Pesticide Regulations (R.R.N.W.T. 1990, c.P-2)

PESTICIDE ACT LOI SUR LES PRODUITS ANTIPARASITAIRES PESTICIDE REGULATIONS R.R.N.W.T. 1990,c.P-2 RÈGLEMENT SUR LES PRODUITS ANTIPARASITAIRES R.R.T.N.-O. 1990, ch. P-2 AMENDED BY MODIFIÉ PAR R-043-2005 R-110-2009 In force September 14, 2009 R-043-2005 R-110-2009 En vigueur le 14 septembre 2009 This consolidation is not an official statement of the law. It is an office consolidation prepared by Legislation Division, Department of Justice, for convenience of reference only. The authoritative text of regulations can be ascertained from the Revised Regulations of the Northwest Territories, 1990 and the monthly publication of Part II of the Northwest Territories Gazette. This consolidation and other G.N.W.T. legislation can be accessed on-line at http://www.justice.gov.nt.ca/Legislation/SearchLeg& Reg.htm La présente codification administrative ne constitue pas le texte officiel de la loi; elle n’est établie qu’à titre documentaire par les Affaires législatives du ministère de la Justice. Seuls les règlements contenus dans les Règlements révisés des Territoires du Nord-Ouest (1990) et dans les parutions mensuelles de la Partie II de la Gazette des Territoires du Nord-Ouest ont force de loi. La présente codification administrative et les autres lois et règlements du G.T.N.-O. sont disponibles en direct à l’adresse suivante : http://www.justice.gov.nt.ca/Legislation/SearchLeg& Reg.htm 1 PESTICIDE ACT LOI SUR LES PRODUITS ANTIPARASITAIRES PESTICIDE REGULATIONS RÈGLEMENT SUR LES PRODUITS ANTIPARASITAIRES Interpretation Définitions 1. (1) In these regulations, "Act" means the Pesticide Act; (Loi) "applicant" means a person or partnership who applies for a permit; (requérant) "permit holder" means the holder of a permit; (titulaire) "pest control product number" or "P.C.P. No." means the registration number given to a pesticide under the Pest Control Products Regulations (Canada); (numéro de produit antiparasitaire) "Pest Control Products Regulations (Canada)" means the Pest Control Product Regulations (Canada) made under the Pest Control Products Act (Canada); (Règlement sur les produits antiparasitaires) "pesticide application permit" means a permit required by section 2 of the Act; (permis d'application de produits antiparasitaires) "pesticide business permit" means a permit required by section 6 of the Act. (permis commercial d'application de produits antiparasitaires) 1. (1) Les définitions qui suivent s'appliquent au présent règlement. «Loi» La Loi sur les produits antiparasitaires. (Act) «numéro de produit antiparasitaire» Le numéro d'enregistrement donné à un produit antiparasitaire en vertu du Règlement sur les produits antiparasitaires (Canada). (pest control product number or P.C.P. No.) «permis commercial d'application de produits antiparasitaires» Le permis prescrit à l'article 6 de la Loi. (pesticide business permit) «permis d'application de produits antiparasitaires» Le permis délivré en vertu de l'article 2 de la Loi. (pesticide application permit) «Règlement sur les produits antiparasitaires (Canada)» Le Règlement sur les produits antiparasitaires (Canada) établi en application de la Loi sur les produits antiparasitaires (Canada). (Pest Control Products Regulations) «requérant» Personne physique ou morale qui fait une demande de permis. (applicant) «titulaire» Titulaire d'un permis. (permit holder) (2) For the purposes of the Act and these regulations, "pesticide" means a pesticide as defined in the Act, but does not include any substance or mixture of substances within the exempt class of pesticides designated under subsection (3). (2) Aux fins de la Loi et du règlement, «produit antiparasitaire» signifie un produit antiparasitaire suivant la définition de la Loi à l'exclusion de toute substance ou de tout mélange de substances exemptées en vertu du paragraphe (3). (3) For the purposes of the Act and these regulations, there is an exempt class of pesticides composed of (a) any pesticide classified and labelled as "domestic" under the Pest Control Products Regulations (Canada); and (b) any pesticide, other than a pesticide classified and labelled as "restricted" under the Pest Control Products Regulations (Canada), that is used (i) as a bactericide in cutting oils and aviation and marine fuels, (3) Les produits antiparasitaires ci-dessous ne sont pas soumis à l'application de la Loi et du présent règlement : a) tout produit antiparasitaire classifié ou étiqueté «domestique» en vertu du Règ lement sur les produits antiparasitaires (Canada); b) tout produit antiparasitaire, autre qu'un produit antiparasitaire classifié et étiqueté «à usage restreint» en vertu du Règlement sur les produits anti-parasitaires (Canada), et utilisé : 2 (ii) in a cleanser, deodorizer, disinfectant or soap, (iii) in a dust control agent, (iv) in a fabric softener, (v) as a bactericide or algaecide for use in a swimming pool, domestic water supply, industrial cooling system, home aquarium or ornamental pool, or (vi) as a surfactant, preservative or adjuvant. (i) comme bactéricide dans les huiles de coupe et les carburants pour l'aviation et la marine, (ii) dans les net toyeurs, les désodorisants, les désinfectants ou les savons, (iii) dans les dépoussiérants, (iv) dans les assouplisseurs, (v) comme bactéricide ou algicide à utiliser dans les piscines, les réseaux d'adduction d'eau potable, les systèmes de refroidissement industriels, les aquariums de maison ou les bassins ornementaux, (vi) comme agent tensioactif, préservatif ou adjuvant. R-110-2009, art. 2. Pesticide Application Permit Permis d'application de produits antiparasitaires 2. An applicant for a pesticide application permit shall submit an application in Form 1 to an inspector including (a) a map of the geographical area over which the pesticide will be applied that, in the opinion of an inspector, clearly shows the specific places where the pesticide will be applied; (b) a summary of the proposed pesticide application that explains (i) the purpose for applying the pesticide, (ii) the name and pest control product number of the pesticide, (iii) the total quantity of pesticide to be applied, (iv) the application rate of the pesticide, (v) the proposed number and frequency of applications of the pesticide, (vi) the type of equipment and proposed method for applying the pesticide, and (vii) the proposed method for disposing of surplus pesticide and pesticide containers; (c) proof of payment of any assessment payable by the applicant under the Workers' Compensation Act; and (d) any other relevant information that the inspector may require. R-110-2009,s.3. 2. Le requérant d'un permis d'application de produits antiparasitaires doit soumettre à un inspecteur, au moyen de la formule 1, une demande incluant les renseignements suivants : a) une carte de la région où le produit antiparasitaire doit être appliqué, délimitant clairement, à la satisfaction de l'inspecteur, les endroits précis de l'application; b) un exposé du programme d'application du produit antiparasitaire comportant ce qui suit : (i) le but de l'application du produit antiparasitaire, (ii) le nom et le numéro de produit antiparasitaire du produit, (iii) la quantité totale de produit antiparasitaire qui doit être appliquée, (iv) la dose d'application du produit antiparasitaire, (v) le nombre et la fréquence d ' a p p l i c a t i o n s d u p r o d u i t antiparasitaire, (vi) le type de matériel qui doit être utilisé et la méthode prévue pour l ' a p p l i c a t i o n d u p r o d u i t antiparasitaire, (vii) la méthode prévue pour l'élimination de l ' excéden t de p rodu i t antiparasitaire et des récipients; c) une preuve du paiement des cotisations dues par le requérant en vertu de la Loi sur l’indemnisation des travailleurs; 3 d) tout autre renseignement pertinent exigé par l'inspecteur. R-110-2009, art. 3. 3. (1) Subject to this section, an inspector may issue a pesticide application permit, in Form 2, to an applicant who submits a completed application for it. 3. (1) Sous réserve des dispositions du présent article, un inspecteur peut délivrer un permis d'application, au moyen de la formule 2, au requérant qui présente une demande dûment remplie en vue d'obtenir un tel permis. (2) Before issuing a pesticide application permit, an inspector may require the applicant or any person who will apply the pesticide (a) to establish that the applicant and any person who will apply the pesticide are qualified to safely use, apply, handle and dispose of any pesticide that is to be applied; (b) to undertake to exercise reasonable care while handling, applying, storing or disposing of the pesticide; (c) to complete a course of training, acceptable to the inspector, respecting pesticides; (d) to prove that the applicant and any person who will apply the pesticide are insured for public liability arising from the application of a pesticide in an amount not less that $1,000,000; (e) to undertake to notify the public of the time and place of the proposed application of the pesticide by a method satisfactory to the inspector; and (f) where the pesticide is to be applied by an aircraft, to prove that the person who will be applying the pesticide holds a valid commercial pilot's licence and that the air carrier is licensed as a Class 7 specialty commercial air service licence for aerial application and distribution within the meaning of the Air Carrier Regulations (Canada) made under the Aeronautics Act (Canada). (2) Avant de délivrer le permis d'application de produits antiparasitaires, l'inspecteur peut exiger que le requérant ou toute personne qui fera l'application du produit antiparasitaire : a) établisse qu'il a les compétences nécessaires pour utiliser, appliquer, manipuler et éliminer en toute sécurité le produit antiparasitaire qui doit être appliqué; b) se charge de prendre les précautions nécessaires durant la manutention, l'application, l'entreposage ou l'éli mination du produit antiparasitaire; c) termine avec succès un cours de formation sur les produits anti-parasitaires, reconnu par l'inspecteur; d) prouve qu'il détient une assurance responsabilité civile relative à l'application de produits antiparasitaires pour un montant minimal de 1 000 000 $; e) se charge de prévenir le public de l'heure et de l'endroit de l'application prévue de produit antiparasitaire suivant une méthode approuvée par l'inspecteur; f) dans le cas d'applications aériennes, prouve que la personne qui effectuera l'application du produit antiparasitaire détient une licence valide de pilote professionnel et que le transporteur aérien détient un permis de service aérien commercial spécialisé de classe 7 pour l'application et l'épandage aériens au sens du Règlement sur les transporteurs aériens (Canada) établi en application de la Loi sur l'aéronautique (Canada). (3) When issuing a pesticide application permit, an inspector may, by endorsement on the permit, limit the geographical area over which the pesticide may be applied. R-110-2009,s.4. (3) Lorsqu'il délivre un permis d'application de produits antiparasitaires, l'inspecteur peut, par mention spéciale sur le permis, limiter l'aire d'application du produit antiparasitaire. 4 Pesticide Business Permit Permis commercial d’application de produits antiparasitaires 4. An applicant for a pesticide business permit shall submit an application in Form 3 to an inspector including (a) a description of the premises where any pesticides will be stored; (b) a description of the applicant's proposed method of storing any pesticides; (c) the name, pest control product number and quantity of any pesticides that the applicant proposes to store; (d) a certificate of good standing issued by the Registrar of Corporations and dated within one month of the date of the application, where the applicant is a corporation; (e) proof of payment of any assessment payable by the applicant under the Workers' Compensation Act; and (f) any other relevant information that the inspector may require. R-110-2009,s.5. 4. Le requérant d'un permis commercial d'application de produits antiparasitaires doit soumettre à un inspecteur au moyen de la formule 3 une demande incluant les renseignements suivants : a) une description des lieux où les produits antiparasitaires seront entreposés; b) une description de la méthode d'entreposage des produits anti parasitaires prévue par le requérant; c) le nom, le numéro de produit antiparasitaire et la quantité de tous les les produits antiparasitaires que le requérant se propose d'entreposer; d) un certificat de solvabilité émis par le registraire des sociétés au plus un mois avant la date de la demande, dans le cas où le requérant est une personne morale; e) une preuve du paiement des cotisations dues par le requérant en vertu de la Loi sur l’indemnisation des travailleurs; f) tout autre renseignement pertinent exigé par l'inspecteur. R-110-2009, art. 5. 5. (1) Subject to this section, an inspector may issue a pesticide business permit, in Form 4, to an applicant who submits a completed application for it. 5. (1) Sous réserve des dispositions du présent article, un inspecteur peut délivrer un permis commercial d'application de produits antiparasitaires, au moyen de la formule 4, au requérant qui présente une demande dûment remplie en vue d'obtenir un tel permis. (2) Before issuing a pesticide business permit, an inspector may require the applicant and any person employed by the applicant (a) to establish that they are qualified to safely use, apply, handle and dispose of pesticides; (b) to undertake to exercise reasonable care while handling, applying, storing or disposing of a pesticide; (c) to complete a course of training, acceptable to the inspector, respecting pesticides; and (d) to prove that they are insured for public liability arising from the business in an amount not less than $1,000,000. (2) Avant de délivrer le permis commercial d'application de produits antiparasitaires, l'inspecteur peut exiger que le requérant ou toute personne employée par le requérant : a) établisse qu'il a les compétences nécessaires pour utiliser, appliquer, manipuler et éliminer les produits antiparasitaires en toute sécurité; b) se charge de prendre les précautions nécessaires durant la manutention, l'application, l'entreposage ou l'éli mination des produits antiparasitaires; c) termine avec succès un cours de formation sur les produits anti-parasitaires, reconnu par l'inspecteur; d) prouve qu'il détient une assurance responsabilité civile relative à l'exploitation de produits antiparasitaires pour un montant minimal de 1 000 000 $. 5 General Terms and Conditions Conditions générales 6. Before issuing a permit, an inspector may require the applicant to undertake, with respect to any pesticide under his or her control, to store the pesticide in a place that (a) is inaccessible to the public and is locked when the person who owns or is responsible for the pesticide is not present; (b) does not drain directly or indirectly into a storm or sanitary sewer, water course or open body of water; and (c) is used exclusively for the purpose of storing pesticides or pesticide related equipment. 6. Avant de délivrer un permis, l'inspecteur peut exiger que le requérant se charge d'entreposer tout produit antiparasitaire sous sa responsabilité dans un endroit qui soit : a) inaccessible au public et gardé sous clef en l'absence de la personne qui est propriétaire ou responsable du produit antiparasitaire; b) non pourvu d'un siphon de sol conduisant directement ou indirectement à un égout pluvial, un égout séparatif, un cours d'eau ou une étendue d'eau de surface; c) exclusivement réservé à l'entreposage de produits antiparasitaires ou de matériel ayant rapport aux produits anti parasitaires. 7. A permit is automatically cancelled where (a) the insurance that a permit holder may be required to carry under these regulations expires or is cancelled; or (b) the permit holder fails to pay any assessment payable by him or her under the Workers' Compensation Act. R-110-2009,s.6. 7. Le permis est automatiquement annulé dans l'un ou l'autre des cas suivants : a) l'assurance que le titulaire du permis peut être tenu de souscrire en application du présent règlement est expirée ou annulée; b) le titulaire du permis omet de payer toute cotisation due en vertu de la Loi sur l’indemnisation des travailleurs. R-110-2009, art. 6. 8. A permit is valid for a period of one year or such lesser period of time as an inspector may endorse on the permit. 8. Le permis est valide pour une période d'un an, à moins que le permis ne porte une indication de l'inspecteur signalant que cette période est réduite. Reporting Rapports 9. The holder of a pesticide application permit shall notify an inspector appointed under the Safety Act of the anticipated date of the application of the pesticide at least seven days in advance of that date. 9. Le titulaire d'un permis d'application de produits antiparasitaires doit avertir un inspecteur désigné en vertu de la Loi sur la sécurité de la date prévue de l'application du produit antiparasitaire au moins sept jours avant cette date. 10. The holder of a permit shall notify, in writing, (a) the local fire department, and (b) the Chief Public Health Officer appointed under the Public Health Act, of the location and description on any pesticides under his or her control. R-110-2009,s.7. 10. Le titulaire du permis doit informer par écrit le service local d'incendie et l’administrateur en chef de la santé publique nommé en vertu de la Loi sur la santé publique du lieu d'entreposage de tout produit antiparasitaire sous sa responsabilité et de la nature de ce produit antiparasitaire. R-110-2009, art. 7. 11. (1) The holder of a pesticide application permit shall, after applying a pesticide, report to an inspector any observed lethal or toxic effects that the pesticide has on life other than that which was intended to be controlled. 11. (1) Le titulaire d'un permis d'application de produits antiparasitaires doit, après l'application du produit antiparasitaire, informer un inspecteur de tout effet mortel ou toxique observé autre que celui que le produit antiparasitaire appliqué aurait dû avoir. 6 (2) The holder of a pesticide application permit shall submit a report on the application of the pesticide in Form 5 to an inspector within 10 days of the expiry or cancellation of the permit. (2) Le titulaire d'un permis d'application de produits antiparasitaires doit présenter à un inspecteur un rapport d'application du produit antiparasitaire établi selon la formule 5, dans les 10 jours suivant l'expiration ou de l'annulation du permis. (3) The holder of a pesticide business permit shall submit a monthly report on his or her operations in Form 6 to an inspector within 10 days of the end of every month during the period for which the permit is valid. (3) Le titulaire d'un permis commercial d'application de produits antiparasitaires doit présenter à un inspecteur un rapport mensuel de ses activités établi selon la formule 6, dans les 10 jours suivant la fin de chaque mois de validité du permis. 12. (1) The holder of a permit shall, as soon as is reasonably practicable, notify an inspector when a pesticide is (a) lost through fire or theft; or (b) discharged into the environment by a spill or any other occurrence except an application or disposal under a permit. 12. (1) Le titulaire d'un permis doit, dès que possible selon les circonstances, aviser un inspecteur lorsqu'un produit antiparasitaire est : a) soit détruit par le feu ou volé; b) soit répandu dans la nature par suite d'un déversement ou de toute autre cause, sauf une application ou élimination effectuée en vertu d'un permis. (2) For the purposes of notifying an inspector under subsection (1), a person may contact (a) where a spill has occurred, the Northwest Territories 24-hour Spill Report Line by telephoning (867) 920-8130; or (b) in any other case, the Environmental Protection Division of the Department of Environment and Natural Resources. R-043-2005,s.2. (2) Pour avertir un inspecteur en conformité avec le paragraphe (1), quiconque peut communiquer avec : a) dans le cas d'un déversement, le Service téléphonique 24 heures de contrôle des déversements dans les Territoires du Nord-Ouest, au (867) 920-8130; b) dans tout autre cas, la Division de la protection de l’environnement du ministère de l’Environnement et des Ressources naturelles. R-043-2005, art. 2. 7 8 FORM 1 (Section 2) APPLICATION FOR A PESTICIDE APPLICATION PERMIT 1. Name of applicant: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postal code: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telephone no.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. All persons who will apply the pesticide: (a) Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postal code: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telephone no.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (b) Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postal code: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telephone no.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Training and experience of persons listed under section 2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Details of proposed application: Pesticide Trade Name P.C.P. No. Rate of Application Total Quantity Number of Applications Frequency of Applications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 FORMULE 1 (article 2) APPLICATION DE PERMIS D'APPLICATION DE PRODUITS ANTIPARASITAIRES 1. Nom du requérant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Personnes qui appliqueront les produit antiparasitaires : a) Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Formation et expérience des personnes énumérées à la partie 2 ci-dessus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Renseignements relatifs à l'application proposée : Nom du produit antipa rasitaire No de produit antipa rasitaire Dose d'ap plication Quantité totale Nombre d'appli cations Fréquence des applications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 5. Method of application and equipment to be used: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Purpose of application: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Proposed dates of application: From . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (day/month/year) to . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (day/month/year) 8. Proposed method of disposal of surplus pesticides and pesticide containers: Pesticide Trade Name P.C.P. No. Disposal Method of Pesticide Disposal Method of Pesticide Container . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. A map of the geographical area over which the pesticide will be applied showing the specific places where the pesticide will be applied is attached. 10. Proof of public liability insurance is attached. 11. Proof of payment of any assessment under the Workers' Compensation Act is attached. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (signature of applicant or officer of applicant corporation) 11 5. Méthode d'application et matériel utilisé : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. But de l'application : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Dates proposées d'application : Du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (jour/mois/année) au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (jour/mois/année) 8. Méthode proposée d'élimination des surplus de produit antiparasitaire et des récipients : Marque de commerce du produit antiparasitaire No de produit antiparasitaire Mode d'élimination du produit antiparasitaire Mode d'élimination des récipients de produits antiparasitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Une carte de la région au-dessus de laquelle le produit antiparasitaire sera appliqué, indiquant les endroits précis des applications, est jointe à la présente. 10. Une preuve d'assurance responsabilité civile est jointe à la présente. 11. Une preuve du paiement de toutes les cotisations payables en vertu de la Loi sur l’indemnisation des travailleurs est jointe à la présente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Signature du requérant ou d'un directeur de la société requérante) R-110-2009, art. 8. 12 FORM 2 (Subsection 3(1)) PESTICIDE APPLICATION PERMIT No. . . . . . . . . . . Subject to the Pesticide Act and the regulations and subject to the limitations endorsed on this permit, Name(s): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . may apply the following pesticide (or pesticides) in the amounts, manner and places described in this permit. Pesticide Trade Name P.C.P. No. Maximum rate of application Method of Application Place of Application . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. The permit holder (or holders) will conform to the conditions of the application under which this permit is issued. 2. This permit is valid from . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . to . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (day/month/year) (day/month/year) Issued by: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (signature of inspector) 13 FORMULE 2 (paragraphe 3(1)) PERMIS D'APPLICATION DE PRODUITS ANTIPARASITAIRES No. . . . . . . . . . . En conformité avec la Loi sur les produits antiparasitaires et le règlement et sous réserve des restrictions spécifiées sur le présent permis, Nom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . peut (peuvent) appliquer le ou les produits antiparasitaires suivants en respectant les modalités spécifiées dans le présent permis quant aux quantités, à la méthode et aux endroits visés. Marque de commerce du produit anti parasitaire No du produit antiparasitaire Dose d'application maximale Mode d'application Lieu de l'application . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Le ou les titulaires du permis se conformeront aux conditions précisées dans la demande, en vertu desquelles le présent permis est délivré. 2. Le présent permis est valide du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (jour/mois/année) au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (jour/mois/année) Délivré le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Signature de l'inspecteur) 14 FORM 3 (Section 4) APPLICATION FOR A PESTICIDE BUSINESS PERMIT 1. Name of applicant: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postal code: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telephone no.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Location of place of business, if different from above: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Applicant's and employees' training and experience: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Nature of applicant's proposed business: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Details of proposed storage of pesticides: Pesticide Trade Name P.C.P. No. Estimated Quantity Method of Storage Place of Storage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Proof of liability insurance is attached. 7. Proof of payment of any assessment under the Workers' Compensation Act is attached. 8. Certificate of good standing issued by the Registrar of Corporations and dated within one month of this application is attached (where applicant is a corporation). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (signature of applicant or officer of applicant corporation) R-110-2009,s.9. 15 FORMULE 3 (article 4) DEMANDE DE PERMIS COMMERCIAL D'APPLICATION DE PRODUITS ANTIPARASITAIRES 1. Nom du requérant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Adresse de la place d'affaires, si différente de l'adresse susmentionnée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Formation et expérience du requérant et des employés : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Nature du commerce envisagé par le requérant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Modalités prévues d'entreposage des produits antiparasitaires : Marque de commerce du produit antiparasitaire No du produit antiparasitaire Quantité estimée Mode d'entreposage Lieu d'entreposage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Une preuve d'assurance responsabilité civile est jointe à la présente. 7. Une preuve du paiement de toutes les cotisations payables en vertu de la Loi sur l’indemnisation des travailleurs est jointe à la présente. 8. Un certificat de solvabilité délivré par le registraire des sociétés au plus un mois avant la date de la demande est joint à la présente (dans le cas où le requérant est une société). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Signature du requérant ou d'un directeur de la société requérante) R-110-2009, art. 9. 16 FORM 4 (Subsection 5(1)) PESTICIDE BUSINESS PERMIT No. . . . . . . . . . . Subject to the Pesticide Act and the regulations and subject to the limitations endorsed on this permit, Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . may carry on the following business in the place (or places) described: Nature of business: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Place (or places) of business: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. The permit holder will conform to the conditions of the application under which this permit is issued. 2. This permit is valid from . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . to . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (day/month/year) (day/month/year) Issued by: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (signature of inspector) 17 FORMULE 4 (paragraphe 5(1)) PERMIS COMMERCIAL D'APPLICATION DE PRODUITS ANTIPARASITAIRES No. . . . . . . . . . . En conformité avec la Loi sur les produits antiparasitaires et le règlement et sous réserve des restrictions spécifiées dans le présent permis, Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . peut exercer le commerce suivant dans le ou les lieux décrits : Nature du commerce : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Place(s) d'affaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Le titulaire du permis se conformera aux conditions précisées dans la demande, en vertu desquelles le présent permis est délivré. 2. Le présent permis est valide du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (jour/mois/année) (jour/mois/année) Délivré : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Signature de l'inspecteur) 18 FORM 5 (Subsection 11(2)) REPORT ON APPLICATION OF PESTICIDE (To be completed and submitted to an inspector within 10 days of the expiry of the pesticide application permit) 1. Name of permit holder: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Permit no.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Details of application of pesticide: Date Pesticide Trade Name P.C.P. No. Rate of Application Total Quantity Applied Specific Location of Application . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Details of disposal or storage of surplus pesticides and pesticide containers: Date Pesticide Trade Name P.C.P. No. Quantity Disposal Method or Storage of Pesticide Disposal Method or Storage of Pesticide Containers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (signature of permit holder or officer of corporation) 19 FORMULE 5 (paragraphe 11(2)) RAPPORT D'APPLICATION DE PRODUITS ANTIPARASITAIRES (À remplir et à présenter à un inspecteur dans les dix jours suivant l'expiration du permis d'application de produits antiparasitaires.) 1. Nom du titulaire de permis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Permis no : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Renseignements sur l'application de produits antiparasitaires : Date Marque de commerce du produit antiparasitaire No de produit antipa rasitaire Dose d'ap plication Quantité totale appliquée Lieu précis de l'application . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Renseignements sur l'élimination et l'entreposage des surplus de produits antiparasitaires et des récipients : Date Marque de commerce du produit antiparasitaire No de produit antipara sitaire Quantité Mode d'élimination ou d'entre posage des produits antipa rasitaires Mode d'élimination ou d'entre posage des récipients de produits antiparasitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Signature du titulaire du permis ou d'un directeur de la société) 20 FORM 6 (Subsection 11(3)) MONTHLY REPORT (To be completed and submitted to an inspector within 10 days of the end of each month) 1. Name of permit holder: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Permit no.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Report for the month of: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 . . . . . . . . . . 5. Details of any application of a pesticide: Date Pesticide Trade Name P.C.P. No. Rate of Application Total Quantity Applied Specific Location of Application . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Details of disposal or storage of pesticides and pesticide containers: Date Pesticide Trade Name P.C.P. No. Quantity Disposal Method or Storage of Pesticide Disposal Method or Storage of Pesticide Containers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (signature of permit holder or officer of corporation) 21 FORMULE 6 (paragraphe 11(3)) RAPPORT MENSUEL (À remplir et à présenter à un inspecteur dans les dix jours suivant la fin de chaque mois) 1. Nom du titulaire de permis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Permis no : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Rapport du mois de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 . . . . . . . . . . 5. Renseignements sur les applications de produits antiparasitaires : Date Marque de commerce du produit antiparasitaire No de produit antipa rasitaire Dose d'ap plication Quantité totale appliquée Lieu précis de l'application . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Renseignements sur l'élimination et l'entreposage des surplus de produits antiparasitaires et des récipients : Date Marque de commerce du produit antiparasitaire No de produit antipa rasitaire Quantité Mode d'élimination ou d'entrepo sage des produits anti parasitaires Mode d'éli mination ou d'entreposage des récipients de produits antiparasitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Signature du titulaire du permis ou d'un directeur de la société) 22 Printed by Territorial Printer, Northwest Territories Yellowknife, N.W.T./2009© Imprimé par l'imprimeur territorial, Territoires du Nord-Ouest Yellowknife (T.N.-O.)/2009©