支払手段等の携帯輸出・輸入申告書（税関用）

（税関用） ## 支払手段等の携帯　☐ 輸出　☐ 輸入　申告書 携帯して現金などの支払手段等を輸出（国外への持出し）又は輸入（国内への持込み）しようとする際に、下記１の⑴の合計金額が100万円(\*)相当額を超える方、又は下記１の⑵の合計重量が１キログラムを超える方、又は両方に該当する方は本申告書を提出してください。＊ 北朝鮮を仕向地とする輸出の場合は10万円 税関長殿　　申告年月日　　年　月　日 申告者：氏名（漢字）／氏名（ローマ字）／住所／生年月日　年　月　日／国籍／旅券番号 以下のとおり申告します。 1　輸出（又は輸入）しようとする支払手段等の種類、金額等 ⑴ 支払手段又は証券 ☐ 現金（原通貨で記入） ☐ 小切手（旅行小切手を含む。） ☐ 約束手形 ☐ 証券（有価証券に限る。） 合計金額（100万円(\*)未満切捨て）　万円 ＊ 北朝鮮を仕向地とする輸出の場合は10万円 ⑵ ☐ 貴金属（金の地金で純度90%以上のものに限る。） 合計重量（１キログラム未満切捨て）　キログラム 2　仕向地（又は積出地）の名称 ☐ 輸出しようとする場合［搭乗機（船舶）名：　］［降機（船）地名：　］ ☐ 輸入しようとする場合［搭乗機（船舶）名：　］［乗機（船）地名：　］ 3　輸出（又は輸入）の実行の日　☐ 申告の日　☐ 申告の日の翌日 署名 税関記入欄　許可年月日 ## （裏面） ［記入要領］ 1　様式中の☐の該当欄にチェックをしてください。 2　氏名は楷書で丁寧に御記入ください。 3　支払手段又は証券の金額は、以下のようにしてください。 ⑴ 支払手段（現金、小切手（旅行小切手を含みます。）及び約束手形をいいます。）の額は、その表示される額 ⑵ 証券（金融商品取引法（昭和23年法律第25号）第2条第1項に規定する有価証券（国債、株券等）に限ります。）の額は、申告しようとする日の時価、帳簿価額又は取得価額のいずれか大きい額 ⑶ 現金、小切手（旅行小切手を含みます。）、約束手形又は有価証券の欄は原通貨又は表示通貨で記入してください。なお、枠内に記入できない場合には、下記の「その他の事項」欄に記入してください。 ⑷ 合計金額は、100万円(\*)未満を切り捨てた上で、記入してください。＊ 北朝鮮を仕向地とする輸出の場合は10万円 ⑸ 外国通貨から本邦通貨に換算する場合に使用する換算相場は、関税定率法施行規則（昭和44年大蔵省令第16号）第1条に規定する外国為替相場を用いてください。 4　貴金属の合計重量はキログラム未満を切り捨てた上で、記入してください。 5　「3　輸出（又は輸入）の実行の日」欄中「申告の日の翌日」とは、出国の際に利用する航空機又は船舶の出港予定日が本申告書の税関への提出の日の翌日となっているものをいいます。 6　作成に当たって御不明な点は税関職員にお尋ねください。 （その他の事項） （「その他の事項」欄に記入される方は、１枚目（税関用）及び２枚目（申告者用）の両方に記入願います。） ［留意事項］ 携帯して、100万円(\*)相当額を超える現金（通貨の種類を問いません。）、小切手（旅行小切手を含みます。）、約束手形、有価証券又は１キログラムを超える金の地金を輸出又は輸入しようとする場合には、関税法（昭和29年法律第61号）第67条の規定に基づき、この様式による申告書を作成の上、輸出（国外への持出し）又は輸入（国内への持込み）の当日ないし前日に、出入国する空港又は港を管轄する税関に申告の必要があります（申告をしないで又は虚偽の申告をして輸出又は輸入をした（しようとした）場合には関税法違反として罰則が科されることがあります。）。 ＊ 北朝鮮を仕向地とする輸出の場合は10万円