 1.4 serológica para estudio de laboratorio

1.5 Porcentaje anual de casos importados de sarampión, que reciben medidas de bloqueo en contactos Porcentaje anual de casos de zoonosis priorizadas (hanta, carbunco, brucelosis, triquinosis), que 1.6 cuentan con investigación epidemiológica y ambiental, por SEREMI Guía de Vigilancia Epidemiológica de enfermedades incluidas en el decreto ENO*, actualizadas al 1.7 menos cada 3 años Porcentaje anual de acuerdos/informes de la participación del MINSAL en iniciativas subregionales 1.8 comprometidas* (MERCOSUR, ORAS-ConHU, REDIPRA, INCOSUR, UNASUR, OPS, Inmunoprevenibles, otras) RE 2 Cobertura de Inmunización Porcentaje anual de comunas que cumplen con tasa de esquema completo de vacunación en menores 2.1 de 1 año según decreto vigente (Sarampión- Rubéola; Difteria, Polio), por SEREMI RE 3 Comunicación de Riesgos Proporción anual de Campañas Comunicacionales de enfermedades entéricas, mariscos y hantavirus, 3.1 realizadas en forma oportuna*

3.2 Porcentaje anual de Campañas Comunicacionales evaluadas en forma participativa*, al menos cada 5 años

1.4 Infecciones Respiratorias Agudas RE 1 Cobertura de Inmunización

1.1 Tasa anual de adultos mayores (65 años y más) que reciben vacunación anti-influenza, por SS

1.2 Tasa anual de adultos mayores (65 años y más), que reciben vacunación anti-neumocócica, por SS

1.3 Tasa anual de menores de 1 año, que reciben vacunación anti-neumocócica por SS RE 2 Calidad de la Atención 2.1T Tasa de mortalidad ajustada por neumonía Porcentaje anual de centros de AP que cumplen con el 90% de visitas domiciliarias a niños y niñas 2.2 con riesgo elevado de morir por bronconeumonía* en menores de un año, por SS Porcentaje anual de pacientes con diagnóstico de neumonía, que reciben control en AP dentro de las 2.3 48 horas, por SS Porcentaje anual de auditorías realizadas a casos de pacientes menores de 15 años que fallecen en 2.4 su domicilio por neumonía, por SS Porcentaje anual de auditorías realizadas a casos de pacientes entre 15 a 80 años que fallecen en su 2.5 domicilio por neumonía, por SS 44 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Referencias del Objetivo Estratégico Introducción views 2010, Issue 3. Art. No.: CD008272. DOI: 10.1002/14651858. CD008272.pub2). Ministerio de Salud (MINSAL) Gobierno de Chile (1996). La carga de enfermedad en Chile. 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2.1 Cardiovasculares presentan enfermedades cardiovasculares Aumentar 10% la sobrevida al primer año proyectada por 70,5% 76,9% 89,7% accidente cerebrovascular Incrementar la proporción de personas Aumentar 50% la cobertura efectiva Hipertensión

2.2 Arterial del tratamiento con hipertensión arterial arterial de hipertensión 16,8% 19,6% 25,2% controlada (1) Incrementar la proporción Aumentar 20% la cobertura efectiva

2.3 Diabetes Mellitus de personas con diabetes del tratamiento de diabetes mellitus 29,8% 31,8% 35,8% controlada (2) tipo 2 Disminuir 10% la tasa de incidencia Enfermedad Renal Reducir la progresión proyectada de tratamiento de sustitución 8,2 por 7,8 por 6,8 por

2.4 Crónica de enfermedad renal renal crónica con hemodiálisis en 100.000 100.00 100.000 crónica población menor a 65 años 112,0 107,0 Reducir la tasa de Disminuir 5% la tasa de mortalidad 97,1 por

2.5 Cáncer mortalidad por cáncer proyectada por cáncer por por 100.000 100.000 100.000 Enfermedad Disminuir la mortalidad Disminuir 10% la tasa de mortalidad 15,7 por 14,9 por 13,2 por

2.6 Respiratoria por enfermedad proyectada por enfermedad 100.000 100.000 100.000 Crónica respiratoria crónica respiratoria crónica Disminuir la prevalencia Disminuir 10% la prevalencia de Línea Trastornos de discapacidad

2.7 Mentales en personas con discapacidad severa en trastornos de base -3,3% -10,0% de salud mental seleccionados (3) 2012 enfermedad mental Disminuir la Disminuir 10% la media de puntaje 26,0 25,1 23,4

2.8 Discapacidad discapacidad de discapacidad puntos puntos puntos (1) Personas hipertensas con presiones arteriales menores a 140/90 mm/hg (2) Personas diabéticas con hemoglobina glicosilada A1c menor a 7% (3) Esquizofrenia, depresión, trastorno bipolar, trastornos ansiosos, trastornos hipercinéticos de la actividad y de la atención, trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia o en la adolescencia, trastornos debidos al consumo de alcohol y sustancias psicoactivas. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 49 Aumentar 35% la prevalencia de 29,6% 32,0% 40,0% Prevenir y reducir la libres de caries(4) en niños de 6 años morbilidad bucal de mayor prevalencia en Disminuir 15% el promedio de

2.9 Salud Bucal dientes dañados por caries (5) menores de 20 años, 2,2 2,1 1,9 con énfasis en los más en adolescentes de 12 años en dientes dientes dientes vulnerables establecimientos de educación municipal Disminuir 25% la tasa de Reducir la mortalidad mortalidad proyectada por Accidentes de 4,1 por 3,8 por 3,2 por 2.10 por accidentes de accidentes de tránsito asociados a Tránsito 100.000 100.000 100.000 tránsito consumo de alcohol e imprudencia del conductor (6) Violencia Disminuir 33% la tasa trienal de 1,8 por 1,6 por 1,2 por

2.11 Disminuir los femicidios Intrafamiliar femicidios en mayores de 15 años 100.000 100.000 100.000 (4) Sin caries, obturaciones o dientes perdidos por caries (5) Índice COPD (6) Velocidad y/o conducta El aumento de la expectativa de vida y la decrecien- rigidas a evitar la aparición de la enfermedad (pre- te tasa de natalidad han modificado la estructura vención primaria) reducirá la prevalencia, mientras poblacional de Chile, llevándola hacia una transi- que una mejoría en la sobrevida, como resultado ción epidemiológica avanzada, en donde la morbi- de un mejor tratamiento, la aumentará. lidad, la discapacidad y la mortalidad, están dadas principalmente por enfermedades crónicas (EC). La prevención y control de las EC se logra mediante intervenciones en dos niveles. Por un lado, se en- Las EC se caracterizan por un curso prolongado, cuentran aquellas de nivel poblacional, llamadas por la ausencia de resolución espontánea y por- también de salud pública, entre las que se cuen- que rara vez se curan totalmente. Sin embargo, tan medidas como la Ley del Tabaco, aumento de actuando sobre sus respectivos factores de riesgo impuestos en alcohol, regulación de contenidos de pueden ser prevenidas. Si estos factores de riesgo sodio de los alimentos y promoción de estilos de fueran eliminados, se podría prevenir al menos el vida saludables, entre muchas otras. Por otro lado, 80% de las enfermedades del corazón, las enfer- están las intervenciones a nivel individual dirigidas medades cerebrovasculares, la diabetes tipo 2, y a la población de alto riesgo, entre las que se cuen- el 40% de los cánceres (WHO, 2005). tan los programas de pesquisa (cáncer, diabetes, hipertensión u otras condiciones) y tratamiento clí- La historia natural de las EC se inicia desde un es- nico, rehabilitación y cuidados paliativos. tado asintomático, progresando luego a una en- fermedad con manifestaciones clínicas, posterior En Chile, el 84% de la carga de enfermedad obe- deterioro de la funcionalidad y la consecuente dece a las EC, mientras que el 12% corresponde al aparición de discapacidad. Finalmente, puede desa- grupo de lesiones (MINSAL, 2008). En ambos gru- rrollar complicaciones y, en muchos casos, termi- pos, el componente de discapacidad de la carga de nar ocasionando la muerte. En cada una de estas enfermedad, supera al de muertes prematuras. El etapas, es posible establecer medidas terapéuticas, 83% del total de la carga de enfermedad se con- destinadas a evitar la progresión de la enfermedad. centra en 8 grupos de causas, predominando las condiciones neuropsiquiátricas responsables de Por su parte, la prevalencia (casos existentes) de un 23,2% del total de AVISA. Le siguen el grupo de las EC está determinada por varios factores, inclu- enfermedades digestivas (15,8%) y las enfermeda- yendo la incidencia (número de casos nuevos en des cardiovasculares (12,1%). El grupo de lesiones un período determinado) y manejo terapéutico no intencionales se ubica en el cuarto lugar (7,7%), al que se acceda. Una reducción de la incidencia mientras que las lesiones intencionales se ubican como resultado de intervenciones preventivas di- en la octava posición (3,8%) (MINSAL, 2008). 50 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 La formulación de la Estrategia Nacional de Salud sión arterial, diabetes, enfermedad renal crónica, para la próxima década permite una adecuada pla- cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, tras- nificación para alcanzar un equilibrio entre las accio- tornos mentales, discapacidad y salud bucal. Ade- nes curativas, necesarias para dar alivio y mejorar la más incluye las lesiones causadas por accidentes calidad de vida de los afectados, y las preventivas, y las consecuencias de la violencia intrafamiliar. dirigidas a reducir la incidencia de las EC. Por último, se mencionan estrategias transversa- les destinadas al manejo de las EC. El presente Objetivo Estratégico se circunscribe a la formulación de metas dirigidas a controlar y Las intervenciones poblacionales de salud pública aminorar las consecuencias de las siguientes EC: dirigidas a reducir la incidencia serán tratadas en enfermedades cardiovasculares (infarto agudo al otras secciones, principalmente en el Objetivo Es- miocardio y accidente cerebrovascular), hiperten- tratégico 3.

2.1 Aumentar la sobrevida de personas que presentan enfermedades cardiovasculares Las enfermedades cardiovasculares (ECV) corres- fermedad se observa una tendencia al descenso ponden a la principal causa de mortalidad en Chile, de la mortalidad en los últimos 20 años. Entre los con más de 24.000 defunciones anuales, represen- años 1998 y 2007, la mortalidad por enfermeda- tando cerca de un tercio de todas las muertes. des isquémicas disminuyó en 24% (63,3 a 48,2 por 100.000 habitantes) mientras que la mortalidad por Respecto de la carga de enfermedad, según el cerebrovasculares lo hizo en un 23% (61,1 a 47,1 estudio del año 2007, las ECV se ubican en el por 100.000 habitantes). La mortalidad de las isqué- tercer lugar, tanto en hombres como en mujeres, micas se encuentra entre las más bajas del mundo, principalmente a expensas de generación de dis- mientras que la de cerebrovasculares se ubica en capacidad. Es así como un 66,7% de la carga de niveles medios, por encima de países desarrollados, enfermedad asociada a ECV corresponde a Años y por debajo de países más subdesarrollados (Sarti Perdidos por Discapacidad (AVD). Por su parte, C. et al., 2000). también son una causa importante de mortali- dad precoz, ubicándose en el segundo lugar de La declinación en la mortalidad cardiovascular en los Años de Vida Perdidos por Muerte Prematura países desarrollados se atribuye a una mejor pre- (AVPM), antecedidas solamente por las neopla- vención, diagnóstico y tratamiento de estas en- sias malignas (MINSAL, 2008). fermedades, aunque particularmente a una menor prevalencia de tabaquismo, y menores niveles de En Chile, la mortalidad por ECV ha aumentado su im- presión arterial y colesterol total (OMS, 2004). Por portancia relativa de un 15% el año 1970 a un 28% ello, es paradójico observar que si bien los facto- el 2007 (Icaza G. et al., 2009). Sin embargo, el riesgo res de riesgo cardiovascular en Chile muestran una de morir por estas enfermedades se redujo de 161,8 tendencia estable en el tiempo (tabaquismo, se- por 100.000 habitantes en 1998 a 136,6 por 100.000 dentarismo) o un franco aumento (ej. hipertensión habitantes el 2007, disminución equivalente a un arterial, obesidad, diabetes), la mortalidad por ECV 16% en los últimos 10 años (MINSAL, 2010). continúe con una tendencia descendente. Ello po- dría deberse a el tiempo etiológico requerido por Los principales componentes de la mortalidad car- los factores de riesgo para expresar sus efectos so- diovascular son las enfermedades isquémicas del bre la producción de morbilidad, como también por corazón y las cerebrovasculares, que dan cuenta una mejoría en el acceso, oportunidad y calidad de de aproximadamente dos tercios del total de las los servicios de salud, junto a mejores condiciones defunciones del grupo. En ambas causas de en- sociales y económicas de la población. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 51 Otro aspecto a destacar es la gradiente inversa trahospitalaria es mayor en las mujeres que en los entre los años de estudio y el riesgo de morir por hombres, en todos los grupos etarios (MINSAL et al., una ECV, tanto en hombres como en mujeres. Esta 2010a). Lo anterior puede ser atribuido, en parte, a inequidad se aprecia tanto en las enfermedades is- la incorporación del IAM al régimen GES, lo que ha quémicas del corazón como en las ECV. Una mane- contribuido a aumentar la utilización de métodos ra de objetivar estas inequidades sociales son las de revascularización, particularmente la trombo- brechas de riesgo relativo (RR) de mortalidad según lisis. Los principales grupos que han disminuido su tramos de escolaridad. El RR entre grupos extremos mortalidad intrahospitalaria son las mujeres y los de educación (ninguna vs 13 y más años) alcanza mayores de 75 años (Nazzal C. et al., 2008). 41,1 para la enfermedad cardíaca hipertensiva, 36,3 para hipertensión esencial, 35,4 para las secuelas Al observar la mortalidad extrahospitalaria según de enfermedad cerebrovascular y 31,6 para el acci- grupos de población, se aprecian diferencias rele- dentes cerebrovascular agudo (MINSAL, 2006). vantes. La mortalidades mayores se presentan en el sector rural (15,3% vs 9,5% en urbano), en las mu- También, cabe destacar las diferencias geográficas jeres (43,0% vs 41,3% en hombres), en las personas en la mortalidad por ECV, con tasas más bajas en el de edad más avanzada (mediana: 77 vs 73 años) y norte del país, Tarapacá y Atacama, y tasas significa- en las personas de nivel educacional más bajo, ins- tivamente mayores que el promedio nacional en las trucción básica o menor (70,1% vs 67,0% en los de Regiones del Maule y Bío-Bío (Icaza G. et al., 2006). mayor escolaridad) (Alonso F. et al., 2009). Las causas de la variabilidad podrían estar relaciona- das con: diferencias en la prevalencia de los factores La OECD recomienda utilizar como indicador de ca- de riesgo cardiovascular, acceso y calidad de la aten- lidad de la atención, la mortalidad a un año desde ción de estas enfermedades y, también, diferencias el ingreso por IAM en conjunto con la letalidad in- socioeconómicas. Esta información es relevante en trahospitalaria, o a los 30 días. Según las estadís- la formulación de las metas regionales. ticas de esta organización entre 7% y 15% de los pacientes fallece durante la hospitalización inicial, En relación al Infarto Agudo al Miocardio (IAM), su y otro 7% a 15%, durante el año siguiente. Estas tasa de mortalidad, corresponde al principal diag- tasas varían entre países según las estrategias apli- nóstico dentro del grupo de las enfermedades is- cadas, entre las que destacan: la oportunidad de la quémicas del corazón. Se ha evidenciado una ten- revascularización, la prevención secundaria, el ma- dencia decreciente durante las últimas décadas, nejo de las arritmias para prevenir la muerte súbita, en ambos sexos, con tasas significativamente más la educación de la población sobre la conducta a altas en los hombres (MINSAL et al., 2010a). seguir en el caso de dolor precordial, el acceso a servicios de urgencia (incluyendo defibriladores), y En cuanto a la hospitalización, se observa una ten- la mejor adherencia al tratamiento medicamentoso dencia creciente en la tasa bruta de egresos por IAM o a cambios de conducta (Lambie L., 2004). en el período 2001-2007, de 39,1 y 48,0 por 100.000 habitantes, respectivamente. Las tasas son mayores Otro grupo importante de patologías dentro de a medida que aumenta la edad y son significativa- las ECV, son las enfermedades cerebrovasculares, mente más altas en los hombres que en las mujeres en particular su expresión clínica como acciden- en todos los rangos etarios (MINSAL et al., 2010a). te cerebrovascular (ACV). Este grupo corresponde a afecciones vasculares del encéfalo, que incluye También se evidencia que la letalidad intrahospi- los siguientes subtipos patológicos: enfermeda- talaria por IAM, la cual se relaciona estrechamen- des isquémicas (65%), hemorragias intracerebra- te con la calidad del manejo clínico de estas per- les (23%) y hemorragias subaracnoídeas (5%). Esta sonas, ha presentado una tendencia decreciente distinción en subtipos patológicos es importante, de 16,7% a 12,8% entre los años 2001-2007, con porque el enfrentamiento puede variar tanto en su una media para el período de 13,9%. A diferencia prevención y su manejo agudo, como en su pronós- de la mortalidad y hospitalización, la letalidad in- tico (Lavados et al., 2005a). 52 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Para dar cuenta del impacto del ACV hay que conside- (Saposnik G. et al., 2008). La letalidad a 30 días del rar la mortalidad, la incidencia, los resultados a largo evento fue 17,2% en el quinquenio 2003 al 2007, plazo y costos asociados a estos eventos. Las enfer- considerando el total de muertes de los pacientes medades cerebrovasculares causaron 8.278 muer- que egresaron con el diagnóstico de ACV isquémico tes el año 2008, lo que representa 31,8% de todas y por cualquier causa de muerte, con una tendencia las muertes cardiovasculares y una tasa de 49,9 por decreciente (19,9% el 2003 y 15,0% el 2007). 100.000 habitantes, con una tendencia hacia el des- censo en los últimos 10 años (MINSAL et al., 2010b). Según el estudio de incidencia en Iquique, la leta- lidad a los 30 días de los pacientes hospitalizados Una proporción de los casos incidentes fallece sin por ACV fue de 17,8% para los ACV isquémicos, de acceso al sistema de salud y sólo pueden identi- 28,9% para las hemorragias intracerebrales, y 40% ficarse a través de certificados de defunción. Otro para las hemorragias subaracnoideas, sin varia- subgrupo son los casos que no ingresan a un hospi- ciones generales entre hombres y mujeres. La le- tal y son cuidados en la comunidad, proporción no talidad en los primeros 30 días se encuentra con- menor y que se estima alcanza 16% (Asplund et al., dicionada principalmente por las complicaciones 1995). La única fuente de información poblacional neurológicas y respiratorias (neumonía). Estas cifras directa sobre incidencia de ACV en Chile proviene no deben ser extrapoladas a la situación nacional, de un estudio realizado en Iquique, el cual eviden- ya que aunque toman en consideración todos los ció una tasa ajustada por edad anual de 140,1 por eventos atendidos en centros públicos y privados, 100.000 habitantes. Dentro de estos destaca el ACV sólo dan cuenta de lo ocurrido en una sola ciudad isquémico con una tasa 87,3 por 100.000 habitan- del norte de Chile, que además tiene tasas de mor- tes y de 27,6 por 100.000 para la hemorragia intra- talidad más bajas que el promedio nacional. Este cerebral (Lavados et al., 2005a). mismo estudio encontró que a los 6 meses desde el inicio de los síntomas, 33% de las personas había La letalidad intrahospitalaria asociada al ACV isqué- fallecido y 47% se desempeñaba en forma inde- mico a nivel nacional, considerando todos los egre- pendiente, mientras que un 20% tenía algún grado sos hospitalarios nacionales del sistema público y de dependencia. privado, entre los años 2001 y 2006 muestra una tendencia descendente, de 27% a 13%, respectiva- En la tabla 2.1.1 se puede observar la sobrevida a 1 mente. La letalidad intrahospitalaria al séptimo día año de los casos hospitalizados en el sistema pú- de evolución muestra un descenso desde un 16% a blico, con diagnóstico de IAM y ACV, entre los años 8,6%, en este mismo período (MINSAL et al., 2010b), 2003 y 2007. La metodología utilizada es similar similar a lo reportado a otros países como Canadá a la empleada en un estudio previo (MINSAL et al., Tabla 2.1.1. Sobrevida a 1 año observada y proyectada, personas egresadas de hospitales públicos por IAM y ACV. 2003-2007. Sobrevida Sobrevida Sobrevida Sobrevida Año observada IC(95%) observada IC(95%) estimada IAM estimada ACV IAM ACV 2003 74,9% 75,7% 71,0 - 80,6 63,5% 62,9% 60,0 - 65,8 2004 76,0% 76,1% 71,8 - 80,5 63,1% 64,0% 61,3 - 66,6 2005 77,7% 76,5% 72,4 - 80,8 64,9% 65,1% 62,5 - 67,6 2006 77,7% 76,9% 72,6 - 81,4 66,8% 66,2% 63,5 - 68,8 2007 76,0% 77,3% 72,5 - 82,3 67,1% 67,3% 64,3 - 70,2 IAM: Infarto Agudo al Miocardio/ ACV: Accidente Cerebrovascular. / IC: Intervalo de Confianza Fuente: Egresos Hospitalarios. Bases de Defunciones. DEIS ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 53 Figura Sobrevida a 1 año de personas egresadas de hospitales públicos por infarto agudo al 2.1.1. miocardio y accidente cerebrovascular, observada 2003-2007 y estimada 2003-2020. Infarto Agudo al Miocardio 100% 90% % de sobrevida 80% 82,7% 76,0% 70% 60% R2=0,27 50% 40% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Estimada LI LS Observada Accidente Cerebrovascular 100% 90% % de sobrevida 80% 81,5% 70% 67,0% IAM: Infarto Agudo al 60% Miocardio/ ACV: Accidente Cerebrovascular. 50% LI: Límite Inferior de R2=0,88 Confianza 40% LS: Límite Superior de Confianza 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Fuente: Egresos Hospitalarios. Bases de Estimada LI LS Observada Defunciones. DEIS 2010a; MINSAL et al., 2010b), aún cuando los crite- Estrategias rios de cruce de casos entre el registro de egresos hospitalarios y de defunciones varió levemente. La Una de las estrategias implementadas corresponde meta de impacto seleccionada corresponde a la so- a la incorporación del IAM y el ACV en el régimen brevida a 1 año de los casos incidentes de IAM y ACV, de Garantías Explícitas en Salud (GES). El GES ha la cual integra tanto los elementos relacionados con contribuido a generar un aumento significativo de el diagnóstico oportuno, como con el manejo clíni- los métodos de revascularización, particularmente co intrahospitalario adecuado, y con el seguimiento trombolisis; de la hospitalización y de la prevención ambulatorio posterior a la fase aguda. En la figura secundaria de todo paciente con IAM. En el paciente 2.1.1 se muestra la proyección a 2020 de la sobrevi- con ACV agudo, el diagnóstico oportuno por imáge- da a un año, para ambos problemas de salud. nes ha permitido establecer el tipo de evento ce- 54 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 rebrovascular, la embolización del aneurisma en las Estas, mediante el desarrollo de nuevas tecnolo- hemorragias aneurismáticas, y la hospitalización y gías, podrían contribuir de manera importante al prevención secundaria de todo ACV isquémico. logro de las metas de impacto propuestas. Pese a esto, el cumplimiento de las metas depende princi- El GES también garantiza el tratamiento de por vida palmente de las acciones del sector. de toda persona hipertensa y diabética, que haya sufrido o no un evento cardiovascular previo. En el La Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 propo- sistema público de salud estas garantías se otorgan ne las siguientes estrategias destinadas a aumen- a través del Programa de Salud Cardiovascular, que tar la sobrevida de personas que presentan un IAM adicionalmente entrega cobertura a las personas o ACV: (1) mejorar la oportunidad del inicio de la dislipidémicas y fumadoras de 50 y más años de atención; (2) mejorar la calidad del tratamiento; (3) edad (MINSAL, 2009). prevención secundaria; e (4) implementar sistemas de información clínica. El diagnóstico electrocardiográfico del IAM a través de telemedicina, como también un mayor acceso El tratamiento y pronóstico de un paciente con a scanner para el diagnóstico del ACV agudo, han IAM o ACV es tiempo-dependiente. El pronósti- contribuido a mejorar la oportunidad del diagnósti- co del IAM está directamente relacionado con la co de estas patologías. Asimismo, destaca el desa- precocidad de la instalación del tratamiento de rrollo de la atención pre-hospitalaria con sistemas reperfusión del tejido isquémico, ya sea median- de llamado de emergencia, ambulancias y recursos te fibrinólisis o angioplastía primaria. La adminis- humanos entrenados para la atención de pacientes tración de la trombolisis anterior a 3 horas desde con eventos cardiovasculares, principalmente co- el inicio de síntomas de un IAM ha demostrado ronarios, tanto en el sistema público como privado. ser el plazo de mayor efectividad para las inter- venciones terapéuticas. En el caso del infarto Finalmente, se ha generado información epidemio- cerebral, la eficacia también es dependiente del lógica sobre mortalidad cardiovascular (Icaza et tiempo, con un OR de éxito terapéutico de 2,8 si al., 2009) y con ello elaborado Tablas Chilenas de la intervención se realiza los primeros 90 minu- Riesgo Coronario, instrumento que se utiliza en la tos, de 1,6 entre 91 y 180 minutos, de 1,4 entre Atención Primaria del sistema público de salud para 181 y 270 minutos, y de 1,2 entre 271 y 360 mi- la clasificación del riesgo cardiovascular para una nutos (Hacke W. et al., 2004). atención diferenciada según nivel de riesgo (Icaza et al., 2009). De igual manera, las unidades de traslado de pa- cientes, son vitales en mejorar la oportunidad del Además el apoyo de las Sociedades Científicas tratamiento, en especial para lograr el inicio de (Cardiología, Neurología e Hipertensión), quienes terapias de reperfusión antes de 60 minutos de han participado activamente en el desarrollo de las la primera consulta. En situaciones especiales, en guías de práctica clínica en su difusión y capacita- que el tiempo de transporte a un centro asisten- ción de médicos y otros profesionales de colabora- cial exceda los 60 minutos, se podría considerar ción médica, a quienes les corresponde aplicar las la trombolisis pre-hospitalaria, la cual ha demos- recomendaciones. Destacan los aportes del Grupo trado ser factible (The Cardiac Society of Austra- de Estudio Multicéntrico del Infarto (GEMI) de la lia and New Zealand, 2009). Un meta-análisis evi- Sociedad Chilena de Cardiología, que ha desarrolla- denció reducción en la mortalidad sobre el 17% do un Registro Nacional de IAM en una red de hos- con 16 muertes evitadas por cada 1.000 pacientes pitales públicos y privados, y una línea de investi- tratados con fibrinolisis prehospitalaria (Morrison gación sobre la efectividad del tratamiento en esta LJ et al., 2000). patología en Chile. Beneficios similares en relación con estos sistemas Otros actores importantes son la industria farma- de rescate precoz se reportan para el resto de los céutica e instituciones académicas y científicas. síndromes coronarios agudos (IAM sin SDST y angi- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 55 na inestable) (O’Connor et al., 2010) y el ACV (Jauch El pronóstico y sobrevida posterior del paciente, et al., 2010). no sólo depende de la severidad y tratamiento del cuadro clínico inicial, sino también de las estrate- Asimismo, el reconocimiento del Paro Cardiores- gias de prevención secundaria. La prevención se- piratorio (PCR), el acceso precoz a los sistemas de cundaria mediante prescripción de las medidas te- emergencia, como el SAMU, la desfibrilación precoz rapéuticas recomendadas en las Guías de Práctica y la reanimación avanzada del PCR, han demostrado Clínica, para los pacientes que han tenido un IAM, y sus beneficios en la reducción de la mortalidad por la adherencia a estas indicaciones, han probado ser muerte súbita y el manejo de las complicaciones efectivas en reducir las tasas de mortalidad (Frede- del IAM en las comunidades (Berg et al., 2010). rick et al., 2009; Sidney et al., 2006). Las campañas educativas dirigidas a la población Esta reducción presenta una gradiente inversa en- general y particularmente a la población de alto tre la aplicación de un mayor número de terapias riesgo cardiovascular, pueden contribuir a mejorar de prevención secundaria y una menor mortalidad la capacidad de las personas en reconocer los sín- (Chef et al., 2009). Entre estas medidas se encuen- tomas de un posible evento isquémico coronario o tra la adherencia al tratamiento farmacológico (ej. cerebral, propiciando una consulta precoz (Alegre aspirina, estatinas, entre otras), y el apoyo para lo- R., 2004). grar cambios permanentes en los estilo de vida (ej. dejar el hábito de fumar, reducir la ingesta de sal En relación con los ACV, el acceso a Neurólogo 24/7, y grasas saturadas, e incorporar la actividad física es otra estrategia propuesta por este plan, consi- en la rutina diaria, entre otras). Aún cuando existe derando que el acceso a especialista es crucial en buena evidencia que los tratamientos de preven- el diagnóstico precoz y la consecuente administra- ción secundaria mejoran el perfil de riesgo cardio- ción de terapia y, con ello, reducir la mortalidad y vascular, la funcionalidad y la calidad de vida de los mejorar el pronóstico (Lavados, 2007). pacientes coronarios, como también la mortalidad general (RR 0,85) y la recurrencia de nuevos eventos Al igual que en décadas pasadas se desarrollaron coronarios (RR 0,83) (Clark et al., 2005), es uno de unidades coronarias para la atención hospitalaria de los aspectos más deficitarios en el cuidado y segui- los pacientes con IAM, la evidencia señala la efecti- miento de los pacientes que han tenido un evento vidad en resultados clínicos de las unidades de aten- cardiovascular. De hecho, actualmente no se dispo- ción especializada para los pacientes con acciden- ne de datos confiables de la cobertura y calidad de te cerebral agudo. Según estudios, las UTAC (Stroke esta prevención secundaria. Units en inglés) es la intervención más costo efectiva para disminuir letalidad, discapacidad y costo en la También se pretende incorporar intervenciones atención de pacientes con ACV (Warlow et al., 2003; educativas durante la hospitalización de los pa- Saposnik et al., 2008). La organización de servicios cientes que contribuyan a mejorar la adherencia al especializados para la atención de estos pacientes tratamiento después del alta, y establecer meca- se ha extendido en países de Europa, Estados Unidos nismos eficientes de coordinación entre el nivel de y el núcleo Australia-Asia, mientras que en Chile su especialidad y el nivel primario de atención, para desarrollo ha sido incipiente y se continua brindando dar continuidad de la atención. una atención basada en un modelo obsoleto que ha probado ser ineficaz e ineficiente (Lavados P. et al., En este contexto, también es imperativo ampliar, en 2005b; Lavados P. et al., 2007). el caso del IAM, y desarrollar, en el caso del ACV, un sistema de registros clínicos que permita identifi- En lo que respecta a las intervenciones terapéuticas car los casos incidentes y monitorear los procesos propiamente tales, Chile en la actualidad cuenta con clínicos y sus resultados. Los sistemas de registro guías de práctica clínica, las cuales son actualizadas actuales son insuficientes para vigilar y con ello periódicamente. De igual forma debería suceder con mejorar la calidad de atención y asegurar el mejor la canasta de prestaciones incluidas en el GES. pronóstico del paciente. 56 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

2.2 Incrementar la proporción de personas con hipertensión arterial controlada Análisis de situación serva una gradiente creciente según la edad: 2,6%, 13%, 43,8% y 74,6% en el grupo de 15-24, 25-44, En Chile, la hipertensión arterial es la principal causa 45-64 y 65 y más años, correspondientemente (es- específica de carga de enfermedad, tanto en hombres timaciones propias, ENS 2010). como en mujeres. Estimaciones para el año 2004, se- ñalan que la hipertensión arterial fue responsable de Desde la perspectiva de las desigualdades sociales 257.814 años de vida perdidos por muerte prematura en salud, es posible observar una clara gradiente de o discapacidad. El grupo donde se produce la mayor prevalencias de hipertensión arterial, creciente en es- carga corresponde al de 20-59 años (MINSAL, 2008). tratos con menor número de años de estudio. Así, los niveles educacionales bajos presentan una prevalen- En lo últimos 20 años, la prevalencia de hiperten- cia de 51,1%, mientras que los medio y altos de solo sión ha aumentado, al igual que la tasa de mortali- 22,8% y 16,7% respectivamente (MINSAL, 2011). dad por enfermedad hipertensiva del corazón, único subgrupo dentro de las cardiovasculares con esta Del total de personas con hipertensión arterial, tendencia (Berrios, 1997; Fasce, 2007). destaca que un 34,9% no conoce su condición, y que solo un 28,7% declara estar en tratamiento Según la ENS 2010, el 26,9% de la población chile- con drogas antihipertensivas. La compensación al- na mayor a 15 años presenta presión arterial ele- canzaría tan solo un 16,8% (ver tabla 2.2.1). Tam- vada (promedio de tres mediciones mayores a 140 bién resulta relevante la diferencia entre sexos. La mmHg sistólica, o mayores a 90 mmHg diastólica, prevalencia de presión arterial controlada en los o normotenso pero en tratamiento farmacológico), hombres es cerca de un tercio de lo observado en con mayor prevalencia en hombres que en mujeres las mujeres: 8,9% vs 25,1% (estimaciones propias, (27,9% y 25,0% respectivamente). También se ob- datos ENS 20102009-2010). Tabla 2.2.1. Cobertura efectiva de la hipertensión arterial. 2010. Total N % IC(95%) Población Total 13.177.033 100% - Población hipertensa* 3.478.266 26,4% 26,5% 26,4% Población hipertensa en Tratamiento farmacológico 985.809 28,3% 28,3% 28,4% Población hipertensa con presión arterial controlada 583.264 16,8% 16,7% 16,8% Hombres N % IC(95%) Población Total 6.411.836 100% - Población hipertensa* 1.787.501 27,9% 27,8% 27,9% Población hipertensa en Tratamiento farmacológico 351.291 19,7% 19,6% 19,7% Población hipertensa con presión arterial controlada 159.725 8,9% 8,9% 9,0% Mujeres N % IC(95%) Población Total 6.765.197 100% - Población hipertensa* 1.690.766 25,0% 25,0% 25,0% Población hipertensa en Tratamiento farmacológico 634.518 37,5% 37,5% 37,6% Población hipertensa con presión arterial controlada 423.539 25,1% 25,0% 25,1% *Se consideró hipertenso a quienes presentaron presión arterial elevada (promedio de 3 mediciones superior o igual a 140 mmHg sistólica o 90 mmHg diastólica), o normotenso pero en tratamiento farmacológico. Fuente: Elaboración propia en base a Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 57 Aun cuando las mediciones de la ENS 2010, no son Estrategias estrictamente comparables con las realizadas en la ENS 2003, destaca el incremento en aproximada- Las estrategias desarrolladas incluyen la formula- mente 5 puntos porcentuales en la proporción de ción del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), población hipertensa con cifras de presión arterial junto a orientaciones técnicas destinadas a mejorar controlada. Sin embargo, las cifras de presión ar- la calidad del manejo de los pacientes bajo control terial controlada se encuentran todavía muy por (MINSAL, 2002; MINSAL, 2009). debajo de lo observado en países más desarrolla- dos, como por ejemplo los EE.UU., donde la propor- Inclusión de la hipertensión arterial dentro del ré- ción de compensación para 2007-2008 alcanzó el gimen GES, garantizando el acceso, oportunidad y 50,1% (Egan B., 2010). protección financiera (MINSAL, 2005). Al igual que otras patologías crónicas, la pesquisa de casos nue- Las causas de una baja cobertura efectiva pueden vos fue incluida en el Examen de Medicina Preventi- ser diversas: acceso deficiente al tamizaje, escasa va del Adulto (EMPA), también parte del GES. percepción de riesgo, no cumplimiento de estánda- res de manejo clínico, o baja adherencia a interven- Por otra parte, el Ministerio de Salud esta impul- ciones ya sean farmacológicas o no farmacológicas sando distintas estrategias dirigidas a promover un (Shengelia, 2005). Dentro de este conjunto de cau- estilo de vida más saludable en la población gene- sas, una de las con mayor relevancia corresponde a ral y en poblaciones específicas con mayor riesgo la baja tasa de consultas en Atención Primaria por (obesas, pre-hipertensas o pre-diabéticas). Para parte de la población masculina, en especial aque- esto se ha utilizado como base de intervención a la lla en edad laboralmente activa. Este grupo po- Atención Primaria, aun cuando las coberturas toda- blacional habitualmente resuelve sus necesidades vía son deficitarias. Estas estrategias son desarro- agudas de salud a través de los servicios de urgen- lladas en el Objetivo Estratégico 3. cia o consulta particular, muchas veces limitando la detección oportuna de la hipertensión arterial. Dentro de los actores relevantes, se destaca a las Sociedades Chilenas de Hipertensión y de Cardio- La presión arterial elevada también puede ser ob- logía, las cuales han colaborado permanentemente servada como un factor de riesgo poblacional, aun en la actualización de la guía de práctica clínica de cuando en los individuos no cumpla con los crite- hipertensión, y en jornadas de capacitación desti- rios de hipertensión arterial. Pese a que este enfo- nadas a los profesionales de salud responsables de que es desarrollado en las estrategias planteadas la atención de los pacientes hipertensos. En estas en el Objetivo Estratégico 3, conviene señalar que actividades muchas veces se cuenta con el patroci- la presión arterial elevada como factor de riesgo se nio de la industria farmacéutica. asocia a un gran número de otras enfermedades, como enfermedad isquémica del corazón, enfer- Las estrategias propuestas de carácter específico medad cerebrovascular, enfermedad hipertensiva para aumentar la cobertura efectiva de la hiperten- del corazón, otras enfermedades cardiovasculares, sión arterial obedecen a una sola línea de acción: (1) e insuficiencia renal crónica (MINSAL, 2008). iniciativas en el ámbito de la calidad de la atención. La meta de impacto seleccionada para este pro- Es necesario fortalecer estrategias como la cer- blema de salud, corresponde a mejorar la cober- tificación del personal de salud que participa en la tura efectiva de la hipertensión arterial. Es decir, detección y control de las personas hipertensas, en no solo procurar que las personas con esta enfer- contenidos de estandarización y correcta medición medad conozcan su condición, sino que accedan de la presión arterial (Mulrow C., 2001). Junto a ello, a tratamiento, y logren un control adecuado. Esta es necesario establecer mecanismos que permitan meta resulta especialmente propicia, ya que hoy evaluar la adherencia al tratamiento en Atención Pri- se dispone de alternativas terapéuticas de efecti- maria. Por último, se proponen estrategias motiva- vidad comprobada. cionales específicas para cambios de estilos de vida. 58 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Otras estrategias como telecuidado, apoyo por clínico, son desarrolladas al final del presente pares, coordinación con dispositivos comunitarios, Objetivo Estratégico, en el tema de estrategias consultoría de especialidades en Atención Prima- trasversales para pacientes portadores de enfer- ria y fortalecimiento de los sistemas de registro medades crónicas.

2.3 Incrementar la proporción de personas con diabetes controlada Análisis de situación entre los 20 y 74 años, mientras que el 35,4% de los ingresos a hemodiálisis por enfermedad renal cróni- La diabetes es una condición crónica con conse- ca terminal corresponde a pacientes diabéticos (Po- cuencias devastadoras para la salud. Las personas blete, 2010). Entre un 60% y un 70% de las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de sufrir in- con diabetes tiene neuropatía, y se estima que entre farto agudo al miocardio, accidente cerebrovacular, el 40% y 70% de las amputaciones de extremidades insuficiencia renal terminal, retinopatía diabética, inferiores se relacionan con esta enfermedad (OMS, neuropatía diabética, además de pie diabético. Sin 2005). En Chile, la tasa de amputaciones en diabéti- embargo, existe evidencia sólida que señala que el cos durante la década pasada aumentó en 28%, de buen control de la glicemia, presión arterial y nive- 3,5 a 4,5 por 1.000 diabéticos. Esto corresponde para les de colesterol, reduce el riesgo de las complica- el año 2006 a 3.192 amputaciones en personas dia- ciones (WHO, 2011). béticas (MINSAL et al., 2010). Los estudios permiten afirmar que la diabetes re- La prevalencia estimada de diabetes por la Encues- presenta una gran carga económica sobre los indi- ta Nacional de Salud 2010, es de 9,4% en pobla- viduos y la sociedad en todos los países de Latinoa- ción mayor a 15 años, tres puntos porcentuales más mérica, incluido Chile (Barceló 2003). alta que la prevalencia informada por la misma en- cuesta realizada en 2003 (ENS 2003; ENS 2010). La En la década pasada, tanto la mortalidad asociada a prevalencia aumenta con la edad: 0,4% en el rango diabetes, como su prevalencia, han evidenciado una de 15-24 años, 3,8% en los de 25-44 años, 16,9% tendencia ascendente. La tasa de mortalidad entre en los de 45-64 años y 25,8% en los de 65 y más los años 1999 y 2007 aumentó en 17%; desde un años. También existe una gradiente educacional con 16,8 a 19,1 por 100.000 habitantes (DEIS, MINSAL). prevalencias significativamente mayores en el nivel Estimaciones del Estudio de Carga de Enferme- educacional más bajo (20,5%) respecto a los nive- dad para 2004, señalan que la diabetes tipo 2 fue les medio y alto (7,1% y 6,2% respectivamente). responsable de 72.230 años de vida perdidos por No se observan diferencias significativas en la pre- muerte prematura y discapacidad. valencia por sexo ni por distribución urbano-rural (ENS 2010). La tasa de mortalidad por diabetes es mayor en hom- bres que en mujeres en todas las edades, y se con- En relación al conocimiento y tratamiento de la en- centra geográficamente en las regiones de Tarapacá, fermedad, la misma encuesta señala que 78,5% de Antofagasta, Libertador Bernardo O’Higgins, Maule, las personas con diabetes declara conocer su con- Magallanes y Región Metropolitana (MINSAL, 2010). dición, mientras que un 52,1% recibe algún trata- miento, ya sea farmacológico o no farmacológico. La principal causa de muerte en los diabéticos es Por otra parte, solo el 29,8% de la población diabé- la enfermedad cardiovascular. Las personas adul- tica presenta una hemoglobina glicosilada (HbA1c) tas con diabetes tienen un riesgo entre 2 a 4 veces menor a 7%, correspondiente al parámetro me- mayor que los adultos no diabéticos de presentar un tabólico de control aceptable. Este valor aumenta evento cardiovascular (NIDDK, 2011). Por otro lado, la solo a un 44% en la población que recibe algún tra- diabetes es la principal causa de ceguera en adultos tamiento farmacológico (ENS 2010). ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 59 La evidencia científica ha demostrado de manera modelo de atención basado en el nivel de riesgo car- categórica la relación directa entre el control, no diovascular de cada persona (MINSAL, 2009). sólo de los niveles de glicemia o hemoglobina gli- cosilada, sino también, de la presión arterial y de La diabetes se encuentra incluida dentro del ré- los lípidos, en la reducción de las complicaciones gimen GES, garantizando el diagnóstico y trata- micro y macrovasculares de la diabetes (UKPD Stu- miento de por vida (MINSAL, 2005). De igual forma dy Group, 1998; Hansson, 1998). En la tabla 2.3.1 se se incluyó dentro del GES, el Examen de Medicina presenta el porcentaje de diabéticos controlados Preventiva, el cual incluye detección de diabetes a según los parámetros mencionados. toda persona de 15 y más años. Tabla 2.3.1. Dentro de los actores relevantes, destaca la Sociedad Cobertura efectiva de la diabetes. 2010. Chilena de Endocrinología y Diabetes, cuyos represen- Criterios N Prevalencia IC (95%) tantes han participado activamente en el desarrollo de las guías de práctica clínica desde el inicio de la DB* 1.252.992 9,4% 8,1-10,9 implementación del GES. También ha participado en la (total) capacitación de profesionales de la salud vinculados 1. DB con con el manejo de personas con diabetes. Las ONG han 373.333 29,8% 29,6 – 30,0 Hb < 7% contribuido en el ámbito de la educación: la Fundación de Diabetes Juvenil (FDJ) con estrategias innovadoras 2. DB con 394.133 31,5% 31,4 – 31,5 dirigidas a las personas con diabetes tipo 1 y diabetes PA < 130 / 80 tipo 2 insulinorequirentes; y la Asociación de Diabé- 3. DB con LDL ticos de Chile, en la formación de monitores para la 226.924 18,1% 18,0 - 18,2 < 100 mg% educación del paciente diabético. Todos criterios 22.112 1,7% 1,74 – 1,79 La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en medidos (1, 2 y 3) coordinación con la Fundación Mundial de la Diabe- * Se consideró diabéticos a personas con glicemia > tes, ha desempeñado un rol importante en fortale- o = a 126 mg% luego de ayuno mínimo de 8 horas, o autorreporte de diagnóstico médico. cer las capacidades tanto de los profesionales de la PA: Presión Arterial/ LDL: Colesterol en Lipoproteninas de salud como de las personas con diabetes a través Baja Densidad/ Hb: Hemoglobina Glicosilasa del auspicio para el desarrollo de programas edu- IC (95%): Intervalo de Confianza del 95% Fuente: Elaboración propia en base a Encuesta Nacional cativos en línea (Escobar, 2010). de Salud 2009-2010. En lo que respecta a las estrategias específicas para La meta seleccionada para este tema correspon- mejorar la cobertura efectiva de la diabetes, la Estrate- de a mejorar la cobertura efectiva de la población gia Nacional de Salud propone una sola línea de acción: diabética, medida por el control de la hemoglobina (1) mejorar el control de los pacientes diabéticos. Se glicosilada. Por su parte, los aspectos preventivos espera mejorar la cobertura de los exámenes clínicos y destinados a disminuir la media de glicemia pobla- de laboratorio, específicamente HbA1c, el fondo de ojo, cional y, por ende, el riesgo de presentar diabetes, la medición de presión arterial y la medición de coles- son desarrollados en el Objetivo Estratégico 3. terol LDL, parámetros asociados al buen control de la enfermedad y la prevención de las complicaciones. Estrategias Existen estrategias comunes a pacientes con en- Desarrollar diferentes estrategias relacionadas con fermedades crónicas, que se desarrollan al final de mejorar la pesquisa y control de las personas con este Objetivo Estratégico. Por otra parte, las estra- diabetes. El sistema público de salud reorientó los tegias orientadas a la pesquisa de casos, la preven- subprogramas de diabetes e hipertensión al Programa ción de la diabetes, el manejo de las personas con de Salud Cardiovascular (PSCV), incluyendo además la pre-diabetes, se desarrollan en el Objetivo Estraté- dislipidemia (MINSAL, 2002). También se avanzó en un gico 3, dedicado a factores de riesgo. 60 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

2.4 Reducir la progresión de enfermedad renal crónica Análisis de Situación lado, según estimaciones del Departamento de Economía de la Salud del MINSAL, la ERC representa La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de un 14,9% del total del gasto GES. salud pública, caracterizado por un aumento explo- sivo en su incidencia y prevalencia, mal pronóstico Dentro de las causas de inicio de HDC, la primera co- y elevados costos de tratamiento (Levey AS, 2007). rresponde a la nefropatía diabética, alcanzando el 35,2% de todos los casos incidentes (Poblete H., 2010). En la población chilena de 15 y más años, un 2,7% presenta una ERC en etapa 3 o superior, lo cual equi- Tabla 2.4.1. vale a una pérdida de más del 50% de la función Tasas de ingreso a hemodiálisis crónica renal (MINSAL, 2011). La ERC determina una mayor por 100.000 habitantes, observada y mortalidad, particularmente por enfermedad cardio- estimada. 2006-2010. vascular, en especial cuando se asocia, como sucede Tasa Ingreso a Tasa Año IC (95%) Hemodiálisis Estimada frecuentemente, con otras enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión (Keith D. et al., 2004). 2006 8,5 8,5 7,9 - 9,1 2007 8,6 8,4 7,9 – 9,0 El número de pacientes en hemodiálisis crónica (HDC) ha aumentado en 147% entre los años 1999 2008 8,2 8,4 7,8 - 8,9 y 2010, pasando de 6.262 a 15.449 personas, lo cual corresponde a prevalencias de 423,1 y 903,0 2009 8,4 8,3 7,7 - 8,9 personas por millón de habitantes, respectivamen- 2010 8,3 8,2 7,6 - 8,9 te (Poblete H., 2010). Las personas en tratamiento IC (95%): Intervalo de Confianza presentan una mortalidad anual del 11,2%. Por otro Fuente: SIGGES Figura Tasa de ingreso a hemodiálisis crónica por 100.000 habitantes observada

2.4.1. (2006-2010) y estimada (2006-2020) 12 10 8,26 8 7,59 6 4 2 R2=0,37 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Observada Estimada LI 95% LS 95% Fuente: SIGGES LI: Limite Inferior de Confianza / LS: Limite Superior de Confianza ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 61 Estrategias de daño renal como de deterioro de la función re- nal, respectivamente (K/DOQI, 2002). La RAC estima La principal estrategia utilizada para prevenir la ERC la excreción de albúmina en 24 horas, aumentando ha sido promover el control adecuado de las per- sus propiedades métricas en comparación con la mi- sonas de alto riesgo, principalmente diabéticas e croalbuminuria de 24 horas, dado que no requiere de hipertensas, ambas condiciones incluidas en el GES recolección de orina en 24 horas. Por otra parte, la desde el año 2005. VFG es utilizada para medir la función renal y en la actualidad se promueve el uso de fórmulas (MDRD o El año 2008, se incluyó la prevención específica de la Cockcroft Gault) en base a los niveles de creatinina ERC en el GES (MINSAL, 2008), lo que garantiza tanto su plasmática (NKF, 2011). Para facilitar la detección de diagnóstico como tratamiento. Asociado a esta estra- ERC se recomienda que los laboratorios clínicos in- tegia, se ha implementado un instrumento de detec- formen la VFG toda vez que se solicita un examen de ción y un sistema de registro de la prevalencia de ERC creatinina plasmática. Por estos motivos, se incen- en pacientes bajo control por otras patologías crónicas. tivará la medición y reporte de ambos indicadores (RAC y VFG) en la Atención Primaria. Las Sociedades Chilenas de Nefrología, Endocrino- logía y Diabetes y de Hipertensión han sido actores Tanto en personas con diabetes como en los no dia- relevantes que han apoyado y participado en la ela- béticos con ERC (ej. hipertensos, glomerulopatías), boración de las guías de práctica clínica GES y en el adecuado control de las cifras de presión arterial, la capacitación de los equipos de salud, facilitando glicemia, colesterol LDL y proteinuria, son los fac- la implementación de las nuevas directrices técni- tores de mayor importancia en la prevención de la cas. También se destaca el trabajo de la Facultad progresión de la ERC (MINSAL, 2008). El uso de fár- de Medicina de la Universidad de Concepción y el macos que bloqueen el eje renina-angiotensina ha Instituto de Nefrología de esa misma ciudad, con la evidenciado ser efectivo en evitar la progresión de aplicación de un Programa piloto de Nefropreven- la ERC (Lewis et al., 2001; Jafar et al., 2001; Chiurchiu ción en Atención Primaria. et al., 2005). Por este motivo, se procurará aumentar el adecuado uso de estos recursos farmacológicos. Las estrategias propuestas específicas para ERC por la Estrategia Nacional de Salud se agrupan en una Por último, la consulta nefrológica oportuna en un pa- sola línea de acción: (1) mejorar el control y manejo ciente con ERC etapa 4, previo al inicio de una terapia de clínico de personas de alto riesgo. El diagnóstico e reemplazo renal, ha evidenciado mejorar el pronóstico inicio precoz del manejo de la ERC es de gran im- de los pacientes, reduciendo la mortalidad y los costos portancia para evitar su progresión y disminuir la asociados al tratamiento (Obrador et al., 1998; Innes et probabilidad de eventos cardiovasculares, hospita- al., 1992; Jungers et al., 1993; Cooper et al., 2010). La lización y muerte (Go A. et al., 2004). estrategia propuesta para el control oportuno, es el desarrollo de consultorías de especialidad en Atención La razón albumina-a- creatinina urinaria (RAC) y la Primaria. Esta estrategia, junto a otras destinadas a pa- estimación de la velocidad de filtración glomerular cientes con enfermedades crónicas, se describe al final (VFG) son los principales marcadores de la ERC, tanto del presente Objetivo Estratégico. 62 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

2.5 Reducir la tasa de mortalidad por cáncer Análisis de situación Tabla 2.5.1. Tasa de mortalidad por cáncer, estandarizada En el mundo, así como en Chile, el envejecimiento por sexo y edad, observada y estimada. poblacional se acompaña de un aumento de la pro- 2000-2010. babilidad de desarrollar cáncer. Estimaciones señalan que la mortalidad por esta patología se duplicará en Tasa de Tasa Año IC (95%) Mortalidad Estimada la siguiente década, superando como primera causa a las enfermedades cardiovasculares (OMS, 2008). 2000 125,2 122,7 118,5 - 127,1 2001 121,0 121,6 117,4 - 126 En Chile, el cáncer es la primera causa de años de vida perdidos por muerte prematura (175.741 años equi- 2002 121,6 120,5 116,3 - 124,8 valentes al 22,5% del total). Sumando los años de vida 2003 120,9 119,4 115,2 - 123,7 perdidos por discapacidad, el cáncer es responsable de 221.529 AVISA, ubicándolo en el séptimo lugar de gru- 2004 114,8 118,3 114,1 - 122,6 pos de causas de carga de enfermedad (MINSAL, 2008). 2005 117,8 117,2 113 - 121,6 El análisis de la tasa cruda de mortalidad por cán- 2006 115,0 116,2 112 - 120,5 cer muestra una tendencia al aumento, variando de 118,6 a 130,2 por 100.000 habitantes en el período 2007 114,6 115,1 110,9 - 119,4 1999-2008, lo cual se relaciona directamente con 2008 112,1 114,0 109,8 - 118,4 el aumento de la proporción de personas mayores de 65 años. Al ajustar las tasas por edad y sexo, se observa una disminución sostenida de un 9% en IC (95%): Intervalo de Confianza Fuente: DEIS igual período (ver tabla y figura 2.5.1). Figura Tasa de mortalidad por cáncer, estandarizada por sexo y edad, 2.5.1. observada 1990-2018 y estimada 1990-2020. 150 140 130 Tasas por 100.000 hab 120 R2=0,91 110 112,1 100 90 102,2 80 70 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Observada Estimada LI LS LI: Limite Inferior de Confianza / LS: Limite Superior de Confianza Fuente: DEIS ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 63 En relación con la tendencia de la mortalidad por cán- res como el nivel socioeconómico de los individuos. ceres específicos en el período 1999-2008, los cán- En Chile, los grupos poblacionales con menores ceres de vesícula, gástrico y testículo han evidenciado estudios, evidencian mayor riesgo de morir por to- reducciones en las tasas crudas de 6,9%, 8,4%, 28,6% dos los cánceres, en comparación con los grupos de respectivamente. Para cáncer de cuello uterino y de mayor educación (MINSAL, 2006). Destacan por su mama, la tasa estandarizada alcanzó una reducción gradiente social, los cánceres de vesícula, gástrico, de 32,4% y 4,6% respectivamente. En cambio para cérvicouterino y próstata. cáncer de pulmón, próstata y colon las tasas crudas observadas han experimentado un aumento porcen- Respecto a la incidencia de cáncer infantil, se en- tual de 20,7%, 23,9% y 35,8%. Las neoplasias hema- cuentran disponibles los datos del registro nacio- tológicas como las leucemias y linfomas han presen- nal de cáncer infantil, RENCI. Para el año 2009, las tado tendencias estables (MINSAL, 2010). tasas de las tres principales localizaciones fueron, en primer lugar, leucemias (45,4 por 100.000 me- Según Globocan (2008), las cinco mayores inciden- nores de 15 años), seguido de tumor del sistema cias por localización de cáncer en el mundo son nervioso central (12,1 por 100.000 menores de mama, próstata, pulmón, colorectal y cervicouterino; 15 años) y linfomas (10,6 por 100.000 menores de en Latinoamérica, próstata, mama, cervicouterino, 15 años). Con respecto a la mortalidad según lo- pulmón y colorectal; y por último en Chile, próstata, calización, las principales frecuencias relativas se mama, estómago, pulmón y cervicouterino. Con res- concentran en leucemias agudas, tumores del sis- pecto a la mortalidad, según la misma fuente, a nivel tema nervioso central y sarcomas con 32%, 21% y mundial las principales localizaciones serían pulmón, 17% respectivamente (RENCI, 2009). La población mama, estómago, hígado, colorectal y cervicouteri- infantil tratada entre los quinquenios 2000-2004 no; a nivel Latinoamericano, próstata, mama, pulmón, y entre 2005-2009 presentó un 7% de mejoría en colorectal e hígado; y a nivel nacional, próstata, es- la sobrevida global promedio a 5 años (de 73% a tómago, pulmón, vesícula, colorectal y cervicouteri- 78%) (PINDA, 2009). no. Como se observa, las 5 principales localizaciones según incidencia y mortalidad en estos tres niveles, Por último en el año 2007, de los 68.648 egresos son similares (Globocan, 2008). hospitalarios por cáncer, el 34,1% fueron por ciru- gía, procedimiento que en algunos tumores sólidos Los sistemas de registro disponibles en Chile, per- es a la vez diagnóstico y terapéutico. En cerca del miten calcular en cerca de 41.000 los casos nue- 85% de los tumores sólidos, la cirugía corresponde vos por año de cáncer para todas las edades, lo al tratamiento primario, y en algo más del 65% se que representando una tasa de incidencia para el requieren terapias adyuvantes como quimioterapia, 2010, de 240 casos por 100.000 habitantes (MIN- radioterapia u hormonoterapia, entre otras. SAL, 2010). Estas cifras son concordantes con lo encontrado en el registro poblacional de cáncer La meta de impacto seleccionada espera disminuir de Valdivia y la base de datos Globocan de la In- la mortalidad por cáncer proyectada a 2020. Este ternational Agency for Research on Cancer (IARC). indicador refleja los esfuerzos integrados realiza- Estos resultados, además, afirman la variabilidad dos tanto en el control de factores de riesgo, en la de las localizaciones de cáncer según distribución detección y pesquisa de nuevos casos, en el trata- geográfica y sexo. Por ejemplo, la incidencia de miento adecuado de los casos pertinentes, y en el cáncer de piel en la región de Antofagasta es de un mejoramiento de la calidad de vida de los cánceres 59,5 en mujeres y 74,7 en hombres, en Bio Bio de avanzados. 7,5 y 9,7, y en Los Ríos un 20,9 y 19,1 por 100.000 habitantes respectivamente (Registros Base Po- El análisis de situación de algunos factores de ries- blacional 1998-2006). go de cáncer, como son el consumo de tabaco, con- sumo de alcohol, sedentarismo, y exposición a ra- La mortalidad por cáncer, al igual que otros resulta- diación ultravioleta entre varios, son desarrollados dos de salud, se encuentra determinada por facto- en los Objetivos Estratégicos 3 y 6. 64 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Estrategias Una segunda intervención preventiva del GES co- rresponde al tamizaje con mamografía del grupo de Se han desarrollado distintas estrategias, entre mujeres entre 50 a 54 años de edad, cada 3 años. las que destaca la implementación del régimen Este tamizaje, iniciado en 2009, se encuentra inclui- de garantías explicitas de salud (GES). En el ámbito do en el Examen de Medicina Preventiva (EMP), y su de los tumores malignos, todos los cánceres de la cobertura a 2009 alcanza aproximadamente al 10% población infantil, se encuentran incorporados en de la población objetivo del sistema público (DEIS, GES, así como en población adulta también están 2009b). También se incluye la ecografía mamaria incorporados los cánceres de mayor prevalencia. para el estudio de algunas lesiones sospechosas EL GES garantiza intervenciones preventivas, diag- y la aplicación del Examen Físico de Mama (EFM) nósticas, terapéuticas y de seguimiento, conside- protocolizado en mujeres mayores de 35 años en rando en este último, los cuidados paliativos para Atención Primaria (desde 1995), considerando un el cáncer avanzado. También otorga protección algoritmo de derivación de los casos sospechosos. financiera. Esto ha permitido a la fecha evidenciar una mejoría en la detección de estadios tempranos del cáncer El screening con PAP cada 3 años en mujeres de 25 de mama (In situ I y II), pasando de un 42,9% a un a 64 años se inició en 1987, se encuentra conteni- 69,4% entre los años 1999 y 2009 respectivamente. do en el EMPA, y desde el 2010 fue incorporado al GES. Utilizando datos del sistema público de salud, Por último, se encuentra la detección y tratamiento se constata un aumento sostenido de la cobertu- del Helicobacter pylori, incorporada al GES desde el ra del PAP, hasta el año 2004, alcanzando una co- año 2007 en aquellas personas sintomáticas mayo- bertura del 68% en mujeres beneficiarias. Sin em- res de 40 años con endoscopía digestiva alta y test bargo, el año 2009 se observa una reducción de 4 de ureasa positivo, con sospecha de cáncer gástrico. puntos porcentuales a nivel nacional (DEIS, 2009a). Una comparación entre sistemas de salud público Desde el inicio del Programa Nacional del Cáncer se y privado, usando la encuesta CASEN 2003, mostró han desarrollado protocolos clínicos, incorporando que el 29,4% de las mujeres pertenecientes a FO- progresivamente financiamiento para tratamientos NASA respondían que no se habían realizado el PAP, de algunos cánceres con intención curativa. Además, mientras que en aquellas pertenecientes a ISAPRES se han elaborado guías de práctica clínica, destina- el porcentaje alcanzó a 21% (Iniciativa Chilena de das a identificar las intervenciones de efectividad y Equidad en Salud). Un reciente estudio concluyó que seguridad comprobada, para disminuir la variabilidad dentro de las mujeres beneficiarias de FONASA, las en el manejo de los pacientes con cáncer o con ries- de los grupos FONASA A y B presentan coberturas go de la enfermedad. De igual forma, se ha dispuesto más altas que las de FONASA C y D. Sin embargo, es- de un arsenal terapéutico esencial en la red asisten- tos 2 últimos grupos pueden acceder a la atención cial para cánceres tanto GES como no GES. en modalidad libre elección, por lo cual su examen no queda registrado en la base de datos del sistema Desde la perspectiva poblacional destacan varias público (Pereira A., 2011). otras estrategias. Una de estas corresponde a la comunicación social. En este contexto se elabora y Dentro de las GES preventivas se destacan otras publica material educativo utilizado por los equipos tres intervenciones. La colecistectomía en personas de Atención Primaria, SAPU, Servicio de Urgencia de 35 a 49 años, con colelitiasis comprobada. Esta Comunal (SUC) y Servicios de Urgencia, para conse- intervención implica, por una parte, la disponibili- jerías y acompañamiento. Sus objetivos van desde dad de ecografía abdominal en Atención Primaria y la sospecha y detección, hasta los cuidados paliati- secundaria y, por otra, que aquellos casos positivos vos, tanto en adultos como en niños. tengan acceso oportuno a resolución quirúrgica. La tasa de colecistectomía ha aumentado de 340 por Dentro de esta línea de acción también se encuen- 100 mil habitantes en esta población el 2007, a 361 tran las campañas de comunicación, entre ellas, la por 100 mil habitantes el año 2009. semana de lucha contra el cáncer que se realiza ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 65 desde el año 2008. Se ha incorporado la capacita- mantención del conocimiento sobre las estrategias ción de líderes sociales y de organizaciones no gu- más eficaces en todos los aspectos, ya sean pre- bernamentales en temas relacionados a deberes y ventivos o curativos del cáncer. La Atención Pri- derechos ciudadanos en la prevención del cáncer. maria con su rol fundamental en las estrategias de pesquisa, y el Ministerio de Salud a través de su red En el ámbito normativo, destacan la ley núme- asistencial para la atención directa de los enfermos. ro 20.105 que modifica la ley 19.419, en materias relativas a la publicidad y el consumo del tabaco Dentro de las estrategias propuestas para la próxi- promulgada en 2006, el decreto 140 del año 2007, ma década, se encuentra: (1) controlar los factores el reglamento de “Solariums” o camas solares, y la de riesgo de cáncer; (2) mejorar la detección opor- protección de radiación ultravioleta en los trabaja- tuna de cánceres; (3) mejorar la calidad de los tra- dores al aire libre. tamientos; y (4) mejorar los sistemas de informa- ción relacionados a cáncer. Respecto de la vigilancia de los cánceres en el país, es importante destacar los registros poblacionales Dentro del primer y segundo grupo de estrategias, se desarrollados por las regiones de Antofagasta, de encuentra la evaluación periódica de la incorpora- Los Ríos y Bio Bio, los 2 primeros certificados por la ción de nuevas tecnologías sanitarias de prevención IARC. Además se dispone de un Registro Nacional de y detección, desde una perspectiva de salud pública. Cáncer Infantil (RENCI). Ejemplos de esto son complementar el PAP con de- tección de Virus Papiloma Humano (VPH), la vacuna También se han creado alianzas estratégicas de coo- contra el VPH, el tratamiento del Helicobacter pylori, peración técnica con universidades y organizaciones o la detección temprana del cáncer de colon en po- internacionales, para la formación básica y de post blación de riesgo. Estas estrategias en particular, aun grado de recursos humanos para el Programa Nacional cuando han evidenciado utilidad clínica, y diversos de Cáncer. Además, se han estudiado las brechas de países han realizado estudios que avalan su imple- recursos humanos, según cartera de servicios dispo- mentación (Friedenreich CM., 2001; IARC, 2002; Ram- nibles para la atención de cada tipo de cáncer. Esto ha bout L. et al., 2007; Fock KM et al., 2008), es necesario permitido fundamentar la formación de recurso hu- evaluar su aplicabilidad al contexto nacional. mano de manera sostenida en el tiempo (OMS, 2007). En esta misma área, y frente a una eventual incorpo- Otra estrategia relacionada, ha sido la incorpora- ración de la vacuna contra VPH en el Programa Na- ción de la vacuna contra el Virus Hepatitis B. En sus cional de Inmunización, se propone implementar un inicios en la década del 90, estuvo enfocada en la sistema de vigilancia del VPH con el objeto de evaluar prevención de la enfermedad como riesgo labo- en el tiempo el perfil de los genotipos oncogénicos ral, por lo que fue introducida como programa en presentes en la población chilena, con informes de el personal de salud, ampliándose progresivamen- sus resultados con una periodicidad al menos trienal. te a los distintos grupos de riesgo, entre los que se incluyen personas con Hemofilia, con infección Además, es necesario promover estilos de vida sana por virus de Hepatitis C y pacientes que ingresan a en entornos saludables, control de factores de ries- hemodiálisis. A partir de 2005, se incluyó la vacuna go de cáncer: tabaco, alcohol, conducta sexual in- anti Hepatitis B en el Programa Ampliado de Inmu- segura y fomento del autocuidado, por ejemplo, la nizaciones, con tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de foto protección. Gran parte de la propuesta en estos edad (Departamento de Enfermedades Transmisi- factores de riesgo se encuentra desarrollada en el bles, MINSAL). Esta vacuna busca disminuir los casos Objetivo Estratégico 4. de daño hepático crónico y la incidencia del cáncer hepático (Lock AS et al., 2004). En cuanto a la detección y diagnóstico oportuno en el cáncer cervicouterino, lograr cobertura con PAP Dentro de los actores relevantes, destacan las so- vigente igual o mayor al 80% en mujeres de 25-64 ciedades científicas y entidades académicas en la años, es una estrategia que cuenta con clara evi- 66 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 dencia para reducir la Morbi-mortalidad por cáncer dar relevancia al soporte de farmacia asistencial y cervicouterino (MINSAL, 2008; MINSAL, 2010b). la farmacovigilancia. Respecto al tamizaje del cáncer de mama, a tra- En lo que respecta a mejorar los sistemas de infor- vés de mamografía, se propone ampliar la pobla- mación relacionados a cáncer, se plantea que la ins- ción objetivo al rango de 50-69 años y aumentar talación de un registro nacional no se justifica, dado la periodicidad a 2 años, procurando aumentar la el alto costo y la dificultad operativa en su imple- cobertura de mujeres con mamografía vigente. Esta mentación y mantención (IARC, 2011). Por lo tanto, estrategia también se encuentra respaldada por la se propone aumentar de 3 a 5 las regiones con un evidencia (MINSAL, 2008; MINSAL, 2010c). sistema de registro poblacional para el año 2019, integrando así mayor heterogeneidad poblacional En España y otros países con alta mortalidad y pre- en los diferentes factores de riesgo de cáncer. De valencia de cáncer colorectal, se recomienda que manera complementaria, se plantea implementar en personas de 50 años y más que presenten signos registros hospitalarios de cáncer en los hospitales clínicos específicos, se debe sospechar cáncer co- de mayor complejidad de la red asistencial pública. lorectal y efectuar colonoscopía con biopsia. (Parra Esto permitirá conocer la aplicación de los protoco- B., 2010; Hewitson P., 2008 ). Sin embargo, al igual los de tratamiento, evaluar su eficacia, conocer la que otras estrategias, del tamizaje, todavía es ne- sobrevida relacionada, y proponer líneas de inves- cesario evaluar su aplicabilidad nacional. tigación de nuevas estrategias terapéuticas para enfrentar este problema de salud (IARC, 2011). La colecistectomía preventiva en grupo de 35-49 años puede reducir el riesgo de cáncer de vesícula, estrate- Sumado a lo anterior y considerando que los Pro- gia que cuenta con evidencia nacional (Andia K., 2006). gramas de Cáncer Cervicouterino y de Mama tienen incorporados mecanismos de registro de los casos Dentro de las estrategias relacionadas a mejorar incidentes, y que el DEIS incorporó un desarrollo la calidad del tratamiento, se propone revisar con informático que incluye a las Unidades de Patolo- periodicidad definida los protocolos, además de gía Mamaria y las Unidades de Patología Cervical medir permanentemente el cumplimiento de los del país; se espera que cada una de estas unidades estándares de manejo de los principales cánceres, realice progresivamente las notificaciones de casos de acuerdo a los protocolos señalados y a las re- nuevos en línea, lo que complementará la tarea de comendaciones de las guías de práctica clínica, y los registros hospitalarios y poblacionales de cáncer.

2.6 Disminuir la mortalidad por enfermedad respiratoria crónica Análisis de situación Las patologías respiratorias crónicas determinan en sus etapas avanzadas un notable deterioro en la cali- En el contexto de las patologías crónicas, destacan dad de vida, limitando la autovalencia y requiriendo de como problema prioritario de salud las enfermeda- apoyo interdisciplinario permanente (Staven, 2006). des respiratorias crónicas. En Chile, son responsa- bles de una elevada carga de enfermedad, alcan- Los principales factores de riesgo para las enfer- zando los 110.748 AVISA por muerte prematura o medades respiratorias crónicas son el consumo discapacidad según las estimaciones del estudio de de tabaco y la contaminación del aire (laboral, carga de enfermedad realizado en 2007 (2,9% del intra y extradomiciliario), además de la inactivi- total de la carga). En el mismo estudio, las enferme- dad física y la malnutrición por exceso (Salvi et dades respiratorias crónicas se ubicaron en el quin- al, 2009; Vonk, 2003). De mantenerse las preva- to lugar de las causas de muertes (5,7% del total) lencias actuales de consumo de tabaco (CONACE (MINSAL, 2008). 1994-2008), y la temprana edad de inicio del há- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 67 bito observada en el medio chileno, es de esperar Cerca del 90% de la carga de enfermedad asociada un aumento de la carga sanitaria asociada a las a asma bronquial, se debe al componente de disca- enfermedades crónicas, en especial en mujeres pacidad (MINSAL, 2008). Los síntomas recurrentes (Menezes et al., 2005). causan insomnio, cansancio, ausentismo escolar y laboral, y son capaces de alterar la calidad de vida Debe tenerse en cuenta la desigual distribución de de quienes la padecen. Sin embargo, un manejo clí- estas enfermedades en la sociedad, asociada a una nico y farmacológico adecuado y la prevención de distribución también desigual de sus factores de factores desencadenantes, permiten mantener una riesgo y las condiciones de vida condicionantes de buena calidad de vida (Demoly, 2010). su aparición (Joy et al., 2010). Tanto el consumo de tabaco como los otros factores de riesgo mencio- Por su parte, la EPOC, dentro de las enfermedades nados son desarrollados con detalle en los Objeti- respiratoria crónicas en Chile, corresponde a la cau- vos Estratégicos 3 y 6. sa de mayor carga de enfermedad (MINSAL, 2008). El estudio PLATINO, estimó una prevalencia de EPOC Las enfermedades respiratorias crónicas se ca- en etapa avanzada para población de 40 y más años racterizan por su elevada demanda asistencial, en Chile, de 6,3% (Menezes et al., 2005). Este mismo producto de las complicaciones y exacerbaciones estudio, demostró que el principal factor de riesgo frecuentes, como crisis obstructivas y neumonías, identificable para desarrollar EPOC, corresponde al entre otras (Au et al., 2006). En Chile las consultas consumo de tabaco, exposición que afecta tanto al más frecuentes por patologías respiratorias cróni- fumador activo como al fumador pasivo. El estudio cas son el asma bronquial en todas las edades, la reportó una atribución causal del 87% de los casos Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) de EPOC al tabaco. También es importante la exposi- en los mayores de 45 años, y las sibilancias recu- ción prolongada en el tiempo a contaminación intra- rrentes (Síndrome Bronquial Obstructivo Recurren- domiciliaria (Wyesinglie et al., 2009). A nivel mundial, te, SBOR) en menores de 5 años (DEIS). se espera en los próximos 10 años un aumento de la mortalidad producto de esta enfermedad. El asma bronquial es la enfermedad crónica no transmisible más común en niños, y una de las Respecto al SBOR, estudios recientes informan de principales en adultos. Además, ha evidenciado un una prevalencia más elevada en América Latina en sostenido aumento en su prevalencia en el mundo relación con Europa. Uno de estos estudios estimó (Pearce et al., 2007). De los estudios mundiales de una prevalencia en Chile del orden del 21% en lac- prevalencia de síntomas de asma en escolares, se tantes menores de 1 año (Mallol J., 2010). El SBOR observa una alta variabilidad entre países, con cifras afecta la calidad de vida tanto del niño como de promedio cercanas al 13% (Lai et al., 2009; Patel et sus familiares (Ostenbrink et al., 2006). Además, es al., 2008). Latinoamérica presenta una de las más responsable de una gran cantidad de consultas en altas prevalencias de asma bronquial a nivel mun- centros de atención primaria, servicios de urgencia dial (Mallo et al., 2000). Estudios chilenos realizados o niveles especializados, resultando en un impor- en población escolar revelan cifras cercanas al 16% tante impacto económico (Stevens et al., 2003; de (Mallol et al., 2010). Un grupo importante de estos Jong et al., 2007). escolares continuarán sufriendo esta afección en la edad adulta (Strachan et al., 1996). La meta seleccionada para medir el impacto de las estrategias corresponde a la tasa de mortalidad Datos chilenos en población adulta mayor a 15 por enfermedades respiratorias crónicas (ver figura años, señalan autoreporte de diagnóstico médico y tabla 2.6.1). Sin embargo, dado que gran parte de de asma bronquial de 8,0%, y de 6,4% en mayores las personas con enfermedades respiratorias cróni- de 40 años (ENS, 2003). Otros estudios chilenos rea- cas mueren por infecciones agudas, es de esperar lizados en localidades rurales señalan prevalencias que las estrategias que a continuación se presentan de asma bronquial de 2,5% y 5,2% en hombres y también impacten en la meta del Objetivo Estratégi- mujeres respectivamente. co 1, relacionado a infecciones respiratorias agudas. 68 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Tabla 2.6.1. los adultos portadores de enfermedades respirato- Tasa de mortalidad por enfermedades respi- rias crónicas a nivel de los centros de Atención Pri- ratorias crónicas, estandarizada por sexo y maria de todo el país. Este programa incluye acceso edad, observada y estimada. 2000-2008. garantizado a diagnóstico y tratamiento estandari- zado de estos pacientes. La cobertura del programa Tasa Tasa Año IC (95%) ha presentado un aumento progresivo a nivel nacio- observada estimada nal, llegando a tener en la actualidad más de 230.000 2000 15,1 16,8 13,2 - 21,3 pacientes activos (DEIS, 2010). 2001 18,1 16,7 13,3 - 20,9 Con el fin de aumentar la resolutividad de los cen- 2002 15,8 16,6 13,3 - 20,6 tros de Atención Primaria en problemas respirato- 2003 16,7 16,5 13,3 - 20,4 rios crónicos, se les ha dotado de espirómetros para 2004 17,5 16,3 13,2 - 20,2 el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades bronquiales obstructivas, capacitando a profesio- 2005 17,2 16,2 13,1 - 20,1 nales de ese nivel de atención. Por otra parte, se 2006 15,8 16,1 12,9 - 20,1 ha desarrollado un programa basado en fortaleci- 2007 17,3 16,0 12,8 - 20,1 miento de las competencias del recurso humano, destinado a la oferta de actividades de rehabilita- 2008 14,0 15,9 12,5 - 20,2 ción respiratoria ambulatoria, centrada en actividad IC (95%): Intervalo de Confianza Fuente: DEIS física en pacientes bajo control. Esta actividad se ha incorporado en forma progresiva, de acuerdo a las Estrategias posibilidades locales. Dentro de las estrategias desarrolladas en la década También se creó el programa de oxígeno ambulato- pasada, además de las estrategias mencionadas en rio, destinados a niños y pacientes EPOC con insu- el Objetivo Estratégico 1 (capítulo de enfermedades ficiencia respiratoria. Este programa ha incorpora- respiratorias agudas), hay que mencionar el desarro- do hasta el año 2010 a más de 2.200 personas con llo, a partir del 2001, de un programa de control de requerimiento (Maquilón et al., 2001). En la misma Figura Tasa de mortalidad por enfermedades respiratorias crónicas, estandarizada por 2.6.1. sexo y edad, observada 2000-2008 y estimada 2000-2020. 35 30 R2=0,05 Tasas por 100.000 hab 25 20 15 14,0 14,7 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Observada Estimada LI LS LI: Limite Inferior del Intervalo de Confianza del 95% LS: Limite Superior del Intervalo de Confianza del 95% Fuente: DEIS ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 69 línea de acción, se crearon los Programas de Asisten- El instrumento ISAAC, validado internacionalmente a cia Ventilatoria no Invasiva para niños (AVNI) y adul- través del International Study on Asthma and Aller- tos (AVNIA) con una exitosa evolución. Estos progra- gies in Childhood, y que ya ha sido aplicado en Chile mas tienen como objetivos evitar hospitalizaciones en dos oportunidades, permitirá obtener información prolongadas y reincorporar a su medio familiar a pa- comparable internacionalmente, permitiendo así cientes dependientes de soporte ventilatorio, tanto reorientar las estrategias de prevención, pesquisa y de origen neuromuscular como respiratorio. tratamiento, si fuere necesario (Mallol, 2007). Otro elemento importante de considerar fue la in- En cuanto a la calidad de la atención, resulta nece- clusión a partir del 2007 de los pacientes EPOC y sario avanzar en la estandarización del tratamiento asmáticos menores de 15 años en el régimen GES. del manejo clínico de los pacientes con enfermeda- Con posterioridad se incorporaron también los as- des respiratorias crónicas. Actualmente se cuenta máticos de todas las edades. con guías de práctica clínica para el manejo am- bulatorio de estos pacientes, a través del GES. Sin En la actualidad, la población bajo control en Aten- embargo, es necesario fortalecer este enfoque en ción Primaria por enfermedades respiratorias crónicas el manejo hospitalario. sobrepasa las 200.000 personas (DEIS, 2010). Pese a esto, estimaciones conservadoras, basadas en esta- Otro aspecto importante corresponde a la catego- dísticas internacionales, indican que la población que rización adecuada de la severidad tanto del asma requeriría de manejo estandarizado, control periódico bronquial como la EPOC, utilizando puntuaciones y acceso asegurado a terapia, quintuplica estas cifras clínico funcionales estandarizadas. Esto permite (Takahashi et al., 2003; Menezes et al., 2005), lo cual evaluar el impacto de las intervenciones sanitarias, sugiere que aun el país se encuentra lejos de una pes- orientando las estrategias terapéuticas individua- quisa diagnóstica y acceso adecuado. les, aumentando la capacidad funcional, mejorando la calidad de vida de los pacientes y su grupo fami- Dentro de los actores externos de relevancia se liar, y reduciendo la utilización de recursos sanita- encuentran las Sociedades Científicas, las univer- rios (DEIS, 2010). sidades nacionales, los departamentos y corpora- ciones municipales de salud, las organizaciones de En esta misma área, existe evidencia que señala que pacientes respiratorios, y también la industria far- programas de rehabilitación pulmonar en pacientes macéutica. Estos han participado en el desarrollo de con enfermedad respiratoria crónica, permiten re- los programas e implementación de las estrategias ducir las manifestaciones clínicas y colaborar en la mencionadas. reducción de las exacerbaciones de la enfermedad (Lacasse et al., 2008). Las estrategias propuestas para la década 2011- 2020, se presentan en tres ámbitos: (1) aumentar El impacto terapéutico en estas enfermedades no la detección precoz y cobertura de la atención; (2) sólo se evalúa sobre la potencial mejoría de la fun- mejorar la calidad de la atención; y (3) fortalecer la ción pulmonar, sino también sobre la integración prevención secundaria. social y laboral del paciente, su capacidad de de- sarrollar actividades de la vida diaria y la mejoría La primera estrategia corresponde a aumentar la de sus expectativas de vida. Estos elementos son cobertura de personas en control en los programa posibles de cuantificar utilizando instrumentos de enfermedades respiratorias. En la actualidad, adecuados. Con este fin se implementará la me- existe una cobertura total del 1,6% de la población dición periódica de la calidad de vida, mediante inscrita y validada en los centros de Atención Pri- instrumentos simples, validados y estandarizados, maria a nivel nacional (DEIS). Para esto se espera tanto al ingreso del programa ERA como en el curso aumentar la pesquisa en personas que consulten a del seguimiento. Esta medición permitirá colocar Servicios de Urgencia, mediante su derivación a las la percepción del paciente en el centro del manejo salas IRA y ERA. de su enfermedad. La calidad de vida se asocia con 70 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 el impacto de la enfermedad, su tratamiento y las también sobre otros grupos de riesgo como las em- consecuencias de su terapia adecuada, que posee barazadas, ancianos, niños y adolescentes. Con esto como elemento asociado la mejoría de la función se pretende contribuir a establecer al tabaquismo pulmonar, pero que no son equivalentes. como un hábito socialmente inaceptable. Existe evidencia sobre el efecto en los adolescentes de la Hoy día no es posible considerar el manejo de las restricción de fumar en el hogar, así como también afecciones crónicas, sin considerar el auto-cuidado en la escuela y en los lugares públicos (Wakefield y la detección precoz de las exacerbaciones que et al., 2000). caracterizan a estas enfermedades respiratorias. Por ello, y según señala la evidencia, la educación Además de las estrategias mencionadas, se plan- en prevención secundaria es una herramienta cla- tean estrategias transversales destinadas al mane- ve (Trappenburg et al., 2009; Effng et al., 2010). La jo de todas las enfermedades crónicas. Dentro de estrategia de “hogares libres de humo del tabaco” estas destacan el telecuidado, el apoyo por pares, ha demostrado tener impacto en la actitud del la coordinación con dispositivos comunitarios, y la grupo familiar frente a este factor de riesgo, dis- consultoría de especialidades. Estas son tratadas en minuyendo su impacto nocivo sobre el paciente y el capítulo final del presente Objetivo Estratégico.

2.7 Disminuir la prevalencia de discapacidad en personas con enfermedad mental Análisis de situación cuencias sociales de los trastornos mentales, puesto que aumenta la persistencia sintomática, la tendencia En América Latina y el Caribe los trastornos men- a la cronicidad y el riesgo de mortalidad. Los trastor- tales y enfermedades neurológicas han aumenta- nos afectivos son los que mayormente se presentan do en importancia, lo que se evidencia en el incre- en comorbilidad con otros trastornos mentales (Cam- mento de su carga de enfermedad en los últimos pos et al., 2002). La comorbilidad psiquiátrica tiene un 20 años, pasando de 8,8% del total de AVISA por impacto significativo en el bienestar personal: a ma- muerte prematura y discapacidad en 1990, a 22,2% yor número de diagnósticos, una persona reportará en 2002 (Rodriguez J., 2009). una peor calidad de vida (Watson et al., 2011). En Chile las condiciones neuropsiquiátricas son el Asimismo, la relación entre enfermedades menta- primer grupo de causas de enfermedad, responsa- les y enfermedades físicas está ampliamente do- bles del 23,2% del total de AVISA, primando casi cumentada; los trastornos mentales pueden au- exclusivamente el componente de discapacidad mentar el riesgo de enfermedades transmisibles (MINSAL, 2007). Las condiciones neuropsiquiátri- y no transmisibles (Prince et al., 2007). Es así que cas superan en carga a otros grupos de enferme- los trastornos mentales son también responsables dades como las cardiovasculares, los cánceres y las indirectos de la carga de enfermedad de otras pa- lesiones. Dentro de esta categoría, los trastornos tologías. En el caso de los accidentes de tránsito, mentales son los que más contribuyen a la carga estos se ubican entre las cinco primeras causas de de años de vida perdidos por discapacidad, desta- AVISA y están altamente relacionados con el consu- cándose en orden de magnitud de AVISA: depresión mo perjudicial y la dependencia de alcohol. Asocia- unipolar, dependencia del alcohol, trastornos ansio- do a esto último, la cirrosis hepática es responsable sos, esquizofrenia, Alzheimer y otras demencias, y del 15,2% de los años de vida saludables perdidos trastorno bipolar (MINSAL, 2007). en los hombres (MINSAL, 2007). La comorbilidad psiquiátrica es frecuente, impactan- La comorbilidad con una enfermedad mental com- do tanto en el pronóstico clínico como en las conse- plica la búsqueda de ayuda y el diagnóstico, trata- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 71 miento y pronóstico de las enfermedades físicas. En Dentro de los estudios poblacionales, destacan pacientes con enfermedad crónica, la presencia de aquellos realizados por Marconi y Horwitz en las depresión aumenta la utilización de recursos sa- décadas de los 50 y 60 y, más recientemente, el Es- nitarios y disminuye la productividad, además de tudio Chileno de Prevalencia de Patología Psiquiá- empeorar la capacidad funcional (Egede, 2007). La trica realizado entre los años 1992 y 1999 en tres depresión está asociada a una menor sobrevida de regiones del país. En este estudio, llevado a cabo en pacientes con infarto agudo de miocardio (Meijer et población mayor a 15 años, se evidenció una pre- al., 2011). Sin embargo, un adecuado abordaje del valencia de vida de trastornos mentales de 36,0%, cuadro afectivo en pacientes con patología corona- y de 22,6% en los últimos 6 meses (Vicente et al., ria, podría mejorar su pronóstico (Pizzi et al., 2011). 2002). Los trastornos de mayor prevalencia de vida pesquisados fueron agorafobia (11,1%), seguidas de Asimismo, se ha establecido la relación entre depre- depresión mayor (9,0%), distimia (8,0%) y depen- sión y un riesgo aumentado de desarrollar diabetes dencia de alcohol (6,4%). tipo 2 (Eaton et al., 1996; Golden et al., 2004). Además, la presencia de depresión en personas con diabetes Otras patologías como la esquizofrenia (0,9%) y ha mostrado una fuerte asociación con complicacio- los trastornos cognitivos (3,7%, principalmente nes como retinopatías, neuropatías, complicaciones demencias), presentan prevalencias menores, sin macrovasculares y disfunción sexual (de Groot et al., embargo, se asocian a elevados grados de discapa- 2001). La prevalencia de diabetes en personas con cidad y dependencia (Vicente et al., 2002). esquizofrenia es entre 5 y 7 veces mayor a la preva- lencia en población general (Holt et al., 2005). Respecto a diferencias según género, destaca que las mujeres presentan entre 2 y 3 veces mayor riesgo de Por su parte, estudios recientes han mostrado que algún trastorno afectivo o ansioso, mientras que los las personas con trastornos mentales presentan un hombres presentan mayores prevalencias de tras- riesgo mayor de contraer VIH/SIDA. Cuando existe tornos por abuso de sustancias (Vicente et al., 2006). esta comorbilidad, la enfermedad mental general- mente precede a la infección por VIH (Cournos et De acuerdo a la información disponible, la depre- al., 2005). Se ha reportado una asociación consis- sión corresponde al trastorno mental responsable tente entre VIH y mala salud mental, en la que va- de la mayor carga de enfermedad en Chile, y se ubi- rios mecanismos podrían estar implicados. Además ca en el segundo lugar dentro de las causas espe- del trauma psicológico que implica el diagnóstico, cíficas con mayor peso, alcanzando 169.769 AVISA la infección misma tiene efectos directos en el sis- (MINSAL, 2007). tema nervioso central y causa complicaciones neu- ropsiquiátricas como depresión, manía, trastornos La prevalencia de depresión varía según la pobla- cognitivos y demencia, a menudo en combinación ción específica estudiada. Para las personas entre (Dube et al., 2005). 16 y 64 años residentes en domicilio particular en Santiago, la prevalencia de última semana fue de La información respecto a la prevalencia de los 5,5% en hombres y 8,0% en mujeres (Araya R. et trastornos mentales en Chile es restringida, debido al., 2001). En un estudio en población que acudió a a la escasez de estudios poblacionales y la limitada consultorios de Atención Primaria, la prevalencia comparabilidad entre estos. Una especial carencia encontrada fue de 14,7% en hombres y 30,3% en de información se observa en el caso de niños y mujeres (Ruiz A. et al, 1990). En estudiantes de en- adolescentes, situación común en todo el mundo, y señanza media de Santiago se evidenció una pre- en especial en países en desarrollo (Vicente B. et al., valencia de síntomas depresivos de 13,9% en hom- 2010). Además se debe considerar que los estudios bres y 16,9% en mujeres (Cumsille P. et al., 1997), y poblacionales usualmente no incluyen a personas estudios en mujeres durante el embarazo revelan en situación de calle, ni a personas en instituciones una prevalencia de sintomatología ansiosa y/o de- carcelarias u hospitales, subvalorando así la preva- presiva entre 16,7% (Lemus V. et al., 1986) y 35,2% lencia real de trastornos mentales. (Jadresic E. et al., 1995). A pesar de la variabilidad 72 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 de estos hallazgos, que en parte se explica por las de desórdenes psiquiátricos de 27,2% en escola- distintas metodologías utilizadas, resulta evidente res de primer año básico. El diagnóstico de mayor que esta enfermedad afecta a una parte importante frecuencia en este estudio fue el trastorno hiper- de la población. cinético con un 9,2% (De la Barra et al., 2004). Otro estudio reciente en población infantil es el realiza- De especial consideración resulta la depresión post do en las provincias de Cautín, Santiago e Iquique, parto, una condición frecuente en Chile. Durante el del cual sólo se han publicado los resultados para embarazo y el post parto, alrededor del 30% de las Cautín. En esta provincia se registró una prevalencia mujeres presenta síntomas inespecíficos de de- de 28,1% para los trastornos psiquiátricos estudia- presión y/o ansiedad, mientras que los trastornos dos, siendo el de los trastornos ansiosos el grupo depresivos propiamente en este período alcanzan más frecuente (18,9%) (Vicente B. et al., 2010). En una prevalencia cercana al 10% (Jadresic, 2010). Sin la provincia de Santiago, hallazgos preliminares embargo, la depresión post parto resulta habitual- indican una prevalencia para el último año de un mente subdiagnosticada (Castañon et al., 2008), y 42,4% para las condiciones estudiadas, siendo los requiere un abordaje específico para evitar sus con- trastornos disruptivos los de mayor prevalencia con secuencias a largo plazo en la salud de la madre y 26%, seguidos de los trastornos ansiosos con 20% del niño. Este tema es tratado en el Objetivo Estra- (Vicente B. et al., en vías de publicación). tégico 4, en lo referente a rezago infantil. Si bien en Chile no existen estudios específicos re- En lo que respecta al abuso de sustancias, el abuso de lativos al autismo, estudios internacionales indican alcohol corresponde al segundo trastorno mental con que la prevalencia del conjunto de trastornos del mayor carga de enfermedad (MINSAL, 2007). La pre- desarrollo podría alcanzar hasta el 18% en los ni- valencia de bebedores problema en la población de ños, de los cuales alrededor del 90% se relaciona- 15 años y más se ha mantenido relativamente cons- rían a problemas de aprendizaje, lenguaje o retardo tante entre los años 2000 y 2006 (16,5% y 15,2%, res- mental. Esta cifra aumenta a 22% si se incluyen los pectivamente), según datos de la Encuesta Nacional problemas del comportamiento (Avaria, 2005). de Calidad de Vida. En hombres se observa una leve disminución de 29,9% a 25,6%, mientras que las mu- Respecto al abuso de sustancias en población esco- jeres presentan un aumento no significativo de 5,5% lar, se ha observado una tendencia hacia el poli con- a 5,8% (ENCAVI, 2000; ENCAVI, 2006). Según datos de sumo de sustancias legales e ilegales: 3,4% de los CONACE, la prevalencia de abuso de alcohol se esti- estudiantes que declaran haber consumido, han con- ma en un 13,4% para el año 2004 (CONACE, 2004) y sultado alguna vez por problemas de alcohol, 2,9% 13,0% para el año 2008 (CONACE, 2008). por problemas de drogas y un 2,3% por problemas de drogas y alcohol (CONACE, 2009), resultados simi- La prevalencia de dependencia a drogas ilícitas en lares a lo obtenido en el estudio de población gene- adultos, varía según el tipo de sustancia: 25% en- ral del año 2008, en el que el 3,7% desearía recibir tre los consumidores de último año de marihuana, ayuda por consumo de alcohol, el 2,8% por drogas y 50% entre los consumidores de último año de pas- el 1,7% por ambas (CONACE, 2008). ta base, y 30% entre los consumidores de último año de cocaína (CONACE, 2008). La mayoría de las enfermedades mentales men- cionadas presentan un curso crónico y, al no ser Los temas de prevención de consumo de riesgo de detectadas y tratadas oportuna y adecuadamente, alcohol, por su relevancia sanitaria, y de consumo producen altos niveles de discapacidad. El grado de de drogas, por sus características particulares, se discapacidad depende de la intensidad de los dé- tratan con mayor detalle en el Objetivo Estratégico ficit estructurales y/o funcionales producidos por 3, sobre factores de riesgo. la enfermedad mental, la cual interacciona con los atributos y componentes actitudinales intrínsecos En población infantil, un estudio desarrollado en de cada persona, y las condiciones del ambiente fí- escolares de Santiago evidenció una prevalencia sico y social donde esta se desenvuelve (CIF, 2011). ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 73 Según la Encuesta Nacional de Discapacidad del aumentó en un 50% la oferta de camas psiquiátri- año 2004, el 12,9% de la población del país presen- cas, pasando de aproximadamente 290 camas el ta alguna situación de discapacidad permanente. año 2000, a más de 450 en el año 2010. En un 5,9% de estas personas, se encuentra como diagnóstico principal una enfermedad mental o del De forma concordante con el Modelo Comunitario, comportamiento (FONADIS, 2005). a partir del 2006 se expandió el Programa Integral de Salud Mental en la Atención Primaria, que incor- La situación de discapacidad asociada a trastornos pora atención en depresión, violencia intrafamiliar, mentales no solo afecta a los individuos, sino tam- consumo de alcohol y otras drogas, trastornos hi- bién a sus familiares, alterando la dinámica y los percinéticos, maltrato infantil, y trastornos emocio- roles en las interacciones. También se ve afectada nales o conductuales de la infancia y adolescencia. la economía del hogar, por mayores gastos y me- Si bien se ha objetivado un aumento de cobertura nor posibilidad de percibir ingresos. A lo anterior se de tratamiento de condiciones asociadas a dis- puede sumar la exclusión social, la estigmatización, capacidad severa, pasando de una población bajo y la violación de los derechos humanos, que agravan control de aproximadamente 245.000 personas en la situación de la personas con discapacidad por diciembre del año 2005, a cerca de 560.000 per- trastornos mentales (OPS, 2009). sonas en diciembre del año 2010, no se dispone de mediciones de resultados específicos. La incorpo- La meta de impacto para este tema corresponde ración de psicólogos a este nivel ha sido relevante, a disminuir la discapacidad, en especial la severa, y actualmente se realiza tratamiento de problemas en personas que presentan algún trastorno men- de salud mental en todos los centros de Atención tal. En la actualidad no se dispone de estudios de Primaria del país. representatividad nacional sobre este aspecto, por lo que el primer desafío será construir una línea de El desarrollo del Modelo Comunitario se ha acom- base el año 2012. pañado también de un importante aumento del número y vinculaciones formales con hogares y re- Estrategias sidencias protegidas, clubes sociales y talleres la- borales protegidos. A fines de 2010 existían en Chi- Durante la década pasada, se han desarrollado di- le 45 hospitales de día, con 752 plazas, y 47 centros versas estrategias. Una de estas fue la incorpora- diurnos de rehabilitación con 922 plazas. Así tam- ción al GES de varias patologías de salud mental: la bién, existen 107 Hogares Protegidos en funciona- depresión en personas de 15 años y más, el primer miento en 62 comunas del país, y un total de 828 episodio de esquizofrenia, y el tratamiento de per- usuarios que residen en ellos, aunque persiste una sonas menores de 20 años con consumo perjudicial brecha de 596 usuarios en lista de espera para in- y dependencia leve a moderada de Alcohol y Drogas. greso a estos dispositivos. A la par de este desarro- llo, las unidades de larga estadía en hospitales psi- El desarrollo del Modelo Comunitario de Atención quiátricos han disminuido paulatinamente. Destaca en Salud Mental y Psiquiatría es otra estrategia de también que FONASA ha incluido, en su listado de relevancia. Este modelo ha fortalecido el rol de la prestaciones, nuevas intervenciones amparadas en Atención Primaria, responsable de la continuidad el marco del Modelo Comunitario, como por ejem- del cuidado, y ha favoreciendo su vinculación con plo los programa de rehabilitación tipo I y tipo II. diversos niveles de atención y también con dis- positivos comunitarios. Durante este período, han Otra línea de estrategias corresponde a la capa- aumentado a 73 los centros comunitarios de salud citación del recurso humano, ya sea en entrega de mental con atención especializada ambulatoria. becas parciales, o en la coordinación con centros Actualmente existen 59 unidades de especialidad formadores. Algunos de los cursos coordinados son: ambulatoria, distribuidas en el país, que proveen diploma en “Salud Mental Comunitaria” con MEDI- atención psiquiátrica en los centros de nivel secun- CHI; diploma “Gestión del Cuidado de Enfermería en dario (CAE, CDT y CRS). En los hospitales generales Salud Mental” con la Escuela de Enfermería de la 74 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Universidad de Chile; diploma “Salud Mental de ni- clínicos; y (4) elaborar una política nacional de salud ños/as y de sus cuidadores”, con MEDICHI; diploma mental en conjunto con el intersector. “Gestión en Salud Mental”, con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile; Curso Prevención Dada la importancia de los trastornos mentales en la del Suicidio, entre varios otros. carga total de enfermedad del país, asociada princi- palmente a su componente de discapacidad, resulta Se han suscrito convenios con otras instituciones imprescindible medir periódicamente la prevalencia a través de distintas modalidades de cooperación: de estos trastornos y el nivel de funcionalidad aso- CONACE-MINSAL-FONASA (para población general ciado, como estrategia que permite el desarrollo de con problemas asociados al consumo de drogas) y las demás. La información obtenida a través de me- CONACE-MINSAL-FONASA-SENAME (para adoles- diciones periódicas permitirá evaluar el éxito de las centes infractores de ley con problemas asociados políticas y estrategias implementadas. La primera al consumo de drogas). de estas mediciones se acompañará de la validación de un instrumento abreviado para la pesquisa de los Durante la última década además se han elabora- principales trastornos mentales. Este instrumento do diversas Normativas y Orientaciones Técnicas, deberá ser incluido en otras encuestas poblacionales Guías Clínicas y reglamentos. Si bien existe la per- seleccionadas, desarrolladas por el sector. cepción de homogeneización y mejora de la calidad de atención a través de ellos, no se encuentran dis- El segundo grupo de estrategias se refiere a la de- ponibles mediciones de resultados específicos. tección temprana y el tratamiento oportuno, como elementos fundamentales de prevención de la dis- Diversos actores han participado e influido en la apli- capacidad originada por los trastornos mentales. cación de las estrategias mencionadas. Entre ellos Por ejemplo, existe evidencia suficiente para pro- destacan organizaciones no gubernamentales y cor- poner intervenciones que tengan como objetivo poraciones: Corporación Bresky, Centro de Rehabili- reducir el tiempo de evolución del primer episodio tación y Reinserción Sociolaboral Cultiva, Fundación de psicosis. En Chile existen tratamientos eficaces Rostros Nuevos, Fundación Paréntesis, Hogar de Cristo, que permiten ayudar a estas personas y reducir la Asociación de Padres y Amigos de Niños Autistas (AS- experiencia de estrés que ellas y sus familias su- PAUT), Corporación de Ayuda al Paciente Mental, Fun- fren, por lo que las intervenciones de detección dación Ortodoxa Nectario, Corporación Programa Ca- precoz se transforman en un imperativo técnico y leta Sur, entre muchas otras. También se encuentran ético. (Alvarado et al., 2006). En esta misma línea, agrupaciones de usuarios y familiares de personas se propone aumentar la aplicación de instrumentos con discapacidad de causa psíquica, además de los de pesquisa de trastornos mentales seleccionados. Departamentos Municipales de Discapacidad, Con- sejos Comunales de Discapacidad de la SOFOFA, y los Asimismo, para el tratamiento y manejo efectivo de administradores de hogares y residencias protegidas. las patologías detectadas, se requiere contar con su- Finalmente, también las comunidades terapéuticas ficientes equipos profesionales para dar respuesta a han sido actores relevantes, a través del tratamiento las necesidades de la población, de acuerdo al modelo y rehabilitación ambulatorio intensivo y residencial de comunitario que implica una atención multifprofesio- personas con dependencia a alcohol y drogas. nal, y en un dispositivo cercano al lugar en que viven. Dentro de las estrategias propuestas por la Estrate- La tercera línea de acción aborda la calidad de los gia Nacional de Salud para la década se encuentran: tratamiento de personas con Primer Episodio de (1) medir la prevalencia y discapacidad poblacional Esquizofrenia, de personas de 15 y más años con de los trastornos mentales; (2) aumentar la cobertu- Depresión, y de personas menores de 20 años con ra de los equipos especializados en salud mental y la consumo perjudicial o dependencia de Alcohol utilización de instrumentos de pesquisa; (3) mejorar y Drogas. Para este fin se aumentará y vigilará el la calidad de las intervenciones a través del aumen- cumplimiento de los estándares propuesto en las to de la adherencia y cumplimiento de estándares guías de práctica clínica correspondientes. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 75 Se establecerá la adherencia al tratamiento como miento, junto a un aumento de la cobertura de los elemento fundamental a seguir y resguardar, consi- programas de rehabilitación psicosocial integral. derando que es uno de los factores más importantes para prevenir el deterioro clínico y la discapacidad Finalmente, la cuarta línea estratégica para este asociada a los trastornos mentales (OMS, 2004). tema considera la creación de un Plan Nacional de Salud Mental para la plena inclusión social de las En personas con diagnóstico de esquizofrenia, se personas con discapacidad de causa psíquica. Di- propone mejorar los resultados favorables, me- cho plan seguirá la línea de estrategias naciona- didos por la realización de actividades regulares. les desarrolladas por países que han tenido éxito Esto significa la asistencia al menos cuatro veces a en posicionar la temática de salud mental como la semana a trabajo remunerado, empleo con apo- una prioridad de política pública (HMG/DH, 2011; yo, taller laboral protegido, empresa social, centro DoHS, 2009; MHCM, 2009). Se espera que mediante diurno, club social, estudios regulares en enseñanza la participación de diversos sectores de la socie- básica, media o superior, o programa de capacita- dad se validen medidas probadas en otros países, ción. Para esto se aumentará la evaluación de dis- y adecuadas a la realidad chilena, para promover el capacidad de causa psíquica en personas en trata- bienestar psicosocial de toda la población.

2.8 Disminuir la discapacidad Análisis de situación ples mecanismos fisiopatológicos que la producen, la discapacidad afecta a las personas en dominios su- La discapacidad, cualquiera sea su causa, es la re- perpuestos. Distintas patologías pueden afectar los sultante de la interacción entre deficiencias estruc- mismos dominios, como por ejemplo movilidad, auto- turales y/o funcionales del individuo y las caracte- cuidado, afecto, relaciones interpersonales, visión, co- rísticas intrínsecas de la persona, sumado a otras municación y vida doméstica, entre otros (CIF, 2001). condiciones del medio ambiente, principalmente del ámbito social (CIF, 2001). Según datos de la Encuesta Nacional de Discapacidad (ENDISC) de 2004, el 12,4% de la población presenta La discapacidad no sólo impacta al individuo, sino una situación de discapacidad permanente, equiva- también a su núcleo familiar, afectando su dinámica lente a 2.068.072 personas. En 31,3% de ellos, el dé- y roles, más aun en los casos asociados a la condi- ficit es de origen motor, 19,0% visual, 13,9% visceral, ción de dependencia. La economía familiar y social 8,7% auditivo, 9,0% intelectual, 7,8% psiquiátrico y se ve afectada tanto por el mayor gasto asociado en el 10,3% existe multidéficit (FONADIS, 2005). a la situación de salud, como por la pérdida de in- gresos de la persona en situación de discapacidad El segmento etario de 30 a 64 años concentra el y de su cuidador. En estos últimos, destaca que el 51% de las personas con discapacidad, siendo este 86,1% corresponde a mujeres (CEM, 2005). El rol de segmento el que cuenta con menor oferta de ser- los cuidadores y su situación de salud solo han sido vicios de habilitación y rehabilitación (FONADIS, recientemente visibilizados, pero los organismos 2005). Sólo el 6,5% de la población con discapaci- internacionales ya han establecido la necesidad de dad habría tenido acceso a prestaciones de rehabi- generar servicios de capacitación y soporte a los litación en el último año (FONADIS, 2005). Aunque cuidadores familiares, desarrollando oportunidades este porcentaje es bajo, se encuentra sobre el pro- de respiro, descanso y fortaleciendo su propio auto- medio de acceso a servicios de rehabilitación a ni- cuidado (WHO/PAHO, 2010). vel latinoamericano (entre 2,0 y 3,0%) (OPS, 2011). Muchas enfermedades tienen como resultado final Desde la perspectiva socioeconómica, según la algún tipo de discapacidad; más allá de los múlti- ENDISC, el 39,5% de las personas con discapaci- 76 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 dad fueron clasificadas en el nivel socioeconó- origen no conocido que pudiera agregarse dentro mico bajo, el 55,4% en el nivel medio y un 5,1% del grupo con multidéficit. En general, este grupo medio alto y alto. El porcentaje de la población de personas ha recibido servicios limitados de habi- mayor de 15 años que realiza trabajo remunera- litación, principalmente vinculados a los trastornos do alcanza al 48,1%, sin embargo, de las personas auditivos. El MINSAL entrega una oferta focalizada con discapacidad solo un 29,2% cuenta con esta para menores prematuros y adultos mayores, que- característica (FONADIS, 2005). Las personas con dando pendiente la atención de una importante discapacidad tienen mayor riesgo de encontrarse parte de la población entre los 35 y 65 años de edad. desempleadas e inactivas laboralmente. Además, Lo anterior es especialmente significativo para los se evidencia una estrecha relación entre discapa- adultos con discapacidad de origen sensorial visual, cidad y diferentes indicadores de posición social para quienes no existe una oferta pública efectiva. de manera independiente: menor nivel de educa- La excepción en este caso es la atención de cier- ción, pertenencia a quintiles de ingresos inferiores tas patologías crónicas, como retinopatía diabética y condiciones materiales precarias de la vivienda (incluida en el GES), mientras que otras patologías (Zitko et al., 2011). como el glaucoma, se resuelven a través de presta- ciones en el sistema privado de salud. Desde la perspectiva del análisis de las inequidades, es claro que la magnitud de la discapacidad tiene En la tabla 2.8.1 se señala la media de puntaje de dis- íntima relación con las condiciones medioambien- capacidad en población mayor a 15 años, según datos tales, particularmente las condiciones socioeconó- de la ENS 2010. El instrumento utilizado constó de 16 micas que favorecen la aparición de barreras (físi- preguntas que exploraron diversos dominios de salud: cas, financieras y sociales, entre otras), las cuales movilidad, auto-cuidado, dolor, cognición, relaciones también pueden limitar el acceso a las prestacio- interpersonales, visión, energía y afectos1. nes asistenciales. Sin embargo, la discapacidad por sí misma determina mayor vulnerabilidad y riesgo de descenso en la posición social, tanto de los indi- Tabla 2.8.1. viduos como de sus familias. Media estimada de puntaje de discapacidad. ENS 2010. Dentro de los tipos de discapacidad, destaca la de ori- Desviación Media IC (95%) gen motor. Las afecciones músculo-esqueléticas son Estándar causa del 7,7% de la carga de enfermedad estimada Total 26,39* 12,62 26,38 - 26,4 para 2004 (con 291.381 AVISA), ubicándose en el quin- to lugar de las causas estudiadas (MINSAL, 2007). En la Encuesta Nacional de Calidad de Vida de 2006 se Hombres 25,11 11,74 25,1 - 25,12 evidenció que el 36,8% de la población reporta do- lor de origen músculo-esquelético (dolor de espalda Mujeres 27,59 13,29 27,58 - 27,6 o lumbago) y el 38,4% reporta haber experimentado dolor de huesos y articulaciones (ENCAVI 2006). 15-24 22,04 8,36 22,03 - 22,05 Otro grupo importante corresponde a la discapaci- 25-44 22,93 9,46 22,92 - 22,94 dad por disfunción de los órganos de los sentidos, ubicada en el sexto lugar del listado de grupos de 45-64 29,82 13,11 29,81 - 29,83 causas de carga de enfermedad, con un 6,4% del 65 y mas 37,00 17,35 36,97 - 37,03 total (241.709 AVISA) (MINSAL, 2007). Según ENDISC 2004 (FONADIS, 2005), los trastornos de origen sen- * Puntajes mayores, indican mayor discapacidad. sorial afectan al 27,7% de las personas en situa- Instrumento EMS-OMS ción de discapacidad, sin considerar el grupo de Fuente: ENS 2010 1 Resultado de la suma y estandarización de los primeros cuatro factores de Análisis de Componente Principal. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 77 Estrategias a 400 profesionales en el modelo de Rehabilitación Integral en Atención Primaria. Las estrategias implementadas en los últimos diez años se han orientado a aumentar la capacidad de Pese a las estrategias señaladas, aun existe una im- respuesta de la red pública a las necesidades de re- portante brecha de recursos físicos y humanos de habilitación de sus usuarios. rehabilitación en Chile, en especial si se considera la prevalencia e incidencia creciente de condiciones dis- En los hospitales se ha reducido la brecha de recur- capacitantes. Se estima que existe una brecha de 76 sos humanos, además de completar la formación de fisiatras y 830 profesionales para completar los equi- equipos multidisciplinarios proveyendo de equipa- pos multidisciplinarios requeridos (DIGERA, 2009). Este miento adecuado. Esto ha posibilitado la creación tema se desarrolla en el Objetivo Estratégico 7. de polos de desarrollo de rehabilitación de alta complejidad, como el Instituto Nacional de Reha- Otra estrategia importante corresponde a la im- bilitación Pedro Aguirre Cerda, el Complejo Hospi- plementación de GES relacionadas a discapacidad. talario San José de Maipo (en proceso) y el Hospital En los tres últimos años las personas que se han Peñablanca, que se encuentra en proceso de desa- acogido al GES por patologías que afectan direc- rrollo progresivo, con reforzamiento de los recursos tamente el aparato músculo-esquelético (artrosis humanos y con apoyo de voluntariado a través del de rodilla y cadera leve y moderada) han aumen- programa JOCV/SV, de la Agencia de Cooperación tado en un 58,2% (de 61.641 a 105.855), sin contar Internacional de Japón, desde 2007. Los niveles aquellas acogidas al GES por causas que afectan secundarios también se han modernizado; hasta primariamente a otros sistemas, pero también al la fecha 159 hospitales han recibido equipamiento músculo-esquelético: accidente cerebrovascular, básico para el trabajo en rehabilitación. traumatismo encéfalo craneano, politraumatis- mo, endoprótesis de cadera, ayudas técnicas, entre Por su parte, se han reforzado establecimientos de otras. Esto ha requerido el desarrollo e incorpora- Atención Primaria y hospitales de baja complejidad ción progresiva de componentes de rehabilitación con equipamiento. Asimismo, 153 hospitales de baja en las guías de práctica clínicas y canastas de pres- complejidad han incorporado la estrategia de Re- taciones, así como el desarrollo de planes de trata- habilitación Basada en la Comunidad (RBC), lo cual miento individual (PTI). incluye la incorporación progresiva del modelo biop- sicosocial (DIGERA, 2010). La estrategia de RBC se Con la creación del AUGE, también se incorporan orienta a la activación de recursos de la comunidad los componentes biomédicos de la discapacidad para la atención y apoyo a las personas en situación de origen sensorial, específicamente las de origen de discapacidad; así como a la entrega de presta- auditivo a través de la guía de práctica clínica GES ciones de rehabilitación, tanto para el tratamiento “Hipoacusia neurosensorial bilateral en prematu- como para la prevención de las causas originarias de ros” (MINSAL, 2009), que entrega orientaciones para la discapacidad. Hoy se cuenta con 104 Centros Co- el diagnóstico, para la entrega de ayudas técnicas munitarios de Rehabilitación (CCR) con kinesiólogos como audífonos e implante coclear, y para la reha- y terapeutas ocupacionales, que tratan a personas bilitación inicial para este grupo. Lo propio ocurre en situación de discapacidad de origen y compleji- con la “Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años dad diversa; 97 salas de Rehabilitación Integral, que y más que requieren del uso de audífono” (MINSAL, cuentan solo con kinesiólogo y abordan principal- 2007), que ofrece la misma cobertura técnica. mente la patología osteomuscular; 23 hospitales de menor complejidad con recurso humano para iniciar También se desarrolló el “Programa de Implantes la estrategia de rehabilitación; y 18 equipos rurales cocleares de FONASA-MINSAL”, que desde 2003 en- de rehabilitación compuestos por kinesiólogo y te- trega esta ayuda técnica y rehabilitación inicial a rapeuta ocupacional, los cuales cubren en promedio personas entre 0 y 65 años con hipoacusia senso- 8 comunas rurales cada uno. Paralelamente, se ha rioneural bilaterial profunda. Actualmente se consi- impulsado un plan de capacitación que ha formado dera el financiamiento para 20 casos al año. 78 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 En el caso de la discapacidad de origen sensorial Otro aporte importante lo han hecho los centros for- visual, en 2009, se lanza la guía de práctica clínica madores de profesionales de rehabilitación. La dis- “Prevención de Retinopatía del Prematuro”, que en- capacidad y la rehabilitación integral deben incorpo- trega guías para el diagnóstico e intervención pre- rarse desde la formación de pregrado en las distintas coz de estos casos, también cubiertos por el GES. carreras de salud, y se requiere diseñar un trabajo conjunto para cerrar las brechas en recursos profe- Asimismo, se ha implementado desde 2007, el re- sionales. El año 2010 las universidades aumentaron forzamiento de capacidad diagnóstica en los equi- sus plazas de formación de médicos especialistas en pos de los CCR instalados en la red (104 a la fecha). Medicina Física y Rehabilitación de 7 a 14. En forma paralela a estos esfuerzos, se ha buscado Los Colegios profesionales y sociedades científicas potenciar la colaboración intersectorial participan- del área de rehabilitación también han sido actores do y promoviendo instancias de trabajo conjunto relevantes, ya que han colaborado en el desarrollo del en el desarrollo de políticas, estrategias y accio- componente de rehabilitación en Guías Clínicas y en nes relacionadas con la discapacidad. Este trabajo la difusión de las políticas públicas de rehabilitación. es de gran importancia, en especial en lo referido a las condiciones del entorno físico y social. Den- Las estrategias propuestas para la próxima década co- tro de los actores extrasectoriales relevantes, se rresponden a tres ámbitos: (1) mejorar la cobertura y la encuentran el Servicio Nacional de la Discapacidad calidad del trabajo asistencial en red; (2) fortalecer el (SENADIS, ex FONADIS), dependiente del Ministerio trabajo intersectorial y la participación comunitaria; y de Planificación. El SENADIS ha apoyado la imple- (3) mejorar la pesquisa, tratamiento e inserción social mentación de los centros en que se desarrolla re- de personas con déficit en órganos de los sentidos. habilitación de base comunitaria. Además, financia las ayudas técnicas y prótesis para personas no cu- Dentro del primer ámbito de estrategias, se ac- biertas por GES u otras instituciones. tualizarán periódicamente Orientaciones Técnicas destinadas al manejo de la rehabilitación en los dis- El SENAMA posee una red de centros de adulto ma- tintos niveles de la red. El enfoque de Rehabilitación yor en los cuales, entre otras actividades, se realiza Integral, cuyo efector a nivel primario correspon- prevención de discapacidad. Además cuenta con ho- de a los CCR, cuenta con evidencia que lo respalda. gares de acogida de adultos mayores dependientes. Este enfoque está estrechamente relacionado a la Se requiere fortalecer el trabajo conjunto a nivel co- RBC, que fue propuesta desde la OMS luego de la munal a fin de potenciar el uso de los recursos. Por declaración de Alma-Ata, y tiene profundas raíces otra parte, el SENAME acoge en sus hogares a meno- históricas (WHO/PAHO, 2010b). La RBC se concibe res en situación de discapacidad de distinto origen. como una forma de integrar a las personas en una red social en torno a la habilitación o la rehabili- Los gobiernos regionales y comunales corresponden tación, la que resulta exitosa cuando se sustenta a las instancias en las cuales se implementan las po- mediante la construcción deliberada, constante líticas públicas relacionadas a las personas en situa- y progresiva de una red público-privada de aten- ción de discapacidad, identificando otros factores de ción (WHO/PAHO, 2010; Mitchell, 1999; Wiley-Exley, vulnerabilidad y participando en el financiamiento de 2007). Existen programas basados en RBC efectivos proyectos de prevención y tratamiento. en aumentar o preservar la independencia, incre- mentar la movilidad y mejorar las habilidades co- Existen además organizaciones privadas orientadas a municativas de personas con discapacidad (Velema, personas en riesgo o en situación de discapacidad, ta- 2008). A su vez, programas basados en este modelo les como las mutuales de seguridad para la población tienen el potencial de mejorar la calidad de vida de laboralmente activa, la Teletón, Alter Ego, CETRAN, en- sus beneficiarios (Mannan et al., 2007). tre otras. Se requiere crear instancias de conocimien- to mutuo para desarrollar la complementariedad y En este mismo sentido, se buscará aumentar la co- sinergia en la práctica de la rehabilitación. bertura actual de CCR, con énfasis en las comunas ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 79 con peores resultados de salud, y a través de estos salud de cualquier patología generadora de disca- aumentar el acceso a prestaciones de rehabilitación pacidad. Especial importancia cobra el inicio precoz en las comunas priorizadas. Dentro de las activida- de la rehabilitación en pacientes de Unidades de des que se desarrollarán en los centros comunitarios Cuidado Intensivo (Pioli G et al., 2011). de rehabilitación, se encuentra el manejo de la pato- logía músculo-esquelética. Las intervenciones res- En el marco del modelo diseñado para los servicios paldadas por la evidencia, en la mayoría de los casos de habilitación y rehabilitación del MINSAL, la con- no requieren del uso de tecnología de elevado costo, tinuidad del tratamiento entre los diferentes nive- y en el contexto nacional han evidenciado disminuir les de atención es de importancia para el logro de listas de espera para atención en el nivel secundario resultados favorables en términos de discapacidad por patología degenerativa (Zitko et al., 2008). y la posible inserción o reinserción social resultan- te del proceso de intervención en red. Para esto se Los Planes de Tratamiento Integral (PTI) constitu- propone asegurar la comunicación del alta de pa- yen la base de la intervención terapéutica desde cientes con diagnósticos seleccionados a los cen- la perspectiva de la planificación de esta, y se pre- tros de Atención Primaria correspondientes. sentan como la herramienta de administración de la terapia que permite el mejor manejo del caso y El segundo grupo de estrategias se refieren al ám- la discapacidad. El PTI favorece el enfoque integral bito de acción intersectorial y de participación co- y multidisciplinario en el tratamiento de las per- munitaria. La elaboración de recomendaciones de sonas en situación de discapacidad o en riesgo de políticas públicas destinadas al intersector, preten- adquirirla. La Estrategia Nacional de Salud, propone de fortalecer el trabajo en especial con MIDEPLAN aumentar el uso de PTI en los CCR, pero también en y SENADIS, pero también con SENAMA, SENAME hospitales de alta y mediana complejidad. y otras organizaciones del Estado y privadas que comparten la población objetivo. El Ministerio de Otro desafío importante para la década, es mejorar los Salud requiere impulsar el trabajo conjunto a fin de resultados en la rehabilitación de población en edad potenciar los recursos relacionados a la rehabilita- laboralmente productiva, en especial el segmento no ción de las personas en situación de discapacidad. cubierto por las leyes relacionadas a accidentes del trabajo o enfermedad profesional. Para este grupo En el ámbito de trabajo intersectorial, también se se intensificarán las estrategias de base comunitaria, propone favorecer la elaboración de diagnósticos para promover su reincorporación al mundo laboral. participativos de personas en situación de discapa- cidad y la incorporación periódica del componente El desarrollo de servicios de apoyo al cuidador, res- de discapacidad y rehabilitación en los Planes de De- ponde tanto a la necesidad de facilitar el cuidado sarrollo Comunal. adecuado de la persona en situación de discapaci- dad, como a la de prevenir el daño y discapacidad La preparación del recurso humano para llevar a cabo en la población cuidadora. Como se indicó en el estas estrategias resulta fundamental. El trabajo con análisis de situación, el cuidado de los cuidadores monitores comunitarios, relacionados a la rehabilita- es otra estrategia importante de mantener y seguir ción de personas en situación de discapacidad, puede desarrollando. Para esto se contempla aumentar favorecer su adecuado manejo y tratamiento (WHO/ la cobertura del Plan de Apoyo Integral de perso- PAHO, 2010c). La Estrategia Nacional de Salud propo- nas cuidadoras de pacientes dependientes, el que ne generar orientaciones periódicas destinadas a la involucra un proceso sistemático de generación y Atención Primaria para el desarrollo de estos monito- gestión de servicios intersectoriales orientado a la res. También quiere favorecer la formación en materia prevención primaria de discapacidad en este grupo. de discapacidad y rehabilitación, proponiendo un ítem de esta temática al Examen Médico Nacional. En el ámbito hospitalario, existe evidencia suficien- te en la literatura que señala que el acceso a reha- Una tercera línea estratégica buscará aumentar la bilitación es un factor decisivo para el resultado en inserción educacional y laboral de personas con 80 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 discapacidad de origen sensorial. Para contar con casos congénitos como adquiridos (Pioli et al., 2011; estándares de calidad de las intervenciones rela- Lyon, 1996). De esta forma, se buscará iniciar tem- cionadas a la prevención, diagnóstico, tratamiento pranamente las intervenciones de rehabilitación, y y seguimiento del déficit sensorial, se elaborarán aumentar su cobertura actual. Orientaciones Técnicas actualizadas periódicamen- te. Del mismo modo, se evaluarán las tecnologías El nivel de conocimiento sobre la materia que ten- sanitarias relacionadas al tamizaje de déficit sen- gan los docentes está estrechamente vinculado con sorial, tanto en niños como en adultos, ya que aún su capacidad para detectar y derivar tempranamen- existe discrepancia entre la focalización en grupos te a un niño que se encuentre en situación o riesgo con factores de riesgo o el tamizaje universal (Anna de discapacidad por déficit sensorial (WHO/PAHO, et al., 2010; Heidi et al., 2008; Wolff et al., 2009; Grill 2010d). La capacitación de los docentes en estas et al., 2006; Bamford et al., 2007; Puig et al., 2008). materias facilitará la incorporación de niños con dis- capacidad en el aula. El consenso y unificación de La evidencia señala que la pesquisa precoz y tra- criterios, lenguajes y visiones entre profesionales de tamiento oportuno en niños mejora los resultados educación y de salud resulta fundamental para lograr clínicos y la inserción social posterior, tanto en los una comunicación fluida entre sectores.

2.9 Prevenir y reducir la morbilidad bucal de mayor prevalencia en niños y adolescentes, con énfasis en los más vulnerables Análisis de Situación (Soto L. et al., 2007), y cercano a 20 en el grupo de 65 a 74 años (Badenier O., 2007). Las enfermedades bucales son las más comunes de las enfermedades crónicas y son un importante problema Por otro lado, la enfermedad periodontal es muy por su alta prevalencia, por su impacto en los individuos común, observándose en más del 90% de la po- y en la sociedad, y por el alto costo de su tratamiento blación adulta chilena, en distintos grados de se- (Sheiham A., 2005). Las condiciones orales representan veridad (Gamonal J. et al., 2010). Otras patologías el 1,4% de la carga de enfermedad, medida a través de prevalentes son las anomalías dentomaxilares. Es- los AVISA. La mayor carga está dada por las caries den- tudios nacionales han mostrado prevalencias de tales en los menores de 45 años y por el edentulismo 33,3% de estas anomalías a los 4 años, (MINSAL, en los de 45 años y más. La carga es mayor en mujeres 2007b; MINSAL, 2009), 38,3% a los 6 años (MINSAL, que en hombres. En el grupo de 45 a 59 años, el eden- 2007c), y 53% a los 12 años (Soto L. et al., 2007). tulismo es la tercera causa de AVISA en las mujeres y la carga de enfermedad asociada es 2,8 veces mayor que Las principales causas de pérdida de dientes son las en los hombres (MINSAL, 2007a). caries dentales y la enfermedad periodontal, sien- do más relevante la primera de ellas, especialmen- La revisión por patologías demuestra que la preva- te en la población joven (Arteaga O. et al., 2009). El lencia de la caries dental va desde 16,8% a los 2 20% de los adultos de 35 a 44 años y solo el 1% de años (MINSAL, 2007b; MINSAL, 2009) hasta casi el los adultos de 65 a 74 años conserva su dentadu- 100% en la población adulta (Badenier O., 2007). ra completa (MINSAL, 2003). La población de 35 a La severidad de las caries dentales, medida a tra- 44 años tiene un promedio de 6,5 dientes perdidos, vés del número de dientes afectados, aumenta con mientras en la población de 65 a 74 años este pro- la edad en dentición temporal (ceod) y definitiva medio es de 15,8 (MINSAL, 2003). (COPD). El ceod es de 0,5 a los dos años, 2,3 a los 4 años (MINSAL, 2007b; MINSAL, 2009), y 3,7 a los 6 Se ha descrito que la salud bucal afecta la calidad años (MINSAL, 2007c). Por su parte, el COPD es de de vida, a través de la manifestación de dolor, ma- 0,5 a los 6 años (MINSAL, 2007c), 1,9 a los 12 años lestar, limitación y minusvalía social y funcional. Un ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 81 37% de la población mayor de 15 años declara que Tabla 2.9.1. su salud bucal afecta su calidad de vida siempre o Población bajo control de niños evaluados a casi siempre. Así también, los mayores de 20 años los 6 años y proporción sin historia de caries. se ven más afectados que los más jóvenes, debi- 2006-2009. do probablemente a que su daño bucal es mayor Total de Nº de niños de 6 (MINSAL, 2006). Lo anterior se ve reflejado en la Año niños años sin historia % constante preocupación de la población frente a evaluados de caries este tema, posiblemente asociado a los cambios 2006 92.013 20.706 22,5% socioeconómicos y culturales producidos en el país (MINSAL, 2008a). Los resultados de los foros de sa- 2007 76.491 15.623 20,4% lud realizados el 2009 llevaron a una solicitud al 2008 77.839 16.280 20,9% Ministerio de Hacienda para que destine recursos para mejorar la cobertura en la atención dental en 2009 92.172 21.081 22,9% todo el país (MINSAL, 2010). Así mismo, el Estudio Fuente: DEIS de Preferencias Sociales para la definición de GES señala que la salud dental es importante, porque Tabla 2.9.2. afecta el funcionamiento social y limita a las perso- Niños evaluados a los 6 años y proporción sin nas en su desempeño público (MINSAL, 2008a). historia de caries. 2006-2007. La salud dental es uno de los ámbitos en que las Total de Nº de niños de 6 personas tienen mayores problemas de acceso, alto Año niños años sin historia % evaluados de caries costo y de oportunidad, expresado sobre todo por los grupos de sectores medios y profesionales afi- 2006 - 2007 2.220 658 29,6% liados y no afiliados a ISAPRES. La importancia de Fuente: Diagnóstico Nacional de Salud bucal del niño de la salud bucal se vincula también a la integración 6 años laboral (MINSAL, 2008a). Es necesario evitar que los problemas de salud bucal sean una barrera para que la población acceda al trabajo, y sea un factor de Tabla 2.9.3. riesgo de permanecer o caer en la pobreza. Índice COPD de niños evaluados a los 6 años. 2006-2007. Total de Estrategias Año niños COPD Desviación IC evaluados Estándar (95%) Las estrategias del sector han sido principalmente 2006-2007 2.232 1,9 2,20 1,80–1,99 de tipo preventivo. Una de ellas ha sido la fluoración del agua potable en 14 regiones, con cobertura cer- Fuente: Diagnóstico Nacional de Salud bucal del niño de cana al 83% de la población urbana nacional. En zo- 6 años Tabla 2.9.4. Índice COPD de niños evaluados a los 6 años, segín nivel socioeconómico. 2006-2007. Nivel Total de niños Desviación COPD IC (95%) socioeconómico evaluados Estándar Alto 334 0,66 1,24 0,53 – 0,80 Medio 732 1,95 2,19 1,79 – 2,11 Bajo 1.166 2,21 2,30 2,08 – 2,35 Fuente: Diagnóstico Nacional de Salud bucal del niño de 6 años 82 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 nas rurales se implementó el programa de alimen- Entre las estrategias que se proponen, se encuentran: tación escolar con leche fluorada (PAE/F), dirigido a (1) refuerzo y expansión del modelo de intervención escolares rurales de 1º a 8º básico. Actualmente preventivo promocional a nivel preescolar y escolar; este programa beneficia a 240 comunas, con un to- (2) reforzamiento del componente de Salud Bucal en tal aproximado de 3.520 escuelas y 210.000 niños. el Modelo de Atención Integral con enfoque familiar y comunitario; y (3) disponibilidad de un sistema de En el ámbito de la protección y limitación del daño, registro e información epidemiológica se ha focalizado la acción en los períodos de erup- ción dentaria, tanto en dentición temporal como Dentro de la primera línea estratégica se propone definitiva. A estas edades la educación en salud re- reforzar el componente educativo para la insta- sulta más efectiva. Por esta razón, se ha priorizado lación de hábitos saludables de higiene y alimen- la atención odontológica integral de niños de 2, 4, 6 tación tempranamente en la vida, y expandir el y 12 años, y de mujeres embarazadas. programa de preescolares a todos los estableci- mientos de educación preescolar y básica que aco- Se ha incorporado además el Modelo de Interven- gen a los niños más vulnerables del país. En niños ción Preventivo Promocional, a través del Programa pequeños, la promoción de hábitos saludables debe de Promoción y Prevención en Salud Bucal de niños ser realizada a través de múltiples intervenciones y y niñas preescolares. Esta iniciativa ha reforzado la programas de promoción dirigidos a los padres. Las estrategia de instalación temprana de hábitos sa- patologías bucales son evitables con simples me- ludables de higiene y alimentación. Actualmente didas de auto cuidado aplicadas desde la gestación cuenta con dos componentes, el de establecimien- (Minah G. et al., 2008; AAPD, 2008). tos de educación parvularia (cobertura de 30.000 párvulos de 81 comunas distribuidas en 14 regio- Las intervenciones en centros de enseñanza son nes) y el componente en centros de salud de Aten- rentables para la promoción de la salud. La evi- ción Primaria (realizado por el equipo pediátrico en dencia indica que se consigue un mayor grado de el Control del Niño). eficiencia cuando los programas son de máximo al- cance y “holísticos”, relacionando a los centros es- Muchos actores fuera del sector salud han parti- colares con los organismos públicos y con los sec- cipado en estas estrategias. En el ámbito preven- tores encargados del cuidado de la salud, y cuando tivo, la JUNJI, INTEGRA, JUNAEB y MINEDUC. Estas se desarrollan durante varios años. Se debe prestar instituciones, estrechamente vinculadas, facilitan especial atención a la formación de los profesores el desarrollo de programas en establecimientos en promoción de la salud bucal (International Union educacionales y apoyan la formación de hábitos de for Health Promotion and Education, 1999). salud bucal. Por otro lado, las empresas sanitarias son responsables de la implementación, desarrollo En la misma línea estratégica, se plantea mejorar y autocontrol del Programa de Fluoración del Agua el acceso a los fluoruros de la población más vul- Potable para prevenir caries dentales. nerable. Actualmente la población urbana cuenta con flúor en el agua y la población escolar rural con En el área de diagnóstico y tratamiento, los munici- flúor en leche. La fluoración del agua se asocia con pios, JUNAEB y los prestadores asociados a ISAPRES un aumento de la proporción de niños libres de ca- participan en proteger y limitar el daño de la sa- ries y con una disminución en el número de dientes lud bucal en las edades de mayor riesgo biológi- afectados por caries (McDonagh et al., 2000). Ade- co. Junto con ello, las universidades y sociedades más, la leche fluorurada es beneficiosa para los ni- científicas, en colaboración con el Colegio de Ciru- ños escolares, especialmente en su dentición per- janos Dentistas AG y empresas privadas del rubro manente (Yeung et al., 2006). de higiene bucal, realizan capacitación del recurso humano para mejorar sus competencias, junto con Sin embargo, es necesario mejorar el acceso a fluo- el desarrollo de campañas de educación con conte- ruros tópicos en la población más vulnerable, espe- nidos de autocuidado en salud bucal. cíficamente con dos medidas de probada eficacia: ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 83 el cepillado con pasta fluorada y la aplicación de cias disponibles. El enfoque familiar y comunitario flúor barniz. El cepillado de dientes con pasta fluora- permite abordar al individuo y su familia como un da en establecimientos educacionales resulta eficaz sistema en permanente proceso de integración y para la prevención de caries (Marinho V. et al., 2003; adaptación a su medio ambiente físico, social y cul- Twetman S et al., 2003), estimándose un aumento de tural y, a través de intervenciones costo efectivas, 14% de la fracción preventiva cuando se realiza un lograr satisfacer las necesidades y expectativas cepillado con fluoruros dos veces, en comparación de la comunidad respecto a mantenerse saludable a realizarlo una vez por día. La efectividad aumenta (Douglass A, 2009; Mattila M, 2000). con la concentración de fluoruros disponibles, espe- cialmente en poblaciones de mayor riesgo cariogé- La tercera y última estrategia permitirá evaluar de nico. Revisiones sistemáticas indican que el uso de manera integrada el impacto de los programas odon- pastas dentales fluoradas reducen sustancialmente tológicos, mediante la mejoría y monitoreo de los re- la prevalencia e incidencia de caries dental (Jones S. gistros existentes, y realización de estudios epidemio- et al., 2005). Además, el acceso a barniz de flúor a los lógicos para evaluación de cumplimiento de metas de niños de más alto riesgo, como elemento inhibidor impacto de la Estrategia Nacional de Salud. de caries (Marinho V. et al, 2003), es recomendado tanto para pacientes de alto riesgo cariogénico (me- Cabe mencionar que se buscará fortalecer las nores de tres años con caries temprana de la niñez) alianzas intra e intersectoriales para prevenir y re- y escolares con piezas definitivas en erupción, como ducir las patologías bucales en la población prees- para tratamiento de remineralización en lesiones in- colar y escolar, a través de programas integrados cipientes, entre otros (MINSAL, 2008b). Según el con- para disminuir los factores de riesgo comunes a las senso internacional vigente, el acceso universal a los patologías crónicas de mayor prevalencia en el país fluoruros es parte de los derechos humanos básicos (alimentación no saludable, sedentarismo, tabaco, en salud (WHO, FDI y ADR, 2006). alcohol, mala higiene, etc.) (Petersen PE, 2003; In- ternational Union for Health Promotion and Educa- La segunda línea estratégica propone el reforza- tion, 1999). Las estrategias relativas a la prevención miento del componente de Salud Bucal en el Mo- de factores de riesgo se abordan en el Objetivo delo de Atención Integral con enfoque familiar y Estratégico 3, y las estrategias transversales a las comunitario, para lo cual se elaborarán orienta- enfermedades crónicas se describen al final de este ciones técnicas basadas en las mejores experien- Objetivo Estratégico.

2.10 Disminuir la mortalidad por accidentes de tránsito Análisis de Situación crementarán hasta convertirse en la quinta causa de mortalidad para el año 2030, lo que tendrá como Los traumatismos por accidentes de tránsito constitu- resultado unos 2,4 millones de víctimas mortales yen, en todo el mundo, un grave problema de salud y un por año” (OMS, 2009a). Además, los accidentes de obstáculo para el desarrollo. Si bien algunos países de tránsito son fuente de empobrecimiento, ya que los alto nivel de ingresos muestran resultados alentadores supervivientes de los accidentes y sus familias deben en cuanto a la estabilización o descenso de las tasas de hacer frente a las consecuencias a largo plazo de la accidentes, en la mayoría de los casos esta tasa sigue tragedia, incluidos los costos de la atención médi- aumentando, y con ella una ominosa secuela de pérdi- ca y de rehabilitación. Junto a ello, es frecuente que da de vidas, discapacidad, sufrimiento y costos para las deban asumir los gastos de las exequias y la pérdida familias y los países (Hingson et al., 2003). del sostén de la familia. Los sistemas de salud expe- rimentan una presión importante en la atención de “A menos que se tomen medidas inmediatas, las las víctimas, y la pérdida en la potencialidad laboral víctimas mortales en las vías de circulación se in- requiere aún de estimaciones más precisas. 84 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Estudios en el ámbito internacional muestran que Tabla 2.10.1. también se presentan inequidades en la distribu- Tasa de mortalidad observada y proyectada ción de los daños y la carga de enfermedad. Los por consumo de alcohol e imprudencia del accidentes del tránsito golpean en mayor medida conductor, 2000-2020. a los sectores más pobres y vulnerables de la so- Tasa de Tasa ciedad. Más del 90% de las defunciones por esta Año Mortalidad OH e IC (95%) Proyectada Imprudencia causa se producen en los países de ingresos bajos y medianos (Nantulya et al., 2003). Ello también se 2000 3,9 3,8 2,9 - 4,7 observa en países de mayor nivel de desarrollo, en 2001 3,3 3,8 3,0 - 4,7 los que los niños de familias de menores niveles de ingreso se encuentran en mayor riesgo que los de 2002 3,7 3,9 3,0 - 4,7 familias más prósperas (OMS/UNICEF, 2008). 2003 4,3 3,9 3,1 - 4,7 En Chile, las tasas de accidentes, muertes y lesio- 2004 4,2 3,9 3,1 - 4,7 nes que se encontraban en rápido ascenso en los 2005 4 3,9 3,1 - 4,7 años 80 y 90, parecen haberse estabilizado en los 2006 3,9 4 3,1 - 4,7 últimos 4 años. Sin embargo, hay consenso acerca de las importantes debilidades que muestran los 2007 3,9 4 3,1 - 4,8 registros y la recopilación de la información. 2008 4,3 4 3,1 - 4,8 La mortalidad inmediata (dentro de las primeras 2009 3,6 4 3,1 - 4,9 24 horas de un accidente) muestra un decreci- miento sostenido en las últimas décadas, pasan- El número de personas que fallecen víctimas de do de 11,9 por 10.000 vehículos el año 1993, a accidentes de tránsito más que triplica el número 4,8 por 10.000 el 2009. Así mismo, en el registro de víctimas de homicidios y violencia cada año. En inmediato de accidentes que realiza Carabineros efecto, en el año 2008, murieron 756 personas por de Chile, por cada persona fallecida se encuentran homicidios, en comparación con 2.304 fallecidos en 4,5 lesionados graves y 24 lesionados de cualquier accidentes de tránsito (MINSAL, 2010). Esto permite severidad (CONASET, 2010). incluir este problema entre los componentes crí- ticos de la seguridad ciudadana, e incrementar su A partir de los certificados de defunción, se obtie- percepción de riesgo en la opinión pública, lo que nen las cifras oficiales de mortalidad global, que en otros países ha favorecido la implementación de incluyen las muertes posteriores a las 24 horas de medidas políticas de prevención efectiva. ocurrido el evento. Con esta consideración, las ta- sas de muertes por accidentes de tránsito, tanto Las muertes y lesiones son indicadores finales de brutas como ajustadas, muestran una tendencia un complejo conjunto de factores que transforman estable. El año 2002 la tasa de mortalidad fue de un evento prevenible en un siniestro. Entre ellos se 13,3 por 100.000 habitantes, y el 2007 fue de 12,8 reconocen los derivados de la conducta de las per- por 100.000 (MINSAL, 2010). sonas (conductores, pasajeros y peatones), de las condiciones de los vehículos, y del diseño y estado Los traumatismos secundarios a accidentes de de las vías de circulación. tránsito constituyen la sexta causa específica de carga de enfermedad en ambos sexos y la cuar- Por otro lado, también son componentes del estado ta causa entre hombres, responsable en estos úl- de situación la existencia y grado de cumplimiento timos del 4,6% de los años de vida perdidos por de leyes y regulaciones; los niveles de respaldo e año. El costo asociado asciende a más de 700 mi- influencia efectiva que muestran las políticas y pla- llones de dólares para el año 2009 (489 millones nes de seguridad vial; y la competencia y fortaleza de costo social, y 220 millones de costo privado) de los organismos responsables de llevar adelante (CONASET, 2011). esas políticas. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 85 Figura Tasa de mortalidad por accidentes de tránsito, obervada 2000-2008 2.10.1. y estimada 2000-2020. 20 18 16 14 12 14,6 10 13,0 8 6 4 R2= 0,34 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Observada Estimada LI LS Fuente: DEIS Figura Tasa de mortalidad por accidentes de tránsito por causas seleccionadas* 2.10.2. obervada 2000-2009 y estimada 2000-2020. 7,0 6,0 5,0 4,3 Tasa por 100.000 4,0 3,6 R2=0,06 3,0 Observada 2,0 LI LS 1,0 Estimada 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Fuente: DEIS Estrategias Chile ha desarrollado y actualizado cuerpos legales que cubren buena parte de lo que se recomienda interna- Entre las estrategias utilizadas, los mayores es- cionalmente como una legislación integral básica. Esta fuerzos se han centrado en el diseño, planificación incluye límites a las velocidades permitidas, sanciones e implementación de intervenciones preventivas a la conducción bajo efectos del alcohol y obligatorie- dirigidas a los vehículos, a las calles, rutas y cami- dad del uso de dispositivos de protección para conduc- nos, y a los conductores. No obstante, alrededor del tores y pasajeros (cinturones de seguridad, cascos y 50% de las víctimas fatales son peatones, ciclistas, dispositivos de retención de niños pequeños). motoristas y pasajeros del transporte público, con- siderados “usuarios vulnerables de las vías de trán- Respecto a las acciones emprendidas por el sector sito” (OMS, 2009a). salud en los últimos 10 años, han sido variadas y to- 86 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 das dirigidas a la población general. Entre ellas po- industria automotriz, incluido el comercio asocia- demos mencionar: el mejoramiento de la atención do, las empresas constructoras y concesionarias de de urgencias, y de los procedimientos y equipos de rutas y calles, las que proporcionan condiciones de rescate de personas que sufren traumatismos; la seguridad a la circulación vial (eléctricas, de señali- gestión por cambios legislativos que incluyan me- zación, de rescate, etc.), las Mutuales de Seguridad, didas que inciden en la siniestralidad y mortalidad las empresas de seguros, y el Automóvil Club de en el tránsito, en particular en el campo de la con- Chile, entre otras. ducción bajo el efecto del alcohol (reducción de los niveles de alcoholemia permitida, incrementos de La Estrategia Nacional de Salud propone dos gru- sanciones, inclusión de advertencias en etiquetas pos de estrategias relacionadas con: (1) el ejercicio y envases de bebidas alcohólicas, restricciones de de la gestión e impulso de políticas públicas en el la publicidad y promoción de bebidas alcohólicas); ámbito intersectorial; y (2) el mejoramiento de sis- el impulso a la generación de planes regionales y temas de rescate. comunales de prevención de accidentes de tránsito asociados al consumo de alcohol; y la recopilación, En el primer grupo de estrategias, se elaborarán re- sistematización y publicación de información sobre comendaciones hacia el intersector que incorporen mortalidad por accidentes de tránsito. explícitamente aspectos relacionados a la conduc- ción y el consumo de alcohol, al otorgamiento de Hasta ahora, los actores involucrados en la prevención las licencias de conducir, a la regulación de las in- de la accidentabilidad en el tránsito han sido congre- fracciones y al diseño vial. gados por la Comisión Nacional de Seguridad de Trán- sito (CONASET), organismo presidido por el Ministerio La presencia de alcohol en la sangre en niveles me- de Transporte y conformado por Interior, Secretaría nores a 0,5 gramos por litro de sangre (g/l), ya afecta General de la Presidencia, Secretaría General de Go- diversas funciones que se utilizan en la conducción bierno, Justicia, Obras Públicas, Vivienda y Urbanismo, de vehículos. A niveles mayores, el deterioro en los Salud, Educación y Carabineros de Chile. Su Secretaría rendimientos se hace cada vez más marcado y ge- Ejecutiva, depende administrativamente del Ministe- neralizado (Moskowitz et al., 1988). Comparado al rio de Transporte. Además, el parlamento se encuen- no consumo de alcohol, la probabilidad de siniestro tra habitualmente activo en iniciativas legislativas de los conductores con alcoholemia de 0,5 g/l es el relacionadas con la seguridad vial. doble; con 0,8 g/l es 10 veces mayor; y con 1,5 g/l o más, el riesgo se multiplica cientos de veces. Este Los municipios concentran una fracción significa- ascenso en la curva de riesgo es aún mayor para tiva de los condicionantes de la seguridad vial. A accidentes fatales, accidentes de un solo vehículo través de sus Departamentos de Tránsito, otorgan y y para conductores jóvenes (Babor et al., 2003). Va- renuevan las licencias para conducir vehículos, de- rios países que han establecido límites más bajos a terminan el sentido de circulación y señalizan las la alcoholemia permitida para conducir muestran vías públicas, y aplican las normas generales sobre resultados consistentemente positivos, duraderos tránsito y transporte público en cada comuna. Ade- y costo-efectivos sobre la accidentabilidad (Jonah más, otorgan las patentes que permiten circular a B et al., 2000; Mann R et al., 2001). Así, por ejemplo, cada vehículo motorizado, por cualquier ruta y ca- Australia obtuvo, en diferentes estados, declinacio- mino público del país. Junto a ello, los Juzgados de nes entre 8% y 18% en accidentabilidad al reducir la Policía Local, que tienen carácter vecinal y ejercen alcoholemia legal a 0,5 g/l (Henstridge et al., 1997). su jurisdicción dentro del territorio comunal, tienen Lo mismo ocurrió en EE.UU., con resultados entre 9% por función conocer, tramitar y resolver, entre otras, y 24% (Shults et al., 2001; Hingson et al., 1994). las causas relacionadas a la Ley de Tránsito. Los conductores novatos, y los adolescentes y jóve- En el ámbito de la sociedad civil, muchas organi- nes muestran mayor riesgo de accidentes de trán- zaciones contribuyen a mejorar los niveles de se- sito y de accidentes asociados al consumo de alco- guridad vial del país. Entre ellas se encuentran: la hol, debido a su menor experiencia en la conducción ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 87 y en el beber, y por la naturaleza más temeraria que, mentos y el trazado de calles, es evidente el avance en general, muestran los jóvenes. La comparación en la calidad de rutas y caminos, en la señalización de 12 estados de EE.UU. que aprobaron leyes de y en seguridad a través de la incorporación de tec- “tolerancia cero” para los conductores menores de nologías protectoras en los vehículos. En efecto, las 21 años, mostró una reducción un 20% mayor en la tasas de accidentabilidad muestran diferencias en proporción de accidentes nocturnos, de un solo ve- las diversas rutas, según el grado de inversión en hículo y con resultados de muertes, respecto a los seguridad que han incorporado. Sin embargo, las estados vecinos que no lo hicieron (Hingson et al., medidas para la seguridad de peatones muestran 1994; Hingston et al., 2003). un margen menor de intervenciones disponibles. La gradualidad en los privilegios que conlleva la Dentro de las medidas disuasivas se encuentran los obtención de licencias de conducir, particularmen- detectores de velocidad estáticos y permanentes, te en los jóvenes, es una medida que cuenta con y el patrullaje policial. El aumento del peso de la amplia recomendación de expertos, a partir de los responsabilidad de quién ha recibido el privilegio de buenos resultados obtenidos en algunos países conducir vehículos en el espacio que comparte con (OMS, 2009a). El sistema de otorgamiento y reno- otros es un componente factible en el corto plazo. vación de licencias en Chile, a diferencia de otros En general, las sanciones que suceden a las infrac- países, no representa un mecanismo eficiente para ciones no tienen niveles similares de efectividad. seleccionar a los conductores de bajo potencial de No hay evidencia que sustente que medidas más riesgo de accidentes, ni para identificar y reeducar drásticas en penalidades y multas tienen un impac- a los de alto riesgo. to positivo; incluso esto podría ser contraproducen- te si el sistema judicial resulta demasiado lento o La fiscalización policial de las condiciones físicas sobrecargado (Ross et al., 1989). del conductor, mediante el uso masivo, visible y aleatorio de la detección de alcohol en el aire es- La sanción que sí demuestra un impacto positivo pirado (alcotest), muestra altos niveles de efecti- es la suspensión de la licencia para conducir, tanto vidad. No más de un 10% de los conductores con para las infracciones por conducir bajo la influencia alcohol fueron efectivamente detectados en un es- del alcohol como por otras causales. Los infracto- tudio en Australia (Watson et al., 1994); y en EE.UU., res tienden a reincidir más frecuentemente si no se una estimación confiable es que la policía detecta aplica suspensión de licencia y, a la inversa, aquellos no más de un 50% de los conductores bajo efectos que recibieron sanciones de suspensión de licencia del alcohol que son controlados (Mc Knight et al., más prolongadas, reinciden menos frecuentemente 2001). En diversas revisiones de fiscalizaciones con (Homel et al., 2004). La inmediatez de la medida en aplicación del alcotest, se demuestra que la aplica- sí misma también ha sido evaluada con resultados ción aleatoria fue seguida de una reducción de los consistentes: 5% de reducción de accidentes aso- accidentes con y sin resultados de muertes (13% ciados a consumo de alcohol y 26% de reducción a 36% de reducción). Esto es hasta dos veces más de accidentes fatales, en EE.UU (Zobeck et al., 1994). efectivo que la fiscalización en puntos de chequeo no aleatorio, que los efectos dependen de la fre- Para todas estas recomendaciones, es necesario cuencia de las fiscalizaciones y que si ellas son de disponer de un sistema de vigilancia e información. suficiente frecuencia, los efectos perduran varios Todos los informes y conferencias de expertos y de años más tarde (Gross et al., 2008). organismos internacionales, recomiendan fortale- cer los sistemas de información en accidentes, en Por otra parte, la efectividad de las medidas para especial aquellos que permiten la toma de decisio- reducir la velocidad de los vehículos a niveles de nes en tiempo real (OMS 2004, 2009 y 2009b). bajo riesgo es alta (Wilson et al., 2010). Entre estas medidas se incluyen mejoramientos estructurales Respecto al segundo grupo de estrategias, es ne- y medidas disuasivas. Con respecto a los primeros, cesario contar con sistemas de rescate y de aten- como los mitigadores en irregularidad de los pavi- ción de urgencia adecuado para las víctimas de 88 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 accidentes de tránsito. Los tiempos y efectividad de redes de trauma, impactarán en la sobrevida de del cuidado pre hospitalario son relevantes, así los pacientes, y permitirán una correcta utilización como los que se proporcionan en los servicios de de los recursos asistenciales disponibles. Esto se emergencia (Haddon 1968; Carron et al., 2010). El puede monitorizar a través de la reducción en los mejorar las competencias y dotar adecuadamente tiempos de respuesta a estos eventos, datos que a las unidades de rescate pre hospitalario como el actualmente son muy heterogéneos y que requie- SAMU, junto con el correcto diseño y coordinación ren una mirada sistemática.

2.11 Disminuir los femicidios Análisis de Situación Los factores que favorecen la VIF son múltiples, aunque existe consenso en que el más importante La Violencia Intrafamiliar (VIF) comprende todo es una cultura de subordinación de las mujeres, tra- abuso físico, sexual o emocional que ocurre en un dicionalmente restringidas al ámbito doméstico. Si hogar y la violencia que es ejercida por un miembro bien este tipo de violencia ha existido siempre, los de una familia a otro. La VIF incluye los conceptos cambios sociales generados por la incorporación de de Violencia Doméstica y de Violencia Basada en el la mujer al mercado del trabajo, sin una redistribu- Género, o violencia machista. En Chile, la ley que la ción del trabajo doméstico, y la mayor autonomía sanciona es la Ley Nº 20.066, de 2005, y se refie- de las mujeres, asociada a tener ingresos propios y re a la VIF como “la violencia interpersonal cuando redes sociales más amplias, crea mayor tensión en existe una relación que involucra algún grado de la estructura familiar. Este proceso se está dando dependencia afectiva, económica y social entre la sin la correspondiente adecuación de las relaciones persona que agrede y la que es agredida, aunque la de poder y de los estereotipos de masculinidad. agresión no ocurra en un domicilio común”. Adicionalmente, existen factores culturalmente A nivel global, los principales agresores de las mu- condicionados que actúan como desencadenantes jeres son hombres y los principales agresores de los de las agresiones a personas, como son el abuso hombres son hombres. Lo más frecuente es que un de alcohol y problemas y patologías de salud men- hombre agreda o abuse de una mujer, y en estos ca- tal presentes en una proporción importante de los sos, se considera como Violencia Basada en Género hombres. Estos temas se abordan en este mismo (Velzeboer-OPS, 2003). Objetivo Estratégico y en el Objetivo Estratégico 3 La OMS ha definido a la VIF como una “epidemia”. Según la Encuesta Nacional de Victimización por Cuando la violencia afecta a una mujer, existe una Delitos Sexuales y Violencia del Ministerio del In- alta probabilidad de que los niños de la familia tam- terior, el 37,2% de las mujeres que había tenido o bién la sufran (OPS, 2003). Los niños sufren no solo estaba en una relación de convivencia había vivido por ser testigos de esa violencia, sino también por- o estaba viviendo violencia psicológica por parte de que su madre no está en condiciones de protegerlos su pareja (Ministerio del Interior – DESUC, 2008). En de los abusos de otras personas cercanas e, incluso, este mismo grupo, un 24,6% fue víctima de violen- porque ella misma puede maltratarlos. En el 69% de cia física menos grave, un 15,6% de violencia sexual las familias en que hay un niño que ha sufrido violen- y un 15,0% de violencia física grave. El 51,4% de cia física, existe violencia también contra una mujer las mujeres usuarias del programa de depresión en (Ministerio del Interior, 2007). La VIF que sufren las APS, con pareja en el momento de su ingreso, re- mujeres en sus relaciones cercanas es un indicador fería haber vivido violencia durante los dos últimos de la violencia que existe en el ámbito doméstico; es meses (Alvarado et al., 2004). por esto que cuando una mujer supera su condición de víctima, favorece la disminución de la violencia La VIF es una causa significativa de enfermedades y contra los niños y adultos mayores de su familia. muertes de mujeres (OMS, 2004). Diversos estudios ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 89 en Latinoamérica estiman que las mujeres que sufren que se aplicó un cuestionario validado, refirió estar VIFutilizan más los servicios de urgencia, requieren sufriendo violencia y recibió consejería (MINSAL, más atenciones por especialistas, exámenes y hos- 2009). Los motivos de consulta más frecuentes fue- pitalizaciones; tienen mayor probabilidad de presen- ron golpes en la cabeza, trauma ocular, dolor abdo- tar una ITS, presentan más embarazos no deseados, minal, mareos, heridas cortantes, violencia sexual y tienen más complicaciones en el parto y post parto, politraumatismo. El 27% de estas mujeres accedió y tienen tasas más altas de depresión y de suicidio2. a tratamiento de especialidad, principalmente por problemas ginecológicos y traumatismos (luxación, De las mujeres adultas atendidas en un servicio de esguince, fractura y TEC). La aplicación de la pauta urgencia en las que se detectó violencia, el 69,5% de “Evaluación Psicosocial Abreviada” a beneficia- presentaba lesiones leves; el 24,5% lesiones de rias que ingresan al Programa de Protección Inte- mediana gravedad, y el 15,8%, lesiones graves gral a la Infancia “Chile Crece Contigo” ha permitido (OPS, MINSAL y SERNAM, 2006). Incluso, en el 2,6% identificar, hasta febrero del 2009, a 2.487 gestan- del total existía riesgo vital. Sus hijos e hijas tienen tes que reportaban haber sufrido o estar sufriendo tasas más altas de bajo peso al nacer y presentan VIF, a las que se ofreció orientación y apoyo. más problemas de salud y en la escuela. Además, las mujeres víctimas de VIF pierden más días de tra- La violencia doméstica o intrafamiliar es también bajo y ganan entre un 39% y un 50% menos (OPS, un problema de seguridad ciudadana: corresponde MINSAL y SERNAM, 2006; Morrison et al., 1997). al 20% de los delitos de mayor connotación social registrados por Carabineros de Chile, que en más del El registro realizado a nivel nacional de las aten- 90% de los casos tiene una víctima mujer adulta. ciones médicas de urgencia asociadas a VIF durante el año 2008, arrojó 19.308 atenciones otorgadas El año 2009 fallecieron 55 mujeres asesinadas por a personas de todas las edades, de las cuales el su pareja o ex pareja, muchas más que las 17 que 74,4% eran mujeres (DEIS, 2008). fallecieron de muerte materna ese año. El 2010 la ley penal reconoció que cuando se da muerte a En países desarrollados, los AVISA perdidos como re- una mujer en el marco de una relación de pareja, se sultado de la VIF superan a los AVISA por todos los tipos está frente a un femicidio. Este tiene un tratamien- de cáncer y su cifra es dos veces mayor que la origi- to distinto, dado que no es un delito común, sino un nada por accidentes de tránsito (BID, 1999; Fajnzylber crimen de poder que busca limitar la autonomía y et al., 2000). En Chile, las agresiones están entre las mantener el control sobre el cuerpo, la libertad y la cinco primeras causas de AVISA en mujeres. Además, sexualidad de las mujeres. son la principal causa específica de AVISA por lesiones en mujeres, mientras que en los hombres lo son los En el 27% de los casos de femicidio ha existido de- accidentes de tránsito. Las agresiones que sufren las nuncia previa por VIF (Corporación Humanas, 2011). mujeres son mayoritariamente por violencia domés- A partir de la puesta en vigencia de la Ley respec- tica, intrafamiliar o basada en el género. Alrededor del tiva, han aumentado crecientemente las denuncias. 90% de las denuncias por esta causa son efectuadas El 23% de las mujeres fue asesinada por su cón- por mujeres, lo que confirma la direccionalidad de gé- yuge, el 28% por su conviviente, el 24% por su ex nero en la violencia intrafamiliar. pareja y el 14% por su pololo/novio. Por otra parte, es relevante destacar que el 91,8% de las perso- En 8 Servicios de Urgencia hospitalaria en la RM se nas imputadas por homicidio de cualquier tipo son detectó el año 2009 que el 14% de las mujeres a las hombres (Ministerio de Justicia, 2008) 2 Estudios recientes de estimación de los costos de la violencia doméstica hacia mujeres y niños, realizados en países de América Latina y el Caribe, demuestran que las mujeres que sufren VIF utilizan más los servicios de urgencia (ocho veces en Uruguay) y servicios de salud en general (diez veces más especialistas, radiografías, hospitalización en Uruguay); tiene doble probabilidad de presentar una ITS (Brasil, Haití); más embarazos no deseados (Brasil, Barbados); tres veces más complicaciones parto y post parto (México); y mayores tasas de depresión y suicidio (Nicaragua). 90 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Existe información internacional que señala que al- de violencia psicológica (Ministerio del Interior – gunas mujeres son más vulnerables a sufrir VIF, de- DESUC, 2008). Las víctimas femeninas de abuso se- bido a un menor control social en sus comunidades xual infantil tienen, en más del 90% de los casos, y/o a un menor acceso a servicios de ayuda. Este agresores hombres, y en el caso de víctimas mas- es el caso de las mujeres inmigrantes, a quienes, culinas, entre el 63% y 86% también son hombres. desde el 2008 y mediante el Ordinario Nº3229, se Las niñas que son víctima de abuso sexual en su in- ofrece “atención de salud a población inmigrante fancia tienen tasas más altas de embarazos durante en riesgo social y permanencia no regular”. Otras la adolescencia. En el mundo, la tasa de homicidios poblaciones de mujeres especialmente vulnerables en niños menores de 5 años de países de ingreso son las que viven en situación de emergencia por alto es de 2,2 por 100.000 para los hombres y 1,8 una catástrofe, las que tienen conflicto con la justi- por 100.000 para las niñas. En los países de ingreso cia y las que viven con VIH. bajo o medio las tasas son dos y hasta tres veces más altas (OPS, 2003). Respecto a la violencia contra niños, las muje- res utilizan el castigo físico más que los hombres, En el caso de los adultos mayores, el 19,8% ha sido pero los hombres son causantes más frecuentes de víctima de violencia durante el último año en Chi- traumatismos craneoencefálicos, fracturas y otras le, pero existe escasa información acerca del tipo y lesiones mortales. En Chile, el 51,37% de los niños severidad de esta violencia. En la atención primaria ha sido víctima de violencia física leve, un 32,75% de personas adultas mayores, se realizan desde el ha sido víctima de violencia física grave y el 21% año 2009, como parte del Examen de Medicina Pre- ventiva del adulto mayor (EMPAM) algunas pregun- tas para detectar violencia. Hasta junio de ese año, Tabla 2.11.1. 1.498 personas adultas mayores refirieron estar su- Número y tasa anual de femicidios en Chile friéndola, el 75% eran mujeres. (DEIS, 2008). 2006-2010 Año Nº de Población Tasa Estrategias Femicidios Femenina (100.000 hab) 2006 48 8.298.360 0,6 Las principales estrategias utilizadas por el sector para enfrentar el problema son en los ámbitos re- 2007 62 8.382.006 0,7 gulatorios, de la detección activa y sistemática de 2008 59 8.465.651 0,7 víctimas en la atención de salud y la atención direc- ta de las víctimas. 2009 55 8.549.302 0,6 2010* 43 8.632.948 0,5 Dada la complejidad del problema, las acciones han sido necesariamente intersectoriales. Las acciones *2010 Estimado, 36 casos a Octubre Fuente: SERNAM de detección, protección y recuperación de los da- ños en las víctimas que realiza el sector salud son Tabla 2.11.2. importantes, pero nunca suficientes para poner fin Tasa trienal de femicidios en Chile a la violencia. El Ministerio de Salud ha participado 2006-2010 activamente en todas las instancias creadas a nivel Tasa Trienal estatal para disminuir la VIF, generadas y coordina- Periodo Nº (100.000 hab) das por el SERNAM, ministerio que tiene estas res- 2006 - 2008 169 2,0 ponsabilidades en su mandato legal. Así mismo, ha participado en la convocatoria de las organizacio- 2007 - 2009 176 2,1 nes sociales y no gubernamentales. Estas organi- 2008 - 2010 157 1,8 zaciones han jugado un importante papel en hacer visible el problema, en realizar acciones en conjun- *2010 Estimado, 36 casos a Octubre to en el marco del Consejo Consultivo de Equidad Fuente: Elaboración propia en base a datos SERNAM de Género y Salud de las Mujeres del Ministerio de ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 91 Salud, y en la colaboración con el Observatorio de evaluación integral, consulta social y jurídica, inter- Equidad de Género en Salud entre 2006 y 2010. A vención psicosocial grupal, derivación a redes de pesar de los avances, principalmente en el ámbito apoyo y, si corresponde, a un plan de protección. La de los delitos sexuales, no existe aún una Política Red Asistencial Pública atendió, en el año 2009, a Nacional para enfrentar la VIF, ni se utilizan proto- 31.937 víctimas. Su financiamiento está considera- colos y sistemas de registro comunes entre las ins- do en el per cápita de Atención Primaria. tituciones que enfrentan esta situación. El año 2005 se inició la instalación de Salas de Primera La primera estrategia del sector fue en el área de Acogida para víctimas de violencia sexual, cubriendo la regulación, al dotar a sus prestadores de instru- el año 2009 a 20 servicios de urgencia de hospitales, mentos normativos y orientadores para que consi- y al menos una en cada región del país. El convenio deraran la violencia como causa de daño y ofrecie- Ministerio de Salud – SERNAM (R.E. MINSAL Nº 405, ran orientación como parte de la atención habitual 2007), permitió atender al 68% de las mujeres ingre- a las personas. Desde el año 2008 se elaboran, sadas en una casa de acogida o en un establecimiento aprueban y difunden en la red asistencial numero- de Salud cuando lo requirieron: atención de urgencia, sos documentos con este objetivo, y se ha realizado ginecológica, salud mental y de medicina general. capacitación en su utilización, aunque la cobertura de esta es limitada. No se cuenta con información La ley Nº20.427 de 2010, que modificó la ley VIF, acerca de la utilización efectiva de estos instru- tipificó el maltrato a adultos mayores, contribu- mentos ni de su impacto en la atención. yendo a su mayor visibilidad. Desde el año 2009, en la Atención Primaria se realizan, como parte del Se han realizado esfuerzos en la detección activa y Examen Funcional del Adulto Mayor (EFAM), algunas sistemática de casos al intentar instalar instrumen- preguntas para detectar violencia, como se men- tos de pesquisa y apoyo para la denuncia de VIF. Su cionó en el análisis de situación. objetivo es acortar el tiempo que suele mediar entre el inicio de la violencia y el acceso a servicios. Es así Más que una estrategia del sector, la atención clínica como se crearon programas de pesquisa en 8 Servi- de agresores (denunciados en base a la ley VIF) referi- cios de Urgencia hospitalaria, lo que ha sido fuente dos por un juez como medida accesoria y que conlleva de pesquisa importante de casos de VIF. También han la suspensión del procedimiento, es el cumplimiento existido esfuerzos por instalar la detección sistemá- de una función asignada por la ley. El año 2008 fueron tica de signos de maltrato en los niños. atendidos 5.730 agresores, en 303 comunas del país. La aplicación de la pauta de “Evaluación Psicosocial Las estrategias implementadas involucran a acto- Abreviada” a beneficiarias que ingresan al Progra- res relevantes del intersector. Entre ellos destaca el ma de Protección Integral a la Infancia “Chile Crece Ministerio de Defensa, con la función de recepción Contigo” ha permitido identificar gestantes que re- de denuncias, auxilio a víctimas de delitos y entre- portaban haber sufrido o estar sufriendo VIF, a las ga de orientación e información. Carabineros de que se ofrece orientación y apoyo. Chile tiene una importante y tradicional presencia en los servicios de urgencia. Por su parte, la Policía En el área de la atención integral a las víctimas, se de Investigaciones de Chile cuenta con dos Cen- desarrollan programas con el objetivo de disminuir tros de Atención a Víctimas de Agresiones Sexua- el impacto de la VIF en la salud de las mujeres, ofre- les (CAVAS), uno en la Región Metropolitana y otro ciéndoles una atención de salud acorde a sus ne- en la Región de Valparaíso, que reciben denuncias y cesidades y derechos y entregándoles información entregan asistencia a víctimas de delitos sexuales, y orientación para acceder a protección e iniciar realizan educación preventiva, peritajes y forma- acciones para superar su condición de víctimas. A ción de especialistas. partir del año 2004, el “Programa de Atención inte- gral para mujeres que viven Violencia Intrafamiliar Los medios de comunicación masiva han sido sen- en establecimientos de APS” ofrece a las mujeres sibles a los esfuerzos de la sociedad civil y de SER- 92 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 NAM y han jugado un rol importante en despertar el mas de violencia de género, así como de los progra- interés de la opinión pública acerca del problema. mas de comunicación social. De hecho, el primer estudio sobre femicidio en Chi- le fue realizado en base a información de prensa. Se propone fortalecer los marcos normativos de sa- Sin embargo, el enfoque con que se informa es mu- lud para el mejoramiento de la calidad de la atención chas veces morboso y perpetuador de los estereo- de salud a víctimas y agresores derivados por violen- tipos que legitiman la violencia machista e insinúan cia de género, los que serán actualizados, aplicados y alguna responsabilidad de las víctimas. evaluados con una periodicidad determinada. También se proponen estrategias relacionadas con la oferta de Las estrategias a desarrollar por tanto serán: (1) en servicios para brindar una atención a las víctimas, que el ámbito del trabajo intersectorial; y (2) en la co- sea precoz, oportuna y de calidad, incluyendo la aten- bertura y calidad de la atención. ción de mujeres en procesos judiciales y de sus hijos. Para lograr este objetivo, es central la capacitación y Dentro del primer ámbito de acción, se contempla sensibilización de los trabajadores del sistema de salud. incorporar la perspectiva de salud en el trabajo in- tersectorial en dos niveles: en el nivel de las reco- Las acciones propias de salud así como las intersec- mendaciones de políticas públicas, y en el nivel de toriales, pueden reducir la severidad y recurrencia la gestión comunal, instancia de exposición directa de las agresiones que sufren las mujeres y disminuir a la comunidad. Las experiencias exitosas en la mi- el tiempo que media entre el inicio de la violencia y tigación de la VIF se han realizado intersectorial- el acceso de una mujer a los servicios que pueden mente. Es necesaria una coordinación intersectorial ayudarla. Por lo tanto, contribuyen en forma impor- más efectiva y eficiente para la protección, detec- tante a disminuir sus consecuencias más graves en ción precoz y tratamiento de los daños en las vícti- las mujeres, incluida la muerte. 2.A Estrategias transversales Análisis de situación Por esto es necesario adecuar la provisión de servi- cios, en especial en Atención Primaria, con el objeto Las estrategias propuestas para enfrentar las EC no de mejorar la calidad del cuidado de las personas trasmisibles de este Objetivo Estratégico presentan con EC. importantes similitudes. Es así como comparten ca- racterísticas en su implementación y en la evalua- La OMS propone un marco de referencia para la In- ción de sus impactos. Junto a esto, la presencia de novación en el Cuidado de las Enfermedades Cróni- dos o más EC en una misma persona es frecuente en cas (OMS, 2002), que corresponde a una adaptación la población, especialmente en adultos mayores. Por del modelo desarrollado en 1996 por Wagner et al. esta razón en muchos casos puede resultar poco efi- En lo medular, se promueve una transformación de ciente abordar las estrategias para EC por separado. la atención de salud: desde un sistema que es esen- cialmente reactivo, el cual actúa principalmente Como ya se ha expuesto, el número de personas con cuando una persona tiene un episodio agudo de EC no transmisibles ha aumentado rápidamente, enfermedad, a una atención proactiva y anticipato- existiendo intervenciones efectivas en el manejo ria, que se centra en mantener a la persona en las de la mayoría de estas enfermedades. Sin embar- mejores condiciones de salud. El elemento funda- go, son muchas las personas que no se benefician mental del modelo es una atención centrada en el completamente con estos avances, ya sea por insu- paciente que involucra muchos aspectos, entre los ficiente acceso, incumplimiento de estándares de que destaca el respeto por sus valores, preferencias manejo clínico, o baja adherencia a dichas interven- y necesidades expresadas, que conllevan a una res- ciones (Shengelia, 2005; MINSAL et al., 2010). ponsabilidad compartida en la toma de decisiones ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 93 (Lewis S., 2009). La literatura ha mostrado que las menos recursos del país. Por otra parte, se ha poten- interacciones que centran su atención en el pacien- ciado el uso del teléfono para apoyar el automanejo te promueven la adherencia y conducen a mejores de pacientes diabéticos en control en Atención Pri- resultados en salud (Robinson JH, 2008). maria, estrategia que ha evidenciado efectividad en mejoría de resultados metabólicos. El modelo es genérico y aplicable a todas las per- sonas con enfermedades crónicas, independiente- Otra importante innovación corresponde a las con- mente del diagnóstico. Es así como en la mayoría sultorías por especialistas, para mejorar la capacidad de las EC de este Objetivo Estratégico resulta com- resolutiva de los equipos en Atención Primaria. Des- pletamente atingente. taca dentro de estas las consultorías psiquiátricas y las de equipos de salud mental del nivel secundario. Estrategias Otra línea de trabajo corresponde al desarrollo de Durante los últimos años se han desarrollado diver- la Rehabilitación de Base Comunitaria, la cual, bajo sas estrategias en esta dirección. Destaca la adop- un enfoque integral, articula y favorece la reinser- ción formal del Modelo de Atención Integral con En- ción local de las personas en situación de discapa- foque Familiar y Comunitario en establecimientos de cidad independiente de su origen (OPS/OMS, 2010). Atención Primaria, donde los componentes del mo- delo de atención de salud de pacientes crónicos se En el desarrollo e implementación de estrategias han ido integrando progresivamente (MINSAL, 2008). transversales para personas con enfermedades cró- nicas, es posible reconocer actores relevantes. Se Se han desarrollado programas educativos de au- destacan los aportes del Centro Colaborador OPS/ toaprendizaje en línea, dirigidos a pacientes diabé- OMS para la Atención Primaria de Salud; también de ticos. Hasta ahora, las iniciativas educativas se rea- la Escuela de Enfermería de la Pontificia Universidad lizaban habitualmente a través del equipo de salud Católica de Chile, con una línea de investigación para y no de manera directa al paciente (http://www.red- el desarrollo de modelos de atención remota en sa- cronicas.cl; acceso en Mayo 2011 ). lud (Piette J. et al., 2006); el Instituto de Nutrición y Tecnologías de los Alimentos (INTA), de la Universidad También se han implementado actividades y talleres de Chile, con el desarrollo de diversas intervenciones del tipo de “apoyo entre pares” destinados a perso- educativas dirigidas a la formación y educación con- nas con diabetes tipo 1, incluyendo visitas a hospita- tinua de profesionales y otros elementos educativos les, talleres a familias con niños con diabetes tipo 1 de apoyo como cursos, manuales y material educa- debutantes, campamentos para niños y jóvenes, for- tivo; y la Fundación de Diabetes Juvenil, institución mación de monitores, elaboración de material edu- creada por y para pacientes diabéticos que usan in- cativo, creación de una página web, y edición de una sulina con una amplia oferta de servicios para apoyar revista relacionada, entre otras actividades desarro- el automanejo de estos pacientes. lladas por la Fundación de Diabetes Juvenil. Durante el periodo comprendido entre el 2007 y Dentro de las experiencias que han incorporado el 2008 se realizó un “diálogo de políticas” (policy dia- telecuidado, se encuentra la reformulación desde el logue) para la prevención y control de las enferme- 2010 del programa de apoyo telefónico del MINSAL, dades no transmisibles, entre el gobierno de Cana- “Salud Responde”, que brinda orientación profesio- dá y el Ministerio de Salud de Chile con el auspicio nal para el manejo de síntomas y para la utilización de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). de los servicios de salud. Aquí también se encuentra De esta cooperación técnica surgieron líneas de ac- el uso de la telemedicina en servicios de urgencia o ción relevantes que han sido integradas: el fortale- establecimientos en Atención Primaria, para obtener cimiento de la vigilancia de las EC no transmisibles, un informe por cardiólogo del electrocardiograma, la promoción del Modelo de cuidados de pacientes en caso de sospecha de IAM. Lo anterior garantiza con patología crónicos con base en la Atención Pri- el acceso al especialista en los lugares remotos o de maria de salud, en lo clínico, y la estrategia nacional 94 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 de reducción del consumo de sal, a nivel poblacio- trado ser las más efectivas (Beaglehole R., 2008; nal. Este último tema se aborda en el Objetivo Es- Renders CM, 2001). tratégico 3. Para la implementación del modelo, se realizarán Las estrategias propuestas por la Estrategia Nacio- orientaciones técnicas que señalen su funcionamien- nal de Salud 2011-2020, incluyen: (1) implementar to, como también se realizarán los esfuerzos necesa- un modelo de atención a personas con enfermeda- rio para aumentar progresivamente su cobertura. des crónicas; y (2) promover el trabajo integrado de la red asistencial en manejo de pacientes con en- Junto a esto se proponen líneas de acción relaciona- fermedades crónicas. das con el telecuidado, ya que propiciar un rol más protagónico del paciente dentro del equipo de salud, Según el modelo propuesto por OMS, para lograr en consideración de su contexto socioeconómico avances en el cuidado de las personas con EC, se re- y cultural, ha demostrado ser efectivo (Lorig et al., quiere hacer cambios en seis áreas fundamentales 2001; Lorig et al., 2002; Lorig et al., 2006). Asimismo, del sistema de salud en forma paralela. En primer lu- el uso del teléfono u otras formas de telecuidado fa- gar, en el automanejo del paciente, reconociendo el vorecen el seguimiento efectivo de la persona, como rol de este en la determinación de su propio cuidado. también su cuidado (Piette et al., 2005; Lange, 2010). Por otra parte, en el apoyo para la toma de decisio- nes, donde las intervenciones terapéuticas se basen El apoyo comunitario también es relevante. La incor- en guías clínicas explícitas apoyadas por la evidencia poración de modelos de apoyo entre pares (Heisler científica. Asimismo, en los sistemas de información et al., 2006) y el empoderamiento del paciente y su clínica, es decir, registros que permitan monitorear y grupo familiar, han demostrado mejorar los resulta- evaluar a los pacientes y a la población. También en dos en salud, mediante el fortalecimiento del auto- el diseño del sistema de provisión de servicios, que cuidado requerido para el control de la enfermedad requiere definir el tipo de cuidado que el paciente (Lorig et al., 2001; Lorig et al., 2002; Lorig et al., 2006). necesita y los roles que se deben ejercer para que el paciente efectivamente reciba ese cuidado. La Por último, resulta esencial para el modelo disponer gestión del sistema de salud es otra área, en que se de tecnologías de información, para identificar a la pretende integrar los esfuerzos para mejorarar el población en riesgo, organizar la atención, monito- cuidado del paciente y la calidad de los servicios. Por rear la respuesta al tratamiento y evaluar los re- último, en el apoyo de programas u organizaciones sultados. Además se requieren sistemas de comu- comunitarias, capaces de aumentar la cobertura del nicación, que permitan el intercambio oportuno de sistema de salud y de otras estrategias preventivas. información con el paciente y con otros proveedo- res de servicios de salud que no comparten el mis- La evidencia acumulada apoya la implementación mo lugar físico (WHO, 2005). del modelo como marco y guía para el rediseño de la práctica clínica. Aunque todavía falta información En el segundo grupo de estrategias, enfocadas en relativa a la costo-efectividad de algunos aspectos mejorar la integración de la red asistencial, la ges- del modelo, las revisiones sugieren que su imple- tión clínica de casos diferenciada según nivel de mentación conduce a un mejor cuidado del pacien- complejidad del paciente y la participación de un te y mejores resultados en salud (Bodenheimer T., equipo de salud multidisciplinario, entendido como 2002; Tsai AC, 2005; Ouwens M., 2005). La evidencia un grupo diverso de clínicos que se comunican re- proveniente de países en desarrollo es más escasa, gularmente sobre el cuidado de la salud de un gru- pero promisoria (Barceló A., 2010; Coleman R., 1998; po definido de pacientes y participan en su cuidado, Janssens B., 2007). Sin embargo, ningún compo- resultan efectivas (Wagner E, 2000). También el uso nente o intervención del modelo en forma aislada de sistemas de retroalimentación, recordatorios, ha demostrado éxito. Más bien, aquellas interven- educación del equipo de salud, contribuye a me- ciones multidimensionales que incorporan varias jorar la adherencia a las recomendaciones de las características distintivas del modelo, han demos- guías de práctica clínica. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 95 Premisas y Amenazas del Objetivo vos. Las inequidades en la distribución de los daños Estratégico en salud en este tema, requieren de la focalización también en grupos vulnerables. El envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de estilos de vida poco saludable, La discapacidad, entendida en su sentido amplio hacen prever un aumento sostenido de la impor- más allá de poblaciones específicas, es una forma tancia de este Objetivo Estratégico en el tiempo. de resumir el estado de salud de una población. El Las implicancias de esta situación deben ser consi- eficaz tratamiento de las condiciones crónicas y de deradas tanto en la planificación sanitaria, como en las lesiones producidas por violencia debe impactar el desarrollo económico del país. La demanda por en esta meta sanitaria. La disminución de la disca- atención de salud aumentará, junto con una dismi- pacidad de cualquier origen, severidad o duración, nución relativa de la población laboralmente activa. requiere de acciones no solo sobre el individuo si no que también sobre el entorno. En el área cardiovascular, específicamente en los eventos agudos, mejorar el acceso a la atención En el área de salud mental, dos áreas aparecen oportuna es primordial y constituye un gran desafío como relevantes: el progreso de las acciones del para el sector. También lo es priorizar la regulación Ministerio de Desarrollo Social es fundamental en del consumo de sal a nivel poblacional. En el trata- las políticas de protección social a las personas con miento ambulatorio de pacientes con enfermedades discapacidad de causa psíquica y en el impulso a cardiovasculares, una gran amenaza son las barreras iniciativas que permitan disminuir las desventajas al tratamiento en poblaciones específicas, especial- que el medio social pone a estas personas. Por otra mente los adultos masculinos y trabajadores. parte la calidad del empleo en Chile puede facilitar la inclusión laboral de personas con discapacidad Lo multifactorial de la causalidad del cáncer hacen de causa psíquica. Por su parte, los accidentes de del manejo de este problema un tema complejo. tránsito se relacionan estrechamente con las po- Mantener y mejorar los estándares de tratamiento, líticas de consumo de alcohol: es imprescindible el sumado a estrategias de pesquisa precoz y efectiva desarrollo de una cultura que considere no acepta- resultan esenciales. Lo avances en las tecnologías y ble la conducta a de beber y conducir. el consecuente encarecimiento de los tratamien- tos, plantean un escenario que exige una correcta Finalmente, la violencia intrafamiliar es un problema priorización en relación con los recursos. social con múltiples actores, incluido el sector salud, y los femicidios son el resultante final de una dinámica Las enfermedades respiratorias crónicas van de la de maltrato que se encuentra presente en distintas mano con el consumo de tabaco en la población. etapas del desarrollo y de diversos grupos poblacio- Sin embargo las políticas en esa área tienen un nales. Políticas públicas de seguridad civil y un trabajo impacto a largo plazo en la carga de enfermedad territorial en prevención de esta problemática, jun- y deben ser sostenidas en el tiempo. La expansión to con avances en equidad de género e igualdad de de la pesquisa y el correcto tratamiento de estas oportunidades, contribuirán a mejorar la situación. entidades nosológicas, permitirán elevar la calidad de vida de las personas, y evitar las complicaciones Desde el sector salud, una mirada integral de los propias de la historia natural de la enfermedad. pacientes portadores de estas condiciones crónicas permitirá ser efectivos en la disminución de los da- La salud bucal se ha enfocado en las etapas tem- ños en salud relacionados y lograr un adecuado uso pranas de la vida, y los resultados serán de largo de los recursos del sector. La correcta alineación de plazo. Por ello, la mantención y profundización de la los distintos niveles de atención en el Modelo de colaboración con el sector educacional, y con otros Atención planteado será clave, colaborando de esta sistemas como el de Protección Social que incluye manera en mejorar las metas sanitarias propuestas a niños y jóvenes, es vital en el logro de los objeti- en este Objetivo Estratégico. 96 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Indicadores de Resultados Esperados del Objetivo Estratégico 2

2.1 Enfermedades Cardiovasculares RE 1 Oportunidad de la Atención 1.1T Porcentaje de personas de 35 años y más, que conocen síntomas de IAM y ACV, por SS 1.2T Tiempo promedio anual entre consulta por IAM e inicio de la reperfusión, por SS 1.3T Tiempo promedio anual entre consulta por ACV e inicio de la reperfusión, por SS Programa de Comunicación Social* con contenidos de reconocimiento de síntomas de IAM y ACV, 1.4 evaluado al menos cada 3 años RE 2 Calidad de la Atención del ACV Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con al menos un neurólogo en ser- 2.1 vicios de urgencia 24/7, por SS Porcentaje anual de hospitales de baja y mediana complejidad, que cuentan con sistema de consulta 2.2 a neurólogo a través de telemedicina*, por SS Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con Unidad de Tratamiento de Ata- 2.3 que Cerebral*, por SS Porcentaje anual de pacientes egresados de hospitales con ACV hemorrágico agudo, que son atendi- 2.4 dos de acuerdo a estándares de atención de GPC, por SS Porcentaje anual de pacientes egresados de hospitales con ACV isquémicos, que son atendidos de 2.5 acuerdo a estándares de atención de GPC por SS RE 3 Prevención Secundaria Porcentaje anual de pacientes con ACV o IAM hospitalizados, que reciben Intervención Educativa en 3.1 adherencia al tratamiento previo al alta, por SS. Porcentaje anual de egresos hospitalarios con ACV o IAM, que reciben evaluación en AP dentro de los 3.2 primeros 3 meses post alta, según protocolo de guía clínica, por SS RE 4 Sistema de Información Tasa anual de pacientes ingresados a garantía GES por IAM en centro centinelas, que cuentan con 4.1 registro de información clínica* Tasa anual de pacientes ingresados a garantía GES por ACV, en centro centinelas que cuentan con 4.2 registro de información clínica*

2.2 Hipertensión arterial RE 1 Calidad de la Atención 1.1T Porcentaje de personas con presión arterial elevada que conocen su condición 1.2T Porcentaje de personas con presión arterial elevada que reportan estar en tratamiento 1.3T Porcentaje anual de personas hipertensas bajo control en PSCV con presión arterial <140/90 mm Hg Porcentaje anual de establecimientos AP que cuentan con al menos un profesional certificado* en 1.4 toma de presión arterial, por SS Tasa anual de personas que asisten a taller motivacional sobre cambios en estilo de vida, por perso- 1.5 nas hipertensas que ingresan al PSCV, por SS Porcentaje anual de establecimientos AP, que evalúan adherencia a tratamiento* en pacientes hiper- 1.6 tensos con riesgo cardiovascular alto o muy alto, por SS ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 97

2.3 Diabetes RE 1 Prevención secundaria y Control 1.1T Tasa anual de egresos hospitalarios por amputaciones por pie diabético (vasculopatía periférica en diabéticos) Porcentaje anual de pacientes diabéticos bajo control en PSCV, que cuentan con al menos dos exá- 1.2 menes de Hb A1c dentro del año, por SS Porcentaje anual de pacientes diabéticos que ingresan al PSCV, que cuentan con examen de fondo de 1.3 ojo dentro del primer año desde de la fecha del diagnóstico, por SS Porcentaje anual de pacientes diabéticos bajo control en PSCV, que cuentan con al menos dos medi- 1.4 ciones de presión arterial dentro del año, por SS Porcentaje anual de pacientes diabéticos bajo control en PSCV, que cuentan con al menos un examen 1.5 de colesterol LDL dentro del año, por SS Porcentaje anual de pacientes diabéticos bajo control evaluados con el QUALIDIAB-Chile u otro sis- 1.6 tema que evalúe la calidad de la atención de salud

2.4 Enfermedad Renal Crónica RE 1 Control y Manejo Clínico 1.1T Porcentaje anual de pacientes que ingresan a hemodiálisis con fístula arteriovenosa (FAV) Porcentaje Anual de pacientes diabéticos en PSCV que cuentan con razón albúmina-a-creatinina 1.2 urinaria (RAC) como indicador de daño renal, dentro del último año, por SS (indicador de daño renal) Porcentaje anual de pacientes diabéticos en PSCV, que cuentan con la determinación VFG (indicador 1.3 de función renal), dentro del último año por SS

1.4 Porcentaje anual de pacientes diabéticos en PSCV, que reciben tratamiento con IECA o ARA II, por SS

1.5 Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con Programa de consultoría nefrológica*, por SS.

2.5 Cáncer RE 1 Prevención Programa de Comunicación Social* con contenidos de fotosensibilidad, fotoprotección, tabaco, ali- 1.1 mentación saludable, evaluado al menos una vez cada tres años. Evaluación periódica de tecnología sanitaria asociada a la prevención de cánceres de mayor inciden- 1.2 cia (vesícula, gástrico, cérvico-uterino, mama y colon), al menos cada 3 años.

1.3 Informe de la vigilancia de Virus Papiloma Humano, elaborado/actualizado al menos cada 3 años RE 2 Detección y Confirmación Diagnóstica Porcentaje anual de cánceres seleccionados* (gástrico, mama, CU, Vesícula, pulmón, próstata, colo- 2.1T rectal) diagnosticados en estadio precoz* Evaluación periódica de tecnología sanitaria asociada a la pesquisa de cánceres de mayor incidencia 2.2 (vesícula, gástrico, cérvico-uterino, mama y colon), al menos cada 3 años. Porcentaje anual de mujeres entre 25 y 64 años de edad beneficiarias, que cuentan con PAP en los 2.3 últimos 3 años, por SS. Porcentaje anual de mujeres entre 50 y 69 años de edad beneficiarias, que cuentan con mamografía 2.4 realizada dentro de los últimos 2 años, por SS

2.5 Orientaciones Técnicas* para la pesquisa precoz de Cáncer de Colon, elaboradas/actualizadas cada 3 años RE 3 Tratamiento

3.1 Protocolos de tratamiento de cánceres GES, actualizados al menos cada 3 años Porcentaje anual de personas que reciben tratamiento de cánceres seleccionados*, que son atendi- 3.2 dos de acuerdo a estándares definidos, por SS 98 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 RE 4 Sistemas de Información

4.1 Porcentaje de SEREMI que cuentan con sistema de registro poblacional de cánceres Porcentaje de Hospitales Públicos de mayor complejidad con atención integral de cáncer que tienen 4.2 implementado registros hospitalarios de cáncer Porcentaje de Unidades de Patología Mamaria y Cervical (UPC y UPM) que cuentan con sistema de 4.3 atención en línea implementado

4.4 Informe de Vigilancia de Virus Papiloma Humano, elaborado/actualizado al menos una vez al año

2.6 Respiratorias Crónicas RE 1 Cobertura de Atención y Detección Precoz

1.1 Porcentaje anual de población inscrita, que se encuentra bajo control en programas IRA y ERA, por SS.

1.2 Tasa anual de ingresos a programa IRA y ERA, por consultas de urgencia por morbilidad respiratoria, por SS Porcentaje anual de alumnos de primero y octavo básico en que reciben aplicación de encuesta ISA- 1.3 AC*, por SEREMI RE 2 Calidad de la Atención 2.1T Porcentaje de pacientes que mejoran puntaje de calidad de vida a los meses de ingreso a programa ERA Orientaciones Técnicas* para manejo hospitalario de pacientes GES respiratorios revisadas/actuali- 2.2 zadas cada 3 años Porcentaje anual de pacientes con patología respiratoria crónica bajo control, que cuentan con cate- 2.3 gorización de severidad por capacidad funcional, por SS Porcentaje anual de pacientes con patología respiratoria crónica que asisten al menos a una sesión 2.4 de rehabilitación, por SS Tasa anual de pacientes con patología respiratoria crónica bajo control, que cuentan con evaluación 2.5 de calidad de vida con instrumento sugerido* al ingreso RE 3 Prevención Secundaria Porcentaje anual de paciente crónicos respiratorios, que incorporan la estrategia de Hogares Libres 3.1 de Humo de Tabaco*, por SS

2.7 Trastornos Mentales RE 1 Medición Medir la prevalencia nacional de trastornos mentales y su discapacidad asociada, al menos una vez 1.1 en la década. Porcentaje quinquenal de mediciones nacionales periódicas*, que incorporan módulos de evaluación 1.2 de discapacidad* asociada a trastornos mentales. RE 2 Cobertura de la Atención y Detección 2.1T Tasa anual de mujeres embarazadas, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS 2.2T Tasa anual de madres de menores de 2 años, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS 2.3T Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por trastornos asociados al consumo de 2.4T alcohol y otras drogas, por SS 2.5T Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos hipercinéticos de la actividad, por SS Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos de las emociones de comienzo habi- 2.6T tual en la infancia y adolescencia, por SS 2.7T Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por trastorno bipolar, por SS ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 99 2.8T Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por Trastornos Ansiosos, por SS 2.9T Porcentaje anual de personas con requerimientos de Hogar Protegido, que cuentan con acceso, por SS

2.10 Tasa anual de equipos de SM especializado* por población beneficiaria, por SS Tasa anual de aplicación de instrumento de pesquisa de trastornos mentales*, por población bene- 2.11 ficiaria, por SS RE 3 Calidad de la Atención

3.1 Tasa anual altas clínicas*, por población bajo control de Depresión, por SS Tasa anual de altas clínicas*, por población bajo control por consumo perjudicial o dependencia de 3.2 alcohol y drogas, por SS Porcentaje anual de personas ingresadas a tratamiento por esquizofrenia, que abandonan el trata- 3.3 miento, por SS Porcentaje anual de personas ingresadas por primer episodio de esquizofrenia, que realizan alguna 3.4 actividad regular*, por SS. Porcentaje trienal de ingresos por depresión, consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, 3.5 esquizofrenia, que son atendidos de acuerdo a estándares de atención de GPC* en población general (público y privado), por SEREMI

3.6 Porcentaje SS que cumplen con estándar señalado en norma técnica* respecto a RRHH especializado RE 4 Trabajo Intersectorial

4.1 Política Nacional de Salud Mental, construida y evaluada intersectorialmente, al menos cada 10 años

2.8 Discapacidad RE 1 Cobertura y Calidad de la Atención Orientaciones Técnicas* relacionadas a rehabilitación en las redes de salud, revisadas/actualizadas 1.1 al menos cada 2 años Tasa anual de centros comunitarios de rehabilitación (ajustados por tamaño del centro), por pobla- 1.2 ción general, por SS

1.3 Porcentaje anual de comunas priorizadas, que tienen acceso* a prestaciones de rehabilitación

1.4 Porcentaje anual de ingresos a centros de rehabilitación comunitaria que cuentan con PTI, por SS. Porcentaje de pacientes entre 24 a 60 años de edad con Plan de Tratamiento Integral que alcanzan 1.5 habilidades sociolaborales* compatibles con desempeño laboral, por SS Porcentaje anual de personas con dependencia*, cuyos cuidadores cuentan con Plan de Apoyo Inte- 1.6 gral* incluido en el PTI, por SS. Porcentaje anual de Hospitales de alta y mediana complejidad que cuentan con sistema de comuni- 1.7 cación a AP de egresos hospitalarios por ACV, LM y TEC, por SS. Porcentaje anual de Hospitales de alta y mediana complejidad, cuyos profesionales de rehabilitación

1.8 (fisiatras, kinesiólogos, Terapeutas Ocupacionales, Fonoaudiólogos, enfermera, AS, psicóloga, etc.) con- sensúan* un plan de tratamiento integral (PTI)* con la persona hospitalizada y/o su familia, por SS. Porcentaje anual de salas UCI de hospitales de alta y mediana complejidad, que tienen horas asig- 1.9 nadas de fisiatra para la atención de sus pacientes, incorporando el modelo de atención precoz de rehabilitación*, por SS RE 2 Trabajo intersectorial y participación Recomendaciones de Políticas Públicas** relacionadas a Discapacidad destinada al intersector (Ej.: 2.1 MINEDUC, JUNJI, SENADIS, SENAMA, MIDEPLAN, etc.) elaboradas/actualizadas al menos cada 4 años 100 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Orientaciones Técnicas relacionadas al rol de monitores en el contexto de la discapacidad e intersec- 2.2 torialidad, elaboradas/ actualizadas al menos cada 5 años. Porcentaje anual de establecimientos de Atención Primaria que cuentan con diagnóstico participa- 2.3 tivo* de personas en situación de discapacidad, acorde a especificaciones técnicas elaboradas por el nivel central, elaborados/ actualizados al menos cada 4 años, por SEREMI. Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de discapacidad y rehabilitación en su 2.4 PLADECO, por SEREMI.

2.5 Proponer ítem de Discapacidad en examen médico nacional, al menos cada 3 años RE 3 Órgano de los Sentidos 3.1T Porcentaje de niños intervenidos que están habilitados para ingresar a sistema educativo pertinente 3.2T Porcentaje de adultos intervenidos que están habilitados para ingresar al mercado laboral Orientaciones Técnicas relacionadas a prevención, diagnóstico, tratamiento y monitoreo del déficit 3.3 sensorial, revisadas al menos 3 años Evaluación de Tecnología Sanitarias asociadas al tamizaje de los órganos de los sentidos, al menos 3.4 cada 3 años. Porcentaje anual de niños entre 1 y 2 años de edad diagnosticadas con déficit sensorial congénito, 3.5 que reciben intervención de habilitación antes del año de vida, por SS . Tasa anual de intervención de rehabilitación, en personas diagnosticadas con déficit sensorial ad- 3.6 quirido, por SS .

3.7 Tasa anual de profesores capacitados en Técnicas Facilitadoras de la Inclusión Educativa***, por SEREMI

2.9 Salud Bucal RE 1 Intervención Pre-escolar y Escolar Porcentaje bienal de niños (2 y 4 años), que cuentan con un adulto responsable que se considera 1.1T capaz de cuidar de su salud bucal Orientación Técnica para la Educación en Salud Bucal* evaluada y adecuada para embarazadas, al 1.2 menos cada 5 años. Porcentaje anual de establecimientos escolares (municipales), que cuentan con programa educativo 1.3 operativo en Salud Bucal* de 1º a 4º básico, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (dependientes de JUNJI-Integra), que cuentan 1.4 con Programa Educativo de Padres* operativo, por SEREMI Porcentaje bienal de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales) seleccionados por 1.5 alto riesgo cariogénico, que cuentan con espacio físico e insumos de cepillado adecuado*, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales) seleccionados por 1.6 alto riesgo cariogénico*, cuyos niños reciben barniz de flúor semestralmente, por SS Porcentaje bienal de establecimientos escolares (Municipales), seleccionados por alto riesgo cariogénico*, 1.7 cuyos niños de 1º a 4º básico cuentan con espacio físico e insumos de cepillado adecuado*, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos escolares (Municipales) seleccionados por alto riesgo cariogé- 1.8 nico*, cuyos niños de 1º a 4º reciben barniz de flúor semestralmente, por SS RE 2 Modelo Integral de Atención Bucal y capacitación

2.1 Porcentaje anual de Centros de Salud Familiar, que cuentan con Modelo de Atención Integral*, por SS Porcentaje anual de establecimientos de AP (CESFAM, CGU, CGR, EMENC), que cuentan con equipos 2.2 pediátricos capacitados en componente de salud bucal* en control sano, por SS ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 101 RE 3 Sistema de Información Epidemiológica Porcentaje anual de ingresos de grupos priorizados*, que cuentan con registros de daño por caries 3.1 (ceod o COPD) en REM, por SS Estudio poblacional de Salud Bucal en niños y adolescentes para evaluación de metas de impacto de 3.2 la Estrategia Nacional de Salud

2.10 Accidentes de Tránsito RE 1 Trabajo intersectorial Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con accidentes de tránsito destinadas al inter- 1.1 sector, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años

1.2 Tasa anual de mediciones de alcohol espirado por parque vehicular, por SEREMI RE 2 Sistemas de Rescate 2.1T Tasa anual de letalidad por accidente de tránsito, a los 5 días, por SEREMI Orientaciones Técnicas relacionadas con el rescate, atención y coordinación de las redes asistencia- 2.3 les de trauma, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años. Promedio anual del tiempo de respuesta de la unidad de rescate SAMU al sitio de accidente de trán- 2.2 sito, por SEREMI

2.11 VIF RE 1 Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con Violencia Intrafamiliar destinada al inter- 1.1 sector, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de Violencia Intrafamiliar en su Plan Comu- 1.2 nal de Salud o PLADECO, por SEREMI Porcentaje anual de comunas con acciones de Programa de Comunicación Social* con contenidos de 1.3 Violencia Intrafamiliar, por SEREMI

1.4 Proponer ítem de VIF en examen médico nacional, al menos cada 3 años RE 2 Cobertura y calidad de la atención

2.1 Orientaciones Técnicas sobre VIF*, actualizados cada 5 años Porcentaje anual de servicios de urgencia de hospitales de alta y mediana complejidad, que aplican 2.2 protocolos de detección, evaluación de riesgo vital y derivación en violencia de género, por SS Porcentaje anual de Servicios de Salud que incorporan Violencia de Género en los planes anuales de 2.3 capacitación Porcentaje anual de Comunas que cuentan con Casas de Acogida de SERNAM, que aplican protocolo 2.4 de atención a mujeres y niños/as víctimas de violencia 2.A Estrategias Transversales RE 1 Modelo de Atención de Pacientes con Enfermedades Crónicas Orientaciones Técnicas relacionadas al Modelo de Atención de Pacientes Crónicos, elaborado/actua- 1.1 lizado al menos cada 3 años. Porcentaje anual de establecimientos de AP, que utilizan el modelo de atención de pacientes cróni- 1.2 cos*, por SS.

1.3 Porcentaje anual de establecimientos de AP, que utilizan estrategia de telecuidado* por SS

1.4 Porcentaje anual de establecimiento de AP, que utilizan estrategia "apoyo por pares", por SS Porcentaje anual de establecimiento de AP, que cuentan con vinculación formal con organizaciones 1.5 sociales o comunitarias para apoyar cambios de conducta, por SS 102 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Porcentaje anual de establecimientos de AP, que evalúan adherencia a tratamiento* en pacientes 1.6 crónicos, por SS. Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con sistema de información* de pacientes 1.7 crónicos, por SS RE 2 Integración de la red asistencial Orientaciones Técnicas relacionadas a consultoría de especialidades, elaborado/actualizado al me- 2.1 nos cada 3 años. Orientaciones Técnicas relacionadas al modelo de gestor da casos, elaborado/actualizado al menos 2.2 cada 3 años. Porcentaje anual de establecimientos AP que cuentan con consultoría de especialidad para enfer- 2.3 medades crónicas por SS

2.4 Porcentaje anual de establecimientos AP, que cuentan con modelo de gestor de casos, por SS.

2.5 Porcentaje anual de registro de pacientes crónicos en control en nivel secundario, por SS. Referencias del Objetivo Estratégico 2 Introducción A Report of the American College of Cardiology Foundation/Ame- rican Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circu- WHO (2005). Preventing chronic diseases: a vital investment: lation. 2009; 120: 2271-2306. WHO global report. Disponible en: http://www.who.int/chp/chro- nic_disease_report/contents/en/index.html Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al; ATLANTIS Trials Investigators; ECASS Trials Investigators; NINDS rt-PA Study Group Investiga- Ministerio de Salud (MINSAL) Gobierno de Chile (2008). Informe tors (2004). Association of outcome with early stroke treatment: final estudio de carga y carga atribuible. Departamento de Salud pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Pública, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Lancet 2004; 363(9411):768–74. 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ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 111 Objetivo Estratégico 3 Desarrollar hábitos y estilos de vida saludables, que favorezcan la reducción de los factores de riesgo asociados a la carga de enfermedad de la población Tema Objetivos Meta 2010 2015 2020

3.1 Salud Óptima Aumentar las Aumentar 20% la prevalencia de al 35,6% 38,0% 42,7 % personas con Factores menos 5 factores protectores(1), en Protectores para la población mayor a 15 años salud

3.2 Consumo de Reducir el consumo de Reducir 5% la prevalencia proyectada 40,9% 39,1% 35,6% Tabaco tabaco de consumo de tabaco último mes en población de 12 a 64 años

3.3. Consumo de Reducir el consumo de Disminuir 10% la 15,1% 15,0% 14,8% Alcohol riesgo de alcohol prevalenciaproyectada de consumo de riesgo de alcohol(2) en población de 15 a 24 años

3.4 Sobrepeso y Disminuir prevalencia Disminuir 10% la prevalencia de 9,6% 9,0% 8,6% Obesidad de obesidad infantil obesidad en menores de 6 años (3)

3.5 Sedentarismo Aumentar la Aumentar 30% la prevalencia de 23,1% 25,4% 30,0% prevalencia de práctica actividad física suficiente (4) en de actividad física en población entre 15 a 24 años adolescentes y jóvenes

3.6 Conducta Aumentar la prevalencia Aumentar 20% la prevalencia de uso 34,9% 37,2% 42,0% Sexual de conducta sexual consistente de condón en población segura en adolescentes de 15 a 19 años, activos sexualmente y jóvenes

3.7 Consumo de Disminuir la prevalencia Disminuir 5% la prevalencia de 8,1% 8,0% 7,8% Drogas Ilícitas de consumo de drogas consumo de drogas ilícitas(5) durante ilícitas en población último año en población de 12 a 64 general años (1) No fumar, IMC <25, actividad física regular, al menos 5 porciones de frutas y verduras, consumo de OH sin riesgo, PA <120/80 mm Hg, Col total < 200 mg/dl, glicemia bajo 100 mg/dl. (2) Puntaje instrumento AUDIT mayor a 7. (3) Población bajo control, DEIS. (4) Actividad física o deporte, fuera del trabajo, por 30 minutos al menos 3 veces por semana. (5) Marihuana, pasta base y cocaína. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 113 Los seis factores de riesgo abordados por este ob- cian que los factores de riesgo de mayor relevan- jetivo estratégico representan más del 60% de la cia se relacionan estrechamente con los estilos de mortalidad y al menos 50% de la carga de morbili- vida. Sus consecuencias, además, se manifiestan dad en el mundo entero (OMS, 2006). principalmente en el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles (MINSAL, 2007). Si bien las cargas atribuibles no pueden ser sumadas de manera directa, en Chile el consumo de tabaco, al- Los estilos de vida no son solo el resultado de eleccio- cohol y drogas psicoactivas, más la malnutrición por nes voluntarias y de carácter individual, ya que las op- exceso, el sedentarismo y el sexo inseguro, podrían dar ciones son a menudo influidas, e incluso obligadas, por cuenta del 35,3% de la mortalidad prematura y del las condiciones ambientales, incluidas las estructuras 20,6% de la carga por discapacidad (MINSAL, 2007). sociales, culturales, políticas, los entornos físicos y económicos. Los factores de riesgo son adquiridos en El enfrentamiento de los factores de riesgo requiere gran medida en el proceso de socialización de las per- de estrategias vinculadas a la prevención y promoción, sonas. Lo anterior se traduce en que diferentes facto- anticipándose al desarrollo de la enfermedad. Como res de riesgo poseen determinantes tanto estructura- se ilustra en la figura 3.1., se pueden identificar tres les como psicosociales, los cuales generalmente son tipos de factores de riesgo: los biológicos, los con- comunes para varios factores de riesgo (CSDH, 2008). ductuales y los psicosociales. Dentro de los primeros se encuentran, la presión arterial elevada, la glicemia Dentro de los factores psicosociales, se encuentran elevada, la dislipidemia, y el síndrome metabólico, en- elementos muchas veces de difícil medición po- tre otros, y ellos son los más cercanos a la fisiopatolo- blacional, como los relacionados al estrés, al con- gía de la enfermedad. Por otro lado, los conductuales trol sobre el medio y a los factores de tipo inter- y psicosociales son más bien distales, más alejados de pretativo simbólico, todos los cuales son capaces la biología del individuo. A pesar de los diferentes ni- de generar directamente enfermedad a través de veles de acción, todos estos factores pueden ser abor- factores biológicos, o bien propiciar la adquisición dados desde la prevención y la promoción. de estilos de vida poco saludables. Por su parte, los determinantes estructurales son responsables de Los resultados del primer estudio de evaluación la distribución desigual de los factores de riesgo y comparativa de riesgos realizado en Chile, eviden- sus consecuencias en la sociedad (CSDH, 2008). Figura Modelo causal entre factores psicosociales, conductuales, biológicos y la 3.1. generación de la enfermedad Factores Conductuales - Consumo de Tabaco - Consumo de Alcohol Factores Biológicos - Alimentación no sana Distales Proximales - Actividad Física insuficiente - Otros - Sd. Metabólico. - Presión arterial - Sobrepeso y Elevada. Obesidad ENFERMEDAD - Glicemia elevada Factores Psicosociales - Otros - Dislipidemia - Estrés - Otros - Control del medio - Redes de apoyo - Autoestima - Otros Factores ambientales Factores Genéticos Fuente: Adaptado de P. Margozzini. Estudio de Carga Atribuible, 2007. Minsal, PUC. 114 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 La acción sobre los factores de riesgo a nivel de la po- estos objetivos la propia ciudadanía. Es relevante blación general y no solo a población de alto riesgo reconocer en este sentido el rol de los municipios (enfermos), se justifica aun cuando la magnitud de la como ejecutores de políticas públicas y como ges- atribución causal entre el factor y los problemas de tores de desarrollo local en salud, debiendo aprove- salud sea pequeña. Esto se cumple especialmente charse su potencial en el éxito de las intervenciones en aquellos factores de riesgo de mayor prevalen- intersectoriales en salud. El Objetivo Estratégico 5 cia (Rose G., 1985). Por su parte, la escasa cobertura aborda en parte la problemática de la inequidad en y efectividad de las intervenciones individuales en el la distribución de estos factores de riesgo. manejo de enfermedades crónicas, es otro elemento que apoya las medidas de carácter estructural que fa- Pese a ello, el actual Estrategia Nacional de Salud vorecen la prevención y promoción (Rodgers, A. 2004). se orienta de manera exclusiva a las actividades al alcance del sector salud. Por lo tanto, muchas es- El desafío para los gobiernos es conseguir el cam- trategias que son tareas de otros sectores, si bien bio conductual de la sociedad y de los individuos no son consideradas en el presente documento hacia estilos de vida más saludables, que permitan como estrategias a implementar, sí tienen un rol disminuir la prevalencia de estos factores de riesgo. destacado en el logro de los Objetivos Sanitarios. Las acciones en este sentido deberán, además, te- Independiente de lo anterior, un número importan- ner un criterio de focalización que tienda a corregir te de las estrategias de este capítulo corresponden las inequidades relacionadas con los determinan- al ejercicio de gestión e impulso de políticas pú- tes sociales de la salud, reconociendo la diversidad blicas que le compete al Ministerio de Salud con el territorial y el aporte que puede hacer al logro de intersector, en los ámbitos ya mencionados.

3.1 Aumentar la proporción de personas con Factores Protectores para la salud Análisis de Situación el interés de cada factor de riesgo, muchas veces se duplican los esfuerzos y se olvidan las sinergias de ac- Los factores de riesgo abordados en el presente tuar con una misma intervención sobre varios factores Objetivo Estratégico cuentan con fuerte sustento (Rodgers, A. 2004). Por otra parte, existe evidencia que en la evidencia, la cual los relaciona causalmente señala que la disminución en pequeñas cantidades con numerosos daños en salud (López, AD. et al., de varios factores de riesgo en la población, pudiera 2006). Cada uno será profundizado en los capítulos tener mayor impacto que la disminución absoluta de siguientes, analizando la magnitud de su exposición solo uno de ellos (Rose, G. et al., 1990). y las consecuencias sanitarias de ellos. De esta forma, instituciones como la Asociación En este capítulo, se integran factores protectores, en- Americana del Corazón (American Heart Associa- tendidos como la ausencia de factores de riesgo, bajo tion, AHA) han propuesto indicadores que conjugan el concepto de “salud óptima”. Esto permite una com- diversos factores de riesgo. La AHA utiliza el con- prensión global de la interrelación de los factores de cepto de “Salud Cardiovascular”, el cual integra sie- riesgo, dado que la mayoría de las veces coexisten en te conductas saludables y mediciones biológicas. un mismo individuo, contribuyendo en vías fisiopato- En adultos existe abundante evidencia que apoya lógicas cercanas y que confluyen finalmente en enfer- este concepto, en términos de longevidad, años de medad (ver figura 3.1) (Ezzati, M. et al., 2003). vida libre de enfermedad, calidad de vida y costos sanitarios (Lloyd-Jones D.M. et al., 2010). Esta característica también favorece la formulación correcta de estrategias de intervención poblacional, Los “factores protectores” seleccionados para el ya que cuando las estrategias son propuestas desde concepto de salud óptima corresponden a: (a) no ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 115 haber fumado durante los últimos 12 meses; (b) Ín- Estrategias dice de Masa Corporal menor a 25 kg/mt2; (c) dieta saludable (consumo mayor o igual a 5 porciones de En los últimos años se han realizado diversas estra- verduras o frutas al día); (d) colesterol total plasmá- tegias con el objeto de aumentar la presencia de tico menor a 200 mg%; (e) presión arterial menor a factores protectores en la población. Siguiendo las 120/80 mmHg; (f) glicemia en ayunas menor a 100 recomendaciones de la Carta de Ottawa, Chile inició mg%; (g) actividad física moderada durante la última el año 1997 los Programas de Promoción de Salud semana al menos 3 veces por 30 minutos; y (h) con- concibiéndolos como una piedra angular en la Aten- sumo de bajo riesgo de alcohol (AUDIT <8). Las defi- ción Primaria 1. En el año 1998 se elaboró el primer niciones específicas de estos indicadores se presen- Plan Nacional de Promoción de la Salud, que se desa- tarán en la ficha técnica de esta meta de impacto. rrolló a través de Planes Comunales implementados en el 98% de las comunas del país. Estos planes se Es importante señalar que los niveles de colesterol, enfocaron en disminuir los factores de riesgo y forta- glicemia y presión arterial, se consideran indepen- lecer los factores protectores de salud mediante un diente de la presencia de terapia. modelo de gestión territorial local con trabajo inter- sectorial y participación de organizaciones sociales. La tabla 3.1.1 muestra la prevalencia de cada factor protector en forma independiente; la tabla 3.1.2 y A su vez, durante el año 1998 se creó el Consejo Na- figura 3.1.1 muestran la proporción de la población cional de Promoción de la Salud Vida Chile, el cual que tiene 1 a 8 factores protectores y la prevalencia funcionó regularmente hasta el año 2005. La misión acumulada de dichos factores. de este Consejo, presidido por el Ministro de Salud, consistió en formular políticas de promoción de la De la tabla y gráfico precedentes se desprende que salud y en coordinar un plan de acción estratégico tan sólo un 0,3% de la población mayor de 15 años de carácter intersectorial. Progresivamente se or- en Chile cumple con los 8 “factores protectores de ganizaron en todas las regiones y en el 70% de las salud”, mientras que el 0,5% no cumple ninguno. La comunas del país, los Consejos Vida Chile, que pro- gran parte de la población se concentra entre 3 y 5 mueven que la conducción de la promoción de la “factores protectores de salud” (69,1%). salud recaiga en el Municipio y Gobierno Regional. Estos Consejos trabajaron sobre la base de un mo- La meta propuesta busca aumentar el número de delo de acción intersectorial, con procesos de par- personas con mayor cantidad de “factores pro- ticipación comunitaria y social que se mantienen y tectores”. refuerzan hasta la actualidad. Tabla 3.1.1. Prevalencia de factores protectores de salud en población mayor de 15 años. Prevalencia de factores protectores de salud en población mayor de 15 años.2010. Factor Protector Número Población Prevalencia ICI 95% ICS 95% No Fuma 7.618.493 13.024.236 58,50% 58,50% 58,50% IMC < 25 4.577.592 12.870.797 35,60% 35,50% 35,60% Actividad física suficiente 1.437.216 13.025.152 11,00% 11,00% 11,10% Consumo suficiente de frutas y verduras 2.049.218 13.014.173 15,70% 15,70% 15,80% Consumo alcohol de bajo riesgo 11.340.537 13.055.340 86,90% 86,80% 86,90% Presión Arterial < 120/80 mmHg 5.646.127 12.962.462 43,60% 43,50% 43,60% Colesterol <200 mg% 4.690.074 7.557.911 62,10% 62,00% 62,10% Glicemia <100 mg% 10.692.170 12.724.071 84,00% 84,00% 84,10% ICI:Intervalo de confianza inferior; ICS Intervalo de confianza superior. Nota: los denominadores para cada estimación son distintos. 116 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Figura Prevalencia del número de factores protectores de salud acumulados presentes 3.1.1. en población mayor de 15 años. 30% 100% 90% 25% 80% 70% 20% 60% 15% 50% 40% 10% 30% 20% 5% 10% 0% 0% 8 Fact. 7 Fact. 6 Fact. 5 Fact. 4 Fact. 3 Fact. 2 Fact. 1 Fact. IC (95%): Intervalo de Confianza del 95% FUENTE: Encuesta Nacional Salud 2009 Tabla 3.1.2. Prevalencia del número de factores protectores de salud presentes acumulados en población mayor de 15 años. 2010 Número de Factores % Número % ICI 95% ICS 95% Protectores acumulado 8 Factores 21.794 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 7 Factores 179.843 2,4% 2,7% 2,7% 2,7% 6 Factores 870.667 11,5% 14,2% 14,2% 14,2% 5 Factores 1.619.062 21,4% 35,6% 35,6% 35,6% 4 Factores 1.984.523 26,3% 61,9% 61,8% 61,9% 3 Factores 1.599.131 21,2% 83,0% 83,0% 83,0% 2 Factores 1.015.033 13,4% 96,5% 96,4% 96,5% 1 Factor 234.166 3,1% 99,6% 99,6% 99,6% ICI:Intervalo de confianza inferior; ICS Intervalo de confianza superior. Nota: para el cálculo se utilizó el denominador común de los factor: 7.524.220. Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 1 MINSAL definió Promoción de Salud: “Una estrategia válida y eficaz, que tiene un enfoque positivo de bienestar social orientado a mantener al individuo, a la comunidad y a la sociedad sana en ambientes saludables. Esta estrategia actúa sobre los condicionantes de la salud y sobre los factores de riesgo que llevan indefectiblemente a la enfermedad y al daño social. La Promoción de Salud se hace con la gente en forma participativa e intersectorial, con acciones medioambientales y de desarrollo humano, con estrategias precisas de educación y comunicación social y con una red de servicios de salud adecuada a las necesidades de los tiempos e integrada a la red social”. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 117 Junto a esto, se han organizado tres Congresos de Pro- en el GES en el año 2005. Esta estrategia promueve moción de Salud (2000, 2002 y 2006), los cuales han la detección precoz de aquellos factores de riesgo abierto espacios a la elaboración y debate colectivo que con una intervención oportuna se pueden rever- sobre el desarrollo teórico-práctico de la promoción tir o controlar; incluye la detección de todos aquellos como política pública, y al análisis político y sanitario factores de riesgo tanto conductuales y biológicos de los problemas y desafíos que presentan sus objeti- incluidos en el listado de “factores protectores de vos y procesos de gestión en el país. salud”, los que se asocian a un mejor nivel de salud. En el ejercicio de sus funciones, a partir de 2005, la La voluntad política de reforzar la estrategia de SEREMI de Salud se convierte en el coordinador de promoción de salud ha sido reiterada por todos los aquellas acciones de Promoción y Prevención cuya Gobiernos de los últimos años. Después de una dé- ejecución recae en los Servicios de Salud (Ley Nº cada de trayectoria, entre los logros destaca el po- 19.937). sicionamiento del concepto de Promoción de Salud en los espacios comunales, junto con la instalación y Para medir los resultados del proceso, se utilizaron construcción de un activo institucional y social que los indicadores de cobertura (número de personas, participa de una política de alcance nacional. En la espacios promotores de la salud y actividades) y actualidad, esta prioridad se expresa en el progra- del grado de cumplimiento de las estrategias. Esta ma “Elige Vivir Sano” coordinado por la Presidencia información se obtiene mediante los sistemas de de la República, convocando a distintos sectores del monitoreo de los Planes Comunales de Promoción y Estado, en la perspectiva de contribuir a mejorar la de sistemas de acreditación de espacios saludables. calidad de vida de los chilenos, instalando estilos de Entre el año 2001 y el año 2006 es posible consta- vida saludables en la población. tar un importante incremento en el número de per- sonas beneficiadas (de 1.804.681 a 4.251.411), en El aumentar la proporción de personas con 5 o más el número de organizaciones sociales (de 1.537 a factores protectores de la población chilena es 4.263), en el número de Ambientes Libres de Humo una meta compleja, que requerirá de un aporte de de Tabaco (de 359 a 4.547), y en el número de Esta- diversos actores relevantes. Más que listar ejem- blecimientos Educacionales Promotores de la Salud plos específicos de aportes intersectoriales, que se (de 607 a 4.063), entre otros (Salinas et al., 2007). abordarán en cada uno de los factores de riesgo que desarrolla la Estrategia Nacional de Salud, se trata La estrategia de lugar de trabajo saludable se im- aquí de dar relevancia a la imprescindible dinámica plementa desde el año 2006, y en el año 2007 se ini- intersectorial que se requerirá. Roles fundamenta- ció un proceso de acreditación de lugares de trabajo les tienen el MIDEPLAN y el MINEDUC, el primero con el fin de motivar a las organizaciones laborales en coordinar y focalizar los esfuerzos en el mediano a sumarse a la estrategia. A finales del año 2007 se plazo sin descuidar ninguno de estos factores pro- acreditaron los primeros lugares de trabajo. En la ac- tectores, y el segundo en la formación de ciudada- tualidad existen 147 lugares de trabajo acreditados. nos que puedan tener las herramientas suficientes para adoptar estilos de vida más saludables. Junto a En otro ámbitos, Chile ha avanzado en un trabajo ellos, los medios de comunicación deben ejercer su con la industria de alimentos a través de la firma de papel informativo y educativo en pleno, para trans- un compromiso de la Federación Chilena de Indus- mitir el mensaje que se busca instaurar. triales Panaderos (Fechipan) y la Asociación Gremial de Supermercados (ASACH) con el MINSAL para La Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 pro- reducir el contenido de sal del pan y contribuir al pone 5 grupos de estrategias enfocadas en au- logro de la Meta OMS el 2020 de un consumo no mentar la proporción de la población con factores mayor a los 5 gramos de sal. protectores: (1) promoción de salud en comunas; (2) promoción y prevención en lugares de trabajo; Otra estrategia implementada corresponde al Exa- (3) seguridad de los alimentos; (4) intervención en men de Medicina Preventiva (EMP), que fue incluido Atención Primaria; y (5) comunicación social. 118 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 En la actualidad se reconoce un nuevo contexto de ren a la conducta de los individuos. De esta manera, prioridades gubernamentales, que consideran la evi- esta estrategia está dirigida tanto al nivel de las dencia nacional e internacional. Dentro de esta desta- conductas individuales, como al de las condiciones can: los resultados de estudios epidemiológicos (ENS de trabajo (OPS, 2000), y resulta efectiva cuando es 2010), las estadísticas vitales, los resultados de la apoyada específicamente (Lang JE. et al., 2009). evaluación de Objetivos Sanitarios del periodo 2000– 2010, el monitoreo y evaluación de los planes de pro- El Ministerio de Salud, ha definido un lugar de traba- moción (MINSAL, 2006), los estudios de evaluación jo saludable como: “un lugar que promueve el bien- externa, la evidencia internacional en determinantes estar familiar y social de los trabajadores, a través sociales (Sapag J. et al., 2006), y aquella evidencia que de la protección de riesgos del ambiente físico y señala que las intervenciones estructurales y en las social, estimulando su autoestima y el control de su primeras etapas de la vida son las más costo efectivas propia salud y del medio ambiente”. El aumento de (Stewart-Brown, S. 2006). A partir de lo señalado, se lugares de trabajo acreditados por saludable en el han definido los nuevos énfasis para la consolidación tiempo ayudará en la consecución de este y otros de las estrategias de promoción de salud en Chile. Objetivos Estratégicos. La orientación hacia la promoción de la salud y la Uno de los elementos relevantes en la seguridad atención integral e integrada planteada por los orga- alimentaria es aquella referida a la calidad y dis- nismos internacionales (OMS/OPS, 2007), recomienda ponibilidad de alimentos adecuados (FAO, 1996). que los sistemas de salud centrados en la atención Las recomendaciones de políticas públicas que se individual, los enfoques curativos y el tratamiento proponen en esta área, deberán tomar en consi- de la enfermedad, deban avanzar hacia el desarrollo deraciones las evidencias relacionadas a micronu- de acciones dirigidas hacia la promoción de la salud, trientes, con énfasis en el consumo de sal, y a ma- lo que demanda el desarrollo de nuevas funciones y cronutrientes, con foco en la obesidad relacionada. competencias en los profesionales de salud. Un metanálisis reciente de ensayos clínicos demos- Las nuevas Orientaciones de Promoción de la Salud tró que la reducción de la ingesta de sal produce para el periodo 2011-2020, tienen tres objetivos. una disminución de la presión arterial (Hooper, L. El primero es apoyar a los Gobiernos Comunales y et al., 2004). En el estudio DASH-sodio (Dietary Ap- Regionales para generar y/o instalar condiciones proaches to Stop Hipertension) se demostró que la estructurales que sustenten en el tiempo el cam- reducción de sal en la dieta disminuye la presión ar- bio de estilos de vida. El segundo es lograr el re- terial, independiente del valor inicial de esta última. conocimiento formal de la función de promoción Además, se evidenció una relación directa, donde a de la salud en los Municipios en base al binomio mayor reducción de la ingesta de sal, se logra una salud/desarrollo local, que fortalezca el liderazgo mayor disminución de presión arterial. La relación de distintos actores claves para la calidad de vida se mantiene incluso con valores menores a los re- de la población. Y el tercero es lograr la participa- comendados (6g/día) (Sacks, FM. et al., 1999). ción de las personas, grupos y comunidades en la construcción de estilos de vida saludables a través Reducir la ingesta de sal disminuye el riesgo de de difusión de información sanitaria y discusión de eventos cardio y cerebro vasculares a largo plazo. políticas públicas locales para su empoderamiento. Se estima que una reducción desde 10 gramos a 5 gramos de sal por día reduciría la tasa de ACV en Respecto a la promoción y prevención en los luga- 23% y la de eventos coronarios en 17%. res de trabajo, esta abarca todas las actividades que permiten que los trabajadores y la empresa en Se ha demostrado que es factible reducir la ingesta su conjunto reduzcan la mala salud y promuevan el de sal en las comunidades, y es una de las inter- bienestar. La promoción de salud en entornos labo- venciones de salud pública más asequibles y costo- rales, trata de intervenir en los determinantes de efectivas. El costo de intervenciones combinadas salud provenientes del trabajo y los que se refie- para reducir el consumo de tabaco y la ingesta de ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 119 sal en países de bajos y medianos ingresos se esti- alimentación balanceada, junto a un incremento en ma en US$0,40/persona año. Se estima que una re- el nivel de actividad física en las personas con obesi- ducción de la ingesta de sal a 6g/día a nivel pobla- dad e intolerancia a la glucosa (pre-diabéticos), han cional evitaría 2.5 millones de muertes prevenibles demostrado ser eficaces en reducir la incidencia de cada año a nivel global (WHO, 2010). diabetes en 58% (Tuomilehto, J et al., 2001; Knowler, WC et al., 2002; Pan XR, et al., 1997; Kosaka K. et al., El ahorro en los presupuestos de asistencia sanita- 2005), efecto que perdura en el tiempo si las perso- ria puede ser cuantioso. Investigadores en el Reino nas intervenidas mantienen sus metas de peso cor- Unido estiman que el logro de la ingesta de sal en la poral y de actividad física (Lindström, J.et al., 2006). dieta de menos de 6 g/día podría reducir la necesi- dad de fármacos antihipertensivos en un 30%. Una Respecto al cuarto grupo de estrategias, acerca de la reducción del 10% en el consumo de sal en el Reino Atención Primaria, en el sistema público de salud se Unido desde 2000-01, que se atribuye a los esfuer- han intentado diversas estrategias para promover el zos combinados graduales y sostenidos de la indus- EMP a través de compromisos de gestión, indicado- tria de reducir la sal en los productos alimentarios res de desempeño e incentivos económicos, que aún y de la campaña de información de la Agencia de no han tenido éxito en mejorar la situación. Aunque Seguridad Alimentaria, ha dado un ahorro de coste- el EMP es un derecho que tiene la población chile- beneficio de £1.5 billones (Asaria P. et al., 2007). na beneficiaria de FONASA e ISAPRES una vez al año, la cobertura es baja (DEIS-MINSAL), por una escasa Tomando en consideración que la mayor proporción demanda principalmente por barreras de acceso al de la sal proviene de los alimentos procesados, la sistema de salud. La Encuesta CASEN 2006 reveló principal estrategia es reducir su contenido a través que entre los 40 y los 50 años, el 1,8% de los adul- de reducciones voluntarias por la industria de ali- tos se había realizado un control preventivo de sa- mentos. El etiquetado nutricional y la información a lud en los últimos 3 meses. El año 2009 se realizaron los consumidores puede también influir en las deci- 185.270 EMP a la población masculina de entre 20 y siones de compra de alimentos. La educación de los 44 años de edad (DEIS-MINSAL, 2011), para una po- consumidores, industria y de los profesionales de la blación beneficiaria estimada en ese tramo de edad salud es otra de las estrategias que contribuye a de 2.194.995 (FONASA, 2009). Esto es muy relevante, reducir la ingesta de sal. ya que se trata de población laboralmente activa, en la que todavía es posible hacer intervenciones que En lo que respecta a los macronutrientes, la dieta eviten la progresión de la enfermedad hacia estadios propuesta por la DASH (dieta rica en frutas, vegeta- más avanzados o complicaciones irreversibles. les y lácteos descremados, además de granos en- teros, pollo, pescado, nueces y con disminución de Finalmente, la comunicación social es un elemento carnes rojas, dulces y bebidas azucaradas), también fundamental. Por ejemplo, se justifica que los go- ha demostrado reducir significativamente la pre- biernos tomen un enfoque poblacional para reducir sión arterial en personas normotensas e hiperten- la ingesta de sal, ya que los aditivos de sal en los ali- sas (Sacks FM. et al., 1999). Sin embargo, el principal mentos son muy comunes. Las personas no son cons- problema relacionado con los macronutrientes es cientes de la cantidad de sal que están comiendo en la obesidad. Esta condición es el principal factor de diferentes alimentos y de los efectos adversos en su riesgo independiente para el desarrollo de la diabe- salud (Pietnen, P. 2007). En relación con esto, una es- tes tipo 2, y ha aumentado su prevalencia hasta un trategia que combine los medios de comunicación y 39,3% (MINSAL, 2010). Es válido señalar que tanto campañas de concientización con la regulación del la diabetes como sus complicaciones continuarán contenido de sal en los productos alimenticios se ha aumentando de no mediar intervenciones dirigidas estimado que costará entre $0.04 y $0.32 dólares por a reducir esta epidemia. persona por año. En 10 años, esta estrategia se prevé que evitará 8.5 millones de muertes en todo el mun- Los cambios en el estilo de vida para lograr una baja do, mayormente las enfermedades cardiovasculares de peso modesta pero significativa a través de una (Asaria, P. et al., 2007). 120 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

3.2 Reducir el consumo de Tabaco Análisis de Situación de esos ingresos a las familias, al igual que cuando los fumadores presentan enfermedades crónicas El consumo de tabaco es la principal causa de en- cuyos costos por medicamentos, hospitalización u fermedad y muerte prematura evitable en el mun- otras atenciones médicas, les imponen una carga do (OPS, 2008) y en la actualidad constituye una económica catastrófica. auténtica epidemia a nivel mundial (WHO, 2002). La OMS estima que el tabaco es el responsable de la Chile es el país de las Américas con mayor pre- muerte de 1 de cada 10 adultos en el mundo. En valencia de consumo de último mes de tabaco el año 2030, las víctimas mortales serán más de 8 (41,2%) (CONACE, 2009). Cada año mueren en el millones anuales si se mantienen las condiciones país más de 15.000 personas a causa del tabaco actuales de consumo. (DEIS MINSAL). El estudio de carga atribuible del 2007 (MINSAL, 2007), en base a datos de morta- El consumo de tabaco constituye el principal factor lidad 2004, ubicó al tabaco como la tercera causa de riesgo para seis de las ocho principales causas de muerte atribuible a factores de riesgo, esti- de mortalidad en el mundo: TBC, cáncer, diabetes, mando una pérdida de 61.093 AVISA por año, sin cardiopatía isquémica; enfermedad cerebrovas- tomar en cuenta los efectos de la exposición se- cular, enfermedades respiratorias (Shafey O. et al., cundaria al humo del tabaco. 2010). Sin embargo, el consumo de tabaco, como la exposición al humo de este producto, se asocia Reducir el consumo alcanzando una prevalencia a muchas otras causas de enfermedad y muerte de consumo último mes en población general de como leucemia, enfermedad periodontal, enferme- 30%, potencialmente reduciría en 2.694 las muer- dades digestivas, pérdida de la audición, cataratas, tes anuales y en 31.559 los AVISA perdidos (MINSAL aborto, parto prematuro, defectos de nacimiento, 2007). La reducción del consumo de tabaco impac- muerte súbita e infertilidad, entre otras. taría en la incidencia de enfermedades cardiovas- culares y respiratorias en primer lugar, y posterior- Actualmente el tabaco mata más hombres que mente del cáncer y otras enfermedades (Lightwood, mujeres, pero dado que el consumo está aumen- JM et al., 1997; Jemal, A. et al., 2008). tando rápidamente entre el sexo femenino, esta brecha se está cerrando. En la mayor parte de los Las consecuencias del consumo de tabaco deben países de ingreso bajo y medio, son las personas también ser evaluadas en consideración del tiempo, de bajo nivel socioeconómico quienes más fuman. usualmente años, que las personas llevan fumando. Esta población es la que lleva a cuestas la mayor La mortalidad por cáncer pulmonar es un buen tra- carga de enfermedad ocasionada por el tabaco. zador para medir el daño atribuible a la acumula- En los países de ingreso bajo la compra de tabaco ción de la exposición, y refleja la etapa epidémica puede desviar hasta 10% del gasto doméstico to- del consumo de tabaco a nivel poblacional (Ezzati, tal (OMS, 2011). El dinero que se gasta en tabaco M. et al., 2003). se deja de utilizar en las necesidades básicas tales como alimentos, educación y atención a la salud En los últimos años, la mortalidad por cáncer pulmo- (Efroymsom, D. et al., 2001; Hoang, M. et al., 2005; nar ha presentado un aumento sostenido, en espe- Hu, T-W et al., 2008). cial en mujeres. En estos últimos 15 años, la tasa de mortalidad por tumores malignos del árbol respira- Las defunciones relacionadas con el tabaco ocurren torio prácticamente se duplicó: de 5,9 por 100.000 en los años más productivos, esto es, entre 35 y 69 en 1992, a 11,1 por 100.000 el 2008 (DEIS, 2009). años de edad (Guindon, GE. et al., 2006), todo lo cual podría impactar en el desarrollo económico y social. A nivel escolar, el consumo de tabaco durante el úl- La defunción prematura de los jefes de hogar priva timo mes descendió de 42% a 33% entre el 2001 y ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 121 el 2009 en los estudiantes de entre 8º básico y 4º Tabla 3.2.1. medio (CONACE, 2010). La Encuesta Mundial de Ta- Prevalencia de consumo de tabaco último baquismo en Jóvenes del año 2008, ubica a los es- mes, observada y estimada. 2000-2008. colares chilenos entre los más fumadores del mun- do (GYTS, 2008). La prevalencia de consumo diario Prevalencia Prevalencia Año de consumo IC (95%) y mensual aumenta progresivamente entre 8º bá- Estimada de Tabaco sico y 4º medio. A partir del año 2007 se aprecia un cambio de tendencia, con reducción de la preva- 2000 44,0% 44,3% 42,4 - 46,3 lencia último mes en todos los niveles escolares. Es 2002 43,6% 43,6% 41,9 - 45,4 relevante destacar que en este grupo poblacional, las mujeres presentan un mayor consumo de taba- 2004 43,6% 43,0% 41,3 - 44,6 co que los hombres. 2006 42,4% 42,3% 40,5 – 44,0 Respecto al número de cigarrillos consumidos en 2008 41,2% 41,6% 39,7 - 43,5 población general, este alcanza los 7 cigarrillos/día, IC (95%): Intervalo de Confianza del 95% aumentando en los grupos de mayor edad. Si bien Fuente: CONACE. los NSE altos presentan mayor consumo que los NSE bajos (MINSAL, 2010), tanto a nivel de población ge- neral como escolar, se aprecia en los NSE bajos una Estrategias tendencia al aumento del consumo de tabaco, lo que contrasta con la tendencia a la baja en los NSE Durante los últimos diez años, un hito importante altos (CONACE, 2009). En la tabla 3.2.1, se aprecia la en este tema fue la suscripción el año 2003 del prevalencia de consumo de tabaco último mes se- Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) gún CONACE (población 12-64 años), mientras que por parte de Chile, que permitió una modificación en la figura 3.2.1, se observa la tendencia y la pro- de la ley Nº 19.419. Esta estableció: limitaciones yección a 2020 de consumo de tabaco. de la publicidad y venta de los productos de taba- Figura Prevalencia de consumo de tabaco último mes observada 2000-2008 3.2.1. y estimada 2008-2020 Observada Estimada LI LS 60% 55% R2=0,87 50% 45% 40% 41,2 37,5 35% 30% 25% 20% 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 LI: Limite Inferior del Intervalo de Confianza del 95% LS: Limite Superior del Intervalo de Confianza del 95% Fuente: CONACE. 122 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 co; prohibiciones totales y parciales de fumar en hogares en los cuales se permitía fumar (MINSAL, establecimientos de educación pre básica, básica, 2000; MINSAL, 2006). media, universidades, en lugares de uso público, deportivos, de prestación de servicios, de trabajo, Por otra parte, la cesación del consumo de tabaco se en restoranes y similares; determinó el etiquetado ha promovido con iniciativas como el Concurso Inter- de los envases de los productos; instruyó la incor- nacional “Déjalo y Gana” o nacionales como “la Clase poración obligatoria del tema tabaco y los daños sin Humo” y “Elige no Fumar”; la capacitación de profe- sobre la salud en los programas escolares; y reguló sionales de las Salas ERA y de cerca de mil profesiona- los contenidos y aditivos de los productos y de la les de las redes de salud; y las intervenciones de “Sa- información referida al tema. lud Responde”, además de la publicación de manuales y diversos materiales de apoyo a la cesación del con- Tanto antes como después de la implementación de sumo de tabaco (MINSAL, 2003a; Minsal, 2001; Minsal, la ley, el Ministerio de Salud ha seguido las orienta- 2003b). También la iniciativa de “Salud Responde” ha ciones emanadas por la OMS. La primera mitad del incorporado apoyo a la cesación. decenio se focalizó en el desarrollo e implementa- ción de políticas de ambientes libres de humo de Después de la entrada en vigencia de la nueva legisla- tabaco, promoción de los estilos de vida sin tabaco ción, se planificaron talleres en escuelas, organizacio- a nivel escolar, y en el desarrollo de un marco jurí- nes sociales y comunitarias, instituciones y empresas, dico que facilitara el abordaje amplio e integral del en todo el país, para difundir los contenidos de la ley control del tabaco, incluyendo cambios estructura- estimulando el empoderamiento ciudadano para la les en el país. aplicación y vigilancia de la normativa, contribuyendo a consolidar los logros alcanzados. La detección del consumo de tabaco y la consejería breve se incluyó en el EMP para hombres y mujeres El control del tabaco requiere de múltiples estra- mayores de 15 años y para las embarazadas. Este tegias desde diversos ámbitos y actores relevantes EMP se incluyó dentro del GES como una interven- de la sociedad y uno de los más importantes es el ción preventiva básica en el sistema de salud. sector educación. Esto debido a que el Art. 7º de la ley Nº 19.419, establece la obligación de incluir el También se han desarrollado estrategias de promo- tema tabaco en los programas escolares, actividad ción y prevención del tabaquismo y de protección que permite llegar a toda la comunidad educativa, del humo de tabaco ambiental a través de los Pla- identificar precozmente a los niños en situación nes de Promoción de la Salud en la mayoría de los de riesgo, promover los hogares libres de humo de municipios del país, en forma intersectorial y parti- tabaco y los estilos de vida sin tabaco, además de cipativa. Estos Planes están dirigidos principalmen- incorporar a los escolares como agentes promoto- te a establecimientos de educación de todos los res de los estilos de vida sin tabaco (MINSAL, 2010). niveles, lugares de trabajo, organizaciones sociales Pero aún se puede avanzar en generar mayor com- y comunitarias, instituciones y empresas públicas y promiso de las universidades y centros formadores privadas, posicionando los estilos de vida saluda- para incorporar materias relacionadas con el con- bles y sin tabaco. trol del tabaco y el apoyo a la cesación. La principal estrategia para la protección de la po- Dos instituciones gubernamentales relevantes en la ta- blación del humo de tabaco ambiental, desarrolla- rea de controlar el consumo de tabaco son el Instituto da antes de la nueva ley, fue el Programa Nacional Nacional de la Juventud (INJUV) y el Servicio Nacional de de Ambientes libres del humo del tabaco, que acre- la Mujer (SERNAM). El primero llega a los jóvenes estu- ditó miles de lugares que cumplían esa condición. diantes y trabajadores, el segundo llega a las mujeres. A ello se sumó la iniciativa de “Hogares libres del Estos grupos tienen altos índices de consumo. humo de tabaco” impulsada en la Atención Primaria. Ambas iniciativas contribuyeron a disminuir el índi- También es importante el trabajo con las personas, ce de personas expuestas al humo del tabaco y de familias y comunidades en sus espacios de vida co- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 123 tidiana. Las organizaciones locales, desde la muni- Junto a esto, Chile tiene uno de los precios más cipalidad hasta los clubes, son importantes espacios bajos de la región entre las marcas más vendidas, para difundir y apoyar la fiscalización de la venta, situación que valida la solicitud de aumentar los promoción, publicidad y patrocinio que realizan las impuestos, ya que es la medida más eficaz para dis- compañías de tabaco situaciones que pueden violar minuir el consumo de tabaco y más rentable para el la legislación actual. país. Esto influye fuertemente en la disminución del consumo de tabaco de las personas con menores La industria tabacalera es un actor central; la OPS recursos económicos, especialmente jóvenes y mu- advierte que se vigile atentamente estas empresas jeres, lo cual reduce la inequidad en estos grupos. y las relacionadas con ellas (fabricantes, importa- dores, distribuidores mayoristas, duty free y grupos Estas recomendaciones de política deben; incluir un sociales afines), las cuales tienen un gran poder eco- código de conducta para los funcionarios públicos, nómico y político. El CMCT recomienda establecer definir las normas para tratar con la industria ta- medidas para limitar las interacciones con la indus- bacalera, junto a la reglamentación de actividades tria tabacalera y evitar conflictos de intereses de que la industria tabacalera describe como “social- funcionarios y empleados públicos responsables de mente responsables” (OMS, 2008). las políticas relativas al control del tabaco. También son relevantes las empresas dedicadas a la hotelería El aumento de la fiscalización y formalización de las (restoranes y similares) y el comercio minorista, mu- denuncias, permite lograr el cumplimiento de la ley chas veces financiadas por la industria tabacalera. para una mayor protección de las personas en los es- pacios compartidos (Erazo, M. 2011). Con esto puede Respecto a lo expuesto anteriormente y en la pers- defenderse el derecho a no exponerse al humo de pectiva de implementar estrategias, se proponen tabaco ambiental, especialmente en niños y jóvenes, 5 líneas de acción: (1) impulsar y gestionar políticas quienes resultan más sensibles a sus efectos. públicas; (2) fiscalización; (3) intervención escolar; (4) cesación del consumo; e (5) intervención comunitaria. El monitoreo de la aplicación del Art. 7º de la ley Nº 19.419 que compromete al Ministerio de Educación El sector salud debe estudiar y actualizar las re- a instalar el tema del tabaco en los programas es- comendaciones para implementación de políticas colares, es una tarea pendiente. Debe trabajarse en públicas. En primer lugar, se requiere mejorar la forma conjunta, para que los niños conozcan los ries- ley actual incorporando la prohibición de fumar en gos de fumar, y posterguen el inicio del consumo por todos los lugares públicos y de trabajo mantenien- considerarlo socialmente indeseable y negativo. do al menos al 90% de la población protegida del humo de tabaco legalmente, disminuir el tiempo de Se necesita incorporar la terapia de cesación ta- rotación de las advertencias sanitarias y/o permitir báquica para aumentar la disponibilidad de apo- el uso de varias imágenes o pictogramas paralela- yo para los fumadores que deseen dejar de fumar, mente en los envases de tabaco, prohibir toda for- a bajo costo, considerando que es una acción de ma de publicidad, aumentar la distancia entre los salud costo efectiva (MINSAL, 2010). Esto debiese puntos de venta y los establecimientos de educa- realizarse en la Atención Primaria, para aumentar la ción, impedir la instalación de maquinas expende- cobertura y disminuir las brechas de inequidad en el doras de cigarrillos automáticas que facilitan el ac- acceso a este servicio de parte de la población más ceso sin control a los jóvenes, y prohibir el ingreso vulnerable a los efectos deletéreos del tabaquismo. de otras formas de presentación de tabaco dirigida Al incorporar las intervenciones de apoyo a la ce- a los jóvenes (snuff, tabaco para mascar). La efica- sación del consumo de cigarrillos a las actividades cia de la ley sobre entornos libres de humo dismi- de la AP, se permite la repetición de las consejerías nuye notoriamente si se permite fumar en áreas en cada atención de salud, situación que aumenta designadas, el impacto en la tasa de abandono es y refuerza el abandono (OPS, 2008). Estas interven- mucho menor y los efectos sobre el consumo son ciones, sumadas a la disponibilidad de farmacote- muy pequeños (OPS, 2008). rapia de bajo costo, permitirían aumentar signi- 124 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 ficativamente el éxito en algunos casos de mayor así como a la pérdida económica relacionada. Pue- riesgo. Otro recurso de alta eficiencia para apoyar de además resultar muy positivo establecer alian- la cesación, es la línea telefónica (CDC, 2004), que zas con las Sociedades Científicas, Colegios Profe- permite un amplio acceso a personas interesadas, sionales, Asociaciones de enfermos, Iglesias, Clubes que por diferentes razones no pueden acceder a Deportivos y empresas no asociadas a la industria otras instancias de apoyo (OPS, 2008). tabacalera, para realizar acciones comunicacio- nales de diferentes características y alcance para La promoción de salud como estrategia, cumple un informar a la población sobre los riesgos y conse- papel muy importante al promover entre los estilos cuencias del consumo de tabaco. En ciertos casos de vida saludable, la “Vida sin Tabaco”. Esto busca más específicos, puede ayudar en cesación del há- proteger a los no fumadores del humo de tabaco bito, como las ONG de salud y su vinculación a la red ambiental, mantener espacios para que los niños de atención de salud. crezcan sin estímulos para fumar, y disminuir el con- sumo de tabaco general. Instalar este concepto a Todas estas medidas se encuentran alineadas con través de campañas comunicacionales (OPS, 2008), el plan de acción para el control de la epidemia del favorece que la población asocie el tabaco con los tabaco denominado “MPOWER”, impulsado por OMS daños en la salud y la fuerte adicción que produce, desde el año 2008 (OPS, 2008).

3.3 Reducir el consumo de riesgo de alcohol Análisis de situación El último estudio de costos del consumo de alcohol en Chile (1998) señaló que los costos derivados del El consumo de alcohol en Chile ha sido considerado consumo de alcohol para el país ascendían a US$3 un problema social y de salud pública desde hace mil millones, casi cuadruplicando los ingresos que, décadas (Horwitz J et al., 1967; Montenegro H., 1980; como actividad económica, representa la industria Trucco M., 1980). Sin embargo, el país y el sector salud del alcohol. Si dicha actividad generó US$59 per cá- hasta ahora no han sido suficientemente efectivos en pita al año, el consumo de alcohol implicó gastos de influir sobre este consumo, a juzgar por la prevalencia US$210 per cápita al país (MINSAL, 2010b). sostenida de bebedores problema y de las situaciones médico-sociales complejas que los involucran. Los re- El consumo de alcohol se ha asociado a más de cursos de salud han estado centrados en mejorar el sesenta problemas de salud, incluyendo aquellos acceso y cobertura del tratamiento y rehabilitación problemas que tienen atribución causal completa para los sujetos afectados por los múltiples trastornos (dependencia de alcohol, intoxicación alcohólica, físicos y mentales que se asocian al consumo excesi- gastritis alcohólica, daño hepático alcohólico, entre vo, pero que sólo acuden a consultar tardíamente. varios), o bien atribución causal parcial (cáncer de mama, cáncer hepático, cáncer esofágico, epilepsia, En Chile, el alcohol es el principal factor de carga hipertensión, accidente cerebrovascular hemorrá- atribuible, responsable del 12,4% de los años de gico, pancreatitis aguda, bajo peso de nacimiento, vida perdidos por muerte o discapacidad. Esto du- entre otros) (Rehm J. et al., 2005). plica al factor siguiente, que es el sobrepeso con un 6,3%, y a la presión arterial elevada con un 5,6% Por otra parte, en el consumo de alcohol se obser- (ECR, 2007). Una de cada 10 muertes en Chile es van al menos dos componentes: el consumo me- atribuible al consumo de alcohol, lo cual equivaldría dio que presentan los individuos (la cantidad de a 2.831 personas que mueren a los 40 años, en ple- alcohol consumida) y el patrón de consumo (por na edad productiva. Por otra parte, 8.788 personas ejemplo, ocasional pero en grandes cantidades, o quedarían discapacitadas en esta etapa, cada año, consumo moderado y regular con comidas). Ambos por el consumo de alcohol. elementos se comportan como factores de riesgo ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 125 independientes (Rehm J et al., 2004). Por lo tanto, dadas para uno y otro sexo, desde el punto de vista no todo consumo de alcohol corresponderá nece- de la prevención en salud (MINSAL, 2010a). sariamente a un factor de riesgo. El consumo mo- derado y regular asociado a comidas (hasta 10 gra- El concepto de bebedor problema, corresponde a mos de alcohol puro en mujeres y hasta 20 gramos, otra aproximación utilizada en el país desde la dé- en hombres), ha evidenciado ser un factor protector cada de los ‘80 (Orpinas P. et al., 1991). Mediciones para enfermedad coronaria y accidente vascular is- de la prevalencia de bebedores problema utilizando quémico, después de los 50 años (Marmot M., 2001; la Escala Breve de Beber Problema (EBBA), en la po- Rehm J. et al., 2003a; Rehm J. et al., 2003b). blación mayor a 15 años, muestran resultados rela- tivamente estables: 16,5% en el año 2000; 15,2% La integración de ambos componentes del consumo en el año 2006 y 17,7 % en el año 2010. El análisis de alcohol, ha llevado a elaborar conceptos como el por sexo señala que en ese lapso la prevalencia en- “patrón de consumo de riesgo” (Rehm J. et al., 2001). tre las mujeres se ha incrementado significativa- La definición operativa de este concepto incluye mente de 5,5% en 2000 a 6,7% en 2010. beber 5 o más unidades estándar (12 gramos de al- cohol puro) por ocasión, y/o llegar con frecuencia a La distribución del beber problema muestra un claro niveles de intoxicación o embriaguez, y/o beber en perfil de inequidad. Si bien los sectores de mayores situaciones incompatibles como la conducción de ingresos consumen mayor volumen de alcohol que vehículos o maquinarias o durante la gestación, y/o los de menores ingresos, son éstos últimos los que la asociación frecuente entre ingestión de alcohol concentran en mayor proporción los problemas aso- y violencia (OMS, 2005). Así definido, el patrón de ciados al consumo de alcohol (OPS, 2007). La ENS consumo de riesgo significa riesgos y daños para 2010 no encontró diferencias significativas por ni- el bebedor pero también para terceros (accidentes, vel educacional en la cantidad de gramos de alcohol violencias, empobrecimiento). Los fenómenos de puro consumido en un día en bebedores de última globalización de la cultura, el desarrollo económico semana, (en un análisis no ajustado por edad). En el y las desigualdades que le acompañan, y la publici- nivel educacional bajo, se observa que los hombres dad y comercialización agresiva de las bebidas al- consumen en un día un gramaje significativamente cohólicas en mercados aún no saturados para este mayor que las mujeres (MINSAL, 2010a). producto, parecen hacer predominar cada vez más el patrón de consumo de riesgo. Por otra parte, no hay diferencia significativa en las prevalencias de los puntajes AUDIT mayor a 7 En Chile, la medición del consumo de riesgo se ha (consumo de riesgo), en los tres niveles educacio- hecho posible a partir de la inclusión del cuestio- nales; sin embargo, al ajustar por edad y sexo, las nario AUDIT en el EMPA que está incluido en las prevalencias de los niveles educacionales bajos son Garantías Explícitas de Salud. Los estudios de salud significativamente superiores a las del nivel alto, nacionales continuarán utilizando esta escala y po- y en los tres niveles utilizados (bajo, medio y alto), sibilitarán su seguimiento en el tiempo. Así, la ENS los hombres presentan una prevalencia significa- 2010, encontró un 10,8% de beber en riesgo entre tivamente mayor a las mujeres. Sin embargo, los los mayores de 15 años (MINSAL 2010a). resultados son claros en mostrar que en las eda- des jóvenes los niveles de consumo de riesgo son La medida habitual de bebida de una persona en Chi- significativamente mayores. Entre los bebedores de le (trago estándar) es considerablemente más eleva- última semana, el consumo promedio semanal de da que la utilizada internacionalmente para efectos alcohol puro total fue 88,40 gramos (103,66 gramos de comparabilidad (15,8 gramos de alcohol puro en en hombres y 60,46 gramos en mujeres), en cambio, Chile, vs. 10 gramos para la OMS) y el reporte de tra- en los menores de 25 años, el consumo promedio gos consumidos como promedio en un día de consu- fue de 124,92 gramos de alcohol puro, sin diferen- mo alcanza a 4 en hombres (más de 60 gramos) y a cia significativa entre hombres y mujeres. 3 en mujeres (alrededor de 45 gramos) lo que hace triplicar y más que duplicar las cantidades recomen- Por otra parte, el promedio de gramos de alcohol 126 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 puro en un día de consumo habitual alcanzó a 55,58 de edades menores están asimilando su patrón de gramos de alcohol puro en la población general, y consumo al de los varones (MINSAL, 2010b). de 80,09 en los menores de 25 años, aunque esa di- ferencia no es significativa. Lo que sí se aprecia cla- En la figura 3.3.1 se observa la prevalencia de con- ramente, es que los hombres bebedores de última sumo de alcohol en último mes en población de 15 semana, mayores de 45 años, ingieren significativa- a 24 años y su proyección a 2020. mente más alcohol puro en un día de consumo que las mujeres (54,80 versus 30,36 gramos respecti- En la tabla 3.3.1, se muestra la prevalencia de con- vamente). Los resultados descritos anteriormente sumo de riesgo, según AUDIT, según tramo de edad, confirman una preocupante tendencia: las mujeres en población general y por sexo. Figura Prevalencia de consumo de riesgo AUDIT mayor o igual a 8, de 15 a 24 años, Chile 3.3.1. 1994-2008. Proyección 2020. Observada Estimada LI LS 90% 80% 70% 60% 62,7 50% 51,4 40% R2=0,32 30% 20% 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 IC (95%): Intervalo de Confianza del 95% LI: Limite Inferior del Intervalo de Confianza del 95% LS: Limite Superior del Intervalo de Confianza del 95% Fuente: Encuesta CONACE Tabla 3.3.1. Prevalencia de consumo de riesgo AUDIT mayor o igual a 8, según tramo de edad. 2009. Edad Número % ICS 95% ICI 95% 15 - 24 16.642 15,1 14,8 15,3 25 - 44 34.903 11,9 11,8 12,1 45 - 64 30.736 8,7 8,6 8,8 ≥ 65 12.943 5,8 5,7 5,9 TOTAL 95.223 9,7 9,7 9,8 IC(95%): Intervalo de confianza del 95% Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 127 Estrategias alarma pública frente a accidentes y delitos asocia- dos al consumo de alcohol, han presentado diversas Desde el Sector Salud, durante los últimos 10 años se iniciativas legislativas de gran utilidad potencial. La han implementado diversas estrategias. Se incluyó en Ley N° 19.925 de Alcoholes de 2004, por ejemplo, el EMPA un cuestionario de detección temprana de busca regular la publicidad de las bebidas alcohóli- consumo de riesgo de alcohol (AUDIT), para hombres cas e incluir advertencias en las etiquetas y envases. y mujeres mayores de 15 años. El EMPA también fue establecido dentro del sistema de GES, como una in- Por su parte la opinión pública parece estar ahora tervención preventiva básica en el sistema de salud. más preparada que antes para respaldar, aún a cos- ta de algunas restricciones inherentes, las políticas Además, se ha incrementado el acceso, cobertura públicas necesarias en esta materia. La industria del y calidad de la atención clínica del consumo pro- alcohol y, en menor medida, el sector del comercio blemático de alcohol, tanto a nivel de la Atención de bebidas alcohólicas, han manifestado interés en Primaria, como en los niveles de especialidad. Des- contribuir a la promoción del “beber responsable”, de el año 2007 se incluyeron en el sistema de GES tanto a nivel nacional como internacional. los trastornos por consumo problema de alcohol y drogas en menores de 20 años. Cerca de 25.000 Por último, la Organización Mundial de la Salud forma- personas al año se encuentran bajo control por lizó, a través de una Resolución de la Asamblea Mundial problemas asociados al consumo de alcohol en el de Salud del año 2010, el inicio de la Estrategia Mundial sistema público de salud. Alrededor de 17.000 otras para Reducir el Consumo Nocivo de Alcohol. Ello repre- personas se encuentran en control por trastornos senta un respaldo y una exigencia para que los gobier- derivados del consumo de sustancias psicoactivas nos tomen medidas concretas a este respecto. ilícitas, entre las cuales hay un muy frecuente con- sumo problemático de alcohol agregado. En este contexto, el Ministerio de Salud formuló en el año 2010 un documento de trabajo dirigido a todos El Programa Comunal de Promoción de Salud (PCPS), los sectores nacionales, denominado “Estrategia Na- en el marco de la promoción de hábitos saludables, cional sobre Alcohol”. Las líneas de acción propues- ha incluido acciones orientadas al consumo de bajo tas en este documento, muchas de ellas destinadas riesgo de alcohol en el nivel de las comunas. En el al intersector, se basan en una comprensión amplia curso de los años 2000 al 2009, los PCPS han llegado del fenómeno, y en evidencias que avalan su efec- a cubrir la totalidad de las comunas del país, y cada tividad y factibilidad de implementación desde una comuna puede decidir dar prioridad al tema alcohol. perspectiva de salud pública. Durante el 2010, la Es- trategia Nacional sobre Alcohol ha sido conocida ex- La Autoridad de Salud mantiene una constante y tensamente, y ha generado las primeras decisiones oportuna entrega de información, sea de advertencia en cinco gobiernos regionales, en orden a estudiar e a la ciudadanía y a otros sectores del Estado, sea de implementar estrategias efectivas a este nivel. provisión de elementos de juicio para la toma de de- cisiones de políticas públicas, además de implemen- En lo que se refiere a la implementación de la es- tar aquellas medidas preventivas y curativas que le trategia nacional sobre alcohol, los actores rele- son propias a partir de sus organismos dependientes. vantes en el sector de salud son las SEREMI, los Servicios de Salud, la Atención Primaria, FONASA e En los últimos años se ha configurando un escenario ISAPRES, y los prestadores privados. Por su parte, los más favorable para incidir en forma efectiva ante Municipios, otros ministerios como el del Interior este problema social y de salud. Desde otros secto- (particularmente a través del CONACE), Economía, res del Estado y la sociedad también se han realiza- Agricultura, Trabajo, Educación, Planificación, Trans- do importantes avances para disminuir el consumo portes (a través de CONASET) y de sus diferentes problemático de alcohol. organismos ejecutores, han tenido una importancia fundamental en impulsar las medidas contenidas Los parlamentarios, atentos a las manifestaciones de en esta Estrategia. Además, los medios de comu- 128 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 nicación social, la industria, los líderes sociales, las blico, la determinación de la localización y densidad ONGs y fundaciones que realizan acciones de pre- racional de los locales de expendio, y la fiscaliza- vención y de rehabilitación en el consumo de dro- ción estricta de la prohibición de venta a menores gas y alcohol, se han sumado a esta labor. de edad (Treno H. et al., 2001; Treno H. et al., 2003; Escobedo LG. et al., 2002). Una revisión de 132 es- Las estrategias propuestas a implementar entre tudios publicados entre 1960 y 1999, encontró el 2011 – 2020 tienen la ventaja de contar con un evidencia que señala que los cambios en la edad mayor soporte en evidencia que las de la década mínima de venta, puede tener efectos sustanciales anterior. Las medidas que han mostrado mayores sobre el consumo de alcohol entre los jóvenes y efectos sobre la conducta de consumo de riesgo, los daños asociados como los accidentes de trán- tanto en la población general como en grupos más sito, probablemente por un retraso en la edad de vulnerables, pueden ser agrupadas en dos líneas: (1) inicio del consumo de alcohol (Wagenaar AL., 2000; impulsar y gestionar políticas públicas, y relación Wagenaar AL. Et al., 2000; Shults et al., 2001). En con el intersector; e (2) intervenciones breves. este sentido, potenciar la capacidad regulatoria y de fiscalización de la Autoridad Sanitaria para man- En el primer grupo de estrategias se encuentra la ela- tener la densidad de locales de expendio dentro boración de recomendaciones de políticas públicas de los límites establecidos, contribuirá a reducir el destinadas al intersector, actualizadas periódicamen- consumo de riesgo de los grupos más expuestos, te. En estas orientaciones se incluirá la reducción de la los jóvenes y los bebedores frecuentes. Existen me- disponibilidad económica mediante mecanismos que canismos legales que permiten reforzar la fiscaliza- incrementen el precio de las bebidas alcohólicas (Ba- ción y prevenir el consumo de alto riesgo, mediante bor T. et al., 2003; Babor T. et al., 2005). transferencia de recursos a cada comuna. Entre otros componentes de las recomendaciones de Por su parte, la regulación en el ámbito de la con- política emitidos desde el sector, se deben encontrar ducción de vehículos motores es un área necesaria la educación e información masiva al público y, con a intervenir, e incluye la reducción de los niveles de menor grado de evidencia, la regulación de la publi- alcoholemia permitida para conducir vehículos, las cidad. La mercadotecnia aplicada a la promoción y sanciones con énfasis y estrictez en la suspensión de publicidad de las bebidas alcohólicas ha demostrado licencias de conducir, y el control policial de sobrie- ser efectiva en inducir el inicio de consumo en jóve- dad de conductores en forma aleatoria (Wagenaar nes y en aumentar de consumo en aquellos que ya lo AL., 2000; OMS, 2009). Este último se incorpora como han iniciado. En un estudio en 20 países, extrayendo un trazador para esta línea de acción. En el Objetivo datos seriados sobre consumo de alcohol y proble- Estratégico 2 se abordan las estrategias específicas mas asociados a lo largo de 26 años, se concluyó que destinadas a disminuir los accidentes de tránsito re- las restricciones legales de la publicidad del alcohol lacionados al consumo problemático de alcohol. influyen en un decremento del consumo de alcohol (Anderson P. et al., 2009). Otros intentos de control También se incorporan como elementos de segui- de los efectos de la publicidad y su contenido, cons- miento para esta línea estratégica el gasto prome- tituyen la inclusión de advertencias con contenido dio mensual en bebidas alcohólicas en jóvenes, el educativo–preventivo en etiquetas y en envases de porcentaje de valoraciones clínicas positivas para bebidas alcohólicas. Los estudios sobre su utilidad consumo de alcohol en consultantes de servicios de logran mostrar efectos sobre la memorización de los urgencia por accidentes o violencia, y el porcentaje mensajes, pero no sobre modificación de conductas de alcoholemias positivas en detenidos por delitos. de consumo (Safer H. et al., 2002; Babor T. et al., 2003; La medición periódica de estos indicadores permi- Babor T. et al., 2005). tirá evaluar el éxito de las estrategias de manejo y gestión en esta línea de acción. Disminuir la disponibilidad física de bebidas alco- hólicas ha demostrado ser una estrategia efectiva, Un segundo conjunto de estrategias se relaciona a mediante la fijación de horas y días de venta al pú- las intervenciones breves, que han mostrado amplia ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 129 efectividad al ser aplicadas en la Atención Prima- N., 1996; Mccambridge J. et al., 2004). En vista de ria, para modificar el patrón de consumo de ries- estos antecedentes, se busca contar desde el año go y perjudicial, y reducir problemas relacionados 2011 con una oferta progresiva, amplia y amiga- con el alcohol entre los consultantes (Anderson P. ble de Intervenciones Breves en alcohol, en toda la et al., 1992; Higgins-Biddle JC et al., 1996; Beich A. Atención Primaria, e incluyendo también al sistema et al., 2003). Las intervenciones breves son también privado de salud. efectivas para reducir la mortalidad: por cada 282 pacientes que reciban asesoría, se logra prevenir La reciente decisión gubernamental de incluir el una muerte cada año. Las intervenciones breves afrontamiento de los problemas de alcohol entre parecen ser igualmente efectivas para hombres y las funciones y metas del Ministerio de Interior, a mujeres, para jóvenes y adultos mayores. Asimismo, través del nuevo Servicio Nacional de Drogas y Al- parecen ser más efectivas para problemas menos cohol, actualmente en fase de organización, y el graves. Las evidencias hasta la fecha sugieren que lanzamiento de la Estrategia Nacional de Drogas y las intervenciones durante el embarazo muestran Alcohol (CONACE, 2011), potenciará las propuestas menor grado de eficacia (Heather N., 1995; Heather de política pública ya formuladas por Salud.

3.4 Reducir la Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad Análisis de situación entre otros: la publicidad de alimentos de alta densidad energética y alto contenido de nutrientes críticos (sodio, El sobrepeso y la obesidad (malnutrición por exceso) azúcares, grasas saturadas y trans); el aumento en el ta- constituyen factores de riesgo independientes para maño de las porciones; el entorno familiar que influye en enfermedades crónicas, además de asociarse a es- los hábitos de ingesta y estilos de vida del niño y de ado- tigmatización social, baja autoestima y desventajas lescentes; además de factores asociados al transporte económicas (WHO, 2000). El sobrepeso y obesidad y tipo de ocupación (Jacoby, E. 2004; Kain J. et al., 2005). son factores de riesgo para enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular, hiperten- En Chile, el estudio de evaluación comparativa de sión arterial, diabetes tipo 2, artrosis, cáncer colo- riego realizado en 2007, estimó que el sobrepeso rectal, cáncer de mama y cáncer de endometrio, y obesidad es responsable de la pérdida anual de entre otros problemas de salud (James et al., 2004). 234.107 años de vida saludable (6,3% del total de AVISA), ubicándolo en segundo lugar de los factores Hasta 66% de la diabetes tipo 2, el 52% de coleli- de riesgo en orden de importancia por AVISA. En el tiasis, el 29% de hipertensión y 22% de enfermedad mismo estudio se estimó que sobrepeso y obesidad cardiovascular pueden ser atribuidas a obesidad. En fueron responsables de 7.877 muertes (9,1% del to- países industrializados, los costos económicos direc- tal), ubicándolo en el cuarto lugar de los factores de tos de la obesidad se estiman en 5% de los costos riesgo junto al consumo de tabaco (ECR, 2007). totales en atención médica (Manson, J.et al., 2004). Respecto a la obesidad mórbida, esta es responsable La segunda Encuesta Nacional de Salud (II ENS de un incremento del 52% de la tasa de mortalidad 2010) reveló que un 25,1% de la población mayor en los hombres y del 62% en las mujeres respecto a de 15 años presentó obesidad, y un 39,3% sobre- sujetos con normopeso (Fried M. et al., 2007). peso. El Índice de Masa Corporal (IMC 2) promedio para la población chilena adulta fue de 27,4 kg/m2. En las últimas cuatro décadas, la prevalencia de sobre- El índice de masa corporal (IMC) en todos los nive- peso y obesidad ha aumentado tanto en países indus- les educacionales está sobre lo normal, indicando trializados como en países en desarrollo, determinado sobrepeso. Entre las mujeres se observa una dis- por un aumento de la ingesta calórica y una disminución minución del IMC al subir el nivel esducacional, de en la actividad física suficiente. Factores que influyen, 30,0 en el nivel bajo a 26,8 en el nivel alto. 130 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 A su vez, la dieta de la población chilena –otro factor A Junio del 2010 se controlaban en el sistema pú- determinante de sobrepeso y obesidad–se ha modifi- blico de salud 993.996 niños menores de 6 años, cado entre la década del 70 y la del 90, aumentando el lo que representa cerca del 67% de la población consumo de grasas, alimentos procesados e hipercaló- nacional de ese grupo de edad. La obesidad, a esa ricos, bajo consumo de pescados, legumbres y verduras. misma fecha afecta al 9,9% de los menores de 6 años, con una prevalencia creciente, especialmente En la Región Metropolitana se estudiaron los hábi- a partir de los 4 años. A ello se agrega un 22,4% tos de ingesta y actividad física en escolares, según de niños con sobrepeso, lo que indica que uno de establecimiento educacional al que asisten, encon- cada tres niños tiene un peso sobre el rango normal trando diferencias significativas al comparar la rea- (DEIS, 2010); ver tabla 3.3.1. lización de actividad física: 60% de los estableci- mientos municipalizados, sólo tiene los 90 minutos En el caso de la población infantil escolar, se del programa escolar. Así también, otros estudios cuenta con la información de la Junta Nacional nacionales revelan la falta de actividad física y el de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), que entrega considerable número de horas frente al televisor en información nutricional de aproximadamente el los escolares de NSE bajo, así como su preferencia 70% (unos 280.000 niños) de los escolares que por los alimentos de alta densidad energética y be- ingresan a primero básico de todas las escuelas bidas publicitados en la televisión (Olivares S. et al., públicas del país. Según estos datos, es posible 2004; Olivares S. et al., 1999; Olivares S. et al., 2003). observar un significativo y progresivo aumento en la prevalencia de obesidad desde cifras de un En lo que respecta a la población infantil, resulta parti- 16,7% a cifras superiores al 20%, en sólo 4 años cularmente preocupante el aumento progresivo de la (2003 a 2007). obesidad infanto-juvenil tanto en Chile como en el res- to del mundo, sobre todo al considerar el mayor riesgo Por último, en relación a la prevalencia de obesidad de constituirse como un adulto con obesidad (Burrows en embarazadas, hoy se dispone de la información R., 2000). La obesidad infantil se asocia a una mayor de las gestantes que son controladas en la red asis- probabilidad de muerte prematura y discapacidad en la tencial del sistema público de salud (más de 100.000 edad adulta (Dietz W., 1998) y en la adolescencia pue- mujeres al año). Hasta el año 2004 se utilizaron los de reducir la expectativa de vida en alrededor de 5 a parámetros propuestos por Rosso-Mardones, con lo 20 años. En la actualidad, en los Estados Unidos, uno de cual la prevalencia de obesidad superaba al 30%. El cada cuatro niños o adolescentes padece obesidad, y año 2005, cambió el parámetro de referencia, esta- uno de cada tres tiene riesgo de adquirirla (Ludwig, D., bleciéndose una nueva línea de base. Actualmente 2007). Así, uno de cada cuatro niños con sobrepeso en las prevalencias de sobrepeso y obesidad son 32,7 y el rango de 6 a 12 años padece intolerancia a la gluco- 22,2 % respectivamente, con la agravante de persis- sa, y un 60% de ellos tiene al menos un factor de riesgo tir las mismas cifras de exceso de peso, incluso luego para enfermedad cardiovascular (Miller J. et al., 2008). de 6 meses post parto (DEIS, 2010). En el caso de Chile, se dispone de información sobre Como se ha señalado, la disminución del sobrepeso peso para la edad, talla para la edad y peso para la y obesidad es un importante desafío de salud pú- talla, respecto a las tablas de la OMS desde el año blica para los próximos diez años. La meta selec- 2007, siendo Chile el primer país de la región que cionada en este capítulo comprende la disminución adoptó este patrón de referencia. Adicionalmen- de la obesidad en menores de 6 años, etapa clave te se analiza el diagnóstico nutricional integrado, para disminuir la probabilidad de obesidad en eda- donde se considera la historia individual, peso de des mayores. Sin embargo, la Estrategia Nacional nacimiento, velocidad de incremento ponderal, ca- de Salud también considera una meta sanitaria y racterísticas de la alimentación, morbilidad inter- estrategias abocadas a personas adultas. Estas se currente y características físicas de los padres, lo desarrollarán en el capítulo de Salud Óptima. Por su que permite diferenciar entre una variación genéti- parte, las estrategias relacionadas al embarazo se ca del crecimiento y un riesgo nutricional real. desarrollan en el Objetivo Estratégico 4. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 131 Tabla 3.4.1 Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en Menores de 6 años bajo control en el Sistema Público de Salud. 2005-2010. Población bajo Nº niño < 6 años Nº niños < 6 años Año % de sobrepeso % de obesidad control < 6 años Sobrepeso Obesos jun-05 985.724 144.222 14,6% 71.161 7,2% jun-06 936.058 140.676 15,0% 68.464 7,3% jun-07 960.615 169.637 17,7% 82.813 8,6% jun-08 951.664 207.928 21,8% 92.328 9,7% jun-09 973.146 212.687 21,9% 91.862 9,4% jun-10 993.966 222.590 22,4% 98.541 9,9% Fuente: DEIS Estrategias crónicas y así, contribuir a combatir la malnutrición tanto por déficit como por exceso (Ver Objetivo Es- Desde el año 1998, tal como se ha mencionado en tratégico 4). La EINCV, también contempla la inter- los capítulos precedentes, el Ministerio de Salud im- vención en el adulto mayor. plementó a nivel nacional la Estrategia Nacional de Promoción de Salud, el cual ha desarrollado y pro- Desde el año 2008, fue incorporado al régimen de GES la piciado importantes iniciativas como Vida Chile, la pesquisa de factores de riesgo cardiovascular mediante formulación de Planes Comunales de Promoción de el Examen de Medicina Preventiva, el cual incorpora la la Salud, la estrategia de establecimientos educa- medición del IMC. Además se han desarrollado Guías, cionales promotores de la salud, lugares de trabajo normas y directrices técnicas en alimentación saluda- promotores de la salud, y universidades saludables. ble, manejo de la malnutrición por déficit y exceso. A partir del año 2004, se estructuró el Programa de En el ámbito de lo normativo y reglamentación, se ha Alimentación Saludable y Actividad Física en Atención trabajado fuertemente en el perfeccionamiento del Primaria, destinados a personas con sobrepeso u obe- Reglamento Sanitario de los Alimentos (RSA) median- sidad y algún otro factor de riesgo cardiovascular. La te la Comisión Permanente de Actualización y otras canasta del programa contempla exámenes de labo- comisiones formadas especialmente, con dicho obje- ratorio, consulta con diversos profesionales del equi- tivo. Un gran avance, fue la promulgación en Noviem- po de salud, talleres educativos y sesiones de ejercicio bre del 2006, del etiquetado nutricional obligatorio de físico (Carrasco F. y cols, 2008, Marin V. y cols 2011). los alimentos (ENOA), lo cual es extensivo al contenido de sodio. El propósito es que los consumidores visuali- En el año 2005, se incorporó la Estrategia de Inter- cen y tomen conciencia de la información nutricional. vención Nutricional a través del Ciclo Vital (EINCV). Además se han realizado importantes avances en la La EINCV tiene como objetivo fomentar la alimen- regulación de las grasas trans, y en la regulación de tación saludable y aumentar la actividad física a lo mensajes saludables y nutricionales. largo de todo el ciclo vital, ejerciendo un control específico en su primera etapa en la mujer y niños También se han realizado proyectos de ley para la hasta los seis años de edad otorgando consejería y regulación de la publicidad de alimentos dirigida a acompañamiento nutricional, además de mantener población Infantil, la regulación de la composición la vigilancia nutricional. La EINCV también incorpora de los alimentos y la prolongación del post-natal. el fomento a la lactancia materna exclusiva hasta el Dentro de las iniciativas consideradas se propone sexto mes de vida, tanto por sus beneficios inme- señalética de nutrientes críticos, limitar la publici- diatos como por su efecto protector de patologías dad y comercialización de alimentos no saludables, 132 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 regular las horas de actividad física en escuelas y aumento de la actividad física, cuando son enfocadas favorecer la prolongación de la lactancia materna. al menos en tres áreas: promoción y educación sanita- Todos estos proyectos se encuentran en distintas ria, marco regulatorio, e intervenciones en la atención fases de tramitación legislativa. primaria, son efectivas en lograr resultados de salud, y tienen una relación coste-eficacia favorable en re- Para el logro de la meta señalada en este capítulo, es lación con un escenario en el que las enfermedades importante considerar a los actores relevantes que se crónicas asociadas a sobrepeso y obesidad se traten encuentran fuera del ámbito de salud. Entre estos se sólo a medida que surjan (Sassi, F., 2010). Cuando las encuentra la JUNAEB, la cual cubre a la población de intervenciones se combinan en una estrategia de in- escolares desde pre-kinder hasta universitarios. Realiza tervención múltiple, apuntando a diferentes grupos de actividades como la evaluación nutricional en 1º básico edad, e incluyendo la acción sobre los factores deter- y 1º medio. Maneja el Programa de alimentación esco- minantes del sobrepeso y obesidad, las ganancias de lar y el programa de habilidades para la vida: educación la salud en general son notablemente superiores, sin en estilos de vida saludable. La Junta Nacional de Jar- pérdida en la rentabilidad social dines Infantiles (JUNJI) y la fundación Integra trabajan con la población pre-escolar dando alimentación a sus Existe evidencia que indica que la consejería in- beneficiarios y proveyendo de educación en alimenta- tensiva sobre dieta, actividad física o ambas, junto ción saludable. El MINEDUC por su parte, se encuentra con intervenciones dirigidas a desarrollar habilida- a cargo de la inserción de contenidos de nutrición y ac- des, motivación y estrategias de apoyo, producen tividad física en la malla curricular, incluyendo la distri- una baja de peso modesta, 3 a 5 kilos al año, pero bución de implementos deportivos. mantenida en el tiempo en adultos con obesidad. Aunque no se ha encontrado evidencia directa que El Instituto Nacional del Deporte posee el programa indique que las intervenciones conductuales pue- de escuelas abiertas, además de centros multide- dan reducir la morbimortalidad por obesidad, se portivos, entregando también material educativo. concluye que los cambios en los resultados inter- medios, tales como una mejoría en el metabolismo También se dan intervenciones en actividad física y de la glucosa, niveles de lípidos y de presión arte- alimentación saludable a través de empresas priva- rial, son evidencia indirecta de los beneficios a la das asociadas a NUTRIRSE, con presencia en 13 de las salud (US Preventing Service Task Force, 2003). 15 regiones a través de proyectos anuales. También hay otras iniciativas privadas vinculadas a universi- Las intervenciones más efectivas son aquellas de dades. Algunas instituciones privadas también tie- alta intensidad que combinan educación alimenta- nen la facultad de procurar una calidad adecuada y ria-nutricional y consejería en actividad física con saludable en las comidas de sus respectivos casinos. estrategias conductuales para ayudar a los pacien- tes a adquirir habilidades y el apoyo necesario para El Instituto de Nutrición y tecnología en Alimentos cambiar sus hábitos de alimentación y hacerse físi- (INTA), la Universidad de Chile, Pontificia Universidad camente más activos (Summerbell CD. et al., 2005). Católica de Chile, y la Universidad de Concepción en- tre otras, realizan intervenciones escolares en estilos Lo anterior obedece a que las intervenciones indivi- de vida saludable en comunas como por ejemplo, Ma- duales, por si solas, tienen un impacto relativamen- cul, Peñalolén, Maipú, Estación Central, y Concepción. te limitado. Por esto, los diversos consensos mun- diales han determinado focalizar la intervención Respecto a la discusión de las evidencias relaciona- clínica integral de la obesidad, solo a la población das a las estrategias a implementar en la Estrategia de alto riesgo (Canadian Clinical Practice Guideli- Nacional de Salud 2011-2020, resulta importante nes, 2006). El estudio y manejo de la malnutrición destacar ciertas consideraciones. por exceso debe integrarse al manejo de las enfer- medades crónicas, ya que comparten factores cau- Las intervenciones dirigidas a combatir el sobrepeso sales comunes, principalmente en lo referido a los y obesidad mediante alimentación más saludable y hábitos sedentarios y alimentación. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 133 La evidencia científica sostiene que las acciones das al cambio conductual que combinan una alimenta- más costo efectivas, son aquellas iniciadas pre- ción más sana y el aumento de actividad física, tienen cozmente, especialmente en aquellos grupos que mayor éxito que cuando estos componentes son abor- desde las primeras etapas de la vida, se pueden dados separadamente. Sin embargo, estos estudios catalogar como de mayor vulnerabilidad (Canadian clínicos no permiten predecir la eficacia a largo plazo Clinical Practice Guidelines, 2006). De esta forma, que tienen estas estrategias a nivel individual. Este he- cobra relevancia la integración de intervenciones cho hace relevante la necesidad de instalar cambios en el sistema escolar, mediante acciones preventi- estructurales con un entorno saludable, que permita y vas, que permitan acoger con programas especiales facilite mantener estos logros (Sassi, F., 2010). a los grupos con sobrepeso y obesidad de menor riesgo (Consensus Statement, 2006; AAP, 2003; Bu- La Asociación Dietética Americana (ADA) en sus rrows R. et al., 2000). guías de manejo del peso corporal en población infantil, que basa sus recomendaciones en el aná- La Organización de Cooperación y Desarrollo Eco- lisis de la evidencia médica, resalta la importancia nómico (OCDE), en colaboración con la OMS, ha de involucrar al cuidador del niño o adolescente evaluado la salud y la economía de una serie de como un agente de cambio, en el contexto, de un estrategias para la prevención de las enfermeda- programa multicomponente para tratamiento de des crónicas relacionadas con las dietas poco sa- la obesidad. Dentro de estas recomendaciones ludables, el sedentarismo y la obesidad. En Europa, también destaca que las estrategias de preven- las intervenciones evaluadas pueden generar ga- ción tienen una relación de costo efectividad ma- nancias anuales que oscilan entre 39.000 Años de yor que las estrategias curativas (American Diete- Vida ajustados por Discapacidad (AVISA) (ej. cam- tic Association, 2008). pañas en los medios), a 490.000 AVISA (ej. asesora- miento intensivo en atención primaria), contra una La ADA además recomienda con evidencia interme- carga total de enfermedad atribuible al sobrepeso dia: medir y clasificar según IMC y cintura abdominal y la obesidad de más de 3,6 millones de AVISA en a todos los niños y adolescentes; en el caso del tra- la misma región. La mayoría de las intervenciones tamiento de la obesidad se debe incluir a la familia son favorables en rentabilidad (por debajo de US$ (incluyendo la persona que cocina en la casa), y al 50.000 por AVISA), en relación con el tratamiento colegio; el plan de alimentación para lograr un peso de enfermedades asociadas a obesidad una vez que saludable en niños y adolescentes debiera ser desa- vayan surgiendo (Sassi, F., 2010). rrollado por un profesional calificado y con experien- cia en nutrición infantil, integrando a la familia; in- Sin embargo, las intervenciones más eficaces se corporar al sistema escolar dentro de la estrategias encuentran fuera del sector salud (por ejemplo, de prevención y tratamiento de la obesidad infantil el etiquetado de alimentos, medidas fiscales). La es fundamental para mejorar la relación costo bene- consejería en personas en situación de riesgo, en ficio (American Dietetic Association, 2008). atención primaria puede tener un gran impacto en la obesidad y las enfermedades crónicas, pero Por su parte, aconsejar a niños y adolescentes en también es la estrategia más costosa, de las eva- reducir o limitar las actividades sedentarias (TV, luadas por la OCDE. Sobre una base per cápita, el computador, etc.), correspondería a una recomen- costo de las intervenciones preventivas, se mueve dación de menor fuerza. en rangos de US$0,10 (autorregulación de la in- dustria de la publicidad de alimentos a los niños) a Tomado en consideración lo anterior, la Estrategia más de $15 (asesoramiento intensivo en atención Nacional de Salud plantea las estrategias propias del primaria) (Sassi, F., 2010). sector que incluyen: a) aumentar la cobertura de la consulta por nutricionista en la consulta de los 5 me- En el caso de niños y adolescentes, estudios señalan ses y de los 3 años y medio; b) aumentar la cobertura y que las intervenciones que incluyen estrategias dirigi- calidad del Programa de Escuelas Saludables. 134 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

3.5 Aumentar las personas que realizan Actividad Física Análisis de Situación Según el primer estudio de Evaluación Comparativa de Riesgo, con estimaciones para 2004, en Chile la Desde la perspectiva sanitaria, la actividad física inactividad física es responsable de 24.540 años de debe entenderse como componente de la promo- vida saludables perdidos anuales, y de 2.873 muer- ción y prevención de la salud, para contribuir al de- tes (equivalentes al 3,3% del total) (ECR, 2007). sarrollo armónico e integral del individuo y de su bienestar biopsicosocial. Por su parte, la Encuesta Nacional de Hábitos de Ac- tividad Física 2009, realizada por el Instituto Nacional La inactividad física constituye el cuarto factor del Deporte (IND), señala que el 86,4% de la población de riesgo más importante de mortalidad en todo es sedentaria (practica menos de 90 minutos sema- el mundo (6% de defunciones a nivel mundial). nales de actividad física), sin presentar mejora sus- Sólo la superan la presión arterial elevada (13%), tantiva, respecto de la encuesta 2006 (IND, 2006; IND, el consumo de tabaco (9%) y la glicemia elevada 2009). Sobre el 66% de las razones esgrimidas por (6%) (OMS, 2010). sedentarismo, son catalogables de tipo cultural (“No tiene tiempo”, entendiéndolo como una inadecuada Muchos países presentan prevalencia de inactivi- priorización de la práctica de actividad física, respec- dad física en aumento, repercutiendo en la salud to, por ejemplo, del ver televisión; “no le gusta”, “floje- general de la población mundial. Este aumento de ra”), constituyendo una oportunidad y un desafío para inactividad física se ha asociado a mayores preva- el país, por tratarse de factores modificables. lencias de enfermedades crónicas no transmisibles, como enfermedades cardiovasculares, diabetes, En la ENS 2003 se observó que el sedentarismo al- cáncer, artrosis entre otras; y en factores de ries- canzó al 89% de la población, mayor en las mujeres go, como el sobrepeso y obesidad, o presión arterial (91%) que en los hombres (88%). Aumenta con la elevada y glicemia elevada. Se estima que la inac- edad, de 82% en los menores de 25 años a 96% en tividad física es la causante de aproximadamente los mayores de 64 años. Esta cifra se mantiene rela- 25% de los cánceres de mama y de colon, 27% de tivamente constante en la ENS 2010 con un 88,6% la diabetes, y aproximadamente un 30% de las car- de sedentarismo a nivel nacional (84% en hombres diopatías isquémicas (OMS, 2009). y un 92,9% en mujeres). En el caso de Chile, durante la década pasada, el Existen además estudios realizados por el Instituto sector salud se propuso disminuir la prevalencia Nacional de Deportes, sobre práctica de actividad de inactividad física en un 7% en población mayor física suficiente en población mayor de 15 años, cu- de 15 años. Sin embargo, esta meta no se cumplió yos resultados son coincidentes con las encuestas (MINSAL, 2010) por diversas razones, entre ellas, la señaladas anteriormente. Los resultados de estos falta de difusión a nivel del Estado de Chile, de los estudios en población de 15 a 19 años se muestran Objetivos Sanitarios para la década, como com- en la siguiente tabla 3.5.1. promisos “país”, más que desde el sector salud; el compromiso insuficiente, para alcanzar esta meta Comparado con el contexto internacional, Chile por parte de los actores directamente vinculados presenta un nivel de sedentarismo bastante por con la ejecución práctica de planes y programas sobre la media, sólo superado por Portugal, do- destinados a disminuir el sedentarismo, así como la blando el sedentarismo de países desarrollados inadecuada definición de la meta, situación que se como Suecia (IND, 2009). debió al insipiente trabajo intersectorial entre los diferentes sectores vinculados con sedentarismo, al Por otra parte la OMS, publicó recientemente (No- momento de la formulación y definición de metas, viembre de 2010), nuevas recomendaciones para la del Objetivo Sanitario de la década anterior. práctica de actividad física, que indican 150 minu- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 135 tos semanales de actividad física moderada o vigo- deber del Estado crear las condiciones necesarias rosa para población adulta, y de 1 hora diaria para para el ejercicio fomento, protección y desarrollo niños entre 5 y 17 años (OMS, 2010). de las actividades físicas y deportivas, establecien- do al efecto una política nacional de deporte orien- Respecto de las nuevas recomendaciones mun- tada a la consecución de tales objetivos. El estado diales sobre actividad física para la salud, la OMS promoverá las actividades anteriores a través de sugiere específicamente lo siguiente según gru- la prestación de servicios de fomento deportivo y po etario: para niños entre 5 y 17 años, realizar un de la asignación de recursos presupuestarios, dis- mínimo de 60 minutos diarios de actividad física tribuidos con criterios regionales y de equidad, de moderada o vigorosa; entre los 18 y los 64 años, beneficio e impacto social directo que faciliten el deberían acumular un mínimo de 150 minutos se- acceso de la población”. manales de actividad física aeróbica moderada; de 65 años en adelante, deberán cumplir con 150 mi- En el artículo 3º, se señala que: “se reconoce el dere- nutos semanales de actividades físicas moderadas cho de las personas a organizar, aprender, practicar, aeróbicas. presenciar y difundir actividades físicas y deportivas. Asimismo, contemplará acciones coordinadas de la Estrategias administración del estado y de los grupos interme- dios de la sociedad destinadas a impulsar, facilitar En Chile, diversos organismos del estado y priva- apoyar y fomentar tales actividades físicas y depor- dos han implementado estrategias que conducen a tivas en los habitantes del territorio nacional”. modificar los hábitos de práctica de ejercicio, y de alimentación saludable, como factores protectores La Misión de Chiledeportes ha sido definida como para la salud. Estas iniciativas, si bien han sido par- “Contribuir a crear una cultura de actividad física y cialmente exitosas, han carecido de la articulación deportiva en el país, a través del desarrollo de ins- gubernamental suficiente, para producir sinergia y trumentos de fomento deportivo”. máxima eficiencia, tanto de los esfuerzos como de los recursos invertidos. Del mismo modo, parte del desafío como país, se encuentra en lograr instalar como tema de la agen- Dentro de los actores relevantes en este tema, se da nacional, la necesidad de disminuir el sedenta- menciona la necesaria participación activa de ser- rismo también en otras carteras como el Ministerio vicios públicos, tales como MINEDUC, IND, JUNAEB, de Vivienda y Urbanismo (construcción y recupera- JUNJI, en sus niveles nacionales y regionales, así ción de espacios comunitarios para la práctica de como de los Gobiernos Locales. actividad física, rediseño de concepto de barrio, que combine trabajo con Vivienda, que incentive a las Específicamente, la Ley que rige al Instituto Nacio- personas a caminar como parte de sus actividades nal de Deportes de Chile, Ley Nº19.712, del 6 de diarias), Ministerio de Transporte (habilitación de febrero del 2001, señala en su artículo 2º que: “Es ciclo y recreo vías). Tabla 3.5.1 Prevalencia de actividad física suficiente en población de 15-19 años. Distintos estudios. Nº con actividad Población Total Criterios Prevalencia IC (95%) física suficiente 15-19 años Encuesta Nacional Salud 2003 358.592 2.146.263 16,71% 16,66 – 16,76 Encuesta Nacional Salud 2009 662.829 2.868.523 23,1% 23,06 – 23,16 Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2003, Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, 136 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Por último, el mundo académico, las casas for- La literatura señala que las intervenciones más exito- madoras de los profesionales vinculados con la sas a nivel escolar son aquellas que combinan com- práctica de la actividad física, de las educadoras ponentes alimentario-nutricionales y de actividad de párvulos, de los profesores básicos, así como el física a través de incorporar contenido sobre hábitos poder legislativo, y el sector privado, constituyen saludables en alimentación y actividad física en cla- un factor crítico. ses, educación permanente a los niños siguiendo un modelo educativo. Al mismo tiempo que se trabaja Dentro del ámbito de la acción del sector salud, la con los niños en clases, se realizaron modificaciones Estrategia Nacional propone la siguientes estrate- en el medio ambiente escolar, como reducción del gias: 1) participar en la construcción de la Política contenido de grasas de los alimentos entregados en Nacional de Actividad Física; 2) propiciar su incor- el colegio, como desayunos, almuerzos y colaciones, poración en los Planes de Promoción regional; 3) promoción del consumo de frutas como colaciones generar y participar en programas de comunicación interviniendo los kioscos, y una mayor programación social para promover la actividad física y alertar de de actividad física (Dietz W., 2001). las consecuencias del sedentarismo. Además, demostró que es necesario hacer cam- La bibliografía disponible señala que existe abun- pañas focalizadas, y segmentar los mensajes, en dante evidencia concluyente que demuestra que grupos de población específicos para maximizar su las intervenciones en actividad física a pre-escola- efectividad, tomando en consideración variables res y escolares de enseñanza primaria y secundaria socioeconómicas, culturales y factores de riesgo producen modificaciones en distintos parámetros (Wardle J. et al., 2001). antropométricos, disminuyendo el riesgo de sobre- peso. Todas ellas, tuvieron una duración que varió Las recomendaciones internacionales son que las entre 3,5 y 72 meses, en que en algunas se incorpo- campañas deben ser constantes y prolongadas en ró la participación de la familia, además de temas el tiempo, y que deben ir acompañadas por otras alimentarios (López L., 2010). acciones que permitan a las personas aumentar conocimientos y autoeficacia, modificaciones am- Se ha señalado que es necesario diseñar interven- bientales que faciliten elecciones más saludables, y ciones múltiples que consideren la edad, medio existencia de programas a nivel comunitario (Rigby ambiente y factores de riesgo específicos. En niños N., 2001). pequeños hasta la edad pre-escolar, se ha observa- do que el juego no estructurado es más benéfico, a Lo anterior demuestra que es necesario actuar y diferencia de los escolares y adolescentes en que el disponer de una oferta coordinada entre los distin- desarrollo de actividad física planificada, sistemáti- tos sectores involucrados, incluyendo tanto el intra ca y mantenida en el tiempo es la que reporta los como el extra sector, en los niveles nacionales, re- mayores efectos sobre la prevención y disminución gionales y locales. de la obesidad (Mc Call A. et al., 2009). La forma práctica y operativa para implementar las Dentro de lo relacionado con el tratamiento de per- acciones señaladas, lo constituyen los Planes Co- sonas que presentan malnutrición por exceso, sea munales de Promoción de la Salud, instrumentos obesidad o sobrepeso, la evidencia señala que, en de carácter comunal, participativo, liderados desde su totalidad, cualquier intervención (ambulatoria) Salud y con financiamiento intersectorial que refle- en adolescente y/o niños, debe enfocarse en los jan el compromiso de las autoridades comunales y pilares de actividad física, educación alimentaria- el quehacer local en estas materias, y cuyos ejes nutricional, y terapia sicológica al niño y su familia, centrales corresponden a instalar hábitos de esti- constituyendo intervenciones en “estilos de vida” los de vida saludables con foco en actividad física, (Reinehr T. et al., 2009). alimentación saludable y tabaco. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 137

3.6 Aumentar las personas con Conducta Sexual Segura Análisis de Situación Por otra parte, el 9,8% de las mujeres, y el 31,6% de los hombres jóvenes, declara haber tenido más Las conductas sexuales inseguras o de riesgo, con- de una pareja sexual en los últimos 12 meses, de- tribuyen significativamente a las consecuencias mostrando una brecha importante que condiciona negativas para la salud, ya sea a través de infec- una mayor vulnerabilidad de las mujeres en rela- ciones de transmisión sexual (ITS) incluyendo el VIH, ción a los hombres (INJ, 2009), lo anterior se explica o por las consecuencias emocionales, sociales y ya que existe mayor probabilidad de las mujeres de físicas asociadas al embarazo no planificado o no encontrase con una hombre con mayor riesgo que deseado (OPS 2008-2012). viceversa. Esta condición se mantiene en la actua- lidad: la ENS 2010 mostró que el número de pare- La conducta sexual de riesgo es aquella que expo- jas sexuales declarado en el último año, alcanzó en ne a las personas a contraer una infección que se promedio 1,2 en mujeres y 1,5 en hombres, en el transmite a través de fluidos sexuales o a un emba- grupo de edad de 15 a 24 años. razo no deseado. La probabilidad de riesgo es ma- yor mientras mayor es la frecuencia de relaciones El uso de preservativo en la primera relación es un sexuales desprotegidas y mientras existan prácti- predictor de uso futuro (Palma I., 2008). Su medi- cas de riesgo como tener más de una pareja sexual, ción en población adolescente y joven (entre 18 y alta frecuencia de intercambio de parejas, o rela- 24 años de edad), demuestra un importante incre- ciones sexuales sin protección como el uso del pre- mento en el último decenio, pasando de 18,0% en servativo u otro método antoconceptivo. Por ello, 1998 (CONASIDA, 2000) a 56,7% en el 2009-2010. el cambio de una conducta de alto riesgo a una de Según datos de la Encuesta Nacional de Calidad de bajo riesgo es una forma de prevenir las infecciones Vida del 2006, el uso de preservativo en la prime- futuras o los embarazos no planificados. La reduc- ra relación sexual en población entre 15 y 19 años, ción del número de parejas sexuales o el ritmo de fue de 8,0% para el quintil de ingresos inferior, y de cambio de parejas sexuales es relevante. El no tener 26,0% para el quintil superior (ENCAVI, 2006). relaciones sexuales implica una ausencia total de exposición al riesgo (OMS, 2008). Respecto al uso sostenido en el tiempo, también es posible constatar un incremento sustantivo. La de- Un aspecto importante a considerar es la edad de claración de uso consistente (siempre/casi siempre) inicio de las relaciones sexuales, la cual ha evi- en población adolescente de 15 a 19 años activos denciado un adelantamiento en el último decenio. sexualmente, pasó de 23% en 1998 a 43,8% en el Mientras el promedio de edad de inicio fue de 17,9 año 2006, de acuerdo a los resultados de la V En- años en 1998 (CONASIDA, 2000), la última Encues- cuesta Nacional de Juventud (INJ, 2006). Según la ta Nacional de Salud 2009-2010, demostró que el ENCAVI 2006, la prevalencia de uso sostenido en jó- promedio alcanza actualmente a 16,4 años, mante- venes sexualmente activos fue de un 53,3%. niéndose la brecha tradicionalmente observada en- tre hombres y mujeres (15,9 años y 16,9 años res- Es importante resaltar que tanto para la edad de pectivamente), aunque de menor magnitud que en inicio de relaciones sexuales, como para la utili- generaciones anteriores. También se observa que el zación de métodos anticonceptivos, existe una inicio es más tardío en el nivel educacional alto en gradiente socioeconómica: los grupos de menos relación al bajo, en la última Encuesta Nacional de recursos presentan un riesgo mayor relaciona- Salud (ENS) 2009-2010, la edad de inicio sexual de- do con estas conductas. Aún cuando los estudios clarada alcanzó a 18,4 años en personas pertene- demuestran que a través del tiempo una mayor cientes al nivel socioeconómico alto y a 18,1 años proporción de los adolescentes y jóvenes incor- en las personas del nivel socioeconómico bajo. poran medidas de autocuidado en el ejercicio de 138 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 su sexualidad, este incremento ha sido inequitati- Aún cuando las prácticas de sexo seguro (medidas vo en términos de género y nivel socioeconómico( como uso consistente de preservativo) han aumen- Palma I. et al., 2008). tado en los últimos 10 años, aún resta población expuesta, existiendo importantes desigualdades Sobre las consecuencias del comportamiento se- sociales. Otro aspecto a considerar es que los jó- xual de riesgo, el estudio de carga de enfermedad venes mencionan como principal motivo de uso de y carga atribuible, realizado en Chile el año 2007, preservativo, la prevención de embarazo, señalando estimó que los Años de Vida Ajustados por Disca- en menor proporción la prevención de las ITS. Por pacidad (AVISA) atribuibles a este factor de riesgo último, no se ha logrado instalar la necesidad de uso alcanzaron a 28.419 años. La mayor carga atribuible consistente del preservativo a través del tiempo, se presentó en las mujeres, debido principalmente disminuyendo el uso con la edad e incrementando a la infección por Virus Papiloma Humano y el con- la declaración de uso de píldoras anticonceptivas secuente cáncer cervicouterino (ECE, 2007). (INJUV, 2009), desprotegiéndose la prevención de las ITS. Las ITS poseen una atribución causal completa al sexo inseguro, salvo en el caso de la transmisión Dado lo anterior, la meta de impacto seleccionada vertical madre-hijo (Slaymaker et al., 2004). En corresponde al uso consistente del preservativo. Chile, las ITS afectan principalmente a población entre los 20 y los 44 años. El 55,0% de las ITS no- Estrategias tificadas en los últimos 10 años, correspondieron a adolescentes y jóvenes (MINSAL; EPI 2009). Du- Dentro de las estrategias desarrolladas en la dé- rante los años 2006-2008 se notificaron un total cada 2000-2010 para la promoción de salud se- de 5.755 casos de ITS en los 6 centros de aten- xual y reproductiva y prevención de ITS (incluido ción que constituyen la red centinela en el país, VIH), se encuentra la articulación intersectorial el 37,8% fueron hombres y el 62,2% mujeres. La que tiene expresión nacional y regional. A nivel patología más frecuente fue el condiloma acumi- de las regiones, la estrategia consiste en la con- nado (42%), causado por el virus papiloma humano formación de una mesa de trabajo en cada una que ha mostrado una tendencia al aumento du- de las regiones integrada por representaciones rante los últimos años, especialmente entre ado- del intersector, sociedad civil y otros actores re- lescentes y jóvenes, y que se vincula al cáncer de levantes, se incorporan además profesionales de cuello de útero (MINSAL EPI, 2009). los Servicios de Salud. Dichas mesas comenzaron a ser desarrolladas a partir del año 2000, identifi- En relación al VIH, el 39% de los casos nuevos co- cándose distintos niveles de avance a través del rresponde al grupo de edad de 20 a 29 años, cuya tiempo, en las distintas regiones. El resultado es tasa de notificación anual alcanza a 174,6 por un Plan de Trabajo Anual para la promoción de la 100.000 (incluye hombres y mujeres). En el último Salud Sexual y Reproductiva y Prevención del VIH quinquenio también se ha observado un aumento y las ITS, el que se inserta en los Planes Regiona- de la tasa de notificación en el grupo de 15 a 19 les de Salud Pública y es evaluado y reformulado años (MINSAL EPI ,2009). anualmente. Paralelamente, en el nivel central, se establecieron acuerdos de trabajo con represen- Otra implicancia del sexo inseguro, corresponde al tantes y contrapartes técnicas de otros sectores embarazo no deseado o no planificado, cuyas con- gubernamentales considerados relevantes para el secuencias se expresan preferentemente en ado- logro de los objetivos (INJUV, SERNAM, MINEDUC, lescentes (OPS, 2008). El embarazo no deseado o no Justicia-Gendarmería), quienes instruyeron a sus planificado en adolescentes, repercute tanto en la representaciones regionales sobre la necesidad madre como en el niño, incluyendo consecuencias de su participación. de tipo emocional, económicas y educacionales (FLACSO, 2008). El tema de embarazo en adoles- Esta articulación ha permitido que distintos secto- centes es desarrollado en el Objetivo Estratégico 4. res públicos puedan contribuir –con acciones pro- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 139 pias– al logro de los objetivos del programa, en el sociales, que fueron capacitados para la atención ámbito de la promoción y la prevención. Algunos especializada de esta población. Se requiere au- resultados han sido con: MINEDUC; la colaboración mentar estos espacios, para incrementar los servi- se ha realizado en la Mesa Intraministerial MINE- cios de consejería en salud sexual y reproductiva. DUC, JUNAEB y MINSAL que ha desarrollado e im- plementado un plan de trabajo común orientado a También se implementaron intervenciones grupa- mejorar el nivel de aprendizaje, promover estilos les/comunitarias, destinada a grupos sociales fo- de vida saludables y prevenir enfermedades de calizados conforme el objetivo de lograr el apren- niños y adolescentes que están cursando la etapa dizaje entre pares, intercambiando las distintas escolar con perspectiva de equidad; Gendarmería: experiencias y conocimientos para la promoción e convenio (2006-2010) de colaboración nacional implementación de estrategias y conductas pro- (…) para promover la prevención en poblaciones tectoras en salud sexual. Esto se traduce en la rea- privadas de libertad (universalmente considera- lización de proyectos de promoción y prevención e das de alto riesgo de infección por VIH e ITS) y la iniciativas que se ejecutan localmente a nivel co- atención integral a las personas que viven con VIH; munitario en poblaciones vulnerables. La estrate- INJUV: se ha desarrollado el Plan de trabajo cola- gia se ha desarrollado desde el año 2000, y el logro borativo para el diseño de Políticas de Prevención ha sido la mantención de intervenciones grupales destinada a jóvenes, que contempla la entrega de destinadas a diferentes grupos poblacionales según información a través de 140 agentes educativos características propias del territorio en las 15 re- (pares) capacitados, y distribución de material giones del país y con distintos niveles de cobertura educativo y preservativos en 21 Infocentros con de la población objetivo. Durante el año 2009, se el propósito de educar sobre su uso correcto; y logró incorporar a 18.000 personas en estas inicia- SERNAM: se estableció un convenio marco 2005- tivas a lo largo del país. 2010 para desarrollar líneas de intervención di- rigidas a mujeres beneficiarias de los programas Por otra parte, se desarrollaron intervenciones de del SERNAM. comunicación masiva, referidas a la comunica- ción social de apoyo destinada a población gene- Se implementaron intervenciones individuales, a ral y a grupos de edad específicos, con el objetivo través del servicio de consejería para promoción de de favorecer un clima social proclive a la promo- conductas protectoras y de autocuidado en salud ción y a la prevención. Esta estrategia incluyó ac- sexual y reproductiva, y para la prevención, apo- ciones públicas usando medios de prensa y actos yando la gestión de riesgo individual y la entrega masivos para difundir material educativo, reali- de información personalizada. La consejería se en- zar foros, actividades artísticas y otras. Su eje- cuentra establecida a través de la red asistencial, cución fue principalmente centralizada, aunque fundamentalmente en Atención Primaria. Entre los también las SEREMI de Salud en conjunto con los logros se pueden mencionar: 1.536 profesionales integrantes de la mesa, han realizado campañas de Atención Primaria capacitados en Sexualidad, y de prevención regionales, adaptando la campaña un número de 90.000 consejerías en salud sexual y nacional a la realidad local. reproductiva a población adolescente. Dentro de los actores relevantes, los sectores Asimismo, en el año 2009 se comenzó con la crea- gubernamentales en su totalidad, especialmente ción de espacios amigables (o diferenciados) para municipios como expresión de estado descentra- la atención de adolescentes y jóvenes, en comunas lizado, han aportado en cada uno de estos nive- vulnerables. En la actualidad existen 54 centros de les, con acciones propias establecidas dentro de atención cuya focalización en el trabajo en estos sus planes de trabajo, pero con un lenguaje co- espacios ha sido la prevención del embarazo ado- mún y transversal. A nivel regional, el trabajo ha lescente. Las estrategias incluyeron la ampliación sido liderado por las SEREMI de Salud, incluyendo de horario de atención (16:00 a 20:00 horas) y la la promoción del sexo seguro dentro del Plan de contratación de matronas, psicólogos o asistentes Salud Pública Regional. 140 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Para la consecución de los objetivos sanitarios de pueden reducir considerablemente algunos de los la década 2011-2010, se proponen las siguientes riesgos de conductas de sexo inseguro y vulnerabi- estrategias: 1) fortalecer los Planes de Promo- lidades subyacentes en la población adolescente y ción de Salud Sexual y Reproductiva en las SERE- juvenil (UNESCO, 2009). MI, asegurando la participación intersectorial; 2) la elaboración periódica de recomendaciones de Considerando la importancia de lo anterior, se políticas públicas relacionadas a sexo seguro, des- explica la publicación de UNESCO (ver cita biblio- tinadas principalmente al Ministerio de Educación gráfica UNESCO, 2009). Basándose en un examen y al Instituto Nacional de la Juventud; 3) un Pro- riguroso de la evidencia sobre programas de edu- grama de Comunicación Social permanente rela- cación sexual en la escuela, se ofrece información cionado a salud sexual y reproductiva; 4) aumentar sólida sobre las características de los programas la cobertura de la consejería en salud sexual y re- eficaces de educación sexual. La revisión examinó productiva en “Espacios Diferenciados para Ado- 87 estudios de todo el mundo; 29 fueron de países lescentes y Jóvenes”; y 5) aumentar la entrega de en desarrollo, 47 de Estados Unidos y 11 de otros preservativos en los “Espacios Diferenciados para países desarrollados. Abarcó programas destina- Adolescentes y Jóvenes”. dos a niños y jóvenes, entre 5 y 18 años de edad. La Guía Técnica Internacional sobre Educación Respecto a la primera estrategia mencionada, Sexual, es relevante no sólo para los países más se propone la continuidad a nivel regional, de las afectados por el SIDA, sino también para aquellos mesas intersectoriales, lideradas por las SEREMI que enfrentan una baja prevalencia de VIH y una de Salud con especial participación de los acto- epidemia concentrada, porque ofrece la oportuni- res que tienen vinculación y políticas relacionadas dad de definir e implementar estrategias, previo con la población adolescente y juvenil (MINEDUC, a un mayor crecimiento de ésta. La revisión fue INJUV). La propuesta es el diseño, implementación independiente y en función de la eficacia de los y evaluación conjunta de Planes Regionales Inter- programas en incrementar el conocimiento, cla- sectoriales para la promoción de sexo seguro. Estos rificar los valores, las actitudes y las habilidades planes pueden significar la implementación de ac- que inciden en el comportamiento sexual. ciones conjuntas, además de la incorporación de los contenidos en lineamientos e iniciativas propias de Esta evidencia puede resumirse en lo siguiente: los cada sector. programas de educación sexual basado en la es- cuela o comunidades pueden reducir el comporta- Esta estrategia se encuentra avalada por ONUSIDA miento sexual de riesgo, sin embargo, aislados de en sus recomendaciones para las intervenciones programas más amplios e integrales, no siempre en salud sexual y prevención del VIH en jóvenes, tienen un impacto significativo en términos de re- donde establece que es necesario combinar es- ducción del VIH, ITS o embarazo; existe evidencia trategias multi-sectoriales y complementarias, de que los programas no han tenido efectos no- a través de la aplicación de intervenciones que civos: en particular, no adelantan el inicio sexual, promuevan un comportamiento sexual seguro ni aumentan la actividad sexual; los estudios tam- (ONUSIDA, 2007). bién demuestran que es posible, con los mismos programas, retrasar las relaciones sexuales y au- Dentro de las intervenciones descritas se encuen- mentar el uso de condones o de otros mecanismos tra la educación sobre las conductas sexuales, el de anticoncepción. En otras palabras, un enfoque VIH/ITS y el embarazo no deseado (UNAIDS, 2008). múltiple que enfatiza la abstinencia, junto con el La educación sexual, cuando es efectiva, puede pro- uso de protección para aquellos que tienen una porcionar a los adolescentes y jóvenes la capacidad vida sexual activa, es realista y eficaz; casi todos para analizar sus conductas, actitudes, y para tomar los estudios de los programas de educación sexual decisiones informadas sobre su vida sexual. Existe demuestran un mayor conocimiento; alrededor de evidencia que señala que los programas educati- dos tercios de ellos muestran resultados positivos vos correctamente diseñados e implementados, en la muestra intervenida, y más de un 25% de los ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 141 programas mejora dos o más conductas sexuales et al., 2003). La estrategia también considera la entre los jóvenes; el análisis comparativo entre vinculación entre AP y la escuela, de tal forma de programas eficaces e ineficaces proporciona una establecer nexos que permitan una adecuada de- fuerte evidencia de que la incorporación de ellos rivación desde educación a salud, cuando ello sea en los contenidos educativos puede cambiar com- necesario. portamientos de riesgo; aunque los programas de educación sexual mejoran conocimientos, habi- La disponibilidad de preservativos en adolescen- lidades e intenciones de evitar el riesgo sexual y tes y jóvenes es otra estrategia recomendada por utilizar los servicios clínicos disponibles para ellos ONUSIDA. En el contexto de la Estrategia Nacional (todo lo cual reduce el riesgo), puede ser negati- de Salud, la entrega de preservativos es concebida vo si las normas sociales no apoyan la reducción como un apoyo a la implementación de medidas de de riesgo y/o no están disponibles los servicios prevención, y su distribución se realiza en el marco clínicos adecuados para ellos; los programas de de la Consejería en Salud Sexual y Reproductiva, a educación sexual estudiados tuvieron una brecha adolescentes y jóvenes iniciados sexualmente. Se en común: ninguno de ellos parece impactar en el acompaña de entrega de información personaliza- comportamiento de riesgo asociado al uso de dro- da y enseñanza en su uso, además de entrega de gas, comercio sexual y sexo entre hombres, todas folletería. ellas causales importantes en la infección por VIH juvenil a nivel mundial. El objetivo de la comunicación social para la pro- moción de salud sexual y reproductiva, es generar El desarrollo de la Consejería en Salud Sexual y y mantener un clima social proclive a la promoción Reproductiva, requiere progresivamente de más y prevención para una sexualidad segura, en este “espacios diferenciados para adolescentes y jó- sentido, es un apoyo a los otros niveles de interven- venes”, en donde se ofrezca el servicio. El término ción descritos. Se traduce en iniciativas comunica- “espacios diferenciados” incluye las siguientes ca- cionales utilizando medios de prensa nacionales y racterísticas: que ofrezcan una amplia variedad de regionales, además de promoción en actos masivos, servicios confidenciales y asequibles para jóvenes realización de foros, actividades artísticas, difusión con horarios convenientes para ellos, con personal de material educativo, entre otros. Se refiere tam- entrenado, que permitan la participación juvenil; y bién a la inclusión/vinculación de la promoción de que provean un espacio atractivo y cómodo para los sexo seguro en otros hitos comunicacionales que jóvenes (Shutt Aine J. et el., 2003). promuevan una vida sana y saludable. Puede ser un instrumento de difusión de los servicios disponi- Ello representa un enorme desafío, pues además de bles, orientado a adolescentes y jóvenes para favo- incrementar el número de espacios existentes, re- recer su acceso. quiere aumentar en número y competencias a los profesionales de Atención Primaria para el enfren- En resumen, se propone una estrategia integral e tamiento adecuado de esta temática. integrada para el abordaje de la promoción de la vida sexual sana y segura, que implique niveles de La Consejería en salud Sexual y Reproductiva intervención diferenciados, esto es a nivel indi- debe incluir planificación familiar, pruebas de vidual, a nivel de grupos sociales/comunitarios, y embarazo, pruebas de ITS, tecnología preventiva a nivel social (masivo), todo ello en el marco del y proveer información precisa acerca de la sexua- trabajo asociativo con otros sectores del Estado. lidad, embarazo, maternidad, paternidad, roles de Ello siguiendo las directrices y desafíos que OMS/ género, conducta sexual, respuesta sexual, orien- OPS ha identificado en el ámbito de la salud sexual tación sexual, anticonceptivos, abuso sexual, VIH/ y reproductiva de los adolescentes y las orienta- SIDA y otras ITS, exploración de creencias cultu- ciones y estrategias que promueve la ONUSIDA ( rales y valores sobre la sexualidad (Shutt Aine J. ONUSIDA, 2007). 142 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

3.7 Reducir el consumo de Drogas Ilícitas Análisis de situación tina (2,8%), pero mayor que el de Colombia (0,8%) y Canadá (1,9%) (UNODC, 2010a). Chile se encuentra El consumo de drogas ilícitas representa una con- en una posición intermedia de consumo de las sus- ducta de riesgo para la salud y el desempeño social tancias señaladas, entre los países de la región. de la persona que consume. El consumo de drogas ilícitas se asocia a mayor frecuencia de traumatis- De acuerdo a los estudios de hogares que se rea- mos intencionales y no intencionales, pérdidas eco- lizan cada dos años por CONACE, la tendencia del nómicas, sufrimiento y empobrecimiento familiar y consumo de las principales drogas ilícitas (mari- social, delitos, sexo inseguro y otras circunstancias huana, cocaína y pasta base), se ha mantenido es- que afectan a terceros y a la sociedad en general table desde el año 2000, en el total de la población (Babor T. et al. 2010). comprendida entre los 12 y 64 años, pese al au- mento producido en adolescentes y adultos jóve- El consumo de sustancias ilícitas es influido en for- nes (CONACE, 2008). ma determinante por la oferta de ellas en el mer- cado ilícito, el acceso a esa oferta, la influencia de El consumo de marihuana en el último año sube de los grupos de consumidores (especialmente entre 5,7% en el año 2000, a 6,4% en el año 2008, aunque los jóvenes), y la percepción de riesgos asociados al éste valor es menor que el de 2006 (7,2%). Sin em- consumo que manejan los grupos más vulnerables. bargo, entre los adolescentes de 12 a 18 años, apa- rece una tendencia sostenida al alza, desde 6,2% en Si bien el consumo de drogas se distribuye en to- el año 2004 a 9,1% en el año 2008 (CONACE, 2008). dos los sectores sociales, los de menores ingresos muestran frecuencias y consecuencias negativas Por su parte, el consumo de cocaína en el último más elevadas, especialmente de pasta base y co- año ha variado 3 décimas desde el año 2000 al año caína. Por el contrario, actúan como factores pro- 2008, subiendo de 1,5% a 1,8%. Sin embargo, en el tectores, la estabilidad y vinculación en las familias, grupo entre 19 y 25 años, se observa un aumento el modelo de conducta de los padres frente a las del 2,8% el 2006, a 3,8% el 2008. drogas, la pertenencia a grupos prosociales y el de- sarrollo de políticas públicas efectivas y persisten- Por último, el consumo de Pasta Base se ha mante- tes en el tiempo (Babor T., 2010). nido en 0,7% entre el año 2000 al año 2008, aunque en el grupo de 19 a 25 años se produce un alza de El consumo de drogas es un fenómeno complejo so- 1,1% a 1,9%. metido a influencias no siempre manejables. El forta- lecimiento de la economía hace del país un mercado La evolución de la prevalencia de consumo de últi- más atractivo para el narcotráfico internacional y para mo mes del conjunto de estas tres últimas drogas el lavado de dinero, lo que se acompaña generalmen- en población de 12 a 24 años, se puede observar en te de un incremento en los niveles de consumo. la tabla 3.7.1. En la figura 3.7.1, se agrega a lo ante- rior la proyección a 2020. Respecto a la prevalencia de consumo de drogas du- rante el último año, la marihuana en Chile alcanza En población escolar (octavo básico a cuarto me- un 6,7% (población 12-64 años de edad), cifra me- dio), los estudios bienales realizados por CONACE nor que las reportadas en Estados Unidos (12,5%), muestran tendencias similares a las encontradas en Canadá (13,6%) y Argentina (7,2%), pero mayores la población general. El consumo de marihuana en a la de otros países como Colombia (2,3%) y Brasil el último año se mantiene relativamente estable, (2,8%). En el caso del consumo de cocaína en el últi- pasando de 14,8% en el 2001 a 15,1% en el año mo año, Chile presenta un consumo de 2,4%, que es 2009, sin diferencia estadísticamente significativa, menor que el de Estados Unidos (2,8%) y de Argen- aunque en el año 2009 se produce un único aumen- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 143 to significativo en el octavo básico, elevándose de Tabla 3.7.1. 5,3% a 6,5% (CONACE, 2009). Prevalencia de conumo de drogas ilícitas (ma- rihuana, cocaína y pasta base) durante último El consumo de último año de cocaína total (cocaína año en población 12-64 años, observada y más pasta base) en escolares, varió de 4,2% en el estimada. 1994-2008. 2001 a 4,8% en el 2009. Entre el 2007 y el 2009, Prevalencia de el consumo de pasta base se mantiene estable y el Año consumo de las Prevalencia de cocaína muestra incrementos en todos los cur- estimada IC (95%) tres drogas sos de 8º básico a tercero medio, tanto en hombres como en mujeres (CONACE, 2009). 1994 4,4% 4,4% 3,3 - 5,8 1996 4,3% 4,7% 3,6 - 6,2 En relación a los tipos de establecimientos escola- res, el consumo de pasta base predomina amplia- 1998 5,4% 5,1% 3,9 - 6,6 mente en establecimientos municipales, en com- 2000 6,4% 5,5% 4,3 - 7,1 paración con los subvencionados y pagados; el de cocaína también, pero la diferencia es menor; en 2002 5,5% 6,0% 4,6 - 7,7 cambio el consumo de marihuana es bastante ho- 2004 5,9% 6,4% 5,0 - 8,3 mogéneo en los tres tipos de establecimientos. 2006 7,6% 7,0% 5,3 - 9,1 Respecto a la presencia de síntoma de dependen- 2008 7,3% 7,5% 5,7 – 10,0 cia, en el caso de marihuana oscila cerca de un 25%, mientras que para cocaína un 30%, y pasta base un IC (95%): Intervalo de Confianza del 95% 50%, sin grandes variaciones entre 2002 y 2008. Fuente: CONACE. Serie de Estudios de Hogares. Figura Prevalencia de consumo de drogas ilícitas (marihuana, cocaína y pasta base) 3.7.1. durante último año en porblación 12-64 años, observada 1994-2008 y estimada 1994-2020. Observada Estimada LI LS 20% 18% 16% 14% 12% 12,0 10% 8% 6% 7,3 4% R2=0,81 2% 0% 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 LI: Limite Inferior del Intervalo de Confianza del 95% LS: Limite Superior del Intervalo de Confianza del 95% Fuente: CONACE. Serie de Estudios de Hogares. 144 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 En lo que respecta a las consecuencias en salud del mente en la Atención Primaria, lo que ha significado consumo de drogas ilícitas, este se asocia a suicidio, elementos de pesquisa e intervención precoz. violencias y accidentes, aun cuando la evidencia no es del todo concluyente. Los estudios de Carga de En el trabajo con otros sectores, el Ministerio de Salud Enfermedad y Carga Atribuible, realizados en 2007, ha aportado activamente en múltiples coordinaciones señalan que el consumo de drogas ilícitas como e iniciativas intersectoriales en el área de la Preven- factor de riesgo es responsable de la pérdida de 410 ción del Consumo de Drogas. Esta participación se ha AVISA (ECA, 2007). Sin embargo, la mayor carga se expresado tanto a nivel central (Ministerios y Subse- observa en el consumo de drogas ilícitas en cuan- cretarias), regional (SEREMI, Servicios de Salud), y a ni- to enfermedad. La carga de enfermedad asociada vel local (Municipios desde Atención Primaria). a dependencia a drogas es responsable de 25.396 AVISA (14.039 en hombres y 11.357 en mujeres). La A nivel central, la formulación de la Estrategia Na- mayor proporción de la carga de enfermedad se da cional de Drogas ha contado con la participación entre las edades de 20 a 44 años, incidiendo por del Ministerio de Salud en las líneas de trabajo aso- tanto, en el grupo de la población en plena etapa ciadas a la disminución de la demanda de drogas, productiva (ECE, 2007). que incluye prevención del consumo, tratamiento y rehabilitación de personas con trastornos por con- Estrategias sumo y reinserción social. Durante el decenio anterior se trabajó en cuatro Finalmente, hasta el 2010, 204 comunas se han áreas de intervención: regulación sanitaria, aten- incorporado al Programa Comunal de Prevención ción sanitaria directa a consumidores, trabajo inter- (CONACE 2010), conocido también como CONACE- sectorial, y prevención a nivel comunal. Respecto a Previene. Sus establecimientos de Atención Prima- la primera de estas, la función de rectoría propia de ria han participado, en esta iniciativa del CONACE, la Autoridad Sanitaria se ha traducido en generar para la prevención y pesquisa de personas con con- diferentes cuerpos normativos orientados a en- sumo de drogas (experimental y de riesgo) y aten- frentar problemas de salud, directa o indirectamen- ción cuando corresponda. te asociados al consumo de drogas. Entre estos se contemplan las normas y resoluciones acerca del El escenario donde se desarrollan las estrategias control de las sustancias estupefacientes, psico- de prevención del consumo de drogas ha contado trópicas y algunos de los precursores que previenen con un persistente apoyo político del más alto nivel, su desviación a usos o canales ilícitos. Por su parte, que se ha traducido en la destinación de recursos los Programas de Salud para las diversas etapas del para la implementación de acciones de prevención ciclo vital y varias Normas Técnicas y Orientaciones en diversos contextos. Múltiples actores juegan un para las Redes Asistenciales de Salud, incluyen ac- papel relevante en este sentido. ciones específicas para la prevención del consumo de drogas a través de la detección e intervención Un rol crucial es el que juegan los medios de comu- precoz en niños y adolescentes, en mujeres durante nicación social. Desafortunadamente, estos tienden el control del embarazo y en adultos. a entregar una perspectiva casi exclusivamente cen- trada en la relación entre consumo de drogas y la se- La inclusión en el sistema de Garantías Explícitas de guridad pública, descuidando otras también críticas Salud (GES), de los trastornos por consumo de sus- para la calidad de vida y el bienestar de la población. tancias en personas menores de 20 años., implicó la construcción de una Guía de Práctica Clínica basa- La población general cuenta con sus propios recur- da en evidencia, y el establecimiento de un plan de sos sociales y culturales para instalar una cultura tratamiento (Plan Ambulatorio Básico), destinado a preventiva, que en general no son suficientemente aquellas personas con un consumo leve a modera- reconocidos y apoyados por las instituciones. Con do y con un compromiso bio-psico-social de menor los apoyos necesarios, las comunidades pueden gravedad. La atención se ha instalado prioritaria- movilizarse en pos de iniciativas de prevención uni- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 145 versal o para grupos específicos, tales como ado- cional de Salud incluye varias metas y estrategias lescentes, jóvenes, y familias (Hawkins JD. et al., relacionadas al consumo de drogas ilícitas en sus 2008). En esta línea son destacables las acciones otros capítulos, tales como disminuir la discapaci- que desarrollan algunos municipios, las Iglesias, dad asociada a trastornos mentales (que incluye la Comunidades Terapéuticas, grupos de autoayuda, y dependencia) y las estrategias de detección precoz asociaciones de padres y apoderados. y de intervenciones efectivas presentadas en el Objetivo Estratégico 4, concerniente a las etapas Diversas instituciones del Estado han desarrollado y críticas del ciclo vital, como la adolescencia y el deben seguir desarrollando iniciativas de prevención embarazo, entre otros. (INJUV, Ministerio de Educación, Ministerio del Traba- jo, Ministerio de Salud en general), en coordinación Las estrategias propuestas por la Estrategia Nacional con el Consejo Nacional para el Control de Estupe- de Salud específicas para el consumo perjudicial de facientes (CONACE). Este último ha coordinado e im- drogas, se agrupan en torno a tres ejes estratégicos: plementado importantes iniciativas de prevención (1) impulsar y gestionar políticas públicas y relación del consumo de drogas a través de un continuo de con el intersector; (2) intervenciones a nivel de Aten- prevención, cuyas líneas de acción son: Prevenir en ción Primaria; y (3) sistemas locales de prevención. Familia, Prevención en Sistema Escolar, Trabajar con Calidad de Vida, y PREVIENE en la Comuna. En el primer eje se encuentra la elaboración en for- ma regular de recomendaciones de política pública Los Municipios, básicamente a través de los equi- destinadas al intersector. Estas deberán contar con pos PREVIENE y de los establecimientos de salud amplio sustento en la evidencia, e incluirán aspec- que administran directamente, constituyen institu- tos como: potenciar las habilidades familiares para ciones de alto valor operacional para este objetivo. prevenir el consumo de sustancias, a través de ac- También diversas organizaciones no gubernamen- tividades dirigidas a padres e hijos; desarrollar ac- tales han demostrado capacidad y efectividad en el ciones en el medio escolar, especialmente para fa- desarrollo de iniciativas especificas de prevención milias de alto riesgo; y movilizar a las comunidades frente a grupos vulnerables, generación de apoyos para fomentar las herramientas personales de los y asesorías técnicas. jóvenes (UNODC, 2010b). No resulta fácil comprometer una meta de impac- El segundo eje estratégico involucra las interven- to específica sobre el consumo de drogas, dada la ciones en Atención Primaria. Las intervenciones multicausalidad que interviene en su desarrollo. Ella de prevención, educación y tratamiento, si este es sólo puede ser posible en el marco de una Estrate- necesario, a desarrollar con los adolescentes y jó- gia Nacional, potente en su soporte político, y de la venes, debe desarrollarse de forma cercana y apro- sociedad, persistente, multisectorial, adaptable a la piada a las necesidades de este grupo. El contacto cambiante naturaleza del fenómeno y que equili- que los adolescentes y jóvenes tomen con el sis- bre adecuadamente las acciones para el control de tema de salud, relacionado a consumo de drogas la oferta y la reducción de la demanda. Por ello, el ilícitas, se realizará en espacios diferenciados para reciente lanzamiento de la Estrategia Nacional de ellos. Mejorar el acceso de los jóvenes a la aten- Drogas y Alcohol 2011-2014 (CONACE, 2011), repre- ción primaria podría resultar en tasas mayores de senta un derrotero nítido para todas las instituciones detección e intervención más precoz en este tema y sectores del país y una clarificación en la definición (Mathias, K. 2002). de metas a alcanzar como país en el corto plazo. Por su parte, la reducción de la proporción de mu- A su vez, la Estrategia Nacional de Salud, en forma jeres que consumen sustancias psicotrópicas du- complementaria, proyecta metas y orientacio- rante el embarazo permitirá prevenir una situación nes para la década 2011–2020, a cuyo resultado y de alto riesgo para el niño en gestación. La intensi- efectividad el sector salud aportará sus recursos y ficación de instancias de detección y de interven- competencias. Adicionalmente, la Estrategia Na- ción oportuna y efectiva en mujeres consultantes 146 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 por control de embarazo, será la forma de alcanzar de cada localidad, para poder contribuir al desa- este resultado. rrollo seguro e integral de niños, adolescentes y adultos, y potenciando las relaciones sociales Finalmente, el tercer ámbito de acción corres- armónicas y corresponsable. Para el éxito de es- ponde al desarrollo de actividades preventivas a tas actividades, será esencial el involucramiento nivel comunal. Estas actividades deben incorpo- de los Departamentos o Corporaciones de salud a rar a la comunidad y ajustarse al perfil de riesgo nivel municipal. Premisas y Amenazas del Objetivo Estratégico Entre las premisas del presente Objetivo Estraté- alcohol en la promoción del beber responsable, y gico se asume un trabajo sólido y continuo junto de los medios de comunicación con la entrega de al intersector. La multiplicidad de determinantes mensajes promotores de hábitos saludables. asociados a los seis factores de riesgo abordados en este capítulo, estrechamente ligados a los es- Para el éxito de las propuestas relacionadas al con- tilos de vida, exigen la acción conjunta de varios sumo de alcohol y drogas ilícitas, será central la actores. puesta en marcha efectiva de la Estrategia Nacio- nal de Drogas y Alcohol, mediante la implementa- Entre estos destacan las municipalidades, las que ción adecuada del nuevo Servicio dedicado a este desde su acción impactan directamente en las con- tema. En caso contrario, los resultados esperados diciones de vida de la población. En lo relacionado para estos ámbitos estarían en serio riesgo. En el al aumento de factores protectores de salud, es en mismo sentido, una monitorización insuficiente de los municipios donde se articulan las iniciativas del los compromisos establecidos en el CMCT podría Estado y de otros sectores para mejorar la salud de amenazar las metas planteadas para la disminución la comunidad. La voluntad del nivel comunal para del hábito tabáquico. continuar esta labor es parte del marco en el que se plantea el presente Objetivo Estratégico. Desde el punto de vista de los determinantes es- tructurales y psicosociales, son múltiples las ame- Sin duda, mantener los esfuerzos que realizan MI- nazas para la disminución efectiva de los factores NEDUC, JUNJI, JUNAEB e Integra desde el ámbito de riesgo para la salud. Si el modelo futuro de de- educativo respecto a la incorporación temprana sarrollo económico no contempla la disminución de hábitos saludables será una base imprescindible de las inequidades en salud, ni ofrece alternativas para seguir avanzando en este tema. Esto resulta reales para la generación y mantención de estilos relevante para la prevención del inicio del hábito de vida saludables en la población, será improbable tabáquico, la reducción del consumo de riesgo de lograr avances significativos en la consecución de alcohol y drogas ilícitas, la disminución de la preva- los resultados planteados en este Objetivo Estraté- lencia de la obesidad infantil y del sedentarismo, y gico. Esto implica que son amenazas tangibles para el aumento de la conducta sexual segura en jóve- la construcción de logros en esta materia, la debili- nes y adolescentes. tación del compromiso de los actores clave descri- tos a lo largo de este capítulo, y la falta de recursos Por otra parte, se espera que continúe el compro- disponibles para realizar, en forma complementa- miso de actores de la industria de alimentos con la ria a las acciones de dichos actores, las estrategias reducción del contenido de sal, de la industria del planteadas para el sector Salud. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 147 Indicadores de Resultados Esperados

3.1 Salud Óptima RE 1 Promoción de Salud en Comunas Orientaciones Técnicas para el desarrollo de Programas Comunales de Promoción en Salud (PCPS), 1.1 actualizadas al menos cada dos años Porcentaje anual de comunas que incorporan el PCPS en sus instrumentos de planificación local 1.2 (PLADECO, PADEM, Planos reguladores, etc.), por SEREMI Porcentaje anual de comunas que incorporan componente de promoción de factores psicosociales*, 1.3 en sus PCPS por SEREMI Porcentaje anual de comunas que incorporan componente de promoción de cohesión social y 1.4 asociatividad* en sus PCPS, por SEREMI Porcentaje anual de comunas que incorporan componente de recuperación y habilitación del entorno 1.5 para promover estilos de vida saludables en sus PCPS, por SEREMI

1.6 Porcentaje anual de comunas que incorporan componente de alimentación en sus PCPS, por SEREMI Porcentaje anual de comunas que incorporan componente de promoción de la salud destinada a 1.7 adultos mayores y discapacidad en sus PCPS, por SEREMI Porcentaje anual de comunas priorizadas que incorporan el PCPS en sus instrumentos de planificación 1.8 local (PLADECO, PADEM, Planos reguladores, etc.), por SEREMI

1.9 Porcentaje de comunas priorizadas, que el PCPS incorporan todos los componentes de promoción* RE 2 Promoción y Prevención en Lugares de Trabajo

2.1 Orientaciones Técnicas para el compromiso y acreditación, elaboradas actualizadas al menos cada 3 años Tasa anual de Empresas, "comprometidas con la salud de los trabajadores" según población, por 2.2 SEREMI Porcentaje anual de Empresas comprometidas, que cuentan con "acreditación como lugares de 2.3 trabajo saludable", por SEREMI RE 3 Seguridad de Alimentos Recomendaciones de Políticas Públicas relacionadas a nutrientes críticos, elaboradas/ actualizadas al 3.1 menos cada 3 años RE 4 Prevención en AP 4.1T Porcentaje de personas pre-diabéticas que logran las metas del Programa

4.2 Tasa anual de EMPA vigente en población de 35 a 44 años, por población 35 a 44, por SS

4.3 Porcentaje anual de establecimientos de AP que cuentan con programa de prevención de diabetes*, por SS Porcentaje anual de comunas con al menos 3 de sus profesionales de AP, capacitados** en consejería 4.4 en vida sana, por SS RE 5 Comunicación Social 148 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Programa de Comunicación Social* con contenidos de Estilos de Vida Saludables, actualizadas, al 5.1 menos una vez cada año

3.2 Consumo de Tabaco RE 1 Abogacía y Fiscalización Recomendaciones de Políticas Públicas relacionadas con consumo de tabaco destinadas al intersector 1.1 actualizadas cada 3 años RE 2 Fiscalización

2.1 Tasa anual de fiscalizaciones, por recintos cerrados de uso público, por SEREMI Porcentaje anual de infracciones a la Ley 19.419 que son denunciadas a juzgados de policía local, por 2.2 SEREMI RE 3 Intervención Escolar 3.1T Prevalencia de consumo de último mes en escolares de 8° básico Orientaciones Técnicas* para la prevención del consumo de tabaco en menores de 14 años, revisadas/ 3.2 actualizadas cada 3 años Porcentaje de establecimientos educacionales que participan en actividades de promoción* para la 3.3 prevención del consumo de tabaco, por SEREMI RE 4 Cesación del Consumo Porcentaje de personas menores de 35 años que han fumado más de 100 cigarrillos, que hace más de 4.1T un año dejó de fumar

4.2 Orientaciones Técnicas* para la Cesación del Hábito Tabáquico, revisadas/actualizadas cada 3 años

4.3 Porcentaje anual de comunas con acceso a Programas de Cesación de Tabaco, por SS Tasa anual de consultas con intervención breve* en tabaco, del total de consultas de los 4.4 establecimientos de Atención Primaria, por SS RE 5 Intervención Comunitaria Porcentaje anual de establecimientos de AP que cuentan con vinculación formal con dispositivo 5.1 comunitario de grupos de autoayuda en tabaco, por SS Porcentaje anual de comunas que desarrollan programas de promoción de estilos de vida sin tabaco*, 5.2 por SEREMI

3.3 Alcohol RE 1 Abogacía 1.1T Gasto promedio mensual en bebidas alcohólicas, en jóvenes entre 15 y 24 años 1.2T Porcentaje de alcotest en conductores fiscalizados al azar, que resultan positivos, por SEREMI Porcentaje de valoración clínica de consumo de alcohol en consultantes de servicios de urgencia por 1.3T accidentes o violencia, que resultan positivas, por SEREMI 1.4T Porcentaje de alcoholemias en detenidos por delitos, que resultan positivas, por SEREMI ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 149 Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con consumo de alcohol destinada al 1.5 intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años. Densidad anual comunal de locales de expendio de bebidas alcohólicas (Nº locales con patente por 1.6 habitantes), por SEREMI Porcentaje de comunas, que destinan presupuesto de ley de alcoholes (según ley) a programas de 1.7 prevención y/o fiscalización del consumo de alto riesgo de alcohol*, por SEREMI RE 2 Intervenciones Breves Orientaciones Técnicas* para los Intervenciones Breves en Alcohol, revisadas/actualizadas al menos 2.1 cada 3 años Porcentaje anual de consultorios de AP que cuentan con Programa de Intervenciones Breves en 2.2 Alcohol*, por SS. Porcentaje anual de adolescentes que consultan en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y 2.3 Jóvenes", que reciben Intervención Breve, por SS

3.4 Sobrepeso y Obesidad RE 1 Prevención 1.1T Porcentaje anual de lactancia materna exclusiva a los 6 meses de edad

1.2 Tasa anual de Consulta Nutricional de los 5 meses en población bajo control menor de 12 meses, por SS

1.3 Tasa anual de Consulta Nutricional del Preescolar en población bajo control menor de 5 años, por SS RE 2 Intervención Escolar Porcentaje anual de establecimientos municipales y subvencionados intervenidos en alimentación y 2.1 actividad física (Programa Establecimientos saludables), por SEREMI Porcentaje de establecimientos municipales y subvencionados intervenidos (Programa 2.2 Establecimientos saludables) que cumplen a lo menos el 80% del indicador de calidad, por SEREMI Porcentaje anual de comunas que cumplen con más del 10% de establecimientos intervenidos, que 2.3 son fiscalizados, por SEREMI.

3.5 Sedentarismo RE 1 Abogacía

1.1 Suscribir la Política Nacional de Actividad Física vigente Recomendaciones de políticas publicas relacionadas con Actividad Física*, destinadas al intersector, 1.2 revisadas/actualizadas, al menos cada 2 años. Participación en Plan de trabajo bienal, de la Comisión Intersectorial con al menos la participación de 1.3 MINSAL, IND, MINEDUC.

1.4 Porcentaje anual de comunas que incorporan componente de actividad física en sus PCPS, por SEREMI RE 2 Marco Regulatorio Reglamento de componente Actividad Física de la Ley de Alimentos elaborada/actualizada al menos 2.1 cada 5 años. 150 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

3.6 Conducta Sexual RE 1 Promoción y prevención Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a Sexo Seguro destinada al intersector 1.1 elaboradas/actualizadas al menos cada 4 años Porcentaje de comunas que cuentan con Plan de Promoción de Salud Sexual y Reproductiva, 1.2 desarrollado con la participación de al menos 3 sectores, además del sector salud, por SEREMI

1.3 Tasa anual de Consejería en Salud Sexual y Reproductiva, por adolescentes de 10 a 19 años, por SS. Tasa anual de preservativos entregados, por consulta en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y 1.4 Jóvenes", por SS RE 2 Comunicación Social Programa de Comunicación Social* con contenidos de Salud Sexual y Reproductiva, evaluado al 2.1 menos una vez cada año.

3.7 Consumo de Drogas Ilícitas RE 1 Abogacía Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con consumo de drogas ilícitas destinada al 1.1 intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años RE 2 Intervención en AP Orientaciones Técnicas* para los "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jóvenes"* relacionadas 2.1 con el consumo de drogas ilícitas en AP, revisadas/actualizadas al menos cada 3 años, por SS. Orientaciones Técnicas* relacionadas al consumo de drogas ilícitas, en control de embarazo, 2.2 revisadas/actualizadas al menos cada 3 años, por SS Porcentaje anual de adolescentes pesquisados con consumo de drogas entre los que asisten a 2.3 prestaciones de salud AP, que reciben intervención*, por SS Porcentaje anual de mujeres en control de embarazo pesquisada con consumo de drogas, que son 2.4 intervenidas, por SS RE 3 Sistemas Locales de Prevención Porcentaje anual de comunas con sistemas locales de prevención del consumo de drogas, que cuentan 3.1 con la participación del Departamento o Corporación de Salud municipal, por SEREMI. Referencias del Objetivo Estratégico 3 Introducción Rose G. (1985) Sick individuals and sick populations. International Journal Epidemiology 14:32-28 CSDH (2008). Commission on the Social Determinants of Health. 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Diagnóstico de ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 155 Objetivo Estratégico 4 Reducir la mortalidad, morbilidad y mejorar la salud de las personas, a lo largo del ciclo vital TEMA OBJETIVO META 2010 2015 2020 Disminuir la Disminuir 15% la tasa de 10,4 por 10,6 por 10,9 por

4.1 Salud Perinatal mortalidad mortalidad proyectada en 1.000 1.000 1.000 perinatal periodo perinatal Disminuir el rezago Disminuir 15% la prevalencia

4.2 Salud Infantil de rezago en población menor 25,2% 23,5% 21,4% infantil de 5 años Disminuir la Disminuir 15% la tasa de

4.3 Salud del mortalidad mortalidad proyectada por 8,0 por 8,7 por 10,2 por Adolescente por suicido en suicidio en población de 10 a 100.000 100.00 100.000 adolescentes 19 años Disminuir el Disminuir 10% la tasa de

4.4 Embarazo 25,8 por 23,7 por 22,9 por embarazo fecundidad proyectada en Adolescente 1.000 1.000 1.000 adolescente población menor de 19 años Disminuir la Disminuir un 40% la tasa

4.5 Accidentes del mortalidad por 7,6 por 6,6 por 4,6 por trienal de mortalidad por Trabajo accidentes del 100.00 100.000 100.000 accidentes del trabajo trabajo Disminuir un 30% la tasa anual proyectada de licencia Disminuir la incapacidad laboral por incapacidad laboral por

4.6 Enfermedades 11,2 por 11,6 por 12,5 por enfermedad profesional de Profesionales por enfermedades causa músculoesqueletica 100.000 100.000 100.000 de profesionales extremidad superior en población protegida por la Ley 16.744 Disminuir en 10% la media de Salud de Mejorar la calidad puntaje de "Salud relacionada Línea 4.7 la Mujer de vida de la mujer a Calidad de Vida" en población de Base -3,3 % -10,0% Climatérica posmenopáusica femenina de 45 a 64 años, bajo 2012 control Mejorar el estado Disminuir en 10% la media de

4.8 Salud del de salud funcional 35,3 33,5 31,8 puntaje de discapacidad en Adulto Mayor de los adultos puntos puntos puntos población de 65 a 80 años mayores ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 157 El enfoque de ciclo vital pone en relieve la perspec- puede aportar indicios sobre los procesos etiológi- tiva temporal y social de la salud de las personas, y cos subyacentes (Davey Smith et al., 1998), haciendo es utilizado ampliamente para estudiar e interve- posible intervenir dirigidamente en esos periodos. nir los factores físicos y sociales que se presentan durante la gestación, la niñez, la adolescencia, la El segundo tópico se relaciona con los efectos acu- adultez y la vejez. Estos factores pueden influir en mulativos que pueden generar enfermedad, los cua- la probabilidad de contraer enfermedades, princi- les no solo se limitan a la vida de una persona, sino palmente crónicas, y afectar el nivel de salud de las que pueden transmitirse de generación en genera- etapas posteriores de la vida (Kuh et al., 2004). ción (Lumey, 1998), lo cual conlleva una desigual dis- tribución de oportunidades desde el inicio de la vida. La hipótesis de los orígenes fetales o “programa- ción”, que asocia las condiciones ambientales intra- Existen diversos modelos conceptuales de aproxi- uterinas al desarrollo posterior de daños crónicos mación al ciclo vital (periodo crítico; periodo crítico en la adultez (Barker, 1998) es parte central de este con modificadores posteriores de los efectos; acu- enfoque. Este periodo constituye una fase crítica en mulación de riesgos por agresiones independien- el desarrollo de elementos tales como aptitudes tes y no correlacionadas; y acumulación de riesgos sociales y cognitivas, los hábitos, las actitudes y va- por agresiones correlacionadas), y existe evidencia lores, y las estrategias para afrontar la vida. a favor de cada uno de ellos (Frankel et al., 1996; Lithell et al., 1996; Leon et al., 1996; Aboderinc et Desde el punto de vista de las inequidades en sa- al., 2002). Para intervenir en la totalidad del ciclo lud, se pueden considerar al menos dos tópicos re- vital es necesario un abordaje interdisciplinario e levantes en el ciclo vital. El primero de ellos hace integrador, y sintetizar diversos modelos de salud referencia a que las condiciones socioeconómicas y enfermedad. al inicio del ciclo vital determinan los riesgos de salud y enfermedad en la edad adulta (Kuh et al., En el desarrollo de este capítulo, se presentarán se- 1997). La correlación existente entre las circunstan- cuencialmente las diversas etapas del ciclo de vida, cias socioeconómicas en diferentes fases de la vida proponiendo para cada una de ellas una meta de y la ocurrencia de la enfermedad en la edad adulta, impacto sanitaria.

4.1 Disminuir la mortalidad Perinatal Análisis de Situación meta del Objetivo del Milenio de 10,0 por 100.000 RNV al 2015. La salud de las madres y los recién nacidos se en- cuentran intrínsecamente relacionadas, de modo Al analizar estos indicadores, se observa que un im- que prevenir sus enfermadedes y muertes requiere portante porcentaje de estas muertes siguen siendo la aplicación de intervenciones que muchas veces muertes prevenibles. La evidencia reconoce que la pre- los aborda de manera conjunta. vención requiere optimizar la calidad de los procesos de atención, en cuanto a acceso, oportunidad, compe- SI bien en Chile los indicadores clásicos de sa- tencias y tecnología disponible (Bambra et al., 2009). lud materna y perinatal se mantienen dentro de buenos estándares, en los últimos años se ha evi- La tasa de mortalidad materna se ha manteni- denciado algún grado de estancamiento. La meta do relativamente estable en la década. En el año propuesta en los Objetivos Sanitarios de la década 2000 fue de 18,7 por 100.000 RNV, equivalente a 49 pasada, de reducir la mortalidad materna a 12,0 por muertes, con un leve aumento los años 2005 y 2006, 100.000 Recién Nacidos Vivos (RNV), no fue cumpli- (19,8 y 19,3, respectivamente). El 2008 alcanzó una da, y no existe seguridad en la consecución de la tasa de 16,5 por 100.000 RNV (41 muertes) (DEIS). El 158 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 envejecimiento poblacional de las mujeres en edad tema público de salud, las cesáreas representaron fértil, sumado a la postergación de la maternidad, entre 35% a 37% del total de partos, entre los años ha producido un aumento de los nacimientos en 2007 y 2010 (DEIS), mientras que en el sistema pri- mujeres de 40 o más años, lo que explica que las vado, las cesáreas alcanzaron un 66% del total de enfermedades concomitantes sean en la actualidad partos del año 2009 (Superintendencia de Salud). una causa importante de muerte materna en Chi- le. Según causa, el año 2008, la mayoría de estas Respecto a la mortalidad perinatal, ha presentado muertes se debieron a: preclampsia-eclampsia (11 un aumento gradual tanto en la tasa de mortalidad madres) y a enfermedades del aparato circulatorio fetal de 22 semanas y más (4,8 a 5,5 por 1.000 RNV) (10 madres). En menor medida se presentaron em- como en la tasa de mortalidad neonatal precoz (3,7 barazo ectópico, aborto y hemorragia obstétrica, a 4,5 por 1.000 RNV) (DEIS, 2008). Según causa de que en total sumaron 7 muertes. muerte, el año 2008, de un total de 2.167 muertes fetales, los porcentajes más altos correspondieron a: Respecto a la morbilidad durante el embarazo, en el complicaciones de la placenta, del cordón umbilical año 2009, el 40,3% de las embarazadas fueron referi- y de las membranas (28,0%); hipoxia intrauterina no das a Alto Riesgo Obstétrico (ARO) en el nivel secunda- especificada (23,4%); y muerte fetal de causa no es- rio. El motivo de esta derivación fue: cesárea anterior pecificada (13,9%). Las malformaciones congénitas (13,0%); diabetes mellitus (10%); Restricción de Cre- tuvieron una presencia menor (7,1%) (DEIS, 2008). cimiento Intra Uterino (RCIU) (6,8%); HTA–preclamp- sia (6,0%); amenaza de parto prematuro (5,3%); sífilis El parto prematuro constituye un poco más del 5% (3,4%); y por otras patologías (55,3%) (DEIS, 2009). del total de partos en Chile. En términos generales, el riesgo de muerte de un prematuro es 20 veces La prevalencia de obesidad en embarazadas de la mayor que el de un RN de término (MINSAL, 2010). red asistencial del Sistema Público alcanzó un 20% Si se excluyen las malformaciones congénitas, en los años 2007-2009. La obesidad materna es un gran parte de la mortalidad perinatal (75%) ocurre factor de riesgo significativo en la gestación. Entre en RN prematuros. las complicaciones que se asocian a ella se encuen- tran: síndrome metabólico; preeclampsia; enferme- Sobre la salud del recién nacido, se destaca que el dad hipertensiva del embarazo; diabetes gestacio- bajo peso al nacer se presenta en el 5,9% de los na- nal; parto de pretérmino; y muerte fetal in útero, cimientos en Chile, muy correlacionado al parto pre- entre otras (Catalano P., 2006). Además, la obesidad maturo (2008, DEIS). Los nacidos de muy bajo peso aumenta el riesgo de parto por cesárea, de fracaso de nacimiento (menos de 1.500 g), representan el de parto vaginal, de distocia de hombros y de des- 1% del total de nacimientos y contribuyen con un garros (Cedergren M. et al., 2005). 43% de la mortalidad infantil. El RCIU en los países de la región tiene una prevalencia que oscila entre Cuando se examina el motivo de ingreso por urgen- el 12% y el 17% de todos los RNV (CLAP/SMR, 2008); cia a los servicios de obstetricia del sector público, y presenta un riesgo de asfixia siete veces superior, se aprecia gran heterogeneidad de diagnósticos, sin y una tasa de mortalidad perinatal ocho veces ma- embargo, destacan: preclampsia severa-eclampsia yor, cuando se los compara con los recién nacidos de (2,5%); HELLP (0,2%); parto prematuro (4,7%); he- peso adecuado para la edad gestacional. Esto es aún morragia primer trimestre (3,2%); hemorragia se- más grave cuando se asocia con prematurez. gundo trimestre (0,6%); hemorragia tercer trimes- tre (0,8%) (DEIS, 2010). Es importante destacar que en Chile, a pesar de los elevados indicadores de control de embarazo Por otra parte, la proporción de cesáreas sobre el (99,4% al menos un control), y de atención profe- total de partos es un indicador de la calidad de la sional del parto (99,8%), sigue siendo un desafío atención materna perinatal. La OMS ha señalado mejorar el ingreso precoz al control del embarazo. que la tasa óptima de cesáreas se encuentra entre Ejemplo de ello es que aún nacen niños con sífilis. 15 y 20% (OMS - OPS 2007), sin embargo, en el sis- Según información del sistema de Enfermedades ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 159 de Notificación Obligatoria (ENO) en el año 2008 se por estreptococo B en el recién nacido es variable, notificaron 68 RN con sífilis congénita y 376 em- con un rango entre 0,2 a 3,7 por 1.000 RNV, y la in- barazadas con sífilis. Junto a la sífilis congénita se cidencia de sepsis tardía, entre 0,3 a 1,8 por 1.000 encuentran otras enfermedades infecciosas cau- RNV. La mortalidad se estima entre 2% y 5% en ni- sante de morbimortalidad perinatal, dentro de las ños de término, con un riesgo aumentado de hasta cuales destaca el Síndrome de TORCH (Toxoplasma más de 25% en prematuros (Cruz O. et al., 2008). gondii, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes Virus, y otros). La prevalencia en Chile de infección mater- na activa durante el embarazo por cualquier agente es de 17%, ya sea por primoinfección o recurrencia. Tabla 4.1.1 Esto sin considerar la Enfermedad de Chagas y VIH/ Tasa de mortalidad perinatal, fetal tardía y SIDA. El riesgo de infección transplacentaria es de neonatal precoz, observada 2001-2008. 2%, mientras que el de infección perinatal es de Tasa de Tasa de fetal Tasa de 10%. Algunos de sus efectos son prevenibles como Año neonatal perinatal tardía precoz en el caso de la rubéola, o bien pueden ser tratados cuando existe un diagnóstico precoz (Valdés E. et 2001 8,51 4,9 3,7 al., 2005). 2002 8,43 4,6 3,7 Otro factor importante a considerar, es la enferme- 2003 8,65 4,9 3,8 dad invasiva del recién nacido por estreptococo del 2004 8,94 4,8 4,1 grupo B. La transmisión se produce desde la madre colonizada (20-30% de todas las mujeres embara- 2005 9,29 5,4 4,2 zadas) al hijo por vía transplacentaria, ascendente o, principalmente, durante el trabajo de parto y parto. 2006 9,57 5,5 4,1 Aproximadamente el 50% de los recién nacidos de 2007 9,73 5,4 4,3 las madres colonizadas serán a su vez colonizados durante el parto, y el 2% de estos desarrollará una 2008 9,99 5,4 4,5 enfermedad invasiva. La incidencia de sepsis precoz Fuente: DEIS Figura Tasa de mortalidad perinatal observada 2001-2008 y estimada 2001-2020. 4.1.1. Observada Estimada LI LS 15 14 13 12 Tasa por 1.000 NV 12,6 11 10 9 10,0 8 7 R2=0,97 6 5 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 LI: límite inferior de confianza / LS: límite superior de confianza Fuente: DEIS 160 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 El objetivo de la meta de impacto seleccionada para te al MINSAL en la promoción y apoyo a la lactan- esta etapa del ciclo vital corresponde a disminuir la cia materna. El Comité de Ministros por la Infancia mortalidad perinatal. Este objetivo reúne tanto los impulsó la formulación de la Política Infantil más esfuerzos destinados a mejorar la atención obstétri- arriba mencionada, y que contó con la concurren- ca, como la del recién nacido en etapa temprana. A cia de un trabajo intersectorial con el Ministerio de continuación se presenta la evolución y proyección Educación: JUNJI, Fundación INTEGRA, Ministerio de de la tasa de mortalidad perinatal y la de sus com- Planificación y Municipios. ponentes (tasa fetal tardía y tasa neonatal precoz). Para el cumplimiento de la meta de impacto se han Estrategias identificado tres grupos de estrategias que se pro- ponen, las cuales presentan sustento en la eviden- En Chile las altas coberturas de atención profesio- cia: (1) identificación y manejo oportuno de muje- nal prenatal y del parto se basan principalmente en res embarazadas que presentan factores de riesgo la función desempeñada por la Atención Primaria, modificables; (2) acceso a diagnóstico y tratamien- como también por los equipos especializados en to oportuno y de calidad, de la patología materna y los niveles secundarios y terciarios. fetal tratable; y (3) un sistema que permita moni- torear la morbimortalidad materno fetal mediante Junto a estos se han implementado diversas es- auditorías de muertes maternas y perinatales. trategias en la mejoría de la atención del emba- razo, como por ejemplo la elaboración de norma- Respecto al primer grupo de estrategias, se ha de- tivas. Entre ellas se pueden mencionar: manual de mostrado que la suplementación proteico-ener- lactancia materna; guía perinatal; guía de neona- gética equilibrada estimula el crecimiento fetal y tología; manual de atención personalizada en el puede reducir el riesgo de muerte fetal y neonatal proceso reproductivo; y normas de regulación de (Kramer M. et al., 2008). Del mismo modo, el su- fertilidad. Además se desarrolló el curso ALARM en plemento preconcepcional del ácido fólico se aso- emergencia obstétrica el año 2008, con asesoría cia con una reducción del 50% a 70% en la inci- internacional, dirigido a médicos obstetras y ma- dencia de parto prematuro espontáneo temprano tronas/es de la red asistencial del sistema público. (Bukowski R. et al., 2009). Para el manejo de estos También se ha realizado capacitación y actualiza- y otros factores, se plantea aumentar la cobertura ción continua en atención integral del recién naci- de los controles preconcepcionales, al igual que do a profesionales matronas de la red asistencial el control por nutricionista en embarazadas con del sistema público. sobrepeso u obesidad. De igual manera, se plan- tea aumentar la pesquisa y derivación adecuada a Dentro de la promoción y apoyo en lactancia ma- niveles secundarios de atención, de aquellas ges- terna, se inició la acreditación de establecimientos tantes con factores de riesgo. amigos del niño y de la madre, y de manera muy gravitante, se implementó la Política del Sistema El tamizaje de colonización por el estreptococo Integral en la Primera Infancia, la cual considera in- del grupo B, posee evidencia de alto nivel, que tervenciones dirigidas específicamente a la gesta- señala que el cultivo ano-genital durante el pe- ción, entre muchas otras. ríodo prenatal tardío y la ampliación del manejo antibiótico contra el estreptococos del grupo B y En todas estas iniciativas se ha contado en los úl- otras infecciones bacterianas graves en la infancia timos años con la participación de actores relevan- temprana, pueden resultar medidas efectivas para tes, como la de la Sociedad Chilena Obstetricia y reducir la mortalidad perinatal (Yancey et al., 1996; Ginecología y la Sociedad Chilena de Neonatolo- Colbourn et al., 2007). gía. Por su parte la CONALMA (Comisión Nacional de Lactancia Materna, conformada por la UNICEF, Respecto al segundo grupo de intervenciones, si Sociedades Científicas, Colegios Profesionales y bien la mayoría de las embarazadas y fetos de alto Universidades) ha asesorado de manera importan- riesgo que requieren cuidados especiales pueden ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 161 identificarse en la etapa prenatal, aproximada- Junto con esto, se debe disponer de un sistema de mente un 25% de estas embarazadas no presen- transporte bien equipado y con personal altamente tan factores de riesgo evidentes en dicha etapa. Es capacitado para trasladar a la embarazada y recién por esto que todos los niveles de atención peri- nacido que lo requiera. Siempre que sea posible, natales deben estar preparados para diagnosticar debe preferirse el transporte prenatal de la ma- situaciones de riesgo y entregar la asistencia en dre y facilitar el nacimiento en un centro de mayor los casos necesarios. La formación y capacitación complejidad (Novoa M. et al., 2009). En la actualidad de equipos de salud de emergencia obstétrica la Guía Perinatal vigente, del año 2003, no define permite una disminución en los errores médicos los estándares de transporte perinatal, ni tampoco (Hounton et al., 2009; Joost et al., 2008), una me- los de una red obstétrica equipada para manejo del jora en el acceso a atención obstétrica de emer- alto riesgo obstétrico y neonatal. gencia y una disminución en la mortalidad mater- na. Mediante cursos de actualización, idealmente En el último grupo de estrategias, se reafirma la certificados y altamente supervisados, también necesidad de mejorar la cobertura de auditorías de es posible disminuir la letalidad del recién nacido las muertes maternas, perineales y de parto pre- (Dumont et al., 2009; Hounton et al., 2009) y pro- maturo, ya que son un importante elemento para veer una mejoría sostenida en la gestión clínica la identificación de las causas evitables de muerte, (Birch et al., 2007). principalmente las perinatales (Kidanto et al., 2009).

4.2 Disminuir el rezago infantil Análisis de Situación sociales de los niños, y por tanto, en el éxito de su vida (Shonkhoff, 2000). En el año 1990 el Estado de Chile suscribió la Con- vención sobre los Derechos del Niño, la que identi- También existe suficiente evidencia a nivel mundial fica como fundamental el logro del más alto nivel sobre la fuerte asociación entre el bajo nivel so- posible de salud, una educación de calidad, y un cioeconómico y el compromiso negativo del desa- nivel de vida adecuado. Es bien sabido que las polí- rrollo infantil temprano (Shonkhoff, 2000). Por ello ticas y estrategias que promueven el desarrollo de se ha considerado que la inversión en la primera los niños, pueden ayudar a cambiar positivamente infancia, tiene el valor potencial de romper el ciclo la realidad, generando expectativas sociales para transgeneracional de la pobreza. Así, los economis- un mayor desarrollo humano. tas sostienen hoy que la inversión en la primera in- fancia es una de las más potentes inversiones que En el período que va desde la gestación hasta los un país puede hacer; si se invierte un dólar/peso en ocho años de vida, se sientan las bases de las ca- etapas tempranas de la infancia se puede logar un pacidades cognitivas, sociales y emocionales, de retorno de 8 dólares/pesos (Carneiro, 2003). la salud física y mental de los seres humanos. Las ciencias del desarrollo temprano han puesto en En la encuesta CASEN 2009 se reportan 1.116.031 relieve la importancia de la calidad de las expe- niños y niñas menores de 5 años, 24,1% de los riencias iniciales de vida en el desarrollo cerebral. cuales vive en situación de pobreza, y un 6,2% vi- Además existe una alta influencia interactiva en- viendo en situación de indigencia. La infancia tem- tre la genética y el ambiente, que repercute en el prana sigue siendo entonces el rango etario que desarrollo y el comportamiento humano. También concentra el mayor porcentaje de situación de se ha demostrado el rol central de las relaciones pobreza en Chile y, por lo tanto, para proteger el tempranas entre los padres, madres y sus hijos, que desarrollo integral de los niños, hay que generar pueden transformarse en una fuente de apoyo o de políticas públicas para seguir la trayectoria de de- riesgo, e influir en las habilidades emocionales y sarrollo, interviniendo tempranamente y promo- 162 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 viendo ambientes nutritivos para su crecimiento y y la cuarta causa de egresos hospitalarios en meno- desenvolvimiento. res de 5 años (DEIS). El perfil epidemiológico de las principales causas Las enfermedades crónicas en la infancia constitu- de morbimortalidad infantil ha cambiado en las yen un importante problema de salud pública por últimas décadas, emergiendo problemas de salud la repercusión que tienen en la calidad de vida de pública como: accidentes, rezagos en el desarrollo, los niños. La ENCAVI 2006 (MINSAL-INE), informó obesidad, maltrato, anomalías congénitas y enfer- que las enfermedades crónicas más frecuentes en medades crónicas. Éstos condicionan un deterioro menores de 15 años (prevalencia declarada) son: de la calidad de vida del niño al limitar su desarro- enfermedad respiratoria crónica (15,7%); vicios de llo integral e impedir el despliegue de su capacidad refracción (8,9%); problemas de la piel por más de para aprender. seis meses (7%); y prematurez (5,6%). Las anoma- lías congénitas constituyen la segunda causa de En los últimos años ha existido una tendencia cre- mortalidad infantil en Chile (DEIS) y el estudio de ciente de sobrepeso y obesidad en toda la pobla- carga de enfermedad 2007 informó que en meno- ción. En la población infantil bajo control, las preva- res de un año son la segunda causa de AVISA. lencias observadas en el año 2010 (REM-DEIS) son de 22,6% y 9,6%, respectivamente. La malnutrición La Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2006 mos- por exceso es un problema de salud pública que re- tró que un alto porcentaje de niños y niñas menores conoce entre sus causas factores ambientales que de 5 años presenta rezago o retraso en el desarro- se asocian con los determinantes sociales de la sa- llo psicomotor (ver tabla 4.2.1); cerca de un 25% lud. Por otra parte, los accidentes del niño tienen no alcanzaba todos los hitos del desarrollo espe- un gran impacto en el área económica y en el de- rables para su grupo de edad (rezago) y un 11% no sarrollo social, ya que implican un importante cos- alcanzaba los hitos del desarrollo esperables para to, tanto de índole asistencial, como en atención al el tramo etario anterior (retraso). Cabe destacar número de años perdidos de productividad, sea por que estas cifras de rezago son medidas por un ins- el período de internación hospitalaria como por la trumento de tamizaje poblacional en la ENCAVI, a invalidez temporal o permanente que pueden con- diferencia de las cifras de rezago, riesgo y retraso dicionar. Estos accidentes constituyen la primera que se manejan en el ámbito de salud que reflejan causa de muerte en el grupo de niños de 1 a 9 años resultados de tests de diagnóstico clínico. Tabla 4.2.1 Prevalencia de rezago en población menor de 5 años. 2006. Número de niños Total de niños Grupo etario Prevalencia IC (95%) con rezago evaluados 2 – 6 meses 22.297 91.212 24% 24,3 - 24,6 7 – 11 meses 22.451 102.312 22% 21,8 - 22,0 1 año - 1 año 11 meses 61.493 245.172 25% 25,0 - 25,2 2 año - 2 año 11 meses 64.713 266.037 24% 24,3 - 24,4 3 año - 3 año 11 meses 59.164 254.847 23% 23,2 - 23,3 4 año - 4 año 11 meses 77.151 261.906 29% 29,4 - 29,5 Total de menores de 5 años 307.269 1.221.482 25,2% 25,1 - 25,2 Fuente: Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2006. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 163 Al mismo tiempo, el estudio reveló las grandes Respecto a la atención de morbilidad en problemas inequidades en la distribución de los rezagos del del desarrollo infantil, se elaboraron normas técni- desarrollo según el quintil de ingreso familiar, es- cas (Evaluación y Estimulación del Desarrollo Psico- pecialmente durante el primer y el quinto año de motor en el Niño y la Niña Menor de 6 Años, 2004; vida. La proporción de niños con rezago del primer Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo quintil duplica a la del quintil de mayores ingresos. Psicosocial de los Niños y Niñas de 0 a 6 Años, 2008), Esta situación se intensifica al quinto año de vida, y se ha impulsado la estrategia de visitas domici- cuando los niños con rezago del quintil de menores liarias para niños con algún factor de riesgo para su ingresos casi triplican a los del quintil más rico. desarrollo, por ejemplo, diagnóstico de déficit en algún test del desarrollo, niños con padres/madres La priorización de la meta de disminución del re- con problemas de salud mental y niños con padres/ zago del desarrollo en menores de 5 años en la Es- madres adolescentes, entre otros. trategia Nacional de Salud, por sobre los otros im- portantes problemas mencionados, se fundamenta En el área educativa, se ha entregado material porque considera el desarrollo infantil temprano didáctico de alta calidad para la estimulación y como un determinante mayor de la salud y del nivel crianza temprana (“Acompañándote a Descubrir” de desarrollo a lo largo de todo el ciclo vital. I y II; Cartilla educativa de Apego; entre varios); y se han instalado modalidades no convencionales Estrategias de educación temprana, a través de la sala de esti- mulación y modalidades itinerantes o comunitarias. El Sistema de Protección a la Infancia, Chile Crece Las salas de estimulación se ubican en los centros Contigo, asumió como una tarea de Estado ofre- de atención primaria y atienden a niños con diag- cer una serie de servicios para dar apoyo integral y nóstico de déficit (riesgo o retraso) y rezago en los acompañamiento a la trayectoria de desarrollo de centros de salud. Esta prestación promueve la es- los niños y niñas en la primera infancia. En el área de timulación necesaria según la edad y necesidades la salud, el Programa de Apoyo al Desarrollo Biop- especiales del niño y su familia, así como la inte- sicosocial se instaló progresivamente desde el año racción de mejor calidad entre éste y sus padres. 2007 en la red pública, para garantizar el acceso a También cabe mencionar las sesiones de educación los servicios y apoyos necesarios para el logro del en salud para la estimulación del desarrollo psico- máximo potencial de desarrollo de cada niño. motor, y el taller para mejorar las competencias de crianza de los padres, madres y cuidadores. El au- Dentro de las estrategias desarrolladas y activi- mento de la oferta de modalidades convencionales dades potenciadas por el programa, se destaca el de educación inicial de salas cunas y jardines infan- control de salud infantil cuyo objetivo es vigilar el tiles, ha sido otro avance importante. crecimiento y desarrollo para el fomento y protec- ción de la salud integral. La calendarización de la Además se ha introducido el concepto de rezago edad de los controles se relaciona con hitos re- del desarrollo para aquellos niños que aún teniendo levantes del desarrollo infantil, especialmente en un puntaje normal en el test de desarrollo psico- los dos primeros años de vida. En el menor de un motor presenten una sub-área deficitaria, o algún año, se observa mayor concentración y cobertura factor grave de vulnerabilidad. El rezago entonces (alcanzando cifras mayores al 100%), en cambio se considera un estado que podría conducir al ries- esta disminuye en los grupos de controles des- go o retraso del desarrollo, y su detección permite pués del año de vida siendo para los menores de 2 focalizar la vigilancia y derivar a una intervención años de un 59% (DEIS, 2011). Con la instalación del precoz, en un grupo que antes no recibía ninguna Programa de Apoyo al Desarrollo se reprogramó la prestación. En las modalidades de estimulación realización de los tests de desarrollo psicomotor en zonas de población indígena, se ha fomentado para realizarlos en edades recomendadas por la la pertinencia cultural para que los niños y niñas evidencia: 8, 18 y 30 meses (American Academy of puedan superar su déficit respetando el juego, las Pediatrics, 2006). costumbres y los ritos que son parte de su cultura. 164 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Dentro de los actores destacados del extrasector de educación parental es una estrategia promocio- se encuentra el Comité de Ministros por la Infancia, nal fundamental en esta línea y es así como la ins- conformado por el Ministerio de Planificación, de talación del taller Nadie es Perfecto en red de aten- Educación (JUNJI e INTEGRA), del Trabajo, de Justicia, ción primaria, constituye una estrategia importante de Vivienda y Urbanismo, de Hacienda, de la Secre- para el logro de los objetivos. taría General de la Presidencia y por el Servicio Na- cional de la Mujer, además del Ministerio de Salud. En el segundo grupo de estrategias, la prevención primaria pone la vigilancia de la trayectoria del En el ámbito del desarrollo infantil temprano se han desarrollo infantil en un lugar central, por lo que propuesto tres tipos de estrategias: (1) promoción el control de salud del niño se configura como la del desarrollo infantil integral; (2) prevención prima- intervención que gatilla prestaciones diferencia- ria del rezago del desarrollo infantil; y (3) prevención das según la necesidad de los niños y sus familias. secundaria del rezago del desarrollo infantil. El mejoramiento de la calidad del control de sa- lud puede repercutir positivamente en la efectivi- La estrategia de promoción universal del desarrollo dad de la detección oportuna de los rezagos en el infantil considera acciones a nivel local, así como desarrollo infantil y el acceso a servicios. En esta también acciones de marketing social sobre la im- misma línea, la capacitación del recurso humano portancia del fomento del desarrollo integral du- y el cumplimiento de los estándares de calidad de rante la primera infancia. esta atención de salud infantil son fundamentales (Blair et al., 2006). En esta vigilancia se consideran Las acciones locales se basan en la evidencia dis- mediciones estandarizadas del desarrollo en eda- ponible que reconoce relevancia a la poderosa in- des basadas en la evidencia y screening de factores fluencia del ambiente en el desarrollo infantil (OMS, de riesgo tales como la depresión postparto en la 2008). Los planes comunales deben aplicar meto- madre a los dos y seis meses del niño (Baker-Hen- dologías comunitarias de trabajo en el espacio local ningham et al., 2010). que estén orientadas a la promoción de paternidad activa, a propiciar espacios para la participación in- Finalmente, la estrategia de prevención secundaria fantil, a la promoción del buen trato a los niños y ofrece acciones de recuperación o prevención para entornos comunitarios saludables, y a la promoción niños con algún rezago, riesgo, retraso u otra vul- de actividad física y alimentación saludable, entre nerabilidad detectada en su desarrollo. Para esto, la otras (MINSAL, 2010) atención en sala u otra modalidad de estimulación, y la visita domiciliaria con foco en el desarrollo in- Una revisión sistemática de la efectividad del fantil, son los dos lineamientos principales. marketing social, que incluyó 54 intervenciones, concluyó que este puede ser una herramienta útil Respecto a las salas de estimulación, se pretende para la implementación de políticas que pretenden mejorar cobertura y calidad de la atención. En el cambiar las conductas de las personas en el ámbito año 2010, se diagnosticaron 24.355 niños con re- de salud (Stead et al., 2007). La difusión de la im- zago (6,5%) y 25.948 niños (6,9%) con déficit (ries- portancia del fomento del desarrollo infantil tem- go y retraso) (DEIS, 2010). Durante el año 2010 el prano es fundamental para mejorar las condiciones 96,06% de los niños con déficit en el desarrollo psi- en que crecen los niños. comotor ingresaron a salas de estimulación (nume- rador: registro local; denominador: REM, DEIS). En el aspecto de las relaciones interpersonales del contexto de crecimiento de los niños, aumentar el La visita domiciliaria es una estrategia de entrega de nivel de conocimiento de los padres sobre el desa- servicios de salud en el domicilio que permite co- rrollo de sus hijos y mejorar las prácticas de crianza nocer el contexto ambiental, observar el ambiente positivas, se asocian a mejores resultados de salud relacional del niño en su familia y adecuar las inter- en los niños (Barlow et al., 2010; Corena et al., 2003; venciones para la estimulación del niño en su propio Patterson et al., 2002). Por lo tanto, ofrecer espacios contexto. En el año 2010, de las 91.189 visitas do- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 165 miciliarias realizadas a familias con niños menores Por último, se estima entre un 10% y 15% la pre- de 4 años, un 31% estuvo dirigida específicamente valencia de depresión postparto en madres prime- al fomento del desarrollo psicomotor (DEIS, 2010). rizas. La depresión postparto se asocia a efectos Existe abundante evidencia sobre la efectividad de nocivos para el desarrollo del niño, tales como el la visita domiciliaria en alcanzar no solo una mejoría establecimiento de relaciones de apego inseguro, del desarrollo infantil integral, sino que también en y a depresión y trastornos ansiosos en los hijos a lograr resultados positivos para mejorar la calidad la edad de 16 años (Murray, L. et al., 2011). El im- del ambiente del hogar, la salud física de los niños y pacto negativo en el desarrollo infantil ha sido am- el bienestar de la madre. Para esto se requiere contar pliamente descritos en la literatura: niños con tem- con profesionales entrenados que realicen un largo peramento difícil, problemas de conducta, retraso acompañamiento personalizado (Olds et al., 1986; cognitivo, retraso motor, bajo rendimiento acadé- Olds et al., 1994; Olds et al., 1998; MINSAL, 2007). mico, dificultades en la lactancia, y problemas de Mejorar tanto la cobertura como elevar los están- nutrición y diarrea. Por esto, se propone aumentar dares de calidad de las visitas domiciliarias son ele- la cobertura del tratamiento adecuado en madres mentos importantes y efectivos a considerar en esta de niños menores de 2 años que presenten una línea estratégica (Bedregal et al., 2002). prueba de tamizaje positiva para depresión.

4.3 Disminuir la mortalidad por suicidio en Adolescentes Análisis de Situación cerse relevantes patologías de salud mental e in- fecciones de transmisión sexual (ITS), en este grupo. La Organización Mundial de la Salud define la ado- lescencia como el lapso de tiempo que comprende Muchas causas de muerte y morbilidad en esta edad aproximadamente entre los 10 y los 19 años. Este son atribuibles a condiciones y estilos de compor- período, a su vez, puede ser subdividido en tres fa- tamientos riesgosos. Es posible observar en las últi- ses: adolescencia temprana (10 a 13 años), media mas décadas un importante aumento de conductas (14 a 17 años) y adolescencia tardía (17 a los 19 de riesgo en este grupo poblacional: conducta sexual años) (Suárez B., 2003). de riesgo, consumo problemático de drogas, alcohol y tabaco, sedentarismo, alimentación poco saluda- Según las proyecciones para 2010 del Censo 2002, ble. Muchas de estas conductas afectan de manera los adolescentes (10-19 años) y jóvenes (20-24 importante a los adolescentes (embarazo, drogadic- años) representan un 17,0% y un 8,3% respecti- ción, deserción escolar, violencia), causando también vamente del total de la población chilena. Para el invalidez y muerte (accidentes, suicidios y homici- 2020 se estima que ambos grupos representarán el dios). Estos antecedentes permiten anticipar un au- 21% de la población total (INE, 2009). mento futuro en los AVISA en este tramo de edad, pero también en la carga de enfermedad de los futu- En relación con la salud física, los adolescentes y ros adultos y adultos mayores (MINSAL, 2008). jóvenes han sido considerados tradicionalmente como una población “sana”, dado que su morta- La tasa de mortalidad general en adolescentes de 10 lidad es entre siete y diez veces menor que la de a 19 años en el 2008, fue de 4 por 10.000 en ambos la población general. Además, manifiestan una es- sexos, correspondiendo a 5 por 10.000 en adolescen- casa demanda asistencial: por ejemplo, dentro de tes hombres y 3 por 10.000 en adolescentes mujeres los egresos hospitalarios, este grupo etario corres- (DEIS, 2008). La mortalidad de los adolescentes por ponde solo al 10% (122.682) de los egresos totales causas externas (accidentes de todo tipo, homicidios (1.165.449). Esto ha contribuido a la invisibilización y suicidios) ha tenido un preocupante aumento en los de ellos en las políticas públicas y en el sistema de últimos años. Actualmente, estas causas representan salud (DEIS, 2009). Sin embargo, comienzan a ha- el 60% del total de las muertes en adolescentes. Del 166 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 total de muertes, un 70,4% corresponde a adoles- víctimas de situaciones de abuso y violencia en el centes hombres (DEIS, 2009). entorno escolar. Una importante causa externa de mortalidad co- El hecho de pensar seriamente en suicidarse y ha- rresponde al suicidio. En el grupo de adolescen- cer un plan para ello, es un factor de riesgo que re- tes de 10 a 14 años de ambos sexos, el suicidio ha sulta mayor en mujeres. Dentro de los factores que aumentado en forma sostenida desde el año 2000 aumentan la frecuencia de ideación suicida se en- al 2005. La tasa de suicidio al año 2000 fue de 1 cuentran: sentirse solo la mayor parte del tiempo, por 100.000 habitantes de esa edad (14 casos). El presentar síntomas depresivos, presentar consumo año 2005 esta tasa aumentó a 2,6 por 100.000 (25 problemático de alcohol y ser intimidado por sus hombres y 14 mujeres). Por su parte, en el grupo de compañeros. Los factores que disminuyen este ries- adolescentes entre 15 y 19 años, la tasa de suicidios go, es decir, que tienen un efecto protector, son el en el año 1997 fue de 5,4 por 100.000 (67 casos); en vínculo y el control de los padres. Por su parte, no se el año 2000 ya se observó un aumento importante ha evidenciado asociación con problemas para dor- en este grupo, con tasas de 8,6 por 100.000, que mir, el haber consumido drogas ilícitas alguna vez se mantuvo estable hasta el 2005 (8,9 por 100.000, en la vida, compañeros de curso amables la mayor 130 casos). Sin embargo, llama la atención que a parte del tiempo, ni la participación en organizacio- través de los años esta tasa se ha duplicado en el nes sociales (Medina B. et al., 2004). grupo de hombres de esta edad (desde 6,4 en 1997 a 12,5 por 100.000 en 2005), manteniéndose esta- La evolución de la tasa de mortalidad por suicidio ble en el grupo de mujeres (DEIS, 2008). en adolescentes se presenta en la figura 4.3.1. La evidencia científica hace referencia a la multi- Respecto a otras causas externas de mortalidad, la En- causalidad del comportamiento suicida en adoles- cuesta Nacional sobre Calidad de Vida (ENCAVI, 2006), centes y jóvenes, siendo la enfermedad mental uno muestra que un 9,6% de la población general declaró de los factores más importantes que predispone haber tenido un accidente que requirió de atención al comportamiento suicida. Los problemas de sa- médica en los últimos 6 meses, cifra que es de 9,9% lud mental asociados con mayor frecuencia a este en los adolescentes de 15 a 19 años, sin diferencias comportamiento son la depresión, los trastornos sgnificativas entre sexos. Según el análisis realizado bipolares, el abuso de drogas y alcohol, y la esqui- a los datos obtenidos de la base de defunciones del zofrenia. Por otro lado, los antecedentes familiares DEIS (2008) las tasas de mortalidad por accidentes de de suicidio también confieren un riesgo elevado tránsito son más altas en los hombres a partir de los de comportamiento suicida (hasta 4 veces mayor). 17 años, riesgo que tiende a aumentar con la edad. Las personas que han tenido intentos suicidas pre- sentan mayor riesgo de muerte por suicidio, es- Otro problema de salud específico y relevante de pecialmente dentro de los primeros 6 a 12 meses destacar es la infección por VIH/SIDA. El mayor nú- siguientes del intento. La carencia en el nivel socie- mero de casos notificados de VIH/SIDA se concen- conómico, educacional y social, así como una pobre tra entre los 20 y 24 años, con tasas que van de 30,9 salud física, se encuentran igualmente asociados a a 102,8 por 100.000 en los quinquenios analizados comportamientos suicidas (American Medical As- desde 1987 a 2006. Además, entre los 10 a 19 años sociation, 2003; Keith H., 2009). se observa un incremento en las tasas de notifica- ción en los dos últimos quinquenios analizados (7,2 Sumado a lo anterior, los eventos estresantes como y 9,0 por 100.000) (DEIS, 2009). las rupturas, la pérdida de seres queridos, los con- flictos con amigos, o relacionados con el trabajo y En relación a los patrones de consumo de drogas y la escuela, así como los acontecimientos que con- alcohol, el Consejo Nacional para el Control de Es- ducen al estigma, humillación y vergüenza, pueden tupefacientes, advierte que existe un aumento sos- asociarse a tentativas de suicidio. Esto último se tenido de consumo de marihuana, pasta base y co- hace particularmente relevante en adolescentes caína en este grupo etario, así como un importante ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 167 Figura Tasa de mortalidad por suicidio en población 10-19 años, obervada 4.3.1. 2000-2008 y estimada 2010 - 2020. Observada Estimada LI LS 16 14 12,0 12 Tasa por 100.00 hab. 10 8 7,7 6 4 R2=0,79 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 LI: Límite de confianza inferior 95% / LI: Límite de confianza superior 95% Fuente: DEIS. policonsumo de sustancias. También se aprecia la Por su parte, el trastorno de la conducta alimentaria vinculación entre casi todas las drogas ilícitas con es un problema emergente del cual se tienen pocos el consumo habitual de alcohol y tabaco. El con- estudios locales. Correa (2006), utilizando en una sumo de riesgo en la población de escolares se ha muestra no probabilística de escolares mujeres en- mantenido elevado y estable en los últimos años, tre 11 y 19 años de edad con un porcentaje de res- con cifras que aumentan según curso, desde octavo puesta del 65%, encontró una prevalencia de riesgo básico hasta cuarto medio. Respecto a la percep- de trastornos de conducta alimentaria de un 8,3% ción de riesgo, los estudiantes asociaron claramen- (usando el test de screenning EDI-2). Comparado te los accidentes de tránsito al consumo de alcohol con sus pares hombres, casi el doble de las esco- (75%), y el bajo rendimiento escolar al consumo de lares mujeres declaró que han iniciado una dieta en marihuana (CONACE, 2009). los últimos 3 meses para verse mejor, con propor- ciones de 56,8% a 61,3 %. De acuerdo a lo informado por la encuesta del Ins- tituto Nacional de la Juventud, (INJUV, 2006) se ob- Algunos de estos problemas mencionados se en- serva un incremento significativo de la declaración cuentran abordados en otros Objetivos Estratégi- de violencia con la edad, alcanzando un 3,6% en los cos: la infección por VIH (Objetivo Estratégico 1); adolescentes de 15 a 19 años y un 7,2% en los jó- los trastornos mentales (Objetivo Estratégico 2); venes. Lo mismo sucede con la violencia psicológi- los accidentes de tránsito (Objetivo Estratégico 2); ca (6,5% en adolescentes y 15,3% en jóvenes). Las conducta sexual de riesgo (Objetivo Estratégico 3); mujeres declaran en mayor proporción haber sufrido drogas ilícitas (Objetivo Estratégico 3); y Alcohol violencia física. La declaración de violencia tiende (Objetivo Estratégico 3). El embarazo adolescente a aumentar a medida que se desciende en posición se aborda en otro capítulo de este mismo Objetivo socioeconómica, siendo las diferencias estadística- Estratégico. mente significativas en los grupos extremos. 168 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Estrategias una nueva estrategia de prevención. Son programas que van dirigidos a la formación de los miembros de Se han implementado estrategias para tratar el la comunidad, “gatekeepers” (“guardianes”, por ejem- tema de la salud de los adolescentes y el suicidio. plo: sacerdotes, policías, comerciantes, inspectores de El MINSAL ha establecido convenios con FONASA colegios, bomberos) para identificar y referir a las per- y CONACE para aumentar y mejorar la oferta de sonas en este grupo de edad que están en riesgo de atención a población adolescente y jóvenes. Uno suicidio (Schmeelk-Cone et al.,2008). de estos, fue el convenio que amplió la cobertura y calidad de la oferta de tratamiento a personas con La detección oportuna mediante el uso de instrumen- consumo nocivo y dependencia a drogas y alcohol. tos de tamizaje ha demostrado ser una excelente es- Progresivamente se han agregado programas de trategia de detección de casos ocultos, de bajo costo, tratamiento dirigidos a madres con niños pequeños, sin efectos desfavorables y con una alta sensibilidad personas en riesgo de situación de calle y adoles- (Rhew et al., 2010). La capacitación en el reconoci- centes en conflicto con la justicia (Ley N° 20.084, miento de riesgo suicida en adolescentes, incrementa de responsabilidad juvenil, artículo 7). En 2010, un la detección oportuna, mejora las actitudes hacia los total de 12.968 personas recibieron atención en pacientes e incrementa la autoeficacia de los profe- virtud de este convenio, 3.663 de ellos infractores sionales (Isaac et al., 2009; Wilcox et al., 2008). de ley (Ref. Depto. Salud Mental, MINSAL). Se ha demostrado que no basta con implementar En estas estrategias, los actores relevantes con planes de educación curricular en los estableci- quienes se ha mantenido una relación permanente mientos educacionales. Los jóvenes evitan acudir a de coordinación han sido el Ministerio de Educación espacios o servicios de planificación familiar para y organismos afines como JUNAEB, JUNJI, INTEGRA, adultos donde puedan ser identificados. Se requie- SENAME, CONACE y algunas Corporaciones de Edu- re, por tanto, de espacios confidenciales e indivi- cación Municipal. Se ha logrado abrir un diálogo duales de consejería. La OPS define estos espacios constructivo con algunos gremios de la salud, como de atención como aquellos donde existen normas Colegio de Matronas, de Enfermeras, de Nutricio- claras de confidencialidad, tanto para los adoles- nistas, de Médicos, y de Psicólogos. centes como para sus padres y/o madres. Esta es- trategia posee amplio respaldo en la literatura En la salud del adolescente, y específicamente en el (Black MM. et al., 2006; Gray S. et al., 2006; Schutt- área de suicidio, se proponen 4 estrategias: (1) tra- Aine J. et al., 2003; Rehnstrom U. et al., 2006). bajo intersectorial; (2) detección de casos de riesgo; (3) cobertura y calidad de la atención; y (4) vigilancia. Los controles de salud para adolescentes deben tener una frecuencia determinada, según la inter- El fomento de factores protectores para el desarro- vención que se planifique. La recomendación míni- llo integral de los adolescentes se encuentra ava- ma es anual (Black MM, et al., 2006). Otros autores lado por la evidencia para diversos resultados de han sugerido el desarrollo de controles en las tres salud (Burke et al., 2010; Janssen et al., 2010; Seme- etapas de la adolescencia (inicial, media y tardía), niuk et al., 2010). De igual forma, las intervenciones, mientras que otros preconizan el desarrollo de al tanto universales como focalizadas en el ámbito menos dos controles de salud: pre y post menár- educativo, pueden mejorar una serie de indicadores quico. No se recomiendan intervenciones aisladas, de salud mental, los cuales se asocian con un menor únicas y no sistemáticas (Dides et al., 2007). riesgo de suicidio. Para lograr impacto en las tasas de suicidio se requiere mayor masividad y duración En cuanto a la depresión en adolescentes, se ha demos- en el tiempo de los programas (Aseltine et al., 2007; trado que el adecuado tamizaje y manejo disminuye el Babiss et al., 2009; Taliaferro et al., 2008). riesgo de intento de suicidio. También se ha evidencia- do que la mayor eficacia se logra mediante tratamiento El entrenamiento a nivel comunitario de detección y combinado, incluyendo terapia farmacológica y psico- referencia oportuna de riesgo suicida ha surgido como terapia (Findling et al., 2009; Walkup et al., 2008). ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 169 Un factor relevante al iniciar acciones para preve- Para ello es necesario desarrollar un sistema a nivel de nir el suicidio, es contar con información oportuna servicios de urgencias, que permita recoger la infor- y fidedigna que permita establecer el perfil y los mación requerida de manera cercana a cada evento. factores asociados a cada adolescente o joven que Este sistema de vigilancia debería incluir: recopilación realiza un intento de suicidio o suicidio consumado de información tanto de los suicidios consumados (Jacobson C.M. et al., 2007; American Academy of como de los intentos de suicidio que ocurren en cada Child and Adolescent Psychiatry, 2001). El estudio región; mecanismos estandarizados de referencia y de casos permite producir la información necesaria seguimiento de los adolescentes y jóvenes afectadas, para la definición de estrategias locales de inter- programas de intervención en crisis; y análisis periódi- vención en cada región. co de la información recolectada (OMS, 2000).

4.4 Disminuir el Embarazo Adolescente Análisis de Situación A su vez, los hijos de madres adolescentes sufren más riesgos de salud, incluyendo el posible vínculo El embarazo en la adolescencia es considerado con la transmisión intergeneracional de patrones una problemática social vinculada a los derechos de maternidad adolescente (OPS, 2007). sexuales y reproductivos. Este evento se traduce en falta de oportunidades y aplanamiento de las Desde la perspectiva epidemiológica, el embara- perspectivas futuras de vida de la adolescente em- zo en la adolescencia suele ser clasificado en dos barazada, su hijo y su familia. Se lo ha vinculado a grandes grupos según la edad de la madre: adoles- múltiples determinantes sociales, entre los que se centes menores de 15 años, y adolescentes que van encuentran bajo nivel socioeconómico, bajo nivel entre 15 y 19 años 11 meses. de escolaridad y ausencia de proyecto de vida, así como también se le ha relacionado con inequidades En el sistema público de salud, la población bajo en el acceso a servicios de salud sexual y reproduc- control de embarazadas según edades a diciembre tiva (FLACSO-Chile, 2008). del 2009, está representado por un 0,8% de meno- res de 15 años, 20,8% de 15 a 19 años y 28,4% de El embarazo adolescente reproduce inequidades so- 20 a 24 años. Con respecto a la tasa de fecundidad, ciales importantes dentro de las estructuras pobla- esta muestra un progresivo ascenso desde el año cionales, profundizando además las desigualdades en 2004 en las adolescentes de 15 a 19 años (47,5 por las relaciones de género y acrecentando la vulnerabi- 1.000 mujeres de esa edad), llegando al año 2009 a lidad de las mujeres (Palma, 2001). Relacionado con lo un 54,3 por 1.000 mujeres (MINSAL, 2009). De igual anterior, una alta proporción de los embarazos en la manera, el año 2005 la tasa de fecundidad entre 10 adolescencia no son deseados y son originados, mu- y 14 años de edad fue de 1,28 por cada 1.000 muje- chas veces, por abusos sexuales (Gray et al., 2006). res de ese rango etario, y el año 2009 se observa un leve ascenso llegando a 1,61 por 1.000 (DEIS, 2009). Las mujeres adolescentes embarazadas, comparadas con las mujeres adultas, tienen más riesgos de conse- Si bien es cierto que las tasas de fecundidad ado- cuencias adversas en salud, menos probabilidades de lescente son mayores en el grupo de 15 a 19 años, terminar el ciclo educativo y más riesgo de tener em- el grupo de adolescentes menores de 14 años me- pleos informales y de presentar situación de pobreza rece especial atención. En este grupo, la relación (FLACSO-Chile, 2008). Las adolescentes menores de del embarazo con el abuso sexual es muy alta, y 15 años embarazadas enfrentan una probabilidad de amerita acciones específicas. muerte debida a complicaciones propias del embara- zo y del parto 4 a 8 veces mayor que la observada en Con respecto a la situación de segundo embarazo, el grupo de 15-19 años (Monterroso et al., 1996). el año 2005 el grupo etario de 10-14 años presen- 170 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 tó una incidencia de 0,1% de segundo hijo vivo, a adolescentes de 10-19 años. De las menores de 15 diferencia del grupo de 15 a 19 años. Este grupo años bajo control (828), el 85,4% presenta riesgo presentó una incidencia de un 10% de segundo psicosocial, y de las adolescentes de 15 a 19 años hijo vivo; un 0,7% de tercer hijo vivo y un 0,03% de bajo control (20.492), el 56,9% se encuentra en esa cuarto hijo vivo. Al año 2007 esta situación no había misma condición (DEIS, 2010). variado significativamente en el grupo de 15 a 19 años, sin embargo, en las menores de 14 años, no se Del total de embarazadas bajo control, un 7% se produjeron nuevos embarazos (INE, 2007). encuentra con peso bajo lo normal y un 21% es obesa. Al desglosar por grupo etario, las menores La distribución de los embarazos adolescentes pre- de 15 años presentan una prevalencia de bajo peso senta variaciones según nivel socioeconómico. En y obesidad cercana al 15% y 5,1% respectivamen- la Región Metropolitana, por ejemplo, las mayores te, en tanto el 14% de las embarazadas de 15 a 19 tasas de embarazo adolescente se encuentran en años están en la categoría bajo peso y un 10% en las comunas de menor nivel socioeconómico, lo categoría obesa. Se observa por tanto, que en am- que apoya fuertemente que esta problemática re- bos grupos de adolescentes la prevalencia de bajo produce las inequidades sociales. (Fondo de Supe- peso es mayor que en la población general de ges- ración de la Pobreza, 2009; CASEN, 2009). tantes bajo control, a diferencia del porcentaje de obesas que es bastante menor que la población de De las 99.805 gestantes bajo control en el siste- embarazadas en general. ma público de salud a diciembre de 2010, el 35,5% presenta riesgo psicosocial (escolaridad menor a Un aspecto significativo en el tema de embarazo 6º básico; ingreso tardío a control prenatal; emba- adolescente se encuentra relacionado con la con- razo no aceptado; edad menor a 19 años; ausencia ducta sexual de riesgo, aspecto que es abordado en de figura de apoyo; presencia de síntomas depresi- el Objetivo Estratégico 3. vos; uso o abuso de sustancias; violencia de géne- ro) según criterios de Chile Crece Contigo aplicada A continuación se presentan las tendencias de las al ingreso a control prenatal. De las embarazadas tasas de fecundidad en adolescentes (10 a 14 años, con riesgo psicosocial, el 21,3% corresponden a 15 a 19 años y 10 a 19 años, figura 4.4.1). Figura Tasa de fecundidad en población 10-19 años, según grupo etario, observada 4.4.1. 1990-2008 y estimada 1990-2020. 10-14 años 2,5 Tasa x 1.000 mujeres entre 10 y 14 años Observada Estimada LI LS 2,0 1,5 1,5 1,4 1,0 0,5 0,0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 171 15-19 años Observada Estimada LI LS 90 Tasa x 1.000 mujeres entre 15 y 19 años 80 70 60 50 54,9 40 30 38,6 20 10 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 10-19 años Observada Estimada LI LS Tasa x 1.000 mujeres entre 10 y 19 años 45 40 35 29,0 30 25 20 25,5 15 10 5 R2=0,72 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 LI: Límite de confianza inferior 95% / LI: Límite de confianza superior 95% Fuente: DEIS. Respecto a las estrategias desarrolladas, en la dé- Chile se ha integrado al Plan Andino de Prevención cada pasada se propuso reducir la tasa de fecundi- de Embarazo Adolescente en el Marco ORAS-CON- dad en adolescentes de 15 a 19 años de 65,4 por HU (Organismo Andino de Salud- Convenio Hipólito 1.000 a 46,0 por 1.000, alcanzando solamente una Unanue), implementando el Consultivo de Jóvenes tasa de 53,4 por 1.000. Además, se propuso bajar la desde el 2009. Este corresponde a una instancia de tasa de fecundidad a 0 entre los 10-14 años, alcan- participación juvenil enfocada a la prevención del zándose una tasa de 2,2 por 1.000 (MINSAL, 2010). embarazo en adolescentes, fortaleciéndose la ges- En el sistema público, el foco del trabajo en ado- tión e influencias para mejorar el acceso a servicios lescente ha sido habitualmente puesto en la em- y prestaciones de salud sexual y reproductiva. El barazada adolescente, quienes acceden en un 35% Consultivo se relaciona con una de las cuatro líneas a regulación de fecundidad, utilizando los recursos estratégicas del Plan Andino que se refiere a Parti- del programa de la mujer; no considerándose hasta cipación Juvenil. Este consejo consultivo fue creado ahora un trabajo especial hacia los padres adoles- bajo la RE Nº65 del Ministerio de Salud, amparándo- centes o sus familias. se en el Instructivo Presidencial Nº 008 del año 2008 172 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 sobre participación ciudadana en la gestión pública. Siguiendo las orientaciones emanadas por la OPS/OMS Este consejo está constituido por dos representantes en materia de salud de adolescentes y jóvenes, se plan- de cada región (30 en total) elegidos a través de pro- tea la realización periódica de recomendaciones de cesos participativos de responsabilidad y supervisión políticas públicas destinadas al intersector relaciona- directa de las SEREMI. Desde su creación, sólo se ha das a métodos de regulación de la fecundidad. De igual realizado un Consultivo el año 2009, y actualmente forma se propone elaborar recomendaciones a centros está en proceso de reactivación. de formación profesional en carreras de ciencias de la salud y afines, para la inclusión curricular de temas de También se han desplegado esfuerzos para incorpo- salud de adolescentes (OPS/OMS, 2008). rar la visita domiciliaria integral (VDI) a la prevención de segundo embarazo adolescente. La estrategia de Tanto los espacios de consejería confidencial e indivi- VDI en el contexto del programa de apoyo al desa- dual, como las estrategias centradas en la familia que rrollo biopsicosocial de Chile Crece Contigo comenzó pueden coordinarse con los controles de salud, poseen en 2007 focalizada en gestantes en riesgo psicoso- respaldo en la literatura tanto nacional como interna- cial. No existen datos específicos sobre la cobertura cional (OPS, 2006; Blum R. et al, 2000; Florenzano R. et de visitas, pero el año 2010 se realizaron 71.814 VDI a al, 2009; Franko DL. et al., 2008; Guyll M. et al., 2004) gestantes en riesgo. La estrategia de visita domiciliaria para la prevención Para el año 2011, se incorpora el Examen de Salud de segundo embarazo en adolescentes ha sido evalua- Integral del Adolescente en el índice de actividades da en estudios que utilizan el seguimiento domiciliario de atención primaria de salud, focalizando el con- de casos vulnerables, demostrando resultados con au- trol en la población de 10 a 14 años. mento del período intergenésico en el 79% de las ado- lescentes intervenidas, (Gray et al., 2006; Rehnstrom et Dentro de los actores relevantes, destaca el Ministerio de al., 2006). Según el informe preliminar de Chile Crece Educación, JUNAEB, JUNJI, INTEGRA, SERNAM y SENAME Contigo el promedio de visitas domiciliarias integrales en temas de salud sexual y reproductiva de la población que recibe una gestante a diciembre del 2010 fue de escolar. Pese a las diferencias en los enfoques concep- 1,02, lo que corresponde a un incremento del 6,8% con tuales y metodológicos, la estrategia de política integra- respecto al mismo período del año anterior. da del Sistema de Protección a la Infancia ha acercado posiciones entre estos organismos involucrados. Resulta esperable para estas estrategias la necesidad de capacitación específica. Se entenderá por profe- En el embarazo adolescente se proponen dos es- sionales capacitados en atención de salud integral de trategias de enfrentamiento basadas en la eviden- adolescentes y jóvenes los que hayan aprobado un cur- cia: (1) trabajo intersectorial; y (2) cobertura y cali- so de capacitación de al menos 40 horas, reconocido dad de la atención. por el Ministerio de Salud, que los acredite por 5 años.

4.5 Disminuir la Mortalidad por Accidentes del Trabajo Análisis de Situación permite evaluar los riesgos particulares, y actuar en consecuencia. Frente a esto, el sistema de asegura- Los accidentes laborales resultan de la existencia miento de los trabajadores permite disponer de un de conductas (por acción u omisión) de la perso- sistema de prevención y mitigar las consecuencias na que trabaja y de condiciones riesgosas, que se de un Accidente del Trabajo (AT), brindando asisten- refieren a cualquier elemento del ambiente laboral cia médica y/o económica según necesidad. que pueda contribuir a la ocurrencia de un acciden- te (Comisión Asesora Presidencial para la Seguridad La fuerza de trabajo en Chile representa el 54,9% en el Trabajo, 2010). El análisis de estos dos factores del total de la población del país, con una partici- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 173 pación mayoritariamente masculina. De acuerdo a Este subdiagnóstico se evidencia a través de estu- los datos proporcionados por la Superintendencia dios de la percepción de trabajadores, la Encuesta de Seguridad Social (SUSESO) el año 2009, sólo un Nacional de Calidad de Vida (2006), las notificacio- 70,6 % estaría adscrita a la Ley N° 16.744, que es- nes desde la red asistencial, las denuncias de tra- tablece un seguro en caso de AT y Enfermedades bajadores y la pesquisa de accidentes por licencias Profesionales (EP) (SUSESO, 2010). Son beneficia- médicas tipo 1 en las COMPIN. Durante el año 2010 rios de él todos los trabajadores dependientes y se recibieron 9.597 denuncias por accidentes labo- aquellos independientes incorporados por Decreto rales, un tercio de ellas por AT graves o fatales. En el Presidencial (campesinos, pescadores artesanales, mismo periodo, solo en el sistema público de salud pirquineros, taxistas, hípicos y suplementeros, entre existieron casi 8 millones de consultas de urgencia. otros), además de los funcionarios públicos incor- porados a partir del año 1995, por medio de otro Las mayores tasas de accidentabilidad de las empre- cuerpo legal (Ley 19.345). sas afiliadas a mutuales se encuentran en las activi- dades de transporte (7,7%), de industria (7,4%) y de Los trabajadores de las micro y pequeñas empresas, agricultura (7,2%), mientras que en los trabajadores que representan el 95% del universo total de em- afiliados al ISL se presentan en los sectores de servi- presas, se encuentran especialmente desprotegi- cios, construcción e industria manufacturera. dos: ni siquiera la mitad de sus trabajadores ocupa- dos cotiza según la ley 16.744 (Comité de Fomento En cuanto a las tasas de accidentes laborales fatales, de la Micro y Pequeña Empresa, 2003). según datos de la SUSESO, el año 2009 se registró el fallecimiento de 397 trabajadores protegidos por Adicionalmente, muchos de los trabajadores de las el seguro de la ley 16.744. La mortalidad por acci- micro y pequeñas empresas no cuentan con cober- dentes del trabajo, de acuerdo a datos de mutua- tura previsional (MINSAL, 2010) (Ver Objetivo Estra- lidades, se presenta principalmente en transporte tégico 5). A esta problemática se suma que el 77% (20,5 por 100.000 trabajadores), agricultura (13,8 por del total de trabajadores y más del 60% de estas 100.000), y construcción (11,8 por 100.000), (SUSE- empresas funciona en la casa habitación del dueño, SO, 2010). Según información del MINSAL, las mayo- extendiendo a la familia la exposición a agentes y res tasas de mortalidad se presentan en la siguientes riesgos laborales. regiones: Atacama (17,9 por 100.000), Antofagasta (16,4 por 100.000) y Magallanes (12,5 por 100.000). En Chile, a mediados del siglo pasado, la tasa de ac- Las causas más frecuentes de accidentes fatales son cidentabilidad laboral era de un 32%. En general la lesiones producidas por toda forma de transporte accidentabilidad total en los trabajadores cubiertos (54%), seguido de caídas de altura (13%), y “golpe por el seguro de la Ley 16.744, y que son atendidos por” o “golpe contra” (11%) (DEIS, 2010). por las mutualidades, se ha reducido, especialmen- te en los últimos años, siendo su tasa en 1998 de Es importante considerar que el costo por acciden- 10,4%, en el año 2004 de 7,1% y en el año 2008 a tes laborales en el país ascendió a más de 48 mil un 5,9% (SUSESO, 2010). millones de pesos durante el 2008, con un total de 5 millones de días laborales perdidos. En la tabla Sin embargo la información disponible es deficitaria. 4.5.1 se puede observar la tendencia de los últimos Es importante considerar que hoy existe subnotifica- años de accidentes fatales. ción de AT por parte de las empresas, especialmente en aquellas afiliadas al Instituto de Seguridad Labo- La edad promedio de los accidentados con resul- ral (ISL, ex INP), cuyas tasas actuales de accidentabi- tado de muerte es de 42 años -en su mayoría jefes lidad se encuentran muy por debajo de lo esperado de hogar-, lo que evidentemente afecta psicoso- (cifras van entre 1,5% a 2,4% en los últimos 5 años). cialmente a toda la familia, con la eventual pérdi- Si a esto se le suma la accidentabilidad de los des- da de su principal fuente de ingresos. La muerte de protegidos, la tasa nacional de accidentes de los tra- un trabajador también afecta a sus compañeros de bajadores de Chile sería aún mayor. trabajo, y al empleador. 174 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Tabla 4.5.1. en las empresas riesgosas, y la aplicación de multas Tasa de mortalidad trienal por accidentes del crecientes para aquellas repetidamente infractoras trabajo, en población ocupada. 2002-2007. (Comisión Asesora Presidencial para la Seguridad en el Trabajo, 2010). Una premisa del modelo es- Casos Tasa por tadounidense es asignar responsabilidades tanto Trienio Población a empresarios como a trabajadores. Los primeros trienales 100.000 están obligados a reportar todo accidente, y los se- 2002-2004 1293 5.952.837 21,7 gundos deben cumplir las normas de seguridad. De 2003-2005 1385 6.132.237 22,6 no hacerlo más de una vez, habiendo verificado que el empleador implementó las medidas de seguri- 2004-2006 1482 6.290.427 23,6 dad pertinentes, arriesgan a ser despedidos. 2005-2007 1473 6.417.280 23 Fuente: DEIS En el caso de España también se ha evidenciado una importante disminución de los AT fatales. Esto ha- bría obedecido a la aprobación de la Ley de Preven- Estrategias ción de Riesgos Laborales (LPRL) en 1995, la cual movilizó grandes recursos, tanto financieros como La población objetivo de las estrategias desarro- humanos, para actividades de inspección y preven- lladas han sido todos los trabajadores del país, ción, entre otras. Más recientemente, en la Estra- independiente de su categoría ocupacional, for- tegia Española de Seguridad y Salud en el Trabajo malidad contractual, dependencia laboral, edad o (2007-2012) se plantea la necesidad de elaborar nacionalidad. reglamentos específicos según sectores, señalando el de la construcción como uno de los importantes. Las estrategias comprometidas abordan tres ámbi- Además, el documento enfatiza los programas de tos de acción: (1) gestionar e impulsar modificacio- fiscalización de la normativa vigente. nes en políticas públicas; (2) vigilancia; y (3) preven- ción y atención de salud. De ambos casos se desprende la necesidad de contar con un mecanismo de fiscalización robusto Para los AT, la Organización Internacional del Traba- y de mantener un sistema de vigilancia actualiza- jo (OIT), considera que se deben investigar los ac- do. Esto último permite contar con evidencia para cidentes que ocasionen muerte o lesiones graves. ajustar periódicamente las normativas y, de este La investigación de accidentes sirve para conocer modo, aumentar su efectividad en la disminución las actividades productivas y las tareas más ries- de los AT. Además, los diagnósticos precisos per- gosas y así poder orientar las acciones preventivas. mitirán la generación de políticas públicas que La formación para la investigación de las causas de fortalezcan la intersectorialidad en el abordaje los AT promueve la cultura de prevención: sirve para de esta problemática y aporten al desarrollo de erradicar el concepto de “acto inseguro” como cau- sistemas de información eficientes, flexibles y es- sa determinante de los accidentes. Lo anterior se tandarizados, y al avance en la implementación de traduce en la importancia de aumentar la cobertura tecnologías ad-hoc. de las notificaciones, su investigación y su registro. En este marco, la prevención se posiciona como el Con respecto a la fiscalización, es interesante con- pilar fundamental en la lucha por la disminución del siderar lo ocurrido en Estados Unidos, país que pre- daño en salud derivado de la siniestralidad laboral y senta una tendencia descendente de la incidencia su enorme impacto económico para el país, el tra- de los AT fatales. Su tasa de mortalidad es del 4 bajador y su familia. por cada 100.000 trabajadores. Ellos desarrollan ante todo una estrategia preventiva, ejerciendo Sin embargo, no se debe dejar de lado otro pilar permanentemente un monitoreo sobre todos los relevante, como es la calidad de la atención y pres- sectores productivos, una fiscalización focalizada taciones médicas luego de producido el daño en ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 175 salud, entendiendo esto como una prevención se- médicas (tema abordado en el Objetivo Estratégi- cundaria que pretende subsanar el daño, disminuir co 8) y la implementación de protocolos de aten- sus secuelas, o rehabilitarlo, según sea el caso. Para ción clínica basados en Orientaciones Técnicas de esto es necesaria la acreditación de los estable- acuerdo a la evidencia científica y a los avances cimientos que otorgan las diferentes prestaciones tecnológicos existentes.

4.6 Disminuir la incapacidad laboral por enfermedades profesionales Análisis de Situación expuesta a ruido, un 10,2% a radioactividad, y un 29% a radiación solar mientras realiza su trabajo Según estimaciones de la OIT, cada año mueren 185 (ENCLA, 2009). Un alto porcentaje de la población millones de trabajadores debido a enfermedades laboralmente activa también señala estar expuesta relacionadas con el trabajo. A modo de ejemplo, el a factores de riesgo que podrían dañar su sistema 10% de los cánceres de piel son atribuibles a sus- músculo-esquelético: un 33,1% refiere tener que tancias peligrosas en el lugar de trabajo; anualmen- levantar, trasladar o arrastrar cargas, un 18,9% per- te 100.000 trabajadores mueren por haber estado cibe estar realizando trabajo que obliga a mantener expuestos al amianto; la silicosis sigue afectando a posturas incómodas, y un 25% refiere realizar mo- millones de trabajadores en el mundo; y se produ- vimientos repetitivos (ENCLA, 2009). cen 160 millones de nuevas enfermedades relacio- nadas con el trabajo cada año (ILO, 2005). La meta propuesta en este tema corresponde a disminuir el ausentismo laboral por un grupo de EP Las Enfermedades Profesionales (EP) derivan de la frecuentes: las enfermedades músculo-esqueléti- exposición a agentes y/o factores de riesgo que cas de la extremidad superior. Si bien este indicador ocurren durante la jornada laboral. También se aso- resulta limitado para medir el amplio espectro de cian con las características del empleo y la orga- las enfermedades laborales, es una de las EP más nización del trabajo. La mejoría de estas condicio- estrechamente relacionada a un origen estricta- nes constituye un gran desafío para este país, por mente laboral, y con relativo menor nivel de sub- la salud de los trabajadores, por su relevancia para notificación. Estas características hacen propicio su el aumento de la productividad, y su impacto en uso como un trazador del resultado de las estrate- el crecimiento económico y en los indicadores de gias que se proponen a continuación. desarrollo humano. Estas condiciones también son tratadas en el Objetivo Estratégico 5, relacionado En la tabla 4.6.1 se puede observar la evolución de a equidad. la tasa de licencia por EP musculoesquelética de extremidad superior, en trabajadores protegidos La notificación de EP es un tema relevante. Se con- por la ley 16.744. En la figura 4.6.1 se puede obser- sidera que en Chile la información es deficitaria var la proyección a 2020. comparada con los países industrializados, aunque supera la de otros países de la región. Actualmente Estrategias no se cuenta con estadísticas oficiales con la ca- lidad y oportunidad necesarias, por lo que no se En relación con las estrategias implementadas du- conoce la verdadera magnitud del problema, exis- rante la última década, se destaca que la red de sa- tiendo un subdiagnóstico clínico, y por tanto, subre- lud ha establecido sistemas de pesquisa de EP. Estos gistro y subnotificación (Concha M. et al., 2007). sistemas han tenido como objetivos el diagnosticar y tratar oportunamente las EP, además de eliminar Respecto a los riesgos asociados al desarrollo de el subsidio cruzado que se origina por la atención EP, las estadísticas a nivel nacional señalan que un como morbilidad común de una EP. Los trabajadores 28,7% de la población trabajadora refiere estar no afiliados a ningún organismo administrador con- 176 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Tabla 4.6.1. sultan frecuentemente en la red pública de salud. El Tasa de licencias por EP músculo-esqueléticas sistema de pesquisa ha permitido realizar interven- de extremidad superior, por trabajadores ciones preventivas en los lugares de trabajo donde protegidos por el seguro de la ley 16.744. se originó la enfermedad profesional. 2006-2010 También se han realizado estudios poblacionales: Número de estudios de la percepción de trabajadores (ENCAVI Nº de Licencia trabajadores Tasa por EP músculo- 2006), y la primera Encuesta Nacional de Trabajado- protegidos anual Año esquelética de res (ENET 2009), cuyos datos aún no se encuentran por el seguro por extremidad de la ley 100.000 disponibles. En el caso de EP específicas, se elaboró superior n°16.744 el año 2009 el “Protocolo de Vigilancia” (Plan Na- 2006 290 3.353.543 8,65 cional de Erradicación de la Silicosis), además de reglamentos y guías técnicas. 2007 305 3.453.098 8,83 Debido a las características intersectoriales de 2008 460 4.662.541 9,87 la temática, se ha trabajado con diversos actores relevantes. Bajo la perspectiva de las estrategias 2009 534 4.654.978 11,47 consideradas para los próximos años, es importante 2010 513 4.830.895 10,62 considerar el proceso paulatino de traspaso deriva- do de la propuesta de la Comisión Presidencial de Fuente: COMPIN Seguridad, de aquellos ámbitos derivados de la fis- calización de las condiciones de seguridad. Figura Tasa de licencias por EP músculo-esqueléticas de extremidad superior, por 4.6.1. trabajadores protegidos por el seguro de la ley 16.744 observada 2006-2010 y estimada 2006-2020. 30 25 20 17,8 15 10 10,6 5 R2=0,76 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Observada Estimada LI LS LI: Límite de Confianza 95% inferior LS: Límite de Confianza 95% superior Fuente: COMPIN ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 177 Durante el periodo 2000-2010 se ha trabajado cidos por una enfermedad profesional. Al igual que coordinadamente con la Dirección del Trabajo (DT). la COMPIN, esta entidad solo actúa una vez que se Esta última además realiza fiscalización en temas ha pesquisado una EP. relacionados con las condiciones contractuales del empleo y protección de la maternidad. Debe destacarse a su vez el rol de las organizaciones de trabajadores (centrales sindicales, confederacio- Los Organismos Administradores de la Ley 16.744, nes, federaciones, sindicatos, asociaciones de fun- tanto públicos como privados, han desarrollado cionarios públicos) que juegan un papel importante programas de prevención, promoción y vigilancia en la prevención de accidentes, ya que con su exper- por riesgos específicos, en sus empresas asociadas. ticia y conocimientos prácticos contribuyen al desa- Estos programas en términos generales son de baja rrollo de mapas de riesgo para prevenir accidentes y cobertura, no están protocolizados, son heterogé- enfermedades profesionales en las empresas. Estas neos entre las distintas instituciones y no existe un organizaciones participan además en mesas de tra- catastro fidedigno de ellos. bajo intersectoriales con las instituciones del Esta- do a nivel regional y otras a nivel nacional: con la DT, La Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) Servicio Nacional de Geología y Minería (SERNAGEO- desde el año 2009, cuenta con el funcionamiento MIN), Dirección General del Territorio Marítimo y de de un sistema de información que lleva anteceden- Marina Mercante (DIRECTEMAR), Comisión Chilena tes relacionados con la ley 16.744. En el MINSAL, a de Energía Nuclear (CECHEN), y Servicio Agrícola y partir del año 2008 se encuentra en operación el Ganadero (SAG), entre otras. Sistema Nacional de Información de Salud Ocupa- cional (SINAISO). Este sistema lleva registro de las Finalmente, es relevante mencionar la creación de denuncias individuales de enfermedad profesional, la Mesa de Trabajo Intersectorial y Tripartita de Síli- como también de accidentes del trabajo (DIEP y ce, integrada por MINTRAB, SUSESO, representantes DIAT), remitidas por los organismos administrado- de organizaciones de trabajadores, y representan- res. La SUSESO tiene el rol de coordinar la revisión tes de las Mutualidades (2009). y actualización del listado de agentes específicos y trabajos que entrañan el riesgo de Enfermedad Teniendo en cuenta lo anterior, se proponen para la Profesional (Art. 18°, D.S. 109) y el listado de Enfer- década dos estrategias: (1) la elaboración de pro- medades Profesionales (Art. 19/D.S. 109) cada tres tocolos de vigilancia de trabajadores de acuerdo a años solicitando el informe técnico al MINSAL. Tam- riesgos específicos; y (2) programas de fiscalización bién se pronuncia respecto de la resolución de EP a los Organismos de la Ley 16.744, relacionados a de parte de los organismos administradores, con in- programas de vigilancia por riesgos, y de fiscaliza- forme de la Comisión de Medicina Preventiva e In- ción a empresas con riesgo de silicosis. validez (COMPIN) correspondiente (Art. 22/D.S. 109). La prevención de EP de acuerdo a protocolos de La COMPIN tiene además la función de realizar la vigilancia para trabajadores expuestos a riesgos evaluación médico legal de EP, señalando grado de específicos, es una estrategia utilizada en planes incapacidad o pérdida de ganancia, ya sea de tipo de otros países, como por ejemplo en la Estrate- temporal o permanente, y de entregar la resolución gia Española de Seguridad y Salud en el Trabajo correspondiente para el trámite de compensación (2007-2012); o en Canadá, mediante el Programa económica establecida por el seguro de la Ley de Vigilancia de expuestos a Asbesto y a Plaguici-

16.744. Esta entidad, sin embargo, actúa una vez das. En Chile, se propone la actualización periódica que se ha pesquisado una EP, y no tiene atribuciones de protocolos de vigilancia a riesgos específicos, y en la prevención de dichas enfermedades. la fiscalización de su correcta implementación. Ac- tualmente, se consideran los riesgos de exposición La Comisión Médica de Reclamos (COMERE) resuel- a plaguicidas, ruido, músculo-esquelético, derma- ve las discrepancias que las partes puedan manifes- titis, asma ocupacional, psicosociales del trabajo, tar en contra de los dictámenes de invalidez produ- asbesto, Citostáticos e Hiperbaria. 178 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Dada la situación de subnotificación y subregistro la Unión Europea surge durante el año 2007 la Estra- y la necesidad de contar con información oportuna tegia para la Seguridad y Salud en el Trabajo. En esta en salud ocupacional, la Comunidad Europea (CE) ha se proponen aspectos como el fortalecimiento de la determinado que una de las tareas urgentes es me- vigilancia, la cooperación intersectorial, la adecuación jorar los sistemas nacionales de registro y notifica- de la normativa a los cambios productivos evolutivos; ción. Esta misma entidad ha promovido las medidas estrategias que también han sido planteadas en Chile. preventivas y de diagnóstico de las EP y el fortale- cimiento de los sistemas nacionales encargados de A la luz de los ejemplos citados previamente, el supervisar la salud de los trabajadores. fortalecimiento de los sistemas de información re- lacionados a EP será un compromiso a desarrollar Como enfoque integral para la prevención de EP, en durante los próximos años.

4.7 Mejorar la Calidad de Vida de la Mujer Climatérica Análisis de Situación En general existe consenso en que los síntomas climatéricos se expresan a través de tres grandes Las necesidades de salud de las mujeres durante la ámbitos o dominios independientes: vasomoto- etapa reproductiva de su vida, han sido reconocidas res, somáticos y psicológicos. Aproximadamente y tratadas en forma preferencial en la mayoría de dos tercios de las mujeres presentan este tipo las culturas (enfoque de salud materno-infantil); en de sintomatología durante el climaterio, la que cambio, sus necesidades en el periodo climatérico puede manifestarse desde antes del cese de las no ha sido adecuadamente incorporado aún en los menstruaciones (Blumel et al., 2004). Se ha dis- países en vías de desarrollo. cutido mucho si la sintomatología que presentan las mujeres en esta etapa de la vida es conse- La transición desde la etapa reproductiva a la post cuencia de los problemas de su entorno familiar, reproductiva es un proceso que dura varios años social y/o laboral, o es manifestación de un défi- (climaterio), marcado por el hito de la menopausia cit hormonal. natural – la última menstruación. Habitualmente este evento ocurre alrededor de los 50 años. En En relación con las enfermedades cardiovasculares, Chile existen cerca de 1.950.000 mujeres del gru- se ha observado que durante el período del clima- po etario de 45 a 64 años, que representan más del terio se deterioran indicadores que representan un 11,4% de todas las mujeres del país (INE, 2011). En incremento del riesgo cardiovascular: aumenta el esta etapa de la vida, la salud de la mujer está de- índice de masa corporal y la circunferencia abdo- terminada en medida importante por su condición minal; aumenta el colesterol total; y disminuye el de salud previa, por su historia reproductiva, por su colesterol de alta densidad (HDL) y la hemoglobina estilo de vida, y por factores ambientales. (Blumel et al., 2001a). Diferentes estudios en ani- males han sugerido una fuerte relación de la ate- El progresivo aumento en la expectativa de vida ob- rosclerosis con el hipoestrogenismo (Adams et al., servado en las últimas décadas ha llevado a conceder 1985). La menopausia se asocia a mayor riesgo de creciente importancia a los múltiples síntomas aso- infarto del miocardio: el mayor riesgo se da en mu- ciados al cese de la función ovárica (hipogonadismo) jeres menores de 35 años con menopausia quirúr- y su expresión clínica, la que puede deteriorar fuerte- gica (Rosenberg et al., 1981). En un estudio chileno mente la calidad de vida (Blumer et al., 2001). Por otra con mujeres de 46 a 55 años de edad, hospitaliza- parte, después de la menopausia se manifiestan tras- das por un síndrome coronario agudo, se observó tornos metabólicos que incrementan el riesgo de de- que la asociación con menopausia aumentaba 8,3 sarrollar enfermedades crónicas, entre las que desta- veces el riesgo de presentar patología coronaria can las patologías cardiovasculares y la osteoporosis. (Blumel et al., 2001b). ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 179 Otra de las enfermedades crónicas vinculadas con En resumen, es posible señalar que la mayoría de el climaterio es la osteoporosis. El impacto de la las mujeres climatéricas se verán afectadas por declinación de la función ovárica se expresa en el sintomatología que deteriora su calidad de vida, hueso incluso cuatro años antes de la menopausia, o por la aparición de enfermedades crónicas que a través del aumento de los marcadores de recam- pueden reducir sus expectativas de vida. bio óseo, lo que se manifiesta por una pérdida de densidad ósea (Warming et al., 2002). Un estudio A la fecha no se dispone de mediciones de repre- longitudinal muestra que la densidad mineral de sentatividad nacional que den cuenta de la cali- la columna y de la cadera disminuye alrededor de dad de vida de las mujeres climatéricas en Chile. 0,4% al año en el período premenopáusico, aumen- Sin embargo, la Encuesta Nacional de Salud 2009- tando esta pérdida tres veces más en la primera 2010 reporta en el instrumento genérico de salud década después de la menopausia, para volver a los relacionada a calidad de vida, SF-122, un puntaje de niveles de pérdida premenopáusica en las décadas 47,3 para el dominio mental y 47,7 para el dominio siguientes (Cummings et al, 1998). Esta pérdida de físico en mujeres de edad entre 45 y 64 años. Como masa ósea no se expresa en fracturas inmediata- referencia, la población general mayor de 15 años mente después de la menopausia; deben pasar presentó una media de puntaje de 49,9 y 51,2, para años y perderse la integridad estructural del hueso los dominios respectivos. y una cantidad significativa de masa ósea antes que aparezcan las fracturas. A mayor hipoestrogenismo Estrategias (bajos niveles de estradiol y más altos de la glo- bulina transportadora de esteroides (SHBG)) mayor Dentro de las estratégias específicas desarrolladas, es el riesgo de fractura, (de 6,9% para cadera, y de se ha trabajado en la estandarización de la aten- 7,9% para vértebras). Estudios nacionales estiman ción de mujeres en climaterio. Para esto se han que la osteopenia lumbar afecta al 21,7% de las elaborado orientaciones técnicas, en conjunto con mujeres postmenopáusicas en Chile (Arteaga et al., profesionales de la Sociedad Chilena de Climate- 1994), y que la incidencia de fracturas de cadera se rio. Además, la Sociedad Chilena de Climaterio ha eleva desde 60 por 100.000 habitantes al año en las participado en la capacitación de profesionales de menores de 60 años a 617 por 100.000 en las mu- Atención Primaria. jeres mayores de esa edad (Contreras et al., 1991). Para el abordaje de la mujer climatérica se propo- Existen factores sociales que influyen en la viven- nen tres líneas de acción: (1) evaluación periódica cia de síntomas climatéricos. Las mujeres con bajo de calidad de vida a nivel poblacional; (2) aumento nivel educacional y/o socioeconómico tienen sínto- de la cobertura y calidad de la atención por sínto- mas climatéricos más severos que las mujeres con mas climatéricos; y (3) difusión a nivel poblacional nivel educacional mayor (Brzyski et al., 2001). Lo de contenidos relacionados a esta etapa. anterior está explicado en gran medida por deter- minantes sociales vinculados con la sobrecarga por La calidad de vida relacionada con el climaterio co- razones de género, asignaciones sociales y cultura- rresponde al resultado final de las estrategias aquí les que recaen sobre la mujer en razón de su sexo, planteadas, y su medición debe ser realizada a través como las labores domésticas, el trabajo fuera del de un instrumento idealmente específico, aplicable hogar (doble jornada) y las labores de cuidado de poblacionalmente y que pueda discriminar los dife- otros. A esto se agrega el menor acceso a la infor- rentes dominios sintomáticos del climaterio. Uno de mación sobre esta etapa y menores posibilidades los instrumentos que cumple estas condiciones es económicas para acceder a un tratamiento farma- el MRS (Menopause Rating Scale) desarrollado por cológico (Jokinen et al., 2003). Schneider en 1996, que consta sólo de 11 síntomas 2 Se utilizaron pesos factoriales de USA para la versión 2 del SF-12, sobre las medias estandarizadas de los puntajes resumen de cada dominio. Los valores resultantes de cada escala fueron estandarizados a una media de 50 y desviación estándar de 10. 180 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 agrupados en tres dominios: psicológico, somático y cuada, con bajas dosis de estrógenos y el mínimo urogenital (Heinemann et al., 2004; Aedo et al., 2006). posible de progestinas, ha demostrado ser útil en La versión chilena de la escala MRS, es comparable el logro de objetivos metabólicos necesarios para metodológicamente con la versión original. Existe las mujeres post menopáusicas, lo que secunda- evidencia nacional que señala que este instrumen- riamente redunda en una mejoría de su calidad de to es útil en la evaluación de mujeres que recibe in- vida. Es por esto que se propone cautelar la correc- tervención con Terapia de Remplazo Hormonal (TRH) ta indicación y acceso a esta terapia para las muje- (Aedo SM. et al., 2006). Actualmente está en discu- res climatéricas (Porcile J.A. et al., 2003). sión su aplicación periódica como instrumento de medición a nivel poblacional. Respecto a osteoporosis, una estrategia que deberá evaluarse es la detección temprana de disminución La segunda línea de acción busca mejorar la cobertu- de la masa ósea, existiendo instrumentos de tamiza- ra y la calidad de la atención de la mujer climatérica. je (Cadarette et al., 2000), y alternativas terapéuticas Para ello, se propone aumentar de forma progresiva efectivas tanto no farmacológicas (mayor consumo la cobertura del control de la mujer en esta etapa. La de lácteos, ejercicios aeróbicos, mayor exposición atención de salud durante el climaterio requiere de un al sol y supresión del hábito tabáquico) (Kanis et al., enfoque integral adecuado a las necesidades de cada 2002;), como farmacológicas (Tang et al., 2007; Cran- mujer, quien debe ser vista como un sujeto activo en ney et al., 2008; Hauselmann H et al. 2003). el logro y mantención de un adecuado estado de salud a través de su ciclo vital. Los profesionales de la salud Todos estos elementos serán contemplados en las deben ir más allá de los síntomas manifestados por la actualizaciones periódicas de las Orientaciones mujer, explorando otros factores que pudieran afectar Técnicas por parte del nivel central. el bienestar en esta etapa de su vida (alimentación, actividad física, salud mental, sexualidad y relaciones El contacto de la mujer con el equipo de salud du- familiares) (López MA. et al., 2011). Resulta lógico, por rante la transición perimenopaúsica, representa tanto, establecer iniciativas orientadas a capacitar a una buena oportunidad para su educación y para los trabajadores de salud que toman contacto con realizar intervenciones preventivas. La tercera lí- este grupo poblacional, en la aplicación de enfoques nea de acción contempla actividades de difusión y e instrumentos adecuados. comunicación social, que den relevancia al tema y permitan mejorar el acceso y oportunidad de aten- La TRH oral usada bajo vigilancia profesional ade- ción de estas mujeres (NAMS, 2000).

4.8 Mejorar el estado de salud funcional de los adultos mayores Análisis de Situación los 60 años de edad (2.213.436 personas). Para el año 2020 se espera que este segmento alcance el 16,7%, Debido a la transición demográfica avanzada que correspondiendo a 3.207.729 personas (INE, 2010). presenta Chile, la población adulta mayor ha au- mentado. Lo anterior es el reflejo de una baja tasa Un elemento contextual relevante en los adultos de natalidad (15,5 NV por 100.000 habitantes), y una mayores son las importantes desigualdades en baja mortalidad (5,4 por 100.000 habitantes) (INE, relación al nivel socioeconómico, frente a esta si- 2008). La mejoría de los factores sociosanitarios a tuación el Gobierno promulgó el 2011 la ley que lo largo de las décadas pasadas ha sido un elemen- elimina el 7% de la cotización en salud a los jubi- to central en el aumento de la esperanza de vida. lados. La esperanza de vida al nacer es mayor en las personas con mayor nivel de instrucción y con Según el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) el mejor ingreso (Jadue et al., 2004). Además, se debe 12,9% de la población chilena al año 2010 supera señalar que a medida que mejoran las condiciones ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 181 de vida, se espera que las personas de la tercera crónicas, de tal manera que el status de enfermo es edad sean más longevas. permanente y, en la mayoría de los casos, definitivo. Sobre esta condición se superponen eventos agu- El grupo etario mayor a 60 años presenta una ma- dos de enfermedad o se producen frecuentes rea- yor vulnerabilidad social. Contribuye a esto la pro- gudizaciones de la patología crónica preexistente. tección social que en muchos casos es insuficiente La manifestación de enfermedad en las personas para cubrir sus requerimientos esenciales. A lo an- mayores es atípica y suele expresarse a través del terior se suman factores como el abandono familiar órgano más vulnerable y no necesariamente por y el aislamiento social. Respecto al nivel educacio- síntomas directos del sistema afectado. Todo lo nal, los adultos mayores poseen una media de es- anterior puede dificultar la labor de los equipos de colaridad marcadamente menor a la de otros gru- salud si estos no están debidamente formados. pos etarios (CASEN, 2009). Si bien es difícil determinar la frontera entre en- También se presentan diferencias de género entre vejecimiento normal y patológico, es claro que en adultos mayores. El año 2006 las mujeres adul- el proceso de envejecimiento se estrecha notable- tas mayores percibían una jubilación en prome- mente la reserva funcional de cada órgano y siste- dio un 25% inferior a la de los hombres: $127.040 ma, de tal modo que pequeñas injurias o desbalan- y $168.285, respectivamente (Cannobbio L. et al., ces pueden generar rápidamente una insuficiencia 2008). Esta diferencia también se replica en la es- funcional (Guijarro J., 1999). colaridad: los hombres adultos mayores presentan una media de 7,6 años de estudio, mientras que las La funcionalidad, la autovalencia y la fragilidad son mujeres solo 6,8. tres conceptos claves para entender la situación de salud de los adultos mayores, los que se explican a A pesar de estas diferencias, las mujeres adultas continuación. mayores tienen una esperanza de vida después de los 60 años mayor que la de los hombres. A los 60 La funcionalidad es la capacidad de cumplir o rea- años la diferencia en la esperanza de vida entre lizar determinadas acciones, actividades o tareas hombres y mujeres es de 3,5 años, mientras que a requeridas en el diario vivir. En el adulto mayor, la los 80 se espera que la mujer viva 1,4 años más que pérdida de esta funcionalidad es un nodo común al el hombre (INE, 2010). Entre los años 1992 y 2002 que pueden confluir diversas patologías (Landi et ha aumentado la esperanza de vida para hombres y al., 2010). En general, la pérdida de funciones sigue mujeres de 60 años, pero esta ganancia ha sido ma- un patrón jerárquico, es decir, primero se pierden yor para las mujeres en todos los tramos de edad las más avanzadas, luego las instrumentales y fi- (Cannobbio L. et al., 2008). nalmente las básicas. El objetivo primordial del en- foque geriátrico es la mantención y mejoría de la Sumado a la anterior, se observa la llamada transi- funcionalidad, ya que este es el mejor indicador de ción epidemiológica. Desde un pasado con enfer- salud en el adulto mayor (Beswick A. et al., 2008). medades agudas, de predominio infeccioso y ade- Se pueden definir tres dominios de funcionalidad: más únicas (unimórbidas), principalmente en niños el biomédico (estado de equilibrio adecuado de los y sin mayor compromiso de la funcionalidad; se ha órganos y sistemas), el físico (capacidad de trasla- pasado a un perfil de enfermedades crónicas, de- do de un lugar a otro y de ejecución de actividades generativas, de manifestación simultánea (comor- básicas del diario vivir), y el mental (capacidad cog- bilidad), con predominio en adultos mayores, y con nitiva y afectiva) (Berkow R., 2001). habitual compromiso de la funcionalidad (Vergara G., 2006). Esto constituye un desafío para los siste- Por otro lado, la autovalencia se define como la mas de salud. capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales, y que Los adultos mayores, aún en los mejores sistemas permiten integrarse activamente al medio (Lawton de salud, pueden presentar múltiples enfermedades et al., 1969). Existen instrumentos para clasificar a 182 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 los adultos mayores según su grado de autovalen- la causa del ingreso, se puede generar importan- cia, como por ejemplo, la evaluación a través del te deterioro de la funcionalidad. Este deterioro es examen de funcionalidad del adulto mayor (EFAM) probablemente el factor pronóstico más importan- (MINSAL, 2011a). Por otra parte el SENAMA define te de morbimortalidad futura (Baztán et al., 2009). autovalencia en el adulto mayor como la capacidad En Chile en el año 2008 se registraron 1.608.540 de valerse por sí mismo, lo cual les permite ser au- egresos hospitalarios, de las cuales 19% fueron en tónomos y, por ende, tener un envejecimiento acti- personas mayores de 60 años (DEIS, 2008). vo (SENAMA, 2004). El segundo elemento se refiere a la instituciona- El concepto de fragilidad en geriatría es un cons- lización de adultos mayores en establecimientos tructo complejo, y no existe una visión común de larga estadía. La información disponible sobre entre los distintos autores. Existen al menos tres ellos no es exhaustiva (Marín P et al., 2004). En Chi- aproximaciones propuestas: la dimensión biológi- le existirían cerca de 1.668 residencias. La mitad ca (Modelo de Buchner), la de factores funcionales de ellas se concentrarían en la Región Metropo- (Modelo de Brocklehurts), y la del modelo clínico litana, y alrededor de un tercio serían de carácter (SEGG, 2006; Fried et al., 2001). Independiente de “informal”. Sin embargo, a pesar de su progresivo la definición utilizada, el enfoque de riesgo inhe- aumento (Marin P., 2007), aún no se definen están- rente a este concepto, es conveniente para la pla- dares adecuados respecto de los cuidados que se nificación en salud. requieren en este tipo de establecimientos (Ver- gara S., 2008). En Chile, gran parte de las personas con riesgo car- diovascular son adultos mayores (48%). Además, las Se puede concluir que hoy la población vive más, principales enfermedades que presenta este grupo pero a expensas de mayor discapacidad. Por ello, etario también son aquellas relacionadas con en- el desafío es que frente a este aumento de espe- fermedades cardiovasculares, como hipertensión ranza de vida, se logre mejorar la funcionalidad arterial (75%) y diabetes (26%). Por otra parte, la de los años ganados en los adultos mayores. En la prevalencia de síntomas respiratorios crónicos es tabla 4.8.1 se señala la media de puntaje obteni- del 43,4%. Estos temas son abordados en el Objeti- da por la población entre 60 y 80 años de edad, vo Estratégico 2. según instrumento de valoración de discapacidad utilizado en la Encuesta Nacional de Salud 2009- Otro importante problema son las patologías que 2010. La escala se extiende entre el 0 y 100, don- afectan el dominio cognitivo, dentro de las cuales de valores mayores significan mayor discapaci- se encuentran las demencias, importante causa dad. Como referencia, la población general mayor de pérdida de autonomía en adultos mayores. Las a 15 años, obtuvo una media de 26,4 (hombres: demencias forman parte del grupo de condiciones 25,1; mujeres 27,6). neuropsiquiátricas, que aportan la mayor carga de enfermedad en el país (MINSAL, 2008a). El deterio- ro cognitivo alcanza una prevalencia de 10,4% en Tabla 4.8.1. este grupo etario, y aumenta con la edad, llegando Media de discapacidad de adultos mayores. a afectar al 20,9% de los adultos de 80 años y más 2010. (MINSAL, 2011b). Junto a ello se espera un impor- Desviación tante aumento de la prevalencia de demencia en la Media IC (95%) Estándar próxima década. Total 35,30 1,67 35,17 - 35,41 Desde la perspectiva de la atención de salud de Hombres 34,11 1,30 33,96 - 34,25 los adultos mayores destacan dos elementos a considerar. El primero de ellos se relaciona con la Mujeres 36,11 1,37 35,98 - 36,24 atención hospitalaria del adulto mayor. Durante el periodo de hospitalización, independiente de Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 183 Estrategias activar la red de atención intra e intersectorial, para así prevenir la discapacidad severa (MINSAL, 2009). Para el manejo adecuado de los problemas sanita- En su primera etapa se diseñó un manual denomi- rios del adulto mayor, se han implementado varia- nado “Manual de Gestor de Caso del Adulto Mayor das estrategias dentro de la última década. Entre en Riesgo de Dependencia”, el cual ha sido difundido ellas destacan las capacitaciones a los equipos de ampliamente en los centros de Atención Primaria. salud de la Atención Primaria, destinadas a mejo- rar las competencias en la atención y detección de El desarrollo de Centros de Rehabilitación Comunita- adultos mayores frágiles o con algún grado de de- rios, cuyo objetivo es insertar el modelo de rehabili- terioro funcional. En la actualidad se cuenta con el tación integral y posicionar a la rehabilitación biopsi- EFAM, mencionado previamente, instrumento que cosocial como una línea estratégica de desarrollo en permite la detección de adultos mayores en la co- salud, y así aumentar la capacidad de respuesta de la munidad que estén en riesgo de perder funcionali- red pública en relación con las necesidades de reha- dad en el corto y mediano plazo. Este instrumento bilitación de sus usuarios. Esta estrategia ha permi- permite la categorización de los adultos mayores tido fortalecer tanto a la Atención Primaria como a según nivel de autovalencia, y además ha sido vali- la red de salud en general, y ha permitido promover dado en el medio (Albala C., 2007). acciones tendientes a desarrollar y potenciar la inte- gración social y autovalencia del adulto mayor. Relacionado con lo anterior, se encuentra disponi- ble desde 2008 el Examen Médico Preventivo del La priorización realizada para el régimen GES incor- Adulto Mayor (EMPAM) como parte de las garantías poró durante la última mitad de la década gran par- GES. Este examen tiene como objetivo evaluar la te de las patologías más relevantes de los adultos salud integral y la funcionalidad del adulto mayor, mayores: vicio de refracción en mayores de 65 años; identificar y controlar los factores de riesgo de pér- artrosis de cadera con limitación funcional severa dida de funcionalidad, y elaborar un plan de aten- (mayores de 65 años); neumonía adquirida en la ción y seguimiento, para ser ejecutado por el equi- comunidad (mayores de 65 años); órtesis o ayudas po de salud (MINSAL, 2008b). técnicas (mayores 65 años); hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de Otra importante estrategia desarrollada correspon- audífono; salud oral integral para los adultos ma- de al diseño e implementación de talleres de pre- yores de 60 años; artrosis de cadera o rodilla, leve o vención de caídas, destinados a kinesiólogos, quienes moderada (mayores de 55 años). a su vez capacitan a otros profesionales, técnicos y monitores de la comunidad (MINSAL, 2010a). En esta Por otra parte, también se elaboraron normas y misma línea se editó el “Manual del Cuidado de Per- guías clínicas, en relación con ciertos problemas del sonas Mayores Dependientes y con Pérdida de Auto- adulto mayor. Dentro de ellas destacan: trastorno nomía”, destinado a todo el equipo de salud que en- cognitivo y demencia en el adulto mayor, fragilidad, trega atención al adulto mayor en Atención Primaria, caídas, y depresión. con objeto de mejorar la calidad de atención de las personas mayores dependientes, así como también Otra estrategia desarrollada fue el Programa de Ali- prevenir la discapacidad severa en ellos. mentación Complementaria para el Adulto Mayor (PACAM), definido como el conjunto de actividades de La estrategia del Gestor de Casos, consiste en for- apoyo alimentario-nutricional de carácter preventivo mar una dupla socio sanitaria, integrada por un pro- y curativo, a través de las cuales se distribuye un ali- fesional de enfermería universitario y un asistente mento fortificado con micronutrientes a los adultos social, cuyas funciones radican en velar por la conti- mayores. Su propósito es contribuir a mantener o me- nuidad del cuidado en los adultos mayores en riesgo jorar el estado nutricional y la funcionalidad del adulto de dependencia. El resultado que se espera de esta mayor, disminuyendo la fragilidad (MINSAL, 2001). estrategia es asegurar que los adultos mayores con riesgo de dependencia reciban atención de calidad, y Además, existen iniciativas de residencias para adultos 184 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 mayores subsidiadas, y la intención de desarrollar un debe abarcar no solo aquellos que presentan depen- sistema de certificación/acreditación (SENAMA, 2010). dencia, sino también a los que están en situación de riesgo, frágiles y con discapacidad reversible (López– En todas estas actividades se ha mantenido estrecha Arrieta et al., 2006); y se ha demostrado que cuando se colaboración con actores relevantes, como el Servicio realiza al alta y se informa de manera adecuada a las Nacional del Adulto Mayor (SENAMA), el Servicio Na- instancias de seguimiento y rehabilitación, disminuye cional de la Discapacidad (SENADIS), Chile Deportes, el el periodo de discapacidad post alta (Bachmann et al., Servicio Nacional de Turismo (SERNATUR), el Instituto 2010; Landi et al., 2010; O’Reilly et al., 2008). de Previsión Social, las AFPs, el FONASA e ISAPRES. Toda la gama de la asistencia geriátrica debe de- Para la salud de los adultos mayores se han prioriza- sarrollarse en forma continua (en el tiempo y en el do tres estrategias fundamentadas en la evidencia: (1) espacio) y en forma progresiva (a mayor compromi- sensibilización y promoción para incentivar el enveje- so, mayor cuidado), lo que se denomina el “cuidado cimiento saludable y las buenas prácticas de cuidado continuo geriátrico” (Salgado A., 2002). Debido a lo del adulto mayor, a través del trabajo intersectorial; complejo de este tipo de implementación de cui- (2) mejoría de la calidad de atención de la población dados de salud, es necesaria una coordinación que adulta mayor en Atención Primaria a través del au- incorpore una “derivación asistida” de los adultos mento de la resolutividad en la atención; y (3) instala- mayores con problemas de salud. En algunos casos, ción de modelo de atención geriátrica integral en red esta modalidad puede implicar una prolija informa- al interior de hospitales de alta complejidad. ción escrita al nivel que se está derivando, para los casos con mayor autovalencia, pero en otros casos Respecto al trabajo intersectorial, se propone ela- necesitará incoporar la responsabilidad de un ges- borar y actualizar recomendaciones periódicas al tor de casos, para los más dependientes (Baztán et intersector relacionadas a salud en el adulto ma- al., 2000). Por esto se hace importante y estratégica yor. También se propone realizar estrategias de co- la instalación del gestor de casos, acción por la cual municación social, ya que a través de campañas de se pueden disminuir las hospitalizaciones innece- sensibilización y promoción, es factible influir en el sarias, en especial cuando existe focalización en los comportamiento voluntario de las personas, con el adultos mayores frágiles (Graffy et al., 2008). fin de mejorar la salud de la población, incluyendo a los adultos mayores (Stead M. et al., 2007). La incorporación de la mirada geriátrica en Aten- ción Primaria, a través de las consultorías, puede Por otro lado, una atención integral a los adultos cumplir una función formativa y resolutiva para los mayores en la Atención Primaria, con buena reso- equipos de salud (Beswick A. et al., 2008; Parker G. et lutividad y mayor complejidad, favorece la manten- al., 2000). Esta línea de acción es desarrollada en el ción de su autovalencia. Objetivo Estratégico 2. Se propone mantener y ampliar la cobertura y la ca- La evidencia ha demostrado que los cuidados es- lidad de la estrategia del EMPAM, favoreciendo el pecíficos de los adultos mayores hospitalizados en cumplimiento de los planes de intervención propues- unidades geriátricas de agudos no solo disminuye tos para cada individuo de acuerdo a su evaluación. la discapacidad y la iatrogenia de la hospitalización Acompañando a esta estrategia se plantea aumentar misma (que pueden ser más relevantes en la mor- la cobertura de los Centros de Rehabilitación Comuni- talidad de la persona, que la enfermedad por la que taria, en la población de adultos mayores. Dicha línea se hospitaliza), sino además, mejora la funcionali- de acción se desarrolla en el Objetivo Estratégico 2. dad y la capacidad del adulto mayor de volver a vivir en su domicilio en forma autovalente luego del alta Además, la valoración funcional geriátrica exhaustiva (Bachmann S. et al. 2010; Baztán J. 2009). en unidades de agudos permite detectar necesidades caso a caso, y así poder ofertar un plan de cuidados Todas estas estrategias son elementos constitu- personalizados (Saltvedt et al., 2006). La valoración yentes del Modelo de Atención Geriátrica Integral. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 185 Premisas y Amenazas del Objetivo Estratégico Dentro de las premisas del presente Objetivo Estra- En materia de climaterio y adulto mayor, pudiera tégico se considera mantener y fortalecer el trabajo resultar una amenaza no lograr una mayor inte- coordinado con el intersector. Destaca la importan- gración comunitaria a nivel de comunas y barrios. cia del Ministerio de Educación en los temas relacio- Gran parte de los factores promotores de salud nados a adolescentes y embarazo en adolescentes. en estas etapas del ciclo vital se relacionan a las En la meta de disminuir el rezago infantil se cuenta redes sociales de carácter protector que se pue- con la permanencia y mejoramiento del sistema de dan establecer. Las capacidades de los gobiernos protección de la infancia, coordinando acciones con locales de generar espacios proclives al desarro- el Ministerio de Planificación. La superación de la po- llo de factores psicosociales favorables, no solo breza, la creciente cobertura de jardines infantiles y mejorará los resultados de salud en estas etapas salas cunas (procurando una calidad adecuada) serán del ciclo vital, sino también en la adolescencia e grandes aliados en la materia. infancia. En los temas relacionados a accidentes del traba- Una amenaza importante de relevar corresponde a jo y enfermedades profesionales, se espera traba- no contar con la cantidad y distribución de los re- jar coordinadamente con el Ministerio del Trabajo cursos humanos especializado necesarios, en espe- y Previsión Social, tanto en instancias normativas cial en temas de adulto mayor y de adolescentes. que afecten la salud de los trabajadores, como en De igual forma, constituye una amenaza no contar la vigilancia. También es de especial interés la co- con los recursos necesarios para aumentar la co- laboración de los Ministerios de Minería y Energía, bertura de algunas actividades propuestas que hoy Ministerio de Transportes y Telecomunicaciones, y ya se realizan, como por ejemplo las visitas domi- del Ministerio de Agricultura, instancias relaciona- ciliarias en los temas de rezago infantil y embarazo das a importantes fuentes de accidentes del traba- en adolescentes. jo y enfermedades profesionales. 186 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Resultados Esperados del Objetivo Estratégico

4.1 Salud Perinatal RE 1 Prevención

1.1 Tasa anual de control preconcepcional en mujeres en edad fértil, por SS Porcentaje anual de gestantes bajo control prenatal con sobrepeso y obesidad, que son atendidas, en 1.2 al menos 2 consultas nutricionales, por SS Porcentaje de gestantes que son derivadas al nivel secundario por factores de riesgo de parto 1.3 prematuro, por SS

1.4 Proporción anual de SS, que cumplen con cobertura definida* de estudio de estreptococo B a las 35 semanas RE 2 Cobertura y Calidad de la Atención Tasa anual de morbilidad obstétrica (parto prematuro, preeclampsia severa, HELLP), por total de 2.1T embarazadas bajo control 2.2T Tasa anual de Apgar bajo (menor de 7 a los 5 minutos), por recién nacidos vivos 2.3T Tasa anual de cesáreas, por total de partos Proporción anual de SS, que cuentan con red obstétrica equipada para manejo de alto riesgo 2.4 obstétrico y neonatal* Proporción anual de SS, que cuentan con un sistema de transporte perinatal y neonatal, 2.5 implementado según normativa* Porcentaje anual de hospitales de Alta y Mediana Complejidad, que cumplen con estándares de 2.6 calidad para manejo de gestantes de alto riesgo obstétrico, puerperio patológico y alto riesgo neonatal, según normativa*, por SS Porcentaje anual de Centros de Salud y maternidades de hospitales (baja, mediana y alta 2.7 complejidad), que cuentan con profesional certificado en manejo de la patología obstétrica y neonatal*, al menos cada 5 años, por SS Porcentaje anual de hospitales (baja, mediana y alta complejidad), que cuentan con al menos un 2.8 profesional certificado en emergencia obstétrica y neonatal *, al menos cada 3 años, por SS RE 3 Auditoría y Retroalimentación de Procesos Críticos

3.1 Porcentaje anual de auditorías de muertes maternas

3.2 Porcentaje anual de auditorías de muertes perinatales, por SS

3.3 Porcentaje anual de auditorías de parto prematuro < 32 semana, por SS

3.4 Informe anual* de auditorías desde el nivel central

4.2 Salud Infantil RE 1 Desarrollo Infantil Integral 1.1T Porcentaje anual de recuerdo en el público de cápsulas difundidas por medios de comunicación Programa de Comunicación Social* con contenidos de Promoción del Desarrollo Infantil Integral, 1.2 evaluado al menos cada 2 años. Porcentaje anual de Planes Comunales vigentes*, que consideran actividades para la Promoción del 1.3 Desarrollo Infantil (según estándar propuesto por manual del Misal), por SEREMI Porcentaje de niños entre 0 y 4 años, cuyos Madres, padres y/o cuidadores asisten a Talleres Nadie es 1.4 Perfecto*, por SS ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 187 RE 2 Prevención Primaria

2.1 Orientaciones Técnicas* del programa de Salud Infantil, revisadas/evaluadas al menos cada 5 años Porcentaje anual de profesionales de AP que realizan control de salud del niño (Médicos y enfermeras), 2.2 que acreditan competencias en desarrollo infantil*, cada 3 años, por SS Porcentaje anual de profesionales de AP que aplican instrumentos de evaluación de DSM (enfermeras/ 2.3 educadoras de párvulos), que acreditan competencias*, cada 3 años, por SS RE 3 Prevención Secundaria 3.1T Tasa de recuperación a tercer mes, por niño diagnosticado con déficit del DSM (riesgo) 3.2T Tasa de recuperación a sexto mes, por niño diagnosticado con déficit del DSM (retraso)

3.3 Porcentaje anual de comunas que cuentan con Salas de Estimulación o acceso a equivalentes* por SS

3.4 Porcentaje anual de Salas de Estimulación, que cumplen con estándares de calidad*, por SS

3.5 Tasa de Visitas Domiciliarias*, por niños con diagnóstico de déficit de DSM, por SS. Porcentaje anual de Visitas Domiciliarias en niños/a diagnosticados con retraso de DSM que cumplen 3.6 con estándar de calidad *, por SS Tasa de ingresos por depresión posparto, por madres de hijos menores de 2 años bajo control con 3.7 Edimburgo positivo, por SS

4.3 Salud del Adolescente RE 1 Trabajo intersectorial Porcentaje anual de comunas, que cuentan con programa de promoción de factores protectores de 1.1 salud integral de adolescentes y jóvenes implementado según Orientaciones Técnicas* ministeriales, por SEREMI Porcentaje anual de comunas que incorporen en sus planes comunales de salud, programas de 1.1 prevención integral en salud mental*, por SEREMI Porcentaje anual de comunas, que cuentan con programas de capacitación de “gatekeepers” 1.2 comunitarios*, según Orientaciones Técnicas* ministeriales, por SEREMI RE 2 Detección de Casos de Riesgo Porcentaje anual de Consultorios Generales Urbano y CESFAM, que cuentan con al menos 2 2.1 profesionales certificados* en detección riesgo suicida al menos cada 5 años, por SS . Porcentaje anual de adolescentes y jóvenes con problemas de salud mental detectados en el Examen de 2.2 Salud Preventivo del Adolescente, que cuentan con tamizaje de riesgo de suicidio aplicado*, por SS. RE 3 Cobertura y Calidad de la Atención Orientaciones Técnicas relacionados a Espacios Diferenciados para Atención de Adolescentes, 3.1 elaborado/actualizado al menos cada 3 Porcentaje anual de comunas que cuentan con al menos un Espacio Diferenciado para Atención de 3.2 Adolescentes, por SS Porcentaje anual de Espacios Diferenciados para Atención de Adolescentes que cumplen con estándar 3.3 de calidad señalado en Orientación Técnica, por SS

3.4 Tasa anual de población adolescente de 10 a 14 años inscrita, que recibieron Control de Salud Integral, por SS 188 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Porcentaje de adolescentes de 10 a 14 años, con tamizaje de riesgo de depresión (+), que reciben 3.5 tratamiento, por SS Porcentaje de adolescentes de 15 a 19 años, con tamizaje de riesgo de depresión (+), que reciben 3.6 tratamiento, por SS

3.7 Porcentaje anual de suicidios de adolescentes y jóvenes que cuentan con auditorías de fichas, por SS RE 4 Vigilancia Porcentaje anual de adolescentes y jóvenes con intento de suicidio notificados, que consumaron 4.1T suicidio dentro de 12 meses Porcentaje de Servicios de Urgencia y SAPU que implementan vigilancia de intentos de suicidio, según 4.2 especificaciones técnicas* ministeriales, por SS

4.4 Embarazo Adolescente RE 1 Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con uso de métodos de regulación de fecundidad 1.1 en población adolescente destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años. Recomendaciones* destinadas a Centros de formación profesional, con carreras de ciencias de la 1.2 salud y afines, para que incluyan el tema de salud de adolescentes y jóvenes en la malla curricular, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años RE 2 Cobertura y Calidad de la Atención 2.1T Tasa anual que usan algún método de regulación de fecundidad, por población adolescentes de 15-19 años Porcentaje anual de adolescentes mujeres de 10 a 14 años que recibieron Control de Salud Integral, 2.2T que se embarazan, por SS Porcentaje anual de madres adolescentes que recibieron Visita Domiciliaria Integral, que se 2.3T embarazan por segunda vez dentro de los primeros 24 meses Porcentaje anual de establecimientos de AP (CESFAM) que cuentan con al menos 2 profesionales 2.4 capacitados* en atención de salud integral de adolescentes y jóvenes, por SS Porcentaje de comunas, que cuentan con implementación de programas para fortalecimiento de 2.5 habilidades parentales en familias vulnerables* con hijos adolescentes de 10 a 14 años, por SEREMI. Tasa anual de adolescentes mujeres de 10 a 14 años, que recibieron Consejerías en Salud Sexual y 2.6 Reproductiva, por SS Tasa anual de adolescentes hombres de 10 a 14 años, que recibieron Consejerías en Salud Sexual y 2.7 Reproductiva, según sexo, por SS Tasa anual de adolescentes de 10-14 años con primer embarazo que recibieron Visitas Domiciliarias 2.8 Integrales, por SS Tasa anual de adolescentes de 15-19 años con primer embarazo que recibieron Visitas Domiciliarias 2.9 Integrales, por SS ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 189

4.5 Accidentes de Trabajo RE 1 Abogacía 1.1T Tasa anual de Accidentes Laborales Fatales de la Actividad Productiva de Construcción Recomendaciones de Políticas Públicas* para Reglamento de Accidentes de la Construcción, destinada 1.2 al intersector (Mesa Tripartita), elaboradas/actualizadas al menos cada 4 años RE 2 Vigilancia Orientaciones Técnicas relacionadas con programa de vigilancia a instituciones/organizaciones, 2.1 actualizadas al menos cada 3 años. Proporción anual de SEREMI, que cuentan con un programa de vigilancia a instituciones/ 2.2 organizaciones*, ajustadas a Orientaciones Técnicas. Porcentaje anual de casos de Accidentes Laborales Fatales y Graves (ALF y ALG) notificados, que 2.3 cuentan con investigación y registro en SINAISO, por SEREMI Tasa anual de notificaciones de ALF y ALG por consultas de urgencia en establecimientos de la red 2.3 pública, por SEREMI RE 3 Prevención y Atención de Salud

3.1 Orientaciones Técnica para la atención de salud en Accidentes Laborales, elaboradas actualizadas cada 5 años Porcentaje anual de empresas adherentes* a los organismos administradores de la Ley 16.744, 3.2 que cuenten con programas preventivos fiscalizados documentalmente por la SEREMI (incluye comunicación de riesgo), por SEREMI

4.6 Enfermedades Profesionales RE 1 Vigilancia Tasa anual de morbilidad por enfermedades músculo esqueléticas de extremidad superior, en 1.1T trabajadores adscritos a Ley 16.744, (*)

1.2 Protocolos de Vigilancias de trabajadores expuestos a riesgos específicos*, elaboradas/actualizadas RE 2 Fiscalización Proporción anual de SEREMI, que cuenten con programas de fiscalización a los Organismos

2.1 Administradores de la Ley 16.744 sobre cumplimiento de los programas de vigilancia por riesgos específicos protocolizados*, elaborados/actualizados cada 3 años

2.2 Porcentaje anual de empresas con riesgo de silicosis, que son fiscalizadas, por SEREMI

4.7 Salud de la Mujer Climatérica RE 1 Medición Calidad de Vida

1.1 Medición poblacional de calidad de vida en mujeres en periodo climatérico*, a lo menos quinquenal RE 2 Cobertura y Calidad de la Atención Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 años bajo control, que presentan “puntaje elevado” (según 2.1T clasificación MRS*) Orientaciones Técnicas* en manejo de la mujer climatérica del programa de Salud de la Mujer, 2.2 revisadas/evaluadas al menos cada 5 años 190 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

2.3 Tasa anual de mujeres entre 45 y 64 años, que están en control*, por SS Porcentaje anual de centros de AP, que incorporan Orientaciones Técnicas en el manejo de mujeres en 2.4 etapa de climaterio, por SS

2.5 Tasa anual de mujeres bajo control con necesidad de TRH según instrumento aplicado*, que reciben TRH, por SS Porcentaje anual de centros de AP, que cuentan con a lo menos 1 profesional certificado* en el manejo 2.6 de mujeres en etapa de climaterio, por SS Porcentaje de centros de AP de comunas priorizadas, que cuentan con a lo menos 1 profesional 2.7 certificado* en el manejo de mujeres en etapa de climaterio RE 3 Comunicación Social

3.1 Programa de Comunicación Social* con contenidos de Climaterio, evaluado al menos cada 2 años.

4.8 Salud del Adulto Mayor RE 1 Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas al Adulto Mayor, destinadas al intersector 1.1 elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años. Programa de Comunicación Social* con contenidos de promoción del envejecimiento saludable y de 1.2 buenas prácticas de cuidado del adulto/a mayor, evaluado al menos una vez cada 3 años RE 2 Detección, Evaluación Funcional y Cobertura de Atención

2.1 Tasa anual de población mayor a 64 años, que cuentan con EMPAM realizado durante el último año, por SS Porcentaje de población mayor de 64 años con EMPAM con alteración de funcionalidad, que cumplen 2.2 plan de intervención propuesta, por SS. Tasa anual de población mayor de 64 años, que han sido atendidos en centros de rehabilitación 2.3 comunitaria, por SS Porcentaje de altas hospitalarias en adultos mayores de 64 años, que cuentan con evaluación 2.4 funcional con instrumento definido* realizada al egreso, por SS Porcentaje anual de establecimientos hospitalarios, que cuentan con plan de derivación asistida de 2.5 adultos/as mayores* a AP, por SS Porcentaje anual de adultos mayores a 64 años con evaluación funcional al momento del alta , que 2.6 ingresan a plan de rehabilitación en cualquier nivel de atención, por SS RE 3 Modelo de Atención Geriátrica Integral Orientación Técnicas relacionada al Modelo de Atención Geriátrica Integral del Adulto Mayor, 3.1 elaborada/actualizada al menos cada 3 años. Proporción de SS que cuentan con Modelo de Atención Geriátrica Integral en Red del Adulto Mayor 3.2 implementado en todos sus componentes. Proporción de SS que cuentan con geriatra que cumple funciones señaladas por el Modelo de 3.3 Atención Geriátrica Integral en Red del Adulto Mayor implementado Estudio de brecha de RR.HH. (cantidad, distribución, competencias) para la atención geriátrica, 3.4 difundido a posibles entidades formadoras, al menos cada 3 años. Porcentaje anual de comunas que cuentan con establecimientos de AP, que tengan incorporada la 3.5 modalidad de Gestor de Casos* geriátricos, por SS

3.6 Porcentaje anual de Gestores de Casos que han recibido capacitación, por SS. Porcentaje anual de centros de AP de comunas seleccionadas por fragilidad de población mayor a 64 3.7 años, que cuentan con consultoría Geriátrica, por SS ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 191 Referencias del Objetivo Estratégico Introducción CLAP/SMR (2008) Guías para el continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido. Centro Latinoamericano de Perinatología Sa- Aboderin, I., Kalache, A., Ben-Shlomo, Y., Lynch, J.W., Yajnik, C.S., Kuh, lud de la Mujer y Reproductiva. D., Yach, D. (2002). Life Course Perspectives on Coronary Heart Di- sease, Stroke and Diabetes: Key Issues and Implications for Policy Colbourn, T., Asseburg, C., et al. (2007). Prenatal screening and and Research. Geneva, World Health Organization. treatment strategies to prevent group B streptococcal and other bacterial infections in early infancy: cost-effectiveness and ex- Barker, D.J.P. (1998). 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Se reconocen al condiciones sociales en las cuales las personas menos cuatro grandes aproximaciones a estos fe- desarrollan su vida y que, por distintos meca- nómenos: material, conductual/cultural, psicosocial nismos, impactan en su salud (Tarlov, 1996). Gran y de curso de vida. Cada modelo aporta a la com- parte de las inequidades en salud entre distintos prensión de las inequidades en salud y factores de grupos de la población son explicables por estos riesgo asociados, incorporando tanto dimensiones determinantes (Marmot et al., 1999; Marmot Re- estructurales como posibles mediadores de dichos view, 2010). efectos en la salud. El concepto de inequidad en salud se refiere a to- Más allá de detallar como cada uno de ellos ope- das aquellas diferencias en salud que son evitables ra (Bartley, 2007; Wilkinson, 1996; Wilkinson et al., e injustas (OPS, 2005; CSDH, 2008; Irwin et al., 2006). 2009), es importante mencionar que Chile requie- Por lo tanto, por definición, las inequidades son po- re avanzar en la comprensión teórica y empírica sibles de revertir, para lo cual es necesario contar de dichos mecanismos explicativos en la realidad con políticas públicas que logren reducir la fuerte nacional, con particular énfasis en la interacción asociación que existe entre condiciones sociales de dinámica entre DSS estructurales e intermedios vida y la salud en la población (Krieger, 2001; Gra- (Subramanian et al., 2003; Vega et al., 2001; Pickett ham, 2004a; Marmot, 2010). et al., 2001). Este conocimiento contribuiría a la elaboración de estrategias de prevención y control Las inequidades en salud ha sido un eje prioritario más efectivas y sustentables en el tiempo, para be- en el trabajo desarrollado por la OMS y múltiples neficio de la salud de toda la población. países, incluido Chile. El país ha liderado la inclusión explícita de este objetivo en la reforma de salud, Por su parte, el acceso al sistema de salud es un y ha sido uno de los primeros en Latinoamérica en importante DSS incluido en el marco conceptual atender su relevancia para la salud de la población. propuesto por la Comisión de DSS de la OMS (Ten (incluir PNUD) Have et al., 2002; Crijnen et al., 2000; Mackenbach et al., 1989; Tunstall-Pedoe et al., 2000). La equidad La Comisión de Determinantes Sociales de la Sa- vertical corresponde a la asignación de diferen- lud (DSS) de la OMS ha desarrollado un marco con- tes recursos para diferentes niveles de necesidad ceptual que identifica y categoriza los diversos (desigual trato para individuos desiguales), mien- DSS señalando de qué forma interactúan y generan tras que la horizontal comprende la asignación de las inequidades en salud (CSDH, 2008). Se distin- iguales o equivalentes recursos para igual necesi- guen dos categorías: DSS estructurales y DSS in- dad (igual trato para individuos iguales) (Metzger, termedios. Los DSS estructurales incluyen el nivel 1996). Los problemas derivados de inequidades en macro/contextual (político y cultural) y la posición ambos enfoques, especialmente del primero, deben socioeconómica, mediada por dimensiones como ser atendidos con urgencia en Chile. clase social, género, etnia, ocupación, nivel educa- cional e ingreso. Los DSS intermedios, por su parte, En este Objetivo Estratégico se abordan especí- se refieren a la interacción entre salud y factores ficamente seis factores determinantes de inequi- psicosociales, biológicos y de condiciones materia- dades en salud: nivel socioeconómico, zona geo- les de vida. También incluyen los efectos del siste- gráfica (lugar), pertenencia a pueblos indígenas, ma de salud (CSDH, 2008). género, trabajo y condiciones de empleo, y perte- nencia a otras poblaciones de interés (inmigran- Estudios internacionales han explorado los posi- tes, personas privadas de libertad y personas en bles mecanismos explicativos que se encuentran situación de calle). La estructura de la Estrategia en la base de las diferencias en los resultados de Nacional de Salud considera además la perspecti- salud, incluyendo tanto la morbimortalidad como la va de equidad en todos los objetivos estratégicos, presencia de factores de riesgo, según la posición tanto en la priorización de los temas como en la social de los individuos, ya sea por nivel socioeco- elección de las estrategias. 200 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

5.1 Disminuir la gradiente de inequidad en salud relacionada con posición social. Análisis de Situación a madres con más de 13 años de educación. Resul- tados similares se observan para diversos problemas La posición o nivel socioeconómico es una variable de salud en el país, independiente del indicador de ampliamente utilizada en investigación en salud posición social que se utilice. La reducción de esta (Geyer et al., 2006; Lahelma et al., 2004). Es un con- brecha es urgente en Chile, pues se mantiene esta- cepto multidimensional y no existe un único están- ble e incluso se amplía a lo largo del tiempo. dar para su medición (Mackenbach 1992; Liberatos, 1988). Se reconocen para este concepto tres indi- El segundo fenómeno corresponde a la existencia cadores clásicos: ingreso, educación y ocupación. de una fina gradiente social en salud. Esto significa Estos indicadores se refieren a dimensiones com- que existe una asociación continua entre posición plementarias del concepto y en general no se uti- social y morbimortalidad (Marmot Review, 2010; lizan de manera intercambiable (Galobardes et al., Graham, 2004b). Esta gradiente ha sido observada 2006). Otras variables estrechamente relacionadas de manera consistente en la literatura, e implica a posición social son etnicidad, estatus migratorio, establecer estrategias que mejoren la situación de género y clase social (ver por ejemplo las definicio- salud de manera proporcional a cada grupo afec- nes sociológicas funcionalistas y materialistas de tado (Graham, 2004a; Wilkinson & Marmot, 2006; clase social según Weber y Marx) (Liberatos, 1988; Marmot et al., 2008; Marmot & Bell, 2009). En otras Bottomore, 1983; Weber, 1946; Lipset, 1968). palabras, la población en su conjunto se ve dete- riorada cuando presenta desigualdades sociales e La existencia de diferencias prevenibles en salud inequidades en salud (Wilkinson & Pickett, 2009; según posición social es una realidad indiscutible. Keating & Hertzman, 1999). Existen grandes diferencias en las tasas de morbi- mortalidad en los distintos grupos sociales, tanto La importancia de la posición social también se ob- en Chile como en el resto del mundo, según reporta serva en diversos factores de riesgo para la salud. El la literatura internacional (Naess et al., 2005; Roge- porcentaje de personas con exceso de peso es de nurd et al., 2006). 61,2% para el grupo con mayor educación, siendo de 76,4% para el de menor educación (ENS, 2009). En Chile, entre 1998 y 2006, la esperanza de vida a El consumo de alcohol que presenta riesgo para la los 20 años aumentó en 1,5 años, pero este incre- salud de las personas es de un 10,3% en la pobla- mento no fue homogéneo según nivel educacional. ción de menor NSE, mientras que para personas de La esperanza de vida a los 20 años de los hombres NSE alto es de sólo 8,6%. El sedentarismo también sin escolaridad aumentó en 0,8 años, mientras que presenta una gradiente social, con un 96,6% de la para el grupo con 13 y más años de educación el población de menor educación realizando menos aumento fue de 2,8 años (MINSAL DEIS, 2011). de 20 minutos 3 veces a la semana de actividad física de tiempo libre, porcentaje que en el caso Respecto de las inequidades en morbimortalidad de las personas con más años de educación es de según posición social, existen dos fenómenos de re- 82,2%. Aun se requiere mayor análisis para com- levancia. Primero, la brecha en la morbimortalidad prender los mecanismos que median la producción entre aquellos en mejor y peor posición social en de estas diferencias y su permanencia en el tiempo. el país. A modo de ejemplo, una persona con menos de 3 años de educación tiene una probabilidad de De manera complementaria, es necesario observar 5,7% de morir por neumonía, mientras que para una la relación entre posición social y salud desde una persona de más de 13 años de educación es sólo un perspectiva de ciclo vital. No es accidental que la 2%. La mortalidad infantil en niños cuya madre tiene población adulta chilena en desventaja sea la más menos de 3 años de educación es 3,4 veces superior propensa a enfermar, ni tampoco lo es que sus hijos ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 201 mantengan esa condición en 20 años más: la proba- Estrategias bilidad de enfermar de cualquier chileno en la adul- tez está, al menos parcialmente, determinada por la Las estrategias utilizadas con el objetivo de reducir posición social de su familia de origen (Cabieses et las inequidades en salud provienen de distintos sec- al., 2011a; Cabieses et al., 2011b). La perspectiva de tores. Entre estas destaca el programa Chile Crece curso de vida, indica que la prevención de factores Contigo impulsado por MIDEPLAN, con el objetivo de riesgo y problemas de salud en la adultez exige de acompañar el desarrollo infantil, incluyendo un modificar sus desencadenantes desde la vida tem- componente de salud. prana (Davey Smith, 2003). El Ministerio de Salud en el transcurso de los últimos En este escenario, la Estrategia Nacional de Salud 10 años ha implementado programas y políticas con propone como meta de impacto reducir el índice de este mismo objetivo. La implementación del GES, que concentración de la salud versus los años de educa- establece garantías de atención en salud para la po- ción. Este índice mide la desigualdad de la distribu- blación independiente de su condición social, puede ción de un resultado de salud, comparada con la dis- nombrarse como uno de los pilares de la búsqueda de tribución de una variable marcadora de la posición la equidad en el acceso a la atención de salud. social (O’Donnell, 2008). En base a los datos aporta- dos por la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 y Por otro lado, los programas de salud del Ministe- utilizando la autopercepción de salud como indica- rio han incorporado la perspectiva de determinantes dor del estado de salud de las personas, se estimó sociales en sus planteamientos, muchos de ellos en- un índice de concentración de 0,31, donde 0 corres- focando las estrategias del sector en los problemas ponde al mínimo de desigualdad y 1 al máximo. En más prevalentes de salud, y potenciando los mayores la figura 5.1.1 se presenta la curva de concentración. impactos en la población de menores recursos. Figura Curva de concentración de la autopercepción de salud según años de estudios.

5.1.1. Población mayor a 25 años. 2009-2010. (personas que declaran tener "excelente" o "muy buena" salud, según ENS 2010) 100% % acumulado de personas según 80% 60% espectativa de salud 40% 20% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% % acumulado de personas según años de estudio Fuente: ENS 2010 202 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Sin duda que en esta temática resulta de especial Pese a lo anterior, las experiencias internacionales relevancia toda actividad extrasectorial, resultando para intentar reducir las inequidades en salud mu- complejo listar actores relevantes ya que virtual- chas veces han logrado resultados solo parciales mente cualquier actividad del país puede tener (Whitehead et al., 2010; Mackenbach, 2010). Lograr impacto en esta meta. Se pueden destacar los Mi- el objetivo estratégico de reducir las inequidades nisterios del Trabajo, de Vivienda, de Economía, de es de gran complejidad, y requiere la focalización Planificación y de Educación. de los esfuerzos, un trabajo cuidadoso y metódico, la cooperación con el intersector y la evaluación Las estrategias propuestas por la Estrategia Nacio- constante de los programas a aplicar. nal de Salud para reducir las inequidades en salud se encuentran incorporadas de manera transversal en Como se mencionó, la perspectiva de equidad ba- todos los Objetivos Estratégicos. De manera esque- sada en nivel socioeconómico se puede evidenciar mática, se pueden agrupar en estrategias orienta- en prácticamente todos los Objetivos Estratégicos das a reducir las inequidades estructurales (ej. re- de la Estrategia Nacional de Salud. En el caso del ducir las brechas socioeconómicas entre quintiles), Objetivo Estratégico 1, relacionado con enferme- a reducir las inequidades sociales y del entorno (ej. dades trasmisibles, se pueden identificar las estra- mejorar el acceso a agua potable en zonas rurales) tegias orientadas a la reducción de la tuberculosis y reducir los factores de riesgo personales (ej. re- que tienen un foco en los grupos más vulnerables, ducir el daño por caries en adolescentes de menor segmento donde se presenta la mayor incidencia nivel socioeconómico). de tuberculosis. Otro ejemplo es el programa de inmunización, que al ser universal, entrega protec- La discusión internacional actual en torno a redu- ción a todos los grupos, independiente de su nivel cir las desigualdades en salud se orienta principal- socioeconómico. mente a disminuir las diferencias estructurales en posición social y en incorporar, en el horizonte de En el caso de las enfermedades crónicas no tras- tiempo en salud pública, no solo a la población ac- misibles tratadas en el Objetivo Estratégico 2, el tual sino también la futura. La evidencia señala que trabajo que se plantea a través de organizaciones reducir las diferencias en el ingreso, educación y sociales y comunitarias permitirá evitar algunas condiciones de trabajo entre los miembros de cual- de las barreras actuales para la atención en sa- quier sociedad debería también afectar de mane- lud de personas de bajo nivel socioeconómico. Así ra importante la distribución de la salud de dicha también, las estrategias que aseguren la existen- población (Wilkinson y Pickett, 2009; Graham 2010). cia de profesionales calificados en los servicios de emergencia en los hospitales, ayudará al ase- Por otra parte, el mejoramiento del nivel y cali- guramiento de la calidad de atención en todo el dad de educación de la población infantil actual, país, incluyendo aquellos más aislados y pobres. el mantener un seguimiento continuo de la salud, Las estrategias orientadas a reducir la hiperten- así como el mejoramiento de las condiciones de sión arterial y diabetes tendrán un efecto positivo vivienda y entorno, y apoyo social de familias con en la reducción de la inequidad en salud, ya que integrantes menores de 16 años en Chile, tendrán son los grupos de posiciones sociales inferiores, un efecto protector acumulativo a lo largo de su los que presentan niveles más altos de estas pa- vida, que incidirá favorablemente, por diversos tologías. En la misma línea, los objetivos en torno mecanismos, en su bienestar y salud en la adultez. a la discapacidad favorecerán que las personas en Simultáneamente, el mejoramiento de la posición esta situación puedan rehabilitarse y evitar que su social (ingreso, educación, seguridad laboral), con- condición sea un impedimento para que ellos y sus diciones de vivienda, factores de riesgo individuales cuidadores puedan desarrollarse social y laboral- y problemas de salud de la población adulta actual mente. En el caso de la salud bucal, se asegurará también será de utilidad para el logro creciente de que las estrategias de prevención sean aplicadas a tener una población de tercera edad en Chile con todos los niños a través del trabajo en los estable- mejor calidad de vida y bienestar. cimientos educacionales. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 203 Para el Objetivo Estratégico 3 relacionado con los principales es asegurar el acceso y oportunidad de factores de riesgo, se puede apreciar que todas atención, independiente del nivel socioeconómico las estrategias dirigidas a reducir los factores de y de los recursos del paciente, por lo que sin duda riesgos, ya sea obesidad, falta de actividad física o aportará a reducir las brechas sociales. En el caso consumo riesgoso de alcohol, tendrán un impacto del último Objetivo Estratégico 9, sobre emergen- en mejorar la salud de los grupos de menor nivel cias y desastres, son los grupos más vulnerables y socioeconómico, ya que son estos grupos los que de menor nivel socioeconómico los más perjudica- presentan peores indicadores. dos, por lo que contar con buenos planes de res- puesta y capacidad para hacer frente a las emer- En el componente de ciclo vital del Objetivo Estraté- gencias, favorecerá a evitar que las inequidades en gico 4, las estrategias para reducir la mortalidad in- salud aumenten después de desastres. fantil y el rezago infantil tendrán un impacto positivo en la equidad en salud, asegurando a todos los niños No se puede dejar de mencionar que a lo largo de la salud física y mental para desarrollarse; y evitan- toda la estrategia de salud se recalca la necesidad do que se produzcan diferencias en esta etapa cru- de avanzar en el trabajo intersectorial y en el rol del cial que perdurarían durante toda la vida. En el caso sector salud en la generación de políticas públicas de los adultos mayores, las estrategias planteadas destinadas a este trabajo. Mención especial tiene aportan en la meta de reducir la inequidad en salud, el fortalecimiento de la gobernanza como estrate- ya que aseguran el trabajo intersectorial y mejoran gia de mayor participación social, como evento im- la atención en salud de este grupo vulnerable. portante en la reducción de desigualdades. También aporta a la reducción de las inequidades En este sentido, es urgente reconocer que una po- el asegurar la calidad del agua potable rural ya que lítica que posicione y priorice la reducción de des- tendrá un beneficio en la población de bajo nivel igualdades en la posición social (reducción de las di- socioeconómico que está ubicada en las zonas ru- ferencias en años de educación e ingreso económico rales y aisladas, estrategias contenidas en el Obje- entre chilenos) es esencial para modificar la salud y tivo Estratégico 6. conductas individuales a lo largo del tiempo (Cabie- ses et al., 2011). La incorporación de este concepto El fortalecimiento de distintas estructuras del sec- debe movilizar políticas desde la Autoridad Sanitaria, tor salud, enunciadas en el Objetivo Estratégico 7, pero también debe involucrar al intersector, al sector permite dar sustento a las múltiples iniciativas que privado y al mundo académico, a través de un ejer- se plantean en las distintas áreas. cicio serio, participativo y con un enfoque sistémico de planificación sanitaria a largo plazo. Es el país en En el Objetivo Estratégico 8, que tiene como meta su conjunto quien debe transformarse para lograr un asegurar la calidad de la atención, uno de sus ejes verdadero cambio en la salud de todos los chilenos.

5.2 Inequidades por Zonas Geográficas Análisis de Situación demográficos, culturales e históricos determinan- tes para dichos resultados (Tunstall et al., 2004). La investigación relevante en geografía, epidemio- logía y salud pública ha demostrado que el lugar El análisis por situación geográfica se puede realizar donde la gente vive afecta de manera significativa a distintos niveles, entre ellos el regional, el comunal, sus resultados de salud (Howe 1986; Davey Smith et o bien por atributos como el de ruralidad. Cabe men- al., 1998; Diez-Roux, 1997; Tunstall et al., 2007). La cionar que los aspectos de disponibilidad y acceso a idea de lugar se ha vuelto cada vez más relevante los servicios sanitarios, según distribución regional, en materia salud pues incorpora aspectos socio- son desarrollados en el Objetivo Estratégico 8. 204 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Los datos analizados a nivel de región no muestran El análisis de la ruralidad en relación con zona geográ- patrones uniformes de comportamiento epidemio- fica muestra que las regiones con el mayor porcentaje lógico, ya que regiones que registran tasas altas en de personas viviendo en zonas rurales son la de Co- algunas patologías no necesariamente lo hacen en quimbo (29%), Maule (33%), Araucanía (32%), Los Ríos otras. Asimismo, las características epidemiológicas (31%) y Los Lagos (30%) (CASEN, 2009). Por otra parte, no parecen explicarse claramente por factores de ru- en un análisis sobre 336 comunas estratificadas por ralidad y/o etnicidad a nivel de región. En el año 2010, deciles conforme al porcentaje de ruralidad1, es po- las regiones con mayor tasa de mortalidad ajustada sible apreciar una mayor mortalidad por causas trau- por cáncer fueron la de Antofagasta y la de Magalla- máticas en los deciles con mayor porcentaje. En otras nes (133,6 y 127,9 por 100.000 habitantes respectiva- causas de muertes, como cardiovasculares y tumores, mente versus un promedio nacional de 100,4), mien- la relación con ruralidad es menos clara. La esperanza tras que la mortalidad por problemas circulatorios de vida, tanto al nacer como a los 20 años, también es fue mayor en Valparaíso y Magallanes (186,2 y 183,4 más baja en el decil de comunas con mayor ruralidad. versus 148,0). Para causas específicas, por ejemplo, la mortalidad por neumonía fue mayor en las regiones Respecto al análisis por zona geográfica a nivel comu- de Maule y de Los Ríos (25,3 y 24,5 con un promedio nal, al ordenar los municipios de acuerdo a variables nacional de 15,4), y accidentes de tránsito fueron Ta- de salud es posible identificar que las comunas con rapacá y Maule (20,0 en ambas regiones, con un pro- mayor mortalidad infantil se concentran en las regio- medio nacional de 12,4) (DEIS, 2011). nes del Maule, Atacama y Aysén. Por otra parte, al or- denar las comunas según tasas de AVPP, se evidencian Respecto de la mortalidad infantil, la mayoría de importantes diferencias. Las comunas con mayor tasa las regiones registró una disminución de la tasa de de AVPP que agrupan al 10% de la población presen- mortalidad infantil durante la década pasada (ana- tan un promedio de 92,1 AVPP por 1.000 habitantes, lizada por trienios). Algunas regiones, como la de mientras que las comunas con menores AVPP que Tarapacá, de Antofagasta, de Atacama y de Aysén, agrupan a otro 10% de la población presentan un pro- experimentaron importantes reducciones entre 5 y medio de 33,5 AVPP por 100.000. A nivel nacional, el 3,5 muertes por 1.000 RNV, mientras que el prome- promedio comunal de tasas de AVPP es de 68,0. dio de disminución nacional fue de 1,8. Considerando que los AVPP son un indicador glo- Por su parte, los Años de Vida Potenciales Perdidos bal del daño en salud, se propone fijar una meta (AVPP)* es un indicador que resume diferentes da- para este indicador, enfocada en el nivel comunal. ños en salud y también permite comparar adecua- En este caso se utilizará la media de tasa quinque- damente distintas realidades geográficas. El análisis nal de AVPP de las comunas que agrupan al 10% por sexo y región muestra que en el trienio 2004- de la población, ordenadas de mayor a menor tasa 2006, las regiones entre la de O`Higgins y la de Ma- de AVPP (n=81 comunas). Esto permite seleccionar gallanes, además de la región de Arica y Parinacota, comunas con mayores daños en salud, y orientar de registraron las mayores tasas de AVPP en hombres mejor forma las acciones de acuerdo a las necesi- (por sobre los 100 AVPP por 1.000 habitantes). En el dades locales. En la figura 5.2.1 se observa la distri- caso de las mujeres esta variación es menor. bución geográfica de estas comunas seleccionadas. * Los AVPP son un indicador de daño en salud a causa de las muertes en personas jóvenes o de fallecimientos prematuros, que se basa en la premisa que cuanto más prematura es la muerte, mayor es la pérdida de vida. Se correlaciona con otros indicadores de mortalidad y se aproxima a la medición de la mortalidad evitable, que es mayor en los lugares de mayor deprivación. 1 En base a datos de la CASEN 2006, donde el decil 1 corresponde al más bajo y decil 10 al más alto; y cada decil agrupa entre 33 y 34 comunas. Cabe hacer notar que las variables e indicadores analizados provienen de la agregación de los datos para el decenio 1997-2006. Esta agregación se hace necesaria para la obtención de indicadores estadísticamente significativos a este nivel y para así evitar tener que eliminar del análisis a las comunas que tienen menos de 10.000 habitantes, las cuales corresponden al 28,6% del total (Depto Epidemiología, MINSAL). ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 205 Figura Comunas con mayor tasa de AVPP por 1.000 habitantes, que agrupan 5.2.1. al 10% de la población. 2010. 206 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Estrategias cadores de daño en salud (ej. tasa de AVPP), en el modelo de pago per cápita de las comunas, y esta- Se destaca la construcción de los diagnósticos regio- blecer una política de incentivos para llenar cargos nales, herramienta epidemiológica fundamental para vacantes en comunas con mayor daño. Esta estra- la priorización y toma de decisiones a nivel local. tegia es desarrollada en el Objetivo Estratégico 7. Para los próximos diez años, la línea de acción pro- El segundo aspecto incorpora la implementación de puesta se basa en la focalización de recursos. Pese intervenciones específicas a nivel comunal. Esto in- a que esta estrategia se apoya en abundante ex- cluye establecer intersectorialmente orientaciones periencia internacional, existe discordancia en la técnicas para la elaboración de planes de salud que decisión de orientar las líneas de acción en base a incluyan análisis geográfico y diseño de estrategias áreas geográficas o bien en individuos (Macintyre, a nivel local, con participación ciudadana. Además, 2007). Mientras el primer enfoque implica estudiar se propone establecer sistemas de apoyo intersec- el lugar y su rol en la producción de la salud de sus torial (desde MIDEPLAN, SUBDERE, y otros) al aná- habitantes, el segundo pone énfasis en los proble- lisis de información y al diseño de intervenciones mas de salud de los individuos. Un enfoque de equi- para comunas con mayor daño en salud. dad geográfica implica entender el rol que cumple el lugar o barrio en la salud de su comunidad. La Estrategia Nacional de Salud considera además, en el desarrollo de los diferentes Objetivos Estraté- Independiente de lo anterior, la OMS sugiere ade- gicos, la intervención diferenciada a nivel comunal cuar las intervenciones priorizadas, de acuerdo al según daño de salud. En el caso de las enfermeda- perfil epidemiológico de la población de los lugares des crónicas no trasmisibles (Objetivo Estratégico priorizados (WHO, 2010). 2), se encuentra el acceso a rehabilitación, y la in- corporación de este componente en los Planes Co- Una interesante experiencia corresponde a la del munales de Salud o PLADECO. También se considera London Health Observatory (LHO) en el Reino Unido, priorizar comunalmente el área de la salud bucal, el cual puso a disposición a partir de 2010, a través mediante acción sobre comunas de mayor riesgo de un sitio web, una serie de herramientas dirigidas cariogénico, al igual que la incorporación de estra- a la Atención Primaria y autoridades locales, con tegias en violencia intrafamiliar en los PLADECO. el objetivo de reducir las brechas de esperanza de vida entre diferentes comunidades (LHO-NHS, ac- En el área de los factores de riesgo (Objetivo Estra- ceso en abril 2011). Estas herramientas permiten tégico 3), el acceso a Programas de Cesación de Ta- abordar las inequidades en salud tanto desde un ni- baco, los proyectos de promoción de estilos de vida vel geográfico como desde los programas de salud sin tabaco, y los esfuerzos orientados a disminuir el priorizados a nivel nacional. consumo de drogas, se establecen con perspectiva de equidad a nivel comunal. El conjunto de herramientas (seleccionadas en base a la evidencia) se diseñó para asistir a los servicios lo- En el Objetivo Estratégico 4, relacionado a Ciclo Vital, cales en la planificación. Cada localidad puede selec- se asignará prioridad a nivel comunal para la elabora- cionar la herramienta adecuada del conjunto, en base ción de planes que consideren actividades para la pro- a los problemas de salud y el contexto específico de- moción del desarrollo infantil y para el acceso a salas tectado. La LHO ofrece además asesoramiento (con- de estimulación, además de programas de promoción tratado) tanto en planificación como en la determina- de factores protectores de salud integral de adoles- ción estratégica de necesidades locales. Esta última centes y jóvenes. Para la etapa de la mujer post repro- puede trabajarse en conjunto con la autoridad local. ductiva, se priorizarán las comunas con mayor daño en salud, para la certificación de profesionales en el El primero está relacionado a la asignación local manejo clínico. En el adulto mayor, de igual manera, se de recursos con criterios de daño en salud. En este favorecerá la implementación de consultoría geriátri- punto se propone revisar periódicamente los indi- ca en las comunas con peores resultados de salud. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 207 En el Objetivo Estratégico 6, relacionado con am- Lo anterior muestra que parte importante de los in- biente, se espera que las SEREMI cuenten con diag- dicadores de resultados esperados propuestos han nósticos por comuna de sitios de disposición final sido elaborados siguiendo un criterio de equidad de residuos sólidos y de generadores según tipo, geográfica. Esto también se evidencia en la formu- y con una presentación pública (disponible para la lación que compromete el logro de las estrategias comunidad) de informes de riesgo asociado a la a los niveles de SEREMI (regiones) y de Servicios de gestión de estos residuos. Además, se espera que Salud. La lógica de este planteamiento obedece a las SEREMI dispongan de un diagnóstico de aguas que utilizar indicadores agregados de nivel nacional servidas en las comunas con Agua Potable Rural. favorecería la focalización de esfuerzos en aquellas regiones o zonas con mayor cantidad de habitan- Relacionado al ámbito de la gestión de recursos tes, descuidando las zonas que ponderativamente humanos (Objetivo Estratégico 7), se espera que contribuyen menos a la media del país, muchas de las comunas con AVPP mayores a 90 por 1.000 ha- ellas con peores indicadores de salud. La utilización bitantes tengan equipos de salud constituidos de correcta de estos indicadores debería favorecer el acuerdo con la metodología propuesta para la de empoderamiento y compromiso local para alcanzar determinación de dotación adecuada. los estándares determinados. 5.A Inequidades en Pueblos Indígenas Análisis de Situación mayoría se encuentra en edad laboralmente activa, poco menos de un tercio vive en zonas rurales, poco La fuerte correlación de la pertenencia étnica con más de un 40% vive en los dos quintiles más pobres la posición social y el estado de salud ha sido evi- de ingreso (versus 32% de la población no étnica) y denciada de manera consistente a nivel interna- solo un 17% lo hace en el quintil más rico (versus cional (Nazroo 2003; Bhopal, 2007 y 2009). En este un 30% de la población no étnica). Más del 50% no sentido, se han observado mayores tasas de ciertas ha superado la enseñanza básica y más de la mitad enfermedades y problemas de salud relacionados trabaja de manera independiente (Ver Tabla 5.3.1). en población de menores estatus social y en grupos étnicos (Pickett y Wilkinson, 2008; Halpern, 1993; Al igual que en la literatura internacional, en Chi- Muhlin, 1979; Cochrane et al., 1988; Boydell, 2001; le también se han observado diferencias en salud Neeleman, 2001). A nivel mundial algunos factores entre la población indígena y no indígena (Toledo, involucrados en las complejas interacciones que 1997; Carrasco et al., 2004; Díaz-Mujica et al., 2004; podrían explicar estas diferencias en salud son la Amador, 2010, Cabieses et al, 2010a; Cabieses et al., discriminación y el racismo, el acceso diferencial a 2010b). Los estudios realizados en los Servicios de prestaciones de salud y a oportunidades de desa- Salud de Arica, Iquique, Valdivia, Arauco y Magalla- rrollo, la deprivación material y socioeconómica, y nes, y en la Zona Lafkenche de la Región de La Arau- las diferencias culturales en la comprensión y ma- canía, muestran que los pueblos indígenas tienen nejo de los temas relaconiados a salud, entre otras un perfil de morbimortalidad distinto al de la po- (Nazroo 2003; Bhopal, 2007 y 2009; Halpern et al., blación no indígena. En dichos estudios se observa 2000). una mayor prevalencia de mortalidad por tubercu- losis, especialmente en las regiones de Arica-Pari- De acuerdo a la encuesta CASEN 2009, entre un nacota, Tarapacá y Los Lagos. A su vez, la mortalidad 6,5% y un 7,4% de la población chilena pertene- infantil es más elevada en la Región de La Arauca- ce a un pueblo indígena, en su mayoría Mapuche nía: en las comunas lafkenches se constata que los correspondiendo a 84,7% del total de la población niños indígenas tienen un 250% más de riesgo de étnica y que viven preferentemente en las regiones morir antes de cumplir un año que los niños no ma- de la Araucanía, de Los Lagos y Metropolitana. La puche. La información disponible muestra mayores 208 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 desigualdades en acceso a la atención de salud en la meta de inequidades por geografía es de 13,8% territorios donde residen los pueblos originarios. (RIQ: 1,1%- 17,6%), mientras que en las comunas no seleccionadas la media de indigenicidad fue de Existe una alta correlación entre pueblos indíge- solo 5,7% (RIQ: 0,9%-4,1%). Esta alta correlación nas, y nivel socioeconómico y zonas geográficas permite incluir los esfuerzos en esta temática en con mayor tasa de AVPP. Es así como la media de la meta planteada para inequidades geográficas, y indigenicidad de las comunas seleccionadas para también para posición social. Tabla 5.3.1. Perfil demográfico y socioeconómico de los pueblos indígenas en Chile. 2009. Pueblos Población Características Indígenas Mapuche Aymara Atacameño Otros no Indígena (total) (total) Promedio de edad 29,7 29,7 29,6 31,0 29,4 33,2 % <16 30,9 31,1 25,5 30,9 32,9 24,9 % 16-65 62,8 62,8 67,6 61,8 60,9 66,7 % >65 6,3 6,2 6,9 7,3 6,2 8,5 % Población femenina 51,3 51,6 51,2 48,3 52,5 51,3 % Soltero 56,6 56,5 57,8 53,7 61,8 50,2 % Casados 36,7 37,3 33,1 33,4 32,8 41,1 % Divorciados 3,4 3,1 4,6 9,4 2,5 4,7 % Viviendo en zona rural 30,6 32,7 16,6 14,9 14,4 11,6 % Q1 (más pobre) 19,1 19,6 14,7 15,5 18,4 15,1 % Q2 21,1 21,7 20,5 14,0 9,7 16,6 % Q3 21,4 21,7 20,3 14,2 24,8 17,6 % Q4 21,5 21,4 23,6 20,6 17,7 21,6 % Q5 (más rico) 16,9 15,7 20,9 35,7 29,4 29,2 % Sin educación 10,3 10,4 10,1 7,8 9,4 0,0 % Enseñanza básica 44,3 45,6 35,8 30,9 38,6 21,2 % Enseñanza media 22,9 22,8 22,6 26,6 25,2 21,4 % Enseñanza técnica 14,0 13,6 18,7 15,7 12,5 21,5 % Universitaria 4,2 3,5 8,3 13,4 7,8 16,9 % Desempleado o inactivo 5,0 5,4 2,8 2,2 1,9 5,6 % Sin contrato laboral 24,1 24,1 27,4 15,3 27,3 20,8 % Ocup. Independiente 27,1 26,4 35,9 25,8 21,0 20,1 % Doméstico 8,1 8,5 5,8 5,0 5,25 5,50 % Sector público 8,9 8,2 17,3 5,7 10,19 9,81 % Sector privado 54,0 55,2 38,6 58,9 62,62 61,38 % Ejecutivos 1,9 1,7 2,5 4,6 0,95 3,18 Fuente: CASEN, 2009 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 209 Estrategias salud en territorios seleccionados según concen- tración de población indígena a nivel provincial y Son diversas las líneas estratégicas impulsadas en regional. También pretende mejorar la accesibili- este tema desde el sector salud. A partir de 1996 se dad, calidad y pertinencia cultural de la prestación inició al interior del MINSAL una línea de trabajo en de servicios a la población indígena, a través de materia de salud y pueblos indígenas para la gene- Facilitadores Interculturales y asesores culturales ración de políticas y programas. De esta forma se en la red de servicios, de oficinas interculturales y creó el Programa Especial de Salud y Pueblos Indí- de señalética intercultural habilitadas en los esta- genas en los Servicios de Salud con mayor concen- blecimientos de salud para orientar a los usuarios tración de población indígena. indígenas. El Programa busca aportar a la disminución de La inserción de Facilitadores Interculturales en las brechas de inequidad en la situación de salud establecimientos de salud surge en el Servicio de de los pueblos indígenas, a través de la construc- Salud Araucanía Sur el año 1992. Esta medida tuvo ción participativa de estrategias de salud a nivel como objeto otorgar una atención con pertinencia de Servicios de Salud y SEREMI. Dichas estrategias cultural en hospitales y consultorios. La incorpora- deben reconocer la diversidad, promover la com- ción de Facilitadores Interculturales en hospitales plementariedad entre sistemas médicos y proveer y centros de salud tiene buena evaluación por los servicios de salud adecuados que respondan a las usuarios; no obstante, no todos los establecimien- necesidades, derechos y perfiles epidemiológicos tos de las comunas de alta concentración de po- específicos de esta población. En la actualidad, el blación indígena cuentan con dotación adecuada Programa Especial opera en casi todas las regiones según orientaciones técnicas y necesidades parti- del país, con la participación de 25 de los 29 Servi- culares. cios de Salud. El componente de equidad también incluye la me- El Programa Especial de Salud y Pueblos Indíge- joría de la capacidad resolutiva de los problemas nas asume un rol activo de coordinación nacional, de salud de la población indígena, facilitando la regional y local para abordar, en conjunto con las oportunidad de la atención en relación a espe- organizaciones indígenas y sectores interesados, la cialidades médicas mediante cupos preferencia- generación de estrategias para proveer servicios les en atención oftalmológica, odontológica y de de salud integrales y culturalmente apropiados a la otorrinolaringología, potenciando así los recursos realidad regional y local. Se cuenta con una Polí- de la red pública. Si bien esta estrategia se apoyó tica de Salud y Pueblos Indígenas y se formularon inicialmnte con recursos del Programa Especial, ha orientaciones técnicas para los Servicios de Salud sido gradualmente incorporada por la red de ser- y SEREMI. vicios. Mediante este programa se han desarrollado en la El segundo componente, relativo a la interculturali- red asistencial numerosas iniciativas orientadas a dad, busca mejorar la calidad y pertinencia cultural la mejoría de la accesibilidad cultural y geográfi- de las acciones de salud, a través de estrategias de ca, y de la calidad de la atención. La participación formación y desarrollo de recursos humanos (Di- de los pueblos indígenas en el diseño, implemen- rectivos, Profesionales, Técnicos y Administrativos) tación y evaluación ha sido una estrategia clave en materia de interculturalidad. El desarrollo de un en estas acciones. Las estrategias incluidas dentro enfoque de salud intercultural supone, entre otras de este programa están agrupadas en tres com- condiciones, la formación y desarrollo de equipos ponentes: (a) equidad, (b) interculturalidad, y (c) de salud capaces de respetar, comprender y res- participación. ponder apropiadamente a las propuestas y nece- sidades de las comunidades y organizaciones in- El componente de equidad incluye la actualización dígenas ligadas al tema de la salud. Mediante esta y/o realización de diagnósticos de situación de iniciativa se ha capacitado al 50% de los profesio- 210 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 nales, técnicos y administrativos de las comunas de y conocer si su cobertura es suficiente y desarrollar mayor concentración de población indígena. Los re- mecanismos de evaluación. sultados de la capacitación se ven afectados por la baja participación y alta rotación de profesionales, Relacionado a este último punto, se han fortale- especialmente médicos. Por ello se ha iniciado un cido los sistemas médicos indígenas mediante el proceso destinado a que a nivel regional se realicen apoyo al proceso de elaboración de una propues- Talleres de Inducción en Salud Intercultural a Profe- ta de Ley de Reconocimiento y Salvaguarda de sionales en Ciclo de Destinación que se incorporan los Sistemas Culturales de Salud de los Pueblos cada año en comunas de alta concentración de po- Indígenas, la que se encuentra en proceso de ela- blación indígena. boración por organizaciones indígenas con apoyo técnico MINSAL/OPS. Esta reconoce un conjunto La tranversalización del Enfoque Intercultural en de elementos componentes de estos sistemas programas y problemas de salud también forma de salud; especialistas, conocimientos, medicinas, parte de este componente. Esto significa una revi- modelos tradicionales y las relaciones de coope- sión participativa de normas y procedimientos que ración con el Estado para prestar servicios de sa- respeten los conceptos y prácticas indígenas en sa- lud a la población. lud/enfermedad; y la definición de estrategias perti- nentes. El contar con estudios de situación de salud La interculturalidad del programa además se privi- diferenciados por población indígena ha facilitado legia mediante un modelo médico arquitectónico que algunos Servicios de Salud estén avanzando en que incorpora criterios de pertinencia cultural a las la definición y focalización de programas o proble- inversiones, en especial para establecimientos de mas de salud sobre los que se han propuesto traba- salud ubicados en comunas de alta concentración jar desde una perspectiva intercultural. Dentro de de población indígena. Se han diseñado en conjun- los programas en los cuales se están desarrollando to con organizaciones indígenas salas de parto con acciones conjuntas se encuentran el Programa de adecuación cultural; existen centros de salud con la Mujer, Salud Mental, Chile Crece Contigo y Tu- diseño arquitectónico pertinente inaugurados re- berculosis, entre otros. Sin embargo, esta es una cientemente, tales como el CESFAM de Panguipulli estrategia que aún tiene insuficiente desarrollo y y el CECOF de Pantano. monitoreo de los procesos. Finalmente, el tercer componente del Programa de En el componente de interculturalidad también Salud y Pueblos Indígenas busca favorecer la par- se incluyen los Modelos de Atención de Salud In- ticipación de los pueblos indígenas en la planifica- tercultural y/o complementaria en los Servicios ción, implementación y evaluación de estrategias de Salud donde opera el programa. En los últimos destinadas a mejorar su estado de salud, creando años los Servicios de Salud en conjunto con orga- las instancias pertinentes para dicho fin. Una de nizaciones indígenas han negociado espacios de las instancias de participación que se han consoli- encuentro entre los sistemas médicos, los que se dado a través del tiempo en los Servicios de Salud han dado en diferentes grados y niveles. En algunos y SEREMI son las Mesas de Participación de nivel Servicios se ha avanzado en términos de la reflexión comunal, provincial y regional. Actualmente, esto e implementación de experiencias de esta relación se ve reforzado por indicaciones estipuladas en el intercultural, proponiendo protocolos de atención Convenio 169 de la OIT (2000) recientemente rati- y flujogramas de derivación a medicina indígena u ficado, lo que también tiene alta importancia en la occidental. Existen experiencias avanzadas como el discusión de las políticas públicas tanto sectoria- Modelo Intercultural de Atención y Gestión de Sa- les como intersectoriales. lud; la Red Comunitaria de Asesores Culturales en las comunas de Arica y Putre; el Centro de Salud Para la consecución de los objetivos planteados Mapuche en Nueva Imperial; la Red de Salud Inter- se requiere de la concurrencia de muchos actores. cultural del Alto Biobío; entre otras. Existe la nece- En el extrasector se pueden destacar los gobier- sidad de fortalecer y consolidar estas experiencias nos regionales y las agrupaciones de comunidades ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 211 indígenas. También existe la Corporación Nacional nacional e internacional. El facilitador se define de Desarrollo Indígena, dependiente del Ministe- como una persona indígena que debe mantener un rio de Desarrollo Social, que realiza una importan- fuerte vínculo y conocer integralmente su cultu- te labor en el desarrollo integral de las personas ra de origen, y al cual se le encargan una serie de y comunidades indígenas, en lo económico, social funciones, entre las cuales se encuentran informar, y cultural, e impulsa su participación en diversos orientar y apoyar a los enfermos y a sus familiares ámbitos. que requieran atención de salud ambulatoria y de hospitalización. Además, debe coordinar acciones Mediante las estrategias propuestas para la próxi- con los diferentes servicios clínicos y administra- ma década se propone fortalecer y profundizar las tivos del hospital o consultorio con el sistema de estrategias desarrolladas en los últimos 15 años, salud indígena correspondiente. En la misma línea, principalmente en aquellas que dicen relación con la capacitación permanente en salud intercultu- (1) políticas y planes de salud, (2) la atención de ral de los profesionales que trabajan en zonas de salud intercultural, y (3) el modelo de salud inter- alta concentración de pueblos indígenas, permitirá cultural. satisfacer las necesidades de esta población. Esto también incluye la inducción en salud intercultural En la primera línea de acción, siguiendo el Pro- para los profesionales que inician su ciclo de desti- grama Especial de Salud y Pueblos Indígenas, se nación en las regiones seleccionadas. continuará actualizando las recomendaciones de políticas públicas destinadas al intersector, rela- En forma concordante con las estrategias desarro- cionadas con salud intercultural. De igual forma, lladas hasta la fecha, se mantendrá actualizado el se elaborarán periódicamente y de manera par- diagnóstico de necesidades de adecuación arqui- ticipativa Orientaciones Técnicas para la cons- tectónica según criterios culturales de los centros trucción de Planes de Salud de Pueblos Indígenas de salud. (PSPI). Los Consejos Indígenas y la autoridad cen- tral deben aprobar anualmente los resultados de Un elemento adicional a las estrategias propues- las actividades de participación. En este mismo tas es la inclusión de la variable de pertenencia ámbito de acción, se propone fomentar el tema de a pueblos indígenas en registros seleccionados de salud intercultural en la formación académica de salud, como por ejemplo el Registro Estadístico profesionales de la salud. Mensual (REM), para monitorizar en forma efectiva las acciones planteadas y sus resultados en la sa- En el segundo grupo de estrategias, la Estrategia lud de este grupo. Nacional de Salud propone aumentar el número de Servicios de Salud que transversalizan el enfoque En lo referente al Modelo de Salud Intercultural, intercultural en los problemas seleccionados de se procurará vigilar su calidad de implementa- salud, procurando el cumplimiento de las Orien- ción conforme a criterios señalados en Orienta- taciones Técnicas. Se mantendrá el énfasis en los ciones Técnicas. También, y al menos cada cinco problemas de salud propicios para la transversa- años, se realizará un estudio de brechas en salud lización, en los Programas de Salud Mental, de la intercultural. Esta estrategia es fundamental para Mujer, Chile Crece Contigo y Tuberculosis. la adecuada distribución de recursos en materia de salud de pueblos indígenas. Consistente con lo Respecto a las capacidades de recursos humanos, anterior, se plantea disminuir la brecha de coope- actualmente la incorporación de Facilitadores In- ración de salud estatal e indígena en Servicios de terculturales es una estrategia reconocida a nivel Salud priorizados. 212 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 5.B Inequidades en Género Análisis de Situación genitourinarias (MINSAL, 2007). Por otra parte, en mujeres de todas las edades, dentro de las prime- El concepto de género ha sido reconocido por al- ras cinco causas de carga de enfermedad figuran gunos autores como un importante determinante los trastornos ansiosos y las agresiones. El 35,7% social de la salud. Existe literatura internacional de las mujeres ha sido víctima de violencia do- que evidencia peores condiciones de vida, de tra- méstica o intrafamiliar en su vida (Ministerio del bajo y de salud en mujeres de diversas sociedades Interior, 2008) y el año 2009 fallecieron 52 muje- del mundo. Esta inequidad entre mujeres y hom- res asesinadas por su pareja o ex pareja (Ministerio bres ha sido estudiada y observada en los más del Interior, 2010). diversos escenarios culturales, políticos y eco- nómicos (Marmot et al., 2008). La estrecha rela- Los resultados descritos son consistentes con los ción entre inequidades de género y etnia, pobreza, reportados por la encuesta CASEN 2006, donde discriminación, violencia doméstica, abuso labo- la población femenina presenta una mayor pre- ral, abuso sexual, morbimortalidad infantil, entre valencia de un problema de salud o accidente en muchos otros problemas de salud (Marmot et al., el último mes (18% versus 13% en la población 2008; Martine, 2000; Shedlin, 2002), hace necesa- masculina), hospitalización o cirugía en el último ria la inclusión de este determinante social en la año (7% versus 4%) y de alguna condición crónica Estrategia Nacional de Salud. de salud o cáncer el último año (7% versus 4%), entre otros (Cabieses, 2011). De la población femenina en Chile se puede afir- mar de acuerdo a la encuesta CASEN 2006, que la Por su parte, los hombres presentan menor espe- mayoría de ella se encuentra en edad económi- ranza de vida que las mujeres, evidenciando 2 ve- camente activa (66% entre 16 y 65 años de edad) ces más AVISA por lesiones no intencionales y en- y cerca de un cuarto es menor de edad (23%). La fermedades infecciosas. En los hombres las causas mayoría reporta ser soltera (47%) o casada (39%) de AVISA de mayor relevancia son accidentes de y un mayor porcentaje de ellas vive en el quintil tránsito, dependencia a alcohol y cirrosis hepáti- más pobre de ingreso cuando se compara a la po- ca. También predominan en hombres la carga de blación masculina en Chile (16% versus 13%, res- enfermedad por causas cerebrovasculares y en- pectivamente). Además, una mayor proporción de fermedad isquémica del corazón (MINSAL, 2007). población femenina está desempleada o inactiva (7% versus 3% de población masculina), trabaja Es esencial además reconocer la importancia de sin contrato laboral (25% versus 18%) y en servi- las condiciones de vida y salud de las mujeres en cio doméstico (19% versus 0,1%). el desarrollo, crecimiento y madurez saludable de la población infantil. Determinantes sociales como Respecto a inequidades de género en condiciones el nivel de educación de la madre, se relacionan de salud, existe importante evidencia en Chile. Por con las condiciones de vida, salud y mortalidad ejemplo las mujeres presentan mayor prevalencia de la población infantil (Imdad et al., 2011; Peña de algunos problemas de salud y de factores de et al., 2000; Shoham-Yakubovih et al., 1988; Din- riesgo como sedentarismo, obesidad, estrés, in- Dzietham et al., 1998). De esta forma, estrategias somnio y menor tiempo para descanso y recrea- de eficacia comprobada, como la monitorización ción. Desde la perspectiva de la carga de enfer- y apoyo del crecimiento de hijos de mujeres con medad, media a través de muertes prematuras y bajo nivel educacional, repercuten de manera fa- discapacidad las mujeres pierden 3,5 veces más vorable en la salud tanto de la madre como del AVISA por enfermedades endocrinas que los hom- hijo, en su situación inmediata y futura. bres, 2,5 veces más AVISA por deficiencias nutri- cionales y 2 veces más AVISA por enfermedades Como se observa, los resultados de salud se dis- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 213 tribuyen de manera diferente según género. La Otro problema sanitario relevante ha sido la vio- Estrategia Nacional de Salud no incluye una meta lencia, esencialmente de género y familiar. Si bien específica relacionada a disminuir las diferencias este tema se aborda en el Objetivo Estratégico 2, en los resultados de salud entre hombres y mu- se puede mencionar la Política de Salud en Vio- jeres, sin embargo, tanto en el Objetivo Estraté- lencia de Género y que se constituye en marco gico 2 de Enfermedades Crónicas no Trasmisibles, regulatorio para la atención de las víctimas de como en el Objetivo Estratégico 3 relacionado a violencia a la Red Asistencial. Junto a esta, se han Factores de Riesgo, o en el Objetivo Estratégico instalado 28 Salas de Primera Acogida para Perso- 4 relativo a Ciclo Vital, se abordan importantes nas Víctimas de Violencia Sexual en los servicios temas cuya aproximación propuesta considera el de urgencia general, de maternidad y pediátrica enfoque de género como son: salud sexual y repro- de los hospitales; se han realizado programas pi- ductiva, embarazo en adolescente, violencia intra- loto para la detección y atención de mujeres con familiar y discapacidad (que incluye el cuidado de secuelas de violencia física; y se han elaborado los cuidadores), entre varios otros. normas y orientaciones específicas en el tema. El cumplimiento de estas y otras metas propues- Instituciones relevantes para el enfrentamiento tas por la Estrategia Nacional de Salud contribuirá de las inequidades en salud por género, el SERNAM a disminuir las diferencias evitables en salud entre y el Ministerio del Trabajo, junto con SENAME e IN- hombres y mujeres. JUV, entre muchas otras. Estrategias Las estrategias propuestas para los próximos 10 años destinadas a reducir las inequidades de gé- Las estrategias relacionadas con la atención de nero son parte de los objetivos y resultados espe- salud en problemas prioritarios para mujeres han rados incluidos en todos los Objetivos Estratégi- sido otra forma de abordaje del problema. La in- cos de la Estrategia Nacional de Salud. clusión de patologías relevantes en el género fe- menino, tales como la depresión, atención dental, Dentro de estos destacan los señalados en el aná- analgesia del parto, cáncer cervicouterino y cán- lisis de situación. Por ejemplo, las estrategias des- cer de mamas, en el GES, o el desarrollo de una tinadas a reducir la violencia intrafamiliar a través campaña de prevención de accidentes laborales de programas de comunicación social y la detec- por plaguicidas, dentro del Programa de Salud ción y derivación de casos (Objetivo Estratégico 2). Ocupacional, son prueba de ello. En el Objetivo Estratégico 4, se encuentran estra- tegias para reducir el número de embarazos ado- En la misma línea, la creación del Programa de Sa- lescentes y dar soporte a aquellas adolescentes lud Adolescente, que incorpora la perspectiva de con primer embarazo. También se fijan resultados género y permite una red actual de 50 comunas, esperados en relación a la salud de las mujeres en en conjunto con la elaboración de documentos periodo climatérico. base para las acciones de prevención del SIDA y enfermedades de transmisión sexual, son iniciati- Ejemplos respecto a las inequidades que afectan vas así como una propuesta de campaña de pre- a los hombres, se encuentran en el Objetivo Es- vención de éstas en mujeres. También se han ela- tratégico 2 que propone estrategias relacionadas borado e implementado Normas de Regulación de con la reducción de los accidentes de tránsito, y la Fertilidad a nivel país, las cuales junto con ac- estrategias para aumentar la cobertura del exa- tualizar conocimientos y prácticas de los equipos men de medicina preventiva para personas entre en anticoncepción, promueven la responsabilidad 35 y 44 años, donde existe actualmente una baja de los hombres en materia sexual y reproductiva. cobertura en varones. 214 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 5.C Inequidades y condiciones de empleo Análisis de Situación da con Salud (ENCAVI 2006), incluyó un módulo so- bre las condiciones de trabajo y empleo. Respecto Las condiciones laborales son un importante media- a las características de la población trabajadora, se dor de inequidad en salud, que combina elementos destaca que cerca de dos tercios de esta población psicosociales individuales (motivación, auto eficacia, era hombre, alrededor del 75% de los trabajadores autonomía y control sobre el propio trabajo) y relacio- se concentró entre los 25 y 54 años, y más de un nales (relación con cargos de poder, tipo de refuerzo cuarto de los trabajadores tenía estudios técnicos recibido por la tarea cumplida y reconocimiento de o universitarios. Además, casi la mitad de la pobla- los pares). También incluye condiciones materiales del ción trabajadora representada por esta encuesta trabajo y diferencias en oportunidades y desarrollo a era jefe o jefa de hogar. En cuanto a las condiciones lo largo de la vida (movilidad social) en los diferentes de trabajo, el 45% trabajaba más de 8 horas al día, grupos sociales (Marmot, 2010). siendo la población que trabaja en Transporte, Mi- nería y Construcción la que tenía las jornadas más La importancia de las condiciones laborales se ve extensas. Los problemas percibidos con mayor fre- reconocida por medio del desarrollo de normati- cuencia fueron gran responsabilidad, gran concen- vas nacionales e internacionales (OIT, OMS, Pacto tración y cambios bruscos de temperatura. Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, entre otros). Las condiciones de empleo Por otro lado, existió gran contraste entre hombres se vinculan íntimamente con el grado de poder y la y mujeres, siendo las diferencias de género obser- posición de un individuo en la jerarquía social. A su vadas en todas las preguntas. Por ejemplo el 27% vez, la ocupación determina el ingreso y el tipo de de las mujeres señala que siempre o casi siempre riesgos laborales a los que se expondrá el trabaja- las tareas domésticas quedan sin hacer cuando no dor durante su vida (MINSAL, 2009). está en casa, frente al 7% de los hombres. También se observaron claras diferencias de auto-percep- Chile ratificó el Pacto Internacional de Derechos ción del estado de salud según ocupación y acti- Económicos, Sociales y Culturales (1989), en el cual vidad. Así un 13,3% de trabajadores profesionales los Estados reconocen el derecho de toda persona manifestó que su salud es “Regular o Mala”, mien- al goce de condiciones de trabajo equitativas y sa- tras que esta cifra se elevó a un 43,2% en los tra- tisfactorias que se expresan en: una remuneración bajadores no calificados. equitativa y digna, sin discriminación; seguridad e higiene en el trabajo; igual oportunidad para todos La Encuesta Laboral (ENCLA, 2008) realizada por el de ser promovidos, sin más consideraciones que los Departamento de Estudios de la Dirección del Traba- factores de tiempo de servicio y capacidad; des- jo, a partir de una muestra representativa de empre- canso, disfrute del tiempo libre; y limitación razo- sas formales del país, tanto públicas como privadas, nable de las horas de trabajo. evidenció que sobre un 70% de los trabajadores es- tán contratados a plazo indefinido, con una leve dife- “La importancia del trabajo para la salud no se de- rencia por sexo. En hombres destaca que cerca de un riva sólo de que este pone al hombre en contacto 18% está contratado por obra o faena. Por otra par- con agentes externos biológicos, químicos y físicos, te, la jornada laboral es de alrededor de 8 horas sin sino que el trabajo determina un modo de vivir en diferencias según tamaño de la empresa. Respecto al sociedad [...]” (Laurel AC., 1993). Esto pone de mani- ausentismo laboral, alrededor del 2% de los traba- fiesto la importancia de considerar las condiciones jadores tuvo una licencia médica en los últimos tres de empleo y trabajo cuando se pretende analizar meses originadas por accidentes del trabajo, sin di- las desigualdades en la salud de los trabajadores. ferencias importantes por sexo. En las mujeres, cerca de un 20% presentó licencia por enfermedades no La Encuestas Nacional de calidad de Vida relaciona- relacionadas con el trabajo, versus 10% en hombres. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 215 Tabla. 5.C.1. Prevalencia de algunos problemas de salud seleccionados por oficio. 2003. Síntomas Hipertensión Obesidad Diabetes Oficio Dislipidemia depresivos Fumador Arterial Directivos de empresas y de la 83,8% 9,9% 51,2% 32,5% 9,3% 47,4% administración Pública Profesionales 65,9% 13,5% 31,2% 16,0% 3,3% 53,5% Técnicos y profesionales de nivel medio 74,2% 18,4% 29,3% 20,2% 3,6% 61,7% Empleados de oficina 43,4% 11,4% 21,9% 8,8% 1,8% 68,6% Trabajadores de servicios y comercio 62,2% 13,3% 20,5% 19,5% 4,6% 57,9% Agricultores y trabajo agropecuario y pesca 64,3% 13,6% 47,4% 24,0% 7,9% 53,6% Oficiales y artesanos de artes mecánicas 73,9% 12,5% 33,9% 21,4% 4,7% 58,5% y otros oficios Operarios de instalaciones y máquinas 76,8% 10,3% 35,7% 23,8% 6,5% 59,0% Trabajadores no calificados 58,5% 18,1% 32,0% 26,1% 3,2% 54,4% Total 66,8% 14,3% 35,6% 21,7% 5,8% 57,2% Fuente: ENS 2003. La Encuesta Nacional de Salud (ENS, 2003), también Esto, conforme a lo dispuesto en la Ley 20.255, que investigó la prevalencia de diversos problemas de permite la incorporación de los trabajadores inde- salud, según ocupación. Sin embargo, estos porcen- pendientes y los dueños y/o socios de empresas, a tajes no se encuentran estandarizados ni por edad, un organismo administrador de la Ley 16.744 (mu- ni por sexo. tuales e ISL). De esta manera, estos trabajadores tienen la misma protección que los trabajadores Estrategias dependientes ante un accidente del trabajo o una enfermedad profesional. Durante la última década, tanto en registros sa- nitarios como en las encuestas realizadas por el Asimismo, todas las SEREMI implementaron en Ministerio, se ha incluido información sobre la si- 2008 proyectos para la protección en salud de al tuación laboral, que permite su análisis desde esta menos un grupo de trabajadores vulnerables, acor- perspectiva. Específicamente, con el objetivo de de con al realidad regional, incluyendo el enfoque profundizar en el estudio de las desigualdades de de determinantes sociales en el quehacer del tra- salud en relación con la situación laboral, el Minis- bajo en regiones. terio de Salud con la participación del Instituto de Seguridad Laboral (ISL) y la Dirección del Trabajo, El Ministerio del Trabajo es uno de los actores más desarrolló la Primera Encuesta de Empleo, Trabajo, relevantes en el desarrollo de políticas públicas para Calidad de Vida y Salud (ENETS). Esta primera en- reducir las inequidades en salud de los trabajadores. cuesta de trabajadores que incorpora el enfoque de Sin embargo, este es un tema mucho más amplio, ya determinantes sociales de la salud, entregará una que debe considerarse también la situación de todos gran cantidad de información para el análisis de la aquellos que no son parte formal de la fuerza laboral desigualdad en salud de los trabajadores. formal: trabajadores del hogar, cuidadores de personas postradas, jubilados, cesantes y trabajadores indepen- Por otro lado, en relación con la cobertura de la dientes. Por lo tanto, instituciones tales como SERNAM, seguridad social de accidentes del trabajo y enfer- Ministerio de Economía y MIDEPLAN, también cumplen medades profesionales, ha existido un aumento de un rol en diseñar políticas que favorezcan la igualdad la cobertura en el marco de la reforma previsional. entre personas en distinta situación laboral. 216 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 La Estrategia Nacional de Salud propone la elabora- incorporar evidencia que respalde estrategias que ción de recomendaciones destinadas al intersector resulten efectivas para el logro de este objetivo. relacionadas con condiciones de empleo y traba- jo. Esto permitirá alinear desde la mirada sanitaria Asimismo, las estrategias relacionadas con los Ac- los esfuerzos por disminuir las inequidades dadas cidentes Laborales y Enfermedades Profesionales por las condiciones del empleo y trabajo, junto con se abordan en el Objetivo Estratégico 4. 5.D Inequidades y Otros Grupos Análisis de Situación mismo tiempo, inmigrantes latinoamericanos en otros continentes como Europa presentan elevados por- Existen diversos grupos que por sus características centajes de ausencia de previsión de salud, optando al particulares de vulnerabilidad o de invisibilización, “pago de bolsillo” en caso de necesidad (Gideon 2011). presentan importantes inequidades en los resultados en salud, y que deben ser considerados para un abor- En Chile residen aproximadamente 290.000 personas daje especial. Teniendo en consideración la existencia nacidas en el extranjero, equivalente al 1,8% de la de muchos otros, se han puesto en relieve tres: per- población (Depto. Extranjería y Migración, 2008). Sus sonas inmigrantes, personas en situación de calle y principales países de origen son latinoamericanos, y personas privadas de libertad. aunque un tercio de ellos han residido en el país por menos de un año, el promedio de residencia en Chi- La inmigración es un reconocido determinante social le alcanza los 11 años. Destaca la relativa mejor si- (Davies, 2010). Las condiciones que rodean al proceso tuación socioeconómica de la población inmigrante de migración hacen que esta población sea vulnera- total en comparación a la nativa chilena, aun cuando ble y que su movimiento transfronterizo tenga gran presentan importantes variaciones de posición social impacto en salud pública. La evidencia internacional (Cabieses et al., 2010c; Cabieses et al., 2010d, Cabie- indica que existen diversos factores que afectan de ses et al., 2010e). manera directa e indirecta la salud de la población inmigrante y de sus descendientes, tales como: las ra- De manera similar a lo observado en la literatura in- zones que determinaron la migración; condiciones de ternacional, la población inmigrante en Chile muestra vida, familiares y de salud previas a migrar y durante el efecto del “migrante sano” (Carballo, 1998; Feliciano, la migración; la llegada a la nueva sociedad; experien- 2005; Palloni, 2004; Marmot, 1981; Rubalcava, 2008; cias de discriminación y estigma; desconocimiento Buchan et al., 2006; EESC, 2007; Mladovsky, 2007). Vale del funcionamiento de los diversos sistemas sociales; decir, este grupo presenta una menor prevalencia de soledad y abandono, y pobres condiciones laborales, problemas de salud que la población chilena nativa. entre otros (Razum el at., 2008; De Jong, 2000; Ritsila No obstante, existe una clara gradiente según nivel et al., 2001; Martíne et al., 2000; Stefoni, 2001; Ama- socioeconómico del inmigrante, lo que explica que dor, 2010; Nunez-Carrasco, 2008). los inmigrantes de baja posición social no presentan el efecto de “migrante sano” (Cabieses et al., 2010f). Por otra parte, las barreras percibidas de acceso a la Más aún, inmigrantes viviendo en bajo nivel socioeco- salud por parte de inmigrantes incluyen dificultades nómico en Chile, aún siendo considerablemente más de lenguaje, diferencias culturales en la apreciación jóvenes que la población local, presentan tasas de de la salud y enfermedad, experiencias previas de dis- morbilidad similar a la población nacida en Chile (Ca- criminación y maltrato, y fundamentalmente, desco- bieses, 2011). nocimiento y/o desconfianza del sistema de salud del país en que residen (Llacer et al., 2007; Razum et al, Existen importantes logros alcanzados en el país res- 2000; Politzer et al., 2001; Lenz et al., 2006; Kandula et pecto de la población inmigrante. Cualquier residente al., 2004; Hargreaves et al., 2006; Reijneveld 1998). Al independiente de su situación legal, incluso indocu- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 217 mentada, puede acceder a los beneficios de la provi- los problemas mencionados con mayor frecuencia sión de salud que señala la Ley de atención universal son los problemas dentales (35,3% de la población en Chile, en casos de emergencias, del control prena- en situación de calle); los problemas con el alcohol tal y de salud infantil. En este sentido, destacan el Pro- (32,6%); los problemas o deficiencias para ver (32,2%); grama para la inmigrante embarazada, el Programa y los problemas de huesos (21,4%). Por sexo se obser- para el inmigrante menor de edad, y el Programa de van algunas diferencias importantes de destacar. Los atención gratuita para inmigrantes peruanos viviendo problemas con el alcohol o de tabaquismo son más en pobreza. Al mismo tiempo, existen acuerdos inter- frecuentes dentro de los hombres que en las mujeres. nacionales especiales, como por ejemplo con el Perú, En cambio, los problemas nerviosos o mentales son que facilitan la adaptación de cualquier inmigrante de significativamente mayores dentro de la población ese país a Chile (ej. Acuerdo de seguridad social para femenina (MIDEPLAN, 2005). inmigrantes peruanos en Chile). Finalmente, durante la primera parte de la última Por otra parte, cualquier inmigrante documentado década, la población penal se mantuvo relativa- (esto es, con al menos un miembro del hogar con con- mente estable, presentando un quiebre de tenden- trato laboral y pasaporte al día) puede inscribirse en cia a partir del año 2006. Desde entonces, la po- el consultorio correspondiente a su sector comunal y blación penal ha aumentado sostenidamente hasta formar parte del sistema público de salud. A pesar de llegar a registrar un promedio de 106.877 durante esto, la población inmigrante documentada accede el año 2009. Actualmente la población penal con- principalmente al sistema público a través de copago. denada a un sistema abierto o semiabierto (50,5%) No obstante, cerca de un 20% no tiene previsión, lo es superior en número a la cerrada (49,5%). Respec- cual duplica el porcentaje de la población nacida en to a la calidad procesal de los internos privados de Chile en esta misma condición (CASEN, 2006). libertad, quienes se encuentran detenidos, proce- sados (antiguo sistema penal) e imputados (nuevo La información sobre la salud de los inmigrantes en sistema penal) representan poco más del 22%. El Chile es escasa, especialmente en los indocumen- resto, es decir 41.588 internos, son quienes se en- tados. Hoy se desconocen importantes factores re- cuentran cumpliendo condena (Fernández, 2010). lacionados a la salud, como razones de migración, estatus socioeconómico y de salud antes de migrar, En cuanto a la población penal juvenil, según datos del efectos en segundas y terceras generaciones de 2009, un porcentaje menor de los sujetos ingresados inmigrantes, y variaciones en estatus contractual a SENAME se encuentran en un centro de internación y legal en el tiempo. Esto cobra especial relevan- bajo régimen cerrado (menos del 5%). A ellos deben cia al considerar la heterogeneidad demográfica y sumarse 846 recluidos en un algún centro de inter- económica de este grupo. Es necesario desarrollar nación provisoria y 339 sujetos que se encuentran en estudios cuantitativos y cualitativos focalizados a centros semicerrados. El restante 85%, equivalente a la población inmigrante. 10.200 sujetos, ha ingresado a alguno de los distin- tos programas por los cuales la condena se cumple de Otro grupo relevante de considerar corresponde a la forma abierta. De este modo, dicho porcentaje es sus- población en situación de calle. La relación entre po- tancialmente más alto que el de la población adulta breza absoluta y deterioro de la salud es ampliamente (Fernández, 2010). Existe evidencia de que este siste- reconocida a nivel internacional (Galobardes, 2006; ma está funcionando en condiciones sub-óptimas de Smith, 1999; Subramanian et al., 2003). En un estudio acuerdo a estándares internacionales (UNICEF, 2008). realizado en 2005, se identificaron 7.254 personas en esta situación a nivel nacional, en su mayoría hombres, Estrategias que habitaban principalmente en la Región Metropoli- tana (MIDEPLAN, 2005). En los últimos años se ha avanzado en entregar aten- ción de salud a todos los inmigrantes, especialmente Este grupo presenta diversos problemas de salud. en aquellos grupos en situación de mayor vulnerabi- En relación con la percepción del estado de salud, lidad: embarazadas, niños y atención de urgencia, dis- 218 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 minuyendo así barreras de acceso en circunstancias mental. Así, la psiquiatría forense articula el campo de específicas y de alta vulnerabilidad. la salud mental con el campo del derecho, ejerciendo como ciencia auxiliar del Poder Judicial, quien resulta Además algunos programas, como por ejemplo el de un importante actor, junto con instituciones fuera del Tuberculosis y otras enfermedades transmisibles, tie- sector salud, como el Ministerio de Justicia, Gendar- nen un especial foco en los inmigrantes, con el objeti- mería y SENAME. vo de poder asegurar el tratamiento. Para la próxima década, la Estrategia Nacional de En cuanto a las personas privadas de libertad adultas, Salud propone estrategias para cada uno de los se ha establecido desde el MINSAL en conjunto con el grupos descritos. Ministerio de Justicia y sus redes pertinentes, un mo- delo de intervención específico en salud mental. Des- En el caso de los inmigrantes, en especial los de baja de esta se desarrolla una respuesta en macro-red con posición social (incluyendo a los indocumentados Unidades de Evaluación de Personas Imputadas, Uni- requieren intervenciones intersectoriales que pro- dades Psiquiátricas Forenses Transitorias, y Unidades muevan su salud y bienestar en Chile, reduciendo su de Alta, Mediana y Baja complejidad forense. Desde discriminación social y laboral. Para esto, el sector estas últimas unidades el sector salud se coordina con salud elaborará periódicamente recomendaciones de los distintos interventores en esta materia. políticas públicas en materia de salud en inmigrantes, dirigidas al intersector. Para población infanto-adolescente también se ha establecido desde el MINSAL en conjunto con el Mi- En lo que respecta a personas en situación de calle, nisterio de Justicia y sus redes pertinentes, un modelo se requiere de intervenciones específicas a partir de de intervención específica en salud mental. Las res- un profundo entendimiento de las características y puestas desarrolladas intersectorialmente se insta- condiciones de vida, con un manejo interdisciplinario lan en Unidades de Hospitalización de Corta Estadía vinculado a redes sociales, y sustentable en el tiempo. en centros cerrados de menores (centros privativos de libertad). Desde estas se coordina la prestación de En cuanto a la atención de salud mental de las per- atención sanitaria con el resto de la red. sonas privadas de libertad, el Artículo 457 del Có- digo Procesal Penal establece respecto a la aplica- En relación a los inmigrantes, uno de los actores re- ción de medidas de seguridad: “Podrán imponerse levantes es el Departamento de Extranjería e Inmi- al enajenado mental, según la gravedad del caso, la gración, quien coordina los temas afines. En torno a internación en un establecimiento psiquiátrico para las personas en situación de calle, es el MIDEPLAN el su custodia y tratamiento”. Para el cumplimiento organismo que ha liderado las estrategias multisec- de esta responsabilidad y de acuerdo al modelo de toriales para enfrentar este problema. Sin embargo, atención de salud mental, se requiere de la instala- son los municipios los ejecutores de las políticas re- ción de dispositivos adecuados que permitan otorgar lacionadas y los que tienen un conocimiento real de una atención integral, de calidad y con acceso opor- la problemática de estos grupos minoritarios. Además, tuno a los usuarios, sean estos de población adulta el trabajo de diversas ONG ha sido de gran relevancia o infanto-adolescente. La privación de libertad está a la hora de dar soluciones a estos grupos. Respecto directamente relacionada con la gravedad del delito a los actores relacionados con las personas privadas cometido y por tanto deben tomarse las medidas de de libertad, el Código Procesal Penal, actualmente en seguridad necesaria para resguardar la integridad de vigencia, establece las responsabilidades que el sec- los usuarios y funcionarios. tor público de salud debe asumir tanto en el caso de personas que se sospecha son portadoras de enfer- Es por esto que se proponen recomendaciones para medad mental y que teniendo conflictos con la justi- el intersector, y mejoría en la gestión de las uni- cia poseen el carácter de imputados con privación de dades forenses. Junto a ellos se buscará cautelar libertad, o bien, aquellas que bajo régimen de reclu- la adecuada dotación de recursos humanos en los sión carcelaria se sospecha presencia de enfermedad distintos niveles de atención. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 219 Premisas y amenazas del Objetivo Estratégico Reducir las inequidades en salud es un trabajo que La principal premisa será la capacidad de gestión e depende de muchos factores externos al ámbito de intervención de las autoridades políticas del sec- acción del Ministerio de Salud. Las políticas sociales tor, en base a las recomendaciones de políticas y económicas son esenciales para lograr el objetivo, públicas elaboradas por los equipos técnicos. Mu- pero estas se encuentran, en gran parte, fuera del chos diagnósticos y acciones de mayor efectividad alcance del sector sanitario en el contexto chileno. pueden realizarse en los niveles más cercanos a la gente. Entender los mecanismos locales que des- También resulta relevante considerar que muchas es- encadenan el daño en salud (o AVPP en este caso) trategias conducentes a mejorar la equidad en la dis- parece la base de un buen diagnóstico y posterior tribución de la salud en la población, pudieran no co- intervención, por lo que se debe desarrollar recurso rresponder a las estrategias de mayor eficiencia para humano calificado para llevar a cabo esta tarea. mover los valores promedios poblacionales de salud. Las estrategias deben responder a las necesidades Lo anterior se resume en que la principal amena- particulares de cada grupo, para lo cual el trabajo za para el cumplimiento de las metas establecidas, intersectorial y las intervenciones diseñadas con será la refractariedad de otros sectores en el de- grupos multidisciplinarios son esenciales. La parti- sarrollo de estrategias conducentes a disminuir la cipación de la comunidad no sólo en el diagnóstico desigualdad social. La cultura compartimentalisada sino también en el diseño de estrategias, es crucial de la gestión pública, donde se enfrentan con fre- para lograr empoderar a los ciudadanos afectados cuencia dificultades para ejercer la intersectoriali- y de esta manera propender a la sustentabilidad de dad efectiva, dificulta aún más el trabajo. las soluciones. Indicadores de Resultados Esperados del Objetivo Estratégico 5

5.1 Inequidad y Posición Social Estas estrategias se encuentran incorporadas de manera transversal en la Estrategia Nacional de Salud

5.2 Inequidades y Ubicación Geográfica RE 1 Focalización de Recursos Orientación Técnica para la asignación de recursos (Ej. per cápita diferenciado) a nivel comunal, 2.1 con criterios de equidad geográfica, elaborados/actualizados al menos cada 3 años. Porcentaje anual de comunas priorizadas, que elaboran sus planes comunales con apoyo del Nivel 2.2 Central, por SEREMI 5.A Inequidades en Pueblos Originarios RE 1 Políticas y Planes de Salud Recomendaciones de Políticas Públicas relacionadas con pueblos indígenas elaboradas/ 1.1 actualizadas con participación de representantes de pueblos indígenas, al menos cada 3 años. Orientaciones Técnicas* relacionadas a la construcción de Planes de Salud de Pueblos Indígenas 1.2 (PSPI) actualizadas al menos cada 3 años Proporción anual de SS y SEREMI seleccionados*, que cuentan con PSPI elaborados y evaluados 1.3 de forma participativa conforme a Orientaciones Técnicas Informe anual sobre resultados de participación indígena en el Consejo Indígena en salud, 1.4 aprobado por ambas partes

1.5 Proponer ítem de Salud Intercultural en examen médico nacional 220 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 RE 2 Atención de Salud Intercultural Proporción anual de Servicios de Salud seleccionados*, que transversalizan el enfoque intercultural 2.1 en problemas seleccionados según Orientaciones Técnicas Proporción anual de Servicios de Salud seleccionados*, que cuentan con diagnóstico actualizado de 2.2 necesidades de adecuación arquitectónica de acuerdo a criterios culturales señalados en Orientación Técnica Proporción de Servicios de Salud seleccionados que cuentan con dotación adecuada* de 2.3 Facilitadores Interculturales según diagnóstico y Orientaciones Técnicas Porcentaje anual de profesionales que inician su ciclo de destinación en regiones seleccionadas*, 2.4 que reciben inducción en salud intercultural

2.5 Porcentaje anual de médicos que son capacitados* en salud intercultural, por comunas seleccionadas*

2.6 Incorporación en registros seleccionados de salud* de la variable de pertenencia a pueblos indígenas RE 3 Modelos de Salud Intercultural* Porcentaje anual de Modelos de Salud Intercultural que cumplen criterios señalados en 3.1 Orientaciones Técnicas

3.2 Estudio de brecha de Modelos de Salud Intercultural, elaborado/actualizado al menos cada 5 años. Proporción de SS seleccionados que cierran brecha de cooperación de salud estatal e indígena de 3.3 manera adecuada (mayor a 50%) 5.B Inequidades por Género Estas estrategias se encuentran incorporadas de manera transversal en la Estrategia Nacional de Salud 5.C Inequidades por Condiciones de Empleo RE 1 Políticas Públicas Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con condiciones de empleo y trabajo, 1.1 destinadas al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años. 5.D Inequidades en Otros Grupos RE 1 Personas Inmigrantes Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con salud en inmigrantes, destinadas al 1.1 intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años RE 2 Personas en Situación de Calle Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con salud en personas en situación de calle, 2.1 destinadas al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años RE 3 Personas Privadas de libertad Recomendaciones de Políticas Públicas relacionadas a la salud mental de personas privadas de 3.1 libertad destinadas al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Orientaciones Técnicas relacionadas a la gestión clínica y administrativa de unidades forenses, 3.2 actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de Unidades de Psiquiatría Forense destinadas a personas inimputables por enfermedad 3.3 mental (adultos y adolescentes: 14-18 años) que cuentan con dotación de RR.HH. adecuada* Porcentaje anual de Unidades de Psiquiatría Forense destinadas a personas imputables y condenados 3.4 que cuentan con dotación de RR.HH. adecuada* Porcentaje anual de Unidades de Psiquiatría Forense de corta estadía destinadas a menores de 18 3.5 años privados de libertad (centro cerrado), que cuentan con dotación de RR.HH. adecuada* ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 221 Referencias del Objetivo Estratégico Amador M (2010). 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6.1 Atmosférica a contaminación encuentran sobre la norma de días- días- días- ambiental material particulado* ciudad ciudad ciudad Disminuir un 10% el Línea nivel de contaminantes de Base -3,3% -10,0 % intradomiciliarios 2013 seleccionados** Mejorar la disposición Aumentar 150% la cobertura de

6.2 Residuos Sólidos de residuos comunas con manejo adecuado 30,1% 50,0 % 75,3% contaminantes de residuos sólidos domiciliarios Mejorar el acceso Aumentar a 50% la cobertura a agua potable y de sistemas de agua potable

6.3 Uso de Aguas disposición de aguas rural con agua segura y 0,0% 35,0% 50,0% servidas en zonas diagnóstico de disposición de rurales aguas servida Disminuir 10% la tasa Disminuir los brotes Enfermedades promedio de los últimos 3 de Enfermedades 1,13 por 1,09 por 1,02 por

6.4 Transmitidas Transmitidas por años de hospitalización por 100.000 100.000 100.000 por Alimentos enfermedades transmitidas por Alimentos alimentos en brote. Aumentar 20% el porcentaje de comunas seleccionadas*** cuya tasa promedio de los últimos

6.5 Entorno Urbano Aumentar las áreas verdes urbanas 3 años de metros cuadrados 8,1% 8,6% 9,7% de áreas verdes por habitante, supera recomendación de Organización Mundial de la Salud * MP-10, en ciudades con monitoreo de calidad del aire distintas a Santiago ** Se determinará unidad de medición y contaminantes seleccionados *** Comunas de más de 50.000 habitantes con menos de 20% de población rural que superan 9 metros cuadrados por habitante ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 227 En los últimos años, la preocupación por los facto- tales alcanza el 25%, mientras que en los desarrollados res determinantes de la salud de las poblaciones es de 17% (OMS, 2004). Según estimaciones recientes, se ha instalado con fuerza en la agenda sanitaria cada año se registran más de 13 millones de defuncio- de la mayoría de los países y de los organismos nes provocadas por causas ambientales prevenibles y internacionales. Estos son un conjunto de factores casi un tercio de la carga de mortalidad y morbilidad complejos que, al actuar de manera combinada, de- en las regiones menos desarrolladas se debe a causas terminan los niveles de salud de los individuos y las ambientales (Prüss-Üstün et al., 2006). comunidades (Romero Placeres et al., 2007). Junto a su relevancia sanitaria, estos problemas El ser humano es vulnerable a los riesgos del medio tienen gran impacto en la opinión pública. En Chile, ambiente a lo largo de toda su vida; desde el mo- la población identifica como problemas sanitarios mento en que es concebido, en el nacimiento, du- ambientales de su entorno la contaminación del rante la primera infancia, su niñez y adolescencia, y la aire, la contaminación acústica, la falta de áreas vida adulta. El medio ambiente puede ser entendido verdes, los malos olores, la presencia de microba- como el conjunto de condiciones físicas, químicas, surales, la deficiente evacuación de aguas-lluvia biológicas, sociales, culturales y económicas con las e inundaciones, la contaminación del suelo y del que interactúan los seres humanos (OPS/OMS, 1999). agua, entre otros (ENCAVI 2006). Dichos problemas deben ser evaluados y considerados de acuerdo a El entorno ecológico, el perfil demográfico, los pro- la realidad local por la autoridad sanitaria, para la cesos de urbanización y los mecanismos de glo- incorporación de éstos en su quehacer, haciendo balización pueden tanto acelerar como retrasar partícipe a la población a través de estrategias de la propagación de enfermedades transmisibles, e promoción. Así también, la distribución y el impac- incrementar o disminuir la carga de enfermedades to desigual de los problemas ambientales, se pre- crónicas no transmisibles. La salud ambiental englo- sentan con una gran diversidad, ya sea por razones ba los factores ambientales que pueden incidir en la geográficas, socioculturales o económicas. salud de las personas. Su ámbito de acción se basa en la creación de ambientes propicios para la salud y Se ha señalado que parte importante de la carga de en la prevención de las enfermedades (OMS, 2010). enfermedad relacionada con condiciones ambientales, especialmente en los países en desarrollo, se podría Los “riesgos ambientales tradicionales” son aquellos reducir mediante las intervenciones y estrategias de vinculados con la pobreza y el insuficiente desarrollo, salud ambiental (OMS, 2010). El presente Objetivo Es- como la falta de acceso a los servicios de agua potable tratégico se concentra en algunos de estos aspectos, y alcantarillado, servicios de limpieza urbana, vivienda, como la contaminación del aire, la disposición de resi- y contaminación intradomiciliaria por uso de combus- duos sólidos, agua potable y aguas servidas, enferme- tibles sólidos. Por otra parte, los “riesgos ambientales dades transmitidas por alimentos, áreas verdes y otros modernos” son aquellos relacionados con el progreso problemas relacionados con el desarrollo urbano. económico de los países, como la contaminación del agua, industria y agricultura intensiva, contaminación Aún cuando los factores ambientales, pueden tener atmosférica vehicular e industrial, contaminación ra- importantes consecuencias en la salud de las perso- diactiva, etc. En países desarrollados predominan los nas, muchas de las estrategias relacionadas al control riesgos denominados “modernos”, mientras que en del riesgo escapan del sector salud. El sector salud países en vía de desarrollo como Chile, conviven am- tiene la responsabilidad de salvaguardar la salud de bos tipos de riesgo, denominándose etapa de “riesgo las personas en las actuales condiciones de exposi- transicional” (OMS, 1993). ción ambiental, como también evidenciar el impacto sanitario de las políticas de otros sectores. Las estra- Se calcula que el 24% de la carga de morbilidad mun- tegias planteadas en el presente Objetivo Estratégico, dial y el 23% de todos los fallecimientos pueden atri- corresponden estrictamente a funciones del sector buirse a factores ambientales (OMS, 2006). En los países salud, aún cuando las metas sanitarias son de respon- en desarrollo, la mortalidad atribuible a causas ambien- sabilidad compartida con otros sectores. 228 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

6.1 Disminuir la exposición diaria a contaminación atmosférica Análisis de Situación sobre otros importantes factores como glicemia elevada y colesterol elevado. En la actualidad no se dispone de información sis- tematizada sobre contaminantes en las matrices Concretamente, los efectos adversos de los conta- ambientales tales como agua y suelos. Tampoco se minantes sobre el sistema respiratorio dependen, dispone de normas de calidad ambiental para nu- por una parte, de la concentración y la duración de merosos contaminantes, y todavía existe una de- la exposición, y por otra, de la susceptibilidad de las ficitaria caracterización de la exposición a tóxicos personas expuestas (Oyarzún, 2010). Estudios rea- ambientales, con escaso diagnóstico de los proble- lizados en Santiago señalan que el aumento de la mas de salud asociados a contaminación ambiental. concentración de material particulado MP-10 (me- nor a 10 micrones) se asocia a un aumento de la Dentro de los principales factores de riesgo sani- mortalidad por causas respiratorias, cardiovascula- tario ambiental, especialmente en ciudades, se en- res y por el total de causas (Cifuentes et al., 2000; cuentra la contaminación atmosférica, tanto extra Ostro et al., 1996; Castillejos et al., 2000; Sanhueza como intradomiciliaria. Este problema afecta prin- et al., 1999). Un estudio del año 2009 concluye que cipalmente al centro y sur de Chile. Sus efectos en el impacto de la exposición de largo plazo a PM 2.5 la salud se conocen parcialmente (Barrios et al., produce un riesgo de muerte para adultos mayo- 2004). Los contaminantes ambientales correspon- res dos veces superior al de accidentes de tránsito, den principalmente a material particulado (MP), ga- para el caso de Santiago. ses tales como dióxido de nitrógeno (NO2), monóxi- do de carbono (CO), ozono (O3), dióxido de azufre La vigilancia de contaminantes atmosféricos se (SO2) y compuestos orgánicos volátiles. realiza desde la década del setenta en la Región Metropolitana. Desde el año 2004 la vigilancia se La contaminación atmosférica tiene como origen ha ampliado a otras ciudades seleccionadas como principal las emisiones provenientes de las com- Antofagasta, Andacollo, Loa Andes, Talca, Viña del bustiones y procesos, tanto industriales como de Mar, Rancagua, Temuco y Padre las Casas, Los An- los vehículos motorizados. Sin embargo, en Chile des, Chillán, Concepción, Talcahuano, Osorno, Valdi- las quemas agrícolas y el uso de la leña residencial via y Coyhaique. como medio de calefacción, son responsables en algunas regiones de más del 70% de las emisiones. La normativa vigente establece como criterio de Esto se traduce en una mala calidad del aire por cumplimiento para este contaminante que el valor material particulado MP-2.5 (menor a 2,5 micrones) promedio anual de tres años consecutivos no pue- y monóxido de carbono. de exceder los 50 µg/m³N, y para el caso del valor diario, el percentil 98 de las concentraciones de 24 Existe evidencia que niveles elevados de concen- horas registradas en cualquier estación de repre- tración de estos elementos, se relacionan con ma- sentación poblacional no puede ser mayor a 150 yor riesgo de morbilidad y mortalidad, especial- µg/m³N. Cuando estos niveles exceden la norma se mente respiratoria y cardiovascular (Román et al., establecen niveles de concentración, denominados 2004; Prieto et al., 2006; Astudillo et al., 2007). El de preemergencia o emergencia ambiental, para los estudio de carga atribuible del año 2007, estimó cuales el estado actúa en forma rápida a fin de no so- que la contaminación del aire extradomiciliario en bre exponer a la población a riesgos superiores a los Chile, fue responsable en 2004 de 6.516 muertes, aceptados por las normas (D.S. Nº 59/98 del Ministe- produciendo 104.630 años de vida perdidos por rio Secretaría General de la Presidencia). En la tabla muerte prematura o discapacidad (MINSAL, 2008). 6.1.1, se puede observar la evolución del número de Como factor de riesgo se ubicó en términos de im- días sobre la norma, en algunas ciudades selecciona- portancia debajo de sobrepeso y obesidad, pero das que cuentan con monitorización continua. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 229 Tabla 6.1.1. Número de días sobre la norma MP-10 según ciudad. 2005-2010. N° días sobre Norma MP-10 ESTACION 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Temuco 14 15 21 36 36 19 Rancagua 11 8 24 7 13 20 Viña del Mar 0 0 0 0 0 0 San Fernando - - - 4 6 1 Rengo - - - 0 0 0 Los Andes - - - 0 0 0 Concepción - - - - 0 0 San Pedro - - - - 0 0 Osorno - - - 21 38 15 Valdivia - - - 17 15 8 Chillán - - - 1 8 3 Coyhaique - - - - 31 45 Andacollo - - - - - 0 Total de días 25 23 45 86 147 111 Días ciudad 1095 1095 1095 3285 4380 4745 Tasa de días sobre la 22,8 21 41,1 26,2 33,6 23,4 norma de MP-10 Fuente: www.sivica.cl Por otra parte, las actividades industriales y de ser- protozoos. También pueden ser de mayor tamaño vicios no cuentan hoy en día con una regulación (polillas, pulgas, cucarachas, ácaros y agentes alér- adecuada que permita controlar las emisiones de genos como pólenes y caspa de mascotas). Algunos contaminantes atmosféricos. agentes misceláneos son insecticidas, compuestos orgánicos volátiles y aerosoles (Oyarzún, 2010). Siguiendo esta línea, la contaminación intradomi- ciliaria también constituye un problema de salud La calidad del aire intradomiciliario depende de pública relevante (Flores et al., 2010). Los con- múltiples factores. Se relaciona con los hábitos de taminantes intradomiciliarios según su origen se los moradores (principalmente tabaquismo), tipo clasifican en derivados de la combustión, agentes de combustible utilizado, grado de hacinamiento, biológicos y agentes misceláneos. Los derivados de diseño de la vivienda, intercambio de aire con el la combustión corresponden a monóxido de carbo- exterior, remoción de contaminantes y cohabi- no, dióxido de carbono (CO2), dióxido de nitrógeno, tación con animales domésticos. Además, estos humo de tabaco y humo de leña entre otros. Los factores tienen una importante asociación con el agentes biológicos habitualmente son microscó- nivel socioeconómico de los individuos (Oyarzún picos y corresponden a virus, bacterias, hongos y et al. 2010). 230 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Estudios epidemiológicos han demostrado que los domiciliaria, a diferencia de la externa, para la cual contaminantes en el interior de los hogares produ- existen planes de prevención y descontaminación. cen efectos negativos sobre la salud. Las mujeres, niños y ancianos corresponden a la población con Otro factor relevante es el uso masivo de leña como mayor exposición, debido a la permanencia más combustible para calefacción residencial, especial- prolongada al interior del hogar (Flores et al., 2010). mente en la zona sur del país, de bajo precio, con El estudio de carga atribuible de 2007, estimó las artefactos poco eficientes y arraigo cultural en re- muertes en un año relacionadas a contaminación lación a otros combustibles. Estas características intradomiciliarias en 1.366, con 3.475 AVISA (MIN- determinan a la contaminación intramuro como un SAL, 2008). En el caso de los niños, se asocia a mayor factor de difícil manejo y solución. incidencia de asma (Aligne et al., 2000), infecciones respiratorias altas y bajas (Rivas et al., 2008; Flores Actualmente no se dispone de mediciones de et al., 2010), crisis obstructivas bronquiales, y ma- representación nacional que permitan conocer yor riesgo de desarrollar enfermedades obstructi- a nivel país la exposición a contaminantes intra- vas en la edad adulta. También se asocia a episodios domiciliarios. Tampoco se dispone de mediciones de alergia (Pérez Martín, 1998) e irritación ocular sistematizadas que señalen el tipo de combusti- (Prieto, 2007). ble utilizado para calefaccionar los hogares o para cocinar. Por este motivo, la Estrategia Nacional de La medición de estos elementos es una práctica Salud incorpora su cuantificación y sobre esa base actualmente poco difundida que requiere múl- su disminución. tiples investigaciones. Un estudio realizado el año 2006 por la SEREMI de Salud de la Arauca- Estrategias nía, respecto a los efectos de la contaminación intradomiciliaria sobre la salud de los habitantes Dentro de las estrategias desarrolladas se encuen- de Temuco, señala que una de cada tres personas tran los Planes de Descontaminación del Aire para presentó un cuadro respiratorio durante el perio- algunas zonas geográficas. Un Plan de Descontami- do de medición, y que todos los pacientes cróni- nación es un instrumento de gestión ambiental que cos que habitaban casas donde se usaba brasero, tiene por finalidad recuperar los niveles señalados en presentaron cuadros agudos respiratorios (estudio las normas primarias y/o secundarias de calidad am- longitudinal de cohorte de 5 meses que consideró biental de una zona saturada y evitar la superación 178 casas, 715 personas). de una o más normas de calidad ambiental primaria o secundaria, en una zona latente (SINIA, 2011). Otro estudio desarrollado por DICTUC en el año 2010 en cuatro ciudades de Chile (Santiago, Valpa- La instalación de estaciones de Monitoreo de Ca- raíso, Concepción y Punta Arenas), estableció que lidad del Aire, que se inició en enero de 1988 con Santiago es la ciudad que presenta el mayor índi- el sistema de medición automático de la contami- ce de contaminación intradomiciliaria, asociado al nación atmosférica de la ciudad de Santiago, lla- elevado uso de estufas a gas y parafina. El estudio mado MACAM (Olaeta, 1991), se continúa con el también señala que este índice no sólo se relaciona Sistema de Vigilancia de Calidad del Aire (SIVICA) al tipo de estufa utilizada, sino también a los hábi- implementado desde el año 2004 en las ciudades tos de ventilación de los hogares (OMAD, 2010). de Viña del Mar, Rancagua y Temuco, que despliega los datos de la calidad del aire en dichas ciudades, El problema de la contaminación intradomiciliaria de manera continua. En dichas estaciones se miden es un tema intersectorial. La OMS, en su “Guía para diversos contaminantes como: material particulado la calidad del Aire Interior”, establece que la expo- respirable (MP10), ozono, dióxido de nitrógeno, mo- sición a contaminantes atmosféricos se encuen- nóxido de carbono y dióxido de azufre. tra fuera del control de las personas (OMS, 2010). Desde el punto de vista legal, en Chile no existe re- El Índice de Calidad de Aire referido a Partículas gulación con respecto a ésta contaminación intra- (ICAP) es monitoreado por la Red MACAM II, sistema ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 231 que depende de la Autoridad Sanitaria de la Región Otros actores relevantes son el Ministerio de Trans- Metropolitana. Esta red cuenta con 11 estaciones porte, el Ministerio de Vivienda y Urbanismo, las de monitoreo (y estación móvil): Cerro Navia, Pu- Universidades y la Empresa Privada. dahuel, Cerrillos, El Bosque, La Florida, Las Condes, La Paz y Parque O’Higgins. En 2009 comenzaron a La Estrategia Nacional de Salud, propone desarro- funcionar las estaciones de Talagante, Quilicura y llar las siguientes estrategias propias del sector: (1) Puente Alto. vigilancia de la contaminación atmosférica tanto extra como intradomiciliaria; y (2) fortalecer el Tra- Otra línea de acción fue la creación del Plan de Ges- bajo Intersectorial. tión de Episodios Críticos cuya última versión es del 2011, que incorpora tres elementos: seguimiento Dentro del proceso de vigilancia en salud ambiental, permanente de la calidad del aire, de las condicio- que se debe enfocar desde una perspectiva multi- nes de ventilación, y la elaboración de pronósticos disciplinaria (Ballester et al., 2007), se distinguen diarios. Su objetivo es prevenir y mitigar los efectos tres tipos de enfoques: el de vigilancia del medio de la contaminación atmosférica, a través de la co- (de los riesgos o de los peligros), que proporciona municación del riesgo a la ciudadanía. información sobre las sustancias tóxicas en el am- biente; el de vigilancia de la exposición, que permi- También se han implementado diversas medidas te la determinación de la magnitud de la exposición como restricción vehicular, prohibición de quemas o contacto de la población con dichos riesgos; y el agrícolas, fiscalización de la calidad de los combusti- de vigilancia de los efectos en salud, la más para- bles, prohibición de usar estufas que utilizan leña sin digmática en vigilancia epidemiológica. A pesar de sistema de doble cámara e intensificación de la fis- su distinto enfoque, estos tres tipos de vigilancias calización en su uso, campañas para evitar fumar al no son excluyentes entre sí y pueden complemen- interior del hogar y para encender estufas en espa- tarse en sistemas integrados de vigilancia (Balles- cios exteriores, especialmente en época de invierno. ter, 2005). En lo que se refiere a contaminación intradomici- La evaluación de riesgos es un instrumento de liaria, durante el año 2010 la Dirección de Investi- diagnóstico y de manejo de situaciones de conta- gaciones Científicas y Tecnológicas de la Pontifi- minación ambiental. Ayuda a identificar los facto- cia Universidad Católica de Chile (DICTUC) creó el res que contribuyen a la ocurrencia local del ries- OMAD (Observatorio Medioambiental Domiciliario), go, reconocer los elementos de vulnerabilidad de el cual permite determinar el nivel de emisiones de las poblaciones, conocer las características locales gases contaminantes que generan diferentes arte- del daño en la salud, conocer la magnitud del ries- factos de calefacción que combustionan al interior go (número de enfermos y de muertos, volumen de del hogar. El OMAD es un indicador desarrollado en hospitalizaciones, etc.), y recomendar con funda- base a mediciones de las concentraciones de mo- mento las medidas para reducir o eliminar el riesgo, nóxido de carbono (CO), dióxido de azufre y óxidos especialmente disminuir y controlar la exposición de nitrógeno (NOx) generadas por distintos artefac- a concentraciones peligrosas de los contaminantes tos sin ducto de evacuación. A través de esta in- (CEPIS/OPS, 2005). formación, es posible conocer el nivel de contami- nantes intradomiciliarios que emiten los diferentes Tomando en consideración lo anterior, se propone artefactos estudiados. la elaboración periódica de recomendaciones de políticas públicas, relacionadas a la vigilancia de la Dentro de los actores relevantes se encuentra el contaminación atmosférica, así como también la Ministerio del Medio Ambiente, junto a una nueva elaboración de orientaciones técnicas sobre la me- institucionalidad jurídica (Ley N° 20.417, que crea todología de la evaluación del riesgo. A lo anterior al Ministerio, el Servicio de Evaluación Ambiental y se agrega la elaboración de informe de evaluación la Superintendencia del Medio Ambiente; publicada de riesgo de calidad del aire en las zonas donde se en el Diario Oficial el 26 de Enero de 2010). realiza esta vigilancia. 232 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Respecto a la contaminación intradomiciliaria, resulta Con respecto a vivienda, se hace necesario incor- de suma importancia contar con estudios que entre- porar en los programas habitacionales, diseños de guen una línea de base de la magnitud del problema, y estructuras con mejores sistemas de ventilación que permitan evaluar progresos en esta materia. Para (Santa María, 2008). La dilución de contaminan- esto se pretende realizar mediciones sistemáticas. tes en espacios cerrados depende del volumen del aire habitacional, determinado por el tama- Otra estrategia relevante corresponde a la Comuni- ño y diseño de la construcción. La eliminación de cación de Riesgos relacionados con contaminación contaminantes depende de la vinculación de la intradomiciliaria. Dado que este tipo de contamina- vivienda con el exterior y de la existencia de sis- ción es muy dependiente del nivel socioeconómico temas de filtros. Para esto, el sector salud debe y de los hábitos de los moradores, las medidas edu- realizar recomendaciones periódicas destinadas cativas y de protección social son muy importantes al intersector. para lograr su control (Oyarzún, 2010). Por último, es importante tener presente la relación A través de los medios de comunicación es posi- existente entre contaminación extra e intradomi- ble entregar información con respecto a fuentes de ciliaria. Muchas de las intervenciones en fuentes contaminación del aire al interior de las viviendas emisoras como industrias o medios de transportes, tales como: el consumo de tabaco; mantención en pueden tener un efecto importante sobre la conta- buen estado de estufas a gas o parafina; uso de leña minación del aire al interior de las viviendas (Pekey o carbón; técnicas de aseo y limpieza en las vivien- et al., 2010). Para esto, el sector salud realizará in- das y ventilación adecuada de espacios interiores. formes anuales de categorización de fuentes emi- Para estas medidas es necesario involucrar al niño, sores del sector industrial según magnitud y tipo de a la familia y a la comunidad (Rivas et al., 2008). contaminante.

6.2 Mejorar la disposición de residuos contaminantes La industrialización y el desarrollo han aumenta- Los residuos sólidos domiciliarios son de gran im- do la cantidad y variedad de residuos. Muchos de portancia, tanto por su volumen como por pro- estos son tóxicos y de difícil incorporación a los blemas derivados de una gestión deficitaria. Los ciclos de degradación de los elementos natura- problemas en la recolección son escasos ya que les. Estos residuos deben tratarse adecuadamen- su cobertura nacional en el sector urbano alcanza te con el fin de disminuir sus efectos negativos un 99%. Sin embargo, la ausencia o deficiencias en en las distintas etapas de su manejo: almacena- estos sistemas de recolección de basuras pueden miento, transporte, reciclaje, reutilización, trata- comprometer a un gran número de personas. miento y disposición final. Cuando el reciclaje de estos residuos se realiza de ma- Los residuos sólidos, dependiendo de su com- nera inadecuada, se pueden generar riesgos para las posición, presentan distintos tipos de riesgos personas que recuperan esos desechos, tanto en la vía para la salud de la población, ya sean de carác- pública como en los vertederos. Dentro de estos ries- ter directo (residuos con presencia de sustancias gos se encuentran la exposición a sustancias peligrosas, tóxicas de efecto agudo en la salud, inflamables, a elementos cortopunzantes o atropellos, entre otros. reactivas, corrosivas y/o de agentes infecciosos, emanación de olores, proliferación de vectores Asociado a esto, el almacenamiento de materiales de importancia sanitaria, riesgos de incendios y recolectados a nivel domiciliario, puede deteriorar accidentes y deterioro del entorno) o indirecto, a el entorno, ya sea por la generación de olores, o por través de la contaminación del agua, aire y suelos la proliferación de vectores como moscas, cucara- (Kiely G., 1999). chas y roedores. Además, cuando se trata de alma- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 233 cenamiento de materiales combustibles (plásticos dores de residuos peligrosos, con una cada vez más y papeles), se incrementan los riesgos de incendio. amplia oferta de servicios de transporte y elimina- ción de estos desechos, incluidos los servicios de En la etapa de disposición final de residuos se disposición final, reciclaje y valorización energética. evidencia el impacto sanitario mayor. En Chile se En el año 2009, en el Sistema de Declaración y Se- mantiene un número importante de sitios que no guimiento de Residuos Peligrosos, se declararon un cumplen con estándares sanitarios y ambientales total de 342.000 toneladas de residuos peligrosos, mínimos. Al año 2010 de los 126 sitios de disposi- al año siguiente se declararon 418.000 toneladas, ción final de residuos sólidos urbanos, 72 no cum- que representa un aumento de 23%. plían condiciones sanitarias mínimas, desarrollán- dose en muchos de ellos recuperación de residuos En relación con el manejo de Lodos de Plantas de en condiciones precarias, deteriorando la calidad de Tratamiento de Aguas Servidas, se observa una falta vida de la población vecina, y del medio ambiente. de oferta de servicios de eliminación para el caso En la última Encuesta Nacional de Calidad de Vida, de las empresas sanitarias que no opten por la apli- el 25,7% de la población identifica a los microba- cación de lodos a suelos de uso agrícola. surales como un factor de deterioro del entorno en su barrio o localidad, y el 37,4% identifica la falta El objetivo planteado por la Estrategia Nacional o deficiencia de limpieza de veredas y calles como de Salud, es mejorar la gestión y disposición de uno de los problemas relacionados con servicios residuos. Aun cuando las estrategias cubrirán el comunitarios (ENCAVI, 2006). quehacer del sector en todos los tipos de residuos relevantes para la salud, el indicador de impacto El desarrollo industrial y el crecimiento urbano, se se relacionará solo con la disposición de residuos asocia a un aumento en la producción de residuos sólidos domiciliarios, debido a su factibilidad de peligrosos. Estos pueden poner en riesgo la salud de monitorización y su impacto en la opinión públi- la población, y en especial de quienes trabajan en ca. El número actual de comunas que cuentan con contacto directo exponiéndose a sustancias tóxicas, manejo adecuado de residuos sólidos domicilia- reactivas, corrosivas o inflamables. Su manejo in- rios es 104, equivalente al 30,1% de las comunas adecuado puede causar graves episodios de conta- del país. minación, cuyas potenciales fuentes se concentran en ciertos rubros y actividades productivas. El país Estrategias en los últimos años se ha visto enfrentado a situa- ciones tales como: presencia de contaminantes en Durante los últimos años, las estrategias que se han lugares que provocan efectos adversos a la salud, llevado a cabo se han basado en el Código Sanita- por ejemplo los eventos relacionados con derra- rio. Este establece que las instalaciones donde se mes accidentales de sustancias químicas durante manejen residuos deben contar con un proyecto su transporte y/o manipulación; la utilización de previamente aprobado y una autorización de fun- sustancias químicas en el tratamiento de maderas cionamiento emitido por la Autoridad Sanitaria. La que generan tóxicos humanos y ambientales, como reglamentación sanitaria que regula el manejo de en el caso del uso de pentaclorofenol, que produ- los residuos sólidos determina normas que permi- jo grandes cantidades de aserrín, contaminando el ten controlar los riesgos de manera adecuada. La suelo con dioxinas; el manejo inadecuado de resi- innovación en el rol del Estado en esta materia, es duos que ha provocado impactos en el suelo y en la la creación del Ministerio del Medio Ambiente, con salud humana y la presencia de pasivos ambienta- nuevas atribuciones en el ámbito reglamentario y les mineros. de fiscalización. Se plantea entonces el desafío de establecer adecuadas y oportunas coordinaciones, Desde la entrada en vigencia del Reglamento Sa- definiendo objetivos y metas comunes con el sec- nitario sobre Manejo de Residuos Peligrosos, DS tor salud que permitan, de manera operativa, mejo- 148/2003 del MINSAL, ha existido un creciente rar la situación en materia de gestión de residuos y cumplimiento de la norma por parte de los genera- protección de la salud de la población. 234 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Dentro de los actores importantes en el tema de relacionados tanto con los sitios generadores de residuos contaminantes se encuentra el Ministe- residuos sólidos, como los de disposición final re- rio del Medio Ambiente a través de: la Política de siduos sólidos. Gestión Integral de Residuos Sólidos; el desarrollo Reglamentario (Reglamento de Lodos); el Proyecto Para el cumplimiento de estas estrategias es ne- de Ley General de Residuos; y la Creación de la Su- cesario mejorar la fiscalización. Si bien, durante perintendencia de Fiscalización. El reciclaje de resi- la fiscalización de Generadores de Residuos Peli- duos será un elemento clave en el funcionamiento grosos sujetos a presentar Planes de Manejo de de este ministerio. En este sentido, para el cumpli- Residuos Peligrosos, se comprobó un alto grado de miento de la meta propuesta por la Estrategia Na- cumplimiento reglamentario, el control de los si- cional de Salud, es necesario considerar los facto- tios de disposición final de residuos sólidos domi- res que pueden dificultar o retrasar la erradicación ciliarios generados en localidades urbanas, llegó de basurales. a un 60% de incumplimiento a lo largo del país. Asimismo, debido a la creciente demanda de fis- El Ministerio del Interior - Subsecretaría de Desa- calización, es un desafío pendiente la planificación rrollo Regional, es otro actor relevante, a través de adecuada de las actividades de promoción y con- su Programa de Residuos Sólidos, el cual cuenta con trol del manejo de residuos a nivel de la SEREMI fondos del Banco Interamericano de Desarrollo y de Salud. del Estado chileno por un total de US$ 200.000.000. El programa financia proyectos de inversión de si- Existe evidencia que respalda y discute las estra- tios municipales de disposición final de residuos tegias dirigidas a los residuos sólidos. Un estudio sólidos. Esto plantea un escenario favorable para británico, da cuenta de que la gestión avanzada de alcanzar la meta. los residuos sólidos tiene asociados nuevos ries- gos para la salud de la población, debido a las nue- Las Municipalidades tienen la responsabilidad de vas tecnologías y exposiciones laborales (Rushton gestionar los residuos sólidos domiciliarios, de- et al., 2003). Otra investigación plantea los riesgos biendo realizar la recolección y disposición final de asociados al manejo de los residuos de estableci- éstos. El 70% de la población chilena está exento mientos de atención de salud, en especial los aso- del pago del servicio de aseo, lo que disminuye la ciados a la exposición a agentes patógenos, y re- disponibilidad de recursos para la gestión local de visa opciones para todas las etapas de manejo de los residuos. estos residuos (Pruess et al., 1999). La estrategia dice relación con controlar los riesgos asociados a Bajo el actual escenario institucional, la Estrategia la gestión de los residuos peligrosos e infecciosos, Nacional de Salud propone tres ámbitos de estrate- velando por el cumplimiento de la reglamentación gias: (1) basado en las competencias y la autoridad sanitaria. en el tema, generando recomendaciones de políti- cas públicas destinadas al intersector; (2) fiscaliza- Finalmente, las estrategias mencionadas deben ir ción de sitios de disposición y fuentes generadoras; acompañadas de una adecuada información a la y (3) comunicación social de riesgos. población potencialmente afectada, que muestra interés creciente en estos temas. La comunicación Dada la naturaleza intersectorial del problema se ha constituido en una obligación de la que deri- planteado, se propone la elaboración periódica van responsabilidades relativas a la sociedad civil, de recomendaciones de políticas públicas desti- organizaciones no gubernamentales y otros acto- nadas al intersector, basadas en evidencia y en la res involucrados (McCallum, D.B. et al., 1998). Esto construcción participativa con los actores involu- se operacionalizará en la presentación pública de crados. En estas se considerarán los aspectos de los resultados de informes de gestión de residuos gestión y vigilancia que escapan al sector salud, en cada región. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 235

6.3 Mejorar el acceso a agua potable y disposición de aguas servidas en zonas rurales Análisis de Situación tamiento de sus aguas servidas. De aquellos que sí cuentan con alcantarillado, cerca del 30% no reali- El 87% de la población mundial, es decir unos 5.900 zan tratamiento de las aguas servidas recolectadas, millones de personas, dispone de fuentes de abas- según la información proporcionada por las SEREMI tecimiento de agua potable. Esto significa que el de Salud. mundo probablemente alcanzará, e incluso podría superar, la meta propuesta por los Objetivos de Además del acceso a agua segura y al saneamiento Desarrollo del Milenio (OMS/UNICEF, 2010) la cual de aguas servidas, es necesario considerar en este plantea la disminución en 800 millones del número capítulo lo relacionado a aguas recreacionales. Es- de personas que carecen de acceso a un abasteci- tas se definen como las aguas utilizadas en acti- miento de agua mejorado (OMS, 2004). vidades de recreación en la cuales existe contacto directo con las personas. Se calcula que la ausencia de agua potable y de há- bitos de saneamiento e higiene insalubres cobran Los riesgos asociados al uso de aguas recreaciona- cada año la vida de 1,5 millones de niños menores les se clasifican en tres grupos: riesgo de lesiones de cinco años. La falta de acceso a agua, sanea- físicas (ahogamiento o lesiones de columna verte- miento e higiene, incide negativamente en la salud, bral), riesgo microbiológico, y riesgo de exposición la seguridad, los medios de subsistencia y la cali- a sustancias químicas. Todos estos riesgos son im- dad de vida, especialmente en niños, niñas y muje- portantes en salud pública y generan interés para res (OMS/UNICEF, 2010). La ampliación del acceso los usuarios. Estos riesgos varían dependiendo del al abastecimiento de agua potable y a los servicios lugar de recreación, y en general se asocian a la ex- de saneamiento constituye un desafío relevante a posición a través del baño y la ingesta de agua. nivel mundial. Su regulación se encuentra presente en las nor- Para analizar la actual condición de provisión de mas relativas a la calidad primaria para las aguas agua para consumo humano en Chile, se deben con- continentales superficiales y la protección de las siderar los tipos de abastecimiento existentes y que aguas marinas, para usos recreacionales. Si bien el pueden clasificarse en sistemas de agua potable uso de estas aguas puede traer importantes bene- rural (APR), empresas sanitarias, sistemas particu- ficios para la salud, también puede generar efectos lares y abastos precarios. adversos de importancia sanitaria si se presentan altas concentraciones de contaminantes, lo cual La tendencia asociada al cambio climático, relativa podría significar la exposición de las personas a a la disminución de las fuentes de agua dulce, signi- agentes químicos y microbiológicos peligrosos. fica plantear desafíos asociados a la disminución de los caudales o niveles de agua. Esto adquiere espe- El estado de la calidad de las aguas depende en cial relevancia en los sistemas de APR, los que han gran medida de las descargas de los compuestos y sufrido la merma de sus niveles de agua, principal- contaminantes realizadas a ellas, existiendo un to- mente en la zona centro norte del país. tal de 580 establecimientos industriales que des- cargan sus residuos líquidos industriales a aguas El saneamiento de aguas servidas en el ámbito rural superficiales continentales en el país. Un estudio también presenta dificultades complejas de abor- reciente demostró que la mala calidad del agua re- dar, considerando factores económicos, técnicos creacional cercana a un vertedero de agua residual y socioculturales. Los servicios APR -sector rural en un sitio templado, evaluada molecularmente, concentrado-, registran un total de 1.407 sistemas, se asoció a enfermedades gastrointestinales entre 1.131 de los cuales no tienen alcantarillado ni tra- los bañistas (Wade et al., 2010). La concentración 236 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 de bacterias indicadoras de contaminación ha sido mejoramiento de la infraestructura existente, y la utilizada para evaluar la seguridad de las aguas re- supervisión y asesoría a las organizaciones que ad- creacionales, demostrándose que existe una corre- ministran dicha infraestructura. La DOH tiene como lación entre los niveles de las mismas en aguas de misión proveer los elementos necesarios para el baño y la incidencia de enfermedades en nadadores abastecimiento de agua potable a las localidades (Calderón, 1991). rurales concentradas y semiconcentradas, lo que incide positivamente en el cumplimiento de la En consideración a lo señalado, la meta sanitaria meta sanitaria propuesta. seleccionadas en el presente capítulo persigue asegurar a la población provisión de agua potable y El Sistema Nacional de Inversiones (SNI) del Mi- disposición adecuada de aguas servidas. El indica- nisterio de Planificación (División de Planificación, dor de impacto se focaliza en el sector rural, utili- Estudios e Inversión), participa en las iniciativas de zando como denominador el total de APR del país. inversión generadas por el MOP-DOH. Estrategias En el actual escenario institucional, la Estrategia Nacional de Salud considera dos estrategias rela- En la problemática de aguas servidas se encuentra cionadas a agua segura y disposición de aguas ser- la reutilización de estas aguas, y en especial la reu- vidas: (1) elaboración periódica de recomendacio- tilización de aguas grises (aquellas generadas por nes de políticas públicas destinas al intersector; y los procesos de un hogar), posibilitando con ello (2) vigilancia y fiscalización de APR. cubrir parte de los requerimientos de este recur- so. Evidentemente, esta actividad no está exenta de La OMS, señaló en 2004 la efectividad de diversas riesgos, por lo cual debe realizarse de una manera intervenciones, implementadas de manera progre- regulada, involucrando a otras instituciones ade- siva, en la disminución de diarreas. Estas estrategias más del MINSAL. se relacionan con la seguridad del agua y el sanea- miento, considerando: acceso a abastecimientos de Por otra parte, durante el año 2009 se publicaron en agua “mejorada”; aumento de la cobertura de estas el Diario Oficial las normas de calidad primaria para aguas y saneamiento; acceso a agua “mejorada” por aguas aptas para recreación con contacto directo, cloración doméstica, con almacenamiento seguro y tanto en aguas continentales superficiales como en saneamiento; y finalmente, acceso a agua corrien- aguas marinas y estuarinas, mencionadas en el co- te, conexión a alcantarillado y tratamiento parcial mienzo del presente ítem, las que establecen lími- de aguas residuales. El estudio concluye que cada tes a ciertos contaminantes en los lugares donde se intervención es más efectiva que la anterior, y que practiquen actividades de recreación con contacto todas las intervenciones muestran una relación de directo en los cuerpos de aguas asociados. costo-efectividad conveniente, en comparación con un escenario carente de acceso a agua salubre Existen múltiples actores relacionados. Dentro de y saneamiento. Los resultados serían válidos para ellos se destaca la Superintendencia de Servicios todas las regiones del mundo. Sanitarios (SISS), a la cual le corresponde controlar que, tanto las empresas sanitarias concesionadas Además de reducir las enfermedades transmitidas para la potabilización del agua como las Plantas de por el agua y las enfermedades relacionadas con Tratamiento de Aguas Servidas (PTAS), cumplan con la falta de agua para la higiene personal, un mayor los requisitos establecidos en la normativa vigente. acceso a servicios mejorados de saneamiento y de Otro actor relevante es el Departamento de Progra- abastecimiento de agua proporciona otros benefi- mas Sanitarios (DPS), parte de la Dirección de Obras cios, como el ahorro para el sector salud mediante Hidráulicas (DOH) del Ministerio de Obras Públicas. la reducción del número de tratamientos de casos El DPS administra el Programa de Agua Potable Ru- de diarrea; la disminución del gasto de bolsillo de ral que se desarrolla a través de la instalación de los pacientes al procurar acceso a tratamiento; y la infraestructura de agua potable, la ampliación y/o disminución de los días perdidos de trabajo, de ac- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 237 tividades domésticas productivas y de asistencia a Las estrategias propuestas por la Estrategia Nacio- actividades académicas. nal de Salud buscan resguardar la salud de la po- blación, a través de la vigilancia y fiscalización para Finalmente, en coordinación con el Ministerio del garantizar las condiciones de calidad del agua, así Medio Ambiente, la Superintendencia de Medio como las recomendaciones destinadas al inter- Ambiente y las SEREMI de Salud, el Nivel Central del sector, que esperan abogar por las estrategias más Ministerio de Salud se encuentra programando pla- efectivas y mantener actualizados a los actores re- nes de vigilancia que permitan dar cumplimiento a levantes en materia de agua de consumo segura y las normas mencionadas. disposición de aguas servidas.

6.4 Disminuir los Brotes de Enfermedades Transmitidas por los Alimentos Análisis de Situación Respecto del estado nutricional de la población con relación a micronutrientes específicos (por ejemplo Según la FAO, la seguridad alimentaria incluye al hierro, ácido fólico, vitamina B12 o vitamina A) exis- menos las siguientes condiciones: una oferta y dis- te escasa información nacional. Los datos disponi- ponibilidad de alimentos adecuadas; la estabilidad bles señalan que la deficiencia de micronutrientes de la oferta sin fluctuaciones ni escasez en función puede ser un problema relevante para grupos es- de la estación del año; el acceso directo a los ali- pecíficos, como por ejemplo adultos mayores o po- mentos o la capacidad para adquirirlos; y la buena blaciones aisladas, entre otros. calidad e inocuidad de los alimentos (FAO, 1996). Los elementos de calidad de macro y micronutrien- La seguridad alimentaria se ha convertido durante tes se desarrollan en el Objetivo Estratégico 3 (Sa- los últimos años en un tema de gran trascenden- lud Óptima e Hipertensión). cia a nivel mundial. En la Cumbre Mundial sobre la Alimentación de 1996 se adoptó formalmente el Por su parte, la inocuidad de los alimentos se define derecho a una alimentación adecuada, incluyendo en la medida que la ingestión de estos no consti- la satisfacción de las preferencias de acuerdo a la tuya un riesgo para la salud (FAO/OMS, 2003). Este cultura y tradiciones (SELA et al., 2009). concepto implica evitar la contaminación por agen- tes microbianos, virales y toxinas. Para lograrlo se Han existido diversas épocas de crisis alimentarias requiere que se cumplan las normativas de higiene, mundiales, la última de ellas en 2008 asociada a un manipulación y calidad por parte de las personas y rápido incremento de precios. Elementos como el empresas responsables de los alimentos. Esto com- cambio climático, la crisis energética y el desarrollo prende desde las Buenas Prácticas Agrícolas (BPA), de biocombustibles, entre otros factores, pueden pasando por Buenas Prácticas de Manufactura afectar el acceso y disponibilidad a los alimentos (BPM) en el procesamiento, hasta las Buenas Prác- (Bloem MW. et al., 2010). ticas de Higiene (BPH) en la manipulación de los alimentos, así como los sistemas de aseguramiento En lo que respecta a calidad y acceso a macronu- de la calidad (sistema HACCP). Las medidas de con- trientes (como contenido calórico o proteínas) en trol de la inocuidad varían según las características Chile, han existido avances importantes. En la ac- de cada alimento (FAO/OMS, 2003). tualidad el principal problema nutricional del país es el sobrepeso y la obesidad. La disponibilidad y Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) consumo excesivo de nutrientes como sodio, gra- constituyen un problema mundial que en las últi- sas saturadas y azúcares simples, son un problema mas décadas ha tomado mayor relevancia, debido a asociado al aumento de enfermedades no trans- los cambios que se observan en el escenario inter- misibles. nacional. Factores tales como el crecimiento de la 238 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 población, la pobreza, la rápida urbanización en los sa, con sangre. Puede haber recaídas en el 25% de países en desarrollo, y el creciente comercio inter- los casos, y producir complicaciones como artritis nacional de alimentos destinados al consumo hu- reactiva, síndrome hemolítico urémico, septicemia, mano y animal, son importantes en la presentación colitis recurrente, meningitis, colecistitis y en casos de ETA (FAO, 2010). muy raros síndrome de Guillain Barre (CFSAN, 2009). Las ETA pueden tener consecuencias graves no solo La Escherichia coli O157:H7 produce una colitis para la salud, sino también para las economías de hemorrágica. En cerca del 15% de los casos de jó- las personas, las familias y los países, y afectan so- venes, puede haber Síndrome Hemolítico Urémico bre todo a los grupos más vulnerables, como los ni- (SHU), caracterizado por falla renal, que puede ser ños, los ancianos y las personas inmunodeprimidas permanente, y anemia hemolítica. En personas an- (Smtih DeWaal C. et al., 2009). Una gran proporción cianas, además de SHU, puede haber otros sínto- de las diarreas serían provocadas por la contamina- mas como fiebre, síntomas neurológicos y púrpura ción de alimentos y el agua (OMS, 2007). trombocitopénica. La tasa de mortalidad en este grupo etario puede llegar al 50% (CFSAN, 2009). En Estados Unidos se ha reportado que entre los años 1998 y 2002, de las notificaciones de brotes El agente Salmonella spp. produce un cuadro gas- de ETA con agente confirmado, los peligros quími- trointestinal que puede presentar complicaciones cos representaron un 10%, los agentes virales un como artritis reactiva, Síndrome de Reiter o sepsis 33% y los agentes bacterianos un 55% del total de (CFSAN, 2009). las causas de brotes (Lynch M. et al., 2006). Dentro de los agentes químicos causantes de ETA Dentro de los microorganismos causantes de ETA, se encuentran las toxinas naturales, como las mico- la OMS ha considerado entre los más virulentos a: toxinas y las toxinas marinas (marea roja), y también el agente causante de Encefalitis Espongiforme Bo- contaminantes ambientales como el mercurio y el vina, Campilobacter jejuni, Escherichia coli, Salmo- plomo (OMS 2002). nella y Shigella, (OMS sf1). En Estados Unidos, estos agentes son causantes entre 3,3 y 12,3 millones de Chile cuenta con un Sistema de Vigilancia de ETA casos de infección al año, generando pérdidas eco- basado en la notificación realizada por los mé- nómicas entre 6.500 y 34.900 millones de dólares dicos que identifican los brotes de dichas enfer- (OMS 2002). medades. Al igual que en otros países se estima que el número de brotes notificados se encuentra Reportes recientes señalan la aparición de nuevos subestimado. Los brotes notificados constituyen agentes causantes de ETA, como también de mi- solo la “punta del iceberg”: la parte oculta está croorganismos con mayor patogenicidad. Este es el constituida por la carga de la enfermedad en la caso de la ya mencionada Encefalitis Espongiforme población general. Sin embargo, existen sistemas Bovina o de la Listeria monocytogenes (OMS 2006). de vigilancia activa, basados en identificación de Las manifestaciones más graves de la listeriosis en los agentes por análisis de laboratorio, que suma- el hombre comprenden septicemia, meningitis (o dos a estudios de campo, métodos de evaluación meningoencefalitis) y encefalitis (OMS 2006). En el de riesgo y procesos de modelamiento epidemio- caso de recién nacidos, la listeriosis invasiva pre- lógico, permiten estimar la carga de enfermedad senta una letalidad cercana al 30% (Mead, P. et al., por agente causal (OMS sf2). 1999). En mujeres gestantes, las infecciones intra- uterinas o cervicales pueden provocar abortos es- En base a la información proporcionada por el Sis- pontáneos o mortinatos. tema de Vigilancia de ETA, en la tabla 6.4.1 se pue- de observar la evolución entre 2005 y 2010 de los El Campylobacter jejuni se encuentra frecuente- brotes notificados. Aunque el número de brotes ha mente en el intestino de aves, vacunos y fuentes fluctuado entre 581 y 1.316, el número total de per- de agua no clorada. Causa diarrea acuosa o visco- sonas involucradas ha aumentado progresivamen- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 239 te. Pese a esto el año 2010 se presentó la incidencia El Objetivo Estratégico 6 pretende disminuir las ETA más baja del período observado (13,1 personas por en la población. Sin embargo, dada la baja cobertura 100.000 habitantes). de las notificaciones de estas enfermedades (la in- cidencia reportada por el sistema de vigilancia), no La mitad de los casos se concentra en los meses es un indicador válido para medir el impacto de las de enero y febrero, con proporción similar entre intervenciones propuestas por ahora. En especial si hombres y mujeres. Aproximadamente un 50% de se considera que mientras una de las estrategias los casos se producen en el tramo de edad 15- seleccionadas propone aumentar dicha cobertura 44 años, y también un 50% son reportados en la (lo que hará aumentar la tasa declarada de ETA), Región Metropolitana. Durante el año 2009, se otras estrategias pretenden disminuir el riesgo de hospitalizó el 1,96% (199/10151) de los casos ETA (lo que deberá disminuir su tasa real). pesquisados, con una letalidad del 0,07%. Res- pecto a la identificación del local de consumo de Por este motivo, se plantea como meta de impacto los alimentos responsables de las ETA, el hogar utilizar la tasa de hospitalización por estas enfer- es el principal, acumulando cerca de un 45% del medades, aun cuando se trata de un indicador poco total de brotes, seguido por restaurantes, casinos sensible para observar los logros alcanzados en ca- y ferias libres (Sistema de Registro Oficial de ETA, sos de baja virulencia. Sin embargo, resulta razo- DEIS MINSAL). nable pensar que la disminución del riesgo pobla- cional de ETA debería disminuir la probabilidad de Durante los años 2008 y 2009, se destacó la im- hospitalización por esta causa. En la tabla 6.4.2, se portancia creciente de Listeria monocytogenes en puede observar la tasa estandarizada de hospitali- el país, que alcanzó una letalidad de 20%. Hasta zación por ETA entre los años 2005 y 2009. diciembre de 2008 se notificaron 119 casos (cifra cinco veces superior a la de años anteriores), iden- Estrategias tificándose la fuente en quesos blandos. El 2009 se notificaron 45 casos y el alimento involucrado fue- Se han desarrollado estrategias en diversos ám- ron cecinas (Departamento de Epidemiología MIN- bitos. Desde el punto de vista de la regulación, ha SAL). Sin embargo, los principales agentes causales existido una revisión permanente del Reglamento de ETA en los casos estudiados siguen siendo Sal- Sanitario de los Alimentos. Relacionado con esto, se monella y Escherichia coli. decretó la implementación obligatoria del sistema Tabla 6.4.1. Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos y su caracterización. 2005-2009. 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Nº Brotes 581 1.106 1.035 1.316 910 741 Nº Afectados 5.775 6.599 6.893 7.949 10.151 2.245 Media de Enfermos/brote 10 6 7 6 11 3 % hospitalización 2,74 3,32 1,7 3,21 1,96 6,59 % de letalidad 0,16 0,09 0,03 0,16 0,07 0,13 Tasa* de mortalidad 0,055 0,037 0,012 0,078 0,041 0,017 Tasa* de incidencia 35,5 40,2 41,5 47,4 60 13,1 *Tasa por 100.000 habitantes Fuente: Sistema Registro Oficial de ETA, DEIS MINSAL. 240 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Tabla 6.4.2. seguros y no provoquen alteraciones en su salud, y Tasa estandarizada de hospitalizaciones por que los productos químicos y biológicos utilizados enfermedades transmitidas por alimentos, en el control de las plagas de los vegetales cumplan en brote. 2005– 2009. con normas de fabricación. Esta institución también certifica la inocuidad de los productos primarios de Nº Hospitaliza- Tasa de Hospitali- Año exportación. ciones zaciones 2005 140 0,86 El Ministerio de Economía, a través del SERNAPESCA 2006 219 1,26 ejecuta la política pesquera nacional y fiscaliza el cumplimiento de las leyes y normativas que regu- 2007 111 0,64 lan esta actividad. Además certifica la inocuidad de 2008 249 1,45 los productos de la pesca de exportación mediante el monitoreo, control y vigilancia, y trabaja colabo- 2009 206 1,30 rativamente con el MINSAL. Fuente: DEIS * Tasa por 100.000 habitantes El Ministerio de Relaciones Exteriores participa a tra- vés de la Comisión Nacional de Medidas Sanitarias Trienio Tasas Trienales y Fitosanitarias, en la discusión de los Acuerdos de 2005-2007 0,92 Complementación Económica (ACE), los Tratados de 2006-2008 1,12 Libre Comercio (TLC) y otros convenios bilaterales, a 2007-2009 1,13 fin de mejorar las condiciones de acceso a diversos mercados, fortaleciendo el desarrollo exportador. de Calidad y el Análisis de Peligro y Puntos Críticos Por último, la Agencia Chilena para la Inocuidad de de Control (HACCP) de las industrias de alimento. los Alimentos coordina a todos los actores que par- ticipan en el ciclo de los alimentos, a fin de imple- Además, se han impulsado iniciativas intersecto- mentar el Sistema Nacional de Inocuidad. riales a través de convenios de colaboración con el Servicio Agrícola Ganadero (SAG), Servicio Nacional La Estrategia Nacional de Salud propone tres líneas de Pesca (SERNAPESCA) y el Instituto de Desarrollo estratégicas dependientes del sector salud, rela- Agropecuario (INDAP) para la coordinación de las cionadas a inocuidad de alimentos: (1) fiscalización acciones de vigilancia, fiscalización y promoción. y vigilancia; (2) trabajo intersectorial; y (3) comuni- También se ha trabajado en acuerdos de producción cación social. limpia, formación de mesas técnicas con el extra- sector, además de participar activamente en la ge- En la Estrategia Global de la OMS para la Inocuidad neración de la Política Nacional de Inocuidad de los de los Alimentos (2002) se definen varios enfoques Alimentos, y posteriormente en la Agencia Chilena para reducir el impacto de salud y social de las ETA, para la Inocuidad de los Alimentos (ACHIPIA). entre ellos los más relevantes a nivel nacional son el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia, el Dentro de los actores relevantes en la temática de mejoramiento de las evaluaciones de riesgo, el me- inocuidad de alimentos, destaca el Ministerio de joramiento de la comunicación y divulgación de los Agricultura, a través del SAG y el INDAP. Existe un riesgos, entre otros. convenio de colaboración con INDAP para fortale- cer la actividad productiva de la pequeña y media- La implementación de HACCP como una estrategia na agricultura campesina. Por su parte, el SAG ha para conseguir la inocuidad de los alimentos, debe generado los reglamentos y normas relativas a es- ir acompañada de un cambio de enfoque en la for- pecies, productos, subproductos e insumos silvoa- ma de fiscalización, desde una acción reactiva ha- gropecuarios. Además, controla que los alimentos cia una de tipo preventivo. Esto se logra por medio y medicamentos elaborados para animales sean de la inspección basada en riesgos centrada en los ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 241 factores que puedan causar enfermedades trans- Debido a lo planteado anteriormente, Chile debe mitidas por los alimentos (FAO, 2008). Para ello es mejorar la pesquisa de ETA, a través de programas necesario modificar los procedimientos de fisca- de comunicación social al interior del sector, que lización, determinando primeramente los factores permita la promoción de la notificación de brotes de riesgo de ETA. Esto será abordado mediante la de estas enfermedades (McCallum DB et al., 1998). clasificación de instalaciones de producción de ali- Una de las fuentes de información relevantes para mentos y su fiscalización a través de las SEREMI. la detección y control oportuno de los brotes, son las alertas emitidas por otros sectores. Frente a Los factores de riesgo se pueden controlar a tra- ellas se requiere participar en las acciones de la red vés de las BPM y su reglamentación. Por su parte, de inocuidad de alimentos, mediante una respuesta la fiscalización debe tener en cuenta la relación coordinada. entre la enfermedad y su origen, establecido por la vigilancia epidemiológica, los resultados de los Dentro de la consulta a expertos de FAO/OMS se re- programas de seguimiento de los contaminantes en comendaron principios generales para la gestión de los alimentos, algunas consideraciones medioam- riesgos para la inocuidad en los alimentos, entre los bientales y el historial del productor o elaborador cuales se encuentra la necesaria inclusión de la co- (FAO, 2008). Además es imprescindible conocer la municación clara e interactiva con los consumido- población expuesta, en caso de una falla en el sis- res y otras partes interesadas en todos los aspectos tema de inocuidad. del proceso.

6.5 Mejorar el entorno ambiental urbano Análisis de Situación creativas y sociales, las cuales promueven la parti- cipación y cohesión social, ambos factores psicoso- A nivel mundial se estima que la mitad de la pobla- ciales protectores de la salud (Takano et al., 2002; ción vive en entornos urbanos (Maller et al., 2009). Mass et al., 2006; Guite et al., 2006). Por otra parte, En Chile, el 86,6% de la población reside en áreas las áreas verdes en las ciudades, tanto por cantidad urbanas (MIDEPLAN, 2009). como por calidad, favorecen la actividad física, es- pecialmente en personas de mayor edad (Li et al., Existen múltiples factores del medio ambiente 2005; Hillsdon et al., 2006). Estudios prospectivos propio de las ciudades que pueden afectar la sa- han relacionado la mortalidad general con el acce- lud y calidad de vida de las personas. Dentro de so a áreas verdes (Takano et al., 2002). estos se encuentran la cantidad de áreas verdes, la contaminación acústica, el ruido, el transporte La vegetación urbana también se relaciona con una público, la radiación Ultra Violeta (UV) y la dispo- mejor calidad del aire, contribuyendo a una menor sición de residuos sólidos domiciliarios. Este últi- carga de enfermedades respiratorias. La sombra mo es tratado en un capítulo aparte del presente que aporta el follaje de los árboles disminuye los Objetivo Estratégico. Otro elemento asociado a la riesgos de contraer enfermedades como cáncer de creciente urbanización corresponde al desarrollo piel y cataratas, pues evita la exposición directa a industrial, el cual genera sustancias peligrosas radiación UV (CONAMA, 2002). para la salud de la población. A continuación se detalla cada uno de estos elementos y su relación De acuerdo con el estándar determinado por las con la salud. Naciones Unidas y la OMS, la densidad ideal de áreas verdes debe ser mayor o igual de 9m2/habi- Los espacios verdes en las ciudades cumplen un tante, además de contar con acceso a no más de 15 rol tanto social como ecológico. Las áreas verdes o 20 minutos de transporte a pie desde las vivien- generan escenarios adecuados para actividades re- das (CONAMA, 2002). 242 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 El promedio de metros cuadrados por habitante en La medición de la exposición al ruido incluye tan- la Región Metropolitana es de 4,7 m2/habitante (De to la intensidad, la frecuencia y la duración de ésta. la Maza et al., 2009). Sin embargo, su distribución es La principal fuente de ruido urbano corresponde a desigual, donde algunas comunas poseen solo 1,2 los vehículos motorizados, responsables aproxima- m2/habitante, mientras que otras llegan 18,3 m2/ damente del 70% de todo el ruido, en especial por habitante (Reyes et al., 2010). Estos datos coinciden vehículos de mayor tamaño, incluida la locomo- con lo reportado en la literatura internacional, que ción colectiva. Un segundo grupo lo constituyen las señala que las personas que viven en grupos so- fuentes fijas, es decir, las industrias, las construc- cioeconómicos más desposeídos presentan menor ciones, los talleres, los centros de recreación, entre acceso a áreas verdes (Mass et al., 2006). otros. Los agentes de menor impacto son aquellos de ocurrencia esporádica como gritos de niños, La información relacionada a áreas verdes es es- conciertos al aire libre, ferias, vendedores calleje- casa, e incluso inexistente para muchas ciudades ros, sonidos de animales domésticos y fuegos ar- de Chile. Generalmente, tampoco se detalla la dis- tificiales (Costabal et al., 1979; Mosca et al., 1980). tribución espacial, tamaño, dispersión y grado de fragmentación de éstas. Por su parte, los catastros Un estudio del año 2007 realizado en Santiago evi- realizados por instituciones públicas se refieren denció que el nivel de ruido en la ciudad fue supe- generalmente solo a las áreas verdes de propiedad rior a las normas establecidas en la mayoría de los fiscal (Reyes et al., 2010). parámetros estudiados. Los barrios residenciales estudiados también sobrepasaron la norma utilizada En lo que respecta al transporte al interior de las como referencia (Platzer et al., 2007). En la actuali- ciudades, junto al diseño urbano, estos son facto- dad existe escasa información sobre la relación entre res relevantes para la salud. Un buen diseño del la magnitud de la exposición y la respuesta en salud, transporte público, ha evidenciado la capacidad de limitando la formulación de criterios de seguridad. modificar los patrones conductuales de la pobla- ción, asociándose a menor número de accidentes La radiación UV también es de gran importancia en de tránsito, aumento de la actividad física y a me- salud pública. La evidencia de daño asociado con ex- jor salud física y mental. También un buen sistema posición excesiva a los rayos UV ha sido demostrada de transporte público facilita el acceso a alimentos en numerosos estudios. En cantidades pequeñas, la saludables y a centros asistenciales de salud. Por radiación UV es beneficiosa para la salud y desem- su parte, un transporte urbano inadecuado puede peña una función esencial en la producción de vi- favorecer factores de riesgo como contaminación tamina D. Sin embargo, la exposición excesiva a ella atmosférica y ruido urbano, además incrementar el se relaciona con diferentes tipos de cáncer cutáneo, estrés en las personas (Litman et al., 2010). quemaduras de sol, envejecimiento prematuro de la piel, cataratas y otras enfermedades oculares (OMS, La contaminación acústica es considerada por la 2009). También se ha comprobado que estas radia- mayoría de la población como un factor medioam- ciones afectan al sistema inmune. Aunque estas le- biental de gran importancia, capaz de afectar el siones se manifiestan durante la vida adulta, algunos bienestar (Platzer et al., 2007). Este tipo de con- estudios establecen que entre un 50-80% del daño taminación perturba las actividades comunitarias, inducido por la exposición solar que un individuo re- interfiere la comunicación verbal, el sueño, el des- cibe a lo largo de toda la vida se produce durante la canso y la relajación, impide la concentración y el infancia y la adolescencia (Robinson et al., 2000). aprendizaje, y crea estados de cansancio y tensión, todo lo cual puede desencadenar enfermedades La cantidad y la composición de radiación UV so- mentales, del sistema nervioso central o cardio- lar que llega a la superficie de la tierra depende de vasculares (Van Kempen et al., 2002; Babish et al., factores como el ángulo del cenit solar, latitud, al- 2005). Además, la exposición prolongada a ruido titud, estación del año, hora del día, presencia de puede producir pérdidas auditivas temporales y nubes, polución y concentración de ozono estratos- permanentes (Fuente et al., 2011). férico. Este último corresponde al factor de mayor ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 243 importancia en determinar la cantidad de radiación Estrategias carcinogénica (Sánchez, 2006). Sin embargo, los ni- veles ambientales de radiación UV no se traducen Dentro de las estrategias desarrolladas reciente- directamente a dosis personales de radiación o a mente en el tema de áreas verdes destaca el Plan efecto biológico. La pigmentación de la piel, los es- Bicentenario de Forestación Urbana de 2010, que tilos de vida, y las conductas de protección (filtros, tiene por objetivo mejorar la calidad de vida urbana ropa adecuada), son los factores determinantes de a través de los beneficios que entregan los árbo- mayor importancia (Sánchez, 2006). les. También en el 2010 se creó el Proyecto “Corner: yo también quiero mi árbol”, que entrega árboles a Por último, el crecimiento económico e industrial ha niños, jóvenes y adultos, previa firma de un certifi- ido a la par del aumento de la utilización de diver- cado de adopción. sas sustancias químicas peligrosas. La mayoría de las sustancias químicas utilizadas en la industria pueden En materia de ruido urbano, la revisión del DS generar efectos agudos y crónicos en la salud de las 286/84, fijó los niveles máximos permisibles de rui- personas. Se suman los problemas ambientales oca- dos molestos generados por fuentes fijas. El Minis- sionados por las emisiones de contaminantes al aire, terio del Medio Ambiente ha elaborado dos mapas las descargas de sustancias tóxicas al agua, y la ge- de ruido de la comuna de Providencia y de la ciu- neración de grandes volúmenes de residuos peligro- dad de Antofagasta, que mediante colores entregan sos. La utilización de sustancias químicas peligrosas representaciones visuales de cómo se comporta ha generado un aumento en la frecuencia, gravedad acústicamente la ciudad. y complejidad de accidentes o emergencias. Este tema es desarrollado con el tema de residuos sólidos Respecto a radiación UV, en enero del año 2011 del presente Objetivo Estratégico, y principalmente fue publicada en el Diario Oficial una modificación en el Objetivo Estratégico 9. al DS 594. Esta redefine la exposición a radiación UV en lugares de trabajo. Por orta parte, la Ley Las diferentes exposiciones predominantemente 20.096 promulgada en 2006, establece métodos urbanas presentadas en este capítulo, involucran a de control a las importaciones, producción y uti- diversos sectores. Al sector salud le compete ve- lización de las sustancias agotadoras de la capa lar por la seguridad sanitaria en este ámbito, ya sea de ozono. Se han realizado además campañas de mediante la fiscalización del cumplimiento de nor- salud pública relacionadas a protección solar y mativas de carácter sanitario, la medición directa conocimiento del índice UV, que si bien no es un de la exposición, la evaluación del riesgo, o el tra- indicador directo de daño, sirve como vehículo im- bajo de impulsar la modificación de políticas públi- portante para hacer conciencia en la población y cas relacionadas a los sectores involucrados. advertir sobre la necesidad de adoptar medidas de protección. La mejoría del transporte urbano, la reducción del ruido en las ciudades, la prevención de radiaciones En relación con las sustancia peligrosas, destaca la UV y el manejo adecuado de las sustancias peli- fiscalización respecto a productos que pudieran re- grosas, contribuirán al cumplimiento de las metas presentar un riesgo importante para la población, presentadas en diversos Objetivos Estratégicos: como es el caso de los juguetes, adhesivos y pintu- enfermedades cardiovasculares, discapacidad por ras (incluidas las utilizadas en artículos escolares), problemas de salud mental, accidentes de tránsito, todos ellos de uso frecuente por parte de niños y sedentarismo y obesidad, enfermedades respirato- adolescentes. rias y cánceres, entre otros. Sin embargo, dentro de todos estos factores, el aumento de las áreas verdes Existen múltiples actores extrasectoriales de re- fue seleccionado como meta de impacto, debido a levancia para los temas desarrollados en este la mayor evidencia que sustenta este factor como capítulo. Actores relevantes en materia de cons- determinante de una gran diversidad de resultados trucción y mantención de áreas verdes son los de salud, siendo susceptible de intervenir. Municipios, el Ministerio de Vivienda y Urbanismo 244 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 (MINVU) y los Gobiernos Regionales, a través de los de locomoción colectiva. Por su parte, el Ministerio recursos que aporta el Fondo Nacional de Desarro- Secretaría General de la Presidencia participa en lo llo Regional (Nilo, 2003). relativo a lo dispuesto en el D.S. N° 146/1997 sobre la “Norma de emisión de ruidos molestos generados El MINVU mediante el Programa de Recuperación por fuentes fijas”. de Barrios que beneficia a barrios vulnerables con deterioro urbano y medioambiental, busca ge- Por último, en materia de radiación UV, la Direc- nerar barrios sustentables, donde los vecinos se ción Meteorológica de Chile, tiene un rol relevante comprometan a crear naturaleza en sus entornos en la medición de radiación UV solar y emisión de y participen en los procesos de diagnóstico, dise- informes. ño, construcción, mantención y uso de las áreas verdes. El Ministerio de Agricultura también par- La Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 propo- ticipa, a través de instituciones como CONAF, que ne dos líneas de acción en materia de medioam- en cooperación con el MINVU entrega árboles y biente urbano: (1) trabajo intersectorial; y (2) comu- asiste técnicamente a vecinos de barrios con de- nicación de riesgos. terioro medioambiental para que sean gestores de su cuidado. La primera línea de acción se traduce en la elabora- ción de recomendaciones de políticas públicas des- Otros sectores importantes en el aumento y cuida- tinadas al intersector, relacionadas a áreas verdes, do de las áreas verdes en las ciudades, son el Mi- ruidos urbanos, transporte urbano, radiación UV y nisterio de Planificación, a través de los Planes de manejo de sustancias peligrosas. Las recomenda- Desarrollo Comunal, y el Ministerio de Educación, a ciones incluirán una revisión periódica de la eviden- través de Programas Educativos relacionados con cia respecto a los efectos en salud de las diferentes la importancia de las áreas verdes sobre la salud y exposiciones y a las estrategias efectivas para dis- sobre el medio ambiente. minuir dichos efectos. La metodología propuesta de elaboración de recomendaciones considera la dis- En transporte, actores importantes son el Ministerio cusión de la evidencia con cada sector involucrado de Transporte y Telecomunicaciones, el Ministerio y el análisis conjunto de los aspectos técnicos que de Educación y el Ministerio del Medio Ambiente. deben ser recomendados. Estos ministerios han impulsado diversas iniciati- vas para mejorar e incentivar el uso de transporte La evidencia referida a intervenciones efectivas público: campañas de reducción de contaminación para aumentar las áreas verdes es relativamente acústica, control de la congestión vehicular, cam- escasa y se basa más bien en posicionar el tema en pañas de prevención de accidentes de tránsito, el intersector. La elaboración de recomendaciones campañas educativas en relación al cuidado del de políticas públicas específicas en esta materia medio ambiente por medio del uso del transporte deberá contribuir al cumplimiento de la meta. público, entre otras. En la segunda línea de acción, se considera invo- Con respecto a ruido, actores relevantes son el Mi- lucrar a la comunidad en la generación y cuidado nisterio del Medio Ambiente y los Municipios, a tra- de nuevas áreas verdes, en el mejoramiento del vés de campañas educativas para concientizar a la entorno y en la evaluación de planes y programas, población sobre el alto nivel de ruido existente en incluyéndolos como agentes de cambio. Para esto la ciudad, disminuir el ruido y reconocerlo como un es necesario generar instancias de expresión de contaminante perjudicial para la salud y la calidad necesidades y expectativas de la comunidad con de vida, y a través de la elaboración de mapas de rui- respecto al tema. Relacionado con lo anterior, tam- do. El Ministerio de Transportes y Telecomunicacio- bién se considera la elaboración de programas de nes verifica el cumplimiento del D.S. Nº 129/2002, comunicación social con contenidos de riesgos en relativo a emisiones de ruido producido por buses salud ambiental. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 245 Premisas y amenazas del Objetivo Estratégico La relevancia del medio ambiente, seguridad de los ye además a crear conciencia sobre temas relevan- alimentos y entorno urbano seguirá aumentando en tes y, en investigación epidemiológica, permite eva- los próximos años. Lo esencialmente intersectorial de luar posibles vínculos entre medio ambiente y salud. las intervenciones posibles a este nivel, hacen nece- sario visibilizar el problema más allá de los recono- Sin duda incluir el tema de la contaminación am- cidos impactos en salud, para generar alianzas ade- biental y de los alimentos como un área relevante cuadas con otros sectores del estado. La sociedad en la salud de las personas enfrenta desafíos. Por debidamente informada será un pilar fundamental en un lado aparece la nueva institucionalidad en el las diversas acciones que se deberán continuar para desarrollo del Ministerio del Medio Ambiente. La impulsar modificaciones en las políticas públicas. adecuada coordinación y asignación de responsa- bilidades, en temas que, como el medio ambiente y En la actualidad es imprescindible utilizar indicado- salud, cuentan con una relación de causalidad par- res de salud ambiental. Los indicadores son necesa- cial, pudiese constituirse en fuente de conflicto. rios para ayudar en la monitorización de la evolución del estado del medio ambiente, con el fin de identifi- Por otro lado, el desarrollo económico del país hará car los riesgos potenciales para la salud, monitorear mantener la preocupación por la gestión de los cui- tendencias en materia de salud como resultado de la dados del medio ambiente, tanto por la posibilidad de exposición a factores de riesgo ambientales, ayudar mayor presión sobre la institucionalidad medioam- a priorizar la acción y la asignación de recursos, su- biental para facilitar la producción, como por la entra- pervisar y evaluar los efectos de las políticas u otras da en vigencia de acuerdos internacionales que pue- intervenciones. El uso de estos indicadores contribu- den complejizar las normativas relacionadas. Resultados Esperados del Objetivo Estratégico

6.1 Contaminación atmosférica RE 1 Vigilancia Orientaciones Técnicas** respecto de la metodología de evaluación de riesgo de contaminantes 1.1 atmosféricos, elaboradas/actualizadas cada 3 años Porcentaje anual de las ciudades que vigilan la calidad del aire (al 2011), que cuentan con informe de 1.2 evaluación de riesgo de calidad del aire* (a lo menos cada 3 años), por SEREMI Medición quinquenal de nivel de contaminantes ambientales intradomiciliarios seleccionados, por 1.3 SEREMI RE 2 Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con contaminantes atmosféricos (que incluya 2.1 vigilancia) extra e intradomiciliarios, destinadas al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual de fuentes emisoras del sector industrial*, que son categorizadas por magnitud de 2.2 emisión y por tipo de contaminante emitido según informe anual, por SEREMI Programa anual de Comunicación de Riesgos relacionados con contaminación intramuro, 2.3 implementado y evaluado, por SEREMI 246 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

6.2 Residuos sólidos RE 1 Abogacía y Trabajo intersectorial Recomendaciones de Política Pública*, para la gestión y vigilancia de sitios de disposición final 1.1 de residuos sólidos y de generadores según tipo de residuos (peligrosos y de establecimientos de atención de salud), al menos cada 3 años RE 2 Fiscalización Orientaciones Técnicas para la elaboración del programa anual de fiscalización de residuos, 2.1 elaborada/actualizada al menos cada 2 años Proporción anual de SEREMI, que cumplen con programa anual de fiscalización priorizada de sitios de 2.2 disposición final de residuos sólidos, de generadores de residuos peligrosos y de establecimientos de atención de salud RE 3 Comunicación Social Porcentaje anual de comunas seleccionadas*, que cuentan con presentación pública (disponible para 3.1 la comunidad) de informes de riesgo asociado a la gestión de residuos, por SEREMI

6.3 Uso de aguas RE 1 Abogacía y Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a la cobertura y calidad del agua para consumo 1.1 humano y de aguas servidas en el sector rural, destinada al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años. RE 2 Vigilancia y fiscalización

2.1 Orientaciones Técnicas* relacionadas con la vigilancia de aguas, elaboradas/actualizadas cada 5 años Porcentaje anual de sistemas de agua potable del sector rural concentrado, que cuentan con 2.2 inspección y muestreo, por SEREMI

6.4 Inocuidad Alimentaria RE 1 Fiscalización y Vigilancia Proporción anual de instalaciones de alimentos, de alto y mediano riesgo, clasificadas de acuerdo a 1.1 criterio actualizado*de riesgo para la prevención de ETA, por SEREMI Proporción anual de SEREMI con programa de fiscalización con enfoque de riesgo* implementado y 1.2 evaluado

1.3 Porcentaje anual de ETA notificada, que cuentan con investigación de brote, por SEREMI Programa de Comunicación Social para promover la notificación de brotes de ETA, destinado al sector 1.4 salud, evaluado al menos cada 2 año. RE 2 Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de alertas recibidas por el nivel central desde las entidades del intersector*, que 2.1 cuentan con informe de resultado de acción a la RED* RE 3 Comunicación Social Porcentaje anual de alertas emitidas por la red nacional, que cuentan respuesta comunicacional*, 3.2 destinadas a las partes interesadas ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 247

6.5 Entorno Urbano RE 1 Trabajo intersectorial Recomendaciones de Políticas Públicas*, relacionadas con el diseño y distribución de áreas verdes, 1.1 elaboradas actualizadas al menos cada 3 años Recomendaciones de Políticas Públicas, relacionadas al entorno urbano y salud destinadas al intersector, elaboradas/actualizadas, al menos cada 3 años RE 2 Comunicación de Riesgos Programa de Comunicación Social* con contenidos de Riesgos en Salud Ambiental, al menos una vez 2.1 cada 3 años Referencias del Objetivo Estratégico Introducción Castillejos M, Borja-Aburto VH, Dockery DW, Gold DR, Loomis D. (2000). Airborne coarse particles and mortality. Inhalation Toxico- Romero Placeres M, Álvarez Toste M, Álvarez Pérez AG (2007). Los logy 2000; 12(1): 61-72, 2000. factores ambientales como determinantes del estado de salud de la población. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2007;45(2). Disponible Cifuentes LA, Vega J, Kopfer K, Lave LB (2000). 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7.1 Sistemas de sistemas de 0 5 13 información en procesos críticos (1) que tributan al Información procesos procesos procesos repositorio nacional de información salud Aumentar a 50% la proporción de preguntas elaboradas y priorizadas Fortalecer la

7.2 Investigación (2) por el Consejo Nacional de investigación 0,0% 30,0% 50,0% en Salud Investigación en Salud, que en salud son abordadas en proyectos de investigación, el año en curso Aumentar 20% la proporción de Servicios de Salud y Secretarías Línea de Regionales Ministeriales de Salud +8,0% +20,0% base 2012 con dotación de Recursos Humanos adecuada (3) Aumentar Aumentar a 35% la proporción de y mejorar Servicios de Salud cuyos Servicios Línea de

7.3 Recursos la dotación de Urgencia de hospitales de alta 16,1% 35,0% base 2012 Humanos de recursos complejidad, cumplen con estándar humanos en el de Recursos Humanos en Salud sector salud Aumentar a 44% la proporción de Servicios de Salud cuyas Unidades de Paciente Crítico de hospitales Línea de 35,1% 44,0% de alta complejidad, cumplen con base 2012 estándar de Recursos Humanos en Salud Disminuir 20% el porcentaje del gasto de bolsillo sobre el gasto 34,4% 32,1% 27,5% total en salud Fortalecer el

7.4 Financiamiento financiamiento Aumentar a 100% la proporción del sector de Servicios de Salud cuyos hospitales logran relación ingresos 41,4% 58,6% 100,0% devengados/gastos devengados mayor o igual a uno ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 253 Aumentar en 30 el número de Mejorar, hospitales en operación, con 0 15 30 normalizar mejoramiento, normalización y/o hospitales hospitales hospitales reposición Infraestructura yinfraestructura reponer la 7.5 Aumentar en 150 el número de del sector centros de atención primaria en 75 150 salud 0 centros operación, con mejoramiento, centros centros normalización y/o reposición Aumentar a 100% la proporción de Servicios de Salud y Secretarías Aumentar los Regionales Ministeriales de mecanismos No Salud que han implementado disponible 25,0% 100,0% de mecanismos de participación participación ciudadana y usuaria, y ejercicio de Gobernanza y ciudadana derechos

7.6 Participación y fortalecer el trabajo Aumentar a 100% la proporción de integrado de Secretarías Regionales Ministeriales los directivos de Salud que han implementado 0,0% 25,0% 100,0% del sector mecanismos de alineación de directivos, y articulación de procesos de planificación Mejorar la pertinencia en la referencia Aumentar a 80% el porcentaje de Gestión entre pertinencia en la referencia entre Línea de 50,0% 7.7 80,0% Asistencial componentes componentes de los Servicios de base 2012 de la red de Salud Servicios de Salud Mantener la Mantener en 75% la proporción participación de contrapartes técnicas que Salud 7.8 y cooperación participan en actividades de 76,9% >75,0% >75,0% Internacional internacional la agenda y la cooperación en salud internacional (1) Aquel priorizado como esencial dentro del funcionamiento en la red asistencial y en Salud Pública, Por ej.: referencia y contar referencia, GES, ENO, inmunizaciones, defunciones, etc. (2) Se utilizan 100 preguntas priorizadas por Consejo Nacional de Investigación en Salud (3) Distribución equitativa, provisión de redes específicas y optimización del uso de la capacidad instalada. (4) De acuerdo a metodología de definición de dotación adecuada de Recursos Humanos en Salud definida y validada el año 2011 (5) De acuerdo a metodología de definición de dotación adecuada de Recursos Humanos en Salud definida y validada el año 2012 Un sistema de salud está formado por todas las En este sistema, es fundamental el rol que ejerce el organizaciones, personas y acciones cuyo objetivo Ministerio de Salud en las áreas de supervisión del primordial es promover, restaurar o mantener la funcionamiento de cada parte integrante de este salud. Esto incluye los esfuerzos para influir en los sistema, además de su rol rector y promotor de po- determinantes de salud, así como las actividades líticas públicas. asistenciales (WHO, 2007). Esta definición es más amplia que las propuestas con anterioridad, que Si bien gran parte del nivel de salud es explicado principalmente hacían referencia a la atención de por elementos ajenos a los sistemas de salud (La- salud (WHO, 2000). londe, 1974), para alcanzar objetivos sanitarios, ya 254 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 sea nacionales o internacionales, los países deben gestión de los servicios de salud, la investigación no solo invertir más recursos en estos sistemas, sanitaria, la gobernanza y participación, la infraes- sino también buscar formas innovadoras para que tructura y las relaciones internacionales. ellos sean más eficientes (WHO, 2007). Entendiendo que este tema es la base sobre la que se Existen distintas formas de analizar los sistemas desarrollarán muchas iniciativas presentadas en otros de salud, y en este caso se utilizará como base la Objetivos Estratégicos, tanto en el área de prestación estrategia propuesta por la OMS (WHO, 2009), mo- de servicios, como de políticas públicas, es que algu- dificada durante el proceso de construcción de la nas estrategias serán abordadas más específicamente Estrategia Nacional de Salud. Es así como se pre- en los correspondientes capítulos. El cumplimiento de sentan por separado ocho áreas fundamentales del los Resultados Esperados propuestos en este Objetivo sistema de salud chileno: los sistemas de informa- Estratégico, permitirá potenciar el logro de las metas ción, los recursos humanos, el financiamiento, la de los restantes Objetivos Estratégicos.

7.1 Mejorar los sistemas de información en salud Análisis de situación Ministerio de Salud, los Servicios de Salud, FONASA y CENABAST. Cada uno de estos sistemas nace de la Los sistemas de información son un conjunto de necesidad de la institucionalidad comprometida y elementos orientados a recoger o recibir, procesar, cumple con una función específica. En general, cada almacenar y distribuir datos que permitan generar uno de ellos tiene un propósito determinado, y son información. La confiabilidad de estos sistemas, de pocos los que se conectan con otros sistemas de los datos que se recogen, y de la información que información del sector. producen se relaciona con la posibilidad de generar información que permita apoyar la toma de deci- La Superintendencia de Salud mantiene información siones, coordinación y control de la organización. sobre los seguros públicos y privados de salud, ade- más de la red de prestadores vigente acreditada. Esta En el ámbito de la salud pública, esta información per- información permite la regulación y fiscalización de mite caracterizar la población, evaluar la magnitud, fre- prestadores y seguros, la gestión de conflictos entre cuencia y gravedad de diversos fenómenos que afectan estos y los usuarios, y la gestión de la calidad en los a la salud de las personas, y contribuye a formular po- prestadores de salud. Junto a ello monitorea el Régi- líticas sanitarias, ya sea con medidas preventivas o de men de Garantías en Salud y su cumplimiento. Además respuesta de servicios de salud (Abouzahr et al., 2005). posee el registro nacional de profesionales de salud. En el ámbito de las redes asistenciales, manejar los El Ministerio de Salud cuenta con diversos sistemas datos de recursos, producción y brechas, permite ges- de información al interior de sus reparticiones. La tionar más adecuadamente los recursos. Esto conlleva Subsecretaría de Salud Pública, a través de la Di- la generación de sinergias y la mejora en los procesos, visión de Planificación Sanitaria ha contribuido a en la administración de costos, en la asignación de recuperar y generar diversas fuentes de informa- recursos y en la medición del producto final. También ción y líneas de acción. Por ejemplo, cuenta con un permite introducir elementos de “benchmarking”. sistema continuo y sistemático de vigilancia, que incluye la recopilación de datos sobre fenómenos Los sistemas de información existentes actualmen- de salud que están sujetos a ella, a través de re- te en Chile son los que se describen a continuación, gistros regulares y encuestas poblacionales, como y están presentados de manera agrupada según las las encuestas nacionales de calidad de vida o de instituciones del sector salud en que se alojan. Es- salud, entre otras. Junto a esto, proporciona a las tos corresponden a la Superintendencia de Salud, el autoridades y a los equipos técnicos, análisis eco- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 255 nómicos sectoriales, basados en las estadísticas Cervicouterino (citoexpert). Esta nueva herramienta del Sistema de Cuentas de Salud y otras encues- incorpora las etapas de laboratorio de Anatomía Pa- tas económicas útiles para la toma de decisiones tológica (biopsias-autopsias), punto de partida de los en materia de políticas públicas de Salud. Final- diagnósticos de cáncer. El segundo se refiere al Siste- mente, consolida la información estadística oficial ma Nacional de Información Perinatal, que contempla del sector salud, y cuenta con registros continuos el registro de los eventos de la atención materno- de mortalidad, morbilidad, recursos, atenciones de perinatal, de alta frecuencia en los establecimientos la Red Asistencial y de la Autoridad Sanitaria entre hospitalarios (30% de los egresos), y de problemas de otros. Esta información se captura ya sea a través salud de alto costo tales como la atención neonatoló- de registros individuales como los de defunciones gica y las intervenciones ginecológicas. Los procesos y egresos hospitalarios, entre otros, o de registros de registro abarcarán la atención de urgencia obsté- agregados de actividades, como el REM (Resumen trica y ginecológica, de especialidades y la atención estadístico mensual). Estas estadísticas se presen- cerrada. Este sistema interoperará con los sistemas tan por región, comuna, Servicios de Salud y esta- respectivos del Registro Civil. blecimientos de todos los niveles de atención. En la otra Subsecretaría del Ministerio de Salud, la Existen algunos registros específicos que es necesario de Redes Asistenciales, existen también variados sis- destacar. Uno de ellos es el Registro Nacional de Inmu- temas. Se destaca la Unidad de Gestión Centralizada nizaciones (RNI), recientemente implementado, que co- de Camas (UGCC), sistema que permite monitorear la rresponde a un repositorio nacional de registro en línea disponibilidad de camas, focalizando la información de las vacunas administradas en los vacunatorios pú- asociada a requerimientos de cama crítica, hacia y blicos y privados, según RUT del paciente. Actualmente desde el extra sistema. Esta herramienta de gestión permite el monitoreo de las inmunizaciones de Hepa- utiliza información en línea para los distintos niveles titis B, Rubéola, Sarampión y Paperas, y prontamente de atención (Hospital, SS, MINSAL). incorporará todas las vacunas a nivel nacional. El SICARS o Sistema de indicadores de Calidad de Otro registro relevante es el Sistema Nacional de In- Atención y Resultados Sanitarios fue diseñado con formación de Salud Ocupacional (SINAISO), que fue el propósito de automatizar el ingreso y envío al ni- creado para monitorear la situación de salud de los vel central de la información que se consolida en trabajadores, a través del registro de los Accidentes los distintos establecimientos de la red, en lo que del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Permite el dice relación con las Infecciones Asociadas a la control de los subsidios cruzados entre sistemas de Atención de salud (IAAS). Esta herramienta apoya el atención de salud por estas condiciones, e interopera sistema de vigilancia y manejo de los indicadores. con los sistemas de información de la Superinten- dencia de Seguridad Social (SUSESO). El programa de Grupo Relacionado a Diagnóstico o GRD-WINSIG, busca establecer un modelo que En lo que se refiere al registro y monitoreo de las in- permita integrar la gestión clínica y financiera de tervenciones y actividades de salud realizadas por las los hospitales de manera óptima. Las institucio- SEREMI de Salud, existe el RAKIN o Sistema de infor- nes involucradas en este esfuerzo son el FONASA y mación y apoyo a la gestión de las SEREMI de Salud. la Dirección de Presupuesto (Dipres). El impacto del Este permite, en los diversos ámbitos de su quehacer, programa clínico financiero se concentra en conocer monitorizar las actividades de acción sanitaria, de sa- casuística del país, según niveles de severidad, por lud pública, de asesoría jurídica y de laboratorio. medio de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico Refinados Internacionales (IR-GRD). Actualmente en Existen dos sistemas no implementados, aún en desa- el país se han logrado implementar las unidades de rrollo. El primero de ellos es el sistema de Vigilancia análisis que utilizan los GRD en veinte hospitales. de Cáncer, Módulo Cáncer Cervicouterino, que permi- tirá reemplazar y modernizar la actual herramienta El Sistema de Información de Recursos Humanos utilizada para el monitoreo del programa de Cáncer (SIRH), permite facilitar la realización de las tareas en 256 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 los distintos procesos de Recursos Humanos de las nos como externos, mediante el desarrollo de hete- instituciones. Este sistema proporciona informes para rogéneos sistemas de información. Se han instalado la operación, gestión y desarrollo de Recursos Huma- 27.000 computadores en los establecimientos de la nos. Además asegura el pago oportuno de las remu- Red Asistencial. Dichos desarrollos no poseen nece- neraciones de los funcionarios del SNSS de acuerdo a sariamente interoperación con los de otros Servicios, las disposiciones legales vigentes. También proporcio- ni con los del Nivel Central. Tampoco presentan ca- na información sobre los procesos de Recursos Huma- pacidad de consolidación o comparación nacional, nos de los Servicios de Salud e Instituciones hacia el salvo a nivel local. Sólo en lo relacionado a los Ser- nivel central, con el objeto de efectuar los análisis y vicios de Salud y sus establecimientos hospitala- estudios que sean solicitados por las autoridades, di- rios, existen más de 1.500 sistemas de información rectivos y/o entidades fiscalizadoras. diferentes, con distintos estados de desarrollo y su- peditados por sobre todo a estrategias de abordaje Para coordinar e integrar el trabajo de la Red Asis- locales de los requerimientos y a las disponibilidades tencial y dar soporte a la gestión operacional, enfo- presupuestarias también locales. cada en mejorar la atención integral de los usuarios del sistema público de salud, existe el Sistema de Otra institución relevante es el FONASA, que cuenta Información de Redes Asistenciales o SIDRA. Además, con sistemas notables. El Sistema Información para la este sistema considera la agilización del proceso de Gestión de las Garantías Explícitas en Salud (SIGGES) atención del usuario, la modernización de los proce- considera el registro de casos individuales de pacien- sos de registro clínico, la disposición de una fuente tes con problemas de salud incluidos en el decreto GES única e integrada de información actualizada, segu- vigente, asociado a ley AUGE. Este registro permite el ra y confiable, la disminución de la duplicidad actual monitoreo del estado de cumplimiento de las garan- de los procesos de registro, y el aseguramiento de la tías, tanto para el nivel de atención primaria como para interoperabilidad de los distintos sistemas de infor- los hospitales. Para estos últimos también constituye el mación del sector. A través de este desarrollo, a par- medio de verificación para el pago de parte de su pro- tir del año 2008 se definieron como prioritarios los ducción, denominada producción valorada. Desde julio procesos asociados a la Agenda de recursos asisten- del año 2005 se han registrado más de 10 millones de ciales de la red y la Referencia y Contra referencia. Al garantías de oportunidad y más de 8 millones de per- año 2010, el 63% del país contaba con agenda digi- sonas beneficiadas. Otro registro importante es la Base talizada y el 48% con Referencia y Contra referencia. Beneficiarios, que posee la identificación individual de beneficiarios y de cotizantes. Permite clasificar en línea El Repositorio Nacional de Listas de Espera propor- al beneficiario y su estado de afiliación al seguro, de ciona acceso a la información de Servicios de Salud, manera previa a la atención o venta de bonos. a través de registros individualizados de los pacien- tes que se encuentran en lista de espera, con el ob- Por su parte, la Central Nacional de Abastecimien- jeto de obtener en línea: el estado actual de la lista to (CENABAST), actualmente posee un desarrollo de de espera; indicadores clave de rendimiento (KPI’s); plataforma WEB que le permite capturar los reque- Tableros de Mando (Balanced Score Card); Módulo de rimientos de fármacos e insumos de las redes de Inteligencia de Negocio (BI) para gestión sobre la lis- servicios de salud, y generar los consolidados para ta de espera nacional; horas de atención disponibles adquisición y posterior distribución. Como un proce- en establecimientos; información inmediata a es- so de mejora futura, unificará su codificación para su tablecimientos de referencia y su coordinación con sistema de adquisiciones y distribución (GS1, 2010). APS; Estado de Solicitud de Interconsulta conocido y disponible en todos los nodos de la red; y gestión En la lógica de identificar desde todas estas institu- sobre lista de espera y contacto con el usuario. ciones los requerimientos de información y las limita- ciones asociadas a este aspecto, se aplicó un cuestio- Los Servicios de Salud han informatizado algunos de nario a informantes claves, especialmente diseñado sus procesos productivos para responder a los dife- para la redacción de este capítulo (agosto 2010). Sus rentes requerimientos de información, tanto inter- principales resultados se presentan en la tabla 7.1.1. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 257 Tabla 7.1.1. Principales limitaciones de los sistemas de información en salud, MINSAL, 2010.     Distintos tipos de formato en los archivos de información generados y recepcionados.     Ausencia de normativa para la generación y recepción de información, lo cual se traduce en poseer información heterogénea en sus componentes.     Escasa infraestructura tecnológica para recepcionar la información.     Existencia de diversas herramientas tecnológicas para la generación y recepción de información.     Escaso “diálogo” entre diferentes plataformas informáticas.     Ausencia de sistemas en línea.     Los errores en el traspaso manual de la información son considerables dentro de las instituciones, limitando la confiabilidad de la información y propiciando la re-validación entre instituciones.     La generación y recepción de información se realiza de manera constante en el tiempo, lo cual implica disponer de personas y procesamiento de información diariamente. La principal falencia es el insuficiente recurso humano para esta labor en todas las instituciones entrevistadas. Fuente: MINSAL, agosto 2010 Finalmente, los encuestados describen que la me- ción. Esto ha generado la proliferación de formatos jor herramienta para generar y recepcionar infor- paralelos en busca de recursos de mejora, lo que se mación es la existencia de una plataforma en línea, traduce en un incremento en las cargas adminis- es decir, disponer de la información en tiempo real. trativas de los equipos clínicos, y del personal que Adicionalmente, que esta plataforma almacene y elabora registros administrativos, además de dupli- procese la información, entregando como resulta- cidades y contradicciones en la información. do estadísticas oportunas, comparables y precisas. Esta herramienta debe poseer la característica de Actores relevantes fuera del sector salud para el inter conectividad. cumplimiento de esta meta son los municipios, las empresas proveedoras de soluciones tecnológi- Estrategias cas, la Asociación Chilena de Información en Salud (ACHISA), y el Consejo de Innovación, entre otros. Durante los últimos años han existido esfuer- zos puntuales en la implementación de los sis- La Estrategia Nacional propone 4 iniciativas a im- temas de información ya expuestos. En general, plementar durante esta década: (1) desarrollo de ellos han estado enfocados en dar soluciones a marco normativo; (2) accesibilidad de la informa- necesidades específicas, en proveer respuesta a ción; (3) desarrollo de repositorio nacional de infor- nuevos requerimientos, o en la necesidad ante un mación; y (4) determinación de brechas tecnológi- nuevo modelo de atención implementado, como cas habilitantes. lo constituyó el GES. Se requiere contar con un marco normativo referi- Lo expuesto muestra muchas soluciones no conec- do a información de salud que resguarde el acce- tadas ni eficientes en la recolección de datos, falta so, la calidad, la oportunidad, la consistencia, y la de calidad y oportunidad de acceso a la informa- validación de ésta; además de la confidencialidad, 258 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 protección de datos personales, mantención en el pecialidad y gestión de pabellones, identificados a tiempo de la producción de estadísticas estanda- través del uso de listas de espera. rizadas y de realización de encuestas de salud. El marco normativo es una iniciativa del equipo ges- Por su parte, un repositorio es un sistema centra- tor de este Objetivo Sanitario, y debe considerar lizado de información que permite recepción en importantes definiciones, como las de informa- línea, validación y procesamiento de datos, hacién- ción prioritaria, responsables de su generación y dolos disponibles para uso común a las soluciones resguardo, arquitectura de información sectorial, y estándares de información del nivel central. Esto estándares existentes adaptados a la realidad chi- asegura contar con análisis de información en re- lena, e informatización de los procesos críticos. portes estructurados y dinámicos de los sistemas Además, debe abordar los temas de inversión para alojados en él, generando salidas diferenciadas el cierre de brechas y formación del recurso hu- para cada nivel de gestión, resguardando la protec- mano en el área. ción de los datos de las personas y favoreciendo la toma de decisiones. Así también se requiere contar con sistemas de in- formación de salud accesible a los usuarios, esta- Para todo lo anterior es necesario realizar un le- bles en el tiempo y provenientes tanto de los re- vantamiento de brechas tecnológicas y centrarse gistros continuos en línea como de los resúmenes en el cierre de estas brechas de acuerdo a criterios mensuales, o de las Encuestas de Salud. Estos sis- de priorización. Estas brechas son las asociadas al temas deben considerar la información estadística equipamiento computacional, conectividad, pun- que actualmente se hace disponible a través del tos de red, servidores, etc., que se requieran para DEIS, para usuarios externos e internos, más aque- sustentar las aplicaciones definidas como sistemas lla información asociada a la gestión del sector, que de información de los procesos críticos. Se deberá se debe adecuar según la pertinencia de dicha in- evaluar, por lo tanto, la relación entre la existencia formación para cada institución. Una ganancia adi- de estos componentes versus la brecha que permi- cional la constituye el acceso a algunos productos, ta asegurar el funcionamiento del proceso a través como la dación de horas para usuarios: un punto de del sistema de información. información en línea de consulta. La accesibilidad se medirá según los ciudadanos que tengan acceso En definitiva lo que se pretende es garantizar el a información específica desde el repositorio na- acceso a información de salud, de manera íntegra, cional, o según el número de instituciones que inte- exacta, oportuna y comparable, según estándares ropere con el repositorio. internacionales, para toda la población. También se busca disponer de datos desagregados, que permi- Por otro lado, se propone avanzar en este reposi- tan al sector evaluar sus procesos críticos institu- torio nacional de información individualizado ini- cionales, y medir y monitorear adecuadamente el cialmente de los procesos críticos, que permita estado de salud de la población. gestionar con mayor celeridad los datos y con ello generar la información que el sector necesita, y que Con el objeto de cumplir estas estrategias se re- sea estable en el tiempo. quiere de definiciones y políticas que permitan sus- tentar los esfuerzos de mantención de los sistemas Un proceso crítico, es uno para el cual se ha de- de registros, encuestas y de la inversión en tecno- terminado su detalle de comportamiento, acto- logías de la información. En el caso de las Redes res, información asociada, frecuencia, actividades, Asistenciales es más complejo, dada la inercia aso- eventos, inicio y salida, que además cumple con ciada a la implementación de procesos y sistemas, ser un proceso priorizado técnicamente dentro del la heterogeneidad entre servicios, y la organización universo total de actividades de la red asistencial. descentralizada de los servicios de salud, todo lo Actualmente, y a modo de ejemplo, se consideran cual dificulta la determinación, ejecución y avance procesos críticos la atención ambulatoria de es- de cualquier proyecto. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 259

7.2 Fortalecer la investigación en salud Análisis de situación Para esto resulta de especial interés conocer el modelo de investigación traslacional para salud La literatura ha expresado con claridad la relevan- pública. En éste se identifican diferentes fuentes y cia de la investigación en salud: “Las inversiones en diversas naturalezas de conocimiento: investiga- investigación y desarrollo en salud no solo bene- ción en ciencias básicas, ensayos clínicos, estudio fician a la salud presente y futura de las poblacio- de intervenciones poblacionales (específicas o ge- nes, sino que también tienen un impacto positivo nerales), síntesis de evidencia, e investigación sobre en el crecimiento económico de los países […] Son y el funcionamiento de los Sistemas de Salud, entre deben ser por lo tanto objeto de interés prioritario otros. El objetivo de la investigación traslacional es en todos los países, al margen de sus niveles de in- la traducción efectiva del conocimiento a interven- greso y de sus fases de desarrollo socioeconómico” ciones que mejoren la salud de la población de ma- (Maceira et al., 2010). nera sustentable. Para esto se requiere una aproxi- mación no lineal que incorpore una síntesis amplia Otro factor que aporta a la importancia de la inves- de la evidencia disponible, junto a una adecuado tigación se encuentra asociado a que la “información reconocimiento de los vacíos de conocimiento y los adicional tiene un valor real, en cuanto resuelve la elementos contextuales de aplicabilidad (Ogilvie D., incertidumbre y aumenta las ganancias esperadas et al, 2009, Espinoza et al., 2010). de salud” (Espinoza et al., 2010). Lo anterior, permite optimizar los recursos invertidos y generar elemen- La meta de impacto planteada hace referencia al tos adicionales para la toma de decisiones. aumento de las preguntas de investigación, pro- puestas por el nivel central, que son finalmente A nivel Latinoamericano también existe posiciona- abordadas por proyectos de investigación. miento de la investigación en salud. En la tabla 7.2.1 se observa la cantidad y montos de los proyectos Estrategias financiados con fondos públicos para 5 países se- leccionados (Maceira et al., 2010). En Chile la gestión y la asignación de los recursos públicos concursables para investigación en salud Las grandes falencias que presenta la investigación están a cargo de la Comisión Nacional de Investiga- en salud en el país tienen relación con la inexistente ción Científica y Tecnológica (CONICYT), que contie- evaluación de impacto de la investigación realiza- ne al Fondo de Desarrollo de Ciencia y Tecnología, da, y el escaso conocimiento respecto del adecua- (FONDECYT), y al Fondo de Fomento al Desarrollo do ajuste a las necesidades del país. Científico y Tecnológico (FONDEF). Al interior del Tabla 7.2.1. Cantidad y montos de los proyectos financiados con fondos públicos para 5 países de Latinoamérica. Indicador Argentina Bolivia Chile Paraguay Uruguay Número de proyectos 1.457 23 344 42 62 Proyectos por cada 1.000 habitantes 3,74 0,24 2,09 0,70 1,87 Monto financiado (en US$)* 55.424,3 1.558,0 26.269,0 492,2 1.571,3 Monto total financiado por cada 10.000 14.221,9 1.618,3 15.982,6 819,0 4.727,1 habitantes (en US$)* * Ajustados según paridad del poder adquisitivo (PPA). Fuente: Tomado de Maceira et al., 2010 260 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 FONDEF se encuentra el Fondo Nacional de Inves- A nivel ministerial, los departamentos de Economía tigación en Salud (FONIS), que cuenta con finan- de la Salud y de Epidemiología también desarrollan ciamiento combinado del Ministerio de Salud y del investigación sanitaria asociada a las políticas pú- Ministerio de Educación. blicas, ya sea generando investigación dentro del ministerio o licitándola, ya sea a universidades o En el año 2003 se creó un convenio entre el Minis- empresas privadas de investigación. terio de Salud y CONICYT, el cual tuvo por objetivo entregar un aporte económico anual al FONIS. Los centros universitarios se han multiplicado en Chile, y en algunos casos se han acompañado de un Los fondos del FONIS se adjudican a través de postu- concreto interés en fortalecer la investigación en laciones de proyectos de investigación, de convoca- salud. Por ejemplo, dos principales centros univer- torias anuales en donde cada proyecto no puede su- sitarios en investigación en salud en el país son la perar los M$ 25.000. Las bases del concurso definen Universidad de Chile con su Campus Norte y la Pon- que son financiables aquellos proyectos alineados tificia Universidad Católica de Chile con su Hospital con los objetivos sanitarios del Ministerio de Salud. Clínico. Hoy en día existen más de 50 Universidades con alguna carrera de salud de pregrado, y un grupo Un análisis del año 2007 indicó que la mayoría de de ellas ha generado un polo de investigación con los estudios adjudicados en los tres primeros con- el potencial de convertirse en centros de investi- cursos de FONIS estuvieron dedicados a responder gación relevantes para Chile (Stockins et al., 2000). problemáticas de salud pública (48%), problemas clínicos (36%) y de gestión de servicios (18%). Los Además, el Ministerio de Salud también ha avanza- estudios de salud pública fueron en su mayoría de do en desarrollo de la investigación en salud y su carácter epidemiológico, los clínicos enfocados a vinculación con centros académicos y otros orga- proponer nuevos tratamientos, y los de “gestión de nismos relevantes. Si hace diez años los documen- servicios” incluyeron estudios de evaluación de im- tos proponían fortalecer la relación académica- pacto y evaluaciones económicas en salud. MINSAL para mejorar la investigación en salud en el país, hoy esta relación parece ser más estrecha. Después de siete años de convocatoria por parte del FONIS se han adjudicados 178 proyectos como De esta forma, la investigación en salud parece ser se observa en la figura 7.2.1. un aspecto relevante para Chile, y su evolución a lo Figura Número de proyectos FONIS adjudicados por área. 2004-2010. 7.2.1. 70 60 50 Número de proyectos 40 30 20 10 0 Clínico Gestión de Servicios Epidemiología Clínica Epidemiología Salud Pública Social Fuente: FONIS ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 261 largo de las últimas décadas sugiere un camino op- Para promover la investigación que el país necesita, timista y favorable para continuar su desarrollo en se establecerán estímulos sistemáticos a las inves- los próximos años (Espinoza et al., 2010). tigaciones, tanto de financiamiento público como privado, que se realicen en el marco de las priorida- Los principales actores involucrados que apor- des determinadas. tarán al cumplimiento de la meta de impacto son: Consejo Nacional de Investigación en Salud Para el desarrollo de estas estrategias se reque- (CONIS), Sociedades Científicas, instituciones de rirá, como es esperable, el aumento en cantidad y educación públicas y privadas relacionadas con calidad del recurso humano capacitado en investi- la investigación en Salud, FONIS y adicionalmente gación. Este esfuerzo deberá ser precedido de un otros sistemas relacionados (laboral, económico, acabado estudio de la capacidad investigativa ins- social, etc.). talada en el país y el levantamiento de brechas a cerrar durante la década. La Estrategia Nacional de Salud propone 4 grupos de estrategias, relacionadas con: (1) formulación de Otro de los aspectos trascendentales que se busca prioridades; (2) promoción de investigación priori- potenciar es la utilización efectiva de los resultados zada; (3) desarrollo de capacidades; y (4) transfe- de las investigaciones en el ámbito de la salud pú- rencia del conocimiento. blica. Para esto se pretende estimular la investiga- ción en los niveles traslacionales correspondientes a En primer término, se deberá establecer una meto- intervenciones poblacionales, síntesis de evidencia, dología de formulación de prioridades (priority set- y estudios de los sistemas y su sustentabilidad. Esta ting) para la investigación en salud, que logre abar- aplicabilidad se facilitará mediante instrumentos car y concordar las diversas áreas temáticas que de divulgación a públicos específicos, estimulando resulten relevantes para el país. Esta metodología la publicación de las investigaciones en revistas de establecerá prioridades de manera dinámica y será circulación internacional, y la redacción de reportes operacionalizada, entre otras instancias, a través de breves para la toma de decisión en las áreas atingen- la plataforma del CONIS. tes respecto de la pregunta de investigación original.

7.3 Aumentar y mejorar la dotación de recursos humanos en el sector salud Análisis de situación bargo, debido a la disponibilidad de registros pro- longados y relativamente confiables, generalmente La dotación de recursos humanos se puede carac- se exponen y analizan datos referidos al recurso hu- terizar por aspectos cuantitativos y cualitativos. Los mano médico. El supuesto es que estos datos refle- aspectos cuantitativos hacen referencia a la cantidad jan en alguna medida la situación global del recurso y distribución de los recursos, mientras que los cua- humano del sector público de salud en Chile. litativos están dados por el tipo y competencias del recurso. Dichos aspectos están fuertemente determi- La dotación de personal en el sector público de sa- nados por el modelo de organización del sistema de lud, alcanza una cifra cercana a las 123.000 perso- salud. Esto incluye, en el rol asistencial, el conjunto de nas. De las cuales 32% se desempeña en Atención redes integradas con diferentes niveles de compleji- Primaria municipal y 68% en atención secundaria y dad, basado en la estrategia de Atención Primaria con terciaria (Servicios de Salud). enfoque familiar y comunitario; y en el rol rector, la or- ganización y gestión de la Autoridad Sanitaria. Existen cerca de 30.000 médicos en Chile (BM y MINSAL, 2009)1. La gran mayoría (73%) se concen- La información potencial que se pudiera obtener tra en la zona central del país (V, VI, VII y RM), siendo para un adecuado diagnóstico es enorme, sin em- su distribución de un médico por 471 habitantes en 262 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 la zona central, en tanto que en la zona sur, alcanza de listas de espera por consultas de especialidad, a un médico por 851 habitantes (X, XI y XII). Entre se establece una correlación positiva. Sin embargo, un 43% y 48% trabaja en el sector público, con una esta correlación no es totalmente concluyente, y dedicación promedio de 26 horas por cargo, lo que es necesario un análisis de mayor profundidad para da cuenta de cerca de un 38% del total de horas ver cómo la disponibilidad de médicos especialistas potencialmente disponibles2. afecta las lista de espera. En relación con las enfermeras profesionales, la La brecha por especialidad calculada para el año distribución pública/privada bordea un porcen- 2011, se presenta en la tabla 7.3.1. taje cercano al 52%, a favor del sector público. Respecto de la distribución regional analizada, y El análisis focalizado sobre las profesiones defini- sólo sobre la base de información correspondien- das por la OPS como las profesiones nucleares de te al sector público, un 53% se desempeña en la salud (médico, enfermero, matrón), muestra que zona central, en tanto que en la zona sur lo hace en el período 2004/2009 el sector ha registrado sólo un 5,8%. un incremento levemente superior a un 40% en el número de profesionales trabajando en el sistema La disponibilidad de médicos por cada 10.000 be- público (SIRH, 2010). El incremento más significa- neficiarios FONASA3, va desde 15,4 médicos en el tivo de personal se ha concentrado en la Atención SS de Aysén a 6,4 en el SS de O´Higgins, siendo el Primaria municipal, segmento que en este período promedio nacional equivalente a 9,15 profesiona- ha duplicado el número de personas contratadas en les por 10.000 beneficiarios. Sobre un 61% de estos las profesiones en análisis. Por su parte, en relación médicos corresponde a horas de médicos especia- con las horas contratadas, se observa un crecimien- listas. Aunque no se dispone de datos actualizados to equivalente a un 35,3%, registrándose los mayo- sobre horas de especialistas en AP, en el año 2006 res incrementos en los profesionales de enfermería, solo un 7,6% del total de horas correspondió a es- con un 51% en el período observado. pecialistas, de los cuales un 45% correspondían a Medicina Familiar. Cabe mencionar que el impacto neto de este au- mento de dotación disminuye al relacionarlo con el La estimación de brechas de médicos especialistas crecimiento de la población beneficiaria registrada por Servicios de Salud, se efectuó integrando los en el mismo período, la que aumentó de 10.910.702, escenarios propuestos por el Banco Mundial (BM y en el año 2004 a 12.504.226 el año 2009, lo que re- MINSAL, 2009), actualizados al año 2010, y el traba- presenta un 14,61% de variación. El sector público jo realizado en el Departamento de Formación (Ara- presenta una tasa de 22,3 profesionales por cada ya et al., 2010), consistente en un levantamiento 10.000 beneficiarios. de requerimientos sobre la base de la información proporcionada por los Servicios de Salud, efectuado En relación con la disponibilidad de recursos huma- durante el segundo semestre de 2010. nos de salud en redes específicas, el referido a las dotaciones de personal de la red de urgencia y de La brecha de las especialidades básicas, tales como las unidades de paciente crítico es un aspecto que Cirugía General, Medicina Interna y Pediatría, inclu- representa una preocupación pública permanente. yen los requerimientos de las subespecialidades Estas áreas se vinculan estrechamente con los ca- derivadas. Al comparar esta brecha con la existencia sos en que los usuarios, accediendo a la atención de 1 Universo de 29.996 médicos de los cuales un 57,8% se ubica en la RM, 9.5% en la región de Valparaíso y 9.4% en la del Bío Bío, distribuyéndose el 23.3% restante en las demás regiones. 2 La estimación de dedicación horaria se efectúa considerando que el universo de médicos trabaja en jornadas de 44 horas promedio, cifra a la que se resta las horas efectivamente contratadas a abril de 2009 en el Sector Público, asumiéndose que la diferencia, corresponde a las horas de dedicación al sector privado. 3 Tasa calculada en base a disponibilidad de horas médicas en Servicios de Salud y APS, equivalentes a 44 horas. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 263 Tabla 7.3.1. Brecha de cargos de epecialistas, por especialidad, en Servicios de Salud. 2011. Cargos 22 hrs. Cargos 44 hrs. Nº de Especialidades Priorizadas Cargos 22/28 Ley 19.664 Ley 19.665 Profesionales 1 Medicina Interna 186 186 256 442 2 Anestesiología 135 135 173 249 3 Cirugía General 53 53 78 131 4 Pediatría 84 84 41 125 5 Imagenología 12 12 71 83 6 Traumatología y Ortopedia 32 32 30 62 7 Oftalmología 0 0 50 50 8 Psiquiatría 12 12 32 44 9 Obstetricia y Ginecología 16 16 19 35 10 Otorrinolaringología 0 0 31 31 11 Neurología 6 6 23 29 12 Neurocirugía 12 12 11 23 13 Dermatología 4 4 15 19 14 Medicina Urgencia 12 12 6 18 15 Urología 0 0 16 16 16 Anatomía Patológica 0 0 14 14 17 Medicina Física y Rehabilitación 0 0 14 14 18 Cirugía Pediátrica 8 8 6 14 19 Psiquiatría Pediátrica 2 2 11 13 20 Medicina Familiar 0 0 11 11 21 Laboratorio Clínico 0 0 4 4 22 Neurología Pediátrica 0 0 4 4 23 Medicina Nuclear 0 0 2 2 24 Salud Pública 0 0 2 2 25 Radioterapia 0 0 1 1 26 Inmunología 0 0 1 1 Total cargos 574 574 922 1437 Total Horas por tipo de Cargo 16.072 12.628 40.568 Total Horas 69.268 Fuente: Procesamiento propio a partir de la información del SIRH y del FONASA. 264 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 salud a través de los servicios de urgencia, presen- mento central para el logro de los objetivos de tan problemas que requieren soluciones de mayor esta estrategia es contar con una masa crítica de complejidad. En muchas ocasiones, solo se logran profesionales a nivel de Atención Primaria, entre- soluciones parciales, afectando la fluidez, calidad nados y capacitados en los aspectos nucleares del y oportunidad que el tratamiento de este tipo de Modelo de Salud Familiar y Comunitario, imple- problemas de salud requiere. mentándose para estos efectos, el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos (MINSAL, 2005), En ambos casos, servicios de urgencia y unidades en el que han participado más de 20.000 funciona- de paciente crítico, se cuenta con diagnósticos pre- rios a la fecha. El desarrollo de este programa, su- liminares sobre las brechas de recursos humanos. mado a la inversión en infraestructura en Atención Frente a esto se han incorporado, durante los últi- Primaria, ha permitido que 458 centros se hayan mos años, proyectos de expansión presupuestaria transformado en Centros de Salud Familiar. específicos para ampliar la dotación de cargos de 28 horas, lográndose un aumento de un 21% entre Respecto al gasto en recursos humanos, las cifras los años 2001 y 2011. demuestran un crecimiento significativo en los úl- timos años. Sin embargo, un aspecto que ha sido Los perfiles requeridos, de acuerdo con la Guía de débilmente abordado se refiere al monitoreo y eva- Organización y Funcionamiento de las Unidades luación de su rendimiento, constituyéndose en un de Paciente Crítico del Ministerio de Salud, co- desafío sectorial. Hoy se realiza seguimiento de in- rresponde a médicos con formación acreditada en dicadores que relacionan la ejecución del Subtítulo Medicina Intensiva. Actualmente, la disponibilidad 21 (Gastos en Personal) con la producción valoriza- nacional de médicos intensivistas es muy reduci- da (PPV). Cabe señalar que para valorar la produc- da: de los 137 existentes, 115 trabajan en los Ser- ción total de cada Servicio de Salud, se considera vicios de Salud. no solo la actividad facturada a FONASA, sino que también los ingresos propios por la actividad a no Respecto de los Servicios de Urgencia, se han in- beneficiarios. corporado gradualmente médicos urgenciólogos. Actualmente estas unidades están integradas ma- Al relacionar, entonces, la actividad valorizada de yoritariamente por cirujanos generales, médicos los Servicios de Salud (PPV + ingresos propios), internistas, traumatólogos y médicos generales, con el gasto en recursos humanos, se observa que existiendo una disponibilidad en el Sector Público en promedio, estos ingresos cubren un 80% del de sólo 13 médicos con la especialidad de Medi- gasto en personal. Por lo tanto, el 20% restante cina de Urgencia. es financiado con aporte fiscal. El indicador pre- cedente es limitado en términos de la evaluación La situación descrita representa un importante de- de rendimientos comparados, dado que el valor de safío, no sólo para los Servicios de Salud, sino tam- las prestaciones no refleja los costos de remune- bién para el sector de formación de especialistas, raciones diferenciadas que se aplican en los Ser- razón por la cual se han incorporado en la presente vicios de Salud, especialmente de regiones más estrategia, metas específicas orientadas a la nor- alejadas. malización de las dotaciones de recursos humanos de los servicios de urgencia y de las unidades de Otro indicador es el que relaciona la actividad va- paciente crítico. lorizada con las horas contratadas. El rendimien- to promedio por hora de recursos humanos en los Respecto del desarrollo de competencias para la Servicios de Salud, genera de manera global M$238 implementación del modelo de salud familiar y por concepto de actividad valorizada (facturación e comunitario, el año 1998 se inició un plan piloto ingresos propios), registrándose un comportamien- para la transformación de 35 Centros de Salud en to variable entre los diferentes Servicios, que se ob- Centros Comunitarios de Salud Familiar. Un ele- serva en la figura 7.3.1. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 265 Figura Indicador de rendimiento de horas de personal efectivamente contratadas, 7.3.1. en Servicios de Salud y establecimientos experimentales. 2009 Fuente: Elaboración propia en base a información del Informe sobre Ejecución Presupuestaria DIPRES, informes trimestrales de dotación de RRHH y DEIS informe sobre facturación Institucional. Existen dos elementos más a tener en considera- personas y la calidad del servicio que logran las ción. El primero de ellos es la oferta de formación organizaciones (Ulrich, 1998). Este aspecto no ha de carreras de la salud. Actualmente, en el país es- sido analizado como factor que afecta los resulta- tán en formación más de 150.000 personas en dife- dos obtenidos por el sistema de salud, por lo que rentes niveles y carreras de la salud. Sin embargo, la no se cuenta con información que permita conocer oferta no necesariamente se ajusta a los requeri- el grado de satisfacción y, por ende, el compromiso mientos del sector en términos de su composición y que tienen los funcionarios con las tareas que reali- características. En las especialidades médicas exis- zan. Este tema ha sido incorporado en el desarrollo ten algunas que se requieren con mayor urgencia. de la política de Recursos Humanos de Salud, sien- Un ejemplo de esto lo constituye la geriatría, sub- do necesario realizar en el futuro estudios motiva- especialidad que, además de requerir de un total cionales, sobre cuyos resultados puedan basarse de 5 años de formación (3 para la especialidad de estrategias de desarrollo. medicina interna y otros dos para la subespeciali- dad), registra una matrícula que varía solo entre 1 y Datos como los presentados, sumados a la ausencia 4 nuevos cupos anuales (CNED, 2010). de métodos consensuados para la determinación de necesidades de RHS, han otorgado relevancia a la El segundo elemento, es el compromiso del perso- necesidad de analizar, explicitar y precisar la magni- nal con su quehacer, un área relevante en la gene- tud de los problemas de escasez. Diferentes actores ración de valor de las atenciones en salud. La nece- han planteado que podría tratarse de problemas de sidad de incorporar esta variable, se vincula con la distribución y, en el caso del sector público, de ge- naturaleza del trabajo realizado en las instituciones neración de condiciones competitivas con el sector proveedoras de salud, cuyos resultados dependen privado; estímulos efectivos para la mejor distribu- en gran medida de la contribución de su personal. ción de la fuerza laboral; acceso a infraestructura, Bibliografía especializada en gestión de recursos insumos y tecnología necesaria para el ejercicio pro- humanos, plantea la existencia de una estrecha re- fesional; entre otros aspectos que fundamentan las lación entre la capacidad y el compromiso de las opciones laborales de las personas. 266 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Finalmente, más allá de precisar el origen y magni- vas han sido evaluadas sistemáticamente en térmi- tud del problema planteado, existe un amplio con- nos de su impacto. Sin embargo, existe la percepción senso sobre la presencia de brechas de personal en que no han sido lo suficientemente efectivas para el sistema público de salud. cerrar brechas en los casos de escasez crítica. Estrategias Otra estrategia en este ámbito fue el desarrollo de sistemas de resguardo de la calidad de vida del Dentro de las estrategias utilizadas durante la últi- personal que se desempeña en el Sistema Nacio- ma década, como se revisó en el análisis de situa- nal de Servicios de Salud. Estos sistemas incluyen: ción, destaca el aumento de la dotación de personal. Programa Nacional de Salud Ocupacional de la Red Se gestó el plan de formación de nuevos médi- de Servicios de Salud; diagnósticos sobre disponi- cos y odontólogos especialistas, con un aumento bilidad de salas cunas, jardines infantiles y clubes del número de becas financiadas anualmente por escolares para los hijos del personal del SNSS; sis- el Estado de Chile, de 157 a 659 entre el período tema de monitoreo del cumplimiento de la legis- 2007 y 2010, lo que representa un incremento pre- lación respecto de las normas de protección a la supuestario de más de un 342% respecto del año maternidad y derechos parentales; puesta en mar- base. Se generó un programa de cierre de brechas cha del mapa nacional de trabajos pesados (Ley Nº de médicos especialistas en el sistema público de 19.404); implementación del Programa de Medicina salud, a través del plan de contratación de quinien- Preventiva para el Personal de los Servicios Públicos tos especialistas, equivalente a 22.000 horas con de Salud; y la realización de programas específicos presupuesto asignado cercano a los dieciocho mil de prevención de riesgos laborales. millones de pesos para el año 2010. Respecto al desarrollo del capital humano, se han El “Ciclo de Destinación” de médicos de la Etapa de llevado adelante programas de fortalecimiento de Formación y Destinación (EDF ex generales de zona) las competencias laborales y capacidades de los ha sido útil para proveer de atención médica en zo- equipos de salud, tales como, las pasantías inter- nas rurales, aisladas o con dificultades de contrata- nacionales GES, Atención Primaria Municipal y para ción médica (Peña et al., 2010). Un desafío en este profesionales y técnicos de los Servicios de Salud, ámbito es definir en base a las actuales condiciones los Programas de capacitación diseñados por el ni- de desarrollo local, cuáles son las áreas geográfi- vel central en relación con necesidades de funcio- cas en que se requiere focalizar esta modalidad de namiento de la red asistencial, y políticas de salud provisión de atención médica. Así como la provisión pública y planes locales de capacitación del perso- de RHS asociada al programa de inversión sectorial nal no médico de los Servicios de Salud elaborados (infraestructura y equipamiento). en base a lineamientos estratégicos ministeriales. Han existido además estrategias relacionadas con Respecto de las modalidades de capacitación utili- el mejoramiento de las condiciones laborales del zadas, se instaló el Sistema de Educación a Distan- personal a través de modificaciones de la carrera cia del Sector Público de Salud (www.e-sectorpu- funcionaria y del establecimiento de un sistema de blicodesalud.cl) que presenta la ventaja de ser un incentivos. Este esquema considera conceptos tales dispositivo flexible que permite amplia cobertura como: estímulo por logros de metas sanitarias, con- geográfica y bajos costos de gestión, lográndose diciones y lugares de trabajo, jornadas prioritarias, al año 2010 una participación de más de 30.000 competencias profesionales, responsabilidad por funcionarios. La estrategia de Educación Perma- cargos directivos, experiencia calificada, desempe- nente en Salud (EPS) ha permitido desplegar desde ño difícil y mérito, entre otras. Estos conceptos se el año 2007, una modalidad de desarrollo de com- operacionalizan de manera diferente dependiendo petencias para la resolución de problemas clínico si corresponden a Atención Primaria o a Servicios de asistenciales, calidad de la atención, satisfacción y Salud, o del marco laboral específico de que se trate trato usuario en equipos de salud de los estable- (Ley 19.664, 15.076, 18.834 ó 19.378). Estas iniciati- cimientos hospitalarios. El Programa de Formación ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 267 Acción para Directivos de la Red Asistencial de Salud En el ámbito de la formación, las Universidades, Ins- (FEDRA), cuyos contenidos se co-construyen a partir titutos Profesionales y Centros de Formación Técni- de temas priorizados por cada Servicio de Salud, para ca (CFT) han permitido un importante incremento diseñar y ejecutar proyectos de intervención, apoya- de la matrícula en carreras de salud. Sin embargo, dos por tutores en terreno y momentos de aula, ha la oferta se define en forma autónoma y no nece- propiciado el desarrollo de capacidades de conduc- sariamente coincide, en número y perfil, con los re- ción e integración de los equipos directivos locales. querimientos de RH para la satisfacción de las ne- cesidades de salud de la población. En esta misma También se desarrollaron sistemas de certificación línea, el Ministerio de Educación tiene una impor- de la calidad profesional del personal de salud con tante función como ente regulador del sistema de la incorporación del Examen Único Nacional de Co- educación superior del país, responsable, por ejem- nocimientos de la Medicina (EUNACOM), y el desa- plo, de la acreditación de la calidad de la educación. rrollo del Sistema de Certificación y Recertificación de Especialidades Médicas y Odontológicas. Ade- En los temas de regulación, las instancias técni- más se implementó el Registro Público de Presta- cas nacionales, como las Sociedades Científicas, e dores Individuales de Salud, así como el Sistema de internacionales, como OMS/OPS, funcionan como Alta Dirección Pública incorporó los cargos directi- asesoría política y técnica en el ámbito sanitario vos de los Servicios de Salud. y también como promotores de actividades de in- vestigación, desarrollo técnico y docente propio del Considerando la autonomía de las entidades dedi- quehacer científico, respecto del desarrollo de sis- cadas a la formación, el MINSAL ha impulsado dife- temas de salud y establecimiento de políticas de rentes instancias de diálogo con el sector formador RHS. Es importante destacar las entidades certifi- en la perspectiva de reducir los desajustes entre cadoras por su vínculo con la implementación de oferta y demanda, así como de la calidad del recur- los sistemas de resguardo de la calidad e impacto so humano formado. en el reconocimiento y disponibilidad de especia- listas en los ámbitos médico y odontológico. Finalmente, ante la necesidad de contar con infor- mación adecuada, se destacan dos iniciativas. La pri- Finalmente, en el área de la contratación, los mu- mera fue la generación de mayor conocimiento so- nicipios a través de su Asociación de Municipali- bre el mercado laboral del personal sanitario, que se dades, los Hospitales Institucionales de las FF.AA. logró durante el año 2009 en el marco del protocolo y de Orden y los establecimientos de salud priva- de acuerdo suscrito entre el ejecutivo y el parlamen- dos, son importantes empleadores del personal del to, con el desarrollo del “Estudio de Brechas entre área y responsables de la implementación de mu- Oferta y Demanda de Médicos Especialistas”, cuya chas de las políticas emanadas desde el Ministerio realización estuvo a cargo del Banco Mundial y contó de Salud, además de influir en distintos grados en con la contraparte técnica del Ministerio de Salud. las condiciones de desarrollo del mercado laboral de RHS, pudiendo actuar tanto en un rol de com- La segunda, fue el desarrollo del sistema de infor- plementariedad como de competencia. De manera mación de RHS, tanto en los Servicios de Salud y transversal, los Colegios Profesionales y Gremios de Secretarías Regionales Ministeriales, y la imple- la Salud, representan los intereses de los funciona- mentación del Registro Público de Prestadores rios del Sector Público, además de generar opinión Individuales de Salud ya mencionado. También se en relación con las políticas públicas sectoriales. realizaron convenios con otras instituciones públi- cas y privadas proveedoras de información sobre La Estrategia Nacional de Salud propone 6 grupos profesionales de la salud. de estrategias para lograr las metas estableci- das: (1) política pública; (2) dotación adecuada; (3) Existen múltiples actores involucrados en el tema competencias adecuadas; (4) condiciones laborales del mercado laboral de trabajadores de la salud, adecuadas; (5) formación médica; y (6) sistemas de fuera del nivel central del sector salud. información en recursos humanos de salud. 268 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 En el Informe sobre la salud en el mundo (OMS, plios y flexibles que permitan, en base al reconoci- 2006a), se llama la atención sobre la crisis de los miento de las diferentes realidades locales, disminuir RHS, manifestada por escasez y desequilibrio del o resolver los problemas de escasez de RHS en zonas personal sanitario que deterioran el desempeño de apartadas, de menor desarrollo relativo y con peores los sistemas de salud y repercuten negativamente resultados sanitarios. Finalmente, deberá considerar en la capacidad de muchos países para promover diferentes estrategias de provisión de servicios para y mejorar la salud de sus poblaciones. Chile no ha resolver las necesidades de salud de la población estado ausente de este debate. que vive en las zonas de escasez crítica. Dada la complejidad de los aspectos que afectan la Para lograr estos propósitos, la Política considerará generación de ambientes de trabajo atractivos, se la planificación del personal de salud; la selección, recomienda diseñar soluciones multidimensiona- acogida e integración del personal; las compensa- les, transversales e inclusivas, además de estructu- ciones e incentivos; la gestión del desempeño; la rar una red de gestión de RHS organizada en base formación, desarrollo y capacitación del personal; a diferentes roles y niveles de responsabilidades: el bienestar y salud ocupacional; el desarrollo del internacional y multilateral, nacional, sectorial y lo- liderazgo y gestión de equipos de trabajo; y el de- cal, siendo esta última (el establecimiento de salud sarrollo organizacional (comunicación, clima, cultu- de desempeño del personal) la más significativa en ra organizacional). términos del impacto sobre la situación de los recur- sos humanos y sobre sus opciones de incorporación, Para la correcta implementación de las medidas mantención o alejamiento. En tanto, los demás nive- propuestas por la Política de RHS, es necesario ac- les deben ocuparse de dictar las políticas, establecer tuar en los distintos niveles de la organización, a marcos reglamentarios y procurar las condiciones través de la operacionalización de estrategias es- para su adecuada implementación (OMS, 2006b). pecíficas en Servicio de Salud y SEREMI. Por lo anterior, se hace relevante la necesidad de Respecto de las metas de aumento de dotación, y fortalecer los procesos de planificación de RHS y de tomando como referencia lo planteado por OPS res- implementar políticas integrales que permitan con- pecto de alcanzar una relación de 25 profesionales tar con una dotación de personal adecuada para el por cada 10.000 habitantes (OPS/OMS, 2007), se logro de los Objetivos Sanitarios de la Década. Para observa que a escala nacional Chile está por sobre lograr esta “dotación adecuada de personal”, las es- la meta señalada, siendo su distribución significati- trategias priorizadas en base a la evidencia, se deben vamente desigual. Estudios globales muestran que orientar a intervenir sobre los “factores de atracción” por debajo de esta cifra, muy pocos países consiguen y los “factores de empuje” de la fuerza laboral califi- alcanzar metas mínimas de salud, como las relacio- cada, estableciendo medidas diferenciadas según las nadas con los Objetivos de Desarrollo del Milenio. características de desarrollo sociocultural y econó- mico de las regiones y comunas existentes a lo largo Respecto de las competencias de los trabajadores, del país, en un marco de política de RHS integral, per- se propone definir prioridades vinculadas con los tinente y reconocida por los diferentes actores que problemas de mayor impacto en los objetivos de componen el Sistema Público de Salud. reducción de la mortalidad, morbilidad y discapa- cidad, como las relativas al cambio demográfico y En esta perspectiva, la política de RHS del sector envejecimiento de la población. Para que esto sea debe estimular la existencia de equipos de salud plasmado finalmente en la gestión de Servicios de competentes, valorados y que cuenten con los re- Salud y SEREMI, se requieren definiciones adecua- cursos necesarios para desarrollar su misión. Junto das y mecanismos eficientes de incorporación de a ello velará por las condiciones laborales atractivas competencias al quehacer diario. que permitan estimular el desempeño y compromiso del personal, así como el desarrollo del talento hu- Además, se debe contar con el personal solicitado mano. También proveerá sistemas de incentivos am- para proveer redes especificas, tales como urgencia ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 269 y unidades de pacientes críticos, junto con optimi- factores higiénicos y motivacionales, a través del zar el uso de la capacidad instalada en el ámbito de fortalecimiento e implementación de programas los pabellones quirúrgicos. Un ámbito a intervenir, destinados a proporcionar a los equipos de salud entonces, es la formación médica, especialmente a ambientes armónicos y seguros, que favorezcan la través del desarrollo de campos docente-asisten- máxima expresión del capital humano y el compro- ciales en las áreas críticas para cada SS, junto con miso institucional. aumentar el cupo de especialidades médicas para formación de profesionales del ciclo de destinación Para lograr los propósitos y metas enunciadas, se (EDF) y de desempeño en Atención Primaria. requiere contar con sistemas de información que provean de insumos al proceso de planificación y Estudios internacionales señalan que el ambiente y toma de decisiones en el ámbito de los RHS (OMS, condiciones de trabajo, además de afectar la cali- 2009). En este sentido, se ha planteado el perfec- dad de la atención de salud, constituyen elementos cionamiento del Sistema de Información de Recur- importantes para la contratación y retención del sos Humanos (SIRH), que contiene módulos referi- personal de salud (Wislow et al., 2010). Por esta ra- dos a la gestión del ciclo de vida laboral y de los zón se incorporan metas orientadas a intervenir los procesos de desarrollo del personal.

7.4 Fortalecer el Financiamiento del Sector Análisis de Situación principalmente a enfermedades crónicas no trans- misibles y a la creación de nuevas necesidades. El gasto en salud no solamente contribuye a mejo- rar la salud de la población, ya que la evidencia se- Un estudio canadiense sobre el gasto total en salud ñala que una población sana es también un factor señaló que entre 1980 y 1997 el gasto per cápi- necesario para una economía robusta. Para el ade- ta creció en 2,5%, donde un 20% fue atribuible al cuado abordaje de este tema deben considerar- envejecimiento de la población, asociado a un in- se tópicos esenciales como las fuentes de finan- cremento de la tasa de uso de las prestaciones de ciamiento, la distribución del gasto de salud y el salud (Quesnel-Vallé A. et al., 2006). En este mismo presupuesto y sistemas de pago, entre otros (WHO, estudio se proyectó que la evolución del gasto en 2010a). Teniendo en cuenta lo anterior, el presen- salud entre 1998 y 2030 será de +2,9% promedio te análisis de situación desarrolla tres elementos anual, y que, la proporción de este crecimiento atri- importantes relacionados al financiamiento del buible al factor de envejecimiento será de un 30%. sector salud en Chile: gasto en salud como por- centaje del PIB; el gasto de bolsillo y gasto catas- Otros estudios europeos (European Comisión, 2009; trófico asociado a salud; y la eficiencia financiera Colombier C., 2008; Grignon M., 2003) señalan que del sector el gasto total en salud per cápita observado en la población de 60 a 69 años es aproximadamente 2 La población chilena se encuentra en un proceso de veces superior al de la población de 40 a 49 años, envejecimiento y transformación epidemiológica mientras que el de la población de 70 a 79 años es descrito ampliamente desde los años 90 (Vergara, 2.5 veces superior. Respecto de la población de más 2008). A lo anterior se suma que en países con ma- de 80 años, esta proporción asciende a más de 3.5 yor desarrollo se ha observado que el contacto en- veces el gasto per cápita de la población de 40 a 49 tre la población y los sistemas de salud se estrecha años (datos de 1997, promedios observados en la debido a factores del comportamiento y del cuida- Unión Europea). do personal (Quesnel-Vallé A. et al., 2006). Ambos factores hacen esperar que en los próximos años En Chile, la población mayor a 60 años alcanzó aumente la demanda y el gasto en salud atribuido el 11,4% en 2002 (INE, 2003), proyectándose un 270 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 12,9% para 2010, 14,8% para 2015 y 17,3% para los adultos mayores, y su evolución dependerá del 2020, superando los 3 millones de personas. Según efecto de las variables que inciden en las tasas de un estudio de la Superintendencia de Salud, se es- morbilidad, mortalidad y discapacidad (Superinten- pera para el año 2025 que la población mayor a 60 dencia de Salud, 2006). También influye en el mayor años supere el 20% de la población total en Chile uso del sistema de salud el hecho de tener un nivel (Superintendencia de Salud, 2006). En este mismo educativo y de ingresos más altos, en promedio, que estudio, se realizó una proyección y estimación del las generaciones anteriores. Este fenómeno se ha gasto en salud para los adultos mayores conside- observado en países que iniciaron antes que Chile rando cuatro componentes: gastos en hospitaliza- su proceso de envejecimiento poblacional. ción, en atención ambulatoria, en medicamentos y en cuidados de largo plazo. Los resultados para La tendencia del gasto en salud según el PIB se estos componentes indican que un poco más de muestra en la figura 7.4.1 (MINSAL, 2009). Según la la mitad del gasto en salud de los adultos mayo- OMS, el año 2007 el gasto total en salud como por- res corresponde a gastos en hospitalización; casi centaje del PIB en Chile era de un 6,2%, mientras que un tercio a gastos por prestaciones ambulatorias; en Brasil era de un 8,4%, en Argentina de un 10,1% un 12% del gasto total en medicamentos; y un 5% y en Uruguay de un 8,0% (WHO, 2010b). Las proyec- a los cuidados de largo plazo (Superintendencia de ciones (base 2010) hacia el año 2060 realizadas por Salud, 2006). la Comisión Europea, y que abarcan a los 27 países de la Unión Europea, muestran que la variación de La proyección del gasto en salud de los mayores de los gastos públicos en salud como porcentaje del 60 años de edad hasta el año 2020, muestra un in- PIB debido al envejecimiento crecería en 1,4 puntos cremento promedio anual de 17%, donde un 5,3% porcentuales (pasando de 6,8% en promedio a 8,2%). se explica por el llamado “factor demográfico” y Estas proyecciones no consideran los gastos relacio- el 11,7% restante por el “factor no-demográfico”. nados a los “cuidados de larga duración” (long-term En esa tendencia, la mayor parte del gasto al final care), política orientada al cuidado de adultos mayo- del 2020 estará determinado por la evolución de res, que incluye intervenciones destinadas a la pér- los “factores no-demográficos”, que se asocian di- dida de autovalía y que solo algunos países incluyen recta o indirectamente al perfil epidemiológico de bajo el concepto de salud. Figura Gasto Público en Salud, como porcentaje del PIB.1974-2008. 7.4.1. 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% % PIB Polinómica(% PIB) 0,5% 0,0% 1974 1979 1984 1989 1994 1999 2004 Fuente: MINSAL ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 271 Tabla 7.4.1 Porcentaje del Gasto Total en Salud según fuente de financiamiento, 2003-2009 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Gasto Bolsillo 38, 9% 38,9% 39,0% 38,0% 36,6% 36,5% 34,0%* Prestaciones Salud Mutuales 2, 3% 2,2% 2,2% 2,0% 2,1% 2,1% 2,0% Gasto ISAPRE 19,9% 19,0% 18,8% 17,8% 18,1% 17,4% 16,6% Gasto Público Total 38,8% 39,9% 40,0% 42,1% 43,2% 44,0% 47,4% Gasto Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% *Dato para el año 2009 corresponde a una estimación. Fuente: Cuenta Satélite de Salud, UCSAS, DESAL, MINSAL. Los elementos señalados indican que la demanda para estos, si no también sanitarias. En términos del por recursos del sector salud se incrementará du- impacto financiero, este puede incluso llevar al em- rante los próximos años. La Estrategia Nacional de pobrecimiento en el caso de los hogares que enfren- Salud 2011-2020 no considera como una meta el tan gastos de bolsillo muy elevados. Comúnmente se aumento propiamente tal del financiamiento del define como gasto catastrófico al que supera el 40% sector expresado como porcentaje del PIB, sino más del ingreso disponible del hogar (luego de satisfa- bien como una expresión necesaria para el cumpli- cer las necesidades de subsistencia; OECD, 2010). En miento de los Resultados Esperados presentados en términos del impacto sanitario, el enfrentamiento de los restantes Objetivos Estratégicos. pagos directos elevados puede actuar como una ba- rrera al acceso. Esto debido a que se considera a la Respecto a la distribución del gasto, en la tabla 7.4.1 accesibilidad financiera (grado de acuerdo entre el se pueden apreciar las diferentes fuentes de finan- costo de utilizar los servicios de salud y la capaci- ciamiento, y su evolución en el tiempo. Destaca un dad de pago de los individuos) como una de las di- aumento progresivo del porcentaje del gasto público mensiones del acceso, junto con la disponibilidad y (2003: 39%; 2009: 47%), mientras que se observa una la aceptabilidad (Thiede et al., 2007). En este mismo disminución del gasto proveniente de ISAPRE (seguro contexto, el gasto de bolsillo tiene implicancias de público administrado por privados) y de bolsillo. equidad, al ser los grupos más vulnerables los más expuestos a sus efectos negativos. En lo que respecta al gasto de bolsillo, este corres- ponde a los gastos que recaen directamente sobre En Chile, la Encuesta de Presupuestos Familiares el paciente, y en que el seguro no cubre el costo (EPF) se aplica cada 10 años en el contexto de la completo de los bienes o servicios de salud al mo- elaboración de la canasta de productos y servicios mento de su uso. Esto incluye los copagos, la au- para medir el IPC, y permite conocer el consumo de tomedicación y otros gastos pagados directamente los hogares, por lo tanto, puede ser utilizada para por los hogares (OECD, 2010). medir el gasto de bolsillo en salud. En base a su versión más reciente (2006-2007), se observa en la Desde el punto de vista de las fuentes de financia- tabla 7.4.2 el gasto promedio mensual y el gasto en miento de los cuidados de la salud, el gasto de bol- servicios médicos (de bolsillo) de los hogares, total sillo se considera parte del financiamiento privado, y por quintil de ingreso. El gasto de bolsillo como en conjunto con los pagos realizados por los terce- porcentaje del gasto total corresponde a un 4,7%, ros pagadores (seguros privados de salud) y otros, variando progresivamente entre el 3,6% y 5,2% por ejemplo, relacionados a la salud ocupacional. para los quintiles del I al IV, para disminuir a 4,7% para el quintil V. En el caso de los países de la OCDE, El hecho de que en Chile una parte importante del en promedio la proporción del gasto de bolsillo en gasto en salud se financie directamente del bolsillo salud sobre el consumo final de los hogares fue de de los hogares tiene no sólo implicancias financieras 3% para el año 2007 (OECD, 2010). 272 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Tabla 7.4.2 Gasto en salud de los hogares. 2006-2007. Gasto promedio Quintil I Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil V hogares Gasto promedio mensual 791.013 278.993 428.566 583.855 842.892 1.820.759 Total gasto en servicios médicos 36.915 9.969 17.550 27.064 44.029 85.963 %Total gasto en servicios médicos/ 4,7% 3,6% 4,1% 4,6% 5,2% 4,7% Gasto promedio mensual En pesos abril 2007. Para efectos de este dato, los hogares fueron ordenados de acuerdo al ingreso del hogar (incluyendo arriendo imputado por vivienda propia o cedida gratuitamente), para el total de ciudades capitales. Fuente: Elaboración DESAL a información proporcionada por INE-EPF (2007). Otra fuente de información en relación al gasto de términos de gasto directo en salud, y la importancia bolsillo en salud para Chile es la Encuesta Nacio- del gasto en este ítem como porcentaje del gasto nal sobre Satisfacción y Gasto en Salud, levantada de bolsillo total en salud disminuye desde el quintil en 2005 y que consideró dos módulos referentes más pobre al más rico (57,2% para el quintil I y 39% al tema. La tabla 7.4.3 muestra la composición del para el quintil V). Lo contrario ocurre con otro tipo gasto en salud, poniendo en evidencia la importan- de componentes, como el gasto en servicios denta- cia de los medicamentos en este gasto. Los me- les, el cual representa una proporción más impor- dicamentos corresponden al ítem de más peso en tante del gasto para los quintiles más ricos. Tabla 7.4.3. Componentes del gasto en salud según quintil. 2007. Componentes del gasto en salud Quintil I Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil V Medicamentos 57,20% 50,40% 46,10% 43,80% 39,00% Anteojos o lentes de contacto 7,60% 8,30% 5,60% 6,70% 5,90% Consultas médicas 6,60% 14,30% 19,20% 16,70% 18,60% Homeopatías, yerbas medicinales, etc. 6,10% 3,50% 2,60% 1,70% 2,20% Exámenes de imágenes 5,00% 5,20% 4,80% 4,60% 3,80% Insumos 4,90% 4,40% 2,90% 1,90% 1,60% Servicio dental 4,60% 5,00% 7,30% 11,20% 14,40% Tratamientos médicos 2,30% 0,60% 3,50% 1,70% 2,10% Exámenes de laboratorio 2,10% 4,00% 3,40% 5,30% 3,80% Atención hospitalaria 1,70% 1,80% 2,80% 3,30% 5,40% Consultas de medicina alternativa 1,20% 0,10% 0,40% 0,70% 0,50% Otros profesionales y personal de la salud no médico 0,40% 1,60% 0,50% 1,30% 2,20% Aparatos ortopédicos y/o terapéuticos 0,40% 0,60% 0,40% 0,20% 0,20% Hospitalización domiciliaria 0,10% 0,30% 0,10% 0,70% 0,30% Audífonos 0,00% 0,10% 0,30% 0,30% 0,10% Total 100% 100% 100% 100% 100% Fuente: Tabla 15, tomada de MINSAL (2007). ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 273 La importancia de los medicamentos en el gasto de organizacional ni administrativo adecuado que per- bolsillo en salud se condice con las estadísticas de mita monitorizar su cumplimiento. uso de medicamentos. En Chile, de acuerdo a la ENS 2010, el 48,5% [46,1%-50,9%] de los adultos repor- En el caso del sistema público, otra fuente impor- tó el uso de al menos un medicamento (con un con- tante de gasto de bolsillo es el uso de la Modalidad sumo promedio de 2,65) (MINSAL, 2010a), mientras de Libre Elección (MLE) por parte de los asegurados que el 50% del consumo correspondería a autome- del sector público, que permite acceder a consultas dicación (Minsal, 2004). Según IMS-Health, el expen- médicas, exámenes, hospitalización, etc.), forma de dio al público de los medicamentos populares (de- acceso al sistema que ha aumentado significati- finidos como aquellos en que su condición de venta vamente en la última década, convirtiéndose en la es directa) ha aumentado en 14,6 puntos porcen- alternativa a la Modalidad de Atención Institucio- tuales entre 2008 y 2010, en relación a la venta de nal, que no permite elección del prestador. A modo medicamentos éticos (que requieren receta médica de ilustración, el gasto en consultas ambulatorias para su dispensación). Otra dimensión directamen- trazadoras (códigos 0101001, 0101002 y 0101003 te relacionada con la racionalidad en el uso de los MLE) se ha más que duplicado en la última déca- medicamentos es la de la prescripción; en esta ma- da. En efecto, éste ha variado de MM$ 55,343 en teria, a pesar de la existencia de un documento ofi- 1998 a MM$ 129,336 en 2009, propiciado por un cial basado en los lineamientos de la OMS (MINSAL, incremento de 6,4 a 12,7 millones de consultas en 2010b), no necesariamente se logran los resultados el mismo período (FONASA, 2010). De este gasto, esperados, debido a que en Chile no existe un marco una proporción cercana al 50% es absorbida por los Tabla 7.4.4. Distribución del Gasto Total del sector público en salud por actividad sanitaria, 2003-2009 (millones de pesos corrientes). 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009* Actividad/Años Atención Ambulatoria de 219.859 246.436 295.245 344.767 403.305 508.164 567.319 nivel primario (APS) ** Atención Hospitalaria 809.554 915.669 952.117 1.158.127 1.371.527 1.539.101 1.652.596 (SNSS) ** Abastecimiento público de -2.914 4.575 7.820 380 9.214 11.142 11.557 salud (CENABAST) Seguridad Social en Salud 183.176 213.511 260.897 302.532 363.210 427.110 448.728 (FONASA) Subtotal de Gasto Destinado sólo a 1.209.676 1.380.191 1.516.079 1.805.806 2.147.255 2.485.516 2.680.200 Beneficiarios Regulación y Rectoría Pública Sanitaria 57.449 54.221 75.293 98.452 117.167 127.635 138.993 (habitantes) (ISP, SS, SUB Redes, SSP). Total gasto sector público 1.267.125 1.434.412 1.591.372 1.904.258 2.264.422 2.613.151 2.819.194 (*) Gasto Total en Salud y componentes año 2009, cifras provisionales. (**) A partir del 2008 se incluye la atención primaria realizada por el SNSS en la Atención Primaria. Fuente: Gasto Total en Salud y componentes, CSS, 2003-2009, MINSAL (2009) y DESAL (2010). 274 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 beneficiarios, quienes además copagan (cuando co- dentro de las cuales se encuentra el pago por con- rresponde) diferenciales en días cama, uso de pabe- cepto de Programa de Prestaciones Valoradas (PPV; llones quirúrgicos, procedimientos no codificados y mecanismo prospectivo), el cual incluye los subpro- medicamentos. gramas de: reducción de brechas de la demanda, prestaciones complejas, AUGE, salud mental, y otros En relación al gasto catastrófico en salud, utilizando programas valorados. La característica fundamen- la información proporcionada por la EPF 1996-1997 tal de estos programas es que las prestaciones que y 2006-2007, Cid y Prieto (sf) estimaron que este los conforman están identificadas, tienen asociado alcanza alrededor del 2% de hogares en ambos pe- un código, una glosa y un precio, y son registradas ríodos (2,1% en 1997 y 1,9% en 2007), lo cual con- en forma rutificada según la persona que recibe la figura un escenario preocupante por la significativa prestación. Para tales efectos, cada año se suscribe carga económica que soporta una proporción no el Convenio de Prestación de Servicios para las Pres- menor de la población. taciones del PPV, entre los Servicios de Salud, el Sub- secretario de Redes Asistenciales y el Director del Respecto a la eficiencia financiera del sector, es FONASA, en el cual se especifican las prestaciones necesario conocer las principales fuentes del gasto y sus precios, los compromisos de producción para en salud. En la tabla 7.4.4, se puede observar que la cada una de ellas, y las demás condiciones que regu- provisión de servicios hospitalarios es responsable len el pago vía transferencia a los Servicios de Salud. de cerca del 60% del total de gasto del sistema pú- blico, seguido por la Atención Primaria con porcen- Otra modalidad de pago desde el gobierno central, tajes cercanos al 20% (Agacino, 2010). corresponde a las transferencias realizadas desde FONASA, por concepto de Programas de Prestacio- En la actualidad, en los Servicios de Salud se han nes Institucionales (PPI, mecanismo retrospectivo). realizado importantes esfuerzos en procurar una Esta modalidad utiliza un monto histórico para cada gestión financiera eficiente, especialmente al in- establecimiento, dirigido al pago de todas las pres- terior de la gestión hospitalaria. El financiamiento taciones no cubiertas por el PPV. hospitalario puede tomar diferentes formas, de- pendiendo de la manera en que se genera el pago, o Otros mecanismos de financiamiento de menor el riesgo generado para los diferentes participantes cuantía incluyen: los Ingresos Corrientes (aquellos del sistema (financiador y prestador de servicios). derivados de la gestión diaria de los establecimien- Los mecanismos retrospectivos se caracterizan por tos, como la recuperación de copagos, ventas de utilizar información del periodo corriente para pa- prestaciones para beneficiarios FONASA libre elec- gar la actividad del mismo periodo, incrementando ción, ISAPRE o particulares, y la recuperación con el mayor riesgo financiero para el asegurador. Por aseguradoras y mutuales); rentas de propiedad; y otra parte, se encuentran los mecanismos prospec- la recuperación de préstamos u otros ingresos co- tivos que utilizan información pasada para pagar rrientes como la recuperación de licencias médicas. actividades corrientes y generar un mayor equili- brio en el riesgo financiero, tanto por el asegurador De acuerdo a información disponible de la Dirección como el prestador. Un tercer tipo corresponde al de Presupuesto (DIPRES), entre el año 2000 y 2011 mecanismo de pago mixto, el cual tiene tanto un se ha observado un aumento del porcentaje de las componente de pago retrospectivo como uno pros- PPV respecto del total del gasto, alcanzando en 2011 pectivo. Esto permite obtener simultáneamente, en en 51,8%, lo cual se puede considerar una tenden- medidas determinadas, los beneficios de la con- cia positiva en términos generales, ya que permite tención de costos y el aumento de la calidad en la identificar de mejor manera la utilización de los re- prestación de servicios (Castro et al., 2006). cursos. Dependiendo de la complejidad de los ser- vicios prestados, un hospital puede incrementar aún Para el caso de Chile, el financiamiento de los es- más este porcentaje, teniendo en consideración que tablecimientos hospitalarios está conformado por existen actividades transversales que difícilmente transferencias directas desde el gobierno central, puedan ser correctamente costeadas por PPV. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 275 La satisfacción de la demanda por parte de los hos- al equilibrio financiero, bajo el supuesto de que los pitales opera en un ambiente de incertidumbre, de- hospitales cumplirán los desafíos sanitarios vigentes bido a los cambios epidemiológicos (estacionales, y los nuevos propuestos por los restantes Objetivos por ejemplo) y de preferencias de la población, lo Estratégicos de la Estrategia Nacional de Salud. Es cual obliga a que los tomadores de decisión al in- decir, se propicia la eficiencia financiera, mediante el terior de los establecimientos deban focalizarse no logro de equilibrio financiero, sin descuidar cumplir sólo en el diseño de las estrategias para satisfacer con los objetivos sanitarios del sector. la demanda, sino en la gestión operacional y sus procesos claves en forma transversal, es decir, opti- Por último, cabe señalar que la Atención Primaria mizar los recursos de los establecimientos de salud no fue incluida dentro del presente análisis de si- que poseen relación directa con la producción. tuación, bajo la premisa que su desarrollo como estrategia para aumentar la eficiencia financiera Para esto, es posible identificar diversos indicado- del sector, se encuentra considerada en la medida res de gestión operacional: utilización de pabello- en que la mayoría de las estrategias asistenciales y nes, ocupación de camas, estadías prolongadas, ca- preventivas seleccionadas para el logro de los Ob- pacidad de recuperar cuentas por cobrar (licencias jetivos Sanitarios, deberán efectuarse a este nivel. médicas, seguro de accidentes y seguros escolares, entre otros). También se considera dentro de este Estrategias ámbito la adecuada compra de medicamentos y el cumplimento de la programación en la atención El gasto de bolsillo depende de la cobertura del sis- ambulatoria de especialidad. tema de salud, entendiéndose que esta comprende a tres dimensiones distintas: la población cubierta Las metas de este capítulo, relacionadas al forta- (¿quién?), los servicios cubiertos (¿qué tipo de servi- lecimiento del financiamiento del sector, son dis- cios?), y la cobertura financiera para estos servicios minuir el gasto de bolsillo, y mejorar la eficiencia (¿qué proporción se debe financiar a través de pago financiera. Para esto se han seleccionado dos indi- directo?). De esta forma, las estrategias enfocadas cadores. El primero de ellos corresponde al gasto a la disminución del gasto de bolsillo están rela- de bolsillo respecto al gasto total de salud, privile- cionadas ya sea con: la ampliación de la cobertura giando una visión de sistema por sobre la alternati- financiera a nuevos grupos de personas; la incorpo- va de su medición a nivel individual o de hogar. ración de nuevos servicios con cobertura financiera a los planes o paquetes (relacionado también con Para la segunda meta se privilegió la eficiencia finan- las evaluaciones de tecnologías sanitarias); y con el ciera del sector público, y dentro de esta, la hospi- aumento de las coberturas financieras para los ser- talaria. El presente capítulo no incluyó dentro de su vicios ya incluidos en los planes (disminución de los análisis de situación la relación entre las aseguradoras copagos) (WHO, 2010a). privadas y FONASA, aun cuando se reconoce su impor- tancia para lograr una visión completa de la eficiencia En el contexto de las tres dimensiones antes men- financiera del sistema de salud. Esto se debe a que la cionadas, durante los últimos 10 años, es posible modificación del sistema de aseguramiento escapa al identificar diferentes estrategias conducentes a ámbito estricto de la acción del sector, dependiendo la disminución del gasto de bolsillo. En el caso de en este caso de actores externos, principalmente polí- la población cubierta, cabe destacar que en Chile, ticos. Para esto el Gobierno actual cuenta con una co- a pesar de no contar aun con un sistema universal misión presidencial, la cual es la encargada de llevar la de cobertura en salud, en las últimas décadas se discusión de este importante tema. ha avanzado considerablemente en la disminución del porcentaje de personas sin seguro o particu- Dentro del sistema público de salud, se privilegió la lares (de 12,2% a 3,5% entre 1990 y 2009, según gestión financiera hospitalaria, en cuanto esta se lle- datos encuesta CASEN). Por otra parte, en relación va la mayor parte del gasto del sector. Para su me- a los servicios cubiertos y al aumento de las cober- dición se decidió utilizar un indicador relacionado turas financieras, el establecimiento de las Garan- 276 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 tías Explicitas en Salud durante la década pasada Dentro de los actores externos significativos en representó un importante avance en este sentido, materia de gasto de bolsillo, los de mayor relevan- toda vez que determina una garantía de protección cia son los seguros de salud (FONASA y las ISAPRE). financiera (estableciendo copagos máximos y de- Sin embargo, considerando la importancia de los ducibles) para grupos específicos de la población medicamentos en este gasto, hay que considerar (generalmente definidos por rangos o sexo), y para también al ISP, la industria farmacéutica y los pro- intervenciones sanitarias determinadas (asociadas fesionales de la salud relacionados con la prescrip- al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un ción y dispensación de fármacos. grupo de problemas de salud). En la eficiencia financiera de los hospitales, los ac- En relación a la cobertura de enfermedades que se tores de relevancia corresponden a los proveedo- caracterizan por ser de alto costo, ha existido un res de insumos hospitalarios y las instituciones del abordaje por parte de los sistemas público y pri- Estado encargadas de regular sus precios. También vado. El Seguro Catastrófico de Salud en FONASA destacan las asociaciones gremiales otorga una bonificación del 100% (a través de la MAI) a los tratamientos e intervenciones quirúr- La Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 pro- gicas considerados por el programa (por ejemplo, pone las siguientes líneas de acción estratégica de cardiocirugía y procedimientos cardiológicos de carácter específico en los temas de financiamiento: alta complejidad, neurocirugía de alta compleji- (1) estrategias globales a través de recomendacio- dad y trasplante de corazón, entre otros), además nes de políticas públicas y orientaciones técnicas; de establecer plazos de atención para las presta- (2) estrategias dirigidas a mejorar la gestión finan- ciones contempladas por el seguro. Por otra par- ciera; (3) medidas destinadas a mejorar la gestión te, las ISAPRE cuentan con la Cobertura Adicional operacional de centros hospitalarios; y (4) elaborar para Enfermedades Catastróficas (CAEC), que co- una política de medicamentos. rresponde a un beneficio adicional al plan de sa- lud, que permite financiar hasta en un 100% los En la primera línea de acción se considera la ela- gastos derivados de atenciones de enfermedades boración de recomendaciones de políticas públicas catastróficas (que generan copagos cuya suma su- relacionadas a la construcción de IPC de salud. Co- pera un deducible determinado) dentro de la red nocer los costos relativos de los factores de pro- de prestadores de cada ISAPRE. ducción y sus variaciones en el tiempo, constituirá un avance significativo en la determinación de la Otro abordaje implementado en relación a la dis- eficiencia del sector salud. Se propone estudiar la minución de la carga financiera de las personas factibilidad de calcular un IPC para el sector salud, debido a problemas de salud, es la existencia de la fundamento para la actualización de precios del Asistencia a Prestaciones Complejas, que en el con- sector. Muchos países han determinado canastas texto del Fondo de Auxilios Extraordinarios (corres- específicas para el cálculo del IPC, estableciendo pondiente fondo reservado del Sr. Ministro) cuenta metodologías adecuadas (Berndt et al., 1998). Se con un presupuesto que se asigna, de acuerdo a propone avanzar en la investigación y recuento de una norma técnica, a la cobertura parcial o total evidencia internacional relacionada con el uso de de tratamientos. En años anteriores esta asistencia IPC específicos para salud, con miras a su potencial dio cobertura a un promedio de aproximadamen- implementación en Chile. te mil pacientes por año, sin embargo, el número de pacientes se vio disminuido considerablemen- Otra estrategia global corresponde a la formula- te (solamente 56 a Mayo de 2011) al incorporar la ción de orientaciones técnicas sobre mecanismos cobertura de los pacientes con diagnóstico de pa- de pago, destinadas a los distintos niveles y com- tologías metabólicas congénitas de costo elevado. ponentes de la red asistencial del sistema público. Este último punto hace relevante la importancia de Dentro de los ítem considerados se encuentran la la elaboración de una política que considere este formulación del per cápita de Atención Primaria, los tipo de enfermedades de alto costo. mecanismos de pago hospitalarios, incluyendo la ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 277 compra de fármacos y de insumos, como también la medicamentos, que permita la cobertura de éstos determinación de los aranceles FONASA. Se espera por parte de los seguros y que estimule el uso de los fortalecer las actuales instancias de elaboración medicamentos de precios más bajos. Esta se vislum- de estos mecanismos de asignación de recursos, bra como una de las estrategias que mayor impacto propiciando su transparencia, equidad, consistencia tendrían en la disminución de los pagos directos. El técnica y actualización periódica. éxito de una estrategia de este tipo se basa en el lo- gro de distintos pasos previos, como la exigencia de Respecto a la gestión financiera de los hospitales, la bioequivalencia en la promoción de uso de medica- utilización de un sistema de clasificación de casos mentos genéricos, o la incorporación de evaluación (Grupos Relacionados de Diagnósticos Refinados de tecnologías sanitarias en el caso de las decisiones Internacionales: IR-GRD) y un sistema de asigna- respecto de qué medicamentos incluir en la cober- ción de recursos por costos directos e indirectos tura y cuáles no. Estos últimos elementos son abor- (por ejemplo, WinSIG), se inserta en la formulación dados en el Objetivo Estratégico 8. de un Programa Clínico Financiero, el cual busca la contención de costos, junto a una mayor calidad en Estudios recientes sobre el mercado de medica- la provisión de servicios. El Programa Clínico Finan- mentos en Chile han evidenciado las conductas de ciero debería permitir proveer información relevan- autoconsumo, las preferencias por medicamentos te en forma oportuna y confiable para la toma de de marcas y la influencia que tiene la publicidad decisiones, tanto en el ámbito de la gestión clínica sobre este consumo (MINSAL, 2010c). En esta lí- y financiera de los niveles directivos, como en los nea, se propone intensificar las campañas de co- servicios clínicos y administrativos. municación en la utilización correcta de fármacos que incluyan no sólo los riesgos del autoconsumo, Actualmente existen 22 hospitales capturando sino además la preferencia entre medicamentos el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de la de marcas y genéricos (con bioequivalencia de- ficha clínica utilizada como fuente primaria de in- mostrada). Se propone además estudiar los efec- formación (utilizando códigos CIE-10 y CIE-9 MC) tos que tiene la publicidad (o falta de regulación necesarios para conformar los Grupos Relacionados de esta) en la automedicación. Diagnósticos. En el año 2011 se sumarán 18 nuevos hospitales al Programa Clínico Financiero, comple- Junto con esto, además se propone la elaboración tando así un total de 40 hospitales. Para los próxi- y actualización periódica de una política de pres- mos años se pretende llegar a 60 hospitales, lo cual cripción de medicamentos que promueva la pres- implica tener el 80% de egresos hospitalarios co- cripción racional, incluyendo la prescripción de me- nociendo los costos de los GRD involucrados. dicamentos nuevos, de medicamentos especiales y formluaciones magistrales, y que regule las prácti- En el tercer ámbito de acción, relacionado con la cas incorrectas en la prescripción. gestión operacional de hospitales, se considera la elaboración de orientaciones técnicas relacio- Relacionado con el alto costo asociado a enferme- nadas a aumentar la utilización de pabellones, dades raras, se formulará una política especial para optimizar el uso de camas, disminuir las estadías estos casos. prolongadas, aumentar la recuperación de cuentas por cobrar y evitar la deuda a sesenta días. Estos Muchas de las estrategias consideradas en los otros elementos se encuentran incorporados en el Ins- Objetivos Estratégicos de la Estrategia Nacional de trumento de Evaluación de Establecimientos Au- Salud incluyen el aumento de cobertura de pres- togestionados en Red (MINSAL, 2011). taciones ya realizadas, como también la incorpora- ción de nuevas intervenciones. El cumplimiento de Como se mencionó en el análisis de situación, el estas estrategias debería impactar directamente componente más importante del gasto de bolsillo es en la disminución del gasto de bolsillo. La incorpo- el gasto en medicamentos. La cuarta línea de acción ración de criterios de equidad en estas estrategias en este ámbito es la formulación de una política de debería también asegurar la progresividad de la 278 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 disminución del gasto de bolsillo. Por otra parte, en indirectamente impactarán en el gasto de bolsillo el caso específico del sector público, las acciones al evitar o disminuir el desplazamiento de los bene- emprendidas en pos de la eficiencia y calidad del ficiarios del sector público a atenciones en el sec- sistema de atención, la disminución de las listas de tor privado para el que sus coberturas financieras espera y el mejoramiento de la satisfacción usuaria, son menores o inexistentes.

7.5 Mejorar, normalizar y reponer la infraestructura del sector salud Análisis de Situación La realización del diagnóstico es una herramienta fundamental que permite establecer la forma en Las prioridades sanitarias constituyen el punto de que se encuentra organizada la red y las brechas partida para explicitar las demandas que el sector existentes en términos de prestaciones e infraes- asumirá a través del ordenamiento de la red asis- tructura, entre otras. Este diagnóstico, junto con tencial. Uno de los factores cruciales para organizar posibilitar un Modelo de Gestión de Red que dé adecuadamente esta respuesta lo constituye la in- solución a las brechas detectadas, permite ade- fraestructura del sector salud. más determinar cuáles son las brechas que no son posibles de solucionar con una reestructuración y A partir de los nuevos Objetivos Sanitarios, de los mejoramiento de la gestión y que, por consiguiente, Modelos de Gestión de la Red Asistencial y de los determinan los sectores en que se requiere la in- Modelos de Gestión de los Recintos Hospitalarios, corporación de un nuevo establecimiento o la nor- se pueden definir tres elementos relacionados con malización de establecimientos existentes. los recintos de salud. Primero, es posible determi- nar la capacidad productiva de los recintos de salud El modelo aquí planteado, se constituye como una que se debe mantener en el tiempo. En segundo herramienta fundamental para el Gestor de Red y término, se puede proyectar la capacidad produc- para todo el sector salud, canalizando la inversión tiva que se debe generar para un eficiente y eficaz en forma integral y eficiente. Las demandas de in- funcionamiento de los recintos. Finalmente, se pue- versión pueden ser financiadas a través de diversas den establecer elementos que deben ser mejora- fuentes, las cuales pueden ser mixtas, dependiendo dos, para dar cumplimiento a la normativa vigente, de la especificidad de cada proyecto. Las fuentes en relación con las Autorizaciones Sanitarias y con de inversión tradicional corresponden a los fondos la Seguridad Hospitalaria. Un abordaje amplio de sectoriales y al Fondo Nacional de Desarrollo Re- estos dos últimos temas se realiza en los Objetivos gional (FNDR) y las inversiones no tradicionales, a Estratégicos 8 y 9, respectivamente. concesiones, donaciones y leasing, entre otros. Para la gestión del fortalecimiento de la infraes- Cabe señalar que todos los estudios preinversionales tructura en el marco de mejorar la institucionalidad y diseños que se efectúan, responden a variadas me- de salud, es necesario idear un plan de inversiones todologías incorporadas en diferentes normativas. y gestión de activos, el cual debe estar cimentado Entre ellas destacan las normativas de seguridad, la en el Modelo de Gestión de la Red Asistencial. Este Ordenanza General de Urbanismo y Construcciones, consiste en la operación del conjunto de estableci- las Normas técnicas de autorización Sanitaria y los mientos de diferentes niveles de atención, interre- criterios de diseño del Ministerio de Salud. lacionados por una serie de protocolos y estilos de trabajo acordados y alineados entre los integran- En las actuales formas de gestión de la infraestruc- tes. Esto permite el tránsito de los usuarios entre tura de salud existen importantes falencias. Entre los niveles, de acuerdo al flujo determinado para ellas se cuenta la existencia de recintos de salud cada uno de los problemas de salud, asegurando la que, debido a su antigüedad, no se ajustan a las exi- continuidad de la atención. gencias vigentes. Asímismo, el aumento creciente ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 279 de la población, de sus necesidades y de la comple- el diseño, inversión, e implementación de los proyec- jidad de ellas, trae como consecuencia que estos tos requeridos para fortalecer la infraestructura del dispositivos no se encuentren habilitados para dar sector. A su vez, los Gobiernos Regionales y los Muni- completa respuesta a estas necesidades, generan- cipios representan los niveles administrativos en los do de esta forma brechas de cobertura. cuales los proyectos de inversión se hacen realidad. Además, otras carencias relacionadas con la an- Para los próximos 10 años, la Estrategia Nacional de terior son las brechas debidas a la falta de equi- Salud propone (1) elaborar e implementar un modelo pamientos requeridos para efectuar la atención, de inversión adecuado a las necesidades del sector. ya sea por desperfecto u obsolescencia de ellos. A esto se suman los problemas de atención debidos a La correcta identificación, preparación y evaluación la falta de profesionales en la red pública de salud. de proyectos, contribuye a la calidad de estos, des- Este tema se aborda de manera exclusiva en otra de la perspectiva de la efectividad y eficiencia. La parte de este mismo Objetivo Estratégico. calidad de las inversiones debe considerar que la asignación de recursos es para aquellos proyectos Los problemas antes señalados generan un desa- que contribuyen al desarrollo del país, en un con- fío constante en materia de inversión en salud, que texto de equidad (MINSAL, 2001). debe ser afrontado mediante la constante revisión y renovación de recursos. El mejoramiento, norma- Como parte integral de la estrategia para el mejo- lización y/o reposición, según corresponda, de la in- ramiento de la infraestructura y el manejo de los fraestructura hospitalaria y de la atención primaria, recursos, se requieren Orientaciones Técnicas para contribuirá de manera determinante a dar respues- la gestión de la inversión de activos. Su foco será ta a las necesidades sanitarias de la población. contar con guías metodológicas de preinversión hospitalaria que tengan como objetivo normalizar Estrategias las redes asistenciales, revisadas periódicamente y disponibles para toda la red de atención. Dentro de las estrategias realizadas durante los úl- timos años se encuentran incorporados en la car- En consonancia con lo anterior, cada Servicio de Salud tera de inversiones sectoriales en etapa de estudio deberá incluir en el diseño de la gestión de su red un preinversional un total de 83 proyectos en distintos análisis de la infraestructura existente. Este estudio grados de avance. De estos, cinco corresponden a deberá considerar aspectos variados, dentro de los Diagnóstico y Diseño de la Red Asistencial, 10 pro- que se destacan el perfil epidemiológico y las particu- yectos se encuentran en etapa de diseño, 11 se en- laridades de la zona (turística, limítrofe, urbana o rural, cuentran con diseños terminados listos para pasar accesibilidad) del territorio correspondiente, el mode- a etapa de ejecución de obras y 21 proyectos se lo de salud, la complementariedad entre los disposi- encuentran en etapa de ejecución. tivos de la red y la macrored regional, las normativas sanitarias y de seguridad, las ordenanzas municipales, A estos deben sumarse además 9 proyectos corres- los sistemas de construcción disponibles, la eficiencia pondientes a reposición parcial de centros y 8 pro- energética y los aspectos ambientales. yectos correspondientes a obras de carácter mayor en hospitales, los cuales tienen por objetivo paliar Además, la evaluación y retroalimentación de los los daños producidos en distintos recintos hospita- resultados logrados durante el proceso de inver- larios producto del terremoto ocurrido con fecha sión y la implementación de esta, permitirá evaluar 27 de febrero del año 2010. y medir el grado de cumplimiento de los objetivos propuestos. De la misma forma, posibilitará retroa- Los actores relevantes del intersector son variados. limentar y actualizar las metodologías y objetivos, Dentro de ellos destacan el Ministerio de Planifi- para así entregar insumos que permitan efectuar cación, el Ministerio de Hacienda y el Ministerio de las correcciones tendientes al mejoramiento de Obras Públicas, que cumplen un rol fundamental en políticas y procesos de inversión en el sector salud. 280 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Para el logro de estas estrategias, es necesario Como se mencionó, uno de los problemas a enfren- contar con competencias instaladas en el recurso tar es la falta u obsolescencia de equipamiento. humano que gestionará la red de servicios. Cada Para ello, cada Servicio de Salud deberá actualizar Servicio de Salud contará con capacitación relativa periódicamente un Registro de Equipamiento en a materias de inversión, tanto para hospitales como Hospitales, que permita el correcto uso y planifica- para Atención Primaria. ción de las inversiones relacionadas con este ítem.

7.6 Aumentar los mecanismos de participación ciudadana y fortalecer el trabajo integrado de los directivos del sector Análisis de Situación La literatura disponible documenta que las reglas de juego, las relaciones de poder y los intereses La gobernanza se refiere a “los procesos de acción particulares de los actores y organizaciones (pú- colectiva que organizan la interacción entre los ac- blicos o privados) tienen un rol determinante en tores, la dinámica de los procesos y las reglas del la alineación de las decisiones adoptadas en los juego (formales e informales) con las cuales una so- distintos niveles con las metas definidas en las ciedad determina su conducta, y toma y ejecuta sus políticas nacionales. Esto puede resultar en pro- decisiones. Estos procesos comprenden a la vez los blemas respecto de la eficiencia en la asignación actores, las acciones colectivas y las normas, tanto y uso de recursos. Por lo anterior, el concepto de formales como informales” (Plumptre et al., 1999; gobernanza incluye el diseño e implementación Guillou, 2007). de mecanismos que permitan a la autoridad y or- ganismos de regulación, ajustar el comportamien- Por su parte, la gobernabilidad se define como “la to de los actores, y en particular de los directivos, capacidad de un sistema sociopolítico para gober- con las orientaciones y objetivos de las políticas. narse a sí mismo en el contexto de otros sistemas Este aspecto está muy relacionado con la noción más amplios de los que forma parte” (Kooiman, de responsabilidad (“accountability”), cuyo forta- 1993). De esta forma, la gobernanza es una de las lecimiento está señalado como una necesidad por dimensiones que contribuye a explicar las distintas la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010; capacidades de gobernabilidad de un sistema. Van Olmen, 2010). En el área de la salud, el marco conceptual de la Los sistemas de salud de la mayoría de los países de gobernanza se relaciona con las iniciativas que las Américas se caracterizan por su segmentación, apuntan al fortalecimiento de la participación so- es decir, la “coexistencia de subsistemas con distin- cial, asumiendo la importancia de incorporar a la tos financiamientos, compartimentalizados” o su ciudadanía y usuarios a los procesos de definición fragmentación, es decir, la “coexistencia de varias e implementación de políticas, con el propósito de unidades o establecimientos no o poco integrados incrementar la pertinencia y efectividad de las in- dentro de la red sanitaria asistencial”, todo lo cual tervenciones en salud. Sin perjuicio de lo anterior, se reconoce como un “obstáculo para lograr las me- el campo de aplicación observado a nivel interna- tas de salud” (OPS/OMS, 2010). Estas características cional es más amplio, y se encuentra en la base de hacen aún más necesario disponer de mecanismos reformas que extienden los principios de la gober- de coordinación e incentivos, amplios y coherentes nanza a los dispositivos y mecanismos implemen- entre sí y entre los distintos niveles y componentes tados por las organizaciones. Esto con el objetivo del sistema. Además de lo anterior, es indispensable de mejorar su desempeño a través de la genera- fomentar y mantener un estrecho vínculo entre el ción de las coordinaciones adecuadas con los gru- Sector Salud y el Sector Educativo, en orden a que pos de interés y los actores intra y extra sectoriales las instituciones de salud cuenten con el personal (“stake-holders”). necesario en cantidad y competencias. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 281 Cuatro factores críticos principales, relacionados Servicios de Salud han incorporado representantes con la gobernanza, inciden en el logro de los obje- de los usuarios en el CIRA. Realizaron cuentas pú- tivos sanitarios. Su estado de avance se presenta a blicas participativas los 29 Directores de Servicios continuación. de Salud y 133 Directores de Hospitales. Asimismo, un 25% de los Servicios de Salud y un 10% de los El primero de ellos es la disposición de equipos Hospitales han establecido compromisos explíci- directivos competentes y comprometidos con la tos con la comunidad para el período siguiente. política nacional. La creación del Sistema de Alta Por su parte, las 15 SEREMI de Salud cuentan con Dirección Pública aprobada por la ley 19.882 y de la la incorporación de representantes de la sociedad Dirección Nacional del Servicio Civil (DNSC), ha per- civil y de organismos no gubernamentales, gre- mitido abordar el tema en forma amplia respecto miales y académicos, en el Consejo Asesor Regio- del universo de los Directivos de la Red Asistencial nal, evidenciándose una composición variable a lo (35 cargos de primer nivel jerárquico y 324 cargos largo del país y, en algunas regiones, la ausencia del segundo nivel). A la fecha, 91% de los cargos de representación de ciertas categorías relevan- del primer nivel han sido provistos por el Sistema tes (MINSAL, 2008). Por esto, la Subsecretaría de de Alta Dirección Pública, y 75% de los de segundo Salud Pública emitió el 2010 orientaciones para la nivel. De este porcentaje, 91% y 75% de los cargos, actualización de los Consejos Asesores Regionales de primer y segundo nivel jerárquico respectiva- de la SEREMI de Salud con el propósito de fortale- mente, cuentan con convenio de desempeño. cer la participación de la sociedad civil y potenciar la expresión de sus capacidades en la elaboración El segundo elemento se refiere a instancias e ins- de las decisiones públicas (Subsecretaría de Salud trumentos de alineamiento y coordinación efecti- Pública, 2010). vos, transversales y coherentes entre sí. El alinea- miento del sector está principalmente organizado Los 29 Servicios de Salud han realizado presupues- a través de tres instrumentos transversales nor- tos participativos. Los temas priorizados han sido mativos, consagrados por ley: los objetivos sanita- la promoción de la salud, la prevención de enfer- rios, las metas sanitarias y el sistema de garantías medades y la satisfacción usuaria. En total, se ha en salud (GES). La Reforma de Salud, impulsada en convocado a comunidades provenientes de más de 2002, dispuso instancias, tales como el Consejo 100 comunas a lo largo del país; participaron más Asesor Regional de las SEREMI de Salud, los Con- de 140.000 personas y los recursos involucrados sejos locales de promoción de la salud y el Consejo ascendieron a 1.012 millones de pesos. La eviden- Integrador de la Red Asistencial (CIRA) , además de cia disponible muestra que el presupuesto partici- instrumentos tales como los Planes Locales y Re- pativo ha contribuido a instalar una nueva relación gionales de Salud Pública. de las personas con la institucionalidad de salud, y a mejorar la percepción de la población usua- El tercer factor es la participación ciudadana y de ria respecto de la calidad de atención (Cancino et los usuarios. La incidencia ciudadana en la gestión al., Pozo, 2010). Por su parte, los Foros Ciudadanos pública de salud se ha buscado a través de Con- de Salud, organizados a lo largo del país en el año sejos de la Sociedad Civil, Consejos Consultivos o 2009, permitieron recoger 17 propuestas para me- de Desarrollo, Comités locales de Salud y Comités jorar la salud, agrupadas en seis ámbitos: “Mi salud”, tripartitos, entre otros. Son instancias de partici- “La Comunidad”, “Los Servicios de Salud”, “La Educa- pación regular que incorporan a representantes de ción formal”, “El Trabajo”, “El Territorio” y “El Estado” organizaciones sociales y comunitarias en el diag- (Ministerio de Salud, 2009). Todos ellos conforman nóstico de la situación de salud y la evaluación de la un conjunto de líneas de acción concretas a consi- gestión de los establecimientos de la red. derar, a nivel local y nacional. A diciembre de 2009, el 100% de las Direcciones Finalmente, se encuentra el factor intersectorial. de los Servicios de Salud del país había constituido Alcanzar un nivel de desarrollo y efectividad de la instancias de participación social. Ocho de los 29 acción intersectorial permite elevar, en las áreas 282 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 pertinentes, el grado de consecución de los obje- Para conseguir resultados en los ámbitos señalados tivos sanitarios. La experiencia internacional, eu- de gobernanza y participación, se requiere contar ropea en particular, demuestra una preocupación con la colaboración de varios actores relevantes re- y señala iniciativas relevantes en el ámbito de la lacionados con el Sector, entre los que se encuen- intersectorialidad, donde el esfuerzo conjunto de la tran la Dirección Nacional del Servicio Civil (Minis- OMS y de la Unión Europea pemitió potenciar en el terio de Hacienda), el Ministerio de Planificación año 2006, la estrategia de “La Salud en todas las (MIDEPLAN) los Gobiernos regionales y Asociación Políticas”. El propósito de dicha estrategia es maxi- de Municipios, las Agrupaciones Ciudadanas y de mizar las ganancias en salud, asumiendo el alto po- Usuarios, y las Instituciones de Formación. También tencial de crecimiento, dinamismo e innovación del ministerios relevantes en el fortalecimiento de la sector, la persistencia de inequidades y los retos del intersectorialidad como el Ministerio de Educación, envejecimiento con sus consecuencias, en términos de Medio-Ambiente, Energía y Trabajo, Secreta- de sostenibilidad y eficiencia financiera y social de ría General de Gobierno (División de Organizacio- los Sistemas de Salud (Parlamento y Consejo Euro- nes Sociales), Servicio Nacional de la Mujer, Servi- peo, 2007; Rivadeneyra et al., 2008). cio Nacional del Adulto Mayor y Servicio Nacional de Menores. Finalmente, distintas organizaciones Sobre este aspecto, las investigaciones señalan que como la OMS/OPS, las Sociedades Científicas, los es preciso reforzar las redes intersectoriales en los Colegios Profesionales y Gremios de la salud y la niveles local y central. Adicionalmente, en materia Red Privada de Salud. de Recursos Humanos, es indispensable fortalecer los vínculos entre el Sector Salud y el Sector Edu- La responsabilidad por la implementación de las cativo, con el fin de propiciar una mayor compati- estrategias planteadas recae en diferentes niveles bilidad entre las necesidades y la oferta de perso- y estructuras del Sector Salud, siendo de responsa- nal (OPS/OMS, 2006; Rigoli et al., 2005). Este tema bilidad del nivel central la definición de políticas y se desarrolla más detalladamente en lo referido a orientaciones, y el monitoreo de estas. Por su parte, Recursos Humanos de este mismo Objetivo Estra- la responsabilidad de la implementación de planes tégico 7, y de manera transversal en el resto de la operativos recae en el nivel local. Estrategia Nacional. Para fortalecer la gobernanza del sistema de salud, La formulación de un Plan de Salud conducente se proponen 3 grupos de estrategias: (1) integra- al logro de los Objetivos Sanitarios de la década ción del sistema de salud; (2) participación y dere- 2011-2020 constituye una inflexión metodológi- chos de la ciudadanía y usuarios; y (3) participación ca con respecto al período anterior, y conlleva en en el cuidado. Las investigaciones y publicaciones sí la necesidad de incorporar mecanismos de ali- más recientes sobre este tema concuerdan en neamiento más integrales en el sector. Además de que siempre es posible intervenir y avanzar en los lo señalado, la mayoría de las áreas temáticas que procesos de gobernanza para aumentar el desem- conforman este nuevo Plan requiere dar un salto en peño de los sistemas de salud, tanto en equidad las estrategias intersectoriales, así como ampliar y como en eficacia y eficiencia (Bazzani 2010; Cunill fortalecer la participación ciudadana, de los usua- et al., 2010). rios y grupos de interés. Respecto al primer grupo de estrategias, se espe- Estrategias ra disponer de equipos directivos competentes y comprometidos. Esto requiere del desarrollo inte- El análisis de situación da cuenta de las principales gral de la gerencia pública, a la que se debe agre- estrategias implementadas durante la década pa- gar la implementación de procesos de inducción sada. Estas han permitido al sector alcanzar un nivel y acompañamiento de los directivos del sector, el de desarrollo significativo, constituyendo una base perfeccionamiento de los contenidos, y un marco propicia para la implementación de las estrategias de negociación y de retroalimentación del conve- contempladas para el período 2011-2020. nio de desempeño. Junto a ello es necesario co- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 283 rregir las insuficiencias en la coordinación de la de la red asistencial. Para potenciar los impactos red asistencial, además de la falta de instancias e en la salud de la comunidad y en la satisfacción instrumentos que faciliten el trabajo conjunto en- usuaria, se incentivará el aumento del porcentaje tre las redes asistenciales y la autoridad sanitaria, del presupuesto de los Servicios de Salud asignado condición necesaria para fomentar una influencia por mecanismos de participación al mismo tiempo recíproca en los procesos de decisión. Asimismo, que se buscará ampliar la cobertura de población se considera necesario reducir y simplificar los ins- votante, y se estimulará la generación de compro- trumentos de gestión externos, y clarificar los roles misos con la comunidad, posteriores a la cuenta pú- para lograr una mayor coherencia territorial (Cuni- blica participativa anual de los Servicios de Salud y ll et al., 2010; Secretary of State for Health United hospitales. Kingdom, 2010). Finalmente, existen evidencias sobre el impacto en Para esto, se reforzarán y ampliarán los procesos salud de la participación ciudadana, que se tradu- de inducción, acompañamiento y retroalimenta- ce esencialmente en el incremento de las prácti- ción de desempeño a los directivos, del primer cas de autocuidado (Crawford et al., 2002; Dedeu, y segundo nivel jerárquico, seleccionados por el 2010), lo que se valora como una estrategia eficaz Sistema de la Alta Dirección Pública, además de para sustentar las intervenciones de promoción en revisar periódicamente el marco de referencia de la comunidad. los convenios de desempeño y ajustar su con- tenido a las metas definidas en el Plan de Salud Considerando que varios objetivos sanitarios de 2011-2020. Adicionalmente, una mayor articu- la década 2011-2020 se relacionan con proble- lación entre los distintos niveles e instancias de mas de salud crónicos, el favorecer y potenciar planificación se buscará a través de la implemen- la intervención de las agrupaciones comunitarias tación de un mecanismo de aprobación conjunta en el apoyo a los pacientes y su familia, resul- de los Planes de Salud Comunal por el Consejo ta de particular relevancia para lograr las metas Integrador de la Red Asistencial (CIRA) y el Con- y mejorar la respuesta a las expectativas de la sejo Regional de Salud. población, tanto en el nivel primario, como en el secundario y terciario. A estos efectos, se propi- La participación ciudadana y el ejercicio de dere- ciará la sistematización de vínculos formales en- chos, tanto en Chile como en la experiencia inter- tre los establecimientos de los distintos niveles nacional, constituyen un eje esencial de la gober- de atención y las agrupaciones comunitarias, así nanza y gobernabilidad de los sistemas de salud, y como la implementación de mecanismos de de- forma parte de la mayoría de las reformas imple- rivación formales a dichas organizaciones, de los mentadas en las últimas décadas. Se ha demostra- pacientes que lo requieran. do que uno de los aspectos en los que los usuarios logran tener más influencia es en la organización Por último, el desarrollo y la mayor institucionali- y programación de las prestaciones de salud que zación de la intersectorialidad, con el fin de incre- requieren según sus expectativas (Crawford et al., mentar los resultados de salud y la satisfacción de 2002). las expectativas de la población, se considerarán como una estrategia transversal al conjunto de los La ampliación de los dispositivos de participación Objetivos Sanitarios, en las áreas atingentes. Es ne- y ejercicio de derechos por parte de la ciudadanía cesario incorporar en forma transversal a otros mi- y los usuarios, requiere impulsar la sistematización nisterios y generar los mecanismos e instrumentos de la representación de los usuarios en los CIRA, con pertinentes, de modo de contribuir significativa- el propósito de fortalecer su incidencia en la toma mente al logro de los resultados sanitarios proyec- de decisiones en materia de organización y gestión tados en el Plan 2011-2020. 284 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

7.7 Mejorar la pertinencia en la referencia entre componentes de la Red de Servicios de Salud Análisis de Situación permita tomar decisiones oportunas para la óp- tima gestión de su Red, para cumplir con el ob- Según los planteamientos de la Reforma del Siste- jetivo último de otorgar prestaciones de salud ma de Salud de Chile, la provisión de servicios de oportunas, con calidad, y orientadas a lograr sa- salud a la población se organiza en Redes Asisten- tisfacción usuaria. ciales, que basan su accionar en el funcionamiento y articulación de sus componentes con el objeto de El Gestor de Red, dispone de distintas instancias lograr la continuidad de la atención, generando un para facilitar la Articulación de la Red Asistencial. impacto sanitario positivo y una adecuada satisfac- Una de ellas, es el Consejo de Integración de la Red ción usuaria. Estas redes asistenciales se componen Asistencial (CIRA). Este Consejo, es presidido por de 29 unidades operativas que corresponden a los el Gestor de Red. El Consejo tiene carácter asesor Servicios de Salud. y consultivo, proponiendo todas las medidas que considere necesarias para optimizar la adecuada La red de cada Servicio de Salud se organiza “con un y eficiente coordinación y desarrollo entre la Di- primer nivel de Atención Primaria, compuesto por rección del Servicio de Salud, los hospitales y los Establecimientos que ejercerán funciones asisten- establecimientos de Atención Primaria, sean estos ciales en un determinado territorio con población propios del Servicio o establecimientos municipa- a cargo y otros niveles de mayor complejidad que les. Asimismo, le corresponde analizar y proponer sólo recibirán derivaciones desde el primer nivel de soluciones en las áreas en que se presenten nodos atención conforme a las normas técnicas que dicte críticos, en la debida integración de los referidos para tal efecto el Ministerio de Salud, salvo en los niveles de atención de los usuarios (MINSAL y Mi- casos de urgencia y otros que señalen la ley y los nisterio de Hacienda, 2004b). reglamentos” (MINSAL, 2004a). Desde la Reforma de Salud de la anterior década, El Servicio de Salud, tiene la función de articulación, los Servicios de Salud han presentado diferentes gestión y desarrollo de la Red Asistencial corres- niveles de avance en su constitución como Red pondiente, para la ejecución de las acciones inte- Asistencial. Además, la instalación de estas redes gradas de fomento, protección y recuperación de se ha desarrollado en contextos dinámicos, de dis- la salud, como también la rehabilitación y cuidados tintos ámbitos, como son los cambios de escenarios paliativos de las personas enfermas. políticos, sociales, epidemiológicos e incluso even- tos de la naturaleza. Debido a lo anterior, se hace El director del Servicio de Salud, en su rol de Gestor necesaria la revisión continua del diseño de la red de Red, es el responsable de la organización, planifi- de cada Servicio de Salud, a través de un proceso cación, coordinación, evaluación y control de las ac- metodológico que entregue un ordenamiento en el ciones de salud que presten los establecimientos de análisis de los componentes que se relacionan en- la Red Asistencial del territorio de su competencia, tre sí y que dan como resultado la conformación de para los efectos del cumplimiento de las políticas, la Red Asistencial. normas, planes y programas del Ministerio de Salud. Asimismo, debe velar por la referencia y contrarre- En otro ámbito, la población actualmente se ve ferencia de los usuarios del sistema, tanto dentro afectada en el acceso oportuno a prestaciones de como fuera de la mencionada Red, conforme a las salud, por diversos motivos. Dentro de estos, desta- normas técnicas que entregue el Ministerio de Salud. ca la insuficiencia de recurso humano especializado en los hospitales públicos. Este tema es desarrolla- Es en este accionar en donde se debe potenciar do en otro capítulo del presente Objetivo Estraté- la autonomía dentro de un marco regulatorio que gico 7 (recursos humanos). ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 285 Hoy no se cuenta con diagnósticos operativos sobre de los sistemas de salud. Esto puede realizarse a la discordancia entre la demanda sanitaria real y la través de indicadores que habitualmente cubren oferta según cartera de servicios de cada compo- las áreas de estructura, proceso o resultados (Do- nente de la red. Tampoco existen suficientes estu- nabedian, 1984) y que deben cumplir ciertas ca- dios que determinen la optimización de estos. Esto racterísticas (OPS, 2001). Dentro de estos sobre- se acentúa en los casos de definición insuficiente sale el indicador de hospitalizaciones evitables, de las reglas de relación entre dichos componentes. que en base a algunas condiciones de salud que son sensibles a la atención ambulatoria permite A lo anterior se suman las complejidades financieras evaluar el desempeño global del sistema de sa- asociadas a la interacción entre las diferentes unida- lud (Billings et al., 1993). Este indicador también des de la red. Ello se evidencia, por ejemplo, cuando ha sido incorporado recientemente por la Organi- la demanda no satisfecha en un Servicio de Salud es zación para la Cooperación y el Desarrollo Econó- derivada a otro servicio, o bien al extrasector. mico (OCDE, 2011). Los datos de egresos hospita- larios permiten construir este indicador para Chile Existen diferentes formas de medir el desempeño y observar cada Servicio de Salud por separado. Figura Tasa de hospitalizaciones evitables por Servicio de Salud. 2008. 7.7.1. Arauco Araucanía Norte Valdivia Araucanía Sur Biobío Valparaíso San Antonio Aysén Metropolitano Oriente Ñuble Del Reloncaví Viña del Mar Quillota Osorno Aconcagua Talcahuano Antofagasta Concepción Del Maule Metropolitano Norte País Magallanes Atacama Del Libertador B.O’Higgins Coquimbo Metropolitano Sur Iquique Metropolitano Central Arica Metropolitano Occidente Metropolitano Sur Oriente 0 5 10 15 20 25 Fuente: Elaboración propia en base egresos hospitalarios. DEIS, 2011. 286 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Los datos de los últimos 10 años, sugieren una dis- También se ha elaborado la orientación llamada minución progresiva de la tasa de hospitalizaciones “Proceso de Diseño de la Red de los Servicios de evitables, en especial desde 2004 a la fecha. Sin Salud: Planificación, Implementación y Evaluación”, embargo, como se puede apreciar en la figura 7.1.1 la cual permite que los Gestores de Red programen se evidencian importantes diferencias entre Servi- su actividad en función de la caracterización de la cios de Salud. La tasa de hospitalizaciones evitables demanda, la optimización de oferta, la definición de a nivel país para 2008 es de 8,0 por 1.000 habitan- carteras de servicio, y un mapa de derivación. tes, lo que representa 1134.536 hospitalizaciones (8,5% del total). Además, se han diseñado estrategias para la dismi- nución de brechas de recurso humano especializado Dentro de la gestión de la atención ambulatoria como el programa de resolutividad, los operativos en sobresale la relación existente entre la Atención salud, y programas de telemedicina. Estas han per- Primaria y los Niveles Secundarios de Salud. Se- mitido fortalecer la capacidad resolutiva de la red. gún datos preliminares, la derivación pertinente de acuerdo a los protocolos consensuados en la Por último, se puede mencionar el diseño de redes red, no supera el 50%. Esto claramente se tra- asistenciales macroregionales, destinadas a com- duce en una pérdida de oferta por desviación plementar las carteras de prestaciones de diferen- de atenciones que debieran resolverse a nivel tes Servicios de Salud resolviendo la demanda. de Atención Primaria. Lo anterior genera largos tiempos de espera muchas veces retrasando la La gestión de las Redes Asistenciales corresponde a oportunidad de la atención en personas con ne- una actividad dependiente principalmente del pro- cesidad, además de insatisfacción en los usua- pio sector salud. Por este motivo no se mencionan rios. Estos dos últimos puntos son desarrollados actores extrasectoriales. Sin embargo, es necesario en el Objetivo Estratégico 8. relevar la coordinación que hoy existe entre el sec- tor público y privado en la provisión de servicios. La meta de impacto seleccionada corresponde a aumentar la pertinencia de referencia entre los Las estrategias propuestas conducentes a alcanzar componentes de los Servicios de Salud, enten- el cumplimiento de la meta de impacto, se resumen diendo la pertinencia como aquella derivación que en una sola línea de acción que incluye (1) diseño, cumple con los protocolos correspondientes. El lo- implementación y evaluación de la red. gro de este objetivo favorecerá la optimización de los recursos de la red. La evidencia sobre estrategias para mejorar la per- tinencia de las derivaciones entre componentes de Estrategias distintos niveles de la red es escasa. Independiente de esto, resulta razonable proponer la protocoliza- Con el fin de fortalecer la gestión de los Servicios ción de los estándares de derivación. de Salud y a la vez mejorar la funcionalidad de la Red Asistencial, se han utilizado diversas estrate- Para mejorar la calidad de la referencia y contra- gias. Entre ellas se encuentran los Compromisos de rreferencia de las derivaciones entre los distintos Gestión relacionados a la elaboración de Protocolos niveles de atención, se propone elaborar de manera de Referencia y Contrarreferencia, cuya validación e periódica orientaciones técnicas. Estas orientacio- implementación permite la medición de pertinen- nes contendrán los elementos necesarios para el cia de la derivación. desarrollo de protocolos de referencia y contra- rreferencia a nivel de cada Servicio de Salud. Los Por su parte, la elaboración de una norma técnica protocolos deberán incluir, al menos, aspectos re- de registro de lista de espera ha permitido contar lativos a: la definición de carteras de servicios para con un estándar transparente de la información, lo cada componente de la red; criterios precisos de cual permite gestionar las listas de espera prolon- derivación; y a elementos claros de priorización, in- gadas en la red local y fuera de ella. cluyendo aspectos sociales valorados por los usua- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 287 rios. Los protocolos elaborados deberán ser valida- contribuirá a mejorar el desempeño de las redes. dos anualmente por los CIRA. Los elementos relativos a la relevancia de la parti- cipación en instancias de gestión de los sistemas de Para la implementación de estos protocolos resulta salud, son abordadas en el capítulo de gobernanza y necesario adaptar la forma de funcionamiento de participación de este Objetivo Estratégico. los Servicios de Salud y de sus distintos componen- tes de manera sistemática. Esto se puede operacio- Con el fin de optimizar el uso de recursos y el tra- nalizar a través de documentos específicos para el bajo en red a nivel macroregional, se propone po- diseño y re-diseño de la red, que deberán incorpo- tenciar el trabajo coordinado entre los Servicios de rar la participación formal de los distintos actores Salud que componen cada una de las macroredes, a involucrados. través de mecanismos de evaluación periódica. En el contexto de la implementación de lo propues- Finalmente, como es señalado en el análisis de to, será necesario evaluar el cumplimiento de la situación, se propone medir el desempeño de los programación de la Red Asistencial anualmente. Servicios de Salud, en especial de la Atención Pri- maria, y de las estrategias propuestas, a través del El adecuado funcionamiento de los CIRA también monitoreo de las hospitalizaciones evitables.

7.8 Mantener la participación y cooperación internacional en salud Análisis de Situación ética política, la equidad, la solidaridad y la pers- pectiva de género (WHO, 2008). Existe una estrecha relación entre salud y globaliza- ción, que se expresa en sus diferentes dimensiones: Siguiendo los preceptos establecidos en Ottawa económica, tecnológica, cultural y política. Sus con- (OMS, 1986) y Yakarta (The Yakarta Declaration on secuencias sobre la salud en términos epidemiológi- Leading, 1997) para globalizar la salud se deben cos, éticos, sanitarios, ambientales y en relación con combinar efectivamente todas las estrategias: la la distribución del poder y la equidad, son materia de participación en promoción de la salud, la acción in- debate. Hay datos que evidencian la globalización de tersectorial de la sociedad para potenciar la salud, los riesgos y las enfermedades, atribuibles a la forma las nuevas alianzas de todos los actores sociales, la en que se desarrollan las relaciones internacionales inversión en desarrollo humano, las nuevas infraes- y a la creciente movilidad de personas y bienes entre tructuras de salud, y la implementación de planes y países, incluyendo el personal de salud. Por otro lado, políticas públicas saludables. la globalización ofrece oportunidades para redefinir la gobernabilidad mundial y desarrollar movimientos La Asamblea General de Naciones Unidas (ONU 2008- locales, que favorezcan la universalización del acce- 2009) reconoce esta estrecha interdependencia en- so a la salud en un sentido amplio. tre la salud global y la política exterior, en el contexto que los desafíos globales requieren esfuerzos soste- Esta idea se viene construyendo progresivamen- nidos y concertados de la comunidad internacional. te, según lo reflejan las principales declaraciones Para esto, identifica entre ellos al control de las en- mundiales de salud (OMS, 1948; Oficina Sanitaria fermedades transmisibles emergentes, a los recur- Panamericana, 1980; OMS, 1986; OMS 1988; OMS, sos humanos para la salud, a los Objetivos de Desa- 1991) y también de la Asamblea General de Nacio- rrollo del Milenio (ODM) relacionados con salud y al nes Unidas. La 51ª Asamblea Mundial de la Salud, en avance hacia una gobernanza global en salud. 1995, reconoce que la globalización puede rendir ciertos beneficios para la salud, pero supeditada a Una adecuada participación del Ministerio de Salud valores ineludibles, como el derecho a la salud, la en instancias y acuerdos bi/multilaterales, coordi- 288 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 nando y tomando parte en la formulación de po- como coordinar políticas y acciones en beneficio de siciones comunes, líneas estratégicas, políticas o la población. programas, permitirá mejorar la gestión y los resul- tados sanitarios en Chile, en otros países y, final- Ejemplos de estos esfuerzos son los avances en la mente, en la salud global. coordinación con los países vecinos, en el marco multisectorial de los Comités de Integración Fron- Estrategias teriza; el trabajo realizado por Chile en torno a los ODM 4 & 5 con países de la Región; y los Programas Durante los últimos años, el fortalecimiento de las de apoyo al Ministerio de Salud y Deportes de Boli- relaciones internacionales del Ministerio de Salud via, en el contexto de la Agenda Bilateral de los 13 de Chile en los ámbitos multilaterales, bilatera- puntos, en particular en el punto Nº 6 referido a la les y fronterizos, ha favorecido la convergencia y superación de la pobreza, entre otros. la integración en los temas de salud. Esto se ha logrado a través de la participación activa en los En suma, la acción del Ministerio de Salud en coo- foros de salud globales de los cuales Chile es Es- peración y relaciones internacionales, materializa tado Miembro o parte, tales como OPS/OMS, MER- las prioridades de política del sector salud y de la COSUR, UNASUR, OCDE, ORAS CONHU y APEC, en- política exterior de Chile en la escena internacional. tre otros. Por otra parte, esta integración en salud también se ha dado a través de las acciones de Entre los actores relevantes para el cumplimiento cooperación técnica horizontal o triangular for- de esta meta se encuentra la Secretaría General de malmente establecidas, las que han contribuido a la Presidencia, quien prioriza las políticas de coo- mejorar las capacidades de los sistemas de salud peración internacional; el Ministerio de Relaciones de los países involucrados. Exteriores, quien permite la participación del sector salud en acuerdos internacionales; y la comunidad El Ministerio de Salud de Chile requiere respon- académica, que a través de distintos vínculos propi- der a las necesidades de desarrollo y prioridades cia instancias de colaboración técnica. de política sectorial. Para esto ha recibido apoyo técnico internacional para el abordaje de estas En el ámbito de las relaciones de cooperación in- prioridades, destinadas al cumplimiento de los ternacional se proponen 3 grupos de estrategias: objetivos del sector y a los requerimientos propios (1) cooperación técnica; (2) participación en la de la implementación de la reforma de salud. Este agenda internacional; y (3) difusión de las estrate- apoyo se enmarca en las orientaciones de políti- gias de cooperación. ca exterior del país, por un lado, y en la estrecha relación entre salud, globalización y políticas de Las relaciones de cooperación internacional en salud salud, por otro. se proponen como una estrategia transversal a todos los Objetivos Estratégicos de la Estrategia Nacional de Por otra parte, se han multiplicado las solicitudes Salud, ya que estos son articulados, según correspon- de cooperación técnica desde diversos países de da, con las instancias técnicas y políticas pertinentes América Latina, en temas claves de la salud públi- a cada uno de ellos. Esto permite fortalecer las capa- ca y en organización y gestión de servicios de sa- cidades del sector para lograr las metas definidas, y lud, entre otros. Esto último es también un reflejo mantener la presencia del país en las decisiones que del estrechamiento de los lazos internacionales impactan en los resultados sanitarios de otros países regionales y vecinales, así como de la reconocida de la región y del mundo. Se propone por tanto la mo- trayectoria del sistema de salud chileno en el con- nitorización de la adecuada respuesta a las solicitudes texto internacional. La participación continua de las de participación internacional en las distintas reparti- autoridades políticas y de los cuerpos técnicos del ciones del Ministerio de Salud. sector público de salud en foros globales y regio- nales, permite compartir experiencias y transmitir Se debe considerar que la inserción de Chile en la la visión y la experiencia acumulada por Chile, así escena internacional, dado su nivel de desarrollo ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 289 económico, social e institucional, hace que la ac- Tanto las actividades de cooperación en que se par- ción en cooperación y las relaciones internaciona- ticipe, como la existencia de acuerdos y convenios les en salud puedan ayudar al fortalecimiento del internacionales alcanzados por el país, requieren ser sector en sus capacidades técnicas y de gestión. difundidos de manera permanente. Esta difusión per- Otro aspecto relevante y que se debe realizar de mite mantener la actualización en contenidos técni- manera permanente, es la exploración de nuevas cos a los equipos encargados de diseñar e implemen- alternativas, que permitan impulsar iniciativas de tar políticas y estrategias de salud, así como también trabajo conjunto en pro de apoyar las políticas de proveer adecuada información a la población respec- salud que benefician a la población. to de los avances en materia sanitaria internacional. Premisas y amenazas del Objetivo Estratégico En este Objetivo Estratégico, se espera que el desa- Pública resulta fundamental en el primer aspecto, y rrollo del sistema de salud vaya a la par del desarro- la implementación de la recientemente publicada llo económico que el país presenta, manteniendo el ley 20.500 sobre Asociaciones y Participación ciuda- objetivo de disminuir las inequidades especialmente dana en la gestión pública, lo es en el segundo. Una en el acceso a la atención. Cada una de las metas rotación elevada de profesionales en los cargos di- propuestas presenta particularidades que deben ser rectivos de los Servicios de Salud y de los SEREMIS, tomadas en cuenta a la hora de vislumbrar los avan- puede enlentecer los procesos que favorezcan a esta ces, aunque de manera transversal a cada una de meta sanitaria. estas metas se reconoce la relevancia que tendrá la asignación de recursos específicos que se concrete, y Esta misma rotación puede afectar el tema de la el liderazgo y competencias que presenten tanto los gestión del sistema de atención. Resulta necesa- equipos directivos como técnicos. rio en una primera etapa, el acompañamiento a los Gestores de Red y sus equipos directivos en la im- En el tema de los recursos humanos, se espera que plementación del diseño/rediseño de sus Redes Asis- exista consenso político y técnico intra e intersecto- tenciales y de su organización a nivel de las Redes rial, para la implementación de las políticas de RHS Asistenciales Macroregionales, así como la necesi- y una metodología para la definición de dotaciones dad de incoporar estas redes como parte de un pro- adecuadas de personal. Junto a ello, serán necesa- grama de mejoramiento de la gestión. Las emergen- rias estrategias de atracción y retención de los tra- cias o catástrofes naturales o antrópicos influirían en bajadores en áreas específicas, a través de una re- el rediseño de las Redes y en la conducción de las valorización de la medicina familiar y de la Atención mismas. Primaria, además de recursos tecnológicos e infraes- tructura para el correcto desempeño, y una adecuada En el ámbito de la infraestructura, un supuesto im- oferta formadora a los requerimientos sectoriales, portante es que su desarrollo deberá ser basado particularmente en el caso de especialidades críticas. en las necesidades epidemiológicas de la pobla- Por otra parte, los niveles de conflictividad sectorial ción. Debido a que su planificación y adecuación puedan afectar la continuidad de las políticas de RHS. responde a procesos prolongados en el tiempo, es necesario precisar y prever escenarios diversos, es- En el área de gobernanza y participación, será ne- pecialmente los más complejos, y asumir el espera- cesario contar con una voluntad política y capa- ble grado de incertidumbre que estas planificacio- cidad técnica, tanto para actualizar y alinear a los nes conllevan. Diagnósticos precisos y un modelo directivos, como para articular los procesos de par- flexible de gestión de redes, junto a una inversión ticipación entre los distintos niveles intra como ex- adecuada permitirán el cumplimiento de esta meta. trasectoriales. La colaboración de la Dirección Na- cional del Servicio Civil respecto de la inducción y En lo que respecta a la investigación en salud, se es- actualización de los Directivos de la Alta Dirección pera una adecuada y dinámica colaboración entre 290 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 financiamiento disponible e investigadores, debién- cional, y con la perspectiva de adopción de están- dose ponderar adecuadamente dónde se posiciona dares internacionales. Pueden afectar el desarrollo Chile dentro de las etapas de investigación traslacio- de esta meta sanitaria un inadecuado alineamien- nal para una adecuada priorización. Un pobre alinea- to con Atención Primaria en la implementación de miento entre líneas de investigación y necesidades tecnologías de la información y el retraso en una sanitarias es una amenaza latente, en el complejo estrategia de monitoreo y avance de los proyectos. escenario de intereses de diverso origen. La disminución del gasto de bolsillo tiene directa rela- El cabal desarrollo de la cooperación técnica inter- ción con el desarrollo de políticas de medicamentos, nacional supone la continuidad de las contrapartes en el contexto de exigencia de bioequivalencia, y del técnicas de los países con los que Chile se relacio- aumento de las coberturas de los seguros, que incluya na. La continuidad en las orientaciones principales metodologías de evaluación de tecnologías sanitarias. de la política exterior chilena, también es muy re- En ambos casos se requerirá una capacidad instalada levante, puesto que el estado de las mismas puede específica que no necesariamente podría estar dispo- afectar la plena ejecución de compromisos. nible en los plazos requeridos. Por el lado del equilibrio financiero, el avance en los procesos de autogestión En los sistemas de información, se espera que exis- hospitalaria junto con la adopción de mecanismos de ta una decisión política de avanzar decididamente pago más eficientes, son trascendentales. Elemen- en el apoyo de las tecnologías de la información a tos epidemiológicos no previstos y el envejecimiento la gestión en salud pública y atención de salud, con acelerado de la población, son amenazas permanen- un sistema de redes que opere con cobertura na- tes para el logro de la meta. Resultados Esperados del Objetivo Estratégico

7.1 Sistemas de Información RE 1 Marco normativo

1.1 Marco Normativo en sistemas de información, elaborado/actualizado a lo menos cada 5 años RE 2 Información de Salud accesible a usuarios Porcentaje de registros continuos del sector salud* que producen estadísticas de salud accesibles a la 2.1 comunidad*

2.2 Porcentaje de Encuestas de Salud* realizadas y con resultados difundidos a los usuarios en el período. RE 3 Contar con repositorio nacional de Información (*)

3.1 Revisión anual de Procesos Críticos** asociados a la a la gestión de la Red Asistencial Número de Procesos Críticos* asociados a los establecimientos de AP y hospitales que tributan al 3.2 repositorio nacional de información

3.3 Número de Procesos Críticos* que logran interoperabilidad a través del repositorio nacional Nº de procesos críticos asociado a salud pública que tributan al repositorio nacional de información. 3.4 (RAKIN, SINAISO, INMUNIZACIONES) RE 4 Brechas de tecnologías habilitantes Informe de Brechas de tecnologías habilitantes* levantada según nivel de atención y de acuerdo a los 4.1 procesos críticos definidos, al menos 1 al año

4.2 Número de procesos críticos que cumplen con un cierre de brechas tecnológicas en a lo menos un 80%. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 291

7.2 Investigación en Salud RE 1 Formulación de Prioridades Metodología de “priority setting”* para la investigación en salud revisada y consensuada, al menos 1.1 cada 3 años Actualización al menos cada 6 meses de plataforma Consejo Nacional de Investigación en Salud

1.2 CONIS (preguntas de investigación, recomendación de tipo de estudio, ponderación de utilidad, listado de investigadores) RE 2 Promover la Investigación Priorizada Porcentaje anual de utilidad* de preguntas CONIS, que son abordadas, por estudios con financiamiento 2.1T privado Porcentaje anual de utilidad* de preguntas CONIS, que son abordadas, por estudios con financiamiento 2.2 público Programa de reconocimiento anual a la mejor investigación inscrita en plataforma CONIS con 2.3 financiamiento privado, implementado y evaluado RE 3 Capacidades Informe sobre necesidad de capacidades investigativas requeridas para responder las preguntas 3.1 CONIS, al menos cada 2 años RE 4 Transferencia para la toma de decisiones 4.1T Número anual de publicaciones por autores chilenos en listado de revistas indexadas Porcentaje anual de preguntas CONIS respondidas, que cuentan con reportes breves destinados al 4.2 tomador de decisión

7.3 Recursos Humanos RE 1 Política Pública

1.1 Proporción de SS que suscriben y difunden la política de Recursos Humanos en Salud RHS vigente

1.2 Proporción de SEREMI que suscriben y difunden la política de RHS vigente Proporción de SS con planes operativos* de la política de RHS, implementados al menos cada tres 1.3 años a partir de 2013 Proporción de SEREMI con planes operativos de la política de RHS, implementados al menos cada tres 1.4 años a partir de 2013 RE 2 Dotación Adecuada

2.1 Metodología de definición de dotación adecuada de RHS definida y validada el año 2011 Proporción anual de SEREMI con planificación de dotaciones actualizada cada 3 años, a partir de 2012, 2.2 según metodología diseñada para estos efectos. Porcentaje anual de cargos críticos* de la Autoridad Sanitaria Regional, provistos a partir del año 2.3 2013, según planificación de dotación, por SEREMI Proporción anual de SS que aplican la metodología de estimación de necesidades de RHS, al menos 2.4 cada tres años a partir de 2012 292 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Porcentaje de comunas priorizadas*, con equipos de salud constituidos de acuerdo con la metodología 2.5 de determinación de dotación adecuada.

2.6 Proporción de SS que cuentan con número de profesionales nucleares adecuados por beneficiarios FONASA Porcentaje anual de profesionales formados en especialidades y subespecialidades con compromiso 2.7 de retorno, que ingresan al período asistencial obligatorio Porcentaje anual de profesionales formados en especialidades y subespecialidades sin compromiso de 2.8 retorno, contratados en el SNSS al tercer año de cumplida la formación. Porcentaje anual de horas médicas de especialidades priorizadas según metodología, que han sido 2.9 provistas, por SS RE 3 Competencias Adecuadas Porcentaje anual de la dotación de AP por comunas con > 50% de capacitación vigente sobre 3.1 competencias de salud familiar/comunitaria, enfoque de redes y satisfacción usuaria, por SS Tasa anual de médicos que se encuentran en programas de formación en medicina familiar*, por total 3.2 de médicos en AP Porcentaje anual de actividades de capacitación a distancia de oferta local, nacional o internacional 3.3 ejecutadas, que aprueban estándar del nivel central, por SS Porcentaje anual de funcionarios que aprueban actividades de capacitación incluidas en el Plan Anual 3.4 de Capacitación (PAC) , en áreas priorizadas* anualmente, por SS Porcentaje de cargos críticos de SEREMI que, a contar de 2013, cuentan con mallas de formación por 3.5 competencias definidas* Proporción de SEREMI que, a contar de 2013, cuentan con evaluación de los programas de 3.6 capacitación(*) realizados por funcionarios que desempeñan cargos críticos RE 4 Condiciones Laborales Adecuadas

4.1 Proporción anual de SS que cuentan con Programa de Salud Ocupacional* ejecutados Porcentaje anual de funcionarios y directivos contratados durante el último año con programa de 4.2 inducción realizado según Marco metodológico dentro de los primeros 6 meses, por SS Porcentaje anual de funcionarios y directivos contratados durante el último año con programa de 4.3 inducción realizado según Marco metodológico dentro de los primeros 6 meses, por SEREMI Proporción de Servicios de Salud con programas de mejoramiento de la calidad* de vida funcionaria 4.4 diseñados al año 2013 e implementados a contar de 2014 Proporción de SEREMI con programas de mejoramiento calidad de vida* funcionaria diseñados al año 4.5 2013 y actualizados cada dos años

4.6 Proporción de SEREMI con programas de enriquecimiento del trabajo* diseñados a partir de 2012

4.7 Evaluación del sistema de incentivos de RHS de los Servicios de Salud cada 5 años. Porcentaje de cargos críticos de las SEREMI, que cuentan con definición de rango de grados* mínimos 4.8 y máximo, a contar de 2013 y actualizada cada 3 años RE 5 Formación médica Número de programas de centros con desarrollo de la capacidad docente asistencial en especialidades 5.1 críticas implementados en Servicios de Salud priorizados* ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 293 Porcentaje anual de cupos de formación de especialidades médicas y odontológicas ofrecidas para 5.2 profesionales EDF y AP (Programa de 3 años), que son utilizadas* RE 6 Sistema de información

6.1 Porcentaje anual de módulos del SIRH normalizados*, por SS

6.2 Porcentaje anual de módulos del SIRH normalizados*, por SEREMI

7.4 Financiamiento RE 1 Estrategias Globales Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con la elaboración del Índice de Precios 1.1 relevante para el sistema público de salud, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Orientaciones Técnicas relacionadas con mecanismos de pago* de la red asistencial del sistema 1.2 público de salud, elaborada/actualizada al menos cada 3 años Orientaciones Técnicas relacionadas con el Arancel de Prestaciones FONASA, elaborada/actualizada al 1.3 menos cada 3 años RE 2 Gestión Financiera Porcentaje de hospitales con más de 5.000 egresos anuales que cuentan con sistema de clasificación 2.1 de casos (IR-GRD)

2.2 Porcentaje del gasto anual del PPV, que es asignado por transferencia a pago por caso según IR-GRD Porcentaje de Hospitales con aplicación de una metodología estandarizada de costos por centros de 2.3 responsabilidad (ejemplo: WinSIG) RE 3 Gestión Operacional Orientaciones Técnicas* relacionadas a la gestión de compra de medicamentos, elaborada/actualizada 3.1 al menos cada 3 años.

3.2 Porcentaje anual de horas disponibles de pabellón, que son utilizadas, por Hospital

3.3 Porcentaje anual de ocupación de días camas en relación al total de días camas disponible, por Hospital

3.4 Porcentaje anual de egresos hospitalario con estadía prolongada, por Hospital

3.5 Porcentaje anual de recuperación de cuentas por cobrar, por Hospital Porcentaje anual de horas de atención ambulatoria de especialidad programadas, que son efectuadas, 3.6 por Hospital

3.7 Razón de pago anual de deuda hospitalaria a 60 días, por Hospital RE 4 Política de medicamentos

4.1 Política de Prescripción de medicamento, elaborada/actualizada al menos cada 5 años. Programa de Comunicación Social* relacionada a la utilización correcta de fármacos, evaluada al 4.2 menos cada 5 años.

4.3 Política de “Enfermedades Raras y de Alto Costo” elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años 294 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

7.5 Infraestructura RE 1 Modelo de Inversión Orientaciones Técnicas relativa a Guía Metodológica de Preinversión Hospitalaria, revisada al menos 1.1 cada 4 años Proporción de SS que cuentan con Modelo de Gestión de Red que incluya análisis de infraestructura, 1.2 elaborado y actualizado al menos cada 10 años Proporción de SS capacitados en materia de inversión Hospitalaria y de AP, al menos asociado a la 1.3 implementación de cada cambio* Proporción de SS con Registro de Equipamiento en Hospitales, actualizado cada 4 años, según 1.4 metodología de estudio preinversional

7.6 Gobernanza y Participación RE 1 Integración de Sistema de Salud Orientaciones Técnicas para la formulación y evaluación de los convenios de desempeño de la Alta Dirección 1.1 Pública, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años en relación con la Estrategia Nacional de Salud*. Porcentaje anual de Directivos de los organismos del sector salud elegidos por mecanismo de Alta

1.2 Dirección Pública que reciben retroalimentación formal de su desempeño desde el nivel jerárquico inmediatamente superior conforme a orientación metodológica* Proporción anual de SEREMI que reciben retroalimentación formal de su desempeño desde el nivel 1.3 central en relación con las estrategias regionales de salud Porcentaje anual de comunas, que cuentan con Planes de Salud Comunal aprobados de manera 1.4 conjunta por el Consejo Integrador de la Red Asistencial (CIRA) y Consejo Asesor Regional de la SEREMI (CARS), por SEREMI. Porcentaje anual de comunas que cuentas con Planes Comunales de Promoción de Salud, cuyos

1.5 Planes de Promoción de Salud son aprobados de manera conjunta por el Consejo Integrador de la Red Asistencial y el Consejo Asesor Regional de la SEREMI , por SEREMI RE 2 Participación y Derechos de la Ciudadanía y Usuarios 2.1T Tasa anual promedio de personas por comuna que votan Presupuestos Participativos de los SS, por SS* Orientaciones Técnicas* relacionadas con el funcionamiento de los CARS, actualizadas al menos cada 2.2 5 años Porcentaje de SEREMI que cuentan con Consejo Asesor Regional de la SEREMI, funcionando en forma 2.3 regular y permanente* Proporción anual de Consejos Asesores Regionales de las SEREMI de Salud que incorporan al menos 2.4 un representante de cada una de las siguientes: de organizaciones de la sociedad civil, organismos no gubernamentales, sector académico y de municipios Proporción anual de Consejos Regionales de las SEREMI de Salud que incorporan a representantes de 2.5 asociaciones gremiales del sector productivo. Proporción de Servicios de Salud que cuentan con Consejos Integradores de la Red Asistencial (CIRA), 2.6 funcionando en forma regular y permanente* Proporción anual de Consejos Integradores de la Red Asistenciales que incorporan a representantes de 2.7 usuarios en funciones estipuladas por el manual correspondiente* ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 295 Proporción anual de cuentas públicas de SS, que incorporan compromisos con la comunidad para el 2.8 año siguiente Porcentaje anual de cuentas públicas de Hospitales de Alta y Mediana complejidad, que incorporan 2.9 compromisos con la comunidad para el año siguiente

2.10 Porcentaje anual del presupuesto total, que es asignado por mecanismos de participación, por SS* Porcentaje de establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud que cuentan con Consejos 2.11 de Desarrollo, funcionando en forma regular y permanente, por SS* RE 3 Participación en el cuidado 3.1T Tasa regional de participación o asistencia a actividades relacionadas con salud*, por SEREMI. Estrategias de vinculación formal entre AP y organizaciones sociales o comunitarias para apoyar 3.2 cambios de conducta, se encuentran incorporadas en el OE 2.A Porcentaje anual de hospitales de alta y mediana complejidad que cuentan con vinculación formal* 3.3 con agrupaciones comunitarias formales* adosadas, destinadas al apoyo diario* de los usuarios, por SS Porcentaje anual de hospitales de alta y mediana complejidad que cuentan con mecanismo de 3.4 derivación formal* a lo menos a una agrupación comunitaria formal relacionada con salud* por SS

7.7 Gestión asistencial RE 1 Diseño, implementación y evaluación de la Red 1.1T Porcentaje anual de Hospitalizaciones Evitables*, por SS Orientaciones Técnicas relacionadas a la elaboración de protocolos de referencia y contrarreferencia, 1.2 actualizados al menos cada 5 años. Proporción anual de SS que elaboran documento de actualización trienal del diseño de su Red, 1.3 construido a través de mecanismos formales de participación Proporción anual de SS que cuentan con evaluación del cumplimiento de la programación anual de la 1.4 Red Asistencial*

1.5 Proporción anual de CIRA, que cuentan con Plan de Trabajo implementado**y evaluado Porcentaje anual de SS que cuentan con elaboración y/o actualización de protocolos de referencia y 1.6 contrarreferencia* validados en el CIRA Porcentaje anual de Redes Asistenciales Macrorregionales** con evaluación de cumplimiento del Plan 1.7 de Trabajo anual

7.8 Salud Internacional RE 1 Cooperación Técnica

1.1 Porcentaje anual de demandas de cooperación técnica formuladas, que son resueltas RE 2 Participación en la Agenda Internacional Porcentaje anual de actividades planificadas en la Agenda Internacional* ejecutadas por demandas de 2.1 cooperación técnica, que son resueltas RE 3 Difusión

3.1 Plan de difusión elaborado/actualizado y ejecutado, al menos cada 3 años 296 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Referencias del Objetivo Estratégico 7 Introducción Consejo Nacional de Educación (CNED) (2010). Base de datos IN- DICES. Disponibles en: www.cned.cl Lalonde M.(1974). A new perspective on the health of canadians: a working document. Ottawa: Department of Health and Welfare. Ministerio de Hacienda, Dirección de Presupuestos. Gobierno de Chile (2009).Estadísticas de Recursos Humanos del Sector Público Larrañaga, O (1997). Eficiencia y equidad en el sistema de salud 1999 – 2008. Octubre. chileno. Naciones Unidas. Proyecto CEPAL/GTZ “Reformas finan- cieras al sector salud en América Latina y el Caribe”. Unidad de Organización Mundial de la Salud (OMS) (2006a). Informe sobre financiamiento, D.C.I.T.F. Santiago de Chile, junio. la salud en el mundo 2006. Colaboremos por la salud. ISBN 92 4 356317 3 (Clasificación NLM: WA 530.1). WHO (2000). 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8.1 Disminuir listas adecuada razón de resolución de 21% 52% 90% Oportunidad de espera listas de espera excesivamente prolongadas* Aumentar a 100% la proporción Aumentar los de establecimientos de atención Seguridad y establecimientos cerrada, públicos y privados, con al 8.2 2,1% 50% 100% Efectividad de salud menos la primera acreditación de acreditados estándares de calidad y seguridad de la atención Aumentar a 90% el porcentaje de fármacos priorizados que cumplen Mejorar la 0,0% 30% 90% con las características de calidad Fármacos y calidad de definidas*

8.3 Tecnologías medicamentos Sanitarias y tecnologías Aumentar a 90% el porcentaje de sanitarias tecnologías sanitarias priorizadas 0,0% 30% 90% que cuentan con certificación de calidad Disminuir 30% el índice de insatisfacción usuaria en la 18,3% 16,5% 12,8% atención de salud de centros de Satisfacción Disminuir la

8.4 Insatisfacción atención primaria Usuaria Usuaria Disminuir 30% el índice de insatisfacción usuaria en la 26,6% 23,9% 18,6% atención de salud de urgencias * Igual o inferior a 0,15 para consultas de especialidad y 0,10 para intervenciones quirúrgicas * Acreditación BPM, Equivalencia Terapéutica, calidad medida en proveedores, con inventario de seguridad, prescripción correcta. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 301 La calidad de la atención en salud es un concepto pítulo, repercuten directamente en los usuarios ya reconocido en la literatura por su multidimensio- que resultan perjudicados por tratamientos inopor- nalidad. En términos generales, la OMS sugiere que tunos o ineficaces, o por defectos de seguridad en “una definición de calidad necesita tomar una pers- la atención (WHO, 2000). pectiva del sistema de salud como un todo y reflejar preocupación por los resultados obtenidos, tanto por Existe información que da cuenta de casos emble- los usuarios de los servicios como por las comuni- máticos que han estremecido a la opinión pública dades enteras” (WHO, 2006). Si bien existen muchas y a la comunidad científica a nivel mundial, por las definiciones de calidad, un sistema de salud deberá nefastas consecuencias que tiene sobre la salud de mejorar en todas las dimensiones de esta, pero en las personas la falta de calidad en la atención. Lo especial en aquellas más sentidas por la población anterior ha llevado a los países a adoptar medidas o de mayor impacto económico como son: acceso, correctivas y preventivas. A instancias de la OMS se seguridad, efectividad, eficiencia, aceptabilidad/cen- han generado diversas estrategias, tales como la trada en el paciente, equidad y satisfacción usuaria. Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente o la Estos factores son abordados por el presente Obje- creación de agencias reguladoras para garantizar la tivo Estratégico a través de iniciativas para reducir calidad de productos farmacéuticos (Laporte y Tog- listas de espera excesivamente prolongadas, forta- noni eds., 1993). leciendo los mecanismos que aseguren la calidad en establecimientos de atención de salud, buscando Desde otra perspectiva, la valoración social del mejorar la calidad de productos médicos y de tecno- sistema de atención en salud depende no sólo de logías sanitarias, y satisficiendo las expectativas de la capacidad resolutiva, de la oferta de servicios los usuarios del sistema. y de la calidad técnica de los profesionales, entre otros factores, sino también de aspectos no médi- La relación entre la calidad de la atención y los re- cos, vinculados a la atención. Tal como la conside- sultados en salud ha sido ampliamente documen- ran algunos autores, la satisfacción usuaria es una tada (Donabedian et al., 1982). El mejoramiento de “evaluación de la entrega de servicios de calidad las dimensiones de calidad tendrá efectos en las que satisfagan a usuarios y usuarias” (Gnecco, 2006; grandes metas sanitarias, como la reducción de la Donabedian, 1992). Esta aproximación hace alusión mortalidad, morbilidad, las desigualdades en salud, al efecto que sobre la percepción de la población y el aumento de la satisfacción de los usuarios. usuaria tienen los resultados en salud. Por otra parte, los problemas derivados de un des- En definitiva, la calidad de la atención en salud es empeño deficiente de los sistemas de salud, como resultado de la interacción entre aspectos técnicos la falta de acceso, oportunidad de la atención, se- y no técnicos que se deben considerar al momento guridad, y todos los demás abordados en este ca- de abordar esta problemática. 302 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020

8.1 Disminuir Listas de Espera Análisis de situación haber esperado más de 30 días para una hospitali- zación y/o cirugía desde que le fue indicada. Chile es un país que presenta grandes diferen- cias en relación con variables geográficas, eco- Para analizar el problema, existen dos indicadores nómicas, culturales, étnicas y educacionales, en- en Chile que cuentan con registros fiables y que tre otras. Estas diferencias se expresan también resumen las condiciones de acceso y oportunidad: en desigualdades en el acceso a servicios y en la el Porcentaje de Cumplimiento GES, y el registro de oportunidad en que se accede. En este contexto, LE Excesivamente Prolongadas (no GES) 1. En este la función del sistema de salud es especialmente último indicador (que aplica sólo al sector público) relevante en proveer las condiciones para el acce- resulta crucial analizar el comportamiento del uso so equitativo, que incorpora las diferencias en la de la Modalidad de Libre Elección (MLE). Si bien no exposición a riesgos y la vulnerabilidad de la po- existe ningún antecedente que permita establecer blación. Según el Institute of Medicine, acceso se que se fomente como estrategia el uso de la MLE define como “el uso oportuno de servicios perso- en reducir las LE, esta modalidad de atención se ha nales de salud para lograr los mejores resultados convertido en una “válvula de escape” de la Moda- de salud” (IOM, 1993). lidad de Atención Institucional de FONASA (MAI), ya que aquellos beneficiarios que tienen la opción Se debe tener en cuenta que el acceso de las per- de atenderse por esta modalidad (FONASA B, C y sonas a los servicios de salud está determinado D) lo harán, en la medida que puedan solventar los primeramente por el seguro de salud al cual están copagos asociados en el punto de uso. El uso de la afiliadas. En Chile, a pesar de no contar aún con un MLE ha aumentado significativamente en la última sistema universal de cobertura en salud, el porcen- década. Se ha estimado recientemente (año 2009) taje de personas sin seguro ha disminuido progresi- que un 11% de los recursos totales de FONASA se vamente en las últimas décadas (de 12,2% a 3,5% destinan a esta modalidad (ENASA 2010), (unos entre 1990 y 2009, según datos de la encuesta CA- MM$367.000). Sin embargo, los copagos de los SEN). En el año 2009, el 73,5% de la población per- beneficiarios son probablemente mucho mayores tenecía al Seguro Público (FONASA), el 16,3% a los a este gasto, ya que en prestaciones relativas a la seguros privados (ISAPRE), y un 10,2% a las FFAA o hospitalización existen diferenciales en días cama particulares (FONASA, s.f.). Existe además una clara y uso de pabellones quirúrgicos. Existen además gradiente socioeconómica en relación con el segu- muchos procedimientos no codificados que los ro de salud, en que el quintil 1 (menores ingresos) se beneficiarios deben financiar enteramente de su concentra en los grupos A y B (gratuidad) de FONA- bolsillo, al igual que los medicamentos. SA, mientras el quintil 5 (mayores ingresos) lo hace en las ISAPRE (CASEN 2009). Por otra parte, el cumplimiento GES para el pe- riodo enero-junio 2010 total país, fue de 93,5%, Por otra parte, en términos de la oportunidad de mientras que el porcentaje acumulado de incum- acceso a la atención de salud en Chile, la encues- plimiento de las GES desde la entrada en vigen- ta CASEN 2006 evidenció algunos problemas, sobre cia (julio 2005), a julio de 2010, es del 2,4%. En todo en relación con los beneficiarios del seguro contraposición, las LE excesivamente prolongadas público. Sus resultados mostraron que el 12,9% de para problemas no incluidos en GES a nivel na- estas personas afirmó haber esperado más de 30 cional dan cuenta (a diciembre 2010) de 620.767 días para una atención de especialidad desde que la personas esperando para una atención de espe- solicitó, mientras que esto ocurrió solo en un 1,4% cialidad y de 83.601 personas esperando una in- de las personas del seguro privado. Asimismo, el tervención quirúrgica (Departamento de Gestión 76% de los encuestados del seguro público afirmó de la Información, MINSAL). ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 303 Tabla 8.1.1 Finalmente, desde la perspectiva de los usuarios, Razón de pacientes en Lista de Espera los Foros de Salud enfatizan como una exigencia el excesivamente prolongada, por Servicio de acceso equitativo a servicios de salud, consideran- Salud. Diciembre 2010. do las características sociales, culturales y territo- Razón LE Razón LE / riales de las personas (MINSAL, 2010). Esto es con- Región y Servicio de Salud / Total CE cordante con la recomendación OMS de asegurar IQ electivas nuevas la aceptabilidad cultural de las intervenciones en Total SNSS 0,32 0,23 salud. Los factores señalados de la demanda agre- Promedio 0,36 0,27 gan una compleja exigencia a la configuración de la Arica 0,10 0,28 oferta en atención de salud. Sumado a lo anterior, Iquique 0,24 1,15 en el Reporte Mundial de la Salud del año 2000, se reconoce el “dar respuesta a las expectativas de la Antofagasta 0,44 0,20 población” (responsiveness) como una de las tres Atacama 0,44 0,20 grandes metas de un sistema de salud (WHO, 2000). Coquimbo 0,24 0,09 Valparaíso San Antonio 0,17 0,39 Estrategias Viña del Mar Quillota 0,36 0,54 Las estrategias desarrolladas durante los últimos Aconcagua 0,30 0,17 diez años para enfrentar este tema han sido diver- Metropolitano Norte 0,51 0,07 sas y se pueden categorizar de acuerdo a varios Metropolitano Occidente 0,54 0,13 criterios, no excluyentes entre sí. Por una parte, se Metropolitano Central 0,39 0,30 encuentran las estrategias dirigidas a mejorar la Metropolitano Oriente 0,22 0,13 capacidad y distribución de la oferta. Entre estas, Metropolitano Sur 0,17 0,15 se encuentran líneas de acción de RRHH en Aten- ción Primaria (formación de especialistas para la Metropolitano Sur Oriente 0,09 0,10 Atención Primaria y los diplomados de resolutividad Del Libertador B.O'Higgins 0,44 0,07 para equipos de salud); las estrategias de RRHH en Del Maule 0,45 0,31 los hospitales (planes de formación y contratación Ñuble 0,40 0,66 de especialistas); las de inversión en equipamien- Concepción 0,16 0,13 to e infraestructura; y otras implementadas por el FONASA, como el Programa de Reducción de Bre- Arauco 0,73 0,00 2 chas en Prestaciones. También se han desarrollado Talcahuano 0,25 0,05 estrategias enfocadas a la resolución del problema Biobío 1,00 0,45 en el corto plazo, como la del tipo “Plan de 90 días” Araucanía Norte 0,57 0,21 que se llevó a cabo en diciembre 2008, con metas Araucanía Sur 0,61 0,65 concretas a lograrse durante el primer trimestre del 2009 (MINSAL, 2009). Sin embargo, esta estra- Valdivia 0,90 0,31 tegia tuvo un efecto temporal, similar a su duración. Osorno 0,09 0,62 Entre diciembre de 2008 y septiembre del 2010, las Del Reloncaví 0,08 0,12 LE excesivamente prolongadas, se incrementaron a Chiloé 0,49 0,28 más del doble que el número registrado al inicio del Aysén 0,12 0,00 3 período (ver figura 8.1.1). Magallanes 0,05 0,16 Cabe destacar que durante los años 2010 y 2011 se Razón LE/Total CE: Lista de Espera Excesivamente Prolongada de Consultas de Especialidad/ Total Consultas de Especialidad. ha realizado un esfuerzo sin precedentes para re- Razón LE/Total IQ: Lista de Espera Excesivamente Prolongada de ducir la lista de espera de pacientes AUGE, logrando Interveciones Quirúrgicas/ Total Intervenciones Quirúrgicas reducirlas a prácticamente cero, desde las 340.000 Fuente: Departamento de Gestión de la Información, Subsecretaría de Redes Asistenciales. que se encontraban al inicio del periodo en cues- 2 y 3 Este Servicio de Salud no tiene Lista de Espera tión. Al mismo tiempo se han hecho las asignacio- Prolongada de Intervenciones Quirúrgicas. 304 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Figura Número* de pacientes en lista de espera excesivamente prolongada, en consultas 8.1.1. de especialidad e intervenciones quirúrgicas. Diciembre 2008 - diciembre 2010. 700 90 80 600 70 500 60 400 Intervenciones Consultas 50 300 40 Quirúrgicas 30 200 20 Int. Quirúrgicas 100 Consulta Especialidad 10 0 0 * En miles jun-08 dic-08 jul-09 ene-10 ago-10 feb-11 Fuente: MINSAL 2010. nes correspondientes para que esta lista de espe- determinado monto de recursos. En la práctica, va- ra no se reproduzca nuevamente. Asimismo, se ha rias de estas estrategias se aplican en forma simul- comprometido la atención en un plazo no superior tánea, por lo cual no siempre es posible aislar su a 2 años a 90.000 pacientes con espera prolongada efecto específico en la reducción de las LE. En va- para cirugías no AUGE. rios casos, la efectividad de una estrategia depende de la implementación previa de otras. Por otra parte, se encuentran las estrategias enfo- cadas a mejorar la integración sanitaria de la red Los actores más relevantes en estas estrategias han asistencial, las cuales implican un proceso continuo estado ligados al sector salud. Entre estos destacan los de coordinación entre el Ministerio de Salud y los Servicios de Salud, los gestores de red, los Hospitales, Servicios de Salud. Entre ellas se cuentan el esta- los establecimientos del nivel secundario, el MINSAL blecimiento de metas específicas para la disminu- y los Consultorios de Atención Primaria. Otros actores ción de LE excesivamente prolongadas (acordadas relevantes para algunas estrategias son el FONASA, los en compromisos de gestión) y el establecimiento prestadores privados, los beneficiarios (como deman- de protocolos de derivación. La implementación de dantes de la MLE por ejemplo, o decisores en el caso ambas estrategias ha sido reciente, por lo que no se de los presupuestos participativos), las municipalidades, cuenta con evaluación. las asociaciones profesionales y los gremios. Por último, estrategias dirigidas ya sea a mejorar la Considerando la meta de impacto propuesta, y los gestión del sistema de salud o la gestión clínica de antecedentes que se exponen, se propone que en la demanda, como las capacitaciones gestionadas los próximos 10 años se realicen estrategias orien- o consultorías en Atención Primaria, el Programa de tadas a mejorar: (1) capacidad y distribución de Resolutividad de la Atención Primaria, la incorpo- oferta sanitaria; (2) gestión clínica de la demanda; y ración de la telemedicina en algunos Servicios de (3) gestión y desempeño del sistema. Salud, y la incorporación de los presupuestos par- ticipativos en los que la población establece una A nivel internacional, varios estudios (Cullis et al., priorización de cuáles problemas resolver con un 2000; Devlin et al., 2002; Derret et al., 2002; Hurst et ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 305 al., 2003; Rachlis, 2005; Wilcox et al., 2007), descri- ción de consultas nuevas y controles, para algunas ben diversas estrategias que han sido implementa- patologías seleccionadas. das, ya sea con el objetivo primario de reducir las LE o teniendo impacto sobre estas, a pesar de no ser En tercer lugar, en términos de la gestión y desem- éste su fin último. En cualquier caso, la evidencia peño del sistema, las estrategias que han mostra- respecto de los efectos de dichas estrategias re- do buenos resultados en la reducción de las LE son sulta generalmente ambigua o poco clara, debido las modificaciones de los mecanismos de pago a a la dificultad de aislar los efectos de una política los hospitales (por ej. asociados a diagnósticos), o particular en un contexto en que múltiples estra- los cambios en los contratos de los profesionales tegias (o estrategias mixtas) son implementadas (ej. salarios fijos más incentivos financieros y no fi- simultáneamente (inexistencia de experimentos nancieros, limitación de la “práctica dual”, etc.), el controlados, generalmente evaluaciones pre-post mejoramiento de la gestión de las listas de espe- implementación). Considerando además los dife- ra (rediseño de sistemas y procesos), el aumento rentes contextos en que son implementadas (sis- de cirugías ambulatorias (que también disminuye temas de salud con diferentes organizaciones, for- los costos), y la publicación de la información so- mas de recolección de fondos, coberturas, etc.), la bre las LE por hospital. Otra estrategia que ha evi- transferibilidad de los resultados a otros contextos denciado resultados (aunque en ciertos casos se no resulta directa. Sin embargo, en términos gene- considera controversial) es la de establecer crite- rales, la literatura reconoce mayor efectividad en el rios explícitos para priorizar el acceso a los trata- largo plazo de las políticas de inversión en RRHH e mientos (por ej. Nueva Zelanda). Se proponen, en infraestructura, que las de financiamiento de acti- consecuencia, indicadores relacionados con el di- vidades de manera ocasional y extraordinaria. seño e implementación de nuevos mecanismos de pago que contribuyan a la mejoría del desempeño Respecto al primer grupo de estrategias propues- del sistema, sus distintos niveles, y los factores de tas, estas deben permitir el cierre de las brechas producción. También se considera el ordenamien- de recursos existentes. Esto implica identificación to de programas específicos aislados y diversos, y de dichas brechas (en términos de los RRHH, RRFF, de sus financiamientos existentes actualmente en equipamiento y sus respectivas productividades) y la Atención Primaria. Además, se propone la imple- la planificación de su cierre (a través del incremento mentación de sistemas de registro e información de la capacidad del sector, de la mejoría de su pro- para la gestión (gestión financiera tipo WinSig, ges- ductividad y de la óptima complementariedad con tión clínica, productividad de los recursos, y siste- el sector privado). Estas estrategias son abordadas mas tipo GRDs) y la implementación de sistemas de en la meta relacionada con el fortalecimiento de incentivos, financieros y no financieros, asociados al los Recursos Humanos del Objetivo Estratégico 7. cumplimiento de metas. Se debe cautelar, enton- ces, que existan mecanismos adecuados de infor- Dentro del segundo grupo de estrategias, relacio- mación a nivel de los distintos servicios de salud, nada a la gestión clínica de la demanda, el esta- para gestionar estas modalidades de pago. Todas blecimiento de garantías de oportunidad (por ej. estas estrategias son desarrolladas en el Objetivo Inglaterra) ha tenido éxito en reducir los “tiempos Estratégico 7 en el tema de fortalecimiento del fi- de espera máximos”, aunque no necesariamente los nanciamiento del sector. tiempos de espera promedio. Se propone la defini- ción de tiempos máximos de espera (médicamente De igual manera, en el Objetivo Estratégico 7, la aceptables) para problemas de salud e interven- meta relacionada a la gestión de los Servicios de ciones seleccionadas, a través de Orientaciones Salud, propone continuar y desarrollar nuevos me- Técnicas adecuadas y el monitoreo de sus cumpli- canismos tendientes a la integración sanitaria de mientos. Junto a esto, se recomienda además la im- la Red Asistencial. Aquellos mecanismos que han plementación de programas de gestión de agenda mostrado buenos resultados (en sus contextos) son y entrega de horas con funcionamiento en línea, y los relacionados con el reforzamiento de la Aten- directrices técnicas relacionadas con la distribu- ción Primaria (por ej. Inglaterra), con el estableci- 306 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 miento de convenios claramente especificados con de interacción clínica entre los niveles de atención el sector privado, y el aumento de la “posibilidad de de especialidad y Atención Primaria, y al mayor uso elegir” del paciente (efectos a nivel agregado en de la tecnología (ej. telemedicina), son iniciativas países con zonas geográficas con listas de espera desarrolladas en los Objetivos Estratégicos 1 al 4, mayores y menores), (Willcox et al., 2007). Con- en el contexto de cada problema de salud. cordante con lo anterior se presentan estrategias relacionadas con el desarrollo de mapas de redes Como se observa, las estrategias abarcadas invo- asistenciales (por Servicios de Salud y macroredes), lucran virtualmente a casi todos los elementos del y con protocolos de referencia y contra-referencia. sistema de salud, y son de compleja formulación y medición. Se ha cautelado una adecuada concor- Respecto a la planificación de horas clínicas tanto dancia con la formulación del resto de los Objetivos hospitalarias como ambulatorias, a los programas Estratégicos presentados.

8.2 Aumentar los Establecimientos de Salud Acreditados Análisis de Situación toevaluación de este programa en los hospitales de mayor complejidad, cuyos resultados muestran La calidad y seguridad de la atención en hospita- brechas significativas en el cumplimiento de carac- les es una preocupación central para los sistemas terísticas obligatorias y generales. Esto concuerda de salud, por sus repercusiones tanto a nivel de con una evaluación realizada por el departamento salud, como en el costo de las prestaciones y en la de Auditoría (que incluyó solo las 30 características opinión pública. obligatorias del mismo instrumento) y la de un es- tudio comisionado por la Superintendencia de Sa- Desde la mirada del daño, el único evento adver- lud a la Universidad del Desarrollo, que incluyó una so sujeto a vigilancia actual desde el nivel central, muestra de estándares estructurales (Universidad son las Infecciones Asociadas a la Atención Sanita- del Desarrollo, 2009; MINSAL, 2010). La autoevalua- ria (IAAS), o infecciones intrahospitalarias (MINSAL, ción mostró una mediana de cumplimiento de solo 1993). La instalación de este programa que cuenta un 24% en las características obligatorias. Fueron con una vigilancia universal de infecciones, ha lo- los estándares relacionados con la prevención y grado disminuir las IAAS en un 30% en el periodo control de infecciones los de más alto cumplimien- 1982-1996, con una reducción adicional de otro to en todas las evaluaciones. 30% desde esa fecha hasta la actualidad. Su acti- vidad se encuentra dirigida por equipos de control Estrategias de infecciones en todos los hospitales públicos del país. Si bien no se cuenta con información válida Durante los últimos años, se han realizado diversas sobre la incidencia de otros eventos relacionados estrategias en pos de la mejoría de la calidad y se- con la atención sanitaria, existe información de es- guridad de la atención de los pacientes en el ám- tudios o levantamientos parciales de datos desde bito hospitalario. La autorización sanitaria ha sido los Servicios de Salud. También se cuenta con la una de ellas, como forma de evaluar las condiciones información proveniente de los procesos judiciales de calidad y seguridad de la infraestructura. Duran- de responsabilidad médica. te años esta responsabilidad recayó en los Servi- cios de Salud, traspasándose posteriormente a la Otro elemento diagnóstico de las condiciones de SEREMI en su rol de Autoridad Sanitaria Regional. seguridad de los hospitales es el cumplimiento Se han desarrollado actividades de diagnóstico de del programa de Acreditación Nacional. Durante aplicación de autorización sanitaria a nivel nacional el 2009, el Departamento de Calidad y Seguridad (junio 2001). También se ha avanzado en modifica- del Paciente del Ministerio de Salud, lideró una au- ciones legales para la estandarización de los proce- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 307 sos para el sector público y privado, mediante la ley tes (prevención de úlceras por presión y caídas de 19.337 de Autoridad Sanitaria del 2004, y la modifi- pacientes) y para medicina transfusional (indicación cación de los reglamentos de Hospitales y Clínicas y y uso de componentes sanguíneos). de Salas de Procedimientos y Pabellones de Cirugía Menor del 2006. Por su parte se han publicado Nor- Por otro lado, se puso en marcha el proceso de mas Técnicas Básicas (NTB) para atención cerrada y certificación de especialidades y subespecialida- abierta, en 2009. des de médicos y odontólogos, proceso que está vigente desde 2007 (D.S. Nº 57/2007). Si bien, a En los programas de atención de salud, las estra- la fecha es todavía un proceso voluntario de los tegias se han concentrado en la generación de profesionales para su posterior inscripción en el protocolos de atención basados en evidencia, por Registro Público de Profesionales, se espera que ejemplo: normas de programas de salud, guías de en un breve plazo sea un requisito para el ejerci- práctica clínica y protocolos. Estos documentos cio profesional. se han desarrollado principalmente para las pa- tologías y problemas de salud priorizados, como Por su parte, el sistema de acreditación para los las guías y protocolos del GES que son parte de la prestadores institucionales de salud, fue estableci- Reforma de Salud (Ley 19.966) implementada en do por el Reglamento Nº 15 de 2007 y se han apro- la década pasada. A 2010, son 69 problemas de bado los estándares generales de acreditación para salud o patologías protocolizadas con recomen- prestadores institucionales de atención abierta y daciones basadas en evidencias (AGREE II Instru- cerrada (D.S.Nº/2009), así como los estándares ge- ment, 2009; GETS, 2009). También se han desa- nerales de acreditación de los establecimientos de rrollado programas de salud como los de salud atención psiquiátrica cerrada y de los servicios de del niño y la niña, del adulto mayor, y de la mujer apoyo de diálisis, esterilización, laboratorios clíni- entre otros, mediante la selección de estrategias cos y centros de imagenología (D.S. 33 al 37/2010). de promoción, prevención, tratamiento y rehabi- El sistema de acreditación nacional se basa en es- litación siguiendo los principios de la medicina tándares definidos que incorporan gran parte de los basada en evidencia, con énfasis en la efectividad elementos de los procesos que se deben resguar- de sus resultados. dar en beneficio de la calidad y seguridad de los pacientes. Por su parte, se han desarrollado programas locales de calidad y seguridad, los que tienen el propósito Los actores relevantes en general se clasifican se- de mejorar procesos de atención en salud en el nivel gún su rol en cada uno de los procesos y según el local, especialmente los que con mayor frecuencia nivel de intervención. Desde el nivel central, es re- se asocian a daño para los pacientes (Proyecto SE- levante el Departamento de Calidad y Seguridad NIC, 1986). Entre estos se encuentra el Programa del Paciente y la Subsecretaría de Redes Asisten- de Prevención y Control de Infecciones Intrahospi- ciales, ya que generan los estándares de calidad talarias, actualmente denominados de Control de y seguridad del sistema, en conjunto con el resto IAAS, que ha generado normativas, capacitaciones de las unidades técnicas del MINSAL. Por otro lado, en prevención y control, y supervisión de prácticas la División de Gestión y Desarrollo de las Personas al personal de salud. Junto a ello se ha llevado ade- (DIGEDEP) es responsable de normar lo referente a lante la optimización del sistema de vigilancia de especialidades y subespecialidades, en tanto la Se- las IAAS, y la evaluación externa del programa de cretaría AUGE, dependiente de la Subsecretaría de control de infecciones. Salud Pública, está a cargo de generar las guías de práctica clínica. Las SEREMI del país tienen el rol de A partir del 2010, se implementaron indicadores fiscalizar el cumplimiento de normas y programas, y de seguridad de la atención para cirugía (lista de los Servicios de Salud, de articular las redes locales chequeo quirúrgico, prevención de la enfermedad de manera de desplegar en los establecimientos tromboembólica y análisis de reintervenciones no mismos los estándares de calidad y seguridad de la programadas), para atención y cuidados de pacien- atención. Finalmente, la Superintendencia de Salud 308 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 está a cargo de administrar el Sistema de Acredita- emitidas y actualizadas a lo menos cada cinco años ción y el Registro de Prestadores. por el MINSAL. Siendo la Acreditación de Establecimientos de sa- Desde la perspectiva de las competencias de los lud el gran objetivo de este subtema, se proponen recursos humanos, son pocos los estudios que estrategias, agrupadas en cinco aéreas: (1) autori- relacionan resultados clínicos y certificación de zación sanitaria; (2) calidad de guías de práctica clí- especialistas. En un análisis de 1.200 estudios, se nica; (3) calidad de la atención en establecimientos seleccionaron 13 que contenían 33 hallazgos re- de atención cerrada; (4) certificación de especialis- levantes de asociación positiva entre certificación tas; y (5) calidad del sistema de acreditación. y mejores resultados clínicos (Sharp et al., 2002). Independiente de lo anterior, la evidencia seña- En el proceso de aplicación de la autorización sani- la que tanto los profesionales médicos como los taria a nivel nacional, es necesario estandarizar la usuarios, le asignan importancia a la vigencia de normativa vigente para que incorpore criterios de la certificación, y que la existencia de evaluacio- accesibilidad, seguridad, infecciones asociadas a la nes para obtener la certificación y recertificación atención de salud y otros. Además, esta instancia de la especialidad es un estímulo para la forma- debe ser un paso obligatorio desde la etapa de es- ción continua de los profesionales (Scott I et al., tudios pre-inversionales para los futuros estableci- 2009). Se propone en esta línea ampliar la vigencia mientos de salud, como también para aquellos en del régimen transitorio de certificación para pro- proceso de normalización, reposición y ampliación fesionales titulados en programas universitarios (ver también Objetivo Estratégico 7). De este modo, nacionales y certificados por Conacem y/o Cona- se busca fortalecer el proceso de aplicación de la ceo. También se busca definir las normas técnicas Autorización Sanitaria en establecimientos públi- para este proceso, y contar con un grupo técnico cos y privados de una manera estandarizada, explí- asesor para el seguimiento de la implementación cita y transparente. del sistema de certificación. Por último, además se propone incluir en el Registro Público de Prestado- En el ámbito del uso de los principios de la medi- res Individuales más categorías de profesionales: cina basada en la evidencia en la práctica clínica, nutricionistas, terapeutas ocupacionales, fonoau- se propone la elaboración de orientaciones téc- diólogos, químicos farmacéuticos, bioquímicos y nicas para la formulación de guías y protocolos técnicos paramédicos. Lo relativo a crear las com- GES y no GES. En estas orientaciones técnicas, se petencias técnicas adecuadas en el RRHH es desa- incorporará la consideración de problemas de sa- rrollado en el Objetivo Estratégico 7. lud según prevalencia y la priorización social de las mismas, incluyendo la mejor evidencia disponible, Finalmente, para la acreditación de prestadores las Evaluaciones de Tecnología Sanitaria (ETESA), y es necesaria la implementación del monitoreo y los componentes de seguridad de la atención de los seguimiento del cumplimiento de los estándares pacientes. de acreditación (Greenfield et al., 2008). Además se requiere el desarrollo de estándares generales Es necesario también fortalecer los programas lo- de acreditación para otros servicios de apoyo, por cales de prevención y control IAAS, y continuar con ejemplo servicios de radioterapia y centros de ima- el establecimiento y desarrollo de programas loca- genología. Sobre las condiciones de los acreditado- les de seguridad de la atención sanitaria. El énfasis res, es pertinente mantener programas de capaci- estará puesto en prácticas preventivas con efec- tación continua y certificación de los evaluadores tividad demostrada y basadas en evidencia (OMS de las entidades acreditadoras, junto con un segui- 2003; OMS 2005; OMS 2008; OPS 2003). Los progra- miento y fiscalización de las entidades que resulten mas deberán considerar las orientaciones técnicas autorizadas. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 309

8.3 Mejorar la Calidad de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias Análisis de Situación Esto repercute en que la gran mayoría de los dis- positivos médicos no están certificados. Los países enfrentan múltiples desafíos para am- pliar el acceso a Productos Médicos (PM) y Tec- En el caso de los productos farmacéuticos, la ca- nologías Sanitarias (TS). Uno de los principales lidad, seguridad y eficacia de los medicamentos problemas radica en que los recursos del sistema es una materia regulada, aunque la aplicación de de salud son escasos para satisfacer la demanda. ella es parcial en las exigencias de Buenas Prácti- Esto refuerza la necesidad de instaurar el uso ra- cas de Manufactura (BPM), tanto a nivel de plan- cional de estos productos, en todos los ámbitos tas nacionales como extranjeras. En estas últimas de aplicación (selección, adquisición, distribución, solo se verifica la acreditación en sus países de prescripción, etc). funcionamiento. Por su parte, el precio de los medicamentos y el Las estadísticas de cumplimiento de la normativa costo de los productos y tecnologías es una de las vigente por parte de los laboratorios de produc- barreras al acceso para quienes deben adquirirlos ción respecto de las exigencias de plazos esta- en el sector privado. blecidos por la autoridad, son bajas: un 54% de cumplimiento durante 2008, en relación con el El precio de los medicamentos se ha incremen- 90% comprometido según indicador de desem- tado por sobre el aumento del costo de la vida. peño (Secretaría General de Gobierno, 2008). Prueba de esto es que se observa un comporta- miento diferenciado entre el indicador de Índice Los problemas más evidentes que se pueden de Precios al Consumidor (IPC) general y el IPC re- destacar en esta meta de impacto se refieren a lativo al precio de los medicamentos, siendo este aspectos relacionados con: normatividad (inexis- último superior al primero y con tendencia al alza. tencia, obsolescencia, requerimientos de especi- (FONASA, 2007). ficidad, etc); aplicación o implementación de la normativa (disparidad de criterios, postergación Según FONASA el gasto en medicamentos repre- de plazos, etc); fiscalización (incumplimiento de la senta el 75% del gasto de bolsillo en salud (FO- normativa, controles insuficientes, etc.); raciona- NASA, 2007). De acuerdo a datos aportados en un lidad (uso inapropiado de productos); caracterís- estudio del Departamento de Economía de la Sa- ticas del mercado (quiebres de stock, preferencia lud – MINSAL (2007) y por IMS-Health, el gasto por marcas, etc); y organización (falta de desarro- de bolsillo relacionado con medicamentos casi se llo para la articulación de una red de vigilancia ha duplicado entre los años 2000 y 2006 (de un activa de la calidad de productos, etc.). 12,0% a un 20,4%). Asimismo, al analizar el gasto del presupuesto familiar destinado a salud se ve- Estrategias rifica que el gasto en medicamentos es muy rele- vante. En el quintil más pobre alcanza un 57% y en Para el control de acceso y calidad de los PM y el quintil más rico un 39%. Estas cifras aumentan TS las estrategias que se han utilizado, tanto a cuando se incluyen insumos, homeopatía y hier- nivel nacional como internacional, provienen de bas medicinales, llegando a 68% y 42,8% respec- las directrices de la OMS (2003). Sin embargo, tivamente. (MINSAL, 2007). aún cuando se han reportado algunas experien- cias exitosas, no hay suficientes estudios que den Desde 1998 rige la normativa que establece el cuenta de un seguimiento adecuado de ellas y un requisito de certificación de los productos de uso posible impacto una vez que son instaladas. médico, sin embargo, existe sólo un organismo privado certificador de la calidad de los mismos. En esta meta de impacto se destacan como ac- 310 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 tores relevantes principalmente instituciones del Terapéutica en los productos que corresponda. sector salud: el Instituto de Salud Pública, que su- También se plantea fortalecer las capacidades del pervisa la eficacia, seguridad y calidad; las SEREMI ISP en la inspección de BPM. que fiscalizan; FONASA en el aspecto de financia- miento; y CENABAST como encargada de adqui- Para garantizar el acceso a fármacos de calidad, sición y abastecimiento. También otros actores se deberán definir e implementar inventarios de fuera del sector de salud, como las universidades seguridad, a objeto de asegurar la oportunidad en en su rol de desarrollo de recursos humanos; las el despacho de medicamentos. Asociaciones de Consumidores que pueden vigilar y controlar principalmente la disponibilidad y los Por otra parte, el uso irracional de medicamen- precios; y el SERNAC, en su ámbito de control del tos tiene importantes consecuencias en la salud mercado. Finalmente, la industria farmacéutica y de las personas y en el presupuesto del sector de dispositivos médicos tiene un papel gravitante (MINSAL, 2006). Se propone por tanto, desarrollar en este tema. Orientaciones Técnicas para el uso racional de medicamentos en las patologías más prevalentes En lo que dice relación con los PM y TS se plan- y evaluar su cumplimiento a través de auditorías tean las siguientes estrategias: (1) medicamentos de recetas en establecimientos asistenciales pú- priorizados; (2) acreditación de buenas prácticas blicos. de manufactura; (3) equivalencia terapéutica; (4) sistema de vigilancia activa; (5) inventario de En Tecnologías, también se propone trabajar so- seguridad; (6) racionalidad en el uso de medica- bre un listado priorizado de TS en un modelo si- mentos; (7) listado de tecnologías priorizadas; (8) milar al planteado para medicamentos. Se pro- certificación de calidad de tecnologías; y (9) vigi- pone además, que este grupo de TS requiera de lancia de tecnologías. certificación de calidad previa a su salida al mer- cado e implementación en los establecimientos En el tema de fármacos, la meta de impacto se de salud. ha establecido en términos de focalizar la activi- dad en un grupo de 100 medicamentos esencia- Se busca además, aumentar la cobertura y les, revisados y actualizados con una periodicidad calidad de la certificación de TS. Este listado definida. Es crucial lograr que éstos cumplan con esencial deberá cumplir con el proceso de au- características de calidad y racionalidad en su torización de uso y disposición, y se trabajará uso, y que, por sobre todo, sean accesibles para en mecanismos específicos para estimular la la población, en especial para aquella beneficia- participación de Organismos Certificadores y ria del sistema público de salud. La evaluación del su vinculación con el ISP. uso de estos fármacos esenciales, partiendo por su selección, y siguiendo con su adquisición, dis- Finalmente, se deberá avanzar en la vigilancia tribución, comercialización, publicidad y uso, es post comercialización (Tecnovigilancia). Esto in- compleja (MINSAL, 2006). cluye la recopilación y análisis de la información respecto a eventos adversos a TS y su investiga- Se propone el fortalecimiento de los mecanismos ción, junto con estrategias de comunicación so- regulatorios que permitan asegurar la calidad. cial destinadas a establecimientos de salud para Esto fundamentalmente a través de la exigencia el reconocimiento de estos efectos adversos. Es- de BPM, a las plantas fabricantes de medicamen- tos elementos son similares a los que se encuen- tos y/o materias primas, ya sean nacionales o in- tran en países de la Comunidad Europea y en Es- ternacionales, y la demostración de Equivalencia tados Unidos. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 311

8.4 Disminuir la Insatisfacción Usuaria Análisis de Situación de Hospitales, además de FONASA y la Superinten- dencia de Salud, realizaron el año 2009 una Cuenta La satisfacción usuaria puede ser comprendida Pública Participativa. Este tema se desarrolla en el como un resultado de la provisión de servicios de Objetivo Estratégico 7, en lo relativo a Gobernanza acuerdo a las necesidades, pero también como un y Participación. objetivo en sí mismo. De esta forma, es una preocu- pación permanente de los servicios de salud (Gnec- En la comparación de satisfacción usuaria, entre co, 2006; Donabedian, 1992). sistemas de salud público y privado, un estudio de 2011 observa que la satisfacción es superior entre Se puede considerar la satisfacción usuaria como la los afiliados a ISAPRE, reflejando además un mayor expresión de los resultados finales de la interven- aumento en la última década. Dentro de los aspec- ción o acción desde salud. Otras aproximaciones la tos que se destaca en esta valoración se encuen- consideran como una “evaluación de la entrega de tran los tiempos de espera en uno y otro sistema servicios de calidad que satisfagan a los usuarios”, (UNAB-Datavoz Chile, 2011). (Gnecco, 2006; Donabedian, 1992). Estas definicio- nes aluden al efecto que sobre la percepción de la Estrategias población usuaria tienen los resultados en salud. Por otra parte, hay quienes consideran que la sa- Durante los últimos 10 años los Servicios de Sa- tisfacción usuaria es la relación entre necesidades, lud han implementado diversas estrategias. Una expectativas, demanda efectiva y el uso real de los de ellas ha sido el desarrollo de planes de mejora servicios (Donabedian, 1980 en Hidalgo et al., 1999). del trato, basados en los resultados de la primera aplicación de instrumentos de medición de la sa- Como se mencionó anteriormente, algunos estudios tisfacción usuaria y en el análisis de los reclamos. demuestran que la valoración social del sistema de Es así como se incorporó en los Compromisos de atención en salud depende no solo de la capacidad Gestión de los Servicios de Salud, la elaboración e resolutiva, de la oferta de servicios, y de la calidad implementación de Planes Integrales de Mejora del técnica de los profesionales, entre otros factores, Trato. Las actividades programadas definen metas sino también de aspectos no médicos vinculados a de corto, mediano y largo plazo que impactan en la la atención (Gnecco, 2006; Donabedian, 1992). Entre satisfacción usuaria y en los reclamos interpuestos estos otros factores se encuentran: la relación entre por la población usuaria. usuarios y el equipo de salud; los tiempos de espera; el acceso a la información: el trato digno y respetuo- A partir del año 2007, en el marco de los Compromi- so al usuario; la infraestructura adecuada a sus ne- sos de Gestión, los Servicios de Salud han instituido cesidades; y las propias expectativas de los usuarios. los Comités de Gestión de Reclamos, relacionados especialmente con el incumplimiento de garantías Es por esto que la información proporcionada por GES. Estos comités han incorporado a su vez, a repre- usuarios y recogida en encuestas especialmente sentantes de los Consejos de Desarrollo y Consejos diseñadas para este efecto, es una herramienta de Consultivos, lo que ha permitido hacer seguimiento utilidad para el conocimiento y diagnóstico certero a los reclamos y sugerencias de la población usuaria. de las necesidades y expectativas de la población y la posterior toma de decisiones orientada a su sa- El fortalecimiento de estas instancias de represen- tisfacción (MINSAL, 2006 y 2009a). tación usuaria de la red Asistencial, tales como los ya nombrados Consejos de Desarrollo y los Conse- La participación ciudadana también puede ser con- jos Consultivos de los Establecimientos de Salud, siderada un elemento de la satisfacción usuaria. Los además de los Consejos y Comités de Usuarios de 29 Directores de Servicios de Salud y 133 Directores las Direcciones de Servicios de Salud y los Conse- 312 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 jos Integradores de la Red Asistencial (CIRA), ha sido participa en ellos, y la estrategia de Hospital Amigo, una estrategia relevante. que contempla acompañamiento en las hospitali- zaciones, asistencia del padre al parto y un siste- Otras instancias de representación usuaria son las ma de acogida e información a las familias. Ambas Cuentas Públicas Participativas que desde 2007 son estrategias se han desarrollado desde el año 2007 un mecanismo instalado en los Servicios de Salud y y han logrado favorecer el vínculo y la relación de hospitales de la red asistencial, como ejercicio de las personas con sus seres queridos, facilitando la rendición de cuentas. El trabajo con los Consejos de adaptación a su condición de salud. Desarrollo se ha realizado desde el año 1995 a la fecha, permitiendo que todas estas estrategias se Dentro de la temática de la satisfacción usuaria, se desarrollen en toda la red asistencial del país, pro- puede señalar que son actores relevantes: los in- moviendo una relación de respeto mutuo y de cola- tegrantes de los consejos de desarrollo/consejos boración entre el sistema de salud y la ciudadanía. consultivos, los gremios de la salud, la población Esto también ha permitido una mayor legitimidad usuaria organizada y no organizada, las organiza- de las políticas públicas y el ejercicio del control ciones sociales funcionales y territoriales, los par- social sobre el sistema de salud. lamentarios, las autoridades locales (regionales, comunales, provinciales), los medios de comunica- Por su parte, ha sido relevante la construcción par- ción, grupos de voluntariado, y consejo asesor inte- ticipativa de Cartas de Derechos como instrumento rreligioso MINSAL, entre muchos otros. que refleja en forma explícita los compromisos de las autoridades, equipos técnicos y población usua- En lo que respecta a la calidad desde la perspecti- ria respecto de la protección de derechos, garantías va del paciente o satisfacción usuaria, del análisis y mantención de una relación humanizada. Estas de la evidencia sobre pertinencia de las estrategias cartas se vinculan con la adecuada resolución de desarrolladas y como resultado de consulta a ex- las solicitudes, sugerencias y reclamos de los ciu- pertos, se proponen las siguientes estrategias: (1) dadanos. Esta estrategia se estableció como com- protocolos de atención de trato; y (2) control social promiso de gestión ministerial el año 2008, y se y evaluación de la gestión. han actualizado periódicamente desde esa fecha, sentando las bases para el desarrollo de los proto- Respecto a la primera estrategia, el MINSAL tiene en colos de atención y trato al usuario. Este trabajo ha ejecución 2 programas que apuntan al centro de la permitido establecer claramente que el ejercicio estrategia: “Mi hospital se pone a punto” y “Consulto- de derechos conlleva deberes para cada una de las rios de Excelencia”, 2 programas que comenzaron en partes involucradas, relacionándose íntimamente el año 2011 y que rápidamente han logrado un im- con la discusión de la Ley de Derechos y Deberes de pacto en la percepción de las personas. Además, otras las Personas en Salud. instituciones de salud han seleccionado y priorizado esta forma de intervención en la satisfacción usuaria. La Dirección de Organizaciones Sociales en conjun- Por ejemplo, la Superintendencia de Salud ha priori- to con FONASA y la Superintendencia de Salud, han zado los cursos de capacitación enfocados a temáti- trabajado en actividades de difusión de información cas relacionadas con atención de público, manejo de sobre GES. Estas buscan contribuir a la capacitación situaciones complejas, trabajo en equipo y liderazgo, de dirigentes sociales y líderes comunitarios, en- entre otros (Superintendencia de Salud, 2010). tregándoles conocimientos en materias de protec- ción social y derechos en salud. Los Planes de Mejora del Trato que se proponen, consideran como una de sus acciones principales También es importante mencionar las Estrategias la capacitación de funcionarios responsables de la de Humanización de la Atención, a través de la im- atención directa de la población usuaria en dife- plementación de Unidades de Acompañamiento rentes puntos de la red, especialmente en aquellas Espiritual en los establecimientos de la red de sa- áreas con peor evaluación en la medición de satis- lud con el apoyo del voluntariado organizado que facción usuaria, o en aquellas con mayor concen- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 313 tración de reclamos por trato (MINSAL, 2009b; Ser- la población usuaria respecto de la calidad de los vicio de Salud Talcahuano, 2007). servicios (Cancino A. et al., 2010). También se continuará con la definición de Proto- A partir de los datos y entrevistas a informantes cla- colos de Atención de Público, elaborados tanto por ve, los autores señalan que el Presupuesto Partici- FONASA y algunos Servicios de Salud, como por la pativo y la incorporación del enfoque de “derechos Superintendencia de Salud. Estos protocolos han en salud”, se constituyen en una oportunidad para sido considerados importantes como contribución superar el modelo tradicional de respuesta de sa- al mejoramiento de la atención al usuario. tisfacción a necesidades. Esto amplía y profundiza la concepción de ciudadanía al promover con ello una Dentro del segundo grupo de estrategias, se puede nueva relación de las personas con la instituciona- mencionar un estudio localizado en tres Servicios lidad pública de salud. Es así como los usuarios, en de Salud, que permite dar cuenta parcial de resul- tanto ciudadanos, pasan a ser sujetos titulares de tados sobre el aporte de los Presupuestos Parti- derechos exigibles y donde las necesidades pasan a cipativos en mejoras de la atención y satisfacción expresar derechos vulnerados que la propia ciudada- usuaria. En este estudio se muestra que el 68,3% nía debe ser capaz de reconocer, exigir y gestionar de los entrevistados afirman que el presupuesto desde su realidad cotidiana, en una relación directa participativo, junto con las normas de autocuidado y horizontal con la institucionalidad pública de salud. y de conciencia de corresponsabilidad en salud, ha influido en otros ámbitos de la vida comunitaria. La Este grupo de estrategias es abordado con indica- misma investigación muestra cambios institucio- dores específicos en el Objetivo Estratégico 7, en lo nales que contribuirían a mejorar la percepción de relacionado con gobernanza y participación. Premisas y amenazas del Objetivo Estratégico El éxito en la consecución de la meta correspon- En el caso del cumplimiento de las estrategias aso- diente a la disminución de LE dependerá del lide- ciadas a la acreditación de prestadores institucio- razgo y compromiso por parte de las autoridades nales, es importante destacar que la implementa- del MINSAL, resultando también fundamental la ción de los procesos de calidad y seguridad de la participación de los Servicios de Salud, así como atención del paciente requiere una planificación también el apoyo por parte del Ministerio de Ha- clara y sistematizada desde el nivel central, que cienda en términos de la provisión de los recursos coordine los esfuerzos con las redes asistenciales e requeridos (para los problemas no GES, a pesar de involucre explícitamente a otros actores relevantes las prioridades GES). en el diseño y puesta en marcha del cumplimiento de los estándares de prestadores institucionales. Además, entre las condiciones necesarias para el Resulta fundamental la participación activa de los logro de la meta propuesta, está la continuidad y servicios de salud y los gestores de red, asumiendo el fortalecimiento del nivel primario de atención: la el rol y las responsabilidades que les corresponden disponibilidad de los elementos complementarios en la supervisión de los procesos de calidad, función a las consultas de especialidades e intervenciones que, de no cumplirse, pone en riesgo la implemen- quirúrgicas que permitan la resolución integral de tación del proceso y el logro de los objetivos plan- los problemas de salud (exámenes, procedimientos, teados en la meta de impacto. etc.). Se identifican también como posibles amena- zas, la propensión por la implementación de medi- Por otra parte, el desarrollo de una política–plan en das de corto plazo (que no solucionan el problema el ámbito de PM y TS supone el compromiso de las de fondo), y la compra de servicios a privados sin autoridades del nivel central (Subsecretaría de Re- considerar la sustentabilidad de las medidas (com- des y de Salud Pública), de las SEREMI y de los servi- ponente contención de gasto). cios de salud, así como del ISP, de la CENABAST y el 314 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 compromiso de los recursos de FONASA. Debe aco- propuestas en el ámbito de la satisfacción usuaria, meterse un acelerado proceso de normalización y hay que considerar que el MINSAL debe constituirse actualización de la regulación vigente; asegurar la en el responsable técnico-político para su cumpli- disponibilidad de recursos técnicos calificados; y miento. Por otra parte, la aprobación del proyecto debe procurarse el control social de las actividades de ley sobre derechos y deberes de los pacientes a través de Cuentas Públicas periódicas y la promo- constituiría un aporte positivo al desarrollo de las ción de una participación activa de la población en estrategias planteadas. los Consejos de desarrollo y en los Consejos Aseso- res de los SEREMI. La regulación sanitaria en estas La eventual ocurrencia de desastres naturales o cri- materias acarrea conflictos de interés que pueden sis en el sector producto de epidemias u otros que retrasar los plazos en que se concreten las medidas impliquen un sobreesfuerzo para la Red Asistencial derivadas de las estrategias planteadas. de Salud, harían peligrar la prioridad otorgada a la implementación de las estrategias, haciendo de ese Por último, para el buen desarrollo de las estrategias modo complejo su adecuado cumplimiento. Indicadores de Resultados Esperados del Objetivo Estratégico

8.1 Acceso y Oportunidad RE 1 Capacidad y Distribución de Oferta Sanitaria Estas estrategias se abordan en el OE7 Recursos Humanos RE 2 Gestión Clínica de la Demanda Orientaciones Técnicas relacionadas con la proporción de consultas nuevas y controles, para procesos 2.1 asistenciales priorizados, elaborados/actualizados, al menos cada 5 años Definición de Tiempos Máximos de Espera* para problemas de salud e intervenciones seleccionadas* 2.2 elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años

2.3 Porcentaje anual de cumplimiento de Tiempos Máximos de Espera*, por SS

2.4 Porcentaje anual de establecimientos de salud, que utilizan agenda electrónica en dación de horas RE 3 Gestión y Desempeño del Sistema Estas estrategias se abordan en el OE7 Financiamiento

8.2 Seguridad y Efectividad RE 1 Autorización Sanitaria Orientaciones Técnicas para la estandarización de aplicación de la autorización sanitaria de 1.1 establecimientos de salud, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual de procesos de autorización sanitaria de establecimientos de salud que cuentan 1.2 con aplicación de pauta estandarizada*, por SEREMI RE 2 Calidad de Guías de Práctica Clínica Orientaciones Técnicas* para la elaboración de las guías de práctica clínica, considerando la ETESA, 2.1 elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 315 Porcentaje de GPC Ministerial NO AUGE, que se elaboran/actualizan con la aplicación de 2.2 orientaciones técnicas al menos cada 5 años Porcentaje anual de GPC Ministerial AUGE actualizadas, en el periodo que cumplen con Orientación 2.3 Técnica Vigente* RE 3 Calidad de la Atención en Establecimientos de Atención Cerrada Orientaciones Técnicas* para el Programa de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la 3.1 Atención de Salud (IAAS), elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Orientaciones Técnicas* para el Programa de Evaluación y Monitoreo de Prácticas Preventivas para la 3.2 Seguridad del Paciente, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada, que cuentan con Prevención y Control de 3.3 Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS), por SS Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada, que cuentan con Programa Evaluación y 3.4 Monitoreo de Prácticas Preventivas para la Seguridad del Paciente, por SS RE 4 Certificación de Especialistas Porcentaje anual de especialidades y subespecialidades contenidas en el sistema de certificación, 4.1 que cuentan con norma técnica de recertificación aprobada. Porcentaje anual de especialistas indexados en el régimen transitorio, que cuentan con 4.2 recertificación, por SS RE 5 Calidad del Sistema de Acreditación Porcentaje de entidades acreditadoras autorizadas que cuentan con fiscalización durante los últimos 5.1 3 años, en lo relativo al cumplimiento de su normativa de funcionamiento y de los procesos de acreditación que hayan ejecutado a prestadores institucionales Porcentaje de prestadores acreditados fiscalizados, al menos una vez en el interperiodo, en lo 5.2 relativo al mantenimiento de los estándares por los que obtuvieron su acreditación

8.3 Fármacos y tecnología sanitaria RE 1 Medicamentos priorizados Listado de medicamentos priorizados* aprobado por Resolución o Decreto, elaborado/actualizado 1.1 cada 3 años RE 2 Acreditación Buenas Prácticas Manufactura Número de Agencias Reguladoras extranjeras*, que cuentan con convenio de trabajo* con el ISP para 2.1 la certificación de BPM de plantas farmacéuticas. Porcentaje anual de funcionarios de la ANAMED, que cuentan con capacitación vigente, según 2.2 programa definido* Porcentaje anual de lotes/partidas de medicamentos priorizados/principios activos, que provienen de 2.3 plantas farmacéuticas certificadas en BPM de Chile o de agencias reguladoras en convenio RE 3 Equivalencia Terapéutica Porcentaje anual de medicamentos priorizados, que aprueban la exigencia del estudio de 3.1 Equivalencia Terapéutica, cuando les es exigible* 316 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 RE 4 Sistema de Vigilancia Activa Porcentaje anual de medicamentos priorizados, que cuentan con estudio de muestreo aleatorio de lote 4.1 y control de estantería aprobado, relativa a aspectos de calidad al menos durante los últimos 2 años RE 5 Inventario de Seguridad Porcentaje anual de establecimientos asistenciales públicos, que cuentan con inventario de 5.1 seguridad de medicamentos priorizados según normativa técnica*, por SS RE 6 Racionalidad en el Uso de Medicamentos Orientaciones Técnicas* para uso racional de medicamentos priorizados, revisadas/actualizadas al 6.1 menos cada 3 años Porcentaje anual de las prescripciones de los medicamentos priorizados, que concuerdan con el 6.2 diagnóstico según norma técnica*, por SS. RE 7 Listado de Tecnologías Priorizadas Listado de Tecnologías Sanitarias Priorizadas* aprobado por Resolución o Decreto, elaborado/ 7.1 actualizado cada 3 años RE 8 Certificación de Calidad de Tecnologías

8.1 Porcentaje de Organismos Certificadores de Tecnologías Sanitarias Priorizadas, aprobados Porcentaje de Tecnología Sanitarias Priorizadas que cuentan con "certificado de uso y disposición" 8.2 entregado por el ISP Porcentaje de Tecnología Sanitarias Priorizadas que cuentan certificación de calidad por Organismos 8.3 certificadores aprobados por el ISP RE 9 Vigilancia de Tecnologías

9.1 Reporte anual del número y condiciones de eventos adversos a Tecnologías Sanitarias Priorizadas Porcentaje anual de eventos adversos relacionados con Tecnologías Sanitarias Priorizadas 9.2 notificados, que cuentan con resolución de investigación del ISP Programa de Comunicación Social* destinada a establecimientos públicos y privados que promueva 9.3 el reconocimiento de eventos adversos relacionados a las Tecnologías Sanitarias Priorizadas, realizado y evaluado al menos cada 3 años Porcentaje anual de establecimientos hospitalarios públicos y privados que incorporan eventos 9.4 adversos asociados a Tecnologías Sanitarias Priorizadas en sus sistemas de vigilancia

8.4 Satisfacción Usuaria RE 1 Protocolos de Atención y Trato Porcentaje anual de SS que diseñan, aplican y evalúan protocolos de atención y trato al usuario en 1.1 áreas priorizadas por el nivel central Porcentaje anual de SS, que cuentan con plan de mejoría de información y gestión de reclamos 1.2 implementado y evaluado (aprobado por el nivel central)

1.3 Porcentaje anual de funcionarios , que son capacitados en Atención y Trato al Usuario*, por SS RE 2 Control Social Estas estrategias se abordan en el OE7 Gobernanza ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 317 Referencias del Objetivo Estratégico Introducción Ministerio de Salud (MINSAL) Gobierno de Chile (s.f.). Departa- mento de Gestión de la Información, Subsecretaría de Redes Donabedian, A., Wheeler, JR., Wyszewianski, L. (1982). Quality, Asistenciales, Ministerio de Salud. cost, and health: an integrative model. Medical Care Journal, 20(10):975-992. Ministerio de Salud (MINSAL) Gobierno de Chile (s.f.). Departa- mento de Estadísticas e Información de Salud-DEIS, División de Donabedian A. (1992). Evaluación de la calidad de la atención me- Planificación Sanitaria, Subsecretaría de Salud Pública. dica. En: OPS7OMS, editores. Investigaciones sobre servicios de salud: una antología. Washington D.C.:OPS/OMS; 1992 p. 382-404. Ministerio de Salud (MINSAL) Gobierno de Chile (2009). 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ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 319 Objetivo Estratégico 9 Fortalecer la respuesta adecuada del Sector Salud ante emergencias, desastres y epidemias TEMA OBJETIVO META 2010 2015 2020 Proporción de instituciones de salud* Contar con planes con planes de gestión 0 50% 90% aprobados y integral del riesgo, Emergencias, actualizados en aprobados y actualizados 9.1 desastres y Gestión Integral epidemias del Riesgo y Establecimientos de Número de hospitales Salud Seguros antiguos y nuevos 0 15 30 acreditados con hospitales hospitales hospitales cumplimiento de norma de seguridad * MINSAL, SEREMIS, Servicios de Salud, Hospitales ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 321 Para responder adecuada y oportunamente a las ciones de emergencias y/o desastres como se ha emergencias, desastres y epidemias, es necesario visto a lo largo de la historia, o pueden presentarse mejorar la preparación de las instituciones frente de manera secundaria a otros desastres, aparecien- a estos eventos, disminuyendo así el impacto so- do como una complicación. bre la salud, mitigando el efecto del deterioro de las condiciones ambientales sobre las personas, y Las consecuencias que pueden ocasionar las situa- evitando los daños en la infraestructura de los es- ciones de emergencias y desastres se encuentran tablecimientos asistenciales. documentadas. Incluyen la pérdida de vidas huma- nas; la afectación físico, psíquica y mental en la salud El Programa de Naciones Unidas para el Desarro- de la población; la destrucción, pérdida o inutiliza- llo (PNUD) define las emergencias como un “es- ción total o parcial de bienes colectivos y particula- tado directamente relacionado con la ocurrencia res; daños severos en el ambiente; y pérdidas cuan- de un fenómeno físico peligroso o por la inmi- tiosas para las zonas afectadas (PNUD, 2004). nencia del mismo, que requiere de una reacción inmediata y exige la atención de las instituciones Las situaciones de desastre siempre implican pro- del Estado, los medios de comunicación y de la blemas de salud pública, donde el sector salud, de- comunidad en general”. La fase inmediata des- pendiendo del origen y la magnitud de la situación pués del impacto es caracterizada por la altera- de emergencia y/o desastre, debe actuar. Para ello ción o interrupción intensa y grave de las condi- debe establecer o incrementar medidas de sanea- ciones normales de funcionamiento u operación miento básico como agua potable y alcantarillado; de una comunidad, zona o región y de las condi- mantener o fortalecer la vigilancia epidemiológica ciones mínimas necesarias para la supervivencia y el control de brotes; y asegurar la atención opor- y funcionamiento de la unidad social afectada. tuna de las víctimas de un desastre, de forma inme- Esta fase constituye un componente del desas- diata y diferida. tre, pero no es, per se, una noción sustitutiva de este. Puede haber condiciones de emergencia sin Esto, sin duda, es un enorme desafío puesto que, un desastre (Lavell, 2003). tanto las personas que trabajan en salud, como los centros asistenciales, pueden también verse afec- Un desastre, entonces, es una “situación o proceso tados funcional o estructuralmente ante situacio- social que se desencadena como resultado de la nes de emergencias y/o desastres, aumentando la manifestación de un fenómeno de origen natural, brecha entre una oferta disminuida y una demanda socio-natural o antrópico que, al encontrar condi- incrementada y compleja. Todas estas son opera- ciones propicias de vulnerabilidad en una población ciones que ocurren en un escenario de desorden y y en su estructura productiva e infraestructura, cau- confusión, que precisa, por ello, una planificación sa alteraciones intensas, graves y extendidas en las previa. Para hacer frente a una situación de emer- condiciones normales de funcionamiento del país, gencia y/o desastre es necesario que existan y se región, zona o comunidad afectada” (Lavell, 2003). En activen los planes de emergencia correspondien- muchos de estos casos, los recursos disponibles en la tes, y que se dé un adecuado nivel de coordinación comunidad afectada no son suficientes para enfren- de las instituciones y de los sectores públicos y tar y resolver de manera adecuada el desastre. privados. De acuerdo al tipo de amenaza capaz de producir La tarea de disminuir los riesgos de los desastres una situación de emergencia y/o desastre, estos ha sido definida por la ONU como un indicador para pueden ser clasificados en: desastres ocasionados el desarrollo humano, lo cual demuestra un interés por fenómenos naturales; los desastres antrópicos global. Dentro de las estrategias destaca la Gestión o provocados por acción humana como los incen- Integral del Riesgo (GIR), la cual se ha constituido en dios, las explosiones, las emergencias químicas, un elemento clave para disminuir las consecuencias etc.; y un tercer tipo referido a las epidemias. Las de una emergencia o un desastre de cualquier ín- epidemias por sí solas pueden desencadenar situa- dole. Esto significa tomar las medidas necesarias e 322 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 intervenir a través de la prevención y mitigación de En este Objetivo Estratégico se abordan dos grandes las vulnerabilidades (planificación y capacitación), áreas en la prevención de las consecuencias de los del enfrentamiento ante una determinada amenaza desastres: la preparación de la respuesta a desastres y, de la reconstrucción y rehabilitación posterior a de diversos tipos mediante planes adecuados; y la un desastre. seguridad en los establecimientos de salud.

9.1 Contar con planes aprobados y actualizados en Gestión Integral del Riesgo y Establecimientos de Salud Seguros Análisis de situación La ubicación de Chile en el margen activo de con- vergencia de la Placa Sudamericana y la Placa An- Debido a la especial conformación climática, hidro- tártica, ha dado origen a la cordillera de los Andes lógica y geotectónica, Chile se encuentra expuesto a y sus volcanes. En Chile existen más de 2.000 vol- distintos tipos de eventos de carácter natural. Estos canes, de los cuales más de 500 son considerados han ocasionado situaciones de emergencias y desas- geológicamente activos, y unos 60 poseen registro tres que han derivado en pérdidas de vidas humanas, eruptivo histórico. En este sector andino se sitúan afectación de la salud y gran impacto económico. además dos de los cuatro volcanes más activos de Sudamérica: Villarrica y Llaima. Los daños en cuanto De acuerdo con bases de datos internacionales del a vidas humanas no han sido cuantiosos como los Centro para la Investigación de la Epidemiología que se producen tras un terremoto o un tsunami, de los Desastres (CRED), desde el año 1900 a 2009, pero sí pueden afectar la salud de las personas de Chile ha sufrido 228 desastres debidos a fenómenos manera directa (quemaduras, dificultad respirato- naturales. Entre ellos se encuentran 30 terremotos, ria, conjuntivitis, dermatitis, accidentes, etc.) o in- 83 grandes inundaciones y al menos 6 erupciones directamente (mediante deterioro ambiental, suelo, volcánicas. De estos fenómenos, 76 ocurrieron a alcantarillado y contaminación de aguas). Junto a partir del año 1960, los cuales generaron un núme- esto se deben mencionar las grandes consecuen- ro total de víctimas que supera los 8,2 millones de cias de salud mental que se pueden generar en po- personas (CEPAL, 2010). blaciones que han debido ser desplazadas de sus lugares de origen, como lo ocurrido desde el año Por su ubicación en la cuenca del Pacífico Surorien- 2008 en la ciudad de Chaitén. tal, una zona de subducción que implica choque y hundimientos entre dos placas tectónicas, Chile se Las sequías e intensas lluvias también son eventos encuentra dentro de los países más expuestos a te- que producen alarma y daño en la población. Chi- rremotos en el mundo. Según el Servicio Sismoló- le posee características que lo hacen vulnerable a gico de la Universidad de Chile, solo en los últimos las inundaciones, como el gran desnivel que exis- 100 años han ocurrido 84 terremotos con magnitud te entre cordillera y mar, que provoca que los ríos igual o superior a 7,0 en la escala de Richter, dos de cambien rápidamente de caudal, o los deshielos ellos dentro de los 10 de mayor magnitud del mun- producidos ante pequeños cambios de temperatu- do moderno, en 1960 y 2010 (USGS, 2010). A pesar ra ambiental. A esto se suman fenómenos como “El de que, por sí solos, estos eventos naturales produ- Niño” que ocurre cada 4 o 6 años, con una duración cen enormes daños, la historia del país muestra que de 1 a 2 años y que se manifiesta como un calenta- debido a la presencia de costa en toda su extensión, miento anómalo de la superficie marítima del Pa- los mayores terremotos registrados han sido acom- cífico ecuatorial, provocando cambios atmosféricos pañados por otro evento natural de similar o mayor que derivan en precipitaciones y temporales; o el poder destructivo: los maremotos o tsunamis. En fenómeno “La Niña”, que se caracteriza por tempe- los terremotos de 1906, 1928, 1960, 1985 y 2010, raturas frías y perdurables, que suele manifestarse se produjeron tsunamis de diferente magnitud. en condiciones más secas de lo habitual. Las con- ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 323 secuencias sanitarias derivadas de la ocurrencia de y compuestos como el nitrato de potasio, nitrato de estos fenómenos afectan principalmente a las po- sodio potásico, carbonato de litio, trióxido de molib- blaciones de menores recursos económicos. La es- deno, detergentes, pinturas, solventes y agar. casez de agua potable, la destrucción e inundación de viviendas, provocan daños en la infraestructura Son reconocidos los efectos agudos y crónicos que y alteración de los sistemas de alcantarillados aca- dichas sustancias pueden causar en la salud de la po- rreando la aparición de enfermedades infecciosas y blación, si se maneja de manera inadecuada. Se debe parasitarias. tener presente, que en cualquiera de las etapas del ciclo de vida de las sustancias peligrosas2, pueden Los fenómenos de remociones de masas, como flu- ocurrir accidentes tales como fugas, derrames, in- jos, desprendimientos, hundimientos, avalanchas o cendios y explosiones, entre otros, los cuales pueden aludes y Jökulhlaup1 (Hauser, 2000) propios de paí- llegar a ocasionar grandes emergencias o desastres. ses montañosos como Chile, también generan gran Las consecuencias ambientales de dichas emergen- impacto sanitario. Tanto las pérdidas de vidas hu- cias o desastres dependerán de la composición de manas como las pérdidas materiales, hacen nece- la sustancia y de las cantidades comprometidas, sin sario generar medidas de prevención y mitigación. embargo, a menudo generan severas modificaciones A saber, en 19 procesos ocurridos en el país entre en el medio ambiente, que pueden tardar años en 1925 y 1993, se registraron 653 muertos y aproxi- recuperarse, afectando directamente el estado de madamente 228 desaparecidos, sumado al impacto salud y bienestar de la población. económico de pérdidas materiales y calidad de vida de las poblaciones afectadas (Hauser, 2000). Finalmente, las epidemias también pueden consti- tuir una emergencia, por el potencial de causar gran A diferencia de las producidas por las amenazas natu- impacto tanto en el sistema sanitario de un país rales, las emergencias y desastres generados por even- como en el sistema económico. Se define que hay tos antrópicos o tecnológicos son evitables, y es posible una epidemia cuando el número de casos de una adoptar medidas tendientes a minimizar su ocurrencia. enfermedad es superior al normal. Por otro lado, una pandemia es una epidemia a escala mundial. El Respecto a los desastre antrópicos, la industria quí- aumento del transporte mundial y la urbanización, mica es relevante. El año 2007, esta industria re- así como las condiciones de hacinamiento existen- presentó alrededor de un 5% de las exportaciones tes en algunas zonas, aumentan la probabilidad de nacionales (MMUS$ 3.150) y alrededor de un 20% que las epidemias por nuevos virus de la gripe se de las importaciones (MMUS$ 8.750). La industria se mundialicen y conviertan en pandemias más rápi- compone de 292 empresas, que producen alrededor damente que antes. La OMS ha definido una serie de 300 sustancias químicas industriales (CONAMA, de fases de una pandemia que sirven como marco 2008). Aquí se incluyen empresas como las refine- mundial para ayudar a los países en la preparación rías de petróleo, industria siderúrgica, industria de contra una pandemia y la planificación de la res- celulosa y papel, industria petroquímica, minería del puesta. Las pandemias pueden ser leves o graves cobre, etc., las cuales son intensivas en el uso de pro- con respecto a la morbilidad y mortalidad que cau- ductos químicos. Los principales productos son: ad- sen, y su gravedad puede cambiar a lo largo de una hesivos, combustibles (gasolina, kerosene, petróleo misma pandemia. (OMS, 2010). diesel, etc.), gases industriales (gas licuado, oxigeno, nitrógeno, etc.), productos químicos (metanol, cloro, Existen registros históricos de epidemias que provo- clorato de sodio, soda cáustica, ácido sulfúrico, etc.), caron gran mortalidad en la población, pero que al 1 Término islandés usado para describir los eventos violentos producidos por el contacto entre las erupciones volcánicas y los glaciares que conllevan la creación de enormes inundaciones, y el desprendimiento de bloques de hielo que —junto con el material derretido— constituye un importante medio de erosión y de transformación del paisaje geográfico. 2 El ciclo de vida de las sustancias peligrosas, involucra las siguientes etapas: fabricación, importación, exportación, distribución, venta, transporte, almacenamiento, uso y eliminación. 324 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 mismo tiempo contribuyeron a la consolidación de vidas humanas y su impacto en el turismo; principal un sistema de salud cada vez más capacitado para medio de subsistencia de sus habitantes. enfrentarlas. Por ejemplo, en el año 1561, se registra la primera epidemia de viruela en Chile, señalándola Se debe considerar que ante la eventualidad de terre- como la ocurrencia de una mortal enfermedad, que motos, inundaciones, tsunamis y otras emergencias, el diezmó a la población indígena principalmente y que, riesgo de que sobrevengan enfermedades con poten- desde La Serena, se propagó al resto del país. Asi- cial epidémico se ve incrementado. Este aumento está mismo, el impacto económico provocó importantes dado en gran parte por la habilitación de albergues y desajustes. A contar de ese año, según historiadores el desplazamiento de familias, produciéndose de ese y actas del cabildo, la viruela se presentó con ciclos modo hacinamiento y sobre demanda de los servicios epidémicos (22 ciclos entre 1561 y 1806). Las tasas básicos como agua potable, alcantarillado, prepara- de mortalidad llegaron a alcanzar el 99%. ción segura de alimentos, etc. A ello se puede agregar, como factor de riesgo, el desplazamiento de animales Otra epidemia de alto impacto sanitario en Chi- domésticos, y de animales silvestres a sectores ur- le fue la de cólera, que ocurrió entre 1886 y 1887, banos. Lo que se ha observado en la práctica, poste- provocando una gran tasa de mortalidad, llevando rior a la ocurrencia de fenómenos naturales que han a algunas ciudades a perder hasta un 5% de su po- provocado emergencias o desastres en Chile, ha sido blación. (Laval E., 2003). El impacto de las epidemias la aparición de brotes epidémicos delimitados y que de cólera en el país, fue progresivamente menor, han sido oportunamente controlados, esencialmente debido en parte a la introducción de mejoras en las enfermedades gastrointestinales y, en menor medida, medidas de higiene y saneamiento básico, al acceso enfermedades respiratorias agudas, sindromes exan- a la red asistencial, y al diagnóstico y tratamiento temáticos o ectoparasitosis. Las enfermedades trans- oportuno. El último brote epidémico ocurrido en el mitidas por vectores pueden no aparecer inmediata- país fue entre diciembre de 1997 y enero de 1998. mente, ya que suelen tardar varios meses en alcanzar El total de casos registrados fue de 49, de los cuales niveles de riesgo. Finalmente, se suman las enferme- 16 requirieron hospitalización y 2 fallecieron. dades endémicas de las zonas afectadas, que pueden verse aumentadas o manifestarse en forma de brotes. Por último, se deben mencionar las epidemias de influenza. Esta enfermedad también se aborda en Existe preocupación internacional por contar con el Objetivo Estratégico 1 desde la perspectiva de elementos que permitan a los países enfrentar si- las enfermedades transmisibles. Históricamente el tuaciones, que por ser inusuales o imprevistas, por impacto de las epidemias de influenza en Chile ha su magnitud, relevancia e impacto en la salud públi- sido importante. La mortalidad o la letalidad oca- ca, requieran una respuesta coordinada y acorde a sionada, es digna de consideración. Por ejemplo, la las exigencias dadas por un mundo globalizado (RSI, epidemia ocurrida entre los años 1892 y 1893, dejó 2005) En este contexto, y reconociendo que Chi- como consecuencia 33.265 fallecidos en Santiago le no puede abstraerse al cambio climático, al au- con una tasa de mortalidad de 60,5 por 1.000 habi- mento de viajes internacionales, a la emergencia y tantes (Murillo). En la pandemia ocurrida entre 1918 re emergencia de agentes patógenos, a la ocurrencia y 1919, murieron en Chile 23.789 personas, para una de brotes epidémicos en países vecinos, y al acelera- población de 3.6 millones de habitantes. En la pan- do crecimiento de las urbes, es necesario contar con demia posterior, la de 1957, se observó una letali- planes de preparación que le permitan al país detec- dad de 1,3 por cada 1.000 enfermos (MINSAL, 2010). tar y responder oportunamente ante epidemias. Si bien se ha hablado principalmente del virus de la Respecto al segundo gran tema, la OPS define influenza, es necesario recordar la amenaza siempre como “Hospital Seguro” a “un establecimiento de latente para Isla de Pascua, que consiste en la even- salud cuyos servicios permanecen accesibles y fun- tual introducción de nuevos serotipos de dengue, cionando a su máxima capacidad instalada y en su que pudiesen causar brotes de dengue hemorrágico, misma infraestructura inmediatamente después de con sus graves consecuencias debido a la pérdida de un fenómeno destructivo de origen natural”. Ello se ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 325 traduce en que, además de asegurar la vida de los diversas postas quedaron inutilizadas. En noviem- funcionarios y pacientes, el hospital, y en general bre del 2007 otro sismo mayor sacudió a la II Región los establecimientos de salud, deben seguir fun- provocando graves daños al hospital de Tocopilla, el cionando para asegurar la atención de los heridos cual quedó inutilizables y debió ser evacuado. y enfermos que han sido víctimas de estos eventos. Después del terremoto y tsunami de febrero del El Sistema de Salud chileno consta de 29 Servicios 2010, que afectó a la zona centro sur del país, los de Salud, los cuales mantienen una organización en daños en los centros asistenciales fueron enormes, Red conformada por Hospitales, Centro de Referen- perdiéndose un total de 4.731 camas, distribuidas en cia Salud, además de establecimientos de Atención los centros asistenciales de las comunas de Santia- Primaria. Los Hospitales de la Red Asistencial a lo go, Curicó, Talca, Hualañé, Constitución, Parral, Cau- largo del país son aproximadamente 200, muchos de quenes, Penco-Lirquén, Florida, Laja, Concepción, los cuales se encuentran ubicados en zonas sísmicas. Angol y Temuco. Algunos de estos centros pudieron Las características antisísmicas de los hospitales son recuperar parcialmente su operación, mientras que muy disímiles, dependiendo del año de su construc- otros debieron ser reemplazados por Hospitales de ción y de las normas vigentes en ese momento. Campaña. Las pérdidas económicas en el sector sa- lud tras este terremoto se calculan por sobre los US $ Terremotos destructivos y de gran magnitud han 2.000 millones de dólares. Afortunadamente, el gran afectado áreas extensas del país, con daños a las esfuerzo que se dedicó a la recuperación de infraes- personas, infraestructura vial, viviendas y estable- tructura dañada permitió que esta fuera repuesta cimientos de salud. Ello ha significado pérdida to- casi en su totalidad durante el años siguiente. tal de hospitales, como es el caso del terremoto de Valdivia en 1960, y daños severos, como ocurrió tras Dentro de los desastres naturales, los terremotos el terremoto que afectó la zona central en 1985. ocupan el primer lugar en la cantidad de daños en los establecimientos de salud; dentro de los fenó- Otro evento sismológico que produjo daño fue el menos antrópicos lo hacen los incendios. A saber, ocurrido en el año 2005 en Iquique cuyo hospital sólo en los últimos años se han producido daños en sufrió daños menores sin afectar su funcionamien- muchos hospitales (ver tabla 9.1.1), sin víctimas hu- to; en esa oportunidad los consultorios urbanos y manas, pero la inhabilitación funcional producida por rurales sufrieron en la estructura de sus edificios y los daños se mantuvo durante tiempo prolongado. Tabla 9.1.1. Daño en hospitales por terremotos. 1960-2010. AÑO ESTABLECIMIENTO 1960 Hospital de Valdivia destruido y otros con daños mayores y medianos 1985 Reposición de 6 hospitales, 11 consultorios y 19 postas (Zona Central) 1987 Hospital de Arica, daños severos 1995 Antofagasta, Vallenar y Copiapó, daños 1997 Coquimbo daños severos, Ovalle, Salamanca e Illapel daños medianos 2001 Arica daños severos 2005 Iquique, consultorios y postas daños menores 2007 Tocopilla daños mayores 2010 135 hospitales afectados / 12 quedaron inutilizables / 31 con daños recuperables Fuente: Archivo Departamento de Emergencia y Desastres. Ministerio de Salud; Subsecretaría de Redes Asistenciales 2010 Comité de reconstrucción. 326 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Estrategias emergencias y desastres, los cuales debían ser ela- borados por el Comité de Emergencias y Desastres Dentro de las estrategias utilizadas en los últimos de las respectivas entidades. Para ello, el Departa- años, a contar del Decreto N° 156 del 12 de marzo mento de Emergencias y Desastres del MINSAL ela- de 2002 (ONEMI), Chile posee un Plan Nacional de boró una pauta, la que finalmente resultó ser muy Protección Civil, el cual tiene como objetivo “dispo- poco práctica, no lográndose el objetivo esperado. ner de una planificación multisectorial en materia de Protección Civil, de carácter indicativo, destina- Recientemente, la Misión Interagencial de las Na- da al desarrollo de acciones permanentes para la ciones Unidas, liderada por la Estrategia Internacio- prevención y atención de emergencias y/o desas- nal para la Reducción de Desastres (UNISDR) realizó tres en el país, a partir de una visión integral de ma- un diagnóstico país sobre la situación en este ámbi- nejo de riesgos”. to en Chile, y los avances del país comprendidos en el MAH, encontrándose que existe una visión más En el sector salud, existen múltiples iniciativas en el bien emergencista y reactiva ante situaciones de desarrollo de la Gestión del Riesgo ante desastres, en- desastres, con una clara necesidad de articulación tre las que se puede mencionar la Resolución Exenta y coordinación entre todos los sectores y niveles Nº 806 de abril del 2001, y la Resolución Exenta 608 de gestión, además de un fuerte déficit en lo que a de septiembre del 2008, que establecen la creación y preparativos se refiere (Naciones Unidas, 2010). conformación del Comité de Emergencias y Desastres del Ministerio de Salud, y los Ord Nºs 16/1339 de junio De manera complementaria a todo lo anterior, del 2006, 16/2998 de noviembre 2007, C11/3520 de considerando los eventos de tipo antrópico de junio 2008, C11/1622 de junio del 2010, que estable- las emergencias químicas, actualmente la ONEMI cen la conformación de los Comités de Emergencias cuenta con un plan llamado ACCEQUIM. Su objetivo de las SEREMI de Salud, Servicios de Salud y Regio- es establecer un marco de acción permanente para nales de Salud con la presencia de ambas entidades. el manejo coordinado de las maniobras destinadas El avance en la implementación de estos Comités de a enfrentar eficaz y eficientemente las situaciones Emergencias y Desastres, ha sido insuficiente, debido de emergencia y desastre provocadas por sustan- a problemas tanto en la dotación como en las compe- cias o materiales peligrosos que amenacen la vida, tencias de los recursos humanos. salud, bienes y el medio ambiente en un área deter- minada. Además, le entrega atribuciones al sector Por otro lado en 2005, en la Conferencia Mundial so- salud a través del las cuales se ha iniciado un pro- bre la Reducción de los Desastres celebrada en Japón, grama de preparación y respuesta frente a emer- Chile y otros 167 estados miembros de las Naciones gencias químicas, que se encuentra inserto en los Unidas se comprometieron a adoptar el Marco de Planes Regionales de Emergencias y Desastres, y Acción de Hyogo (MAH, para el periodo 2005 a 2015), que ya ha contado con capacitación (Planes Macro- instrumento global de referencia para la implementa- regionales, 2009). También se firmó un convenio de ción de la reducción del riesgo de desastres. colaboración mutua (Salud, Decreto Exento Nº 683) entre el MINSAL y Centro de Información Toxicoló- En relación con los niveles locales, el año 2005 el gica de la Pontificia Universidad Católica de Chile Departamento de Emergencias y Desastres del (CITUC), que actúa como fuente de referencia per- MINSAL, con el apoyo de OPS, comenzó a desarro- manente para estas emergencias. llar el Curso de Planeamiento Hospitalario. Esta ini- ciativa colaboró para que muchos establecimientos Desde el ámbito de la epidemiología, entre las es- de salud elaboraran sus respectivos planes de res- trategias implementadas para abordar los desas- puesta hospitalarios. Sin embargo, estos nunca fue- tres provocados por las epidemias, una de las me- ron probados, ni difundidos, ni actualizados. A partir jores planificadas y probadas a cabalidad fue que del 2008 se reformuló un lineamiento desde el nivel Chile tuviese un Plan de Enfrentamiento a la Pande- central, señalando que cada SEREMI y Servicio de mia de influenza; que si bien es cierto fue elabora- Salud debía contar con planes de respuesta ante do pensando en el riesgo latente de Influenza Aviar, ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 327 sirvió para abordar la Pandemia de Influenza por cambiar la visión en relación al diseño de proyecto de H1N1 del año 2009, donde el gran éxito se midió a cálculo estructural existente basado en la normativa través del bajo número de muertes por esta causa. antisísmica vigente en Chile (Nch Of. 1996). La norma Junto a ello, debe destacarse una estrategia global establece como principios e hipótesis básicas, que se a la cual Chile se encuentra adscrito: la implemen- “limiten los daños en los elementos no estructurales tación del RSI 2005. Esta instancia permite conocer durante sismos de mediana intensidad, y que, aunque y actuar oportunamente ante amenazas globales, presenten daños, eviten el colapso durante sismos de en el contexto de la creación de una red mundial de intensidad excepcionalmente severa”. vigilancia ante posibles eventos de salud pública de importancia internacional. Esta estrategia está de- En esencia, lo anteriormente expuesto señala que se sarrollada en plenitud en el Objetivo Estratégico 1. acepta el daño y se preserva la vida en el peor de los casos, asumiendo la pérdida del edificio. Estos prin- Si bien es cierto que los esfuerzos realizados e im- cipios son insuficientes para el caso de los estable- plementados para enfrentar los ciclos epidémicos de cimientos de salud, puesto que deben mantenerse algunas enfermedades pueden ser eficientes, se ne- operativos luego de ocurrido un evento sísmico, para cesita una preparación aún mayor cuando la presen- continuar dando asistencia a los pacientes. En defini- tación de estas patologías es de carácter pandémico. tiva, se concuerda que un hospital debe ser capaz de preservar sus elementos estructurales y no estruc- Aunque Chile no ha sido clasificado como país con turales, protegiendo la vida, la función y la inversión. alto riesgo de sufrir ataque bioterrorista, el país cuenta con estrategias que, dadas las características En lo que se refiere a la norma estructural, ha ha- de este tipo de riesgos, son elaboradas y asumidas bido avance en esta materia, especialmente a raíz por el Departamento de Control de Armas Químicas del terremoto del 27 de febrero del 2010, ya que se y Biológicas de la Dirección General de Movilización elevaron las exigencias para enfrentar sismos ma- Nacional, organismo asesor y de trabajo del Minis- yores en todos los edificios, incluidos los estable- terio de Defensa. No obstante lo anterior, el MINSAL, cimientos asistenciales (DS. 117 y 118 de febrero cuando la situación lo amerita, convoca al Comité 2011 del Ministerio de Vivienda). de Emergencia de Armas Químicas y Biológicas, para enfrentar situaciones de esta naturaleza. La Estrategia Nacional de Salud propone dos estra- tegias generales para este objetivo estratégico: (1) En lo que dice relación con los establecimientos Contar con planes de Gestión Integral del Riesgo; y seguros, en el año 1995 se presentó el Proyecto (2) Política de Establecimientos de Salud Seguros. “Análisis de Vulnerabilidad y Preparativos para en- frentar desastres en Hospitales en Chile” en el cual Respecto a la primera gran estrategia, el sector salud, participaron el MINSAL, algunos Servicios de Salud como parte del Sistema de Protección Civil de Chi- del país, la Facultad de Ciencias Físicas y Matemá- le, tiene la gran responsabilidad de abordar desde la ticas de la Universidad de Chile, la Organización Pa- perspectiva asistencial y sanitaria, las diferentes eta- namericana de la Salud (OPS) y el Departamento de pas de la Gestión del Riesgo en el antes, el durante y el Ayuda Humanitaria de la Comisión Europea (ECHO), después de ocurrido un evento de alto impacto. quien financió el proyecto. En este se planteaba la necesidad de disponer de un diagnóstico global del En este ámbito el Ministerio de Salud tiene la res- estado de los hospitales del país, desde el punto de ponsabilidad de desarrollar las orientaciones técni- vista de su vulnerabilidad sísmica supuesta o com- cas necesarias para los planes de gestión integral probada. También se buscaba identificar acciones del riesgo que permitan a las SEREMI y Servicios de de reducción de vulnerabilidad para los hospitales Salud crear sus planes de respuesta local. más importantes de cada Servicio de Salud. Uno de los puntos fundamentales de los planes, es El resultado de este estudio permitió al Departamento el rol del coordinador de emergencias y desastres, de Ingeniería y Arquitectura Hospitalaria del MINSAL, ya que deberá ser el principal gestor desde el as- 328 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 pecto técnico del desarrollo de la Gestión Integral dad de seguir funcionando frente a un desastre en del Riesgo, y en la fase de respuesta, deberá cumplir contextos de habitual aumento de la demanda, es el rol de secretaría ejecutiva del Comité de Emer- necesario agregar también lo relacionado con la gencias y Desastres. protección del equipo médico e industrial, dadas las pérdidas que se producen, especialmente en terre- Además, tanto la experiencia nacional e internacional, motos, por falta de sujeción y anclaje. demuestra que junto a la necesidad de contar con planes de respuesta globales ante emergencias y de- En Chile, a diferencia de otros países, no hay en la Or- sastres, es imperativo que estos planes sean adecua- denanza General de Construcción normas específicas damente difundidos a todos los actores involucrados, para hospitales, especialmente en lo arquitectónico y que sean probados de manera sistemática, y que sean funcional. Es por ello que resulta necesario definir una actualizados de manera periódica. Son estas caracte- política pública sobre el particular, donde el Estado se rísticas las que hacen que los documentos de planes comprometa definitivamente con la seguridad de los de respuesta se vuelvan instrumentos operativos. establecimientos de salud, incluyéndolos en el listado de servicios o instalaciones esenciales. Por otro lado, es necesario redoblar esfuerzos que involucren aspectos de recursos físicos: insumos y Un aspecto específico es la Inspección Técnica de equipamientos necesarios para gestionar una si- las Obras (ITO), que hace referencia a profesional tuación de desastre en cualquier momento, asegu- o profesionales competentes, independientes del rando, entre otras cosas, la conectividad y el enlace constructor que fiscaliza que las obras se ejecuten del sector salud en todo momento. conforme a las normas de construcción que le son aplicables. (Manual Sistema de Inspección de Obras Respecto a la segunda gran estrategia, en la misma Ministerio de Vivienda y Urbanismo). Estas instan- conferencia ya citada (MAH, para el periodo 2005 cias pueden ser públicas o privadas, y se aplican du- a 2015), se incorporó la meta de Hospitales Segu- rante todas las etapas de la construcción. Además, ros frente a desastres, proponiendo que los nuevos se debe contar con la certeza de que los profesio- hospitales que se construyan tengan un nivel de nales que se desempeñan como ITOS tengan expe- resiliencia que permita su funcionamiento en situa- riencia en este tipo de obras que, como ya se seña- ciones de desastres, y promoviendo la implemen- ló, son tan diferentes a otro tipo de edificaciones. tación de medidas de mitigación para reforzar las instalaciones existentes. Dentro de la política, además, debe ser incorporada la creación de protocolos de recepción de las obras, a Los establecimientos de salud y especialmente modo de instrumento de verificación de calidad. Así los hospitales y clínicas, dado las funciones que se asegura que al cumplir todos los ámbitos reque- cumplen, son edificios complejos y que requieren ridos, los establecimientos puedan ser considerados normas específicas. Junto a la particular necesi- “Establecimientos de Salud Seguros ante Desastres”. Premisas y amenazas del Objetivo Estratégico El último terremoto que afectó a Chile, brindó la debe considerar la creación de la Agencia Nacional de oportunidad de despertar en las más altas esferas Protección Civil y Emergencias, institución que reem- político administrativas del país el interés por de- plazará a la actual ONEMI. Esta Agencia contará con un sarrollar y potenciar una respuesta oportuna, efi- componente normativo que asegurará los recursos téc- ciente y de calidad ante situaciones de Emergen- nicos y operativos para su desarrollo y funcionamiento. cias y Desastres. Por otro lado, la transversalidad de los desastres hace prever el desarrollo del área en otras instituciones del En ese contexto, el escenario futuro en que se desen- Estado que conforman el Comité Operativo de Emer- volverán las estrategias planteadas en este documento, gencias, en donde Salud es una de ellas. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 329 Además, se debe considerar que como estado tras un evento de desastre mediante la reconstruc- miembro de la OPS/OMS, se suma a la Estrategia ción y rehabilitación. Este proceso es lento y acarrea Internacional de “Hospital Seguro”, lo cual signi- asignación de recursos que pueden entrar a competir fica un compromiso ante la asamblea mundial con la necesidad de potenciar el área de preparativos del sector, en donde Chile debe dar cuenta de los y mitigación, es decir con la etapa antes del ciclo. avances en el área. Por último, las emergencias y las situaciones de Entre las amenazas se puede mencionar el estado desastres son impredecibles, por lo que no se pue- de endeudamiento del Sistema Público de Salud, de dejar de mencionar que una gran amenaza es lo cual puede llevar a que se prioricen otras áreas la afectación de una nueva situación de desastres cuando se requiera de asignación de recursos al antes que el sector y el país en general se encuen- sector salud. tre fortalecido para enfrentarla con éxito. Sumado a lo anterior, si bien el terremoto del 2010 La formulación de una política requiere contar no llevó a potenciar y poner en relieve el tema de las sólo con el convencimiento y aprobación del sec- emergencias y desastres, el país aún se encuentra ex- tor salud, sino también se requiere la activa parti- perimentando el desafío de la etapa después del ciclo cipación de otros Ministerios como Obras Públicas de gestión del riesgo, que significa la recuperación y Vivienda. 330 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Indicadores de Resultados Esperados

9.1 Emergencias, desastres y epidemias RE 1 Planes de Gestión Integral del Riesgo Orientaciones Técnicas* para los planes de Gestión Integral del Riesgo en SEREMI relacionadas con: 1.1 Salud Ambiental; Epidemiología; y Salud Mental, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Orientaciones Técnicas* para los planes de Gestión Integral del Riesgo en SS y establecimientos, 1.2 revisadas/actualizadas al menos cada 5 años Proporción anual de SEREMI, que cuentan con Planes de Respuesta* en emergencias y desastres 1.3 actualizados al menos cada 5 años Porcentaje anual de Direcciones de SS y Establecimientos de la red pública, que cuentan con Planes 1.4 de Respuesta* en emergencias y desastres actualizados al menos cada 5 años, por SS Proporción anual de SEREMI, que cuentan con coordinadores de Emergencias y Desastres* con 1.5 disponibilidad completa (jornada completa) para el desarrollo de la Gestión del Riesgo Proporción anual de SS, que cuentan con coordinadores de Emergencias y Desastres* con 1.6 disponibilidad completa (jornada completa) para el desarrollo de la Gestión del Riesgo Proporción anual de SEREMI y Direcciones de SS, que participan en la capacitación en Gestión del 1.7 Riesgo* en sus niveles locales

1.8 Proporción anual de SEREMI y SS, que realizan simulacros*, al menos cada 3 años Proporción anual de SEREMI y SS, que se encuentran enlazados y operativos a la Central de

1.9 Radiocomunicaciones del Ministerio de Salud y que entregan información oportuna y validada* sobre la situación local RE 2 Establecimientos de Salud Seguros Formulación de Políticas Públicas por parte de una Comisión Intersectorial*, para el desarrollo de norma 2.1 nacional de Establecimientos de Salud Seguros (ESS), elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual de establecimientos diseñados a partir de 2012, que cumplen con la reglamentación 2.2 estructural, no estructural y funcional* que establece la Política Nacional de ESS Porcentaje anual de establecimientos de salud nuevos y normalizados, que son recepcionados según 2.3 protocolo establecido en política de ESS, a partir de 2012 Porcentaje anual de establecimientos en proceso de normalización* a partir de 2012, que cumplen 2.4 con las normas que establece la Política Nacional de ESS Porcentaje anual de Inspecciones Técnicas de Obras Sanitarias (ITOS), que cumplen las indicaciones de 2.5 la Política de ESS, a partir de 2012 Porcentaje anual de entidades ITOS que han realizado inspecciones durante el último año, que se 2.6 encuentran certificadas* según norma de ESS, cada 3 años, a partir de 2012 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 331 Referencias del Objetivo Estratégico Castillo, C. & Ibañez, C. 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In- gest_world.php 332 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Participantes Autoridades Ministerio de Salud Jaime Mañalich Muxi Ministro de Salud Jorge Díaz Anaíz Subsecretario de Salud Pública Luis Castillo Fuenzalida Subsecretario de Redes Asistenciales Comité Ejecutivo Pedro Zitko Melo (Secretario ejecutivo) May Chomali Garib Liliana Jadue Hund Alejandra Burgos Bizama Jorge Ramírez Flores Camilo Erazo Leiva Asesoría estadística Natalia Vergara Mallegas Edición literaria Valentina Jensen Escudero Subsecretaría de Salud Pública Itziar Linazasoro Huerta Subsecretaría de Redes Asistenciales José Ignacio Dougnac Directores de Objetivos Estratégicos Marisol Rivera Sciaraffia Directora Objetivo Estratégico 1 María Cristina Escobar Fritzsche Directora Objetivo Estratégico 2 María Soledad Carvallo Holtz Directora Objetivo Estratégico 3 Sylvia Santander Rigollet Directora Objetivo Estratégico 4 Christian Fingerhuth Massmann Director Objetivo Estratégico 5 Silvia Baeza Pinto Directora Objetivo Estratégico 6 Eduardo Jaramillo Mogno Directora Objetivo Estratégico 6 Sibila Íñiguez Castillo Directora Objetivo Estratégico 7 Carla Castillo Laborde Directora Objetivo Estratégico 8 Gisela Acosta Poqué Directora Objetivo Estratégico 9 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 333 Colaboradores Transversales Paula Bedregal García Hernán Rosenberg Báltica Cabieses Valdés Roberto del Águila Vásquez Ximena Aguilera Sanhueza Paulina Reinoso Claudia González Wiedmaier Julio Suárez Jiménez Paula Margozzini Maira Marcela Traub Claudia Bambs Sandoval Christian Herrera Riquelme Lautaro Fernández Manuel Espinoza Sepúlveda Andrea Quiero. Silvia Allen. Colaboradores Institucionales Pontificia Universidad Católica de Chile. Departamento de Salud Pública Universidad de Chile. Escuela de Salud Pública Universidad de la Frontera. Depto. de Salud Pública Universidad de Concepción. Depto. de Salud Pública Universidad de Tarapacá. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Desarrollo. Centro de Epidemiología y Políticas de Salud Asociación Chilena de Municipalidades Organización Panamericana de Salud Documento Histórico Pablo Camus Gayán Patricio Hevia Rivas Felipe Zúñiga Herranz Pablo Norambuena Cárdenas Unidad de Patrimonio Cultural, División de Planificación Sanitaria Sociedad Chilena de Historia y Medicina Departamento de Salud Mental, División de Prevención y Control de Enfermedades Agradecimientos Academia Chilena de Medicina, Cohorte Chilena de SIDA (Dr. Marcelo Wolff R). 334 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Objetivo Estratégico 1 Edith Ortiz Núñez (Encargada VIH/SIDA) Andrea Peña Otárola Carlos Pérez Cortés Humberto Hernández Careaga María Romero Sepúlveda Mayra Torres Cisternas Jaime Barrientos Delgado Carolina Peredo Couratier Irma Palma Manríquez Gloria Berríos Campbell Vasili Deliyanis Sotelo Carolina Isla Meneses Anabella Arredondo Paz Maité Riquelme Marín Roberto del Águila Vásquez Sylvia Santander Rigollet Claudia Dides Castillo Patricia Narváez Espinoza Cecilia La Rivera Vega Christian García Calavaro (Encargado TBC) Zulema Torres Patricia Ramírez Alcides Zambrano María González Gaby Araya Aguilera Elida Mollo Mamani Eugenio Miranda Verónica Díaz Patricia Ramírez Susana Rose Regina Haro Regina Haro Verónica Díaz Andrea Olea Normandin (Encargada Transmisibles e Infecciones Respiratorias Agudas) Maria Isabel Jercic Sandra Navarro Tapia José Segura Mery Enzo Sáez Herrera Pedro Varas Migrik Rubén Moreira Anelisse Fritz Mazzei Álvaro González Christian González Eduardo Álvarez Viviana Sotomayor Marisa Torres Carlos Pavletic Brevis Catterina Ferreccio Alonso Parra Jeannette Dabanch Alejandra Manzanares Cecilia Perret Ricardo Sepúlveda Moncayo Ricardo Sepúlveda Moncayo Bárbara Leyton Cárdenas Instituciones Sociedad Chilena de Infectología; Pontificia Universidad Católica de Chile, Universidad Católica del Norte, Facultad de Ciencias Sociales Universidad de Chile, Coordinadora Nacional VIVO POSITIVO, ONUSIDA, Organi- zación Panamericana de la Salud, Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO), (División General de Educación Ministerio de Educación), Servicio de Salud Antofagasta, Servicio de Salud Iquique, SEREMI de Salud Arica y Parinacota, SEREMI de Salud Iquique, Servicio de Salud Araucanía Norte, Servicio de Salud Del Reloncaví, SEREMI de Salud Metropolitana, Instituto de Salud Pública, Servicio Agrícola y Ganadero. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 335 Objetivo Estratégico 2 María Cristina Escobar Fritzsche (Encargada Enfermedades Cardiovasculares y Hipertensión) Roxana Buscaglione Astudillo Carolina Nasal Nasal Carmen Gloria González Paula Margozzini Maira Marina Soto Ibáñez Fernando Lanas Zanetti Roberto Tegtmeier Scherer Mónica Acevedo Blanco Pablo Lavados Germain Patricio Cortés Picazo María Cristina Escobar Fritzsche (Encargada Diabetes) Carmen Alywin Herman Hugo Sánchez Reyes Ilta Lange Haensgen Lilian Maettig Robles María Garmendia Miguel María Cristina Escobar Fritzsche (Encargada Enfermedad Renal Crónica) Pietro Cifuentes Parra Juan Flores Henríquez Susana Elgueta Miranda Manuel Nájera de Ferrari Fernando González Fuenzalida Carlos Zúñiga San Martín Lea Derio Palacios (Encargada Cáncer) Marta Prieto Méndez (Encargada Cáncer) Alma Beldar Herrera Alicia Reyes Vidal María Fernández Rosales Berta Cerda Álvarez María Cabrera Contreras Beatriz Marincovich Patricia Fuentes Hinostroza Juan Carlos Acevedo Eugenio Suárez Pacheco Jazmine Fernández César Del Castillo Santa María María San Martín Marisol Ahumada Olea Ana Cox Myriam Campbell Bull José Manuel Ojeda Paula Escobar Oliva Gabriel Cavada Chacón Ana Pereira Scalabrino Evelyn Meneses Wanda Fernández Masa Ana Ciudad Olea Juan Carlos Roa Alejandra Barahona Alfonso Calvo Beldar Rina González Rodríguez Niurka Pérez Romo Lorna Luco Canales Mario Baeza Ricardo Sepúlveda Moncayo (Encargado Enfermedades Respiratorias Crónicas) Bárbara Leyton Cárdenas Gonzalo Valdivia Cabrera Viviana Aguirre Camposano Paulina Pino Zúñiga Nilza de la Parra Crisóstomo Rodrigo Gil Dig Sandra Navarro Tapia María Valenzuela Schmidt Enzo Sáez Herrera 336 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Irma Rojas Moreno (Encargada Trastornos Mentales) Alfredo Pemjean Gallardo María Elena Alvarado Breton Adriana Dreckman Vergara María Angélica Monreal Urrutia Claudia Carniglia Tobar Miguel Rojas Varela Carolina Ebner Ebner Rafael Sepúlveda Jara Carolina Hernández Valdés Cristián Montenegro Cortés Viviana Silva Godoy Lorena Contreras Taibo Juan Esteban Tirado Silva Antonio Araya Gatica Camila Reyes San Martín Juan Salinas Véliz Ana Bustamante Gálvez Cristián Palma Bielefeld Soledad Valderrama Rojas Ximena Rayo Urrutia Lilian Urrutia Francotte Paula Fernández Elgueta Edith Saá Tapia Claudia Valenzuela Azócar María José Rivas González Hernán Soto Peral (Encargado Discapacidad) Soledad Bunger Betancourt (Encargada Discapacidad) Gladis Cuevas Lucar Ángela Díaz Gómez Javiera Vivanco Escobar María Astorga Lagos Alberto Vargas Peyreblanque Alan Martínez Angélica Gutiérrez Acevedo Carolina García Soto María José Letelier (Encargada Salud Bucal) Carolina Del Valle Aranda Alex Bustos Leal Erica Ballas Torres Andrea Muñoz Martínez Kira León Belda Rodrigo Cabello Ibacache José Rosales Caniumil Eugenio Nieto Grez Alfredo Silva Oliva Andrea Weitz Salazar Liliana Soto Quina Jorge Gamonal Aravena Huberman Casas Alejandra Lippari Valdés Elizabeth López Tagle María Valle Ponce Alfredo Pemjean Gallardo (Encargado Accidentes del Tránsito) Francisca Yáñez Castillo Fredy Vergara Jorge Ramírez Flores Andrés Merino Calvo Irma Rojas Moreno Marcelo Ávalos Marcela Lobos Barrientos Luis Eduardo Diaz Silva Danica Mimica Porras Ana María Ramírez Jara Ximena Carrasco Figueroa María de la Luz Domper Clelia Vallebuona Stagno Víctor Martínez Plaza Jorge Toro Albornoz Carlos Vernaza Rene Verdejo Barraza Manuel González José Mancilla de la Torre Alejandro Soto Stuardo Rodrigo Toro Claudia Moura Romero Jorge Valenzuela Hernández Javiera Benítez Gibbons Ricardo Cartagena Palacios Hilda Contreras ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 337 Claudia Padilla Rubio (Encargada Violencia Intrafamiliar) Carmen López Steward Jimena Gallardo Góngora Patricia Narváez Espinoza Paula Sepúlveda Navarrete Claudia Valenzuela Azócar Instituciones Instituto de Salud Pública, Sociedad Chilena de Mental, Coordinadora Nacional de Organizaciones Neurología y Psiquiatría, Superintendencia de Salud, de Usuarios y Familiares de Personas con Afecciones Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología, So- de Salud Mental, Fundación Bresky, Sociedad de Psi- ciedad Chilena de Cancerología, Instituto Nacional quiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, del Cáncer, Sociedad Chilena de Hemato-oncología Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Pediátrica, Sociedad Chilena de Mastología, Funda- Cerda, Servicio Nacional de la Mujer, Fundación Ros- ción Nuestros Hijos, Fundación Cáncer Chile, Cor- tros Nuevos, Hospital San Borja Arriarán, Hospital de poración Yo Mujer, Oficina de Auxilio Extraordinario, Temuco, Hospital San José, Clínica Las Condes, Hos- Instituto Nacional del Cáncer, Instituto de Radio- pital del Salvador, Hospital Padre Hurtado, CRS La medicina, Sociedad Chilena Endocrinología y Dia- Florida, Hospital del Pino, Universidad de Chile, Ponti- betes, Centro Colaborador OMS para Atención Pri- ficia Universidad Católica de Chile, Universidad Con- maria en Salud, Instituto de Nutrición y Tecnología cepción, Universidad de La Frontera, Universidad de de los Alimentos, Fondo Nacional de Salud, Socie- los Andes, Universidad Andrés Bello, Universidad del dad Chilena de Nefrología, Sociedad de Odontope- Desarrollo, Universidad Diego Portales, Universidad diatría, Colegio Cirujano Dentista, Asociación chile- Mayor, Universidad Pedro de Valdivia, Pontificia Uni- na de Escuelas de Odontología, Sociedad de Salud versidad Católica del Maule, Servicio de Salud Viña Pública Odontológica, Federación de Sociedades del Mar – Quillota, Servicio de Salud Metropolitano de Especialidades Odontológicas, Junta Nacional Sur, Servicio de Salud Metropolitano Norte, Servicio de Auxilio Escolar y Becas, Consejo Nacional para el de Salud Metropolitano Occidente, Servicio de Salud Control de Estupefacientes, Comisión Nacional de Metropolitano Oriente, Servicio de Salud Metropoli- Seguridad del Tránsito, Comisión Nacional de Pro- tano Central, SEREMI de Salud Valparaíso, SEREMI de tección de las Personas Afectadas por Enfermedad Salud Metropolitana, Servicio de Salud O’Higgins. 338 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Objetivo Estratégico 3 Maria Soledad Carvallo Holtz (Encargada Salud Óptima) Maria Cristina Escobar Fritzsche Tito Pizarro Quevedo Lorena Rodríguez Osiac Marcia Erazo Bahamondes Roxana Buscaglione Astudillo Marisol Acuña Anfossi (Encargada Consumo de Tabaco) Marina Soto Ibáñez Rodrigo Tagle Marcia Erazo Bahamondes Héctor Ugalde Cecilia Sepúlveda Miguel García Fernando Descalzi Daniel Martínez Fernando Lanas Alfredo Pemjean Gallardo (Encargado Consumo de Alcohol) Jorge Ramírez Flores Daniel Martínez Aldunate Francisca Florenzano Valdés Yedy Israel María Elena Alvarado María Paz Araya Alvarez Javiera Benítez Gibbons Rodrigo Portilla Ximena Riesco Cruzat Cecilia Zuleta Callejas Pablo Norambuena Cárdenas Hugo Sánchez Camilo Erazo Leiva Sybila Iñiguez Irma Rojas Moreno Soledad Zuleta Cristián Palma Bielefeld Paula Fernández Elgueta Rubén Alvarado Ximena Rayo Urrutia Roxana Buscaglione Astudillo (Encargada Sobrepeso y Obesidad) Lorena Rodríguez Osiac Xenia Benavides Tito Pizarro Quevedo Teresa Boj Eduardo Atalah Marcela Piñeiro Raquel Burrows Marcia Erazo Angela Contreras Marcela Romo Laura Gajardo Ghilardi (Encargada Actividad Física) Carmen Gloria González Simon Michelow Ximena Melo Yorka Leonelli Jorge Silva Edith Ortiz Nuñez (Encargada Sexo Seguro) Humberto Hernández Careaga María Inés Romero Sepúlveda Andrea Peña Otarola Jaime Barrientes Delgado Mayra Torres Cisternas Irma Palma Manríquez Carolina Peredo Couratier Vasili Deliyanis Sotelo Sylvia Santander Rigollet Anabella Arredondo Paz Patricia Narváez Espinoza Roberto del Águila Pamela Burdiles Fraile Claudia Dides Castillo Carlos Pérez Cortés Cecilia La Rivera Vega ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 339 Cristián Palma Bielefeld (Encargado Consumo de Drogas Ilícitas) María Paz Araya Álvarez (Encargado Consumo de Drogas Ilícitas) Alfredo Pemjean Gallardo Daniel Martínez Francisca Florenzano Valdés María Paz Araya Álvarez Jorge Ramírez Flores Rodrigo Portilla Pablo Norambuena Galvez Cecilia Zuleta María Elena Alvarado Hugo Sánchez Javiera Benítez Gibbons Sibila Iñiguez Ximena Riesco Cruzat Soledad Zuleta Camilo Erazo Leiva Paula Fernández Elgueta Irma Rojas Moreno Lilian Urrutia Francotte Cristián Palma Bielefeld Ximena Rayo Urrutia Rubén Alvarado Instituciones Sociedad Científica de Enfermedades Respiratorias, versidad de Concepción, Universidad Diego Porta- Sociedad de Cardiología Sociedad de Pediatría, So- les, Universidad Católica del Norte, Coordinadora ciedad Científica de Hipertensión, Sociedad Médica Nacional VIVO POSITIVO, Facultad Latinoamericana de Santiago, Sociedad Chilena de Infectología, Cor- de Ciencias Sociales (FLACSO), División General de poración Nacional Laringectomizados (CONALACH), Educación del Ministerio de Educación, Sociedad Consejo Nacional para el Control de Estupefacien- de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile, tes, Instituto Nacional del Deporte, SEREMI de Salud Sociedad Chilena de Salud Mental, Organización Valparaíso, SEREMI de Salud Bio Bio, Universidad de Panamericana de la Salud, Centre for Addiction and Chile, Pontificia Universidad Católica de Chile, Uni- Mental Health (Canadá) Objetivo Estratégico 4 Miriam González Opazo (Encargada Salud Perinatal y Salud de la Mujer en Climaterio) Carlos Becerra Flores Luis Martínez Maldonado Ana Ayala González Patricia Mena Nannig Ximena Carrasco Figueroa Enrique Oyarzún Ebensperger Daily Piedra Suárez Alejandra Valdés Valdés Rogelio González Pérez Carmen Garcés Illanes Alfredo Germain Aravena Arnoldo Porcile Jiménez Eghon Guzmán Bustamante Mauro Parra Armendáriz Álvaro Insunza Figueroa Carlos Becerra Flores (Encargado Salud Infantil) Miguel Cordero Vega Helia Molina Millman Bárbara Leyton Cárdenas Paula Bedregal García Cecilia Moraga Gutiérrez Nelson Vargas Catalán Fernando Muñoz Porras 340 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Sylvia Santander Rigollet (Salud de los Adolescentes y Embarazo Adolescente) Adela Montero Vega María Alvarado Breton Alberto Minoletti Scaramelli María Correa Venegas Alejandro Gomez Chamorro María Luengo Charath Alfredo Pemjam Gallardo María Riveros Espiñeira Ana Ayala González María Romero Sepúlveda Andrea Huneus Vergara Mariana Bórquez Puga Ángela Contreras Molina Miriam González Opazo Angélica Caprile Araneda Olaya Fernández Fredes Anita Román Morra Pamela Burdiles Fraile Carmen Garcés Illanes Pamela Meneses Cordero Carolina Peredo Couretier Pamela Oyarzún Gomberoff Cecilia Sepúlveda Carvajal Pamela Walter Roa Cristian Palma Bielefeld Patricia Narváez Espinoza Daniela Peñaloza Ramos Patricia Romero Fuentes Dina Krauskop Roger Paula Pedregal García Edith Ortiz Núñez Paulina Cid Vega Emilia Sanhueza Reinoso Paz Robledo Hoeker Gerda Veas Acuña Pilar Monsalve Castillo Gloria González Espinoza Pilar Planet Marín Graciela Tapia Correa Ramiro Molina Cartes Irma Rojas Moreno Ramón Florenzano Urzúa Juan Salinas Véliz Rubén Alvarado Muñoz Lorena Ramírez Concha Sylvia Santander Rigollet Lorena Rodríguez Osiac Tamara Zubarew Gurtchin Macarena Valdés Correa Virginia Latorre Astaburuaga Carolina de la Fuente (Encargada Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales) Silvia Riquelme Leonidas Cerda Nella Marchetti Jaime Piña Osvaldo Hidalgo Carolina Cepeda Inge Vogl-Broser Mariela Ramos Reynaldo Concha Patricia Grau María Elena Winser Marcelo Ulloa Patricio Herrera Villagra (Encargado Adulto Mayor) Victor Carrasco Meza Domingo Castillo Solís Alicia Villalobos Courtin Dante Alberti Álvarez Paloma Herrera Omegna, Juan Molina Yons Rubén Lopez Leiva Filial Abusleme Bader Clara Bustos Zemelman Esperanza Araya Orellana Irma Vargas Lorena Javea G Hugo González Esteban Somlai Dula Pedro Marín Larraín ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 341 Instituciones Instituto Nacional de la Juventud, Servicio Nacional Alcohol – SENDA, Centro Adolescencia Rucahueche, del Adulto Mayor, Centro de Medicina Reproduc- Dirección Nacional de la Junta Nacional de Jardines tiva y Desarrollo Integral del Adolescente, Centro Infantiles, Hospital Luis Calvo Mackenna, Hospital Adolescencia Clínica Alemana, Sociedad Chilena Luis Tisné, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alema- de Obstetricia y Ginecología, Sociedad Chilena de na de Santiago, Hospital Sótero del Río, Clínica Las Ultrasonografía en Medicina y Biología, Sociedad Condes, Hospital Clínico de la Universidad de Chi- Chilena de Pediatría, Sociedad Chilena de Adoles- le, Hospital FACH, Hospital Metropolitano, Colegio cencia, Sociedad de Psiquiatría y Neurología Infantil de Matronas y Matrones de Chile, Universidad de y Adolescente, Sociedad Científica de Kinesiología Chile, Pontificia Universidad Católica de Chile, Uni- Gerontológica, Sociedad de Geriatría y Gerontolo- versidad del Desarrollo Clínica Alemana, Servicio de gía de Chile, Programa FONIS CONICYT, Servicio Na- Salud Metropolitano Norte, Servicio de Salud Me- cional de Prevención y Rehabilitación en Drogas y tropolitano Oriente, Universidad Del Desarrollo. Objetivo Estratégico 5 Christian Fingerhuth Massmann (Encargado Equidad y Posición Social) Báltica Cabieses Valdés Carla Castillo Laborde Andrea Guerrero Ahumada María Cristina Rojo Manuel Nájera de Ferrari Tania Alfaro Morgado Marianela Castillo Riquelme (Encargada Equidad y Ubicación Geográfica) Báltica Cabieses Valdés Carla Castillo Laborde Carmen López Steward (Encargada Equidad y Género) Sylvia Santander Rigollet Bárbara Hayes Frabasille Margarita Sáez (Encargada Equidad y Pueblos Indígenas) Yénive Caviares Bárbara Bustos Andrea Guerrero Ahumada (Encargada Equidad y Empleo) Manuel Nájera de Ferrari Christian Fingerhuth Massmann (Encargado Equidad y Grupos Vulnerables) Báltica Cabieses Valdés Gonzalo Poblete Altamirano Instituciones Organización Panamericana de la Salud, Ministerio de Planificación 342 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Objetivo Estratégico 6 Walter Folch Ariza (Encargado Contaminación Atmosférica) Gonzalo Aguilar Madaune (Encargado Residuos Sólidos) Pedro Riveros Olivares Silvana Bolívar Riquelme Gonzalo Velásquez Cisternas Viviana Muñoz Vega Gonzalo Aguilar Madaune (Encargado Uso de Aguas) Claudia Anacona Bravo Nancy Cepeda Rodríguez Pedro Riveros Olivares Marta Sepúlveda Murillo Elizabeth Echeverría Ortega Alejandro Garrido Márquez María Pía Mena Patri María Alegría Calvo Silvia Baeza (Encargada Enfermedades Trasmitidas por Alimentos) Álvaro Flores Andrade Verónica Pardo Alejandra Vaquero Yilda Herrera Hugo Schenone Lorena Rodríguez Osiac Marcela Romo Inés Montalba Teresa Boj Patricia Cerda Jiménez (Encargada Entorno Urbano) Instituciones Asociación Interamericana de Ingeniería Sanitaria y Ambiental Capítulo Chileno, Subsecretaría de Desarro- llo Regional y Administrativo (Ministerio del Interior); Superintendencia de Servicios Sanitarios, Dirección de Obras Hidráulicas y Dirección general de Aguas Ministerio de Obras Públicas, Agencia Chilena para la Inocuidad Alimentaria, SEREMI R, SEREMI V, Instituto de Salud Pública Objetivo Estratégico 7 Alejandra Cordero Rojas (Encargado de Sistemas de Información) Magdalena Delgado Sáez Gino Olave Lian Fuentes Ximena Carrasco Rene Prieto Magdalena Delgado Sáez (Encargado de Investigación en Salud) Emilio Santelices Carla Castillo Laborde Báltica Cabieses Valdés María Teresa Valenzuela Manuel Espinoza Sepúlveda María Mercedes Jeria Verónica Bustos Flores (Encargada de Recursos Humanos) Francisco Aguirre Oleado Alejandro Weber Pérez Eliana Gutiérrez Cisternas María Yánez Vivillos Hilda Toro Madariaga Rodrigo Joglar Pérez Pablo Durán Valenzuela Sibila Iñiguez Castillo Mauricio Feliu Ramírez Fabiola Galleguillos Navarrete Michèle Guillou Maudet Manuel Guerra Ulloa Pablo Araya Baltra Marta Tapia Muñoz ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 343 Soledad Zuleta Reyes (Encargado Financiamiento) Carla Castillo Laborde (Encargada Financiamiento) Magdalena Delgado (Encargada Financiamiento) Emilio Santelices Cuevas Camilo Cid Pedraza Francisco Santelices Lorca Rafael Agasino Rojas Marianela Castillo Riquelme Cecilia Mena Noriega Lorena Camus Bustos Macarena Castro Brugueras (Encargado de Infraestructura) Michèle Guillou Maudet (Encargada de Gobernanza y Participación) Anselmo Cancino Sepúlveda Nora Donoso Valenzuela Alejandro Weber Pérez María Gutiérrez Cisterna Cristián Fingerhuth Massmann Fernanda González Soto Eduardo Jaramillo Moneo Leticia Ávila Martínez Claudia López Echeverría Hector Fuenzalida Cruz (Encargado de Gestión Asistencial) Marcela Cortés Suazo Carmen Aravena Cerda Rodrigo Alarcón Quesem Claudia Binimellis de Dios José Miguel Huerta Torchio (Encargado de Salud Internacional) María Jesús Roncarati Instituciones Pontificia Universidad Católica de Chile, Universidad del Desarrollo, Fondo Nacional de Salud, Superintenden- cia de Salud, Servicio de Salud Occidente, Red Salud UC, Servicio de Salud de Antofagasta, Servicio de Salud Metropolitano Sur, Servicio de Salud Valparaíso - San Antonio, University of York, Hospital de Urgencias Asis- tencia Pública, Instituto de Salud Pública. Objetivo Estratégico 8 Carla Castillo Laborde (Encargada Acceso y oportunidad de la Atención) Marianela Castillo Riquelme (Encargada Acceso y Oportunidad de la Atención) Emilio Santelices Cuevas María Angélica Silva Duarte Ximena Riesco Cruzat Paola Pérez López Leticia Ávila Martínez Luis Vera Benavides (Encargado Seguridad y efectividad de la atención) Susana Almendares Calderón (Encargado Seguridad y efectividad de la atención) Guillermo Intriago Attue Verónica Medina Urrutia Gonzalo Ramos Núñez Fernando Otaíza ORyan Helga Gutiérrez Herlyn Ricardo Bustamante Risco Gabriela Artigas Kaempfer Pablo Araya Baltra Felipe Solar Tobar Verónica Bustos Flores María Rodríguez Camus Jaime López Quintana Patricia Kraemer Gómez Ana Cambón Retamales Rodrigo Contreras Soto Rodrigo Contreras Soto 344 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 Gonzalo Ramos Núñez (Fármacos y Tecnologías Sanitarias) Jaime Sepúlveda Salinas Luis Vera Benavides Guillermo Olivares Jara Marianela Castillo Riquelme Regina Pezoa Reyes Patricia Jonquera Hernández Ana María Concha Verónica Espínola Solar Patricio Huenchuñir Gómez Francisco Lam Wong Nora Donoso Valenzuela (Encargada Satisfacción Usuaria) Claudia López Echeverría (Encargada Satisfacción Usuaria) Elsa Fuentes Labra Julia Pérez Videla Alejandro Ramírez Molina Carolina Videla Concha Patricia Zamora Valdés Víctor Hugo Ramírez Danilo Ríos Pobrete Angélica Alvarez Cruz Martha Valdenegro D’Alencon Instituciones Superintendencia de Salud, Fondo Nacional de Salud, Instituto de Salud Pública, Central Nacional de Abas- tecimiento, Servicio de Salud Metropolitano Occidente, Servicio de Salud Metropolitano Sur, Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente; Servicio de Salud Metropolitano Central, Servicio de Salud Metropolitano Norte, Servicio de Salud Metropolitano Oriente. Objetivo Estratégico 9 Gisela Acosta Poqué (Encargada Emergencias, Desastres y Epidemias) Guido Martínez Reyes (Encargado Desastres Químicos) Luis Busco Costa (Encargado Establecimientos Seguros) Mónica Chiu Álvarez Mabel Oyarzún Ojeda Marco Acuña Briones Pamela Santibáñez Valverde Margarita Osorio Cuesta Paolo Marín Pakarati Paola Sepúlveda Alarcón José Abumohor Abumohor Alexi Ponce Rivadeneira Jean Walter Roseau Teresa Astete Garrido Consuelo Cornejo Solari Vivienda Sotomayor Proschle Cecilia Díaz Escobar Luis Campos Cerda Javier Cruz Besa Félix Aliaga Russel Ciro Ugarte Patricio Cortés Picazo Celso Bambaren Isabel Guerrero Pereira Francisca Gebauer Millas Iván Treviño Angulo Sergio Albornoz Godoy Juan Mieres Araya Ricardo Muñoz Espinoza David Fuentes Ramírez Instituciones SEREMI de Salud Aysén, SEREMI de Salud Tarapacá, SEREMI de Salud Bio Bio, SEREMI de Salud Maule, SERE- MI de Salud Araucanía, Servicio de Salud Maule, SEREMI Metropolitana, SAMU Metropolitano, Instituto de Salud Pública, Centro de Informaciones Toxicológicas de la Pontificia Universidad Católica de Chile (CITUC), Oficina Nacional de Emergencia, Organización Panamericana de la Salud, Asociación Nacional de Fabrican- tes e Importadores de Productos Fitosanitarios agrícolas, Junta Nacional de Bomberos, Asociación Gremial de Industriales Químicos de Chile (ASIQUIM), SAMU Metropolitano. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 345 Siglas ACCEQUIM: Plan de Coordinación para enfrentar DICTUC: Dirección de Investigaciones Científicas y Emergencias y Desastres por Sustancias o Materiales Tecnológicas de la Pontificia Universidad Católica de Chile ACE: Acuerdos de Complementación Económica DIEP: Denuncias Individuales de Enfermedad Profesional ACHIPIA: Agencia Chilena para la Inocuidad de los Alimentos DIGEDEP: División de Gestión y Desarrollo de las Personas ADV: Adenovirus DIPRES: Dirección de Presupuesto ANAMED: Agencia Nacional de Medicamentos DIRECTEMAR: Dirección General del Territorio Marítimo y de AP: Atención Primaria Marina Mercante APR: Agua Potable Rural DNSC: Dirección Nacional del Servicio Civil APS: Atención Primaria de Salud DOH: Dirección de Obras Hidráulicas ARO: Alto Riesgo Obstétrico DPS: Departamento de Programas Sanitarios AT: Accidente del Trabajo DSS: Determinantes Sociales de la Salud AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test DT: Dirección del Trabajo AUGE: Acceso Universal a Garantías Explicitas de Salud ECHO: Departamento de Ayuda Humanitaria de la Comisión AVISA: Años de Vida Saludable perdidos por muerte Europea prematura y discapacidad EDF: Etapa de Formación y Destinación (ex generales de AVPP: Años de Vida Potenciales Perdidos zona) BCG: Bacillus Calmette-Guérin EFAM: Examen de Funcionalidad del Adulto Mayor BPA Buenas Prácticas Agrícolas EMP: Examen Médico Preventivo BPH Buenas Prácticas de Higiene EMPA: Examen Médico Preventivo del Adulto BPM: Buenas Prácticas de Manufactura EMPAM: Examen Médico Preventivo del Adulto Mayor CAEC: Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas ENASA: Encuentro Nacional de la Salud CASEN: Encuesta de Caracterización Socioeconómica ENETS: Encuesta de Empleo, Trabajo, Calidad de Vida y Salud Nacional ENO: Enfermedades de Notificación Obligatoria CAVEI: Comité Asesor en Vacunas y Estrategias en ENS: Encuesta Nacional de Salud Inmunización EP: Enfermedades Profesionales CDC: Centros para la Prevención y el Control de EPF: Encuesta de Presupuestos Familiares Enfermedades EPS: Educación Permanente en Salud CE: Comunidad Europea ERA: Enfermedades Respiratorias del Adulto CECHEN: Comisión Chilena de Energía Nuclear ESPII: Eventos de Salud Publica de Importancia Internacional CECOF: Centros Comunitarios de Salud Familiar ESS: Establecimientos de Salud Seguros CENABAST: Central Nacional de Abastecimientos ETA: Enfermedades Transmitidas por Alimentos CEPAL: Comisión Económica para América Latina y el Caribe ETESA: Evaluaciones de Tecnología Sanitaria CESFAM: Centro de Salud Familiar EUNACOM: Examen Único Nacional de Conocimientos de la CFT: Centros de Formación Técnica Medicina ChCC: Chile Crece Contigo FAO: Food and Agriculture Organization (Organización para CIRA: Consejo Integrador de la Red Asistencial Alimentación y Agricultura) CITUC: Centro de Información Toxicológica de la Pontificia FEDRA: Formación Acción para Directivos de la Red Universidad Católica de Chile Asistencial de Salud CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos FFAA: Fuerzas Armadas CO: Monóxido de Carbono FNDR: Fondo Nacional de Desarrollo Regional COMERE: Comisión Médica de Reclamos FNM: Formulario Nacional de Medicamentos COMPIN: Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez FONASA: Fondo Nacional de Salud CONACE: Consejo Nacional para el Control de FONDEF: Fondo de Fomento al Desarrollo Científico y Estupefacientes Tecnológico CONACEM: Corporación Nacional Autónoma de Certificación FONIS: Fondo Nacional de Investigación en Salud de Especialidades Médicas GES: Garantías Explícitas en Salud CONACEO: Corporación Nacional Autónoma de Certificación GIR: Gestión Integral del Riesgo de Especialidades Odontológicas GPC: Guías de Práctica Clínica CONAF: Corporación Nacional Forestal GRD-WINSIG: Grupo Relacionado a Diagnóstico CONALMA: Comisión Nacional de Lactancia Materna HACCP: Análisis de Peligro y Puntos Críticos de Control CONICYT: Comisión Nacional de Investigación Científica y HDL: Colesterol de alta densidad Tecnológica HELLP: Hemolysis, elevated liver enzimes, low platelets count CONIS: Comisión Nacional de Investigación en Salud HP: Helicobacter pylori CORFO: Corporación de Fomento de la Producción IAAS: Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria CRED: Centro para la Investigación de la Epidemiología de ICAP: Índice de Calidad de Aire referido a Partículas los Desastres INCOSUR: Iniciativa del Cono Sur para controlar y eliminar CSDH: Commission on Social Determinants of Health enfermedades DEIS: Dirección de Estadísticas e Información de Salud INDAP: Instituto de Desarrollo Agropecuario DGA: Dirección General de Aguas INE: Instituto Nacional de Estadísticas DIAT: Denuncias Individuales de Accidentes del Trabajo INJUV: Instituto Nacional de la Juventud 346 ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 INTEGRA: Fundación impulsora de la educación inicial en Chile REAS: Residuos de Establecimientos de Atención de la Salud IPC: Índice de Precios al Consumidor REDIPRA: Reunión de Directores de los Programas IRA: Infecciones Respiratorias Agudas Nacionales de Control de Rabia en América Latina IR-GRD: Grupos Relacionados de Diagnósticos Refinados REM: Reporte de Estadística Mensual Internacionales RHS: Recurso Humano en Salud ISAPRE: Institución de Salud Preventiva RN: Recién Nacido ISL: Instituto de Seguridad Laboral (ex INP) RNI: Registro Nacional de Inmunizaciones ISP: Instituto de Salud Pública RNV: Recién Nacidos Vivos ITO: Inspección Técnica de las Obras RRFF: Recursos Físicos ITS: Infecciones de Transmisión Sexual RRHH: Recursos Humanos JUNAEB: Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas RSI: Reglamento Sanitario Internacional JUNJI: Junta Nacional de Jardines Infantiles RT: Transcripatasa Reversa LE: Listas de Espera RVS: Rinovirus LHO: London Health Observatory SAG: Servicio Agrícola Ganadero MACAM: Medición Automático de la Contaminación SARS: Síndrome Respiratorio Agudo Severo Atmosférica de la ciudad de Santiago SBO: Síndrome Bronquial Obstructivo MAH: Marco de Acción de Hyogo SDST: Supra Desnivel ST MAI: Modalidad de Atención Institucional de FONASA SENADIS: Servicio Nacional de la Discapacidad MERCOSUR: Mercado Común del Sur SENAMA: Servicio Nacional del Adulto Mayor MIDEPLAN: Ministerio de Planificación SENAME: Servicio Nacional de Menores MINSAL: Ministerio de Salud de Chile SEREMI: Secretaría(s) Regional(es) Ministerial(es) MINTRAB: Ministerio del Trabajo SERNAC: Servicio Nacional del Consumidor MINVU: Ministerio de Vivienda y Urbanismo SERNAGEOMIN: Servicio Nacional de Geología y Minería MLE: Modalidad de Libre Elección SERNAM: Servicio Nacional de la Mujer MOP: Ministerio de Obras Públicas SERNAPESCA: Servicio Nacional de Pesca MP: Material Particulado SERNATUR: Servicio Nacional de Turismo MRC: Consejo de Investigación Médica, Reino Unido SHBG: globulina transportadora de esteroides MRS: Menopause Rating Scale SIATEP: Sistema de Información de Accidentes del Trabajo y NO2: Dióxido de Nitrógeno Enfermedades Profesionales NSE: Nivel Socioeconómico SICARS: Sistema de indicadores de Calidad de Atención y NTB: Normas Técnicas Básicas Resultados Sanitarios NUTRIRSE: Nutrición Responsabilidad Social Empresarial SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida O3: Ozono SIDRA: Sistema de Información de Redes Asistenciales ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio SIDREP: Sistema Electrónico de Declaración y Seguimiento OE: Objetivo Estratégico de Residuos Peligrosos OECD: Organization for Economic Cooperation and Development SIGGES: Sistema Información para la Gestión de las OIE: Organización Mundial de Sanidad Animal Garantías Explícitas en Salud OIT: Organización Internacional del Trabajo SIN: Sistema Nacional de Inversiones OMAD: Observatorio Medioambiental Domiciliario SINAISO: Sistema Nacional de Información de Salud OMS: Organización Mundial de la Salud Ocupacional ONEMI: Oficina Nacional de Emergencias SIRH: Sistema de Información de Recursos Humanos ONU: Organización de las Naciones Unidas SISS: Superintendencia de Servicios Sanitarios ONUSIDA: Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre SIVICA: Sistema de Vigilancia de Calidad del Aire el VIH/SIDA SNSS: Sistema Nacional de Servicios de Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud SO2: Dióxido de Azufre ORAS-CONHU: Organismo Andino de Salud- Convenio SRC: Síndrome de Rubéola Congénita Hipólito Unanue SS: Servicios de Salud PACAM: Programa de Alimentación Complementaria para el SUBDERE: Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo Adulto Mayor SUSESO: Superintendencia de Seguridad Social PCR: Polymerase Chain Reaction (Reacción en Cadena de TARV: Tratamiento Antirretroviral Polimerasa) TBC: Tuberculosis PIB: Producto Interno Bruto TLC: Tratados de Libre Comercio PLADECO: Planes Comunales de Salud TRH: Terapia de Remplazo Hormonal PM: Productos Médicos TS: Tecnologías Sanitarias PNI: Plan Nacional de Inmunizaciones UGCC: Unidad de Gestión Centralizada de Camas PNM: Política Nacional de Medicamentos UNASUR: Unión de Naciones Suramericanas PNUD: Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo UNISDR: Estrategia Internacional para la Reducción de PPI: Programas de Prestaciones Institucionales Desastres ¿? PPV: Pago por Prestaciones Valoradas UV: radiación Ultra Violeta PSPI: Planes de Salud de Pueblos Indígenas VDI: Visita Domiciliaria Integral PTAS: Plantas de Tratamiento de Aguas Servidas VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana RAKIN: Sistema de información y apoyo a la gestión de las VPH: Virus Papiloma Humano SEREMI de Salud VRS: Virus Respiratorio Sincicial RCIU: Restricción de Crecimiento Intra Uterino WHO: World Health Organization ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011 - 2020 347