Arrêté du 17 décembre 2008 fixant les éléments à fournir dans le cadre de la déclaration en mairie de tout prélèvement, puits ou forage réalisés à des fins d'usage domestique de l'eau

26 décembre 2008 JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 27 sur 192 . . Décrets, arrêtés, circulaires TEXTES GÉNÉRAUX MINISTÈRE DE L’ÉCOLOGIE, DE L’ÉNERGIE, DU DÉVELOPPEMENT DURABLE ET DE L’AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE Arrêté du 17 décembre 2008 fixant les éléments à fournir dans le cadre de la déclaration en mairie de tout prélèvement, puits ou forage réalisés à des fins d’usage domestique de l’eau NOR : DEVO0829066A Le ministre d’Etat, ministre de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de l’aménagement du territoire, la ministre de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales et la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Vu le code général des collectivités territoriales, notamment ses articles L. 2224-9 et R. 2224-22 à R. 2224-22-2 ; Vu le code de l’environnement, notamment son article L. 214-8 ; Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 1321-7 et R. 1321-1 ; Vu le code minier, notamment son article 131 ; Vu le décret no 2008-652 du 2 juillet 2008 relatif à la déclaration des dispositifs de prélèvement, puits ou forages réalisés à des fins d’usage domestique de l’eau et à leur contrôle ainsi qu’à celui des installations privatives de distribution d’eau potable ; Vu l’arrêté du 11 janvier 2007 relatif au programme de prélèvements et d’analyses du contrôle sanitaire pour les eaux fournies par un réseau de distribution, pris en application des articles R. 1321-10, R. 1321-15 et R. 1321-16 du code de la santé publique ; Vu l’avis de la mission interministérielle de l’eau en date 13 novembre 2008 ; Vu l’avis de la commission consultative d’évaluation des normes en date du 4 décembre 2008, Arrêtent : Art. 1er. − Les éléments à fournir pour la déclaration en mairie de tout prélèvement, puits ou forage réalisés à des fins d’usage domestique de l’eau sont définis dans le formulaire annexé au présent arrêté. Ce formulaire, disponible dans chaque mairie, est accessible sur le site internet du ministère chargé de l’écologie. Art. 2. − La directrice de l’eau et de la biodiversité, le directeur général des collectivités locales et le directeur général de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 17 décembre 2008. Le ministre d’Etat, ministre de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de l’aménagement du territoire, Pour le ministre et par délégation : Le directeur adjoint de l’eau et de la biodiversité, J.-C. VIAL La ministre de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales, Pour la ministre et par délégation : Par empêchement du directeur général des collectivités locales : L’adjoint au directeur, B. DELSOL 26 décembre 2008 JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 27 sur 192 . . La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Pour la ministre et par délégation : Par empêchement du directeur général de la santé : La directrice générale adjointe de la santé, S. DELAPORTE A N N E X E PRÉLÈVEMENTS, PUITS ET FORAGES À USAGE DOMESTIQUE Déclaration d’ouvrage (ouvrage existant ou à réaliser) Au titre de l’article L. 2224-9 du code général des collectivités territoriales Cette fiche déclarative doit être renseignée par le propriétaire de l’ouvrage ou son utilisateur (si différent) et transmise en mairie. Les champs suivis de (*) sont facultatifs. � Déclaration de travaux prévisionnels. � Déclaration de travaux exécutés. Renseignements concernant le propriétaire : Nom, prénom (ou raison sociale) : ........................................................................................................................ Adresse : ................................................................................................................................................................... Tél. : ......................................................................................................................................................................... Courriel (*) : ............................................................................................................................................................ Renseignements concernant le déclarant (si différent du propriétaire) : Qualité : � Utilisateur � Autre : .............................................................................................................. Nom, prénom (ou raison sociale) : ........................................................................................................................ Adresse : ................................................................................................................................................................... Tél. : ......................................................................................................................................................................... Courriel (*) : ............................................................................................................................................................ Renseignements concernant le maître d’ouvrage (personne ou société qui fait ou a fait réaliser les travaux) : Nom, prénom (ou raison sociale) : ........................................................................................................................ Adresse : ................................................................................................................................................................... Tél. : ......................................................................................................................................................................... Renseignements concernant l’entreprise (personne ou société qui va réaliser ou a réalisé les travaux) : Nom, prénom (ou raison sociale) : ........................................................................................................................ Adresse : ................................................................................................................................................................... Tél. : ......................................................................................................................................................................... Localisation de l’ouvrage : Un plan de localisation de l’ouvrage à l’échelle du 1/25 000 ou un extrait du cadastre doivent être joints à la déclaration. Les coordonnées GPS de l’ouvrage pourront être également communiquées. Commune d’implantation de l’ouvrage : .............................................................................. (no département ...) Code postal de la commune : ................................................................................................................................ Rue et no (ou lieudit) : ........................................................................................................................................... Cadastre : section(s) ........................................................... parcelle(s) no ........................................................... Code BSS (banque du sous-sol) pour tout ouvrage existant : ........................................................................... Coordonnées GPS de l’ouvrage (longitude deg : min, ss) : ......................................................................... (*) Coordonnées GPS de l’ouvrage (latitude deg : min, ss) : ............................................................................ (*) Une déclaration spécifique doit être faite auprès des services déconcentrés régionaux chargés des mines au titre de l’article 131 du code minier, pour tout ouvrage de plus de 10 mètres de profondeur ; cette déclaration permet un enregistrement dans la banque du sous-sol (BSS) et un code BSS est ainsi attribué à l’ouvrage. Type d’ouvrage : Cocher la case correspondante : � Forage � Puits 26 décembre 2008 JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 27 sur 192 . . � Autre, à préciser ........................................................................................................................................ Date : De création (cas d’un ouvrage ancien) : ............................................................................................................... Date prévisionnelle d’achèvement des travaux (cas d’un nouvel ouvrage) : .................................................... Usages auxquels l’ouvrage est destiné : Cocher les cases correspondantes : Utilisation de l’eau pour la consommation humaine (au sens de l’article R. 1321-1 du code de la santé publique) : � Oui � Non En cas d’utilisation de l’eau pour la consommation humaine : – pour un usage unifamilial, une analyse de l’eau de type P1, à l’exception du chlore, définie dans l’arrêté du 11 janvier 2007 (relatif au programme de prélèvements et d’analyses du contrôle sanitaire pour les eaux fournies par un réseau de distribution) doit être réalisée et jointe et à la déclaration ; pour les ouvrages à réaliser, l’analyse est transmise après travaux ; – pour les autres cas, une autorisation préfectorale doit être demandée au titre de l’article L. 1321-7 du code de la santé publique. Autres usages de l’eau : � Oui � Non Si oui, préciser : ...................................................................................................................................................... Existence d’un réseau de distribution d’eau intérieur au bâtiment alimenté par l’ouvrage : � Oui � Non Après usage, existence d’un rejet des eaux issues du pompage dans le réseau public de collecte des eaux usées : � Oui � Non Après usage, existence d’un rejet des eaux issues du pompage dans le réseau public de collecte des eaux pluviales : � Oui � Non Caractéristiques de l’ouvrage : Indiquer les caractéristiques réelles pour les ouvrages existants, et les prévisions pour les nouveaux ouvrages à réaliser. Nom ou type de la nappe dans lequel le prélèvement va être effectué (si connu) : ...................................... Profondeur de l’ouvrage : .......................................................................................................................... (en m) Diamètre de l’ouvrage : .......................................................................................................................... (en mm) Débit de prélèvement : .......................................................................................................................... (en m3/h) Volume annuel prélevé : ..................................................................................................................... (en m3/an) Présence d’une margelle béton autour de la tête du forage ou puits : � Oui � Non Ouvrage réalisé en se conformant à la norme NF X 10-999 forages d’eau et de géothermie : � Oui � Non Le respect de cette norme permet de garantir que l’ouvrage est réalisé dans les règles de l’art et permet notamment de protéger la ressource souterraine de toute infiltration directe d’eau de ruissellement superficielle potentiellement polluée. Il est rappelé que tout pompage doit être équipé d’un compteur volumétrique (article L. 214-8 du code de l’environnement). Fait à .................................................................................., le .................................................................................. Nom, prénom : ......................................................................................................................................................... Signature :