One Health National Strategy for managing antimicrobial resistance 2019-2024

1. UVOD ................................................................................................................................................... 5 1.1 STANJE V SLOVENIJI NA PODROČJU OBVLADOVANJA ODPORNOSTI MIKROBOV ............ 6 1.1.1 Podatki 6 1.1.2 Zakonodajna ureditev in osnovne strukture 8 1.1.3 Zakaj potrebujemo državno strategijo? 12

2. NAMEN IN CILJI STRATEGIJE ......................................................................................................... 13 3.1 OPTIMIZACIJA PREDPISOVANJA PROTIMIKROBNIH ZDRAVIL ............................................ 15 3.1.1 Optimizacija predpisovanja protimikrobnih zdravil v humani medicini 15 3.1.2 Optimizacija predpisovanja v veterinarski medicini 16 3.2 SPREMLJANJE PORABE PROTIMIKROBNIH ZDRAVIL .......................................................... 17 3.2.1 Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil v humani medicini 17 3.2.2 Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil v veterinarski medicini 18 3.3 SPREMLJANJE ODPORNOSTI MIKROBOV ............................................................................. 19 3.3.1 Spremljanje odpornosti v humani medicini 19 3.3.2 Spremljanje odpornosti v veterinarski medicini 21 3.4 SPREMLJANJE, PREPREČEVANJE IN OBVLADOVANJE OKUŽB, POVEZANIH Z ZDRAVSTVOM IN VETERINARSTVOM..................................................................................... 22 3.4.1 Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom 22 3.4.1.1 CEPLJENJE.................................................................................................................................... 24 3.4.2 Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, poveznih z veterinarstvom 24 3.5 IZOBRAŽEVANJE SPLOŠNE IN STROKOVNE JAVNOSTI ...................................................... 25 3.6 RAZISKOVANJE IN RAZVOJ ..................................................................................................... 26 3.7 MEDNARODNO SODELOVANJE .............................................................................................. 27

4. UPRAVLJANJE IZVAJANJA STRATEGIJE IN ODGOVORNOST ZANJ.......................................... 28

5. PODROBNEJŠA OCENA STANJA V SLOVENIJI ............................................................................ 28 5.1 STANJE NA PODROČJU HUMANE MEDICINE ......................................................................... 28 5.1.1 Poraba protimikrobnih zdravil 28 5.1.2 Odpornost mikrobov, izoliranih pri ljudeh 31 5.1.2.1 SPREMLJANJE ODPORNOSTI V HUMANI MEDICINI .............................................................................. 32 5.1.2.2 TRENDI IN NAJVEČJA TVEGANJA ZA PRIHODNOST ............................................................................. 35 5.1.3 Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom 35 5.2 STANJE NA PODROČJU VETERINARSKE MEDICINE IN KMETIJSTVA ................................. 37 5.2.1 Poraba protimikrobnih zdravil v veterinarski medicini 37 5.2.2 Odpornost bakterij, izoliranih pri živalih 42 5.2.3 Odpornost bakterijskih izolatov pri rejnih živalih in živilih 42 5.2.4 Odpornost bakterijskih izolatov pri ljubiteljskih vrstah živali 44 5.3 VPLIV RAZVOJA ODPORNOSTI MIKROBOV NA OKOLJE ............................................................ 44 5.3.1 Ločeno zbiranje odpadnih zdravil 45 5.3.2 Ločeno zbiranje drugih odpadkov, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene in veterinarske dejavnosti 46 ii 5.3.3 Uporaba blata iz komunalnih čistilnih naprav v kmetijstvu 46 5.3.4 Predelava biološko razgradljivih odpadkov in uporaba komposta ali digestata 47 5.3.5 Omejitve pri ravnanju z gnojili 47

6. NAČELA IN OPREDELITVE .............................................................................................................. 48

7. SEZNAM KRATIC .............................................................................................................................. 49

8. LITERATURA .......................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. Priloga: Akcijski načrt za obdobje 2019-2021 za izvajanje Državne strategije »eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov (2019-2024)........................................................................................................... 66 iii Kazalo slik: Slika 1: Poraba antibiotikov (J01) v državah EU/EGP v letu 2016 (vir: ECDC 2018 Antibiotic consumption, Annual epidemiological report for 2016) ..................................................................................................... 29 Slika 2: Ambulantna poraba antibiotikov (J01) po zdravstvenih regijah v Sloveniji v obdobju 2013–2017 30 Slika 3: Raba (število receptov) na 1000 prebivalcev/leto) antibiotikov po starostnih skupinah v Sloveniji v letu 2017 ..................................................................................................................................................... 30 Slika 4: Bolnišnična poraba antibiotikov (J01) v državah EU/EGP v letu 2016 (vir: ECDC 2018 Antibiotic consumption, Annual epidemiological report for 2016) .............................................................................. 31 Slika 5: Escherichia coli. Delež invazivnih izolatov, odpornih proti cefalosporinimi III. generacije v državah Evropske unije (vir: EARS-net annual report 2016) .................................................................................. 33 Slika 6: Staphylococcus aureus. Delež invazivnih izolatov, odpornih proti meticilinu (MRSA) v državah Evropske unije (vir: EARS-net annual report 2016) .................................................................................. 33 Slika 7: Primerjava deležev večkratno odpornih bakterij v Sloveniji in EU v letu 2016, podatki: EARS-net .................................................................................................................................................................... 34 Slika 8: Prevalenca bolnišničnih okužb (okužb, povezanih z zdravstvom) v državah Evropske unije (vir: ECDC) ........................................................................................................................................................ 36 Slika 9: Delež enosposteljnih sob v bolnišnicah za akutno oskrbo v Evropi v letih 2011 in 2012 (vir: ECDC) ........................................................................................................................................................ 37 Slika 10: Prodaja protimikrobnih zdravil po evropskih državah ................................................................. 38 Slika 11: Deleži prodaje v mg/PCU različnih farmacevtskih oblik veterinarskih protimikrobnih zdravil za živali za proizvodnjo hrane, v Sloveniji v letu 2015 (vir: EMA-Sedmo poročilo ESVAC, 2017) ................. 39 Slika 12: Prodaja (mg/PCU) cefalosporinov 3. in 4. generacije, fluorokinolonov in polimiksinov za živali za proizvodnjo hrane v Sloveniji v obdobju 2010–2015 (vir: EMA – Sedmo poročilo ESVAC, 2017) ............ 40 Slika 13: Prodaja (mg/PCU) po skupinah protimikrobnih zdravil za živali za proizvodnjo hrane v Sloveniji v obdobju 2010–2015 (vir: EMA – Sedmo poročilo ESVAC, 2017) ........................................................... 41 Slika 14: Prevalenca E.coli ESBL/AmpC pri pitovnih prašičih, v svinjskem in govejem mesu ter pripitovnih piščancih in v piščančjem mesu v Sloveniji in EU (rezultati preiskav, opravljenih po protokolu za selektivno izolacijo E-coli ESBL/Ampc) ...................................................................................................... 43 Kazalo preglednic: Preglednica 1 Seznam bakterij, ki jih je SZO opredelila kot prednostne za raziskovanje in odkrivanje novih antibiotikov (SZO, 2017). .................................................................................................................. 19 Preglednica 2: Število in delež večkratno odpornih bakterij MRSA, E. faecium VRE, E. coli z encimi ESBL, K pneumoniae z encimi ESBL in CRAb (proti karbapenemom odporna bakterija A. baumannii) v Sloveniji, podatki SKUOPZ in EARS-net za leto 2016 ............................................................................... 34 iv

1. UVOD Antibiotiki, ki so v uporabi več kot 75 let, so protimikrobna zdravila, ki se pogosto uporabljajo za zdravljenje v humani in veterinarski medicini. Njihova uporaba je močno znižala smrtnost in zaplete zaradi številnih infekcijskih bolezni ter pomembno vplivala na razvoj medicine. Odpornost bakterij proti antibiotikom zelo narašča po vsem svetu in je postala resen javnozdravstveni problem, saj se posledice okužb z odpornimi mikrobi kažejo v večji smrtnosti bolnikov, povečanem številu zapletov zdravljenja, podaljšani hospitalizaciji in večjih stroških zdravljenja. Povečanje odpornosti pomeni, da antibiotik ni več učinkovit proti bakterijam, ki so povzročile okužbo. Posebej so ogroženi bolniki, ki zaradi načina zdravljenja bolezni (kemoterapija malignih bolezni, presaditve, zdravljenje na oddelkih za intenzivno zdravljenje) pogosto nujno potrebujejo učinkovito antibiotično zdravljenje. Poleg tega je mikrobna odpornost povezana z dodatnimi stroški zdravljenja, ki se zaradi neučinkovitih antibiotikov pogosto zaplete in podaljša, kar povzroča precejšnje dodatno finančno breme za zdravstveni sistem oziroma celotno družbo. Nastanek odpornosti bakterij proti antibiotikom je naravni proces, ki nastane zaradi mutacij genov bakterij, bakterije odpornost v okolju razvijajo same ali jo pridobijo od druge bakterije. Bakterija lahko razvije ali pridobi različne mehanizme odpornosti, zaradi katerih postane odporna proti različnim vrstam antibiotikov. S tem se pomembno zmanjša nabor antibiotikov za zdravljenje okužb. Obstajajo povezave med rabo antibiotikov in odpornostjo bakterij, vendar je povezava kompleksna in jo močno pospešuje neprimerna in pretirana raba antibiotikov. Antibiotiki občutljive bakterije uničijo, odporne bakterije pa se ob izpostavljenosti antibiotikom še naprej razmnožujejo. Te odporne bakterije se lahko širijo in povzročajo okužbe tudi pri osebah, ki niso jemale antibiotikov. V veterinarski medicini se je uporaba antibiotikov začela že zelo kmalu po uvedbi antibiotičnega zdravljenja pri ljudeh. Sprva so se antibiotiki uporabljali le za zdravljenje posameznih bolnih živali, pozneje pa tudi za preprečevanje okužb v populacijah z večjim tveganjem za pojav bakterijskih bolezni. V preteklosti je bilo problematično dodajanje antibiotikov v krmo z namenom pospeševanja rasti živali (ang. growth promotors, GP), kar od leta 2006 v državah EU ni več dovoljeno (Uredba Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 1831/2003 z dne 22. septembra 2003 o dodatkih za uporabo v prehrani živali). Ker tudi razvoj novih protimikrobnih učinkovin zaostaja za povečanjem mikrobne odpornosti proti obstoječim, bodo z novo v letu 2019 objavljeno Uredbo (EU) 2019/6 EP in Sveta o zdravilih za uporabo v veterinarski medicini začele veljati dodatne omejitve v uporabi antibiotikov pri živalih in uvedena bosta na enotni način urejena spremljanje njihove porabe pri živalih in poročanje o njej. Večina antibiotikov, ki se uporabljajo za zdravljenje živali, spada v iste ali podobne farmakološke skupine kot tisti, ki se uporabljajo za ljudi. Zato bakterije pri živalih pogosto razvijejo podoben način sekundarne odpornosti, kar lahko privede do težav pri zdravljenju ljudi in živali ne glede na to, v katerih populacijah je bila odpornost pridobljena. Pojav večkratno odpornih bakterijskih sevov pri živalih je pomemben s stališča zdravja živali in hkrati varovanja zdravja ljudi. Ukrepi za ohranjanje učinkovitosti antibiotikov so nujni za uspešno zdravljenje ljudi in živali ter zagotavljanje varne hrane. Pomembno je sodelovanje obeh sektorjev in vseh deležnikov. Z vidika vpliva razvoja odpornosti mikrobov v okolju so pomembni zlasti izpusti in sproščanje protimikrobnih zdravil in odpornih bakterij v okolje, pa tudi nekaterih drugih kemikalij in nevarnih snovi, ki lahko povzročajo odpornost, kot so npr. biocidi in težke kovine. Glavni viri in poti, po katerih se kemikalije, ki povzročajo odpornost mikrobov, znajdejo v okolju, so: neustrezno ravnanje z odpadnimi zdravili, izločki ljudi in živali, ki so bili predhodno zdravljeni s protimikrobnimi zdravili, industrijske odpadne vode, gnojenje kmetijskih površin z živinskimi gnojili, uporaba blata iz komunalnih čistilnih naprav in uporaba komposta ali digestata, pridobljenega iz odpadkov v kmetijstvu. 5 Odporne bakterije se lahko prenašajo med ljudmi, med ljudmi in živalmi in obratno ali jih dobimo iz okolja. Odporni mikrobi se lahko širijo po celem svetu, kar ogroža sposobnost zdravljenja infekcijskih bolezni, ogroža pa tudi številne druge napredke na področju zdravja in medicine. Pomembno vlogo pri pogostnosti odpornosti imajo še javnozdravstveni sistem (precepljenost, zdravstveni sistemi), migracije in potovanja, higienske razmere in gostota prebivalstva. Razširitev odpornosti mikrobov postaja še bolj resna zaradi zastoja pri razvoju novih protimikrobnih zdravil. To pomeni dodatno tveganje, saj bodo okužbe, ki se danes štejejo za manjše, spet resne. Odpornost mikrobov že pomeni resno družbeno in gospodarsko breme na svetovni ravni. Po ocenah naj bi zaradi nje vsako leto samo v Evropski uniji umrlo 25.000 ljudi (ECDC in EMA, 2009), po vsem svetu pa kar 700.000 ljudi. Če se trendi ne spremenijo, bo do leta 2050 število smrti lahko naraslo na 10 milijonov. S tem bi število smrti zaradi odpornosti proti protimikrobnim zdravilom do leta 2050 preseglo skupno letno število smrti zaradi raka (8.200.000) in prometnih nesreč (1.200.000) (http://amr-review.org/Publications, 2016). Ocenjeno je tudi, da odpornost proti antibiotikom v Evropski uniji vsako leto povzroči 1,5 milijarde evrov stroškov zaradi potrebe po zdravstvenem varstvu in izgub produktivnosti (ECDC in EMA, 2009). Po oceni OECD, če države ne bodo učinkovito ukrepale, bodo posledice odpornosti mikrobov, povprečno znašale do 3,5 milijarde ameriških dolarjev letno v 33 državah, ki so bile vključene v analizo. Z enostavnimi, poceni in stroškovno učinkovitimi ukrepi na nacionalni ravni, kot je umivanje rok in preudarno predpisovanje antibiotikov, bi lahko preprečili tri od štirih smrti, če bi porabili le 2 ameriška dolarja na osebo na leto (OECD Policy brief, 2018). Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je že leta 2012 poudarila, da je odpornost mikrobov proti protimikrobnim zdravilom ena izmed največjih zdravstvenih tveganj, s katerimi se spoprijema svet, in je leta 2015 sprejela Globalni akcijski načrt za mikrobno odpornost. Poleg tega je pripravila svetovni okvir za razvoj in omejitev uporabe antibiotikov, ki je bil oktobra 2018 predstavljen na zasedanju generalne skupščine OZN (angl. Global Framework for Development & Stewardship to Combat Antimicrobial Resistance). Svet Evropske unije je v juniju 2019 sprejel Sklepe Sveta o naslednjih korakih pri prizadevanju za to, da EU postane regija najboljše prakse pri boju proti protimikrobni odpornosti v katerih poudarja, da predstavlja odpornost mikrobov resno čezmejno nevarnost za zdravje ljudi in države članice poziva, da pripravijo nacionalne medsektorske akcijske načrte, spremljajo njihovo izvajanje ter temu namenijo zadostne človeške in finančne vire (Uradni list Evropske unije 2019/C 214/01). Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016-2025 »Skupaj za družbo zdravja« (Uradni list RS, št. 25/2016), ki jo je sprejel Državni zbor, na področju celovitega upravljanja in nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti med ukrepi določa sprejem nacionalne strategije smotrne rabe protimikrobnih zdravil in obvladovanje mikrobne odpornosti v humani in veterinarski medicini. Za izvajanje strategije bodo pripravljeni triletni akcijski načrti, ki bodo podrobneje opredelili aktivnosti za izvajanje ukrepov, nosilce ter oceno finančnih sredstev. 1.1 STANJE V SLOVENIJI NA PODROČJU OBVLADOVANJA ODPORNOSTI MIKROBOV 1.1.1 Podatki V Sloveniji so protimikrobna zdravila med najpogosteje predpisanimi zdravili tako v ambulantah na primarni ravni zdravstvenega varstva kakor tudi v bolnišnicah. Raziskave držav Evropske unije kažejo, da prejema antibiotike vsak dan med 1 do več kot 3 % prebivalcev in med 20 do 50 % bolnikov v bolnišnicah. Antibiotiki se pogosto predpisujejo tudi v socialnih zavodih, ki opravljajo zdravstveno dejavnost (domovi za starejše). Tako se približno 90 % vseh antibiotikov predpiše v ambulantah, drugi pa v bolnišnicah (https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/antimicrobial-consumption-annual- 6 epidemiological-report-2016). V Sloveniji je za zdravljenje ljudi in živali antibiotike mogoče dobiti le kot zdravilo na recept pri zdravniku ali veterinarju. Po podatkih iz leta 2016 je Slovenija med prvimi šestimi državami Evropske unije in držav evropskega gospodarskega prostora, ki porabijo najmanj antibiotikov, ki se predpišejo ambulantno (izraženo v DDD/1000 prebivalcev/dan). Poraba ni tako ugodna, če jo izrazimo v številu receptov na 1000 prebivalcev na leto, saj je imela Švedska za 36 % manj predpisanih receptov kot Slovenija. V Sloveniji so izrazite razlike v predpisovanju med zdravstvenimi regijami, pri čemer zdravniki severovzhodne Slovenije predpišejo več antibiotikov kot zdravniki drugih regij. Glede porabe antibiotikov v bolnišnicah je Slovenija med prvimi osmimi državami, ki porabijo najmanj antibiotikov. Vendar ima v primerjavi z Nizozemsko, ki je država z najnižjo porabo v Evropski uniji, Slovenija kar za 75 % višjo porabo antibiotikov. V primerjavi z evropskim povprečjem sta zaskrbljujoči visoka poraba karbapenemov in čedalje večja poraba kolistina. Bolnišnice in druge ustanove za zdravstveno oskrbo so prostor, kjer se odporni mikrobi pogosto pojavljajo in širijo. Rezultati nacionalnih presečnih raziskav bolnišničnih okužb kažejo, da bolnišnične okužbe obvladujemo, nismo pa jih uspeli zmanjšati. Za izboljšanje ugotovljenega stanja moramo zagotoviti pogoje za spremljanje pojavnosti bolnišničnih okužb v enotah intenzivnega zdravljenja, spremljanje okužb kirurške rane in okužb, povzročenih s Clostridium difficile. Z ustreznimi ukrepi moramo zagotoviti tudi ustrezno preprečevanje in obvladovanje najpogostejših bolnišničnih okužb, kot so pljučnice, okužbe krvi, sečil in kirurške rane. Strokovni nadzori izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb v večini slovenskih bolnišnic so pokazali, da je v tudi nezadostno število zdravnikov in sester za obvladovanje bolnišničnih okužb glede na število postelj v slovenskih bolnišnicah ter premalo enoposteljnih sob za izolacijo, saj smo po možnosti za izolacijo bolnikov smo na repu Evropske skupnosti. Podatki raziskave evropske mreže EARS-net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) iz leta 2016 kažejo, da je odpornost najpogostejših bakterij v Sloveniji v evropskem povprečju, odpornost nekaterih bakterij pa je nad njim. Podobno kot v drugih državah so tudi v Sloveniji najbolj zaskrbljujoče bakterije s karbapenemazami, ki so odporne proti antibiotikom, ki jih uporabljamo za zdravljenje najtežjih okužb. Ocenjuje se, da je do 50 % antibiotikov predpisanih po nepotrebnem in/ali nepravilno. Zato lahko pomembno vlogo k večji odpornosti bakterij proti antibiotikom pripišemo prav njihovi nesmotrni in nepravilni rabi. Slaba higiena in slab nadzor nad bolnišnično higieno pa sta pomembna dejavnika za širjenje odpornosti. Bolnišnice in druge ustanove za zdravstveno oskrbo so prostor, kjer se odporni mikrobi pogosto pojavljajo in širijo. Uspešnost obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom, je pomemben kazalnik kakovosti dela na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti in v socialnih zavodih, ki izvajajo tudi zdravstveno dejavnost, in pomembno prispeva k varnosti pacientov/uporabnikov in zmanjševanju stroškov zdravljena. Državni podatki glede odpornosti bakterij so skopi. Nedavna raziskava je na podlagi podatkov iz EARS- net 2015 ocenila, da v Sloveniji letno umre 96 bolnikov in da 2.280 pacientov zboli za okužbo z odpornimi bakterijami. Večina okužb nastane v bolnišnicah ali drugih zdravstvenih ustanovah. Letno bolniki zaradi okužbe z odpornimi bakterijami izgubijo 100-120 let zdravega življenja (Cassini, A. in sod., 2019). Ekonomsko breme zaradi okužb z odpornimi bakterijami ni znano. Po grobi oceni znašajo letni stroški v Sloveniji zaradi dodatnih hospitalizacij, ki jih povzročijo bolnišnične okužbe (okužbe kirurške rane, pljučnice, okužbe v zvezi z žilnimi katetri, okužbe sečil ter okužbe z MRSA in C. difficile), med 55 in 118 milijonov EUR. Pri tem je upoštevano število hospitalizacij v akutnih bolnišnicah, ki znaša približno 340.000 na leto, in ocenjeno število dodatnih hospitalizacij, ki znaša približno 110.000. Zbiranje podatkov o prodaji protimikrobnih zdravil za uporabo pri živalih v Sloveniji, ki so jih sporočili veletrgovci z zdravili, se je začelo že pred letom 2010, ko je bila letna skupna prodaja protimikrobnih zdravil (antibiotikov) 10 ton in tudi več. Od leta 2010 se (upoštevajoč klasifikacijo ATCvet – anatomsko terapevtska kemična klasifikacija zdravil za uporabo v veterinarski medicini) podatki o prodaji protimikrobnih zdravil sporočajo standardizirano Evropski agenciji za zdravila – EMA (angl. European 7 Medicines Agency) v okviru projekta ESVAC (angl. European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption/evropski uradni nadzor porabe veterinarskih protimikrobnih zdravil). Ocenjena prodaja protimikrobnih zdravil za uporabo v veterinarski medicini se je na splošno v Sloveniji zmanjšala med leti 2010 in 2016 z 8,8 na 5,8 tone. Preračunana prodaja teh zdravil za živali za proizvodnjo hrane v mg/PCU (angl. Population Correction Unit) se je po podatkih projekta ESVAC zmanjšala s 46,9 mg/PCU v letu 2010 na 30,3 mg/PCU v letu 2016 (–35 %). Od 30 držav EU/EGP so imele v letu 2016 nižje ocenjeno prodajo v mg/PCU pri živalih za proizvodnjo hrane od Slovenije le Finska, Islandija, Latvija, Norveška in Švedska (ESVAC Reports). Pri skupini antibiotikov s seznama odločilno pomembnih protimikrobnih zdravil (CIA), ki ga je objavila Svetovna zdravstvena organizacija (SZO), podatki ESVAC kažejo na nekaj večjo porabo fluorokinolonov, zato bo treba za njihovo preudarnejšo in odgovornejšo uporabo nameniti več pozornosti, da se ta omeji samo na upravičene primere, kadar so izčrpane druge možnosti učinkovitega zdravljenja živali. Ker je Slovenija razmeroma majhna država s pretežno majhnimi gospodarstvi za rejo živali in z le nekaj velikimi farmami, se lahko resnejša problematika na eni večji farmi z intenzivno proizvodnjo močno odrazi tako na strukturi kakor tudi skupnem prometu s protimikrobnimi zdravili in s tem stanje za Slovenijo v celoti spremeni. 1.1.2 Zakonodajna ureditev in osnovne strukture Humana medicina Področje bolnišničnih okužb oziroma okužb, povezanih z zdravstvom v humani medicini (v nadaljevanju: okužbe, povezane z zdravstvom), ureja Zakon o nalezljivih boleznih, ki določa, da morajo imeti vsi izvajalci zdravstvene dejavnosti program preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom. Strokovni, organizacijski in tehnični pogoji za pripravo in izvajanje programa so določeni s Pravilnikom o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (Uradni list RS, št. 74/99, 92/06 in 10/11). Postopke izvajanja strokovnih nadzorov na tem področju je določil leta 2006 sprejeti Pravilnik o strokovnem nadzoru izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (Uradni list RS št. 92/06). V letu 2011 sta bila pravilnika dopolnjena z določbami, ki v bolnišnice uvajajo program smotrne rabe in spremljanje porabe protimikrobnih zdravil, vključno z določbo o vzpostavitvi organizacijskega telesa ali posameznika, ki je za področje odgovoren in mora biti za to ustrezno usposobljen. Pravilnik določa tudi strokovne nadzore nad izvajanjem programa smotrne rabe in spremljanje porabe protimikrobnih zdravil, ki se izvajajo od leta 2013. Izvajanje zakonodajnih določil s področja nalezljivih bolezni in okužb, povezanih z zdravstvom, v okviru uradnega nadzora izvaja Zdravstveni inšpektorat Republike Slovenije (ZIRS). Za obvladovanje odpornosti mikrobov je Ministrstvo za zdravje s sklepom ministra imenovalo dve komisiji, in sicer Nacionalno komisija za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb (NAKOBO) in Nacionalno komisijo za smiselno rabo protimikrobnih zdravil. Nacionalna komisija za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb (NAKOBO) je bila imenovana leta 2003 z namenom določanja politike preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (okužb, povezanih z zdravstvom), načrtovanja ukrepov in merjenja učinkovitosti na tem področju ter mednarodnih povezav. NAKOBO pripravlja strokovne podlage in smernice za obvladovanje in preprečevanje okužb in druga navodila za strokovnjake ter informacije za bolnike in svojce. Nacionalna komisija za smotrno rabo protimikrobnih zdravil v Sloveniji je bila imenovana leta 2005 in je po načelu »eno zdravje« združila strokovnjake s področja humane in veterinarske medicine. Komisija ministru za zdravje in ministru, pristojnemu za kmetijstvo in veterinarstvo, svetuje na področju porabe in smotrne rabe protimikrobnih zdravil in o drugih vidikih odpornosti mikroorganizmov proti protimikrobnim zdravilom. Delo usmerja v nadzor in usmerjanje spremljanja odpornosti mikroorganizmov za antibiotike, določa prednostne naloge ter na področju humane medicine obvešča ambulantne in 8 bolnišnične zdravnike o ustrezni praksi. V letu 2018 so se komisiji pridružili predstavniki Ministrstva za okolje in prostor. Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) je institucija, ki v skladu z Zakonom o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05 – uradno prečiščeno besedilo, 15/08 – ZPacP, 23/08, 58/08 – ZZdrS-E, 77/08 – ZDZdr, 40/12 – ZUJF, 14/13 in 88/16 – ZdZPZD, Uradni list RS, št. 74/99, 92/06, 10/11, 64/17 in 1/19 – odl. US) kot javna služba opravlja številne naloge, ki vključujejo tudi spremljanje nalezljivih bolezni, vključno z okužbami, povezanimi z zdravstveno oskrbo, ter zgodnjim zaznavanjem in odzivanjem na dogodke, ki pomenijo tveganje za javno zdravje. Je pristojna institucija države za sodelovanje in povezovanje z Evropskim centrom za preprečevanje in obvladovanje bolezni (angl. European Centre for Disease Prevention and Contro- ECDC) v Stockholmu in nacionalna kontaktna točka v sistemu evropskega sistema zgodnjega obveščanja in odzivanja (EWRS). Skupaj z Inštitutom za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani je koordinator mreže EARS-net Slovenija, ki je evropska mreža epidemiološkega spremljanja odpornosti izbranih bakterijskih povzročiteljev invazivnih okužb, osamljenih iz krvi in/ali likvorja. Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano (NLZOH) je osrednji slovenski javnozdravstveni laboratorij, kjer so ugotavljanje, preučevanje in spremljanje odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom pomembna prednostna področja. Diagnostično mikrobiološko dejavnost v okviru Centra za medicinsko mikrobiologijo izvaja na osmih lokacijah, s čimer pokriva večino regij v Sloveniji. Poleg diagnostične dejavnosti izvaja tudi javnozdravstveno mikrobiološko dejavnost (nacionalno spremljanje povzročiteljev okužb, ki jih preprečujemo s cepljenjem, in njihove odpornosti proti protimikrobnim zdravilom ter drugo). Samostojno ali v povezavi z drugimi ustanovami izvaja raziskave in sodeluje v mednarodnih projektih ter raziskavah na področju odpornosti mikrobov (molekularno raziskovanje večkratno odpornih bakterij, ugotavljanje odpornosti mikrobov pri določenih okužbah, sodelovanje v mreži EARS-net, mrežah ECDC za spremljanje salmonel, kampilobaktrov, meningokokov in v drugih evropskih mrežah) ter aktivno sodelujejo pri odzivu na izredne dogodke, kot je pojav izjemno odpornih mikrobov. Na področju preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom, aktivno sodeluje z drugimi zdravstvenimi ustanovami, predvsem bolnišnicami. Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani je univerzitetni slovenski mikrobiološki laboratorij, ki opravlja diagnostično dejavnost za osrednjeslovensko regijo in njene univerzitetne ter druge zdravstvene ustanove. Določene posebne postopke izvaja na državni ravni, hkrati izvaja tudi znanstvenoraziskovalno in pedagoško dejavnost. Med najpomembnejšimi nalogami so ugotavljanje odpornosti mikrobov, spremljanje odpornosti in trendov ter na referenčni ravni poglobljeno molekularno opredeljevanje mehanizmov odpornosti. Uporablja in uvaja nove metode za hitro prepoznavanje in opredelitev mehanizmov odpornosti bakterij, virusov in gliv ter molekularno analizira izbruhe okužb z večkratno odpornimi bakterijami. V sodelovanju z domačimi in mednarodnimi ustanovami pripravlja in sprejema smernice za preprečevanje širjenja večkratno odpornih bakterij. Znanstveno raziskuje mehanizme odpornosti v okviru programa »Odnosi parazitskega obstajanja«, ki ga financira ARRS, in mednarodnih projektov. Sodeluje v mrežah EARS-net in mrežah ECDC za spremljanje odpornosti enterobakterij, gonokokov idr. V načinu 24/7/365 sodeluje kot del odzivne enote pri ogrožanju biološke varnosti in je od leta 2001 član skupine GOARN-WHO (angl. Global outbreak alert and response), ki v okviru Svetovne zdravstvene organizacije združuje svetovno mrežo laboratorijev za hitro ukrepanje pri epidemijah. Inštitut že več kot petnajst let organizira tečaj hospitalne higiene za zdravnike in medicinske sestre, kjer so se izobraževali vsi strokovnjaki na tem področju v Sloveniji. Vzpostavlja programe za hitro elektronsko obveščanje in opozarjanje uporabnikov o večkratno odpornih mikrobih. Bolnišnični klinični mikrobiološki laboratoriji, ki imajo dovoljenje za delo s strani Ministrstva za zdravje delujejo v Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Splošni bolnišnici Slovenj Gradec in Splošni bolnišnici »dr. Franca Derganca« v Novi Gorici. Poleg mikrobiološke diagnostične dejavnosti in sodelovanja v nacionalnih in mednarodnih mrežah za spremljanje epidemiološko pomembnih mikroorganizmov, imajo bolnišnični laboratoriji pomembno vlogo pri obvladovanju in preprečevanju z zdravstvom povezanih okužb in zamejevanju širjenja večkratno odpornih bakterij. Laboratorij za mikobakterije Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik je nacionalni 9 laboratorij za diagnostiko tuberkuloze in eden temeljev uspešnega državnega programa za nadzor tuberkuloze. Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) je pristojni organ na področju zdravil za uporabo v humani in veterinarski medicini, medicinskih pripomočkov, krvi in krvnih pripravkov, človeških tkiv in celic ter proizvodnje in prometa s prepovedanimi drogami skupin II in III. JAZMP izvaja naloge z javnimi pooblastili na podlagi zakona, ki ureja zdravila, zakona, ki ureja medicinske pripomočke, zakona, ki ureja preskrbo s krvjo, zakona, ki ureja kakovost in varnost človeških tkiv in celic, namenjenih za zdravljenje, zakona, ki ureja proizvodnjo in promet s prepovedanimi drogami, in zakona, ki ureja lekarniško dejavnost, zakona, ki ureja javne agencije, in sklepa o ustanovitvi JAZMP. Naloge, ki jih izvaja JAZMP, so upravne, nadzorstvene in strokovne. JAZMP se s svojimi aktivnostmi vključuje tudi v delo mednarodnih institucij na navedenih področjih dela. Zdravniška zbornica Slovenije je samostojna in neodvisna poklicna organizacija, ki zagotavlja spoštovanje temeljnih vrednot zdravniškega poklica in v imenu države ureja področje zdravniškega poklica Poleg tega sprejema kodeks medicinske deontologije in ukrepa v zvezi s kršenjem kodeksa; sodeluje pri pripravi zakonov in drugih predpisov s področja zdravstva; soodloča pri določanju izhodišč za sklepanje pogodb in zastopa interese zasebnih zdravnikov pri sklepanju pogodb z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije; sodeluje pri sklepanju kolektivnih pogodb v imenu zasebnih zdravnikov kot delodajalcev. Veterinarska medicina in kmetijstvo V veterinarski medicini je področje zdravil za uporabo v Sloveniji urejeno v skladu z zakonodajo Evropske unije, večinoma z Zakonom o zdravilih (Uradni list RS, št. 17/14) in deloma z Zakonom o veterinarskih merilih skladnosti (Uradni list RS, št. 93/05, 90/12 – ZdZPVHVVR, 23/13 – ZZZiv-C, 40/14 – ZIN-B in 22/18) in z Zakonom o veterinarstvu (Uradni list RS, št. 33/01, 45/04 – ZdZPKG, 62/04 – odl. US, 93/05 – ZVMS, 90/12 – ZdZPVHVVR in 22/18) ter na njihovi podlagi izdanimi podzakonskimi predpisi. Protimikrobna zdravila (antibiotiki) v Republiki Sloveniji niso v prosti prodaji, ampak jih ob storitvi lahko izdajajo za zdravljenje živali samo veterinarji, izdajajo jih lahko tudi lekarne, vendar le na podlagi recepta veterinarja, ki je v skladu s predpisi usposobljen in pooblaščen za predpisovanje zdravil. Uredba 1831/2003/ES o dodatkih za uporabo v prehrani živali je v letu 2006 v Evropski uniji in s tem tudi v Sloveniji prepovedala uporabo antibiotikov kot krmnih dodatkov za pospeševanje rasti. Uprava za varno hrano, veterinarstvo in varstvo rastlin (UVHVVR) med drugim spremlja obseg prometa s protimikrobnimi zdravili za uporabo v veterinarski medicini, ki se uporabljajo za zdravljenje živali, in z uporabo povezano sledljivost prometa zdravil od veletrgovcev z zdravili do končnega porabnika. Pristojna je za poročanje o njihovi porabi Evropski agenciji za zdravila (EMA) in Svetovni organizaciji za zdravje živali (OIE). Pristojna je tudi za pripravo programa spremljanja odpornosti proti protimikrobnim zdravilom v veterinarski medicini in za poročanje rezultatov Evropski agenciji za varno hrano (EFSA). UVHVVR imenuje tudi uradne laboratorije, ki opravljajo preiskave v okviru programa spremljanja odpornosti, in Nacionalni referenčni laboratorij za spremljanje odpornosti proti protimikrobnim zdravilom. Medresorska komisija za pripravo predlogov ukrepov za izboljšanje dostopnosti do zdravil za uporabo v veterinarski medicini in za spremljanje stanja na področju zdravil za uporabo v veterinarski medicini je bila imenovana leta 2017. Komisija za ministra za zdravje in ministra za kmetijstvo pripravlja predloge ukrepov za izboljšanje dostopnosti do zdravil za uporabo v veterinarski medicini, vključno s cepivi in protimikrobnimi zdravili, ker so motnje v razpoložljivosti nekaterih zdravil lahko vzrok, da se namesto njih, npr. protimikrobnega zdravila ozkega spektra s ciljno usmerjenim delovanjem proti povzročitelju, uporabi protimikrobno zdravilo širšega spektra, kot bi bilo to potrebno, ali celo zadnje izbire oziroma iz skupine CIA. 10 Nacionalni veterinarski inštitut (NVI) je institucija, ki izvaja dejavnost javne veterinarske službe, ki je opredeljena v zakonu o veterinarstvu in v zakonu o veterinarskih merilih skladnosti. Izvaja predvsem laboratorijske preiskave materiala živali, živil in surovin zaradi diagnostike živalskih kužnih in drugih živalskih bolezni oziroma zaradi ugotavljanja zdravstvene ustreznosti živil živalskega izvora, krme, vode za napajanje in drugih proizvodov, izvajanja patomorfološke diagnostike, izvajanje veterinarske higienske službe, pripravlja strokovne podlage za načrtovanje ukrepov v zdravstvenem varstvu živali in za zagotavljanje varne hrane in krme za živali, spremljanje zdravstvenega stanja živali in reprodukcije z osemenjevanjem živali na državni ravni, spremljanje zdravstvenega stanja ter zdravljenje čebel, rib in prostoživečih živali, izvajanje dezinfekcije, dezinsekcije in deratizacije. V okviru NVI je oblikovnih 30 državnih referenčnih laboratorijev, med katerimi je tudi Nacionalni referenčni laboratorij (NRL) za ugotavljanje odpornosti bakterij proti protimikrobnim zdravilom. Laboratorij zagotavlja zanesljivost svojih rezultatov s standardiziranim delovanjem, skladnim s standardom, ki opredeljuje merila za delovanje preskusnih laboratorijev (SIST EN ISO/IEC 17025:2005). Veterinarski mikrobiološki laboratoriji ugotavljajo občutljivosti bakterij za protimikrobna zdravila v veterinarski medicini. Najpomembnejšo vlogo ima Inštitut za mikrobiologijo in parazitologijo Veterinarske fakultete Univerze v Ljubljani (IMP). Temeljni nalogi sta opravljanje preiskav kliničnih in patoloških vzorcev živali ter izvajanje dejavnosti Nacionalnega referenčnega laboratorija za ugotavljanje odpornosti bakterij za protimikrobna zdravila. IMP v okviru dejavnosti NVI tudi spremlja ugotavljanje odpornih bakterij po programu, ki ga pripravi UVHVVR, za potrebe države ali po usklajenih programih na ravni Evropske unije. Za ugotavljanje občutljivosti kliničnih izolatov je potrebno tudi sodelovanje z veterinarji kliniki pri zdravljenju okužb, sodelovanje pri preprečevanju in obvladovanju z veterinarstvom povezanih in drugih okužb, sledenje odpornosti mikrobov ter sodelovanje pri drugih veterinarskih dejavnostih. Laboratorij IMP je akreditiran za mikrodilucijsko metodo za ugotavljanje minimalne inhibitorne koncentracije, glede katerega je vključen v zunanji nadzor kakovosti. Regionalni veterinarski laboratoriji so v Murski Soboti, Mariboru, na Ptuju, v Celju, Novem mestu, Kranju in Novi Gorici in opravljajo testiranje občutljivosti bakterij za antibiotike le v manjšem obsegu za klinične izolate, ki so največkrat pridobljeni iz vzorcev malih živali ali vzorcev krav, obolelih za mastitisom. Veterinarska zbornica Slovenije je samostojna in neodvisna poklicna organizacija doktorjev veterinarske medicine na območju Republike Slovenije. Zastopa in uveljavlja njihove poklicne, ekonomske in socialne interese. Kmetijsko gozdarska zbornica Slovenije je nevladna organizacija, ki združuje fizične in pravne osebe, ki se ukvarjajo s kmetijstvom, gozdarstvom in ribištvom. Zbornica varuje in zastopa interese članov, jim svetuje in pospešuje gospodarno in okolju prijazno kmetijstvo, gozdarstvo in ribištvo. Okolje Ministrstvo za okolje in prostor prek politik, strategij in predpisov zagotavlja zdravo življenjsko okolje za vse prebivalke in prebivalce Republike Slovenije ter spodbuja in usklajuje prizadevanja za trajnostni razvoj, ki pri zagotavljanju družbene blaginje temelji na smotrni in varčni rabi naravnih virov. Prizadeva si povečevati ozaveščenost družbe za ohranjanje naravnega ravnovesja in biotske raznovrstnosti v državi v prepričanju, da je biotska raznovrstnost pomembna dediščina za prihodnje rodove. Agencija Republike Slovenje za okolje opravlja strokovne, analitične in upravne naloge s področja okolja na državni ravni. Agencija spremlja stanje okolja in zagotavlja kakovostne javne okoljske podatke, varuje okolje, kakor zahtevajo predpisi, ohranja naravne vire ter biotsko raznovrstnost in zagotavlja trajnostni razvoj države. Agencija za te namene izvaja več kakor dvesto vrst različnih upravnih postopkov, ki ji jih nalagata domača in evropska zakonodaja na področju okolja. Direkcija Republike Slovenje za vode opravlja strokovne, upravne in razvojne naloge na področju upravljanja voda v skladu s predpisi, ki urejajo vode, na državni ravni. Cilj je vzpostavitev sistema upravljanja voda, ki omogoča njihovo celostno upravljanje: izkoristiti vodni potencial Slovenije kot 11 razvojno priložnost, upoštevati vodno zmogljivost pri prostorskem načrtovanju ter zmanjševati ogroženost življenj, zdravja in premoženja prebivalcev. Sistem celovitega upravljanja voda je organiziran na državni ravni ter po porečjih na regionalni in lokalni ravni. Direkcija omogoča učinkovito izvajanje javnih služb, vodenje investicij ter sodelovanje s stroko in deležniki. 1.1.3 Zakaj potrebujemo državno strategijo? V Sloveniji celovite medresorske vladne strategije obvladovanja odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom, ki bi združevala področja predpisovanja, porabe in spremljanja protimikrobnih zdravil ter obvladovanja okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo oziroma veterinarstvom, ter mikrobiološke dejavnosti na področju humane medicine, veterinarske medicine in okolja, nismo imeli. Kljub temu so potekale številne aktivnosti v skladu z dokumentom »Strategija boja proti odpornosti proti protimikrobnim zdravilom«, ki je bil v letu 2008 objavljen v glasilu Zdravniške zbornice ISIS (Čižman, M. in sod. ISIS 2008). Dokument vsebuje strokovne usmeritve in priporočila, ki jih je pripravila Nacionalna komisija za smotrno rabo protimikrobnih zdravil v Sloveniji. Na podlagi teh usmeritev so bila izvedena strokovna izobraževanja zdravnikov na primarni ravni zdravstvene dejavnosti v zdravstvenih regijah z visoko porabo antibiotikov in bili uvedeni strokovni nadzori v bolnišnicah. Ob evropskem dnevu antibiotikov so vsako leto potekale aktivnosti s ciljem izobraževanja strokovne javnosti na področju medicine in veterine ter prebivalstva (Čižman, M. 2013, Čižman, M. in sod. 2005, Svetlin, A. 2008, 2009, 2010, 2012, 2013, 2014, 2016, 2017, 2018, MKGP_VURS, Svetlin, A. 2011). Pomembno vlogo pri zniževanju ambulantne porabe antibiotikov je imel tudi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), s katerim je Nacionalna komisija za smotrno rabo protimikrobnih zdravil v Sloveniji načrtovala omejevalne ukrepe pri predpisovanju več razredov antibiotikov na primarni ravni (Čižman, M. in sod. 2005, Furst, J. in sod. 2015). Z omejevalnimi ukrepi, izobraževanjem zdravnikov na primarni ravni in številnimi drugimi aktivnostmi je Slovenija znižala ambulantno porabo antibiotikov po letu 2000 za več kot 30 % (Furst, J. in sod. 2015). Uspešna je bila tudi v znižanju pogostnosti izolacij za meticilin odpornih bakterij Staphylococcus aureus – MRSA (Tomic, V. in sod. 2008). Zaradi vse večje odpornosti mikrobov in njenih posledic sta potrebna zavezujoča vladna strategija in načrt ukrepov. Strategija, pripravljena v skladu z načelom "eno zdravje", kjer se upošteva vidik zdravja ljudi in živali z upoštevanjem okolja, bo povezala zdravstveni, kmetijski in okoljski resor ter strokovnjake in deležnike na tem področju. Na področju obvladovanja mikrobne odpornosti v Sloveniji so številne aktivnosti potekale, a preveč razpršeno in premalo povezano, v delu, ki ni normativno urejen, pa tudi premalo zavezujoče. Prav tako ni bilo ne celovitega spremljanja in načrtovanja in ne mehanizma, ki bi povezovali vse elemente, potrebne za učinkovito obvladovanje mikrobne odpornosti in okužb z odpornimi mikrobi. Le s celovitim pristopom je mogoče ustaviti povečevanje odpornosti mikrobov oziroma ga skušati zmanjšati. Zaradi globalnega problema naraščanja odpornosti mikrobov so tudi v okviru delovanja na državni ravni ključna prizadevanja na mednarodni ravni. S to strategijo se Slovenija pridružuje drugim državam v svetu v skupnem boju za obvladovanje odpornosti mikrobov, ki so v okviru politične deklaracije Združenih narodov v septembru 2016 na srečanju na visoki ravni podprli svetovni akcijski načrt o odpornosti mikrobov. Svetovni akcijski načrt je pripravila Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) v sodelovanju z organizacijami za prehrano, kmetijstvom in zdravjem živali, kot sta FAO in OIE (https://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/), kjer so določili strateške cilje: izboljšati poznavanje in razumevanje odpornosti mikrobov, okrepiti znanje s spremljanjem in raziskavami, zmanjšati incidenco okužb, optimizirati uporabo protimikrobnih učinkovin in spodbuditi gospodarstvo za trajnostne naložbe, ki upoštevajo potrebe vseh držav in povečajo naložbe v nova zdravila, diagnostična orodja, cepiva in druge intervencije. V letu 2016 je Evropska unija, sprejela Sklepe Sveta glede okrepljenega sodelovanja na področju zdravja v Evropski uniji (https://www.consilium.europa.eu/sl/press/press-releases/2016/06/17/epsco-conclusions-antimicrobial- resistance/) in junija 2019 Sklepe Sveta o naslednjih korakih pri prizadevanju za to, da EU postane regija najboljše prakse pri boju proti protimikrobni odpornosti (Uradni list Evropske unije 2019/C 214/01). 12 Svetovni akcijski načrt in sklepi Evropskega sveta so pozvali države članice, da pripravijo nacionalne akcijske načrte za obvladovanje odpornosti mikrobov in porabe antibiotikov, opredelijo posebne nacionalne cilje za obvladovanje odpornosti in porabe antibiotikov pri ljudeh in živalih ter zagotovijo človeške in finančne vire za njihovo izvajanje. Sprejem strategije obvladovanja odpornosti mikrobov, ki opredeljuje tudi ukrepe, pomembne za zagotavljanje pripravljenost in odzivanje države v primeru nevarnosti za zdravje ljudi, izhajajo tudi iz priporočil Skupne zunanje ocene o ključnih zmogljivosti Republike Slovenije za izvajanje Mednarodnega zdravstvenega pravilnika (WHO, mission report, 2017). Strategija temelji na izhodiščih, ki so jih pripravili strokovnjaki Nacionalne komisije za smiselno rabo protimikrobnih zdravil v Sloveniji in Nacionalne komisije za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb.

2. NAMEN IN CILJI STRATEGIJE Namen Namen strategije je zagotoviti skupno in celovito medsektorsko in medinstuticionalno delovanje za ustavitev oziroma zmanjšanje odpornosti protimikrobnih zdravil na področju zdravstva, veterinarstva oziroma kmetijstva in okolja ter s tem prispevati k zmanjševanju na svetovni ravni. Protimikrobna zdravila so skupno dobro in njihovo učinkovitost moramo ohraniti za prihodnje generacije. Učinkovito ukrepanje proti povečevanju odpornosti za protimikrobna zdravila bo prispevalo k boljšemu zdravju prebivalcev, večji produktivnosti in ne nazadnje vzdržnejšemu proračunu za zdravstveno varstvo. Strateški cilji

1. Zmanjšati celotno porabo protimikrobnih zdravil.

2. Doseči preudarnejšo rabo protimikrobnih zdravil.

3. Izboljšati ozaveščenost strokovne in splošne javnosti ter razumevanje razlogov za razvoj in širjenje odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom.

4. Zmanjšati število okužb z odpornimi bakterijami in prenose večkratno odpornih mikrobov.

5. Prispevati k obvladovanju odpornosti mikrobov na svetovni ravni.

6. Spodbuditi in pospešiti razvoj novih tehnologij in inovacij na področju spremljanja in obvladovanja rabe protimikrobnih zdravil ter na področju obvladovanja odpornih mikrobov. Posebni področni cilji Humana medicina • Zmanjšati celotno ambulantno rabo antibiotikov (izraženo v DDD na 1000 prebivalcev na dan) za 20 % v primerjavi z letom 2017. • Znižati ambulantno rabo širokospektralnih antibiotikov, kot so amoksicilin s klavulansko kislino, fluorokinolonov, makrolidov z dolgo razpolovno dobo (azitromicin) in cefalosporinov 2. in 3. generacije. • Znižati celotno rabo antibiotikov v bolnišnicah za 10 % v primerjavi z letom 2017. • Znižati rabo antibiotikov, in sicer cefalosporinov 3. generacije, karbapenemov in zlasti fluorokinolonov, v bolnišnicah v primerjavi z letom 2017. 13 • Znižati predpisovanje antibiotikov s 485 receptov na 1000 prebivalcev na leto, ki so bili predpisani v letu 2017, na 350 receptov na 1000 prebivalcev na leto. • Izboljšati ozaveščenost zdravstvenih delavcev in prebivalstva ter razumevanje razlogov za razvoj in širjenje odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom. • Nadgraditi zdajšnji sistem spremljanja porabe protimikrobnih zdravil z vključitvijo spremljanja porabe v socialnih zavodih, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, z ločevanjem porabe pri hospitaliziranih in ambulantno obravnavanih bolnikih v bolnišnicah, in s spremljanjem porabe antibiotikov za parenteralno uporabo zunaj bolnišnic. • Izboljšati kakovost predpisovanja s sodobno mikrobiološko diagnostiko čim bližje bolniku. • Vzpostaviti stabilni sistem spremljanja odpornosti, ki bo zagotavljal zanesljive, pravočasne in primerljive podatke o odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom. • Vzpostaviti sistem za zgodnje zaznavanje in odziv na izredne dogodke pojava in sumov kopičenja odpornih mikrobov. • Znižati pojavnost vseh okužb, povezanih z zdravstvom, predvsem najpomembnejših (pljučnic, okužb krvi, okužb sečil in okužb kirurške rane) na vseh oddelkih, tudi v enotah intenzivnega zdravljenja. • Vzpostaviti stabilni sistem epidemiološkega spremljanja okužb, povezanih z zdravstvom, v skladu z epidemiološkim spremljanjem okužb, povezanih z zdravstvom, ki ga koordinira Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni. • Vzpostaviti programe preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom v vseh zavodih, kjer se izvaja zdravstvena dejavnost, in ustanovah za dolgotrajno oskrbo v skladu z mednarodnimi strokovnimi smernicami. • Pospešiti razvoj novih zdravil, protimikrobnih učinkovin (npr. mikrobiote) in tehnoloških inovacij za izboljšano diagnosticiranje, učinkovitejše (tarčno) spremljanje porabe zdravil in nadomeščanje rabe antibiotikov z novimi alternativnimi pristopi in učinkovinami. Veterinarska medicina in kmetijstvo • Ohraniti nizko predpisovanje/porabo protimikrobnih zdravil za zdravljenje živali tako, da ostanemo po porabi v spodnji tretjini glede na druge države članice EU oziroma jo ob upoštevanju dobre oskrbe živali, preudarnega predpisovanja in preprečevanja okužb pri živalih zmanjšati, zlasti na gospodarstvih z veliko (nadpovprečno) porabo. • Zmanjšati predpisovanje/porabo protimikrobnih zdravil širokega spektra, še posebej tistih iz skupine CIA, zlasti fluorokinolonov. • Posodabljanje spremljanja prodaje protimikrobnih zdravil za živali. • Uvesti spremljanje porabe protimikrobnih zdravil po živalskih vrstah na kmetijskih gospodarstvih, ki bo na primerljiv način omogočalo odkrivanje nadpovprečnih oziroma prekomernih porabnikov, da se odpravijo vzroki. • Vzpostaviti celovit sistem za spremljanje odpornosti mikroorganizmov v veterinarski medicini, ki bo omogočal pridobivanje primerljivih in zanesljivih podatkov o odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom. • Vzpostaviti spremljanje izolatov s posebnimi oblikami odpornosti (večkratno odporni izolati in izolati s posebnim vzorcem odpornosti). • V kmetijstvu se za varstvo rastlin in pridelkov pred povzročitelji bolezni in plevelom uporabljajo fitofarmacevtska sredstva (v nadaljevanju FFS), ki spadajo med pesticide. Uporaba antibiotikov v 14 EU in Sloveniji ni dovoljena. Direktiva 128/2009/ES v 14. členu nalaga državam članicam, da sprejmejo nacionalne akcijske programe (NAP), katerih cilj je zmanjšanje uporabe FFS. NAP je vlada sprejela novembra 2012 in ga poslala Evropski komisiji (povezava do vsebin NAP: http://www.uvhvvr.gov.si/si/delovna_podrocja/fitofarmacevtska_sredstva/nacionalni_akcijski_prog ram/).

3. PREDNOSTNA PODROČJA 1. Optimizacija predpisovanja protimikrobnih zdravil 2. Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil 3. Spremljanje odpornosti mikrobov 4. Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom in veterinarstvom 5. Izobraževanje splošne in strokovne javnosti

6. Raziskave in razvoj

7. Mednarodno sodelovanje 3.1 OPTIMIZACIJA PREDPISOVANJA PROTIMIKROBNIH ZDRAVIL 3.1.1 Optimizacija predpisovanja protimikrobnih zdravil v humani medicini Slovenija je po porabi antibiotikov, ki se izrazi v DDD/1000 prebivalcev/dan, uspešna, saj je leta 2016 le pet držav članic Evropske unije, to so Nizozemska, Estonija, Švedska, Latvija, in Avstrija, imelo nižjo porabo. Če porabo izrazimo v številu receptov na 1000 prebivalcev na leto, stanje ni tako ugodno. V primerjavi s Švedsko je imela Slovenija leta 2016 kar za 36 % več predpisanih receptov (318 proti 494 Rp/1000 prebivalcev/leto), kar kaže še na velike možnosti zmanjšanja porabe v Sloveniji (slika 1). Že več let v Sloveniji opažamo razlike v predpisovanju med zdravstvenimi regijami, pri čemer zdravniki severovzhodne Slovenije predpišejo več antibiotikov kot zdravniki drugih regij. Iz analize predpisovanja antibiotikov po starostnih skupinah je tudi razvidno, da se največ antibiotikov predpiše otrokom v starostni skupini od enega leta do štirih let. Bolnišnična poraba v letu 2016 je bila 1,69 DDD/1000 prebivalcev/dan, kar je manj od povprečja 23 držav Evropske unije in evropskega gospodarskega prostora (2,06). Sedem držav je imelo manjšo porabo kot Slovenija, in sicer Švedska, Portugalska (samo javne bolnišnice), Bolgarija, Poljska, Norveška, Madžarska in Nizozemska (slika 2). Slovenija ima kar za 75 % višjo porabo kot Nizozemska (1,7 proti 0,97 DDD/1000 prebivalcev/dan). Stanovalcem v domovih starejših občanov zdravniki pogosto predpisujejo antibiotike. Kljub temu, da je predpisovanje antibiotikov v domovih za starejše v Sloveniji med nižjimi v Evropi, pa so stanovalcem pogosto predpisani širokospektralni antibiotiki. Poleg tega se mikrobiološka diagnostika v teh primerih redko izvaja (WHO Evidence brief for policy, 2018). Glede na navedeno in še vedno veliko porabo protimikrobnih zdravil v Sloveniji lahko sklepamo, da predpisovanje ni optimalno. Cilj optimalne ali smiselne rabe antibiotikov ni samo zmanjšanje porabe, ampak ustrezno predpisovanje, kar pomeni, da antibiotik dobijo samo tisti, ki imajo korist od antibiotika. Nosilno ministrstvo: MZ; sodelujoče ministrstvo: MDDSZ 15 Ukrepi:

1. Pripraviti, uveljaviti in redno posodabljati priporočila/smernice za predpisovanje protimikrobnih zdravil (v primarnem zdravstvenem varstvu, bolnišnicah in socialnih zavodih, ki opravljajo zdravstveno dejavnost-domovi za starejše).

2. Okrepiti redna izobraževanja zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev na primarni ravni, v bolnišnicah in socialnih zavodih, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, še posebej v zdravstvenih regijah, kjer je predpisovanje protimikrobnih zdravil večje od povprečja.

3. Vzpostavitev nacionalne konzultacijske točke z infektologom za izvajalce zdravstvene dejavnosti, kjer nimajo zaposlenega infektologa.

4. Okrepiti izvajanje programa nadzorovane rabe protimikrobnih zdravil v bolnišnicah v skladu z veljavnim Pravilnikom o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom ter zagotoviti pogoje za vzpostavitev programa pri vseh izvajalcih zdravstvene dejavnosti.

5. Zagotoviti kakovost in varnost na področju predpisovanja protimikrobnih zdravil. 3.1.2 Optimizacija predpisovanja v veterinarski medicini Cilj Slovenije je zmanjševati porabo protimikrobnih zdravil za zdravljenje živali, zlasti na gospodarstvih, kjer je poraba velika, in na splošno zmanjšati porabo protimikrobnih zdravil iz skupine CIA (fluorokinolonov). Po podatkih projekta ESVAC (ESVAC — European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption) se je ocenjena skupna prodaja protimikrobnih zdravil za uporabo v veterinarski medicini v Sloveniji že zmanjšala med leti 2010 in 2016 z 8,8 na 5,8 tone (ESVAC Reports). Preračunana prodaja teh zdravil za živali za proizvodnjo hrane v mg/PCU (angl. Population Correction Unit) se je tako po podatkih projekta ESVAC zmanjšala za 35 % s 46,9 mg/PCU v letu 2010 na 30,3 mg/PCU v letu 2016. Nosilno ministrstvo: MKGP Ukrepi:

1. Izboljšati poznavanje in obvladovanje odpornosti mikrobov z izobraževanjem in ozaveščanjem veterinarjev ter imetnikov živali o pomenu omejevanja rabe protimikrobnih zdravil pri živalih (uporaba protimikrobnih zdravil mora biti pod veterinarskim nadzorom) ter o povezanosti zdravja, kmetijstva in okolja.

2. Pripraviti, uveljaviti in redno posodabljati državna priporočila, smernice oziroma protokole za zdravljenje živali s protimikrobnimi zdravili, s katerimi bo zagotovljena preudarna in odgovorna uporaba teh zdravil.

3. Izboljšati preskrbo trga s cepivi in protimikrobnimi zdravili prve in druge izbire.

4. Omejevati rabo odločilno pomembnih protimikrobnih zdravil (iz skupine CIA) na upravičene primere. 16 3.2 SPREMLJANJE PORABE PROTIMIKROBNIH ZDRAVIL 3.2.1 Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil v humani medicini Razlogi za spremljanje rabe protimikrobnih zdravil na državni ravni so ugotavljanje trendov porabe, omogočanje primerjave porabe protimikrobnih zdravil med podobnimi vrstami bolnišnic, oddelkov in regij v državi, merjenje učinkovitosti ukrepov, povratno obveščanje predpisovalcev, analiziranje povezav med porabo protimikrobnih zdravil in odpornostjo, zmanjšanje stroškov zaradi rabe enako učinkovitih, vendar cenejših antibiotikov, in mednarodne primerjave. Zaradi zgoraj navedenega je v državi treba spremljati rabo protimikrobnih zdravil, predpisanih ambulantno, v bolnišnicah in socialnih zavodih, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. Vir podatkov za ambulantno porabo v državi je NIJZ, ki Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja sporoči število predpisanih receptov po starosti, spolu, specialnosti predpisovalcev in regijah. Slovenija ima dobro vzpostavljeno mrežo spremljanja porabe protimikrobnih zdravil v bolnišnicah, saj spremlja porabo v vseh 29 bolnišnicah, na petih oddelkih splošnih bolnišnic (kirurškem, internističnem, ginekološkem, pediatričnem, intenzivnem) in v obeh univerzitetnih kliničnih centrih. Pomanjkljivost spremljanja porabe v bolnišnicah je, da bolnišnice ne ločujejo porabe pri sprejetih bolnikih od porabe v dnevni bolnišnici. Rezultate spremljanja uporablja Komisija za smiselno rabo protimikrobnih zdravil za načrtovanje strokovnih nadzorov v bolnišnicah in z rezultati obvešča bolnišnične komisije za zdravila ali antibiotike. Bolnišnice prejmejo obdelane podatke po enotni metodologiji in jih lahko primerjajo z bolnišnicami in oddelki enake vrste. V letu 2013 so člani Nacionalne komisije za smotrno rabo protimikrobnih zdravil v Sloveniji začeli izvajati strokovne nadzore v bolnišnicah glede smotrne rabe protimikrobnih zdravil v skladu s Pravilnikom o strokovnem nadzoru izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (Uradni list, RS 10/11). Strokovni nadzori so se začeli izvajati najprej v bolnišnicah z najvišjo porabo protimikrobnih zdravil (Kazalniki kakovosti v zdravstvu, poročilo za leti 2012 in 2013). Vir podatkov o protimikrobnih zdravilih v bolnišnicah so bolnišnične lekarne, ki podatke o izdaji protimikrobnih zdravil sporočijo kliničnim oddelkom in ambulantam. Sistem spremljanja porabe bi korenito izboljšali, če bi spremljali porabo zdravil, ki jih je prejel pacient, ne pa spremljanje porabe zdravil na oddelek. Prizadevati si moramo za pridobivanje podatkov o dejanski porabi protimikrobnih zdravil z uvedbo sistema elektronskega predpisovanja in beleženja uporabe zdravil na bolnika. Po Pravilniku o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (Uradni list RS, št. 74/99, 92/06 in 10/11) podatke, prejete od bolnišnic, zbira Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, ki jih pošlje v ESAC-net mrežo. Leta 2008 je bila za spremljanje porabe protimikrobnih zdravil vzpostavljena spletna informacijska rešitev Anbico, ki omogoča izračunavanje porabe protimikrobnih zdravil na prebivalca glede na ambulantno porabo, bolnišnično porabo, oskrbne dneve, število sprejetih pacientov in po potrebi glede na druge različne parametre glede. Poraba se spremlja tudi prek izdanih receptov za protimikrobna zdravila in po nastalih stroških. Podatki se shranjujejo v transakcijski podatkovni zbirki OLTP (angl. on-line transaction processing) oziroma v spletni aplikaciji na naslovu https://anbico.si-map.org, kjer zaradi številnih zbranih zapisov nastajajo težave s hitrostjo obdelave podatkov oziroma odzivnostjo računalniške rešitve. Podatkovno skladišče zajema več zbirk podatkov: ambulantno porabo zdravil oziroma izdanih receptov, kjer sta vir podatkov Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) in Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), bolnišnično porabo zdravil, kjer je vir podatkov posamezna bolnišnična lekarna, ter podatke o prebivalcih Slovenije, kjer je vir podatkov Statistični urad Republike Slovenije (SURS). Namen podatkovnega skladišča je hranjenje velike količine urejenih podatkov za namen različnih analiz in poročil 17 oziroma poslovnega poročanja – BI (angl. business intelligence). Podatki v podatkovnem skladišču so hierarhično urejeni in ustrezno pripravljeni ter hitro dostopni prek različnih orodij. Nosilno ministrstvo: MZ Ukrepi:

1. Umestiti informacijski sistem za spremljanje porabe protimikrobnih zdravil v bolnišnice oziroma ga povezati z drugimi informacijskimi sistemi za zagotovitev hitrejšega, samodejnega in kakovostnejšega prenosa podatkov v bolnišnicah.

2. Priprava primernega nabora kazalnikov za spremljanje porabe protimikrobnih zdravil in vzpostavitev načina zbiranja. 3.2.2 Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil v veterinarski medicini Veljavna zakonodaja, ki ureja področje zdravil za uporabo v veterinarski medicini, zahteva vodenje in hrambo vseh predpisanih evidenc za zagotavljanje sledljivosti zdravil od trgovca z zdravili na debelo do porabe zdravil v skladu s predpisi. Na področju veterinarske medicine je treba nadaljevati že vpeljane aktivnosti in jih na nekaterih področjih še okrepiti (zlasti vzpostaviti spremljanje porabe protimikrobnih zdravil po živalskih vrstah na gospodarstvih ter zmanjšati oziroma omejiti porabo najpomembnejših protimikrobnih zdravil iz skupine CIA na upravičene primere). Za doseganje ciljev bo treba zagotoviti dodatne kadrovske in finančne vire. Nosilno ministrstvo: MKGP Ukrepi:

1. Povezati že vpeljano spremljanje podatkov o prodaji protimikrobnih zdravil na debelo za uporabo pri živalih, ki se tekoče posodablja z drugimi informacijskimi sistemi, zaradi kakovostnega in hitrejšega prenosa podatkov (kot je npr. z zbirko zdravil pri JAZMP idr.).

2. Poleg že vpeljanega spremljanja podatkov o prodaji protimikrobnih zdravil na debelo je treba uvesti spremljanje porabe po posameznih skupinah protimikrobnih zdravil po pomembnejših živalskih vrstah in kategorijah živali na gospodarstvih za: – primerjavo splošne porabe in po posameznih skupinah protimikrobnih zdravil po pomembnejših vrstah in skupinah živali, po posameznih gospodarstvih, – spremljanje in ukrepanje v primeru nadpovprečne oziroma prekomerne porabe na gospodarstvih, – poročanje o porabi protimikrobnih zdravil pri živalih domačim in mednarodnim ustanovam, ki podatke zbirajo, obdelujejo oziroma objavljajo.

3. Urediti skrbništvo nad informacijskim sistemom za spremljanje prodaje in porabe protimikrobnih zdravil v veterinarski medicini in določiti skrbnike podatkov, odgovorne za vsebino in kakovost podatkov ter poročanje. 18 3.3 SPREMLJANJE ODPORNOSTI MIKROBOV 3.3.1 Spremljanje odpornosti v humani medicini Zaradi globalizacije in mobilnosti pacientov je možnost za razvoj in prenos odpornosti mikrobov večja ne samo v državi, ampak tudi med državami. Zato je pomembno imeti stabilni sistem spremljanja odpornosti, ki zagotavlja zanesljive, pravočasne in primerljive podatke o odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom, pomembno je tudi mednarodno povezovanje. SZO je obvladovanje odpornosti mikrobov kot pomembno prednostno področje v medicini prepoznala že na prelomu tisočletja. Leta 2017 je objavila prednostni seznam 12 bakterij z velikim vplivom na obolevnost in umrljivost ljudi, za katere nujno potrebujemo intenzivno raziskovanje in odkrivanje novih protimikrobnih zdravil, preglednica 1. Pri teh bakterijah je pomembno tudi spremljanje odpornosti. Preglednica 1: Seznam bakterij, ki jih je SZO opredelila kot prednostne za raziskovanje in odkrivanje novih antibiotikov (SZO, 2017). Prednostna naloga Bakterija Odpornost proti mikrobom

1. ZELO NUJNA* Acinetobacter baumannii karbapenemi Pseudomonas aeruginosa karbapenemi Enterobacteriaceae cefalosporini 3. generacije, karbapenemi (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Providentia spp. Morganella spp.)

2. NUJNA Enterococcus faecium vankomicin Staphylococcus aureus MRSA, vankomicin Helicobacter pylori klaritromicin Campylobacter spp. fluorokinoloni Salmonella spp. fluorokinoloni Neisseria gonorrhoeae cefalosporini 3. generacije, fluorokinoloni

3. POTREBNA Streptococcus pneumoniae penicilin Haemophilus influenzae ampicilin Shigella spp. fluorokinoloni Opomba * med zelo nujne bakterije uvrščamo tudi mikobakterije (vključno z Mycobacterium tuberculosis, ki povzroča tuberkulozo pri ljudeh), ki pa je že uvrščena na svetovni prednostni seznam SZO. 19 Slovenija ima vzpostavljen sistem spremljanja odpornosti bakterij na državni ravni v okviru komisije SKUOPZ, v kateri sodelujejo vsi mikrobiološki laboratoriji v državi. Podatki od leta 2011 dalje so dostopni na spletni strani: http://www.imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz/skuopz. S podatki o odpornosti in drugimi epidemiološkimi podatki Slovenija sodeluje tudi v mednarodnih mrežah, ki jih koordinira ECDC. Podatki omogočajo primerjavo med državami. Primerjava podatkov v mreži EARS-net za leto 2016 kaže, da je odpornost slovenskih izolatov blizu evropskega povprečja. Nekoliko večji od povprečja v Evropi je delež bakterij Escherichia coli z encimi ESBL (angl. Extended spectrum beta-lactamases). Bakterija E. coli je najpogostejši povzročitelj okužb v bolnišnicah in izven njih, prisotnost encimov ESBL pa pomeni, da je bakterija odporna proti številnim antibiotikom. Za zdravljenje se najpogosteje uporabljajo antibiotiki iz skupine karbapenemov, ki so zdravilo za najtežje okužbe in velikokrat zadnje učinkovito zdravilo za okužbe z odpornimi bakterijami. Podobno kot v drugih evropskih državah je tudi v Sloveniji zaskrbljujoč pojav enterobakterij z encimi karbapenamazami, zaradi katerih so bakterije odporne proti karbapenemom in hkrati proti veliki večini antibiotikov. Te bakterije pogosto povzročajo hude okužbe pri najbolj ogroženih bolnikih. Ker se uspešno širijo med ljudmi, pomenijo veliko zdravstveno tveganje. S potniki, predvsem pa bolniki iz drugih držav, se enterobakterije s karbapenemazami občasno pojavljajo tudi v slovenskih bolnišnicah. Manjši izbruh je bil v letu 2014, ki je bil na srečo uspešno zamejen. Ob pojavu bakterij s karbapenemazami je bilo z analizo stanja teh in drugih odpornih bakterij ugotovljeno, da v Sloveniji potrebujemo pravno podlago za prijavljanje primerov, poročanje in ukrepanje. Potrebno je usklajeno delovanje različnih institucij, usklajeno delovanje medicinskih mikrobioloških laboratorijev z referenčnimi laboratoriji, ki bi zagotovili dodatne preiskave za razjasnitev pojava ali izbruha odpornih bakterij. Obstoječe spremljanje odpornosti omogoča vpogled v stanje pri določenih bakterijah le enkrat letno. V določenih primerih je potrebno tudi medresorsko sodelovanje s strokovnjaki s področja veterine, kmetijstva in okolja. Za pravočasno odkrivanje odpornosti, kopičenja primerov in drugih sprememb pri odpornih bakterijah je potrebna poglobljena, predvsem molekularna mikrobiološka diagnostika, kar je naloga običajnih in referenčnih laboratorijev. Mikrobiološki referenčni laboratoriji v Sloveniji na področju humane medicine niso uradno imenovani. Naloge referenčnih laboratorijev so opredeljene v dokumentu ECDC (referenca ECDC Core functions of microbiology reference laboratories for communicable diseases, 2010). Za učinkovito ukrepanje ob pojavu in kopičenju odpornih mikrobov je treba vzpostaviti sistem za zgodnje zaznavanje in usklajeno delovanje, v katerem je ključnega pomena sodelovanje vseh deležnikov: kliničnih mikrobiologov, specialistov javnega zdravja, infektologov, zdravnikov drugih specialnosti, higienikov in drugih strokovnjakov. Večina ukrepov je učinkovitih le, če jih začnemo izvajati pravočasno. Zaradi pomena ugotavljanja, preprečevanja in obvladovanja odpornosti mikrobov ter okužb, ki jih povzročajo, je mreža laboratorijev, vključno z referenčnimi laboratoriji, v javnem interesu, kar je opredeljeno tudi v Resoluciji o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025 (ReNPZV16–25). Nosilno ministrstvo: MZ; sodelujoči ministrstvi: MDDSZ, MOP Ukrepi:

1. Opredeliti celovit sistem za spremljanje odpornosti mikroorganizmov v humani medicini, vključno s pravnimi podlagami, z določitvijo mreže mikrobioloških laboratorijev, referenčnih mikrobioloških laboratorijev in ustanovitvijo/imenovanjem nacionalnega koordinacijskega centra (NKC) za spremljanje odpornosti v skladu z dokumenti ECDC in SZO.

2. Opredeliti pravila za ravnanje z zbirkami podatkov in z rezultati analiz o odpornosti mikroorganizmov. 20

3. Posodobiti in nadgraditi informacijski sistem za beleženje in analizo podatkov, ki bo v omenjenih laboratorijih omogočala enotni izhodni nabor podatkov, ustrezna opozorila in hitri pretok podatkov med deležniki.

4. Določiti ali dopolniti vsebine za stalno (redno) in obdobno mikrobiološko spremljanje odpornosti glede na epidemiološke razmere, vključno z ugotavljanjem odpornih mikrobov v okolju. Vzpostaviti je treba sistematično spremljanje odpornosti gliv in virusov ter zagotoviti njegovo izvajanje.

5. Vzpostaviti opozorilno (alarmno) spremljanje izjemno odpornih bakterij ter sumov kopičenja odpornih mikrobov (izjemno odpornih in drugih) in skupaj z deležniki s področja obvladovanja okužb, javnega zdravja in drugimi strokovnjaki opredeliti medsebojno obveščanje, ukrepanje, sodelovanje in poročanje ob teh pojavih z namenom pravočasnega in učinkovitega odziva.

6. Opredeliti postopke in vire za referenčne in druge preiskave, ki niso zajete v rednem delu laboratorijev, so pa potrebne za poznavanje in razumevanje pojavljanja, pogostosti in širjenja pomembnih mehanizmov odpornosti (molekularna epidemiologija odpornosti, npr. molekularna tipizacija in ugotavljanje mehanizmov odpornosti izbranih populacij epidemiološko in klinično pomembnih izolatov, kot so enterobakterije s karbapenamazami) in drugih s tem povezanih lastnosti mikrobov.

7. Vzpostaviti sodelovanje sistema spremljanja odpornosti mikrobov v humani medicini z drugimi področji strategije, vključno z veterinarsko medicino (raba antibiotikov, preprečevanje okužb, vključno z okužbami, povezanimi z zdravstvom, programi za izobraževanje in ozaveščanje, raziskovanje), na regionalni, državni in mednarodni ravni. 3.3.2 Spremljanje odpornosti v veterinarski medicini Za spremljanje odpornosti bakterij v veterinarski medicini je treba vzpostaviti celovit sistem, ki bo omogočal pridobivanje primerljivih in zanesljivih podatkov o pojavljanju odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom. V Sloveniji izvajamo program spremljanje odpornosti proti protimikrobnim zdravilom v veterinarski medicini, ki je del programa monitoringa zoonoz in povzročiteljev zoonoz (v nadaljevanju: program monitoringa zoonoz), in vključuje spremljanje odpornosti določenih bakterij, pridobljenih pri nekaterih vrstah živali namenjenih za proizvodnjo živil, ter v nekaterih živilih. Program spremljanja odpornosti bo potrebno postopoma razširiti z vključitvijo dodatnih mikroorganizmov oziroma vrst živali, ki jih priporočajo mednarodne institucije ali za katere je izražen nacionalni pomen, ter z molekularno diagnostiko. Sistem mora omogočati oblikovanje trajne baze podatkov za namen ocene trendov in virov zvezi z odpornostjo, spremljanje pojavljanja večkratno odpornih bakterij in zaznavanja bakterij s posebnimi vzorci odpornosti. Zbrani podatki morajo zagotavljati tudi informacije potrebne za ovrednotenje načina predpisovanja zdravil v praksi, za ovrednotenje uporabe priporočil za smotrno rabo protimikrobnih zdravil ter za oceno in določitev učinka ukrepov za boj proti odpornosti mikroorganizmov. Poleg tega mora sistem zagotavljati zanesljive podatke o odpornosti mikrobov za neposredno zdravljenje živali. Nosilno ministrstvo: MKGP Ukrepi:

1. Opredeliti okvir rednega spremljanje odpornosti izolatov.

2. Opredeliti sistem za spremljanja odpornosti kliničnih izolatov. 21

3. Vključiti molekularne metode v sistem spremljanja odpornosti. 3.4 SPREMLJANJE, PREPREČEVANJE IN OBVLADOVANJE OKUŽB, POVEZANIH Z ZDRAVSTVOM IN VETERINARSTVOM 3.4.1 Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom Pomemben in nepogrešljiv del učinkovitega boja proti odpornim mikrobom, še zlasti večkratno odpornim mikrobom, je področje epidemiološkega spremljanja in preprečevanja ter obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom. To poteka v skladu z določili Zakona o nalezljivih boleznih (Uradni list RS 33/06) in Priporočili Sveta EU z dne 9. junija 2009 o varnosti pacientov, vključno s preprečevanjem in obvladovanjem okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo (2009/C 151/01), ki so v drugem poglavju priporočil. V skladu s temi priporočili bo pripravljena in sprejeta tudi samostojna strokovna državna strategija za preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom. Področje preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom, je v Sloveniji zakonodajno urejeno s predpisi s področja obvladovanja nalezljivih bolezni, kot je podrobneje navedeno v uvodnem delu dokumenta. Predpisi določajo, da vsaka fizična ali pravna oseba, ki opravlja zdravstveno dejavnost, izvaja program preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb, ki ga pripravi odgovorna oseba za zdravstveno dejavnost. Izvajanje programa v bolnišnicah zagotavljajo komisije za obvladovanje bolnišničnih okužb (KOBO), katerih obvezni člani so strokovni vodja bolnišnice, glavna medicinska sestra, zdravnik za obvladovanje okužb (ZOBO), medicinska sestra za obvladovanje bolnišničnih okužb (SOBO), zdravnik mikrobiolog, epidemiolog, infektolog, farmacevt, kirurg oziroma zdravnik druge specialnosti. Nacionalna komisija za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb (NAKOBO) pripravlja strokovna navodila za preprečevanje okužb, povezanih z zdravstvom, za izvajanje nadzorov izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb in načrtovanje in predlaganje ukrepov za izboljšave na področju preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom. Na dokazih temelječe načrtovanje preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom, je mogoče le z rezultati epidemiološkega spremljanja. Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni (ECDC) koordinira standardizirano epidemiološko spremljanje okužb, povezanih z zdravstvom, v bolnišnicah za akutno oskrbo v državah Evropske unije in evropskega gospodarskega prostora (EU/EGP). V dveh slovenskih presečnih raziskavah bolnišničnih okužb, ki ju je v letih 2011 in 2017 koordiniral Nacionalni inštitut za javno zdravje, je bila ocenjena prevalenca bolnišničnih okužb skoraj enaka (6,4 % oziroma 6,5 % v letih 2011 in 2017) in tudi prevalenca bolnišničnih okužb v enotah intenzivnega zdravljenja ni bila pomembno manjša (35,7 % oziroma 32,6 % v letih 2011 in 2017). Rezultati obeh raziskav kažejo, da bolnišnične okužbe obvladujemo, nismo pa jih uspeli zmanjšati. Za izboljšanje ugotovljenega stanja moramo zagotoviti pogoje za spremljanje pojavnosti bolnišničnih okužb v enotah intenzivnega zdravljenja, spremljanje okužb kirurške rane in okužb, povzročenih s Clostridium difficile. Z ustreznimi ukrepi moramo zagotoviti tudi ustrezno preprečevanje in obvladovanje najpogostejših bolnišničnih okužb, kot so pljučnice, okužbe krvi, sečil in kirurške rane. Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb je pomembno tudi v socialnih zavodih, ki opravljajo zdravstveno dejavnost (domovi za starejše) in drugih ustanovah za dolgotrajno oskrbo. Rezultati evropske raziskave HALT-2 (Healthcare-Associated Infections and Antimicrobial Use in European Long- Term Care Facilities Project) iz leta 2013, v kateri je med 19 evropskimi državami sodelovala tudi Slovenija, so pokazali, da pri stanovalcih ustanov za dolgotrajno oskrbo vsako leto nastane 4,2 milijona okužb, povezanih z zdravstvom, medtem ko jih v evropskih akutnih bolnišnicah nastane 3,5 milijona. Raziskavo so izvedli pri 77264 stanovalcih v 1181 ustanovah za dolgotrajno oskrbo. Na dan raziskave je imelo 2.626 (3,4 %) stanovalcev najmanj eno z zdravstvom povezano okužbo in na vsak posamezen dan je več kot 150.650 stanovalcev prejemalo vsaj eno protimikrobno zdravilo. Ker sta v raziskavi sodelovali le dve ustanovi za dolgotrajno oskrbo iz Slovenije, podatki ne zadoščajo za sklepanje o razmerah v 22 slovenskih ustanovah za dolgotrajno oskrbo, potrebna je poglobljena raziskava razmer v slovenskem prostoru. Stanovalci domov za starejše ali drugih ustanov za dolgotrajno oskrbo so pogosto kolonizirani z večkratno odpornimi bakterijami proti katerim širokospektralni antibiotiki niso učinkoviti. Domovi za starejše in druge ustanove za dolgotrajno oskrbo so prostor, kjer je razširjanje odpornih mikrobov enostavno saj stanovalci živijo v relativno zaprtem okolju z omejeno mobilnostjo, imajo ponavljajoče stike z drugimi stanovalci, osebjem in obiskovalci ter so pogosto v kontaktu z bolnišničnim okoljem. Za uspešno obvladovanje mikrobne odpornosti v domovih za starejše in drugih ustanovah za dolgotrajno oskrbo bo potrebno usmeriti ukrepe tudi v pripravo smernic za diagnostiko in zdravljenje pogostih okužb ter izobraževanje in usposabljanje zaposlenih ter informiranje stanovalcev oziroma njihovih svojcev v teh okoljih (WHO Evidence brief for policy, 2018). Uspešnost obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom, je pomemben kazalnik kakovosti dela v bolnišnici in pomembno prispeva k varnosti pacientov in zmanjševanju stroškov zdravljena. V Sloveniji smo uvedli dva pomembna kazalnika kakovosti s področja preprečevanj okužb, povezanih z zdravstvom, in sicer MRSA (2005) in higiena rok (2015). Oba kazalnika pomembno prispevata k izboljšanju preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom, in bosta še naprej temelja za načrtovanje izboljšav. Hkrati s preprečevanjem okužb, povezanih z zdravstvom, zmanjšujemo prenos mikrobov in s tem pomembno omejujemo širjenje večkratno odpornih mikrobov. Čeprav manjši, a pomemben del okužb, povezanih z zdravstvom, povzročajo večkratno odporni mikrobi, za katere je na voljo le zelo omejeno število protimikrobnih zdravil ali jih celo ni, zato je kakovostno in uspešno preprečevanje okužb, povezanih z zdravstvom, eden najpomembnejših temeljev strategije obvladovanja protimikrobne odpornosti. Z uspešnim preprečevanjem okužb, povezanih z zdravstvom, prispevamo tudi k zmanjšani porabi protimikrobnih zdravil, kar hkrati ugodno vpliva na manjšo verjetnost razvoja odpornosti mikrobov. Nosilno ministrstvo: MZ; sodelujoče ministrstvo: MDDSZ Ukrepi:

1. Pripraviti in posodobiti smernice, standarde, priporočila za preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom, s poudarkom na večkratno odpornih mikrobih za vse vrste izvajalcev zdravstvene dejavnosti in različna zdravstvena in negovalna okolja.

2. Nadaljevati razvoj državnega sistema za epidemiološko spremljanje okužb, povezanih z zdravstvom, ki ga koordinira Nacionalni inštitut za javno zdravje, v skladu s strokovnimi smernicami ECDC, ki bo zagotavljal tudi podatke o okužbah, povezanih z zdravstvom, ki jih povzročajo večkratno odporni mikrobi.

3. Zagotoviti okolje za obravnavo pacientov, kjer je manjša verjetnost nastanka okužb, povezanih z zdravstvom, in širjenja večkratno odpornih mikrobov za uspešno preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom, ter večkratno odpornih mikrobov.

4. Nadgraditi obstoječi sistem rednega spremljanja in strokovnega nadzora izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom in razširitev na vse izvajalce zdravstvene dejavnosti, vključno s socialnimi zavodi.

5. Izobraziti zadostno število strokovnjakov za izvedbo programov za preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom, vključno z obvladovanjem večkratno odpornih mikrobov (zdravniki, medicinske sestre/tehniki, sanitarni inženirji, drugi zdravstveni delavci in sodelavci).

6. Zagotoviti kakovost in varnost na področju obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom.

7. Skupaj z drugimi deležniki zagotoviti hiter in učinkovit odziv na pojav novih in izjemno odpornih bakterij ter ukrepati ob izbruhih, povzročenih z večkratno odpornimi mikrobi. 23 3.4.1.1 Cepljenje Cepljenje spada med najučinkovitejše ukrepe za zmanjševanje nalezljivih bolezni in je pomemben dejavnik pri obvladovanju odpornosti mikrobov na protimikrobna zdravila. Zaradi cepljenja je pojav bakterijskih okužb redkejši, zato se zmanjšajo potrebe po zdravljenju s protimikrobnimi zdravili in pojav odpornih sevov. Z zmanjšanjem pojavljanja virusnih okužb pa se zmanjšata možnost neustreznega zdravljenja z antibiotiki in potreba po uporabi antibiotikov zaradi pojava sekundarnih bakterijskih okužb. Z večjim deležem cepljenja se zmanjšajo tudi potrebe po bolnišničnem zdravljenju, s tem pa se zmanjša izpostavljenost bolnikov odpornim mikrobom v bolnišničnem okolju. Za zmanjševanje nalezljivih bolezni sta torej pomembna čim širša uporaba obstoječih cepiv in razvoj novih cepiv. V Sloveniji se cepljenje izvaja v skladu z letnim programom cepljenja in zaščite z zdravili, ki vključuje programe cepljenja predšolskih in šolskih otrok, zaposlenih in drugih skupin prebivalstva. Cepljenja se praviloma izvajajo na primarni ravni zdravstvenega varstva. Z vidika obvladovanja odpornosti mikrobov na protimikrobna zdravila so najpomembnejša cepljenja proti pnevmokoknim okužbam, gripi, oslovskemu kašlju, meningokoknim okužbam in okužbam s Haemophilus influenzae tipa B. Cepiva v razvoju, ki bodo imela pomembno vlogo pri preprečevanju okužb z večkratno odpornimi mikroorganizmi, so cepiva proti okužbam s S. aureus, C. difficile in E.coli. Ukrepi:

1. Prenoviti zakonodajo na področju cepljenja.

2. Povečati dostopnost cepljenja z možnostjo izvedbe večine cepljenj pri izbranih zdravnikih.

3. Razširiti nabor cepljenj, ki so krita v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja.

4. Ozaveščati splošno javnost o dobrobiti cepljenja z medijskimi kampanjami in promocijskim gradivom s poudarkom na pomenu cepljenja v vseh starostnih obdobjih.

5. Izobraževati strokovno javnost o cepljenju. 3.4.2 Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, poveznih z veterinarstvom Zakon o veterinarskih merilih skladnosti (Uradni list RS, št. 93/05, 90/12 – ZdZPVHVVR, 23/13 – ZZZiv-C, 40/14 – ZIN-B in 22/18) določa pogoje za razvrstitev bolezni živali, ukrepanje in obveščanje o sumu ali pojavu bolezni živali. Pravilnik o boleznih živali (Uradni list RS, št. 81/07 in 24/10) podrobneje opredeljuje nekatere določbe zakona, med drugim preventivne in druge ukrepe, ki jih izvajajo imetniki živali, razvrstitev bolezni, obveznosti glede prijavljanja in poročanja o boleznih živali glede na razvrstitev, preventivno cepljenje, državne veterinarske laboratorije. Preiskave uradnih vzorcev se morajo v skladu s Pravilnikom o informacijskem sistemu za spremljanje, nadzor in poročanje o določenih boleznih živali (Uradni list RS, št. 50/10) vnesti v informacijski sistem za spremljanje, nadzor in poročanje o določenih boleznih živali (EPI). Podatki v sistemu so podlaga za poročanje o boleznih živali. Zakon o veterinarstvu (Uradni list RS, št. 33/01, 45/04 – ZdZPKG, 62/04 – odl. US, 93/05 – ZVMS, 90/12 – ZdZPVHVVR in 22/18) je med drugim pravna podlaga za najmanjši obseg zdravstvenega varstva živali in stroške zdravstvenega varstva živali, veterinarske dejavnosti in njihovo opravljanje, javna pooblastila veterinarski zbornici in koncesije. Na podlagi tega zakona se sprejme vsakoletna odredba o izvajanju sistematičnega spremljanja zdravstvenega stanja živali, programov izkoreninjenja bolezni živali ter cepljenj živali, ki določa preiskave na določene bolezni pri določenih vrstah živali in preventivno cepljenje. Preprečevanje, zdravljenje in obvladovanje okužb je trajna naloga, v katero se vključujejo imetniki živali, veterinarji, razna združenja, strokovne in izobraževalne institucije ter pristojni organi. Spoštovati je treba 24 protokole za preprečevanje širjenja bolezni, obvladovanje okužb in higieno pri živalih za proizvodnjo hrane kakor tudi pri ljubiteljskih in drugih živalih, ki niso namenjene proizvodnji hrane. Poudarek mora biti tudi na uvajanju in izvajanju dobrih praks. Zelo pomembno in odgovorno vlogo pri zagotavljanju zdravja živali imajo predvsem: − imetniki/rejci živali: z izvajanjem ustreznih higienskih in drugih biovarnostnih ukrepov, dobro oskrbo živali in skrbjo za dobro zdravstveno stanje, z ukrepi za ustrezno higieno hrane/krme in vode za živali ter drugimi potrebnimi preventivnimi ukrepi po navodilih veterinarja; − veterinarji: z aktivnim spremljanjem zdravstvenega stanja živali, letnimi veterinarskimi pregledi in pogostejšimi obdobnimi obiski gospodarstev in dajanjem ustreznih nasvetov in navodil imetnikom živali glede preventivnih ukrepov, zaščitnim cepljenjem, kjer je to mogoče. Preprečevanje okužb, povezanih z veterinarstvom, bi se moralo usmeriti v: − preprečevanje prenosa (odpornih) bakterij na gospodarstvih z rejnimi živalmi (perutnina, prašiči, govedo itd.); − preprečevanje prenosa (odpornih) bakterij med različnimi gospodarstvi; − preprečevanje bolnišničnih okužb v ambulantah in bolnišnicah za male živali. Nosilno ministrstvo: MKGP Ukrepi:

1. Spodbujati aktivnosti za preprečevanje vnosa in širjenja okužb/bolezni živali in odpornih bakterij v in znotraj živinorejskih proizvodnih obratov, med obrati in iz teh obratov v okolje, in spodbujati dobro komunikacijo med deležniki.

2. Uporaba alternativnih možnosti namesto uporabe protimikrobnih zdravil.

3. Spodbujanje uvajanja programov izkoreninjenja bolezni oziroma pridobivanje statusov, prostih določenih bolezni za ohranjanje oziroma izboljšanje zdravja živali v populaciji.

4. Spodbujanje raziskav za izboljšanje sistemov reje in oskrbe živali za boljše zdravstveno stanje ter proučevanje optimalnih načinov zaščite živali pred okužbami z namenom racionalne rabe protimikrobnih zdravil pri reji živali, ki so namenjene proizvodnji živil. 3.5 IZOBRAŽEVANJE SPLOŠNE IN STROKOVNE JAVNOSTI Za doseganje ciljev in pozitivnih sprememb na področju uporabe antibiotikov in obvladovanja odpornosti mikrobov sta ustrezno znanje in prenos informacij bistvenega pomena. Tu ne gre le za strokovno javnost, temveč tudi za splošno, saj bolniki, starši, potrošniki, lastniki živali ali kmetje lahko zelo vplivajo na rabo antibiotikov in s tem na razvoj odpornosti. Informacije in vedenje o tem prebivalci pridobivajo iz različnih virov. Zato je treba z ustreznim informiranjem opolnomočiti posameznika v vseh življenjskih obdobjih. Vzgoja in izobraževanje v zgodnjem obdobju življenja sta zelo pomembna za razvoj zdravih navad. Za človekovo zdravo življenje v odrasli dobi je pomembno, da se s temi vsebinami seznani že v otroštvu ter da se vsebine nadgrajujejo v obdobju mladostništva in v vseh poznejših življenjskih obdobjih. Poleg vsebin za razvoj zdravih navad je treba v učne in izobraževalne sisteme (na področjih farmacije, kemije, biotehnologije in drugih ved o življenju) vključiti tudi reševanje aktualnih problemov in iskanje inovativnih rešitev kot pomemben prispevek k doseganju ciljev te strategije. 25 Treba je vzpostaviti komunikacijo med skupnostjo, ki odpornost spremlja in preprečuje, ter inovacijskim okoljem na področju medicine in zdravja, ki lahko najde nove rešitve in upošteva svetovne trende pri obvladovanju odpornosti mikrobov in uporabe antibiotikov. Inovativno okolje razvija nova zdravila, diagnostiko in druge izdelke ter storitve, s čimer pomembno prispeva k ciljem te strategije. Strokovna javnost se z vsebino seznanja v programih rednega in fakultativnega izobraževanja. Nosilna ministrstva: MZ, MIZŠ, MKGP, MDDSZ, MOP Ukrepi:

1. Stalno ozaveščati splošno javnost o smiselni in preudarni rabi antibiotikov in pomenu preprečevanja okužb.

2. Umestiti vsebine o smotrni rabi antibiotikov, preprečevanju in obvladovanju nalezljivih bolezni ter odpornosti mikrobov v vse stopnje vzgojno-izobraževalnega sistema (predšolska vzgoja, osnovne šole, srednje šole, fakultete).

3. Umestiti vsebine o smotrni rabi antibiotikov, preprečevanju in obvladovanju nalezljivih bolezni, odpornosti mikrobov ter preprečevanja okužb, povezanih z zdravstvom v izobraževalni sistem za strokovno javnost na različnih ravneh formalnega izobraževanja (dodiplomsko, podiplomsko, pripravništvo, specializacija, stalno poklicno izobraževanje in zagotoviti izvajanje izobraževanja. 3.6 RAZISKOVANJE IN RAZVOJ Eno od prednostnih področij te strategije so raziskave, ki omogočajo razumevanje pojavljanja, mehanizmov in epidemiologije odpornosti mikrobov v različnih populacijah (tudi v povezavi z odpornostjo veterinarskih izolatov in izolatov iz okolja) in pri različnih kliničnih sindromih. Raziskovanje pomembno prispeva k zmanjšanju in obvladovanju odpornosti proti protimikrobnim zdravilom. Treba je okrepiti raziskave v humani in veterinarski medicini od osnovnih raziskav, kliničnih raziskav in raziskav s področja javnega zdravja. Slovenija lahko sodeluje pri mednarodnih raziskavah ali pa načrtuje in opravi za državo pomembne raziskave v okviru državnih projektov. Za uspešno delo na tem področju je treba zagotoviti ustrezno medsektorsko usklajeno raziskovalno dejavnost. Predvsem bo pomembno v raziskavah povezovati podatke s področja spremljanja odpornosti s podatki o rabi antibiotikov ter podatki o rezultatih ukrepov za preprečevanje širjenja odpornih izolatov in o učinkih preventivnih javnozdravstvenih in izobraževalnih ukrepov. Drugo pomembno področje razvoja so raziskave s področja mikrobioloških metod za ugotavljanje in preučevanje mehanizmov odpornosti mikrobov in drugih, z odpornostjo in epidemiologijo povezanih lastnosti mikrobov, odkrivanje odpornih bakterij in molekularne mikrobiološke raziskave za opredelitev izbruhov odpornosti. Raziskovati bo treba morebitno povezavo odpornosti v humani medicini s področjem veterine in okolja. Področje odpornosti bakterij je tudi eno izmed prednostnih področij SRIP Medicina in zdravje. Poleg spodbujanja raziskav odpornosti je treba spodbujati tudi uporabne raziskave ter razvoj tehnoloških in drugih rešitev, ki ne bi bile uporabne samo v Sloveniji, ampak tudi v mednarodnem okolju. Problem odpornosti je globalen, zato bo nujno treba še naprej sodelovati v mednarodnih raziskovalnih programih, projektih in raziskavah. Nosilna ministrstva: MIZŠ, MZ, MKGP, MDDSZ, MOP, MGRT 26 Ukrepi:

1. Sodelovanje strokovnjakov v mednarodnih raziskovalnih projektih.

2. Izvajanje raziskav (predvsem na državni ravni) na področju ugotavljanja odpornosti mikroorganizmov v okolju, ugotavljanja, preučevanja, epidemiologije in obvladovanja odpornosti mikrobov (vključno z metodami molekularne epidemiologije odpornosti), povezav med rabo protimikrobnih zdravil in odpornostjo ter raziskav obvladovanja širjenja odpornosti (obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom oziroma veterinarstvom, in drugih). Prednostno področje so večkratno odporne bakterije, povezava med odpornostjo in rabo protimikrobnih zdravil, povezava med odpornostjo in ukrepi za obvladovanje z zdravstvom povezanih okužb ter povezave z veterino.

3. Razvoj informacijsko podprtega predpisovanja protimikrobnih zdravil.

4. Razvoj novih protimikrobnih učinkovin in cepiv. 3.7 MEDNARODNO SODELOVANJE Odpornost mikrobov proti protimikrobnim učinkovinam je svetovni problem, zato so potrebni tudi ukrepi na svetovni ravni. Povečati je treba mednarodno ozaveščanje in usklajevati strateške pristope. Skupne pobude Evrope in ZDA, kakršen je TATFAR (angl. Transantlantic Task Force on Antimicrobial Resistance), so potrebne za izmenjavo podatkov, tehnologij in pospeševanje raziskav. Tudi v EU se krepita mednarodno sodelovanje, kjer se usklajujejo ukrepi med državami in sektorji za preprečevanje okužb, in laboratorijsko spremljanje, ki prehaja tudi na molekularno raven in postaja vse zahtevnejše. EU spremlja uresničevanje predlaganih ukrepov v državah z natančnimi analizami. Potrebno je tesno sodelovanje z Evropsko komisijo, ECDC, SZO, ESCMID in drugimi organizacijami in strokovnimi združenji na področjih medicine, farmacije, veterine in drugih sorodnih strok. Povečano sodelovanje je potrebno za uvajanje novosti pri razvoju novih protimikrobnih zdravil in diagnostičnih metod. Treba je pospeševati sodelovanje med raziskovalci, ki delujejo na področju boja proti mikrobni odpornosti v medicini, veterinarstvu in okolju. Na področju raziskav in razvoja antibiotikov obstajajo številne mednarodne pobude (angl. Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance (JPIAMR), The Innovative Medicines Initiative’s (IMI’s) ipd.), v nekaterih med njimi Slovenija že sodeluje. Marca 2017 so Združeni narodi objavili ustanovitev mednarodne koordinacijske skupine za antibiotike, ki pripravlja smernice za razvoj na tem področju, o čemer se je poročalo na Generalni skupščini OZN septembra 2018. Nosilni ministrstvi: MZ, MKG Ukrepi:

1. Preučiti povezave z mednarodnimi institucijami, povezavo med nacionalnimi strukturami za obvladovane odpornosti in mednarodnimi organizacijami.

2. Nadaljevanje in krepitev sodelovanja nacionalnih ustanov v mednarodnih organizacijah in povezavah.

3. Vzpostaviti pretok informacij o mednarodnem sodelovanju Slovenije v državi med ustreznimi deležniki. 27

4. UPRAVLJANJE IZVAJANJA STRATEGIJE IN ODGOVORNOST ZANJ Izvajanje strategije temelji na povezovanju sektorjev s področja zdravja, kmetijstva in okolja ter na sodelovanju vseh deležnikov. Za zagotavljanje koordinacije in sodelovanja vseh deležnikov pri izvajanju strategije bo Vlada Republike Slovenije imenovala nacionalno koordinacijsko telo, ki bo za izvajanje strategije pripravljalo obdobne usklajene izvedbene načrte in poročila o uspešnosti njenega izvajanja ter o tem poročalo Vladi Republike Slovenije ter strokovni in splošni javnosti. Poročila bodo podlaga za načrtovanje prihodnjih izvedbenih načrtov. Pomembno je, da po vzoru drugih držav v Sloveniji redno objavljamo podatke o porabi protimikrobnih zdravil in odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom v humani in veterinarski medicini v skupni nacionalni publikaciji. V nacionalnem koordinacijskem telesu bodo predstavniki vseh treh sektorjev (zdravja, veterinarstva/kmetijstva in okolja) ter strokovnih institucij in strokovnjaki, ki delujejo na prednostnih področjih strategije.

5. PODROBNEJŠA OCENA STANJA V SLOVENIJI 5.1 STANJE NA PODROČJU HUMANE MEDICINE 5.1.1 Poraba protimikrobnih zdravil Ambulantno porabo protimikrobnih zdravil zbira ZZZS, ki podatke sporoča NIJZ, ta pa jih skupini, ki jih obdela in končne podatke pošlje v mrežo ESAC-net (European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network) pri ECDC. ZZZS samostojno obdela vse recepte, ki so predpisani zavarovancem ZZZS (zeleni recepti), NIJZ pa še dodatne recepte (beli recepti), oseb, ki nimajo obveznega zdravstvenega zavarovanja. 28 Podatki o ambulantni porabi v Sloveniji v primerjavi z državami Evropske unije so opisani v poglavju 3.1.1 in razvidni iz slike 1. Slika 1: Poraba antibiotikov (J01) v državah EU/EGP v letu 2016 (vir: ECDC 2018 Antibiotic consumption, Annual epidemiological report for 2016) 29 Že več let v Sloveniji opažamo razlike v predpisovanju med zdravstvenimi regijami, pri čemer zdravniki severovzhodne Slovenije predpišejo več antibiotikov kot zdravniki drugih regij (slika 2). Slika 2: Ambulantna poraba antibiotikov (J01) po zdravstvenih regijah v Sloveniji v obdobju 2013–2017 Največ antibiotikov je predpisanih otrokom v starostni skupini od enega do štirih let (slika 3). Slika 3: Raba (število receptov) na 1000 prebivalcev/leto) antibiotikov po starostnih skupinah v Sloveniji v letu 2017 30 Porabo v bolnišnicah sporočajo bolnišnični farmacevti. Vir podatkov so zdravila, ki so izdana iz lekarne, na oddelek. Za natančnejšo analizo porabe protimikrobnih zdravil bi morali beležiti dejansko izvedeno terapijo posameznega bolnika. Po Pravilniku o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (Uradni list RS, št. 74/99, 92/06 in 10/11) podatke zbira Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, ki jih tudi pošlje v mrežo ESAC-net. Bolnišnična poraba v Sloveniji v primerjavi z državami Evropske unije v letu 2016 je navedena v poglavju 3.1.1 in jo prikazuje slika 4. Slika 4: Bolnišnična poraba antibiotikov (J01) v državah EU/EGP v letu 2016 (vir: ECDC 2018 Antibiotic consumption, Annual epidemiological report for 2016) V Sloveniji je zaskrbljujoča visoka poraba karbapenemov (0,07 DDD/1000 prebivalcev na dan v letu 2016), ki je višja od povprečne porabe v EU/EGP (0,05 DDD/1000 prebivalcev na dan), in čedalje večja poraba kolistina. 5.1.2 Odpornost mikrobov, izoliranih pri ljudeh Medicinski mikrobiološki laboratoriji Določanje občutljivosti za protimikrobna zdravila v Sloveniji izvaja štirinajst medicinskih mikrobioloških laboratorijev z dovoljenjem za delo Ministrstva za zdravje. Laboratoriji pripadajo petim ustanovam: Nacionalnemu laboratoriju za zdravje, okolje in hrano (NLZOH), Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Splošni 31 bolnišnici Slovenj Gradec in Splošni bolnišnici »dr. Franca Derganca«, Nova Gorica. Občutljivost za antibiotike laboratoriji ugotavljajo pri bakterijskih izolatih iz kliničnih vzorcev in nadzornih kužnin, pri izbranih izolatih iz bolnišničnega in drugega okolja, iz vzorcev živil iz sanitarnih mikrobioloških laboratorijev in izolatih izbranih bakterij iz evropsko-slovenskih epidemioloških programov (npr. pri nacionalnem in evropskem spremljanju okužb s salmonelami, kampilobaktri in drugimi medicinsko pomembnimi bakterijami). Določanje občutljivosti za protiglivna in protivirusna zdravila izvajajo le nekateri od navedenih laboratorijev. Poleg preiskovanja vzorcev in določanja občutljivosti je vloga mikrobioloških laboratorijev tudi sodelovanje s kliniki in bolnišničnimi kliničnimi farmacevti pri zdravljenju okužb, s strokovnjaki za preprečevanje in obvladovanje z zdravstvom povezanih okužb ter specialisti javnega zdravja pri obvladovanju izbruhov. Pomembne javnozdravstvene naloge so tudi spremljanje in raziskovanje odpornosti ter raziskovanje kopičenja primerov (izbruhov), povzročenih z odpornimi mikrobi. Pri slednjem je potrebna poglobljena, predvsem molekularna mikrobiološka diagnostika, kar je naloga referenčnih laboratorijev. Referenčni laboratoriji so v humani mikrobiologiji nujno potrebni, kot navajajo evropska priporočila (citiramo ECDC – Core functions of microbiology reference laboratories for communicable diseases (2010). V Sloveniji še niso bili imenovani. So v javnem interesu in pomembno je, da so del javnega zdravstvenega sistema in del mreže medicinskih mikrobioloških laboratorijev, kot je opredeljeno v Resoluciji o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025 (ReNPZV16–25). 5.1.2.1 Spremljanje odpornosti v humani medicini Načrtovanje in izvajanje spremljanja odpornosti mikrobov v humani medicini v Sloveniji potekata v več ustanovah glede na lokalne, regionalne in mednarodne potrebe, in sicer v laboratorijih NLZOH, SKUOPZ, na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani in na NIJZ. Spremljanje je pomembno za oceno stanja (na različnih ravneh: lokalno, regionalno in državno), spremljanje trendov, pripravo priporočil za zdravljenje, za načrtovanje ukrepov za preprečevanje in obvladovanje okužb, pa tudi za primerjavo z drugimi državami. Za enotno delo na tem področju je leta 2010 Razširjeni strokovni kolegij za mikrobiologijo in imunologijo pri Ministrstvu za zdravje imenoval Slovensko komisijo za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ), v kateri so neformalno povezani predstavniki vseh medicinskih mikrobioloških laboratorijev v državi in NIJZ. SKUOPZ pripravlja strokovne smernice za uporabo metod za ugotavljanje občutljivosti (od leta 2014 slovenski laboratoriji uporabljajo evropske smernice EUCAST), osnovni nabor antibiotikov in letna poročila o občutljivosti bakterij na antibiotike. Poročila zajemajo 19 bakterijskih skupin (vključno z anaerobnimi bakterijami in Mycobacterium tuberculosis) in so objavljena na spletni strani http://www.imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz. Na mednarodni ravni Slovenija od leta 2010 sodeluje v evropski mreži spremljanja odpornosti EARS-net skupaj s še 29 drugimi državami Evropske unije in evropskega ekonomskega območja. Pred tem je od leta 2000 do leta 2010 sodelovala v predhodniku te mreže, sistemu EARSS (angl. European Antimicrobial Resistance Surveillance System). Na evropski ravni mrežo koordinira ECDC, v Sloveniji pa NIJZ. V mreži se zbirajo podatki glavnih bakterijskih povzročiteljev invazivnih okužb (izolati iz krvi in likvorja): Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis in E. faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa in rodu Acinetobacter spp. Glavni namen so ocena prevalence izbranih invazivnih bakterij, spremljanje trendov in primerjava med državami. Rezultati raziskave za leto 2016 kažejo, da je odpornost teh bakterij v Sloveniji v evropskem povprečju. Na sliki 5 prikazujemo delež bakterij E. coli, odpornih proti cefalosporinom 3. generacije, ki je podoben deležu sevov z ESBL, na sliki 6 delež MRSA in na sliki 7 razlike pri večkratno odpornih bakterijah. Pri bakterijah MRSA, VRE in večkratno odpornih Klebisella spp. so deleži odpornosti v Sloveniji manjši glede na evropsko povprečje, pri večkratno odpornih bakterijah E. coli in Acinetobacter spp. pa večji. Ker je potreben stabilen, dolgoročen in med deležniki usklajen sistem spremljanja odpornosti na lokalni, regionalni, državni in mednarodni ravni, je poleg stabilne mreže ustrezno usposobljenih mikrobioloških laboratorijev potreben nacionalni koordinacijski center (NKC) s strokovno skupino, ki bo celovito 32 načrtovala, usklajevala in usmerjala spremljanje odpornosti na vseh ravneh. Odgovoren bo za pripravo poročil in njihovo dostopnost strokovnjakom različnih strok, ki podatke potrebujejo za svoje delo. Sodelovala bo s strokovnjaki drugih področij in zagotavljala medresorsko povezovanje z veterino in sektorjem za okolje, kot je opredeljeno v pobudi »eno zdravje«, ter po potrebi z drugimi področji. Slika 5: Escherichia coli. Delež invazivnih izolatov, odpornih proti cefalosporinimi III. generacije v državah Evropske unije (vir: EARS-net annual report 2016) Slika 6: Staphylococcus aureus. Delež invazivnih izolatov, odpornih proti meticilinu (MRSA) v državah Evropske unije (vir: EARS-net annual report 2016) 33 Slika 7: Primerjava deležev večkratno odpornih bakterij v Sloveniji in EU v letu 2016, podatki: EARS-net Primerjava s sosednjimi državami kaže, da je pri večini bakterij večkratna odpornost v Avstriji manjša (izjema je VRE), v drugih sosednjih državah, Italiji, Madžarski in na Hrvaškem pa večja kot v Sloveniji. Obseg problema v Sloveniji kažejo tudi podatki SKUOPZ, kjer so zajeti prvi izolati iz vseh kliničnih kužnin. Rezultate prikazujemo v preglednici 1. Breme odpornih izolatov je zmnožek števila vseh izolatov bakterijske vrste in deleža odpornosti – zaradi velikega števila izolatov je največ odpornih izolatov in s tem največje breme pri vrsti E. coli. Preglednica 2: Število in delež večkratno odpornih bakterij MRSA, E. faecium VRE, E. coli z encimi ESBL, K pneumoniae z encimi ESBL in CRAb (proti karbapenemom odporna bakterija A. baumannii) v Sloveniji, podatki SKUOPZ in EARS-net za leto 2016 SKUOPZ EARS-net Bakterija Število Obravnavani Število Delež Delež izolatov odporni izolati odpornih odpornih odpornih izolatov izolatov izolatov S. aureus 8.373 MRSA 715 8,6 % 11 % E. faecium 1.755 VRE 19 1,1 % 0% E. coli 23.835 ESBL 1.952 8,2 % 12,5 % K. pneumoniae 4.453 ESBL 664 14,9 % 22,8 % A. baumannii 747 CRAb 243 34,1 % ni podatka 34 5.1.2.2 Trendi in največja tveganja za prihodnost Po podatkih EARS-net so v letih 2012–2016 deleži odpornosti precej stabilni, z dvema izjemama: z 9 na 12 % se je povečal delež ESBL pri E. coli, povečal se je tudi delež proti karbapenemom odpornih izolatov rodu acinetobakter, in sicer s 24 na 43,3 %. Okužbe v Sloveniji se kljub precej stabilnim deležem odpornosti povečujejo, saj se povečuje število izolatov pogostih bakterij: E. coli (2012: 1168 izolatov, 2016: 1420 izolatov), S. aureus (2012: 445 izolatov, 2016: 534 izolatov), Acinetobacter spp (2012: 25 izolatov, 2016: 60 izolatov). Podobne trende kažejo podatki SKUOPZ. Primerjava let 2011 in 2016: s 6,2 na 8,2 % se je povečal delež ESBL pri E. coli, delež proti karbapenemom odpornih izolatov rodu acinetobakter se je povečal z 11 na 32,5 %. Deleži odpornosti v podatkih SKUOPZ so večinoma manjši kot v invazivnih kužninah, saj zajemajo širšo populacijo bolnikov. Pogostost bakterij z ESBL povečuje porabo karbapenemov. Največje tveganje za prihodnost bodo izolati s karbapenemazami, saj so praviloma odporni proti veliki večini učinkovitih antibiotikov. V Sloveniji so sevi s karbapenemazami za zdaj razmeroma redki, po podatkih EARS-net je bilo v letu 2016 9 izolatov vrste Pseudomonas aeruginosa, 25 izolatov Acinetobacter spp. in nobenega izolata pri vrstah E. coli in K. pneumoniae. Ti podatki nas ne smejo zavesti, saj se lahko stanje hitro spremeni – v Italiji, na primer, je bil delež proti karbapenemom odpornih izolatov K. pneumoniae leta 2009 le 1 %, leta 2011 pa kar 27 %. V Sloveniji smo imeli izbruh enterobakterij s karbapenamazami, ki se je začel v letu 2014 in je bil uspešno obvladan. Največje tveganje so bolniki, ki prihajajo iz držav, kjer so bakterije s karbapenemazami pogoste (Srbija, Grčija, Italija, Romunija in druge). Kljub temu, da so enterobakterije s karbapenemazami v Sloveniji redke, so potencialno največje tveganje za javno zdravje. 5.1.3 Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom Na podlagi Zakona o nalezljivih boleznih smo leta 1999 v Sloveniji dobili Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb, ki je bil v dopolnjeni obliki objavljen februarja 2011. Poleg tega pravilnika posegata na področje obvladovanja bolnišničnih okužb oziroma okužb, povezanih z zdravstvom, tudi Zakon o nalezljivih boleznih in Pravilnik o strokovnem nadzoru izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. V Sloveniji v bolnišnicah za akutno oskrbo vzpostavljamo mrežo za epidemiološko spremljanje okužb, povezanih z zdravstvom (MESBO). S protokoli, usklajenimi s protokoli ECDC, izvajamo: (a) slovenske nacionalne presečne raziskave bolnišničnih okužb (SNPRBO), (b) epidemiološko spremljanje okužb kirurške rane (ESOKR) in (c) epidemiološko spremljanje okužb, povzročenih z bakterijo C difficile (ESCDI). V SNPRBO II (2011) smo ocenili, da je v 21 sodelujočih bolnišnicah na dan raziskave imelo okužb, povezanih z zdravstvom, ali pa je bilo še vedno zdravljenih zaradi okužbe, povezane z zdravstvom, 6,4 % bolnikov. Ocena je bila podobna oceni prevalence okužb, povezanih z zdravstvom, v državah EU/EGP. Rezultati ESOKR (2013‒2016) kažejo, da je bila v nekaterih bolnišnicah po nekaterih operacijah pogostost okužb kirurške rane (OKR) v primerjavi z referenčnimi vrednostmi za države EU/EGP previsoka. Nekatere ocene gostote incidence okužb kirurške rane pred odpustom po nekaterih opazovanih operacijah (število okužb kirurške rane pred odpustom/število bolnišničnih oskrbnih dni po operacijah × 1000) so bile višje od 90. percentila ustreznih ocen za države EU/EGP. Rezultati pilotskega ESCDI so pokazali, da je bila pojavnost okužb, povzročenih z bakterijo C difficile, v treh bolnišnicah podobna pogostosti v drugih državah EU/EGP). Primerjavo rezultatov slovenske nacionalne presečne raziskave bolnišničnih okužb iz leta 2011 z rezultati drugih evropskih držav prikazuje slika 8. 35 Slika 8: Prevalenca bolnišničnih okužb (okužb, povezanih z zdravstvom) v državah Evropske unije (vir: ECDC) Leta 2017 je bila v primerjavi z letom 2011 povprečna starost bolnikov višja, povprečno trajanje hospitalizacij je bilo daljše, višji je bil tudi delež bolnikov, izpostavljenih nekaterim invazivnim posegom. V letih 2013–2016 so tričlanske skupine strokovnjakov iz NAKOBO opravile strokovne nadzore izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb v večini slovenskih bolnišnic. Ti nadzori so pokazali enako kot obe nacionalni presečni raziskavi, in sicer nezadostno število zdravstvenih delavcev za obvladovanje bolnišničnih okužb glede na število postelj v slovenskih bolnišnicah in pomanjkanje enoposteljnih sob za izolacijo in slabe bivalne razmere bolnikov. Glede možnosti izolacije bolnikov je Slovenija na repu Evropske skupnosti, saj je enoposteljnih sob manj kot 5 % vseh postelj, kar je prikazano na sliki 9 (ECDC point prevalence survey indicators). 36 Slika 9: Delež enoposteljnih sob v bolnišnicah za akutno oskrbo v Evropi v letih 2011 in 2012 (vir: ECDC) 5.2 STANJE NA PODROČJU VETERINARSKE MEDICINE IN KMETIJSTVA 5.2.1 Poraba protimikrobnih zdravil v veterinarski medicini Po podatkih projekta ESVAC (angl. European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption) se je ocenjena skupna prodaja protimikrobnih zdravil za uporabo v veterinarski medicini v Sloveniji zmanjšala med leti 2010 in 2016 z 8,8 na 5,8 tone. Preračunana prodaja teh zdravil za živali za proizvodnjo hrane v mg/PCU (angl. Population Correction Unit) se je po podatkih projekta ESVAC zmanjšala s 46,9 mg/PCU v letu 2010 na 30,3 mg/PCU v letu 2016 (–35 %). V okviru projekta ESVAC je bila za leto 2015 v 30 državah EU/EGP največja ocenjena prodaja protimikrobnih zdravil 434 mg/PCU, najmanjša pa 2,9 mg/PCU (Slovenija 26,4 mg/PCU) (ESVAC Reports). Obstajajo velike razlike med posameznimi državami, a ne le po ocenjeni prodaji v mg/PCU, temveč gre tudi za demografske razlike v populaciji 37 živali in razlike v prodaji med posameznimi razredi protimikrobnih zdravil, zato je potrebna previdna interpretacija, saj se stanje lahko spremeni. V Sloveniji so bili med najbolj prodajanimi protimikrobnimi zdravili za uporabo pri živalih, namenjenimi za proizvodnjo hrane v letu 2016, penicilini, sulfonamidi, fluorokinoloni in tetraciklini. Od 30 držav EU/EGP so imele v letu 2015 nižje ocenjeno prodajo, izraženo v mg/PCU, pri živalih za proizvodnjo hrane od Slovenije le še Finska, Islandija, Norveška in Švedska (slika 10). Slika 10: Prodaja protimikrobnih zdravil po evropskih državah Pri prodaji protimikrobnih zdravil v obliki tablet, ki so večinoma namenjene družnim živalim, spremljanje v okviru projekta ESVAC kaže, da se prodaja med leti 2010 in 2016 skoraj ni spremenila in je znašala okoli 0,4 tone na leto, delež tablet v celotni prodaji pa se je tako v tem obdobju povečal s 4,5 na 7,7 %. Število registriranih psov se je medtem povečalo z 202.643 (2010) na 225.716 (leta 2016). Pri uporabi antibiotikov za zdravljenje živali naj bi upoštevali tudi smernice EU za preudarno rabo protimikrobnih zdravil v veterinarski medicini (Guidelines for the prudent use of antimicrobials in veterinary medicine (2015/C 299/04)) ter strategijo in opredelitve, ki jih je v ta namen objavila OIE. Po razpoložljivih podatkih glede prometa fluorokinolonov je med drugim treba še zlasti okrepiti odgovorno in omejevalno rabo (če je dopustna za ohranjanje zdravja in dobrobiti živali) teh in drugih antibiotikov s seznama odločilno pomembnih protimikrobnih zdravil (CIA) za zdravljenje ljudi, ki ga je objavila Svetovna zdravstvena organizacija (SZO). 38 Na naslednjih slikah (slike od 11 do 13) je prikazana porazdelitev prodaje protimikrobnih zdravil za živali za proizvodnjo hrane v Sloveniji v letu 2015 in po različnih razredih protimikrobnih zdravil med leti 2010– 2015 (vir: EMA – Sedmo poročilo ESVAC, 2017; Evropska agencija za zdravila (2017) ESVAC Reports). Slika 11: Deleži prodaje v mg/PCU različnih farmacevtskih oblik veterinarskih protimikrobnih zdravil za živali za proizvodnjo hrane, v Sloveniji v letu 2015 (vir: EMA-Sedmo poročilo ESVAC, 2017) V Sloveniji so bila v celotnem zadevnem obdobju (2010–2015) večja nihanja zlasti pri prodaji fluorokinolonov, in sicer med 1,8 in 5,9 mg/PCU, v primerjavi z drugimi razredi (slika 13). V letu 2013 je bila prodaja fluorokinolonov pomembno manjša kakor druga leta. Prodaja cefalosporinov tretje in četrte generacije je bila v Sloveniji relativno stabilna od leta 2010 do leta

2015. V letu 2015 je prodaja tretje in četrte generacije cefalosporinov znašala 0,17 mg/PCU (slika 12). Prodaja polimiksinov je bila relativno stabilna od leta 2010 do leta 2015. V letu 2015 je prodaja polimiksinov za veterinarsko uporabo znašala 0,1 mg/PCU. 39 Slika 12: Prodaja (mg/PCU) cefalosporinov 3. in 4. generacije, fluorokinolonov in polimiksinov za živali za proizvodnjo hrane v Sloveniji v obdobju 2010–2015 (vir: EMA – Sedmo poročilo ESVAC, 2017) 40 Slika 13: Prodaja (mg/PCU) po skupinah protimikrobnih zdravil za živali za proizvodnjo hrane v Sloveniji v obdobju 2010–2015 (vir: EMA – Sedmo poročilo ESVAC, 2017) O obsegu porabe protimikrobnih zdravil pri živalih lahko za zdaj le na podlagi podatkov o prodaji protimikrobnih zdravil, ki nam jih sporočijo veletrgovci, poročamo tudi OIE. OIE je leta 2015 uvedla letno zbiranje podatkov o porabi protimikrobnih zdravil pri živalih v državah članicah OIE. Zbirka podatkov OIE- AMR je namenjena zlasti spremljanju vrste rabe in porabe protimikrobnih zdravil pri živalih, trendov v daljšem obdobju ter obtoka in vzorcev uporabe protimikrobnih zdravil po vsem svetu kakor tudi vrednotenju kakovosti protimikrobnih zdravil v uporabi. Do leta 2024 je predvideno zmanjšanje splošne porabe protimikrobnih zdravil pri živalih (v primerjavi z letom 2009) za 50 % in jo tako ali manjšo ohranjati. Zmanjšati je treba porabo protimikrobnih zdravil iz skupine CIA (zlasti fluorokinolonov) in medicirane krme (za skupinsko zdravljenje živali). 41 5.2.2 Odpornost bakterij, izoliranih pri živalih Preiskave za ugotavljanje odpornosti bakterij za protimikrobna zdravila v veterinarski medicini, ki se opravljajo v okviru programa monitoringa zoonoz in povzročiteljev zoonoz (v nadaljevanju: program monitoringa zoonoz) in se financirajo iz državnega proračuna, izvajajo uradni laboratoriji, ki jih imenuje predstojnik UVHVVR. To sta Veterinarska fakulteta (VF), Nacionalni veterinarski inštitut (NVI) in Nacionalni laboratorij za zdravje okolje in hrano. V okviru NVI deluje Nacionalni referenčni laboratorij (NRL) za ugotavljanje odpornosti bakterij proti protimikrobnim zdravilom, ki opravi večino preiskav za ugotavljanje odpornosti v okviru programa monitoringa zoonoz. NRL je vključen v uradno mrežo evropskih veterinarskih laboratorijev, ki upoštevajo smernice Evropskega referenčnega laboratorija za ugotavljanje odpornosti proti protimikrobnim zdravilom (EU-RL AMR), in že od leta 2006 sodeluje v medlaboratorijskih kontrolah za posamezne vrste bakterij, ki jih organizira EU-RL AMR. Preiskave za ugotavljanje odpornosti kliničnih izolatov niso del programa monitoringa zoonoz in se ne izvajajo sistematično, temveč izključno na podlagi naročila posamezne veterinarske organizacije za potrebe neposrednega zdravljenja bolnih živali. Opravijo se lahko v katerem koli laboratoriju v Sloveniji ali tujini, saj zakonodaja za to področje ne določa pravil. V Sloveniji se testiranja kliničnih izolatov opravljajo v laboratoriju Inštituta za mikrobiologijo in parazitologijo NVI (IMP NVI) v Ljubljani in laboratorijih regionalnih enot NVI v Murski Soboti, Mariboru, Celju, Novem mestu, Novi Gorici in Kranju, ki testirajo omejeno število določenih vrst vzorcev iz svoje regije. 5.2.3 Odpornost bakterijskih izolatov pri rejnih živalih in živilih Program spremljanja odpornosti proti protimikrobnim zdravilom v veterinarski medicini, ki je del programa monitoringa zoonoz, vsako leto pripravi UVHVVR v sodelovanju z NRL. V spremljanje odpornosti so vključeni izolati bakterij, pridobljenih pri določenih vrstah živalih, namenjenih za proizvodnjo živil, ter pri živilih, za katere je spremljanje obvezno v skladu z Izvedbenim sklepom EU o spremljanju in poročanju odpornosti zoonotskih in komenzalnih bakterij proti protimikrobnim zdravilom. V spremljanje odpornosti so vključeni zlasti izolati določenih bakterij, pridobljenih pri pitovnih piščancih in pitovnih prašičih, testiranje pa se za večino bakterij izvaja po sistemu rotacije. V manjšem obsegu pa so na državni ravni v spremljanje odpornosti vključeni še izolati bakterij, pri katerih se spremljanje odpornosti in trendov izvaja že več let ali jih priporočajo različna znanstvena mnenja. Rezultate testiranj izolatov pridobljenih v okviru programa monitoringa zoonoz zbere UVHVVR v sodelovanju z NRL in jih pošlje Evropski agenciji za varno hrano (EFSA). EFSA skupaj z ECDC pripravi skupno EU-poročilo o odpornosti proti protimikrobnim zdravilom pri zoonotskih in indikatorskih bakterijah pri ljudeh, živalih in v živilih. Nacionalno poročilo, ki vključuje rezultate o spremljanju odpornosti bakterij proti protimikrobnim zdravilom in oceno trendov glede pojavljanja odpornosti na ravni Republike Slovenije, pripravi NRL. Nacionalna poročila so od leta 2013 dalje objavljena na spletni strani UVHVVR. Zbiranje in analiziranje rezultatov testiranj kliničnih izolatov se za zdaj ne izvajata sistematično, ampak le na posebno željo naročnika preiskav ali v raziskovalne namene. Rezultati spremljanja odpornosti, ki se izvaja v skladu z Izvedbenim sklepom EU v vseh državah članicah, so primerni za mednarodne primerjave. 42 Slika 14: Prevalenca E.coli ESBL/AmpC pri pitovnih prašičih, v svinjskem in govejem mesu ter pripitovnih piščancih in v piščančjem mesu v Sloveniji in EU (rezultati preiskav, opravljenih po protokolu za selektivno izolacijo E-coli ESBL/Ampc) Rezultati spremljanja kažejo, da je v Sloveniji prevalenca E. coli ESBL/AmpC visoka pri piščancih in v svežem piščančjem mesu, in višja tudi od povprečne prevalence v EU (slika 14). Prevalenca E.coli ESBL/AmpC pri prašičih ter v svinjskem in govejem mesu v Sloveniji je znatno nižja v primerjavi s perutnino, prav tako je nižja tudi od povprečne prevalence v EU. Prisotnost E.coli ESBL/AmpC se je v obdobju 2013–2015 spremljala tudi pri nekaterih živilih neživalskega izvora (listnata zelenjava, vnaprej narezano sadje, vnaprej narezana zelenjava, kalčki). Rezultati so pokazali, da je kontaminacija teh živil majhna, saj je bila E.coli ESBL/AmpC ugotovljena samo leta 2013 pri 2,4 % sveže listnate zelenjave. V okviru monitoringa E.coli, ki proizvajajo karbapenemaze, doslej nismo ugotovili. Rezultati spremljanja indikatorske E.coli pri pitovnih prašičih v letu 2015 kažejo, da je v Sloveniji v primerjavi s povprečjem EU delež odpornosti za vse testirane antibiotike manjši. Najvišja odpornost je bila ugotovljena pri tetraciklinih (40 %) in ampicilinu (22,4 %), medtem ko je bila odpornost proti kinolonom nizka. Večkratno odpornih izolatov je bilo približno 18 %. Pri izolatih indikatorske E.coli pri pitovnih piščancih v letu 2016 je bil ugotovljen zlasti velik delež odpornosti proti kinolonom in ampicillinu, tetraciklinom, sulfonamidom in trimetoprimu. V primerjavi s povprečjem EU je bil v Sloveniji večji delež odpornih izolatov proti ampicilinu, kinolonom in cefalosporinom. Večkratno odpornih izolatov je bilo približno 43 %. Rezultati testiranja odpornosti izolatov C. jejuni, pridobljenih pri perutnini, kažejo zlasti velik delež odpornosti proti kinolonom in tetraciklinom. Pri izolatih C.coli, pridobljenih pri perutnini in prašičih, prav tako ugotavljamo visok delež odpornosti proti kinolonom in tetraciklinom ter streptomicinu. V letu 2014 so bili po programu monitoringa zoonoz v testiranje odpornosti vključeni izolati E.faecium in E.faecalis, pridobljeni iz cekuma pitovnih piščancev in iz svežega piščančjega mesa. Pri obeh vrstah enterokokov in obeh matriksih (cekum in meso) je bil največji delež odpornosti ugotovljen proti tetraciklinom in makrolidom (eritromicin). Poleg tega smo iz enega vzorca mesa in enega vzorca fecesa izolirali E. faecium, ki je bil odporen proti vankomicinu (VRE). 43 Spremljanje MRSA pri rejnih živalih je bilo v program monitoringa zoonoz vključeno le leta 2008, ko se je MRSA ugotavljala na farmah plemenskih prašičev. Ugotovljena je bila manj kot 10 % prekuženost slovenskih farm, kar nas je uvrstilo med države z manjšo tveganostjo za okužbe ljudi. Sevi so pripadali trem najpogostejšim spa tipom (t011, t034, t108) in vsi so bili odporni proti tetraciklinu. Kontaminacija svežega svinjskega mesa z MRSA se je ugotavljala v letih 2011–2013, delež vzorcev z ugotovljeno MRSA se je gibal med 33,3 (leta 2011) in 17,6 % (leta 2013). V okviru raziskovalne dejavnosti izvajamo tudi spremljanje MRSA z genom mecC pri živalih, kjer pa doslej še ni bil ugotovljen. Občutljivost salmonel je na ravni EU v zadnjih letih dokaj stabilna, opazni so trendi naraščanja odpornosti proti posameznim skupinam antibiotikov na državni ravni. V Sloveniji so salmonele ohranile razmeroma dobro občutljivost za antibiotike, z izjemo serovara Infantis pri pitovnih piščancih, kjer se ugotavlja visok delež večkratno odpornih izolatov proti kinolonom, sulfonamidom in tetraciklinom. Rezultati spremljanja odpornosti pri rejnih živalih kažejo, da je delež odpornih bakterijskih izolatov velik zlasti pri perutnini, prav tako pri perutnini ugotavljamo velik delež E.coli, ki proizvaja ESBL/AmpC. 5.2.4 Odpornost bakterijskih izolatov pri ljubiteljskih vrstah živali Pri ljubiteljskih vrstah živali postaja zdravstvena problematika zelo podobna kot pri ljudeh. Preiskave za ugotavljanje odpornosti bakterijskih izolatov se izvajajo večinoma na podlagi naročila posamezne veterinarske organizacije za potrebe neposrednega zdravljenja bolnih živali. Klinično so pomembne predvsem koagulazno pozitivne vrste stafilokokov (KPS). Pri psih in mačkah je okužba ali kolonizacija z MRSA razmeroma redka. V Sloveniji so bili do doslej ugotovljeni posamezni primeri MRSA pri mačkah, ki so pripadali tipu (ST 1327, spa t005), ki jih sicer najdemo pri ljudeh. Za pse in mačke je zelo pomemben proti meticilinu odporen S. pseudintermedius (MRSP), ki ima pri živalih enak pomen kot MRSA pri ljudeh. Pri sevih, ki so bili doslej izolirani v Sloveniji, so bili ugotovljeni različni vzorci odpornosti. Najbolj pogosti so sevi, ki so poleg proti betalaktamom odporni še proti kinolonom makrolidom, linkozamidom, aminoglikozidom, kombinaciji trimetoprima s sulfonamidom, nekateri pa poleg tega še proti tetraciklinom, razen doksiciklinu. Med enterobakterijami so največji problem sevi E. coli, ki izločajo plazmidno kodirane betalaktamaze z razširjenim spektrom delovanja (ESBL in AmpC). Večina takih sevov, izoliranih pri živalih, je hkrati odpornih tudi proti kinolonom. Pri večini sevov P. aeruginosa ugotavljamo odpornost vsaj proti eni skupini antibiotikov, ki se običajno uporabljajo za zdravljenje. V zadnjem času je opazna povečana odpornost proti fluorokinolonom, ki je v preteklosti dosegala največ 5 %, po letu 2009 pa se je povečala do 25 % za ciprofloksacin, za enrofloksacin pa celo čez 40 %. Okužbe živali z A. baumannii so opisane zelo redko in je njihova vloga v veterinarski medicini še zelo nejasna. 5.3 VPLIV RAZVOJA ODPORNOSTI MIKROBOV NA OKOLJE Okolje je tisti del narave, kamor seže ali bi lahko segel vpliv človekovega delovanja. Namen varstva okolja sta spodbujanje in usmerjanje takšnega družbenega razvoja, ki omogoča dolgoročne pogoje za človekovo zdravje, počutje in kakovost njegovega življenja ter ohranjanje biotske raznovrstnosti. Varstvo okolja posredno pripomore k varovanju zdravja, saj ukrepi za izboljšanje okolja vplivajo na zdravje na državni in lokalni ravni. Čeprav politike varstva okolja neposredno ne urejajo smotrne rabe protimikrobnih zdravil in obvladovanja odpornosti mikrobov v humani in veterinarski medicini, pa izvajanje sprejetih ukrepov varstva okolja prispeva tudi k obvladovanju odpornosti mikrobov. Doslej sprejeti ukrepi lahko vplivajo tudi na zmanjšanje vnosa protimikrobnih učinkovin v okolje. 44 Za obvladovanje mikrobne odpornosti je pomembno zlasti zmanjšanje izpustov in sproščanja protimikrobnih sredstev in odpornih bakterij v okolje, pa tudi nekaterih drugih kemikalij in nevarnih snovi, ki lahko povzročajo odpornost mikrobov, kot so npr. biocidi in težke kovine. Glavni viri in poti, po katerih kemikalije, ki povzročajo mikrobno odpornost, pridejo v okolje, so: − Neustrezno ravnanje z zdravili, ki jih več ne potrebujemo. Odpadna zdravila, ki jih posamezniki zavržejo med mešane komunalne odpadke, lahko zaradi njihovih fizikalnih lastnosti kljub predpisani obvezni obdelavi vseh mešanih komunalnih odpadkov končajo na odlagališčih odpadkov. Če se zavržejo brez stične ovojnine ali pa se ta predre ali uniči, se odpadna zdravila raztopijo zaradi vlage, ki je vedno prisotna v odpadkih, ali pod vplivom padavinske vode. Protimikrobne učinkovine na ta način vstopajo v okolje z izcednimi vodami z odlagališč. Pri tem lahko pride do onesnaževanja tal in podzemne vode. Protimikrobna sredstva lahko vstopijo v okolje tudi z odpadnimi vodami, če zdravila odvržemo v stranišče. − Znatne količine uporabljenih protimikrobnih sredstev so še vedno biološko aktivne, ko se izločijo iz telesa. V okolje lahko vstopajo z izločki prek komunalne odpadne vode. Na tak način vstopajo v okolje tudi odporne črevesne bakterije. Čeprav je vzpostavljena mreža čistilnih naprav za čiščenje komunalne odpadne vode, pa ti sistemi ne morejo iz odpadne vode učinkovito odstraniti vseh protimikrobnih sredstev in odpornih bakterij. − V kmetijstvu se protimikrobna sredstva uporabljajo za veterinarsko zdravljenje. Živali izločajo še vedno biološko aktivne učinkovine z urinom in iztrebki, ki na tak način z gnojenjem z živinskimi gnojili ali izcejanjem oziroma pronicanjem iz skladišč za živinska gnojila lahko vstopajo v tla in podzemne vode. − V živinoreji se protimikrobna zdravila (učinkovine) uporabljajo za zdravljenje okužb. Kar 70–90 % uporabljenih protimikrobnih učinkovin (antibiotikov) se bodisi v nespremenjeni obliki bodisi v obliki aktivnih presnovkov izloči z iztrebki in urinom (Masse in sod., 2014). Z gnojenjem kmetijskih površin z živinskimi gnojili, uporabo blata iz komunalnih čistilnih naprav v kmetijstvu in z uporabo komposta ali digestata, pridobljenega iz odpadkov, na kmetijskih površinah lahko protimikrobne učinkovine ali odporne bakterije, če jih te snovi vsebujejo, preidejo v ljudi in živali z zaužitjem rastlin oziroma pridelkov, namenjenih prehrani ljudi in živali. − Protimikrobne in aktivne farmacevtske učinkovine lahko vstopajo v vode tudi z industrijskimi odpadnimi vodami iz proizvodnih obratov. 5.3.1 Ločeno zbiranje odpadnih zdravil V Sloveniji je v okviru izvajanja obvezne občinske gospodarske javne službe zbiranja komunalnih odpadkov od leta 2002 vzpostavljeno ločeno zbiranje odpadnih zdravil iz gospodinjstev. Odpadna zdravila lahko oddamo v zbirnih centrih komunalnih odpadkov ali premičnih zbiralnicah, ki so namenjene zbiranju nevarnih komunalnih odpadkov. Izvajalci javne službe morajo v zbirnih centrih prevzemati komunalne odpadke najmanj 30 ur na teden, od tega najmanj 10 ur po 15. uri in najmanj dve soboti na mesec po štiri ure. V sklopu zbiranja nevarnih komunalnih odpadkov vsaj enkrat letno zbirajo odpadna zdravila v premičnih zbiralnicah v vseh naseljih z vsaj 500 prebivalci. Če je v teh naseljih gostota poselitve hkrati večja od 500 prebivalcev na km2, se nevarni komunalni odpadki zbirajo v premični zbiralnici najmanj dvakrat letno. Prevzem odpadkov v premični zbiralnici mora na posameznem kraju trajati vsaj 60 minut. Izvajalci javne službe zbiranja komunalnih odpadkov imajo stalno nalogo obveščanja uporabnikov storitev o pravilnem ločevanju odpadkov in nujnosti ločevanja odpadkov pri izvoru. Seznanjajo jih s cilji, prednostmi in koristmi ločenega zbiranja odpadkov. Pripravljajo praktične prikaze ločevanja odpadkov pri uporabnikih in izvajajo ozaveščevalne aktivnosti v šolah in vrtcih. Navodila za ločevanje odpadkov so običajno objavljena na njihovih spletnih straneh. Izvajalci javne službe pripravljajo tudi obvestila in navodila o tem, kako doma ustrezno hraniti nevarne in nenevarne odpadke, da ne ogrožajo zdravja ljudi ali okolja, ter o načinih oddaje komunalnih odpadkov. Uporabnike obveščajo o lokacijah zbirnih centrov in 45 terminih, kjer in ko je mogoče oddati odpadke, o prevzemanju odpadkov v premičnih zbiralnicah in o vrstah komunalnih odpadkov, ki se zbirajo v premičnih zbiralnicah in zbirnih centrih. Od leta 2010 lahko občani vrnemo neuporabna zdravila in ostanke zdravil, zaprte v izvirno stično ovojnino, tudi imetnikom dovoljenj za opravljanje prometa z zdravili na drobno (javni lekarniški zavodi, lekarnarji in druge osebe v skladu z zakonom, ki ureja zdravila) ali prepustimo zbiralcem odpadnih zdravil ob kampanjah zbiranja teh odpadkov. Obveznost ločenega zbiranja odpadnih zdravil velja tudi za vse izvajalce zdravstvene in veterinarske dejavnosti. Te odpadke prevzemajo zbiralci odpadnih zdravil, po dogovoru pa tudi veletrgovci z zdravili ali imetniki dovoljenja za opravljanje prometa z zdravili na drobno. 5.3.2 Ločeno zbiranje drugih odpadkov, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene in veterinarske dejavnosti Začetki urejanja področja ravnanja z odpadki, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene dejavnosti, segajo v osemdeseta leta prejšnjega stoletja (Pravilnik o ravnanju s posebnimi odpadki, ki vsebujejo nevarne snovi). Pravila ravnanja s temi odpadki so bila večkrat dopolnjena, zaradi uskladitve pravnega reda na področju odpadkov s pravnim redom EU pa je bil leta 2004 sprejet Pravilnik o ravnanju z odpadki, ki nastanejo pri opravljanju zdravstvene dejavnosti in z njo povezanih raziskavah. Veljal je do leta 2008, ko ga je nadomestila Uredba o ravnanju z odpadki, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene in veterinarske dejavnosti ter z njima povezanih raziskavah, s katero je bil sistem ločenega zbiranja takšnih odpadkov razširjen tudi na izvajalce veterinarske dejavnosti. Zaradi varstva okolja in varovanja človekovega zdravja je določeno obvezno ločeno zbiranje odpadnih ostrih predmetov, odpadkov, pri katerih se zaradi preprečevanja okužbe zahteva posebno ravnanje pri zbiranju in odstranjevanju, in kemikalij. V skladu z načeli preventive, previdnosti in odgovornosti povzročitelja obremenitve pa velja zahteva glede ločenega zbiranja odpadkov tudi za perilo, mavčne povoje, plenice, oblačila za enkratno uporabo in druge podobne odpadke, pri katerih zaradi preprečevanja bolnišničnih okužb sicer ni zahtevano posebno ravnanje z njimi. Vse te odpadke je treba ločevati že v ambulantah in jih do oddaje zbiralcu hraniti ločeno od drugih odpadkov in na predpisani način. Zbiralec mora za vse zbrane odpadke iz zdravstvene in veterinarske dejavnosti zagotoviti ustrezno predelavo ali odstranjevanje. Če se takšni odpadki odlagajo na odlagališčih odpadkov, morajo biti predhodno razkuženi in obdelani tako, da izpolnjujejo predpisane zahteve za odlaganje odpadkov z visoko vsebnostjo biološko razgradljivih snovi. 5.3.3 Uporaba blata iz komunalnih čistilnih naprav v kmetijstvu Za izboljšanje rastlinske pridelave se v kmetijstvu za gnojenje včasih poleg drugih vrst gnojil uporablja tudi blato iz komunalnih čistilnih naprav. Vendar pa lahko to »naravno gnojilo« poleg hranil in organskih snovi vsebuje tudi protimikrobna sredstva. Uredba o uporabi blata iz komunalnih čistilnih naprav v kmetijstvu v skladu z Direktivo 86/278/EGS določa pravila, ukrepe in ravnanje z blatom iz komunalnih čistilnih naprav, če se ta uporablja kot gnojilo v kmetijstvu, da se preprečijo njegovi škodljivi učinki na tla, vegetacijo, površinske in podzemne vode ter s tem ne ogrožajo zdravja ljudi in živali. Pri uporabi blata iz komunalnih čistilnih naprav v kmetijstvu je treba ravnati v skladu z načelom »dobrega gospodarja«, upoštevati s predpisi določene omejitve glede količine vnosa v ali na tla in priporočila stroke. Eno od priporočil stroke je, da se protimikrobna sredstva odstranijo (nevtralizirajo), preden se blato iz komunalnih čistilnih naprav uporabi kot gnojilo. Blato iz komunalnih čistilnih naprav se lahko uporablja v kmetijstvu le, če izpolnjuje predpisane zahteve, hkrati pa je treba zagotoviti, da je okolje zaščiteno pred njegovimi škodljivimi učinki. V skladu s tem se na zdajšnji ravni tehnologije izrecno ne spodbuja uporaba blata iz komunalnih čistilnih naprav; če pa se uporabi za gnojenje, je najpomembnejša prednostna naloga preprečiti njegove negativne učinke na okolje 46 (dostopno na: ec.europa.eu/environment/integration/research/newsalert/pdf/applying_sewage_sludge_soil_may_spread _antibiotic resistance_472na1_en.pdf). 5.3.4 Predelava biološko razgradljivih odpadkov in uporaba komposta ali digestata Leta 2010 je začela veljati Uredba o ravnanju z biološko razgradljivimi kuhinjskimi odpadki in zelenim vrtnim odpadom, ki določa obvezno ločeno zbiranje biološko razgradljivih kuhinjskih odpadkov iz gospodinjstev in gostinstva. Zaradi povečanje količin ločeno zbranih biološko razgradljivih odpadkov in vse večjih potreb po njihovi predelavi v koristne surovine, so bila leta 2013 z Uredbo o predelavi biološko razgradljivih odpadkov in uporabi komposta ali digestata določena pravila ravnanja in drugi pogoji za njihovo predelavo. Ločeno zbrani biološko razgradljivi odpadki se predelujejo aerobno v kompostarnah ali anaerobno v bioplinarnah. Produkt predelave je koristni material, tj. kompost ali digestat, primeren za gnojenje na kmetijskih in nekmetijskih površinah. Z uredbo je uveden postopek upravljanja kakovosti za celotni proces predelave biološko razgradljivih odpadkov, vključno z nadzorom in določitvijo kakovostnega razreda komposta ali digestata (ločevanje med produktom predelave, ki je odpadek, in tistim, ki je proizvod). Večina protimikrobnih sredstev (antibiotikov) tvori komplekse s kovinami ter topnimi organskimi snovmi v gnojilu in ostane nespremenjena med skladiščenjem biološko razgradljivih odpadkov (npr. živalski iztrebki, urin), lahko pa se razgradi v postopku aerobne in anaerobne predelave. Razgradnja protimikrobnih sredstev poteka v različnem obsegu, kar pa je odvisno predvsem od koncentracije in vrste protimikrobnega sredstva, vrste aerobne/anaerobne naprave, pogojev aerobne/anaerobne predelave, vrste biološko razgradljivih odpadkov, ki vstopajo v predelavo, pa tudi časa in pogojev zorenja ter skladiščenja komposta ali digestata. Z uredbo je kljub zahtevani visoki kakovosti komposta in digestata omejen tudi njun vnos v ali na tla. Podane vrednosti se štejejo za splošne mejne vrednosti za trajnostno in redno uporabo komposta ali digestata v kmetijstvu za proizvodnjo hrane in krme ter ljubiteljsko vrtnarjenje. 5.3.5 Omejitve pri ravnanju z gnojili Gnojenje z organskimi gnojili, kamor se uvrščajo tudi živinska gnojila (hlevski gnoj, gnojevka, gnojnica in izločki, ki jih živali izločijo na paši), in mineralnimi gnojili, ki vsebujejo dušik, ter skladiščenje živinskih gnojil, vključno z gnojišči, ureja v skladu z Direktivo 91/676/EES Uredba o varstvu voda pred onesnaževanjem z nitrati iz kmetijskih virov. S predpisom so določene omejitve pri ravnanju z gnojili in predpisane zahteve glede ravnanja z gnojili z vidika preprečevanja onesnaževanja površinskih in podzemnih voda z nitrati. Določeni so največji dovoljeni letni vnos dušika/ha iz živinskih in organskih gnojil, časovne prepovedi gnojenja, ko rastline za razvoj in rast ne potrebujejo hranil (pozno jeseni in pozimi), ter omejitve gnojenja na kmetijskih površinah, kjer bi lahko prišlo do odtekanja gnojil oziroma njihovega spiranja v vodotoke. Prepovedano je gnojenje zmrznjenih, z vodo nasičenih ali snegom prekritih tal, v določenih primerih in v različno širokih pasovih gnojenje neposredno na priobalnih zemljiščih ter kmetijskih zemljiščih v zaraščanju, na nerodovitnih in vodnih zemljiščih. Dokler za objekte za zajem pitne vode, ki so vključeni v sistem javne oskrbe s pitno vodo, ni določen vodovarstveni režim, sta v njihovi bližini prepovedana vnos tekočih organskih gnojil v ali na tla in preoravanje trajnega travinja. Skladišča živinskih gnojil morajo biti vodotesna, stabilna in odporna proti mehanskim, toplotnim in kemičnim vplivom. Biti morajo redno vzdrževana, da se prepreči nenadzorovano iztekanje teh gnojil v okolje. Ob poškodbah je treba živinska gnojila ali bioplinsko gnojevko hitro in varno uporabiti ali skladiščiti drugje, tako da ne pride do onesnaževanja vode ali tal. Zmogljivost skladišča za živinska gnojila mora biti prilagojena številu in vrsti živali na kmetijskem gospodarstvu in mora zagotavljati skladiščne zmogljivosti za najmanj šestmesečno skladiščenje v celinskem delu Slovenije oziroma za štiri mesece v 47 submediteranskem območju Slovenije. Pretočni kanali in cevovodi, ki povezujejo hleve in skladišča za živinska gnojila, ali več takih skladišč morajo biti redno vzdrževani. Zahteva se njihova vodotesnost, stabilnost, nepremičnost in odpornost proti mehanskim, toplotnim in kemičnim vplivom. Kmetijski inštitut Slovenije je za Ministrstvo za okolje in prostor izdelal študijo Možnost uporabe higieniziranih živinskih gnojil na najožjih vodovarstvenih območjih (Kmetijski inštitut Slovenije, 2013– 2015). Analizirali so podaljšano skladiščenje gnojevke, aerobno in anaerobno obdelavo gnojevke, dodatke za gnojevko in higienizacijo pri skladiščenju hlevskega gnoja. Izsledki analiz so pokazali, da se tveganje za okužbe pitne vode z mikroorganizmi (E. coli, Int enterokoke in C. perfringes) zaradi higienizacije živinskih gnojil zmanjša (bolj pri hlevskem gnoju kot pri gnojevki), ni pa ga mogoče popolnoma preprečiti.

6. NAČELA IN OPREDELITVE − Eno zdravje (One Health) je izraz, s katerim je opisana medsebojna povezava med zdravjem ljudi in živali, saj se bolezni prenašajo z ljudi na živali in obratno in je zato treba obravnavati oba vidika. Pristop „eno zdravje“ zajema tudi okolje, ki prav tako povezuje ljudi in živali in je potencialni vir novih odpornih mikroorganizmov. − Odpornost proti protimikrobnim zdravilom: je sposobnost mikroorganizmov (bakterij, virusov, gliv, parazitov), da preprečijo delovanje protimikrobnega zdravila (npr. antibiotika, protivirusnega zdravila ipd.). Zdravljenje z zdravilom, proti kateremu je mikrob odporen, ni učinkovito, okužba se nadaljuje in povzročitelj se lahko prenaša na druge osebe. Odpornost je lahko naravna (primarna) ali pridobljena (sekundarna). Slednja je največkrat posledica neustrezne rabe antibiotikov in drugih protimikrobnih zdravil v humani in veterinarski medicini ter kmetijstvu, slabih higienskih razmer ter slabih praks v zdravstvenih ustanovah in prehranski verigi, ki olajšujejo prenos odpornih mikroorganizmov. − Okužbe, povezane z zdravstvom: so okužbe, ki so v neposredni vzročni zvezi z izpostavljenostjo pri postopkih diagnostike, zdravljenja, zdravstvene nege, rehabilitacije ali pri drugih postopkih v zdravstveni dejavnosti. − Nadzorovana raba antibiotikov (»antimicrobial stewardship«): je skupek usklajenih ukrepov, ki zagotavljajo ustrezno in odgovorno predpisovanje protimikrobnih zdravil. Odgovorno predpisovanje je pomembno za vzdržno rabo protimikrobnih zdravil. Ustrezno predpisovanje protimikrobnih zdravil vključuje izbiro zdravila, odmerjanje, način dajanja in trajanje zdravljenja. − Izjemna odpornost proti antibiotikom: v določenih primerih bakterijske okužbe težko zdravimo, ker je bakterija odporna proti veliki večini ali celo proti vsem razpoložljivim antibiotikom. Pojavlja se predvsem pri enterobakterijah s karbapenemazami (Escherichia coli in Klebsiella sp.), lahko tudi pri drugih bakterijah (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii). Pri okužbah s temi bakterijami je dokazana večja smrtnost (ECDC, 2018). Zelo pomembni so zgodnje odkrivanje izjemne odpornosti, ustrezno zdravljenje okužb, hitro ukrepanje za preprečevanje širjenja teh bakterij in spremljanje. − Bakterijski izolat je bakterija, izolirana iz kužnine ali mešane kulture. − Bakterijski sev ali sev bakterije je bakterija ali skupina bakterij iste vrste, ki ima določene skupne značilne lastnosti in se od drugih izolatov razlikuje po fenotipičnih ali genotipičnih značilnostih. − Bolnišnične okužbe so okužbe, ki so nastale v povezavi z bolnišničnim zdravljenjem. − Karbapenemi so antibiotiki širokega spektra delovanja (delujejo na številne vrste bakterij), ki se uporabljajo za zdravljenje najtežjih okužb. − Karbapenemaze so encimi, ki jih izločajo bakterije in z njimi razgrajujejo antibiotike iz skupine karbapenemov. Zaradi delovanja karbapenemaz so bakterije odporne proti karbapenemom (glej tudi odpornost proti karbapenemom). 48 − Odpornost proti karbapenemom je pri bakterijah E. coli, klebsielah, P. aeruginosa, A. baumanii lahko nastane zaradi različnih mehanizmov, eden izmed njih so encimi karbapenemaze. Geni za odpornost proti karbapenemom se pogosto pojavljajo skupaj z geni za odpornost proti drugim antibiotikom. Zato je okužbe s temi bakterijami izredno težko zdraviti. − Večkratna odpornost proti antibiotikom pomeni, da je bakterijski izolat hkrati odporen proti več antibiotikom različnih skupin, običajno proti trem ali več skupinam antibiotikov. − Večkratno odporne bakterije so hkrati odporne proti trem ali več različnim skupinam protimikrobnih zdravil. Zaradi neučinkovitega začetnega (izkustvenega) zdravljenja je v primerjavi z okužbami, ki jih povzročijo za antibiotike občutljive bakterije, zdravljenje dolgotrajnejše, več je zapletov, smrtnosti in stroškov zdravljenja. Najpogostejše večkratno odporne bakterije so MRSA, bakterije z encimi ESBL, proti karbapenemom odporne bakterije in VRE.

7. SEZNAM KRATIC Kratica Pomen Prevod/razlaga AMR Antimicrobical resistance Odpornost proti protimikrobnim zdravilom Anatomical Therapeutic Chemical Anatomsko terapevtska kemična ATC Classification System for human medicinal klasifikacija zdravil za uporabo v humani products medicini Anatomical Therapeutic Chemical Anatomsko terapevtska kemična ATCvet Classification System for veterinary klasifikacija zdravil za uporabo v medicinal product veterinarski medicini CDI Clostridium difficile infection Okužba z bakterijo Clostridium difficile CIA Critical Important Antimicrobials Protimikrobna zdravila kritičnega pomena DDD Defined Daily Dose Definirani dnevni odmerek Je evropska mreža epidemiološkega spremljanja odpornosti izbranih bakterijskih povzročiteljev invazivnih okužb, osamljenih iz krvi in/ali likvorja. Namenjena je zbiranju zanesljivih in European Antimicrobial Resistance primerljivih podatkov o prevalenci in EARS-net Surveillance Network širjenju glavnih invazivnih bakterij s klinično in epidemiološko pomembno odpornostjo proti antibiotikom za javnozdravstvene namene. Sestavljajo jo mreže držav članic Evropske unije ECDC. Slovenski del mreže EARS-net zbira EARS-net European Antimicrobial Resistance nacionalne podatke in jih pošilja v EARS- Slovenija Surveillance Network Slovenija net ter vsako leto pripravlja poročila, ki so na spletni strani NIJZ objavljena v okviru 49 poročila o epidemiološkem spremljanju nalezljivih bolezni v Sloveniji. Sistem spremljanja odpornosti izbranih bakterijskih povzročiteljev invazivnih European Antimicrobical Resistence okužb, ki je deloval leta 1999 in 2010 in EARSS Surveillance System je bil predhodnik mreže EARS-net. Slovenija je v sistemu sodelovala od leta 2000 do 2010. European Centre for Disease Prevention Evropski center za preprečevanje in ECDC and Control obvladovanje bolezni EFSA European Food Safety Authority Evropska agencija za varno hrano EK Evropska komisija EMA European Medicines Agency Evropska agencija za zdravila Net European Surveillance of Evropska mreža za nadzor nad porabo ESAC Antimicrobial Consumption Network protimikrobnih zdravil ESBL Extended Spectrum beta-lactamase Betalaktamaze razširjenega spektra European Surveillance of Veterinary Evropski uradni nadzor porabe ESVAC Antimicrobial Consumption veterinarskih protimikrobnih zdravil European Committee on Antimicrobial Evropski odbor za testiranje občutljivosti EUCAST Susceptibility Testing na protimikrobna zdravila Evropska unija/evropski gospodarski EU/EGP prostor Food and Agriculture Organization of Organizacija združenih narodov za FAO United Nations prehrano in kmetijstvo Javna agencija za zdravila in medicinske JAZMP pripomočke Kmetijsko-gospodarska zbornica KGZS Slovenije Methicillin-resistant Staphylococcus Proti meticilinu odporni Staphylococcus MRSA aureus aureus MZ Ministrstvo za zdravje Nacionalna komisija za obvladovanje NAKOBO bolnišničnih okužb NDM New Delhi Metallo-beta-lactamase Encim metalobetalaktamaza New Delhi 50 NIJZ Nacionalni inštitut za javno zdravje Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in NLZOH hrano NKC Nacionalni koordinacijski center NVI Nacionalni veterinarski inštitut pri VF Organisation for Economic Co-operation Organizacija za ekonomsko sodelovanje OECD and Development in razvoj OIE World Organisation for Animal Health Svetovna organizacija za zdravje živali OLTP PCU Population Correction Unit Populacijska korekcijska enota Slovenska komisija za ugotavljanje SKUOPZ občutljivosti za protimikrobna zdravila Veterinarska fakulteta Univerze v VF Ljubljani VOB Večkratno odporne bakterije Proti vankomicinu odporni enterokoki iz VRE Vancomycin Resistant Enterococcus vrst Enterococcus faecalis in Enterococcus faecium Strateška razvojno-inovacijska SRIP partnerstva SZO/WHO World Health Organization Svetovna zdravstvena organizacija Uprava Republike Slovenije za varno UVHVVR hrano, veterinarstvo in varstvo rastlin Zavod za zdravstveno zavarovanje ZZZS Slovenije

8. LITERATURA

1. ECDC, EMA: The bacterial challange: time to react, Technical report, 2009. Dosegljivo na: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0909_TER_The_Bacterial_Challenge_Time_to _React.pdf 51

2. The Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. The Review on Antimicrobial Resistance, chaired by Jim O’Neill. December 2014. Povzeto s spletne strani 21. 10. 2015: http://amr-review.org/Publications.

3. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018: Dosegljivo na: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/antimicrobial-consumption-annual-epidemiological- report-2016

4. OECD Stemming the Superbug Tide, Just A Few Dollars More Policy brief, 2018, Dosegljivo na: http://www.oecd.org/health/stemming-the-superbug-tide-9789264307599-en.htm

5. Sklepi Sveta o nadaljnjih korakih, da EU postane regija z najboljšo prakso EU v boju proti protimikrobni odpornosti, Uradni list Evropske unije, 2019/C/214/01

6. Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016-2025 »Skupaj za družbo zdravja« (Uradni list RS, št. 25/2016)

7. Kolman, J., Müller-Premru, M., Korošec, A., Glavan, U., Šubelj. V., EARS-net Slovenija. Podatki mreže EARS-net Slovenija. In: Sočan, M., Kraigher, A., Klavs. I., eds. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2016. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2016, str. 106–125. Povzeto 30. 10. 2018 s spletne strani: http://www.nijz.si/sl/publikacije/epidemiolosko- spremljanje-nalezljivih-bolezni-v-sloveniji-v-letu-2016

8. Kolman, J., Müller-Premru, M., Korošec, A. Podatki mreže EARS-net Slovenija za leto 2014 in trend 2006 do 2014. Povzeto 10. 2. 2016 s spletne strani: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/podatki_mreze_earsnet2014intrend2006do2014 _nijzsplet20151116.pdf

9. Cassini, A. in sod. Lancet Infectious Diseases 2019; 19:56-6.

10. Čižman, M. in sod. Evropski dan antibiotikov ISIS november 2008; 100-1

11. Čižman, M. in sod. Predpisovanje protimikrobnih zdravil v Sloveniji v obdobju 2010–2014.V: Beovič, B. ed. Infektološki simpozij 2015. Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD. Oktober 2015; 71–81

12. Čižman, M. in sod. J Antimicrob Chemoth 2005, 55:5, 758–763.

13. WHO, Joint external evaluation of IHR core capacities of the Republic of Slovenia: mission report: 5-9 June, 2017. Dosegljivo na: https://apps.who.int/iris/handle/10665/258505.

14. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of antimicrobial resistence in Europe 2016 Stockholm; ECDC; 2017 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-net). Stockholm: ECDC; 2017.

15. European Centre for Disease Prevention and Control. Proposals for EU guidelines on the prudent use of antimicrobials in humans. Stockholm: ECDC; 2017.

16. WHO, Evidence brief for policy, EVIPNet Europe, Antibiotic prescribing in long-term care facilities for elderly, No. 3, 2018, povzeto s spletne strani: https://www.nijz.si/sl/dialog-o-politikah-za- optimizacijo-predpisovanja-antibiotikov-v-domovih-starejsih-obcanov

17. Štrumbelj, I., Berce, I., Harlander, T., Jeverica, S., Kavčič, M., Kolman, J. et al. Pregled občutljivosti bakterij za antibiotike – Slovenija 2016. Ljubljana: Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ); 2017. 1. izd. Povzeto 30. 9. 2018 s spletne strani: http://www.imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz 52

18. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 6.0, 2016. Povzeto 31. 8. 2018 s spletne strani: http://www.eucast.org.

19. Štrumbelj I. Trendi bakterijske odpornosti v Sloveniji. In: Infektološki simpozij (2015; Ljubljana). Problemi protimikrobne odpornosti v Sloveniji: pet pred dvanajsto ali minuta čez?: novosti: 70- letnica Klinike za infekcijske bolezni in 120-letnica Infekcijskega oddelka/Infektološki simpozij 2015, oktober 2015; [organizatorji] Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD in Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana in Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani; [uredniki Bojana Beović, Franc Strle, Janez Tomažič].

20. SWAB. NethMap 2014. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in The Netherlands in 2013. Povzeto 31. 8. 2015 s spletne strani:. http://www.swab.nl/english.

21. WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. April 2014. Povzeto s spletne strani 21. 10. 2015: http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/.

22. World Health Organization. The evolving threat of antimicrobial resistance - Options for action. World Health Organization, 2012. Povzeto s spletne strani 21. 10. 2015: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503181_eng.pdf.

23. Council conclusions on the next steps under a One Health approach to combat antimicrobial resistance.Council of the EU, press release 349/16.2016, dosegljivo na: https://www.consilium.europa.eu/sl/press/press-releases/2016/06/17/epsco-conclusions- antimicrobial-resistance/

24. OIE List of Antimicrobial Agents of Veterinary Importance, dosegljivo na: http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Our_scientific_expertise/docs/pdf/Eng_OIE_List_antimicro bials_May2015.pdf.

25. ESVAC Reports, dosegljivo na: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listi ng_000302.jsp.

26. Izvedbeni sklep Komisije C(2010)4684 z dne 1. julija 2010 (kinoloni).

27. Izvedbeni sklep Komisije C (2012)182 z dne 13. januarja 2012 (cefkvinom, ceftiofur in cefovecin).

28. Zdovc, I., Golob, M., Zajc, U., Gruntar, I. Pojav večkratno odpornih bakterij zaradi pretirane uporabe antibiotikov – veterinarski vidiki. V: 9. strokovno srečanje Veterinarske zbornice. TREBOVC, Urša (ur.). Zbornik 9. strokovnega srečanja veterinarske zbornice: Laško, maj 2012. Ljubljana: Veterinarska zbornica, 2012, str. 10–14. COBISS.SI-ID.

29. Zdovc, I., Golob, M., Ambrožič, J. Večkratno odporne bakterije in varna hrana. V: Novosti na področju zagotavljanja varne hrane: seminar št. 32. Ljubljana: Veterinarska fakulteta, Center za podiplomski študij in permanentno izobraževanje, 2013, str. 31–43.

30. Zdovc, I., Golob, M. Preudarna raba protimikrobnih sredstev v mali praksi. V: 11. strokovno srečanje Veterinarske zbornice. Veterinarji skrbimo za živali in ljudi. Ljubljana: Veterinarska zbornica, 2013, str. 40–45.

31. Golob, M., Zdovc, I. Antimicrobial resistance in bacteria associated with livestock: a situation in Slovenia. V: Proceedings of the 5th International Scientific Meeting [and] Days of veterinary medicine 2014, Ohrid, September 5-7, 2014. Proceedings of the 5th International Scientific 53 Meeting, (Macedonian veterinary review, ISSN 1409-7621, Supplement, 1). Skopje: Faculty of Veterinary medicine, 2014, str. 30.

32. Zdovc, I. Kaj lahko storimo proti odpornim bakterijam v veterinarski ambulanti. V: I. strokovno srečanje veterinarskih tehnikov Slovenije, Ljubljana, 2014. Zbornik. Ljubljana: Združenje veterinarskih tehnikov Slovenije, 2014, str. [1–18].

33. Dermota, U., Grmek-Košnik, I., Muller-Premru, M., Zajc, U., Golob, M., Rupnik, M., Zdovc, I. Molekularna opredelitev proti meticilinu odporne bakterije Staphylococcus aureus, ki pripadajo klonu st398 (LA-MRSA), iz humanih vzorcev = Molecular characterization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, st398 (LA-MRSA), from humans. V: MAJDIČ, Gregor (ur.). 5. slovenski veterinarski kongres 2014 = 5th Slovenian Veterinary Congress 2014, Portorož, 14. in 15. november 2014 (Slovenian veterinary research, ISSN 1580-4003, 2014, suppl. 16). Ljubljana: Veterinarska fakulteta, 2014, str. 113–114.

34. Pate, M., Golob, M., Mičunovič, J., Avbršek, J., Zdovc, I., Ocepek, M. Salmonella infantis v jatah brojlerjev: kaj nam povedo rezultati genotipizacije in testiranja na odpornost proti protimikrobnim zdravilom?. V: MAJDIČ, Gregor (ur.). 5. slovenski veterinarski kongres 2014 = 5th Slovenian Veterinary Congress 2014, Portorož, 14. in 15. november 2014, (Slovenian veterinary research, ISSN 1580-4003, 2014, suppl. 16). Ljubljana: Veterinarska fakulteta, 2014, str. 197–198.

35. Golob, M., Zdovc, I. Antimicrobial resistance of Enterococcus faecalis strains from pork. V: PETROVIĆ, Tamaš (ur.). Book of abstracts: One health – new challenges. Novi Sad: Scientific Veterinary Institute Novi Sad, The Roslin Institute of the University of Edinburg, 2015, str.

36. Dermota, U, Zdovc, I, Štrumbelj, I, Grmek-Košnik, I, Ribič, H, Rupnik, M, Golob, M, Zajc, U, Bes, M, Laurent, F, Muller-Premru, M. Detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus cattying the mecC gene in human samples in Slovenia. Epidemiology and infection, ISSN 0950- 2688, Apr. 2015, vol. 143, no. 5, str. 1105–1108, doi: 10.1017/S0950268814001861.

37. Dermota, U., Grmek-Košnik, I., Muller-Premru, M., Zajc, U., Golob, M., Rupnik, M., ZDOVC, I. Molecular characterization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, ST398 (LA-MRSA), from human samples = [Molekularna opredelitev proti meticilinu odporne bakterije Staphylococcus aureus, ki pripada klonu ST398 (LA-MRSA) iz humanih vzorcev]. Slovenian veterinary research, ISSN 1580-4003. [English print ed.], 2015, vol. 52, no. 3, str. 155–160.

38. Svetlin, A. Preudarna raba antibiotikov. 18. november — evropski dan ozaveščanja o antibiotikih. Vestnik Veterinarske zbornice 2008; 3(1): 7.

39. Svetlin, A. 18. november 2009 − 2. evropski dan antibiotikov. Strokovno izpopolnjevanje Veterinarske zbornice. Dolenjske Toplice, 23. 10. 2009.

40. Svetlin, A. Antibiotike uporabljajmo odgovorno. 18. november — evropski dan ozaveščanja o antibiotikih. Vestnik Veterinarske zbornice 2010; 5(3): 16.

41. MKGP, VURS – Svetlin, A. Odgovorna uporaba antibiotikov pri zdravljenju živali. Veterinarska uprava Republike Slovenije, publikacija/zgibanka, 2011. Dosegljivo na: http://www.vurs.gov.si/fileadmin/vurs.gov.si/pageuploads/publikacije/ZgibankaZdravila.pdf.

42. Svetlin, A. Trendi na področju uporabe in prometa protimikrobnih zdravil (učinkovin) za zdravljenje živali: Trebovc, Urša (ur.). 9. strokovno srečanje Veterinarske zbornice. Zbornik 9. strokovnega srečanja veterinarske zbornice: Laško, maj 2012. Ljubljana: Veterinarska zbornica, 2012, str. 35–39.

43. Svetlin, A. 18. november 2012 — evropski dan ozaveščanja o antibiotikih. Preudarna in odgovorna raba antibiotikov pri zdravljenju živali, še zlasti tistih antibiotikov, ki so kritičnega pomena pri zdravljenju ljudi: Vestnik Veterinarske zbornice 2012; 7(4): 6-7.

44. Svetlin, A. Preudarna in odgovorna raba antibiotikov pri zdravljenju živali, še zlasti antibiotikov (protimikrobnih učinkovin), kritičnega pomena za zdravljenje ljudi. V: strokovno izobraževalni 54 seminar Komisije za perutnino: Strunjan, 22. 11. 2012. [Ljubljana]: Komisija za perutnino, 2012, str. [1–5].

45. Svetlin, A. Ukrepi za obvladovanje mikrobne odpornosti na področju veterinarske medicine v Evropski uniji. V: infektološki simpozij 2013; Ljubljana. Novosti v infektologiji. Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD, str. 24–34.

46. Svetlin, A. Slabosti pretiravanja z antibiotiki. Kako zmanjšati potrebo po zdravljenju živali z antibiotiki: Zelena dežela. Glasilo kmetijsko-gozdarske zbornice Slovenije 2013; Št. 118/2013, str. 29.

47. Svetlin, A. Obvladovanje mikrobne odpornosti proti antibiotikom v slovenski veterinarski medicini. Vestnik Veterinarske zbornice, 2014; 9(4 ):,36–39.

48. Guidelines for the prudent use of antimicrobials in veterinary medicine. (2015/C 299/04): Official Journal of the European Union. C 299/7-26, 11. 9. 2015.

49. Ohl, C. A., Luther, V. P. Health-care provider education as a tool to enhance antimicrobial stewardship practices. Infect Dis Clin N Am 2014; 28: 177–93

50. Dyar, O., Beovic, B., Vlahovic Palcevski, V., Verheij, T., Pulcini, C. Expert Rev Antiinfect Ther 2016, DOI: 10.1586/14787210.2016.1151353).

51. Furst, J., Čižman, M., Mrak, J., Kos, B., Campbell, S., Coenen, S. et al. The influence of a sustained multifaced approach to omprove antibiotic prescribing in Slovenia during the past decade: findings and implications. Expert Rev Anti Infect Ther 2015;13: 279–89.

52. Čižman, M., Beovič, B. Antibiotic hospital consumption expressed in defined daily doses (DDD)/100 bed-days. Infection 2014: 42: 223–4.

53. Čižman, M., Plankar-Srovin, T., Blagus, R., Furst, J., Pečar-Čad, S., Korošec, A., Bajec, T. The long-term effects of restrictive interventions on consumption and costs of antibiotics. JGAR 2015; 3: 31–5.

54. Čižman, M. Ukrepi za obvladovanje odpornosti proti mikrobom v Evropi na področju humane medicine. V: Beović, B., Strle, F., Tomažič, J. eds. Infektološki simpozij 2013. Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD. Marec 2013.18–23.

55. Čižman, M., Vrečar, V., Starašinič, N., Limbek, V., Bajec, T., Silva Pečar Čad, Rokavec, T., Paragi, M. Regional variation in antibiotic use in children in Slovenia. J Pediatr Infect Dis 2014; 9: 1–7.

56. Čižman, M., Komisija za smotrno rabo protimikrobnih zdravil. Poraba antibiotikov v slovenskih bolnišnicah v letu 2011. ISIS 2012; 21: 64–7.

57. Čižman, M., Komisija za smotrno rabo protimikrobnih zdravil. Dan antibiotikov 2013. ISIS 2013; 22: 61–4.

58. Svetlin, A. Obvladovanje mikrobne odpornosti - trendi porabe protimikrobnih zdravil v veterinarski medicini v Sloveniji. V: MAJDIČ, Gregor (ur.). 5. slovenski veterinarski kongres 2014 = 5th Slovenian Veterinary Congress 2014, Portorož, 14. in 15. november 2014 (Slovenian veterinary research, ISSN 1580-4003, 2014, suppl. 16). Ljubljana: Veterinarska fakulteta, 2014, str. 207- 208.

59. Wilby, K. J., Werry, D. A review of the effect of immunisation programs on antimicrobial utilisation. Vaccine 2012; 30: 6509–6514.

60. Svetlin, A. Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil pri živalih – kaj izboljšati? V: MAJDIČ, Gregor (ur.). 6. slovenski veterinarski kongres 2016 = 6th Slovenian Veterinary Congress 2016, Portorož, 2. in 3. december 2016 (Slovenski veterinarski zbornik = Slovenian veterinary research, ISSN 1580-4003, 2016, suppl. 17). Ljubljana: Veterinarska fakulteta, 2016, str. 191–192. 55

61. WHO. Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC – SA 3.0 IGO. Dosegljivo na: http://www.who.int/infection-prevention/publications/ guidelines-cre/en/.

62. WHO National antimicrobial resistance surveillance systems and participation in the Global Antimicrobial Resistance Surveillance System (GLASS). A guide to planning, implementation, and monitoring and evaluation, World health Organisation, 2016. Dosegljivo na: http://www.who.int.

63. Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025 (ReNPZV16–25), Ministrstvo za zdravje republike Slovenije, 2016. Dosegljivo na spletni strani: https://www.uradni- list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/2016-01-0999?sop=2016-01-0999.

64. European Centre for Disease Prevention and Control. Core functions of microbiology reference laboratories for communicable diseases. Stockholm: ECDC; 2010. Dosegljivo na spletni strani: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/ en/publications/Publications/1006_TER_Core_functions_of_reference_labs.pdf.

65. Svetlin, A. Ozaveščanje o rabi antibiotikov. Kako preprečiti nesmotrno ali prekomerno rabo antibiotikov pri živalih: Zelena dežela. Glasilo kmetijsko-gozdarske zbornice Slovenije 2016; št. 144/2017, str. 11.

66. Svetlin, A. Ravnajte skrbno z antibiotiki – uporaba antibiotikov pri živalih lahko prispeva k pojavu odpornih bakterij: Zelena dežela. Glasilo kmetijsko-gozdarske zbornice Slovenije 2018; št. 149/2018, str. 10.

67. Pirš, M., Andlovic, A., Cerar, T., Žohar-Čretnik, T., Kobola, L., Kolman, J., Frelih, T., Prešern- Štrukelj, M., Ružić-Sabljić, E., Seme., K. A case of OXA-48 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in a patient transferred to Slovenia from Libya, November 2011. Euro Surveill. 2011; 16(50): 20042.

68. Pirš, M., Cerar Kišek T., Križan Hergouth, V., Seme, K., Mueller Premru, M., Jeverica, S., Logar, M., Mrvič, T., Žnidaršič, B., Jordan Markočič, O., Lejko Zupanc, T. Successful control of the first OXA-48 and/or NDM carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae outbreak in Slovenia 2014–2016. J Hospital Infect. 2018, In press. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2018.10.022.

69. Nadrah, K., Pirs, M., Kreft, S., Mueller Premru, M., Beovic, B. Impact of cephalosporin restriction on incidence of infections with extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in an endemic setting. J Chemother. 2018; 30(3): 150–156.

70. Stupica, D., Lusa, L., Klevišar, M. N., Terzić, S., Pirš, M., Premru M. M., Strle, F. Should we consider faecal colonisation with extended-spectrum β-lactamase- producing Enterobacteriaceae in empirical therapy of community-onset sepsis? Int J Antimicrob Agents. 2017; 50(4): 564–571.

71. Grundmann, H., Glasner, C., Albiger, B., Aanensen, D. M., Tomlinson, C. T., Andrasević, A. T., Cantón, R., Carmeli, Y., Friedrich, A. W., Giske, C. G., Glupczynski, Y., Gniadkowski, M., Livermore, D. M., Nordmann, P., Poirel, L., Rossolini G. M., Seifert H., Vatopoulos, A., Walsh, T., Woodford, N., Monnet, D. L. European Survey of Carbapenemase- Producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE) Working Group. Occurrence of carbapenemase- producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in the European survey of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE): a prospective, multinational study. Lancet Infect Dis. 2017; 17(2): 153–163.

72. Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. Uradni list RS št. 74/99. Dosegljivo na: www.uradni- list.si/1/objava.jsp?urlid=199974&stevilka=3597. 56

73. Pravilnik o dopolnitvah Pravilnika o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. Uradni list št. 10/11. Dosegljivo na www.uradni- list.si/1/content?id=102208.

74. Zakon o nalezljivih boleznih. Uradni list RS 33/06. Dosegljivo na: www.uradni- list.si/1/objava.jsp?urlid=200633&stevilka=1348. 75. .Pravilnik o strokovnem nadzoru izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. Uradni list RS št. 92/06. Dosegljivo na: www.uradni- list.si/1/objava.jsp?urlid=200692&stevilka=3969.

76. Pravilnik o strokovnem nadzoru izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. Uradni list RS št. 10/11. Dosegljivo na: www.uradni-list.si/1/content?id=102207.

77. ECDC. Point prevalence survey indicators. Dosegljivo na: https://ecdc.europa.eu/en/healthcare- associated-infections-acute-care-hospitals/database/point-prevalence-survey-indicators.

78. Tomic, V. in sod. Comprehensive strategy to prevent nosocomial spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a highly endemic setting. Arch Intern Med. 2004 Oct 11;164(18): 2038- 43, Cizman, M. Experiences in prevention and control of antibiotic resistance in Slovenia. Euro Surveill. 2008 Nov 13; 13(46). pii: 19038.

79. Kazalniki kakovosti v zdravstvu. Letno poročilo 2012–2013. B. Simčič. M. Poldrugovac ur., Ljubljana 2015. Dosegljivo na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/kakovost/16032016_MZ_letno_porocilo_K K12-13_KV_0911_2015.pdf.

80. Daniel I. Massé, Noori, M. Cata Saady and Yan Gilbert: Potential of Biological Processes to Eliminate Antibiotics in Livestock Manure: An Overview, Animals 2014, 4(2): 146–163.

81. Direktiva Sveta z dne 12. junija 1986 o varstvu okolja, zlasti tal, kadar se blato iz čistilnih naprav uporablja v kmetijstvu (UL L št. 181 z dne 4. 7. 1986, str. 6).

82. Direktiva Sveta z dne 12. decembra 1991 o varstvu voda pred onesnaževanjem z nitrati iz kmetijskih virov kmetijstvu (UL L št. 375 z dne 31. 12. 1991, str. 1).

83. Kmetijski inštitut Slovenije; strokovne naloge s področja okolja za Ministrstvo za kmetijstvo in okolje, možnost uporabe higieniziranih tekočih živinskih gnojil na najožjih vodovarstvenih območjih 2013, možnost uporabe higieniziranih živinskih gnojil 2014 in 2015.

84. WHO Global priority list of antibiotics-resistant bacteria to guide research, discovery and development of new antibiotics. World health Organization, 2017. Dosegljivo na: https://www.who.int/medicines/publications/WHO-PPL-Short_Summary_25Feb- ET_NM_WHO.pdf?ua=1

85. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European long-term care facilities. April– May 2013. Stockholm: ECDC; 2014. Dosegljivo na: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/healthcare-associated- infections-point-prevalence-survey-long-term-care-facilities-2013.pdf

86. Tomič V. Bolnišnične okužbe v domovih starejših občanov. V: Tratnik-Volasko M (ur.). Starejši kot sedanjost in prihodnost družbe, (Knjižna zbirka Zbornik referatov in razprav, 2018, št. 3). Ljubljana: Državni svet Republike Slovenije: Varuh človekovih pravic Republike Slovenije. 2018: 95-102. 57 PRILOGA Akcijski načrt za obdobje 2019-2021 za izvajanje Državne strategije »eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov (2019-2024) 58 I. PREDNOSTNA PODROČJA 1. Optimizacija predpisovanja protimikrobnih zdravil 2. Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil 3. Spremljanje odpornosti mikrobov 4. Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom in veterinarstvom 5. Izobraževanje splošne in strokovne javnosti 6. Raziskovanje in razvoj 7. Mednarodno sodelovanje 1

1. Optimizacija predpisovanja protimikrobnih zdravil o Optimizacija predpisovanja protimikrobnih zdravil v humani medicini FINANČNA IZVEDBENI SREDSTVA IN UKREP AKTIVNOST NOSILEC SODELUJOČI KAZALNIK ROK VIR (ocena v €) SZD-strokovna proračun Posodobljena

1.Pripraviti, uveljaviti, in Pripraviti oziroma posodobiti Nacionalna združenja na 2020 10.000 priporočila redno posodabljati priporočila za predpisovanje komisija za področju priporočila/smernice za protimikrobnih zdravil: smotrno rabo družinske Pripravljena predpisovanje protimikrobnih - na primarni ravni, protimikrobnih medicine in priporočila zdravil - v bolnišnicah in zdravil, infektologije - socialno varstvenih zavodih, ki opravljajo zdravstveno dejavnost (SVZ). SZD-strokovna proračun Pripravljene Izdelava nacionalnih kliničnih Nacionalna združenja na 2020-2021 15.000 nacionalne smernic za obravnavo pogostih komisija za področju klinične okužb, ki se pojavljajo pri smotrno rabo družinske smernice pacientih: protimikrobnih medicine in - na primarni ravni zdravil, infektologije, (pediatri, družinski 2 zdravniki, ginekologi, zobozdravniki, urgentna medicina) - v bolnišnicah - v SVZ Priprava lokalnih smernic za Bolnišnice Infektologi, 2020 v okviru št. bolnic s obravnavo pogostih okužb, ki se (vodstvo) klinični izvajanja pripravljenimi pojavljajo pri pacientih v mikrobiologi, zdravstvenih smernicami bolnišnicah farmacevti storitev (Komisije za antibiotike) Objava priporočil/smernic za SZD- 2020- objava predpisovanje protimikrobnih MZ strokovna zdravil na spletnih straneh združenja na (spletna platforma, strokovna področju združenja) družinske medicine in infektologije

6. Okrepiti redna Izvedba izobraževanj za Nacionalna 2020-2021 Število izobraževanja zdravnike na primarni ravni komisija za RSK za kotizacija izobraženih zdravnikov in drugih (družinski zdravniki, pediatri, smotrno rabo urgentno zdravnikov zdravstvenih delavcev šolski zdravniki, ginekologi, protimikrobnih medicino na primarni ravni, v urgentni zdravniki, zdravil 5000 proračun bolnišnicah in SVZ, še zobozdravniki) posebej v zdravstvenih SZD-strokovna ZIRS regijah, kjer je združenja na predpisovanje področju družinske protimikrobnih zdravil medicine in večje od povprečja infektologije Izvedba rednih izobraževanj za Zbornica ZIRS 2020-2021 kotizacija Število zdravstvene delavce, razen zdravstvene in izobraženih zdravnikov z primarne ravni babiške nege zdravstvenih delavcev 3 Izvedba izobraževanj na nivoju SZD-Sekcija za KIBIVS, 2020-2021 kotizacija Število bolnišnic: protimikrobno MF-katedre, izobraževanj - za zdravnike in specializante zdravljenje SZD-sekcije , -za osebe, ki so odgovorne za ZIRS nadzorovano rabo antibiotikov SFD Sekcija Lekarniška kliničnih -usmerjena izobraževanja za zbornica farmacevtov zdravnike po opravljenih strokovnih nadzorih -za bolnišnične farmacevte in druge udeležence pri spremljanju porabe protimikrobnih zdravil Izvedba posebnega Nacionalna SZD- Sekcija za 20.000 Število izobraževanj za zdravnike, ki komisija za protimikrobno izobraženih imajo velik delež opredeljenih smotrno rabo zdravljenje, zdravnikov, ki pacientov iz socialno varstvenih protimikrobnih delajo v okviru zavodov(SZV) zdravil, SZD- SVZ strokovno združenje na področju infektologije Podiplomski tečaj predpisovanja SZD-Sekcija za 2019-2021 šolnine Izveden protimikrobnih zdravil za mlade protimikrobno podiplomski zdravnike, farmacevte in druge zdravljenje tečaj 4 zdravstvene delavce Izvedba infektološkega SZD-Sekcija za vsako leto kotizacija Izveden tečaj simpozija protimikrobno zdravljenje Redno strokovno srečanje ob MZ, Nacionalna vsako leto 5.000 Izvedeno Evropskem dnevu in Svetovnem komisija za proračun strokovno tednu ozaveščanja o smotrni smotrno rabo srečanje rabi antibiotikov protimikrobnih zdravil Izvedba e-učenja preko SZD na Nacionalna Zdravniška / Izvedena temo smotrne rabe antibiotikov komisija za zbornica aktivnost z zaključnim e-preverjanjem smotrno rabo Slovenije znanja, ki bi ga kasneje lahko protimikrobnih upoštevali pri vrednotenju za zdravil, KIBIVS in licenčne točke ostali izvajalci , SZD-Sekcija za protimikrobno zdravljenje,

7. Vzpostavitev nacionalne Opredelitev potreb po številu MZ KIBIVS , 2020-2021 Redno delo Opravljena konzultacijske točke z vključenih infektologov, obsegu Nacionalna analiza z infektologom za delovnega časa in definiranje komisija za izhodišči izvajalce zdravstvene nalog ter materialne pogoje smotrno rabo dejavnosti, kjer nimajo protimikrobnih zaposlenega infektologa zdravil

4. Okrepiti izvajanje Izvajanje strokovnih nadzorov MZ Imenovane 2019-2021 10.000 Število programa nadzorovane komisije, Proračun strokovnih rabe protimikrobnih NAKOBO nadzorov zdravil v bolnišnicah v skladu z veljavnim Pravilnikom o pogojih za 5 pripravo in izvajanje Izvajanje inšpekcijskih nadzorov ZIRS 2019-2021 Redno delo Število programa preprečevanja inšpekcijskih in obvladovanja okužb, nadzorov povezanih z zdravstvom ter zagotoviti pogoje za vzpostavitev programa pri vseh izvajalcih Sprememba pravilnika in MZ Nacionalna 2021 Redno delo, Število zdravstvene dejavnosti. opredelitev normativov za delo komisija za sistemiziranih na področju predpisovanja smotrno rabo 2000 del. mest protimikrobnih zdravil protimikrobnih proračun zdravil Povezovanje infektologa, Bolnišnice Nacionalna 2020 Redno delo Izvedena mikrobiologa in kliničnega komisija za aktivnost farmacevta v multidisciplinarne smotrno rabo time v bolnišnicah protimikrobnih zdravil

5. Zagotoviti kakovost in Spremljati varnostne odklone na MZ Nacionalna 2021 Redno delo Opravljena varnost na področju področju predpisovanja komisija za analiza z predpisovanja protimikrobnih zdravil smotrno rabo priporočili/ protimikrobnih zdravil. protimikrobnih ukrepi zdravil 6 Preučitev možnosti integriranja MZ, NIJZ Nacionalna 2021 5000 Opravljena dodatnih aplikacij za podporo komisija za proračun analiza s varnemu predpisovanju v smotrno rabo predlogom obstoječi sistem e-zdravja protimikrobnih rešitve (uvedba diagnoze v ambulantno zdravil predpisovanje, uvedba elektronskih temperaturnih listov, ipd.) Preučiti možnosti predpisovanja MZ, ZZZS Lekarniška 2020 naprej Redno delo Opravljena protimikrobnih zdravil za celotni zbornica, analiza s predpisani odmerek zdravila ZZ predlogom (dnevni odmerek, trajanje rešitve zdravljenja), ne pa predpisovanje po številu škatel. Uvesti TATFAR-kazalnike Odgovorne osebe MZ Nacionalna od 2021 / Število nadzorovane rabe v bolnišnicah komisija za naprej bolnišnic , ki protimikrobnih zdravil v smotrno rabo spremljajo bolnišnicah protimikrobnih kazalnike zdravil Vpeljati enotni sistem Klinični farmacevti SZD od 2021 / Enotni sistem terapevtskega spremljanja Slovensko naprej terapevtskega koncentracij zdravilnih učinkovin farmacevtsko spremljanja (TDM) v vseh slovenskih društvo, Sekcija koncentracij bolnišnicah, ki ga bodo izvajali bolnišničnih zdravilnih in interpretirali bolnišnični ali farmakologov, učinkovin klinični farmacevti bolnišnice RSK za (TDM) s lekarniško pripravljenimi 3 farmacijo.. protokoli 7 1.2 Optimizacija predpisovanja v veterinarski medicini FINANČNA UKREP AKTIVNOSTI NOSILEC SODELUJOČI IZVEDBENI ROK SREDSTVA KAZALNIK IN VIR (ocena v €)

1.Izboljšati poznavanje in Usposobiti strokovnjake UVHVVR VF, EK-BTSF, Potrdila o obvladovanje odpornosti (veterinarje »trenerje«) za VZb, udeležbi, nabor mikrobov z izvedbo izobraževanj, 2019-2021 3.000 letno izobraževanjem in strokovnjakov usposabljanj in ozaveščanj na Nacionalna Proračun ozaveščanjem področju smotrne rabe veterinarjev ter imetnikov protimikrobnih zdravil v komisija za živali o pomenu veterinarski medicini, smotrno rabo omejevanja rabe imenovanje delovnih skupin protimikrobnih protimikrobnih zdravil pri živalih (uporaba zdravil protimikrobnih zdravil mora biti pod Izobraževanje in ozaveščanje UVHVVR Nacionalna veterinarskim nadzorom) veterinarjev in imetnikov živali komisija za ter o povezanosti zdravja, - ob EU dnevih AB smotrno rabo kmetijstva in okolja. - na strokovnih posvetih in drugih srečanjih in protimikrobnih 2019-2021 Lista sestankih zdravil udeležencev, - postati mora sestavni 5.000 letno del permanentnega VF, VZb, poročilo, podiplomskega Proračun izobraževanja zgibanke in KGZS veterinarjev objave 8

2.Pripraviti, uveljaviti in Priprava, uveljavljanje in VF NVI, VZb Objave na redno posodabljati posodabljanje nacionalnih UVHVVR spletni strani nacionalna priporočila, 2019-2021 Priprava 5.000 letno smernice oziroma smernic, načrtov in priporočil in Proračun protokole za zdravljenje za preudarno in odgovorno živali s protimikrobnimi rabo protimikrobnih zdravil v trajno posodabljanje zdravili, s katerimi bo zagotovljena preudarna in veterinarski medicini odgovorna uporaba teh zdravil. Priprava protokolov VF NVI, VZb UVHVVR, 2019-2021 Priprava zdravljenja in 5.000 letno trajno posodabljanje Proračun

3.Izboljšati preskrbo trga Cepljenje živali, če je Veletrgovci z Veterinarji, VZb, Primerna s cepivi in protimikrobnimi primerno, dopolnjevati s zdravili razpoložljivost hlevskimi vakcinami, primerna VF NVI, JAZMP zdravili prve in druge oskrba na trgu, izbire Redno predvidevanje pomanjkanja AM zdravil, vakcin in pravočasno ukrepanje (interventni vnos) 9 Izobraževanje in ozaveščanje veterinarjev.

4.Omejevati rabo UVHVVR odločilno pomembnih Zniževanje rabe antibiotikov protimikrobnih zdravil (iz širokega spektra, zlasti VF, NVI, VZb Trajno 3.000 letno Lista skupine CIA) na omejevanje rabe odločilno Proračun udeležencev, upravičene primere. pomembnih protimikrobnih učinkovin iz skupine CIA zapisniki, (Critically important Antimicrobials) samo na poročila ali primere, kadar so izčrpane druge objave druge možnosti učinkovitega zdravljenja živali Priprava seznamov zdravil iz UVHVVR VZb, VF NVI Letno, glede na Proračun Objave na skupine CIA (razvrstitev WHO; razpoložljivost spletni strani najpomembnejše učinkovine), podatkov objavljeni na spletni strani 10

2. Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil 2.1. Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil v humani medicini FINANČNA IZVEDBENI UKREP AKTIVNOSTI NOSILEC SODELUJOČI SREDSTVA, KAZALNIK ROK VIR(ocena v €)

1.Umestiti informacijski sistem -spremljanje ambulantne porabe MZ, NIJZ KIBIVS 2019-2020 17.000/leto Poročilo za za spremljanje porabe zdravil; ECDC protimikrobnih zdravil v - spremljanje bolnišnične porabe proračun bolnišnice oziroma povezati z zdravil; drugimi informacijskimi sistemi - priprava poročila za Evropski za zagotovitev hitrejšega, center za preprečevanje in avtomatskega in obvladovanje bolezni kakovostnejšega prenosa Analiza obstoječega stanja in 2020-2021 10.000 Analiza s podatkov.v bolnišnicah priprava predloga nove rešitve za proračun predlogom zagotovitev informacijske podpore nove rešitve spremljanja porabe protimikrobnih zdravil

2.Priprava primernega nabora Analiza obstoječih kazalnikov, MZ, NIJZ Nacionalna 2020-2021 10.000 analiza s zbiranje novih predlogov (npr. komisija za proračun predlogom kazalnikov za spremljanje podatki o dejanski porabi porabe protimikrobnih zdravil in smotrno rabo zdravil v bolnišnicah na vzpostavitev načina zbiranja bolnika) ter določitev načina protimikrobnih realizacije predloga za zdravil, zagotavljanje sistematičnega spremljanja podatkov ZZZS 11 Vzorčno spremljanje porabe MZ 2020-2021 Javni razpis za Posnetek protimikrobnih zdravil na izbor operacij stanja posameznih primerih SVZ »Preoblikovanje obstoječih mrež porabe na ter posameznih vstop novih izvajalcev za primerih SVZ nudenje skupnostnih storitev in programov za starejše 12 2.2. Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil v veterinarski medicini UKREP AKTIVNOST NOSILEC SODELUJOČI IZVEDBENI FINANČNA ROK SREDSTVA IN VIR KAZALNIK (ocena v €)

1. Povezati že vpeljano Nadaljevanje spremljanja prodaje UVHVVR Zunanji izvajalci Tekoče, spremljanje podatkov o protimikrobnih zdravil v vsakoletno prodaji protimikrobnih zdravil veterinarski medicini Poročila na debelo za uporabo pri veletrgovcev -s posodabljanjem aplikacije in Veletrgovci 10.000 letno živalih, ki se tekoče podpora poročanju Proračun posodablja z drugimi Mešalnice krme, informacijskimi sistemi, veterinarji -s poročanjem o prodaji zaradi kakovostnega in protimikrobnih zdravil hitrejšega prenosa podatkov -s poročanjem o vnosu/porabi Poročila medicirane krme s protimikrobnimi zdravili 5.000 Proračun -z obdelavo in analizo podatkov, (ESVAC pripravo poročil Report ) Povezava med bazami JAZMP 2020-2021 5.000 informacijskih sistemov JAZMP in UVHVVR UVHVVR Zunanji izvajalci Proračun Delovanje sistema

2. Uvesti spremljanje porabe po posameznih skupin protimikrobnih zdravil po Pragmatičen, postopen pristop, pomembnejših živalskih skladno z razvojem in Zunanji izvajalci 13 vrstah in kategorijah živali na posodabljanjem zakonodaje UVHVVR in deležniki 50.000 letno gospodarstvih Proračun Dogovoriti sistem in obseg zbiranja, skrbništvo/odgovornost nad podatki itd. Razvoj sistema zbiranja 2019-2021 Ustrezna kadrovska okrepitev na UVHVVR oz. z zunanjimi izvajalci 1 FTE Vzpostavitev poročanja o porabi UVHVVR Zunanji izvajalci 2020- 2021 protimikrobnih zdravil in deležniki 1. faza Proračun Priprava aplikacije 45.000 letno Delavnice za posredovalce UVHVVR Zunanji izvajalci 2020-2021 Lista podatkov in deležniki udeležencev (za veterinarje, 3.000 letno imetnike živali…) Proračun 14 Obdelava in analiza podatkov, UVHVVR Zunanji izvajalci Poročilo (»Si- priprava poročil in objav map«) 2021 5.000 Proračun Posredovanje podatkov iz UVHVVR Zunanji izvajalci Proračun Poročila nacionalne zbirke (EMA- Letno ESVAC, OIE (EMA-ESVAC, OIE….) idr.) Priprava in posredovanje podatkov Preprečevanje nelegalne uporabe UVHVVR Trajno Proračun AM Sodelovanje z lekarnami, z drugimi državami

3. Urediti skrbništvo Ukrepu primerne potrebne UVHVVR 2021-2023 nad informacijskim aktivnosti sistemom za spremljanje prodaje in porabe protimikrobnih zdravil v veterinarski medicini in določiti skrbnike podatkov, odgovorne za vsebino in kakovost podatkov ter poročanje 15

3. Spremljanje odpornosti mikrobov 3.1 Spremljanje odpornosti v humani medicini FINANČNA IZVEDBENI UKREP AKTIVNOST NOSILEC SODELUJOČI SREDSTVA, KAZALNIK ROK VIR (ocena v €) Preučitev pravnih temeljev za RSK za mikrobiologijo, Redno delo sistem spremljanja odpornosti MZ 2019 mikroorganizmov v humani NLZOH, IMI, Proračun Izhodišča za medicini, vključno z zbiranjem NIJZ spremembo

1.Opredeliti celovit sistem in obdelavo podatkov zakonodaje spremljanja odpornosti mikroorganizmov v humani Priprava strokovnih izhodišč medicini, vključno s pravnimi za določitev mreže podlagami, z določitvijo medicinskih mikrobioloških mreže mikrobioloških laboratorijev in referenčnih laboratorijev, referenčnih laboratorijev, ki sestavljajo mikrobioloških laboratorijev, mrežo; v skladu z Resolucijo o nacionalnega nacionalnem planu koordinacijskega centra za zdravstvenega varstva 2016– spremljanje odpornosti in 2025 (ReNPZV16–25). RSK za 2019 Dokument s opredelitev nalog SKUOPZ mikrobiologijo strokovnimi NLZOH, IMI, izhodišči, NIJZ nalogami. Opredelitev sestave, nalog in kompetenc nacionalnega koordinacijskega centra 16 Priprava in sprejem zakona s področja nalezljivih bolezni: določitev mreže laboratorijev, referenčnosti, opredelitev nalog SKOUPZ, nalog nacionalne koordinacije za 2019 Vlada spremljanje odpornosti, NLZOH, IMI, MZ Redno delo Sprejet zakon financiranje, obveznosti NIJZ 2020 DZ prijave, poročanja in drugih ukrepov za »izjemno odporne« izolate, ki so epidemiološko največje tveganje ter kopičenje in izbruhe večkratno odpornih mikrobov- VOM. Izvajanje določil Zakona o Nacionalna nalezljivih boleznih in koordinacija za 2020: 1 FTE spremljanje vzpostavitev nacionalne 30.000 odpornosti koordinacije spremljanje MZ NLZOH, IMI 2020-2021 odpornosti mikrobov v humani 2021: 3 FTE mikrobov v medicini in okolju humani 120.000 medicini in okolju Priprava izvedbenih navodil za pridobivanje podatkov, NLZOH, ravnanje z zbirkami podatkov Izvedbena Nacionalni 2019- 2020 o odpornih mikrobih in z navodila rezultati analiz spremljanja koordinacijski center odpornosti NLZOH, IMI,

2.Opredeliti pravila za Analiza stanja laboratorijskih poročilo o Nacionalni 2020 ravnanje z zbirkami podatkov informacijskih sistemov za analizi stanja koordinacijski center NIJZ in z rezultati analiz o beleženje in analizo podatkov 17 odpornosti mikroorganizmov s predlogi izboljšav, ki bodo omogočili učinkovito delovanje sistema znotraj laboratorijske mreže ter sodelovanje z drugimi deležniki na področju spremljanja in odziva na izredne dogodke. Omogočen mora biti enoten izhodni nabor podatkov, ustrezna opozorila in hiter pretok podatkov med deležniki. Ureditev povezave informacijskih sistemov

3.Posodobiti in nadgraditi laboratorijev in NIJZ, Ocenjen strošek informacijski sistem za financiranje izvedbe in NLZOH ,IMI, dela beleženje in analizo vzdrževanja povezave. Nacionalni 2020-2021 informacijskih Izvedena podatkov, ki bo v omenjenih Potrebna je skupna baza koordinacijski center NIJZ hiš: 100.000 aktivnost laboratorijih omogočal enotni podatkov v nacionalnem izhodni nabor podatkov, koordinacijskem centru, v ustrezna opozorila in hiter katero bo imel vpogled tudi pretok podatkov med NIJZ. deležniki Organizacija delavnic število usposabljanja za uporabo redno delo usposobljenih brezplačnega računalniškega IMI, NLZOH 2019-2020 za uporabo programa WHONET v okviru programa laboratorijske mreže

4.Določiti ali dopolniti vsebine Določitev vsebin za stalno Nacionalni SKUOPZ, Vsako leto: v Opredeljeno pod za stalno (redno) in obdobno (redno) in obdobno laboratorijska drugi polovici 1. ukrepom koordinacijski center mikrobiološko spremljanje mikrobiološko spremljanje mreža, leta za odpornosti glede na odpornosti, vključno z Referenčni naslednje leto epidemiološke razmere, ugotavljanjem odpornih laboratoriji, 18 vključno s spremljanjem v mikrobov in antibiotikov ali NLZOH, MOP, okolju. Vzpostaviti je treba njihovih komponent v okolju ARSO, NIJZ sistematično spremljanje odpornosti gliv in virusov ter Izvedba letnega programa Nacionalni Laboratorijska Za vsako 2019-2020: Letna poročila zagotoviti njegovo izvajanje. spremljanja odpornosti bakterij koordinacijski center mreža, tekoče leto rok redno delo (regionalno in nacionalno) Referenčni izvedbe vključno s »programiranim« laboratoriji, opredeli 2021: molekularnim spremljanjem in NLZOH nacionalni ocena stroškov spremljanjem v okolju, objava koordinacijski dela in rezultatov. center materialnih stroškov: -redno spremljanje: 0,1 FTE spec./ laboratorij/ leto za 11 laboratorijev: 66.000/leto -molekularno spremljanje: 70.000/ leto Uvedba sistematičnega Nacionalni IMI, NLZOH 2020 10.000/leto Poročila spremljanja odpornosti za koordinacijski center (glive: 5.000 in glive in viruse virusi: 5.000) 19 Nadaljevanje obdobne NLZOH / 2019 Dosedanji viri. Poročilo raziskave: Preiskovanje zaključek vzorcev seča pri nezapletenih raziskave okužbah sečil pri ženskah in zbiranje podatkov o odpornosti povzročiteljev (2017 do 2019) 2020 poročilo Določitev vsebine druge Nacionalni Sodelujoči, 2021 Občasne Poročilo obdobne raziskave izbrane koordinacijski center izvedba in raziskave populacije bolnikov, predvsem stroški glede na pri okužbah, ki v redni vsebino Ocena stroškov: diagnostiki niso zajete ali niso raziskave. 30.000/leto zajete v dovolj velikem obsegu Izvedba in financiranje druge obdobne raziskave izbrane populacije bolnikov Programirano molekularno NLZOH/IMI SKUOPZ, Po projektu Ocena stroškov: Poročilo spremljanje VOM za laboratorijska glede na nacionalne in mednarodne mreža 2020: 70.000 vsebino potrebe: priprava načrta in 2021: 70.000 izvedba molekularnih analiz prioritetnih populacij izolatov, ki so potrebne za razumevanje pojavljanja in širjenja izolatov (2020, 2021) ter za ukrepanje. Uskladitev z veterinarsko mrežo, kadar je smiselno. 20 Priprava strokovnih podlag za RSK za 2019 Redno delo dokument s

5.Vzpostaviti opozorilno spremembo zakonodaje mikrobiologijo, strokovnimi (alarmno) spremljanje izhodišči izjemno odpornih bakterij ter sumov kopičenja NIJZ odpornih mikrobov (izjemno odpornih in drugih) in skupaj z deležniki s Imenovanje delovne skupine MZ MZ imenuje 2019 Redno delo Vzpostavitev področja obvladovanja strokovnjakov treh področij člane na in zagon okužb, javnega zdravja ter (klinične mikrobiologije, predlog: opozorilnega drugimi strokovnjaki javnega zdravja in NLZOH, NIJZ, spremljanja opredeliti medsebojno preprečevanja z zdravstvom NAKOBO odpornosti obveščanje, ukrepanje, povezanih okužb), za sodelovanje in poročanje ob vzpostavitev in zagon teh pojavih z namenom opozorilnega spremljanja pravočasnega in odpornosti = Skupina za učinkovitega odziva. opozorilno spremljanje = SOS Koordinacija SOS in izvajanje NLZOH 2020-2021 Proračun nalog 1 FTE spcialist mikrobiologije 60.000 EUR Priprava algoritma ob pojavu SOS NIJZ, 2020 bakterij s karbapenemazami: NAKOBO, prijava primera na NIJZ, SKUOPZ medsebojno obveščanje sodelovanje, poročanje. 21 Druge odporne bakterije NIJZ SOS NAKOBO, 2020 (poleg bakterij s laboratorijska karbapenemazami): Priprava mreža algoritma medsebojnega SKUOPZ obveščanja in poročanja ob pojavu »izjemno odpornih« izolatov in izbruhih, povzročenih z VOM na nivoju države. Druge odporne bakterije NIJZ SOS NAKOBO, 2020 (poleg bakterij s laboratorijska karbapenemazami): Priprava mreža, algoritma ukrepov ob pojavu SKUOPZ »izjemno odpornih« izolatov in izbruhih, povzročenih z VOM. Priprava sheme za optimalno Laboratorijska Izvedena delovanje opozorilnega mreža, aktivnost spremljanja (organiziranost, nacionalni pristojnosti, naloge): koordinacijski nacionalna skupina in center, NIJZ, regionalne skupine NAKOBO, strokovnjakov za hiter odziv in SOS SKUOPZ 2020-2021 ukrepanje. Opredelitev sestave, organiziranosti, nalog in kompetenc teh skupin, povezave z drugimi organi in strokovnjaki na tem področju, ureditev pogojev za delovanje. 22 Imenovanje članov nacionalne MZ NIJZ, 2020-2021 Izvedena skupine strokovnjakov za hiter NAKOBO, aktivnost odziv in ukrepanje na področju NLZOH odpornosti mikrobov Zagon dela glede na novo 2021-2022 Izvedena organizacijsko shemo aktivnost

6.Opredeliti postopke in vire Opredelitev: Nacionalni Laboratorijska 2019-2020 (sredstva za Izvedena za referenčne in druge 1. »izjemno odpornih« koordinacijski center mreža, NIJZ, delo nacionalne aktivnost, preiskave, ki niso zajete v izolatov in njihovega v sodelovanju s NAKOBO koordinacije, poročilo rednem delu laboratorijev, sprotnega molekularnega SKUOPZ redno delo) so pa potrebne za potrjevanja. Priprava poznavanje in razumevanje algoritme za shranjevanje pojavljanja, pogostosti in izolatov in pošiljanje širjenja mehanizmov izolatov na molekularno odpornosti in drugih s tem testiranje. povezanih lastnosti 2. »neizjemno odpornih« mikrobov izolatov 3. kriterijev za kopičenje izolatov z 1. »izjemno večkratno odpornostjo« in 2. izbruh izolatov z »neizjemno večkratno odpornostjo«. Izvedba sprotnega imenovani Laboratorijska 2021 ocena stroškov: Poročilo molekularnega potrjevanja referenčni mreža posameznih »izjemno laboratoriji 150.000/ leto odpornih izolatov« v (2019 in 2020: referenčnih laboratorijih iz dosedanjih laboratorijske mreže virov) 23 Opredelitev algoritmov za NLZOH, IMI, NIJZ, SKUOPZ, 2019 Izvedena shranjevanje / zbiranje izolatov NAKOBO, SOS aktivnost in molekularno tipizacijo Laboratorijska Redno delo izolatov ob kopičenju obeh mreža vrst večkrat odpornih mikrobov. Molekularna tipizacija izolatov imenovani 2020, 2021 ocena stroškov: Poročilo v referenčnih laboratorijih ob referenčni 100.000/ leto izpolnjenih kriterijih po laboratoriji algoritmih za izbruh. *Sistem spremljanja odpornosti mikrobov vključuje (1) redno (stalno) spremljanje, (2) obdobno spremljanje ter (3) opozorilno spremljanje. Redno spremljanje se izjava kontinuirano (npr. spremljanje določenih invazivnih bakterij v okviru mreže EARS-net), skupaj z obdobnim spremljanjem je opredeljeno v letnem načrtu. Opozorilno spremljanje se izvaja v primerih posebnih dogodkov (pojav »izjemno odpornih« mikrobov ali kopičenje izjemno odpornih in drugih odpornih mikrobov) in ga običajno ni mogoče napovedati vnaprej. **Molekularne analize so del sistema spremljanja tako pri stalnem in obdobnem kot tudi pri opozorilnem spremljanju. Pri stalnem in obdobnem spremljanju so molekularne analize največkrat določene v naprej, zato govorimo o »programiranem« molekularnem spremljanju. V opozorilnem sistemu spremljanja izjemno odpornih izolatov ali kopičenju odpornih mikrobov pa se molekularne analize določajo ob pojavu odpornih izolatov. 24 3.2 Spremljanje odpornosti v veterinarski medicini FINANČNA IZVEDBENI SREDSTVA,VIR UKREP AKTIVNOSTI NOSILEC SODELUJOČI KAZALNIK ROK (ocena v €)

1.Opredeliti okvir rednega Priprava okvira za redno Proračun Izvedba spremljanja odpornosti spremljanje odpornosti MKGP,UVHVVR aktivnosti VF, NVI VZB 2020-2021 Redno delo mikroorganizmov v veterinarski medicini nosilcev aktivnosti Izvedba rednega letnega Proračun Izvedba programa spremljanja MKGP,UVHVVR aktivnosti VF, NVI Tekoče leto 75.000 do 85.000 odpornosti EUR/letno Poročila Postopna vzpostavitev Vzpostavljen informacijskega sistema za Proračun sistem za zbiranje in analizo podatkov zbiranje MKGP,UVHVVR Zbiranje rednega monitoringa 50.000 EUR VF, NVI podatkov: (zbiranje) 2020-2021 Zagotoviti razpoložljivost Proračun Pripravljeno podatkov o odpornost vsem Letno poročilo poročilo deležnikom , ki jih potrebujejo za NVI, VF MKGP,UVHVVR o odpornosti: Redno delo smotrno uporabo protimikrobnih do 31.12. za nosilcev aktivnosti zdravil preteklo leto 25

2.Opredeliti sistem za Opredeliti način zbiranja Redno delo Izvedena Opredelitev spremljanja odpornosti podatkov o rezultatih odpornosti MKGP,UVHVVR nosilcev aktivnosti aktivnost načina do kliničnih izolatov kliničnih izolatov in postopna NVI, VF VZB 2021 vzpostavitev zbiranja Priprava strokovnih izhodišč za NVI, VF MKGP,UVHVVR Do 31.12.2021 Redno delo Izvedena aktivno spremljanje odpornosti VZB nosilcev aktivnosti aktivnost določenih kliničnih izolatov oziroma izhodišč za dodatno Proračun testiranje kliničnih izolatov (vključitev dodatnih antibiotikov)

3.Vključiti molekularne Opredeliti kriterije, za določitev NVI, VF Do 31.12.2019 Redno delo Izvedena metode v sistem pomembnih skupin izolatov za MKGP,UVHVVR nosilcev aktivnosti aktivnost spremljanja odpornosti nadaljnje molekularne preiskave (za dokazovanje genov in kriterijev za vključitev izolatov Proračun za odpornost in tipizacijo v rutinsko spremljanje ter po potrebi metodo WGS) Postopna vključitev dodatnih MKGP,UVHVVR Proračun Izvedena molekularnih testiranj v program NVI, VF 2020 dalje aktivnost spremljanja odpornosti 10.000 EUR/letno Opredeliti algoritme za VZB Izvedena obveščanje o izolaciji posebno Redno delo aktivnost odpornih izolatov znotraj NVI, VF SOS nosilcev aktivnosti MKGP,UVHVVR 2020 veterinarske stroke in med drugimi zainteresiranimi Proračun strokami. 26

4. Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom in veterinarsko dejavnostjo 4.1 Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom FINANČNA SODELUJOČI IZVEDBENI KAZALNIK UKREPI AKTIVNOSTI NOSILEC SREDSTVA, ROK VIR (ocena v €)

1.Pripraviti in posodobiti Posodobitev obstoječih smernic MZ, NAKOBO 2019-2021 MZ Posodobljene smernice, standarde, smernice priporočila za preprečevanje in obvladovanje okužb, Priprava smernic in navodil za vse MZ, NAKOBO 2020-2021 10.000 Pripravljene povezanih z zdravstvom s vrste izvajalcev zdravstvene proračun smernice in poudarkom na večkratno dejavnosti in različna navodila odpornih mikrobih za vse vrste zdravstvena/negovalna/ izvajalcev zdravstvene dejavnosti in različna rehabilitacijska okolja, kjer zdravstvena in negovalna smernice še ne obstajajo okolja. Ponavljanje slovenskih 320.000 Podatki o

2. Nadaljevati razvoj nacionalnih presečnih raziskav MZ, NAKOBO EUR/leto okužbah, ki jih državnega sistema za povzročajo epidemiološko spremljanje odporni okužb, povezanih z Epidemiološko spremljanje okužb NIJZ 4 FTE zdravnika mikrobi zdravstvom, ki ga koordinira kirurške rane spec. Nacionalni inštitut za javno zdravje, v skladu s strokovnimi 1 FTE smernicami ECDC, ki bo Epidemiološko spremljanje 2020-2021 mikrobiologa zagotavljal tudi podatke o izbranih BO v enotah 1FTE okužbah, povezanih z intenzivnega zdravljenja 27 zdravstvom, ki jih povzročajo Epidemiološko spremljanje BO upravljavca večkratno odporni mikrobi. povzročnih z bakterijo Clostridium podatkov difficile materialna Epidemiološko spremljanje OPZ v SVZ in drugih ustanovah za dolgotrajno oskrbo

3.Zagotoviti okolje za Posodobitev prostorsko tehničnih MZ NAKOBO 2019 Redno delo Posodobljene obravnavo pacientov, kjer je smernic za zdravstvene objekte smernice manjša verjetnost nastanka okužb, povezanih z zdravstvom, in širjenja Načrti za novogradnje in prenove MZ zdravstvene dolgoročno Ustreznost večkratno odpornih mikrobov obstoječih ustanov morajo ustanove projektne za uspešno preprečevanje in dokumentacije upoštevati zahteve za optimalno obvladovanje okužb, vseh povezanih z zdravstvom, ter preprečevanje OPZ, novogradenj in večkratno odpornih mikrobov. prenov obstoječih ustanov z vidika upoštevanja tehničnih smernic neglede na investitorja

4. Nadgraditi obstoječi sistem Pregled obstoječih protokolov in MZ, MDDSZ, NAKOBO 2020-2022 Redno delo Predlog za rednega spremljanja in nadzorov ter predlog optimizacije ZIRS optimizacijo strokovnega nadzora izvajanja nadzorov (strokovni, inšpekcijski, nadzorov programa preprečevanja in obvladovanja okužb, upravni) povezanih z zdravstvom in Posodobitev in uvedba novih MZ NAKOBO 2021-2020 20.000 Posodobljen razširitev na vse izvajalce kazalnikov kakovosti s področja proračun seznam zdravstvene dejavnosti, vključno s socialnimi zavodi. preprečevanja OPZ kazalnikov 28 Redni in izredni strokovni nadzori MZ Imenovane 2019-2021 10.000 Zapisniki izvajanja programa preprečevanja komisije, proračun nadzorov OPZ na vseh ravneh NAKOBO zdravstvenega sistema Izvedba strokovnih izobraževanj NAKOBO, KOBO MZ, NIJZ 2019-2021 kotizacije Število

5. Izobraziti zadostno število strokovnjakov za izvedbo iz vsebin preprečevanja OPZ v regijah, SZD- izobraževanj programov za preprečevanje Sekcija za in obvladovanje okužb, klinično povezanih z zdravstvom, vključno z obvladovanjem mikrobiologijo in večkratno odpornih mikrobov bolnišnične (zdravniki, medicinske okužbe sestre/tehniki, sanitarni inženirji, drugi zdravstveni delavci in sodelavci). Spremljati varnostne odklone in MZ 2019-2021

6.Zagotoviti kakovost in varnost na področju tveganja na področju obvladovanja okužb, obvladovanja OPZ povezanih z zdravstvom. Izobraziti zadostno število MZ KIBVS 24.000/leto Opazovalci opazovalcev higiene rok za Proračun higiene rok z spremljanje kazalnika higiene rok izpitom v vseh pri vseh izvajalcih zdravstvene bolnišnicah dejavnosti in v socialnih zavodih, Opazovalci ki opravljajo zdravstveno higiene rok za dejavnost druga klinična okolja 29 4.1. 1 Cepljenje KAZALNIK UKREPI AKTIVNOSTI NOSILEC SODELUJOČI IZVEDBENI FINANČNA ROK SREDSTVA, VIR (ocena v €)

1.Prenoviti zakonodajo na Pripraviti predlog prenove Zakona MZ NIJZ, delovna 2019-2020 Redno delo Objava zakona o nalezljivih boleznih skupina za področju cepljenja v Uradnem oblikovanje ukrepov za listu spodbujanje deleža cepljenih v RS

2.Povečati dostopnost Proučiti možnost financiranja MZ ZZZS, NIJZ, 2019 ZZZS Delež izvajanja cepljenja odraslih, tako delovna skupina cepljenja z možnostjo ambulant da se v Splošni dogovor doda kot za oblikovanje izvedbe večine cepljenj pri ukrepov za družinske ločeno zaračunljiva storitev spodbujanje izbranih zdravnikih medicine, ki deleža cepljenih v RS, izvaja JAZMP cepljenje Prenova Pravilnika o sistemu za opredeljenih sprejem, shranjevanje in pacientov sledljivost zdravil v smislu 2020 zmanjšanja administrativnih obremenitev družinskih zdravnikov Priprava ustreznih strokovnih NIJZ, MZ, ZZZS delovna skupina 2021 naprej Uvedeno

3.Razširiti nabor cepljenj, ki podlag za širitev Programa za oblikovanje cepljenje proti so krita v okviru obveznega ukrepov za cepljenja za Zdravstveni svet (npr. zdravstvenega zavarovanja. spodbujanje gripi za otroke gripa, pnevmokokne okužbe za (OZZ) deleža starejše) cepljenih v RS ali uvedeno 30 Zagotovitev ustreznega cepljenje proti financiranja stroškov cepiv in pnevmokokni izvedbe cepljenja ter promocije m okužbam za starejše v breme OZZ v Program cepljenja

4.Ozaveščati splošno Podpora in financiranje projektov MZ 2020-2021 Javni razpis na Delež javnost o dobrobiti cepljenja za promocijo cepljenja področju cepljenih otrok z medijskimi kampanjami in nalezljivih v skladu z promocijskim gradivom s bolezni, Programom poudarkom na pomenu do 80.000 cepljenja cepljenja v vseh starostnih proračun obdobjih Priprava dolgoročnega načrta NIJZ delovna skupina 2019-2020 Redno delo v Delež komuniciranja dobrobiti cepljenja za oblikovanje okviru danih cepljenih oseb ukrepov za spodbujanje finančnih starih ≥65 let deleža zmožnosti proti gripi cepljenih v RS Okrepljeno komuniciranje preko MZ, NIJZ delovna skupina 2019-2021 50.000 klasičnih in digitalnih medijev in za oblikovanje proračun izvajanje komunikacijskega načrta ukrepov za spodbujanje in deleža cepljenih v RS Vključevanje vsebin o cepljenju v NIJZ delovna skupina 2019-2021 Redno delo različne zdravstveno-vzgojne za oblikovanje programe in preventivne ukrepov za spodbujanje aktivnosti (Šola za starše, deleža zdravstvena vzgoja ob cepljenih v RS sistematskih pregledih, aktivnosti zdravstveno vzgojnih centrov, 31 Zdravi vrtec, Zdrava šola…) Priprava in vključevanje Strokovna MZ, NIJZ, Sekcija 2019-2021 Redno delo Število

5.Izobraževati strokovno strokovnih vsebin o cepljenju v združenja za primarno strokovnih javnost o cepljenju. strokovna in izobraževalna pediatrijo SZD, zdravnikov in srečanj z srečanja za zdravstvene delavce ZZS, ZZNS medicinskih vključenimi sester vsebinami o cepljenju na leto 32 4.2 Spremljanje, preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z veterinarstvom FINANČNA SREDSTVA IZVEDBENI UKREP AKTIVNOST NOSILEC SODELUJOČI IN VIR ROK KAZALNIK (ocena v €)

1. Spodbujati aktivnosti Ozaveščanje imetnikov živali o VZb Veterinarji 2019-2021 10.000 letno Zgibanke, liste za preprečevanje vnosa in pomenu dobrih higienskih in veterinarskih Proračun prisotnosti drugih pogojih reje živali organizacij, VF- oziroma poročila širjenja okužb/bolezni živali in (biovarnost, dobre rejske NVI, UVHVVR odpornih bakterij v in znotraj prakse…). živinorejskih proizvodnih obratov, med obrati in iz teh obratov v okolje, in spodbujati Izboljšanje sistemov reje z Imetniki živali KGZS, VZb Trajno Imetniki živali Rezultati dobro komunikacijo med zagotavljanjem ustreznih rejnih veterinarskih deležniki razmer, izvajanje drugih pregledov ukrepov za zmanjšanje vnosa in širjenja okužb in posledično Poraba/promet rabe protimikrobnih zdravil. protimikrobnih zdravil Po posameznih vrstah rejnih UVHVVR VZb, VF, KGZS Trajno Redno delo Liste preverjanj, živali izdelati liste preverjanj za Proračun smernice, biovarnost in smernice za poročila, zapisniki preprečevanje za vnosa in 33 širjenja bolezni ter pregledov obvladovanje okužb na gospodarstvih. Ozaveščanje in izobraževanje UVHVVR VZb, VF, KGZS Trajno Redno delo Zgibanke, objave, imetnikov živali Proračun liste prisotnosti

2. Uporaba alternativnih Priprava učinkovitih programov UVHVVR VZb, VF-NVI, Trajno Redno delo Ustrezna možnosti namesto uporabe cepljenj ter izobraževanje ter KGZS Proračun, precepljenost ozaveščanje deležnikov imetniki živali živali protimikrobnih zdravil Zgibanke, objave (različni mediji) Promet/poraba cepiv za cepljenje živali Spodbujanje priprave hlevskih Število cepljenih cepiv, kjer je to mogoče in živali smiselno VF-NVI, VZb Promet/poraba UVHVVR JAZMP Po potrebi Imetniki živali cepiv Poraba/promet protimikrobnih zdravil

3. Spodbujanje uvajanja Ozaveščanje, izobraževanje VZb KGZS, Trajno Imetniki živali Poraba programov izkoreninjenja UVHVVR protimikrobnih zdravil bolezni oziroma pridobivanje statusov, prostih določenih Število gospodarstev s bolezni za ohranjanje oziroma statusom, prosta izboljšanje zdravja živali v 34 populaciji. bolezni 35

5. Izobraževanje splošne in strokovne javnosti FINANČNA IZVEDBENI UKREP AKTIVNOST NOSILEC SODELUJOČI SREDSTVA,VI KAZALNIK ROK R (ocena v €)

1.Kontinuirano ozaveščati Priprava nacionalnega NIJZ MZ, MKGP do 2020 in Redno delo0 Pripravljen načrt splošno javnosti o smiselni komunikacijskega načrta nato trajno ozaveščanja javnosti o odpornosti in preudarni rabi mikrobov antibiotikov in pomenu Izvajanje komunikacijskega načrta MZ, NIJZ VZb, VF 2020-2021 5.000/leto Komunikacijske preprečevanja okužb pri z komunikacijskimi kampanjami, kampanje ljudeh in živalih aktivnosti za ozaveščanje in spremljanje izvajanja materiali Priprava materialov za ozaveščanje splošne javnosti 20.000 EUR proračun Vzpostavitev spletne platforme za MZ 2020-2021 5.000 Spletna platforma obvladovanje odpornosti mikrobov proračun Načrtovanje umestitve vsebin v MZ,NIJZ, ZRSŠ Nacionalna 2019 Redno delo

2.Umestiti vsebine o vzgojno-izobraževalni sistem komisija za smotrni rabi antibiotikov, smotrno rabo preprečevanju in protimikrobnih obvladovanju nalezljivih zdravil, 36 bolezni ter odpornosti Priprava vsebin za podporna RSK za Nacionalna 2020 Redno delo Podporna gradiva mikrobov v vzgojno- gradiva za vzgojno-izobraževalne infektologijo, komisija za naprej2020 za vzgojitelje in zavode (predšolska vzgoja, izobraževalni sistem po NAKOBO, NIJZ smotrno rabo učitelje osnovno in srednje šolstvo) vsej vertikali (predšolska protimikrobnih VF vzgoja, osnovne šole, zdravil, srednje šole, fakultete). ZRSŠ Vključevanje vsebin v različne NIJZ 2019-2021 Redno delo zdravstveno-vzgojne programe in preventivne aktivnosti (Šola za starše, zdravstvena vzgoja ob sistematskih pregledih, aktivnosti zdravstveno vzgojnih centrov, Zdravi vrtec, Zdrava šola…) Prevod EU izobraževalnega KIBIVS MZ, NIJZ, ZRSŠ 2019-2020 8000 Preveden programa o mikrobih in program antibiotikih za predšolske in proračun šolske otroke (e-bug) Priprava vsebin o smotrni rabi RSK za Nacionalna 2020 Redno delo

3. Umestiti vsebine o antibiotikov, preprečevanju in infektologijo, komisija za smotrni rabi antibiotikov, obvladovanju nalezljivih bolezni, preprečevanju in NAKOBO, NIJZ smotrno rabo odpornosti mikrobov ter obvladovanju nalezljivih obvladovanja okužb, povezanih z protimikrobnih bolezni, odpornosti VF, VZb zdravstvom in veterinarstvom zdravil, mikrobov ter obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom v izobraževalni 37 sistem za strokovno Pobuda za vključitev vsebin o MZ, MIZŠ Nacionalna Redno delo Izvajanje javnost na različnih ravneh smotrni rabi antibiotikov, komisija za izobraževanj/uspo formalnega izobraževanja preprečevanju in obvladovanju smotrno rabo sabljanj (dodiplomsko, nalezljivih bolezni odpornosti podiplomsko, pripravništvo, mikrobov ter obvladovanja okužb, protimikrobnih specializacija, stalno povezanih z zdravstvom v zdravil, poklicno izobraževanje in izobraževalne programe zagotoviti izvajanje izobraževanja. Podiplomski tečaj smotrne rabe SZD- Sekcija za Kotizacija, protimikrobnih zdravil (vsako leto, protimikrobno sponzorji primarni ali bolnišnični zdravniki kemoterapijo (cca 30 mladih zdravnikov) SZPK VF, Organizacija podiplomskih NVI – NRL za izobraževanj s področja smotrne spremljanje Kotizacija, rabe protimikrobnih zdravil za odpornosti VZb veterinarje sponzorji bakterij proti protimikrobnim zdravilom 38

6. Raziskovanje in razvoj FINANČNA IZVEDBENI SREDSTVA, UKREP AKTIVNOST NOSILEC SODELUJOČI KAZALNIK ROK VIR (ocena v €) Krepitev mednarodnih povezav MZ drugi stalna Redno delo

1.Sodelovanje Predlaganje v delovne skupine na strokovnjakov v ravni EU mednarodnih Pisma podpore raziskovalnih projektih.

2.Izvajanje raziskav na Ugotavljanje odpornosti v okolju: Nacionalni SKOUPZ, Po projektu Po projektu Poročilo projekta področju ugotavljanja, načrtovanje, vzorčenje in izvedba koordinacijski glede na glede na z inovativnimi center NLZOH vsebino. preučevanja, analize populacij mikrobov, vsebino. (npr. rešitvami glede na spremljanja epidemiologije in antibiotikov in njihovih komponent odpornosti v 15.000) proučevano obvladovanja odpornosti iz okolja - okoljska epidemiologija humani Proračun problematiko medicini, mikrobov, povezav med odpornosti (npr. odplake). rabo protimikrobnih zdravil ARSO in odpornostjo ter raziskav obvladovanja širjenja 39 odpornosti Epidemiologija in obvladovanje Nacionalni MZ, 2020-2021 razpisi Pripravljena okužb z E.coli, ki izločajo ESBL v koordinacijski poročilo o stanju s center v humani SKUOPZ, skladu s priporočili »Eno zdravje« smernicami in medicini Laboratorijska priporočili mreža v humani medicini, NIJZ Raziskava povezave med porabo MZ, MKGP MIZŠ 2020-2021 razpisi antibiotikov in odpornostjo bakterij Varnostni odkloni na področju MZ Izvajalci 2021 5.000 Prepoznane preprečevanja in obvladovanja zdravstvene ključne priložnosti dejavnosti okužb za izboljšanje in predlogi ukrepov Izdelava modela računalniške Nacionalna MZ, NIJZ 2021 Predlog DIIPa in

3. Razvoj informacijsko podpore za izboljšanje komisija za tehničnih podprtega predpisovanja smotrno rabo specifikacij za predpisovanja protimikrobnih protimikrobnih integrirano IT protimikrobnih zdravil zdravil v bolnišnicah- pripravljen zdravil, podporo DIIP in tehnične specifikacije Vzpostavljanje učinkovitih Raziskovalni Člani konzorcija trajno / Poročila o

4.Razvoj novih partnerstev inštituti napredku protimikrobnih učinkovin in cepiv 40

7. Mednarodno sodelovanje FINANČNA IZVEDBENI SREDSTVA, UKREPI AKTIVNOSTI NOSILEC SODELUJOČI KAZALNIK ROK VIR (ocena v €)

1. Preučiti povezave z Popis sodelovanja predstavnikov MZ Nacionalna 2020-2021 Redno delo Protokol mednarodnimi institucijami, Slovenije v mednarodnih komisija za sodelovanja smotrno rabo povezavo med nacionalnimi inštitucijah protimikrobnih strukturami za obvladovane zdravil, odpornosti in mednarodnimi NAKOBO organizacijami in vzpostaviti Priprava protokola medsebojnega pretok informacij obveščanja deležnikov strategije

2 .Nadaljevanje in krepitev Udeležba na letnih strokovnih Nacionalna 2019-2021 Redno delo poročila sodelovanja v mednarodnih srečanjih, ki jih organizirajo komisija za smotrno rabo institucijah mednarodne organizacije protimikrobnih zdravil, NAKOBO, NIJZ, NLZOH, 41 Na mednarodni ravni nadaljevanje Nacionalna Laboratorijska ECDC Del in širitev mednarodnih povezav: komisija za mreža v humani poteka, spremljanja smotrno rabo medicini vključitev v odpornosti. nadaljevanje s sodelovanjem v protimikrobnih GLASS do mrežah ECDC, drugih zdravil, 31.12.2021 Za spremljanje NAKOBO, odpornosti mednarodnih mrežah in delovnih NIJZ, NLZOH, skupinah ter razvoj spremljanja protimikrobne odpornosti v skladu z globalnim spremljanjem odpornosti Svetovne zdravstvene org. (GLASS), vključitev v GLASS. 42 II. OKRAJŠAVE ARSO – Agencija Republike Slovenije za okolje, BF- Biotehniška fakulteta, BO- Bolnišnične okužbe, ECDC - Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni, EK-BTSF - Iniciativa BTSF (usposabljanje za izvajanje programov varnosti hrane), EMA – Evropska agencija za zdravila, ESVAC - Evropski uradni nadzor porabe veterinarskih protimikrobnih zdravil, FZZ - Fakulteta za zdravstvene vede, IMI - Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, JAZMP - Javna agencija RS za zdravila in medicinske pripomočke, KGZS - Kmetijsko gozdarska zbornica Slovenije, KIBIVS - Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, KOBO - Komisija za obvladovanje bolnišničnih okužb, MDDSZ - Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve, MF LJ - Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, MF MB- Medicinska fakulteta Maribor - Univerza v Mariboru, MIZŠ - Ministrstvo za izobraževanje, znanost in šport, MKGP - Ministrstvo za kmetijstvo, gozdarstvo in prehrano, MOP - Ministrstvo za okolje in prostor, MZ - Ministrstvo za zdravje, NAKOBO- Nacionalna komisija za obvladovanje bolnišničnih okužb, NVI- Nacionalni veterinarski inštitut, OIE - Svetovna organizacija za zdravje živali, OPZ- okužbe povezane z zdravstvom, RSK – razširjeni strokovni kolegiji, SVZ- socialno varstveni zavodi, ki opravljajo zdravstveno dejavnost (npr. domovi za starejše) SZD- Slovensko zdravniško društvo, SKUOPZ - Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila, SOS - Skupina za opozorilno spremljanje, 43 SZPK - Sekcija za protimikrobno kemoterapijo, UVHVVR - Uprava RS za varno hrano, veterinarstvo in varstvo rastlin, VF - Veterinarska fakulteta, VZb - Veterinarska zbornica, ZRSŠ – Zavod Republike Slovenije za šolstvo, ZZS – Zdravniška zbornica Slovenije, ZZNS – Zbornica zdravstvene nege Slovenije, ZZZS – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. 44