ANM - Certificado de origen explotador minero autorizado (SC-F-005 v2) and filling guide

## Sheet: CERT. TITULARES-SOL-ARE-SUBCTO (state: visible) | c1 | c2 | c3 | c4 | c5 | c6 | c7 | c8 | c9 | |---|---|---|---|---|---|---|---|---| | | | | | VICEPRESIDENCIA DE SEGUIMIENTO CONTROL Y SEGURIDAD MINERA | | | | CÓDIGO: SC-F-005 | | | | | | Formato - Grupo de Regalías y Contraprestaciones Económicas | | | | VERSIÓN: 2 | | | | | | CERTIFICADO DE ORIGEN EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO | | | | FECHA VIGENCIA: 2026/05/01 | | CERTIFICADO DE ORIGEN EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO | | | | | | | | | | FECHA DE EXPEDICIÓN | | DD | MM | AAAA | No. Consecutivo del certificado de origen | | | | | INFORMACIÓN DEL PRODUCTOR DEL MINERAL | | | | | | | | | | EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO (Seleccione una opción) | | | | | Titular Minero | | Beneficiario de Área de Reserva Especial | | | | | | | | Solicitante de Legalización | | Subcontrato de Formalización | | | CÓDIGO EXPEDIENTE | | | | | | | | | | NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO | | | | | | | | | | TIPO DE IDENTIFICACIÓN DEL EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADOR | | | | | NIT | CÉDULA | CÉDULA DE EXTRANJERÍA | RUT | | No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADOR | | | | | | | | | | DEPARTAMENTO (S) DONDE REALIZA LA EXPLOTACIÓN | | | | | | | | | | MUNICIPIO(S) DONDE SE REALIZA LA EXPLOTACION | | | | | | | | | | PERIODO DE EXPLOTACIÓN | | | | | Registre aquí el periodo de explotación del mineral (Expresado en mes, trimestre y año) | | | | | MINERAL EXPLOTADO | | | | | | | | | | CANTIDAD MINERAL COMERCIALIZADO | | | | | | | | | | UNIDAD DE MEDIDA | | | | | | | | | | INFORMACIÓN DEL COMPRADOR DEL MINERAL | | | | | | | | | | NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL | | | | | | | | | | TIPO DE IDENTIFICACIÓN | | | | | NIT | CÉDULA | CÉDULA DE EXTRANJERÍA | RUT | | COMPRADOR (Seleccione una oopción) | | | | | COMERCIALIZADOR | | CONSUMIDOR | | | No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD | | | | | | | | | | No. RUCOM | | | | | RUCOM- | | | | | FECHA DE COMERCIALIZACIÓN | | | | | Registre aquí la fecha de comercialización del mineral | | | | | FIRMA DEL EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO | | | | | | | | | | “La información recolectada en este documento es tratada bajo la política de Datos Personales de la ANM en cumplimiento a la Ley 1581 de 2012.” *Es obligatorio diligenciar todos los aspectos solicitados y relacionados en el presente formulario. | | | | | | | | | ## Sheet: FORMATO DE DILIGENCIAMIENTO CER (state: visible) | c1 | c2 | c3 | c4 | c5 | c6 | c7 | c8 | c9 | |---|---|---|---|---|---|---|---|---| | | | | | VICEPRESIDENCIA DE SEGUIMIENTO CONTROL Y SEGURIDAD MINERA | | | | CÓDIGO: SC-F-005 | | | | | | FORMATO | | | | VERSIÓN: 2 | | | | | | GUÍA DILIGENCIAMIENTO CERTIFICADO DE ORIGEN EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO | | | | FECHA VIGENCIA: 15/05/2026 | | CERTIFICADO DE ORIGEN EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO | | | | | | | | | | FECHA DE EXPEDICIÓN | | Relacione la fecha correspondiente a expedición y firma del certificado de origen | | | No. Consecutivo del certificado de origen | | Diligencie el número asignado por el explotador minero autorizado sin que hayan consecutivos repetidos | | | INFORMACIÓN DEL PRODUCTOR DEL MINERAL | | | | | | | | | | EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO (Marque con una x la opción según corresponda) | | | | | Titular Minero | | Beneficiario de Área de Reserva Especial | | | | | | | | Solicitante de Legalización | | Subcontrato de Formalización | | | CÓDIGO EXPEDIENTE | | | | | Registre el código del expediente RUCOM | | | | | NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO | | | | | Nombre del Explotador certificado en RUCOM | | | | | TIPO DE IDENTIFICACIÓN DEL EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADOR (Marque con una x la opción según corresponda) | | | | | NIT | CÉDULA | CÉDULA DE EXTRANJERÍA | RUT | | No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADOR | | | | | Registre el numero de Cedula o Nit del Exportador (El número ingresado no debe tener comas (,) ni puntos (.) ni abreviaturas (CC)) | | | | | DEPARTAMENTO (S) DONDE REALIZA LA EXPLOTACIÓN | | | | | Relacione el departamento donde se realiza la explotación minera | | | | | MUNICIPIO(S) DONDE SE REALIZA LA EXPLOTACION | | | | | Relacione el municipio donde se realiza la explotación minera | | | | | PERIODO DE EXPLOTACIÓN | | | | | Registre aquí el periodo de explotación del mineral (Expresado en mes, trimestre y año) | | | | | MINERAL EXPLOTADO | | | | | Mineral objeto de la exportación | | | | | CANTIDAD MINERAL COMERCIALIZADO | | | | | Cantidad objeto de la venta comercializada | | | | | UNIDAD DE MEDIDA | | | | | Unidad de medida que corresponda según Resolución UPME | | | | | INFORMACIÓN DEL COMPRADOR DEL MINERAL | | | | | | | | | | NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL | | | | | Registre nombres y apellidos completos del comprador del mineral | | | | | TIPO DE IDENTIFICACIÓN (Marque con una x la opción según corresponda) | | | | | NIT | CÉDULA | CÉDULA DE EXTRANJERÍA | RUT | | COMPRADOR (Seleccione una oopción según corresponda) | | | | | COMERCIALIZADOR | | CONSUMIDOR | | | No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD | | | | | Registre el numero de Cedula o Nit del Exportador (El número ingresado no debe tener comas (,) ni puntos (.) ni abreviaturas (CC)) | | | | | No. RUCOM | | | | | Registre el numero de acuerdo al registro RUCOM | | | | | FECHA DE COMERCIALIZACIÓN | | | | | Registre aquí la fecha de comercialización del mineral | | | | | FIRMA DEL EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO | | | | | Firma del Explotador Autorizado | | | | | “La información recolectada en este documento es tratada bajo la política de Datos Personales de la ANM en cumplimiento a la Ley 1581 de 2012.” *Es obligatorio diligenciar todos los aspectos solicitados y relacionados en el presente formulario. | | | | | | | | |