Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2022–2030

1.1 Contexte socio-démographique, économique et culturelle ...............................................................13

1.2 Organisation et Gestion du système de santé ...................................................................................16

1.2.1 Le secteur public ............................................................................................................................. 16

1.2.2 Le secteur privé ............................................................................................................................... 18

1.2.3 Le système communautaire ............................................................................................................ 18

1.2.4 La Médecine traditionnelle ............................................................................................................. 19 CHAPITRE 2 : ETAT DE SANTÉ ET DÉTERMINANTS DE SANTÉ DE LA POPULATION ET INTERVENTIONS CLÉS À HAUT IMPACT ............................................................... 20

2.1 L’espérance de vie .............................................................................................................................21 2.2 Santé reproductive, de la mère, du nouveau-né́, de l’enfant, de l’adolescent et des jeunes ..............22

2.2.1 Ratio et causes de la mortalité maternelle ..................................................................................... 22

2.2.2 Planification familiale ...................................................................................................................... 23 2.2.3 Les consultations prénatales (CPN4+) et l’accouchement assisté .................................................. 24

2.2.4 Santé néonatale et interventions clefs à haut impact .................................................................... 26 Niveau et causes de la mortalité néonatale ....................................................................................................... 26 La réanimation néonatale .................................................................................................................................. 26

2.2.5 Ratio et causes de la mortalité infanto-juvénile ............................................................................. 26

2.2.6 Prise en charge de la diarrhée ........................................................................................................ 28

2.2.7 Le paludisme ................................................................................................................................... 29

2.2.8 La couverture vaccinale .................................................................................................................. 29

2.3 La malnutrition ..................................................................................................................................31

2.3.1 L’état nutritionnel ........................................................................................................................... 31

2.3.2 La prise en charge de la malnutrition ............................................................................................. 32

2.4 Santé des adolescents et jeunes ........................................................................................................33

2.5 Les maladies transmissibles ...............................................................................................................34

2.5.1 Le VIH/SIDA ..................................................................................................................................... 34

2.5.2 Les maladies tropicales négligées ................................................................................................... 35

2.6 Les maladies non transmissibles ........................................................................................................35 2 2.7 Sécurité sanitaire, préparation et réponse aux situations d’urgences de santé publique ..................37

2.8 Prise en compte de la dimension genre .............................................................................................39 CHAPITRE 3 : ANALYSE DES PILIERS DU SYSTÈME DE SANTÉ ..................................................... 40

3.1 Leadership et Gouvernance du système de santé ..............................................................................40

3.2 Ressources Humaines pour la Santé ..................................................................................................43

3.3 Infrastructures et équipements .........................................................................................................45 3.4 Les médicaments, contrôle de qualité et produits sanguins ..............................................................47

3.5 Le financement de la santé ................................................................................................................48

3.6 Système d’information sanitaire .......................................................................................................49 3.7 La disponibilité et la capacité opérationnelle des services (SARA) .....................................................50

3.8 Problèmes et défis du secteur de la santé .........................................................................................51 CHAPITRE 4 : PRIORITES STRATEGIQUES DU SECTEUR ............................................................. 54

4.1 Vision, but et principes ......................................................................................................................54

4.2 Résultats d’impact .............................................................................................................................55

4.3 Programmes prioritaires du PNDS 2021 – 2030 .................................................................................57

4.4 Arrimage du PNDS avec les engagements et initiatives de l’Etat Mauritanien ...................................57 CHAPITRE 5 : CADRE LOGIQUE D’INTERVENTION ..................................................................... 59

5.1 Programme 1 : Accélération de la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile 59 Sous-Programme 1.1 : Réduction de la mortalité maternelle et néonatale .......................................................... 59 Composante 1.1.1 : Maternité à moindre risque .............................................................................................. 59 Composante 1.1.2 : Soins du nouveau-né .......................................................................................................... 60 Composante 1.1.3 : Espacement des naissances ............................................................................................... 61 Composante 1.1.4 : Amélioration de la santé des adolescents et des jeunes ................................................... 62 Composante 1.1.5 : Lutte contre les violences basées sur le genre (VBG) ........................................................ 63 Composante 1.1.6 : Lutte contre les cancers gynécologiques ........................................................................... 63 Sous-programme 1.2 : Réduction de la mortalité infanto-juvénile ........................................................................ 64 Composante 1.2.1 : Lutte contre la malnutrition sous toutes ses formes à travers une approche cycle de vie : ............................................................................................................................................................................ 64 Composante 1.2.2 : Amélioration de la couverture vaccinale ........................................................................... 65 Composante 1.2.3 : Redynamisation de la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) clinique et communautaire .............................................................................................................................................. 66 5.2 Programme 2 : Renforcement de la lutte contre la maladie ..............................................................67

5.2.1 Sous-programme 2.1 : Maladies Transmissibles ............................................................................. 68 3 Composante 2.1.1 : Sida et les hépatites ........................................................................................................... 69 Composante 2.1.2 : Tuberculose ........................................................................................................................ 70 Composante 2.1.3 : Paludisme ........................................................................................................................... 72 Composante 2.1.4 : Maladies Tropicales Négligées ........................................................................................... 74

5.2.2 Sous-programme 2.2 : Lutte contre les maladies non transmissibles ............................................ 75 Composante 2.2.1 : Lutte contre les maladies à facteurs de risques communs ................................................ 75 Composante 2.2.2 : Santé bucco-dentaire ......................................................................................................... 76 Composante 2.2.3 : Santé mentale et neurologique ......................................................................................... 77 Composante 2.2.4 : Lutte contre les autres maladies non transmissibles ......................................................... 78 Composante 2.2.5 : Lutte contre les accidents .................................................................................................. 78

5.3 Programme 3 : Sécurité sanitaire, préparation et réponse aux situations d’urgences de santé publique ............................................................................................................................................79 5.3.1 Sous-programme 3.1 : Interventions dans les cadres du RSI et Sendai 2015-2030 ........................ 79 5.3.2 Sous-programme 3.2 : Prévention et contrôle des infections (PCI) et gestion des déchets biomédicaux 83

5.4 Programme 4 : Renforcement des piliers du système de santé pour atteindre la Couverture sanitaire universelle .........................................................................................................................................84

5.4.1 Sous-programme 4.1 : Renforcement de la gouvernance et du leadership sectoriel .................... 84 Composante 4.1.1 : Gouvernance et leadership sectoriel ................................................................................. 84 Composante 4.1.2 : Renforcement du Partenariat Public Privé (PPP) ............................................................... 86

5.4.2 Sous-programme 4.2 : Financement de la couverture sanitaire universelle .................................. 87 5.4.3 Sous-programme 4.3 : Développement des ressources humaines de qualité ............................... 89

5.4.4 Sous-programme 4.4 : Infrastructure et équipements ................................................................... 91

5.4.5 Sous-programme 4.5 : Médicaments, autres produits de santé, contrôle de qualité et sécurité transfusionnelle ...................................................................................................................................................... 92 Composante 4.5.1 : Médicaments et autres produits de santé ......................................................................... 92 Composante 4.5.2 : Contrôle de la qualité des médicaments et autres produits de santé ............................... 93 Composante 4.5.3 : Sécurité transfusionnelle ................................................................................................... 95

5.4.6 Sous-programme 4.6 : Système d’information sanitaire, la recherche en santé et les innovations, et la santé digitale................................................................................................................................................... 96 Composante 4.6.1 : SNIS .................................................................................................................................... 96 Composante 4.6.2 : La recherche en santé et les innovations ........................................................................... 97 Composante 4.6.3 : Santé digitale ...................................................................................................................... 99 CHAPITRE 6 : CADRE DE FINANCEMENT ................................................................................ 101 6.1 Analyse des besoins financiers du PNDS 2022-2024 et projections 2030 .........................................101

6.2 Analyse du coût global du PNDS ......................................................................................................102

6.2.1 Coût par programme du PNDS 2022 – 2030 ................................................................................. 102 6.2.2 Budget annuel du PNDS par sous programmes prioritaires (en MRU) ......................................... 103

6.2.3 Dépense annuelle du PNDS en fonction des catégories de dépense (en MRU) ........................... 104 CHAPITRE 7 : CADRE DE MISE EN ŒUVRE DU PNDS ............................................................... 105

7.1 Rappels des principes directeurs .....................................................................................................105

7.2 Pilotage et coordination du PNDS ...................................................................................................105

7.3 Opérationnalisation du PNDS ..........................................................................................................106 4

7.4 Conditions de succès .......................................................................................................................106

7.5 Réformes requises ...........................................................................................................................106

7.6 Analyse et gestion des risques .........................................................................................................107 ANNEXE 1 : ODD ET INDICATEURS LIÉS À LA SANTÉ ................................................................. 109 5 Liste des tableaux TABLEAU 1: DONNEES GENERALES ....................................................................................................................................... 14 TABLEAU 2 : PRINCIPAUX INDICATEURS MACRO-ECONOMIQUES ................................................................................................ 16 TABLEAU 3 : NOMBRE DE FOSA EN 2018 PAR SECTEUR ET PAR TYPE ......................................................................................... 18 TABLEAU 4 : TENDANCE DES POURCENTAGES D’ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS ATTEINTS DE DIARRHÉE AYANT REÇU DU SRO ET/OU DU ZINC ............................................................................................................................................................................ 28 TABLEAU 5 : INDICATEURS DE COUVERTURE EFFECTIVE PAR ANTIGÈNE ........................................................................................ 29 TABLEAU 6 : TENDANCE DES TAUX DE SUCCÈS DE PRISE EN CHARGE DES ENFANTS AYANT UNE MALNUTRITION AIGÜE SÉVÈRE (MAS) ..... 32 TABLEAU 7: EVOLUTION DU PERSONNEL DE SANTÉ DE 2017 À 2020 ......................................................................................... 43 TABLEAU 8: RÉPARTITION DU PERSONNEL DE SANTÉ EXERÇANT DANS LES STRUCTURES DE SOINS PAR WILAYA ET PAR CATÉGORIE ........... 44 TABLEAU 9 : PROPORTION DE POSTE DE SANTÉ DISPOSANT D’ÉQUIPEMENTS NÉCESSAIRES SELON LES NORMES EN VIGUEUR .................. 46 TABLEAU 10: DISPONIBILITE ET CAPACITE OPERATIONNELLE DE SERVICES DE SANTE....................................................................... 51 TABLEAU 11 : BUDGET DU PNDS PAR PROGRAMME EN MRU DE 2022 – 2030 ....................................................................... 102 TABLEAU 12: RÉPARTITION DU BUDGET PAR SOUS-PROGRAMMES PRIORITAIRES EN MRU ............................................................ 103 TABLEAU 13 : RÉPARTITION DU BUDGET PAR CATÉGORIE BUDGÉTAIRE (EN MRU)....................................................................... 104 TABLEAU 14 : RISQUES, MESURES PRÉVENTIVES ET DE GESTION DES RISQUES ............................................................................. 107 6 Liste des figures FIGURE 1 : CARTE ADMINISTRATIVE DE LA REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE AVEC LES WILAYAS ............................................ 14 FIGURE 2 : PYRAMIDE DE SANTE ADMINISTRATIVE ET DE FOSA PUBLIQUES .................................................................................. 17 FIGURE 3: QU'EST-CE QUI CAUSE LE PLUS DE DECES EN MAURITANIE ? ....................................................................................... 21 FIGURE 4 : ESPÉRANCE DE VIE À LA NAISSANCE EN MAURITANIE ET DES PAYS VOISINS .................................................................... 22 FIGURE 5 : TENDANCES DE LA MORTALITÉ MATERNELLE EN MAURITANIE ENTRE 2007 ET 2015 ...................................................... 22 FIGURE 6: CAUSES DE MORTALITÉ MATERNELLE, MAURITANIE .................................................................................................. 23 FIGURE 7: POURCENTAGE DE DEMANDE SATISFAITE (TOUTES MÉTHODES CONFONDUES PAR WILAYA) ............................................... 24 FIGURE 8 : EVOLUTION DES TAUX DE CONSULTATION PRÉNATALE ET D’ACCOUCHEMENT ASSISTÉ ...................................................... 24 FIGURE 9 : TAUX DE CPN4+ EN 2015 ET 2019 PAR WILLAYA.................................................................................................. 25 FIGURE 10: CONTINUUM DE SOINS EN MAURITANIE ............................................................................................................... 25 FIGURE 11 : : EVOLUTION DES TAUX DE CONSULTATION PRÉNATALE ET D’ACCOUCHEMENT ASSISTÉ .................................................. 26 FIGURE 12 : DISTRIBUTION DU TAUX DE MORTALITÉ DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS EN 2015 ET 2019......................................... 27 FIGURE 13 : MORTALITÉ INFANTO-JUVÉNILE VS DÉCÈS EN VALEUR ABSOLUE................................................................................. 27 FIGURE 14: COUVERTURE DES ENFANTS COMPLÈTEMENT VACCINÉS VS ENFANTS NON VACCINÉS PAR CATÉGORIE SOCIOÉCONOMIQUE ET LIEU DE RÉSIDENCE ................................................................................................................................................... 31 FIGURE 15 : NOMBRE DE NOUVEAUX CAS COVID-19 PAR JOUR ............................................................................................... 38 FIGURE 16 : RÉFORMES EN COURS AU MINISTÈRE DE LA SANTÉ .................................................................................................. 41 FIGURE 17 : EVOLUTION ANNUELLE DES COÛTS GLOBAUX DU PNDS EN MRU ........................................................................... 102 7 Liste des abréviations ACT Thérapie combinée à base d'artémisinine (Artemesin-based combination thérapie) ANJE Alimentation du nourrisson et du jeune enfant APD Aide Publique au Développement ASC Agent de santé communautaire AVP Accidents de la voie publique BID Banque Islamique de Développement BTP Secteur économique du bâtiment et des travaux publics CAMEC Centrale d’achat des médicaments équipements et des consommables CDMT Cadre de dépenses à moyen terme CLIN Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales CNAM Caisse nationale d’assurance maladie CNASS Caisse nationale d’assurance santé solidarité CNOUSP/CROUSP Centre national / centres régionaux d’Opérations d’Urgence en Santé Publique CNTS/CTS Centre National de Transfusion Sanguine/ Centre de Transfusion Sanguine CONAP Comité national de pilotage du PNDS CPN Consultation prénatale CPS Chimio-prévention du paludisme saisonnier CRENAS Centre de récupération nutritionnelle en charge de la malnutrition sévère CRENI Centre de Réhabilitation Nutritionnelle en Interne CNASS Caisses Nationale de Solidarité Santé CS Centre de santé CSU Coverture sanitaire universelle CTP Chimiothérapie préventive DBM Déchets biomédicaux DHIS2 District Health Information Software 2 DIPD Dispositif institutionnel de coordination, de suivi et de l’évaluation des politiques de développement DPCIS Direction de la planification de la coopération et de l’information sanitaire DPL Direction de la Pharmacie et des Laboratoires DPS Dépense publique de santé 8 DRS Direction régionale de la Santé DRH Direction des ressources humaines DTS Droit de tirage spécial E.GYTS Enquête Global Youth Tobacco Surveillance E.SMART Enquête nutritionnelle”Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transition” E.STEPwise Enquête par étapes EDSM Enquête démographique et de santé de Mauritanie EIR Equipes multidisciplinaires d’Intervention Rapide EPA Établissement public à caractère administratif EPCV Enquête permanente sur les conditions de vie des ménages eTME Elimination de la transmission mère-enfant (du VIH) FBR Financement basé sur les résultats FDR Facteur de risques FMI Fonds monétaire international FOSA Formation sanitaire GAS Gestion des achats et de stocks GAVI Alliance mondiale pour la vaccination et les vaccins GDBM Gestion des déchets biomédicaux GDHI Indice Global de Santé Numérique (Global Digital Health Index) HR Hôpital régional HSH Homme ayant des rapports sexuels avec un ou d'autres hommes HTA Hypertension artérielle IDE Infirmier Diplômé d’Etat IGS Inspection Générale de la Santé IHP+ Partenariat international pour la santé IMS Infirmier médico-social INRSP Institut national de recherche en santé publique) IRA Infections respiratoires aigües ISF Indice synthétique de fécondité ISO/CEI Organisation internationale de normalisation/Commission électrotechnique internationale IST Infections sexuellement transmissibles JICA Agence de Coopération internationale du Japon LNCQM Laboratoire national de contrôle de la qualité des Médicaments 9 LNME Liste nationale des médicaments essentiels LNRM Laboratoire National de Référence de Mycobactéries MASEF Ministère de l’Action Sociale, de I'Enfance et de la Famille MEDD Ministère de l’Environnement et du Développement Durable MENRSE Ministère de l’Education Nationale et de la Réforme du Système Educatif MGF Mutilations Génitales Féminines mHealth Santé mobile MI Mortalité infantile MICS Enquête par grappes à indicateurs multiples MIJ Mortalité infanto-juvénile MILDA Moustiquaire imprégnée à longue durée d’action MM Mortalité maternelle MNN Mortalité néonatale MNT Maladies non transmissibles MS Ministère de la santé MVE Maladie à virus EBOLA NV Naissances vivantes ODD Objectifs de développement durable OMD Objectif du millénaire pour le développement OMS Organisation mondiale de la santé ONG Organisation non gouvernementale ONS Office national des statistiques ONUSIDA Programme conjoint des Nations Unies de lutte contre le sida OSC Organisations de la société civile PANASS Plan d'Action National pour la Sécurité Sanitaire de la Mauritanie PCA Paquet complémentaire d’activités PCC Prise en charge cas par cas PCI Prévention et de contrôle des infections PCIME Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant PECIMA/PCIMA) Prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë globale PEV Programme élargi de vaccination PIB Produit intérieur brut PMA Paquet minimum d’activités 10 PNDS Plan national de développement sanitaire PNS Politique nationale de santé PNTL Programme national de lutte contre la tuberculose PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement POS Procédures Opérationnelles Standards PPN Politique pharmaceutique nationale PPP Partenariat Public Privé PS Poste de santé PTA Plan de travail annuel PTF Partenaires techniques et financiers PTME Prévention de la transmission mère enfant PVVIH Personne vivant avec le VIH RC Relais communautaire RDPS Revue des dépenses publiques ReSoMal REhydration SOlution for MALnutrition RGPH Recensement général de la population et de l’habitat RHS Ressources humaines pour la santé RSI Règlement sanitaire international RSS Renforcement du système de santé S&E Suivi et évaluation SARA Evaluation Disponibilité et capacité opérationnelle des services (Service Availability and Readiness Assessment) SCAPP Stratégie de croissance accélérée et de prospérité partagée SFE Sagefemme d’Etat SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise SIMR Surveillance intégrée de la maladie et de la riposte SIS Système d’information sanitaire SNIS Système national d’information sanitaire SOUB Soins obstétricaux d’urgence de base SOUC Soins obstétricaux d’urgence complets SR Santé de la reproduction SRAJ Santé reproductive des adolescents et des jeunes SRC Système de recouvrement des coûts 11 SRMNIA Santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile, et de l'adolescent SRMNIA-N Santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile, de l'adolescent, et de la nutrition SRO Solution de réhydratation orale SSP Soins de santé primaire TB Tuberculose TB-MR Tuberculose multi-résistante TPI Traitement Préventif Intermittent TSS Technicien supérieur de santé UE Union Européenne UM / MRU Ouguiya USB Unité de Santé de Base VBG Violences basées sur le genre VIH Virus d’immunodéficience humaine 12 Chapitre 1 : GENERALITES

1.1 Contexte sociodémographique, économique et culturelle Située à l’Ouest du continent africain, la République Islamique de Mauritanie est limitée au Nord par le Sahara occidental, le Maroc et l’Algérie, à l'Est par le Mali, au Sud par le Mali et le Sénégal, couvrant une superficie de 1.030.700 km2. C’est essentiellement un pays désertique, avec de vastes étendues de terres pastorales et seulement 0,5 % de terres arables. Le climat est généralement chaud et sec, saharien au Nord et sahélien au Sud. Il est doux en bordure atlantique et connaît quatre mois de saison des pluies (de juin à septembre). Sur la base du Recensement Général de la Population et de l’Habitat (RGPH), effectué en 2013, la population totale de la Mauritanie est estimée en 2020 à 4173 0771 habitants avec un taux d’accroissement de 2,4% et une densité de 4,5 habitants par kilomètre carré, ce qui en fait le quatrième pays le moins densément peuplé d'Afrique. La population est très inégalement répartie, elle est faible au niveau des Wilayas du nord avec des densités inférieures à 0,5 habitants/Km². Les zones du sud et du sud- est sont les plus peuplées avec des densités pouvant dépasser 10 habitants/Km². Suite au changement démographique amplifié par un exode rural massif, cette proportion est montée, Nouakchott, la capitale, abrite actuellement plus du tiers de la population du pays. En raison de cet exode massif vers les zones urbaines, en 2020, le pays comptait plus d'habitants urbains que ruraux, avec 52,8% de la population vivant en milieu urbain, contre seulement 48,3% en 2013. 31% de la population vit sous le seuil de pauvreté nationale. Les femmes représentent 50,7% de la population, soit un rapport des sexes de 116 femmes pour 100 hommes avec des disparités fortes selon les régions. Les jeunes de moins de 15 ans sont estimés à 44,2% de la population et seulement 5,3% qui ont plus de 60 ans. En 2018, les services de base étaient très inégalement disponibles d’une wilaya à l’autre et selon le milieu socio-économique : 63,5% pour l’école primaire, 26,2% pour l’enseignement secondaire, 42,6% pour le transport public, 36,9% pour l’électricité (seulement 2,7% en milieu rural et semi urbain), 32,6% pour l’information (radio/TV). L’accès à l’eau potable était assuré à 62,1% de la population, la qualité microbiologique de l’eau de consommation domestique estimée à 52% et l’assainissement figurait parmi les plus faibles scores à 9,8 %. Sur le plan administratif, le pays est divisé en 15 Wilayas, 63 Moughataas (départements) et 220 communes, respectivement dirigées par des Walis, des Hakems. L’adoption par le Gouvernement, en avril 2010, de la « Déclaration de Politique de Décentralisation et de Développement Local» réaffirme la volonté politique des pouvoirs publics de faire de la décentralisation un choix irréversible. Cette Déclaration fut concrétisée à travers l’élaboration d’un projet de Code des Collectivités Territoriales. 1 Sur la base des projections de l’Office National de la Statistique (ONS) 13 Figure 1 : Carte administrative de la République Islamique de Mauritanie avec les wilayas Le tableau 1 ci-dessous présente quelques données générales sur le pays. Tableau 1: Données générales Afrique Indicateurs Mauritanie subsaharienne Superficie (BM, 2018) en km2 1 030 700 21,7 M Population (ONU, 2020) en millions 4,6 1094,4 Taux d’urbanisation (BM, 2018) 53,70% 40,20% Croissance démographique (ONU, 2020) 2,70% 2,60% Taux de fertilité (ONU, 2015-2020) : nombre d’enfants par femme 4,6 4,7 Espérance de vie à la naissance (ONU, 2015-2020) en années 64,6 60,5 Part de la population âgée de moins de 15 ans (ONU, 2020) 39,70% 42,10% Taux d’alphabétisation des adultes (BM, 2018) 53,50% 65,60% Aide publique de développement (APD) par habitant (BM, 2018) en USD 101,6 46,7 Indexe de développement humain (IDH) 2018: rang sur 189 pays (PNUD, 2019) 161/189 - Indice de Gini (inégalité de revenu) BM, 2014* 0,32 Produit intérieur brut (PIB) nominal en 2020 (FMI, Oct. 2020) en Milliards d’USD 7,4 1 714,2 14 Afrique Indicateurs Mauritanie subsaharienne PIB/habitant en 2020 (FMI, Octobre 2020) en USD 1 790,9 566,3 *0 représente une égalité parfaite et 1 une inégalité parfaite Le plan national de développement sanitaire 2022-2030 se déploiera dans un contexte économique fait de contraintes majeures liées à l’état de sous-développement du pays mais aussi d’opportunités et de perspectives prometteuses de croissance économique et de meilleure répartition des richesses nationales dans le cadre de la Politique Nationale de Santé à l’horizon 2030 et en harmonie avec la SCAPP 2016-2030. La croissance économique de la Mauritanie a connu une légère reprise entre 2017-2019 avec un taux de croissance du PIB qui est passé de 3,1 % en 2017 à 3,6 % et 6,7 % en 2019. Pour l’essentiel, cette croissance a été tirée par la dynamique favorable du Secteur économique du Bâtiment et des travaux publics (BTP) grâce à la poursuite des projets d’infrastructures, la bonne performance des secteurs de l'agriculture et de l'élevage en liaison avec la bonne pluviométrie et au développement de l'Irrigué, l'intensification de l'activité du sous-secteur des Pêches et l'amélioration de l'activité des services privés (Commerce, Transport et Télécoms). La pandémie de Coronavirus (COVID-19) a des retombées humaines, économiques et sociales dramatiques en Mauritanie. Les perspectives économiques à court terme se sont dégradées rapidement entraînant de graves difficultés pour la population, les perspectives sont très incertaines. Le Gouvernement a adopté un plan national de réponse à la Covid-19 d’un montant de 644 Millions USD (8,5% du PIB) pour des mesures et des réformes dans le secteur de la santé, de l’agriculture, la constitution de stocks de nourriture essentielle, le soutien direct aux ménages et PME et des lignes de crédit et garanties pour les entreprises. Sur le plan financier et budgétaire, les contraintes sont importantes. La Mauritanie, qui enregistrait des excédents budgétaires en 2018 (3,3% du PIB) et 2019 (2,1%) a été confrontée en 2020-2021 à un ralentissement de l'activité économique, à une forte chute des recettes domestiques et à une hausse des dépenses de santé, de protection sociale et de soutien aux secteurs d’activité impactés par la pandémie. L’allocation des ressources par nature économique montre que les dépenses courantes (salaires, biens et services, paiement des intérêts, transferts) représentent environ 70 % du total, alors que les dépenses en capital fluctuent autour de 30%. La baisse des recettes fiscales en 2019-2020 et l’augmentation des besoins de financement ont entrainé des déficits des finances publiques et un recours croissant aux bailleurs internationaux et notamment aux fonds arabes et des donateurs bilatéraux du Golfe mais également au FMI dans le cadre de l’accord au titre de la facilité élargie de crédit (FEC). Cet accord prévoit un accès total de 115,92 millions de Droit de tirage spécial (DTS, environ 159,8 millions de dollars aux taux de change actuels) ou 90 % de la quote-part de la Mauritanie. Il vise à préserver la stabilité macroéconomique, à consolider les bases d’une croissance soutenue et inclusive et à réduire la pauvreté en conformité avec la Stratégie de Croissance Accélérée et de Prospérité Partagée (SCAPP), ainsi qu’à accroître les réserves internationales du pays dans le contexte d’un environnement mondial incertain. Le Tableau 2 ci-dessous donne un aperçu des principaux indicateurs macro-économiques. 15 Tableau 2 : Principaux indicateurs macro-économiques Indicateurs macroéconomiques 2017 2018 2019 2020 Croissance du PIB réel (FMI, Oct. 2020) 5,90% -3,20% 3,20% -3% Croissance du PIB réel par habitant (FMI, Oct. 2020) 3,50% -5,30% 0,80% -5,30% Taux d’inflation moyen annuel (FMI, Oct. 2020) 2,30% 3,90% 8,50% 10,60% Solde budgétaire global, dons compris (en % du PIB) (FMI, Oct 2020 2,10% -3,80% -4,20% -7,60% Dette publique (en % du PIB) (FMI, Oct. 2020) 58,10% 65,60% 50,40% 56,60% Dette extérieure publique (en % du PIB) (FMI, Oct. 2020) 57,70% 64,20% 23,40% 28,10% Solde courant externe (en % du PIB) (FMI, Oct. 2020) -10,60% -15,30% -3,60% -4,80% Réserves de change (en équivalent mois d’importations de biens et 3,7 3,3 6,2 4,1 services) (FMI, Oct. 2020) Rang du pays dans le classement Doing Business (2020) 152/190 Rang du pays dans le classement Transparency International (2019) 137/180 Rang du pays dans le classement Mo Ibrahim (2018) 40/54

1.2 Organisation et Gestion du système de santé

1.2.1 Le secteur public L’organisation du système de santé s’appuie sur le découpage administratif du pays, qui est de type pyramidal, de trois niveaux : o Le niveau opérationnel ou périphérique où il existe deux types de structures : les postes de santé (823) et les centres de santé (123). Hiérarchiquement, les PS doivent se référer au chef du CS dont ils dépendent. En appui à ce niveau, plusieurs centaines d’unités de santé de base (USB) sont installées dans une partie non négligeable des agglomérations villageoises éloignées des postes et centres de santé (au-delà d’un rayon de 10 km). o Le niveau intermédiaire comprenant deux types d’hôpitaux au niveau des capitales régionales ou de Moughataa: - Les hôpitaux de Moughataa (05) - Les centres hospitaliers régionaux, (15) o Le niveau tertiaire qui représente la référence au niveau national comprend le Centre Hospitalier Généraux (4)et les hôpitaux spécialisés (05). Le système administratif, quant à lui est organisé comme suit (Figure 2) : o Au niveau central, les entités centrales du Ministère de la Santé, à savoir : les directions, les services, les divisions et les coordinations de programmes assurent le pilotage et le suivi des structures du niveau intermédiaire. 16 o Au niveau intermédiaire, les directions régionales de santé (DRS), avec les équipes régionales assurent la coordination et le suivi des structures du niveau opérationnel. o Au niveau opérationnel, les circonscriptions sanitaires de Moughataa avec les équipes cadres de Moughataa assurent la coordination et le suivi des actions sanitaires au niveau des circonscriptions. Figure 2 : Pyramide de sanitaire et de FOSA publiques Niveau Central Tertiaire Cabinet du Ministre Centres Hospitaliers Généraux :4 Secrétaire Général Centres Hospitaliers Spécialisés :5 Directions Générales Secondaire Niveau Wilaya Directions Régionales de Hôpital de Moughataa : 5 Santé : 15 Centres Hospitaliers Régionaux :15 Niveau Primaire Centres de santé : 123 Moughataas : 63 Postes de santé : 823 Moughataa Unités de soins de base : 300 17

1.2.2 Le secteur privé Il est surtout localisé dans les principaux centres urbains (Nouakchott, Nouadhibou) et a connu un réel développement au cours des 10 dernières années. En effet, la contribution du secteur privé dans la santé demeure importante. Le recensement de 20182 a dénombré un total de 1078 FOSA dont 148 FOSA dans le secteur privé et 930 dans le secteur public réparti comme dans le Tableau 3 ci-dessous. Il faut cependant souligner qu’il est difficile de comparer les niveaux puisque le secteur privé se spécialise plus souvent. Tableau 3 : Nombre de FOSA en 2021 par secteur et par type Secteur public Secteur privé Total par Type FOSA Niveau Type n° 1 28 Hôpitaux 37 Clinique privées 65 FOSA Niveau Type n° 2 123 Centres de santé publics 49 Cabinets médicaux 172 FOSA Niveau Type n° 3 823 Postes de santé 62 Cabinets de soins privés 971 Total par secteur 974 148 1 208 Selon la répartition du secteur privé on dénote, 37 cliniques privées, 49 cabinets médicaux et 62 cabinets de soins privés. Le secteur privé de soins, très convoité et fortement dépendant du secteur public, se développe de manière non maîtrisée et connaît des difficultés de gestion mettant en exergue la faible complémentarité et synergie entre les différents secteurs et niveaux de soins. Le secteur privé pharmaceutique reste très désorganisé et largement dominé par des non professionnels. Il a deux composantes, la distribution en gros assurée par une pléthore de grossistes-répartiteurs (plus de près de 40 grossistes tous installés à Nouakchott), et les officines et dépôts pharmaceutiques qui assurent la vente au public. Ce nombre élevé de structures pharmaceutiques privées qui, pour la plupart, ne répondent pas aux normes requises et dont le circuit d’approvisionnement échappe parfois à tout contrôle, assure un approvisionnement du marché local en médicaments de qualité variable et souvent douteuse.

1.2.3 Le système communautaire Actuellement, les USB ne fonctionnent que lorsqu’elles sont soutenues par des partenaires de proximité avec des niveaux /formations différenciés parfois non homologués par le Ministère de la Santé. Le nombre d’USB actuel est de 545 sur tout le territoire national3. 2 Enquête SARA, 2018 3 PSN 2021-2025 18 La faiblesse de l’approche communautaire comme stratégie complémentaire de soins au système de soins classique, constitue un véritable goulot d’étranglement au développement d’interventions de qualité efficaces et durables. Il a été noté que ces deux axes ont été délaissés ces dernières années au profit d’actions plus “médicalisées”, plus coûteuses et souvent moins efficaces. Les services délivrés par la communauté nécessitent le développement d’une approche impliquant la santé communautaire sous- tendue par la mise en œuvre d’une stratégie cohérente et pertinente de communication visant le changement social et du comportement des populations. La problématique de la centralisation de la mise en œuvre du volet communautaire conduit à une faiblesse de l’implication du personnel sanitaire périphérique à savoir le DRS, le MCM et l’ICP.

1.2.4 La Médecine traditionnelle Bien qu’il n’existe aucune législation reconnaissant la médecine traditionnelle, cette pratique reste tolérée. Jusqu’à présent, la Mauritanie ne dispose d’aucune législation, ni règlementation régissant la pratique de la médecine traditionnelle, ni de processus d’attribution d’autorisation pour cette pratique, encore moins de procédure d’approbation officielle des remèdes traditionnels. Les tradipraticiens ne sont toujours pas inclus dans le programme de soins de santé primaires. Dans le document de Politique Pharmaceutique Nationale (PPN) de la Mauritanie, seul un paragraphe cite la pharmacopée dans les stratégies d’intervention en prévoyant de promouvoir et de développer la production de médicaments traditionnels améliorés en vue d’encourager leur introduction dans le système de soins. 19 Chapitre 2 : Etat de santé et déterminants de santé de la population et interventions clés à haut impact L’Etat de santé de la population mauritanienne reste globalement marqué par: des taux encore élevés de morbidité́ et de mortalité́ maternelle, néonatale et infanto-juvénile ; une persistance du fardeau des maladies transmissibles et un accroissement rapide des Maladies Non Transmissibles, qui pour la plupart sont des maladies chroniques à soins couteux. Ces situations sont en deçà des ambitions du pays et loin de contribuer à l’atteinte des cibles de l’ODD 3 « santé et bien-être ». La Figure 3 ci-dessous donne les 10 causes les plus importantes de décès en 2009 à 2019, et leur évolution sur cette période. Les maladies y sont agrégées en trois groupes : les maladies contagieuses, maternelles, néonatales et nutritionnelles (en rouge), les maladies non contagieuses (en bleu), et les blessures (en vert). Globalement les décès liés aux maladies contagieuses, maternelles, néonatales et nutritionnelles ont diminué sauf pour le paludisme dont les décès ont plus que quadruplé (+437,9%), devenant la première cause de décès. La forte prédominance du Plasmodium vivax observée à Nouakchott et dans les Wilayas du Nord, zone auparavant considérée indemne du paludisme4, la transmission autochtone du paludisme à Plasmodium vivax à Nouakchott5et le nouveau mode de calcul des décès liés au paludisme6pourraient expliquer cette situation paradoxale. Les décès liés aux autres maladies transmissibles ont diminué : les infections des voies respiratoires inférieures -16,7%, la tuberculose -22,6%, et les maladies diarrhéiques presque de moitié (-44,3%). Les décès liés aux troubles néonataux et maternels ont également diminué (-26,3% et -15,3%). Les décès liés aux accidents de route sont quasiment restés stables (-3,1%). En revanche, les décès causés par les maladies non transmissibles liées aux facteurs de risques communs que sont la sédentarité, l’obésité, l’alimentation, le tabagisme ainsi que la transition démographique avec le vieillissement de la population, ont également augmenté. Il s’agit des ischémies cardiaques (+27,3%), l’accident vasculaire cérébral (+16,1%), le diabète sucré (+24,5%) et l’insuffisance rénale chronique (+14,5). 4 Mint Lekweiry et al, 2009, Ould Ahmedou Salem et al, 2015, Ould Ahmedou Salem et al,2015, Mint Lekweiry et al,2015, ouldabdallahi et al, 2014, faciès 2011-2013, Jemila Deida et al 2019 5 Mint Lekweiry et al, 2011, Ould Ahmedou Salem Ahmedou et al, 2013 et Mint Lekweiry et al, 2016 6 En 2019, le réseau international de métrologie sanitaire (IHME) a adopté le mode d’estimation de l’incidence du paludisme de l’OMS, à savoir la méthode de surveillance au lieu de la méthode cartographique avec modélisation géospatiale. Par ailleurs, l’OMS a également une autre méthode d’estimation du taux de léthalité. Ces deux différences expliquent entre autres que la mortalité liée au paludisme ait plus que quadruplé selon l’IHME, alors que l’OMS et le Fonds Global ont des estimations contradictoires. 20 Figure 3: Qu'est-ce qui cause le plus de décès en Mauritanie ? Source : Profil pays Mauritanie IHME (http://www.healthdata.org/mauritania) Légende : IVRI - Infection des voies respiratoires inférieures Remarque : voir note de bas de page 6 ci-dessus pour le paludisme

2.1 L’espérance de vie La Figure 4, ci-dessous montre la croissance de l’espérance de vie à la naissance en Mauritanie et ses pays voisins. Comme on le sait, il est difficile d’estimer dans quelle mesure cette croissance s’explique par une amélioration générale des conditions de vie ou des interventions sanitaires. En Mauritanie, l’espérance de vie à la naissance était estimée à 31,4 ans en 1950 pour progresser à 52,4 ans en 1975, quand elle était à peine de 2,1 ans de moins qu’au Maroc (54,5 ans), mais excédait de 8,9 ans celle du Sénégal (43,5 ans). En 2015, donc 40 années plus tard, le Sénégal (66,7 ans) avait dépassé la Mauritanie (63,9 ans) de 2,7 ans, alors que son produit intérieur brut (PIB) à parité de pouvoir d’achat par habitant (2971 USD) était inférieur à celui de la Mauritanie (4 200 USD)7. L’écart avec le Maroc (75,7 ans) s’était majoré agrandi jusqu’à 11,8 ans. Aucun de ces pays n’a connu durant cette période des chocs internes ou externes spécifique au pays, comme des conflits, épidémies, ou crises climatiques, pouvant expliquer ces écarts galopants. Il est donc fort probable qu’ils soient liés à la qualité du système de santé, d’autant plus que l’espérance de vie est étroitement liée à la mortalité infantile. 7 Source: World Development Indicators | The World Bank 21 Figure 4 : Espérance de vie à la naissance en Mauritanie et des pays voisins

2.2 Santé reproductive, de la mère, du nouveau-né́, de l’enfant, de l’adolescent et des jeunes La République Islamique de Mauritanie, s’est engagée depuis des années envers la Santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile et de l'adolescent (SRMNIA), plusieurs stratégies et interventions ont été élaborées dans le cadre de la réduction de la morbidité et la mortalité de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent. En plus de multiples interventions développées dans ce domaine, un dossier d’investissement pour mobiliser les ressources nécessaires dans le cadre du GFF en faveur de la Santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile et de l’adolescent, et de la nutrition (SRMNIA-N) va être extrait de l’actuel PNDS.

2.2.1 Ratio et causes de la mortalité maternelle Le ratio de la mortalité maternelle connait une tendance à la baisse malgré le fait qu’il a augmenté entre 2007 et 2011. Selon le MICS (2015), il a connu une hausse passant de 685,5 à 715 pour 100 000 NV entre 2007 et 2011 pour décroitre à 630 pour 100 000 NV en 2015, loin de la cible de l’OMD5 qui était de 122 pour 100 000 NV. En 2015 ce taux était légèrement plus élevé que la moyenne de l’Afrique sub-saharienne et de certains pays voisins. Toutefois, l’enquête Démographique et de Santé 2019-2021 montre que le taux de mortalité maternelle est estimé à 454 pour 100 000 Naissances Vivantes. Figure 5 : Tendances de la mortalité maternelle en Mauritanie entre 2007 et 2015 Source : MICS (2015) 22 Même si le taux est élevé, les tendances montrent bien qu’il y eut des améliorations depuis 2011.Toutefois, il est probable que ces résultats cachent des écarts importants en ce qui concerne les différentes willayas, les milieux de résidence et les différents groupes socio-économiques. Par ailleurs, comme le montre la figure 6 ci-dessous, les causes de mortalité maternelle sont principalement : les causes indirectes (29%), les hémorragies du pré et post-partum (24 %), pré et éclampsies (16 %), septicémie (10 %), complications dues aux avortements (9%), embolies (2%). Figure 6: Causes de mortalité maternelle, Mauritanie 0% Hémorragie du pré 24% et post partum 29% Pré et éclampsie Embolie Hémorragie de la 16% délivrance 9% Septicémie Complications 10% avortement 10% Autres causes directes 2% Causes indirectes 1% L’indice synthétique de fécondité8 (ISF), quant à lui est passé de 5,1 enfants par femme en 2015 à 5,2 enfants par femme en 2019 selon le MICS 2015 et l’EDS 2019.Ce taux reste l’un des plus élevés dans la zone de l’espace CEDEAO plus la Mauritanie et le Tchad, qui est estimé à 5,6.

2.2.2 Planification familiale La prévalence de femmes de 15 à 49 ans utilisant n'importe quelle méthode contraceptive en Mauritanie ne fait que progresser passant de 9,3% en 2007 à 11,4% en 2011 pour atteindre 17,8% en 2015 et est enfin estimée à 31,5% en 2019-20209 selon EDS 2019-2020. La prévalence contraceptive dépend de plusieurs déterminants, dont les plus importants sont le niveau de revenu, l’éducation, l’accès aux services comme démontré par le niveau de besoins non-satisfaits, l’autonomisation des femmes et le lieu de résidence. Ainsi, la prévalence contraceptive est 19% en zone rurale contre 43% en zone urbaine et les willayas de Hodh Echargui, Gorgol, Assaba enregistrent des taux très faibles par rapport aux Willayas Dakhl et Nouadhibou, TIris Zemour et Inchiri et de Nouakchott (Figure 7). 8 L'indice synthétique de fécondité est le nombre d'enfants que mettrait au monde une femme moyenne si elle vivait jusqu'à la fin de ses années de procréation et donnait naissance à des enfants aux taux de fécondité actuels par âge 9 Enquêtes MICS 2007, 2011, et 2015 et EDS 2019-2020 23 Figure 7: Pourcentage de demande satisfaite (toutes méthodes confondues par wilaya) Source : EDS 2019/2020

2.2.3 Les consultations prénatales (CPN4+) et l’accouchement assisté La couverture en CPN4 au niveau national a progressé entre 2011 et 2015 en passant respectivement de 48,4% à 63%, cependant en 2019, une baisse importante d’environ 40% par rapport à 2015 (Figure 8) a été constatée. Au niveau régional, l’analyse des données entre le MICS 2015 et l’EDS 2019 (Figure 9) montre que les contre-performances ont été observées dans la quasi-totalité des régions hormis la Willaya de l’Adrar causant ainsi une involution au niveau national. Par contre depuis 2011, le taux d’accouchement assisté par un personnel qualifié évolue au fil des années passant de 62% à 67% et enfin à 70%, ce qui montre que la propension à donner la vie dans les structures de santé est grande chez les femmes mauritaniennes comparée au suivi régulier des CPN. Figure 8 : Evolution des Taux de consultation prénatale et d’accouchement assisté 24 Figure 9 : Taux de CPN4+ en 2015 et 2019 par Willaya En Mauritanie, l'accès à des services de santé de qualité reste un défi à tous les niveaux des soins, avec des obstacles impactant la demande tels que les inégalités géographiques, financières et économiques qui persistent. Les ménages soutiennent 51 % des dépenses budgétaires du pays. En conséquence, les couvertures des interventions sanitaires à fort impact sont encore faibles (Figure10ci-dessous) et limitées dans leur portée. Plusieurs occasions manquées le long du continuum de soins persistent. 85% des femmes enceintes ont eu accès au moins à une consultation prénatale alors que seul 39% d’entre elles ont suivi les CPN selon les normes, à savoir au moins 4 visites et 48% ayant bénéficié d’une protection contre le tétanos néonatal. Seules 43% des mères ont reçu des soins postnatals. L’initiation précoce à l’allaitement maternel s’élève à 93% tandis que l'allaitement maternel exclusif et la poursuite de l’allaitement à 1 an sont respectivement à 59 % et 78 %. Le traitement contre les IRA est encore à un niveau faible. Par ailleurs, 20% des moins de cinq ans reçoivent un traitement de la diarrhée avec des SRO et seulement 7% reçoivent un traitement approprié avec des SRO/zinc. Figure 10: Continuum de soins en Mauritanie 93% 100% 85% 78% 85% 90% 70% 72% 75% 75% 80% 63% 58% 59% 70% 48% 60% 43% 46% 50% 39% 40% 28% 30% 20% 20% 10% 0% Source : EDS 2019 - 2020 25

2.2.4 Santé néonatale et interventions clefs à haut impact Niveau et causes de la mortalité néonatale Le quotient de mortalité néonatale a décru passant de 29‰ en 2015 à 22‰ en 2019. Ces principales causes demeurent la prématurité (38.6%), intrapartum (21.9%), septicémie (19%), pneumonie néonatale (6.4%), maladies congénitales (5.9%), tétanos (1.1%), la diarrhée (0.7%) et d’autres causes. Selon l’EDS 2019-2020 Celui-ci varie entre wilayas, les wilayas Hodh Echargui (45‰), Hodh Gharbi (42‰), Assaba (31‰), Gorgol (29‰), Brakna (24‰), Trarza (24‰) et Adrar (23‰) ont enregistré des taux de mortalité néonatale supérieurs à la moyenne qui était de 22‰. La réanimation néonatale La Figure 11 ci-dessous montre une très grande disparité selon le revenu dans l’accès aux soins plus spécialisés, comme la réanimation des nouveau-nés. Les plus pauvres n’ont quasiment aucun accès, et seuls un peu plus que 40% des plus riches y ont accès. Cet accès a stagné de 2011 à 2015, ce qui veut dire qu‘il n’il n’y a pas eu d’évolution au fil des années. Ce résultat explique partiellement le résultat d’impact de mortalité néonatale en fonction du niveau de revenu (voir MICS 2015) affectant surtout les quintiles moyens 2-4. Figure 11 : : Evolution des Taux de consultation prénatale et d’accouchement assisté Source : MICS 2011 et 2015

2.2.5 Ratio et causes de la mortalité infanto-juvénile La mortalité infantile a suivi une tendance décroissante passant de 43‰ à 33‰ entre 2015 et 2019. Les causes qui expliquent ce taux élevé sont principalement la pneumonie (22,5%), la diarrhée (15,6%), les blessures (10,9%), le paludisme (7,7%), la méningite 2,7% et la rougeole (2,5%). On constate qu’en Mauritanie, les nouveau-nés et les enfants de moins de 5 ans continuent de mourir de causes de décès évitables et traitables dans le pays. Selon l’EDS 2019-2020, la wilaya Hodh Echargui avait le taux le plus élevé (69‰) et le taux le plus bas a été enregistré à Guidimagha (28‰). Les wilayas Hodh Gharbi (61‰), Assaba (42‰), Trarza (41‰), Tagant (38‰), Adrar (36‰), Gorgol (36‰), Brakna (35‰) et Dakhlet Nouadhibou (34‰) enregistrent aussi des niveaux de mortalité infantile élevés. 26 Pour ce qui est de la mortalité infanto-juvénile, le taux a globalement connu une forte baisse entre 2015 et 2019, passant de 54‰ à 41‰ (soit une réduction d’environ 13 % en 4 ans). En dépit de cette amélioration il existe encore des disparités entre wilayas. Comme annoncé la mortalité des moins de 5 ans ne s’est pas dégradée au cours de ces dernières années sauf en Adrar (85‰), Tagant (75‰), Brakna (43‰) et Trarza (30‰) où l’on a noté une nette évolution par rapport à 2015 avec une situation très inquiétante au Tagant et en Adrar. Malgré une situation favorable pour la plupart des willayas par rapport 2015, ce sont seulement 3 sur 13 wilayas qui enregistrent un TMIJ inférieur à la moyenne nationale. La Figure 12ci-dessous montre des variations régionales significatives de la mortalité des enfants de moins de 5 ans pour 1 000 naissances vivantes en 2015 et en 2019. Figure 12 : Distribution du taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans en 2015 et 2019 100 80 60 40 20 0 MICS 2015 EDS 2019-2020 Sources EDS 2019-2020 & MICS 2015 (en l’absence de données spécifiques pour Nouakchott, c’est le taux de 2015 qui a été repris) La Figure 13 ci-dessous montre qu’une attention particulière devrait être accordée aux Willayas de Nouakchott, Hodh Echargui, Assaba, Hodh Gharbi et Gorgol qui enregistrent des nombres de décès élevés (67% du nombre total des décès au niveau national) si on veut réduire le taux national et atteindre les ODD. Figure 13 : Mortalité infanto-juvénile vs décès en valeur absolue 27

2.2.6 Prise en charge de la diarrhée La diarrhée demeure encore l’une des principales causes de mortalité et de morbidité chez l’enfant de moins de cinq ans. Elle constitue la deuxième cause de mortalité et est à l’origine de nombreux décès d’enfants soit 15,6% d’enfants de moins de 5 ans en 201710.Selon les résultats de l’enquête EDS 2019- 2020, le nombre d’enfants âgés de 0 à 59 mois ayant contracté la diarrhée était de 1 413 soit près de la moitié de celui rapporté en 201511. Le tableau 4 ci-dessous met en exergue le pourcentage d’enfants de moins de 5 ans qui ont bénéficié d’une prise en charge de la diarrhée. Les enfants de moins de 5 ans ayant reçu un traitement contre la diarrhée à base de liquides fait à partir des sachets de SRO (19,5%) représentaient la plus grande proportion suivis de celle des enfants à qui on a administré uniquement du Zinc (14,7%), puis des enfants qui ont reçu des SRO et du Zinc (7,1%). Ces taux sont faibles en comparaison à ceux relevés en 2015 avec une régression souvent de plus de 50%. Tableau 4 : Tendance des pourcentages d’enfants de moins de 5 ans atteints de diarrhée ayant reçu du SRO et/ou du zinc MICS 2015 EDS 2019-2021 Pourcentage à qui on a administré des liquides préparés à partir des sachets de 43% 19,5% SRO Pourcentage à qui on a administré du zinc 23% 14,7% Pourcentage à qui on a administré de façon concomitante des SRO et du zinc 16% 7,1% Nombre d'enfants âgés de 0-59 mois avec diarrhée 2 083 1 413 Bien que le nombre d’enfants de moins de 5 ans souffrants de diarrhée ces dernières années ait chuté, il n’est pas écarté l’existence de disparités importantes entre willayas, le milieu de résidence et le niveau de bien-être économique. Selon l’Enquête EDS 2019-2020, les enfants issus des willayas de Nouakchott Ouest, Brakna, Tiris Zemour / Inchiri ont les taux de prise en charge les plus élevés, avec tout type de traitement confondu contrairement au Tagant, Hodh Gharbi et Hodh Echargui qui capitalisent les taux les plus bas. Les inégalités se reflètent aussi au niveau du milieu de résidence avec un faible taux de prise en charge en milieu rural (16,2 %) en dessous des moyennes nationales par rapport au niveau urbain (25,2 %). En ce qui concerne le niveau de bien-être économique, d’importantes disparités ont également été constatées dans le taux de prise en charge de la diarrhée. Globalement, quel que soit le traitement, le taux de prise en charge croît avec le niveau de bien-être économique réduisant ainsi la probabilité de survie des enfants de moins de 5 ans provenant du quintile le plus bas. Afin de réduire ces inégalités, la RIM doit rendre plus accessible le traitement contre la diarrhée chez les enfants les plus vulnérables dans un souci d’équité et de volonté d’atteindre les ODD. 10 Child Mortality Estimates/UNICEF 2017 11 MICS 2015 28

2.2.7 Le paludisme Le paludisme est une cause de mortalité majeure chez les enfants de moins de cinq ans en Mauritanie. Il est également un facteur d’anémie chez l’enfant et une cause fréquente d’absentéisme scolaire. Les mesures préventives, notamment l’utilisation de moustiquaires imprégnées à l’insecticide à longue durée d'action (MILDA), peuvent réduire considérablement le taux de la mortalité infantile liée au paludisme. Dans les zones où le paludisme est endémique, les recommandations internationales proposent de traiter toute fièvre chez l’enfant comme un accès palustre, en lui administrant immédiatement un traitement complet à base d’antipaludéens sachant que le protocole national recommande un test positif (TDR) au préalable. Les enfants manifestant des symptômes de paludisme aigu, tels que fièvre ou convulsions, doivent être référés vers une formation sanitaire. Le paludisme constitue la seconde cause de consultation dans les formations sanitaires (16,93 %), après les infections respiratoires aigües (IRA 29,94 %). Cette pathologie est davantage importante chez les jeunes de moins de 15 ans où elle représente 43,2% des consultations (IRA 55%) (Rapport évaluation PNDS, 2016). La proportion d'enfants avec Paludisme traités avec une combinaison à base d’artémisinine (ACT) par un agent de santé formé a augmenté, passant de 9,7% en 2015 à 32,3% en 2019, constituant une amélioration de l’efficacité du contrôle du paludisme infantile dans le pays. Par contre, 8% des enfants de moins de 5 ans qui ayant eu de la fièvre, ont reçu un prélèvement de sang au doigt ou au talon pour être testé. On note que le pourcentage pour lesquels on a recherché des conseils ou un traitement est de 31,4%. En ce qui concerne les femmes enceintes, ce sont 54,5% qui ont reçu au moins une dose de Traitement Préventif Intermittent (TPI) au cours de la grossesse. L’incidence relative du paludisme reste cependant variable d’une Wilaya à l’autre. La plupart des cas de paludisme dans les motifs de consultations sont enregistrés dans les wilayas Hodh Echargui, Trarza, Tagant, Nouakchott, Tiris Zemour et Inchiri.

2.2.8 La couverture vaccinale Malgré les efforts réalisés entre 2015 et 2019 (les couvertures vaccinales ont connu une hausse quasi généralisée sauf le HepB à la naissance qui a enregistré une baisse au cours de la période), le programme de vaccination en Mauritanie n’a pas encore atteint un niveau de performance souhaité. Les données de couverture selon l’Enquête EDS 2019- 2020 sont à améliorer, ce sont seulement 37,9% des enfants de moins de 5 ans qui sont complètement vaccinés contre 7,3% qui n’ont reçu aucun vaccin soit 8 632 enfants. Le tableau 5 ci-dessous présente le niveau de couverture effective des différents antigènes inscrits dans le programme élargi de vaccination en 2015 et en 2019. Seul un antigène a atteint un niveau de couverture supérieur à 80% à savoir le BCG (90%) contre le vaccin anti pneumocoque (69%) ayant le niveau de couverture le plus faible. Tableau 5 : Indicateurs de couverture effective par antigène Vaccins MICS 2015 EDS 2019-2020 Vaccin contre le Rotavirus (ROTATEC 3) 75,2% 75,2 % Vaccin contre la rougeole 75,0% 75,0% Vaccin pentavalent (3) 56,5% 72,4% 29 Vaccins MICS 2015 EDS 2019-2020 Vaccin contre la polio 58,7% 72,2% Vaccin BCG 83,2% 90% Vaccin contre le pneumocoque (PCV 3ème dose) 50,2% 69,7% HepB à la naissance 81,1% 75,8% Enfants complètement vaccinés 23,6% 37,9% Enfants non vaccinés 9,5% 7,3% Il existe des disparités importantes entre willayas dans la couverture vaccinale des enfants de moins de 5 ans, les willayas qui enregistrent de faibles scores en dessous de la moyenne nationale sont : le Hodh Echargui, Tagant, Trarza et une partie importante de Nouakchott (au Sud et à l’Ouest). Les disparités se reflètent également sur le bien-être des populations et au niveau des zones de résidence. Comme le montre la Figure 14 ci-dessous, les enfants provenant des zones urbaines semblent avoir un meilleur accès aux services de vaccination (seulement 4,4 % sans aucun vaccin) mais rencontreraient des difficultés à accomplir tout le cycle vaccinal contrairement aux enfants issus du monde rural qui ont un taux de complétude de vaccin plus élevé (40,1%). En ce qui concerne le critère socio-économique, le constat est inattendu, les populations disposant d’une situation socio-économique moyenne enregistrent un score bien plus favorable par rapport aux extrêmes (niveau plus élevés et niveau plus bas). 30 Figure 14: Couverture des enfants complètement vaccinés vs enfants non vaccinés par catégorie socioéconomique et lieu de résidence Millieu de Urbain 4,4 35,3 résidence Rural 9,6 40,1 Plus élevé 33,9 5,5 Indice de bien être Quatrième 38,4 3,1 Moyen 41,1 3,8 économique Second 12,5 39,3 Plus bas 36,1 11,2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Complètement vaccinés Non vaccinés Sur la base de ces constats, les stratégies développées devraient tenir compte des disparités relevées pour améliorer la situation vaccinale des enfants et contribuer à la réduction de la morbidité et la mortalité évitables par la vaccination chez ces enfants. Dans le cadre de l’éradication de la poliomyélite, les 8632 cas non vaccinés méritent une attention particulière.

2.3 La malnutrition

2.3.1 L’état nutritionnel En Mauritanie selon les résultats de l’enquête SMART 2019, la prévalence de la malnutrition aiguë globale au niveau national est de 11,6%, alors qu’elle était de 9,5% en 2016 et celle de la malnutrition aiguë sévère est de 2,3%. Cette enquête a également révélé de grandes variations entre les Wilayas avec les prévalences les plus élevées de la malnutrition aiguë globale (> 10%) et quelque fois proches du seuil critique de 15% en période de soudure et des prévalences inférieures au seuil d’alerte de 10% en période de post-récolte. Les régions les plus affectées sont les wilayas d’Assaba, Brakna, Gorgol, Guidimagha, Hodh Ech Chargui,Hodh El Gharbi et Tagant. Les analyses ont montré que les causes sont aussi bien structurelles que conjoncturelles, d’où la nécessité d’une approche Urgence-développement, multisectorielle à moyen et à long terme. En Mauritanie, moins de la moitié des nourrissons âgés de moins de six mois sont exclusivement allaités au sein (41%). 37% des enfants sont nés avec un faible poids. Un très faible pourcentage de la population consomme du sel iodé (3%) qui constitue le taux le plus bas au niveau régional. Pour ce qui est de la malnutrition chronique globale, elle est restée au même niveau ces dernières années, avec des taux élevés supérieurs à 20% (23,3% en 2018) et 7,1% de cas sévères, traduisant une situation précaire de malnutrition au niveau national. Certaines régions comme le Gorgol, le Trarza, Nouadhibou et Nouakchott ont des prévalences de malnutrition chronique acceptables selon l’OMS (inférieures à 20%). Cependant, la malnutrition chronique est critique (30-40%) au niveau des Wilayas de Hodh Ech Chargui et du Tagant; les autres régions sont en situation de malnutrition chronique avec des prévalences comprises entre 20 et 30%.Cette absence de performance montre les limites des interventions contre la malnutrition chronique. 31 Le taux de malnutrition chronique est très élevé dans les 3 premiers quintiles de pauvreté, avec des proportions supérieures à 25%et atteignant 36% chez les plus pauvres soit 2 fois plus que chez les plus riches. De plus, la malnutrition chronique est inversement associée au niveau d’instruction de la mère. Moins ce niveau est élevé, plus importante est la prévalence de la malnutrition chez les moins de 5 ans. La zone rurale est également la plus touchée, avec 31,6% des enfants de moins de 5 ans qui y résident en 2015 atteints de malnutrition chronique, contre 23,2% en milieu urbain. De 2015 à 201812, la prévalence de l’insuffisance pondérale tourne autour de 20% avec les régions du Sud, Centre et Sud -Est qui restent encore fortement affectées, traduisant ainsi une situation nutritionnelle précaire.

2.3.2 La prise en charge de la malnutrition Un des résultats attendus du programme PCIMA est la réduction de la prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG) en période de soudure de 13% à 5% entre 2016 et 2025. Le Tableau 6 ci-dessous montre une bonne performance depuis 2018 pour la prise en charge des enfants avec malnutrition aigüe sévère (MAS), à travers les centres de récupération nutritionnelle en charge de la malnutrition sévère (CRENAS)/Centre de Réhabilitation Nutritionnelle en Interne (CRENI) au niveau de l’ensemble du pays, sauf en ce qui concerne les abandons. Un des facteurs de succès est la mobilisation à la fois du système de santé qui a intégré la prise en charge dans le Paquet minimum d’activités (PMA), la mobilisation des ONG nationales et internationales, l’appui financier externe et la coordination sous le leadership du MS qui coordonne la riposte et le partage des informations. L'existence d'une enquête annuelle SMART et l'intégration des indicateurs du protocole de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (PECIMA/PCIMA) dans le SNIS sont d'autres facteurs pour une meilleure planification et réponse. Il y a cependant des différences régionales en termes d’efficacité de la prise en charge. Hormis, la prise en charge de la malnutrition aiguë, la prévention multisectorielle de la malnutrition reste problématique puisque les prévalences ne diminuant guère. Tableau 6 : Tendance des taux de succès de prise en charge des enfants ayant une Malnutrition Aigüe Sévère (MAS) Année 2017 2018 2019 2020 Total MAS attendus (burden) 22 367 32 244 31 682 26 435 Cible (85% du burden) 19 012 32 244 26 930 22 470 Admis 18 385 24 521 27 512 27 095 % Admission par rapport au burden 82% 76% 87% 102% Guérison % 75% 81% 88% 89% Abandon % 14% 16.5% 11.00% 9.50% Décès % 0.45% 0.80% 0.40% 0.30% Source : Ministère de la Santé/Unicef Plusieurs efforts ont été entrepris et à ce jour, existence des CRENAS et/ou de CRENI dans 86% des structures sanitaires fonctionnelles du pays ; une masse critique (77%) d’agents de santé travaillant dans 12 SMART 2018 32 les structures de santé sont formés sur la PCIMA ; l’intégration de l’Aliment Thérapeutique Prêt à l’Emploi, des laits thérapeutiques (F75, F100) et du ReSoMal (REhydration SOlution for MALnutrition)13, dans la liste des médicaments essentiels. Plusieurs défis demeurent, dont les forts taux d’abandon qui peuvent atteindre 30% dans certaines localités à cause de la faiblesse de la couverture sanitaire, le renforcement de la qualité de la prise en charge, l’absence d’une stratégie nationale de prise en charge des cas modérés, associée à des indicateurs de couvertures et de performance. A ce jour On note une absence des principaux acquis de la prise en charge de la PCIMA, de la gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans ainsi qu’un système de participation communautaire pour une meilleure implication des populations. L’atteinte de la performance de la prise en charge de la malnutrition devra intégrer la dimension de la multisectorialité en incluant la promotion des pratiques optimales d’ANJE comme porte d’entrée. Par ailleurs, la mise en œuvre des interventions doit être soutenue et mise à l’échelle pendant plusieurs années pour réduire davantage cette prévalence de malnutrition chronique à un niveau acceptable (<10%).Concernant l’insuffisance pondérale qui peut se traduire soit par l’effet de la malnutrition aiguë uniquement, soit de la malnutrition chronique uniquement ou les deux types de malnutrition combinés, nécessite des interventions permettant de lutter durablement contre ces deux types de malnutrition au niveau opérationnel.

2.4 Santé des adolescents et jeunes Le taux de mortalité des adolescents est passé de 15,5‰ à 13,25‰ entre 2007 et 2017, avec une estimation de 12,19% en 2019. En Mauritanie, la population se caractérise par sa jeunesse : les enfants âgés de moins de 15 ans en constituent 44% et plus de la moitié a moins de 20 ans (54,4%). L’importance numérique des adolescents (10-19 ans) qui constituent un sous-groupe non négligeable, est estimé à 790.909 soit 22.35 % de la population dont 401.956 filles pour388.953 garçons. Paradoxalement cette population ne fait que très peu l’objet d’études dédiées et est rarement la cible prioritaire de projets et programmes de développement. D’ailleurs, l’évaluation du PNDS 2017-2020 montre que ni les données de base, ni l’atteinte des cibles de couverture effective des services santé pour les adolescentes et jeunes n’ont été renseignés. Les actions les concernant sont intégrées dans les programmes de différents départements sectoriels : Santé, Education, Affaires Sociales, Sports, etc. Ci-dessous une liste de principaux indicateurs dans ce groupe d’âge. Les indicateurs SRMNIA pour les adolescents présentent la situation actuelle telle que suit : o Mortalité des adolescents est passée de 13,25 en 2015 à 12,19 en 2019 (sur la base de projection) o Dans certaines régions une adolescente sur deux accouche sans l’assistance d’un personnel qualifié. o 17,6% des adolescentes de 15-19 ans ont déjà commencé́ leur vie procréative, avec 2,5 fois d’adolescentes dans le monde rural par rapport aux zones urbaines o Environ 10% des personnes mariées ont consommé leur premier mariage avant l’âge de 20 ans o L’âge médian au premier mariage pour les femmes se situe à 17 ans. 13Sels de réhydratation orale à teneur élevée en potassium et réduite en sodium 33 o 19% des femmes mariées se sont mariées avant l’âge de 15 ans, alors que 43,4% des femmes se sont mariées avant l’âge de 18 ans o Taux de prévalence des mutilations génitales féminines (MGF) au niveau national était de 66%, en 2016 o 95% de filles n’ont pas une connaissance complète des modes de transmission du VIH/Sida Ces situations sont à l’origine de problèmes et complications de grossesses précoces qui peuvent être la cause de décès de ces jeunes femmes. Avec les zones rurales qui sont les plus touchées par rapport aux zones urbaines et une importante disparité entre riches et pauvres. En Mauritanie, la fécondité précoce reste élevée et plusieurs adolescentes tombent enceintes très tôt, avec un taux de 15,4% d’entre elles (15-19 ans) qui ont déjà eu une naissance vivante (EDS 2019-2020).

2.5 Les maladies transmissibles Aucune des cibles du PNDS 2017-2020 relatives aux maladies transmissibles ne fut atteinte et la majorité des cibles n’ont été renseignées. Il en est de même pour les maladies non-transmissibles, ainsi que pour la gestion des urgences de santé publique.

2.5.1 Le VIH/SIDA L’épidémie VIH en Mauritanie se singularise par son caractère concentré avec des taux de prévalence faibles (0,4% dans la population générale et élevés dans certains groupes, tels que les groupes vulnérables et populations clés, tels que les travailleuses du sexe (4%) et les prisonniers (2,8%). Pour les HSH, la séropositivité est estimée à 44,4%. En Mauritanie, selon les dernières données de Spectrum 2018, la prévalence au sein de la population générale adulte est de 0.24%mais l’épidémie de l’infection VIH/SIDA est de type concentré. Environ 6000 personnes vivraient avec le VIH et l’épidémie serait plus importante chez les hommes que chez les femmes (0,4%versus 0,24%). Parmi ces PVVIH, 47% bénéficieraient d’un traitement antirétroviral et environ 18% d’entre elles auraient une charge virale indétectable. Bien que depuis2010, le nombre de nouvelles infections ait diminué de 4% et que les décès liés au VIH aient diminué de 27%, l’épidémie du VIH en Mauritanie reste élevée dans certains groupes à risque (ou populations clés). Pour ce qui est de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH), il existe un centre à Nouakchott et cinq unités de prise en charge fonctionnelles à Zouerate, NDB, Kiffa, Kaédi et Nema. Pour chacune de ces unités, le personnel chargé des activités a été formé et composé d’un médecin, d’un pharmacien et d’un technicien de laboratoire. On note cependant des insuffisances relatives au suivi médical et nutritionnel des malades, au dépistage communautaire et particulièrement au niveau des groupes clés et groupes vulnérables. La prise en charge psychosociale est également faible dans ses aspects de soutien psychologique, de renforcement de l’observance et de recherche des perdus de vue, de soutien communautaire et du soutien nutritionnel. 34

2.5.2 Les maladies tropicales négligées Les maladies tropicales négligées constituent un groupe étendu de maladies qui varient d’une région à une autre voire d’un pays à un autre. Au niveau de la Mauritanie les principales MTN retenues dans le plan directeur sont : les schistosomiases, les géo-helminthiases, le trachome, la rage, la lèpre, la dracunculose, les leishmanioses et la filariose lymphatique. Pour la schistosomiase urinaire, parmi les 24 Moughataas endémiques, 12 ont des prévalences qui varient de 10 à 50%. Les prévalences supérieures à 50% ont été enregistrées au niveau de la Moughataa de Tintane dans la Wilaya du Hodh Elgharbi. Ces fortes prévalences s’expliquent par la présence des cours d’eaux (lacs, marigots ou mares) dans ces zones. Les données statistiques sanitaires de routine collectées au niveau des différentes structures de santé du pays classent les parasitoses intestinales incluant entre autres les géo-helminthiases au 4eme rang après les IRA, paludisme et maladies diarrhéiques, ce qui amène à dire que les géo-helminthiases constituent un problème de santé publique surtout aux enfants de bas âge et en âge scolaire. Le trachome est une maladie endémique en Mauritanie. La dernière évaluation menée en 2013 fait ressortir une prévalence inférieure à 5% par rapport à une prévalence moyenne de 18% en 2000. Au cours de l’année 2010, une enquête de prévalence du trachome a été réalisée dans les Moughataas restantes : Nouadhibou, Akjoujt, Zouerate, Bir Moghrein et Fdérik. La prévalence retrouvée était inférieure à 5% ce qui n’a pas nécessité des campagnes de distribution de masse. Par ailleurs on note la présence de certaines poches de résistance malgré les traitements de masse Aoujeft : 13.5%, Chinguitti 14.8%, Boumdeid 26.40%. Ces résistances sont dues à l’absence d’application des autres composantes de la stratégie CHANCE14 préconisée par l’OMS, d’où l’importance de sensibiliser les autres secteurs afin d’éliminer le trachome cécitant. En ce qui concerne la Filariose lymphatique la situation épidémiologique montre que 13 Moughataas (districts) sont endémiques de la maladie sur les 42 enquêtées avec des prévalences faibles moins de 1% par district.

2.6 Les maladies non transmissibles Les MNT principales ou dites majeures sont les maladies cardiovasculaires, les cancers, les pneumopathies chroniques et le diabète. Pour la région africaine, en plus des maladies sus citées, d’autres MNT sont également de grande importance en santé publique telles que les hémoglobinopathies, les troubles mentaux, les violences et traumatismes, les maladies bucco-dentaires et oculaires ainsi que les maladies chroniques d’origine infectieuse comme les maladies cardiaques rhumatismales. Dans une large mesure, les MNT sont dues à quatre facteurs de risque (FDR) comportementaux que sont : le tabagisme, la mauvaise alimentation, l’inactivité physique et l’alcool. On décrit également des facteurs de risque intermédiaires tels que l’obésité, la pression sanguine élevée, l’hyperglycémie et l’hypercholestérolémie. Les facteurs de risque des MNT d’aujourd’hui sont considérés comme les maladies de demain. La prévention et la lutte contre ces facteurs de risque peuvent conduire à la prévention de la survenue des MNT dans le futur. 14 CHANCE : Chirurgie (CH), Antibiotique (A), Nettoyage du Visage (N), Changement de l’environnement (CE)) 35 En Mauritanie la consommation de tabac est en augmentation continue. D’après les enquêtes Global Youth Tobacco Surveillance (GYTS) menées en Mauritanie en 2000, 2006et 2009 la prévalence du tabagisme est en augmentation constante chez les adolescents de 13-15 ans ; elle était respectivement de 41%, 59% et 68%. Chez les adultes (16-64ans), selon l’enquête STEP-Wise réalisée en 2006 cette prévalence est de 17,2 % (32%chez les hommes et 4,9% chez les femmes). Dans la société mauritanienne, le facteur culturel constitue un frein à la pratique de l’activité physique surtout chez les femmes. Selon l’enquête STEP-WISE réalisée en Mauritanie en 2006 environ 50.7% de personnes (47.6% d’hommes et 53.0% de femmes) ont un faible niveau d’activité physique et 95,7% (95.1% des hommes et 96.2% de femmes) ne font pas d’activité physique de forte intensité. La Mauritanie est confrontée à la fois à la malnutrition protéino-calorique qui constitue l’une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les enfants, au surpoids et à l’obésité qui sont des facteurs de risque majeurs des MNT, surtout en milieu urbain. Le changement de mode alimentaire traditionnel vers une alimentation très calorique, riche en sucres, en acides gras saturés, en acide gras Trans, pauvre en fruits et légumes est l’une des causes à l’origine de la recrudescence des MNT. Selon les données de l’enquête STEPwise (enquête par étapes) de 2006, la quasi- totalité des personnes interrogées utilisent des huiles végétales et des matières grasses pour la préparation des repas à la maison. Ces « nouvelles » habitudes alimentaires constatées depuis quelques décennies, favorisent l’apparition des dyslipidémies cela d’autant plus que les mauritaniens sont de grands consommateurs de viande de mouton, riche en cholestérol. En Mauritanie, la prévention, la détection et le traitement de l’hypertension artérielle, sont insuffisants en raison d’informations insuffisantes des populations sur les facteurs de risque, sur les signes et les complications de la maladie et la faiblesse du système de santé. De nombreux facteurs modifiables contribuent à la forte prévalence de l’hypertension artérielle : la consommation d’aliments contenant trop de sel et dégraisses, la consommation insuffisante de fruits et légumes, le surpoids et l’obésité, l’alcool, la sédentarité, le stress, les déterminants socioéconomiques et les difficultés d’accès aux soins de santé. La prévalence de la mortalité par maladies cardiovasculaires en Mauritanie est estimée à 12%représentant ainsi la première cause de mortalité par MNT (WHO-NCD Country profiles2014). L’HTA constitue le premier motif de consultation au Centre national de Cardiologie et parmi les 5 premiers motifs de consultation dans la majorité des structures de santé du pays, tous niveaux confondus. La mortalité globale par le diabète en Mauritanie était estimée à 2% (WHO-NCDCountry profiles 2014). Selon l’enquête STEPS de 2006, la prévalence du diabète chez les15-64 ans était de 6,2%. L’enquête estime à 1.9% le nombre de personnes diagnostiquées diabétiques par un professionnel de santé. Parmi elles 20% étaient sous traitement par l’insuline et 50% sous un autre traitement antidiabétique, prescrit par un professionnel de santé. Le cancer reste l’un des premiers motifs des évacuations sanitaires à l’étranger selon les rapports du Conseil National de santé (2008). Cette situation a motivé la création du Centre National d’Oncologie qui dispose d’un plateau technique avec radiothérapie et d’oncologie médicale. Selon une étude rétrospective de 2010, basée sur le registre du service d’anatomopathologie du Centre Hospitalier National de Nouakchott, les cancers les plus fréquents, tous sexes confondus, sont le cancer du sein (18%), le cancer du col utérin (11%), les cancers buccaux (9,36%), les cancers de la peau (9%), les hémopathies malignes (8%) et les cancers du côlon-rectum (6%). La tranche d’âge 35-64 ans est la plus touchée par le cancer. 36 Plusieurs obstacles entravent l’accès aux soins palliatifs en Mauritanie dont l’absence de politique/stratégie de soins palliatifs, l’insuffisance de ressources humaines qualifiées et de protocoles clairs de prise en charge, l’insuffisance de ressources financières, la faiblesse des infrastructures de soins, la disponibilité insuffisante des antalgiques, de la morphine qui figure dans la liste des médicaments essentiels. La problématique de la santé mentale n’est pas bien connue en Mauritanie. L’OMS estime que 10% de la population mondiale souffre de problèmes de santé mentale et qu’entre 76 et 85 % des personnes atteintes de troubles mentaux sévères ne reçoivent aucun traitement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire Les problèmes neurologiques incluent la pathologie vasculaire cérébrale, la tuberculose du système nerveux, les hydrocéphalies malformatives et les épilepsies dans la pratique médicale quotidienne constituent une cause majeure de consultation en neurologie en Mauritanie. Sa fréquence en population générale est autour de 8 ‰15. La sensibilisation sur la prévention des MNTs se fait dans le cadre des activités des programmes de santé publique tels que la lutte contre le tabac, la lutte contre la cécité, la santé buccodentaire ou à travers des ONGs pour des personnes affectées (diabète, drépanocytose, maladies rénales, ...). Des séances d’information et de sensibilisation sont organisées de façon irrégulière par les médias tels que la radio et la télévision sans qu’il y ait un programme de communication structuré. L’insuffisance de la formation des professionnels de santé et des ONGs et le manque de supports de communication constituent un obstacle à l’information et la sensibilisation sur les MNT.

2.7 Sécurité sanitaire, préparation et réponse aux situations d’urgences de santé publique La Mauritanie a conduit à partir de février 2017, une évaluation volontaire des capacités requises dans le cadre de la mise en œuvre du Règlement Sanitaire International (RSI 2005) utilisant l’outil d’évaluation externe conjoint développé par l’OMS et ses partenaires. L’un des défis majeurs pour la Mauritanie est le manque de documentation et de procédures écrites pour un grand nombre d’activités. Concernant les différents risques couverts par le RSI, le dispositif de surveillance et de riposte aux événements liés à la sécurité sanitaire des aliments est faible avec une insuffisance de coordination entre les structures concernées malgré l’existence de normes, de textes législatifs et réglementaires. L’évaluation multisectorielle des risques de santé publique réalisée fin mai 2021 a permis d’identifier les principales menaces (dengue, covid, fièvres hémorragiques, inondations, sècheresse …) grâce à l’utilisation de l’outil STAR16. Le Plan national de sécurité sanitaire multisectoriel 2018-2020 cite également les menaces environnementales. 15 Aspects cliniques et étiologiques des épilepsies dans un service de neurologie à Nouakchott, Mauritanie, Traore Hamidou, AJNS 2001 Vol. 20, No 1 16 L'outil STAR (Strategic Tool for Assessing Risks) a été mis au point par l'OMS pour aider les États membres à évaluer les risques à l'aide d'une méthodologie normalisée. Il permet aux pays de procéder à une évaluation factuelle d'un risque spécifique d'une manière comparable, reproductible et défendable 37 La COVID 19, qui est une nouvelle maladie transmissible, est un bon exemple de préparation et réponse aux situations d’urgences de santé publique. La Mauritanie a connu deux vagues de la pandémie de COVID-19entre les mois de mai et juillet 2020 et une seconde vague plus brutale qui a débuté en mi- novembre 2020 comme montré dans la Figure 22 ci-dessous Figure 15 : Nombre de nouveaux cas COVID-19 par jour Source : JHU CSSE COVID-19 Data, accédé le 7 juin 2021 Pour faire face à cette situation, le Gouvernement a adopté un Plan National Multisectoriel de Riposte à la COVID-19, s’articulant autour des cinq piliers complémentaires suivants : (i) santé ; (ii) planification, coordination et suivi du plan de veille économique ; (iii) mesures d'atténuation de l'impact socio- économique de la pandémie ; (iv) résilience, relance économique et accès aux services de base et (v) aspects sécuritaires et prévention de la pandémie. Le Programme Prioritaire du Président a contribué beaucoup à la riposte. En 2020, les réalisations de riposte dans le secteur de la santé ont inclus : o Etablissement d’un système de surveillance épidémiologique efficace permettant la remontée et le traitement des données régulièrement grâce à des outils de collecte d'informations harmonisés à tous les niveaux o Renforcement des capacités des laboratoires (équipements, intrants, ressources humaines) permettant de disposer d’un plateau technique de haute cadence à l’INRSP (passant de 100 à plus de 1000 tests par jour) o Renforcement des capacités de prise en charge des cas au niveau de Nouakchott qui sont passés de 31 lits d’hospitalisation dont 9 de réanimation à 219 lits dont 59 de réanimation Disponibilité des directives, outils et équipements de prévention et de contrôle des infections (PCI) à des niveaux acceptables dans les structures d’accueil des patients COVID o Les sites de confinement et des lieux publics ont bénéficié des campagnes d'hygiène et d'assainissement. o Dotation de toutes les DRS, CSM, directions centrales et directions des hôpitaux de dispositifs de téléconférence Pour une meilleure efficacité dans la coordination des actions, les structures opérationnelles du ministère ont été organisées en piliers principaux sur la base des directives de l’OMS. La pandémie COVID 19 a démontré le besoin d’adhérer à l’approche « Une seule santé » avec la santé dans toutes les politiques par le biais d’une multisectorialité performante et que le système de santé doit être fort et résilient pour répondre à la riposte. 38

2.8 Prise en compte de la dimension genre La constitution de la Mauritanie garantit l’égalité des hommes et des femmes et assure à tous les citoyens sans distinction d’origine, de race, de sexe ou de condition sociale, l’égalité devant la loi ainsi que le droit à participer sur le même pied d’égalité à la vie politique et publique. Le genre est aussi bien représenté dans la Politique Nationale de la Santé à l’horizon 2030. Cependant en pratique, des inégalités de genre persistent et affectent la santé. Des obstacles socio- économiques et culturels limitent l’accès de la femme à la santé au niveau de la demande de services et ceci s’applique d’autant plus dans des domaines comme la planification familiale. Les violences basées sur le Genre (VBG) sont également importantes et prennent plusieurs formes : Les violences sexuelles sous différentes manifestations (viols, agressions sexuelles, harcèlements, attouchements, etc.). Les pratiques sociales, traditionnelles préjudiciables aux femmes et aux filles, notamment les mutilations génitales féminines, les mariages précoces, le gavage, les violences affectives, psychologiques et les violences conjugales comme coups et injures etc. Notamment chez certains groupes socio-professionnels (les travailleuses du sexe). La qualité de l’offre de services affecte également le genre, comme manifesté par la mortalité maternelle, le stigma et la discrimination des prestataires contre par exemple les travailleuses du sexe, la prise en charge insuffisante de la transmission mère-enfant du VIH. La santé sexuelle des adolescents est encore peu prise en compte. Si les femmes constituent plus de 56% (2018) des effectifs employés par le ministère de la Santé, leur présence demeure marginale et sont peu représentées au niveau des centres de décisions de l’action sanitaire. La création de la Faculté de Médecine en 2006 aidera sans nul doute à rétablir cet équilibre. Les outils de collecte du SNIS sont relativement sensibles au genre, en termes de prise en compte des intérêts stratégiques des femmes et de désagrégation des données. Cependant certains aspects de genre dans le domaine de la santé ne sont pas pris en considération tels que les aspects de qualité des services obstétricaux et la VBG. 39 Chapitre 3 : Analyse des piliers du système de santé

3.1 Leadership et Gouvernance du système de santé Ce pilier revêt un intérêt capital pour le système de santé. Ces termes concernent la capacité du Ministère de la Santé à impulser, à coordonner, à susciter l’adhésion des parties prenantes au développement sanitaire. Il s’agit aussi de la mise en place d’institutions, des mesures, des règles, des organes de décision, d’information et de suivi afin d’assurer le bon fonctionnement du Ministère et de respecter les droits à la santé de la population, en termes de recevabilité, de transparence et de participation citoyenne. En 2019-2020, le secteur a continué la série des réformes programmées dans le PNDS 2017 – 2020 (Figure 19 ci-dessous), allant dans le sens de l’amélioration de sa gouvernance et des services de santé de base et a surtout adopté de nouvelles réformes institutionnelles matérialisées dans son nouvel organigramme qui prépare la mise en œuvre de l'approche axée sur les résultats à travers un nouveau processus de planification basée sur l'évidence. Grâce, à cette nouvelle dynamique et la volonté politique accordée à ce secteur, beaucoup de réformes ont été menées et d’autres sont en cours. Dans ce cadre, le Ministère devra faire face à certains problèmes de leadership dont notamment : o La faible capacité de leadership du management à tous les niveaux ; o Insuffisance des textes et du cadre normatif du système de santé ; o La faiblesse du mécanisme de suivi et d’évaluation de l’effectivité de toutes les activités mentionnées dans les Plans de Travail Annuel (PTA); o L’insuffisance de la coordination et d’intégration des systèmes de soins au niveau des Moughataas En matière de gouvernance, les problèmes essentiels sont : o L’insuffisance de supervision et de partage d’information entre le niveau central et périphérique ; o La forte centralisation du secteur à tous les niveaux ; o Le manque d’intersectorialité et de démarche intégrée du développement du secteur ; o L’insuffisance de sens de responsabilité et de recevabilité de la part des responsables et des acteurs à tous les niveaux. 40 Figure 16 : Réformes en cours au ministère de la santé Accessibilité géographique Accessibilité financière Disponibilité/Efficacité Disponibilité/Accessibilité à des Gestion efficace des Urgences aux prestations de santé aux prestations de santé des personnels de santé médicaments de qualité de santé Publique • Adoption d’une carte sanitaire sur la base d’un état • • Développement d’une base de données de gestion Développement d’un système efficace par niveau de des lieux exhaustif prévisionnelle des ressources humaines surveillance des épidémies et événements de santé • Réforme hospitalière avec développement de la • Développement de plan de formation et de carrière et publique carte hospitalière de projets d’établissement et de révision des curricula • Mise en place d’un Centre CNOUSP doté en moyens contrats programmes • Révision de la grille salariale humains et matériels • Développement d’un SAMU à l’échelle nationale • Régulation du secteur privé médical et de l’exercice cumulé • Redynamisation de l’approche « One Health » • Développement et mise en œuvre d’une stratégie en public et en privé • Plan de formation pour la préparation des urgences efficace de maintenance de santé publique • Assainissement du secteur pharmaceutique privé (mise en œuvre • Harmonisation de la tarification et des actes publics d’une part de privés très avancée) d’autres • Réactualisation et validation de la PPN • Audit de la CNAM (en cours) et convention entre Traazour et CNAM pour la • Redynamisation du SRC « Mouyessar » prise en charge des indigents • Mise en place du projet ‘’SURGE’’ (Renforcement des capacités • Mise en œuvre de la feuille de route pour une assurance maladie universelle d’intervention des RH) • Mise en place de la CNASS • Révision du modèle d’approvisionnement du pays et • Développement de chantiers spécifiques avec le MASEF d’accès des renforcement de la CAMEC sur la base d’un audit (en cours) handicapés et des hémodialysés • Renforcement des capacités du Laboratoire National de Contrôle • Elaboration de la Politique Nationale de la qualité des Soins de qualité des médicaments • Harmonisation prescription, traçabilité de tous les produits pharmaceutiques et suivi des stocks publics et privés Planification prospective efficience et inclusive • Analyse de la situation en utilisant les données d’enquête nationales (EDS, CNS, etc) • Processus inclusif d’évaluation du PNDS 2012 – 2020 et adoption PNDS 2022 – 2030 sur la base d’une analyse désagrégée de la situation et une planification ascendante par niveau41 • Consolidation nationale et adoption de la stratégie sectorielle du gouvernement 42

3.2 Ressources Humaines pour la Santé La disponibilité des ressources humaines qualifiées pour la santé (RHS) a bénéficié de l’existence de cinq écoles de santé publique et d’une faculté de médecine ainsi que d’un programme de contractualisation avec des professionnels de santé qualifiés aux différents niveaux de la pyramide sanitaire. L’existenced’un référentiel d’évaluation des écoles et des programmes de formation permettra aux institutions de formation de relever le défi de la qualité de la formation, en corrigeant les insuffisances liées aux niveaux des enseignants (qualification, compétences, disponibilité, des équipements et du suivi des étudiants sur les sites de stages pratiques, la faible maitrise des langues d’enseignement. L’accréditation des structures de stage n’est pas encore effective et le suivi des étudiants sur les sites de stage est peu efficace. L’appui financier pour la mise en œuvre des plans stratégiques des institutions de formation demeure insuffisant. En dépit des efforts déployés en matière de recrutement et de formation initiale au niveau des écoles de santé (Tableau 7), le secteur de la santé reste confronté à une situation préoccupante d’insuffisance du personnel médical et paramédical qualifié et motivé à tous les niveaux de la pyramide sanitaire aggravée par les besoins additionnels suite aux nouvelles structures hospitalières créées, situation qui serait liée à l’insuffisance de la production par rapport aux besoins en ressources humaines avec la non application des normes pour les différents niveaux du système, à la qualité de la formation initiale dans les écoles de santé et de la formation continue des professionnels de santé. Le programme de télémédecine n’a pas été suffisamment mis à contribution dans le cadre du téléenseignement au profit des écoles de santé. La Mauritanie accuse des déficits importants de personnels de santé si l’on considère les densités17des personnels de santé pour 1000 habitants pour quelques catégories suivantes : Médecin spécialiste (0,39 pour 1000); Médecin généraliste (0,41 pour 1 000); Pharmacien : (0,08 pour 1 000) ; Infirmier diplômé d’Etat (1,37 pour 1 000); IMS (2,14 pour 1 000) ; Tableau 7: Evolution du personnel de santé de 2017 à 2020 Catégories 2017 2018 2019 2020 2021 Médecins spécialistes 318 363 364 402 415 Médecins généralistes 415 487 533 532 539 Dentistes 113 112 118 117 122 Pharmaciens 78 78 74 76 76 TSS 403 461 550 526 596 SFE 725 924 932 1 027 1284 IDE 1 334 1 456 1 587 1 556 1832 IMS/IM 2 158 2 149 2 232 2 208 2768 Source : DRH Par ailleurs, on note une répartition inéquitable des effectifs, avec une forte concentration à Nouakchott et un déficit important dans les niveaux déconcentrés (cas des spécialistes et des sage-femmes en nombre insuffisant dans les niveaux opérationnels reculés), lié à une gestion peu efficiente des ressources humaines de santé. 17 Profil pays des RHS, 2009 43 Le dysfonctionnement dans la répartition des effectifs entre Nouakchott et l’intérieur du pays, a été, en partie, solutionné à travers l’obligation faite aux nouveaux recrutés d’exercer pendant au moins trois ans à l’intérieur du pays. Toutefois, la disponibilité effective du personnel due à la mauvaise répartition spatiale au niveau régional, qui relève toujours des prérogatives des autorités locales, demeure problématique. Tableau 8: Répartition du personnel de santé exerçant dans les structures de soins par Wilaya et par catégorie Médecin Sage- Wilaya Habitants Médecin Dentiste Pharmacien IDE TSS Spécialiste Femme Hodh Charghi 541 134 10 28 28 131 19 6 2 Hodh El Gharbi 340 578 5 21 5 2 26 97 24 Assaba 405 389 16 26 7 2 32 116 24 Gorgol 388 461 5 13 5 1 18 58 13 Brakna 334 750 6 29 6 1 43 79 31 Trarza 316 489 11 29 11 3 55 88 22 Adrar 60 843 0 8 1 0 6 24 4 Dakhelet NDB 157 821 13 21 6 2 30 30 13 Tagant 85 961 2 11 4 1 11 37 22 Guidimagha 330 658 1 17 5 2 16 71 20 Tiris Zemmour 58 267 2 5 3 0 7 11 6 Inchiri 27 025 3 13 1 0 9 19 17 Nouakchott Nord 507 131 34 25 10 3 99 90 34 Nouakchott Ouest 229 182 175 66 16 23 163 210 164 Nouakchott Sud 588 349 37 26 11 6 107 83 33 Total 4 372 038 320 338 97 48 650 1144 446 Source : Annuaire statistiques sanitaire 2019 ; Habitants : Projections démographique-CIDD, données de 2022 Les résultats de l’étude du marché du travail dans le secteur de la santé montrent qu’environ 11% du personnel enquêté manifeste le désir de travailler à l’étranger. La double pratique (publique et privée) concerne 60% des médecins généralistes et presque la totalité des médecins spécialistes. Entre 2016 et 2017, les dépenses de santé allouées aux RHS étaient estimées à 33 128 046 886 MRO. La rémunération et les cotisations sociales des RHS ont absorbé respectivement 89% et 3% du volume total, soit 92% pour ces deux composantes. Cela dénoterait d’un niveau relativement faible de dépenses dans les autres composantes des RHS, telles que les formations continues (qualifiantes, certifiantes, diplômantes) et le renforcement des capacités. Selon les responsables sanitaires plusieurs facteurs sont évoqués pour expliquer les difficultés à déployer les personnels de santé notamment la politisation du déploiement, les primes de technicité et de zone insuffisantes, les affectations ne tenant pas compte des besoins des structures de santé, la double pratique, 44 iniquité dans la gestion de la carrière, le plateau technique insuffisant, l’inefficacité des médicaments et les conditions de vie. Le déploiement des personnels féminins en milieu rural doit être encouragé. Il y a lieu de remarquer la mise en place d’un comité par arrêté du Ministre, chargé de veiller à la transparence des affectations sur la base des critères préétablis où les fonctionnaires sont représentés par les syndicats. Les principaux problèmes identifiés sont : o Forte centralisation de la gestion des ressources humaines ; o Absence du volet gestion de la carrière dans la base actuelle de données ; o Déficit en information et de mise en œuvre sur des normes ; o Absence dans l’organigramme d’une structure régionale dédiée à la gestion des ressources humaines au niveau des structures décentralisées ; o Faible rémunération et insuffisance des primes de zone.

3.3 Infrastructures et équipements L’extension de la couverture sanitaire tenant à rapprocher les services de santé des populations, a occupé une place prépondérante dans l’atteinte des objectifs du Plan National de Développement de la Santé, aligné aux priorités de la Stratégie de la Croissance Accélérée et de la Prospérité Partagée (SCAPP) et aux différents documents stratégiques de développement (CDMT, OMD, ODD … etc.). L’importance de cet axe tient au fait que l’ensemble de la population, surtout au niveau périphérique, soit couverte par une structure de santé dans un rayon de 5 à 10 kilomètres. Malgré la construction d’environ 150 PS (2012- 2020), les données récentes ressorties par la carte sanitaire font état d’une situation de besoins en infrastructures assez importante, surtout par rapport à la qualité des structures de santé existantes, avec un taux de plus 40% des postes de santé ne répondant pas aux normes en matière d’infrastructures, sur les 823 postes de santé physiquement existant et sachant que le PNDS 2017-2020 visait à ramener ce taux à 20%. Les centres de santé des grandes agglomérations (123 centres de santé dont 45 construits ou reconstruits pendant la période 2012-2020) ont toujours besoin de subir les transformations nécessaires (constructions, extensions, réhabilitations, et équipements), afin de hisser à un niveau basal leur permettant de répondre aux besoins des populations pauvres et enclavées du pays. Dans ce PNDS, d’importantes structures sanitaires, comme les centres de santé ont été construits, il s’agit, en grande partie, de centres de santé fonctionnels qui n’avaient pas d’infrastructures répondant aux normes. En outre, les problèmes liés à l’adduction en eau, en électricité et à l’assainissement sont posés avec acuité pour l’ensemble des infrastructures sanitaires, y compris les hôpitaux (absence ou dégradation des réseaux, coupures et chûtes de tensions récurrentes, insuffisance de l’entretien et absence des moyens de gestion et d’incinération des déchets.). En 2018, la proportion des postes de santé disposant d’équipements nécessaires selon les normes requises est de 31,59% (Tableau 9). Les wilayas d’Inchiri et de Nouakchott Sud ont les proportions les plus faibles, bien que disposant d’équipements mais ne répondent pas aux normes requises. C’est à Nouakchott Ouest où cette proportion est la plus élevée, ce qui explique en partie la forte fréquentation et un fort taux d’utilisation des services curatifs 53% en 2019 (SNIS 2019). 45 Tableau 9: Proportion de Poste de santé disposant d’équipements nécessaires selon les normes en vigueur Wilayas 2018 Hodh chargui 29,93% Hodh Gharbi 33,33% Assaba 39,53% Gorgol 27,27% Brakna 28,26% Trarza 29,29% Adrar 17,86% Dakhlett Nouadhibou 25,00% Tagant 48,39% Guidimagha 33,93% Tiris-Zemmour 50,00% Inchiri 0,00% Nouakchott Ouest 64,29% Nouakchott Nord 33,33% Nouakchott Sud 0,00% National 31,59% Source : SEP/DPCIS Bilan 2018 Malgré cette volonté de l’Etat Mauritanien à disposer des formations sanitaires de proximité, équipées et accessibles aux populations, persistent des obstacles à surmonter dont : o Absence d’une stratégie de Maintenance ; o Délais d’exécution prévisionnels des infrastructures sanitaires largement dépassés ; o la qualité des infrastructures réalisées laisse à désirer (choix des entreprises incompétentes, délégation de la maitrise d’ouvrage et la mauvaise qualité des équipements favorisée par la procédure de passation des marchés) ; o Mauvaise répartition due à l’absence d’une carte sanitaire et d’un cadre définissant les critères et les priorités en matière d’attribution et de répartition des infrastructures sanitaires (Plans de Développement d’Infrastructures Sanitaires, PDIS) ; o Manque de coordination et chevauchement avec la planification centrale ; o Non-respect des plans et équipements type définis par le MS ; o critères d’attribution basés sur des considérations sociales et politiques, au détriment des priorités liées à la démographie et à l’enclavement. 46

3.4 Les médicaments, contrôle de qualité et produits sanguins L’administration du secteur pharmaceutique est assurée par la Direction de la Pharmacie et des Laboratoires (DPL). D’autres structures tels que l’Inspection Générale de la Santé (IGS), le Laboratoire national de contrôle de qualité des médicaments (LNCQM) et la Centrale d’achat des médicaments (CAMEC), participent, avec la DPL, au système national de réglementation pharmaceutique et à la continuité de l’accès aux médicaments de qualité. Il y a cependantun manque de coordination entre ces structures, d’une part et avec les différents acteurs et les PTF qui appuient le sous-secteur, d’autre part. La nouvelle politique pharmaceutique nationale de 2021 – 2025 révèle des goulots d’étranglement à tous les niveaux, depuis l’importation jusqu’au suivi après la dispensation. Elle montre des insuffisances dans le cadre législatif et réglementaire pour les différentes structures concernées, marqué par l’absence de référence aux normes internationales des bonnes pratiques pharmaceutiques, un manque de clarté quant à la tutelle du sous-secteur, de faibles capacités des détenteurs des fonctions réglementaires du système pharmaceutique – dont le niveau de maturité au « global benchmarking tool » (GBT) de l’OMS est inconnu, un faible système d’assurance de la qualité, un système de couverture sanitaire universelle embryonnaire, ainsi qu’une chaine d’approvisionnement fragmentée entre 38 établissements privés d’importation et distribution autorisés, contraints à un monopole d’importation de 7 classes thérapeutiques , accordé à la centrale d’achat des médicaments (CAMEC) qui, malgré son statut de société nationale et son mandat public, suit plutôt une logique économique que publique. Enfin, la PPN met le doigt sur l’insuffisance dans l’harmonisation des législations et dans la coopération technique pharmaceutiques. En 2018, l’enquête portant sur la disponibilité et la capacité opérationnelle des services (SARA)a montré, que 22% des formations sanitaires publiques et privées disposent des 13 molécules essentielles ; ces 13 molécules traceuses selon la liste nationale des médicaments essentiels (LNME) de la Mauritanie doivent être théoriquement disponibles dans tout type de FOSA, de l'hôpital au poste de santé... Cette situation est due à : o Une capacité limitée de stockage des 12 dépôts régionaux ne leur permettant pas de stocker pour 1 mois des besoins en médicaments ; o La quasi-absence d’outils de gestion des médicaments à tous les niveaux, ce qui ne permet pas de suivre de façon efficiente les consommations et de quantifier les besoins ; o Le manque de formation et la répartition inéquitable du personnel affecté à la gestion des médicaments dans les FOSA ; o L’autorisation du double exercice pharmaceutique public-privé entraine un déséquilibre en pharmaciens entre Nouakchott et le niveau régional ; o La centralisation des approvisionnements des secteurs public et privé en ce qui concerne les médicaments du monopole de sorte que la CAMEC privilégie les médicaments destinés au secteur privé plus lucratif ; o L‘insuffisance de fonds de roulement au niveau des FOSA face à l’exigence de la CAMEC de payer en avance ; o Faiblesse des capacités des FOSA en matière de quantification des besoins en médicaments et intrants de laboratoire ; o Complexité des processus de passation des marchés pour la CAMEC ; o Instabilité des prix du médicament à la CAMEC ; 47 o La faible promotion du médicament générique, y compris par la CAMEC. Le pays dispose d’un laboratoire de contrôle qualité des médicaments qui est chargé d’assurer le contrôle de la qualité des médicaments et des dispositifs médicaux. Le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS), qui ne dispose pas de relais à l’intérieur du pays, prépare, qualifie, traite et distribue les produits sanguins labiles. Sa capacité de production est faible, de l’ordre de 50% des besoins. Il s’agit juste d’une estimation car le centre ne dispose pas d’outils pour l’évaluation des besoins. Son infrastructure ne lui permet pas de collecter suffisamment de dons de sang et le CNTS souffre d’un manque de financement. Pour remédier à ces carences, le pays a adopté en 2021 une politique nationale de santé et développé un Plan Directeur de la Politique Pharmaceutique National (PDPPN) 2021- 2025

3.5 Le financement de la santé La proportion de la population bénéficiant d’une couverture sanitaire sous forme d’assistance et/ou d’assurance médicale reste faible et que la première source de financement des dépenses de santé en Mauritanie est au niveau des ménages. La dépense par habitant est passée de 52,34 dollars en 2016 à 57,46 en 2017, soit une augmentation de 9,8%, qui ne comble que partiellement le gap important par rapport au nécessaire estimé à 112$ par habitant pour atteindre l’ODD 318 . Ce niveau de dépenses renseigne également sur le panier de soins accessibles à ce jour, il reste faible mais surtout très variable selon la répartition de l’offre sur le territoire national et les capacités financières des ménages. La part du budget de l’État consacré à la santé ne dépasse guère les 7 % en 2020. Ce qui reste en deçà des 15% recommandés par la Déclaration d’Abuja. Au-delà du niveau du budget, la gestion des ressources mises à la disposition du secteur de la santé au niveau central et local est soumise à de nombreuses contraintes et obstacles qui se traduisent par des discordances, de nombreuses inefficiences et par l’absence d’assurance d’atteinte des ressources allouées aux populations cibles au niveau périphérique à travers les Wilayas. La Mauritanie s’est engagée au plus haut niveau sur le chemin de la mise en œuvre de la couverture sanitaire universelle (CSU), qui passe inéluctablement par la disponibilité et l’accessibilité de services de santé de qualité et par une protection contre le risque financier lié aux maladies. Un certain nombre d’actions pour améliorer la couverture des services de santé essentiels et la protection des populations contre le risque financier lié à la maladie ont été engagées ces dernières années. Il s’agit à titre d’exemple de l’élaboration de la carte sanitaire et de son plan d’investissement, de l’extension du champ d’action de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) , à travers l’adhésion obligatoire pour les secteurs formels public et privé; du volet assurance maladie du Programme Prioritaire du Président de la République; du lancement de la Caisse Nationale de Solidarité Santé (CNASS) des zones pilotes; de l’initiative Taazour pour l’accès aux soins et services de santé des populations les plus démunies; de l’approche Budget-Programme initié par le Ministère des Finances et en cours de mise en œuvre au Ministère de la Santé, de l’engagement des partenaires au développement à soutenir le Gouvernement dans sa marche vers la CSU. Il faut cependant constater que la mise en œuvre effective des réformes est relativement lente et discontinue. On peut relever quatre constats importants : o La couverture du risque maladie de l’ensemble de la population est d’environ 30%, ce qui prive de nombreux citoyens à l’accès aux soins essentiels et les expose au risque d'appauvrissement voire 18 https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(17)30263-2/fulltext 48 d'exclusion. Malgré la progression de l’offre publique et privée, on observe une faible disponibilité et continuité de prestations de santé de qualité. o Les actions entreprises dans le cadre de la CSU se font dans un cadre cohérent au sein du Ministère de la santé pour coordonner les efforts déployés par les parties prenantes et promouvoir l’efficience dans les politiques et les actions menées dans la marche vers la CSU. o Il y a une vision partagée notamment en termes des cibles à atteindre d’ici à 2030, d’objectifs à atteindre et des résultats intermédiaires pour y parvenir. o Des mécanismes formels de suivi, d’évaluation et de coordination multisectorielle nécessaires à la mesure des progrès réalisés et à la redevabilité des différents secteurs impliqués dans la CSU.

3.6 Système d’information sanitaire Le fonctionnement du Système national d’information sanitaire (SNIS) reste un réel problème en Mauritanie, car ne permet pas de rendre disponible à temps l’information dont les décideurs et les prestataires ont besoin pour la prise de décision. En effet, plusieurs évaluations du SNIS ont montré une faible complétude et promptitude des données, leur qualité moindre et leur discordance, dues essentiellement au parallélisme des systèmes de gestion de données qui entraîne une multitude de rapportages. Cette situation est la cause principale de la faible capacité d’analyse des données et de diffusion de l’information sanitaire. Face à cette situation, des efforts ont été fournis pour rendre le SNIS plus performant, parmi lesquels l’adoption par le ministère de la Santé en 2014 d’une stratégie de renforcement du SNIS par le biais d’un plan de développement triennal. En effet, après l'adoption du Plan National de Développement Sanitaire 2012-2020 (PNDS), une révision des outils de collecte des données du SNIS a eu lieu pour faire de ce système un instrument de suivi et d'évaluation du PNDS. A la suite de cette révision, la base de données locale de saisie et de rapportage dénommée Maurisis a été améliorée par son passage à une version web. Avec l’appui de ses PTFs, le ministère de la Santé a mis en place DHIS2 (District Health Information Software 2), qui est une plateforme permettant d'intégrer l'ensemble des données du système de santé dans un même entrepôt national, en vue de disposer d'un système d'information sanitaire harmonisé. Pour permettre au SNIS de répondre aux multiples sollicitations et d’assurer son leadership au sein des directions et partenaires, son renforcement doit porter sur plusieurs points : o Le cadre institutionnel : (politique, planification, coordination, financement…) ; o Le dispositif de production de l’information : (ressources matérielles, financières, humaines, et infrastructurelles ; la production des outils harmonisés de collecte…) ; o Le mécanisme de gestion des données sanitaires à tous les niveaux : (procédures de collecte harmonisées et intégrées, circulation, stockage, archivage des données…) ; o Le partage, la diffusion et la vulgarisation de l’information sanitaire : (dissémination et utilisation, plaidoyer et marketing, priorisation, allocations des ressources, etc.) ; Tous ces efforts devront aboutir à l’amélioration et au renforcement du système d’information sanitaire (SIS) avec des produits minima tel le rapport annuel de la situation de santé, une carte sanitaire actualisée, des Comptes Nationaux de Santé annuel. 49 Par ailleurs, la recherche et la santé digitale sont sous-développées. La santé numérique qui est définie comme "l'utilisation des technologies de l'information et des communications au service de la santé et des domaines connexes" a une valeur prouvée pour contribuer à la couverture sanitaire universelle (CSU) et aux autres objectifs sanitaires des Objectifs de développement durable (ODD)19.

3.7 La disponibilité et la capacité opérationnelle des services L’enquête SARA génère une base factuelle de données fiables et actualisées sur le premier critère du modèle de Tanahashi, portant sur la couverture effective des soins, à savoir la disponibilité des services et donc de la disponibilité de l’infrastructure et des ressources humaines essentielles, ainsi que sur la capacité opérationnelle générale des services et la capacité opérationnelle de certains services spécifiques (santé maternelle et pédiatrique, VIH/sida, tuberculose, paludisme, maladies non transmissibles, soins chirurgicaux, etc.). La capacité opérationnelle des établissements de soins mesure leur capacité pour dispenser les services proposés. Ces capacités englobent la présence d’un personnel formé, de lignes directrices, d’une infrastructure, de matériel, de médicaments et de tests de diagnostic. Trois cycles SARA ont été conduits jusqu’à présent. En 2018, toutes les FOSA publiques et privées ont été recensées, alors qu’elles étaient échantillonnées en 2013 et 2016, de sorte que les résultats ne sont pas tout à fait comparables. Néanmoins le Tableau 11 ci-dessous montre que tous les indicateurs se sont écroulés hormis la capacité opérationnelle du diagnostic et le traitement du diabète. En général, ces indices sont légèrement meilleurs dans le secteur public, à quelques exceptions près comme les services obstétriques, la santé des adolescents, la prise en charge du diabète, des maladies respiratoires chroniques et les services de chirurgie de base. Elle est nettement meilleure pour les services complets de chirurgie. Par contre, 83% des structures privées n'offrent pas de services de vaccination, peu de services pour la tuberculose et quasiment pas la PTME. Le score de disponibilité moyenne est de 60% pour les hôpitaux, 39% pour les centres de santé et seulement 12% pour les postes de santé. Aucun poste de santé ne dispose de l'ensemble des 8 produits traceurs. Les hôpitaux ont en général une meilleure disponibilité et capacité opérationnelle que les centres de santé, sauf pour quelques services comme la prévention et le traitement de l'enfant. La disponibilité et capacités opérationnelles est nettement inférieure dans les postes de santé. La détérioration généralisée des indicateurs est alarmante et nécessite un redressement urgent si on veut atteindre une couverture sanitaire universelle, spécialement au niveau des structures proches de la population comme les centres de santé et spécialement les postes de santé. Aussi faudra-t-il mieux réguler le secteur privé en vue d’améliorer sa performance pour les services essentiels et rechercher la complémentarité entre le secteur public et privé dans les domaines où sa performance est meilleure. Ceci est d’autant plus important que l’enquête a recensé plus de cliniques privées (37) de niveau hospitalier de Type n° 1 que d’hôpitaux publics (21). Même au niveau des FOSA de Type n° 2, le secteur privé devient de plus en plus présent avec 49 cabinets médicaux privés contre 115 centres de santé publics. Le secteur public reste prédominant en ce qui concerne les FOSA de Type n° 3, qui servent en premier lieu la population rurale (794 postes de santé publics que 62 cabinets de soins privés). 19 Résolution de l'Assemblée mondiale de la santé sur la santé numérique approuvée à l'unanimité par les États membres de l'OMS en mai 2018. 50 Tableau 10: Disponibilité et capacité opérationnelle de services de santé 2016 2018 Variation Disponibilité moyenne des équipements essentiels 83% 60% -23% Disponibilité moyenne des éléments traceurs pour la prévention 71% 55% -16% des infections Disponibilité moyenne des capacités de diagnostic 32% 19% -13% Capacité opérationnelle des services généraux 55% 42% -13% Capacité opérationnelle de la Planification familiale 66% 63% -3% Capacité opérationnelle pour les soins prénatals ou prénataux 58% 50% -8% Disponibilité de service d'accouchement 69% 54% -15% Capacité opérationnelle de soins obstétricaux de base 63% 53% -10% Capacité opérationnelle des soins obstétricaux complets 73% 69% -4% Disponibilité d'offre de service de vaccination 65% 42% -23% Capacité opérationnelle des services de vaccination de l’enfant 84% 78% -16% Capacité opérationnelle des services de soins préventifs et curatifs 58% 56% -2% pour l’enfant Disponibilité des services de santé de l'adolescent 32% 25% -7% Capacité de diagnostic du paludisme 64% 45% -19% Disponibilité de l'offre des services de diagnostic et de prise en charge des maladies non transmissibles : o Maladies cardiovasculaires 24% o Cancer du col utérin 3% o Maladies respiratoires chroniques 24% o Diabète 15% ?? Capacité opérationnelle de diagnostic et de prise en charge des maladies non transmissibles o Diagnostic et traitement du diabète 42% 44% +2% o Diagnostic et traitement MCV 38% 34% -4% o Diagnostic et traitement MRC 23% 20% -3% o Dépistage du col utérin 48% 44% -4%

3.8 Problèmes et défis du secteur de la santé Les problèmes de santé suivants peuvent être mis en évidence : o Une mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile élevée ; 51 o Une prévalence des maladies transmissibles et maladies à potentiel épidémique émergentes (méningites, rougeole, fièvres hémorragiques, Covid19, etc.) élevée ; o Une prévalence des maladies non transmissibles en croissance ; Les problèmes liés au système de santé se résument comme suit : o Une faiblesse de la gouvernance et du leadership : insuffisance du cadre législatif et règlementaire, de la participation citoyenne, de la collaboration intersectorielle, du partenariat et de la contractualisation, de la responsabilité et de la redevabilité, absence d’encadrement du prix du médicament, Insuffisance du contrôle de qualité à tous les niveaux, faiblesse de la disponibilité des médicaments,, capacités institutionnelles et de leadership insuffisants, absence de mise en œuvre des plans de déconcentration et décentralisation du secteur de la santé, retard dans la mise en œuvre des réformes du secteur. o Une faible couverture des prestations de soins : développement insuffisant de la santé communautaire, politique des soins de santé primaire (SSP) en panne dans le cadre de la décentralisation, absence de démarche qualité, infrastructures et équipements à mettre aux normes, maintenance inexistante, services de base communautaires insuffisamment développés (reconnaissance, formation, motivation, valorisation des Agents de Santé Communautaire, paquet de services, système de référence contre référence), Promotion de la santé et participation communautaire déficientes (hygiène personnelle, de l’habitat et environnementale, prévention des comportements à risque…), absence de considération sur les maladies tropicales négligées o Une qualité des prestations de soins insuffisante ; o Une insuffisance dans le processus de planification, de suivi et d’évaluation ; o Une insuffisance dans la gestion des RHs: Absence de système efficace démotivation/incitation à la productivité et à la fidélisation des professionnels de santé aux postes de travail des zones défavorisées ; système de recrutement des étudiants dans le système éducatif aveugle par rapport aux besoins du système de santé faute de partenariat intersectoriel efficace ???; mauvaise répartition spatiale due à l’absence d’un plan de redéploiement du personnel, formation continue non adaptée aux besoins en termes de qualité des soins, absence de démarche qualité, absence de gestion axée sur les résultats, de redevabilité, de promotion de l’éthique professionnelle. o Un faible financement du secteur : faibles allocations publiques du secteur, absence de mutualisation du risque maladie, absence d'un cadre fonctionnel de dépenses à moyen terme; Faiblesse de la couverture assurance maladie ; insuffisance de transparence sur toute la chaîne de gestion des ressources ; lourdeur administrative ; l’insuffisance de la mise en œuvre des engagements du COMPACT20 et absence de coordination des interventions des partenaires. o Un faible système d’information sanitaire : informatisation insuffisante, faible système de contrôle de qualité des données, absence d’outils de suivi-évaluation, promptitude insuffisante de la transmission des données, pas d’analyse ni d’utilisation effective de l’information sanitaire pour la prise de décision à tous les niveaux, retard dans la production régulière et périodique des comptes nationaux de santé et autres documents d’enquête. 20 Le Compact de la santé est un pacte national entre le gouvernement de la République Islamique de Mauritanie et ses partenaires pour le soutien au secteur de la santé. Ce compact est renouvelé régulièrement et assorti d’indicateurs de suivi. Le dernier Compact porte sur la période 2018-2020 52 Dans l’ensemble, le système de santé de la Mauritanie est caractérisé par sa faible performance et plus spécifiquement dans la couverture en services essentiels de santé de qualité comme formulé dans le projet de la réforme de couverture sanitaire universelle. Le défi majeur du système de santé pour les années à venir est d’élargir la couverture sanitaire à l’ensemble de la population par le renforcement des prestations des services de santé et le développement de la santé communautaire. Pour relever ce défi, le système de santé doit faire face à : l’amélioration de la gouvernance du secteur, la disponibilité de ressources humaines de qualité et motivées, le renforcement des infrastructures et des équipements, l’adoption d’un financement adéquat et équitable, la disponibilité des médicaments et autres produits de santé de qualité, le relèvement de l’efficacité du système d’information sanitaire et de la recherche, un cadre de planification et de suivi adéquat. 53 Chapitre 4 : PRIORITES STRATEGIQUES DU SECTEUR

4.1 Vision, buts et principes La vision de la Mauritanie en matière de santé correspond au deuxième objectif du SCAPP et peut se résumer comme suit : Avoir une population saine et productive qui contribue à la croissance économique et au développement national Cette vision souligne que les coûts associés aux soins de santé représentent un investissement, et non une dépense, s’ils sont bien déployés. Ceci a d’ailleurs été confirmé par plusieurs études et expériences dans le monde. Cette vision correspond à celle décrite dans la Politique Nationale de santé à l’horizon 2030 et qui est la réalisation d’une « couverture santé universelle à travers une offre de services essentiels de santé de qualité et une protection contre les risques financiers liés à la maladie, sans aucune forme d’exclusion ou de discrimination, et avec la pleine participation des populations. Ainsi, tous les individus et tous les groupes sociaux trouveront dans le système de santé une réponse, à temps et à coût abordable, à leurs besoins aussi bien individuels que collectifs ». Cette vision est celle d’un Pays où tous les citoyens (i) prennent conscience des principaux dangers auxquels ils sont exposés, des opportunités pour y faire face et sont solidaires pour les confronter, (ii) ont accès sans distinction de race, de religion ou de niveau socio-économiques aux services essentiels de santé de qualité, (iii) participent de manière appropriée à la gestion de leur santé dans un environnement de décentralisation, de bonne gouvernance et de démocratie, un environnement où la gestion efficace, équitable et efficiente est la règle à tous les niveaux ». Les principes directeurs de cette vision sont : (i) un leadership fort, (ii) une meilleure gouvernance (iii) l’équité (iv) l’intégration(v) la gestion axée sur les résultats (v) la cohérence et la priorisation des actions (vi) l’unicité du cadre d’intervention de tous les acteurs. L’orientation de fait du système de santé mauritanien vers le niveau secondaire et spécialement le niveau tertiaire jusqu’à ce jour n’a pas produit les effets d’impact et de résultat attendus. C’est pourquoi le système de santé sera explicitement orienté vers les soins de santé primaires intégrés qui ont de meilleurs résultats en matière de santé, une plus grande équité, une sécurité sanitaire accrue et un meilleur rapport coût- efficacité. Les systèmes de santé construits sur la base des soins de santé primaires sont essentiels pour atteindre la couverture sanitaire universelle21. Les soins de santé primaires sont une approche de la santé à l'échelle de la société qui vise à maximiser le niveau et la distribution de la santé et du bien-être grâce à trois composantes : i) des soins primaires et des fonctions essentielles de santé publique au cœur de services de santé intégrés ; ii) une politique et une action multisectorielles ; et 21 Operational Framework for Primary Health Care, OMS 2020 54 iii) des personnes et des communautés habilitées22. Ce plan souligne l’importance d’une offre de soins de qualité. En effet, dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les décès sont désormais plus nombreux dus à des soins de mauvaise qualité qu'à un manque d'accès aux soins23, alors que l’enquête sur la disponibilité et la capacité opérationnelle des services (SARA) menée en 2018 a montré une nette détérioration de la qualité des services. Des soins de qualité sont efficaces, sûrs et centrés sur les personnes. Ils doivent être opportuns, efficaces, équitables et intégrés. Ils sont essentiels pour améliorer les performances, maintenir la confiance, assurer la pérennité du système de santé et garantir que tous les efforts et toutes les ressources investis pour faciliter l'accès aux soins et les fournir se traduisent par une amélioration réelle de la santé des personnes. Le but du PNDS 2021 – 2030 est indiqué dans l’encadré ci-dessous : But du PNDS 2022 - 2030 Améliorer durablement l’état de santé des populations par l’approche de santé primaire qui fournit un accès équitable à des services promotionnels, préventifs, curatifs, palliatifs et de réadaptation de qualité auxquels participent de manière responsable tous les secteurs et acteurs, en particulier les usagers et les communautés habilitées

4.2 Résultats d’impact La Mauritanie a ratifié les Objectifs de développement durable (ODD) dont le troisième porte sur « la santé et le bien-être ». La Mauritanie est donc tenue à contribuer aux neuf cibles de cet objectif. La majorité de ces cibles mesurables doivent être atteintes par chaque pays individuellement, tandis que deux cibles (3.1, 3.6) réfèrent à l’ensemble du monde. Pour rappel les cibles de l’ODD 3 sont : Cibles de l’ODD 3 « la santé et le bien-être »

3.1 D’ici à 2030, faire passer le taux mondial de mortalité maternelle au-dessous de 70 pour 100 000 naissances vivantes (et moins de 140 dans chaque pays).

3.2 D’ici à 2030, éliminer les décès évitables de nouveau-nés et d’enfants de moins de 5 ans, tous les pays devant chercher à ramener la mortalité néonatale à 12 pour 1 000 naissances vivantes au plus et la mortalité des enfants de moins de 5 ans à 25 pour 1 000 naissances vivantes au plus.

3.3 D’ici à 2030, mettre fin à l’épidémie de sida, à la tuberculose, au paludisme et aux maladies tropicales négligées et combattre l’hépatite, les maladies transmises par l’eau et autres maladies transmissibles.

3.4 D’ici à 2030, réduire d’un tiers, par la prévention et le traitement, le taux de mortalité prématurée due à des maladies non transmissibles et promouvoir la santé mentale et le bien-être. 22 Ditto 23 Kruk ME, Gage A, Arsenault C, Jordan K, Leslie HH, Roder-DeWan S, et al. for the Lancet Global Health Commission on High-Quality Health Systems in the SDG Era. High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: time for a revolution. Lancet Global Health. 2018:6(11) : E1196-E1252 doi:10.1016/S2214-109X(18)30386-3 55

3.5 Renforcer la prévention et le traitement de l’abus de substances psychoactives, notamment de stupéfiants et d’alcool.

3.6 D’ici à 2020, diminuer de moitié, à l’échelle mondiale, le nombre de décès et de blessures dus à des accidents de voie publique.

3.7 D’ici à 2030, assurer l’accès universel à des services de soins de santé sexuelle et procréative, y compris à des fins de planification familiale, d’information et d’éducation et la prise en compte de la santé procréative dans les stratégies et programmes nationaux de santé.

3.8 Faire en sorte que chacun bénéficie d’une assurance-santé, comprenant une protection contre les risques financiers et donnant accès à des services de santé essentiels de qualité et à des médicaments et vaccins essentiels sûrs, efficaces, de qualité et d’un coût abordable.

3.9 D’ici à 2030, réduire nettement le nombre de décès et de maladies dus à des substances chimiques dangereuses, à la pollution, à la contamination de l’air, de l’eau et du sol. Par ailleurs, plusieurs autres objectifs ODD sont également liés à la santé : Objectif 1 : Éliminer la pauvreté sous toutes ses formes et partout dans le monde. Objectif 2 : Éliminer la faim, assurer la sécurité alimentaire, améliorer la nutrition et promouvoir l’agriculture durable. Objectif 4 : Assurer à tous une éducation équitable, inclusive et de qualité et des possibilités d’apprentissage tout au long de la vie. Objectif 5 : Parvenir à l’égalité des sexes et autonomiser toutes les femmes et les filles. Objectif 6 : Garantir l’accès de tous à des services d’alimentation en eau et d’assainissement gérés de façon durable. Objectif 8 : Promouvoir une croissance économique soutenue, partagée et durable, le plein emploi productif et un travail décent pour tous. Objectif 10 : Réduire les inégalités dans les pays et d’un pays à l’autre. Objectif 11 : Faire en sorte que les villes et les établissements humains soient ouverts à tous, sûrs, résilients et durables. Objectif 13 : Prendre d’urgence des mesures pour lutter contre les changements climatiques et leurs répercussions. Objectif 16 : Promouvoir l’avènement de sociétés pacifiques et inclusives aux fins du développement durable, assurer l’accès de tous à la justice et mettre en place, à tous les niveaux, des institutions efficaces, responsables et ouvertes à tous. Objectif 17 : Renforcer les moyens de mettre en œuvre le Partenariat mondial pour le développement durable et le revitaliser. Les indicateurs liés à la santé pour ces ODD sont donnés dans l’annexe 1. La progression annuelle des cibles est donnée dans le Volume II : suivi et évaluation du PNDS. 56

4.3 Programmes prioritaires du PNDS 2022– 2030 Pour atteindre ces résultats d’impact ambitieux, quatre programmes prioritaires ont été développés pour le PNDS 2022-2030. Ces programmes sont déclinés en sous-programmes et sont assortis d’indicateurs de résultats et d’impacts, conformes à la réforme des finances publiques axée sur les résultats. Programme 1 : Accélération de la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile. Programme 2 : Renforcement de la lutte contre la maladie. Programme 3 : Sécurité sanitaire et préparation et réponse aux situations d’urgences de santé publique. Programme 4 : Renforcement des piliers du système de santé pour atteindre la Couverture sanitaire universelle.

4.4 Arrimage du PNDS avec les engagements et initiatives de l’Etat Mauritanien Le PNDS 2022- 2030 est un document d’ancrage clé du secteur sanitaire qui s’inspire de la Politique Nationale de santé, du SCAPP, du programme mondial de développement de la santé, de la Stratégie de santé de l’Union Africaine et les engagements du Président de la république. Le Plan national de développement sanitaire fait partie du cadre général de planification du secteur de la santé. Il définit l'orientation stratégique du secteur à moyen terme, en soulignant comment il contribuera, dans le cadre constitutionnel et juridique du pays aux impératifs de la Stratégie nationale de croissance accélérée et de prospérité partagée (SCAPP) 2016-2030 et à la politique nationale de santé à l’horizon 2030. Le PNDS correspond ainsi aux trois leviers du SCAPP qui sont la promotion d’une croissance économique forte, inclusive et durable, le développement du capital humain et l’accès aux services sociaux de base et le renforcement de la gouvernance dans toutes ses dimensions. Ce PNDS s’inscrit dans la vision 2030 de la politique sanitaire visant une Couverture sanitaire universelle et une protection contre les risques financiers liés à la maladie, sans aucune forme d’exclusion ou de discrimination et la pleine participation des populations. Il s'agit d'un document d'ancrage clé dans le secteur, qui s'inspire de la Politique Nationale de santé à l’horizon 2030 et du SCAPP et qui fournit des orientations pour : o Les plans d'activités / d'investissement pour les programmes de services de santé ; o Le processus de budgétisation du secteur en lui fournissant les investissements clés qui nécessitent un financement et les résultats y afférents et en influençant ainsi le processus de planification opérationnelle. Le PNDS est conçu pour aider le secteur de la santé à la mise en œuvre des ODD ainsi que les autres engagements mondiaux pris. Il s'agit notamment de : o Mise en œuvre du Règlement sanitaire international - pour guider le pays, assurer l'adhésion et l’application des règlements sanitaires internationaux ; o La Convention sur les droits de l'enfant, le programme d'action de la Conférence internationale sur la population et le développement et la Déclaration et la Plate-forme d'action de Pékin ; 57 o La déclaration de Ouagadougou (2008) sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique : améliorer la santé au cours du nouveau millénaire ; o La déclaration d’Astana sur les soins de santé primaires à la couverture sanitaire universelle et aux objectifs de développement durable (2018) ; o Le Pacte mondial pour progresser vers une couverture sanitaire universelle. o La Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac (2003) et que la Mauritanie a converti en une loi cadre (Loi 2018-20 du 6 juin 2018). o Les Conventions SRMNIA o Au niveau du continent Africain, l’Agenda 2063, défini sur la base d’une approche participative, au même titre que les ODD, constitue le nouveau cadre stratégique pour le développement durable du continent. Il a été́ élaboré dans le sillage du 50ème anniversaire de l’Organisation de l’Union Africaine (OUA), devenue Union Africaine (UA). Il est articulé autour de sept domaines prioritaires : (i) la croissance inclusive et le développement durable ; (ii) l’intégration et l’unité́ ; (iii) la bonne gouvernance, la démocratie, les droits de l’Homme, la justice et l’État de droit ; (iv) la paix et la sécurité́ ; (v) la culture et les valeurs communes ; (vi) le développement humain ; et (vii) l’Afrique en tant qu’acteur et partenaire mondial. o Le Président de la république, s’est engagé, à servir le pays et réaliser les aspirations du peuple à travers son programme visant à bâtir « un avenir prometteur pour la Mauritanie et préserver la paix et la sécurité ». o Dans le cadre de l’accélération de la mise en œuvre de ces engagements, un Programme Prioritaire a été lancé début 2020 en réponse aux besoins les plus pressants des populations, un ensemble d’actions qui se focalisent sur l’amélioration du pouvoir d’achat, la création d’emplois et l’accès aux services de base. Ce Programmes ’articule autour de six axes. Le second axe : « Amélioration de l'offre sociale et soutien à la demande », inclus entre autres les composantes suivantes : o L’amélioration de l'offre de services de santé, cette composante est consacrée à la régulation et la normalisation des secteurs public et privé de la santé, la construction de centres et postes de santé sur l’étendue du territoire, la mise à niveau des structures hospitalières en termes de réhabilitation, d’équipements (y compris des ambulances) et de formation des personnels, la mise en place d'un SAMU en Mauritanie et d’une assurance maladie universelle. Ces différentes actions complètent les efforts déjà entrepris en termes de gratuité des soins pour les indigents, de réduction du forfait obstétrical, de prise en charge des accidentés de la voie publique, de transport et d’évacuation sanitaires ; o La contribution à l’amélioration des conditions de vie des franges défavorisées, en coordination avec les autres secteurs concernés, par le financement, entre autres, d’une seconde phase du programme cash transfert au profit de plus de 200 000 ménages, de la reconduction du programme de micro finance en milieu rural pour la période couverte par le plan , de l’appui à la sécurité alimentaire par la distribution gratuite de vivres et de l’intensification de la lutte contre la malnutrition des femmes et des enfants. 58 Chapitre 5 : Cadre logique d’intervention Notez que pour les résultats d’impact, la référence aux indicateurs ODD est indiquée entre parenthèses

5.1 Programme 1 : Accélération de la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile Sous-Programme 1.1 : Réduction de la mortalité maternelle et néonatale Elaborer et mettre en œuvre une stratégie nationale intégrée/SRMNIA/Nutrition (2021- 2030), en cohérence avec la Stratégie mondiale (2016-2030) pour la santé de la femme, de l’enfant de l’adolescent et des jeunes. Composante 1.1.1 : Maternité à moindre risque L’accent sera mis sur la disponibilité et l’organisation des services de santé maternelle pour une continuité des soins qui permette l’accès de toutes les femmes, indépendamment de leurs moyens financiers, aux soins obstétricaux de qualité. La disponibilisation et la mise en œuvre des directives relatives aux politiques, normes et procédures de SR, des médicaments essentiels dans toutes les formations sanitaires, le renforcement de leurs capacités opérationnelles, permettront d’améliorer les couvertures en soins prénatals, périnatals et postnatals. La mise en œuvre de la Stratégie nationale de sécurisation des produits de santé de la reproduction dont l’objectif est de garantir la disponibilité permanente de produits de la SR, l’extension du forfait obstétrical en vue de diminuer les barrières financières aux soins obstétricaux permettront, à terme, de rendre disponible des services et produits au sein des maternités de toutes les formations sanitaires. Le renforcement de l’offre des SONU, SONUB et SONUC soutenue par un système de référence et contre – référence des différents niveaux de soins et un approvisionnement suffisant en sang, contribuera à une meilleure prise en charge des parturientes et la réalisation de césariennes. Des efforts seront faits dans les domaines de la prévention et du traitement des fistules obstétricales, et la redynamisation de la stratégie de Surveillance des décès maternels et de la riposte. Dans le cadre de la promotion des droits de la mère et du nouveau-né, des mesures seront mises en place pour garantir l’enregistrement civil de ces enfants et la mise en place de centres de prise en charge des violences à l’égard des femmes et des enfants. Stratégies Interventions clés 1. Développement et fonctionnalité 1.1 Mettre à jour l’état des lieux sur la fonctionnalité des structures offrant d’un réseau national SONU les SONU.

1.2 Mettre à niveau (équipements, personnel) les structures de soins devant offrir les SONU et adaptation des services aux jeunes.

1.3 Assurer le suivi du fonctionnement adéquat du réseau. 2. Mise en place d’un système de 2.1 Dotation des différentes structures des moyens de transport (ambulance). référence et contre- référence de

2.2 Mise-en place d’un GFU national destiné à la référence. qualité et assurer son monitoring 59 Stratégies Interventions clés

2.3 Elaboration des documents (fiche de référence et de contre-référence).

2.4 Assurer le monitoring du système de référence et de contre- référence. 3. Disponibilité des 13 médicaments 3.1 Ligne budgétaire pour l’acquisition des médicaments qui sauvent la vie. qui sauvent la vie

3.2 Elaboration d’un plan de conditionnement, de stockage et de distribution des produits. 4. Vulgariser et disséminer les PNP 4.1 Multiplication et dissémination des PNP sur l’ensemble du territoire SR national. 5. Mettre en place et assurer la 5.1 Création de trois centre inter régionaux de transfusion sanguine (Kiffa, fonctionnalité des centres régionaux Kaedi et NDB). de transfusion sanguine

5.2 Acquisition des camions ambulants pour la collecte et la distribution du sang 6. Redynamisation et généralisation 6.1 Mise à l’échelle des comités d’audit au niveau Moughataa. de la Surveillance des décès

6.2 Mise en place des comités au niveau communautaire. maternels, périnatals et riposte (SDMPR), y compris au niveau communautaire 7. Prévention, recherche active et 7.1 Recherche active de fistules obstétricales. prise en charge gratuite des cas de

7.2 Prise en charge de fistules obstétricales. fistules obstétricales

7.3 Assurer un accompagnement à la réinsertion socio-économique des femmes victimes de FO nécessiteuses. Composante 1.1.2 : Soins du nouveau-né Il s’agira d’élargir et renforcer l’accès à un ensemble fondamental d’interventions en soins essentiels au nouveau-né, qui peuvent être administrés dans tous les environnements de soins ou dans les FOSA. Les professionnels de santé et les agents de santé communautaires seront capacités, à mesure de prodiguer au nouveau-né, dès sa naissance, les soins immédiats et propres, tels que la coupure du cordon, le nettoyage des yeux, le test d'Apgar, placer le thorax et l’abdomen du nouveau-né entre les seins de la mère en peau à peau (méthode kangourou) et encourager la mise au sein. Dans un deuxième temps, le nouveau- né sera pesé et examiné à la recherche d’éventuels signes de maladie sans oublier l’orientation à la mère pour une tétée précoce du bébé dans l’heure qui suit l’accouchement. Il sera réexaminé avant sa sortie de la maternité ou à domicile. Stratégies Interventions clés 1. Vulgarisation des soins 1.1 Formation d’un pool de formateurs en SENN. essentiels du Nouveau-Né

1.2 Formation des prestataires sur les SENN.

1.3 Multiplication et dissémination des PNP. 2. Mise en place d’une 2.1 Equipement des Hôpitaux en unité de réanimation néonatale. unité de réanimation

2.2 Assurer la formation de prestataires. néonatale dans tous les hôpitaux régionaux MISE EN FORME A REVOIR 60 Stratégies Interventions clés 3. Mise en place de la 3.1 Equipements des structures du coin de Nouveau-Nés. stratégie coin nouveau-nés dans toutes les FOSA assurant l’accouchement 4. Promotion de 4.1 Campagne de sensibilisation sur l’allaitement maternel exclusif. l’allaitement maternel

4.2 Renforcement de la sensibilisation à tous les niveaux et par l’intermédiaires des exclusif médias. Composante 1.1.3 : Espacement des naissances Amélioration de l’accès et de l’utilisation de la contraception moderne dans toutes les structures de santé et communautaires. L’accent sera mis sur le renforcement des capacités des prestataires (professionnels et communautaires), des systèmes de distribution et d'utilisation de produits et médicaments de qualité, à travers la disponibilité permanente des produits de santé de reproduction, avec la vision de zéro rupture dans les structures de santé, en se basant sur une stratégie de renforcement du contrôle de la qualité des médicaments de santé maternelle et produits contraceptifs et de coordination continue et de suivi-évaluation des plans d'approvisionnement à tous les niveaux. Les agents de santé seront capables de réaliser des counselings, de prescrire des contraceptifs, de suivre les clients sous contraceptifs, de distribuer des préservatifs, de prendre en charge des effets secondaires et des cas référés, de référer des cas, de réaliser des visites à domicile, d’intégrer la distribution à base communautaire de Sayana-Press™ et de réaliser la contraception d’urgence. Stratégies Interventions clés 1. Développement et mise en place 1.1 Validation de la stratégie DBC. de la distribution des contraceptifs à

1.2 Introduction de la PF dans le paquet de l’ASC. base communautaire 2. Autonomisation en matière 2.1 Plaidoyer pour l’achat des besoins en produits SR sur le budget Etat. d’acquisition des produits SR(ligne budgétaire renforcée) 3. Disponibilisation des produits 3.1 Mise à l’échelle du projet Emel (chaine de logistique et contraceptifs au dernier Km approvisionnement en médicament) pour l’approvisionnement en produits SR, y compris les contraceptifs, les produits nutritionnels et les vaccins. 4. Offre des méthodes 4.1 Formation des prestataires en méthodes modernes de PF au niveau contraceptives modernes au niveau de ces structures. des hôpitaux et des centres de santé

4.2 Rendre disponible les méthodes contraceptives modernes.

4.3 Assurer le suivi de l’offre des méthodes contraceptives modernes. 5. Offre des méthodes 5.1 Formation de prestataires en méthodes contraceptives orales et contraceptives orales et injectables injectables. au niveau des Postes de santé

5.2 Disponibilité des méthodes contraceptives orales et injectables. 61 Stratégies Interventions clés

5.3 Assurer le suivi de l’offre des méthodes contraceptives orales et injectables. 6. Développement d’une stratégie de 6.1 Elaboration d’une stratégie de communication autour de communication autour de l’espacement des naissances. l’espacement des naissances

6.2 Organisation de campagnes de sensibilisation autour de l’espacement des naissances.

6.3 Développer des stratégies C4D orientées vers la santé pour soutenir globalement la mise en œuvre du PNDS. 7. Vulgarisation de l’auto- 7.1 Mise à l’échelle de l’auto-injectionSayana-Press injectionSayana-Press© Composante 1.1.4 : Amélioration de la santé des adolescents et des jeunes L’accent sera mis sur le renforcement de l’accès des adolescents et des jeunes aux services sanitaires et à l’information relative à leur santé génésique. L’offre de services de santé pour les adolescents, quasi inexistante, sera développée dans toutes les structures de santé à travers la disponibilité de directives, de personnel formé et des données sur la santé des adolescents et des jeunes. Les adolescents auront accès aux services de planification familiale etaux conseils et dépistage du VIH dans les formations sanitaires qui seront renforcées en conséquence. Ainsi, la question des adolescents sera mise en exergue dans la politique SR et la loi SR en vue de prendre en compte des besoins spécifiques des jeunes/adolescents. Stratégies Interventions clés 1- Elaborer et mettre en 1.1 Elaborer une stratégie nationale de la santé des adolescents et des jeunes avec le œuvre une stratégie concours des différentes parties prenantes. nationale de la santé des

1.2 Mobiliser les ressources et mettre en œuvre la stratégie nationale de la santé des adolescents et jeunes adolescents et des jeunes

1.3 Assurer le suivi de la mise en œuvre de la stratégie nationale de la santé des adolescents et des jeunes 2. Redynamisation de la 2.1 Faire l’état des lieux sur la santé des adolescents, les besoins en renforcement/ santé scolaire et redynamisation du système de santé scolaire et universitaire. universitaire

2.2 Équiper et rendre fonctionnelles les structures du système de santé scolaire et universitaire.

2.3 Assurer la formation des prestataires, enseignants et autres personnels impliqués. 3. Rendre disponible l’offre 3.1 Équiper et mettre à disponibilité les directives et l’offre d’écoute aux adolescents d’écoute et des soins aux et jeunes. adolescents

3.2 Assurer la fonctionnalité permanente des structures offrant l’écoute et des soins aux adolescents. 4. Créer un environnement 4.1 Faire un état des lieux de l’environnement socio culturel et juridique de la prise en juridique favorable à la charge des besoins spécifiques aux adolescents et jeunes. prise en charge des besoins

4.2 Proposer des actions et mettre en place un cadre juridique et normatif de la prise en charge des adolescents et jeunes. 62 Stratégies Interventions clés spécifiques aux 4.3 Assurer le financement et le plaidoyer pour la mise en œuvre effective et le suivi adolescents et jeunes de ces dispositions. Composante 1.1.5 : Lutte contre les violences basées sur le genre (VBG) Amélioration de l’équité et la lutte contre les VBG à travers le renforcement des capacités des décideurs, des prestataires et des communautés pour une meilleure prise en compte de la lutte contre les inégalités de genre et les pratiques néfastes. En collaboration avec les autres secteurs intéressés par la question, l’opérationnalisation de l’institutionnalisation du genre, adoptée par le pays, favorisera le changement de comportement en faveur du genre, la lutte contre les stéréotypes et les violences basées sur le genre. Les capacités des décideurs, des prestataires et des communautés, seront renforcées pour une meilleure prise en compte de la lutte contre les inégalités de genre et les pratiques néfastes (excision, mariages précoces, etc.). Les interventions à haut impact développées doivent tenir compte du droit de tous à des soins de qualité, en ciblant particulièrement les personnes les plus vulnérables et celles qui se trouvent dans des situations d’urgence ou d’enclavement. Il s’agira de (i) créer un environnement institutionnel favorable à la promotion de l’abandon volontaire et solennelle de l’excision/ MGF, (ii) mettre à l’échelle la stratégie de Plateforme Multisectorielle de Lutte contre les Violences à l’égard des femmes et des filles pour couvrir toutes les moughataas du pays (Formation des différents points focaux, Acquisition d’équipements pour les salles de réunion des points focaux, Mise en place solennelle des plateformes dans différentes moughataas), (iii) renforcer les capacités des intervenants, (iv) concevoir un plan intégré́ de communication pour changer cette convention sociale néfaste : la pratique de l’Excision/MGF et (v) organiser des Campagnes de lutte contre les violences faites aux femmes et filles. Stratégies Interventions clés 1. Prise en charge clinique 1.1 Formation de prestataires sur la PEC des victimes VBG. et psychosociale des

1.2 Mise en place d’unités de la PEC des victimes VBG. victimes VBG au niveau des hôpitaux et Centre de 1.3 Rendre disponible les Kits de prise en charge des victimes VBG. Santé

1.4 Vulgarisation des protocoles de prise en charge des VBG.

1.5 Promotion de la référence et premiers secours au niveau communautaire. 2. Plaidoyer pour la loi 2.1 Elaboration du projet de loi genre. genre

2.2 Plaidoyer pour son adoption et sa vulgarisation. Composante 1.1.6 : Lutte contre les cancers gynécologiques Mise en place d’un programme de dépistage et prise en charge des cancers gynécologiques sera inscrit au rang des priorités. L’élaboration d’une stratégie nationale de lutte contre les cancers génitaux intéressera principalement les interventions gratuites de dépistage des cancers du sein et du col utérin dans la population générale. 63 Stratégies Interventions clés 1. Prévention, le dépistage 1.1 Elaboration d’une stratégie nationale de lutte contre les cancers génitaux. et la prise en charge des

1.2 Assurer la disponibilité et la gratuité du dépistage des cancers du sein et du col cancers gynécologiques utérin.

1.3 Mettre en place des mesures pour faciliter la prise en charges des cancers gynécologiques. Sous-programme 1.2 : Réduction de la mortalité infanto-juvénile Composante 1.2.1 : Lutte contre la malnutrition sous toutes ses formes à travers une approche cycle de vie : Soutien d’une approche coordonnée en matière de planification stratégique des interventions en nutrition, d’analyse situationnelle et de réponse nutritionnelle. Les programmes de communication pour le changement de comportements visant à la promotion de l’allaitement maternel exclusif, le dépistage de la malnutrition, l’organisation des démonstrations culinaires ainsi que la mise à disponibilité d’aliments de complément de qualité permettront de réduire la prévalence de la malnutrition. De plus, dans les activités de suivi des femmes enceintes, grâce à l’introduction de notions sur la nutrition, le niveau de connaissance de celles-ci permettra d’améliorer leur alimentation et celle de leur progéniture. La mobilisation communautaire s’avère indispensable pour un bon dépistage des personnes souffrant de malnutrition aiguë et pour leur suivi à domicile durant leur traitement en ambulatoire (CRENAS/CRENAM). Afin de garantir l’efficacité du programme, la Mauritanie devra s’atteler au respect des engagements aussi bien nationaux qu’internationaux. La coordination multisectorielle pour la prise en charge de la malnutrition devra être renforcée avec un accent qui sera mis sur les populations vulnérables à savoir les enfants de moins de 5 ans, les adolescentes et les femmes enceintes, accouchées ou les allaitantes. De plus, le programme devra bénéficier d’un apport de financement de la part du Gouvernement à la hauteur des enjeux. Les interventions devront se faire dans un esprit d’équité en ciblant les zones et les groupes les plus touchés et en prenant en compte l’aspect « genre ». Stratégies Interventions clés 1. Amélioration de l’Alimentation 1.1 Redynamisation de la stratégie nationale de l'alimentation du nourrisson et du nourrisson, du jeune enfant, du jeune enfant (ANJE). des adolescents, des femmes

1.2 Promotion et support à l’allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois et enceintes et allaitantes continu jusqu’à 2 ans au niveau des structures de santé et au niveau communautaire.

1.3 Promotion de l’alimentation complémentaire optimale chez les enfants de moins de 2 ans dans les structures de santé et au niveau communautaire.

1.4 Vulgarisation du code de commercialisation des substituts du lait maternel

1.5 Support au développement de la petite enfance. 2. Lutte contre les carences en 2.1 Elaboration et mise en œuvre du plan pour la fortification des aliments. micronutriments chez les enfants,

2.2 Supplémentation en fer acide folique des femmes enceintes. les adolescents, les femmes enceintes et allaitantes 2.3 Supplémentation des adolescents. 64 Stratégies Interventions clés 3. Renforcement de la prise en 3.1 Poursuite du plaidoyer afin de s’assurer de l’effectivité de l’engagement de charge de la malnutrition aigüe l’Etat par rapport à l’achat des intrants et leur intégration dans le système national (budget, chaine d’approvisionnement, Système d’information).

3.2 Support plus durable au passage à l’échelle de la détection précoce et du traitement de la malnutrition aigüe à travers des approches innovantes orientées vers la communauté.

3.3 Renforcement de la stimulation psycho cognitive. 4. Lutte contre le surpoids et 4.1 Promotion de la consommation des aliments nutritifs dans le système l’obésité chez les adolescents et éducatif. les adultes

4.2 Promotion de la consommation des aliments nutritifs dans les médias. 5. Renforcement de surveillance 5.1 Support à une intégration des indicateurs nutrition, y compris de nutritionnelle à travers une l’approvisionnement dans le Système d’information sanitaire. meilleure coordination entreles

5.2 Renforcement de la coordination sectorielle et multisectorielle. différentes parties responsables (MS, MASEF, SNIS) Composante 1.2.2 : Amélioration de la couverture vaccinale Protection des enfants à travers l’atteinte d’une couverture vaccinale complète des maladies cibles du PEV et l’introduction de nouveaux vaccins. Dans le cadre du Programme Élargi de Vaccination (PEV), mis en œuvre par le Ministère de la Santé et conformément aux recommandations de l’OMS, un enfant est considéré comme complètement vacciné s’il a reçu le vaccin du BCG contre la tuberculose, trois doses de DTC-HepB-Hib contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’Haemophilus influenzae type B (Hib), et l’hépatite B, trois doses du vaccin contre la polio et le vaccin contre la rougeole. D’après le calendrier vaccinal, toutes ces vaccinations doivent avoir été administrées à l’enfant au cours de sa première année. Ces dernières années, les efforts de l’Etat et des partenaires ont permis d’augmenter la couverture vaccinale des enfants. Il s’agira donc de poursuivre les différentes interventions en vue de l’éradication et du contrôle des maladies cibles du PEV à travers des stratégies qui permettent de garantir un accès effectif de tout enfant de moins d’un an quel que soit sa moughataa, son milieu de résidence, à une vaccination disponible, complète et de qualité. Le paquet vaccinal offert par le PEV de routine sera élargi aux nouveaux vaccins. La Mauritanie procédera à la vaccination systématique par l’utilisation de démarches innovatrices. Il s’agira d’atteindre le niveau moughataa à travers la participation communautaire. La communication sur la vaccination jouera un rôle prépondérant en ce qui concerne l’adhésion des populations. Un accent particulier sera mis sur la surveillance des maladies cibles et la sécurité des injections. Les interventions prendront en compte aussi bien la maintenance préventive et curative des logistiques du PEV que la gestion des déchets de vaccination. Stratégies Interventions clés 1. Mise en place de 1.1 Développer des stratégies innovantes pour améliorer la couverture vaccinale stratégies innovantes pour

1.2 Renforcement de la communication sur l’importance de la vaccination notamment atteindre et arriver à dans les populations réticentes. maintenir une couverture vaccinale totale 1.3 Renforcement des mécanismes de suivi pour le respect des rendez-vous. 65 Stratégies Interventions clés

1.4 Assurer la disponibilité continue des vaccins et intrants nécessaires et suffisants au niveau des FOSA.

1.5 Renforcer les stratégies avancées pour atteindre les zones prioritaires, atteindre chaque enfant. 2. Introduction des 2.1 Choix du produit à introduire et justification. nouveaux vaccins

2.2 Assurer le financement nécessaire pour leur acquisition.

2.3 Formation des agents de santé impliqués dans l’administration de ces nouveaux vaccins. 3. Maintenance logistique 3.1 Investir suffisamment dans les chaines d’approvisionnement et les rendre plus efficientes.

3.2 Assurer la maintenance préventive et continue des moyens logistiques à tous les niveaux. 4. Gestion des déchets 4.1 Etat des lieux, identification des besoins en matière de gestion des déchets vaccinaux vaccinaux.

4.2 Mettre en place une stratégie de gestion des déchets incluant les mesures adéquates de protection et évaluer les coûts nécessaires.

4.3 Identification et formation des acteurs et situer les responsabilités.

4.4 Assurer le suivi de gestion des déchets vaccinaux. Composante 1.2.3 : Redynamisation de la Prise en charge intégrée clinique et communautaire des maladies de l’enfant (PCIME) Extension à toutes les formations sanitaires et au niveau communautaire de la PCIME. Restée au stade de pilote depuis sa mise en œuvre en 2004, la PCIME sera renforcée et étendue dans toutes les formations sanitaires et au niveau communautaire. Sa mise en œuvre sera axée sur le développement des capacités des ressources humaines à prodiguer des soins essentiels aux enfants malades et sur une stratégie de communication orientée vers la promotion de l’hygiène familiale et environnementale. Par ailleurs, l’accessibilité aux soins gratuits des enfants sera soutenue par l’allocation d’une ligne budgétaire de l’État spécifique pour le financement du programme. Stratégies Interventions clés 1. Amélioration des 1.1 Etat des lieux sur les compétences attendues et disponibles en rapport avec les compétences du personnel objectifs de la PCIME soignant pour la prise en

1.2 Renforcement des capacités des ressources humaines à travers des sessions de charge des cas formation, des coachings et des supervisions formatives. 2. Amélioration des 2.1 Renforcer la sensibilisation et la promotion sur les pratiques familiales et pratiques familiales et communautaires (interventions à hauts impacts, hygiène familiale et communautaires en environnementale (etc). matière de santé REVOIR

2.2 Renforcer la participation communautaire. LA MISE EN FORME 3. Extension à toutes les 3.1 Doter toutes les FOSA d’équipements et d’intrants adéquats et en nombre formations sanitaires et au suffisant pour une meilleure couverture nationale. niveau communautaire de

3.2 Suivre et renforcer la qualité dans le cadre de la PCIME. la PCIME 66

5.2 Programme 2 : Renforcement de la lutte contre la maladie La Mauritanie a accompli d’importants efforts et progrès pour prévenir, contrôler voire éliminer certaines maladies constituant des problèmes de santé publique. Pour rappel, l’OMS distingue trois niveaux de lutte contre la maladie, comme indiqué dans l’encadré ci-dessous. Le contrôle qui consiste en une réduction, à un niveau acceptable, de l’incidence ou de la prévalence des cas et/ou de la mortalité attribuables à cette pathologie. L’élimination, qui est le résultat de mesures ayant permis une réduction du nombre de cas de la maladie jusqu’à une incidence nulle dans une zone géographique. L’éradication qui est une réduction permanente de l’incidence de l’infection à zéro cas avec élimination du germe de l'environnement, à l’échelle de la planète entière. Ainsi, l’OMS a certifié la Mauritanie exempte de la poliomyélite en 2007 et de la maladie du ver de Guinée (dracunculose) en 2009. Cependant, ces maladies circulent encore dans le monde de sorte que la vigilance reste de mise. Les stratégies d’intervention actuelles et à venir seront basées sur les approches « Trois Connaissances » et « Une seule santé » (One Health). Ces approches sont définies dans les encadrés ci-dessous : « Les Trois Connaissances » Connaître et comprendre le contexte des endémies, épidémies ou pandémies ; Connaître les groupes cibles en analysant les données centrées sur les personnes et leur contexte de risque ; et Connaître les interactions entre les infections et maladies et le système de santé en analysant les données liées au système. « Une seule santé » ou aussi appelé « Un monde, une santé » : L’approche « Une seule santé » tient compte de l'interconnexion et de l'interdépendance complexes de toutes les espèces vivantes et de l'environnement. Elle met en évidence les avantages synergiques d'une coopération plus étroite entre les sciences de la santé humaine, animale et environnementale, ainsi que l'importance de démanteler les barrières entre les disciplines et les professionnels. Trois dimensions déterminent l'interface animal-environnement-homme : o L'environnement partagé entre les animaux, et l’homme ; o La sécurité des aliments et des systèmes alimentaires ; 67 o Le partage de plusieurs médicaments et interventions entre les animaux et les hommes. L’approche est particulièrement pertinente dans les domaines de la sécurité sanitaire des aliments, de la lutte contre les zoonoses (maladies susceptibles de se transmettre de l’animal à l’homme et inversement, comme la grippe et la rage) et de la lutte contre la résistance aux antibiotiques. L’approche s’applique aux maladies transmissibles, les maladies non-transmissibles et les résistances antimicrobiennes.

5.2.1 Sous-programme 2.1 : Maladies Transmissibles La cible d’impact de l’ODD 3 « santé et bien-être » portant sur les maladies transmissibles est : d’ici à 2030, mettre fin à l’épidémie de sida, à la tuberculose, au paludisme et aux maladies tropicales négligées et combattre l’hépatite, les maladies transmises par l’eau et autres maladies transmissibles. Ainsi, la Mauritanie vise l’élimination et le contrôle pour les maladies transmissibles comme suit : Elimination Sida Tétanos maternel et néonatal Paludisme Rougeole Tuberculose Lèpre Syphilis Maladies tropicales négligées Contrôle Méningite Maladies diarrhéiques, y compris le choléra Fièvres hémorragiques virales (FHV) et autres maladies Infections respiratoires inférieures épidémiques (maladie à virus Ebola, Marburg et autres) (pneumocoque, Haemophilus) L'hépatite B Diphtérie Coqueluche Les approches « une seule santé » et « trois connaissances » invitent à considérer en Mauritanie les enjeux suivants dans la lutte contre les maladies transmissibles : o La consolidation des acquis et le maintien de la vigilance afin de parfaire le processus d’élimination de certaines maladies et d’éviter tout risque de leur réémergence ; o Le renforcement de la surveillance épidémiologique et du système de veille et de riposte pour contrôler davantage les maladies à potentiel épidémique ; o La lutte contre les facteurs de risque environnementaux et socio-économiques ; et o Le renforcement des capacités de détection et de riposte aux maladies émergentes et ré- émergentes dans le cadre du nouveau règlement sanitaire international. 68 Le passage des soins basés sur la maladie aux soins continus et intégrés centrés sur le patient permet d’envisager la mise en place d’une approche à “guichet unique” pour la prise en charge de toutes les maladies quel que soit le point d'entrée du patient dans le système de santé national. Ainsi, la co-infection tuberculose et sida sera par exemple mieux prise en charge. Composante 2.1.1 : Sida et les hépatites En Mauritanie, le sida est concentré chez des groupes à haut risque comme les HSH, les professionnels du sexe et les populations carcérales. Par contre, le pays se place dans la zone d’hyper-endémicité de l’hépatite B avec une prévalence entre 15-20%et plus de 700.000 porteurs du Virus de l’Hépatite B (VHB) D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : o Réduire de 50% les nouvelles infections VIH pour 1 000 personnes séronégatives, par sexe, âge et appartenance à un groupe de population à risque (ODD 3.1.1) ; o Eliminer la transmission du VIH de la mère à l’enfant ; o Réduire de 50% la mortalité liée au VIH et aux autres comorbidités et le soutien pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes infectées et affectées par le VIH ; o Réduire l’incidence de l’hépatite B pour 100 000 habitants de moitié (ODD 3.3.4). La vision stratégique de la Mauritanie est en complète phase avec le mouvement international visant à « mettre fin au sida comme menace pour la santé publique d’ici 2030, en réduisant les nouvelles infections, les décès et la discrimination/stigmatisation liés au VIH ». Ainsi, le Plan Stratégique National de Lutte contre le VIH/Sida et les IST 2022-2026 vise quatre résultats d’impact : Les personnes et communautés marginalisées et les plus exposées aux risques d’infection par le VIH, comme les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH), les professionnels du sexe (PS)et les prisonniers, seront considérés en priorité. Une approche holistique prenant en compte tous les aspects de la personne sera développée et un dispositif de recherche active des perdus de vue et des populations clés sera mis en place en vue d’atteindre l’objectif « 95-95-9524 » dans la riposte nationale contre le VIH. L’amélioration de la qualité des services doit demeurer une préoccupation continue de l’ensemble des acteurs publics, privés et ONGs prestataires de services dans la prévention, le dépistage et la prise en charge des personnes vivants avec le VIH. L’implication du système communautaire à tous les niveaux avec les modalités de contractualisation et un partenariat axé sur les résultats seront renforcés. Un nouveau modèle efficient de coordination nationale de la réponse impliquant le Ministère de la Santé sera mis en place pour améliorer la gouvernance de la réponse autour d’un suivi et évaluation opérationnel. Finalement, le système de Gestion des Approvisionnements et des Stock (GAS) des produits de santé et le fonctionnement des laboratoires seront renforcés. Pour les hépatites, La vision est de prévenir la transmission du VHB et du VHC en favorisant l’accès au dépistage et à la vaccination contre l’HVB. Stratégies Interventions clés 1. Eliminer les nouvelles 1.1 Mise en œuvre de la « stratégie 3 fois 100% » (détection, traitement des détectés infections VIH/syphilis et traitement correct). 24 Pour 2026, 95 % de toutes les personnes vivant avec le VIH connaîtront leur statut sérologique ; 95 % de toutes les personnes dont l'infection par le VIH a été diagnostiquée recevront une thérapie antirétrovirale durable ; et 95 % de toutes les personnes recevant une thérapie antirétrovirale auront une suppression virale. Ces cibles sont une extension des cibles internationales de « 90-90-90 » pour 2020 69 Stratégies Interventions clés parmi les adultes, les 1.2 Renforcement de la prévention avec accent sur les personnes à haut risque adolescents(es), et les (hommes ayant sexe avec des hommes - HSH, Promiscuité sexuelle -PS, détenus, enfants personnes ayant une IST).

1.3 Adaptation des services aux jeunes.

1.4 Garantir une accessibilité et un emploi correct du préservatif.

1.5 Prévention des accidents d’exposition aux liquides biologique (AELB), y compris le sang.

1.6 Intégration du dépistage systématique du VIH, syphilis et hépatites de 100% dans les services de SMNI/SSR.

1.7 Initier et adhérer aux procédures mondiales et régionales de validation de l’élimination de la transmission mère-enfant (eTME) et d’élimination de la transmission des jeunes et adultes. 2. Réduire la mortalité liée 2.1 Développement d’une approche holistique prenant en compte tous les aspects de au VIH et aux autres la personne. Il s’agit de renforcer la couverture ARV chez les PVVIH et de mettre en comorbidités et le soutien place un dispositif de recherche active des perdus de vue et les populations clés au- pour l’amélioration de la delà des objectifs mondiaux de « 95-95-95 » pour le traitement contre le VIH. qualité de vie des

2.2 Amélioration de la qualité des services comme préoccupation continuelle de personnes infectées et l’ensemble des acteurs, publics, privés et ONGs prestataires de services dans la affectées par le VIH prévention, le dépistage et la prise en charge du VIH. Assurer le respect des 2.3 Développement d’un environnement social et juridique qui protège les PVVIH et droits humains, la lutte les populations vulnérables contre la stigmatisation et la discrimination, l’égalité entre contre toutes les formes de homme/femme et la lutte contre les VBG. discrimination fondée sur la réduction des inégalités ; 3. Appuyer les approches Contribution active à : transversales sectorielles

3.1 Une gouvernance de la réponse autour d’un nouveau modèle efficient de coordination nationale de la réponse impliquant le Ministère de la Santé et prenant en compte la réforme du Système de Santé et les orientations de ce PNDS.

3.2 Renforcement de l’implication du système communautaire à tous les niveaux (modalités de contractualisation, partenariat axé sur les résultats).

3.3 Suivi et évaluation clarifié et fonctionnel immédiatement opérationnel.

3.4 Renforcement du système de gestion des achats et de stock(GAS), fonctionnement des laboratoires. 4. Assurer le contrôle des 4.1 Vaccination généralisée des nouveau-nés. hépatites

4.2 Gratuité des médicaments.

4.3 Renforcement des capacités de diagnostic et de prise en charge.

4.4 Développement de la communication pour le changement de comportement et la mobilisation sociale. Composante 2.1.2 : Tuberculose En 2020, la Mauritanie comptait 62 cas de tuberculose par 100 000 habitants. Le succès de traitement était de 81%, et 22 patients multi-résistants (TB-MR) étaient mis sous traitement de deuxième ligne. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : 70 o Réduire de 90 % les décès dus à la tuberculose ; o Réduire de 80 % le taux d'incidence de la tuberculose (respectivement 75% et 50% d’ici 2025) par rapport au niveau de référence de 2015 (ODD 3.3.2). Il faudrait accroître la détection et le traitement des cas, y inclus les cas de TB multi-résistant (TBMR) et de coïnfection TB/VIH. Un renforcement des capacités est indispensable dans les domaines de la coordination, la prise en charge, la santé communautaire, la gestion la gestion des achats et stockage (GAS) des produits antituberculeux, la planification, le suivi-évaluation et la recherche opérationnelle. Des innovations majeures sont requises. Stratégies Interventions clés 1. Renforcer les capacités 1.1 Décentralisation des sites de tests moléculaires pour le diagnostic initial de la diagnostiques et de tuberculose dans toutes les capitales régionales du pays. recherche, y compris de la

1.2 Développement des capacités de laboratoire concernant la TB-MR dans toutes résistance aux les wilayas. médicaments et de la recherche opérationnelle 1.3 Décentralisation des soins TB-MR et renforcement des mesures de contrôle de la TB.

1.4 Mise en place d’un système de transport des échantillons par une organisation apte à remplir les conditions d’une sécurité de prélèvements biologiques.

1.5 Elévation du Laboratoire National de Référence de Mycobactéries (LNRM) au niveau P325.

1.6 Développement de la recherche opérationnelle basée sur un plan stratégique qui utilise les données de routine et une implication du tissu scientifique, universitaire et communautaire. 2. Renforcer la détection et 2.1 Décentraliser le traitement au niveau des postes de santé périphériques pour la prise en charge chez les réduire les perdus de vue et les non évalués. personnes clés

2.2 Cartographie des wilayas en 3 zones.

2.3 Implication des prestataires de soins privés, des secteurs d’état ayant service de santé et les praticiens de la médecine traditionnelle.

2.4 Développement de paquet de services pour la communauté, la protection sociale des patients TB, la suppression des obstacles liés aux droits humains et au genre.

2.5 Administration de traitement préventif à l’isoniazide aux enfants âgés de moins de 5 ans et aux PVVIH.

2.6 Adaptation des paquets d’interventions en fonction de la charge morbide de la maladie.

2.7 Structuration des interventions communautaires avec l’implication des grandes ONGs nationales et la définition d’un paquet de services adaptés aux besoins programmatiques à l’endroit des ASC.

2.8 Prise en compte des obstacles liés aux droits humains et au genre qui entravent la programmation concertée d’intervention de lutte contre la tuberculose et le VIH. 25 Les laboratoires sont désignés comme suit : laboratoire de base – sécurité biologique niveau P1, laboratoire de base – sécurité biologique niveau P2, laboratoire de confinement – sécurité biologique niveau P3, laboratoire de confinement à haute sécurité – sécurité biologique niveau P4. Le niveau de sécurité biologique est un indice composite basé sur le type d’organisation, le mode de construction, les moyens de confinement et l’appareillage du laboratoire ainsi que sur les pratiques et modes opératoires à observer pour travailler sur des agents appartenant aux divers groupes. 71 Stratégies Interventions clés 3. Augmenter la demande 3.1 Renforcement de la communication du SLNTL. de soins en matière de

3.2 Développement de paquet de services pour la communauté. tuberculose par la collaboration avec les 3.3 Renforcement de la collaboration multisectorielle, y compris le secteur privé. communautés, la société

3.4 Instauration des mécanismes de protection sociale et de réduction de la civile, les secteurs pauvreté des patients TB. ministériels et le secteur privé 3.5 Développement de la collaboration avec les praticiens de la médecine traditionnelle.

3.6 Suppression des obstacles liés aux droits humains et au genre qui entravent la programmation concertée d’intervention de lutte contre la tuberculose et le VIH.

3.7 Evaluation de la perception de la maladie par la population et la mise en place d’une communication appropriée, utilisant la diversité du paysage médiatique.

3.8 Prise en compte des mécanismes de protection sociale par l’élargissement du soutien, le plaidoyer pour l’intégration des patients pauvres dans les mécanismes d’aides gouvernementales. 4. Assurer une 4.1 Rendre opérationnel le Comité de coordination TB/VIH et mise en place des collaboration structures de coordination régionale. multisectorielle avec les

4.2 Renforcement de la collaboration multisectorielle et avec le secteur privé. ministères et les secteurs pouvant avoir un impact 4.3 Développement de stratégies de mobilisation de ressources domestiques et sur les déterminants externes pour renforcer le financement de la lutte contre la tuberculose. sociaux de la maladie

4.4 Planification et supervision TB VIH conjointe et intégration des services TB/VIH (éducation nationale, pour les malades co-infectés. transport, secteur privé, médecine traditionnelle) 4.5 Mise sous ARV et cotrimoxazole tous les patients co-infectés.

4.6 Mise en œuvre de l’approche ENGAGE TB26. Composante 2.1.3 : Paludisme Le paludisme est instable en Mauritanie et on distingue globalement 2 zones d’endémicité (ou strates) que sont : la zone sahélienne située au Sud et Sud-Est du pays (allant de la vallée du fleuve Sénégal au Sud et à la limite Nord-Est de l’axe Nouakchott-Néma) et la zone saharienne représentée par les quatre wilayas du Nord et la capitale Nouakchott. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : o Eliminer le paludisme. Cette cible s’inscrit dans l’initiative de la Commission de l’Union africaine et le Partenariat RBM « Zéro Palu ! Je m’engage » et l’initiative T327. 26ENGAGE-TB est une approche recommandée par l’OMS pour intégrer les activités communautaires de lutte contre la tuberculose dans le travail des ONG et des autres organisations de la société civile 27 L’initiative T3 lancée par l’OMS en 2012 réfère à : i) Tester tous les cas suspects en intégrant un système d’assurance/qualité du diagnostic ; ii) Traiter tous les cas confirmés y compris le traitement radical anti-gamétocyte ; et iii) Traquer/investiguer tous les cas. Elle requiert l’implication du secteur médical privé et parapublic et le renforcement de la prise en charge communautaire du paludisme à travers la mise en œuvre de la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME) 72 o Réduire l’incidence du paludisme à moins de 1 cas pour 1000 personnes dans les Moughataas à faible transmission et arrêt de la transmission autochtone du paludisme dans les Moughataas à transmission sporadique (ODD 3.3.3) Les axes d’interventions stratégiques restent les mêmes que ceux initialement formulés dans le PSNEP 2014-2020 : accès universel au diagnostic biologique et au traitement efficace ; accès universel aux mesures de prévention du paludisme ; prévention et lutte contre les épidémies de paludisme ; plaidoyer, communication et mobilisation sociale ; renforcement des capacités de gestion et de coordination du programme ; renforcement du système de surveillance et de suivi/évaluation du programme Les priorités seront différenciées selon le degré de transmission. La zone à faible transmission, qui comprend 37 Moughataas dont 8 du Sud et toutes les Moughataasdu Sud-Est et où deux tiers de la population (63%) y vit, bénéficiera d’interventions spécifiques en rapport avec la pré-élimination du paludisme autochtone. La zone à très faible transmission, les 4 Wilayas du Nord et Nouakchott, où plus d’un tiers de la population (37%) y vit, bénéficiera d’interventions spécifiques en rapport avec l’élimination du paludisme autochtone. Stratégies Interventions clés 1. Réduire la 1.1 Mise en place d'un programme de sensibilisation et de communication sur les risques du transmission du paludisme, la réponse nationale et l’utilisation universelle des mesures de prévention paludisme par comme le MILDA28 et de traitement du paludisme des mesures de

1.2 Zones à faible transmission29 : prévention

1.2.1 Intensifier les mesures préventives adéquates pour toutes les populations cibles (lutte contre les vecteurs, CPS30 ou TPI31.

1.2.2 Amélioration de la qualité du diagnostic et traitement, y compris au niveau communautaire, lutte intégrée contre les vecteurs, prévention pendant la grossesse et chimio prophylaxie du paludisme saisonnier.

1.3 Zones à très faible transmission 32 :

1.3.1 Evaluer et planifier les activités opérationnelles pour arrêter la transmission du paludisme

1.3.2 Mettre en œuvre une politique de la lutte anti-larvaire ciblée 2. Appliquer 2.1 Tester tous les cas suspects en intégrant un système d’assurance/qualité du diagnostic. l’initiative 3T

2.2 Traitement de tous les cas confirmés y compris le traitement radical anti-gamétocyte. 28 Moustiquaires imprégnées d’insecticide à longue durée d’action 29 Huit wilayas du Sud et toutes les wilayas du Sud-Est 30La chimio-prévention du paludisme saisonnier (CPS) consiste en une administration intermittente de protocoles thérapeutiques complets d'antipaludiques aux enfants pendant la saison du paludisme dans des zones où la transmission a un caractère fortement saisonnier 31 Traitements préventifs intermittents des nourrissons, enfants et femmes enceintes selon les recommandations nationales 32 Quatre wilayas du Nord et Nouakchott 73

2.3 Tracing /investigation de tous les cas. Elle requiert l’implication du secteur médical privé et parapublic et le renforcement de la prise en charge communautaire du paludisme à travers la mise en œuvre de la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME).

2.4 Amélioration de la qualité du diagnostic et traitement, y compris au niveau communautaire, lutte intégrée contre les vecteurs, prévention pendant la grossesse et chimio prophylaxie du paludisme saisonnier. 3. Renforcer les 3.1 Rendre disponible un personnel formé et qualifié dans tous les domaines du contrôle du capacités paludisme spécialement dans les zones à faible transmission. programmatiqu

3.2 Renforcer et maintenir des capacités de gestion de la lutte et d'élimination du paludisme es de la lutte à tous les niveaux, y compris communautaire. contre le paludisme 3.3 Renfoncement des mécanismes de coordination et de partenariat.

3.4 Renforcement des capacités en gestion programmatique, S&E et Recherche Opérationnelle. 4. Renforcer la Zones à faible transmission : composante

4.1 Instauration d’un système de surveillance hebdomadaire renforcée pour une détection paludisme dans précoce et une riposte rapide aux épidémies de paludisme à travers l’intégration du le SNIS paludisme parmi les maladies cibles de la surveillance hebdomadaire.

4.2 Surveillance du paludisme basée sur les cas, mise en place d’un système d'assurance qualité de diagnostic du paludisme et renforcement de la surveillance entomologique et de ripostes ciblées. 5. Assurer une 5.1 Zones à faible transmission : coordination Poursuite et renforcement de la coordination. transfrontalière avec les pays 5.2 Zones à très faible transmission : limitrophes. Mise en place d’un cadre de coordination opérationnelle. Composante 2.1.4 : Maladies Tropicales Négligées En Mauritanie, les principales maladies tropicales négligées (MTN) sont : trachome, schistosomiases (SCH), géo-helminthiases (HTS), lèpre, rage et leishmaniose. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : Prévenir, contrôler, éliminer ou éradiquer les MTN selon les cibles et jalons de l’OMS : Réduire de 90% du nombre de personnes nécessitant des interventions pour lutter contre les maladies tropicales négligées (base de référence 2020). o Réduire de 75% du nombre d’années de vie corrigées de l’incapacité liée aux maladies tropicales négligées (base de référence 2020) ; o Eliminer la schistosomiase ; o Nombre de personnes pour lesquelles des interventions contre les maladies tropicales négligées sont nécessaires (ODD 3.3.5). La lutte contre les MTN est d’une part focalisée sur la chimiothérapie préventive (CTP) qui fait appel à des stratégies de distribution en masse des antiparasitaires pour les schistosomiases (bilharzioses), géo- 74 helminthiases, le trachome, la filariose lymphatique et d’autre part une prise en charge cas par cas (PCC) concernent principalement pour la rage, les leishmanioses, la lèpre et le pian. Des plans nationaux triennaux de prévention et de contrôle intégrés de ces maladies seront développés pour diminuer leur incidence selon les objectifs de stratégie mondiale pour ces maladies. Stratégies Interventions clés 1. Encourager une coordination 1.1 Montrer et démontrer la nécessité de coordination multisectorielle à haut multisectorielle pour assurer un niveau par la collecte et l’analyse des déterminants et impact des MTN. accès à l’approvisionnement en

1.2 Création de comités techniques MTN au sein des structures de eau, à l’assainissement et à coordination multisectorielle. l’hygiène de base dans les zones endémiques des MTN 2. Intégrer les MTN dans l’ensemble 2.1 Développement d’une politique/stratégie à l’horizon 2030 et des plans de services essentiels et des nationaux triennaux de prévention et de contrôle intégrés des MTN. stratégies/plans sanitaires

2.2 Intégration de la détection et la prise en charge des MTN dans l’ensemble de services essentiels et dans les stratégies/plans sanitaires budgétisés.

2.3 Développement et mise en œuvre d’un programme de formation initiale et continue dans la nouvelle approche. 3. Renforcer la prévention et la 3.1 Distribution en masse des antiparasitaires pour les MTN à chimiothérapie surveillance des MTN préventive (CTP).

3.2 Renforcement des capacités de détection des MTN, spécialement les MTN à Prise en charge cas par cas (PCC).

3.3 Notification ventilée par sexe des données sur les schistosomiases, géo- helminthiases, le trachome et la filariose lymphatique. 4. Renforcer la prise en charge 4.1 Renforcement des capacités de prise en charge des MTN, spécialement intégrée des MTN les MTN à Prise en charge cas par cas (PCC).

4.1 Développement et mise en œuvre de directives relatives à la prise en charge des handicapés liés aux MTN.

4.2 Adoption et mise en œuvre de stratégies intégrées de lutte contre les infections dermatologiques dues aux MTN.

5.2.2 Sous-programme 2.2 : Lutte contre les maladies non transmissibles Composante 2.2.1 : Lutte contre les maladies à facteurs de risques communs Les MNT principales ou majeures sont les maladies cardiovasculaires, les cancers, les pneumopathies chroniques et le diabète. Dans une large mesure, ces MNT sont dues à quatre facteurs de risque (FDR) comportementaux que sont : le tabagisme, la mauvaise alimentation, l’inactivité physique et l’alcool. On décrit également des facteurs de risques intermédiaires telles que l’obésité, la pression sanguine élevée, l’hyperglycémie et l’hypercholestérolémie. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : o Réduire d’un tiers le taux de mortalité attribuable à des maladies cardiovasculaires, au cancer, au diabète ou à des maladies respiratoires chroniques (ODD 3.4.1) ; 75 o Réduire la prévalence de la consommation actuelle de tabac chez les personnes de 15 ans ou plus (taux comparatifs par âge) de 15% d’ici 2030. (ODD 3.a.1) ; Le plan anti MNT poursuivra dans une première phase la mise en œuvre du Plan Stratégique National intégré et multisectoriel de prévention et de lutte contre les MNT 2018-2022. Son évaluation permettra d’élaborer un nouveau plan 2023-2030 avec des cibles plus ambitieuses basées sur les cibles du plan futur 2022-2030 de l’OMS. Stratégies Interventions clés 1. Renforcer et réorienter 1.1 Adoption et mise en œuvre de mesures législatives, réglementaires, financières et le système de santé sur la intersectorielles, y inclus la mise en œuvre de la Convention-cadre de l’OMS pour la lutte base des soins de santé antitabac. primaire et « la santé

1.2 Renforcement à tous les niveaux des capacités de leadership et de gouvernance pour dans toutes les la prévention et la prise en charge des MNT. politiques » afin de prévenir et combattre les 1.3 Élaboration et mise en œuvre de stratégies de communication pour la prévention et le MNT contrôle des maladies à facteurs de risques communs.

1.4 Élaboration et mise en œuvre d’une politique multisectorielle et des lignes directrices sur l'alimentation et l'activité physique.

1.5 Amélioration des compétences des professionnels de la santé en matière de gestion des MNT à facteurs de risques communs. 2. Renforcer la prise en 2.1 Décentralisation de la prise en charge thérapeutique des MNT à risques communs. charge des MNT à risques

2.2 Décentralisation de la prise en charge palliative des MNT à risques communs. communs 3. Garantir la 3.1 Conduite des enquêtes STEPwise, GYTS et GATS33 des facteurs de risque tous les 5 ans. surveillance, l’évaluation

3.2 Conduite d’évaluations tous les cinq ans. et la recherche sur les déterminants et états des 3.3 Promotion et renforcement des capacités nationales à mener des travaux de lieux des MNT recherche-développement de qualité pour la lutte contre les MNT. Composante 2.2.2 : Santé bucco-dentaire Selon une enquête menée en 2009, les affections bucco-dentaires sont le 3ème motif de consultation dans les formations sanitaires de la Wilaya de Nouakchott. Les populations des zones périurbaines et rurales ne bénéficient que rarement de services bucco-dentaires réellement adaptés34. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : La prévalence de la carie et les cancers bucco-dentaires seront réduits. 33 -L'approche STEPwise de l'OMS permet aux pays de surveiller les principaux facteurs de risque des MNT par le biais d'un questionnaire et de mesures physiques et biochimiques. -L’enquête mondiale sur le tabac chez les jeunes (GYTS) est une enquête en milieu scolaire conçue pour renforcer la capacité des pays à surveiller le tabagisme chez les jeunes et à orienter la mise en œuvre et l'évaluation des programmes de prévention et de lutte antitabac. -L'enquête mondiale sur le tabagisme chez les adultes (GATS) est une enquête sur les ménages représentative au niveau national, comprenant des entretiens en face-à-face avec collecte électronique de données, auprès de tous les hommes et femmes non institutionnalisés âgés de 15 ans et plus. 34Une enquête épidémiologique, effectuée en Mauritanie en 2002 chez des enfants scolarisés au niveau de l’enseignement fondamental à Nouakchott et à Aioun (échantillon de 612 élèves) , a permis de faire une analyse situationnelle sur l’état de santé bucco-dentaire de la population cible a révélé les données suivantes: 64,7% avaient une hygiène buccodentaire insuffisante, 71,07% avaient une carie dentaire ; l’incidence de la carie était estimée à 3,71%. 76 La santé bucco-dentaire sera améliorée par la mise en œuvre d’un programme de prévention et de dépistage des caries dentaires au niveau scolaire, universitaire, le renforcement des services de santé bucco-dentaire au niveau des CS et des hôpitaux, et un programme de prévention des cancers bucco- dentaires. Stratégies Interventions clés 1. Réduire la 1.1 Développement et mise en œuvre d’un programme de prévention et de dépistage prévalence et l’impact des caries dentaires au niveau scolaire, universitaire en collaboration avec le Ministère de la carie dentaire de l’éducation et celui de l’enseignement supérieur.

1.2 Renforcement des services de santé bucco-dentaire au niveau des CS et des hôpitaux dans le cadre du renforcement du système de santé primaire. 2. Réduire les cancers 2.1 Développement d’un programme de prévention des cancers bucco-dentaires afin bucco-dentaires d’en assurer une prise en charge précoce. Composante 2.2.3 : Santé mentale et neurologique La prise en charge de la santé mentale et des maladies neurologiques est peu développée au niveau périphérique. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : o Réduire le taux de mortalité par suicide d’un tiers (ODD 3.4.2) ; o Augmenter la couverture des interventions thérapeutiques (services pharmacologiques, psychosociaux, services de désintoxication et de postcure) pour les troubles liés à la toxicomanie de 30% (ODD 3.5.1) ; o Réduire la consommation d’alcool (en litres d’alcool pur) par habitant (âgé de 15 ans ou plus) au cours d’une année civile de 2/3 (ODD 3.5.2) ; o Réduire la proportion de femmes et de filles âgées de 15 ans ou plus, ayant vécu en couple victimes de violences physiques, sexuelles ou psychologiques infligées au cours des 12 mois précédents par leur partenaire actuel ou un ancien partenaire, par forme de violence et par âge par 75% (ODD 5.2.1) ; o Réduire de 90% la proportion de femmes et de filles âgées de 15 ans ou plus, victimes de violences sexuelles infligées au cours des 12 mois précédents par une personne autre que leur partenaire intime, par âge et lieu des faits (ODD 5.2.2) ; o Réduire la proportion de filles et de femmes âgées de 15 à 49 ans ayant subi une mutilation ou une ablation génitale, par âge. Un plan stratégique de santé mentale et neurologique sera développé en concertation avec tous les acteurs concernés. Ce plan visera la promotion de nouvelles approches et le renforcement de la décentralisation de la prise en charge des troubles mentaux et des pathologies neurologiques légères jusqu’au niveau des CS avec la décentralisation des intrants spécifiques. Un renforcement des capacités de prise en charge, spécialement les traumas suite à la violence basée sur le genre, et un suivi technique en cascade par les services centraux qui servent de référence nationale et les équipes cadres de wilaya et de Moughataa sera assuré. 77 Stratégies Interventions clés 1. Décentraliser la prise en 1.1 Etude de l’état des lieux de la problématique santé mentale et des charge des pathologies pathologies neurologiques légères et leur prise en charge en Mauritanie. neurologiques légères et la

1.2 Développement et mise en œuvre d’une stratégie de santé mentale y inclus santé mentale, y inclus la la toxicomanie. toxicomanie

1.3 Revue, mise à jour, et mise en œuvre des curricula de formation initiale dans les écoles de santé concernant les maladies neurologiques légères et la santé mentale.

1.4 Développement et mise en œuvre d’un programme de formation continue en cascade.

1.5 Coordination et collaboration avec les ONG internationales et nationales et associations à base communautaires.

1.6 Mise à disposition des intrants à tous les niveaux selon les directives nationales. 2. Décentraliser la prise en 2.1 Développement et mise en œuvre d’un programme de formation en charge psycho-sociale des VBG cascade des prestataires de santé, les services policiers et judiciaires.

2.2 Coordination et collaboration avec ONGs internationales et nationales et associations à base communautaires.

2.3 Mise à disposition des intrants pour la prise en charge des VBG. Composante 2.2.4 : Lutte contre les autres maladies non transmissibles L’action de lutte contre les autres pathologies non transmissibles comme les troubles métaboliques et génétiques, la cécité, la surdité et autres résidera essentiellement dans la mise à échelle de l’offre de services de prévention, de prise en charge et de suivi des cas. D’ici à 2030, le résultat suivant est attendu : Réduire la prévalence et l’impact de ces autres maladies non transmissibles. Stratégies Interventions clés 1. Mettre à échelle 1.1 Inclusion de ces troubles dans le PMA des CS et le PCA des hôpitaux. l’offre de services de 1 .2 Développement et mise en œuvre de modules de formation continue en la matière. prévention, de prise en charge et de suivi des 1.3 Revue et mise en œuvre des curricula de formation initiale avec inclusion de la prise en conditions charge de ces maladies. métaboliques et

1.4 Implication du secteur privé, des ONGs internationales et nationales, des associations à génétiques, la cécité, la base communautaire et des agents communautaires dans la prévention et la prise en surdité et autres. charge de ces maladies.

1.5 Mise à disposition des intrants nécessaires, comme les appareils de réadaptation visuels et auditifs, pour la prise en charge de ces maladies. Composante 2.2.5 : Lutte contre les accidents La Mauritanie connait une épidémie « silencieuse » des accidents de la voie publique et du travail. Ils sont une cause majeure d’interventions neurochirurgicales. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : 78 o Réduire le taux de mortalité lié aux accidents de la voie publique de moitié (ODD 3.6.1) ; o Réduire de moitié le nombre de blessures dus à des accidents de la voie publique. Un programme spécifique de sécurité routière et de travail impliquant plusieurs secteurs sera développé. Le Ministère de la santé sera chargé de la réduction de la létalité à travers des actions de prévention en amont et une prise en charge précoce des accidentés grâce à la multiplication des services spécialisés de traumatologie, au niveau des structures hospitalières à côté des grands carrefours routiers du Pays. Les accidents sur le travail, dans la famille et communautaire seront également pris en compte. Stratégies Interventions clés 1. Contribuer au 1.1 Etude des aspects législatifs et réglementaires et des parties prenantes pouvant développement et la mise impacter la prévention et la prise en charge des accidents. en œuvre d’un cadre

1.2 Développement et mise en œuvre de mesures législatives et réglementaires de législatif et réglementaire lutte contre les accidents. pour réduire le nombre d’accidents et leurs 1.3 Renforcement des capacités du service d’inspection sanitaire au lieu de travail et impacts dans la communauté pour assurer l’application des mesures sanitaires législatives et réglementaires de lutte contre les accidents. 2. Contribuer au 2.1 Contribution à une étude situationnelle des types, causes, environnement et développement d’une impact d’accidents en Mauritanie. stratégie multisectorielle

2.2 Développement de paquets de plaidoyer basés sur les évidences des coûts de lutte et contrôle des humains et financiers de la prise en charge des accidents. accidents

2.3 Contribution à la mise en place de structures de coordination. 3. Réduire l’impact des 3.1 Développement de modules de formation pour les divers niveaux. accidents par une prise en

3.2 Encadrement et suivi en cascade des FOSA renforcées. charge chirurgico-médicale décentralisée précoce et 3.3 Mise à niveau des infrastructures et équipements selon les normes pour la prise appropriée en charge des accidents.

3.4 Renforcement de la référence et contre-référence pour la prise en charge médicale des accidents.

5.3 Programme 3 : Sécurité sanitaire, préparation et réponse aux situations d’urgences de santé publique

5.3.1 Sous-programme 3.1 : Interventions dans les cadres du RSI et Sendai 2015- 2030 L’évaluation multisectorielle des risques de santé publique réalisée fin mai 2021 a permis d’identifier les principales menaces (dengue, Covid, fièvres hémorragiques, inondation, sècheresse …), en utilisant l’outil STAR35. 35 L'outil STAR (Strategic Tool for Assessing Risks) a été mis au point par l'OMS pour aider les États membres à évaluer les risques à l'aide d'une méthodologie normalisée. Il permet aux pays de procéder à une évaluation factuelle d'un risque spécifique d'une manière comparable, reproductible et défendable 79 Le Plan national de sécurité sanitaire multisectoriel 2018-2020 cite également les menaces environnementales. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : o L’application du RSI et le score de l'évaluation externe conjointe du RSI montrent un score de capacité durable pour le degré de préparation aux urgences sanitaires (détecter, évaluer, notifier et signaler les événements) ODD 3.d.1) ; o Le taux de mortalité attribuable à la pollution de l’air dans les habitations et à la pollution de l’air ambiant est réduit ; o Le taux de mortalité attribuable à l’insalubrité de l’eau, aux déficiences du système d’assainissement et au manque d’hygiène (accès à des services WASH inadéquats) est réduit ; o Le taux de mortalité attribuable à un empoisonnement accidentel est réduit. Une évaluation finale du Plan National d’Action pour la Sécurité Sanitaire de la Mauritanie (PANAS) 2018- 202036 sera conduite et une évaluation à mi-parcours du Plan d’Action National de renforcement des Capacités en Réduction des Risques de Catastrophes et Préparation et Réponse aux Urgences 2015- 201837.Ce dernier plan avait 5 priorités portant sur : le cadre institutionnel ; l’identification des risques et des catastrophes ; les connaissances, innovations et éducation ; la réduction des facteurs de risque ; et la préparation en prévision des catastrophes. Les leçons apprises de ces plans et de l’épidémie Ebola, les pandémies influenza et COVID-19 et autres épidémies et urgences sanitaires, permettront de développer un nouveau plan stratégique 2022-2030 de sécurité et urgences sanitaires. Ce plan, contiendra les éléments du RSI et qui sont contraignants pour tous les pays, sera décliné en plans annuels ou pluriannuels. Le Centre National d’Opérations d’Urgence en Santé Publique (CNOUSP), créé en 2018 et ses futures représentations régionales et les Equipes multidisciplinaires d’Intervention Rapide (EIR) au niveau de chacune des wilayas et des moughataas jouent un rôle capital dans le pilotage et la mise en œuvre d’interventions. Par ailleurs, les représentations régionales du CNOUSP et les EIR travailleront en étroite liaison avec les équipes cadres des wilayas et des moughataas L’INRSP sera renforcé dans sa mission, spécialement ses fonctions portant sur la sécurité sanitaire des aliments, la gestion des produits dangereux et infectieux, le dépistage, la surveillance épidémiologique et la prévention des principales affections, le contrôle et la surveillance de la qualité des eaux de boisson et aliments humains, l’assurance qualité des laboratoires de santé publique et la sécurité chimique. Il coordonnera le développement et la mise en œuvre d’un plan national pour la détection et la notification des souches antibiorésistantes, d’un système de surveillance des infections causées par des agents pathogènes résistants aux antimicrobiens, des normes et des standards sur la gestion des maladies à potentiel épidémique et pandémique. L’INRSP coordonnera la mise en place d’un réseau de laboratoire au niveau du pays. Les faiblesses des cinq piliers de riposte au COVID que sont : pilier partenariat et la mobilisation des ressources ; pilier communication des risques et l’engagement communautaire ; pilier surveillance, équipes d'intervention rapide et enquête sur les cas ; pilier laboratoire ; pilier prévention et le contrôle des 36 Ce plan est inspiré du guide de l’OMS de la mise en œuvre du Règlement Sanitaire International de 2015 37 Ce plan a été développé par le Ministère de l’Environnement et du Développement Durable (MEDD) dans le Cadre d'action de Sendai pour la réduction des risques de catastrophe 2015-2030. Le Ministère de la santé y est responsable de la gestion des risques d’épidémies 80 infections ; pilier prise en charge des cas, support opérationnel et logistique, telles que énumérées dans le rapport annuel de 2020 seront communiquées sans délai. Le secteur santé collaborera avec le MEDD pour réduire les risques sanitaires liés à l’environnement et mettra en œuvre la Déclaration de Libreville sur la Santé et l'Environnement en Afrique de 2008 et signée par la Mauritanie. Des bases factuelles dans le secteur santé seront développées et la législation mise en conformité avec cette Déclaration. Une attention particulière sera accordée aux domaines n’ayant aucune ou faible capacité avec un score 0 à 2 lors de l’évaluation externe conjointe de la mise en œuvre du RSI effectuée en 2017. Il s’agit particulièrement des résistances microbiennes, la sécurité sanitaire des aliments, le système de sécurité et de sûreté biologiques impliquant l’ensemble du Gouvernement ; le Système de qualité des laboratoires, la préparation et la capacité à activer des interventions d’urgence, les procédures et plans opérationnels du centre d’opérations d’urgence, les moyens médicaux et le déploiement de personnel, l’écoute dynamique et la gestion des rumeurs, l’action de santé publique efficace aux points d’entrée et les mécanismes fonctionnels pour la détection et la riposte à des événements/urgences d’origine chimique. Stratégies Interventions clés 1. Développer les 1.1 Développement et mise à jour de la cartographie des risques sanitaires y compris modalités les catastrophes naturelles. opérationnelles de

1.2 Évaluation des capacités disponibles et cartographie des ressources. préparation et de riposte aux crises sanitaires 1.3 Préparation des modalités de riposte aux risques sanitaires et autres urgences de santé publique.

1.4 Évaluation des besoins et allocation des ressources financières pour la gestion des risques sanitaires et de catastrophes naturelles.

1.5 Mise en place des procédures de décaissement d’urgence pour les périodes de crise. 2. Renforcer les capacités 2.1 Formation des équipes d’intervention rapide et des autres acteurs conformément de préparation et de aux Procédures Opérationnelles Standards (POS). riposte de l’ensemble des

2.2 Organisation de simulations annuelles sur table et de simulations de terrain. acteurs

2.3 Établissement de points focaux chargés de la gestion des crises sanitaires sur l’ensemble du territoire.

2.4 Mobilisation de ressources financières nécessaires au fonctionnement du système de gestion des crises et de la riposte. 3. Mettre en place un 3.1 Implication de l’ensemble des acteurs clés de l’écosystème de gestion des cadre de collaboration urgences sanitaires et humanitaires. pour la préparation

3.2 Renforcement de la sensibilisation et de la communication sur les risques et la riposte aux crises sanitaires et humanitaires. sanitaires

3.3 Contribution aux initiatives régionales et internationales de gestion des crises sanitaires et humanitaires. 4. Piloter les opérations 4.1 Redynamiser le comité de gestion des crises sanitaires et des catastrophes de riposte naturelles à tous les niveaux (national, régional et départemental).

4.2 Prise de décisions relatives à l’organisation de la riposte aux urgences sanitaires.

4.3 Coordination des interventions de riposte.

4.4 Centralisation des informations pertinentes à la gestion de crise. 81 Stratégies Interventions clés

4.5 Collaboration avec la Cellule de Communication au ministère de la Santé au sujet de la communication interne, externe et avec le grand public. 5. Développer des 5.1 Revue et adaptation de la stratégie du Plan d'Action National pour la Sécurité systèmes et partenariats Sanitaire de la Mauritanie (PANASS 2018 – 2020). toujours opérationnels et

5.2 Renforcement des mesures sanitaires frontalières, y inclus l’utilisation et la qui peuvent évoluer et diffusion des documents sanitaires relatifs au RSI aux points d'entrée. répondre rapidement en cas de pandémies et de 5.3 Préparation de la chaîne d'approvisionnement pour les crises. catastrophes

5.4 Conduite d’opérations d’urgences, y compris des sessions régulières de simulations.

5.5 Renforcement des systèmes de communication.

5.6 Développement/renforcement d’un programme de formation concernant les cadres RSI et Sendai pour les parties prenantes nationales à tous les niveaux.

5.7 Contribution à la formulation et à l’adoption d’une loi sur les pandémies et catastrophes de toute nature. 6. Renforcer la 6.1 Renforcement de la surveillance des maladies à déclaration obligatoire et de surveillance rapportage à l’OMS. épidémiologique, y

6.2 Rendre le SNIS et les systèmes de suivi des infections animales interopérables pour compris des zoonoses intégrer la surveillance des maladies et des ripostes. selon l'approche « Une Seule Santé » 6.3 Renforcement de la collaboration et coordination entre les parties prenantes et de la redevabilité.

6.4 Développement de système de surveillance spécialisée selon les besoins.

6.5 Renforcement des capacités du centre national et des centres régionaux d’Opérations d’Urgence en Santé Publique (CNOUSP et CROUSP) et des Equipes multidisciplinaires d’Intervention Rapide (EIR).

6.6 Renforcement des capacités de l’INRSP pour la sécurité sanitaire des aliments, la gestion des produits dangereux et infectieux, le contrôle et la surveillance de la qualité des eaux de boisson et aliments humains, l’assurance qualité des laboratoires de santé publique, et la sécurité chimique. 7. Renforcer la 7.1 Distanciation et limitation des contacts entre humains et animaux. prévention des

7.2 Contenir les résistances antimicrobiennes. pandémies

7.3 Développer un système de dépistage, repérage et traçage des cas contacts dès isolement ou quarantaine et vaccination (si des vaccins existent pour la maladie). 8. Renforcer les capacités 8.1 Développement et mise en œuvre des normes et des standards sur la gestion des de prise en charge des maladies à potentiel épidémique et pandémique. pandémies et des

8.2 Combler les lacunes dans la prise en charge de base des maladies. catastrophes

8.3 Développer la faculté de réorienter rapidement les capacités de soins de santé sans réduire les services de base. 82

5.3.2 Sous-programme 3.2 : Prévention et contrôle des infections (PCI) et gestion des déchets biomédicaux L’hygiène hospitalière défectueuse favorise le développement d’infections nosocomiales devenues de plus en plus fréquentes dans les statistiques sanitaires. D’ici 2030, les résultats suivants sont attendus : o Le taux de septicémies causées par un organisme résistant aux antimicrobiens donné est réduit de moitié (ODDs 3.d.2) ; o Le taux d’infections hospitalières est réduit de la moitié par rapport à la situation actuelle. Le plan de gestion des déchets biomédicaux (GDBM) 2017-2021 qui inclut tous les déchets produits par des activités médicales sera mis à jour sur base d’une évaluation et du contexte COVID-19et sera mis en œuvre. Les quatre axes prioritaires du plan de gestion des DBM incluent le renforcement du cadre institutionnel, organisationnel et juridique de la gestion des DBM, le renforcement des capacités des acteurs impliqués dans la gestion des DBM, l’adoption et l’acquisition de technologies appropriées pour une gestion efficace et durable des DBM et adaptée au contexte de la Mauritanie et le contrôle et le suivi de la mise en œuvre du Plan. Par contre, les interventions prioritaires viseront à dépasser les faiblesses répertoriées durant l’évaluation du plan actuel. Une analyse situationnelle PCI sera conduite pour développer un plan de prévention et contrôle des infections. Ce plan sera basé sur les lignes directrices de l’OMS dans la matière38 et visera à renforcer ce qui fonctionne déjà et à redresser les faiblesses. Ainsi, les hôpitaux seront amenés à opérationnaliser les Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) et à établir ou renforcer des équipes opérationnelles d'hygiène. Les capacités en matière de PCI seront également renforcées dans les centres et postes de santé. Une option sera l’inclusion d’indicateurs PCI dans le Financement basé sur les résultats (FBR). La législation et/ou la règlementation portant sur la PCI sera mise à jour, par exemple en ce qui concerne le statut des équipes chargées de l’enterrement sécurisé des patients COVID. Stratégies Interventions clés 1. Renforcer le cadre 1.1 Analyse situationnelle de la PCI et la gestion des DBM et mise à jour des plans. institutionnel,

1.2 Mise à jour des textes juridiques pour qu’ils répondent efficacement à la organisationnel et juridique gestion des DBM et PCI. de la gestion des DBM et PCI

1.3 Renforcement des capacités des acteurs impliqués dans la gestion des DBM et PCI, y inclus des CLIN.

1.4 Renforcement du suivi et du contrôle des Plans PCI et DBM. 2. Développer un système 2.1 Renforcement des capacités des acteurs impliqués dans la gestion des DBM. performant de gestion des

2.2 Adoption et l’acquisition de technologies appropriées pour une gestion efficace DBI et durable des DBM et adaptées au contexte de la Mauritanie. 38 Lignes Directrices sur les Principales Composantes des Programmes de Prévention et de Contrôle des Infections au Niveau National et au Niveau des Etablissements de Soins de Courte Durée, OMS, 2017 83

5.4 Programme 4 : Renforcement des piliers du système de santé pour atteindre la Couverture sanitaire universelle Le renforcement des piliers du système de santé autres que les prestations de services couverts sous les programmes 1 à 3 contribuera à la CSU

5.4.1 Sous-programme 4.1 : Renforcement de la gouvernance et du leadership sectoriel Composante 4.1.1 : Gouvernance et leadership sectoriel La gouvernance du secteur de la santé est une fonction des pouvoirs publics qui doit guider et s’assurer de la qualité de l’élaboration et de la mise en œuvre des actions sanitaires. La gouvernance couvre également la formulation et l’évaluation de la politique nationale et des plans de développement sanitaires ainsi que les programmes et les plans spécifiques. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : o Le Ministère de la santé assure son rôle stratégique de planification, régulation et évaluation et se dote des outils, mécanismes et ressources pour une coordination effective des interventions et une mise en œuvre concertée du PNDS à tous les niveaux par tous les acteurs et partenaires du secteur de la santé. o Les organes et acteurs décentralisés bénéficient de l’autonomie et de ressources adéquates pour mettre en œuvre des plans opérationnels tout en rendant régulièrement compte aux représentants de la population et aux autorités centrales. Le Ministère de la Santé se dotera d’un cadre institutionnel lui permettant de jouer son rôle d’orientation, de régulateur, de superviseur et de coordonnateur de la santé dans le pays. Au-delà de la révision du cadre institutionnel du Ministère, il s’agit également de continuer les réformes du secteur de la santé notamment celles à fort impact sur les performances en termes d’efficience, de qualité et d’équité. La régulation du secteur nécessite la formulation d’une réglementation forte et le renforcement des organes de régulation du Ministère pour être capable de faire appliquer sur le terrain les normes et standards édictés. Dans ce cadre la régulation effective du secteur médical et pharmaceutique constitue une priorité, ainsi que l’adoption d’une loi hospitalière précisant les missions de service public, l’exercice de tutelle, le développement d’une carte hospitalière et de projets d’établissements hospitaliers (PEH). Elle organisera la coordination des prestations de soins aux niveaux secondaire et tertiaire et mettra en place des unités de réadaptation progressive dans les hôpitaux locaux et développer des unités de soins d'urgence et spécialisées dans les hôpitaux de premier niveau. Il s’agira aussi de promouvoir, selon l’approche de soins de santé primaire, un dialogue politique multisectoriel en faveur du secteur de la santé, au regard de la pluralité des intervenants, afin de garantir une plus grande cohérence des interventions. Une stratégie de santé au niveau primaire qui inclut les postes de santé et les centres de santé, sera développée, qui intégrera les services individuels de soins primaires et les diverses fonctions de santé publique à ce niveau, ainsi que leur coordination adéquate. La stratégie s’assurera que des ensembles complets de prestations, proactifs et continus dans le temps sont fournis et que le personnel de soins 84 primaires bénéficie d’une formation multidisciplinaire. Elle visera à renforcer la référence et la contre- référence pour rapprocher ainsi les services spécialisés des patients. De manière opérationnelle, il faudra renforcer le fonctionnement des organes de concertation et de coordination sur les politiques sectorielles, y compris la mise en place des sous-comités thématiques pour un meilleur suivi de la mise en œuvre du PNDS. Au niveau décentralisé (DRS et Établissement public à caractère administratif - EPA), des organes de coordination sectorielle seront mis en place conformément aux orientations du Dispositif institutionnel de coordination, de suivi et de l’évaluation des politiques de développement (DIPD). Les missions des EPAs seront mieux intégrées dans celles des wilayas et moughataas. Un appui substantiel sera octroyé à ces structures opérationnelles pour renforcer leurs capacités. Ainsi, la mission et le rôle des équipes cadre de wilaya et de Moughataa et leurs besoins en termes de personnel et d’intrants seront plus clairement définis sur la base des résultats de la recherche. Cette réorganisation et appui leur permettra de mieux assumer leur rôle de coordination multisectorielle, de planification et de suivi évaluation des interventions. La collaboration intra et intersectorielle ainsi que la coordination des actions des différents acteurs notamment les Partenaires Techniques et Financiers (PTF), les Organisations de la Société Civile (OSC), le secteur privé de la santé et les communautés seront renforcées en vue de garantir la cohérence, la synergie et la complémentarité nécessaires de leurs actions avec celles de l’Etat. Un compact contraignant avec les PTF sera développé selon les principes directeurs du Pacte Mondial CSU 203039. La redevabilité, quant à elle, sera assurée à travers un renforcement des cadres de résultats (revues et évaluations conjointes des performances) et des missions d’audit et de contrôle interne et externe à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Ces contrôles et audits seront menés, tant dans le domaine des prestations de services (audit des décès par exemple), que dans celui de la gestion administrative et financière. Au terme de ces missions d’audits et de contrôles, l’application des mesures tant positives que négatives sera renforcée à tous les niveaux de la pyramide sanitaire ; de même que la mise en œuvre des recommandations. A cet effet, une mise à jour de la Stratégie Nationale du financement basée sur la performance est programmée dans une perspective d’une mise à l’échelle dans le meilleur délai. Afin de garantir une allocation efficiente des ressources dans le secteur, il est impératif de renforcer le lien logique entre les différentes opérations de planification stratégique, de programmation, d’allocation et de suivi de l’exécution du budget. Pour ce faire, il faudra renforcer la planification opérationnelle à tous les niveaux, assurer la cohérence et l’ancrage des budgets prévus dans les plans opérationnels à celui du PNDS, développer un système d’information et de suivi de l’exécution budgétaire à tous les niveaux. Il s’agira dans cette stratégie de renforcer les capacités opérationnelles des acteurs des services centraux et déconcentrés (DRS et EPA), en matière de monitorage et de supervision des activités sanitaires, d’élaboration des plans d’action budgétisés et d’élaboration des rapports de performance. Stratégies Interventions clés 1. Accélérer les réformes 1.1 Renforcement des capacités des cadres du secteur de la santé en sanitaires et la mise à jour des planification, évaluation, gestion des politiques, plans, programmes et projets de politiques, stratégies, normes, santé. standards, et assurer leur mise

1.2 Conduite et utilisation d’études pertinentes au domaine concerné. en œuvre 39 Pacte mondial pour progresser vers une couverture sanitaire universelle, Partenariat international de la santé, CSU2030 85 Stratégies Interventions clés

1.3 Actualisation régulière de la liste des réformes à mettre en œuvre, adoption des mesures de mise en œuvre, suivi et évaluation.

1.4 Renforcement des capacités de régulation.

1.5 Mise en œuvre de la stratégie de santé communautaire et de la réforme hospitalière. 2. Renforcer les capacités de 2.1 Rendre les organes de concertation intra- et intersectorielles opérationnelles. développement et mise en

2.2 Assurer une diffusion généralisée et soutenue de ce PNDS à tous les secteurs œuvre de l’approche « santé et à tous les niveaux par une communication proactive et multicanaux comme les dans toutes les politiques » ateliers, le site web du Ministère, les médias et les réseaux sociaux.

2.3 Contribution au développement d’un système de suivi et évaluation multisectoriel de l’approche « santé dans toutes les politiques ». 3. Décentraliser et 3.1 Développement de plans de développement sanitaires régionaux et locaux responsabiliser tous les basés sur le contexte épidémiologique, social et politique. niveaux du système de santé

3.1 Allocation effective de ressources et mise à l’échelle de la gestion basée sur les résultats.

3.2 Renforcement des équipes cadres régionales et de moughata pour la coordination, la supervision et la formation.

3.3 Relier les agents de santé communautaire au personnel des établissements.

3.4 Habiliter les communautés à participer à la gestion des FOSA. 4. Adopter et mettre en œuvre 4.1 Développer un nouveau compact santé plus précis, inclusif et contraignant au et assurer un suivi régulier niveau des engagements et de la mise en œuvre. d’un Compact contraignant

4.2 Mise en place d’un système de suivi annuel du Compact.

4.3 Evaluation de la mise en œuvre du Compact. Composante 4.1.2 : Renforcement du Partenariat Public Privé (PPP) Le secteur privé reste peu régulé, fortement concentré et sélectif. Il connait certaines dérives mercantiles. Il est peu impliqué dans la politique nationale de santé et ne bénéficie pas de l’attention nécessaire pour en faire un partenaire déployant toutes ses capacités pour améliorer la qualité et l’accessibilité des soins. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : o La contribution du secteur privé est mise à profit pour accélérer la mise en œuvre du PNDS ; o Le partenariat public privé est développé et régulé pour combiner les forces et les avantages des deux secteurs dans le strict respect des orientations et priorités du PNDS. Le PNDS se doit d’être inclusif et promouvoir la contribution et la collaboration de tous les acteurs de la santé à la marche vers la couverture sanitaire universelle et l’accès équitable aux soins de santé. Dans ce cadre, différentes stratégies et approches seront poursuivies pour impliquer le secteur privé dans sa diversité, en réguler son fonctionnement et faire appel aux avantages comparatifs de ce secteur. Au niveau communautaire, le secteur public, les ONGs et associations à base communautaire collaboreront à l’échelle nationale, afin que les relais communautaires et les agents de santé communautaire bénéficient de la formation, de la motivation, de la dotation en kits et du suivi nécessaire pour jouer leur rôle d’offre de soins primaires curatifs simples, préventifs et promotionnels des pratiques familiales essentielles 86 Stratégies Interventions clés 1. Réorienter le rôle du MS avec un 1.1 Développement de compétences au niveau des institutions passage de la fourniture directe de publiques, y compris le Ministère de la santé, en matière de services à l'orientation et régulation partenariat, de suivi, de contrôle et de réglementation. d'un système de santé combinant

1.2 Mise en place d’un dispositif institutionnel d’identification, de services publics et privés planification et de mise en œuvre des projets PPP en santé. 2. Développer le cadre 2.1 Mise en place d’un cadre juridique et financier favorable au institutionnel, organisationnel et développement de projets de Partenariat Public Privé (PPP) dans le opérationnel du partenariat public secteur de la santé et de la protection sociale. privé

2.2 Elaboration et mise en œuvre d’une feuille de route qui définit les conditions d’exercice dans le secteur privé et de collaboration avec le secteur public pour éviter et gérer les conflits d’intérêts.

2.3 Réduction et élimination à terme de la double pratique dans le secteur public et privé et élimination des cas de conflits d’intérêts.

2.4 Promotion d’un environnement des affaires dans le secteur de la santé, notamment en termes de fiscalité, de statuts et de financement.

2.5 Contractualisation sur la base de résultats de la sous-traitance et la délégation de services, notamment dans les domaines de la promotion de la santé et de la prévention ; de la maintenance des infrastructures et des équipements ; la digitalisation du secteur de la santé, la logistique et la mobilisation sociale.

2.6 Collaboration à l’échelle nationale entre le secteur public, les ONGs et associations à base communautaire. 3. Impliquer les entreprises privées 3.1 Adoption de mesures incitatives à l’endroit des entreprises privées, dans les efforts de promotion de la pour une mise en œuvre et/ou le financement d’actions de santé publique dans la cadre de la mobilisation sociale, d’information, de soutien aux services de santé, responsabilité sociale et citoyenne d’amélioration des facteurs et déterminants de la santé.

5.4.2 Sous-programme 4.2: Financement de la couverture sanitaire universelle La proportion de la population bénéficiant d’une couverture sanitaire sous forme d’assistance et/ou d’assurance médicale reste modeste et les frais parfois élevés à la charge des ménages les basculent souvent dans la pauvreté. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : o Augmentation du taux du budget de l’État consacré à la santé de 7 % en 2020 à 15 % en 2030 (ODD 1.a.2) ; o Proportion de la population bénéficiant de socles ou systèmes de protection sociale, par sexe et par groupe de population (enfants, chômeurs, personnes âgées, personnes handicapées, femmes enceintes, nouveau-nés, victimes d’un accident du travail, pauvres et personnes vulnérables (ODD 1.3.1) : - Augmentation du taux de la population couverte par un quelconque mécanisme de couverture sanitaire (assurance maladie ou assistance) de 15 % en 2020 à 75 % en 2030. - Mise à l’échelle de l’assurance maladie obligatoire (CNAM) de 15 % en 2020 à 35 % en 2030. 87 o Elaboration et mise en œuvre d’une stratégie nationale de la couverture sanitaire universelle, en lien avec la stratégie nationale de financement de la santé, pour augmenter le taux de la population couverte par un quelconque mécanisme de couverture sanitaire de 15 % en 2020 à 75 % en 2030 ; o Elaboration / révision de la stratégie Nationale du financement basé sur la performance PBF o Réduction de la proportion de la population consacrant une grande part de ses dépenses ou de ses revenus domestiques aux services de soins de santé de 53% en 2017 à 25 % en 2030 (ODD 3.8.2) ; o Dépenses sociales publiques favorables aux pauvres (partie santé) (ODD 1.b.1). L’Etat s’est engagé résolument auprès de sa population et de la communauté internationale à assurer une couverture santé universelle (CSU), qui inclue la mise à disposition de services de santé de qualité pour tous, en veillant à ce que les dépenses de santé ne plongent aucun citoyen dans la détresse et la pauvreté. La marche vers la CSU concerne, à la fois, le financement de l’offre et celui de la demande mais également la disponibilité, l’accessibilité et la qualité des services de santé. Stratégies Interventions clés 1. Augmenter le 1.1 Plaidoyer auprès du gouvernement et de l’Assemblée Nationale. taux du budget de

1.2 Développement, utilisation effective et actualisation annuelle du CDMT santé. l’État consacré à la santé 1.3 Utiliser la taxe sur le tabac et d’autres taxes (boissons gazeuses sucrées, communications téléphoniques…) pour soutenir les actions de promotion et de soins de base.

1.4 Elargir l’espace fiscal pour la santé par des mesures d’efficience et d’achats stratégiques.

1.5 Collecte de ressources à partir de la fiscalité des collectivités territoriales et allocation au financement local de la santé selon les priorités du PNDS et du plan local. 2. Mettre à l’échelle 2.1 Renforcement et extension de l’assurance médicale obligatoire. l’assurance maladie

2.2 Extension des mécanismes de couverture du risque maladie. obligatoire (CNAM)

2.3 Généraliser le FBP à toutes les formations sanitaires et organes de régulation

2.4 Garantir la disponibilité et la continuité des prestations de santé de qualité.

2.5 Instituer le contrôle de l’effectivité et de la qualité des prestations à tous les niveaux.

2.6 Etendre la présence effective de la CNAM en dehors de Nouakchott et simplifier les procédures d’immatriculation à la CNAM.

2.7 Améliorer la régulation de l’accès aux différents niveaux de la pyramide sanitaire.

2.8 Réduire les délais de remboursement des frais supportés par les assurés et ceux des prestations fournies au titre de l’assistance médicale (Forfait obstétrical).

2.9 Séparer les fonctions de vendeur et d’acheteur dans l’assurance maladie.

2.10 Mettre en place des mécanismes incitatifs à l’adhésion à l’assurance maladie.

2.11 Payer les prestataires dans les délais afin de ne causer des problèmes de trésorerie.

2.12 Changer le statut des FOSA, pour plus d’autonomie de gestion permettant la signature des contrats avec les assurances via un mécanisme d’achat des prestations. 3. Harmonisation et 3.1 Révision et intégration des initiatives d’exemptions et de gratuité des soins dans une rationalisation des politique et une stratégie nationales de financement de la santé visant la CSU. 88 Stratégies Interventions clés mécanismes de 3.2 Mise en place d’un système efficace d'orientation/recours fonctionnel, cohérent et gratuité des soins efficace à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

3.3 Mise en place d’un système de tarification des actes cohérent et accessible.

3.4 Formation continue et une supervision régulière des agents de santé.

3.5 Mise en place des mutuelles de santé communautaires dans la perspective d’une CSU.

3.6 Refonte et révision du système de recouvrement des coûts. 4. Elaborer et 4.1 Désignation d’un Point Focal CSU, au sein du Cabinet du Ministre de la santé. mettre en œuvre

4.2 Adoption et mise en œuvre d’une stratégie nationale de la couverture sanitaire une stratégie de universelle qui : i) définit clairement les cibles en termes de couverture des services de couverture sanitaire santé essentiels et de la protection contre le risque financier notamment pour les universelle populations vulnérables et celles du secteur informel ii) décrit les axes d’intervention, les rôles et responsabilités des différentes parties prenantes, les mécanismes de redevabilité multisectorielle, etc.

4.3 Mise en place d’une multisectorialité de redevabilité en fonction des cahiers de charges de différents secteurs impliqués dans la CSU.

4.4 Mise en place d’un comité interministériel de suivi de la CSU incluant tous les départements ministériels concernés.

4.5 Renforcement des capacités des acteurs à tous les niveaux, plus particulièrement ceux du niveau déconcentré dans la planification opérationnelle et la mise en œuvre des orientations politiques et stratégiques nationales.

4.6 Mise en place des mécanismes de redevabilité à tous les niveaux du système de santé.

4.7 Renforcement de la régulation du secteur privé de la santé (tarification des prestations, cahier de charge, accréditation dans le cadre de l’assurance maladie, contractualisation, supervision, inspection...).

4.8 Promotion du Partenariat Public-Privé à travers des mécanismes d’incitation à l’investissement privé en santé et de régulation du secteur privé.

5.4.3 Sous-programme 4.3 : Développement des ressources humaines de qualité Les ressources humaines en santé forment la composante essentielle de tout système de santé. D’importants progrès ont été faits ces dernières années mais les défis à relever sont nombreux et portant principalement sur le déficit quantitatif et qualitatif en personnel et leur mauvaise répartition, la double pratique (publique et privée), notamment des médecins généralistes et spécialistes et la faible coordination entre les structures de formation et les acteurs du marché du travail dans le secteur de la santé. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus40 : o La densité et répartition du personnel de santé accrus pour que les inégalités en matière d’accès aux agents de santé ont été réduit à la moitié (ODD 3.c.1) ; 40 Source : Cadre régional de mise en œuvre de la stratégie mondiale sur les ressources humaines pour la santé à l’horizon 2030, AFR/RC67/11, 13 juin 2017 89 o L’achèvement des programmes d’étude dans les établissements de formation en santé atteint au moins 80% ; o Un plan d’investissement en faveur des ressources humaines pour la santé a été mis en place ; o Des dispositifs pour l’agrément des établissements de formation en santé ont été mis en place ; o Des mécanismes de réglementation pour promouvoir la sécurité des personnels de santé et une surveillance appropriée du secteur privé sont disponibles ; o Des comptes nationaux, des registres et des observatoires des ressources humaines pour la santé ont été mis en place. L’élaboration d’un plan de développement des ressources humaines en santé permet de planifier et programmer les besoins du système de santé en matière de ressources humaines pour la santé afin de combler les insuffisances quantitatives et qualitatives observées. L’évolution du profil épidémiologique, la relance des soins de santé primaires et les nouvelles exigences et approches de santé publique nécessitent une adaptation de la formation des personnels de santé aux besoins réels des populations. La révision des curricula de formation des personnels de santé suppose une réforme de l’ENSSS (Ecole Nationale Supérieure des Sciences de la Santé) mais également une implication plus forte du Ministère de la santé dans les programmes de formation de la Faculté de Médecine et des écoles de santé privées. Les compétences sont insuffisantes en matière de santé publique et nécessitent la création d’une école de santé publique attractive et de qualité, nouant des relations de coopération et de collaboration tant au niveau régional qu’international. La définition des profils de carrière ainsi que la formation continue ou en cours d’emploi doit être organisée pour favoriser une plus grande professionnalisation des personnels dans leur branche et éviter les nombreux changements de corps de métiers, faute de débouchés dans la branche d’origine. La répartition inégale des ressources humaines affecte les performances du système de santé notamment dans les moughataas et villages reculés. L’amélioration des conditions de travail du personnel et de vie exige une action intersectorielle pour motiver, fidéliser et faciliter le déploiement à l’intérieur du pays et la qualité des soins. Stratégies Interventions clés 1. Développer un système 1.1 Mise en œuvre de la carte sanitaire et les normes recommandées en performant de gestion et de ressources humaines. régulation des RHS qui

1.2 Régulation du secteur médical privé et mise en place d’un système de suivi permet de prévoir les fiable des RHsà tous les niveaux, dans le public et le privé, avec l’implication des besoins et de répartir décideurs nationaux et régionaux. équitablement les RHs

1.3 Renforcement de l’application effective et équitable de la réglementation sur la gestion des RHs (Ex : obligation d’exercer hors de la capitale pour les nouveaux recrutés pendant 3 ans, sanction en cas d’abandon de poste, prime de motivation).

1.4 Elaboration d’un plan opérationnel sur la base des évidences apportées par l’analyse du marché du travail de la santé.

1.5 Développement des mécanismes inclusifs, multisectoriels et efficaces de planification stratégique, de gestion prévisionnelle des ressources humaines pour la santé et de suivi évaluation fiable et actualisé des RHs aux niveaux central et régional.

1.6 Evaluation de la charge de travail des professionnels de santé (WISN) en vue de la définition des normes en ressources humaines de la santé. 90 Stratégies Interventions clés 1.7 décentraliser la gestion des RH aux DRS et Circonscriptions sanitaires 2. Former suffisamment de 2.1 Amélioration de la qualité de la formation initiale et continue : des RHs de qualité pour programmes mieux adaptés aux besoins des structures sanitaires et des évolutions satisfaire les besoins des techniques et approches de soins et de santé publique

2.2 Evaluation, inspection et accréditation des institutions de formation et de prestation de services

2.3 Amélioration de la qualité de la formation continue : Un dispositif de formation continue basée sur la formation théorique, les simulations de laboratoire et les stages pratiques, sera mise en place pour les prestataires de soins et en capacités managériales pour les équipes centrales du Ministère de la santé et les équipes cadres des DRS et des Moughataa. 3. Mobiliser et fidéliser 3.1 Priorisation et définition des activités à mettre en œuvre pour l’accroissement équitablement les RHs selon des ressources publiques destinées au financement des ressources humaines de la les besoins santé et une collaboration accrue entre le Ministère de la santé, le ministère chargé de la Fonction Publique, le ministère chargé de l’Intérieur, le ministère chargé des finances en vue d’une gestion déconcentrée, d’un recrutement adéquat et d’un recrutement décentralisé.

3.2 Révision et actualisation du statut des professionnels de santé.

3.3 Suivi de la carrière des ressources humaines.

3.4 Institutionnalisation et régulation de la médecine traditionnelle.

3.5 Promotion de la contribution de la diaspora à la réalisation des objectifs sanitaires.

5.4.4 Sous-programme 4.4 : Infrastructure et équipements La Mauritanie a déjà fait de grands efforts pour améliorer la couverture des FOSA avec une amélioration significative de l’utilisation des services. Cependant, les défis restent importants. Ainsi, les enquêtes SARA ont estimé une disponibilité moyenne des équipements essentiels de 83% en 2016 pour chuter à 60% en 2018et une réduction de 32% à 19% de la disponibilité moyenne des capacités de diagnostic sur cette période. D’ici 2030, le résultat suivant est attendu : la couverture des services de santé essentiels correspond aux normes nationales (ODD 3.8.1) La stratégie sera développée fondamentalement à travers des interventions visant l’élévation du niveau technique et de la capacité de réponse de toutes les formations et services de santé, pour rendre opérationnels les départements et les régions sanitaires. La définition des normes et standards ainsi que des schémas thérapeutiques standardisés doit contribuer à harmoniser l’offre de soins et permettre à chaque structure de soins, en fonction de son niveau dans la pyramide sanitaire, de jouer son rôle de référence et de contre référence. L’élaboration des paquets minimums d’activités et des paquets complémentaires de soins de chaque structure de soins doit orienter le type de plateau technique et le type de ressource humaine pour chaque structure pour une offre de soins optimale. 91 L’extension et l’amélioration de la qualité de l’offre de soins passe par la réhabilitation, la mise à niveau des infrastructures ou la construction au besoin de nouveaux établissements sanitaires notamment au premier niveau de la pyramide sanitaire. La poursuite du développement des pôles d’excellence au niveau national permet de renforcer considérablement l’offre de soins de référence. Il s’agit de lutter efficacement contre l’inaccessibilité géographique aux soins. La réhabilitation des plateaux techniques des structures de soins notamment du premier et du troisième niveau de la pyramide de soins contribuera à améliorer la qualité des soins. Ces investissements doivent s’accompagner d’une politique de formation à l’utilisation de ces équipements mais surtout de maintenance de ces derniers. Ces stratégies de renforcement doivent s’accompagner d’une politique de formation et de gestion de ressources humaines optimale. La carte sanitaire sera régulièrement mise à jour afin de prendre en compte les différents besoins en matière de mise aux normes des infrastructures d’accès et d’utilisation des services essentiels de santé. L’amélioration de la qualité de l’accueil et de la qualité des soins s’impose. Ceci exigera des interventions pour pourvoir une gamme élargie de techniciens et spécialistes. Stratégies Interventions clés 1. Construire/réhabiliter et 1.1 Mise en œuvre de la carte sanitaire pour améliorer équitablement l’accès aux équiper suffisamment de services et soins de santé, évaluation régulière et gestion basée sur la satisfaction FOSA pour garantir une des besoins et sur les résultats. accessibilité géographique et

1.2 Mise en œuvre du guide normatif du système de santé publique par rapport aux culturelle selon les normes équipements et infrastructures. nationales 2. Renforcer le système de 2.1 Développement et mise en œuvre d’une politique/stratégie de maintenance des maintenance des FOSA et infrastructures et équipements. des équipements pour

2.2 Renforcement des capacités de maintenance à tous les niveaux, avec une étude améliorer l’efficacité et de faisabilité de création d’une unité de maintenance biomédicale. l’efficience des investissements en la 2.3 Doter les FOSA d’un budget de maintenance. matière

2.4 Inclure la maintenance dans les critères de qualité du paiement basé sur les résultats.

2.5 Standardisation des équipements, y inclus les dons.

5.4.5 Sous-programme 4.5 : Médicaments, autres produits de santé, contrôle de qualité et sécurité transfusionnelle Composante 4.5.1 : Médicaments et autres produits de santé La chaine d’approvisionnement en médicaments essentiels et produits de santé en Mauritanie est caractérisée par des dysfonctionnements entrainant des perturbations graves dans l’accessibilité des produits de qualité, dont la disponibilité moyenne de 22% en 2018 (SARA) dans les formations sanitaires. Les patients vulnérables qui ne peuvent accéder au système de santé public, sont particulièrement touchés. D'ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : 92 o La Mauritanie a progressé dans son niveau de maturité au « Global Benchmarking Tool » de l’OMS (ISO 9004) ;41 o La Mauritanie a mis en œuvre les Plans directeurs quinquennaux de sa Politique Pharmaceutique Nationale (PPN) ; o La proportion des établissements de santé disposant constamment d’un ensemble de médicaments essentiels à un coût abordable a augmenté de 22% en 2018 à 70% en 2030 à (ODD 3.b.3) ; La PPN à l’horizon 2030 crée un cadre unique pour les acteurs et parties prenantes publics et privés du sous-secteur pharmaceutique en Mauritanie. Elle vise à consolider un système pharmaceutique cohérent et efficient, capable d’offrir aux citoyens un accès au niveau de soins approprié et à moindre coût aux médicaments essentiels, vaccins et autres produits de santé de qualité dont ils ont besoin dans des conditions d’utilisation appropriée, pour mener une vie saine et productive. La PPN priorise les 3 axes décrits dans le tableau ci-dessous. Stratégies Interventions clés 1. Mettre en place un 1.1 Renforcement de la réglementation pharmaceutique. système pharmaceutique cohérent et efficient pour 1.2 Mise en place d’une structure centrale de coordination du sous-secteur sous la coordonner et exercer les tutelle du Secrétariat Général du Ministère de la Santé. missions réglementaires pharmaceutiques 1.3 Renforcement des fonctions réglementaires pharmaceutiques pour les rendre effectives.

1.4 Renforcement du système d’assurance de la qualité des produits médicaux - y compris le contrôle de la qualité - pour le rendre efficient. 2. Mettre en place un 2.1 Renforcement et rationalisation de la chaîne d’approvisionnement et de système distribution en médicaments et produits de santé pour la rendre performante de d’approvisionnement sûr et l’importation jusqu’au dernier kilomètre. efficace et une couverture sanitaire universelle 2.2 Mise en place et application des normes des bonnes pratiques de stockage et de distribution à tous les niveaux dans les secteurs public et privé.

2.3 Renforcement des politiques de prix et de financement des médicaments essentiels génériques dans le cadre de la couverture sanitaire universelle. 3. Renforcer la collaboration 3.1 Adhésion aux initiatives globales et régionales pertinentes d’échanges pharmaceutique sous-région d’expertise, d’harmonisation et de reconnaissance mutuelle, en particulier pour les ale et internationale achats groupés et l’homologation (via le « CRP » de l'OMS ou avec des autorités ayant atteint le niveau 3 au GBT). Composante 4.5.2 : Contrôle de la qualité des médicaments et autres produits de santé En Mauritanie, l’inexistence d’unité de production pharmaceutique de médicaments oblige le secteur pharmaceutique (public et privé) à importer la quasi-totalité de leurs besoins en médicaments avec des risques de défauts majeurs de qualité pharmaceutique. 41 Outil d’évaluation globale (OEG) de l’OMS pour l’évaluation des autorités nationales de réglementation des produits médicaux, OMS 2018 (Microsoft Word - 08_GBT_CT_Rev VI_Ver_1_Nov_2018_final_FRENCH.docx (who.int) 93 Pour l’application des textes en vigueur, l’autorité réglementaire ne dispose pas d’outils opérationnels pour garantir la fiabilité pharmaceutique des médicaments ayant l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), ni d’un moyen pour surveiller la qualité des produits tout au long de la chaîne de distribution, malgré la présence de facteurs contribuant à la dégradation du médicament et dont la qualité doit être certifiée dès son arrivée et maintenue tout au long de sa conservation avant son utilisation. Le Gouvernement Mauritanien a décidé de créer le laboratoire national par le décret 119-2009 du 13 Avril 2009, pour lui donner l’autonomie et l’impartialité nécessaire à sa gestion. Il est appelé à être libre de toute pression qui peut influencer sa décision lors du contrôle de qualité au niveau national. Son système de management de la qualité, mis en place avec l’appui de l’OMS et autres PTF, vise la pré qualification OMS et l’accréditation ISO 17025 : 2017. Conformément à la PPN, le LNCQM est en cours de finalisation d’une SNCQM qui englobe la vision du département en matière de contrôle de qualité des médicaments et autres produits de santé à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Résultats d’impact et effets attendus D'ici 2030, les résultats suivants sont attendus : o La Mauritanie est dotée d’un LNCQM pré qualifié OMS et accrédité selon la norme de l'Organisation internationale de normalisation et la Commission électrotechnique internationale (ISO/CEI) 17025 : 2017 ; Afin de renforcer les capacités du LNCQM, Le LNCQM propose les stratégies ci-dessous : Stratégies Interventions clés Actualisation du cadre 1.1 Révision du décret de création du LNCQM de 2009. règlementaire et des

1.2 Elaboration d’un arrêté conjoint pour l’instauration de la SNCQM. missions du LNCQM

1.3 Renforcement du système de contrôle de qualité des produits médicaux pour le rendre efficient. 2 Renforcement des 2.1 Contractualisation/ affectation du personnel complémentaire. capacités du LNCQM en

2.2. Augmentation de l’allocution budgétaire du LNCQM. Ressources humaines et financières 2.3 Diversification des sources de financement des activités du contrôle qualité des médicaments.

2.4 Mettre en place un plan de communication.

2.5 Renforcement des conventions avec les partenaires techniques et financiers et autres parties prenantes.

2.6 Mise en place d’un plan d’approvisionnement en équipements, réactifs et intrants de laboratoire pour le contrôle de la qualité des médicaments et s’assurer de leur système de vérification de la qualité.

2.7 Renforcement des capacités de contrôle microbiologique selon les normes et exigences internationales. 3 Amélioration des bonnes 3.1 Elaboration et validation de la stratégie nationale de contrôle de qualité des pratiques de laboratoire de médicaments. contrôle de qualité des

3.2 Mettre en place un programme de formation continue spécifique pour le médicaments (pré personnel du LNCQM. qualification OMS et accréditation ISO 17025) 3.3 Assistance technique de longue durée en contrôle de qualité des médicaments. 94 Stratégies Interventions clés

3.4 Acquisition d’équipements et intrants de laboratoire de contrôle de qualité.

3.5 Assistance technique pour CQ et libération des vaccins.

3.6 Elaboration de convention avec les grossistes répartiteurs pour un programme annuel de contrôle de qualité des produits à l’importation.

3.7 Mettre en place un programme de maintenance préventive et curative des équipements du LNCQM. 4 Renforcer la collaboration 4.1 Renforcement des collaborations techniques et scientifiques avec les sous régionale et laboratoires spécialisés en contrôle qualité des médicaments. internationale en contrôle

4.2 Participation aux rencontres des directeurs des LNCQM de l’AMQF et des de qualité des médicaments laboratoires en processus de pré qualification OMS.

4.3 Réalisation d’audit pour la certification de la PQ/ OMS et l’accréditation pour le LNCQM.

4.4 Mise à jour de la documentation qualité et des normes de référence. Composante 4.5.3 : Sécurité transfusionnelle Le pays souffre de déficits en matière de don de sang, qui ne couvrait que la moitié des besoins en 2017, d’infrastructures et de ressources humaines efficaces compétentes. D’ici à 2030, le résultat suivant est attendu : les besoins en produits sanguins de qualité sont comblés. Le Plan Stratégique National de la Transfusion Sanguine 2018-2022 qui vise à contribuer à la réduction et à la prévention des infections transmissibles par le sang, le renforcement de la gouvernance, du leadership et du management ainsi que des infrastructures et équipements et les ressources humaines des centres de transfusion sanguine sera évalué, suivi du développement d’un nouveau plan. Les donneurs de sang seront fidélisés. Les conditions de prélèvements et de conservation adéquats dans de bonnes conditions et de séparation des différents dérivés sanguins seront priorisés ainsi que la promotion de l’utilisation rationnelle des produits sanguins. Stratégies Interventions clés 1. Décentraliser et 1.1 Evaluation du Plan Stratégique National de la Transfusion Sanguine 2018-2022 et renforcer les capacités du élaboration d’un nouveau plan quinquennal 2023-2027. CNTS pour satisfaire les

1.2 Renforcement de la gouvernance, du leadership et du management du CNTS par besoins en produits la révision du cadre organisationnel et règlementaire, le renforcement des capacités sanguins de qualité techniques et gestionnaires des personnels CTS et du système de gestion.

1.3 Construction/réhabilitation et équipage de CTS régionaux selon les besoins

1.4 Définition et mise en œuvre de procédures d’assurance qualité dans la chaine de collecte, d’analyse et d’utilisation de sang pour contribuer à la réduction et à la prévention des infections transmissibles par le sang.

1.5 Mise en place d’un système de financement durable de la transfusion sanguine. 2. Fidéliser les donneurs de 2.1 Création et maintenance d’un pool de donneurs de sang fidèles pour contribuer sang à la réduction de la mortalité liée au manque de sang et de produits sanguins. 95 Stratégies Interventions clés 3. Promouvoir une 3.1 Création de Comités de transfusion dans chaque hôpital qui développent de utilisation rationnelle du guidelines et assurent leur suivi. sang

3.2 Développement d’un système de "clignotants" pour repérer les grands utilisateurs de produits sanguins, avec l’établissement de « clignotants » en cas d'alerte et d’un dialogue pour améliorer leur politique de transfusion.

5.4.6 Sous-programme 4.6 : Système d’information sanitaire, la recherche en santé, les innovations et la santé digitale Composante 4.6.1 : SNIS Le SNIS a enregistré des améliorations notoires. Le processus d’intégration des principaux sous-systèmes est bien amorcé, une liste consensuelle d’indicateurs a été définie, la migration au logiciel en ligne DHIS2 a amélioré la disponibilité et l’accessibilité des données. Le défi majeur reste le faible intérêt aux données statistiques traduit par une planification centralisée et peu axée sur les résultats. Résultats d’impact et effets attendus D’ici à 2030, le résultat suivant est attendu : L’indice de performance des systèmes d'information sanitaire42 atteint un score de 80%. La vision est que tous les indicateurs du PNDS soient renseignés d’une façon qualitative et qu’ils soient utilisés pour la planification et le suivi et évaluation à tous les niveaux du système de santé selon les besoins. Un plan stratégique SNIS à l’horizon 2030, assorti de plans opérationnels de 4-5 ans, sera développé en tenant compte des résultats et enseignements du plan SNIS de 2017-2020. Le but est de générer des informations complètes et précises sur la santé et les questions de santé, provenant d'un référentiel de données intégrées et de les utiliser pour une prise de décision fondée sur des preuves à tous les niveaux. Les objectifs stratégiques sont de : Stratégies Interventions clés 1. Renforcer les capacités 1.1 Elaboration de textes réglementaires pour le fonctionnement et la gestion des de pilotage du SNIS, de sa données du SNIS au sein du Ministère de la santé et révision de l’arrêté ministériel gestion et de la portant création du programme SNIS pour son adaptation au nouveau contexte. mobilisation des

1.2 Amélioration de la représentativité du Comité de pilotage, de coordination et de ressources. suivi du SNIS et création d’une commission interdépartementale réunissant les 42 Source: “Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies », OMS, Chapitre 3. Cet indice mesure la performance dans les domaines suivants : enquêtes sanitaires ; l’enregistrement des naissances et des décès ; le recensement ; les rapports des établissements de santé ; le suivi des ressources du système de santé ; la capacité d'analyse, de synthèse et de validation des données de santé. Cet indice est mesuré par une équipe externe sur la base d'informations largement disponibles dans le domaine public. Les informations sur les sources de données et la disponibilité des données peuvent être compilées à partir des bases de données de l'OMS et de celles d'autres agences internationales. Les informations sur les apports et les ressources sont disponibles dans les rapports de statistiques sanitaires des pays et dans les auto-évaluations réalisées par l’outil développé par le réseau de métrologie sanitaire. Pour les pays qui n'ont pas effectué de telles évaluations, il peut être nécessaire de recueillir des informations par l'intermédiaire des bureaux de pays de l'OMS et d'autres agences et par des contacts directs avec les unités d'information sanitaire et les bureaux de statistiques des pays. 96 Stratégies Interventions clés parties prenantes du secteur sanitaire et tous les secteurs qui impactent sur les déterminants de la santé, comme la nutrition, l’éducation et autres.

1.3 Elaboration, adoption et mise en œuvre d’un plan de financement, d’acquisition, de maintenance et de renouvellement des équipements informatiques et des mobiliers d’archivage 2. Développer le SNIS et 2.1 Amélioration de la gestion et la qualité des données de santé en développant un intégrer ses sous-systèmes. système standardisé de gestion des données, d’assurance qualité et de communication grâce notamment aux nouvelles technologies en ce domaine.

2.2 Le renforcement des ressources humaines du SNIS par la mobilisation de ressources humaines et la formation initiale et continue de RHs spécialisées dans des domaines spécifiques du SNIS ainsi que les acteurs du SNIS à tous les niveaux, spécialement les DRS et les médecins chefs de moughataa.

2.3 Mobilisation des ressources matérielles et de l’environnement de technologie de l’information à travers la définition d’une stratégie de multiplication des outils de collecte, d’analyse et d’archivage ; l’élaboration d’un plan de renouvellement et de maintenance des équipements informatiques et l’usage de la santé mobile (mHealth). 3. Améliorer et élargir la 3.1 Assurance de la couverture du secteur privé et du niveau communautaire. couverture des données de

3.2 Intégration du secteur public hospitalier par le biais du développement du santé avec intégration des dossier médical électronique. sous-systèmes SNIS

3.3 Rendre interopérable les systèmes de gestion des informations sur les ressources humaines et financières, les infrastructures de santé, la logistique sanitaire, les laboratoires, les données sur le règlement sanitaire international et les urgences sanitaires.

3.4 Intégration des systèmes d'enregistrement des actes d'état civil, les recensements nationaux, les enquêtes démographiques, les systèmes de surveillance démographique et épidémiologique.

3.5 Intégration du SIS lié à la Stratégie de Financement Basée sur les Résultats avec définition des indicateurs FBR par niveau et l’élaboration des outils de collecte de données.

3.6 Intégration des bases de données épidémiologiques. 4. Renforcer et 4.1 Création de tableaux de bord en ligne pour le niveau central, wilaya et moughata institutionnaliser et formation à leur utilisation. l'utilisation des

4.2 Décentralisation de l’analyse et de la diffusion de l’information à tous les informations pour une niveaux, avec encouragement des approches d’auto-évaluation. planification, un suivi des performances du PNDS, un 4.3 Création et maintenance d’un système en ligne de publication et d’archivage des retour d'information et politiques, stratégies et des données SNIS sur l’internet. une action basée sur des

4.4 Développement d’un format standardisé des rapports d’activité pour les revues preuves à tous les niveaux annuelles/semestrielles et leur intégration dans le SNIS. Composante 4.6.2 : La recherche en santé et les innovations La recherche reste sous-développée et se limite en ce moment quasiment aux enquêtes et aux recherches épidémiologiques. D’ici à 2030, les résultats suivants sont attendus : 97 o Le montant total net de l’aide publique au développement consacré à la recherche médicale et aux soins de santé de base a augmenté ; o Dix études de recherche sont réalisées et référencées dans des documents politiques, stratégiques, et/ou de planification nationales ou de wilaya ; o Vingt chercheurs nationaux ont publié des articles dans des journaux internationaux ; o Une plateforme/centre de connaissance est opérationnelle réunissant les chercheurs et décideurs en santé et les prestataires de soins ; o Un Comité éthique pluridisciplinaire est opérationnel. La vision est que des études de recherche locale de qualité soient produites pour répondre à des problèmes de santé publique prioritaires et qu’elles soient utilisées pour la prise de décision sur une base de preuves probantes. La recherche va prioriser l’étude des systèmes de santé, des politiques, des stratégies et des plans opérationnels. Des preuves de ce qui fonctionne et comment en Mauritanie seront développées en vue de la création, gestion, diffusion et utilisation des connaissances autour des leviers de succès des soins de santé primaire. Cette recherche devra permettre d’adapter les normes et politiques sanitaires au contexte national, ce qui facilitera leur vulgarisation. Les recherches couvriront les domaines prioritaires suivants : o La gouvernance : y inclus le leadership, la planification, la coordination, la supervision et la gestion des ressources humaines aux niveaux opérationnels avec les équipes cadres de Moughata, intermédiaire avec les équipes cadres régionales de Wilaya au niveau central, ainsi que la participation communautaire, spécialement le dialogue entre les professionnels de la santé et les communautés pour améliorer l’accès et la qualité des soins ; o Financement de la couverture sanitaire universelle : analyse des mécanismes et des résultats de l’assurance médicale obligatoire et volontaire, y compris les mutuelles ; évolution et effets de paiement direct par les ménages au niveau local, évaluation du FBR, en termes d’impact et surtout d’efficacité aux niveaux opérationnel, intermédiaire et central ; étude des déterminants et préconditions d’efficacité ; harmonisation et rationalisation des mesures d’exemption de paiement dans les services publics et les programmes nationaux de santé, conditions de réussite du fonds commun santé, financement et gestion des ONG locales de santé ; o Les Ressources humaines : comment améliorer les formations de base et continue ? Quel est le rôle des primes et autres facteurs de motivation du statut dans leur rétention à l’intérieur du pays ? Comment répartir et maintenir les personnels de santé, notamment féminin, dans les zones défavorisées ? Comment éviter et gérer la double pratique dans le secteur public et privé ? Comment contractualiser les relations avec le secteur médical et pharmaceutique privé ? o L’offre des soins : spécialement dans les domaines de la santé maternelle, les médicaments et le système de référence/évacuation. o La protection sociale : tester l’efficacité des stratégies mises en place ou en cours de mise en place en termes d’accessibilité des plus vulnérables aux soins de qualité et comment les adapter pour qu’elles répondent, au mieux, aux vulnérabilités socio-économiques/socio-politiques. Les plus vulnérables incluent les indigents, les handicapés et souvent les malades chroniques. Les stratégies à évaluer incluent la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), la Caisse nationale d’assurance santé solidarité (CNASS), les programmes de gratuité, le registre social pour l’identification des indigents et le cash transfert. 98 o La santé urbaine : adapter les normes et stratégies nationales au contexte urbain pour garantir l’accessibilité aux soins de qualité. Les unités de santé de base se sont avérées peu utiles pour résoudre les problèmes d’équité et de vulnérabilité en milieu urbain, des modèles et stratégies alternatifs devront être développés et pilotés. Ceci inclut entre autres l’élaboration d’une carte sanitaire urbaine, l’adoption de nouvelles approches de gestion de la santé urbaine et la définition de populations cibles et d’outils de pilotage des interventions. Stratégies Interventions clés 1. Développer et 1.1 Création de normes et de standards pour les bonnes pratiques de recherche. favoriser des

1.2 Investir dans le renforcement des capacités des chercheurs nationaux par la environnements coopération Sud-Sud et Sud-Nord, intégrer cette dimension dans les projets et propices à la recherche programmes développés avec les PTF. en santé

1.3 Création d’un comité éthique avec des représentants du Ministère de la santé, Ministère de l’enseignement, Ministère de la recherche, la Faculté de médecine et l’INRSP et sous l’égide de l’un des trois Ministères. 2. Assurer que la 2.1 Mise en œuvre de la Déclaration de Bamako : Pour un essor scientifique basé sur recherche influence les la qualité dans l’enseignement et pour l’innovation dans la recherche scientifique, structures et les 2016. processus décisionnels

2.2 Création d’une entité de Connaissance à un haut niveau au Ministère de la santé, avec renforcement de la collaboration entre le Ministère de la santé et les Unités de recherche de la Faculté de Médecine et autres.

2.3 Elargir le champ de recherche des enquêtes et études épidémiologiques et socio- comportementales à la recherche intégrée (recherche de mise en œuvre) afin de faciliter l’élaboration et l’affinement des politiques et stratégies sanitaires selon les besoins et réalités de terrain. Composante 4.6.3 : Santé digitale La santé numérique qui est nécessaire pour contribuer à la couverture sanitaire universelle, reste sous- développée en Mauritanie. D’ici 2030, le résultat suivant est attendu : Un indice Global de Santé Numérique (GDHI)43 de 4/5 est atteint. Une politique/stratégie de la santé numérique sera développée et mise en œuvre sur base d’une analyse de situation dans le secteur sanitaire public et privé, y inclus la cartographie des ressources humaines et des petites entreprises innovantes en ce domaine. Les interventions de santé numérique cibleront : o Les clients : communication ciblée avec les clients, comme les rappels pour les vaccinations ou les soins, les communications entre pairs, le suivi de la santé personnelle et les rapports des citoyens ; 43 http://index.digitalhealthindex.org/indicators_info . L’Index Global de Santé Numérique (GDHI) est une ressource numérique interactive qui suit, surveille et évalue l'utilisation de la technologie numérique pour la santé dans tous les pays. Le GDHI utilise sept catégories d'indicateurs clés pour suivre les progrès : Leadership et gouvernance ; ii) Stratégie et investissement ; iii) Lois, politiques et conformité ; iv) Ressources Humaines ; v) Normes et interopérabilité ; vi) Infrastructure; et vii) Services et applications. Des 6 pays africains où cet indice a déjà été mesuré, 4 ont atteint un score global de 3 et 2 un score de 2. 99 o Les prestataires de soins : identification et enregistrement des clients, dossiers médicaux, outils d'aide à la décision, télémédecine, coordination de l'orientation, formation, gestion des prescriptions et/ou des diagnostics ; o Les gestionnaires des systèmes de santé : gestion des ressources humaines, gestion de la chaîne d'approvisionnement ; o Enregistrement des faits d'état civil et statistiques de l'état civil ; o Les services de données : collecte, gestion et utilisation des données, cartographie et échange de données. Stratégies Interventions clés 1. Développer un cadre 1.1 Conduire une analyse situationnelle de la santé digitale dans le secteur institutionnel et organisationnel sanitaire public et privé, y inclus la cartographie des ressources humaines. propice au développement de la

1.2 Développer et mettre en œuvre une politique/stratégie de la santé santé digitale numérique.

1.3 Adoption d’une législation et réglementation qui favorise l’éblouissement de la santé digitale tout en garantissant la confidentialité. 2. Mobiliser des ressources et 2.1 Renforcement des capacités des ressources humaines pour développer et déployer des partenariats utiliser des interventions performantes de santé digitale. public-privé pour le

2.2 Mobilisation des ressources financières et matérielles. développement et la mise en œuvre d’une stratégie 2.3 Pilotage et mise à échelle de projets de dossier médical électronique et performante de santé autres technologies digitales, comme la télésanté, la formation à distance. numérique qui accroît la

2.4 Pilotage et mise à échelle de mHealth pour la santé communautaire. résilience des systèmes de santé et améliore leurs services et leur 2.5 Evaluation des projets de pilotage et de mise à échelle. accessibilité 100 Chapitre 6 : Cadre de Financement Ce chapitre présente le volume global du financement nécessaire pour la mise en œuvre du PNDS 2022 – 2030. Cette présentation des besoins financiers du PNDS comprend : i) L’évaluation des coûts des interventions à haut impact permettant de lever les goulots d’étranglements identifiés au cours de l’analyse de la situation du secteur, en adéquation avec les ODD, y compris une analyse du coût global en fonction des différents paramètres. ii) L’évaluation des capacités du pays à financer le PNDS à travers l’élaboration du Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT), sectoriel pour la période 2022-2024. iii) Les sources potentielles de financement du plan.

6.1 Analyse des besoins financiers du PNDS 2022-2024 et projections 2030 L’estimation des besoins réels de financement du PNDS 2022 - 2030 a été réalisée avec l’outil OneHealth. Cet outil permet d’estimer les coûts des interventions, en fonction des niveaux de leur mise à échelle en vue d’atteindre les objectifs fixés. Il permet également une estimation des impacts sur la santé. Cet outil prend en compte les piliers du système de santé estimés en termes de besoins de ressources (pour les ressources humaines, infrastructures, équipement et mobiliers, etc.), mécanismes de mise en œuvre de la gouvernance, d’amélioration du système d’informations sanitaires, d’amélioration des charges des ménages liés aux paiements directs afin de faciliter l’accès financier aux services sanitaires. En plus des piliers du système, dans l’estimation du budget, la gestion des programmes a été prise en compte en termes de supervision, de renforcement de capacités, de plaidoyer pour l’amélioration de la politique sanitaire. Les paramètres suivants ont été déterminants pour l’estimation du coût global du PNDS : i) Les cibles annuelles de couvertures visées par chaque programme, service et système de santé pour la période 2022 - 2030 ; ii) Les coûts unitaires extraits des plans des différents programmes, ou estimés en utilisant la méthode qualitative (intuitive44 et analogique45); iii) Les stratégies et les interventions prioritaires définies pour l’atteinte des objectifs sanitaires liés aux engagements internationaux et nationaux. Le coût total du PNDS (2022 – 2030) est évalué à 89 milliards MRU, soit un coût moyen annuel de 9,8 milliards MRU. Le coût per capita est estimé, en moyenne, à 1 800 MRU soit 50 $ US sur la période. La Figure 17 ci-dessous montre les coûts globaux annuels. 44 La méthode intuitive est basée sur l’expérience de l’estimateur 45 La méthode analogique permet d’évaluer le coût unitaire d’une activité par comparaison avec les activités qui ont déjà été réalisées et dont les coûts sont connus 101 Figure 17 : Evolution annuelle des coûts globaux du PNDS en MRU 9 911 985 773 10 855 895 272 11 771 025 854 12 923 603 535 10 967 253 390 9 243 799 123 8 346 198 483 7 776 956 391 7 130 485 232 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Source : Développement de l’application OneHealth

6.2 Analyse du coût global du PNDS En fonction des paramètres énumérés ci-dessus, l’outil OneHealth a permis de désagréger le coût global du PNDS par (i) programme prioritaire, (ii) par sous-programme, (iii) par catégorie budgétaire.

6.2.1 Coût par programme du PNDS 2022 – 2030 La répartition du budget selon les programmes du PNDS est présentée dans le Tableau 11 ci-dessous : Tableau 11 : Budget du PNDS par programme en MRU de 2022 – 2030 En Programmes 2022 - 2024 2025 - 2030 TOTAL EN MRU Pourcentage Programme 1 : Accélération de la réduction de la mortalité 576 222 632 1 583 478 568 2 159 701 200 2,4% maternelle, néonatale et infanto- juvénile Programme 2 : Renforcement de la 550 581 184 1 183 023 264 1 733 604 448 1,9% lutte contre la maladie Programme 3 : Sécurité sanitaire et préparation et réponse aux 178 066 943 380 906 852 558 973 795 0,6% situations d’urgences de santé publique Programme 4 : Renforcement du système de santé pour atteindre la 21 948 769 346 62 526 154 263 84 474 923 610 95,0% Couverture sanitaire universelle Total MRU 23 253 640 106 65 673 562 947 88 927 203 053 Source : Développement de l’application OneHealth 102 L’analyse du tableau montre que le financement du programme 4 : Renforcement du système de santé pour atteindre la Couverture sanitaire universelle représente quasiment le budget global du PNDS. Ceci est compatible avec le caractère transversal et de soutien de ce programme aux autres programmes d’actions. A lui seul, il renforce tous les éléments du système de santé.

6.2.2 Budget annuel du PNDS par sous programmes prioritaires (en MRU) Le tableau 12 ci-après, donne la répartition du budget par sous programmes prioritaires en MRU. Tableau 12: Répartition du budget par sous-programmes prioritaires en MRU Pourcentage Sous Programmes 2022 - 2024 2025 - 2030 TOTAL EN MRU du programme Sous-programme 1.1 : Accélération de la 110 225 280 288 865 605 399 090 885 18,5% réduction de la mortalité maternelle, néonatale Sous-programme 1.2 : Réduction de la 465 997 351 1 294 612 963 1 760 610 315 81,5% mortalité infanto-juvénile Programme 1 : Accélération de la réduction 576 222 632 1 583 478 568 2 159 701 200 de la mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile Sous-programme 2.1 : Maladies Transmissibles 447 626 793 957 081 707 1 404 708 500 81,0% Sous-programme 2.2 : Lutte contre les 102 954 391 225 941 557 328 895 949 19,0% maladies non transmissibles Programme 2 : Renforcement de la lutte 550 581 184 1 183 023 264 1 733 604 448 contre la maladie Sous-programme 3.1 : Interventions dans les 93 535 372 200 083 539 293 618 912 52,5% cadres du RSI et Sendai 2015-2030 Sous-programme 3.2 : Prévention et contrôle 84 531 571 180 823 313 265 354 884 47,5% des infections (PCI) et gestion des déchets biomédicaux Programme 3 : Sécurité sanitaire et 178 066 943 380 906 852 558 973 795 préparation et réponse aux situations d’urgences de santé publique Sous-programme 4.1 : Renforcement de la 1 585 737 821 3 995 602 638 5 581 340 459 6,6% gouvernance et du leadership sectoriel Sous-programme 4.2 : Financement pour 4 083 957 057 10 117 631 268 14 201 588 325 16,8% atteindre la CSU Sous-programme 4.3 : Développement des 7 429 319 999 29 485 199 997 36 914 519 996 43,7% ressources humaines de qualité Sous-programme 4.4 : Infrastructure et 6 914 100 754 11 562 872 548 18 476 973 302 21,9% équipements Sous-programme 4.6 : Médicaments, autres 1 194 734 762 4 258 231 947 5 452 966 709 6,5% produits de santé de qualité et sécurité transfusionnelle Sous-programme 4.7 : Système d’information 740 918 953 3 106 615 865 3 847 534 818 4,6% sanitaire, la recherche en santé et les innovations, et la santé digitale Programme 4 : Renforcement du système de 21 948 769 346 62 526 154 263 84 474 923 610 santé pour atteindre la Couverture sanitaire universelle Total MRU 23 253 640 106 65 673 562 947 88 927 203 053 103 Source : Développement de l’application OneHealth

6.2.3 Dépense annuelle du PNDS en fonction des catégories de dépense (en MRU) Le tableau 13 ci-dessous, présente les affectations budgétaires du PNDS 2022– 2030, par catégorie de dépenses. Tableau 13 : Répartition du budget par catégorie budgétaire (en MRU) % du budget Catégories de dépenses 2022-2024 2025-2030 TOTAL en MRU global Renforcement des capacités 194 204 156 446 132 259 640 336 415 0,72% Supervision 135 139 491 236 627 911 371 767 402 0,42% Recherche, suivi et évaluation 300 931 174 630 532 249 931 463 423 1,05% Plaidoyer et communication 223 916 929 472 684 405 696 601 334 0,78% Gestion et coordination de programme 204 073 519 448 884 602 652 958 120 0,73% Salaires du personnel et bénéfices 7 429 319 999 29 485 199 997 36 914 519 996 41,51% Infrastructures et Equipements 6 914 100 754 11 562 872 548 18 476 973 302 20,78% Médicaments et Logistique 1 441 340 253 5 170 779 205 6 612 119 458 7,44% Financement de la santé 4 083 957 057 10 117 631 269 14 201 588 325 15,97% Systèmes d'information sanitaire 740 918 953 3 106 615 865 3 847 534 818 4,33% Politique, Leadership et Gouvernance 1 585 737 801 3 995 602 690 5 581 340 491 6,28% Total final 23 253 640 086 65 673 562 999 88 927 203 085 100% Source : Développement de l’application OneHealth L’analyse de la répartition du budget du PNDS par catégories de dépenses montre que les salaires et primes versés aux personnels occupent 41% du budget, ensuite les infrastructures en termes de construction et de réhabilitation, occupent 21% du budget. L’appui dans la prise en charge des indigents dans l’accès financier aux services de santé, la prise en charge de certaines pathologies rares et couteuses, permet à l’Etat et à la CNAM de consacrer 16% des dépenses du PNDS au financement de la santé. 104 Chapitre 7 : Cadre de mise en œuvre du PNDS S’appuyant sur les leçons apprises de l’évaluation du PNDS 2017-2020, le dispositif institutionnel envisagé vise une construction progressive mais efficace de l’approche sectorielle qui permettra à terme de (i) renforcer davantage le leadership du Ministère de la Santé, (ii) consolider la coordination technique à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, (iii) raffermir le partenariat et une mobilisation coordonnée des ressources en faveur du PNDS.

7.1 Rappels des principes directeurs Comme énoncé dans le corps du document, les principes directeurs qui vont guider la mise en œuvre du PNDS et la répartition des rôles des différents acteurs sont : o Le district sanitaire est seule unité opérationnelle de planification et de mise en œuvre des Soins de Santé Primaires dans le respect des principes d’intégration, de continuité, de globalité des soins centrés sur la personne ; o La décentralisation administrative et financière effective dans le respect des attributions et missions de chaque niveau de la pyramide sanitaire o La mobilisation et l’allocation des ressources suffisantes et leur utilisation efficiente pour une prestation intégrée des services de santé essentiels permettant de réaliser l’accès universel et l’institutionnalisation de l’action intersectorielle coordonnée afin d’agir sur les déterminants de la santé ; o L’harmonisation et l’alignement de l’aide pour garantir que le budget de l’Etat alloué à la santé et les flux de l’aide internationale soient alignés sur les priorités du PNDS et utiliseront les mécanismes de gestion améliorés mis en place par le Gouvernement o La responsabilité mutuelle pour les résultats à travers le renforcement des cadres conjoints de suivi et évaluation de la mise en œuvre du PNDS.

7.2 Pilotage et coordination du PNDS La mise en œuvre du PNDS 2022 – 2030 et la coordination des interventions relèvent des organes des administrations nationales, régionales et locales appuyées par les dispositifs institutionnels de pilotage et de coordination du secteur de la santé. Ces organes de coordination veilleront à ce que les Organisations et Associations de la société civile, les acteurs du secteur privé de la santé et les PTF soient impliqués à tous les niveaux, en vue d’une prise de décision concertée sur l’ensemble des questions de santé. La coordination des activités de planification sera assurée : o Au niveau national par la direction chargée de la planification qui conduira techniquement le processus national ; o Au niveau régional, par l’équipe cadre de la DRS; o Au niveau Moughataa, par l’Equipe cadre; 105 o Au niveau des hôpitaux et établissements, par l’équipe directionnelle sous l’autorité des conseils d’administration, en conformité avec les orientations de la réforme hospitalière et du renforcement de la gouvernance dans le secteur. Ces comités seront des cadres intégrateurs des structures gouvernementales, des organisations et associations de la société civile, des acteurs du secteur privé de la santé et des PTFs, en vue d'une prise de décision concertée sur l’ensemble des questions relatives à la santé. Des textes réglementaires seront révisés ou élaborés pour toutes ces entités de coordination en vue de garantir la réalité de l’approche sectorielle, de la transparence et de la participation communautaire à tous les niveaux de mise en œuvre.

7.3 Opérationnalisation du PNDS Après adoption du PNDS par le Gouvernement, il sera organisé, une table ronde de mobilisation des ressources. Un Compact national sera élaboré et paraphé par chaque partie prenante, pour confirmer les engagements fermes des uns et des autres dans le financement et l’accompagnement technique de la mise en œuvre du plan stratégique. La mise en œuvre du PNDS nécessitera sa large diffusion et sa vulgarisation auprès des acteurs opérationnels aux niveaux central et décentralisé et auprès des élus nationaux. L’opérationnalisation du PNDS se fera à travers un système de planification ascendante, évoluant du niveau district vers le niveau central. Cette planification ascendante permettra de disposer de plans opérationnels conformes aux réalités de chaque district sanitaire en lien avec les orientations nationales et le cadrage financier. Elle mobilisera tous les échelons de la pyramide sanitaire.

7.4 Conditions de succès L’efficacité de la mise en œuvre du PNDS repose sur les principales conditions suivantes : o Le respect de l’engagement politique pris au plus haut niveau en faveur d’une forte implication du budget dans le social, la santé en particulier ; et pour la réalisation des ODD ; o Renforcement de leadership national ; o Mobilisation effective des ressources nécessaires ; o Évaluation, régulation et contrôle efficace à tous les niveaux. L’engagement des PTF pour un réel accompagnement technique et financier des stratégies déclinées dans ce PNDS, doit être officialisé par un « Compact national » incluant si nécessaire un Fonds Commun santé pour une meilleure prévisibilité et efficience des ressources externes. La mise en œuvre effective du Panier Commun pourra constituer une stratégie de respect des engagements contenus dans le Compact. Le renforcement de la participation communautaire qui est un élément clef permettant de réduire les disparités dans l’accès aux soins de santé de base et garantissant un certain « contrôle citoyen » sur la mise en œuvre de cette stratégie sectorielle. A cela, il faudra associer des initiatives de renforcement des capacités des familles à être elles-mêmes les moteurs du changement des comportements nécessaires à l’amélioration de leur état de santé.

7.5 Réformes requises Les réformes en cours décrites dans la Figure 16, page 38, devront être poursuivies 106

7.6 Analyse et gestion des risques Les risques identifiés dans le PNDS 2017-2020 restent tous de mise, ainsi que les mesures préventives et de gestion des risques. Ceci signale une faiblesse évidente de gouvernance à tous les niveaux, même si des sérieux efforts ont été entrepris au cours des deux dernières années. Une gouvernance assidue et stricte au plus haut niveau est nécessaire vu les enjeux non seulement en termes de relations de pouvoirs entre les différents groupes professionnels, les politiques, et les agents commerciaux, mais également vu la contribution importance que la santé apporte au développement du capital humain et donc à l’allègement de la pauvreté. Par ailleurs, il faudra mieux aligner les objectifs du système de santé et les prestations de services à la culture et la maintenance des valeurs et au contexte, vu ce qui précède, les risques et les mesures préventives et de gestion des risques du PNDS précédent restent de mise, avec quelques adaptations mineures. Tableau 14 : Risques, mesures préventives et de gestion des risques Risques identifiés Mesures préventives Mesures de gestion du risque Faiblesse de la - Plaidoyer auprès des plus hautes autorités - Plaidoyer auprès des autorités gouvernance du secteur nationales ; politiques ; - Révision/élaboration de textes instituant une - Amélioration du cadre juridique et régulation forte dans le secteur ; renforcement des capacités de gestion. - Mobilisation des moyens et renforcement des capacités de régulation. Non mise en œuvre de - Garantie du consensus autour de la stratégie - Revoir les ambitions de couverture à l’approche communautaire communautaire (en présence des niveaux la baisse ; déconcentrés) ; - Mener une évaluation indépendante, - Assurance du financement nécessaire pour le et prendre les décisions qui démarrage effectif de sa mise en œuvre. s’imposent. Non-respect de la carte - Implication de toutes les parties prenantes - Plaidoyer auprès des plus hautes sanitaire dans le processus d’élaboration de la Carte autorités politiques. sanitaire ; - Révision et adoption de la Carte sanitaire sous une forme juridique contraignante. Exagération de la mauvaise - Institution du recrutement sur poste; - Mener une évaluation approfondie et répartition du personnel dégager les principales causes ; - Révision de l’application des primes de zones au détriment des niveaux et de technicité - Réviser les termes d’application des opérationnels primes de zones et de technicité et - Mise à l’échelle le FBR renforcer le suivi de leur application. Les capacités de formation - Renforcer les capacités actuelles de formation - Accélérer la libéralisation de la n’arrivent pas à combler des Ecoles publiques formation des cadres de la santé avec les gaps en RHs un encadrement et un suivi efficace. Retard dans la mise en - Plaidoyer auprès des plus Hautes Autorités et - Révision à la baisse de certaines place et dans les mobilisation des PTF pour le financement ambitions programmatiques. décaissements de fonds au 107 Risques identifiés Mesures préventives Mesures de gestion du risque profit de la phase pilote de FBR Maintien de la loi cadre - Plaidoyer auprès des plus Hautes Autorités et - Renforcement du plaidoyer politique pharmaceutique dans son parlementaires en faveur de la révision de la état actuel (sous pression loi ; des lobbies d’intérêt) - Implication, de l’Ordre national des médecins, Pharmaciens et Chirurgiens-Dentistes, des associations professionnelles et des compétences nationales et internationales, dans la révision de la loi. Multiplicité des circuits - Révision de la place, de l’organisation et du - Mener une évaluation approfondie et parallèles d’acquisition des fonctionnement des programmes ; dégager les principales causes ; médicaments et - Institution de normes et procédures - Plaidoyer et sensibilisation à tous les consommables en liaison obligatoires en termes d’approvisionnement et niveaux. avec les programmes de distribution des médicaments et verticaux consommables. Inefficacité du contrôle de - Révision et mise en œuvre de la loi cadre - Renforcement du plaidoyer politique. qualité du Médicament, en pharmaceutique ; particulier le médicament - Renforcement des compétences et du privé implication des institutions ordinales. Inefficacité du SNIS, - Poursuite du plan de renforcement du SNIS ; - Mener une évaluation approfondie et insuffisance d’analyse des dégager les principales causes ; - Renforcement de la collaboration avec les données collectées et différentes entités du Ministère et avec l’ONS ; - Plaidoyer et sensibilisation à tous les manque de renseignement niveaux. des indicateurs de suivi du - Assurance que tous les indicateurs du PNDS PNDS soient inclus dans le DHIS2. Insuffisance de - Plaidoyer auprès des plus Hautes Autorités - Plaidoyer auprès des Hautes mobilisation des politiques ; Autorités politiques ; ressources financières - Plaidoyer auprès des PTF ; - Plaidoyer auprès des PTF ; et/ou réduction des budgets. - Signature d’un Compact avec des - Révision à la baisse des ambitions du engagements réciproques précis en termes de secteur. résultats et d’enveloppes budgétaires annuelles. Multiplicité des procédures - Intégration des éléments relatifs au fonds - Plaidoyer auprès plus Hautes de gestion sans mise en commun dans le Compact et renforcement du Autorités et des PTF ; commun des fonds et système conjoint de suivi et d’évaluation. - Mise en place des garanties difficulté dans leur nécessaires en termes de transparence exécution dans la gestion des fonds. Maintien du déséquilibre - Plaidoyer auprès des plus Hautes Autorités - Plaidoyer auprès des plus Hautes de financement au politiques ; Autorités politiques. détriment des niveaux - Plaidoyer auprès des PTF ; opérationnels - Signature du Compact et respect des engagements. 108

Annexe 1 : ODD et Indicateurs liés à la santé Cadre mondial d’indicateurs relatifs aux objectifs et aux cibles du Programme de développement durable à l’horizon203046 Les indicateurs relatifs aux objectifs de développement durable sont ventilés, le cas échéant, par niveau de revenu, sexe, âge, race, appartenance ethnique, statut migratoire, situation au regard du handicap, lieu de résidence ou autres caractéristiques, conformément aux Principes fondamentaux de la statistique officielle 1. Objectifs et cibles (tirés du Programme de Indicateurs développement durable à l’horizon 2030) Objectif 1. Éliminer la pauvreté sous toutes ses formes et partout dans le monde 1.3 Mettre en place des systèmes et mesures de protection 1.3.1 Proportion de la population bénéficiant de sociale pour tous, adaptés au contexte national, y compris des socles ou systèmes de protection sociale, par sexe et socles de protection sociale, faire en sorte que, d’ici à 2030, une par groupe de population (enfants, chômeurs, part importante des pauvres et des personnes vulnérables en personnes âgées, personnes handicapées, femmes bénéficient. enceintes et nouveau-nés, victimes d’un accident du travail, pauvres et personnes vulnérables) 1.4 D’ici à 2030, faire en sorte que tous les hommes et les 1.4.1 Proportion de la population vivant dans des femmes, en particulier les pauvres et les personnes vulnérables, ménages ayant accès aux services de base aient les mêmes droits aux ressources économiques et qu’ils aient accès aux services de base, à la propriété foncière, au contrôle des terres et à d’autres formes de propriété, à l’héritage, aux ressources naturelles et à des nouvelles technologies et des services financiers adaptés à leurs besoins, y compris la micro finance 1.5 D’ici à 2030, renforcer la résilience des pauvres et des 1.5.3 Nombre de pays ayant adopté et mis en place personnes en situation vulnérable et réduire leur exposition aux des stratégies nationales de réduction des risques de phénomènes climatiques extrêmes et d’autres chocs et catastrophe, conformément au Cadre de Sendai pour catastrophes d’ordre économique, social ou environnemental et la réduction des risques de catastrophe (2015-2030). leur vulnérabilité. 1.à Garantir une mobilisation importante de ressources 1. a.2 Proportion des dépenses publiques totales provenant de sources multiples, y compris par le renforcement affectée aux services essentiels (éducation, santé et de la coopération pour le développement, afin de doter les pays protection sociale). en développement, en particulier les pays les moins avancés, de moyens adéquats et prévisibles de mettre en œuvre des programmes et politiques visant à mettre fin à la pauvreté sous toutes ses formes. VOIR LA NUMEROTATION 46 A/RES/71/313* E/CN.3/2018/2 E/CN.3/2019/2 E/CN.3/2020/2 E/CN.3/2021/2 109 1.b Mettre en place aux niveaux national, régional et 1. b.1 Dépenses sociales publiques favorables aux international des cadres d’action viables, fondés sur des pauvres. stratégies de développement favorables aux pauvres et soucieuses de la problématique homme/femme ,afin d’accélérer l’investissement dans des mesures d’élimination de la pauvreté. Objectif 2. Éliminer la faim, assurer la sécurité alimentaire, améliorer la nutrition et promouvoir l’agriculture durable 2.1 D’ici à 2030, éliminer la faim et faire en sorte que chacun, 2.1.1 Prévalence de la sous-alimentation en particulier les pauvres et les personnes en situation vulnérable, y compris les nourrissons, ait accès toute l’année à 2.1.2 Prévalence d’une insécurité alimentaire une alimentation saine, nutritive et suffisante. modérée ou grave, évaluée selon l’échelle de mesure de l’insécurité alimentaire vécue (échelleFIES). 2.2 D’ici à 2030, mettre fin à toutes les formes de 2.2.1 Prévalence du retard de croissance (indice malnutrition, y compris en atteignant d’ici à 2025lesobjectifs taille/âge inférieur à -2 écarts types par rapport à la arrêtés à l’échelle internationale relatifs aux retards de croissance médiane des normes de croissance de l’enfant et à l’émaciation chez les enfants de moins de 5 ans, répondre définies par l’OMS) chez les enfants de moins de 5ans. aux besoins nutritionnels des adolescentes, des femmes enceintes ou allaitantes et des personnes âgées. 2.2.2 Prévalence de la malnutrition (indice poids/taille supérieur à +2 écarts types ou inférieur à - 2 écarts types par rapport à la médiane des normes de croissance de l’enfant définies par l’OMS chez les enfants de moins de 5 ans, par forme (surpoids et émaciation). 2.2.3 Prévalence de l’anémie chez les femmes âgées de 15 à 49 ans, selon l’état de grossesse(pourcentage). Objectif 3. Permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge 3.1 D’ici à 2030, faire passer le taux mondial de mortalité 3.1.1 Taux de mortalité maternelle. maternelle au-dessous de 70pour 100 000 naissances vivantes. 3.1.2 Proportion d’accouchements assistés par du personnel de santé qualifié. 3.2 D’ici à 2030, éliminer les décès évitables de nouveau-nés 3.2.1 Taux de mortalité des enfants de moins de et d’enfants de moins de 5 ans, tous les pays devant chercher à 5ans ramener la mortalité néonatale à 12 pour 1 000 naissances vivantes au plus et la mortalité des enfants de moins de 5 ans à 25 pour 1 000 naissances vivantes au plus. 3.2.2 Taux de mortalité néonatale. 110 3.3 D’ici à 2030, mettre fin à l’épidémie de sida, à la 3.3.1 Nombre de nouvelles infections à VIH pour 1 tuberculose, au paludisme et aux maladies tropicales négligées et 000 personnes séronégatives, par sexe, âge et combattre l’hépatite, les maladies transmises par l’eau et autres appartenance à un groupe de population à risque. maladies transmissibles. 3.3.2 Incidence de la tuberculose pour 100 000habitants. 3.3.3 Incidence du paludisme pour 1 000habitants. 3.3.4 Incidence de l’hépatite B pour 100 000habitants. 3.3.5 Nombre de personnes pour lesquelles des interventions contre les maladies tropicales négligées sont nécessaires. 3.4.2 Taux de mortalité par suicide. Voir numérotation 3.5 Renforcer la prévention et le traitement de l’abus de 3.5.1 Couverture des interventions thérapeutiques substances psychoactives, notamment de stupéfiants et l’alcool (services pharmacologiques, psychosociaux, services de désintoxication et de postcure) pour les troubles liés à la toxicomanie. 3.5.2 Consommation d’alcool (en litres d’alcool pur) par habitant (âgé de 15 ans ou plus) au cours d’une année civile. 3.6 D’ici à 2030 , diminuer de moitié à l’échelle mondiale le 3.6.1 Taux de mortalité lié aux accidents de la voie nombre de décès et de blessures dus à des accidents de la voie publique publique 3.7 D’ici à 2030, assurer l’accès de tous à des services de 3.7.1 Proportion de femmes en âge de procréer (15 à soins de santé sexuelle et procréative, y compris à des fins de 49 ans) qui utilisent des méthodes modernes de planification familiale, d’information et d’éducation et veiller à la planification familiale. prise en compte de la santé procréative dans les stratégies et programmes nationaux 3.7.2 Taux de natalité chez les adolescentes (10 à 14 ans et 15 à 19 ans) pour 1 000 adolescentes du même groupe d’âge. 3.8 Faire en sorte que chacun bénéficie d’une couverture 3.8.1 Couverture des services de santé essentiels. sanitaire universelle, comprenant une protection contre les risques financiers et donnant accès à des services de santé essentiels de qualité et à des médicaments et vaccins essentiels sûrs, efficaces, de qualité et d’un coût abordable 3.8.2 Proportion de la population consacrant une grande part de ses dépenses ou de ses revenus domestiques aux services de soins de santé. 111 3.9 D’ici à 2030, réduire nettement le nombre de décès et de 3.9.1 Taux de mortalité attribuable à la pollution de maladies dus à des substances chimiques dangereuses et à la l’air dans les habitations et à la pollution de l’air pollution et à la contamination de l’air, de l’eau et du sol ambiant. 3.9.2 Taux de mortalité attribuable à l’insalubrité de l’eau, aux déficiences du système d’assainissement et au manque d’hygiène (accès à des services WASH inadéquats). 3.9.3 Taux de mortalité attribuable à un empoisonnement accidentel. 3.a Renforcer dans tous les pays, selon qu’il convient, 3. a.1 Prévalence de la consommation actuelle de l’application de la Convention-cadre de l’Organisation mondiale tabac chez les personnes de 15 ans ou plus (taux de la Santé pour la lutte antitabac comparatifs parâge).voir numérotation 3.b Appuyer la recherche et le développement de vaccins et 3. b.1 Proportion de la population cible ayant reçu de médicaments contre les maladies, transmissibles ou non, qui tous les vaccins prévus par le programme national. touchent principalement les habitants des pays en développement, donner accès, à un coût abordable, aux 3. b.2 Montant total net de l’aide publique au médicaments et vaccins essentiels, conformément à la développement consacré à la recherche médicale et Déclaration de Doha sur l’Accord sur les aspects des droits de aux soins de santé de base. propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC) et la santé publique, qui réaffirme le droit qu’ont les pays en 3. b.3 Proportion des établissements de santé développement de tirer pleinement parti des dispositions de cet disposant constamment d’un ensemble de accord qui ménagent une flexibilité lorsqu’il s’agit de protéger la médicaments essentiels à un coût abordable. santé publique et, en particulier, d’assurer l’accès universel aux médicaments 3.c Accroître considérablement le budget de la santé et le 3. c.1 Densité et répartition du personnel de santé recrutement, le perfectionnement, la formation et le maintien en poste du personnel de santé dans les pays en développement, notamment dans les pays les moins avancés et les États insulaires en développement 3.d Renforcer les moyens dont disposent tous les pays, en 3.d.1 Application du Règlement sanitaire particulier les pays en développement, en matière d’alerte international (RSI) et degré de préparation aux rapide, de réduction des risques et de gestion des risques urgences sanitaires. sanitaires nationaux et mondiaux 3.d.2 Pourcentage de septicémies causées par un organisme résistant aux antimicrobiens donné. Objectif 4. Assurer à tous une éducation équitable, inclusive et de qualité et des possibilités d’apprentissage tout au long de la vie 4.2.1 Proportion d'enfants âgés de 24 à 59 mois dont le 4.2.1 Proportion d'enfants âgés de 24 à 59 mois développement est en bonne voie en matière de santé, dont le développement est en bonne voie en matière d'apprentissage et de bien-être psychosocial, par sexe. de santé, d'apprentissage et de bien-être psychosocial, par sexe. 112 Objectif 5. Parvenir à l’égalité des sexes et autonomiser toutes les femmes et les filles 5.1 Mettre fin, partout dans le monde, à toutes les formes 5.1.1 Présence d’un cadre juridique visant à de discrimination à l’égard des femmes et des filles promouvoir, faire respecter et suivre l’application des principes d’égalité des sexes et de non-discrimination fondée sur le sexe. 5.2 Éliminer de la vie publique et de la vie privée toutes les 5.2.1 Proportion de femmes et de filles âgées de 15 formes de violence faite aux femmes et aux filles, y compris la ans ou plus ayant vécu en couple victimes de violences traite et l’exploitation sexuelle et d’autres types d’exploitation physiques, sexuelles ou psychologiques infligées au cours des 12 mois précédents par leur partenaire actuel ou un ancien partenaire, par forme de violence et parâge. 5.2.2 Proportion de femmes et de filles âgées de 15 ans ou plus victimes de violences sexuelles infligées au cours des 12 mois précédents par une personne autre que leur partenaire intime, par âge et lieu des faits. 5.3 Éliminer toutes les pratiques préjudiciables, telles que le 5.3.1 Proportion de femmes âgées de 20 à 24 ans mariage des enfants, le mariage précoce ou forcé et la mutilation qui étaient mariées ou en couple avant l’âge de 15 ans génitale féminine ou de 18ans. 5.3.2 Proportion de filles et de femmes âgées de 15 à 49 ans ayant subi une mutilation ou une ablation génitale, par âge. 5.5.2 Proportion de femmes occupant des postes de direction. 5.6 Assurer l’accès de tous aux soins de santé sexuelle et 5.6.1 Proportion de femmes âgées de 15 à 49 ans procréative et faire en sorte que chacun puisse exercer ses droits prenant, en connaissance de cause, leurs propres en matière de procréation, ainsi qu’il a été décidé dans le décisions concernant leurs relations sexuelles, Programme d’action de la Conférence internationale sur la l’utilisation de contraceptifs et les soins de santé population et le développement et le Programme d’action de procréative. Beijing et les documents finaux des conférences d’examen qui ont suivi 5.6.2 Nombre de pays dotés de textes législatifs et réglementaires garantissant aux femmes et aux hommes de 15 ans ou plus un accès équitable et sans restriction aux soins de santé sexuelle et procréative, ainsi qu’à des informations et une éducation dans ce domaine. 113 Objectif 6. Garantir l’accès de tous à des services d’alimentation en eau et d’assainissement gérés de façon durable 6.1 D’ici à 2030, assurer l’accès universel et équitable à l’eau 6.1.1 Proportion de la population utilisant potable, à un coût abordable des services d’alimentation en eau potable gérés en toute sécurité 6.2 D’ici à 2030, assurer l’accès de tous, dans des conditions 6.2.1 Proportion de la population utilisant équitables, à des services d’assainissement et d’hygiène adéquats a)des services d’assainissement gérés en toute et mettre fin à la défécation en plein air, en accordant une sécurité et b) notamment des équipements attention particulière aux besoins des femmes et des filles et des pour se laver les mains avec de l’eau et du personnes en situation vulnérable savon. 6.3 D’ici à 2030, améliorer la qualité de l’eau en réduisant la 6.3.1 Proportion des eaux usées d’origine pollution, en éliminant l’immersion de déchets et en réduisant au ménagère et industrielle traitées sans danger minimum les émissions de produits chimiques et de matières dangereuses, en diminuant de moitié la proportion d’eaux usées non traitées et en augmentant nettement à l’échelle mondiale le recyclage et la réutilisation sans danger de l’eau personnes qui manquent d’eau 6.b Appuyer et renforcer la participation de la population 6.b.1 Proportion d’administrations locales locale à l’amélioration de la gestion de l’eau et de l’assainissement ayant mis en place des politiques et procédures opérationnelles encourageant la participation de la population locale à la gestion de l’eau et de l’assainissement Objectif 8. Promouvoir une croissance économique soutenue, partagée et durable, le plein emploi productif et un travail décent pour tous 8.8 Défendre les droits des travailleurs, promouvoir la 8.8.1 Nombre d’accidents du travail mortels et sécurité sur le lieu de travail et assurer la protection de tous les non mortels par 100 000 travailleurs, par sexe travailleurs, y compris les migrants, en particulier les femmes, et et statut au regard de l’immigration. ceux qui ont un emploi précaire Objectif 9. Bâtir une infrastructure résiliente, promouvoir une industrialisation durable qui profite à tous et encourager l’innovation 10.7 Faciliter la migration et la mobilité de façon ordonnée, 10.7.3 Nombre de personnes décédées ou sûre, régulière et responsable, notamment par la mise en œuvre disparues lors de la migration vers une de politiques migratoires planifiées et bien gérées destination internationale. Objectif 11. Faire en sorte que les villes et les établissements humains soient ouverts à tous, sûrs, résilients et durables 11.5 D’ici à 2030, réduire nettement le nombre de personnes 11.5.1 Nombre de personnes décédées, tuées et le nombre de personnes touchées par les catastrophes, disparues ou directement touchées lors de y compris celles qui sont liées à l’eau, et réduire nettement la catastrophes, pour100 000 personnes. part du produit intérieur brutmondial représentée par les pertes économiques directement imputables à ces catastrophes, 114 l’accent étant mis sur la protection des pauvres et des personnes en situation vulnérable 11.7 D’ici à 2030, assurer l’accès de tous, en particulier des 11.7.2 Proportion de personnes victimes de femmes et des enfants, des personnes âgées et des personnes harcèlement physique ou sexuel, par sexe, âge, handicapées, à des espaces verts et des espaces publics sûrs situation au regard du handicap et lieu des faits (au cours des 12 mois précédents) NUMEROTATION 11.b D’ici à 2020, accroître nettement le nombre de villes et 11.b.1 Nombre de pays ayant adopté et mis en d’établissements humains qui adoptent et mettent en œuvre des place des stratégies nationales de réduction politiques et plans d’action intégrés en faveur de l’insertion de des risques de catastrophe, conformément au tous, de l’utilisation rationnelle des ressources, de l’adaptation Cadre de Sendai pour la réduction des risques aux effets des changements climatiques et de leur atténuation et de catastrophe (2015-2030). de la résilience face aux catastrophes, et élaborer et mettre en œuvre, conformément au Cadre de Sendai pour la réduction des risques de catastrophe(2015-2030), une gestion globale des risques de catastrophe à tous les niveaux 11.b.2 Proportion d’administrations locales ayant adopté et mis en place des stratégies locales de réduction des risques de catastrophe, conformément aux stratégies suivies à l’échelle nationale. Objectif 13. Prendre d’urgence des mesures pour lutter contre les changements climatiques et leurs répercussions3 13.1 Renforcer, dans tous les pays, la résilience et les capacités 13.1.1 Nombre de personnes décédées, disparues d’adaptation face aux aléas climatiques et aux catastrophes ou directement touchées lors de catastrophes, naturelles liées au climat pour 100 000 personnes 13.1.2 Nombre de pays ayant adopté et mis en place des stratégies nationales de réduction des risques, conformément au Cadre de Sendai pour la réduction des risques de catastrophe (2015-2030) 13.1.3 Proportion d’administrations locales ayant adopté et mis en place des stratégies locales de réduction des risques de catastrophe, conformément aux stratégies suivies à l’échelle nationale. Objectif 16. Promouvoir l’avènement de sociétés pacifiques et inclusives aux fins du développement durable, assurer l’accès de tous à la justice et mettre en place, à tous les niveaux, des institutions efficaces, responsables et ouvertes à tous 16.1 Réduire nettement, partout dans le monde, toutes les 16.1.1 Nombre de victimes d’homicide volontaire formes de violence et les taux de mortalité qui y sont associés pour 100 000 habitants, par sexe et âge. 115 16.1.2 Nombre de décès liés à des conflits pour 100 000 habitants, par sexe, âge et cause. 16.1.3 Proportion de la population victime a) de violences physiques, b) psychologiques ou c) sexuelles au cours des 12 mois précédents. 16.2 Mettre un terme à la maltraitance, à l’exploitation et 16.2.3 Proportion de jeunes femmes et hommes à la traite, et à toutes les formes de violence et de torture de 18 à 29 ans ayant été victimes de violences dont sont victimes les enfants sexuelles avant l’âge de 18 ans. 16.9 D’ici à 2030, garantir à tous une identité juridique, 16.9.1 Proportion d’enfants de moins de 5 ans notamment grâce à l’enregistrement des naissances ayant été enregistrés par une autorité d’état civil, par âge. Objectif 17. Renforcer les moyens de mettre en œuvre le Partenariat mondial pour le développement durable et le revitaliser 17.18 D’ici à 2030, apporter un soutien accru au renforcement 17.18.1 Indicateur de capacité statistique pour des capacités des pays en développement, le suivi des objectifs de développement durable 17.19 D’ici à 2030, tirer parti des initiatives existantes pour 17.19.2 Proportion de pays qui a) ont procédé établir des indicateurs de progrès en matière de à au moins un recensement de la population et développement durable qui viendraient compléter le produit du logement au cours des 10 dernières années, intérieur brut et appuyer le renforcement des capacités et b) ont atteint un taux d’enregistrement des statistiques des pays en développement naissances de 100 pour cent et un taux d’enregistrement des décès de 80 pour cent. 116