Infection control and AMR policy programme, based on the “One Health” approach, in conjunction with veterinary medicinal products. Detailed version

1 Infekciókontroll és AMR szakpolitikai program, az „Egy Egészség” megközelítés alapján egységben az állatgyógyászati készítményekkel Részletes változat Alprojekt/munkacsoport megnevezése: „D” BETEGBIZTONSÁG / Rendszerszintű betegbiztonsági problémák kezelése D.III.2. Eredménytermék készítésének dátuma: 2019.06.03. Készítette az EFOP 1.8.0-VEKOP-17-2017-00001 „Egészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése” című projekt 2 „D” BETEGBIZTONSÁG alprojekt Rendszerszintű betegbiztonsági problémák kezelése D.II.1.3 munkacsoportja A projekt a Széchényi 2020 program keretében valósul meg. Eredménytermék készítői: Babarczy Balázs, Dr. Benkő Ria, Dr. Cselkó Zsuzsanna, Dr. Damjanova Ivelina, Dr. Hajdu Ágnes, Dr. Horváth István László, Dr. Kardos Gábor, Dr. Kollár Eszter, Dr. Kristóf Katalin, Dr. Krisztián Erika, Dr. Kurcz Andrea, Dr. Matuz Mária, Dr. Szabó Bálint Gergely, Dr. Szabó Éva, Dr. Tóth Ákos, Dr. Ungvári Erika, Dr. Vargha Márta Szakértők: Dr. Fodor László, Dr. Jánosi Szilárd Előterjesztő: Aláírás Munkacsoport vezető neve: Dr. Antmann Katalin ........................................... Jóváhagyó: Aláírás Alprojekt vezető neve: Dr. Belicza Éva ........................................... Szakmai vezető: Dr. Oroszi Beatrix ........................................... Konzorcium vezető: Nemzeti Népegészségügyi Központ 3 Vezetői összefoglaló A kórokozók antimikrobiális rezisztenciájának (AMR) kialakulásában az antimikrobiális szerek indokolatlan vagy nem megfelelő alkalmazása játssza az egyik fő szerepet. Az antimikrobiális szerek hatásával szemben ellenálló kórokozók, illetve az általuk okozott fertőzések elterjedése klinikai, népegészségügyi, gazdasági és állategészségügyi szempontból is drámai következményekkel jár. Az AMR problémakörén belül – az okozott betegségteher nagyságrendje miatt – az antibiotikumok indokolatlan vagy nem megfelelő alkalmazása, illetve az ennek következtében kialakuló és elterjedő, antibiotikum-rezisztens baktériumok kiemelt figyelmet igényelnek. Magyarországon európai összehasonlításban alacsonynak számít az alkalmazott antibiotikumok összmennyisége mind a kórházi, mind a járóbeteg-ellátás területén, ugyanakkor egyes minőségi indikátorok igen kedvezőtlen helyzetet jeleznek az antibiotikumok alkalmazási gyakorlata és a helyes antibiotikum-alkalmazást támogató ún. stewardship funkciók területén. Az élelemiszertermelő állatokban való felhasználás céljából értékesített, antibiotikum hatóanyagot tartalmazó állatgyógyászati készítmények tekintetében az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) felé jelentett adatok alapján állategységre vetítve hazánk az első öt ország között szerepel. Az AMR arányának növekvő fenyegetését a hazai, országos szintű járványügyi, rezisztencia monitoring és mikrobiológiai felügyeleti adatok egyértelműen alátámasztják. Az antibiotikum-rezisztencia kiemelt nagyságrendű problémájára, illetve az egyéb, újonnan megjelenő rezisztens kórokozók (például az antifungális szereknek ellenálló gombák) potenciális elterjedése okozta veszélyre átfogó, az „Egy egészség” szemléletet képviselő, így a humán és az állategészségügy területét egyaránt magába foglaló, valamint a környezet- egészségügyi szempontokat is figyelembe vevő szakpolitikai beavatkozás-csomag végrehajtása adhat választ. A jelen szakpolitikai program-koncepciót az EFOP 1.8.0-VEKOP-17-2017-00001 projekt betegbiztonsági alprojektje keretében működő multiszektoriális, a humán egészségügyi és népegészségügyi, valamint az állategészségügyi terület számos képviselőjének részvételével és környezet-egészségügyi szakember támogatásával működő munkacsoport dolgozta ki, a hazai AMR problémának az „erősségek, gyengeségek, lehetőségek és veszélyek” (SWOT) keretrendszerre támaszkodó részletes feltárása nyomán. A javasolt beavatkozások illeszkednek az Egészségügyi Világszervezet (WHO) AMR elleni Globális akcióterve, illetve az Európai Unió (EU) vonatkozó stratégiai anyagai által felvázolt irányokhoz. A szakpolitikai program-koncepció által nevesített célkitűzések a következők: 1. Az antimikrobiális rezisztenciával kapcsolatos tudás és ismeretek bővítése hatásos kommunikációs, oktatási és képzési módszerek segítségével 2. A bizonyítékokra alapozott döntéshozatal megerősítése surveillance adatok és kutatási eredmények révén 3. A fertőzések incidenciájának csökkentése hatásos infekciókontroll intézkedésekkel 4. Az antimikrobiális szerek humán és állategészségügyi alkalmazásának optimalizálása 5. A meglévő és új hatóanyagok, vakcinák, diagnosztikus eszközök és egyéb technológiák optimális elérhetőségét biztosító szabályozási környezet kialakítása 4 A szakpolitikai program-koncepcióban valamennyi célkitűzéshez 2-4 beavatkozási terület került kidolgozásra, amelyeken belül az egyes szakpolitikai beavatkozások az érintett szektorok (fekvőbeteg-ellátás, járóbeteg-ellátás, állategészségügy, környezet-egészségügy, illetve az „Egy egészség” megközelítésnek megfelelően közös szakterületek) szerinti besorolásban kerülnek ismertetésre. A 3. célkitűzés tekintetében a beavatkozásokat az EFOP-1.8.0.-VEKOP-17-2017-00001 azonosítószámú projekt betegbiztonsági alprojektje keretében kidolgozás alatt álló Nemzeti Betegbiztonsági Stratégia fertőzés-megelőzési koncepciója tartalmazza. A szakpolitikai program-koncepció egy rövidebb, áttekintő jellegű és egy hosszabb, részletes változatban készült. A jelen, részletes változat a fentieken kívül – összhangban a 38/2012. (III.12.) Korm. rendelet 36. § előírásaival – valamennyi beavatkozáshoz kapcsolódóan konkrét akciókat, illetve az akciók többségéhez illeszkedően a kimeneti terméket, az időtávot, a megvalósítás felelőseit, az erőforrás-igényt, illetve a teljesülés indikátorait magába foglaló cselekvési tervet is tartalmaz. A beavatkozások átfogó, szektorok közti együttműködést is tartalmazó megvalósításától az antimikrobiális rezisztencia hazai helyzetképének jelentős javulása, emellett a betegbiztonság erősödése, az egészségügyi szakmai és társadalmi tudatosság és együttműködés növekedése, valamint az antimikrobiális szerek indokolatlan vagy nem megfelelő alkalmazásának visszaszorításával az egészségügyi kiadások csökkenése várható. Fogalommeghatározások Az antimikrobiális szerek több csoportra oszthatók, melyek eltérő kórokozókkal szemben hatásosak. Minden kórokozó-csoportban (baktériumok, vírusok, gombák, paraziták) kialakulhat rezisztencia, azaz különböző mértékű ellenálló-képesség a terápiában alkalmazott antimikrobiális szerekkel (antibiotikumokkal, antivirális szerekkel, antifungális szerekkel és parazitaellenes szerekkel) szemben. Nagyságrendje, így klinikai és népegészségügyi következményei szempontjából kiemelkedik a baktériumok antibiotikumokkal (antibakteriális szerekkel) szembeni rezisztenciája, de a többi kórokozó-csoport, így pl. a vírusok, gombák, paraziták rezisztenciája is növekvő problémát jelent. Ezért a jelen szakpolitikai program-tervezetben, ahol lehetséges, a bővebb tartalmú antimikrobiális szerek és antimikrobiális rezisztencia (AMR) kifejezéseket használjuk az antibiotikumok és antibiotikum-rezisztencia fogalmak helyett. Ugyanakkor kiemelendő, hogy a helyzetértékelésnél elsősorban az antibiotikum-alkalmazásra, a baktériumok antibiotikum- rezisztenciájára, illetve a multirezisztens baktériumok által okozott fertőzésekre vonatkozó hazai adatbázisokra lehetett támaszkodni. Az antibiotikumok között széles spektrumúnak tekintendőek azok a készítmények, amelyek a baktériumok széles köre ellen hatékonyak, ám nagyobb valószínűséggel vezetnek rezisztenciához, míg szűk spektrumúnak tekintendőek azok, amelyek csak meghatározott baktériumcsaládok ellen hatékonyak és kevésbé valószínű, hogy alkalmazásuk rezisztenciához vezet. (Barbosa et al, 2000) 5 Rövidítések jegyzéke ACB Acinetobacter calcoaceticus–baumannii ÁEEK Állami Egészségügyi Ellátó Központ AM Agrárminisztérium AMR antimikrobiális rezisztencia ÁOTE Állatorvostudományi Egyetem BI business intelligence (üzleti intelligencia) CA-MRSA community-associated MRSA (területi MRSA) CIA critically important antimicrobials (kritikus jelentőségű antimikrobiális szerek) CRP C-reaktív protein DALY disability-adjusted life years (egészségkárosodással korrigált életévek) DDD daily defined dose (napi terápiás dózis - főindikációban, közepes súlyosságú fertőzésre vonatkoztatva átlagos felnőtt napi fenntartó dózis ) DEÁOK Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar DID DDD per 1000 inhabitant-days (DDD/1000 lakos/nap) EARS-Net European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (Európai Antimikrobiális Rezisztencia Surveillance Hálózat) ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ) EFSA European Food Safety Authority (Európai Élelmiszerbiztonsági Hatóság) EGT Európai Gazdasági Térség EMA European Medicines Agency (Európai Gyógyszerügynökség) EMMI Emberi Erőforrások Minisztériuma ENSZ Egyesült Nemzetek Szervezete ESAC-Net European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (Antimikrobiális Szerek Felhasználásának Európai Surveillance-hálózata) ESBL extended-spectrum beta-lactamase (kiterjedt spektrumú béta-laktamáz) ESVAC European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption (Antimikrobiális Szerek Állategészségügyi Felhasználásának Európai Felügyelete) EU Európai Unió 6 FAO Food and Agriculture Organization of the United Nations (Az Egyesült Nemzetek Élelmezésügyi és Mezőgazdasági Szervezete) IIAB Intézményi Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság HA-MRSA hospital-associated MRSA (kórházi MRSA) LA-MRSA livestock-associated MRSA (zoonotikus MRSA) MECO multirezisztens Escherichia coli MIAB Megyei Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság MIFKMT Magyar Infektológiai és Klinikai Mikrobiológiai Társaság MKLE multirezisztens Klebsiella spp. MOK Magyar Orvosi Kamara MRK multirezisztens kórokozó MRSA methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus MT megbízhatósági tartomány (konfidencia-intervallum) MUMS minor use, minor species (kis létszámú állatfajok kezelésére szolgáló készítmények) NBS Nemzeti Bakteriológiai Surveillance NEAK Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő NÉBIH Nemzeti Élelmiszerlánc-biztonsági Hivatal NNK Nemzeti Népegészségügyi Központ NNSR Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszer OECD Organisation for Economic Co-operation and Development (Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet) OIAB Országos Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság OIE Office International des Epizooties – World Organization for Animal Health (Állategészségügyi Világszervezet) ORKA Orvosi Recept Kitöltő Alkalmazás OSZIR Országos Szakmai Információs Rendszer PCU population correction unit (állatlétszámra vonatkozó korrekciós egység) PRRS porcine reproductive and respiratory syndrome (a sertés reprodukciós zavarokkal és légzőszervi tünetekkel járó szindrómája) SPC summary of product characteristics (készítmény jellemzőinek összefoglalója/ alkalmazási előrás) 7 STRAMA Swedish strategic programe against antibiotic resistance (Svéd Stratégiai Program az Antibiotikum-rezisztencia Ellen) StrepA Streptococcus pyogenes jelenlétének kimutatására alkalmas gyordiagnosztikai módszer (immunkromatográfiás vagy molekuláris módszer) SWOT Strengths, weaknesses, opportunities, threats (erősségek, gyengeségek, lehetőségek és veszélyek) VRE vancomycin rezisztens Enterococcus spp. WHO World Health Organization (Egészségügyi Világszervezet) Tartalomjegyzék Vezetői összefoglaló ................................................................................................................................ 3 Rövidítések jegyzéke ............................................................................................................................... 5 Helyzetértékelés ...................................................................................................................................... 9 Bevezetés ............................................................................................................................................ 9 Humán egészségügyi antibiotikum-felhasználás és rezisztencia ...................................................... 11 A felügyeleti tevékenység jogszabályi háttere ............................................................................... 11 Hazai felügyeleti rendszerek és adatforrások ................................................................................ 12 A magyarországi humán egészségügyi AMR helyzet elemzése ................................................... 13 Az antibiotikum-felhasználás és rezisztencia kérdésének állategészségügyi és „Egy egészség” vonatkozásai ...................................................................................................................................... 23 Az állategészségügyi felügyeleti tevékenység jogszabályi háttere ................................................ 23 Hazai felügyeleti rendszerek és adatforrások az AMR élelmiszerlánccal kapcsolatos vonatkozásai tekintetében .................................................................................................................................... 24 Hazai állategészségügyi intézkedések .......................................................................................... 25 Az AMR-helyzet állategészségügyi és „Egy egészség” szempontú áttekintése............................ 25 Összefoglalás ................................................................................................................................. 29 A szakpolitikai program-koncepció kidolgozásának módszertani háttere ............................................. 30 Szakirodalmi összefoglaló a stratégiakészítés módszertanáról és nemzetközi gyakorlatáról az AMR területén ............................................................................................................................................. 30 Globális és európai stratégiák ........................................................................................................ 30 Néhány nemzeti AMR stratégia rövid áttekintése .......................................................................... 31 A jelen dokumentum elkészítésének módszerei és lépései .............................................................. 32 A munkacsoport összetétele .......................................................................................................... 32 A folyamat főbb lépései .................................................................................................................. 32 Javasolt beavatkozások ........................................................................................................................ 36 1. célkitűzés: Az antimikrobiális rezisztenciával kapcsolatos tudás és ismeretek bővítése hatásos kommunikációs, oktatási és képzési módszerek segítségével .......................................................... 37 8 1.1 Beavatkozási terület: A graduális képzés és szakképzés fejlesztése a fertőző betegségek megelőzése, diagnosztizálása és kezelése terén .......................................................................... 37 1.2 Beavatkozási terület: A továbbképzés és szakmai tapasztalatcsere módozatainak és tartalmának fejlesztése az antimikrobiális szerek alkalmazásával és az antimikrobiális rezisztenciával összefüggésben .................................................................................................... 43 1.3 Beavatkozási terület: Az antimikrobiális szerek alkalmazásával és az antimikrobiális rezisztenciával kapcsolatos tudatosság növelése ......................................................................... 51 2 célkitűzés: A bizonyítékokra alapozott döntéshozatal megerősítése surveillance adatok és kutatási eredmények révén ................................................................................................................ 56 2.1 Beavatkozási terület: A meglévő adatgyűjtések és adatbázisok továbbfejlesztése és új rutin-adatgyűjtések és adatbázisok kialakítása .............................................................................. 56 2.2 Beavatkozási terület: Hazai és nemzetközi kutatási programokban való részvétel fokozása ......................................................................................................................................... 68 3 célkitűzés: A fertőzések incidenciájának csökkentése hatásos infekciókontoroll intézkedésekkel ................................................................................................................................. 70 4 célkitűzés: Az antimikrobiális szerek humán és állategészségügyi alkalmazásának optimalizálása .................................................................................................................................... 71 4.1 Beavatkozási terület: Irányelvek és terápiás útmutatók fejlesztése .................................. 71 4.2 Beavatkozási terület: A gyógyszerfelírást támogató informatikai megoldások fejlesztése és bevezetése ................................................................................................................................ 74 4.3 Beavatkozási terület: Diagnosztikai eszközök és szolgáltatások elérhetőségének és alkalmazásának fejlesztése............................................................................................................ 78 4.4 Beavatkozási terület: Kompetencia-bővítés, szakmaközi együttműködés és szervezetfejlesztés ......................................................................................................................... 86 4.5 Beavatkozási terület: A szakmai irányítási rendszer fejlesztése ....................................... 91 5 célkitűzés: A meglévő és új hatóanyagok, vakcinák, diagnosztikus eszközök és egyéb technológiák fejlesztését és elérhetőségét biztosító szabályozási környezet kialakítása ................. 98 5.1 Beavatkozási terület: Kutatás-fejlesztési támogatások ..................................................... 98 5.2 Beavatkozási terület: Az antimikrobiális szerek teljes körű hazai elérhetőségének biztosítása .................................................................................................................................... 100 1. melléklet: Globális, illetve szupranacionális stratégiák és implementációs dokumentumaik az AMR területén ............................................................................................................................................... 103 2. melléklet: Néhány ország AMR-stratégiájának főbb célkitűzései.................................................... 106 3. melléklet: A SWOT elemzés eredménye ......................................................................................... 111 4. melléklet: A SWOT szerinti gyengeségek kategóriánkénti besorolása ........................................... 111 5. melléklet: A SWOT szerinti gyengeségek priorizálásának eredménye ........................................... 111 6. melléklet: Priorizált gyengeségek és lehetőségek mátrixa (beavatkozások definiálásához) .......... 111 7. melléklet: Példa az antimikrobiális rezisztencia (AMR) témájának átfogó beillesztésére a graduális orvosképzés tematikájába ................................................................................................................... 112 8. melléklet: Kerekasztalok szervezésének költsége (benchmarking egykonferenciával kapcsolatos árajánlatok alapján) ............................................................................................................................. 114 Hivatkozások ....................................................................................................................................... 116 9 Helyzetértékelés Bevezetés Világszerte, így hazánkban is az antimikrobiális rezisztencia (AMR) jelenti az egyik legnagyobb betegbiztonsági, illetve népegészségügyi kockázatot. A rezisztens kórokozók által okozott fertőzések esetében hosszabb a gyógyulási, illetve a kórházi bennfekvési idő, a kezelés jelentősen költségesebb, és a gyakoribb terápiás sikertelenség miatt magasabb a halálozási arány. (WHO, 2014) Amennyiben rezisztencia alakul ki egy kórokozóban – baktériumban, vírusban, gombában vagy parazitában – egy vagy több, korábban ellene még hatásosnak bizonyuló antimikrobiális szerrel (antibiotikummal, antivirális szerrel, antifungális szerrel, parazita ellenes szerrel) szemben, attól kezdve a kórokozó képes lesz ellenállni az antimikrobiális szer hatásának. A kórokozók szaporodásuk során átörökítik az rezisztencia-tulajdonságot utódjaikba (vertikális géntranszfer), és egyes esetekben más kórokozóknak is képesek átadni (horizontális géntranszfer), amely jelenségnek jelentős szerepe van az AMR gyors terjedésében. Az okozott betegségteher nagysága miatt a baktériumokban kialakuló antibiotikum- rezisztenciának van a legnagyobb népegészségügyi jelentősége. Ugyanakkor számolni kell a vírusoknak az antivirális szerekkel szemben, a gombáknak az antifungális szerekkel szemben, valamit a parazitáknak a parazita ellenes szerekkel szemben kialakuló rezisztenciájával is. A korábban hatékony antimikrobiális készítmények a rezisztens kórokozók okozta fertőzések kezelésében már nem hatékonyak, gyógyításra nem alkalmazhatók. Minél több típusú antimikrobiális szerrel szemben alakul ki minél többféle kórokozóban rezisztencia, úgy szűkül be egyre inkább a fertőzések gyógyításának lehetősége. Ez különösen nagy probléma a gyakori egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések (pl. véráramfertőzés, húgyúti fertőzés, sebfertőzés, pneumónia) tekintetében. (WHO, 2014) Az AMR globális és európai szinten egyaránt egyre jelentősebb problémaként jelenik meg és különböző nagyságrendben ugyan, de ma már minden országban jelen van. Az antimikrobiális szereknek ellenálló kórokozók, elsősorban az antibiotikumokkal szemben rezisztens baktériumok arányának növekedésével, illetve a rezisztens kórokozók okozta fertőzések arányának növekedésével szembesülünk Magyarországon is. Az utóbbi években egyre gyakrabban azonosítanak Európában kiterjedten rezisztens, illetve az utolsó vonalbeli antibiotikumokkal szemben is ellenálló kórokozót, illetve általuk okozott súlyos fertőzéseket. (ECDC/EMEA Joint Report 2009; Cassini et al, 2019; Suetens et al, 2018) Erős tudományos bizonyítékok állnak rendelkezésre arról, hogy az AMR növeli az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó szövődmények és mortalitás arányát. (Hajdu et al, 2017) Egyes szerzők populációs modellek segítségével megpróbálták számszerűsíteni is e hatásokat. A modellek természetszerűen leegyszerűsítésekkel élnek, a főbb trendek és nagyságrendek vonatkozásában azonban meglehetősen robosztus becslést adnak. 10 Az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (ECDC) szakértőinek becslései szerint az AMR évi 33 000 ember haláláért felel, és 874 000 egészségben eltöltött életév veszteséget okoz csak az EU-ban. (Cassini et al, 2019) Ezen kalkulációk alapján az AMR miatt elvesztett egészséges életévek száma (DALY) már 2015-ben is meghaladta a 16 000 életévet Magyarországon. A Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet (OECD) számításai szerint mindez Magyarországon 2015 és 2050 között évente átlagosan 539 halálesetet okoz (100 000 lakosra jutó halálozási arány: 5,56; 95%-os MT: 4,95-6,17). (OECD, 2018) További következmény az egészségügyi ellátórendszerre nehezedő megnövekedett ellátási teher. Az imént idézett OECD-tanulmány adatai szerint a jelenlegi trendek mellett évente és 100 000 lakosonként átlagosan 604 extra kórházi ápolási napra lesz szükség az AMR következtében Magyarországon, az AMR-ből fakadóan az ellátórendszert érintő költségteher pedig évente és 100 000 lakosonként átlagosan 206 000 vásárlóerő-paritáson mért amerikai dollárt tehet ki 2015 és 2050 között. (OECD, 2018) 1. ábra: Az antimikrobiális rezisztencia várható évi átlagos költségterhe 2015-2050 között az OECD tagállamaiban (100 000 lakosra vetítve, vásárlóerő-paritáson mért amerikai dollárban) Forrás: OECD (2018) 11 A probléma nagyságrendjét jelzi az is, hogy egyre több tanulmány igazolja az antimikrobiális szerek, valamint az AMR szervezetek jelenlétét a környezetben, pl. felszíni vizekben, bár a környezet szerepe a rezisztencia terjedésében még nem kellően ismert. (Singer et al, 2016) A rezisztens kórokozók kialakulásának legfőbb oka az antimikrobiális szerek túlzott vagy nem megfelelő használata a humán egészségügyben, az állategészségügyben, illetve az állattartás során. (Nagyságrendje miatt különösen az antibiotikumok mind kiterjedtebb és gyakorta nem megfelelő alkalmazása kritikus, mivel ez a helytelen gyakorlat kedvező körülményeket teremt a rezisztens baktériumok kialakulásához és elterjedéséhez az emberekben és az állatokban.) Ennek megfelelően az AMR elleni küzdelemnek egyik legfontosabb eleme, hogy az antimikrobiális szereket kizárólag indokolt esetben és megfelelően alkalmazzuk mind a humán-, mind az állatgyógyászatban, és ezzel csökkentsük az antimikrobiális szerek okozta környezeti terhelést és ökológiai hatást is. Az AMR elleni küzdelem másik fontos eleme, hogy a helyes infekciókontroll gyakorlatok következetes alkalmazásával sikeresen megakadályozzuk a rezisztens kórokozók terjedését az emberek, illetve az élelmiszertermelő állatok körében. A fentiekből következik, hogy az AMR problémaköre többféle ágazatot érint: a humán egészségügyet, az állategészségügyet, az állattenyésztést, a mezőgazdaságot, a környezet- egészségügyet, a környezetvédelmet, a kereskedelmet stb. Elszigetelt ágazati erőfeszítésekkel az antimikrobiális rezisztencia nem szorítható vissza sikeresen, hatékony fellépés kizárólag az összes érintett szektor részvételével és uniós szintű, illetve nemzetközi összefogással lehetséges, ami az ún. „Egy egészség” (One Health) megközelítésben fogalmazódik meg. Humán egészségügyi antibiotikum-felhasználás és rezisztencia A felügyeleti tevékenység jogszabályi háttere Hazánkban az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, e tevékenységek szakmai minimumfeltételeiről és felügyeletéről szóló 20/2009. (VI. 18.) EüM rendelet határozza meg a fertőzések elleni küzdelem (infekciókontroll) feladatköreit az egészségügyi szolgáltatók, illetve az egészségügyi hatóság számára. A feladatkör tartalmazza a felügyeleti és jelentési (surveillance) tevékenységeket, ami az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések mellett kiterjed az antimikrobiális rezisztencia és az antimikrobiális szer felhasználás követésére és jelentésére is. E rendelet átülteti a hazai jogrendbe az antimikrobiális szereknek a humán gyógyászatban való körültekintő használatára, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzését és leküzdését is magában foglaló betegbiztonságra vonatkozó uniós ajánlásokban, valamint a határokon átterjedő súlyos egészségügyi veszélyekről szóló határozatban foglaltakat. A rendelet számos ponton módosításra került a 2018. év folyamán, megerősítve az Intézményi Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottságok (IIAB) szerepét és feladatait, valamint az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések egyéni kockázatának kiértékelését a betegellátásban. 12 Hazai felügyeleti rendszerek és adatforrások Az AMR megelőző stratégia kialakításához az alábbi felügyeleti rendszerek, illetve adatbázisok biztosítják az adatokat, illetve információkat országos szinten: a) A 2001 óta működő Nemzeti Bakteriológiai Surveillance Rendszer (NBS) monitorozza a humán mikrobiológiai mintákból izolált, járványügyi szempontból jelentős kórokozók megoszlását, antimikrobiális rezisztenciáját és előfordulásuk időbeli trendjeit. Emellett a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) működteti az antibiotikum rezisztenciával, valamint a járványügyi szempontból jelentős kórokozók genetikai vizsgálataival, molekuláris tipizálásával foglalkozó Nemzeti Referencia Laboratóriumot. b) 2004-ben alakult meg az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések monitorozására szolgáló felügyeleti rendszer, a Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszer (NNSR), melynek online platformján, az Országos Szakmai Információs Rendszeren (OSZIR) keresztül jelentik a fekvőbetegellátó-intézmények a jogszabályban meghatározott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések, valamint a kórházi járványok adatait. 2006 szeptemberétől az egészségügyi ellátással összefüggő, multirezisztens kórokozók (MRK) által okozott fertőzések kötelezően jelentendők. 2012. évtől kötelezően jelentendőek egészségügyi ellátással összefüggő, Clostridium difficile okozta fertőzések (CDI) is.1 Ezen fertőzések kialakulásának legfontosabb kockázati tényezője a korábbi antibiotikum alkalmazás. A folyamatosan zajló, surveillance célú adatgyűjtés mellett Magyarország részt vett az ECDC által szervezett mindkét (2011-2012. évi és 2016-2017. évi) európai pont-prevalencia vizsgálatban az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések és antimikrobiálisszer- felhasználás, valamint egyes kórházi struktúra- és folyamatindikátorok felmérésére az aktív betegellátást nyújtó kórházakban. c) Az NNK a Szegedi Tudományegyetem Gyógyszerésztudományi Kar Klinikai Gyógyszerészeti Intézetével együttműködésben elemez egészségbiztosítási és nagykereskedelmi eladási adatokból származó adatokat a hazai antimikrobiálisszer- felhasználásról, elsősorban az antibiotikum felhasználásról mind a kórházi, mind az alap- és járóbeteg-ellátás területén. 1 A Clostridium difficile baktérium tudományos nevét a mikroorganizmusok taxonómiájáért felelős testületek a közelmúltban Clostridioides difficile-re módosították. A hazai szakirodalomban és a szakmai közbeszédben azonban egyelőre továbbra is inkább a korábbi név-változat az ismertebb, ezért jelen dokumentumban is Clostridium difficile néven említjük a kórokozót. 13 A magyarországi humán egészségügyi AMR helyzet elemzése A fenti országos rendszerekből származó mikrobiológiai,2 kórházi-járványügyi és gyógyszer- felhasználási adatok alapján jellemezhető a hazai humán AMR helyzet. Az invazív mintákból (hemokultúra, agy-gerincvelői folyadék) származó, járványügyileg jelentős kórokozók felügyeletének európai hálózata – European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS–Net) – eredményei alapján lehetőség van a hazai mikrobiológiai adatok európai összehasonlítására. (EARS-Net, 2017) Az ECDC által koordinált európai pont-prevalencia vizsgálat részben egyes egészségügyi ellátással összefüggő MRK fertőzések, részben a kórházi antimikrobiális szerek felhasználása területén nyújt európai szinten összehasonlítható adatokat. Emellett az antimikrobiálisszer- felhasználás felügyeletének európai hálózata – European Antimicrobial Consumption Network (ESAC–Net) – eredményei alapján az antimikrobiálisszer-felhasználás összevetésére van lehetőség mind a fekvőbeteg-ellátás (kórházi szektor), mind a járóbeteg- és alapellátás (ambuláns szektor) területén. (ECDC, 2018 (ESAC-Net)) Antibiotikum-rezisztens kórokozók előfordulási aránya Magyarországon és Európában Az utóbbi években – számos más országhoz hasonlóan – hazánkban is növekvő tendenciát mutatnak az egyes kórokozócsoportokon belül az antibiotikum-rezisztens kórokozók arányai. (NBS éves jelentések) A Gram-pozitív Staphylococcus aureus és Enterococcus spp., valamint a Gram-negatív Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii és Enterobacter cloacae fajok esetében kerül sor leggyakrabban többféle antibiotikummal szemben rezisztens kórokozók izolálására a hazai invazív mintákból. A fenti kórokozók tekintetében az alábbiakban a klinikai szempontból legrelevánsabb antibiotikumokkal szembeni hazai és európai rezisztencia arányok kerülnek leírása. Az EU/EGT területére vonatkozó átlagos rezisztencia arányok minden esetben populációval súlyozott átlagos rezisztencia arányt jelentenek. (ECDC, 2018 (ESAC-Net)) Staphylococcus aureus (S. aureus) Jellemzően sebfertőzések, véráramfertőzések kórokozója. (OEK, 2016) A methicillin- rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) aránya a hazai, invazív mintákból származó S. aureus izolátumok között évek óta átlagosan 20-30% között mozog. Egy 2010-ben bekövetkezett csökkenést követően 2014. évtől kezdődően ismételten emelkedik a methicillin-rezisztens izolátumok aránya. A fekvőbeteg-ellátásból 24%, míg a járóbeteg- 2 Az NNK Nemzeti Referencia Laboratóriuma által végzett molekuláris surveillance eredményeinek részletes tárgyalását  amely képet ad a vizsgált rezisztens kórokozó-törzsek hazai terjedésének ezidáig feltárt módjairól, irányairól és trendjeiről  az EFOP 1.8.0-VEKOP-17-2017-0001 projekt A hazai antimikrobiális rezisztencia (AMR) helyzet elemzése, célkitűzések megfogalmazása c. eredményterméke tartalmazza. 14 ellátásból származó minták esetében 12% volt az MRSA aránya 2017-ben. Ugyanezen évben az invazív mintából izolált S. aureus izolátumok között az MRSA arány 24% volt hazánkban, míg az EU/EGT területén az átlagérték ennél statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb, 17% volt (legalacsonyabb érték Norvégiában: 1%, legmagasabb érték Romániában: 44%). Az 1990-es évek közepétől az MRSA fertőzések egyre nagyobb számban jelentek meg a kórházi ellátórendszeren kívül a közösségben (CA-MRSA), olyan egyéneknél, akiknél nem állt fenn típusos, a kórházi ellátással vagy gyengült immunrendszerrel összefüggő MRSA kockázati tényező. A CA-MRSA törzsek mikrobiológiai sajátosságaik tekintetében eltérnek a kórházi (HA-MRSA) törzsektől.3 Az NNK Nemzeti Referencia Laboratóriumában 2002 óta 97 Panton-Valentine leukocidin pozitív (PVL+) CA-MRSA törzset azonosítottak. A 2000-es évek óta ismert, hogy haszonállatok is kolonizálódhatnak MRSA-val (livestock- associated MRSA, LA-MRSA). Az állati eredetű humán kolonizációnak elsősorban az állattartóknál, állatorvosoknál, vágóhídi dolgozóknál és velük egy háztartásban elő családtagoknál fokozott a kockázata. Hazánkban elsőként az Európai Élelmiszerbiztonsági Hivatal (EFSA) 2008-as felmérése során sertéstelepek pormintáiból izoláltak LA-MRSA törzseket, majd 2009 óta humán mintákból is detektálták (EFSA Journal, 2009; Ungvári és Tóth, 2010). Az NNK Nemzeti Referencia Laboratóriumába tipizálásra beküldött MRSA törzsek között 2009 óta 79 LA-MRSA CC398-as törzset azonosítottak,4 melyek leggyakrabban sebváladékból (41%), orr- vagy torokváladékból (37%) és hemokultúrából (9%) kerültek izolálásra. Escherichia coli (E. coli) Bélbaktérium, az Enterobacteriaceae család tagja. Jellemzően húgyúti fertőzések, véráramfertőzések kórokozója. (OEK, 2016) Az E. coli tekintetében 2017. évben újra emelkedett a korábbi évek alatt stabilizálódott rezisztencia arány, úgy a 3. generációs cefalosporin-rezisztencia tekintetében, mint a kapcsolt együttes rezisztencia (3. generációs cefalosporin, fluorokinolon és aminoglikozid) vonatkozásában. Az invazív mintákból izolált E. coli törzsek körében a 3. generációs cefalosporin-rezisztencia aránya 2017. évben hazánkban 20% volt, míg az EU/EGT területén statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb, 15% volt a rezisztens törzsek aránya (legalacsonyabb érték Norvégiában: 6%, legmagasabb érték Bulgáriában: 41% volt). Ugyanebben az évben a kapcsolt együttes rezisztencia (3. generációs cefalosporin, fluorokinolon és aminoglikozid) hazai aránya 8%, míg az EU/EGT területén statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb, 6% volt (legalacsonyabb érték Izlandon: 1,5%, legmagasabb érték Bulgáriában: 25%). 3 Többnyire csak béta-laktám rezisztensek, jellegzetes virulencia faktoruk a Panton-Valentine leukocidin (PVL) toxin, és az SCCmec kazetta IV vagy V típusát hordozzák. 4 Hazai adatok csak a LA-MRSA klonális komplex (CC) 398-as törzseire vonatkozóan vannak. 15 Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) Bélbaktérium, az Enterobacteriaceae baktériumcsalád tagja. Jellemzően pneumóniát, véráramfertőzést és húgyúti fertőzést okoz. (OEK, 2016) Az invazív mintákból izolált K. pneumoniae tekintetében kis mértékben, de folyamatosan növekszik a rezisztencia arány, úgy a 3. generációs cefalosporinokkal szemben, mint a kapcsolt együttes rezisztencia (3. generációs cefalosporin, fluorokinolon és aminoglikozid) vonatkozásában. A jelenlegi rezisztencia értékek magasak, a 3. generációs cefalosporinok esetén 41%-os volt 2017-ben a hazai rezisztencia arány, míg az EU/EGT területén statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb, átlagosan 31% ezen rezisztens törzsek aránya (legalacsonyabb érték Finnországban: 5%, legmagasabb érték Bulgáriában: 76%). A fent említett kapcsolt rezisztencia a hazai törzsek 33%-ában volt kimutatható, míg az EU/EGT területén átlagosan 20,5% volt az átlagos rezisztencia arány (legalacsonyabb érték Izlandon: 0%, legmagasabb érték Szlovákiában: 57%). A kapcsolt rezisztencia esetén jelentősen szűkülnek a terápiás lehetőségek, az ún. „utolsó vonalbeli” karbapenemek alkalmazása szükséges, melynek megnövekedett alkalmazása ugyanakkor – szelekciós nyomás révén – hozzájárulhat a kiterjedten rezisztens karbapenemáz-termelő Enterobacteriaceae törzsek szelektálódásához. Enterococcus spp. (E. faecium, E. faecalis) Jellemzően húgyúti fertőzések, sebfertőzések, hasüregi és kismedencei fertőzések, szekunder véráramfertőzések kórokozója. (OEK, 2016) Az Enterococcus fajok között az E. faecalis aránya jóval nagyobb, de a vancomycin-rezisztens törzsek nagy többsége E. faecium. Az E. faecium tekintetében a nemzetközi adatokhoz hasonlóan az utóbbi években hazánkban is meredeken nőtt a terápia szempontjából kulcsfontosságú vancomycinnel és teicoplaninnal szemben mutatott rezisztencia arány az invazív mintából izolált törzsek között: míg 2010-ben a vancomycin-rezisztencia aránya 2% és a teicoplanin-rezisztencia aránya 1% volt, 2017-ben már 30% és 28% volt az ezen antibiotikumokkal szemben rezisztens E. faecium izolátumok aránya. Az EU/EGT területén a vancomycin rezisztencia átlagos aránya 15% (legalacsonyabb érték Izlandon, Luxemburgban, Máltán és Svédországban: 0%, legmagasabb érték Cipruson: 44%). A vancomycin rezisztens törzsek nagyarányú hazai növekedése feltehetően összefügg a Clostidium difficile fertőzés (CDI) megnövekedett hazai előfordulásával az elmúlt évtized során, mivel a CDI kezelésében gyakran vancomycint alkalmaznak, így jelentősen nőtt a szelekciós nyomás. Acinetobacter spp. A lélegeztetéssel összefüggő pneumónia, bőr- és lágyrészfertőzések, húgyúti fertőzések, véráramfertőzések, sebfertőzések opportunista kórokozója (elsősorban legyengült védekezőképességű egyéneknél okozhat fertőzést). (OEK, 2016) Az Acinetobacter nemzetségen belül a fajok két nagy csoportba sorolhatók: a jellemzően opportunista patogén fajokat tartalmazó Acinetobacter calcoaceticus–baumannii (ACB) komplexbe és a kevésbé patogén fajokat tartalmazó, nem–ACB csoportba. Előbbibe tartozik az Acinetobacter baumannii, mely az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések gyakori kórokozója. Az 16 invazív mintákból izolált A. baumannii tekintetében szinte valamennyi antibiotikummal szemben nagyon magasak a hazai rezisztencia arányok (70%–85%), ami rendkívüli módon megnehezíti az invazív fertőzések kezelését. Lényegében a colistin maradt az egyetlen terápiás lehetőség a jelenleg elterjedt multirezisztens A. baumannii okozta fertőzések kezelésében. Az európai surveillance ugyanakkor az egész Acinetobacter nemzetségre vonatkozó rezisztencia adatokat monitorozza, így azok némileg kedvezőbb képet mutatnak. Az Acinetobacter nemzetségen belül a karbapenemekkel szembeni rezisztencia számottevően nőtt az utóbbi években, majd 2017-ben a korábbi évekhez képest kissé alacsonyabb arány mutatkozott hazánkban (52,5%). Azonban az EU/EGT területén ennél szignifikánsan alacsonyabb, átlagosan 33% volt a rezisztencia arány. A fluorokinolonokkal és az aminoglikozidokkal szembeni rezisztencia arányok stagnálnak, illetve kis mértékű csökkenő tendenciát mutatnak az utóbbi években, azonban a hazai rezisztencia arányok európai összehasonlításban így is magasak. 2017. évben 67% volt a fluorokinolon-rezisztens törzsek aránya (az EU/EGT területén átlagosan 38%, legalacsonyabb érték Norvégiában és Svédországban: 0%, legmagasabb érték Horvátországban: 98%) és 56% az aminoglikozid- rezisztens törzsek aránya (az EU/EGT területén átlagosan 32%, legalacsonyabb érték a skandináv országokban és Finnországban: 0%, legmagasabb érték Bulgáriában: 89%). Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) A lélegeztetéssel összefüggő pneumónia, húgyúti fertőzések, véráramfertőzések, bőr- és lágyrészfertőzések, hasüregi fertőzések opportunista kórokozója (elsősorban legyengült védekezőképességű egyéneknél okozhat fertőzést). (OEK, 2016) Az invazív mintákból izolált P. aeruginosa törzsek az elmúlt években emelkedő rezisztencia-arányt mutattak karbapenemekkel szemben, míg a többi vizsgált antibiotikummal szemben a rezisztencia arány enyhe csökkenést mutat. 2017. évben ezen törzsek 37%-a volt karbapenem-rezisztens, míg az EU/EGT területén szignifikánsan alacsonyabb, átlagosan 17% volt a karbapenem- rezisztens törzsek aránya (legalacsonyabb érték Izlandon: 0%, legmagasabb érték Romániában: 63%). Multirezisztens kórokozók és Clostridium difficile okozta egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések előfordulási aránya Magyarországon és Európában Multirezisztens kórokozók okozta egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések A fekvőbeteg-ellátó intézményeknek 2006 szeptembere óta jogszabályban meghatározott jelentési kötelezettsége van egyes multirezisztens kórokozók által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekre vonatkozóan (1. táblázat). A jelentés az európai esetdefiníciók alapján történik. (OEK, 2014) 1. táblázat: Multirezisztens kórokozók antibiotikum rezisztenciája és rövid megnevezése 17 Kórokozó megnevezése Antibiotikum rezisztencia Staphylococcus aureus MRSA Methicillin/oxacillin rezisztens Staphylococcus aureus VISA Vancomycinre mérsékelten érzékeny* Enterococcus spp. VRE Vancomycin rezisztens Enterobacter spp. MENB ESBL-termelő Escherichia coli MECO III. gen. cefalosporin rezisztens és/vagy ESBL-termelő** Klebsiella spp. MKLE III. gen. cefalosporin rezisztens és/vagy ESBL-termelő** Klebsiella pneumoniae CRKL Imipenem/meropenem nem érzékeny és/vagy karbapenemáz termelő Egyéb Enterobacteriaceae CRE Imipenem/meropenem nem érzékeny és/vagy karbapenemáz termelő Acinetobacter baumannii MACI Imipenem és/vagy meropenem rezisztens Pseudomonas aeruginosa MPAE A felsorolt antipseudomonas hatású szerek közül csak 2-re vagy 2-nél kevesebbre érzékeny (piperacillin/tazobactam, ceftazidin, cefepim, imipenem, meropenem, ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin, amikacin, aztreonam) Stenotrophomonas maltophilia MSTM Co-trimoxazol (sumetrolim) rezisztens *A vancomycinre mérsékelten érzékeny Staphylococcus aureus által okozott fertőzések jelentése 2008-tól **A kórokozó rezisztens vagy a III. generációs cefalosporin antibiotikumra, vagy az imipenemre és/vagy meropenemre, vagy kiterjedt spektrumú béta-laktamáz (ESBL)-termelő A kórházi-járványügyi felügyelet alá vont multirezisztens kórokozók által okozott fertőzések 100 000 kórházi ápolási napra vetített előfordulási gyakorisága folyamatosan nő a monitorozott multirezisztens kórokozók többségének tekintetében (2. ábra). (NNSR éves jelentések) A fertőzések incidencia sűrűségének növekedése a Gram-negatív kórokozók körében főként a multirezisztens Klebsiella spp. (MKLE) és multirezisztens Escherichia coli (MECO) okozta fertőzések emelkedésének tudható be. A Gram-pozitív kórokozók tekintetében a methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) okozta fertőzések incidencia sűrűsége továbbra is magas, illetve gyakoribbak a vancomycin rezisztens Enterococcus speciesek (VRE) által okozott fertőzések is. 18 2. ábra: Multirezisztens kórokozók által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések incidencia sűrűsége (100 000 ápolási napra számított fertőzésszám), Magyarország, 2005–2017. MRSA: meticillin rezisztens Staphylococcus aureus, MKLE: multirezisztens Klebsiella spp., MACI: multirezisztens Acinetobacter baumannii, MECO: multirezisztens Escherichia coli, MPAE: multirezisztens Pseudomonas aeruginosa; MENB: multirezisztens Enterobacter spp., CRE: carbapenem rezisztens egyéb Enterobacteriaceae, CRKL: carbapenem rezisztens Klebsiella pneumoniae, VRE: vancomycin rezisztens Enterococcus spp. Forrás: NNSR éves jelentések A surveillance adatok alapján 2017-ben hazánkban a bejelentett, multirezisztens kórokozó által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések száma 4 935, míg a fertőzött ápoltak száma 4 694 fő volt. (NNSR 2017) A megbetegedettek 55%-a volt férfi. A betegek többsége a 60 év feletti korosztályba tartozott (76%); az átlagos életkor 67,7 év volt. A beteg aktuális kórházi ellátása során a beteget elsőként felvevő osztály típusa a leggyakrabban belgyógyászati (39%), sebészeti (34%) és az intenzív terápiás (18%) osztály volt. Az esetek legalább negyedét érintő, leggyakrabban jelentett fertőzési kockázati tényezők közé tartozott a korábbi antibiotikum terápia (56%), a szív- és érrendszeri betegség (54%), a húgyúti katéter alkalmazás (53%), a korábbi intenzív osztályos kezelés (37%), a perifériás érkatéter alkalmazás (37%), az egy éven belüli kórházi kezelés (33%), a centrális érkatéter alkalmazás (29%) és a műtéti beavatkozás két héten belül (29%). A fertőzések leggyakoribb klinikai megjelenési formái az alábbiak voltak: húgyúti fertőzés, sebfertőzés, alsó légúti fertőzés és pneumónia és véráramfertőzés (3. ábra). 19 3. ábra: Multirezisztens kórokozók által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések klinikai megjelenési formái, Magyarország, 2017. Forrás: NNSR éves jelentések A 2016-2017. évi európai pont-prevalencia vizsgálat adataiból számított kompozit AMR index5 alapján Magyarországon a keresztmetszeti vizsgálat során azonosított egészségügyi ellátással összefüggő fertőzéseket okozó, kiemelt járványügyi jelentőségű kórokozók körében a rezisztens izolátumok aránya 38% volt, amely magasabb volt az EU/EGT területén mért átlagos értéknél (32%, legalacsonyabb érték Izlandon: 0%, legmagasabb érték Görögországban: 61%). (Suetens et al, 2018) A vizsgálatban a karbapenem-rezisztens Enterobacteriaceae izolátumok hazai aránya 1% volt, amely alacsonyabb az EU/EGT területén mért átlagos értéknél (6%, legalacsonyabb érték Izlandon, Finnországban, Észtországban és Litvániában: 0%, legmagasabb érték Görögországban: 44%). Az európai pont prevalencia vizsgálatban gyűjtött adatok alapján Magyarországon évente becsülten 5 383 egészségügyi ellátással összefüggő fertőzést okoznak a kompozit AMR indexbe sorolt multirezisztens kórokozók (95%-os megbízhatósági tartomány [MT]: 2 578 – 9 837). (Suetens et al, 2018) Clostridium difficile okozta egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések Magyarországon a 2000-es évek végétől kezdve hirtelen megnövekedett a Clostridium difficile okozta fertőzések (CDI) előfordulása, ami szükségessé tette ezen fertőzések kórházi 5 Methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus, Vancomycin-rezisztens Enterococcus faecium és Enterococcus faecalis, 3. generációs cephalosporinnal szemben rezisztens Enterobacteriaceae spp., karbapenem-rezisztens Pseudomonas aeruginosa, karbapenem-rezisztens Acinetobacter baumannii 10% 11% 1% 31% 22% 15% 4% 5% 1% Alsó légúti fertőzés Pneumónia Felső légúti fertőzés Húgyúti fertőzés Sebfertőzés Véráramfertőzés Egyéb fertőzés Bőr és lágyrész fertőzés Gasztrointesztinális fertőzés 20 felügyeletének először önkéntes, majd 2012-től jogszabály szerint kötelező bevezetését. A fertőzés klinikai spektruma az enyhe hasmenéstől a súlyos, életveszélyes bélgyulladásig terjed; kialakulásának legfontosabb kockázati tényezője az antibiotikumok, különösen a széles spektrumú antibiotikumok fogyasztása. Hazánkban 2017. évben 5 404 újonnan kialakuló és 284 visszatérően kialakuló, egészségügyi ellátással összefüggő CDI esetet jelentettek a fekvőbeteg-ellátó intézmények, melynek eredete a saját intézmény vagy más egészségügyi intézmény volt. (NNSR, 2017) A megbetegedettek 45%-a volt férfi. A betegek többsége a 60 év feletti korosztályba tartozott (81%); az átlagos életkor 72,6 év volt. A beteg aktuális kórházi ellátása során a diagnózist felállító osztály típusa a leggyakrabban belgyógyászati (22%), krónikus ellátás/tartós ápolás (12%) és fertőző betegellátó (9%) osztály volt. Az esetek legalább negyedét érintő, leggyakrabban jelentett fertőzési kockázati tényezők közé tartozott a korábbi antibiotikum terápia (84%), kórházi kezelés három hónapon belül (44%), savcsökkentő kezelés (42%) és kórházi kezelés egy éven belül (25%). Antimikrobiális készítmények alkalmazása és egyes kapcsolódó kórházi struktúra- és folyamatindikátorok Magyarországon és Európában A 2016-2017. évi európai pont-prevalencia vizsgálatban Magyarországon 16% volt az antimikrobiálisszer-alkalmazás prevalenciája (95%-os MT: 13 – 19%), azaz az aktív fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményekben minden 100 fekvőbeteg közül 16 kapott a vizsgálat idején antimikrobiális készítményt terápia vagy prevenció (pl. műtéti antibiotikum profilaxis) céljából. (Plauchouras et al, 2018) Ez az érték európai viszonylatban a legalacsonyabb volt. Az antimikrobiálisszer-alkalmazás átlagos prevalenciája az EU/EGT területén 30,5% volt (95% MT: 29 – 32%, legmagasabb érték Görögországban: 56%). A felmért kórházi struktúra- és folyamatindikátorok körében az antimikrobiálisszer-alkalmazás megfelelőségét támogató ún. antimikrobiális stewardship konzultánsok (vagy az ilyen funkciót betöltő szakemberek) száma teljes munkaidő ekvivalensre és 250 kórházi ágyra vetítve medián 0, átlagosan 0,16 volt Magyarországon, míg medián 0,08 és átlagosan 0,37 volt az EU/EGT területén. A legalacsonyabb medián értéket Cipruson és Izlandon: 0; a legmagasabb átlagértéket Franciaországban: 0,71; míg a legmagasabb medián értéket Írországban: 0,6 mérték. Az európai reprezentatív mintában szereplő és erre a kérdésre választ adó hazai kórházak 14%-a jelezte azt, hogy van az intézményben formális eljárásrend az antimikrobiális szerek alkalmazásának a felírást követő 72 órán belüli felülvizsgálatára, míg az összeurópai mintában a válaszadó kórházak több mint felében (52%) alkalmazták ezt a jó gyakorlatot. A 2016-2017. évi európai pont-prevalencia vizsgálatban az antimikrobiális rezisztencia generálásában jelentős szerepet játszó ún. széles spektrumú antibiotikumok alkalmazási 21 aránya (a szisztémásan alkalmazandó J01 ATC6 főcsoportú antimikrobiális készítmények között) Magyarországon magasabb volt, mint az EU/EGT átlag (4. ábra). A kórházi antibiotikum-alkalmazás ezen minőségi indikátorát az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (ECDC), az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) és az Európai Élelmiszerbiztonsági Hivatal (EFSA) alakította ki. 4. ábra: A 2016-2017. évi európai pont-prevalencia vizsgálatban a széles-spektrumú antibiotikumok alkalmazási aránya az ECDC, az EMA és az EFSA meghatározása alapján Forrás: Plachouras et al. (2018) Az antimikrobiális szerek alkalmazásának európai surveillance hálózata (ESAC-Net) a járóbeteg- és alapellátás területére dolgozott ki európai minőségindikátorokat a szisztémás antibiotikumok és egyes kiemelt jelentőségű antibiotikum csoportok alkalmazott mennyiségének, egyes készítmények alkalmazási arányának, a széles spektrumú vs. szűk spektrumú készítmények hányadosának, valamint a szezonalitás (őszi-téli versus tavaszi- nyári hónapokban történő antibiotikum-alkalmazás) vonatkozásában (2. táblázat). A 2017. évi surveillance adatok alapján Magyarországon a szisztémás antibiotikumok összes felhasználása (2. táblázat, J01 sor) az európai országok rangsorában a medián érték alatt van. 6 A WHO anatómiai, gyógyászati és kémiai osztályozási rendszere (ATC, Anatomical Therapeutic Chemical) 22 Az AMR kialakulásának kockázata és mellékhatások generálása szempontjából kedvezőtlen profilú kinolonok hazai felhasználása ugyanakkor a legmagasabb európai kvartilisbe esik (2. táblázat, J01M sor). A terápiában ideálisan elsőként választandó, szűk spektrumú, béta- laktamáz szenzitív penicillinek relatív felhasználása európai viszonylatban alacsony Magyarországon (2. táblázat, J01CE% sor), ezzel szemben a terápiában ideálisan csak második vonalbelinek számító, széles spektrumú antibiotikumok relatív felhasználása európai viszonylatban igen magas (2. táblázat, J01CR%, J01DD+DE%, J01MA% sorok). Ezt a jelenséget megerősíti a széles spektrumú antibiotikumok felhasználásának a szűk spektrumúakéhoz viszonyított, igen magas hazai hányadosa (2. táblázat, J01 B/N sor). A többi európai országhoz viszonyítva hazánkban kiemelkedően magas az antibiotikumok felhasználásának szezonális ingadozása, azaz az őszi-téli hónapokban kiemelkedően nagy arányú ezek készítmények alkalmazása a tavaszi-nyári hónapokhoz képest. Tekintettel arra, hogy az őszi-téli hónapokban elsősorban a virális (vírus okozta) légúti fertőzések a leggyakoribbak, amelyekkel szemben az antibiotikumok természetszerűen nem hatásosak, ez jelentős indokolatlan antibiotikum alkalmazásra utal. 2. táblázat: Az ESAC-Net gyógyszer-specifikus minőségi indikátorai az ambuláns szektorban antibiotikum-alkalmazás tekintetében. A magyarországi értékek a többi adatszolgáltató ország eloszlásához viszonyítva, DDD/1000 lakos/nap vagy százalékos értékben, 2017 Indikátorok Magyarország Minimum érték 25. percentilis 50. percentilis 75. percentilis Maximum érték Felhasználás J01 15,6 10,1 14,5 20,3 23,8 33,6 J01C 6,7 4,0 6,8 9,9 12,8 21,1 J01D 2,1 <0,1 0,6 1,6 2,4 5,8 J01F 2,8 0,5 1,8 2,8 3,2 5,5 J01M 2,4 0,4 0,8 1,2 2,3 6,3 Relatív felhasználás J01CE% 0,8% <0,1 0,6 1,4 5,2 27,2 J01CR% 34,8% 0,1 14,4 22,7 34,0 44,9 J01DD+DE% 2,0% <0,1 0,0 0,5 1,9 7,2 J01MA% 15,4% 2,3 4,8 7,3 9,1 18,6 Széles/szűk spektrumú hányados J01 B/N 77,3 0,2 4,8 17,1 49,2 266,5 Szezonális ingadozás J01 SV 46,5% 11,1 17,8 29,0 32,9 53,0 J01M SV 44,3% -0,3 8,8 12,0 24,3 46,3 Jelmagyarázat: A kódok (J01, szisztémás antibiotikumok; J01C, penicillinek, J01CE, béta-laktamáz szenzitív penicillinek; J01CR, penicillin kombinációk, többek közt béta-laktamáz gátlók; J01D, cephalosporinok; J01DD, 3. generációs cephalosporinok; J01DE, 4. generációs cephalosporinok; J01F, makrolidok, lincosamidok és streptograminok; J01M, kinolonok, J01MA, fluorokinolonok) a WHO ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) klasszifikációja szerint Színek: világoszöld = első kvartilisen belüli érték, sötétzöld = második kvartilisen belüli érték, világos narancssárga = harmadik kvartilisen belüli érték, sötét narancssárga = negyedik kvartilisen belüli érték Adatok forrása: ECDC (2018) 23 Összefoglalás Hazánkban európai viszonylatban alacsonynak számít az antibiotikum-alkalmazás összmennyisége mind a kórházi, mind az ambuláns ellátás területén, ugyanakkor egyes indikátorok igen kedvezőtlen helyzetet jeleznek az antibiotikumok alkalmazási gyakorlata és a helyes antibiotikum-alkalmazást támogató ún. stewardship funkciók területén. Az antibiotikum-rezisztencia kialakulásához és a Clostridium difficile szelektálódásához nagyban hozzájáruló széles spektrumú készítmények hazai alkalmazási aránya mind a kórházi, mind az ambuláns ellátás területén lényegesen magasabb az európai átlagnál. Mindezek hozzájárulnak ahhoz, hogy a multirezisztens kórokozók és az általuk okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések, valamint a CDI előfordulási aránya jellemzően emelkedik hazánkban, ami komoly betegbiztonsági kockázatot jelent. Az invazív mintákból származó, klinikai és járványügyi szempontból jelentős kórokozók európai felügyeleti hálózatának eredményei alapján megállapítható, hogy a hazai rezisztencia helyzet európai viszonylatban kedvezőtlen, az átlagosnál magasabb antibiotikum rezisztencia arányokkal rendelkező országok közé tartozunk Európában (EARS-Net, 2017). A hazai felügyeleti rendszerekből származó adatok és helyzetelemzés, valamint az antimikrobiális rezisztenciával összefüggő betegségteherre vonatkozó, az ECDC (2017, 2018) és az OECD (2018) által közzétett becslések egyaránt alátámasztják, hogy az AMR hazánkban kiemelt népegészségügyi kockázatot jelent. Az antibiotikum-felhasználás és rezisztencia kérdésének állategészségügyi és „Egy egészség” vonatkozásai Az állategészségügyi felügyeleti tevékenység jogszabályi háttere Az élelmiszerláncról és hatósági felügyeletéről szóló 2008. évi XLVI. törvény (Éltv.) alkotja az állatbetegségek és az állatgyógyászati készítmények hatósági felügyeletére vonatkozó nemzeti szabályozási keretet. A törvény célja többek között az élelmiszerláncban a lehetséges antimikrobiális rezisztencia-előfordulás csökkentésének elősegítése (1. § h)). Az Éltv. végrehajtására számos másodrendű jogforrás áll rendelkezésre. Az állatgyógyászati készítményekre az állatgyógyászati termékekről szóló 128/2009. (X. 6.) FVM rendelet az irányadó. Ezt az állatgyógyászati készítmények forgalomba hozatalának engedélyezésére, a készítmények előállítására, forgalomba hozatalára, forgalmazására és felhasználására kell alkalmazni, összhangban a vonatkozó európai uniós jogszabályi háttérrel. Az állatbetegségek megelőzése és leküzdése fontos szerepet játszik az antimikrobiális szerek szükségességének csökkentésében. Ezek tekintetében az Éltv. mellett az állatbetegségek bejelentésének rendjéről szóló 113/2008. (VIII. 30.) FVM rendelet, az Állat-egészségügyi Szabályzat kiadásáról szóló 41/1997. FVM rendelet, továbbá számos betegség-specifikus miniszteri rendelet és európai uniós jogszabály, továbbá nemzetközi (OIE) ajánlás tartalmaz előírásokat. Hazánkban számos, ún. bejelentési kötelezettség alá tartozó állatbetegség tekintetében felügyeleti programok vannak érvényben. 24 A releváns európai uniós állategészségügyi szabályozásban jelentős változások várhatók, így 2021-től az Állategészségügyi Kerettörvény (2016/429/EU rendelet), 2022-től pedig az állatgyógyászati készítményekről szóló új rendelet (2019/4/EU) lesznek alkalmazandók. Utóbbi kiemelten tartalmaz az AMR visszaszorítását szolgáló kötelezettségeket. Hazai felügyeleti rendszerek és adatforrások az AMR élelmiszerlánccal kapcsolatos vonatkozásai tekintetében A vonatkozó európai uniós előírások alapján az élelmiszerlánc-felügyeleti hatóság több monitoring programot is végrehajt az AMR-rel összefüggésben. Antimikrobiális rezisztencia monitoring A 2013/652/EU határozat alapján a NÉBIH Nemzeti Referencia Laboratóriuma harmonizált EU monitoring programot hajt végre. A mintavételek kétévente ugyanazon fajokból történnek (tojótyúkok, brojlerek és azok friss húsa és hízópulykák: 2014, 2016, 2018, 2020; sertések, egyévesnél fiatalabb szarvasmarhák, sertés- és marhahús: 2015, 2017, 2019). A monitoring program az alábbi kórokozókra terjed ki: Salmonella spp., Campylobacter jejuni, C. coli, indikátor kommenzalista Escherichia coli, Enterococcus faecalis, E. faecium, ESBL-t, harmadik generációs cefalosprinokra vagy karbapenemekre rezisztens Salmonella spp. és E. coli. Az adatok alapján hazánkban jelentős rezisztencia mutatható ki a vizsgált kommenzalista és a patogén baktériumtörzsekben is. A tagállami humán- és állategészségügyi eredményeket az EFSA, az ECDC és az EMA közös jelentésben teszi közzé. Maradékanyag-ellenőrzés (reziduum monitoring) A vizsgálatokat az állati eredetű élelmiszerekben előforduló, egészségre ártalmas maradékanyagok monitoring vizsgálati rendjéről szóló 10/2002. (I. 23.) FVM rendelet, valamint a Tanács 96/23/EK irányelve alapján a NÉBIH Nemzeti Referencia Laboratóriuma végzi. Antimikrobiálisszer-eladások felügyelete Hazánk 2010 óta részt vesz az EMA által irányított ún. ESVAC adatgyűjtésben (European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption). Az élelmiszerlánc-felügyeleti hatóság az Állategészségügyi Világszervezet (OIE) számára is adatokat szolgáltat az állategészségügyben felhasznált antimikrobiális szerek eladási adatairól. Állatgyógyászati készítmények engedélyezése, felügyelete A NÉBIH, mint engedélyező hatóság folyamatosan felülvizsgálja az egyes antibiotikum- hatóanyagú készítmények forgalomba hozatali engedélyeit az AMR kockázat szempontjainak figyelembevételével. Ennek eredményeképpen 2016-2018 között 31 engedély-módosítás és 13 törlés került végrehajtásra. A takarmányokba keverhető ún. gyógypremixek külön 25 figyelmet kaptak, ennek köszönhetően célzott felülvizsgálat keretében minden kombinációs hatóanyagú gyógypremix engedélye törlésre került. Célzott ellenőrzések Az élelmiszerlánc-felügyeleti hatóság célzott ellenőrzéseket végez az állatgyógyászati készítmények helyes alkalmazása és forgalmzása érdekében a kis- és nagykereskedők, takarmánykeverők, állattartó telepek tekintetében. Kiemelt ezen szerek reklámozásának ellenőrzése, valamint a mellékhatás-figyelés (farmakovigilancia). Hazai állategészségügyi intézkedések A magyar állategészségügyi szolgálat a nemzetközi és európai uniós irányvonalakkal összhangban kiemelten kezeli az AMR és az antibiotikum-felhasználás visszaszorításának kérdéskörét, és ennek érdekében már számos intézkedés megvalósult a korábbi évek folyamán. 2018-ban a nemzetközi és tagállami törekvésekkel összhangban elfogadásra került egy, az AMR csökkentésére irányuló állategészségügyi nemzeti intézkedési terv, melynek végrehajtása jelenleg is folyamatban van. Az AMR-helyzet állategészségügyi és „Egy egészség” szempontú áttekintése Az AMR állategészségügyi vonatkozásaival kapcsolatos helyzetértékelést egyrészt az ECDC, az EFSA és EMA legfrissebb, a 2013-2015. évek adatain alapuló, közös jelentése (ECDC-EFSA- EMA, 2017), másrészt az ESVAC 2016-ra vonatkozó, legfrissebb adatai (EMA, 2018) alapján lehet elvégezni. Az előbbi dokumentum az antimikrobiális szerek felhasználására és a rezisztencia-helyzetre vonatkozó adatokat egyaránt közöl, azonban a rezisztencia vonatkozásában ezek csupán európai szinten állnak rendelkezésre, és az „Egy egészség” elv jegyében az állategészségügyi antimikrobiálisszer-felhasználásnak az általános rezisztencia- helyzetre gyakorolt hatására összepontosítva kerülnek bemutatásra. Elsőként ezeket az adatokat ismertetjük. Az állategészségügyi antimikrobiálisszer-felhasználás mennyiségére vonatkozóan mindkét fenti dokumentum lehetőséget ad a magyar és az európai adatok összevetésére; ezzel foglalkozik a jelen alfejezet második része. Kiemelt kórokozók európai rezisztencia-helyzete, összefüggésben az antimikrobiális szerek humán és állategészségügyi felhasználásával Az ECDC-EFSA-EMA (2017) jelentésben vizsgált baktériumfajok és antimikrobiális szerek kombinációi az Egészségügyi Világszervezet (WHO) kiemelt jelentőségű – kritikusan fontos – antimikrobiális szerek listája és az EU Antimikrobiális Tanácsadó és Ad Hoc Szakértői Csoportja (AMEG) listája alapján kerültek meghatározásra. Kiemelt figyelemre érdemes és sürgős intézkedést igényel a fluorokinolonokkal, a polymyxinekkel és a harmadik, illetve negyedik generációs cefalosporinokkal szemben kialakult rezisztencia kezelése. 26 Cefalosporin-felhasználás és -rezisztencia A harmadik és negyedik generációs cefalosporinok alkalmazása elsősorban a humán egészségügyben, azon belül is a kórházakban jellemző (3,8 mg/kg). Az élelmiszertermelő állatok esetében sokkal alacsonyabb a fogyasztás mértéke (0,2 mg/kg). Statisztikailag szignifikáns összefüggést igazoltak az állati eredetű indikátor E. coli harmadik generációs cefalosporinnal szembeni rezisztencia előfordulása és humán eredetű invazív E. coli-ban kimutatott rezisztencia között. A többváltozós elemzés megállapítása szerint a humán eredetű invazív E. coli-ban kimutatott harmadik generációs cefalosporinnal szembeni rezisztencia kialakulásához statisztikailag szignifikánsan hozzájárult a harmadik és negyedik generációs cefalosporinok humán egészségügyi alkalmazása, különös tekintettel a kórházi felhasználásra, amely a legnagyobb súllyal szerepelt. Fluorokinolon-felhasználás és -rezisztencia A legtöbb országban kisebb mértékű volt a fluorokinolonok felhasználása az élelmiszer- termelő állatok (2,9 mg/kg), mint az emberek körében (8,0 mg/kg), ugyanakkor a különbség kevésbé volt markáns, mint a harmadik és negyedik generációs cefalosporinok esetében. A humán egészségügyben alkalmazott fluorokinolonok döntő többsége a járóbeteg-ellátásban kerül felhasználásra és 2013-2015 között szignifikáns összefüggést mutatott a humán eredetű invazív E. coli-ban kimutatott rezisztenciával. Ugyanezt nem igazolták sem Salmonella enterica szerovariánsok, sem Campylobacter spp. esetében. Statisztikailag szignifikáns összefüggés volt megfigyelhető a fluorokinolonok és más kinolonok állatokon történő alkalmazása, valamint a humán eredetű invazív E. coli fluorokinolonokkal szembeni rezisztenciájának előfordulása között. Ugyancsak statisztikailag szignifikáns összefüggést állapítottak meg állati eredetű E. coli-n, C. jejuni-n és C. coli-n igazolt fluorokinolonnal szembeni rezisztencia előfordulása, illetve humán megbetegedésekből származó E. coli- bann, C. jejuni-ban és C. coli-ban kimutatott rezisztencia között. Salmonella esetében nem igazolható összefüggés. A többváltozós elemzés megállapította, hogy a humán eredetű Salmonella és C. jejuni esetében tapasztalt fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia szignifikáns összefüggést mutat az élelmiszertermelő állatokból származó baktériumok rezisztenciájával, amely ugyancsak szignifikáns összefüggésben áll az állatokon alkalmazott fluorokinolonok és kinolonok felhasználásával. A vizsgálatok nem igazoltak statisztikailag szignifikáns összefüggést sem a humán eredetű invazív E. coli fluorokinolonnal szembeni rezisztenciája, sem a fluorokinolon felhasználás mértéke, vagy az élelmiszertermelő állati eredetű indikátor E. coli fluorokinolonnal szembeni rezisztenciája esetében. Polymyxin-felhasználás és -rezisztencia Az élelmiszertermelő állatokon alkalmazott polymyxin felhasználás mértéke (10,0 mg/kg) számottevően meghaladta a humán felhasználás (0,03 mg/kg) mértékét. Jelentős különbségek tapasztalhatók az egyes országok állatgyógyászatában alkalmazott polymyxin felhasználása között, míg egyes országok egyáltalán nem alkalmazzák ezt a szert élelmiszertermelő állatokon. A humán egészségügyi ellátásban statisztikailag szignifikáns 27 összefüggést figyeltek meg az összes polymyxin-felhasználás és a kórházi polymyxin- felhasználás, valamint az invazív K. pneumoniae polymyxinnel szemben tanúsított rezisztenciája esetében. (A járóbeteg-ellátásban történő polymyxin-felhasználás és a kapcsolódó K. pneumoniae-ben leírt rezisztencia között ugyanakkor nincs statisztikailag szignifikáns összefüggés, ami megfelel a várakozásoknak, mivel ezt a hatóanyagot járóbeteg környezetben csak lokálisan – szemcsepp, fülcsepp stb. formájában – alkalmazzák, ami jóval kevésbé rezisztencia-generáló, mint a szisztémás alkalmazás.) Makrolid-felhasználás és -rezisztencia A makrolid-felhasználás mértéke hasonló az élelmiszertermelő állatokban (11,4 mg/kg) és az emberben (7,8 mg/kg), ugyanakkor számottevő különbségek tapasztalhatók az egyes országok között. A humán felhasználás csaknem teljes mértékben a járóbeteg-ellátásban valósul meg. Statisztikailag szignifikáns összefüggést állapítottak meg az állatokon alkalmazott makrolid-felhasználás és a humán eredetű C. jejuni, illetve C. coli makroliddal szembeni rezisztenciájának előfordulása között. Hasonlóképpen, az állati eredetű Campylobacter spp. makroliddel szembeni rezisztenciája szignifikáns összefüggést mutatott a csirke eredetű C. coli rezisztencia emberre gyakorolt hatásával. Tetraciklin-felhasználás és -rezisztencia A tetraciklin-felhasználás a legtöbb országban jelentős mértékben az élelmiszertermelő állatok javára tolódott el (3,6 mg/kg vs. 50,6 mg/kg), és az egyes országok alkalmazási gyakorlata között komoly különbségek tapasztalhatók. Kevés statisztikailag szignifikáns összefüggést lehetett megállapítani a humán tetraciklin-felhasználás, illetve a Salmonella és Campylobacter spp. tetraciklinnel szembeni kialakult rezisztenciája között. Többváltozós elemzés igazolja, hogy a humán eredetű C. jejuni tetraciklinnel szembeni rezisztenciája szignifikáns összefüggést mutat az élelmiszertermelő állati eredetű C. jejuni baktériumok tetraciklinnel szembeni rezisztenciájával, és ezáltal az állatokon alkalmazott tetraciklin-felhasználás mértékével. Karbapenem-felhasználás és -rezisztencia A karbapenem kizárólag humán felhasználásra engedélyezett. Európai szinten a felhasznált mennyiség mintegy háromnegyede a kórházi ellátáshoz köthető; Magyarországon a karbapenem nem is érhető el a közforgalmú gyógyszertárakban. A humán karbapenem- felhasználás szignifikáns összefüggést mutat a humán eredetű invazív K. pneumoniae karbapenemmel szemben kialakult rezisztenciával. Antimikrobiáis szerek állategészségügyi felhasználása Európában és Magyarországon Az ECDC-EFSA-EMA (2017) közös jelentés az antimikrobiális szerek felhasználást is az „Egy egészség” elvvel összhangban, a humán és az állategészségügyi szektorban együttesen 28 vizsgálja. A humán antimikrobiális szerek felhasználását általában az adott hatóanyagra jellemző napi terápiás dózisként adják meg (DDD) 1000 személyre és egy napra vonatkoztatva. Ugyanezt az élelmiszertermelő állatoknál jellemzően biológiailag aktív anyag milligrammjára határozzák meg, a becsült biomassza kilogrammban mért tömegére és egy évre vonatkoztatva. Mivel egyelőre nincs a kétféle felhasználás összehasonlításra alkalmas közös mértékegység, az elemzésben a humán antimikrobiálisszer-felhasználást a biológiailag aktív anyag tömegének kilogrammban kifejezett és becsült biomasszára vonatkoztatott mértékeként számolták. Összehasonlítva az európai humán egészségügy és az élelmiszertermelő állatok antimikrobiálisszer-felhasználásának mértékét 2014-ben, az átlag humán fogyasztás 123,7 mg/kg (terjedelem: 49,9-181,7 mg/kg; medián: 118,0 mg/kg), az állati fogyasztás 151,5 mg/kg (terjedelem: 3,1-418,8 mg/kg; medián: 67,1 mg/kg) volt. A kórházi antimikrobiálisszer-felhasználás EU/EGT népesség súlyozott átlagára számítva az összes felhasználás 10%-a volt. Összességében a penicillinek, a makrolidok és a fluorokinolonok voltak a leggyakrabban alkalmazott antimikrobiális szerek a humán egészségügyi ellátásban, míg az állatgyógyászatban a tetraciklinek, a penicillinek és a szulfonamidok. (ECDC-EFSA- EMA, 2017) Ugyanezen jelentés alapján 2014-ben Magyarországon 53 tonna volt a humán és 150 tonna az állategészségügyi antimikrobiálsszer-felhasználás, ami egységnyi biomasszára vetítve 86,6 mg/kg az emberekben és 193,1 mg/kg az állatokban. A fenti adatokkal összevetve látható, hogy míg a humán egészségügyi antimikrobiálisszer-felhasználás tekintetében hazánk az összességében – a fent bemutatott minőségi problémák mellett – az európai átlag alatti értéket mutat, addig az állategészségügy területén meghaladja ezt az értéket. A különösen jelentős rezisztencia-generáló potenciállal rendelkező kinolonok felhasználása tekintetében ugyanakkor a hazai érték mindkét szektorban jelentősen meghaladja az európai átlagot. (ECDC-EFSA-EMA, 2017) A 8. ESVAC jelentés (EMA, 2018) az antimikrobiális szerek élelemiszertermelő állatokban történő felhasználására összepontosít, és ezt állatlétszámra vonatkozó korrekciós egységben (PCU) közli. Az adatok alapján Magyarországon 2016-ban élelmiszertermelő állattartás részére összesen 155,6 tonna, azaz állategységre vetítve 187,1 mg/PCU mennyiségű antimikrobiális készítmény került eladásra. Ezen adatok alapján hazánk az állategységre vetített eladások tekintetében az első 5 legtöbbet fogyasztó ország között szerepel, ugyanakkor 2010-2016 között az adatok jelentős csökkenést mutatnak (5. ábra). A leggyakrabban alkalmazott hatóanyagok a tetraciklinek (76,7 mg/PCU) és penicillinek (49 mg/PCU). Az ún. kritikusan fontos antibiotikumok (WHO alapján) tekintetében a 3-4. generációs cefalosporinok eladása 2011-2016 között növekedést mutatott, a fluorokinolonok és a polymyxinek aránya pedig hullámzó jellegű volt ezen időszakban, ugyanakkor arányuk meghaladta az EU átlagot. 29 5. ábra: Élelmiszertermelő állatokban való felhasználás céljából értékesített antimikrobiális szerek állategységre vetített mennyisége (2010-2016.) Adatok forrása: EMA (2018) Az antimikrobiális szerek környezeti előfordulása Az antimikrobiális szermaradványok, illetve az AMR szervezetek környezeti előfordulására vonatkozóan csak sporadikus hazai észlelések vannak, de ezek – a nemzetközi vizsgálatok eredményeivel összhangban – megerősítik, hogy hogy a szennyvízterheléssel érintett felszíni vizekben mind különböző antibiotikumok (pl. cefalosporin és szulfonamid), mind antibiotikum-rezisztens baktériumok (ESBL-termelő Enterobacteriaceae) kimutathatóak. (Nagy-Kovács et al, 2018, Tóth et al, 2017). A felszíni és felszínalatti vizekben kötelezően vizsgálandó szennyezőket össz-európai szinten az EU Víz Keretirányelve (2000/60/EK) határozza meg. Az újonnan jelentkező szennyezőket felsoroló ún. megfigyelési lista (watch list) a 2018. évi felülvizsgálatot követően az alábbi antibiotikumokat, illetve antibiotikum csoportokat tartalmazza: makrolidok (eritromicin, klaritromicin, azitromicin), amoxicillin és ciprofloxacin. (2018/840 Bizottsági határozat) A hazai monitoring adatok azonban még nem állnak rendelkezésre. Összefoglalás Az ECDC-EFSA-EMA (2017) együttes jelentésben közölt többváltozós elemzések megállapítják, hogy egy adott baktérium-antimikrobiális szer kombinációtól függően az összefüggések erőssége jelentősen különbözik a humán antimikrobiálisszer-felhasználás és rezisztencia, illetve az állatoknál alkalmazott antimikrobiálisszer-felhasználás és az embereknél kialakult rezisztencia esetében. 269,9 192,5 245,8 230,7 193,1 211,4 187,1 0 50 100 150 200 250 300 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Értékesített mennyiség (mg/PCU) 30 A jelentés egyértelmű megállapítása, hogy mind az emberek, mind az élelmiszertermelő állatok esetében kimutathatók bizonyos kapcsolt összefüggések az antimikrobiális szerek felhasználása és az ennek következtében kialakuló rezisztencia között, ezért kiemelten fontos ismételten felhívni a figyelmet az antimikrobiális szerek helyes és körültekintő alkalmazására. Az ECDC-EFSA-EMA (2017) és az EMA (2018) jelentésekből is kitűnik ugyanakkor, hogy – az elmúlt évek csökkenő tendenciája ellenére – az élelmiszertermelő állatokban való felhasználás céljából értékesített antimikrobiális szerek mennyisége Magyarországon európai összevetésben kiemelkedően nagy. Az antibiotikum-rezisztencia kiemelt nagyságrendű problémájára, illetve az egyéb, újonnan megjelenő rezisztens kórokozók (például az antifungális szereknek ellenálló gombák) potenciális elterjedése okozta veszélyre átfogó, az „Egy egészség” szemléletet képviselő, így a humán és az állategészségügy területét egyaránt magába foglaló, valamint a környezet-egészségügyi szempontokra is tekintettel lévő szakpolitikai beavatkozás-csomag végrehajtása adhat választ. A szakpolitikai program-koncepció kidolgozásának módszertani háttere Szakirodalmi összefoglaló a stratégiakészítés módszertanáról és nemzetközi gyakorlatáról az AMR területén Az antimikrobiális rezisztencia (AMR) elleni intézkedések, az antimikrobiális szerek felelős használatára irányuló törekvések a jelenség okozta tetemes egészségügyi, gazdasági és környezetvédelmi kockázatok tükrében globális, nemzetközi és nemzeti szinteken is jelentősek. A következőkben az AMR-rel kapcsolatos stratégia-alkotás néhány fontos referencia- dokumentumát ismertetjük. Elsőként azokat a globális, illetve európai szintű stratégiai dokumentumokat, amelyek keretet adnak a magyarországi szakpolitikai program kidolgozása szempontjából is. Ezután néhány, az AMR-rel kapcsolatos stratégia-alkotás szempontjából élen járó európai ország példáját mutatjuk be. Globális és európai stratégiák Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) közgyűlései 1986 óta foglalkoznak az antimikrobiális rezisztencia (AMR) problémájával. Az első globális akcióterv kidolgozására 2001-ben került sor (WHO, 2001), melyet a WHO Európai Régiójában 2011 óta a WHO Európai Regionális Bizottsága által elfogadott cselekvési terv egészít ki (WHO Europe, 2011a; 2011b). 31 A WHO jelenleg érvényes, AMR-re vonatkozó Globális akcióterve 2015-ben került elfogadásra (WHO, 2015a). Az Egyesült Nemzetek Élelmezésügyi és Mezőgazdasági Szervezete (FAO, 2016), illetve az Állategészségügyi Világszervezet (OIE, 2016) is külön AMR stratégiával rendelkezik. A WHO, a FAO és az OIE ún. hármas együttműködése keretében, az „Egy egészség” elv jegyében is az egyik kiemelt témakör az AMR elleni küzdelem (FAO, OIE, WHO, 2010). Az Európai Unió részéről az Európai Bizottság is elfogadta „Egy egészség” megközelítésű AMR akciótervét, melynek három fő pillére: az európai régió vezető szerepének kialakítása az antimikrobiális szerek alkalmazásával kapcsolatos jó gyakorlat alkalmazásában, a kutatás- fejlesztés, valamint a globális szakpolitikai napirend alakítására vonatkozó erőfeszítések. (European Commission, 2017). A fent említett nemzetközi stratégiák legfontosabb célkitűzéseit az 1. melléklet foglalja össze. A jelen szakpolitikai program-koncepcióban szereplő beavatkozási területek az „Egy egészség” elv mentén, az állategészségüggyel összhangban, a vonatkozó környezet- egészségügyi szempontokat is figyelembe véve kerültek kialakításra. A kitűzött célok a WHO Globális Akciótervének célrendszerével is összhangban vannak, azzal a megkötéssel, hogy a harmadik célkitűzés vonatkozásában nem a jelen dokumentum, hanem a szintén az „Egészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése” című, EFOP-1.8.0.-VEKOP-17- 2017-00001 azonosítószámú projekt betegbiztonsági alprojektje keretében kidolgozott Nemzeti betegbiztonsági stratégia fertőzés-megelőzési koncepciója az irányadó. A környezet-egészségügyi szempontok tekintetében Magyarország érvényes Nemzeti Vízstratégiája (Magyarország Kormánya, 2017) tartalmazza azokat az e szakpolitikai koncepció keretébe eső ágazatokon (humán egészségügyi rendszer és állattenyésztési élelmiszerlánc) kívüli célokat, amelyek szinergikus hatás révén erősíthetik az AMR elleni küzdelem egyes vonatkozásait. Mindazonáltal, mivel az emberekben kialakuló antibiotikum- rezisztencia problémáinak nagy része az antibiotikumok embereknél történő felhasználásából fakad, az első sorban kiemelt területet a jelen stratégiában a humán egészségügy jelenti. Néhány nemzeti AMR stratégia rövid áttekintése A jelen projekt keretében készült szakirodalmi összefoglaló öt európai ország (Németország, Norvégia, Svájc, Svédország és az Egyesült Királyság) antimikrobiális rezisztenciával kapcsolatos erőfeszítéseit emeli ki. Ebből kiindulva, a jelen stratégia kidolgozásakor ezen országok hasonló dokumentumait tekintettük át. Az egyes dokumentumokban megfogalmazott legfontosabb célkitűzések összefoglalását a 2. melléklet tartalmazza. Összefoglalóan elmondható, hogy a megvizsgált stratégiák mindegyike az „Egy egészség” elv jegyében készült, és egységes keretben kezeli a humán és az állategészségügy AMR-rel kapcsolatos kérdéseit. Eltérő mértékű hangsúllyal ugyan, de a legtöbb országban a stratégiai célok között megjelenik a környezet-egészségügy témája is. 32 A stratégiai célkitűzések jellemzően szorosan kapcsolódnak a WHO Globális akciótervéhez, illetve más nemzetközi kezdeményezésekhez. Több esetben is megjelenik az AMR elleni európai és globális erőfeszítések aktív irányításának szándéka. A megfogalmazott legfontosabb célkitűzések általában illeszkednek a WHO (2015a) által kijelölt célrendszerhez, így leginkább az alábbiakat tartalmazzák:  az antimikrobiális szerek felhasználásával és a rezisztenciával kapcsolatos surveillance;  kutatások az AMR terjedésével és az ezzel kapcsolatos stratégiák hatékonyságával kapcsolatban;  az antimikrobiális szerek felhasználásának optimalizálása, többek között irányelvek, adat-visszacsatolás, a megfelelő diagnosztikához és az antimikrobiális szerek teljes spektrumához való hozzáférés garantálása, stewardship programok és védőoltások révén;  infekciókontroll és a rezisztens kórokozók környezeti terjedésének megakadályozása;  az antimikrobiális szerek alkalmazásában közvetlenül érintettek, illetve a szélesebb közvélemény tájékozottságának növelése;  az új vakcinációs, diagnosztikai és terápiás lehetőségekre, valamint az e termékekkel kapcsolatos piaci folyamatokra vonatkozó kutatások. Mindezt több esetben kiegészíti a különböző (helyi, regionális tartomány stb.) szintek és az egyes szektorok közötti koordinációt biztosító együttműködések felállításának igénye. A jelen dokumentum elkészítésének módszerei és lépései A munkacsoport összetétele Az antimikrobiális rezisztenciával (AMR) kapcsolatos szakpolitikai program-koncepció kidolgozásában egy epidemiológusokból, mikrobiológusokból, klinikai szakgyógyszerészekből, az alap- és kórházi betegellátásban dolgozó orvosokból, valamint állatorvosokból álló munkacsoport vett részt. Az elkészült anyagokat környezetegészségügyi szakember is véleményezte. A dokumentumban szereplő valamennyi javaslat mögött a munkacsoport konszenzusa áll. A folyamat főbb lépései A folyamat főbb lépéseit a 4. ábra szemlélteti. 33 4. ábra: A szakpolitikai program-koncepció kidolgozási folyamata 1. lépés: SWOT-elemzés A munkacsoport tagjai első lépésben javaslatokat adtak az AMR-rel kapcsolatos magyarországi helyzet leírására az erősségek, gyengeségek, lehetőségek és veszélyek (SWOT) módszertan (Rauch, 2007) segítségével. Az elemzés nézőpontja minden esetben a nemzeti szintű szakpolitika kialakítójáé volt. Ennek alapján kerültek a nemzeti szintű szakpolitikai intézkedésekkel befolyásolható tényezőket belsőknek (erősségek/gyengeségek), az ezen hatókörön kívül esőket külsőknek (lehetőségek/veszélyek) minősítettük. A SWOT eredményét a 3. melléklet tartalmazza. 2. lépés: A gyengeségek priorizálása A SWOT elemei közül a gyengeségeket (összesen 65 db) tíz tartalmi kategóriába rendezve, az egyes kategóriákon belül a munkacsoport tagjai egyéni prioritási sorrendet állítottak fel. A kategóriák szerinti besorolást a 4. melléklet tartalmazza. Az egyéni prioritási sorrendek háromféle módszerrel kerültek összesítésre: az adott kategórián belül kiosztott sorrendi rangszámok átlaga, azok mediánja és a Condorcet Canada Initiative Tideman-módszeren alapuló szavazási szoftverének (Condorcet Canada Initiative, é.n.) háromkörös futtatása szerinti győztesek meghatározásával. Mindezek figyelembe vételével a munkacsoport valamennyi tematikus kategórián belül konszenzusosan kiválasztotta azt a legfeljebb három- három gyengeséget, amelyekkel kapcsolatban a leghatékonyabb lehet a beavatkozás. A priorizálási eredményeket az 5. melléklet tartalmazza. 3. lépés: Beavatkozások keresése A harmadik lépésben a fenti módon kiválasztott gyengeségekből és a korábban azonosított erősségekből mátrix készült (lásd 6. melléklet), amelyet a munkacsoport tagjai kisebb csoportokra osztva feltöltöttek az adott gyengeséget a megállapított lehetőségek figyelembe vételével orvosló beavatkozási ötletekkel. SWOT-elemzés A gyengeségek priorizálása Beavatkozások keresése Beavatkozások kategorizálása Cselekvési terv kidolgozása 34 4. lépés: Beavatkozások kategorizálása A fenti mátrix beavatkozás-elemei ismét tematikus kategóriákba kerültek besorolásra. Ezek a kategóriák, mint stratégiai beavatkozási területek, a következők: - A graduális képzés és szakképzés fejlesztése a fertőző betegségek megelőzése, diagnosztizálása és kezelése terén; - A továbbképzés és szakmai tapasztalatcsere tartalmának és módozatainak fejlesztése az antimikrobiális szerek alkalmazásával és az AMR-rel összefüggésben; - Az antimikrobiális szerek alkalmazásával és az AMR-rel kapcsolatos tudatosság növelése; - A meglévő adatgyűjtések és adatbázisok továbbfejlesztése az országos és helyi döntéshozatal támogatására, intézkedések megalapozására; - Új rutin-adatgyűjtések és adatbázisok kialakítása az országos és helyi döntéshozatal támogatására, intézkedések megalapozására; - Hazai és nemzetközi kutatási programokban való részvétel fokozása; - Irányelvek és terápiás útmutatók fejlesztése; - A gyógyszerfelírást támogató informatikai megoldások fejlesztése és bevezetése; - Diagnosztikai eszközök és szolgáltatások elérhetőségének és alkalmazásának fejlesztése; - Kompetencia-bővítés, szakmaközi együttműködés és szervezetfejlesztés; - A szakmai irányítási rendszer fejlesztése. A WHO Globális akciótervének 5. célkitűzésére való tekintettel a fentieket később a munkacsoport még a következő két területtel egészítette ki: - Kutatás-fejlesztési támogatások; és - Az antimikrobiális szerek teljes körű hazai elérhetőségének biztosítása. A beavatkozási lehetőségek listájának konszolidált változatából alakította ki a munkacsoport a jelen dokumentumban bemutatott célrendszert. A célok bemutatása illeszkedik a WHO (2015a) Globális akciótervében követett szerkezethez. Ezen túlmenően minden beavatkozási területen, ahol lehetséges volt, elkülönítésre kerültek a humán, az állat- és a környezet- egészségügy területeit érintő, továbbá az „Egy egészség” megközelítés jegyében a humán, az állategészségügyi és a környezet-egészségügyi vonatkozásokat egyaránt tartalmazó beavatkozások. 35 5. lépés: Cselekvési terv kidolgozása A beavatkozási területeken belüli beavatkozási irányok, illetve az azokat konkretizáló akciók között a Munkacsoport ismét priorizálást végzett. Az ennek nyomán azonosított legfontosabb beavatkozások hatásosságát célzott irodalomkutatással ellenőriztük (az adott beavatkozáshoz kapcsolódó szisztematikus irodalmi összefoglalók keresése és eredményeik összefoglalása). A bizonyítottan hatásos beavatkozások implementációs tapasztalataival kapcsolatban szintén szakirodalmi kutatást végeztünk. Ezek eredményeit az adott beavatkozásnál található táblázatok tartalmazzák. Végül a priorizált és bizonyítottan hatásos beavatkozások tekintetében részletes cselekvési terv kidolgozására került sor. 36 Javasolt beavatkozások Az alábbiakban a fenti módszerrel azonosított beavatkozások listája található. A lista 5 fő célkitűzés köré szerveződik, melyek illeszkednek a WHO céljaihoz is (1. szint). Ezeken belül a SWOT-mátrix eredményei alapján azonosított tematikus kategóriák adják a beavatkozási területek 2. szintjét. Minden beavatkozási területen belül, ahol lehetséges volt, elkülönítésre kerültek a humán, az állat- és a környezet-egészségügy területei, valamint az „Egy egészség” megközelítés jegyében mindhárom szektort érintő beavatkozások. A humán egészségügy területén belül, amennyiben indokolt volt, megkülönböztettük a fekvőbeteg- és az alap- és járóbeteg-ellátást, valamint a két területet együttesen érintő beavatkozásokat. Sem a fő célkitűzések, sem a beavatkozási területek (számmal jelölt), sem a szektorális kategóriák (betűvel jelölt) sorrendje nem tükröz prioritási sorrendet. Egyes nagy jelentőségű akciókhoz kapcsolódóan cselekvési tervet is kidolgozott a munkacsoport, részletes feladatokkal, időtávval, felelősökkel, erőforrás-igénnyel és indikátorokkal. Azokat az akciókat, amelyekhez kapcsolódik cselekvési terv, az alábbi táblázatokban kék, míg a többi akciót szürke háttérrel jelöltük. Az erőforrás-igényt a munkacsoport tapasztalatán alapuló becsléssel állapítottuk meg. Ahol az akció végrehajtásához egyszeri fejlesztésre és fenntartásra is szükség van, ott az előbbit a „kidolgozás”, az utóbbit pedig a „bevezetés” címkével láttuk el. Azon tevékenységek egy részénél, ahol elsősorban munkaidő-befektetés és csak minimális infrastrukturális, eszköz vagy anyagbeszerzés szükséges, feltehető, hogy az érintett szervezetek ezt a meglévő humán erőforrásuk feladat-átcsoportosításával részben biztosítani tudják. A „meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható” szöveggel jelöltük, ahol ez valószínűleg lehetséges. Ezekben az esetekben is szükséges ugyanakkor figyelembe venni, hogy minden tevékenységnek alternatíva-költsége van, azaz új erőforrás bevonása nélkül számítani kell arra, hogy az itt nevesített tevékenységre fordított idő és erőforrások más tevékenységeknél hiányozni fognak. 37 1. célkitűzés: Az antimikrobiális rezisztenciával kapcsolatos tudás és ismeretek bővítése hatásos kommunikációs, oktatási és képzési módszerek segítségével 1.1 Beavatkozási terület: A graduális képzés és szakképzés fejlesztése a fertőző betegségek megelőzése, diagnosztizálása és kezelése terén 1.1.A. Humán egészségügy Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 1.1.A.1. Az AMR probléma és a hozzá csatlakozó témakörök oktatásának megerősítése valamennyi képzési területen (általános orvosi, fogorvosi, gyógyszerészi, ápolói, védőnői képzések) 1.1.A.1.1. A fertőző betegségek, az antimikrobiális szerek felelős alkalmazása, az infekciókontroll, a mikrobiológia és az „Egy egészség” elv oktatási súlyának növelése a graduális képzések és a rezidens törzsképzés keretében oktatott tantárgyakon belül és/vagy új tantárgyak bevezetésével 1.1.A.1.2. Az infektológiai szakgyógyszerész és a klinikai mikrobiológiai laboratóriumi gyógyszerész képzés megerősítése; az AMR problémájának megjelenítése a gyógyszerészi szakképzésben 1.1.A.1.3. Az infektológiai szakgyógyszerész képzéshez hasonlóan az mikrobiológus szakorvosok részére infektológiai ráépített szakvizsga lehetőségének bevezetése 1.1.A.1.4. A másoddiplomás mikrobiológus-képzés megerősítése, és elérhetővé tétele mind a négy orvosegyetemi képzőcentrumban, egységes tematika és képzési rend alapján 1.1.A.1.5. A fertőző betegségek, az antimikrobiális szerek felelős alkalmazása, az infekciókontroll, a mikrobiológia és az „Egy egészség” elv oktatási súlyának növelése a fogorvosi, az ápolói és a védőnői képzésekben 38 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 1.1.A.1. Az AMR probléma és a hozzá csatlakozó témakörök oktatásának megerősítése valamennyi képzési területen (általános orvosi, fogorvosi, gyógyszerészi, ápolói, védőnői képzések) Akció 1.1.A.1.1. A fertőző betegségek, az antimikrobiális szerek felelős alkalmazása, az infekciókontroll, a mikrobiológia és az „Egy egészség” elv oktatási súlyának növelése a graduális képzések és a rezidens törzsképzés keretében oktatott tantárgyakon belül és/vagy új tantárgyak bevezetésével Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Rezidens törzsképzés a. Kötelező „Infekciókontroll, antimikrobiális stewardship és ′Egy egészség′ ” képzés beépítése valamennyi alap szakképesítés törzsképzési tanfolyamába (22/2012. EMMI rendelet módosítása) 3 hónap EMMI 3 ember-hónap módosított rendelet b. Egységes közös tematika és minta- tananyagok kidolgozása a valamennyi alap szakképesítés törzsképzési tanfolyamába illesztett „Infekciókontroll, antimikrobiális stewardship és ′Egy egészség′ ” képzéshez Előfeltétel: a. pont Előfeltétel teljesülésétől számított 1 év Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek, az OIAB Antimikrobiális Stewardship Munkacsoporttal (4.4.A.1.1. szerint létrehozva) való együttműködésben Kidolgozás: 12 ember-hónap Bevezetés: oktatói kapacitás: rezidensenként 0,25 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) az egységes tematika szerint oktatott kurzusok száma/tanév c. Azon orvosi szakmák körének meghatározása, amelyeknél klinikai infektológiai gyakorlat beillesztése indokolt a törzsképzési programba (22/2012. EMMI rendelet módosítása) 6 hónap EMMI és Egészségügyi Szakmai Kollégium Kidolgozás: 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Bevezetés: meghatározott orvosi szakmák számától függő oktatói kapacitás módosított rendelet Graduális képzés d. Dedikált óraszám elkülönítése és a kötelező minimális óraszám egységes meghatározása a graduális képzési kurrikulumban az AMR 1 év Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek 12 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból módosított graduális képzési kurrikulumok száma 39 vonatkozásainak átfogó, tantárgyszerűen egymásra épülő oktatására (lásd 7. melléklet) átcsoportosítható) e. „Antimikrobiális szerek alkalmazása” önálló tantárgy bevezetése (kötelező vagy kötelezően választható formában) 1 év (DEÁOK jó gyakorlat alapján) Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek Kidolgozás: 3 ember-hónap Bevezetés: oktatói kapacitás óraszámtól függően (28 kontakt óra) (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) megtartott kurzusok száma/tanév f. Az infektológia önálló tantárgy bevezetése a gyógyszerészképzésbe 2 év Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek Kidolgozás: 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Bevezetés: oktatói kapacitás (28 kontakt órának megfelelő terhelés kurzusonként) (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) megtartott kurzusok száma/tanév g. E-learning alapú, infektológiai, infekciókontroll és AMR esettanulmányokra, döntési helyzetek szimulációjára alapozott kurzus(ok) kidolgozása és bevezetése a graduális hallgatók képzésébe 1 év (DEÁOK jó gyakorlat alapján) Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek Kidolgozás: 4 ember-hónap (egyetemenként egy-egy) (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Szükség esetén e-learning platform fejlesztése (I) megtartott kurzusok száma/tanév (II) a kurzust teljesítő hallgatók száma/tanév h. „Infekciókontroll, antimikrobiális stewardship és ′Egy egészség′ ” tantárgy bevezetése (kötelező vagy kötelezően választható formában) 2 év Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek Kidolgozás: 6 ember-hónap Bevezetés: oktatói kapacitás (28 kontakt óra az elérendő cél) (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) (I) megtartott kurzusok száma/tanév (II) a kurzust teljesítő hallgatók száma/tanév 40 Beavatkozás 1.1.A.1. Az AMR probléma és a hozzá csatlakozó témakörök oktatásának megerősítése valamennyi képzési területen (általános orvosi, fogorvosi, gyógyszerészi, ápolói, védőnői képzések) Akció 1.1.A.1.2. Az infektológiai szakgyógyszerész és a klinikai mikrobiológiai laboratóriumi gyógyszerész képzés megerősítése; az AMR problémájának megjelenítése a gyógyszerészi szakképzésben Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Állami képzésben részesülő infektológiai és mikrobiológiai szakgyógyszerészek ösztöndíjszerű támogatása 4 év ÁEEK Szakképzési Központok Évente 3*5 fő, 1,8 Millió/ fő/ év infektológiai szakgyógyszerész és mikrobiológiai laboratóriumi gyógyszerész szakvizsgát tettek számának növekedése Beavatkozás 1.1.A.2. Az AMR probléma és a hozzá csatlakozó témakörök oktatásának megerősítése valamennyi képzési területen (általános orvosi, fogorvosi, gyógyszerészi, ápolói, védőnői képzések) Akció 1.1.A.1.3. Az infektológiai szakgyógyszerész képzéshez hasonlóan a mikrobiológus szakorvosok részére infektológiai irányú ráépített szakvizsga lehetőségének bevezetése Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Infektológiai konzultáns mikrobiológus ráépített szakvizsga lehetőségének megteremtése 1 év Egészségügyi Szakmai Kollégium, Szakképzési Központok nincs bekerülés a ráépített szakvizsgák közé b. Állami képzésben részesülő infektológiai konzultáns mikrobiológusok ösztöndíjszerű támogatása 4 év ÁEEK, Szakképzési Központok Évente 3*5 fő, 1,8 Millió/ fő/ év Szakvizsgát tettek száma A fenti akciók hatásosságával és implementációs kérdéseivel kapcsolatos szakirodalmi eredmények Pulcini és munkatársai (2015) keresztmetszeti vizsgálatában tizenhárom Európai ország 35 orvosi egyeteme vett részt a felmérésben, négy mélyinterjú is készült oktatókkal. A téma a körültekintő antibiotikum felírás oktatása a graduális képzésben. Standardizált kérdőív került kiküldésre az orvosi egyetemeken 41 fertőző betegségek, klinikai mikrobiológia és klinikai farmakológia témaköröket oktató kollégáknak. A válaszok alapján igen vegyes kép alakult, a diákok 53%-a kapott oktatást az antibiotikum körültekintő felírásának alapelveiről az alapképzés során, és annak jelentős része inkább passzív oktatás volt. Az oktatók 2/3-a egyetértett a témakör oktatásának fontosságáról, az implementáció elmaradásának okaként az idő hiányát és a szigorú kurzus programokat nevezték meg. A vizsgálat legfontosabb következtetése olyan nemzeti és európai programok létrehozásának szükségessége, amelyek konkrét kompetenciákat írnak elő az orvosi egyetemek hallgatói számára az antibiotikumok körültekintő felírásának témakörében. Silverberg és munkatársai (2017) olyan tanulmányokat vizsgáltak, amelyek az antibiotikum stewardship témakörében valamilyen képzést vezettek be az orvostanhallgatók, vagy rezidensek oktatásában és azt értékelték is a kompetencia fejlesztés eredményességének mérésére szolgáló Kirkpatrick modell (reakció, tanulás, viselkedésváltozás, szervezeti eredmények) segítségével. Negyvennyolc ilyen tanulmányt találtak a kizárási kritériumok alkalmazása után és számos képzési formát is (didaktikai oktatás, web-alapú oktatás, esetismertetések, társasjáték bevezetése, szemináriumok, intenzív kurzusok, ill. ezek kombinációit). A tanulmányok többsége a Kirkpatrick modell első két szintjét értékelte, kevesen alkalmazták a harmadik és negyedik szintet. A szerzők végső következtetésként megállapítják, jelenleg nincsenek értékelt jó gyakorlatok a témában, nincsenek sem nemzetközi, sem nemzeti ajánlások a témakör oktatására, továbbá az egyes képzések értékelése sem mindig történik meg. Ez egy sürgős feladat a szakemberek számára, ahol azonnali lépésekre lenne szükség.) 1.1.B. Állategészségügy 1.1.C. Környezetegészségügy Stratégiai beavatkozások(ok) Akciók 1.1.B.1. Az AMR-rel kapcsolatos ismeretek hangsúlyosabb oktatása az állatorvos- képzésben 1.1.B.1.1. Az antimikrobiális szerek felelős alkalmazásával kapcsolatos ismeretek és szemléletformálás, valamint a prevenció (vakcinázás) alapelveinek hangsúlyosabb beépítése a graduális állatorvosképzésbe. A graduális képzés része kell, hogy legyen a nemzetközi gyakorlat ismertetése, az antimikrobiálisszer-alkalmazás gazdasági szempontjai és az AMR laboratóriumi vonatkozásainak bemutatása is. Stratégiai beavatkozások(ok) Akciók 1.1.C.1. Az AMR-rel kapcsolatos ismeretek hangsúlyosabb 1.1.C.1.1. Az antimikrobiális rezisztencia környezeti előfordulásának és környezeti terjedésének oktatása a közegészségügyi képzésekben és a kapcsolódó gyakorlati 42 1.1.D. „Egy egészség” megközelítés Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 1.1.D.1. Az „Egy egészség” vonatkozások hangsúlyosabb oktatása a humán és az állategészségügyi szektorban egyaránt oktatása a közegészségügyi képzésekben és a mérnökképzésben szakember képzésben (pl. vízgazdálkodás, vízellátás-csatornázás szakmérnök). A képzésnek ki kell terjednie a környezeti kibocsátás lehetséges csökkentésére, különös tekintettel az egészségügyi intézményekben (szennyvízkezelés, hulladékkezelés). Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 1.1.D.1.Az „Egy egészség” vonatkozások hangsúlyosabb oktatása a humán és az állategészségügyi szektorban 1.1.D.1.1. Mind a humán, mind az állategészségügyi graduális képzésekben az „Egy egészség” koncepció aktív oktatása, építve az erre vonatkozó nemzetközi tanulmányokra és más országok jó gyakorlataira 1.1.D.1.2. Egyes lényeges állategészségügyi, élelmiszerlánc-biztonsági (pl. antimikrobiális szermaradványok) és környezeti vonatkozások témájának beépítése a graduális orvosképzésbe 43 Akció 1.1.D.1.1. Mind a humán, mind az állategészségügyi graduális képzésekben az „Egy egészség” koncepció aktív oktatása, építve az erre vonatkozó nemzetközi tanulmányokra és más országok jó gyakorlataira Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. „Infekciókontroll, antimikrobiális stewardship és ′Egy egészség′ ” tantárgy bevezetése (kötelező vagy kötelezően választható formában) (lásd 1.1.A.1.1./h pont) 2 év Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek Lásd 1.1.A.1.1./h pont (I) megtartott kurzusok száma/tanév (II) a kurzust teljesítő hallgatók száma/tanév b. „Egy egészség” című önálló, szabadon választható tantárgy bevezetése 2 év Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek Kidolgozás: 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Bevezetés: oktatói kapacitás (14 kontakt óra/kurzus) (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) megtartott kurzusok száma/tanév c. E-learning kurzus(ok) kidolgozása és bevezetése az „Egy egészség” témakörben 2 év Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek, ÁOTE 6 ember-hónap Szükség esetén e-learning platform fejlesztése (I) megtartott kurzusok száma/tanév (II) a kurzust teljesítő hallgatók száma/tanév 1.2 Beavatkozási terület: A továbbképzés és szakmai tapasztalatcsere módozatainak és tartalmának fejlesztése az antimikrobiális szerek alkalmazásával és az antimikrobiális rezisztenciával összefüggésben 1.2.A. Humán egészségügy Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 44 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 1.2.A.1. A szakmai továbbképzések módozatainak fejlesztése az antimikrobiális szerek alkalmazása és az AMR vonatkozásában Akció 1.2.A.1.1. Az antimikrobiális szerek alkalmazása és AMR témakör súlyának növelése az orvosok, fogorvosok, gyógyszerészek és az egészségügyi felsőfokú szakirányú szakképesítéssel rendelkezők folyamatos továbbképzése keretében 1.2.A.1. A szakmai továbbképzések módozatainak fejlesztése az antimikrobiális szerek alkalmazása és az AMR vonatkozásában 1.2.A.1.1. Az antimikrobiális szerek alkalmazása és AMR témakör súlyának növelése az orvosok, fogorvosok, gyógyszerészek és az egészségügyi felsőfokú szakirányú szakképesítéssel rendelkezők folyamatos továbbképzése keretében 1.2.A.1.2. A vertikális továbbképzések mellett horizontális véleménycserére szolgáló alkalmak megteremtése 1.2.A.2. A szakmai továbbképzések tartalomfejlesztésének támogatása az antimikrobiális szerek alkalmazása és az AMR vonatkozásában 1.2.A.2.1. Az antimikrobiális szerek alkalmazása, antimikrobiális stewardship és AMR témakörében továbbképző kurzus(ok), tanfolyamok tematikáinak és oktatási anyagainak kidolgozása és bevezetésük támogatása 1.2.A.3. A továbbképzések célcsoportjainak bővítése 1.2.A.3.1. Antimikrobiális stewardship továbbképzések szervezése az egészségügyi intézményvezetők számára 1.2.A.3.2. A hatósági ellenőrzést végzők képzése és továbbképzése az antimikrobiális szer alkalmazással és az AMR-rel kapcsolatosan 45 Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Az antimikrobiális szerek alkalmazása és AMR témakör megjelenítése a kötelező szintentartó továbbképzéseknek a 64/2011. NEFMI rendelet alapján az egészségügyért felelős miniszter által ötévenként meghatározott, kiemelt témakörei között valamennyi szakmában 6 hónap EMMI és a témakörökre konkrét javaslatot tevő orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) a kötelező szintentartó továbbképzések 2020-2025. évi ciklusra vonatkozóan kihirdetett kiemelt témakörei közé kerül az antimikrobiális szerek alkalmazása és AMR témakör valamennyi szakmában b. A továbbképzési időszak teljesítéséhez a teljesítendő pontérték egy részét antimikrobiális szerek alkalmazása és AMR témájú vagy e témákat magába foglaló továbbképzésből kelljen megszerezni (rendeletmódosítás) 6 hónap EMMI 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) módosított 64/2011. NEFMI rendelet c. E-learning alapú kurzusok kialakítása és ezek továbbképző kurzusként való elfogadása 1 év (építve a már meglévő e- learning kurzusokra) Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek, NNK, ÁEEK Kidolgozás: 6 ember-hónap Bevezetés: 1 ember-hónap/év (informatikai üzemeltetés) (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Szükség esetén e-learning platform fejlesztése (I) megtartott kurzusok száma/tanév (II) a kurzusokat teljesítők száma/tanév Beavatkozás 1.2.A.1. A szakmai továbbképzések módozatainak fejlesztése az antimikrobiális szer alkalmazással és az AMR-rel összefüggésben Akció 1.2.A.1.2. A vertikális továbbképzések mellett horizontális véleménycserére szolgáló alkalmak megteremtése Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Évente egy, a klinikusokat, 1 év Magyar Orvostársaságok és 5 millió Ft/ év résztvevők száma 46 infektológusokat, mikrobiológusokat és gyógyszerészeket együttesen megszólító, interdiszciplináris konferencia szervezése Egyesületek Szövetsége (kiemelten a Magyar Infektológiai és Klinikai Mikrobiológiai Társaság és a Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság) b. Rendszeres kerekasztalok szervezése esetmegbeszélések, sterwardship tapasztalatok megosztása céljából a fekvőbeteg- ellátó orvosok számára a nagy eü. ellátó centrumokban infektológusok, mikrobiológusok és gyógyszerészek meghívásával 3 év Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek 6 millió Ft/ év (Egyetemi centrumonként évi 1 ilyen alkalommal számolva, amelynek költsége kb. 1,5 millió Ft. A költségek típusai: terembérlet, egy büféebéd, két kávészünet, szakmai anyagok nyomtatása, előadói díjak. További részletek a 8. mellékletben.) (I) kerekasztalok száma/év (II) résztvevők száma/év c. Rendszeres kerekasztalok szervezése esetmegbeszélések, sterwardship tapasztalatok megosztása céljából a járóbeteg- ellátó orvosok számára infektológusok mikrobiológusok és gyógyszerészek bevonásával 3 év Megyei vezető háziorvosok, Magyar Gyógyszerészi Kamara megyei szervezetei, ÁEEK 30 millió Ft/ év (évi megyénkénti+Bp. 1 alkalommal számolva, 1,5 millió Ft/ alkalom) (I) kerekasztalok száma/év (II) résztvevők száma/év d. A gyógyszereket elrendelő orvosok legalább éves gyakoriságú képzése (intézményi szinten) a mikrobiológiai diagnosztikai és gyógyszerészeti/terápiás tudnivalókkal kapcsolatban (elérhető antimikrobiális szerek, azok spektruma, dóziskorrekció, interakciók, mellékhatások stb.) 3 év IIAB (minden fekvőbeteg-ellátó intézményben) OIAB (feladat koordinálása) Intézményi szinten merül fel. (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) megtartott képzések száma/év e. Pályázati rendszer kialakítása háziorvosok számára továbbképzések és szakmai konferenciák látogatásának támogatására (utazás, szállás, napidíj, helyettesítés díja) 3 év EMMI és MOK Kidolgozás: 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Működtetés: 3 ember-hónap/ év (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) (I) támogatásban részesült háziorvosok száma (II) kifizetett támogatások összege 47 Támogatás összege: 20 millió Ft/ év (50-100 támogatott pályázattal és 200-400e Ft támogatási összeggel számolva) Beavatkozás 1.2.A.2. A szakmai továbbképzések tartalomfejlesztésének támogatása az antimikrobiális szer alkalmazás és AMR vonatkozásában Akció 1.2.A.2.1. Az antimikrobiális szerek alkalmazása, antimikrobiális stewardship és AMR témakörében továbbképző kurzus(ok), tanfolyamok tematikáinak és oktatási anyagainak kidolgozása, bevezetésük támogatása Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Egynapos és három napos, átfogó jellegű antimikrobiális stewardship, AMR , illetve betegedukációs- módszertani kurzusok kidolgozása részletes tematikával és azonnal alkalmazható, elméleti és gyakorlati oktatási anyagokkal 1 év Koordinátor: OIAB Antimikrobiális Stewardship Munkacsoport (4.4.A.1.1. szerint létrehozva), NNK Együttműködők: Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek, ÁEEK, az Egészségügyi Szakmai Kollégium mikrobiológiai, infektológiai és klinikai gyógyszerészeti tagozatai, Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság, Magyar Infektológiai és Klinikai Mikrobiológiai Társaság 12 ember-hónap (I) elkészült tematikák száma (II) elkészült elméleti prezentációk száma (kurzusonként) (III) elkészült esettanulmányok és egyéb, problémamegoldó/szimuláci ós gyakorlatok száma (kurzusonként) b. Pályázati alap létrehozása speciális témájú és/vagy szakma-specifikus antimikrobiális stewardship és AMR kurzusok kidolgozásának támogatására 1 év EMMI Pályázható keret: 1 millió Ft/ kurzus (I) beérkezett pályázatok száma (II) támogatott pályázatok száma (III) kidolgozott kurzusanyagok száma (IV) meghirdetett kurzusok száma c. E-learning tananyagok kidolgozása az a. pont témaköreiben (lásd még Előfeltétel: a. pont Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek 6 ember-hónap létrejött tananyagok száma 48 1.1.A.1.1. g. pontot és 1.2.A.1.1. c. pontot is) Előfeltétel teljesülésétől számított 6 hónap d. A hazai és nemzetközi surveillance eredmények (ideértve a NEAK receptfelírási adatait is) éves értékelése alapján prezentáció kidolgozása (évenkénti frissítése) és online elérhetővé tétele 1 év NNK OIAB Antimikrobiális Stewardship Munkacsoport (4.4.A.1.1. szerint létrehozva) 6 ember-hónap/ év (I) elkészült és online elérhető prezentáció (II) a prezentáció online letöltéseinek száma (féléves és éves statisztika) 1.2.B. Állategészségügy 1.2.C. Környezetegészségügy Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 1.2.B.1. Az AMR-rel kapcsolatos továbbképzéseken való részvétel növelése 1.2.B.1.1. Az antimikrobiális szerek rendelésére szolgáló állatorvosi vény kiadásának hatósági engedélyhez kötése, melynek feltétele a külön posztgraduális kurzus elvégzése 1.2.B.2. A szakmai továbbképzések tartalmi bővítése AMR- vonatkozásokkal 1.2.B.2.1. Az antimikrobiális szerek felelős alkalmazásával és a prevencióval kapcsolatos alapelvek hangsúlyosabb beépítése a posztgraduális állatorvosképzésbe 1.2.B.2.2. Kötelező oktatás az állattartóknak telepi higiénia, járványvédelem és gyógykezelés témakörben Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 1.2.C.1. A szakmai továbbképzések tartalmi bővítése AMR- vonatkozásokkal 1.2.C.1.1. A környezet-egészségügyi szakmai továbbképzések tartalmának bővítése az antimikrobiális rezisztencia környezeti előfordulásával és terjedésével kapcsolatos ismeretekkel, különösen a területi hatósági feladatot ellátó szakemberképzésben 49 1.2.D. „Egy egészség” megközelítés Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 1.2.D.1. Az „Egy egészség” koncepció fokozott érvényesítése a továbbképzésben, a humán és az állategészségügyi szektorban egyaránt Akció 1.2.D.1.1. A humán és az állategészségügyi AMR közötti kapcsolatok evidencia-alapú oktatása, az állategészségügy szerepének pontos bemutatása, a humán egészségügy szakirodalmában is megjelenő felelősségi kérdés evidencia-alapú szemléletének elterjesztése, a hibáztatásos szemlélet helyett partnerségi szemlélet oktatása Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Az 1.1.D.1.1.akció szerint kialakított kurzus alapján, annak elemeit szakmai továbbképzésbe építhetően feldolgozó prezentációk készítése és beépítése a továbbképző 2 év Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek 3 ember-hónap (I) elkészült prezentációk száma (II) a prezentációkat tartalmazó kurzusok száma (III) a prezentációkat tartalmazó kurzusokat teljesítők száma Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 1.2.D.1.Az „Egy egészség” koncepció fokozott érvényesítése a továbbképzésben, a humán és az állategészségügyi szektorban egyaránt 1.2.D.1.1. A humán és az állategészségügyi AMR közötti kapcsolatok evidencia-alapú oktatása, az állategészségügy szerepének pontos bemutatása, a humán egészségügy szakirodalmában is megjelenő felelősségi kérdés evidencia-alapú szemléletének elterjesztése, a hibáztatásos szemlélet helyett partnerségi szemlélet oktatása 1.2.D.1.2. A humán és állategészségügyi AMR-helyzet közös elemzéséből származó nemzetközi tapasztalatok bemutatása a hazai szakmai közvéleménynek 1.2.D.1.3. Humán és állategészségügyi közös szakmai továbbképzések, megbeszélések rendszeres megtartása AMR vonatkozásban. Évente vagy kétévente közös konferencia szervezése humán és állatorvosok részvételével az AMR témakörében (fontos szakmai/közjogi tekintély védnöksége alatt) 1.2.D.1.4. Olyan fórumok létrehozása, amelyeken az állatorvosok és humán receptfelírók, mikrobiológusok és gyógyszerészek véleményt cserélhetnek az antimikrobiális szerekről 50 kurzusokba b. E-learning kurzus kidolgozása 1.1.D.1.1.akció szerint kialakított kurzus alapján 2 év Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek 6 ember-hónap (I) kidolgozott kurzus (II) az e-learning kurzust teljesítő humán egészségügyi és állategészségügyi szakemberek száma/év 51 1.3 Beavatkozási terület: Az antimikrobiális szerek alkalmazásával és az antimikrobiális rezisztenciával kapcsolatos tudatosság növelése 1.3.A. Fekvőbeteg- és járóbeteg-ellátás Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 1.3.A.1. Az AMR-rel kapcsolatos információk széles körű terjesztése, az egészségügyi ellátórendszeren és a közoktatási rendszeren keresztül 1.3.A.1.1. A betegellátás, illetve -gondozás során végzett betegedukáció megerősítése 1.3.A.1.2. Betegedukációs honlap létrehozása vagy meglévő intézményi honlapok (pl. a Dr.Info oldalnak, a Nemzeti Népegészségügyi Központ honlapjának stb.) ezirányú továbbfejlesztése a szakmai és a lakossági célcsoportoknak 1.3.A.1.3. A Magyarországon már alkalmazott „E-Bug” általános- és középiskolai oktatási program országos szintű koordinációs és módszertani támogatása 1.3.A.1.4. AMR és betegbiztonság témájú előadások szervezése a lakosság számára valamennyi településtípusra kiterjedően (pl. művelődési központokban, közösségi- és faluházakban) 1.3.A.2. Média-intervenciók a lakosság széles körű tájékoztatása érdekében 1.3.A.2.1. Az eredményes külföldi kampányok mintájára alapozott társadalmi célú hirdetések megjelenítése a médiában, elsősorban a légúti fertőzések őszi/téli szezonja kezdetén 1.3.A.2.2. Az antimikrobiális szerek alkalmazásával és a rezisztenciával kapcsolatos adatoknak a lakosság számára érthető kommunikációja, kommunikációs szakember bevonásával (mind az írásbeli, mind a szóbeli kommunikációhoz) 1.3.A.2.3. A megfelelő antimikrobiálisszer-alkalmazás kialakításába befektetett erőforrások össztársadalmi hasznosságának nyilvánvalóvá tétele a széles közvélemény előtt http://www.e-bug.eu/hu home.aspx?ss=1&cc=hu&t=Welcome%20to%20e-Bug 52 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 1.3.A.1. Az AMR-rel kapcsolatos információk széles körű terjesztése, az egészségügyi és a közoktatási rendszeren keresztül Akció 1.3.A.1.1. A betegellátás, illetve -gondozás során végzett betegedukáció megerősítése Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. A leggyakoribb fertőzésekre vonatkozó betegtájékoztató anyagok kidolgozása, valamint a háziorvosi, házi gyermekorvosi, fül- orr-gégészeti, pulmonológiai és urológiai rendelők és a közforgalmú gyógyszertárak felszerelése ezekkel 2 év Kidolgozó: Egészségügyi Szakmai Kollégium Koordinátor: NNK Kidolgozás: 4* 2 ember-hónap Nyomtatás és terjesztés: kb. 7500 rendelő * 1500 Ft = 11,25 millió Ft (I) kidolgozott betegtájékoztatók száma (II) betegtájékoztató anyagokkal ellátott rendelők aránya az akció végén b. A háziorvosi konzultáció során egy adott beteg tünettanára vonatkozóan kitölthető, elsősorban a felső légúti fertőzések tüneti kezelésére és az ismételt orvoshoz fordulás javallataira vonatkozó, a beteggel együtt megbeszélve kitöltendő csekklista adaptálása 6 hónap (az Egyesült Királyságban alkalmazott példák alapján) Kidolgozó: NNK Jóváhagyó: Egészségügyi Szakmai Kollégium 2 ember-hónap Nyomtatás és terjesztés: kb. 7500 rendelő * 300 Ft = 2,25 millió Ft (I) kidolgozott (adaptált)csekklisták száma (II) csekklistákkal ellátott rendelők aránya az akció végén Beavatkozás 1.3.A.1. Az AMR-rel kapcsolatos információk széles körű terjesztése, az egészségügyi ellátórendszeren és a közoktatási rendszeren keresztül Akció 1.3.A.1.2. Betegedukációs honlap létrehozása vagy meglévő intézményi honlapok (pl. a Dr.Info oldalnak, a Nemzeti Népegészségügyi Központ honlapjának stb.) ezirányú továbbfejlesztése a szakmai és a lakossági célcsoportoknak Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Betegedukációs honlapok továbbfejlesztése az antimikrobiális szerek alkalmazásával és az AMR-rel kapcsolatos információkkal 1 év NNK, ÁEEK Létrehozatal: 3 000 000 Ft Fenntartás: 300 000 Ft /év az oldalakon megjelent releváns bejegyzések száma/év b. Közösségimédia-kampány a betegedukációs honlapok látogatottságának növelésére 1 év NNK/ÁEEK 500 000 Ft /év honlapok látogatottsága/év (internetes elérések száma általában és az AMR témára vonatkozóan) 53 Beavatkozás 1.3.A.2. Média-intervenciók a lakosság széles körű tájékoztatása érdekében Akció 1.3.A.2.1. Az eredményes külföldi kampányok mintájára alapozott társadalmi célú hirdetések megjelenítése a médiában, elsősorban a légúti fertőzések őszi/téli szezonja kezdetén Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Társadalmi hirdetések célcsoportjainak és média- csatornáinak meghatározása 1 év NNK és a kiválasztott média- tanácsadó vállalat 500 000 Ft elkészült írásbeli kampány- módszertani terv b. Társadalmi célú hirdetések (pl. rádió spot, TV spot, utcai hirdetőoszlopon / tömegközlekedési eszközön kihelyezett plakátok, közösségi médiára tervezett üzenetek) gyártása és terjesztése Előfeltétel: a. pont Előfeltétel teljesülésétől számított 1 év Kiválasztott média-tanácsadó vállalat Szakmai jóváhagyó: NNK A kiválasztott célcsoportok és csatornák függvényében kb. 3- 10 M Ft /év (I) kampányanyagok száma (II) kampányok célcsoport- elérése (kattintások, nézettség) (III) a lakosság tudatosságának változása az Eurobarométer által a témában feltett kérdésekben Beavatkozás 1.3.A.2. Média-intervenciók a lakosság széles körű tájékoztatása érdekében Akció 1.3.A.2.2. Az antimikrobiális szerek alkalmazásával és a rezisztenciával kapcsolatos adatoknak a lakosság számára érthető kommunikációja, kommunikációs szakember bevonásával (mind az írásbeli, mind a szóbeli kommunikációhoz) Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Adatok kiválasztása és a lakossági üzenetek megfogalmazása 1 év NNK Az 1.3.A.2.1. akció részeként valósulhat meg elkészült írásbeli szakmai tervezet b. Az adatok kommunikációja az Európai Antibiotikum Nappal (nov. 18.) összefüggésben 2 év NNK Az 1.3.A.1.1, 1.3.A.1.2. és 1.3.A.2.1. akcióknak mind része lehet a lakosság tudatosságának változása az Eurobarométer által a témában feltett kérdésekben 54 A fenti akciók hatásosságával és implementációs kérdéseivel kapcsolatos szakirodalmi eredmények De Bont EG (2015) szisztematikus irodalmi áttekintés alapján megállapította, hogy gyakran maguk a betegek kezdeményezik az antibiotikum receptek felírását. A betegtájékoztatók hatással lehetnek a receptfelírásra. Négy vizsgálat közül három az antibiotikum-felhasználás jelentős csökkenését mutatta. Ugyanezt a tendenciát észlelték az antibiotikum recept felírására vonatkozóan is; az egyik vizsgálatban jelentős, egy másik vizsgálatban nem volt szignifikáns csökkenés a receptfelírásban. A betegek oktatása, tájékozató füzet nagyon ígéretes eszköz lehet a felesleges antibiotikum felírás csökkentésében. Gualano MR (2015) szisztematikus irodalmi áttekintést és metaanalízist végzett. A megkérdezettek kb. 50%-a nem tudta, hogy az antimikrobiális szerek nem hasznosak a vírusfertőzések (például a közönséges nátha és influenza), a fájdalom és a gyulladás esetén. Emellett, a megkérdezettek 59%-a tudatában volt az antibiotikum rezisztencia problémájának, mintegy 27% uk nem tudta, hogy a nem megfelelően alkalmazott antimikrobiális szerek antibiotikum-rezisztenciát okozhatnak. A lakosság nincs tudatában az antibiotikumok helyes alkalmazásának, amely azt eredményezi, hogy a családorvosok azokban a betegségekben, mint például a nátha és/vagy az influenza esetében is elrendelik az antibiotikumok alkalmazását, amikor az egyébként felesleges. Bizonyítékok vannak arra, hogy a beteg befolyásolhatja az orvost az antibiotikum felírásban, ez megnövekedett receptfelírást jelenhet. A háziorvosok kulcsszerepet játszanak: Megfelelően tájékoztatniuk kell a betegeket az antimikrobális szerek helytelen alkalmazásának kockázatról. Bebizonyosodott, hogy a lakosság egy része orvosi javaslat nélkül szed antibiotikumot. Szükséges oktatási kampányok bevezetésével a lakosság tudásának javítása. Chang-Ro Lee (2015) szisztematikus irodalmi áttekintésébenaz iskolai oktató programok hatékonyságára is kitér. A Cseh Köztársaságban, Franciaországban, Angliában az e-Bug oktató csomag hatékonyságát értékelő tanulmány alapján a junior e-Bug oktató csomag szignifikáns javulást mutatott a tanulók ismereteiben minden területen, és ez az ismeret megmaradt 6 héttel később is. A senior e-Bug csomagban a diákok ismereteinek javulása eltérő volt az egyes területeken, de egyenletes javulás volt megfigyelhető minden téren Angliában és a Cseh Köztársaságban. Portugáliában a megfontolt antibiotikum használattal kapcsolatos ismertekre vonatkozó iskolai beavatkozás hatásosságának javulása volt értékelhető. Bár a tanulói ismeretek hiánya kitűnt az előzetes felmérő tesztekben az antibiotikum használat vonatkozásában, az oktatás után szignifikáns javulás volt megfigyelhető az ismeretekben. Az OECD 2018. évi szakirodalmi szintézisében és modellező tanulmányában a tömeg-tájékoztatáson keresztül ható ismeretterjesztő kampányok az OECD által vizsgált intervenciók (kézihigiéne, antibiotikum stewardship, környezetegészséggüyi intézkedések, gyorsdiagnosztikus eszközök, késleltetett felírás) közül a legkisebb potenciális hatást mutatták a lakosság egészségére és a költségekre vonatkozóan. Még így is elmondható azonban, hogy alkalmazásukkal – alacsony költség mellett – évente átlagosan kb. 58 ember élete menthető meg (az elkerült halálozás becsült évi átlagos mértéke 2015-2050 között 0,58/ 100 000 lakos, 95%-os MT: 0,46 – 0,69). A szimulációk szerint viszonylag kicsi az esélye, hogy az intézkedés költségmegtakarítással jár, azonban 50 000 amerikai dollár/ életév küszöbszint mellett 80%-os valószínűséggel költséghatékonynak bizonyul. McCullough AR (2015) szisztematikus áttekintésében igazolódik, hogy a lakosság hallott már az antibiotikum rezisztenciáról, de nem megfelelők az ismereteik és félreértések vannak erről és az okairól, valamint nem hisznek abban, hogy ők hozzájárulhatnak annak kialakulásához. Ezek az adatok használhatók tájékoztatásra a beavatkozások tervezésére. A közegészségügyi kampányok a következőkre vonatkoznak: információk a baktérium rezisztencia kifejlődéséről, hangsúlyozva azt, hogy egyéni antibiotikum használat emeli az egyéni kockázatot a rezisztenciára, és előtérbe helyezni, hogy a rezisztencia visszafordítható, ha az antibiotikum használat minimalizálásra kerül. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Bont%20EG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=26041493 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gualano%20MR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=25251203 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20CR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=25945327 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McCullough%20AR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=26459555 55 1.3.B. Állategészségügy és „Egy egészség” megközelítés Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 1.3.B.1. Az AMR-rel kapcsolatos információk széles körű terjesztése az élelmiszerlánc-szereplők és a fogyasztók számára Akció 1.3.B.1.2. Orvostan, állatorvostan és más egészségügyi képzésben résztvevő hallgatók bevonása az „Egy egészség” koncepcióval kapcsolatos lakossági tájékoztató munkába Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Kampányok szervezése a hallgatók részvételével középiskolások és nem- egészségügyi területen tanuló egyetemi hallgatók számára 1 év (DEÁOK tapasztalatai alapján) ÁOTE + Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek, orvostanhallgató egyesületek+ Magyar Országos Állatorvos Egyesület Kidolgozás: 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Bevezetés: önkéntes alapú, de koordinátoronként 100 000 Ft szükséges az írott anyagokra (I) megtartott kampányok/előadások száma (II) bevont előadó hallgatók száma Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 1.3.B.1. Az AMR-rel kapcsolatos információk széles körű terjesztése, az egészségügyi ellátórendszeren és a közoktatási rendszeren keresztül 1.3.B.1.1. Az „Egy egészség” koncepció ismereteinek terjesztése szakmai és lakossági kommunikációval. Az állattartók mellett a lakosság felé történő rendszeres kommunikáció kialakítása, az állattartásban alkalmazott antimikrobiális szerekkel járó kockázatok ismertetése, az esetleges tévhitek eloszlatása, ezzel a fogyasztói tudatosság erősítése 1.3.B.1.2. Orvostan, állatorvostan és más egészségügyi képzésben résztvevő hallgatók bevonása az „Egy egészség” koncepcióval kapcsolatos lakossági tájékoztató munkába 56 2 célkitűzés: A bizonyítékokra alapozott döntéshozatal megerősítése surveillance adatok és kutatási eredmények révén 2.1 Beavatkozási terület: A meglévő adatgyűjtések és adatbázisok továbbfejlesztése és új rutin-adatgyűjtések és adatbázisok kialakítása 2.1.A. Fekvőbeteg-ellátás Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 2.1.A.1. A meglévő adatgyűjtések és adatbázisok fejlesztése 2.1.A.1.1. Az NNK Nemzeti Referencia Laboratóriuma az AMR visszaszorítását támogató molekuláris surveillance tevékenységének felzárkóztatása az ECDC molekuláris surveillance-ra vonatkozó stratégiai keretprogramjának ajánlásaihoz, a szükséges finanszírozás biztosításával 2.1.A.1.2. A molekuláris surveillance eredményeinek összekapcsolása az NNSR multirezisztens kórokozók okozta és a Clostridium difficile okozta fertőzésekre vonatkozó adataival, az intézmények közötti AMR és CDI terjedési útvonalak felderítése érdekében 2.1.A.1.3. Az NBS (AMR) és az NNSR multirezisztens kórokozók és Clostridium difficile okozta fertőzések adatbázisai közötti betegszintű, osztályos és intézményi szintű összekapcsolási lehetőségek megteremtése az OSZIR-ban 2.1.A.2. Surveillance célú adatgyűjtés és adatbázis létrehozása az antimikrobiális szerek felhasználásának témájában, és összekötése a meglévő rendszerekkel 2.1.A.2.1. Intézményi és nemzeti szintű antimikrobiálisszer-felhasználási adatbázis létrehozatala, és az antimikrobiálisszer-felhasználás, az AMR és a multirezisztens kórokozók és a Clostridium difficile okozta fertőzések adatbázisai közötti intézményi összekapcsolási lehetőségek megteremtése 2.1.A.2.2. Betegszintű antimikrobiálisszer-felhasználási adatbázis létrehozatala, és az antimikrobiálisszer-felhasználás, az AMR és a multirezisztens kórokozók és Clostridium difficile okozta fertőzések adatbázisai közötti betegszintű összekapcsolási lehetőségek megteremtése. 2.1.A.3. Adatvalidáció és -elemzés az 2.1.A.3.1. Az AMR-rel kapcsolatos surveillance-ok országos rendszereinek és adatainak (NBS, NNSR) rendszeres kiértékelése és validálása, a validálás egységes módszertanának 57 AMR és az antimikrobiális szerek felhasználása témájában kidolgozása és gyakoriságának meghatározása 2.1.A.3.2. Az OSZIR Mikrobiológiai alrendszerében a business intelligence (BI) adatelemzés fejlesztése, a kórházi rendszerekben rögzített adatok automatikus feldolgozása, jelentési-visszacsatolási rendszerek fejlesztése és az ezekhez való hozzáférés jogosultsági szintjeinek meghatározása 2.1.A.3.3. Informatikai fejlesztés machine-to-machine adatátvitel és elemzések lehetőségének megteremtése érdekében 2.1.A.3.4. AMR és antimikrobiálisszer-felhasználás adatelemzés projektek számának növelése helyi és országos szinten, az Országos és Intézményi IAB-ok koordinálásával, az EFOP 1.8.0 – VEKOP-17. projekt keretében kidolgozott, „Antibiotikum fogyasztás és rezisztencia kapcsolatának elemzése hazai egészségügyi rendszerekben” elemzési módszertanra építve, és a felmérések rendszeres ismétlése 2.1.A.4. Az antimikrobiális szerek felhasználásával és az AMR-rel kapcsolatos surveillance-ok eredményeinek visszacsatolása 2.1.A.4.1. A fekvőbeteg-ellátó intézmények orvosainak rendszeres tájékoztatása az IIAB részéről az antimikrobiális szerek felhasználása és az AMR alakulásáról az intézményben, ideálisan osztályokra/ellátási területekre bontva 2.1.A.4.2. Az éves antimikrobiálisszer-felhasználási surveillance eredményeinek az antimikrobiális szereket rendelő orvosok részére történő kommunikációja 2.1.A.4.3. A 2.1.A.2.1. és a 2.1.A.2.2. alapján létrejövő adatbázisokhoz, automatizált jelentésekhez való intézményi hozzáférés informatikai lehetőségeinek megteremtése, a jogosultsági kör szabályozása 58 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 2.1.A.1. Az AMR-rel kapcsolatos meglévő adatbázisok fejlesztése Akció 2.1.A.1.1. Az NNK Nemzeti Referencia Laboratóriuma az AMR visszaszorítását támogató molekuláris surveillance tevékenységének felzárkóztatása az ECDC molekuláris surveillance-ra vonatkozó stratégiai keretprogramjának ajánlásaihoz, a szükséges finanszírozás biztosításával Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Prospektív, strukturált, reprezentatív vizsgálatok rendszeres szervezése a legjelentősebb multirezisztens baktériumok és a Clostridium difficile Magyarországon jelen lévő típusai elterjedésének felmérésére 1 év (évente ismétlődő) EMMI, NNK Kidolgozás: 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Kivitelezés: 18 ember-hónap/ év 4-6 MRK csoport felmérése: csoportonként 10 millió Ft/év (I) az évente felmért MRK csoportok száma (II) a résztvevő egészségügyi intézmények száma (III) MRK csoportonként a jellemzett/beküldött törzsek aránya b. Részvétel erősítése az ECDC által kezdeményezett, a multirezisztens baktériumok előfordulási gyakoriságát, rizikófaktorait, molekuláris epidemiológiáját vizsgáló európai szintű felmérésekben 1 év (3-5 évente ismétlődő) EMMI, NNK Kidolgozás: 0,5 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Kivitelezés: 2 ember-hónap/ felmérés/ év (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) 10 millió Ft/felmérés (I) a résztvevő egészségügyi intézmények száma (II) jellemzett/beküldött törzsek aránya 59 Beavatkozás 2.1.A.1. Az AMR-rel kapcsolatos meglévő adatbázisok fejlesztése Akció 2.1.A.1.2. A molekuláris surveillance eredményeinek összekapcsolása az NNSR multirezisztens kórokozók és Clostridium difficile okozta fertőzésekre vonatkozó adataival, az intézmények közötti AMR terjedési útvonalak felderítése érdekében Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Az OSZIR NNSR MRK moduljába jelentett, véráramfertőzésből származó baktérium törzsek molekuláris jellemzése 1 év (évente ismétlődő) EMMI, NNK 12 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) 20e Ft* 700 törzs = 14 millió Ft tipizált törzsek/ bejelentett esetek aránya b. Az OSZIR NNSR nosocomiális járványok moduljába jelentett MRK baktérium törzsek molekuláris jellemzése 1 év (évente ismétlődő) EMMI, NNK 12 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) 80e Ft* 100 törzs = 8 millió Ft (I) tipizált MRK törzsek/bejelentett esetek aránya (II) molekuláris tipizálással jellemzett járványok aránya Beavatkozás 2.1.A.2. Surveillance célú adatgyűjtés és adatbázis létrehozása az antimikrobiális szerek felhasználásának témájában, és összekötése a meglévő rendszerekkel Akció 2.1.A.2.1. Intézményi és nemzeti szintű antimikrobiálisszer-felhasználási adatbázis létrehozatala, és az antimikrobiálisszer-felhasználás, az AMR és a multirezisztens kórokozók okozta fertőzések adatbázisai közötti intézményi összekapcsolási lehetőségek megteremtése Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Az antimikrobiális szerek felírásáról és tényleges felhasználásról képződő adatok rendszeres szolgáltatásának kötelezővé tétele a 20/2009. EüM rendeletben (9. § aa) pont kiegészítése) 1 év EMMI 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) módosított rendelet b. Automatizált, aktív fekvőbeteg ellátóknál képződő antimikrobiálisszer-felírási és - felhasználási adatbázis kialakítása Előfeltétel: a. pont és az intézményi adatbázisok kódtörzseinek egységesítése NNK/ÁEEK Részletesen felmérendő adatszolgáltatók aránya az aktív betegellátók között 60 Az előfeltétel teljesülésétől számított 2 év c. Annak biztosítása, hogy az elektronikus lázlapon és/vagy a betegszintű elektronikus gyógyszerrendelés által rögzített antimikrobiálisszer-felhasználási adatokat be lehessen csatornázni az antimikrobiálisszer- felhasználás felügyeleti rendszereibe Előfeltétel: b. pont Az előfeltétel teljesülésétől számított 2 év ÁEEK Részletesen felmérendő adatszolgáltatók aránya az aktív betegellátók között d. Az antimikrobiális szerek felhasználási adatainak az NBS-sel és az NNSR-rel való, intézményi szintű összekötése Előfeltétel: b. pont Az előfeltétel teljesülésétől számított 6 hónap NNK Részletesen felmérendő működő adatbázis Beavatkozás 2.1.A.3. Adatvalidáció és -elemzés az AMR és az antimikrobiális szerek felhasználása témájában Akció 2.1.A.3.1. Az AMR-rel kapcsolatos surveillance-ok országos rendszereinek és adatainak (NBS, NNSR) rendszeres kiértékelése és validálása, a validálás egységes módszertanának kidolgozása és gyakoriságának meghatározása Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor A felügyeleti rendszerek átfogó kiértékelése a kitűzött surveillance célok megvalósulása szempontjából (CDC/WHO módszertan alapján) 1 év NNK (egyes területeken a kormányhivatalokkal való együttműködésben) 12 ember-hónap surveillance értékelési jelentés 61 Beavatkozás 2.1.A.3. Adatvalidáció és -elemzés az AMR és az antimikrobiális szerek felhasználása témájában Akció 2.1.A.3.2. Az OSZIR Mikrobiológiai alrendszerében a business intelligence (BI) adatelemzés fejlesztése, a kórházi rendszerekben rögzített adatok automatikus feldolgozása, jelentési rendszerek fejlesztése és az ezekhez való hozzáférés jogosultsági szintjeinek meghatározása Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor OSZIR Mikrobiológiai alrendszerében automatizált, skálázható adatelemzés 1 év NNK Kidolgozás: részletesen felmérendő (informatikai fejlesztés) Bevezetés: 0,5 teljes munkaidő- egyenérték (folyamatosan biztosítandó) (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) automatikusan generálódó antimikrobiális érzékenységi adatelemzések lokális és országos szinten (>15 automatikusan generálódó, skálázható leválogatás) Beavatkozás 2.1.A.4. Az antimikrobiális szerek felhasználásával és az AMR-rel kapcsolatos surveillance-ok eredményeinek széles körű kommunikációja Akció 2.1.A.4.1. A fekvőbeteg-ellátó intézmények orvosainak rendszeres tájékoztatása az antimikrobiális szerek felhasználása és az AMR alakulásáról az intézményben, ideálisan osztályokra/ellátási területekre bontva Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. A rendszeres tájékoztatás, a klinikusok számára történő adat- visszacsatolás szerepeltetése az IIAB feladatai között (20/2009. EüM rendelet 10. § (3) módosítása) 1 év EMMI 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) módosított rendelet b. Felelősök kijelölése az intézményi gyógyszerellátásban és az intézmény mikrobiológiai 1 év minden IIAB 0,5 ember-hónap/ intézmény / év (gyógyszerellátás) + 0,5 ember-hónap/ intézmény/ év (mikrobiológiai az előírást követő intézmények száma 62 ellátását biztosító mikrobiológiai laboratóriumban, akik feladata az antimikrobiális szerek felhasználásával, illetve a rezisztenciával kapcsolatos adatok negyedéves rendszerességű összegyűjtése és átadása az IIAB felé laboratórium) (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) c. Aggregált AMR-adatok áttekinthető formájú, a felírók felé való kommunikálásának előírása a laboratóriumok számára, olyan formában és rendszerességgel, ahogyan az IIAB azt igényli (20/2009. EüM rendelet módosítása) 2 év EMMI Jogszabály-változtatás: 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Adatszolgáltatás: intézményi szinten jelentkező erőforrás-igény, kb. 1 ember- hónap/ intézmény/ év (I) módosított rendelet (II) az előírást követő intézmények száma Beavatkozás 2.1.A.4. Az antimikrobiális szerek felhasználásával és az AMR-rel kapcsolatos surveillance-ok eredményeinek széles körű kommunikációja Akció 2.1.A.4.2. Az éves antimikrobiálisszer-felhasználási surveillance eredményeinek az antimikrobiális szereket rendelő orvosok részére történő kommunikációja Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Országos éves publikáció az antimikrobiálisszer- felhasználásról a kórházi és az ambuláns szektorban az NNSR és NBS jelentésekkel egyidőben közzétéve Előfeltétel: 2.1.A.2.1. Előfeltétel teljesülésétől számított 2 év NNK/NEAK 1 ember-hónap/ év (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Éves jelentés közzététele szakmai fórumokon 63 A fenti akciók hatásosságával és implementációs kérdéseivel kapcsolatos szakirodalmi eredmények Sabat (2013) irodalmi áttekintésében kiemeli, hogy a molekuláris tipizálások megjelenése új eszközt biztosított a hatékonyabb járványkivizsgálásokhoz és a surveillance-ok megerősítéséhez. A molekuláris módszerek fejlődése (a teljes genom szekvenáláson alapuló genomiális tipizálásokig bezárólag) lehetővé tette a surveillance adatok alapján a halmozódások gyorsabb és pontosabb felismerését, valamint a járványok hatékonyabb kivzsgálását, ami racionálisabb infekciókontroll programok bevezetéséhez és az erre fordított erőforrások hatékonyabb elosztását eredményezte Európa-szerte. Az ECDC (2019) 2019-2021 közötti időszakra vonatkozó molekuláris tipizálási stratégiai keretprogramjában egyrészt a korábbi ütemtervének (ECDC, 2016) eredményeit értékelte, valamint ennek alapján meghatározta a következő évek prioritásait. A molekuláris és a genomiális tipizálás népegészségügyi hozzáadott értéke az európai surveillance-okhoz és országhatárokon átnyúló járványok kivizsgálásához egyértelműen igazolható volt. 2016-2019 között jelentősen nőtt a genomiális tipizálás szerepe az európai uniós tagállamokban végzett nemzeti molekuláris surveillance-okban is. A 2019-2021 közötti időszakra vonatkozóan az ECDC kiemelt jelentőségűnek ítélte az MRK molekuláris tipizálás szélesebb körű alkalmazását az európai surveillance-okban és járványkivizsgálásokban. Núñez-Núñez (2018) szisztematikus áttekintésében megállapítja, hogy a surveillance az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekre és az antimikrobiális rezisztenciára vonatkozó bármilyen ellenőrző stratégia kulcseleme és a módszertani szempontok nyilvános elérhetősége döntő az adatok interpretálásában. Rattanaumpawan (2017) szisztematikus áttekintésében megállapítja, hogy világszerte elektronikus adatbázis és Web vagy internet alapú módszerrel történő adatgyűjtés használatos. Mindamellett elektronikus adatbázis használata nagy befektetést igényel a hardware-be (például számítógép, mobil telefon, más elektronikus eszközök) kifinomult számítógépes programokba és software-ekbe és jól képzett szakemberek vonatkozásában. Az információ-technológia segíthet előmozdítani a laboratóriumi, klinikai és farmakológia adatok elérésének és elemzésének fejlesztését fertőző betegségek surveillance-ára vonatkozóan, beleértve az AMR infekciókat is. Seale (2017) irodalmi áttekintése szerint az AMR surveillance eredményét fel kell használni a közegészségügyi politikák alátámasztására, helyi, nemzeti és nemzetközi szinten. Továbbá, ahol lehetséges, a surveillance rendszernek platformot kell biztosítania a kutatási kérdések megválaszolásához helyi, nemzeti, nemzetközi együttműködésben, amely az AMR felbukkanásáról és kifejlődéséről tájékoztat és hosszú távon a sürgős intervenciós stratégiák fejlesztését támogatja. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rattanaumpawan%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=29029814 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Seale%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=29062918 64 2.1.B. Alap- és járóbeteg-ellátás Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 2.1.B.1. Adatelemzés az AMR és az antimikrobiális szerek felhasználása témájában Akció 2.1.B.1.1. Az OSZIR Mikrobiológiai alrendszerében a business intelligence (BI) AMR adatelemzés fejlesztése, a járóbeteg szektorban rögzített adatok automatikus feldolgozása, jelentési-visszacsatolási rendszerek fejlesztése és az ezekhez való hozzáférés jogosultsági szintjeinek meghatározása (orvos, járás, megye, országos) Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor OSZIR Mikrobiológiai alrendszerében automatizált, skálázható adatelemzés 2 év NNK A 2.1.A.3.2. akció részeként valósulhat meg. automatikusan generálódó antimikrobiális érzékenységi adatelemzések lokális és országos szinten Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 2.1.B.1. Adatelemzés az AMR és az antimikrobiális szerek felhasználása témájában 2.1.B.1.1. Az OSZIR Mikrobiológiai alrendszerében a business intelligence (BI) AMR adatelemzés fejlesztése, a járóbeteg szektorban rögzített adatok automatikus feldolgozása, jelentési-visszacsatolási rendszerek fejlesztése és az ezekhez való hozzáférés jogosultsági szintjeinek meghatározása (orvos, járás, megye, országos) 2.1.B.1.2. A NEAK antimikrobiális szerekre vonatkozó vénykiváltási adatainak automatikus feldolgozása, jelentési-visszacsatolási rendszerek fejlesztése és az ezekhez való hozzáférés jogosultsági szintjeinek meghatározása (orvos, járás, megye, országos) 2.1.B.1.3. A NEAK antimikrobiálisszer-felírási adatainak elemzése, statisztikai elemzési módok kidolgozása 65 Beavatkozás 2.1.B.1. Adatelemzés az AMR és az antimikrobiális szerek felhasználása témájában Akció 2.1.B.1.3. A NEAK antimikrobiálisszer-felírási adatainak elemzése, statisztikai elemzési módok kidolgozása Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Országos és területi elemzés az antimikrobiális szerek felhasználásáról a járóbeteg-ellátásban, az ESAC-Net elvárásainak megfelelően 2 év NEAK 0,5 teljesmunkaidő-egyenérték (folyamatosan szükséges) éves jelentés elkészülte 2.1.C. Állategészségügy Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 2.1.C.1. A meglévő adatgyűjtés fejlesztése, illetve adatbázis létrehozása az antimikrobiális szerek eladása és alkalmazása tekintetében 2.1.C.1.1. Adatszolgáltatási kötelezettség bevezetése az antimikrobiálisszer-felírásról és a tényleges felhasználásról 2.1.C.1.2. Állategészségügyi informatikai rendszer létrehozása, amelyben minden élelmiszertermelő állaton végzett antimikrobiális gyógykezelést rögzíteni kell, a 2019/6/EU rendelet végrehajtásának előkészítése érdekében. Antimikrobiálisszer- felhasználás központi elektronikus nyilvántartása a NÉBIH által üzemeltetett rendszerben. 2.1.C.1.3. Állatgyógyászati termékek nagykereskedőinek kötelező elektronikus eladási nyilvántartásának bevezetése 2.1.C.2. Az antimikrobiális szerek felhasználásával kapcsolatos adatszolgáltatás megkönnyítése érdekében telepi informatikai háttér alkalmazásának támogatása 2.1.C.2.1. Támogatási konstrukciók kidolgozása és megvalósítása 66 2.1.D. Környezetegészségügy 2.1.E. „Egy egészség” megközelítés Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 2.1.D.1. A környezeti AMR „forró pontok” azonosítása célzott vizsgálatok segítségével 2.1.D.1.1. A környezeti AMR „forró pontok” azonosítása a meglévő monitoring rendszerek (szennyvízkibocsátás, szennyvizek minősége, felszíni víz minőségi monitoring a Víz Keretirányelv szerint) adatainak felhasználásával és célzott vizsgálatok segítségével. A kórházi és kommunális szennyvízkibocsátás jelentőségének jellemzése az antibiotikum maradványok és AMR szervezetek környezeti előfordulásában. Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 2.1.E.1. Kapcsolt, illetve mélyebb adatelemzések az antimikrobiális szerek alkalmazása és az AMR témájában 2.1.E.1.1. A nemzetközi jó gyakorlatok alapján közös humán és állategészségügyi országos jelentés kiadásához szükséges kapacitások megteremtése és a jelentés rendszeresítése 2.1.E.1.2. Közös humán és állategészségügyi adatelemzés megyei szinten, az állatról emberre terjedő, antimikrobiális szerekkel szemben rezisztens baktériumokkal kapcsolatban 2.1.E.2. Multiszektoriális laboratóriumi együttműködés 2.1.E.2.1. Olyan laboratóriumi együttműködés kialakítása a már meglévő kapacitások együttműködésével (NNK, NÉBIH), amely rendszerszinten vizsgálja az AMR terjedését az élelmiszerláncban 67 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 2.1.E.1. Kapcsolt, illetve mélyebb adatelemzések az antimikrobiális szerek alkalmazása és az AMR témájában Akció 2.1.E.1.1. A nemzetközi jó gyakorlatok alapján közös humán és állategészségügyi országos jelentés kiadásához szükséges kapacitások megteremtése és a jelentés rendszeresítése Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Állategészségügyi és humán antimikrobiálisszer-felhasználás és rezisztencia közös elemzése és jelentés kiadása az ECDC-ESA- EFSA közös jelentés, valamint a dán DANMAP és a svéd SWEDRES projektek mintájára 2 év EMMI/ Agrárminisztérium 30 ember-hónap/ év országos, éves jelentés megjelenése A fenti akciók hatásosságával és implementációs kérdéseivel kapcsolatos szakirodalmi eredmények Dar és munkatársai a surveillance rendszerek implementációs kérdéseit vizsgálták jó gyakorlatok azonosítása céljából. Leírásuk szerint az egyik legelső integrált humán-állat surveillance programot Dániában (the Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Program [DANMAP]) kezdeményezték, az egészségügyi az élelmiszer és állategészségügyi szektor érintettjeinek együttműködéseként. A DANMAP segítségével indult a VetStat adatbázis a magán farmok antimikrobiális szer használatának monitorozására és jelentős szerepe volt a Dán Yellow Card rendszer létrehozásában - egy nemzeti antimikrobiális szer monitoring és csökkentési séma került bevezetésre 2010-ben. A kivételesen magas antimikrobiális szereket használó egyéni gazdálkodók és állatorvosok sárga kártyát kaptak, ezt követte az intézkedések sorozata, ha a használat nem csökkent. A kezdeményezés a teljes felhasználás évenkénti csökkenését eredményezte, 20%-ra. Több más európai uniós ország (Cseh Köztársaság, Norvégia, Svédország, Svájc, Finnország, Franciaország, Hollandia és az Egyesült Királyság) hasonló adatállományokkal rendelkezik, amely lehetővé teszi az antimikrobiális szerek használatának országonkénti összehasonlítását. 2009-ben az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) elindította az Állat-egészségügyi Antimikrobiális Fogyasztás Európai Felügyeletét, amely most figyelemmel kíséri az antimikrobiális szerek állati felhasználását 25 országban, az értékesítési adatokon keresztül. 68 2.2 Beavatkozási terület: Hazai és nemzetközi kutatási programokban való részvétel fokozása 2.2.A. Humán egészségügy Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 2.2.A.1. Hazai kutatások támogatása Akció 2.2.A.1.1. Részletes antimikrobiálisszer-felhasználási, AMR és betegforgalmi adatokhoz való kutatói hozzáférés szabályozott elérhetővé tétele valamennyi adatgazda szervezet részéről Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor A 76/2004. (VIII.19.) ESzCsM rendelet megfelelő értelmű módosítása 1 év EMMI 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) rendelet-módosítás kihirdetése Beavatkozás 2.2.A.1. Hazai kutatások támogatása Akció 2.2.A.1.2. A szűk-széles spektrumú szerek választásának, és alkalmazásának arányát befolyásoló tényezők vizsgálata Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Alkalmazott kutatási pályázat kiírása 2 év EMMI Kidolgozás: 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Pályázatok: 30 millió Ft sikeresen lezárt pályázatok száma Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 2.2.A.1. Hazai kutatások támogatása 2.2.A.1.1. Az antimikrobiálisszer-felhasználási, AMR és betegforgalmi adatokhoz való kutatói hozzáférés szabályozása valamennyi adatgazda szervezet részéről 2.2.A.1.2. A szűk-széles spektrumú szerek választásának, és alkalmazásának arányát befolyásoló tényezők vizsgálata 69 2.2.B. Környezetegészségügy 2.2.C. „Egy egészség” megközelítés Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 2.2.C.1. Hazai és nemzetközi kutatások támogatása Akció 2.2.C.1.1. Célzott támogatások a humán és az állategészségügyi területek közös AMR kutatásainak bővítésére, az állategészségügyi, élelmiszerlánc-biztonsági és humán egészségügyi kutatóhelyek együttműködésének támogatására Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Alkalmazott kutatási pályázat kiírása 2 év EMMI és Agrárminisztérium Kidolgozás: 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Pályázatok: kb. 5 db, pályázatonként 60 millió Ft összeggel sikeresen lezárt pályázatok száma Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 2.2.B.1. Hazai kutatások támogatása 2.2.B.1.1. Hazai kutatások támogatása az antimikrobiális szerek és az AMR szervezetek környezeti előfordulásának, valamint a humán egészségügyi és állategészségügyi felhasználással való összefüggések feltérképezésére Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 2.2.C.1. Hazai és nemzetközi kutatások támogatása 2.2.C.1.1. Célzott támogatások a humán és az állategészségügyi területek közös AMR kutatásainak bővítésére, az állategészségügyi, élelmiszerlánc-biztonsági és humán egészségügyi kutatóhelyek együttműködésének támogatására 2.2.C.1.2. Nemzetközi projektekben való részvétel támogatása az antimikrobiálisszer- felhasználás és az AMR összefüggésével kapcsolatos egyes kérdések igazolására 70 3 célkitűzés: A fertőzések incidenciájának csökkentése hatásos infekciókontoroll intézkedésekkel Humán egészségügy A terület beavatkozásai az „Egészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése” című, EFOP-1.8.0.-VEKOP-17-2017-00001 azonosítószámú projekt betegbiztonsági alprojektje keretében kidolgozás alatt álló Nemzeti betegbiztonsági stratégia fertőzés- megelőzési koncepciójában találhatók. Állategészségügy A fertőző állatbetegségek megelőzése és megfékezése vonatkozásában részletes globális előírások, ajánlások (OIE), európai uniós és nemzeti szabályozások vannak érvényben. Ezek alapján az élelmiszerlánc-felügyeleti hatóság számos, ún. bejelentési kötelezettség alá tartozó fertőző állatbetegség tekintetében működtet felügyeleti és monitoring programokat, valamint szükség esetén szigorú járványvédelmi intézkedéseket hajt végre. Az EU állategészségügyi alapszabályozása hamarosan megújul, 2021 áprilisától alkalmazandó az ún. Állategészségügyi Kerettörvény (az Európai Parlament és a Tanács 2016/429/EU rendelete). A meglévő jogszabályok mellett az Élelmiszerlánc-biztonsági Stratégia (2013-2020)7 kiterjed továbbá az ismert kockázatok felügyeletére és az ismeretlen kockázatok kezelésére is. Az egyes fertőző állatbetegségek (pl. a sertések reprodukciós és légzőszervi szindrómája – PRRS) elleni mentesítés hozzájárul többek között az állatállományok általános egészségi állapotának, immunstátuszának javításához, mely révén csökkenthető az antimikrobiális szerek alkalmazásának szükségessége is. 7 Élelmiszerlánc-biztonsági Stratégia 2013-2022, Elérhető: http://elbs.hu/ http://elbs.hu/ 71 4 célkitűzés: Az antimikrobiális szerek humán és állategészségügyi alkalmazásának optimalizálása 4.1 Beavatkozási terület: Irányelvek és terápiás útmutatók fejlesztése 4.1.A. Humán egészségügy Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.1.A.1. Szakmai ajánlások és irányelvek fejlesztése 4.1.A.1.1. A megfelelő antimikrobiális terápia és stewardship országos és helyi ajánlásainak kidolgozása/frissítése, a nemzetközi irányelvek és tapasztalatok figyelembevételével 4.1.A.1.2. A megfelelő antimikrobiálisszer-felírási és stewardship tevékenységhez szükséges kompetenciák országos ajánlásainak kidolgozása 4.1.A.1.3. Azon minimuminformációk körének meghatározása az országos irányelvekben, amelyeket a betegnek egy-egy fertőző betegség gyanújakor vagy diagnózisakor át kell adni 4.1.A.1.4. Az elkészített dokumentumok költséghatékonysági vizsgálatokkal való kiegészítése (hazai számítások, nemzetközi tapasztalatok) 4.1.A.1.5. A készülő ajánlásokban az új szerekre (pl. ezek tartalék szer mivoltára) is ki kell térni. 72 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 4.1.A.1. Szakmai ajánlások és irányelvek fejlesztése Akció 4.1.A.1.1. A megfelelő antimikrobiális terápia és stewardship országos és helyi ajánlásainak kidolgozása/frissítése, a nemzetközi irányelvek és tapasztalatok figyelembevételével Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor A leggyakoribb területen szerzett és egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések diagnosztizálására és terápiájára vonatkozó nemzeti irányelvek készítése (multidiszciplináris módon) és 5 évenkénti frissítése/felülvizsgálata 3 év Egészségügyi Szakmai Kollégium 10 millió Ft/ irányelv/ 5 évente érvényes irányelvek száma Beavatkozás 4.1.A.1. Szakmai ajánlások és irányelvek fejlesztése Akció 4.1.A.1.2. A megfelelő antimikrobiálisszer-felírási és stewardship tevékenységhez szükséges kompetenciák országos ajánlásainak kidolgozása Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Hazai kompetencia ajánlások kidolgozása nemzetközi példák (pl. Egyesült Királyságban alkalmazott szakmai elvárások) adaptálásával 1 év OIAB, Egészségügyi Szakmai Kollégium 6 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) kidolgozott kompetencia dokumentum Beavatkozás 4.1.A.1. Szakmai ajánlások és irányelvek fejlesztése Akció 4.1.A.1.3. Azon minimuminformációk körének meghatározása az országos irányelvekben, amelyeket a betegnek egy-egy fertőző betegség gyanújakor vagy diagnózisakor át kell adni Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Irányelvekbe beépített betegtájékoztató rész (összehangoltan az 1.3.A.1.1. akcióval) 1 év Egészségügyi Szakmai Kollégium Nincs külön költsége irányelvek hány %-ának van betegtájékoztató része 73 A fenti akciók hatásosságával és implementációs kérdéseivel kapcsolatos szakirodalmi eredmények A Nathwani és munkatársai (2019) által készített szisztematikus áttekintés szerint a fertőzések elleni intézkedéseket magában foglaló programnak (antimikrobiális stewardship program) számottevő klinikai és gazdasági haszon tulajdonítható a fekvőbeteg ellátásban. Drekonja és munkatársai (2015) szerint az eddig rendelkezésre álló – alacsony és közepesen erős – bizonyítékok arra utalnak, hogy az antimikrobiális stewardship programok hatékonyak a járóbeteg- ellátásban is. De Bont (2015) szisztematikus áttekintése a háziorvosi gyakorlatban megvalósuló betegtájékoztatást vizsgálta, és azt találta, hogy ez hatékonyan csökkenti az orvosok által felírt antibiotikumok mennyiségét, így a betegek antibiotikum-fogyasztását is. Az intézkedések bevezetése kapcsán Mutters és munkatársai (2018) hangsúlyozzák, hogy a bizonyítékok alapján és a helyi viszonyokra kidolgozott intézkedéseket bevezetésük előtt tesztelni szükséges. Alawi (2016) az antimikrobiális stewardship program fokozatos bevezetésére hívja fel a figyelmet. Eredményei szerint ez biztonságos és költséghatékony stratégia az antibiotikumok alkalmazási gyakorlatának javítására és a multirezisztencia előfordulásának csökkentésére. A Public Health England (2013) ajánlása szerint az antibiotikumok alkalmazása és a kórházi fertőzések elleni összehangolt intézkedések programjában való részvételhez többek között a következő területeken kell megfelelő kompetenciával és szakértelemmel rendelkezni: infekciókontroll, antimikrobiális rezisztencia és terápia, antibiotikum-felírás, a program monitorozása. Az OECD (2018) Magyarországra vonatkozó számításai alapján stewardship intézkedések (oktatási, audit-jellegű és a felírást korlátozó intézkedések a Davey et al, 2017 által használt értelemben) kórházi bevezetése révén évente kb. 344-gyal lenne csökkenthető az AMR által indukált halálozás a stewardship gyakorlatok jó működése esetén (100 000 lakosra vetített éves elkerült halálozás átlagos száma 2015-2050 között 3,44; 95%-os MT: 2,76-4,12). A stewardship programok bevezetése 96%-os valószínűséggel költségmegtakarítást eredményez a kórházakban. Az OECD tanulmánya a késleltett felírási gyakorlatok hatékonyságát is modellezte. (Ez beépíthető lenne az irányelvekbe.) A Magyarországra vonatkozó számítások alapján évente kb. 100-zal lenne csökkenthető az AMR által okozott halálozás, amennyiben ez a gyakorlat elterjedne a járóbeteg-ellátásban (100 000 lakosra vetített éves elkerült halálozás átlagos száma 2015-2050 között 0,99; 95%-os MT: 0,79-1,18). A késleltetett felírás elterjesztése 95%-os valószínűséggel költségmegtakarítást eredményez. Állategészségügy Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.1.B.1. Szakmai ajánlások és irányelvek fejlesztése 4.1.B.1.1. Szakmai ajánlások kidolgozása gyógykezelésekhez (élelmiszertermelő és társállat vonatkozásában is), hatóanyag-csoportosítással (ajánlott/van jobb/nem ajánlott) 74 4.2 Beavatkozási terület: A gyógyszerfelírást támogató informatikai megoldások fejlesztése és bevezetése 4.2.A. Fekvőbeteg-ellátás Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.2.A.1. A kórházi ellátásra optimalizált döntéstámogató rendszerek fejlesztése és beszerzése 4.2.A.1.1. A módosított 20/2009. (VI. 18.) EüM rendeletben előírt, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzése érdekében végzett egyéni kockázatbecslés eljárásának integrálása a kórházi informatikai rendszerekbe 4.2.A.1.2. A megfelelő antimikrobiális szerek választását segítő döntéstámogató rendszerek, mobil applikációk fejlesztése 4.2.A.1.3. Kiemelt finanszírozás biztosítása az elektronikus döntéstámogató rendszerek beszerzésére 4.2.A.1.4. Az elektronikus lázlap alkalmassá tétele az antimikrobiális szerek alkalmazásával (profilaxissal, de-eszkalácóval stb.) kapcsolatos automatikus üzenetek generálására, illetve valós idejű infektológiai, klinikai mikrobiológiai és gyógyszerészeti visszajelzések felvezetésére 4.2.A.1.5. Gyógyszerosztó automaták telepítése a nagyobb kórházakba, és az azokból nyert beteg-szintű gyógyszer-felhasználási adatok visszacsatornázása az intézményi surveillance és döntéstámogató rendszerekbe 4.2.A.1.6. Annak megvizsgálása, hogy az elektronikus döntéstámogató rendszerek beépíthetőek-e a folyamatos továbbképzések módszertanába 75 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 4.2.A.1. A kórházi ellátásra optimalizált döntéstámogató rendszerek fejlesztése és beszerzése Akció 4.2.A.1.1. A módosított 20/2009. (VI. 18.) EüM rendeletben előírt, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzése érdekében végzett egyéni kockázatbecslés eljárásának integrálása a kórházi informatikai rendszerekbe Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Egyéni kockázatbecslés eljárásának integrálása a kórházi informatikai rendszerekbe 1 év ÁEEK Részletesen felmérendő a kórházi informatikai rendszerek aránya, melyekbe integrálva van az egyéni kockázatbecslés Beavatkozás 4.2.A.1. A kórházi ellátásra optimalizált döntéstámogató rendszerek fejlesztése és beszerzése Akció 4.2.A.1.2. A megfelelő antimikrobiális szerek választását segítő döntéstámogató rendszerek, mobil applikációk fejlesztése. Ezek folyamatos frissítése az aktuális irányelvek, terápiás útmutatók figyelembevételével Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. A megfelelő antimikrobiális szer választását segítő döntéstámogató rendszerek, mobil applikációk fejlesztése 2 év ÁEEK Részletesen felmérendő felhasználók száma b. A helyi és regionális rezisztencia-adatok naprakész megjelenítése e rendszerekben Előfeltétel: a. pont Az előfeltétel teljesülésétől számítva 6 hónap NNK 6 ember-hónap felhasználók száma c. Az aggregált adatok elemzése gazdasági, gazdaságossági szempontok megjelenítése érdekében Előfeltétel: a. pont Az előfeltétel teljesülésétől számítva 6 hónap IIAB-ok 1 ember-hónap/ intézmény/ év elkészült elemézsek száma 76 A fenti akciók hatásosságával és implementációs kérdéseivel kapcsolatos szakirodalmi eredmények Carracedo-Martinez (2019) összefoglaló közleménye szerint a vizsgált döntéstámogató rendszerek használatával szignifikáns mértékben megnövekedett a helyes empirikus antibiotikum választások száma, megnövekedett az antibiotikum irányelvekhez történő adherencia aránya, illetve csökkent a nem megfelelő antibiotikum kiírások száma. A kórházban tartózkodás hossza és a mortalitás esetében nem volt szignifikáns különbség kimutatható. Curtis (2017) szakirodalmi áttekintése szintén azt találta, hogy a döntéstámogató rendszerek szignifikánsan javították az antibiotikum választás helyességét. Csökkentették a mortalitást, az antibiotikum-felhasználást, illetve növelték az irányelvekhez való compliance-t. A kórháziban tartózkodás hossza, antibiotikum költség és a rendszer használatának elterjedtésge terén ellentmondó hatásokat írtak le. Holstiege (2015) szerint a döntéstámogató rendszer csekély illetve közepes, statisztikailag szignifikáns hatása volt kimutatható a helyes antibiotikum felírást illetően. A döntéstámogató rendszerek azonban jelentősen segíthetik a stewardship eredményes megvalósósítását kórházi környezetben (lásd 4.1.A1.1. akció). Az OECD (2018) Magyarországra vonatkozó számításai alapján a stewardship intézkedések révén évente kb. 344-gyal lenne csökkenthető az AMR által indukált halálozás a stewardship gyakorlatok jó működése esetén (100 000 lakosra vetített éves elkerült halálozás átlagos száma 2015-2050 között 3,44; 95%-os MT: 2,76-4,12). A stewardship programok bevezetése 96%-os valószínűséggel költségmegtakarítást eredményez a kórházakban. 4.2.B. Alap- és járóbeteg-ellátás Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.2.B.1. Az alap- és járóbeteg-ellátási vényíró programok kiegészítése az antimikrobiális szerek szakmailag megfelelő felírási gyakorlatát támogató funkciókkal 4.2.B.1.1. Az aktuális irányelvek, a dózisra (tablettaszám) és terápiás időtartamra vonatkozó iránymutatások és a gyorstesztek használatával kapcsolatos üzenetek és információk elérhetővé tétele a vényíró programokban 4.2.B.1.2. Figyelmeztető üzenetek beépítése a vényíró programokba, amelyek az indokolatlan, a diagnózishoz nem illeszkedő, kedvezőtlen mellékhatásprofilú vagy a rezisztencia szempontjából fokozott kockázatot jelentő antimikrobiális szerek (pl. fluorokinolonok) felírása esetén rákérdeznek, hogy biztosan ez-e a felíró szándéka. 4.2.B.1.3. Automatikus visszajelzés biztosítása az alapellátó orvosok részére a saját antimikrobiálisszer-felírási gyakorlatukról a vényfelíró programon keresztül, amennyiben szükséges, módosítási javaslatokkal együtt (pl. jelzés a széles spektrumú szerek túlzott arányú felírásáról, illetve tájékoztatás ezek alternatíváiról) 4.2.B.1.4. Azon BNO-k listájának definiálása a háziorvosi vényfelíró programokban, amelyekhez kapcsolódóan antimikrobiális szerek rendelhetők 77 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 4.2.B.1. Az alap- és járóbeteg-ellátási vényíró programok kiegészítése az antimikrobiális szerek szakmailag megfelelő felírási gyakorlatát támogató funkciókkal Akció 4.2.B.1.1. Az aktuális irányelvek, a dózisra (tablettaszám) és terápiás időtartamra vonatkozó iránymutatások és a gyorstesztek használatával kapcsolatos üzenetek és információk elérhetővé tétele a vényíró programokban Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Vényíró programok szoftverfejlesztése 2 év NEAK (ORKA) és egyéb minősített szoftvergyártók Részletesen felmérendő (I) az integrált irányelvek, iránymutatások száma (II) fejlesztett szoftverek száma Beavatkozás 4.2.B.1. Az alap- és járóbeteg-ellátási vényíró programok kiegészítése az antimikrobiális szerek szakmailag megfelelő felírási gyakorlatát támogató funkciókkal Akció 4.2.B.1.2. Figyelmeztető üzenetek beépítése a vényíró programokba, amelyek az indokolatlan, a diagnózishoz nem illeszkedő, kedvezőtlen mellékhatásprofilú vagy a rezisztencia szempontjából fokozott kockázatot jelentő antimikrobiális szerek (pl. fluorokinolonok) felírása esetén rákérdeznek, hogy biztosan ez-e a felíró szándéka Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Vényíró programok szoftverfejlesztése (szakértői program) 2 év NEAK (ORKA) és egyéb minősített szoftvergyártók Részletesen felmérendő (I) az integrált irányelvek, iránymutatások száma (II) fejlesztett szoftverek száma 78 4.3 Beavatkozási terület: Diagnosztikai eszközök és szolgáltatások elérhetőségének és alkalmazásának fejlesztése 4.3.A. Fekvőbeteg- és járóbeteg-ellátás Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.3.A.1. A laboratóriumi diagnosztika elérhetőségének javítása 4.3.A.1.1. A mikrobiológiai laboratóriumi és konzultatív kapacitás fejlesztése, a célzott és adekvát terápia elősegítése érdekében 4.3.A.1.2. A mikrobiológiai laboratóriumok, referencia laboratóriumok számára annak előírása/előirányzása, hogy mely antimikrobiális szerekkel kapcsolatos érzékenységet vizsgálják (különös tekintettel az elérhető szűk spektrumú, illetve az újabb hatóanyagokra). Felhívás a mikrobiológiai laboratóriumok számára (18/1998. NM rendelet mellékletének módosítása), hogy mely kórokozókat küldjék megerősítő vizsgálatra referencia laboratóriumba. 4.3.A.2. Diagnosztikai gyorstesztek elérhetőségének javítása és használatának elterjesztése 4.3.A.2.1. A gyorstesztek alkalmazási indikációinak rögzítése a kapcsolódó szakmai irányelvekben 4.3.A.2.2. A gyorstesztek alkalmazásának az antimikrobiális szerek felhasználására gyakorolt hatásának követése, a kívánt cél elérésének igazolása érdekében (antimikrobiális szerek felhasználásának csökkenése, gyorstesztek túlhasználatának megelőzése) 79 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 4.3.A.1. A laboratóriumi diagnosztika elérhetőségének javítása Akció 4.3.A.1.1. A mikrobiológiai laboratóriumi és konzultatív kapacitás fejlesztése, a célzott és adekvát terápia elősegítése érdekében Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. A 60/2003. ESzCsM rendelet módosítása a b. és c. pontok megalapozása érdekében 1 év EMMI 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) rendelet-módosítás megjelenése b. Hétköznapokon munkaidőben minden kórházban, ügyeleti időben legalább 3. progresszivitási szintű központonként egy folyamatosan elérhető mikrobiológus és infektológus konzultáns kijelölése Előfeltétel: a. pont Előfeltétel megvalósulásától számított 0,5 év helyi, ill. egyetemi mikrobiológiai laborok, infektológiai tanszékek 112 millió Ft/év (a munkaidőn kívüli időszakra vonatkozóan, 2000 Ft/óra/2 fő/4 központ készenléti díjjal számolva) (I) teljesített konzultációs órák száma (II) a konzultációs lehetőséget igénybe vevő orvosok száma c. Humán és anyagi erőforrás biztosítása annak érdekében, hogy a mintaátvétel, mintafeldolgozás és eredményközlés elérhető legyen minden 3. szintű mikrobiológiai laboratóriumban a hét minden napján 3 év EMMI (rendelet); laboratóriumok 1 diplomás és 1 asszisztens óradíjai 4 órával számolva: (2000+ 1400 Ft)* 4* 52 évi vasárnap = kb. 700 000 Ft/ labor/ év a heti hét napon át dolgozó laboratóriumok száma Beavatkozás 4.3.A.2. Diagnosztikai gyorstesztek elérhetőségének javítása és használatának elterjesztése Akció 4.3.A.2.1. A gyorstesztek alkalmazási indikációinak rögzítése a kapcsolódó szakmai irányelvekben Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Kapcsolódva a 4.1.A.1. beavatkozáshoz, az irányelvek kiegészítése a gyorstesztek alkalmazására vonatkozó ajánlásokkal 1 év Egészségügyi Szakmai Kollégium A 4.1.A.1. akció részét képezi az irányelvek hány %-ában van ajánlás a gyorstesztek alkalmazására 80 4.3.B. Fekvőbeteg-ellátás Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.3.B.1. A laboratóriumi diagnosztika elérhetőségének javítása és a mikrobiológiai mintavételezési gyakoriság növelése 4.3.B.1.1. A betegellátást megfelelően és időszerűen támogató mikrobiológiai szolgáltatások biztosítása minden fekvőbetegellátó intézmény számára, a mikrobiológiai szolgáltatások elérésének javításával 4.3.B.1.2. A mikrobiológiai vizsgálatok megbízhatóságának növelése a mikrobiológiai laboratóriumok akkreditációjának kötelező tételével és a rövid leletátfordulási idő akkreditációs célként való kijelölésével 4.3.B.1.3. A mikrobiológiai vizsgálatok hasznosságát (terápiás sikeresség és ápolási költséghatékonyság tekintetében) vizsgáló tanulmányok készítése, az eredmények közzététele, illetve képzéseken való felhasználása 4.3.B.1.4. Minőségértékelő indikátorrendszer és kapcsolódó ösztönzők kidolgozása kórházak számára a mikrobiológiai mintavétel és egyéb antibiotikum stewardship funkciók területén 4.3.B.2. Diagnosztikai gyorstesztek elérhetőségének javítása és használatának elterjesztése 4.3.B.2.1. A diagnosztikai gyorstesztek (pl. Strep A, CRP, PCT, C. difficile, influenza, RSV) elérhetővé tétele egy bizonyos keret erejéig a kórházi szektorban is. A klinikusok számára a diagnosztikai gyorstesztekkel kapcsolatos tanfolyam kötelező bevezetése. 81 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 4.3.B.1. A laboratóriumi diagnosztika elérhetőségének javítása és a mikrobiológiai mintavételezési gyakoriság növelése Akció 4.3.B.1.1. A betegellátást megfelelően és időszerűen támogató mikrobiológiai szolgáltatások biztosítása minden fekvőbetegellátó intézmény számára, a mikrobiológiai szolgáltatások elérésének javításával Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Valamennyi intenzív terápiás osztállyal (ITO) rendelkező fekvőbeteg- ellátó intézményben saját, intézményi (mintafeldolgozás és konzultáció területén is folyamatosan elérhető) mikrobiológiai laboratórium biztosítása 3 év EMMI részletesen felmérendő azon ITO-val rendelkező fekvőbeteg-ellátó intézmények száma, ahol helyben elérhetőek mikrobiológiai laboratóriumi szolgáltatások b. A mikrobiológiai vizsgálati minták transzport útjainak/módszereinek országos felülvizsgálata 1 év NNK, Egészségügyi Szakmai Kollégium Mikrobiológia Tagozata 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) azon fekvőbeteg-ellátó intézmények száma, ahol a mikrobiológiai vizsgálati minták transzport útjainak felderítése megtörtént c. Mintaút ajánlás kidolgozása, minden fekvőbeteg-ellátó intézményhez rendelni kell egy mikrobiológiai laboratóriumot, amely az elsődleges ellátóhely (100 km mintaúton belül maradva) Előfeltétel: a. pont Az előfeltétel teljesülésétől számítva 2 év NNK, Egészségügyi Szakmai Kollégium Mikrobiológia Tagozata 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) azon fekvőbeteg-ellátó intézmények száma, ahol az ajánlott mikrobiológiai laboratórium kijelölése megtörtént d. Ajánlás kidolgozása minden kórház számára azzal kapcsolatban, hogy a betegforgalmat és a case-mix („beteg- összetétel”) indexet figyelembe véve átlagosan mennyi mikrobiológiai vizsgálatszám lenne indokolt 2 év OIAB 4 ember-hónap azon fekvőbeteg-ellátó intézmények száma, ahol az ajánlott mikrobiológiai vizsgálatszám ajánlás elkészült e. A d. pontban tett ajánlást elérő vagy meghaladó számú mikrobiológiai vizsgálatot elérő kórházak elismerése a 4.3.B.1.4. szerinti minősítő rendszeren keresztül Előfeltétel: d. pont Az előfeltétel teljesülésétől számítva 3 év NNK Részletesen kidolgozandó a mintavételezési jógyakorlatot követő kórházak száma 82 Beavatkozás 4.3.B.1. A laboratóriumi diagnosztika elérhetőségének javítása és a mikrobiológiai mintavételezési gyakoriság növelése Akció 4.3.B.1.2. A mikrobiológiai vizsgálatok megbízhatóságának növelése a mikrobiológiai laboratóriumok akkreditációjának kötelező tételével és a rövid leletátfordulási idő akkreditációs célként való kijelölésével Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. A mikrobiológiai laboratóriumok akkreditációjának kötelezővé tétele és ehhez forrás biztosítása 2 év EMMI Kidolgozás: 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Támogatás: 500 000 Ft állami fenntartású laboratóriumonként (a laboratóriumok ebből fedezik a költségeket) az akkreditált mikrobiológiai laboratóriumok száma b. A leletátfordulási időt bármely napon (hétvégén is!) beérkező minta esetében átlag <48 óra alá csökkentő laboratóriumok jutalmazása a 4.3.B.1.4. szerinti minősítő rendszeren keresztül 1 év NNK Részletesen kidolgozandó (I) jutalmazott laboratóriumok száma (II) mikrobiológiai leletátfordulási idő változása országosan Beavatkozás 4.3.B.1. A laboratóriumi diagnosztika elérhetőségének javítása és a mikrobiológiai mintavételezési gyakoriság növelése Akció 4.3.B.1.3. A mikrobiológiai vizsgálatok hasznosságát (terápiás sikeresség és ápolási költséghatékonyság tekintetében) vizsgáló tanulmányok készítése, az eredmények közzététele, illetve képzéseken való felhasználása Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Kijelölt kórházakban páciens szintű betegadatok gyűjtése az antibiotikum alkalmazásról és a mikrobiológiai vizsgálatokról, az empírikusan és az antibiogram alapján kezeltek összehasonlítása ápolási napok és túlélés szerint 3 év az erre vállalkozó/kijelölt kórházak/klinikák 6 ember-hónap+ 500 000 Ft forrás résztvevőnként elemzett betegadatok száma b. Prezentációk/e-learning anyagok készítése az a. pont adatairól 4 év (épül az a. pontra) OIAB 1 ember-hónap elkészült prezentációk száma 83 Beavatkozás 4.3.B.1. A laboratóriumi diagnosztika elérhetőségének javítása és a mikrobiológiai mintavételezési gyakoriság növelése Akció 4.3.B.1.4. Minőségértékelő indikátorrendszer és kapcsolódó ösztönzők kidolgozása kórházak számára a mikrobiológiai mintavétel és egyéb antibiotikum stewardship funkciók területén Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Kórházak antibiotikum stewardshippel kapcsolatos minőségi indikátorrendszerének kidolgozása 2 év NNK 12 ember-hónap kidolgozott indikátorrendszer megléte b. Indikátorrendszer működtetése folyamatos NNK 0,5 teljes munkaidő-egyenérték (számítások) + 0,5 teljes munkaidő-egyenérték (informatikai támogatás) (folyamatosan szükséges) elkészült jelentések száma/ év 4.3.C. Alap- és járóbeteg-ellátás Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.3.C.1. Diagnosztikai gyorstesztek elérhetőségének javítása és használatának elterjesztése 4.3.C.1.1. A diagnosztikai gyorstesztek (pl. Strep A, CRP, rotavírus, Helicobacter pylori) elérhetővé tétele a háziorvosok számára, társadalombiztosítási finanszírozása biztosítása mellett 4.3.C.1.2. A diagnosztikai gyorstesztek (pl. Strep A, CRP) eredményének a beteg számára történő interpretációjának egy megfelelő tanfolyam elvégzéséhez és ezirányú jogosítvány meglétéhez kötése a közforgalmú gyógyszertárak gyógyszerészei számára 4.3.C.2. A laboratóriumi diagnosztika elérhetőségének javítása 4.3.C.2.1. A mikrobiológiai vizsgálatok logisztikai elérhetőségének javítása az alap- és járóbeteg-ellátásban 84 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 4.3.C.1. Diagnosztikai gyorstesztek elérhetőségének javítása és használatának elterjesztése Akció 4.3.C.1.1. A diagnosztikai gyorstesztek (pl. Strep A, CRP, rotavírus, Helicobacter pylori) elérhetővé tétele a háziorvosok számára, társadalombiztosítási finanszírozása biztosítása mellett Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. A 60/2003. ESzCsM rendelet módosítása (a háziorvosi rendelők minimumfeltételei közé Strep-A és CRP gyorstesztek felvétele) 1 év EMMI 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) a gyorstesztek beszerzésére irányuló lépések megkezdése b. Az a. pont szerinti gyorstesztek végzésére alkalmas gépek/tesztcsíkok beszerzése 1 év EMMI, NEAK Gépek: 2,1 milliárd Ft (300-400e Ft/ körzet) Tesztcsíkok: 6 milliárd Ft/ év (1 millió Ft/ év/ körzet) (középtávon költség-megtakarítást eredményez - lásd alább) (I) gyorsteszteket rendszeresen használó háziorvosok száma (II) a járóbeteg-ellátásban felírt antibiotikumok mennyiségének szezonális ingadozása (ESAC-Net minőségi indikátor) értékének javulása Beavatkozás 4.3.C.2. A laboratóriumi diagnosztika elérhetőségének javítása Akció 4.3.C.2.1. A mikrobiológiai vizsgálatok logisztikai elérhetőségének javítása az alap- és járóbeteg-ellátásban Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Laboratóriumokkal szerződés kötése/módosítása 1 év Helyi önkormányzatok + Egészségügyi Szakmai Kollégium Háziorvostan Tagozata + megyei szakmai vezető háziorvosok 2 ember-hónap/ megye megkötött/módosított szerződések száma b. Mikrobiológiai minták napi szállításának megszervezése 2 év Helyi önkormányzatok Részletesen felmérendő Támaszkodik a 4.3.B.1.1. akcióra. mikrobiológiai mintavételek számának növekedése c. Számítógépes kapcsolatrendszer kiépítése a rendelők és a mikrobiológiai laboratórium között 3 év Helyi önkormányzatok Részletesen felmérendő mikrobiológiai laboratóriummal on-line kapcsolatban lévő háziorvosi praxisok aránya 85 A fenti akciók hatásosságával és implementációs kérdéseivel kapcsolatos szakirodalmi eredmények Drancourt és munkatársai metaanalízist végeztek a gyorstesztek (point-of-care test, POCT) alkalmazásának előnyeiről, a következő fertőző betegségek körében: tuberkulózis (TB), malária, szifilisz, Chlamydia trachomatis, amelyben a költséghatékonyságot szem előtt tartva összehasonlították a standard diagnosztikai eljárásokkal, tekintettel a fejlődő országokra is. Néhány problémától eltekintve, a POCT-k költséghatékonynak tűnnek a fentebb felsorolt fertőző betegségek diagnózisában a jelenlegi kórmeghatározási eljárásokkal szemben – mind az északi, mind a déli félteke országaiban. Fontos kiemelni, hogy igen kevés költséghatékonyságot vizsgáló tanulmány született az északi félteke országainak körében és ezek a tanulmányok főleg a Chlamydia által okozott fertőző betegségeket vették górcső alá. A POCT-k megnövelték a helyes kórmegállapítások számát a forráshiányos esetekben, miközben gyors eredményeket biztosítottak, illetve lehetőséget adtak az orvosoknak a betegellátással kapcsolatos döntések meghozatalára. A költséghatékonyság a szenzitivitás függvénye. A szerzők saját maguk is felállítottak egy gyorstesztekkel felszerelt diagnosztikai laboratóriumot, amely három órán belül eredményt produkált. Megállapították, hogy ezen tesztek rendszeres használata jelentős időmegtakarítással, költséghatékonysággal és korrekt kórmeghatározással jár; használatuk egyszerűsége miatt nem igényelnek speciális szakképzést. Az OECD (2018) Magyarországra vonatkozó számításai alapján a CRP gyorsteszt kórházi és járóbeteg-ellátásban való általános elterjesztése révén évente kb. 154-gyel lenne csökkenthető az AMR által indukált halálozás (100 000 lakosra vetített éves elkerült halálozás átlagos száma 2015-2050 között 1,54; 95%-os MT: 1,24-1,86). A gyorstesztek bevezetése (a kórházi és a járóbeteg-ellátásban együttvéve) 88%-os valószínűséggel költségmegtakarítást eredményez, és 50 000 amerikai dollár/ DALY küszöb mellett szinte biztosan költséghatékonynak tekinthető. 4.3.D. Állategészségügy Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.3.D.1.A laboratóriumi diagnosztika elérhetőségének javítása és szenzitivitási vizsgálatok szorgalmazása a célzott antibiotikum-terápia érdekében 4.3.D.1.1. Az állategészségügyi diagnosztikai laboratóriumok kapacitásának növelése. A vizsgálatok számának növelése állami támogatás lehetőségeinek vizsgálatával. A magánlaboratóriumok által végzett AMR vizsgálatok ellenőrzése, és annak biztosítása, hogy ezek mindig a megfelelő szakmai irányelvek figyelembe vételével történjenek. 4.3.D.1.2. Szenzitivitási vizsgálatok szorgalmazása, egyes állategészségügyi kezelések laboratóriumi vizsgálatokhoz kötése 86 4.4 Beavatkozási terület: Kompetencia-bővítés, szakmaközi együttműködés és szervezetfejlesztés 4.4.A. Fekvőbeteg-ellátás Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.4.A.1. Az Intézményi és Megyei Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottságok (IIAB és MIAB) szerepének további erősítése 4.4.A.1.1. Az IIAB és a MIAB működésének anyagi és szervezeti támogatása 4.4.A.1.2. A helyi antimikrobiálisszer-alkalmazási problémák felmérése és akcióterv, lokális viszonyokra adaptált irányelv készítése, majd annak külső auditja 4.4.A.1.3. A receptfelírók felé való, antimikrobiális szerek felhasználásával, rezisztencia-adatokkal, irányelvekkel stb. kapcsolatos kommunikáció fejlesztése az IIAB keretein belül. Hasznos lehet az IIAB egyik tagjának kijelölése e tevékenységek felelőseként. 4.4.A.1.4. Az antimikrobiális stewardshiphez kapcsolódó gazdasági szempontok monitorozása az IIAB által, és megjelenítésük az intézmény vezetősége felé. Az antimikrobiális stewardship segítségével elért megtakarítások felhasználásának monitorozása, annak érdekében, hogy ezek a további stewardship feladatok erőforrás-igényének biztosítására elérhetőek legyenek. 4.4.A.1.5. A módosított 20/2009. (VI. 18.) EüM rendeletben előírt, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzése érdekében végzett egyéni kockázatbecslés intézményi bevezetésének anyagi, módszertani és informatikai támogatása 4.4.A.1.6. A kórház számára érkező gyógyszeradományokból származó antimikrobiális szerek felhasználásának IIAB általi ellenőrzése 4.4.A.2. Kompetencia-bővítés az antimikrobiális szerek megfelelő felírási gyakorlata szempontjából kiemelten fontos szerepű infektológusok, klinikai mikrobiológusok és klinikai szakgyógyszerészek számára 4.4.A.2.1. A távoli (telefonos) infektológiai konzultáció lehetőségének megteremtése az ezt igénylő osztályok számára 4.4.A.2.2. Az antimikrobiális szereket rendelő orvosok és a klinikai mikrobiológiai laboratórium közötti kommunikáció és együttműködés erősítése és fejlesztése 4.4.A.2.3. A nem orvosi alapvégzettségű klinikai mikrobiológusok, illetve a klinikai gyógyszerészek klinikai tájékoztatási jogosultságára vonatkozó jogszabályi környezet pontosítása 4.4.A.2.4. A klinikai gyógyszerészek bekapcsolódása az egyes betegekhez kapcsolódó antimikrobiálisszer-felhasználás aktív követésébe 4.4.A.2.5. A klinikai gyógyszerészi szolgáltatások közül a betegágy melletti tanácsadás elérhetővé tétele a fekvőbetegek számára is (pl. gyógyszer-étel, gyógyszer-gyógyszer interakciók, mellékhatások stb. jelzése érdekében) 87 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 4.4.A.1. Az Intézményi Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottságok (IIAB) szerepének további erősítése Akció 4.4.A.1.1. Az IIAB működésének anyagi és szervezeti támogatása Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Hazai antimikrobiális stewardship munkacsoport létrehozása és működtetése 1 év OIAB 3 fő teljes munkaidő-egyenérték (folyamatosan szükséges titkárság és dedikált elemző egység) munkacsoport üléseinek száma további tevékenységeit lásd az 1.2. beavatkozási területnél b. Ösztöndíjrendszer kialakítása olyan infektológusok, orvosi mikrobiológusok és klinikai gyógyszerészek számára, akik vállalják, hogy szakképzésük idejét, valamint az azt követő 5 évet az adott intézmény IIAB-jának munkájában részt vállalva töltik 3 év EMMI, ÁEEK Kialakítás: 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) Fenntartás: az ösztöndíjasok számától függ; 150 000 Ft/ hó ösztöndíjjal számolva kb. 2,2 millió Ft/ év/ ösztöndíjas (I) ösztöndíjasok száma (II) IIAB-ban tag, az intézményben legalább fél állásban dolgozó infektológusok, orvosi mikrobiológusok és klinikai gyógyszerészek száma c. Az IIAB-ban szerepet vállaló szakemberek kiegészítő díjazása (pénzügyi elismerés és/vagy plusz szabadság kiadványozása) 1 év EMMI, ÁEEK Díjazás jellegétől és mértékétől függ az IIAB-okban szerepet vállaló szakemberek száma d. Minősítő és jutalmazási rendszer a kórházak számára, ami elismeri a hatékony IIAB működést (fogyás és AMR/CDI adatok kommunikációja és MIAB/OIAB felé történő jelentése, antibiotikum-fogyás minőségi mutatóinak javulása, MRK/CDI incidencia csökkenése) 2 év NNK A minősítő rendszer kidolgozása és működtetése a 4.3.B.1.4. akció szerint A többi költség a jutalmazás mértékétől és jellegétől függ (részletesen kidolgozandó) (I) antibiotikum-fogyás minőségi mutatóinak javulása (II) MRK okozta fertőzések és CDI incidenciájának csökkenése 88 Beavatkozás 4.4.A.1. Az Intézményi Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottságok (IIAB) szerepének további erősítése Akció 4.4.A.1.2. A helyi antimikrobiálisszer-alkalmazási problémák felmérése és akcióterv, lokális viszonyokra adaptált irányelv készítése, majd annak külső auditja Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Akciótervek, helyi protokollok bekérése és véleményezése az OIAB által, visszacsatolás a megyék és az egyes intézmények felé (kapcsolható a jutalmazási-elismerési rendszerrel) 2 év OIAB, Egészségügyi Szakmai Kollégium 6 ember-hónap (az OIAB 4.4.A.1.1. akció szerinti kapacitás-bővítésével) (I) beérkező akciótervek száma (II) beérkezett akciótervek minősítése b. Az akciótervek alapján az intézményi antimikrobiális stewardship auditja 4 év OIAB 12 ember-hónap (auditorok) (I) antibiotikum fogyás minőségi mutatóinak javulása (II) MRK okozta fertőzések és CDI incidenciájának csökkenése Beavatkozás 4.4.A.2. Kompetencia-bővítés az antimikrobiális szerek megfelelő felírási gyakorlata szempontjából kiemelten fontos szerepű infektológusok, klinikai mikrobiológusok és klinikai szakgyógyszerészek számára Akció 4.4.A.2.1. A távoli (telefonos) infektológiai konzultáció lehetőségének megteremtése az ezt igénylő osztályok számára Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Infektológus/orvosi mikrobiológus konzultánsok toborzása, valamint az ő díjazásuk kidolgozása 1 év ÁEEK 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) telefonos konzultációt vállaló infektológusok száma b. Az egészségügyi intézmények ágyszámra súlyozott beosztása kb. egyforma méretű csoportokra, akiket egy telefonos infektológus konzultáns el tud látni (az ideális 300-500 ágy/infektológus) 1 év (előzővel párhuzamosan) NNK 1 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) kidolgozott intézményi beosztás c. Az a. pontban toborzott infektológusok beosztása a b. pontban kialakított csoportokhoz és a konzultáció elindítása Előfeltétel: a. és b. pont Előfeltétel teljesülésétől számítva 1 év Orvos- és gyógyszerészképzést végző egyetemek (infektológiai tanszékek/ grémiumvezetők) 6 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) (I) konzulánssal ellátott ágyak/csoportok száma (II) telefonos konzultációk száma 89 Beavatkozás 4.4.A.2. Kompetencia-bővítés az antimikrobiális szerek megfelelő felírási gyakorlata szempontjából kiemelten fontos szerepű infektológusok, klinikai mikrobiológusok és klinikai szakgyógyszerészek számára Akció 4.4.A.2.3. A nem orvosi alapvégzettségű klinikai mikrobiológusok, illetve a klinikai gyógyszerészek klinikai tájékoztatási jogosultságára vonatkozó jogszabályi környezet pontosítása Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor EMMI rendelet, amely szabályozza a fenti szakemberek felelősségi körét, lehetőleg az antibiotikum kezeléssel kapcsolatos konzultációs jogosultság megadásával 1 év EMMI 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) rendelet kihirdetése 4.4.B. Alap- és járóbeteg-ellátás Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.4.B.1. Szakmaközi konzultációk és együttműködés megerősítése a háziorvosok, infektológusok, gyógyszerészek, illetve a mikrobiológiai laboratóriumok között 4.4.B.1.1. A gyógyszerészi gondozás kapacitásainak megerősítése, és könnyen hozzáférhető infektológusi és gyógyszerészi konzultációs rendszer kialakítása a háziorvosok számára 4.4.B.1.2. A gyógyszerészek és háziorvosok közös kommunikációs és együttműködési platformjainak kialakítása, annak érdekében, hogy nagyobb mértékben tudjanak együttműködni a gyógyszerszedéssel kapcsolatos információk átadása terén 4.4.B.1.3. Klinikai gyógyszerészi tanácsadás elérhetővé tétele az alapellátásban és a járóbeteg-szakellátásban dolgozó orvosok számára 90 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 4.4.B.1. Szakmaközi konzultációk és együttműködés megerősítése a háziorvosok, infektológusok, gyógyszerészek, illetve a mikrobiológiai laboratóriumok között Akció 4.4.B.1.1. A gyógyszerészi gondozás kapacitásainak megerősítése, és könnyen hozzáférhető infektológusi és gyógyszerészi konzultációs rendszer kialakítása a háziorvosok számára Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Gyógyszerészek és infektológusok toborzása a háziorvosi konzultációs feladatra megyénként, valamint az ő díjazásuk kidolgozása 6 hónap ÁEEK 6 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) háziorvosokkal konzultálást vállaló infektológusok, gyógyszerészek száma b. A konzultációt vállalók beosztása (gyógyszerészek regionális szinten, infektológusok megyei szinten) Előfeltétel: a. pont Előfeltétel teljesülésétől 2 hónap Kormányhivatalok 1 ember-hónap/megye (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) 2 havi teljes elkészült beosztást felmutató megyék száma c. A megyébe tartozó háziorvosok értesítése a számukra elérhető konzultánsokról Előfeltétel: b. pont Előfeltétel teljesülésétől 1 hónap Kormányhivatalok 1 ember-hét (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) (I) a konzultáció lehetőségéről értesült háziorvosok száma (II) konzultációk száma 4.4.C. Állategészségügy Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.4.C.1. Az állatorvos szerepének erősítése az antimikrobiális szerek felhasználása tekintetében 4.4.C.1.1. Állategészségügyi stewardship megteremtése, az állattartó és az állatorvos közötti szorosabb együttműködés megvalósításával. A telepi járványvédelmi tervbe integrálva az antimikrobiális szerek felhasználásának csökkentésére vonatkozó terv előírása szükséges, mely az állattartó és az állatorvos kooperációjával valósulhat meg. (A nagy létszámú állattartó telepeken jelenleg is kötelező szerződéses szolgáltató állatorvost megbízni.) 91 4.5 Beavatkozási terület: A szakmai irányítási rendszer fejlesztése 4.5.A. Fekvőbeteg- és járóbeteg-ellátás Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.5.A.1. A fertőzések megelőzésére irányuló intézkedések, különösképpen a védőoltások alkalmazásának folyamatos szakpolitikai támogatása 4.5.A.1.1. Az immunizálásra alapozott megelőzés támogatása az antimikrobiális szerekre alapozott terápia helyett, ahol ez lehetséges, minden korcsoportban 4.5.A.1.2. A felnőttkori/időskori védőoltások közül elsőként a pneumococcus elleni védőoltásokhoz történő hozzáférhetőség, és az átoltottság javítására szóló program kidolgozása 4.5.A.2. Ellenőrzési és ösztönző rendszerek fejlesztése 4.5.A.2.1. Az egészségügyi ellátók kockázatértékelési és audit rendszerében az antimikrobiális szerek alkalmazásával kapcsolatos elemek szerepének erősítése 4.5.A.2.2. A szakfelügyeleti rendszer megerősítése, működési feltételeinek folyamatos biztosításával, a 33/2013. (V. 10.) EMMI rendeletben foglaltak szakmai tartamának megvalósításával 4.5.A.2.3. Szakmai ellenőrzési és ösztönző rendszerek fejlesztése a jogszabály szerint referencia laboratóriumba küldendő baktérium-törzsek beküldésével, illetve a járványügyi felügyeleti rendszerbe jelentendő megbetegedések jelentésével kapcsolatban (összhangban a 4.3.B.1.4. akcióval) 92 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 4.5.A.1. A fertőzések megelőzésére irányuló intézkedések, különösképpen a védőoltások alkalmazásának folyamatos szakpolitikai támogatása Akció 4.5.A.1.1. Az immunizálásra alapozott megelőzés támogatása az antimikrobiális szerekre alapozott terápia helyett, ahol ez lehetséges, minden korcsoportban Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Felnőttkori védőoltási program kidolgozása és 3 évenkénti felülvizsgálata 2 év NNK 10 millió Ft/ 3 év (I) kidolgozott felnőttkori védőoltási program (II) beoltott felnőttek száma/év Beavatkozás 4.5.A.1. A fertőzések megelőzésére irányuló intézkedések, különösképpen a védőoltások alkalmazásának folyamatos szakpolitikai támogatása Akció 4.5.A.1.2. A felnőttkori/időskori védőoltások közül elsőként a pneumococcus elleni védőoltásokhoz történő hozzáférhetőség, és az átoltottság javítására szóló program kidolgozása Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Konjugált pneumococcus vakcinák kiemelt (100%) társadalombiztosítási támogatásának kialakítása felnőttek számára 1 év NNK, NEAK Program kidolgozása: 10 ember- hónap Lakossági hirdetés: 15 millió Ft Vakcinák: 4,8 millió Ft (kb. 300 ezer főre) konjugált pneumococcus vakcinációban részesültek számának emelkedése az érintett felnőtt populációban 93 Beavatkozás 4.5.A.2. Ellenőrzési és ösztönző rendszerek fejlesztése Akció 4.5.A.2.1. Az egészségügyi ellátók kockázatértékelési és audit rendszerében az antimikrobiális szerek alkalmazásával kapcsolatos elemek szerepének erősítése Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Antimikrobiális szerek alkalmazásával kapcsolatos elemek beépítése a kockázatértékelési és auditrendszerekbe 1 év NNK 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) antimikrobiális szerek alkalmazásával kapcsolatos auditálható elemek száma Beavatkozás 4.5.A.2. Ellenőrzési és ösztönző rendszerek fejlesztése Akció 4.5.A.2.2. A szakfelügyeleti rendszer megerősítése, működési feltételeinek folyamatos biztosításával, a 33/2013. (V. 10.) EMMI rendeletben foglaltak szakmai tartamának megvalósításával Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor Infektológiai szakfelügyelők számának növelése 1 év EMMI 10 felügyelő * 5 millió Ft / év = 50 millió Ft/ év infektológiai szakfelügyelők száma A fenti akciók hatásosságával és implementációs kérdéseivel kapcsolatos szakirodalmi eredmények A Tan Tock Seng Kórház (2018) randozmizált, kontrollált vizsgálatában egy konkrét, háziorvosi praxisban alkalmazott intervenciós csomag hatékonyságát tanulmányozták az influenza és a pneumococcus-átoltottság arányának növelése terén, különösen a krónikus betegségekben szenvedő idős betegekre vonatkozóan. Az intervenciós csomag hatására 30%-al emelkedett az átoltottság aránya. Flodgren (2016) narratív áttekintésében a szerzők azt vizsgálták, hogy külső ellenőrzések milyen hatással vannak arra, hogy az egészségügyi ellátó helyek a szabványoknak megfelelően működjenek. A tanulmány eredményei nem bizonyító erejűek, több e témában végzett kutatásra van szükség. 94 4.5.B. Fekvőbeteg-ellátás 4.5.C. Állategészségügy Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.5.B.1. Ellenőrzési és ösztönző rendszerek fejlesztése 4.5.B.1.1. Az antimikrobiálisszer-felhasználás szabályosságának, különösen a 20/2009. EüM rendelet alapján az IIAB által kialakított helyi antimikrobiálisszer-felírási szabályok betartásának rendszeres ellenőrzése, tanácsadás, és szükség esetén a szabálytalan alkalmazás szankcionálása 4.5.B.1.2. A megfelelő antimikrobiális stratégiát követő intézmények vezetőinek szóló bónusz rendszer kidolgozása és bevezetése Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.5.C.1. Felírási jogosultságok, a gyógyszerrendelés szigorítása 4.5.C.1.1. Antimikrobiális szerek rendelésére szolgáló állatorvosi vény kiadásának hatósági engedélyhez kötése, képzési kötelezettség előírásával. 4.5.C.1.2. Az állatorvos által telepi kezelésre rendelt antimikrobiális szerek mennyiségének maximalizálása (5-7 napra elegendő mennyiség) 4.5.C.1.3. Annak előírása, hogy antimikrobiális szerek megrendelőn nem, csak egyedi vényen rendelhetők 4.5.C.1.4. Az antimikrobiális szerek felhasználásának elektronikus nyomon követése a 2019/6/EU rendelet alapján, rendszeres adatszolgáltatási kötelezettség szerint 4.5.C.2. Az antimikrobiális szerek alkalmazásának szigorítása, különös tekintettel a humán egészségügyi szempontból jelentős hatóanyagokra 4.5.C.2.1. Az antimikrobiális szerek alkalmazásával kapcsolatos hazai szabályok minél előbbi harmonizációja az EU új szabályaihoz (2019/6/EU rendelet) 4.5.C.2.2. Az antimikrobiális szerek profilaktikus és metafilaktikus alkalmazásának korlátozása, azok feltételeinek részletes szabályozása 4.5.C.2.3. Élelmiszertermelő állatokban a fluorokinolonok, valamint a 3-4. generációs cefalosporinok, mint ún. kritikusan fontos antimikrobiális hatóanyagok (a továbbiakban: 95 CIA) preventív célból történő alkalmazásának megtiltása. Gyógykezelésre és metafilaxisra csak abban az esetben alkalmazhatók, ha a megbetegedett (elhullott) állatokból vett minta érzékenységi vizsgálatának eredménye azt indokolja. 4.5.C.2.4. A telepi kezelési napló adattartalmának módosítása, az AMR vonatkozások kiemelése és az antimikrobiális szerek felhasználásának szigorúbb nyilvántartása érdekében. Antimikrobiális szerekkel való kezelésre csak klinikai vizsgálatot követően, a (vélt) diagnózis kezelési naplóban való feltüntetése mellett kerüljön sor. 4.5.C.2.5. A kaszkádelv alkalmazását élelmiszertermelő állatok esetén érzékenységi vizsgálatok elvégzéséhez kell kötni. A kritikus jelentőségű (CIA) hatóanyagokat tartalmazó humán készítmények off label alkalmazását szükséges megtiltani. 4.5.C.3. Hatósági ellenőrzések körének és gyakoriságának növelése 4.5.C.3.1. AMR szempontjából kockázatos készítmények jellemzőinek összefoglalóját (summary of product characteristics, SPC) szükséges felülvizsgálni, a kockázatos termékeket visszavonni, vagy az SPC-t/engedélyeket módosítani. 4.5.C.3.2. A célzott létesítményellenőrzések növelése, útmutató betartásának ellenőrzése, checklisták (ellenőrző listák) áttekintése, kiegészítése AMR szempontból 4.5.C.3.3. Antimikrobiális szerek reklámozásának és internetes hirdetésének szigorúbb ellenőrzése 4.5.C.3.4. Értékelő rendszer kialakítása a telepek antimikrobiálisszer-felhasználása és a higiénia tekintetében, az antimikrobiálisszer-felhasználási adatok ismeretében 4.5.C.4. A támogatási rendszer felülvizsgálata az antimikrobiális szerek felelős alkalmazására és a megelőzésre vonatkozó ösztönzők kialakításával 4.5.C.4.1. Az antimikrobiális szerek felhasználásának csökkentését támogató preventív, alternatív kezelések ösztönzése (vakcinák), emellett az antimikrobiálisszer-alkalmazás támogatásának korlátozása. A megelőző intézkedések gazdasági előnyének növelése (pl. megfelelő telepi infrastruktúra, vakcinázás támogatása), az egyes állatjóléti támogatások áttekintésével és az egyes állatbetegségek megelőzésére vonatkozó intézkedésekre adható támogatások vizsgálatával. 4.5.C.4.2. Telepi elektronikus antimikrobiálisszer-nyilvántartási/felhasználási rendszerek kiépítésére vonatkozó támogatási lehetőségek megvizsgálása 4.5.C.4.3. A sertés-és baromfiágazat támogatási rendszereinek felülvizsgálata, pozitív ösztönzők kialakítása a kevesebb antimikrobiális szert felhasználó telepek részére (pl. állatjóléti támogatások) 96 4.5.D. „Egy egészség” megközelítés Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 4.5.D.1.A humán, állat- és környezet- egészségügyi területek közötti magas szintű, intézményes együttműködés további erősítése, mind az érintett minisztériumok, mind az Egészségügyi Szakmai Kollégium és az Országos Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság (OIAB) révén 4.5.D.1.1. A humán és az állategészségügy irányítása közötti intézményes együttműködés formáinak kialakítása, építve a nemzetközi „Egy egészség” együttműködési tapasztalatokra, az OIAB bevonásával 4.5.D.1.2. Az antimikrobiális szerek humán és állategészségügyi alkalmazásával kapcsolatos, hazai és nemzetközi surveillance és kutatási eredmények döntéshozók és egyéb szakpolitikai szereplők részére történő kommunikációja 4.5.D.1.3. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium Kórházi Klinikai Gyógyszerészet Tagozatának felkérése a fekvőbeteg-intézményekben előforduló, gyógyszerfelírással kapcsolatos problémákról szóló rendszeres beszámolóra és a kiküszöbölésükre vonatkozó javaslattételre 4.5.D.1.4. A humán és az állategészségügy AMR témájú kutatói bázisai közötti intézményes együttműködés formáinak kialakítása, építve a nemzetközi „Egy egészség” együttműködési tapasztalatokra, az Országos Infekciókontroll és Antibiotikum Terápiás Bizottság bevonásával 97 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 4.5.D.1. A humán, állat- és környezet-egészségügyi területek közötti magas szintű, intézményes együttműködés további erősítése, mind az érintett minisztériumok, mind az Egészségügyi Szakmai Kollégium és az OIAB révén Akció 4.5.D.1.2. Az antimikrobiális szerek humán és állategészségügyi alkalmazásával kapcsolatos, hazai és nemzetközi surveillance és kutatási eredmények a döntéshozók és egyéb szakpolitikai szereplők részére történő kommunikációja Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. A 2.1. beavatkozási terület akcióinak keretében összegyűjtött adatokból éves jelentés készítése a két minisztérium (AM, EMMI) számára, bemutatva az új kutatási eredményeket és az aktuálisan legfontosabb problémákat is 1 év OIAB A 2.1.A.3.1. akció szerint éves jelentés elkészülte b. „Egy egészség” szakpolitikai párbeszéd (1 napos esemény) szervezése 1 év OIAB Szervezés: 1 ember-hónap/ év Lebonyolítás: résztvevők számától függően 100-300 e Ft/ év szakpolitikai párbeszéd résztvevőinek száma Beavatkozás 4.5.D.1. A humán, állat- és környezet-egészségügyi területek közötti magas szintű, intézményes együttműködés további erősítése, mind az érintett minisztériumok, mind az Egészségügyi Szakmai Kollégium és az OIAB révén Akció 4.5.D.1.4. A humán és az állategészségügy AMR témájú kutatói bázisai közötti intézményes együttműködés formáinak kialakítása, építve a nemzetközi „Egy egészség” együttműködési tapasztalatokra, az Országos Infekciókontroll és Antibiotikum Terápiás Bizottság bevonásával Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Az OIAB ülésén áttekintik az AMR problémakör „Egy egészség” megközelítésének jelenlegi és lehetséges hazai kutatóhelyeit. Az OIAB koordinációs segítséget nyújt a témával foglalkozó vagy az ezt tervező kutatóhelyek számára közös, szektorokon átnyúló projektek kialakítására. 1 év OIAB 2 ember-hónap/ év (I) létrejött együttműködések kimeneti publikációinak, tudományos közléseinek és jelentéseinek száma (II) elnyert, illetve sikeresen befejezett pályázatok száma 98 5 célkitűzés: A meglévő és új hatóanyagok, vakcinák, diagnosztikus eszközök és egyéb technológiák fejlesztését és elérhetőségét biztosító szabályozási környezet kialakítása 5.1 Beavatkozási terület: Kutatás-fejlesztési támogatások 5.1.A. Humán egészségügy és „Egy egészség” megközelítés Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 5.1.A.1. Az antimikrobiális szerekkel, vakcinákkal, diagnosztikus eszközökkel és egyéb technológiákkal kapcsolatos nemzeti tudományos kutatás pályázati programok kiemelt támogatásban részesítése 5.1.A.1.1. Pályázati konstrukciók kidolgozása nonprofit kutatóhelyek számára a diagnosztikumok, a vakcinák, az antimikrobás szerfejlesztés, az antimikrobás szerek alkalmazása és az AMR közötti kapcsolat, az AMR epidemiológiájának elemzése, antibiotikum stewardship intervenciók hatásossága, AMR az állategészségügyben, AMR a környezetben és az „Egy egészség” témakörökben 5.1.A.2. Kutatás-fejlesztési pályázati programok a fenti területeken hazánkban működő és a hazai piacot ellátó kis, közepes és nagyvállalatok részére 5.1.A.2.1. Pályázati konstrukciók kidolgozása a versenyszféra K+F tevékenységének támogatására a diagnosztikumok, vakcinák, az antimikrobás szerfejlesztés, az antimikrobás szerek alkalmazása és az AMR közötti kapcsolat, az AMR epidemiológiájának elemzése, antibiotikum stewardship intervenciók hatásossága, AMR az állategészségügyben, AMR a környezetben és az „Egy egészség” témakörökben 99 Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 5.1.A.1. Az antimikrobiális szerekkel, vakcinákkal, diagnosztikus eszközökkel és egyéb technológiákkal kapcsolatos nemzeti tudományos kutatás pályázati programok kiemelt támogatásban részesítése Akció 5.1.A.1.1. Pályázati konstrukciók kidolgozása nonprofit kutatóhelyek számára a diagnosztikumok, vakcinák, az antimikrobás szerfejlesztés, az antimikrobás szerek alkalmazása és az AMR közötti kapcsolat, az AMR epidemiológiájának elemzése, antibiotikum stewardship intervenciók hatásossága, AMR az állategészségügyben, AMR a környezetben és az „Egy egészség” témakörökben Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Pályázat kiírása a fenti témakörökben alapkutatások támogatására a NKFIH tematikus alapkutatási pályázatainak (volt OTKA) mintájára 1 év NKFIH Pályázati konstrukciótól függ. Mivel meglevő pályázati infrastruktúrára épül, további szervezési költsége nincs. Eredmény egy legalább 2-3 nagyobb vagy 6-8 kisebb projekt támogatásától várható, a becsült legkisebb hatékony elnyerhető keretösszeg 80- 100 millió Ft (I) pályázatok kimeneti publikációinak, tudományos közléseinek és jelentéseinek száma (II) elnyert, illetve sikeresen befejezett pályázatok száma b. Csatlakozás a Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance (JPI-AMR) című nemzetközi pályázati kezdeményezéshez, ami a befizető országok kutatóhelyei számára AMR témában pályázatokat ír ki 1 év EMMI/ Magyarország Kormánya JPI-AMR befizetés sikeres JPI-AMR együttműködések száma Beavatkozás 5.1.A.2. Kutatás-fejlesztési pályázati programok a fenti területeken hazánkban működő és a hazai piacot ellátó kis, közepes és nagyvállalatok részére Akció 5.1.A.2.1. Pályázati konstrukciók kidolgozása a versenyszféra K+F tevékenységének támogatására a diagnosztikumok, vakcinák, az antimikrobiális szerfejlesztés, az antimikrobiális szerek alkalmazása és az AMR közötti kapcsolat, az AMR epidemiológiájának elemzése, antibiotikum stewardship intervenciók hatásossága, AMR az állategészségügyben, AMR a környezetben és az „Egy egészség” témakörökben Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Pályázat kiírása a fenti témakörökben alkalmazott kutatások és kísérleti fejlesztés támogatására hasonló pályázati konstrukciók (volt GVOP) mintájára 1 év NKFIH Pályázati konstrukciótól függ. Mivel meglevő pályázati infrastruktúrára épül, további szervezési költsége nincs. Eredmény egy legalább 2-3 nagyobb vagy 6-8 kisebb projekt támogatásától várható, a becsült legkisebb hatékony elnyerhető keretösszeg 150-200 millió Ft. (I) pályázatok során fejlesztett prototípusok, termékek, eljárások és szabadalmak száma (II) elnyert, illetve sikeresen befejezett pályázatok száma 100 5.2 Beavatkozási terület: Az antimikrobiális szerek teljes körű hazai elérhetőségének biztosítása 5.2.A. Fekvőbeteg-ellátás Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 5.2.A.1. A szakmai irányelvek szerint elsőként választandó – első sorban szűk spektrumú – antimikrobiális szerek elérhetőségének biztosítása az intézeti gyógyszertárakban Akció 5.2.A.1.1. Azon szűk spektrumú antimikrobiális szerek körének meghatározása, amelyeknek kötelezően szerepelniük kell a kórházi formuláriákban, és folyamatos elérhetőségüket, készleten tartásukat a központi egységben és az osztályon biztosítani kell a gyógyszertárnak/klinikai gyógyszerészeknek Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. Érintett antimikrobiális szerek körének kijelölése 1 év OGYÉI + OIAB 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) ajánlás elkészülte b. A kijelölt szerek kötelező készleten tartását előíró rendelet elkészítése és kihirdetése Előfeltétel: a. pont Az előfeltétel teljesülésétől számított 2 év EMMI 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) (I) rendelet kihirdetése (II) a kijelölt szereket készleten tartó klinikai gyógyszertárak száma (III) a szűk spektrumú szerek arányának változása az összes ATC J01 fogyáson belül a fekvőbeteg-ellátásban Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 5.2.A.1. A szakmai irányelvek szerint elsőként választandó – első sorban szűk spektrumú – antimikrobiális szerek elérhetőségének biztosítása az intézeti gyógyszertárakban 5.2.A.1.1. Azon szűk spektrumú antimikrobiális szerek körének meghatározása, amelyeknek kötelezően szerepelniük kell a kórházi formuláriákban, és folyamatos elérhetőségüket, készleten tartásukat a központi egységben és az osztályon biztosítani kell a gyógyszertárnak/klinikai gyógyszerészeknek 5.2.A.1.2. A szűk spektrumú szerek folyamatos, jó áron történő hozzáférésének biztosítása annak érdekében, hogy az antimikrobiális szerek felhasználásának racionalizálása költségmegtakarítással is járjon az intézmények számára 101 5.2.B. Alap- és járóbeteg-ellátás Kiemelt jelentőségű stratégiai akciókra vonatkozó cselekvési terv Beavatkozás 5.2.B.1. A szakmai irányelvek szerint elsőként választandó – első sorban szűk spektrumú – antimikrobiális szerek elérhetőségének biztosítása a közforgalmú gyógyszertárakban Akció 5.2.B.1.1. A szűk spektrumú szerek elérhetőségének biztosítása a közforgalmú gyógyszertárakban Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. A 2/2008. (I. 8.) EüM rendelet bővítése a kötelezően készleten tartandó antimikrobiális szerek listájával 1 év EMMI 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) (I) módosított rendelet (II) a kijelölt szereket készleten tartó közforgalmú gyógyszertárak száma (III) a szűk spektrumú szerek arányának változása az összes ATC J01 fogyáson belül a járóbeteg-forgalomban b. Kontingens engedélyek kiadása szűk spektrumú antimikrobiális szerek egyedi importjára vonatkozóan 1 év OGYÉI 3 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) vonatkozó új kontingens engedélyek száma Stratégiai beavatkozás(ok) Akciók 5.2.B.1. A szakmai irányelvek szerint elsőként választandó – első sorban szűk spektrumú – antimikrobiális szerek elérhetőségének biztosítása a közforgalmú gyógyszertárakban 5.2.B.1.1. A szűk spektrumú szerek elérhetőségének biztosítása a közforgalmú gyógyszertárakban 5.2.B.1.2. A humán egészségügyben alkalmazott antimikrobiális szerek gyógyszerár- támogatási rendszerének átalakítása, a szűk spektrumú antimikrobiális szerek ártámogatásának relatív növelésével (pl. a fluorokinolonokkal szemben) 102 Beavatkozás 5.2.B.1. A szakmai irányelvek szerint elsőként választandó – első sorban szűk spektrumú – antimikrobiális szerek elérhetőségének biztosítása a közforgalmú gyógyszertárakban Akció 5.2.B.1.2. A humán egészségügyben alkalmazott antimikrobiális szerek gyógyszerár-támogatási rendszerének átalakítása, a szűk spektrumú antimikrobiális szerek ártámogatásának relatív növelésével (pl. a fluorokinolonokkal szemben) Kimeneti termék Időtáv Felelős Erőforrás-igény Indikátor a. A gyógyszerár- támogatásról szóló 32/2004. ESzCsM rendelet módosítása 1 év NEAK, EMMI 6 ember-hónap (meglévő humán erőforrásokból átcsoportosítható) (I) módosított rendelet kihirdetése (II) a kiemelten támogatott szűk spektrumú szerek száma (III) a kevésbé támogatott széles spektrumú szerek száma (IV) a szűk spektrumú szerek arányának változása az összes ATC J01 fogyáson belül a járóbeteg forgalomban b. Új gazdasági modellek kidolgozása a szűk spektrumú antibiotikumok elérhetőségének biztosítására, együttműködésben az európai bizottsággal 2 év OGYÉI 12 ember-hónap kidolgozott gazdasági modellek száma 5.2.C. Állategészségügy 5.2.C.1. Az antimikrobiális szerek elérhetőségének biztosítása 5.2.C.1.1. A szűk spektrumú szerekhez való folyamatos való hozzáférés biztosítása, beleértve a kis létszámú (MUMS) állatfajok kezelésére szolgáló készítményeket 103 1. melléklet: Globális, illetve szupranacionális stratégiák és implementációs dokumentumaik az AMR területén Dokumentum Stratgéia tartalma Főbb tartalmi elemek WHO (2015a) Alapvető globális célkitűzések kijelölése, melyekhez a nemzeti szakpolitikai program is illeszkedik Célkitűzések: 1. Az AMR-rel kapcsolatos tudás és ismeretek bővítése hatásos kommunikációs, oktatási és képzési módszerek segítségével 2. Az AMR-rel kapcsolatos tudás bővítése surveillance és kutatás segítségével 3. A fertőzések incidenciájának csökkentése hatásos higiénés és megelőzési intézkedésekkel 4. Az antibiotikumok humán és állategészségügyi felhasználásának optimalizálása 5. Az új gyógyszerekbe, diagnosztikai eszközökbe, védőoltásokba és egyéb megoldásokba való befektetések ösztönzése, és az e téren történő beruházások fenntarthatóságának gazdasági megalapozása valamennyi országban FAO (2016) A WHO (2015) globális célkitűzéseinek adaptációja az állattenyésztés területén Fókuszterületek: 1. Az AMR-rel és a vele összefüggő veszélyekkel kapcsolatos tudatosság növelése 2. Az AMR-rel és antimikrobiáliszer-felhasználással kapcsolatos surveillance és monitoring kapacitás fejlesztése a mezőgazdaságban és az élelmiszer-termelésben 3. Az AMR-rel és antimikrobiáliszer-felhasználással kapcsolatos szakpolitikai irányítás fejlesztése a mezőgazdaságban és az 104 élelmiszer-termelésben 4. Jó gyakorlatok és az animikróbás szerek megfontolt felhasználásának terjesztése OIE (2016) A WHO (2015) globális célkitűzéseinek adaptációja az állategészségügy területén Célkitűzések: 1. Az AMR-rel kapcsolatos tudatosság és értés fejlesztése 2. A tudásbázis fejlesztése surveillance és kutatás segítségével 3. A magas színvonalú irányítás támogatása és a képességek fejlesztése 4. A nemzetközi standardok implementációjának támogatása FAO, OIE és WHO (2016) Szempontok a WHO (2015) globális AMR stratégiájának nemzeti adaptációjához A globális AMR stratégiához kapcsolódó nemzeti akciótervek kidolgozásának szempontjai: 1. Illeszkedés a meglévő szakpolitikai irányvonalakhoz és programokhoz 2. „Egy egészség” megközelítés 3. Illeszkedés a globális AMR stratgéiához 4. Priorizálás és fokozatos megközelítés 5. Multiszektorális megközelítés European Commission (2017) Az EU- első sorban az Európai Bizottság és illetékes intézményei: az ECDC, az EFSA és az EMA – hozzájárulása a tagállamok erőfeszítéseihez a WHO (2015) szerinti célok elérésében, illetve az EU globális vezető szerepének erősítésében az AMR elleni harc terén Az Európai Bizottság által megfogalmazott célok és akciók: 1. Az Európai Unió globális kiválósági régióvá tétele az AMR eleni küzdelem terén  Erősebb bizonyítékok és tudatosság az AMR terén (suveillance, reizsztenciával kapcsolatos elemzések, Európai Antibiotikum Nap stb.)  Erősebb koordináció és az EU-s szabályozok implementációja (a tagállamok stratégiai akcióinak 105 anyagi és szakértői támogatása, valamint monitoringja)  Az AMR megelőzésének fejlesztése (infekciókontroll és antimikrobiális stewardship)  A környezetegészségügy szerepének hangsúlyosabb figyelembe vétele  Erősebb együttműködés (első sorban a gyógyszeriparral) az AMR elleni küzdelemben és a [pl. szűk spektrumú] antibiotikumok elérhetőségének javításában 2. Az AMR-rel kapcsolatos kutatási tevékenység erősítése  Az járványügyi és surveillance-adatok részletes elemzése a humán és állategészségügyi szektorban egyaránt  Új hatóanyagok fejlesztésének támogatása  Új véfőoltások fejlesztése  Új diagnosztikai eszközök fejlesztése  Új finanszírozási modellek kidolgozása az antibiotikumok piacképességének megőrzése érdekében  Az AMR környezetegészségügyi vonatkozásaival kapcsolatos ismerethiány orvoslása 3. A globális erőfeszítések irányvonalának befolyásolása  Szorosabb együttműködés a WHO-val, a FAO-val, az OIE-vel és más nemzetközi szervezetekkel  Az AMR szempontjának hangsúlyos beemelése a 106 kétoldalú kereskedelmi tárgyalásokba  A fejlődő országok támogatása  A globális kutatási erőfeszítések irányvonalának befolyásolása 4. Az előrehaladás rendszeres mérése, indikátorok fejlesztése 2. melléklet: Néhány ország AMR-stratégiájának főbb célkitűzései Stratégia (ország) Célkitűzések HM Government (2019) (Egyesült Királyság) Az Egyesült Királyság, értékelve az előző ötéves stratégiája keretében leért eredményeket, a következő területeken tervezi előmozdítani mind a hazai, mind a nemzetközi szintű haladást: 1. Az antimikrobiális szerek használatára vonatkozó igény és az ezek hatásának való kitettség csökkentése (infekciókontroll a humán, állat- és környezet-egészségügyi területeken, tiszta vízhez és csatornázáshoz való hozzáférés, élelmiszerbiztonság) 2. Az antimikrobiális szerek felhasználásának optimalizálása (stewardship programok, irányelv- fejlesztés, laboratóriumi kapacitások, surveillance és adatbázisok fejlesztése a humán és az állategészségügy területén egyaránt) 3. Befektetés az innovációba és a hozzáférés növelése (alapkutatások, új terápiák, terápiás lehetőségekhez, diagnosztikához és védőoltásokhoz való hozzáférés fejlesztése) The Federal Council (2015) - StAR (Svájc) Az „Egy egészség” megközelítést követő, széles körű egyeztetések eredményeként született svájci stratégia 8 beavatkozási területet sorol fel: 1. Monitoring és surveillance (az antibiotikum-felhasználással, valamint a rezisztencia kialakulásával és terjedésével kapcsolatos adatok gyűjtése) 2. Prevenció (védőoltások és az állategészségügyi laboratóriumi szolgáltatások fejlesztése) 107 3. Az antibiotikumok megfelelő alkalmazása (a felírók és a páciensek nagyobb tudatosságának ösztönzésre, az antibiotikum-rendelési szabályok és korlátozások országos szintű, következetes alkalmazása) 4. A rezisztens baktériumok terjedése elleni küzdelem 5. A rezisztencia kialakulásával és terjedésével kapcsolatos kutatások 6. Szektorok közti együttműködés, nemzeti és nemzetközi szinten egyaránt 7. Tájékoztatás és oktatás (szakemberek és a szélesebb közvélemény részére egyaránt) 8. Általános feltételek biztosítása (politikai, jogi és pénzügyi ösztönzők, első vonalú antibiotikumok hozzáférésének biztosítása) Norwegian Ministries (2015) (Norvégia) A norvég AMR-stratégia mérhető célokat és beavatkozási területeket egyaránt tartalmaz. Célok: 1. A humán egészségügyben felhasznált antibiotikumok mennyiségének 30%-os csökkentése (2012-höz képest, DID-ben) 2. A légúti fertőzésekre felírt antibiotikumok mennyiségének 20%-os csökkentése (2012-höz képest, DID-ben) 3. Norvégia egyike legyen a három legkevesebb humán antibiotikumot használó európai országnak (DID-ben mérve) 4. Az 1000 lakosra jutó humán antibiotikum-felírások számának csökkentése 450-ről 250-re 5. Tanulmányok készítése az antibiotikum-rezisztencia és az esetlegesen túl alacsony szintű antibiotikum-felhasználás által okozott betegségteher mértékéről, valamint az infekciókontrollal kapcsolatos intézkedések hatásáról 6. Antibiotikum-rezisztens baktériumok előfordulásának feltérképezése az élelmiszertermelés szempontjából legfontosabb állat- és növényfajok állományaiban 7. Az LA-MRSA norvég sertésállományban való megjelenésének elkerülése 8. Az ESBL jelenlétének minimális szintre csökkentése a norvég baromfi-állományban 9. Az élelmiszer-termelő szárazföli állatok antibiotikum-fogyasztásának 10%-os csökkentése (2013-hoz 108 képest) 10. A hobbiállatok antibiotikum-fogyasztásának legalább 30%-os csökkentése (2013-hoz képest) 11. A narazin és egyéb antibakteriális hatású coccidiostatikumok kivonása a csirketenyésztésből , feltéve, hogy ez nem rontja az állatok egészségét és jólétét, valamint nem vezet az antibiotikumok megnövekedett mértékű felhasználásához 12. A haltenyésztésben felhasznált antibiotikumok mennyisége 2020-ra ne haladja meg a 2004-2014-es időszak értékét (összes kg-ban mérve) 13. Antibiotikum-rezisztens baktériumok előfordulásának feltérképezése a környezetben és az élővilágban 14. Tanulmányok készítése a természetben kialakuló rezisztencia egyéb kiváltó tényezőiről, ideértve a fertőtlenítőszereket, a biocidokat és a nehézfémeket Beavatkozási területek: 1. A tudományos kutatások támogatása a rezisztencia kialakulásával és terjedésével kapcsolatban 2. Az antibiotikumot felírók és a szélesebb közvélemény tájékozottságának növelése 3. A felírási szokások javítása (diagnózisok rendelése a humán egészségügyi receptekhez, irányelvek és szabályozás fejlesztése, antibiotikum-felhasználási adatbázisok továbbfejlesztése és elemzése mind a humán, mind az állategészségügyben) 4. Infekciókontroll (fertőzések terjedésének megelőzése, védőoltások, gyors és pontos diagnosztika) 5. Az rezisztens baktérium-törzsek lehetőség szerinti eradikálása (emberekből és állatokból egyaránt) 6. A nemzetközi együttműködés erősítése 7. Hozzájárulás a védőoltások, új antibiotikumok és diagnosztikai eszközök fejlesztéséhez 8. Koordináció, monitoring és értékelés The Federal Government (2015) – DART Az AMR elleni német szövetségi stratégia, átfogó helyzetelemzést követően, a következő 6 szakpolitikai célt fogalmazza meg: 109 (Németország) 1. Az „Egy egészség” szemlélet megerősítése nemzeti és nemzetközi szinten 2. A rezisztencia-helyzet változásainak korai felismerése (a referencia-laboratóriumok fejlesztése, rezisztencia-surveillance és visszajelzés az antibiotikumot rendelőknek stb.) 3. Terápiás lehetőségek megőrzése és továbbfejlesztése (antibiotikum-felhasználási surveillance és visszajelzések erősítése, irányelvek kidolgozása, az állategészségügyi antibiotikum-alkalmazás szabályainak szigorítása stb.) 4. A fertőzések megelőzése és korai megállítása (tartományi szintű kórházhigiénés programok, és a hozzájuk szükséges humán erőforrások biztosítása, a felelős állategészségügyi antibiotikum- alkalmazás helyi programjainak támogatása és monitoringja stb.) 5. A tudatosság növelése és a képességek fejlesztése (szakemberek képzése és továbbképzése, az orvos-beteg kommunikáció fejlesztése, jó gyakorlatok ismertetése, a betegek, fogyasztók és a szélesebb közvélemény edukációja stb.) 6. A kutatás és fejlesztés támogatása Government Offices of Sweden (2016) (Svédország) A svéd AMR-stratégia beavatkozási területei a következők: 1. Jobb ismeretek és erősebb surveillance (antibiotikum-felhasználási és rezisztencia-adatok gyűjtése a humán, állat- és környezet egészségügy területén, valamint egyes szakpolitikai beavatkozások hatásosságának és költség-hatékonyságának elemzése) 2. Folyamatos és erős preventív intézkedések (védőoltások és infekciókontroll-programok, a bennük résztvevők megfelelő oktatásával) 3. Felelős antibiotikum-felhasználás (nemzeti és helyi szintű ajánlások kidolgozása és a velük való compliance nyilvánosságra hozatala, adatgyűjtés a felírást indokoló diagnózisról az állategészségügyben is, diagnosztikai szolgáltatások és a teljes antibiotikum-spektrum elérhetőségének biztosítása, a lejárt antibiotikumok megfelelő kezelése stb.) 4. Kutatások a rezisztencia-mechanizmusokkal és azok terjedésének lassításával, valamint új prevenciós, diagnosztikai és terápiás eljárásokkal kapcsolatban 5. Az antibiotikum-rezisztenciával kapcsolatos társadalmi tájékozottság növelése 6. Szervezeti és szervezési háttér-intézkedések (a helyi AMR-hálózatokat összefogó STRAMA programra 110 épülő koordinációs mechanizmusok) 7. Vezető szerep a európai és globális, AMR elleni erőfeszítésekben 111 3. melléklet: A SWOT elemzés eredménye AMR SWOT eredme ny.xlsx 4. melléklet: A SWOT szerinti gyengeségek kategóriánkénti besorolása AMR SWOT priorizal as bemenet.xlsx 5. melléklet: A SWOT szerinti gyengeségek priorizálásának eredménye AMR SWOT priorizal as eredmenyek vegleges.xlsx Színkód a dokumentumban: Minden munkalapon a munkalap színének sötétebb árnyalata jelzi a Tideman-győzteseket. A végül kiválasztott elemek, amennyiben az előzőek közül kerültek ki, még egy árnyalattal sötétebb, amennyiben az előzőektől eltérnek, akkor zöld hátteret kaptak. Megjegyzés: A rangsorolás a legfontosabbtól a legkevésbé fontosig történt. Ennek megfelelően a kisebb átlag- és medián-értékek nagyobb fontosságot, a magasabb számértékek pedig alacsonyabb prioritást jelölnek. 6. melléklet: Priorizált gyengeségek és lehetőségek mátrixa (beavatkozások definiálásához) AMR SWOT Matrix ures.xlsx 112 7. melléklet: Példa az antimikrobiális rezisztencia (AMR) témájának átfogó beillesztésére a graduális orvosképzés tematikájába Kiemelt AMR témák hangsúlyozása (a hallgató felkészítése az alábbiak elsajátítására, önálló alkalmazására) Érintett tantárgyak Az AMR meghatározása, beleértve a több antimikrobiális szerrel szemben kialakuló rezisztenciát (multirezisztencia) Gyógyszertan, mikrobiológia Azon nagy népegészségügyi jelentőséggel bíró betegségek felsorolása, amelyek az AMR szempontjából problémát jelentenek (pl. egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések, tuberkulózis) Gyógyszertan, mikrobiológia, népegészségtan A rezisztencia mechanizmusainak rövid leírása Mikrobiológia, gyógyszertan Az AMR kialakulásához és terjedéséhez hozzájáruló főbb tényezők rövid leírása (pl. az antimikrobiális szerek indokolatlan vagy nem megfelelő alkalmazása, elégtelen infekciókontroll) Gyógyszertan, népegészségtan Az AMR egyéni és népegészségügyi következményeinek felsorolása (pl. megnövekedett megbetegedési és halálozási arány, többletkiadások) Gyógyszertan, népegészségtan Az antimikrobiális rezisztenciával kapcsolatos egyes helyi és globális példák, esettanulmányok ismertetése Gyógyszertan, népegészségtan, sebészet, belgyógyászat, intenzív terápia, gyermekgyógyászat, szülészet-nőgyógyászat, egyéb klinikai tárgyak A gyakori kórokozók helyi rezisztencia adatainak ismertetése Mikrobiológia, sebészet, belgyógyászat, intenzív terápia, gyermekgyógyászat, szülészet- nőgyógyászat, egyéb klinikai tárgyak Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések és a területen szerzett fertőzések megkülönböztetése, valamint annak ismerete, hogy az AMR mindkét fertőzéstípusban problémát okoz Sebészet, belgyógyászat, intenzív terápia, gyermekgyógyászat, szülészet-nőgyógyászat, egyéb klinikai tárgyak, mikrobiológia, népegészségtan Az AMR helyzet romlásával összefüggő kockázatok Népegészségtan, gyógyszertan 113 felismerése és ismertetése egyes fertőzések vonatkozásában, amennyiben a jelenleg elérhető antimikrobiális szerek indokolatlan/nem megfelelő alkalmazása nem változik Az antimikrobiális szerek racionális felírása és infekciókontroll az AMR visszaszorítására Érintett tantárgyak A fertőzések pontos diagnosztizálása és a megfelelő, valamint a helyes dózisban, módon és időtartamon át adott antimikrobiális szerek kiválasztása fontosságának ismertetése Gyógyszertan, belgyógyászat, intenzív terápia, sebészet, gyermekgyógyászat, szülészet- nőgyógyászat, egyéb klinikai tárgyak Az antimikrobiális szereket felíró orvosok szerepének ismertetése a hatásos orvos-beteg kommunikáció, illetve az antimikrobiális szerek alkalmazásáról, az előírt kezelés betartásáról és a fertőzések megelőzéséről a betegek/hozzátartozók/gondozók számára adott tanácsadás vonatkozásában Gyógyszertan, belgyógyászat, sebészet, gyermekgyógyászat, szülészet-nőgyógyászat, egyéb klinikai tárgyak, népegészségtan Az antimikrobiális szerek felírását befolyásoló tényezők felismerése és ismertetése Gyógyszertan Az elérhető antimikrobiális szerek hatásosságának megőrzése érdekében tett erőfeszítések kritikus fontosságának ismertetése annak tükrében, hogy nagyon kevés új antimikrobiális szer fejlesztése van folyamatban Gyógyszertan, mikrobiológia, belgyógyászat, intenzív terápia, sebészet, gyermekgyógyászat, szülészet-nőgyógyászat, egyéb klinikai tárgyak Az orvoslátogatók/gyógyszercégek által az antimikrobiális szerek vonatkozásában adott promóciós információk kritikus elemzése Gyógyszertan, belgyógyászat, intenzív terápia, sebészet, gyermekgyógyászat, szülészet- nőgyógyászat, egyéb klinikai tárgyak A standard kezelési irányelvek/ajánlások, a gyógyszerkönyvek és az alapvető gyógyszerek listájának ismertetése, ezen dokumentumok helyi kidolgozásának/adaptálásának fontosságának felismerésével, elmagyarázva a szerepüket a gyógyszerek, köztük az antimikrobiális szerek racionális alkalmazásában Gyógyszertan, belgyógyászat, intenzív terápia, sebészet, gyermekgyógyászat, szülészet- nőgyógyászat, egyéb klinikai tárgyak Az Intézményi Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottságok (IIAB) kulcsfontosságú szerepének ismertetése az antimikrobiális szerek racionális alkalmazásában Gyógyszertan A kórházi infekciókontroll programok és tevékenységek Mikrobiológia, belgyógyászat, 114 szerepének ismertetése a multirezisztens kórokozók okozta egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések terhének visszaszorításában (pl. kézhigiéne, egyéni védőeszközök használata, hulladék kezelése, fertőtlenítés/sterilizálás, biztonságos injekciózás) intenzív terápia, sebészet, gyermekgyógyászat, szülészet- nőgyógyászat, egyéb klinikai tárgyak Az antimikrobiálisszer-alkalmazás és az AMR monitorozás jelentőségének kiemelése, valamint annak ismertetése, hogy ezen adatokat fel kell használni a felírási gyakorlat fejlesztésére Mikrobiológia, belgyógyászat, intenzív terápia, sebészet, gyermekgyógyászat, szülészet- nőgyógyászat, egyéb klinikai tárgyak Az antimikrobiális szereket felíró orvosok szerepének ismertetése az antimikrobiális rezisztenciával kapcsolatos ismeretek és tudatosság átadásában az AMR visszaszorítása érdekében Belgyógyászat, intenzív terápia, sebészet, gyermekgyógyászat, szülészet-nőgyógyászat, egyéb klinikai tárgyak, népegészségtan Adaptált forrás: Joshi M: University of Zambia Undergraduate Medical Curriculum Review Workshop on Basic Sciences and Antimicrobial Resistance Related Topics, March 13 – 17, 2007: Trip Report. Submitted to the U.S. Agency for International Development by the Rational Pharmaceutical Management Plus Program. Arlington, VA: Management Sciences for Health. 2007. 8. melléklet: Kerekasztalok szervezésének költsége (benchmarking egykonferenciával kapcsolatos árajánlatok alapján) SZEGED Egyetemi épületben: Egy alagsori 100 fős terem egy napra : 150 000 Ft (441 euro) Szendvicsebéd: 2500 Ft Büféebéd: 4500-5000 Ft/ fő + ital: 2,5 euro/ fő (üdítő, kávé, víz). Kávészünet: 6 euro/ fő (üdítő, kávé, gyümölcs, aprósüti/kekszféle) Szállodában: 150 fős terem bélete egy napra: 250 euro, szállásfoglalási kontingenssel együtt. (Utóbbi nélkül drágább lehet.) 115 Kávészünet: 6 euro/ fő Büféebéd+ ital : 7680/ fő BUDAPEST Szállodában: 100 fős terem bérlete: 100 000 Ft/ nap + projektor + 2 mikforon +1 laptop: 75 000 Ft + technikus: 126 euro/nap Kávészünet: 10 euro/ fő Büféebéd itallal: 28,5 euro/ fő 116 Hivatkozások 1. Alawi MM, Darwesh BM. A stepwise introduction of a successful antimicrobial stewardship program. Experience from a tertiary care university hospital in Western Saudi Arabia. Saudi Med J. 2016 Dec;37(12):1350-1358. doi: 10.15537/smj.2016.12.15739. 2. AZ EURÓPAI PARLAMENT ÉS A TANÁCS (EU) 2016/429 RENDELETE (2016. március 9.) a fertőző állatbetegségekről és egyes állategészségügyi jogi aktusok módosításáról és hatályon kívül helyezéséről („Állategészségügyi rendelet”) [online]. Elérhető: https://eur- lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/PDF/?uri=OJ:L:2016:084:FULL&from=EN (Letöltve: 2019. április 18.) 3. Barbosa TM, Levy SB. (2000) The impact of antibiotic use on resistance development and persistence. Drug Resistance Updates 3, 303–311 doi: 10.1054/drup.2000.0167 4. de Bont EGPM, Alink M, Falkenberg FCJ, et al. Patient information leaflets to reduce antibiotic use and reconsultation rates in general practice: a systematic review. BMJ Open. 2015; 5(6): e007612. Published online 2015 Jun 3. doi: 10.1136/bmjopen-2015-007612 5. Carracedo-Martinez et al. Computerized Clinical Decision Support Systems and Antibiotic Prescribing: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Ther. 2019 Mar;41(3):552-581. doi: 10.1016/j.clinthera.2019.01.018. Epub 2019 Feb 28. 6. Cassini et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2019 Jan;19(1):56-66. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30605-4. 7. Chang-Ro Lee, Jung Hun Lee, Lin-Woo Kang et al.: Educational Effectiveness, Target, and Content for Prudent Antibiotic Use Biomed Res Int. 2015; 2015: 214021. Published online 2015 Apr 5. doi: 10.1155/2015/214021 PMCID: PMC4402196 PMID: 25945327 8. Condorcet Canada Initiative (é.n.) Condorcet Completion – Ranked-Pairs [online]. Elérhető: http://condorcet.ca/condorcet-voting/ranked-pairs-method/ (Letöltve: 2019. március 27.) 9. Curtis, CE, Al Bahar, F, Marriott JF. The effectiveness of computerised decision support on antibiotic use in hospitals: A systematic review. PLoS One. 2017 Aug 24;12(8):e0183062. doi: 10.1371/journal.pone.0183062. eCollection 2017 10. Dar OA, Hasan R, Schlundt J, Harbarth S et al. Exploring the evidence Base for national policy intervetion to combat resistance. The Lancet 387(10015) 11. Davey P, Marwick C, Scott C. et al. (2017) Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, 9(2):CD003543. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/PDF/?uri=OJ:L:2016:084:FULL&from=EN https://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/PDF/?uri=OJ:L:2016:084:FULL&from=EN https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20CR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=25945327 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=25945327 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kang%20LW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=25945327 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4402196/ https://dx.doi.org/10.1155%2F2015%2F214021 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25945327 http://condorcet.ca/condorcet-voting/ranked-pairs-method/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dar%20OA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=26603921 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hasan%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=26603921 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schlundt%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=26603921 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Harbarth%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=26603921 117 12. Department of Health, Expert Committee on Antimicrobial Resistance and HealthcareAssociated Infections (ARHAI) and Public Health England through anindependent multi-professional development group. Antimicrobial prescribing and stewardship competencies. 2013. Elérhető: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment data/file/253094/ARHAIprescrcompetencies 2 .pdf (Letöltve: 2019. május 10.) 13. Drancourt M, Michel-Lepage A, Boyer S, Raoult D. The Point-of-Care Laboratory in Clinical Microbiology. Clinical Microbiology Reviews. 2016;29(3):429-447. 14. Drekonja DM, Filice GA, Greer N, et al. Antimicrobial Stewardship in Outpatient Settings: A Systematic Review. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2015. 36(02), 142–152. doi:10.1017/ice.2014.41 15. ECDC/EMEA Joint Technical Report (2009). The bacterial challenge: time to react. Stockholm: ECDC. Elérhető: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/0909 TER Th e Bacterial Challenge Time to React.pdf (Letöltve: 2019. május 10.) 16. ECDC-EFSA-EMA. ECDC/EFSA/EMA second joint report on the integrated analysis of the consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from humans and food-producing animals. EFSA Journal 2017; 15(7):4872. 17. EMA (2018): Sales of veterinary antimicrobial agents in 30 European countries in 2016, https://www.ema.europa.eu/en/documents/report/sales-veterinary-antimicrobial-agents- 30-european-countries-2016-trends-2010-2016-eighth-esvac en.pdf 18. European Commission (2017) A European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance (AMR). Európai Bizottság [online]. Elérhető: https://ec.europa.eu/health/amr/sites/amr/files/amr action plan 2017 en.pdf (Letöltve: 2019. március 22.) 19. European Centre for Disease Prevention and Control (2016) ECDC roadmap for integration of molecular and genomic typing into European-level surveillance and epidemic preparedness – Version 2.1, 2016-19. Stockholm: ECDC. Elérhető: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/ecdc-roadmap-integration-molecular-typing- and-genomic-typing-european-level Letöltve: 2019- június 1. 20. European Centre for Disease Prevention and Control (2017) Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2017. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC. Elérhető: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/EARS-Net-report-2017-update-jan- 2019.pdf (Letöltve: 2019. május 10.) https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment data/file/253094/ARHAIprescrcompetencies 2 .pdf https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment data/file/253094/ARHAIprescrcompetencies 2 .pdf https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/0909 TER The Bacterial Challenge Time to React.pdf https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/0909 TER The Bacterial Challenge Time to React.pdf https://www.ema.europa.eu/en/documents/report/sales-veterinary-antimicrobial-agents-30-european-countries-2016-trends-2010-2016-eighth-esvac en.pdf https://www.ema.europa.eu/en/documents/report/sales-veterinary-antimicrobial-agents-30-european-countries-2016-trends-2010-2016-eighth-esvac en.pdf https://ec.europa.eu/health/amr/sites/amr/files/amr action plan 2017 en.pdf https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/ecdc-roadmap-integration-molecular-typing-and-genomic-typing-european-level https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/ecdc-roadmap-integration-molecular-typing-and-genomic-typing-european-level https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/EARS-Net-report-2017-update-jan-2019.pdf https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/EARS-Net-report-2017-update-jan-2019.pdf 118 21. European Centre for Disease Prevention and Control (2018) Antimicrobial consumption. Annual epidemiological report 2017. Stockholm: ECDC. Elérhető: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/antimicrobial-consumption-annual- epidemiological-report-2017 (Letöltve: 2019. május 10.) 22. European Centre for Disease Prevention and Control (2019) ECDC strategic framework for the integration of molecular and genomic typing into European surveillance and multi-country outbreak investigations – 2019–2021. Stockholm: ECDC. Elérhető: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/ecdc-strategic-framework-integration-molecular- and-genomic-typing-european (Letöltve: 2019. június 1.) 23. European Food Safety Authority. Analysis of the baseline survey on the prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in holdings with breeding pigs, in the EU, 2008, Part A: MRSA prevalence estimates; on request from the European Commission. EFSA Journal 2009; 7(11):1376. [82 pp.] 24. FAO (2016) The FAO Action Plan on Antimicrobial Resistance 2016-2020. Róma: Az Egyesült Nemzetek Élelmezésügyi és Mezőgazdasági Szervezete. Elérhető: http://www.fao.org/3/a- i5996e.pdf (Letöltve: 2019. március 19.) 25. FAO, OIE, WHO (2010) Sharing responsibilities and coordinating global activities to address health risks at the animal-human-ecosystems interfaces - A Tripartite Concept Note [online]. Elérhető: http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Current Scientific Issues/docs/pdf/FINAL CONCEP T NOTE Hanoi.pdf (Letöltve: 2019. április 18.) 26. FAO, OIE, WHO (2016) Antimicrobial Resistance: A Manual for Developing National Action Plans. Egészségügyi Világszervezet, Az Egyesült Nemzetek Élelmezésügyi és Mezőgazdasági Szervezete és Állategészségügyi Világszervezet [online]. Elérhető: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204470/9789241549530 eng.pdf?sequen ce=1 (Letöltve: 2019. március 19.) 27. Flodgren G, Gonçalves‐Bradley DC, Pomey MP. External inspection of compliance with standards for improved healthcare outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 12. Art. No.: CD008992. DOI: 10.1002/14651858.CD008992.pub3. 28. Government Offices of Sweden (2016) Swedish strategy to combat antibiotic resistance. Svédország Kormánya [online]. Elérhető: https://www.who.int/antimicrobial- resistance/national-action-plans/library/en/ (Letöltve: 2019. március 26.) 29. Gualano MR, Gili R, Scaioli G, Bert F et al.: General population's knowledge and attitudes about antibiotics: a systematic review and meta-analysis. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015 Jan;24(1):2-10. doi: 10.1002/pds.3716. Epub 2014 Sep 24. https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/antimicrobial-consumption-annual-epidemiological-report-2017 https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/antimicrobial-consumption-annual-epidemiological-report-2017 https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/ecdc-strategic-framework-integration-molecular-and-genomic-typing-european https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/ecdc-strategic-framework-integration-molecular-and-genomic-typing-european http://www.fao.org/3/a-i5996e.pdf http://www.fao.org/3/a-i5996e.pdf http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Current Scientific Issues/docs/pdf/FINAL CONCEPT NOTE Hanoi.pdf http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Current Scientific Issues/docs/pdf/FINAL CONCEPT NOTE Hanoi.pdf https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204470/9789241549530 eng.pdf?sequence=1 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204470/9789241549530 eng.pdf?sequence=1 https://www.who.int/antimicrobial-resistance/national-action-plans/library/en/ https://www.who.int/antimicrobial-resistance/national-action-plans/library/en/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gualano%20MR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=25251203 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gili%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=25251203 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Scaioli%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=25251203 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bert%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=25251203 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25251203 119 30. Hajdu Á, Szilágyi E, Kurcz A, Benkő R, Matuz M, Székely É et al. (2017) Szakpolitikai bizonyíték-összefoglaló: Az antibiotikumok felelős alkalmazásának ösztönzése az antibiotikum-rezisztencia visszaszorítására a humán gyógyászatban Magyarországon. Koppenhága: Egészségügyi Világszervezet (WHO) Európai Regionális Irodája. (EVIPNet Szakpolitikai bizonyíték-összefoglalók No. 2.) 31. HM Government (2019) Tackling antimicrobial resistance 2019–2024. The UK’s five-year national action plan. Őfelsége Kormánya [online]. Elérhető: https://www.gov.uk/government/publications/uk-5-year-action-plan-for-antimicrobial- resistance-2019-to-2024 (Letöltve: 2019. március 25.) 32. Holstiege J, Mathes T, Pieper D. Effects of computer-aided clinical decision support systems in improving antibiotic prescribing by primary care providers: a systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2015 Jan;22(1):236-42. doi: 10.1136/amiajnl-2014-002886. Epub 2014 Aug 14. 33. Magyarország Kormánya (2017) Nemzeti Vízstratégia (Kvassay Jenő Terv). [online]. Elérhető: https://www.vizugy.hu/index.php?module=content&programelemid=142 (Letöltve: 2019. április 30.) 34. McCullough AR, Parekh S, Rathbone J et al.: A systematic review of the public's knowledge and beliefs about antibiotic resistance. J Antimicrob Chemother. 2016 Jan;71(1):27-33. doi: 10.1093/jac/dkv310. Epub 2015 Oct 12. 35. Mutters NT, De Angelis G, Restuccia G, et al. Use of evidence-based recommendations in an antibiotic care bundle for the intensive care unit. International Journal of Antimicrobial Agents. 2018. 51(1), 65–70. doi:10.1016/j.ijantimicag.2017.06.020 36. Nagy-Kovács, Z.; László, B.; Fleit, E.; Czichat-Mártonné, K.; Till, G.; Börnick, H.; Adomat, Y.; Grischek, T. Behavior of Organic Micropollutants During River Bank Filtration in Budapest, Hungary. Water. 2018; 10: 1861. 37. Nathwani D, Varghese D, Stephens J et al. Value of hospital antimicrobial stewardship programs [ASPs]: a systematic review. Antimicrob Resist Infect Control. 2019; 8: 35. Published online 2019 Feb 12. doi: 10.1186/s13756-019-0471-0 38. Norwegian Ministries (2015) National Strategy against Antibiotic Resistance 2015-2020. Norvégia Kormánya [online]. Elérhető: https://www.who.int/antimicrobial- resistance/national-action-plans/library/en/ (Letöltve: 2019. március 25.) 39. Núñez-Núñez, M, Navarro, MD, Palomo, V. et al. The methodology of surveillance for antimicrobial resistance and healthcare-associated infections in Europe (SUSPIRE): a systematic review of publicly available information. Clinical Microbiology and Infection Volume 24, Issue 2, February 2018, Pages 105-109. https://www.gov.uk/government/publications/uk-5-year-action-plan-for-antimicrobial-resistance-2019-to-2024 https://www.gov.uk/government/publications/uk-5-year-action-plan-for-antimicrobial-resistance-2019-to-2024 https://www.vizugy.hu/index.php?module=content&programelemid=142 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McCullough%20AR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=26459555 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Parekh%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=26459555 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rathbone%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=26459555 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26459555 https://www.who.int/antimicrobial-resistance/national-action-plans/library/en/ https://www.who.int/antimicrobial-resistance/national-action-plans/library/en/ https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1198743X17303853#! https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1198743X17303853#! https://www.sciencedirect.com/science/journal/1198743X https://www.sciencedirect.com/science/journal/1198743X/24/2 120 40. NBS éves jelentések. A hazai mikrobiológiai surveillance antibiotikum rezisztencia eredményei (2005-2017. évekre vonatkozóan: http://www.oek.hu/oek.web?to=2479&nid=505&pid=1&lang=hun) 41. NNSR éves jelentések. A Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) eredményei (2005-2016. évekre vonatkozóan: http://www.oek.hu/oek.web?to=2478&nid=1071&pid=1&lang=hun, 2016-2017. évekre vonatkozóan: https://www.antsz.hu/felso menu/temaink/jarvany/korhazifert) 42. OECD (2018) Stemming the Superbug Tide: Just a Few Dollars More. Párizs: Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet. Elérhető: https://read.oecd-ilibrary.org/social- issues-migration-health/stemming-the-superbug-tide 9789264307599-en#page3 (Letöltve: 2019. május 14.) 43. OIE (2016) The OIE Strategy on Antimicrobial Resistance and the Prudent Use of Antimicrobials. Állategészségügyi Világszervezet [online]. Elérhető: http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Media Center/docs/pdf/PortailAMR/EN OIE- AMRstrategy.pdf (Letöltve: 2019. március 19.) 44. Országos Epidemiológiai Központ (2014). A Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszerben alkalmazandó egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések definíciói. Epinfo 2014, 21. évfolyam, 1. különszám. Elérhető: http://www.oek.hu/oek.web?to=16,839,2237&nid=1195&pid=1&lang=hun (Letöltve: 2019. május 10.) 45. Országos Epidemiológiai Központ (2016). Módszertani levél a multirezisztens kórokozók által okozott fertőzések megelőzéséről. Budapest. Elérhető: http://www.oek.hu/oek.web?to=16&nid=444&pid=1&lang=hun (Letöltve: 2019. március 10.) 46. Plachouras et al. Antimicrobial use in European acute care hospitals: results from the second point prevalence survey (PPS) of healthcare-associated infections and antimicrobial use, 2016 to 2017. Euro Surveill. 2018;23(46):pii=1800393. 47. Pulcini C., et al., 2015 European survey on principles of prudent antibiotic prescribing teaching in undergraduate students Clin Microbiol Infect. 2015 Apr;21(4):354-61. doi: 10.1016/j.cmi.2014.11.015. Epub 2014 Nov 22 48. Rattanaumpawan P, Boonyasiri A, Vong S et all: Systematic review of electronic surveillance of infectious diseases with emphasis on antimicrobial resistance surveillance in resource- limited settings. Am J Infect Control. 2018 Feb;46(2):139-146. doi: 10.1016/j.ajic.2017.08.006. Epub 2017 Oct 10. 49. Rauch, P. (2007) ’SWOT analyses and SWOT strategy formulation for forest owner cooperations in Austria’, European Journal of Forest Research, 126(3), p413–420. doi:10.1007/s10342-006-0162-2 http://www.oek.hu/oek.web?to=2479&nid=505&pid=1&lang=hun http://www.oek.hu/oek.web?to=2478&nid=1071&pid=1&lang=hun https://www.antsz.hu/felso menu/temaink/jarvany/korhazifert https://read.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/stemming-the-superbug-tide 9789264307599-en#page3 https://read.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/stemming-the-superbug-tide 9789264307599-en#page3 http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Media Center/docs/pdf/PortailAMR/EN OIE-AMRstrategy.pdf http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Media Center/docs/pdf/PortailAMR/EN OIE-AMRstrategy.pdf http://www.oek.hu/oek.web?to=16,839,2237&nid=1195&pid=1&lang=hun http://www.oek.hu/oek.web?to=16&nid=444&pid=1&lang=hun https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rattanaumpawan%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=29029814 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Boonyasiri%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=29029814 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vong%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=29029814 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29029814 121 50. Sabat AJ, Budimir A, Nashev D, Sá-Leão R, van Dijl Jm, Laurent F, Grundmann H, Friedrich AW; ESCMID Study Group of Epidemiological Markers (ESGEM). Overview of molecular typing methods for outbreak detection and epidemiological surveillance. Euro Surveill. 2013 Jan 24;18(4):20380. 51. Seale AC, Gordon NC, Islam J2, Peacock SJ et all.: AMR Surveillance in low and middle-income settings - A roadmap for participation in the Global Antimicrobial Surveillance System (GLASS). Wellcome Open Res. 2017 Sep 26;2:92. doi: 0.12688/wellcomeopenres. 12527.1. eCollection 2017 52. Silverberg S., et al., 2017. A review of antimicrobial stewardship training in medical education. Int J Med Educ. 2017 Oct 12;8:353-374. doi: 10.5116/ijme.59ba.2d47. 53. Singer, A. C., Shaw, H., Rhodes, V., & Hart, A. (2016). Review of Antimicrobial Resistance in the Environment and Its Relevance to Environmental Regulators. Frontiers in microbiology, 7, 1728. doi:10.3389/fmicb.2016.01728 54. Suetens et al. Prevalence of healthcare-associated infections, estimated incidence and composite antimicrobial resistance index in acute care hospitals and long-term care facilities: results from two European point prevalence surveys, 2016 to 2017. Euro Surveill. 2018;23(46):pii=1800516. 55. Tan Tock Seng Hospital (2018). Increasing the Uptake of Influenza and Pneumococcal Vaccines Among High-Risk Adult Patients Through GP Clinics. https://clinicaltrials.gov/show/nct03445117 (Letöltve: 2019. május 10.) 56. The Federal Council (2015) Strategy on Antibiotic Resistance Switzerland. Svájci Szövetségi Tanács [online]. Elérhető: https://www.who.int/antimicrobial-resistance/national-action- plans/library/en/ (Letöltve: 2019. március 25.) 57. The Federal Government (2015) DART 2020. Fighting antibiotic resistance for the goof od both humans and animals. Német Szövetség Kormány [online]. Elérhető: https://www.who.int/antimicrobial-resistance/national-action-plans/library/en/ (Letöltve: 2019. március 26.) 58. Tóth, Á., Róka, E., Honvéd, H., Damjanova, I., Jánvári, L., Vargha, M. (2017) High diversity of ESBL-producing Escherichia coli in the Danube river and tributary streams at Budapest, Hungary. Konferencia absztrakt. ECCMID, 2017, Bécs, Ausztria. 59. Ungvári E, Tóth Á: Zoonotikus CA-MRSA törzsek megjelenése Magyarországon. Mikrobiológiai Körlevél 2010, 10(4):9-13. 60. WHO (2001) WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. Genf: Egészségügyi Világszervezet. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Seale%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=29062918 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gordon%20NC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=29062918 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Islam%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=29062918 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Peacock%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor uid=29062918 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29062918 https://clinicaltrials.gov/show/nct03445117 https://www.who.int/antimicrobial-resistance/national-action-plans/library/en/ https://www.who.int/antimicrobial-resistance/national-action-plans/library/en/ https://www.who.int/antimicrobial-resistance/national-action-plans/library/en/ 122 Elérhető: https://www.who.int/drugresistance/WHO Global Strategy.htm/en/ (Letöltve: 2019. április 8.) 61. WHO (2014) Antimicrobial Resistance: Global Report on Surveillance 2014. Genf: Egészségügyi Világszervezet. Elérhető: https://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/ (Letöltve: 2019. május 10.) 62. WHO (2015a) Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. Genf: Egészségügyi Világszervezet. Elérhető: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/193736/9789241509763 eng.pdf?sequen ce=1 (Letöltve: 2019. március 19.) 63. WHO (2015b) 68th World Health Assembly: WHA resolution 68.7. Genf: Egészségügyi Világszervezet. Elérhető: http://apps.who.int/gb/or/e/e wha68r1.html (Letöltve: 2019. március 25.) 64. WHO EURO (2011a) European strategic action plan on antibiotic resistance. Koppenhága: Egészségügyi Világszervezet Európai Regionális Irodája. Elérhető: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/antimicrobial- resistance/policy/european-strategic-action-plan (Letöltve: 2019. április 8.) 65. WHO EURO (2011b) Regional Committee for Europe: resolution EUR/RC61/14. Baku: Egészségügyi Világszervezet Európai Regionális Irodája. Elérhető: http://www.euro.who.int/en/about-us/governance/regional-committee-for-europe/past- sessions/sixty-first-session/documentation/working-documents/wd14-european-strategic- action-plan-on-antibiotic-resistance (Letöltve: 2019. április 8.) https://www.who.int/drugresistance/WHO Global Strategy.htm/en/ https://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/ https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/193736/9789241509763 eng.pdf?sequence=1 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/193736/9789241509763 eng.pdf?sequence=1 http://apps.who.int/gb/or/e/e wha68r1.html http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance/policy/european-strategic-action-plan http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance/policy/european-strategic-action-plan http://www.euro.who.int/en/about-us/governance/regional-committee-for-europe/past-sessions/sixty-first-session/documentation/working-documents/wd14-european-strategic-action-plan-on-antibiotic-resistance http://www.euro.who.int/en/about-us/governance/regional-committee-for-europe/past-sessions/sixty-first-session/documentation/working-documents/wd14-european-strategic-action-plan-on-antibiotic-resistance http://www.euro.who.int/en/about-us/governance/regional-committee-for-europe/past-sessions/sixty-first-session/documentation/working-documents/wd14-european-strategic-action-plan-on-antibiotic-resistance