National Action Plan on Antibiotic Resistance

Nati onaler Akti onsplan zur Anti bioti karesistenz NAP-AMR Impressum Eigentümer, Herausgeber und Verleger Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (BMGF) Radetzkystraße 2, 1030 Wien Für den Inhalt verantwortlich Bereich Humanmedizin Dr.in Magdalena Arrouas, geschäftsführende Leiterin der Sektion III Bereich VerbraucherInnengesundheit BL Dr. Ulrich Herzog Leiter des Bereiches II/B (VerbraucherInnengesundheit und Veterinärwesen) Projektleitung BMGF, Abteilung III/1 Leitung: DDr.in Reinhild Strauß, MSc Redaktions- bzw. Koordinationsteam Bereich Humanmedizin Prim.a Univ.-Doz.in Dr.in Petra Apfalter; Dr. Alexander Blacky; Gabriela El Belazi; Mag. (FH) Michael Entleitner; Gerhard Fluch; Christine Hain; DI Anton Hlava; Univ.-Prof. Dr. Walter Koller; Therese Kuzdas; Mag. Dr. Robert Muchl; Univ.-Prof.in Dr.in Elisabeth Presterl, MBA; DDr.in Reinhild Strauß, MSc Bereich VerbraucherInnengesundheit Dr. Johann Damoser; Dr. Arno Edlinger; Univ.-Doz. DI Dr. Klemens Fuchs; Dr.in Martina Glatzl; Dr. Heinz Heistinger; Mag. Max Hörmann; Dr. Martin Luttenfeldner; Dr.in Marina Mikula; Univ.-Prof. Dr. Josef Köfer; Dr. Peter Much; DIin Martina Reisner-Oberlehner; Mag. Eugen Obermayr; Dr.in Elfriede Österreicher; Univ.-Prof. Dr. Ivo Schmerold; Dr. Burkhard Springer; Mag. Viktor Szontagh; Dr.in Maria Uhl, MTox Projektmanagement Mag. (FH) Michael Entleitner, DI Anton Hlava Coverfoto © mauritius images Layout Gesundheit Österreich GmbH (Corporate Design des BMGF) Druck Kopierstelle des BMGF ISBN 978-3-902611-71-0 1. Auflage: November 2013 / Erscheinung April 2017 Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren! Die Einführung von antimikrobiell wirksamen Arzneimitteln im 20. Jahrhundert war ein Meilenstein in der Medizin. Es konnten erstaunliche therapeutische Erfolge erzielt werden. Das führte zur breitgestreuten und teilweise unrefl ektierten Anwendung. Die Auff assung, dass mit diesen Heilmitteln alle Infektionskrankheiten besiegt werden können, erwies sich bedauerlicherweise als Irrtum. Die Anwendung dieser Medikamente bei Mensch und Tier führte nämlich schon nach kurzer Zeit zum Auftreten von Bakterienstämmen, die gegen diese Arzneimittel resistent sind. Diese Entwicklung stellt für das Gesundheitswesen eine große Herausforderung dar, weil immer weniger neu entwickelte antimikrobiell wirksame Arzneimittel in der Praxis zum Einsatz gebracht werden können. Gleichzeitig steigt die Resistenz von Bakterienstämmen gegenüber bereits bekannten und in der Therapie eingeführten antimikrobiell wirksamen Arzneimitteln. Seit Jahren arbeitet daher mein Ressort an diesem Problem. Der Vergleich mit anderen Ländern zeigt zwar, dass Österreich bei der Resistenzentwicklung prinzipiell eine gute Position einnimmt. Es ist aber erforderlich, proaktiv die Aktivitäten zu bündeln und zu verstärken, um negative Entwicklungen zu verhüten. Antimikrobielle Resistenzen wurden daher bei der Erstellung des Zielsteuerungsvertrages berücksichtigt. Das Themenfeld antimikrobielle Resistenzen wurde im Jahresarbeitsprogramm zum Bundeszielsteuerungsvertrag für das Jahr 2014 aufgenommen. Die intersektorielle Zusammenarbeit zwischen Humanmedizin, Veterinärmedizin und Lebensmittelbereich ist sehr wichtig. In Österreich ist die Interaktion der genannten Sektoren im Bundesministerium für Gesundheit und Frauen seit Jahren etabliert und führt zu guten Ergebnissen. Es wurde vom Bundesministerium für Gesundheit und Frauen die Erstellung des Nationalen Aktionsplans zur Antibiotikaresistenz (NAP-AMR) angestoßen, und es kann nun, mit der Unterstützung von zahlreichen Expertinnen und Experten auf diesem Gebiet, eine positive Bilanz gezogen werden. An dieser Stelle bedanke ich mich herzlich bei allen Mitwirkenden, ohne deren Einsatz, Engagement und Kooperationsgemeinschaft der NAP-AMR nicht möglich gewesen wäre. Ich freue mich, den Aktionsplan präsentieren zu können, der zur notwendigen Nachhaltigkeit bei der Bekämpfung von Resistenzen substanti ell beiträgt. Ihre Dr.in Pamela Rendi-Wagner, MSc Bundesministerin für Gesundheit und Frauen © B M G F/ Th om as Ja nt ze n Inhalt III Inhalt 1. Einleitung .............................................................................................................................................. 1 1.1 Ausgangslage ................................................................................................................................ 1 1.2 Internationale Maßnahmen zum Erhalt der Wirksamkeit von Antibiotika bei Mensch und Tier .................................................................................................. 3 1.2.1 Maßnahmen der WHO und des OIE ..................................................................................... 3 1.2.2 Maßnahmen der Europäischen Union (EU) .......................................................................... 4 1.3 Nationale Maßnahmen zum Erhalt der Wirksamkeit von Antibiotika bei Mensch und Tier ..................................................................................................................... 5 2. Humanmedizinischer Teil ..................................................................................................................... 7 2.1 Vorgangsweise .............................................................................................................................. 7 2.2 Surveillance................................................................................................................................. 10 2.3 Hygiene und Infektionsprävention ............................................................................................. 16 2.4 Antimicrobial Stewardship ......................................................................................................... 20 2.5 Diagnostik von Infektionskrankheiten ........................................................................................ 26 2.6 Berichterstattung und Information ............................................................................................ 31 2.7 Wissenschaft und Forschung ...................................................................................................... 36 2.8 Pflegeheime und andere Gesundheitseinrichtungen ................................................................. 36 2.9 Weitere Vorgehensweise ........................................................................................................... 36 2.10 Literatur ...................................................................................................................................... 38 2.11 Teilnehmerinnen und Teilnehmer .............................................................................................. 41 2.12 Mitglieder der Steuerungsgruppe .............................................................................................. 44 3. Maßnahmen aus dem Fachbereich Veterinärmedizin und Umwelt .................................................. 45 3.1 Vorgangsweise ............................................................................................................................ 45 3.2 Programme ................................................................................................................................. 46 3.3 Zulassung und Pharmakovigilanz für Antibiotika in der Veterinärmedizin ................................ 48 3.4 Erfassung der Mengenströme .................................................................................................... 51 3.5 Verantwortungsvoller Einsatz von Antibiotika – „prudent use“ ................................................ 54 3.6 Österreichischer Tiergesundheitsdienst ..................................................................................... 55 Inhalt IV 3.7 Lebensmittelkette....................................................................................................................... 57 3.8 Feuerbrand in Österreich ........................................................................................................... 60 3.9 Antibiotikarückstände in der Umwelt ........................................................................................ 64 3.10 Referenzen .............................................................................................................................. 66 3.11 Teilnehmerinnen und Teilnehmer .............................................................................................. 67 4 Weitere Vorgehensweise ................................................................................................................... 68 Anhang – Literatur ...................................................................................................................................... 69 Abkürzungsverzeichnis und Glossar ........................................................................................................... 70 Einleitung 1 1 Einleitung 1.1 Ausgangslage Was sind antimikrobielle Mittel? In den vergangenen Jahrzehnten wurden viele antimikrobielle Stoffe entwickelt und in die Human- und Veterinärmedizin, aber auch in die Produktion tierischer Lebensmittel eingebracht. Antimikrobielle Mittel sind synthetische oder natürliche Substanzen zur Abtötung oder Hemmung des Wachstums von Viren, Bakterien und Ähnlichem. Die Verwendung antimikrobieller Mittel hat zweifelsohne in hohem Maße zur Verbesserung der Gesundheit von Mensch und Tier beigetragen. Allerdings haben gewisse Mikroorganismen aufgrund einer exzessiven und unkritischen Verwen dung eine Resistenz gegenüber einem oder mehreren dieser Mittel erworben, wodurch sie die medizinischen Errungenschaften gefährden. Was sind Antibiotika? Im Vergleich zu antimikrobiellen Mitteln sind Antibiotika Substanzen mit rein antibakterieller Wirkung. Die Bezeichnung Antibiotikum (Paul Vuillemin 1889) leitet sich von Antibiose (gr. anti = gegen und bios = Leben) ab. Antibiotika sind in der Lage, das Wachstum der Mikroorganismen (Bakterien) zu hemmen (= Bakteriostatika) oder diese abzutöten (= Bakterizide). Antibiotika werden als Arzneimittel zur Behandlung von bakteriellen Infektionskrankheiten eingesetzt. Man unterscheidet zwischen natürlichen und synthetisch hergestellten Antibiotika. Die meisten heute auf dem Markt befindlichen Antibiotika leiten sich von Naturstoffen, hauptsächlich von Pil zen und Bakterien, ab. Das bekannteste natürliche Antibiotikum ist das Penicillin G. Alexander Fleming hat 1928 die anti bakterielle Wirkung von Substanzen, die von bestimmten Schimmelpilz-Arten (z.B. Penicillium spp.) produziert werden, entdeckt; doch erst viele Jahre später konnte Penicillin G in so großer Menge gewonnen werden, dass es als Medikament einzusetzen war. Wie wirken Antibiotika? Die Antwort liegt in den strukturellen Unterschieden zwischen Bakterienzellen und somatischen Zellen. Antibiotika wirken spezifisch gegen Mikroorganismen. Einige Antibiotika zerstören die bakterielle Zellwand, andere greifen in den Stoffwechsel der bakteriellen Zellen ein, indem sie die Bildung von Proteinen beeinträchtigen, bzw. wirken sie direkt am Bakterienchromosom und stö ren bakterielle DNA-Stoffwechselvorgänge und das Ablesen von Genen. Wann werden Antibiotika eingesetzt? Antibiotika zählen zu den weltweit am häufigsten verschriebenen Medikamenten. Antibiotika haben weltweit Millionen von Menschenleben gerettet und signifikant zur Erhöhung der Lebens erwartung beigetragen. Sie haben bis dahin ungeahnte Entwicklungen der Medizin gefördert, und Verfahren wie etwa Transplantationen, Chemotherapie gegen Krebs oder orthopädische Chirurgie wären ohne ihren Einsatz nicht verantwortbar. Mit 13 Prozent Marktanteil bilden sie den größten Einzelbereich entsprechend den Ergebnissen einer gesamten Erfassung des Arzneimittelverbrauchs in Österreich (www.ages.at). Antibiotika werden als Arzneimittel auch gezielt im Rahmen einer Behandlung von Tieren eingesetzt. Einleitung 2 Der Einsatz von Antibiotika in der Nutztierpopulation ist nicht zu rechtfertigen, wenn er das Ziel hat, Mängel bei Haltungssystemen bzw. Managementfehler zu korrigieren. Aus fachlicher Sicht ist der Einsatz von Antibiotika bei Mensch und Tier nur dann indiziert, wenn tatsächlich bakterielle Infektionskrankheiten vorliegen. Die Wirksamkeit des Antibiotikums sollte durch antimikrobielle Empfindlichkeitstestungen der ursächlichen Bakterienkultur bestätigt bzw. überprüft werden. Aufgrund der zunehmenden Antibiotikaresistenzen sollten nur die „richtigen“ Antibiotika (richtig für die individuellen Patientinnen und Patienten und richtig für die empirische Empfehlung) zur Therapie bakterieller Infektionen zur Anwendung kommen. Antibiotika wirken nicht gegen Viren. Antibiotika sollen daher nicht zur Therapie viraler Infektionen zur Anwendung kommen. Antimikrobiell wirksame Pharmaka sind unverzichtbare Therapeutika, da andernfalls eine wirksa me Bekämpfung bakterieller Infektionen bei Mensch und Tier kaum möglich ist. Der Einsatz von Antibiotika beim Tier ist aus folgenden Gründen erforderlich: 1. Der Einsatz ist ein wesentlicher Beitrag zum Tierschutz, da Leiden, die durch Infektions krankheiten verursacht werden, gelindert werden können. 2. Durch den gezielten Einsatz kann die Ausbreitung von bakteriellen Infektionskrankheiten in nerhalb der Tierbestände verhindert werden, und somit lassen sich gravierende wirtschaftli che Schäden in der Nutztierproduktion vermeiden. 3. Durch den Einsatz von Antibiotika bei Tieren wird auch die mögliche Übertragung von Krank heitserregern mit zoonotischem Potenzial auf den Menschen eingeschränkt. Dies stellt einen indirekten Schutz für die menschliche Gesundheit dar. 4. Gesunde Tiere produzieren sichere tierische Lebensmittel. Dies ist ein weiterer Beitrag zur Verhinderung der Übertragung von lebensmittelbedingten Krankheiten. Wie kommt es zu Resistenzentwicklungen? Resistenz gegenüber antimikrobiellen Substanzen (AMR, antimicrobial resistance) ist ein weltwei tes Problem. Viele antibiotische Substanzen werden natürlicherweise von Mikroorganismen pro duziert, um konkurrierende Bakterien zu verdrängen und sich einen Vorteil zu verschaffen. Um sich nicht selbst zu schädigen, haben Mikroorganismen Resistenzmechanismen ausgebildet. Somit stellt auch die Antibiotikaresistenz grundsätzlich ein natürliches Phänomen dar. Jeder Einsatz von Antibiotika kann die Selektion resistenter Bakterien fördern. Durch nicht zielgerichtete Anwen dung von Antibiotika wird die Gefahr der Entstehung und Weiterverbreitung von Antibiotika resistenzen erhöht. Zugespitzt hat sich diese Gefahr in den Einrichtungen des Gesundheitswesens in Form von Krankenhausinfektionen (NI, nosokomialen Infektionen) oder – in umfassenderer Be trachtung – von „gesundheitssystemassoziierten Infektionen“ (HAI, healthcare-associated infecti ons). Resistenzen bei pathogenen Keimen haben unmittelbare Auswirkungen auf die Gesundheit, da die Wirksamkeit von Arzneimitteln (Antibiotika) nachteilig beeinflusst werden kann. Resistenzen erschweren grundsätzlich die Therapie bakterieller Infektionskrankheiten sowohl von Menschen als auch von landwirtschaftlichen Nutztieren oder Hobbytieren (z. B. von Heim- und Kleintieren). Ein resistenter Keim ist per se nicht pathogener als ein nicht resistenter Keim, als Konsequenz von Resistenzen kann es zur Einschränkung der Verfügbarkeit von wirksamen Antibiotika mit all ihren bedrohlichen Folgen kommen. Das Auftreten von resistenten Erregern bei Tieren kann auch eine unmittelbare Bedeutung für den Menschen haben. Eine Übertragung von resistenten Bakterien (von pathogenen Erregern und Kommensalen) oder von Antibiotika-Resistenzdeterminanten von Nutz- oder Heimtieren direkt auf den Menschen ist bekannt geworden. Auch tierische Lebensmittel können Träger antibiotika resistenter und/oder pathogener Keime sein. Einleitung 3 Die von Tieren ausgeschiedenen Mikroorganismen werden in die Umgebung abgegeben. Es gibt Hinweise, dass dadurch der vorhandene Pool an Resistenzgenen in der Umwelt erweitert wird, was die Verbreitung sowie Weitergabe der Resistenzgene auf diese Weise unterstützt. 1.2 Internationale Maßnahmen zum Erhalt der Wirksamkeit von Antibiotika bei Mensch und Tier 1.2.1 Maßnahmen der WHO und des OIE Antimikrobielle Resistenz kostet Geld, macht den Ausgang von antibiotisch behandelten Infektio nen unsicher und führt beim Menschen immer öfter zu einem tödlichen Ergebnis von Infektionen, die bisher als gut behandelbar galten. Sie unterminiert einen der Grundpfeiler der heutigen Medi zin und nährt Befürchtungen, dass nicht nur Leistungen der Spitzenmedizin gefährdet werden, sondern sogar wieder Situationen wie in der prä-antibiotischen Ära eintreten könnten. In Regio nen der Welt mit mangelnden Ressourcen ist dies traurige Realität geworden (z. B. MDR Tuberkulose). Erschwerend kommt hinzu, dass – aus mannigfachen Ursachen – derzeit kaum nen nenswerte neue Antibiotika in Entwicklung sind. Bereits im Jahr 1998 wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) allen Ländern dringend empfohlen, geeignete Strategien zur Bekämpfung der Antibiotikaresistenz zu entwickeln. Als stra tegische Ecksteine wurden von der WHO formuliert: I. Surveillance – um das Problem in Art und Ausmaß zu erfassen, II. Prevention – um die Entwicklung von HAI und AMR zu verlangsamen, III. Containment – um die Ausbreitung resistenter Erreger zu unterbinden, IV. Research & Innovation – zur Entwicklung neuer Werkzeuge, neuer Medikamente und neuer „Gebrauchsanweisungen“. Ebenso früh wurde erkannt, dass die Bekämpfung der antimikrobiellen Resistenz einen multi dimensionalen, multisektoralen und interdisziplinären Ansatz erfordert und nur durch die Zu sammenarbeit von Humanmedizin, Veterinärmedizin, Lebensmittel- und Umweltsektor gelingen kann. Ergänzend zur WHO hat die OIE zum Schutz der Tiergesundheit und zur Lebensmittelsicherheit Empfehlungen zur Bekämpfung antimikrobieller Resistenzen entwickelt. Es bestehen Vorgaben zur internationalen Harmonisierung von nationalen Programmen betreffend das Monitoring der Antibiotikaresistenzen und das Erfassen von Antibiotika-Mengenströmen. Es bestehen Empfeh lungen des verantwortungsvollen Gebrauches von Antibiotika in der Veterinärmedizin und zur Ri sikobewertung des Antibiotikaeinsatzes bei Tieren sowie für Labormethoden zum Nachweis von Antibiotikaresistenzen. International wurden sieben Bereiche definiert, in denen Maßnahmen am dringendsten zu setzen sind: 1. Die internationale Staatengemeinschaft hat sich verpflichtet, dass Antibiotika sowohl beim Menschen als auch beim Tier angemessen eingesetzt werden müssen. 2. Durch präventive Maßnahmen im Bereich der Krankenhaushygiene und des Patienten managements sowie durch die Verstärkung von Biosicherheitsmaßnahmen in der Nutztier produktion sind bakterielle Krankheitserreger und ihre Ausbreitung zu reduzieren. 3. Die Entwicklung neuer wirksamer Antibiotika oder Behandlungsalternativen wird internatio nal verstärkt und ist von der Pharmaindustrie vermehrt einzufordern. http://www.who.int/ Einleitung 4 4. Antibiotikaresistenzen sind keine regionalen oder lokalen Probleme. Aufgrund des weltwei ten Waren- und Viehverkehrs, aber auch gefördert durch die hohe menschliche Mobilität, „reisen“ resistente Keime über den ganzen Globus. Die Zusammenarbeit der internationalen Organisationen (wie OIE, WHO und FAO) zur Eindämmung der Risiken der Antibiotikare sistenz ist daher ein Gebot der Stunde. 5. International sind Monitoringprogramme zur Antibiotikaresistenz und die Überwachung der Antibiotika-Mengenströme (Verkaufs- und Verbrauchsmengen) in der Human- und der Vete rinärmedizin zu harmonisieren und gemeinsame Schlussfolgerungen aus dieser Faktenlage zu ziehen. 6. Forschung und Innovation bei der Behandlung von Infektionskrankheiten bei Mensch und Tier bilden in kommenden Forschungsförderungs-Rahmenprogrammen neue Schwerpunkte. 7. Öffentlichkeitsarbeit, Aufklärung und Schulung von Ärztinnen und Ärzten, Tierärztinnen und Tierärzten, Patientinnen und Patienten sowie Tierhalterinnen und Tierhaltern sind erforder lich, um Verständnis und Verantwortungsbewusstsein für den ordnungsgemäßen Einsatz und die restriktive Anwendung von Antibiotika in Human- und Veterinärmedizin zu gewährleis ten. 1.2.2 Maßnahmen der Europäischen Union (EU) Beginnend mit 1998 wurden Ausmaß und Wichtigkeit des Problems auch von der Europäischen Union (EU) anerkannt. In der „Empfehlung des Rates der Europäischen Gemeinschaft vom 15. No vember 2001 zur umsichtigen Verwendung antimikrobieller Substanzen in der Humanmedizin“ wurden die Mitgliedstaaten aufgefordert, spezifische Strategien für die umsichtige Verwendung antimikrobieller Substanzen mit dem Ziel zu entwickeln, die Ausbreitung von Resistenzen gegen über antimikrobiellen Substanzen zu verhindern und somit deren Wirksamkeit aufrechtzuerhal ten. Die Europäische Kommission legte im zweiten Halbjahr 2011 ein Strategiepapier zur Reduzierung der Antibiotikaresistenzen auf Ebene der Europäischen Union vor. Am 22. Juni 2012 wurden vom Europäischen Rat die Schlussfolgerungen zu den „Auswirkungen der Antibiotikaresistenz in der Human- und Tiermedizin – Die Initiative eine Gesundheit“ angenommen. Das Europäische Parla ment beschäftigte sich mit dem Aktionsplan der Europäischen Kommission am 15. 10. 2012 im Ausschuss für Landwirtschaft und ländliche Entwicklung sowie im Ausschuss für Umweltfragen, öffentliche Gesundheit und Lebensmittelsicherheit am 6. 11. 2012. Der abschließende Bericht zu dem Thema „Die mikrobielle Herausforderung – die steigende Gefahr der Antibiotikaresistenz“ wird noch in der Plenarsitzung des Europaparlamentes behandelt. Alle europäischen Mitgliedstaa ten einigten sich einstimmig auf folgende Ziele und Maßnahmen: 1. Erhöhung der Sensibilität für den angemessenen Antibiotikaeinsatz, 2. Verschärfung der EU-Rechtsvorschriften für Tierarzneimittel und Fütterungsarzneimittel, 3. Einführung von Empfehlungen zum umsichtigen Antibiotikaeinsatz in der Veterinärmedizin, einschließlich der Vorlage entsprechender Kontrollberichte, 4. Verbesserung der Infektionsprävention und -kontrolle in Krankenhäusern und anderen stationären Einrichtungen, 5. Einführung von Rechtsinstrumenten zur Verbesserung von Infektionsprävention und -kontrolle bei Tieren im Rahmen des neuen EU-Tiergesundheitsrechts, 6. Förderung wissenschaftlicher Zusammenarbeit, um neue Antibiotika zu entwickeln und zuzu lassen, 7. Förderung der Bedarfsanalyse für neue Antibiotika in der Veterinärmedizin, 8. Entwicklung und/oder Verstärkung multilateraler und bilateraler Verpflichtungen zur Prävention und Eindämmung der Antibiotikaresistenz, Einleitung 5 9. Verbesserung der Überwachungssysteme für Antibiotikaresistenz und -verbrauch in der Humanmedizin, 10. Verbesserung der Überwachungssysteme für Antibiotikaresistenz und -verbrauch in der Veterinärmedizin, 11. Verstärkung und Koordinierung der Forschung, 12. Intensivierung der Öffentlichkeitsarbeit zum Thema Antibiotikaresistenz. 1.3 Nationale Maßnahmen zum Erhalt der Wirksamkeit von Antibiotika bei Mensch und Tier Auch in Österreich ist es notwendig, umfassende Maßnahmen zu setzen, um die Entstehung und Ausbreitung der antimikrobiellen Resistenz einzudämmen. Zur Erfüllung der Zielvorgaben wurde im Mai 2006 durch die Bundeskommission für Zoonosen (BKZoon) die Einrichtung einer Antibioti karesistenz-Arbeitsgruppe (zielgerichtete Bearbeitung des Antibiotika-Einsatzes und der steigen den Antibiotikaresistenzen), welche in enger Kooperation mit der Antibiotika-Arbeitsgruppe des Humanbereichs operiert, beschlossen. Eine gemeinsame Antibiotika-(AB-)Plattform (strategische Ebene, Informationsaustausch) unter Beibehaltung der beiden bestehenden Arbeitsgruppen wur de 2011 zusätzlich etabliert. In dieser Plattform werden jedenfalls der Resistenzbericht Österreich „AURES“ sowie die zukünftigen Arbeiten der beteiligten Sektoren besprochen und eine gemein same nationale Antibiotikaresistenz-Strategie entwickelt. Bei Gemeinsamkeiten werden Ziele bzw. Arbeitsaufträge in Zusammenarbeit des Humanbereiches mit dem Lebensmittel-, Veterinär-, Fut termittel- und Umweltbereich definiert. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer der AB-Plattform treffen sich regelmäßig, zumindest zweimal pro Jahr. Bei Bedarf können unter Einbeziehung von Stakeholdern weitere Arbeitsgruppen themenbezogen etabliert werden. Erklärtes Ziel ist es, ge meinsames Bewusstsein, gemeinsames Verständnis und gemeinsames Auftreten zu fördern. Hier zu soll eine offene Diskussion mit allen betroffenen Kreisen geführt werden. Um diese Ziele zu er reichen, werden die bereits bestehenden Maßnahmen analysiert, evaluiert, berichtet und laufend angepasst, neue Lösungsansätze sollen gefunden und als ergänzende Aktionen hinzugefügt wer den. Wesentliche nationale rechtliche Grundlagen bilden das Zoonosengesetz (ZoonG), das Epidemie gesetz (EpiG), das Tiergesundheitsgesetz (TGG), das Tierarzneimittelkontrollgesetz (TAKG) und das Lebensmittelsicherheits- und Verbraucherschutzgesetz (LMSVG) samt zugehörigen Verordnungen. Soweit auf Bundesgesetze oder Verordnungen des Bundesministers für Gesundheit verwiesen wird, sind diese Bestimmungen in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden. Bei einem externen Assessment durch das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) wurde 2007 festgestellt, dass in Österreich aufgrund der langjährigen Existenz von ver schiedenen Projekten und Initiativen eine im europäischen Vergleich günstige Situation hinsicht lich AMR besteht. Empfohlen wurde die Erarbeitung eines nationalen Aktionsplanes, durch wel chen alle vorhandenen Aktivitäten unter der Führung des Gesundheitsministeriums gebündelt werden sollen (s. ECDC 2012b). Die österreichische Initiative zur Bekämpfung der Resistenz gegen antimikrobielle Substanzen sah die Entwicklung eines umfassenden nationalen Konzeptes in interdisziplinärer Zusammenarbeit vor. Als Hauptelemente die Humanmedizin betreffend wurden festgelegt: • Surveillance, • Hygiene und Infektionsprävention, Einleitung 6 • Antimicrobial Stewardship, • Diagnostik von Infektionskrankheiten, • antimikrobieller Einsatz im humanen Bereich sowie • Berichterstattung und Information. Im strategischen, bundesweiten Zusammenwirken dieser Elemente sollen die gewünschten Effek te auf allen relevanten Ebenen in Österreich erreicht und gehalten werden. Grundziel ist, die Ent stehung und Ausbreitung von antimikrobieller Resistenz effizient und nachhaltig zu vermindern, um die Wirksamkeit der Antibiotika zu erhalten und wo möglich die Qualität der antimikrobiellen Therapien zu fördern. Dies erfordert zunächst flächendeckend und in allen relevanten Sektoren einen sachgerechten Einsatz von antimikrobiellen Substanzen. Unterstützt werden muss diese Strategie durch konsequente Anwendung der Hygiene in Human- und Veterinärmedizin, weil damit Infektionsquellen und Übertragungsketten für Infektionserreger ausgeschaltet werden und so ein wesentliches Element für die Selektion und Aufrechterhaltung von Resistenzen wegfällt. Das Vermeiden von Infektionen ist überdies ein humanitäres und ethisches Ziel, dient der Patien tensicherheit sowie der Verbesserung der Qualität in der Human- und Veterinärmedizin. Ziele • Entstehung und Ausbreitung von Resistenzen gegen antimikrobielle Substanzen im Human- und Veterinärbereich effizient und nachhaltig vermindern • Wirksamkeit und Qualität der antimikrobiellen Therapien bei Mensch und Tier sichern und fördern • Patientensicherheit hinsichtlich Komplikationen von Infektionen in Krankenanstalten und im niedergelassenen Bereich gewährleisten Methoden • Sachgerechten Einsatz von antimikrobiellen Substanzen sicherstellen (prudent use) • Diagnostik von Infektionskrankheiten stärken und weiterentwickeln • Antimicrobial Stewardship fördern • Hygiene konsequent anwenden • Surveillance stärken und weiterentwickeln • Netzwerke koordinieren, damit zusammenarbeiten und stärken • Kommunikation, Berichterstattung und Information der Öffentlichkeit fördern Humanmedizin 7 2 Humanmedizinischer Teil 2.1 Vorgangsweise Die Projektplanung zur Erstellung der Grundlagen für den nationalen Aktionsplan zur Bekämpfung der Resistenz gegen antimikrobielle Substanzen wurde im November 2011 vom BMG unter Betei ligung der Gesundheit Österreich GmbH als „nationale Initiative zur Bekämpfung der Resistenz gegen antimikrobielle Substanzen“ gestartet. Für den Bereich der Humanmedizin geplant wurde die Entwicklung eines umfassenden nationalen Konzeptes in interdisziplinärer Zusammenarbeit in fünf Arbeitsgruppen – Surveillance, Hygiene und Infektionsprävention, „Antimicrobial Steward ship“, Diagnostik von Infektionen sowie Berichterstattung und Information – mit Beteiligung aller relevanten Institutionen und Fachgesellschaften im Gesundheitssystem. In diesen Arbeitsgruppen sollten im ersten Halbjahr 2012 in jeweils zwei Gruppensitzungen nach einer Gegenüberstellung des Ist- und des Soll-Zustands Empfehlungen für Maßnahmen zur Erreichung des Soll-Zustands mit Prioritätenreihungen und Fristsetzungen erarbeitet werden. Auch Lösungsansätze zur Verminde rung der Resistenzproblematik im stationären und im niedergelassenen Bereich sollten dabei entwickelt werden. Projektorganisation Als Auftraggeber des Projekts war das Bundesministerium für Gesundheit zuständig für • das Beauftragen des Koordinationsteams, • die Auswahl der Koordinationsteammitglieder, • das Bereitstellen von Ressourcen, • die Unterstützung bei der Öffentlichkeitsarbeit , • die Teilnahme am Kick-off, • die Abstimmung mit anderen Programmen/Projekten, • die Möglichkeit des Projektabbruches, • die Möglichkeit einer Veränderung der Projektziele, • die Teilnahme am Projektabschluss. Das Koordinationsteam bestand aus Vertreterinnen und Vertretern des Bundesministeriums für Gesundheit (Sektion III/1; Leitung), der Gesundheit Österreich GmbH (Projektmanagement) und des Nationalen Referenzzentrums für nosokomiale Infektionen und Antibiotikaresistenz (NRZ). Die Aufgaben des Koordinationsteams waren: • Koordination der Ressourcen, • Projektcontrolling, • Dokumentation, • Identifikation der Stakeholder (Stakeholder-Management), • Erstellung Projektorganisation / Auswahl der Teilprojektteams, • Organisation/Gestaltung Projektstart, • Maßnahmen zum Risikomanagement (z. B. Unterstützen der Projektleitungen bei Problemen, Initiieren von Alternativen, Setzen von Alternativ-/Sofortmaßnahmen), • Controlling der einzelnen Teilprojekte mit den Projektleitungen, • Koordination der Ergebnisse der Teilprojekte, • Durchführung Projektabschluss, • Berichtlegung, • Vereinbarungen/Vorgangsweise für die Nachprojektphase. Humanmedizin 8 Die Sitzungen der Arbeitsgruppen wurden von Vertreterinnen und Vertretern des BMG und des NRZ moderiert und setzten sich aus Vertreterinnen und Vertretern folgender Institutionen und Fachgesellschaften zusammen: Institutionen Apothekerkammer Bundesministerium für Gesundheit (BMG) Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) Hauptverband der österreichischen Sozialversi cherungsträger (HVB) Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Um weltmedizin der Medizinischen Universität Graz Kärntner Landeskrankenanstalten Betriebsgesellschaft (KABEG) Klinisches Institut für Krankenhaushygiene der Medizinischen Universität Wien Krankenanstalt Rudolfstiftung des KAV Wien (Krankenhaushygiene) Krankenanstaltenträger Ordensspitäler Landeskrankenhaus Feldkirch Landessanitätsdirektionen Nationales Referenzzentrum für nosokomiale Infektionen und Antibiotikaresistenz (NRZ) Niederösterreichische Landeskliniken-Holding Oberösterreichische Gesundheits- und Spitals AG (gespag) Österreichische Ärztekammer Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (ÖGAM) Österreichische Gesellschaft für antimikrobielle Chemotherapie (ÖGACH) Österreichische Gesellschaft für Gastroentero logie und Hepatologie (ÖGGH) Österreichische Gesellschaft für Hygiene, Mik robiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP) Österreichische Gesellschaft für Infektions krankheiten und Tropenmedizin (OEGIT) Salzburger Landeskliniken (SALK) Sektion Hygiene und Medizinische Mikrobiolo gie (HMM) der Medizinischen Universität Inns bruck Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.H. (KAGes) Tiroler Landeskrankenanstalten GmbH (TILAK) Universitätsklinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerzmedizin der Medi zinischen Universität Wien Verband der Privatkrankenanstalten Österreichs Wiener Krankenanstaltenverbund (KAV) Humanmedizin 9 Projektorganisation Der offizielle Start der nationalen Initiative fand im Rahmen einer Kick-off-Veranstaltung am 13. April 2012 im Festsaal des Bundesministeriums für Gesundheit statt. Vorgestellt wurden das Vorhaben und die Projektorganisation rund 70 teilnehmenden Vertreterinnen und Vertretern der in das Projekt eingebundenen Institutionen. Bei dieser Veranstaltung wurde auch die gleich zeitig gestartete österreichische Initiative zur Bekämpfung der Resistenz gegenüber antimikro biellen Substanzen für den veterinärmedizinischen Bereich präsentiert sowie – von internationa len Vertreterinnen und Vertretern – entsprechende Initiativen der WHO, des ECDC und die deutsche Initiative DART. Die jeweils zwei Arbeitsgruppensitzungen für die fünf Teilprojekte des Bereichs Humanmedizin (s. o.) fanden zwischen 13. April 2012 und 11. Juni 2012 statt. Die Ergebnisse dieser Sitzungen wurden vom Koordinationsteam in einem Ergebnisbericht zusammengefasst, der die Basis für die nationale Strategie zur Bekämpfung der Resistenz gegen antimikrobielle Substanzen bilden soll. Dieser Ergebnisbericht wurde den Mitgliedern der Steuerungsgruppe, die sich aus Vertreterin nen und Vertretern der Entscheidungsträger Bundesministerium für Gesundheit (Vorsitz), Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Österreichische Apothekerkam mer, Österreichische Ärztekammer und Landessanitätsdirektionen (vertreten durch die Spreche rin der Landessanitätsdirektorinnen und Landessanitätsdirektoren) zusammensetzte, vom Pro jektmanagement präsentiert. In zwei Sitzungen der Steuerungsgruppe (1. Juli und 12. August 2013) wurden die Inhalte des Ergebnisberichts diskutiert und in der zweiten Sitzung mit einigen Modifikationen als Teil des Nationalen Aktionsplans zur Bekämpfung der Antibiotikaresistenz (NAP-AMR) approbiert. Humanmedizin 10 2.2 Surveillance Die „Nationale Initiative zur Bekämpfung der Resistenz gegenüber antimikrobiellen Substanzen in der Humanmedizin“ sieht die Entwicklung eines umfassenden nationalen Konzeptes in interdis ziplinärer Zusammenarbeit vor. Eines der Elemente darin ist der Bereich Surveillance. Auch in den Empfehlungen der WHO von 1998 bekam Surveillance einen hohen Stellenwert zugewiesen. Surveillance steht sozusagen am Beginn aller Maßnahmen und dient dazu, das Problem in Art und Ausmaß zu erfassen. In unserem Kontext sind dabei sowohl AMR (antimikrobielle Resistenz) und Antibiotikaverbrauch als auch HAI (healthcare-associated infections) zu thematisieren. In zwei Arbeitsgruppentreffen wurden von den Expertinnen und Experten Vorschläge zur Verbrei terung der Datenbasis und für Maßnahmen zur Verminderung der Resistenzproblematik im nie dergelassenen Bereich und in den Krankenanstalten eingebracht. Ein Ziel der Initiative ist, die Re sistenzsituation und den Verbrauch an antimikrobiell wirksamen Arzneimitteln sowie die Situation der HAI zeitnahe zu erkennen, auf neue Entwicklungen rasch zu reagieren und die Auswirkung von gesetzten Maßnahmen beurteilen zu können. Anzustreben ist eine nachhaltige und ressourcen sparende Strategie. Vorhandene Datenquellen sind zu nutzen. Synergien im Gesundheitssystem sind nach Möglichkeit zu suchen, um die Entstehung und Ausbreitung von antimikrobieller Resis tenz effizient und nachhaltig zu vermindern. Dieses Ziel erfordert flächendeckend einen sachge rechten Einsatz von antimikrobiellen Substanzen und die konsequente Anwendung der Hygiene. Ziel 1: Ist-Situation der bestehenden Surveillance-Systeme und Datenquellen analysieren Beschreibung Ist-Zustand Im Jahr 2003 wurde vom Gesundheitsressort das Nationale Referenzzentrum für nosokomiale In fektionen und Antibiotikaresistenz mit zwei Standorten eingerichtet (Linz: Nationales Referenz zentrum für nosokomiale Infektionen und Antibiotikaresistenz, Krankenhaus der Elisabethinen Linz GmbH, Fadingerstraße 1, 4020 Linz [mit Schwerpunkt AMR]; Wien: Nationales Referenzzent rum für nosokomiale Infektionen und Antibiotikaresistenz, Klinisches Institut für Krankenhaushy giene, Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien [mit Schwerpunkt HAI]), das neben konkreter fachlicher Unterstützung auch umfangreiches Informationsmaterial bietet. Seit über zehn Jahren ist Österreich an den europäischen Netzwerken zur Sammlung von Resis tenzdaten (EARS-Net = European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) und Antibiotika verbrauchsdaten (ESAC-Net = European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network) be teiligt: • Seit 2001 werden in Österreich Antibiotikaverbrauchsdaten für das ESAC-Net bereitgestellt. Ab dem Jahr 1998 stehen die österreichischen Gesamtdaten des Verbrauchs aus dem nieder gelassenen Bereich vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger zur Verfügung. • In Österreich beteiligen sich 41 mikrobiologische Laboratorien freiwillig an der EARS-Net Datenmeldung. Insgesamt wurden im Jahr 2011 Daten von 138 Krankenanstalten der Akut versorgung gesammelt (BMG 2011b). Mit dem AURES-Bericht (= Österreichischer Resistenzbericht), einem seit 2006 jährlich auf der Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit (www.bmg.gv.at) veröffentlichten Bericht http://www.bmg.gv.at/ Humanmedizin 11 über die beobachteten Antibiotikaresistenzen und den Verbrauch antimikrobiell wirksamer Sub stanzen in Österreich im Human-, Veterinär- und Lebensmittelbereich, wird vom BMG der Öffent lichkeit eine Grundlage zur Orientierung zur Verfügung gestellt. Ziel dieses Berichtes ist es, nach haltige, vergleichbare und repräsentative Daten aus bestehenden österreichischen Datenquellen in einem gemeinsamen Resistenzbericht verfügbar zu machen. Diese Daten können herangezogen werden, um Empfehlungen und Maßnahmen zur Bekämpfung der antimikrobiellen Resistenzen in Österreich zu erarbeiten (z. B. BMG 2011b). Unter Koordination des NRZ stellten mit Oktober 2010 die österreichischen mikrobiologischen Labors, die an EARS-Net teilnehmen, auf die europäische Norm EUCAST um. EUCAST definiert europaweite Standards zur Bestimmung der Wirksamkeit von Antibiotika im Einsatz gegen bakte rielle Infektionen in der Humanmedizin. Zur Infektionsverhütung im Krankenhaus dient seit 2002 das vom BMG publizierte Expertenkon senspapier „PROHYG – Organisation und Strategie der Krankenhaushygiene“ als Grundlage für die Tätigkeit der Hygieneteams und deren Aufgaben in den österreichischen Krankenanstalten. Nach einer umfassenden Überarbeitung wurde das Dokument 2011 als Version PROHYG 2.0 neu veröf fentlicht (s. BMG 2011a). Die Publikation fasst den derzeitigen Wissensstand über die Organisati on der Hygiene in Gesundheitseinrichtungen zusammen und gibt Strategien und Maßstäbe vor, die zur Verbesserung der Strukturqualität der Krankenhaushygiene führen sollen. Rechtliche Basis für die Erfassung und Surveillance von Infektionen in Krankenanstalten ist § 8a Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten (KaKuG). In den Erläuterungen zu diesem Bundesgesetz werden drei schon seit längerer Zeit existierende und für österreichische Kranken anstalten nutzbare Surveillance-Systeme namentlich genannt (s. KaKuG): • das Austrian Nosocomial Infection Surveillance System (ANISS), • das deutsche Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System KISS, • das Quality Indicator Project® – QIP der Maryland Hospital Association. Darüber hinaus gibt es in Österreich weitere Surveillance-Systeme, etwa das des Vereins ASDI (Österreichisches Zentrum für Dokumentation und Qualitätssicherung in der Intensivmedizin) und das der Steiermärkischen Krankenanstaltengesellschaft (Nosokomiales Infektions Surveillance Sys tem NISS). ANISS und KISS sind in die europäische Surveillance am European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) eingebunden. Es obliegt der Krankenanstalt zu entscheiden, welches Surveillance-System genutzt werden soll. Die Bezirksverwaltungsbehörden haben gemäß § 60 KAKuG den Auftrag, in den Krankenanstalten und Kuranstalten ihres örtlichen Wirkungsbereiches die Einhaltung der sanitären Vorschriften, die aufgrund des ersten Teiles des KAKuG zum Tragen kommen, zu überwachen. Im Rahmen der sanitären Einschau überprüfen die Organe der Gesundheitsbehörde, ob Kranken anstalten an einem anerkannten Überwachungssystem teilnehmen und welche relevanten Maß nahmen zur Reduzierung der Infektionsraten sie gesetzt haben bzw. zu setzen beabsichtigen. Bisher fehlt ein Überblick über die Verbreitung und Nutzung der verschiedenen Surveillance Systeme für NI im Bundesgebiet. Da zwei der o. g. Systeme von Institutionen außerhalb unseres Landes betrieben werden, fehlen auch die dorthin berichteten Daten für einen Gesamtüberblick der NI in Österreich. Daher wurden im Jahr 2012 seitens des BMG in Zusammenarbeit mit Exper tinnen und Experten und der Gesundheit Österreich GmbH die Systembetreiber von in Österreich verwendeten Surveillance-Systemen zu einem runden Tisch eingeladen und eine Zusammenfüh Humanmedizin 12 Modellprojekte ASDI – Österreichisches Zentrum für Dokumentation und Qualitätssicherung in der Intensivmedizin ANISS – Austrian Noscomial Infection Surveillance System (www.aniss.at) AURES – jährlicher Bericht über Antibio tikaresistenzen und Antibiotikaverbrauchs daten (seit 2006 auf der Homepage des Gesundheitsressorts publiziert) NISS – Nosokomiales Infektions Surveillance System PROHYG 2.0 – Grundlage für Organisation und Strategie der Krankenhaushygiene; Zusammenfassung des derzeitigen Wis sensstandes über die Organisation der Hygiene in Gesundheitseinrichtungen, Vorgabe von Strategien und Maßstäben, die zur Verbesserung der Strukturqualität der Krankenhaushygiene führen sollen rung der Daten aus den verschiedenen Systemen initiiert. Die Systembetreiber erklärten sich zur Zusammenarbeit und Datenzusammenführung bereit. Ein Testlauf für die Daten eines Probejahres wurde vereinbart. Außerdem fehlt derzeit noch ein valider Überblick über den Antibiotikaverbrauch in den Kranken anstalten (ambulanter und stationärer Bereich). Im Jahr 2012 nahmen österreichische Krankenanstalten an der ersten europäischen Prävalenz erhebung über nosokomiale Infektionen und über die Anwendung von Antibiotika teil. Diese Erhebung wird wertvolle Erkenntnisse über die Situation in Europa und in Österreich liefern, die für zukünftige Aktivitäten und Maßnahmen als Basis dienen können. Beschreibung Soll-Zustand Um eine gute Vergleichbarkeit aller in Österreich be nützten Systeme und erhobenen Daten zu erreichen, ist eine Harmonisierung der Falldefinitionen und der Datenerhebung notwendig. Durch Zusammenarbeit der Systembetreiber der in Österreich gebräuchlichen Surveillance-Systeme soll ein „single data set“ und damit ein umfassender Über blick über die NI in Österreich entstehen. Repräsentative Daten über den Verbrauch antimikro biell wirksamer Arzneimittel im niedergelassenen, ambulanten und stationären Sektor sollen in ver gleichbarer Qualität und Quantität vorliegen. Maßnahmen Ziel 1 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Gespräche mit den Anbietenden von Surveillance-Systemen für NI, um ein „single data set“ zu generieren und einen Überblick über die Situation in Österreich zu schaffen Gespräche erledigt; hoch Ende 2012 BMG Generierung Single-Data-Set in Umset zung hoch Ende 2014 BMG; NRZ Überlegungen zu Möglichkeiten, den Antibiotika-Verbrauch in Krankenanstalten festzustellen geplant hoch Ende 2013 BMG; NRZ Humanmedizin 13 Ziel 2: Surveillance-Systeme zur Erfassung und Bewertung der Resistenz gegenüber antimikrobiellen Substanzen und des Verbrauchs antimikrobieller Substanzen nach Best-Practice-Modellen stärken und weiterentwickeln Beschreibung Ist-Zustand Österreichische Institutionen beteiligen sich seit geraumer Zeit an europäischen Projekten zur Sammlung von Daten über Resistenzen gegenüber antimikrobiell wirksamen Arzneimitteln (EARS Net = European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) und Verbrauchsdaten von anti mikrobiell wirksamen Arzneimitteln (ESAC-Net: European Surveillance of Antimicrobial Consump tion Network). Der von den Beteiligten freiwillig betriebene Aufwand schafft wertvolle Erkennt nisse für notwendige Maßnahmen zur Bekämpfung von AMR. Die Erhebung der Antibiotikaverbrauchsdaten über den Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger erfolgt auf freiwilliger Basis. Das Gesamtbild ist nicht komplett, weil Daten von Krankenanstalten fehlen. Eine Zusammenführung von Diagnose und dazu ergangener Verschreibung ist derzeit nicht möglich. Beschreibung Soll-Zustand Es ist erforderlich, einen kompletten Überblick über den Verbrauch an antimikrobiell wirksamen Arzneimitteln zu schaffen. Dafür ist es notwendig, die Verbrauchsdaten von antimikrobiell wirk samen Arzneimitteln aus dem stationären, ambulanten und niedergelassenen Bereich mittels einer standardisierten Vorgangsweise zu sammeln und Verschreibungen unter den Kriterien des Datenschutzes der jeweils unterlegten Diagnose zuzuordnen. Dafür ist eine gesetzliche Basis zu schaffen. Maßnahmen Ziel 2 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Antibiotikaverbrauchsdaten in Kranken anstalten erheben; zunächst auf freiwilliger Basis geplant hoch Ende 2014 NRZ, Kranken anstalten Antibiotikaverbrauchsdaten im nieder gelassenen Bereich erheben; zunächst auf freiwilliger Basis in Um setzung hoch laufend NRZ; Hauptverband Konzept zur Verbesserung der Daten Bewertbarkeit durch Verknüpfen von Verschreibung und Diagnose (z. B. Sentinel lasystem) verbessern empfohlen mittel Ende 2015 NRZ Gesetzliche Basis für die Erhebung der Anti biotikaverbrauchsdaten im niedergelassenen Bereich und von Krankenanstalten schaffen geplant hoch 2015 BMG Humanmedizin 14 Modellprojekte Point Prevalence Survey: Österreichs Teilnahme an der europäischen Prävalenzerhebung zum Vorkommen von nosokomialen Infektionen und zur Anwendung von Antibiotika im Jahr 2012, koordiniert vom NRZ Ein runder Tisch zum Austausch von Informationen und Vorgangsweisen wurde im Herbst 2012 durchgeführt. Ziel 3: Surveillance-Systeme zur Erfassung und Bewertung der mit dem Gesundheitssystem assoziierten Infektionen nach Best-Practice-Modellen stärken und weiterentwickeln Beschreibung Ist-Zustand Derzeit gibt es keine übergreifende Sicht auf die Situation der Surveillance in den Bundesländern. Beschreibung Soll-Zustand Gute Zusammenarbeit garantiert Synergien. Der Vergleich der eingesetzten Strategien, Vorgangs weisen und Checklisten zwischen den Bundesländern soll Synergien schaffen und die Übernahme von Best Practice-Modellen ermöglichen. Prioritäten sollen diskutiert und wenn möglich gemein sam festgelegt werden. Maßnahmen Ziel 3 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Tagung der Bundesländer zur Gegenüber stellung der vorhandenen Dokumente umgesetzt hoch Ende 2012 BMG Aufbau einer laufenden Zusammenarbeit der Systembetreuer in Um setzung hoch Ende 2013 Systembetreuer Priorisieren der bei Surveillance zu erfassenden Indikatoreingriffe geplant hoch Ende 2013 NRZ Ziel 4: Einheitliche Codes und Indikatoren zur Messung und zum Vergleich definieren Beschreibung Ist-Zustand Derzeit erschweren unterschiedliche Vorgangsweisen und Nomenklaturen die Vergleichbarkeit von Surveillance-Ergebnissen aus Einrichtungen des Gesundheitssystems. In den Sektoren, für die bereits Surveillance-Systeme etabliert wurden, existieren schon anerkannte Indikatoren und Co dierungen. In den übrigen Sektoren fehlen solche noch, obwohl z. B. im Langzeitpflegebereich Modellprojekte auf europäischer Ebene bestehen (HALT – Healthcare Acquired infections in Long Term care facilities). Humanmedizin 15 Modellprojekte Scottish Patient Safety Programme Modellprojekte EARS-Net ASDI, ANISS, KISS, HALT, NISS ESAC-Net Beschreibung Soll-Zustand Die Etablierung vergleichbarer Indikatoren und Codierun gen soll einen Überblick ermöglichen. Für valide Vergleiche ist eine Standardisierung für folgen de Bereiche nötig: 1. mikrobiologische Surveillance-Daten, 2. HAI-Surveillance (z. B.: welche Indikatoren sollen in welcher Granularität erhoben werden …), 3. repräsentative Daten zum Verbrauch von antimikrobiellen Substanzen. Maßnahmen Ziel 4 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Vergleichbare Indikatoren und Codierungen etablieren für 1. mikrobiologische Surveillance-Daten, 2 HAI-Surveillance, 3. repräsentative Daten zum Verbrauch von antimikrobiellen Substanzen empfohlen mittel Ende 2015 ad 1: Fachgesell schaften und NRZ ad 2 und 3: NRZ und BMG Ziel 5: Feedbacksysteme für Surveillance-Daten fördern Beschreibung Ist-Zustand Die Auswertung der gesammelten Daten – insbesondere für Vergleiche unter Berücksichtigung des Datenschutzes – benötigt Zeit und Personalressourcen. Derzeit sind die Hindernisse für ein angemessenes Feedback zu groß. Dieses ist aber ein wesentlicher Faktor für die Motivation, Surveillance zu betreiben, und für das Setzen notwendiger Maßnahmen. Beschreibung Soll-Zustand Den Fachkreisen soll ein EDV-gestützter Zugang zu den Daten möglich sein, um Daten umgehend auswerten zu können. Die Vereinbarung von quantitativen Zielen soll arrangiert und gefördert werden. Ein Beispiel für einen Ansatz ist das „Scottish Patient Safety Programme“ (s. Scottish Patient Safety Programme). Durch den Einsatz von evidenzbasierten Werkzeugen und Techniken sollen nicht nur in einzelnen Krankenanstalten, sondern innerhalb des gesamten schottischen Gesund heitssystems Verbesserungen erzielt werden. Ziele werden gesetzt, z. B. Verhütung von (nosoko mialen) Infektionen. Jeder Krankenanstalt ist eine zeitnahe Auswertung der an die Betreiber von Surveillance Systemen für nosokomiale Infektionen gelieferten eigenen Daten und der anonyme Vergleich mit anderen Krankenanstalten zu ermöglichen. Dafür wäre beispielsweise ein webbasierter Abruf der Daten von den Surveillance-Systemen sinnvoll. Lokal und auf höherer Ebene sollte eine Vereinba rung von quantitativen Zielen angestrebt werden. Humanmedizin 16 Maßnahmen Ziel 5 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten EDV-Einsatz (online): Zugangsmöglichkeit der Hygieneteams und – falls etabliert– auch ASP-Teams zu Online-Instrumenten empfohlen mittel Ende 2016 Krankenanstalten Feedback auf Ebene der Krankenanstalten oder Krankenanstaltenverbünde empfohlen hoch Ende 2016 Krankenanstalten Vereinbarung von quantitativen Zielen empfohlen mittel langfristig Träger der Kran kenanstalten 2.3 Hygiene und Infektionsprävention Grundziel der nationalen Initiative ist, das Entstehen und Ausbreiten von antimikrobieller Resis tenz effizient und nachhaltig zu vermindern, um die Wirksamkeit der Antibiotika zu erhalten und die Qualität der antimikrobiellen Therapien zu fördern. Dies erfordert zunächst flächendeckend und in allen relevanten Sektoren einen sachgerechten Einsatz von antimikrobiellen Substanzen. Unterstützt werden muss diese Strategie aber durch konsequente Hygiene in Human- und Veteri närmedizin, weil durch hygienische Interventionen Infektionsquellen und Übertragungsketten für Infektionserreger ausgeschaltet werden und so ein wesentliches Element für die Selektion und Aufrechterhaltung von AMR wegfällt. Das Vermeiden von Infektionen ist überdies ein humanitä res und ethisches Ziel. Es dient der Patientensicherheit und der Verbesserung der Qualität in Hu man- und Veterinärmedizin. Zu den Aufgaben der Hygiene und Infektionsprävention gehören alle Maßnahmen, die der Erken nung, Verhütung und Bekämpfung von Infektionen in Krankenanstalten und anderen Gesund heitseinrichtungen sowie der Gesunderhaltung dienen (s. § 8a Abs 4 KaKuG). Trotz hoher Stan dards in Technik und Medizin rechnet man in industrialisierten Ländern mit vier bis zehn nosoko mialen Infektionen pro hundert stationären Aufnahmen. Obwohl nur etwa 5 bis 10 Prozent aller Krankenhauspatientinnen und -patienten in Intensivpflegestationen behandelt werden, entfallen circa 25 Prozent aller in Krankenanstalten erworbenen Infektionen auf Intensivpflege Patientinnen und -Patienten (s. Bates et al. 2009). In der multizentrischen westeuropäischen „EPIC“-Studie mit 10.038 Patientinnen und Patienten von Intensivstationen wurde eine Prävalenz nosokomialer Infektionen von 20,6 Prozent festgestellt (s. Trilla 1994; Vincent et al. 1995). In den österreichischen Intensivstationen lag die Prävalenz bei 20,0 Prozent, in denen Deutschlands bei 17,3 Prozent und in denen der Schweiz bei 9,7 Prozent (s. Vincent et al. 1995). In Österreich wurden die Aufgabenstellungen und die notwendigen Ressourcen im ministeriellen Dokument „PRO HYG – Organisation und Strategie der Krankenhaushygiene“ erstmals im Jahr 2002 als Grundlage für die Tätigkeit der Hygieneteams und deren Aufgaben in den österreichi schen Krankenanstalten dargelegt (s. BMG 2011a). Für den Themenbereich Hygiene und Infektionsprävention wurden drei Teilziele formuliert: Ziel 1: PROHYG-Strategie zur Stärkung der Krankenhaushygiene-Strukturen weiterentwickeln, Ziel 2: Maßnahmen zur Vermeidung der Übertragung resistenter Mikroorganismen einführen und stärken, Ziel 3: Rolle der Krankenhaushygiene für Antibiotikateams (AB-Teams) in Gesundheitseinrich tungen definieren. Humanmedizin 17 Ziel 1: PROHYG-Strategie zur Stärkung der Krankenhaushygiene-Strukturen weiterentwickeln Beschreibung Ist-Zustand Mit PROHYG – Organisation und Strategie der Krankenhaushygiene (2002) – wurde eine rich tungsweisende Beschreibung der Anliegen für funktionelle und effiziente Hygiene-Organisation in österreichischen Krankenanstalten formuliert und deren Umsetzung gefordert. Dieses im breiten Konsens unter Einbeziehung der führenden Experten aus Krankenhaushygiene, verwandten Ge bieten der Medizin sowie öffentlicher Gesundheit und Verwaltung geschaffene Werk entfaltete eine normierende Kraft. Regional wurden viele der Vorschläge von PROHYG im Zusammenwirken von Aufsichtsorganen und Anstaltsträgern realisiert, so auch eine Annäherung an die für gute Krankenhaushygiene notwendigen Personal- und Ausstattungs-Ressourcen. Die Veränderungen in der Medizin, wie z. B. Fortschritte bei Transplantationen, Implantationen und Hämato-Onkologie, ließen die An- und Herausforderung an die Krankenhaushygiene deutlich steigen. Daher wurde PROHYG unter Einbeziehung der o. g. Expertengruppen 2011 aktualisiert (PROHYG 2.0) (s. BMG 2011a). Die gewachsenen Anforderungen machen eine ausreichende Ausstattung unabdingbar. Die Umsetzung von PROHYG 2.0 ist dort nicht möglich, wo personelle, finanzielle oder strukturelle Ressourcen fehlen. Besonders bei kleinen Krankenanstalten ist die personelle Besetzung der Krankenhaushygiene und die Umsetzung ihrer Aufgaben immer noch eine Herausforderung. Von Hygienebeauftragten wird oft sowohl zeitliche als auch inhaltliche Überforderung durch spe zielle hygienische, epidemiologische und/oder infektiologische Aufgaben beklagt. Gute Hygiene braucht gute Struktur: personell, hinsichtlich Auftrag und Verantwortung, aber auch baulich. Bezüglich räumlicher Erfordernisse für den Infektionsschutz (z. B. Isolierzimmer) gibt es in PROHYG wenige konkrete Empfehlungen. Auch fehlen noch Struktur-/Maßnahmenkataloge für Hygiene und Strukturqualität. Hinsichtlich der tatsächlichen Umsetzung der Vorschläge von PROHYG existieren nach Bundeslän dern und Standorten noch beträchtliche Unterschiede, deren Ausmaß in Ermangelung konkreter Daten nur geschätzt werden kann. Hinweise auf den praktischen Nutzen einer Umsetzung der PROHYG-Empfehlungen gibt es inzwischen viele, aber auch dafür sind wegen des Fehlens von va liden Daten nur Einschätzungen möglich. Leistungen der Hygiene werden derzeit nur selten abrechnungstechnisch erfasst und monetär bewertet. Ein Leistungskatalog würde dies transparent machen und wäre auch deshalb angemes sen, weil es sich um Leistungen handelt, die direkt dem Wohl der Patientinnen und Patienten die nen. Als Erschwernis für die konkrete Bewertung wird gesehen, dass einerseits die Messinstrumente für Infektionsprävention noch kaum entwickelt sind. Andererseits sind die zu Infektionen führen den Ursachen sehr komplex, und nachgewiesene Infektionsminderungen können kaum einer ein zelnen Präventionsmaßnahme allein zugerechnet werden. Hinzu kommen Zielkonflikte, wenn Rentabilitäts- und Einspar-Motive mit in die Diskussion geraten. Den Kosten der Umsetzung von PROHYG-Empfehlungen steht jedenfalls eine Verminderung von Kosten für infektiöse Komplikati onen gegenüber. Als valide Elemente in derartige Kalkulationen aufgenommen werden müssten aber auch die Dimensionen Qualitätsverbesserung der medizinischen Versorgung und gesell schaftlicher Nutzen, wenn eine Gesundheitseinrichtung weniger durch Patientinnen und Patien ten mit Infektionen blockiert ist und daher pro Zeiteinheit mehr Bürgerinnen und Bürgern dienen kann. http://www.bmg.gv.at/cms/home/attachments/1/2/4/CH1083/CMS1321348127885/prohygneu barrierefrei 29122011.pdf Humanmedizin 18 Modellprojekte Leistungskatalog MedUni Wien / AKH Wien Beschreibung Soll-Zustand • Die personelle Ausstattung des Hygieneteams ist an die Empfehlungen von PROHYG 2.0 zu adaptieren. • Insbesondere in kleinen KA ist eine klare Definition der Aufgaben für das Hygieneteam nötig. Für nur teilbeauftragte Team-Mitglieder (bes. häufig hygienebeauftragte Ärzte!) ist eine ent sprechende Stundenzuordnung und Freistellung gegenüber ihrem jeweiligen „Haupt-Job“ in der KA nötig. • Zu verbessern ist die Aus- und Fortbildung für hygienebeauftragte Ärzte. • Für besondere hygienische Aufgaben, deren sachgerechte Abwicklung das Zeitbudget oder die Fachkompetenz des/der HBA überschreitet, ist fachärztliche krankenhaushygienische Be ratung einzuholen. Diese Aufgaben sollen beschrieben und außerdem Maßzahlen angegeben werden, ab deren Erreichen ein/e Krankenhaushygieniker/in in Vertrag genommen oder an gestellt werden soll. • Für spezifisch infektiologische Aufgaben, deren sachgerechte Abwicklung das Zeitbudget oder die Fachkompetenz des/der HBA überschreitet, ist fachärztliche infektiologische Bera tung einzuholen. Diese Aufgaben sollen beschrieben und außerdem Maßzahlen angegeben werden, ab deren Erreichen ein Infektiologe / eine Infektiologin in Vertrag genommen oder angestellt werden soll. • Bei Neu-, Zu- oder Umbauten sind strukturelle Notwendigkeiten des Infektionsschutzes (z. B. Anzahl und Gestaltung von Isolierzimmern) verpflichtend zu berücksichtigen. • Die Empfehlungen von PROHYG sind auch in anderen Einrichtungen des Gesundheitssystems umzusetzen (Langzeitpflege, Gruppenpraxen etc.). • Ein Leistungskatalog für die Leistungen der Krankenhaushygiene und Darstellung derselben in der Kostenrechnung der Krankenanstalten soll er stellt werden. • Das Berufsbild für Krankenhaushygieniker/innen so wie die finanzielle Leistungsabgeltung sollen verbes sert werden. Dabei soll die Bedeutung von Manage mentleistungen und von Leistungen für die Patientenversorgung berücksichtigt werden. • Zu erheben ist, wie weit die Umsetzung von PROHYG insgesamt und regional gediehen ist, um Nachholbedarf oder Mängel erkennen und zuordnen bzw. um vorhandene (regionale) Er folgsmodelle erfassen und gezielte Maßnahmen planen zu können. Eine Befragung mit iden ten Fragen wie für PROHYG 2002 samt neuen Fragen für hinzugekommene Aspekte wäre aufschlussreich. • Wünschenswert ist eine enge Zusammenarbeit mit fachnahen Berufsgruppen (Infektiologie) zur Verbesserung des Infektionsschutzes und zur Reduzierung der Antibiotika-Resistenz im klinischen Bereich. Maßnahmen zu Ziel 1 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Erstellung eines verbindlichen Bundes qualitätsstandards gemäß PROHYG 2.0 für die Krankenanstalten geplant Hoch Ende 2015 Fachgesellschaften, BMG, BIQG Humanmedizin 19 Modellprojekte KAV MRSA ALERT (Software zur Identi fizierung von im KAV bekannten MRSA-Trägern bei Aufnahme in ein KAV-Spital) Ziel 2: Maßnahmen zur Vermeidung der Übertragung resistenter Mikroorganismen verbessern und stärken Beschreibung Ist-Zustand Es bestehen regionale Unterschiede in der Vorgangsweise. Kommunikation und Informationsfluss zwischen Krankenanstalten, anderen Gesundheitseinrichtungen und im niedergelassenen Bereich zum Schutz vor der Übertragung und Weiterverbreitung von (multi)resistenten Mikroorganismen können verbessert werden. Beschreibung Soll-Zustand Die notwendigen Strukturen und Ressourcen gemäß PRO HYG 2.0 sind zu erfüllen. Österreichweite Empfehlungen für die Vorgehensweise bei Patientinnen und Patienten mit (multi)resistenten Erregern sollen erarbeitet werden. Maßnahmen Ziel 2 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Bereichsübergreifende Klärung der Mechanismen und Inhalte von auszutauschenden Informationen empfohlen hoch 2014 BMG, BMASK, betroffene Dachverbände der extra muralen Gesundheitsein richtungen Informationsweitergabe zwischen den Gesundheitseinrichtungen regeln bei Patientinnen und Patienten mit multiresistenten Erregern empfohlen, tw. in Umsetzung hoch 2015 BMG, Krankenanstalten träger, Hauptverband, ÖAK, Krankenanstalten Ziel 3: Kooperation zwischen Hygiene und Antimicrobial Stewardship in Gesundheitseinrichtungen Beschreibung Ist-Zustand Krankenhaushygienische Maßnahmen zielen ab auf die Vermeidung der Erreger-Übertragung in erster Linie durch hygienisches Handeln (Händehygiene), Strukturen (z. B. Isolieren, Barrieremaß nahmen), Auswahl von Medizinproduktionen sowie geeignete Aufbereitung durch Desinfektion und Sterilisation. Zur Prävention und Bekämpfung der Ausbreitung von multiresistenten Erregern gehört auch der gezielte Einsatz von antimikrobiellen Substanzen. Beschreibung Soll-Zustand Zur Vermeidung von antimikrobieller Resistenz ist der gezielte Einsatz von antimikrobiellen Sub stanzen in Krankenanstalten und in anderen Einrichtungen des Gesundheitssystems notwendig. Obwohl die patientenbezogene antimikrobielle Therapie von jeder ärztlichen Fachgruppe durch geführt werden kann, ist eine institutionsbezogene Strategie für den Einsatz von antimikrobiellen Substanzen notwendig. Diese zu erstellen und umzusetzen erfordert eine Infektiologin / einen Infektiologen und/oder „antibiotikabeauftragte“ Ärztinnen/Ärzte mit entsprechend fundierter Ausbildung. Zu deren Aufgaben zählt die Etablierung und Betreuung eines Programmes „Anti Humanmedizin 20 microbial Stewardship“ (siehe Kapitel 2.4), das in Kooperation mit der Arbeit des Hygieneteams als Ergänzung zur Qualität der Patientenversorgung beiträgt. Maßnahmen Ziel 3 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Konzept entwickeln für die Kooperation der Hygiene mit Antimicrobial Stewardship, inhaltlicher Bezug zu Kapitel 2.4 „Anti microbial Stewardship“ empfohlen hoch 2014 BMG, Experten 2.4 Antimicrobial Stewardship Antimicrobial Stewardship (AMS) ist ein wichtiger Bestandteil der „Nationalen Initiative gegen antimikrobielle Resistenz“ (NI-AMR) mit dem Hauptziel, die Entstehung und Ausbreitung von antimikrobieller Resistenz durch den überlegten und gezielten Einsatz von antimikrobiellen Sub stanzen zu minimieren. Antimicrobial Stewardship Policy (ASP; auch Antimicrobial Stewardship Program) bezeichnet ein interdisziplinäres Programm mit dem Ziel einer strukturellen Verbesserung des Gebrauches von antimikrobiellen Substanzen, um Selektion und Bildung von multiresistenten Krankheitserregern zu reduzieren und eine verbesserte Patientenversorgung auf Basis einer gleichbleibend guten Ge sundheitsversorgung bei gleichen oder sogar reduzierten Kosten zu gewährleisten. ASP beinhaltet den optimierten Gebrauch von antimikrobiellen Substanzen in Bezug auf Wirkungsspektrum, Dosierung, Verabreichung, Therapiedauer, Nebenwirkungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten. Epidemiologisch hat sich erwiesen, dass Mikroorganismen trotz des Entwicklungsbooms bei hochwirksamen antimikrobiellen Substanzen Strategien dagegen entwickeln. Daher erarbeiteten die „Society for Healthcare Epidemiology of America“ (SHEA) und die „Infectious Diseases Society of America“ im Rahmen des „Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance“ Leit linien für die Prävention von antimikrobieller Resistenz in Krankenhäusern (s. Shlaes et al. 1997). Für Österreich erschien bereits im Jahr 1998 die erste Auflage der „ABS Antibiotika-Strategien – Leitlinien zur Weiterentwicklung der Antibiotika-Kultur in Krankenanstalten“ (s. Allerberger 2002). Die darin dargestellten ABS-Aktivitäten suchten auf Basis von Qualitäts- und Kostenbewusstsein den Gebrauch von antimikrobiellen Substanzen in Krankenanstalten zu optimieren und können darum durchaus als Vorläufer von „Antimicrobial Stewardship“ verstanden werden. Basierend auf dieser Publikation (s. Allerberger et al. 1998), wurden in Österreich eine „ABS-Initiative I und II“ (2000, 2002–2004) und ein internationales Projekt „ABS International“ mit EU-Unterstützung (2006–2009) durchgeführt. Im Jahr 2007 publizierten die „Infectious Diseases Society of America“ und die „Society for Healthcare Epidemiology of America“ Leitlinien für ein Antimicrobial-Stewardship-Programm (s. Dellit et al. 2007). Diese Leitlinien beschreiben detailliert die strukturellen und inhaltlichen Erfor dernisse zur Durchführung von AMS. Es ist darauf hinzuweisen, dass die Verwendung der Begriffe „Leitlinien“ oder „Richtlinien“ in Österreich im Gesundheitsqualitätsgesetz im Sinne von „Quali tätsleitlinien“, „Qualitätsrichtlinien“ und „Standards“ definiert ist. „Bundesqualitätsrichtlinien“ sind von der Bundesministerin / vom Bundesminister für Gesundheit durch Verordnung erlassene und damit verbindlich gemachte Standards. „Bundesqualitätsleitlinien“ sind von der Bundesminis terin / vom Bundesminister für Gesundheit als Orientierungshilfe empfohlene Standards. So gese hen handelt es sich bei allen in diesem Abschnitt (Themenbereich AMS) genannten Guidelines oder Leitlinien um Experten-Empfehlungen. Humanmedizin 21 Ein Antimicrobial Stewardship Program ist insofern ein interdisziplinäres Programm, als es alle Bereiche einer Krankenanstalt betrifft und in übergeordneten Zielen eine enge und einander ergänzende Kooperation mit der Krankenhaushygiene eingeht. ASP wird von einem Team unter schiedlicher Fachrichtungen durchgeführt, es besteht aus jeweils einer Infektiologin / einem Infek tiologen, einer klinischen Mikrobiologin / einem klinischen Mikrobiologen, einer Krankenhaushy gienikerin / einem Krankenhaushygieniker, einer Apothekerin / einem Apotheker, einer Informati kerin / einem Informatiker, einer Vertreterin / einem Vertreter der Krankenhausleitung und einer Vertreterin / einem Vertreter der jeweils betroffenen Fächer (s. Dellit et al. 2007). ASP verknüpft Kernstrategien mit zusätzlichen Maßnahmen und unterstützenden Elementen. Die Kernstrategien umfassen ein Audit mit Intervention und Feedback und die Einschränkung bei der Verschreibung von Antibiotika. Zum Audit gehören die Bestimmung des Ist-Zustandes (z. B. Antibiotika Verwendung), eine anschließende Intervention zum Erreichen eines Soll-Zustandes (z. B. Fortbil dung für gezielten Gebrauch antimikrobieller Substanzen), die Auswertung der Ergebnisse der Intervention sowie die Diskussion und Weitergabe der Ergebnisse (Feedback). Wesentlich häufiger als ein Audit kommt die Einschränkung bei der Verschreibung von Antibiotika zum Einsatz, d. h., die Verwendung von antimikrobiellen Substanzen bzw. deren Bewilligung wird nach Rückfrage durch einen Fachexperten freigegeben. Zu den unterstützenden Elementen gehören zum Beispiel Software für Surveillance und Auswertung, mikrobiologische Diagnostik und Resistenztestung sowie die Definition von Indikatoren als Messgrößen zur Bewertung der Ergebnisse des Pro grammes. Ziel 1: Umsetzungskonzept entwickeln, ausgehend von vorhandenen Leitlinien/Richtlinien/Empfehlungen zur Verbesserung der Qualität der antimikrobiellen Therapie in Krankenanstalten und im niedergelassenen Bereich Beschreibung Ist-Zustand Aufgrund der weltweiten Zunahme an multiresistenten Erregern sind Antimicrobial-Stewardship Programme und ihre Umsetzung im Gesundheitswesen in den Fokus des Interesses gerückt. Weltweit stiegen die Aktivitäten auf diesem Gebiet, was sich in der Zahl der Publikationen wider spiegelt (einige wenige im Jahr 2000, über 200 im Jahr 2012). Zu den bereits angeführten (Allerberger et al. 1998; Dellit et al. 2008; Shlaes et al. 1997) sind zahlreiche andere Veröffentlichungen gekommen, von denen die „Global Strategy for Contain ment of Antimicrobial Resistance“ der WHO, das schottische Programm und das der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) besondere Erwähnung finden sollen (CDC 2012; Nathwani 2006; WHO 2001). Zurzeit erarbeiten deutsche und österreichische Experten eine deutsch-österreichische Leitlinie (S3-Leitlinie der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften; Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Nr. 92/01). Somit wird – erstmalig für den deutschsprachigen Raum – ein Konsensuspapier zum Thema „Hospital Antibiotic Stewards hip“ vorliegen. Im Jahr 2011 wurde in Deutschland das Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen („Infektionsschutzgesetz“, IfSG) von 2001 novelliert. Das Ziel ist, „übertragbare[n] Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern“, „[d]ie hierfür notwendige Mitwirkung und Zusammenarbeit von Behörden des Bundes, der Länder und der Kommunen, Ärzten, Tierärz ten, Krankenhäusern, wissenschaftlichen Einrichtungen sowie sonstigen Beteiligten entsprechend dem jeweiligen Stand der medizinischen und epidemiologischen Wissenschaft und Technik“ zu gestalten und zu unterstützen (§ 1 IfSG). Die Auswirkungen des Ge- und Verbrauchs von anti Humanmedizin 22 Modellprojekte „Antibiotika-beauftragte“ Ärztinnen/ Ärzte Strategische Allianz Elisabethinen / AUVA Linz mikrobiellen Substanzen in Krankenanstalten auf die Zunahme multiresistenter Erreger wird darin berücksichtigt (s. § 23 IfSG). Leiter von Krankenanstalten werden verpflichtet, neben der Surveil lance von nosokomialen Infektionen „das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resis tenzen und Multiresistenzen“ (§ 23 Abs 3 IfSG) zu erfassen und Maßnahmen zur Prävention der selben sicherzustellen. Außerdem ist zu gewährleisten, dass die „Daten zu Art und Umfang des Antibiotika-Verbrauchs fortlaufend in zusammengefasster Form aufgezeichnet, unter Berücksich tigung der lokalen Resistenzsituation bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich des Einsatzes von Antibiotika gezogen werden“ (§ 23 Abs 4 IfSG). In dieser künftigen Leitlinie wird ein Team empfohlen, das ein Antimicrobial-Stewardship Programm plant, steuert und durchführt. Das Kernteam soll sich aus Infektiologinnen/Infektiologen und Pharmazeutin nen/Pharmazeuten sowie Mikrobiologinnen/Mikrobiologen und Hygienikerinnen/Hygienikern zusammensetzen. Auch im Zuge der ABS-Projekte des BMGF sind sogenannte „Anti biotika-beauftragte“ Ärztinnen und Ärzte ausgebildet wor den, die die Verwendung von antimikrobiellen Substanzen in den Krankenanstalten überwachen, steuern und verbessern sollten. Tatsächlich aber gibt es in den österreichischen KA selten „Antibiotika-beauftragte“ Ärztinnen und Ärzte mit definierter Ar beitszeit für ein Antimicrobial-Stewardship-Programm, da eine rechtliche Grundlage fehlt. Die Praxis der Verschreibung von antimikrobiellen Substanzen ist in Österreich ungeregelt; sie liegt im Europavergleich zwischen negativen Extremen („alles kann verschrieben werden“ wie in Grie chenland) und positiven („strenge Richtlinien und Weisungsrechte“ wie in Skandinavien). Antimic robial-Stewardship-Programme werden in Österreich regional unterschiedlich umgesetzt. Verwandte Projekte sind die Initiative „Arznei und Vernunft“ und der österreichische Resistenz bericht AURES. Die Initiative „Arznei und Vernunft“, ein Gemeinschaftsprojekt von Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Pharmig und Wirtschaftskammer Österreich sowie der Ärztekammer und der Apothekerkammer, will einen „noch vernünftigeren Umgang mit Arz neimitteln auf allen Ebenen des Gesundheitswesens fördern“, indem „erstmals höchste medizini sche Therapiequalität und ökonomisch sinnvolle Parameter miteinander verknüpft“ werden (s. Arznei und Vernuft; Ärztekammer 2012). AURES stellt den Verbrauch antimikrobieller Substanzen im niedergelassenen Bereich dar; Verbrauchsdaten aus den Krankenanstalten stehen nicht flä chendeckend zur Verfügung. Beschreibung Soll-Zustand Ähnlich wie bei der Krankenhaushygiene soll in Österreich in allen Krankenanstalten ein ASP-Team vorhanden sein mit einer/einem klinischen Infektiologin/Infektiologen oder einer/einem in ASP geschulten Fachärztin/Facharzt als „ASP- oder Antibiotika-beauftragte[/r]“ Ärztin/Arzt mit gesetz lich geregelter Arbeitszeit und gesicherter Ressourcenausstattung. Weitere Mitglieder des Teams sollen Krankenhaushygieniker/innen, Mikrobiologen/Mikrobiologinnen, Apotheker/innen, Infor matiker/innen und andere fachverwandten Expertinnen und Experten sein. Das Team ist entspre chend der Größe der Krankenanstalt zu dimensionieren. Das Stundenäquivalent soll entsprechend der Größe der Krankenanstalt mit österreichweit geltenden Minimalanforderungen definiert sein. In allen Krankenanstalten soll eine standardisierte Dokumentation des Antibiotikaverbrauchs durch die versorgende Apotheke durchgeführt werden. Daraus sollen in Zusammenschau mit den Resistenzdaten therapeutische Konsequenzen gezogen werden. Die Finanzierung kann aus den durch die Rationalisierung des Antibiotikaverbrauchs resultierenden Kosteneinsparungen erfol gen. Humanmedizin 23 Modellprojekte ABS-Projekt des BMGF 1998–2002 Maßnahmen Ziel 1 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Etablierung eines ASP-Teams / Infektio login/Infektiologe / einer/eines ASP beauftragte/r Ärztin/Arzt mit geregel tem Stundenäquivalent und ausrei chenden Ressourcen zur Planung und Steuerung von ASP in KA empfohlen, tw. bereits vorhanden hoch Ende 2015 BMG, Parlament, Bun desländer, Kostenträger, Krankenanstalten Definition des Leistungsspektrums von und Bedarfserhebung an Infektiologin nen/Infektiologen empfohlen hoch 2014 BMG Verpflichtung der KA, den Antibiotika verbrauch in international standardi sierter Form periodisch herauszugeben (siehe Kapitel Surveillance), um in Zu sammenschau mit den Resistenzdaten therapeutische Konsequenzen zu ziehen empfohlen hoch Ende 2014 Krankenanstalten Überprüfung der Empfehlungen zu Prozessen und Strukturen in den künfti gen deutsch-österreichischen Leitlinien für Hospital Antibiotic Stewardship in Hinsicht auf Aktualität, Realisierbarkeit und Finanzierbarkeit empfohlen hoch 2014 BMG, Bundesländer, Kostenträger, Fach gesellschaften Erhebung von und Auszeichnungen für KA, die bereits ASP durchführen – ASP-Diplom geplant hoch 2014 BMG Angeführte Strukturmaßnahmen im ÖSG verankern empfohlen hoch 2014 BMG Ziel 2: Qualitätsindikatoren für den rationalen Gebrauch antimikrobieller Substanzen definieren Beschreibung Ist-Zustand Als Qualitätsindikatoren in Frage kommen Struktur-Indikatoren (z. B. Vorhandensein eines ASP oder eines ASP-Teams, „Antibiotika-Kommission“ etc.), Prozess-Indikatoren (z. B. Zeitpunkt der perioperativen Prophylaxe), Ergebnis-Indikatoren (z. B. Zahl multiresistenter Erreger oder noso komialer Infektionen etc.). In Österreich sind derzeit keine Auswertungen über diese Indikatoren oder bereits vorhandene ASP verfügbar. Beschreibung Soll-Zustand Krankenanstalten und andere Gesundheitseinrichtungen sollen einheitlich definierte Qualitätsindikatoren abhän gig von Art und Größe der Einrichtung angeben müssen. Für ein ASP müssen Prozess- und Ergebnisindikatoren als Messgrößen für die Bewertung der Auswirkungen des Programmes definiert werden. Mögliche Struktur-Indikatoren umfassen z. B. das Vorhandensein eines ASP-Teams (Infektiologinnen/Infektiologen und/oder ASP- bzw. „Antibiotika-beauftragte“ Ärztinnen/Ärzte), eine einheitliche Ausbildung für ASP-beauftragte Ärztinnen/Ärzte, IT-Anwen dungen zur Erfassung des Verbrauchs von antimikrobiellen Substanzen oder der Durchführung von ASP, Verfügbarkeit von anstaltsweiten Empfehlungen über Behandlungsrahmen, Liste von an timikrobiellen Substanzen in der Krankenanstalt, Zahl der ASP-relevanten Fort- und Weiterbildun gen. Mögliche Prozess-Indikatoren sind z. B. Zeitpunkt der perioperativen Antibiotikaprophylaxe, Einhaltung von Empfehlungen oder Leitlinien. Als Ergebnis-Indikator ist z. B. die Zahl der multi Humanmedizin 24 Modellprojekte Behandlungsleitlinien der internatio nalen Fachgesellschaften resistenten Erreger zu nennen. Der Umgang mit Antibiotika soll anhand dieser Indikatoren von der Sanitätsbehörde unter Einbeziehung unabhängiger Fachleute überprüft werden. Maßnahmen Ziel 2 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Konzepterstellung und Festlegung einer Liste an Indikatoren für ASP, die von den KA ihrem Versorgungsauftrag entsprechend gewählt und angewen det werden müssen empfohlen hoch 2014 BMG, Fachgesellschaften Krankenanstalten Planung von unabhängigen externen Audits zur Überprüfung der Umsetzung (z. B. Sanitätsbehörde für Strukturfra gen und unabhängige externe Experten für Fachfragen) empfohlen mittel 2014 BMG, Länder, Experten, Fachgesellschaften Angebot von Schulung und Weiterbil dung im Antibiotika-Gebrauch für alle Berufsgruppen (Ärztinnen/Ärzte, Apo theker/innen, Pflege). empfohlen hoch 2015 BMG, Fachgesellschaften Krankenanstalten, Weiter bildungseinrichtungen Zusammenarbeit zum nicht kompetiti ven Vergleich von Qualitätsindikatoren in lokalen, regionalen und internatio nalen Projekten empfohlen mittel 2015 Krankenanstalten Ziel 3: Evidenzbasierte Leitlinien/Richtlinien/Empfehlungen für die Therapie von Infektionskrankheiten identifizieren und an die österreichischen Gegebenheiten anpassen Beschreibung Ist-Zustand International werden zahlreiche Leitlinien und Empfehlungen zur Therapie von Infektionen von internationalen Gesellschaften und nationalen Institutionen erarbeitet: European Society of Clini cal Microbiology and Infectious Diseases (s. ESCMID), Paul-Ehrlich-Gesellschaft (s. PEG), Robert Koch Institut (s. RKI), Infectious Disease Society of America (s. IDSA) und der Centers for Disease Control and Prevention (s. CDC 2002). In Österreich gibt es Empfehlungen und Statements von Fachgesellschaften. Bei der Therapie von Infektionen wird sehr unterschiedlich vorgegangen. Es fehlen Leitlinien, die ein Gerüst für das the rapeutische Vorgehen vorgeben und die österreichische Situation ansprechen. Beschreibung Soll-Zustand Österreichweiter Mindeststandard („Grundgerüst“) für die Therapie von Infektionskrankheiten und für den Gebrauch antimikrobieller Therapie für Ärzte und Ärztinnen in Öster reich Humanmedizin 25 Modellprojekte ECDC – Point Prevalence Survey zur Erhebung von nosokomialen Infektio nen und Antibiotika-Gebrauch Maßnahmen Ziel 3 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Erstellung einer einheitlichen österreichi schen Empfehlung für das Vorgehen bei der Therapie von Infektionskrankheiten und für adäquaten Antibiotikaeinsatz (Initial- und Sequenzialtherapie); Empfehlungen für die häufigsten Infektionskrankheiten empfohlen hoch 2015 BMG, Fachgesell schaften Prüfung der Sinnhaftigkeit einer Bundes qualitätsleitlinie „Basis für die Therapie von Infektionskrankheiten und für adäquaten Antibiotikaeinsatz“ empfohlen mittel 2016 BMG, GÖG, Fachge sellschaften, Exper ten Ziel 4: Verschreibung antimikrobieller Substanzen verbessern, Ursachen von unsachgemäßer Verordnung analysieren Beschreibung Ist-Zustand Unsachgemäße Verordnungen von antimikrobiellen Substanzen sind in Österreich bislang nicht systematisch erhoben oder erforscht worden. Wichtigste Ursachen solcher Verordnungen dürften fehlendes Wissen bzw. Mängel in Studienplänen und berufsbegleitender Fortbildung sein. In Deutschland wurde bisher auch nur die Absicht erklärt, den Ursachen von unsachgemäßen Ver ordnungen nachzugehen. 2011/2012 wurde europaweit eine Punkt-Prävalenz-Studie zur Erfas sung nosokomialer Infektionen und des Antibiotika-Gebrauches durchgeführt. Ergebnisse sollen 2013 publiziert werden. Beschreibung Soll-Zustand Die Kenntnis der Ursachen unsachgemäßer Verschreibung ist Grundlage für eine verbesserte Verschreibung von Antibiotika. Neben der Punkt-Prävalenz-Untersuchung kommen als weitere mögliche Werkzeuge in Frage: Health Technology Assessment, regionale Forschungsprojekte, Audits in Krankenanstalten, Umfragen oder Experten-Round-Tables. Zusätzlich ist eine Verbesse rung der Aus- und Weiterbildung in allen Gesundheitsberufen anzustreben. Maßnahmen Ziel 4 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Analyse der Punkt-Prävalenz Untersuchungsergebnisse für Österreich in Umset zung hoch 2014 NRZ, GÖG Entwicklung eines Katalogs konkret umzu setzender Maßnahmen auf Basis dieser Analysen empfohlen mittel 2014 BMG, NRZ, Exper ten, Fachgesell schaften Erarbeitung von Vorschlägen zur Stärkung der Themen Antibiotikagebrauch und –re sistenz in den Studienrichtungen Medizin, Pflegewissenschaften und Pharmazie, in der Fort- und Weiterbildung von Ärztin nen/Ärzten, Apothekern/Apothekerinnen und von Pflegepersonal, Verankerung der Thematik in Schulen und naturwissen schaftlichen Studiengängen empfohlen mittel 2017 BMG, BMWF, BM:UKK Ärztekammer Apothekerkammer Humanmedizin 26 2.5 Diagnostik von Infektionskrankheiten Mikrobiologische Diagnostik stellt die Grundlage aller Bemühungen dar, die Entstehung und Aus breitung von antimikrobieller Resistenz effizient und nachhaltig zu vermindern. Diese Thematik verknüpft alle in der vorliegenden nationalen Initiative gegen antimikrobielle Resistenz (AMR) an gesprochenen Themenbereiche miteinander. Ohne mikrobiologische Diagnostik – also ohne Kenntnis von Art des Erregers und Resistenzprofil – ist weder Surveillance noch Hygiene und Infektionsprävention sinnvoll möglich (s. Cornaglia 2004). Auch ein nachhaltiges Bemühen um Verbesserung und Sicherstellung eines vernünftigen Einsatzes von Antibiotika („Antimicrobial Stewardship“) in der Humanmedizin wird ohne Kenntnis von Art der Erreger und ihrer Resistenzprofile seinen Zweck nicht erfüllen können, nämlich das beste klinische Behandlungsergebnis unter Wahrung höchstmöglicher Patientensicherheit zu er reichen (s. Dellit et al. 2007). Dies gilt für stationäre und ambulante medizinische Einrichtungen und den niedergelassenen Bereich einer Region gleichermaßen. Antibiotika wirken nur gegen Bakterien. Antibiotika sollen daher nur zur Therapie bakterieller In fektionen zur Anwendung kommen. Aufgrund der zunehmenden Antibiotikaresistenzen sollen nur die „richtigen“ Antibiotika (richtig für den individuellen Patienten und richtig für die empirische Empfehlung) zur Therapie bakterieller Infektionen zur Anwendung kommen. Antibiotika wirken nicht gegen Viren. Antibiotika sollen daher nicht zur Therapie viraler Infektionen zur Anwendung kommen. Die Schwierigkeit besteht nun darin, • dass nicht alle Infektionen typische Symptome hervorrufen, • dass virale von bakteriellen Infektionen klinisch, also aufgrund der Symptome, oft schwierig zu unterscheiden sind, • dass nicht alle nachgewiesenen Bakterien Ursache für die vorhandenen Symptome und das klinische Bild sind, sondern ungefährliche Besiedelungskeime, also Bestandteil der Normalflora sein können und • dass die Resistenzprofile pathogener Bakterien aktuell nicht immer zeitnah und in hoher Qualität verfügbar sind (aus einer Reihe von Gründen, wie weiter unten bei den Zielen im De tail angeführt). Darüber hinaus stehen auch einfache laborchemische Basisbefunde zur Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Infektion dem niedergelassenen Bereich nicht allerorts zur Verfügung, was weiter zu einem übermäßigen und unangebrachten Einsatz von Antibiotika beiträgt. Nicht richtig und/oder nicht rechtzeitig diagnostizierte Infektionen führen zu einer suboptimalen Patientenversorgung und gefährden die Patientensicherheit. Unsachgemäßer Einsatz von Antibio tika heizt die Resistenzentwicklung an und kann für die einzelne Patientin / den einzelnen Patien ten über Nebenwirkungen, Folgeerkrankungen oder das Auftreten resistenter Isolate schwerwie gende Folgen haben. In einer aktuellen Publikation des EU-Rates zu den Auswirkungen der Antibiotikaresistenz in der Human- und Tiermedizin (Rat der Europäischen Union 2012) wurde unter anderem festgestellt, dass die Antibiotikaresistenz durch übermäßigen und unangebrachten Einsatz von Antibiotika be schleunigt wird, was zusammen mit einer unzureichenden Hygiene und Infektionsbekämpfung ein günstiges Umfeld für die Entwicklung, Ausbreitung und den Verbleib resistenter Mikroorganismen in Mensch und Tier schafft. Ein aktives und ganzheitliches risikobasiertes Konzept auf der Grund Humanmedizin 27 Modellprojekte Zunehmende Zentralisierung der mikro biologischen Diagnostik im Ausland, z. B. in Schweden, wo einzelne Institutionen teilweise große Einzugsgebiete versorgen. EUCAST – European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing: defi niert europaweite Standards zur Bestim mung der Wirksamkeit von Antibiotika im Einsatz gegen bakterielle Infektionen in der Humanmedizin. Umstellung der öster reichischen mikrobiologischen Labors, die an EARS-Net teilnehmen, auf die europäi sche Norm EUCAST. lage der EU-Initiative „Eine Gesundheit“ ist vonnöten, um den Einsatz von Antibiotika so weit wie möglich einzudämmen. Dieses Dokument des EU-Rates betont, dass die mikrobiologische Diagnose in Verbindung mit der standardisierten Untersuchung der Empfindlichkeit von Mikroorganismen gegenüber Antibiotika (= Antibiogramm) die Grundlage für eine adäquate Behandlung von Infektionen ist. Durch die Ergebnisse der Diagnostik wird aus einer ursprünglich nur empirischen Antibiotika-Anwendung eine gezielte Therapie der Infektion. Das trifft auf den niedergelassenen Bereich zu, gilt aber ganz besonders auch für Krankenanstalten. Neben all den genannten Aspekten rund um das Thema Patientensicherheit liefert die mikrobio logische Diagnostik die Grundlage aller Surveillance-Aktivitäten auf lokaler, nationaler und inter nationaler Ebene und ist daher das Basiswerkzeug und Hilfsmittel Nummer eins zur Erstellung einer Datengrundlage für gesundheitspolitische Entscheidungen zum Thema AMR. Ziel 1: Verfügbarkeit diagnostischer Verfahren bei bakteriellen Infektionen sichern und erweitern Beschreibung Ist-Zustand Aufgrund der oben erläuterten diffizilen Situation und teilweise vorhandenen infektions diagnostischen Defiziten werden den aus Unkenntnis häufig fordernden Patientinnen und Patienten von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten aus einem Sicherheits- und Absicherungsdenken heraus zu oft Antibiotika verschrieben. Dass nicht überall in Österreich mikrobiologische Diagnostik in hoher Qualität zur Verfügung steht, trägt zu diesem Verhalten wesentlich bei. Mehr als 40 Labors, darunter relativ viele kleine, erstellen bakteriologische Befunde; nicht in allen ist eine entsprechende Aufsicht durch Fachärz tinnen und Fachärzte für Hygiene und Mikrobiologie und damit die Möglichkeit einer fachlich kompetenten Beratung der Einsender gegeben. Weitere Hürden sind Mängel in der Logistik (Dauer und Bedingungen des Probentransports sind in vielen Fällen nicht optimal). Beschreibung Soll-Zustand Eine Zentralisierung mikrobiologischer Diagnostik ist aus mehreren Gründen anzustreben: Ausreichend große Pro benzahlen sind zur Aufrechterhaltung eines Mindestmaßes an Kenntnissen und Fertigkeiten erforderlich (auch wenn höhere Fallzahlen per se noch keine Garantie für hohe Qualität sind) – das gilt sowohl für das ärztliche als auch für das nichtärztliche Personal. Für eine kontinuierliche fach ärztliche Betreuung ist für jedes einzelne Labor die ständi ge Anwesenheit bzw. Verfügbarkeit zumindest einer Fach ärztin / eines Facharztes erforderlich, was natürlich nur bei entsprechender Laborgröße umzusetzen ist. In der statio nären Patienten-Versorgung gibt es Situationen, die (auch außerhalb der üblichen Laborarbeitszeiten) eine sofortige Diagnostik erfordern (z. B. Malaria, Gasbrand, bakterielle Meningitis), was für die Betreuung entsprechender Abteilungen einen 24-Stunden Humanmedizin 28 Bereitschaftsdienst erfordert. Ausreichend große Fallzahlen sind darüber hinaus auch für kosten deckende Untersuchungsabläufe sinnvoll (nicht zuletzt durch eine bessere Auslastung teurer Ge räte). Pro Bundesland (Ausnahme Burgenland, das von Wien und/oder der Steiermark mitversorgt werden kann) sollte daher die Einrichtung von zumindest einem Zentrum, das eine Rund-um-die Uhr-Erreichbarkeit (bzw. die oben angeführten Kriterien) garantiert, erfolgen (Aufnahme in den Österreichischen Strukturplan Gesundheit). Diese Zentren sollten nach Möglichkeit das komplette mikrobiologische Leistungsspektrum (Bakteriologie, Virologie, Mykologie, Parasitologie) abde cken. Auch alle übrigen Labors, die mikrobiologische Diagnostik anbieten, sollten nach fachlichen Krite rien festzulegende Mindestprobenzahlen erreichen und von einer Fachärztin / einem Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie (wenn das nicht möglich ist, von einer Fachärztin / einem Facharzt für Pathologie oder med.-chem. Labordiagnostik mit entsprechenden Erfahrungen und Fertigkeiten) geleitet werden. Maßnahmen Ziel 1 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Verankerung von Zentren mit komplettem mikrobiologischem Leistungsspektrum (Bakteriolo gie, Virologie, Parasitologie, Mykologie) und Betrieb 7 d / mind. 12 h / 24-h-Hotline in den Strukturplan Gesundheit (ÖSG) empfohlen hoch BMG, BGK, Länder Ziel 2: Schnittstellen zwischen Diagnostik, Klinik und niedergelassenem Bereich optimieren und ausbauen Beschreibung Ist-Zustand Zumindest teilweise (und regional unterschiedlich ausgeprägt) fehlen Unterstützung und Beratung der behandelnden Ärztinnen/Ärzte (im Spital, in der Praxis, im Pflegeheim) bezüglich guter mikro biologischer Diagnostik (Beratung bei der Auswahl und Gewinnung von Untersuchungsproben, qualifizierte Ergebnisinterpretation) und Therapie, und nicht überall ist ein entsprechender Infor mationsaustausch untereinander gegeben (die Arbeitsgruppenteilnehmer/innen haben in den Sit zungen mehrfach den Wunsch nach Ansprechpartnerinnen/-partnern geäußert). Fehlende oder nur limitiert verfügbare qualifizierte Ansprechpartner/innen führen zu drastischen Interpretati onsdefiziten und in weiterer Folge zu unkritischem und unangebrachtem Antibiotika-Einsatz. Informationen bzw. infektionsmedizinisch relevante Inhalte sind nicht immer allen beteiligten Ärz tinnen/Ärzten leicht zugänglich. In der Aus-, Fort- und Weiterbildung für die anfordernden Ärztinnen/Ärzte ist ein merkliches Defi zit vorhanden, und aus diesem Defizit heraus werden zu viele Untersuchungen veranlasst oder sinnvolle Untersuchungen nicht gemacht. Dieses Defizit ist in manchen Fällen auch für die Schwie rigkeiten in der Befundinterpretation (und die sich daraus ableitenden therapeutischen Maßnah men) verantwortlich. Die Antibiotika-Verschreibungspraktiken werden in erster Linie immer noch durch „Fortbildung“ aus der Pharmaindustrie gesteuert. Humanmedizin 29 Modellprojekte Keines im Fachgebiet bekannt Beschreibung Soll-Zustand Den Einsenderinnen und Einsendern sollten bei Bedarf und so umfassend wie möglich qualifizierte Ansprechpart ner/innen (im Wesentlichen FÄ für Hygiene und Mikrobio logie – pro futuro: medizinische Mikrobiologie und Hygiene – sowie für Infektiologie) zur Verfügung stehen (siehe auch Ziel 1). (Eine kompetente fachärztliche Beratung spielt für die Umsetzung aller drei in diesem Kapitel auf gelisteten Ziele eine Schlüsselrolle.) Informationen bzw. infektionsmedizinisch relevante Inhalte sollten allen beteiligten Ärztinnen/ Ärzten leicht zugänglich sein und entsprechend kommuniziert werden (zum Beispiel soll der Arzt brief / die Patienteninformation relevante mikrobiologische Informationen beinhalten). Im besten Fall stellen die unter Ziel 1 angeführten Zentren eine/n (24-h-)Hotline/Dienst. Ein ausreichendes Angebot von Fort- und Weiterbildung für ärztliches Personal sollte höchste Priorität haben. Dies betrifft nicht nur die sinnvolle und sparsame Verschreibung von Antibiotika, sondern auch die Möglichkeiten zur Differenzierung von bakteriellen und viralen Infektionen (etwa durch den Einsatz von Tests zum Nachweis von C-reaktivem Protein, künftig ev. auch Procalcitonin, von Blutbild und Differentialblutbild), Kenntnisse zur Auswahl passender Untersuchungen und eine möglichst optimale Probengewinnung. Maßnahmen Ziel 2 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Einrichtung von Betrieb 7 d / 24 h / Hotlines in den unter Ziel 1 angeführten Diagnosezentren empfohlen hoch BGK, Länder Aufnahme von mikrobiologi schen Befunden / infektionsme dizinisch relevanten Inhalten in Arztbrief/Patienteninfo empfohlen hoch durch ELGA Ausreichendes Angebot von Aus , Fort- und Weiterbildung für medizinisches Personal / die einsendenden und behandeln den Ärztinnen/Ärzte teilweise bereits umge setzt hoch Fachgesellschaften,Ärztekammer Humanmedizin 30 Ziel 3: Verbindliche Qualitätsstandards in der mikrobiologischen Diagnostik, Resistenztestung und Berichterstattung entwickeln Beschreibung Ist-Zustand Derzeit gibt es in Österreich keine verbindlichen Standards in Bezug auf mikrobiologische Diagnos tik, Resistenztestung und Berichterstattung. Bei der Diagnostik trifft dies zu auf die Präanalytik, die Aufarbeitung der Proben im Labor, auf Zeitachsen (wie lange darf es bis zur Erstellung eines mikrobiologischen Befundes dauern?) bis hin zur Darstellung der Inhalte am Befund. Das gilt für Antibiogramme (Ergebnisse der Resistenztestung) als Teile eines Befundes gleichermaßen. Nach welchem Testverfahren welche Antibiotika bei den einzelnen Bakteriengruppen ausgetestet wer den, wie die Ergebnisse der Testung berichtet werden (zum Beispiel „schwach wirksam“) und wie die Darstellung am Befund aussieht, ist derzeit frei gestaltbar. Es ist nicht geregelt, welcher Qualifikation es nachweislich bedarf (Kenntnisse und Fertigkeiten), um Leistungen der mikrobiologischen Diagnostik, Resistenztestung und Berichterstattung erbrin gen zu dürfen. Daher unterscheiden sich die Ergebnisse mikrobiologischer Diagnostik, der Resis tenztestung und der Berichterstattung in allen Aspekten erheblich und führen zu den unter Ziel 2 ausgeführten Interpretationsschwierigkeiten. Das Fehlen bzw. die zeitlich limitierte Verfügbarkeit von qualifizierten Ansprechpartnerinnen und -partnern verschärft die Problematik, was in weite rer Folge zu unkritischem und unangebrachtem Antibiotikaeinsatz führt. Beschreibung Soll-Zustand Die zuständigen Fachgesellschaften (ÖGHMP, ÖGACH) sollten ein Positionspapier zur Infektions diagnostik entsprechend dem aktuellen Stand der Wissenschaft und Technik erstellen – unter an derem zu folgenden Punkten: Beurteilung der klinischen Relevanz nachgewiesener Infektionser reger in Zusammenhang mit der (Verdachts-)Diagnose, Erstellung von Antibiogrammen nur bei re levanten Erregern, sinnvolle Zusammenstellung der Antibiogramme. Wünschenswert wäre, wenn diese Empfehlungen in weiterer Folge verbindlich umgesetzt werden müssten (was die Abrechen barkeit der entsprechenden Leistungen einschließt). Mikrobiologische Befunde (inkl. Antibiogramme) sollten ausschließlich von entsprechend qualifizierten Fachärzten erstellt und validiert werden dürfen. Alle mikrobiologischen Labors sollten nachweislich über ein Qualitätsmanagementsystem (QMS) verfügen, das die technischen Anforderungen, das Personal, die Räumlichkeiten und Umgebungsbedingungen, Laboratoriums ausrüstungen, Präanalytik, Untersuchungsverfahren, Sicherstellung der Qualität der Untersu chungsverfahren, postanalytische Maßnahmen und Befundberichte umfasst. Maßnahmen Ziel 3 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Erstellung eines Positionspapiers der Fachgesellschaften zu Infektionsdiagnos tik entsprechend dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik empfohlen hoch 2014 Wissenschaftliche Fachgesellschaften (ÖGHMP, ÖGIT, ÖGACH, ÖGMM) Umsetzung von Inhalten der ÖNORM EN ISO 15189 empfohlen hoch 2014 Laborbetreiber Abgrenzung der fachlichen Zuständigkei ten – neue Ausbildungsordnung der ÖÄK in Umset zung hoch 2013 ÖÄK und ÖGHMP Humanmedizin 31 2.6 Berichterstattung und Information Voraussetzung für die effektive Bekämpfung der Antibiotikaresistenz ist eine solide Wissensbasis aller beteiligten Akteurinnen und Akteure über die Entstehung und die erforderlichen Gegenmaß nahmen. Dies bedeutet, dass sowohl alle Berufsgruppen und Institutionen als auch die Bevölke rung zielgruppenspezifisch informiert werden müssen, um ihren Beitrag leisten zu können. Mit dem österreichischen Resistenzbericht AURES (vgl. z. B. BMG 2011b) und den Daten des Österrei chischen Netzwerkes zur Überwachung der nosokomialen Infektionen (s. Klinisches Institut für Krankenhaushygiene) liegen bereits sehr gute jährliche Übersichten über die Resistenzsituation und das Vorkommen von nosokomialen Infektionen vor. PROHYG (s. BMG 2011a) gibt darüber hinaus klare Empfehlungen zur Strategie und Organisation der Krankenhaushygiene. Hier gilt es zu klären, ob die derzeitigen Publikationsformen und Distributionswege optimiert werden können. Aufgrund einer Eurobarometer-Untersuchung zum Thema „Wissensstand der Bevölkerung zu Antibiotikaresistenzen“ (s. TNS Opinion & Social 2010) ist bekannt, dass großer Handlungsbedarf bei der Verbesserung der Wissensbasis und insbesondere der eigenen Möglichkeiten zur aktiven Mitarbeit bei der Reduktion der Antibiotikaresistenz existiert. Hier besteht die Herausforderung, zielgruppenspezifische Informationskanäle zu identifizieren, um die Gesundheitskompetenz der Bevölkerung gezielt zu stärken. Best-Practice-Modelle wie die Website des National Institute for Health and Clinical Excellence (s. NICE) beweisen, dass neue Medien – in diesem Fall das Internet – hochqualitative und aktuelle Information rasch an die verschiedenen Zielgruppen heranbringen können. Hier gilt es zu klären, wie die in Österreich vorhandenen Gesundheitsinformationsinstru mente von der Bevölkerung angenommen werden und welche Optimierungsmöglichkeiten beste hen. Durch die „Open Data Source“-Initiative des Bundes (s. Open Government Data Austria), die alle Daten, deren Sammlung von den Steuerzahlerinnen und -zahlern finanziert wird, auch eben die sen Finanziers zur Verfügung stellen will, entsteht eine weitere wichtige Informationsquelle für das Fachpublikum und die Öffentlichkeit. Hier ist zu überlegen, in welcher Form Daten mit Bezug zu Antibiotika am sinnvollsten präsentiert werden, um eine benutzerfreundliche Auswertung zu ermöglichen. Besonders wichtig ist es, die Thematik der Antibiotikaresistenz stark in Aus-, Fort- und Weiterbil dung von Personal im Gesundheitsbereich zu verankern, damit eine solide Wissensgrundlage ge schaffen wird als Voraussetzung für adäquates Handeln im beruflichen Alltag. Ziel 1: Regelmäßige qualitätsgesicherte Berichterstattung zur Resistenzsituation im Human-, Veterinär- und Lebensmittelbereich (AURES) garantieren Beschreibung Ist-Zustand Der „Resistenzbericht Österreich“ (AURES) erscheint seit 2006 auf der Homepage des BMG als offizieller Bericht zur Situation der Antibiotikaresistenz in Österreich. Ziel ist die nachhaltige, ver gleichbare und repräsentative Berichterstattung über Daten aus bestehenden österreichischen Datenquellen und deren Vergleich mit internationalen Daten. Vorbild für die Erstellung des AURES sind Best-Practice-Modelle aus anderen europäischen Ländern mit umfassender Berichterstattung (z. B. Dänemark mit DANMAP, Norwegen mit NORM/NORM-VET, Schweden mit SWEDRES, Nie derlande mit NETMAP und Deutschland mit GERMAP). Der AURES ist bei einem breiten Fachpub likum gut etabliert. Der Bericht hat das Potenzial, von Fachkreisen und Beschäftigten im Gesund heitsweisen noch besser genützt zu werden, was durch zielgruppenadäquate Kommunikation un Humanmedizin 32 Modellprojekte Keine bekannt terstützt werden kann. Eine für die Bevölkerung geeignete Aufbereitung des AURES könnte ein besseres Verständnis der Resistenzsituation und die verstärkte Mitarbeit bei der Bekämpfung der Resistenzentwicklung erreichen. Beschreibung Soll-Zustand Eine Optimierung der Wahrnehmung des jährlichen „Resistenzberichts Österreich“ in Fachkreisen soll erreicht werden. Die Zugänglichkeit zu den Ergebnissen des AURES für interes siertes Gesundheitspersonal und für die Bevölkerung soll ver bessert werden. Erfahrungen aus England zeigen, dass auch vom medizinischen Personal gern leicht verständliche Aufbe reitungen genützt werden (z. B. „patient leaflet“ des NICE). Eine verständliche AURES-Kurzfassung mit Verweis auf den detaillierten Bericht könnte einen „Einstiegskanal“ in die Thematik bieten. Maßnahmen Ziel 1 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Verstärkte Zusammenarbeit mit Fach kreisen und Stakeholdern (z. B. Round Tables, weitere Verlinkungen, verstärk te Nutzung von Publikationsorganen unterschiedlicher Institutionen) laufend hoch laufend BMG, NRZ Überprüfung der Realisierbarkeit und Finanzierbarkeit eines AURES Kurzberichts. Festlegung der Art des Kurzberichts – für Gesundheitspersonal? – für Bevölkerung? empfohlen hoch 2014 BMG / externe Auf tragsvergabe Erstellung eines Awareness-Konzeptes für zu definierende Zielgruppen (v. a. Gesundheitsberufe), um die derzeitigen Aktivitäten sinnvoll und effektiv zu ergänzen empfohlen hoch 2014 BMG / externe Auf tragsvergabe Analyse der Machbarkeit eines Open Source-Data-Konzeptes unter Berück sichtigung des „Open Government Data Weißbuchs“ (s. Open Government Data Austria) empfohlen hoch 2014 BMG / externe Auf tragsvergabe unter Einbeziehung des AU RES-Redaktionsteams, Fachgesellschaften Humanmedizin 33 Modellprojekte Keine bekannt Ziel 2: Österreichweite Berichterstattung zu nosokomialen Infektionen etablieren Beschreibung Ist-Zustand Seit 2003 werden im ANISS (= Austrian Nosocomial Infections Surveillance System) österreichweit die nosokomialen Infektionen überwacht. Im Rahmen des beim European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) angesiedelten EU-weiten Netzwerkes HAI-Net (Hospital Aquired Infection Network) werden diese österreichischen Daten mit der EU-weiten Situation verglichen (s. ECDC 2012b; ECDC 2012c). Seit dem Beginn ist das ANISS kontinuierlich gewachsen: Mit Stand Jänner 2012 sind 56 chirurgisch tätige Abteilungen aus 42 Krankenanstalten mit ihren Daten zu 13 Indikator-Operationen vertreten. Derzeit sind die Daten im Rahmen von Projektberichten so wie auf der Website des Nationalen Referenzzentrums für nosokomiale Infektionen und Antibioti karesistenz (NRZ) verfügbar (s. Klinisches Institut für Krankenhaushygiene) und werden von Fach kreisen genutzt. Durch eine zielgruppengerechte Aufbereitung könnten Gesundheitspersonal und Bevölkerung besser erreicht werden. Daten anderer österreichischen Surveillance-Systeme sind derzeit noch nicht in eine österreichweite Berichterstattung einbezogen. Beschreibung Soll-Zustand Eine für das Personal in Gesundheitseinrichtungen ge eignete Aufbereitung der Daten aus allen österreichi schen Surveillance-Systemen könnte die Informations lage verbessern und in der Folge zu einer verstärkten Mitarbeit bei der Bekämpfung von nosokomialen Infektionen führen. Die Sinnhaftigkeit und ein über die derzeit vorhandenen Informationsangebote (ANISS-Informationen des NRZ, HAI-Net Re ports des ECDC) hinausgehender Mehrwert muss untersucht werden – insbesondere deshalb, weil die Bevölkerung selbst nicht wesentlich zur Reduktion nosokomialer Infektionen beitragen kann und die Verbesserung der Informationslage im Vordergrund steht. Wenn diese Analyse positiv ausfällt, soll eine regelmäßige offizielle Berichterstattung zu nosokomialen Infektionen in Öster reich durchgeführt werden. Maßnahmen Ziel 2 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Erhebung, ob und welches Informati onsmaterial in europäischen Ländern zu nosokomialen Infektionen für die Bevölkerung zur Verfügung gestellt wird empfohlen hoch 2014 BMG / GÖG Prüfung der Sinnhaftigkeit und des Mehrwertes einer regelmäßigen Berichterstattung (Zielgruppen, Inhal te, Zielrichtung, Umfang, Form) empfohlen hoch 2014 Arbeitsgruppe (GÖG) im Auftrag BMG – Wenn Prüfung positiv: Erstellung eines nationalen Berichtes zu noso komialen Infektionen empfohlen hoch 2015 BMG Humanmedizin 34 Modellprojekte NICE –- National Institute for Health and Clinical Excellence http://www.nice.org.uk/ IQWIG – Institut für Qualität und Wirtschaftlich keit im Gesundheitswesen http://www.gesundheitsinformation.de/ AMR-Website für Schulen: E-Bug http://www.e-bug.eu/ Ziel 3: Informationsmittel für die Öffentlichkeit erarbeiten Beschreibung Ist-Zustand Die aktuellste EUROBAROMETER-Umfrage zum Thema Wissensstand der Bevölkerung zu Antibio tikaresistenz hat ergeben, dass mehr als 50 Prozent der EU-Bürgerinnen und -Bürger immer noch glauben, dass Antibiotika gegen Viren wirken. Besonders schlecht war das Ergebnis für Österreich: Hier waren es sogar 73 Prozent. Auch das Bewusstsein über die Bedeutung des individuellen Ver haltens für die Reduzierung der Antibiotikaresistenz ist sehr gering (TNS Opinion & Social 2010). Diese Wissenslücken führen in weiterer Folge zu falscher Anwendung von Antibiotika. Auf Basis der Ergebnisse dieser EUROBAROMETER-Umfrage fordert der EU-Aktionsplan zur Abwehr der steigenden Gefahr der Antibiotikaresistenz daher, dass das Bewusstsein der breiten Öffentlich keit dafür geschärft und das Verständnis für die Bedeutung eines angemessenen Antibiotikaeinsatzes durch Aufklärungskampagnen in der gesamten EU vertieft werden müssen (Europäische Kommission 2011). Beschreibung Soll-Zustand Die Gesundheitskompetenz („Health Literacy“) der Bevölkerung soll durch zielgruppenspezifisch aufbereitete, verständliche und leicht zugängliche Information gestärkt werden. Damit soll das Verständnis für die Entstehung der Antibiotika resistenz sowie der Strategien zu deren Be kämpfung und in weiterer Folge die Mitarbeit bei diesen Strategien gesteigert werden. Es soll ten neben etablierten Kommunikationskanälen insbesondere auch neue Kommunikationsmittel exploriert werden (Internet, Social Media). Das NICE bietet beispielsweise fundierte und sehr gut aufbereitete Information per Internet an und erfüllt damit genau dieses Ziel. Maßnahmen Ziel 3 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Identifikation von optimalen Kommunika tionskanälen für definierte Bevölkerungs gruppen (Allgemeinbevölkerung, Kinder/ Jugendliche, Seniorinnen/Senioren, Risiko gruppen) Zielgruppengerechte Informationsaufberei tung sowie Evaluation des Ergebnisses empfohlen mittel 2014 BMG Allgemeinbevölkerung Prüfung der Realisierbarkeit von Informationskampagnen empfohlen hoch 2014 BMG Kinder/Jugendliche Zusammenarbeit mit BM:UKK / Landes schulräten (z. B. Einbau der AMR-Thematik in den Schulunterricht (z. B. Biologie). empfohlen hoch 2014 BMG / BM:UKK http://www.nice.org.uk/ http://www.gesundheitsinformation.de/ http://www.e-bug.eu/ Humanmedizin 35 Modellprojekt PROHYG (Strategie und Organisation der Krankenhaushygiene) Ziel 4: Thematik der Antibiotikaresistenz in Aus-, Fort- und Weiterbildung von Personal im Gesundheitsbereich verankern Beschreibung Ist-Zustand Die Thematik der rationalen Antibiotikatherapie und der Vermeidung von nosokomialen Infektio nen ist derzeit in den Ausbildungskatalogen der unterschiedlichen Berufsgruppen, die im Gesund heitswesen arbeiten und mit diesen Fragestellungen konfrontiert sind, nicht adäquat verankert. Insbesondere bei den Antibiotika verordnenden Ärztinnen und Ärzten, beim Pflegepersonal und bei den Apothekerinnen und Apothekern ist eine solide Wissensbasis erforderlich, die auch regel mäßig auf den aktuellen wissenschaftlichen Stand gebracht werden muss. Beschreibung Soll-Zustand Durch die starke Verankerung der Thematik der Antibio tikaresistenz in Aus-, Fort- und Weiterbildung von Perso nal im Gesundheitsbereich soll eine solide Wissensgrund lage geschaffen werden, welche die Voraussetzung für adäquates Handeln im beruflichen Alltag zur Reduzie rung der Antibiotikaresistenz darstellt. Maßnahmen Ziel 4 Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Definition der Zielgruppen Gesundheits personal (z. B. Ärztinnen/Ärzte verschie dener Fachrichtungen, Apotheker/innen, Pflegepersonal) Analyse der Zielgruppen hinsichtlich Struktur (Alter etc.) und ihrer Kommuni kationskanäle zur optimalen Wissensver mittlung empfohlen hoch mittelfristig BMG Überprüfung der Lehrinhalte und methoden bei der Ausbildung für Gesundheitsberufe empfohlen hoch mittelfristig Medizinische Univer sitäten und andere Ausbildungsstätten; Kompetenzkatalog der österr. Medizin universitäten Explorierung der Möglichkeit von postgraduellen AMR/NI-Zertifikaten für Fortbildungen Schaffung von attraktiven Fortbildungs angeboten („Zertifikaten“) im Bereich AMR/NI empfohlen hoch 2015–2020 ÖÄK, medizinische Universitäten, Fach gesellschaften; Fach hochschulen, Ge sundheits- und Kran kenpflegeschulen etc. Humanmedizin 36 2.7 Wissenschaft und Forschung Nicht alle Fragen zu Infektionsvermeidung und Resistenzen können aus Surveillance-Daten be antwortet werden – im Gegenteil, oft tauchen neue Fragestellungen auf. Dafür sind in die Tiefe gehende Projekte nötig, die eine wissenschaftliche Bearbeitung erfordern. Es sollten unabhängige Mittel für diese angewandte Forschung zur Verfügung stehen. Förderungen sollten nachhaltig er folgen. In Italien wird beispielsweise die Förderung pharmaunabhängiger Forschung über eine Abgabe der Pharmafirmen mitfinanziert. (S. Bührlen et al. 2010) Wie im Jahr 2011 wurden vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HVB) auch im Jahr 2012 Forschungsprojekte ausgeschrieben. Er führte u. a. ein Vergabeverfahren gemeinsam mit der Österreichischen Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) im Bereich der Versorgungsforschung durch. Die auf nationaler und auf EU-Ebene angebotenen Programme und Förderungen zur Förderung von Wissenschaft und Forschung werden von den interessierten Personen und Institutionen nicht immer zeitgerecht wahrgenommen. Zukünftige Gespräche zwischen den zuständigen Ressorts könnten zu einer Verbesserung der Situation führen. 2.8 Pflegeheime und andere Gesundheitseinrichtungen Patientinnen und Patienten werden von Krankenanstalten in Pflegeheime oder andere Gesund heitseinrichtungen transferiert. Ebenso findet eine Überweisung in die Gegenrichtung statt. Im Rahmen der Arbeiten zu PROHYG wurden bisher die für Pflegeheime und andere Gesundheitsein richtungen Verantwortlichen nicht eingebunden, um die Arbeiten nicht zu komplizieren. PROHYG richtet sich primär an Krankenanstalten. Grundsätzlich bestehen aber ähnliche Fragestellungen auch in Pflegeheimen und anderen Gesundheitseinrichtungen. Es bietet sich daher an, Gespräche mit den für diese Einrichtungen zuständigen Personen und Organisationen zu führen, um Kom munikation und Informationsfluss zum Schutz vor der Übertragung und Weiterverbreitung von (multi)resistenten Mikroorganismen zu verbessern und zu prüfen, ob PROHYG, eventuell in ange passter Form, auch für Pflegeheime und andere Gesundheitseinrichtungen eine Lösung darstellt oder ob andere Wege sinnvoll sind. Modellprojekte auf europäischer Ebene bestehen (HALT – Healthcare Acquired infections in Long Term care facilities) und können als Anknüpfungspunkte genutzt werden. 2.9 Weitere Vorgehensweise Im Bundesministerium für Gesundheit wurde im Jahr 2011 eine Antibiotikaplattform etabliert. In dieser Plattform sind die Sektoren Humanmedizin, Lebensmittel und Veterinärwesen vertreten, um eine sektorenübergreifende Zusammenarbeit auf dem Gebiet Antibiotikaresistenzen zu ge währleisten. Die in dieser Publikation präsentierten Ergebnisse sind mit den Ergebnissen aus dem Lebensmittel- und Veterinärsektor zusammenzuführen. Das daraus hervorgehende Resultat wird als Basis für den österreichischen Aktionsplan zur Bekämpfung von Antibiotikaresistenzen dienen. Selbstverständlich sind die österreichischen Maßnahmen im Zusammenspiel mit den internationa len Aktivitäten zu sehen. Humanmedizin 37 Auf internationaler Ebene hat die Europäische Kommission einen Aktionsplan zur Abwehr der steigenden Gefahr der Antibiotikaresistenz (Europäische Kommission 2011)veröffentlicht. Mit die sem Plan, der zwölf Maßnahmen für einen Zeitraum von fünf Jahren beinhaltet, soll der Entwick lung antimikrobieller Resistenzen gegengesteuert werden. Ein Jahr später wurden vom Rat der Europäischen Union die „Schlussfolgerungen des Rates vom 22. Juni 2012 zu den Auswirkungen der Antibiotikaresistenz in der Human- und Tiermedizin – Die Initiative ,Eine Gesundheit‘“ (s. Rat der Europäischen Union) veröffentlicht. Der Rat der Europäischen Union ruft darin u. a. Kommission und Mitgliedstaaten auf, nationale Strategien oder Aktionspläne zur Bekämpfung der Antibiotikaresistenz zu entwickeln und umzusetzen. Durch den jedes Jahr am 18. November stattfindenden Europäischen Antibiotikatag (s. ECDC) besteht die Möglichkeit, Bevölkerung und Fachkreisen in Europa und speziell in Österreich die Rahmenbedingungen für den rationalen Antibiotikaeinsatz in Erinnerung zu rufen. International hat sich die Entwicklung von antimikrobiell wirksamen Substanzen von großen Unternehmen zu kleinen und mittelgroßen Betrieben verschoben. Die Anzahl der Markteinfüh rungen neuer Antibiotika hat über die Jahrzehnte abgenommen. Es stehen mehrere neue Wirk stoffe vor der Markteinführung oder sind in Phase III der Entwicklung (s. VFA). Ungeachtet der Anstrengungen von akademischer Forschung und aller Entwicklungen der pharmazeutischen Industrie samt deren Zusammenarbeit bei der Suche nach neuen antimikrobiell wirksamen Sub stanzen ist es nötig, mit den bereits bekannten Substanzen rational umzugehen. Die Erfahrung lehrt, dass die Anwendung jedes Antibiotikums mit einer Resistenzentwicklung einhergeht. Es liegt an Bevölkerung und Fachkreisen, durch einen umsichtigen Umgang mit den vorhandenen Arzneimitteln die Entwicklung von Resistenzen möglichst zu minimieren, um sicherzustellen, dass zukünftige Generationen den Arzneimittelschatz weiter nutzen können. Es ist daher erforderlich, Laien und Fachkreise verstärkt zu informieren und vermehrt Aktivitäten für den rationalen Anti biotikaeinsatz zu setzen. Humanmedizin 38 2.10 Literatur Allerberger, F. J.; Gareis, R.; Janata, O.; Koller, W.; Lechner, A.; Mittermayer, H.; Pecnik, I.; Reisinger, E. C.; Rotter-Le Beau, M.; Wechsler-Fördös, A.; Zuchi, D. (1998): Leitlinien zur Weiterentwicklung der Antibiotika-Kultur in Krankenanstalten. ABS-Projekt. Hg. v. Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales. 1. 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Dr. Christoph ASPÖCK NÖ Landeskliniken-Holding 2 Dr. Christian BERNHARD Amt der Vorarlberger Landesregierung (LSD, Länderrepräsentation bis Juli 2012) 1 Christa BERNHOFER Salzburger Universitätsklinikum (SALK) 2 Dr. Alexander BLACKY Nationales Referenzzentrum für nosoko miale Infektionen und Antibiotika-resistenz 1–5 Prim. Dr. Athanasios BOGIATZIS Steiermärkische Krankenanstalten GmbH (KAGes) 1–4 Mag. Thomas BURKHARDT Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HVB) 1 Dr.in Michaela DACHAUER Amt der Oberösterreichischen Landesregie rung (LSD) 1 Dr. Benjamin DIEPLINGER Krankenanstaltenträger Ordensspitäler 1–4 Dr. Stefan DOPPLER Oberösterreichische Gesundheits- und Spitals-AG (gespag) (Vertretung) 1–4 Dr. Gottfried ENDEL Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HVB) 1, 4, 5 Mag. (FH) Michael ENTLEITNER Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) 1–5 Dr. Florian ETTL Österreichische Ärztekammer 1 Dr. Manfred FILLE Medizinische Universität Innsbruck, Sektion Hygiene und Medizinische Mikrobiologie (HMM) 1 Gerhard FLUCH Nationales Referenzzentrum für nosokomi ale Infektionen und Antibiotika-resistenz 1–5 Dr. Rainer GATTRINGER Nationales Referenzzentrum für nosoko miale Infektionen und Antibiotika-resistenz 3 Landessanitätsdirektor Dr. Wolfgang GRABHER Amt der Vorarlberger Landesregierung (LSD) 2 Humanmedizin 42 Nominierte Person Institution Arbeitsgruppe Univ.-Prof. DDr. Wolfgang GRANINGER Österreichische Gesellschaft für antimikro bielle Chemotherapie (ÖGACH) 1–5 Univ.-Prof.in Dr.in Andrea GRISOLD Medizinische Universität Graz, Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin 2 Dr. Markus HELL Salzburger Universitätsklinikum (SALK) 1–4 Univ.-Prof. Dr. Michael HIESMAYR Medizinische Universität Wien, Universi tätsklinik für Anästhesie, Allgemeine Inten sivmedizin und Schmerzmedizin 1 Hans HIRSCHMANN Landeskrankenhaus Feldkirch (Krankenhaushygiene) 2 DI Anton HLAVA Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) 1–5 Dr.in Kathryn HOFFMANN Österreichische Gesellschaft für Allgemein und Familienmedizin (ÖGAM) 1 Univ.-Prof. Dr. Christoph HÖGENAUER Österreichische Gesellschaft für Gastroen terologie und Hepatologie (ÖGGH) (Vertretung) 3 Dr.in Marion HUMMEL NÖ Landeskliniken-Holding (Vertretung) 1–5 Dr. Gustav KAMENSKI Österreichische Gesellschaft für Allgemein und Familienmedizin (ÖGAM) 4 Univ.-Prof. Dr. Walter KOLLER Experte (Nationales Referenzzentrum für nosokomiale Infektionen und Antibiotika resistenz –früherer Leiter, gemeinsam mit Univ.-Prof. Dr. Helmut Mittermayer) 1–5 Dr. Tilman KÖNIGSWIESER Oberösterreichische Gesundheits- und Spitals-AG (gespag) 4 Univ.-Prof. Dr. Robert KRAUSE Medizinische Universität Graz 3 Therese KUZDAS Bundesministerium für Gesundheit (bis August 2013 Abteilung III/1) 1–5 Mag. Thomas KVICALA Bundesministerium für Gesundheit, Ministerbüro Pressesprecher 5 DI (FH) Dr. Franz LEISCH Bundesministerium für Gesundheit, Ministerbüro, IT-Experte 5 Dr.in Nicole LUTZ Amt der Vorarlberger Landesregierung (LSD) (Vertretung) 1, 3 Dr.in Sandra MAIER Tiroler Landeskrankenanstalten GmbH (TILAK) 1–4 Humanmedizin 43 Nominierte Person Institution Arbeitsgruppe Mag. pharm. Dr. Robert MUCHL Bundesministerium für Gesundheit, Abteilung III/1 1–5 Dr.in Silke NÄGLEIN Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HVB) 3 Mag.a pharm. Ingeborg OLBRICH Apothekerkammer Wien 3 Dr. Otto PJETA Ärztekammer für Oberösterreich 2, 4 Prim. Dr. Hartwig POGATSCHNIGG Landeskrankenanstalten Betriebsgesell schaft (KABEG) 1–4 Univ.-Prof.in Dr.in Elisabeth PRESTERL Nationales Referenzzentrum für nosokomi ale Infektionen und Antibiotika-resistenz 1–5 Mag.a Gudrun REISINGER Österreichische Apothekerkammer, Presse sprecherin 5 Dr. Robert SAUERMANN Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HVB) (Vertretung) 3 Andrea SCHMIDBAUER Krankenanstalt Rudolfstiftung (Kranken haushygiene) 2 Jutta SCHRÖDER Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HVB) (Vertretung) 4 Dipl. KH-BW Peter SLOUP Verband der Privatkrankenanstalten Öster reichs 1–4 PD Dr. Burkhard SPRINGER Österreichische Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP) 5 Priv.-Doz. Dr. Christoph STEININGER Österreichische Gesellschaft für Gastroen terologie und Hepatologie (ÖGGH) 3 Mag. Martin STICKLER Österreichische Ärztekammer 5 DDr.in Reinhild STRAUSS, MSc. DTM&H Bundesministerium für Gesundheit, Abteilung III/1 1–5 Univ.-Prof. Dr. Florian THALHAMMER Österreichische Gesellschaft für Infektions krankheiten und Tropenmedizin (OEGIT) 1–5 OA Dr.in Agnes WECHSLER-FÖRDÖS Wiener Krankenanstaltenverbund (KAV Wien) 2, 3 Prim. Dr. Christoph WENISCH Wiener Krankenanstaltenverbund (KAV Wien) 4 Univ.-Prof. Dr. Günther WEWALKA Österreichische Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin 2, 4 Humanmedizin 44 Nominierte Person Institution Arbeitsgruppe (ÖGHMP) Mag.a Dr. Ingrid WILBACHER Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HVB) 2 2.12 Mitglieder der Steuerungsgruppe Name Institution Priv. Doz.in Dr.in Pamela RENDI-WAGNER, MSc. DTM&H (Vorsitz) Bundesministerium für Gesundheit, Leiterin der Sektion III - Öffentliche Gesundheit und medizinische Angele genheiten Mag.a pharm. Angelika HOFFMANN Österreichische Apothekerkammer Univ.-Doz. Dr. Johannes MÖST Österreichische Ärztekammer Priv.-Doz. Dr. Robert SAUERMANN Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungs träger (HVB) Landessanitätsdirektorin Dr.in Karin SPACEK Landessanitätsdirektion Wien (Sprecherin der der Lan des-sanitätsdirektorinnen und Landessanitäts direktoren) Mag.a Erna SINGER Österreichische Apothekerkammer (Vertretung) Dr.in Doris TSCHABITSCHER Landessanitätsdirektion Wien (Vertretung) Veterinärmedizin und Umwelt 45 3 Maßnahmen aus dem Fachbereich Veterinärmedizin und Umwelt 3.1 Vorgangsweise Zur Erfüllung der Zielvorgaben wurde im Mai 2006 durch die Bundeskommission für Zoonosen (BKZoon)1 die Einrichtung einer Antibiotikaresistenz-Arbeitsgruppe (zielgerichtete Bearbeitung des Antibiotika-Einsatzes und der steigenden Antibiotikaresistenzen), welche in enger Kooperati on mit der Antibiotika-Arbeitsgruppe des Humanbereichs operiert, beschlossen. Eine gemeinsame Antibiotika-(AB-)Plattform (strategische Ebene, Informationsaustausch) unter Beibehaltung der beiden bestehenden Arbeitsgruppen wurde 2011 zusätzlich etabliert. In dieser Plattform werden jedenfalls der Resistenzbericht Österreich „AURES“2 sowie die zukünftigen Akti onen der beteiligten Sektoren besprochen und eine gemeinsame nationale Antibiotikaresistenz Strategie entwickelt. Bei Gemeinsamkeiten werden Ziele bzw. Arbeitsaufträge in Zusammenarbeit des Humanbereiches mit dem Lebensmittel-, Veterinär-, Futtermittel- und Umweltbereich defi niert. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer der AB-Plattform treffen sich regelmäßig, zumindest zweimal pro Jahr. Bei Bedarf können unter Einbeziehung von Stakeholdern weitere Arbeitsgrup pen themenbezogen etabliert werden. Erklärtes Ziel ist es, gemeinsames Bewusstsein, gemein sames Verständnis und gemeinsames Auftreten zu fördern. Hierzu soll eine offene Diskussion mit allen betroffenen Kreisen geführt werden. Um diese Ziele zu erreichen, werden die bereits beste henden Maßnahmen analysiert, evaluiert, berichtet und laufend angepasst, neue Lösungsansätze sollen gefunden und als ergänzende Aktionen hinzugefügt werden. Unter Vorsitz von Bereichsleiter Dr. Ulrich Herzog wurde in der Veterinär-Antibiotikaresistenz Arbeitsgruppe (Vet-AMR-AG) die vorliegende Strategie für den Fachbereich Veterinärmedizin er arbeitet. Der Veterinäraktionsplan zur Bekämpfung der Antibiotikaresistenz in Österreich wurde unter Be rücksichtigung des Aktionsplans der Europäischen Kommission3, der Schlussfolgerungen des Eu ropäischen Rates4 sowie der Empfehlungen des OIE5 erstellt. 1 Diese Kommission ist für die organisatorische Abwicklung der interdisziplinären Zusammenarbeit, insbesondere im Zusammenhang mit dem lebensmittelbedingten Krankheitsausbruch und der Antibiotika resistenz (siehe § 3 Abs 2 Z 5 + 6 ZoonG), sowie zur Festlegung wirksamer Maßnahmen für die Zoonosenüberwachung und -bekämpfung zuständig. 2 Jährlicher Bericht des BMG, welcher die Antibiotikaresistenz und den Verbrauch antimikrobieller Substan zen im Human-, Veterinär- und Lebensmittelbereich in Österreich darlegt. Ziele dieses Resistenzberichtes sind es, nachhaltige, vergleichbare und repräsentative Daten aus bestehenden österreichischen Datenquel len in einem gemeinsamen Resistenzbericht verfügbar zu machen und auf Basis dieser Daten Empfehlungen und Maßnahmen zu erarbeiten, welche im Rahmen des Nationalen Aktionsplanes zur Eindämmung der an timikrobiellen Resistenzen in Österreich eingesetzt werden. 3 Mitteilung der Kommission an das Europäische Parlament und den Rat‚ Aktionsplan zur Abwehr der steigenden Gefahr der Antibiotikaresistenz, KOM (2011) 748 endgültig 4 Schlussfolgerungen des Rates vom 22. Juni 2012 zu den Auswirkungen der Antibiotikaresistenz in der Human- und Tiermedizin – Die Initiative „Eine Gesundheit“, Amtsblatt der Europäischen Union, C 211/2, 18.7.2012 5 OIE Terrestrial Code 2011 Chapter 6.6 – 6.10 Veterinärmedizin und Umwelt 46 Wesentliche nationale rechtliche Grundlagen bilden das Zoonosengesetz6 (ZoonG), das Tier gesundheitsgesetz7 (TGG), das Tierarzneimittelkontrollgesetz8 (TAKG) und das Lebensmittel sicherheits- und Verbraucherschutzgesetz9 (LMSVG) samt zugehörigen Verordnungen. Soweit auf Bundesgesetze oder Verordnungen des Bundesministers für Gesundheit verwiesen wird, sind diese Bestimmungen in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden. 3.2 Programme Ziel des Themenbereiches Erfassung und Überwachung der Antibiotikaresistenzsituation entlang der Lebensmittelkette (Re sistenzmonitoring), um Entwicklungen und Tendenzen rechtzeitig zu erkennen und Gegenmaß nahmen zu ergreifen. Beschreibung Ist-Zustand Um laufend möglichst genaue Informationen über das Auftreten von Zoonoseerregern entlang der gesamten Lebensmittelkette zu gewinnen, werden seit Jahrzehnten Tierseuchen mit zoonoti schem Potenzial wie z. B. die Rindertuberkulose bekämpft bzw. überwacht. Zusätzlich werden seit 2004 ausgewählte Zoonosen, ihre Erreger und Antibiotikaresistenzen überwacht. Die Ergebnisse der Resistenzüberwachung werden jedes Jahr gemeinsam mit den im Humanbereich erhobenen Daten im österreichischen Resistenzbericht (AURES) veröffentlicht. Durch die ständige Überwachung der Resistenzsituation und die Auswertung der Daten können Hinweise zu Dynamik und Entwicklungstendenzen von Antibiotikaresistenzen gewonnen werden. Damit können letztendlich gezielte Maßnahmen ergriffen werden, um Übertragungsketten dieser Erreger zu unterbrechen und die Selektion resistenter Bakterien zu verhindern. Das Resistenzmonitoring wird in erster Linie durchgeführt, um zu erkennen, ob die Testkeime (Campylobacter jejuni, Campylobacter coli, E. coli, Salmonella spp., Enterococcus faecalis und En terococcus faecium), die aus Rindern, Schweinen oder Geflügel isoliert wurden, bereits gegen be stimmte antimikrobielle Substanzen Resistenzen erworben haben. Hierzu wird der Anteil der Wildtyp-Population an der Gesamtpopulation je Bakterienspezies bestimmt und dieses Verhältnis über Jahre bewertet. Es kann beobachtet werden, dass sich der Anteil an Wildtypen bei den Isola ten von Masthühnern (C. jejuni, C. coli, E. coli, Salmonella spp. und Enterococcus faecium) über die letzten Jahre signifikant vermindert hat und der Anteil an Isolaten, die gegenüber einer oder meh reren antimikrobiellen Substanzen resistent geworden sind, zugenommen hat. Die Isolate von den anderen Tieren blieben bezüglich des Anteils an Wildtypen größtenteils unverändert. 6 Zoonosengesetz, BGBl I 2005/128 7 Tiergesundheitsgesetz, BGBl I 1999/133 8 Tierarzneimittelkontrollgesetz, BGBl I 2002/28 9 Lebensmittelsicherheits- und Verbraucherschutzgesetz, BGBl I 2006/13 Veterinärmedizin und Umwelt 47 Modellprojekt Zoonosen-Monitoring + AMR Campylobacter jejuni, E. coli, Salmo nella spp Beschreibung Soll-Zustand Das Resistenzgeschehen wird weiterhin jährlich im Rahmen der Zoonosenüberwachung in Form von Monitoringpro grammen beobachtet. Im September 2013 wurde im Rah men des Ständigen Ausschusses für die Lebensmittelkette und Tiergesundheit – Sektor Biologische Sicherheit der Lebensmittelkette ein EU-weites Monitoringprogramm für antimikrobielle Resistenz von zoonotischen und kommensa len Bakterien einstimmig angenommen. Ab 2014 ist dieses EU-Programm auch in Österreich umzusetzen. Für die folgenden Jahre sind weitere Schwerpunktsetzungen festzulegen. Maßnahmen des Themenbereiches Resistenzmonitoring Fortführung des jährlichen Resistenzmonitorings sowie jährliche Veröffentlichung der ausgewer teten Daten im AURES. Regelmäßige Überprüfung der Auswahl der Indikatorbakterien und Fest legung der Wirkstoffgruppen. Aktive Mitarbeit in der Task Force der EU zur europaweiten Harmo nisierung der Monitoringprogramme, damit die Ergebnisse unionsweit vergleichbar werden. Datenanalyse Geflügelwirtschaft Im Jahr 2012 wurde schwerpunktmäßig der Geflügelsektor analysiert. Dieses Vorgehen ist zwi schen der Qualitätsgeflügelvereinigung (QGV) und dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) abgestimmt und wird laufend durch die Veterinär-Antibiotikaresistenz-Arbeitsgruppe (Vet-AMR AG) evaluiert. Daten über die Antibiotika-Anwendungen von 2008 bis 2011 bei Masttieren, Legehennen, Eltern tieren, Junghennen und Puten in Bezug auf die Wirkstoffmenge und Anzahl der Anwendungen und Jahr werden derzeit nach verschiedenen Einflussgrößen ausgewertet: beispielsweise Betrieb, Tierarzt und ATCvet-Code. Ziel ist es, zeitliche Tendenzen in der Antibiotika-Anwendung heraus zufinden und Betriebe zu identifizieren, die wenig bzw. viel Antibiotika eingesetzt haben. Durch diese Analysen werden wertvolle Informationen generiert, die als Planungsgrundlage für das wei tere Vorgehen dienen. Abgleich der Resistenzentwicklungen mit der angewandten Antibiotikamenge Die in den Jahren 2008 bis 2011 für den Geflügelsektor erhobenen Daten des Resistenzmonito rings sowie die erhobenen Anwendungsdaten bilden die Basis, um den möglichen Zusammenhang zwischen Änderungen im Resistenzverhalten und der Anwendungsmenge zu studieren. Die Schlüsse aus dieser Arbeit bieten die Möglichkeit, verschiedene Maßnahmen hinsichtlich des temporären Einsatzes bzw. der Indikation von einzelnen Wirkstoffen für die Anwendung im Geflü gelsektor zu diskutieren. Ähnliche Studien für den Rinder- und Schweinesektor sind in Bearbei tung. Untersuchung von Elterntierküken auf resistente Bakterien Aufgrund der aktuellen Diskussionen rund um das Thema ESBL-Bildner (Extended-Spectrum Beta Lactamase) und MRSA (methillicinresistenter Staphylococcus aureus) in Mastgeflügel und der ho hen Nachweisraten von ESBL-bildenden E. coli in Geflügelfleischprodukten (s. Kapitel 3.7) wurde eine Prävalenzstudie bei nach Österreich eingeführten Zuchtküken durchgeführt, um das Import Veterinärmedizin und Umwelt 48 risiko hinsichtlich resistenter Keime zu bewerten. Bei der Untersuchung von 247 Darminhalten von importierten Eintagsküken konnten in dreißig Prozent der Proben Enterobakterien (Escheri chia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) nachgewiesen werden, die ß-Laktamasen mit erweitertem Spektrum (ESBL oder AmpC-ß-Laktamasen) bildeten. Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass neben nationalen Bemühungen zur Bekämpfung der Antibiotikaresistenz ein international koordiniertes Vorgehen nötig ist und bereits an der Spitze der Produktionskette Maßnahmen ge troffen werden müssen, um die Verbreitung resistenter Bakterien zu unterbinden. Maßnahmen Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten AMR-Monitoring umgesetzt hoch jährlich BMG, AGES Datenanalyse Geflügelwirtschaft umgesetzt hoch 2013 QGV, AGES Abgleich der Resistenzentwicklungen mit der angewandten Antibiotikamenge ‒ AB-Mengenstromanalyse Rind/Mastitis ‒ Erfassung des AB-Einsatzes in der Schweineproduktion in Umset zung hoch 2014, 2015 BMG, AGES, Vetme duni Wien (VET-Austria) Untersuchung von Elterntierküken auf resistente Bakterien in Umset zung hoch 2013 BMG, AGES 3.3 Zulassung und Pharmakovigilanz für Antibiotika in der Veterinärmedizin Ziel des Themenbereiches Sicherstellung von wirksamen Arzneimitteln und Überwachung des Marktes unter besonderer Be rücksichtigung der Resistenzentwicklung und des damit verbundenen Risikos für die Gesundheit von Mensch und Tier. Beschreibung Ist-Zustand Für die Begutachtung von Zulassungsanträgen für Antibiotika in der Veterinärmedizin sowie die Betreuung des Life-Cycles inklusive Überwachung der Produkte ist in Österreich die Medizin marktaufsicht in der AGES (MEA) zuständig, wobei die Erteilung der Zulassung von Arzneimitteln durch das Bundesamt für Sicherheit und Gesundheitswesen (BASG) / AGES erfolgt. Grundsätzlich unterliegen alle in der Veterinärmedizin zugelassenen Antibiotika gemäß der Rezeptpflichtverord nung10 der Rezeptpflicht (NR = Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten). Zulassungsvoraussetzungen für Antibiotika in der Veterinärmedizin Die Expertinnen und Experten der MEA überprüfen im Zuge des nationalen Zulassungsverfahrens von Antibiotika die Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und Qualität des Arzneimittels und entschei den nach vorliegendem Nutzen-Risiko-Profil über die Zulassung von Antibiotika auf Grundlage des 10 Rezeptpflichtverordnung, BGBl. Nr. 475/1973 Veterinärmedizin und Umwelt 49 im Österreichischen Arzneimittelgesetz11 umgesetzten Unionsrechtes12 sowie unter Einbeziehung der relevanten EU-Leitlinien13,14 Bei der Zulassung eines Antibiotikums als Tierarzneimittel erfolgt eine eingehende Prüfung der Wirksamkeit und Sicherheit einschließlich der Gesundheitsrisiken für Mensch und Tier und der Ri siken für die Umwelt, die von bakteriellen Resistenzen ausgehen können. Diesbezüglich sind von der Antragstellerin bzw. vom Antragsteller folgende Unterlagen bzw. Daten vorzulegen: Angaben über physikalisch-chemische Eigenschaften der antimikrobiell wirksamen Substanz(en), über den Wirkungsmechanismus und das Wirkungsspektrum, über repräsentative Werte der minimalen Hemmstoffkonzentrationen bezüglich der beantragten Zielerreger und aktuelle (nationa le/internationale) Resistenzsituation (nicht älter als fünf Jahre) sowie zur Wahrscheinlichkeit der Resistenzentwicklung (Mechanismen, Kreuz- und Co-Resistenzen) 15. Die endogene intestinale Flora von Mensch und Tier kann ein großes Reservoir für Resistenzgene bilden und somit für die Entwicklung von Resistenzen beitragen16. Bei der Zulassung von Antibio tika für lebensmittelliefernde Tiere werden Wirkstoffe auf mögliche Resistenzen bei Zoonoseerre gern und Lebensmittel-assoziierten Keimen (wie Salmonellen, Campylobacter, MRSA, Enterokok ken und E. coli) geprüft und die Auswirkungen auf die Darmflora der Zieltierart untersucht17. Als zusätzliche Maßnahme gegen die Ausbreitung von Resistenzen sind in den Fach- und Gebrauchsinformationen entsprechende Warnhinweise gemäß EU-Leitlinien1819 aufzunehmen. Diese sollen einen sorgfältigen Umgang und sachgerechten Gebrauch von Antibiotika unterstüt zen (wie z. B. Anwendung auf Basis einer Empfindlichkeitsprüfung, Einsatz als Reserveantibioti kum). Falls zum Zeitpunkt der Zulassung die Resistenzsituation nicht ausreichend bekannt ist, so kann eine „Zulassung mit Auflagen“ (§ 18 Abs. 3 AMG) erteilt werden. Die Zulassungsinhaberin bzw. der Zulassungsinhaber ist dann verpflichtet, weitere Postmarketing-Studien bzw. Daten hinsichtlich der Resistenzentwicklung vorzulegen20. Bestimmungen für die nationale Zulassung gelten in analoger Weise auch für die gemeinschaftli chen Verfahren. 11 Arzneimittelgesetz, BGBl. Nr. 185/1983 12 Directive 2001/82/EC of European Parliament and of the Council of 6. Nov. 2001 on the Community code relating to veterinary medicinal products, amended by 2004/28/EC 13 CVMP/VICH/644/01-FINAL, VICH Topic GL27: Guidance on pre-approval information for registration of new veterinary medicinal products for food producing animals with respect to antimicrobial resistance. 14EMA/CVMP/261180/2012: Guideline for the demonstration of efficacy for veterinary medicinal products containing antimicrobial substances. 15 EMA/CVMP/261180/2012: Guideline for the demonstration of efficacy for veterinary medicinal products containing antimicrobial substances. 16 EMA/CVMP/680258/2012: Concept paper for a guideline on antimicrobial resistance risk assessment. 17 CVMP/VICH/644/01-FINAL, VICH Topic GL27: Guidance on pre-approval information for registration of new veterinary medicinal products for food producing animals with respect to antimicrobial resistance. 18 EMEA/CVMP/SAGAM/383441/2005: Revised Guideline on the SPC for antimicrobial products. 19 EMEA/CVMP/416168/2006-FINAL: Reflection paper on the use of fluoroquinolones in food producing an imals – Precautions for use in the SPC regarding prudent use guidance. 20 EMEA/CVMP/SAGAM/428938/2007: Reflection paper on antimicrobial resistance surveillance as post marketing authorisation commitment. Veterinärmedizin und Umwelt 50 Modellprojekt Laufende Anpassung der Indikationen und Warnhinweise in den Fachinfor mationen gemäß den Empfehlungen des CVMP und der Guidelines Pharmakovigilanz Pharmakovigilanz ist die proaktive Überwachung von Arzneimitteln. Der Begriff fasst alle Aktivitä ten zur Entdeckung, Meldung, Beurteilung sowie Maßnahmen zur Prävention von unerwünschten Wirkungen oder anderen Problemen in Verbindung mit Arzneimitteln zusammen. Die Antragstel lerin bzw. der Antragsteller ist gemäß § 9a AMG verpflichtet, im Zulassungsantrag eine Beschrei bung des Pharmakovigilanz- und erforderlichenfalls des Risikomanagementsystems vorzulegen. Darin wird erklärt, wie die Erfassung, Dokumentation und Meldung aller Verdachtsfälle von Ne benwirkungen an die zuständigen Behörden sowie Maßnahmen zur Risikoabwehr erfolgen. Wei tere Bestimmungen finden sich im Abschnitt IX AMG (§§ 75ff). Die Zulassungsinhaberinnen und Zulassungsinhaber sind verpflichtet, regelmäßig Berichte über die Unbedenklichkeit ihrer Arzneimittel (Periodic Safety Update Reports, PSURs) der AGES MEA vorzulegen. Diese Berichte (Dokumentation und Bewertung aller erwarteten und unerwarteten Nebenwirkungen, Spontanmeldungen von Tierärztinnen und Tierärzten, Befunde aus klinischen Studien, aus Anwendungsbeobachtungen oder aus wissenschaftlicher Literatur usw.) können auf mangelnde Wirksamkeit und auf Resistenzentwicklung bei Keimen hinweisen. Die MEA hat eine detaillierte Nutzen-Risiko-Bewertung durchzuführen und bei neuen (Resistenz-) Risiken Gegen maßnahmen gemäß § 3 AMG einzuleiten. Die gleiche Vorgehensweise erfolgt bei Verlängerungs verfahren (Renewals), sodass die zugelassenen Tierarzneimittel nach einer fünfjährigen Anwen dungserfahrung einer erneuten Prüfung hinsichtlich Qualität, Wirksamkeit und Sicherheit unter zogen werden müssen. Beschreibung Soll-Zustand Der verantwortungsvolle Umgang mit antibiotisch wirksamen Substanzen soll durch laufende An passung der Fach- und Gebrauchsinformationen an die sich möglicherweise ändernde Wirksamkeit dieser Pro duktgruppen und durch die Erarbeitung von Leitlinien gefördert werden. Insbesondere soll der Einsatz jener Produktgruppen, die auch Bedeutung in der Humanme dizin haben, nur jenen Fällen vorbehalten sein, wo ande re Antibiotika wegen der fehlenden Wirksamkeit oder bekannter Resistenzen nicht eingesetzt werden können21. Maßnahmen des Themenbereiches Die Europäische Kommission arbeitet an einer Revision der Richtlinie 90/167/EWG über das In verkehrbringen von Fütterungsarzneimitteln. Inhalte der neuen Regelung sind derzeit noch nicht bekannt. Eine Eingliederung der Fütterungsarzneimittel in das Futtermittelrecht ist aus derzeitiger Sicht nicht erwünscht. Die Bedingungen für den Vertrieb und die Verwendung von Fütterungsarzneimitteln sind in den Artikeln 2, 8 und 9 der Richtlinie 90/167/EWG des Rates geregelt. Die Herstellung von Fütterungs arzneimitteln darf nur in Einrichtungen erfolgen, die für die Herstellung von Zusätze enthaltenden Futtermitteln gemäß den Artikeln 9, 10, 11 und 13 der Verordnung (EG) Nr. 183/2005 zugelassen wurden, und der Herstellungsprozess muss die in den Anhängen I und II dieser Verordnung aufge führten Bedingungen erfüllen. 21 EMA/CVMP/287420/2010: CVMP strategy on antimicrobials 2011-2015. Veterinärmedizin und Umwelt 51 In Österreich gibt es gegenwärtig nur eine kommerzielle Futtermühle, die gemäß der Verordnung betreffend Betriebe, die Fütterungsarzneimittel herstellen, für die Herstellung von Fütterungsarz neimitteln (für Fische) zugelassen ist (Fütterungsarzneimittelbetriebsordnung 200622). Das BASG ist verantwortlich für die Kontrollen der Herstellung von Fütterungsarzneimitteln in kommerziel len Futtermühlen. Die Hofmischung von Fütterungsarzneimitteln wird durch das TAKG geregelt. Ausschließlich Landwirtinnen und Landwirte sowie benannte Personen, die Mitglieder des Tiergesund heitsdienstes sind und für die Verabreichung von Tierarzneimitteln berechtigt sind, dürfen eine Genehmigung für die Herstellung von Hofmischungen von Fütterungsarzneimitteln erhalten, vor ausgesetzt, sie haben einen Zusatzkurs über die Mischung von Fütterungsarzneimitteln absolviert. Die Herstellung muss unter der Aufsicht der vertraglich bestimmten Tierärztin bzw. des vertraglich bestimmten Tierarztes des Tiergesundheitsdienstes stattfinden, die bzw. der die erforderlichen Vormischungen für Fütterungsarzneimittel verordnet. Die Einrichtungen, in denen die Hofmi schung stattfinden soll, müssen jedoch zuvor durch die Bezirksverwaltungsbehörde zugelassen und bei dieser registriert sein. Maßnahmen Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Überarbeitung von EU-Rechtstexten 2001/82/EG In Bearbei tung BMG 3.4 Erfassung der Mengenströme Ziel des Themenbereiches Mit der Erfassung der eingesetzten Antibiotika – auf Grundlage einer Analyse der verkauften, abgegebenen und angewendeten Antibiotika (Antibiotika-Mengenstromanalyse) – werden die Vertriebswege transparent. Die Tiefe der Erfassung macht es möglich, nicht nur auf die Menge, sondern auf die Anwendungshäufigkeiten zu schließen, um auf dieser Basis Entscheidungen zu erarbeiten und deren Wirksamkeit zu prüfen. Beschreibung Ist-Zustand Österreich nimmt am europäischen Projekt „European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption“ (ESVAC) zur Erhebung von Verkaufsdaten teil – derzeit wird noch eine freiwillige Teilnahme der Mitgliedstaaten vorausgesetzt. Eine Arbeitsgruppe der Europäischen Arzneimittel agentur (EMA) erarbeitet ein europäisches Modell zur Erfassung von Antibiotika-Mengenströmen (Anwendungsdaten in der Veterinärmedizin). In Österreich werden in der Humanmedizin im niedergelassenen Bereich pro Jahr ca. 45 Tonnen antibiotische Wirkstoffe eingesetzt. Im Jahr 2010 wurden 62,8 Tonnen Antibiotika für Tiere in Verkehr gebracht. Die jährlich durch zuführenden Erhebungen zu den Verkaufsdaten weisen für das Jahr 2011 eine Reduktion auf 53,4 und im Jahr 2012 eine weitere geringe Reduktion um 0,2 Prozentpunkte auf 53,2 Tonnen aus. Vergleicht man die Zahlen von 2010 bis 2012, erkennt man sehr gut, dass der Rückgang der ge samten Verkaufsmenge vor allem auf die oral anzuwendenden Antibiotika zurückzuführen ist. 22 Fütterungsarzneimittelbetriebsordnung 2006, BGBl. II Nr. 394/2006 Veterinärmedizin und Umwelt 52 Der Gesamtverkaufsmenge stehen etwa 5,5 Millionen Großtiere (2 Millionen Rinder, 3 Millionen Schweine, 420.000 Schafe und 91.000 Ziegen) und bei Geflügel 64.437.053 Einstallungen im Mastbereich und 5.894.057 Stallplätze im Legebereich pro Jahr (Veterinärjahresbericht 2012, Qualitätsgeflügelvereinigung – QGV) sowie alle Einhufer und in Österreich gehaltene Heimtiere gegenüber. Über die Datenbank der QGV (PoultryHealthData – PHD) sind aktuelle Angaben über die Menge der angewendeten antimikrobiellen Wirkstoffe (Bottom-up-Analyse) im Geflügelsektor verfügbar. Gespräche über die Weiterentwicklung des Gesundheitsmonitorings des Rinderdatenverbundes (RDV) und die Entwicklung von privaten Praxismanagementsystemen, die ähnliche Anforderungen wie die PHD erfüllen, wurden bereits aufgenommen. Beschreibung Soll-Zustand Für die Gewährleistung der Nachvollziehbarkeit des Antibiotika-Einsatzes bei Tieren ist es uner lässlich, dass hausapothekenführende Tierärztinnen und Tierärzte in Zukunft jedenfalls elektro nisch detaillierte Informationen über die Abgabe von Antibiotika an Tierhalterinnen und Tierhalter (in Anlehnung an die obligatorischen Abgabebelege) an eine zentrale Stelle melden müssen. Daten über die tatsächliche Anwendung von Antibiotika sind für alle Tierarten zu erheben, um den Einsatz tierartenspezifisch auf Basis der Anwendungshäufigkeiten und der Diagnosestellungen bewerten zu können. Hierfür ist keine Vollerhebung notwendig, sofern sich die bedeutendsten Produktionsbetriebe an diesem System beteiligen. Die Weitergabe der Daten an Behörden muss einen Nutzen für Tierhalterinnen und Tierhalter so wie Tierärztinnen und Tierärzte haben. Hierzu zählen: • Eine Entbürokratisierung der Aufzeichnungsverpflichtungen ist dann möglich, wenn elek tronische Systeme verwendet werden, die als fälschungssicher und transparent anzusehen sind. • Die elektronische Erfassung der Arzneimitteldaten bedingt eine Minimierung von Dokumen tationsmängeln und trägt zur Verbesserung der Systemleistung bei. • Die Mitwirkung der branchenbeteiligten Verkehrskreise bei der Entwicklung von elektroni schen Dokumentationssystemen führt automatisch zu einer Nutzung der bereits bestehen den Informationssysteme. Dies wertet bestehende Systeme auf, gestaltet deren Nutzung ef fizienter und sichert diese nachhaltig ab. • Die Entwicklung von brancheneigenen Lösungen unter Beteiligung der Behörde hilft bei der Argumentation gegenüber dem Einzelhandel und führt zu einem Mehrwert bei der Qualitäts sicherung der heimischen Primärproduktion • Zukünftig wird es möglich sein, anhand von Fakten anstelle von Annahmen über den Einsatz von Antibiotika in der Veterinärmedizin zu diskutieren. Dies stärkt auch die Glaub würdigkeit und Verlässlichkeit der österreichischen Produktionssysteme. Veterinärmedizin und Umwelt 53 Modellprojekt Methodenvergleich zur Erfassung von AB-Mengenströmen im Veteri närbereich in Österreich Verkaufsdatenerfassung http://www.ages.at/uploads/media/ DSR Jahrestaetigkeitsbericht2011 fi nal1.pdf final1.pdf Maßnahmen des Themenbereiches Um flächendeckende Daten über die Mengen der im Veterinärsektor angewendeten antimikrobiellen Wirk stoffe zu erhalten, sieht das BMG ein dreistufiges Ver fahren vor. Zur Umsetzung dieser Maßnahmen ist es erforderlich, die Apotheken-Betriebsordnung 2005 zu novellieren sowie eine Verordnung über Regelungen betreffend die Antibiotika-Mengenstromerfassung zu erlassen. Stufe 1: Top down - Verkaufsdatenerfassung Als erste Stufe werden die Verkaufsdaten von Antibiotika in der Veterinärmedizin erho ben. Zielgruppe für diese Maßnahme sind die Pharmaindustrie sowie der pharmazeuti sche Großhandel (ESVAC seit 2010). Ab dem 1.1.2014 ist vorgesehen, diese Erhebung verpflichtend durchzuführen und zusätzlich zu den Verkaufsdaten die beteiligten tierärzt lichen Hausapotheken zu erfassen. Die Weitergabe dieser Daten an die Behörde ist be reits heute durch die Bestimmungen des TAKG geregelt. Die elektronische Übermittlung und Definition der elektronischen Schnittstellen sind durch Verordnung zu regeln. Ein entsprechender österreichweiter Verordnungsentwurf wird demnächst in die Begutach tung gehen. Stufe 2: Top down - Abgabedatenerfassung Der zweite Teil der Top-down-Erhebung dient der Erfassung der Abgabedaten von Antibi otika an landwirtschaftliche Betriebe. Diese Maßnahme betrifft die tierärztliche Hausapo theke, über die gemäß den Bestimmungen des TAKG Antibiotika an die Tierhalterinnen und Tierhalter abgegeben werden können. Ab 1.1.2014 ist die österreichische Tierärzte kammer verpflichtet, eine Liste mit allen in Österreich gemeldeten Hausapotheken zu führen. Jeder Hausapotheke ist eine eindeutige Nummer zuzuweisen. Die bzw. der für die tierärztliche Hausapotheke verantwortliche Tierärztin bzw. Tierarzt wird verpflichtet, über den Eingang aller Antibiotika sowie die Abgabe von Antibiotika gemäß TAKG elektronische Aufzeichnungen zu führen. Jede abgegebene Menge des antimikrobiell wirksamen Tier arzneimittels ist unter Angabe des landwirtschaftlichen Betriebs an eine zentrale Stelle zu melden. Es ist nicht vorgesehen, Daten bei direkter Anwendung durch die Tierärztin bzw. den Tierarzt und bei der Abgabe im Zuge der Heimtierordination auf Ebene der Hausapo theken elektronisch zu erfassen. Stufe 3: Bottom-up- Anwendungsdaten-Erfassung Die dritte Stufe der Mengenerfassung ist die Bottom-up-Erhebung, um die tatsächlichen Anwendungen von Antibiotika im Nutztierbereich zu erfassen bzw. statistisch hochzu rechnen. Die Erfassung dieser Daten erfolgt über die tierärztliche Hausapotheke und so genannte „Bündler-Datenbanken“. Angedacht ist ein grundsätzlich nicht verpflichtendes System. Zur Diskussion steht die elektronische Erfassung der Anwendungsdaten durch die Tierärztin bzw. den Tierarzt und die Tierhalterin bzw. den Tierhalter im Sinne eines „elekt ronischen Stallbuches“. Erleichterungen in der täglichen Arbeit, wie zum Beispiel durch den Wegfall der Abgabe- und Anwendungsbelege in Papierform, sollen als Motivation zur http://www.ages.at/uploads/media/DSR Jahrestaetigkeitsbericht2011 final1.pdf%20 final1.pdf http://www.ages.at/uploads/media/DSR Jahrestaetigkeitsbericht2011 final1.pdf%20 final1.pdf http://www.ages.at/uploads/media/DSR Jahrestaetigkeitsbericht2011 final1.pdf%20 final1.pdf Veterinärmedizin und Umwelt 54 Beteiligung eingesetzt werden. Die notwendigen Informationen leiten sich aus dem obli gatorischen Abgabe-/Anwendungsbeleg ab, wobei zusätzlich ein Diagnoseschlüssel mitge führt werden soll. Die Daten sind in anonymisierter Form zur Durchführung weiterfüh render Auswertungen dem BMG in regelmäßigen Abständen zu übermitteln. Maßnahmen Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Hausapotheken-ID in Umset zung hoch 2014 ÖTK, BMG, STAT AB-Mengenstromverordnung in Bearbei tung hoch 2015 BMG, AGES Anpassung Apothekenbetriebsordnung 2005 in Bearbei tung hoch 2015 BMG Elektronisches Stallbuch Rind geplant hoch 2016 ZAR, Zuchtdata Elektronisches Stallbuch Schwein geplant hoch 2016 VÖS Erarbeitung geeigneter Indikatoren zum AB-Verbrauch (ADD/PDD/UDD) (Länder-, Spezies- und Spartenvergleiche) in Bearbei tung hoch 2014 BMG, Vetmeduni Wien, AGES (VET Austria) Zusammenhänge zwischen AB-Verbrauch und Resistenzlage bei landwirtschaftli chen Nutztieren in Bearbei tung hoch 2016 BMG, Vetmeduni Wien, AGES (VET Austria) 3.5 Verantwortungsvoller Einsatz von Antibiotika – „prudent use“ Ziel des Themenbereiches Durch gezielte Information soll der verantwortungsvolle Einsatz von Antibiotika gefördert werden. Dadurch wird ermöglicht, dass die Wirksamkeit der Antibiotika erhalten bleibt und die uner wünschten Folgen eines unsachgemäßen Einsatzes hintangehalten werden. Beschreibung Ist-Zustand Durch das Verbot antibiotischer Leistungsförderer in der Nutztierfütterung seit dem Jahr 2006 wurde bereits ein wichtiger Beitrag zum vorbeugenden gesundheitlichen Verbraucherschutz im Sinne der „prudent use“-Strategie geleistet. Derzeit lassen sich die meisten bakteriellen Infekti onskrankheiten bei Tier und Mensch noch mit Antibiotika kontrollieren, allerdings mit der Konse quenz, dass jeder Einsatz das Risiko der Resistenzselektion in sich trägt. Die Wahrscheinlichkeit der Resistenzselektion ist von einer Reihe von Faktoren abhängig, wie z. B. der Dosishöhe, der Anzahl der behandelten Individuen, der Behandlungsdauer (Expositionsdauer), der Art des Wirk stoffes, des Wirkungsspektrums und des Resistenzmechanismus. Nach Einschätzung der WHO wird für alle medizinischen Anwendungen von Antibiotika das Risiko einer Resistenzentwicklung insbesondere von der verwendeten Menge der Antibiotika und der Dauer der Anwendung be stimmt. Der sorgfältige Umgang mit Antibiotika in der Veterinärmedizin ist zentraler Bestandteil der Richtlinien über den „prudent use“ von Arzneimitteln in der Tierhaltung und der „Guten Veterinär-Praxis“. Veterinärmedizin und Umwelt 55 AB-Leitlinien https://www.verbrauchergesundheit.gv.a t/tiere/tiergesundheit/arzneimittel/tierar zneimittelanwendung und rueckstandskontrolle/Leitlinie Vers ion 24.7.2013 3.pdf?40xutc Beschreibung Soll-Zustand Nationale Leitlinien sollen zu einer Einschränkung des Einsatzes von Antibiotika führen (Anwendung nur noch nach Vorliegen klinischer und epidemiologischer Not wendigkeiten). Die Leitlinien sollen ein praxisorientier tes Richtmaß für einen sorgsamen, medizinisch gerecht fertigten Einsatz antibakteriell wirksamer Tierarzneimit tel sein. Ihre Beachtung trägt der großen Verantwor tung Rechnung, die Tierärztinnen und Tierärzte im gesundheitlichen Verbraucherschutz wahrzu nehmen haben. Maßnahmen des Themenbereiches Auf Initiative des BMG wurden unter der Mitarbeit der Österreichischen Tierärztekammer (ÖTK) nationale Leitlinien für den verantwortungsvollen Antibiotikaeinsatz entwickelt. Die Leitlinien für den sorgfältigen Umgang mit antibakteriell wirksamen Tierarzneimitteln für Österreich wurden bereits kundgemacht. Maßnahmen Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Erarbeitung von Leitlinien umgesetzt hoch 2013 TÄK, Vetmeduni Wien, BMG Schulungen der Tierärzte geplant hoch 2014, 2015 ÖTK 3.6 Österreichischer Tiergesundheitsdienst Ziel des Themenbereiches Seit zehn Jahren besteht der österreichische Tiergesundheitsdienst (TGD). Bei seiner Gründung stand die Arzneimittelanwendung im Mittelpunkt der Diskussionen. In der Tiergesundheitsdienst verordnung23 wurde festgelegt, dass der TGD eine Einrichtung zur Beratung landwirtschaftlicher Tierhalterinnen und Tierhalter und zur Betreuung von Tierbeständen ist. Die Minimierung des Einsatzes von Tierarzneimitteln und der haltungsbedingten Beeinträchtigungen bei der tierischen Erzeugung sind wesentliche Bestandteile. Durch die Einbindung des TGD in die Resistenzvermei dungsstrategien wird das Ziel verfolgt, Ressourcen und Systeme besser zu nutzen und Biosicher heits- und Managementmaßnahmen in den Betrieben zu stärken. Beschreibung Ist-Zustand Inhaltlich wird auf folgende Themen Bezug genommen: • effiziente Erfassung des einzelbetrieblichen Arzneimittelverbrauchs, welche die verordnende Tierärztin bzw. den verordnenden Tierarzt, den behandelten Tierbestand und die Menge der Arzneimittel fortlaufend erfassen und vergleichende Auswertungen ermöglichen, 23 Tiergesundheitsdienstverordnung 2009, BGBl II 2009/434 https://www.verbrauchergesundheit.gv.at/tiere/tiergesundheit/arzneimittel/tierarzneimittelanwendung- und rueckstandskontrolle/Leitlinie Version 24.7.2013 3.pdf?40xutc https://www.verbrauchergesundheit.gv.at/tiere/tiergesundheit/arzneimittel/tierarzneimittelanwendung- und rueckstandskontrolle/Leitlinie Version 24.7.2013 3.pdf?40xutc https://www.verbrauchergesundheit.gv.at/tiere/tiergesundheit/arzneimittel/tierarzneimittelanwendung- und rueckstandskontrolle/Leitlinie Version 24.7.2013 3.pdf?40xutc https://www.verbrauchergesundheit.gv.at/tiere/tiergesundheit/arzneimittel/tierarzneimittelanwendung- und rueckstandskontrolle/Leitlinie Version 24.7.2013 3.pdf?40xutc https://www.verbrauchergesundheit.gv.at/tiere/tiergesundheit/arzneimittel/tierarzneimittelanwendung- und rueckstandskontrolle/Leitlinie Version 24.7.2013 3.pdf?40xutc Veterinärmedizin und Umwelt 56 Modellprojekt GGD – All-in-one-Programm http://www.bmg.gv.at/cms/home/att achments/0/8/1/CH1141/CMS137692 4253682/tgdkundm74200 24 ii b 10 13text.pdf • gezielte einzelbetriebliche Maßnahmen zur Regulierung des Einsatzes von „Reserveantibio tika“, • kein freier Handel mit Arzneimitteln, sondern die Bindung der Abgabe von Tierarzneimitteln an eine ordnungsgemäße Behandlung, • enge zeitliche Bindung der Arzneimittelabgabe an Diagnosestellung und Beratung durch die Tierärztin bzw. den Tierarzt, • Kontrolle der Anwendung und des Behandlungserfolges, • aktives Gesundheitsmanagement, um den Einsatz von Antibiotika in der Landwirt-schaft zu reduzieren. Schwerpunkte sind: • Verbesserung der Haltungs- und Fütterungsbedingungen, • gezielte Immunprophylaxe, • Verwendung alternativer Produkte (z. B. Ergänzungsfuttermittel), • ständige Qualifizierung des landwirtschaftlichen Personals im Rahmen der integrierten Bestandsbetreuung. Einige in der Human- und Veterinärmedizin bedeutende Antibiotika sind mit Mengenbeschrän kungen bei der Abgabe und gegebenenfalls Setzung geeigneter objektivierbarer diagnostischer Maßnahmen belegt. Aus diesem Grund sind im TGD Bestimmungen über die Arzneimittelanwen dung festgelegt und das Konzept des restriktiven Einsatzes bestimmter Antibiotika („Reserveanti biotika“) wurde bereits realisiert. Beschreibung Soll-Zustand Durch Verbesserungen der Tierhaltung, des Managements in den Betrieben und durch weiter führende Schulungen der Tierhalterinnen und Tierhalter ist der Einsatz von Antibiotika auf das notwendige Maß zu reduzieren. Mithilfe der Anwendungs- und Ver brauchsdatenerhebung haben die TGD Systeme zur Ver fügung, um gezielt mit Unterstützung der Betreuungs tierärztinnen und Betreuungstierärzte jene Betriebe zu beraten, die einen überdurchschnittlichen Antibiotika verbrauch ausweisen. Betriebsspezifische Sanierungs und Managementpläne sind zu erstellen, und deren Um setzung ist durch die TGD zu kontrollieren. Maßnahmen des Themenbereiches Aus- und Weiterbildungsprogramme Im TGD werden regelmäßig Ausbildungen betroffener Personengruppen (Tierhalterinnen und Tierhalter, Tierärztinnen und Tierärzte) angeboten (gemäß §§ 10 f iVm Anhang 4 TGD-Verordnung 2009). Dadurch werden Möglichkeiten für Produktions- sowie für Vermarktungsbetriebe zur wei teren Verbesserung des Gesundheitsstatus von Tieren geschaffen. Qualitätssicherung Externe Schwerpunktkontrollen durch akkreditierte Firmen, die im Auftrag des BMG durch geführt werden, sollen die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen im Hinblick auf den Arzneimitteleinsatz gewährleisten. Veterinärmedizin und Umwelt 57 Umfassende Tiergesundheitsprogramme in Mastbetrieben (Rind und Schwein) Vergleichbar dem Geflügelsektor sind umfassende TGD-Programme für Mastbetriebe (Rind und Schwein) in Diskussion: • Konzept zur effizienten Erfassung des einzelbetrieblichen Arzneimittelverbrauchs in Datenbanken, welche die verordnende Tierärztin bzw. den verordnenden Tierarzt, den behandelten Tierbestand und die Menge der Arzneimittel fortlaufend erfassen und vergleichende Auswertungen ermöglichen, • gezielte einzelbetriebliche Maßnahmen zur Regulierung des Einsatzes von „Reserveantibiotika“, • kein freier Handel mit Arzneimitteln, sondern die Bindung der Abgabe von Tierarzneimitteln an eine ordnungsgemäße Behandlung, • enge zeitliche Bindung der Arzneimittelabgabe an Diagnosestellung und Beratung durch die Tierärztin bzw. den Tierarzt, • Kontrolle der Anwendung und des Behandlungserfolges, • aktives Gesundheitsmanagement, um den Einsatz von Antibiotika in der Landwirtschaft zu reduzieren. Schwerpunkte sind: • Verbesserung der Haltungs- und Fütterungsbedingungen, • gezielte Immunprophylaxe, • Verwendung alternativer Produkte (z. B. Ergänzungsfuttermittel), • ständige Qualifizierung des landwirtschaftlichen Personals im Rahmen der integrierten Bestandsbetreuung. Maßnahmen Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Gesamtkonzept zur Überwachung und Reduktion des Antibiotikaeinsatzes sowie zur Optimierung von Tierschutzindikatoren umgesetzt hoch laufend QGV Aus- und Weiterbildung in Umset zung hoch laufend Landestiergesundheitsdienste Qualitätssicherung in Umset zung hoch Jährlich Externe TGD-Kontrolle TGD-Programme in Umset zung Hoch 2015 TGD, LKÖ, ÖTK, BMG 3.7 Lebensmittelkette Ziel des Themenbereiches Eindämmung der weiteren Verbreitung resistenter Bakterien (ESBL-Bildner/MRSA) entlang der Lebensmittelkette sowie Gewährleistung der Rückstandsfreiheit von tierischen Lebensmitteln. Veterinärmedizin und Umwelt 58 Modellprojekt Nachweis und Charakterisierung von resistenten Bakterien in Geflügel fleisch http://www.ages.at/ages/gesundheit/ mensch/antibiotikaresistenzen/antibio tika-in-der-nutztierhaltung-und moegliche-konsequenzen/ Beschreibung Ist-Zustand Die Kontrolle auf Rückstände von Tierarzneimitteln einschließlich Hormonen (gesetzeskonformer Einsatz von zugelassenen Arzneimitteln) erfolgt in Österreich auf Basis eines Nationalen Rück standskontrollplans (NRKP). Nach den Vorgaben der EU-Richtlinie 96/23/EG werden lebende Tiere (Rinder, Schweine, Geflü gel), Frischfleisch von Rind, Schwein, Schaf, Ziege, Geflügel, Pferd, Farmwild, Wild aus freier Wild bahn und Erzeugnisse der Aquakultur sowie Milch, Eier und Honig auf das Vorhandensein von Rückständen untersucht. Die stichprobenartige Kontrolle auf Rückstände bei Schlachttieren, im Fleisch und in tierischen Produkten wird auf Basis eines jährlich aktualisierten und von der EU Kommission genehmigten Planes durchgeführt. Die analytischen Untersuchungen umfassen ein breites Spektrum von möglichen Rückstandsbildnern (Hormone, Beta-Agonisten, Chloramphenicol sowie andere Chemotherapeutika und Antibiotika, aber auch Mykotoxine, Schädlingsbekämp fungsmittel, Schwermetalle und Farbstoffe). Im Vordergrund steht die Kontrolle der lebensmittel liefernden Tiere, daher erfolgt die Probenziehung sehr nahe an der Primärproduktionsstufe. Bei Nachweis verbotener Substanzen bzw. bei Höchstwertüberschreitungen sind die betroffenen Be triebe zu sperren, und weiterführende Erhebungen betreffend die Arzneimittelgebarungen am Betrieb sind durchzuführen. Bei Feststellung einer vorschriftswidrigen Behandlung wird mit Be scheid eine Sperre des betroffenen Tierbestandes erlassen, um damit das Inverkehrbringen weite rer Tiere zu verhindern. Tiere, denen verbotene Substanzen verabreicht wurden, werden getötet und unschädlich entsorgt. Die Kontrolle auf Rückstände und Kontaminanten ergibt in Österreich ein sehr erfreuliches Ergeb nis. Im Jahr 2012 wurden bei 9.763 untersuchten Proben nur in 17 Fällen Rückstände und Konta minanten nachgewiesen. Dies entspricht einem Anteil von 0,17 Prozent. Aufgrund der geringen Anzahl positiver Proben kann davon ausgegangen werden, dass für die Konsumenten das Risiko einer Gesundheitsgefährdung sehr gering ist24. Tiere können mit resistenten Bakterien besiedelt sein. Durch den Schlachtprozess können diese Bakterien auch in die Lebensmittelkette gelangen. Die Frage, wie hoch die Kontaminationsrate von Lebensmitteln mit resistenten Bakterien ist und welche Relevanz diese Kontamination für die Gesundheit des Menschen hat, stehen momentan im Zentrum der wissenschaftlichen Diskussion. Resistenz alleine bedingt allerdings keine erhöhte Pathogenität. Die Beurteilung der Lebensmittel sicherheit wird daher anhand der üblichen Hygienekriterien getroffen. Das Vorkommen resisten ter Keime kann allerdings bedeuten, dass im Zuge einer Erkrankung die Wirksamkeit der Stan dardantibiotika nicht mehr gegeben ist. Resistente Bakterien in Geflügelprodukten Im Jahr 2012 wurde die Kontaminationsrate von Geflügel produkten mit resistenten Bakterien erhoben, wobei insgesamt 200 Geflügelfleischproben aus dem Lebensmittelhandel untersucht wurden. Es zeigte sich eine hohe Belastung von Geflügelfleisch mit ESBL bildenden, AmpC-bildenden oder ciprofloxacinresistenten Enterobakterien. Durch Bestimmung der minimalen Hemmkonzentrationen für verschiedene Antibiotikaklas 24 http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/VerbraucherInnengesundheit/Lebensmittel/ Lebensmittelkontrolle/Lebensmittelsicherheitsbericht/ http://www.ages.at/ages/gesundheit/mensch/antibiotikaresistenzen/antibiotika-in-der-nutztierhaltung-und-moegliche-konsequenzen/ http://www.ages.at/ages/gesundheit/mensch/antibiotikaresistenzen/antibiotika-in-der-nutztierhaltung-und-moegliche-konsequenzen/ http://www.ages.at/ages/gesundheit/mensch/antibiotikaresistenzen/antibiotika-in-der-nutztierhaltung-und-moegliche-konsequenzen/ http://www.ages.at/ages/gesundheit/mensch/antibiotikaresistenzen/antibiotika-in-der-nutztierhaltung-und-moegliche-konsequenzen/ http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/VerbraucherInnengesundheit/Lebensmittel/%20%20%20Lebensmittelkontrolle/Lebensmittelsicherheitsbericht/ http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/VerbraucherInnengesundheit/Lebensmittel/%20%20%20Lebensmittelkontrolle/Lebensmittelsicherheitsbericht/ Veterinärmedizin und Umwelt 59 sen konnte gezeigt werden, dass die Isolate häufig auch gegen Sulfonamide und Tetrazyklin koresistent waren. Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) wurden nur in einer Putenfleischprobe ge funden. Carbapenemasebildende Enterobakterien wurden nicht gefunden. Beschreibung Soll-Zustand Beibehaltung der guten Ausgangslage hinsichtlich der Rückstände in tierischen Lebensmitteln und des Vorkommens von antibiotikaresistenten Erregern bei tierischen und pflanzlichen Lebensmit teln. Maßnahmen des Themenbereiches Bestimmung der Prävalenz resistenter Bakterien in Lebensmitteln: Resistente Bakterien in Nahrungsmitteln Im Jahr 2013 wurden 500 Proben (Schwein, Rind, Salat, Fisch/Meerestiere, Eier) aus dem Lebensmittelhandel untersucht. Vor allem in den Schweine- und Rindfleischproben konnten ESBL bildende bzw. ciprofloxacinresistente Enterobakterien sowie MRSA nachgewiesen werden. Die Nachweisraten von ESBL-Bildnern bzw. ciprofloxacinresistenten Enterobakterien lagen aber deutlich niedriger als bei Geflügelfleisch. Die Enterobakterien (zumeist E. coli) zeigten häufig Ko resistenzen gegen Sulfonamide und Tetrazyklin. Die MRSA aus den Schweine- und Rindfleisch proben wurden typisiert und konnten dem „livestock associated MRSA“ zugeordnet werden. In den untersuchten Fisch- und Meeresfrüchteproben (hier wurden auch Importprodukte unter sucht) konnten nur vereinzelt ESBL-Bildner, ciprofloxacinresistente Enterobakterien bzw. MRSA nachgewiesen werden. Zumeist handelte es sich bei den positiven Proben um importierte Panga siusfilets. In den 100 untersuchten Salatproben aus Österreich konnte nur bei einem Produkt ein cipro floxacinresistentes E.coli -Isolat gefunden werden. Die untersuchten Ei-Inhalte waren alle negativ. In den 500 untersuchten Lebensmittelproben konnten keine carbapenemasebildenden Entero bakterien gefunden werden. Monitoringprogramm von Pharmazeutika und Abwasserindikatoren in Grund- und Trinkwasser Das Monitoringprogramm von Pharmazeutika und Abwasserindikatoren in Grund- und Trinkwas ser soll Daten und Fakten hinsichtlich Pharmazeutika (insbesondere Antibiotika) und anderer Stof fe in Grund- und Trinkwasser österreichweit liefern (Monitoringaktion), um entsprechende Schlüsse im Sinne eines vorbeugenden Gesundheitsschutzes ziehen zu können. Hintergrund ist, dass Pharmazeutika-Rückstände, aber auch andere Stoffe in aquatischen Syste men (Grundwasser) bereits nachweisbar sind. Damit könnten aber auch Probleme für das Trink wasser entstehen. Allerdings sind keine (Grenz-)Werte etabliert. Das Projektziel ist daher, eine österreichweite Bestandsaufnahme vorzunehmen. Darüber hinaus sollen durch die Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH (AGES) Risikobewertungen der angesprochenen Indikatoren sowie Antibiotika durchgeführt werden. Veterinärmedizin und Umwelt 60 Im Rahmen dieses Forschungsprojektes (Monitoringaktion) werden österreichweit 100 Proben an 50 Grundwassermessstellen und 100 Proben von 50 Trinkwasserspendern gezogen und auf Anti biotika und Abwasserindikatoren untersucht. Die Antibiotika werden an der AGES, Institut für Hydroanalytik Linz, untersucht, die Abwasserindikatoren im Umweltbundesamt (UBA) Wien. Im Hinblick auf Synergieeffekte (Reduktion der Kosten) werden die 100 Trinkwasserproben im Rah men einer geplanten Schwerpunktaktion im Jahr 2014 gezogen. Die ausgewählten Trinkwasser messstellen sollen im unmittelbaren Umfeld von Grundwassermessstellen liegen. Das gesamte Projekt soll sich über die Jahre 2014 und 2015 erstrecken. Ein Endbericht soll 2015 vorliegen. Die Auswahl der Pharmazeutika (Antibiotika) erfolgt anhand der eingesetzten Substanzen, der Verbrauchsmengen, der Eintragspfade und des Verhaltens in der aquatischen Umwelt sowie anhand wichtiger Human- und Veterinärarzneimittel. Folgende Antibiotika aus den einzelnen Gruppen stehen zur Auswahl: ß-Lactam-Antibiotika, Tetrazykline (Chlortetrazyklin, Epi-Tetrazyklin, Oxytetrazyklin, Tetrazyklin), Sulfonamide (Sulfadiazin, Sulfadimidin (= Sulfamethazin), Sulfadoxin, Sulfamethoxazol, Sulfathiazol), Makrolide (Clarithromycin, Erythromycin, Josamycin, Roxithromycin), Chinolone (Ciprofloxacin, Danofloxacin, Enrofloxacin, Marbofloxacin, Norfloxacin) Diaminopyrimidine (Trimethoprim). Die fett markierten Antibiotika sollen vorrangig untersucht werden. Darüber hinaus stehen noch weitere Antibiotika zur Auswahl. Die Auswahl der Indikatoren erfolgt nach Maßgabe der Häufigkeit der Verwendung, des schlech ten Rückhalts in Kläranlagen oder des mangelnden biologischen Abbaus. Folgende Indikatoren aus dem Bereich der künstlichen Süßstoffe, der Korrosionsinhibitoren, der Arzneimittelwirkstoffe und der Metaboliten kommen in Frage: Acesulfam, Sucralose, 1H-Benzotriazol + Tolyltriazol, Carbamazepin, 10,11-Dihydro-10,11-Dihydroxycaramazepin (CBZ-DiOH), Metoprolol + Sotalol. Maßnahmen Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Nachweis und Charakterisierung von resistenten Bakterien in Lebensmitteln umgesetzt hoch 2013 AGES, BMG Monitoringprogramm von Pharmazeutika und Abwasserindikatoren in Grund- und Trinkwasser geplant hoch Ende 2015 AGES, UBA 3.8 Feuerbrand in Österreich Feuerbrand ist eine hochinfektiöse, schwer zu bekämpfende Pflanzenkrankheit. Hervorgerufen wird die Krankheit durch Erwinia amylovora, ein ausschließlich pflanzenpathogenes Bakterium, das zur Familie der Enterobacteriaceae zählt. In Österreich wurde Feuerbrand erstmalig 1993 diagnostiziert, seither wurden Infektionsherde unterschiedlichen Ausmaßes in allen Bundeslän dern festgestellt. Gefährdet sind neben dem Intensivobstbau auch der landschaftsprägende Streuobstbau sowie Baumschulen, Hausgärten und öffentliche Grünanlagen. E. amylovora ist gemäß der Richtlinie 2000/29/EG ein Quarantäneschadorganismus, dessen Einschleppung und Verbreitung in Gebiete der EU verboten ist. Gesetzliche Grundlagen zur Verhinderung der Verbreitung von E. amylovora in Österreich beinhalten u. a. Regelungen zur Meldepflicht, Maß nahmen im Verdachtsfall, Maßnahmen bei Auftreten des Schadorganismus, Auspflanzungs-, Verbringungs- und Produktionsverbote von Wirtspflanzen sowie Maßnahmen betreffend Bienen. Ziele der Bekämpfung von Feuerbrand Für eine dauerhafte Kontrolle des Feuerbrandes und zur Verhinderung seiner Verbreitung ist ein umfassendes Maßnahmenpaket notwendig. Dieses Paket umfasst allgemeine Standardmaß Veterinärmedizin und Umwelt 61 nahmen zur Bekämpfung der Krankheit, aber auch direkte Bekämpfungsmaßnahmen, die für unterschiedliche Produktionsmethoden im Obstbau (konventionell, integriert, biologisch) und spezielle Anwendungsbereiche (wie z. B. Baumschulen) differenziert werden. Ein Bekämpfungs konzept ist nur dann zielführend, wenn nicht nur einzelne Maßnahmen zur Eindämmung der Krankheit ergriffen werden, sondern wenn ein gesamtheitliches Maßnahmenpaket in allen betrof fenen Bereichen (Erwerbsobstbau, Streuobstbau, Hausgärten, öffentliches Grün und Wildpflan zen) umgesetzt wird. Diese Maßnahmen wurden in „Gesamtheitliche Strategie zur Bekämpfung des Feuerbrandes in Österreich 2009–2013“ zusammengefasst. (S. http://www.ages.at/ages/ landwirtschaftliche-sachgebiete/pflanzengesundheit/feuerbrand.) Zur direkten Feuerbrandbekämpfung stehen bakterizid wirkende Substanzen sowie Produkte, die das Erregerwachstum hemmen und pflanzenstärkende Mittel zur Verfügung. Dabei handelt es sich z. B. um chemische Zubereitungen, natürliche Gegenspieler des Erregers (Antagonisten) oder Präparate aus pflanzlichen Rohstoffen. Im Falle eines Feuerbrandbefalles sind Hygienemaßnah men einzuhalten, und für eine sachgemäße Sanierung ist zu sorgen. Auf Basis einer umfangreichen Risikobewertung durch die Expertinnen und Experten der AGES wurden vom BAES die Auflagen und Bedingungen zur Risikominimierung ausgearbeitet, unter de nen eine Gefahr-im-Verzug-Zulassung streptomycinhältiger Pflanzenschutzmittel möglich ist. Im Rahmen der Erarbeitung der gesamtheitlichen Bekämpfungsstrategie unter Einbindung der betroffenen Behörden auf Bundes- und Landesebene wurden im Jahr 2008 Zulassungs-, Anwen dungs-, Überwachungs- und Kontrollbedingungen für eine Gefahr-im-Verzug-Anwendung strep tomycinhältiger Pflanzenschutzmittel festgelegt. Das Inverkehrbringen von streptomycinhältigen Pflanzenschutzmitteln wird eingeschränkt auf die nachweisliche Abgabe an die Betriebe, die in ei nem Bescheid des BAES angeführt werden. Die Vorlage eines Berechtigungsscheines der Landwir tin bzw. des Landwirtes von der zuständigen Behörde (Bezirkshauptmannschaft) ist Voraussetzung für eine Anwendung. Außerdem sind die schriftlichen Übernahmebestätigungen einschließlich der jeweils abgegebenen Menge des Pflanzenschutzmittels dem BAES zu übermitteln. Die Anwendung des Pflanzenschutzmittels darf nur erfolgen, wenn eine akute Infektionsgefahr besteht und die Notwendigkeit der Bekämpfungsmaßnahme durch den zuständigen amtlichen Pflanzenschutz dienst belegt ist. Die örtlich zuständige Behörde legt die Befallszone fest. Übersicht über den Einsatz von streptomycinhaltigen Pflanzenschutzmitteln gegen Feuerbrand in Österreich Streptomycineinsatz 2008 2009 2010 2011 2012 Gesamtfläche in ha 189,2 36,0 373,1 46,8 118,9 Menge/Streptomycin in kg 186,3 26,1 218,3 26,9 83,2 Im Jahr 2012 waren zwei antibiotikahältige Präparate zur Verwendung gegen Feuerbrand von 23. 3. bis 15. 6. zugelassen (Wirkstoffgehalt 180 g/kg Streptomycin, Aufwandmenge 0,6 kg/ha bzw. 0,45 kg in Junganlagen, max. zwei Anwendungen während der Blüte). Begleitmaßnahmen zum Einsatz von Streptomycin Honigmonitoring Mit der Durchführung eines Honigmonitorings in den Bundesländern mit Streptomycinanwen dung wird nicht nur die Einhaltung gesetzlicher Vorgaben (Grenzwerte) überprüft, sondern auch der Forderung des Lebensmittelsicherheits- und Verbraucherschutzgesetzes 2006 (§ 21 LMSVG http://www.ages.at/ages/landwirtschaftliche-sachgebiete/pflanzengesundheit/feuerbrand http://www.ages.at/ages/landwirtschaftliche-sachgebiete/pflanzengesundheit/feuerbrand Veterinärmedizin und Umwelt 62 2006) nach Eigenkontrolle und Risikominimierung Rechnung getragen, da in jedes Honigmonito ring die Imkerinnen und Imker eingebunden sind. Beschreibung Ist-Zustand Der Einsatz von Antibiotika kann zu Rückständen im Honig führen, dies führt zu Verunsicherung der Konsumentenschaft. Beschreibung Soll-Zustand Im Falle einer Zulassung streptomycinhältiger Pflanzenschutzmittel muss sichergestellt werden, dass kein belasteter Honig in Verkehr gebracht wird, allenfalls müssen die Imkerinnen und Imker entschädigt werden. Die Kosten für Honigmonitoring, Honiguntersuchungen und Entsorgung von belastetem Honig sind von den Ländern zu tragen. Weiterhin sollen alle anderen in der Strategie erwähnten Maßnahmen zur Feuerbrandbekämpfung (vorbeugende Maßnahmen, Kultur- und Kontrollmaßnahmen) vorrangig umgesetzt werden. Als Maßnahme zur Umsetzung dienen ein verpflichtendes Honigmonitoring im Falle einer Strep tomycinanwendung, Rückstandsuntersuchungen, Honigankauf und Entsorgung von belastetem Honig nach Anwendung streptomycinhältiger Pflanzenschutzmittel zur Feuerbrandbekämpfung. Früchtemonitoring Rückstände von Streptomycin in Früchten (infolge von Blütenapplikationen) waren bis 2008 unbe kannt. Aufgrund der Herabsetzung des Höchstwertes auf 10 µg/kg seit 1. September 2008 musste für Früchte eine neue, hochempfindliche Analysemethode entwickelt werden. Die Auswertung der Daten der durchgeführten Untersuchungen zeigte erstmals, dass Rückstände von Streptomy cin auch in reifen Äpfeln möglich sind. Als erste Reaktion auf diese neuen Erkenntnisse wurde die Anzahl der möglichen Streptomycinanwendungen von drei auf zwei eingeschränkt und die Auf wandmenge für Junganlagen reduziert. 2011 und 2012 ist ein spezifisches Rückstandsmonitoring (über das planmäßige, jährliche Rück standsmonitoring gemäß LMSVG hinausgehend) wegen der geringen Anwendungsmenge und häufigkeit nicht erfolgt. Resistenzmonitoring Wenn Antibiotika als Pflanzenschutzmittel gegen phytopathogene Bakterien wie E. amylovora eingesetzt werden, ist das Risiko einer Resistenzentwicklung gegeben. Daher wird seit dem Jahr 2006 von der AGES ein E.-amylovora-Resistenzmonitoring (begleitend zum Streptomycineinsatz) durchgeführt. Alljährlich wird ein Probenziehungsplan erstellt und den amtlichen Pflanzenschutz diensten jener Länder übermittelt, die einen Streptomycineinsatz gemeldet haben. Kontrollorga ne dieser Behörden ziehen aus den behandelten Kernobstflächen Pflanzenproben mit Verdacht auf Feuerbrandbefall. Diese Proben werden an der AGES mit molekulargenetischen Methoden (polymerase chain reaction / PCR) untersucht. Bei einer positiven Detektion wird das Bakterium isoliert und identifiziert. Die Empfindlichkeit von E. amylovora gegenüber Streptomycin wird nach CLSI-Standards (Clinical and Laboratory Standards Institute) mittels eines „high level re sistance screen“ überprüft. Um langfristig eine Veränderung der Sensitivität durch plasmid übertragene Resistenzen zu erkennen, werden jährlich auch Wildtyp-Isolate (Isolate aus Anlagen bzw. von Einzelwirtspflanzen ohne Streptomycinbehandlung) getestet und als „shifting baseline“ verwendet. Die Bewertung dieser Resistenzentwicklung ist für E. amylovora schwierig, da epide miologische Cut-off-Werte für Wildtypen weder in der Literatur noch in spezifischen Datenbanken Veterinärmedizin und Umwelt 63 wie EUCAST definiert sind. Daher kann eine Veränderung der Sensitivität nur im direkten Ver gleich zur shifting baseline der Wildtyp-Isolate interpretiert werden. Bis dato haben die geteste ten E.-amylovora-Isolate keine Veränderung der Streptomycin-Sensitivität gezeigt. Die aktuellen Ergebnisse werden jährlich im AURES-Bericht veröffentlicht.25 Streptomycin-Resistenzen können durch zwei unterschiedliche genetische Mechanismen entste hen: durch eine chromosomale Punktmutation und durch plasmidübertragene Resistenzgene. Die chromosomale Punktmutation im rpsL-Gen hat zur Folge, dass eine Aminosäure an der Strepto mycin-Bindungsstelle am bakteriellen Ribosom substituiert wird. Streptomycin kann nicht mehr binden und ist daher unwirksam. Bakterien mit dieser Punktmutation sind hoch resistent. Dieser Resistenztyp ist bei E.amylovora-Isolaten, die aus behandelten Obstanlagen stammen, am häufigsten (Manulis et al. 1999). Selten treten in natürlichen E.amylovora-Populationen plasmidübertragene Resistenzen auf (Jo nes et al. 2000). Die plasmidübertragenen Resistenzgene (strA und strB) liegen auf einem mobilen DNA-Abschnitt (Transposon) und werden durch konjugative Plasmide auf andere Bakterienzellen übertragen. Die Resistenzgene codieren für spezielle Enzyme sog. Streptomycinphospho transferasen. Diese Enzyme verändern das Streptomycin-Molekül, wodurch dessen Wirksamkeit beeinträchtigt wird. Phänotypisch führt dieser Resistenztyp zu moderat resistenten Bakterien stämmen. Das Risiko von Resistenzentwicklungen bei phytopathogenen Schaderregern im Freiland wird im Wesentlichen von zwei Faktoren bestimmt: durch die Anwendungsbestimmungen des Antibioti kums wie Anwendungshäufigkeiten und Dosierung und durch die pathogene Risikoklasse des zu bekämpfenden Schaderregers. Je häufiger und länger der Selektionsdruck durch das Antibiotikum besteht, desto höher ist die Gefahr einer Resistenzentwicklung. Die Anwendung von subletalen Dosen kann das Risiko zusätzlich erhöhen. Die Risikoeinstufung des Schaderregers wird vor allem definiert durch die Generationszeit, Mutationsfrequenz, die Vermehrungs- und Verbreitungsme chanismen und die Isolierung der pathogenen Population (z. B. Wirtspflanzen im Glashaus, Folien tunnel, Freiland). E. amylovora hat eine kurze Generationszeit, hohe Wachstumsraten, eine hohe Mutationsfrequenz und die Fähigkeit des Genaustausches. Der Schaderreger kann durch tierische Vektoren, Wind und Mensch verbreitet werden. Darüber hinaus ist die pathogene Population nicht isoliert. Aufgrund dieser Eigenschaften und Bedingungen ist E. amylovora als hoch resistenz gefährdet einzustufen. Für die Ausbreitung der Resistenz ist neben den allgemeinen Verbrei tungsmechanismen des Schaderregers auch die Fitness der resistenten Bakterienstämme im Frei land entscheidend. Die Fitness von streptomycinresistenten Stämmen ist anfangs durch eine re duzierte Protein-Elongation herabgesetzt, die Stämme erholen sich jedoch rasch und etablieren sich bei Selektionsdruck innerhalb der Population. Israelische Untersuchungen ergaben, dass be reits etablierte resistente E.amylovora-Populationen auch ohne Selektionsdruck im Freiland einige Jahre überleben können (Manulis et al. 2003). Im Hinblick auf ein präventives Resistenzmanagement ist die Forschung zur antibiotikafreien Be kämpfung von Feuerbrand maßgeblich. In einem vom BMFLUW geförderten Forschungsprojekt „ANTEA“ (Erforschung alternativer Strategien zur langfristigen Eindämmung von Feuerbrand ohne Antibiotika im Obstbau) wurden die Optimierung und langfristige Eignung von Alternativproduk ten zu Antibiotika geprüft und ihre mögliche Anwendung zur Bekämpfung von streptomycin 25 http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Krankheiten/Uebertragbare Krankheiten/ Epidemiologie/AURES 2010 http://bmg.gv.at/cms/home/attachments/7/4/0/CH1086/CMS1321350847355/ aures2011 druckversion 20121114.pdf http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Krankheiten/Uebertragbare Krankheiten/Epidemiologie/AURES 2010 http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Krankheiten/Uebertragbare Krankheiten/Epidemiologie/AURES 2010 http://bmg.gv.at/cms/home/attachments/7/4/0/CH1086/CMS1321350847355/aures2011 druckversion 20121114.pdf http://bmg.gv.at/cms/home/attachments/7/4/0/CH1086/CMS1321350847355/aures2011 druckversion 20121114.pdf Veterinärmedizin und Umwelt 64 resistenten E.amylovora-Stämmen getestet. Neben Alternativprodukten ist auch ein effizienter und effektiver Einsatz von Pflanzenschutzmitteln ein weiterer Fokus der Forschung. Im Projekt „Entwicklung von 3-Deoxyflavonoid-basierten Erwinia Bakteriziden und eines Systems zum Bie nen-Erwinia-Monitoring“ (vom BMLFUW gefördert) wurde nicht nur erfolgreich nach neuen Bak teriziden gegen den Feuerbrand-Erreger gesucht, sondern auch ein bienengestütztes Monitoring system zum Nachweis des Feuerbranderregers im Freiland entwickelt. Damit können das Erreger potenzial am Feld erhoben und die Bekämpfungsmaßnahmen zielgerichtet und effizient einge setzt werden. Die Arbeiten werden im Projekt „Phytosanitary diagnostic, on-site detection and epidemiology tools for Erwinia amylovora“ (PHYTFIRE) fortgesetzt (http://www.dafne.at Projekt Nummer 100867). Die Suche nach gut und verlässlich wirkenden Pflanzenschutzmitteln zum Einsatz gegen Feuer brand ist national und international ein wichtiges Thema. Als wichtiger Faktor in der Feuerbrandbekämpfung gilt die Wahl feuerbrandrobuster Pflanzen. Im Interreg-Projekt „Gemeinsam gegen Feuerbrand“ wurden unterschiedliche Anfälligkeiten von Apfel- und Birnensorten gegenüber Feuerbrand untersucht, außerdem konnten bei sieben ver fügbaren Wirkstoffprodukten die Wirkung oder Teilwirkung wissenschaftlich bewiesen werden. (S. http://www.feuerbrand-bodensee.org.) In Österreich führt die Abteilung 10 Land- und Forstwirtschaft Versuchsstation Obst- und Weinbau Haidegg seit drei Jahren Freilandversuche zur Testung der Wirksamkeit von Alternativpräparaten gegen Feuerbrand durch. Neben der Wirksamkeit werden auch unerwünschte Nebenwirkungen wie etwa phytotoxische Reaktionen untersucht. 3.9 Antibiotikarückstände in der Umwelt Untersuchungen zeigten, dass Antibiotikarückstände in Gülle, Mist und Wirtschaftsdüngern nachweisbar sind. Bei Ausbringung der Dünger auf landwirtschaftliche Nutzflächen sind Rück stände auch im Boden nachweisbar. In der Studie „Veterinärantibiotika in Wirtschaftsdünger und Boden“ wurden beispielsweise in 17 Prozent der untersuchten Bodenproben Enrofloxacin und Ciprofloxacin in Konzentrationen über dem Schwellenwert von 0,1 mg/kg für Arzneimittelrück stände in Bodenproben gemäß EMA-Leitlinie nachgewiesen. Auch Chlortetrazyklin, welches in der Schweinezucht verwendet wird, wurde in 16 Prozent der Bodenproben oberhalb des Schwellen werts detektiert (Sattelberger et al. 2005). Zum Zeitpunkt der Untersuchungen wurden allerdings teilweise noch der prophylaktische und der fütterungsbedingte Einsatz von Antibiotika praktiziert. Eine Bestandsaufnahme der derzeitigen Situation wäre daher wünschenswert. Auch im Grund wasser konnten vereinzelt Antibiotika nachgewiesen werden (Clara et al. 2010). In Österreich werden biogene Abfälle und Wirtschaftsdünger zunehmend in Biogasanlagen be handelt. In Gärrückständen wurden sowohl Antibiotika als auch Keime in bedenklichen Mengen nachgewiesen (Eberhard und Scheffknecht 2007; Gans et al. 2010). Die geübte Praxis der Vergä rung stellt derzeit daher ohne Garantie der Lagerdauer keine Reduktion der Rückstände sicher. http://www.dafne.at/ Veterinärmedizin und Umwelt 65 Modellprojekt Monitoringprogramm von Pharma zeutika und Abwasserindikatoren in Grundwasser Da die großflächige Ausbringung von Wirtschaftsdün gern, die Antibiotikarückstände enthalten, einen der po tenziellen Gefährdungswege hinsichtlich der Ausbrei tung der Resistenzen darstellt, sollte eine entsprechende Lagerdauer der Wirtschaftsdünger und Gärrückstände berücksichtigt werden. Es konnte nachgewiesen werden, dass es bei Einhaltung einer entsprechender Lagerdauer (> 100 Tage) zu einer Abnahme der Antibiotikarückstände kommt (Gans et al. 2010). Die Überprüfung des Zulassungsverfahrens für Arzneimittel auf die ausreichende Berücksichtigung der Umweltauswirkungen, erscheint sinnvoll. Forschungsprojekt „Monitoringprogramm von Pharmazeutika und Abwasserindikatoren in Grund- und Trinkwasser“ Im Jahr 2014 ist im Auftrag des BMG eine Bestandsaufnahme von Antibiotika und Leitsubstanzen des Indikatorentest auf kommunale Verunreinigungen des Umweltbundesamtes in österreichi schen Grund- und Trinkwässern geplant. Ziel dieser bundesweiten Untersuchungen, die in einer Kooperation zwischen AGES und Umweltbundesamt durchgeführt wird, ist es, festzustellen, ob in Österreich Anlass zu weitergehenden Untersuchungen bzw. Monitoring-Aktivitäten gegeben ist, und ob Handlungsbedarf hinsichtlich der Festlegung von Qualitätszielen für pharmazeutische Pro dukte in Grund- und Trinkwasser besteht (siehe Kapitel 3.7). Maßnahmen Status Priorität Umsetzung bis Zuständigkeiten Monitoringprogramm von Pharmazeutika und Abwasserindikatoren in Grund und Trinkwasser geplant hoch 2015 UBA, AGES, BMG Veterinärmedizin und Umwelt 66 3.10 Referenzen Clara, M.; Gans, O.; Humer, F.; Weiss, S.; Zieritz, I. (2010): Antibiotika im Grundwasser. Sonder messprogramm im Rahmen der Gewässerzustandsüberwachungsverordnung. Reports 0258. Um weltbundesamt, Wien. Gans, O.; Pfundtner, E.; Winckler, C.; Bauer, A. (2010): Antibiotika in Biogasanlagen. Abbauverhal ten und Einfluss auf die Biogasproduktion. Report 0287. Umweltbundesamt Wien. Eberhard, W.; Scheffknecht, C. (2007): Nähr- und Schadstoffgehalte in Gärrückständen. Bericht UI/Vle-7. Amt der Vorarlberger Landesregierung, Bregenz. Jones, A. L.; Schnabel, E. L. (2000): The Development of Streptomycin-resistant Strains of Erwinia amylovora, in: VANNESTE J.L. (Hrsg.): Fire Blight – The Disease and its Causative Agent, Erwinia amylovora. CAB international, 235–251. Manulis, S.; Zutra, D.; Kleitman, F.; Dror, O.; Shabi, E.; Zilberstaine, M.; David, I. (1999): Strepto mycin resistance of Erwinia amylovora in Israel and occurrence of fire blight in pear orchards in the autumn. Acta Hort. (ISHS) 489, 85–92. Manulis, S.; Kleitman, F.; Shtienberg, D.; Shwartz, H. (2003): Changes in the Sensitivity of Erwinia amylovora Populations to Streptomycin and Oxolinic Acid in Israel. Plant Disease, 87, 650–654. Moltmann, E. (1999): Streptomycinresistente Feuerbranderreger (Erwinia amylovora) in Baden Württemberg bisher nicht nachgewiesen. Nachrichtenblatt des Deutschen Pflanzenschutzdienstes 0027-7479, 293–294. N. N. (2012): Bericht über die Feuerbrandsituation im Jahr 2011 – Strategie zur Bekämpfung des Feuerbranderregers ohne Antibiotika. Herausgeber: Bundesministerium für Ernährung, Landwirt schaft und Verbraucherschutz (BMELV). http://www.bmelv.de/SharedDocs/Downloads/Broschueren/BerichtFeuerbrandsituation2011.pdf (letzte Einsichtnahme: 16. 1. 2013) Sattelberger, R.; Gans, O.; Martínez, E. (2005): Veterinärantibiotika in Wirtschaftsdünger und Bo den. Berichte BE-0272. Umweltbundesamt, Wien. Veterinärmedizin und Umwelt 67 3.11 Teilnehmerinnen und Teilnehmer Name Institution Dr. Johann DAMOSER Bundesministerium für Gesundheit, Bereich VerbraucherInnengesundheit und Veterinärwesen Dr. Arno EDLINGER Wirtschaftskammer Österreich, Arbeitsgemeinschaft Tierarzneimittel (ARGE TAM) Univ.-Doz. DI Dr. Klemens FUCHS Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit, Fachbereich Daten, Statistik und Risikobewertung (DSR) Dr.in Martina GLATZL Österreichische Qualitätsgeflügelvereinigung (QGV) Dr. Heinz HEISTINGER Österreichische Tierärztekammer (ÖTK), Österreichischer Tiergesundheitsdienst (TGD) CVO Dr. Ulrich HERZOG Bundesministerium für Gesundheit, Bereich VerbraucherInnengesundheit und Veterinärwesen Mag. Max HÖRMANN Landwirtschaftskammer Österreich (LKÖ) Univ.-Prof. Dr. Josef KÖFER, Dipl. ECVPH Veterinärmedizinische Universität Wien (VMU Wien) Institut für Öffentliches Veterinärwesen (IVPH) Dr. Martin LUTTENFELDNER Bundesministerium für Gesundheit, Bereich VerbraucherInnengesundheit und Veterinärwesen MR Dr.in Marina MIKULA Bundesministerium für Gesundheit, Bereich VerbraucherInnengesundheit und Veterinärwesen Dr. Peter MUCH Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit, Fachbereich Daten, Statistik und Risikobewertung (DSR) Mag. Eugen OBERMAYR Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit, Medizinmarktaufsicht (MEA) MR Dr.in Elfriede ÖSTERREICHER Bundesministerium für Gesundheit, Bereich VerbraucherInnengesundheit und Veterinärwesen DIin Martina REISNER-OBERLEHNER Bundesministerium für Land- und Forstwirtschaft, Umwelt und Wasserwirtschaft (BMLFUW) Univ.-Prof. Dr. Ivo SCHMEROLD Veterinärmedizinische Universität Wien (VMU Wien) Institut für Pharmakologie und Toxikologie Dr. Burkhard SPRINGER Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit, Öffentliche Gesundheit (IMED-GRAZ) Mag. Viktor SZONTAGH Bundesministerium für Gesundheit, Bereich VerbraucherInnengesundheit und Veterinärwesen Dr.in Maria UHL, MTox Umweltbundesamt (UBA) Weitere Vorgehensweise 68 4 Weitere Vorgehensweise Die im Bundesministerium für Gesundheit eingerichteten Arbeitsgruppen in den Sektoren Humanmedizin, Veterinärmedizin und Lebensmittel werden weiterhin regelmäßig einberufen, um den laufenden Handlungsbedarf abzudecken und aktuelle Vorhaben fachlich und legistisch zu begleiten. Dabei arbeiten die Sektoren bereits seit Jahren zusammen. Zusätzlich wird die im Jahr 2011 gegründete Antibiotikaplattform genutzt, um die Zusammenarbeit und den Informations austausch zu vertiefen. Selbstverständlich sind die österreichischen Maßnahmen im Zusammen spiel mit den internationalen Aktivitäten zu sehen. Auf internationaler Ebene hat die Europäische Kommission einen Aktionsplan zur Abwehr der steigenden Gefahr der Antibiotikaresistenz (Europäische Kommission 2011) veröffentlicht. Mit diesem Plan, der zwölf Maßnahmen für einen Zeitraum von fünf Jahren beinhaltet, soll der Ent wicklung antimikrobieller Resistenzen gegengesteuert werden. Ein Jahr später wurden vom Rat der Europäischen Union die „Schlussfolgerungen des Rates vom 22. Juni 2012 zu den Auswirkun gen der Antibiotikaresistenz in der Human- und Tiermedizin – die Initiative ,Eine Gesundheit‘ (s. Rat der Europäischen Union) veröffentlicht. Der Rat der Europäischen Union ruft darin u. a. Kom mission und Mitgliedstaaten auf, nationale Strategien oder Aktionspläne zur Bekämpfung der An tibiotikaresistenz zu entwickeln und umzusetzen. International hat sich die Entwicklung von antimikrobiell wirksamen Substanzen von großen Unternehmen zu kleinen und mittelgroßen Betrieben verschoben. Die Anzahl der Markteinfüh rungen neuer Antibiotika hat über die Jahrzehnte abgenommen. Es stehen mehrere neue Wirk stoffe vor der Markteinführung oder sind in Phase III der Entwicklung (s. VFA). Ungeachtet der Anstrengungen von akademischer Forschung und aller Entwicklungen der pharmazeutischen In dustrie samt deren Zusammenarbeit bei der Suche nach neuen antimikrobiell wirksamen Substan zen, ist es nötig, mit den bereits bekannten Substanzen rational umzugehen. Die Erfahrung lehrt, dass die Anwendung jedes Antibiotikums mit einer Resistenzentwicklung einhergeht. Es liegt an Bevölkerung und Fachkreisen, durch einen umsichtigen Umgang mit den vorhandenen Arznei mitteln die Entwicklung von Resistenzen möglichst zu minimieren, um sicherzustellen, dass zu künftige Generationen den Arzneimittelschatz weiter nutzen können. Es ist daher erforderlich, Laien und Fachkreise verstärkt zu informieren und vermehrt Aktivitäten für den rationalen Anti biotikaeinsatz zu setzen. Die Ergebnisse der in der Publikation genannten Vorhaben werden im Rahmen der alljährlich stattfindenden Fachsymposien zum Europäischen Antibiotikatag (European Antibiotic Awareness Day, s. ECDC) vorgestellt werden. Durch den jedes Jahr am 18. November stattfindenden Europäi schen Antibiotikatag besteht die Möglichkeit, Bevölkerung und Fachkreisen in Europa und speziell in Österreich die Rahmenbedingungen für den rationalen Antibiotikaeinsatz in Erinnerung zu rufen. Bei dieser Gelegenheit wird das Bewusstsein für einen verantwortungsvollen Umgang mit Antibiotika weiter geschärft werden. Anhang - Literatur 69 Anhang – Literatur Quellen und weiterführende Links zum Thema: Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES): http://www.ages.at/ages/topthemen/allgemein/antibiotika/ Bundesministerium für Gesundheit: http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Krankheiten/Antibiotikaresistenz/ ECDC (2012a): Europäischer Antibiotikatag [Online]. European Centre for Disease Prevention and Control. http://ecdc.europa.eu/de/EAAD/Pages/Home.aspx/ [Zugriff am 30.08.2012] Europäische Kommission 2011: Mitteilung der Kommission an das Europäische Parlament und den Rat, Aktionsplan zur Abwehr der steigenden Gefahr der Antibiotikaresistenz, COM(2011) 748 endgültig. Brüssel, den 15.11.2011 EU – Kommission - Action plan against the rising threats from Antimicrobial Resistance http://ec.europa.eu/health/antimicrobial resistance/policy/index en.htm EU – Rat -Schlussfolgerungen des Rates vom 22. Juni 2012 zu den Auswirkungen der Antibio-tikaresistenz in der Human- und Tiermedizin — Die Initiative „Eine Gesundheit“. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2012:211:0002:0005:DE:PDF OIE – What does OIE do on antimicrobial resistance? http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Media Center/docs/pdf/AMR OIE.pdf Rat der Europäischen Union (2012): Informationen der Organe, Einrichtungen und sonstigen Stellen der Europäischen Union. Schlussfolgerungen des Rates vom 22. Juni 2012 zu den Auswir kungen der Antibiotikaresistenz in der Human- und Tiermedizin – Die Initiative „Eine Gesundheit“ (2012/C 211/02). In: Amtsblatt der Europäischen Union 18.07.2012 USA & EU – Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance http://ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/tatfar/pages/index.aspx VFA (2012): Neue Antibiotika: Den Vorsprung gegenüber resistenten Bakterien wahren [online]. Verband Forschender Arzneimittelhersteller e. V. http://www.vfa.de/de/arzneimittel forschung/woran-wir-forschen/neue-antibiotika-den-vorsprung-wahren.html [Zugriff am 30. 8. 2012] WHO – Strategischer Aktionsplan zur Bekämpfung von Antibiotikaresistenzen http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/antimicrobial resistance http://www.ages.at/ages/topthemen/allgemein/antibiotika/ http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Krankheiten/Antibiotikaresistenz/ http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2012:211:0002:0005:DE:PDF http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance Abkürzungsverzeichnis und Glossar 70 Abkürzungsverzeichnis und Glossar Abkürzung/Terminus Bedeutung Erläuterung/Verweis AB-Team Antibiotikateam AGES Österreichische Agentur für Gesund heit und Ernährungssicherheit http://www.ages.at/ AGES MEA Österreichische Agentur für Gesund heit und Ernährungssicherheit - Medi zinmarktaufsicht http://www.ages.at/ages/ueber uns/medizinmarktaufsicht/ AMG Arzneimittelgesetz Bundesgesetz vom 2. März 1983 über die Herstellung und das Inver kehrbringen von Arzneimitteln BGBl. Nr. 185/1983 AMR antimikrobielle Resistenz Eine Resistenz gegenüber einem antimikrobiellen Wirkstoff liegt dann vor, wenn sich die zu behandelnden Infektionserreger dem Einfluss der angewendeten antimikrobiellen Wirkstoffe entziehen und somit mit hoher Wahrscheinlichkeit ein klini scher Therapieerfolg ausbleibt (s. Boerlin/White 2006) AMS Antimicrobial Stewardship Antibiotic Stewardship ist ein pro grammatisches, nachhaltiges Bemü hen, die Entstehung und Ausbreitung von antimikrobieller Resistenz durch den überlegten und gezielten Einsatz von antimikrobiellen Substanzen zu minimieren. ANISS Austrian Nosocomial Infection Surveil lance System Österreichisches Krankenhaus Infektions-Surveillance-System, das seit 2004 als gemeinsames Projekt von der Medizinischen Universität Wien (Klinisches Institut für Kran kenhaushygiene) und dem BMG betrieben wird. Dient der laufenden, standardisier ten Infektionserfassung an österrei chischen Krankenanstalten Antibiotika In diesem Text werden unter Antibioti ka alle antimikrobiellen Substanzen (Antiinfektiva) verstanden, d. s. alle Substanzen mit Wirkung gegen Mikro organismen (Bakterien, Pilze etc.) ARGE TAM Arbeitsgemeinschaft Tierarzneimittel http://www.ages.at/ http://www.ages.at/ages/ueber-uns/medizinmarktaufsicht/ http://www.ages.at/ages/ueber-uns/medizinmarktaufsicht/ Abkürzungsverzeichnis und Glossar 71 ASDI Österreichisches Zentrum für Doku mentation und Qualitätssicherung in der Intensivmedizin Österreichisches Surveillance-System für Intensivmedizin (vgl. http://www.asdi.ac.at ASP Antimicrobial Stewardship Policy, auch Antimicrobial-Stewardship-Programm Bezeichnet ein interdisziplinäres Programm mit dem Ziel einer struk turellen Verbesserung des Gebrau ches von antimikrobiellen Substan zen, um Selektion und Bildung von multiresistenten Krankheitserregern zu reduzieren. ATCvet Anatomical Therapeutic Chemical clas sification system for veterinary medici nal products AURES Resistenzbericht Österreich – Antibioti karesistenz und Verbrauch antimikro bieller Substanzen in Österreich http://bmg.gv.at/home/Schwerpunk te/Krankheiten/Antibiotikaresistenz/ BAES Bundesamt für Ernährungssicherheit BASG Bundesamt für Sicherheit im Gesund heitswesen http://www.basg.gv.at/ BGK Bundesgesundheitskommission BKZoon Bundeskommission für Zoonosem BMASK Bundesministerium für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz http://www.bmask.gv.at/site/ BMLFUW Bundesministerium für Land- und Forstwirtschaft, Umwelt und Wasser wirtschaft http://www.lebensministerium.at/ BMG Bundesministerium für Gesundheit http://www.bmg.gv.at/ BMGF Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (nunmehr BMG) BMJ British Medical Journal BM:UKK Bundesministerium für Unterricht, Kunst und Kultur http://www.bmukk.gv.at/ BMWF Bundesministerium für Wissenschaft und Forschung http://www.bmwf.gv.at/ BMWFJ Bundesministerium für Wirtschaft, Familie und Jugend www.bmwfj.gv.at/ CDC Centers for Disease Control and Pre vention, USA http://www.cdc.gov/ http://www.asdi.ac.at/ http://bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Krankheiten/Antibiotikaresistenz/ http://bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Krankheiten/Antibiotikaresistenz/ http://www.basg.gv.at/ http://www.bmask.gv.at/site/ http://www.lebensministerium.at/ http://www.bmg.gv.at/ http://www.bmukk.gv.at/ http://www.bmwf.gv.at/ http://www.bmwfj.gv.at/ http://www.cdc.gov/ Abkürzungsverzeichnis und Glossar 72 Clin Infect Dis Clinical Infectious Diseases (Zeitschrift) CLSI Clinical and Laboratory Standards Insti tute CRP C-reaktives Protein DART Deutsche Antibiotika Resistenzstrategie http://www.bmg.bund.de/praeventi on/krankenhausinfektionen/antibioti karesistenzstrategie.html EARS-Net European Antimicrobial Resistance Surveillance Network Name für das Europäische Netzwerk zur Überwachung der Antibiotikare sistenz ab 2010 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System Europäisches Netzwerk zur Überwa chung der Antibiotikaresistenz (bis 2010 von der Europäischen Kommis sion finanziertes EU-Projekt; Vorläu fer des EARS-Net) ECDC European Centre for Disease Preventi on and Control; Europäisches Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten Begründet mittels Verordnung (EG) Nr. 851/2004 des Europäischen Par laments und des Rates vom 21. April 2004 zur Errichtung eines Europäi schen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten http://www.ecdc.europa.eu/en/Pag es/home.aspx EMA Europäische Arzneimittelagentur ESAC-Net European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network EU-Netzwerk zur Erhebung des Anti biotika-Verbrauchs ESBL Extended-Spectrum Beta-Lactamase ESVAC European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing FA/FÄ Facharzt/Fachärztin bzw. Fachärz te/Fachärztinnen GGD Geflügelgesundheitsdienst HAI Healthcare associated infection Lokale oder systemische Infektion, die in zeitlichem Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infekti on nicht bereits vorher bestand oder inkubiert war http://www.bmg.bund.de/praevention/krankenhausinfektionen/antibiotikaresistenzstrategie.html http://www.bmg.bund.de/praevention/krankenhausinfektionen/antibiotikaresistenzstrategie.html http://www.bmg.bund.de/praevention/krankenhausinfektionen/antibiotikaresistenzstrategie.html http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx Abkürzungsverzeichnis und Glossar 73 HALT Healthcare Acquired Infections in Long Term Care facilities http://halt.wiv-isp.be/default.aspx HBA Hygienebeauftragte/r Zur selbstständigen Berufsausübung berechtigte Ärztin / berechtigter Arzt, die/der für Belange der Kran kenhaushygiene in einer Krankenan stalt bestellt und nicht Fachärz tin/Facharzt für Hygiene und Mikro biologie ist; siehe § 8a KAKuG HTA Health Technology Assessment Gesundheitstechnologiebewertung HVB Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger http://www.sozialversicherung.at/p or tal27/portal/esvportal/start/startWi ndow?action=2&p menuid=2&p ta bid=1 Hygieneteam In bettenführenden Krankenanstalten ist ein Hygieneteam zu bilden, dem die Krankenhaushygienikerin / der Kran kenhaushygieniker bzw. die/der Hygie nebeauftragte, die Hygienefachkraft und weitere für Belange der Hygiene bestellte Angehörige des ärztlichen und nichtärztlichen Dienstes der Kranken anstalt angehören. Siehe § 8a Abs 3 KAKuG LKÖ Landwirtschaftskammer Österreich LMSVG Lebensmittelsicherheits- und Verbrau cherschutzgesetz Infect Control Hosp Epide miol Infection Control and Hospital Epide miology (Zeitschrift) Intensive Care Med Intensive Care Medicine (Zeitschrift) Inzidenz Anzahl an neuen Fällen einer bestimm ten Krankheit in einem bestimmten Zeitraum in einer bestimmten Popula tion Epidemiologische Messgröße für die Häufigkeit eines Krankheitsgesche hens in einer bestimmten Population – vgl. Prävalenz iVm In Verbindung mit JAMA Journal of the American Medical Asso ciation (Zeitschrift) J Antimicrob Chemother Journal of Antimicrobial Chemotherapy (Zeitschrift) KA Krankenanstalt(en) s. „Krankenanstalt“ http://halt.wiv-isp.be/default.aspx http://www.sozialversicherung.at/portal27/portal/esvportal/start/startWindow?action=2&p menuid=2&p tabid=1 http://www.sozialversicherung.at/portal27/portal/esvportal/start/startWindow?action=2&p menuid=2&p tabid=1 http://www.sozialversicherung.at/portal27/portal/esvportal/start/startWindow?action=2&p menuid=2&p tabid=1 http://www.sozialversicherung.at/portal27/portal/esvportal/start/startWindow?action=2&p menuid=2&p tabid=1 http://www.sozialversicherung.at/portal27/portal/esvportal/start/startWindow?action=2&p menuid=2&p tabid=1 Abkürzungsverzeichnis und Glossar 74 KAKuG Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten http://www.ris.bka.gv.at KISS Krankenhaus-Infektions-Surveillance System Deutsches Krankenhaus-Infektions Surveillance-System, das ab 1996 als gemeinsames Projekt vom Deut schen Referenzzentrum für Kran kenhaushygiene und dem Robert Koch Institut aufgebaut wurde und der laufenden Infektionserfassung in deutschen Krankenanstalten dient Krankenanstalt (KA) Definition gemäß § 1 KAKuG: „Unter Krankenanstalten (Heil- und Pflegean stalten) sind Einrichtungen zu verste hen, die 1. zur Feststellung und Überwachung des Gesundheitszustands durch Untersuchung, 2. zur Vornahme operativer Eingriffe, 3. zur Vorbeugung, Besserung und Heilung von Krankheiten durch Behandlung, 4. zur Entbindung oder 5. für Maßnahmen medizinischer Fortpflanzungshilfe bestimmt sind. Ferner sind als Krankenanstalten auch Einrichtungen anzusehen, die zur ärzt lichen Betreuung und besonderen Pflege von chronisch Kranken bestimmt sind.“ Rechtlich werden dazu auch nicht bettenführende Institutionen ge zählt, die nach KAKuG als Kranken anstalten zugelassen sind. LSD Landessanitätsdirektorin/ Landessanitätsdirektor und Landessanitätsdirektion Krankenhaushygieniker/in Facharzt/Fachärztin für Hygiene und Mikrobiologie, der/die in einer Kran kenanstalt für Belange der Kranken haushygiene bestellt ist vgl. HBA bzw. Hygienebeauftragte/r Siehe § 8a KAKuG MEA s. AGES MEA MEDUNI Medizinische Universität MDR Multidrug-Resistant http://www.ris.bka.gv.at/ Abkürzungsverzeichnis und Glossar 75 MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus NI Nosokomiale Infektion, Krankenhausinfektion Lokale oder systemische Infektion, die in zeitlichem Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand oder inkubiert war NICE National Institute for Health and Clini cal Excellence www.nice.org.uk/ NISS Nosokomiales Infektions Surveillance System Surveillance-System der Steiermärki schen Krankenanstalten Gesellschaft (KAGES) NRKP Nationaler Rückstandskontrollplan NRZ Nationales Referenzzentrum Nationales Referenzzentrum für nosokomiale Infektionen und Anti biotikaresistenz ÖAK Österreichische Ärztekammer http://www.aerztekammer.at/ ÖGACH Österreichische Gesellschaft für anti mikrobielle Chemotherapie http://www.oegach.at/ ÖGAM Österreichische Gesellschaft für Allge mein- und Familienmedizin http://www.oegam.at ÖGD Öffentlicher Gesundheitsdienst ÖGHMP Österreichische Gesellschaft für Hygie ne, Mikrobiologie und Präventivmedi zin http://oeghmp.at/ ÖGIT Österreichische Gesellschaft für Inte grative Therapie http://www.oegit.at/ ÖGMM Österreichische Gesellschaft für Medi zinische Mykologie http://www.oegmm.at/ OIE Organisation Mondiale de la Santé Animale / World Organisation for Ani mal Health ÖSG Österreichischer Strukturplan Gesund heit http://www.bmg.gv.at/home/Schwe rpunk te/Gesundheitssystem Qualitaetssic herung/Planung/ ÖTK Österreichische Tierärztekammer PCR Polymerase chain reaction PHD PoultryHealthData http://www.nice.org.uk/ http://www.aerztekammer.at/ http://www.oegach.at/ http://www.oegam.at/ http://oeghmp.at/ http://www.oegit.at/ http://www.oegmm.at/ http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Gesundheitssystem Qualitaetssicherung/Planung/ http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Gesundheitssystem Qualitaetssicherung/Planung/ http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Gesundheitssystem Qualitaetssicherung/Planung/ http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Gesundheitssystem Qualitaetssicherung/Planung/ http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Gesundheitssystem Qualitaetssicherung/Planung/ Abkürzungsverzeichnis und Glossar 76 Prävalenz Anzahl an Fällen einer bestimmten Krankheit zu einem bestimmten Zeit punkt in einer bestimmten Population (auch Punkt-Prävalenz genannt). Wird die Zeiteinheit länger gewählt, so kann z. B. von einer Wochenprävalenz ge sprochen werden (Periodenprävalenz). Epidemiologische Messgröße für die Häufigkeit eines Krankheitsgesche hens in einer bestimmten Population – umfasst neue Fälle und solche, die zu Beginn des Beobachtungszeit raums schon bestanden; vgl. Inzi denz PROHYG PROHYG 2.0: Organisation und Strate gie der Krankenhaushygiene Die Publikation fasst den derzeitigen Wissensstand über die Organisation der Hygiene in Gesundheitseinrichtun gen zusammen und gibt Strategien und Maßstäbe vor, die zur Verbesserung der Strukturqualität der Krankenhaus hygiene führen sollen. http://bmg.gv.at/cms/home/attach ments/3/2/5/CH1318/CMS13615340 36242/prohygneu barrierefrei 2912 2011.pdf PSURs Periodic Safety Update Reports QGV Qualitätsgeflügelvereinigung QIP Quality Indicator Project® der Maryland Hospital Association System zur Messung klinischer Ver sorgungsleistung (Performance Mea surement System). Stellt neben Indi katoren für das klinische Risiko- und Behandlungsmanagement und für die Organisationsqualität auch Indi katoren zur Überwachung von NI zur Verfügung RDV Rinderdatenverbund RIS Rechtsinformationssystem rpsL-Gen Ribosomal protein, small Stakeholder = Anspruchs gruppen Alle internen und externen Personen gruppen, die von den unternehmeri schen Tätigkeiten gegenwärtig oder in Zukunft direkt oder indirekt betroffen sind http://wirtschaftslexikon.gabler.de/ Definiti on/anspruchsgruppen.html?referenc eKeywordName=Stakeholder Surveillance Fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation von Ge sundheitsdaten, insbesondere bei Infektionserkrankungen (Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, 264. Auflage) Referenz: „Kundmachung des Bun deskanzlers betreffend Annahme Internationaler Gesundheitsvor schriften“ (2005) BGBl III 2008/98 (www.ris.bka.at) TAKG Tierarzneimittelkontrollgesetz TGD Tiergesundheitsdienst TGG Tiergesundheitsgesetz UBA Umweltbundesamt http://bmg.gv.at/cms/home/attachments/3/2/5/CH1318/CMS1361534036242/prohygneu barrierefrei 29122011.pdf http://bmg.gv.at/cms/home/attachments/3/2/5/CH1318/CMS1361534036242/prohygneu barrierefrei 29122011.pdf http://bmg.gv.at/cms/home/attachments/3/2/5/CH1318/CMS1361534036242/prohygneu barrierefrei 29122011.pdf http://bmg.gv.at/cms/home/attachments/3/2/5/CH1318/CMS1361534036242/prohygneu barrierefrei 29122011.pdf http://wirtschaftslexikon.gabler.de/Definition/anspruchsgruppen.html?referenceKeywordName=Stakeholder http://wirtschaftslexikon.gabler.de/Definition/anspruchsgruppen.html?referenceKeywordName=Stakeholder http://wirtschaftslexikon.gabler.de/Definition/anspruchsgruppen.html?referenceKeywordName=Stakeholder http://wirtschaftslexikon.gabler.de/Definition/anspruchsgruppen.html?referenceKeywordName=Stakeholder http://www.ris.bka.at/ Abkürzungsverzeichnis und Glossar 77 Vet-AMR-AG Veterinär-Antibiotikaresistenz Arbeitsgruppe VET Austria Kooperationsvertrag; Partnerschaft abgeschlossen zwischen dem Bundes ministerium für Gesundheit, der Vete rinärmedizinischen Universität Wien und der Österreichischen Agentur für Gesundheit und Er-nährungssicherheit GmbH. Kooperative Durchführung wissen schaftlicher Arbeiten und For schungsprojekte, für die ein gemein sames Interesse der Kooperations partner besteht, bzw. zur gemein schaftlichen Nutzung und Vermitt lung der Ergebnisse dieser Arbeiten. Vetmeduni Wien Veterinärmedizinische Universität Wien VFA Verband forschender Arzneimittelher steller VMU Wien Veterinärmedizinische Universität Wien WHO World Health Organization / Weltgesundheitsorganisation www.who.int ZoonG Zoonosengesetz http://www.who.int/ www.bmgf.gv.at Zur Bekämpfung der Anti bioti karesistenzen wurde vom Bundesministerium für Gesundheit und Frauen ein Nati onaler Akti onsplan initi iert. Die intersektorielle Zusammenarbeit ist ein wesentlicher Bestandteil einer erfolgreichen Strategie.