Decree establishing the form of application for issuing a guarantee of the origin of electricity from renewable energy sources and the form of the guarantee of origin of electricity from renewable energy sources

§ 12 odst. 2 zakona c. 18012005 Sb., 0 podpore vyroby Vzor zaruky puvodu elektriny z obnovitelnych zdroju energie a 0 zrnene ne- kterych zakonu (zakon 0 podpore vyuzivani obnovi- Vzor zaruky puvodu elektriny z obnovitelnych telnych zdroju), k provedenf § 4 odst. 13 zakona: zdroju energie je uveden v prfloze c. 2 k teto vyhlasce.

§1 Vzor zadosti 0 vydani zaruky puvodu

§3 Ucinnost Vzor zadosti 0 vydani zaruky puvodu elektriny z obnovitelnych zdroju energie je uveden v pifloze Tato vyhlaska nabfya ucinnosti dnem jejfho vy- c. 1 k teto vyhlasce. hlasenf. Ministr: Ing. ihman v. r. Castka 111 Sbirka zakonu c. 343 / 2008 Strana 5299 Pfiloha c. 1 k vyhlasce c. 343/2008 Sb. VZOR zAnOST o vydani zaruky piivodu elektfiny z obnovitelnych zdroju energie Nize podepsana osoba Zelda pod Ie § 4 odst.13 zakona c. 180/2005 Sb., 0 podpote vyroby eIektfiny z obnovitelnych zdroju energie a 0 zmene nekterych zakonu (zakon 0 podpote vyuzivani obnovitelnych zdroju), 0 vydani zaruky puvodu elektfiny z obnovitelneho zdroje energie. Cast A - Udaje 0 zafizeni a vyrobci ,------ I 01 Druh zafizeni 1 03 Instalovany elektricky vykon vyrobny 2 I kWe 1 02 Druh obnovitelneho zdroje energie 04 Vyroba elektfiny celkem 3 - 05 Vlastni spotfeba elektfiny ve vyrobne elektfiny 4 Zaluijenf vjroby: Konec vyroby: ,- den mesic 1- rok ,'------ 06 Obchodni firma nebo jmeno a pfijmeni vyrobee elektfiny 1- den ,-mesic 1- rok 07 Sidlo nebo trvale bydliste vyrobce elektfiny (podIe vypisu z obchodniho nebo zivnostenskeho rejstffku) a) ulice (nebo cast obce) 1'---- d) obec -- oe) PSC 1- c) c. o. 1 - - 1_ _- ,------ f) okres 08 Umistenl zaffzeni/vyrobny elektfiny g) kraj (vyssi uzemne samospravny celek) ,-------- o a) ulice (nebo cast obce) I c) c. o. ,-------- 1 d) obec f) okres - e) PSC 1_ _- g) kraj (vyssi uzemne samospravny celek) 09 Informace 0 rezimu POdpor y5 1 - - 6 10 Elektflna z obnovitelneho zdroje energie Strana 5300 Sbirka zakonu c. 343 / 2008 Castka 111 Prohlasuji, ze vsechny udaje v casti A teto zadosti jsou spravne a pravdive. Zadatel nebo osoba opravnena jednat za zadatele: Titul pred jmenem Pfijmeni 1'----_ _- 1 _ Jrneno Titul za jmenem 1'----- ---- Datum podani zadosti Razitko zadatele Podpis zadatele 8 (statutamich zastupcu zadatele) Cast B - Ufedni zaznamy (iadatel nevypliiuje) 1) Vyplriuje se druh zarizeni/vyrobny elektfiny vyhradne vvuzivaiici obnovitelny zdroj energie podle dIe §2 odst.l zakona c.180/2005 Sb.: vodni elektrama, vetrna elektrarna, slunecni elektrarna, geotermalni elektrama, elektrarna spalujici skladkovy plyn, elektrarna spalujici kalovy plyn, elektrarna spalujici bioplyn, elektrarna spalujici biomasu, elektrarna spalujici lesni stepku Vyplriuje se druh zarizeni/vyrobny elekttiny spoluspaluiici spolecne obnovitelny a neobnovitelny zdroj energie 2) Uvadi se soucet jmenovitych cinnych vykonu vsech generatoru vyrobny v obdobi, na ktere je pozadovana zaruka puvodu 3) Uvadi se celkova vyroba elektfiny merena na svorkach generatoru instalovanych ve vyrobne nebo jeji pomerna cast pochazejici z obnovitelnych zdroju vypoctena podle vyhlasky ERU c.502/2005 Sb. v ptlpade spolecneho spalovani biomasy a neobnovitelneho zdroje za uplynule obdobi, na ktere je pozadovana zaruka puvodu 4) Uvadi se celkova technologicka vlastni spotreba elektriny na vyrobu elektriny nebo elektriny a tepla v hlavnim vyrobnim zarizeni i pomocnych provozech, ktere s vyrobou pfimo souviseji, vcetne ztrat v rozvodu vlastni spotreby i ztrat na zvysovacich transformatorech pro dodavku do ES, je-li fakturacni mereni instalovano najejich primarni strane za uplynule obdobi, na ktere je pozadovana zaruka puvodu 5) Uvadi se forma podpory vyroby elektriny z obnovitelnych zdroju v obdobi, na ktere je pozadovana zaruka puvodu - vykup ci zeleny bonus; v pripade, ze podpora nebyla uplatnena, uvede se NE 6) Uvadi se elektfina z obnovitelnych zdroju energie, k niz se vaze pravo na uhradu zelenych bonusu dIe §4 odst.16 zakona c.180/2005 Sb., jez byla ucelne vyuzita vyrobcem Ci jinou fyzickou ci pravnickou osobou za predavacirn mistem vyrobny, tj. bez pouziti regionalni distribucni soustavy nebo pfenosove soustavy za uplynule obdobi, na ktere je pozadovana zaruka puvodu 7) Uvadi se rozdil mezi vyrobou elektriny celkem a vlastni spotrebou elektfiny v zafizeni/vyrobne elektfiny, nebo elektrina namerena v predavacim miste zarizeni/vyrobny elekttiny v pfislusne distribucni nebo v prenosove soustave za uplynule obdobi, na ktere je pozadovana zaruka puvodu 8) V pripade obchodni spolecnosti zadost podepisuje osoba opravnena k podpisu podle zapisu v obchodnim rejstriku Castka 111 Sbirka zakonu c. 343 / 2008 Strana 5301 Pfiloha c. 2 k vyhlasce c. 343/2008 Sb. VZOR Zaruka puvodu elektfiny Z obnovitelnych zdroju energie V souladu s §4 odst.13 zakona c.180/2005 Sb., 0 podpore vyroby elektfiny z obnovitelnych zdroju energie a 0 zmene nekterych zakonu (zakon 0 podpofe vyuzivan! obnovitelnych zdroju) se potvrzuje, ze «Jmeno _iadatele» «Piijmeniiadatele» «Obchodni--.firma», «Nazev_ vyrobce», «Sfdlo_vyrobce»,«Mfsto podnikani», driitel licence na vyrobu elektiiny c. «Licencecislo» ve vyrobne elektfiny «Nazev_vyrobny », «Adresa_vyrobny» «Inst P kW» vyrobil v obdobi od «Qbdobi_od» do «Obdobl, do» «Vyrobenc_kWh» kWh elektfiny z obnovitelneho zdroje energie «Druh QZE» na niz «Podpora» ziskana podpora dIe «Druh_podpory» zakona c.180/2005 Sb, V Praze dne Vydal Podpis