Acuerdo Nº 00011-2019 - Plan Nacional para la Prevención y Control de la Resistencia Antimicrobiana 2019-2023

18 – Lunes 26 de agosto de 2019 Registro Ofi cial Nº 25 Que, a fi n de dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 36, literal d) de la Ley del Deporte, Educación Física y Recreación, se hace necesario designar un delegado al Directorio de la Federación Deportiva del Guayas, en representación del Director Provincial de Salud. En ejercicio de las atribuciones que le confi eren los artículos 154 numeral 1 de la Constitución de la República del Ecuador y 17 del Estatuto del Régimen Jurídico y Administrativo de la Función Ejecutiva. Acuerda: Art. 1.- Delegar al doctor Tyrone Antonio Flores Pavón, para que forme parte del Directorio de la Federación Deportiva del Guayas, como representante del Director Provincial de Salud, según lo establecido en el literal d) del artículo 36 de la Ley del Deporte, Educación Física y Recreación. Art. 2.- El delegado será responsable directamente de sus actuaciones u omisiones, conforme lo dispone el artículo 71 del Código Orgánico Administrativo. DISPOSICIÓN FINAL El presente Acuerdo Ministerial entrará en vigencia a partir de su suscripción, sin perjuicio de su publicación en el Registro Ofi cial. 06 de agosto de 2019. f.) Mgs. Catalina Andramuño Zeballos, Ministra de Salud Pública, Encargada. Es fi el copia del documento que consta en el archivo de la Dirección Nacional de Secretaría General al que me remito en caso necesario.- Lo certifi co en Quito, a 06 de agosto de 2019.- f.) Ilegible, Secretaría General, Ministerio de Salud Pública. No. 00010-2019 LA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA, ENCARGADA Considerando: Que, la Constitución de la República del Ecuador, en el artículo 154, numeral 1, dispone que corresponde a las ministras y ministros de Estado, además de las atribuciones establecidas en la Ley, ejercer la rectoría de las políticas públicas del área a su cargo y expedir los acuerdos y resoluciones administrativas que requiera su gestión; Que, el Estado ejercerá la rectoría del Sistema Nacional de Salud a través de la Autoridad Sanitaria Nacional, que será la responsable de formular la política nacional de salud, y de normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector, conforme lo previsto en el artículo 361 de la Norma Suprema; Que, la Ley Orgánica de Salud, en el artículo 4, establece: “La autoridad sanitaria nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud; así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias.”; Que, la Ley del Deporte, Educación Física y Recreación, determina: “Art. 35.- Las Federaciones Deportivas Provinciales son organizaciones deportivas sin fi nes de lucro que se rigen por un régimen especial denominado Régimen de Democratización y Participación para cumplir con el fi n social que les compete así como para recibir recursos económicos del Estado.”; Que, el artículo 36 de la Ley Ibídem dispone: “El Directorio de las Federaciones Deportivas Provinciales sujetas al Régimen de Democratización y Participación será conformado de la siguiente manera: (…) d) El Director Provincial de Salud o su delegado (...)”; Que, el segundo inciso del artículo 55 del Estatuto del Régimen Jurídico y Administrativo de la Función Ejecutiva determina: “(…) Los delegados de las autoridades y funcionarios de la Administración Pública Central e Institucional en los diferentes órganos y dependencias administrativas, no requieren tener calidad de funcionarios públicos. (…).”; Que, el artículo 71 del Código Orgánico Administrativo manda: “Son efectos de la delegación: 1. Las decisiones delegadas se consideran adoptadas por el delegante. 2. La responsabilidad por las decisiones adoptadas por el delegado o el delegante, según corresponda.”; Que, mediante Decreto Ejecutivo No. 818 de 03 de julio de 2019, publicado en el Suplemento del Registro Ofi cial No. 534 de 19 de julio de 2019, el señor Presidente Constitucional de la República del Ecuador, encargó el Ministerio de Salud Pública a la magister Catalina de Lourdes Andramuño Zeballos; y, Que, a fi n de dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 36, literal d) de la Ley del Deporte, Educación Física y Recreación, se hace necesario designar un delegado al Directorio de la Federación Deportiva de Pichincha, en representación del Director Provincial de Salud. En ejercicio de las atribuciones que le confi eren los artículos 154 numeral 1 de la Constitución de la República del Ecuador y 17 del Estatuto del Régimen Jurídico y Administrativo de la Función Ejecutiva. Acuerda: Art. 1.- Delegar al economista Mauricio David Guarderas Rivera, para que forme parte del Directorio de la Federación Deportiva de Pichincha, como representante del Director Provincial de Salud, según lo establecido en el literal d) del artículo 36 de la Ley del Deporte, Educación Física y Recreación. l do Nacion ecesario egible, ño Zeb ocumento que consta al de Secretaría Gen Lo certifi co en Q Secretaría General, Ministe ta en eneral al q n Quito, a 06 ecretaría General, Mini amuño doc nal o. e, Secretaría General, Ministerio archivo me ud In adm púb remi gosto de e Salud o d Que mand el os. ativ (…) en l vas, no a A os dif Adm ere delegad minist tíc trativo d dos lo 55 de la de gad respo ado So as se onsab culo on efec con 1 del os C en ten es ór ner cal elegar al arte de omo rep establecido en el literal d) del , Educación Física y Rec erá responsa confo en Jurí Acuerda: doctor Tyrone Ant el Directorio de la Federaci presentante del Direc blecido en el literal d) del artículo cación Física y Recreación. Antonio Flores Directorio de la Federa esentante del D q ución de gimen l d del Directorio de la Federación D representante del Director Provin ecido en el literal d) del artícu de se ón, para portiva lu det Prov e, la termi Le a: at de n torias. ontr ormas ”; rol qu alud; y vigi orrespo así co s el nde e artículo Minist e de recu q gimen el fi n le ue se n de D Ar es son rige 35. orga porte, E L d c icte p rea es admi ado eje vés de able de formular la polític , regular y controlar toda salud, así como r, conforme ma; ispone Estado, adem ey, ejercer la rect a su cargo y expe nistrativas que requ ercerá la rectoría del Siste la Autoridad Sanita de formular la política nacion lar y controlar todas las activida í como el funcionamiento orí pedir quiera su g cerá la rectoría del Sis Autoridad Sa a Repúb 1, disp de E Ley a a min jercerá la rectoría del Sistema de la Autoridad Sanitaria Nacion e formular la política nac tribu la acuerd tió ciones líticas as re En ; acional y A art del E Adm eje tículo cua erci 15 icio d 4 ón del Fede Direc ne ació del D cesario ón a lo Deport d dispue e es ue de Ar strat or y 1 vo de eral del l s atribu 1 de ucion p ovincial Lunes 26 de agosto de 2019 – 19Registro Ofi cial Nº 25 Art. 2.- El delegado será responsable directamente de sus actuaciones u omisiones, conforme lo dispone el artículo 71 del Código Orgánico Administrativo. DISPOSICIÓN FINAL El presente Acuerdo Ministerial entrará en vigencia a partir de su suscripción, sin perjuicio de su publicación en el Registro Ofi cial. 07 de agosto de 2019. f.) Mgs. Catalina Andramuño Zeballos, Ministra de Salud Pública, Encargada. Es fi el copia del documento que consta en el archivo de la Dirección Nacional de Secretaría General al que me remito en caso necesario.- Lo certifi co en Quito, a 06 de agosto de 2019.- f.) Ilegible, Secretaría General, Ministerio de Salud Pública. No. 00011-2019 LA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA, ENCARGADA Considerando: Que, la Constitución de la República del Ecuador, en su artículo 3, numeral 1, dispone que es deber primordial del Estado garantizar sin discriminación alguna, el efectivo goce de los derechos establecidos en dicha Norma Suprema y en los instrumentos internacionales, en particular la salud; Que, la citada Constitución de la República, en el artículo 32, dispone que: “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, efi ciencia, efi cacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.”; Que, el Estado ejerce la rectoría del Sistema Nacional de Salud a través de la Autoridad Sanitaria Nacional, quien será responsable de formular la política nacional de salud, y de normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector, conforme lo determina el artículo 361 de la Constitución de la República del Ecuador; Que, en la 68a Asamblea Mundial de la Salud celebrada en Ginebra del 18 al 26 de mayo de 2015, a través de la Resolución WHA68.7 se adoptó el “Plan de Acción Mundial sobre la Resistencia a los Antimicrobianos”; y, se instó a los Estados Miembros, entre ellos el Ecuador: “1. a que pongan en práctica las acciones propuestas para ellos en el Plan de Acción Mundial, adaptándolas a las prioridades y los contextos nacionales; 2. a que movilicen recursos humanos y fi nancieros a través de canales nacionales, bilaterales y multilaterales para ejecutar planes y estrategias en concordancia con el Plan de Acción Mundial; (...).”; Que, la Ley Orgánica de Salud, en el artículo 4, estipula que la Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud, así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia de dicha Ley y que las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias; Que, el artículo 6 de la Ley Ibídem, prevé entre las responsabilidades del Ministerio de Salud Pública: “(…). 3. Diseñar e implementar programas de atención integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y de acuerdo con sus condiciones particulares; 4. Declarar la obligatoriedad de las inmunizaciones contra determinadas enfermedades, en los términos y condiciones que la realidad epidemiológica nacional y local requiera; defi nir las normas y el esquema básico nacional de inmunizaciones; y, proveer sin costo a la población los elementos necesarios para cumplirlo; (…) 34. Cumplir y hacer cumplir esta Ley, los reglamentos y otras disposiciones legales y técnicas relacionadas con la salud, (…)”; Que, la referida Ley Orgánica de Salud dispone: “Art. 9. Corresponde al Estado garantizar el derecho a la salud de las personas, para lo cual tiene, entre otras, las siguientes responsabilidades: (…) i) Garantizar la inversión en infraestructura y equipamiento de los servicios de salud que permita el acceso permanente de la población a atención integral, efi ciente, de calidad y oportuna para responder adecuadamente a las necesidades epidemiológicas y comunitarias. (…).”; Que, la Ley Ibídem, en el artículo 62 preceptúa: “La autoridad sanitaria nacional elaborará las normas, protocolos y procedimientos que deben ser obligatoriamente cumplidos y utilizados para la vigilancia epidemiológica y el control de las enfermedades transmisibles, emergentes y reemergentes de notifi cación obligatoria, incluyendo las de transmisión sexual. (…).”; Que, el Código Orgánico Administrativo prevé: “Art. 130. Competencia normativa de carácter administrativo. Las máximas autoridades administrativas tienen competencia normativa de carácter administrativo únicamente para regular los asuntos internos del órgano a su cargo, salvo los casos en los que la ley prevea esta competencia para la máxima autoridad legislativa de una administración pública. tituci numer antizar os der os instrum tución de la R alud es un se C onsiderando ión de la República al 1, dispone que es sin discriminación algun rechos establecidos en mentos internacstr a República, en el artíc a del E es deber pr nación alguna chos establecidos i A D A, ENCA Co ció ra r sin discriminación alguna, erechos establecidos en dicha trumentos internacionales, en pa uador, e ob enfe n dial d efectivo Norm u l p nor y, pro ar dem rmas ve miol el dades gica ad de l en lo condi las inm du icio ogram rante rio de mas de od íde Salud e a m, pre P lar Q ta Ley, icas mpli y, los q sin cost lo; (… ema b o a la ional y básic nizac nos y c y lo par aciones ond gada pia del d acional rio.- Lo e, Secretaría General, Minis to de 2 ndramuño Zeballo a. documento que consta en el l de Secretaría General al q o certifi co en QuitoL ecretaría General, Ministerio de S s, M consta en el a de Secretaría General a ertifico en Q l e rjuicio agosto And da. do al de Secretaría General al que m Lo certifi co en Quito, a 06 de ag etaría General, Ministerio tra de SSalud par a la vo de la remito d can ejecu ovilic nales pr en n en iorid ecu ga n el P des y dos n en p lan M prá encia iembr ay adopt a los o de ó el e l 2015 de d la A cci la L pla ón Mu on anes y ndia os es, b str os co human ila Acció ontext ca la ón Mu os d, c on enf ado eje s de la e de formu gular y controlar todas salud, así com or, conforme e la Re exua ervicios de equidad, univers calidad, efi ciencia, e foque de género y ge erce la rectoría del Sistema a Autoridad Sanitaria N l lformular la política nacional de y controlar todas las activida así como el funcionamiento d t i l li efi ca generaci e la rectoría del Sistem Autoridad Sanitar icios d ud sexu s serv equ ca nfo jerce la rectoría del Sistema Na la Autoridad Sanitaria Naciona ormular la política nacional de t l t d g solida , precau al ”; á por ridad, ió a. r a pro cu onal de d y e y ree de tr pli el co mer ido rol os y p os y ut d nitar proced li em, ria n en ac el a da es ep tuna pa pide ud, Com máx e, el C pet misi ód ntes d ón sex enf notifi ua os para rmed fi s que d ra la v al el deben 20 – Lunes 26 de agosto de 2019 Registro Ofi cial Nº 25 La competencia regulatoria de las actuaciones de las personas debe estar expresamente atribuida en la ley.”; Que, mediante Decreto Ejecutivo No. 818 expedido el 3 de julio de 2019, el señor Presidente de la República del Ecuador encargó el Ministerio de Salud Pública a la magister Catalina de Lourdes Andramuño Zeballos; Que, es preciso contar con un instrumento normativo que contenga todas las acciones necesarias a fin de prevenir y controlar la resistencia antimicrobiana, a fin de prevenir en el país la diseminación de bacterias resistentes; y, Que, mediante memorando No. MSP-VGVS-2019 0867-M de 11 de julio de 2019, la Viceministra de Gobernanza y Vigilancia de la Salud remitió el respectivo informe técnico y solicitó la elaboración del presente Acuerdo Ministerial. En ejercicio de las atribuciones conferidas por los artículos 154, numeral 1 de la Constitución de la República del Ecuador y 130 del Código Orgánico Administrativo. Acuerda: Art. 1.- Aprobar el documento denominado “Plan Nacional para la prevención y control de la resistencia antimicrobiana”. Art. 2.- Disponer que el “Plan Nacional para la prevención y control de la resistencia antimicrobiana”, sea aplicado a nivel nacional como una normativa del Ministerio de Salud Pública para el Sistema Nacional de Salud. Art. 3.- Publicar el citado Plan en la página web del Ministerio de Salud Pública. DISPOSICIÓN FINAL De la ejecución del presente Acuerdo Ministerial que entrará en vigencia a partir de su publicación en el Registro Oficial, encárguese a la Subsecretaría Nacional de Vigilancia de la Salud Pública, a través de la Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Dado en el Distrito Metropolitano de Quito a, 07 de agosto de 2019. f.) Mgs. Catalina Andramuño Zeballos, Ministra de Salud Pública, Encargada. Es fiel copia del documento que consta en el archivo de la Dirección Nacional de Secretaría General al que me remito en caso necesario.- Lo certifico en Quito, a 07 de agosto de 2019.- f.) Ilegible, Secretaría General, Ministerio de Salud Pública. Ministerio de Salud Pública Autoridades del Ministerio de Salud Pública: Dra. Catalina Andramuño, Ministra de Salud Pública, Encargada Dra. Sonia Díaz Salas, Viceministra de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Dr. Julio López, Viceministro de Atención Integral en Salud Dra. Inti Quevedo, Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Pública Mgs. Patricia Paredes, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Pública, Encargada Arq. Esteban Chuchuca, Subsecretario Nacional de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud, Encargado Mgs. María Susana Salas, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios de Salud Dr. Alfredo Olmedo, Director Nacional de Vigilancia Epidemiológica Mgs. Myrian Briones, Directora Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Mgs. Elsye Durán, Directora Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos Mgs. Helen Ayala, Directora Nacional de Hospitales Ficha Catalográfi ca: Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Plan Nacional para la prevención y control de la resistencia antimicrobiana; Quito; Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud, 2019, 34 pg. Ministerio de Salud Pública Subsecretaría Nacional de Vigilancia de la Salud Pública Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica Av. Quitumbe Nan y Amaru Nan, Plataforma Gubernamental de Desarrollo Social Teléfono: 593-2-381-4400 / Ext: 5003 Página Web: www.msp.gob.ec ispon n y con do a ni e Salud el citado Plan ública. ión y co ner que el “Plan ntrol de la resisten ivel nacional como una no d Pública para el Sistem Plan en la página web d n Naci tencia antim l como una n Pública para el Sis ocumen vención ne n nivel nacional como una norm ud Pública para el Sistema Nac al par cia Dra Enc ra bi iva del l a D Vig Dr. J ra. S gilanc gad onia a lina da Dí na And Mini dram isterio de a g Gob In Salud P P Ló i Quev Públ la ópez, V vedo S alud ce alas, V o, Miinistra ste a disem ante 1 de j igilancia de la Salud remitió y solicitó la elaboraci atr on un instr cciones necesaria encia antimicrobian minación de bacteri memorando No. MSP-V julio de 2019, la e ancia de la Salud remitió el respe citó la elaboración del presen a na, a rias resis emorando No. MSP io de 2019 s An ar con acci ten m memorando No. MSP-VGV e julio de 2019, la Viceminis cia de la Salud remitió el r e pre de prev ntes; o que enir y e y, 2019 de o Catalin lica, En del docu Nacional de Secretaría G necesario. 9.- f.) Ilegibl blica. Metropolitan na Andramuño Ze ncargada. umento quedo ional de Secretaría General al ario.- Lo certifico en Quito, le Secretaría Ge Zeballos, demio o Me na n ocumento que consta en el a l de Secretaría G a, 07 de Fich stra de Q M la pr Quit inist ve io d atalográfi c Dir ctor ora N ora N Nacion cio nal al de C vo n Sub ud, 2 te Vice 2019, 3 ón y minist 4 d Pú ontrol eri blica l Lunes 26 de agosto de 2019 – 21Registro Ofi cial Nº 25 Como citar este documento: Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Plan Nacional para la prevención y control de la resistencia antimicrobiana; Quito, Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud,, 2019, Disponible en:http://salud.gob.ec/ Diseño e impresión: Impreso en Quito - Ecuador Se reservan todos los derechos de MSP, bajo el protocolo 2 de la Convención Universal de derechos de autor Equipo de redacción Dra. Inti Quevedo, Subsecretaría Nacional de Vigilancia de la Salud Pública. Dr. Alfredo Olmedo, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica Mgs. María Vásconez, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica Mgs. Lorena Montero, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica Equipo de revisión Dra. Diana Molina, Dirección Nacional de Políticas y Modelamiento del Sistema Nacional de Salud Mgs. Danny Páez, Dirección Nacional de Políticas y Modelamiento del Sistema Nacional de Salud Equipo de colaboradores Ing. Víctor Almeida, Ministerio de Salud Pública Dr. Edison Villa, Ministerio de Salud Pública Bioq. Mauricio Estrella, Ministerio de Salud Pública Lcda. Claudia Hoyos, Ministerio de Salud Pública Dr. Mario López, Ministerio de Salud Pública Bioq. Carolina Satán, INSPI–Ministerio de Salud Pública Ing. Fernando Villavicencio, INSPI–Ministerio de Salud Pública Dra. Patricia Zambrano, ARCSA–Ministerio de Salud Pública Dra. Magda Saltos, ACESS–Ministerio de Salud Pública Ing. Geovanna Amancha, Agrocalidad–Ministerio de Agricultura y Ganadería Mgs. Paulina Altamirano, Secretaria de Educación Superior, Ciencia y Tecnología e Innovación Mgs. Felícita Villamar, Ministerio de Producción, Comercio Exterior, Inversiones y Pesca Ing. Evelyn Espín, Ministerio del Ambiente Contenido 1. Introducción 2. Antecedentes 3. Justifi cación 4. Marco legal 5. Marco conceptual 6. Análisis de la situación 7. Identifi cación de actores 8. Planteamiento del problema 9. Objetivos 9.1 Objetivo general 9.2 Objetivos específi cos 10. Roles y funciones de las unidades orgánicas que implementarán la política 11. Lineamientos del Plan Nacional 12. Matriz de implementación 13. Glosario de términos 14. Referencias bibliográfi cas Presentación La resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno global, que genera impacto en la salud pública, salud animal, sanidad vegetal y medio ambiente, entre otros aspectos; por lo que el enfrentar este problema involucra una participación integrada de los sectores involucrados en su prevención y control bajo un enfoque “Una Salud”. En la 68ª Asamblea Mundial de la Salud, realizada en Washington D.C. los Estados miembros se comprometieron a desarrollar sus planes de acción nacionales compatibles con los objetivos del plan de acción global para enfrentar la resistencia a los antimicrobianos. En función de la problemática mundial y nacional y los compromisos adquiridos por el país en torno a la resistencia antimicrobiana, el Ministerio de Salud pone a disposición el Plan Nacional para la prevención y control de la resistencia antimicrobiana 2019-2023. Dra. Catalina de Lourdes Andramuño Zeballos, Ministra de Salud Pública (E) 1. Introducción Los antibióticos han sido considerados como la piedra angular de la innovación en los campos de la salud pública, la agricultura y la medicina.(1) A partir de la introducción de los antibióticos en la práctica clínica por los años de 1940, los antibióticos se han convertido en medicamentos indispensables para el tratamiento de infecciones bacterianas, en hombres y animales.(2) Lamentablemente, para este tiempo se ha observado el desarrollo de resistencias antimicrobianas (RAM) con la aparición y diseminación de bacterias multirresistentes seguida de la escasez de tratamientos alternativos para infecciones cuyo agente causal es una bacteria multirresistente; considerando así a la RAM como un grave problema de salud pública y sanidad animal que es necesario afrontar en la actualidad.(3,4) eid Villa, M uricio E dia Hoy pez, M Satán, IN illavicencio, INSPI–Minist rano, ARCSA SS– es a, Ministerio de Salu Ministerio de Salud strella, Ministerio d yos, Ministerio de Salud Púb Ministerio de Salud Públic NSPI Ministen, icencio, INSPI–Ministerio de S SA–Ministerio de Sa lud P d Pública o de Salud P io de Salud Pú nisterio de Salud Pú n N Nacion dores da, M Es oyos, Ministerio de Salud Públic Ministerio de Salud Pública n, INSPI–Ministerio de Salud Pú cio INSPI–Ministe ica un su p a a En Wash de n la 6 ng ª A nción q ación in y con ge ue el ntegra etal enf acto y me microb en la d anos a d En n los stenci rollar objetiv am n D.C. sus p lea os Es l j Mun de lo o un e ar e los sect nfo U e redac vedo, S a. medo, Dirección Nacional ez, Dirección N Dire dor derechos de MSP Universal de derecho ción Subsecretaría Nacional de , Dirección Nacional de Vigila n Nacional de Vigilan b os d ubsecretaría Nacion cuado os de Un cc , Subsecretaría Nacional de Vigil irección Nacional d l proto tor colo 2 9. 9 i d 10. R Obj ole bjeti os e generaal ma a 12 Linea leme y func ntarán iones fi co dentes ción al ión del an la a d b 194 indis act los 40, l en ant an ltura biót s a innov y la m han si ación ido Zeballo desa apa mentab nas, ió bles p en ho icos ara n la pr se ha los a.(1) A ráctic side s campo A p 22 – Lunes 26 de agosto de 2019 Registro Ofi cial Nº 25 La RAM constituye un grave problema de salud a escala mundial afectando a sectores de la salud humana, salud animal, la agricultura, el medio ambiente y el comercio. (5,6) La salud pública enfrenta un grave problema a causa de la resistencia antimicrobiana, en diversas dimensiones como el uso inapropiado de los antibióticos existentes que acelera la resistencia, la falta de disponibilidad de antibióticos efectivos, ausencia de innovación y desarrollo de nuevos antibióticos, entre otros. En la 68a Asamblea Mundial de la Salud , se aprobó el plan de acción mundial de lucha contra la resistencia a los antimicrobianos.(7) La resolución compromete a los Estados miembros a elaborar sus planes de acción nacionales de carácter multisectorial en consonancia con el enfoque “Una Salud”, a movilizar fondos destinados, entre otras cosas, a la ejecución de los planes nacionales, a la investigación y desarrollo. Los jefes de Estado y representantes de los Estados miembros en la Reunión de Alto Nivel de RAM celebrada en el mes de septiembre del año 2016 acordaron contar con un plan nacional de lucha contra la resistencia a los antimicrobianos para cuando se celebre la 70 Asamblea Mundial de la Salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los planes de acción nacionales deben refl ejar el enfoque de “Una Salud” basados en un grupo coordinador multisectorial que abarque medidas de los sectores de la salud, la agricultura, la acuacultura, la ganadería, el medio ambiente; entre otros. 2. Antecedentes La resistencia a los antibióticos afecta a todos los países. Los pacientes con infecciones causadas por bacterias resistentes corren mayor riesgo de tener resultados clínicos negativos y morir. Además, se consumen más recursos sanitarios que los infectados por cepas no resistentes de las mismas bacterias. La resistencia de Klebsiella pneumoniae (una bacteria intestinal común que puede causar infecciones potencialmente mortales) utilizado en el tratamiento como último recurso (los antibióticos carbapenémicos) se ha propagado a todas las regiones del mundo. K. pneumoniae es una importante causa de infecciones asociadas con la atención en salud, como la neumonía, la sepsis o las infecciones de los recién nacidos y los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Debido a la resistencia, en algunos países los antibióticos carbapenémicos ya no son efi caces en más de la mitad de los pacientes con infecciones por K. pneumoniae.(8) La resistencia de Escherichia coli a una de las clases de medicamentos más utilizadas en el tratamiento de las infecciones urinarias (las fl uoroquinolonas) se encuentra muy generalizada. Actualmente la colistina es el último recurso para el tratamiento de infecciones potencialmente mortales por enterobacteriáceas resistentes a los antibióticos carbapenémicos. Recientemente se ha detectado resistencia a la colistina en varios países y regiones, y ello hace que las infecciones por estas bacterias dejen de ser tratables. (9,10) Se calcula que en 2010 el 7% de las personas que iniciaron un terapia antirretroviral (TARV) en los países en desarrollo tenían VIH farmacorresistente. En los países desarrollados la cifra era del 10-20%. Recientemente, algunos países han comunicado tasas de resistencia del 15% o más en quienes comienzan el tratamiento contra el virus de la inmunodefi ciencia humana (VIH), y de hasta un 40% en quienes lo reinician.(11) En función de la problemática mundial la OMS lanzó una iniciativa para la Alianza Mundial para la investigación y desarrollo de antibióticos, ésta es una iniciativa conjunta de la OMS y la iniciativa de los medicamentos para las enfermedades desatendidas, que fomenta la investigación y el desarrollo mediante colaboraciones público-privadas. Para 2023, la Alianza tiene como objetivo desarrollar y proporcionar hasta cuatro nuevos tratamientos mediante la mejora de los antibióticos existentes y la aceleración de la entrada de nuevos antibióticos. Entre otras estrategias para hacer frente a la RAM, la OMS ha ofrecido a los países asistencia técnica para que elaboren sus planes de acción nacionales y refuercen sus sistemas de salud y de vigilancia, de modo que puedan prevenir y gestionar la RAM. La OMS está colaborando estrechamente con la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) en un enfoque “Una Salud” para fomentar las prácticas óptimas que eviten la aparición y propagación de la RAM, y en particular el uso óptimo de los antibióticos tanto en el ser humano como en los animales. 3. Justifi cación Dada la magnitud del problema actual de la resistencia a los antimicrobianos, la OMS, la OIE y la FAO han considerado a esta como una emergencia mundial que requiere la implementación de medidas urgentes a nivel intersectorial. La 68a Asamblea Mundial de la Salud aprobó el “Plan de Acción Mundial sobre la Resistencia Antimicrobiana”, en la cual se instó a los Estados miembros, entre ellos el Ecuador, se pone en práctica las acciones propuestas en dicho Plan, adaptándolas a las prioridades y los contextos nacionales, utilizando recursos humanos y fi nancieros a través de canales nacionales, bilaterales y multilaterales para ejecutar planes y estrategias, en concordancia con el plan de acción mundial. Los 5 objetivos estratégicos establecidos se detallan a continuación: que gricultu entre ot es os antibióticos afecta a infecciones c or riesgo de más e la S ión naciona lud” basados en u abarque medidas de ra, la acuacultura, la ros. ibióticos afecta a todos los país nes causadas por bacteri n g de los la ganade ial de l acció alud e a ur otr refl coord ectores l jar el nador da l a med o s OM elabo ntre o MS ha tras o e es s a nuevo cu ntibiót s ant uat ico ene c ro nue aborac como men ones dicam ta la La ma evenir y s su s y ge cid us plan salud e a los s ias par s p ótico h xiste s. Asamb cción m icrobian iembros ácter multisectorial en cons d”, a moviliz ución de los p lo. la falt ausencia de in os, entre otros. lea Mundial de la mundial de lucha contra l anos.(7) La resolución co s a elaborar subro r multisectorial en consonancia co movilizar fondos destinados, ent s planes nacionales la Salud , ucha contra la os.(7) La resolución na, o de los ncia, l s, au icos bl mundial de lucha contra la ianos.(7) La resolución compr ros a elaborar sus planes de ultisectorial en conso y desarrollo de (9,1 robó istencia mete l d inici n de ca ron cula q po vario r esta ios s b ement paíse po istente e se h enci s a mo rec almen ón l % viru rro gunos o m roll lados paí tera lo tenía la ia ant n n 2010 tirr erias s r de cui s países más de oniae.( Escherichia coli a una d utilizadas e (las fl uoroqu s de a de infe como la neum ecién nacidos y los p dados intensivos. De los antibióticos car la mitad de los pacientes co (8) herichia c a de las clase das en el tratamiento de l l ) paci Debido a arbapenémic mitad de los pacientes co ) ticos giones d ausa ud, c rec uid l e la mitad de los pacientes con in e (8) i li sepsi es ingres resiste con o las sado on con requ tenci a no son cciones , n e apro Antim ersec obó e re tor l o la im l obi a esta plem del anos, a com el p la roblem mo y fi e e opuesta co obi los el as en an biana”, Ec e Acc n tación 8a Asa ció una n de MS, l emerg m Lunes 26 de agosto de 2019 – 23Registro Ofi cial Nº 25 1. Mejorar la concienciación y la compresión respecto a la resistencia a los antimicrobianos; en donde deben tomarse medidas con el objetivo de aumentar la conciencia sobre la resistencia a los antimicrobianos y así promover el cambio de comportamiento, a través de programas de comunicación pública dirigidos a diferentes públicos en salud humana, salud animal y prácticas agrícolas, así como a consumidores. 2. Reforzar los conocimientos a través de la vigilancia y la investigación; las acciones para combatir la resistencia a los antimicrobianos requieren apoyarse en razones claras de su benefi cio y rentabilidad. Es necesario apoyarse en los gobiernos nacionales, organizaciones intergubernamentales, agencias, organizaciones profesionales, organizaciones no gubernamentales, la industria y el mundo académico debido a que cada uno tiene un rol importante en la generación de conocimientos y su traducción a la práctica. 3. Reducir la incidencia de infecciones; la mayoría de las infecciones resistentes a los antibióticos más graves y difíciles de tratar se produce en instalaciones sanitarias, no solo porque allí es donde se admiten pacientes con infecciones graves, sino también por el uso intensivo de antibióticos. Además, una mejor higiene y medidas de prevención de infecciones son esenciales para limitar el desarrollo y propagación de infecciones resistentes a los antimicrobianos y bacterias resistentes a múltiples fármacos. 4. Utilizar de forma óptima los agentes antimicrobianos; es concluyente que la resistencia a los antimicrobianos está impulsada por el volumen creciente del uso de agentes a ntimicrobianos. Se necesitan herramientas de diagnóstico efi caz, rápido y de bajo costo para guiar el uso óptimo de los antibióticos en la medicina humana y animal. 5. Preparar argumentos económicos a favor de una inversión sostenible que tenga en cuenta las necesidades de todos los países y aumentar la inversión en nuevos medicamentos, medios de diagnóstico y otras inversiones; los antibióticos también deben complementarse con herramientas de diagnóstico asequibles en el punto de atención para informar a los profesionales de la salud y veterinarios sobre la susceptibilidad de los patógenos a los antibióticos disponibles. En el marco de la problemática de la resistencia a los antimicrobianos y el enfoque tripartito intersectorial que reconoce que para hacer frente a los riesgos que plantea la interrelación de los ecosistemas humanos, animal y vegetal, se requieren alianzas sólidas entre las distintas entidades que regulan y controlan estos sectores; el Ecuador no es ajeno a esta problemática, por lo que es necesario alinear los diferentes sectores en objetivos nacionales que permitan controlar y prevenir la Resistencia Antimicrobiana. 4. Marco legal El artículo 32 de la Constitución de la República del Ecuador dispone que “ la salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir; y que, el Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, efi ciencia, efi cacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional”. (12) El artículo 226 de la Constitución, prescribe que “las instituciones del Estado, sus organismos, dependencias, las servidoras o servidores públicos y las personas que actúen en virtud de una potestad estatal ejercerán solamente las competencias y facultades que les sean atribuidas en la Constitución y la ley. Tendrán el deber de coordinar acciones para el cumplimiento de sus fi nes y hacer efectivo el goce y ejercicio de los derechos reconocidos en la Constitución”.(12) La Constitución de la República, en el artículo 361, dispone que el Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector. El artículo 191 del Código Orgánico del Ambiente dispone que la “Autoridad Nacional Ambiental o el gobierno autónomo descentralizado competente, en coordinación con las demás autoridades competentes, según corresponda, realizarán el monitoreo y seguimiento de la calidad del aire, agua y suelo, de conformidad con las normas reglamentarias y técnicas que se expidan para el efecto”. El artículo 224 del Código Orgánico del Ambiente prescribe que “la gestión integral de los residuos y desechos se encuentra sometida a la tutela estatal cuya fi nalidad es contribuir al desarrollo sostenible, a través de un conjunto de políticas intersectoriales y nacionales en todos los ámbitos de gestión, de conformidad con los principios y disposiciones del Sistema único de Manejo Ambiental”. El artículo 235 del Código Orgánico del Ambiente expresa que “las fases para la gestión integral de los residuos y desechos peligrosos y especiales serán las defi nidas por la Autoridad Ambiental Nacional”.(13) El artículo 6 de Ley Orgánica de Sanidad Agropecuaria dispone que “la Autoridad Agraria Nacional ejerce las competencias en materia de sanidad agropecuaria y es la responsable de prevenir, preservar, mejorar y fortalecer el estatus fi to y zoosanitario de los vegetales, animales y productos agropecuarios en el territorio nacional”.(14) La 68a Asamblea Mundial de la Salud aprobó el “Plan de Acción Mundial sobre la Resistencia Antimicrobiana”, a través de la Resolución WHA68.7 en la cual se instó a los Estados Miembros, entre ellos Ecuador, poner en práctica las acciones propuestas en dicho Plan, adaptándolas a las por anos. ido y de en la m rgumentos económicos a f le que tenga en cuenta y aumentar l s de diagnós én d tima los age la resistencia a el volumen crecient Se necesitan herram bajo costo para gu medicina humana y animal. mentos económicos a favor de e tenga en cuenta las necesida entar la inversión en nuev os nte de mientas d guiar el uso ó dicina humana y anima óptim e la r e S e medicina humana y animal. ntos económicos a favor cro micro o de ag diagn ianos; bianos la sect nóstic o de los o a El que utó artíc a o 1 ol como líti rá tod el fu ica as l nitaria nacio bl cerá la a naci a, e rector i n el na del reg s dem izarán i mo de más au d utorida scent l Cód d Na igo onam ctiv amiento bian ficio y r naciona ganiza les, la in tiene un rol importante en la u traducción a la práctica ncia de infe es a lo mientos a tra acciones para co nos requieren apoyar entabilidad. Es nece les, organizacione aciones profesionales, organ industria y el mundo a e un rol importante en la generaci ducción a la práctica. mb arse en cesario ap nes interguber ones profesionales, org dustria y el mun cimie as a ano re al aciones profesionales, organiza a industria y el mundo académico un rol importante en la gener igil a resi azones c yarse ncia y tencia in La l e en lo entales, nes no s int y bio pri tercul tic rinc ura tació ios io salud, de ane nes y s salu ent serv turale e, op s ste dere es, edu sten cho m la seg an el o de serv en artíc tucio d ulo 2 ad con enf calid oque se equidad dad, sexu vicios d u s de xual y de oble es sect y preven al e la Constitución de la e “ la salud es un ación se vinc erech mas hu ólidas entre olan estos sectore emática, por lo que ores en objetivos nac nir la Resistencia A Constitución de la República ud es un derecho que garanti s; e es n nacionales a Antimicrobi ente a l sistema s sóli trola lem to ni en cuador sario al ue pe dades no es al, de Aut ermitan c El dispo om artíc ne lo d Am pa igrosos bienta Cód ra la g s y es dig ges o Org id ico de M ad c Manej onales n los prod spons status encia able d de ue a s en m Ley Autor Orgá ciale on ”. inte es serán 13 24 – Lunes 26 de agosto de 2019 Registro Ofi cial Nº 25 prioridades y los contextos nacionales, utilizando recursos humanos y fi nancieros a través de canales nacionales, bilaterales y multilaterales para ejecutar planes y estrategias, en concordancia con el plan de acción mundial. Las medidas prenombradas tienen como fi nalidad contar con planes de acción nacionales sobre la resistencia a los antimicrobianos, armonizados con el plan de acción mundial, los que deben contar con normas y directrices establecidas por los organismos intergubernamentales pertinentes, a la fecha de la celebración de la 70 Asamblea Mundial de la Salud. Los Estados reunidos en la Sede de las Naciones Unidas en Nueva York, a través de sus representantes ratifi caron su compromiso para hacer frente a la resistencia a los antimicrobianos a través del Plan de Acción Mundial sobre la Resistencia Antimicrobiana de la Organización Mundial de la Salud.(15) La Asamblea Mundial de la OIE durante la 85ª Sesión General, aprobó la resolución Nº 38 en su parte pertinente determina, que los Países Miembros de la OIE cumplan con sus compromisos con respecto al Plan de Acción Mundial sobre la Resistencia Antimicrobiana mediante la aplicación de las normas y directrices de la OIE, sobre el uso responsable y prudente de agentes antimicrobianos.(16) El artículo 4 de la Ley Orgánica de Salud, prescribe que la Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud; así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de dicha Ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias. El artículo 182 de la Ley Orgánica de Educación Superior, dispone que la Secretaría Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación, es el órgano que tiene por objeto ejercer la rectoría de la política pública de educación superior y coordinar acciones entre la Función Ejecutiva y las instituciones del Sistema de Educación Superior. 5. Marco conceptual La resistencia a los antimicrobianos se produce cuando los microorganismos, sean bacterias, virus, hongos o parásitos, sufren cambios que hacen que los medicamentos utilizados para curar las infecciones dejen de ser efi caces, las infecciones por microorganismos resistentes es preocupante porque pueden causar la muerte del paciente, transmitirse a otras personas y generar grandes costos tanto para los pacientes como para la sociedad.(17) La resistencia a los antimicrobianos es el término más amplio para la resistencia de diferentes tipos de microorganismos y abarca la resistencia a los medicamentos antibacterianos, antivirales, antiparasitarios y fungicidas. (18) Se han notifi cado nuevos mecanismos de resistencia que se propagan a nivel mundial y ponen en peligro la capacidad para tratar enfermedades infecciosas comunes, con el consiguiente aumento de la discapacidad y las muertes, y la prolongación de la enfermedad. La RAM es un fenómeno que aparece de forma natural con el tiempo, generalmente por modifi caciones genéticas. Sin embargo, el proceso se ve acelerado por el mal uso y el abuso de los antimicrobianos. Los microorganismos resistentes a los antimicrobianos están presentes en las personas, los animales y el medio ambiente (agua, suelo y aire). Estos pueden transmitirse de persona a persona o entre las personas y los animales, inclusive a través de la alimentación de origen animal. El mal control de las infecciones, las condiciones sanitarias defi cientes y la manipulación inadecuada de los alimentos fomentan la propagación de la RAM.(19) 6. Análisis de la situación Sistemas de vigilancia, sistemas de información El Ecuador cuenta con un sistema de vigilancia de la resistencia antimicrobiana en el sector de la salud. La misma se encuentra dentro del sistema integrado de vigilancia epidemiológica (SIVE), por medio de la notifi cación en el sistema WHONET que se encuentra en los laboratorios de microbiología de hospitales tanto del Ministerio de Salud Pública, como del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), de las Fuerzas Armadas, de la Policía y los privados. Para el año 2019 la red de establecimientos notifi cadores se encuentra integrada por 44 hospitales de la Red Pública Integral de Salud y Red Privada Complementaria. El sistema de vigilancia de resistencia a los antimicrobianos permite una detección y respuesta precoz ante situaciones de riesgo, orientación y mejora a los programas dirigidos a controlar y reducir las resistencias; asociado a este sistema se encuentra el sistema de vigilancia de Infecciones asociadas con la atención en salud (IAAS). El Centro de Referencia Nacional de Resistencia antimicrobiana (CRN-RAM) del Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública (INSPI), es la instancia encargada del desarrollo e implementación de técnicas de laboratorio para la detección de patógenos con mecanismos de resistencia a los antimicrobianos de interés en Salud Pública, efectúa el control de calidad a los hospitales de la red y capacita en el sistema WHONET a los hospitales que se adhieren a la red. Mediante la capacitación a profesionales que laboran en los laboratorios de los hospitales, se logra generar una cartilla de susceptibilidad de las bacterias circulantes en el hospital, la mencionada cartilla es instrumento para la toma de decisiones oportuna en cada uno de los hospitales que conforman la red. El Ecuador aún no cuenta con datos de consumo de antibióticos usados en enfermedades infecciosas en el ámbito de la salud humana y animal; por esta razón se plantea la hipótesis que el uso inapropiado de los antibióticos ha conllevado a graves consecuencias, tales como el incremento de la morbi-mortalidad en pacientes con procesos infecciosos, el aumento de la frecuencia de eventos adversos relacionados, así como el incremento innecesario y evitable en el costo de la atención sanitaria. as. o 182 de la Sec ología e rectoría de la política públic ar acciones entre la Func Sistema de Edu ud; así l y vigilanci rmas que dicte pa la Ley Orgánica cretaría Nacional de Educac e Innovación, es el órg oría de la política pública de educ ciones entre la Función Ejecutiv de Educación Superior. a ca de Educaci taría Nacional de Educ nnovación es e corresp n salud; trol y orm . e ecretaría Nacional de Educación a e Innovación, es el órgano que ti ía de la política pública de ed imi ena v nto de gencia ad Par se e uperior, uperior, p d siste perm tegra ma uen de d o 2 ntra i S 2019 la tegr u rzas A to o Ecua Arm del Mi toria n los la inis or ón asoc iesg control ma s una go, ori lar igila a detec enta d cia de ió a por 4 Red e e esta 44 ho blecim unid York, a omiso p anos a Antimi dial de la OIE olución Nº 3 es Mi ntales samblea Mu dos en la Sede de la a través de sus repr para hacer frente través del Plan de Acción M microbiana de la Organ a OIE durante la 85ª Sesió las N presentant te a la resis avés del Plan de Acción robiana de la O c ó rectrice amenta 0 As ido a p a través del Plan de Acción Mun microbiana de la Organización M al ones Un ratifi d. de p y o en fi caro a a los l sobre n p inf mani alim feccion l ent es to as p ción nim os pued rsona ntim males y den t mic y e crobia crobian m ve acel nos. odifi erado L ce de cacion al S g nálisi ció ación d as ón ina de la condic decu los origen cion nsmiti anima i edio irse de les ara ismos ianos, a o nuevos mecanismos de res mundial y ponen en pelig edades infeccio de la discapa medad a la so los antimicrob la resistencia de y abarca la resistenci ntivirales, antipar uevos mecanismos de resistencia q ial y ponen en peligro la capacid nfecciosas comunes, con l an difer ncia a los m parasitarios y as y gen para la a a l y an vos mecanismos de resistenci el t tes tipo dicam rmino h de l ca mento gicidas. s E en El E lla cada a es uno acteri s instr e logra as cir lab a gene a oran stema ed. M n e e cali ma WHO ed os dad a ON no e inte lo se se p ant ibiót ito d an ador icos u aún hos o para pitale s en e la to na cartill l h Lunes 26 de agosto de 2019 – 25Registro Ofi cial Nº 25 Perfil epidemiológico En el Ecuador los primeros aislamientos de enterobacterias productoras de carbapenemasas datan del año 2010, en un paciente de 24 años sometido a cirugía en el Hospital Homero Castañer en Azogues, del cual fue aislado una Klebsiella pneumoniae productora de KPC tipo 2.(20) Posteriormente se notificaron casos cuyo agente de infección fue una enterobacteria productora de carbapenemasas en hospitales de las ciudades de Quito, Azogues, Guayaquil y Cuenca.(21) El otro tipo de carbapenemasa es la metalo-β-lactamasa (NDM) descubierta en el año 2008 en una Klebsiella pneumoniae aislada en un paciente de Suecia que viajó a la India.(22) En el año 2015, se registró en un paciente de 49 años de edad hospitalizado en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, inicialmente se aisló del paciente una Klebsiella pneumoniae con mecanismo de resistencia KPC y en el mes de enero del 2015 fue aislada una Providencia rettgeri NDM-1.(23) Las enterobacterias son uno de los principales agentes causales de infecciones a nivel comunitario como hospitalario. En la actualidad se han registrado varios brotes de infecciones asociadas con la atención en salud en hospitales de nuestro país en los que se ha identificado bacterias con mecanismos de resistencia KPC y NDM. La carbapenemasa más frecuentemente identificada en enterobacterias es la de tipo KPC, distribuida con mayor frecuencia en K.pneumoniae, E.coli, K.oxytoca, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae y Proteus mirabilis.(24) En el año 2018, se notificó a través del Centro Nacional de Enlace el hallazgo de Raoultella ornitrhinolytica productora de OXA-48, el primer hallazgo de la enzima en una bacteria considerada ambiental hasta ese momento y hallada a nivel hospitalario. Con estos antecedentes se considera como la mayor amenaza actual la creciente diseminación en nuestro país de enterobacterias productoras de carbapenemasas, estas son enzimas capaces de inactivar a los carbapenémicos, último tratamiento disponible para muchas de las infecciones de tipo bacteriano; tomando en cuenta que las consecuencias de esta resistencia se manifiesta a través de cifras de mortalidad de las infecciones invasivas causadas por estos microorganismos.(25) 7. Identificación de actores • Ministerio de Salud Pública • Ministerio de Agricultura y Ganadería • Ministerio del Ambiente • Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública INSPI-“LIP” • Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria–ARCSA • Agencia de Regulación y Control Fito y Zoosanitario AGROCALIDAD • Ministerio de Producción, Comercio Exterior, Inversiones y Pesca • Comisión de Salud–Asamblea Nacional • Servicio Nacional de Contratación Pública • Consejo Nacional de Fijación de Precios de Medicamentos de Uso Humano • Superintendencia de Control de Poder del Mercado • Sociedades Científicas de Infectología, Microbiología • Colegios de profesionales de la salud. • Representantes de la industria (farmacéutica, ganadera, alimentaria, etc.) y producción del país • Academia • Industria farmacéutica internacional • Industria farmacéutica nacional • Clínicas y hospitales • Productores agropecuarios • Centros veterinarios 8. Planteamiento del problema La rápida propagación a nivel mundial de microorga nismos resistentes y su repercusión en la prolongación de la estancia hospitalaria, incremento de los costos médicos, aumento de la mortalidad, así como su repercusión en la medicina veterinaria, seguridad alimentaria y el medio ambiente, es necesario contar con un documento que articule las acciones de los diferentes actores. Se realizó un análisis de los problemas prioritarios acarreados por la resistencia antimicrobiana, a partir de estos se realizó un diagrama de posibles soluciones. A continuación se presentan los diagramas de objetivos y problemas: asa rias es a en K.p Citro rabilis. e notificó a través del C azgo de Raou 8, el prime ada a das país en los nismos de resist a más frecuentemen s la de tipo KPC, di pneumoniae, E.col obacter freund roba (24) ficó a través del Centro Nacio Raoultella ornitrhinolytic nc ente distribui oli, K.oxyto acter freundii, Enterob 24) dad s ociada tro pa anis sa m es p rob acte is.(24 PC y ntificad con m icado NDM. d o • mayo Serratia loacae r • A gan epr ader esen a e p ntes rofesiona as de IInfect e ol Poder d ndus demia me de taria, la i de l qu po de c scubier aislada registró en un do en el ente se na entero ospitales de la il y Cuenca.(21) arbapenemasa es l rta en el año 2008 en un a en un paciente de Su en un paciente de 49 añ s la metalo en el año 2008 en u en un paciente d mon ente se ue una hos uil ca erta en el año 2008 en una K da en un paciente de Suecia qu es de ra d Quito, de • tamasa bsiella • M A i AGR ncia d ROCA de Reg nitar al ia– de –ARC Re ón en S om ersion erio d nes y e P AD n y Coontro tos icación de Salu Agricultura y iente o; to sistencia idad de las in microorganismos.( de actores ud PúblicaSa tura y Ganadería ec .(25) Públi nible eriano; a res alid os m n alud Pública s inv ravé asivas as s La nism l a aum medi estan mento i r cia de p esis osp ropaga ntes ación l problemma Se en icule l v te, es las a a m veterin nec rtalid ria, u rep ria, incr dad nive percus rem vel mun ón 26 – Lunes 26 de agosto de 2019 Registro Ofi cial Nº 25 Lunes 26 de agosto de 2019 – 27Registro Ofi cial Nº 25 28 – Lunes 26 de agosto de 2019 Registro Ofi cial Nº 25 9. Objetivos 9.1 Objetivo general Reducir el riesgo de emergencia y propagación de la resistencia a los antimicrobianos en la salud humana, animal, vegetal y medioambiental en el Ecuador. 9.2 Objetivos específicos • Mejorar la comprensión respecto a la resistencia a los antimicrobianos a través de la educomunicación. • Fortalecer la vigilancia de la resistencia antimicrobiana. • Prevenir y controlar las infecciones asociadas con la atención en salud. • Fortalecer el uso racional de los medicamentos antimicrobianos en la salud humana, animal y vegetal. 10. Roles y funciones de las unidades orgánicas que implementarán la política Ante la magnitud de esta problemática, la OMS, la OIE y la FAO han considerado a la RAM como una emergencia mundial. Por lo que es importante el trabajo a nivel multisectorial y se cree necesaria la conformación de un Comité de Prevención y Control de la Resistencia Antimicrobiana con el fin de cumplir con los objetivos del Plan de Acción Mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos alineados a los de la OMS. 10.1. Ministerio de Salud Pública: Para implementar este plan es preciso considerar que el Ministerio de Salud Pública es un órgano del Poder Ejecutivo, y que en la Norma Suprema, en el artículo 361, establece que: “El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector”; cuya misión es “Ejercer como Autoridad Sanitaria Nacional, la rectoría, regulación, planificación, coordinación, control y gestión de la Salud Pública ecuatoriana a través de la gobernanza, vigilancia de la salud pública, provisión de servicios de atención integral, prevención de enfermedades, promoción de la salud e igualdad, investigación y desarrollo de la ciencia y tecnología y la articulación de los actores del sistema, con el fin de garantizar el derecho a la Salud”. La implementación de políticas específicas y planes nacionales de salud son de obligatorio cumplimiento para todos los niveles del Sistema Nacional de Salud. Los roles y funciones de las unidades orgánicas que implementarán la política se abordan con más detalle en los planes de implementación de cada enfermedad. Para cada lineamiento estratégico se específi ca un organismo responsable, plazo de ejecución o avance, meta e indicador de evaluación. 10.2. Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública - INSPI: Mediante Decreto Ejecutivo 1290 publicado en el Registro Ofi cial Suplemento 788, el señor Presidente Constitucional de la República del Ecuador emite lineamientos estructurales para la creación del Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública - INSPI, institución ejecutora de la investigación, ciencia, tecnología e innovación en el área de salud humana y laboratorio de referencia nacional de la red de salud pública. Su misión es: “generar, transferir y difundir conocimientos científi cos y tecnológicos en salud mediante la ejecución de investigaciones, desarrollo e innovación tecnológica; y controlar la calidad de los resultados de la red de laboratorios, ser el laboratorio de vigilancia y referencia nacional que provea servicios especializados en salud pública; con la finalidad de obtener evidencias que contribuyan al fortalecimiento de políticas públicas en salud. El INSPI gestiona el direccionamiento de la planifi cación y gestión institucional, para la ejecución de la Investigación, Ciencia, Tecnología e Innovación y es el Laboratorio de Referencia Nacional que provee servicios especializados en salud pública, en el marco de la Política Nacional de Salud y de Investigación en Salud. El INSPI cuenta en la actualidad con 13 Laboratorios de Referencia Nacional, la matriz en Guayaquil y 2 zonales en Cuenca y Quito”. 10.3. Agencia de Regulación y Control Fito y Zoosanitario–AGROCALIDAD: A través del Decreto Ejecutivo Nro. 1449 publicado en el Registro Ofi cial Nro. 479, se organiza el Servicio Ecuatoriano de Sanidad Agropecuaria transformándola en Agencia Ecuatoriana de Aseguramiento de la Calidad del Agro – (actualmente Agencia de Regulación y Control Fito y Zoosanitario) AGROCALIDAD, tiene como visión ¨encargarse de la regulación y control de la sanidad del sector agropecuario y la inocuidad de los alimentos en la producción primaria, impulsando la productividad y competitividad para el desarrollo del sector y mejorar la calidad de vida de los productores agropecuarios mediante la implementación de planes, programas y proyectos de sanidad y bienestar animal, sanidad vegetal y la inocuidad de los alimentos con el fi n de garantizar la calidad e inocuidad de la producción agropecuaria del país¨. Es una institución pública adscrita al Ministerio de Agricultura y Ganadería, que en sus facultades de autoridad fi to y zoosanitaria nacional, es la encargada del control y regulación para la protección y el mejoramiento de la sanidad animal, sanidad vegetal e inocuidad alimentaria, en benefi cio del sector agropecuario brindando servicios de calidad a todos los productores del país”. ció anos a sterio tar este plan es preciso c Salud Pública es un órg n la Norma Su El Estado e utorid cesa ón y Con el fin de cumpl n Mundial sobre l alineados a los de la de Salud Públ este plan es preciso considerar d Pública es un órgano del Po rma Suprema, en el artícu r la r la OMS ública: mport e neces ención n el ión al d ste plan es preciso conside os ob tencia a encia etivos l de a c Inv Lab N Naci uen pecia ona ato izad ción orio d os tión n, Cien Re a el institu i d uci direcc d polít ner ev tica ue 10.3 ion Quito”. n la al, la m Salu a actua mat sa d y de id rencia ud púb I ecnolo Naci al, pa ogía e iano ecer obiana ontrolar las infecciones aso lud. raciona a sa prensión respecto a os a través de la edu la vigilancia de la a olar las infecciones asociadas co a la ducom a de la ent icos mpre nos la vigilancia de la na. r las infecciones asocia stencia icación a a los Med O stencia In de estru nv cial la R t nte Sup epú e De em I: reto E aciional de e I ecuc se e ión o a de r m ecutora vació le gación a de ic es para n en del la c cutiv 88, el s E vo 129 eño 0 p es de la Salu ntación salud so iveles del Sistema Nacio ones de las lítica se abord ntación ca prevenci lud e iguald iencia y tecnología el sistema, con el f ud”. n de políticas específi on de obligud es del Sistema Nacional de Sa e las unidades orgánicas qu dan con más deta ía y fin de de políticas espe a tr pública, l, pr salud cien del u ón de políticas específicas y d son de obligatorio cumpli el Sistema Nacio stiga articula arantiz ión y ación es, co la m zar l l la pro y la a ca ian oyec noc nte s d ad d la i ad pa e vid mar ra el y l a, i d ción a inoc imp ALID n y con uid e R AD, t tr mie gulac ie nto Es Ag ís . na ad e dad d inocu dad los a d mentaci y bie os pr ión rrollo de odu Lunes 26 de agosto de 2019 – 29Registro Ofi cial Nº 25 10.4. Ministerio del ambiente - MAE: “El Ministerio del Ambiente, en concordancia con lo estipulado por el pueblo ecuatoriano en la Constitución Política de la República del Ecuador de 2008, velará por un ambiente sano, el respeto de los derechos de la naturaleza o pacha mama. Garantizará un modelo sustentable de desarrollo ambientalmente equilibrado y respetuoso de la diversidad cultural, que conserve la biodiversidad y la capacidad de regeneración natural de los ecosistemas, y asegure la satisfacción de las necesidades de las generaciones presentes y futuras, tiene como misión: Ejercer de forma efi caz y efi ciente la rectoría de la gestión ambiental, garantizando una relación armónica entre los ejes económicos, social, y ambiental que asegure el manejo sostenible de los recursos naturales estratégicos”. 10.5. Ministerio de Agricultura y Ganadería - MAG: De acuerdo al Decreto Ejecutivo Nro. 6 del año 2017, artículo 1, se escinde el Ministerio de Agricultura, Ganadería, Acuacultura y Pesca, modifi cándose a Ministerio de Agricultura y Ganadería. Dentro del artículo 1, del capítulo I del Estatuto Orgánico por Procesos del MAGAP del Registro Ofi cial Suplemento 198 del año 2011; su misión es ser “la institución rectora del sector agropecuario, encargada de la articulación de los servicios fi nancieros y no fi nancieros, facilitando el desarrollo de los mercados de servicios no fi nancieros, a través de la política pública para la agricultura comercial y la agricultura familiar campesina priorizando los servicios de comercialización, asociatividad e innovación, para mejorar las condiciones de vida de la población, garantizando la soberanía alimentaria”. 10.6. Gobiernos autónomos descentralizados - GAD: De acuerdo al artículo 238 de la Constitución de la República del Ecuador, los “Gobiernos Autónomos Descentralizados (GAD), son instituciones descentralizadas que gozan de autonomía política, administrativa y fi nanciera, y están regidos por los principios de solidaridad, subsidiariedad, equidad, interterritorial, integración y participación ciudadana”. 11. Lineamientos del Plan Nacional Objetivo 1: Mejorar la comprensión con respecto a la resistencia a los antimicrobianos a través de la educomunicación. Lineamiento estratégicos 1: LE1.1: Reconocer la resistencia antimicrobiana como prioridad nacional. LE1.2: Fortalecer la concientización de la comunidad general y grupos específi cos respecto de la RAM. Objetivo 2: Fortalecer la vigilancia de la resistencia antimicrobiana Lineamiento estratégico 2: LE2.1: Fortalecimiento del sistema nacional de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos con enfoque intersectorial. LE2.2: Desarrollar la capacidad de laboratorio para producir datos microbiológicos de alta calidad destinados al apoyo de la vigilancia con enfoque en “Una Salud”. LE2.3: Identifi car prioridades de investigación operativa orientada al uso responsable de agentes antimicrobianos y a la mejor práctica en lo relativo a prevención de infecciones en la salud humana y animal. Objetivo 3: Prevenir y controlar las infecciones asociadas a la atención en salud. Lineamiento estratégicos 3: LE3.1: Reducir la incidencia de las infecciones a través de la creación del programa nacional de prevención y control de infecciones asociadas con la atención en salud. LE3.2: Implementación de estrategia multimodal de higiene de manos y aplicativa herramienta bundle. LE3.3: Introducir programas de prevención y control en entornos veterinarios y ganaderos. LE3.4: Limitar el desarrollo y propagación de la RAM fuera de los entornos sanitarios mediante la prevención y control de las infecciones. Objetivo 4: Fortalecer el uso racional de los medicamentos antimicrobianos en la salud humana, animal y vegetal. Lineamiento estratégicos 4: LE4.1: Asegurar la prescripción, dispensación y expendio de medicamentos antimicrobianos de alta calidad. LE4.2: Capacitación para el cumplimiento sobre la venta de antibióticos bajo receta médica. LE4.3: Mejorar y medir el uso de agentes antimicrobianos en la atención de salud. LE4.4: Asegurar el acceso de medicamentos antimicrobianos de uso veterinario de alta calidad. LE4.5: Asegurar el uso prudente de agentes antimicrobianos en animales terrestres y acuáticos y en la agricultura. ón, a ones d alimen os autó ulo 238 de la Constitució obiernos Autón nes descen minis os no ra la agricu campesina prioriz asociatividad e innov e vida de la poblac aria”. ónomos descentraliu 8 de la Constitución de la Repúbl Autónomos Descentralizad and ovació ación, ga omos descen ros, fa rvicios para r ca as de nta utónomos descentralizados - GA rci s servi para mej ti y la ios de de LE3 ando a L : hi b Imp gie a a emen ón y ención y c n en eación contro encia n del de la LE3 .3: Intr ent dle odu d ción e man de e ud. st cione e forma garant cos, so os recurso e Agricultur o Ejecut e idad cu cidad de regen ure la satisfacción s presentes y futuras efi caz y efi ciente la izando una relación armón ocial, y ambiental que aseg sos naturales ecur ultura y Ganadería - MAG: de as, tien la rectoría elación armón ial, y ambiental que a a. lo ambi versida pacid egur es efi ntizando una relación armónica social, y ambiental que asegure e ursos naturales estratégicos”. atura necesid omo mi de los dades la LE2 sió gestió ntre los anej : n L de Des pro sti esarroll ucir que ar l e int resist tersect del s tencia stema .3: Iden ori Un ntifi do Salud atos m al apoy d” capaci microb idad d io at Recono riorida lecer la y grupos específi cos respe cer la vigilan icr gicos 1: cer la resistencia d nacional. concientizar l upos específi cos respecto de la RA cia de la resi a antimicro comp ntimicr tégi oc ad la concientización de la com específicos respe a o L E4.2: C d ta pa di a calida o de m ad la med pres dad LE4 3: Mej en l nti orar óticos ón para s b l ment 30 – Lunes 26 de agosto de 2019 Registro Ofi cial Nº 25 Lunes 26 de agosto de 2019 – 31Registro Ofi cial Nº 25 32 – Lunes 26 de agosto de 2019 Registro Ofi cial Nº 25 Lunes 26 de agosto de 2019 – 33Registro Ofi cial Nº 25 34 – Lunes 26 de agosto de 2019 Registro Ofi cial Nº 25 Lunes 26 de agosto de 2019 – 35Registro Ofi cial Nº 25 36 – Lunes 26 de agosto de 2019 Registro Ofi cial Nº 25 Lunes 26 de agosto de 2019 – 37Registro Ofi cial Nº 25 38 – Lunes 26 de agosto de 2019 Registro Ofi cial Nº 25 13. Glosario de términos ACESS: Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada AGROCALIDAD: Agencia de Regulación y Control fi to y Zoosanitario ARCSA: Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria Carbapenemicos: son un tipo de antibiótico betalactámico con amplio espectro de actividad bactericida resistentes a las betalactamasas. CEAACES: Consejo de Evaluación, Acreditación y Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior CES: Consejo de Educación superior CNR-RAM: Centro Nacional de Referencia Nacional de Resistencia a los antimicrobianos de INSPI Colistina: antibiótico de último recurso para el tratamiento de infecciones potencialmente mortales por enterobacteriáceas resistentes a los antibióticos carbapenémicos. DNCSS: Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud DNEAS: Dirección Nacional de Equipamento Sanitario DNVE: Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica FAO: Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación IAAS: Infecciones asociadas con la atención en salud IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social INSPI: Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública KPC: tipo de enzimas carbapenemasas del grupo serinobatalactamasas producida por las Enterobacterias, que les otorga la posibilidad de destruir varios tipos de antibióticos. LAC 2: Laboratorio de análisis clínico tipo 2 LAC 3: Laboratorio de análisis clínico tipo 3 MSP: Ministerio de Salud Pública NDM: del inglés New Delhi metallo-beta lactamase, tipo de enzima carbapenemasa del grupo metalobetalactamasa. OIE: Organización Mundial de Sanidad Animal OMS: Organización Mundial de la Salud RAM: Resistencia antimicrobiana REDNALAC: Red Nacional de Laboratorios de Análisis Clínicos RPIS: Red Pública Integral de Salud SENESCYT: Secretaría de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación SIVE: Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica TICS: Tecnologías de Información y Comunicación 14. Referencias bibliográfi cas 1. Modi SR, Collins JJ, Relman DA. Antibiotics and the gut microbiota. J Clin Invest. 2014;124(10):4212–8. 2. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AKM, Wertheim HFL, Sumpradit N, et al. Antibiotic resistance - the need for global solutions. Lancet Infect Dis Comm. 2013;13(December):1057–98. 3. Chantziaras I, Boyen F, Callens B, Dewulf J. Correlation between veterinary antimicrobial use and antimicrobial resistance in food - producing animals: A report on seven countries. J Antimicrob Chemother. 2014;69(3):827–34. 4. Finley RL, Collignon P, Larsson DGJ, Mcewen SA, Li XZ, Gaze WH, et al. The scourge of antibiotic resistance: The important role of the environment. Clin Infect Dis. 2013;57(5):704–10. 5. Woolhouse M, Waugh C, Perry MR, Nair H. Global disease burden due to antibiotic resistance – state of the evidence. J Glob Health. 2016;6(1):1–5. 6. Carlet J, Jarlier V, Harbarth S, Voss A, Goossens H, Pittet D. Ready for a World Without Antibiotics? The Pensières Antibiotic Resistance Call to Action. Antimicrob Resist Infect Control. 2012;1(11):1–13. 7. Salud MDE, Direcci S. Resistencia a los antimi crobianos Proyecto de plan de acción mundial sobre la resistencia. 2015;42011. 8. OMS. El primer informe mundial de la OMS sobre la resistencia a los antibióticos pone de manifi esto una grave amenaza para la salud pública en todo el mundo. 2014. 9. Liu YY, Wang Y, Walsh TR, Yi LX, Zhang R, Spencer J, et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: A microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis. 2016;16(2):161–8. Dire San Dire Epidem ganización de las Nacion ricultura y la A es aso acion de Salud ección Nacional nitario ección Nacional de emiológica ación de las Naciones Unidas p a y la Alimentación de ción Nacional de iológica n Nac ios d rec an rección Nacional de V demiol l N Equipam os gilancia . C a Ch orr ntzi Comm e - the m. 201 FL, need D Sum f use A mpra est. 2 DA 14;12 Antib 24 4. A r 2014; micr eport o ;69( ion b robial on s I, tween es Boyen n ecemb obal s ber):1 os: con res Consej Aseguramiento de la C ucación Superior o de Educaci ional d ia Sanitaria son un tipo de antib n amplio espectro de istentes a las betal ejo de Evaluación seguramiento de la Calidad d ón Superior i biótic de activid talactamasas. o de Evalua Nacion ancia : s on si nsejo de Evaluación, Acred guramiento de la Calidad etalactá bacte y R ericida S RP SEN PIS: C: ed Clín e Nac nc a antim Mundi mi al de l de San l n la SIV : CYTT: Sec d Pública l dde Labo La Lab Ministerio inglés New ase, tipo de metal tamas cterias, que l struir varios tipos boratorio de análisis boratorio de análisis clínico ster New Delhi metallo-bet b de is clínico ratorio de análisis clínic mas ca talactam obacte destr ab aboratorio de análisis clínico tipo erio de Salud Pública pos iótico po 2 ilidad as d 7. 8 cro esis lud bian en d M s P Re DE An sist In y ntib fec or a W iotic rbarth S Wor ( S, V t ):1– OM resist grave S. El stenci . 2 prim ye 15;420 Direcc cto de p 01 ci S. ontro Re